SINBA-SIS-DET-P

H O J A D I A R I A D E D E T E C C I O N E S FECHA:
DÍA MES AÑO
CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP O PAÍS DE NACIMIENTO : TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERÍA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 17.RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA, 18.PSIQUIATRIA, 19.MÉDICO
GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 20.LICIENCIADA EN ENFERMERÍA OBSTÉTRICA, 21.PARTERA TÉCNICA, 22.PROMOTOR DE SALUD, 24.MÉDICO ESPECIALISTA HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 25. LICENCIADO EN GERONTOLOGÍA, 88.OTROS
SERVICIO: 1.ATENCIÓN A ADICCIONES, 2.ATENCIÓN A LA VIOLENCIA, 3.CIRUGÍA, 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5.GINECOOBSTETRICIA, 7.MEDICINA INTERNA, 8.MEDICINA PREVENTIVA, 13.OFTALMOLOGÍA, 14.OTORRINOLARINGOLOGÍA, 15.PAIDOPSIQUIATRÍA, 16.PEDIATRÍA, 18.PRECONSULTA, 19.PSICOGERIATRÍA, 20.PSICOLOGÍA, 21.PSIQUIATRÍA,
23.TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA, 25.ALERGOLOGÍA, 26.ANESTESIOLOGÍA, 27.ANGIOLOGÍA, 28.AUDIOLOGÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, 30.CARDIOLOGÍA, 31.CIRUGÍA MAXILOFACIAL, 32.CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, 33.CLÍNICA DE DOWN, 34.DERMATOLOGÍA, 35.ENDOCRINOLOGÍA, 36.EPIDEMIOLOGÍA, 37.GASTROENTEROLOGÍA,
38.GENÉTICA, 39.GERIATRÍA, 40.HEMATOLOGÍA, 41.INFECTOLOGÍA, 42.INMUNOLOGÍA, 43.MEDICINA INTEGRADA, 44.MEDICINA NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, 45.NEFROLOGÍA, 46.NEONATOLOGÍA, 47.NEUMOLOGÍA, 48.NEUROCIRUGÍA, 49.NEUROLOGÍA, 51.ONCOLOGÍA, 53.PROCTOLOGÍA, 54.REHABILITACIÓN, 55.REUMATOLOGÍA,
57.TRANSPLANTES, 59.UROLOGÍA, 60.DETECCIONES, 61.CUIDADOS PALIATIVOS, 62.GERONTOLOGÍA, 88.OTROS
1. DERECHOHABIENCIA: 1.NINGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 6.SEMAR, 10.IMSS BIENESTAR, 7. RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1.POSITIVO O REACTIVO, 0.NEGATIVO
4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 11.ISSFAM, 13.INSABI, 8.OTRA, 99.SE IGNORA 8. EXPLORACIÓN CLÍNICA CÁNCER DE MAMA: 1.RESULTAO ANORMAL, 0.RESULTADO NORMAL
6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA 2. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS 9. RESULTADO DE ESPIROMETRÍA: 1.NORMAL, 2.OBSTRUIDO, 3.RESTRICTIVO
b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD 3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO 10. DETECCIONES GERONTOLÓGICAS: 3.SIN DETERIORO, 4.CON DETERIORO
c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD 5. RESPUESTA DE TAMIZAJE: 1.SI, 0.NO 11. EDAD CUIDADOR: 1.>20 AÑOS DE EDAD, 2.20 A 59 AÑOS DE EDAD, 3.60 Y MÁS AÑOS DE EDAD
6. PRUEBA VPH Y CÁNCER CERVICOUTERINO: 0.NO REALIZADO, 1.REALIZADO
R E S U L T A D O D E L A S D E T E C C I O N E S
60 Y MÁS AÑOS ENFERMEDADES CONSUMO DE SUSTANCIAS

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

ITS MUJERES HOMBRES

No. TIRAS UTILIZADAS DETECCIONES

EXPLORACIÓN CLÍNICA CÁNCER

CRÓNICAS NO PSICOACTIVAS

¿ESTÁ FRECUENTEMENTE TRISTE?

DEL CUIDADOR
AYUDA VIDA

OSTEOPOROSIS 50 Y MÁS AÑOS

SOBRECARGA
TRASMISIBLES

ESTABILIDAD DE LA MARCHA
¿HA TENIDO DOS O MÁS CAIDAS?
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

CÁNCER CERVICO - UTERINO

PROBABLE TB POR ESTUDIO

DIARIA

¿HA OLVIDADO MAS COSAS QUE

MEDICIONES: PESO / TALLA

B24X (INLCUYE ENBARAZADAS)

A539 (INLCUYE ENBARAZADAS)
RIESGO DE FRACTURAS POR

HIPERPLASIA PROSTÁTICA
ALTERACIÓN DE MEMORIA
DEPRESIÓN/SINTOMATOLOGÍA

INCONTINENCIA URINARIA
¿HA TENIDO FUGA DE ORINA?

SOSPECHA DE SÍNDROME
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

CANNABIS (MARIHUANA)
SATURACIÓN DE OXÍGENO
FRECUENCIA CARDIACA Y

ANTÍGENO PROSTÁTICO
ESTADO DE NURTICIÓN
ACTIVIDADES BÁSICAS
SÍNDROME DE CAÍDAS

No. DE REACTIVOS DE
OTRAS SUBSTANCIAS
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

PRESENTA CARTILLA
DIABETES MELLITUS

VIOLENCIA FAMILIAR
DERECHOHABIENCIA

EVALUACIÓN ABVD

TRANQUILIZANTES
METANFETAMINAS

DE 45 Y MÁS AÑOS
EVALUACIÓN AIVD
INSTRUMENTALES
PRESIÓN ARTERIAL
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

ITS ULCERATIVAS
ITS SECRETORAS
DE CONSTUMBRE?

ALUCINÓGENOS

ITS TUMORALES
AFROMEXICANO

ESPIROMETRIA
DISLIPIDEMIAS
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

PRUEBA VPH
INHALABLES
GRUPO EDAD

GONORREA

DE TURNER
RESULTADO

OPIACEOS
OBESIDAD

ALCOHOL
DEPRESIVA
MIGRANTE

DE MAMA
COCAÍNA
INDÍGENA

TABACO
SEXO
SEXO
No.

1 EXPEDIENTE FECHA DE NACIMEINTO 2 3 4 5 7/10 5 7/10 5 7/10 5 7/10 10 10 7/10 7/10 11 3 10 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6/7 8 7 7 7 7 7
Peso CARDIACA VEF1/
6
DIASTÓLICA
a CVF

CURP o Entidad de nacimiento VEF1

RESPIRA-
b
Talla TORIA
7
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 9
SISTÓLICA

Peso CARDIACA VEF1/

a 6
DIASTÓLICA

CVF

CURP o Entidad de nacimiento VEF1

b
Talla RESPIRA-
TORIA 7
9
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido)

c

Peso CARDIACA a 6
VEF1/
DIASTÓLICA

CVF

VEF1
CURP o Entidad de nacimiento b
RESPIRA-
Talla TORIA
7
9
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c

Peso VEF1/
CARDIACA
a 6
DIASTÓLICA

CVF

CURP o Entidad de nacimiento b VEF1

Talla RESPIRA-
TORIA
7
c 9
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido)

VEF1/
Peso a
DIASTÓLICA

CARDIACA
6 CVF

CURP o Entidad de nacimiento b VEF1

Talla RESPIRA-
TORIA 7
c
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 9

SIS-2022