SINBA-SIS-02-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL. INTRAMUROS FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:
4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
TIPO DE PERSONAL: 12.PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 13.ODONTÓLOGO, 14.ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4. INSABI/SPSS, 8.OTRA
a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE,
23.TÉCNICO EN ODONTOLOGÍA, 88.OTROS 2. CLAVE DE LA EDAD: D.DÍAS, M.MESES, A.AÑOS 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA;
SERVICIO: 10.ODONTOLOGÍA, 11.ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 12.ODONTOPEDIATRÍA, 88.OTROS 3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE ESPECIFICADO c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD

ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCIÓN CURATIVA PROMO-

CIÓN DE
LA SALUD
ESQUEMA BÁSICO NÚMERO DE DIENTES

SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

UNIDAD CONSULTANTE TELEMEDICINA

INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN DE LA

TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO

REVISIÓN OBTURACIÓN

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

INSTRUCCIÓN DE USO HILO DENTAL

EXTRA-

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA

INSTRUCCIÓN TÉCNICA CEPILLADO

APLICACIÓN DE BARNIZ DE FLÚOR

SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS

CCIÓN

RASPADO Y ALISADO RADICULAR

MEDICIONES: PESO / TALLA
PERMANENTE

ORIENTACIÓN DE SALUD BUCAL

PRESENTA CARTILLA DE SALUD

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

SATURACIÓN DE OXÍGENO
FRECUENCIA CARDIACA Y

PRIMERA VEZ EN EL AÑO

DE HIGIENE DE PRÓTESIS
DERECHOHABIENCIA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

DE TEJIDOS BUCALES

DIENTE PERMANENTE

FECHA PRÓXIMA CITA

NÚMERO DE DIENTES

MATERIAL TEMPORAL
IONÓMERO DE VIDRIO
D I A G N Ó S T I C O

PRESIÓN ARTERIAL

OTRAS ATENCIONES
DIENTE TEMPORAL

FARMACOTERAPIA

CONTRAREFERIDO
AFROMEXICANO

TERAPIA PULPAR
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

CAVIDAD BUCAL
PULIDO DENTAL

CIRUGÍA BUCAL

REFERIDO POR:
RADIOGRAFÍAS
MIGRANTE

AMALGAMA
INDÍGENA

ALCASITE
RESINAS
SEXO
No.

1 No. DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT No utilice abreviaturas

Peso CARDIACA a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez
RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

1ª vez
RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c

1ª vez
SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

SIS-2021