ESCUELA N° 17 “GENERAL SAN MARTIN”

Castelar, ….de ............ de 202_

Por medio de la presente autorizo a mi hija/o .......................................................................con

DNI……………………………… de …….año, sección ……., turno…………….. a participar de las clases de
Educación Física que se desarrollarán los días ……………..y los días………… Las actividades serán acordes al
esfuerzo cardiopulmonar según la edad, el sexo y conforme a los lineamientos curriculares vigentes.
Dejo constancia además que mi hijo/a goza de buen estado de salud, estando en condiciones psico-físicas
para realizar las mismas. Asimismo me comprometo a comunicar fehacientemente a la escuela, cualquier
variación en el estado de salud de mi hijo/a presentando el certificado médico correspondiente.
En caso de emergencia, llamar al tel…………………….. parentesco con el niño/a…………………..

FICHA DE SALUD

INDICAR CON UNA X

SI NO
A): Se encuentra padeciendo:
-Procesos Inflamatorios o Infecciosos………………………………. ……….. ………..
B) Padece alguna de las siguientes enfermedades:
-Metabólicas: Diabetes……………………………………………….. ……….. ………..
-Cardiopatías congénitas…………………………………………….. ……….. ………..
-Cardiopatías infecciosas……………………………………………. ……….. ………..
-Hernias inguinales, crurales…………………………………………. ……….. ………..
C): Ha padecido en fecha reciente:
-Hepatitis (60 días)………………………………………………….. ……….. ………..
-Sarampión (30 días)………………………………………………… ……….. ………..
-Parotiditis (30 días)…………………………………………………. ……….. ………..
-Mononucleosis Infecciosa (30 días)………………………………. ……….. ………..
-Esguinces o luxaciones de tobillo, hombro, etc. (60 días)….………. ……….. ………..
D) Usa lentes de contacto: ……….. ………..
E) Usa anteojos…..Necesita tenerlos puestos para realizar actividad
física ……….. ………..
F) Alguna otra situación determinada por el médico:
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

NOTA: En caso de contestar afirmativamente algunos de los ítems de la planilla deberá presentarse
conjuntamente con este formulario, el certificado médico que avalen la afección consignada, indicando si en
virtud de la misma, el alumno se encuentra capacitado o no para efectuar actividad física.

Firma del Padre, Madre o Tutor: …………………………………

Aclaración del Padre/Madre o Tutor……………………………... DNI N°………………………….