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PLENO PREFERENTE
Clnica Indisa
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
En.........................................., a ............ de ................................................. de 201...., entre la Institucin de Salud Previsional MASVIDA S.A., registrada en la Superintendencia de Salud bajo el cdigo 88, representada legalmente por su Gerente General don Erwin Osvaldo Sariego Rivera, Chileno, RUT: 5.779.774-6, ambos con domicilio en calle OHiggins No 1529, de la ciudad de Concepcin, en adelante La Isapre, por una parte y Don (a)................................................................................................................... ................................................................................................ nacionalidad ...........................................................RUT:.......................................................................... en adelante El afiliado, por la otra, han acordado suscribir el siguiente Plan Complementario de Salud: PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificacin por prestacin, los montos mximos y topes de bonificacin por beneficiario, y el precio del Plan Complementario se indican a continuacin.
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PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA Da Cama Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios Da Cama Cuidados Intermedios Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa y Fisioterapia (b) Derecho de Pabelln Procedimientos (b) Honorarios Mdicos Quirrgicos (b) Visita por Mdico Tratante (b) Visita por Mdico Interconsultor (b) Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin)(***) Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) Traslados Mdicos Quimioterapia Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis AMBULATORIAS Consulta Mdica (c) Consulta Oftalmolgica (c) Exmenes de Laboratorio Imagenologa (Excepto RNM) Procedimientos Kinesiologa y Fisioterapia Fonoaudiologa Radioterapia (Incluye Insumos) Quimioterapia Prtesis y Ortesis Lentes con Fuerza Diptrica Atencin Integral de Enfermera Atencin Integral de Nutricionista (****) Honorarios Mdicos Quirrgicos (b) Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) Pabelln Ambulatorio PRESTACIONES RESTRINGIDAS Da Cama Sala Cuna Da Cama Incubadora Da Cama Psiquiatra Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios Honorarios Matrona Consulta Psiquitrica Consulta Psicolgica Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios Consulta Institucional de Urgencia (a)
TOPE DE % Bonificacin BONIFICACION U.F. sobre o Veces Arancel valor real (1) (o valor factura)
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% 80%
5,00 7,00 6,00 2,60 2,60 2,60 6,00 1,90 3,70 0,50 0,50 20,00
100% SIN TOPE en Clnica INDISA de Santiago. (Hospitalizacin en habitacin Doble). (**) b) Staff Clnica INDISA 100% 55,00 UF de Tope (Hospitalizacin 100% 20,00 UF de Tope
en habitacin Doble). (**)
5,00 UF
75 % Sin Tope en Staff de Centros Mdicos Clnica INDISA e INTEGRAMDICA (c) 75 % Sin Tope en Centros Mdicos Clnica INDISA e INTEGRAMDICA (*)
UF UF VAM UF VAM
UF UF UF UF UF UF UF UF
Clnica INDISA de Santiago. b) Staff Clnica INDISA
1,00 UF 3,00 UF 1,00 UF 2,60 1,40 2,00 2,00 1,50 VAM VAM VAM VAM VAM
2,00 VAM
Consulta de urgencia Libre Eleccin se bonificar de acuerdo a modalidad Libre Eleccin PRESTADOR DERIVADO: CLNICA LAS LILAS DE SANTIAGO
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En das corridos) Exmenes e Intervenciones Quirrgicas 10 das VAM : VECES ARANCEL MASVIDA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Topes de Bonificacin % Bonificacin sobre expresados en Valor real de la Unidades de Fomento Prestacin Consulta Mdica 80% 0,50 Consulta Oftalmolgica 80% 0,55 Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin. OTRAS COBERTURAS COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIN EN EL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontlogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre. () Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicacin de la Cobertura Preferente.
LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIN. COBERTURA
25%
DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD - Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la columna 3 del Plan complementario de salud. - No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artculo 189, letra (g) del DFL N 1 de Salud de 2005. Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este solo objetivo, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan. IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 GRUPOS DE EDAD 0 a menos de 2 Aos 2 a menos de 5 Aos 5 a menos de 10 Aos 10 a menos de 15 Aos 15 a menos de 20 Aos 20 a menos de 25 Aos 25 a menos de 30 Aos 30 a menos de 35 Aos 35 a menos de 40 Aos 40 a menos de 45 Aos 45 a menos de 50 Aos 50 a menos de 55 Aos 55 a menos de 60 Aos 60 a menos de 65 Aos 65 a menos de 70 Aos 70 a menos de 75 Aos 75 a menos de 80 Aos 80 y ms Aos PRECIO BASE COTIZANTE HOMBRE MUJER 1,90 1,90 0,90 0,90 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 1,20 0,80 2,00 0,85 2,60 1,00 2,80 1,05 2,80 1,25 2,80 1,40 2,80 1,90 3,00 2,40 3,30 3,20 3,30 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 CARGA HOMBRE MUJER 1,80 1,80 0,80 0,80 0,60 0,60 0,60 0,60 0,60 0,70 0,70 1,40 0,80 1,60 1,00 1,85 1,00 1,85 1,20 1,85 1,40 1,85 1,80 2,00 2,20 2,20 3,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 Unidades de Fomento *
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Segn composicin del grupo familiar)
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO 3.000 U.F. Ao/Contrato
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA INDISA DE SANTIAGO NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS - (*) La Cobertura preferente de Exmenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magntica, ser otorgada nica y exclusivamente en Centros Mdicos de Clnica Indisa e Integramedica. - (**) Cobertura Preferente: Ser otorgada nica y exclusivamente en Clnica INDISA de Santiago. La atencin hospitalizada sin tope, se aplicara en Pieza Doble de Clnica INDISA de Santiago. En caso de utilizar una Habitacin de Mayor Valor se bonificar segn los Topes expresados en la Modalidad Libre Eleccin. - (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta mdica otorgada en el servicio de urgencia de la institucin respectiva, en este caso Clnica INDISA de Santiago, efectuada por el mdico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o mdicos de llamado que eventualmente se requieran. - (b) Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente en Clnica Indisa de Santiago, sern sin tope, slo con mdicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem. - (c) La Cobertura Preferente de Consulta Mdica Electiva y/o Especialidades ser otorgada en Centros Mdicos de Clnica Indisa e Integramdica , slo con mdicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem. Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Mdico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligacin del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del mdico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.