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  • MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
  • EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRAUMA ABDOMINAL
  • COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina ³Lic. Miguel Alemán Valdés´

VERACRUZ, VER.

ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN TRAUMATICO

Revisión Bibliográfica

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA.

PATRICIO CHONTAL COTO.

MARZO DEL 2011

A mi honorable jurado.

DRA, MIREYA LAGUNES DE MONTALVO

DR. HORACIO LOM HORTA

DR. ARMANDO MUÑOZ PEREZ

A MI ASESOR

DR. EMILIANO DELGADO PAXTIAN

A MIS HIJOS.

Clemente y Patricia

Y a quienes les debo todo.

Mis padres.

Clemente Chontal Tapia

Manuela Coto Salazar

INDICE.

INTRODUCCION«««««««««««««««««««««««««««1
DEFINICION«««««««««««««««««««««««««««««3
Abdomen Agudo
Traumatismo abdominal
Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT)
ANTECEDENTES HISTORICOS ««««««««««««««««..««....4
ANATOMIA ««««««««««««««««««««««««««««...8
Anatomía Externa
Abdomen Anterior
Abdomen Intratorácico
Flancos
Espalda
Región pélvica
Región Glútea
Anatomía Interna
Cavidad peritoneal
Espacio Retroperitoneal
Cavidad pélvica
CLASIFICACION ««««««««««««««««««««««««««10
Clasificación del abdomen agudo, según etiología y mecanismo de

producción.

Abdomen agudo de tipo inflamatorio
Abdomen Agudo de tipo Obstructivo
Abdomen Agudo de tipo perforativo
Abdomen agudo de tipo vascular
Abdomen Agudo Traumático
Dolor abdominal no especifico (NSA
P)
ETIOLOGIA««««««««««««««««««««««««««««..12
Trauma Abdominal Cerrado o no penetrante (contuso)
Trauma abdominal cerrado por contusión
Trauma abdominal cerrado por atrision
Trauma abdominal cerrado por absorción de onda
explosiva
Trauma abdominal abierto
Herida por arma blanca.(H
PAB)
Herida por arma de fuego (H
PAF)
Herida por arma de fuego de alta velocidad
Herida por arma de fuego de baja velocidad
Herida por escopeta.
FISIO
PATOLOGIA«««««««««««««««««««««««««..15
Fisiopatología del dolor abdominal
Choque Hipovolémico

Peritonitis o Sepsis.

Lesiones asociadas de otros aparatos o sistemas
CLINICA «««««««««««««««««««««««««««««...19
Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal
Evaluación primaria
Evaluación secundaria

Pruebas complementarias.

DIAGNOSTICO«««««««««««««««««««««««««««24
Historia clínica
Examen físico
Métodos diagnostico
Lavado peritoneal Diagnostico
Ecografía
Tomografía Computarizada abdominal (TAC)
Laparoscopia.
TRATAMIENTO«««««««««««««««««««««««««......37
Manejo del paciente tras la valoración Inicial.
Traumatismo abdominal cerrado
Traumatismo abdominal abierto

Laparotomía
Tratamiento de lesiones órgano especificas.
Hígado
Lesión de la porta Hepatis
Bazo
Estomago e Intestino delgado
Colon
Órganos del retroperitoneo

Páncreas

Aparato Urinario
Vejiga
Lesiones Vasculares
MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL ««««..69

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS «««««««««««««««««70

USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL «««««««««.74

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL .. 76

RESUMEN«««««««««««««««««««««««««««.......79

CONCLUSIONES«««««««««««««««««««««««.««..82

BIBLIOGRAFIAS««««««««««««««««««««««««««85

INTRODUCCION

Los traumatismo abdominales han interesado y fascinado a los cirujanos
desde la mas remota antigüedad, dentro de la patología abdominal, el trauma
ocupa una parte importante, por su frecuencia y mortalidad así como por sus
complicaciones y su incidencia creciente en la vida actual, tomando en cuenta
esta incidencia puede ser considerada un problema de salud publica; debe
incluirse en ello el aumento de las agresiones y las lesiones intencionales, en
especial en las grandes ciudades.
El impulso en los conocimientos de la fisiopatología y de nuevas técnicas
operatorias con mejores resultados se a dado por los conflictos bélicos,
surgidos principalmente el siglo pasado, cuya experiencia a sido trasmitida a la
practica civil. (1)

En México la mortalidad por traumatismos ha llegado ocupar el primer
lugar en sujetos jóvenes en edad productiva, y el tercer lugar como causas
general, después de las enfermedades cardiacas, degenerativas y malignas.
(6)

La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdominal en
el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el
paciente politraumatizado, pudiendo variar el espectro desde que, o bien no
exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas, hasta presentaciones
catastróficas que requieran una laparotomía inmediata.
El desarrollo de sistemas de atención pre hospitalaria que determinan
una adecuada y pronta atención del paciente, la existencia de equipos de
atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de los hospitales, junto
con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de
los últimos años, han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y
terapéutica a los pacientes politraumatizados, especialmente en el caso del
traumatismo abdominal.

En la última década se han desarrollado protocolos de actuación
encaminados a seleccionar pacientes que, sin demora, necesitan la realización
de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se
puede realizar un tratamiento conservador. Con ello, se pretende proporcionar
un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del
paciente debida a lesiones intraabdominales, ya que siempre es preferible una
laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales
subsidiarias de reparación quirúrgica.
El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del
diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia.
Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial
del trauma, como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS), la
accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad, a
antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas, la
mortalidad por dicha causa ha disminuido considerablemente (5)

1

Por cada muerte debida a traumatismos, se producen dos casos de
invalidez permanente; 12% de los ingresos hospitalarios se debe a
traumatismos. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de
los problemas más costosos de salud que se conocen.

El trauma no distingue edad, ocurre de forma súbita e inesperada y la
recuperación del paciente por lo general es lenta; constituye una enfermedad

destructiva que afecta principalmente a los jóvenes, quienes representan la
población económicamente activa de nuestra sociedad. La prevención es la
mejor herramienta para combatir este problema. El médico, por su parte, debe
estar capacitado para tratar este tipo de pacientes y así coadyuvar a reducir las
cifras de morbimortalidad asociadas al trauma. (5,8,9)

El objetivo del presente estudio es conocer el estado actual del manejo de los
pacientes con trauma abdominal y los métodos diagnósticos actuales.

2

DEFINICION

Abdomen Agudo.- Término acuñado a finales del siglo XIX, con el

propósito de enmarcar un síndrome caracterizado por un dolor abdominal, de
aparición brusca e intensidad progresiva, náuseas y vómito, acompañado la
mayoría de veces por bloqueo del transito intestinal, grave alteración el estado
general de paciente y signos de irritación peritoneal a la exploración física. Los

avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades
incluidas este síndrome, rebasas la definición, tornando por lo tanto est e
termino impreciso. Aun así a mas de un siglo de distancia a sobrevivido la
definición de abdomen agudo como una entidad dueña del imperativo de

un diagnóstico y tratamiento oportunos que requiere de exploración
quirúrgica urgente. (1,19)

Existe un sinnúmero de definiciones particularizadas con base en su
inicio, etiología y forma de tratamiento. Estas definiciones han variado a
medida que la medicina se a subespecializado, según los requerimientos de

dicha conducta medica, independientemente de la especialidad o
subespecialidad médica, continua siendo un síndrome de manifestaciones
similares y de origen diverso, peritoneal o extraperitoneal.

Por lo tanto si se toman en cuenta a las definiciones iníciales de
abdomen agudo, desde la original de Batlle en 1911, y a sus actualizaciones,

todas tendrán como base dos conceptos básicos

1.- Es un proceso fisiopatologico de inicio súbito.

2.- Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución.

Traumatismo abdominal.- Es toda aquella lesión cerrada o penetrante

a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas
estructuras a un importante nivel de energía mecánica, eléctricas, térmicas o
químicas, ocasionando morbilidad, mortalidad, constituyéndose como una de
las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. (7,17)

Síndrome de Abdomen Agudo Traumático: (SAAT).-Conjunto de

síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente

secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo

externo, que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento
quirúrgico inmediato. (18)

3

ANTECENDETES HISTORICOS

Los traumas abdominales han existido desde que se inicio la humanidad,
encontramos descripciones de las mismas desde tiempos tan remotos como
por el ejemplo. (4)

El Egiptólogo americano Edwin Smith descubrió uno de los documentos
mas notables en la historia del mundo, conocido con ¨El Papiro quirúrgico de
Smith¨ Escrito alrededor del año 3000 A.C.. y en el que se presentan 48
ejemplos de enfermedades quirúrgicas, la mayoría heridas traumáticas,; el
autor fue Imhotep que vivió en el antiguo reino de Egipto.

Otro documento notable es el ³Sushruta Samita´, realizado en el siglo VI
A.C en la India, contiene también los fundamentos de la práctica quirúrgica. En

su capítulo referente a las operaciones abdominales, ³Sushruta´ recomendaba
la laparotomía en casos de padecimientos intestinales tanto médicos como
traumáticos.

La primera descripción de lesiones del intestino delgado a consecuencia
de traumatismo abdominal no penetrante se le atribuye a Aristóteles, quien citó

la frase siguiente ³un golpe ligero causará ruptura del intestino sin lesionar la
piel´.

Hipócrates, considerado el padre de la medicina moderna, describió una
lesión intestinal debida a un trauma penetrante de abdomen.

En 1275, De Salicet, un cirujano italiano, expuso detalladamente la
reparación con sutura lateral de una lesión intestinal.

Durante el siglo XIII se realizaba la sutura lateral de la pared intestinal
por perforación. El primer logro exitoso en la reparación de una ruptura de
intestino delgado fue realizada por Sacherus en 1720. Sólo 10 años después,
Rambdhor suturó una sección completa de intestino delgado.

Posteriormente, ya en el siglo XIX, los casos de trauma intestinal
llegaron a ser un gran problema para los cirujanos de esa época; ya que el
paciente con hemorragia activa intraabdominal usualmente moría por
exsanguinación y las lesiones intestinales se habían hecho una de las
principales causas de mortalidad en los traumatismos abdominales. Para la
mitad del siglo XIX era comúnmente aceptado el tratamiento de pacientes con
estas lesiones de una manera expectante.

4

La idea de cirugía era aberrante para la mayoría de los cirujanos, incluso para
los prominentes cirujanos militares de esos días. Se halla un ejemplo de este
pensamiento en Sir George Ballingall (1855) que escribió en ³Outline of Military
Surgery´ lo siguiente:

³Los síntomas que indican herida del intestino delgado son, el pulso débil y
tembloroso; además de palidez del semblante, gran postración de fuerza, y

tendencia al síncope; la descarga de sangre en las heces, y el escape de aire
fétido o materia fecal por la herida, indica inequívocamente la naturaleza de la
lesión. Pero, sin embargo, no siempre que se presentan estos síntomas puede
ser que el intestino esté lesionado, entonces se tratará al intestino con el
empleo de remedios generales, sangrías, abstinencia, y descanso´.

Verdaderamente, la mayoría de los pacientes con trauma abdominal pe -
netrante finalmente sucumbían de sus lesiones. Para 1889, Croft fue el primero
en describir supervivencia prolongada después de reparar el intestino delgado
totalmente seccionado.

En 1891, Martin y Hare publicaron una serie de 130 heridas de arma de fuego
en el abdomen que fueron abordadas por laparotomía. En su serie había sólo
uno con lesión pancreática y el paciente no sobrevivió.

Senn, en 1887, publicó una monografía titulada ³Cirugía del páncreas´, en la
cual revisó la literatura y reunió 13 casos de lesiones pancreáticas

Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos
diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´, los cuales estaban
a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales,
y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´, éstos se
oponían a la exploración de este tipo de heridas.

La laparotomía exploradora fue usada por primera vez por Baudens en 1836,
pero no fue hasta la Guerra Civil Norteamericana que ese procedimiento fue
considerado de valor en el manejo del trauma abdominal. La historia moderna

del manejo de heridas abdominales comienza con la Guerra de Sudáfrica
(1899-1901). El pronunciamiento de Sir William McCormac, cirujano jefe
consultor de las fuerzas armadas de Sudáfrica, ³es en esta guerra en que el
hombre herido en el abdomen muere, y permanece vivo si lo dejan en paz´,
dice la política del manejo no operatorio.

El aforismo de McCormac tuvo gran repercusión en la cirugía militar en
Inglaterra. En la Guerra Francesa en Marruecos (1907-1908) y la Guerra de los
Balcanes (1912-1913) la política del manejo no operatorio permaneció
firmemente aceptada.

5

No fue hasta la Primera Guerra Mundial que los cirujanos americanos
comenzaron a ser más agresivos y empezaron a operar a soldados con
lesiones abdominales penetrantes.

La primera exploración abdominal fue llevada a cabo durante la Primera Guerra
Mundial por Pedley, en la frontera belga en Antwerp y por Sir Henry Souttar en
Furnes en septiembre de 1914. Seguido por Owen Richards, que fue el primero
que publicó sus resultados en la exploración de heridas abdominales.

Simultáneamente, Wallace añade que las operaciones tempranas son
necesarias para control de la hemorragia y la peritonitis.

A esto le siguió un edicto del Cirujano General MacPherson de que todos los
pacientes con lesiones abdominales fueran rápidamente llevados a la estación
más cercana para tratamiento quirúrgico.

Estos eventos iniciaron la aceptación de la laparotomía exploradora como
herramienta valiosa en el manejo de la patología abdominal traumática.

Durante la Guerra Ruso Japonesa de 1904 a 1905, un cirujano llamado
Bedroitz señaló resultados excelentes con la intervención quirúrgica temprana
por traumatismo abdominal cuando acercó sus medios de trabajo al frente de

batalla, y pudo tratar a lesiones en un término de cuatro horas de haberse
producido.

La exploración abdominal por traumatismo penetrante con lesión intestinal no

era rutinariamente empleada en la Primera Guerra Mundial, ya que no era
admitida Dunlap Pearce Penhallow, en 1916, en su tratado titulado ³Military
Surgery´, declaró durante la Primera Guerra Mundial acerca del tratamiento de
las heridas abdominales las cuales ³tenían que sufrir una evolución
considerable, comparado con el trato que se les otorgó en tal caso en guerras
anteriores al igual que en el inicio de esta guerra´. Penhallow insistió que en
³pacientes que presenten heridas intestinales y síntomas de irritación peritoneal
como en el caso de hemorragia, se deben operar tan rápidamente como sea

posible; cerrar las heridas del intestino, controlar la hemorragia, y cerrar la
cavidad abdominal´. A pesar de este cambio en la Primera Guerra Mundial, y el
uso más liberal de la intervención quirúrgica, la mortalidad entre soldados
americanos con heridas del intestino delgado en ese conflicto alcanzó el 70 -
75%. La creencia en la importancia que tenía la intervención quirúrgica
temprana, el debridamiento y la reparación, aumentó en el intervalo entre las
dos guerras mundiales, lo que mejoró la sobrevida de los pacientes y alentó la
tendencia hacia la intervención temprana. Hamilton Bailey, en 1944, en su obra

³Surgery of Modern Warface´, promovió la operación temprana de las lesiones
traumáticas de intestino delgado.

6

En su capítulo de heridas del intestino delgado empezó con la suposición de
que el abdomen debería ser abierto por ³la incisión estándar´ indicando que la
exploración abdominal por lesiones penetrantes de intestino tenía que ser

aceptadas comúnmente en la práctica. Los cambios en el acercamiento y la
tecnología redujeron la mortalidad de las lesiones de intestino delgado durante
la Segunda Guerra Mundial a 42% en comparación con el 55% de la Primera
Guerra Mundial; mejorando considerablemente la estadística.

Durante el conflicto de Korea, se desarrolló de manera importante el manejo de
las heridas de intestino delgado, se implementó el debridamiento y el cierre
primario de éstas, incluso mejoró bastante la sobrevida de los soldados, ya
que se implementó el uso de plasma y sangre fresca, soluciones parenterales y
antibióticos, además de que fueron desarrolladas las unidades MASH,
equipadas con salas quirúrgicas móviles, las cuales se encontraban detrás de
las líneas de combate.

7

ANATOMIA

La anatomía de la región abdominal y de las vísceras intraabdominales,
es fundamental para un correcto conocimiento, pero también lo es para
aspectos de tipo diagnóstico y para una decisión operatoria temprana. (1,2,3)

Anatomía Externa:_ El abdomen según su topografía externa puede

dividirse en las siguientes regiones.

Abdomen Anterior.- Comprendiendo su cara anterior, desde el borde costal a

las crestas iliacas, siendo una de las regiones mas vulnerables, pues esta
protegida solo por la pared muscular; puede subdividirse de acuerdo a la
escuela francesa en epigastrio, hipocondrios, mesogastrio, flancos, hipogastrio
y fosas iliacas, que orienta hacia el órgano posiblemente lesionado.

Abdomen Intratorácico.- Comprende por delante desde el cuarto espacio

intercostal al reborde costal, y por atrás de la punta de la escapula al séptimo
espacio intercostal, aunque frecuentemente esta protegido por los elementos
óseos propios de la región, las vísceras y los elementos frecuentemente
lesionados a este nivel son el diafragma, la pleura, el hígado, el bazo, el
estómago, el esófago, y los ángulos del colon,

Flancos.- Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el

sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. Aun cuando el principal riesgo

de lesión en ellos son las vísceras retroperitoneales, como el riñón y los
grandes vasos, pueden ser afectados el colon ascendente, el descendente y el
duodeno.

Espalda.- El área localizada detrás de las líneas axilares posteriores desde la

punta de la escapula hasta las crestas iliacas. El riesgo de lesión es
fundamentalmente el riñón, y en las heridas de grandes vasos y el colon.

Región Pélvica.- Sus limites son las crestas iliacas superiores y laterales, el

pliegue inguinal, el pubis y en la parte inferior, las tuberosidades isquiáticas, así
las fracturas de la pelvis o las heridas penetrantes, en especial por proyectil de
arma de fuego a este nivel o en las regiones Inferiores del torso, puede n
lesionar recto, vejiga, uretra y uréteres, órganos genitales, colon sigmoides o
ciego, intestino delgado, grandes vasos iliacos, nervios y linfáticos.

Región Glútea.- Corresponde por arriba el espacio entre las crestas iliacas en

sus partes posteriores y lateral, y por los lados se limita por los trocánteres
mayores; por debajo por los pliegues glúteos.

8

Una lesión a este nivel podría involucrar el retro intraperitoneal y
extraperitoneal, o la vejiga, la uretra, los uréteres, los vasos iliacos, los nervios
y los linfáticos.

Anatomía Interna: Para el trauma abdominal debe de considerarse tres

compartimentos (24)

1.-Cavidad peritoneal.- La podemos dividir en: Cavidad peritoneal superior.-

Esta cubierta por la parte inferior del tórax óseo, e incluye a diafragma, hígado,
bazo, estomago, y colon transverso, definido con el componente
toracoabdominal. Cavidad peritoneal inferior.- Contiene el intestino delgado,

partes del colon ascendente y descendente, colon sigmoide y, en la mujer los
órganos reproductivos.

2.- Espacio retroperitoneal.- Es el área posterior de la cubierta peritoneal del

abdomen, y contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte
del duodeno, el páncreas, los riñones y uréteres, partes posteriores del colon
ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad
pélvica .

3.- Cavidad pélvica.- La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos, es

esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal y intraperitoneal,
contiene el recto la vejiga, los vasos iliacos y, en la mujer los órganos
reproductivos (30)

9

CLASIFICACION

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y
MECANISMO DE
PRODUCCION

Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la
categoría según etiología, estado de la enfermedad y mecanismo de
producción. Las Categorías propuestas son: (de acuerdo a los siguientes
autores BRENER BJ. GOLDEN GT, HISTCH DC. RUDOLF LE,
WANGENSTEEN SL). Esta clasificación es la más utilizada servicios de
urgencia, pues permite el enfoque rápido del problema real. No por su
sencillez, deja de ser profundamente científica. (19,24)

I. ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO

II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO

III. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO

IV. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR

V. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO

VI. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO

1. - Abdomen agudo de tipo inflamatorio: Corresponden a los pacientes con

patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendicitis, peritonitis,
abscesos Intra - Abdominales, pancreatitis, Diverticulitis, otros que produzcan
Inflamación o Infección intra-abdominal; generalmente son pacientes menores
de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (1.19)

2.- Abdomen agudo de tipo obstructivo: Corresponden a los pacientes con

patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones,
vólvulos, masas, intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas;

generalmente son pacientes mayores de 30 años, generalmente tienen
antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor
frecuencia el manejo quirúrgico (1,19)

3. -Abdomen agudo de tipo perforativo: Corresponden a los pacientes con

patologías perforativo intra-abdominales como: Ulcera perforada, colecistitis
perforada, neoplasias perforadas, otras perforaciones de órganos intra -
abdominales; generalmente son pacientes mayores de 60 años, generalmente
el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son
quirúrgicos. (19)

10

4. - Abdomen agudo de tipo vascular: Corresponde a los pacientes con

patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia
como: embarazo ectópico roto(EER), accidentes vasculares mesentéricos

arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras
causas de hemorragia Intra-abdominal o Retro - Peritoneal; generalmente son
pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER), generalmente el dolor
abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere
especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico
temprano.(1)

5. - Abdomen agudo traumático: Corresponden a los pacientes con

patologías dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma

abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las

lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas . Según el

mecanismo, el trauma abdominal se clasifica en abierto y cerrado. De

acuerdo con su profundidad, el abierto puede ser penetrante si e xiste

pérdida de la continuidad del peritoneo parietal, y no penetrante si la

herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo. El trauma
abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa. (9,11,12,19)

6.- Dolor abdominal no especifico (NSAP): Corresponde a los pacientes con

patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no
se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de
Abdomen Agudo; generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino ,
generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos, usualmente presentan
depresión y/o trastornos psico-sociales, usualmente el dolor es menos intenso
y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes
o son atípicas.(19)

11

ETIOLOGIA

Los traumatismos abdominales pueden ser por, cuerpos extraños, con
su emigración gastrointestinal, cuerpos extraños del recto, y accidentes de

empalamiento (14), traumatismos uterinos, vesicales y rectales,

secundarios a legrado con perforación, cistoscopia, rectoscopia con
perforación, exploraciones radiológicas complicadas, de perforaciones

gástricas, intestinales, etc.; todas ellas son poco frecuentes y solo las
mencionaremos eventualmente. Encontrándose que las causas mas frecuentes
en la época actual son por contusiones y heridas. (2,11)

Los traumas abdominales cerrados o no penetrantes (Contusiones) ;

obedecen a diversos mecanismos. Se consideran graves desde el comienzo y
hasta que no se demuestre lo contrario, porque sus complicaciones son de
difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad. De acuerdo a las
características o a la forma del impacto, se pueden identificar dos tipos de
trauma abdominal cerrado: los provocados por atrision y por contusión. Las

condiciones que más frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado
son las colisiones en automóviles o motocicletas, el atropello por automóvil a

peatones o ciclistas, las caídas de altura y los asaltos con armas contusas.
(6,7,11)

El trauma cerrado resulta de una combinación de fuerzas de compresión,

deformación, estiramiento y corte. La magnitud de la fuerza está en relación
directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleración y
desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. (7,11)

El daño se produce cuando la suma de estas fuerzas, excede las fuerzas
cohesivas de los tejidos y órganos involucrados, causando una serie de
contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de los mismos.

El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas
más comunes de trauma significativo. La severidad se puede estimar si uno
conoce la fuerza y dirección del impacto, al igual que el área de contacto en el
paciente.

Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con los
accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de altura.

Los órganos más comúnmente involucrados son el hígado y el bazo. Por el
contrario, los daño diafragmáticos, de vísceras huecas y de estructuras
vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%. El compromiso del
páncreas y del duodeno es extremadamente raro. (7)

12

Trauma Abdominal cerrado por contusión

Son los que se producen por impacto directo. Una causa frecuente es la
desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, o cuando un peatón
es chocado por un vehículo, o también una caída desde gran altura. (2,7,11)

Trauma abdominal cerrado por atrision

Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el
abdomen. Por ejemplo: una de un vehículo o un móvil que comprime contra un
muro a alguien. Los primeros pueden ser menos destructivos que los
segundos, pero el daño depende de la masa del móvil agresor, su velocidad,
forma de contundir, lugar de contusión, etc.

Traumatismo Abdominal cerrado por absorción de onda explosiva .- Los

traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorción de
una onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Los
órganos más vulnerables son aquellos que contienen gas como los pulmones e

intestinos.

El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre en
aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo, especialmente
trauma cráneoí encefálico.

Trauma abdominal abierto. El trauma penetrante es el resultado directo

del objeto que produjo la penetración, a pesar que puede existir lesiones a

distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de
cavitación. Las lesiones guardan relación directa entre el ta maño del cuerpo
extraño, el lugar de la penetración, y la cercanía de las vísceras
comprometidas. El empalamiento constituye una forma especial de trauma
abdominal penetrante, y consiste en la lesión que se produce con un objeto
penetrante contuso y queda en el sitio de lesión ( Ej. Paciente ensartado en
una reja, o arma aun ensartada en el abdomen.). En ningún caso este tipo de
lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer.
(6,8,11)

Heridos por arma blanca

Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente, debido a la
penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente
con el órgano comprometido. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay
compromiso interno por lo que no siempre es necesario llegar a una operación.

Los efectos secundarios, como la infección, están relacionadas con la
naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como
cuerpos extraños, trozos de ropa. etc.

13

Por otro lado el derrame del contenido de vísceras huecas dentro de las
cavidades tan bien puede ser causa de infección. (15,24)

Heridas con arma de fuego

Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la
mayor parte de las veces son más perjudiciales. Las lesiones penetrantes por
arma de fuego dependen de la balística del arma, trayectoria, del misil y los
órganos involucrados. (2,8,11)

El poder destructivo de los proyectiles depende también de la velocidad del
arma, lo que nos lleva clasificar las heridas según la velocidad del arma que los
provoca (22,24)

Heridas por arma de alta velocidad

Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 700 a 1000 m/seg. La
fuerza cinética de estos, puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin
que el proyectil los toque. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis
vascular tardía. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de
tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil. Pueden llegar a
traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su

entrada, produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia
simultáneamente. (1, 15,24)

Heridas por arma de baja velocidad

Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100 a 300 m/seg..
como revólveres, pistolas, rifles antiguos, etc. Las lesiones que provocan estos
son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes.

Heridas por escopeta

Las lesiones producidas por este tipo de arma s son múltiples ya que a pesar
de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto
producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios
órganos. Además el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de

ropa o bien los de confección artesanal con crin de caballo u otros elementos
pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades.

14

FISIOPATOLOGIA

El manejo científico del abdomen agudo traumático, requiere un
concepto claro y preciso de su fisiopatología, la que esta condicionada por el
tipo de traumatismo, el grado de lesión y la presencia o ausencia de lesión
visceral. (1,2)

Los dos grandes riesgos, de un traumatismo abdominal son las
hemorragias y la sepsis; pero en general, las alteraciones fisiopatológicas que
se desencadenan pueden agruparse en las siguientes.

1.- Alteraciones producidas por el dolor.

2.- Choque hipovolémico.

3.- Peritonitis o sepsis

4.- Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el

politraumatismo.

La presencia de dolor y su intensidad pueden desencadenar una serie

de alteraciones, que deben de ser conocidas, lo que ayudara a llegar a un
diagnostico oportuno y así poder proporcionar un tratamiento temprano. (1)

Fisiopatología del dolor abdominal.- El peritoneo esta compuesto por

dos capas; la visceral y la parietal, aunque ambas capas derivan del
mesodermo, cada una se desarrolla por separado, y su inervación es distinta,
siendo esto de gran importancia para el diagnostico. (1,12)

La capa visceral esta inervada por nervios autonómicos (simpáticos y

parasimpáticos).

La capa parietal se encuentra inervada por nervios somáticos (nervios

espinales).

Para que el dolor sea reconocido por el paciente, los nociceptores deben
de ser estimulados constantemente.

Existen dos tipos de fibra neuronales involucradas.

Las fibras A&, son de transmisión rápida, estas fibras se encuentra en

el peritoneo parietal, músculos y piel y se relaciona con la transmisión del dolor
somático través de los nervios espinales.

Las fibras C, lentas, generan la sensación de dolor difuso, poco

localizado, gradual en intensidad y de mayor duración.

15

Y se localiza intramuralmente en las vísceras huecas y en el peritoneo
visceral, y se relaciona con la transmisión del dolor de tipo visceral atraves del
sistema nervioso autonómico.

Con base en su origen el dolor se puede dividir en:

1. Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral ; los
estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el
ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán
hasta el tálamo. Es un dolor de carácter sordo y de localización poco
precisa , se puede acompañar de sintomatología vagal.
2. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared
abdominal y el peritoneo parietal; los estímulos se transmiten por los
nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta
posterior medular y desde aquí a las fibras contralaterales del haz
espinotalámico lateral. A nivel medular puede establecerse un reflejo
autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden
transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente
motor (reflejo espinal, contractura muscular). Es un dolor agudo, intenso
y bien localizado.
3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona
de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación
comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa; (1,12)

Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en
tres grandes grupos: de tipo mecánico , de tipo inflamatorio y de tipo
isquémico (12)

1. Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas
musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de la
vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues
una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.
2. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso
inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo
doloroso.
3. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario
por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo
vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la
concentración de determinados metabolitos tisulares.

Cuando la patología visceral se extienden hacia el peritoneo parietal y el
dolor abdominal pasa de ser visceral a somático, se presenta el cuadro
que conocemos como abdomen agudo.

Choque Hipovolémico.- En cuanto al choque hipovolémico, la causa
mas frecuente es indudablemente la hemorragia con hipovolemia, secundaria a
lesión vascular o lesión parenquimatosa, tanto en heridas como en trauma
cerrado, y en efecto este tipo de lesiones lleva a situaciones de gravedad que
requieren de un manejo inicial rápido y eficaz.

16

Las lesiones de grandes vasos intraabdominales o retroperitoneales en
las heridas y de los mesos o de las vísceras macizas en las contusiones suelen
producir este rápido deterioro. Por ejemplo la cantidad de sangre que pasa por
minuto en le parénquima hepático es de 1200 a 1800 ml. Según tamaño y edad
, lo que equivale al 40% del gasto cardiaco; por lo que este órgano lesionado,
nos llevaría a una hipovolemia severa en cuestión de un minuto, el riñón, el
bazo aunque en menor cuantía tienen también una importante irrigación.

Peritonitis o sepsis.- Otro aspecto fisiopatologico de gran importancia

lo constituye la sepsis peritoneal presente o potencial; en la agresión de la
serosa peritoneal y las consecuencias de todo el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), que aparece de inmediato, no solo son
responsables los microorganismos, sino en parte importante la agresión
química producida por la orina, la bilis o específicamente el jugo pancreático,
tal como sucede en las lesiones de la vejiga o del páncreas. (27)

En un adulto promedio, la superficie peritoneal es de 1.7 M2, similar a la
superficie de la piel, su función es pasiva, como membrana semipermeable al
paso bidireccional de la difusión de agua o solutos .

La cavidad abdominal es un espacio virtual que en condiciones normales
contiene un poco de líquido que sirve de lubricante. En el proceso inflamatorio
agudo el acúmulo de líquido ocurre con rapidez por el paso de liquido
intersticial e intravascular a este espacio -Tercer espacio- , provocando
hipovolemia; este intercambio de liquido se provoca en forma acelerada ante la
presencia de sustancias tales como bilis, materias fecales, enzimas
pancreáticas, y jugos gástricos.

A través del drenaje linfático, se efectúa la limpieza de liquido y
pequeñas partículas (bacterias), Los vasos linfáticos del peritoneo se
encuentran debajo de las células del peritoneo, -mesotelio-, especialmente en
el diafragma; por ello durante la espiración se favorece el paso rápido de
liquido y partículas a los vasos linfáticos; la contracción de este musculo ordeña
el liquido hacia los conductos linfáticos torácicos.

Partículas de menos de 10 micras de diámetro, como los eritrocitos,
pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a los linfáticos, en forma
experimental se ha observado que en seis minutos se localizan marcadores en
el conducto torácico y a los 12 minutos en la sangre. Esto ejemplifica la
importancia del movimientos diafragmáticos, en el postoperatorio y en la
solución del problema de infección intraabdominal y de la presencia de los
abscesos subfrènico. Un aumento de la presión intraabdominal acelera la
limpieza y una disminución del movimiento diafragmático lo deteriora.

Los mecanismos de defensa del peritoneo son muy sensible, la
presencia de sustancias toxicas causan descamación del mismo y por
consiguiente, disminuye su capacidad de absorción al producirse fibrina, la cual
sella las perforaciones mesoteliales y aísla las zonas contaminadas de la
cavidad peritoneal.

17

La capacidad de fibrinólisis, puede hacer desaparecer esta fibrina inicial.
Si la fibrina se contamina con bacterias puede hacer que disminuya la
capacidad de fibrinólisis o incluso desaparecer, lo que da pauta a la posibilidad
de que existan colecciones de colágena, logrando la formación de adherencias
y el atrapamiento y la perpetuación de la infección, aunado a la sangre, que
incrementa el riesgo de adherencias.

Por ultimo, las alteraciones concomitantes originadas en otros

aparatos y sistemas durante un politraumatismo, pueden frecuentemente
interferir en la sintomatología y el diagnostico, pero al mismo tiempo complicar
o agravar la situación ya comprometida por el trauma abdominal. Por el
ejemplo la insuficiencia y obstrucción respiratoria, las fracturas múltiples, los
traumas torácicos y los traumatismos craneoencefálicos. (22)

18

CUADRO CLINICO.

En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en
forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de
reanimación.

En general, no es posible obtener una historia detallada hasta después
de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la
correspondiente terapéutica. Sin embargo, es esencial recabar información
sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones e
identificar los posibles errores de evaluación. Es conveniente obtener

información sobre algunos hechos específicos: antecedentes de alergias o
medicaciones, historia médica previa, última ingesta, y medidas implementadas
desde el momento del traumatismo hasta el ingreso.

El examen inicial debe estar dirigido al clásico esquema ABC de la
resucitación inicial: (1,3,18)

Cumplida esta primera etapa, la atención se dirigirá al abdomen. En pacientes
con shock o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del
padecimiento, se procederá a la cirugía de urgencia.

I. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

1. Evaluación Primaria.- El objetivo principal es evidenciar o descartar

lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para
preservar la vida del paciente.

El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como
traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos
pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos, siguiendo el método del ABC. (3,18).

A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.

B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación.

- Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, neumotórax masivo.

- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario

Administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 ± 15 l/min).

C. Control de la circulación.

- Detener la hemorragia externa.

19

- Identificación y tratamiento del shock.

- Identificación de hemorragia interna

- Monitorización ECG estable.

D. Breve valoración neurológica.

E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y
previniendo la hipotermia.

En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la
valoración clínica del estado de shock, reconocido por signos clínicos:
aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y

sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno capilar,
alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligo o anuria., dado que
la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico
en estos pacientes. Inicialmente, se asume que el estado de shock es el
resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida
de volumen: un bolo inicial de 1 ± 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de
suero salino al 0¶9 % o de solución de Ringer lactato. La restitución del volumen
intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos

periféricos de calibre grueso (14G ± 16G), dada su mayor rapidez de
canalización.

El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo
y requiere de una laparotomía urgente. (18)

Primeras medidas:

- Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda,
descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico,
remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de

broncoaspiración. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una
fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para
evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina
cribiforme.

- Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.

- Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y

descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario,
descartando previamente la presencia de lesión uretral. La detección de una
lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de
un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.

20

Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de
bioquímica, hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles
de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.

- Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y
prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil.

2. Evaluación Secundaria

A.- Historia. Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus
familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre
hospitalaria. (3)

1.- Mecanismo de producción del traumatismo:

a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del
vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas...

b) Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción de l arma
y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.

2.- Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el
centro hospitalario.

3.- Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual,
cirugía previa, ingesta de drogas...

4.- Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria:
volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación
cardiopulmonar..., y respuesta a estas maniobras.

B.- Exploración física. La exploración abdominal debe realizarse de manera

meticulosa, sistemática y siguiendo una secuencia establecida: inspección,
auscultación, percusión y palpación. Todos los hallazgos, ya sean positivos o
negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia clínica.

1.- Inspección. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se
pueda observar el tórax, abdomen, espalda, pelvis y periné. Hay que observar
las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La
presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que
determine una abolición de la respiración abdominal. El volver al paciente

para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si
existen lesiones vertebrales o medulares.

2.- Auscultación. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la
presencia o ausencia de ruidos intestinales.

21

La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal
pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales.

Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o
pelvis, también pueden producir íleo, aún cuando no se encuentren lesiones
intraabdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no
constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal.

3.- Percusión. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en
caso de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación
gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo.

4.- Palpación. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un

entrenamiento por parte del médico. Este examen con frecuencia debe
repetirse periódicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona
para poder evaluar las diferencias que se originen. La palpación debe ser
cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria
por parte del paciente, que puede dar lugar a

una exploración abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal
buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe
investigar la presencia de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable
de irritación peritoneal, al igual que el signo del rebote posi tivo (es la aparición
de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y
generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o
contenido gastrointestinal).

Finalmente, hay que realizar una palpación más profunda bu scando la
presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a

relacionarlas con los posibles órganos lesionados. La palpación debe realizarse
también en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano. (2,3)

5.- Evaluación estabilidad pélvica. La exploración del anillo pelviano debe

realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior,
siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede ser
causa de shock hipovolémico, en ocasiones muy severo.

Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y
puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de
hemoperitoneo.

6.- Examen del periné y genitales. Se valorará la existencia de lesiones
externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato,
hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata.

22

La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por
fragmentos óseos de una fractura pélvica.

7.-Tacto rectal. Su realización es incuestionable ya que aporta información
sobre: el tono del esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento
sugiere rotura uretral), la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de
fracturas pélvicas.

C.- Pruebas complementarias.

1.- Analítica: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación, pruebas
cruzadas, niveles de alcoholemia y análisis de orina,

2.- ECG y monitorización de constantes vitales.

3.-Radiografía de abdomen

4.- Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de
hemotórax, neumotórax o fracturas costales.

5.- Radiografía de pelvis.

23

DIAGNOSTICO

Historia Clínica. Anamnesis. Ella es fundamental en el diagnóstico, y si no

puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los
acompañantes, familiares, paramédicos, policías o bomberos que hayan
conducido al accidentado a la unidad de emergencia. En casos de accidente
vehicular se indagará sobre tamaño y estado del vehículo, velocidad

aproximada de del mismo en el momento del impacto, si el golpe fue frontal,
lateral, si existen víctimas fatales u otros lesionados graves, si el paciente tenía
cinturón de seguridad o fue arrojado lejos del veh ículo, etc., con objeto de
obtener una idea aproximada de la energía que causó el trauma. (1,3)

Además deberá indagarse sobre las condiciones del paciente previas al
accidente, si había ingerido alcohol o drogas, sobre sus condiciones de salud,
uso de medicamentos, alergias, etc.

En casos de trauma penetrante será necesario indagar sobre el tipo de objeto o
arma que provocó la lesión (tamaño del cuchillo o estoque), características del
arma de fuego, calibre aproximado, distancia y número de impactos, cantidad
de sangre perdida en el lugar del asalto, etc. Si se trata de una caída
consultaremos altura aproximada, superficie sobre la que cayó, si hizo contacto
con algo en el trayecto, etc. En todos los casos indagaremos si el paciente fue
movido de su posición inicial.

Examen Físico: El examen físico debe puede aportar signos claros de

complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención

quirúrgica. Sin embargo, el examen físico negativo no descarta la posibilidad de
una complicación; por ésta razón debe documentarse adecuadamente los
signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la
evaluación, que puede variar sustancialmente en las horas siguientes.

Los exámenes seriados frecuentes, en asociación con los estudios
diagnósticos apropiados, son esenciales en un paciente que presenta un
mecanismo de injuria significativo.

La inspección puede brindar algunos datos de interés, en particular
signos externos de lesión. Se deben reconocer áreas de equimosis o de
abrasión. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de
seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas La
presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo
asociado torácico o medular.

La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas
anormales, dolor y deformidades. La distensión y el empastamiento pueden
indicar hemorragia intraabdominal.

24

La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja
torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con
fracturas costales.

Los signos de peritonitis, dolor espontáneo y a la palpaci ón, en
particular a la descompresión, que aparecen inmediatamente a la injuria
sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal. La

peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puede demorar varias
horas en hacerse evidente.

El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdominal

permite evaluar la posibilidad de lesión medular. Las lesiones medulares
pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o
abolición de la percepción del dolor.

Métodos diagnósticos.

En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el

reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una
laparotomía de urgencia, y luego el definir el tipo particular de lesión órgano
específica.

Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia
obvia de abdomen agudo, hemorragia intraabdominal, o signos clínicos o
radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotomía
exploradora sin más estudios.

Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de
brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas, por
traumatismo de cráneo o espinal, o si es necesario realizar una anestesia
general para tratar otra lesión, conviene recurrir a un método objetivo que
permita excluir una lesión abdominal. (18)

A continuación mencionaremos el LPD, EL ULTRASONIDO Y LA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA, como métodos diagnósticos
objetivos, aplicable todos ellos cuando el examen clínico inicial es dudoso,
tanto en pacientes estables e inestables. Analizaremos cada uno por separado,

y posteriormente haremos una comparación de los mismos en cuanto a sus
ventajas y desventajas,

Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD)

El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida
por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una
especificidad del 83%.

25

A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía, continua siendo una
parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado. (1,2)

Indicaciones

Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal
cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia . También
puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes
por arma blanca. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes
situaciones:

1.- Hallazgos abdominales equívocos

2.-Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o
alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos).

3.- Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no
abdominal, o necesidad de estudios diagnósticos prolongados como
arteriografía).

4.-Hipotensión inexplicable.

5.-Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Puede
realizarse mediante un método abierto o cerrado.

Técnica abierta.

1.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.

2.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.

3.- Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona
yodada y poner campos estériles.

4.-Localizar el punto de incisión.

5.- Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el
ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrin a para evitar
contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.

6.-Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia.

7.-Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el
peritoneo.

8.-Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal.

9.-Avanzar el catéter hacia la pelvis.

26

10.- Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.

11.-Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso
corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el
peritoneo.

12.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la
cavidad incrementar la mezcla con posible sangre.

13.- Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos
antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo,
permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.

Técnica cerrada.

1.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.

2.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.

3.-Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona
yodada y poner campos estériles.

4.- Localizar el punto de punción.

5.- Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el
ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina pa ra evitar
contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.

6.- Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo.
Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis.

7.- Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.

8.- Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso
corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en
el peritoneo.

9.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la
cavidad incrementar la mezcla con posible sangre.

10.- Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos
antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo,
permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.

Interpretación LPD.

Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o

desgarros diafragmáticos.

27

Criterios de positividad de LPD

positivo

indeterminado

Aspiración inicial

>de 20 cc. De sangre,
contenido intestinal,
orina, bilis

< de 10 cc. De sangre

Tras lavado

GR > 100 000/mm3
Leucos > 500 /mm3
Amilasa > 20 UI/L
FA > 3 UI/L

GR < 50.00/mm3
Leucocitos < 200/mm3

Complicaciones.

El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las
complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se utiliza la
técnica cerrada. Las principales complicaciones son:

1.- Perforación del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras
vasculares retroperitoneales.

2.- Infección de la herida en el sitio del lavado. Es una complicación tardía.

Contraindicaciones.

Las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa, útero grávido y
obesidad mórbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la

línea media, el LPD puede ser realizado a través de una incisión transversal en
el cuadrante inferior izquierdo.

La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía.

Ecografía

Aunque en los protocolos vigentes de manejo del traumatismo abdominal, ésta
queda relegada en el momento inicial a los pacientes inestables (que por

definición no son candidatos a manejo conservador), hay una tendencia
creciente (sobre todo en centros americanos) a darle un puesto primordial en la
valoración inicial del politraumatizado.(13,14)

La confianza que han ganado con la técnica los cirujanos que hacen uso
sistemático de la ecografía en todo traumatismo torácico o abdominal ha hecho

que se estén poniendo en práctica protocolos en los que se utiliza la
ultrasonografía de forma sistemática, independientemente de la estabilidad
hemodinámica de los pacientes. (1,17,18)

El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la
presencia de hemoperitoneo.

28

En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad
y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un
medio rápido, no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones

intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente.
La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación
cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos, diagnósticos o
terapéuticos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para
el LPD. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la
presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas.

La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser
realizada rápidamente. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico, la
fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y saco de Douglas. El denominado
Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por
Rozycki y col. en el año 1996, una ecografía realizada habitualmente por

el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente, que no
busca caracterizar lesiones de órganos específicos, sino exclusivamente

detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas,
espacio de Morison, región periesplénica y pericardio. (18, 29).La sensibilidad
de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal en
cantidades tan pequeñas como 100 ml.

Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control c on un
intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un
hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con
un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial.

En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con
un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización.

Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de
lesiones de vísceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su
indicación es absoluta en casos de embarazo, cicatrices abdominales por

cirugías previas y alteración de la coagulación. Es una prueba barata y su uso
está más extendido en los centros europeos que americanos. En muchos
centros están entrenados los médicos de urgencias y los cirujanos para
realizarla.

La ecografía es un método diagnóstico de gran difusión en la actualidad,
habiendo desplazado en muchos centros al lavado peritoneal como
primer método de evaluación en el traumatismo cerrado de abdomen.

29

La utilidad inobjetable de la ecografía en el trauma abdominal, ha determinado
que muchos centros de trauma cuenten con este método en la sala de
recepción, siendo realizados los estudios por los mismos médicos de
emergencias o cirujanos de trauma. (29)

Una de las ventajas fundamentales de la ecografía es que el examen se puede
realizar a la cabecera del paciente, sin necesidad de traslado; y que

el aprendizaje de la técnica para la evaluación de líquido libre, que es el
dato más importante que la misma brinda en estos pacientes, se puede obtener
con muy pocas horas de entrenamiento.

Las indicaciones de la ecografía son:

a.- Como método inicial de evaluación, a los efectos de detectar

líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos
sólidos.

b.- En pacientes con signos clínicos dudosos, en los cuales otras modalidades

radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico.

c.- En pacientes con lesión extraabdominal, antes de la anestesia
general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías.

d.- Como método de seguimiento en pacientes con traumatismo grave o que
han sido sometidos a cirugía. En estos casos se pueden diagnosticar
abscesos abdominales, evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario, y
aspirar líquido de ascitis, posibles abscesos o empiemas. (2)

Tecnica.

El examen ecográfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y
en el flanco derecho, con el paciente en posición decúbito. En adición a la
inspección del hígado, riñón derecho y parte derecha del espacio

retroperitoneal, se debe prestar especial atención al receso de Morrison, un
área donde primero se colecciona el líquido intraabdominal en los casos de
ruptura hepática o lesiones de los órganos del abdomen superior. Rozycki y
colaboradores comprobaron que el cuadrante superior d erecho es el
sitio en el cual más frecuentemente se detecta el hemoperitoneo.
Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo, donde
se visualizan el bazo, riñón izquierdo, cola del páncreas y área retroperitonea l
izquierda. En la línea media se puede identificar el cuerpo del páncreas. La
presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo

largo del colon ascendente y descendente es de interés para el
diagnóstico de ruptura pancreática.

30

El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media, y
de preferencia con la vejiga llena, para reconocer la presencia de líquido libre
en el fondo de saco de Douglas. Una vez completado el examen abdominal se

deben evaluar los fondos de saco costofrénicos, en busca de derrame pleural.
Una visión subxifoidea puede ser útil para la detección de líquido en la cavidad
pericárdica.

El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre; s in
embargo, durante el procedimiento, ocasionalmente se pueden visualizar
lesiones en órganos específicos. La sensibilidad reportada para la
detección de hemoperitoneo es cercana al 90%, la especificidad al 100%, y la
exactitud al 97%. En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de
ultrasonidos, Porter y colaboradores analizaron 1.639 pacientes
traumatizados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por
trauma abdominal. El 99,5% de los pacientes fueron evaluados con ultrasonido,

0,5% con TAC, y ningún paciente con lavado peritoneal. Estos autores
encontraron que el examen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del
93% y una especificidad del 90% con respecto a la necesidad de una
laparotomía. Un nuevo examen ecográfico aumentó la sensibilidad de la
técnica al 96,5%. (29)

Algunos autores han establecido, además, una correlación entre los hallazgos
ecográficos y la necesidad de laparotomía. Según Glaser y colaboradores, si se
encuentran menos de 500 ml de sangre después de tres horas del trauma,
no existe indicación de laparotomía en pacientes con funciones vitales
estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la
estabilización.

Por otra parte, la presencia de más de 500 ml de sangre a los 30 minutos
del trauma es una indicación formal para laparotomía. Huang y col.,
por su parte, proponen un escore para la evaluación de líquido libre

mediante la asignación de un puntaje según la cantidad hallada en cada
localización intraperitoneal Los pacientes con un escore USG mayor o
igual a 3 (corresponde a más de 1.000 ml de sangre) requieren de una

laparotomía en el 96% de los casos, en cambio los que tienen menos de 3 sólo
la requieren en el 36%).

31

Clasificación ecográfica del hemoperitoneo (Huang y col.).

Fosa de Morrison««««««.. Significativo* 2

««««««.. Minimo ** 1

Fondo de saco de Douglas««.Significativo* 2

««««««««« minimo ** 1

Periesplénico «««««««««««««««««. 1

Gotera parabólica««««««««««««««.. 1

Interasa «««««««««««««««««««.. 1

*: más de 2 mm de líquido libre; **: menos de 2 mm de líquido libre.

Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente
es imposible detectar por ultrasonografía las lesiones viscerales. En efecto, la

presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos, tales como
hígado, bazo o riñón, es difícil de distinguir del aspecto del órgano normal,
debido a que los coágulos inicialmente tienen una im agen similar a
aquel en ultrasonografía. Sólo luego de dos a cuatro horas la visibilidad de los
coágulos se hace evidente por las alteraciones de la hemoglobina. La técnica
tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de vísc eras
huecas. Se debe insistir, sin embargo, que la utilidad fundamental de
la ecografía en la evaluación del período agudo del trauma reside en su
capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de líquido libre intraperitoneal,
permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial.

Tomografía computarizada abdominal

La TC es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente
politraumatizado, dado que proporciona una excelente visión del cráneo, el
tórax, el abdomen y la pelvis, tanto de estructuras óseas como de vísceras y
partes blandas. (28)

La llegada de la tecnología helicoidal (o espiral) ha mejorado la resolución, ha
disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir

tridimensionalmente las imágenes, lo cual es de gran utilidad en afecciones
vasculares.

La tasa de falsos negativos con el uso de la TC abdominal en la evaluación del
traumatismo abdominal cerrado oscila entre el 0 y el 16%.

32

La tasa de falsos positivos de la TC para lesiones hepatosplénicas es del 5%
pero, en cualquier caso, un hallazgo patológico no justifica la laparotomía en el
contexto de un paciente hemodinámicamente estable sin otra lesiones
abdominales.

La TC es la prueba más segura en la detección, la definición y la descripción de
las lesiones hepatosplénicas, e hemoperitoneo y otras anomalías abdominales,

incluso en centros con poco volumen de traumatismos abdominales.
Raptopoulos concluyó que la TC tiene una seguridad superior al 95% para
lesiones esplénicas, pero la estadificación mediante TC sola no puede decidir
qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora cuáles no. (23, 24,
28)

La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del
paciente a la sala de rayos X, y la administración oral e intravenosa de
contraste. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía
rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la

pelvis. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes
hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de

laparotomía. La TAC proporciona información relativa a la lesión específic a de
un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el
retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración
física o en el LPD.

Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar
hasta que el aparato esté disponible, un paciente no cooperador, alergia al
medio de contraste, o cuando no esté disponible un medio de contraste no
iónico. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones
gastrointestinales, diafragmáticas o pancreáticas

33

LPD versus TAC versus ECOGRAFIA en traumatismos cerrados

LPD

ECOGRAFIA

TAC

Indicaciones

Documentar
presencia de
sangre en
hipotenso

Documentar la
presencia de
liquido en
hipotenso

Documentar
lesión de un
órgano en
paciente
normotenso

Ventajas

Diagnostico
temprano y
sensible, 98%
sensibilidad

Diagnostico
temprano, no
invasivo y
repetible 86 a
97% sensibilidad

Mas especifico
para lesiones 92
a 98%
sensibilidad

Inconvenientes

Invasivo, no
detecta lesiones
diafragmáticas o
retroperitoneales

Operador
dependiente
Se distorsiona
con gas intestinal.
No detecta
lesiones en
diagfragma,
intestino y
algunas lesiones
de páncreas.

Costoso
Consume tiempo
No detecta
algunas lesiones
en diafragma,
trato
grastroentestinal
y páncreas.

VENTAJAS RELATIVAS DE ULTRASONIDO, LPD Y TAC

CATEGORIA

ULTRASONIDO TAC DPL

Pocas contraindicaciones -------------------------
Rapidez------------------------------------------------
Probabilidad------------------------------------------
Seguridad----------------------------------------------
Fácil integración en la reanimación------------
Sensibilidad-------------------------------------------
Especificidad------------------------------------------
Cuantitativo-------------------------------------------
Localiza la lesión-------------------------------------
Evalúa retroperitoneo-----------------------------
Evalúa efusión pleural y pericárdica-----------
Evalúa feto/útero grávido-------------------------
Fácil de interpretar----------------------------------
Fácil de repetir---------------------------------------
Menos exposición a radiación--------------------
Aceptación del paciente---------------------------
Bajo costo---------------------------------------------

++
++
++
++
++
-------------------
+-----------------
+-----------------
+-----------------
+-----------------
++---------------
++
+----------------
++
++
++---------------
++

++
++
++
++
+
+

+

+

+
++
++
+
+
+

++

++

+

34

Significante ventaja ++; Alguna ventaja +;

ULTRASONIDO= ultrasonido abdominal

DPL= lavado peritoneal diagnóstico

TAC= Tomografía axial computadorizada abdominal.

Laparoscopia

El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la
investigación en trauma abdominal. Sin embargo, su uso en el diagnóstico del
trauma abdominal a permanecido limitado por varias razones (34)

- Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado

- Necesidad de sala de operaciones y de anestesia general

- Costos.

- Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo.

- No puede ser realizado en pacientes inestables.

A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la técnica y se

ha entrenado más en esta disciplina algunas de sus limitaciones han ido

Desapareciendo.

Así, por ejemplo:

- La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido. (35)

- Es segura y rápida.

- Es específica.(36,36)

- Puede ser realizada en el servicio de urgencias, con anestesia local y con
mínima incomodidad para el paciente. Los pacientes que han estado inestables
hemodinámicamente en algún momento del período postrauma, requieren ser
evaluados por medios diagnósticos que proporcionen rápidamente resultados,
preferiblemente al lado de la cama del paciente(35). La tomografía axial
computadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen
más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o in estabilidad.
El tiempo de realización está entre 20 y 30 minutos.

35

El LPD, ultrasonido, TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar
líquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%), pero sólo esta última y el LPD
pueden aportar datos sobre las características del líquido, es decir, distinguir
entre sangre y líquido intestinal.(38)

Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnóstico
de lesiones de víscera hueca. La valoración del intestino por laparoscop ia es
laboriosa y el bazo es difícil de valorar adecuadamente. (30)

La tomografía puede demostrar la profundidad de la lesión de las vísceras
sólidas, en tanto que la laparoscopia solo puede valorar superficialmente la

lesión. La laparoscopia es posiblemente el mejor estudio para el diagnóstico de
lesiones diafragmáticas, pero implica el riesgo de neumotórax a tensión si
existe solución de continuidad a este nivel. Por todas estas razones, el papel
de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal e s limitado y no se
recomienda su uso rutinario.

36

TRATAMIENTO

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

Traumatismo Abdominal Cerrado

A.- Hemodinamicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA
sistólica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o
diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): (2, 28)

Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión
abdominal, peritonismo, hemoperitoneo en la radiografía simple), entonces la
indicación de laparotomía debe ser inmediata.

- Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un
traumatismo craneoencefálico o espinal severo, alteraciones de la conciencia
por toxicidad, traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un
estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de
patología abdominal, fundamentalmente líquido libre. Para ello disponemos de
dos pruebas que no son excluyentes: (1,30)

- Ecografía abdominal.

- Lavado peritoneal diagnóstico.

- Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo,
como la TAC, no son posibles en el paciente inestable.

B.- Hemodinámicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes

premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal
cerrado:

- Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.

- El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un
paciente inestable.

Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes
inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento
conservador.

La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente:

- Ecografía abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el
paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en
observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva
ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.

37

- TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza
poco tiempo después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pan creáticas.
Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados
de forma conservadora.

Según el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisión:

- Si no hay lesiones: observación.

- Si hay lesiones:

- Lesión de órgano sólido • III: laparotomía.

- Lesión de órgano sólido I-II: observación.

- Lesión de víscera hueca: laparotomía.

2. Traumatismo Abdominal Abierto.

A.- Arma Blanca.

- Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal, debe

ser sometido a una laparotomía urgente.

- Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación
peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploración del

orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta
exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. Bajo
condiciones estériles, se infiltra con anestésico local la herida, se sigue el
trayecto de la herida a través de las capas de la pared.

- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedará
ingresado en observación durante 24 horas, y si evoluciona bien, será dado de
alta. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté
indicado.

- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones
complementarias, pero seguida de una laparotomía urgente. En pacientes
concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal,
infraestructuras, etc... Si el paciente está estable, sin signos de peritonismo y
en el TAC no se observa ninguna anomalía, se puede realizar un manejo

conservador, que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que
exista una mínima sospecha clínica, radiológica o analítica.

38

B.-Arma de Fuego.

Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80 -
90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión
visceral, el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico, realizándoseles una
laparotomía urgente. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia
en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido

obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración
física normal, pero los resultados no han sido favorables.

Laparotomía

Desde una perspectiva histórica la laparotomía como una técnica para el
tratamiento del traumatismo abdominal no se desarrolló mucho después de que

ya estaba bien establecida en el tratamiento de enfermedades abdominales no
traumáticas. Baudens fue quién realizó la primera laparotomía por trauma
abdominal penetrante en 1836. (1,9,)

Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden

clasificarse en:

TERAPÉUTICA. Laparotomía terapéutica es aquella en la cual uno o más
órganos requieren reparación.

NEGATIVA. Esta es una laparotomía en la cual no se encontró ninguna lesión.

NO TERAPÉUTICA. Se encontró lesión en la laparotomía pero no es requerida
ninguna intervención en ésta. Ej. Una laceración no sangrante del h ígado o
bazo.

NO NECESARIA. Una laparotomía no necesaria es aquella que es negativa o
no terapéutica. (32)

Esta es una clasificación retrospectiva; y según Muckart cuando se utiliza
únicamente el examen clínico para indicar una laparotomía, la tasa de
laparotomía no necesaria es hasta de un 25%.(9)

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA

1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo o ecografía. (9-
10)

2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un ad ecuado
tratamiento.

3. Datos tempranos de peritonitis.

4. Trauma penetrante con hipotensión.

39

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.
(9,10)

6. Herida por arma de fuego. (1,2,9,10,)

7. Evisceración.

8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma
en trauma cerrado. (2,)

9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima
visceral.(1,2,9,10,)

Tratamiento de lesiones Órgano-especificas

En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las

lesiones orgánicas individuales, haciendo referencia a los órganos
intraperitoneales y a los órganos localizados en el retroperit oneo. Cada órgano
será analizado siguiendo la descripción de la American Association for the
Surgery of Trauma (AAST) de injuria orgánica (Moore E., y col., Current

Opinion Crit Care 2:450-1996), la que permite utilizar un lenguaje común para
clasificar las lesiones. (2.13)

Higado

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los
pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la
región toracoabdominal. De todos los pacientes con trauma cerrado del
abdomen, entre el 15 y el 20% tienen compromiso hepático. (2.10,16)

En el trauma hepático, los hallazgos físicos pueden ser mínimos. En pacientes
jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten
grados altos de lesión hepática. El examen puede ser inocente, aun con
cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no
existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta.

El líquido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la
ecografía, apareciendo en los puntos más declives de los recesos peritoneales,
vecinos al hígado, bazo y fondo de saco de Douglas. Con equipos de buena
resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano heterogéneas, hiper o
hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas.

La TAC es el examen más sensible para detectar y caracterizar la injuria
traumática del hígado. E la siguiente tablea se indica la gradación lesional

según la AAST. Más del 80% de las lesiones hepáticas se encuentran en los
grados I, II o III. (17,)

40

ESCALA DE LESION DEL HIGADO

Grado * Tipo de lesión

Descripción de la injuria

I

II

III

IV

V

VI

Hematoma
Laceración

Hematoma

Laceración

Hematoma

Laceración
Laceración

Laceración

Vascular

Vascular

Subcapsular, < 10% del área de superficie
Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en
el parénquima
Subcapsular, 10% a 50% del área de
superficie; intraparenquimatoso < 10 cm
de diámetro
Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad
en el parénquima, < 10 cm e
extensión
Subcapsular, > 50% del área de superficie o
ruptura subcapsular o hematom
parenquimatoso; hematoma
intraparenquimatoso > 10 cm o en expansión
> 3 cm de profundidad en el parénquima
Disrupción parenquimatosa involucrando 25%
a 75% de un lóbulo hepático
1-3 segmentos de Couinaud
Disrupción parenquimatosa involucrando >
75% de un lóbulo hepático o >
segmentos dentro de un único lóbulo
Lesión venosa yuxtahepática; ej. vena
cava retrohepática o venas hepática
centrales mayores
Avulsión hepática

El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derecho, en
parte por su tamaño, y en parte porque está cercano a las costillas y
columna. Las lesiones del lóbulo hepático izquierdo son menos
comunes que las del lóbulo derecho, frecuentemente son de
orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano
contra la columna vertebral. Se asocian más frecuentemente con daño del
retroperitoneo (duodeno o páncreas), y del colon transverso.

Los hallazgos tomográficos de lesión hepática incluyen: contusiones,
hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones,
extravasación en curso (³flush´) y fracturas.

La zona desnuda del hígado es un área irregula r, romboidal, localizada sobre la
superficie posterior del órgano, que está desprovista de cobertura peritoneal.
Las laceraciones del hígado que se extienden hasta la superficie en

este área producen un sangrado extraperitoneal en el retroperitoneo,

más que hemorragia peritoneal.

41

Los hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico pueden estar
ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo.

En la TAC se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos
retroperitoneales.

En la tomografía se pueden reconocer lesiones asociadas en
otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de vísceras
huecas, que son esenciales para definir la conducta terapéutica conserva dora.
En relación a las perforaciones de vísceras huecas, en especial del
intestino delgado, deberán sospecharse ante la presencia de

pequeñas cantidades de aire, intraperitoneal. Pueden existir, además,
otros hallazgos como la presencia de gas en el sistema portal y venas
suprahepáticas.

Los estudios más recientes han demostrado que más de la mitad de los
adultos que presentan lesión hepática por traumatismo cerrado y la mayoría de
los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC abdominal
pueden ser tratados en forma conservadora; que no existe un aumento de la
morbimortalidad asociada con este tipo de terapéutica cuando se la compara
con el tratamiento quirúrgico; y que el tratamiento preferible tanto de las
lesiones menores (grados I y II) como de las de grado III y IV en pacientes
estables es el no quirúrgico, especialmente si el tipo de lesión involucra una

disrupción posterior del lóbulo derecho o una lesión interlob ar. En las
lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe estar atento a la
necesidad de una operación de urgencia. Los requerimientos para decidir un
manejo no quirúrgico han sido bien definidos, e incluyen estabilidad
hemodinámica, estadificación de la lesión orgánica por TAC, ausencia de
signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una
exploración quirúrgica.(50)

La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede
producir una respuesta inflamatoria local con dolor difuso, temperatura
mayor de 38°C y leucocitosis. Estos pacientes, compensados
hemodinámicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de

la tensión abdominal o hipertensión intraabdominal, con dificultad
respiratoria o íleo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscópico.
Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano, aspirar sangre,
coágulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar hemostasia de alguna zona
de la cavidad peritoneal.

En caso de realizarse una laparotomía exploradora, una vez expuesta la
cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los coágulos, y
explorar manualmente la superficie del hígado.

42

Si se encuentra un gran defecto, se debe realizar compresión manual que
controlará la hemorragia mientras se colocan gasas de taponamiento. La
experiencia reciente con el manejo no quirúrgico de los hematomas

subcapsulares definidos por TAC indica que cuando son descubiertos en la
cirugía no deben ser explorados. En adición, las lesiones cerradas y
penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirugía no requieren
tratamiento

Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hígado
incluyen colecciones biliares intrahepáticas, fístulas biliares, bilemia y
hemobilia. En las lesiones periféricas o abiertas a la cavidad abdominal se
pueden producir abscesos hepáticos o subfrénicos, hemorragia persistente y
coagulopatías. Además, se pueden producir complicaciones
extraabdominales, en especial respiratorias y renales.(40)

La mortalidad por trauma hepático ha disminuido en los últimos
años, Boone y col. En la serie reciente de Jing-mou Gao y

colaboradores, que incluyó 348 casos con 218 pacientes incluidos en los tipos
III-V, la mortalidad total fue del 11,8%. Strong y colaboradores, por su parte,

comprobaron que utilizando todas las modalidades quirúrgicas, incluyendo
la lobectomía, la mortalidad total en 37 pacientes fue del 8,1%, y la
mortalidad de los pacientes sometidos a hemihepatectomía alcanzó al 11,1%..
Kozar y col., por su parte, analizando un total de 337 pacientes con injurias de
Grado III, IV y V, comprobaron que el 68% podían ser tratados con
tratamiento no operatorio, con una mortalidad del 4,3% para este último
subgrupo. (2,10,50)

Lesiones de la Porta Hepatis.-Las lesiones de la porta hepatis que

contiene la vena porta, la arteria hepáticy el colédoco son raras, generalmente
letales por exsanguinación, y pueden pasar inadvertidas e una celiotomía
inicial. Las lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser

manejada con venorrafia simple si es posible, o ligadura de los vasos. La
ligadura de la arteria hepática produce un 10% de incidencia de necrosis
hepática lobar y una elevada incidencia de colecistiti s Isquémica.

43

ESCALA DE LESION DE LA PORTA HEPATIS

GRADO* Descripción de la lesión
I

II

III

IV

V

Contusión o hematoma vesicular
Contusión de la triada portal
Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático; cístico intacto
Laceración o perforación de la vesícula
Avulsión completa de la vesícula
Laceración del cístico
Laceración parcial o completa de los conductos biliares principales
Laceración parcial de < 50% del colédoco
Transección de > 50% del colédoco
Transección de > 50% de los conductos hepáticos principales,
solos o combinados
Lesión de conductos biliares intraduodenal o intrahepática

Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una
reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma
presentará un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo

postoperatorio inmediato, el cual deberá ser guiado por un catéter de arteria
pulmonar. La mayoría de los pacientes desarrollan un marcado edema
intestinal, algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. Anticipando
estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda
en caso de reparación, se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de
un síndrome compartimental abdominal, teniendo en cuenta que el edema
intestinal alcanza su máximo en las primeras 24 a 48 horas. En estos casos, un
procedimiento de second-look puede ser indicado. La administración de

anticoagulantes para prevenir la trombosis mesentérica no parece estar
justificada por la evidencia existente. En cambio, es recomendable el
seguimiento de la reparación de la vena porta utilizando la ultrasonog rafia
abdominal.

Se han demostrado complicaciones tardías en cerca del 20% de los
pacientes con traumatismo hepático. Estas complicaciones incluyen:
infecciones, sangrado recurrente, fístula arterioportal, pseudoaneuris mas,
bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un hematoma
o un biloma.

La realización de una TAC de control antes de dar de alta al paciente puede ser
más importante en el caso de lesión hepática que esplénica, debido al gran
número de complicaciones tardías referidas.

44

Bazo

El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un
traumatismo abdominal cerrado, representando alrededor del 40% de
las lesiones orgánicas abdominales. El trauma esplénico debe ser
considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del
hemitórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

Las fracturas de las costillas inferiores izquierdas son sugestivas de esta lesión,
aunque una caja torácica intacta de ningún modo excluye la lesión esplénica.

El diagnóstico clínico de lesiones traumáticas del bazo puede ser dificultoso,
pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo, o referido al
hombro homolateral, hipotensión y shock. Por su parte, la tríada clásica de

signos radiográficos indicativa de ruptura aguda esplénica (elevación del
hemidiafragma izquierdo, atelectasia basal izquierda y pequeño derrame
pleural izquierdo) es inespecífica y muy pocas veces está presente, por lo que
en un paciente con evidencia clínica de ruptura esplénica, un examen
radiológico de tórax y abdomen normal, no excluye la posibilidad de
hemorragia esplénica, requiriéndose la realización de otra metodología
de diagnóstico por imágenes. (32)

La ecografía es útil para el diagnóstico de trauma esplénico, aunque es menos
precisa que la TAC. El hallazgo más importante es el
reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal,
compatible con hemoperitoneo. En estado agudo, las laceraciones y

hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre,
aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica .
Actualmente el principal rol de la ecografía es en el seguimiento de los
pacientes tratados en forma conservadora.

La TAC permite un diagnóstico de certeza del trauma esplénico,
detectando la extensión de la lesión, estimando el volumen del
hemoperitoneo, e identificando las lesiones asociadas en el tórax,
diafragma, riñón izquierdo y otras estructuras adyacentes .

El trauma esplénico se demuestra mejor con una tomografía
realizada con contraste intravenoso, que opacifica el parénquima
esplénico para revelar laceraciones, hematomas, y sangrado activo. Se debe
tener en cuenta que la TAC no es definitoria para establecer el
tratamiento, el cual depende fundamentalmente del estado hemodinámico
del paciente.

45

El tratamiento de las lesiones esplénicas se basa en el grado de lesión
del órgano y en la condición fisiológica del paciente en el momento de la
exploración. La tabla siguiente muestra el sistema de gradación AAST para el
bazo,

ESCALA DE LESION ESPLENICA.

Grado * Tipo de lesion Descripcion de la lesion
I

II

III

IV

V

Hematoma
Laceración

Hematoma

Laceración

Hematoma

Laceración

Laceración

Laceración
Vascular

Subcapsular, < 10% del área de superficie
Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el
parénquima
Subcapsular, 10% a 50% del área de superficie;
intraparenquimatoso, < 5 cm
de diámetro
Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el
parénquima sin involucrar
los vasos trabeculares
Subcapsular, >50% del área de superficie o en
expansión; ruptura subcapsular
o hematoma parenquimatoso; hematoma
intraparenquimatoso > 5 cm o en
expansión
> 3 cm de profundidad en el parénquima
o involucrando los vasos
trabeculares
Laceración involucrando vasos segmentarios
o hiliares produciendo
desvascularización mayor (> 25% del bazo)
Bazo completamente destruido
Lesión vascular hiliar con desvascularización del
órgano
Las lesiones aisladas de grado I, II, y III rara vez requieren
cirugía. Las injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren

terapéutica excepto que el paciente presente una coagulopatía. Smith y
colaboradores han propuesto los siguientes criterios para la realización de una
laparotomía en los pacientes con lesión esplénica: (32,51)

1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de
administrar 2.000 ml de fluidos;

2) examen físico abdominal positivo;

3) TAC con grado lesional IV y V;

4) trauma craneano severo asociado.

5) edad mayor de 55 años.

46

Para el paciente in extremis, aún las lesiones menores del bazo deben
ser tratadas con esplenectomía.

Meguid y colaboradores, por su parte, consideran que los criterios para el
tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de bazo son:

1) estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación
inicial con dos litros de solución cristaloide,

2) ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera
laparotomía.

3) un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de
dos unidades de glóbulos rojos concentrados.

En los últimos años se ha insistido en la distinta evolución de los traumatismos
esplénicos en los niños y en los adultos, aceptándose que en los primeros, por
el mecanismo de injuria, es más probable que existan lesiones localizadas que
hagan posible la preservación del órgano. El manejo no operatori o del
traumatismo esplénico constituye la modalidad aceptada en los niños, con una
incidencia de fracaso del 2 al 5%. En los adultos, en cambio, el índice de
fracaso del manejo no operatorio varía entre el 8 y el 24%. A pesar de ello, en

la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a
adoptar debe ser el estado hemodinámico del paciente y no un límite arbitrario
de edad.(51)

Hasta el 91% de los pacientes con injuria esplénica que están
estables hemodinámicamente pueden ser tratados médicamente,
especialmente si se trata de pacientes jóvenes.

Este órgano presenta una alta capacidad de cicatrización, aún después de
fragmentación del mismo, lo cual avala el manejo no quirúrgico. El grado de
lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatrización. Los grados bajos
de injuria se cicatrizan habitualmente dentro de los cuatro meses, mientras
que las lesiones tipo IV y V pueden requerir entre seis y 11 meses
para la cicatrización definitiva.

Recientemente Velmahos y colaboradores han establecido la incidencia de
fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de
bazo. Los autores concluyen que el sangrado retardado en el bazo es
frecuente; si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes
independientemente del grado de injuria, al menos uno de cuatro

eventualmente requerirá esplenectomía. En presencia de una lesión esplénica
con un FAST positivo, la presencia de una cantidad estimada de fluido libre en
la TAC de abdomen por encima de 300 ml. y el requerimiento de transfusiones
de sangre, eleva el fracaso del tratamiento conservador al 96%.

47

Si estos factores están ausentes, el riesgo de fallo es de sólo el 2%. Peitzman y
colaboradores, por su parte, realizaron un estudio multicéntrico que incluyó
1.478 pacientes adultos (edad >15 años) provenientes de 26 centros. El

manejo no quirúrgico fue intentado en el 61%, con una incidencia de fracaso
del 10,4%.

El fracaso se asoció con la edad avanzada, el grado de injuria esplénica y la

cantidad de sangre en el peritoneo. De los pacientes que resangran y pueden
requerir laparotomía, aquellos con lesiones de Grado I y II comprenden menos
del 5% y 10%, respectivamente. Si la TAC demuestra una gran porción del
parénquima no perfundido, una hemorragia activa o acumulación del
material de contraste en el parénquima, o la presencia de un
seudoaneurisma, es altamente probable que se requiera un tratami ento
quirúrgico.

Una TAC con contraste, a través de la detección de extravasación o
lesión vascular esplénica, puede ayudar a predecir cual paciente

hemodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador, y
requerir una intervención a través de una embolización transcateter,

optimizando la chance para un diagnóstico precoz y un exitoso manejo
no quirúrgico.

Múltiples estudios realizados en animales y en humanos han

establecido que el autotransplante esplénico realizado durante el acto
quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro, que determina el
retorno de ciertos parámetros hematológicos e inmunológicos de función
esplénica a los valores basales. A pesar de ello, se desconoce en que medida
esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por
sepsis fulminante.

Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectomía, todos los
pacientes que han sido sometidos a esplenectomía deben recibir
vacuna antineumocócica, antihemophilus y antimeningococo. (51)

No existe consenso en la literatura sobre el empleo de estudios por

imágenes para el control de los pacientes con trauma esplénico. Se ha
cuestionado la realización de una ecografía o una tomografía de control
rutinaria en ausencia de indicaciones clínicas. Se ha recomendado, sin
embargo, el empleo de una TAC de control en pacientes con hematomas

subcapsulares, lesiones de alto grado o lesiones con pérdida de material de
contraste en la TAC inicial.

48

No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer
internado, pero un estudio multicéntrico comprobó que los casos en que el
tratamiento conservador no fue exitoso, la descompensación hemodinámica
se produjo entre los seis y ocho días luego de la lesión.

La mayoría de los centros consideran de 7 a 10 días de internación
como la media aconsejada en las lesiones esplénicas, dependiendo del grado

de lesión, las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el
nivel social del paciente. Luego del alta, se debe aconsejar no realizar
deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región esplénica.

Estomago e intestino delgado

Las lesiones del estómago por trauma cerrado son raras, ocurriendo

en el 0,9 al 1,7% de los casos, siendo más frecuentes e n los niños
que en los adultos. El diagnóstico puede ser dificultoso, debido a que el
aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar
oscurecidos por otras lesiones. En la TAC se puede constatar la presencia d e
neumoperitoneo, así como material de contraste oral extravasado o
material amorfo, correspondiente a restos alimenticios, en la cavidad
libre. En la tabla siguiente se indica la clasificación de la AAST de las
lesiones gástricas.

ESCALAS DE LESIONES GASTRICAS.

Grado* Descripción de la lesión
I

II

III

IV
V

Contusión o hematoma
Laceración parcial de la pared
Laceración < 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro
< 5 cm en el 1/3 proximal del estómago
< 10 cm en los 2/3 distales del estómago
Laceración > 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro
> 5 cm en el 1/3 proximal del estómago
> 10 cm en los 2/3 distales del estómago
Pérdida tisular o desvascularización < 2/3 del estómago
Pérdida tisular o desvascularización > 2/3 del estómago

Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5,1% en
pacientes con trauma abdominal cerrado. El 14 al 20% de los mismos son de

tipo contuso. Los mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser

contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento, afectando
generalmente a la segunda o tercera porción del órgano.

49

La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrágico
por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta
hepatis.

La diferenciación entre perforación duodenal y hematoma
duodenal es importante debido a que la perforación requiere cirugía de
emergencia, mientras que el hematoma puede ser tratado en forma

conservadora. En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de
aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal
derecho anterior del retroperitoneo, en general con extensión a otros
compartimentos retroperitoneales. Cuando la perforación se produce cerca
del ángulo de Treitz, el material extravasado puede verse dentro de la cavidad
peritoneal. En pacientes con hematoma duodenal, la TAC puede mostrar una
masa dentro de la pared duodenal, comprimiendo la luz. Debido a que las
lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas,

es necesario evaluar estrechamente el páncreas en estas
situaciones.(55)

ESCALA DE LESION DUODENAL Y TRATAMIENTO.

Grado* Tipo de
injuria

Descripción de la injuria.

tratamiento

I

II

III

IV

V

Hematoma

Laceración

Hematoma

Laceración

Laceración

Laceración

Laceración

Vascular

Involucrando una sola
porción duodenal
Ruptura parcial sin
perforación
Involucrando más de una
porción duodenal
Disrupción < 50 de la
circunferencia
Disrupción 50-75% de la
circunferencia de D2
Disrupción 50-100% de
la circunferencia de
D1, D3 o D4
Disrupción > 75% de la
circunferencia de D2
involucrando ampolla o
porción distal del
colédoco
Disrupción masiva del
complejo duodeno-
pancreático
Desvascularización del
duodeno

Observación

Cierre

Observación

Cierre; drenaje

Cierre; drenaje;
exclusión.Pilórica
Cierre; drenaje;
exclusió pilórica

Cierre; drenaje;
exclusión pilórica;
duodenopacreatectomía

Duodenopancreatectomía

Duodenopancreatectomía

50

Aunque las vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los
traumatismos abdominales penetrantes, sólo se debe esperar una incidencia
del 5 al 10% en los traumatismos cerrados. ( 54,55)

La frecuencia de lesión del intestino delgado e n una serie de 1.910 casos de
trauma cerrado del abdomen fue de sólo el 3,6%. La mortalidad asociada con
esta lesión, sin embargo, es elevada, alcanzando al 25 al 33%.

El mecanismo patogénico de la ruptura del intestino delgado es variable y
controvertido. Muchos autores consideran que la causa principal en la
mayoría de los casos es la compresión directa de una víscera llena de aire y

líquido contra la columna vertebral. En este caso, el tronco del pasajero queda
apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturón de seguridad y la
columna fija. La compresión produce un desgarro mesentérico y la eventual
ruptura visceral. (52,53)

ESCALA DE LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON.(58)

Grado* Tipo de lesión

Descripción de la lesión

I

II
III

IV
V

Hematoma
Laceración
Laceración
Laceración

Laceración
Laceración

Vascular

Contusión o hematoma sin desvascularización
Lesión parcial sin perforación
Laceración < 50 % de la circunferencia
Laceración > 50 % de la circunferencia sin
transección
Transección del intestino delgado o del colon
Transección del intestino delgado o del
colon con pérdida
segmentaria de tejido
Segmento desvascularizado

El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos
más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumatizado.
Dependiendo del órgano afectado, la aparición de los síntomas relacionados
con una lesión intestinal aislada se puede demorar muchas horas. Se debe
tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que
presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de
seguridad. (52,53, 54, 58)

Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para

detectar una lesión intestinal. La ruptura de una víscera hueca puede producir

aire libre, ya sea intra o retroperitoneal, aunque este hallazgo es relativamente
infrecuente en las primeras fases de valoración.

El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible para identificar la

presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma.

51

Se ha recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos
en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la
sangre periférica ante la sospecha de una lesión de víscera hueca. Una

relación de menos de 1 es improbable que indique una injuria de víscera
hueca. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede
ser útil para detectar este tipo de lesión. El lavado peritoneal se ha
propuesto como el examen de elección en pacientes con
inestabilidad hemodinámica. Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de
la ecografía. En su serie, en el 92% de los casos se reconoció la presencia de
líquido intraperitoneal, y en combinación con un seguimiento clínico estricto por
un cirujano entrenado, permitió la indicación de la laparotomía de urgencia.

La sensibilidad general de la TAC para detectar injurias in testinales varía entre
82 y 92% con una exactitud de hasta el 94%. Talton y colaboradores, sin
embargo, indican que existe un 33 a 80% de resultados falsos negativos con

la TAC. Algunos de los hallazgos de la TAC que se correlacionan con los
hallazgos quirúrgicos son: presencia de aire extraluminal, extravasación de
material de contraste oral, presencia de líquido libre intraperitoneal, coágulo
centinela adyacente al intestino comprometido, infiltración del mesenterio y
engrosamiento de la pared intestinal. La presencia de fluido libre peritoneal
sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la TAC parece ser
el signo más útil de una lesión intestinal o mesentérica aislada. Una
revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado

es muy baja, alcanzando a solamente el 2,8% de las TAC por trauma cerrado
abdominal. Pal y colaboradores, en un estudio de 10 años que incluyó
1.388 pacientes, encontraron 87 lesiones de víscera hueca, habiendo
identificado la TAC a 85 de las mismas. Los hallazgos principales
fueron: líquido libre (84 pacientes), neumoperitoneo (68), engrosamiento de
la pared intestinal (51) y hematoma mesénterico (32).

La localización de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo, seguida
por el mesenterio ileal y el colon. La elevada mortalidad de las lesiones del
intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una
aproximación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas. En un
estudio reciente (Brownstein y colaboradores) evaluando la conducta de
cirujanos de trauma en pacientes con examen físico no definido y

presencia de liquido libre aislado en la cavidad ab dominal, se
comprobó que el 28% de los mismos adoptan una conducta expectante, 12%
repiten la TAC de abdomen, 42% realizan un lavaje peritoneal diagnóstico y
16% adoptan una conducta quirúrgica. (54)

Una vez realizada la laparotomía, el intestino delgado debe ser
inspeccionado desde el ligamento de Treiz hasta la válvula ileocecal.

52

Los sitios más comunes de perforación son el borde antimesentérico del
yeyuno proximal y el ileon distal. Las lesiones serosas en el intestin o delgado
se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura. Las lesiones
completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección. (53)

Los pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 26% de
incidencia de infección de la herida operatoria. Por tanto, se debe prestar

atención a este hecho y realizar una adecuada cobertura con antibióticos y
aporte nutricional. (47, 48, 52)

Colon

Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0,3%, co n
una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotomía) y el
diagnóstico pocas veces se hace antes de la operación. (55, 56)

Las injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el
abdomen superior.

Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso, el sigmoide y el
ciego. Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas
intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico. Las

laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del
flujo sanguíneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares.

La TAC tiene menos del 50% de valor predictivo negativo para el diagnóstico

de lesión colónica. Su valor predictivo positivo es mayor, aunque es menor del
75% (Williams y col.). Ni la extravasación del contraste oral ni la presencia de
fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico
definitivo. En otras series, sin embargo, se ha postulado una mayor utilidad de
la TAC. La diferencia posiblemente se encuentre en un mayor índice de
sospecha por parte del cirujano interviniente. (37)

El FAST, por su parte, no parece ser más útil que el examen físico
correcto para el diagnóstico de lesión colónica(56). El lavado peritoneal parece
ser particularmente útil, alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%.
Desgraciadamente, ningún examen individual ni combinación de los métodos

diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una le sión

traumática del colon. La laparotomía habitualmente se realiza por lesiones
asociadas o por la aparición de signos peritoneales. En pacientes con
lesiones penetrantes del colon, el retardo quirúrgico por más de 12 horas no se
asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección. Luego de
la laparotomía, el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad
comenzando en la válvula ileocecal y progresando distalmente hasta la
reflexión peritoneal. (57)

53

Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. Si se
identifica un hematoma pericolónico, el colon debe ser movilizado, el
hematoma abierto, y la superficie serosa inspeccionada para excluir la

presencia de una efracción. La experiencia militar con lesiones por misiles
de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas debían ser tratadas
con una colostomía o exteriorización. Hasta hace algunos años, las lesiones
en la práctica civil se trataban de igual modo. Sin embargo, en las lesiones por
armas de menor velocidad, la destrucción tisular es menos severa. El reparo
primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostomía se
ha constituido en el método más utilizado en la actualidad. (55, 56)

Se ha comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones
postoperatorias en los pacientes que presentan shock, que requieren más de
seis unidades de sangre, que presentan una contaminación prolongada o
múltiples injurias asociadas. En los pacientes in extremis la

contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pinzas
adherenciales. Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las
condiciones fisiológicas del paciente mejoren . En este momento es
recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con
colostomía. Cuando se combinan todos los estudios prospectivos y
retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostomía en el
manejo de las lesiones no destructivas del colon, la incidencia de
dehiscencia de sutura es del 1,6% para la reparación primaria. La

incidencia de abscesos intraabdominales es del 4,9% para la reparación
primaria y del 12% para la colostomía. La incidencia total de complicaciones
es del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía, con
una mortalidad del 0,11% y del 0,14%, respectivamente. Estos hallazgos
muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones
no destructivas del colon, sin la morbilidad asociada con la colostomía.(59)

Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección
segmentaria debido a la pérdida de la integridad colónica o a una
desvascularización segmentaria debida a una lesión mesentérica.

El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos
frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. Sin embargo, en
un estudio multicéntrico de Demetriades y colaboradores, el autor postula que
estas lesiones deben ser manejadas por reparación primaria
independientemente de los factores de riesgo.(59)

54

Órganos del retroperitoneo

Los síntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son
generalmente tardíos, oscurecidos por otras lesiones más dramáticas, e
inespecíficos. Consecuentemente, la presencia de una injuria retroperitoneal
con frecuencia pasa inadvertida. Las claves para el diagnóstico de una lesión
retroperitoneal incluyen un alto índice de sospecha y una

aproximación diagnóstica organizada. El elemento más característico de la
lesión retroperitoneal, tanto en los exámenes por imágenes como en el acto
operatorio, es el hematoma retroperitoneal. Idealmente, la presencia de un
hematoma retroperitoneal debería ser detectada antes de la operación.
Habitualmente, sin embargo, el hematoma retroperitoneal es descubierto en el
momento de la cirugia.

Con el fin de establecer las características lesionales del
trauma retroperitoneal, el retroperitoneo se puede dividir en tres zonas
anatómicas.

La zona I.- Corresponde a la porción media central del retroperitoneo e

incluye dos órganos viscerales, el duodeno y el páncreas, y los vasos
intraabdominales mayores.

La zona II.- Es lateral a la zona I e incorpora los riñones y la porción

retroperitoneal del colon y sus mesenterios.

La zona III.- Incluye la totalidad de la pelvis; las fracturas pelvianas

producen la mayor cantidad de lesiones de esta área.

En la práctica clínica, los grandes hematomas retroperitoneales pueden
abarcar varias zonas, pero el origen de la lesión habitualmente puede ser
detectado.

Los pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran
hemodinámicamente inestables o que presentan signos peritoneales
requieren una laparotomía inmediata, sin que se pueda evaluar
radiográficamente el retroperitoneo. En pacientes con trauma cerrado, el
diagnóstico preoperatorio de hematoma retroperitoneal puede ser

sospechado por el examen físico o la radiografía de columna y pelvis, y
confirmado por TAC.

La clínica que presenta el paciente portador de un hematoma
retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos

lesionados que al hematoma en si. Los signos y síntomas más frecuentemente
hallados son: dolor abdominal, shock, dolor pélvico, hematuria, íleo paralítico,
equimosis y edema lumbar o suprapúbico, y ausencia de pulsos en miembros
inferiores.

55

El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30 y el 45% de
los pacientes, y su existencia determina la gravedad del traumatismo.

Cuando se presenta al ingreso del paciente, la mortalidad oscila entre el
20 y el 40%, pudiendo ascender al 70% si se requiere trasfundir más de 5 .000
ml de sangre. Una complicación seria del hematoma retroperitoneal
es el síndrome compartimental abdominal.

La radiografía simple de abdomen puede mostrar borramiento del
psoas, desplazamiento del gas visceral normal por una masa radioopaca,
presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho por encima del polo

superior del riñón o aire frente a la primera vértebra lumbar en la placa de perfil.
La presencia de aire libre denota la existencia de una lesión de víscera hueca .

La ecografía puede mostrar el hematoma en más del 85% de los
casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras
retroperitoneales. Es útil para evaluar alteraciones morfológicas, sobre todo del
riñón.

La TAC es el método más efectivo para el diagnóstico

preoperatorio de lesión retroperitoneal. La tomografía define el tamaño del
hematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la
necesidad de una estabilización inmediata de la fractura o una
embolización de los vasos sangrantes. La TAC también es muy
sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales.

La arteriografía, además de identificar el orig en del
sangrado, sirve para realizar tratamiento mediante embolización.

Las lesiones arteriales pasibles de tratamiento por
angioembolización son las que afectan a las arterias glúteas, pudenda interna y
obturatriz.

El lavado peritoneal, la laparoscopia y la resonancia magnética por
imágenes son estudios que rara vez se utilizan en la evaluación y toma de
decisiones terapéuticas en las lesiones del retroperitoneo.

A continuación se analizará la conducta terapéutica en patologías
traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo.

56

Pancreas.

Las lesiones pancreáticas se producen en el 3,8 al 5,7% de los
pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo, pero la i ncidencia
de mortalidad alcanza del 20 al 30%, lo que depende de las dificultades
inherentes a su manejo. Más del 70% de los casos se producen como
consecuencia de traumatismos penetrantes. En los traumas cerrados, el

mecanismo habitual de lesión es un impacto anterior en la línea media,
habitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovilísticos,
causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. Las fuerzas
compresivas producen una contusión, hematoma, laceración o fractura del
órgano.

El páncreas, en virtud de su proximidad anatómica con otros órganos
importantes, rara vez se lesiona en forma aislada. El hígado es el órgano que
más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas, seguido por el
estómago, el bazo, el colon y el duodeno.

En la mayoría de los casos, 83,9% en el estudio de Patton y col., el
diagnóstico de la lesión pancreática se hace en el momento de la
laparotomía durante la exploración de rutina. En los pacientes que no son
víctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la
laparotomía, el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy
dificultoso.

Las manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden

incluir dolor abdominal, distensión, vómitos, leucocitosis e
hiperamilasemia. Desgraciadamente, estos elementos son de escasa
sensibilidad y especificidad. La contusión de la pared abdominal, con signos de
abrasión por el cinturón de seguridad, debe hacer sospechar lesión
pancreática. Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en
hasta el 70% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas, sin embargo,
el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede
encontrar en pacientes sin lesión pancreática.

Tampoco un valor normal de amilasa permite descartar un

traumatismo pancreático.

La ecografía presenta dificultades técnicas en un paciente
politraumatizado que no colabora, limitándose su utilidad al hallazgo, ya
descrito, de líquido libre en la cavidad peritoneal.

Es muy frecuente la asociación de lesiones hepáticas, esplénicas y
renales, con la posibilidad de desarrollo de hemoperitoneo.

57

También se pueden identificar colecciones líquidas ocupando los
espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. En
el órgano se puede reconocer un aumento del tamaño, pérdida de definición

de los bordes e hipoecogenicidad glandular no homogénea, asociada a
colecciones vecinas.

La TAC es la metodología por imágenes más efectiva para el diagnóstico

de las lesiones pancreáticas, pero para ello se requiere un alto índice de
sospecha, porque los hallazgos pueden ser mínimos. Algunos autores
considerar que la TAC subestima la severidad de la lesión. Si luego de una
TAC negativa, la posibilidad de un trauma persiste, se debe realizar una
segunda TAC en 12-24 hs, ya que algunos signos pueden aparecer
tardíamente. El espectro de hallazgos tomográficos incluyen: edema o
líquido peripancreático, agrandamiento focal o difuso del parénquima,
irregularidad del contorno o línea de fractura con separación a través del eje

axial del páncreas en el cuerpo o cuello. Signos más indirectos son: la
presencia de líquido alrededor de la arteria mesentérica, líquido en
mesocolon transverso o saco menor, líquido entre el páncreas y la vena
esplénica y engrosamiento de la fascia pararrenal anterior izquierda. La
presencia de colección líquida retroperitoneal sugiere la disrupción del
conducto pancreático, lo cual puede requerir la realización de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica .

Las injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud o

por su localización.

En este sentido, las que se producen a la derecha de los vasos
mesentéricos se definen como proximales, y las que ocurren a la izquierda se
definen como distales.

En el momento de la laparotomía, si se reconoce una lesión pancreática
es fundamental establecer si existe o no lesión ductal. Los indicadores de
injuria ductal son la visualización directa de la lesión, la Transección
completa de la glándula, la laceración de más de la mitad de la glándula,
la presencia de una perforación central o de una severa maceración. El

estado de la lesión ductal puede clasificarse como: Lesión ductal obvia, Alta
probabilidad de lesión, Baja probabilidad de lesión, O ausencia de lesión
ductal.

58

ESCALA DE LESION PANCREATICA Y TRATAMIENTO.

Grado* Tipo de
lesión

Descripción de la lesión

Tratamiento

I

II

III

IV

V

Hematoma

Laceración

Hematoma

Laceración

Laceración

Laceración

Laceración

Contusión menor sin
injuria ductal
Laceración superficial sin
injuria ductal
Contusión mayor sin
lesión ductal ni
pérdida de tejido

Laceración mayor sin
lesión ductal ni
pérdida de tejido

Transección distal o lesión
parenquimatosa con
injuria ductal

Transección proximal o
lesión
parenquimatosa
involucrando la
ampolla
Disrupción masiva de la
cabeza del
páncreas

Observación

Drenaje

Drenaje

Drenaje

Drenaje

Duodenopancreatectomía
si la ampolla está
destruida; cierre del
conducto proximal;
pancreatectomía distal
Duodenopancreatectomía
vs.
excisión de la cabeza del
páncreas

Si bien la sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de todos los
grados de lesión pancreática es aceptable (71,5%), su utilidad para establecer
la presencia de una lesión ductal es más que limitada.

La pancreatografía endoscópica retrógrada (PER) se considera de
mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una lesión
pancreática aislada, tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o un
páncreas agrandado en la tomografía. La demostración de una disrupción
ductal hace necesaria la exploración quirúrgica. En pacientes con un sistema
ductal intacto, se puede continuar con una conducta conservadora. (61, 62)

El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del

tejido adyacente por las secreciones exocrinas, lo que conduce al riesgo de la
erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se
retarda el tratamiento. La lesión del conducto pancreático mayor es la principal

determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático.

59

La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancreático está
relacionada con la presencia de lesiones asociadas, en particular injurias
vasculares; mientras que la muerte tardía es producida fundamentalmente por

las complicaciones sépticas. Las complicaciones que siguen al traumatismo de
páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. Las complicaciones
infecciosas son el absceso pancreático surgido de nuevo en la zona
lesional, o secundario a una infección ascendente a través de los
tubos de drenaje. Las complicaciones no infecciosas incluyen la
pancreatitis, el pseudoquiste pancreático, las estenosis del conducto
pancreático con o sin fístula y las fístulas pancreáticas. Estas últimas pueden
ser mayores, cuando drenan más de 100 ml por día por más de 31 días, o
menores, cuando drenan menos de 100 ml por día durante 14 a 31 días.

Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo
de los pacientes con trauma pancreático. Se debe realizar una TAC abdominal

para la visualización del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión
cuando se sospecha trauma de la glándula. Si se comprueba una transección
del parénquima pancreático o una laceración que exceda el 50%, se debe
sospechar una lesión del conducto de Wirsung y la cirugía debe ser realizada
en forma inmediata. Si existe una laceración profunda de menos del 50%, es
recomendable realizar una PER. (61, 62)

Se debe realizar una resección pancreática para la disrupción distal del

conducto

(lesión grado III). Para las lesiones proximales (grado IV), se han
descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal. La colocación
de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las
lesiones proximales del conducto pancreático.

Las lesiones combinadas pancreático-duodenales deben ser manejadas
según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos
individuales. Siempre que sea posible se debe evitar la
duodenopancreatectomía. Los casos en los cuales es indispensable la
realización de esta operación son los siguientes.

Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del páncreas, en
las estructuras vasculares adyacentes, o en ambos

Lesión ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del páncreas

Lesiones combinadas no reconstruible de:

Duodeno y cabeza del páncreas

Duodeno, cabeza del páncreas y colédoco

60

La exclusión pilórica es un componente importante en el manejo de
estas injurias. El soporte nutricional es esencial. Aunque existe controversia
respecto a la ruta preferente, la alimentación por yeyunostomía se ha

demostrada segura y efectiva en el contexto de las lesiones pancreáticas, y se
asocia con menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral total.

Aparato Urinario

El riñón se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos
abdominales. El compromiso es más frecuente en hombres entre la segunda y
la tercera década de la vida, con predominio en el lado izquierdo.

En su conjunto, la lesión renal es más probable que ocurra en relación
con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante.. ESCALA DE
LESIONES RENALES Y TRATAMENTO RECOMENDADO

Grado * Tipo de lesion Descrpcion de la lesion

Tratamiento

I

II

III

IV

V

Contusión

Hematoma

Hematoma

Laceración

Laceración

Laceración

Vascular

Laceración

Vascular

Hematuria micro, o
macroscópica con estudio con
urológico normal.
Subcapsular, no expansivo, sin
laceración parenquimatosa
Hematoma perirrenal no
expansivo confinado al
retroperitoneo
< 1 cm de profundidad en el
parénquima o corteza renal sin
extravasación de orina
> 1 cm de profundidad en el
parénquima o corteza renal sin
ruptura del conducto colector o
extravasación
urinaria
Laceración parenquimatosa
que se extiende a través de
corteza, médula y sistema
colector

Lesión de la arteria o vena
renal principal con hemorragia
contenida
Transección completa del
riñón
Avulsión del hilio renal con
desvascularización renal

Observación

Observación

Observación

Observación,
drenaje perirrenal
Debridamiento +
cierre; drenaje
perinéfrico,
cobertura con
epiplón
Reparación del
sistema colector;
debridamiento;
cierre cortical;
drenaje
perinéfrico;
nefrectomía
Nefrectomía vs.
Reparación

Nefrectomía

Nefrectomía vs.
reparación

61

Si bien la presencia de hematuria no es un elemento sensible ni
específico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato
urinario, su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario.

Los hallazgos del examen físico, tales como fracturas de las últimas costillas,
de la columna lumbar, de los procesos transversos o abrasiones o equimosis
en el flanco, pueden ser indicativos de una lesión renal. Las heridas
penetrantes en la parte inferior del tórax, flancos o abdomen superior pueden
ser indicativas de compromiso renal. En las lesiones pediculares y en
efracciones renales extensas, se puede presentar shock hipovolémico
dominando el cuadro clínico.

Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y
de la uretra. La presencia de sangre en el meato , una posición anormal
de la próstata en el tacto rectal y un hematoma del pene, escroto o
periné deben plantear la sospecha de una posible injuria uretral. En muchos

casos, sin embargo, el examen físico no revela la presencia de injuria
urológica, siendo necesario recurrir a estudios complementarios.

Clásicamente, las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el

urograma excretor, la cistografía estándar y la uretrografía retrógrada. Con la
disponibilidad de la TAC estos exámenes tienen un rol más limitado debido a
su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica, menor
sensibilidad para la detección de la extravasación de contraste y capacidad
nula de detección de otras lesiones. El urograma puede utili zarse si no se
dispone de TAC, en pacientes inestables que requieren cirugía inmediata o
si el paciente ya se encuentra en el quirófano. Se realiza como pielograma
intravenoso en un tiempo, que consiste en una radiografía directa y una placa

inmediatamente después de la inyección de contraste y otro 10 minutos
después. El urograma puede demostrar la pérdida de los límites renales en
relación con la sombra del psoas si existe una hemorragia perirrenal, la
disminución de la excreción, o la extravasación de contraste en un riñón
lesionado.

Los uréteres pueden ser visualizados, permitiendo evaluar si existe
lesión o si están desplazados.

La evaluación de los pacientes con sospecha de injuria renal
ha cambiado significativamente con el uso difundido de la tomografía
computada y de la ultrasonografía. Debido al empleo de estas técnicas, la
práctica pasada de obtener un urograma excretor de rutina en todos los
individuos con traumatismos graves antes de la cirugía se ha dejado de
emplear.

62

La ultrasonografía puede ser utilizada como primer método diagnóstico
para evaluar un trauma abdominal cerrado, pero presenta muchas limitaciones
para establecer la magnitud del daño renal. En este sentido, la

ultrasonografía no es recomendable como técnica para evaluar a los
pacientes con sospecha de trauma renal. Su rol principal reside en la
evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución
de urinomas o hematomas.

Si por la evaluación inicial se sospecha una lesión urológica, y existen
dudas respecto a una lesión abdominal asociada, se debe realizar una
TAC para visualizar mejor las lesiones parenquimatosas La TAC define
adecuadamente la localización de las lesiones, detecta fácilmente las
contusiones y los segmentos desvitalizados, visualiza todo el retroperitoneo y
cualquier hematoma asociado, y simultáneamente provee una visión del
abdomen y de la pelvis. Si se requiere una TAC para evaluar otras injurias

abdominales, es conveniente realizar un bolo de contraste intravenoso para la
concurrente evaluación renal. A pesar de esta utilidad de la TAC, se debe tener
presente que su especificidad es de sólo el 65%, o sea que pueden
visualizarse imágenes compatibles con lesiones renales que en realidad no se
corresponden con tales.

La angiografía debería realizarse en los pacientes que presentan
anulación funcional renal unilateral por un estudio previo (tomografía o
urograma), y ante signos clínicos de sangrado persistente, con
extravasación importante del contraste, hematuria persistente o recidivante o
si existe sospecha de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. Mediante la
misma también se puede realizar la angioembolización y la reparación

endovascular con stents, pudiendo obviarse la cirugía vascular mayor o
resecciones en lesiones de grado III y IV. La angiografía también es el examen
de elección para evaluar la lesión de las venas renales.

Se ha recomendado el manejo terapéutico expectante luego
de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario
por TAC, si bien dicho manejo debe ser establecido individualmente, con

reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se considera
necesario. La evidencia de un sangrado continuo o una pérdida urinaria con
signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. A pesar de la
tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal, en una
serie reciente de 1.360 pacientes adultos con laceraciones renales, el 23%

debieron ser operados, y el 64% de estos fueron sometidos a una
nefrectomía

63

La embolización angiográfica selectiva puede ser útil en casos de
hemorragia persistente. La embolización de las ramas de la arteria renal es
altamente exitosa para controlar la hemorragia con una incidencia de éxito de
entre el 80 y el 100%.

Numerosos centros han utilizado la inestabilidad hemodinámica como
el único criterio absoluto para la intervención quirúrgica inmediata en el

trauma renal, tanto en adultos como en niños. La presencia de una masa
perirenal en expansión, un hematoma perirenal pulsátil, sugestivo de una
injuria vascular Grado V y la lesión ureteral o de la pelvis renal, son
indicaciones de exploración quirúrgica, pero en general, debe
intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica. Otras
indicaciones de cirugía que habían sido anteriormente considerad as
como absolutas, en la actualidad se consideran como indicaciones relativas, a
saber: presencia de un riñón multilacerado, extravasación urinaria con un

segmento desvitalizado, imposibilidad de estadificar la lesión, y lesiones
intraperitoneales asociadas.

Las lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática

de la arteria renal. Los hallazgos en la TAC incluyen ausencia del nefrograma
parenquimatoso del lado afectado. Se pueden observar infartos segmentarios
como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias
segmentarias. En la serie de Lewis y colaboradores, ninguno de 30
sobrevivientes que presentaron esta lesión experimentó hemorragia
secundaria o deterioro de la función renal, in dicando que los infartos
segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. La trombosis
traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las

placas retardadas, y el trombo puede visualizarse directamente dentro de la
vena renal, en particular si se utiliza la TAC helicoidal. La hipertensión
renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal.
Su incidencia precisa es difícil de establecer. Se ha atribuido a la oclusión de la
arterial renal, estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal,
compresión de la arteria renal, contusión renal severa, fístula arteriovenosa o
formación de un pseudoaneurisma, y a un hematoma subcapsular crónico
contenido. En los pacientes con sospecha de hipertensión renovascular
los estudios preferidos son la angiografía renal selectiva y la determinación de
renina plasmática.

Vejiga

Las injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en
penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus extraperitoneales.

64

Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los
casos, variando entre el 60 y el 85%. La ruptura de la vejiga en el contexto de
un trauma cerrado puede ser clasificada como ruptura intraperitoneal, en la
cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente
extravasación de orina en el abdomen; o ruptura extraperitoneal, con pérdida

de orina limitada al espacio perivesical. Las lesiones combinadas intra y
extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos.

La misma división se puede aplicar al trauma penetrante, aunque

debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la
exploración quirúrgica, esta división es menos útil.

ESCALA DE LESION VESICAL Y TRATAMIENTO

Grado
*

Tipo de
lesión

Descripción de la lesión

Tratamiento

I

II

III

IV

V

Hematoma

Laceración

Laceración

Laceración

Laceración

Laceración

Contusión, hematoma intramural

Desgarro parcial

Laceración de la pared < 2 cm
extraperitoneal
Laceración de la pared
extraperitoneal
(>2 o cm) o de la pared
intraperitoneal
(< 2 cm)
Laceración de la pared
intraperitoneal
> 2 cm
Laceración parietal
comprometiendo e
cuello vesical o los orificios
ureterales
(trígono)

Observación

Cierre, drenaje con
sonda de Foley
Cierre, drenaje con
sonda de Foley
Cierre, drenaje con
sonda de Foley

Cierre, drenaje con
sonda de Foley

Cierre, drenaje
con sonda de
Foley;
reparo ureteral +
stent.

Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos,
variando entre el 60 y el 85%. La ruptura de la vejiga en el contexto de un
trauma cerrado puede ser clasificada.

Ruptura intraperitoneal, en la cual la superficie peri toneal se rompe
con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen; o ruptura
extraperitoneal, con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. Las
lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de
los casos.

65

La misma división se puede aplicar al trauma penetrante, aunque debido a que
los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica,
esta división es menos útil.

La lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se
asocia con la aplicación de una fuerza de gran intensidad, y debido a la
severidad de las lesiones asociadas se caracteriza por una mortalidad elevada.

La ruptura de la vejiga se produce hasta en el 10% de todos los pac ientes con
lesión abdominal significativa. La ruptura intraperitoneal se produce cuando la
fuerza del impacto es transmitida a una vejiga llena, aumentando la presión
intraluminar.

Cuando esta presión excede los 300 mmHg, la pared vesical puede
romperse. El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de
la vejiga es un accidente automovilístico. La ruptura extraperitoneal de la
vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. La lesión vesical
ocurre en el 5 al 10% de todas las fracturas de pelvis. El daño

de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por
espículas de hueso. También puede asociarse con la ruptura de los
ligamentos de fijación.

El signo clínico más importante en relación con una injuria vesical es la
emisión inicial de orina hematúrica luego de la colocación de una sonda de

Foley. Más del 98% de los pacientes con lesión vesical significativa se
presentan con hematuria macroscópica. La lesión de la vejiga puede ser
excluida con seguridad en ausencia de hematuria significativa en individuos sin
fracturas de la pelvis. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano, la
hematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador
de una laceración vesical, debiendo realizarse una evaluación más
completa. Otros signos asociados con la presencia de una injuria vesical
incluyen la presencia de sangre en el meato uretral, la incapacidad de orinar, la

presencia de un globo vesical, así como dolor suprapúbico o ausencia de
diuresis cuando se coloca una sonda de Foley.

La evaluación de la vejiga se puede realizar con una TAC o con

una cistografia convencional. Se debe asegurar la ausencia de una injuria
uretral antes de la colocación de una sonda de Foley para realizar una
cistografia retrógrada. La ruptura intraperitoneal se caracteriza por la presencia
de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas inte stinales.
En la ruptura extraperitoneal, en cambio, el contraste queda contenido dentro
de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post-evacuación.

La TAC estándar con contraste intravenoso se asocia con un 40% de
resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales.

66

Si se sospecha una lesión de la vejiga, se debe realizar un cistograma
convencional o un cistograma con TAC. Luego de la tomografia convencional,
el paciente puede ser evaluado con una cistografía por TAC sin necesidad de
retirarlo del tomógrafo.

La cistografía por TAC se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo
diluido y realizando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida. En

la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales, intraperitoneales
o combinadas. Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna
intervención. Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados
con sonda de Foley hasta que la lesión cicatriza. Varios autores han informado
sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura extraperitoneal de la
vejiga en presencia de orina estéril. La vejiga se deja cateterizada por dos
semanas hasta la cicatrización, excepto que sea necesaria la exploración
quirúrgica por otras razones, en cuyo caso se procede a la reparación
quirúrgica.

El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral
son signos tardíos de la disrupción uretral en el hombre. En forma similar, la

imposibilidad de orinar o de insertar un catéter urinario con facilidad son
signos de disrupción uretral. En una revisión retrospectiva de 405
pacientes varones con fracturas de pelvis, Lowe y col., identificaron una
incidencia del 5% de injurias uretrales, especialmente en pacientes con
fracturas desplazadas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación
sacroilíacas.

El autor comprobó que los signos físicos sugestivos de injuria uretral estaban
ausentes en el 57% de los pacientes y ello se relacionaba en forma directa
con el intervalo desde la injuria, por lo que recomienda la
realización de una uretrografía retrógrada en pacientes varones con la
combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroilíaca antes

de instrumentar la uretra. El adecuado reconocimiento y manejo de estas
lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente.

67

Lesiones Vasculares

Aunque el sistema AAST es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayoría
de las situaciones de trauma abdominal, el mismo no es recomendable para
la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal. (63)

ESCALA DE LESION VASCULAR ABDOMINAL(64)

Grado * Descripción de la lesion
I

II

III

IV

V

Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o de la
vena mesentérica superior
Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o de la vena
mesentérica inferior
Arteria o vena frénica
Arteria o vena lumbar
Arteria o vena gonadal
Arteria o vena ovárica
Otras arterias o venas innominadas

Arteria hepática derecha, izquierda o común
Arteria o vena esplénica
Arterias gástricas derecha o izquierda
Arteria gastroduodenal
Arteria mesentérica inferior, o vena mesentérica inferior
Ramas primarias de la arteria mesentérica superior o de la vena
mesentérica superior
Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura

Tronco de la vena mesentérica superior
Arteria o vena renal
Arteria o vena ilíaca
Arteria o vena hipogástrica
Vena cava infrarrenal.

Tronco de la arteria mesentérica superior
Tronco celíaco
Vena cava, suprarrenal e infrahepática
Aorta infrarrenal

Vena porta
Venas hepáticas extraparenquimatosas
Vena cava retrohepática o suprahepática
Aorta suprarrenal subdiafragmática.
*La clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares

extraparenquimatosas.(65): Si la lesión vascular está a 2 cm dentro del
parénquima de un órgano, se debe referir a la escala de injuria del órgano
específico.

68

Aumentar un grado para injurias múltiples de grado III o IV involucrando >
del 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un gradosi < 25% de la
circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado IV o V.

Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal
se oriente en función de la anatomía. Los hematomas retroperitoneales de la
Zona I sugieren laceración aórtica o cava, y deben ser explorados. Una

extensión hacia la izquierda del hematoma indica que la exploración debe
comenzar con la exposición de la aorta, mientras que la extensión a la d erecha
debe orientar la investigación hacia la vena cava. Si luego de una adecuada
inspección ninguno de estos vasos está dañado, se deben buscar lesiones
viscerales. Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal
deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirugía vascular,
ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ.

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