SINBA-SIS-DET-P

HOJA DIARIA DE DETECCIONES FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERÍA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 17.RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA,
18.PSIQUIATRIA, 19.MÉDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 20.LICIENCIADA EN ENFERMERÍA OBSTÉTRICA, 21.PARTERA TÉCNICA, 88.OTROS
SERVICIO: 1.ATENCIÓN A ADICCIONES, 2.ATENCIÓN A LA VIOLENCIA, 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 7.MEDICINA INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 15.PAIDOPSIQUIATRÍA, 16.PEDIATRÍA, 18.PRECONSULTA, 19.PSICOGERIATRÍA, 20.PSICOLOGÍA,
21.PSIQUIATRÍA, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA, 27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA,
36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA,
51.ONCOLOGÍA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 57.TRANSPLANTES, 59.UROLOGÍA, 60.GERONTOLOGÍA, 61.CUIDADOS PALIATIVOS, 62.DETECCIONES, 88.OTROS

1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.INSABI/SPSS, 8.OTRA
2. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS
3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO
4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 5. RESPUESTA DE TAMIZAJE: 1.SI, 0.NO
6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA 6. PRUEBA VPH Y CÁNCER CERVICOUTERINO: 0.NO REALIZADO, 1.REALIZADO
b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD 7. RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1.POSITIVO O REACTIVO, 0.NEGATIVO
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD 8. EXPLORACIÓN CLÍNICA CÁNCER DE MAMA: 1.RESULTAO ANORMAL, 0.RESULTADO NORMAL
9. RESULTADO DE ESPIROMETRÍA: 1.NORMAL, 2.OBSTRUIDO, 3.RESTRICTIVO

RESULTADO DE LAS DETECCIONES

No. TIRAS UTILIZADAS DEDTECCIONES

60 Y MÁS AÑOS

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

¿ESTÁ FRECUENTEMENTE TRISTE?

¿HA TENIDOS DOS O MÁS CAÍDAS?

SERVICIOS MEDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS
ENFERMEDADES ADICCIONES ITS MUJERES HOMBRES

OSTEOPOROSIS 50 Y MAS AÑOS

AYUDA DIARIA

¿HA OLVIDADO MAS COSAS QUE

CRÓNICAS NO

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

¿HA TENIDO FUGA DE ORINA?

TRANSMISIBLES

RIESGO DE FRACTURAS POR

PROBABLE TB POR ESTUDIO

DE ANTÍGENO PROSTÁTICO
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

MEDICIONES: PESO / TALLA

INCONTENENCIA URINARIA

HIPETERENSION ARTERIAL
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

HIPERPLASIA PROSTÁTICA
ALTERACIÓN DE MEMORIA
SATURACION DE OXÍGENO

(INCLUYE EMBARAZADAS)

SOSPECHA DE SÍNDROME
(INCLUYE EMBARAZADAS
PRIMERA VEZ EN EL AÑO
FRECUENCIA CARDIACA

EXPLORACIÓN CLÍNICA
ACTIVIDADES BÁSICAS
SÍNDROME DE CAÍDAS

VIOLENCIA FAMILIAR

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA
N°

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

DIABETES MELLITUS
PRESIÓN ARTERIAL

EVALUACIÓN ABVD

CÁNCER CERVICO -
INSTRUMENTALES

DE 45 Y MÁS AÑOS
No. DE REACTIVOS
CÁNCER DE MAMA
EVALUACION AIVD
AFROAMERICANO

ITS ULCERATIVAS
ITS SECRETORAS
Y RESPIRATORIA

DE COSTUMBRE?

ITS TUMORALES

15 Y MÁS AÑOS
TEMPERATURA

ESPIROMETRIA
ALCOHOLISMO
DISLIPIDEMIAS

TABAQUISMO
ACTIVIDADES

PRUEBA VPH
HEPATITIS C

DE TURNER
DEPRESIÓN

GONORREA
FÁRMACOS
MIGRANTE

OBESIDAD
INDÍGENA

UTERINO
SEXO

B24X

A539
N° DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 7 5 7 5 7 5 7 5 5 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6/7 8 6 7 7 7 7

Peso CARDIACA a
DIASTOLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla
TORIA
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

Peso CARDIACA a
DIASTOLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla
TORIA
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

Peso CARDIACA a
DIASTOLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla
TORIA
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

Peso CARDIACA a
DIASTOLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla
TORIA
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

Peso CARDIACA a
DIASTOLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla
TORIA
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

SIS 2021
 SINBA-SIS-DET-P

HOJA DIARIA DE DETECCIONES FECHA:

1 5 0 2 2 3
DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

MOMG981216HMCRNB02
MCSSA001385 CALIMAYA SUR NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:GABRIEL ALEJANDRO MORALES MENDIOLA (6) ENFERMERA 00000000,UMT (14)DETECCIONES
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERÍA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 17.RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA,
18.PSIQUIATRIA, 19.MÉDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 20.LICIENCIADA EN ENFERMERÍA OBSTÉTRICA, 21.PARTERA TÉCNICA, 88.OTROS
SERVICIO: 1.ATENCIÓN A ADICCIONES, 2.ATENCIÓN A LA VIOLENCIA, 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 7.MEDICINA INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 15.PAIDOPSIQUIATRÍA, 16.PEDIATRÍA, 18.PRECONSULTA, 19.PSICOGERIATRÍA, 20.PSICOLOGÍA,
21.PSIQUIATRÍA, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA, 27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA,
36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA,
51.ONCOLOGÍA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 57.TRANSPLANTES, 59.UROLOGÍA, 60.GERONTOLOGÍA, 61.CUIDADOS PALIATIVOS, 62.DETECCIONES, 88.OTROS

1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.INSABI/SPSS, 8.OTRA
2. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS
3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO
4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 5. RESPUESTA DE TAMIZAJE: 1.SI, 0.NO
6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA 6. PRUEBA VPH Y CÁNCER CERVICOUTERINO: 0.NO REALIZADO, 1.REALIZADO
b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD 7. RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1.POSITIVO O REACTIVO, 0.NEGATIVO
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD 8. EXPLORACIÓN CLÍNICA CÁNCER DE MAMA: 1.RESULTAO ANORMAL, 0.RESULTADO NORMAL
9. RESULTADO DE ESPIROMETRÍA: 1.NORMAL, 2.OBSTRUIDO, 3.RESTRICTIVO

RESULTADO DE LAS DETECCIONES

No. TIRAS UTILIZADAS DEDTECCIONES

60 Y MÁS AÑOS

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

¿ESTÁ FRECUENTEMENTE TRISTE?

¿HA TENIDOS DOS O MÁS CAÍDAS?

SERVICIOS MEDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS
ENFERMEDADES ADICCIONES ITS MUJERES HOMBRES

OSTEOPOROSIS 50 Y MAS AÑOS

AYUDA DIARIA

¿HA OLVIDADO MAS COSAS QUE

CRÓNICAS NO

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

¿HA TENIDO FUGA DE ORINA?

TRANSMISIBLES

RIESGO DE FRACTURAS POR

PROBABLE TB POR ESTUDIO

DE ANTÍGENO PROSTÁTICO
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

MEDICIONES: PESO / TALLA

INCONTENENCIA URINARIA

HIPETERENSION ARTERIAL
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

HIPERPLASIA PROSTÁTICA
ALTERACIÓN DE MEMORIA
SATURACION DE OXÍGENO

(INCLUYE EMBARAZADAS)

SOSPECHA DE SÍNDROME
(INCLUYE EMBARAZADAS
PRIMERA VEZ EN EL AÑO
FRECUENCIA CARDIACA

EXPLORACIÓN CLÍNICA
ACTIVIDADES BÁSICAS
SÍNDROME DE CAÍDAS

VIOLENCIA FAMILIAR

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA
N°

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

DIABETES MELLITUS
PRESIÓN ARTERIAL

EVALUACIÓN ABVD

CÁNCER CERVICO -
INSTRUMENTALES

DE 45 Y MÁS AÑOS
No. DE REACTIVOS
CÁNCER DE MAMA
EVALUACION AIVD
AFROAMERICANO

ITS ULCERATIVAS
ITS SECRETORAS
Y RESPIRATORIA

DE COSTUMBRE?

ITS TUMORALES

15 Y MÁS AÑOS
TEMPERATURA

ESPIROMETRIA
ALCOHOLISMO
DISLIPIDEMIAS

TABAQUISMO
ACTIVIDADES

PRUEBA VPH
HEPATITIS C

DE TURNER
DEPRESIÓN

GONORREA
FÁRMACOS
MIGRANTE

OBESIDAD
INDÍGENA

UTERINO
SEXO

B24X

A539
N° DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 7 5 7 5 7 5 7 5 5 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6/7 8 6 7 7 7 7

1510154541 / 2302000172,23 Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 1103
1103 02000173 120 9
67.3 71
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 3 b
67 9 1
6
1 A
2 5 RESPIRA- .
6 1 1 0 X
PIRA550503MMCXJN04 Talla
TORIA 1
8 9
80
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.5 18
ANGELA PIÑA ROJAS 9
Peso CARDIACA a
DIASTOLICA

4 0000000779 / SN SN
100 9
58.300 69
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 3 b
21 6
2 A
1 RESPIRA- .
0 0 0 0 0 X
LEMK011015HDFNNVA2 Talla
TORIA 3
9
60
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.70 17
KEVIN ARTURO LEON MONDRAGON 9

1508073024 / Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 233
233 100 9
71 68
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 3 b
18 6
3 2 0 0 0 0 0 X
HECA041206MMCRRNA1 A Talla
RESPIRA- .
9
TORIA 1
60
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.58 19
ANAHY DELFINA HERNANDEZ CARMONA 9

1509161200 / Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 1707
1707 110 9
54.9 80
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b
20 7 3
4 2 6 6
0 0 0 0 0 X
MEGG020313MMCNNDA6 A Talla
RESPIRA-
TORIA 9
60
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.63 18
GUADALUPE MENDOZA GONZALEZ 9

0000000218 / Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 2302000181 396
396 110 9
105.4 71
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 1 3 b
69 6 6
5 A
2 2 RESPIRA- . 8
1 1 1 1 0 X
MAXC530716MMCRXR16 Talla
9 TORIA 1
9
80
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.46 17
MARIA DEL CARMEN IRMA MARTINEZ X 9
SIS 2021
 SINBA-SIS-DET-P

HOJA DIARIA DE DETECCIONES FECHA:

1 5 0 2 2 3
DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

MOMG981216HMCRNB02
MCSSA001385 CALIMAYA SUR NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:GABRIEL ALEJANDRO MORALES MENDIOLA (6) ENFERMERA 00000000,UMT (14)DETECCIONES
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERÍA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 17.RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA,
18.PSIQUIATRIA, 19.MÉDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 20.LICIENCIADA EN ENFERMERÍA OBSTÉTRICA, 21.PARTERA TÉCNICA, 88.OTROS
SERVICIO: 1.ATENCIÓN A ADICCIONES, 2.ATENCIÓN A LA VIOLENCIA, 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 7.MEDICINA INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 15.PAIDOPSIQUIATRÍA, 16.PEDIATRÍA, 18.PRECONSULTA, 19.PSICOGERIATRÍA, 20.PSICOLOGÍA,
21.PSIQUIATRÍA, 23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA, 27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA,
36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA, 38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA,
51.ONCOLOGÍA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA, 57.TRANSPLANTES, 59.UROLOGÍA, 60.GERONTOLOGÍA, 61.CUIDADOS PALIATIVOS, 62.DETECCIONES, 88.OTROS

1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.INSABI/SPSS, 8.OTRA
2. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS
3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO
4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 5. RESPUESTA DE TAMIZAJE: 1.SI, 0.NO
6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA 6. PRUEBA VPH Y CÁNCER CERVICOUTERINO: 0.NO REALIZADO, 1.REALIZADO
b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD 7. RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1.POSITIVO O REACTIVO, 0.NEGATIVO
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD 8. EXPLORACIÓN CLÍNICA CÁNCER DE MAMA: 1.RESULTAO ANORMAL, 0.RESULTADO NORMAL
9. RESULTADO DE ESPIROMETRÍA: 1.NORMAL, 2.OBSTRUIDO, 3.RESTRICTIVO

RESULTADO DE LAS DETECCIONES

No. TIRAS UTILIZADAS DEDTECCIONES

60 Y MÁS AÑOS

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

¿ESTÁ FRECUENTEMENTE TRISTE?

¿HA TENIDOS DOS O MÁS CAÍDAS?

SERVICIOS MEDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS
ENFERMEDADES ADICCIONES ITS MUJERES HOMBRES

OSTEOPOROSIS 50 Y MAS AÑOS

AYUDA DIARIA

¿HA OLVIDADO MAS COSAS QUE

CRÓNICAS NO

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

¿HA TENIDO FUGA DE ORINA?

TRANSMISIBLES

RIESGO DE FRACTURAS POR

PROBABLE TB POR ESTUDIO

DE ANTÍGENO PROSTÁTICO
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

MEDICIONES: PESO / TALLA

INCONTENENCIA URINARIA

HIPETERENSION ARTERIAL
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

HIPERPLASIA PROSTÁTICA
ALTERACIÓN DE MEMORIA
SATURACION DE OXÍGENO

(INCLUYE EMBARAZADAS)

SOSPECHA DE SÍNDROME
(INCLUYE EMBARAZADAS
PRIMERA VEZ EN EL AÑO
FRECUENCIA CARDIACA

EXPLORACIÓN CLÍNICA
ACTIVIDADES BÁSICAS
SÍNDROME DE CAÍDAS

VIOLENCIA FAMILIAR

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA
N°

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

DIABETES MELLITUS
PRESIÓN ARTERIAL

EVALUACIÓN ABVD

CÁNCER CERVICO -
INSTRUMENTALES

DE 45 Y MÁS AÑOS
No. DE REACTIVOS
CÁNCER DE MAMA
EVALUACION AIVD
AFROAMERICANO

ITS ULCERATIVAS
ITS SECRETORAS
Y RESPIRATORIA

DE COSTUMBRE?

ITS TUMORALES

15 Y MÁS AÑOS
TEMPERATURA

ESPIROMETRIA
ALCOHOLISMO
DISLIPIDEMIAS

TABAQUISMO
ACTIVIDADES

PRUEBA VPH
HEPATITIS C

DE TURNER
DEPRESIÓN

GONORREA
FÁRMACOS
MIGRANTE

OBESIDAD
INDÍGENA

UTERINO
SEXO

B24X

A539
N° DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 7 5 7 5 7 5 7 5 5 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6/7 8 6 7 7 7 7

1508073108 / Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 2302000182 1682
1682 130 9
60 78
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 1 3 b
77 6
1 A
2 0 RESPIRA- .
0 1 0 X
METM451009MMCNRX01 Talla
3 TORIA 2
9
90
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.47 16
MA DEL CARMEN DIONICIA MENDOZA TRUJILLO 9

1512155066 / 2302000187,23 Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 1819
1819 02000188 110 9
71.400 81
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 3 b
1
41 9 6
2 A
1 3 RESPIRA- .
1 0 1 0 X
HEMG810423HMCRNR00 Talla
TORIA 3
5 9
80
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.68 18
GERARDO RENE HERNANDEZ MENDOZA 9

1510154541 / 2302000172,23 Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 1103
1103 02000173 120 9
67.3 71
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 3 b
1
67 9 6
3 2 6 1 1 0 X
PIRA550503MMCXJN04 A Talla 5 RESPIRA- .
8 9
TORIA 1
80
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.5 18
ANGELA PIÑA ROJAS 9

0000000218 / Peso CARDIACA a

DIASTOLICA

4 2302000181 396
396 110 9
105.4 71
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 1 3 b
69 6 6
4 2 2 . 8
1 1 1 1 0 X
MAXC530716MMCRXR16 A Talla
9
RESPIRA-
9
TORIA 1
80
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

1.46 17
MARIA DEL CARMEN IRMA MARTINEZ X 9
Peso CARDIACA a
DIASTOLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

RESPIRA-
Talla
TORIA
SISTOLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

SIS 2021