INSTITUCIÓN EDUCATIVA PARROQUIA SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS

Planilla de Control de Salud – Ciclo Escolar 2021

DATOS PERSONALES: deben completarse todos los datos solicitados con letra clara y legible.

Apellido:………………………………………………… Edad:…….años - Fecha de Nac…...../…...../………

Nombres: ……………………………………………… Grado:……. Sección. “…..” Turno:…………………
Domicilio: ……………………………………………… Obra Social: ……………………………………………
Localidad:……………………………………………… Nro. De Afiliado:……………………………………….
Teléfono fijo: …………………………………………… Centro de salud más cercano de en caso de
Celular padre/madre/tutor:…………………………… urgencia: ………….……………………………………
…………………………………………………………….. …………………………………………………………….

1. Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o 9. ¿Ha tenido algún tipo de

infecciosos agudos. cirugías?..............................
………………………………………………………………………………… ...................................................................................
2. Padece algunas de las siguientes enfermedades: .
Diabetes………………………………………………………………….. 10. En relación con el ejercicio (durante o después), ha
Convulsiones…………………………………………………………… padecido alguna vez:
. Desmayos………………………………………………………………
Desmayos …
reiterados……………………………………………….. Mareos…………………………………………………………………
Cardiopatías congénitas…………………………………………… ….
Hernias……………………………………………………………………. Dolor
. torácico………………………………………………………….
Fiebre reumática……………………………………………………… Mayor cansancio que sus
3. Ha padecido en fecha reciente: compañeros…………………….
Hepatitis (60 días)……………………………………………………. Palpitaciones o
Parotiditis (30 días)………………………………………………….. extrasístoles……………………………………
Varicela (30 días)……………………………………………………… 11. ¿Ha padecido alguna vez?
Sarampión (30 días)…………………………………………………. Hipertensión
Mononucleosis infecciosa (30 días)…………………………. arterial……………………………………………….
Esguinces o luxaciones…………………………………………….. Colesterol
Fracturas óseas (60 días)………………………………………….. elevado…………………………………………………..
Miocarditis (30 Soplos
días)……………………………………………….… cardíacos………………………………………………………
4. ¿Padece algún tipo de alergia? ………………………………… ¿Ha tenido parientes menores de 50 años fallecidos
(Ejemplo: al polen, medicamentos, alimentos por cardiopatías o muerte
picadura de insectos, otras)....................................... súbita?..............................
………………………………………………………………………………… ¿Fue rechazado alguna vez para el deporte por
. problemas
5. ¿Medicación de uso específico por algún tipo de cardíacos?..................................................
enfermedad? Píldoras, inhaladores, etc. 12. ¿Tiene tos, sibilancias o trastornos para respirar,
.................................................................................... durante o después del
.. ejercicio?.................................
………………………………………………………………………………… ...................................................................................
. ..
6. ¿Usa anteojos recetados? ¿Asma?…………………………………………………………………
………………………………………… …
………………………………………………………………………………… ¿Alergias que requieran tratamiento específico?.....
. ……………………………………………………………………………….
7. ¿Recibe algún tratamiento .
ortopédico?....................... ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………… .
. 13. ¿Presenta algún órgano único? (¿Riñón, testículo,
8. ¿Padece algún problema en la piel? Acné, prurito, ovario,
verrugas, micosis, eczemas, otros) etc.)……………………………………………………………..
…………………………………………......................................... ...................................................................................
. ..
 …………………………………………………………………………………
.. Detalle respuestas
afirmativas…………………………………
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…

Declaro por la presente que según mi conocimiento, las respuestas dadas son completas y
correctas.

………………………………… ……………………………… ……..de……………..de 2018

Firma del Padre/Madre/Tutor Aclaración y Tipo /Nro. De Doc. Fecha

Apellido:…………………..…………………………….. Edad: …..años - Fecha de Nac……..../........../……...

Nombres: …………………….…………………………. Grado……..…Sección:…”….”…Turno:……………..

Peso: kg…………...….....Talla: cm….…..………...Pliegues: tr………….…….…..Pant:…........……………Sesc……………..……..

% Graso:…………….…….………………..Estado Nutricional……………………………………………………………………….…………….

EXAMEN MÉDICO GENERAL

HALLAZGOS
NORMAL
Ortodoncia fija….….Agudeza visual: der: /10 - Izq. /10
OJOS/OÍDOS/NARIZ/GARGANTA
Corregido: SI - NO / Pupilas: Simétricas - Asimétricas
GANGLIOS LINFÁTICOS
APARATO CARDIO VASCULAR Soplo Funcional………………………………………………………………………
ECG…………………………………………………… BIRD EV ESV HBIA TS BS
QTc……………………………………................. ……………………………………………………………………………………………….
FC……………………………………………………… Taquicardia Bradicardia
T.A…………………………………………………….. Normal Normal Alta Alta Baja
Pulsos…………………………………................ ……………………………………………………………………………………………….
APARATO RESPIRATORIO
ABDOMEN
PIEL
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO (MOVILIDAD ARTICULAR/DESAXACIONES ESQUELÉTICAS)
Cuello
Espalda Escoliosis Cifosis Otros
Hombro/Brazo Asimetrías
Codo/Antebrazo Asimetrías
Muñeca/Mano Asimetrías
Cadera/muslo Asimetrías
Rodilla Asimetrías Valgo Varo
Pierna/Tobillo
Pie Plano Valgo Aducto Cavo Retropié prono

Señalar según corresponda:

*APTO

*NO APTO TRANSITORIO HASTA COMPLETAR ESTUDIOS /REHABILITACIÓN (Debe adjuntar alta)

*APTO LIMITADO

*NO APTO

Fecha, Firma y Aclaración del Médico………………………………………………………………….