HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL.

INTRAMUROS FECHA: 2 6 1 0 2 1
DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: LOMC871113HDFPRS06 CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:
MCSSA007294 CUAUHTÉMOC CESAR IVAN LOPEZ MARTINEZ 999999 ODONTÓLOGO

TIPO DE PERSONAL: 12.PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 13.ODONTÓLOGO, 14.ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
23. TÉCNICO EN ODONTOLOGÍA, 88.OTROS 1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.INSABI/SPSS, 8.OTRA a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE,
SERVICIO: 10.ODONTOLOGÍA, 11.ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 12.ODONTOPEDIATRÍA, 88.OTROS 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA;
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0. PRIMERA VEZ, 1 .SUBSECUENTE 2. CLAVE DE LA EDAD: D.DÍAS, M.MESES, A.AÑOS b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD
3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3. INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO

DATOS DEL PACIENTE DATOS DE LA CONSULTA

ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCIÓN CURATIVA PROMOCIÓ
N DE LA

SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS

ESQUEMA BÁSICO No. DE DIENTES SALUD

INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN DE CAVIDAD

SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS NÚMERO

UNIDAD CONSULTANTE DE TELEMEDICINA

REVISIÓN

FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA

OBTURACIONES

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA

EXTRAC-

TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO

DERECHOHABIENCIA

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

CIONES

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

RASPADOP Y ALISADO RADICULAR

APLICACIÓN DE BARNIZ DE FLÚOR
PERMANETE

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
DIAGNÓSTICO

ORIENTACIÓN BUCODENTAL
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

INST. DE USO HILO DENTAL

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)
SATURACIÓN DE OXIGENO

INST. TÉCNICA CEPILLADO

MEDICIONES: PESO/TALLA

DE HIGIENE DE PRÓTESIS
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

DIENTE PERMANENTE
IONÓMERO DE VIDRIO
DE TEJIDOS BUCALES

FECHA PRÓXIMA CITA

MATERIAL TEMPORAL

PRESENTA CARTILLA
OTRAS ATENCIONES
PRESIÓN ARTERIAL

DIENTE TEMPORAL

CONTRAREFERIDO
FÁRMACOTERAPIA
TERAPIA PULPAR
AFROMEXICANO

PULIDO DENTAL

CIRUGÍA BUCAL
TEMPERATURA

RADIOGRAFÍAS
DE DIENTES
AMALGAMA
MIGRANTE

REFERIDO
ALCASITE
INDÍGENA

RESINAS
BUCAL
SEXO
No.

1 N° DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT No utilice abreviaturas

NO NO NO 0 CARIES ESMALTE SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO NO 0 0 NO SI SI NO NO NO

NO
36.0
0
Peso
33 Años

23/11/2021
4 15166632721 CARDIACA a 1
MUJER

0
DIASTÓLICA
80
1ª vez
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 80 b
1 RUAB880923MDFZGR07
80.0
Talla RESPIRATORI

SISTÓLICA
A
1ª vez

120
BRENDA IVONNE RUIZ AGUILAR c
168 18
NO NO NO 0 CARIES ESMALTE SI SI NO SI SI SI SI NO SI SI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO NO 0 0 NO SI SI NO NO NO

NO
36.0
0
Peso
5 Años
HOMBRE

4 15166632082 1588 CARDIACA a 1

0
DIASTÓLICA
80
1ª vez
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 80 b
2 PEFG160513HMCRRLA3
60.0
Talla SISTÓLICA
RESPIRATORI
A
1ª vez
120
GAEL GIBRAN PERALES FRAUSTO c
165 18
NO NO NO 0 CARIES ESMALTE SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO NO 0 0 NO SI NO NO NO NO

NO
0.0
0
Peso
61 Años

4 15096677601 076 CARDIACA a 1

MUJER

0
DIASTÓLICA
80

1ª vez
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 80 b
3 MAEE600701MDFRSS00
65.0
Talla RESPIRATORI
SISTÓLICA

A
1ª vez
120

ESPERANZA MARTINEZ ESCAREÑO c

165 16
NO NO NO 0 CARIES ESMALTE SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO NO 0 0 NO SI SI NO NO NO
NO
36.0
0

Peso
25 Años

a 1

23/11/2021
4 30170201371 CARDIACA
MUJER

0
DIASTÓLICA
80

1ª vez
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 60 b
4 SALA961012MPLMPL07
60.0
Talla RESPIRATORI
SISTÓLICA

A
1ª vez
120

ALMA DELIA SAMPAYO LOPEZ c

165 18
NO NO NO 0 CARIES DE ESMALTE SI SI SI SI SI SI SI NO SI NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NO NO 0 0 NO SI SI NO NO NO
NO
36.5
0

Peso
68 Años

23/11/2021
4 15094587611 493 CARDIACA a 1
MUJER

0
DIASTÓLICA
80

1ª vez
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 80 b
5 POCM530223MCMLSR00
80.0
Talla RESPIRATORI
SISTÓLICA

A
1ª vez
120

MARTHA ESTELA POLANCO CISNEROS c

165 18
Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

6 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

7 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

8 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

9
 DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

9 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

10 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

11 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

12 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

13 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

14 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

15 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

16 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

17 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

18
 DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

18 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

19 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

20 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

21 Talla RESPIRATORI
A

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

22 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

23 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

24 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

25 Talla RESPIRATORI
A
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez