UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina ³Lic. Miguel Alemán Valdés´ VERACRUZ, VER.

ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN TRAUMATICO Revisión Bibliográfica

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA.

PATRICIO CHONTAL COTO.

MARZO DEL 2011

A mi honorable jurado. DRA, MIREYA LAGUNES DE MONTALVO DR. HORACIO LOM HORTA DR. ARMANDO MUÑOZ PEREZ

A MI ASESOR DR. EMILIANO DELGADO PAXTIAN

Clemente Chontal Tapia Manuela Coto Salazar . Clemente y Patricia Y a quienes les debo todo. Mis padres.A MIS HIJOS.

12 Trauma Abdominal Cerrado o no penetrante (contuso) Trauma abdominal cerrado por contusión Trauma abdominal cerrado por atrision Trauma abdominal cerrado por absorción de onda explosiva Trauma abdominal abierto Herida por arma blanca. según etiología y mecanismo de producción.««.15 Fisiopatología del dolor abdominal Choque Hipovolémico Peritonitis o Sepsis... Abdomen agudo de tipo inflamatorio Abdomen Agudo de tipo Obstructivo Abdomen Agudo de tipo perforativo Abdomen agudo de tipo vascular Abdomen Agudo Traumático Dolor abdominal no especifico (NSAP) ETIOLOGIA««««««««««««««««««««««««««««.INDICE.(HPAB) Herida por arma de fuego (HPAF) Herida por arma de fuego de alta velocidad Herida por arma de fuego de baja velocidad Herida por escopeta.... INTRODUCCION«««««««««««««««««««««««««««1 DEFINICION«««««««««««««««««««««««««««««3 Abdomen Agudo Traumatismo abdominal Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT) ANTECEDENTES HISTORICOS ««««««««««««««««..19 Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal Evaluación primaria Evaluación secundaria .. FISIOPATOLOGIA«««««««««««««««««««««««««...4 ANATOMIA ««««««««««««««««««««««««««««. Lesiones asociadas de otros aparatos o sistemas CLINICA «««««««««««««««««««««««««««««..8 Anatomía Externa Abdomen Anterior Abdomen Intratorácico Flancos Espalda Región pélvica Región Glútea Anatomía Interna Cavidad peritoneal Espacio Retroperitoneal Cavidad pélvica CLASIFICACION ««««««««««««««««««««««««««10 Clasificación del abdomen agudo.

74 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL .69 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS «««««««««««««««««70 USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL «««««««««.37 Manejo del paciente tras la valoración Inicial.79 CONCLUSIONES«««««««««««««««««««««««. TRATAMIENTO«««««««««««««««««««««««««. Traumatismo abdominal cerrado Traumatismo abdominal abierto Laparotomía Tratamiento de lesiones órgano especificas... 76 RESUMEN«««««««««««««««««««««««««««...««..... DIAGNOSTICO«««««««««««««««««««««««««««24 Historia clínica Examen físico Métodos diagnostico Lavado peritoneal Diagnostico Ecografía Tomografía Computarizada abdominal (T AC) Laparoscopia...82 BIBLIOGRAFIAS««««««««««««««««««««««««««85 ...Pruebas complementarias.. Hígado Lesión de la porta Hepatis Bazo Estomago e Intestino delgado Colon Órganos del retroperitoneo Páncreas Aparato Urinario Vejiga Lesiones Vasculares MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL ««««..

necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador . la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de los hospitales. surgidos principalmente el siglo pasado. dentro de la patología abdominal. la accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad. hasta presentaciones catastróficas que requieran u na laparotomía inmediata. El desarrollo de sistemas de atención pre hospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente. degenerativas y malignas. en especial en las grandes ciudades. cuya experiencia a sido trasmitida a la practica civil. (1) En México la mortalidad por t raumatismos ha llegado ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad productiva. han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados. debe incluirse en ello el aumento de las agresiones y las lesiones intencionales. el trauma ocupa una parte importante. El impulso en los conocimientos de la fisiopatología y de nuevas técnicas operatorias con mejores resultados se a dado por los conflictos bélicos. (6) La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdomin al en el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el paciente politraumatizado. Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial del trauma. ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. sin demora. pudiendo variar el espectro desde que.INTRODUCCION Los traumatismo abdominales han interesado y fascinado a los cirujanos desde la mas remota antigüedad. Con ello. después de las enfermedades cardiacas. especialmente en el caso del traumatismo abdominal. En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que. tomando en cuenta esta incidencia puede ser considerada un problema de salud publica. o bien no exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas. y el tercer lugar como causas general. como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años. por su frecuencia y mortalidad así como por sus complicaciones y su incidencia creciente en la vida actual. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia. se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intraabdominales. a antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas. la mortalidad por dicha causa ha dismi nuido considerablemente (5) 1 .

9) El objetivo del presente estudio es conocer el estado actual del manejo de los pacientes con trauma abdominal y los métodos diagnósticos actuales. constituye una enfermedad destructiva que afecta principalmente a los jóvenes. quienes representan la población económicamente activa de nuestra sociedad. debe estar capacitado para tratar este tipo de pacientes y así coadyuvar a reducir las cifras de morbimortalidad asociadas al trauma. por su parte.Por cada muerte debida a traumatismos. (5. se producen dos casos de invalidez permanente. ocurre de forma súbita e inesperada y la recuperación del paciente por lo general es lenta. 12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatismos.8. El trauma no distingue edad. La prevención es la mejor herramienta para combatir este problema. El médico. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen. 2 .

según los requerimientos de dicha conducta medica. etiología y forma de tratamiento. continua siendo un síndrome de manifestaciones similares y de origen diverso. tornando por lo tanto est e termino impreciso.17) Síndrome de Abdomen Agudo Traumático: (SAAT). Estas definiciones han variado a medida que la medicina se a subespecializado. mortalidad..-Conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo. (18) 3 .Es toda aquella lesión cerra da o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica.. Aun así a mas de un siglo de distancia a sobrevivido la definición de abdomen agudo como una entidad dueña del imperativo de un diagnóstico y tratamiento oportunos que requiere de exploración quirúrgica urgente. con el propósito de enmarcar un síndrome caracterizado por un dolor abdominal. térmicas o químicas.. rebasas la definición. independientemente de la espec ialidad o subespecialidad médica.19) Existe un sinnúmero de definiciones particularizadas con base en su inicio. 2. y a sus actualizaciones. eléctricas. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. todas tendrán como base dos conceptos básicos 1.Término acuñado a finales del siglo XIX. (7. grave alteración el estado general de paciente y signos de irritación peritoneal a la exploración física. Por lo tanto si se toman en cuenta a las definiciones iníciales de abdomen agudo . ocasionando morbilidad..Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución. acompañado la mayoría de veces por bloqueo del transito intestinal. Los avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades incluidas este síndrome. peritoneal o extraperitoneal. náuseas y vómito. de aparición brusca e intensidad progresiva. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. desde la original de Batlle en 1911. (1.DEFINICION Abdomen Agudo. Traumatismo abdominal .Es un proceso fisiopatologico de inicio súbito.

describió una lesión intestinal debida a un trauma penetr ante de abdomen. ya que el paciente con hemorragia activa intraabdominal usualmente moría por exsanguinación y las lesiones intestinales se habían hecho una de las principales causas de mortalidad en los traumatismos abdomina les. El primer logro exitos o en la reparación de una ruptura de intestino delgado fue realizada por Sacherus en 1720. Sólo 10 años después. Rambdhor suturó una sección completa de intestino delgado. un cirujano italiano. expuso detalladamente la reparación con sutura lateral de una lesión intestinal.C en la India. (4) El Egiptólogo americano Edwin Smith descubrió uno de los documentos mas notables en la historia del mundo. La primera descripción de lesiones del intestino delgado a consecuencia de traumatismo abdominal no penetrante se le atribuye a Aristóteles.. contiene también los fundamentos de la práctica quirúrgica. Hipócrates. En 1275. Otro documento notable es el ³Sushruta Samita´. 4 .C. Posteriormente. De Salicet. el autor fue Imhotep que vivió en el antiguo reino de Egipto. En su capítulo referente a las operaciones abdominales. quien citó la frase siguiente ³un golpe ligero causará ruptura del intestino sin lesionar la piel´. los casos de trauma intestinal llegaron a ser un gran problema para los cirujanos de esa época. ya en el siglo XIX. . encontramos descripciones de las mismas desde tiempos tan remotos como por el ejemplo. Para la mitad del siglo XIX era comúnmente aceptado el tratamiento de pacientes con estas lesiones de una manera expectante. conocido con ¨El Papiro quirúrgico de Smith¨ Escrito alrededor del año 3000 A. y en el que se presentan 48 ejemplos de enfermedades quirúrgicas. la mayoría heridas traumáticas. Durante el siglo XIII se realizaba la sutura lateral de la pared intestinal por perforación. ³Sushruta´ recomendaba la laparotomía en casos de padecimientos intestinales tanto médicos como traumáticos. considerado el padre de la medicina moderna.ANTECENDETES HISTORICOS Los traumas abdominales han existido desde que se inicio la humanidad. realizado en el siglo VI A.

El pronunciamiento de Sir William McCormac. en 1887. ³es en esta guerra en que el hombre herido en el abdomen muere. sangrías. indica inequívocamente la naturaleza de la lesión. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. Martin y Hare publicaron una serie de 130 heridas de arma de fuego en el abdomen que fueron abordadas por laparotomía. incluso para los prominentes cirujanos militares de esos días. La laparotomía exploradora fue usada por primera vez por Baudens en 1836. pero no fue hasta la Guerra Civil Norteamericana que ese procedimiento fue considerado de valor en el manejo del trauma abdominal. En su serie había sólo uno con lesión pancreática y el paciente no sobrevivió. sin embargo. Senn. cirujano jefe consultor de las fuerzas armadas de Sudáfrica. La historia moderna del manejo de heridas abdominales comienza con la Guerra de Sudáfrica (1899-1901).La idea de cirugía era aberrante para la mayoría de los cirujanos. no siempre que se presentan estos síntomas puede ser que el intestino esté lesionado. Pero. publicó una monografía titulada ³Cirugía del páncreas´. además de palidez del semblante. en la cual revisó la literatura y reunió 13 casos de lesiones pancr eáticas Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. y descanso´. En 1891. la mayoría de los pacientes con trauma abdominal pe netrante finalmente sucumbían de sus lesiones. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. entonces se tratará al intestino con el empleo de remedios generales. la descarga de sangre en las heces. Verdaderamente. Para 1889. el pulso débil y tembloroso. y permanece vivo si lo dejan en paz´. abstinencia. El aforismo de McCormac tuvo gran repercusión en la cirugía militar en Inglaterra. Se halla un ejemplo de este pensamiento en Sir George Ballingall (1855) que escribió en ³Outline of Military Surgery´ lo siguiente: ³Los síntomas que indican herida del intestino delgado son. 5 . dice la política del manejo no operatorio. gran postración de fuerza. y el escape de aire fétido o materia fecal por la herida. En la Guerra Francesa en Marruecos (1907-1908) y la Guerra de los Balcanes (1912-1913) la política del manejo no operatorio permaneció firmemente aceptada. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. y tendencia al síncope. Croft fue el primero en describir supervivencia prolongada después de reparar el intestino delgado totalmente seccionado.

Estos eventos iniciaron la aceptación de la laparotomía exploradora como herramienta valiosa en el manejo de la patología abdominal traumática. se deben operar tan rápidamente como sea posible. comparado con el trato que se les otorgó en tal caso en guerras anteriores al igual que en el inicio de esta guerra´. cerrar las heridas del intestino. Hamilton Bailey. en su obra ³Surgery of Modern Warface´. Durante la Guerra Ruso Japonesa de 1904 a 1905.No fue hasta la Primera Guerra Mundial que los cirujanos americanos comenzaron a ser más agresivos y empezaron a operar a soldados con lesiones abdominales penetrantes. controlar la hemorragia. La exploración abdominal por traumatismo penetrante con lesión intestinal no era rutinariamente empleada en la Primera Guerra M undial. la mortalidad entre soldados americanos con heridas del intestino delgado en ese conflicto alcanzó el 70 75%. A pesar de este cambio en la Primera Guerra Mundial. Wallace añade que las operaciones tempranas son necesarias para control de la hemorragia y la peritonitis. y el uso más liberal de la intervención quirúrgica. La creencia en la importancia que tenía la interven ción quirúrgica temprana. aumentó en el intervalo entre las dos guerras mundiales. declaró durante la Primera Guerra Mundial acerca del tratamiento de las heridas abdominales las cuales ³tenían que sufrir una evolución considerable. ya que no era admitida Dunlap Pearce Penhallow. y cerrar la cavidad abdominal´. Seguido por Owen Richards. promovió la operación temprana de las lesiones traumáticas de intestino delgado. lo que mejoró la sobrevida de los pacientes y alentó la tendencia hacia la intervención tempra na. en la frontera belga en Antwerp y por Sir Henry Souttar en Furnes en septiembre de 1914. en 1944. que fue el primero que publicó sus resultados en la exploración de heridas abdominales. en 1916. el debridamiento y la repa ración. Penhallow insistió que en ³pacientes que presenten heridas intestinales y síntomas de irritación peritoneal como en el caso de hemorragia. 6 . La primera exploración abdominal fue llevada a cabo durante la Primera Guerra Mundial por Pedley. y pudo tratar a lesiones en un término de cuatro horas de haberse producido. en su tratado titulado ³Military Surgery´. A esto le siguió un edicto del Cirujano General MacPherson de que todos los pacientes con lesiones abdominales fueran rápidamente llevados a la estación más cercana para tratamiento quirúrgico. Simultáneamente. un cirujano llamado Bedroitz señaló resultados excelentes con la intervención quirúrgica temprana por traumatismo abdominal cuando a cercó sus medios de trabajo al frente de batalla.

se desarrolló de manera importante el manejo de las heridas de intestino delgado. incluso mejoró bastante la sobrevida de los soldados. 7 .En su capítulo de heridas del intestino delgado empezó con la suposición de que el abdomen debería ser abierto por ³la incisión estándar´ indicando que la exploración abdominal por lesiones penetrantes de intestino tenía que ser aceptadas comúnmente en la práctica. equipadas con salas quirúrgicas móviles. ya que se implementó el uso de plasma y sangre fresca. mejorando considerablemente la estadística. se implementó el debridamiento y el cierre primario de éstas. las cuales se encontraban detrás de las líneas de combate. Durante el conflicto de Korea. Los cambios en el acercamiento y la tecnología redujeron la mortalidad de las lesiones de intestino delgado durante la Segunda Guerra Mundial a 42% en comparación con el 55% de la Primera Guerra Mundial. soluciones parenterales y antibióticos. además de que fueron desarrolladas las unidades MASH.

la pleura. que orienta hacia el órgano posiblemente lesionado. Abdomen Intratorácico. grandes vasos iliacos.. El riesgo de lesión es fundamentalmente el riñón. el hígado. y en las heridas de grandes vasos y el colon. desde el borde costal a las crestas iliacas. el pliegue inguinal. vejiga.El área localizada detrás de las líneas axilares posteriores desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas.2. mesogastrio. Abdomen Anterior . colon sigmoides o ciego. como el riñón y los grandes vasos. pues esta protegida solo por la pared muscular . así las fracturas de la pelvis o las heridas penetrantes.. las vísceras y los elementos frecuentemente lesionados a este nivel son el diafragma. 8 .Sus limites son las crestas iliacas superiores y laterales. el pubis y en la parte inferior. Región Pélvica .ANATOMIA La anatomía de la región abdominal y de las vísceras intraabdominales.. pueden ser afectados el colon ascendente. es fundamental para un correcto conocimiento. nervios y linfáticos. aunque frecuentemente esta protegido por los elementos óseos propios de la región. el descendente y el duodeno.. en especial por proyectil de arma de fuego a este nivel o en las regiones Inferiores del torso. Región Glútea . el bazo. Flancos. flancos. puede n lesionar recto. el esófago. Aun cuando el principal riesgo de lesión en ellos son las vísceras retroperitoneales. (1. el estómago.Comprendiendo su cara anterior. hipogastrio y fosas iliacas. pero también lo es para aspectos de tipo diagnóstico y para una decisión operatoria temprana. las tuberosidades isquiáticas. intestino delgado. puede subdividirse de acuerdo a la escuela francesa en epigastrio. siendo una de las regiones mas vulnerables.Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. hipocondrios.Corresponde por arriba el espacio entre las crestas iliacas en sus partes posteriores y lateral..3) Anatomía Externa :_ El abdomen según su topografía externa puede dividirse en las siguientes regiones. Espalda . y los ángulos del colon. desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. por debajo por los pliegues glúteos.. y por los lados se limita por los trocánteres mayores.Comprende por delante desde el cuarto espacio intercostal al reborde costal. y por atrás de la punta de la escapula al séptimo espacio intercostal. uretra y uréteres. órganos genitales.

La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos. Cavidad peritoneal inferior. en la mujer los órganos reproductivos. . contiene el recto la vejiga.Contiene el intestino delgado. la vena cava inferior. partes del colon ascendente y descendente.. hígado. los riñones y uréteres..Es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen.Una lesión a este nivel podría involucrar el retro intraperitoneal y extraperitoneal. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal y intraperitoneal.. definido con el componente toracoabdominal. 2..Espacio retroperitoneal . y contiene la aorta abdominal.Cavidad pélvica . estomago.-Cavidad peritoneal . los uréteres. la mayor parte del duodeno. los vasos iliacos y. los nervios y los linfáticos. o la vejiga.. la uretra. colon sigmoide y. en la mujer los órganos reproductivos (30) 9 . y colon transverso. los vas os iliacos. el páncreas. Esta cubierta por la parte inferior del tórax ós eo. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica . bazo. e incluye a diafragma. Anatomía Interna : Para el trauma abdominal debe de considerarse tres compartimentos (24) 1.La podemos dividir en: Cavidad peritoneal superior. 3.

Abdominales. otros que produzcan Inflamación o Infección intra -abdominal. Diverticulitis. GOLDEN GT.CLASIFICACION CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la categoría según etiología. masas. estado de la enfermedad y mecanismo de producción.19) 2. abscesos Intra . . pues permite el enfoque rápido del problema real. generalmente son pacientes mayores de 30 año s. No por su sencillez. (19. generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (1. colecistitis perforada. generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV. neoplasias perforadas. Esta clasificación es la más utilizada servicios de urgencia.Abdomen agudo de tipo obstructivo: Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas. otras perforaciones de órganos intra abdominales. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO 1. Las Categorías propuestas son: (de acuerdo a los siguientes autores BRENER BJ.Abdomen agudo de tipo inflamatorio : Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendi citis. deja de ser profundamente científica. RUDOLF LE. (19) 10 . otras obstrucciones de vísceras huecas. hernias.19) 3.24) I. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. -Abdomen agudo de tipo perforativo : Corresponden a los pacientes con patologías perforativo intra -abdominales como: Ulcera perforada. generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico (1. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V. WANGENSTEEN SL). vólvulos. peritonitis. pancreatitis. generalmente son pacientes mayores de 60 años. HISTCH DC. ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II.. intususcepción. eventraciones. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III.

Dolor abdominal no especifico (NSAP) : Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo. De acuerdo con su profundidad. pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas .19) 6. generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano. generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER).Peritoneal. generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos. Según el mecanismo. (9.(1) 5. El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa.12. aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra-abdominal o Retro . usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas. . generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino . . y no penetrante si la herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo. accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos.Abdomen agudo de tipo vascular : Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto(EER). el trauma abdominal se clasifica en abierto y cerrado.(19) 11 .Abdomen agudo traumático: Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales. el abierto puede ser penetrante si e xiste pérdida de la continuidad del peritoneo parietal.4. usualmente presentan depresión y/o trastornos psico-sociales..11.

exploraciones radiológicas complicadas. Los órganos más comúnmente involucrados son el hígado y el bazo. de perforaciones gástricas.7. cuerpos extraños del recto. (6. con su emigración gastrointestinal. de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%.11) Los traumas abdominales cerrados o no penetrantes (Contusiones) .11) El trauma cerrado resulta de una combinación de fuerzas de compresión. excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. se pueden identificar dos tipos de trauma abdominal cerrado: los provocados por atrision y por contusión. rectoscopia con perforación. Se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo con trario. intestinales. El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro. obedecen a diversos mecanismos. traumatismos uterinos. cuerpos extraños. (7. porque sus complicaciones son de difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad. etc. (7) 12 . deformación. vesicales y rectales. fracturas y rupturas de los mismos.11) El daño se produce cuando la suma de estas fuerzas. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. el atropello por automóvil a peatones o ciclistas. todas ellas son poco frecuentes y solo las mencionaremos eventualmente. De acuerdo a las características o a la forma del impacto. cistoscopia. Por el contrario. y accidentes de empalamiento (14). su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. secundarios a legrado con perforación. las caídas de altura y los asaltos con armas contusas.. al igual que el área de contacto en el paciente. causando una serie de contusiones. Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con los accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de altura.ETIOLOGIA Los traumatismos abdominales pueden ser por. Encontrándose q ue las causas mas frecuentes en la época actual son por contusiones y heridas. los daño diafragmáticos. estiramiento y corte. Las condiciones que más frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles o motocicletas. abrasiones. La magnitud de la fuerza está en relación directa con la masa de los objetos involucrados. (2. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto.

(6.7. o arma aun ensartada en el abdomen. etc. Los primeros pueden ser menos destructivos que los segundos. 13 . forma de contundir. En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer. lugar de contusión. el lugar de la penetración. Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico. (2. su velocidad. etc. como la infección. Las lesiones guardan relación directa entre el ta maño del cuerpo extraño. pero el daño depende de la masa del móvil agresor. trozos de ropa.Los traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorción de una onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno por lo que no siempre es necesario llegar a una operación.11) Trauma abdominal cerrado por atrision Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el abdomen. El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetración. Los órganos más vulnerables son aquellos que contie nen gas como los pulmones e intestinos. están relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraños. Por ejemplo: una de un vehículo o un móvil que comprime contra un muro a alguien. especialmente trauma cráneoí encefálico. como ocurre en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo. Paciente ensartado en una reja.. o cuando un peatón es chocado por un vehículo. Los efectos secundarios.11) Heridos por arma blanca Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente.). o también una caída desde gran altura. y la cercanía de las vísceras comprometidas. Traumatismo Abdominal cerrado por absorción de onda explosiva . El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante. a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitación.8. y consiste en la lesión que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión ( Ej. debido a la penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido.Trauma Abdominal cerrado por contusión Son los que se producen por impacto directo. Trauma abdominal abierto .

15. como revólveres. lo que nos lleva cla sificar las heridas según la velocidad del arma que los provoca (22. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil. La fuerza cinética de estos. 14 .24) Heridas por arma de alta velocidad Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 700 a 1000 m/seg. produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia simultáneamente. puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque. rifles antiguos. Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balística del arma. trayectoria. Heridas por escopeta Las lesiones producidas por este tipo de arma s son múltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios órganos. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tardía. (1.24) Heridas con arma de fuego Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la mayor parte de las veces son más perjudiciales. del misil y los órganos involucrados.11) El poder destructivo de los proyectiles depende también de la velocidad del arma.8. pistolas. (2.. Además el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confección artesanal con crin de caballo u otros elementos pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su entrada. Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes.24) Heridas por arma de baja velocidad Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100 a 300 m/seg. etc. (15.Por otro lado el derrame de l contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades tan bien puede ser causa de infección.

lo que ayudara a llegar a un diagnostico oportuno y así poder proporcionar un tratamiento temprano..El peritoneo esta compuesto por dos capas. el grado de lesión y la presencia o ausencia de lesión visceral. que deben de ser conocidas. de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis..Choque hipovolémico. La presencia de dolor y su int ensidad pueden desencadenar una serie de alteraciones.FISIOPATOLOGIA El manejo científico del abdomen agudo traumático. Las fibras A&. músculos y piel y se relaciona con la transmisión del dolor somático través de los nervios espinales.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo.12) La capa visceral esta inervada por nervios auton ómicos (simpáticos y parasimpáticos). requiere un concepto claro y preciso de su fisiopatología. estas fibras se encuentra en el peritoneo parietal. los nociceptores deben de ser estimulados constantemente. aunque ambas capas derivan del mesodermo. 1. son de transmisión rápida. la que esta condicionada por el tipo de traumatismo. poco localizado. cada una se desarrolla por separado.Alteraciones producidas por el dolor. La capa parietal se encuentra inervada por nervios somáticos (nervios espinales). Para que el dolor sea reconocido por el paciente. (1) Fisiopatología del dolor abdominal .. generan la sensación de dolor difuso. lentas. 2. (1. pero en general. Existen dos tipos de fibra neuronales involucradas. 15 . la visceral y la parietal. las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan pueden agruparse en las siguientes. Las fibras C.. (1.Peritonitis o sepsis 4. 3.. siendo esto de gran importancia para el diagnostico. y su inervación es distinta.2) Los dos grandes riesgos. gradual en intensidad y de mayor duración.

3. de tipo inflamatorio y de tipo isquémico (12) 1. hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fi bras contralaterales del haz espinotalámico lateral. 2.Y se localiza intramuralmente en las vísceras huecas y en el peritoneo visceral. los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas. ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular. A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso. Cuando la patología visceral se extienden hacia el peritoneo parietal y el dolor abdominal pasa de ser visceral a somático.12) Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico . Es un dolor agudo. tanto en heridas como en trauma cerrado. y en efecto este tipo de lesiones lleva a situaciones de gravedad que requieren de un manejo inicial rápido y eficaz. 16 . es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor. el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas. los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. se presenta el c uadro que conocemos como abdomen agudo. contractura muscular). Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. Con base en su origen el dolor se puede dividir en: 1. la causa mas frecuente es indudablemente la hemorragia con hipovolemia. y se relaciona con la transmisión del dolor de tipo visceral atraves del sistema nervioso autonómico. (1. se puede acompañar de sintomatologí a vagal. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área do lorosa. 3. la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas. Mecánicos: Son la tracción. Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa .. Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral . secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. intenso y bien localizado.En cuanto al choque hipovolémico. Choque Hipovolémico . Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera. 2. provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.

(27) En un adulto promedio. la bilis o específicamente el jugo pancreático. en forma experimental se ha observado que en seis minutos se localizan marcadores en el conducto torácico y a los 12 minutos en la sangre. no solo son responsables los microorganismos. -mesotelio-. similar a la superficie de la piel. En el proceso inflamatorio agudo el acúmulo de líquido ocurre con rapidez por el paso de liquido intersticial e intravascular a este espacio -Tercer espacio. el bazo aunque en menor cuantía tienen también una impor tante irrigación. 17 . Partículas de menos de 10 micras de diámetro. y jugos gástricos. la presencia de sustancias toxicas causan descamación del mismo y por consiguiente. disminuye su capacidad de absorción al producirse fibrina. como membrana semipermeable al paso bidireccional de la difusión de agua o solutos . por ello durante la espiración se favorece el paso rápido de liquido y partículas a los vasos linfá ticos. Peritonitis o sepsis . en la agresión de la serosa peritoneal y las consecuencias de todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). tal como sucede en las lesiones de la vejiga o del pá ncreas. La cavidad abdominal es un espacio virt ual que en condiciones normales contiene un poco de líquido que sirve de lubricante.. A través del drenaje linfático.Las lesiones de grandes vasos intraabdominales o retroperitoneales en las heridas y de los mesos o de las vísceras macizas en las contusiones suelen producir este rápido deterioro. la superficie peritoneal es de 1. Según tamaño y edad .. nos llevaría a una hipovolemia severa en cuestión de un minuto. Los mecanismos de defensa del peritoneo son muy sensible. que aparece de inmediato. Esto e jemplifica la importancia del movimientos diafragmáticos. la cual sella las perforaciones mesoteliales y aísla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. Los vasos linfáticos del peritoneo se encuentran debajo de las células del peritoneo. Un aumento de la presión intraabdominal acelera la limpieza y una disminución del movimiento diafragmático lo deteriora. enzimas pancreáticas. se efectúa la limpieza de liquido y pequeñas partículas (bacterias). como los eritrocitos.Otro aspecto fisiopatologico de gran importancia lo constituye la sepsis peritoneal presente o potencial. por lo que este órgano lesionado. pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a los linfáticos. provocando hipovolemia.7 M2. Por ejemplo la cantidad de sangre que pasa por minuto en le parénquima hepá tico es de 1200 a 1800 ml. lo que equivale al 40% del gasto cardiaco. el riñón. sino en parte importante la agresión química producida por la orina. este intercambio de liquido se provoca en forma acelerada ante la presencia de sustancias tales como bilis. en el postoperatorio y en la solución del problema de infección intraabdominal y de la presencia de los abscesos subfrènico. la contracción de este musculo ordeña el liquido hacia los conductos linfáticos torácicos. especialmente en el diafragma. su función es pasiva. materias fecales.

Por el ejemplo la insuficiencia y obstrucción respiratoria. Por ultimo. aunado a la sangre. logrando la formación de adherencias y el atrapamiento y la perpetuación de la infección. puede hacer desaparecer esta fibrina inicial. las alteraciones concomitantes originadas en otros aparatos y sistemas durante un politraumat ismo. que incrementa el riesgo de adherencias.La capacidad de fibrinólisis. pueden frecuentemente interferir en la sintomatología y el diagnostico. los traumas torácicos y los traumatismos craneoencefálicos. lo que da pauta a la posibilidad de que existan colecciones de colágena. Si la fibrina se contamina con bacterias puede hacer que disminuya la capacidad de fibrinólisis o incluso desaparecer. pero al mismo tiempo complicar o agravar la situación ya comprometida por el trauma abdominal. las fracturas múltiples . (22) 18 .

siguiendo el método del ABC. Detener la hemorragia externa. En los pacientes con traumatismo grave.CUADRO CLINICO. la atención se dirigirá al abdomen. B.18). . . historia médica previa. con control cervical. C. I. A. última ingesta. y reconocido el origen abdominal del padecimiento.El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. neumotórax masivo. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. En pacientes con shock o peritonismo evidente.18) Cumplida esta primera etapa. Si no es necesario Administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 ± 15 l/min). VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. En general. se deben realizar en forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica.Descartar neumotórax a tensión.Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.. neumotórax abierto. y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. 19 . para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación. se procederá a la cirugía de urgencia .3. Sin embargo. Control de la circulación. (3. Evaluación Primaria . El examen inicial debe estar dirigido al cl ásico esquema ABC de la resucitación inicial: (1. Es conveniente o btener información sobre algunos hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones.

El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. D. retardo en el relleno capilar. . piel pálida.Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda.Monitorización ECG estable. descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico. . disminución de la presión del pulso. remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G ± 16G). taquipnea. E. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo.Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga. 20 . Inicialmente. En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock. dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. controlando el ambiente y previniendo la hipotermia. . reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso. su flujo horario. comprobar la presencia de diuresis. descartando previamente la presencia de lesión uret ral.Identificación de hemorragia interna . (18) Primeras medidas: .Identificación y tratamiento del shock. se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 ± 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0¶9 % o de solución de Ringer lactato. Desnudar completamente al paciente.. hipotensión y oligo o anuria. alteración de la conciencia. dada su mayor rapidez de canalización. fría y sudorosa. la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme.. pulso débil y filiforme. Breve valoración neurológica.

gasometría. 4. abdomen.. deben documentarse cuidadosamente en la histor ia clínica. (3) 1. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. B.... de modo que se pueda observar el tórax. espalda. grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. hemograma. amilasa.Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido.Inspección. 2. percusión y palpación.Auscultación..Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario... a partir del propio paciente.. el estado de otras víctimas. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor.. ingesta de drogas. 3.Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto. pelvis y periné. vías canalizadas. Obtención de información.Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las muje res en edad fértil. uso de sistemas de seguridad.Antecedentes personales: alergias.Historia.. b) Para las heridas penetrantes. .. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal. 2. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. 1.Exploración física. ya sean positivos o negativos. 2. cirugía previa. tiempos de coagulación. necesidad de resucitación cardiopulmonar. sistemática y siguiendo una secuencia establecida : inspección. medicación habitual.Se deben sacar muestras de sangre y reali zar una determinación de bioquímica. niveles de alcohol. auscultación... Evaluación Secundaria A.. Todos los hallazgos. 21 . patologías previas. daño del vehículo. puede ser útil una descripción de l arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa.. y respuesta a estas maniobras. de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria. Debe comenzar por desvestir al paciente.

debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas. (2. que es un signo fiable de irritación peritoneal. en ocasiones muy severo. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente.. fosas lumbares y anillo pelviano. al igual que el signo del rebote posi tivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo.Examen del periné y genitales. que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. o contusiones musculares.Evaluación estabilidad pélvica. por ejemplo. aún cuando no se encuentren lesiones intraabdominales. también pueden producir íleo. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico.3) 5. hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente. por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. 6.La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Pri mero. Por lo tanto la a usencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal. 3. 4. timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo.. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja. Produce hematoma perineal y genital a las 24 -48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. hay que realizar una palpación más profunda bu scando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. 22 .Palpación. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato. siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica.Percusión. Finalmente. La palpación debe realizarse también en espalda. columna o pelvis.. Las lesiones en estructuras adyacentes.. costillas inferiores. costillas. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior.

-Radiografía de abdomen 4. 7.Pruebas complementarias. niveles de alcoholemia y análisis de orina.. pruebas cruzadas.Radiografía de pelvis.. 3.ECG y monitorización de constantes vitales..Analítica: bioquímica. la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral). 1.. C. 23 . Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal. 2.. neumotórax o fracturas costales. tiempo de coagulación.La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.-Tacto rectal. la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas.Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax. 5. hemograma.

.DIAGNOSTICO Historia Clínica. que puede variar sustancialmente en las horas siguientes. Sin embargo. uso de medicamentos. La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales. el examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación. distancia y número de impactos. En todos los casos indagaremos si el paciente fue movido de su posición inicial. en asociación con los estudios diagnósticos apropiados. si había ingerido alcohol o drogas. canti dad de sangre perdida en el lugar del asalto. La inspección puede brindar algunos datos de interés. policías o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. etc. etc. etc. Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. Examen Físico : El examen físico debe puede aportar signos claros de complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención quirúrgica. si el golpe fue frontal. calibre aproximado. alergias. (1.3) Además deberá indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. si el paciente tenía cinturón de seguridad o fue arrojado lejos del veh ículo. 24 . En casos de accidente vehicular se indagará sobre tamaño y estado del vehículo. Los exámenes seriados frecuentes. superficie sobre la que cayó. paramédicos. y si no puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los acompañantes. Anamnesis . lateral. con objeto de obtener una idea aproximada de la energía que causó el trauma. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular. son esenciales en un pacient e que presenta un mecanismo de injuria significativo. si hizo contacto con algo en el trayecto. Ella es fundamental en el diagnóstico. La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. etc. sobre sus condiciones de salud. Si se trata de una caída consultaremos altura aproximada. En casos de trauma penetrante será necesario indagar sobre el tipo de objeto o arma que provocó la lesión (tamaño del cuchillo o estoque). en particular signos externos de lesión. por ésta razón debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la evaluación. dolor y deformidades. familiares. características del arma de fuego. velocidad aproximada de del mismo en el momento del impacto. si existen víctimas fatales u otros lesionados graves.

que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal.La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales. y posteriormente haremos una comparación de los mismos en cuanto a sus ventajas y desventajas. Métodos diagnósticos. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. aplicable todos ellos cuando el examen clínico inicial es dudoso. como métodos diagnósticos objetivos. por traumatismo de cráneo o espinal. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor. dolor espontáneo y a la palpaci ón. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdo minal permite evaluar la posibilidad de lesión medular. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. Los signos de peritonitis. La peritonitis secundaria a la hem orragia intraabdominal puede demorar varias horas en hacerse evidente. Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas. hemorragia intraabdominal. con viene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesión abdominal. 25 . tanto en pacientes estables e inestables. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo. o si es necesario realizar una anestesia general para tratar otra lesión. en particular a la descompresión. o signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios. Anali zaremos cada uno por separado. EL ULTRASONIDO Y LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. (18) A continuación mencionaremos el LPD. Lavado peritoneal diagnóstico. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.

-Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos).. 1.-Hipotensión inexplicable. Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado.-Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia. 9.A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía. Técnica abierta.-Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). 6.-Avanzar el catéter hacia la pelvis. (1. continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado. Utilizando lidocaína con epinefrin a para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. 5.Hallazgos abdominales equívocos 2.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. 3. o necesidad de estudios diagnósticos pr olongados como arteriografía).. 4..-Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo. 3.-Localizar el punto de incisión. 8. 26 .-Descomprimir la vejiga urinaria in sertando un catéter urinario. pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 5.2) Indicaciones Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia . 2. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1. 4.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona . elevar e incidir sobre el peritoneo. 7.-Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal..Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal.

Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.-Si no obtiene sangre de forma evidente.. 1. introducir.Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo.. introducir. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.-Preparar quirúrgicamente el abdomen: afe itar la zona. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo.. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. 27 .10. 2. 8.-Realice una agitación suave del ab domen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 10. 4.. Técnica cerrada. 6. Interpretación LPD. 11. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 5.Si no obtiene sangre de forma evidente.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar..Localizar el punto de punción.Si la condición del paciente es estable..-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 12. 3. 9. 7. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo.Si la condición del paciente es estable. 13... deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. pintar con povidona yodada y poner campos estériles. Utilizando lidocaína con epinefrina pa ra evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.

Contraindicaciones. 28 .17. independientemente de la estabilidad hemodinámica de los pacientes. (13. útero grávido y obesidad mórbida..14) La confianza que han ganado con la técnica los cirujanos que hacen uso sistemático de la ecografía en todo traumatismo torácico o abdominal ha hecho que se estén poniendo en práctica protocolos en los q ue se utiliza la ultrasonografía de forma sistemática. vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se uti liza la técnica cerrada. bilis GR > 100 000/mm3 Leucos > 500 /mm3 Amilasa > 20 UI/L FA > 3 UI/L indeterminado < de 10 cc. De sangre GR < 50. Las principales complicaciones son: 1. hay una tendencia creciente (sobre todo en centros americanos) a darle un puesto primordial en la valoración inicial del politraumatizado. contenido intestinal. Ecografía Aunque en los protocolos vigentes de manejo del traumatismo abdominal..Perforación del intestino delgado.Infección de la herida en el sitio del lavado. 2.18) El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. (1. Es una complicación tardía. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía. mesenterio. el LPD puede ser realizado a través de una incisión transv ersal en el cuadrante inferior izquierdo. orina. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media.Criterios de positividad de LPD Aspiración inicial Tras lavado positivo >de 20 cc. De sangre. Las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. ésta queda relegada en el momento inicial a los pacientes inestables (que por definición no son candidatos a manejo conservador).00/mm3 Leucocitos < 200/mm3 Complicaciones.

El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. espacio de Morison. región periesplénica y pericardio. Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas. Por lo tanto. 29). (18. cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. 29 . Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. aunque no lo es tanto como la TAC. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización. diagnósticos o terapéuticos. la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos. fosa esplenorrenal y saco de Douglas. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. habiendo desplazado en muchos centros al lavado peritoneal como primer método de evaluación en el traumatismo cerr ado de abdomen. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. el ultrasonido tiene una sensibilidad. Su indicación es absoluta en casos de embarazo. la fosa hepatorrenal. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico.La sensibilidad de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal en cantidades tan pequeñas como 100 ml. no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente.En manos experimentadas. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control c on un intervalo de 30 minutos. El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. La ecografía es un método diagnóstico de gran difusión en la actualidad. el ultrasonido es un medio rápido. en el año 1996. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. En muchos centros están entrenados los médicos de urg encias y los cirujanos para realizarla.

antes de la a nestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías. y que el aprendizaje de la técnica para la evaluación de líquid o libre.Como método de seguimiento en pacientes con tra umatismo grave o que han sido sometidos a cirugía.En pacientes con lesión extraabdominal. con el paciente en posición decúbito. riñón derecho y parte derecha del espacio retroperitoneal. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo. riñón izquierdo. donde se visualizan el bazo.La utilidad inobjetable de la ecografía en el trauma abdominal. d. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales. se debe prestar espe cial atención al receso de Morrison. c.Como método inicial de evaluac ión. 30 .En pacientes con signos clínicos dudosos. Rozycki y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior d erecho es el sitio en el cual más frecuentemente se detecta el hemoperitoneo. ha determinado que muchos centros de trauma cuenten con este método en la sala de recepción. evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario. En adición a la inspección del hígado. cola del páncreas y área retroperitonea l izquierda. que es el dato más importante que la misma brinda en estos pacientes. La presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo largo del colon ascendente y descendente es de interés para el diagnóstico de ruptura pancreática. En la línea media se puede identificar el cuerpo del páncreas. un área donde primero se colecciona el líquido intraabdominal en los casos de ruptura hepática o lesiones de los órganos del abdomen superior. se puede obtener con muy pocas horas de entrenamiento. a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos. b. Las indicaciones de la ecografía son: a.. en los cuales o tras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico... sin necesidad de traslado. El examen ecográfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el flanco derecho. (2) Tecnica. posibles abscesos o empiemas. (29) Una de las ventajas fundamentales de la ecografía es que el examen se puede realizar a la cabecera del paciente.. siendo realizados los estudios por los mismos médicos de emergencias o cirujanos de trauma. y aspirar líquido de ascitis.

por su parte.5% con TAC. En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de ultrasonidos. la especificidad al 100%. en cambio los que tienen menos de 3 sólo la requieren en el 36%). Un nuevo examen ecográfico aumentó la sensibilidad de la técnica al 96. ocasionalmente se pueden visualizar lesiones en órganos específicos. Una visión subxifoidea puede ser útil para la detección de líquido en la cavidad pericárdica. El 99. si se encuentran menos de 500 ml de sangre después de tres horas del trauma. s in embargo. no existe indicación de laparotomía en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabilización. una correlación entre los hallazgos ecográficos y la necesidad de laparotomía. El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre. proponen un escore para la evaluación de líquido libre mediante la asignación de un puntaje según la cantidad hallada en cada localización intraperitoneal Los pacientes con un escore USG mayor o igual a 3 (corresponde a más de 1. durante el procedimiento.5% de los pacientes f ueron evaluados con ultrasonido. 0. Una vez completado el ex amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofrénicos. Porter y colaboradores analizaron 1. Según Glaser y colaboradores. y de preferencia con la vejiga llena. Huang y col. La sensibilidad reportada para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%. y la exactitud al 97%. 31 .000 ml de sangre) requieren de una laparotomía en el 96% de los casos..El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media. además. y ningún paciente con lavado peritoneal. para reconocer la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. en busca de derrame pleural.639 pacientes traumatizados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por trauma abdominal. la presencia de más de 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma es una indicación for mal para laparotomía. (29) Algunos autores han establecido. Estos autores encontraron que el examen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% con respecto a la necesidad de una laparotomía.5%. Por otra parte.

es difícil de distinguir del aspecto del órgano normal.Clasificación ecográfica del hemoperitoneo (Huang y col. ha disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir tridimensionalmente las imágenes. la presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos. Fosa de Morrison««««««. Tomografía computarizada abdominal La TC es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente politraumatizado. Significativo* 2 ««««««. Sólo luego de dos a cuatro horas la visibilidad de los coágulos se hace evidente por las alteraciones de la hemoglobina. dado que proporciona una excelente visión del cráneo. lo cual es de gran utilidad en afecciones vasculares. 1 *: más de 2 mm de líquido libre. el abdomen y la pelvis. bazo o riñón. Minimo ** Fondo de saco de Douglas««. sin embargo. En efecto. tales como hígado. Significativo* 2 ««««««««« minimo ** 1 1 Periesplénico «««««««««««««««««. Se debe insistir. **: menos de 2 mm de líquido libre . 1 Interasa «««««««««««««««««««. permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial. tanto de estructuras óseas como de vísceras y partes blandas. el tórax.). debido a que los coágulos inicialmente tienen una im agen similar a aquel en ultrasonografía... que la utilidad fundamental de la ecografía en la evaluación del período agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de líquido libre intraperitoneal. (28) La llegada de la tecnología helicoidal (o espiral) ha mejorado la resolución. La tasa de falsos negativos con el uso de la TC abdominal en la evaluación del traumatismo abdominal cerrado oscila entre el 0 y el 16%. La técnica tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de vísc eras huecas.. Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente es imposible detectar por ultrasonografí a las lesiones viscerales. 32 .. 1 Gotera parabólica««««««««««««««.

En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales. alergia al medio de contraste. pero la estadificación mediante TC sola no puede decidir qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora cuáles no. e hemoperitoneo y otras anomalías abdominales. incluso en centros con poco volumen de traumatismos abdominales. un hallazgo patológico no justifica la laparotomía en el contexto de un paciente hemodinámicamente estable sin otra lesiones abdominales. un paciente no cooperador. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible. La TC es la prueba más segura en la detección. diafragmáticas o pancreáticas 33 . 24. (23. o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. en cualquier caso. Raptopoulos concluyó que la TC tiene una seguri dad superior al 95% para lesiones esplénicas.La tasa de falsos positivos de la TC para lesiones hepatosplénicas es del 5% pero. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. 28) La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X. y la administración oral e intravenosa de contraste. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. La TAC proporciona información relativa a la lesión específic a de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. la definición y la descripción de las lesiones hepatosplénicas.

LPD versus TAC versus ECOGRAFIA en traumatismos cerrados Indicaciones LPD Documentar presencia de sangre en hipotenso Diagnostico temprano y sensible. 98% sensibilidad Invasivo. no invasivo y repetible 86 a 97% sensibilidad Operador dependiente Se distorsiona con gas intestinal. trato grastroentestinal y páncreas. Ventajas Inconvenientes VENTAJAS RELATIVAS DE ULTRASONIDO. LPD Y TAC CATEGORIA Pocas contraindicaciones ------------------------Rapidez-----------------------------------------------Probabilidad-----------------------------------------Seguridad---------------------------------------------Fácil integración en la reanimación -----------Sensibilidad------------------------------------------Especificidad-----------------------------------------Cuantitativo------------------------------------------Localiza la lesión------------------------------------Evalúa retroperitoneo ----------------------------Evalúa efusión pleural y pericárdica ----------Evalúa feto/útero grávido ------------------------Fácil de interpretar---------------------------------Fácil de repetir--------------------------------------Menos exposición a radiación -------------------Aceptación del paciente--------------------------Bajo costo--------------------------------------------ULTRASONIDO ++ ++ ++ ++ ++ ------------------+----------------+----------------+----------------+----------------++--------------++ +---------------++ ++ ++--------------++ TAC DPL + ++ ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ + ++ + + 34 . intestino y algunas lesiones de páncreas. TAC Documentar lesión de un órgano en paciente normotenso Mas especifico para lesiones 92 a 98% sensibilidad Costoso Consume tiempo No detecta algunas lesiones en diafragma. No detecta lesiones en diagfragma. no detecta lesiones diafragmáticas o retroperitoneales ECOGRAFIA Documentar la presencia de liquido en hipotenso Diagnostico temprano.

Necesidad de sala de operaciones y de anestes ia general . Laparoscopia El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la investigación en trauma abdominal. su uso en el diagnóstico del trauma abdominal a permanecido limitado por varias razones (34) . Así.Significante ventaja ++.(36.Es segura y rápida.Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo. Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma.Es específica.Costos. . con anestesia local y con mínima incomodidad para el paciente. requieren ser evaluados por medios diagnósti cos que proporcionen rápidamente resultados. La tomografía axial computadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o in estabilidad. . A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la técnica y se ha entrenado más en esta disciplina algun as de sus limitaciones han ido Desapareciendo. preferiblemente al lado de la cama del paciente (35). 35 .36) . (35) . Sin embargo.La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido.Puede ser realizada en el servicio de urgencias. . por ejemplo: .No puede ser realizado en pacientes inestables. El tiempo de realización está entre 20 y 30 minutos. Alguna ventaja +. ULTRASONIDO= ultrasonido abdominal DPL= lavado peritoneal diagnóstico TAC= Tomografía axial computadorizada abdominal.Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado .

36 . La laparoscopia es posiblemen te el mejor estudio para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas.El LPD. TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar líquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%). La valoración del intestino por laparoscop ia es laboriosa y el bazo es difícil de valorar adecuadamente.(38) Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnóstico de lesiones de víscera hueca. es decir. el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal e s limitado y no se recomienda su uso rutinario. ultrasonido. pero sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las características del líquido. en tanto que la laparoscopia solo puede valorar superficialmente la lesión. (30) La tomografía puede demostrar la profundidad de la lesión de las vísceras sólidas. pero implica el riesgo de neumotórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel. Por todas estas razones. distinguir entre sangre y líquido in testinal.

Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo.Hemodinámicamente estable. debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: . traumatismos toraco -abdominales. . Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales. .. no son posibles en el paciente inestable.Ecografía abdominal. hemoperitoneo en la radiografía simple).TRATAMIENTO MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL Traumatismo Abdominal Cerrado A. 37 . peritonismo. frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): (2. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: . . B. como la TAC.Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: (1. fundamenta lmente líquido libre. .El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. alteraciones de la conciencia por toxicidad. entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata.30) ..Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo.Hemodinamicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg. realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.Lavado peritoneal diagnóstico. 28) Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal.Ecografía abdominal. debe quedar en observación.

que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica. 38 .Lesión de órgano sólid o • III: laparotomía. Traumatismo Abdominal Abierto. se infiltra con anestésico local la herida.Si está estable hemodinámicamente y no presenta signo s de irritación peritoneal. . Según el resultado de la Eco -TAC tomaremos una u otra decisión: . .. sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía. la primera maniobra que se debe realizar es la exploració n del orificio de entrada del arma.TAC. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal. y si evoluc iona bien.Lesión de víscera hueca: laparotomía.Lesión de órgano sólido I -II: observación. A. 2. se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. será dado de alta. Si el paciente está estable. .. pueden omitirse lesiones pan creáticas.Arma Blanca. comprobando si la herida es penetrant e o no. . el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas. Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado.Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal. . debe ser sometido a una laparotomía urgente.Si no hay lesiones: observación.Si la herida no penetra en la cav idad abdominal. se puede realizar un manejo conservador. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo. Bajo condiciones estériles. radiológica o analítica. e l paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias..Si hay lesiones: . Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. . infraestructuras.. etc. pero seguida de una laparotomía urgente.Si la herida es penetrante. . Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora.

Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal. (1. Esta es una laparotomía en la cual no se encontró ninguna lesión. NO NECESARIA.B. (910) 2.) Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en: TERAPÉUTICA. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80 90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral. NO TERAPÉUTICA.-Arma de Fuego. Ej. pero los resultados no han si do favorables. la tasa de laparotomía no necesaria es hasta de un 25%. Datos tempranos de peritonitis. (32) Esta es una clasificación retrospectiva. realizándoseles una laparotomía urgente. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un ad ecuado tratamiento. Laparotomía Desde una perspectiva histórica la laparotomía como una técnica para el tratamiento del traumatismo abdominal no se desarrolló mucho después de que ya estaba bien establecida en el tratamiento de enfermedades abdominales no traumáticas. el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo o ecografía. Se encontró lesión en la laparotomía pero no es requerida ninguna intervención en ésta. Trauma penetrante con hipotensión. Baudens fue quién realizó la primera laparotomía por trauma abdominal penetrante en 1836. NEGATIVA. Una laparotomía no necesaria es aquella que es negativa o no terapéutica. Una laceración no sangrante del h ígado o bazo. 3.9. 4. (9) INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1. y según Muckart cuando se utiliza únicamente el examen clínico para indicar una laparotomía. Laparotomía terapéutica es aquella en la cual uno o más órganos requieren reparación. 39 .

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. (9,10) 6. Herida por arma de fuego. (1,2,9,10,) 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. (2,) 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.(1,2,9,10,)
Tratamiento de lesiones Órgano -especificas

En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las lesiones orgánicas individuales, haciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos localizados en el retroperit oneo. Cada órgano será analizado siguiendo la descripción de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de injuria orgánica (Moore E., y col., Current Opinion Crit Care 2:450 -1996), la que permite utilizar un lenguaje común para clasificar las lesiones. (2.13)
Higado

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. De todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen, entre el 15 y el 20% tie nen compromiso hepático. (2.10,16) En el trauma hepático, los hallazgos físicos pueden ser mínimos. En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten grados altos de lesión hepática. El examen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. El líquido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la ecografía, apareciendo en los puntos más de clives de los recesos peritoneales, vecinos al hígado, bazo y fondo de saco de Douglas. Con equipos de buena resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano heterogéneas, hiper o hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas. La TAC es el examen más sensible para detectar y caracterizar la injuria traumática del hígado. E la siguiente tablea se indica la gradación lesional según la AAST. Más del 80% de las lesiones hepáticas se encuentran en los grados I, II o III. (17,) 40

ESCALA DE LESION DEL HIGADO

Grado * I II

Tipo de lesión Hematoma Laceración Hematoma Laceración

III

Hematoma

IV V

Laceración Laceración Laceración Vascular

Descripción de la injuria Subcapsular, < 10% del área de superficie Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parénquima Subcapsular, 10% a 50% del área de superficie; intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima, < 10 cm e extensión Subcapsular, > 50% del área de superficie o ruptura subcapsular o hematom parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o en expansión > 3 cm de profundidad en el parénquima Disrupción parenquimatosa involucrando 25% a 75% de un lób ulo hepático 1-3 segmentos de Couinaud Disrupción parenquimatosa involucrando > 75% de un lóbulo hepático o > segmentos dentro de un único lóbulo Lesión venosa yuxtahepática; ej. vena cava retrohepática o venas hepática centrales mayores Avulsión hepática

VI

Vascular

El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derecho, en parte por su tamaño, y en parte porque está cercano a las costillas y columna. Las lesiones del lóbulo hepático izquierdo son menos comunes que las del lóbulo derecho, frecuentemente son de orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano contra la columna vertebral. Se asocian más frecuentemente con daño del retroperitoneo (duodeno o páncreas), y del colon transverso. Los hallazgos tomográficos de lesión hepática incluyen: contusiones, hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación en curso (³flush´) y fracturas. La zona desnuda del hígado es un área irregula r, romboidal, localizada sobre la superficie posterior del órgano, que está desprovista de cobertura peritoneal. Las laceraciones del hígado que se extienden hasta la superficie en este área producen un sangrado extraperitoneal en el retroperitoneo, más que hemorragia peritoneal. 41

Los hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la TAC se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos retroperitoneales. En la tomografía se pueden reconocer lesiones asociadas en otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de vísceras huecas, que son esenciales para definir la conducta terapéutica conserva dora. En relación a las perforaciones de vísceras huecas, en especial del intestino delgado, deberán sospecharse ante la presencia de pequeñas cantidades de aire, intraperitoneal. Pueden existir, además, otros hallazgos como la presencia de gas en el sistema portal y venas suprahepáticas. Los estudios más recientes han demostrado que más de la mitad de los adultos que presentan lesión hepática por traumatismo cerrado y la mayoría de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC abdominal pueden ser tratados en forma conservadora; que no existe un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terapéutica cuando se la compara con el tratamiento quirúrgico; y que el tra tamiento preferible tanto de las lesiones menores (grados I y II) como de las de grado III y IV en pacientes estables es el no quirúrgico, especialmente si el tipo de lesión involucra una disrupción posterior del lóbulo derecho o una lesión interlob ar. En las lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operación de urgencia. Los requerimientos para decidir un manejo no quirúrgico han sido bien definidos, e incluyen estabilidad hemodinámica, estadificación de la lesión orgánica por TAC, ausencia de signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una exploración quirúrgica. (50) La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria l ocal con dolor difuso, temperatura mayor de 38°C y leucocitosis. Estos pacientes, compensados hemodinámicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal o hipertensión intraabdominal, con dificultad respiratoria o íleo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscópico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano, aspirar sangre, coágulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar hemostasia de alguna zona de la cavidad peritoneal. En caso de realizarse una laparotomía exploradora, una vez expuesta la cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los coágulos, y explorar manualmente la superficie del hígado.
42

1%. Strong y colaboradores. fístulas biliares. En las lesiones periféricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos hepáticos o subfrénicos. 43 .Si se encuentra un gran defecto. -Las lesiones de la porta hepatis que contiene la vena porta. o ligadura de los vasos. bilemia y hemobilia. se debe realizar compresión manual que controlará la hemorragia mientras se colocan gasas de taponamiento.. En adición. comprobaron que utilizando todas las modalidades quirúrgicas.50) Lesiones de la Porta Hepatis. con una mortalidad del 4. incluyendo la lobectomía. por su parte. Las lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejada con venorrafia simple si es posible. la mortalid ad total en 37 pacientes fue del 8. y pueden pasar inadvertidas e una celiotomía inicial. IV y V. En la serie reciente de Jing -mou Gao y colaboradores.3% para este último subgrupo.. Boone y col. comprobaron que el 68% podían ser tratados con tratamiento no operatorio. Kozar y col. Además. generalmente letales por exsanguinación. en especial respiratorias y renales. La ligadura de la arteria hepática produce un 10% de incidencia de necrosis hepática lobar y una elevada incidencia de colecistiti s Isquémica. y la mortalidad de los pacient es sometidos a hemihepatectomía alcanzó al 11. La experiencia reciente con el manejo no quirúrgico de los hematomas subcapsulares definidos por TAC indica que c uando son descubiertos en la cirugía no deben ser explorados. por su parte.8%. la mortalidad total fue del 11.10. se pueden producir complicaciones extraabdominales. que incluyó 348 casos con 218 pacientes incluidos en los tipos III-V. (2. la arteria hepáticy el colédoco son raras. (40) La mortalidad por trauma hepático ha disminuido en los últimos años. analizando un total de 337 pacientes con injurias de Grado III. las lesiones cerradas y penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirugía no requieren tratamiento Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hígado incluyen colecciones biliares intrahepáticas. hemorragia persistente y coagulopatías.1%.

44 . pseudoaneuris mas. se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. Estas complicaciones incluyen: infecciones. La mayoría de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal. La administración de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesentérica no parece estar justificada por la evidencia existente. sangrado recurrente. debido al gran número de complicaciones tardías referidas. el cual deberá ser gu iado por un catéter de arteria pulmonar. cístico intacto Laceración o perforación de la vesícula Avulsión completa de la vesícula Laceración del cístico Laceración parcial o completa de los conductos biliares principales Laceración parcial de < 50% del colédoco Transección de > 50% del colédoco Transección de > 50% de los conductos hepáticos principales.ESCALA DE LESION DE LA PORTA HEPATIS GRADO* I II III IV Descripción de la lesión Contusión o hematoma vesicular Contusión de la triada portal Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático. fístula arterioportal. bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un hematoma o un biloma. Anticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparación. es recomendable el seguimiento de la reparación de la vena porta utilizando la ultrasonog rafia abdominal. solos o combinados Lesión de conductos biliares intraduodenal o intrahepática V Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma presentará un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo postoperatorio inmediato. Se han demostrado complicaciones tardías en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo hepático. teniendo en cuenta que el edema intestinal alcanza su máximo en las primeras 24 a 48 horas. En cambio. En estos casos. La realización de una TAC de control antes de dar de alta al paciente puede ser más importante en el caso de lesión hepática que esplénica. un procedimiento de second-look puede ser indicado.

(32) La ecografía es útil para el diagnóstico de trauma esplénico. atelectasia basal izquierda y pequeño derrame pleural izquierdo) es inespecífica y muy pocas veces está presente. estimando el volumen del hemoperitoneo. compatible con hemoperitoneo. Se debe tener en cuenta que la T AC no es definitoria para establecer el tratamiento. aunque una caja torácica intacta de ningún modo excluye la lesión esplénica. por lo que en un paciente con evidencia clínica de ruptura esplénica. las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre. requiriéndose la realización de otra metodología de diagnóstico por imágenes. que opacifica el parénquima esplénico para revelar laceraciones. representando alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales. aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica . Las fracturas de las costillas inferiores izquier das son sugestivas de esta lesión. El diagnóstico clínico de lesiones traumáticas del bazo puede ser dificultoso. o referido al hombro homolateral. El hallazgo más importante es el reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal. 45 . Por su parte. riñón izquierdo y otras estructuras adyacent es . el cual depende fundamentalmente del estado hemodinámico del paciente. no excluye la posibilidad de hemorragia esplénica. la tríada clásica de signos radiográficos indicativa de ruptura aguda esplénica (elevación del hemidiafragma izquierdo. pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo. aunque es menos precisa que la TAC. El trauma esplénico debe ser considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. En estado agudo. un examen radiológico de tórax y abdomen normal. Actualmente el principal rol de la ecografía es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. hipotensión y shock. e identificando las lesiones asociadas en el tórax. hematomas. detectando la extensión de la lesión. El trauma esplénico se demuestra mejor con una tomografía realizada con contraste intravenoso.Bazo El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado. y sangrado activo. La TAC permite un diagnóstico de certeza del trauma esplénico. diafragma.

< 10% del área de superficie Ruptura capsular. y III rara vez requieren cirugía.El tratamiento de las lesiones esplénicas se basa en el grado de lesión del órgano y en la condició n fisiológica del paciente en el momento de la exploración. hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansión Laceración > 3 cm de profundidad en el parénquima o involucrando los vasos trabeculares Laceración involucrando vasos segmentarios IV Laceración o hiliares produciendo desvascularización mayor (> 25% del bazo) Bazo completamente destruido V Laceración Lesión vascular hiliar con desvascularización del Vascular órgano Las lesiones aisladas de grado I. < 5 cm de diámetro Laceración Ruptura capsular. Las injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren terapéutica excepto que el paciente presente una coagulopatía. >50% del área de superficie o en expansión. La tabla siguiente muestra el sistema de gradación AAST para el bazo. intraparenquimatoso. 2) examen físico abdominal positivo. Smith y colaboradores han prop uesto los siguientes criterios para la realización de una laparotomía en los pacientes con lesión esplénica: (32. 3) TAC con grado lesional IV y V. 46 Grado * I Tipo de lesion Hematoma Laceración . ESCALA DE LESION ESPLENICA.000 ml de fluidos. II. 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima sin involucrar los vasos trabeculares III Hematoma Subcapsular.51) 1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2. < 1 cm de profundidad en el parénquima II Hematoma Subcapsular. 10% a 50% del área de superficie. 5) edad mayor de 55 años. 4) trauma craneano severo asociado. ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. Descripcion de la lesion Subcapsular.

El manejo no operatori o del traumatismo esplénico constituye la modalidad aceptada en los niños. el índice de fracaso del manejo no operatorio varía entre el 8 y el 24%. con una incidencia de fracaso del 2 al 5%. 3) un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades de glóbulos rojos concentrados. especialmente si se trata de pacientes jóvenes.Para el paciente in extremis. en cambio. Este órgano presenta una alta capacidad de cicatrización. 2) ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía. aún las lesiones menores del bazo deben ser tratadas con esplenectomía. lo cual avala el manejo no quirúrgico.(51) Hasta el 91% de los pacientes con injuria esplénica que están estables hemodinámicamente pueden ser tratados médicamente. En los adultos. es más probable que existan lesiones localizadas que hagan posible la preservación del órgano. por su parte. eleva el fracaso del tratamiento conservador al 96%. consideran que los criterios para el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de bazo son: 1) estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide. A pesar de ello. mientras que las lesiones tipo IV y V pueden requerir entre seis y 11 meses para la cicatrización definitiva. Meguid y colaboradores. En presencia de una lesión esplénica con un FAST positivo. Recientemente Velmahos y colaboradores han establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de bazo. al menos uno de cuatro eventualmente requerirá esplenectomía. 47 . aún después de fragmentación del mismo. El grado de lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatrización. si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria. y el requerimiento de transfusiones de sangre. aceptándose que en los primeros. Los grados bajos de injuria se cicatrizan habitualmente dentro de los cuatro meses. en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado hemodinámico del paciente y no un límite arbitrario de edad. la presencia de una cant idad estimada de fluido libre en la TAC de abdomen por encima de 300 ml. En los últimos años se ha insistido en la dist inta evolución de los traumatismos esplénicos en los niños y en los adultos. Los autores concluyen que el sangrado retardado en el bazo es frecuente. por el mecanismo de injuria.

478 pacientes adultos (edad >15 años) provenientes de 26 centros. El manejo no quirúrgico fue intentado en el 61%. que determina el retorno de ciertos parámetros hematológicos e inmunológicos de función esplénica a los valores basales. optimizando la chance para un diagnóstico precoz y un exitoso manejo no quirúrgico. antihemophilus y antimeningococo. Si la TAC demuestra una gran porción del parénquima no perfundido. realizaron un estudio multicéntrico que incluyó 1. lesiones de alto grado o lesiones con pérdida de material de contraste en la TAC inicial. el grado de injuria esplénica y la cantidad de sangre en el peritoneo. (51) No existe consenso en la literatura sobre el empleo de e studios por imágenes para el control de los pacientes con trauma esplénico. El fracaso se asoció con la edad avanzada. Peitzman y colaboradores. Una TAC con contraste. De los pacientes que resangran y pueden requerir laparotomía. el empleo de una TAC de control en pacientes con hematomas subcapsulares. el riesgo de fallo es de sól o el 2%. por su parte. sin embargo. una hemorragia activa o acumulación del material de contraste en el parénquima. A pesar de ello. se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante. Se ha cuestionado la realización de una ecografía o una tomografía de control rutinaria en ausencia de indicaciones clínicas. respectivamente. y requerir una interven ción a través de una embolización transcateter. todos los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía deben recibir vacuna antineumocócica. Múltiples estudios realizados en animales y en humanos han establecido que el autotransplante esplénico realizado durante el acto quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro.4%.Si estos factores están ausentes. 48 . con una incidencia de fracaso del 10. puede ayudar a predecir cual paciente hemodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador. a través de la detección de extravasación o lesión vascular esplénica. aquellos con lesiones de Grado I y II comprenden menos del 5% y 10%. es altamente probable que se requiera un tratami ento quirúrgico. o la presencia de un seudoaneurisma. Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectomía. Se ha recomendado.

7% de los casos. 49 . en la cavidad libre. pero un estudio multicéntrico comprobó que los casos en que el tratamiento conservador no fue exitoso. dependiendo del grado de lesión. la descompensación hemodinámica se produjo entre los seis y ocho días luego de la lesión. las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el nivel social del paciente. Grado* I II III IV V Descripción de la lesión Contusión o hematoma Laceración parcial de la pared Laceración < 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro < 5 cm en el 1/3 proximal del estómago < 10 cm en los 2/3 distales del estómago Laceración > 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro > 5 cm en el 1/3 proximal del estómago > 10 cm en los 2/3 distales del estómago Pérdida tisular o desvascularización < 2/3 del estómago Pérdida tisular o desvascularización > 2/3 d el estómago Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5. debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones. Los mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento. así como material de contraste oral extravasado o material amorfo. La mayoría de los centros consideran de 7 a 10 días de internación como la media aconsejada en las lesiones esplénicas. siendo más frecuentes e n los niños que en los adultos.9 al 1. se debe aconsejar no realizar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región esplénica. En la tabla siguiente se indica la clasificación de la AAST de las lesiones gástricas. Estomago e intestino delgado Las lesiones del estómago por trauma cerrado son raras.1% en pacientes con trauma abdominal cerrado. ocurriendo en el 0. El diagnóstico puede ser dificultoso. correspondiente a restos alimenticios. afectando generalmente a la segunda o tercera porción del órgano. Luego del alta. En la TAC se puede constatar la presencia d e neumoperitoneo.No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado. ESCALAS DE LESIONES GASTRICAS. El 14 al 20% de los mismos son de tipo contuso.

Involucrando una sola porción duodenal Ruptura parcial sin perforación Involucrando más de una porción duodenal Disrupción < 50 de la circunferencia Disrupción 50-75% de la circunferencia de D2 Disrupción 50-100% de la circunferencia de D1. exclusió pilórica Cierre. La diferenciación entre perforación duodenal y hematoma duodenal es importante debido a que la perforación requiere cirugía de emergencia. Grado* I Tipo de injuria Hematoma Laceración II Hematoma Laceración III Laceración Descripción de la injuria. drenaje. Cuando la perforación se produce cerca del ángulo de Treitz. En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho anterior del retroperitoneo.Pilórica Cierre. Debido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas. comprimiendo la luz. es necesario evaluar estrechamente el páncreas en estas situaciones. exclusión pilórica. drenaje. el material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal.(55) ESCALA DE LESION DUODENAL Y TRATAMIENTO. mientras que el hematoma puede se r tratado en forma conservadora. En pacientes con hematoma duodenal. exclusión. drenaje Cierre. la TAC puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal.La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrágico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta hepatis. drenaje. D3 o D4 Disrupción > 75% de la circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco Disrupción masiva del complejo duodenopancreático Desvascularización del duodeno tratamiento Observación Cierre Observación Cierre. duodenopacreatectomía Duodenopancreatectomía Duodenopancreatectomía IV Laceración V Laceración Vascular 50 . en general con extensión a otros compartimentos retroperitoneales.

58) Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. La compresión produce un desgarro mesentérico y la eventual ruptura visceral.910 casos de trauma cerrado del abdomen fue de sólo el 3. (52. Se debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad.53) ESCALA DE LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON. 54. sólo se debe esperar una incidencia del 5 al 10% en los traumatismos cerrados. es elevada. La mortalidad asociada con esta lesión. aunque este hallazgo es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoración. En este caso. 51 . (52. ya sea intra o retroperitoneal.53. alcanzando al 25 al 33%.Aunque las vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los traumatismos abdominales penetrantes.6%. El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible pa ra identificar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma.55) La frecuencia de lesión del intestino delgado e n una serie de 1. sin embargo. la aparición de los síntomas relacionados con una lesión intestinal aislada se puede demorar muchas horas. Dependiendo del órgano afectado. El mecanismo patogénico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido. ( 54.(58) Grado* I II III IV V Tipo de lesión Hematoma Laceración Laceración Laceración Laceración Laceración Vascular Descripción de la lesión Contusión o hematoma sin desvascularización Lesión parcial sin perforación Laceración < 50 % de la circunferencia Laceración > 50 % de la circunferencia sin transección Transección del intestino delgado o del colon Transección del intestino delgado o del colon con pérdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumatizado. el tronco del pasajero queda apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturón de seguridad y la columna fija. La ruptura de una víscera hueca puede producir aire libre. Muchos autores consideran que la causa principal en la mayoría de los casos es la compresión directa de una víscera llena de aire y líquido contra la columna vertebral.

engrosamiento de la pared intestinal (51) y hematoma mesénterico (32). Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. indican que existe un 33 a 80% de resultados falsos negativos con la TAC. La localización de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo. neumoperitoneo (68). 42% realizan un lavaje peritoneal diagnóstico y 16% adoptan una conducta quirúrgica. Pal y colaboradores. infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. La elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una aproximación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas.8% de las TAC por trauma cerrado abdominal. en un estudio de 10 años que incluyó 1. alcanzando a solamente el 2. y en combinación con un seguimiento clínico estricto por un cirujano entrenado. Una relación de menos de 1 es improbable que indique una injuria de víscera hueca. sin embargo. en el 92% de l os casos se reconoció la presencia de líquido intraperitoneal. Los hallazgos principales fueron: líquido libre (84 pacientes). 12% repiten la TAC de abdomen. El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en p acientes con inestabilidad hemodinámica. La presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la TAC parece ser el signo más útil de una lesión intestinal o mesentérica aislada. presencia de líquido libre intraperitoneal. Talton y colaboradores. 52 . (54) Una vez realizada la laparotomía. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de lesión. seguida por el mesenterio ileal y el colon.Se ha recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la sangre periférica ante la sospecha de una lesión de víscera hueca. En un estudio reciente (Brownstein y colaboradores) evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con examen físico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad ab dominal.388 pacientes. el intestino delg ado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Treiz hasta la válvula ileocecal. habiendo identificado la TAC a 85 de las mismas. coágulo centinela adyacente al intestino comprometido. Algunos de los hallazgos de la TAC que se correlacionan con los hallazgos quirúrgicos son: presencia de aire extraluminal. La sensibilidad general de la TAC para detectar injurias in testinales varía entre 82 y 92% con una exactitud de hasta el 94%. En su serie. extravasación de material de contraste oral. encontraron 87 lesiones de víscera hueca. Una revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja. permitió la indicación de la laparotomía de urgencia. se comprobó que el 28% de los mismos adoptan una conducta expectante.

Los sitios más comunes de perforación son el borde antimesentérico del yeyuno proximal y el ileon distal. (57) 53 . Ni la extravasación del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico definitivo. Las lesiones completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección. (55. Por tanto. La laparotomía habitualmente se realiza por lesiones asociadas o por la aparición de signos peritoneales. El lavado peritoneal parece ser particularmente útil. (53) Los pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 26% de incidencia de infecció n de la herida operatoria. se ha postulado una mayor utilidad de la TAC. (47. el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comenzando en la válvula ileocecal y progresando distalmente hasta la reflexión peritoneal. alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%. La diferencia posiblemente se encuentre en un mayor índice de sospecha por parte del cirujano interviniente. En otras series. 48. Luego de la laparotomía. el sigmoide y el ciego. La TAC tiene menos del 50% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión colónica. 52) Colon Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0. el retardo quirúrgico por más de 12 horas no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección. Las lesiones serosas en el intestin o delgado se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura. Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico. por su parte.3%. Desgraciadamente. se debe prestar atención a este hecho y realizar una adecuada cobertura con antibióticos y aporte nutricional. En pacientes con lesiones penetrantes del colon. aunque es menor del 75% (Williams y col. Las laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del flujo sanguíneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares. Su valor predictivo positivo es m ayor. no parece ser más útil que el examen físico correcto para el diagnóstico de lesión colónica (56). Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso. sin embargo. co n una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotomía) y el diagnóstico pocas veces se hace antes de la operación. (37) El FAST. ningún examen individual ni combinación de los métodos diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una le sión traumática del colon. 56) Las injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el abdomen superior.).

56) Se ha comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan shock. La incidencia de abscesos intraabdominales es del 4. Si se identifica un hematoma pericolónico. que requieren más de seis unidades de sangre. con una mortalidad del 0.Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente.6% para la reparación primaria. en las lesiones por armas de menor velocidad.11% y del 0. La experiencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas debían ser tratadas con una colostomía o exteriorización. Estos hallazgos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones no destructivas del colon. el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparac ión primaria independientemente de los factores de riesgo. En l os pacientes in extremis la contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pinzas adherenciales. Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las condiciones fisiológicas del paciente mejoren . El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. Sin embargo. el hematoma abierto. En este momento es recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con colostomía. en un estudio multicéntrico de Demetriades y colaboradores. El reparo primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostomía se ha constituido en el método más utilizado en la actualidad.9% para la reparación primaria y del 12% para la colostomía. que presentan una contaminación prolongada o múltiples injurias asociadas. (59) Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección segmentaria debido a la pérdida de la integridad colónica o a una desvascularización segmentaria debida a una lesión mesentérica. y la superficie serosa inspeccionada para excluir la presencia de una efracción. las lesiones en la práctica civil se trataban de igual modo. La incidencia total de complicaciones es del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía. respectivamente. sin la mo rbilidad asociada con la colostomía. Hasta hace algunos años. la incidencia de dehiscencia de sutura es del 1. Cuando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostomía en el manejo de las lesiones no destructivas del colon. (55. Sin embargo. (59) 54 .14%. la destrucción tisular es menos severa. el colon debe ser movilizado.

el hematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la cirugia. Habitualmente.Corresponde a la porción media central del retroperitoneo e incluye dos órganos viscerales. la presencia de un hematoma retroperitoneal debería ser de tectada antes de la operación. tanto en los exámenes por imágenes como en el acto operatorio. La zona II. 55 ..Incluye la totalidad de la pelvis. los grandes hematomas retroperitoneales pueden abarcar varias zonas.Órganos del retroperitoneo Los síntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son generalmente tardíos. La zona III . dolor pélvico. el retroperitoneo se puede dividir en tres zonas anatómicas. hematuria. es el hematoma retroperitoneal.. oscurecidos por otras lesiones más dramáticas. La clínica que presenta el paciente portador de un hematoma retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos lesionados que al hematoma en si. la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida. sin embargo. pero el origen de la lesión habitualmente puede ser detectado. Las claves para el diagnóstico de una lesión retroperitoneal incluyen un alto índice de sospecha y una aproximación diagnóstica organizada. las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta área.Es lateral a la zona I e incorpora los riñones y la porción retroperitoneal del colon y sus mesenterios. e inespecíficos. En pacientes con trauma cerrado. Con el fin de establecer las características lesionales del trauma retroperitoneal. Los pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran hemodinámicamente inestables o que presentan signo s peritoneales requieren una laparotomía inmediata. El elemento más característico de la lesión retroperitoneal. y los vasos intraabdominales mayores. Idealmente.. y ausencia de pulsos en miembros inferiores. La zona I . el duodeno y el páncreas. sin que se pueda evaluar radiográficamente el retroperitoneo. shock. y confirmado por TAC. Consecuentemente. Los signos y síntomas más frecuentemente hallados son: dolor abdominal. equimosis y edema lumbar o suprapúbico. En la práctica clínica. íleo paralítico. el diagnóstico preoperatorio de hematoma retroperitoneal puede ser sospechado por el examen físico o la radiografía de columna y pelvis.

La TAC es el método más efectivo para el diagnóstico preoperatorio de lesión retroperitoneal. 56 . Cuando se presenta al ingreso del paciente. pudenda interna y obturatriz. sirve para realizar tratamiento mediante embolización. A continuación se analizará la conducta te rapéutica en patologías traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo. El lavado peritoneal. La ecografía puede mostrar el hematoma en más del 85% de los casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales. desplazamiento del gas visceral normal por una m asa radioopaca. La presencia de aire libre denota la existencia de una lesión de víscera hueca . la mortalidad oscila entre el 20 y el 40%. La arteriografía. La radiografía simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas. y su existencia determina la gravedad del traumatismo. además de identificar el orig en del sangrado. la laparoscopia y la resonancia magnética por imágenes son estudios que rara vez se utilizan en la evaluación y toma de decisiones terapéuticas en las lesiones del retroperitoneo. La tomografía define el tamaño del hematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabilización i nmediata de la fractura o una embolización de los vasos sangrantes. La TAC también es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales. sobre todo del riñón.000 ml de sangre.El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30 y el 45% de los pacientes. pudiendo ascender al 70% si se requiere trasfundir más de 5 . Es útil para evaluar alteraciones morfológicas. Las lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioembolización son las que afectan a las arterias glúteas. presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho por encima del polo superior del riñón o aire frente a la primera vértebra lumbar en la placa de perfil. Una complicación seria del hematoma retroperitoneal es el síndrome compartimental abdominal.

en virtud de su proximidad anatómica con otros órganos importantes.Pancreas. de líquido libre en la cavidad peritoneal.. el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy dificultoso. leucocitosis e hiperamilasemia. El páncreas. el mecanismo habitual de lesió n es un impacto anterior en la línea media. 57 . esplénicas y renales. Tampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancreático. La contusió n de la pared abdominal. con signos de abrasión por el cinturón de seguridad. El hígado es el órgano que más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas. el diagnóstico de la lesión pancreática se hace en el momento de la laparotomía durante la exploración de rutina. debe hacer sospechar lesión pancreática. limitándose su utilidad al hallazgo.9% en el estudio de Patton y col. En los pacientes que no son víctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotomía. hematoma. Es muy frecuente la asociación de lesiones hepáticas. pero la i ncidencia de mortalidad alcanza del 20 al 30%. sin emba rgo. vómitos. el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede encontrar en pacientes sin lesión pancreática. En los traumas cerrados. distensión. 83. habitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovilísticos. seguido por el estómago. con la posibilidad de desarrollo de hemoperitoneo. En la mayoría de los casos. Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en hasta el 70% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas. rara vez se lesiona en forma aislada. causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. Las lesiones pancreáticas se producen en el 3.7% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo. Las fuerzas compresivas producen una contusión. Desgraciadamente. lacera ción o fractura del órgano. Las manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden incluir dolor abdominal. el bazo. La ecografía presenta dificultades técnicas en un paciente politraumatizado que no colabora. lo que depende de las dificultades inherentes a su manejo. Más del 70% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes. ya descrito.8 al 5. estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad. el colon y el duodeno.

lo cual puede reque rir la realización de una colangiopancreatografía ret rógrada endoscópica . O ausencia de lesión ductal. porque los hallazgos pueden ser mínimos. irregularidad del co ntorno o línea de fractura con separación a través del eje axial del páncreas en el cuerpo o cuello. pérdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad glandular no homogénea. Algunos autores considerar que la TAC subestima la severidad de la lesión. la laceración de más de la mitad de la glándula. agrandamiento focal o difuso del parénquima. Los indicadores de injuria ductal son la visualización directa de la lesión. El estado de la lesión ductal puede clasificarse como: Lesión ductal obvia. las que se producen a la derecha de los vasos mesentéricos se definen como proximales. En el órgano se puede reconocer un aumento del tamaño. líquido entre el páncreas y la vena esplénica y engrosamiento de la fascia pa rarrenal anterior izquierda. Si luego de una TAC negativa. si se reconoce una lesión pancreática es fundamental establecer si existe o no lesión ductal. la presencia de una perforación central o de una severa maceración. El espectro de hallazgos tomográficos incluyen: edema o líquido peripancreático. la Transección completa de la glándula. La presencia de colección líquida retroperitoneal sugiere la disrupción del conducto pancreático. y las que ocurren a la izquierda se definen como distales. ya que algunos signos pueden aparecer tardíamente. En este sentido. la posibilidad de un trauma persiste. Alta probabilidad de lesión. pero para ello se requiere un alto índice de sospecha. Signos más indirectos son: la presencia de líquido alrededor de la arteria mesentérica. Baja probabilidad de lesión. 58 . asociada a colecciones vecinas. En el momento de la laparotomía. líquido en mesocolon transverso o saco menor. La TAC es la metodología por imágenes más efectiva para el diagnóstico de las lesiones pancreáticas. se debe realizar una segunda TAC en 12-24 hs.También se pueden identificar colecciones líquidas ocupando los espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. Las injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud o por su localización.

62) El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del tejido adyacente por las secreciones exocrinas. su utilidad para establecer la presencia de una lesión ductal es más que limitada. La de mostración de una disrupción ductal hace necesaria la exploración quirúrgica.5%). pancreatectomía distal Duodenopancreatectomía vs. La lesión del conducto pancreático mayor es la principal determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático. lo que conduce al riesgo de la erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. (61.ESCALA DE LESION PANCREATICA Y TRATAMIENTO. cierre del conducto proximal. tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o un páncreas agrandado en la tomografía. Grado* I Tipo de lesión Hematoma Laceración II Hematoma Descripción de la lesión Contusión menor sin injuria ductal Laceración superficial sin injuria ductal Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Transección distal o lesión parenquimatosa con injuria ductal Transección proximal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla Disrupción masiva de la cabeza del páncreas Tratamiento Observación Drenaje Drenaje Laceración Drenaje III Laceración Drenaje IV Laceración V Laceración Duodenopancreatectomía si la ampolla está destruida. 59 . En pacientes con un sistema ductal intacto. se puede continuar con una conducta conservadora. La pancreatografía endoscópica retrógrada (PER) se considera de mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una lesión pancreática aislada. excisión de la cabeza del páncreas Si bien la sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de todos los grados de lesión pancreática es aceptable (71.

en particular injurias vasculares. o en ambos Lesión ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del páncreas Lesiones combinadas no reconstruible de: Duodeno y cabeza del páncreas Duodeno. Estas últimas pueden ser mayores. La colocación de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones proximales del conducto pancreático.La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancreático está relacionada con la presencia de lesiones asociadas. (61. o menores. Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancreático. Las lesiones combinadas pancreático -duodenales deben ser manejadas según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos individuales. en las estructuras vasculares adyacentes. Siempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectomía. Si existe una laceración profunda de menos del 50%. Se debe realizar una TAC abdominal para la visualización del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión cuando se sospecha trauma de la glándula. Las complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis. es recomendable realizar una PER. Para las lesiones proximales (grado IV). se han descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal. Las complicaciones infecciosas son el absceso pancreático surgido de nuev o en la zona lesional. Los casos en los cuales es indispensable la realización de esta operación son los siguientes. las estenosis del conducto pancreático con o sin fístula y las fístulas pancreáticas. o secundario a una infección ascendente a través de los tubos de drenaje. cuando drenan menos de 100 ml por día durante 14 a 31 días. Las complicaciones que siguen al traumatismo de páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. se debe sospechar una lesión del conducto de Wirsung y la cirugía debe ser realizada en forma inmediata. cuando drenan más de 100 ml por día por más de 31 días. Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del páncreas. mientras que la muerte tardía es producida fundamentalmente por las complicaciones sépticas. Si se comprueba una transección del parénquima pancreático o una laceración que exceda el 50%. cabeza del páncreas y colédoco 60 . 62) Se debe realizar una resección pancreática para la disrupción distal del conducto (lesión grado III). el pseudoquiste pancreático.

El compromiso es más frecuente en hombres entre la segunda y la tercera década de la vida. Reparación Nefrectomía Nefrectomía vs. drenaje perinéfrico. y se asocia con menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral total. nefrectomía Nefrectomía vs. Subcapsular. cierre cortical. cobertura con epiplón Reparación del sistema colector. no expansivo.La exclusión pilórica es un componente importante en el manejo de estas injurias. debridamiento. drenaje perirrenal Debridamiento + cierre. sin laceración parenquimatosa Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo < 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin extravasación de orina > 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin ruptura del conducto colector o extravasación urinaria Laceración parenquimatosa que se extiende a través de corteza. la lesión renal es más probable que ocurra en relación con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. la alimentación por yeyunostomía se ha demostrada segura y efectiva en el contexto de las le siones pancreáticas. En su conjunto. reparación 61 . Aunque existe controversia respecto a la ruta preferente. drenaje perinéfrico.. Aparato Urinario El riñón se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos abdominales. con predominio en el lado izquierdo. ESCALA DE LESIONES RENALES Y TRATAMENTO RECOMENDADO Grado * I Tipo de lesion Contusión Hematoma II Hematoma Descrpcion de la lesion Hematuria micro. o macroscópica con estudio con urológico normal. El soporte nutricional es esencial. médula y sistema colector Tratamiento Observación Observación Observación Laceración III Laceración IV Laceración Vascular V Laceración Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida Transección completa del riñón Avulsión del hilio renal con desvascularización renal Observación.

su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario. La evaluación de los pacientes con sospecha de injuria renal ha cambiado significativamente con el uso difundido de la tomografía computada y de la ultrasonografía. En las lesiones pediculares y en efracciones renales extensas. la práctica pasada de obtener un urograma excretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirugía se ha dej ado de emplear. sin embargo. las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma excretor. de la columna lumbar. tales como fracturas de las últimas costillas. permitiendo evaluar si existe lesión o si están desplazados. que consiste en una radiografía directa y una placa inmediatamente después de la inyección de contraste y otro 10 minutos después. Debido al empleo de estas técnicas. el examen físico no revela la presencia de injuria urológica. Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax. En muchos casos. en pacientes inestables que requieren cirugía inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirófano.Si bien la presencia de hematuria no es un elemento sensible ni específico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato urinario. la cistografía estándar y la uretrografía retrógrada. Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. pueden ser indicativos de una lesión renal. Los hallazgos del examen físico. de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco. Clásicamente. una posición anormal de la próstata en el tacto rectal y un hematoma del pene. El urograma puede utili zarse si no se dispone de TAC. la disminución de la excreción. 62 . Se realiza como pielograma intravenoso en un tiempo. siendo necesario recurrir a estudios complementarios. Con la disponibilidad de la TAC estos exám enes tienen un rol más limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica. menor sensibilidad para la detección de la extravasación de contraste y capacidad nula de detección de otras lesiones. La presencia de sangre en el meato . se puede presentar shock hipovolémico dominando el cuadro clínico. El urograma puede demostrar la pérdida de los límites renales en relación con la sombra del psoas si existe una hemorragia perirrenal. o la extravasac ión de contraste en un riñón lesionado. escroto o periné deben plantear la sospecha de una posible injuria uretral. Los uréteres pueden ser visualizados. flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal.

visualiza todo el retroperitoneo y cualquier hematoma asociado. A pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal. La angiografía también es el examen de elección para evaluar la lesión de las venas renales.La ultrasonografía puede ser utilizada como primer método diagnóstico para evaluar un trauma abdominal cerrado. pudiendo obviarse la cirugía vascular mayor o resecciones en lesiones de grado III y IV. el 23% debieron ser operados. La evidencia de un sangrado continuo o una pérdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. Su rol principal reside en la evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución de urinomas o hematomas. La angiografía debería realizarse en los pacientes que presentan anulación funcional renal unilateral por un estudio previo (tomografía o urograma). A pesar de esta utilidad de la TAC.360 pacientes adultos con laceraciones renales. y el 64% de estos fueron sometidos a una nefrectomía 63 . con reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se consi dera necesario. y existen dudas respecto a una lesión abdominal asociada. o sea que pueden visualizarse imágenes compatibles con lesiones rena les que en realidad no se corresponden con tales. y ante signos clínicos de sangrado persistente. Si se requiere una TAC para evaluar otras injurias abdominales. la ultrasonografía no es recomendable como técnica para evaluar a los pacientes con sospecha de trauma renal. En este sentido. detecta fá cilmente las contusiones y los segmentos desvitalizados. hematuria persistente o recidivante o si existe sospecha de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. se debe realizar una TAC para visualizar mejor las lesiones parenquimatosas La TAC define adecuadamente la localización de las lesiones. Si por la evaluación inicial se sospecha una lesión urológica. es conveniente realizar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluación renal. Se ha recomendado el manejo terapéutico ex pectante luego de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario por TAC. con extravasación importante del contraste. pero presenta muchas limitaciones para establecer la magnitud del daño renal. se debe tener presente que su especificidad es de sólo el 65%. si bien dicho manejo debe ser establecido individualmente. en una serie reciente de 1. y simultáneamente provee una visión del abdomen y de la pelvis. Mediante la misma también se puede realizar la angioembolización y la reparación endovascular con stents.

ninguno de 30 sobrevivientes que presentaron esta lesión experimentó hemorragia secundaria o deterioro de la función renal. Los hallazgos en la TAC incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado. y a un hematoma subcapsular crónico contenido.La embolización angiográfica selectiva puede ser útil en casos de hemorragia persistente. Vejiga Las injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus extraperitoneales. Numerosos centros han utilizado la inestabilidad hemodinámica como el único criterio absoluto pa ra la intervención quirúrgica inmediata en el trauma renal. 64 . compresión de la arteria renal. contusión renal severa. La trombosis traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas. Otras indicaciones de cirugía que habían sido anteriormente considerad as como absolutas. un hematoma perirenal pulsátil. y el trombo puede visualizarse directamente dentro de la vena renal. La embolización de las ramas de la arteria renal es altamente exitosa para controlar la hemorragia con una incidencia de éxito de entre el 80 y el 100%. pero en general. en la actualidad se consideran como indicaciones relativas. estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal. Su incidencia precisa es difícil de establecer. La presencia de una masa perirenal en expansión. y lesiones intraperitoneales asociadas. debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica. Se pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias segmentarias. extravasación urinaria con un segmento desvitalizado. En los pacientes con sospecha de hip ertensión renovascular los estudios preferidos son la angiografía renal selectiva y la determinación de renina plasmática. Las lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática de la arteria renal. En la serie de Lewis y colaboradores. sugestivo de una injuria vascular Grado V y la lesión ureteral o de la pelvis renal. tanto en adultos como en niños. fístula arteriovenosa o formación de un pseudoaneurisma. La hipertensión renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal. in dicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. a saber: presencia de un riñón multilacerado. son indicaciones de exploración quirúrgica. Se ha atribuido a la oclusión de la arterial renal. imposibilidad de estadificar la lesión. en particular si se utiliza la TAC helicoidal.

con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. o ruptura extraperitoneal. hematoma intramural Desgarro parcial Laceración de la pared < 2 cm extraperitoneal Laceración de la pared extraperitoneal (>2 o cm) o de la pared intraperitoneal (< 2 cm) Laceración de la pared intraperitoneal > 2 cm Laceración parietal comprometiendo e cuello vesical o los orificios ureterales (trígono) Tratamiento Observación Cierre. reparo ureteral + stent. drenaje con sonda de Foley IV V Laceración Laceración Cierre. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. drenaje con sonda de Foley. drenaje con sonda de Foley Cierre. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. drenaje con sonda de Foley Cierre. en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. drenaje con sonda de Foley Cierre.Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. variando entre el 60 y el 85%. variando entre el 60 y el 85%. ESCALA DE LESION VESICAL Y TRATAMIENTO Grado * I Tipo de lesión Hematoma Laceración II III Laceración Laceración Descripción de la lesión Contusión. aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada como ruptura intraperitoneal. o ruptura extraperitoneal. Ruptura intraperitoneal. esta división es menos útil. en la cual la superficie peri toneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. 65 .

El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovilístico. Se debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocación de una sonda de Foley para realizar una cistografia retrógrada.La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. la incapacidad de orinar. La lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicación de una fuerza de gran intensidad. el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post -evacuación. aunque debido a que los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. esta división es menos útil. La TAC estándar con contraste intravenoso se asocia con un 40% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. El daño de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por espículas de hueso. En la ruptura extraperitoneal. así como dolor suprapúbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de Foley. La evaluación de la vejiga se puede realizar con una TAC o con una cistografia convencional. y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteriza por una mortalidad elevada. la presencia de un globo vesical. la pared vesical puede romperse. la hematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador de una laceración vesical. debiendo realizarse una evaluación más completa. La lesión de la vejiga puede ser excluida con seguridad en ausencia de hematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis. aumentando la presión intraluminar. La ruptura extraperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. También puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijación. La ruptura de la vejiga se produce hasta en el 10% de todos los pac ientes con lesión abdominal significativa. La ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuerza del impacto es transmitida a una vejiga llena. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano. Más del 98% de los pacientes con lesión vesical significativa se presentan con hematuria macroscópica . Cuando esta presión excede los 300 mmHg. 66 . en cambio. Otros signos asociados con la presencia de u na injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral. La ruptura intraperitoneal se caracteriza por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas inte stinales. El signo clínico más importante en relación con una injuria ve sical es la emisión inicial de orina hematúrica luego de la colocación de una sonda de Foley. La lesión vesical ocurre en el 5 al 10% de todas las fracturas de pelvis.

por lo que recomienda la realización de una uretrografía retrógrada en pacientes varones con la combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroilíaca antes de instrumentar la uretra. la imposibilidad de orinar o de insertar un catéter urinario con facilidad son signos de disrupción uretral. se debe realizar un cistograma convencional o un cistograma con TAC. La vejiga se deja cateterizada por dos semanas hasta la cicatrización. intraperitoneales o combinadas. El autor comprobó que los signos físicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el 57% de los pa cientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria. 67 . Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervención. excepto que sea necesaria la exploración quirúrgica por otras razones.Si se sospecha una lesión de la vejiga. en cuyo caso se procede a la reparación quirúrgica.. Varios autores han informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura extraperitoneal de la vejiga en presencia de orina estéril. En una revisión retrospectiva de 405 pacientes varones con fracturas de pelvis. En la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales. especialmente en pacientes con fracturas desplazadas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación sacroilíacas. identificaron una incidencia del 5% de injurias uretrales. Luego de la tomografia convencional. Lowe y col. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tardíos de la disrupción uretral en el hombre. En forma similar. La cistografía por TAC se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo diluido y realizando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida. El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente. Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de Foley hasta que la lesión cicatriza. el paciente puede ser evaluado co n una cistografía por TAC sin necesidad de retirarlo del tomógrafo.

Tronco de la arteria mesentérica superior Tronco celíaco Vena cava. izquierda o común Arteria o vena esplénica Arterias gástricas derecha o izquierda Arteria gastroduodenal Arteria mesentérica inferior. 68 V . el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal.Lesiones Vasculares Aunque el sistema AAST es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayoría de las situaciones de trauma abdominal. (63) ESCALA DE LESION VASCULAR ABDOMINAL(64) Grado * I Descripción de la lesion Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o de la vena mesentérica inferior Arteria o vena frénica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovárica Otras arterias o venas innominadas Arteria hepática derecha. *La clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas. suprarrenal e infrahepática Aorta infrarrenal II III IV Vena porta Venas hepáticas extraparenquimatosas Vena cava retrohepática o suprahepática Aorta suprarrenal subdiafragmática.(65): Si la lesión vascular está a 2 cm dentro del parénquima de un órgano. o vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Tronco de la vena mesentérica superior Arteria o vena renal Arteria o vena ilíaca Arteria o vena hipogástrica Vena cava infrarrenal. se debe referir a la escala de injuria del órgano específico.

Puede guiar el manejo conservador de hasta el 80-90% de los pacientes que cumplan los criterios. y más tarde Nance y Cohn (31) quienes consideran que existen indicaciones francas para laparotomía por traumatismo abdominal.Aumentar un grado para injurias múltiples de grado III o IV involucrando > del 50% de la circunferencia del vaso. Sin embargo. sobre todo si hay líquido libre) (23). MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL En 1882 cuando se comenzaron a reportar series de trauma. Cabe señalar que algunos autores avisan de la necesidad de bajar el ³umbral de indicación quirúrgica´ e n el caso de la lesión esplénica. Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en función de la anatomía. se deben buscar lesiones viscerales. las pruebas de imagen son una guía imprescindible para el seguimiento intensivo del enfermo y su utilidad va más allá del diagnóstico. La estabilidad hemodinámica y la ausencia de perito nismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. una clasificación basada en hallazgos radiológicos no es una buena predictora de la necesidad de cirugía (aunque a posteriori los grados más altos se correlacionan con más fracasos de tratamiento conservador y mayor necesidad de cirugía).11. Sin embargo. Los hem atomas retroperitoneales de la Zona I sugieren laceración aórtica o cava. Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirugía vascular. Si luego de una adecuada inspección ninguno de estos vasos está dañado. pero que también existen pacientes que pueden manejarse conservadoramente (1.23) La decisión inicial acerca del tratamiento conservador del traumatismo abdominal reside en los datos clínicos y no en pruebas de imagen. Una extensión hacia la izquierda del hematoma indica que la exploración debe comenzar con la exposición de la aorta. (23) La TC es la prueba de primera elección en el traumatismo abdominal cerrado estable porque detalla con seguridad la lesión hepatosplénica (la más frecuente en ese contexto) y retroperitoneal. detectando razonablemente bien la perforación (siendo importante en este caso el e xamen físico seriado. la laparotomía obligatoria para todos los pacientes con trauma abdominal penetrante fue primeramente cuestionadas por Shaftan en 1960. y deben ser explorados. 69 . mientras que la extensión a la d erecha debe orientar la investigación hacia la vena cava. ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ. Disminuir un gradosi < 25% de la circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado IV o V.

que con frecuencia tie nen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. El término ³cirugía de control de daños´ no se aplica solamente al abdomen. pudiendo ser de utilidad. ello no quita que los hallazgos radiológicos son a menudo muy dispares de los intraoperatorios y que parece poco probable que ninguna prueba de imagen vaya a decidir el tratamiento a aplicar. (42) En los traumatismos por arma blanca se plantea una actitud conservadora en el paciente estable y sin peritonismo evidente. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. Ésta puede ser terapéutica y solucionar el problema del paciente con mínima morbilidad y ahorrando una laparotomía. la laparoscopia diagnóstica. Puede ser terapéutica si permite la colocación de una derivación biliar o un stent. se debe realizar una angiografía. pese a qu e algunos centros especializados han comunicado la posibilidad de tratamiento conservador con éxito en un buen número de sus pacientes. (11. Muchos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. En esencia. sino a otras regiones corporales.41) La sospecha de una lesión biliar (por clínica existente o por el tipo de lesión hepática) justifica la realización de una CPRE. En la herida de bala se indica como regla general la cirugía. una hemorragia activa o una hemobilia en la TC de un paciente estable. (40. En estos enfermos puede servir para seguir la evolución o evaluar los cambios en su situación clínica. Si se sospecha una lesión vascular. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS La cirugía de control de daños es uno de los temas más polémicos en la actual cirugía del trauma.No está indicado hacer TC de seguimiento sistemático salvo en casos de alto riesgo. además de la TC y la PLP. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. Estos tiempos consistieron en: 70 . quienes en 1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres tiem -pos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave. incluso con HIDA normal. Aunque esta situ ación puede mejorar con los nuevos aparatos de TC. este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo q uirúrgicos.20) El concepto de ³control de daños´ fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab.

Con esta técnica. coagulación. Esta fase enfatiza la necesidad prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños. La técnica de empaquetamiento también fue reportada por Lucas y Ledgerwood en una serie de 600 pacientes con lesiones hepáticas. pensar en las maniobras quirúrgicas que más rápido provean el control del sangrado y de la contaminación. Rápido control de la hemorragia en el área de resucitación. sin ocasionar másdaño fisiológico o anatómico.(43.44) La clave en el manejo preoperatorio es pensar cómo abordar rápidamente a un paciente considerado como víctima de sangrado masivo. Estos buenos resultados fueron apoyados por un estudio de Feliciano en 1981. perfusión y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. III) Retiro del empaquetamiento. y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908 ( 31). (2. 44) Históricamente.I) Control de la hemorragia y contaminación por medio de técnicas de empaquetamiento. Prevención de la hipotermia Y utilización de protocolos de transfusión masiva. técnica quirúrgica definitiva y cierre abdominal. (21) Johnson. (43. Rotondo reportó una supervivencia del 77% en un subgrupo de pacientes con lesiones vasculares importantes y trauma sistémico. en 2001. y una vez en el periodo operatorio. II) Restauración de la temperatura. agregó una cuarta fase llamada ³ground zero´. Los principios de esta primera etapa incluyen los siguientes: Transporte rápido al hospital.20) 71 . quien en 1913 recomendó colocar material no adhesivo entre el hígado y las compresas. quien reportó una supervivencia de 90% en una serie de 10 pacientes.19. el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de la cirugía del control de daños (21). Stone en 1983 introdujo el concepto de ³cirugía abdominal abreviada´. Esta técnica fue modificada posteriormente por Halsted. con alguna mejoría en la tasa de supervivencia. seguido por cierre abdominal temporal.

lo cual es diferente de una decisión planeada para dejar el abdomen abierto y prevenir el ACS. 21.Lesión multirregional con prioridades competitivas Factores críticos Ph < 7¶30 Temperatura < 35 º C Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica Transfusión masiva (>10 unidades de sangre) Es importante diferenciar entre cirugía abdominal de control de daños y la cirugía para prevenir el síndrome compartamen tal abdominal (ACS). (11) Factores claves en la selección de los paci entes para el control de da ños.(43) Trastornos Traumatismo cerrado de alta energía en tronco Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía. las complica ciones y los factores críticos.Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa co n base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología. el cual es en esencia.31) 72 . (11. En la cirugía de control de daños el tiempo es crítico. 20. La identificación oportuna de los p acientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos. hipotermia o ambas cosas Complejos . En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos.Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples . un cierre temporal de la pared abdominal.Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes .

43) 1. 4. ‡ Ego quirúrgico. Técnicas quirúrgicas Antes de proceder a realizar una incisión en particular y el abordaje quirúrgico. ‡ Realización de investigaciones innecesarias inmediata mente después del procedimiento de control de daños. 2. 5. 3. enfermeras y resto del equipo de trauma. Esto incluye lo siguiente: (31. ‡ Toma inadecuada de gases arteriales en el Departamento de Urgencias o en el quirófano. ‡ Pobre comunicación con el anestesiólogo.(43) ‡ Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la cirugía de control de daños. Prevenir la sobre-resucitación antes del control quirúrgico de la hemorragia. pues esto puede remover coágulos y reactivar sitios de sangrado. 73 . ‡ Rápida transferencia del paciente del quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos.Errores comunes en la toma de decisión de la Cirugía de control de daños. Tener a disposición un número considerable de compresas antes de que la incisión sea hecha. Prevenir el uso de succión en las etapas iníciales de la laparotomía. Avisar al banco de sangre y al personal de anestesia y enfermería que se anticipa una pérdida masiva y probablemente incontrolable de sangre. Calentar el quirófano cuando menos a tem peratura ambiental de 27°C. ‡ Inadecuado cálculo de la reposición de volumen. es importante tomar en cuenta las siguientes etapas para evitar posibles errores. ‡ Falla para tomar la decisión en el Departamento de Urgencias. ‡ Monitorización inadecuada de la temperatura del paciente.

25) A partir de la Segunda Guerra Mundial los antibióticos presuntivos han sido considerados importantes en el manejo del trauma penetrante. en la gran mayoría de caso el medico se deja influenciar por ¨¨m odas¨¨ y no por el conocimiento detallado del tipo de antibiótico a utilizar en cada caso determinado. Sin embargo. la infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad. hay evidencia de que la administración de antibióticos tan pronto como sea posible después del daño o antes de la cirugía de emergencia se asocia con una menor tasa de infección A pesar de las recomendaciones ampliamente aceptadas acerca del uso de antibióticos en casos de trauma penetrante abdominal y torácico existen muy pocos estudios que evalúen el uso real y el cumplimiento de las mismas por parte del médico tratante. infecciones intraabdominales). Antibiótico profiláctico. ya que su empleo antes de que ocurra el daño es imposible para estos pacientes. El trauma es la principal causa de muerte y discapacidad durante los años de mayor productividad de la vida.(1) 1. la necesidad De una amplia actividad antimicrobiana y la actividad farmacocinética óptima de estos agentes (25) La administración de antibióticos profilácticos en cirugía electiva ha demostrado eficacia experimental y clínica. Antibiótico utilizado antes de incidir la piel y que cubre los siguientes puntos. Una vez terminada la fase aguda del trauma. La adecuada selección de antibióticos en el abdomen agudo. que van de infecciones menores (tracto urinario. Durante las siguientes cuatro décadas se definió la importancia de su administración temprana. sitio del dren.EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRAUMA ABDOMINAL. p ero los principios que guían su uso son difíciles de aplicar en trauma. herida del sitio del trauma) a aquellas que comprometen la vida (neumonía..48) La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor. 74 . herida quirúrgica. (1. La incidencia global de infección en grandes series de pacientes con trauma está entre 15 y 25% . (47. constituye un arma que consolida el adecuado manejo quirúrgico. Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante.Efectividad antibiótica contra el espectro bacteriano patógeno habitual de la zona a intervenir y de los órganos involucrados. Conceptos.

habrá que tener en mente hongos.. 7...La magnitud de la afección peritoneal. donde se encuentran una mayor cantidad de bacterias por gramo de contenido y de estas son las mas comunes las anaerobias y las gramnegativas. 4. Antibiótico terapéutico . Pasos para establecerla: 1. con datos de respuesta inflamatoria sistémica o local.Administración intravenosa y empleado a dosis terapéuticas. en caso contrario. o bien la demora en la atención de los pacientes traumatizados. 75 .2. 8.. 3. que cubre el espectro microbiano causal de forma empírica o documentada. habitualmente tres dosis en posoperatorio. bacteria s gran positivas anaerobias. aerobias y gramnegativas...Antimicrobiano utilizado en presencia de una infección. Terapia Empírica..Las alergias y enfermedades concomitantes del paciente. durante un periodo menor a un tratamiento terapéutico. las complicaciones sépticas son mas frecuentes en pacientes mayores de 70 años. en el caso de una mordedura por humano... ya que esto tendrá relación con la afección sistémica. 6. a diferencia del colon.El tiempo de evolución de la enfermedad. por ejemplo en una afección gástrica. 4. así como en los casos de lesiones traumáticas penetrantes..Se emplea cuando no se cuenta con un cultivo para demostrar el microorganismo causal de la infección.En heridas limpias o limpias contaminadas.Estados de inmunosupresión por enfermedad o medicamentosa. en heridas contaminadas y sucias. 3. Con mucho es lo mas frecuente en la cirugía de urgencias y lo que merece mas atenció n .El tipo y el numero de órganos afectados.. según la duración del procedimiento.El mecanismo de lesión. 2.La edad del paciente.Vida media suficiente durante el acto quirúrgico.. las bacterias que la habitan en forma común son gran positivos aerobios. utilizarlo en dosis transoperatorias cada tres horas o el doble de la vida media del antibiótico.Conocer de forma general el tipo de microorganismos patógenos comunes en la zona afectada.. 5.

Siempre deberá administrarse terapia que incluya un antibiótico de amplio espectro contra bacterias gramnegativas aerobias y un a naerobicida.Clostridium. contaminación peritoneal difusa con heces y orina..Enterobacter.. -------aerobias: 1. se puede establecer una terapia especifica con mayor posibilidades de éxito. 2. fragilis.. urinario y ginecológico... .Una vez que se cuenta con el reporte de laboratorio del cultivo y antibiograma. El objetivo es identificar los factores que pueden reducir al mínimo el ataque inicial. La incidencia de complicaciones después de traumatismo abdominal puede disminuirse prestando atención al protocolo en cuanto a reanimación. y las bacterias causales pueden provenir de los tractos digestivo. 76 . la s transfusiones masivas. (26) En el paciente con lesiones múltiples. 3.. las complicaciones postoperatorias pueden ser difíciles de descubrir.Proteus.. la confirmación de una complicación intraabdominales suele requerir una segunda laparotom ía. o falta de cuidado peri operatorio. -------Anaerobias: 1. técnicas no adecuadas. .4. prioridades de diagnóstico y tratamiento. entre las mas importantes..B. Terapia especifica o documentada .. decisiones erróneas..Escherichia coli. asi puede tenerse el reporte una bacteria que en teoría resistente al antibiótico empleado.9.Estreptococos anaerobios. y a veces se requiere una valoración objetiva de un segundo cirujano acerca de la necesidad de volver a operar. 4. pero la evolución del paciente muestra otra respuesta y a la inversa.-Es la forma de infección abdominal mas frecuente. Sin embrago ay que reco rdar que la respuesta en in vitro. ésta decisión es difícil de tomar. 5. no es la misma que lo que sucede In vivo.. us o de antibióticos. y la manipulación brusca de tejido sobre los mecanismos de defensa fisiológica normales.bacteroides . y disminuir las probabilidades de un segundo que amenace la supervivencia. Pero se debe reconocer los efectos perjudiciales que producen el choque..25) PERITONITIS SECUNDARIA.Estreptococos. (1) Bacterias más frecuentes. 5.Eubacterias COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL Los cirujanos de trauma superan a los demás al atribuir las complicaciones a exploración inadecuada. y utilización racional de sondas. 2.Klebsiella. 3. (1..

Hemorragia postoperatoria Es la complicación más frecuente que se presenta en las primera s 24 horas que siguen a la laparotomía. o fracturas de pelvis con hemorragia retroperitoneal.1% para limpias -contaminadas. o limpias -contaminadas (todas las demás). generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en áreas previamente disecadas.7% para el primero y 24% para el segundo en pacientes del grupo de herida limpia contaminada. Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexiste nte. (44. debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia. Estos datos son comparables a las cifras de infecci ón de herida señaladas para intervención quirúrgica de elección en las mismas categorías.2% para heridas limpias. 24. los mismos que presentaran sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial.26) Utilizando este sistema de clasificació n. 8. en una serie de 1054 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal (137). (26). porque la p resión sanguínea es insuficiente para causar hemorragia franca en vasos no controlados. Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada por completo en la primera cirugía. por lo que requerirán de taponamiento. para esto nos es de utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria).6% para contaminadas.45.49) 77 . En este estudio.Infección de heridas Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de seis horas de retraso para operar).(2. señalo cifras de infección de 3. el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no resultó alentador. contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de retraso en operar). ocurre sobre todo en las lesiones masivas de hígado. se debe considerar también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio relativamente seco al terminar la intervención. Las cifras aumentaron hasta 21.

(27. estas son la unión cardioesofágica. Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y colecistectomía. Obstrucción intestinal La obstrucción mecánica rara vez se presenta en la primera semana postoperatoria. duodeno en su pared posterior a lo largo del borde mesentérico.46) Colecistitis no calculosa Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden producir este tipo de colecistitis.53) Peritonitis y formación de abscesos La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con contaminación excesiva. debiendo poner énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones. dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la primera intervenció n quirúrgica. nos evitara el peligro de dejar una lesión inadvertida. especial atención debem os tener con los drenes que ya no funcionan y deben eliminarse para evitar la siembra de bacterias. los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados.Lesiones inadvertidas La revisión sistemática y ordenada de la cavidad peritoneal. incluso pueden tolerar una dieta líquida durante 24 horas antes de present ar distensión abdominal. Correlacionar la clínica. páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la valoración preoperatoria tiene vital importancia. su diagnóstico es difícil y la valoración debe ser cuidadosa. ya que la cavidad peritoneal es menos capaz de tolerar una segunda o tercera agresión. con frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones intestinales. pared posterior del estómago proximal. Por lo general estas complicaciones suelen presentarse antes del quinto día postoperatorio. la ultrasonografía nos puede ayudar mostrándonos una vesícula dilatada y de paredes gruesas.46) 78 . (49. como por ejemplo una fuga anastomótica. vómitos y estreñimiento. con eliminación de gases y heces. diafragma. el examen físico y los estudios radiológicos permite tomar la decisión apropiada de operar o no. (45. árbol biliar sobre todo en el segmento retroduodenal.

Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. . donde la cirugía debe de ser obligada.. 79 . constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. estos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. como el papiro de Smith. escrito alrededor del año 3000 A. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos. mortalidad. después de las enfermedades cardiacas y malignas.Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad. El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. y el tercer lugar en la Casuística general. eléctricas. asi por ejemplo . y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. este se puede clasificar según la solución de continuidad de la piel en: . En la actualidad en México la mortalidad por traumatismo a llegado a a ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad reproductiva. e incluso en heridos de bala. encontrándose descripciones desde tiempos muy remotos. térmicas o químicas. a sido tema de división en ls cirujanos de finales del siglo XIX y me atrevo aseverar que en la actualidad existen controversias en su manejo. y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. que con frecuencia tienen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo.es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. El manejo quirúrgico y conservador del trauma abdominal. En cuanto a la clasifica ción del abdomen agudo de origen tr aumático.Traumatismo abdominal . los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales.Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel. En nuestros tiempos existen reportes de manejo co nservador de trauma abdominal. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas.RESUMEN. en pacientes con hemoperitoneo importante. Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. Los accidentes y traumas han existido desde que existe la humanidad.C. ocasionando morbilidad.

80 .Evaluación secundaria. Peritonitis o sepsis.. Tanto el trauma cerrado como el penetrante.Reanimación.A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: . simultanea al ABCD. con o sin pol itraumatismo. restauración de funciones vitales y del equilibrio hemodinamico. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.Choque hipovolémico. Los dos grandes riesgos de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. y pueden clasificarse etiológicamente en: Heridas por instrumento punzocortante.. . . 2. 4.Penetrantes: (si pasan el peritoneo) . 3. El manejo del trauma abdominal grave debe de seguir varios puntos que han sido reiterados por el Advanced trauma life support (ATLS).Revisión primaria. deben detectarse y tratarse rápidamente las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida.No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro. maderas etc.). del americancollege of surgeons y que se resumen en los cuatro siguientes.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo.Alteraciones producidas por el dolor. ..Perforantes (con entrada y salida).. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. El trauma penetrante o heridas penetrantes del abdomen. 3. pero en general las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan agruparse en: 1.. 1.. Heridas por proyectil de arma de fuego. muy frecuente en la práctica civil.. 2.Simples o complicadas con otro segmento corporal. Heridas por agentes diversos (empalamientos del periné por varillas.

el examen físico permitió llevarlos con certeza a cirugía de urgencia.4.Tratamiento definitivo de las lesiones. analizándose ventajas y desventajas en cada uno de ellos. Se analizan métodos diagnósticos considerados complementarios. Debemos mencionar sin embargo que la clínica y la experiencia no pueden ser sustituidas por est os métodos diagnósticos. Ecografía (FAAST) y Tomografía Computada Abdominal (TAC).. se dedujo que en un 55% a 84% de lesiones por trauma cerrado de abdomen. encontrándose que a pesar de ser complementarios son en caso de trauma abdominal muy sensibles para descartar o confirmar y clasificar las injurias de vísceras abdominal. 81 . que muy a pesar deben de ser considerados estudios complementarios. En un análisis hecho de varios reportes internacionales. Lavado peritoneal diagnostico (LPD).

. 2.Los principales riegos en un traumatismo abdominal son la hemorragia y la sepsis.Es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica.. 82 . mortalidad. 10.Traumatismo abdominal .. ocasionando morbilidad.. 4. 9.. se a demostrado que hasta en un 96% hay un da ño tisular.Las heridas por arma de fuego (HPAF) y las heridas por arma blanca (HPAB).. (intestino delgado y colon ) 7. son las principales causas de trauma abdominal penetrante. 5...El cual es un conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo.El abdomen agudo de origen traumático es considerado en síndrome. Bazo) 6. es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como cerrado. 8.En traumatismos cerrado de abdomen son mas frecuentes las lesiones de vísceras macizas. la conducta debe de ser siempre quirúrgica.El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo. siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada. 1.. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. (Hígado..En trauma abdominal penetrante por arma de fuego (HPAF). son las contusiones y las heridas .CONCLUSIONES.Las causas mas frecuentes de abdomen agudo traumático en la actualidad.En traumatismos penetrantes . eléctricas. las lesiones mas frecuentes son a vísceras huecas. térmicas o químicas.. Y lo podemos definir como Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT). que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. protegido sólo por la pared abdominal. debido a que contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal.El abdomen anterior .. 3.

que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. continúa siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.El lavado peritoneal diagnostico.11. sino exclusivamente detectar líquido libre 18. 12...La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 16. 15. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 17. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos.El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto.En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requie ra una laparotomía de urgencia. En manos experimentadas.. 19. es la hemorragia con hipovolemia..Cirugía de Control de daños . Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. 13.. 14.El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col.. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía.-La causa mas frecuentes de choque.Este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgicos.El ultrasonido puede ser utilizado por persona l capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo.. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. tiene una sensibilidad. LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado.. siguiendo el método del ABC.. el ultrasonido tiene una sensibilidad. 83 . en el año 1996. tanto en heridas con en traumas cerrados.El ultrasonido para detectar la presencia de hemoperitoneo. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente.

o se estabilice con medidas mínimas de resucitación. las características del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas. 29. teniendo una especificidad elevada... 22..20. 21. se puede emplea r abordaje gástrico. 24. dependiendo del tipo de lesión.La cirugía de trauma de bazo es un reto para la toma de decisiones del CG..Cirugía Endoscópica Transluminal por orificios naturales. tanto por el temor que se tiene a la sepsis en el posoperatorio.Tratamiento conservador en trauma abdominal: La estabilidad hemodinámica y la ausencia de peritonismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico.‡ La laparoscopía diagnóstica es una modalidad segura y eficaz en la evaluación de los pacien tes hemodinámicamente estables con duda de lesión intraabdomin al. 25. colónico o vaginal para realizar procedimientos diagnósticos 28..-Las opciones terapéuticas en el trauma duodenal son múltiples. (NOTES)..En la lesiones renales por instrumento punzocortante es posible priorizar la conservación de la unidad renal en los pacientes con estabilidad hemodinámica y control de los factores comórbidos que acompañan a la hemorragia masiva.. y una sensibilidad aceptable 84 . y que los hallazgos clínicos no indiquen en sí mismo s cirugía urgente.El empaquetamiento abdominal es el principio fundamental de la cirugía del control de daños 23.La laparoscopia representa una alternativa vál ida a la cirugía convencional. Mayor énfasis se hace actualmente en el manejo selectivo de los traumatismos. y es natural que esta nueva modalidad téc nica desempeñe un rol importante en su diagnósti co y tratamiento. 26..Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada..En casos relacionados a trauma. 27.. La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor..Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante. como por tomar una actitud radical que evitaría reintervencio nes (9%) y estancias prolongadas. evitando así la realización de laparotomías exploradoras innecesarias.

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