UT-GI-F114

FORMATO ÚNICO DE PERMISO DE TRABAJO Fecha: 19/03/2021

Versión: 1

1. DATOS GENERALES

PERMISO DE TRABAJO FRIO CALIENTE X ELÉCTRICO CRITICIDAD DEL PERMISO B M A MA

NOMBRE DEL SOLICITANTE: ELICERIO FLOREZ HERRERA CARGO: COORDINADOR

ÁREA DE TRABAJO: TALLER DE PREFABRICADO EQUIPO O SISTEMA: TALLER DE PREFABRICADO LIBERTAD

SUBCONTRATISTA (N/A si es realizado por personal directo):

TRABAJO A REALIZAR: ENSAYO NO DESTRUCTIVO (RADIOGRAFIA CONVENCIONALES, ULTRA SONIDO, RX, LIQUIDO PENETRANTE

TIEMPO ESTIMADO DESDE: 24 4 2022 HASTA: 14 5 2022 No de Contrato 3023605

2. DOCUMENTOS ADJUNTOS
SI NO SI NO
1 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) X 8 CERTIFICADO ELÉCTRICO
2 INDUCCIÓN DE SEGURIDAD (Para subcontratistas). 9 LISTA DE CHEQUEO DE HTAS Y EQUIPOS
3 CERTIFICADO DE TRABAJO EN CALIENTE X 10 HOJAS DE SEGURIDAD SDS X
4 CERTIFICADO DE AISLAMIENTO 11 PROCEDIMIENTO OPERATIVO X
5 CERTIFICADO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS 12 PROCEDIMIENTO DE RESCATE
6 CERTIFICADO DE EXCAVACIONES 13 PLANOS
7 CERTIFICADO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS 14 OTROS:
3. MEDIDAS DE SEGURIDAD Y ANÁLISIS DE RIESGOS
1. El personal debe utilizar los siguientes EPP (los obligatorios casco, gafas y botas de seguridad).
Botas de caucho Respirador media cara X Equipo de PCC y barbuquejos
Proteccion auditiva insercion X Respirador FULL FACE Guantes de vaqueta X
Proteccion auditiva tipo copa Tapabocas desechables X Guantes de carnaza X
Monogafas para cortar Peto, mangas y polainas X Guantes de presicion
Careta para soldar Tyvek Guantes dielectricos
Careta para esmerilar Escafandra Otros:________________________________
Encierre con un círculo la medida que le aplique:
2. Deben tener permanentemente extintor: Tipo de agente ABC Capacidad 20LBS lb.
3. Los contenedores de las sustancias que manejan están debidamente rotulados y cuentan con las hojas de seguridad. SI
4. El personal tiene claro lo que deben hacer en caso de emergencia por incendio, primer auxilio evacuación y derrame. SI
5. El personal tiene clara la actividad y los controles de los riesgos a los que se expone. SI
6. Los equipos de medición cuentan con certificado de calibración actualizado. NA
7. El personal que realiza la actividad se ha despojado de cadenas, anillos o pulseras. SI
8. El personal tiene claro la forma de reportar condiciones inseguras. SI
9. Los peligros a los que estarán expuestos son (Tenga en cuenta los peligros propios del área). SI
X Biologico Radiaciones ionizantes X Movimientos repetitivos Accidente de transito
X Ruido Radiaciones no ionizantes X Manipulacion manual de carga Publico
Iluminacion deficiente o exceso X Quimico X Mecanico Trabajo en alturas
Vibraciones X Psicosocial X Electrico Espacios confinados
X Temperaturas extremas X Posturas prolon, mante,forzadas X Locativo Fenomenos naturales
Presion atmosferica X Esfuerzos X Tecnologico Otros: _____________________________
4. VERIFICACIÓN DE ACTIVIDADES SIMULTANEAS
Esta actividad puede estar afectada o puede afectar los permisos relacionados a continuación:
No de Permiso ACTIVIDAD

5. RECOMENDACIONES ADICIONALES
Otras precauciones:

6. MEDICIÓN DE ATMÓSFERA
REQUIERE MEDICIÓN INICIAL DE ATMÓSFERA SI NO
O2 (19,5% - 23%) CO (< 35 ppm). Firma del probador de atmósfera
H2S (< 10 ppm) LEL (0%) Hora:
Nota: Las mediciones de LEL deben realizarse máximo hasta LEL=10%, si supera este valor retire al personal del área e informe al supervisor.
7. FIRMAS DE APROBACIÓN, RENOVACIÓN Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
FIRMA DE APROBADORES DEL PERMISO DE TRABAJO
EMISOR
AUTORIDAD (E.A.) DD MM AA
FIRMA NOMBRE FECHA
EJECUTANTE
DEL TRABAJO (E.T.) DD MM AA
FIRMA NOMBRE FECHA
 RENOVACIONES DIARIAS O REVALIDACIONES POR CAMBIO DE TURNO
APERTURA DIARIA DEL PERMISO DE TRABAJO APERTURA DIARIA DEL PERMISO DE TRABAJO
FECHA FIRMA EJECUTOR FIRMA EMISOR HORA TURNO FECHA FIRMA EJECUTOR FIRMA EMISOR HORA TURNO

CIERRE DEFINITIVO DEL PERMISO DE TRABAJO

Certifico que he recibido el trabajo o área que hace referencia el permiso y las condiciones son aptas para el reinicio con otro permiso o cierre definitivo de actividades.
ENTREGADO: RECIBIDO: D M A
Nombre Firma Nombre Firma Fecha
RECUERDE: LA SEGURIDAD ES RESPONSABILIDAD DE TODOS

Nota de propiedad: Documento emitido por el Servicio de Calidad de la Compañía. El documento es propiedad de UT ITALCO. La empresa protegerá sus propios derechos en los
tribunales civiles y penales de acuerdo con la ley.