UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina ³Lic. Miguel Alemán Valdés´ VERACRUZ, VER.

ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN TRAUMATICO Revisión Bibliográfica

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA.

PATRICIO CHONTAL COTO.

MARZO DEL 2011

A mi honorable jurado. DRA, MIREYA LAGUNES DE MONTALVO DR. HORACIO LOM HORTA DR. ARMANDO MUÑOZ PEREZ

A MI ASESOR DR. EMILIANO DELGADO PAXTIAN

Mis padres. Clemente y Patricia Y a quienes les debo todo.A MIS HIJOS. Clemente Chontal Tapia Manuela Coto Salazar .

..19 Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal Evaluación primaria Evaluación secundaria ...(HPAB) Herida por arma de fuego (HPAF) Herida por arma de fuego de alta velocidad Herida por arma de fuego de baja velocidad Herida por escopeta. Abdomen agudo de tipo inflamatorio Abdomen Agudo de tipo Obstructivo Abdomen Agudo de tipo perforativo Abdomen agudo de tipo vascular Abdomen Agudo Traumático Dolor abdominal no especifico (NSAP) ETIOLOGIA««««««««««««««««««««««««««««. según etiología y mecanismo de producción. FISIOPATOLOGIA«««««««««««««««««««««««««. Lesiones asociadas de otros aparatos o sistemas CLINICA «««««««««««««««««««««««««««««..8 Anatomía Externa Abdomen Anterior Abdomen Intratorácico Flancos Espalda Región pélvica Región Glútea Anatomía Interna Cavidad peritoneal Espacio Retroperitoneal Cavidad pélvica CLASIFICACION ««««««««««««««««««««««««««10 Clasificación del abdomen agudo..INDICE. INTRODUCCION«««««««««««««««««««««««««««1 DEFINICION«««««««««««««««««««««««««««««3 Abdomen Agudo Traumatismo abdominal Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT) ANTECEDENTES HISTORICOS ««««««««««««««««.4 ANATOMIA ««««««««««««««««««««««««««««.12 Trauma Abdominal Cerrado o no penetrante (contuso) Trauma abdominal cerrado por contusión Trauma abdominal cerrado por atrision Trauma abdominal cerrado por absorción de onda explosiva Trauma abdominal abierto Herida por arma blanca....««..15 Fisiopatología del dolor abdominal Choque Hipovolémico Peritonitis o Sepsis.

.Pruebas complementarias.79 CONCLUSIONES«««««««««««««««««««««««.««... TRATAMIENTO«««««««««««««««««««««««««... Hígado Lesión de la porta Hepatis Bazo Estomago e Intestino delgado Colon Órganos del retroperitoneo Páncreas Aparato Urinario Vejiga Lesiones Vasculares MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL ««««...37 Manejo del paciente tras la valoración Inicial.74 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL ..69 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS «««««««««««««««««70 USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL «««««««««... Traumatismo abdominal cerrado Traumatismo abdominal abierto Laparotomía Tratamiento de lesiones órgano especificas. 76 RESUMEN«««««««««««««««««««««««««««.. DIAGNOSTICO«««««««««««««««««««««««««««24 Historia clínica Examen físico Métodos diagnostico Lavado peritoneal Diagnostico Ecografía Tomografía Computarizada abdominal (T AC) Laparoscopia....82 BIBLIOGRAFIAS««««««««««««««««««««««««««85 .

Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial del trauma. el trauma ocupa una parte importante. tomando en cuenta esta incidencia puede ser considerada un problema de salud publica.INTRODUCCION Los traumatismo abdominales han interesado y fascinado a los cirujanos desde la mas remota antigüedad. o bien no exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas. necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador . y el tercer lugar como causas general. se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intraabdominales. (6) La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdomin al en el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el paciente politraumatizado. ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. por su frecuencia y mortalidad así como por sus complicaciones y su incidencia creciente en la vida actual. han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados. a antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas. pudiendo variar el espectro desde que. la accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad. Con ello. surgidos principalmente el siglo pasado. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia. después de las enfermedades cardiacas. junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años. El impulso en los conocimientos de la fisiopatología y de nuevas técnicas operatorias con mejores resultados se a dado por los conflictos bélicos. especialmente en el caso del traumatismo abdominal. como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). en especial en las grandes ciudades. (1) En México la mortalidad por t raumatismos ha llegado ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad productiva. debe incluirse en ello el aumento de las agresiones y las lesiones intencionales. dentro de la patología abdominal. hasta presentaciones catastróficas que requieran u na laparotomía inmediata. En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que. la mortalidad por dicha causa ha dismi nuido considerablemente (5) 1 . El desarrollo de sistemas de atención pre hospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente. cuya experiencia a sido trasmitida a la practica civil. degenerativas y malignas. la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de los hospitales. sin demora.

ocurre de forma súbita e inesperada y la recuperación del paciente por lo general es lenta. (5. El médico. constituye una enfermedad destructiva que afecta principalmente a los jóvenes. La prevención es la mejor herramienta para combatir este problema. 2 . se producen dos casos de invalidez permanente.Por cada muerte debida a traumatismos. por su parte. El trauma no distingue edad. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen. 12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatismos. debe estar capacitado para tratar este tipo de pacientes y así coadyuvar a reducir las cifras de morbimortalidad asociadas al trauma.9) El objetivo del presente estudio es conocer el estado actual del manejo de los pacientes con trauma abdominal y los métodos diagnósticos actuales.8. quienes representan la población económicamente activa de nuestra sociedad.

. térmicas o químicas.Término acuñado a finales del siglo XIX. Traumatismo abdominal . tornando por lo tanto est e termino impreciso. (7.. Aun así a mas de un siglo de distancia a sobrevivido la definición de abdomen agudo como una entidad dueña del imperativo de un diagnóstico y tratamiento oportunos que requiere de exploración quirúrgica urgente. según los requerimientos de dicha conducta medica. (1.Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución.17) Síndrome de Abdomen Agudo Traumático: (SAAT). de aparición brusca e intensidad progresiva. 2. con el propósito de enmarcar un síndrome caracterizado por un dolor abdominal.Es un proceso fisiopatologico de inicio súbito. desde la original de Batlle en 1911. y a sus actualizaciones. rebasas la definición.Es toda aquella lesión cerra da o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. mortalidad. grave alteración el estado general de paciente y signos de irritación peritoneal a la exploración física. Por lo tanto si se toman en cuenta a las definiciones iníciales de abdomen agudo .. Los avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades incluidas este síndrome.DEFINICION Abdomen Agudo.-Conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo. etiología y forma de tratamiento. ocasionando morbilidad. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. todas tendrán como base dos conceptos básicos 1. acompañado la mayoría de veces por bloqueo del transito intestinal. Estas definiciones han variado a medida que la medicina se a subespecializado. eléctricas. (18) 3 . náuseas y vómito.19) Existe un sinnúmero de definiciones particularizadas con base en su inicio. independientemente de la espec ialidad o subespecialidad médica. continua siendo un síndrome de manifestaciones similares y de origen diverso. peritoneal o extraperitoneal..

el autor fue Imhotep que vivió en el antiguo reino de Egipto. 4 . encontramos descripciones de las mismas desde tiempos tan remotos como por el ejemplo. Otro documento notable es el ³Sushruta Samita´. El primer logro exitos o en la reparación de una ruptura de intestino delgado fue realizada por Sacherus en 1720. ya que el paciente con hemorragia activa intraabdominal usualmente moría por exsanguinación y las lesiones intestinales se habían hecho una de las principales causas de mortalidad en los traumatismos abdomina les. Para la mitad del siglo XIX era comúnmente aceptado el tratamiento de pacientes con estas lesiones de una manera expectante. realizado en el siglo VI A. Rambdhor suturó una sección completa de intestino delgado.C en la India. La primera descripción de lesiones del intestino delgado a consecuencia de traumatismo abdominal no penetrante se le atribuye a Aristóteles. Sólo 10 años después. y en el que se presentan 48 ejemplos de enfermedades quirúrgicas. (4) El Egiptólogo americano Edwin Smith descubrió uno de los documentos mas notables en la historia del mundo. En 1275. . ya en el siglo XIX. expuso detalladamente la reparación con sutura lateral de una lesión intestinal. De Salicet. conocido con ¨El Papiro quirúrgico de Smith¨ Escrito alrededor del año 3000 A. Durante el siglo XIII se realizaba la sutura lateral de la pared intestinal por perforación. quien citó la frase siguiente ³un golpe ligero causará ruptura del intestino sin lesionar la piel´.C. describió una lesión intestinal debida a un trauma penetr ante de abdomen. la mayoría heridas traumáticas. los casos de trauma intestinal llegaron a ser un gran problema para los cirujanos de esa época. ³Sushruta´ recomendaba la laparotomía en casos de padecimientos intestinales tanto médicos como traumáticos. un cirujano italiano.. Hipócrates. Posteriormente.ANTECENDETES HISTORICOS Los traumas abdominales han existido desde que se inicio la humanidad. considerado el padre de la medicina moderna. En su capítulo referente a las operaciones abdominales. contiene también los fundamentos de la práctica quirúrgica.

no siempre que se presentan estos síntomas puede ser que el intestino esté lesionado. Martin y Hare publicaron una serie de 130 heridas de arma de fuego en el abdomen que fueron abordadas por laparotomía. cirujano jefe consultor de las fuerzas armadas de Sudáfrica. El aforismo de McCormac tuvo gran repercusión en la cirugía militar en Inglaterra. gran postración de fuerza. sangrías. 5 . Senn. la descarga de sangre en las heces. abstinencia. incluso para los prominentes cirujanos militares de esos días. ³es en esta guerra en que el hombre herido en el abdomen muere. Pero. entonces se tratará al intestino con el empleo de remedios generales. y tendencia al síncope. En 1891. El pronunciamiento de Sir William McCormac. En la Guerra Francesa en Marruecos (1907-1908) y la Guerra de los Balcanes (1912-1913) la política del manejo no operatorio permaneció firmemente aceptada. Verdaderamente. y el escape de aire fétido o materia fecal por la herida. dice la política del manejo no operatorio. en la cual revisó la literatura y reunió 13 casos de lesiones pancr eáticas Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. La laparotomía exploradora fue usada por primera vez por Baudens en 1836. indica inequívocamente la naturaleza de la lesión. sin embargo. Croft fue el primero en describir supervivencia prolongada después de reparar el intestino delgado totalmente seccionado. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. y descanso´. Se halla un ejemplo de este pensamiento en Sir George Ballingall (1855) que escribió en ³Outline of Military Surgery´ lo siguiente: ³Los síntomas que indican herida del intestino delgado son. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. pero no fue hasta la Guerra Civil Norteamericana que ese procedimiento fue considerado de valor en el manejo del trauma abdominal. La historia moderna del manejo de heridas abdominales comienza con la Guerra de Sudáfrica (1899-1901).La idea de cirugía era aberrante para la mayoría de los cirujanos. el pulso débil y tembloroso. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. y permanece vivo si lo dejan en paz´. la mayoría de los pacientes con trauma abdominal pe netrante finalmente sucumbían de sus lesiones. Para 1889. publicó una monografía titulada ³Cirugía del páncreas´. además de palidez del semblante. En su serie había sólo uno con lesión pancreática y el paciente no sobrevivió. en 1887.

No fue hasta la Primera Guerra Mundial que los cirujanos americanos comenzaron a ser más agresivos y empezaron a operar a soldados con lesiones abdominales penetrantes. la mortalidad entre soldados americanos con heridas del intestino delgado en ese conflicto alcanzó el 70 75%. y cerrar la cavidad abdominal´. controlar la hemorragia. en la frontera belga en Antwerp y por Sir Henry Souttar en Furnes en septiembre de 1914. 6 . y el uso más liberal de la intervención quirúrgica. promovió la operación temprana de las lesiones traumáticas de intestino delgado. A esto le siguió un edicto del Cirujano General MacPherson de que todos los pacientes con lesiones abdominales fueran rápidamente llevados a la estación más cercana para tratamiento quirúrgico. La exploración abdominal por traumatismo penetrante con lesión intestinal no era rutinariamente empleada en la Primera Guerra M undial. ya que no era admitida Dunlap Pearce Penhallow. Simultáneamente. La primera exploración abdominal fue llevada a cabo durante la Primera Guerra Mundial por Pedley. declaró durante la Primera Guerra Mundial acerca del tratamiento de las heridas abdominales las cuales ³tenían que sufrir una evolución considerable. un cirujano llamado Bedroitz señaló resultados excelentes con la intervención quirúrgica temprana por traumatismo abdominal cuando a cercó sus medios de trabajo al frente de batalla. Estos eventos iniciaron la aceptación de la laparotomía exploradora como herramienta valiosa en el manejo de la patología abdominal traumática. Durante la Guerra Ruso Japonesa de 1904 a 1905. se deben operar tan rápidamente como sea posible. Wallace añade que las operaciones tempranas son necesarias para control de la hemorragia y la peritonitis. Seguido por Owen Richards. cerrar las heridas del intestino. en 1916. comparado con el trato que se les otorgó en tal caso en guerras anteriores al igual que en el inicio de esta guerra´. Hamilton Bailey. en su obra ³Surgery of Modern Warface´. lo que mejoró la sobrevida de los pacientes y alentó la tendencia hacia la intervención tempra na. La creencia en la importancia que tenía la interven ción quirúrgica temprana. A pesar de este cambio en la Primera Guerra Mundial. y pudo tratar a lesiones en un término de cuatro horas de haberse producido. Penhallow insistió que en ³pacientes que presenten heridas intestinales y síntomas de irritación peritoneal como en el caso de hemorragia. en 1944. el debridamiento y la repa ración. en su tratado titulado ³Military Surgery´. que fue el primero que publicó sus resultados en la exploración de heridas abdominales. aumentó en el intervalo entre las dos guerras mundiales.

ya que se implementó el uso de plasma y sangre fresca. equipadas con salas quirúrgicas móviles. incluso mejoró bastante la sobrevida de los soldados. Los cambios en el acercamiento y la tecnología redujeron la mortalidad de las lesiones de intestino delgado durante la Segunda Guerra Mundial a 42% en comparación con el 55% de la Primera Guerra Mundial. 7 . se implementó el debridamiento y el cierre primario de éstas.En su capítulo de heridas del intestino delgado empezó con la suposición de que el abdomen debería ser abierto por ³la incisión estándar´ indicando que la exploración abdominal por lesiones penetrantes de intestino tenía que ser aceptadas comúnmente en la práctica. se desarrolló de manera importante el manejo de las heridas de intestino delgado. Durante el conflicto de Korea. las cuales se encontraban detrás de las líneas de combate. además de que fueron desarrolladas las unidades MASH. soluciones parenterales y antibióticos. mejorando considerablemente la estadística.

es fundamental para un correcto conocimiento.El área localizada detrás de las líneas axilares posteriores desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. Región Pélvica . 8 .Sus limites son las crestas iliacas superiores y laterales. El riesgo de lesión es fundamentalmente el riñón. el hígado.Comprendiendo su cara anterior. el estómago... las vísceras y los elementos frecuentemente lesionados a este nivel son el diafragma. el pubis y en la parte inferior. por debajo por los pliegues glúteos..Comprende por delante desde el cuarto espacio intercostal al reborde costal. intestino delgado. en especial por proyectil de arma de fuego a este nivel o en las regiones Inferiores del torso. el bazo.Corresponde por arriba el espacio entre las crestas iliacas en sus partes posteriores y lateral.ANATOMIA La anatomía de la región abdominal y de las vísceras intraabdominales. aunque frecuentemente esta protegido por los elementos óseos propios de la región. hipogastrio y fosas iliacas. como el riñón y los grandes vasos.Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. las tuberosidades isquiáticas. puede subdividirse de acuerdo a la escuela francesa en epigastrio. pero también lo es para aspectos de tipo diagnóstico y para una decisión operatoria temprana. el pliegue inguinal. colon sigmoides o ciego. flancos. el descendente y el duodeno. pueden ser afectados el colon ascendente... órganos genitales. Aun cuando el principal riesgo de lesión en ellos son las vísceras retroperitoneales.2. y por atrás de la punta de la escapula al séptimo espacio intercostal. y en las heridas de grandes vasos y el colon. hipocondrios. así las fracturas de la pelvis o las heridas penetrantes. y los ángulos del colon. que orienta hacia el órgano posiblemente lesionado. y por los lados se limita por los trocánteres mayores. grandes vasos iliacos. desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. Abdomen Intratorácico.3) Anatomía Externa :_ El abdomen según su topografía externa puede dividirse en las siguientes regiones. vejiga. Región Glútea . Abdomen Anterior . siendo una de las regiones mas vulnerables.. mesogastrio. pues esta protegida solo por la pared muscular . el esófago. la pleura. Flancos. puede n lesionar recto. Espalda . (1. desde el borde costal a las crestas iliacas. uretra y uréteres. nervios y linfáticos.

. colon sigmoide y. en la mujer los órganos reproductivos (30) 9 ..La podemos dividir en: Cavidad peritoneal superior.. contiene el recto la vejiga. o la vejiga..Contiene el intestino delgado. en la mujer los órganos reproductivos. e incluye a diafragma.Una lesión a este nivel podría involucrar el retro intraperitoneal y extraperitoneal. los nervios y los linfáticos. los vasos iliacos y. y contiene la aorta abdominal. Cavidad peritoneal inferior. estomago.Cavidad pélvica . los vas os iliacos. los riñones y uréteres. hígado.La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos. bazo. la vena cava inferior. el páncreas. Esta cubierta por la parte inferior del tórax ós eo. partes del colon ascendente y descendente. definido con el componente toracoabdominal. los uréteres.. 2. la uretra.-Cavidad peritoneal .Espacio retroperitoneal . y colon transverso. Anatomía Interna : Para el trauma abdominal debe de considerarse tres compartimentos (24) 1. la mayor parte del duodeno. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica . es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal y intraperitoneal.Es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen.. 3.

(19. generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (1.24) I.19) 2.19) 3.CLASIFICACION CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la categoría según etiología. generalmente son pacientes mayores de 60 años. abscesos Intra . Las Categorías propuestas son: (de acuerdo a los siguientes autores BRENER BJ. colecistitis perforada. otras perforaciones de órganos intra abdominales. RUDOLF LE. vólvulos. masas. Esta clasificación es la más utilizada servicios de urgencia. generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico (1. ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II. -Abdomen agudo de tipo perforativo : Corresponden a los pacientes con patologías perforativo intra -abdominales como: Ulcera perforada. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO 1. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V.Abdomen agudo de tipo obstructivo: Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas. pues permite el enfoque rápido del problema real. intususcepción. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV.. neoplasias perforadas. peritonitis. (19) 10 . estado de la enfermedad y mecanismo de producción. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III. otras obstrucciones de vísceras huecas.Abdomen agudo de tipo inflamatorio : Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendi citis. pancreatitis. eventraciones. GOLDEN GT. generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos. WANGENSTEEN SL). hernias. generalmente son pacientes mayores de 30 año s. deja de ser profundamente científica. Diverticulitis. otros que produzcan Inflamación o Infección intra -abdominal. . No por su sencillez. HISTCH DC.Abdominales.

19) 6. pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas . y no penetrante si la herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo. usualmente presentan depresión y/o trastornos psico-sociales. De acuerdo con su profundidad. Según el mecanismo.Peritoneal. el abierto puede ser penetrante si e xiste pérdida de la continuidad del peritoneo parietal. . generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino .. generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano. el trauma abdominal se clasifica en abierto y cerrado. generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER). accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos. El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa.Dolor abdominal no especifico (NSAP) : Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo.12.(19) 11 .11. generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos.Abdomen agudo traumático: Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales. . (9.4. aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra-abdominal o Retro . usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas.(1) 5.Abdomen agudo de tipo vascular : Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto(EER).

su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. De acuerdo a las características o a la forma del impacto. El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro.11) Los traumas abdominales cerrados o no penetrantes (Contusiones) . rectoscopia con perforación. (7) 12 . porque sus complicaciones son de difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad.11) El trauma cerrado resulta de una combinación de fuerzas de compresión. abrasiones. el atropello por automóvil a peatones o ciclistas. secundarios a legrado con perforación. de perforaciones gástricas. Encontrándose q ue las causas mas frecuentes en la época actual son por contusiones y heridas. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. vesicales y rectales. todas ellas son poco frecuentes y solo las mencionaremos eventualmente. estiramiento y corte. se pueden identificar dos tipos de trauma abdominal cerrado: los provocados por atrision y por contusión. cuerpos extraños.7. causando una serie de contusiones. (2. etc. y accidentes de empalamiento (14). de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%. (6. traumatismos uterinos. cuerpos extraños del recto. deformación.11) El daño se produce cuando la suma de estas fuerzas. Las condiciones que más frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles o motocicletas.. las caídas de altura y los asaltos con armas contusas. excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. (7. intestinales. al igual que el área de contacto en el paciente.ETIOLOGIA Los traumatismos abdominales pueden ser por. con su emigración gastrointestinal. los daño diafragmáticos. Los órganos más comúnmente involucrados son el hígado y el bazo. Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con los accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de altura. exploraciones radiológicas complicadas. cistoscopia. fracturas y rupturas de los mismos. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto. La magnitud de la fuerza está en relación directa con la masa de los objetos involucrados. Se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo con trario. obedecen a diversos mecanismos. Por el contrario.

etc. 13 .11) Heridos por arma blanca Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente. Los órganos más vulnerables son aquellos que contie nen gas como los pulmones e intestinos.Los traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorción de una onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Los primeros pueden ser menos destructivos que los segundos. En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer. forma de contundir. y consiste en la lesión que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión ( Ej. o cuando un peatón es chocado por un vehículo.). o también una caída desde gran altura. o arma aun ensartada en el abdomen.7. como la infección. trozos de ropa. especialmente trauma cráneoí encefálico. Paciente ensartado en una reja. etc. lugar de contusión. como ocurre en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo. Por ejemplo: una de un vehículo o un móvil que comprime contra un muro a alguien. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante. a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitación.8. (2. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno por lo que no siempre es necesario llegar a una operación. el lugar de la penetración.. debido a la penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido. Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico. están relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraños. su velocidad. El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetración.Trauma Abdominal cerrado por contusión Son los que se producen por impacto directo. Trauma abdominal abierto . Traumatismo Abdominal cerrado por absorción de onda explosiva .11) Trauma abdominal cerrado por atrision Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el abdomen. (6. Los efectos secundarios. y la cercanía de las vísceras comprometidas. Las lesiones guardan relación directa entre el ta maño del cuerpo extraño. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido. pero el daño depende de la masa del móvil agresor.

rifles antiguos.11) El poder destructivo de los proyectiles depende también de la velocidad del arma. puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque. Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balística del arma. del misil y los órganos involucrados. (1. Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes. pistolas. como revólveres. 15. etc.. produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia simultáneamente.24) Heridas por arma de baja velocidad Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100 a 300 m/seg.24) Heridas con arma de fuego Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la mayor parte de las veces son más perjudiciales.8. (15. Además el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confección artesanal con crin de caballo u otros elementos pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades. 14 . (2. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tardía. La fuerza cinética de estos. Heridas por escopeta Las lesiones producidas por este tipo de arma s son múltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios órganos. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su entrada.Por otro lado el derrame de l contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades tan bien puede ser causa de infección.24) Heridas por arma de alta velocidad Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 700 a 1000 m/seg. lo que nos lleva cla sificar las heridas según la velocidad del arma que los provoca (22. trayectoria.

Peritonitis o sepsis 4. Existen dos tipos de fibra neuronales involucradas.. Las fibras A&. lo que ayudara a llegar a un diagnostico oportuno y así poder proporcionar un tratamiento temprano. poco localizado. (1. 15 . aunque ambas capas derivan del mesodermo.El peritoneo esta compuesto por dos capas.12) La capa visceral esta inervada por nervios auton ómicos (simpáticos y parasimpáticos). La capa parietal se encuentra inervada por nervios somáticos (nervios espinales). la que esta condicionada por el tipo de traumatismo. son de transmisión rápida. pero en general.2) Los dos grandes riesgos. el grado de lesión y la presencia o ausencia de lesión visceral.Choque hipovolémico. las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan pueden agruparse en las siguientes. 3. que deben de ser conocidas. de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. lentas.Alteraciones producidas por el dolor.. 2. músculos y piel y se relaciona con la transmisión del dolor somático través de los nervios espinales.FISIOPATOLOGIA El manejo científico del abdomen agudo traumático.. (1) Fisiopatología del dolor abdominal . los nociceptores deben de ser estimulados constantemente. gradual en intensidad y de mayor duración. siendo esto de gran importancia para el diagnostico. estas fibras se encuentra en el peritoneo parietal. generan la sensación de dolor difuso. requiere un concepto claro y preciso de su fisiopatología. y su inervación es distinta. la visceral y la parietal.. (1.. 1. cada una se desarrolla por separado. Las fibras C. La presencia de dolor y su int ensidad pueden desencadenar una serie de alteraciones. Para que el dolor sea reconocido por el paciente.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo.

es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera.. intenso y bien localizado. A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso. 2. 16 . los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas. hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fi bras contralaterales del haz espinotalámico lateral. Choque Hipovolémico . ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular. los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral . Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa . la causa mas frecuente es indudablemente la hemorragia con hipovolemia. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área do lorosa. 3. 2. el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas. tanto en heridas como en trauma cerrado. contractura muscular). Es un dolor agudo. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. Cuando la patología visceral se extienden hacia el peritoneo parietal y el dolor abdominal pasa de ser visceral a somático.En cuanto al choque hipovolémico. 3. y en efecto este tipo de lesiones lleva a situaciones de gravedad que requieren de un manejo inicial rápido y eficaz. (1. Mecánicos: Son la tracción. se puede acompañar de sintomatologí a vagal. se presenta el c uadro que conocemos como abdomen agudo. provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.Y se localiza intramuralmente en las vísceras huecas y en el peritoneo visceral. la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. Con base en su origen el dolor se puede dividir en: 1. de tipo inflamatorio y de tipo isquémico (12) 1. y se relaciona con la transmisión del dolor de tipo visceral atraves del sistema nervioso autonómico.12) Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico .

Esto e jemplifica la importancia del movimientos diafragmáticos. como membrana semipermeable al paso bidireccional de la difusión de agua o solutos . la superficie peritoneal es de 1. -mesotelio-. lo que equivale al 40% del gasto cardiaco. En el proceso inflamatorio agudo el acúmulo de líquido ocurre con rapidez por el paso de liquido intersticial e intravascular a este espacio -Tercer espacio. materias fecales. nos llevaría a una hipovolemia severa en cuestión de un minuto. su función es pasiva. La cavidad abdominal es un espacio virt ual que en condiciones normales contiene un poco de líquido que sirve de lubricante. pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a los linfáticos.. Peritonitis o sepsis . Los mecanismos de defensa del peritoneo son muy sensible. la presencia de sustancias toxicas causan descamación del mismo y por consiguiente. que aparece de inmediato. Por ejemplo la cantidad de sangre que pasa por minuto en le parénquima hepá tico es de 1200 a 1800 ml. por ello durante la espiración se favorece el paso rápido de liquido y partículas a los vasos linfá ticos. similar a la superficie de la piel. por lo que este órgano lesionado. no solo son responsables los microorganismos.Otro aspecto fisiopatologico de gran importancia lo constituye la sepsis peritoneal presente o potencial. especialmente en el diafragma. en la agresión de la serosa peritoneal y las consecuencias de todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). este intercambio de liquido se provoca en forma acelerada ante la presencia de sustancias tales como bilis. A través del drenaje linfático. tal como sucede en las lesiones de la vejiga o del pá ncreas.7 M2. (27) En un adulto promedio. la contracción de este musculo ordeña el liquido hacia los conductos linfáticos torácicos. provocando hipovolemia. Los vasos linfáticos del peritoneo se encuentran debajo de las células del peritoneo. disminuye su capacidad de absorción al producirse fibrina.. la cual sella las perforaciones mesoteliales y aísla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. en forma experimental se ha observado que en seis minutos se localizan marcadores en el conducto torácico y a los 12 minutos en la sangre. y jugos gástricos. Partículas de menos de 10 micras de diámetro. la bilis o específicamente el jugo pancreático. sino en parte importante la agresión química producida por la orina. Un aumento de la presión intraabdominal acelera la limpieza y una disminución del movimiento diafragmático lo deteriora. en el postoperatorio y en la solución del problema de infección intraabdominal y de la presencia de los abscesos subfrènico. Según tamaño y edad . enzimas pancreáticas. 17 . se efectúa la limpieza de liquido y pequeñas partículas (bacterias). el riñón. el bazo aunque en menor cuantía tienen también una impor tante irrigación.Las lesiones de grandes vasos intraabdominales o retroperitoneales en las heridas y de los mesos o de las vísceras macizas en las contusiones suelen producir este rápido deterioro. como los eritrocitos.

las fracturas múltiples .La capacidad de fibrinólisis. Si la fibrina se contamina con bacterias puede hacer que disminuya la capacidad de fibrinólisis o incluso desaparecer. Por el ejemplo la insuficiencia y obstrucción respiratoria. las alteraciones concomitantes originadas en otros aparatos y sistemas durante un politraumat ismo. logrando la formación de adherencias y el atrapamiento y la perpetuación de la infección. pueden frecuentemente interferir en la sintomatología y el diagnostico. los traumas torácicos y los traumatismos craneoencefálicos. aunado a la sangre. (22) 18 . que incrementa el riesgo de adherencias. puede hacer desaparecer esta fibrina inicial. lo que da pauta a la posibilidad de que existan colecciones de colágena. Por ultimo. pero al mismo tiempo complicar o agravar la situación ya comprometida por el trauma abdominal.

Descartar neumotórax a tensión. Detener la hemorragia externa. En pacientes con shock o peritonismo evidente. Es conveniente o btener información sobre algunos hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones. Sin embargo.Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. 19 . Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Si no es necesario Administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 ± 15 l/min). el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. se deben realizar en forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. En los pacientes con traumatismo grave. para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación.18) Cumplida esta primera etapa. Control de la circulación. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1.. . El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. con control cervical. En general. es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional. A.El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. la atención se dirigirá al abdomen.18). y reconocido el origen abdominal del padecimiento. C. . Asegurar una correcta ventilación / oxigenación. I. y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. neumotórax abierto. última ingesta.CUADRO CLINICO.3. se procederá a la cirugía de urgencia . Evaluación Primaria . historia médica previa. B. neumotórax masivo. El examen inicial debe estar dirigido al cl ásico esquema ABC de la resucitación inicial: (1. (3. siguiendo el método del ABC.

descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico.Identificación y tratamiento del shock. (18) Primeras medidas: . Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo. alteración de la conciencia. . la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme.Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda. piel pálida.Monitorización ECG estable. retardo en el relleno capilar. . comprobar la presencia de diuresis. descartando previamente la presencia de lesión uret ral.Identificación de hemorragia interna . su flujo horario. D. dada su mayor rapidez de canalización. remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. Desnudar completamente al paciente. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. . En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock. Breve valoración neurológica. La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G ± 16G). 20 . disminución de la presión del pulso. taquipnea. se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 ± 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0¶9 % o de solución de Ringer lactato.. controlando el ambiente y previniendo la hipotermia. E. Inicialmente.. pulso débil y filiforme.Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga. hipotensión y oligo o anuria. fría y sudorosa. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso.

Exploración física. deben documentarse cuidadosamente en la histor ia clínica. pelvis y periné.. espalda.Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las muje res en edad fértil. b) Para las heridas penetrantes. 3.Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario.Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto. 2. a partir del propio paciente... puede ser útil una descripción de l arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.. el estado de otras víctimas. 4. Obtención de información. 1. hemograma.Historia.. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. amilasa. de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria. La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa. daño del vehículo. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal.. cirugía previa.Se deben sacar muestras de sangre y reali zar una determinación de bioquímica..... 2. de modo que se pueda observar el tórax. abdomen. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.Inspección.Auscultación. B. grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. auscultación. ya sean positivos o negativos. necesidad de resucitación cardiopulmonar. niveles de alcohol. Todos los hallazgos. .. (3) 1.. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. uso de sistemas de seguridad. vías canalizadas. gasometría. Debe comenzar por desvestir al paciente. 2.Antecedentes personales: alergias. sistemática y siguiendo una secuencia establecida : inspección. Evaluación Secundaria A. patologías previas. medicación habitual. y respuesta a estas maniobras. ingesta de drogas. 21 ...Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido. percusión y palpación. tiempos de coagulación..

hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata.. o contusiones musculares. 22 . Por lo tanto la a usencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal.3) 5.. al igual que el signo del rebote posi tivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). en ocasiones muy severo. costillas inferiores. Produce hematoma perineal y genital a las 24 -48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. 4.. 3. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior. hay que realizar una palpación más profunda bu scando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. Finalmente. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico.Palpación. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato. fosas lumbares y anillo pelviano. timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo. (2. columna o pelvis.Examen del periné y genitales. Pri mero. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo.Percusión. también pueden producir íleo. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente. 6. costillas. La palpación debe realizarse también en espalda. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente.La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas. Las lesiones en estructuras adyacentes. que es un signo fiable de irritación peritoneal. aún cuando no se encuentren lesiones intraabdominales.Evaluación estabilidad pélvica.. por ejemplo.

neumotórax o fracturas costales.La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica. 7.. C..-Radiografía de abdomen 4. 5. niveles de alcoholemia y análisis de orina.Analítica: bioquímica.-Tacto rectal.Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax. 23 . 2. pruebas cruzadas.. tiempo de coagulación..Pruebas complementarias.Radiografía de pelvis. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal. hemograma. la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas.ECG y monitorización de constantes vitales.. la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral). 1. 3.

(1. La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales. si hizo contacto con algo en el trayecto. son esenciales en un pacient e que presenta un mecanismo de injuria significativo. características del arma de fuego. y si no puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los acompañantes. el examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular. por ésta razón debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la evaluación. dolor y deformidades. si el paciente tenía cinturón de seguridad o fue arrojado lejos del veh ículo. distancia y número de impactos. paramédicos. etc. En todos los casos indagaremos si el paciente fue movido de su posición inicial. que puede variar sustancialmente en las horas siguientes. etc. si había ingerido alcohol o drogas. familiares. sobre sus condiciones de salud. Los exámenes seriados frecuentes. En casos de accidente vehicular se indagará sobre tamaño y estado del vehículo. con objeto de obtener una idea aproximada de la energía que causó el trauma. calibre aproximado. Ella es fundamental en el diagnóstico. si el golpe fue frontal. alergias. etc.. Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. policías o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. uso de medicamentos. etc. en asociación con los estudios diagnósticos apropiados. canti dad de sangre perdida en el lugar del asalto. Sin embargo.DIAGNOSTICO Historia Clínica. 24 . velocidad aproximada de del mismo en el momento del impacto. lateral. Examen Físico : El examen físico debe puede aportar signos claros de complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención quirúrgica. Anamnesis . en particular signos externos de lesión. Si se trata de una caída consultaremos altura aproximada. superficie sobre la que cayó. La inspección puede brindar algunos datos de interés.3) Además deberá indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. si existen víctimas fatales u otros lesionados graves. En casos de trauma penetrante será necesario indagar sobre el tipo de objeto o arma que provocó la lesión (tamaño del cuchillo o estoque).

dolor espontáneo y a la palpaci ón. y posteriormente haremos una comparación de los mismos en cuanto a sus ventajas y desventajas. aplicable todos ellos cuando el examen clínico inicial es dudoso. El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdo minal permite evaluar la posibilidad de lesión medular. tanto en pacientes estables e inestables. como métodos diagnósticos objetivos. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. 25 . Anali zaremos cada uno por separado. EL ULTRASONIDO Y LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo. Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas. con viene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesión abdominal. o signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios. por traumatismo de cráneo o espinal. Lavado peritoneal diagnóstico. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. La peritonitis secundaria a la hem orragia intraabdominal puede demorar varias horas en hacerse evidente. Los signos de peritonitis. Métodos diagnósticos. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. (18) A continuación mencionaremos el LPD. en particular a la descompresión.La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. o si es necesario realizar una anestesia general para tratar otra lesión. hemorragia intraabdominal. que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal.

4. 3. 5. Utilizando lidocaína con epinefrin a para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.-Hipotensión inexplicable. 9. Técnica abierta. 26 .Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis.-Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia. 6.. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1.-Localizar el punto de incisión. 3. pintar con povidona yodada y poner campos estériles.-Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos).-Avanzar el catéter hacia la pelvis.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona . o necesidad de estudios diagnósticos pr olongados como arteriografía). 5.A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía.-Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito)..2) Indicaciones Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia .. elevar e incidir sobre el peritoneo. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. (1.Hallazgos abdominales equívocos 2.-Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal.Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal. 4.-Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo. continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado. 7.. 2. Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado. 8.-Descomprimir la vejiga urinaria in sertando un catéter urinario. 1.

10.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. introducir.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario. 12.-Si no obtiene sangre de forma evidente. 6.Localizar el punto de punción. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo.Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. 2. pintar con povidona yodada y poner campos estériles.. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo.Si no obtiene sangre de forma evidente.. 7.. Interpretación LPD.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina pa ra evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.-Preparar quirúrgicamente el abdomen: afe itar la zona. Técnica cerrada. 11.. 5.. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. 3.Si la condición del paciente es estable.-Realice una agitación suave del ab domen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.Si la condición del paciente es estable. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. 4. 27 .Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. 13.10. 1. 8. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. introducir. 9...-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo.

vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales.Criterios de positividad de LPD Aspiración inicial Tras lavado positivo >de 20 cc. (13. orina. mesenterio. independientemente de la estabilidad hemodinámica de los pacientes. Las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa. De sangre GR < 50..14) La confianza que han ganado con la técnica los cirujanos que hacen uso sistemático de la ecografía en todo traumatismo torácico o abdominal ha hecho que se estén poniendo en práctica protocolos en los q ue se utiliza la ultrasonografía de forma sistemática. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Ecografía Aunque en los protocolos vigentes de manejo del traumatismo abdominal. De sangre.Infección de la herida en el sitio del lavado. Es una complicación tardía. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se uti liza la técnica cerrada.18) El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. contenido intestinal.. hay una tendencia creciente (sobre todo en centros americanos) a darle un puesto primordial en la valoración inicial del politraumatizado. Contraindicaciones. útero grávido y obesidad mórbida. Las principales complicaciones son: 1. el LPD puede ser realizado a través de una incisión transv ersal en el cuadrante inferior izquierdo.00/mm3 Leucocitos < 200/mm3 Complicaciones.17. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía. 28 . ésta queda relegada en el momento inicial a los pacientes inestables (que por definición no son candidatos a manejo conservador). Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media. bilis GR > 100 000/mm3 Leucos > 500 /mm3 Amilasa > 20 UI/L FA > 3 UI/L indeterminado < de 10 cc. 2.Perforación del intestino delgado. (1.

Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos. la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. aunque no lo es tanto como la TAC. (18. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. el ultrasonido tiene una sensibilidad. La ecografía es un método diagnóstico de gran difusión en la actualidad. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. en el año 1996. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control c on un intervalo de 30 minutos. diagnósticos o terapéuticos. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. habiendo desplazado en muchos centros al lavado peritoneal como primer método de evaluación en el traumatismo cerr ado de abdomen. 29 . el ultrasonido es un medio rápido. El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col.En manos experimentadas. Su indicación es absoluta en casos de embarazo. región periesplénica y pericardio. cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. En muchos centros están entrenados los médicos de urg encias y los cirujanos para realizarla. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico. fosa esplenorrenal y saco de Douglas. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas. no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. la fosa hepatorrenal. Por lo tanto. espacio de Morison. 29).La sensibilidad de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal en cantidades tan pequeñas como 100 ml. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización.

c. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales. 30 . ha determinado que muchos centros de trauma cuenten con este método en la sala de recepción..Como método inicial de evaluac ión. sin necesidad de traslado. se debe prestar espe cial atención al receso de Morrison.La utilidad inobjetable de la ecografía en el trauma abdominal. riñón derecho y parte derecha del espacio retroperitoneal.. siendo realizados los estudios por los mismos médicos de emergencias o cirujanos de trauma. y aspirar líquido de ascitis. un área donde primero se colecciona el líquido intraabdominal en los casos de ruptura hepática o lesiones de los órganos del abdomen superior. en los cuales o tras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico. a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos. que es el dato más importante que la misma brinda en estos pacientes. El examen ecográfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el flanco derecho. d. La presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo largo del colon ascendente y descendente es de interés para el diagnóstico de ruptura pancreática. Las indicaciones de la ecografía son: a. b. se puede obtener con muy pocas horas de entrenamiento. posibles abscesos o empiemas. evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario. En adición a la inspección del hígado. cola del páncreas y área retroperitonea l izquierda. En la línea media se puede identificar el cuerpo del páncreas.. (2) Tecnica. antes de la a nestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías. Rozycki y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior d erecho es el sitio en el cual más frecuentemente se detecta el hemoperitoneo.Como método de seguimiento en pacientes con tra umatismo grave o que han sido sometidos a cirugía. (29) Una de las ventajas fundamentales de la ecografía es que el examen se puede realizar a la cabecera del paciente. con el paciente en posición decúbito.En pacientes con lesión extraabdominal. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo. riñón izquierdo. donde se visualizan el bazo.En pacientes con signos clínicos dudosos.. y que el aprendizaje de la técnica para la evaluación de líquid o libre.

s in embargo. la especificidad al 100%.5%.. durante el procedimiento. y la exactitud al 97%. la presencia de más de 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma es una indicación for mal para laparotomía. y ningún paciente con lavado peritoneal.5% con TAC. en busca de derrame pleural.5% de los pacientes f ueron evaluados con ultrasonido. ocasionalmente se pueden visualizar lesiones en órganos específicos. El 99. Por otra parte. una correlación entre los hallazgos ecográficos y la necesidad de laparotomía. para reconocer la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. Un nuevo examen ecográfico aumentó la sensibilidad de la técnica al 96. La sensibilidad reportada para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%. Una vez completado el ex amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofrénicos. Estos autores encontraron que el examen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% con respecto a la necesidad de una laparotomía. si se encuentran menos de 500 ml de sangre después de tres horas del trauma. 31 . proponen un escore para la evaluación de líquido libre mediante la asignación de un puntaje según la cantidad hallada en cada localización intraperitoneal Los pacientes con un escore USG mayor o igual a 3 (corresponde a más de 1.El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media. en cambio los que tienen menos de 3 sólo la requieren en el 36%). además. Según Glaser y colaboradores.639 pacientes traumatizados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por trauma abdominal. y de preferencia con la vejiga llena.000 ml de sangre) requieren de una laparotomía en el 96% de los casos. no existe indicación de laparotomía en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabilización. 0. En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de ultrasonidos. (29) Algunos autores han establecido. Una visión subxifoidea puede ser útil para la detección de líquido en la cavidad pericárdica. Porter y colaboradores analizaron 1. Huang y col. por su parte. El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre.

1 Gotera parabólica««««««««««««««. el tórax. tanto de estructuras óseas como de vísceras y partes blandas. La tasa de falsos negativos con el uso de la TC abdominal en la evaluación del traumatismo abdominal cerrado oscila entre el 0 y el 16%. que la utilidad fundamental de la ecografía en la evaluación del período agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de líquido libre intraperitoneal. el abdomen y la pelvis. Fosa de Morrison««««««.Clasificación ecográfica del hemoperitoneo (Huang y col.. tales como hígado. lo cual es de gran utilidad en afecciones vasculares.. permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial.. Significativo* 2 ««««««««« minimo ** 1 1 Periesplénico «««««««««««««««««. En efecto. sin embargo. dado que proporciona una excelente visión del cráneo. ha disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir tridimensionalmente las imágenes. Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente es imposible detectar por ultrasonografí a las lesiones viscerales. 32 . Minimo ** Fondo de saco de Douglas««. es difícil de distinguir del aspecto del órgano normal. la presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos. debido a que los coágulos inicialmente tienen una im agen similar a aquel en ultrasonografía. 1 Interasa «««««««««««««««««««.. Significativo* 2 ««««««. **: menos de 2 mm de líquido libre . Tomografía computarizada abdominal La TC es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente politraumatizado. (28) La llegada de la tecnología helicoidal (o espiral) ha mejorado la resolución.). 1 *: más de 2 mm de líquido libre. La técnica tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de vísc eras huecas. bazo o riñón. Sólo luego de dos a cuatro horas la visibilidad de los coágulos se hace evidente por las alteraciones de la hemoglobina. Se debe insistir.

La tasa de falsos positivos de la TC para lesiones hepatosplénicas es del 5% pero. y la administración oral e intravenosa de contraste. Raptopoulos concluyó que la TC tiene una seguri dad superior al 95% para lesiones esplénicas. un paciente no cooperador. pero la estadificación mediante TC sola no puede decidir qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora cuáles no. la definición y la descripción de las lesiones hepatosplénicas. un hallazgo patológico no justifica la laparotomía en el contexto de un paciente hemodinámicamente estable sin otra lesiones abdominales. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales. o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. incluso en centros con poco volumen de traumatismos abdominales. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. diafragmáticas o pancreáticas 33 . (23. 24. en cualquier caso. La TAC proporciona información relativa a la lesión específic a de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. 28) La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X. e hemoperitoneo y otras anomalías abdominales. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. alergia al medio de contraste. La TC es la prueba más segura en la detección.

no invasivo y repetible 86 a 97% sensibilidad Operador dependiente Se distorsiona con gas intestinal. LPD Y TAC CATEGORIA Pocas contraindicaciones ------------------------Rapidez-----------------------------------------------Probabilidad-----------------------------------------Seguridad---------------------------------------------Fácil integración en la reanimación -----------Sensibilidad------------------------------------------Especificidad-----------------------------------------Cuantitativo------------------------------------------Localiza la lesión------------------------------------Evalúa retroperitoneo ----------------------------Evalúa efusión pleural y pericárdica ----------Evalúa feto/útero grávido ------------------------Fácil de interpretar---------------------------------Fácil de repetir--------------------------------------Menos exposición a radiación -------------------Aceptación del paciente--------------------------Bajo costo--------------------------------------------ULTRASONIDO ++ ++ ++ ++ ++ ------------------+----------------+----------------+----------------+----------------++--------------++ +---------------++ ++ ++--------------++ TAC DPL + ++ ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ + ++ + + 34 . 98% sensibilidad Invasivo. intestino y algunas lesiones de páncreas.LPD versus TAC versus ECOGRAFIA en traumatismos cerrados Indicaciones LPD Documentar presencia de sangre en hipotenso Diagnostico temprano y sensible. No detecta lesiones en diagfragma. TAC Documentar lesión de un órgano en paciente normotenso Mas especifico para lesiones 92 a 98% sensibilidad Costoso Consume tiempo No detecta algunas lesiones en diafragma. no detecta lesiones diafragmáticas o retroperitoneales ECOGRAFIA Documentar la presencia de liquido en hipotenso Diagnostico temprano. Ventajas Inconvenientes VENTAJAS RELATIVAS DE ULTRASONIDO. trato grastroentestinal y páncreas.

Sin embargo. por ejemplo: . A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la técnica y se ha entrenado más en esta disciplina algun as de sus limitaciones han ido Desapareciendo.Es segura y rápida. ULTRASONIDO= ultrasonido abdominal DPL= lavado peritoneal diagnóstico TAC= Tomografía axial computadorizada abdominal. Así.Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado .Es específica. .Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo. 35 . preferiblemente al lado de la cama del paciente (35). Laparoscopia El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la investigación en trauma abdominal. su uso en el diagnóstico del trauma abdominal a permanecido limitado por varias razones (34) . El tiempo de realización está entre 20 y 30 minutos. .Necesidad de sala de operaciones y de anestes ia general . Alguna ventaja +.La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido. (35) . Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma. con anestesia local y con mínima incomodidad para el paciente.36) .No puede ser realizado en pacientes inestables.Significante ventaja ++.Costos.(36. requieren ser evaluados por medios diagnósti cos que proporcionen rápidamente resultados.Puede ser realizada en el servicio de urgencias. . La tomografía axial computadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o in estabilidad.

TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar líquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%). ultrasonido. La valoración del intestino por laparoscop ia es laboriosa y el bazo es difícil de valorar adecuadamente.El LPD. el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal e s limitado y no se recomienda su uso rutinario.(38) Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnóstico de lesiones de víscera hueca. 36 . distinguir entre sangre y líquido in testinal. (30) La tomografía puede demostrar la profundidad de la lesión de las vísceras sólidas. La laparoscopia es posiblemen te el mejor estudio para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas. pero sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las características del líquido. en tanto que la laparoscopia solo puede valorar superficialmente la lesión. Por todas estas razones. es decir. pero implica el riesgo de neumotórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel.

Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: (1. hemoperitoneo en la radiografía simple). debe quedar en observación. no son posibles en el paciente inestable.TRATAMIENTO MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL Traumatismo Abdominal Cerrado A. alteraciones de la conciencia por toxicidad. como la TAC. realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta. Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador.Hemodinamicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg. .. debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal. frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): (2.El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: . .Ecografía abdominal.Ecografía abdominal..30) . traumatismos toraco -abdominales.Lavado peritoneal diagnóstico. fundamenta lmente líquido libre. peritonismo. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: . . B. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales. entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata.Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo. 37 . .Hemodinámicamente estable.Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo. 28) Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal.Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.

. será dado de alta. Según el resultado de la Eco -TAC tomaremos una u otra decisión: . e l paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias. infraestructuras.Si está estable hemodinámicamente y no presenta signo s de irritación peritoneal. 38 . pueden omitirse lesiones pan creáticas. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora. . sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía.Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal. se infiltra con anestésico local la herida. Bajo condiciones estériles. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal. .Lesión de órgano sólid o • III: laparotomía. Traumatismo Abdominal Abierto. .Si hay lesiones: .Arma Blanca. pero seguida de una laparotomía urgente. Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. . que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica.Lesión de víscera hueca: laparotomía.Si la herida es penetrante. 2. . el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas.. .TAC. y si evoluc iona bien.Lesión de órgano sólido I -II: observación.. . Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado. se puede realizar un manejo conservador. etc. se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. radiológica o analítica. A. Si el paciente está estable. la primera maniobra que se debe realizar es la exploració n del orificio de entrada del arma..Si no hay lesiones: observación.Si la herida no penetra en la cav idad abdominal. debe ser sometido a una laparotomía urgente. comprobando si la herida es penetrant e o no. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo.

(32) Esta es una clasificación retrospectiva. Una laparotomía no necesaria es aquella que es negativa o no terapéutica. (910) 2. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80 90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral.) Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en: TERAPÉUTICA. 4.9. NEGATIVA. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal. pero los resultados no han si do favorables.B. Datos tempranos de peritonitis.-Arma de Fuego. Laparotomía Desde una perspectiva histórica la laparotomía como una técnica para el tratamiento del traumatismo abdominal no se desarrolló mucho después de que ya estaba bien establecida en el tratamiento de enfermedades abdominales no traumáticas. 39 . (1. 3. (9) INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1. NO TERAPÉUTICA. Laparotomía terapéutica es aquella en la cual uno o más órganos requieren reparación. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un ad ecuado tratamiento. realizándoseles una laparotomía urgente. Esta es una laparotomía en la cual no se encontró ninguna lesión. Una laceración no sangrante del h ígado o bazo. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo o ecografía. Se encontró lesión en la laparotomía pero no es requerida ninguna intervención en ésta. Ej. la tasa de laparotomía no necesaria es hasta de un 25%. Baudens fue quién realizó la primera laparotomía por trauma abdominal penetrante en 1836. y según Muckart cuando se utiliza únicamente el examen clínico para indicar una laparotomía. Trauma penetrante con hipotensión. el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico. NO NECESARIA.

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. (9,10) 6. Herida por arma de fuego. (1,2,9,10,) 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. (2,) 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.(1,2,9,10,)
Tratamiento de lesiones Órgano -especificas

En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las lesiones orgánicas individuales, haciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos localizados en el retroperit oneo. Cada órgano será analizado siguiendo la descripción de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de injuria orgánica (Moore E., y col., Current Opinion Crit Care 2:450 -1996), la que permite utilizar un lenguaje común para clasificar las lesiones. (2.13)
Higado

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. De todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen, entre el 15 y el 20% tie nen compromiso hepático. (2.10,16) En el trauma hepático, los hallazgos físicos pueden ser mínimos. En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten grados altos de lesión hepática. El examen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. El líquido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la ecografía, apareciendo en los puntos más de clives de los recesos peritoneales, vecinos al hígado, bazo y fondo de saco de Douglas. Con equipos de buena resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano heterogéneas, hiper o hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas. La TAC es el examen más sensible para detectar y caracterizar la injuria traumática del hígado. E la siguiente tablea se indica la gradación lesional según la AAST. Más del 80% de las lesiones hepáticas se encuentran en los grados I, II o III. (17,) 40

ESCALA DE LESION DEL HIGADO

Grado * I II

Tipo de lesión Hematoma Laceración Hematoma Laceración

III

Hematoma

IV V

Laceración Laceración Laceración Vascular

Descripción de la injuria Subcapsular, < 10% del área de superficie Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parénquima Subcapsular, 10% a 50% del área de superficie; intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima, < 10 cm e extensión Subcapsular, > 50% del área de superficie o ruptura subcapsular o hematom parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o en expansión > 3 cm de profundidad en el parénquima Disrupción parenquimatosa involucrando 25% a 75% de un lób ulo hepático 1-3 segmentos de Couinaud Disrupción parenquimatosa involucrando > 75% de un lóbulo hepático o > segmentos dentro de un único lóbulo Lesión venosa yuxtahepática; ej. vena cava retrohepática o venas hepática centrales mayores Avulsión hepática

VI

Vascular

El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derecho, en parte por su tamaño, y en parte porque está cercano a las costillas y columna. Las lesiones del lóbulo hepático izquierdo son menos comunes que las del lóbulo derecho, frecuentemente son de orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano contra la columna vertebral. Se asocian más frecuentemente con daño del retroperitoneo (duodeno o páncreas), y del colon transverso. Los hallazgos tomográficos de lesión hepática incluyen: contusiones, hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación en curso (³flush´) y fracturas. La zona desnuda del hígado es un área irregula r, romboidal, localizada sobre la superficie posterior del órgano, que está desprovista de cobertura peritoneal. Las laceraciones del hígado que se extienden hasta la superficie en este área producen un sangrado extraperitoneal en el retroperitoneo, más que hemorragia peritoneal. 41

Los hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la TAC se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos retroperitoneales. En la tomografía se pueden reconocer lesiones asociadas en otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de vísceras huecas, que son esenciales para definir la conducta terapéutica conserva dora. En relación a las perforaciones de vísceras huecas, en especial del intestino delgado, deberán sospecharse ante la presencia de pequeñas cantidades de aire, intraperitoneal. Pueden existir, además, otros hallazgos como la presencia de gas en el sistema portal y venas suprahepáticas. Los estudios más recientes han demostrado que más de la mitad de los adultos que presentan lesión hepática por traumatismo cerrado y la mayoría de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC abdominal pueden ser tratados en forma conservadora; que no existe un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terapéutica cuando se la compara con el tratamiento quirúrgico; y que el tra tamiento preferible tanto de las lesiones menores (grados I y II) como de las de grado III y IV en pacientes estables es el no quirúrgico, especialmente si el tipo de lesión involucra una disrupción posterior del lóbulo derecho o una lesión interlob ar. En las lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operación de urgencia. Los requerimientos para decidir un manejo no quirúrgico han sido bien definidos, e incluyen estabilidad hemodinámica, estadificación de la lesión orgánica por TAC, ausencia de signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una exploración quirúrgica. (50) La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria l ocal con dolor difuso, temperatura mayor de 38°C y leucocitosis. Estos pacientes, compensados hemodinámicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal o hipertensión intraabdominal, con dificultad respiratoria o íleo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscópico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano, aspirar sangre, coágulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar hemostasia de alguna zona de la cavidad peritoneal. En caso de realizarse una laparotomía exploradora, una vez expuesta la cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los coágulos, y explorar manualmente la superficie del hígado.
42

comprobaron que utilizando todas las modalidades quirúrgicas. hemorragia persistente y coagulopatías. que incluyó 348 casos con 218 pacientes incluidos en los tipos III-V. con una mortalidad del 4. Kozar y col. La ligadura de la arteria hepática produce un 10% de incidencia de necrosis hepática lobar y una elevada incidencia de colecistiti s Isquémica. se pueden producir complicaciones extraabdominales. Las lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejada con venorrafia simple si es posible.Si se encuentra un gran defecto. las lesiones cerradas y penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirugía no requieren tratamiento Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hígado incluyen colecciones biliares intrahepáticas. fístulas biliares. Strong y colaboradores.1%. la mortalidad total fue del 11. (40) La mortalidad por trauma hepático ha disminuido en los últimos años. por su parte.8%. En las lesiones periféricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos hepáticos o subfrénicos. -Las lesiones de la porta hepatis que contiene la vena porta. En adición.. se debe realizar compresión manual que controlará la hemorragia mientras se colocan gasas de taponamiento..10. La experiencia reciente con el manejo no quirúrgico de los hematomas subcapsulares definidos por TAC indica que c uando son descubiertos en la cirugía no deben ser explorados. generalmente letales por exsanguinación.3% para este último subgrupo.50) Lesiones de la Porta Hepatis. IV y V. la arteria hepáticy el colédoco son raras. analizando un total de 337 pacientes con injurias de Grado III. la mortalid ad total en 37 pacientes fue del 8. (2. en especial respiratorias y renales. comprobaron que el 68% podían ser tratados con tratamiento no operatorio. incluyendo la lobectomía. por su parte. bilemia y hemobilia. Boone y col. Además.1%. 43 . y la mortalidad de los pacient es sometidos a hemihepatectomía alcanzó al 11. En la serie reciente de Jing -mou Gao y colaboradores. o ligadura de los vasos. y pueden pasar inadvertidas e una celiotomía inicial.

el cual deberá ser gu iado por un catéter de arteria pulmonar.ESCALA DE LESION DE LA PORTA HEPATIS GRADO* I II III IV Descripción de la lesión Contusión o hematoma vesicular Contusión de la triada portal Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático. La mayoría de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal. Anticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparación. se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. cístico intacto Laceración o perforación de la vesícula Avulsión completa de la vesícula Laceración del cístico Laceración parcial o completa de los conductos biliares principales Laceración parcial de < 50% del colédoco Transección de > 50% del colédoco Transección de > 50% de los conductos hepáticos principales. bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un hematoma o un biloma. La administración de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesentérica no parece estar justificada por la evidencia existente. Estas complicaciones incluyen: infecciones. La realización de una TAC de control antes de dar de alta al paciente puede ser más importante en el caso de lesión hepática que esplénica. debido al gran número de complicaciones tardías referidas. Se han demostrado complicaciones tardías en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo hepático. pseudoaneuris mas. sangrado recurrente. fístula arterioportal. algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. En cambio. teniendo en cuenta que el edema intestinal alcanza su máximo en las primeras 24 a 48 horas. 44 . un procedimiento de second-look puede ser indicado. solos o combinados Lesión de conductos biliares intraduodenal o intrahepática V Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma presentará un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo postoperatorio inmediato. es recomendable el seguimiento de la reparación de la vena porta utilizando la ultrasonog rafia abdominal. En estos casos.

Las fracturas de las costillas inferiores izquier das son sugestivas de esta lesión. por lo que en un paciente con evidencia clínica de ruptura esplénica. requiriéndose la realización de otra metodología de diagnóstico por imágenes. diafragma. El trauma esplénico debe ser considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Se debe tener en cuenta que la T AC no es definitoria para establecer el tratamiento. el cual depende fundamentalmente del estado hemodinámico del paciente. La TAC permite un diagnóstico de certeza del trauma esplénico. representando alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales. Actualmente el principal rol de la ecografía es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. atelectasia basal izquierda y pequeño derrame pleural izquierdo) es inespecífica y muy pocas veces está presente. 45 . riñón izquierdo y otras estructuras adyacent es .Bazo El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado. hematomas. hipotensión y shock. la tríada clásica de signos radiográficos indicativa de ruptura aguda esplénica (elevación del hemidiafragma izquierdo. En estado agudo. aunque es menos precisa que la TAC. El hallazgo más importante es el reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal. detectando la extensión de la lesión. estimando el volumen del hemoperitoneo. pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo. e identificando las lesiones asociadas en el tórax. las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre. que opacifica el parénquima esplénico para revelar laceraciones. Por su parte. no excluye la posibilidad de hemorragia esplénica. (32) La ecografía es útil para el diagnóstico de trauma esplénico. compatible con hemoperitoneo. o referido al hombro homolateral. El trauma esplénico se demuestra mejor con una tomografía realizada con contraste intravenoso. y sangrado activo. aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica . El diagnóstico clínico de lesiones traumáticas del bazo puede ser dificultoso. un examen radiológico de tórax y abdomen normal. aunque una caja torácica intacta de ningún modo excluye la lesión esplénica.

Descripcion de la lesion Subcapsular. intraparenquimatoso. < 1 cm de profundidad en el parénquima II Hematoma Subcapsular. 2) examen físico abdominal positivo. ESCALA DE LESION ESPLENICA.000 ml de fluidos. < 5 cm de diámetro Laceración Ruptura capsular. Las injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren terapéutica excepto que el paciente presente una coagulopatía. hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansión Laceración > 3 cm de profundidad en el parénquima o involucrando los vasos trabeculares Laceración involucrando vasos segmentarios IV Laceración o hiliares produciendo desvascularización mayor (> 25% del bazo) Bazo completamente destruido V Laceración Lesión vascular hiliar con desvascularización del Vascular órgano Las lesiones aisladas de grado I.El tratamiento de las lesiones esplénicas se basa en el grado de lesión del órgano y en la condició n fisiológica del paciente en el momento de la exploración. 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima sin involucrar los vasos trabeculares III Hematoma Subcapsular. 5) edad mayor de 55 años. Smith y colaboradores han prop uesto los siguientes criterios para la realización de una laparotomía en los pacientes con lesión esplénica: (32. >50% del área de superficie o en expansión. 3) TAC con grado lesional IV y V. 46 Grado * I Tipo de lesion Hematoma Laceración . < 10% del área de superficie Ruptura capsular. ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. La tabla siguiente muestra el sistema de gradación AAST para el bazo. 10% a 50% del área de superficie. 4) trauma craneano severo asociado. II.51) 1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2. y III rara vez requieren cirugía.

aceptándose que en los primeros. al menos uno de cuatro eventualmente requerirá esplenectomía. El manejo no operatori o del traumatismo esplénico constituye la modalidad aceptada en los niños. El grado de lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatrización. por su parte. A pesar de ello. aún después de fragmentación del mismo. por el mecanismo de injuria. Meguid y colaboradores. 2) ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía. en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado hemodinámico del paciente y no un límite arbitrario de edad. Los grados bajos de injuria se cicatrizan habitualmente dentro de los cuatro meses. 47 . con una incidencia de fracaso del 2 al 5%. es más probable que existan lesiones localizadas que hagan posible la preservación del órgano. En los adultos.Para el paciente in extremis. especialmente si se trata de pacientes jóvenes. mientras que las lesiones tipo IV y V pueden requerir entre seis y 11 meses para la cicatrización definitiva. la presencia de una cant idad estimada de fluido libre en la TAC de abdomen por encima de 300 ml. el índice de fracaso del manejo no operatorio varía entre el 8 y el 24%. Los autores concluyen que el sangrado retardado en el bazo es frecuente. consideran que los criterios para el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de bazo son: 1) estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide. eleva el fracaso del tratamiento conservador al 96%. En los últimos años se ha insistido en la dist inta evolución de los traumatismos esplénicos en los niños y en los adultos. Recientemente Velmahos y colaboradores han establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de bazo. lo cual avala el manejo no quirúrgico. Este órgano presenta una alta capacidad de cicatrización. si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria.(51) Hasta el 91% de los pacientes con injuria esplénica que están estables hemodinámicamente pueden ser tratados médicamente. 3) un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades de glóbulos rojos concentrados. En presencia de una lesión esplénica con un FAST positivo. en cambio. y el requerimiento de transfusiones de sangre. aún las lesiones menores del bazo deben ser tratadas con esplenectomía.

Múltiples estudios realizados en animales y en humanos han establecido que el autotransplante esplénico realizado durante el acto quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro. lesiones de alto grado o lesiones con pérdida de material de contraste en la TAC inicial. por su parte. se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante.478 pacientes adultos (edad >15 años) provenientes de 26 centros. o la presencia de un seudoaneurisma. una hemorragia activa o acumulación del material de contraste en el parénquima. Peitzman y colaboradores. Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectomía. el grado de injuria esplénica y la cantidad de sangre en el peritoneo.4%. El manejo no quirúrgico fue intentado en el 61%. Se ha cuestionado la realización de una ecografía o una tomografía de control rutinaria en ausencia de indicaciones clínicas. Una TAC con contraste. (51) No existe consenso en la literatura sobre el empleo de e studios por imágenes para el control de los pacientes con trauma esplénico. con una incidencia de fracaso del 10. el empleo de una TAC de control en pacientes con hematomas subcapsulares. El fracaso se asoció con la edad avanzada. optimizando la chance para un diagnóstico precoz y un exitoso manejo no quirúrgico. es altamente probable que se requiera un tratami ento quirúrgico. Si la TAC demuestra una gran porción del parénquima no perfundido. A pesar de ello. y requerir una interven ción a través de una embolización transcateter. antihemophilus y antimeningococo. todos los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía deben recibir vacuna antineumocócica. 48 . De los pacientes que resangran y pueden requerir laparotomía. realizaron un estudio multicéntrico que incluyó 1. el riesgo de fallo es de sól o el 2%. aquellos con lesiones de Grado I y II comprenden menos del 5% y 10%. puede ayudar a predecir cual paciente hemodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador. Se ha recomendado. a través de la detección de extravasación o lesión vascular esplénica. respectivamente. sin embargo. que determina el retorno de ciertos parámetros hematológicos e inmunológicos de función esplénica a los valores basales.Si estos factores están ausentes.

dependiendo del grado de lesión. ESCALAS DE LESIONES GASTRICAS. siendo más frecuentes e n los niños que en los adultos. debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones. pero un estudio multicéntrico comprobó que los casos en que el tratamiento conservador no fue exitoso. En la tabla siguiente se indica la clasificación de la AAST de las lesiones gástricas. Estomago e intestino delgado Las lesiones del estómago por trauma cerrado son raras. El diagnóstico puede ser dificultoso. así como material de contraste oral extravasado o material amorfo.7% de los casos. correspondiente a restos alimenticios. afectando generalmente a la segunda o tercera porción del órgano. 49 .9 al 1.1% en pacientes con trauma abdominal cerrado. se debe aconsejar no realizar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región esplénica. Grado* I II III IV V Descripción de la lesión Contusión o hematoma Laceración parcial de la pared Laceración < 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro < 5 cm en el 1/3 proximal del estómago < 10 cm en los 2/3 distales del estómago Laceración > 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro > 5 cm en el 1/3 proximal del estómago > 10 cm en los 2/3 distales del estómago Pérdida tisular o desvascularización < 2/3 del estómago Pérdida tisular o desvascularización > 2/3 d el estómago Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5. La mayoría de los centros consideran de 7 a 10 días de internación como la media aconsejada en las lesiones esplénicas. El 14 al 20% de los mismos son de tipo contuso. En la TAC se puede constatar la presencia d e neumoperitoneo.No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado. las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el nivel social del paciente. Luego del alta. Los mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento. la descompensación hemodinámica se produjo entre los seis y ocho días luego de la lesión. ocurriendo en el 0. en la cavidad libre.

exclusió pilórica Cierre. La diferenciación entre perforación duodenal y hematoma duodenal es importante debido a que la perforación requiere cirugía de emergencia. drenaje. drenaje. Cuando la perforación se produce cerca del ángulo de Treitz.Pilórica Cierre. la TAC puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal. En pacientes con hematoma duodenal. En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho anterior del retroperitoneo. drenaje. el material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal. Grado* I Tipo de injuria Hematoma Laceración II Hematoma Laceración III Laceración Descripción de la injuria. Involucrando una sola porción duodenal Ruptura parcial sin perforación Involucrando más de una porción duodenal Disrupción < 50 de la circunferencia Disrupción 50-75% de la circunferencia de D2 Disrupción 50-100% de la circunferencia de D1. es necesario evaluar estrechamente el páncreas en estas situaciones. Debido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas. duodenopacreatectomía Duodenopancreatectomía Duodenopancreatectomía IV Laceración V Laceración Vascular 50 . D3 o D4 Disrupción > 75% de la circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco Disrupción masiva del complejo duodenopancreático Desvascularización del duodeno tratamiento Observación Cierre Observación Cierre. exclusión pilórica. exclusión.La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrágico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta hepatis. comprimiendo la luz. mientras que el hematoma puede se r tratado en forma conservadora. drenaje Cierre. en general con extensión a otros compartimentos retroperitoneales.(55) ESCALA DE LESION DUODENAL Y TRATAMIENTO.

Dependiendo del órgano afectado. ( 54. sin embargo.910 casos de trauma cerrado del abdomen fue de sólo el 3. ya sea intra o retroperitoneal. La mortalidad asociada con esta lesión. (52. El mecanismo patogénico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido. (52.(58) Grado* I II III IV V Tipo de lesión Hematoma Laceración Laceración Laceración Laceración Laceración Vascular Descripción de la lesión Contusión o hematoma sin desvascularización Lesión parcial sin perforación Laceración < 50 % de la circunferencia Laceración > 50 % de la circunferencia sin transección Transección del intestino delgado o del colon Transección del intestino delgado o del colon con pérdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumatizado. 54.6%. 58) Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. La ruptura de una víscera hueca puede producir aire libre. la aparición de los síntomas relacionados con una lesión intestinal aislada se puede demorar muchas horas.55) La frecuencia de lesión del intestino delgado e n una serie de 1. En este caso. Se debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad. 51 .Aunque las vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los traumatismos abdominales penetrantes. alcanzando al 25 al 33%.53. La compresión produce un desgarro mesentérico y la eventual ruptura visceral. el tronco del pasajero queda apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturón de seguridad y la columna fija.53) ESCALA DE LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON. es elevada. aunque este hallazgo es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoración. El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible pa ra identificar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma. sólo se debe esperar una incidencia del 5 al 10% en los traumatismos cerrados. Muchos autores consideran que la causa principal en la mayoría de los casos es la compresión directa de una víscera llena de aire y líquido contra la columna vertebral.

y en combinación con un seguimiento clínico estricto por un cirujano entrenado. infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. Talton y colaboradores. Pal y colaboradores. el intestino delg ado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Treiz hasta la válvula ileocecal.8% de las TAC por trauma cerrado abdominal. en el 92% de l os casos se reconoció la presencia de líquido intraperitoneal. habiendo identificado la TAC a 85 de las mismas. Algunos de los hallazgos de la TAC que se correlacionan con los hallazgos quirúrgicos son: presencia de aire extraluminal. (54) Una vez realizada la laparotomía. En un estudio reciente (Brownstein y colaboradores) evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con examen físico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad ab dominal. en un estudio de 10 años que incluyó 1. Una relación de menos de 1 es improbable que indique una injuria de víscera hueca. Una revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja. La localización de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo. permitió la indicación de la laparotomía de urgencia. coágulo centinela adyacente al intestino comprometido. La presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la TAC parece ser el signo más útil de una lesión intestinal o mesentérica aislada. Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. 42% realizan un lavaje peritoneal diagnóstico y 16% adoptan una conducta quirúrgica. alcanzando a solamente el 2.Se ha recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la sangre periférica ante la sospecha de una lesión de víscera hueca. La sensibilidad general de la TAC para detectar injurias in testinales varía entre 82 y 92% con una exactitud de hasta el 94%. La elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una aproximación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de lesión. se comprobó que el 28% de los mismos adoptan una conducta expectante.388 pacientes. El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en p acientes con inestabilidad hemodinámica. encontraron 87 lesiones de víscera hueca. En su serie. neumoperitoneo (68). extravasación de material de contraste oral. 52 . presencia de líquido libre intraperitoneal. sin embargo. seguida por el mesenterio ileal y el colon. indican que existe un 33 a 80% de resultados falsos negativos con la TAC. 12% repiten la TAC de abdomen. engrosamiento de la pared intestinal (51) y hematoma mesénterico (32). Los hallazgos principales fueron: líquido libre (84 pacientes).

56) Las injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el abdomen superior. alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%. se ha postulado una mayor utilidad de la TAC. Su valor predictivo positivo es m ayor. ningún examen individual ni combinación de los métodos diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una le sión traumática del colon. La TAC tiene menos del 50% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión colónica. (57) 53 . Las lesiones completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección. La laparotomía habitualmente se realiza por lesiones asociadas o por la aparición de signos peritoneales. sin embargo. por su parte. El lavado peritoneal parece ser particularmente útil. Desgraciadamente. 48. Ni la extravasación del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico definitivo. se debe prestar atención a este hecho y realizar una adecuada cobertura con antibióticos y aporte nutricional. (37) El FAST. Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico. (55. La diferencia posiblemente se encuentre en un mayor índice de sospecha por parte del cirujano interviniente.Los sitios más comunes de perforación son el borde antimesentérico del yeyuno proximal y el ileon distal. no parece ser más útil que el examen físico correcto para el diagnóstico de lesión colónica (56). En otras series. Luego de la laparotomía. el sigmoide y el ciego. Las lesiones serosas en el intestin o delgado se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura.3%. co n una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotomía) y el diagnóstico pocas veces se hace antes de la operación. (47. 52) Colon Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0. Por tanto. Las laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del flujo sanguíneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares. el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comenzando en la válvula ileocecal y progresando distalmente hasta la reflexión peritoneal.). Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso. En pacientes con lesiones penetrantes del colon. aunque es menor del 75% (Williams y col. (53) Los pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 26% de incidencia de infecció n de la herida operatoria. el retardo quirúrgico por más de 12 horas no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección.

las lesiones en la práctica civil se trataban de igual modo. y la superficie serosa inspeccionada para excluir la presencia de una efracción.9% para la reparación primaria y del 12% para la colostomía. (55. Sin embargo. (59) 54 . El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. En este momento es recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con colostomía. que presentan una contaminación prolongada o múltiples injurias asociadas. Estos hallazgos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones no destructivas del colon. la destrucción tisular es menos severa. la incidencia de dehiscencia de sutura es del 1.6% para la reparación primaria. La incidencia total de complicaciones es del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía. La experiencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas debían ser tratadas con una colostomía o exteriorización. (59) Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección segmentaria debido a la pérdida de la integridad colónica o a una desvascularización segmentaria debida a una lesión mesentérica.Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las condiciones fisiológicas del paciente mejoren . En l os pacientes in extremis la contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pinzas adherenciales. Si se identifica un hematoma pericolónico. sin la mo rbilidad asociada con la colostomía. Hasta hace algunos años. La incidencia de abscesos intraabdominales es del 4. respectivamente. el hematoma abierto. en las lesiones por armas de menor velocidad. en un estudio multicéntrico de Demetriades y colaboradores. El reparo primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostomía se ha constituido en el método más utilizado en la actualidad. con una mortalidad del 0. 56) Se ha comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan shock.14%. el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparac ión primaria independientemente de los factores de riesgo. que requieren más de seis unidades de sangre. Cuando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostomía en el manejo de las lesiones no destructivas del colon.11% y del 0. Sin embargo. el colon debe ser movilizado.

oscurecidos por otras lesiones más dramáticas. Con el fin de establecer las características lesionales del trauma retroperitoneal. íleo paralítico. dolor pélvico. La zona II. la presencia de un hematoma retroperitoneal debería ser de tectada antes de la operación. los grandes hematomas retroperitoneales pueden abarcar varias zonas. y confirmado por TAC. Habitualmente. y ausencia de pulsos en miembros inferiores. las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta área. shock. Las claves para el diagnóstico de una lesión retroperitoneal incluyen un alto índice de sospecha y una aproximación diagnóstica organizada. Los signos y síntomas más frecuentemente hallados son: dolor abdominal. el duodeno y el páncreas.Incluye la totalidad de la pelvis. el hematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la cirugia.. El elemento más característico de la lesión retroperitoneal.. En la práctica clínica.Órganos del retroperitoneo Los síntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son generalmente tardíos. y los vasos intraabdominales mayores. el diagnóstico preoperatorio de hematoma retroperitoneal puede ser sospechado por el examen físico o la radiografía de columna y pelvis. La zona III .Es lateral a la zona I e incorpora los riñones y la porción retroperitoneal del colon y sus mesenterios. equimosis y edema lumbar o suprapúbico. Consecuentemente. sin que se pueda evaluar radiográficamente el retroperitoneo. pero el origen de la lesión habitualmente puede ser detectado.. En pacientes con trauma cerrado. Los pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran hemodinámicamente inestables o que presentan signo s peritoneales requieren una laparotomía inmediata.Corresponde a la porción media central del retroperitoneo e incluye dos órganos viscerales. e inespecíficos. La zona I . sin embargo. hematuria. la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida. La clínica que presenta el paciente portador de un hematoma retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos lesionados que al hematoma en si. tanto en los exámenes por imágenes como en el acto operatorio. 55 . Idealmente. el retroperitoneo se puede dividir en tres zonas anatómicas. es el hematoma retroperitoneal.

La radiografía simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas. La arteriografía. Una complicación seria del hematoma retroperitoneal es el síndrome compartimental abdominal. pudenda interna y obturatriz. Es útil para evaluar alteraciones morfológicas. Cuando se presenta al ingreso del paciente. presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho por encima del polo superior del riñón o aire frente a la primera vértebra lumbar en la placa de perfil. la laparoscopia y la resonancia magnética por imágenes son estudios que rara vez se utilizan en la evaluación y toma de decisiones terapéuticas en las lesiones del retroperitoneo. y su existencia determina la gravedad del traumatismo. 56 . La TAC es el método más efectivo para el diagnóstico preoperatorio de lesión retroperitoneal. La ecografía puede mostrar el hematoma en más del 85% de los casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales. Las lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioembolización son las que afectan a las arterias glúteas. El lavado peritoneal. desplazamiento del gas visceral normal por una m asa radioopaca. La presencia de aire libre denota la existencia de una lesión de víscera hueca . la mortalidad oscila entre el 20 y el 40%. La TAC también es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales.El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30 y el 45% de los pacientes. sobre todo del riñón. pudiendo ascender al 70% si se requiere trasfundir más de 5 .000 ml de sangre. La tomografía define el tamaño del hematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabilización i nmediata de la fractura o una embolización de los vasos sangrantes. además de identificar el orig en del sangrado. A continuación se analizará la conducta te rapéutica en patologías traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo. sirve para realizar tratamiento mediante embolización.

el diagnóstico de la lesión pancreática se hace en el momento de la laparotomía durante la exploración de rutina.Pancreas. El páncreas. En los traumas cerrados. Las manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden incluir dolor abdominal. el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede encontrar en pacientes sin lesión pancreática. el mecanismo habitual de lesió n es un impacto anterior en la línea media. 83. Desgraciadamente.9% en el estudio de Patton y col. vómitos. el colon y el duodeno. Las lesiones pancreáticas se producen en el 3. ya descrito. de líquido libre en la cavidad peritoneal.. leucocitosis e hiperamilasemia. seguido por el estómago. sin emba rgo. El hígado es el órgano que más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas. con la posibilidad de desarrollo de hemoperitoneo. 57 . Más del 70% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes. Las fuerzas compresivas producen una contusión. Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en hasta el 70% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas. En la mayoría de los casos.7% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo. limitándose su utilidad al hallazgo. La ecografía presenta dificultades técnicas en un paciente politraumatizado que no colabora. La contusió n de la pared abdominal. Es muy frecuente la asociación de lesiones hepáticas. Tampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancreático. esplénicas y renales. con signos de abrasión por el cinturón de seguridad. lo que depende de las dificultades inherentes a su manejo. lacera ción o fractura del órgano. pero la i ncidencia de mortalidad alcanza del 20 al 30%. causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. rara vez se lesiona en forma aislada. hematoma. estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad. en virtud de su proximidad anatómica con otros órganos importantes. distensión. habitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovilísticos. debe hacer sospechar lesión pancreática.8 al 5. En los pacientes que no son víctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotomía. el bazo. el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy dificultoso.

las que se producen a la derecha de los vasos mesentéricos se definen como proximales. Las injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud o por su localización. irregularidad del co ntorno o línea de fractura con separación a través del eje axial del páncreas en el cuerpo o cuello. asociada a colecciones vecinas. agrandamiento focal o difuso del parénquima. Los indicadores de injuria ductal son la visualización directa de la lesión. Algunos autores considerar que la TAC subestima la severidad de la lesión. El espectro de hallazgos tomográficos incluyen: edema o líquido peripancreático. y las que ocurren a la izquierda se definen como distales. ya que algunos signos pueden aparecer tardíamente. porque los hallazgos pueden ser mínimos. Baja probabilidad de lesión. O ausencia de lesión ductal. la posibilidad de un trauma persiste. El estado de la lesión ductal puede clasificarse como: Lesión ductal obvia. se debe realizar una segunda TAC en 12-24 hs. Signos más indirectos son: la presencia de líquido alrededor de la arteria mesentérica. lo cual puede reque rir la realización de una colangiopancreatografía ret rógrada endoscópica . la presencia de una perforación central o de una severa maceración. líquido entre el páncreas y la vena esplénica y engrosamiento de la fascia pa rarrenal anterior izquierda. En el momento de la laparotomía. pero para ello se requiere un alto índice de sospecha. Si luego de una TAC negativa. La presencia de colección líquida retroperitoneal sugiere la disrupción del conducto pancreático.También se pueden identificar colecciones líquidas ocupando los espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. Alta probabilidad de lesión. La TAC es la metodología por imágenes más efectiva para el diagnóstico de las lesiones pancreáticas. la laceración de más de la mitad de la glándula. En este sentido. pérdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad glandular no homogénea. líquido en mesocolon transverso o saco menor. si se reconoce una lesión pancreática es fundamental establecer si existe o no lesión ductal. la Transección completa de la glándula. En el órgano se puede reconocer un aumento del tamaño. 58 .

ESCALA DE LESION PANCREATICA Y TRATAMIENTO. su utilidad para establecer la presencia de una lesión ductal es más que limitada. 59 . se puede continuar con una conducta conservadora.5%). (61. tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o un páncreas agrandado en la tomografía. excisión de la cabeza del páncreas Si bien la sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de todos los grados de lesión pancreática es aceptable (71. La de mostración de una disrupción ductal hace necesaria la exploración quirúrgica. La pancreatografía endoscópica retrógrada (PER) se considera de mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una lesión pancreática aislada. lo que conduce al riesgo de la erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. 62) El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del tejido adyacente por las secreciones exocrinas. Grado* I Tipo de lesión Hematoma Laceración II Hematoma Descripción de la lesión Contusión menor sin injuria ductal Laceración superficial sin injuria ductal Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Transección distal o lesión parenquimatosa con injuria ductal Transección proximal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla Disrupción masiva de la cabeza del páncreas Tratamiento Observación Drenaje Drenaje Laceración Drenaje III Laceración Drenaje IV Laceración V Laceración Duodenopancreatectomía si la ampolla está destruida. En pacientes con un sistema ductal intacto. pancreatectomía distal Duodenopancreatectomía vs. cierre del conducto proximal. La lesión del conducto pancreático mayor es la principal determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático.

Los casos en los cuales es indispensable la realización de esta operación son los siguientes. mientras que la muerte tardía es producida fundamentalmente por las complicaciones sépticas. se debe sospechar una lesión del conducto de Wirsung y la cirugía debe ser realizada en forma inmediata. Se debe realizar una TAC abdominal para la visualización del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión cuando se sospecha trauma de la glándula.La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancreático está relacionada con la presencia de lesiones asociadas. en particular injurias vasculares. Siempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectomía. La colocación de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones proximales del conducto pancreático. Para las lesiones proximales (grado IV). se han descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal. Si existe una laceración profunda de menos del 50%. Las complicaciones infecciosas son el absceso pancreático surgido de nuev o en la zona lesional. Las lesiones combinadas pancreático -duodenales deben ser manejadas según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos individuales. Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancreático. cuando drenan menos de 100 ml por día durante 14 a 31 días. (61. Las complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis. 62) Se debe realizar una resección pancreática para la disrupción distal del conducto (lesión grado III). o en ambos Lesión ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del páncreas Lesiones combinadas no reconstruible de: Duodeno y cabeza del páncreas Duodeno. es recomendable realizar una PER. Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del páncreas. las estenosis del conducto pancreático con o sin fístula y las fístulas pancreáticas. Si se comprueba una transección del parénquima pancreático o una laceración que exceda el 50%. Las complicaciones que siguen al traumatismo de páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. o menores. Estas últimas pueden ser mayores. el pseudoquiste pancreático. cuando drenan más de 100 ml por día por más de 31 días. o secundario a una infección ascendente a través de los tubos de drenaje. en las estructuras vasculares adyacentes. cabeza del páncreas y colédoco 60 .

la alimentación por yeyunostomía se ha demostrada segura y efectiva en el contexto de las le siones pancreáticas. debridamiento. El compromiso es más frecuente en hombres entre la segunda y la tercera década de la vida. reparación 61 . En su conjunto. nefrectomía Nefrectomía vs. drenaje perinéfrico. ESCALA DE LESIONES RENALES Y TRATAMENTO RECOMENDADO Grado * I Tipo de lesion Contusión Hematoma II Hematoma Descrpcion de la lesion Hematuria micro. Subcapsular. El soporte nutricional es esencial. y se asocia con menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral total.La exclusión pilórica es un componente importante en el manejo de estas injurias. médula y sistema colector Tratamiento Observación Observación Observación Laceración III Laceración IV Laceración Vascular V Laceración Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida Transección completa del riñón Avulsión del hilio renal con desvascularización renal Observación. cobertura con epiplón Reparación del sistema colector. drenaje perinéfrico. Aunque existe controversia respecto a la ruta preferente. sin laceración parenquimatosa Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo < 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin extravasación de orina > 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin ruptura del conducto colector o extravasación urinaria Laceración parenquimatosa que se extiende a través de corteza.. Aparato Urinario El riñón se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos abdominales. o macroscópica con estudio con urológico normal. Reparación Nefrectomía Nefrectomía vs. la lesión renal es más probable que ocurra en relación con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. drenaje perirrenal Debridamiento + cierre. con predominio en el lado izquierdo. no expansivo. cierre cortical.

permitiendo evaluar si existe lesión o si están desplazados. Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax. menor sensibilidad para la detección de la extravasación de contraste y capacidad nula de detección de otras lesiones. Con la disponibilidad de la TAC estos exám enes tienen un rol más limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica. La evaluación de los pacientes con sospecha de injuria renal ha cambiado significativamente con el uso difundido de la tomografía computada y de la ultrasonografía. En las lesiones pediculares y en efracciones renales extensas. una posición anormal de la próstata en el tacto rectal y un hematoma del pene. o la extravasac ión de contraste en un riñón lesionado. sin embargo. 62 . su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario. Clásicamente. La presencia de sangre en el meato . flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. Se realiza como pielograma intravenoso en un tiempo. siendo necesario recurrir a estudios complementarios. la disminución de la excreción. la práctica pasada de obtener un urograma excretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirugía se ha dej ado de emplear. pueden ser indicativos de una lesión renal. que consiste en una radiografía directa y una placa inmediatamente después de la inyección de contraste y otro 10 minutos después. Los uréteres pueden ser visualizados. en pacientes inestables que requieren cirugía inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirófano. de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco. El urograma puede utili zarse si no se dispone de TAC. el examen físico no revela la presencia de injuria urológica. tales como fracturas de las últimas costillas.Si bien la presencia de hematuria no es un elemento sensible ni específico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato urinario. se puede presentar shock hipovolémico dominando el cuadro clínico. escroto o periné deben plantear la sospecha de una posible injuria uretral. de la columna lumbar. El urograma puede demostrar la pérdida de los límites renales en relación con la sombra del psoas si existe una hemorragia perirrenal. Los hallazgos del examen físico. las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma excretor. la cistografía estándar y la uretrografía retrógrada. En muchos casos. Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. Debido al empleo de estas técnicas.

360 pacientes adultos con laceraciones renales. y el 64% de estos fueron sometidos a una nefrectomía 63 . el 23% debieron ser operados. hematuria persistente o recidivante o si existe sospecha de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. y simultáneamente provee una visión del abdomen y de la pelvis. en una serie reciente de 1. o sea que pueden visualizarse imágenes compatibles con lesiones rena les que en realidad no se corresponden con tales. visualiza todo el retroperitoneo y cualquier hematoma asociado. con reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se consi dera necesario. se debe tener presente que su especificidad es de sólo el 65%. pero presenta muchas limitaciones para establecer la magnitud del daño renal. La angiografía también es el examen de elección para evaluar la lesión de las venas renales. La angiografía debería realizarse en los pacientes que presentan anulación funcional renal unilateral por un estudio previo (tomografía o urograma). y ante signos clínicos de sangrado persistente. La evidencia de un sangrado continuo o una pérdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. pudiendo obviarse la cirugía vascular mayor o resecciones en lesiones de grado III y IV. Si por la evaluación inicial se sospecha una lesión urológica. Su rol principal reside en la evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución de urinomas o hematomas. la ultrasonografía no es recomendable como técnica para evaluar a los pacientes con sospecha de trauma renal. Si se requiere una TAC para evaluar otras injurias abdominales. y existen dudas respecto a una lesión abdominal asociada. A pesar de esta utilidad de la TAC. En este sentido. si bien dicho manejo debe ser establecido individualmente. con extravasación importante del contraste. Mediante la misma también se puede realizar la angioembolización y la reparación endovascular con stents. A pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal. es conveniente realizar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluación renal.La ultrasonografía puede ser utilizada como primer método diagnóstico para evaluar un trauma abdominal cerrado. se debe realizar una TAC para visualizar mejor las lesiones parenquimatosas La TAC define adecuadamente la localización de las lesiones. detecta fá cilmente las contusiones y los segmentos desvitalizados. Se ha recomendado el manejo terapéutico ex pectante luego de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario por TAC.

tanto en adultos como en niños. y a un hematoma subcapsular crónico contenido. en particular si se utiliza la TAC helicoidal. son indicaciones de exploración quirúrgica. estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal. en la actualidad se consideran como indicaciones relativas. debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica. Su incidencia precisa es difícil de establecer. Las lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática de la arteria renal. un hematoma perirenal pulsátil. contusión renal severa. En los pacientes con sospecha de hip ertensión renovascular los estudios preferidos son la angiografía renal selectiva y la determinación de renina plasmática. y el trombo puede visualizarse directamente dentro de la vena renal. Los hallazgos en la TAC incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado. imposibilidad de estadificar la lesión. Se pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias segmentarias. En la serie de Lewis y colaboradores. sugestivo de una injuria vascular Grado V y la lesión ureteral o de la pelvis renal. in dicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. extravasación urinaria con un segmento desvitalizado. La embolización de las ramas de la arteria renal es altamente exitosa para controlar la hemorragia con una incidencia de éxito de entre el 80 y el 100%. y lesiones intraperitoneales asociadas. fístula arteriovenosa o formación de un pseudoaneurisma. 64 . La hipertensión renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal. Numerosos centros han utilizado la inestabilidad hemodinámica como el único criterio absoluto pa ra la intervención quirúrgica inmediata en el trauma renal. ninguno de 30 sobrevivientes que presentaron esta lesión experimentó hemorragia secundaria o deterioro de la función renal. a saber: presencia de un riñón multilacerado. pero en general. Vejiga Las injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus extraperitoneales.La embolización angiográfica selectiva puede ser útil en casos de hemorragia persistente. Otras indicaciones de cirugía que habían sido anteriormente considerad as como absolutas. La presencia de una masa perirenal en expansión. Se ha atribuido a la oclusión de la arterial renal. La trombosis traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas. compresión de la arteria renal.

en la cual la superficie peri toneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. o ruptura extraperitoneal. Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. drenaje con sonda de Foley. o ruptura extraperitoneal. esta división es menos útil. aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. drenaje con sonda de Foley Cierre. ESCALA DE LESION VESICAL Y TRATAMIENTO Grado * I Tipo de lesión Hematoma Laceración II III Laceración Laceración Descripción de la lesión Contusión. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada como ruptura intraperitoneal.Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. Ruptura intraperitoneal. hematoma intramural Desgarro parcial Laceración de la pared < 2 cm extraperitoneal Laceración de la pared extraperitoneal (>2 o cm) o de la pared intraperitoneal (< 2 cm) Laceración de la pared intraperitoneal > 2 cm Laceración parietal comprometiendo e cuello vesical o los orificios ureterales (trígono) Tratamiento Observación Cierre. drenaje con sonda de Foley IV V Laceración Laceración Cierre. variando entre el 60 y el 85%. drenaje con sonda de Foley Cierre. en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. reparo ureteral + stent. 65 . variando entre el 60 y el 85%. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. drenaje con sonda de Foley Cierre.

En la ruptura extraperitoneal. El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovilístico. También puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijación. esta división es menos útil. La evaluación de la vejiga se puede realizar con una TAC o con una cistografia convencional. la hematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador de una laceración vesical. El signo clínico más importante en relación con una injuria ve sical es la emisión inicial de orina hematúrica luego de la colocación de una sonda de Foley. Cuando esta presión excede los 300 mmHg. La lesión de la vejiga puede ser excluida con seguridad en ausencia de hematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis. así como dolor suprapúbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de Foley. El daño de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por espículas de hueso. en cambio. Más del 98% de los pacientes con lesión vesical significativa se presentan con hematuria macroscópica . la pared vesical puede romperse. Se debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocación de una sonda de Foley para realizar una cistografia retrógrada. la incapacidad de orinar. La ruptura extraperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis.La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. la presencia de un globo vesical. La ruptura de la vejiga se produce hasta en el 10% de todos los pac ientes con lesión abdominal significativa. La lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicación de una fuerza de gran intensidad. y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteriza por una mortalidad elevada. debiendo realizarse una evaluación más completa. aunque debido a que los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. La TAC estándar con contraste intravenoso se asocia con un 40% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post -evacuación. La ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuerza del impacto es transmitida a una vejiga llena. 66 . Otros signos asociados con la presencia de u na injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral. La lesión vesical ocurre en el 5 al 10% de todas las fracturas de pelvis. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano. La ruptura intraperitoneal se caracteriza por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas inte stinales. aumentando la presión intraluminar.

El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente. En una revisión retrospectiva de 405 pacientes varones con fracturas de pelvis. En forma similar. la imposibilidad de orinar o de insertar un catéter urinario con facilidad son signos de disrupción uretral.Si se sospecha una lesión de la vejiga. identificaron una incidencia del 5% de injurias uretrales. se debe realizar un cistograma convencional o un cistograma con TAC. el paciente puede ser evaluado co n una cistografía por TAC sin necesidad de retirarlo del tomógrafo.. especialmente en pacientes con fracturas desplazadas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación sacroilíacas. en cuyo caso se procede a la reparación quirúrgica. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tardíos de la disrupción uretral en el hombre. excepto que sea necesaria la exploración quirúrgica por otras razones. Varios autores han informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura extraperitoneal de la vejiga en presencia de orina estéril. Lowe y col. por lo que recomienda la realización de una uretrografía retrógrada en pacientes varones con la combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroilíaca antes de instrumentar la uretra. Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de Foley hasta que la lesión cicatriza. intraperitoneales o combinadas. En la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales. El autor comprobó que los signos físicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el 57% de los pa cientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria. Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervención. 67 . La cistografía por TAC se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo diluido y realizando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida. La vejiga se deja cateterizada por dos semanas hasta la cicatrización. Luego de la tomografia convencional.

el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal. (63) ESCALA DE LESION VASCULAR ABDOMINAL(64) Grado * I Descripción de la lesion Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o de la vena mesentérica inferior Arteria o vena frénica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovárica Otras arterias o venas innominadas Arteria hepática derecha. Tronco de la arteria mesentérica superior Tronco celíaco Vena cava. 68 V . se debe referir a la escala de injuria del órgano específico. izquierda o común Arteria o vena esplénica Arterias gástricas derecha o izquierda Arteria gastroduodenal Arteria mesentérica inferior. suprarrenal e infrahepática Aorta infrarrenal II III IV Vena porta Venas hepáticas extraparenquimatosas Vena cava retrohepática o suprahepática Aorta suprarrenal subdiafragmática.Lesiones Vasculares Aunque el sistema AAST es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayoría de las situaciones de trauma abdominal. o vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Tronco de la vena mesentérica superior Arteria o vena renal Arteria o vena ilíaca Arteria o vena hipogástrica Vena cava infrarrenal. *La clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas.(65): Si la lesión vascular está a 2 cm dentro del parénquima de un órgano.

la laparotomía obligatoria para todos los pacientes con trauma abdominal penetrante fue primeramente cuestionadas por Shaftan en 1960. Los hem atomas retroperitoneales de la Zona I sugieren laceración aórtica o cava. Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirugía vascular. una clasificación basada en hallazgos radiológicos no es una buena predictora de la necesidad de cirugía (aunque a posteriori los grados más altos se correlacionan con más fracasos de tratamiento conservador y mayor necesidad de cirugía). MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL En 1882 cuando se comenzaron a reportar series de trauma.Aumentar un grado para injurias múltiples de grado III o IV involucrando > del 50% de la circunferencia del vaso.23) La decisión inicial acerca del tratamiento conservador del traumatismo abdominal reside en los datos clínicos y no en pruebas de imagen. Una extensión hacia la izquierda del hematoma indica que la exploración debe comenzar con la exposición de la aorta. Sin embargo. las pruebas de imagen son una guía imprescindible para el seguimiento intensivo del enfermo y su utilidad va más allá del diagnóstico. pero que también existen pacientes que pueden manejarse conservadoramente (1. mientras que la extensión a la d erecha debe orientar la investigación hacia la vena cava. 69 . Disminuir un gradosi < 25% de la circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado IV o V. y deben ser explorados.11. Puede guiar el manejo conservador de hasta el 80-90% de los pacientes que cumplan los criterios. ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ. (23) La TC es la prueba de primera elección en el traumatismo abdominal cerrado estable porque detalla con seguridad la lesión hepatosplénica (la más frecuente en ese contexto) y retroperitoneal. La estabilidad hemodinámica y la ausencia de perito nismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. detectando razonablemente bien la perforación (siendo importante en este caso el e xamen físico seriado. Cabe señalar que algunos autores avisan de la necesidad de bajar el ³umbral de indicación quirúrgica´ e n el caso de la lesión esplénica. Sin embargo. sobre todo si hay líquido libre) (23). y más tarde Nance y Cohn (31) quienes consideran que existen indicaciones francas para laparotomía por traumatismo abdominal. Si luego de una adecuada inspección ninguno de estos vasos está dañado. se deben buscar lesiones viscerales. Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en función de la anatomía.

se debe realizar una angiografía. En esencia. pese a qu e algunos centros especializados han comunicado la posibilidad de tratamiento conservador con éxito en un buen número de sus pacientes. Muchos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. sino a otras regiones corporales. ello no quita que los hallazgos radiológicos son a menudo muy dispares de los intraoperatorios y que parece poco probable que ninguna prueba de imagen vaya a decidir el tratamiento a aplicar. este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo q uirúrgicos. una hemorragia activa o una hemobilia en la TC de un paciente estable. En estos enfermos puede servir para seguir la evolución o evaluar los cambios en su situación clínica. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS La cirugía de control de daños es uno de los temas más polémicos en la actual cirugía del trauma. la laparoscopia diagnóstica. El término ³cirugía de control de daños´ no se aplica solamente al abdomen. Estos tiempos consistieron en: 70 . (40. Aunque esta situ ación puede mejorar con los nuevos aparatos de TC. quienes en 1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres tiem -pos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave. Si se sospecha una lesión vascular. Puede ser terapéutica si permite la colocación de una derivación biliar o un stent.20) El concepto de ³control de daños´ fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab. En la herida de bala se indica como regla general la cirugía. incluso con HIDA normal. además de la TC y la PLP. pudiendo ser de utilidad. que con frecuencia tie nen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo.No está indicado hacer TC de seguimiento sistemático salvo en casos de alto riesgo. Ésta puede ser terapéutica y solucionar el problema del paciente con mínima morbilidad y ahorrando una laparotomía.41) La sospecha de una lesión biliar (por clínica existente o por el tipo de lesión hepática) justifica la realización de una CPRE. (42) En los traumatismos por arma blanca se plantea una actitud conservadora en el paciente estable y sin peritonismo evidente. (11.

Rotondo reportó una supervivencia del 77% en un subgrupo de pacientes con lesiones vasculares importantes y trauma sistémico. III) Retiro del empaquetamiento. quien reportó una supervivencia de 90% en una serie de 10 pacientes. coagulación. perfusión y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. pensar en las maniobras quirúrgicas que más rápido provean el control del sangrado y de la contaminación. Rápido control de la hemorragia en el área de resucitación. II) Restauración de la temperatura. y una vez en el periodo operatorio.20) 71 . (43.44) La clave en el manejo preoperatorio es pensar cómo abordar rápidamente a un paciente considerado como víctima de sangrado masivo. el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de la cirugía del control de daños (21). Estos buenos resultados fueron apoyados por un estudio de Feliciano en 1981.I) Control de la hemorragia y contaminación por medio de técnicas de empaquetamiento. y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908 ( 31). Esta fase enfatiza la necesidad prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños. Stone en 1983 introdujo el concepto de ³cirugía abdominal abreviada´. con alguna mejoría en la tasa de supervivencia. Prevención de la hipotermia Y utilización de protocolos de transfusión masiva. Esta técnica fue modificada posteriormente por Halsted. La técnica de empaquetamiento también fue reportada por Lucas y Ledgerwood en una serie de 600 pacientes con lesiones hepáticas. técnica quirúrgica definitiva y cierre abdominal. sin ocasionar másdaño fisiológico o anatómico. agregó una cuarta fase llamada ³ground zero´. quien en 1913 recomendó colocar material no adhesivo entre el hígado y las compresas.19. 44) Históricamente. (2. en 2001. (21) Johnson. Con esta técnica. seguido por cierre abdominal temporal. Los principios de esta primera etapa incluyen los siguientes: Transporte rápido al hospital.(43.

(11) Factores claves en la selección de los paci entes para el control de da ños. el cual es en esencia. un cierre temporal de la pared abdominal. En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos. La identificación oportuna de los p acientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos. hipotermia o ambas cosas Complejos .Lesión multirregional con prioridades competitivas Factores críticos Ph < 7¶30 Temperatura < 35 º C Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica Transfusión masiva (>10 unidades de sangre) Es importante diferenciar entre cirugía abdominal de control de daños y la cirugía para prevenir el síndrome compartamen tal abdominal (ACS).31) 72 . En la cirugía de control de daños el tiempo es crítico. las complica ciones y los factores críticos. 20. (11.Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes . 21. lo cual es diferente de una decisión planeada para dejar el abdomen abierto y prevenir el ACS.(43) Trastornos Traumatismo cerrado de alta energía en tronco Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía.Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa co n base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología.Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples .

3. Prevenir la sobre-resucitación antes del control quirúrgico de la hemorragia. 73 . ‡ Inadecuado cálculo de la reposición de volumen. es importante tomar en cuenta las siguientes etapas para evitar posibles errores. Tener a disposición un número considerable de compresas antes de que la incisión sea hecha. 43) 1. Técnicas quirúrgicas Antes de proceder a realizar una incisión en particular y el abordaje quirúrgico. ‡ Monitorización inadecuada de la temperatura del paciente. Avisar al banco de sangre y al personal de anestesia y enfermería que se anticipa una pérdida masiva y probablemente incontrolable de sangre. Esto incluye lo siguiente: (31.Errores comunes en la toma de decisión de la Cirugía de control de daños. ‡ Toma inadecuada de gases arteriales en el Departamento de Urgencias o en el quirófano. pues esto puede remover coágulos y reactivar sitios de sangrado. enfermeras y resto del equipo de trauma. ‡ Pobre comunicación con el anestesiólogo.(43) ‡ Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la cirugía de control de daños. ‡ Realización de investigaciones innecesarias inmediata mente después del procedimiento de control de daños. 5. 4. ‡ Falla para tomar la decisión en el Departamento de Urgencias. Prevenir el uso de succión en las etapas iníciales de la laparotomía. 2. Calentar el quirófano cuando menos a tem peratura ambiental de 27°C. ‡ Rápida transferencia del paciente del quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos. ‡ Ego quirúrgico.

La incidencia global de infección en grandes series de pacientes con trauma está entre 15 y 25% . Antibiótico profiláctico. herida del sitio del trauma) a aquellas que comprometen la vida (neumonía. constituye un arma que consolida el adecuado manejo quirúrgico. ya que su empleo antes de que ocurra el daño es imposible para estos pacientes. Durante las siguientes cuatro décadas se definió la importancia de su administración temprana. Sin embargo. Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante. sitio del dren. infecciones intraabdominales).. la necesidad De una amplia actividad antimicrobiana y la actividad farmacocinética óptima de estos agentes (25) La administración de antibióticos profilácticos en cirugía electiva ha demostrado eficacia experimental y clínica. la infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad. Conceptos. Una vez terminada la fase aguda del trauma. herida quirúrgica. La adecuada selección de antibióticos en el abdomen agudo. (1.Efectividad antibiótica contra el espectro bacteriano patógeno habitual de la zona a intervenir y de los órganos involucrados.48) La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor. (47.(1) 1. 74 . que van de infecciones menores (tracto urinario. hay evidencia de que la administración de antibióticos tan pronto como sea posible después del daño o antes de la cirugía de emergencia se asocia con una menor tasa de infección A pesar de las recomendaciones ampliamente aceptadas acerca del uso de antibióticos en casos de trauma penetrante abdominal y torácico existen muy pocos estudios que evalúen el uso real y el cumplimiento de las mismas por parte del médico tratante.EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRAUMA ABDOMINAL. Antibiótico utilizado antes de incidir la piel y que cubre los siguientes puntos. p ero los principios que guían su uso son difíciles de aplicar en trauma. en la gran mayoría de caso el medico se deja influenciar por ¨¨m odas¨¨ y no por el conocimiento detallado del tipo de antibiótico a utilizar en cada caso determinado. El trauma es la principal causa de muerte y discapacidad durante los años de mayor productividad de la vida.25) A partir de la Segunda Guerra Mundial los antibióticos presuntivos han sido considerados importantes en el manejo del trauma penetrante.

así como en los casos de lesiones traumáticas penetrantes. utilizarlo en dosis transoperatorias cada tres horas o el doble de la vida media del antibiótico. según la duración del procedimiento.. donde se encuentran una mayor cantidad de bacterias por gramo de contenido y de estas son las mas comunes las anaerobias y las gramnegativas.En heridas limpias o limpias contaminadas. por ejemplo en una afección gástrica.Conocer de forma general el tipo de microorganismos patógenos comunes en la zona afectada.Las alergias y enfermedades concomitantes del paciente.Estados de inmunosupresión por enfermedad o medicamentosa. 5.Vida media suficiente durante el acto quirúrgico. que cubre el espectro microbiano causal de forma empírica o documentada. en caso contrario. en el caso de una mordedura por humano. las bacterias que la habitan en forma común son gran positivos aerobios. 3. las complicaciones sépticas son mas frecuentes en pacientes mayores de 70 años. 75 .. a diferencia del colon. con datos de respuesta inflamatoria sistémica o local.. aerobias y gramnegativas. bacteria s gran positivas anaerobias.La edad del paciente.. 6.El tipo y el numero de órganos afectados. habrá que tener en mente hongos.2. durante un periodo menor a un tratamiento terapéutico. en heridas contaminadas y sucias.. Pasos para establecerla: 1. ya que esto tendrá relación con la afección sistémica. 7. 8. 4.El tiempo de evolución de la enfermedad. 2.Antimicrobiano utilizado en presencia de una infección.... Con mucho es lo mas frecuente en la cirugía de urgencias y lo que merece mas atenció n . Antibiótico terapéutico . habitualmente tres dosis en posoperatorio... 4. 3.El mecanismo de lesión.. o bien la demora en la atención de los pacientes traumatizados..Administración intravenosa y empleado a dosis terapéuticas.Se emplea cuando no se cuenta con un cultivo para demostrar el microorganismo causal de la infección. Terapia Empírica..La magnitud de la afección peritoneal.

. Terapia especifica o documentada .9. pero la evolución del paciente muestra otra respuesta y a la inversa. (26) En el paciente con lesiones múltiples. y las bacterias causales pueden provenir de los tractos digestivo. 3. técnicas no adecuadas.. . -------aerobias: 1. y a veces se requiere una valoración objetiva de un segundo cirujano acerca de la necesidad de volver a operar. decisiones erróneas. . -------Anaerobias: 1.Clostridium. Sin embrago ay que reco rdar que la respuesta en in vitro..Proteus. contaminación peritoneal difusa con heces y orina. 3.. ésta decisión es difícil de tomar...Siempre deberá administrarse terapia que incluya un antibiótico de amplio espectro contra bacterias gramnegativas aerobias y un a naerobicida.Klebsiella.bacteroides .. las complicaciones postoperatorias pueden ser difíciles de descubrir. 76 .Eubacterias COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL Los cirujanos de trauma superan a los demás al atribuir las complicaciones a exploración inadecuada.Una vez que se cuenta con el reporte de laboratorio del cultivo y antibiograma.-Es la forma de infección abdominal mas frecuente.B. El objetivo es identificar los factores que pueden reducir al mínimo el ataque inicial. 2.. 2. (1) Bacterias más frecuentes. entre las mas importantes.Estreptococos. fragilis. la s transfusiones masivas.. 5. y la manipulación brusca de tejido sobre los mecanismos de defensa fisiológica normales.25) PERITONITIS SECUNDARIA... la confirmación de una complicación intraabdominales suele requerir una segunda laparotom ía. Pero se debe reconocer los efectos perjudiciales que producen el choque. 5. o falta de cuidado peri operatorio. (1.4. y disminuir las probabilidades de un segundo que amenace la supervivencia. y utilización racional de sondas..Estreptococos anaerobios. no es la misma que lo que sucede In vivo.. us o de antibióticos. La incidencia de complicaciones después de traumatismo abdominal puede disminuirse prestando atención al protocolo en cuanto a reanimación. asi puede tenerse el reporte una bacteria que en teoría resistente al antibiótico empleado.Escherichia coli. urinario y ginecológico. 4. prioridades de diagnóstico y tratamiento.Enterobacter. se puede establecer una terapia especifica con mayor posibilidades de éxito.

o fracturas de pelvis con hemorragia retroperitoneal.2% para heridas limpias.1% para limpias -contaminadas. Estos datos son comparables a las cifras de infecci ón de herida señaladas para intervención quirúrgica de elección en las mismas categorías. Hemorragia postoperatoria Es la complicación más frecuente que se presenta en las primera s 24 horas que siguen a la laparotomía. Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexiste nte. señalo cifras de infección de 3. por lo que requerirán de taponamiento.7% para el primero y 24% para el segundo en pacientes del grupo de herida limpia contaminada. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio relativamente seco al terminar la intervención. el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no resultó alentador. debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia. porque la p resión sanguínea es insuficiente para causar hemorragia franca en vasos no controlados. Las cifras aumentaron hasta 21. los mismos que presentaran sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial. en una serie de 1054 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal (137).(2.45. 24. o limpias -contaminadas (todas las demás). generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en áreas previamente disecadas.26) Utilizando este sistema de clasificació n. Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada por completo en la primera cirugía. contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de retraso en operar).6% para contaminadas. En este estudio.Infección de heridas Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de seis horas de retraso para operar). (26). para esto nos es de utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria).49) 77 . se debe considerar también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores. 8. (44. ocurre sobre todo en las lesiones masivas de hígado.

Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y colecistectomía. estas son la unión cardioesofágica. (49. Por lo general estas complicaciones suelen presentarse antes del quinto día postoperatorio.46) 78 . duodeno en su pared posterior a lo largo del borde mesentérico. su diagnóstico es difícil y la valoración debe ser cuidadosa. el examen físico y los estudios radiológicos permite tomar la decisión apropiada de operar o no. los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados. árbol biliar sobre todo en el segmento retroduodenal.46) Colecistitis no calculosa Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden producir este tipo de colecistitis. vómitos y estreñimiento. como por ejemplo una fuga anastomótica. con eliminación de gases y heces. con frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones intestinales. debiendo poner énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones. (45. la ultrasonografía nos puede ayudar mostrándonos una vesícula dilatada y de paredes gruesas. ya que la cavidad peritoneal es menos capaz de tolerar una segunda o tercera agresión. nos evitara el peligro de dejar una lesión inadvertida. Obstrucción intestinal La obstrucción mecánica rara vez se presenta en la primera semana postoperatoria. dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la primera intervenció n quirúrgica.Lesiones inadvertidas La revisión sistemática y ordenada de la cavidad peritoneal. diafragma. páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la valoración preoperatoria tiene vital importancia. especial atención debem os tener con los drenes que ya no funcionan y deben eliminarse para evitar la siembra de bacterias. (27. pared posterior del estómago proximal. Correlacionar la clínica.53) Peritonitis y formación de abscesos La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con contaminación excesiva. incluso pueden tolerar una dieta líquida durante 24 horas antes de present ar distensión abdominal.

donde la cirugía debe de ser obligada. e incluso en heridos de bala. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. eléctricas.Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. El manejo quirúrgico y conservador del trauma abdominal. Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´.RESUMEN. Los accidentes y traumas han existido desde que existe la humanidad. mortalidad. asi por ejemplo . como el papiro de Smith. este se puede clasificar según la solución de continuidad de la piel en: . después de las enfermedades cardiacas y malignas. .Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. ocasionando morbilidad. térmicas o químicas. a sido tema de división en ls cirujanos de finales del siglo XIX y me atrevo aseverar que en la actualidad existen controversias en su manejo. encontrándose descripciones desde tiempos muy remotos. que con frecuencia tienen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. En la actualidad en México la mortalidad por traumatismo a llegado a a ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad reproductiva. escrito alrededor del año 3000 A.C.es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica.Traumatismo abdominal .. 79 . estos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. En cuanto a la clasifica ción del abdomen agudo de origen tr aumático. en pacientes con hemoperitoneo importante. El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. En nuestros tiempos existen reportes de manejo co nservador de trauma abdominal. y el tercer lugar en la Casuística general. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos.

restauración de funciones vitales y del equilibrio hemodinamico. 80 . El trauma penetrante o heridas penetrantes del abdomen. 2.Revisión primaria. 3. Heridas por proyectil de arma de fuego. Los dos grandes riesgos de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. simultanea al ABCD. . muy frecuente en la práctica civil. y pueden clasificarse etiológicamente en: Heridas por instrumento punzocortante. 2. con o sin pol itraumatismo.. maderas etc. 1. deben detectarse y tratarse rápidamente las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia.No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro. del americancollege of surgeons y que se resumen en los cuatro siguientes. Peritonitis o sepsis... 3. Tanto el trauma cerrado como el penetrante..Penetrantes: (si pasan el peritoneo) . pero en general las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan agruparse en: 1.A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: .Alteraciones producidas por el dolor. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica..Reanimación.Choque hipovolémico.. 4. El manejo del trauma abdominal grave debe de seguir varios puntos que han sido reiterados por el Advanced trauma life support (ATLS). .).Simples o complicadas con otro segmento corporal..Evaluación secundaria. Heridas por agentes diversos (empalamientos del periné por varillas. .Perforantes (con entrada y salida).

Tratamiento definitivo de las lesiones.4. 81 . analizándose ventajas y desventajas en cada uno de ellos. Lavado peritoneal diagnostico (LPD). Ecografía (FAAST) y Tomografía Computada Abdominal (TAC). se dedujo que en un 55% a 84% de lesiones por trauma cerrado de abdomen. Se analizan métodos diagnósticos considerados complementarios. En un análisis hecho de varios reportes internacionales. encontrándose que a pesar de ser complementarios son en caso de trauma abdominal muy sensibles para descartar o confirmar y clasificar las injurias de vísceras abdominal. que muy a pesar deben de ser considerados estudios complementarios. el examen físico permitió llevarlos con certeza a cirugía de urgencia. Debemos mencionar sin embargo que la clínica y la experiencia no pueden ser sustituidas por est os métodos diagnósticos..

.Los principales riegos en un traumatismo abdominal son la hemorragia y la sepsis. (Hígado. debido a que contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal. Y lo podemos definir como Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT). siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada. 10.En trauma abdominal penetrante por arma de fuego (HPAF)..Las causas mas frecuentes de abdomen agudo traumático en la actualidad. 8.El abdomen agudo de origen traumático es considerado en síndrome.. es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como cerrado.. Bazo) 6.. ocasionando morbilidad. son las principales causas de trauma abdominal penetrante.. térmicas o químicas. 9.En traumatismos penetrantes . 82 . 3.Traumatismo abdominal . son las contusiones y las heridas .El cual es un conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo.. 2. se a demostrado que hasta en un 96% hay un da ño tisular. 4.El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo.Las heridas por arma de fuego (HPAF) y las heridas por arma blanca (HPAB). (intestino delgado y colon ) 7.El abdomen anterior .. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. 5. la conducta debe de ser siempre quirúrgica. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato.. protegido sólo por la pared abdominal.. 1. mortalidad.En traumatismos cerrado de abdomen son mas frecuentes las lesiones de vísceras macizas.Es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. eléctricas.. las lesiones mas frecuentes son a vísceras huecas.CONCLUSIONES..

sino exclusivamente detectar líquido libre 18. el ultrasonido tiene una sensibilidad.. tiene una sensibilidad. es la hemorragia con hipovolemia..El ultrasonido puede ser utilizado por persona l capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo.La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. En manos experimentadas.11. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía. en el año 1996. 12.El ultrasonido para detectar la presencia de hemoperitoneo. 14... continúa siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado..En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requie ra una laparotomía de urgencia. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa.. siguiendo el método del ABC.El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto.Este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgicos.-La causa mas frecuentes de choque. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 16. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 17. 15.El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. 13... 83 .El lavado peritoneal diagnostico. LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. tanto en heridas con en traumas cerrados. 19.. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos.Cirugía de Control de daños . Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%.

-Las opciones terapéuticas en el trauma duodenal son múltiples. dependiendo del tipo de lesión. 25.Tratamiento conservador en trauma abdominal: La estabilidad hemodinámica y la ausencia de peritonismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. 26.‡ La laparoscopía diagnóstica es una modalidad segura y eficaz en la evaluación de los pacien tes hemodinámicamente estables con duda de lesión intraabdomin al.El empaquetamiento abdominal es el principio fundamental de la cirugía del control de daños 23. teniendo una especificidad elevada.. se puede emplea r abordaje gástrico. tanto por el temor que se tiene a la sepsis en el posoperatorio. 29. y una sensibilidad aceptable 84 . (NOTES)..La cirugía de trauma de bazo es un reto para la toma de decisiones del CG.. colónico o vaginal para realizar procedimientos diagnósticos 28.Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada.La laparoscopia representa una alternativa vál ida a la cirugía convencional.Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante. Mayor énfasis se hace actualmente en el manejo selectivo de los traumatismos...En casos relacionados a trauma.. 21.. como por tomar una actitud radical que evitaría reintervencio nes (9%) y estancias prolongadas.. La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor. evitando así la realización de laparotomías exploradoras innecesarias. o se estabilice con medidas mínimas de resucitación.Cirugía Endoscópica Transluminal por orificios naturales.. y que los hallazgos clínicos no indiquen en sí mismo s cirugía urgente.. las características del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas. y es natural que esta nueva modalidad téc nica desempeñe un rol importante en su diagnósti co y tratamiento. 22.En la lesiones renales por instrumento punzocortante es posible priorizar la conservación de la unidad renal en los pacientes con estabilidad hemodinámica y control de los factores comórbidos que acompañan a la hemorragia masiva. 27. 24..20.

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