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FORMULARIO PSCOLOGICO DE INFORMACION BASICA

LIC. MILSON MARADIAGA

I. Datos Generales:

Nombre completo_______________________________________________________________

Sexo : M____ F_____ Edad :______ Fecha de Nacimiento:_____________________________

Lugar de Nacicimiento___________________________________________________________

Direccin y Telefono_____________________________________________________________

Nivel acadmico/ Profesion _______________________________________________________

Oficios:_______________________________________________________________________

Deportes:_____________________________________________________________________

Pasatiempo:___________________________________________________________________

Posee un sobrenombre o apodo? Si____ No_____ si respondi si, especifique


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Fuma? Si____ No____ Si respondi si a qu edad comenz y cuantos cigarrillos al da


fuma_________________________________________________________________________

Ingiere bebidas alcoholicas? Si____ No____ Si respondi si a qu edad comenz cada cuando
consume______________________________________________________________________
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III. Antecedentes Clnicos y Psicolgicos.

Tiene usted alergias? Si____ No_____ Cules?____________________________________

Toma algn medicamento regularmente? Si___ No___ Para que?____________________

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Cuales enfermedades durante la infancia sufri?


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Ha sido intervenido quirrgicamente? Si___ No____ si respondi si especifique____________

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Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacin se le presenta


Insomnio Diarrea tensional
Comerse las uas Hablar dormido
Pesadillas Desmayos
Maltrato Fisico Orinarse dormido
Escuchar voces Fiebre
Miedos Consumo de
drogas
Golpes en la cabeza Ganas de morir
Ver cosas extraas Problemas de
Aprendizaje
Convulsiones Repitencia escolar
Accidentes Asma
Intento Suicida Estreimiento
Caminar dormido Sudoracin en las
manos
Ataques de ira Tics nerviosos

Dificultad para Dormir____________________________________________________________

Problemas de Crecimiento________________________________________________________

Enfermedades Medicas__________________________________________________________

Hospitalizaciones_______________________________________________________________

Enfermedades de Familia________________________________________________________

III. Antecedentes Escolares

Nivel escolar_____________ ndice Acadmico ______________Repiti Ao_______________

IV. Socializacin y Aspectos Afectivos

Hace amigos con facilidad?______________________________________________________

Qu lo hace feliz?______________________________________________________________

Qu lo hace triste?_____________________________________________________________

Qu lo enoja?_________________________________________________________________

Cmo es con su aseo personal?__________________________________________________

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Fecha de Aplicacin___________________________________________________________________________

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Firma del Aspirante Firma del Psiclogo

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