ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

I.-DATOS GENERALES

Nombre Completo: ________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Lugar de Nacimiento:______________________________

Departamento: ________________________Nacionalidad: ________________Sexo: M___ F ____

Edad: ______Edad Cronológica: __________________________Teléfono: ___________________

Estado Civil: ______________ No. De hijos: __________Ocupación Actual:____________________

Lateralidad Manual:________________________________________________________________

Dirección Actual: __________________________________________________________________

Nivel Educativo.___________________________________________________________________

Pasatiempos:_____________________________________________________________________

Deportes:________________________________________________________________________

¿Posee algún apodo o sobre nombre? Si____ No ____

Si responde que si especifique _______________________________________________________
Fuma: Si___ No___ Si respondió si, ¿Cuantos al día? ___ Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si___ No ___ Si
responde que si especifique________________________________________________________
II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

¿Tiene usted alergias? Si____ / No____ / ¿Cuáles? _______________________________________

¿Toma algún medicamento regularmente? Si______ No _______

¿Para qué? _______________________________________________________________________

¿Qué enfermedades sufrió Durante su Infancia?

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¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____ No______

Si respondió Si, Especifique: ________________________________________________________

¿Lo han hospitalizado? Si____No____

¿Por qué? _______________________________________________________________________

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta:
Insomnio Escucha Voces
Cólico y/o Diarrea tensional Fiebre
Comerse las uñas Miedos o Fobias
Hablar Dormido Consumo De Drogas
Pesadillas Golpes en la Cabeza
Convulsiones Ganas de Morir
Maltrato Físico Ver cosas extrañas
Orinarse en la noche Problemas de Aprendizaje
Mareos o Desmayos Repitencia Escolar
Accidentes Intentos Suicidas
Asma Estreñimiento
Caminar dormido Tartamudez
Sudoración en las manos Tics nerviosos
¿Tuvo algún problema en su tiempo escolar? ___________________________________________
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¿Materias que se le dificultaron más?:_________________________________________________
¿Materias Preferidas?:______________________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?:__________________________________________
¿Repitió algún año en su vida escolar?:_________________________________________________
¿Cómo aprende más fácilmente?_____________________________________________________
¿Edad del primer noviazgo? _________________________________________________________
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿De qué tipo?
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¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural? Si_____/ No______
Si contesto Si, Especifique:
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III.- INFORMACION FAMILIAR

¿Vive con sus padres? ¿Aún siguen con vida? ¿Con quién vive? ¿Tiene hermanos, cuantos? Relación con
sus padres y hermanos

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____ No____

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico, Verbal o Psicológico? Si __ No__

¿Se han presentado casos de alteraciones mentales en su familia? Si____No___ ¿Cuáles?

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Observaciones:

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Nombre del Evaluador :

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Fecha de Aplicación:_______________________________________________________________