UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina ³Lic. Miguel Alemán Valdés´ VERACRUZ, VER.

ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN TRAUMATICO Revisión Bibliográfica

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA.

PATRICIO CHONTAL COTO.

MARZO DEL 2011

A mi honorable jurado. DRA, MIREYA LAGUNES DE MONTALVO DR. HORACIO LOM HORTA DR. ARMANDO MUÑOZ PEREZ

A MI ASESOR DR. EMILIANO DELGADO PAXTIAN

A MIS HIJOS. Mis padres. Clemente Chontal Tapia Manuela Coto Salazar . Clemente y Patricia Y a quienes les debo todo.

««.12 Trauma Abdominal Cerrado o no penetrante (contuso) Trauma abdominal cerrado por contusión Trauma abdominal cerrado por atrision Trauma abdominal cerrado por absorción de onda explosiva Trauma abdominal abierto Herida por arma blanca.. según etiología y mecanismo de producción.INDICE.4 ANATOMIA ««««««««««««««««««««««««««««....19 Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal Evaluación primaria Evaluación secundaria ... FISIOPATOLOGIA«««««««««««««««««««««««««.. INTRODUCCION«««««««««««««««««««««««««««1 DEFINICION«««««««««««««««««««««««««««««3 Abdomen Agudo Traumatismo abdominal Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT) ANTECEDENTES HISTORICOS ««««««««««««««««..8 Anatomía Externa Abdomen Anterior Abdomen Intratorácico Flancos Espalda Región pélvica Región Glútea Anatomía Interna Cavidad peritoneal Espacio Retroperitoneal Cavidad pélvica CLASIFICACION ««««««««««««««««««««««««««10 Clasificación del abdomen agudo...(HPAB) Herida por arma de fuego (HPAF) Herida por arma de fuego de alta velocidad Herida por arma de fuego de baja velocidad Herida por escopeta. Abdomen agudo de tipo inflamatorio Abdomen Agudo de tipo Obstructivo Abdomen Agudo de tipo perforativo Abdomen agudo de tipo vascular Abdomen Agudo Traumático Dolor abdominal no especifico (NSAP) ETIOLOGIA««««««««««««««««««««««««««««.15 Fisiopatología del dolor abdominal Choque Hipovolémico Peritonitis o Sepsis. Lesiones asociadas de otros aparatos o sistemas CLINICA «««««««««««««««««««««««««««««.

...79 CONCLUSIONES«««««««««««««««««««««««. Traumatismo abdominal cerrado Traumatismo abdominal abierto Laparotomía Tratamiento de lesiones órgano especificas.Pruebas complementarias...74 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL .. 76 RESUMEN«««««««««««««««««««««««««««. TRATAMIENTO«««««««««««««««««««««««««.««..... DIAGNOSTICO«««««««««««««««««««««««««««24 Historia clínica Examen físico Métodos diagnostico Lavado peritoneal Diagnostico Ecografía Tomografía Computarizada abdominal (T AC) Laparoscopia.37 Manejo del paciente tras la valoración Inicial.69 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS «««««««««««««««««70 USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL «««««««««.. Hígado Lesión de la porta Hepatis Bazo Estomago e Intestino delgado Colon Órganos del retroperitoneo Páncreas Aparato Urinario Vejiga Lesiones Vasculares MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL ««««....82 BIBLIOGRAFIAS««««««««««««««««««««««««««85 .

INTRODUCCION Los traumatismo abdominales han interesado y fascinado a los cirujanos desde la mas remota antigüedad. hasta presentaciones catastróficas que requieran u na laparotomía inmediata. y el tercer lugar como causas general. especialmente en el caso del traumatismo abdominal. dentro de la patología abdominal. pudiendo variar el espectro desde que. o bien no exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas. en especial en las grandes ciudades. el trauma ocupa una parte importante. El impulso en los conocimientos de la fisiopatología y de nuevas técnicas operatorias con mejores resultados se a dado por los conflictos bélicos. cuya experiencia a sido trasmitida a la practica civil. debe incluirse en ello el aumento de las agresiones y las lesiones intencionales. la mortalidad por dicha causa ha dismi nuido considerablemente (5) 1 . El desarrollo de sistemas de atención pre hospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente. a antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas. ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. (1) En México la mortalidad por t raumatismos ha llegado ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad productiva. después de las enfermedades cardiacas. En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que. la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de los hospitales. surgidos principalmente el siglo pasado. Con ello. tomando en cuenta esta incidencia puede ser considerada un problema de salud publica. Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial del trauma. la accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad. degenerativas y malignas. sin demora. por su frecuencia y mortalidad así como por sus complicaciones y su incidencia creciente en la vida actual. como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). (6) La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdomin al en el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el paciente politraumatizado. se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intraabdominales. han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados. necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador . junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia.

12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatismos. El trauma no distingue edad. quienes representan la población económicamente activa de nuestra sociedad.9) El objetivo del presente estudio es conocer el estado actual del manejo de los pacientes con trauma abdominal y los métodos diagnósticos actuales. constituye una enfermedad destructiva que afecta principalmente a los jóvenes. (5.Por cada muerte debida a traumatismos. 2 .8. debe estar capacitado para tratar este tipo de pacientes y así coadyuvar a reducir las cifras de morbimortalidad asociadas al trauma. ocurre de forma súbita e inesperada y la recuperación del paciente por lo general es lenta. por su parte. El médico. La prevención es la mejor herramienta para combatir este problema. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen. se producen dos casos de invalidez permanente.

19) Existe un sinnúmero de definiciones particularizadas con base en su inicio. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. etiología y forma de tratamiento. acompañado la mayoría de veces por bloqueo del transito intestinal. mortalidad. y a sus actualizaciones. eléctricas. (1.. según los requerimientos de dicha conducta medica.DEFINICION Abdomen Agudo.Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución.-Conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo..17) Síndrome de Abdomen Agudo Traumático: (SAAT). Estas definiciones han variado a medida que la medicina se a subespecializado. (18) 3 . grave alteración el estado general de paciente y signos de irritación peritoneal a la exploración física. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana.. con el propósito de enmarcar un síndrome caracterizado por un dolor abdominal. rebasas la definición. ocasionando morbilidad. continua siendo un síndrome de manifestaciones similares y de origen diverso. (7. tornando por lo tanto est e termino impreciso. peritoneal o extraperitoneal. térmicas o químicas.Es un proceso fisiopatologico de inicio súbito. todas tendrán como base dos conceptos básicos 1. Por lo tanto si se toman en cuenta a las definiciones iníciales de abdomen agudo . independientemente de la espec ialidad o subespecialidad médica. Los avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades incluidas este síndrome. 2.Término acuñado a finales del siglo XIX.. náuseas y vómito.Es toda aquella lesión cerra da o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. Traumatismo abdominal . desde la original de Batlle en 1911. de aparición brusca e intensidad progresiva. Aun así a mas de un siglo de distancia a sobrevivido la definición de abdomen agudo como una entidad dueña del imperativo de un diagnóstico y tratamiento oportunos que requiere de exploración quirúrgica urgente.

C. conocido con ¨El Papiro quirúrgico de Smith¨ Escrito alrededor del año 3000 A. considerado el padre de la medicina moderna. Para la mitad del siglo XIX era comúnmente aceptado el tratamiento de pacientes con estas lesiones de una manera expectante. y en el que se presentan 48 ejemplos de enfermedades quirúrgicas. ³Sushruta´ recomendaba la laparotomía en casos de padecimientos intestinales tanto médicos como traumáticos. El primer logro exitos o en la reparación de una ruptura de intestino delgado fue realizada por Sacherus en 1720. (4) El Egiptólogo americano Edwin Smith descubrió uno de los documentos mas notables en la historia del mundo. ya que el paciente con hemorragia activa intraabdominal usualmente moría por exsanguinación y las lesiones intestinales se habían hecho una de las principales causas de mortalidad en los traumatismos abdomina les. la mayoría heridas traumáticas. un cirujano italiano.C en la India. contiene también los fundamentos de la práctica quirúrgica. Hipócrates.. describió una lesión intestinal debida a un trauma penetr ante de abdomen. quien citó la frase siguiente ³un golpe ligero causará ruptura del intestino sin lesionar la piel´. La primera descripción de lesiones del intestino delgado a consecuencia de traumatismo abdominal no penetrante se le atribuye a Aristóteles. De Salicet. 4 . el autor fue Imhotep que vivió en el antiguo reino de Egipto. realizado en el siglo VI A. Sólo 10 años después. Durante el siglo XIII se realizaba la sutura lateral de la pared intestinal por perforación. Rambdhor suturó una sección completa de intestino delgado.ANTECENDETES HISTORICOS Los traumas abdominales han existido desde que se inicio la humanidad. En 1275. expuso detalladamente la reparación con sutura lateral de una lesión intestinal. los casos de trauma intestinal llegaron a ser un gran problema para los cirujanos de esa época. Posteriormente. Otro documento notable es el ³Sushruta Samita´. encontramos descripciones de las mismas desde tiempos tan remotos como por el ejemplo. . ya en el siglo XIX. En su capítulo referente a las operaciones abdominales.

gran postración de fuerza. dice la política del manejo no operatorio. Verdaderamente. incluso para los prominentes cirujanos militares de esos días. En 1891. 5 . Para 1889. cirujano jefe consultor de las fuerzas armadas de Sudáfrica. la descarga de sangre en las heces.La idea de cirugía era aberrante para la mayoría de los cirujanos. sangrías. y el escape de aire fétido o materia fecal por la herida. Croft fue el primero en describir supervivencia prolongada después de reparar el intestino delgado totalmente seccionado. En la Guerra Francesa en Marruecos (1907-1908) y la Guerra de los Balcanes (1912-1913) la política del manejo no operatorio permaneció firmemente aceptada. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. la mayoría de los pacientes con trauma abdominal pe netrante finalmente sucumbían de sus lesiones. y tendencia al síncope. Senn. pero no fue hasta la Guerra Civil Norteamericana que ese procedimiento fue considerado de valor en el manejo del trauma abdominal. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. indica inequívocamente la naturaleza de la lesión. el pulso débil y tembloroso. en la cual revisó la literatura y reunió 13 casos de lesiones pancr eáticas Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. En su serie había sólo uno con lesión pancreática y el paciente no sobrevivió. no siempre que se presentan estos síntomas puede ser que el intestino esté lesionado. además de palidez del semblante. Se halla un ejemplo de este pensamiento en Sir George Ballingall (1855) que escribió en ³Outline of Military Surgery´ lo siguiente: ³Los síntomas que indican herida del intestino delgado son. El aforismo de McCormac tuvo gran repercusión en la cirugía militar en Inglaterra. en 1887. entonces se tratará al intestino con el empleo de remedios generales. Martin y Hare publicaron una serie de 130 heridas de arma de fuego en el abdomen que fueron abordadas por laparotomía. y descanso´. abstinencia. publicó una monografía titulada ³Cirugía del páncreas´. La historia moderna del manejo de heridas abdominales comienza con la Guerra de Sudáfrica (1899-1901). y permanece vivo si lo dejan en paz´. ³es en esta guerra en que el hombre herido en el abdomen muere. Pero. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. La laparotomía exploradora fue usada por primera vez por Baudens en 1836. El pronunciamiento de Sir William McCormac. sin embargo.

y pudo tratar a lesiones en un término de cuatro horas de haberse producido. lo que mejoró la sobrevida de los pacientes y alentó la tendencia hacia la intervención tempra na. La primera exploración abdominal fue llevada a cabo durante la Primera Guerra Mundial por Pedley. un cirujano llamado Bedroitz señaló resultados excelentes con la intervención quirúrgica temprana por traumatismo abdominal cuando a cercó sus medios de trabajo al frente de batalla. aumentó en el intervalo entre las dos guerras mundiales. cerrar las heridas del intestino. en 1916. que fue el primero que publicó sus resultados en la exploración de heridas abdominales. en su obra ³Surgery of Modern Warface´. Seguido por Owen Richards.No fue hasta la Primera Guerra Mundial que los cirujanos americanos comenzaron a ser más agresivos y empezaron a operar a soldados con lesiones abdominales penetrantes. en su tratado titulado ³Military Surgery´. Estos eventos iniciaron la aceptación de la laparotomía exploradora como herramienta valiosa en el manejo de la patología abdominal traumática. Hamilton Bailey. Wallace añade que las operaciones tempranas son necesarias para control de la hemorragia y la peritonitis. La creencia en la importancia que tenía la interven ción quirúrgica temprana. Durante la Guerra Ruso Japonesa de 1904 a 1905. la mortalidad entre soldados americanos con heridas del intestino delgado en ese conflicto alcanzó el 70 75%. en 1944. el debridamiento y la repa ración. ya que no era admitida Dunlap Pearce Penhallow. se deben operar tan rápidamente como sea posible. y el uso más liberal de la intervención quirúrgica. promovió la operación temprana de las lesiones traumáticas de intestino delgado. declaró durante la Primera Guerra Mundial acerca del tratamiento de las heridas abdominales las cuales ³tenían que sufrir una evolución considerable. en la frontera belga en Antwerp y por Sir Henry Souttar en Furnes en septiembre de 1914. y cerrar la cavidad abdominal´. Simultáneamente. controlar la hemorragia. Penhallow insistió que en ³pacientes que presenten heridas intestinales y síntomas de irritación peritoneal como en el caso de hemorragia. A pesar de este cambio en la Primera Guerra Mundial. A esto le siguió un edicto del Cirujano General MacPherson de que todos los pacientes con lesiones abdominales fueran rápidamente llevados a la estación más cercana para tratamiento quirúrgico. 6 . La exploración abdominal por traumatismo penetrante con lesión intestinal no era rutinariamente empleada en la Primera Guerra M undial. comparado con el trato que se les otorgó en tal caso en guerras anteriores al igual que en el inicio de esta guerra´.

equipadas con salas quirúrgicas móviles. Los cambios en el acercamiento y la tecnología redujeron la mortalidad de las lesiones de intestino delgado durante la Segunda Guerra Mundial a 42% en comparación con el 55% de la Primera Guerra Mundial. las cuales se encontraban detrás de las líneas de combate. incluso mejoró bastante la sobrevida de los soldados.En su capítulo de heridas del intestino delgado empezó con la suposición de que el abdomen debería ser abierto por ³la incisión estándar´ indicando que la exploración abdominal por lesiones penetrantes de intestino tenía que ser aceptadas comúnmente en la práctica. se implementó el debridamiento y el cierre primario de éstas. Durante el conflicto de Korea. 7 . soluciones parenterales y antibióticos. además de que fueron desarrolladas las unidades MASH. se desarrolló de manera importante el manejo de las heridas de intestino delgado. ya que se implementó el uso de plasma y sangre fresca. mejorando considerablemente la estadística.

ANATOMIA La anatomía de la región abdominal y de las vísceras intraabdominales. uretra y uréteres. vejiga. mesogastrio. hipogastrio y fosas iliacas. desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca. el estómago.Comprendiendo su cara anterior. por debajo por los pliegues glúteos. el bazo. Región Glútea .. (1. órganos genitales. en especial por proyectil de arma de fuego a este nivel o en las regiones Inferiores del torso. el pliegue inguinal. puede subdividirse de acuerdo a la escuela francesa en epigastrio. y los ángulos del colon. Aun cuando el principal riesgo de lesión en ellos son las vísceras retroperitoneales... aunque frecuentemente esta protegido por los elementos óseos propios de la región. y por los lados se limita por los trocánteres mayores. es fundamental para un correcto conocimiento. el descendente y el duodeno. la pleura. 8 . Flancos.El área localizada detrás de las líneas axilares posteriores desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas. desde el borde costal a las crestas iliacas. El riesgo de lesión es fundamentalmente el riñón.Corresponde por arriba el espacio entre las crestas iliacas en sus partes posteriores y lateral. el esófago. flancos. Abdomen Intratorácico. el hígado.3) Anatomía Externa :_ El abdomen según su topografía externa puede dividirse en las siguientes regiones. Espalda . como el riñón y los grandes vasos.Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. el pubis y en la parte inferior. Región Pélvica . pues esta protegida solo por la pared muscular . hipocondrios. siendo una de las regiones mas vulnerables. intestino delgado. las vísceras y los elementos frecuentemente lesionados a este nivel son el diafragma.Sus limites son las crestas iliacas superiores y laterales. las tuberosidades isquiáticas. colon sigmoides o ciego. que orienta hacia el órgano posiblemente lesionado. grandes vasos iliacos.Comprende por delante desde el cuarto espacio intercostal al reborde costal. pero también lo es para aspectos de tipo diagnóstico y para una decisión operatoria temprana. nervios y linfáticos. puede n lesionar recto. y por atrás de la punta de la escapula al séptimo espacio intercostal. y en las heridas de grandes vasos y el colon... pueden ser afectados el colon ascendente..2. Abdomen Anterior . así las fracturas de la pelvis o las heridas penetrantes.

los riñones y uréteres. o la vejiga.Una lesión a este nivel podría involucrar el retro intraperitoneal y extraperitoneal. estomago. colon sigmoide y.. contiene el recto la vejiga.Contiene el intestino delgado. 2. Cavidad peritoneal inferior. los nervios y los linfáticos. hígado. la vena cava inferior.Es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. los vas os iliacos.. en la mujer los órganos reproductivos (30) 9 .-Cavidad peritoneal . la mayor parte del duodeno. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica .. definido con el componente toracoabdominal. la uretra. y contiene la aorta abdominal.. en la mujer los órganos reproductivos. 3. partes del colon ascendente y descendente.La podemos dividir en: Cavidad peritoneal superior. los vasos iliacos y.. Esta cubierta por la parte inferior del tórax ós eo.Espacio retroperitoneal . es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal y intraperitoneal. los uréteres. Anatomía Interna : Para el trauma abdominal debe de considerarse tres compartimentos (24) 1. el páncreas. . e incluye a diafragma. bazo.Cavidad pélvica . y colon transverso.La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos.

-Abdomen agudo de tipo perforativo : Corresponden a los pacientes con patologías perforativo intra -abdominales como: Ulcera perforada. peritonitis. pues permite el enfoque rápido del problema real. ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II. HISTCH DC. generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (1.19) 2. WANGENSTEEN SL). generalmente son pacientes mayores de 60 años. (19. generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos. otras perforaciones de órganos intra abdominales. No por su sencillez.Abdomen agudo de tipo inflamatorio : Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendi citis. Las Categorías propuestas son: (de acuerdo a los siguientes autores BRENER BJ. intususcepción. generalmente son pacientes mayores de 30 año s. vólvulos. DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO 1. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV.. otros que produzcan Inflamación o Infección intra -abdominal. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico (1. hernias. colecistitis perforada. deja de ser profundamente científica. neoplasias perforadas. Diverticulitis.CLASIFICACION CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la categoría según etiología. RUDOLF LE. otras obstrucciones de vísceras huecas.24) I. eventraciones. . pancreatitis. ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III. masas.Abdomen agudo de tipo obstructivo: Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas. (19) 10 . estado de la enfermedad y mecanismo de producción. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V.Abdominales. Esta clasificación es la más utilizada servicios de urgencia.19) 3. GOLDEN GT. abscesos Intra .

usualmente presentan depresión y/o trastornos psico-sociales.(19) 11 .4.. usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas.19) 6. accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos.Dolor abdominal no especifico (NSAP) : Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo.Abdomen agudo traumático: Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales. . y no penetrante si la herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo. el abierto puede ser penetrante si e xiste pérdida de la continuidad del peritoneo parietal. Según el mecanismo.Peritoneal. El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa.11. generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos. pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas . generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino . generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano. aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra-abdominal o Retro . (9.(1) 5. el trauma abdominal se clasifica en abierto y cerrado.12. . generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER). De acuerdo con su profundidad.Abdomen agudo de tipo vascular : Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto(EER).

ETIOLOGIA Los traumatismos abdominales pueden ser por. (2. cuerpos extraños del recto. Se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo con trario. De acuerdo a las características o a la forma del impacto. etc. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. el atropello por automóvil a peatones o ciclistas. cistoscopia. con su emigración gastrointestinal. abrasiones. exploraciones radiológicas complicadas. se pueden identificar dos tipos de trauma abdominal cerrado: los provocados por atrision y por contusión. de perforaciones gástricas. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto. de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%. La magnitud de la fuerza está en relación directa con la masa de los objetos involucrados. cuerpos extraños. su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. causando una serie de contusiones. rectoscopia con perforación. porque sus complicaciones son de difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad. (6. y accidentes de empalamiento (14). al igual que el área de contacto en el paciente. estiramiento y corte. fracturas y rupturas de los mismos. todas ellas son poco frecuentes y solo las mencionaremos eventualmente.7.11) El daño se produce cuando la suma de estas fuerzas. Las condiciones que más frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles o motocicletas. (7) 12 . Encontrándose q ue las causas mas frecuentes en la época actual son por contusiones y heridas. deformación. (7. excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados. intestinales.11) Los traumas abdominales cerrados o no penetrantes (Contusiones) . las caídas de altura y los asaltos con armas contusas. Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con los accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de altura. vesicales y rectales. obedecen a diversos mecanismos.. El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro. Los órganos más comúnmente involucrados son el hígado y el bazo. los daño diafragmáticos.11) El trauma cerrado resulta de una combinación de fuerzas de compresión. traumatismos uterinos. Por el contrario. secundarios a legrado con perforación.

En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer. Los primeros pueden ser menos destructivos que los segundos. etc. Trauma abdominal abierto . debido a la penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido. o arma aun ensartada en el abdomen. Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico.). Traumatismo Abdominal cerrado por absorción de onda explosiva .11) Trauma abdominal cerrado por atrision Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el abdomen. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno por lo que no siempre es necesario llegar a una operación. forma de contundir.7.8. especialmente trauma cráneoí encefálico. como la infección. pero el daño depende de la masa del móvil agresor.Trauma Abdominal cerrado por contusión Son los que se producen por impacto directo.Los traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorción de una onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. o cuando un peatón es chocado por un vehículo. Las lesiones guardan relación directa entre el ta maño del cuerpo extraño. y la cercanía de las vísceras comprometidas. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante. o también una caída desde gran altura. su velocidad. etc. El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetración. como ocurre en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo. Los órganos más vulnerables son aquellos que contie nen gas como los pulmones e intestinos. lugar de contusión. (2.. Los efectos secundarios. trozos de ropa. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido. están relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraños. Por ejemplo: una de un vehículo o un móvil que comprime contra un muro a alguien. (6. el lugar de la penetración. a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitación. 13 . Paciente ensartado en una reja. y consiste en la lesión que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión ( Ej.11) Heridos por arma blanca Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente.

(2.8.24) Heridas por arma de alta velocidad Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 700 a 1000 m/seg. (15. produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia simultáneamente. puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque.Por otro lado el derrame de l contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades tan bien puede ser causa de infección. 15. La fuerza cinética de estos. rifles antiguos.11) El poder destructivo de los proyectiles depende también de la velocidad del arma. (1. 14 . Heridas por escopeta Las lesiones producidas por este tipo de arma s son múltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios órganos. etc. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tardía. Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balística del arma. Además el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confección artesanal con crin de caballo u otros elementos pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades.24) Heridas con arma de fuego Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la mayor parte de las veces son más perjudiciales. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su entrada. pistolas.24) Heridas por arma de baja velocidad Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100 a 300 m/seg. trayectoria. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil.. del misil y los órganos involucrados. lo que nos lleva cla sificar las heridas según la velocidad del arma que los provoca (22. como revólveres. Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes.

el grado de lesión y la presencia o ausencia de lesión visceral. Las fibras C. Para que el dolor sea reconocido por el paciente. Existen dos tipos de fibra neuronales involucradas. lo que ayudara a llegar a un diagnostico oportuno y así poder proporcionar un tratamiento temprano.. Las fibras A&.Alteraciones producidas por el dolor.2) Los dos grandes riesgos. y su inervación es distinta. generan la sensación de dolor difuso.FISIOPATOLOGIA El manejo científico del abdomen agudo traumático. 15 . la que esta condicionada por el tipo de traumatismo. estas fibras se encuentra en el peritoneo parietal. La presencia de dolor y su int ensidad pueden desencadenar una serie de alteraciones.. músculos y piel y se relaciona con la transmisión del dolor somático través de los nervios espinales. son de transmisión rápida.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo.. aunque ambas capas derivan del mesodermo. siendo esto de gran importancia para el diagnostico.. (1. la visceral y la parietal. gradual en intensidad y de mayor duración. de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. 3. La capa parietal se encuentra inervada por nervios somáticos (nervios espinales). pero en general. 1. 2.Peritonitis o sepsis 4. requiere un concepto claro y preciso de su fisiopatología. las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan pueden agruparse en las siguientes.. (1.El peritoneo esta compuesto por dos capas. cada una se desarrolla por separado. los nociceptores deben de ser estimulados constantemente.Choque hipovolémico. (1) Fisiopatología del dolor abdominal .12) La capa visceral esta inervada por nervios auton ómicos (simpáticos y parasimpáticos). lentas. que deben de ser conocidas. poco localizado.

Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral . ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular. los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas. los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo. intenso y bien localizado. 3. Mecánicos: Son la tracción. tanto en heridas como en trauma cerrado. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.En cuanto al choque hipovolémico. 16 . es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor. 3. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso. contractura muscular). la causa mas frecuente es indudablemente la hemorragia con hipovolemia. provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares. la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas.. Choque Hipovolémico . Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa . A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área do lorosa. hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fi bras contralaterales del haz espinotalámico lateral. y en efecto este tipo de lesiones lleva a situaciones de gravedad que requieren de un manejo inicial rápido y eficaz. 2. Cuando la patología visceral se extienden hacia el peritoneo parietal y el dolor abdominal pasa de ser visceral a somático. se presenta el c uadro que conocemos como abdomen agudo. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera. Es un dolor agudo.12) Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico . se puede acompañar de sintomatologí a vagal. y se relaciona con la transmisión del dolor de tipo visceral atraves del sistema nervioso autonómico. el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas. Con base en su origen el dolor se puede dividir en: 1. 2.Y se localiza intramuralmente en las vísceras huecas y en el peritoneo visceral. (1. de tipo inflamatorio y de tipo isquémico (12) 1. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa.

. disminuye su capacidad de absorción al producirse fibrina. como membrana semipermeable al paso bidireccional de la difusión de agua o solutos . Partículas de menos de 10 micras de diámetro. su función es pasiva. (27) En un adulto promedio. especialmente en el diafragma. la contracción de este musculo ordeña el liquido hacia los conductos linfáticos torácicos. materias fecales. como los eritrocitos. la bilis o específicamente el jugo pancreático. Los mecanismos de defensa del peritoneo son muy sensible. el bazo aunque en menor cuantía tienen también una impor tante irrigación.Las lesiones de grandes vasos intraabdominales o retroperitoneales en las heridas y de los mesos o de las vísceras macizas en las contusiones suelen producir este rápido deterioro. sino en parte importante la agresión química producida por la orina. Según tamaño y edad . provocando hipovolemia. en el postoperatorio y en la solución del problema de infección intraabdominal y de la presencia de los abscesos subfrènico. no solo son responsables los microorganismos. -mesotelio-.7 M2. y jugos gástricos. en forma experimental se ha observado que en seis minutos se localizan marcadores en el conducto torácico y a los 12 minutos en la sangre. en la agresión de la serosa peritoneal y las consecuencias de todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). 17 . se efectúa la limpieza de liquido y pequeñas partículas (bacterias). la superficie peritoneal es de 1. Peritonitis o sepsis . que aparece de inmediato. este intercambio de liquido se provoca en forma acelerada ante la presencia de sustancias tales como bilis.Otro aspecto fisiopatologico de gran importancia lo constituye la sepsis peritoneal presente o potencial. pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a los linfáticos. por ello durante la espiración se favorece el paso rápido de liquido y partículas a los vasos linfá ticos. el riñón. la presencia de sustancias toxicas causan descamación del mismo y por consiguiente. tal como sucede en las lesiones de la vejiga o del pá ncreas. por lo que este órgano lesionado. nos llevaría a una hipovolemia severa en cuestión de un minuto. Un aumento de la presión intraabdominal acelera la limpieza y una disminución del movimiento diafragmático lo deteriora. enzimas pancreáticas. A través del drenaje linfático.. Los vasos linfáticos del peritoneo se encuentran debajo de las células del peritoneo. Esto e jemplifica la importancia del movimientos diafragmáticos. similar a la superficie de la piel. la cual sella las perforaciones mesoteliales y aísla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. La cavidad abdominal es un espacio virt ual que en condiciones normales contiene un poco de líquido que sirve de lubricante. En el proceso inflamatorio agudo el acúmulo de líquido ocurre con rapidez por el paso de liquido intersticial e intravascular a este espacio -Tercer espacio. lo que equivale al 40% del gasto cardiaco. Por ejemplo la cantidad de sangre que pasa por minuto en le parénquima hepá tico es de 1200 a 1800 ml.

que incrementa el riesgo de adherencias. puede hacer desaparecer esta fibrina inicial. aunado a la sangre. lo que da pauta a la posibilidad de que existan colecciones de colágena. las fracturas múltiples . Por ultimo. Si la fibrina se contamina con bacterias puede hacer que disminuya la capacidad de fibrinólisis o incluso desaparecer. logrando la formación de adherencias y el atrapamiento y la perpetuación de la infección. los traumas torácicos y los traumatismos craneoencefálicos. (22) 18 .La capacidad de fibrinólisis. Por el ejemplo la insuficiencia y obstrucción respiratoria. las alteraciones concomitantes originadas en otros aparatos y sistemas durante un politraumat ismo. pero al mismo tiempo complicar o agravar la situación ya comprometida por el trauma abdominal. pueden frecuentemente interferir en la sintomatología y el diagnostico.

Detener la hemorragia externa. con control cervical. I.Descartar neumotórax a tensión. En los pacientes con traumatismo grave. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. y reconocido el origen abdominal del padecimiento. neumotórax masivo.18). A. . última ingesta. C.CUADRO CLINICO. (3..Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.18) Cumplida esta primera etapa. es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional. El examen inicial debe estar dirigido al cl ásico esquema ABC de la resucitación inicial: (1.3. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación. Si no es necesario Administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 ± 15 l/min). El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. Sin embargo. se deben realizar en forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. 19 . la atención se dirigirá al abdomen. . y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. Control de la circulación. B. Es conveniente o btener información sobre algunos hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones.El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. En general. se procederá a la cirugía de urgencia . VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación. no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. neumotórax abierto. En pacientes con shock o peritonismo evidente. Evaluación Primaria . historia médica previa. siguiendo el método del ABC.

comprobar la presencia de diuresis. su flujo horario.Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda. .. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. descartando previamente la presencia de lesión uret ral.Identificación de hemorragia interna . disminución de la presión del pulso..Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga. controlando el ambiente y previniendo la hipotermia.Identificación y tratamiento del shock.Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. taquipnea. pulso débil y filiforme. La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G ± 16G). retardo en el relleno capilar. . se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 ± 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0¶9 % o de solución de Ringer lactato. . fría y sudorosa. descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico. Desnudar completamente al paciente. dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. piel pálida.Monitorización ECG estable. remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. (18) Primeras medidas: . dada su mayor rapidez de canalización. reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso. hipotensión y oligo o anuria. alteración de la conciencia. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado. E. la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme. Breve valoración neurológica. 20 . En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock. Inicialmente. D. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo.

. pelvis y periné. ingesta de drogas.. auscultación. vías canalizadas. Debe comenzar por desvestir al paciente. 1. 4. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal.. uso de sistemas de seguridad. espalda. puede ser útil una descripción de l arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. 2. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor.Exploración física. y respuesta a estas maniobras. (3) 1. de modo que se pueda observar el tórax. ya sean positivos o negativos. patologías previas. a partir del propio paciente... abdomen. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. b) Para las heridas penetrantes. grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.Antecedentes personales: alergias. 2.. La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa.Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las muje res en edad fértil. B. sistemática y siguiendo una secuencia establecida : inspección.. 21 ....Se deben sacar muestras de sangre y reali zar una determinación de bioquímica. niveles de alcohol.. 2. el estado de otras víctimas. gasometría. necesidad de resucitación cardiopulmonar. percusión y palpación.Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto.Historia. daño del vehículo.. amilasa. tiempos de coagulación..Auscultación... Todos los hallazgos. cirugía previa. 3. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. Obtención de información. medicación habitual.. deben documentarse cuidadosamente en la histor ia clínica. hemograma.Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario. de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria.Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido. Evaluación Secundaria A.Inspección.

Examen del periné y genitales. 6. también pueden producir íleo. en ocasiones muy severo. costillas inferiores. aún cuando no se encuentren lesiones intraabdominales. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico. Finalmente. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato. timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo. (2. 22 . La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente. por ejemplo. por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen.Palpación.3) 5. 4. Las lesiones en estructuras adyacentes. siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. La palpación debe realizarse también en espalda. al igual que el signo del rebote posi tivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal).. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior.. debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente.Evaluación estabilidad pélvica. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja. fosas lumbares y anillo pelviano. o contusiones musculares. que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. Por lo tanto la a usencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal. costillas.La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Pri mero. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico.Percusión. hay que realizar una palpación más profunda bu scando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. columna o pelvis. Produce hematoma perineal y genital a las 24 -48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo... hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. que es un signo fiable de irritación peritoneal. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo. 3.

. hemograma. 5. C.. la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas.Analítica: bioquímica. 3. 7. 2.Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax.Pruebas complementarias.. pruebas cruzadas.ECG y monitorización de constantes vitales. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal.La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica. 1. niveles de alcoholemia y análisis de orina.Radiografía de pelvis. tiempo de coagulación.. la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral).. 23 . neumotórax o fracturas costales.-Tacto rectal.-Radiografía de abdomen 4.

Si se trata de una caída consultaremos altura aproximada. La inspección puede brindar algunos datos de interés. si existen víctimas fatales u otros lesionados graves. son esenciales en un pacient e que presenta un mecanismo de injuria significativo. si el golpe fue frontal. alergias. si el paciente tenía cinturón de seguridad o fue arrojado lejos del veh ículo. superficie sobre la que cayó. por ésta razón debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la evaluación. familiares. si había ingerido alcohol o drogas. La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales. canti dad de sangre perdida en el lugar del asalto. En todos los casos indagaremos si el paciente fue movido de su posición inicial. con objeto de obtener una idea aproximada de la energía que causó el trauma. Examen Físico : El examen físico debe puede aportar signos claros de complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención quirúrgica. en particular signos externos de lesión..DIAGNOSTICO Historia Clínica. lateral. Ella es fundamental en el diagnóstico. calibre aproximado. sobre sus condiciones de salud. uso de medicamentos. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular. si hizo contacto con algo en el trayecto. dolor y deformidades. 24 . Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. Sin embargo. La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. Anamnesis . paramédicos. (1. en asociación con los estudios diagnósticos apropiados. velocidad aproximada de del mismo en el momento del impacto. que puede variar sustancialmente en las horas siguientes. características del arma de fuego. y si no puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los acompañantes. etc. En casos de trauma penetrante será necesario indagar sobre el tipo de objeto o arma que provocó la lesión (tamaño del cuchillo o estoque). distancia y número de impactos. etc.3) Además deberá indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. policías o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. Los exámenes seriados frecuentes. el examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación. En casos de accidente vehicular se indagará sobre tamaño y estado del vehículo. etc. etc.

Los signos de peritonitis. hemorragia intraabdominal. Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas. en particular a la descompresión. El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdo minal permite evaluar la posibilidad de lesión medular. Anali zaremos cada uno por separado. 25 . o signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios. aplicable todos ellos cuando el examen clínico inicial es dudoso. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo. Lavado peritoneal diagnóstico. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. (18) A continuación mencionaremos el LPD. tanto en pacientes estables e inestables. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. o si es necesario realizar una anestesia general para tratar otra lesión. dolor espontáneo y a la palpaci ón.La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales. como métodos diagnósticos objetivos. y posteriormente haremos una comparación de los mismos en cuanto a sus ventajas y desventajas. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. con viene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesión abdominal. Métodos diagnósticos. La peritonitis secundaria a la hem orragia intraabdominal puede demorar varias horas en hacerse evidente. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor. EL ULTRASONIDO Y LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal. por traumatismo de cráneo o espinal.

Hallazgos abdominales equívocos 2. 26 .Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis.-Localizar el punto de incisión.A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. elevar e incidir sobre el peritoneo.2) Indicaciones Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia . continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal. Utilizando lidocaína con epinefrin a para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.-Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). 2. 3. 4.-Avanzar el catéter hacia la pelvis.. 6. 7. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1. 1.-Hipotensión inexplicable. (1.. 4.. Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado. Técnica abierta. 3. pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 9.Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona . 8. 5. 5. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca..-Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal.-Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos).-Descomprimir la vejiga urinaria in sertando un catéter urinario.-Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia.-Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo. o necesidad de estudios diagnósticos pr olongados como arteriografía).

Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. Interpretación LPD. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. 7. 5.. 6.. 10.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre.. Técnica cerrada.10. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo..Si no obtiene sangre de forma evidente.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.Si la condición del paciente es estable. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. 13.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.-Si no obtiene sangre de forma evidente. introducir. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.. 11. 1.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. 2. 8. 4. 3. Utilizando lidocaína con epinefrina pa ra evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.. 12.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 27 .Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. introducir..-Preparar quirúrgicamente el abdomen: afe itar la zona. 9. pintar con povidona yodada y poner campos estériles. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.-Realice una agitación suave del ab domen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre..Localizar el punto de punción.Si la condición del paciente es estable.

mesenterio. 2. el LPD puede ser realizado a través de una incisión transv ersal en el cuadrante inferior izquierdo. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. útero grávido y obesidad mórbida. Contraindicaciones. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se uti liza la técnica cerrada. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media. independientemente de la estabilidad hemodinámica de los pacientes. orina.Perforación del intestino delgado. vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. Es una complicación tardía.Criterios de positividad de LPD Aspiración inicial Tras lavado positivo >de 20 cc.17. 28 .00/mm3 Leucocitos < 200/mm3 Complicaciones. De sangre. (13.Infección de la herida en el sitio del lavado..18) El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. De sangre GR < 50. bilis GR > 100 000/mm3 Leucos > 500 /mm3 Amilasa > 20 UI/L FA > 3 UI/L indeterminado < de 10 cc. hay una tendencia creciente (sobre todo en centros americanos) a darle un puesto primordial en la valoración inicial del politraumatizado. Las principales complicaciones son: 1. ésta queda relegada en el momento inicial a los pacientes inestables (que por definición no son candidatos a manejo conservador). Las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa. (1.. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía. contenido intestinal. Ecografía Aunque en los protocolos vigentes de manejo del traumatismo abdominal.14) La confianza que han ganado con la técnica los cirujanos que hacen uso sistemático de la ecografía en todo traumatismo torácico o abdominal ha hecho que se estén poniendo en práctica protocolos en los q ue se utiliza la ultrasonografía de forma sistemática.

diagnósticos o terapéuticos. Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. aunque no lo es tanto como la TAC. la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. habiendo desplazado en muchos centros al lavado peritoneal como primer método de evaluación en el traumatismo cerr ado de abdomen. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. región periesplénica y pericardio. en el año 1996. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos.En manos experimentadas. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad. fosa esplenorrenal y saco de Douglas. el ultrasonido tiene una sensibilidad. Su indicación es absoluta en casos de embarazo. 29). El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. Por lo tanto. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. (18. sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas. cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización. El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. espacio de Morison. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas. En muchos centros están entrenados los médicos de urg encias y los cirujanos para realizarla. no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control c on un intervalo de 30 minutos. el ultrasonido es un medio rápido. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. La ecografía es un método diagnóstico de gran difusión en la actualidad. 29 . la fosa hepatorrenal. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico.La sensibilidad de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal en cantidades tan pequeñas como 100 ml. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente.

evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario. La presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo largo del colon ascendente y descendente es de interés para el diagnóstico de ruptura pancreática. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales.. cola del páncreas y área retroperitonea l izquierda. donde se visualizan el bazo. se debe prestar espe cial atención al receso de Morrison. En adición a la inspección del hígado. sin necesidad de traslado.Como método inicial de evaluac ión. riñón derecho y parte derecha del espacio retroperitoneal.. y aspirar líquido de ascitis. (2) Tecnica. se puede obtener con muy pocas horas de entrenamiento... que es el dato más importante que la misma brinda en estos pacientes. El examen ecográfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el flanco derecho.En pacientes con signos clínicos dudosos. posibles abscesos o empiemas.En pacientes con lesión extraabdominal. riñón izquierdo. (29) Una de las ventajas fundamentales de la ecografía es que el examen se puede realizar a la cabecera del paciente. b.La utilidad inobjetable de la ecografía en el trauma abdominal. d. un área donde primero se colecciona el líquido intraabdominal en los casos de ruptura hepática o lesiones de los órganos del abdomen superior. 30 . Rozycki y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior d erecho es el sitio en el cual más frecuentemente se detecta el hemoperitoneo.Como método de seguimiento en pacientes con tra umatismo grave o que han sido sometidos a cirugía. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo. En la línea media se puede identificar el cuerpo del páncreas. antes de la a nestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías. c. ha determinado que muchos centros de trauma cuenten con este método en la sala de recepción. Las indicaciones de la ecografía son: a. a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos. con el paciente en posición decúbito. en los cuales o tras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico. siendo realizados los estudios por los mismos médicos de emergencias o cirujanos de trauma. y que el aprendizaje de la técnica para la evaluación de líquid o libre.

Según Glaser y colaboradores. en cambio los que tienen menos de 3 sólo la requieren en el 36%). En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de ultrasonidos.5% de los pacientes f ueron evaluados con ultrasonido. Por otra parte. s in embargo. Estos autores encontraron que el examen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% con respecto a la necesidad de una laparotomía. (29) Algunos autores han establecido. Un nuevo examen ecográfico aumentó la sensibilidad de la técnica al 96.El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media. durante el procedimiento. Porter y colaboradores analizaron 1. y de preferencia con la vejiga llena. Una vez completado el ex amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofrénicos. ocasionalmente se pueden visualizar lesiones en órganos específicos. una correlación entre los hallazgos ecográficos y la necesidad de laparotomía.000 ml de sangre) requieren de una laparotomía en el 96% de los casos. en busca de derrame pleural. El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre. además. por su parte.5% con TAC. y ningún paciente con lavado peritoneal. El 99.639 pacientes traumatizados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por trauma abdominal. La sensibilidad reportada para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%. la especificidad al 100%.. Una visión subxifoidea puede ser útil para la detección de líquido en la cavidad pericárdica. y la exactitud al 97%. Huang y col. no existe indicación de laparotomía en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabilización.5%. proponen un escore para la evaluación de líquido libre mediante la asignación de un puntaje según la cantidad hallada en cada localización intraperitoneal Los pacientes con un escore USG mayor o igual a 3 (corresponde a más de 1. 31 . 0. para reconocer la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. si se encuentran menos de 500 ml de sangre después de tres horas del trauma. la presencia de más de 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma es una indicación for mal para laparotomía.

lo cual es de gran utilidad en afecciones vasculares. bazo o riñón. 1 Gotera parabólica««««««««««««««. La tasa de falsos negativos con el uso de la TC abdominal en la evaluación del traumatismo abdominal cerrado oscila entre el 0 y el 16%. 1 Interasa «««««««««««««««««««. Se debe insistir. En efecto... tales como hígado. el abdomen y la pelvis. es difícil de distinguir del aspecto del órgano normal. Significativo* 2 ««««««««« minimo ** 1 1 Periesplénico «««««««««««««««««. la presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos. Sólo luego de dos a cuatro horas la visibilidad de los coágulos se hace evidente por las alteraciones de la hemoglobina. dado que proporciona una excelente visión del cráneo. permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial. 32 . 1 *: más de 2 mm de líquido libre. que la utilidad fundamental de la ecografía en la evaluación del período agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de líquido libre intraperitoneal. **: menos de 2 mm de líquido libre . el tórax. debido a que los coágulos inicialmente tienen una im agen similar a aquel en ultrasonografía.). tanto de estructuras óseas como de vísceras y partes blandas. Significativo* 2 ««««««. Fosa de Morrison««««««. Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente es imposible detectar por ultrasonografí a las lesiones viscerales.. La técnica tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de vísc eras huecas. ha disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir tridimensionalmente las imágenes.. Minimo ** Fondo de saco de Douglas««. Tomografía computarizada abdominal La TC es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente politraumatizado. (28) La llegada de la tecnología helicoidal (o espiral) ha mejorado la resolución.Clasificación ecográfica del hemoperitoneo (Huang y col. sin embargo.

alergia al medio de contraste. o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. La TC es la prueba más segura en la detección. diafragmáticas o pancreáticas 33 . pero la estadificación mediante TC sola no puede decidir qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora cuáles no. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. un hallazgo patológico no justifica la laparotomía en el contexto de un paciente hemodinámicamente estable sin otra lesiones abdominales. la definición y la descripción de las lesiones hepatosplénicas. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales. Raptopoulos concluyó que la TC tiene una seguri dad superior al 95% para lesiones esplénicas.La tasa de falsos positivos de la TC para lesiones hepatosplénicas es del 5% pero. 28) La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X. e hemoperitoneo y otras anomalías abdominales. incluso en centros con poco volumen de traumatismos abdominales. un paciente no cooperador. La TAC proporciona información relativa a la lesión específic a de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. en cualquier caso. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. 24. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible. (23. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. y la administración oral e intravenosa de contraste.

intestino y algunas lesiones de páncreas. Ventajas Inconvenientes VENTAJAS RELATIVAS DE ULTRASONIDO. no invasivo y repetible 86 a 97% sensibilidad Operador dependiente Se distorsiona con gas intestinal. No detecta lesiones en diagfragma. LPD Y TAC CATEGORIA Pocas contraindicaciones ------------------------Rapidez-----------------------------------------------Probabilidad-----------------------------------------Seguridad---------------------------------------------Fácil integración en la reanimación -----------Sensibilidad------------------------------------------Especificidad-----------------------------------------Cuantitativo------------------------------------------Localiza la lesión------------------------------------Evalúa retroperitoneo ----------------------------Evalúa efusión pleural y pericárdica ----------Evalúa feto/útero grávido ------------------------Fácil de interpretar---------------------------------Fácil de repetir--------------------------------------Menos exposición a radiación -------------------Aceptación del paciente--------------------------Bajo costo--------------------------------------------ULTRASONIDO ++ ++ ++ ++ ++ ------------------+----------------+----------------+----------------+----------------++--------------++ +---------------++ ++ ++--------------++ TAC DPL + ++ ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ + ++ + + 34 . 98% sensibilidad Invasivo. TAC Documentar lesión de un órgano en paciente normotenso Mas especifico para lesiones 92 a 98% sensibilidad Costoso Consume tiempo No detecta algunas lesiones en diafragma.LPD versus TAC versus ECOGRAFIA en traumatismos cerrados Indicaciones LPD Documentar presencia de sangre en hipotenso Diagnostico temprano y sensible. no detecta lesiones diafragmáticas o retroperitoneales ECOGRAFIA Documentar la presencia de liquido en hipotenso Diagnostico temprano. trato grastroentestinal y páncreas.

36) .Es específica. Alguna ventaja +. El tiempo de realización está entre 20 y 30 minutos.Significante ventaja ++. con anestesia local y con mínima incomodidad para el paciente. . .Puede ser realizada en el servicio de urgencias. La tomografía axial computadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o in estabilidad.Necesidad de sala de operaciones y de anestes ia general . Sin embargo. requieren ser evaluados por medios diagnósti cos que proporcionen rápidamente resultados.La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido.Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo.Es segura y rápida. Laparoscopia El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la investigación en trauma abdominal. Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma.(36. Así. 35 . preferiblemente al lado de la cama del paciente (35). por ejemplo: . ULTRASONIDO= ultrasonido abdominal DPL= lavado peritoneal diagnóstico TAC= Tomografía axial computadorizada abdominal. (35) . A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la técnica y se ha entrenado más en esta disciplina algun as de sus limitaciones han ido Desapareciendo.No puede ser realizado en pacientes inestables. .Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado .Costos. su uso en el diagnóstico del trauma abdominal a permanecido limitado por varias razones (34) .

el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal e s limitado y no se recomienda su uso rutinario. La laparoscopia es posiblemen te el mejor estudio para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas. TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar líquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%). es decir. 36 . (30) La tomografía puede demostrar la profundidad de la lesión de las vísceras sólidas. La valoración del intestino por laparoscop ia es laboriosa y el bazo es difícil de valorar adecuadamente.(38) Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnóstico de lesiones de víscera hueca. en tanto que la laparoscopia solo puede valorar superficialmente la lesión. ultrasonido.El LPD. distinguir entre sangre y líquido in testinal. Por todas estas razones. pero implica el riesgo de neumotórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel. pero sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las características del líquido.

Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo.Ecografía abdominal. hemoperitoneo en la radiografía simple).Hemodinamicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: . . realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.Ecografía abdominal. peritonismo. .. frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): (2. alteraciones de la conciencia por toxicidad.Hemodinámicamente estable.El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales. como la TAC.TRATAMIENTO MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL Traumatismo Abdominal Cerrado A. 37 . no son posibles en el paciente inestable. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: . . fundamenta lmente líquido libre. B. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: (1.Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo. traumatismos toraco -abdominales. entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata.. debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal.30) . 28) Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal. debe quedar en observación.Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. . Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador.Lavado peritoneal diagnóstico.

. .. .Si la herida no penetra en la cav idad abdominal.Si la herida es penetrante.. infraestructuras.Si hay lesiones: . el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas.Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal. Bajo condiciones estériles. Traumatismo Abdominal Abierto. . 38 . . Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado. pueden omitirse lesiones pan creáticas. Si el paciente está estable.. Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora.Lesión de órgano sólido I -II: observación.Arma Blanca. que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica. debe ser sometido a una laparotomía urgente. . e l paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias. se infiltra con anestésico local la herida. . sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía. la primera maniobra que se debe realizar es la exploració n del orificio de entrada del arma.Si no hay lesiones: observación. etc.Lesión de víscera hueca: laparotomía. A. comprobando si la herida es penetrant e o no. Según el resultado de la Eco -TAC tomaremos una u otra decisión: . . se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared.Si está estable hemodinámicamente y no presenta signo s de irritación peritoneal.Lesión de órgano sólid o • III: laparotomía.TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. pero seguida de una laparotomía urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal. y si evoluc iona bien. se puede realizar un manejo conservador. radiológica o analítica. 2. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo. será dado de alta.

Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal. Datos tempranos de peritonitis. Laparotomía Desde una perspectiva histórica la laparotomía como una técnica para el tratamiento del traumatismo abdominal no se desarrolló mucho después de que ya estaba bien establecida en el tratamiento de enfermedades abdominales no traumáticas. 3. (9) INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1.) Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en: TERAPÉUTICA. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80 90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral. Ej.-Arma de Fuego. Una laceración no sangrante del h ígado o bazo. y según Muckart cuando se utiliza únicamente el examen clínico para indicar una laparotomía. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo o ecografía. pero los resultados no han si do favorables. Trauma penetrante con hipotensión. realizándoseles una laparotomía urgente. NO TERAPÉUTICA. 39 . el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico. Baudens fue quién realizó la primera laparotomía por trauma abdominal penetrante en 1836. la tasa de laparotomía no necesaria es hasta de un 25%. 4. (32) Esta es una clasificación retrospectiva. (1.B.9. NEGATIVA. Se encontró lesión en la laparotomía pero no es requerida ninguna intervención en ésta. NO NECESARIA. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un ad ecuado tratamiento. (910) 2. Una laparotomía no necesaria es aquella que es negativa o no terapéutica. Laparotomía terapéutica es aquella en la cual uno o más órganos requieren reparación. Esta es una laparotomía en la cual no se encontró ninguna lesión.

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. (9,10) 6. Herida por arma de fuego. (1,2,9,10,) 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. (2,) 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.(1,2,9,10,)
Tratamiento de lesiones Órgano -especificas

En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las lesiones orgánicas individuales, haciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos localizados en el retroperit oneo. Cada órgano será analizado siguiendo la descripción de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de injuria orgánica (Moore E., y col., Current Opinion Crit Care 2:450 -1996), la que permite utilizar un lenguaje común para clasificar las lesiones. (2.13)
Higado

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. De todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen, entre el 15 y el 20% tie nen compromiso hepático. (2.10,16) En el trauma hepático, los hallazgos físicos pueden ser mínimos. En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten grados altos de lesión hepática. El examen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. El líquido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la ecografía, apareciendo en los puntos más de clives de los recesos peritoneales, vecinos al hígado, bazo y fondo de saco de Douglas. Con equipos de buena resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano heterogéneas, hiper o hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas. La TAC es el examen más sensible para detectar y caracterizar la injuria traumática del hígado. E la siguiente tablea se indica la gradación lesional según la AAST. Más del 80% de las lesiones hepáticas se encuentran en los grados I, II o III. (17,) 40

ESCALA DE LESION DEL HIGADO

Grado * I II

Tipo de lesión Hematoma Laceración Hematoma Laceración

III

Hematoma

IV V

Laceración Laceración Laceración Vascular

Descripción de la injuria Subcapsular, < 10% del área de superficie Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parénquima Subcapsular, 10% a 50% del área de superficie; intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima, < 10 cm e extensión Subcapsular, > 50% del área de superficie o ruptura subcapsular o hematom parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o en expansión > 3 cm de profundidad en el parénquima Disrupción parenquimatosa involucrando 25% a 75% de un lób ulo hepático 1-3 segmentos de Couinaud Disrupción parenquimatosa involucrando > 75% de un lóbulo hepático o > segmentos dentro de un único lóbulo Lesión venosa yuxtahepática; ej. vena cava retrohepática o venas hepática centrales mayores Avulsión hepática

VI

Vascular

El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derecho, en parte por su tamaño, y en parte porque está cercano a las costillas y columna. Las lesiones del lóbulo hepático izquierdo son menos comunes que las del lóbulo derecho, frecuentemente son de orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano contra la columna vertebral. Se asocian más frecuentemente con daño del retroperitoneo (duodeno o páncreas), y del colon transverso. Los hallazgos tomográficos de lesión hepática incluyen: contusiones, hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación en curso (³flush´) y fracturas. La zona desnuda del hígado es un área irregula r, romboidal, localizada sobre la superficie posterior del órgano, que está desprovista de cobertura peritoneal. Las laceraciones del hígado que se extienden hasta la superficie en este área producen un sangrado extraperitoneal en el retroperitoneo, más que hemorragia peritoneal. 41

Los hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la TAC se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos retroperitoneales. En la tomografía se pueden reconocer lesiones asociadas en otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de vísceras huecas, que son esenciales para definir la conducta terapéutica conserva dora. En relación a las perforaciones de vísceras huecas, en especial del intestino delgado, deberán sospecharse ante la presencia de pequeñas cantidades de aire, intraperitoneal. Pueden existir, además, otros hallazgos como la presencia de gas en el sistema portal y venas suprahepáticas. Los estudios más recientes han demostrado que más de la mitad de los adultos que presentan lesión hepática por traumatismo cerrado y la mayoría de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC abdominal pueden ser tratados en forma conservadora; que no existe un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terapéutica cuando se la compara con el tratamiento quirúrgico; y que el tra tamiento preferible tanto de las lesiones menores (grados I y II) como de las de grado III y IV en pacientes estables es el no quirúrgico, especialmente si el tipo de lesión involucra una disrupción posterior del lóbulo derecho o una lesión interlob ar. En las lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operación de urgencia. Los requerimientos para decidir un manejo no quirúrgico han sido bien definidos, e incluyen estabilidad hemodinámica, estadificación de la lesión orgánica por TAC, ausencia de signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una exploración quirúrgica. (50) La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria l ocal con dolor difuso, temperatura mayor de 38°C y leucocitosis. Estos pacientes, compensados hemodinámicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal o hipertensión intraabdominal, con dificultad respiratoria o íleo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscópico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano, aspirar sangre, coágulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar hemostasia de alguna zona de la cavidad peritoneal. En caso de realizarse una laparotomía exploradora, una vez expuesta la cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los coágulos, y explorar manualmente la superficie del hígado.
42

comprobaron que el 68% podían ser tratados con tratamiento no operatorio. con una mortalidad del 4. (40) La mortalidad por trauma hepático ha disminuido en los últimos años. por su parte. -Las lesiones de la porta hepatis que contiene la vena porta. hemorragia persistente y coagulopatías. se pueden producir complicaciones extraabdominales. y pueden pasar inadvertidas e una celiotomía inicial. La experiencia reciente con el manejo no quirúrgico de los hematomas subcapsulares definidos por TAC indica que c uando son descubiertos en la cirugía no deben ser explorados.Si se encuentra un gran defecto. La ligadura de la arteria hepática produce un 10% de incidencia de necrosis hepática lobar y una elevada incidencia de colecistiti s Isquémica. Las lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejada con venorrafia simple si es posible. 43 . la arteria hepáticy el colédoco son raras.50) Lesiones de la Porta Hepatis. generalmente letales por exsanguinación. se debe realizar compresión manual que controlará la hemorragia mientras se colocan gasas de taponamiento. analizando un total de 337 pacientes con injurias de Grado III. la mortalidad total fue del 11. las lesiones cerradas y penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirugía no requieren tratamiento Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hígado incluyen colecciones biliares intrahepáticas.8%. bilemia y hemobilia. y la mortalidad de los pacient es sometidos a hemihepatectomía alcanzó al 11. En las lesiones periféricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos hepáticos o subfrénicos.. incluyendo la lobectomía. en especial respiratorias y renales. En adición. la mortalid ad total en 37 pacientes fue del 8. Strong y colaboradores. Kozar y col.. En la serie reciente de Jing -mou Gao y colaboradores. que incluyó 348 casos con 218 pacientes incluidos en los tipos III-V. Boone y col.1%.1%.10. comprobaron que utilizando todas las modalidades quirúrgicas. Además. por su parte. fístulas biliares. IV y V. (2. o ligadura de los vasos.3% para este último subgrupo.

es recomendable el seguimiento de la reparación de la vena porta utilizando la ultrasonog rafia abdominal. Anticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparación. algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. el cual deberá ser gu iado por un catéter de arteria pulmonar. un procedimiento de second-look puede ser indicado. teniendo en cuenta que el edema intestinal alcanza su máximo en las primeras 24 a 48 horas. sangrado recurrente. cístico intacto Laceración o perforación de la vesícula Avulsión completa de la vesícula Laceración del cístico Laceración parcial o completa de los conductos biliares principales Laceración parcial de < 50% del colédoco Transección de > 50% del colédoco Transección de > 50% de los conductos hepáticos principales. La administración de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesentérica no parece estar justificada por la evidencia existente. pseudoaneuris mas. debido al gran número de complicaciones tardías referidas. Estas complicaciones incluyen: infecciones.ESCALA DE LESION DE LA PORTA HEPATIS GRADO* I II III IV Descripción de la lesión Contusión o hematoma vesicular Contusión de la triada portal Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático. Se han demostrado complicaciones tardías en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo hepático. En estos casos. La mayoría de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal. fístula arterioportal. En cambio. bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un hematoma o un biloma. 44 . se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. La realización de una TAC de control antes de dar de alta al paciente puede ser más importante en el caso de lesión hepática que esplénica. solos o combinados Lesión de conductos biliares intraduodenal o intrahepática V Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma presentará un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo postoperatorio inmediato.

hematomas. El trauma esplénico se demuestra mejor con una tomografía realizada con contraste intravenoso. las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre. El diagnóstico clínico de lesiones traumáticas del bazo puede ser dificultoso. aunque es menos precisa que la TAC. hipotensión y shock. la tríada clásica de signos radiográficos indicativa de ruptura aguda esplénica (elevación del hemidiafragma izquierdo. Las fracturas de las costillas inferiores izquier das son sugestivas de esta lesión. aunque una caja torácica intacta de ningún modo excluye la lesión esplénica. pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo. compatible con hemoperitoneo. 45 . Actualmente el principal rol de la ecografía es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. Se debe tener en cuenta que la T AC no es definitoria para establecer el tratamiento. y sangrado activo. atelectasia basal izquierda y pequeño derrame pleural izquierdo) es inespecífica y muy pocas veces está presente. El hallazgo más importante es el reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal. diafragma. riñón izquierdo y otras estructuras adyacent es .Bazo El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado. El trauma esplénico debe ser considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. En estado agudo. aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica . representando alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales. un examen radiológico de tórax y abdomen normal. no excluye la posibilidad de hemorragia esplénica. que opacifica el parénquima esplénico para revelar laceraciones. La TAC permite un diagnóstico de certeza del trauma esplénico. e identificando las lesiones asociadas en el tórax. Por su parte. detectando la extensión de la lesión. por lo que en un paciente con evidencia clínica de ruptura esplénica. o referido al hombro homolateral. requiriéndose la realización de otra metodología de diagnóstico por imágenes. el cual depende fundamentalmente del estado hemodinámico del paciente. (32) La ecografía es útil para el diagnóstico de trauma esplénico. estimando el volumen del hemoperitoneo.

El tratamiento de las lesiones esplénicas se basa en el grado de lesión del órgano y en la condició n fisiológica del paciente en el momento de la exploración. ESCALA DE LESION ESPLENICA. < 10% del área de superficie Ruptura capsular. Las injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren terapéutica excepto que el paciente presente una coagulopatía. 3) TAC con grado lesional IV y V.000 ml de fluidos. 2) examen físico abdominal positivo. 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima sin involucrar los vasos trabeculares III Hematoma Subcapsular. 5) edad mayor de 55 años. intraparenquimatoso. La tabla siguiente muestra el sistema de gradación AAST para el bazo. II. < 1 cm de profundidad en el parénquima II Hematoma Subcapsular. Descripcion de la lesion Subcapsular. 4) trauma craneano severo asociado. Smith y colaboradores han prop uesto los siguientes criterios para la realización de una laparotomía en los pacientes con lesión esplénica: (32. 46 Grado * I Tipo de lesion Hematoma Laceración .51) 1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2. < 5 cm de diámetro Laceración Ruptura capsular. 10% a 50% del área de superficie. >50% del área de superficie o en expansión. ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. y III rara vez requieren cirugía. hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansión Laceración > 3 cm de profundidad en el parénquima o involucrando los vasos trabeculares Laceración involucrando vasos segmentarios IV Laceración o hiliares produciendo desvascularización mayor (> 25% del bazo) Bazo completamente destruido V Laceración Lesión vascular hiliar con desvascularización del Vascular órgano Las lesiones aisladas de grado I.

En presencia de una lesión esplénica con un FAST positivo. el índice de fracaso del manejo no operatorio varía entre el 8 y el 24%. 47 . y el requerimiento de transfusiones de sangre. Este órgano presenta una alta capacidad de cicatrización.(51) Hasta el 91% de los pacientes con injuria esplénica que están estables hemodinámicamente pueden ser tratados médicamente. si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria. en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado hemodinámico del paciente y no un límite arbitrario de edad. aún después de fragmentación del mismo. El manejo no operatori o del traumatismo esplénico constituye la modalidad aceptada en los niños. Los grados bajos de injuria se cicatrizan habitualmente dentro de los cuatro meses. consideran que los criterios para el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de bazo son: 1) estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide. En los últimos años se ha insistido en la dist inta evolución de los traumatismos esplénicos en los niños y en los adultos. especialmente si se trata de pacientes jóvenes. la presencia de una cant idad estimada de fluido libre en la TAC de abdomen por encima de 300 ml. en cambio. 3) un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades de glóbulos rojos concentrados.Para el paciente in extremis. por el mecanismo de injuria. es más probable que existan lesiones localizadas que hagan posible la preservación del órgano. Los autores concluyen que el sangrado retardado en el bazo es frecuente. aceptándose que en los primeros. Recientemente Velmahos y colaboradores han establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de bazo. mientras que las lesiones tipo IV y V pueden requerir entre seis y 11 meses para la cicatrización definitiva. eleva el fracaso del tratamiento conservador al 96%. A pesar de ello. con una incidencia de fracaso del 2 al 5%. El grado de lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatrización. por su parte. 2) ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía. aún las lesiones menores del bazo deben ser tratadas con esplenectomía. En los adultos. al menos uno de cuatro eventualmente requerirá esplenectomía. Meguid y colaboradores. lo cual avala el manejo no quirúrgico.

el riesgo de fallo es de sól o el 2%. todos los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía deben recibir vacuna antineumocócica. Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectomía.4%. El fracaso se asoció con la edad avanzada. y requerir una interven ción a través de una embolización transcateter. realizaron un estudio multicéntrico que incluyó 1. antihemophilus y antimeningococo. Se ha recomendado. optimizando la chance para un diagnóstico precoz y un exitoso manejo no quirúrgico. que determina el retorno de ciertos parámetros hematológicos e inmunológicos de función esplénica a los valores basales. Una TAC con contraste. Se ha cuestionado la realización de una ecografía o una tomografía de control rutinaria en ausencia de indicaciones clínicas. a través de la detección de extravasación o lesión vascular esplénica. A pesar de ello. Si la TAC demuestra una gran porción del parénquima no perfundido. sin embargo. 48 . el empleo de una TAC de control en pacientes con hematomas subcapsulares. El manejo no quirúrgico fue intentado en el 61%. respectivamente.Si estos factores están ausentes. aquellos con lesiones de Grado I y II comprenden menos del 5% y 10%. Peitzman y colaboradores. el grado de injuria esplénica y la cantidad de sangre en el peritoneo. puede ayudar a predecir cual paciente hemodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador. es altamente probable que se requiera un tratami ento quirúrgico. una hemorragia activa o acumulación del material de contraste en el parénquima. con una incidencia de fracaso del 10. De los pacientes que resangran y pueden requerir laparotomía. lesiones de alto grado o lesiones con pérdida de material de contraste en la TAC inicial. por su parte. se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante. Múltiples estudios realizados en animales y en humanos han establecido que el autotransplante esplénico realizado durante el acto quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro.478 pacientes adultos (edad >15 años) provenientes de 26 centros. (51) No existe consenso en la literatura sobre el empleo de e studios por imágenes para el control de los pacientes con trauma esplénico. o la presencia de un seudoaneurisma.

Luego del alta. en la cavidad libre. La mayoría de los centros consideran de 7 a 10 días de internación como la media aconsejada en las lesiones esplénicas. ESCALAS DE LESIONES GASTRICAS.No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado. pero un estudio multicéntrico comprobó que los casos en que el tratamiento conservador no fue exitoso. las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el nivel social del paciente. siendo más frecuentes e n los niños que en los adultos.9 al 1. afectando generalmente a la segunda o tercera porción del órgano. Los mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento. 49 . se debe aconsejar no realizar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región esplénica. El diagnóstico puede ser dificultoso.7% de los casos. debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones. Estomago e intestino delgado Las lesiones del estómago por trauma cerrado son raras.1% en pacientes con trauma abdominal cerrado. En la TAC se puede constatar la presencia d e neumoperitoneo. la descompensación hemodinámica se produjo entre los seis y ocho días luego de la lesión. dependiendo del grado de lesión. así como material de contraste oral extravasado o material amorfo. El 14 al 20% de los mismos son de tipo contuso. En la tabla siguiente se indica la clasificación de la AAST de las lesiones gástricas. correspondiente a restos alimenticios. ocurriendo en el 0. Grado* I II III IV V Descripción de la lesión Contusión o hematoma Laceración parcial de la pared Laceración < 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro < 5 cm en el 1/3 proximal del estómago < 10 cm en los 2/3 distales del estómago Laceración > 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro > 5 cm en el 1/3 proximal del estómago > 10 cm en los 2/3 distales del estómago Pérdida tisular o desvascularización < 2/3 del estómago Pérdida tisular o desvascularización > 2/3 d el estómago Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5.

En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho anterior del retroperitoneo. Debido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas. exclusión. es necesario evaluar estrechamente el páncreas en estas situaciones. Involucrando una sola porción duodenal Ruptura parcial sin perforación Involucrando más de una porción duodenal Disrupción < 50 de la circunferencia Disrupción 50-75% de la circunferencia de D2 Disrupción 50-100% de la circunferencia de D1. drenaje. En pacientes con hematoma duodenal. en general con extensión a otros compartimentos retroperitoneales. exclusión pilórica. drenaje. el material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal. la TAC puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal.(55) ESCALA DE LESION DUODENAL Y TRATAMIENTO. Grado* I Tipo de injuria Hematoma Laceración II Hematoma Laceración III Laceración Descripción de la injuria. comprimiendo la luz.Pilórica Cierre.La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrágico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta hepatis. mientras que el hematoma puede se r tratado en forma conservadora. Cuando la perforación se produce cerca del ángulo de Treitz. D3 o D4 Disrupción > 75% de la circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco Disrupción masiva del complejo duodenopancreático Desvascularización del duodeno tratamiento Observación Cierre Observación Cierre. exclusió pilórica Cierre. duodenopacreatectomía Duodenopancreatectomía Duodenopancreatectomía IV Laceración V Laceración Vascular 50 . drenaje Cierre. La diferenciación entre perforación duodenal y hematoma duodenal es importante debido a que la perforación requiere cirugía de emergencia. drenaje.

la aparición de los síntomas relacionados con una lesión intestinal aislada se puede demorar muchas horas. La ruptura de una víscera hueca puede producir aire libre.53) ESCALA DE LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON. sólo se debe esperar una incidencia del 5 al 10% en los traumatismos cerrados.53. 58) Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. sin embargo.910 casos de trauma cerrado del abdomen fue de sólo el 3. alcanzando al 25 al 33%. La mortalidad asociada con esta lesión. (52. ya sea intra o retroperitoneal. 54. (52.(58) Grado* I II III IV V Tipo de lesión Hematoma Laceración Laceración Laceración Laceración Laceración Vascular Descripción de la lesión Contusión o hematoma sin desvascularización Lesión parcial sin perforación Laceración < 50 % de la circunferencia Laceración > 50 % de la circunferencia sin transección Transección del intestino delgado o del colon Transección del intestino delgado o del colon con pérdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumatizado. el tronco del pasajero queda apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturón de seguridad y la columna fija. Se debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad. es elevada.6%.55) La frecuencia de lesión del intestino delgado e n una serie de 1. El mecanismo patogénico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido.Aunque las vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los traumatismos abdominales penetrantes. En este caso. Dependiendo del órgano afectado. Muchos autores consideran que la causa principal en la mayoría de los casos es la compresión directa de una víscera llena de aire y líquido contra la columna vertebral. La compresión produce un desgarro mesentérico y la eventual ruptura visceral. aunque este hallazgo es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoración. ( 54. El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible pa ra identificar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma. 51 .

La presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la TAC parece ser el signo más útil de una lesión intestinal o mesentérica aislada.388 pacientes. La elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una aproximación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas. Los hallazgos principales fueron: líquido libre (84 pacientes).Se ha recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la sangre periférica ante la sospecha de una lesión de víscera hueca. La localización de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo. 42% realizan un lavaje peritoneal diagnóstico y 16% adoptan una conducta quirúrgica. coágulo centinela adyacente al intestino comprometido. Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. alcanzando a solamente el 2. permitió la indicación de la laparotomía de urgencia. y en combinación con un seguimiento clínico estricto por un cirujano entrenado. 12% repiten la TAC de abdomen. extravasación de material de contraste oral. habiendo identificado la TAC a 85 de las mismas. 52 . Algunos de los hallazgos de la TAC que se correlacionan con los hallazgos quirúrgicos son: presencia de aire extraluminal. presencia de líquido libre intraperitoneal. La sensibilidad general de la TAC para detectar injurias in testinales varía entre 82 y 92% con una exactitud de hasta el 94%. infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. En un estudio reciente (Brownstein y colaboradores) evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con examen físico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad ab dominal. (54) Una vez realizada la laparotomía. sin embargo. en un estudio de 10 años que incluyó 1. seguida por el mesenterio ileal y el colon. en el 92% de l os casos se reconoció la presencia de líquido intraperitoneal. indican que existe un 33 a 80% de resultados falsos negativos con la TAC. El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en p acientes con inestabilidad hemodinámica. el intestino delg ado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Treiz hasta la válvula ileocecal. Pal y colaboradores. Una revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja. Una relación de menos de 1 es improbable que indique una injuria de víscera hueca. se comprobó que el 28% de los mismos adoptan una conducta expectante. encontraron 87 lesiones de víscera hueca. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de lesión. neumoperitoneo (68). Talton y colaboradores. engrosamiento de la pared intestinal (51) y hematoma mesénterico (32). En su serie.8% de las TAC por trauma cerrado abdominal.

56) Las injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el abdomen superior. (57) 53 . el retardo quirúrgico por más de 12 horas no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección. (47. Su valor predictivo positivo es m ayor. En otras series. Las lesiones serosas en el intestin o delgado se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura. Luego de la laparotomía. Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico. se debe prestar atención a este hecho y realizar una adecuada cobertura con antibióticos y aporte nutricional. se ha postulado una mayor utilidad de la TAC. Las laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del flujo sanguíneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares.Los sitios más comunes de perforación son el borde antimesentérico del yeyuno proximal y el ileon distal. 48. La laparotomía habitualmente se realiza por lesiones asociadas o por la aparición de signos peritoneales. no parece ser más útil que el examen físico correcto para el diagnóstico de lesión colónica (56). ningún examen individual ni combinación de los métodos diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una le sión traumática del colon. el sigmoide y el ciego. (53) Los pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 26% de incidencia de infecció n de la herida operatoria. alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%. por su parte. aunque es menor del 75% (Williams y col. 52) Colon Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0. (55. El lavado peritoneal parece ser particularmente útil. Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso. (37) El FAST. En pacientes con lesiones penetrantes del colon.). co n una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotomía) y el diagnóstico pocas veces se hace antes de la operación. Ni la extravasación del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico definitivo. Las lesiones completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección. sin embargo.3%. el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comenzando en la válvula ileocecal y progresando distalmente hasta la reflexión peritoneal. Desgraciadamente. La diferencia posiblemente se encuentre en un mayor índice de sospecha por parte del cirujano interviniente. La TAC tiene menos del 50% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión colónica. Por tanto.

que requieren más de seis unidades de sangre.9% para la reparación primaria y del 12% para la colostomía. La experiencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas debían ser tratadas con una colostomía o exteriorización. que presentan una contaminación prolongada o múltiples injurias asociadas. La incidencia de abscesos intraabdominales es del 4. respectivamente. en un estudio multicéntrico de Demetriades y colaboradores.14%. La incidencia total de complicaciones es del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía. (59) 54 .11% y del 0. En este momento es recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con colostomía. (59) Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección segmentaria debido a la pérdida de la integridad colónica o a una desvascularización segmentaria debida a una lesión mesentérica. Sin embargo. El reparo primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostomía se ha constituido en el método más utilizado en la actualidad. el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparac ión primaria independientemente de los factores de riesgo. en las lesiones por armas de menor velocidad. la destrucción tisular es menos severa. Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las condiciones fisiológicas del paciente mejoren .Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. 56) Se ha comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan shock.6% para la reparación primaria. El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. En l os pacientes in extremis la contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pinzas adherenciales. sin la mo rbilidad asociada con la colostomía. Sin embargo. el hematoma abierto. y la superficie serosa inspeccionada para excluir la presencia de una efracción. Hasta hace algunos años. Si se identifica un hematoma pericolónico. las lesiones en la práctica civil se trataban de igual modo. Estos hallazgos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones no destructivas del colon. con una mortalidad del 0. (55. el colon debe ser movilizado. Cuando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostomía en el manejo de las lesiones no destructivas del colon. la incidencia de dehiscencia de sutura es del 1.

íleo paralítico.. El elemento más característico de la lesión retroperitoneal.Corresponde a la porción media central del retroperitoneo e incluye dos órganos viscerales. sin embargo. 55 . Los pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran hemodinámicamente inestables o que presentan signo s peritoneales requieren una laparotomía inmediata. y los vasos intraabdominales mayores.. hematuria.Incluye la totalidad de la pelvis. En la práctica clínica. Idealmente. shock. Con el fin de establecer las características lesionales del trauma retroperitoneal. Habitualmente. el hematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la cirugia. pero el origen de la lesión habitualmente puede ser detectado. La zona I . la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida. e inespecíficos. La clínica que presenta el paciente portador de un hematoma retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos lesionados que al hematoma en si. oscurecidos por otras lesiones más dramáticas. el diagnóstico preoperatorio de hematoma retroperitoneal puede ser sospechado por el examen físico o la radiografía de columna y pelvis. La zona III . dolor pélvico. La zona II. el duodeno y el páncreas.Órganos del retroperitoneo Los síntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son generalmente tardíos. y confirmado por TAC. los grandes hematomas retroperitoneales pueden abarcar varias zonas. Los signos y síntomas más frecuentemente hallados son: dolor abdominal.. es el hematoma retroperitoneal. equimosis y edema lumbar o suprapúbico. sin que se pueda evaluar radiográficamente el retroperitoneo. tanto en los exámenes por imágenes como en el acto operatorio. el retroperitoneo se puede dividir en tres zonas anatómicas. Las claves para el diagnóstico de una lesión retroperitoneal incluyen un alto índice de sospecha y una aproximación diagnóstica organizada. la presencia de un hematoma retroperitoneal debería ser de tectada antes de la operación.Es lateral a la zona I e incorpora los riñones y la porción retroperitoneal del colon y sus mesenterios. En pacientes con trauma cerrado. y ausencia de pulsos en miembros inferiores. las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta área. Consecuentemente.

la laparoscopia y la resonancia magnética por imágenes son estudios que rara vez se utilizan en la evaluación y toma de decisiones terapéuticas en las lesiones del retroperitoneo. la mortalidad oscila entre el 20 y el 40%. Cuando se presenta al ingreso del paciente. además de identificar el orig en del sangrado.El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30 y el 45% de los pacientes. presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho por encima del polo superior del riñón o aire frente a la primera vértebra lumbar en la placa de perfil. La tomografía define el tamaño del hematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabilización i nmediata de la fractura o una embolización de los vasos sangrantes. sobre todo del riñón. pudiendo ascender al 70% si se requiere trasfundir más de 5 . Es útil para evaluar alteraciones morfológicas.000 ml de sangre. 56 . La presencia de aire libre denota la existencia de una lesión de víscera hueca . A continuación se analizará la conducta te rapéutica en patologías traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo. Una complicación seria del hematoma retroperitoneal es el síndrome compartimental abdominal. La radiografía simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas. desplazamiento del gas visceral normal por una m asa radioopaca. pudenda interna y obturatriz. sirve para realizar tratamiento mediante embolización. El lavado peritoneal. Las lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioembolización son las que afectan a las arterias glúteas. La ecografía puede mostrar el hematoma en más del 85% de los casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales. y su existencia determina la gravedad del traumatismo. La TAC es el método más efectivo para el diagnóstico preoperatorio de lesión retroperitoneal. La arteriografía. La TAC también es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales.

rara vez se lesiona en forma aislada. estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad.9% en el estudio de Patton y col. pero la i ncidencia de mortalidad alcanza del 20 al 30%.8 al 5. Desgraciadamente. limitándose su utilidad al hallazgo. 57 . distensión. debe hacer sospechar lesión pancreática. leucocitosis e hiperamilasemia. 83. habitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovilísticos. La ecografía presenta dificultades técnicas en un paciente politraumatizado que no colabora.Pancreas. El hígado es el órgano que más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas. esplénicas y renales. Tampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancreático. Las lesiones pancreáticas se producen en el 3. con signos de abrasión por el cinturón de seguridad. el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede encontrar en pacientes sin lesión pancreática. el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy dificultoso. causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. Más del 70% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes. En la mayoría de los casos. hematoma. el diagnóstico de la lesión pancreática se hace en el momento de la laparotomía durante la exploración de rutina. ya descrito. de líquido libre en la cavidad peritoneal. en virtud de su proximidad anatómica con otros órganos importantes. Las manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden incluir dolor abdominal. Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en hasta el 70% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas. Es muy frecuente la asociación de lesiones hepáticas.. En los traumas cerrados. vómitos. En los pacientes que no son víctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotomía. el bazo. Las fuerzas compresivas producen una contusión. el mecanismo habitual de lesió n es un impacto anterior en la línea media. sin emba rgo. con la posibilidad de desarrollo de hemoperitoneo. seguido por el estómago. el colon y el duodeno. lo que depende de las dificultades inherentes a su manejo. El páncreas.7% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo. La contusió n de la pared abdominal. lacera ción o fractura del órgano.

En el órgano se puede reconocer un aumento del tamaño. la presencia de una perforación central o de una severa maceración. El espectro de hallazgos tomográficos incluyen: edema o líquido peripancreático. ya que algunos signos pueden aparecer tardíamente. La TAC es la metodología por imágenes más efectiva para el diagnóstico de las lesiones pancreáticas. si se reconoce una lesión pancreática es fundamental establecer si existe o no lesión ductal. líquido entre el páncreas y la vena esplénica y engrosamiento de la fascia pa rarrenal anterior izquierda. Las injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud o por su localización. Alta probabilidad de lesión. En el momento de la laparotomía. asociada a colecciones vecinas. líquido en mesocolon transverso o saco menor. la posibilidad de un trauma persiste. Signos más indirectos son: la presencia de líquido alrededor de la arteria mesentérica. se debe realizar una segunda TAC en 12-24 hs. El estado de la lesión ductal puede clasificarse como: Lesión ductal obvia. Algunos autores considerar que la TAC subestima la severidad de la lesión. Los indicadores de injuria ductal son la visualización directa de la lesión. La presencia de colección líquida retroperitoneal sugiere la disrupción del conducto pancreático. irregularidad del co ntorno o línea de fractura con separación a través del eje axial del páncreas en el cuerpo o cuello. O ausencia de lesión ductal. 58 . pero para ello se requiere un alto índice de sospecha. lo cual puede reque rir la realización de una colangiopancreatografía ret rógrada endoscópica . agrandamiento focal o difuso del parénquima. En este sentido. Si luego de una TAC negativa.También se pueden identificar colecciones líquidas ocupando los espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. Baja probabilidad de lesión. pérdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad glandular no homogénea. la Transección completa de la glándula. porque los hallazgos pueden ser mínimos. y las que ocurren a la izquierda se definen como distales. las que se producen a la derecha de los vasos mesentéricos se definen como proximales. la laceración de más de la mitad de la glándula.

excisión de la cabeza del páncreas Si bien la sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de todos los grados de lesión pancreática es aceptable (71. cierre del conducto proximal. su utilidad para establecer la presencia de una lesión ductal es más que limitada. Grado* I Tipo de lesión Hematoma Laceración II Hematoma Descripción de la lesión Contusión menor sin injuria ductal Laceración superficial sin injuria ductal Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Transección distal o lesión parenquimatosa con injuria ductal Transección proximal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla Disrupción masiva de la cabeza del páncreas Tratamiento Observación Drenaje Drenaje Laceración Drenaje III Laceración Drenaje IV Laceración V Laceración Duodenopancreatectomía si la ampolla está destruida. lo que conduce al riesgo de la erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. se puede continuar con una conducta conservadora. La lesión del conducto pancreático mayor es la principal determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático. pancreatectomía distal Duodenopancreatectomía vs. En pacientes con un sistema ductal intacto. 62) El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del tejido adyacente por las secreciones exocrinas. La de mostración de una disrupción ductal hace necesaria la exploración quirúrgica. 59 .ESCALA DE LESION PANCREATICA Y TRATAMIENTO. (61.5%). tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o un páncreas agrandado en la tomografía. La pancreatografía endoscópica retrógrada (PER) se considera de mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una lesión pancreática aislada.

62) Se debe realizar una resección pancreática para la disrupción distal del conducto (lesión grado III). se han descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal. Estas últimas pueden ser mayores. o menores. Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del páncreas. Se debe realizar una TAC abdominal para la visualización del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión cuando se sospecha trauma de la glándula. Para las lesiones proximales (grado IV). Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancreático. mientras que la muerte tardía es producida fundamentalmente por las complicaciones sépticas. el pseudoquiste pancreático. Si existe una laceración profunda de menos del 50%. cuando drenan más de 100 ml por día por más de 31 días. Las complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis. cuando drenan menos de 100 ml por día durante 14 a 31 días. La colocación de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones proximales del conducto pancreático. se debe sospechar una lesión del conducto de Wirsung y la cirugía debe ser realizada en forma inmediata. Los casos en los cuales es indispensable la realización de esta operación son los siguientes. las estenosis del conducto pancreático con o sin fístula y las fístulas pancreáticas. en las estructuras vasculares adyacentes. Si se comprueba una transección del parénquima pancreático o una laceración que exceda el 50%. o secundario a una infección ascendente a través de los tubos de drenaje. Siempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectomía. (61. Las complicaciones infecciosas son el absceso pancreático surgido de nuev o en la zona lesional.La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancreático está relacionada con la presencia de lesiones asociadas. Las complicaciones que siguen al traumatismo de páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. es recomendable realizar una PER. cabeza del páncreas y colédoco 60 . en particular injurias vasculares. o en ambos Lesión ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del páncreas Lesiones combinadas no reconstruible de: Duodeno y cabeza del páncreas Duodeno. Las lesiones combinadas pancreático -duodenales deben ser manejadas según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos individuales.

El soporte nutricional es esencial. Aunque existe controversia respecto a la ruta preferente. la alimentación por yeyunostomía se ha demostrada segura y efectiva en el contexto de las le siones pancreáticas. no expansivo. reparación 61 . drenaje perirrenal Debridamiento + cierre. médula y sistema colector Tratamiento Observación Observación Observación Laceración III Laceración IV Laceración Vascular V Laceración Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida Transección completa del riñón Avulsión del hilio renal con desvascularización renal Observación. drenaje perinéfrico.La exclusión pilórica es un componente importante en el manejo de estas injurias. El compromiso es más frecuente en hombres entre la segunda y la tercera década de la vida. cobertura con epiplón Reparación del sistema colector. ESCALA DE LESIONES RENALES Y TRATAMENTO RECOMENDADO Grado * I Tipo de lesion Contusión Hematoma II Hematoma Descrpcion de la lesion Hematuria micro. y se asocia con menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral total. con predominio en el lado izquierdo. Reparación Nefrectomía Nefrectomía vs. o macroscópica con estudio con urológico normal. Subcapsular. sin laceración parenquimatosa Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo < 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin extravasación de orina > 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin ruptura del conducto colector o extravasación urinaria Laceración parenquimatosa que se extiende a través de corteza. debridamiento. la lesión renal es más probable que ocurra en relación con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. cierre cortical. drenaje perinéfrico. Aparato Urinario El riñón se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos abdominales. En su conjunto. nefrectomía Nefrectomía vs..

la cistografía estándar y la uretrografía retrógrada. flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. pueden ser indicativos de una lesión renal. En las lesiones pediculares y en efracciones renales extensas. Los hallazgos del examen físico. la práctica pasada de obtener un urograma excretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirugía se ha dej ado de emplear. o la extravasac ión de contraste en un riñón lesionado. el examen físico no revela la presencia de injuria urológica. siendo necesario recurrir a estudios complementarios. menor sensibilidad para la detección de la extravasación de contraste y capacidad nula de detección de otras lesiones. escroto o periné deben plantear la sospecha de una posible injuria uretral. Se realiza como pielograma intravenoso en un tiempo. La presencia de sangre en el meato . En muchos casos. en pacientes inestables que requieren cirugía inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirófano. de la columna lumbar. El urograma puede utili zarse si no se dispone de TAC. La evaluación de los pacientes con sospecha de injuria renal ha cambiado significativamente con el uso difundido de la tomografía computada y de la ultrasonografía. Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax. se puede presentar shock hipovolémico dominando el cuadro clínico. Clásicamente. la disminución de la excreción. su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario. El urograma puede demostrar la pérdida de los límites renales en relación con la sombra del psoas si existe una hemorragia perirrenal. sin embargo. Con la disponibilidad de la TAC estos exám enes tienen un rol más limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica. permitiendo evaluar si existe lesión o si están desplazados. 62 . Debido al empleo de estas técnicas. de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco. Los uréteres pueden ser visualizados. las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma excretor. tales como fracturas de las últimas costillas.Si bien la presencia de hematuria no es un elemento sensible ni específico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato urinario. Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. una posición anormal de la próstata en el tacto rectal y un hematoma del pene. que consiste en una radiografía directa y una placa inmediatamente después de la inyección de contraste y otro 10 minutos después.

en una serie reciente de 1. detecta fá cilmente las contusiones y los segmentos desvitalizados. y el 64% de estos fueron sometidos a una nefrectomía 63 .La ultrasonografía puede ser utilizada como primer método diagnóstico para evaluar un trauma abdominal cerrado. La angiografía debería realizarse en los pacientes que presentan anulación funcional renal unilateral por un estudio previo (tomografía o urograma). se debe realizar una TAC para visualizar mejor las lesiones parenquimatosas La TAC define adecuadamente la localización de las lesiones.360 pacientes adultos con laceraciones renales. con reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se consi dera necesario. Su rol principal reside en la evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución de urinomas o hematomas. visualiza todo el retroperitoneo y cualquier hematoma asociado. La angiografía también es el examen de elección para evaluar la lesión de las venas renales. y simultáneamente provee una visión del abdomen y de la pelvis. con extravasación importante del contraste. el 23% debieron ser operados. si bien dicho manejo debe ser establecido individualmente. Si se requiere una TAC para evaluar otras injurias abdominales. pudiendo obviarse la cirugía vascular mayor o resecciones en lesiones de grado III y IV. Mediante la misma también se puede realizar la angioembolización y la reparación endovascular con stents. hematuria persistente o recidivante o si existe sospecha de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. la ultrasonografía no es recomendable como técnica para evaluar a los pacientes con sospecha de trauma renal. En este sentido. Se ha recomendado el manejo terapéutico ex pectante luego de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario por TAC. se debe tener presente que su especificidad es de sólo el 65%. Si por la evaluación inicial se sospecha una lesión urológica. La evidencia de un sangrado continuo o una pérdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. o sea que pueden visualizarse imágenes compatibles con lesiones rena les que en realidad no se corresponden con tales. A pesar de esta utilidad de la TAC. y existen dudas respecto a una lesión abdominal asociada. pero presenta muchas limitaciones para establecer la magnitud del daño renal. y ante signos clínicos de sangrado persistente. es conveniente realizar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluación renal. A pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal.

imposibilidad de estadificar la lesión. y el trombo puede visualizarse directamente dentro de la vena renal. en la actualidad se consideran como indicaciones relativas. La embolización de las ramas de la arteria renal es altamente exitosa para controlar la hemorragia con una incidencia de éxito de entre el 80 y el 100%. En la serie de Lewis y colaboradores. debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica. ninguno de 30 sobrevivientes que presentaron esta lesión experimentó hemorragia secundaria o deterioro de la función renal. Se pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias segmentarias. La trombosis traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas. La presencia de una masa perirenal en expansión. Las lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática de la arteria renal. compresión de la arteria renal. estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal. fístula arteriovenosa o formación de un pseudoaneurisma.La embolización angiográfica selectiva puede ser útil en casos de hemorragia persistente. y lesiones intraperitoneales asociadas. tanto en adultos como en niños. contusión renal severa. Numerosos centros han utilizado la inestabilidad hemodinámica como el único criterio absoluto pa ra la intervención quirúrgica inmediata en el trauma renal. En los pacientes con sospecha de hip ertensión renovascular los estudios preferidos son la angiografía renal selectiva y la determinación de renina plasmática. pero en general. en particular si se utiliza la TAC helicoidal. 64 . Vejiga Las injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus extraperitoneales. son indicaciones de exploración quirúrgica. Otras indicaciones de cirugía que habían sido anteriormente considerad as como absolutas. in dicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. La hipertensión renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal. sugestivo de una injuria vascular Grado V y la lesión ureteral o de la pelvis renal. a saber: presencia de un riñón multilacerado. Su incidencia precisa es difícil de establecer. extravasación urinaria con un segmento desvitalizado. Los hallazgos en la TAC incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado. y a un hematoma subcapsular crónico contenido. un hematoma perirenal pulsátil. Se ha atribuido a la oclusión de la arterial renal.

variando entre el 60 y el 85%. ESCALA DE LESION VESICAL Y TRATAMIENTO Grado * I Tipo de lesión Hematoma Laceración II III Laceración Laceración Descripción de la lesión Contusión. reparo ureteral + stent. La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. en la cual la superficie peri toneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen.Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. o ruptura extraperitoneal. 65 . La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada como ruptura intraperitoneal. drenaje con sonda de Foley Cierre. o ruptura extraperitoneal. drenaje con sonda de Foley IV V Laceración Laceración Cierre. aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. drenaje con sonda de Foley Cierre. variando entre el 60 y el 85%. hematoma intramural Desgarro parcial Laceración de la pared < 2 cm extraperitoneal Laceración de la pared extraperitoneal (>2 o cm) o de la pared intraperitoneal (< 2 cm) Laceración de la pared intraperitoneal > 2 cm Laceración parietal comprometiendo e cuello vesical o los orificios ureterales (trígono) Tratamiento Observación Cierre. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. esta división es menos útil. drenaje con sonda de Foley Cierre. en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. drenaje con sonda de Foley. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. Ruptura intraperitoneal.

La evaluación de la vejiga se puede realizar con una TAC o con una cistografia convencional. 66 . El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovilístico. La ruptura extraperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. aumentando la presión intraluminar. La ruptura de la vejiga se produce hasta en el 10% de todos los pac ientes con lesión abdominal significativa. así como dolor suprapúbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de Foley. La TAC estándar con contraste intravenoso se asocia con un 40% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. en cambio. y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteriza por una mortalidad elevada. la presencia de un globo vesical. La ruptura intraperitoneal se caracteriza por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas inte stinales. La lesión vesical ocurre en el 5 al 10% de todas las fracturas de pelvis. la incapacidad de orinar. La lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicación de una fuerza de gran intensidad. Más del 98% de los pacientes con lesión vesical significativa se presentan con hematuria macroscópica . En la ruptura extraperitoneal. Otros signos asociados con la presencia de u na injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral. la hematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador de una laceración vesical. La lesión de la vejiga puede ser excluida con seguridad en ausencia de hematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis.La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post -evacuación. También puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijación. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano. La ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuerza del impacto es transmitida a una vejiga llena. El signo clínico más importante en relación con una injuria ve sical es la emisión inicial de orina hematúrica luego de la colocación de una sonda de Foley. la pared vesical puede romperse. El daño de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por espículas de hueso. debiendo realizarse una evaluación más completa. esta división es menos útil. Se debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocación de una sonda de Foley para realizar una cistografia retrógrada. Cuando esta presión excede los 300 mmHg. aunque debido a que los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica.

La cistografía por TAC se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo diluido y realizando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida.. especialmente en pacientes con fracturas desplazadas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación sacroilíacas. la imposibilidad de orinar o de insertar un catéter urinario con facilidad son signos de disrupción uretral. en cuyo caso se procede a la reparación quirúrgica. 67 . El autor comprobó que los signos físicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el 57% de los pa cientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria. identificaron una incidencia del 5% de injurias uretrales. excepto que sea necesaria la exploración quirúrgica por otras razones. En la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales.Si se sospecha una lesión de la vejiga. Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervención. La vejiga se deja cateterizada por dos semanas hasta la cicatrización. se debe realizar un cistograma convencional o un cistograma con TAC. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tardíos de la disrupción uretral en el hombre. Luego de la tomografia convencional. intraperitoneales o combinadas. Lowe y col. En forma similar. por lo que recomienda la realización de una uretrografía retrógrada en pacientes varones con la combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroilíaca antes de instrumentar la uretra. Varios autores han informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura extraperitoneal de la vejiga en presencia de orina estéril. Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de Foley hasta que la lesión cicatriza. El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente. En una revisión retrospectiva de 405 pacientes varones con fracturas de pelvis. el paciente puede ser evaluado co n una cistografía por TAC sin necesidad de retirarlo del tomógrafo.

Tronco de la arteria mesentérica superior Tronco celíaco Vena cava. o vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Tronco de la vena mesentérica superior Arteria o vena renal Arteria o vena ilíaca Arteria o vena hipogástrica Vena cava infrarrenal. se debe referir a la escala de injuria del órgano específico.Lesiones Vasculares Aunque el sistema AAST es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayoría de las situaciones de trauma abdominal. 68 V .(65): Si la lesión vascular está a 2 cm dentro del parénquima de un órgano. el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal. *La clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas. suprarrenal e infrahepática Aorta infrarrenal II III IV Vena porta Venas hepáticas extraparenquimatosas Vena cava retrohepática o suprahepática Aorta suprarrenal subdiafragmática. izquierda o común Arteria o vena esplénica Arterias gástricas derecha o izquierda Arteria gastroduodenal Arteria mesentérica inferior. (63) ESCALA DE LESION VASCULAR ABDOMINAL(64) Grado * I Descripción de la lesion Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o de la vena mesentérica inferior Arteria o vena frénica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovárica Otras arterias o venas innominadas Arteria hepática derecha.

las pruebas de imagen son una guía imprescindible para el seguimiento intensivo del enfermo y su utilidad va más allá del diagnóstico. se deben buscar lesiones viscerales. Puede guiar el manejo conservador de hasta el 80-90% de los pacientes que cumplan los criterios. 69 . y más tarde Nance y Cohn (31) quienes consideran que existen indicaciones francas para laparotomía por traumatismo abdominal. Disminuir un gradosi < 25% de la circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado IV o V. La estabilidad hemodinámica y la ausencia de perito nismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. Una extensión hacia la izquierda del hematoma indica que la exploración debe comenzar con la exposición de la aorta. ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ. Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirugía vascular. la laparotomía obligatoria para todos los pacientes con trauma abdominal penetrante fue primeramente cuestionadas por Shaftan en 1960.23) La decisión inicial acerca del tratamiento conservador del traumatismo abdominal reside en los datos clínicos y no en pruebas de imagen. detectando razonablemente bien la perforación (siendo importante en este caso el e xamen físico seriado. Los hem atomas retroperitoneales de la Zona I sugieren laceración aórtica o cava. pero que también existen pacientes que pueden manejarse conservadoramente (1. Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en función de la anatomía. mientras que la extensión a la d erecha debe orientar la investigación hacia la vena cava.11. Sin embargo. y deben ser explorados. (23) La TC es la prueba de primera elección en el traumatismo abdominal cerrado estable porque detalla con seguridad la lesión hepatosplénica (la más frecuente en ese contexto) y retroperitoneal. Cabe señalar que algunos autores avisan de la necesidad de bajar el ³umbral de indicación quirúrgica´ e n el caso de la lesión esplénica. MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL En 1882 cuando se comenzaron a reportar series de trauma.Aumentar un grado para injurias múltiples de grado III o IV involucrando > del 50% de la circunferencia del vaso. Sin embargo. Si luego de una adecuada inspección ninguno de estos vasos está dañado. una clasificación basada en hallazgos radiológicos no es una buena predictora de la necesidad de cirugía (aunque a posteriori los grados más altos se correlacionan con más fracasos de tratamiento conservador y mayor necesidad de cirugía). sobre todo si hay líquido libre) (23).

En estos enfermos puede servir para seguir la evolución o evaluar los cambios en su situación clínica. quienes en 1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres tiem -pos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave. Estos tiempos consistieron en: 70 .20) El concepto de ³control de daños´ fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab. Si se sospecha una lesión vascular. En esencia. este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo q uirúrgicos.No está indicado hacer TC de seguimiento sistemático salvo en casos de alto riesgo. (42) En los traumatismos por arma blanca se plantea una actitud conservadora en el paciente estable y sin peritonismo evidente. Aunque esta situ ación puede mejorar con los nuevos aparatos de TC. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. Ésta puede ser terapéutica y solucionar el problema del paciente con mínima morbilidad y ahorrando una laparotomía. Muchos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. ello no quita que los hallazgos radiológicos son a menudo muy dispares de los intraoperatorios y que parece poco probable que ninguna prueba de imagen vaya a decidir el tratamiento a aplicar. una hemorragia activa o una hemobilia en la TC de un paciente estable. se debe realizar una angiografía.41) La sospecha de una lesión biliar (por clínica existente o por el tipo de lesión hepática) justifica la realización de una CPRE. sino a otras regiones corporales. que con frecuencia tie nen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. pese a qu e algunos centros especializados han comunicado la posibilidad de tratamiento conservador con éxito en un buen número de sus pacientes. incluso con HIDA normal. (40. pudiendo ser de utilidad. El término ³cirugía de control de daños´ no se aplica solamente al abdomen. En la herida de bala se indica como regla general la cirugía. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. la laparoscopia diagnóstica. además de la TC y la PLP. Puede ser terapéutica si permite la colocación de una derivación biliar o un stent. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS La cirugía de control de daños es uno de los temas más polémicos en la actual cirugía del trauma. (11.

quien reportó una supervivencia de 90% en una serie de 10 pacientes. 44) Históricamente. Con esta técnica. y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908 ( 31). coagulación. Estos buenos resultados fueron apoyados por un estudio de Feliciano en 1981. pensar en las maniobras quirúrgicas que más rápido provean el control del sangrado y de la contaminación. Rápido control de la hemorragia en el área de resucitación. y una vez en el periodo operatorio. Prevención de la hipotermia Y utilización de protocolos de transfusión masiva. con alguna mejoría en la tasa de supervivencia. II) Restauración de la temperatura. (43. técnica quirúrgica definitiva y cierre abdominal. (2.19.I) Control de la hemorragia y contaminación por medio de técnicas de empaquetamiento. Rotondo reportó una supervivencia del 77% en un subgrupo de pacientes con lesiones vasculares importantes y trauma sistémico. Los principios de esta primera etapa incluyen los siguientes: Transporte rápido al hospital. en 2001.20) 71 . sin ocasionar másdaño fisiológico o anatómico. Esta técnica fue modificada posteriormente por Halsted. agregó una cuarta fase llamada ³ground zero´. el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de la cirugía del control de daños (21).(43. Stone en 1983 introdujo el concepto de ³cirugía abdominal abreviada´. III) Retiro del empaquetamiento.44) La clave en el manejo preoperatorio es pensar cómo abordar rápidamente a un paciente considerado como víctima de sangrado masivo. Esta fase enfatiza la necesidad prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños. (21) Johnson. seguido por cierre abdominal temporal. perfusión y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. La técnica de empaquetamiento también fue reportada por Lucas y Ledgerwood en una serie de 600 pacientes con lesiones hepáticas. quien en 1913 recomendó colocar material no adhesivo entre el hígado y las compresas.

En la cirugía de control de daños el tiempo es crítico.(43) Trastornos Traumatismo cerrado de alta energía en tronco Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía. lo cual es diferente de una decisión planeada para dejar el abdomen abierto y prevenir el ACS. 20.Lesión multirregional con prioridades competitivas Factores críticos Ph < 7¶30 Temperatura < 35 º C Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica Transfusión masiva (>10 unidades de sangre) Es importante diferenciar entre cirugía abdominal de control de daños y la cirugía para prevenir el síndrome compartamen tal abdominal (ACS).31) 72 . (11) Factores claves en la selección de los paci entes para el control de da ños. las complica ciones y los factores críticos. hipotermia o ambas cosas Complejos . el cual es en esencia.Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes .Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples . En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos. (11. un cierre temporal de la pared abdominal. La identificación oportuna de los p acientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos.Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa co n base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología. 21.

Tener a disposición un número considerable de compresas antes de que la incisión sea hecha. enfermeras y resto del equipo de trauma. 2. ‡ Rápida transferencia del paciente del quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos. es importante tomar en cuenta las siguientes etapas para evitar posibles errores. Esto incluye lo siguiente: (31. Prevenir el uso de succión en las etapas iníciales de la laparotomía. ‡ Pobre comunicación con el anestesiólogo. ‡ Ego quirúrgico. Prevenir la sobre-resucitación antes del control quirúrgico de la hemorragia. Avisar al banco de sangre y al personal de anestesia y enfermería que se anticipa una pérdida masiva y probablemente incontrolable de sangre. ‡ Falla para tomar la decisión en el Departamento de Urgencias. ‡ Toma inadecuada de gases arteriales en el Departamento de Urgencias o en el quirófano. 5. 4. Calentar el quirófano cuando menos a tem peratura ambiental de 27°C. pues esto puede remover coágulos y reactivar sitios de sangrado. Técnicas quirúrgicas Antes de proceder a realizar una incisión en particular y el abordaje quirúrgico. 73 . 43) 1.Errores comunes en la toma de decisión de la Cirugía de control de daños. ‡ Inadecuado cálculo de la reposición de volumen. ‡ Realización de investigaciones innecesarias inmediata mente después del procedimiento de control de daños. 3. ‡ Monitorización inadecuada de la temperatura del paciente.(43) ‡ Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la cirugía de control de daños.

herida quirúrgica. La adecuada selección de antibióticos en el abdomen agudo.48) La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor. Una vez terminada la fase aguda del trauma. la necesidad De una amplia actividad antimicrobiana y la actividad farmacocinética óptima de estos agentes (25) La administración de antibióticos profilácticos en cirugía electiva ha demostrado eficacia experimental y clínica. La incidencia global de infección en grandes series de pacientes con trauma está entre 15 y 25% . 74 . Durante las siguientes cuatro décadas se definió la importancia de su administración temprana. (1. constituye un arma que consolida el adecuado manejo quirúrgico. la infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad. ya que su empleo antes de que ocurra el daño es imposible para estos pacientes. que van de infecciones menores (tracto urinario. infecciones intraabdominales). Conceptos.(1) 1. hay evidencia de que la administración de antibióticos tan pronto como sea posible después del daño o antes de la cirugía de emergencia se asocia con una menor tasa de infección A pesar de las recomendaciones ampliamente aceptadas acerca del uso de antibióticos en casos de trauma penetrante abdominal y torácico existen muy pocos estudios que evalúen el uso real y el cumplimiento de las mismas por parte del médico tratante. en la gran mayoría de caso el medico se deja influenciar por ¨¨m odas¨¨ y no por el conocimiento detallado del tipo de antibiótico a utilizar en cada caso determinado. sitio del dren. Antibiótico utilizado antes de incidir la piel y que cubre los siguientes puntos. Antibiótico profiláctico.. (47.25) A partir de la Segunda Guerra Mundial los antibióticos presuntivos han sido considerados importantes en el manejo del trauma penetrante. Sin embargo. El trauma es la principal causa de muerte y discapacidad durante los años de mayor productividad de la vida. herida del sitio del trauma) a aquellas que comprometen la vida (neumonía. Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante.EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRAUMA ABDOMINAL.Efectividad antibiótica contra el espectro bacteriano patógeno habitual de la zona a intervenir y de los órganos involucrados. p ero los principios que guían su uso son difíciles de aplicar en trauma.

las complicaciones sépticas son mas frecuentes en pacientes mayores de 70 años. bacteria s gran positivas anaerobias.El tiempo de evolución de la enfermedad. aerobias y gramnegativas. 4.Antimicrobiano utilizado en presencia de una infección. 7... en caso contrario. en heridas contaminadas y sucias. que cubre el espectro microbiano causal de forma empírica o documentada. 8. en el caso de una mordedura por humano. Pasos para establecerla: 1. durante un periodo menor a un tratamiento terapéutico. 75 .La edad del paciente. según la duración del procedimiento..El mecanismo de lesión.2... Con mucho es lo mas frecuente en la cirugía de urgencias y lo que merece mas atenció n . Terapia Empírica.. 5..Estados de inmunosupresión por enfermedad o medicamentosa. 6.Se emplea cuando no se cuenta con un cultivo para demostrar el microorganismo causal de la infección. a diferencia del colon. 3. 3.. 2.Las alergias y enfermedades concomitantes del paciente.. así como en los casos de lesiones traumáticas penetrantes. utilizarlo en dosis transoperatorias cada tres horas o el doble de la vida media del antibiótico..La magnitud de la afección peritoneal.Vida media suficiente durante el acto quirúrgico.. o bien la demora en la atención de los pacientes traumatizados.El tipo y el numero de órganos afectados. Antibiótico terapéutico . las bacterias que la habitan en forma común son gran positivos aerobios.. ya que esto tendrá relación con la afección sistémica.En heridas limpias o limpias contaminadas. con datos de respuesta inflamatoria sistémica o local. habitualmente tres dosis en posoperatorio. 4. donde se encuentran una mayor cantidad de bacterias por gramo de contenido y de estas son las mas comunes las anaerobias y las gramnegativas.Conocer de forma general el tipo de microorganismos patógenos comunes en la zona afectada.. habrá que tener en mente hongos. por ejemplo en una afección gástrica.Administración intravenosa y empleado a dosis terapéuticas.

3. y disminuir las probabilidades de un segundo que amenace la supervivencia.Estreptococos anaerobios. Pero se debe reconocer los efectos perjudiciales que producen el choque... 3.. la confirmación de una complicación intraabdominales suele requerir una segunda laparotom ía.Escherichia coli. La incidencia de complicaciones después de traumatismo abdominal puede disminuirse prestando atención al protocolo en cuanto a reanimación.Enterobacter. o falta de cuidado peri operatorio.9. 2. y utilización racional de sondas.. 5. -------aerobias: 1. fragilis. las complicaciones postoperatorias pueden ser difíciles de descubrir. y las bacterias causales pueden provenir de los tractos digestivo.. (26) En el paciente con lesiones múltiples. y la manipulación brusca de tejido sobre los mecanismos de defensa fisiológica normales. El objetivo es identificar los factores que pueden reducir al mínimo el ataque inicial.4. la s transfusiones masivas. urinario y ginecológico. ésta decisión es difícil de tomar. us o de antibióticos. (1.. pero la evolución del paciente muestra otra respuesta y a la inversa.-Es la forma de infección abdominal mas frecuente.25) PERITONITIS SECUNDARIA. entre las mas importantes.... 4.Una vez que se cuenta con el reporte de laboratorio del cultivo y antibiograma. y a veces se requiere una valoración objetiva de un segundo cirujano acerca de la necesidad de volver a operar. 2. (1) Bacterias más frecuentes. 5. . decisiones erróneas.Proteus.. no es la misma que lo que sucede In vivo. Sin embrago ay que reco rdar que la respuesta en in vitro. prioridades de diagnóstico y tratamiento.Estreptococos..Klebsiella.B..bacteroides . técnicas no adecuadas.Eubacterias COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL Los cirujanos de trauma superan a los demás al atribuir las complicaciones a exploración inadecuada. se puede establecer una terapia especifica con mayor posibilidades de éxito..Siempre deberá administrarse terapia que incluya un antibiótico de amplio espectro contra bacterias gramnegativas aerobias y un a naerobicida. -------Anaerobias: 1. . Terapia especifica o documentada . 76 . contaminación peritoneal difusa con heces y orina. asi puede tenerse el reporte una bacteria que en teoría resistente al antibiótico empleado.Clostridium.

se debe considerar también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores. En este estudio. Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexiste nte. el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no resultó alentador. porque la p resión sanguínea es insuficiente para causar hemorragia franca en vasos no controlados. generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en áreas previamente disecadas. o limpias -contaminadas (todas las demás). por lo que requerirán de taponamiento. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio relativamente seco al terminar la intervención. contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de retraso en operar).2% para heridas limpias. 8.(2. Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada por completo en la primera cirugía. Estos datos son comparables a las cifras de infecci ón de herida señaladas para intervención quirúrgica de elección en las mismas categorías. ocurre sobre todo en las lesiones masivas de hígado. los mismos que presentaran sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial.Infección de heridas Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de seis horas de retraso para operar). Hemorragia postoperatoria Es la complicación más frecuente que se presenta en las primera s 24 horas que siguen a la laparotomía. señalo cifras de infección de 3. Las cifras aumentaron hasta 21. (26).6% para contaminadas. debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia. 24. (44.26) Utilizando este sistema de clasificació n. para esto nos es de utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria).1% para limpias -contaminadas.7% para el primero y 24% para el segundo en pacientes del grupo de herida limpia contaminada.49) 77 . en una serie de 1054 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal (137).45. o fracturas de pelvis con hemorragia retroperitoneal.

con frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones intestinales. (49. incluso pueden tolerar una dieta líquida durante 24 horas antes de present ar distensión abdominal. dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la primera intervenció n quirúrgica. vómitos y estreñimiento. como por ejemplo una fuga anastomótica. el examen físico y los estudios radiológicos permite tomar la decisión apropiada de operar o no.Lesiones inadvertidas La revisión sistemática y ordenada de la cavidad peritoneal. con eliminación de gases y heces. especial atención debem os tener con los drenes que ya no funcionan y deben eliminarse para evitar la siembra de bacterias. estas son la unión cardioesofágica. Correlacionar la clínica. los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados.46) Colecistitis no calculosa Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden producir este tipo de colecistitis.53) Peritonitis y formación de abscesos La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con contaminación excesiva. páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la valoración preoperatoria tiene vital importancia. debiendo poner énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones. pared posterior del estómago proximal. (45. árbol biliar sobre todo en el segmento retroduodenal. la ultrasonografía nos puede ayudar mostrándonos una vesícula dilatada y de paredes gruesas.46) 78 . Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y colecistectomía. (27. su diagnóstico es difícil y la valoración debe ser cuidadosa. duodeno en su pared posterior a lo largo del borde mesentérico. Por lo general estas complicaciones suelen presentarse antes del quinto día postoperatorio. diafragma. Obstrucción intestinal La obstrucción mecánica rara vez se presenta en la primera semana postoperatoria. ya que la cavidad peritoneal es menos capaz de tolerar una segunda o tercera agresión. nos evitara el peligro de dejar una lesión inadvertida.

mortalidad. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. que con frecuencia tienen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. a sido tema de división en ls cirujanos de finales del siglo XIX y me atrevo aseverar que en la actualidad existen controversias en su manejo. donde la cirugía debe de ser obligada. como el papiro de Smith. Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. Los accidentes y traumas han existido desde que existe la humanidad. estos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. escrito alrededor del año 3000 A.. ocasionando morbilidad. térmicas o químicas. este se puede clasificar según la solución de continuidad de la piel en: .C. El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios.Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad.RESUMEN. eléctricas. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. . asi por ejemplo . y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. 79 .Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. El manejo quirúrgico y conservador del trauma abdominal. después de las enfermedades cardiacas y malignas. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos. y el tercer lugar en la Casuística general. encontrándose descripciones desde tiempos muy remotos. en pacientes con hemoperitoneo importante.Traumatismo abdominal . En cuanto a la clasifica ción del abdomen agudo de origen tr aumático.es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. e incluso en heridos de bala. y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. En nuestros tiempos existen reportes de manejo co nservador de trauma abdominal. En la actualidad en México la mortalidad por traumatismo a llegado a a ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad reproductiva.

.. restauración de funciones vitales y del equilibrio hemodinamico. 80 . En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia..Perforantes (con entrada y salida).Penetrantes: (si pasan el peritoneo) . 3.A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: . Heridas por proyectil de arma de fuego.Choque hipovolémico.No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.Evaluación secundaria. muy frecuente en la práctica civil. 3.)...Simples o complicadas con otro segmento corporal.Reanimación. Tanto el trauma cerrado como el penetrante. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. del americancollege of surgeons y que se resumen en los cuatro siguientes.Alteraciones producidas por el dolor. Peritonitis o sepsis. El trauma penetrante o heridas penetrantes del abdomen.. 2. simultanea al ABCD. El manejo del trauma abdominal grave debe de seguir varios puntos que han sido reiterados por el Advanced trauma life support (ATLS). Los dos grandes riesgos de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. y pueden clasificarse etiológicamente en: Heridas por instrumento punzocortante. pero en general las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan agruparse en: 1. 2. Heridas por agentes diversos (empalamientos del periné por varillas. .Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo. con o sin pol itraumatismo. 4.Revisión primaria. maderas etc.. 1. .. deben detectarse y tratarse rápidamente las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida.

Lavado peritoneal diagnostico (LPD).4. Debemos mencionar sin embargo que la clínica y la experiencia no pueden ser sustituidas por est os métodos diagnósticos. Se analizan métodos diagnósticos considerados complementarios. que muy a pesar deben de ser considerados estudios complementarios. se dedujo que en un 55% a 84% de lesiones por trauma cerrado de abdomen.Tratamiento definitivo de las lesiones. el examen físico permitió llevarlos con certeza a cirugía de urgencia. En un análisis hecho de varios reportes internacionales. 81 . encontrándose que a pesar de ser complementarios son en caso de trauma abdominal muy sensibles para descartar o confirmar y clasificar las injurias de vísceras abdominal. Ecografía (FAAST) y Tomografía Computada Abdominal (TAC). analizándose ventajas y desventajas en cada uno de ellos..

En trauma abdominal penetrante por arma de fuego (HPAF). es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como cerrado.El abdomen anterior . 4..Es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica.Traumatismo abdominal .. Y lo podemos definir como Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT).. eléctricas.Los principales riegos en un traumatismo abdominal son la hemorragia y la sepsis. las lesiones mas frecuentes son a vísceras huecas.El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo.. son las principales causas de trauma abdominal penetrante. térmicas o químicas.El cual es un conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo. se a demostrado que hasta en un 96% hay un da ño tisular. siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada. mortalidad. debido a que contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal. son las contusiones y las heridas .. protegido sólo por la pared abdominal.En traumatismos penetrantes ...Las causas mas frecuentes de abdomen agudo traumático en la actualidad. (intestino delgado y colon ) 7.... ocasionando morbilidad. 1.El abdomen agudo de origen traumático es considerado en síndrome. 3.Las heridas por arma de fuego (HPAF) y las heridas por arma blanca (HPAB). 10. 5. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. 8. la conducta debe de ser siempre quirúrgica.En traumatismos cerrado de abdomen son mas frecuentes las lesiones de vísceras macizas. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato. (Hígado.. 2.CONCLUSIONES. 9. 82 .. Bazo) 6.

.El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col.. 12. 83 . 19. En manos experimentadas. continúa siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente.El ultrasonido para detectar la presencia de hemoperitoneo. tanto en heridas con en traumas cerrados. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía. 15.En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requie ra una laparotomía de urgencia. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. tiene una sensibilidad.. en el año 1996. sino exclusivamente detectar líquido libre 18...El ultrasonido puede ser utilizado por persona l capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo.La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. es la hemorragia con hipovolemia.. 14. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 17. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 16. siguiendo el método del ABC. el ultrasonido tiene una sensibilidad. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente.El lavado peritoneal diagnostico. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos.11.. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. 13.-La causa mas frecuentes de choque.Cirugía de Control de daños .El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa.Este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgicos.

Tratamiento conservador en trauma abdominal: La estabilidad hemodinámica y la ausencia de peritonismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico..La cirugía de trauma de bazo es un reto para la toma de decisiones del CG.. (NOTES).En casos relacionados a trauma..20. 29. Mayor énfasis se hace actualmente en el manejo selectivo de los traumatismos. 22. teniendo una especificidad elevada.. 24. dependiendo del tipo de lesión.La laparoscopia representa una alternativa vál ida a la cirugía convencional. evitando así la realización de laparotomías exploradoras innecesarias.. y una sensibilidad aceptable 84 . como por tomar una actitud radical que evitaría reintervencio nes (9%) y estancias prolongadas. colónico o vaginal para realizar procedimientos diagnósticos 28.. 25.Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante.‡ La laparoscopía diagnóstica es una modalidad segura y eficaz en la evaluación de los pacien tes hemodinámicamente estables con duda de lesión intraabdomin al. se puede emplea r abordaje gástrico. tanto por el temor que se tiene a la sepsis en el posoperatorio. y es natural que esta nueva modalidad téc nica desempeñe un rol importante en su diagnósti co y tratamiento.-Las opciones terapéuticas en el trauma duodenal son múltiples...En la lesiones renales por instrumento punzocortante es posible priorizar la conservación de la unidad renal en los pacientes con estabilidad hemodinámica y control de los factores comórbidos que acompañan a la hemorragia masiva.Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada.El empaquetamiento abdominal es el principio fundamental de la cirugía del control de daños 23. o se estabilice con medidas mínimas de resucitación.. 26. las características del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas.. y que los hallazgos clínicos no indiquen en sí mismo s cirugía urgente. La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor.. 27. 21.Cirugía Endoscópica Transluminal por orificios naturales.

Alfredo Vicencio Tovar . Dr. José Antonio Mercado Abundiz. Revista Cirujano General Volumen. D.. número 2. Diagnostico y tratamiento actual del abdomen agudo (R afael Aguirre Rivero) primera edición 2006.Dres. De la pagina 93 a la pagina 95. Isaac Senado-Lara.F. Juan de Dios Díaz-Rosales.. Gilson L. 6.. Volumen 74. noviembre -diciembre del 2006. enero marzo del 2009. Historia del trauma de intestino delgado . Revista de Cirujano General Volumen 22 Número 4. Carlos Arcos Huitrón.Dr. Marzo. 2. manual del curso. Dr. (residente) y Antonio Castro. año 2000 ... Pedro G.Dr. Dr. Número. enero a marzo 2009. Trauma abdominal penetrante Revista Cirugía y cirujanos. Buenos Aires (2001).Abril 2004. Sergio Treviño Pérez Servicio de Cirugía General. Eduardo Rojano Mercado. capitulo 27. Programa de apoyo vital en trauma para médicos (ATLS). Arsenio Luis Vargas-Mendoza. México. Francisco Pineda Ballinas. 8. paginas 443 . Trauma de abdomen. De la pagina 431 a la pagina 442. Volumen 72. Volumen 31. J. Alejandro Sánchez Sánchez. Jesús Manuel Arraiga-Carrera. Numero 6.Dr. de las paginas 9 a 13 85 .REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.. Elisa Peñaloza de Jesús. Martin Sánchez ± Aguilar. TRAUMATISMOS DE ABDOMEN del Libro Medicina Intensiva. Hospital General Balbuena. 1. Numero 1. de la pagina 21 a la pagina 25.. Dr. Carlos Lovesio . Gutiérrez-Ramírez. Editorial El Ateneo. Javier Alfonso Pinedo -Onofre.Dres. capitulo 5. Revista Cirujano General.Dres. ARTÍCULO ORIGINAL Trauma penetrante en abdomen y tórax: Estudio de casos en el Hospital General de Ciudad Juárez. de origen traumático en el hospital Regional ³General Ignacio Zaragoza ¨ Revista Cirugía y cirujanos. 31.. de la pagina 392 a la pagina 394. 7.Colegio Americano De cirujanos . de las paginas 138 a la pagina 146 4. Instituto de Servicio de Salud del Distrito Federal. Lenin Enríquez-Domínguez. Epidemiología del trauma abdominal cerrado quirúrgico en el Hospital Estatal ³Carlos Chagas´ de Río de Janeiro entre los años 2006 y 2008. Botelho.Dr. 5. Lorenzo Guevara-torres. 3. Carlos Lovesio. Alfredo García Ferrer. Dr. séptima edición.(adscritos) Fernando Palacio -Vélez (coordinador) Experiencia en el manejo de abdomen agudo.467..

Montes-Castañeda . Jorge Cervantes Castro.* Dr.* Dra. Revista.. Dr.. Dr. Volumen 26. paginas.. Diego Osorio. Dr.. Rosa María Carreón-Bringas.Autores: Dr. Dr. José R. 14. Jesús Manuel Arraiga-Carrera. 3. Dra.Dr. Gómez García..Nº 4. volumen 63. Abril-junio del 2004. Paginas 87 -92. López Caro. paginas 140 a 144.Dr. Dr. Núm. Revista Cirujano General.. Lenin Enríquez-Domínguez. Experiencia institucional en dos años Revista Cirujano General. Juan Luis Morales G. 86 . 1. Avances en su manejo y abordaje. Adjunto de Urgencias . José G. Manuel Hiromoto Camacho. Juan Gomez P. Enero -Abril 2008. Chilena de Cirugía. Castillo-Moreno. Trauma penetrante abdominal: Comparativa de morbimortalidad en heridas por arma de fuego y arma punzocortante.9. año 2006. Dr. Dr. Volumen 45 número 3 -4.Drs. paginas 21-24. pág. Dr. 1 año 2010 paginas de la 24 a la 28 16. Renato Arriagada H. Roberto García G. Carlos Agustín Rodríguez-Paz. Hugo López Castañeda. Volumen.. José de Jesús González de Blas. Septiembre-Diciembre 2008. 11. Articulo. Dr. Volumen. 10. Vol. No.. Traumatismos del abdomen y pelvis. Dr. Oscar A. 11. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: Traumatismo Abdominal. Revista de Trauma. Volumen 61 .Dr. Orlando Ventura G. Revista Hondureña de cirugía.. Fernando Rodríguez Ortega. Roberto Méndez Catasús .Dr. Guadalupe Cárdenas Martínez. Dr. Traumatismos abdominal 12. Numero 2. Dr. Agosto 2009. FEA del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario ³Virgen de la Victoria´ de Málaga . Empalamiento tóraco-abdominal: Reporte de un caso .Dr. Revista de trauma. Eduardo E.. Pablo Sánchez Vicioso. Heriberto Rodea Rosa s. año 1995. Artículo de revisión: Abdomen agudo. 32. Trauma hepático contuso y lesiones asociadas. Numero 4. Dra. Elena Villa Bastías MIR de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 86 -91. 366 15.. Revista Cubana de Cirugía.. Montalvo Javé. Dr.Dr. 11. Arturo Zavala Habib. Mario A. Rigoberto Espinal F. Dr. César Athié Gutiérrez. Artículo original: Manejo de trauma abdominal en dos hospitales rurales de San Luis Potosí. Juan de Dios Díaz-Rosales. Dr. M. No. 13.

Universidad Nacional. Dr. Heberth Abella : Guías de práctica clínica basada en la evidencia sobre trauma abdominal proyecto de la Asociación colombiana de facultades de medicina (ASCOFAME) trabajo de 57 páginas. volumen 19. 21. Dr. Jorge E. R. Manejo diagnóstico en el tratamiento conservador del traumatismo abdominal: Cir Esp 2003. Dr.José Félix Patiño. Dr. Revista cirujano general...Profesor. DR: ROBERTO CALDERON. Revisión de conjunto. Dr. Alberto García M.Dra. oficina de recursos educacionales-FEPAFEM. Managua. 91 a 96 23. año 2004. MD. 5 de Enero 2003. Gutiérrez-Ramírez. Presidente de la Asociación Colombiana de Trauma. Luis Alberto Contreras Grimaldos. Jesús Manuel Arriaga-Carrera. Hugo Cadena Angarita. Dr. Dr. 18. Germán Gómez Santos. Revista co lombiana de cirugía. Dr. Dr. Coordinador de Cirugía Hospital San Blas. Myriam Serrano Arenas. Residente de III año de Radiología TUTOR: Dr. Juan de Dios Díaz-Rosales. Lenin Enríquez-Domínguez. Managua facultad de ciencias medicas hospital escuela. Elver Alirio Camacho Ángel. Edgar Cantillo S.17. William Gabriel Reyes Serpa . 19. 2008.DR. Articulo de revisión. TEMA: ³UTILIDAD DEL ULTRASONIDO EN PACIENTES CON TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN´ Informe final de trabajo monográfico para optar el titulo de especialista en radiología.23 (4):204 -209 22. Gonzalo Aristizábal. Revista Colombiana de Cirugía. Trauma Abdominal 87 . Índice de trauma abdominal como factos predictivo de mortalidad. Departamento de cirugía. Ricardo Ferrada D. Dr. Dra. de la pág. Guías de práctica clínica basada en la evidencia sobre abdomen agudo proyecto de la Asociación col ombiana de facultades de medicina (ASCOFAME) trabajo de 73 páginas.. Osvaldo Alfonso Borraez ( Profesor adjunto de Cirugía.. volumen 1. FACS... Cabrera-Hinojosa. Dr.Pablo Ortega-Deballona. Dr.. Miguel Ángel Delgado-Millána. Secretario de la Asociación Colombiana de Cirugía: ARTÍCULO ORIGINAL Abdomen abierto: la herid a más desafiante. Guillermina Largaespa da. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). numero 2. Fundación santa fe de Bogotá.. número 2. Dr. (honduras). Douglas Chávez Jiménez Especialista en Radiología e Imagen Universidad Autónoma de Nicaragua UNAN..Dr. Pedro G.73(4):233-43 24.Dr.. Dr. 20. Cirugía de control de daños.. aislada y asociada a otros órganos: La relación respecto a la morbilidad y mortalidad en Ciudad Juárez Chihuahua. Luis Angel Villar Centeno.Autora. ARTÍCULO ORIGINAL Trauma penetrante abdominal con lesión en intestino delgado. José María Jover-Navalónb y Manuel Limones -Estebana Servicio de Cirugía General y Digestiva.

25.- James, G, Tyburski, Robert F. Wilson, Karyn M. Warsow, Scott McCreadie PharmD , Articulo.- A trail of ciprofloxacin and metronidazole vs. Gentamicin and metronidazol for penetrating abdominal trauma. Revista de( Archives Surgery 2009) Volumen 144, No. 2 Pag. 137 a 141 26.- Dr. Carlos H. Morales, Maria I. Villegas; Rafael Villavicencio; Gerrman Gonzalez; Luis F. Perez; Aisar M. Peña; Luis E. Venegas . Articulo.- INTRAABDOMINAL INFECTION IN PATIENTS WITH ABDOMINAL TRAUMA. Revista ( Archives Surgery diciembre del 2004) Volumen 139, Pag. 1278 a 1285. 27.- Dr. Carlos V.R. Brown, George C. Velmahos; Angela N. Neville; Peter Rhee; Ali Salim, Burapat Sangthong, demetrios Demetriades : Articulo.Hemodynamically ``Stable`` patients with peritonitis after penetrating abdominal trauma. Revista ( Archives Surgery agosto del 2005) Volumen 140, Pag 767 a 772, 28.- Dr. Jay D. Pal. Gregory P. Victorino . Articulo.-Dedining the role of computed tomografy in bunt abdominal trauma. Revista ( Archives Surgery septiembredel 2002) Volumen 137, Pág. 1029 a 1033, 29.- Dres. Yoshihiro Moriwaki; Mitsugi Sugiyama; Hiroshi Toyoda; Takayuki Kosuge; Sinju Arata; Masayuki Iwashita; Yoshio Tahara; Noriyuki Suzuki, Articulo.-Ultrasonografhy por the diagnosis of intraperitoneal free air in chest-abdominal-pelvic- blunt trauma and critical acute abdominal pain. Revista ( Archives Surgery febrero del 2009) Vol . 144, Pág. 137 a 141. 30.- Schwartz: Traumatismo abdominal; Principios de Cirugía, séptima edición, tomo 1 capitulo 6, Pág. 182 y 183 . 31.- Dr. Darwin Aníbal Iñaguazo Sánchez, Dr. Javier Mora Lazo y Dr. Jonathan Cobos Mina: Cirugía de control de daños: alternativa quirúrgica eficaz para el trauma hepático grave Rev. Cubana Cir 2007; 46(2) 32.- Dres. Carlos Agustín Rodríguez Paz, José de Jesús González De Blas, Rosa María Carreón Bringas. Experiencia en trauma de bazo en hospitales rurales. Revista de Trauma, volumen 9, No. 3 sept.-dic. 2006. pg. 70-74. 33.- Dr. Alberto González Gómez, Dr. Oscar López Caro, Dr. Alberto Basilio Olivares, Dr. Erick Cortez, Dra. Lorena Ferrufino, Dr. Rodolfo Ceballos: Caso clínico: Nefrectomía parcial en trauma abdominal por instrumento punzocortante. Revista de trauma; Volumen. 11, No. 3; Septiembre-Diciembre 2008; pag. 101-104

88

34.- Dr. Eduardo E. Montalvo Javé. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. UNAM; Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES) y su futura relación en el tratamiento del paciente con trauma. Revista de trauma; Volumen. 11, No. 3; Septiembre-Diciembre 2008; pag. 64-65: 35.- DR. Jorge Ramón Lucena Olavarrieta , Artículo original Laparoscopia en trauma abdominal. Revista de trauma, Volumen. 8, No. 2; Mayo -Agosto 2005; paginas 44-51; 36.- Dr. Francisco Javier Retana Márquez, Dr. José Guillermo Figueroa Andrade: Investigación clínica: Diagnóstico laparoscópico en traumatismos abdominales cerrados y por herida con instrumento punzocortante con duda de lesión. Revista de trauma; Vol. 4, Numero 2; Mayo -Agosto 2001; pag. 39-51 37.- Dr. Francisco Terrazas Espitia, Dr. Carlos Mancera Steiner, Dr. Antonio Galindo Nava . CASO CLÍNICO: Perforación de colon sigmoides por traumatismo cerrado. Manejo con cirugía laparoscópico asistida con la mano. Revista cirujano General; año 2009; vol. 31, Numero 3, Pág. 186 a 191; 38.- Dres. Francisco X Hernández Vera, Carlos Cosme Reyes, Víctor Hugo Guerrero Guerrero, Carlos Belmonte Montes ¿Es la laparoscopia manoasistida una opción segura en trauma cerrado de colon? Reporte de un caso y revisión de la literatura; Asociación Mexicana de Cirugía Endo scópica, A.C. Volumen 9; Num. 3 julio a septiembre. , año 2008, de las pag. 139 a 142 39.- Dres: Octavio Rojas Díaz, Rafael Contreras Ruiz Velasco, José Manuel González Avilés, José Farrera Grajales, Manue l Rodríguez Díaz, Ricardo Romero Martínez, Walter Kunz Martínez, Claudio Golffier Rosete, María del Carmen Baltasar Jiménez : Artículo original: Manejo laparoscópico de las perforaciones agudas de colon . Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. Volumen 8 Numero 4 Oct.-Dic. , año 2007, de las paginas 177 -180. 40.- Dr. Eduardo E Montalvo-Jave, Armando Valdés Rodríguez, Armando Martínez Gil, Enrique Fernández Hidalgo, César E Montalvo Arenas, José Arturo Ortega Salgado, Enrique Piña ; Artículo de revisión: Lesión por isquemia reperfusión y trauma hepático. Revista de Trauma; Volumen. 11, No. 3; Septiembre-Diciembre 2008; paginas 92-100 41.- Dr. Juan Carlos Ugalde Loredo, Dra. Ana Lorena Ferrufino Mérida, Dr. Gustavo Martín-Melgarejo Ortiz, Dr. Juan Carlos Vázquez Minero, Dr. Roberto Carlos Chávez Reyes , CASO CLÍNICO Manejo no operatorio del trauma hepático contuso severo. La excepción a la regla. Presentación de un caso. Revista, Cirujano General Volumen. 31 Número. 1 ± 2009; pag. 51 a 55,

89

42.- Dr. Sergio Vásquez Ciriaco, Dr. Mauricio Velásquez Galvis, Dr. Eduardo Luis Miranda, Dr. Jorge Ramírez Velásquez, Dr. Francisco Corona Cruz, Dr. Francisco Alcántara Martínez, Dr. Guillermo Florez, Dr. Manuel Méndez: Fístula traumática toracobiliar Revista Cirujano General. Volumen 28, Numero 1. Enero -Marzo del 2006. Paginas de 54 -56

43.- Mayor Médico Cirujano Luis Manuel García -Núñez,* Mayor Médico Cirujano Ruy Cabello Pasini, Mayor Médico Cirujano Carlos Daniel Le ver Rosas, Mayor Médico Cirujano Eduardo Rosales Montes, Doctor Ricardo Padilla Solís, Mayor Médico Cirujano Pedro Garduño Manjarrez, Doctor Mario Abraham Gómez García ; Artículo de revisión: Conceptos actuales en cirugía abdominal de control de daños. Co municación acerca de donde hacer menos es hacer más. Revista de trauma; Volumen. 8, No. 3; Septiembr eDiciembre 2005; páginas 76 -81. 44.- Dr. Alberto Basilio O, Dr. Óscar López C, Dr. Adrián Olguín L, Dr. Sergio Delgadillo G: Artículo original: Abdomen abierto; Indicaciones técnicas y consecuencias. Rev. de trauma; Vol. 8, No. 2, Mayo-Agosto 2005 pag. 32-35 45.- Dr. Alberto Basilio Olivares, Dr. Adrián Olguín López, Dr. Sergio Delgadillo Gutiérrez, Dr. Óscar López Caro: Artículo original; Reintervención en trauma abdominal. Rev. de trauma, Vol. 8, No. 1; Enero-Abril 2005; pag. 5-9 46.-Dr. Raúl Sánchez Lozada, Jorge Ortiz González, Rigoberto dolores Velázquez, Rafael Soto Villagran ; Abdomen abierto, Vs. Cerrado en peritonitis grave, por traumatismo; estudio comparativo. Revista Gaceta médica de México, volumen 140, Numero 3; año 2004, paginas 295 a 298 47.- Álvaro Sanabria, ‚JORGE FRANCO, Andrés Pinilla, MD, Tania Flores, MD: Conductas de prescripción de antibióticos presuntivos en pacientes con trauma penetrante abdominal y torácico en un centro especializado. Revista colombiana de cirugía, año 2005, volumen 20, número 2, de la pagina 66 a 75. 48.- Dr. Guillermo Siercke- Montes*, Francisco Ayes-Valladares** Ä TERAPIA ANTIMICROBIANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. Revista Medica de Postgrado; Universidad Nacional Autónoma De Honduras (UNAH) Volumen. 8 Nº. 1,2,3 Enero -Diciembre, 2003 49.- Dr. Carlos A. Sánchez Portela, Dr. Juan C. Delgado Fernández, Dr. Luis E. Robaina Arias, Dr. Lorenzo Sim ón Rodríguez y Dr. Yovani Díaz Arteaga: Morbilidad y mortalidad por traumatismo abdominal (2002 a 2004). Revista Cubana Cirugía; año 2007; volumen 46 numero 3; Hospital General Universitario Abel Santamaría Cuadrado»
90

Revista cirujano general. Artículo original: Anastomosis intestinal con técnica de la SSDF para el manejo de las lesiones traumáticas de intestino delgado. Jesús Manuel Arriaga-Carrera. Christian Vásquez Niño L . de las paginas 89-96.Walter Martín. Alternativas en el tratamiento de los traumatismos esplénicos. Gerardo José Illescas Fernández . Ada Hilda de la Concepción de la Peña. Juan Carlos García.. 53. Juan Rivas-Serna : ARTÍCULO ORIGINAL: Trauma penetrante en colon: Comparativa de tratamientos. volumen 31. Quiñones A. Dr. Patrizio Petrone. paginas 88 -94 51. Fístulas intestinales asociadas a lesión por arma de fuego: Revista de Trauma. Jaime Eduardo Pérez Perales : ARTÍCULO ORIGINAL. José R Rivera Pérez. Mayo-Agosto 2008.50. No.Dr. Delgadillo S . 54. Juan de Dios Díaz-Rosales. de las paginas 41 a 47 52.Dr. Dr. Alberto Basilio Olivares.51 57. año 2003. Española.. 2. Lenin Enríquez-Domínguez. José R. No. 6. 308-315 56. 1. 91 . numero 4: paginas de 43 . 3 Septiembre-Diciembre 2003.Dr. Basilio A. 30. Dr.Tamer Karsidag. José González Cruz. Jesús F Escobedo Anzures.Dr. Lesiones contusas de intestino delgado. Asensio. Revista de trauma. José Monge Margalli. I Aczel Sánchez Cedillo. Cir. Castillo-Moreno.. Dr. Articulo de revisión. Número. Artículo de revisión Escalas e índices de severidad en trauma.Dr. Dr. Alberto Basilio Olivares. Volumen. Iris Soberón Varela. 11.Dra. Revista de trauma. Dr. Lering González: Artículo original. Pedro G. Jorge Aramayo. No. volumen 74(número 6): de la pag. 9. Marcela Pardo.. Dr. 55.Gloria O¶Shanahan. Numero 4. Dr. Volumen.. aginas 230 a 235. paginas 38 -41.3. año 2009. Revista Cirujano General Volumen. Óscar M Cedillo Torres. enero a marzo 2008. Dr. 2. Volumen 7. Septiembre -diciembre del 2004. Volumen. Gutiérrez-Ramírez..Dr.. paginas 33 -37.Dr. No. Dr. Dr. Raymundo Abel Blanco Selles : Resultados de la sutura primaria de colon en lesiones penetrantes de abdomen. Juan Fernández González.. Ramón Campos Pastelín. Gustavo Roldán. Juan A. José Antonio Hernández Varea. Mayo-Agosto 2006. Dr. Revista Cubana de Cirugía 2010: volumen 49. Dr. Dr. Dr. Un problema diagnóstico Revista de trauma. Rattaplee Pak-art y Eric Kuncir: Traumatismos duodenales: lesione s complejas.

Dr. Pablo Ottolino. Revista de trauma. 5. Tamer Karsidag MD. Kimbrell B.REVISIÓN DE TEMA Lesiones vasculares abdominales. enero a marzo 2004. Dr. Luís Vivas.58. Pag. No. Conducta y tratamiento quirúrgico de las lesiones pancreáticas (Parte I). Petrone P. 62. numero 5. año 2009. Revista Cirujano General Volumen. Asensio MD.. Juan Carlos García MD. Efrén Bolívar: Artículo original Lesión de vasos iliacos . Articulo de revisión. Gustavo Roldán MD. Revista Cirugía cirujanos año 2009. Lorenzo Guevara-Torres. Fernando Rodríguez Montalvo. Lesiones vasculares abdominales. Walter Martín García MD. Martín Sánchez-Aguilar: Cierre primario en trauma de colon. numero 1 de la pagina 39 a 43. Dr. Marcela Pardo MD. 25 Número.. 77.. Walter Martín García MD.-. de la pág. pag. 75-78. No.Dr.. Algunos consejos transoperatorios Revista de trauma. 1. Volumen 9. Pablo Daniel Murakami. volumen 77. 9. Juan A.. 22 Número. Volumen 77.Dr. Jaime Arístides Belmares -Taboada.. Alberto González-Gómez. Juan Carlos García MD. Kuncir E . Jorge Silva-Velasco . 359 a 364. Tamer Karsidag MD. Revista colombiana de cirugía. Luis Vivas. Revista cirugía cirujanos. 4 octubre diciembre 2003. Alberto Basilio. 64. mayo agosto del 2006 de la pagina 42 a la 47. Yosu V iteri.2.Javier Robles-Castillo. Luis Enrique Salinas-Aragón. Juan A.Dr. Patrizio Petrone MD. Articulo. de las paginas 349 a 358. volumen 22.. Asensio MD. Pablo Ottolino. Enrique Vaca-Pérez. El desafío del cirujano de trauma. Gustavo Roldán MD. Eric Kuncir MD: Conducta y tratamiento quirúrgico de las lesiones pancreáticas (Parte II). No.Dr. vol .. Rattaplee Pak-art MD... Eric Kuncir MD. 66. Adrián Murillo-Zolezzi. Septiembre Octubre del 2009.Dr. año 2007. 92 . Volumen. José Carmona. Revista Cirujano General Volumen. 61. numero 2. Patrizio Petrone MD.Dr. Juan Carlos Vázquez-Minero.Reparación primaria versus colostomía en lesiones del colon Revista cirugía -cirujanos. Dr. Yosu Viteri. 365.. 65. Septiembre -Diciembre 2006.368 59. Juan Carlos Ugalde-Loredo: Lesiones de vejiga por trauma abdominal en el Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana. Marcela Pardo MD. Fernando Rodríguez M. Fátima de Guadalupe Ortiz-Castillo. 63. de las paginas 35 a 44. 3. Rattaplee Pak-art MD. Asencio J.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.