FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLOGICA

DATOS GENERALES:

1. Nombre completo: _________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________

3. Edad en años y meses: _________________________ Sexo: ______________

4. Dirección: _______________________________________________________

5. Teléfono: ________________________________________________________

6. Ocupación: ______________________________________________________

7. Estado Civil: _____________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________

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ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________

Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/

Para que?_________________________________________________________

¿Cuales son las enfermedades que sufrio durante la Infancia?

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Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/

Si respondio Si, Especifique:___________________________________________

Lo han hospitalizado? Si____/ No____/

¿porque?__________________________________________________________

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Marque con una X si en su vida ha presentado alguno de los síntomas que a
continuacion se le presenta:

Insomnio Colico y/o Diarrea tensional

Comerse las uñas Hablar Dormido

Pesadillas Convulsiones

Maltrato Fisico Orinarse en la noche

Escucha Voces Fiebre

Miedos o Fobias Consumo De Drogas

Golpes en la Cabeza Ganas de Morir

Ver cosas extrañas Ploblemas de Aprendizaje

Mareos o Desmayos Repeticion de grado escolar

Accidentes Asma

Intentos Suicidas Estreñimiento

Tartamudez Sudoracion en las Manos

Caminar Dormido Tics Nerviosos

ÁREA FAMILIAR:

8. Nombre del padre: ________________________________________________

9. Edad: _______ Estado Civil: _______ Vive: _____ Ocupación: _____________

10. Nombre de la madre: _____________________________________________

11. Edad: ______ Estado Civil: ______ Vive: ____ Ocupación: _______________

12. ¿Cómo es tu relación con tus padres? (Describela)

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13. ¿Tienes hermanos? _____________ ¿Cuántos? _______________________

14. ¿Me pudieras decir que edad tienen de mayor a menor y como es tu relación
con cada uno de ellos?

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15. ¿Cómo consideras que es la comunicación con tu familia?

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16. De los integrantes de tu familia, ¿En quién confías mas y por qué?

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17. ¿Recuerdas como era tu infancia y como era tu familia en ese entonces?

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18. ¿Consideras que cuando eras niño (a) te hizo falta algo?

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AREA SOCIAL:

19. ¿Te consideras un buen amigo? ¿Por qué?

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20. ¿Tienes amigos (as)? ¿Muchos? ¿Pocos?

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21. ¿Me podrías mencionar el nombre de tus amigos (as) y cómo es su relación?
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22. ¿Qué actividades realizas o te gusta realizar?

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23. ¿A qué dedicas mas tu tiempo diario?

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24. Y en tus ratos libres por ejemplo, ¿Qué te gusta hacer?

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AREA SEXUAL:

25. ¿Tienes pareja actualmente? ¿Cuánto tiempo llevan de relación?

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26. ¿Cómo fue la primera vez que escuchaste u obtuviste algún tipo de
información respecto a la sexualidad?

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27. ¿Hubo algún tipo de instrucción por parte de tus padres en cuanto a la
información sexual?

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28. ¿Cuál es tu orientación sexual?

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29. ¿Has tenido relaciones sexuales? ¿A qué edad? ¿Cómo fue? ¿Sentimientos
de culpa? ¿Placentera?

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30. ¿Cuántas parejas sexuales has tenido y como consideras que han sido estas?

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31. ¿Cómo han sido tus relaciones de pareja?

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32. ¿Has utilizado algún método anticonceptivo? ¿Cuál?

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33. ¿Qué sabes acerca de las enfermedades de transmisión sexual?

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34. En el aspecto sexual, ¿Alguna vez has tenido algún tipo de acercamiento
malintencionado con alguien?

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AREA ESCOLAR:

35. ¿Estudias actualmente? ¿Qué?

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36. ¿En qué escuela estudias?

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37. ¿Qué es lo que más te gusta de la escuela?

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38. ¿Cuáles son las materias que más te agradan?

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39. ¿Cómo es tu relación con tus compañeros?

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40. ¿Cómo es tu relación con tus maestros?

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41. ¿Cuál es tu principal motivación para asistir a la escuela?

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AREA LABORAL:

43. ¿Cuál es tu opinión respecto al trabajo?

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44. ¿Trabajas actualmente? ¿Dónde?

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45. ¿Qué funciones desempeñas en tu trabajo?

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46. ¿Cómo es la relación entre tu jefe y tú?

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47. ¿Cómo es la relación entre tus compañeros de trabajo y tú?

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48. ¿Estás satisfecho(a) con tu trabajo? ¿Tienes alguna aspiración?

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OBSERVACIONES Y/O NOTAS DEL ENTREVISTADOR:

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Nombre del Evaluador: _______________________________________________

Fecha de Aplicación: _________________________________________________

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