TESIS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina ³Lic. Miguel Alemán Valdés´ VERACRUZ, VER.

ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN TRAUMATICO Revisión Bibliográfica

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA.

PATRICIO CHONTAL COTO.

MARZO DEL 2011

A mi honorable jurado. DRA, MIREYA LAGUNES DE MONTALVO DR. HORACIO LOM HORTA DR. ARMANDO MUÑOZ PEREZ

A MI ASESOR DR. EMILIANO DELGADO PAXTIAN

Clemente y Patricia Y a quienes les debo todo. Clemente Chontal Tapia Manuela Coto Salazar .A MIS HIJOS. Mis padres.

según etiología y mecanismo de producción...««..12 Trauma Abdominal Cerrado o no penetrante (contuso) Trauma abdominal cerrado por contusión Trauma abdominal cerrado por atrision Trauma abdominal cerrado por absorción de onda explosiva Trauma abdominal abierto Herida por arma blanca...INDICE. Lesiones asociadas de otros aparatos o sistemas CLINICA «««««««««««««««««««««««««««««.19 Valoración inicial del paciente con traumatismo abdominal Evaluación primaria Evaluación secundaria .4 ANATOMIA ««««««««««««««««««««««««««««.(HPAB) Herida por arma de fuego (HPAF) Herida por arma de fuego de alta velocidad Herida por arma de fuego de baja velocidad Herida por escopeta. Abdomen agudo de tipo inflamatorio Abdomen Agudo de tipo Obstructivo Abdomen Agudo de tipo perforativo Abdomen agudo de tipo vascular Abdomen Agudo Traumático Dolor abdominal no especifico (NSAP) ETIOLOGIA««««««««««««««««««««««««««««...8 Anatomía Externa Abdomen Anterior Abdomen Intratorácico Flancos Espalda Región pélvica Región Glútea Anatomía Interna Cavidad peritoneal Espacio Retroperitoneal Cavidad pélvica CLASIFICACION ««««««««««««««««««««««««««10 Clasificación del abdomen agudo. INTRODUCCION«««««««««««««««««««««««««««1 DEFINICION«««««««««««««««««««««««««««««3 Abdomen Agudo Traumatismo abdominal Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT) ANTECEDENTES HISTORICOS ««««««««««««««««..15 Fisiopatología del dolor abdominal Choque Hipovolémico Peritonitis o Sepsis. FISIOPATOLOGIA«««««««««««««««««««««««««...

. TRATAMIENTO«««««««««««««««««««««««««.««.. Traumatismo abdominal cerrado Traumatismo abdominal abierto Laparotomía Tratamiento de lesiones órgano especificas. Hígado Lesión de la porta Hepatis Bazo Estomago e Intestino delgado Colon Órganos del retroperitoneo Páncreas Aparato Urinario Vejiga Lesiones Vasculares MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL ««««.... DIAGNOSTICO«««««««««««««««««««««««««««24 Historia clínica Examen físico Métodos diagnostico Lavado peritoneal Diagnostico Ecografía Tomografía Computarizada abdominal (T AC) Laparoscopia......79 CONCLUSIONES«««««««««««««««««««««««.82 BIBLIOGRAFIAS««««««««««««««««««««««««««85 .... 76 RESUMEN«««««««««««««««««««««««««««.37 Manejo del paciente tras la valoración Inicial..Pruebas complementarias.74 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL .69 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS «««««««««««««««««70 USO DE ANTIBIOTICOS EN TRAUMA ABDOMINAL «««««««««.

El impulso en los conocimientos de la fisiopatología y de nuevas técnicas operatorias con mejores resultados se a dado por los conflictos bélicos. El conseguir un mínimo tiempo de demora en la realización del diagnóstico y en iniciar la intervención quirúrgica es de vital importancia. Con la aparición de protocolos más organizados para el manejo inicial del trauma. por su frecuencia y mortalidad así como por sus complicaciones y su incidencia creciente en la vida actual. la accesibilidad a métodos diagnósticos de mayor sensibilidad y especificidad. a antibióticos de amplio espectro y técnicas quirúrgicas más sofisticadas. como el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). después de las enfermedades cardiacas. cuya experiencia a sido trasmitida a la practica civil. y el tercer lugar como causas general. pudiendo variar el espectro desde que. la existencia de equipos de atención multidisciplinarios en las áreas de urgencias de los hospitales. la mortalidad por dicha causa ha dismi nuido considerablemente (5) 1 . (1) En México la mortalidad por t raumatismos ha llegado ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad productiva. En la última década se han desarrollado protocolos de actuación encaminados a seleccionar pacientes que. debe incluirse en ello el aumento de las agresiones y las lesiones intencionales. El desarrollo de sistemas de atención pre hospitalaria que determinan una adecuada y pronta atención del paciente. (6) La valoración del paciente con sospecha de traumatismo abdomin al en el área de urgencias es uno de los retos diagnósticos más importantes en el paciente politraumatizado. ya que siempre es preferible una laparotomía en blanco que dejar sin tratar lesiones intraabdominales subsidiarias de reparación quirúrgica. hasta presentaciones catastróficas que requieran u na laparotomía inmediata. en especial en las grandes ciudades.INTRODUCCION Los traumatismo abdominales han interesado y fascinado a los cirujanos desde la mas remota antigüedad. surgidos principalmente el siglo pasado. sin demora. especialmente en el caso del traumatismo abdominal. han determinado cambios en la aproximación diagnóstica y terapéutica a los pacientes politraumatizados. tomando en cuenta esta incidencia puede ser considerada un problema de salud publica. junto con los avances tecnológicos y el aumento de las modalidades diagnósticas de los últimos años. se pretende proporcionar un adecuado diagnóstico y tratamiento que consiga evitar la muerte del paciente debida a lesiones intraabdominales. Con ello. dentro de la patología abdominal. degenerativas y malignas. necesitan la realización de una laparotomía y aquellos otros en los que no es necesaria o bien se puede realizar un tratamiento conservador . el trauma ocupa una parte importante. o bien no exista ninguna lesión o que éstas sean mínimas.

quienes representan la población económicamente activa de nuestra sociedad.8. debe estar capacitado para tratar este tipo de pacientes y así coadyuvar a reducir las cifras de morbimortalidad asociadas al trauma. El médico. 12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatismos. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen. La prevención es la mejor herramienta para combatir este problema. El trauma no distingue edad. se producen dos casos de invalidez permanente.9) El objetivo del presente estudio es conocer el estado actual del manejo de los pacientes con trauma abdominal y los métodos diagnósticos actuales. 2 . (5.Por cada muerte debida a traumatismos. ocurre de forma súbita e inesperada y la recuperación del paciente por lo general es lenta. por su parte. constituye una enfermedad destructiva que afecta principalmente a los jóvenes.

(7. mortalidad.. peritoneal o extraperitoneal. Estas definiciones han variado a medida que la medicina se a subespecializado. tornando por lo tanto est e termino impreciso.Es toda aquella lesión cerra da o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. según los requerimientos de dicha conducta medica. térmicas o químicas. Traumatismo abdominal . todas tendrán como base dos conceptos básicos 1.. acompañado la mayoría de veces por bloqueo del transito intestinal. y a sus actualizaciones. de aparición brusca e intensidad progresiva. eléctricas. ocasionando morbilidad. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana.DEFINICION Abdomen Agudo. (18) 3 . Por lo tanto si se toman en cuenta a las definiciones iníciales de abdomen agudo . que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato.19) Existe un sinnúmero de definiciones particularizadas con base en su inicio. grave alteración el estado general de paciente y signos de irritación peritoneal a la exploración física. náuseas y vómito. desde la original de Batlle en 1911.. continua siendo un síndrome de manifestaciones similares y de origen diverso.Término acuñado a finales del siglo XIX. Aun así a mas de un siglo de distancia a sobrevivido la definición de abdomen agudo como una entidad dueña del imperativo de un diagnóstico y tratamiento oportunos que requiere de exploración quirúrgica urgente.. con el propósito de enmarcar un síndrome caracterizado por un dolor abdominal. etiología y forma de tratamiento. independientemente de la espec ialidad o subespecialidad médica. rebasas la definición.-Conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo.17) Síndrome de Abdomen Agudo Traumático: (SAAT). 2. (1.Es un proceso fisiopatologico de inicio súbito. Los avances recientes en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades incluidas este síndrome.Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución.

quien citó la frase siguiente ³un golpe ligero causará ruptura del intestino sin lesionar la piel´. Posteriormente. De Salicet. En su capítulo referente a las operaciones abdominales. .ANTECENDETES HISTORICOS Los traumas abdominales han existido desde que se inicio la humanidad. la mayoría heridas traumáticas. ya en el siglo XIX. Hipócrates. considerado el padre de la medicina moderna. un cirujano italiano.C en la India. contiene también los fundamentos de la práctica quirúrgica.. describió una lesión intestinal debida a un trauma penetr ante de abdomen. expuso detalladamente la reparación con sutura lateral de una lesión intestinal. ya que el paciente con hemorragia activa intraabdominal usualmente moría por exsanguinación y las lesiones intestinales se habían hecho una de las principales causas de mortalidad en los traumatismos abdomina les. y en el que se presentan 48 ejemplos de enfermedades quirúrgicas. encontramos descripciones de las mismas desde tiempos tan remotos como por el ejemplo.C. Rambdhor suturó una sección completa de intestino delgado. ³Sushruta´ recomendaba la laparotomía en casos de padecimientos intestinales tanto médicos como traumáticos. (4) El Egiptólogo americano Edwin Smith descubrió uno de los documentos mas notables en la historia del mundo. realizado en el siglo VI A. los casos de trauma intestinal llegaron a ser un gran problema para los cirujanos de esa época. Otro documento notable es el ³Sushruta Samita´. 4 . Sólo 10 años después. El primer logro exitos o en la reparación de una ruptura de intestino delgado fue realizada por Sacherus en 1720. Durante el siglo XIII se realizaba la sutura lateral de la pared intestinal por perforación. En 1275. el autor fue Imhotep que vivió en el antiguo reino de Egipto. conocido con ¨El Papiro quirúrgico de Smith¨ Escrito alrededor del año 3000 A. La primera descripción de lesiones del intestino delgado a consecuencia de traumatismo abdominal no penetrante se le atribuye a Aristóteles. Para la mitad del siglo XIX era comúnmente aceptado el tratamiento de pacientes con estas lesiones de una manera expectante.

y descanso´. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. Martin y Hare publicaron una serie de 130 heridas de arma de fuego en el abdomen que fueron abordadas por laparotomía. la mayoría de los pacientes con trauma abdominal pe netrante finalmente sucumbían de sus lesiones. incluso para los prominentes cirujanos militares de esos días. La historia moderna del manejo de heridas abdominales comienza con la Guerra de Sudáfrica (1899-1901). 5 . indica inequívocamente la naturaleza de la lesión. cirujano jefe consultor de las fuerzas armadas de Sudáfrica. El aforismo de McCormac tuvo gran repercusión en la cirugía militar en Inglaterra. En su serie había sólo uno con lesión pancreática y el paciente no sobrevivió. sangrías. Verdaderamente. la descarga de sangre en las heces. además de palidez del semblante. Para 1889. entonces se tratará al intestino con el empleo de remedios generales. En 1891. el pulso débil y tembloroso. pero no fue hasta la Guerra Civil Norteamericana que ese procedimiento fue considerado de valor en el manejo del trauma abdominal. publicó una monografía titulada ³Cirugía del páncreas´. Croft fue el primero en describir supervivencia prolongada después de reparar el intestino delgado totalmente seccionado. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales. Se halla un ejemplo de este pensamiento en Sir George Ballingall (1855) que escribió en ³Outline of Military Surgery´ lo siguiente: ³Los síntomas que indican herida del intestino delgado son. no siempre que se presentan estos síntomas puede ser que el intestino esté lesionado. gran postración de fuerza. Senn. y permanece vivo si lo dejan en paz´. La laparotomía exploradora fue usada por primera vez por Baudens en 1836. ³es en esta guerra en que el hombre herido en el abdomen muere. en la cual revisó la literatura y reunió 13 casos de lesiones pancr eáticas Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. sin embargo.La idea de cirugía era aberrante para la mayoría de los cirujanos. En la Guerra Francesa en Marruecos (1907-1908) y la Guerra de los Balcanes (1912-1913) la política del manejo no operatorio permaneció firmemente aceptada. Pero. y el escape de aire fétido o materia fecal por la herida. y tendencia al síncope. dice la política del manejo no operatorio. abstinencia. El pronunciamiento de Sir William McCormac. en 1887.

Wallace añade que las operaciones tempranas son necesarias para control de la hemorragia y la peritonitis. un cirujano llamado Bedroitz señaló resultados excelentes con la intervención quirúrgica temprana por traumatismo abdominal cuando a cercó sus medios de trabajo al frente de batalla. lo que mejoró la sobrevida de los pacientes y alentó la tendencia hacia la intervención tempra na. en 1944. La creencia en la importancia que tenía la interven ción quirúrgica temprana. y pudo tratar a lesiones en un término de cuatro horas de haberse producido. aumentó en el intervalo entre las dos guerras mundiales. se deben operar tan rápidamente como sea posible. declaró durante la Primera Guerra Mundial acerca del tratamiento de las heridas abdominales las cuales ³tenían que sufrir una evolución considerable. La exploración abdominal por traumatismo penetrante con lesión intestinal no era rutinariamente empleada en la Primera Guerra M undial. A pesar de este cambio en la Primera Guerra Mundial. cerrar las heridas del intestino. en la frontera belga en Antwerp y por Sir Henry Souttar en Furnes en septiembre de 1914.No fue hasta la Primera Guerra Mundial que los cirujanos americanos comenzaron a ser más agresivos y empezaron a operar a soldados con lesiones abdominales penetrantes. controlar la hemorragia. Seguido por Owen Richards. Estos eventos iniciaron la aceptación de la laparotomía exploradora como herramienta valiosa en el manejo de la patología abdominal traumática. en su obra ³Surgery of Modern Warface´. Simultáneamente. comparado con el trato que se les otorgó en tal caso en guerras anteriores al igual que en el inicio de esta guerra´. en 1916. A esto le siguió un edicto del Cirujano General MacPherson de que todos los pacientes con lesiones abdominales fueran rápidamente llevados a la estación más cercana para tratamiento quirúrgico. Durante la Guerra Ruso Japonesa de 1904 a 1905. ya que no era admitida Dunlap Pearce Penhallow. y el uso más liberal de la intervención quirúrgica. Hamilton Bailey. promovió la operación temprana de las lesiones traumáticas de intestino delgado. y cerrar la cavidad abdominal´. 6 . en su tratado titulado ³Military Surgery´. Penhallow insistió que en ³pacientes que presenten heridas intestinales y síntomas de irritación peritoneal como en el caso de hemorragia. el debridamiento y la repa ración. la mortalidad entre soldados americanos con heridas del intestino delgado en ese conflicto alcanzó el 70 75%. que fue el primero que publicó sus resultados en la exploración de heridas abdominales. La primera exploración abdominal fue llevada a cabo durante la Primera Guerra Mundial por Pedley.

incluso mejoró bastante la sobrevida de los soldados. soluciones parenterales y antibióticos. ya que se implementó el uso de plasma y sangre fresca.En su capítulo de heridas del intestino delgado empezó con la suposición de que el abdomen debería ser abierto por ³la incisión estándar´ indicando que la exploración abdominal por lesiones penetrantes de intestino tenía que ser aceptadas comúnmente en la práctica. además de que fueron desarrolladas las unidades MASH. Los cambios en el acercamiento y la tecnología redujeron la mortalidad de las lesiones de intestino delgado durante la Segunda Guerra Mundial a 42% en comparación con el 55% de la Primera Guerra Mundial. Durante el conflicto de Korea. se desarrolló de manera importante el manejo de las heridas de intestino delgado. las cuales se encontraban detrás de las líneas de combate. 7 . mejorando considerablemente la estadística. se implementó el debridamiento y el cierre primario de éstas. equipadas con salas quirúrgicas móviles.

8 . pero también lo es para aspectos de tipo diagnóstico y para una decisión operatoria temprana. desde el borde costal a las crestas iliacas. hipogastrio y fosas iliacas. el hígado. nervios y linfáticos. flancos. (1. pues esta protegida solo por la pared muscular . por debajo por los pliegues glúteos. el estómago. Abdomen Intratorácico.3) Anatomía Externa :_ El abdomen según su topografía externa puede dividirse en las siguientes regiones. es fundamental para un correcto conocimiento. desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta iliaca.. como el riñón y los grandes vasos. puede n lesionar recto.2. mesogastrio. El riesgo de lesión es fundamentalmente el riñón. colon sigmoides o ciego.Es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores. órganos genitales. siendo una de las regiones mas vulnerables. que orienta hacia el órgano posiblemente lesionado. Aun cuando el principal riesgo de lesión en ellos son las vísceras retroperitoneales... así las fracturas de la pelvis o las heridas penetrantes. el pubis y en la parte inferior. la pleura. Flancos. el pliegue inguinal.Comprende por delante desde el cuarto espacio intercostal al reborde costal. Región Glútea . las vísceras y los elementos frecuentemente lesionados a este nivel son el diafragma. el bazo. pueden ser afectados el colon ascendente. puede subdividirse de acuerdo a la escuela francesa en epigastrio. vejiga. y por atrás de la punta de la escapula al séptimo espacio intercostal. intestino delgado.Comprendiendo su cara anterior. el descendente y el duodeno. uretra y uréteres.Sus limites son las crestas iliacas superiores y laterales. Región Pélvica . Abdomen Anterior . y por los lados se limita por los trocánteres mayores.. aunque frecuentemente esta protegido por los elementos óseos propios de la región. hipocondrios. el esófago.. las tuberosidades isquiáticas.ANATOMIA La anatomía de la región abdominal y de las vísceras intraabdominales. grandes vasos iliacos. en especial por proyectil de arma de fuego a este nivel o en las regiones Inferiores del torso. y en las heridas de grandes vasos y el colon.Corresponde por arriba el espacio entre las crestas iliacas en sus partes posteriores y lateral. Espalda .El área localizada detrás de las líneas axilares posteriores desde la punta de la escapula hasta las crestas iliacas.. y los ángulos del colon.

Contiene el intestino delgado. bazo. la vena cava inferior. los riñones y uréteres. definido con el componente toracoabdominal. Cavidad peritoneal inferior.Es el área posterior de la cubierta peritoneal del abdomen. los uréteres. partes del colon ascendente y descendente. 2.Cavidad pélvica . Esta cubierta por la parte inferior del tórax ós eo. e incluye a diafragma. 3. y colon transverso. la uretra.-Cavidad peritoneal .Espacio retroperitoneal . Anatomía Interna : Para el trauma abdominal debe de considerarse tres compartimentos (24) 1.La podemos dividir en: Cavidad peritoneal superior. hígado. los vas os iliacos. los vasos iliacos y. estomago... o la vejiga. partes posteriores del colon ascendente y descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica . colon sigmoide y. contiene el recto la vejiga. la mayor parte del duodeno.. los nervios y los linfáticos. en la mujer los órganos reproductivos (30) 9 .La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos. es esencialmente la parte inferior de los espacios retroperitoneal y intraperitoneal.Una lesión a este nivel podría involucrar el retro intraperitoneal y extraperitoneal. en la mujer los órganos reproductivos. y contiene la aorta abdominal... el páncreas. .

ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO III. vólvulos. neoplasias perforadas. eventraciones.. estado de la enfermedad y mecanismo de producción.Abdomen agudo de tipo inflamatorio : Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendi citis. masas. HISTCH DC. generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico (1. -Abdomen agudo de tipo perforativo : Corresponden a los pacientes con patologías perforativo intra -abdominales como: Ulcera perforada. . (19) 10 . pues permite el enfoque rápido del problema real. Esta clasificación es la más utilizada servicios de urgencia. RUDOLF LE. ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO II. intususcepción. No por su sencillez.19) 3.CLASIFICACION CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO SEGUN ETIOLOGIA Y MECANISMO DE PRODUCCION Al paciente con cuadro de Abdomen Agudo es importante incluirlo dentro de la categoría según etiología. colecistitis perforada. generalmente son pacientes mayores de 30 año s. generalmente son pacientes mayores de 60 años. generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico (1. Las Categorías propuestas son: (de acuerdo a los siguientes autores BRENER BJ.Abdomen agudo de tipo obstructivo: Corresponden a los pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas. otras obstrucciones de vísceras huecas. (19. otras perforaciones de órganos intra abdominales.24) I.19) 2. otros que produzcan Inflamación o Infección intra -abdominal. ABDOMEN AGUDO DE TIPO VASCULAR V. Diverticulitis. ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO VI. abscesos Intra . DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO ESPECÍFICO 1. pancreatitis. generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos. GOLDEN GT. hernias. ABDOMEN AGUDO DE TIPO PERFORATIVO IV. deja de ser profundamente científica. WANGENSTEEN SL).Abdominales. peritonitis.

12.19) 6.. (9.(1) 5. Según el mecanismo. . . y no penetrante si la herida queda a milímetros antes de llegar al peritoneo. accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos.11.Peritoneal.Dolor abdominal no especifico (NSAP) : Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo.4. el abierto puede ser penetrante si e xiste pérdida de la continuidad del peritoneo parietal.Abdomen agudo traumático: Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales.Abdomen agudo de tipo vascular : Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto(EER). usualmente presentan depresión y/o trastornos psico-sociales. generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos.(19) 11 . usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas. aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra-abdominal o Retro . generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano. El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa. De acuerdo con su profundidad. el trauma abdominal se clasifica en abierto y cerrado. generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino . generalmente son pacientes mayores de 60 años (Excepción de EER). pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas .

(7) 12 . cistoscopia.7.ETIOLOGIA Los traumatismos abdominales pueden ser por. La magnitud de la fuerza está en relación directa con la masa de los objetos involucrados. Por el contrario. las caídas de altura y los asaltos con armas contusas. El compromiso del páncreas y del duodeno es extremadamente raro. Encontrándose q ue las causas mas frecuentes en la época actual son por contusiones y heridas. Se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo con trario. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección del impacto. el atropello por automóvil a peatones o ciclistas. de perforaciones gástricas. cuerpos extraños del recto. su aceleración y desaceleración y su dirección relativa durante el impacto. traumatismos uterinos. (2. Los órganos más comúnmente involucrados son el hígado y el bazo. obedecen a diversos mecanismos. fracturas y rupturas de los mismos. se pueden identificar dos tipos de trauma abdominal cerrado: los provocados por atrision y por contusión. con su emigración gastrointestinal. todas ellas son poco frecuentes y solo las mencionaremos eventualmente. secundarios a legrado con perforación.11) Los traumas abdominales cerrados o no penetrantes (Contusiones) . etc.11) El trauma cerrado resulta de una combinación de fuerzas de compresión. (7. excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados.11) El daño se produce cuando la suma de estas fuerzas. intestinales. causando una serie de contusiones. El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. porque sus complicaciones son de difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad. vesicales y rectales. al igual que el área de contacto en el paciente. rectoscopia con perforación. deformación. los daño diafragmáticos. De acuerdo a las características o a la forma del impacto. y accidentes de empalamiento (14). abrasiones. (6. estiramiento y corte. Las condiciones que más frecuentemente se asocian a trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles o motocicletas.. cuerpos extraños. exploraciones radiológicas complicadas. Los traumas por desaceleración se asocian más frecuentemente con los accidentes automovilísticos a altas velocidades y a caídas de altura. de vísceras huecas y de estructuras vasculares mayores solo representan de un 3 a un 5%.

Los órganos más vulnerables son aquellos que contie nen gas como los pulmones e intestinos. su velocidad. etc.Los traumas abdominales por explosiones cuyo efecto principal es la absorción de una onda explosiva a través del cuerpo como una onda de percusión. Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico.11) Heridos por arma blanca Las heridas por ama blanca y por empalamiento son usualmente. o cuando un peatón es chocado por un vehículo. Paciente ensartado en una reja. están relacionadas con la naturaleza del arma y los materiales que esta transporta a los tejidos como cuerpos extraños. forma de contundir. o arma aun ensartada en el abdomen. Traumatismo Abdominal cerrado por absorción de onda explosiva .11) Trauma abdominal cerrado por atrision Estos traumas se producen por el impacto de las fuerzas compresivas sobre el abdomen. (6. como ocurre en aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo severo.8. el lugar de la penetración. trozos de ropa. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido. y consiste en la lesión que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión ( Ej. Los efectos secundarios. o también una caída desde gran altura. El empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante. especialmente trauma cráneoí encefálico. etc. 13 . debido a la penetración de baja velocidad y la mortalidad esta relacionada directamente con el órgano comprometido.7. Trauma abdominal abierto . En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer. como la infección. y la cercanía de las vísceras comprometidas.). Los primeros pueden ser menos destructivos que los segundos. a pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su efecto de cavitación. lugar de contusión.. Por ejemplo: una de un vehículo o un móvil que comprime contra un muro a alguien. Solo en el 50% de este tipo de heridas hay compromiso interno por lo que no siempre es necesario llegar a una operación. El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetración. Las lesiones guardan relación directa entre el ta maño del cuerpo extraño. pero el daño depende de la masa del móvil agresor. (2.Trauma Abdominal cerrado por contusión Son los que se producen por impacto directo.

como revólveres.8. 15. (2. Por otro lado los orificios de salida pueden llegar a ser de tamaño gigantesco en relación al tamaño del proyectil.Por otro lado el derrame de l contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades tan bien puede ser causa de infección.24) Heridas por arma de baja velocidad Producidas por proyectiles con una velocidad menor de 100 a 300 m/seg. Pueden llegar a traspasar el cuerpo en forma errática e impredecible y pueden estallar en su entrada. Las lesiones penetrantes por arma de fuego dependen de la balística del arma. lo que nos lleva cla sificar las heridas según la velocidad del arma que los provoca (22. rifles antiguos. produciendo miles de esquirlas que dañan órganos a distancia simultáneamente.11) El poder destructivo de los proyectiles depende también de la velocidad del arma. trayectoria. (1. pistolas.. puede hacer estallar órganos vecinos a su paso sin que el proyectil los toque. del misil y los órganos involucrados. Además el toco de los cartuchos pueden penetrar con pedazos de ropa o bien los de confección artesanal con crin de caballo u otros elementos pueden ser portadores de tétanos u otras enfermedades. Heridas por escopeta Las lesiones producidas por este tipo de arma s son múltiples ya que a pesar de ser armas de baja velocidad los perdigones que dispersas en el trayecto producen múltiples puertas de entrada con posibilidad de lesionar varios órganos.24) Heridas por arma de alta velocidad Producidas por proyectiles de una velocidad de mas 700 a 1000 m/seg.24) Heridas con arma de fuego Este tipo de heridas deben ser siempre abordadas quirúrgicamente ya que la mayor parte de las veces son más perjudiciales. Estos bordes se necrosan por un efecto de trombosis vascular tardía. Las lesiones que provocan estos son por el paso del proyectil mismo con las perforaciones consiguientes. (15. etc. La fuerza cinética de estos. 14 .

siendo esto de gran importancia para el diagnostico. y su inervación es distinta.El peritoneo esta compuesto por dos capas.. (1.FISIOPATOLOGIA El manejo científico del abdomen agudo traumático.. La presencia de dolor y su int ensidad pueden desencadenar una serie de alteraciones.. aunque ambas capas derivan del mesodermo.Peritonitis o sepsis 4. poco localizado. lo que ayudara a llegar a un diagnostico oportuno y así poder proporcionar un tratamiento temprano. de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. gradual en intensidad y de mayor duración. generan la sensación de dolor difuso. el grado de lesión y la presencia o ausencia de lesión visceral. los nociceptores deben de ser estimulados constantemente.2) Los dos grandes riesgos. Existen dos tipos de fibra neuronales involucradas. músculos y piel y se relaciona con la transmisión del dolor somático través de los nervios espinales. 1. (1. las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan pueden agruparse en las siguientes. pero en general. estas fibras se encuentra en el peritoneo parietal.Choque hipovolémico.. Las fibras A&. Las fibras C. requiere un concepto claro y preciso de su fisiopatología. que deben de ser conocidas. 3. La capa parietal se encuentra inervada por nervios somáticos (nervios espinales). lentas.12) La capa visceral esta inervada por nervios auton ómicos (simpáticos y parasimpáticos). son de transmisión rápida. cada una se desarrolla por separado.Alteraciones producidas por el dolor. la que esta condicionada por el tipo de traumatismo. 2. (1) Fisiopatología del dolor abdominal . la visceral y la parietal.. 15 . Para que el dolor sea reconocido por el paciente.Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo.

Es un dolor de carácter sordo y de localización poco precisa . el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas. 3. 16 . secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área do lorosa. Mecánicos: Son la tracción. la causa mas frecuente es indudablemente la hemorragia con hipovolemia. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera. intenso y bien localizado. es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.En cuanto al choque hipovolémico. Dolor visceral: Originado en las vísceras y el peritoneo visceral . de tipo inflamatorio y de tipo isquémico (12) 1. contractura muscular). se puede acompañar de sintomatologí a vagal. Con base en su origen el dolor se puede dividir en: 1. tanto en heridas como en trauma cerrado. Choque Hipovolémico . (1. A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal. los estímulos dolorosos se transmiten por el sistema simpático hasta el ganglio raquídeo y de aquí al asta posterior medular por donde llegarán hasta el tálamo.Y se localiza intramuralmente en las vísceras huecas y en el peritoneo visceral. 3. Cuando la patología visceral se extienden hacia el peritoneo parietal y el dolor abdominal pasa de ser visceral a somático.12) Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico . hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fi bras contralaterales del haz espinotalámico lateral. y en efecto este tipo de lesiones lleva a situaciones de gravedad que requieren de un manejo inicial rápido y eficaz. 2. y se relaciona con la transmisión del dolor de tipo visceral atraves del sistema nervioso autonómico. ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular. Es un dolor agudo.. se presenta el c uadro que conocemos como abdomen agudo. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal. la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas. 2. los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas. provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares. Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.

Los vasos linfáticos del peritoneo se encuentran debajo de las células del peritoneo. su función es pasiva. Los mecanismos de defensa del peritoneo son muy sensible. la bilis o específicamente el jugo pancreático. se efectúa la limpieza de liquido y pequeñas partículas (bacterias). en el postoperatorio y en la solución del problema de infección intraabdominal y de la presencia de los abscesos subfrènico. similar a la superficie de la piel. por ello durante la espiración se favorece el paso rápido de liquido y partículas a los vasos linfá ticos. la presencia de sustancias toxicas causan descamación del mismo y por consiguiente. en la agresión de la serosa peritoneal y las consecuencias de todo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). 17 .. como membrana semipermeable al paso bidireccional de la difusión de agua o solutos . la cual sella las perforaciones mesoteliales y aísla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. provocando hipovolemia. el riñón. (27) En un adulto promedio. y jugos gástricos. lo que equivale al 40% del gasto cardiaco. En el proceso inflamatorio agudo el acúmulo de líquido ocurre con rapidez por el paso de liquido intersticial e intravascular a este espacio -Tercer espacio. que aparece de inmediato. La cavidad abdominal es un espacio virt ual que en condiciones normales contiene un poco de líquido que sirve de lubricante. la contracción de este musculo ordeña el liquido hacia los conductos linfáticos torácicos. Por ejemplo la cantidad de sangre que pasa por minuto en le parénquima hepá tico es de 1200 a 1800 ml. en forma experimental se ha observado que en seis minutos se localizan marcadores en el conducto torácico y a los 12 minutos en la sangre. materias fecales. pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a los linfáticos. tal como sucede en las lesiones de la vejiga o del pá ncreas. Esto e jemplifica la importancia del movimientos diafragmáticos.Otro aspecto fisiopatologico de gran importancia lo constituye la sepsis peritoneal presente o potencial. el bazo aunque en menor cuantía tienen también una impor tante irrigación. nos llevaría a una hipovolemia severa en cuestión de un minuto. enzimas pancreáticas. por lo que este órgano lesionado. Peritonitis o sepsis . la superficie peritoneal es de 1.Las lesiones de grandes vasos intraabdominales o retroperitoneales en las heridas y de los mesos o de las vísceras macizas en las contusiones suelen producir este rápido deterioro. Partículas de menos de 10 micras de diámetro. -mesotelio-.. Según tamaño y edad . especialmente en el diafragma. este intercambio de liquido se provoca en forma acelerada ante la presencia de sustancias tales como bilis. A través del drenaje linfático. sino en parte importante la agresión química producida por la orina. no solo son responsables los microorganismos. disminuye su capacidad de absorción al producirse fibrina. Un aumento de la presión intraabdominal acelera la limpieza y una disminución del movimiento diafragmático lo deteriora. como los eritrocitos.7 M2.

las alteraciones concomitantes originadas en otros aparatos y sistemas durante un politraumat ismo. las fracturas múltiples . logrando la formación de adherencias y el atrapamiento y la perpetuación de la infección. Si la fibrina se contamina con bacterias puede hacer que disminuya la capacidad de fibrinólisis o incluso desaparecer. (22) 18 . Por el ejemplo la insuficiencia y obstrucción respiratoria. pero al mismo tiempo complicar o agravar la situación ya comprometida por el trauma abdominal. aunado a la sangre. que incrementa el riesgo de adherencias. lo que da pauta a la posibilidad de que existan colecciones de colágena. Por ultimo. puede hacer desaparecer esta fibrina inicial.La capacidad de fibrinólisis. los traumas torácicos y los traumatismos craneoencefálicos. pueden frecuentemente interferir en la sintomatología y el diagnostico.

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.18) Cumplida esta primera etapa.Descartar neumotórax a tensión. Si no es necesario Administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 ± 15 l/min). siguiendo el método del ABC. neumotórax abierto. última ingesta.18). se procederá a la cirugía de urgencia . C. Control de la circulación. Es conveniente o btener información sobre algunos hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones. A. En pacientes con shock o peritonismo evidente. Detener la hemorragia externa. . es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional. . con control cervical.El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. En general. (3. I. Evaluación Primaria . B. y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso. y reconocido el origen abdominal del padecimiento.3. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación. se deben realizar en forma simultánea los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación. para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación.Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos. historia médica previa. El examen inicial debe estar dirigido al cl ásico esquema ABC de la resucitación inicial: (1.. Sin embargo. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. 19 . no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. neumotórax masivo.CUADRO CLINICO. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. la atención se dirigirá al abdomen. En los pacientes con traumatismo grave.

pulso débil y filiforme.Identificación y tratamiento del shock. . La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.. controlando el ambiente y previniendo la hipotermia. dada su mayor rapidez de canalización. . retardo en el relleno capilar. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo. Desnudar completamente al paciente. disminución de la presión del pulso. remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock.Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga.Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda.Monitorización ECG estable. dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. piel pálida. E. alteración de la conciencia. 20 . (18) Primeras medidas: . comprobar la presencia de diuresis.Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. hipotensión y oligo o anuria. su flujo horario. Inicialmente. reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso.Identificación de hemorragia interna . La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G ± 16G). Breve valoración neurológica. la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme. se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 ± 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0¶9 % o de solución de Ringer lactato. taquipnea.. fría y sudorosa. D. . descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico. descartando previamente la presencia de lesión uret ral.

Todos los hallazgos. patologías previas.Auscultación.Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto. necesidad de resucitación cardiopulmonar.Historia. vías canalizadas. pelvis y periné. hemograma.. amilasa. sistemática y siguiendo una secuencia establecida : inspección.Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario. 1.... Obtención de información.. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. 4.Exploración física. cirugía previa. (3) 1.. deben documentarse cuidadosamente en la histor ia clínica. 2.Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido. ingesta de drogas. 2. auscultación. abdomen.Antecedentes personales: alergias. tiempos de coagulación. medicación habitual. grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.. B.Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las muje res en edad fértil.. 2. puede ser útil una descripción de l arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. de modo que se pueda observar el tórax. a partir del propio paciente. Debe comenzar por desvestir al paciente. el estado de otras víctimas. ... 21 .Inspección. de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria. uso de sistemas de seguridad. y respuesta a estas maniobras. ya sean positivos o negativos.. percusión y palpación.Se deben sacar muestras de sangre y reali zar una determinación de bioquímica.. daño del vehículo. 3. niveles de alcohol. espalda.. b) Para las heridas penetrantes. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. gasometría... Evaluación Secundaria A. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal. La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa.

La palpación debe realizarse también en espalda. costillas inferiores. Por lo tanto la a usencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal. (2. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja. o contusiones musculares. Finalmente.3) 5. costillas. al igual que el signo del rebote posi tivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). Produce hematoma perineal y genital a las 24 -48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. 4. timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente.. aún cuando no se encuentren lesiones intraabdominales. Las lesiones en estructuras adyacentes. hay que realizar una palpación más profunda bu scando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. 6.. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato. debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas. que es un signo fiable de irritación peritoneal.Percusión. en ocasiones muy severo. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior. por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. también pueden producir íleo.Examen del periné y genitales.. 22 .La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. fosas lumbares y anillo pelviano. Pri mero. que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo. por ejemplo..Palpación. hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. 3. columna o pelvis.Evaluación estabilidad pélvica.

pruebas cruzadas. la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral). 23 .. 2. 1.. tiempo de coagulación.Analítica: bioquímica.. 7. hemograma. C.Pruebas complementarias.La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.Radiografía de pelvis.-Radiografía de abdomen 4.. 5. neumotórax o fracturas costales. niveles de alcoholemia y análisis de orina.. la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas.Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal.ECG y monitorización de constantes vitales. 3.-Tacto rectal.

Los exámenes seriados frecuentes. 24 . Anamnesis . La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión.3) Además deberá indagarse sobre las condiciones del paciente previas al accidente. calibre aproximado. familiares. alergias. superficie sobre la que cayó. En todos los casos indagaremos si el paciente fue movido de su posición inicial. si el golpe fue frontal. si existen víctimas fatales u otros lesionados graves. dolor y deformidades. que puede variar sustancialmente en las horas siguientes. Examen Físico : El examen físico debe puede aportar signos claros de complicación intraabdominal con indicación perentoria de intervención quirúrgica. etc. etc. si el paciente tenía cinturón de seguridad o fue arrojado lejos del veh ículo. son esenciales en un pacient e que presenta un mecanismo de injuria significativo. si hizo contacto con algo en el trayecto. y si no puede ser obtenida directamente del paciente deberá obtenerse de los acompañantes. La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales. canti dad de sangre perdida en el lugar del asalto. etc. si había ingerido alcohol o drogas. características del arma de fuego. lateral. por ésta razón debe documentarse adecuadamente los signos encontrados en el momento del examen y repetir periódicamente la evaluación. sobre sus condiciones de salud. velocidad aproximada de del mismo en el momento del impacto. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torácico o medular. en asociación con los estudios diagnósticos apropiados.. con objeto de obtener una idea aproximada de la energía que causó el trauma. Si se trata de una caída consultaremos altura aproximada. el examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación. Ella es fundamental en el diagnóstico. etc. paramédicos. En casos de trauma penetrante será necesario indagar sobre el tipo de objeto o arma que provocó la lesión (tamaño del cuchillo o estoque). en particular signos externos de lesión. En casos de accidente vehicular se indagará sobre tamaño y estado del vehículo. uso de medicamentos. (1. policías o bomberos que hayan conducido al accidentado a la unidad de emergencia. Sin embargo. distancia y número de impactos. La inspección puede brindar algunos datos de interés.DIAGNOSTICO Historia Clínica.

como métodos diagnósticos objetivos. con viene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesión abdominal. Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que presentan evidencia obvia de abdomen agudo.La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales. Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas. dolor espontáneo y a la palpaci ón. Los signos de peritonitis. y posteriormente haremos una comparación de los mismos en cuanto a sus ventajas y desventajas. tanto en pacientes estables e inestables. o signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneo deben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios. y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. Lavado peritoneal diagnóstico. El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdo minal permite evaluar la posibilidad de lesión medular. o si es necesario realizar una anestesia general para tratar otra lesión. hemorragia intraabdominal. 25 . que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de contenido intestinal. aplicable todos ellos cuando el examen clínico inicial es dudoso. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. en particular a la descompresión. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. (18) A continuación mencionaremos el LPD. Métodos diagnósticos. EL ULTRASONIDO Y LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. La peritonitis secundaria a la hem orragia intraabdominal puede demorar varias horas en hacerse evidente. por traumatismo de cráneo o espinal. Anali zaremos cada uno por separado. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado.

-Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal. pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 4..-Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.-Hipotensión inexplicable.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis.-Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos). Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado. elevar e incidir sobre el peritoneo.Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal. 9. 7.Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona . En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1.A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía.-Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia. continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado.-Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). 1. Técnica abierta. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. 5.Hallazgos abdominales equívocos 2. 8.2) Indicaciones Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia . 3. 5. (1. 6.. 26 .. o necesidad de estudios diagnósticos pr olongados como arteriografía). 4.. 2.-Avanzar el catéter hacia la pelvis.-Descomprimir la vejiga urinaria in sertando un catéter urinario.-Localizar el punto de incisión. Utilizando lidocaína con epinefrin a para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. 3.

deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. 1. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. 8.. Técnica cerrada.. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. introducir. Utilizando lidocaína con epinefrina pa ra evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. Esto se realiza colocando la botella en el sue lo. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo.. 6.Si no obtiene sangre de forma evidente.. 12.-Preparar quirúrgicamente el abdomen: afe itar la zona. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. Interpretación LPD. 4.Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. 3.-Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 10. 2. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón.-Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.. 7.Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo.-Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.. 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.Localizar el punto de punción.. 27 ..Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 5.-Realice una agitación suave del ab domen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre.Si la condición del paciente es estable.-Si no obtiene sangre de forma evidente.Si la condición del paciente es estable.Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis.10. 11. pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 13. permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón. introducir. 9.

17. bilis GR > 100 000/mm3 Leucos > 500 /mm3 Amilasa > 20 UI/L FA > 3 UI/L indeterminado < de 10 cc. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. De sangre. Las principales complicaciones son: 1..Infección de la herida en el sitio del lavado. Contraindicaciones. Ecografía Aunque en los protocolos vigentes de manejo del traumatismo abdominal. mesenterio. orina. vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. útero grávido y obesidad mórbida. (1. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media. De sangre GR < 50.18) El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. Las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa. 2. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se uti liza la técnica cerrada. 28 . hay una tendencia creciente (sobre todo en centros americanos) a darle un puesto primordial en la valoración inicial del politraumatizado. Es una complicación tardía. independientemente de la estabilidad hemodinámica de los pacientes. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía. el LPD puede ser realizado a través de una incisión transv ersal en el cuadrante inferior izquierdo.Perforación del intestino delgado. (13.Criterios de positividad de LPD Aspiración inicial Tras lavado positivo >de 20 cc.00/mm3 Leucocitos < 200/mm3 Complicaciones.14) La confianza que han ganado con la técnica los cirujanos que hacen uso sistemático de la ecografía en todo traumatismo torácico o abdominal ha hecho que se estén poniendo en práctica protocolos en los q ue se utiliza la ultrasonografía de forma sistemática. ésta queda relegada en el momento inicial a los pacientes inestables (que por definición no son candidatos a manejo conservador). contenido intestinal..

Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. el ultrasonido tiene una sensibilidad. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico. espacio de Morison. Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. región periesplénica y pericardio. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. La ecografía es un método diagnóstico de gran difusión en la actualidad. El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas. la fosa hepatorrenal. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control c on un intervalo de 30 minutos. diagnósticos o terapéuticos. habiendo desplazado en muchos centros al lavado peritoneal como primer método de evaluación en el traumatismo cerr ado de abdomen. (18. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad. 29). no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intraabdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. el ultrasonido es un medio rápido. fosa esplenorrenal y saco de Douglas. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. aunque no lo es tanto como la TAC. en el año 1996. sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas.En manos experimentadas. Su indicación es absoluta en casos de embarazo. Por lo tanto. 29 .La sensibilidad de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal en cantidades tan pequeñas como 100 ml. cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. En muchos centros están entrenados los médicos de urg encias y los cirujanos para realizarla.

donde se visualizan el bazo. riñón derecho y parte derecha del espacio retroperitoneal. En la línea media se puede identificar el cuerpo del páncreas. se debe prestar espe cial atención al receso de Morrison. en los cuales o tras modalidades radiográficas o aún el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico. Rozycki y colaboradores comprobaron que el cuadrante superior d erecho es el sitio en el cual más frecuentemente se detecta el hemoperitoneo. Las indicaciones de la ecografía son: a.. En estos casos se pueden diagnosticar abscesos abdominales.En pacientes con signos clínicos dudosos. El examen ecográfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el flanco derecho.La utilidad inobjetable de la ecografía en el trauma abdominal.. con el paciente en posición decúbito. 30 . un área donde primero se colecciona el líquido intraabdominal en los casos de ruptura hepática o lesiones de los órganos del abdomen superior. que es el dato más importante que la misma brinda en estos pacientes. cola del páncreas y área retroperitonea l izquierda. (29) Una de las ventajas fundamentales de la ecografía es que el examen se puede realizar a la cabecera del paciente. riñón izquierdo. b. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el flanco izquierdo. a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos. c. antes de la a nestesia general para la instrumentación destinada a tratar otras patologías. ha determinado que muchos centros de trauma cuenten con este método en la sala de recepción. (2) Tecnica.Como método de seguimiento en pacientes con tra umatismo grave o que han sido sometidos a cirugía. y que el aprendizaje de la técnica para la evaluación de líquid o libre. evaluar obstrucciones del tracto biliar o urinario. se puede obtener con muy pocas horas de entrenamiento. sin necesidad de traslado.En pacientes con lesión extraabdominal. posibles abscesos o empiemas. y aspirar líquido de ascitis.. d. La presencia de fluido peripancreático combinado con fluido retrocolónico a lo largo del colon ascendente y descendente es de interés para el diagnóstico de ruptura pancreática.Como método inicial de evaluac ión.. En adición a la inspección del hígado. siendo realizados los estudios por los mismos médicos de emergencias o cirujanos de trauma.

por su parte. 31 . Por otra parte. Un nuevo examen ecográfico aumentó la sensibilidad de la técnica al 96. la presencia de más de 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma es una indicación for mal para laparotomía.5% con TAC. y ningún paciente con lavado peritoneal. la especificidad al 100%. s in embargo.El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media. si se encuentran menos de 500 ml de sangre después de tres horas del trauma.. no existe indicación de laparotomía en pacientes con funciones vitales estables o que requirieron menos de tres unidades de sangre para la estabilización. Huang y col. una correlación entre los hallazgos ecográficos y la necesidad de laparotomía. En uno de los estudios más grandes sobre el empleo de ultrasonidos. para reconocer la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. en cambio los que tienen menos de 3 sólo la requieren en el 36%).5% de los pacientes f ueron evaluados con ultrasonido. proponen un escore para la evaluación de líquido libre mediante la asignación de un puntaje según la cantidad hallada en cada localización intraperitoneal Los pacientes con un escore USG mayor o igual a 3 (corresponde a más de 1. además. Estos autores encontraron que el examen inicial con ultrasonidos tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% con respecto a la necesidad de una laparotomía. (29) Algunos autores han establecido. y la exactitud al 97%. y de preferencia con la vejiga llena. Una vez completado el ex amen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofrénicos. El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre. durante el procedimiento. Según Glaser y colaboradores.5%. 0.639 pacientes traumatizados que requirieron un estudio de diagnóstico por imágenes por trauma abdominal. Una visión subxifoidea puede ser útil para la detección de líquido en la cavidad pericárdica. en busca de derrame pleural.000 ml de sangre) requieren de una laparotomía en el 96% de los casos. La sensibilidad reportada para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%. Porter y colaboradores analizaron 1. El 99. ocasionalmente se pueden visualizar lesiones en órganos específicos.

sin embargo.). Minimo ** Fondo de saco de Douglas««. ha disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir tridimensionalmente las imágenes. tales como hígado. bazo o riñón... 1 *: más de 2 mm de líquido libre.. En efecto. Significativo* 2 ««««««. debido a que los coágulos inicialmente tienen una im agen similar a aquel en ultrasonografía. **: menos de 2 mm de líquido libre . el abdomen y la pelvis. (28) La llegada de la tecnología helicoidal (o espiral) ha mejorado la resolución. Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente es imposible detectar por ultrasonografí a las lesiones viscerales.. 1 Gotera parabólica««««««««««««««. La tasa de falsos negativos con el uso de la TC abdominal en la evaluación del traumatismo abdominal cerrado oscila entre el 0 y el 16%. la presencia de coágulos de sangre fresca en los órganos rotos. Tomografía computarizada abdominal La TC es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente politraumatizado.Clasificación ecográfica del hemoperitoneo (Huang y col. Significativo* 2 ««««««««« minimo ** 1 1 Periesplénico «««««««««««««««««. el tórax. Fosa de Morrison««««««. dado que proporciona una excelente visión del cráneo. permitiendo definir la conducta conservadora o quirúrgica inicial. Se debe insistir. Sólo luego de dos a cuatro horas la visibilidad de los coágulos se hace evidente por las alteraciones de la hemoglobina. que la utilidad fundamental de la ecografía en la evaluación del período agudo del trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de líquido libre intraperitoneal. 32 . lo cual es de gran utilidad en afecciones vasculares. es difícil de distinguir del aspecto del órgano normal. La técnica tampoco es sensible para la identificación de las lesiones de vísc eras huecas. tanto de estructuras óseas como de vísceras y partes blandas. 1 Interasa «««««««««««««««««««.

Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. La TC es la prueba más segura en la detección. en cualquier caso. pero la estadificación mediante TC sola no puede decidir qué pacientes pueden ser tratados de forma conservadora cuáles no. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. 28) La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X. 24. e hemoperitoneo y otras anomalías abdominales. Raptopoulos concluyó que la TC tiene una seguri dad superior al 95% para lesiones esplénicas. diafragmáticas o pancreáticas 33 .La tasa de falsos positivos de la TC para lesiones hepatosplénicas es del 5% pero. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible. un paciente no cooperador. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales. La TAC proporciona información relativa a la lesión específic a de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. incluso en centros con poco volumen de traumatismos abdominales. alergia al medio de contraste. o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. (23. un hallazgo patológico no justifica la laparotomía en el contexto de un paciente hemodinámicamente estable sin otra lesiones abdominales. y la administración oral e intravenosa de contraste. la definición y la descripción de las lesiones hepatosplénicas.

Ventajas Inconvenientes VENTAJAS RELATIVAS DE ULTRASONIDO. No detecta lesiones en diagfragma. no detecta lesiones diafragmáticas o retroperitoneales ECOGRAFIA Documentar la presencia de liquido en hipotenso Diagnostico temprano. intestino y algunas lesiones de páncreas. no invasivo y repetible 86 a 97% sensibilidad Operador dependiente Se distorsiona con gas intestinal. trato grastroentestinal y páncreas. 98% sensibilidad Invasivo. TAC Documentar lesión de un órgano en paciente normotenso Mas especifico para lesiones 92 a 98% sensibilidad Costoso Consume tiempo No detecta algunas lesiones en diafragma. LPD Y TAC CATEGORIA Pocas contraindicaciones ------------------------Rapidez-----------------------------------------------Probabilidad-----------------------------------------Seguridad---------------------------------------------Fácil integración en la reanimación -----------Sensibilidad------------------------------------------Especificidad-----------------------------------------Cuantitativo------------------------------------------Localiza la lesión------------------------------------Evalúa retroperitoneo ----------------------------Evalúa efusión pleural y pericárdica ----------Evalúa feto/útero grávido ------------------------Fácil de interpretar---------------------------------Fácil de repetir--------------------------------------Menos exposición a radiación -------------------Aceptación del paciente--------------------------Bajo costo--------------------------------------------ULTRASONIDO ++ ++ ++ ++ ++ ------------------+----------------+----------------+----------------+----------------++--------------++ +---------------++ ++ ++--------------++ TAC DPL + ++ ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ + ++ + + 34 .LPD versus TAC versus ECOGRAFIA en traumatismos cerrados Indicaciones LPD Documentar presencia de sangre en hipotenso Diagnostico temprano y sensible.

Los pacientes que han estado inestables hemodinámicamente en algún momento del período postrauma. A medida que el cirujano se ha ido familiarizando con la técnica y se ha entrenado más en esta disciplina algun as de sus limitaciones han ido Desapareciendo.Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado . requieren ser evaluados por medios diagnósti cos que proporcionen rápidamente resultados. La tomografía axial computadorizada abdominal y la laparoscopia son los estudios que consumen más tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o in estabilidad.La sensibilidad es comparable al LPD y al ultrasonido. Laparoscopia El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado la investigación en trauma abdominal. ULTRASONIDO= ultrasonido abdominal DPL= lavado peritoneal diagnóstico TAC= Tomografía axial computadorizada abdominal.Es segura y rápida. . Así.Significante ventaja ++.(36.Puede ser realizada en el servicio de urgencias. su uso en el diagnóstico del trauma abdominal a permanecido limitado por varias razones (34) .36) .Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo. Sin embargo. 35 .No puede ser realizado en pacientes inestables.Es específica. .Costos. (35) . Alguna ventaja +. El tiempo de realización está entre 20 y 30 minutos.Necesidad de sala de operaciones y de anestes ia general . preferiblemente al lado de la cama del paciente (35). por ejemplo: . . con anestesia local y con mínima incomodidad para el paciente.

TAC y laparoscopia son todos muy sensibles para detectar líquido libre en cavidad peritoneal (95% -97%). distinguir entre sangre y líquido in testinal. en tanto que la laparoscopia solo puede valorar superficialmente la lesión. el papel de la laparoscopia en el diagnóstico del trauma abdominal e s limitado y no se recomienda su uso rutinario. Por todas estas razones. (30) La tomografía puede demostrar la profundidad de la lesión de las vísceras sólidas. ultrasonido. La valoración del intestino por laparoscop ia es laboriosa y el bazo es difícil de valorar adecuadamente. La laparoscopia es posiblemen te el mejor estudio para el diagnóstico de lesiones diafragmáticas.El LPD.(38) Ninguno de los cuatro estudios es suficientemente sensible para el diagnóstico de lesiones de víscera hueca. 36 . es decir. pero sólo esta última y el LPD pueden aportar datos sobre las características del líquido. pero implica el riesgo de neumotórax a tensión si existe solución de continuidad a este nivel.

no son posibles en el paciente inestable.Ecografía abdominal. 28) Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal... alteraciones de la conciencia por toxicidad.Lavado peritoneal diagnóstico. 37 . frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): (2. como la TAC. debe quedar en observación.Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: . traumatismos toraco -abdominales. .Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. hemoperitoneo en la radiografía simple).TRATAMIENTO MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL Traumatismo Abdominal Cerrado A. . peritonismo.Hemodinamicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: (1.Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: . debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal. fundamenta lmente líquido libre.El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. . Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales.Hemodinámicamente estable. entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata.30) . Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador. B. realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta. .Ecografía abdominal.

Según el resultado de la Eco -TAC tomaremos una u otra decisión: . Traumatismo Abdominal Abierto.Si está estable hemodinámicamente y no presenta signo s de irritación peritoneal. sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado.. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo..Si no hay lesiones: observación. debe ser sometido a una laparotomía urgente. .Si la herida es penetrante. etc.Lesión de víscera hueca: laparotomía.Arma Blanca. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal. pueden omitirse lesiones pan creáticas. y si evoluc iona bien. . . Bajo condiciones estériles.. e l paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias. se puede realizar un manejo conservador.Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal. el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas. . se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared.TAC. será dado de alta. que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica. . pero seguida de una laparotomía urgente. Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora.Si la herida no penetra en la cav idad abdominal..Lesión de órgano sólid o • III: laparotomía. A.Lesión de órgano sólido I -II: observación. 2. Si el paciente está estable. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado. 38 . infraestructuras. se infiltra con anestésico local la herida.Si hay lesiones: . comprobando si la herida es penetrant e o no. radiológica o analítica. . la primera maniobra que se debe realizar es la exploració n del orificio de entrada del arma. .

Datos tempranos de peritonitis.9. el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico.) Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en: TERAPÉUTICA. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80 90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral. Esta es una laparotomía en la cual no se encontró ninguna lesión. 39 . (910) 2. 4. NO NECESARIA. y según Muckart cuando se utiliza únicamente el examen clínico para indicar una laparotomía. Baudens fue quién realizó la primera laparotomía por trauma abdominal penetrante en 1836. Trauma penetrante con hipotensión. Una laparotomía no necesaria es aquella que es negativa o no terapéutica. NO TERAPÉUTICA. (32) Esta es una clasificación retrospectiva. la tasa de laparotomía no necesaria es hasta de un 25%.B. pero los resultados no han si do favorables. Laparotomía Desde una perspectiva histórica la laparotomía como una técnica para el tratamiento del traumatismo abdominal no se desarrolló mucho después de que ya estaba bien establecida en el tratamiento de enfermedades abdominales no traumáticas. Laparotomía terapéutica es aquella en la cual uno o más órganos requieren reparación. (9) INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1. Una laceración no sangrante del h ígado o bazo. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo o ecografía. 3.-Arma de Fuego. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal. realizándoseles una laparotomía urgente. NEGATIVA. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un ad ecuado tratamiento. Ej. (1. Se encontró lesión en la laparotomía pero no es requerida ninguna intervención en ésta.

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario. (9,10) 6. Herida por arma de fuego. (1,2,9,10,) 7. Evisceración. 8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. (2,) 9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.(1,2,9,10,)
Tratamiento de lesiones Órgano -especificas

En la presente sección se detallarán los tratamientos específicos de las lesiones orgánicas individuales, haciendo referencia a los órganos intraperitoneales y a los órganos localizados en el retroperit oneo. Cada órgano será analizado siguiendo la descripción de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de injuria orgánica (Moore E., y col., Current Opinion Crit Care 2:450 -1996), la que permite utilizar un lenguaje común para clasificar las lesiones. (2.13)
Higado

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal, en especial en aquellos que afectan la región toracoabdominal. De todos los pacientes con trauma cerrado del abdomen, entre el 15 y el 20% tie nen compromiso hepático. (2.10,16) En el trauma hepático, los hallazgos físicos pueden ser mínimos. En pacientes jóvenes es posible la ausencia de signos externos de contusión que denoten grados altos de lesión hepática. El examen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta. El líquido libre en la cavidad es puesto en evidencia fácilmente mediante la ecografía, apareciendo en los puntos más de clives de los recesos peritoneales, vecinos al hígado, bazo y fondo de saco de Douglas. Con equipos de buena resolución se pueden reconocer imágenes en el órgano heterogéneas, hiper o hipoecogénicas, compatibles con diversas lesiones hepáticas. La TAC es el examen más sensible para detectar y caracterizar la injuria traumática del hígado. E la siguiente tablea se indica la gradación lesional según la AAST. Más del 80% de las lesiones hepáticas se encuentran en los grados I, II o III. (17,) 40

ESCALA DE LESION DEL HIGADO

Grado * I II

Tipo de lesión Hematoma Laceración Hematoma Laceración

III

Hematoma

IV V

Laceración Laceración Laceración Vascular

Descripción de la injuria Subcapsular, < 10% del área de superficie Ruptura capsular, < 1 cm de profundidad en el parénquima Subcapsular, 10% a 50% del área de superficie; intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro Ruptura capsular, 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima, < 10 cm e extensión Subcapsular, > 50% del área de superficie o ruptura subcapsular o hematom parenquimatoso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o en expansión > 3 cm de profundidad en el parénquima Disrupción parenquimatosa involucrando 25% a 75% de un lób ulo hepático 1-3 segmentos de Couinaud Disrupción parenquimatosa involucrando > 75% de un lóbulo hepático o > segmentos dentro de un único lóbulo Lesión venosa yuxtahepática; ej. vena cava retrohepática o venas hepática centrales mayores Avulsión hepática

VI

Vascular

El sitio de injuria más frecuente es el segmento posterior del lóbulo derecho, en parte por su tamaño, y en parte porque está cercano a las costillas y columna. Las lesiones del lóbulo hepático izquierdo son menos comunes que las del lóbulo derecho, frecuentemente son de orientación vertical y resultan de la compresión de esta porción del órgano contra la columna vertebral. Se asocian más frecuentemente con daño del retroperitoneo (duodeno o páncreas), y del colon transverso. Los hallazgos tomográficos de lesión hepática incluyen: contusiones, hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, extravasación en curso (³flush´) y fracturas. La zona desnuda del hígado es un área irregula r, romboidal, localizada sobre la superficie posterior del órgano, que está desprovista de cobertura peritoneal. Las laceraciones del hígado que se extienden hasta la superficie en este área producen un sangrado extraperitoneal en el retroperitoneo, más que hemorragia peritoneal. 41

Los hallazgos peritoneales clásicos en el examen físico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la TAC se debe evitar confundir esta lesión con un trauma de órganos retroperitoneales. En la tomografía se pueden reconocer lesiones asociadas en otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo, pelvianas y de vísceras huecas, que son esenciales para definir la conducta terapéutica conserva dora. En relación a las perforaciones de vísceras huecas, en especial del intestino delgado, deberán sospecharse ante la presencia de pequeñas cantidades de aire, intraperitoneal. Pueden existir, además, otros hallazgos como la presencia de gas en el sistema portal y venas suprahepáticas. Los estudios más recientes han demostrado que más de la mitad de los adultos que presentan lesión hepática por traumatismo cerrado y la mayoría de los pacientes estables como para poder ser sometidos a una TAC abdominal pueden ser tratados en forma conservadora; que no existe un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terapéutica cuando se la compara con el tratamiento quirúrgico; y que el tra tamiento preferible tanto de las lesiones menores (grados I y II) como de las de grado III y IV en pacientes estables es el no quirúrgico, especialmente si el tipo de lesión involucra una disrupción posterior del lóbulo derecho o una lesión interlob ar. En las lesiones de grado IV y V, sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operación de urgencia. Los requerimientos para decidir un manejo no quirúrgico han sido bien definidos, e incluyen estabilidad hemodinámica, estadificación de la lesión orgánica por TAC, ausencia de signos peritoneales u otra posible indicación de la necesidad de una exploración quirúrgica. (50) La presencia de sangre y/o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuesta inflamatoria l ocal con dolor difuso, temperatura mayor de 38°C y leucocitosis. Estos pacientes, compensados hemodinámicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensión abdominal o hipertensión intraabdominal, con dificultad respiratoria o íleo prolongado, pueden requerir un tratamiento laparoscópico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del órgano, aspirar sangre, coágulos libres y bilis, y en ocasiones, realizar hemostasia de alguna zona de la cavidad peritoneal. En caso de realizarse una laparotomía exploradora, una vez expuesta la cavidad, se debe dividir el ligamento falciforme, remover los coágulos, y explorar manualmente la superficie del hígado.
42

Las lesiones de esta zona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejada con venorrafia simple si es posible. por su parte. En las lesiones periféricas o abiertas a la cavidad abdominal se pueden producir abscesos hepáticos o subfrénicos. se pueden producir complicaciones extraabdominales. (40) La mortalidad por trauma hepático ha disminuido en los últimos años. generalmente letales por exsanguinación. en especial respiratorias y renales. con una mortalidad del 4.10.50) Lesiones de la Porta Hepatis.. Además. La experiencia reciente con el manejo no quirúrgico de los hematomas subcapsulares definidos por TAC indica que c uando son descubiertos en la cirugía no deben ser explorados. Boone y col. Kozar y col. analizando un total de 337 pacientes con injurias de Grado III. incluyendo la lobectomía. bilemia y hemobilia. -Las lesiones de la porta hepatis que contiene la vena porta. la mortalid ad total en 37 pacientes fue del 8.3% para este último subgrupo. comprobaron que el 68% podían ser tratados con tratamiento no operatorio.1%. la mortalidad total fue del 11. En la serie reciente de Jing -mou Gao y colaboradores. y la mortalidad de los pacient es sometidos a hemihepatectomía alcanzó al 11.8%. IV y V. o ligadura de los vasos. se debe realizar compresión manual que controlará la hemorragia mientras se colocan gasas de taponamiento. fístulas biliares. por su parte. la arteria hepáticy el colédoco son raras. La ligadura de la arteria hepática produce un 10% de incidencia de necrosis hepática lobar y una elevada incidencia de colecistiti s Isquémica. comprobaron que utilizando todas las modalidades quirúrgicas. las lesiones cerradas y penetrantes que no están sangrando en el momento de la cirugía no requieren tratamiento Las complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del hígado incluyen colecciones biliares intrahepáticas.Si se encuentra un gran defecto.1%. que incluyó 348 casos con 218 pacientes incluidos en los tipos III-V. En adición. 43 . y pueden pasar inadvertidas e una celiotomía inicial. hemorragia persistente y coagulopatías.. (2. Strong y colaboradores.

bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado por un hematoma o un biloma. es recomendable el seguimiento de la reparación de la vena porta utilizando la ultrasonog rafia abdominal. cístico intacto Laceración o perforación de la vesícula Avulsión completa de la vesícula Laceración del cístico Laceración parcial o completa de los conductos biliares principales Laceración parcial de < 50% del colédoco Transección de > 50% del colédoco Transección de > 50% de los conductos hepáticos principales. La mayoría de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal. el cual deberá ser gu iado por un catéter de arteria pulmonar. se debe tener en cuenta la posibilidad del desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. pseudoaneuris mas. un procedimiento de second-look puede ser indicado. debido al gran número de complicaciones tardías referidas. teniendo en cuenta que el edema intestinal alcanza su máximo en las primeras 24 a 48 horas. solos o combinados Lesión de conductos biliares intraduodenal o intrahepática V Todo paciente que ha sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparación venosa asociada con una marcada constricción de la misma presentará un requerimiento de fluidos extraordinario en el periodo postoperatorio inmediato.ESCALA DE LESION DE LA PORTA HEPATIS GRADO* I II III IV Descripción de la lesión Contusión o hematoma vesicular Contusión de la triada portal Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático. Anticipando estas consecuencias de la ligadura de la vena porta o de su trombosis aguda en caso de reparación. algunos tienen riesgo de un infarto venoso intestinal. Se han demostrado complicaciones tardías en cerca del 20% de los pacientes con traumatismo hepático. En estos casos. En cambio. Estas complicaciones incluyen: infecciones. 44 . fístula arterioportal. sangrado recurrente. La realización de una TAC de control antes de dar de alta al paciente puede ser más importante en el caso de lesión hepática que esplénica. La administración de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesentérica no parece estar justificada por la evidencia existente.

e identificando las lesiones asociadas en el tórax. hematomas. (32) La ecografía es útil para el diagnóstico de trauma esplénico. El trauma esplénico se demuestra mejor con una tomografía realizada con contraste intravenoso. y sangrado activo. por lo que en un paciente con evidencia clínica de ruptura esplénica. detectando la extensión de la lesión. requiriéndose la realización de otra metodología de diagnóstico por imágenes. aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica . El trauma esplénico debe ser considerado en pacientes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitórax izquierdo o en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. 45 . Se debe tener en cuenta que la T AC no es definitoria para establecer el tratamiento. un examen radiológico de tórax y abdomen normal. atelectasia basal izquierda y pequeño derrame pleural izquierdo) es inespecífica y muy pocas veces está presente. las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre. La TAC permite un diagnóstico de certeza del trauma esplénico. que opacifica el parénquima esplénico para revelar laceraciones. diafragma. o referido al hombro homolateral. Por su parte. En estado agudo. El hallazgo más importante es el reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal. Actualmente el principal rol de la ecografía es en el seguimiento de los pacientes tratados en forma conservadora. El diagnóstico clínico de lesiones traumáticas del bazo puede ser dificultoso. aunque una caja torácica intacta de ningún modo excluye la lesión esplénica. aunque es menos precisa que la TAC. hipotensión y shock.Bazo El bazo es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado. no excluye la posibilidad de hemorragia esplénica. pudiendo el paciente presentar dolor en hipocondrio izquierdo. la tríada clásica de signos radiográficos indicativa de ruptura aguda esplénica (elevación del hemidiafragma izquierdo. Las fracturas de las costillas inferiores izquier das son sugestivas de esta lesión. compatible con hemoperitoneo. representando alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales. estimando el volumen del hemoperitoneo. el cual depende fundamentalmente del estado hemodinámico del paciente. riñón izquierdo y otras estructuras adyacent es .

y III rara vez requieren cirugía.El tratamiento de las lesiones esplénicas se basa en el grado de lesión del órgano y en la condició n fisiológica del paciente en el momento de la exploración. Smith y colaboradores han prop uesto los siguientes criterios para la realización de una laparotomía en los pacientes con lesión esplénica: (32. ESCALA DE LESION ESPLENICA. < 10% del área de superficie Ruptura capsular. 1 a 3 cm de profundidad en el parénquima sin involucrar los vasos trabeculares III Hematoma Subcapsular. Las injurias incidentales del bazo que no sangran no requieren terapéutica excepto que el paciente presente una coagulopatía. II.000 ml de fluidos. Descripcion de la lesion Subcapsular. < 1 cm de profundidad en el parénquima II Hematoma Subcapsular. 5) edad mayor de 55 años. La tabla siguiente muestra el sistema de gradación AAST para el bazo. 4) trauma craneano severo asociado. 3) TAC con grado lesional IV y V. hematoma intraparenquimatoso > 5 cm o en expansión Laceración > 3 cm de profundidad en el parénquima o involucrando los vasos trabeculares Laceración involucrando vasos segmentarios IV Laceración o hiliares produciendo desvascularización mayor (> 25% del bazo) Bazo completamente destruido V Laceración Lesión vascular hiliar con desvascularización del Vascular órgano Las lesiones aisladas de grado I. ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. 10% a 50% del área de superficie. 2) examen físico abdominal positivo. intraparenquimatoso. >50% del área de superficie o en expansión.51) 1) inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2. 46 Grado * I Tipo de lesion Hematoma Laceración . < 5 cm de diámetro Laceración Ruptura capsular.

3) un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades de glóbulos rojos concentrados.(51) Hasta el 91% de los pacientes con injuria esplénica que están estables hemodinámicamente pueden ser tratados médicamente. al menos uno de cuatro eventualmente requerirá esplenectomía. por el mecanismo de injuria. A pesar de ello. Meguid y colaboradores. por su parte. en cambio. con una incidencia de fracaso del 2 al 5%. En los adultos. aún después de fragmentación del mismo. Recientemente Velmahos y colaboradores han establecido la incidencia de fracaso del tratamiento no quirúrgico inicial en pacientes con traumatismo de bazo. En los últimos años se ha insistido en la dist inta evolución de los traumatismos esplénicos en los niños y en los adultos. el índice de fracaso del manejo no operatorio varía entre el 8 y el 24%. y el requerimiento de transfusiones de sangre. Los autores concluyen que el sangrado retardado en el bazo es frecuente. Este órgano presenta una alta capacidad de cicatrización. eleva el fracaso del tratamiento conservador al 96%. mientras que las lesiones tipo IV y V pueden requerir entre seis y 11 meses para la cicatrización definitiva. consideran que los criterios para el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos de bazo son: 1) estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide. 47 . lo cual avala el manejo no quirúrgico. Los grados bajos de injuria se cicatrizan habitualmente dentro de los cuatro meses. la presencia de una cant idad estimada de fluido libre en la TAC de abdomen por encima de 300 ml. El grado de lesión tomográfica se relaciona con el tiempo de cicatrización.Para el paciente in extremis. En presencia de una lesión esplénica con un FAST positivo. El manejo no operatori o del traumatismo esplénico constituye la modalidad aceptada en los niños. aún las lesiones menores del bazo deben ser tratadas con esplenectomía. si se ofrece un tratamiento conservador a todos los pacientes independientemente del grado de injuria. en la actualidad se tiende a aceptar que el criterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado hemodinámico del paciente y no un límite arbitrario de edad. especialmente si se trata de pacientes jóvenes. es más probable que existan lesiones localizadas que hagan posible la preservación del órgano. 2) ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía. aceptándose que en los primeros.

una hemorragia activa o acumulación del material de contraste en el parénquima. aquellos con lesiones de Grado I y II comprenden menos del 5% y 10%. Se ha cuestionado la realización de una ecografía o una tomografía de control rutinaria en ausencia de indicaciones clínicas. El manejo no quirúrgico fue intentado en el 61%. Debido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectomía. es altamente probable que se requiera un tratami ento quirúrgico. Se ha recomendado. con una incidencia de fracaso del 10. y requerir una interven ción a través de una embolización transcateter. el grado de injuria esplénica y la cantidad de sangre en el peritoneo. lesiones de alto grado o lesiones con pérdida de material de contraste en la TAC inicial. que determina el retorno de ciertos parámetros hematológicos e inmunológicos de función esplénica a los valores basales. 48 .Si estos factores están ausentes.478 pacientes adultos (edad >15 años) provenientes de 26 centros. El fracaso se asoció con la edad avanzada. (51) No existe consenso en la literatura sobre el empleo de e studios por imágenes para el control de los pacientes con trauma esplénico. Una TAC con contraste. optimizando la chance para un diagnóstico precoz y un exitoso manejo no quirúrgico. respectivamente. o la presencia de un seudoaneurisma.4%. realizaron un estudio multicéntrico que incluyó 1. Si la TAC demuestra una gran porción del parénquima no perfundido. Peitzman y colaboradores. el riesgo de fallo es de sól o el 2%. Múltiples estudios realizados en animales y en humanos han establecido que el autotransplante esplénico realizado durante el acto quirúrgico es un procedimiento sencillo y seguro. el empleo de una TAC de control en pacientes con hematomas subcapsulares. a través de la detección de extravasación o lesión vascular esplénica. se desconoce en que medida esto se puede trasladar en una reducción real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante. sin embargo. puede ayudar a predecir cual paciente hemodinámicamente estable podrá no responder al tratamiento conservador. antihemophilus y antimeningococo. por su parte. todos los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía deben recibir vacuna antineumocócica. A pesar de ello. De los pacientes que resangran y pueden requerir laparotomía.

7% de los casos.1% en pacientes con trauma abdominal cerrado. El 14 al 20% de los mismos son de tipo contuso. Grado* I II III IV V Descripción de la lesión Contusión o hematoma Laceración parcial de la pared Laceración < 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro < 5 cm en el 1/3 proximal del estómago < 10 cm en los 2/3 distales del estómago Laceración > 2 cm en la unión gastroduodenal o píloro > 5 cm en el 1/3 proximal del estómago > 10 cm en los 2/3 distales del estómago Pérdida tisular o desvascularización < 2/3 del estómago Pérdida tisular o desvascularización > 2/3 d el estómago Los traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del 5. Luego del alta. En la tabla siguiente se indica la clasificación de la AAST de las lesiones gástricas. las posibilidades de asistencia en caso de descompensación y el nivel social del paciente. se debe aconsejar no realizar deportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la región esplénica. pero un estudio multicéntrico comprobó que los casos en que el tratamiento conservador no fue exitoso. correspondiente a restos alimenticios. afectando generalmente a la segunda o tercera porción del órgano. ESCALAS DE LESIONES GASTRICAS. siendo más frecuentes e n los niños que en los adultos. 49 . Estomago e intestino delgado Las lesiones del estómago por trauma cerrado son raras. ocurriendo en el 0.9 al 1. así como material de contraste oral extravasado o material amorfo.No existe consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado. en la cavidad libre. la descompensación hemodinámica se produjo entre los seis y ocho días luego de la lesión. En la TAC se puede constatar la presencia d e neumoperitoneo. Los mecanismos responsables de lesión duodenal pueden ser contusivos directos o por fuerzas de cizallamiento. El diagnóstico puede ser dificultoso. La mayoría de los centros consideran de 7 a 10 días de internación como la media aconsejada en las lesiones esplénicas. dependiendo del grado de lesión. debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los hallazgos peritoneales estar oscurecidos por otras lesiones.

En presencia de ruptura duodenal se constata la presencia de aire o material de contraste extravasado en el espacio pararenal derecho anterior del retroperitoneo. D3 o D4 Disrupción > 75% de la circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco Disrupción masiva del complejo duodenopancreático Desvascularización del duodeno tratamiento Observación Cierre Observación Cierre.(55) ESCALA DE LESION DUODENAL Y TRATAMIENTO.La muerte asociada con trauma duodenal se debe a shock hemorrágico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del páncreas o la porta hepatis. En pacientes con hematoma duodenal. Involucrando una sola porción duodenal Ruptura parcial sin perforación Involucrando más de una porción duodenal Disrupción < 50 de la circunferencia Disrupción 50-75% de la circunferencia de D2 Disrupción 50-100% de la circunferencia de D1. Debido a que las lesiones duodenales se asocian con frecuencia con injurias pancreáticas.Pilórica Cierre. exclusión pilórica. exclusión. Grado* I Tipo de injuria Hematoma Laceración II Hematoma Laceración III Laceración Descripción de la injuria. mientras que el hematoma puede se r tratado en forma conservadora. La diferenciación entre perforación duodenal y hematoma duodenal es importante debido a que la perforación requiere cirugía de emergencia. drenaje. Cuando la perforación se produce cerca del ángulo de Treitz. drenaje. drenaje Cierre. exclusió pilórica Cierre. el material extravasado puede verse dentro de la cavidad peritoneal. es necesario evaluar estrechamente el páncreas en estas situaciones. comprimiendo la luz. drenaje. la TAC puede mostrar una masa dentro de la pared duodenal. en general con extensión a otros compartimentos retroperitoneales. duodenopacreatectomía Duodenopancreatectomía Duodenopancreatectomía IV Laceración V Laceración Vascular 50 .

53) ESCALA DE LESIONES DE INTESTINO DELGADO Y COLON. aunque este hallazgo es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoración. sólo se debe esperar una incidencia del 5 al 10% en los traumatismos cerrados. la aparición de los síntomas relacionados con una lesión intestinal aislada se puede demorar muchas horas. el tronco del pasajero queda apresado y se desplaza parcialmente entre el cinturón de seguridad y la columna fija. El mecanismo patogénico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido.53. 54.Aunque las vísceras huecas pueden ser lesionadas hasta en el 90% de los traumatismos abdominales penetrantes. La compresión produce un desgarro mesentérico y la eventual ruptura visceral.55) La frecuencia de lesión del intestino delgado e n una serie de 1. (52.6%. Se debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad. La ruptura de una víscera hueca puede producir aire libre. 58) Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal. El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible pa ra identificar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma. 51 . ( 54. Dependiendo del órgano afectado.910 casos de trauma cerrado del abdomen fue de sólo el 3. sin embargo. ya sea intra o retroperitoneal. (52. En este caso. es elevada.(58) Grado* I II III IV V Tipo de lesión Hematoma Laceración Laceración Laceración Laceración Laceración Vascular Descripción de la lesión Contusión o hematoma sin desvascularización Lesión parcial sin perforación Laceración < 50 % de la circunferencia Laceración > 50 % de la circunferencia sin transección Transección del intestino delgado o del colon Transección del intestino delgado o del colon con pérdida segmentaria de tejido Segmento desvascularizado El diagnóstico de la lesión del intestino delgado es uno de los aspectos más complejos y controvertidos del tratamiento del politraumatizado. La mortalidad asociada con esta lesión. Muchos autores consideran que la causa principal en la mayoría de los casos es la compresión directa de una víscera llena de aire y líquido contra la columna vertebral. alcanzando al 25 al 33%.

Pal y colaboradores. sin embargo. y en combinación con un seguimiento clínico estricto por un cirujano entrenado. Algunos de los hallazgos de la TAC que se correlacionan con los hallazgos quirúrgicos son: presencia de aire extraluminal. encontraron 87 lesiones de víscera hueca. en el 92% de l os casos se reconoció la presencia de líquido intraperitoneal. permitió la indicación de la laparotomía de urgencia. (54) Una vez realizada la laparotomía. La localización de la lesión fue más frecuente en yeyuno e ileo. coágulo centinela adyacente al intestino comprometido. habiendo identificado la TAC a 85 de las mismas. extravasación de material de contraste oral. 52 . La presencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesión de órganos sólidos documentada por la TAC parece ser el signo más útil de una lesión intestinal o mesentérica aislada. Talton y colaboradores. Una relación de menos de 1 es improbable que indique una injuria de víscera hueca. En un estudio reciente (Brownstein y colaboradores) evaluando la conducta de cirujanos de trauma en pacientes con examen físico no definido y presencia de liquido libre aislado en la cavidad ab dominal. En su serie.Se ha recomendado establecer la relación entre glóbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relación de los mismos parámetros en la sangre periférica ante la sospecha de una lesión de víscera hueca. alcanzando a solamente el 2. indican que existe un 33 a 80% de resultados falsos negativos con la TAC. 12% repiten la TAC de abdomen. en un estudio de 10 años que incluyó 1. Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. La sensibilidad general de la TAC para detectar injurias in testinales varía entre 82 y 92% con una exactitud de hasta el 94%. el intestino delg ado debe ser inspeccionado desde el ligamento de Treiz hasta la válvula ileocecal. El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en p acientes con inestabilidad hemodinámica. La elevada mortalidad de las lesiones del intestino delgado luego del trauma abdominal cerrado justifica una aproximación agresiva al diagnóstico y tratamiento de las mismas. Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de lesión. engrosamiento de la pared intestinal (51) y hematoma mesénterico (32). infiltración del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. presencia de líquido libre intraperitoneal. 42% realizan un lavaje peritoneal diagnóstico y 16% adoptan una conducta quirúrgica.388 pacientes. seguida por el mesenterio ileal y el colon. neumoperitoneo (68). se comprobó que el 28% de los mismos adoptan una conducta expectante. Los hallazgos principales fueron: líquido libre (84 pacientes). Una revisión sistemática reciente demostró que la incidencia de fluido libre aislado es muy baja.8% de las TAC por trauma cerrado abdominal.

48. Las lesiones completas deben ser tratadas mediante reparación o por resección. (47. Las lesiones del colon transverso pueden causar hematomas intramurales y laceraciones de la serosa sin pérdida del contenido colónico. Luego de la laparotomía.). Los sitios más frecuentes de lesión son el colon transverso. (37) El FAST. En otras series. (57) 53 . no parece ser más útil que el examen físico correcto para el diagnóstico de lesión colónica (56). Por tanto. aunque es menor del 75% (Williams y col. ningún examen individual ni combinación de los métodos diagnósticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad una le sión traumática del colon. (55. La TAC tiene menos del 50% de valor predictivo negativo para el diagnóstico de lesión colónica. Ni la extravasación del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesión de órgano sólido resultan muy útiles para el diagnóstico definitivo. En pacientes con lesiones penetrantes del colon. se ha postulado una mayor utilidad de la TAC. Desgraciadamente. 52) Colon Las lesiones de colon en el trauma cerrado abdominal son raras (0. Las laceraciones colónicas pueden ser directas o secundarias a la disrupción del flujo sanguíneo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares. alcanzando una sensibilidad de hasta el 97%. La laparotomía habitualmente se realiza por lesiones asociadas o por la aparición de signos peritoneales. el sigmoide y el ciego.Los sitios más comunes de perforación son el borde antimesentérico del yeyuno proximal y el ileon distal. El lavado peritoneal parece ser particularmente útil. sin embargo. La diferencia posiblemente se encuentre en un mayor índice de sospecha por parte del cirujano interviniente. se debe prestar atención a este hecho y realizar una adecuada cobertura con antibióticos y aporte nutricional. (53) Los pacientes con lesión traumática del intestino delgado tienen un 26% de incidencia de infecció n de la herida operatoria. Las lesiones serosas en el intestin o delgado se deben tratar por simple imbricación de las paredes y sutura. el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidad comenzando en la válvula ileocecal y progresando distalmente hasta la reflexión peritoneal. 56) Las injurias colónicas frecuentemente resultan de la compresión en el abdomen superior. co n una incidencia del 13% en los pacientes sometidos a laparotomía) y el diagnóstico pocas veces se hace antes de la operación.3%. el retardo quirúrgico por más de 12 horas no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infección. Su valor predictivo positivo es m ayor. por su parte.

La experiencia militar con lesiones por misiles de alta velocidad estableció que las lesiones colónicas debían ser tratadas con una colostomía o exteriorización. (59) Las lesiones destructivas son aquellas que requieren una resección segmentaria debido a la pérdida de la integridad colónica o a una desvascularización segmentaria debida a una lesión mesentérica. Hasta hace algunos años.6% para la reparación primaria. la incidencia de dehiscencia de sutura es del 1. Sin embargo.14%. el colon debe ser movilizado. La incidencia de abscesos intraabdominales es del 4. el hematoma abierto.11% y del 0. con una mortalidad del 0. Las anastomosis deben ser demoradas hasta que las condiciones fisiológicas del paciente mejoren . respectivamente. La incidencia total de complicaciones es del 14% para la reparación primaria y del 30% para la colostomía.9% para la reparación primaria y del 12% para la colostomía. 56) Se ha comprobado un aumento en la incidencia de complicaciones postoperatorias en los pacientes que presentan shock. sin la mo rbilidad asociada con la colostomía. (55. En l os pacientes in extremis la contaminación y la lesión tisular deben ser controladas rápidamente con pinzas adherenciales. las lesiones en la práctica civil se trataban de igual modo. el autor postula que estas lesiones deben ser manejadas por reparac ión primaria independientemente de los factores de riesgo. Sin embargo.Las lesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. que requieren más de seis unidades de sangre. que presentan una contaminación prolongada o múltiples injurias asociadas. en un estudio multicéntrico de Demetriades y colaboradores. en las lesiones por armas de menor velocidad. El reparo primario por sutura o la resección con anastomosis primaria sin colostomía se ha constituido en el método más utilizado en la actualidad. Si se identifica un hematoma pericolónico. (59) 54 . y la superficie serosa inspeccionada para excluir la presencia de una efracción. Cuando se combinan todos los estudios prospectivos y retrospectivos que comparan la reparación primaria con la colostomía en el manejo de las lesiones no destructivas del colon. la destrucción tisular es menos severa. En este momento es recomendable la reconstrucción con anastomosis primaria más que con colostomía. El manejo es menos claro debido a que estas lesiones son menos frecuentes y por lo tanto la información disponible es escasa. Estos hallazgos muestran claramente la superioridad de la reparación primaria para las lesiones no destructivas del colon.

los grandes hematomas retroperitoneales pueden abarcar varias zonas. e inespecíficos. el diagnóstico preoperatorio de hematoma retroperitoneal puede ser sospechado por el examen físico o la radiografía de columna y pelvis. La zona III . la presencia de un hematoma retroperitoneal debería ser de tectada antes de la operación.Órganos del retroperitoneo Los síntomas de lesión de las estructuras retroperitoneales son generalmente tardíos.. sin embargo. En la práctica clínica. el retroperitoneo se puede dividir en tres zonas anatómicas. y ausencia de pulsos en miembros inferiores. pero el origen de la lesión habitualmente puede ser detectado.Incluye la totalidad de la pelvis. Idealmente. y confirmado por TAC. Habitualmente. íleo paralítico. tanto en los exámenes por imágenes como en el acto operatorio. el duodeno y el páncreas. shock. La zona I . La zona II. oscurecidos por otras lesiones más dramáticas. y los vasos intraabdominales mayores. Las claves para el diagnóstico de una lesión retroperitoneal incluyen un alto índice de sospecha y una aproximación diagnóstica organizada. equimosis y edema lumbar o suprapúbico. sin que se pueda evaluar radiográficamente el retroperitoneo. es el hematoma retroperitoneal. En pacientes con trauma cerrado. Consecuentemente. hematuria.Corresponde a la porción media central del retroperitoneo e incluye dos órganos viscerales. el hematoma retroperitoneal es descubierto en el momento de la cirugia. Los signos y síntomas más frecuentemente hallados son: dolor abdominal. Con el fin de establecer las características lesionales del trauma retroperitoneal. El elemento más característico de la lesión retroperitoneal.Es lateral a la zona I e incorpora los riñones y la porción retroperitoneal del colon y sus mesenterios. 55 . dolor pélvico. la presencia de una injuria retroperitoneal con frecuencia pasa inadvertida.. las fracturas pelvianas producen la mayor cantidad de lesiones de esta área. Los pacientes con trauma penetrante en el torso que se encuentran hemodinámicamente inestables o que presentan signo s peritoneales requieren una laparotomía inmediata. La clínica que presenta el paciente portador de un hematoma retroperitoneal traumático es más comúnmente debida a los órganos lesionados que al hematoma en si..

La TAC es el método más efectivo para el diagnóstico preoperatorio de lesión retroperitoneal. pudiendo ascender al 70% si se requiere trasfundir más de 5 . La TAC también es muy sensible para diagnosticar y establecer la magnitud de las lesiones renales. y su existencia determina la gravedad del traumatismo. pudenda interna y obturatriz. La ecografía puede mostrar el hematoma en más del 85% de los casos y evaluar la relación de vecindad con las distintas estructuras retroperitoneales. la mortalidad oscila entre el 20 y el 40%. la laparoscopia y la resonancia magnética por imágenes son estudios que rara vez se utilizan en la evaluación y toma de decisiones terapéuticas en las lesiones del retroperitoneo. La radiografía simple de abdomen puede mostrar borramiento del psoas. La presencia de aire libre denota la existencia de una lesión de víscera hueca .El shock está presente en alguno de sus grados entre el 30 y el 45% de los pacientes.000 ml de sangre. Es útil para evaluar alteraciones morfológicas. sobre todo del riñón. A continuación se analizará la conducta te rapéutica en patologías traumáticas que afectan a distintos órganos del retroperitoneo. Cuando se presenta al ingreso del paciente. presencia de aire libre en el cuadrante superior derecho por encima del polo superior del riñón o aire frente a la primera vértebra lumbar en la placa de perfil. La tomografía define el tamaño del hematoma retroperitoneal asociado con una fractura de pelvis y sugiere la necesidad de una estabilización i nmediata de la fractura o una embolización de los vasos sangrantes. además de identificar el orig en del sangrado. Las lesiones arteriales pasibles de tratamiento por angioembolización son las que afectan a las arterias glúteas. desplazamiento del gas visceral normal por una m asa radioopaca. El lavado peritoneal. 56 . La arteriografía. sirve para realizar tratamiento mediante embolización. Una complicación seria del hematoma retroperitoneal es el síndrome compartimental abdominal.

con la posibilidad de desarrollo de hemoperitoneo. leucocitosis e hiperamilasemia.7% de los pacientes que tienen un traumatismo abdominal significativo. Tampoco un valor normal de amilasa permite descartar un traumatismo pancreático. Es muy frecuente la asociación de lesiones hepáticas. el diagnóstico de la lesión pancreática se hace en el momento de la laparotomía durante la exploración de rutina. Desgraciadamente. En los pacientes que no son víctimas de trauma penetrante y que no tienen otras indicaciones para la laparotomía. El páncreas. Puede detectarse un aumento en los valores de la amilasemia en hasta el 70% de los pacientes con injurias pancreáticas contusas. causando la compresión del páncreas contra la columna vertebral. sin emba rgo.8 al 5. 57 . el diagnóstico de una lesión pancreática aislada es muy dificultoso. El hígado es el órgano que más frecuentemente se lesiona en asociación con el páncreas. lo que depende de las dificultades inherentes a su manejo. el mismo tiene escaso valor predictivo positivo y su elevación se puede encontrar en pacientes sin lesión pancreática. vómitos. Las fuerzas compresivas producen una contusión. esplénicas y renales. hematoma. La contusió n de la pared abdominal. La ecografía presenta dificultades técnicas en un paciente politraumatizado que no colabora. el colon y el duodeno. En la mayoría de los casos. limitándose su utilidad al hallazgo. seguido por el estómago. habitualmente por golpe con el volante en los accidentes automovilísticos. de líquido libre en la cavidad peritoneal. con signos de abrasión por el cinturón de seguridad. Las manifestaciones de lesión pancreática aguda pueden incluir dolor abdominal.Pancreas. distensión. pero la i ncidencia de mortalidad alcanza del 20 al 30%. en virtud de su proximidad anatómica con otros órganos importantes. el mecanismo habitual de lesió n es un impacto anterior en la línea media. rara vez se lesiona en forma aislada. debe hacer sospechar lesión pancreática. lacera ción o fractura del órgano. ya descrito. Más del 70% de los casos se producen como consecuencia de traumatismos penetrantes. el bazo. estos elementos son de escasa sensibilidad y especificidad. 83. Las lesiones pancreáticas se producen en el 3.9% en el estudio de Patton y col.. En los traumas cerrados.

se debe realizar una segunda TAC en 12-24 hs. y las que ocurren a la izquierda se definen como distales. pérdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad glandular no homogénea. En el órgano se puede reconocer un aumento del tamaño. ya que algunos signos pueden aparecer tardíamente. Si luego de una TAC negativa. asociada a colecciones vecinas. O ausencia de lesión ductal. La TAC es la metodología por imágenes más efectiva para el diagnóstico de las lesiones pancreáticas. porque los hallazgos pueden ser mínimos. La presencia de colección líquida retroperitoneal sugiere la disrupción del conducto pancreático. Baja probabilidad de lesión. líquido en mesocolon transverso o saco menor. El espectro de hallazgos tomográficos incluyen: edema o líquido peripancreático. las que se producen a la derecha de los vasos mesentéricos se definen como proximales. irregularidad del co ntorno o línea de fractura con separación a través del eje axial del páncreas en el cuerpo o cuello. lo cual puede reque rir la realización de una colangiopancreatografía ret rógrada endoscópica . 58 . si se reconoce una lesión pancreática es fundamental establecer si existe o no lesión ductal. En este sentido.También se pueden identificar colecciones líquidas ocupando los espacios peripancreáticos y los espacios pararrenales anterior y posterior. El estado de la lesión ductal puede clasificarse como: Lesión ductal obvia. agrandamiento focal o difuso del parénquima. Los indicadores de injuria ductal son la visualización directa de la lesión. En el momento de la laparotomía. la posibilidad de un trauma persiste. líquido entre el páncreas y la vena esplénica y engrosamiento de la fascia pa rarrenal anterior izquierda. la laceración de más de la mitad de la glándula. Alta probabilidad de lesión. Las injurias pancreáticas se pueden clasificar por su magnitud o por su localización. pero para ello se requiere un alto índice de sospecha. Algunos autores considerar que la TAC subestima la severidad de la lesión. la Transección completa de la glándula. la presencia de una perforación central o de una severa maceración. Signos más indirectos son: la presencia de líquido alrededor de la arteria mesentérica.

su utilidad para establecer la presencia de una lesión ductal es más que limitada.5%). (61. se puede continuar con una conducta conservadora. Grado* I Tipo de lesión Hematoma Laceración II Hematoma Descripción de la lesión Contusión menor sin injuria ductal Laceración superficial sin injuria ductal Contusión mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido Transección distal o lesión parenquimatosa con injuria ductal Transección proximal o lesión parenquimatosa involucrando la ampolla Disrupción masiva de la cabeza del páncreas Tratamiento Observación Drenaje Drenaje Laceración Drenaje III Laceración Drenaje IV Laceración V Laceración Duodenopancreatectomía si la ampolla está destruida. excisión de la cabeza del páncreas Si bien la sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de todos los grados de lesión pancreática es aceptable (71. 59 . cierre del conducto proximal. La pancreatografía endoscópica retrógrada (PER) se considera de mucha utilidad en los pacientes en los cuales se sospecha una lesión pancreática aislada. tal el caso de la presencia de hiperamilasemia o un páncreas agrandado en la tomografía. pancreatectomía distal Duodenopancreatectomía vs.ESCALA DE LESION PANCREATICA Y TRATAMIENTO. La de mostración de una disrupción ductal hace necesaria la exploración quirúrgica. La lesión del conducto pancreático mayor es la principal determinante de la evolución en los casos de trauma pancreático. lo que conduce al riesgo de la erosión de las estructuras vasculares y viscerales adyacentes cuando se retarda el tratamiento. 62) El trauma del conducto pancreático puede inducir la autodigestión del tejido adyacente por las secreciones exocrinas. En pacientes con un sistema ductal intacto.

Si se comprueba una transección del parénquima pancreático o una laceración que exceda el 50%. se han descripto múltiples procedimientos de drenaje y resección distal. las estenosis del conducto pancreático con o sin fístula y las fístulas pancreáticas. Se debe realizar una TAC abdominal para la visualización del páncreas y la evaluación de la severidad de la lesión cuando se sospecha trauma de la glándula. Sangrado masivo incontrolable a nivel de la cabeza del páncreas.La causa principal de muerte precoz luego del trauma pancreático está relacionada con la presencia de lesiones asociadas. Siempre que sea posible se debe evitar la duodenopancreatectomía. (61. Para las lesiones proximales (grado IV). Los casos en los cuales es indispensable la realización de esta operación son los siguientes. Las complicaciones no infecciosas incluyen la pancreatitis. o secundario a una infección ascendente a través de los tubos de drenaje. mientras que la muerte tardía es producida fundamentalmente por las complicaciones sépticas. Las complicaciones que siguen al traumatismo de páncreas pueden ser infecciosas o no infecciosas. Lin y colaboradores han propuesto una serie de criterios para el manejo de los pacientes con trauma pancreático. 62) Se debe realizar una resección pancreática para la disrupción distal del conducto (lesión grado III). Las complicaciones infecciosas son el absceso pancreático surgido de nuev o en la zona lesional. La colocación de un stent pancreático puede ser una alternativa para el tratamiento de las lesiones proximales del conducto pancreático. es recomendable realizar una PER. se debe sospechar una lesión del conducto de Wirsung y la cirugía debe ser realizada en forma inmediata. cabeza del páncreas y colédoco 60 . o en ambos Lesión ductal masiva y no reconstruible en la cabeza del páncreas Lesiones combinadas no reconstruible de: Duodeno y cabeza del páncreas Duodeno. en las estructuras vasculares adyacentes. en particular injurias vasculares. el pseudoquiste pancreático. cuando drenan menos de 100 ml por día durante 14 a 31 días. cuando drenan más de 100 ml por día por más de 31 días. Si existe una laceración profunda de menos del 50%. o menores. Las lesiones combinadas pancreático -duodenales deben ser manejadas según los criterios descriptos para el manejo del trauma de los órganos individuales. Estas últimas pueden ser mayores.

drenaje perinéfrico.La exclusión pilórica es un componente importante en el manejo de estas injurias. Aparato Urinario El riñón se ve afectado entre el 8 y el 10% de todos los traumatismos abdominales. con predominio en el lado izquierdo. cobertura con epiplón Reparación del sistema colector. cierre cortical. la lesión renal es más probable que ocurra en relación con un trauma cerrado que con un traumatismo penetrante. Aunque existe controversia respecto a la ruta preferente. no expansivo. la alimentación por yeyunostomía se ha demostrada segura y efectiva en el contexto de las le siones pancreáticas. drenaje perinéfrico. El compromiso es más frecuente en hombres entre la segunda y la tercera década de la vida. reparación 61 . Reparación Nefrectomía Nefrectomía vs. debridamiento. médula y sistema colector Tratamiento Observación Observación Observación Laceración III Laceración IV Laceración Vascular V Laceración Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida Transección completa del riñón Avulsión del hilio renal con desvascularización renal Observación. sin laceración parenquimatosa Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo < 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin extravasación de orina > 1 cm de profundidad en el parénquima o corteza renal sin ruptura del conducto colector o extravasación urinaria Laceración parenquimatosa que se extiende a través de corteza. El soporte nutricional es esencial. ESCALA DE LESIONES RENALES Y TRATAMENTO RECOMENDADO Grado * I Tipo de lesion Contusión Hematoma II Hematoma Descrpcion de la lesion Hematuria micro. nefrectomía Nefrectomía vs. drenaje perirrenal Debridamiento + cierre. o macroscópica con estudio con urológico normal. Subcapsular.. En su conjunto. y se asocia con menos complicaciones sépticas que la nutrición parenteral total.

El urograma puede utili zarse si no se dispone de TAC. La presencia de sangre en el meato . siendo necesario recurrir a estudios complementarios. pueden ser indicativos de una lesión renal. El urograma puede demostrar la pérdida de los límites renales en relación con la sombra del psoas si existe una hemorragia perirrenal.Si bien la presencia de hematuria no es un elemento sensible ni específico para establecer la magnitud de una lesión traumática del aparato urinario. Se realiza como pielograma intravenoso en un tiempo. Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax. su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario. escroto o periné deben plantear la sospecha de una posible injuria uretral. flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal. Las fracturas pelvianas pueden asociarse con lesiones de la vejiga y de la uretra. Debido al empleo de estas técnicas. 62 . la disminución de la excreción. sin embargo. se puede presentar shock hipovolémico dominando el cuadro clínico. o la extravasac ión de contraste en un riñón lesionado. de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco. una posición anormal de la próstata en el tacto rectal y un hematoma del pene. en pacientes inestables que requieren cirugía inmediata o si el paciente ya se encuentra en el quirófano. menor sensibilidad para la detección de la extravasación de contraste y capacidad nula de detección de otras lesiones. Clásicamente. Con la disponibilidad de la TAC estos exám enes tienen un rol más limitado debido a su escasa sensibilidad para el reconocimiento de una lesión orgánica. la práctica pasada de obtener un urograma excretor de rutina en todos los individuos con traumatismos graves antes de la cirugía se ha dej ado de emplear. La evaluación de los pacientes con sospecha de injuria renal ha cambiado significativamente con el uso difundido de la tomografía computada y de la ultrasonografía. el examen físico no revela la presencia de injuria urológica. En las lesiones pediculares y en efracciones renales extensas. la cistografía estándar y la uretrografía retrógrada. Los hallazgos del examen físico. que consiste en una radiografía directa y una placa inmediatamente después de la inyección de contraste y otro 10 minutos después. permitiendo evaluar si existe lesión o si están desplazados. En muchos casos. Los uréteres pueden ser visualizados. las lesiones genitourinarias eran evaluadas con el urograma excretor. de la columna lumbar. tales como fracturas de las últimas costillas.

pudiendo obviarse la cirugía vascular mayor o resecciones en lesiones de grado III y IV.360 pacientes adultos con laceraciones renales. y el 64% de estos fueron sometidos a una nefrectomía 63 . La evidencia de un sangrado continuo o una pérdida urinaria con signos de sepsis debe conducir a un tratamiento más agresivo. con reevaluación regular y nuevos estudios de imágenes si se consi dera necesario. Mediante la misma también se puede realizar la angioembolización y la reparación endovascular con stents. En este sentido. Se ha recomendado el manejo terapéutico ex pectante luego de una evaluación radiográfica completa de las lesiones del aparato urinario por TAC. Su rol principal reside en la evaluación seriada de las lesiones renales estables tales como la resolución de urinomas o hematomas. se debe tener presente que su especificidad es de sólo el 65%. A pesar de la tendencia universal al tratamiento conservador del trauma renal. detecta fá cilmente las contusiones y los segmentos desvitalizados. con extravasación importante del contraste. y ante signos clínicos de sangrado persistente. si bien dicho manejo debe ser establecido individualmente. en una serie reciente de 1. La angiografía también es el examen de elección para evaluar la lesión de las venas renales. Si se requiere una TAC para evaluar otras injurias abdominales.La ultrasonografía puede ser utilizada como primer método diagnóstico para evaluar un trauma abdominal cerrado. o sea que pueden visualizarse imágenes compatibles con lesiones rena les que en realidad no se corresponden con tales. hematuria persistente o recidivante o si existe sospecha de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. pero presenta muchas limitaciones para establecer la magnitud del daño renal. la ultrasonografía no es recomendable como técnica para evaluar a los pacientes con sospecha de trauma renal. se debe realizar una TAC para visualizar mejor las lesiones parenquimatosas La TAC define adecuadamente la localización de las lesiones. visualiza todo el retroperitoneo y cualquier hematoma asociado. A pesar de esta utilidad de la TAC. Si por la evaluación inicial se sospecha una lesión urológica. es conveniente realizar un bolo de contraste intravenoso para la concurrente evaluación renal. La angiografía debería realizarse en los pacientes que presentan anulación funcional renal unilateral por un estudio previo (tomografía o urograma). y existen dudas respecto a una lesión abdominal asociada. el 23% debieron ser operados. y simultáneamente provee una visión del abdomen y de la pelvis.

La embolización angiográfica selectiva puede ser útil en casos de hemorragia persistente. en la actualidad se consideran como indicaciones relativas. ninguno de 30 sobrevivientes que presentaron esta lesión experimentó hemorragia secundaria o deterioro de la función renal. a saber: presencia de un riñón multilacerado. compresión de la arteria renal. estenosis de la arteria renal con o sin un desprendimiento intimal. pero en general. un hematoma perirenal pulsátil. extravasación urinaria con un segmento desvitalizado. La embolización de las ramas de la arteria renal es altamente exitosa para controlar la hemorragia con una incidencia de éxito de entre el 80 y el 100%. in dicando que los infartos segmentarios pueden ser manejados en forma conservadora. fístula arteriovenosa o formación de un pseudoaneurisma. en particular si se utiliza la TAC helicoidal. son indicaciones de exploración quirúrgica. Otras indicaciones de cirugía que habían sido anteriormente considerad as como absolutas. Se ha atribuido a la oclusión de la arterial renal. y a un hematoma subcapsular crónico contenido. y lesiones intraperitoneales asociadas. 64 . Se pueden observar infartos segmentarios como resultado de la oclusión traumática de una o varias arterias segmentarias. La trombosis traumática de la vena renal aparece como un nefrograma persistente en las placas retardadas. Las lesiones de desaceleración pueden producir la oclusión traumática de la arteria renal. Los hallazgos en la TAC incluyen ausencia del nefrograma parenquimatoso del lado afectado. Vejiga Las injurias traumáticas de la vejiga deben ser subdivididas en penetrantes versus cerradas e intraperitoneales versus extraperitoneales. debe intentarse al menos un ensayo de terapia no quirúrgica. imposibilidad de estadificar la lesión. tanto en adultos como en niños. En la serie de Lewis y colaboradores. Numerosos centros han utilizado la inestabilidad hemodinámica como el único criterio absoluto pa ra la intervención quirúrgica inmediata en el trauma renal. contusión renal severa. Su incidencia precisa es difícil de establecer. sugestivo de una injuria vascular Grado V y la lesión ureteral o de la pelvis renal. y el trombo puede visualizarse directamente dentro de la vena renal. La presencia de una masa perirenal en expansión. En los pacientes con sospecha de hip ertensión renovascular los estudios preferidos son la angiografía renal selectiva y la determinación de renina plasmática. La hipertensión renovascular postraumática es una complicación infrecuente del trauma renal.

drenaje con sonda de Foley Cierre. variando entre el 60 y el 85%. aunque debido a que todos los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada. o ruptura extraperitoneal. drenaje con sonda de Foley Cierre. 65 .Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. La ruptura de la vejiga en el contexto de un trauma cerrado puede ser clasificada como ruptura intraperitoneal. esta división es menos útil. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. ESCALA DE LESION VESICAL Y TRATAMIENTO Grado * I Tipo de lesión Hematoma Laceración II III Laceración Laceración Descripción de la lesión Contusión. Ruptura intraperitoneal. drenaje con sonda de Foley. variando entre el 60 y el 85%. en la cual la superficie peri toneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. hematoma intramural Desgarro parcial Laceración de la pared < 2 cm extraperitoneal Laceración de la pared extraperitoneal (>2 o cm) o de la pared intraperitoneal (< 2 cm) Laceración de la pared intraperitoneal > 2 cm Laceración parietal comprometiendo e cuello vesical o los orificios ureterales (trígono) Tratamiento Observación Cierre. drenaje con sonda de Foley IV V Laceración Laceración Cierre. o ruptura extraperitoneal. reparo ureteral + stent. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos. en la cual la superficie peritoneal se rompe con la consiguiente extravasación de orina en el abdomen. Las lesiones por traumatismos cerrados incluyen la mayoría de los casos. con pérdida de orina limitada al espacio perivesical. drenaje con sonda de Foley Cierre. Las lesiones combinadas intra y extraperitoneal pueden ocurrir hasta en el 20% de los casos.

en cambio. Se debe asegurar la ausencia de una injuria uretral antes de la colocación de una sonda de Foley para realizar una cistografia retrógrada. La ruptura de la vejiga se produce hasta en el 10% de todos los pac ientes con lesión abdominal significativa. Otros signos asociados con la presencia de u na injuria vesical incluyen la presencia de sangre en el meato uretral. La evaluación de la vejiga se puede realizar con una TAC o con una cistografia convencional. La ruptura intraperitoneal se produce cuando la fuerza del impacto es transmitida a una vejiga llena. El signo clínico más importante en relación con una injuria ve sical es la emisión inicial de orina hematúrica luego de la colocación de una sonda de Foley. aumentando la presión intraluminar. y debido a la severidad de las lesiones asociadas se caracteriza por una mortalidad elevada. Más del 98% de los pacientes con lesión vesical significativa se presentan con hematuria macroscópica . la pared vesical puede romperse. También puede asociarse con la ruptura de los ligamentos de fijación. aunque debido a que los traumas abdominales penetrantes requieren de la exploración quirúrgica. El mecanismo de injuria más común en la ruptura intraperitoneal de la vejiga es un accidente automovilístico. la hematuria microscópica puede ser considerada como un posible marcador de una laceración vesical. El daño de la vejiga comúnmente se asocia con laceraciones del órgano por espículas de hueso. Cuando esta presión excede los 300 mmHg. esta división es menos útil. La ruptura extraperitoneal de la vejiga casi siempre se asocia con fracturas de la pelvis. La TAC estándar con contraste intravenoso se asocia con un 40% de resultados falsos negativos en presencia de lesiones vesicales. la presencia de un globo vesical. la incapacidad de orinar. debiendo realizarse una evaluación más completa. La lesión de la vejiga intraperitoneal resultante de un trauma cerrado se asocia con la aplicación de una fuerza de gran intensidad. La ruptura intraperitoneal se caracteriza por la presencia de material de contraste en el abdomen y alrededor de las asas inte stinales. En los pacientes con una fractura del anillo pelviano. La lesión de la vejiga puede ser excluida con seguridad en ausencia de hematuria significativa en individuos sin fracturas de la pelvis. La lesión vesical ocurre en el 5 al 10% de todas las fracturas de pelvis. así como dolor suprapúbico o ausencia de diuresis cuando se coloca una sonda de Foley. 66 .La misma división se puede aplicar al trauma penetrante. el contraste queda contenido dentro de la pelvis y se puede observar mejor en la placa post -evacuación. En la ruptura extraperitoneal.

La vejiga se deja cateterizada por dos semanas hasta la cicatrización.. En forma similar. identificaron una incidencia del 5% de injurias uretrales. El adecuado reconocimiento y manejo de estas lesiones tiene un significativo impacto en la morbilidad subsecuente. La cistografía por TAC se obtiene llenando la vejiga con una solución de yodo diluido y realizando el escáner cuando la vejiga está totalmente distendida. excepto que sea necesaria la exploración quirúrgica por otras razones. En una revisión retrospectiva de 405 pacientes varones con fracturas de pelvis. El autor comprobó que los signos físicos sugestivos de injuria uretral estaban ausentes en el 57% de los pa cientes y ello se relacionaba en forma directa con el intervalo desde la injuria.Si se sospecha una lesión de la vejiga. Varios autores han informado sobre la utilidad del manejo conservador de la ruptura extraperitoneal de la vejiga en presencia de orina estéril. la imposibilidad de orinar o de insertar un catéter urinario con facilidad son signos de disrupción uretral. Los pacientes con laceraciones incompletas deben ser drenados con sonda de Foley hasta que la lesión cicatriza. se debe realizar un cistograma convencional o un cistograma con TAC. 67 . en cuyo caso se procede a la reparación quirúrgica. Luego de la tomografia convencional. Lowe y col. especialmente en pacientes con fracturas desplazadas de las ramas del pubis y disrupción de la articulación sacroilíacas. intraperitoneales o combinadas. Las contusiones simples de la vejiga no requieren ninguna intervención. el paciente puede ser evaluado co n una cistografía por TAC sin necesidad de retirarlo del tomógrafo. por lo que recomienda la realización de una uretrografía retrógrada en pacientes varones con la combinación de fracturas de las ramas pubianas y disrupción sacroilíaca antes de instrumentar la uretra. En la misma se pueden distinguir las rupturas extraperitoneales. El edema o la equimosis escrotal y la presencia de sangre en el meato uretral son signos tardíos de la disrupción uretral en el hombre.

se debe referir a la escala de injuria del órgano específico. (63) ESCALA DE LESION VASCULAR ABDOMINAL(64) Grado * I Descripción de la lesion Ramas innominadas de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Ramas innominadas de la arteria mesentérica inferior o de la vena mesentérica inferior Arteria o vena frénica Arteria o vena lumbar Arteria o vena gonadal Arteria o vena ovárica Otras arterias o venas innominadas Arteria hepática derecha. suprarrenal e infrahepática Aorta infrarrenal II III IV Vena porta Venas hepáticas extraparenquimatosas Vena cava retrohepática o suprahepática Aorta suprarrenal subdiafragmática. *La clasificación precedente se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas. Tronco de la arteria mesentérica superior Tronco celíaco Vena cava.Lesiones Vasculares Aunque el sistema AAST es útil para guiar el manejo quirúrgico en la mayoría de las situaciones de trauma abdominal. izquierda o común Arteria o vena esplénica Arterias gástricas derecha o izquierda Arteria gastroduodenal Arteria mesentérica inferior. o vena mesentérica inferior Ramas primarias de la arteria mesentérica superior o de la vena mesentérica superior Otros vasos grandes que requieran sutura o ligadura Tronco de la vena mesentérica superior Arteria o vena renal Arteria o vena ilíaca Arteria o vena hipogástrica Vena cava infrarrenal. 68 V .(65): Si la lesión vascular está a 2 cm dentro del parénquima de un órgano. el mismo no es recomendable para la toma de decisiones en pacientes con trauma vascular abdominal.

11. Puede guiar el manejo conservador de hasta el 80-90% de los pacientes que cumplan los criterios. las pruebas de imagen son una guía imprescindible para el seguimiento intensivo del enfermo y su utilidad va más allá del diagnóstico. Sin embargo. MANEJO CONSERVADOR DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL En 1882 cuando se comenzaron a reportar series de trauma. una clasificación basada en hallazgos radiológicos no es una buena predictora de la necesidad de cirugía (aunque a posteriori los grados más altos se correlacionan con más fracasos de tratamiento conservador y mayor necesidad de cirugía).Aumentar un grado para injurias múltiples de grado III o IV involucrando > del 50% de la circunferencia del vaso. Sin embargo. Las lesiones vasculares responsables de hematoma retroperitoneal deben ser abordadas por cirujanos con alto entrenamiento en cirugía vascular. Morris y colaboradores sugieren que el manejo del trauma vascular abdominal se oriente en función de la anatomía. sobre todo si hay líquido libre) (23). 69 . Una extensión hacia la izquierda del hematoma indica que la exploración debe comenzar con la exposición de la aorta. pero que también existen pacientes que pueden manejarse conservadoramente (1. mientras que la extensión a la d erecha debe orientar la investigación hacia la vena cava. Si luego de una adecuada inspección ninguno de estos vasos está dañado. Los hem atomas retroperitoneales de la Zona I sugieren laceración aórtica o cava. se deben buscar lesiones viscerales. La estabilidad hemodinámica y la ausencia de perito nismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico. la laparotomía obligatoria para todos los pacientes con trauma abdominal penetrante fue primeramente cuestionadas por Shaftan en 1960. Cabe señalar que algunos autores avisan de la necesidad de bajar el ³umbral de indicación quirúrgica´ e n el caso de la lesión esplénica.23) La decisión inicial acerca del tratamiento conservador del traumatismo abdominal reside en los datos clínicos y no en pruebas de imagen. y más tarde Nance y Cohn (31) quienes consideran que existen indicaciones francas para laparotomía por traumatismo abdominal. (23) La TC es la prueba de primera elección en el traumatismo abdominal cerrado estable porque detalla con seguridad la lesión hepatosplénica (la más frecuente en ese contexto) y retroperitoneal. y deben ser explorados. detectando razonablemente bien la perforación (siendo importante en este caso el e xamen físico seriado. Disminuir un gradosi < 25% de la circunferencia del vaso está involucrado en una laceración de grado IV o V. ya que con frecuencia requieren el empleo de prótesis o reparaciones in situ.

sino a otras regiones corporales.No está indicado hacer TC de seguimiento sistemático salvo en casos de alto riesgo.20) El concepto de ³control de daños´ fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab. Si se sospecha una lesión vascular. El término ³cirugía de control de daños´ no se aplica solamente al abdomen. incluso con HIDA normal. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS La cirugía de control de daños es uno de los temas más polémicos en la actual cirugía del trauma. se debe realizar una angiografía. además de la TC y la PLP. (11. Ésta puede ser terapéutica y solucionar el problema del paciente con mínima morbilidad y ahorrando una laparotomía. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. la laparoscopia diagnóstica. (40.41) La sospecha de una lesión biliar (por clínica existente o por el tipo de lesión hepática) justifica la realización de una CPRE. En esencia. Aunque esta situ ación puede mejorar con los nuevos aparatos de TC. pese a qu e algunos centros especializados han comunicado la posibilidad de tratamiento conservador con éxito en un buen número de sus pacientes. (42) En los traumatismos por arma blanca se plantea una actitud conservadora en el paciente estable y sin peritonismo evidente. Puede ser terapéutica si permite la colocación de una derivación biliar o un stent. ello no quita que los hallazgos radiológicos son a menudo muy dispares de los intraoperatorios y que parece poco probable que ninguna prueba de imagen vaya a decidir el tratamiento a aplicar. Muchos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. quienes en 1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres tiem -pos y lo aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave. En estos enfermos puede servir para seguir la evolución o evaluar los cambios en su situación clínica. una hemorragia activa o una hemobilia en la TC de un paciente estable. Estos tiempos consistieron en: 70 . que con frecuencia tie nen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente. pudiendo ser de utilidad. En la herida de bala se indica como regla general la cirugía. este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo q uirúrgicos.

Prevención de la hipotermia Y utilización de protocolos de transfusión masiva. II) Restauración de la temperatura. coagulación. Estos buenos resultados fueron apoyados por un estudio de Feliciano en 1981. seguido por cierre abdominal temporal. técnica quirúrgica definitiva y cierre abdominal. el empaquetamiento abdominal ha sido el principio fundamental de la cirugía del control de daños (21). agregó una cuarta fase llamada ³ground zero´. pensar en las maniobras quirúrgicas que más rápido provean el control del sangrado y de la contaminación. (43.20) 71 .44) La clave en el manejo preoperatorio es pensar cómo abordar rápidamente a un paciente considerado como víctima de sangrado masivo. perfusión y trabajo ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. quien reportó una supervivencia de 90% en una serie de 10 pacientes. Esta fase enfatiza la necesidad prehospitalaria de reconocer la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños. 44) Históricamente.19. La técnica de empaquetamiento también fue reportada por Lucas y Ledgerwood en una serie de 600 pacientes con lesiones hepáticas. y fue reportado inicialmente por Pringle en 1908 ( 31). (21) Johnson. Los principios de esta primera etapa incluyen los siguientes: Transporte rápido al hospital. en 2001. sin ocasionar másdaño fisiológico o anatómico. Esta técnica fue modificada posteriormente por Halsted.(43.I) Control de la hemorragia y contaminación por medio de técnicas de empaquetamiento. (2. Rotondo reportó una supervivencia del 77% en un subgrupo de pacientes con lesiones vasculares importantes y trauma sistémico. quien en 1913 recomendó colocar material no adhesivo entre el hígado y las compresas. y una vez en el periodo operatorio. Con esta técnica. Stone en 1983 introdujo el concepto de ³cirugía abdominal abreviada´. con alguna mejoría en la tasa de supervivencia. III) Retiro del empaquetamiento. Rápido control de la hemorragia en el área de resucitación.

Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples . lo cual es diferente de una decisión planeada para dejar el abdomen abierto y prevenir el ACS. (11.31) 72 .(43) Trastornos Traumatismo cerrado de alta energía en tronco Penetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámica Coagulopatía. En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos.Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes . (11) Factores claves en la selección de los paci entes para el control de da ños. La identificación oportuna de los p acientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos. el cual es en esencia. En la cirugía de control de daños el tiempo es crítico. 21.Lesión multirregional con prioridades competitivas Factores críticos Ph < 7¶30 Temperatura < 35 º C Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica Transfusión masiva (>10 unidades de sangre) Es importante diferenciar entre cirugía abdominal de control de daños y la cirugía para prevenir el síndrome compartamen tal abdominal (ACS). 20. hipotermia o ambas cosas Complejos . un cierre temporal de la pared abdominal.Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa co n base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología. las complica ciones y los factores críticos.

Prevenir la sobre-resucitación antes del control quirúrgico de la hemorragia. 3. Técnicas quirúrgicas Antes de proceder a realizar una incisión en particular y el abordaje quirúrgico. Esto incluye lo siguiente: (31. 4. Calentar el quirófano cuando menos a tem peratura ambiental de 27°C. Avisar al banco de sangre y al personal de anestesia y enfermería que se anticipa una pérdida masiva y probablemente incontrolable de sangre. es importante tomar en cuenta las siguientes etapas para evitar posibles errores. ‡ Realización de investigaciones innecesarias inmediata mente después del procedimiento de control de daños. Prevenir el uso de succión en las etapas iníciales de la laparotomía. ‡ Pobre comunicación con el anestesiólogo. pues esto puede remover coágulos y reactivar sitios de sangrado. 43) 1. ‡ Rápida transferencia del paciente del quirófano a la Unidad de Cuidados Intensivos. ‡ Ego quirúrgico. ‡ Falla para tomar la decisión en el Departamento de Urgencias. ‡ Monitorización inadecuada de la temperatura del paciente. ‡ Toma inadecuada de gases arteriales en el Departamento de Urgencias o en el quirófano.(43) ‡ Retardo en el reconocimiento de la necesidad de la cirugía de control de daños. ‡ Inadecuado cálculo de la reposición de volumen. 73 . enfermeras y resto del equipo de trauma.Errores comunes en la toma de decisión de la Cirugía de control de daños. Tener a disposición un número considerable de compresas antes de que la incisión sea hecha. 2. 5.

25) A partir de la Segunda Guerra Mundial los antibióticos presuntivos han sido considerados importantes en el manejo del trauma penetrante. herida del sitio del trauma) a aquellas que comprometen la vida (neumonía. que van de infecciones menores (tracto urinario.EL USO DE ANTIBIOTICOS EN EL TRAUMA ABDOMINAL. p ero los principios que guían su uso son difíciles de aplicar en trauma. constituye un arma que consolida el adecuado manejo quirúrgico.48) La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor.Efectividad antibiótica contra el espectro bacteriano patógeno habitual de la zona a intervenir y de los órganos involucrados. ya que su empleo antes de que ocurra el daño es imposible para estos pacientes. (47. La incidencia global de infección en grandes series de pacientes con trauma está entre 15 y 25% .(1) 1.. Sin embargo. Una vez terminada la fase aguda del trauma. infecciones intraabdominales). Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante. Conceptos. 74 . herida quirúrgica. Antibiótico utilizado antes de incidir la piel y que cubre los siguientes puntos. (1. Antibiótico profiláctico. en la gran mayoría de caso el medico se deja influenciar por ¨¨m odas¨¨ y no por el conocimiento detallado del tipo de antibiótico a utilizar en cada caso determinado. El trauma es la principal causa de muerte y discapacidad durante los años de mayor productividad de la vida. hay evidencia de que la administración de antibióticos tan pronto como sea posible después del daño o antes de la cirugía de emergencia se asocia con una menor tasa de infección A pesar de las recomendaciones ampliamente aceptadas acerca del uso de antibióticos en casos de trauma penetrante abdominal y torácico existen muy pocos estudios que evalúen el uso real y el cumplimiento de las mismas por parte del médico tratante. La adecuada selección de antibióticos en el abdomen agudo. Durante las siguientes cuatro décadas se definió la importancia de su administración temprana. la necesidad De una amplia actividad antimicrobiana y la actividad farmacocinética óptima de estos agentes (25) La administración de antibióticos profilácticos en cirugía electiva ha demostrado eficacia experimental y clínica. sitio del dren. la infección es la principal causa de morbilidad y mortalidad.

Vida media suficiente durante el acto quirúrgico.El tiempo de evolución de la enfermedad.Administración intravenosa y empleado a dosis terapéuticas. que cubre el espectro microbiano causal de forma empírica o documentada.. según la duración del procedimiento.. habrá que tener en mente hongos. con datos de respuesta inflamatoria sistémica o local.Conocer de forma general el tipo de microorganismos patógenos comunes en la zona afectada. 5. Antibiótico terapéutico ...El tipo y el numero de órganos afectados.2.. las complicaciones sépticas son mas frecuentes en pacientes mayores de 70 años. 6. en caso contrario. utilizarlo en dosis transoperatorias cada tres horas o el doble de la vida media del antibiótico. 4. por ejemplo en una afección gástrica. así como en los casos de lesiones traumáticas penetrantes. Terapia Empírica.El mecanismo de lesión..En heridas limpias o limpias contaminadas. ya que esto tendrá relación con la afección sistémica. las bacterias que la habitan en forma común son gran positivos aerobios..La magnitud de la afección peritoneal. 2.. Pasos para establecerla: 1. 75 . 7. 3.. o bien la demora en la atención de los pacientes traumatizados.Las alergias y enfermedades concomitantes del paciente. 8.Antimicrobiano utilizado en presencia de una infección.Se emplea cuando no se cuenta con un cultivo para demostrar el microorganismo causal de la infección. 3... donde se encuentran una mayor cantidad de bacterias por gramo de contenido y de estas son las mas comunes las anaerobias y las gramnegativas. durante un periodo menor a un tratamiento terapéutico. aerobias y gramnegativas. 4. bacteria s gran positivas anaerobias. Con mucho es lo mas frecuente en la cirugía de urgencias y lo que merece mas atenció n ..La edad del paciente. en el caso de una mordedura por humano.Estados de inmunosupresión por enfermedad o medicamentosa.. a diferencia del colon. en heridas contaminadas y sucias. habitualmente tres dosis en posoperatorio.

4. fragilis. las complicaciones postoperatorias pueden ser difíciles de descubrir.-Es la forma de infección abdominal mas frecuente. 2. pero la evolución del paciente muestra otra respuesta y a la inversa.B. -------Anaerobias: 1.. . urinario y ginecológico. . (1) Bacterias más frecuentes.bacteroides . la confirmación de una complicación intraabdominales suele requerir una segunda laparotom ía. 5.Una vez que se cuenta con el reporte de laboratorio del cultivo y antibiograma. o falta de cuidado peri operatorio. us o de antibióticos. Pero se debe reconocer los efectos perjudiciales que producen el choque. 5. asi puede tenerse el reporte una bacteria que en teoría resistente al antibiótico empleado.Proteus.. 76 . no es la misma que lo que sucede In vivo.25) PERITONITIS SECUNDARIA. 3. y utilización racional de sondas... (26) En el paciente con lesiones múltiples. entre las mas importantes.. 2.Estreptococos. Terapia especifica o documentada . y la manipulación brusca de tejido sobre los mecanismos de defensa fisiológica normales.Siempre deberá administrarse terapia que incluya un antibiótico de amplio espectro contra bacterias gramnegativas aerobias y un a naerobicida.9.4. y disminuir las probabilidades de un segundo que amenace la supervivencia.Enterobacter.Clostridium.. decisiones erróneas. la s transfusiones masivas.. se puede establecer una terapia especifica con mayor posibilidades de éxito.. técnicas no adecuadas. contaminación peritoneal difusa con heces y orina.Eubacterias COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL TRAUMA ABDOMINAL Los cirujanos de trauma superan a los demás al atribuir las complicaciones a exploración inadecuada.Escherichia coli. y a veces se requiere una valoración objetiva de un segundo cirujano acerca de la necesidad de volver a operar.. ésta decisión es difícil de tomar. La incidencia de complicaciones después de traumatismo abdominal puede disminuirse prestando atención al protocolo en cuanto a reanimación. prioridades de diagnóstico y tratamiento. y las bacterias causales pueden provenir de los tractos digestivo.Klebsiella. Sin embrago ay que reco rdar que la respuesta en in vitro. El objetivo es identificar los factores que pueden reducir al mínimo el ataque inicial. -------aerobias: 1... (1.. 3..Estreptococos anaerobios.

el papel desempeñado por el cierre primario tardío o el cierre secundario con el fin de evitar infecciones de herida después de laparotomías por trauma abdominal no resultó alentador.49) 77 . 24. (44. Ciertos pacientes con lesiones graves presentan una hemorragia que no logra ser controlada por completo en la primera cirugía. se debe considerar también el efecto que tiene la hipotermia sobre la alteración de estos factores. señalo cifras de infección de 3. 8. los mismos que presentaran sangrado activo en el postoperatorio al restablecerse la presión arterial. en una serie de 1054 pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo abdominal (137). Las cifras aumentaron hasta 21.Infección de heridas Weigel clasificó las incisiones traumáticas y las heridas en limpias (sin lesiones y menos de seis horas de retraso para operar). contaminadas (lesión cólica o más de seis horas de retraso en operar). Es importante poder reconocer la hemorragia no quirúrgica coexiste nte. (26). o fracturas de pelvis con hemorragia retroperitoneal. generalmente tiene lugar dentro de la cavidad peritoneal y suele presentarse en áreas previamente disecadas. por lo que requerirán de taponamiento. En este estudio.45. o limpias -contaminadas (todas las demás).7% para el primero y 24% para el segundo en pacientes del grupo de herida limpia contaminada. Hemorragia postoperatoria Es la complicación más frecuente que se presenta en las primera s 24 horas que siguen a la laparotomía.6% para contaminadas. El paciente hipotenso tiene un campo operatorio relativamente seco al terminar la intervención. para esto nos es de utilidad la valoración de la función plaquetaria (hemostasia primaria) y la cascada de la coagulación que logra el coágulo de fibrina (hemostasia secundaria).(2.26) Utilizando este sistema de clasificació n. Estos datos son comparables a las cifras de infecci ón de herida señaladas para intervención quirúrgica de elección en las mismas categorías. porque la p resión sanguínea es insuficiente para causar hemorragia franca en vasos no controlados. ocurre sobre todo en las lesiones masivas de hígado. debiendo ser sometidos a una segunda operación 24 o 48 horas más tarde para retirar el taponamiento y lograr la hemostasia.1% para limpias -contaminadas.2% para heridas limpias.

los abscesos intrabdominales se presentan como consecuencia de la retención de tejido necrótico o de acúmulos de líquidos mal drenados. con eliminación de gases y heces.46) 78 . duodeno en su pared posterior a lo largo del borde mesentérico. su diagnóstico es difícil y la valoración debe ser cuidadosa.46) Colecistitis no calculosa Los pacientes graves que requieren nutrición parenteral y soporte ventilatorio pueden producir este tipo de colecistitis. (27. Obstrucción intestinal La obstrucción mecánica rara vez se presenta en la primera semana postoperatoria. como por ejemplo una fuga anastomótica. nos evitara el peligro de dejar una lesión inadvertida. pared posterior del estómago proximal. (45. el examen físico y los estudios radiológicos permite tomar la decisión apropiada de operar o no. diafragma. Por lo general estas complicaciones suelen presentarse antes del quinto día postoperatorio. Estos pacientes deben ser sometidos a laparotomía y colecistectomía. dificultades técnicas o errores de juicio por lo que está en manos del cirujano disminuir su frecuencia en la primera intervenció n quirúrgica.Lesiones inadvertidas La revisión sistemática y ordenada de la cavidad peritoneal. debiendo poner énfasis en las áreas que pueden ocultar lesiones. incluso pueden tolerar una dieta líquida durante 24 horas antes de present ar distensión abdominal. Correlacionar la clínica. la ultrasonografía nos puede ayudar mostrándonos una vesícula dilatada y de paredes gruesas. ya que la cavidad peritoneal es menos capaz de tolerar una segunda o tercera agresión. páncreas y su conducto principal y recto retroperitoneal para el cual la valoración preoperatoria tiene vital importancia. (49. especial atención debem os tener con los drenes que ya no funcionan y deben eliminarse para evitar la siembra de bacterias. con frecuencia estos pacientes presentan una recuperación temporal de las funciones intestinales. árbol biliar sobre todo en el segmento retroduodenal.53) Peritonitis y formación de abscesos La presentación de estas complicaciones está casi siempre en relación con contaminación excesiva. vómitos y estreñimiento. estas son la unión cardioesofágica.

Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel. Al final del siglo XIX se dividieron los cirujanos militares en dos grupos diferentes: el primero constituido por los ³intervencionistas´. El manejo quirúrgico y conservador del trauma abdominal.Traumatismo abdominal .es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica. escrito alrededor del año 3000 A. éstos se oponían a la exploración de este tipo de heridas. este se puede clasificar según la solución de continuidad de la piel en: . En cuanto a la clasifica ción del abdomen agudo de origen tr aumático. ocasionando morbilidad. e incluso en heridos de bala. Los accidentes y traumas han existido desde que existe la humanidad. después de las enfermedades cardiacas y malignas.C. y el tercer lugar en la Casuística general.RESUMEN. encontrándose descripciones desde tiempos muy remotos. 79 . en pacientes con hemoperitoneo importante. mortalidad. a sido tema de división en ls cirujanos de finales del siglo XIX y me atrevo aseverar que en la actualidad existen controversias en su manejo. que con frecuencia tienen poco que ver con nuestro ámbito de trabajo. Cada cual tendrá que valorar en función de su medio de trabajo cuáles de estos aspectos pueden ser aplicados con seguridad en su práctica diaria. estos resultados entusiastas provienen de centros de trauma americanos altamente especializados. como el papiro de Smith. y el segundo grupo fue representado por los ³abstencionistas´. El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios.Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad. En nuestros tiempos existen reportes de manejo co nservador de trauma abdominal. donde la cirugía debe de ser obligada. los cuales estaban a favor de practicar la celiotomía en caso de lesiones penetrantes abdominales.. constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana. y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. térmicas o químicas. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos. . eléctricas. asi por ejemplo . En la actualidad en México la mortalidad por traumatismo a llegado a a ocupar el primer lugar en sujetos jóvenes en edad reproductiva.

maderas etc.Perforantes (con entrada y salida).Alteraciones con origen en otros sistemas y órganos en el politraumatismo. pero en general las alteraciones fisiopatológicas que se desencadenan agruparse en: 1.Simples o complicadas con otro segmento corporal.Alteraciones producidas por el dolor. simultanea al ABCD. En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia. con o sin pol itraumatismo. Peritonitis o sepsis. . 3.Revisión primaria. Tanto el trauma cerrado como el penetrante.Evaluación secundaria. del americancollege of surgeons y que se resumen en los cuatro siguientes.Penetrantes: (si pasan el peritoneo) ... 3. 2. muy frecuente en la práctica civil. Los dos grandes riesgos de un traumatismo abdominal son las hemorragias y la sepsis. . El manejo del trauma abdominal grave debe de seguir varios puntos que han sido reiterados por el Advanced trauma life support (ATLS). 80 .No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: .. deben detectarse y tratarse rápidamente las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida. 2. 4. 1.Reanimación..Choque hipovolémico.). y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.. Heridas por agentes diversos (empalamientos del periné por varillas. . El trauma penetrante o heridas penetrantes del abdomen. Heridas por proyectil de arma de fuego... y pueden clasificarse etiológicamente en: Heridas por instrumento punzocortante. restauración de funciones vitales y del equilibrio hemodinamico.

se dedujo que en un 55% a 84% de lesiones por trauma cerrado de abdomen. analizándose ventajas y desventajas en cada uno de ellos. Ecografía (FAAST) y Tomografía Computada Abdominal (TAC). En un análisis hecho de varios reportes internacionales.Tratamiento definitivo de las lesiones. que muy a pesar deben de ser considerados estudios complementarios.4. Se analizan métodos diagnósticos considerados complementarios. Lavado peritoneal diagnostico (LPD). encontrándose que a pesar de ser complementarios son en caso de trauma abdominal muy sensibles para descartar o confirmar y clasificar las injurias de vísceras abdominal.. Debemos mencionar sin embargo que la clínica y la experiencia no pueden ser sustituidas por est os métodos diagnósticos. el examen físico permitió llevarlos con certeza a cirugía de urgencia. 81 .

protegido sólo por la pared abdominal.Traumatismo abdominal .El cual es un conjunto de síntomas y signos habitualmente de irritación peritoneal y generalmente secundarios a un proceso de traumatismo producido por un mecanismo externo. las lesiones mas frecuentes son a vísceras huecas. eléctricas. Bazo) 6.. son las contusiones y las heridas .Las causas mas frecuentes de abdomen agudo traumático en la actualidad. debido a que contiene la mayor parte del tracto gastrointestinal. es una de las regiones más vulnerables tanto en trauma penetrante como cerrado. térmicas o químicas. (Hígado.El abdomen agudo de origen traumático es considerado en síndrome.. 4.En traumatismos penetrantes . ocasionando morbilidad. mortalidad.El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo.El abdomen anterior . 8.. 9.. se a demostrado que hasta en un 96% hay un da ño tisular.Es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y a su contenido y en la que se pueden exponer estas estructuras a un importante nivel de energía mecánica.En trauma abdominal penetrante por arma de fuego (HPAF). Y lo podemos definir como Síndrome de Abdomen Agudo Traumático (SAAT).CONCLUSIONES.. (intestino delgado y colon ) 7.. 1. 82 . constituyéndose como una de las causas de morbi-mortalidad más relevantes en el área rural o urbana.. son las principales causas de trauma abdominal penetrante. 2. siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada. que se manifiesta en forma aguda y que requiere tratamiento quirúrgico inmediato.. la conducta debe de ser siempre quirúrgica. 3...En traumatismos cerrado de abdomen son mas frecuentes las lesiones de vísceras macizas. 5.. 10.Las heridas por arma de fuego (HPAF) y las heridas por arma blanca (HPAB)..Los principales riegos en un traumatismo abdominal son la hemorragia y la sepsis.

siguiendo el método del ABC.La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD.. tiene una sensibilidad. 12.Cirugía de Control de daños . y luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica. continúa siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado. 13. LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. secundaria a lesión vascular o lesión parenquimatosa...En la evaluación del traumatismo abdominal el objetivo inicial es el reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requie ra una laparotomía de urgencia.El lavado peritoneal diagnostico.El denominado Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) propuesto por Rozycki y col.11. en el año 1996.. 19.. 14. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 17.El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto. es la hemorragia con hipovolemia. practicando las maniobras estrictamente necesarias encaminadas a controlar de manera inmediata las lesiones que ponen en peligro la vida y a apoyar a la restauración de la fisiología del paciente.. 83 . el ultrasonido tiene una sensibilidad.Este principio se refiere a abreviar la manipulación y el tiempo quirúrgicos.-La causa mas frecuentes de choque. una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de la valoración clínica inicial del paciente. sino exclusivamente detectar líquido libre 18... el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos.El ultrasonido puede ser utilizado por persona l capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. 15. tanto en heridas con en traumas cerrados. En manos experimentadas..El ultrasonido para detectar la presencia de hemoperitoneo. especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC 16. que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos.

22. y es natural que esta nueva modalidad téc nica desempeñe un rol importante en su diagnósti co y tratamiento..‡ La laparoscopía diagnóstica es una modalidad segura y eficaz en la evaluación de los pacien tes hemodinámicamente estables con duda de lesión intraabdomin al.. y que los hallazgos clínicos no indiquen en sí mismo s cirugía urgente..Tratamiento conservador en trauma abdominal: La estabilidad hemodinámica y la ausencia de peritonismo son los requisitos indispensables para considerar un tratamiento no quirúrgico.En casos relacionados a trauma. dependiendo del tipo de lesión.20. tanto por el temor que se tiene a la sepsis en el posoperatorio.... 27.. como por tomar una actitud radical que evitaría reintervencio nes (9%) y estancias prolongadas. se puede emplea r abordaje gástrico. y una sensibilidad aceptable 84 . 21. (NOTES). La no administración debe considerarse una falla terapéutica mayor..La laparoscopia representa una alternativa vál ida a la cirugía convencional.-Las opciones terapéuticas en el trauma duodenal son múltiples... Mayor énfasis se hace actualmente en el manejo selectivo de los traumatismos. evitando así la realización de laparotomías exploradoras innecesarias.Cirugía Endoscópica Transluminal por orificios naturales.La cirugía de trauma de bazo es un reto para la toma de decisiones del CG. 26. o se estabilice con medidas mínimas de resucitación. 29. colónico o vaginal para realizar procedimientos diagnósticos 28. 24.Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada. 25.Está claramente demostrada en la literatura mundial la utilidad de los antibióticos presuntivos en casos de trauma abdominal penetrante.En la lesiones renales por instrumento punzocortante es posible priorizar la conservación de la unidad renal en los pacientes con estabilidad hemodinámica y control de los factores comórbidos que acompañan a la hemorragia masiva. teniendo una especificidad elevada..El empaquetamiento abdominal es el principio fundamental de la cirugía del control de daños 23. las características del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas.

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