FICHA de APTITUD FISICA y ANTECEDENTES de SALUD Nº…………

Datos de llenado de la Ficha: Fecha:......./......../........ Edad: ..............

Apellido y Nombre del Alumno..................................................................................

Fecha de Nacimiento:............................. Lugar: ..................................................... DNI nº..............................

Domicilio:.......................................................................Tel. Fijo:..........................Tel. Móvil................................

Tiene alguna mutual SI NO -Cual......................................................................................................

En caso de emergencia llamar a............................................................................................... .........................

En caso de emergencia llevarla a que hospital: ...................................................................................................

ESTUDIANTE: Escuela:.................................................... Año:............ División: .......... Turno;..............

Referencias Sanguíneas: Sangre: Grupo:................. Factor:................

Correo electrónico:…………………………………………………………………………………………………………
______________________________________________________________________________________
NOTA: Para responder realice un (circulo) en lo que corresponda. Ej. si es NO realice el círculo en el NO
si es SI realice el círculo en el SI INFORMACION LLENADA POR EL PADRE O TUTOR

A) Se encuentra padeciendo:
- Procesos inflamatorios o infecciosos......................................................................... SI NO
- Otras:........................................................................................................................
- Si la respuesta fue Si, cuáles...........................................................................................................
............................................................................................................................................................
B) Padece alguna de las siguientes enfermedades:
- Diabetes................................................................................................................. SI NO
- Cardiopatías congénitas.......................................................................................... SI NO
- Cardiopatías infecciosas........................................................................................ SI NO
- Alergias... ¿a que?................................................................................................... SI NO
- Asma...................................................................................................................... SI NO
- Otras...................................................................................................................... SI NO
- Cuáles....................................................................................................................
C) Ha padecido en fecha reciente:
- Hepatitis (60 días) cual.......................................................A........B........C... SI NO
- Sarampión (30 días)............................................................................................... SI NO
- Parotiditis (paperas) (30 días)................................................................................. SI NO
- Mononucleosis infecciosa (30 días)........................................................... ............ SI NO
- Desmayos.............................................................................................................. SI NO
- Bulimia.................................................................................................................. SI NO
- Anorexia............................................................................................................... SI NO
- Cefaleas permanentes (dolor de cabeza)............................................................... SI NO
- Esguinces, luxaciones, quebraduras (60 días)........ ............................................... SI NO
- Si ha padecido, en qué zona............................................................................... SI NO
- Operaciones, en que zona……............................................................................ SI NO
D) Alguna otra situación particular determinada por el Médico: SI NO

Cuál......................................................................................................................... .................................

E) Está en tratamiento médico: ............................................................................. SI NO

- Porqué razón....................................................................................................................................
Tiene medicación permanente o transitoria:................................................... SI NO
-Cuáles……...........................................................................................................................................
F) Tiene las Vacunas Actualizadas .......................................................................... SI NO

G) Tiene su Libreta de Salud..................................................................................... SI NO

Alguna observación no detallada y que sea importante conocer........................................................

...........................................................................................................................................................

Considera que su hijo/a sabe nadar…………………………………………………………… SI NO

Considera que su hijo/a sabe nadar todos los estilos………………………………………… SI NO

-Por la presente dejo CONSTANCIA de que los datos aportados en esta FICHA, son correctos y que mi hija/hijo
se encuentra en CONDICIONES de APTITUD FISICA, para realizar las actividades que demanden las
diferentes prácticas que le correspondieren, siendo responsable de los datos de la misma.-. - - - - - - - - - - - - - - -

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Firma del Padre o Tutor

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Aclaración Firma Firma y Sello del Médico/a

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Tipo y nº de DNI