UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina ³Lic. Miguel Alemán Valdés´ VERACRUZ, VER.

ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN TRAUMATICO Revisión Bibliográfica

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA.

PATRICIO CHONTAL COTO.

MARZO DEL 2011

A mi honorable jurado. DRA, MIREYA LAGUNES DE MONTALVO DR. HORACIO LOM HORTA DR. ARMANDO MUÑOZ PEREZ

A MI ASESOR DR. EMILIANO DELGADO PAXTIAN

Clemente y Patricia Y a quienes les debo todo.A MIS HIJOS. Clemente Chontal Tapia Manuela Coto Salazar . Mis padres.

según etiología y mecanismo de producción. INTRODUCCION«««««««««««««««««««««««««««1 DEFINICION«««««««««««««««««««««««««««««3 Abdomen Agudo Traumatismo abdominal Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT) ANTECEDENTES HISTORICOS ««««««««««««««««..INDICE...4 ANATOMIA ««««««««««««««««««««««««««««..8 Anatomía Externa Abdomen Anterior Abdomen Intratorácico Flancos Espalda Región pélvica Región Glútea Anatomía Interna Cavidad peritoneal Espacio Retroperitoneal Cavidad pélvica CLASIFICACION ««««««««««««««««««««««««««10 Clasificación del abdomen agudo... Lesiones asociadas de otros aparatos o sistemas CLINICA «««««««««««««««««««««««««««««.19 Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal Evaluación primaria Evaluación secundaria .. FISIOPATOLOGIA«««««««««««««««««««««««««.(HPAB) Herida por arma de fuego (HPAF) Herida por arma de fuego de alta velocidad Herida por arma de fuego de baja velocidad Herida por escopeta..12 Trauma Abdominal Cerrado o no penetrante (contuso) Trauma abdominal cerrado por contusión Trauma abdominal cerrado por atrision Trauma abdominal cerrado por absorción de onda explosiva Trauma abdominal abierto Herida por arma blanca.15 Fisiopatología del dolor abdominal Choque Hipovolémico Peritonitis o Sepsis.. Abdomen agudo de tipo inflamatorio Abdomen Agudo de tipo Obstructivo Abdomen Agudo de tipo perforativo Abdomen agudo de tipo vascular Abdomen Agudo Traumático Dolor abdominal no especifico (NSAP) ETIOLOGIA««««««««««««««««««««««««««««..««.

..79 CONCLUSIONES«««««««««««««««««««««««.......82 BIBLIOGRAFIAS««««««««««««««««««««««««««85 .. TRATAMIENTO«««««««««««««««««««««««««.74 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL . Hígado Lesión de la porta Hepatis Bazo Estomago e Intestino delgado Colon Órganos del retroperitoneo Páncreas Aparato Urinario Vejiga Lesiones Vasculares MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL ««««.... DIAGNOSTICO«««««««««««««««««««««««««««24 Historia clínica Examen físico Métodos diagnostico Lavado peritoneal Diagnostico Ecografía Tomografía Computarizada abdominal (T AC) Laparoscopia. Traumatismo abdominal cerrado Traumatismo abdominal abierto Laparotomía Tratamiento de lesiones órgano especificas.««. 76 RESUMEN«««««««««««««««««««««««««««.Pruebas complementarias..37 Manejo del paciente tras la valoración Inicial.69 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS «««««««««««««««««70 USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL «««««««««..

debe incluirse en ello el aumento de las agresiones y las lesiones intencionales. y el tercer lugar como causas general. o bien no exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas. a antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas. la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de los hospitales.INTRODUCCION Los traumatismo abdominales han interesado y fascinado a los cirujanos desde la mas remota antigüedad. cuya experiencia a sido trasmitida a la practica civil. en especial en las grandes ciudades. El desarrollo de sistemas de atención pre hospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente. después de las enfermedades cardiacas. Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial del trauma. sin demora. En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia. Con ello. han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados. especialmente en el caso del traumatismo abdominal. El impulso en los conocimientos de la fisiopatología y de nuevas técnicas operatorias con mejores resultados se a dado por los conflictos bélicos. (1) En México la mortalidad por t raumatismos ha llegado ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad productiva. (6) La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdomin al en el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el paciente politraumatizado. junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años. degenerativas y malignas. necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador . dentro de la patología abdominal. tomando en cuenta esta incidencia puede ser considerada un problema de salud publica. como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). surgidos principalmente el siglo pasado. por su frecuencia y mortalidad así como por sus complicaciones y su incidencia creciente en la vida actual. el trauma ocupa una parte importante. se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intraabdominales. pudiendo variar el espectro desde que. hasta presentaciones catastróficas que requieran u na laparotomía inmediata. la mortalidad por dicha causa ha dismi nuido considerablemente (5) 1 . ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. la accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad.

12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatismos.9) El objetivo del presente estudio es conocer el estado actual del manejo de los pacientes con trauma abdominal y los métodos diagnósticos actuales. debe estar capacitado para tratar este tipo de pacientes y así coadyuvar a reducir las cifras de morbimortalidad asociadas al trauma. 2 . ocurre de forma súbita e inesperada y la recuperación del paciente por lo general es lenta. se producen dos casos de invalidez permanente.Por cada muerte debida a traumatismos. (5. El médico. quienes representan la población económicamente activa de nuestra sociedad. La prevención es la mejor herramienta para combatir este problema. El trauma no distingue edad.8. por su parte. constituye una enfermedad destructiva que afecta principalmente a los jóvenes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen.

Los avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades incluidas este síndrome. tornando por lo tanto est e termino impreciso..Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución..-Conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo.. (7. Aun así a mas de un siglo de distancia a sobrevivido la definición de abdomen agudo como una entidad dueña del imperativo de un diagnóstico y tratamiento oportunos que requiere de exploración quirúrgica urgente. acompañado la mayoría de veces por bloqueo del transito intestinal. 2.DEFINICION Abdomen Agudo. de aparición brusca e intensidad progresiva. con el propósito de enmarcar un síndrome caracterizado por un dolor abdominal. etiología y forma de tratamiento. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. (1. rebasas la definición. continua siendo un síndrome de manifestaciones similares y de origen diverso. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana.Es toda aquella lesión cerra da o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. náuseas y vómito. Estas definiciones han variado a medida que la medicina se a subespecializado. grave alteración el estado general de paciente y signos de irritación peritoneal a la exploración física. peritoneal o extraperitoneal. eléctricas. (18) 3 . según los requerimientos de dicha conducta medica. ocasionando morbilidad. y a sus actualizaciones..19) Existe un sinnúmero de definiciones particularizadas con base en su inicio. independientemente de la espec ialidad o subespecialidad médica. desde la original de Batlle en 1911.17) Síndrome de Abdomen Agudo Traumático: (SAAT). mortalidad. Por lo tanto si se toman en cuenta a las definiciones iníciales de abdomen agudo . térmicas o químicas.Término acuñado a finales del siglo XIX. todas tendrán como base dos conceptos básicos 1.Es un proceso fisiopatologico de inicio súbito. Traumatismo abdominal .

(4) El Egiptólogo americano Edwin Smith descubrió uno de los documentos mas notables en la historia del mundo.. Para la mitad del siglo XIX era comúnmente aceptado el tratamiento de pacientes con estas lesiones de una manera expectante. ya en el siglo XIX.ANTECENDETES HISTORICOS Los traumas abdominales han existido desde que se inicio la humanidad. encontramos descripciones de las mismas desde tiempos tan remotos como por el ejemplo. Durante el siglo XIII se realizaba la sutura lateral de la pared intestinal por perforación. y en el que se presentan 48 ejemplos de enfermedades quirúrgicas. Posteriormente. De Salicet. En 1275. conocido con ¨El Papiro quirúrgico de Smith¨ Escrito alrededor del año 3000 A. realizado en el siglo VI A. la mayoría heridas traumáticas. El primer logro exitos o en la reparación de una ruptura de intestino delgado fue realizada por Sacherus en 1720. En su capítulo referente a las operaciones abdominales.C.C en la India. 4 . Otro documento notable es el ³Sushruta Samita´. el autor fue Imhotep que vivió en el antiguo reino de Egipto. La primera descripción de lesiones del intestino delgado a consecuencia de traumatismo abdominal no penetrante se le atribuye a Aristóteles. un cirujano italiano. contiene también los fundamentos de la práctica quirúrgica. Sólo 10 años después. ya que el paciente con hemorragia activa intraabdominal usualmente moría por exsanguinación y las lesiones intestinales se habían hecho una de las principales causas de mortalidad en los traumatismos abdomina les. quien citó la frase siguiente ³un golpe ligero causará ruptura del intestino sin lesionar la piel´. expuso detalladamente la reparación con sutura lateral de una lesión intestinal. Hipócrates. ³Sushruta´ recomendaba la laparotomía en casos de padecimientos intestinales tanto médicos como traumáticos. describió una lesión intestinal debida a un trauma penetr ante de abdomen. los casos de trauma intestinal llegaron a ser un gran problema para los cirujanos de esa época. considerado el padre de la medicina moderna. . Rambdhor suturó una sección completa de intestino delgado.

sangrías. Martin y Hare publicaron una serie de 130 heridas de arma de fuego en el abdomen que fueron abordadas por laparotomía. Se halla un ejemplo de este pensamiento en Sir George Ballingall (1855) que escribió en ³Outline of Military Surgery´ lo siguiente: ³Los síntomas que indican herida del intestino delgado son. Senn. Para 1889. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. en 1887. el pulso débil y tembloroso. En 1891. En la Guerra Francesa en Marruecos (1907-1908) y la Guerra de los Balcanes (1912-1913) la política del manejo no operatorio permaneció firmemente aceptada. La laparotomía exploradora fue usada por primera vez por Baudens en 1836. y descanso´. El pronunciamiento de Sir William McCormac. Pero. entonces se tratará al intestino con el empleo de remedios generales. incluso para los prominentes cirujanos militares de esos días.La idea de cirugía era aberrante para la mayoría de los cirujanos. gran postración de fuerza. y permanece vivo si lo dejan en paz´. en la cual revisó la literatura y reunió 13 casos de lesiones pancr eáticas Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. ³es en esta guerra en que el hombre herido en el abdomen muere. La historia moderna del manejo de heridas abdominales comienza con la Guerra de Sudáfrica (1899-1901). 5 . En su serie había sólo uno con lesión pancreática y el paciente no sobrevivió. no siempre que se presentan estos síntomas puede ser que el intestino esté lesionado. Verdaderamente. indica inequívocamente la naturaleza de la lesión. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. dice la política del manejo no operatorio. la mayoría de los pacientes con trauma abdominal pe netrante finalmente sucumbían de sus lesiones. cirujano jefe consultor de las fuerzas armadas de Sudáfrica. además de palidez del semblante. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. y el escape de aire fétido o materia fecal por la herida. El aforismo de McCormac tuvo gran repercusión en la cirugía militar en Inglaterra. sin embargo. pero no fue hasta la Guerra Civil Norteamericana que ese procedimiento fue considerado de valor en el manejo del trauma abdominal. Croft fue el primero en describir supervivencia prolongada después de reparar el intestino delgado totalmente seccionado. abstinencia. y tendencia al síncope. la descarga de sangre en las heces. publicó una monografía titulada ³Cirugía del páncreas´.

No fue hasta la Primera Guerra Mundial que los cirujanos americanos comenzaron a ser más agresivos y empezaron a operar a soldados con lesiones abdominales penetrantes. un cirujano llamado Bedroitz señaló resultados excelentes con la intervención quirúrgica temprana por traumatismo abdominal cuando a cercó sus medios de trabajo al frente de batalla. cerrar las heridas del intestino. y pudo tratar a lesiones en un término de cuatro horas de haberse producido. y cerrar la cavidad abdominal´. comparado con el trato que se les otorgó en tal caso en guerras anteriores al igual que en el inicio de esta guerra´. se deben operar tan rápidamente como sea posible. Seguido por Owen Richards. lo que mejoró la sobrevida de los pacientes y alentó la tendencia hacia la intervención tempra na. Wallace añade que las operaciones tempranas son necesarias para control de la hemorragia y la peritonitis. ya que no era admitida Dunlap Pearce Penhallow. en su obra ³Surgery of Modern Warface´. el debridamiento y la repa ración. Durante la Guerra Ruso Japonesa de 1904 a 1905. La primera exploración abdominal fue llevada a cabo durante la Primera Guerra Mundial por Pedley. Simultáneamente. en 1916. 6 . aumentó en el intervalo entre las dos guerras mundiales. Penhallow insistió que en ³pacientes que presenten heridas intestinales y síntomas de irritación peritoneal como en el caso de hemorragia. en la frontera belga en Antwerp y por Sir Henry Souttar en Furnes en septiembre de 1914. A esto le siguió un edicto del Cirujano General MacPherson de que todos los pacientes con lesiones abdominales fueran rápidamente llevados a la estación más cercana para tratamiento quirúrgico. La exploración abdominal por traumatismo penetrante con lesión intestinal no era rutinariamente empleada en la Primera Guerra M undial. promovió la operación temprana de las lesiones traumáticas de intestino delgado. declaró durante la Primera Guerra Mundial acerca del tratamiento de las heridas abdominales las cuales ³tenían que sufrir una evolución considerable. Estos eventos iniciaron la aceptación de la laparotomía exploradora como herramienta valiosa en el manejo de la patología abdominal traumática. La creencia en la importancia que tenía la interven ción quirúrgica temprana. y el uso más liberal de la intervención quirúrgica. la mortalidad entre soldados americanos con heridas del intestino delgado en ese conflicto alcanzó el 70 75%. Hamilton Bailey. que fue el primero que publicó sus resultados en la exploración de heridas abdominales. A pesar de este cambio en la Primera Guerra Mundial. en su tratado titulado ³Military Surgery´. en 1944. controlar la hemorragia.

equipadas con salas quirúrgicas móviles. ya que se implementó el uso de plasma y sangre fresca. las cuales se encontraban detrás de las líneas de combate. mejorando considerablemente la estadística. se desarrolló de manera importante el manejo de las heridas de intestino delgado. Los cambios en el acercamiento y la tecnología redujeron la mortalidad de las lesiones de intestino delgado durante la Segunda Guerra Mundial a 42% en comparación con el 55% de la Primera Guerra Mundial. además de que fueron desarrolladas las unidades MASH. 7 .En su capítulo de heridas del intestino delgado empezó con la suposición de que el abdomen debería ser abierto por ³la incisión estándar´ indicando que la exploración abdominal por lesiones penetrantes de intestino tenía que ser aceptadas comúnmente en la práctica. se implementó el debridamiento y el cierre primario de éstas. incluso mejoró bastante la sobrevida de los soldados. soluciones parenterales y antibióticos. Durante el conflicto de Korea.

2. pero también lo es para aspectos de tipo diagnóstico y para una decisión operatoria temprana. el estómago. nervios y linfáticos. Región Pélvica . puede n lesionar recto. es fundamental para un correcto conocimiento. así las fracturas de la pelvis o las heridas penetrantes... Abdomen Intratorácico. colon sigmoides o ciego. la pleura. el descendente y el duodeno..Comprendiendo su cara anterior. y los ángulos del colon. Espalda . el hígado. mesogastrio. pueden ser afectados el colon ascendente. las vísceras y los elementos frecuentemente lesionados a este nivel son el diafragma. que orienta hacia el órgano posiblemente lesionado. el esófago. grandes vasos iliacos.3) Anatomía Externa :_ El abdomen según su topografía externa puede dividirse en las siguientes regiones..Comprende por delante desde el cuarto espacio intercostal al reborde costal. Abdomen Anterior . como el riñón y los grandes vasos. flancos.ANATOMIA La anatomía de la región abdominal y de las vísceras intraabdominales. desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. el pubis y en la parte inferior. vejiga.Sus limites son las crestas iliacas superiores y laterales. hipogastrio y fosas iliacas. hipocondrios.Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. el pliegue inguinal. y por los lados se limita por los trocánteres mayores. órganos genitales. pues esta protegida solo por la pared muscular . y por atrás de la punta de la escapula al séptimo espacio intercostal. desde el borde costal a las crestas iliacas. y en las heridas de grandes vasos y el colon. las tuberosidades isquiáticas. puede subdividirse de acuerdo a la escuela francesa en epigastrio. Región Glútea . por debajo por los pliegues glúteos. 8 . uretra y uréteres. siendo una de las regiones mas vulnerables. (1. El riesgo de lesión es fundamentalmente el riñón.El área localizada detrás de las líneas axilares posteriores desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas.. el bazo. Flancos. Aun cuando el principal riesgo de lesión en ellos son las vísceras retroperitoneales. aunque frecuentemente esta protegido por los elementos óseos propios de la región. en especial por proyectil de arma de fuego a este nivel o en las regiones Inferiores del torso..Corresponde por arriba el espacio entre las crestas iliacas en sus partes posteriores y lateral. intestino delgado.

los vasos iliacos y.Contiene el intestino delgado. los riñones y uréteres. o la vejiga. contiene el recto la vejiga. la vena cava inferior. Anatomía Interna : Para el trauma abdominal debe de considerarse tres compartimentos (24) 1.Espacio retroperitoneal . los nervios y los linfáticos.Es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. en la mujer los órganos reproductivos (30) 9 . 3. estomago. . la uretra.La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos. en la mujer los órganos reproductivos. colon sigmoide y. la mayor parte del duodeno. hígado. e incluye a diafragma. Cavidad peritoneal inferior.-Cavidad peritoneal . partes del colon ascendente y descendente. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal y intraperitoneal.. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica .. definido con el componente toracoabdominal. el páncreas. Esta cubierta por la parte inferior del tórax ós eo.. los vas os iliacos. y contiene la aorta abdominal.La podemos dividir en: Cavidad peritoneal superior.Cavidad pélvica . los uréteres. bazo... y colon transverso. 2.Una lesión a este nivel podría involucrar el retro intraperitoneal y extraperitoneal.

. estado de la enfermedad y mecanismo de producción. otros que produzcan Inflamación o Infección intra -abdominal. GOLDEN GT. HISTCH DC. generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos.19) 3. abscesos Intra . intususcepción. (19.Abdomen agudo de tipo obstructivo: Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV. Diverticulitis..24) I. generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico (1. neoplasias perforadas.19) 2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO 1. ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III. generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (1. generalmente son pacientes mayores de 60 años. masas. otras obstrucciones de vísceras huecas. peritonitis. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. vólvulos. deja de ser profundamente científica. No por su sencillez. generalmente son pacientes mayores de 30 año s. -Abdomen agudo de tipo perforativo : Corresponden a los pacientes con patologías perforativo intra -abdominales como: Ulcera perforada. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V.Abdominales. Las Categorías propuestas son: (de acuerdo a los siguientes autores BRENER BJ. colecistitis perforada.CLASIFICACION CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la categoría según etiología. (19) 10 .Abdomen agudo de tipo inflamatorio : Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendi citis. eventraciones. RUDOLF LE. otras perforaciones de órganos intra abdominales. pancreatitis. pues permite el enfoque rápido del problema real. Esta clasificación es la más utilizada servicios de urgencia. hernias. WANGENSTEEN SL).

.(1) 5.(19) 11 . el abierto puede ser penetrante si e xiste pérdida de la continuidad del peritoneo parietal. accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos. el trauma abdominal se clasifica en abierto y cerrado.Abdomen agudo de tipo vascular : Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto(EER). aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra-abdominal o Retro . generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos. (9. De acuerdo con su profundidad.4. pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas . usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas. . generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano.Dolor abdominal no especifico (NSAP) : Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo.19) 6. generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER).Peritoneal. y no penetrante si la herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo..12.Abdomen agudo traumático: Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales. Según el mecanismo.11. generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino . El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa. usualmente presentan depresión y/o trastornos psico-sociales.

estiramiento y corte. y accidentes de empalamiento (14). fracturas y rupturas de los mismos. de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%. deformación. causando una serie de contusiones. rectoscopia con perforación. cuerpos extraños.7. etc. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. todas ellas son poco frecuentes y solo las mencionaremos eventualmente. los daño diafragmáticos. abrasiones. cuerpos extraños del recto. de perforaciones gástricas. Se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo con trario. La magnitud de la fuerza está en relación directa con la masa de los objetos involucrados. De acuerdo a las características o a la forma del impacto.11) El daño se produce cuando la suma de estas fuerzas. las caídas de altura y los asaltos con armas contusas. Las condiciones que más frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles o motocicletas. excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. intestinales. se pueden identificar dos tipos de trauma abdominal cerrado: los provocados por atrision y por contusión.. su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. Encontrándose q ue las causas mas frecuentes en la época actual son por contusiones y heridas. Los órganos más comúnmente involucrados son el hígado y el bazo. (7) 12 .11) El trauma cerrado resulta de una combinación de fuerzas de compresión.ETIOLOGIA Los traumatismos abdominales pueden ser por.11) Los traumas abdominales cerrados o no penetrantes (Contusiones) . el atropello por automóvil a peatones o ciclistas. secundarios a legrado con perforación. (7. (6. con su emigración gastrointestinal. (2. cistoscopia. traumatismos uterinos. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto. Por el contrario. exploraciones radiológicas complicadas. porque sus complicaciones son de difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad. obedecen a diversos mecanismos. vesicales y rectales. El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro. Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con los accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de altura. al igual que el área de contacto en el paciente.

su velocidad. En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer. o también una caída desde gran altura. a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitación. están relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraños. como la infección. debido a la penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido. como ocurre en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo. o arma aun ensartada en el abdomen. Los efectos secundarios.Los traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorción de una onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno por lo que no siempre es necesario llegar a una operación. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante. Traumatismo Abdominal cerrado por absorción de onda explosiva . Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico.Trauma Abdominal cerrado por contusión Son los que se producen por impacto directo. Trauma abdominal abierto .11) Heridos por arma blanca Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente. lugar de contusión. y consiste en la lesión que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión ( Ej. (6. Los primeros pueden ser menos destructivos que los segundos.). 13 . y la cercanía de las vísceras comprometidas. (2. o cuando un peatón es chocado por un vehículo.8. Paciente ensartado en una reja. trozos de ropa.7. Por ejemplo: una de un vehículo o un móvil que comprime contra un muro a alguien. Los órganos más vulnerables son aquellos que contie nen gas como los pulmones e intestinos.. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido. Las lesiones guardan relación directa entre el ta maño del cuerpo extraño. forma de contundir. etc. El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetración. etc. pero el daño depende de la masa del móvil agresor. el lugar de la penetración.11) Trauma abdominal cerrado por atrision Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el abdomen. especialmente trauma cráneoí encefálico.

(2. Heridas por escopeta Las lesiones producidas por este tipo de arma s son múltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios órganos. Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balística del arma. Además el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confección artesanal con crin de caballo u otros elementos pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades.8. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tardía. como revólveres. del misil y los órganos involucrados. La fuerza cinética de estos. (15. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil. produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia simultáneamente. lo que nos lleva cla sificar las heridas según la velocidad del arma que los provoca (22.Por otro lado el derrame de l contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades tan bien puede ser causa de infección. 15. trayectoria. puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque.24) Heridas por arma de alta velocidad Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 700 a 1000 m/seg. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su entrada. pistolas. Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes.11) El poder destructivo de los proyectiles depende también de la velocidad del arma. (1..24) Heridas con arma de fuego Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la mayor parte de las veces son más perjudiciales. rifles antiguos. etc.24) Heridas por arma de baja velocidad Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100 a 300 m/seg. 14 .

cada una se desarrolla por separado. el grado de lesión y la presencia o ausencia de lesión visceral..Choque hipovolémico.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo. siendo esto de gran importancia para el diagnostico. (1. los nociceptores deben de ser estimulados constantemente. 1. estas fibras se encuentra en el peritoneo parietal.. Las fibras A&. 3. (1) Fisiopatología del dolor abdominal . aunque ambas capas derivan del mesodermo.12) La capa visceral esta inervada por nervios auton ómicos (simpáticos y parasimpáticos). Existen dos tipos de fibra neuronales involucradas. las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan pueden agruparse en las siguientes. y su inervación es distinta.. pero en general. 2.Peritonitis o sepsis 4. Para que el dolor sea reconocido por el paciente. lo que ayudara a llegar a un diagnostico oportuno y así poder proporcionar un tratamiento temprano.. poco localizado. La capa parietal se encuentra inervada por nervios somáticos (nervios espinales). lentas. gradual en intensidad y de mayor duración.FISIOPATOLOGIA El manejo científico del abdomen agudo traumático. (1.2) Los dos grandes riesgos. 15 . la que esta condicionada por el tipo de traumatismo. generan la sensación de dolor difuso. de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis.El peritoneo esta compuesto por dos capas. La presencia de dolor y su int ensidad pueden desencadenar una serie de alteraciones. músculos y piel y se relaciona con la transmisión del dolor somático través de los nervios espinales. requiere un concepto claro y preciso de su fisiopatología.Alteraciones producidas por el dolor. la visceral y la parietal. son de transmisión rápida. Las fibras C.. que deben de ser conocidas.

de tipo inflamatorio y de tipo isquémico (12) 1. provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares. hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fi bras contralaterales del haz espinotalámico lateral. Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa . el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área do lorosa. 3. y en efecto este tipo de lesiones lleva a situaciones de gravedad que requieren de un manejo inicial rápido y eficaz. se presenta el c uadro que conocemos como abdomen agudo. Choque Hipovolémico . A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal. ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular.En cuanto al choque hipovolémico.12) Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico . es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas. 2. (1. Es un dolor agudo. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. 2. la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas. 3. se puede acompañar de sintomatologí a vagal. la causa mas frecuente es indudablemente la hemorragia con hipovolemia. y se relaciona con la transmisión del dolor de tipo visceral atraves del sistema nervioso autonómico. contractura muscular). los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera. 16 . Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral . Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso. Cuando la patología visceral se extienden hacia el peritoneo parietal y el dolor abdominal pasa de ser visceral a somático. Con base en su origen el dolor se puede dividir en: 1.. Mecánicos: Son la tracción.Y se localiza intramuralmente en las vísceras huecas y en el peritoneo visceral. tanto en heridas como en trauma cerrado. intenso y bien localizado.

el riñón. este intercambio de liquido se provoca en forma acelerada ante la presencia de sustancias tales como bilis. la presencia de sustancias toxicas causan descamación del mismo y por consiguiente. tal como sucede en las lesiones de la vejiga o del pá ncreas. La cavidad abdominal es un espacio virt ual que en condiciones normales contiene un poco de líquido que sirve de lubricante.7 M2. la bilis o específicamente el jugo pancreático. no solo son responsables los microorganismos. (27) En un adulto promedio. provocando hipovolemia. Un aumento de la presión intraabdominal acelera la limpieza y una disminución del movimiento diafragmático lo deteriora. A través del drenaje linfático. Los mecanismos de defensa del peritoneo son muy sensible. la contracción de este musculo ordeña el liquido hacia los conductos linfáticos torácicos. enzimas pancreáticas. similar a la superficie de la piel. Según tamaño y edad . como los eritrocitos. pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a los linfáticos. Por ejemplo la cantidad de sangre que pasa por minuto en le parénquima hepá tico es de 1200 a 1800 ml. lo que equivale al 40% del gasto cardiaco. la superficie peritoneal es de 1. -mesotelio-.Las lesiones de grandes vasos intraabdominales o retroperitoneales en las heridas y de los mesos o de las vísceras macizas en las contusiones suelen producir este rápido deterioro. Partículas de menos de 10 micras de diámetro. y jugos gástricos. especialmente en el diafragma. en la agresión de la serosa peritoneal y las consecuencias de todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). 17 . Los vasos linfáticos del peritoneo se encuentran debajo de las células del peritoneo. en el postoperatorio y en la solución del problema de infección intraabdominal y de la presencia de los abscesos subfrènico. Esto e jemplifica la importancia del movimientos diafragmáticos. materias fecales.Otro aspecto fisiopatologico de gran importancia lo constituye la sepsis peritoneal presente o potencial. disminuye su capacidad de absorción al producirse fibrina. nos llevaría a una hipovolemia severa en cuestión de un minuto. por ello durante la espiración se favorece el paso rápido de liquido y partículas a los vasos linfá ticos. se efectúa la limpieza de liquido y pequeñas partículas (bacterias). sino en parte importante la agresión química producida por la orina. Peritonitis o sepsis . que aparece de inmediato. en forma experimental se ha observado que en seis minutos se localizan marcadores en el conducto torácico y a los 12 minutos en la sangre.. su función es pasiva. la cual sella las perforaciones mesoteliales y aísla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. por lo que este órgano lesionado. En el proceso inflamatorio agudo el acúmulo de líquido ocurre con rapidez por el paso de liquido intersticial e intravascular a este espacio -Tercer espacio. el bazo aunque en menor cuantía tienen también una impor tante irrigación.. como membrana semipermeable al paso bidireccional de la difusión de agua o solutos .

Por ultimo. lo que da pauta a la posibilidad de que existan colecciones de colágena. Si la fibrina se contamina con bacterias puede hacer que disminuya la capacidad de fibrinólisis o incluso desaparecer. las fracturas múltiples . las alteraciones concomitantes originadas en otros aparatos y sistemas durante un politraumat ismo. que incrementa el riesgo de adherencias.La capacidad de fibrinólisis. (22) 18 . pueden frecuentemente interferir en la sintomatología y el diagnostico. los traumas torácicos y los traumatismos craneoencefálicos. Por el ejemplo la insuficiencia y obstrucción respiratoria. aunado a la sangre. puede hacer desaparecer esta fibrina inicial. pero al mismo tiempo complicar o agravar la situación ya comprometida por el trauma abdominal. logrando la formación de adherencias y el atrapamiento y la perpetuación de la infección.

se deben realizar en forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. En pacientes con shock o peritonismo evidente. Es conveniente o btener información sobre algunos hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones. historia médica previa.. es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional. Si no es necesario Administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 ± 15 l/min). con control cervical.18). VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1.3. y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso.El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. Sin embargo. última ingesta. Detener la hemorragia externa. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. En los pacientes con traumatismo grave. En general. I. neumotórax abierto. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. neumotórax masivo. 19 . no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. Control de la circulación. se procederá a la cirugía de urgencia .Descartar neumotórax a tensión. . siguiendo el método del ABC. la atención se dirigirá al abdomen. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. (3.Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. C. B. El examen inicial debe estar dirigido al cl ásico esquema ABC de la resucitación inicial: (1. . y reconocido el origen abdominal del padecimiento. para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación.18) Cumplida esta primera etapa. A. Evaluación Primaria . Asegurar una correcta ventilación / oxigenación.CUADRO CLINICO.

El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 ± 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0¶9 % o de solución de Ringer lactato. piel pálida. . comprobar la presencia de diuresis.. remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Desnudar completamente al paciente. alteración de la conciencia. dada su mayor rapidez de canalización. D. 20 . Breve valoración neurológica. . retardo en el relleno capilar.Identificación y tratamiento del shock. (18) Primeras medidas: . hipotensión y oligo o anuria. descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico.Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado. disminución de la presión del pulso.Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda.Monitorización ECG estable.Identificación de hemorragia interna . La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G ± 16G). controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.. reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso. Inicialmente. . pulso débil y filiforme. la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme. taquipnea.Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo. descartando previamente la presencia de lesión uret ral. E. fría y sudorosa. En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock. su flujo horario.

2. 1. espalda.. deben documentarse cuidadosamente en la histor ia clínica. y respuesta a estas maniobras. tiempos de coagulación.. Evaluación Secundaria A.. pelvis y periné. uso de sistemas de seguridad..Se deben sacar muestras de sangre y reali zar una determinación de bioquímica.Historia.. el estado de otras víctimas.. 2.. daño del vehículo. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. a partir del propio paciente. b) Para las heridas penetrantes. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal.Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario.Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las muje res en edad fértil. ingesta de drogas. cirugía previa. de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria. niveles de alcohol. 2. patologías previas. medicación habitual. 4. auscultación... percusión y palpación.. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. Debe comenzar por desvestir al paciente.. puede ser útil una descripción de l arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.. Obtención de información..Inspección. 3. grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Todos los hallazgos.Auscultación. hemograma. 21 . necesidad de resucitación cardiopulmonar. (3) 1.Exploración física. amilasa. . abdomen.Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto.. B. de modo que se pueda observar el tórax. ya sean positivos o negativos. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido.Antecedentes personales: alergias. La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa. gasometría. vías canalizadas.. sistemática y siguiendo una secuencia establecida : inspección.

La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior. 22 .Examen del periné y genitales.. 6. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico. costillas inferiores.3) 5.Percusión. (2. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja. hay que realizar una palpación más profunda bu scando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. costillas. debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente. al igual que el signo del rebote posi tivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). que es un signo fiable de irritación peritoneal. Pri mero. aún cuando no se encuentren lesiones intraabdominales. columna o pelvis. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo. siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. también pueden producir íleo. Por lo tanto la a usencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal.Palpación. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente. Las lesiones en estructuras adyacentes. 4..La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. 3. por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. Finalmente.Evaluación estabilidad pélvica.. La palpación debe realizarse también en espalda. por ejemplo. en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24 -48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato.. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico. timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo. fosas lumbares y anillo pelviano. o contusiones musculares. hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata.

neumotórax o fracturas costales. la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral)..Analítica: bioquímica. niveles de alcoholemia y análisis de orina. 23 . hemograma.Radiografía de pelvis. C.. 1.. 5.-Radiografía de abdomen 4.ECG y monitorización de constantes vitales.. la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas. 2.La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax. 7.-Tacto rectal.. tiempo de coagulación. pruebas cruzadas.Pruebas complementarias. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal. 3.

Sin embargo. etc. por ésta razón debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la evaluación. uso de medicamentos. Ella es fundamental en el diagnóstico. que puede variar sustancialmente en las horas siguientes.3) Además deberá indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. canti dad de sangre perdida en el lugar del asalto. y si no puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los acompañantes. etc. policías o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. Anamnesis . La inspección puede brindar algunos datos de interés. En todos los casos indagaremos si el paciente fue movido de su posición inicial. 24 . si había ingerido alcohol o drogas. velocidad aproximada de del mismo en el momento del impacto.DIAGNOSTICO Historia Clínica. En casos de trauma penetrante será necesario indagar sobre el tipo de objeto o arma que provocó la lesión (tamaño del cuchillo o estoque). lateral. calibre aproximado. familiares.. con objeto de obtener una idea aproximada de la energía que causó el trauma. superficie sobre la que cayó. Examen Físico : El examen físico debe puede aportar signos claros de complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención quirúrgica. etc. si el golpe fue frontal. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular. sobre sus condiciones de salud. si existen víctimas fatales u otros lesionados graves. La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales. (1. características del arma de fuego. Los exámenes seriados frecuentes. etc. son esenciales en un pacient e que presenta un mecanismo de injuria significativo. el examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación. si el paciente tenía cinturón de seguridad o fue arrojado lejos del veh ículo. dolor y deformidades. en particular signos externos de lesión. si hizo contacto con algo en el trayecto. Si se trata de una caída consultaremos altura aproximada. distancia y número de impactos. En casos de accidente vehicular se indagará sobre tamaño y estado del vehículo. paramédicos. La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. alergias. Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. en asociación con los estudios diagnósticos apropiados.

(18) A continuación mencionaremos el LPD. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. Lavado peritoneal diagnóstico. El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdo minal permite evaluar la posibilidad de lesión medular. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. como métodos diagnósticos objetivos. EL ULTRASONIDO Y LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. tanto en pacientes estables e inestables. por traumatismo de cráneo o espinal. Métodos diagnósticos. Anali zaremos cada uno por separado. y posteriormente haremos una comparación de los mismos en cuanto a sus ventajas y desventajas. dolor espontáneo y a la palpaci ón. que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal. o signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios. en particular a la descompresión.La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales. con viene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesión abdominal. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor. o si es necesario realizar una anestesia general para tratar otra lesión. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo. aplicable todos ellos cuando el examen clínico inicial es dudoso. Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas. La peritonitis secundaria a la hem orragia intraabdominal puede demorar varias horas en hacerse evidente. 25 . Los signos de peritonitis. hemorragia intraabdominal.

(1.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. pintar con povidona yodada y poner campos estériles.. 5. 6.-Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos). 5. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1. 9.Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal.-Avanzar el catéter hacia la pelvis. continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.-Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Utilizando lidocaína con epinefrin a para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. 4.-Descomprimir la vejiga urinaria in sertando un catéter urinario.. o necesidad de estudios diagnósticos pr olongados como arteriografía).Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona . 26 .2) Indicaciones Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia .-Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo. 8. 3.. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca.-Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia.. 2. elevar e incidir sobre el peritoneo. 3.A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía.-Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal.Hallazgos abdominales equívocos 2.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado.-Localizar el punto de incisión. 7.-Hipotensión inexplicable. 1. Técnica abierta. 4.

10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.. 3. Interpretación LPD. Técnica cerrada.10. introducir. Utilizando lidocaína con epinefrina pa ra evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo..-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 10. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.Si la condición del paciente es estable.-Si no obtiene sangre de forma evidente. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 4. 5. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón..-Realice una agitación suave del ab domen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 1..Si la condición del paciente es estable. 8. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. 12.Localizar el punto de punción. 7. introducir.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre.Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. 27 . 13.... 11.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. 6.. 9.Si no obtiene sangre de forma evidente. pintar con povidona yodada y poner campos estériles.-Preparar quirúrgicamente el abdomen: afe itar la zona.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. 2.

. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. (13. mesenterio. ésta queda relegada en el momento inicial a los pacientes inestables (que por definición no son candidatos a manejo conservador). Las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa.14) La confianza que han ganado con la técnica los cirujanos que hacen uso sistemático de la ecografía en todo traumatismo torácico o abdominal ha hecho que se estén poniendo en práctica protocolos en los q ue se utiliza la ultrasonografía de forma sistemática. contenido intestinal.17. Contraindicaciones. De sangre GR < 50.00/mm3 Leucocitos < 200/mm3 Complicaciones. Es una complicación tardía. vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. bilis GR > 100 000/mm3 Leucos > 500 /mm3 Amilasa > 20 UI/L FA > 3 UI/L indeterminado < de 10 cc. 28 . el LPD puede ser realizado a través de una incisión transv ersal en el cuadrante inferior izquierdo.Perforación del intestino delgado. hay una tendencia creciente (sobre todo en centros americanos) a darle un puesto primordial en la valoración inicial del politraumatizado. independientemente de la estabilidad hemodinámica de los pacientes.. Ecografía Aunque en los protocolos vigentes de manejo del traumatismo abdominal. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media. De sangre. 2. Las principales complicaciones son: 1.Infección de la herida en el sitio del lavado. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se uti liza la técnica cerrada. orina.18) El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo.Criterios de positividad de LPD Aspiración inicial Tras lavado positivo >de 20 cc. útero grávido y obesidad mórbida. (1.

que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas. el ultrasonido es un medio rápido. en el año 1996. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC.En manos experimentadas. 29). (18. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. habiendo desplazado en muchos centros al lavado peritoneal como primer método de evaluación en el traumatismo cerr ado de abdomen. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad. En muchos centros están entrenados los médicos de urg encias y los cirujanos para realizarla. fosa esplenorrenal y saco de Douglas. sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas. La ecografía es un método diagnóstico de gran difusión en la actualidad. cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. aunque no lo es tanto como la TAC. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. 29 . Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control c on un intervalo de 30 minutos.La sensibilidad de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal en cantidades tan pequeñas como 100 ml. el ultrasonido tiene una sensibilidad. El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. espacio de Morison. Su indicación es absoluta en casos de embarazo. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. Por lo tanto. la fosa hepatorrenal. la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización. Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. región periesplénica y pericardio. diagnósticos o terapéuticos.

ha determinado que muchos centros de trauma cuenten con este método en la sala de recepción..En pacientes con signos clínicos dudosos. Las indicaciones de la ecografía son: a.. donde se visualizan el bazo. Rozycki y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior d erecho es el sitio en el cual más frecuentemente se detecta el hemoperitoneo. antes de la a nestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías. que es el dato más importante que la misma brinda en estos pacientes. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales. riñón izquierdo.La utilidad inobjetable de la ecografía en el trauma abdominal.Como método de seguimiento en pacientes con tra umatismo grave o que han sido sometidos a cirugía. 30 . El examen ecográfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el flanco derecho.Como método inicial de evaluac ión. (2) Tecnica.. c. un área donde primero se colecciona el líquido intraabdominal en los casos de ruptura hepática o lesiones de los órganos del abdomen superior. En la línea media se puede identificar el cuerpo del páncreas. se debe prestar espe cial atención al receso de Morrison. evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario. con el paciente en posición decúbito. cola del páncreas y área retroperitonea l izquierda. a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos. sin necesidad de traslado. d. y aspirar líquido de ascitis. En adición a la inspección del hígado. se puede obtener con muy pocas horas de entrenamiento. riñón derecho y parte derecha del espacio retroperitoneal.En pacientes con lesión extraabdominal. y que el aprendizaje de la técnica para la evaluación de líquid o libre. b.. en los cuales o tras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico. posibles abscesos o empiemas. siendo realizados los estudios por los mismos médicos de emergencias o cirujanos de trauma. La presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo largo del colon ascendente y descendente es de interés para el diagnóstico de ruptura pancreática. (29) Una de las ventajas fundamentales de la ecografía es que el examen se puede realizar a la cabecera del paciente.

la especificidad al 100%.5% con TAC. 0. (29) Algunos autores han establecido.000 ml de sangre) requieren de una laparotomía en el 96% de los casos. y de preferencia con la vejiga llena.5%. si se encuentran menos de 500 ml de sangre después de tres horas del trauma. El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre. Una vez completado el ex amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofrénicos. para reconocer la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas.639 pacientes traumatizados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por trauma abdominal. Por otra parte. Según Glaser y colaboradores. Un nuevo examen ecográfico aumentó la sensibilidad de la técnica al 96. 31 . por su parte. Huang y col. Una visión subxifoidea puede ser útil para la detección de líquido en la cavidad pericárdica.. ocasionalmente se pueden visualizar lesiones en órganos específicos. En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de ultrasonidos. Porter y colaboradores analizaron 1. además. una correlación entre los hallazgos ecográficos y la necesidad de laparotomía. en cambio los que tienen menos de 3 sólo la requieren en el 36%). y ningún paciente con lavado peritoneal.5% de los pacientes f ueron evaluados con ultrasonido. s in embargo. no existe indicación de laparotomía en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabilización. Estos autores encontraron que el examen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% con respecto a la necesidad de una laparotomía. La sensibilidad reportada para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%. la presencia de más de 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma es una indicación for mal para laparotomía. en busca de derrame pleural.El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media. durante el procedimiento. El 99. y la exactitud al 97%. proponen un escore para la evaluación de líquido libre mediante la asignación de un puntaje según la cantidad hallada en cada localización intraperitoneal Los pacientes con un escore USG mayor o igual a 3 (corresponde a más de 1.

sin embargo.Clasificación ecográfica del hemoperitoneo (Huang y col. La técnica tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de vísc eras huecas.). Se debe insistir. que la utilidad fundamental de la ecografía en la evaluación del período agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de líquido libre intraperitoneal. el abdomen y la pelvis. lo cual es de gran utilidad en afecciones vasculares. dado que proporciona una excelente visión del cráneo. Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente es imposible detectar por ultrasonografí a las lesiones viscerales. la presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos. Significativo* 2 ««««««. Fosa de Morrison««««««. Sólo luego de dos a cuatro horas la visibilidad de los coágulos se hace evidente por las alteraciones de la hemoglobina. 32 . Tomografía computarizada abdominal La TC es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente politraumatizado. 1 *: más de 2 mm de líquido libre. es difícil de distinguir del aspecto del órgano normal. bazo o riñón. tales como hígado... 1 Gotera parabólica««««««««««««««. ha disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir tridimensionalmente las imágenes. **: menos de 2 mm de líquido libre . permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial. En efecto. el tórax. debido a que los coágulos inicialmente tienen una im agen similar a aquel en ultrasonografía. (28) La llegada de la tecnología helicoidal (o espiral) ha mejorado la resolución. Minimo ** Fondo de saco de Douglas««.. La tasa de falsos negativos con el uso de la TC abdominal en la evaluación del traumatismo abdominal cerrado oscila entre el 0 y el 16%. 1 Interasa «««««««««««««««««««. tanto de estructuras óseas como de vísceras y partes blandas.. Significativo* 2 ««««««««« minimo ** 1 1 Periesplénico «««««««««««««««««.

24. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. en cualquier caso.La tasa de falsos positivos de la TC para lesiones hepatosplénicas es del 5% pero. (23. e hemoperitoneo y otras anomalías abdominales. 28) La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X. o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. incluso en centros con poco volumen de traumatismos abdominales. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales. La TAC proporciona información relativa a la lesión específic a de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible. la definición y la descripción de las lesiones hepatosplénicas. pero la estadificación mediante TC sola no puede decidir qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora cuáles no. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. un paciente no cooperador. diafragmáticas o pancreáticas 33 . Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. La TC es la prueba más segura en la detección. un hallazgo patológico no justifica la laparotomía en el contexto de un paciente hemodinámicamente estable sin otra lesiones abdominales. Raptopoulos concluyó que la TC tiene una seguri dad superior al 95% para lesiones esplénicas. alergia al medio de contraste. y la administración oral e intravenosa de contraste.

trato grastroentestinal y páncreas.LPD versus TAC versus ECOGRAFIA en traumatismos cerrados Indicaciones LPD Documentar presencia de sangre en hipotenso Diagnostico temprano y sensible. TAC Documentar lesión de un órgano en paciente normotenso Mas especifico para lesiones 92 a 98% sensibilidad Costoso Consume tiempo No detecta algunas lesiones en diafragma. No detecta lesiones en diagfragma. Ventajas Inconvenientes VENTAJAS RELATIVAS DE ULTRASONIDO. 98% sensibilidad Invasivo. no invasivo y repetible 86 a 97% sensibilidad Operador dependiente Se distorsiona con gas intestinal. no detecta lesiones diafragmáticas o retroperitoneales ECOGRAFIA Documentar la presencia de liquido en hipotenso Diagnostico temprano. intestino y algunas lesiones de páncreas. LPD Y TAC CATEGORIA Pocas contraindicaciones ------------------------Rapidez-----------------------------------------------Probabilidad-----------------------------------------Seguridad---------------------------------------------Fácil integración en la reanimación -----------Sensibilidad------------------------------------------Especificidad-----------------------------------------Cuantitativo------------------------------------------Localiza la lesión------------------------------------Evalúa retroperitoneo ----------------------------Evalúa efusión pleural y pericárdica ----------Evalúa feto/útero grávido ------------------------Fácil de interpretar---------------------------------Fácil de repetir--------------------------------------Menos exposición a radiación -------------------Aceptación del paciente--------------------------Bajo costo--------------------------------------------ULTRASONIDO ++ ++ ++ ++ ++ ------------------+----------------+----------------+----------------+----------------++--------------++ +---------------++ ++ ++--------------++ TAC DPL + ++ ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ + ++ + + 34 .

requieren ser evaluados por medios diagnósti cos que proporcionen rápidamente resultados.36) . La tomografía axial computadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o in estabilidad. Sin embargo. (35) .(36.Necesidad de sala de operaciones y de anestes ia general . preferiblemente al lado de la cama del paciente (35).Significante ventaja ++.Es segura y rápida. 35 . . Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma. ULTRASONIDO= ultrasonido abdominal DPL= lavado peritoneal diagnóstico TAC= Tomografía axial computadorizada abdominal. El tiempo de realización está entre 20 y 30 minutos. su uso en el diagnóstico del trauma abdominal a permanecido limitado por varias razones (34) . Así.Puede ser realizada en el servicio de urgencias. por ejemplo: . . con anestesia local y con mínima incomodidad para el paciente.Es específica.La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido.Costos.Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado . .No puede ser realizado en pacientes inestables. A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la técnica y se ha entrenado más en esta disciplina algun as de sus limitaciones han ido Desapareciendo. Alguna ventaja +.Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo. Laparoscopia El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la investigación en trauma abdominal.

es decir. Por todas estas razones. pero implica el riesgo de neumotórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel. 36 . pero sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las características del líquido. TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar líquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%). el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal e s limitado y no se recomienda su uso rutinario. ultrasonido. en tanto que la laparoscopia solo puede valorar superficialmente la lesión. La valoración del intestino por laparoscop ia es laboriosa y el bazo es difícil de valorar adecuadamente. (30) La tomografía puede demostrar la profundidad de la lesión de las vísceras sólidas. La laparoscopia es posiblemen te el mejor estudio para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas.(38) Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnóstico de lesiones de víscera hueca. distinguir entre sangre y líquido in testinal.El LPD.

como la TAC. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: . .Ecografía abdominal.Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo. fundamenta lmente líquido libre..Lavado peritoneal diagnóstico. . entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata. frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): (2.Ecografía abdominal.Hemodinamicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg. B.TRATAMIENTO MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL Traumatismo Abdominal Cerrado A. hemoperitoneo en la radiografía simple). Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: (1. 28) Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal. debe quedar en observación. alteraciones de la conciencia por toxicidad. . debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal. 37 . traumatismos toraco -abdominales. Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador.Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. peritonismo.Hemodinámicamente estable. . Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales.30) . Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: .El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable..Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo. realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta. no son posibles en el paciente inestable.

2.Lesión de órgano sólido I -II: observación.Si no hay lesiones: observación.Si la herida no penetra en la cav idad abdominal. infraestructuras. . 38 . Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora.TAC. será dado de alta. A. Bajo condiciones estériles. pero seguida de una laparotomía urgente. se infiltra con anestésico local la herida. . la primera maniobra que se debe realizar es la exploració n del orificio de entrada del arma... Si el paciente está estable. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. . En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal. ..Lesión de órgano sólid o • III: laparotomía.. etc. Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica. . Si se realiza poco tiempo después del traumatismo. y si evoluc iona bien. se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas. . radiológica o analítica.Si está estable hemodinámicamente y no presenta signo s de irritación peritoneal.Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal.Si la herida es penetrante. Traumatismo Abdominal Abierto. pueden omitirse lesiones pan creáticas. Según el resultado de la Eco -TAC tomaremos una u otra decisión: .Arma Blanca. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado.Si hay lesiones: . sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía. comprobando si la herida es penetrant e o no.Lesión de víscera hueca: laparotomía. se puede realizar un manejo conservador. e l paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias. debe ser sometido a una laparotomía urgente. .

Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un ad ecuado tratamiento. Laparotomía Desde una perspectiva histórica la laparotomía como una técnica para el tratamiento del traumatismo abdominal no se desarrolló mucho después de que ya estaba bien establecida en el tratamiento de enfermedades abdominales no traumáticas. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo o ecografía. NO TERAPÉUTICA. realizándoseles una laparotomía urgente. NO NECESARIA. 4. (1. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80 90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral.) Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en: TERAPÉUTICA. 39 . la tasa de laparotomía no necesaria es hasta de un 25%. Ej. pero los resultados no han si do favorables. el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico.-Arma de Fuego. Datos tempranos de peritonitis. 3. (910) 2. Baudens fue quién realizó la primera laparotomía por trauma abdominal penetrante en 1836. (32) Esta es una clasificación retrospectiva.B. (9) INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal. NEGATIVA. Una laparotomía no necesaria es aquella que es negativa o no terapéutica.9. Se encontró lesión en la laparotomía pero no es requerida ninguna intervención en ésta. Esta es una laparotomía en la cual no se encontró ninguna lesión. Laparotomía terapéutica es aquella en la cual uno o más órganos requieren reparación. Una laceración no sangrante del h ígado o bazo. y según Muckart cuando se utiliza únicamente el examen clínico para indicar una laparotomía. Trauma penetrante con hipotensión.

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. (9,10) 6. Herida por arma de fuego. (1,2,9,10,) 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. (2,) 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.(1,2,9,10,)
Tratamiento de lesiones Órgano -especificas

En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las lesiones orgánicas individuales, haciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos localizados en el retroperit oneo. Cada órgano será analizado siguiendo la descripción de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de injuria orgánica (Moore E., y col., Current Opinion Crit Care 2:450 -1996), la que permite utilizar un lenguaje común para clasificar las lesiones. (2.13)
Higado

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. De todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen, entre el 15 y el 20% tie nen compromiso hepático. (2.10,16) En el trauma hepático, los hallazgos físicos pueden ser mínimos. En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten grados altos de lesión hepática. El examen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. El líquido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la ecografía, apareciendo en los puntos más de clives de los recesos peritoneales, vecinos al hígado, bazo y fondo de saco de Douglas. Con equipos de buena resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano heterogéneas, hiper o hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas. La TAC es el examen más sensible para detectar y caracterizar la injuria traumática del hígado. E la siguiente tablea se indica la gradación lesional según la AAST. Más del 80% de las lesiones hepáticas se encuentran en los grados I, II o III. (17,) 40

ESCALA DE LESION DEL HIGADO

Grado * I II

Tipo de lesión Hematoma Laceración Hematoma Laceración

III

Hematoma

IV V

Laceración Laceración Laceración Vascular

Descripción de la injuria Subcapsular, < 10% del área de superficie Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parénquima Subcapsular, 10% a 50% del área de superficie; intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima, < 10 cm e extensión Subcapsular, > 50% del área de superficie o ruptura subcapsular o hematom parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o en expansión > 3 cm de profundidad en el parénquima Disrupción parenquimatosa involucrando 25% a 75% de un lób ulo hepático 1-3 segmentos de Couinaud Disrupción parenquimatosa involucrando > 75% de un lóbulo hepático o > segmentos dentro de un único lóbulo Lesión venosa yuxtahepática; ej. vena cava retrohepática o venas hepática centrales mayores Avulsión hepática

VI

Vascular

El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derecho, en parte por su tamaño, y en parte porque está cercano a las costillas y columna. Las lesiones del lóbulo hepático izquierdo son menos comunes que las del lóbulo derecho, frecuentemente son de orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano contra la columna vertebral. Se asocian más frecuentemente con daño del retroperitoneo (duodeno o páncreas), y del colon transverso. Los hallazgos tomográficos de lesión hepática incluyen: contusiones, hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación en curso (³flush´) y fracturas. La zona desnuda del hígado es un área irregula r, romboidal, localizada sobre la superficie posterior del órgano, que está desprovista de cobertura peritoneal. Las laceraciones del hígado que se extienden hasta la superficie en este área producen un sangrado extraperitoneal en el retroperitoneo, más que hemorragia peritoneal. 41

Los hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la TAC se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos retroperitoneales. En la tomografía se pueden reconocer lesiones asociadas en otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de vísceras huecas, que son esenciales para definir la conducta terapéutica conserva dora. En relación a las perforaciones de vísceras huecas, en especial del intestino delgado, deberán sospecharse ante la presencia de pequeñas cantidades de aire, intraperitoneal. Pueden existir, además, otros hallazgos como la presencia de gas en el sistema portal y venas suprahepáticas. Los estudios más recientes han demostrado que más de la mitad de los adultos que presentan lesión hepática por traumatismo cerrado y la mayoría de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC abdominal pueden ser tratados en forma conservadora; que no existe un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terapéutica cuando se la compara con el tratamiento quirúrgico; y que el tra tamiento preferible tanto de las lesiones menores (grados I y II) como de las de grado III y IV en pacientes estables es el no quirúrgico, especialmente si el tipo de lesión involucra una disrupción posterior del lóbulo derecho o una lesión interlob ar. En las lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operación de urgencia. Los requerimientos para decidir un manejo no quirúrgico han sido bien definidos, e incluyen estabilidad hemodinámica, estadificación de la lesión orgánica por TAC, ausencia de signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una exploración quirúrgica. (50) La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria l ocal con dolor difuso, temperatura mayor de 38°C y leucocitosis. Estos pacientes, compensados hemodinámicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal o hipertensión intraabdominal, con dificultad respiratoria o íleo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscópico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano, aspirar sangre, coágulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar hemostasia de alguna zona de la cavidad peritoneal. En caso de realizarse una laparotomía exploradora, una vez expuesta la cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los coágulos, y explorar manualmente la superficie del hígado.
42

(2. comprobaron que el 68% podían ser tratados con tratamiento no operatorio. Strong y colaboradores..Si se encuentra un gran defecto. IV y V. bilemia y hemobilia. comprobaron que utilizando todas las modalidades quirúrgicas. se debe realizar compresión manual que controlará la hemorragia mientras se colocan gasas de taponamiento.1%. Kozar y col. y pueden pasar inadvertidas e una celiotomía inicial. por su parte. La experiencia reciente con el manejo no quirúrgico de los hematomas subcapsulares definidos por TAC indica que c uando son descubiertos en la cirugía no deben ser explorados.3% para este último subgrupo. En adición. la mortalid ad total en 37 pacientes fue del 8. En la serie reciente de Jing -mou Gao y colaboradores. -Las lesiones de la porta hepatis que contiene la vena porta. o ligadura de los vasos.8%. que incluyó 348 casos con 218 pacientes incluidos en los tipos III-V. fístulas biliares. (40) La mortalidad por trauma hepático ha disminuido en los últimos años.10. se pueden producir complicaciones extraabdominales. incluyendo la lobectomía. Además. La ligadura de la arteria hepática produce un 10% de incidencia de necrosis hepática lobar y una elevada incidencia de colecistiti s Isquémica. en especial respiratorias y renales.1%.. analizando un total de 337 pacientes con injurias de Grado III. Las lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejada con venorrafia simple si es posible. Boone y col.50) Lesiones de la Porta Hepatis. 43 . la arteria hepáticy el colédoco son raras. las lesiones cerradas y penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirugía no requieren tratamiento Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hígado incluyen colecciones biliares intrahepáticas. En las lesiones periféricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos hepáticos o subfrénicos. con una mortalidad del 4. la mortalidad total fue del 11. hemorragia persistente y coagulopatías. y la mortalidad de los pacient es sometidos a hemihepatectomía alcanzó al 11. por su parte. generalmente letales por exsanguinación.

debido al gran número de complicaciones tardías referidas. Anticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparación. solos o combinados Lesión de conductos biliares intraduodenal o intrahepática V Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma presentará un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo postoperatorio inmediato. es recomendable el seguimiento de la reparación de la vena porta utilizando la ultrasonog rafia abdominal. bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un hematoma o un biloma. La realización de una TAC de control antes de dar de alta al paciente puede ser más importante en el caso de lesión hepática que esplénica. En cambio. un procedimiento de second-look puede ser indicado. La mayoría de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal. Estas complicaciones incluyen: infecciones. teniendo en cuenta que el edema intestinal alcanza su máximo en las primeras 24 a 48 horas. pseudoaneuris mas. sangrado recurrente. se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. fístula arterioportal. Se han demostrado complicaciones tardías en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo hepático. La administración de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesentérica no parece estar justificada por la evidencia existente. el cual deberá ser gu iado por un catéter de arteria pulmonar.ESCALA DE LESION DE LA PORTA HEPATIS GRADO* I II III IV Descripción de la lesión Contusión o hematoma vesicular Contusión de la triada portal Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático. En estos casos. cístico intacto Laceración o perforación de la vesícula Avulsión completa de la vesícula Laceración del cístico Laceración parcial o completa de los conductos biliares principales Laceración parcial de < 50% del colédoco Transección de > 50% del colédoco Transección de > 50% de los conductos hepáticos principales. 44 .

el cual depende fundamentalmente del estado hemodinámico del paciente. Por su parte. estimando el volumen del hemoperitoneo. 45 . El diagnóstico clínico de lesiones traumáticas del bazo puede ser dificultoso. no excluye la posibilidad de hemorragia esplénica. El hallazgo más importante es el reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal. detectando la extensión de la lesión. Se debe tener en cuenta que la T AC no es definitoria para establecer el tratamiento. e identificando las lesiones asociadas en el tórax. y sangrado activo. hematomas. hipotensión y shock.Bazo El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado. por lo que en un paciente con evidencia clínica de ruptura esplénica. En estado agudo. un examen radiológico de tórax y abdomen normal. (32) La ecografía es útil para el diagnóstico de trauma esplénico. El trauma esplénico se demuestra mejor con una tomografía realizada con contraste intravenoso. compatible con hemoperitoneo. aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica . La TAC permite un diagnóstico de certeza del trauma esplénico. que opacifica el parénquima esplénico para revelar laceraciones. requiriéndose la realización de otra metodología de diagnóstico por imágenes. representando alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales. riñón izquierdo y otras estructuras adyacent es . Las fracturas de las costillas inferiores izquier das son sugestivas de esta lesión. pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo. diafragma. las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre. Actualmente el principal rol de la ecografía es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. o referido al hombro homolateral. aunque una caja torácica intacta de ningún modo excluye la lesión esplénica. la tríada clásica de signos radiográficos indicativa de ruptura aguda esplénica (elevación del hemidiafragma izquierdo. atelectasia basal izquierda y pequeño derrame pleural izquierdo) es inespecífica y muy pocas veces está presente. El trauma esplénico debe ser considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. aunque es menos precisa que la TAC.

hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansión Laceración > 3 cm de profundidad en el parénquima o involucrando los vasos trabeculares Laceración involucrando vasos segmentarios IV Laceración o hiliares produciendo desvascularización mayor (> 25% del bazo) Bazo completamente destruido V Laceración Lesión vascular hiliar con desvascularización del Vascular órgano Las lesiones aisladas de grado I. La tabla siguiente muestra el sistema de gradación AAST para el bazo. intraparenquimatoso. < 5 cm de diámetro Laceración Ruptura capsular. 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima sin involucrar los vasos trabeculares III Hematoma Subcapsular. Smith y colaboradores han prop uesto los siguientes criterios para la realización de una laparotomía en los pacientes con lesión esplénica: (32. < 1 cm de profundidad en el parénquima II Hematoma Subcapsular. ESCALA DE LESION ESPLENICA. Las injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren terapéutica excepto que el paciente presente una coagulopatía. II.51) 1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2.000 ml de fluidos. >50% del área de superficie o en expansión. 46 Grado * I Tipo de lesion Hematoma Laceración . 5) edad mayor de 55 años. 3) TAC con grado lesional IV y V. 10% a 50% del área de superficie. y III rara vez requieren cirugía. < 10% del área de superficie Ruptura capsular. Descripcion de la lesion Subcapsular. ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. 4) trauma craneano severo asociado. 2) examen físico abdominal positivo.El tratamiento de las lesiones esplénicas se basa en el grado de lesión del órgano y en la condició n fisiológica del paciente en el momento de la exploración.

El manejo no operatori o del traumatismo esplénico constituye la modalidad aceptada en los niños. si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria. consideran que los criterios para el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de bazo son: 1) estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide. 2) ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía. es más probable que existan lesiones localizadas que hagan posible la preservación del órgano. al menos uno de cuatro eventualmente requerirá esplenectomía. en cambio. En presencia de una lesión esplénica con un FAST positivo.(51) Hasta el 91% de los pacientes con injuria esplénica que están estables hemodinámicamente pueden ser tratados médicamente. Recientemente Velmahos y colaboradores han establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de bazo. el índice de fracaso del manejo no operatorio varía entre el 8 y el 24%. lo cual avala el manejo no quirúrgico. en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado hemodinámico del paciente y no un límite arbitrario de edad. Este órgano presenta una alta capacidad de cicatrización. la presencia de una cant idad estimada de fluido libre en la TAC de abdomen por encima de 300 ml. aceptándose que en los primeros. con una incidencia de fracaso del 2 al 5%. El grado de lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatrización. por su parte. Los grados bajos de injuria se cicatrizan habitualmente dentro de los cuatro meses. 3) un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades de glóbulos rojos concentrados. por el mecanismo de injuria. aún después de fragmentación del mismo. En los últimos años se ha insistido en la dist inta evolución de los traumatismos esplénicos en los niños y en los adultos.Para el paciente in extremis. 47 . y el requerimiento de transfusiones de sangre. especialmente si se trata de pacientes jóvenes. Meguid y colaboradores. aún las lesiones menores del bazo deben ser tratadas con esplenectomía. En los adultos. Los autores concluyen que el sangrado retardado en el bazo es frecuente. mientras que las lesiones tipo IV y V pueden requerir entre seis y 11 meses para la cicatrización definitiva. A pesar de ello. eleva el fracaso del tratamiento conservador al 96%.

El manejo no quirúrgico fue intentado en el 61%. lesiones de alto grado o lesiones con pérdida de material de contraste en la TAC inicial. respectivamente. es altamente probable que se requiera un tratami ento quirúrgico. el empleo de una TAC de control en pacientes con hematomas subcapsulares. optimizando la chance para un diagnóstico precoz y un exitoso manejo no quirúrgico. y requerir una interven ción a través de una embolización transcateter. realizaron un estudio multicéntrico que incluyó 1. (51) No existe consenso en la literatura sobre el empleo de e studios por imágenes para el control de los pacientes con trauma esplénico. el grado de injuria esplénica y la cantidad de sangre en el peritoneo. todos los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía deben recibir vacuna antineumocócica. Se ha recomendado. con una incidencia de fracaso del 10. se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante. o la presencia de un seudoaneurisma. que determina el retorno de ciertos parámetros hematológicos e inmunológicos de función esplénica a los valores basales. Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectomía. a través de la detección de extravasación o lesión vascular esplénica. antihemophilus y antimeningococo. Una TAC con contraste.478 pacientes adultos (edad >15 años) provenientes de 26 centros. sin embargo. el riesgo de fallo es de sól o el 2%. Múltiples estudios realizados en animales y en humanos han establecido que el autotransplante esplénico realizado durante el acto quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro. El fracaso se asoció con la edad avanzada. Peitzman y colaboradores.4%. De los pacientes que resangran y pueden requerir laparotomía. aquellos con lesiones de Grado I y II comprenden menos del 5% y 10%.Si estos factores están ausentes. A pesar de ello. Si la TAC demuestra una gran porción del parénquima no perfundido. puede ayudar a predecir cual paciente hemodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador. una hemorragia activa o acumulación del material de contraste en el parénquima. Se ha cuestionado la realización de una ecografía o una tomografía de control rutinaria en ausencia de indicaciones clínicas. 48 . por su parte.

debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones.9 al 1. pero un estudio multicéntrico comprobó que los casos en que el tratamiento conservador no fue exitoso. Estomago e intestino delgado Las lesiones del estómago por trauma cerrado son raras. 49 . La mayoría de los centros consideran de 7 a 10 días de internación como la media aconsejada en las lesiones esplénicas. correspondiente a restos alimenticios. ocurriendo en el 0. Los mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento. Luego del alta. dependiendo del grado de lesión. ESCALAS DE LESIONES GASTRICAS.1% en pacientes con trauma abdominal cerrado. Grado* I II III IV V Descripción de la lesión Contusión o hematoma Laceración parcial de la pared Laceración < 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro < 5 cm en el 1/3 proximal del estómago < 10 cm en los 2/3 distales del estómago Laceración > 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro > 5 cm en el 1/3 proximal del estómago > 10 cm en los 2/3 distales del estómago Pérdida tisular o desvascularización < 2/3 del estómago Pérdida tisular o desvascularización > 2/3 d el estómago Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5. la descompensación hemodinámica se produjo entre los seis y ocho días luego de la lesión. En la tabla siguiente se indica la clasificación de la AAST de las lesiones gástricas. en la cavidad libre.No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado. El 14 al 20% de los mismos son de tipo contuso. En la TAC se puede constatar la presencia d e neumoperitoneo. las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el nivel social del paciente. siendo más frecuentes e n los niños que en los adultos. afectando generalmente a la segunda o tercera porción del órgano. El diagnóstico puede ser dificultoso. así como material de contraste oral extravasado o material amorfo. se debe aconsejar no realizar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región esplénica.7% de los casos.

D3 o D4 Disrupción > 75% de la circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco Disrupción masiva del complejo duodenopancreático Desvascularización del duodeno tratamiento Observación Cierre Observación Cierre. Grado* I Tipo de injuria Hematoma Laceración II Hematoma Laceración III Laceración Descripción de la injuria.Pilórica Cierre. En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho anterior del retroperitoneo. drenaje. en general con extensión a otros compartimentos retroperitoneales. exclusió pilórica Cierre. el material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal. Debido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas. En pacientes con hematoma duodenal. la TAC puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal. exclusión pilórica.La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrágico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta hepatis. duodenopacreatectomía Duodenopancreatectomía Duodenopancreatectomía IV Laceración V Laceración Vascular 50 . Cuando la perforación se produce cerca del ángulo de Treitz.(55) ESCALA DE LESION DUODENAL Y TRATAMIENTO. exclusión. La diferenciación entre perforación duodenal y hematoma duodenal es importante debido a que la perforación requiere cirugía de emergencia. es necesario evaluar estrechamente el páncreas en estas situaciones. comprimiendo la luz. Involucrando una sola porción duodenal Ruptura parcial sin perforación Involucrando más de una porción duodenal Disrupción < 50 de la circunferencia Disrupción 50-75% de la circunferencia de D2 Disrupción 50-100% de la circunferencia de D1. drenaje. drenaje. drenaje Cierre. mientras que el hematoma puede se r tratado en forma conservadora.

La mortalidad asociada con esta lesión. sin embargo. la aparición de los síntomas relacionados con una lesión intestinal aislada se puede demorar muchas horas. (52. ya sea intra o retroperitoneal. El mecanismo patogénico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido. el tronco del pasajero queda apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturón de seguridad y la columna fija. La ruptura de una víscera hueca puede producir aire libre. ( 54. aunque este hallazgo es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoración. 51 .55) La frecuencia de lesión del intestino delgado e n una serie de 1.(58) Grado* I II III IV V Tipo de lesión Hematoma Laceración Laceración Laceración Laceración Laceración Vascular Descripción de la lesión Contusión o hematoma sin desvascularización Lesión parcial sin perforación Laceración < 50 % de la circunferencia Laceración > 50 % de la circunferencia sin transección Transección del intestino delgado o del colon Transección del intestino delgado o del colon con pérdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumatizado. 58) Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. es elevada. 54. Muchos autores consideran que la causa principal en la mayoría de los casos es la compresión directa de una víscera llena de aire y líquido contra la columna vertebral.Aunque las vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los traumatismos abdominales penetrantes. alcanzando al 25 al 33%. Dependiendo del órgano afectado. El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible pa ra identificar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma.53) ESCALA DE LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON. (52. La compresión produce un desgarro mesentérico y la eventual ruptura visceral.910 casos de trauma cerrado del abdomen fue de sólo el 3. En este caso.6%. sólo se debe esperar una incidencia del 5 al 10% en los traumatismos cerrados.53. Se debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad.

extravasación de material de contraste oral. neumoperitoneo (68). permitió la indicación de la laparotomía de urgencia. Los hallazgos principales fueron: líquido libre (84 pacientes). El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en p acientes con inestabilidad hemodinámica. Una relación de menos de 1 es improbable que indique una injuria de víscera hueca. La sensibilidad general de la TAC para detectar injurias in testinales varía entre 82 y 92% con una exactitud de hasta el 94%. encontraron 87 lesiones de víscera hueca. infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. seguida por el mesenterio ileal y el colon. (54) Una vez realizada la laparotomía. 12% repiten la TAC de abdomen. Una revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja. presencia de líquido libre intraperitoneal.8% de las TAC por trauma cerrado abdominal. se comprobó que el 28% de los mismos adoptan una conducta expectante.Se ha recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la sangre periférica ante la sospecha de una lesión de víscera hueca. La presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la TAC parece ser el signo más útil de una lesión intestinal o mesentérica aislada. el intestino delg ado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Treiz hasta la válvula ileocecal. sin embargo. La elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una aproximación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas. indican que existe un 33 a 80% de resultados falsos negativos con la TAC. en un estudio de 10 años que incluyó 1. habiendo identificado la TAC a 85 de las mismas. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de lesión. Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. en el 92% de l os casos se reconoció la presencia de líquido intraperitoneal. La localización de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo.388 pacientes. Algunos de los hallazgos de la TAC que se correlacionan con los hallazgos quirúrgicos son: presencia de aire extraluminal. Pal y colaboradores. 42% realizan un lavaje peritoneal diagnóstico y 16% adoptan una conducta quirúrgica. En un estudio reciente (Brownstein y colaboradores) evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con examen físico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad ab dominal. engrosamiento de la pared intestinal (51) y hematoma mesénterico (32). Talton y colaboradores. y en combinación con un seguimiento clínico estricto por un cirujano entrenado. alcanzando a solamente el 2. 52 . En su serie. coágulo centinela adyacente al intestino comprometido.

48. Por tanto. alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%.Los sitios más comunes de perforación son el borde antimesentérico del yeyuno proximal y el ileon distal. se debe prestar atención a este hecho y realizar una adecuada cobertura con antibióticos y aporte nutricional. Las laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del flujo sanguíneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares. co n una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotomía) y el diagnóstico pocas veces se hace antes de la operación. Desgraciadamente. El lavado peritoneal parece ser particularmente útil. Su valor predictivo positivo es m ayor. En pacientes con lesiones penetrantes del colon. el sigmoide y el ciego. ningún examen individual ni combinación de los métodos diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una le sión traumática del colon. La TAC tiene menos del 50% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión colónica. el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comenzando en la válvula ileocecal y progresando distalmente hasta la reflexión peritoneal. En otras series. (53) Los pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 26% de incidencia de infecció n de la herida operatoria. no parece ser más útil que el examen físico correcto para el diagnóstico de lesión colónica (56).). se ha postulado una mayor utilidad de la TAC. 56) Las injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el abdomen superior.3%. La diferencia posiblemente se encuentre en un mayor índice de sospecha por parte del cirujano interviniente. (57) 53 . Ni la extravasación del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico definitivo. el retardo quirúrgico por más de 12 horas no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección. (55. La laparotomía habitualmente se realiza por lesiones asociadas o por la aparición de signos peritoneales. Las lesiones serosas en el intestin o delgado se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura. por su parte. sin embargo. Luego de la laparotomía. (47. Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso. 52) Colon Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0. aunque es menor del 75% (Williams y col. (37) El FAST. Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico. Las lesiones completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección.

14%. respectivamente. sin la mo rbilidad asociada con la colostomía. En l os pacientes in extremis la contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pinzas adherenciales. que presentan una contaminación prolongada o múltiples injurias asociadas. (59) 54 . y la superficie serosa inspeccionada para excluir la presencia de una efracción. el hematoma abierto. con una mortalidad del 0. La incidencia total de complicaciones es del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía. El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. Sin embargo. el colon debe ser movilizado. el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparac ión primaria independientemente de los factores de riesgo. Sin embargo. (59) Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección segmentaria debido a la pérdida de la integridad colónica o a una desvascularización segmentaria debida a una lesión mesentérica. en las lesiones por armas de menor velocidad. Estos hallazgos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones no destructivas del colon. En este momento es recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con colostomía. las lesiones en la práctica civil se trataban de igual modo. la incidencia de dehiscencia de sutura es del 1. 56) Se ha comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan shock.9% para la reparación primaria y del 12% para la colostomía. Si se identifica un hematoma pericolónico.11% y del 0. (55. Hasta hace algunos años. El reparo primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostomía se ha constituido en el método más utilizado en la actualidad. La incidencia de abscesos intraabdominales es del 4. Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las condiciones fisiológicas del paciente mejoren . la destrucción tisular es menos severa. La experiencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas debían ser tratadas con una colostomía o exteriorización. Cuando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostomía en el manejo de las lesiones no destructivas del colon. que requieren más de seis unidades de sangre. en un estudio multicéntrico de Demetriades y colaboradores.6% para la reparación primaria.Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente.

equimosis y edema lumbar o suprapúbico. En pacientes con trauma cerrado. La zona II. el diagnóstico preoperatorio de hematoma retroperitoneal puede ser sospechado por el examen físico o la radiografía de columna y pelvis. sin que se pueda evaluar radiográficamente el retroperitoneo.. La zona I . sin embargo. Consecuentemente. la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida.Órganos del retroperitoneo Los síntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son generalmente tardíos. y confirmado por TAC. la presencia de un hematoma retroperitoneal debería ser de tectada antes de la operación. y los vasos intraabdominales mayores.Es lateral a la zona I e incorpora los riñones y la porción retroperitoneal del colon y sus mesenterios. dolor pélvico. La clínica que presenta el paciente portador de un hematoma retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos lesionados que al hematoma en si. Con el fin de establecer las características lesionales del trauma retroperitoneal. y ausencia de pulsos en miembros inferiores. hematuria.. el hematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la cirugia. Los pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran hemodinámicamente inestables o que presentan signo s peritoneales requieren una laparotomía inmediata. shock. el duodeno y el páncreas. 55 . es el hematoma retroperitoneal. Idealmente. íleo paralítico. el retroperitoneo se puede dividir en tres zonas anatómicas. las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta área. Habitualmente. tanto en los exámenes por imágenes como en el acto operatorio. los grandes hematomas retroperitoneales pueden abarcar varias zonas. oscurecidos por otras lesiones más dramáticas. Las claves para el diagnóstico de una lesión retroperitoneal incluyen un alto índice de sospecha y una aproximación diagnóstica organizada. e inespecíficos. En la práctica clínica.. Los signos y síntomas más frecuentemente hallados son: dolor abdominal. El elemento más característico de la lesión retroperitoneal. La zona III . pero el origen de la lesión habitualmente puede ser detectado.Corresponde a la porción media central del retroperitoneo e incluye dos órganos viscerales.Incluye la totalidad de la pelvis.

El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30 y el 45% de los pacientes.000 ml de sangre. Es útil para evaluar alteraciones morfológicas. y su existencia determina la gravedad del traumatismo. sirve para realizar tratamiento mediante embolización. La radiografía simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas. desplazamiento del gas visceral normal por una m asa radioopaca. La tomografía define el tamaño del hematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabilización i nmediata de la fractura o una embolización de los vasos sangrantes. pudiendo ascender al 70% si se requiere trasfundir más de 5 . pudenda interna y obturatriz. Cuando se presenta al ingreso del paciente. La TAC es el método más efectivo para el diagnóstico preoperatorio de lesión retroperitoneal. La presencia de aire libre denota la existencia de una lesión de víscera hueca . La ecografía puede mostrar el hematoma en más del 85% de los casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales. El lavado peritoneal. la mortalidad oscila entre el 20 y el 40%. Las lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioembolización son las que afectan a las arterias glúteas. La TAC también es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales. A continuación se analizará la conducta te rapéutica en patologías traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo. 56 . además de identificar el orig en del sangrado. presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho por encima del polo superior del riñón o aire frente a la primera vértebra lumbar en la placa de perfil. sobre todo del riñón. Una complicación seria del hematoma retroperitoneal es el síndrome compartimental abdominal. La arteriografía. la laparoscopia y la resonancia magnética por imágenes son estudios que rara vez se utilizan en la evaluación y toma de decisiones terapéuticas en las lesiones del retroperitoneo.

57 . el bazo. leucocitosis e hiperamilasemia. el colon y el duodeno. el diagnóstico de la lesión pancreática se hace en el momento de la laparotomía durante la exploración de rutina. estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad.9% en el estudio de Patton y col.8 al 5. El páncreas. con la posibilidad de desarrollo de hemoperitoneo. esplénicas y renales. pero la i ncidencia de mortalidad alcanza del 20 al 30%. seguido por el estómago. Desgraciadamente. limitándose su utilidad al hallazgo. el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy dificultoso. La contusió n de la pared abdominal. En la mayoría de los casos. ya descrito. Las fuerzas compresivas producen una contusión. vómitos. 83. En los traumas cerrados. el mecanismo habitual de lesió n es un impacto anterior en la línea media. lacera ción o fractura del órgano. lo que depende de las dificultades inherentes a su manejo. En los pacientes que no son víctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotomía. Tampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancreático.. La ecografía presenta dificultades técnicas en un paciente politraumatizado que no colabora. en virtud de su proximidad anatómica con otros órganos importantes. rara vez se lesiona en forma aislada. hematoma.Pancreas. Más del 70% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes.7% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo. Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en hasta el 70% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas. sin emba rgo. distensión. Es muy frecuente la asociación de lesiones hepáticas. habitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovilísticos. El hígado es el órgano que más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas. el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede encontrar en pacientes sin lesión pancreática. causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. Las lesiones pancreáticas se producen en el 3. con signos de abrasión por el cinturón de seguridad. Las manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden incluir dolor abdominal. de líquido libre en la cavidad peritoneal. debe hacer sospechar lesión pancreática.

pérdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad glandular no homogénea. Alta probabilidad de lesión. líquido en mesocolon transverso o saco menor. la posibilidad de un trauma persiste. agrandamiento focal o difuso del parénquima. Algunos autores considerar que la TAC subestima la severidad de la lesión. porque los hallazgos pueden ser mínimos. 58 . La TAC es la metodología por imágenes más efectiva para el diagnóstico de las lesiones pancreáticas. las que se producen a la derecha de los vasos mesentéricos se definen como proximales. asociada a colecciones vecinas. ya que algunos signos pueden aparecer tardíamente. El espectro de hallazgos tomográficos incluyen: edema o líquido peripancreático. pero para ello se requiere un alto índice de sospecha. Baja probabilidad de lesión. En el momento de la laparotomía. si se reconoce una lesión pancreática es fundamental establecer si existe o no lesión ductal.También se pueden identificar colecciones líquidas ocupando los espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. y las que ocurren a la izquierda se definen como distales. lo cual puede reque rir la realización de una colangiopancreatografía ret rógrada endoscópica . irregularidad del co ntorno o línea de fractura con separación a través del eje axial del páncreas en el cuerpo o cuello. Los indicadores de injuria ductal son la visualización directa de la lesión. O ausencia de lesión ductal. Signos más indirectos son: la presencia de líquido alrededor de la arteria mesentérica. En el órgano se puede reconocer un aumento del tamaño. Si luego de una TAC negativa. se debe realizar una segunda TAC en 12-24 hs. El estado de la lesión ductal puede clasificarse como: Lesión ductal obvia. la presencia de una perforación central o de una severa maceración. La presencia de colección líquida retroperitoneal sugiere la disrupción del conducto pancreático. Las injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud o por su localización. la Transección completa de la glándula. En este sentido. la laceración de más de la mitad de la glándula. líquido entre el páncreas y la vena esplénica y engrosamiento de la fascia pa rarrenal anterior izquierda.

5%). excisión de la cabeza del páncreas Si bien la sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de todos los grados de lesión pancreática es aceptable (71. su utilidad para establecer la presencia de una lesión ductal es más que limitada. 62) El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del tejido adyacente por las secreciones exocrinas. La lesión del conducto pancreático mayor es la principal determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático.ESCALA DE LESION PANCREATICA Y TRATAMIENTO. En pacientes con un sistema ductal intacto. La pancreatografía endoscópica retrógrada (PER) se considera de mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una lesión pancreática aislada. lo que conduce al riesgo de la erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. cierre del conducto proximal. tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o un páncreas agrandado en la tomografía. se puede continuar con una conducta conservadora. (61. Grado* I Tipo de lesión Hematoma Laceración II Hematoma Descripción de la lesión Contusión menor sin injuria ductal Laceración superficial sin injuria ductal Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Transección distal o lesión parenquimatosa con injuria ductal Transección proximal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla Disrupción masiva de la cabeza del páncreas Tratamiento Observación Drenaje Drenaje Laceración Drenaje III Laceración Drenaje IV Laceración V Laceración Duodenopancreatectomía si la ampolla está destruida. 59 . La de mostración de una disrupción ductal hace necesaria la exploración quirúrgica. pancreatectomía distal Duodenopancreatectomía vs.

Las lesiones combinadas pancreático -duodenales deben ser manejadas según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos individuales. se debe sospechar una lesión del conducto de Wirsung y la cirugía debe ser realizada en forma inmediata. en las estructuras vasculares adyacentes. o menores. o secundario a una infección ascendente a través de los tubos de drenaje. el pseudoquiste pancreático. Las complicaciones infecciosas son el absceso pancreático surgido de nuev o en la zona lesional. 62) Se debe realizar una resección pancreática para la disrupción distal del conducto (lesión grado III). Las complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis. Si se comprueba una transección del parénquima pancreático o una laceración que exceda el 50%. Las complicaciones que siguen al traumatismo de páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. Si existe una laceración profunda de menos del 50%. La colocación de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones proximales del conducto pancreático. cuando drenan menos de 100 ml por día durante 14 a 31 días. Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del páncreas. (61. Siempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectomía. Se debe realizar una TAC abdominal para la visualización del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión cuando se sospecha trauma de la glándula. es recomendable realizar una PER. se han descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal. Estas últimas pueden ser mayores. mientras que la muerte tardía es producida fundamentalmente por las complicaciones sépticas. en particular injurias vasculares.La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancreático está relacionada con la presencia de lesiones asociadas. Los casos en los cuales es indispensable la realización de esta operación son los siguientes. las estenosis del conducto pancreático con o sin fístula y las fístulas pancreáticas. Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancreático. o en ambos Lesión ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del páncreas Lesiones combinadas no reconstruible de: Duodeno y cabeza del páncreas Duodeno. cabeza del páncreas y colédoco 60 . Para las lesiones proximales (grado IV). cuando drenan más de 100 ml por día por más de 31 días.

o macroscópica con estudio con urológico normal. ESCALA DE LESIONES RENALES Y TRATAMENTO RECOMENDADO Grado * I Tipo de lesion Contusión Hematoma II Hematoma Descrpcion de la lesion Hematuria micro. cobertura con epiplón Reparación del sistema colector. con predominio en el lado izquierdo. drenaje perinéfrico. Aparato Urinario El riñón se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos abdominales.La exclusión pilórica es un componente importante en el manejo de estas injurias. cierre cortical. médula y sistema colector Tratamiento Observación Observación Observación Laceración III Laceración IV Laceración Vascular V Laceración Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida Transección completa del riñón Avulsión del hilio renal con desvascularización renal Observación. El soporte nutricional es esencial. En su conjunto. El compromiso es más frecuente en hombres entre la segunda y la tercera década de la vida. drenaje perirrenal Debridamiento + cierre. y se asocia con menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral total. debridamiento. la alimentación por yeyunostomía se ha demostrada segura y efectiva en el contexto de las le siones pancreáticas. Reparación Nefrectomía Nefrectomía vs. nefrectomía Nefrectomía vs. Subcapsular. Aunque existe controversia respecto a la ruta preferente. reparación 61 . drenaje perinéfrico.. la lesión renal es más probable que ocurra en relación con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. no expansivo. sin laceración parenquimatosa Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo < 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin extravasación de orina > 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin ruptura del conducto colector o extravasación urinaria Laceración parenquimatosa que se extiende a través de corteza.

la práctica pasada de obtener un urograma excretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirugía se ha dej ado de emplear. Con la disponibilidad de la TAC estos exám enes tienen un rol más limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica. escroto o periné deben plantear la sospecha de una posible injuria uretral. que consiste en una radiografía directa y una placa inmediatamente después de la inyección de contraste y otro 10 minutos después. El urograma puede utili zarse si no se dispone de TAC. Los uréteres pueden ser visualizados. las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma excretor. Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. la disminución de la excreción. 62 . Clásicamente. el examen físico no revela la presencia de injuria urológica. La evaluación de los pacientes con sospecha de injuria renal ha cambiado significativamente con el uso difundido de la tomografía computada y de la ultrasonografía. una posición anormal de la próstata en el tacto rectal y un hematoma del pene. Los hallazgos del examen físico. La presencia de sangre en el meato . su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario. tales como fracturas de las últimas costillas. de la columna lumbar. El urograma puede demostrar la pérdida de los límites renales en relación con la sombra del psoas si existe una hemorragia perirrenal. En las lesiones pediculares y en efracciones renales extensas. o la extravasac ión de contraste en un riñón lesionado. Se realiza como pielograma intravenoso en un tiempo. Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax.Si bien la presencia de hematuria no es un elemento sensible ni específico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato urinario. Debido al empleo de estas técnicas. de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco. en pacientes inestables que requieren cirugía inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirófano. permitiendo evaluar si existe lesión o si están desplazados. En muchos casos. flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. se puede presentar shock hipovolémico dominando el cuadro clínico. pueden ser indicativos de una lesión renal. sin embargo. siendo necesario recurrir a estudios complementarios. la cistografía estándar y la uretrografía retrógrada. menor sensibilidad para la detección de la extravasación de contraste y capacidad nula de detección de otras lesiones.

Su rol principal reside en la evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución de urinomas o hematomas. la ultrasonografía no es recomendable como técnica para evaluar a los pacientes con sospecha de trauma renal. el 23% debieron ser operados. Mediante la misma también se puede realizar la angioembolización y la reparación endovascular con stents. se debe realizar una TAC para visualizar mejor las lesiones parenquimatosas La TAC define adecuadamente la localización de las lesiones.360 pacientes adultos con laceraciones renales. Si se requiere una TAC para evaluar otras injurias abdominales. con extravasación importante del contraste. si bien dicho manejo debe ser establecido individualmente. hematuria persistente o recidivante o si existe sospecha de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. La angiografía también es el examen de elección para evaluar la lesión de las venas renales. Se ha recomendado el manejo terapéutico ex pectante luego de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario por TAC. A pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal. pudiendo obviarse la cirugía vascular mayor o resecciones en lesiones de grado III y IV. y ante signos clínicos de sangrado persistente. Si por la evaluación inicial se sospecha una lesión urológica. detecta fá cilmente las contusiones y los segmentos desvitalizados. y el 64% de estos fueron sometidos a una nefrectomía 63 . se debe tener presente que su especificidad es de sólo el 65%. con reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se consi dera necesario. En este sentido.La ultrasonografía puede ser utilizada como primer método diagnóstico para evaluar un trauma abdominal cerrado. La angiografía debería realizarse en los pacientes que presentan anulación funcional renal unilateral por un estudio previo (tomografía o urograma). y existen dudas respecto a una lesión abdominal asociada. pero presenta muchas limitaciones para establecer la magnitud del daño renal. La evidencia de un sangrado continuo o una pérdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. es conveniente realizar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluación renal. A pesar de esta utilidad de la TAC. en una serie reciente de 1. o sea que pueden visualizarse imágenes compatibles con lesiones rena les que en realidad no se corresponden con tales. y simultáneamente provee una visión del abdomen y de la pelvis. visualiza todo el retroperitoneo y cualquier hematoma asociado.

en la actualidad se consideran como indicaciones relativas. Numerosos centros han utilizado la inestabilidad hemodinámica como el único criterio absoluto pa ra la intervención quirúrgica inmediata en el trauma renal. Su incidencia precisa es difícil de establecer. Los hallazgos en la TAC incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado. y a un hematoma subcapsular crónico contenido. La embolización de las ramas de la arteria renal es altamente exitosa para controlar la hemorragia con una incidencia de éxito de entre el 80 y el 100%. debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica. fístula arteriovenosa o formación de un pseudoaneurisma. La trombosis traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas. En los pacientes con sospecha de hip ertensión renovascular los estudios preferidos son la angiografía renal selectiva y la determinación de renina plasmática. y lesiones intraperitoneales asociadas. pero en general. estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal. tanto en adultos como en niños. en particular si se utiliza la TAC helicoidal. Otras indicaciones de cirugía que habían sido anteriormente considerad as como absolutas.La embolización angiográfica selectiva puede ser útil en casos de hemorragia persistente. La hipertensión renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal. Las lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática de la arteria renal. contusión renal severa. compresión de la arteria renal. y el trombo puede visualizarse directamente dentro de la vena renal. a saber: presencia de un riñón multilacerado. La presencia de una masa perirenal en expansión. imposibilidad de estadificar la lesión. Se pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias segmentarias. son indicaciones de exploración quirúrgica. ninguno de 30 sobrevivientes que presentaron esta lesión experimentó hemorragia secundaria o deterioro de la función renal. En la serie de Lewis y colaboradores. 64 . extravasación urinaria con un segmento desvitalizado. in dicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. Se ha atribuido a la oclusión de la arterial renal. sugestivo de una injuria vascular Grado V y la lesión ureteral o de la pelvis renal. Vejiga Las injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus extraperitoneales. un hematoma perirenal pulsátil.

drenaje con sonda de Foley Cierre. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. o ruptura extraperitoneal. reparo ureteral + stent. variando entre el 60 y el 85%. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada. esta división es menos útil. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. drenaje con sonda de Foley IV V Laceración Laceración Cierre. en la cual la superficie peri toneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. drenaje con sonda de Foley Cierre. drenaje con sonda de Foley Cierre. ESCALA DE LESION VESICAL Y TRATAMIENTO Grado * I Tipo de lesión Hematoma Laceración II III Laceración Laceración Descripción de la lesión Contusión. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. hematoma intramural Desgarro parcial Laceración de la pared < 2 cm extraperitoneal Laceración de la pared extraperitoneal (>2 o cm) o de la pared intraperitoneal (< 2 cm) Laceración de la pared intraperitoneal > 2 cm Laceración parietal comprometiendo e cuello vesical o los orificios ureterales (trígono) Tratamiento Observación Cierre.Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. variando entre el 60 y el 85%. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. 65 . drenaje con sonda de Foley. en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. Ruptura intraperitoneal. o ruptura extraperitoneal. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada como ruptura intraperitoneal. Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos.

En la ruptura extraperitoneal. y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteriza por una mortalidad elevada. El daño de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por espículas de hueso. La ruptura intraperitoneal se caracteriza por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas inte stinales. La lesión de la vejiga puede ser excluida con seguridad en ausencia de hematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis. También puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijación. Se debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocación de una sonda de Foley para realizar una cistografia retrógrada. así como dolor suprapúbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de Foley. en cambio. La ruptura de la vejiga se produce hasta en el 10% de todos los pac ientes con lesión abdominal significativa. La ruptura extraperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. La lesión vesical ocurre en el 5 al 10% de todas las fracturas de pelvis. el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post -evacuación. la incapacidad de orinar. esta división es menos útil. la presencia de un globo vesical. la pared vesical puede romperse. El signo clínico más importante en relación con una injuria ve sical es la emisión inicial de orina hematúrica luego de la colocación de una sonda de Foley. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano.La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. La lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicación de una fuerza de gran intensidad. 66 . aunque debido a que los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. La TAC estándar con contraste intravenoso se asocia con un 40% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. aumentando la presión intraluminar. El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovilístico. debiendo realizarse una evaluación más completa. Cuando esta presión excede los 300 mmHg. la hematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador de una laceración vesical. La evaluación de la vejiga se puede realizar con una TAC o con una cistografia convencional. La ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuerza del impacto es transmitida a una vejiga llena. Otros signos asociados con la presencia de u na injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral. Más del 98% de los pacientes con lesión vesical significativa se presentan con hematuria macroscópica .

por lo que recomienda la realización de una uretrografía retrógrada en pacientes varones con la combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroilíaca antes de instrumentar la uretra. En la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales. especialmente en pacientes con fracturas desplazadas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación sacroilíacas. En forma similar. En una revisión retrospectiva de 405 pacientes varones con fracturas de pelvis.. Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de Foley hasta que la lesión cicatriza. Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervención. en cuyo caso se procede a la reparación quirúrgica. la imposibilidad de orinar o de insertar un catéter urinario con facilidad son signos de disrupción uretral. La vejiga se deja cateterizada por dos semanas hasta la cicatrización. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tardíos de la disrupción uretral en el hombre. identificaron una incidencia del 5% de injurias uretrales. Lowe y col. Luego de la tomografia convencional. excepto que sea necesaria la exploración quirúrgica por otras razones. El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente. intraperitoneales o combinadas. La cistografía por TAC se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo diluido y realizando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida. Varios autores han informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura extraperitoneal de la vejiga en presencia de orina estéril. el paciente puede ser evaluado co n una cistografía por TAC sin necesidad de retirarlo del tomógrafo.Si se sospecha una lesión de la vejiga. se debe realizar un cistograma convencional o un cistograma con TAC. 67 . El autor comprobó que los signos físicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el 57% de los pa cientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria.

68 V . Tronco de la arteria mesentérica superior Tronco celíaco Vena cava. suprarrenal e infrahepática Aorta infrarrenal II III IV Vena porta Venas hepáticas extraparenquimatosas Vena cava retrohepática o suprahepática Aorta suprarrenal subdiafragmática. izquierda o común Arteria o vena esplénica Arterias gástricas derecha o izquierda Arteria gastroduodenal Arteria mesentérica inferior. se debe referir a la escala de injuria del órgano específico. el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal. (63) ESCALA DE LESION VASCULAR ABDOMINAL(64) Grado * I Descripción de la lesion Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o de la vena mesentérica inferior Arteria o vena frénica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovárica Otras arterias o venas innominadas Arteria hepática derecha.Lesiones Vasculares Aunque el sistema AAST es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayoría de las situaciones de trauma abdominal.(65): Si la lesión vascular está a 2 cm dentro del parénquima de un órgano. o vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Tronco de la vena mesentérica superior Arteria o vena renal Arteria o vena ilíaca Arteria o vena hipogástrica Vena cava infrarrenal. *La clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas.

una clasificación basada en hallazgos radiológicos no es una buena predictora de la necesidad de cirugía (aunque a posteriori los grados más altos se correlacionan con más fracasos de tratamiento conservador y mayor necesidad de cirugía).23) La decisión inicial acerca del tratamiento conservador del traumatismo abdominal reside en los datos clínicos y no en pruebas de imagen. Puede guiar el manejo conservador de hasta el 80-90% de los pacientes que cumplan los criterios. (23) La TC es la prueba de primera elección en el traumatismo abdominal cerrado estable porque detalla con seguridad la lesión hepatosplénica (la más frecuente en ese contexto) y retroperitoneal. Sin embargo. Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirugía vascular. mientras que la extensión a la d erecha debe orientar la investigación hacia la vena cava. Cabe señalar que algunos autores avisan de la necesidad de bajar el ³umbral de indicación quirúrgica´ e n el caso de la lesión esplénica. y más tarde Nance y Cohn (31) quienes consideran que existen indicaciones francas para laparotomía por traumatismo abdominal. Disminuir un gradosi < 25% de la circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado IV o V. se deben buscar lesiones viscerales. pero que también existen pacientes que pueden manejarse conservadoramente (1.Aumentar un grado para injurias múltiples de grado III o IV involucrando > del 50% de la circunferencia del vaso. Sin embargo. las pruebas de imagen son una guía imprescindible para el seguimiento intensivo del enfermo y su utilidad va más allá del diagnóstico. sobre todo si hay líquido libre) (23).11. la laparotomía obligatoria para todos los pacientes con trauma abdominal penetrante fue primeramente cuestionadas por Shaftan en 1960. Si luego de una adecuada inspección ninguno de estos vasos está dañado. MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL En 1882 cuando se comenzaron a reportar series de trauma. detectando razonablemente bien la perforación (siendo importante en este caso el e xamen físico seriado. Una extensión hacia la izquierda del hematoma indica que la exploración debe comenzar con la exposición de la aorta. Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en función de la anatomía. ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ. 69 . La estabilidad hemodinámica y la ausencia de perito nismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. Los hem atomas retroperitoneales de la Zona I sugieren laceración aórtica o cava. y deben ser explorados.

incluso con HIDA normal. Muchos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS La cirugía de control de daños es uno de los temas más polémicos en la actual cirugía del trauma.No está indicado hacer TC de seguimiento sistemático salvo en casos de alto riesgo. Si se sospecha una lesión vascular. además de la TC y la PLP. pudiendo ser de utilidad. que con frecuencia tie nen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. Puede ser terapéutica si permite la colocación de una derivación biliar o un stent. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. En esencia. (42) En los traumatismos por arma blanca se plantea una actitud conservadora en el paciente estable y sin peritonismo evidente. la laparoscopia diagnóstica. sino a otras regiones corporales. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. En la herida de bala se indica como regla general la cirugía. (40. Aunque esta situ ación puede mejorar con los nuevos aparatos de TC. este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo q uirúrgicos. (11. En estos enfermos puede servir para seguir la evolución o evaluar los cambios en su situación clínica.20) El concepto de ³control de daños´ fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab. ello no quita que los hallazgos radiológicos son a menudo muy dispares de los intraoperatorios y que parece poco probable que ninguna prueba de imagen vaya a decidir el tratamiento a aplicar. quienes en 1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres tiem -pos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave. Ésta puede ser terapéutica y solucionar el problema del paciente con mínima morbilidad y ahorrando una laparotomía. se debe realizar una angiografía. pese a qu e algunos centros especializados han comunicado la posibilidad de tratamiento conservador con éxito en un buen número de sus pacientes. una hemorragia activa o una hemobilia en la TC de un paciente estable.41) La sospecha de una lesión biliar (por clínica existente o por el tipo de lesión hepática) justifica la realización de una CPRE. Estos tiempos consistieron en: 70 . El término ³cirugía de control de daños´ no se aplica solamente al abdomen.

quien reportó una supervivencia de 90% en una serie de 10 pacientes. y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908 ( 31). (21) Johnson. y una vez en el periodo operatorio. Prevención de la hipotermia Y utilización de protocolos de transfusión masiva. Esta fase enfatiza la necesidad prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños.(43. técnica quirúrgica definitiva y cierre abdominal. Los principios de esta primera etapa incluyen los siguientes: Transporte rápido al hospital. Stone en 1983 introdujo el concepto de ³cirugía abdominal abreviada´. pensar en las maniobras quirúrgicas que más rápido provean el control del sangrado y de la contaminación. sin ocasionar másdaño fisiológico o anatómico.I) Control de la hemorragia y contaminación por medio de técnicas de empaquetamiento.44) La clave en el manejo preoperatorio es pensar cómo abordar rápidamente a un paciente considerado como víctima de sangrado masivo. quien en 1913 recomendó colocar material no adhesivo entre el hígado y las compresas. Estos buenos resultados fueron apoyados por un estudio de Feliciano en 1981. III) Retiro del empaquetamiento.20) 71 . La técnica de empaquetamiento también fue reportada por Lucas y Ledgerwood en una serie de 600 pacientes con lesiones hepáticas. Rápido control de la hemorragia en el área de resucitación.19. Con esta técnica. perfusión y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esta técnica fue modificada posteriormente por Halsted. agregó una cuarta fase llamada ³ground zero´. con alguna mejoría en la tasa de supervivencia. en 2001. II) Restauración de la temperatura. 44) Históricamente. Rotondo reportó una supervivencia del 77% en un subgrupo de pacientes con lesiones vasculares importantes y trauma sistémico. el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de la cirugía del control de daños (21). coagulación. seguido por cierre abdominal temporal. (2. (43.

Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples . un cierre temporal de la pared abdominal.(43) Trastornos Traumatismo cerrado de alta energía en tronco Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía. hipotermia o ambas cosas Complejos .Lesión multirregional con prioridades competitivas Factores críticos Ph < 7¶30 Temperatura < 35 º C Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica Transfusión masiva (>10 unidades de sangre) Es importante diferenciar entre cirugía abdominal de control de daños y la cirugía para prevenir el síndrome compartamen tal abdominal (ACS).31) 72 . 21. 20. (11) Factores claves en la selección de los paci entes para el control de da ños. En la cirugía de control de daños el tiempo es crítico. lo cual es diferente de una decisión planeada para dejar el abdomen abierto y prevenir el ACS. La identificación oportuna de los p acientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos.Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa co n base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología. las complica ciones y los factores críticos. (11. el cual es en esencia.Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes . En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos.

3. es importante tomar en cuenta las siguientes etapas para evitar posibles errores. ‡ Rápida transferencia del paciente del quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos. Avisar al banco de sangre y al personal de anestesia y enfermería que se anticipa una pérdida masiva y probablemente incontrolable de sangre. Prevenir la sobre-resucitación antes del control quirúrgico de la hemorragia. ‡ Realización de investigaciones innecesarias inmediata mente después del procedimiento de control de daños. 4. pues esto puede remover coágulos y reactivar sitios de sangrado.(43) ‡ Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la cirugía de control de daños. ‡ Toma inadecuada de gases arteriales en el Departamento de Urgencias o en el quirófano. Tener a disposición un número considerable de compresas antes de que la incisión sea hecha. ‡ Ego quirúrgico. 5.Errores comunes en la toma de decisión de la Cirugía de control de daños. Prevenir el uso de succión en las etapas iníciales de la laparotomía. Técnicas quirúrgicas Antes de proceder a realizar una incisión en particular y el abordaje quirúrgico. Calentar el quirófano cuando menos a tem peratura ambiental de 27°C. ‡ Inadecuado cálculo de la reposición de volumen. Esto incluye lo siguiente: (31. 2. 73 . enfermeras y resto del equipo de trauma. 43) 1. ‡ Falla para tomar la decisión en el Departamento de Urgencias. ‡ Pobre comunicación con el anestesiólogo. ‡ Monitorización inadecuada de la temperatura del paciente.

sitio del dren. Una vez terminada la fase aguda del trauma. constituye un arma que consolida el adecuado manejo quirúrgico. la infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad.(1) 1. que van de infecciones menores (tracto urinario.. Sin embargo. 74 .Efectividad antibiótica contra el espectro bacteriano patógeno habitual de la zona a intervenir y de los órganos involucrados. herida quirúrgica.48) La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor. p ero los principios que guían su uso son difíciles de aplicar en trauma. en la gran mayoría de caso el medico se deja influenciar por ¨¨m odas¨¨ y no por el conocimiento detallado del tipo de antibiótico a utilizar en cada caso determinado. Durante las siguientes cuatro décadas se definió la importancia de su administración temprana. infecciones intraabdominales). la necesidad De una amplia actividad antimicrobiana y la actividad farmacocinética óptima de estos agentes (25) La administración de antibióticos profilácticos en cirugía electiva ha demostrado eficacia experimental y clínica. Conceptos. El trauma es la principal causa de muerte y discapacidad durante los años de mayor productividad de la vida.25) A partir de la Segunda Guerra Mundial los antibióticos presuntivos han sido considerados importantes en el manejo del trauma penetrante. Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante. La adecuada selección de antibióticos en el abdomen agudo.EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRAUMA ABDOMINAL. (1. hay evidencia de que la administración de antibióticos tan pronto como sea posible después del daño o antes de la cirugía de emergencia se asocia con una menor tasa de infección A pesar de las recomendaciones ampliamente aceptadas acerca del uso de antibióticos en casos de trauma penetrante abdominal y torácico existen muy pocos estudios que evalúen el uso real y el cumplimiento de las mismas por parte del médico tratante. (47. ya que su empleo antes de que ocurra el daño es imposible para estos pacientes. Antibiótico profiláctico. Antibiótico utilizado antes de incidir la piel y que cubre los siguientes puntos. herida del sitio del trauma) a aquellas que comprometen la vida (neumonía. La incidencia global de infección en grandes series de pacientes con trauma está entre 15 y 25% .

Con mucho es lo mas frecuente en la cirugía de urgencias y lo que merece mas atenció n .. Terapia Empírica. con datos de respuesta inflamatoria sistémica o local..El mecanismo de lesión. habitualmente tres dosis en posoperatorio. 5. 4. según la duración del procedimiento.La edad del paciente. 8. donde se encuentran una mayor cantidad de bacterias por gramo de contenido y de estas son las mas comunes las anaerobias y las gramnegativas..Conocer de forma general el tipo de microorganismos patógenos comunes en la zona afectada. habrá que tener en mente hongos.. a diferencia del colon. en caso contrario.. 2. utilizarlo en dosis transoperatorias cada tres horas o el doble de la vida media del antibiótico. por ejemplo en una afección gástrica.. que cubre el espectro microbiano causal de forma empírica o documentada. durante un periodo menor a un tratamiento terapéutico. Antibiótico terapéutico .Las alergias y enfermedades concomitantes del paciente.La magnitud de la afección peritoneal. o bien la demora en la atención de los pacientes traumatizados.El tiempo de evolución de la enfermedad. 3.El tipo y el numero de órganos afectados..2. Pasos para establecerla: 1. 6.Antimicrobiano utilizado en presencia de una infección. en el caso de una mordedura por humano. 75 .. las bacterias que la habitan en forma común son gran positivos aerobios.En heridas limpias o limpias contaminadas. 3.Vida media suficiente durante el acto quirúrgico.. 7.Administración intravenosa y empleado a dosis terapéuticas. en heridas contaminadas y sucias. las complicaciones sépticas son mas frecuentes en pacientes mayores de 70 años..Se emplea cuando no se cuenta con un cultivo para demostrar el microorganismo causal de la infección.. así como en los casos de lesiones traumáticas penetrantes.. ya que esto tendrá relación con la afección sistémica. aerobias y gramnegativas.. bacteria s gran positivas anaerobias.Estados de inmunosupresión por enfermedad o medicamentosa. 4.

Pero se debe reconocer los efectos perjudiciales que producen el choque. decisiones erróneas. 3.. fragilis. entre las mas importantes. y las bacterias causales pueden provenir de los tractos digestivo.. -------aerobias: 1. la s transfusiones masivas. us o de antibióticos.. y la manipulación brusca de tejido sobre los mecanismos de defensa fisiológica normales. ésta decisión es difícil de tomar.Eubacterias COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL Los cirujanos de trauma superan a los demás al atribuir las complicaciones a exploración inadecuada. 5. 2. 76 . 3. urinario y ginecológico.-Es la forma de infección abdominal mas frecuente. .. o falta de cuidado peri operatorio.25) PERITONITIS SECUNDARIA. La incidencia de complicaciones después de traumatismo abdominal puede disminuirse prestando atención al protocolo en cuanto a reanimación..4.Estreptococos.. se puede establecer una terapia especifica con mayor posibilidades de éxito.Proteus... -------Anaerobias: 1. El objetivo es identificar los factores que pueden reducir al mínimo el ataque inicial. pero la evolución del paciente muestra otra respuesta y a la inversa.. 5..Siempre deberá administrarse terapia que incluya un antibiótico de amplio espectro contra bacterias gramnegativas aerobias y un a naerobicida.9.Una vez que se cuenta con el reporte de laboratorio del cultivo y antibiograma. no es la misma que lo que sucede In vivo.Estreptococos anaerobios. (1.Clostridium. asi puede tenerse el reporte una bacteria que en teoría resistente al antibiótico empleado. contaminación peritoneal difusa con heces y orina.. Terapia especifica o documentada .Klebsiella. y disminuir las probabilidades de un segundo que amenace la supervivencia. (1) Bacterias más frecuentes. 2. y utilización racional de sondas. las complicaciones postoperatorias pueden ser difíciles de descubrir. prioridades de diagnóstico y tratamiento..Escherichia coli.. y a veces se requiere una valoración objetiva de un segundo cirujano acerca de la necesidad de volver a operar. Sin embrago ay que reco rdar que la respuesta en in vitro. la confirmación de una complicación intraabdominales suele requerir una segunda laparotom ía. técnicas no adecuadas.bacteroides . . 4.B.Enterobacter. (26) En el paciente con lesiones múltiples.

se debe considerar también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores.7% para el primero y 24% para el segundo en pacientes del grupo de herida limpia contaminada. o limpias -contaminadas (todas las demás). ocurre sobre todo en las lesiones masivas de hígado. En este estudio. para esto nos es de utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria). porque la p resión sanguínea es insuficiente para causar hemorragia franca en vasos no controlados. Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada por completo en la primera cirugía.2% para heridas limpias. Las cifras aumentaron hasta 21. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio relativamente seco al terminar la intervención. 24. los mismos que presentaran sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial. el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no resultó alentador. (44. Hemorragia postoperatoria Es la complicación más frecuente que se presenta en las primera s 24 horas que siguen a la laparotomía. debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia.6% para contaminadas.(2. contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de retraso en operar). Estos datos son comparables a las cifras de infecci ón de herida señaladas para intervención quirúrgica de elección en las mismas categorías. 8. Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexiste nte. generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en áreas previamente disecadas.26) Utilizando este sistema de clasificació n. (26). señalo cifras de infección de 3. o fracturas de pelvis con hemorragia retroperitoneal.1% para limpias -contaminadas.Infección de heridas Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de seis horas de retraso para operar).49) 77 . en una serie de 1054 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal (137).45. por lo que requerirán de taponamiento.

Por lo general estas complicaciones suelen presentarse antes del quinto día postoperatorio. páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la valoración preoperatoria tiene vital importancia. (45. el examen físico y los estudios radiológicos permite tomar la decisión apropiada de operar o no. Obstrucción intestinal La obstrucción mecánica rara vez se presenta en la primera semana postoperatoria. (27. Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y colecistectomía.46) Colecistitis no calculosa Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden producir este tipo de colecistitis. los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados.Lesiones inadvertidas La revisión sistemática y ordenada de la cavidad peritoneal. incluso pueden tolerar una dieta líquida durante 24 horas antes de present ar distensión abdominal. ya que la cavidad peritoneal es menos capaz de tolerar una segunda o tercera agresión. estas son la unión cardioesofágica. árbol biliar sobre todo en el segmento retroduodenal. diafragma. vómitos y estreñimiento. como por ejemplo una fuga anastomótica.53) Peritonitis y formación de abscesos La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con contaminación excesiva.46) 78 . la ultrasonografía nos puede ayudar mostrándonos una vesícula dilatada y de paredes gruesas. pared posterior del estómago proximal. con eliminación de gases y heces. nos evitara el peligro de dejar una lesión inadvertida. Correlacionar la clínica. dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la primera intervenció n quirúrgica. con frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones intestinales. duodeno en su pared posterior a lo largo del borde mesentérico. debiendo poner énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones. su diagnóstico es difícil y la valoración debe ser cuidadosa. especial atención debem os tener con los drenes que ya no funcionan y deben eliminarse para evitar la siembra de bacterias. (49.

Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad.Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel.Traumatismo abdominal . en pacientes con hemoperitoneo importante. 79 .. El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. y el tercer lugar en la Casuística general. mortalidad. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos. En nuestros tiempos existen reportes de manejo co nservador de trauma abdominal. encontrándose descripciones desde tiempos muy remotos. Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. este se puede clasificar según la solución de continuidad de la piel en: .es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. ocasionando morbilidad. escrito alrededor del año 3000 A. eléctricas. En la actualidad en México la mortalidad por traumatismo a llegado a a ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad reproductiva. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´.C. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. después de las enfermedades cardiacas y malignas. que con frecuencia tienen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. donde la cirugía debe de ser obligada. . Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. asi por ejemplo .RESUMEN. térmicas o químicas. e incluso en heridos de bala. estos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. a sido tema de división en ls cirujanos de finales del siglo XIX y me atrevo aseverar que en la actualidad existen controversias en su manejo. y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. El manejo quirúrgico y conservador del trauma abdominal. como el papiro de Smith. Los accidentes y traumas han existido desde que existe la humanidad. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. En cuanto a la clasifica ción del abdomen agudo de origen tr aumático.

Alteraciones producidas por el dolor. 1.A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: . pero en general las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan agruparse en: 1.. con o sin pol itraumatismo..Penetrantes: (si pasan el peritoneo) . Heridas por agentes diversos (empalamientos del periné por varillas. deben detectarse y tratarse rápidamente las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida.Evaluación secundaria.. 80 .Reanimación.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo. 3. Los dos grandes riesgos de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. El manejo del trauma abdominal grave debe de seguir varios puntos que han sido reiterados por el Advanced trauma life support (ATLS).. restauración de funciones vitales y del equilibrio hemodinamico. El trauma penetrante o heridas penetrantes del abdomen.Choque hipovolémico. 4.Revisión primaria.. Peritonitis o sepsis.. muy frecuente en la práctica civil. y pueden clasificarse etiológicamente en: Heridas por instrumento punzocortante. maderas etc. Heridas por proyectil de arma de fuego.Perforantes (con entrada y salida).. del americancollege of surgeons y que se resumen en los cuatro siguientes.No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.). 2. . .Simples o complicadas con otro segmento corporal. . 2. 3. Tanto el trauma cerrado como el penetrante. simultanea al ABCD. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia.

Lavado peritoneal diagnostico (LPD). analizándose ventajas y desventajas en cada uno de ellos. Se analizan métodos diagnósticos considerados complementarios.Tratamiento definitivo de las lesiones. En un análisis hecho de varios reportes internacionales.4. que muy a pesar deben de ser considerados estudios complementarios. encontrándose que a pesar de ser complementarios son en caso de trauma abdominal muy sensibles para descartar o confirmar y clasificar las injurias de vísceras abdominal. el examen físico permitió llevarlos con certeza a cirugía de urgencia. Ecografía (FAAST) y Tomografía Computada Abdominal (TAC). 81 . se dedujo que en un 55% a 84% de lesiones por trauma cerrado de abdomen. Debemos mencionar sin embargo que la clínica y la experiencia no pueden ser sustituidas por est os métodos diagnósticos..

eléctricas. siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada. (Hígado.Traumatismo abdominal ...El abdomen agudo de origen traumático es considerado en síndrome.. son las principales causas de trauma abdominal penetrante. es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como cerrado. (intestino delgado y colon ) 7.Las heridas por arma de fuego (HPAF) y las heridas por arma blanca (HPAB). 2.. Bazo) 6... Y lo podemos definir como Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT)....Los principales riegos en un traumatismo abdominal son la hemorragia y la sepsis.En trauma abdominal penetrante por arma de fuego (HPAF).En traumatismos penetrantes .. 8.El cual es un conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo.Las causas mas frecuentes de abdomen agudo traumático en la actualidad. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. 10. las lesiones mas frecuentes son a vísceras huecas. 4.Es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica.CONCLUSIONES.El abdomen anterior . se a demostrado que hasta en un 96% hay un da ño tisular.En traumatismos cerrado de abdomen son mas frecuentes las lesiones de vísceras macizas. 9. la conducta debe de ser siempre quirúrgica. 3.. térmicas o químicas. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. 82 . mortalidad. protegido sólo por la pared abdominal.. 5.El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo. son las contusiones y las heridas . ocasionando morbilidad. 1. debido a que contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal.

es la hemorragia con hipovolemia.. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. 12.. 19.El ultrasonido puede ser utilizado por persona l capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente.El lavado peritoneal diagnostico. 13. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente.-La causa mas frecuentes de choque. 83 . el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. en el año 1996. 15.El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. siguiendo el método del ABC.El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. sino exclusivamente detectar líquido libre 18.Este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgicos..Cirugía de Control de daños . LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado.. tiene una sensibilidad... especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 16.11.. tanto en heridas con en traumas cerrados. 14. el ultrasonido tiene una sensibilidad..La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. continúa siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.El ultrasonido para detectar la presencia de hemoperitoneo.En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requie ra una laparotomía de urgencia. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%.. En manos experimentadas. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 17. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.

Cirugía Endoscópica Transluminal por orificios naturales. La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor.. teniendo una especificidad elevada. dependiendo del tipo de lesión..La cirugía de trauma de bazo es un reto para la toma de decisiones del CG. colónico o vaginal para realizar procedimientos diagnósticos 28.En casos relacionados a trauma. se puede emplea r abordaje gástrico.. y una sensibilidad aceptable 84 . y es natural que esta nueva modalidad téc nica desempeñe un rol importante en su diagnósti co y tratamiento. o se estabilice con medidas mínimas de resucitación.Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante... 29.El empaquetamiento abdominal es el principio fundamental de la cirugía del control de daños 23.La laparoscopia representa una alternativa vál ida a la cirugía convencional...En la lesiones renales por instrumento punzocortante es posible priorizar la conservación de la unidad renal en los pacientes con estabilidad hemodinámica y control de los factores comórbidos que acompañan a la hemorragia masiva.. las características del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas..‡ La laparoscopía diagnóstica es una modalidad segura y eficaz en la evaluación de los pacien tes hemodinámicamente estables con duda de lesión intraabdomin al.Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada.-Las opciones terapéuticas en el trauma duodenal son múltiples. (NOTES). 22. 27. tanto por el temor que se tiene a la sepsis en el posoperatorio. 26.Tratamiento conservador en trauma abdominal: La estabilidad hemodinámica y la ausencia de peritonismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. como por tomar una actitud radical que evitaría reintervencio nes (9%) y estancias prolongadas.. evitando así la realización de laparotomías exploradoras innecesarias. 21. 25. 24.. y que los hallazgos clínicos no indiquen en sí mismo s cirugía urgente.20. Mayor énfasis se hace actualmente en el manejo selectivo de los traumatismos.

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