UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina ³Lic. Miguel Alemán Valdés´ VERACRUZ, VER.

ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN TRAUMATICO Revisión Bibliográfica

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA.

PATRICIO CHONTAL COTO.

MARZO DEL 2011

A mi honorable jurado. DRA, MIREYA LAGUNES DE MONTALVO DR. HORACIO LOM HORTA DR. ARMANDO MUÑOZ PEREZ

A MI ASESOR DR. EMILIANO DELGADO PAXTIAN

Clemente Chontal Tapia Manuela Coto Salazar . Mis padres. Clemente y Patricia Y a quienes les debo todo.A MIS HIJOS.

FISIOPATOLOGIA«««««««««««««««««««««««««.19 Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal Evaluación primaria Evaluación secundaria .....15 Fisiopatología del dolor abdominal Choque Hipovolémico Peritonitis o Sepsis.4 ANATOMIA ««««««««««««««««««««««««««««.INDICE.8 Anatomía Externa Abdomen Anterior Abdomen Intratorácico Flancos Espalda Región pélvica Región Glútea Anatomía Interna Cavidad peritoneal Espacio Retroperitoneal Cavidad pélvica CLASIFICACION ««««««««««««««««««««««««««10 Clasificación del abdomen agudo... según etiología y mecanismo de producción...««..12 Trauma Abdominal Cerrado o no penetrante (contuso) Trauma abdominal cerrado por contusión Trauma abdominal cerrado por atrision Trauma abdominal cerrado por absorción de onda explosiva Trauma abdominal abierto Herida por arma blanca. INTRODUCCION«««««««««««««««««««««««««««1 DEFINICION«««««««««««««««««««««««««««««3 Abdomen Agudo Traumatismo abdominal Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT) ANTECEDENTES HISTORICOS ««««««««««««««««. Abdomen agudo de tipo inflamatorio Abdomen Agudo de tipo Obstructivo Abdomen Agudo de tipo perforativo Abdomen agudo de tipo vascular Abdomen Agudo Traumático Dolor abdominal no especifico (NSAP) ETIOLOGIA««««««««««««««««««««««««««««. Lesiones asociadas de otros aparatos o sistemas CLINICA «««««««««««««««««««««««««««««.(HPAB) Herida por arma de fuego (HPAF) Herida por arma de fuego de alta velocidad Herida por arma de fuego de baja velocidad Herida por escopeta..

DIAGNOSTICO«««««««««««««««««««««««««««24 Historia clínica Examen físico Métodos diagnostico Lavado peritoneal Diagnostico Ecografía Tomografía Computarizada abdominal (T AC) Laparoscopia.Pruebas complementarias. 76 RESUMEN«««««««««««««««««««««««««««..82 BIBLIOGRAFIAS««««««««««««««««««««««««««85 ... Traumatismo abdominal cerrado Traumatismo abdominal abierto Laparotomía Tratamiento de lesiones órgano especificas....69 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS «««««««««««««««««70 USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL «««««««««.79 CONCLUSIONES«««««««««««««««««««««««.. Hígado Lesión de la porta Hepatis Bazo Estomago e Intestino delgado Colon Órganos del retroperitoneo Páncreas Aparato Urinario Vejiga Lesiones Vasculares MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL ««««... TRATAMIENTO«««««««««««««««««««««««««.37 Manejo del paciente tras la valoración Inicial.74 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL .««......

debe incluirse en ello el aumento de las agresiones y las lesiones intencionales. dentro de la patología abdominal. o bien no exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas. en especial en las grandes ciudades. a antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas. hasta presentaciones catastróficas que requieran u na laparotomía inmediata. por su frecuencia y mortalidad así como por sus complicaciones y su incidencia creciente en la vida actual. Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial del trauma. y el tercer lugar como causas general. se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intraabdominales. Con ello. cuya experiencia a sido trasmitida a la practica civil. En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que. la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de los hospitales. degenerativas y malignas. surgidos principalmente el siglo pasado. especialmente en el caso del traumatismo abdominal. necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador . (6) La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdomin al en el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el paciente politraumatizado. la accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad. El desarrollo de sistemas de atención pre hospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia. (1) En México la mortalidad por t raumatismos ha llegado ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad productiva. sin demora. después de las enfermedades cardiacas. como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). la mortalidad por dicha causa ha dismi nuido considerablemente (5) 1 . El impulso en los conocimientos de la fisiopatología y de nuevas técnicas operatorias con mejores resultados se a dado por los conflictos bélicos. el trauma ocupa una parte importante. pudiendo variar el espectro desde que. han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados. junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años. tomando en cuenta esta incidencia puede ser considerada un problema de salud publica. ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica.INTRODUCCION Los traumatismo abdominales han interesado y fascinado a los cirujanos desde la mas remota antigüedad.

debe estar capacitado para tratar este tipo de pacientes y así coadyuvar a reducir las cifras de morbimortalidad asociadas al trauma. 2 . El médico.Por cada muerte debida a traumatismos. quienes representan la población económicamente activa de nuestra sociedad. ocurre de forma súbita e inesperada y la recuperación del paciente por lo general es lenta.8. La prevención es la mejor herramienta para combatir este problema.9) El objetivo del presente estudio es conocer el estado actual del manejo de los pacientes con trauma abdominal y los métodos diagnósticos actuales. constituye una enfermedad destructiva que afecta principalmente a los jóvenes. El trauma no distingue edad. se producen dos casos de invalidez permanente. 12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatismos. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen. (5. por su parte.

19) Existe un sinnúmero de definiciones particularizadas con base en su inicio. (1.DEFINICION Abdomen Agudo. térmicas o químicas. 2. según los requerimientos de dicha conducta medica.. continua siendo un síndrome de manifestaciones similares y de origen diverso. ocasionando morbilidad. (7.Es toda aquella lesión cerra da o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. (18) 3 .-Conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo. mortalidad... con el propósito de enmarcar un síndrome caracterizado por un dolor abdominal. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. Aun así a mas de un siglo de distancia a sobrevivido la definición de abdomen agudo como una entidad dueña del imperativo de un diagnóstico y tratamiento oportunos que requiere de exploración quirúrgica urgente. náuseas y vómito. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. etiología y forma de tratamiento.Término acuñado a finales del siglo XIX. peritoneal o extraperitoneal. todas tendrán como base dos conceptos básicos 1..17) Síndrome de Abdomen Agudo Traumático: (SAAT).Es un proceso fisiopatologico de inicio súbito. Los avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades incluidas este síndrome. tornando por lo tanto est e termino impreciso. rebasas la definición. de aparición brusca e intensidad progresiva. Traumatismo abdominal . acompañado la mayoría de veces por bloqueo del transito intestinal. Estas definiciones han variado a medida que la medicina se a subespecializado. Por lo tanto si se toman en cuenta a las definiciones iníciales de abdomen agudo . y a sus actualizaciones. eléctricas. desde la original de Batlle en 1911.Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución. independientemente de la espec ialidad o subespecialidad médica. grave alteración el estado general de paciente y signos de irritación peritoneal a la exploración física.

encontramos descripciones de las mismas desde tiempos tan remotos como por el ejemplo. (4) El Egiptólogo americano Edwin Smith descubrió uno de los documentos mas notables en la historia del mundo. considerado el padre de la medicina moderna. Para la mitad del siglo XIX era comúnmente aceptado el tratamiento de pacientes con estas lesiones de una manera expectante. contiene también los fundamentos de la práctica quirúrgica. 4 . Hipócrates. ³Sushruta´ recomendaba la laparotomía en casos de padecimientos intestinales tanto médicos como traumáticos.C en la India. un cirujano italiano. expuso detalladamente la reparación con sutura lateral de una lesión intestinal. quien citó la frase siguiente ³un golpe ligero causará ruptura del intestino sin lesionar la piel´..C. el autor fue Imhotep que vivió en el antiguo reino de Egipto. la mayoría heridas traumáticas. los casos de trauma intestinal llegaron a ser un gran problema para los cirujanos de esa época. describió una lesión intestinal debida a un trauma penetr ante de abdomen.ANTECENDETES HISTORICOS Los traumas abdominales han existido desde que se inicio la humanidad. conocido con ¨El Papiro quirúrgico de Smith¨ Escrito alrededor del año 3000 A. Sólo 10 años después. y en el que se presentan 48 ejemplos de enfermedades quirúrgicas. Otro documento notable es el ³Sushruta Samita´. Durante el siglo XIII se realizaba la sutura lateral de la pared intestinal por perforación. realizado en el siglo VI A. En su capítulo referente a las operaciones abdominales. De Salicet. ya en el siglo XIX. El primer logro exitos o en la reparación de una ruptura de intestino delgado fue realizada por Sacherus en 1720. En 1275. . ya que el paciente con hemorragia activa intraabdominal usualmente moría por exsanguinación y las lesiones intestinales se habían hecho una de las principales causas de mortalidad en los traumatismos abdomina les. Posteriormente. La primera descripción de lesiones del intestino delgado a consecuencia de traumatismo abdominal no penetrante se le atribuye a Aristóteles. Rambdhor suturó una sección completa de intestino delgado.

El aforismo de McCormac tuvo gran repercusión en la cirugía militar en Inglaterra. en 1887. incluso para los prominentes cirujanos militares de esos días. en la cual revisó la literatura y reunió 13 casos de lesiones pancr eáticas Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. Se halla un ejemplo de este pensamiento en Sir George Ballingall (1855) que escribió en ³Outline of Military Surgery´ lo siguiente: ³Los síntomas que indican herida del intestino delgado son. La historia moderna del manejo de heridas abdominales comienza con la Guerra de Sudáfrica (1899-1901). y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´.La idea de cirugía era aberrante para la mayoría de los cirujanos. La laparotomía exploradora fue usada por primera vez por Baudens en 1836. Verdaderamente. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. pero no fue hasta la Guerra Civil Norteamericana que ese procedimiento fue considerado de valor en el manejo del trauma abdominal. En la Guerra Francesa en Marruecos (1907-1908) y la Guerra de los Balcanes (1912-1913) la política del manejo no operatorio permaneció firmemente aceptada. Senn. el pulso débil y tembloroso. ³es en esta guerra en que el hombre herido en el abdomen muere. 5 . y descanso´. y el escape de aire fétido o materia fecal por la herida. En 1891. sangrías. Pero. Para 1889. sin embargo. El pronunciamiento de Sir William McCormac. indica inequívocamente la naturaleza de la lesión. Croft fue el primero en describir supervivencia prolongada después de reparar el intestino delgado totalmente seccionado. y tendencia al síncope. y permanece vivo si lo dejan en paz´. gran postración de fuerza. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. no siempre que se presentan estos síntomas puede ser que el intestino esté lesionado. publicó una monografía titulada ³Cirugía del páncreas´. cirujano jefe consultor de las fuerzas armadas de Sudáfrica. En su serie había sólo uno con lesión pancreática y el paciente no sobrevivió. Martin y Hare publicaron una serie de 130 heridas de arma de fuego en el abdomen que fueron abordadas por laparotomía. la descarga de sangre en las heces. entonces se tratará al intestino con el empleo de remedios generales. dice la política del manejo no operatorio. además de palidez del semblante. abstinencia. la mayoría de los pacientes con trauma abdominal pe netrante finalmente sucumbían de sus lesiones.

se deben operar tan rápidamente como sea posible. Simultáneamente. en su tratado titulado ³Military Surgery´. en su obra ³Surgery of Modern Warface´. la mortalidad entre soldados americanos con heridas del intestino delgado en ese conflicto alcanzó el 70 75%. A pesar de este cambio en la Primera Guerra Mundial. Hamilton Bailey. ya que no era admitida Dunlap Pearce Penhallow. en 1944. aumentó en el intervalo entre las dos guerras mundiales. el debridamiento y la repa ración.No fue hasta la Primera Guerra Mundial que los cirujanos americanos comenzaron a ser más agresivos y empezaron a operar a soldados con lesiones abdominales penetrantes. Wallace añade que las operaciones tempranas son necesarias para control de la hemorragia y la peritonitis. La primera exploración abdominal fue llevada a cabo durante la Primera Guerra Mundial por Pedley. La exploración abdominal por traumatismo penetrante con lesión intestinal no era rutinariamente empleada en la Primera Guerra M undial. en 1916. La creencia en la importancia que tenía la interven ción quirúrgica temprana. declaró durante la Primera Guerra Mundial acerca del tratamiento de las heridas abdominales las cuales ³tenían que sufrir una evolución considerable. Durante la Guerra Ruso Japonesa de 1904 a 1905. A esto le siguió un edicto del Cirujano General MacPherson de que todos los pacientes con lesiones abdominales fueran rápidamente llevados a la estación más cercana para tratamiento quirúrgico. en la frontera belga en Antwerp y por Sir Henry Souttar en Furnes en septiembre de 1914. comparado con el trato que se les otorgó en tal caso en guerras anteriores al igual que en el inicio de esta guerra´. promovió la operación temprana de las lesiones traumáticas de intestino delgado. 6 . que fue el primero que publicó sus resultados en la exploración de heridas abdominales. Seguido por Owen Richards. Penhallow insistió que en ³pacientes que presenten heridas intestinales y síntomas de irritación peritoneal como en el caso de hemorragia. lo que mejoró la sobrevida de los pacientes y alentó la tendencia hacia la intervención tempra na. y pudo tratar a lesiones en un término de cuatro horas de haberse producido. un cirujano llamado Bedroitz señaló resultados excelentes con la intervención quirúrgica temprana por traumatismo abdominal cuando a cercó sus medios de trabajo al frente de batalla. Estos eventos iniciaron la aceptación de la laparotomía exploradora como herramienta valiosa en el manejo de la patología abdominal traumática. y cerrar la cavidad abdominal´. y el uso más liberal de la intervención quirúrgica. controlar la hemorragia. cerrar las heridas del intestino.

se implementó el debridamiento y el cierre primario de éstas. Durante el conflicto de Korea. 7 .En su capítulo de heridas del intestino delgado empezó con la suposición de que el abdomen debería ser abierto por ³la incisión estándar´ indicando que la exploración abdominal por lesiones penetrantes de intestino tenía que ser aceptadas comúnmente en la práctica. además de que fueron desarrolladas las unidades MASH. incluso mejoró bastante la sobrevida de los soldados. ya que se implementó el uso de plasma y sangre fresca. se desarrolló de manera importante el manejo de las heridas de intestino delgado. las cuales se encontraban detrás de las líneas de combate. mejorando considerablemente la estadística. soluciones parenterales y antibióticos. Los cambios en el acercamiento y la tecnología redujeron la mortalidad de las lesiones de intestino delgado durante la Segunda Guerra Mundial a 42% en comparación con el 55% de la Primera Guerra Mundial. equipadas con salas quirúrgicas móviles.

pueden ser afectados el colon ascendente. por debajo por los pliegues glúteos. que orienta hacia el órgano posiblemente lesionado. vejiga.. Flancos. puede subdividirse de acuerdo a la escuela francesa en epigastrio.Comprende por delante desde el cuarto espacio intercostal al reborde costal.. Aun cuando el principal riesgo de lesión en ellos son las vísceras retroperitoneales.ANATOMIA La anatomía de la región abdominal y de las vísceras intraabdominales. las vísceras y los elementos frecuentemente lesionados a este nivel son el diafragma. (1.. Región Glútea . aunque frecuentemente esta protegido por los elementos óseos propios de la región. puede n lesionar recto.3) Anatomía Externa :_ El abdomen según su topografía externa puede dividirse en las siguientes regiones.. y en las heridas de grandes vasos y el colon. hipocondrios. hipogastrio y fosas iliacas. el esófago. la pleura. siendo una de las regiones mas vulnerables. en especial por proyectil de arma de fuego a este nivel o en las regiones Inferiores del torso. es fundamental para un correcto conocimiento. Abdomen Anterior . el descendente y el duodeno. nervios y linfáticos. el pubis y en la parte inferior.El área localizada detrás de las líneas axilares posteriores desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. Espalda . desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. pero también lo es para aspectos de tipo diagnóstico y para una decisión operatoria temprana. como el riñón y los grandes vasos. el pliegue inguinal. y por los lados se limita por los trocánteres mayores. el estómago. El riesgo de lesión es fundamentalmente el riñón. Abdomen Intratorácico. colon sigmoides o ciego.Corresponde por arriba el espacio entre las crestas iliacas en sus partes posteriores y lateral.. así las fracturas de la pelvis o las heridas penetrantes. las tuberosidades isquiáticas. 8 . grandes vasos iliacos. órganos genitales.. el bazo.Comprendiendo su cara anterior.Sus limites son las crestas iliacas superiores y laterales. y los ángulos del colon. flancos. mesogastrio.2. intestino delgado. desde el borde costal a las crestas iliacas. pues esta protegida solo por la pared muscular . Región Pélvica . y por atrás de la punta de la escapula al séptimo espacio intercostal. el hígado. uretra y uréteres.Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores.

estomago.. . o la vejiga. el páncreas. contiene el recto la vejiga. definido con el componente toracoabdominal...La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos.Contiene el intestino delgado.Espacio retroperitoneal . la vena cava inferior. Anatomía Interna : Para el trauma abdominal debe de considerarse tres compartimentos (24) 1. y contiene la aorta abdominal. los vas os iliacos. bazo. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica . en la mujer los órganos reproductivos. los vasos iliacos y. la uretra.. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal y intraperitoneal. e incluye a diafragma. 2. hígado. Esta cubierta por la parte inferior del tórax ós eo. en la mujer los órganos reproductivos (30) 9 .Cavidad pélvica . los nervios y los linfáticos.. la mayor parte del duodeno. y colon transverso.Una lesión a este nivel podría involucrar el retro intraperitoneal y extraperitoneal.Es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. Cavidad peritoneal inferior.La podemos dividir en: Cavidad peritoneal superior. los uréteres. colon sigmoide y. partes del colon ascendente y descendente.-Cavidad peritoneal . 3. los riñones y uréteres.

masas. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO 1. otros que produzcan Inflamación o Infección intra -abdominal.24) I. colecistitis perforada. pues permite el enfoque rápido del problema real. generalmente son pacientes mayores de 30 año s. vólvulos. hernias.19) 3.19) 2.. HISTCH DC. deja de ser profundamente científica. GOLDEN GT.Abdomen agudo de tipo obstructivo: Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas. generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos. . ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV. intususcepción. otras perforaciones de órganos intra abdominales. Diverticulitis.CLASIFICACION CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la categoría según etiología. generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico (1. generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (1. (19. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. (19) 10 . otras obstrucciones de vísceras huecas.Abdomen agudo de tipo inflamatorio : Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendi citis. -Abdomen agudo de tipo perforativo : Corresponden a los pacientes con patologías perforativo intra -abdominales como: Ulcera perforada. No por su sencillez. eventraciones. neoplasias perforadas. Las Categorías propuestas son: (de acuerdo a los siguientes autores BRENER BJ. WANGENSTEEN SL). abscesos Intra . peritonitis.Abdominales. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V. Esta clasificación es la más utilizada servicios de urgencia. ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II. estado de la enfermedad y mecanismo de producción. generalmente son pacientes mayores de 60 años. RUDOLF LE. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III. pancreatitis.

Según el mecanismo. generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos.Abdomen agudo traumático: Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales.4. accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos. el abierto puede ser penetrante si e xiste pérdida de la continuidad del peritoneo parietal. . generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER). el trauma abdominal se clasifica en abierto y cerrado.Peritoneal. y no penetrante si la herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo. aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra-abdominal o Retro .12.11.19) 6. usualmente presentan depresión y/o trastornos psico-sociales. . generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano.(19) 11 . (9.Abdomen agudo de tipo vascular : Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto(EER).(1) 5. pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas . usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas.. El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa. generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino . De acuerdo con su profundidad.Dolor abdominal no especifico (NSAP) : Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo.

cuerpos extraños. etc. vesicales y rectales. intestinales. de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. las caídas de altura y los asaltos con armas contusas. exploraciones radiológicas complicadas. obedecen a diversos mecanismos. (7. Los órganos más comúnmente involucrados son el hígado y el bazo. y accidentes de empalamiento (14). con su emigración gastrointestinal. todas ellas son poco frecuentes y solo las mencionaremos eventualmente.11) El trauma cerrado resulta de una combinación de fuerzas de compresión.11) El daño se produce cuando la suma de estas fuerzas. causando una serie de contusiones. su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. cuerpos extraños del recto. De acuerdo a las características o a la forma del impacto. el atropello por automóvil a peatones o ciclistas. los daño diafragmáticos. excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados.ETIOLOGIA Los traumatismos abdominales pueden ser por. Se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo con trario. porque sus complicaciones son de difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad.11) Los traumas abdominales cerrados o no penetrantes (Contusiones) . El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro. (6. Encontrándose q ue las causas mas frecuentes en la época actual son por contusiones y heridas. Las condiciones que más frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles o motocicletas. se pueden identificar dos tipos de trauma abdominal cerrado: los provocados por atrision y por contusión. abrasiones. al igual que el área de contacto en el paciente. (7) 12 . Por el contrario. estiramiento y corte. Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con los accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de altura. rectoscopia con perforación. de perforaciones gástricas. fracturas y rupturas de los mismos. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto. secundarios a legrado con perforación. La magnitud de la fuerza está en relación directa con la masa de los objetos involucrados.7. deformación. traumatismos uterinos.. cistoscopia. (2.

Por ejemplo: una de un vehículo o un móvil que comprime contra un muro a alguien.Trauma Abdominal cerrado por contusión Son los que se producen por impacto directo. Trauma abdominal abierto . Paciente ensartado en una reja. trozos de ropa. (6. Los órganos más vulnerables son aquellos que contie nen gas como los pulmones e intestinos. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido. En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer.8. Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico. como ocurre en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo.Los traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorción de una onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Traumatismo Abdominal cerrado por absorción de onda explosiva . (2. debido a la penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido. El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetración. etc. 13 . como la infección. lugar de contusión. o arma aun ensartada en el abdomen. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante.). el lugar de la penetración. Las lesiones guardan relación directa entre el ta maño del cuerpo extraño. Los efectos secundarios. etc. o también una caída desde gran altura. especialmente trauma cráneoí encefálico. pero el daño depende de la masa del móvil agresor. y consiste en la lesión que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión ( Ej..11) Trauma abdominal cerrado por atrision Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el abdomen. Los primeros pueden ser menos destructivos que los segundos. están relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraños. a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitación. forma de contundir. su velocidad. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno por lo que no siempre es necesario llegar a una operación.7.11) Heridos por arma blanca Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente. y la cercanía de las vísceras comprometidas. o cuando un peatón es chocado por un vehículo.

Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balística del arma. pistolas.. como revólveres. Heridas por escopeta Las lesiones producidas por este tipo de arma s son múltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios órganos. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su entrada. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil. rifles antiguos. 14 . Además el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confección artesanal con crin de caballo u otros elementos pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades.24) Heridas por arma de alta velocidad Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 700 a 1000 m/seg. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tardía.8.24) Heridas por arma de baja velocidad Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100 a 300 m/seg. 15. etc. puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque. produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia simultáneamente. (2. trayectoria. (1. La fuerza cinética de estos. Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes.24) Heridas con arma de fuego Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la mayor parte de las veces son más perjudiciales. lo que nos lleva cla sificar las heridas según la velocidad del arma que los provoca (22. del misil y los órganos involucrados.11) El poder destructivo de los proyectiles depende también de la velocidad del arma.Por otro lado el derrame de l contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades tan bien puede ser causa de infección. (15.

2.. estas fibras se encuentra en el peritoneo parietal. gradual en intensidad y de mayor duración. 3.12) La capa visceral esta inervada por nervios auton ómicos (simpáticos y parasimpáticos). Existen dos tipos de fibra neuronales involucradas. de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. Para que el dolor sea reconocido por el paciente. lo que ayudara a llegar a un diagnostico oportuno y así poder proporcionar un tratamiento temprano. poco localizado. la que esta condicionada por el tipo de traumatismo. generan la sensación de dolor difuso. Las fibras C. son de transmisión rápida. pero en general. 15 . y su inervación es distinta. requiere un concepto claro y preciso de su fisiopatología.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo.Choque hipovolémico. La capa parietal se encuentra inervada por nervios somáticos (nervios espinales). las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan pueden agruparse en las siguientes. los nociceptores deben de ser estimulados constantemente. (1.2) Los dos grandes riesgos. músculos y piel y se relaciona con la transmisión del dolor somático través de los nervios espinales... la visceral y la parietal.FISIOPATOLOGIA El manejo científico del abdomen agudo traumático. 1. (1) Fisiopatología del dolor abdominal .Peritonitis o sepsis 4. lentas. cada una se desarrolla por separado.. que deben de ser conocidas. La presencia de dolor y su int ensidad pueden desencadenar una serie de alteraciones.El peritoneo esta compuesto por dos capas. Las fibras A&. siendo esto de gran importancia para el diagnostico. aunque ambas capas derivan del mesodermo. (1. el grado de lesión y la presencia o ausencia de lesión visceral..Alteraciones producidas por el dolor.

Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral . y se relaciona con la transmisión del dolor de tipo visceral atraves del sistema nervioso autonómico. se presenta el c uadro que conocemos como abdomen agudo. 3.. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.Y se localiza intramuralmente en las vísceras huecas y en el peritoneo visceral. Mecánicos: Son la tracción. Cuando la patología visceral se extienden hacia el peritoneo parietal y el dolor abdominal pasa de ser visceral a somático. los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. contractura muscular). ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular. 16 . 3. intenso y bien localizado. Es un dolor agudo.12) Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico . provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares. (1. es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor. el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas. Con base en su origen el dolor se puede dividir en: 1. Choque Hipovolémico . 2. se puede acompañar de sintomatologí a vagal. la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas. los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas.En cuanto al choque hipovolémico. y en efecto este tipo de lesiones lleva a situaciones de gravedad que requieren de un manejo inicial rápido y eficaz. 2. tanto en heridas como en trauma cerrado. de tipo inflamatorio y de tipo isquémico (12) 1. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera. Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa . Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área do lorosa. la causa mas frecuente es indudablemente la hemorragia con hipovolemia. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fi bras contralaterales del haz espinotalámico lateral.

la bilis o específicamente el jugo pancreático. La cavidad abdominal es un espacio virt ual que en condiciones normales contiene un poco de líquido que sirve de lubricante. Peritonitis o sepsis . Los vasos linfáticos del peritoneo se encuentran debajo de las células del peritoneo. provocando hipovolemia. el bazo aunque en menor cuantía tienen también una impor tante irrigación. el riñón. 17 . en forma experimental se ha observado que en seis minutos se localizan marcadores en el conducto torácico y a los 12 minutos en la sangre. Según tamaño y edad . este intercambio de liquido se provoca en forma acelerada ante la presencia de sustancias tales como bilis.. disminuye su capacidad de absorción al producirse fibrina.7 M2. su función es pasiva. que aparece de inmediato. la contracción de este musculo ordeña el liquido hacia los conductos linfáticos torácicos. materias fecales. se efectúa la limpieza de liquido y pequeñas partículas (bacterias). en el postoperatorio y en la solución del problema de infección intraabdominal y de la presencia de los abscesos subfrènico.Otro aspecto fisiopatologico de gran importancia lo constituye la sepsis peritoneal presente o potencial. en la agresión de la serosa peritoneal y las consecuencias de todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). lo que equivale al 40% del gasto cardiaco. A través del drenaje linfático. (27) En un adulto promedio. -mesotelio-. como los eritrocitos. similar a la superficie de la piel. Partículas de menos de 10 micras de diámetro. especialmente en el diafragma. enzimas pancreáticas. Esto e jemplifica la importancia del movimientos diafragmáticos. tal como sucede en las lesiones de la vejiga o del pá ncreas. Un aumento de la presión intraabdominal acelera la limpieza y una disminución del movimiento diafragmático lo deteriora. pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a los linfáticos. nos llevaría a una hipovolemia severa en cuestión de un minuto. no solo son responsables los microorganismos. la superficie peritoneal es de 1. como membrana semipermeable al paso bidireccional de la difusión de agua o solutos . la cual sella las perforaciones mesoteliales y aísla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. sino en parte importante la agresión química producida por la orina. por ello durante la espiración se favorece el paso rápido de liquido y partículas a los vasos linfá ticos. Los mecanismos de defensa del peritoneo son muy sensible. y jugos gástricos. Por ejemplo la cantidad de sangre que pasa por minuto en le parénquima hepá tico es de 1200 a 1800 ml.Las lesiones de grandes vasos intraabdominales o retroperitoneales en las heridas y de los mesos o de las vísceras macizas en las contusiones suelen producir este rápido deterioro. por lo que este órgano lesionado. la presencia de sustancias toxicas causan descamación del mismo y por consiguiente.. En el proceso inflamatorio agudo el acúmulo de líquido ocurre con rapidez por el paso de liquido intersticial e intravascular a este espacio -Tercer espacio.

lo que da pauta a la posibilidad de que existan colecciones de colágena. (22) 18 . pueden frecuentemente interferir en la sintomatología y el diagnostico.La capacidad de fibrinólisis. logrando la formación de adherencias y el atrapamiento y la perpetuación de la infección. aunado a la sangre. las alteraciones concomitantes originadas en otros aparatos y sistemas durante un politraumat ismo. Si la fibrina se contamina con bacterias puede hacer que disminuya la capacidad de fibrinólisis o incluso desaparecer. las fracturas múltiples . puede hacer desaparecer esta fibrina inicial. los traumas torácicos y los traumatismos craneoencefálicos. Por ultimo. pero al mismo tiempo complicar o agravar la situación ya comprometida por el trauma abdominal. que incrementa el riesgo de adherencias. Por el ejemplo la insuficiencia y obstrucción respiratoria.

B. . y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. neumotórax masivo.El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. C.Descartar neumotórax a tensión. (3. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. se procederá a la cirugía de urgencia . y reconocido el origen abdominal del padecimiento. Si no es necesario Administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 ± 15 l/min). Detener la hemorragia externa. no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. 19 . Sin embargo.Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.18). el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. se deben realizar en forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. última ingesta. historia médica previa. para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación. En los pacientes con traumatismo grave. con control cervical. Control de la circulación. En general..CUADRO CLINICO. neumotórax abierto. . En pacientes con shock o peritonismo evidente. I.3. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. El examen inicial debe estar dirigido al cl ásico esquema ABC de la resucitación inicial: (1. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación. Evaluación Primaria . es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. A. siguiendo el método del ABC. la atención se dirigirá al abdomen. Es conveniente o btener información sobre algunos hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones.18) Cumplida esta primera etapa.

En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock. 20 . E. descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico.. reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado. controlando el ambiente y previniendo la hipotermia. (18) Primeras medidas: . se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 ± 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0¶9 % o de solución de Ringer lactato. La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G ± 16G).Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda. . remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. disminución de la presión del pulso. dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. Desnudar completamente al paciente. comprobar la presencia de diuresis.Monitorización ECG estable. hipotensión y oligo o anuria. pulso débil y filiforme. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. su flujo horario.Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga. alteración de la conciencia.Identificación de hemorragia interna .Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. descartando previamente la presencia de lesión uret ral. la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme.. retardo en el relleno capilar.Identificación y tratamiento del shock. fría y sudorosa. piel pálida. D. . Breve valoración neurológica. dada su mayor rapidez de canalización. Inicialmente. taquipnea. . Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo.

.Historia. 2. de modo que se pueda observar el tórax. niveles de alcohol. La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa. hemograma. ingesta de drogas.Auscultación.. 21 . uso de sistemas de seguridad. daño del vehículo. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. . patologías previas. gasometría. espalda. a partir del propio paciente.Se deben sacar muestras de sangre y reali zar una determinación de bioquímica. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. Debe comenzar por desvestir al paciente... 2. amilasa. necesidad de resucitación cardiopulmonar.. (3) 1. 4..Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario. vías canalizadas. pelvis y periné.. Todos los hallazgos. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. puede ser útil una descripción de l arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal.Exploración física.Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las muje res en edad fértil.Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido.. medicación habitual. deben documentarse cuidadosamente en la histor ia clínica. Obtención de información. percusión y palpación. el estado de otras víctimas. B. tiempos de coagulación. de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria. 2... Evaluación Secundaria A.Inspección. abdomen.. y respuesta a estas maniobras. 1. cirugía previa. 3. ya sean positivos o negativos... sistemática y siguiendo una secuencia establecida : inspección.. auscultación.Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto. b) Para las heridas penetrantes. grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.Antecedentes personales: alergias..

Percusión.Evaluación estabilidad pélvica. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico.Palpación. que es un signo fiable de irritación peritoneal.. fosas lumbares y anillo pelviano. debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato. Por lo tanto la a usencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico.3) 5. hay que realizar una palpación más profunda bu scando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. (2. 3.Examen del periné y genitales. en ocasiones muy severo. 22 . Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja. Produce hematoma perineal y genital a las 24 -48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior. por ejemplo. que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable.La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo. La palpación debe realizarse también en espalda. Las lesiones en estructuras adyacentes. costillas inferiores. o contusiones musculares. Finalmente. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente. aún cuando no se encuentren lesiones intraabdominales... 6. al igual que el signo del rebote posi tivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). columna o pelvis. Pri mero. costillas. timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo.. siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. también pueden producir íleo. 4.

.. niveles de alcoholemia y análisis de orina. 7. pruebas cruzadas..ECG y monitorización de constantes vitales. neumotórax o fracturas costales. tiempo de coagulación.Radiografía de pelvis. 3. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal. la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas. 23 . hemograma.Pruebas complementarias. C. 5. 2.-Tacto rectal.La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.-Radiografía de abdomen 4.Analítica: bioquímica..Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax.. la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral). 1.

etc. que puede variar sustancialmente en las horas siguientes. familiares. si había ingerido alcohol o drogas. en asociación con los estudios diagnósticos apropiados. La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. el examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación. en particular signos externos de lesión. y si no puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los acompañantes. Anamnesis . son esenciales en un pacient e que presenta un mecanismo de injuria significativo. etc. si existen víctimas fatales u otros lesionados graves. si hizo contacto con algo en el trayecto.. En todos los casos indagaremos si el paciente fue movido de su posición inicial. La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular. paramédicos. si el paciente tenía cinturón de seguridad o fue arrojado lejos del veh ículo. policías o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. Examen Físico : El examen físico debe puede aportar signos claros de complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención quirúrgica. La inspección puede brindar algunos datos de interés. etc. alergias. Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. etc. dolor y deformidades. por ésta razón debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la evaluación. Si se trata de una caída consultaremos altura aproximada. canti dad de sangre perdida en el lugar del asalto. si el golpe fue frontal. distancia y número de impactos. En casos de trauma penetrante será necesario indagar sobre el tipo de objeto o arma que provocó la lesión (tamaño del cuchillo o estoque).DIAGNOSTICO Historia Clínica. En casos de accidente vehicular se indagará sobre tamaño y estado del vehículo. lateral. uso de medicamentos. (1. sobre sus condiciones de salud.3) Además deberá indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. calibre aproximado. Sin embargo. características del arma de fuego. con objeto de obtener una idea aproximada de la energía que causó el trauma. velocidad aproximada de del mismo en el momento del impacto. Los exámenes seriados frecuentes. superficie sobre la que cayó. Ella es fundamental en el diagnóstico. 24 .

Anali zaremos cada uno por separado. o si es necesario realizar una anestesia general para tratar otra lesión. con viene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesión abdominal. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor. que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal. hemorragia intraabdominal. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. Los signos de peritonitis. en particular a la descompresión. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo. Métodos diagnósticos. o signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios. La peritonitis secundaria a la hem orragia intraabdominal puede demorar varias horas en hacerse evidente. EL ULTRASONIDO Y LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. tanto en pacientes estables e inestables. aplicable todos ellos cuando el examen clínico inicial es dudoso. por traumatismo de cráneo o espinal.La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdo minal permite evaluar la posibilidad de lesión medular. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. 25 . y posteriormente haremos una comparación de los mismos en cuanto a sus ventajas y desventajas. Lavado peritoneal diagnóstico. Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas. dolor espontáneo y a la palpaci ón. (18) A continuación mencionaremos el LPD. como métodos diagnósticos objetivos.

5...-Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal.-Descomprimir la vejiga urinaria in sertando un catéter urinario. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1. 3. 3. 4.-Avanzar el catéter hacia la pelvis.-Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.-Localizar el punto de incisión.Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal.-Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos). continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.-Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo.-Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). 1. o necesidad de estudios diagnósticos pr olongados como arteriografía).2) Indicaciones Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia . 8. 4. Utilizando lidocaína con epinefrin a para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado. pintar con povidona yodada y poner campos estériles.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. (1. 5.Hallazgos abdominales equívocos 2.-Hipotensión inexplicable. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca.A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía. 9.. elevar e incidir sobre el peritoneo. 7. 6.. 2. 26 .Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona . Técnica abierta.

11. 8. pintar con povidona yodada y poner campos estériles. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario. 3.. 7. 4. 2. Técnica cerrada. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. introducir. 13. 6.Localizar el punto de punción. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo. introducir. 1. 9.Si no obtiene sangre de forma evidente..... permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.Si la condición del paciente es estable. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.-Realice una agitación suave del ab domen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre.Si la condición del paciente es estable. 5.. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.-Si no obtiene sangre de forma evidente.10.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 12. Utilizando lidocaína con epinefrina pa ra evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. 27 ..-Preparar quirúrgicamente el abdomen: afe itar la zona. Interpretación LPD.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. 10.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo..

contenido intestinal. Ecografía Aunque en los protocolos vigentes de manejo del traumatismo abdominal.. mesenterio. Las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía.17. útero grávido y obesidad mórbida. De sangre GR < 50. vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales.Criterios de positividad de LPD Aspiración inicial Tras lavado positivo >de 20 cc. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. orina. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se uti liza la técnica cerrada.18) El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media. 28 . Las principales complicaciones son: 1. De sangre.00/mm3 Leucocitos < 200/mm3 Complicaciones. 2. Es una complicación tardía. independientemente de la estabilidad hemodinámica de los pacientes. ésta queda relegada en el momento inicial a los pacientes inestables (que por definición no son candidatos a manejo conservador). bilis GR > 100 000/mm3 Leucos > 500 /mm3 Amilasa > 20 UI/L FA > 3 UI/L indeterminado < de 10 cc. (13. hay una tendencia creciente (sobre todo en centros americanos) a darle un puesto primordial en la valoración inicial del politraumatizado.14) La confianza que han ganado con la técnica los cirujanos que hacen uso sistemático de la ecografía en todo traumatismo torácico o abdominal ha hecho que se estén poniendo en práctica protocolos en los q ue se utiliza la ultrasonografía de forma sistemática. el LPD puede ser realizado a través de una incisión transv ersal en el cuadrante inferior izquierdo. Contraindicaciones.Infección de la herida en el sitio del lavado.Perforación del intestino delgado.. (1.

cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. 29). Su indicación es absoluta en casos de embarazo. En muchos centros están entrenados los médicos de urg encias y los cirujanos para realizarla. (18. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos. región periesplénica y pericardio. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. el ultrasonido es un medio rápido. la fosa hepatorrenal. fosa esplenorrenal y saco de Douglas. aunque no lo es tanto como la TAC. en el año 1996. el ultrasonido tiene una sensibilidad.En manos experimentadas. 29 . Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. habiendo desplazado en muchos centros al lavado peritoneal como primer método de evaluación en el traumatismo cerr ado de abdomen. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad. Por lo tanto. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas.La sensibilidad de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal en cantidades tan pequeñas como 100 ml. espacio de Morison. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control c on un intervalo de 30 minutos. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización. La ecografía es un método diagnóstico de gran difusión en la actualidad. diagnósticos o terapéuticos. no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico.

cola del páncreas y área retroperitonea l izquierda. riñón derecho y parte derecha del espacio retroperitoneal. ha determinado que muchos centros de trauma cuenten con este método en la sala de recepción.. c.En pacientes con signos clínicos dudosos. un área donde primero se colecciona el líquido intraabdominal en los casos de ruptura hepática o lesiones de los órganos del abdomen superior. 30 . (29) Una de las ventajas fundamentales de la ecografía es que el examen se puede realizar a la cabecera del paciente.Como método inicial de evaluac ión. posibles abscesos o empiemas. La presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo largo del colon ascendente y descendente es de interés para el diagnóstico de ruptura pancreática. donde se visualizan el bazo.La utilidad inobjetable de la ecografía en el trauma abdominal. d. Rozycki y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior d erecho es el sitio en el cual más frecuentemente se detecta el hemoperitoneo. se puede obtener con muy pocas horas de entrenamiento. (2) Tecnica. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo. siendo realizados los estudios por los mismos médicos de emergencias o cirujanos de trauma.En pacientes con lesión extraabdominal. En adición a la inspección del hígado. y aspirar líquido de ascitis. b. Las indicaciones de la ecografía son: a.. en los cuales o tras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico. se debe prestar espe cial atención al receso de Morrison. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales. antes de la a nestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías. El examen ecográfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el flanco derecho. sin necesidad de traslado..Como método de seguimiento en pacientes con tra umatismo grave o que han sido sometidos a cirugía. que es el dato más importante que la misma brinda en estos pacientes.. con el paciente en posición decúbito. evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario. En la línea media se puede identificar el cuerpo del páncreas. a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos. y que el aprendizaje de la técnica para la evaluación de líquid o libre. riñón izquierdo.

no existe indicación de laparotomía en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabilización.639 pacientes traumatizados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por trauma abdominal.000 ml de sangre) requieren de una laparotomía en el 96% de los casos. por su parte. para reconocer la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. durante el procedimiento. El 99.5% de los pacientes f ueron evaluados con ultrasonido. la especificidad al 100%. ocasionalmente se pueden visualizar lesiones en órganos específicos. y la exactitud al 97%. si se encuentran menos de 500 ml de sangre después de tres horas del trauma. la presencia de más de 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma es una indicación for mal para laparotomía. Una visión subxifoidea puede ser útil para la detección de líquido en la cavidad pericárdica. Estos autores encontraron que el examen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% con respecto a la necesidad de una laparotomía. En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de ultrasonidos. La sensibilidad reportada para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%. El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre. Una vez completado el ex amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofrénicos. Porter y colaboradores analizaron 1. Según Glaser y colaboradores. además. s in embargo. Un nuevo examen ecográfico aumentó la sensibilidad de la técnica al 96..5%. una correlación entre los hallazgos ecográficos y la necesidad de laparotomía. y de preferencia con la vejiga llena. (29) Algunos autores han establecido. en cambio los que tienen menos de 3 sólo la requieren en el 36%). en busca de derrame pleural. Por otra parte.El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media. y ningún paciente con lavado peritoneal.5% con TAC. proponen un escore para la evaluación de líquido libre mediante la asignación de un puntaje según la cantidad hallada en cada localización intraperitoneal Los pacientes con un escore USG mayor o igual a 3 (corresponde a más de 1. 0. Huang y col. 31 .

1 Gotera parabólica««««««««««««««. permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial. lo cual es de gran utilidad en afecciones vasculares.. Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente es imposible detectar por ultrasonografí a las lesiones viscerales.. tanto de estructuras óseas como de vísceras y partes blandas. el abdomen y la pelvis. Minimo ** Fondo de saco de Douglas««. debido a que los coágulos inicialmente tienen una im agen similar a aquel en ultrasonografía. Significativo* 2 ««««««««« minimo ** 1 1 Periesplénico «««««««««««««««««. 1 Interasa «««««««««««««««««««. Significativo* 2 ««««««. 1 *: más de 2 mm de líquido libre. **: menos de 2 mm de líquido libre . dado que proporciona una excelente visión del cráneo. bazo o riñón. que la utilidad fundamental de la ecografía en la evaluación del período agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de líquido libre intraperitoneal. ha disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir tridimensionalmente las imágenes. la presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos. En efecto. Fosa de Morrison««««««.Clasificación ecográfica del hemoperitoneo (Huang y col. La tasa de falsos negativos con el uso de la TC abdominal en la evaluación del traumatismo abdominal cerrado oscila entre el 0 y el 16%. tales como hígado. el tórax..). Se debe insistir. Sólo luego de dos a cuatro horas la visibilidad de los coágulos se hace evidente por las alteraciones de la hemoglobina. La técnica tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de vísc eras huecas. es difícil de distinguir del aspecto del órgano normal. (28) La llegada de la tecnología helicoidal (o espiral) ha mejorado la resolución. 32 .. Tomografía computarizada abdominal La TC es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente politraumatizado. sin embargo.

incluso en centros con poco volumen de traumatismos abdominales. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. un hallazgo patológico no justifica la laparotomía en el contexto de un paciente hemodinámicamente estable sin otra lesiones abdominales. Raptopoulos concluyó que la TC tiene una seguri dad superior al 95% para lesiones esplénicas. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales. La TC es la prueba más segura en la detección. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. 28) La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X. diafragmáticas o pancreáticas 33 . Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. (23. alergia al medio de contraste. 24. e hemoperitoneo y otras anomalías abdominales. y la administración oral e intravenosa de contraste. en cualquier caso. pero la estadificación mediante TC sola no puede decidir qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora cuáles no.La tasa de falsos positivos de la TC para lesiones hepatosplénicas es del 5% pero. la definición y la descripción de las lesiones hepatosplénicas. un paciente no cooperador. La TAC proporciona información relativa a la lesión específic a de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD.

LPD Y TAC CATEGORIA Pocas contraindicaciones ------------------------Rapidez-----------------------------------------------Probabilidad-----------------------------------------Seguridad---------------------------------------------Fácil integración en la reanimación -----------Sensibilidad------------------------------------------Especificidad-----------------------------------------Cuantitativo------------------------------------------Localiza la lesión------------------------------------Evalúa retroperitoneo ----------------------------Evalúa efusión pleural y pericárdica ----------Evalúa feto/útero grávido ------------------------Fácil de interpretar---------------------------------Fácil de repetir--------------------------------------Menos exposición a radiación -------------------Aceptación del paciente--------------------------Bajo costo--------------------------------------------ULTRASONIDO ++ ++ ++ ++ ++ ------------------+----------------+----------------+----------------+----------------++--------------++ +---------------++ ++ ++--------------++ TAC DPL + ++ ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ + ++ + + 34 . intestino y algunas lesiones de páncreas. No detecta lesiones en diagfragma. 98% sensibilidad Invasivo. no invasivo y repetible 86 a 97% sensibilidad Operador dependiente Se distorsiona con gas intestinal. trato grastroentestinal y páncreas.LPD versus TAC versus ECOGRAFIA en traumatismos cerrados Indicaciones LPD Documentar presencia de sangre en hipotenso Diagnostico temprano y sensible. TAC Documentar lesión de un órgano en paciente normotenso Mas especifico para lesiones 92 a 98% sensibilidad Costoso Consume tiempo No detecta algunas lesiones en diafragma. no detecta lesiones diafragmáticas o retroperitoneales ECOGRAFIA Documentar la presencia de liquido en hipotenso Diagnostico temprano. Ventajas Inconvenientes VENTAJAS RELATIVAS DE ULTRASONIDO.

requieren ser evaluados por medios diagnósti cos que proporcionen rápidamente resultados. con anestesia local y con mínima incomodidad para el paciente. Sin embargo.Puede ser realizada en el servicio de urgencias. La tomografía axial computadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o in estabilidad.Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo.No puede ser realizado en pacientes inestables. ULTRASONIDO= ultrasonido abdominal DPL= lavado peritoneal diagnóstico TAC= Tomografía axial computadorizada abdominal. A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la técnica y se ha entrenado más en esta disciplina algun as de sus limitaciones han ido Desapareciendo. . Laparoscopia El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la investigación en trauma abdominal.Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado . 35 .Es específica.Necesidad de sala de operaciones y de anestes ia general .(36.36) . Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma. El tiempo de realización está entre 20 y 30 minutos. (35) . por ejemplo: . su uso en el diagnóstico del trauma abdominal a permanecido limitado por varias razones (34) .La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido. preferiblemente al lado de la cama del paciente (35). Así.Significante ventaja ++.Es segura y rápida. . Alguna ventaja +.Costos. .

(38) Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnóstico de lesiones de víscera hueca. Por todas estas razones. 36 . pero sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las características del líquido. TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar líquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%). La laparoscopia es posiblemen te el mejor estudio para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas. La valoración del intestino por laparoscop ia es laboriosa y el bazo es difícil de valorar adecuadamente. en tanto que la laparoscopia solo puede valorar superficialmente la lesión. el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal e s limitado y no se recomienda su uso rutinario. es decir. ultrasonido. pero implica el riesgo de neumotórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel.El LPD. (30) La tomografía puede demostrar la profundidad de la lesión de las vísceras sólidas. distinguir entre sangre y líquido in testinal.

Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: .Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. . entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata.Ecografía abdominal.Hemodinámicamente estable.TRATAMIENTO MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL Traumatismo Abdominal Cerrado A. debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: .Ecografía abdominal. 28) Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal.. . .Hemodinamicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg. frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): (2. peritonismo.Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo. fundamenta lmente líquido libre. B. hemoperitoneo en la radiografía simple). Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: (1. alteraciones de la conciencia por toxicidad. realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta. debe quedar en observación. como la TAC.El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable.Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo. .. traumatismos toraco -abdominales.30) . 37 .Lavado peritoneal diagnóstico. no son posibles en el paciente inestable. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales.

Si hay lesiones: . . A. se puede realizar un manejo conservador. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo.Si está estable hemodinámicamente y no presenta signo s de irritación peritoneal. Si el paciente está estable. etc. se infiltra con anestésico local la herida.. Según el resultado de la Eco -TAC tomaremos una u otra decisión: . Bajo condiciones estériles.Lesión de órgano sólido I -II: observación. se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. será dado de alta. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. radiológica o analítica. . En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal.. sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía. 2. la primera maniobra que se debe realizar es la exploració n del orificio de entrada del arma.Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal. .Si la herida es penetrante. comprobando si la herida es penetrant e o no. 38 . Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. pueden omitirse lesiones pan creáticas. que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica.Si la herida no penetra en la cav idad abdominal. el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas.Lesión de órgano sólid o • III: laparotomía. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado.Si no hay lesiones: observación. y si evoluc iona bien.. debe ser sometido a una laparotomía urgente. Traumatismo Abdominal Abierto.Lesión de víscera hueca: laparotomía. e l paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias. pero seguida de una laparotomía urgente. . Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora. .TAC.Arma Blanca. infraestructuras.. . .

Laparotomía Desde una perspectiva histórica la laparotomía como una técnica para el tratamiento del traumatismo abdominal no se desarrolló mucho después de que ya estaba bien establecida en el tratamiento de enfermedades abdominales no traumáticas. Baudens fue quién realizó la primera laparotomía por trauma abdominal penetrante en 1836. (910) 2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un ad ecuado tratamiento. Laparotomía terapéutica es aquella en la cual uno o más órganos requieren reparación. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal.B. realizándoseles una laparotomía urgente. (9) INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1.9. 39 . Una laparotomía no necesaria es aquella que es negativa o no terapéutica.-Arma de Fuego. NO TERAPÉUTICA. 4. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80 90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral. NO NECESARIA. (1. Datos tempranos de peritonitis. y según Muckart cuando se utiliza únicamente el examen clínico para indicar una laparotomía. pero los resultados no han si do favorables. 3. Se encontró lesión en la laparotomía pero no es requerida ninguna intervención en ésta. NEGATIVA. (32) Esta es una clasificación retrospectiva. la tasa de laparotomía no necesaria es hasta de un 25%. Ej.) Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en: TERAPÉUTICA. Una laceración no sangrante del h ígado o bazo. el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico. Trauma penetrante con hipotensión. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo o ecografía. Esta es una laparotomía en la cual no se encontró ninguna lesión.

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. (9,10) 6. Herida por arma de fuego. (1,2,9,10,) 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. (2,) 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.(1,2,9,10,)
Tratamiento de lesiones Órgano -especificas

En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las lesiones orgánicas individuales, haciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos localizados en el retroperit oneo. Cada órgano será analizado siguiendo la descripción de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de injuria orgánica (Moore E., y col., Current Opinion Crit Care 2:450 -1996), la que permite utilizar un lenguaje común para clasificar las lesiones. (2.13)
Higado

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. De todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen, entre el 15 y el 20% tie nen compromiso hepático. (2.10,16) En el trauma hepático, los hallazgos físicos pueden ser mínimos. En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten grados altos de lesión hepática. El examen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. El líquido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la ecografía, apareciendo en los puntos más de clives de los recesos peritoneales, vecinos al hígado, bazo y fondo de saco de Douglas. Con equipos de buena resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano heterogéneas, hiper o hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas. La TAC es el examen más sensible para detectar y caracterizar la injuria traumática del hígado. E la siguiente tablea se indica la gradación lesional según la AAST. Más del 80% de las lesiones hepáticas se encuentran en los grados I, II o III. (17,) 40

ESCALA DE LESION DEL HIGADO

Grado * I II

Tipo de lesión Hematoma Laceración Hematoma Laceración

III

Hematoma

IV V

Laceración Laceración Laceración Vascular

Descripción de la injuria Subcapsular, < 10% del área de superficie Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parénquima Subcapsular, 10% a 50% del área de superficie; intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima, < 10 cm e extensión Subcapsular, > 50% del área de superficie o ruptura subcapsular o hematom parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o en expansión > 3 cm de profundidad en el parénquima Disrupción parenquimatosa involucrando 25% a 75% de un lób ulo hepático 1-3 segmentos de Couinaud Disrupción parenquimatosa involucrando > 75% de un lóbulo hepático o > segmentos dentro de un único lóbulo Lesión venosa yuxtahepática; ej. vena cava retrohepática o venas hepática centrales mayores Avulsión hepática

VI

Vascular

El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derecho, en parte por su tamaño, y en parte porque está cercano a las costillas y columna. Las lesiones del lóbulo hepático izquierdo son menos comunes que las del lóbulo derecho, frecuentemente son de orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano contra la columna vertebral. Se asocian más frecuentemente con daño del retroperitoneo (duodeno o páncreas), y del colon transverso. Los hallazgos tomográficos de lesión hepática incluyen: contusiones, hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación en curso (³flush´) y fracturas. La zona desnuda del hígado es un área irregula r, romboidal, localizada sobre la superficie posterior del órgano, que está desprovista de cobertura peritoneal. Las laceraciones del hígado que se extienden hasta la superficie en este área producen un sangrado extraperitoneal en el retroperitoneo, más que hemorragia peritoneal. 41

Los hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la TAC se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos retroperitoneales. En la tomografía se pueden reconocer lesiones asociadas en otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de vísceras huecas, que son esenciales para definir la conducta terapéutica conserva dora. En relación a las perforaciones de vísceras huecas, en especial del intestino delgado, deberán sospecharse ante la presencia de pequeñas cantidades de aire, intraperitoneal. Pueden existir, además, otros hallazgos como la presencia de gas en el sistema portal y venas suprahepáticas. Los estudios más recientes han demostrado que más de la mitad de los adultos que presentan lesión hepática por traumatismo cerrado y la mayoría de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC abdominal pueden ser tratados en forma conservadora; que no existe un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terapéutica cuando se la compara con el tratamiento quirúrgico; y que el tra tamiento preferible tanto de las lesiones menores (grados I y II) como de las de grado III y IV en pacientes estables es el no quirúrgico, especialmente si el tipo de lesión involucra una disrupción posterior del lóbulo derecho o una lesión interlob ar. En las lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operación de urgencia. Los requerimientos para decidir un manejo no quirúrgico han sido bien definidos, e incluyen estabilidad hemodinámica, estadificación de la lesión orgánica por TAC, ausencia de signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una exploración quirúrgica. (50) La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria l ocal con dolor difuso, temperatura mayor de 38°C y leucocitosis. Estos pacientes, compensados hemodinámicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal o hipertensión intraabdominal, con dificultad respiratoria o íleo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscópico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano, aspirar sangre, coágulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar hemostasia de alguna zona de la cavidad peritoneal. En caso de realizarse una laparotomía exploradora, una vez expuesta la cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los coágulos, y explorar manualmente la superficie del hígado.
42

la mortalid ad total en 37 pacientes fue del 8. Kozar y col. por su parte. y la mortalidad de los pacient es sometidos a hemihepatectomía alcanzó al 11. hemorragia persistente y coagulopatías. o ligadura de los vasos. en especial respiratorias y renales.. En la serie reciente de Jing -mou Gao y colaboradores. Boone y col. generalmente letales por exsanguinación. -Las lesiones de la porta hepatis que contiene la vena porta. (40) La mortalidad por trauma hepático ha disminuido en los últimos años. bilemia y hemobilia.1%. La ligadura de la arteria hepática produce un 10% de incidencia de necrosis hepática lobar y una elevada incidencia de colecistiti s Isquémica. La experiencia reciente con el manejo no quirúrgico de los hematomas subcapsulares definidos por TAC indica que c uando son descubiertos en la cirugía no deben ser explorados. las lesiones cerradas y penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirugía no requieren tratamiento Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hígado incluyen colecciones biliares intrahepáticas. 43 . incluyendo la lobectomía. fístulas biliares. Strong y colaboradores. comprobaron que utilizando todas las modalidades quirúrgicas.50) Lesiones de la Porta Hepatis.3% para este último subgrupo. Las lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejada con venorrafia simple si es posible. con una mortalidad del 4. analizando un total de 337 pacientes con injurias de Grado III. En las lesiones periféricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos hepáticos o subfrénicos. por su parte. que incluyó 348 casos con 218 pacientes incluidos en los tipos III-V.. Además.8%.1%. En adición.10. la arteria hepáticy el colédoco son raras.Si se encuentra un gran defecto. comprobaron que el 68% podían ser tratados con tratamiento no operatorio. la mortalidad total fue del 11. se pueden producir complicaciones extraabdominales. IV y V. y pueden pasar inadvertidas e una celiotomía inicial. (2. se debe realizar compresión manual que controlará la hemorragia mientras se colocan gasas de taponamiento.

pseudoaneuris mas. algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. cístico intacto Laceración o perforación de la vesícula Avulsión completa de la vesícula Laceración del cístico Laceración parcial o completa de los conductos biliares principales Laceración parcial de < 50% del colédoco Transección de > 50% del colédoco Transección de > 50% de los conductos hepáticos principales. un procedimiento de second-look puede ser indicado. Anticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparación.ESCALA DE LESION DE LA PORTA HEPATIS GRADO* I II III IV Descripción de la lesión Contusión o hematoma vesicular Contusión de la triada portal Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático. En estos casos. debido al gran número de complicaciones tardías referidas. bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un hematoma o un biloma. es recomendable el seguimiento de la reparación de la vena porta utilizando la ultrasonog rafia abdominal. solos o combinados Lesión de conductos biliares intraduodenal o intrahepática V Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma presentará un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo postoperatorio inmediato. Estas complicaciones incluyen: infecciones. sangrado recurrente. La administración de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesentérica no parece estar justificada por la evidencia existente. el cual deberá ser gu iado por un catéter de arteria pulmonar. La realización de una TAC de control antes de dar de alta al paciente puede ser más importante en el caso de lesión hepática que esplénica. Se han demostrado complicaciones tardías en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo hepático. La mayoría de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal. fístula arterioportal. teniendo en cuenta que el edema intestinal alcanza su máximo en las primeras 24 a 48 horas. En cambio. 44 .

El trauma esplénico debe ser considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Las fracturas de las costillas inferiores izquier das son sugestivas de esta lesión. aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica . que opacifica el parénquima esplénico para revelar laceraciones. hematomas. detectando la extensión de la lesión. no excluye la posibilidad de hemorragia esplénica. y sangrado activo. Por su parte. estimando el volumen del hemoperitoneo. requiriéndose la realización de otra metodología de diagnóstico por imágenes. o referido al hombro homolateral. hipotensión y shock. la tríada clásica de signos radiográficos indicativa de ruptura aguda esplénica (elevación del hemidiafragma izquierdo. El hallazgo más importante es el reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal. pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo. por lo que en un paciente con evidencia clínica de ruptura esplénica. El trauma esplénico se demuestra mejor con una tomografía realizada con contraste intravenoso. En estado agudo. Se debe tener en cuenta que la T AC no es definitoria para establecer el tratamiento. compatible con hemoperitoneo. (32) La ecografía es útil para el diagnóstico de trauma esplénico. e identificando las lesiones asociadas en el tórax. atelectasia basal izquierda y pequeño derrame pleural izquierdo) es inespecífica y muy pocas veces está presente. 45 . un examen radiológico de tórax y abdomen normal. Actualmente el principal rol de la ecografía es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. el cual depende fundamentalmente del estado hemodinámico del paciente. La TAC permite un diagnóstico de certeza del trauma esplénico. aunque una caja torácica intacta de ningún modo excluye la lesión esplénica. representando alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales. aunque es menos precisa que la TAC.Bazo El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado. El diagnóstico clínico de lesiones traumáticas del bazo puede ser dificultoso. diafragma. las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre. riñón izquierdo y otras estructuras adyacent es .

46 Grado * I Tipo de lesion Hematoma Laceración . La tabla siguiente muestra el sistema de gradación AAST para el bazo. Smith y colaboradores han prop uesto los siguientes criterios para la realización de una laparotomía en los pacientes con lesión esplénica: (32. < 5 cm de diámetro Laceración Ruptura capsular. Las injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren terapéutica excepto que el paciente presente una coagulopatía. 4) trauma craneano severo asociado. < 1 cm de profundidad en el parénquima II Hematoma Subcapsular.51) 1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2. ESCALA DE LESION ESPLENICA. II. >50% del área de superficie o en expansión.El tratamiento de las lesiones esplénicas se basa en el grado de lesión del órgano y en la condició n fisiológica del paciente en el momento de la exploración. 10% a 50% del área de superficie. 5) edad mayor de 55 años. ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima sin involucrar los vasos trabeculares III Hematoma Subcapsular. 3) TAC con grado lesional IV y V.000 ml de fluidos. hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansión Laceración > 3 cm de profundidad en el parénquima o involucrando los vasos trabeculares Laceración involucrando vasos segmentarios IV Laceración o hiliares produciendo desvascularización mayor (> 25% del bazo) Bazo completamente destruido V Laceración Lesión vascular hiliar con desvascularización del Vascular órgano Las lesiones aisladas de grado I. intraparenquimatoso. y III rara vez requieren cirugía. Descripcion de la lesion Subcapsular. 2) examen físico abdominal positivo. < 10% del área de superficie Ruptura capsular.

aceptándose que en los primeros. 3) un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades de glóbulos rojos concentrados. la presencia de una cant idad estimada de fluido libre en la TAC de abdomen por encima de 300 ml. Meguid y colaboradores. Este órgano presenta una alta capacidad de cicatrización.Para el paciente in extremis. El grado de lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatrización. 2) ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía. A pesar de ello. En los últimos años se ha insistido en la dist inta evolución de los traumatismos esplénicos en los niños y en los adultos. en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado hemodinámico del paciente y no un límite arbitrario de edad. Los autores concluyen que el sangrado retardado en el bazo es frecuente. Los grados bajos de injuria se cicatrizan habitualmente dentro de los cuatro meses. El manejo no operatori o del traumatismo esplénico constituye la modalidad aceptada en los niños. eleva el fracaso del tratamiento conservador al 96%. Recientemente Velmahos y colaboradores han establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de bazo. el índice de fracaso del manejo no operatorio varía entre el 8 y el 24%. En los adultos. consideran que los criterios para el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de bazo son: 1) estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide. En presencia de una lesión esplénica con un FAST positivo. al menos uno de cuatro eventualmente requerirá esplenectomía. con una incidencia de fracaso del 2 al 5%.(51) Hasta el 91% de los pacientes con injuria esplénica que están estables hemodinámicamente pueden ser tratados médicamente. aún las lesiones menores del bazo deben ser tratadas con esplenectomía. 47 . si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria. por su parte. aún después de fragmentación del mismo. en cambio. especialmente si se trata de pacientes jóvenes. mientras que las lesiones tipo IV y V pueden requerir entre seis y 11 meses para la cicatrización definitiva. lo cual avala el manejo no quirúrgico. y el requerimiento de transfusiones de sangre. es más probable que existan lesiones localizadas que hagan posible la preservación del órgano. por el mecanismo de injuria.

De los pacientes que resangran y pueden requerir laparotomía.Si estos factores están ausentes. aquellos con lesiones de Grado I y II comprenden menos del 5% y 10%. respectivamente. Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectomía. se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante. o la presencia de un seudoaneurisma. sin embargo. optimizando la chance para un diagnóstico precoz y un exitoso manejo no quirúrgico. A pesar de ello. 48 . el riesgo de fallo es de sól o el 2%. puede ayudar a predecir cual paciente hemodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador. el grado de injuria esplénica y la cantidad de sangre en el peritoneo. todos los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía deben recibir vacuna antineumocócica. el empleo de una TAC de control en pacientes con hematomas subcapsulares. El fracaso se asoció con la edad avanzada. una hemorragia activa o acumulación del material de contraste en el parénquima. Si la TAC demuestra una gran porción del parénquima no perfundido. realizaron un estudio multicéntrico que incluyó 1. con una incidencia de fracaso del 10. Múltiples estudios realizados en animales y en humanos han establecido que el autotransplante esplénico realizado durante el acto quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro. antihemophilus y antimeningococo.478 pacientes adultos (edad >15 años) provenientes de 26 centros. es altamente probable que se requiera un tratami ento quirúrgico. lesiones de alto grado o lesiones con pérdida de material de contraste en la TAC inicial. El manejo no quirúrgico fue intentado en el 61%. que determina el retorno de ciertos parámetros hematológicos e inmunológicos de función esplénica a los valores basales.4%. (51) No existe consenso en la literatura sobre el empleo de e studios por imágenes para el control de los pacientes con trauma esplénico. Peitzman y colaboradores. a través de la detección de extravasación o lesión vascular esplénica. y requerir una interven ción a través de una embolización transcateter. Se ha cuestionado la realización de una ecografía o una tomografía de control rutinaria en ausencia de indicaciones clínicas. Se ha recomendado. por su parte. Una TAC con contraste.

9 al 1. En la tabla siguiente se indica la clasificación de la AAST de las lesiones gástricas. El diagnóstico puede ser dificultoso. correspondiente a restos alimenticios. En la TAC se puede constatar la presencia d e neumoperitoneo. 49 .7% de los casos. Grado* I II III IV V Descripción de la lesión Contusión o hematoma Laceración parcial de la pared Laceración < 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro < 5 cm en el 1/3 proximal del estómago < 10 cm en los 2/3 distales del estómago Laceración > 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro > 5 cm en el 1/3 proximal del estómago > 10 cm en los 2/3 distales del estómago Pérdida tisular o desvascularización < 2/3 del estómago Pérdida tisular o desvascularización > 2/3 d el estómago Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5. siendo más frecuentes e n los niños que en los adultos.No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado. Estomago e intestino delgado Las lesiones del estómago por trauma cerrado son raras. ESCALAS DE LESIONES GASTRICAS.1% en pacientes con trauma abdominal cerrado. en la cavidad libre. se debe aconsejar no realizar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región esplénica. las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el nivel social del paciente. El 14 al 20% de los mismos son de tipo contuso. Los mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento. La mayoría de los centros consideran de 7 a 10 días de internación como la media aconsejada en las lesiones esplénicas. así como material de contraste oral extravasado o material amorfo. debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones. Luego del alta. dependiendo del grado de lesión. afectando generalmente a la segunda o tercera porción del órgano. pero un estudio multicéntrico comprobó que los casos en que el tratamiento conservador no fue exitoso. ocurriendo en el 0. la descompensación hemodinámica se produjo entre los seis y ocho días luego de la lesión.

(55) ESCALA DE LESION DUODENAL Y TRATAMIENTO. drenaje. Grado* I Tipo de injuria Hematoma Laceración II Hematoma Laceración III Laceración Descripción de la injuria. D3 o D4 Disrupción > 75% de la circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco Disrupción masiva del complejo duodenopancreático Desvascularización del duodeno tratamiento Observación Cierre Observación Cierre. Debido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas. la TAC puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal. exclusión pilórica. en general con extensión a otros compartimentos retroperitoneales. drenaje Cierre. exclusión.Pilórica Cierre. mientras que el hematoma puede se r tratado en forma conservadora. La diferenciación entre perforación duodenal y hematoma duodenal es importante debido a que la perforación requiere cirugía de emergencia.La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrágico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta hepatis. En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho anterior del retroperitoneo. Cuando la perforación se produce cerca del ángulo de Treitz. drenaje. Involucrando una sola porción duodenal Ruptura parcial sin perforación Involucrando más de una porción duodenal Disrupción < 50 de la circunferencia Disrupción 50-75% de la circunferencia de D2 Disrupción 50-100% de la circunferencia de D1. el material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal. comprimiendo la luz. drenaje. es necesario evaluar estrechamente el páncreas en estas situaciones. exclusió pilórica Cierre. En pacientes con hematoma duodenal. duodenopacreatectomía Duodenopancreatectomía Duodenopancreatectomía IV Laceración V Laceración Vascular 50 .

el tronco del pasajero queda apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturón de seguridad y la columna fija. Dependiendo del órgano afectado. sin embargo. El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible pa ra identificar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma.6%. 58) Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. sólo se debe esperar una incidencia del 5 al 10% en los traumatismos cerrados. (52. La ruptura de una víscera hueca puede producir aire libre. Se debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad. En este caso. ya sea intra o retroperitoneal.Aunque las vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los traumatismos abdominales penetrantes. (52.910 casos de trauma cerrado del abdomen fue de sólo el 3.55) La frecuencia de lesión del intestino delgado e n una serie de 1.(58) Grado* I II III IV V Tipo de lesión Hematoma Laceración Laceración Laceración Laceración Laceración Vascular Descripción de la lesión Contusión o hematoma sin desvascularización Lesión parcial sin perforación Laceración < 50 % de la circunferencia Laceración > 50 % de la circunferencia sin transección Transección del intestino delgado o del colon Transección del intestino delgado o del colon con pérdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumatizado.53. ( 54. 54. aunque este hallazgo es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoración. Muchos autores consideran que la causa principal en la mayoría de los casos es la compresión directa de una víscera llena de aire y líquido contra la columna vertebral.53) ESCALA DE LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON. la aparición de los síntomas relacionados con una lesión intestinal aislada se puede demorar muchas horas. La compresión produce un desgarro mesentérico y la eventual ruptura visceral. 51 . El mecanismo patogénico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido. es elevada. La mortalidad asociada con esta lesión. alcanzando al 25 al 33%.

encontraron 87 lesiones de víscera hueca.8% de las TAC por trauma cerrado abdominal. Talton y colaboradores. y en combinación con un seguimiento clínico estricto por un cirujano entrenado. Una relación de menos de 1 es improbable que indique una injuria de víscera hueca. presencia de líquido libre intraperitoneal. (54) Una vez realizada la laparotomía. La presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la TAC parece ser el signo más útil de una lesión intestinal o mesentérica aislada.388 pacientes. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de lesión. Pal y colaboradores. infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. Una revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja. Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. el intestino delg ado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Treiz hasta la válvula ileocecal. El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en p acientes con inestabilidad hemodinámica. La localización de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo.Se ha recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la sangre periférica ante la sospecha de una lesión de víscera hueca. en el 92% de l os casos se reconoció la presencia de líquido intraperitoneal. Algunos de los hallazgos de la TAC que se correlacionan con los hallazgos quirúrgicos son: presencia de aire extraluminal. permitió la indicación de la laparotomía de urgencia. sin embargo. neumoperitoneo (68). en un estudio de 10 años que incluyó 1. se comprobó que el 28% de los mismos adoptan una conducta expectante. alcanzando a solamente el 2. 12% repiten la TAC de abdomen. En un estudio reciente (Brownstein y colaboradores) evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con examen físico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad ab dominal. La elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una aproximación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas. En su serie. engrosamiento de la pared intestinal (51) y hematoma mesénterico (32). extravasación de material de contraste oral. habiendo identificado la TAC a 85 de las mismas. 52 . La sensibilidad general de la TAC para detectar injurias in testinales varía entre 82 y 92% con una exactitud de hasta el 94%. indican que existe un 33 a 80% de resultados falsos negativos con la TAC. coágulo centinela adyacente al intestino comprometido. seguida por el mesenterio ileal y el colon. 42% realizan un lavaje peritoneal diagnóstico y 16% adoptan una conducta quirúrgica. Los hallazgos principales fueron: líquido libre (84 pacientes).

se debe prestar atención a este hecho y realizar una adecuada cobertura con antibióticos y aporte nutricional. el retardo quirúrgico por más de 12 horas no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección. En pacientes con lesiones penetrantes del colon. sin embargo. Por tanto. Las lesiones serosas en el intestin o delgado se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura. 48. Las laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del flujo sanguíneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares. La TAC tiene menos del 50% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión colónica. el sigmoide y el ciego. La diferencia posiblemente se encuentre en un mayor índice de sospecha por parte del cirujano interviniente. En otras series. Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico. alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%. (47. co n una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotomía) y el diagnóstico pocas veces se hace antes de la operación. Luego de la laparotomía. se ha postulado una mayor utilidad de la TAC. 52) Colon Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0. Las lesiones completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección. Ni la extravasación del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico definitivo. aunque es menor del 75% (Williams y col.3%. Su valor predictivo positivo es m ayor. (55. por su parte. el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comenzando en la válvula ileocecal y progresando distalmente hasta la reflexión peritoneal. (57) 53 . (37) El FAST. no parece ser más útil que el examen físico correcto para el diagnóstico de lesión colónica (56). Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso. Desgraciadamente.).Los sitios más comunes de perforación son el borde antimesentérico del yeyuno proximal y el ileon distal. ningún examen individual ni combinación de los métodos diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una le sión traumática del colon. (53) Los pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 26% de incidencia de infecció n de la herida operatoria. 56) Las injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el abdomen superior. El lavado peritoneal parece ser particularmente útil. La laparotomía habitualmente se realiza por lesiones asociadas o por la aparición de signos peritoneales.

6% para la reparación primaria. en un estudio multicéntrico de Demetriades y colaboradores. (59) 54 .Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. 56) Se ha comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan shock. Cuando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostomía en el manejo de las lesiones no destructivas del colon. la incidencia de dehiscencia de sutura es del 1. El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. El reparo primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostomía se ha constituido en el método más utilizado en la actualidad. el hematoma abierto. con una mortalidad del 0. Hasta hace algunos años. La incidencia de abscesos intraabdominales es del 4. Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las condiciones fisiológicas del paciente mejoren . (59) Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección segmentaria debido a la pérdida de la integridad colónica o a una desvascularización segmentaria debida a una lesión mesentérica. respectivamente. sin la mo rbilidad asociada con la colostomía. En este momento es recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con colostomía.11% y del 0. Si se identifica un hematoma pericolónico. las lesiones en la práctica civil se trataban de igual modo.14%. Sin embargo. el colon debe ser movilizado. que presentan una contaminación prolongada o múltiples injurias asociadas. que requieren más de seis unidades de sangre. La experiencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas debían ser tratadas con una colostomía o exteriorización. La incidencia total de complicaciones es del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía. el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparac ión primaria independientemente de los factores de riesgo.9% para la reparación primaria y del 12% para la colostomía. Sin embargo. En l os pacientes in extremis la contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pinzas adherenciales. Estos hallazgos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones no destructivas del colon. la destrucción tisular es menos severa. en las lesiones por armas de menor velocidad. (55. y la superficie serosa inspeccionada para excluir la presencia de una efracción.

La zona I . oscurecidos por otras lesiones más dramáticas. La zona II. los grandes hematomas retroperitoneales pueden abarcar varias zonas. la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida. Las claves para el diagnóstico de una lesión retroperitoneal incluyen un alto índice de sospecha y una aproximación diagnóstica organizada. En la práctica clínica. tanto en los exámenes por imágenes como en el acto operatorio. 55 . Con el fin de establecer las características lesionales del trauma retroperitoneal.Incluye la totalidad de la pelvis. pero el origen de la lesión habitualmente puede ser detectado. e inespecíficos. el retroperitoneo se puede dividir en tres zonas anatómicas. sin que se pueda evaluar radiográficamente el retroperitoneo.Corresponde a la porción media central del retroperitoneo e incluye dos órganos viscerales. Los pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran hemodinámicamente inestables o que presentan signo s peritoneales requieren una laparotomía inmediata.Es lateral a la zona I e incorpora los riñones y la porción retroperitoneal del colon y sus mesenterios.Órganos del retroperitoneo Los síntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son generalmente tardíos. En pacientes con trauma cerrado.. Consecuentemente.. las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta área. El elemento más característico de la lesión retroperitoneal. y confirmado por TAC.. el diagnóstico preoperatorio de hematoma retroperitoneal puede ser sospechado por el examen físico o la radiografía de columna y pelvis. íleo paralítico. y los vasos intraabdominales mayores. y ausencia de pulsos en miembros inferiores. el hematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la cirugia. dolor pélvico. La zona III . La clínica que presenta el paciente portador de un hematoma retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos lesionados que al hematoma en si. Los signos y síntomas más frecuentemente hallados son: dolor abdominal. Habitualmente. hematuria. sin embargo. shock. la presencia de un hematoma retroperitoneal debería ser de tectada antes de la operación. el duodeno y el páncreas. es el hematoma retroperitoneal. equimosis y edema lumbar o suprapúbico. Idealmente.

56 . sobre todo del riñón. pudiendo ascender al 70% si se requiere trasfundir más de 5 . La tomografía define el tamaño del hematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabilización i nmediata de la fractura o una embolización de los vasos sangrantes. la mortalidad oscila entre el 20 y el 40%.000 ml de sangre. la laparoscopia y la resonancia magnética por imágenes son estudios que rara vez se utilizan en la evaluación y toma de decisiones terapéuticas en las lesiones del retroperitoneo. desplazamiento del gas visceral normal por una m asa radioopaca. La radiografía simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas. El lavado peritoneal. A continuación se analizará la conducta te rapéutica en patologías traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo. Las lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioembolización son las que afectan a las arterias glúteas. sirve para realizar tratamiento mediante embolización. La arteriografía. Cuando se presenta al ingreso del paciente. presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho por encima del polo superior del riñón o aire frente a la primera vértebra lumbar en la placa de perfil. La ecografía puede mostrar el hematoma en más del 85% de los casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales. Es útil para evaluar alteraciones morfológicas. Una complicación seria del hematoma retroperitoneal es el síndrome compartimental abdominal. La presencia de aire libre denota la existencia de una lesión de víscera hueca . La TAC es el método más efectivo para el diagnóstico preoperatorio de lesión retroperitoneal. y su existencia determina la gravedad del traumatismo.El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30 y el 45% de los pacientes. La TAC también es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales. pudenda interna y obturatriz. además de identificar el orig en del sangrado.

Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en hasta el 70% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas. causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. habitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovilísticos. el bazo. El hígado es el órgano que más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas. estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad. En los traumas cerrados. La ecografía presenta dificultades técnicas en un paciente politraumatizado que no colabora. Las lesiones pancreáticas se producen en el 3.Pancreas.. en virtud de su proximidad anatómica con otros órganos importantes. el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy dificultoso. Es muy frecuente la asociación de lesiones hepáticas. Más del 70% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes. Desgraciadamente. el mecanismo habitual de lesió n es un impacto anterior en la línea media. vómitos. En los pacientes que no son víctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotomía. limitándose su utilidad al hallazgo.9% en el estudio de Patton y col. rara vez se lesiona en forma aislada. ya descrito. el diagnóstico de la lesión pancreática se hace en el momento de la laparotomía durante la exploración de rutina. En la mayoría de los casos.7% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo. esplénicas y renales. el colon y el duodeno. leucocitosis e hiperamilasemia. con signos de abrasión por el cinturón de seguridad. lacera ción o fractura del órgano. Las fuerzas compresivas producen una contusión. Las manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden incluir dolor abdominal. lo que depende de las dificultades inherentes a su manejo. sin emba rgo. distensión. hematoma. 57 . de líquido libre en la cavidad peritoneal. Tampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancreático. debe hacer sospechar lesión pancreática. seguido por el estómago. La contusió n de la pared abdominal.8 al 5. pero la i ncidencia de mortalidad alcanza del 20 al 30%. El páncreas. con la posibilidad de desarrollo de hemoperitoneo. 83. el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede encontrar en pacientes sin lesión pancreática.

ya que algunos signos pueden aparecer tardíamente. pero para ello se requiere un alto índice de sospecha. La TAC es la metodología por imágenes más efectiva para el diagnóstico de las lesiones pancreáticas. agrandamiento focal o difuso del parénquima.También se pueden identificar colecciones líquidas ocupando los espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. O ausencia de lesión ductal. El estado de la lesión ductal puede clasificarse como: Lesión ductal obvia. Las injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud o por su localización. la laceración de más de la mitad de la glándula. El espectro de hallazgos tomográficos incluyen: edema o líquido peripancreático. y las que ocurren a la izquierda se definen como distales. La presencia de colección líquida retroperitoneal sugiere la disrupción del conducto pancreático. la Transección completa de la glándula. Algunos autores considerar que la TAC subestima la severidad de la lesión. Signos más indirectos son: la presencia de líquido alrededor de la arteria mesentérica. las que se producen a la derecha de los vasos mesentéricos se definen como proximales. porque los hallazgos pueden ser mínimos. líquido en mesocolon transverso o saco menor. se debe realizar una segunda TAC en 12-24 hs. irregularidad del co ntorno o línea de fractura con separación a través del eje axial del páncreas en el cuerpo o cuello. 58 . En el momento de la laparotomía. Baja probabilidad de lesión. Los indicadores de injuria ductal son la visualización directa de la lesión. Si luego de una TAC negativa. Alta probabilidad de lesión. En el órgano se puede reconocer un aumento del tamaño. En este sentido. si se reconoce una lesión pancreática es fundamental establecer si existe o no lesión ductal. la presencia de una perforación central o de una severa maceración. pérdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad glandular no homogénea. la posibilidad de un trauma persiste. líquido entre el páncreas y la vena esplénica y engrosamiento de la fascia pa rarrenal anterior izquierda. lo cual puede reque rir la realización de una colangiopancreatografía ret rógrada endoscópica . asociada a colecciones vecinas.

pancreatectomía distal Duodenopancreatectomía vs.ESCALA DE LESION PANCREATICA Y TRATAMIENTO. 62) El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del tejido adyacente por las secreciones exocrinas.5%). excisión de la cabeza del páncreas Si bien la sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de todos los grados de lesión pancreática es aceptable (71. cierre del conducto proximal. Grado* I Tipo de lesión Hematoma Laceración II Hematoma Descripción de la lesión Contusión menor sin injuria ductal Laceración superficial sin injuria ductal Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Transección distal o lesión parenquimatosa con injuria ductal Transección proximal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla Disrupción masiva de la cabeza del páncreas Tratamiento Observación Drenaje Drenaje Laceración Drenaje III Laceración Drenaje IV Laceración V Laceración Duodenopancreatectomía si la ampolla está destruida. 59 . se puede continuar con una conducta conservadora. La pancreatografía endoscópica retrógrada (PER) se considera de mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una lesión pancreática aislada. La lesión del conducto pancreático mayor es la principal determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático. La de mostración de una disrupción ductal hace necesaria la exploración quirúrgica. (61. tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o un páncreas agrandado en la tomografía. su utilidad para establecer la presencia de una lesión ductal es más que limitada. lo que conduce al riesgo de la erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. En pacientes con un sistema ductal intacto.

en las estructuras vasculares adyacentes. Se debe realizar una TAC abdominal para la visualización del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión cuando se sospecha trauma de la glándula. Si existe una laceración profunda de menos del 50%. o menores. Estas últimas pueden ser mayores. (61. cabeza del páncreas y colédoco 60 .La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancreático está relacionada con la presencia de lesiones asociadas. es recomendable realizar una PER. Las complicaciones que siguen al traumatismo de páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. se han descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal. en particular injurias vasculares. mientras que la muerte tardía es producida fundamentalmente por las complicaciones sépticas. Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancreático. o en ambos Lesión ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del páncreas Lesiones combinadas no reconstruible de: Duodeno y cabeza del páncreas Duodeno. el pseudoquiste pancreático. las estenosis del conducto pancreático con o sin fístula y las fístulas pancreáticas. La colocación de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones proximales del conducto pancreático. 62) Se debe realizar una resección pancreática para la disrupción distal del conducto (lesión grado III). Las lesiones combinadas pancreático -duodenales deben ser manejadas según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos individuales. Si se comprueba una transección del parénquima pancreático o una laceración que exceda el 50%. Los casos en los cuales es indispensable la realización de esta operación son los siguientes. Siempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectomía. Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del páncreas. o secundario a una infección ascendente a través de los tubos de drenaje. cuando drenan más de 100 ml por día por más de 31 días. Las complicaciones infecciosas son el absceso pancreático surgido de nuev o en la zona lesional. se debe sospechar una lesión del conducto de Wirsung y la cirugía debe ser realizada en forma inmediata. Las complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis. Para las lesiones proximales (grado IV). cuando drenan menos de 100 ml por día durante 14 a 31 días.

nefrectomía Nefrectomía vs. Subcapsular. médula y sistema colector Tratamiento Observación Observación Observación Laceración III Laceración IV Laceración Vascular V Laceración Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida Transección completa del riñón Avulsión del hilio renal con desvascularización renal Observación.. drenaje perirrenal Debridamiento + cierre. cobertura con epiplón Reparación del sistema colector. reparación 61 . con predominio en el lado izquierdo. En su conjunto. no expansivo. El soporte nutricional es esencial. El compromiso es más frecuente en hombres entre la segunda y la tercera década de la vida. sin laceración parenquimatosa Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo < 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin extravasación de orina > 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin ruptura del conducto colector o extravasación urinaria Laceración parenquimatosa que se extiende a través de corteza. o macroscópica con estudio con urológico normal. cierre cortical.La exclusión pilórica es un componente importante en el manejo de estas injurias. Reparación Nefrectomía Nefrectomía vs. drenaje perinéfrico. debridamiento. la alimentación por yeyunostomía se ha demostrada segura y efectiva en el contexto de las le siones pancreáticas. la lesión renal es más probable que ocurra en relación con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. Aparato Urinario El riñón se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos abdominales. ESCALA DE LESIONES RENALES Y TRATAMENTO RECOMENDADO Grado * I Tipo de lesion Contusión Hematoma II Hematoma Descrpcion de la lesion Hematuria micro. drenaje perinéfrico. Aunque existe controversia respecto a la ruta preferente. y se asocia con menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral total.

el examen físico no revela la presencia de injuria urológica. su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario. Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. permitiendo evaluar si existe lesión o si están desplazados. siendo necesario recurrir a estudios complementarios. o la extravasac ión de contraste en un riñón lesionado. Debido al empleo de estas técnicas. tales como fracturas de las últimas costillas. una posición anormal de la próstata en el tacto rectal y un hematoma del pene. Los hallazgos del examen físico. 62 . la cistografía estándar y la uretrografía retrógrada. la práctica pasada de obtener un urograma excretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirugía se ha dej ado de emplear. la disminución de la excreción. La evaluación de los pacientes con sospecha de injuria renal ha cambiado significativamente con el uso difundido de la tomografía computada y de la ultrasonografía. las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma excretor. Los uréteres pueden ser visualizados.Si bien la presencia de hematuria no es un elemento sensible ni específico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato urinario. en pacientes inestables que requieren cirugía inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirófano. se puede presentar shock hipovolémico dominando el cuadro clínico. Con la disponibilidad de la TAC estos exám enes tienen un rol más limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica. de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco. En las lesiones pediculares y en efracciones renales extensas. de la columna lumbar. El urograma puede utili zarse si no se dispone de TAC. que consiste en una radiografía directa y una placa inmediatamente después de la inyección de contraste y otro 10 minutos después. pueden ser indicativos de una lesión renal. escroto o periné deben plantear la sospecha de una posible injuria uretral. La presencia de sangre en el meato . Clásicamente. sin embargo. El urograma puede demostrar la pérdida de los límites renales en relación con la sombra del psoas si existe una hemorragia perirrenal. En muchos casos. Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax. Se realiza como pielograma intravenoso en un tiempo. flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. menor sensibilidad para la detección de la extravasación de contraste y capacidad nula de detección de otras lesiones.

es conveniente realizar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluación renal. con reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se consi dera necesario. Su rol principal reside en la evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución de urinomas o hematomas. La evidencia de un sangrado continuo o una pérdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. Mediante la misma también se puede realizar la angioembolización y la reparación endovascular con stents. y el 64% de estos fueron sometidos a una nefrectomía 63 . hematuria persistente o recidivante o si existe sospecha de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. A pesar de esta utilidad de la TAC. Se ha recomendado el manejo terapéutico ex pectante luego de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario por TAC. con extravasación importante del contraste. y ante signos clínicos de sangrado persistente. pudiendo obviarse la cirugía vascular mayor o resecciones en lesiones de grado III y IV. y simultáneamente provee una visión del abdomen y de la pelvis. se debe realizar una TAC para visualizar mejor las lesiones parenquimatosas La TAC define adecuadamente la localización de las lesiones. el 23% debieron ser operados. la ultrasonografía no es recomendable como técnica para evaluar a los pacientes con sospecha de trauma renal. o sea que pueden visualizarse imágenes compatibles con lesiones rena les que en realidad no se corresponden con tales. A pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal. visualiza todo el retroperitoneo y cualquier hematoma asociado.La ultrasonografía puede ser utilizada como primer método diagnóstico para evaluar un trauma abdominal cerrado. se debe tener presente que su especificidad es de sólo el 65%. En este sentido. Si por la evaluación inicial se sospecha una lesión urológica.360 pacientes adultos con laceraciones renales. La angiografía también es el examen de elección para evaluar la lesión de las venas renales. pero presenta muchas limitaciones para establecer la magnitud del daño renal. y existen dudas respecto a una lesión abdominal asociada. La angiografía debería realizarse en los pacientes que presentan anulación funcional renal unilateral por un estudio previo (tomografía o urograma). si bien dicho manejo debe ser establecido individualmente. detecta fá cilmente las contusiones y los segmentos desvitalizados. en una serie reciente de 1. Si se requiere una TAC para evaluar otras injurias abdominales.

y el trombo puede visualizarse directamente dentro de la vena renal. La presencia de una masa perirenal en expansión. La trombosis traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas. y a un hematoma subcapsular crónico contenido. son indicaciones de exploración quirúrgica. 64 . Las lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática de la arteria renal. imposibilidad de estadificar la lesión.La embolización angiográfica selectiva puede ser útil en casos de hemorragia persistente. Los hallazgos en la TAC incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado. debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica. extravasación urinaria con un segmento desvitalizado. sugestivo de una injuria vascular Grado V y la lesión ureteral o de la pelvis renal. a saber: presencia de un riñón multilacerado. La embolización de las ramas de la arteria renal es altamente exitosa para controlar la hemorragia con una incidencia de éxito de entre el 80 y el 100%. Otras indicaciones de cirugía que habían sido anteriormente considerad as como absolutas. Se ha atribuido a la oclusión de la arterial renal. un hematoma perirenal pulsátil. y lesiones intraperitoneales asociadas. En la serie de Lewis y colaboradores. contusión renal severa. pero en general. tanto en adultos como en niños. Se pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias segmentarias. Numerosos centros han utilizado la inestabilidad hemodinámica como el único criterio absoluto pa ra la intervención quirúrgica inmediata en el trauma renal. Su incidencia precisa es difícil de establecer. en la actualidad se consideran como indicaciones relativas. Vejiga Las injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus extraperitoneales. compresión de la arteria renal. fístula arteriovenosa o formación de un pseudoaneurisma. in dicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. ninguno de 30 sobrevivientes que presentaron esta lesión experimentó hemorragia secundaria o deterioro de la función renal. La hipertensión renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal. estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal. En los pacientes con sospecha de hip ertensión renovascular los estudios preferidos son la angiografía renal selectiva y la determinación de renina plasmática. en particular si se utiliza la TAC helicoidal.

variando entre el 60 y el 85%. Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. drenaje con sonda de Foley IV V Laceración Laceración Cierre. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada como ruptura intraperitoneal. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada. o ruptura extraperitoneal. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. Ruptura intraperitoneal. ESCALA DE LESION VESICAL Y TRATAMIENTO Grado * I Tipo de lesión Hematoma Laceración II III Laceración Laceración Descripción de la lesión Contusión. en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. o ruptura extraperitoneal.Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. drenaje con sonda de Foley. en la cual la superficie peri toneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. hematoma intramural Desgarro parcial Laceración de la pared < 2 cm extraperitoneal Laceración de la pared extraperitoneal (>2 o cm) o de la pared intraperitoneal (< 2 cm) Laceración de la pared intraperitoneal > 2 cm Laceración parietal comprometiendo e cuello vesical o los orificios ureterales (trígono) Tratamiento Observación Cierre. drenaje con sonda de Foley Cierre. variando entre el 60 y el 85%. reparo ureteral + stent. drenaje con sonda de Foley Cierre. 65 . La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. drenaje con sonda de Foley Cierre. esta división es menos útil.

el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post -evacuación. la pared vesical puede romperse. Más del 98% de los pacientes con lesión vesical significativa se presentan con hematuria macroscópica . El daño de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por espículas de hueso. La TAC estándar con contraste intravenoso se asocia con un 40% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovilístico. La ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuerza del impacto es transmitida a una vejiga llena. La lesión vesical ocurre en el 5 al 10% de todas las fracturas de pelvis. en cambio. En la ruptura extraperitoneal. aumentando la presión intraluminar. 66 . La ruptura intraperitoneal se caracteriza por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas inte stinales. Se debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocación de una sonda de Foley para realizar una cistografia retrógrada. así como dolor suprapúbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de Foley. La lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicación de una fuerza de gran intensidad. la incapacidad de orinar. la hematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador de una laceración vesical. Cuando esta presión excede los 300 mmHg. esta división es menos útil. También puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijación.La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. La ruptura extraperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. La evaluación de la vejiga se puede realizar con una TAC o con una cistografia convencional. El signo clínico más importante en relación con una injuria ve sical es la emisión inicial de orina hematúrica luego de la colocación de una sonda de Foley. La lesión de la vejiga puede ser excluida con seguridad en ausencia de hematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis. Otros signos asociados con la presencia de u na injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral. debiendo realizarse una evaluación más completa. La ruptura de la vejiga se produce hasta en el 10% de todos los pac ientes con lesión abdominal significativa. la presencia de un globo vesical. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano. aunque debido a que los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteriza por una mortalidad elevada.

se debe realizar un cistograma convencional o un cistograma con TAC. 67 .Si se sospecha una lesión de la vejiga. La cistografía por TAC se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo diluido y realizando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida. En forma similar. el paciente puede ser evaluado co n una cistografía por TAC sin necesidad de retirarlo del tomógrafo. La vejiga se deja cateterizada por dos semanas hasta la cicatrización. intraperitoneales o combinadas. Varios autores han informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura extraperitoneal de la vejiga en presencia de orina estéril. Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de Foley hasta que la lesión cicatriza. Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervención. El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente. por lo que recomienda la realización de una uretrografía retrógrada en pacientes varones con la combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroilíaca antes de instrumentar la uretra. excepto que sea necesaria la exploración quirúrgica por otras razones. Luego de la tomografia convencional. En una revisión retrospectiva de 405 pacientes varones con fracturas de pelvis. Lowe y col. la imposibilidad de orinar o de insertar un catéter urinario con facilidad son signos de disrupción uretral. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tardíos de la disrupción uretral en el hombre. identificaron una incidencia del 5% de injurias uretrales.. El autor comprobó que los signos físicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el 57% de los pa cientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria. especialmente en pacientes con fracturas desplazadas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación sacroilíacas. En la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales. en cuyo caso se procede a la reparación quirúrgica.

(65): Si la lesión vascular está a 2 cm dentro del parénquima de un órgano. el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal. izquierda o común Arteria o vena esplénica Arterias gástricas derecha o izquierda Arteria gastroduodenal Arteria mesentérica inferior. 68 V . se debe referir a la escala de injuria del órgano específico. Tronco de la arteria mesentérica superior Tronco celíaco Vena cava.Lesiones Vasculares Aunque el sistema AAST es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayoría de las situaciones de trauma abdominal. suprarrenal e infrahepática Aorta infrarrenal II III IV Vena porta Venas hepáticas extraparenquimatosas Vena cava retrohepática o suprahepática Aorta suprarrenal subdiafragmática. *La clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas. o vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Tronco de la vena mesentérica superior Arteria o vena renal Arteria o vena ilíaca Arteria o vena hipogástrica Vena cava infrarrenal. (63) ESCALA DE LESION VASCULAR ABDOMINAL(64) Grado * I Descripción de la lesion Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o de la vena mesentérica inferior Arteria o vena frénica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovárica Otras arterias o venas innominadas Arteria hepática derecha.

y más tarde Nance y Cohn (31) quienes consideran que existen indicaciones francas para laparotomía por traumatismo abdominal. la laparotomía obligatoria para todos los pacientes con trauma abdominal penetrante fue primeramente cuestionadas por Shaftan en 1960. Disminuir un gradosi < 25% de la circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado IV o V. La estabilidad hemodinámica y la ausencia de perito nismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. sobre todo si hay líquido libre) (23). una clasificación basada en hallazgos radiológicos no es una buena predictora de la necesidad de cirugía (aunque a posteriori los grados más altos se correlacionan con más fracasos de tratamiento conservador y mayor necesidad de cirugía). Una extensión hacia la izquierda del hematoma indica que la exploración debe comenzar con la exposición de la aorta. Los hem atomas retroperitoneales de la Zona I sugieren laceración aórtica o cava. las pruebas de imagen son una guía imprescindible para el seguimiento intensivo del enfermo y su utilidad va más allá del diagnóstico. mientras que la extensión a la d erecha debe orientar la investigación hacia la vena cava. ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ. Puede guiar el manejo conservador de hasta el 80-90% de los pacientes que cumplan los criterios. Cabe señalar que algunos autores avisan de la necesidad de bajar el ³umbral de indicación quirúrgica´ e n el caso de la lesión esplénica. (23) La TC es la prueba de primera elección en el traumatismo abdominal cerrado estable porque detalla con seguridad la lesión hepatosplénica (la más frecuente en ese contexto) y retroperitoneal. Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirugía vascular. Sin embargo.11. 69 . Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en función de la anatomía. detectando razonablemente bien la perforación (siendo importante en este caso el e xamen físico seriado.Aumentar un grado para injurias múltiples de grado III o IV involucrando > del 50% de la circunferencia del vaso. pero que también existen pacientes que pueden manejarse conservadoramente (1. se deben buscar lesiones viscerales. Si luego de una adecuada inspección ninguno de estos vasos está dañado. Sin embargo.23) La decisión inicial acerca del tratamiento conservador del traumatismo abdominal reside en los datos clínicos y no en pruebas de imagen. y deben ser explorados. MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL En 1882 cuando se comenzaron a reportar series de trauma.

la laparoscopia diagnóstica. pese a qu e algunos centros especializados han comunicado la posibilidad de tratamiento conservador con éxito en un buen número de sus pacientes. que con frecuencia tie nen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. En esencia. se debe realizar una angiografía. quienes en 1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres tiem -pos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave. Si se sospecha una lesión vascular. Estos tiempos consistieron en: 70 . (40. El término ³cirugía de control de daños´ no se aplica solamente al abdomen. En estos enfermos puede servir para seguir la evolución o evaluar los cambios en su situación clínica. Aunque esta situ ación puede mejorar con los nuevos aparatos de TC. además de la TC y la PLP. una hemorragia activa o una hemobilia en la TC de un paciente estable.20) El concepto de ³control de daños´ fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab. este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo q uirúrgicos. ello no quita que los hallazgos radiológicos son a menudo muy dispares de los intraoperatorios y que parece poco probable que ninguna prueba de imagen vaya a decidir el tratamiento a aplicar. pudiendo ser de utilidad.41) La sospecha de una lesión biliar (por clínica existente o por el tipo de lesión hepática) justifica la realización de una CPRE. Puede ser terapéutica si permite la colocación de una derivación biliar o un stent. (11.No está indicado hacer TC de seguimiento sistemático salvo en casos de alto riesgo. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS La cirugía de control de daños es uno de los temas más polémicos en la actual cirugía del trauma. sino a otras regiones corporales. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. Ésta puede ser terapéutica y solucionar el problema del paciente con mínima morbilidad y ahorrando una laparotomía. (42) En los traumatismos por arma blanca se plantea una actitud conservadora en el paciente estable y sin peritonismo evidente. incluso con HIDA normal. Muchos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. En la herida de bala se indica como regla general la cirugía.

(43. seguido por cierre abdominal temporal. La técnica de empaquetamiento también fue reportada por Lucas y Ledgerwood en una serie de 600 pacientes con lesiones hepáticas. con alguna mejoría en la tasa de supervivencia. 44) Históricamente.(43. III) Retiro del empaquetamiento. Con esta técnica. quien reportó una supervivencia de 90% en una serie de 10 pacientes. coagulación. Estos buenos resultados fueron apoyados por un estudio de Feliciano en 1981. Rotondo reportó una supervivencia del 77% en un subgrupo de pacientes con lesiones vasculares importantes y trauma sistémico.19. quien en 1913 recomendó colocar material no adhesivo entre el hígado y las compresas. (2.20) 71 . (21) Johnson. Esta técnica fue modificada posteriormente por Halsted. en 2001. sin ocasionar másdaño fisiológico o anatómico. Prevención de la hipotermia Y utilización de protocolos de transfusión masiva. técnica quirúrgica definitiva y cierre abdominal. II) Restauración de la temperatura. y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908 ( 31).44) La clave en el manejo preoperatorio es pensar cómo abordar rápidamente a un paciente considerado como víctima de sangrado masivo. Rápido control de la hemorragia en el área de resucitación. Los principios de esta primera etapa incluyen los siguientes: Transporte rápido al hospital. pensar en las maniobras quirúrgicas que más rápido provean el control del sangrado y de la contaminación. perfusión y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esta fase enfatiza la necesidad prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños.I) Control de la hemorragia y contaminación por medio de técnicas de empaquetamiento. agregó una cuarta fase llamada ³ground zero´. Stone en 1983 introdujo el concepto de ³cirugía abdominal abreviada´. y una vez en el periodo operatorio. el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de la cirugía del control de daños (21).

Lesión multirregional con prioridades competitivas Factores críticos Ph < 7¶30 Temperatura < 35 º C Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica Transfusión masiva (>10 unidades de sangre) Es importante diferenciar entre cirugía abdominal de control de daños y la cirugía para prevenir el síndrome compartamen tal abdominal (ACS). En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos. 20.Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples . La identificación oportuna de los p acientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos. las complica ciones y los factores críticos. hipotermia o ambas cosas Complejos . un cierre temporal de la pared abdominal. lo cual es diferente de una decisión planeada para dejar el abdomen abierto y prevenir el ACS.Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa co n base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología.(43) Trastornos Traumatismo cerrado de alta energía en tronco Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía. 21. (11) Factores claves en la selección de los paci entes para el control de da ños. el cual es en esencia.31) 72 .Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes . En la cirugía de control de daños el tiempo es crítico. (11.

4. Avisar al banco de sangre y al personal de anestesia y enfermería que se anticipa una pérdida masiva y probablemente incontrolable de sangre.(43) ‡ Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la cirugía de control de daños. Esto incluye lo siguiente: (31. ‡ Pobre comunicación con el anestesiólogo. 43) 1. pues esto puede remover coágulos y reactivar sitios de sangrado. ‡ Monitorización inadecuada de la temperatura del paciente. Prevenir el uso de succión en las etapas iníciales de la laparotomía. 5. Calentar el quirófano cuando menos a tem peratura ambiental de 27°C. Tener a disposición un número considerable de compresas antes de que la incisión sea hecha. Prevenir la sobre-resucitación antes del control quirúrgico de la hemorragia. ‡ Inadecuado cálculo de la reposición de volumen. ‡ Ego quirúrgico. ‡ Falla para tomar la decisión en el Departamento de Urgencias. 3. es importante tomar en cuenta las siguientes etapas para evitar posibles errores. 2. ‡ Rápida transferencia del paciente del quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos. 73 . ‡ Realización de investigaciones innecesarias inmediata mente después del procedimiento de control de daños. Técnicas quirúrgicas Antes de proceder a realizar una incisión en particular y el abordaje quirúrgico. ‡ Toma inadecuada de gases arteriales en el Departamento de Urgencias o en el quirófano.Errores comunes en la toma de decisión de la Cirugía de control de daños. enfermeras y resto del equipo de trauma.

en la gran mayoría de caso el medico se deja influenciar por ¨¨m odas¨¨ y no por el conocimiento detallado del tipo de antibiótico a utilizar en cada caso determinado. Durante las siguientes cuatro décadas se definió la importancia de su administración temprana.(1) 1.48) La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor. Conceptos. Una vez terminada la fase aguda del trauma. la necesidad De una amplia actividad antimicrobiana y la actividad farmacocinética óptima de estos agentes (25) La administración de antibióticos profilácticos en cirugía electiva ha demostrado eficacia experimental y clínica.Efectividad antibiótica contra el espectro bacteriano patógeno habitual de la zona a intervenir y de los órganos involucrados. constituye un arma que consolida el adecuado manejo quirúrgico.25) A partir de la Segunda Guerra Mundial los antibióticos presuntivos han sido considerados importantes en el manejo del trauma penetrante.EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRAUMA ABDOMINAL. hay evidencia de que la administración de antibióticos tan pronto como sea posible después del daño o antes de la cirugía de emergencia se asocia con una menor tasa de infección A pesar de las recomendaciones ampliamente aceptadas acerca del uso de antibióticos en casos de trauma penetrante abdominal y torácico existen muy pocos estudios que evalúen el uso real y el cumplimiento de las mismas por parte del médico tratante. la infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad.. herida quirúrgica. infecciones intraabdominales). La incidencia global de infección en grandes series de pacientes con trauma está entre 15 y 25% . Sin embargo. El trauma es la principal causa de muerte y discapacidad durante los años de mayor productividad de la vida. Antibiótico utilizado antes de incidir la piel y que cubre los siguientes puntos. Antibiótico profiláctico. (47. 74 . La adecuada selección de antibióticos en el abdomen agudo. que van de infecciones menores (tracto urinario. Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante. ya que su empleo antes de que ocurra el daño es imposible para estos pacientes. herida del sitio del trauma) a aquellas que comprometen la vida (neumonía. p ero los principios que guían su uso son difíciles de aplicar en trauma. sitio del dren. (1.

según la duración del procedimiento.... 4. así como en los casos de lesiones traumáticas penetrantes.Administración intravenosa y empleado a dosis terapéuticas.El tiempo de evolución de la enfermedad.. Con mucho es lo mas frecuente en la cirugía de urgencias y lo que merece mas atenció n . 4.Conocer de forma general el tipo de microorganismos patógenos comunes en la zona afectada.El mecanismo de lesión.En heridas limpias o limpias contaminadas.. Antibiótico terapéutico . 8. por ejemplo en una afección gástrica.La edad del paciente..La magnitud de la afección peritoneal.. en heridas contaminadas y sucias. o bien la demora en la atención de los pacientes traumatizados. 75 . durante un periodo menor a un tratamiento terapéutico.Estados de inmunosupresión por enfermedad o medicamentosa.El tipo y el numero de órganos afectados. las complicaciones sépticas son mas frecuentes en pacientes mayores de 70 años. 6. a diferencia del colon. habrá que tener en mente hongos. 3... que cubre el espectro microbiano causal de forma empírica o documentada.Las alergias y enfermedades concomitantes del paciente. ya que esto tendrá relación con la afección sistémica. utilizarlo en dosis transoperatorias cada tres horas o el doble de la vida media del antibiótico.2.. habitualmente tres dosis en posoperatorio. en caso contrario.Antimicrobiano utilizado en presencia de una infección. 2. bacteria s gran positivas anaerobias.. Pasos para establecerla: 1.. 3. Terapia Empírica.Vida media suficiente durante el acto quirúrgico. 5. con datos de respuesta inflamatoria sistémica o local.. en el caso de una mordedura por humano. 7.Se emplea cuando no se cuenta con un cultivo para demostrar el microorganismo causal de la infección. donde se encuentran una mayor cantidad de bacterias por gramo de contenido y de estas son las mas comunes las anaerobias y las gramnegativas. las bacterias que la habitan en forma común son gran positivos aerobios. aerobias y gramnegativas.

. Pero se debe reconocer los efectos perjudiciales que producen el choque. . 3.Eubacterias COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL Los cirujanos de trauma superan a los demás al atribuir las complicaciones a exploración inadecuada.Enterobacter... La incidencia de complicaciones después de traumatismo abdominal puede disminuirse prestando atención al protocolo en cuanto a reanimación.9.Estreptococos anaerobios. El objetivo es identificar los factores que pueden reducir al mínimo el ataque inicial. las complicaciones postoperatorias pueden ser difíciles de descubrir. (1) Bacterias más frecuentes. o falta de cuidado peri operatorio.. 3.25) PERITONITIS SECUNDARIA. y utilización racional de sondas. y la manipulación brusca de tejido sobre los mecanismos de defensa fisiológica normales. 4.Una vez que se cuenta con el reporte de laboratorio del cultivo y antibiograma. asi puede tenerse el reporte una bacteria que en teoría resistente al antibiótico empleado.B. 76 . entre las mas importantes. Terapia especifica o documentada .. 5. fragilis. (26) En el paciente con lesiones múltiples..Proteus.. decisiones erróneas. 2. la s transfusiones masivas. contaminación peritoneal difusa con heces y orina. Sin embrago ay que reco rdar que la respuesta en in vitro. urinario y ginecológico... 2. se puede establecer una terapia especifica con mayor posibilidades de éxito.Klebsiella. us o de antibióticos. ésta decisión es difícil de tomar. y disminuir las probabilidades de un segundo que amenace la supervivencia.Escherichia coli. y las bacterias causales pueden provenir de los tractos digestivo. técnicas no adecuadas. la confirmación de una complicación intraabdominales suele requerir una segunda laparotom ía. . no es la misma que lo que sucede In vivo. 5. -------Anaerobias: 1.Clostridium.-Es la forma de infección abdominal mas frecuente.Siempre deberá administrarse terapia que incluya un antibiótico de amplio espectro contra bacterias gramnegativas aerobias y un a naerobicida.. y a veces se requiere una valoración objetiva de un segundo cirujano acerca de la necesidad de volver a operar..4. -------aerobias: 1. prioridades de diagnóstico y tratamiento.. (1.Estreptococos.bacteroides . pero la evolución del paciente muestra otra respuesta y a la inversa..

se debe considerar también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio relativamente seco al terminar la intervención. Estos datos son comparables a las cifras de infecci ón de herida señaladas para intervención quirúrgica de elección en las mismas categorías. los mismos que presentaran sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial. Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexiste nte.7% para el primero y 24% para el segundo en pacientes del grupo de herida limpia contaminada.(2. Las cifras aumentaron hasta 21. o limpias -contaminadas (todas las demás). En este estudio. 24. en una serie de 1054 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal (137). debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia.2% para heridas limpias.1% para limpias -contaminadas.49) 77 . o fracturas de pelvis con hemorragia retroperitoneal. (26). Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada por completo en la primera cirugía.6% para contaminadas. generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en áreas previamente disecadas. para esto nos es de utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria).Infección de heridas Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de seis horas de retraso para operar). por lo que requerirán de taponamiento. 8. el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no resultó alentador. señalo cifras de infección de 3.26) Utilizando este sistema de clasificació n. contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de retraso en operar). (44. porque la p resión sanguínea es insuficiente para causar hemorragia franca en vasos no controlados. Hemorragia postoperatoria Es la complicación más frecuente que se presenta en las primera s 24 horas que siguen a la laparotomía.45. ocurre sobre todo en las lesiones masivas de hígado.

(27. Obstrucción intestinal La obstrucción mecánica rara vez se presenta en la primera semana postoperatoria. duodeno en su pared posterior a lo largo del borde mesentérico. debiendo poner énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones. diafragma. (49. como por ejemplo una fuga anastomótica.Lesiones inadvertidas La revisión sistemática y ordenada de la cavidad peritoneal.46) 78 .46) Colecistitis no calculosa Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden producir este tipo de colecistitis. incluso pueden tolerar una dieta líquida durante 24 horas antes de present ar distensión abdominal. su diagnóstico es difícil y la valoración debe ser cuidadosa. (45. Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y colecistectomía. páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la valoración preoperatoria tiene vital importancia. la ultrasonografía nos puede ayudar mostrándonos una vesícula dilatada y de paredes gruesas. Por lo general estas complicaciones suelen presentarse antes del quinto día postoperatorio. Correlacionar la clínica. ya que la cavidad peritoneal es menos capaz de tolerar una segunda o tercera agresión. el examen físico y los estudios radiológicos permite tomar la decisión apropiada de operar o no. con frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones intestinales. con eliminación de gases y heces. estas son la unión cardioesofágica.53) Peritonitis y formación de abscesos La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con contaminación excesiva. pared posterior del estómago proximal. especial atención debem os tener con los drenes que ya no funcionan y deben eliminarse para evitar la siembra de bacterias. vómitos y estreñimiento. árbol biliar sobre todo en el segmento retroduodenal. nos evitara el peligro de dejar una lesión inadvertida. los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados. dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la primera intervenció n quirúrgica.

encontrándose descripciones desde tiempos muy remotos. como el papiro de Smith. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana.Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad.C. que con frecuencia tienen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. . este se puede clasificar según la solución de continuidad de la piel en: . y el tercer lugar en la Casuística general. Los accidentes y traumas han existido desde que existe la humanidad. El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios.es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. en pacientes con hemoperitoneo importante. escrito alrededor del año 3000 A. eléctricas. después de las enfermedades cardiacas y malignas. En nuestros tiempos existen reportes de manejo co nservador de trauma abdominal. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales.Traumatismo abdominal . ocasionando morbilidad. térmicas o químicas. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. asi por ejemplo .. estos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. En la actualidad en México la mortalidad por traumatismo a llegado a a ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad reproductiva. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos.Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel. El manejo quirúrgico y conservador del trauma abdominal. Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. mortalidad. En cuanto a la clasifica ción del abdomen agudo de origen tr aumático. 79 . e incluso en heridos de bala. y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. a sido tema de división en ls cirujanos de finales del siglo XIX y me atrevo aseverar que en la actualidad existen controversias en su manejo. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. donde la cirugía debe de ser obligada.RESUMEN.

.Evaluación secundaria. con o sin pol itraumatismo.. 3. El trauma penetrante o heridas penetrantes del abdomen.Choque hipovolémico.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo.Perforantes (con entrada y salida). .Penetrantes: (si pasan el peritoneo) . restauración de funciones vitales y del equilibrio hemodinamico. del americancollege of surgeons y que se resumen en los cuatro siguientes. Heridas por proyectil de arma de fuego.Reanimación. Heridas por agentes diversos (empalamientos del periné por varillas. 2. 3. maderas etc.Alteraciones producidas por el dolor. ..A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: .. 2. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. .).Revisión primaria. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia.Simples o complicadas con otro segmento corporal. Los dos grandes riesgos de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. simultanea al ABCD. 4. deben detectarse y tratarse rápidamente las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida.. Peritonitis o sepsis. pero en general las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan agruparse en: 1. 1.. Tanto el trauma cerrado como el penetrante. muy frecuente en la práctica civil. 80 . El manejo del trauma abdominal grave debe de seguir varios puntos que han sido reiterados por el Advanced trauma life support (ATLS).. y pueden clasificarse etiológicamente en: Heridas por instrumento punzocortante.No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.

Lavado peritoneal diagnostico (LPD). analizándose ventajas y desventajas en cada uno de ellos.4. Se analizan métodos diagnósticos considerados complementarios. se dedujo que en un 55% a 84% de lesiones por trauma cerrado de abdomen.. En un análisis hecho de varios reportes internacionales. que muy a pesar deben de ser considerados estudios complementarios. encontrándose que a pesar de ser complementarios son en caso de trauma abdominal muy sensibles para descartar o confirmar y clasificar las injurias de vísceras abdominal. el examen físico permitió llevarlos con certeza a cirugía de urgencia. Ecografía (FAAST) y Tomografía Computada Abdominal (TAC). 81 .Tratamiento definitivo de las lesiones. Debemos mencionar sin embargo que la clínica y la experiencia no pueden ser sustituidas por est os métodos diagnósticos.

3.El abdomen anterior .El cual es un conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo.. Bazo) 6.El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo.Las heridas por arma de fuego (HPAF) y las heridas por arma blanca (HPAB). mortalidad. las lesiones mas frecuentes son a vísceras huecas.En trauma abdominal penetrante por arma de fuego (HPAF).CONCLUSIONES. ocasionando morbilidad.. se a demostrado que hasta en un 96% hay un da ño tisular. térmicas o químicas. la conducta debe de ser siempre quirúrgica..En traumatismos penetrantes .Los principales riegos en un traumatismo abdominal son la hemorragia y la sepsis. 1... 82 . constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. 9. 8. 4.El abdomen agudo de origen traumático es considerado en síndrome.. 2. siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.. 10. 5.Traumatismo abdominal .Las causas mas frecuentes de abdomen agudo traumático en la actualidad. debido a que contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal.. son las contusiones y las heridas . son las principales causas de trauma abdominal penetrante. protegido sólo por la pared abdominal... (Hígado.. eléctricas.. es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como cerrado. Y lo podemos definir como Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT).En traumatismos cerrado de abdomen son mas frecuentes las lesiones de vísceras macizas. (intestino delgado y colon ) 7. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato.Es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica.

-La causa mas frecuentes de choque.El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. en el año 1996. es la hemorragia con hipovolemia. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 16. tanto en heridas con en traumas cerrados. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. 83 .. tiene una sensibilidad. 13. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos.El ultrasonido puede ser utilizado por persona l capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. el ultrasonido tiene una sensibilidad. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 17.En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requie ra una laparotomía de urgencia.El lavado peritoneal diagnostico.El ultrasonido para detectar la presencia de hemoperitoneo.La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. En manos experimentadas. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía.. sino exclusivamente detectar líquido libre 18. 14. siguiendo el método del ABC. 19.. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.11. continúa siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado..Cirugía de Control de daños ..Este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgicos.. LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado..El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto... una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. 15. 12.

‡ La laparoscopía diagnóstica es una modalidad segura y eficaz en la evaluación de los pacien tes hemodinámicamente estables con duda de lesión intraabdomin al.La cirugía de trauma de bazo es un reto para la toma de decisiones del CG. colónico o vaginal para realizar procedimientos diagnósticos 28..Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante...En casos relacionados a trauma. 21. teniendo una especificidad elevada. o se estabilice con medidas mínimas de resucitación. 27... 29. y que los hallazgos clínicos no indiquen en sí mismo s cirugía urgente.En la lesiones renales por instrumento punzocortante es posible priorizar la conservación de la unidad renal en los pacientes con estabilidad hemodinámica y control de los factores comórbidos que acompañan a la hemorragia masiva.-Las opciones terapéuticas en el trauma duodenal son múltiples..Cirugía Endoscópica Transluminal por orificios naturales.. Mayor énfasis se hace actualmente en el manejo selectivo de los traumatismos.Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada. (NOTES). como por tomar una actitud radical que evitaría reintervencio nes (9%) y estancias prolongadas. tanto por el temor que se tiene a la sepsis en el posoperatorio. evitando así la realización de laparotomías exploradoras innecesarias. 25.. las características del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas. La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor.20.El empaquetamiento abdominal es el principio fundamental de la cirugía del control de daños 23.. se puede emplea r abordaje gástrico. 26. dependiendo del tipo de lesión... y es natural que esta nueva modalidad téc nica desempeñe un rol importante en su diagnósti co y tratamiento.Tratamiento conservador en trauma abdominal: La estabilidad hemodinámica y la ausencia de peritonismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. y una sensibilidad aceptable 84 .La laparoscopia representa una alternativa vál ida a la cirugía convencional. 22. 24.

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