l<J Smurfit Kappa

FORMATO
Código CS-F-3-127
Permiso para Trabajar con Sustancias Químicas Fecha 13/01/2020

Versión 1
FECHA
ORDEN DE SERVICIO No.
NOMBRE COLABORADOR (ES)
PLANTA:
EMPRESA CONTRATISTA:
ÁREA:
EL AREA DE SERVICIO REQUIERE SER DELIMITADA CON CONOS Y CINTA DE SEGURIDAD SI NO 1.OTROS PERMISOS RELACIONADOS CON EL TRABAJO
1.TRABAJO EN ALTURAS
PELIGROSAS
2.TRABAJO EN CALIENTE (OXICORTE-SOLDADURA-PULIDORA
4.IZAR CARGAS
5.OTRO ¿cuál?
 2.ELEMENTOS DEP ROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Bota.s de caucho Monogafas

Guantes (de caucho,nitrilo,polivinil;etc) D D Traje TYCHEM termosellado D D

Careta facial acrílica

D Mascarilla media cara con cartuchos para D
6B00)Cara
completa
Mascarilla con cartuchos para vapores ácidos y vapores orgánicos (3M D Línea de aire suplido,rnáscara cara completa D

Mascarilla con cartuchos para amoniaco D D ¿cuál? Nombre de la sustancia química:

P
3.CONDICIONES DE SEGURIDAD (Escriba Sl,NO o N/A)
1.ESTÁ ENTRENADO SOBRE RIESGO QUÍMICO?
2.CUENTA CON LA HOJA DE SEGURIDAD DE LA SUSTANCIA QUÍMICA EN SITIO?
3.LEYÓ Y COMPRENDIÓ LA HOJA DE SEGURIDAD DE LA SUSTANCIA QUÍMICA?
4.UBICO Y VERIFICÓ EL ACCESO EN SITIO A LA DUCHA Y LAVA OJOS DE EMERGENCIA
5.VERIFICÓ EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO DE LA DUCHA Y LAVA OJOS DE EMERGENCIA
6. SABE COMO MANEJAR LOS RESIDUOS RESULTANTES DE LA ACTIVIDAD ? 7.CUENTA CON LOS ELEMENTOS PARA ALMACENAR LOS RESIDUOS RESULTANTES?
ESTE PERMISO APLICA EXCLUSIVAMENTE PARA EL ÁREA AUTORIZADA
PERMISO VALIDO:Desde : Hora
Hasta: CIERRE DEL PERMISO
CAUSA
 FIRMA EJECUTOR (ES) DEL SERVICIO
FIRMA SISOMA /SUPERVISOR CONTRATISTA
FINALIZACIÓN NOMAL DE SERVICIO SI--NO-- ÁREA LIMPIA Y ORDENADA SI--

NO---
ING/INTERVENTOR/SUPERVISOR/LIDER SKCC
ING. INTERVENTOR/SUPERVISOR/LIDER SKCC