ANAMNESIS

1-Individualización:
Nombre:________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________Rut:_______________________
Edad cronológica en el momento de la Evaluación:______________
Domicilio: _______________________________________________________
Comuna:________________________________________________________
Referido por: ____________________________________________________
Informes que adjunta:____________________________________________
Teléfono de contacto:___________________________________________
Correo electrónico:______________________________________________
2-Historia Educacional
Sala cuna: Si___No___ Cuál: _____________________________________
Tiempo de permanencia: _______________________________________
Jardín Infantil: Si___No___Cuál:__________________________________ Tiempo
de permanencia:______________________________________
Donde realiza el prekinder: _____________________________________
Donde realiza el Kinder:_________________________________________
Educación Básica: _____________________________________________
Curso:______________________________________________________________
Enseñanza Media: __________________________________________________
Curso:______________________________________________________________
Se encuentra actualmente en Programa PIE: _____
3-Antecedentes Familiares
Nombre de la Madre:________________________________Edad:_________
Profesión, oficio o actividad:________________________________________
Nombre del Padre:__________________________________ Edad:_________
Profesión, oficio o actividad_________________________________________
Nº de personas que componen el grupo familiar_________
Adultos: _______ Menores ________
Nº De hermanos: _____hijo único: ____ lugar entre los hermanos____
vive con ambos padres: ____sólo con la madre: _____ sólo con el padre: _____¿Hijo
deseado?______
Vive en su casa: _______ de allegados: ___ Si es si ¿donde?
________________________________________________________

Actitud De La Familia frente al problema

Sobreprotección Indiferencia Rechazo Actitud normal
Padre: _______________________
Madre: ___________________________
Hermanos: ______________________________
Abuelos: ________________________

Antecedentes Mórbidos
Hay en la familia antecedentes de enfermedades como:
ITEM SI NO ¿Quién?
Alcoholismo y drogadicción      
Enfermedades Venéreas      
Tuberculosis      
Epilepsia      
Sordera      
Ceguera      
Dificultad Motora      
Problemas de aprendizaje      
Violencia familiar      
Problemas de lenguaje      
TDAH      
Problemas Psiquiátricos      
Deficiencia Mental      
Autismo      
Aborto o nacido muerto en embarazos
anteriores      

4- Historia Prenatal:
Durante el embarazo usted tuvo:
Control médico: si___ no: ____
Rubéola 3 primeros meses: si___ no:___
Caída: si___ no: ___
tec: si___ no: ____
Pérdida de conocimiento: Si___No___
Preclampsia: Si____No___
Vómitos: Si___No___
Convulsiones: Si ___No___
Desnutrición durante el embarazo: Si___No___
Síntomas de aborto: si___ no___
Intento de aborto: si___ no____
Embarazo utilizando un método anticonceptivo: si___ no___
cuáles______________________
Trastornos emocionales: Si___No___
Ingestión de fármacos: Si___No___Cuáles___________________________
Embarazo programado: Si__ No__En caso de si ¿Por qué?
____________________________________________________________________

INGIRIO ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES TOXICOS DURANTE EL

EMBARAZO
Tabaco___Alcohol___ Marihuana____ Pasta base____
Coca____ Irradiaciones____

5.- Historia perinatal

Lugar de parto:______________________________________________
Tipo de parto:
Espontáneo___ inducido____ programado____ fórceps____ cesárea___ otro___
cuál________________________________________________
Post Maduro: Si___No___
Observaciones:______________________________________________

Durante el parto el niño(a) tuvo:

Fototerapia___ oxigeno___ ictericia___ cambio de sangre___ incubadora___
asfixia___ sufrimiento fetal___ lloro al nacer___
Demoró en dar el primer grito___ aspiración de líquido___ comió meconio___

Presentación de:
Cabeza___ nalgas___ transverso___

6.- Historia del recién nacido

Peso:___ Talla:___ apgar:___Semanas de gestación_____ Ictericia del neonato:____

imposibilidad de succión:___ deglución:___ Convulsiones:____
Lactancia hasta que edad:__________________________________________
Alta junto con la madre: Si___No___Porqué__________________________

7.- Historia de su desarrollo

A que edad aprendió a: Meses Años

Afirmar la cabeza
Se sentó
Se paró
Caminó
Control de Esfínter
Primeras sílabas
Primeras palabras
Primeras oraciones

Presenta alteraciones del lenguaje:

Si___No___Cuáles:___________________________________________________
Se Encuentra en tratamiento por este motivo. Detalle
brevemente___________________________________________________________
_________________________________________________________________
Se encuentra en tratamiento medico de algún otro tipo: Si__No___
Cuáles:_____________________________________________________________

8.- ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

GENERALES (EDAD)

Sarampión
Tos convulsiva
Parasitosis
Rubéola
Escarlatina
Paperas
Varicela
Meningitis
Perdida del conocimiento
Encefalitis
Fiebre Alta o Convulsiones
Ausencias o Epilepsia
Otitis crónica
Enfermedades a la vista

Padece frecuentemente de: Si No

Dolor de cabeza
Mareos
Diarrea
Estitiquez
Alergias a:
Vómitos
Caída del pelo
Inapetente
Dolor de estómago
Se queja sin tener nada

EXAMENES Edad Motivo

Radiografías
Hospitalizaciones
(detalle)
Anestesia
Operaciones y/o
cirugías
Tratamientos médicos
Otros

Vacunas Administradas no incorporadas al programa:

____________________________________________________________________
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9.- PERSONALIDAD (SI-NO-A VECES)

Sociable________ Inquieto___________Violento________
Tímido_________ Mitómano_______Nervioso o ansioso____________
Sensible________ Excesivamente meticuloso________
Pataletas____Intolerante a la frustración____
Dependiente_____Apático_____________
Aprensivo_______Desobediente________
Destructivo______Temores________a qué?____________________________
Cambios drásticos de humor_____Se siente poco aceptado___________
Desconcentrado_____________Quiere ir al colegio o jardín____
ha sufrido violencia escolar Si__ No__Obsesivo Si___No___
Explique brevemente el tipo de obsesión:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Presenta Crisis Si__No___ En caso de ser si, descríbalas
brevemente:__________________________________________________________
_________________________________________________________________
Con que frecuencia se dan las crisis:_________________________________

HABITOS
(Subraye lo que corresponda)
Sueño: normal-intranquilo-terror nocturno-insomnio
Sexo: curiosidad normal- excesiva- no presenta
Se sirve alimentos: molido-triturado-entero
Dificultad para comer: Si___No___ Cuáles_____________________
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Otros:
Conducta Si No
Juega con sus pares vecinos o primos
Comparte con otros niños juguetes o artículos personales
Presenta molestia con la luz fuerte u objetos brillosos pestañeando o
tapándose los ojos
Presenta dificultad para encontrar objetos específicos sobre la mesa
Fija la mirada mientras otra persona le habla
Disfruta mirando objetos que giran
Muestra molestia o desesperación frente a ruidos fuertes o música alta
Golpea bruscamente los juguetes en forma repetitiva con el afán de
producir ruido
Rechaza abrazo o contacto físico
Expresa molestia o desesperación cuando tiene la manos o cara sucia
Expresa molestia o desesperación cuando se lava las manos o cara
Se limpia la saliva o la comida de la cara
Le molesta la sensación de algunas texturas
Tiene una tolerancia al dolor extremadamente alta
Muerde objetos o a otras personas
Degusta o chupa objetos
Advierte olores inusuales
Expresa molestia o desesperación frente a olores como jabón,
perfumes, desodorantes, etc.
Presenta dificultad para probar alimentos nuevos
Salta excesivamente y busca saltar y caer de alturas
Utiliza demasiada fuerza al jugar
Escribe o dibuja
Le gusta ir al colegio o jardín infantil
Se autoagrede o agrede a los demás
Se arrincona o mantiene una actitud corporal más bien horizontal más
que erguida

Informes que Adjunta:

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OBSERVACIONES:___________________________________________________
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