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I.-DATOS GENERALES
Lateralidad Manual:________________________________________________________________
Nivel Educativo.___________________________________________________________________
Pasatiempos:_____________________________________________________________________
Deportes:________________________________________________________________________
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Si contesto lo anterior, Distinto de casados y unión libre, Explique, según su percepción, El motivo
de la separación :
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Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____________Mujeres?_______________________
¿Escriba el nombre del hermano (a) con quien usted se lleva mejor :
_________________________________________Explique el Motivo: _______________________
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¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (a) favorito (a)? Si____ No____, Si su respuesta
es afirmativa, Escriba su nombre: _____________________________________
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico, Verbal o Psicológico? Si __ No__
Observaciones:
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