El Tratamiento rehabilitador en las lesiones traumáticas del

miembro inferior
PRESENTACION

La irrenunciable seguridad del centímetro

Carlo Perfetti

El volumen quinto de la colección “investigación rehabilitadora”, recoge las lecciones

tenidas por el curso “el tratamiento rehabilitador de las lesiones traumáticas del
miembro inferior” promovido por ULSS n. & Alto Vicentino cerca de un año atrás.
Se trataba de una de las primeras tentativas suficientemente articuladas en dar vida a
algo nuevo también en el campo de la reducación traumatológica, que hasta a ahora
era vivida por movilizaciones activas y pasivas, sobre el plano practico, y de
estiramientos y contracciones máximas sobre aquel teórico.
No es difícil para el cultor de la rehabilitación darse cuenta que también en el campo
ortopédico esta sucediendo lo que había ocurrido para la reducación neurológica. Se
esta pasando, es decir, por medio de varias fases en relación a la profundización y a la
maduración de la óptica elegida para el análisis del fenómeno del movimiento.
Después de un primer periodo en el cual el movimiento era visto exclusivamente como
hecho musculo-articular (a partir del cual un tipo de reducación analítico-culturista), se
ha pasado a considerarlo como vinculado a la actividad altamente automatizada o
incluso refleja, no obstante dependiente del sistema nervioso central (a partir del cual
un tipo de reducación definida con justo merito propioceptiva por sus autores) y por
ultimo, la propuesta de las lecciones recogidas en este volumen, considerado como
elemento de un sistema, para el cual su buen funcionamiento no puede ser visto al
margen de las exigencias de esto.
No habría por eso significado alguno “ejercitar” el musculo o la articulación
independientemente de la necesidad del sistema, al menos que no se considere como
primaria para esto la contracción muscular aislada del musculo o el desplazamiento
articular aislado.
La estructura del volumen, que no tiene ninguna pretensión de completitud, por otra
parte imposible, busca de esquematizar el sentido del trabajo rehabilitador. Desde el
análisis clínico y instrumental de la patología, como a las características de los tejidos a
los cuales es dirigido el trabajo, a la evaluación rehabilitadora, al ejercicio terapéutico,
del cual viene expuesto los principios generales y algunas aplicaciones practicas para
los sectores mas frecuentemente afectados por la patología traumática.
El lector quizás se quedara sorprendido por el hecho que el texto no hace referencia a
estiramientos pasivos inducidos, a refuerzos musculares, a electroterapia, tradicionales
principios fundamentales de conductas terapéuticas actuadas en ocasiones en
patología periféricas.
Esto no significa que en la elaboración de los ejercicios no se tenga en cuenta la
necesidad de reforzar un musculo mas débil de la norma o de restituir la adecuada
excursión articular, solo que, según los autores del texto, el razonamiento
rehabilitador debe antes decir a que son funcionales determinadas maniobras
(termino muy frecuente usado lamentablemente con apropiación del punto de vista
etimológico) y sobre todo si los resultados que se quieren obtener son coherentes con
los ejercicios propuestos, es decir si el “como” rehabilitador coincide con el “como” de
la vida.
Es por lo menos simplista la hipótesis de trabajo que prevé al estiramiento de un
determinado musculo o ligamento para una retracción como consecuencia de un
evento patológico o a una inmovilización. Muy distintos son los “estiramientos” a los
cuales los tejidos son expuestos a la realidad, de frente a tareas fisiológicas, sobre a
los cuales el sistema esta predispuesto y se predispone, respecto a los estiramientos
más o menos violentos (frecuentemente ) que determinan dolores, contracturas,
residuo del movimiento e inhibición, anti fisiológicos, propio porque no incluyen al
sistema, sino al singular elemento.
Es fácilmente verificable como esta operatividad grosera corresponde a un
razonamiento de base asimismo grosero, que mira al tendón como un elemento único
y poco diferenciado que necesita solo ser llevado al largo al que era precedentemente,
por lo cual sucede solamente una violencia mecánica tal de alcanzar este objetivo,
independientemente de la referencia de su dinámica biológica, a sus diferenciaciones
internas que implican elementos tales de hacer frente a tareas di versificantes por
velocidad, dirección e intensidad.
El mismo razonamiento puede ser hecho para el refuerzo muscular. Es obvio que el
paciente presenta grupos musculares débiles que frecuentemente necesitan refuerzo
para permitir efectuar determinada prestación. Es simplista considerar que este
razonamiento pueda ser obtenido en manera funcional poniendo al paciente de frente
a una única tarea como la de contraer el grupo muscular contra resistencia puesta
distalmente.
Tal hipótesis puede encontrar espacio solo si se considera que el musculo es un
equivalente a un resorte o a un pistón el cual el único significado es aquel de producir
fuerza cada vez que sea requerido, descuidando todas las características mas refinadas
de su organización interna.
El análisis de este modo de operar paleorehabilitadora a llevado a proponer otro
ejercicios, otros medios, otro modo de ver el movimiento y de consecuencia también
la rehabilitación. Los ejercicios propuesto no han sido en si mismos considerados con
la necesidad rehabilitadora (refuerzo y articularidad) pero ha sido interpretado a partir
del significado del movimiento para el sistema viviente y de la convicción que
recuperar un movimiento no quiere decir solo recuperar la capacidad de activar
reclutamientos máximos para excursiones máximas, sino la capacidad de adaptarse en
relación a las diversas características de las diversas tareas.
La diversidad de los medios propuestos para obtener una recuperación mas completa
depende del diverso modo de ver el movimiento, de hecho si el movimiento debe ser
considerado como elemento irrenunciable para la construcción de lo real, esto debe
ser tenido en cuenta no solo de manera teórica o en la educación de aquellos sujetos
que mas ampliamente manifiestan a través llamativas alteraciones una limitación de
este punto de vista, pero siempre, cada vez es necesario recuperar la capacidad de
moverse.
Son ahora indiscutibles las alteraciones que las lesiones periféricas determinan a nivel
del SNC, así como es indiscutible la importancia que determinados elementos de la
tarea y de la experiencia revisten sobre la plasticidad de los tejidos de sostén.
Ciertamente si las cosas son como hipotetizan los autores, se desvanecen las
inquebrantables certezas basadas sobre la infalibilidad del centímetro y de los
quilogramos como únicos elementos para identificar la validez de un tratamiento
rehabilitador: el hecho que un musculo en una determinada situación pueda ejercitar
una determinada fuerza no es garantía que el paciente sea capaz de usar aquella
fuerza en todas las situaciones.
Si las cosas resultan ser como se hipotetiza, fracasaría la propuesta del ejercicio único
para todos los usos y para todos los movimientos: se necesitan ejercicios diferenciados
para las diversas tareas de frente a las cuales el sistema se encontrara.
Si las cosas resultan como se hipotetiza, caerá, desde un plano aun mas general, la
hipótesis de un hombre como “autómata consciente”, para el cual la tarea del
rehabilitador se limita a la reorganización de las ruedas del engranaje, siendo
irrelevante la referencia de los aspectos intencionales y experienciales.

Principios del tratamiento

C. Rizzello
M. A. Ligazzolo
El ejercicio terapéutico esta dirigido a la superación de la patología, portando al
paciente a adquirir un comportamiento nuevo y evolucionado, atreves de la activación
de procesos cognitivos (atención-memoria-percepción-voluntad) de los cuales deriva la
calidad misma de la recuperación.
La ejercitación terapéutica debe devolver al miembro inferior no el movimiento sino la
adaptabilidad del miembro a todas las tareas.
Entendiendo por Rehabilitación un proceso de aprendizaje en condiciones patológicas
debemos observar la patología no en modo global sino subdividida en una serie de
elementos mas pequeños que pasaran a formar el Especifico patológico.
El especifico patológico (De Giovannini, 1987) esta de hecho compuesto por una serie
de obstáculos al aprendizaje y es sobre la base de estos que son elaborados los
ejercicios terapéuticos.
Estos obstáculos son:
- Contractura antalgica;
- Rigidez post-traumatica;
- Irradiación;
- Hipotrofia muscular;

Su identificación nos permite comprender la instauración y el desarrollo de

compensaciones que son aquellos medios que el SNC encuentra para paliar la
dificultad de realizar la tarea antes hecha.
Ocurre también que las compensaciones representan elecciones económicas para el
SNC, no tanto por el punto de vista del consumo energético, sino por el punto de vista
atencional en cuanto no requieran la utilización de procedimientos con capacidad
limitada.
La evaluación de la patología no puede ser escindida del tratamiento durante el
desarrollo y mediante el ejercicio terapéutico se evalúa continuamente al paciente y es
justo sobre la base de esta continua evaluación que el ejercicio terapéutico se
convierte mas complejo y refinado, poco a poco, que progresa en cuadro patológico.
El abordaje con el paciente, contrariamente a lo que comúnmente se considera, no es
correcto hablar de trabajo pasivo en referencia a la contracción muscular porque el
ejercicio terapéutico es siempre activo en cuanto requiera atención, es decir selección
de parte del paciente que debe participar y elaborar las informaciones mas
importantes para darle después la respuesta adecuada a la propuesta del terapista.
En el ámbito de este abordaje no es ni siquiera correcto definir un ejercicio global o
segmentario sobre la base de la musculatura involucrada sino que parece mas
oportuno poner en el centro de la conducta terapéutica aquellos procesos
neuropsicológicos que conducen a la contracción muscular.
La definición de globalidad viene a ser dirigida a la participación de todos los procesos
que están en la base de la “acción”.
El abordaje terapéutico de hecho puede ser definido global solo si el ejercicio involucra
todos los componentes del acto comportamental.
Cada ejercitación terapéutica debe entonces ser basada sobre una situación en la cual
el paciente esta obligado a adquirir determinadas informaciones para hacer frente a
una determinada hipótesis perceptiva propuesta por el terapista.
El lenguaje del terapista debe ser apropiado para establecer cuales informaciones son
mas o menos importantes según la calidad y el lugar de proveniencia, eliminando
entonces todas las informaciones no especificas a lo que debería recuperarse.
El ejercicio terapéutico para reducir la indeterminación en la adquisición de
información tiene la necesidad de un ambiente terapéutico donde la toma de
información resulta facilitada y progresivamente mas compleja.
Es oportuno que el ambiente terapéutico proponga situaciones que recojan
parámetros considerados fundamentales y reales; para esto el ejercicio terapéutico es
siempre conducido por pedio de subsidios que responden a este objetivo.
La contracción muscular o también el movimiento se convierten de hecho en una
abstracción si no son acompañados por oportunas referencias, es decir de los
elementos indispensables para la actuación de cualquier movimiento (coordenadas
espacio-temporales en relación de aquellas acciones que son realizas).
Estos sistemas de referencias pueden conducir al paciente a la capacidad de activar el
mismo musculo o el mismo movimiento pero en situaciones diversas con variaciones
dentro de estas referencias.
Los subsidios pueden ser fijos o móviles.
La propuesta que viene por el subsidio fijo es mas simple para el paciente, al cual se le
pide recoger informaciones acerca de las características del subsidio o acerca de las
modificaciones de la articulación interesada.
Las tareas pedidas con subsidios móviles son por lo general mas complejas, porque el
paciente para recibir informaciones útiles a la solución de la hipótesis perceptiva
propuesta debe imprimir al subsidio un movimiento programado.
El paciente debe por lo tanto prever y elaborar consecuentemente una acción dirigida
por un lado a modificar el aspecto y contemporáneamente recoger las informaciones
necesarias.
En ambas situaciones el paciente debe verificar la hipótesis perceptiva por medio la
recopilación y el análisis de informaciones correctas y obligado a controlar la aparición
de eventuales componentes anormales como la contractura muscular o
compensaciones debidas a frecuentes irradiaciones.
Inicialmente para hacer entender al paciente a cuales elementos debe estar atento en
el ejercicio viene realizado con ojos cerrados para guiar la atención preferentemente a
las informaciones provenientes de la articulación interesada excluyendo la vista que
representa por lo general el canal de información privilegiado.
Siempre en las primeras fases no se requiere alguna contracción muscular con el fin de
superar la contracción antálgica, no evocar irradiación y obtener una mejor relajación
muscular.
La ejecución de parte del terapista es sumamente lenta para permitir al paciente
recoger todas las informaciones y para no provocar dolor con consecuente
contractura.
El lenguaje debe ser apropiado en las tareas pedidas, eliminando la información no
especifica.
La respuesta debe ser adecuada a la tarea pedida y el paciente debe poder verificar el
resultado.
En este tipo de abordaje el paciente pasa a ser consciente de su propia capacidad y
sobre todo aprende que para poder dar la respuesta adecuada a la tarea debe tomar la
secuencia informativa necesaria para desarrollar correctamente la tarea misma.
Con esta modalidad es posible de hecho superar algunos obstáculos presentes en el
paciente, como la contractura antalgica y la irradiación.
La rigidez articular comienza a reducirse y la articulación inicia a reinsertarse en los
esquemas motores vitales.
Un ejemplo de las fases iniciales de este tipo de abordaje puede ser representado por
un ejercicio con la utilización de un subsidio fijo, constituido por una tabla con
trayectorias dibujadas encima (Fig. 1).
El paciente esta en posición supina con el miembro inferior extendido.
El terapeuta pone una mano debajo de la planta del pie y la otra debajo del hueco
poplíteo y guía al miembro a efectuar la trayectoria preelegida.
El talón recorre la trayectoria pero el paciente dirige la propia atención puramente a al
rodilla. No hay contracción voluntaria.
Con este ejercicio se comienza a superar la rigidez articular y se guía al SNC a adquirir
las informaciones sobre las modificaciones de la rodilla.
Un ejemplo de recurso a subsidios móviles puede ser representado por un ejercicio en
el cual el paciente esta en posición sentada con el pie puesto sobre el subsidio
constituido por dos tablas superpuestas con un perno central de manera que la tabla
superior, sobre la cual se apoya el pie, sea móvil en un sentido anteroposterior (Fig. 2)
El terapista pone debajo del talón espesores de diversa resistencia o de diversa altura.
El paciente imprimiendo un correcto movimiento al subsidio mediante un programado
descenso del talón intenta reconocer la altura o la presión pedida.
También este ejercicio será efectuado por el terapista mientras el paciente deberá solo
dar la respuesta correcta; en un segundo momento será el paciente que hará el
movimiento buscando responder correctamente.
Otro ejercicio útil para la articulación de la cadera, hace uso a una tabla sobre la cual
son reproducidas una serie de huellas del pie orientadas en diversa direcciones y a
diversa distancia (Fig. 3).
El paciente esta en posición erecta dentro de las paralelas con un realce debajo del pie
sano.
El terapista guía el miembro lesionado oscilante en las diversas posiciones y el paciente
debe dar la respuesta adecuada a la hipótesis perceptiva pedida.
En un segundo tiempo será el paciente que ejecutara voluntariamente el ejercicio.
Después de que el paciente ha identificado los elementos a los cuales debe poner
atención, se inicia por lo general a pedirle un cierto reclutamiento muscular.
En la primer fase estas contracciones serán de poca entidad y prevé amplitud para
después convertirse siempre mas destinadas y refinadas en relación a la evolución de
la patología.
El paciente debe por lo tanto en cada caso organizar las contracciones musculares sin
recurrir a contracciones irradiadas o a compensaciones.
La terea del terapista es aquella de facilitar el correcto reclutamiento completando la
tarea (ejecución de la trayectoria) o regulando el movimiento del subsidio.
La dificultad en la ejecución de determinadas tareas no debe estar atribuida solamente
a un déficit de reclutamiento de unidad motoras, que sin duda existe, sino que debe
ser atribuida a una alterada capacidad de graduar el reclutamiento de un punto de
vista cualitativo.
Debe ser puesta por lo tanto máxima atención a la calidad del reclutamiento, es decir a
aquellos parámetros de la contracción muscular que permite al singular grupo
muscular integrarse en la secuencia comportamental.
La reducción de la cantidad de unidades motoras reclutadas es decir la debilidad
muscular no es lo primero ni el único obstáculo a superar, no es obvio de hecho que,
una vez “reforzado el musculo” esto venga automáticamente utilizado en ciertos
esquemas de movimiento.
Eso no significa que deba ser descuidada la recuperación de la fuerza muscular, sino
que el ejercicio terapéutico es programado para permitir un reclutamiento mas
intenso pero contemporáneamente mas refinado por medio del recurso a la hipótesis
perceptiva adecuada.
El pedido de reclutamiento aumenta progresivamente en todos sus componentes
significativos iniciando desde los ejercicios sin carga a aquellos con carga parcial hasta
llegar a la carga completa.
Seria limitado tener presente solamente la entidad de la carga, es necesario también la
transferencia de carga de un miembro al otro o también de una área diversa del
mismo miembro a que suceda de modo preciso y definido.
Es demasiado burdo para una correcta recuperación hacer transferir una cierta carga
sobre le miembro lesionado, aunque cuantificándolo exactamente, sin tener presente
como esto sucede en el tiempo y en el espacio.
A este propósito ya en el 1967 Freeman y Wjke idearon tablas oscilantes sobre un eje
longitudinal o transversal o sobre un perno (Fig. 4).
El control necesario de esta ejercitación es solo vagamente cualitativo porque se le
pide al paciente transferir una parte indeterminada del peso corporal manteniendo
horizontal la plataforma sin evaluar los desplazamientos intermedios.
A esta fin se puede hacer recurso a una plataforma con perno central y cuatro resortes
a cada lado con resistencia variable (Fig. 5).
Con una plataforma de este tipo se puede pedir al paciente de poner atención a:
- Entidad del peso transferido
- Tensión del resorte
- Posición del perno en relación al pie
- Configuración de la transferencia
- Posición de los miembros inferiores en relación a la plataforma.
Con tal subsidio, apenas el paciente pueda efectuar una cierta carga (aunque solo sea
de pocos quilos), se puede rápidamente guiarlo al control de la modalidad con la cual
debe ser transferido.
En la reducación del miembro inferior el problema de la carga reviste la máxima
importancia, por lo cual un notable numero de ejercicios debe ser dedicado a este
aspecto, sin pasar por alto los trabajos en los cuales el pie esta involucrado en asumir
alguna relación con el suelo, es decir la fase oscilante del paso .
En unos delos primeros ejercicios propuestos, el miembro sano es puesto detrás sobre
una balanza mientras el miembro lesionado esta en posición de paso con el pie sobre
una plataforma oscilante con un perno central (Fig. 6).
El terapista le pide al paciente, que se encuentra dentro de las paralelas, de llevar una
carga programada del miembro sano al miembro lesionado manteniendo horizontal la
tabla.
Este ejercicio, como muchos otros, puede tener numerosas variantes según la
exigencia del terapista frente a un determinado paciente, la transferencia de carga
puede también variar dentro del mismo pie.
En otro ejercicio muy útil, por ejemplo, en el tratamiento de la fractura del pie, el
paciente es ubicado en la misma posición y debajo del miembro lesionado son puestas
dos tablas con un perno central y resortes regulables (Fig. 7).
Una tabla es puesta debajo el talón, mientras la otra debajo del ante pie ligeramente
desplazada hacia externo.
A la propuesta del terapista de transferir una cierta carga, el paciente será obligado a
mantener la horizontalidad ambas tablas, a imprimir una cierta presión debajo del
talón diversa de aquella debajo del ante pie ejecutando por lo tanto variaciones de
carga y de presión dentro de la estructura del pie.
En otro ejercicio, siempre con apoyo, es usado una tabla radial y una balanza puesta
debajo del miembro lesionado en manera de programar la carga y de poder ejercer
también en pacientes que están aun en carga parcial (Fig. 8).
Este ejercicio permite poner en relación la rodilla y el tobillo y el otro miembro.
Mediante los ejercicios de carga parcial el paciente adquiere una discreta capacidad de
reclutamiento sea cuantitativa como cualitativa pero, puede presentar aun rigidez
articular que además puede impedirle desarrollar una actividad común de la vida
cotidiana.
Algunas veces sin embargo también el reclutamiento muscular obtenido con ejercicios
de transferencia de carga pueden ser suficientes para una marcha con apoyo, mientras
si esto no se hace se puede evidenciar compensaciones debidas a la dificultad de
transferir o recibir toda la carga sobre el miembro lesionado.
El reclutamiento muscular debe por lo tanto ser progresivamente mas intenso
cuantitativamente y refinado. Para este objetivo se han elaborado ejercicios que son
realizados al limite de la rigidez articular y con una carga mayor, aprovechando el peso
del cuerpo, en situaciones siempre mas dinámicas para el paciente.
En uno de los ejercicios programados para este fin, el paciente esta en estación erecta
con el tronco apoyado sobre la pared, el miembro sano esta anteriormente.
El pie debe ser fijado al suelo de modo de que no resbale (Fig. 9).
El paciente debe sentarse sobre una banqueta de varias alturas mediante la
superposición de espesores según la entidad de la patología y desplazando sobe la
pared debe reconocer la altura o la resistencia sobre la cual esta sentado.
En este modo se puede superar los últimos grados de rigidez articular no usando carga
y peso externo pero si utilizando en manera mas fisiológica el peso propio del cuerpo.
En otro ejercicio en relación a la rigidez articular residual es usada la tabla radial
poniendo debajo del miembro lesionado un realce graduable (Fig. 10).
El paciente realiza la trayectoria con el miembro sano.
También en este caso no hay elementos mecánicos ajenos, la rodilla es puesta bajo
carga del cuerpo con finalidad análoga a la fisiológica.
Un ejercicio aun mas dinámico puede ser desarrollado utilizando como subsidio un
plano inclinado, en subida o en bajada, sobre la cual se reportan trayectorias de
variable complejidad (Fig. 11).
El miembro lesionado debe saber prever y graduar el propio movimiento para
adecuarse a los desplazamientos realizados por el miembro sano.
Se trata de un ejercicio bastante complejo y exigente, también desde el punto de vista
cuantitativo, que prevé de hecho un notable reclutamiento muscular en varios niveles
según la trayectoria a realizar.
También este ultimo ejercicio esta dirigido al la superación, al menos en parte, de
elementos patológicos definidos “mecánicos” (rigidez), se ha identificado su
especificidad que no esta en el análisis de las características anatómicas y mecánicas
pero si en el análisis de la función de sus modificaciones por parte de la patología.
El ejercicio terapéutico cognoscitivo en la patología traumática
P. DAL. MOLIN

El objetivo fundamental de la reducación en ortopedia y traumatología es la

reorganización del actuar humano en la manera mas adecuada posible a la tarea a
desarrollar.
Por consiguiente la conducta terapéutica que proponemos quiere informar:
- Un concepto de rehabilitación como proceso pedagógico;
- Una continua relación con los impedimentos que presenta cada paciente.
Para enseñarle a una persona a moverse de nuevo en manera correcta necesita
considerar atentamente:
a. El trabajo realizado por el sistema funcional que aparece alterado por la lesión
b. Las acciones musculares que intervienen en una determinada función
c. La modalidad de producción del movimiento
d. La modalidad de repetición del ejercicio

A. Cada paciente debe buscar reconstruir la capacidad de instaurar una mejor y

adecuada relación posible con el mundo, en relación a diversas tareas a
alcanzar, por lo cual cada ejercicio debe proponer una situación que tenga
desde el inicio características que reproduzcan determinados parámetros que
son considerados esenciales para la actuación del movimiento normal.
La ejercitación terapéutica debe poner al paciente de frente a la necesidad de
resolver una situación, teniendo siempre bien presente la necesidad de reducir
la dificultad respecto al actuar cotidiano, poniendo siempre al paciente la
posibilidad de verificar la correcta ejecución del movimiento.
Por ejemplo, en el caso de un sujeto que no llega a desplazar en modo correcto
el pie al final de la fase de apoyo, se propone un ejercicio que consiste en poder
levantar el talón del paciente apoyado posteriormente, mientras el ante pie se
apoya sobre una tabla oscilante en los tres planos del espacio.
El pie sano esta puesto sobre una balanza en manera de controlar fácilmente la
cantidad de peso que el paciente mantiene sobre el pie posterior. La atención
del sujeto será concentrada sobre el peso mismo y sobre la horizontalidad del
ante pie que deberá ser mantenida durante el ejercicio (Fig. 1)

B. Un ejemplo significativo a este propósito es el paciente con dificultad en la

extensión de la articulación tibio-tarsiana, que es ejercitada a través de
ejercicios que requieren flexión dorsal, frecuentemente contra resistencia,
realizando con la planta del pie por elevaciones.
Si se analiza la situación articular tibiotarsiana durante la deambulación (Fig. 2),
se puede fácilmente notar como esta articulación se encuentra en posición de
flexion dorsal solo durante la fase de apoyo.
Parecería por lo tanto mas oportuno que desde el inicio el paciente sea
ejercitado en este movimiento por medio de un ejercicio donde la atención es
dirigida a la excursión articular del tobillo con el pie en el suelo (Fig. 3). Se
busca después poner al paciente en la condición de poder resolver
 determinadas cuestiones que son propuestas durante la ejercitación
terapéutica, produciendo secuencias motoras adecuadas a la tarea.
Por ejemplo, para reducar al paciente a realizar una transferencia de carga
correcta sobre el miembro lesionado, sea de un punto de vista cualitativo como
cuantitativo, se proponen ejercicios sobre una plataforma terapéutica, por
medio del cual el paciente puede verificar la entidad del peso transferido (Fig.
4).
Para realizar una transferencia de carga en modo adecuado a la situación es
necesario que programe una secuencia motora continuamente variable a
través de la cual poder verificar la correcta ejecución del ejercicio.
De este modo tentamos continuamente de no sugerir alguna conducta en
modo directo, sino de poner al paciente en la condición de deducir en cada
momento cual es la secuencia motora mayormente correcta.

C. Otro aspecto que parece oportuno tener en consideración esta representado

por la modalidad de reproducción del movimiento sucesivamente a la lesión.
El sujeto normal después de haber aprendido determinadas secuencias
comportamentales no tiene mas la necesidad deponer en acto los
procedimientos controlados que son necesarios en la fase de aprendizaje.
Pero la consecuencia de un trauma o de una intervención quirúrgica es la
perdida también parcial de la capacidad de realizar determinada secuencia con
consecuente instauración de compensaciones, dado que el SNC elije esta
posibilidad de organizar el comportamiento (Fig. 5a, b, c, d).
La intervención rehabilitadora no consiste en guiar al paciente a producir
compensaciones en el menor tiempo posible, ni siquiera producir alteraciones
funcionales, rehabilitar es enseñar al paciente a encontrar reglas que no es
capaz de activar para permitir construir las relaciones con el mundo que fueron
alteradas por la patología.
Por ejemplo en el caso en el cual el sujeto, como consecuencia a un
traumatismo del tobillo, tuviese dificultad en la aproximación en manera
correcta el talón al suelo en el final del la fase oscilante del paso, podría ser
propuesta la siguiente ejercitación (Fig. 6ª, b).
Deslizando con una tabla oscilante sobre rodillos, el sujeto debe controlar la
correcta pronosupinación del pie, combinándola con el aumento de la presión
debajo del talón en el momento justo, propio para evitar la caída de la tabla.
Por medio del ejercicio el paciente es guiado a poner atención a la modalidad
de relación del pie al suelo, cosa que en condiciones normales sucede en su
mayoría de manera en manera automática.
Es así aprendida no tanto una genérica contracción, como una regla a aplicar en
un momento bien preciso de la secuencia locomotora.
Sobre todo al inicio del periodo del tratamiento es pedido al paciente poner la
máxima atención sobre determinadas características del movimiento, como
intensidad espacialidad y temporalidad, que normalmente no son sobre el
control consciente.
Para obtener con mayor facilidad esta tarea, el paciente no debe controlar con
la vista la ejecución del ejercicio; en este modo es obligado a dar importancia a
 las aferencias tactiles, presorias y cinestésicas, frecuéntenme analizadas en
manera automática.
Por ejemplo, el paciente puede ejercitar la fase del apoyo, alrededor del 15%
del paso, por medio del reconociendo de la forma de espesores puestos debajo
de las cabezas metatarsales.
Esto para reconstruir ya de una fase precoz una secuencia deambulatoria
dinámicamente adecuada.
Para permitirle al paciente comprender en manera siempre mas precisa la
problemática que son inherentes en la recuperación del movimiento correcto y
para ayudarlo a percibir y corregir eventuales errores, se proponen situaciones
en las cuales cada error sea evidenciado por medio de precisas señales.
Por ejemplo, en el ejercicio precedentemente descripto, donde el paciente
debía hacer desplazar con el pie una tabla sobre los rodillos, la eventual caída
representara valor de señal y estimulo para una ejecución mayormente
correcta de la ejercitación.

D. Otro aspecto particularmente importante de la reducación del paciente ortopédico,

esta representado por la modalidad de repetición del ejercicio. Los ejercicios de
refuerzo muscular, realizador por medio de repeticiones estereotipadas de
contracciones musculares contra la resistencia frecuéntate obtenido por pesas o
bolsas de arena, representan un trabajo excesivamente simplificado y no cumple con
las reales exigencias del ser viviente.
La tentativa de acercarse al movimiento “real” buscando por medio de la
repetición de un refuerzo muscular, debe en vez prever la propuesta de
ejercicios en los cuales la acción, incluso repitiéndose, contemple un resultado
que sea continuamente variable en relación a diversa modalidad espacio-
temporal de ejecución.
Así el paciente se ejercita sobre una cadena muscular deficitaria, no solo sobre
una parte de ella, sino buscando involucrar la mayor cantidad de componentes
posibles.
Proponiendo realizar con el talón del pie sano una trayectoria con forma de
estrella, el paciente ejercita continuamente la flexo-extension de la rodilla bajo
carga, variando en continuación la dirección de la contracción muscular y de
consecuencia los compartimentos musculares interesados. Y esto puede
conducir a la recuperación sea de la fuerza, sea de la coordinación del aparato
extensor (Fig. 7).
Fig. 5 a) El sistema nervioso central durante el aprendizaje elabora la secuencia motora
por medio de procedimientos y capacidad limitada, llamados “procesos organizativos”.
Así puede adquirirse informaciones. – b) Cuando la secuencia motora es automatizada
el sujeto no activa procesos de capacidad limitada. – C) si interviene una limitación de
la secuencia motora, el paciente intenta obtener las mismas informaciones actuando
con compensaciones – d) Para evitar que las compensaciones se estructuren es
necesario usar los mismos procesos que venían usados en situaciones de aprendizaje.
LA INTERVENCION REHABILITADORA

El especifico motor de la lesión traumática del miembro inferior

D. DE GIOVANNINI

También para las lesiones post-traumaticas como en el caso de lesiones a causa del
sistema nervioso central, el rehabilitador es llamado a afrontar y superar los elementos
que obstaculizan el (re) Aprendizaje motor (Perfetti 1986). Es necesario por ende
también en este caso, identificar un “especifico” patológico con el fin de proponer
ejercitaciones terapéuticas significativas para el restablecimiento de la función
lesionada.
Es posible esquematizar el “especifico motor” de las lesiones post-traumáticas de los
miembros inferiores como constitución de:

- Rigidez articular
- Dolor
- Contractura muscular
- Hipotrofia muscular

Tales factores pueden estar presentes contemporáneamente y uno de estos prevalece

sobre los otros, o singularmente según el tipo de patología y del lugar.
El estudio preciso de los elementos del especifico motor no debe considerarse inútil,
en realidad es solo desde el conocimiento, desde los mecanismos neurofisiológicos,
anatomo-patologicos, neuropatologicos que subyacen puede derivar en un enfoque
correcto en la programación del tratamiento reducador.

Rigidez articular
Por rigidez articular se entiende una condición morbosa caracterizada por la reducción
mas o menos amplia de una articulación.
Las causas de rigidez articular post-traumática en el miembro inferior son múltiples y
debidas muy frecuente a la combinación de mas factores que se manifiestan a nivel:
- Articular
- Periarticular
- Lejano a la articulación (McRae, 1981).

A nivel articular las principales causas responsables de la rigidez pueden ser (McRae,
1981):
- Organización fibrosa de una hemartrosis
- Daño directo del cartílago articular;
- Prolongada inmovilización con modificaciones de la composición estructural y
bioquímica de varios tejidos articulares (Akeson, Amiel, Woo, 1989);
- Fracturas articulares con secundarias alteraciones de relaciones anatómicas
entre los vientres musculares;
- Cuerpos móviles endoarticulares;
- Artrosis secundaria post-traumatica.
Las principales causas peri articulares (Mcrae, 1981):
- Rigidez de la capsula por daño directo con fibrosis secundaria;
- Rigidez de los ligamentos;
- Fibrosis secundaria a edema prolongado;
- Osificaciones peri articulares;
- Inmovilizaciones con alteraciones bioquímicas y estructurales de los tejidos
periarticulares;
- Fractura consolidada con perdida de las normales relaciones articulares;
- Adherencias entre tendones y la superficie osea subyacente.

Las principales causas que se exteriorizan lejano de la articulación(McRae, 1981):

- Retracciones musculo-tendinosas;
- Miositis osificante post-traumatica;
- Atrapamiento del musculo entre los muñones de la fractura;
- Adherencias post-intervencion quirúrgica;
- Fibrosis muscular post-isquemica.

Con el fin de una correcta y precoz intervención rehabilitadora es oportuno también

tener presente los factores que promueven la formación de tejido fibroso que pueden
por lo tanto crear condiciones para la instauración de la rigidez articular:

a. El trauma que actúa por medio del daño directo a la red circulatoria capilar con
perdida de proteínas y edema. En el mimo tiempo se produce una mayor
facilidad a la desnaturalización del fibrogeno en fibrina, precursor de nuevo
tejido fibroso;
b. El edema que agrava la tendencia a fibrosis por la presencia de proteínas
desnaturalizadas en los tejidos extravasculares obstaculizando la regular
circulación hemática o enlenteciendo la eliminación de catabólicos toxicos;
c. La inmovilización que facilita la organización de fibras de colágeno y articulares
en un estrato denso no diferenciado (Akeson,Amiel, Woo, 1980).

En general se puede afirmar que:

- Mas cercana sea la fractura o el daño a la articulación, mayores son las
posibilidades de instaurarse una rigidez con perdida de funcionalidad;
- Mas largo es el periodo de inmovilización, mayor es el tejido fibroso cicatrizal
indiferenciado que se forma (Akeson y coll., 1980; McRae, 1981; Akeson e coll.,
1986).
En lo que respecta a la rodilla, investigaciones realizadas sobre tejidos
prevalentemente animales (ratas, conejos, perros) además de tejidos humanos en
curso de intervenciones quirúrgicas e investigaciones anatomo-patologicas sobre
cadáveres, han encontrado dentro la rigidez articular, alteraciones tisulares con
repercusiones funcionales en los siguientes lugares (Parrini, Spina, Tagliabue,
1977):
- Musculo cuádriceps;
- Tejido supra rotuliano
- Membrana sinovial, capsula, ligamentos, alas de la rotula;
- Articulación femoro-patelar;
 - Articulación femoro-tibial;
- Piel
- Tejido osteocartilaginoso.

En el musculo cuádriceps son frecuentes las adherencias en el plano óseo femoral

subyacente.
Los hematomas musculares que siguen a la fractura, los desprendimiento peri ostiales
post-osteosintesis, son factores que favorecen la fibrosis, por lo tanto, una perdida del
mecanismo de deslizamiento del musculo sobre el fémur en la flexo-extensión.

El tejido supra rotuliano (espacio arriba de la rotula) puede ser invadido por tejido
fibroso con la consecuente desaparición del mecanismo de deslizamiento de la
membrana sinovial a lo largo de la superficie articular (Parrini y col., 1977; Akeson e
col., 1980) (Fig. 1).

La membrana sinovial, la capsula, y los ligamentos colaterales, cruzados, alares,

pueden ser afectados por distintos grados de fibrosis hasta la retracción.
Esto comporta una imposibilidad al descenso de la rotula a lo largo de la tróclea, en los
movimiento de flexión (Zanasi, Fioretta, 1986).

Las articulaciones femoro-rotuliana y femoro-tibial pueden ser englobadas por

formaciones fibrosas con adherencias también involucrando los mecanismos, con
perdida del normal juego articular.

La piel y el tejido subcutáneo se pueden adherir al plano fascial subyacente como

consecuencia de una fractura expuesta como por intervenciones quirúrgicas.

El tejido osteo-cartilaginoso puede presentar alteraciones:

a. Secundarias a la prolongada inmovilización (por la falta nutricia del liquido
sinovial en relación de los cartílagos articulares que sucede regularmente solo
si hay función, además por anormal presión interarticular secundaria a la
duración de la inmovilización misma y de las diversas relaciones articulares;
b. Secundarias a una fractura articular verdadera

Otras investigaciones han demostrado que la rigidez articular secundaria a la

inmovilización (con exclusión de todos los otros factores agravantes que acompañan
una fractura o un trauma), implica alteraciones anatomopatologicas a nivel de:

1. Membrana sinovial con neo formación de tejido conectivo fibro-adiposo (y a

continuación fibro-cicatrizal) en el espacio interarticular; adhesiones entre los
pliegues de la membrana sinovial misma y la superficie articular con posibles
creaciones de micro laceraciones cartilaginosas en consecuencia de
manipulaciones forzadas);
2. Cartílagos con formaciones de adherencias con tejido fibro-adiposo
neoformado; atrofia con reducción del espesor por consecuencia de
modificaciones celulares condrocitarias y de los componentes fibrilares
conectivos hasta la formación de fisuras; necrosis con erosiones hasta el hueso
 subcondral especialmente a nivel de los puntos con mayor solicitación
mecánica;
3. Ligamentos con desorganizaciones del normal orden fibrilar conectivo y celular;
4. Huesos con osteoporosis sea a nivel esponjoso como a nivel cortical (Akeson,
Amiel, Abel, garfin, Woo, 1986).

Siempre en proceso de inmovilización, mediante investigación bioquímica se ha podido

constatar una perdida de la masa total de los glicosaminoglicanos y de la respectiva
cantidad de H2O (los glicosaminoglicanos, ver capitulo sobre la plasticidad de los
tejidos de sostén, tienen un notable capacidad de ligar H2O mediante los grupos
carboxilos). Tal perturbación comportaría a una disminución del volumen tisular peri
articular con perdida de las normales propiedades lubricantes existentes entre cada
fascículo de colágeno (Akenson, Amiel, Mechanic, 1977; Akeson y col, 1980; Akeson y
col., 1986).
En practica se vendría a crear un colapso centrípeto de estructuras periarticulares con
perdida de las normales “distancias” entre cada fibra de colágeno y con formaciones
de mayor adhesiones (contactos fijos) a nivel molecular interfibrilar (Fig. 3).
Tales alteraciones ultra estructurales serian capaces de explicar la rigidez articular
presente en las fases iniciales post traumáticas, antes de llegar a la verdadera y propia
formación de tejido fibroso denso, cicatrizal, completamente diferenciado.

Fig. 1 – importancia de la permeabilidad del tejido sub-patelar y de la normalidad de

los ligamentos para permitir el descenso de la rotula a lo largo de la tróclea femoral
durante la flexión de la rodilla.
a. Tejido supra rotuleo
b. Ligamento alar
1, 2,3 – diversas fases de flexion de la rodilla
(da Zanasi, Fioretta, 1986 modificado)
 Fig. 2- el normal juego articular de flexo-extension de la rodilla sucede también en
consecuencia de la regular destensibilidad de la membrana sinovial.
a. Rodilla extendida
b. Rodilla flexinada
(kapandi, 1983 modificado)

Fig. 3 – Modelo de interpretación de la rigidez articular.

A-B Fibrillas de colágeno unidas entre ellas por los componentes proteoglicanos
1. Normal capacidad de “separación” de la fibras de colágeno subyacentes a una
tensión
2. La formación de “adhesiones” (conexiones fijas) a nivel molecular impide el
normal juego interfibrilar

(Akeson, Amiel, Woo, 1980 modificado)

Dolor

Mientras la presencia de dolor en la fase aguda es lógica como consecuencia del

evento traumático, tal síntoma es mas difícil de interpretar del punto de vista
etiopatogenico en la fase post-aguda (sea después de una intervención quirúrgica que
permita la estabilización y la fusión de la fractura, sea después de un periodo de
inmovilización mas o menos largo) y durante el tratamiento reducador.
Los receptores articulares del dolor, perteneciente al grupo IV (a y b), están formados
por fibras amielinicas dispuestas en redes, diversamente distribuidos dentro de la
articulación. Están presentes en el tejido ligamentoso, en la capsula articular, tejido
adiposo y en la capa adventicia de las arterias y arteriolas que atraviesan la capsula
articular (Fig. 4).

Fig. 4 – ubicación de los receptores articulares del dolor:

a. Adventicia arterial y arteriolar
b. Capsula articular
c. Tejido adiposo
d. Ligamentos

Los receptores del dolor y los mecanoreceptores (Fig. 5) están distribuidos en varios
tejidos articulares en intima relación anatomo funcional (Tab. A)
Los receptores del grupo IV pueden ser activados a consecuencia de:
- Exposición a sustancias químicas algogenas;
- Fuerza tensiva de tipo mecánico (que alcance el nivel limite de estimulación)
(Fantini, Lingniere, 1983).
En el primer caso, el aumento de sustancias químicas (acido láctico, iones K+, quinina,
histamina etc.) en los tejidos articulares y peri articulares son generalmente debidos a:
- Presencia de derrame extrarticular (o edema) no re absorbido;
- Derrame hemático intra-articular;
- Aumento del contenido de liquido sinovial intrarticular que rodea aspectos
inflamatorios a causa de una sinovitis reactiva (post-traumatica, post-
intervención quirurgica) (Pentimalli, Postacchini, 1978).
Fig. 5 – Nervio articular con los mecanoreceptores (A) y nociceptores (B) en intima
relación anatómica (y funcional) entre ellos.

Mediante oportunas registraciones (Schaible, Schmidt, 1983) con micro electrodos en

el curso de evocaciones de dolor por medio de compuestos químicos idóneos, es
posible registrar a nivel del nervio articular en animales experimentales, un aumento
de la actividad eléctrica de base con descargas irregulares de frecuencia muy superior
a las normales y con notable disminución del umbral de estimulación de los receptores
mismos, tanto al ser activados en modo significativo como a consecuencia de
excursiones articulares modestas, además de que, naturalmente, en aquellos con
máxima movilidad articular (Fig. 6).

Fig. 6 – Incremento de la actividad de descarga en reposo (Inp/min) de las fibras

aferentes de nervios articulares provenientes de la rodilla (conejo) subyacentes a
informaciones, respecto a la misma relevancia efectuada sobre articulaciones normales
(registro efectuado en fibras aferentes del grupo A con velocidad de conducción entre
2,5 y 20 m/s y grupo B con velocidad de conducción entre 0,5 y 2,5 m/s

Se puede hipotetizar como tal actividad “anormal” pueda al menos en parte ser
responsable, en el caso del hombre, de la formación de la contractura muscular que
será descripta mas adelante.
En el segundo caso, la estimulación mecánica de los receptores del dolor es secundaria
a las alteraciones anatomopatologicas de los tejidos periarticulares (a su vez
responsables de la rigidez) y de las variaciones de las presiones intrarticulares.

TABLA A. – LOCALIZACION DE LOS RECEPTORES ARTICULARES

Mecanoreceptores tipo I - Capsula articular, estrato

periférico
- Inserciones de ligamentos
principales
Mecanoreceptores tipo II - Tejido fibroso capsular
- Tejido adiposo capsular

Mecanoreceptores tipo III - En cercanías de la inserciones de

los ligamentos de las
articulaciones
Mecanoreceptores tipo IVa - Tejido fibroso capsular
- Tejido adiposo intra-articular
- Adventicia de las arterias y
arteriolas articulares
Nociceptores tipo IVb - Todos los ligamentos articulares

Hay que recordar que el liquido sinovial contenido en cada cavidad articular, esta en
equilibrio con el espacio intersticial (de los tejidos peri articulares) no solo del punto de
vista bioquímico, sino también presorio (Fantini, Ligniere, 1983).
Dentro de cada articulación hay una particular presión determinada por las
características físico químicas y de la cantidad del liquido sinovial, de la integridad
anatómica y funcional de la membrana sinovial y de los otros tejidos peri articulares y
por ultimo por la fase de la actividad articular (movimiento lento o veloz, reposo, etc).
Tal presión es mantenida dentro de los propios valores fisiológicos por medio de un
complicado juego de producción y reabsorción del liquido sinovial, que involucra no
solo a la membrana sinovial que es el principal filtro, sino también la cama linfática y
micro circulatoria hemático articular (Levi, 1978; Pentimalli, Postacchini, 1978;Randelli,
Tagliabue, 1978).
Levick (1978) ha demostrado que la presión intrarticular en la rodilla de los conejos se
enfrenta a modificaciones sufriendo incrementos notables, durante la actividad
articular, con modalidad diversa según si el movimiento sucede por evocación refleja
(Fig7), pasiva (Fig. 8) o voluntaria.
 Fig. 7 – Modificación de la presión intrarticular en la rodilla (conejo) evocada por vía
refleja estimulando el tendón de Aquiles homolateral.

Fig. 8 – Modificación de la presión intrarticular en la rodilla (conejo) moviendo

pasivamente la articulación de 110 a 75 grados por tres veces.
Fig. 9 – Modificación de la presión intrarticular en la rodilla (conejo) mantenida
constantemente a 110 grados, en consecuencia el aumento de la tensión de los tejidos
periarticulares (tendones-ligamentos-capsula) después de la estimulación refleja del
tendón de Aquiles Homolateral.

Esta crece en modo característico también a causa de los movimientos de

articulaciones proximales o distales según el aumento del estado de tensión tendinoso
y periarticular.
También la sola inmovilización comporta un aumento de la presión intrarticular de 1-2
cm de H2O/hora, por un alterada relación entre producción y reabsorción del liquido
sinovial mismo (Levick, 1978).
Es fácil de hecho constatar como en la patología pos-traumatica se piensa
inderogablemente en todas aquellas condiciones necesarias para estimular
mecánicamente los receptores del dolor.
Esto puede suceder por ende a consecuencia de:
- Inmovilización por perdida de la capacidad filtrante de la capsula articular con
la perdida de la identificación anatómica y funcional de los tejidos
 periarticulares (colapso centrípeto, perdida de glicosaminoglicanos y H2O,
aumento de puentes interfibrilares entre las proteínas de colágeno etc.);
- Acumulo de liquido sinovial intrartiuclar con mayor distensión de las
estructuras periarticulares acompañado a veces con mayor producción por una
sinovitis post-traumatica (randelli, Tagliabue, 1978);
- Mayor presión intrarticular sobretodo en la excusiones articulares amplias
(máxima flexión y máxima extensión) (Levick, 1978).
En la practica de las lesiones post-traumaticas es suficiente sin embargo un breve
periodo de inmovilización sin el aumento del volumen del liquido sinovial intrarticular,
para crear una distensión de la capsula y de las estructuras periarticulares (que han
perdido la capacidad filtrante) rica de receptores algogenos a ser excitados.
Todo esto es amplificado en el caso de aumento del liquido sinovial y en ocasión de
excursiones articulares mas amplias y veloces, donde, es decir, las presiones
intrarticulares alcanzan picos elevados en breve tiempo, no pueden ser compensados
por adecuados sistemas de filtración o reabsorción, evocando así un dolor mayor con
respuesta motora refleja obligada (Fig. 10).
 Fig.10 – Modificación de la presión intrarticular en la rodilla (conejo) durante las
variaciones angulares (Flexión) y después del aumento artificial del volumen del liquido
sinovial.
Trazado a-b-c-d-e-f: variaciones presiones en rodilla normal

Contractura muscular

La contractura muscular presente en los pacientes con consecuencias de lesiones

traumáticas, es responsable de evocar elecciones motoras patológicas sea en
condiciones estáticas como dinámicas que pueden determinar un comportamiento
motor primitivo, similar, en muchos aspectos como los pacientes con lesiones en el
SNC (Fig. 11).
Es decir, al menos en parte, depende de una alterada actividad de las motoneuronas
sobre las cuales convergen los mensajes patológicos provenientes de los receptores
del dolor y mecanoreceptores que de la vías centrales descendientes.
Como consecuencia de las modificaciones estructurales de los tejidos periarticulares y
del incremento presorio extra-intrarticular se crean a nivel articular consecuencias
para:
1. Estimulación de los mecanoreceptores del grupo I-II-II, que son variablemente
distribuidos en los tejidos y sensibles a fuerzas tensivas modestas (Tipo I), a
modestas tracciones con movimientos dentro de limites articulares fisiológicos
(Tipo II), y a alteraciones y a máximas excursiones articulares (Tipo III);
2. Estimulación de la terminaciones dolorificas (IV grupo) (Tabla B).

I tipo Mecanoreceptores estáticos y

dinámicos. Receptores a bajo umbral de
estimulación capaces de adaptación
lenta.
II tipo Mecanoreceptores de tipo dinámico o de
aceleración. Bajísimo umbral de
estimulación.
III tipo Mecanoreceptores de tipo dinámico
activos a la máxima solicitación. Alto
umbral de estimulación.
IV tipo a-b Nociceptores

En una fase inicial todavía la contractura muscular es útil al organismo en cuanto pone
rápidamente en reposo una articulación dolorida, con el fin de que la noxa patógena
sea alejada y los procesos plásticos de reparación-neoformacion tisular puedan
suceder.
Respecto a esto ha sido demostrado como la presión intrarticular existente en la
rodilla semiflexionada por defensa antalgica a consecuencia de un trauma contusivo,
sea la mínima posible, por lo tanto la menos excitante en relación a los propios algo-
mecanoreceptores.
La perduración de la contractura y sobre todo si es esforzada en la actividad funcional,
el esquema motor del paciente puede ser profundamdnte perturbado.
En el caso de la contractura de la musculatura satélite de la rodilla, se puede tener
además una excesiva oscilación del baricentro del cuerpo, la inversión de la rotación
de las cinturas y del tronco, la circunduccion del miembro o la inversión del apoyo del
pie al suelo (Viel, Plas, 1975).
Eso comporta una marcha antieconómica, con compensaciones, potencialmente
peligrosas por la integridad de las otras articulaciones no involucradas directamente de
los resultados del trauma.
Es posible además que, en consecuencia de la continua pero alteradas informaciones
que el paciente recibe durante la ejecución de tareas motoras aun simples, se creen
condiciones para un esquema motor patológico adquirido determinando
modificaciones permanentes a nivel del sistema nervioso central (Merzenich, Kaas,
1983).
Estas modificaciones centrales podrían explicar la duración del comportamiento
patológico aun cuando, después de un cierto periodo de tiempo, sean superados los
elementos del especifico motor.

Hipotrofia muscular

La hipotrofia muscular puede ser considerada el elemento terminal, pero no el ultimo

por importancia, del especifico motor, en las consecuencias de las lesiones
traumáticas.
La disminución mas llamativa de la masa muscular es evidente generalmente en la
zona glútea como consecuencia de lesiones de la cadera, en la zona cuadricipital en la
lesiones de la rodilla y a nivel sural para las lesiones de la tibio-tarsial y del pie.
Ésta, en cada caso, no es exclusivamente localizada en singulares grupos musculares
sino mas bien difusa, involucrando mas o menos de manera importante toda la
musculatura del miembro a testimonio de las complejas conexiones anatómicas y
funcionales existentes entre singulares musculos y las estructuras articulares.
El musculo hipotrofico demuestra histológicamente una reducción del diámetro de las
singulares fibras musculares por disminuciones del numero de miofibrillas.
En los casos marcados de hipotrofia con asociada rigidez articular de larga data,
además de la acentuación del los aspectos arriba descritos comportan posteriores
fenómenos degenerativos con aumento de las células adiposas y del tejido fibroso
perimisal con aspecto marchito de las fibras musculares (Ghera, Folliero; manzi, 1986).
Todo eso puede ser perfectamente involucrar a la recuperación regular de la función
articular.
La hipotrofia muscular si no asociada a la rigidez, al dolor y a la contractura, comporta
una mayor fatiga y por lo tanto una reducción global de las normales prestaciones
motoras y, en los casos proclamados, también el recurso a compensaciones con
nuevas alteraciones del normal esquema motor.
Típico es la elevada basculación de la pelvis sobre un plano frontal por menor
reclutamiento de la musculatura glútea o por la hiperextensión del la rodilla por déficit
de aquella anterior del muslo.
La causa de la hipotrofia muscular es secundaria a factores complejos, que revisten
notable importancia para el estudio y programación del ejercicio.
Entre las causas son a recordar:
a. La inmovilización comporta un menor aporte hemático por reducción de los
vasos capilares, con secundaria menor disposición de los metabolitos
importantes para la síntesis de nuevos materiales proteicos contráctiles ,
mientras en al mismo tiempo sucede una disminución de la superficie de la
placa neuromuscular con reducido reclutamiento;
b. A.A.( Spencer, Hajes, Alexander 1984) han demostrado una inhibición de las
alfas motoneuronas espinales como consecuencia del aumento de la presión
intraarticular, responsable como ya se ha explicado, de la estimulación de los
mecanoreceptores capsulares y peri articulares, esto se ha demostrado
constatando una constante reducción de la amplitud del reflejo H , por medio
de la registración electromiografica a consecuencia de la introducción de la
cantidad creciente de un liquido en la cavidad articular, en la rodilla del
hombre(Fig 13).

El aumento de la tensión causa de la hipotrofia muscular, no es debido solo a

un aumento del liquido intrarticular, en las consecuencias de los traumas, de
hecho y en muchos casos no se verifica una sinovitis reactiva, sino como
consecuencia del alterado balance entre producción (fisiológica) y reabsorción
(patológico) del liquido sinovial en relación a aquellas alteraciones de los
tejidos periarticulares que determinan la perdida de la normal capacidad
filtrante, secundaria a la inmovilización o al evento traumáticos.
La definición del especifico motor en las lesiones postraumáticas revíste
notable importancia además de un punto de vista teórico también por una
discusión sobre el tratamiento rehabilitador comúnmente adoptado.
La necesidad de superar lo mas pronto una rigidez articular creó
frecuentemente problemas de difícil solución al rehabilitador por lo tanto se
nutren notables dudas sobre la real eficacia de la movilización pasiva que
representa generalmente uno de los principales “tratamientos” con los cuales
frecuentemente el rehabilitador hace referencia.
Esto de hecho en la rutina (quizás utilizando soportes articulares para miebros
que se mueven automáticamente) sin el recurso a la modalidad de ejercitación
que permite hipotetizar una recuperación del esquema motor alterado, puede
provocar micro daños directos a las estructuras periarticulares o musculares
con posibles extravasación hemática y la sucesiva organización fibrosa (y
potencialmente ósea) representando un agravante en la rigidez misma.
A tal propósito hay que recordar como mediante experimentación (Michelson,
Granroth, Anderson, 1980) sea posible obtener tejido osea neoformado (a
consecuencia de un proceso de miositis osificante post-hemorragia muscular)
en miembros de conejos expuestos a periodos de movilización pasiva en
narcosis, procediendo de lo contrario periodos de inmovilizaciones usando
tutores.
La electroterapia (realizada indiscriminadamente también en la presencia de
depósitos intrarticulares) utilizada frecuentemente para la estimulación de la
musculatura hipotrofica, además de la imposibilidad de crear una contracción
que tenga parámetros de intensidad y temporalidad iguales a aquellas
normales, comporta, un aumento de la tensión de las estructuras
periarticulares que pueden alcanzar valores como los de la via refleja, creando
condiciones para una hipo reactividad motoneuronal agravando la hipotrofia
misma.
También el movimiento evocado por vía refleja es difícilmente identificable en
los pacientes post-traumatizados y sobretodo en aquellos expuestos a
osteosisntesis, y, en cada caso, las contracciones musculares obtenibles no son
comparables a aquellas fisiológicas voluntarias.
Aun, de hecho, se podrían causar picos presorios intrarticulares rapidos y
elevados, no balanceados por suficiente absorción del liquido sinovial, con
posible evocación de dolor y de contractura refleja.
Tales aumentos presoios potencialmente peligrosos pueden ser determinantes
también por ejercitaciones que miren exclusivamente al refuerzo muscular, que
entre otras cosas, se proponen una recuperación musculo-articular ajena
respecto al comportamiento normal.
El rehabilitador actuando en esta manera no utiliza con la debida atención
algunos importantes conocimientos relativos al estudio de las conexiones
existentes entre el sistema nervioso central y tejidos definidos de sostén, en
cuanto considera estos últimos como generalmente constituidos de elementos
ordinarios, no diferenciados, hipoplasticos.
El ejercicio rehabilitador, en base a las notas expuestas sobre la plasticidad de
los tejidos con función mecánica y del especifico motor, deberá tener los
requisitos para respetar la integridad anatomo-funcional en el “sistema
articular”, superando gradualmente la rigidez, el dolor, la contractura y la
hipotrofia muscular.

Fig. 11 – Organización de una respuesta refleja a consecuencia de un estimulo

doloroso.
Fig. 12 – Convergencia de varias vías neurológicas a nivel de motoneuronas
espinales.
T.C.s.: tracto cortico espinal
T.R:s.: Tracto rubro espinal
T.R:s.d.: trato retículo espinal dorsal
F.N.A.R.s.: fibras noradrenergicas retículo espinales
A: aferencia articular
C: aferencia cutánea
Ia- Ib: aferencia a partir de propioceptores musculares
Mn: motoneurona
Interneurona inhibitoria
El ejercicio terapéutico en la patología de la rodilla
M. A. LIGAZZOLO
C. RIZZELLO

Del punto de vista funcional la rodilla puede ser considerada una articulación
intermedia: representa de hecho el enlace entre la función prevalente de dirección de
la cadera y aquella del pie que es sobretodo el de adaptarse a las características del
suelo. En la marcha las funciones de la rodilla se desarrollan en la dinámica de la
flexión y es en esta tarea que la rodilla desarrolla su función de enlace.
Es notable que en la deambulación sobre terreno plano la rodilla utiliza solo una parte
de la articulación, de 0º a 60º, por lo cual el significado funcional de los otros grados
articulares que deben igualmente ser recuperados mediante ejercicios, en búsqueda
de tareas diversas:
- Pararse o sentarse de una silla normal requiere una libertad articulatoria mayor
a 90º,
- Recoger objetos del suelo requiere, según la estrategia usada, una libertad
desde los 90º a los 160º;
- El sentarse y el pararse desde el suelo tienen la necesidad de la articulación
completa: 160º.
Estas excusiones articulares deben ser analizadas en relación a la excursión articulares
de la cadera y el pie. La función de enlace de la rodilla debe ser analizada con fines
rehabilitadores sea de un punto de vista articular como muscular.
Del punto de vista articular son significativos el control dinámico de la posición del
centro de gravedad y la modificación de la distancia del suelo al baricentro en
previsión de tareas desarrolladas por los miembros superiores o del miembro inferior
no portante. Del punto de vista muscular, asume notable importancia el equilibrio
dinámico entre el aparato flexor y aquel extensor con los diferentes componentes
rotatorios. Ambos grupos musculares operan contemporáneamente un control activo
durante las distintas fases del paso.
Estudios electromiograficos han demostrado, por ejemplo, que el cuádriceps y el
tríceps sural actúan conjuntamente para asegurar la estabilidad de la rodilla y que los
isquio-crurales no son antagonistas de la extensión del la rodilla, sino que entran en
función también en este trabajo (Viel e Plas, 1975).
Ocurre además considerar, en la programación del ejercicio terapéutico, que la
actividad de un musculo o de un grupo muscular no es solamente aquella de modificar
una situación articular, sino sobretodo aquella de controlar la misma articulación en
función de la actividad desarrollada de las otras partes del cuerpo.
En patología se acredita la escasa funcionalidad de la rodilla exclusivamente a la
hipotrofia del cuádriceps; algunos autores se limitan a proponer el refuerzo de este
musculo como si fuese el único musculo que actúa sobre esta articulación,
descuidando la importancia del equilibrio dinámico que en cada acción se instaura
entre todos los músculos del miembro inferior.
La ausencia de este trabajo muscular dinámico conlleva a una rodilla rígida en
extensión durante las diferentes fases de la marcha, mientras en la deambulación
normal se presenta en extensión solo entre el 0º y los 15º, en el momento de contacto
del talón al suelo.
English e coll 1984 estudiaron la complejidad del trabajo muscular, detectando
electromiograficamente dentro del mismo vientre muscular subunidades que se
contraen en las diversas fases de la tarea desarrollada.
Existirían dentro del mismo vientre muscular agrupaciones de unidades motoras que
se contraerían con relación temporal y de intensidad diversa en relación a los diversos
trabajos a los cuales los músculos son llamados a hacer frente.
Durante la deambulación el cuádriceps no es solamente extensor de la pierna sobre el
muslo, como cuando sucede cuando el miembro esta en carga, sino que esta activo
sobretodo como controlador de los distintos grados de flexión bajo carga.
Estas observaciones no pueden ser descuidadas en la elaboración del ejercicio
terapéutico si se considera que el trabajo del rehabilitador no es aquel de reconstruir
un genérico sistema funcional, o de enseñar de alguna manera a caminar al paciente,
sino aquel de recuperar al máximo la adaptabilidad del sistema afectado en la
patología, es decir la capacidad de organizar actos comportamentales completos en
sus referentes espaciales, temporales y de intensidad.
La patología traumática de la rodilla no determina la perdida del sistema funcional de
la marcha, sino una limitación mas o menos amplia de su adaptabilidad.
La falta de adaptabilidad y la necesidad de hacer igualmente frente a la tarea, lleva a la
activación de compensaciones que resultan diversas según si la rodilla presente
limitaciones en flexión o en extensión.
En la deambulación, por ejemplo, el recurso a compensaciones ha sido necesario por
no efectuarse determinadas situaciones:
- Rotación de la pelvis entorno al eje vertical: esta rotación se efectúa alrededor
de la cabeza femoral portante que hace de perno (Fig. 1);
- La basculación de la pelvis con descenso del lado no portante (fig. 2);
- La flexión de la rodilla durante la fase de apoyo (al momento del contacto del
talón con el suelo la rodilla esta en extensión completa, después se flexiona
inmediatamente de 15º a 20º cuando el antepie llega al suelo. En la fase central
se extiende ligeramente, al momento del despegue del talón se flexiona hasta
los 60º) (Fig. 3);
- Los movimientos coordinados entre cadera, rodilla y tobillo (Fig. 4);
- La rotación opuesta de las dos cinturas, escapular y pélvica (Fig. 5).

En la marcha con una rodilla rígida en extensión, no pueden verificarse las situaciones
fisiológicas de arriba descritas, por lo cual son activadas compensaciones como:
- Acentuación de la rotación de la pelvis en torno al eje vertical por aumento del
largo del miembro;
- Elevación de la pelvis del lado no portante por falta de acortamiento del
miembro en la fase oscilante;
- Falta de flexión dinámica durante la pase de apoyo, con consecuente aumento
del desplazamiento en sentido vertical del centro de gravedad;
- Falta de movimientos coordinados entre las articulaciones del miembro
inferior;
- Con el avance de la tibia, después del apoyo del talón, se produce tambien el
avance de todo el tronco, con consecuente rotación homolateral de las dos
cinturas.
 El tratamienot rehabilitador puede ser esquemáticamente dividido en tres
fases:
- La primer fase prevé ejercicios sin carga;
- En la segunda fase los ejercicios son caracterizados por la programación de la
carga parcial
- En la ultima fase es completado el control de la carga sobre la rodilla, en la
diversas situaciones estáticas y dinámicas.
En la marcha con una rodilla rígida en flexión se verifican las siguientes
compensaciones:
- Aumento de la rotación de la pelvis entrono a eje vertical por acortamiento del
miembro oscilante y falta de contacto del talón;
- Acentuación del fenómeno de basculación de la pelvis;
- Falta de flexión dinámica durante la fase de apoyo y consecuente perdida del
rol de amortiguación de la rodilla;
- Ausencia de la coordinación entre cadera, rodilla y tobillo;
- Rotación homolateral de las cinturas.

Esta subdivisión observada para respetar la recuperación biológica de las estructuras

oseas y/o ligamentosas después de la intervención quirúrgica o la remoción del yeso.
El ejercicio terapéutico en la primer fase sin carga se propone como objetivos:
- Recuperar la motilidad articular;
- Recuperar la capacidad de adquirir información táctil, presoria y cinestésica,
por medio de la articulación lesionada;
- La resolución de la contractura antalgica;
- El reclutamiento muscular correcto sea de un punto de vista cualitativo como
cuantitativo.
PRIMER FASE

Ejercicio n. 1

El ejercicio, realizable desde el inicio del tratamiento, puede ser considerado el

primero a realizar después de la remoción del yeso o la intervención quirúrgica (Fig. 6).
El paciente esta supino con la cadera extendida y la pierna libre de apoyo.
El terapista sostiene el miembro afectado en la posición en la cual la rodilla se
presenta, con una mano debajo del hueco poplíteo y la otra debajo del tobillo.
La hipótesis perceptiva que es propuesta es el reconocimiento de los desplazamientos
de la articulación en flexo-extension. El reconocimiento de la trayectoria inicia desde
los grados en los cuales se encuentra la rodilla y puede llagar a la extensión completa o
a los 90ºde flexión.
Al paciente se le pide reconocer los desplazamientos realizados por el terapista sin
realizar ninguna contracción muscular y poniendo la atención solamente a la excusión
articular.
El ejerció debe ser realizado al limite del especifico patológico, sin forzar la resistencia
dada por la rigidez articular, por el dolor y por la consecuente contractura antalgica.
Para obtener la resolución de eventuales contracturas, evitar el dolor y permitir al
paciente adquirir informaciones de parte de la articulación, es oportuno que el
terapista realice la trayectoria en un modo lento y preciso.
Cuando se llega a obtener una suficiente relajación y una discreta articularidad, se
puede requerir un reclutamiento muscular, aun limitado y en algunas partes de la
trayectoria, siempre en modo lento y preciso y con la máxima asistencia de parte del
terapista, que en este modo puede evitar la aparición de irradiación y
compensaciones. El paciente aprende así a “sentir” y a reclutar la musculatura
apropiada a la tarea.

Ejercicio n. 1a

Una ejercitación análoga puede ser realizada también con el paciente en posición
prona; se permite así al terapista guiar la articulación a una mayor flexión (Fig. 7).
En esta posición no se busca un refuerzo muscular de los flexores de la pierna sobre el
muslo, como se podría pensar de la posición en cuanto la acción de estos músculos es
mas notables como rotadores y no como flexores.
Las acciones de los músculos flexores del muslo como rotadores de la rodilla será
evaluada en otros ejercicios.
Ejercicio n. 2

El paciente es puesto en posición supina, con los miembros inferiores extendidos; el

terapista guía con la mano puesta debajo de hueco poplíteo, los desplazamientos del
muslo, con la otra mano, en correspondencia con la planta del pie, guía el movimiento
del talón, manteniendo el contacto con la superficie de apoyo (Fig. 8).
Este ejercicio se realiza cuando al menos la articularidad es de 50º, porque esta
excursión articular permite un desplazamiento significativo a lo largo de la trayectoria.
El paciente debe reconocer la trayectoria propuesta, poniendo atención solo a la
información proveniente de la rodilla, aislándola de aquella proveniente de la cadera.
En este ejercicio en donde la atención esta dirigida solo a la resolución de la hipótesis
perceptiva propuesta, permite una relajación muscular y una disminución de la rigidez
articular.
El largo de la trayectoria realizada y la velocidad de la ejecución no deberá provocar
dolor para no desencadenar los elementos del especifico patológico.

Ejercicio n. 3

Este ejercicio es el primero que es realizado en posición sedente.

El subsidio, constituido por un plano inclinado, permite trabajar desde la extensión
completa a los 90º de flexión (Fig. 9).

La inclinación del plano será elegida en relación a la capacidad de movimiento de la

rodilla, tanto menor será la articularidad permitida mayor será la inclinación del plano.
El plano inclinado ira subdividido en sectores de igual distancia.
La hipótesis perceptiva propuesta al paciente consiste en el reconocimiento de la
posición alcanzada, promedio de la adecuada relajación de la musculatura de la rodilla.
El ejercicio es realizado a ojos cerrados sin pedirle al paciente alguna actividad
muscular. Solo en un segundo tiempo se pasara a pedirle un reclutamiento
programado en cuanto a velocidad y a intensidad, pero asistiendo al terapista.
El paciente aprende a graduar la contracción muscular adecuada, sin activar irradiación
o compensaciones.
En una fase aun sucesiva el paciente podrá realizar el ejercicio solo bajo el control
visual.
De esta manera se puede requerir una contracción mas intensa y prolongada en la
posiciones extremas del movimiento, en extensión y en flexión, con el objetivo de
distender las estructuras peri articulares.
En la ejecución de este ejercicio debe ser puesta la atención a eventuales
compensaciones actuadas sea a nivel de la cadera como en el pie; por ejemplo con
despegue del talón al plano de desplazamiento.
Ejercicio n. 4

El subsidio (Fig. 10) utilizado en el ejercicio precedente puede ser realizado mas
complejo por la trayectoria curvilínea a seguir con el talón. Se puede así asociar a la
ejecución de la flexo-extensión la activación de componentes rotatorios.
Si se quiere subrayar la importancia de los componentes rotatorios de los músculos
actuantes sobre la rodilla, varias veces incluidos por varios autores (Viel, Mann,
Kapandji), pero olvidados en rehabilitación.
Sobre esta ejercitación base se pueden realizar variantes con el objetivo de hacer aun
mas compleja la tarea.

Ejercicio n. 4a

La ejecución de la trayectoria puede ser guiada por el talón puesto sobre una esponja
de diferentes resistencias.
El desplazamiento de la esponja, con su rozamiento, requiere un reclutamiento mayor,
que debe ser programado por el terapista sobre la base dela estructura lesionada (Fig.
11).

Ejercicio n. 4b

La misma trayectoria puede ser realizada con un subsidio constituido por una
semiesfera, puesta debajo de las diferentes áreas de la planta del pie (Fig. 12-13).
La tarea de realizar la trayectoria, desplazando el subsidio, es manteniendo el pie en
equilibrio sobre el mismo, requiere un reclutamiento mas refinado.
Respecto al ejercicio precedente, de hecho, además del componente rotatorio,
tenemos la activación programada de los componentes presorios y direccionales del
movimiento.
El paciente para realizar correctamente la tarea, debe adecuar las contracciones
musculares no solo a la dirección de la trayectoria, sino también a la entidad de la
prisión a imprimir al subsidio y a la dirección del pie sobre sobre el mismo para
obtener el desplazamiento.

Ejercicio n. 4c

La misma trayectoria sobre el plano inclinado, pueden ser realizado con un subsidio
móvil con un resorte central (Fig.14).
El subsidio es puesto debajo de la cara plantar, así el paciente no solo debe dar una
correcta presión, sino que debe orientarla en una precisa dirección que permita el
mantenimiento del equilibrio del subsidio móvil.
El desplazamiento de este subsidio a lo largo de la trayectoria curvilínea, requiere una
regulación apropiada de la contracción muscular en sus componentes presorios y
direccionales.
Ejercicio n. 5

El subsidio esta constituido por rodillo de igual diámetro, situados transversalmente al

miembro a rehabilitar, dentro de un contenedor que permite la rotación de ellos. El pie
se pone sobre una tabla con un eje central que puede correr sobre los rodillos sin un
excesivo rozamiento (Fig. 15).
El paciente esta sentado sobre una silla con la cadera, rodilla y tobillo a 90º.
Se requiere extender y flexionar la rodilla controlando la horizontalidad de la tabla.

Siempre en la prime fase caracterizada por la ausencia de carga, se puede proponer al

paciente también la ejercitación en estación erecta con el objetivo de obtener los
siguientes objetivos:
1 Reproducir algunas características de la situación del paso;
2 Adecuar la ejercitación terapéutica a la exigencia de reconstruir en la mejor
manera posible secuencias motoras mas complejas;
3 Reeducar ambos miembros inferiores.
En el cambio a la posición erecta se pueden evidenciar algunas compensaciones: la
elevación del hemilado afectado, la rotación anterior, la irradiación de la musculatura
del pie.
En esa serie de ejercicios, aun no siendo pedida la programación de la carga, el
esfuerzo para el paciente resulta mayor respecto a los precedentes, debido a que el
reclutamiento muscular se hace mas refinado, al ser que la propuesta de ejecución de
tareas siempre mas comlejas.

Ejercicio n. 6

El paciente es ubicado en estación erecta entre las paralelas. De frente a el, en

posición sagital, es puesta una cunea inclinada variable, con la superficie superior
graduada en diversos sectores de manera tal de poder desplazar el pie (Fig. 16).
Al paciente se le pide hacer desplazar el talón hasta un punto significativo en relación a
la patología. El trapista realizara la ejecución de manera tal que no se evidencien
compensaciones, en primer lugar realizando el ejercicio sin requerir contracción
muscular activa.
Durante este ejercicio el paciente debe programar contemporáneamente una
exención de la rodilla y una flexión de la cadera.
Ejercicio n. 6a

El ejercicio descripto precedentemente es modificado poniendo debajo del pie del

paciente una tabla con un eje longitudinal. Se pide desplazar hasta un punto
establecido manteniendo la tabla horizontal.
De esta manera la rodilla esta solicitada a desarrollar su función de mediadora entre
los trabajos prevalentemente direccionales de la cadera y aquellos de adaptabilidad al
suelo realizados por el pie (Fig. 17)
Ejercicio n.6b

En la misma situación puede pedirse la ejecución de trayectorias diversas. El pie del

miembro lesionado puede estar libre o apoyado sobre una esponja de diversa
consistencia puesta debajo del talón; la tarea que se requiere es aquella de seguir la
trayectoria (Fig. 18).
El paciente debe ejercitar una adecuada presión con el talón, suficiente para desplazar
la esponja y recorrer la trayectoria.
Este ejercicio parece significativo porque unifica la activación de la flexo-extensión
también con aquella de componentes rotacionales dela rodilla.
Ejercicio n. 6c

La tarea puede ser complejizada poniendo debajo del pie un subsidio móvil constituido
por una tabla fijada por una semiesfera. Se pide recorrer la trayectoria con este
subsidio móvil manteniéndolo horizontal (Fig.19).
El sujeto debe ser capaz de modificar la dirección de la presión dentro del pie de
manera tal de poder controlar la horizontalidad del subsidio con el fin de desarrollar la
tarea exigida.
Ejercicio n. 6d

El mismo ejercicio puede ser posteriormente enriquecido por otro subsidio móvil
constituido por tos tablas con resortes centrales (Ver ejercicio n. 4c) (Fig. 20).
En este caso el paciente, además de la dirección de la presión deberá controlar con
mayor precisión la intensidad de la presión ejercitada.
Ejercicio n. 7

El mismo subsidio utilizado en los ejerció precedentes puede ser utilizado para requerir
una flexión de la rodilla superior a los 90º asociada a una extensión de la cadera.
El paciente es puesto en posición erecta con el plano inclinado colocado
posteriormente al miembro lesionado.
La tarea consiste en el alcanzar un sector prestablecido de la trayectoria con el talón,
adecuando la flexión de la rodilla (Fig 21).
Ejercicio n. 8

El ejerció es realizado utilizando un tablero sobre el cual están descritas trayectorias

radiales; el desarrollo mete en relación las tareas de las articulación del miembro
según la normal coordinación que sucede en la marcha.
Con este ejercicio se intenta recrear la relación existente normalmente entre los dos
miembros inferiores; la posición de un miembro inferior, en el mantenimiento y en el
desplazamiento del cuerpo, es consecuente a aquella del miembro que se mueve en el
espacio (Fig. 22).
En esta primer fase del ejercicio es realizada con el miembro sano en carga, mientras el
miembro lesionado desarrolla la tarea de realizar la trayectoria con el talón puesto
sobre una esponja de diversa resistencia.
La ejercitación permite requerir una mejor y precisa programación de la extensión de
la rodilla lesionada.
Ejercicio n. 9

Este ejercicio es realizado en estación erecta, con el paciente entre las paralelas.
La carga esta dada exclusivamente sobre el miembro sano mientras el miembro
lesionado debe hacer desplazar una tabla con eje central sobre rodillos con el subsidio
utilizado en el ejercicio n. 5 (Fig. 23a,b,c).
El ejercicio requiere combinar la flexión de la cadera con la dorsiflexion del tobillo y la
extensión de la rodilla, reconstruyendo una relación entre cadera y tobillo según el
grado articular de la rodilla.
El ejercicio recorre la fase del paso; desde el despegue a la llegada del talón.
Se obtiene de hecho una variación de presión dentro del pie según el grado de flexión
de la rodilla.
En la fase de despegue del talón de la tabla se tiene un consecuente aumento de la
flexión de la rodilla y de la presión a nivel del antepie; esto ultimo permite el
desplazamiento hacia adelante de la tabla con gradual extensión de la rodilla y
aumento de la presión debajo del talón.
LA SEGUNDA FASE

El ejercicio terapéutico en la segunda fase prevé la introducción del pedido de control

de la carga parcial y siempre programada sobre la posibilidad en cada caso particular.
El pedido de carga en esta fase debe ser programada:
- Del punto de vista cualitativo hay que recuperar la capacidad de reclutar
unidades motoras para hacer frente a la carga de una manera ordenada en los
elementos espacio-temporales;
- Del punto de vista cuantitativo, si bien no pidiendo carga completa, la
intensidad de los reclutamientos, gradualmente creciente, debe ser tal de
adecuarse a todas las situaciones terapéuticas.
El ejercicio debe por lo tanto ser mirado hacia la reorganización de diversas
tareas. Esto es posible buscando en cada ejercicio una secuencia significativa
del punto de vista comportamental y no solo un movimiento articular o una
contracción muscular.
Todos los ejercicios son realizados en posición erecta; la entidad de la carga
transferida es verificada usando una balanza debajo del pie del miembro
lesionado; cada ejercicio puede prever, en relación a la patología, el pedido de
carga distinta.

Ejercicio n. 10

El paciente aprende a graduar la carga apoyándose con las manos sobre la paralela. El
ejercicio prevé la utilización de un subsidio constituido por un plano inclinado variable
(ver ejercicio n. 3) (Fig. 24).
La tarea consiste en seguir con el miembro sano la trayectoria trazada sobre el plano
inclinado. La carga sobre el miembro lesionado es prestablecida sobre la base de la
patología y es gradualmente aumentada pidiéndole al paciente un menor sostén de las
paralelas.
El paciente deberá programar la flexión de la rodilla lesionada en carga en relación a la
tarea desarrollada con el otro miembro. Particular atención debe ser puesta en evitar
que el paciente compense eventualmente con limitaciones de la flexión dinámica de la
rodilla lesionada, con la elevación del talón.
Ejercicio n. 11

El ejercicio es efectuado en posición de paso con el miembro sano posteriormente

sobre una balanza y el miembro lesionado apoyado sobre una tabla con perno central
(Fig. 25).
Se le pide al paciente transferir el peso del miembro posterior a aquel anterior
manteniendo la tabal horizontal. Para realizar esta tarea el paciente debe modular
continuamente la carga dentro del pie.
TERCERA FASE

El ejercicio terapéutico en la tercera fase con carga completa, propone los siguientes
objetivos:
- Recuperar la movilidad articular completa;
- La recuperación de la capacidad de transferir la carga en un modo adecuado a
la situación, sea del punto de vista cualitativo como cuantitativo;
- La recuperación completa del reclutamiento muscular.
Ejercicio n. 12

En este ejercicio se recurre al subsidio usado en e ejercicio n. 8, constituido por un

plano con una trayectoria radial. El paciente, en posición erecta, controla la carga
sobre el miembro lesionado a través de una balanza con el fin de verificar la completa
transferencia.
La rodilla del miembro lesionado desarrolla la tarea de mantener la carga completa,
controlando por medio de la flexo-extensión de la rodilla los parámetros espaciales y
temporales de los desplazamiento del miembro sano (Fig. 26).

Ejercicios n. 12a

En esta variante se pone al miembro lesionado sobre una tabla con perno central o
una tabla con altura variable (Fig. 27).
La tarea consiste en realizar la trayectoria manteniendo la tabla horizontal, pidiéndole
al paciente un mayor nivel de complejidad de control dinámico, no solo de la rodilla,
sino también del pie.
Ejercicio n. 13

El subsidio esta compuesto por una plataforma de alturas diversas, puestas en

situaciones espaciales variables (Fig. 28).
Se propone la paciente transferir la carga sobre el miembro lesionado y usar pasos
programados según la plataforma prestablecida.
El paso será funcional de la dirección, de la distancia y altura de la meta propuesta.
Ejercicio n. 14

En este ejercicio se utiliza la trayectoria puesta sobre un plano inclinado que puede ser
recorrido sea en la subida como en la bajada (Fig. 29).
El miembro a rehabilitar esta en carga completa sobre un plano elevado respecto a la
trayectoria a recorrer. La entidad de la flexión de la rodilla lesionada puede ser
programada variando la altura del apoyo y/o variando la inclinación del plano que
contiene la trayectoria
Ejercicio n. 15

Este ejercicio propone superar la rigidez articular buscando aumentar la movilidad de

la rodilla.
El paciente se ubica con el dorso apoyado a la pared y los miembros inferiores sobre
dos balanzas.
La tarea propuesta será aquella de sentarse sobre una banqueta de alturas variables,
seleccionando en relación a la entidad de la patología, dejándose deslizar con el dorso
sobre el muro sobre el que esta apoyado; con esta acción deberá reconocer la altura
de espesores puestos sobre la banqueta.
Para realizar la tarea cognoscitiva es necesario realizar una adecuada flexión de la
cadera, rodilla y pie; el terapista controla sobre la balanza la carga efectuada sobre el
miembro lesionado (Fig. 30).