ENTREVISTA PSICOLOGICA

I.-DATOS GENERALES
Nombre Completo: ________________________________________________________________
Edad:______ Fecha de nacimiento:______________ sexo: M __F__ Edo. Civil:_________________
Dirección: ________________________________________________Nacionalidad: ____________
Teléfono: ______________ ______________________________Religión:____________________
Ocupación Actual:___________________________ Nivel Educativo._________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día:____________________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si
especifique_________________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________
Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______/
Para qué?__________________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
________________________________________________________________________________
Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Si respondió Si, Especifique:___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿porque?
________________________________________________________________________________

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación

Se le presenta:

Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional

Comerse las uñas Pesadillas
Convulsiones Maltrato Físico
Orinarse en la noche Escucha Voces
Fiebre Miedos o Fobias
Consumo De Drogas Golpes en la Cabeza
Ganas de Morir Ver cosas extrañas
Problemas de Aprendizaje Mareos o Desmayos
Repitencia Escolar Accidentes
Asma Intentos Suicidas
Estreñimiento Tartamudez
Sudoración en las Manos Caminar Dormido
Tics Nerviosos Hablar Dormido

¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿De qué tipo?
________________________________________________________________

III.- INFORMACION FAMILIAR

Nombre del Padre:______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Académico_______________
Ocupación Actual:__________________________ Tipo de relación que usted sostiene
Con su padre.
Nombre de la Madre:_______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Académico_______________
Ocupación Actual:__________________________ Tipo de relación que usted sostiene
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión Libre____/
Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación_____/
Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:____________________
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco____________________
¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal o Psicológico? Si____/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No_____/
¿Cuáles?

1) Queja inicial:

2) Por qué ahora:

3) Motivo de consulta:

4) Historia y circunstancia actual del motivo de consulta (dónde, cuándo, cómo)

5) Qué hace o quisiera nacer y no hacer como consecuencia del problema:

6) Soluciones intentadas:
a) Por el paciente identificado:
b) Por los otros:
c) Exitosas
se mantienen
no se mantienen
¿Por qué fueron abandonadas?
7) Tratamientos anteriores:
a) Qué sirvió.....................................................................................................
b) Qué no sirvió. ..............................................................................................
8) Tratamientos actuales de cualquier tipo que se consideren pertinentes.

9) Actitudes y opiniones importantes de las personas significativas

10) Motivación:
a) Que objetivos busca al consultar

b) Que espera que haga el terapeuta

11) Posiciones y lenguaje del consultante que pueden ser útiles

12) Posible Diagnóstico: …………………………………………………………

13) Meta mínima pactada con el consultante y reacción de éste

14) Objetivo del Terapeuta

15) Intervenciones del admisor y primera reacción del consultante

a) Reformulaciones:
b) Prescripciones o sugerencias:
c) Indicaciones de tipo de tratamiento y sus razones
16) Predicciones
17) Estrategia a seguir.
18) Quienes son citados para la próxima:
19) Numero de sesiones previstas: