SINBA-SIS-CAPF-P

HOJA DIARIA DE CONSULTAS Y ATENCIONES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR FECHA:

DÍA MES AÑO
CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DE LA O EL PRESTADOR PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:

DE SERVICIO: PLANIFICACIÓN FAMILIAR
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICA(O) PASANTE, 2.MÉDICA(O) GENERAL, 3.MÉDICA(O) RESIDENTE, 4.MÉDICA(O) ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERA(O), 10.MÉDICA(O) TRADICIONAL INDÍGENA, 11.TAPS, 88.OTRAS(OS)
SERVICIO: 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 7.MEDICINA INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 16.PEDIATRÍA, 17.PLANIFICACIÓN FAMILIAR,22.SERVICIO AMIGABLE, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA, 27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y
FONIATRÍA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA, 36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA
MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA, 51.ONCOLOGÍA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 57.TRANSPLANTES, 59.UROLOGÍA, 88.OTROS
4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 5. ESQUEMA DE VACUNACIÓN: 0.Esquema incompleto, 1.Esquema completo
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE
6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUN b: 1.POCA 6. TELECONSULTA / INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA: a) 0. NO, 1.SI; b) 1.USG, 2.ECG, 3.RAYOS X,
1. DERECHOHABIENCIA: 1.NINGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 6.SEMAR, 10.IMSS
DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD 4.TOMOGRAFÍA, 5.RESONANCIA MAGNETICA, 6.MASTOGRAFÍA, 7.OTROS
BIENESTAR, 11.ISSFAM, 13.INSABI, 8.OTRA, 99.SE IGNORA
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD 7. MODALIDAD: 1.EN TIMEPO REAL, 2.DIFERIDA
2. CLAVE DE LA EDAD: A.AÑOS
8. SURTIMIENTO DE RECETA MÉDICA EN SU ÚLTIMA CONSULTA: 1.COMPLETO, 2.PARCIAL, 3.NINGUN
3. SEXO : 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO
MEDICAMENTO SURTIDO, 4. NO RECUEDA/NO SABE

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

SURTIMIENTO RECETA CONSULTA ANTERIOR

ORIENTACIÓN – PROMOCIÓN TELE-
CONSEJERÍA DE LA SALUD CONSULTA

FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA

MÉTODOS ENTREGADOS

DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE

INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA
ALTA CON AZOOSPERMIA POR
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

OTRAS ATENCIONES DE SSRA

PREVENCIÓN DE EMBARAZO

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

PRESERVATIVO FEMENINO
SATURACIÓN DE OXÍGENO
MEDICIONES: PESO/TALLA

VASECTOMÍA SIN BISTURÍ

PLANIFICACIÓN FAMILIAR
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO

INYECTABLE TRIMESTRAL
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

IMPLANTE SUBDÉRMICO
INYECTABLE BIMESTRAL

UNIDAD CONSULTANTE
PUÉRPERA ACEPTANTE

INYECTABLE MENSUAL

FECHA PRÓXIMA CITA

DERECHOHABIENCIA

PRESENTA CARTILLA
PREVENCIÓN DE ITS

CONTRARREFERIDO
PRESIÓN ARTERIAL

PARCHE DÉRMICO

TELECONSULTA /
AFROMEXICANO

OTRO MÉTODO
DIU MEDICADO
TEMPERATURA

PRESERVATIVO
QUIRÚRGICO

MODALIDAD
MIGRANTE
INDIGENA

REFERIDO
ORAL
SEXO

VIDA
DIU
No.

1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT No utilice abreviaturas 5 6 7 8

Peso CARDIACA
a a

DIASTÓLICA
0
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ᵃ
vez
Talla RESPIRA-
b

SISTÓLICA
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ᵃ

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DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª

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Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª

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DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª

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TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª

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Peso CARDIACA
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CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª

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Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª

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Peso CARDIACA
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CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª

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Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª

vez

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