José Rubens Rebelatto

José Geraldo da Silva Morelli

O
ERIÁTRICA
Práctica asistencial en el anciano

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Graw qe
E A ATT
 CB CTS

Fisioterapia
Geriátrica
Práctica asistencial en el anciano

José Rubens Rebelatto

José Geraldo da Silva Morelli

e
McGRAW- HILL « INTERAMERICANA
MADRID « BUENOS AIRES +» CARACAS » GUATEMALA + LISBOA » MÉXICO
NUEVA YORK + PANAMÁ + SAN JUAN +* BOGOTÁ + SANTIAGO + SÁO PAULO
AUCKLAND + HAMBURGO « LONDRES + MILÁN + MONTREAL+ NUEVA DELHI + PARÍS
SAN FRANCISCO « SYDNEY + SINGAPUR +» ST. LOUIS + TOKIO + TORONTO
Traducción:
Fátima Bas Cassa
Dr. Santiago Madero García

Revisión científica:
Ramón Aiguadé Aiguadé
Fisioterapeuta y psicopedagogo
Profesor de la EUIF Blanquerna (URL)
y de la FUB de Manresa (UAB)
Profesor consultor de la UOC

Anna Montmany Cabús

Fisioterapeuta y pedagoga
Profesora de la EUIF Blanquerna (URL)
Coordinadora del Postgrado de
Fisioterapia en Geriatría de la EUIF Blanquerna (URL)

Con la colaboración de Lurdes Moure Romero

Fisioterapeuta
Directora de Fisioargentona (Argentona)
Coordinadora del Postgrado de terapia manual de la EUÍIF
Blanquerna (URL)

FISIOTERAPIA GERIÁTRICA

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento

informático, ni la transmisión de cualquier otra forma o por cualquier medio,
electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.

DERECHOS RESERVADOS 0 2005, respecto de la primera edición en españal, por

McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.
Edificio Valrealty
Basauri, 17, 1.* planta
28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-481-9849-2
Depósito legal: M. 21.364-2005

Traducido de la primera edición en brasileño de la obra:

Fisioterapia geriátrica: Á práctica da assistencia dos idosos, de
José Rubens Rebelatto y José Geraldo da Silva Morelli
CopyrightO 2004 Editora Manole Ltda,

Preimpresión: FER Fotocomposición, S. A.

Impreso en: Edigrafos, S. A.

IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

 Contenido

PrefaciO ......ooooonorconcrrnananro oro rr rr rr xix

Presentación ......oo.ooooocmooonmncccacconaconocoso c..oon»» Poo... cor o ro rr rr xxi
Presentación de la edición española ...........oo.oo.oo.o.oo.o... or rra r caer Xxv
Prólogo a la edición española .........<.oooooocorsoororprncrrcrracacanocoscco coccion o xxvii

Capítulo1: Calidad de vida en la Vejez .........ooooomoonoonrrrcrrorconacacoronoronrrrnaa nar 1

Anita Liberalesso Neri
Conceptos de calidad de vida en la Vejez ......ooooooooooorcrrrrrrcr orar rr rr rr 3
El modelo multidimensional de Lawton sobre la calidad de vida en la vejez .........o.ooooooooroormmmm.... 4
Estructura de la calidad de vida ...........ooococcrorrrncrnrrrr rr rre rra 4
Contenido de la calidad de vida ..........ooooocoocoroncrnrrnonr rr 5
Determinación de la calidad de vida en la vVejeZ..........ooooocoonronornrrrrorar rr rr rr 13
CoMclusiones 15
Bibliografía ..........<..oooooocm.ooo».. e 18

Capítulo 2: Aspectos biológicos del envejecimiento ..........ooooooomormmccorconacrcracanccaonanoss 23

Wilton Rogério Lustri
José Geraldo da Silva Morelli
Teorías del envejeciMieMto ....oooooococrnoor morra 23
Ácidos nucleicos y síntesis de proteÍMas ......ooooooocrrrarnnnnn rr rr 24
Ciclo celular y envejecimiento ......ooomooccccnnnnnnrnrr rr rr 29
Teoría del reloj biolÓgicO ...........ooooooooomornonarr nr 30
Teoría del desgaste de los telÓMETOS ....... ooo oooocorrorcrrcr rr 32
Teoría de las alteraciones en las moléculas de ácidos nucleicos y en la síntesis de proteílas ...............- 34
Otros factores relacionados con el proceso de envejecimiemto ......oooooococcccnreannrro rr 34
Consideraciones relativas a la anatomía y la fisiología del envejecimiento .....0oooooccncrrrororrrerrar +. 37
Modificaciones en la composición y en la configuración del CUETpO ......oooooococconcrrorrerrrrorar e. 37
Modificaciones en el Sistema ÓSEO .........ooooconcorrnrcnr rr 39
Modificaciones en el sistema articular .........o.oooooocoorarnr ccoo rr 42
Modificaciones en el sistema neuromuscular ......ooooconcornoronro rr 43
Modificaciones en el sistema Dervi0SO ........ooooooccrocrron rar rr ro 45
| Modificaciones en el sistema cardiorrespiratoriO ......oooocoorcncooronrcnrarr rr rr 47
pa. == 51

o Capítulo 3: Evaluación del anciano: anamnesis y evaluación del rendimiento fÍSiCO .........ooooomo.o... 53
| Gilberto Eiji Shiguemoto
ANS is 55
Procedimiento de la anamnesis ........oooooooooororrrr rro er rs 55
Antecedentes personales .....o.oooocooro rre 56
Medicamentos ......oo.ooco 57
Historia nutricional .......o.ooooo or a 59
 xvi Contenido

Historia DSIQUIÁLTICA coo 59

Estado funcional occ os 59
Historia familiar, social Y eCOMÓMICA ..0ooooo os 61
Evaluación del dolOr ooo rs 62
OlasilicaCiÓN coco
62
Localización del dolor ooo ns 63
Examen del rendimiento ÑÍSICO ......oooooo corno or
oococo
ocoo
s cco 68
Examen del sistema MusCul0esqUEÍÉtiCO .. ooo nea 69
Examen físico fUNciOMal Lo. ro 71
Protocolo para la evaluación del rendimiento FÍSICO... ooo ooo nn neon 73
Bibliografía ooo oo 74
Capítulo 4: Fisiología del ejercicio aplicada al anciano ...........o..o.oooooornccnro
oo. A 71
Cássio Mascarenhas Robert Pires
Capacidad funcional, envejecimiento y ejercicio fíSiCO .....ooo corr ooo ooooooonn o rro. nm
Sistema CArdioVas CUA os 78
Sistema respiratorio .............. AN 81
MA MA
87
Efectos del ejercicio de resistencia sobre la función orgánica del anciano... ooo coco coro... 93
Bibliografía .ooooooooocco nooo oro rr 100
Capítulo 5: Aplicaciones de los recursos electrotermofototerapéuticos en ancianos ........ooooooooomo...
103
Jamilson Simoes Brasileiro
Maria Cristina Sandoval Ortiz
ReCUrsOs EletroteTapéUticOS o
o 103
Consideraciones sobre los principales dispositivos clínicos de estimulación -.......
ooo ooo
o 103
Principales aplicaciones terapéuticas de las corrientes eléctricas... ooo corranooo 109
Contraindicaciones al uso de la electroterapia en el anciano... ooo oonoooo rnnos 113
PreCaMCAO a 113
ROCUESOS LErMOLOTApéntiCOsS
o 115
UllrASOMIdOS coco a 115
Oda A
117
RELUrsOs POtOterApénticOs
os 118
Láser de potencia Daja. .o o o o or
os 118
Radiación ultravioleta ....oooonnon os
126
Radiación infrarroja coo...
128
Bibliografía ..ooooooooroocccccccon cora
129
Capítulo 6: Fisioterapia aplicada a los ancianos con enfermedades NEUTODÓBICaS .....ooooooomoomom»o
... 131
Daniela Garbellini
Alteraciones neurológicas en el envejecimiento noma ooo nro 131
Alteraciones de las actividades funcionales relacionadas con la edad avanzada ooo ccoo coro ooo 134
FRCÍOTES PIIMATIOS ..oooooocccoccccor
ao 134
FACtOTES SOCUNAATIOS ¿.oooooccccccco nro 135
Actuación de TiSIOteTApiA -..ooooooooo rre cocooooooncn RD, 139
Tratamiento fisioterapéutico relacionado con los factores PTEMATIOS ..oooocc on ccncco 139
Tratamiento fisioterapéutico relacionado con los factores Secundarios .....ooo ccoo oro oo
oooo
ooo, 143
RESUMO cr
150
BidliOgraÍÍA cooooccocccccorcco nc
150
Capítulo 7: Fisioterapia aplicada a los ancianos con enfermedades reumáticas ......oooooooooo
cc.o
o... 151
Anamaria Siriani de Oliveira
La membrana sinovial ....oo non ocoococcooo o 151
E
ÓN 151
La cápsula artiQUÍAT L.oooooooorcrcoocoron rr
ra 152
Estructuras intraarticulares +. oooocooco oo roononnrcco ras o, 152
El cartílago articular ......oooooooooooooo on... o 152
OSIRO2MOSTS Loro
RR 157
 Contenido Xvii

Incidencia .....o.ooooooooo 157

Etiología y fisiopatología ..........oooooooooconrnrrerra car 158
Manifestaciones clínicas y dLAgnÓStiCO ......oooooocrcnro rro rear rr 159
Tratamiento FiSIOfSrApÉUtiCO .....oooooooococcc rr 160
Implicaciones para el tratamiento fisioterapéUticO .......ooooooocnnnrrnonnrc nao 161
ArHTÚtÍS TOUMAOLÍS ....o o ooooorcocnrr rr 161
Incidencia ....o.o.o..ooooooo 162
Factores de TiesgO .....0.ooooooooomorerr rr 162
Etiología ....oooooooorrorrrrrr rr 162
PatogéneSIS r.o..oooooncronrr 162
Manifestaciones CÍÍNICAS .......oooooooooocorrr 163
DiABMÓStICO o... 164
Tratamiento Y PTOMÓSÉICO .....oooooooooorrrrr 165
Implicaciones para la fisi0terapia ........ oo ooooccccccnnrrnnrc dra ho 167
OSTOOpOrOS]S ..oooo oo 167
La estructura y la función de los HUESOS .......oooccocoooncccco ron 168
Factores de TIesgO ....o.oooooooooorrrrr 168
Síntomas relacionados con la OSteOpOTOSÍS ....ooooooccorocrco corner 170
Diagnóstico de la OSteOpOTOSIS ......ooooococcoooor corra 170
Prevención 170
Implicaciones de la osteoporosis en el tratamiento fislOterapéutiCo ......0.oooooooooooocccnaaronnooo.r.r.s 171
Patologías reumatológicas del tejido muscular ...........ooooooooooornrrooonoomronrrnar
nara 172
SACO cr 172
Miopatías inflamatorias idiOpátiCAS ......oooooorocccorccnnr nro rr 173
Polimialgia TOUMÁLICA ....ooooomooocoronr 173
Implicaciones para el tratamiento fisioterapéutico de las patología reumáticas del tejido muscular ........... 173
Bibliografía .....ooooooornnnn 174

Capítulo $: Fisioterapia aplicada a los ancianos con patología traumato-ortopédica .......o..ooooomo..... 177
Anamaria Siriani de Oliveira
Síndrome Subacromial .....ooooooorror cs 177
Lesiones de MenisCO ....oooocooocoo or 180
Estenosis lumbar degenerativa ......oo.oooooocccornrrornar ar 182
ArtrOplastila .....oooooooooooo 184
Prótesis total de la Cadera .......o.ooooooocooonccorncrrcacrr 185
Prótesis total de la rodilla ..........ooooooooooooorocr 186
Sustitución de otras articulaciones .......oooooocoronororrerorrn rr rre 187
FTACIUTAS ooo 187
Consideraciones clínicas sobre el período de inmovilización y tratamiento fisioterapéuticO ...........o.o.oo.o... 189
Consideraciones clínicas después del período de inmovilización ........ooooooooonoonaorcrrco ron. 189
Complicaciones POSÍTACÍUTA ....o.ooocooooocornror or 190
AbTOfÍA POT AESUSO Lo. 190
Pee udOarITOSIS ooo... 191
Consolidación VICIOSA .....oooooooooooorrrrr 191
Distrofia simpaticorTefleja .....ooooooooooooorrrrrr 191
Contractura isquémica de Volk mad... error 191
Bibliografía ........oooocoooroconnrrnr or 191

Capítulo 9: Fisioterapia aplicada a los ancianos con disfunciones cardiovasculares ........o.oooomocoon.. 195
Marcelo Velloso
Valéria Amorim Pires Di Lorenzo
Cambios fisiológicos del sistema cardiovascular con el envejecimiento ........ooooooooooocrorrnnrnono... 195
Cambios estructurales .......o.oooo momo 196
Cambios funcionales .....oo.ooo ooo 197
Particularidades de algunas enfermedades y trastornos cardiovasculares .......oo.oooooooooooccoronmomoo.. 197
CoronariOpatlas eN ANCIANOS ...0.ooo ooo 197
Principales enfermedades de las arterias COTONATIAS .......oooooooonoon oros 198
Angina de Pecho 0 ANBOF peCtorÍS ..oooocconccnn a 198
xviii Contenido

Infarto agudo de miocardio (AM) rre

......ooocoo occrrcrr 199
Valvulopatías CArdÍaCcas .....oooooomrrrrrr 200
Ara 205
Hipertensión ....ooo.ooooorr 208
ro...
Actuación de la fisioterapia en la rehabilitación cardiovascular aplicada al anciano ........ooooooomommmo 210
Programa de ejerciciOS ......oooooc rr rerrrcnrr 210
Bibliografía ......oooo rr oocrrrrrrerr o 212

Capítulo 10: Fisioterapia aplicada a los ancianos con disfunciones del sistema respiratorio .............. 215
Valéria Amorim Pires Di Lorenzo
Marcelo Velloso
Función respiratoria en el aMCianO ......rr ooooooorororr 215
Cambios en la respuesta inmunológica y en la estructura de las VÍas AÉTEAS ......oooooocoooonrocarrrro 215
Cambios anatómicos y fisiológicos en el sistema respiratorio determinados por el envejecimiento ........... 216
Enfermedades pulmonares que más afectan al anciano .....oooooooocrrra rr rrcnnnrrn 219
Infecciones 219
Ne 219
Tuberculosis... 220
Cáncer de pulmón o. 222
Disfunciones del SUSÑO -......o.oooooorrrrr 222
Enfermedad pulmonar obstructiva CTÓDICA .....ooooocooc rra rrrcrrrr 225
Actuaciones fisioterapéuticas en ancianos con problema respiratoriOS .......ooococonc roo
coroooromonararo 227
Tratamiento de la EPOC .......oooooormrrr 227
Tratamiento ambulatorio y rehabilitación pulMoOnaT .....0oooooooocoororcc rn rrencno 228
Resultados de los programas de rehabilitación pulmonar ......ooooooccccnnocnaacca norris 233
Fisioterapia en el preoperatorio y en el poStOPeTatoTiO ....oooocorcooco nn ccrco 233
Bibliografía .......ooooocornnr 243

Capítulo 11: Emergencias y primeros auxilios en geriatríA ......ocoooooocoocnnrcrcoransancnanons

o... 245
Maria Tereza Claro
Registro de la historia clínica de los pacientes .....oooooooorro ren rre rocrrrrr 245
Plan de acción en primeros auxili0s .........ooooooorr rre oooroncrrrrrrr 247
Dolor torácico... 247
Dificultad respiratoria .....ooooconnnnr 248
Resucitación cardiopulmonar (RCP) occncnro
rro rr rr rr
....ooooccoc 249
Pérdida de CONSCIenCia oo... 252
Inconsciencia por diabetes nro er
rr ccrcnc
......ooococ cnn 254
Hipotensión arterial (ShOCk) ......ooooocco rr cnconcnnrrr 255
Hipertensión arterial (crisis hipertensiva) .....ooo rro rr nrrrrrnr
oococcrr rr r 255
Con mUlSiÓ 256
Crisis autonómica hipertensiva o disreflexia autonÓMICA .....ooocccoorooro rar rro rrrrra 257
Pp 257
Transporte de accidentados .......ooooo rr oooorarcrcn 257
Anexo: Guía para la evaluación general del estado de Salud .........ooooooooorccrororr corro 263
Bibliografía ........o.oooooorrrrr 267
 Prefacio

¿Qué es hacerse viejo? ¿Cuándo o a partir de qué edad una persona (o una población) se debe considerar como parte
de la denominada tercera edad?
Por supuesto, las respuestas a preguntas como éstas pueden ser muy diversas, según el punto de vista utilizado. Por
ejemplo, podemos partir de la edad media de vida de una población dada y realizar cálculos matemáticos para establecer
las cifras exactas de las personas que pertenecen a la primera, segunda o tercera edad. Además de los aspectos numéricos,
también podemos considerar otros factores, como la independencia funcional del individuo en las distintas edades, su si-
tuación social y los aspectos relacionados con la calidad de vida familiar. Además, también podemos tener en cuenta la
propia opinión de las personas pertenecientes a un grupo determinado de edad en lo que se refiere a cómo se considera o
cómo se siente en el contexto de la experiencia que ha adquirido y de las expectativas que tiene para el futuro. En cual-
quier caso, el aspecto fundamental, con independencia de la referencia utilizada para responder a las preguntas iniciales o
a las preguntas que se puede hacer uno mismo, es el de comprender el fundamento de los comportamientos y las actitudes
tan dispares de individuos e instituciones en relación con un grupo de personas a partir del momento en el que son clasifi-
cadas, definidas y reconocidas como pertenecientes a un grupo de edad más avanzada.
En los países desarrollados, en los que se ha producido un incremento de longevidad y, por ello, un aumento del por-
centaje de población correspondiente a personas de edad avanzada, la situación social y los cuidados dedicados a los ancia-
nos han presentado modificaciones importantes en el transcurso de los últimos decenios; estas modificaciones han hecho
que el contexto de oportunidades, de actitudes de respeto individual, de situaciones de ocio y de dignidad socioeconómica
haya experimentado un incremento manifiesto, Por otra parte, en los países en los que el nivel de desarrollo todavía se con-
sidera insatisfactorio (países en vías de desarrollo), en muchas ocasiones la situación de las personas de edad más avanzada
se podría definir como infrahumana. La dificultad para la subsistencia, la falta de consideración social, la falta de respeto in-
dividual, la inexistencia de medios de asistencia sanitaria, el abandono familiar y la casi total falta de perspectivas para una
vida digna son aspectos cotidianos, quizá con excepción de las sociedades en las que predomina un fuerte componente reli-
gioso o espiritual, tal como en algunas tribus indígenas o grupos de población asiáticos de países como India o Tíbet,
En las distintas oportunidades que he tenido para estudiar el comportamiento general de sociedades diferentes, me he
detenido en muchas ocasiones específicamente en la relación que cada sociedad establece con sus ancianos. En una de
ellas identifiqué un comportamiento interesante. La sociedad era monógama, de manera que cuando fallecía uno de los in-
dividuos de la pareja el otro era adoptado por una familia más joven y desempeñaba funciones importantes en su nuevo
contexto debido a que cuidaba a los hijos de la nueva pareja cuando ésta salía para traer el alimento para todos. El indivi-
duo «adoptado» enseñaba a los jóvenes las funciones que tendrían que asumir necesariamente cuando llegaran a la vida
adulta y también protegía el hogar frente a los problemas de cualquier tipo. En contrapartida, era considerado uno de los
elementos más importantes de la familia, tratado con respeto y acariciado por todos, de manera que cuando la pareja joven
volvía con el alimento, el anciano era el primero que lo recibía, incluso antes que los hijos de la pareja, pudiendo escoger
lo que prefería. Era realmente interesante el comportamiento de esta sociedad de lobos. Lástima que estos animales ya es-
tuvieran en fase de extinción en la época en que los pude estudiar.
En Brasil, un país en que la mayor parte de la población está constituida por jóvenes, el estudio y la consideración de
los ancianos son aspectos muy recientes. Á pesar de ello, el incremento significativo de este segmento de la población du-
rante los últimos decenios justifica la preocupación por el conocimiento y la vigilancia frente a un problema que tendrá
que ser resuelto necesariamente en un futuro próximo. En el campo de la salud, la situación no es diferente y en cierta me-
dida se considera que el anciano no sólo significa un pasado sino también un futuro. Desde el punto de vista individual y
social, el pasado se contempla como las experiencias vividas, con los resultados obtenidos por nuestras formas de inter-
vención sobre las personas mayores a través de las distintas especialidades. Desde la óptica profesional, el futuro conlle-

xix
xx Prefacio

vará una demanda cada vez mayor de profesionales capaces de afrontar adecuadamente los problemas propios de los an-
cianos, lo que va a determinar la significación social de las profesiones que actúan en este campo y tal vez la propia conti-
nuidad y existencia de algunas de las mismas.
En lo que se refiere a la fisioterapia, la situación es similar, con el agravante de que ésta es una de las profesiones que
ha surgido más recientemente en el campo de la salud en Brasil. Por ello, son fundamentales la organización y disposición
del conocimiento fisioterapéutico existente para la asistencia específica de los ancianos.
En el contexto general es indudable que esta obra significa únicamente una de las contribuciones posibles, necesaria
pero no suficiente, para cubrir la gama de deficiencias existentes en el conocimiento actual. Por otro lado, además de con-
templar el concepto de puesta al día que exige todo proyecto, pretende ser útil para diferentes profesionales de la salud
(tanto en formación como ya formados) y, específicamente, para el fisioterapeuta cuyo objetivo profesional sea el conoci-
miento y la dedicación a los ancianos.
Este libro se ha organizado según una secuencia lógica que va desde los estudios recientes del concepto y de la medi-
ción de la calidad de vida durante la vejez hasta el conocimiento actual respecto a las teorías del envejecimiento y de la fi-
siología inherente a este proceso. En el mismo se exponen los abordajes actuales en la evolución del anciano y se evalúan
cada una de las especialidades fisioterapéuticas que actúan sobre los problemas más frecuentes de este grupo de pobla-
ción, finalizando con una explicación de los comportamientos específicos de primeros auxilios que debe poseer todo pro-
fesional de la salud. Acompaña al texto la descripción de ejemplos prácticos e ilustraciones de apoyo cuyo objetivo es el
de facilitar la comprensión de toda la información.
Considero un privilegio haber organizado una obra como ésta y haber compartido el trabajo con uno de mis antiguos
alumnos, Geraldo da Silva Morelli, que se ha convertido actualmente en un profesional de primera línea. El desarrollo de
este trabajo, importante no sólo por la oportunidad de participación en la historia profesional de la fisioterapia sino tam-
bién por el aprendizaje individual que me ha proporcionado todo el proceso, puede ser útil para aclarar conceptos y datos
que hasta el momento sólo estaban recogidos como información de carácter general y como ideas para proyectos futuros.
En síntesis, la expectativa es que esta obra se convierta en una lectura cotidiana para los fisioterapeutas y los profesio-
nales de la salud en general, así como también en un instrumento que contribuya al proceso de enseñanza-aprendizaje en
los cursos de grado y posgrado.
Junto a esta expectativa, quiero expresar mi más profundo reconocimiento a todos los colaboradores de este libro, to-
dos ellos investigadores renombrados y con una reconocida carrera académica o bien jóvenes investigadores, cuya dedica-
ción y competencia han estado sin duda alguna al nivel máximo del conocimiento científico que va a caracterizar a la fi-
sioterapia futura de nuestro país.

Prof. Dr. José Rubens Rebelatto

Universidade Federal de Sáo Carlos
 Presentación

Fisioterapia geriátrica es una obra en la que sc utiliza un lenguaje directo y cuyo objetivo es el de constituirse en una
referencia didáctica para los alumnos de los cursos de grado y de posgrado que se encuentran en fase de aprendizaje res-
pecto a los diversos aspectos implicados en el tratamiento de los ancianos.
Hacia finales del siglo Xx tuvo lugar un incremento de aproximadamente veinte años en la longevidad de las personas
y se alcanzó una esperanza media de vida de alrededor de 66 años, aunque con grandes variaciones según los distintos
países y zonas del planeta.
Actualmente, una de cada 10 personas tiene una edad superior a 60 años y se considera que en 2050 esta relación va a
ser de una de cada 3 personas. En lo que se refiere a Europa, una parte importante de la población tiene más de 60 años de
edad, mientras que en África solamente una de cada 20 personas alcanza edades superiores a 60 años.
En el mundo actual, el 55 % de la población está constituido por mujeres, pero esta proporción se incrementa con la
edad.
El acceso a los sistemas de salud y los avances que se han efectuado en los métodos diagnósticos y terapéuticos más
conservadores están facilitando un incremento de la longevidad. Las enfermedades que muestran una morbilidad impor-
tante se han convertido en causa de muerte de muchas personas que no alcanzan la edad avanzada. Las infecciones no con-
troladas y de difícil tratamiento también afectan a personas de la tercera edad.
Todos estos datos indican la importancia clave que tiene el abordaje de las distintas cuestiones relativas a la tercera
edad con los objetivos de conocer los procesos que están implicados en el envejecimiento, de controlar los factores de
riesgo de estas personas y de aplicar las intervenciones necesarias para mejorar su calidad de vida de manera que puedan
vivir más en condiciones aceptables respecto a sus actividades cotidianas, mejorando su autoestima y manteniendo una vi-
da saludable.
En lo que se refiere a las intervenciones curativas específicas necesarias, así como a la mejora del estado general de las
personas, el fisioterapeuta es ciertamente uno de los profesionales cuya contribución es importante junto con la de otros
profesionales que ejercen en el campo de la salud, dado que la capacidad de movimiento es el gran objetivo de estudio y
trabajo de estos profesionales.
Este libro está centrado precisamente en la realización de un trabajo en estrecha colaboración multiprofesional e inter-
disciplinar con participación de los profesionales de distintas áreas cuyos abordajes nos proporcionan una consideración
más global del ser humano.
En el primer capítulo se expone la importancia de los nuevos abordajes con una visión integral del ser humano, espe-
cialmente del anciano, mediante un análisis detallado de la situación del mismo en la sociedad, de sus actividades cotidia-
nas y del objetivo profesional de una vida dirigida hacia la consecución de la felicidad. Los proyectos de los individuos
deben ser tenidos en cuenta y los ancianos han de pensar y actuar en todo momento en el sentido de incrementar su cali-
dad de vida. El estado de salud no es la ausencia de enfermedades ni la inexistencia de posibilidad de sufrirlas, sino que
depende de la calidad de vida que tienen los individuos, incluyendo el bienestar general con todos los matices que conlle-
va. En este capítulo se realiza una evaluación detallada de los diversos cuestionarios existentes para la obtención de infor-
mación importante centrada en el anciano, con exposición de las ventajas y problemas que conlleva cada instrumento de
investigación de la calidad de vida en este grupo de edad.
En el segundo capítulo se analiza el envejecimiento bajo el punto de vista biológico y se introducen las distintas teorías
existentes acerca de este proceso, destacando los aspectos más conflictivos y los que consideran la coincidencia de las dis-
tintas teorías. Además, los autores exponen los distintos mecanismos y sistemas implicados en el establecimiento de las
condiciones de salud del anciano. Se abordan aspectos como los radicales libres y su función en el envejecimiento precoz,
la inmunidad y su relación con el estado de vigilia del organismo frente a los agentes agresores y la autoinmunidad, así co-

xxi
xxil Presentación

mo también el tejido conjuntivo y sus componentes que acaban determinando la aparición de alteraciones biomecánicas
importantes. Otras cuestiones abordadas son las formas de adaptación que presentan los músculos durante el envejeci-
miento, las alteraciones que tienen lugar con mayor frecuencia en el sistema nervioso (especialmente, las más comunes en
los ancianos) y los ajustes en el sistema cardiorrespiratorio, con una discusión detallada de todos estos mecanismos y de
las posibilidades de intervención en el proceso.
En el tercer capítulo se aborda de manera genérica la evaluación del anciano con una atención especial a sus frecuen-
tes déficit cognoscitivos, que hacen que en muchos casos sea necesario recurrir a los familiares del anciano para la obten-
ción de información precisa. La evaluación del anciano está dirigida hacia la determinación de su estado funcional funda-
mentado en el concepto clásico de las actividades de la vida diaria (AVd), cuyo análisis puede ofrecer datos importantes
acerca de su calidad de vida. También se realiza un análisis detallado sobre el fenómeno del dolor, incluyendo los concep-
tos más actuales que permiten un análisis multidimensional de este proceso tan frecuente en los ancianos. Los autores de
este capítulo revisan los distintos procedimientos de evaluación del sistema musculoesquelético, que aparece afectado con
mucha frecuencia en el anciano, además de las pruebas que se pueden aplicar para determinar con mayor precisión su ren-
dimiento físico-funcional.
En el cuarto capítulo, los autores abordan el comportamiento del anciano en relación con el ejercicio físico. Se expo-
nen las limitaciones cardiorrespiratorias del anciano y también las causadas por el envejecimiento en los músculos, con re-
ducción de la fuerza muscular y, por tanto, con disminución de la densidad de las trabéculas Óseas y aparición de osteopo-
rosis.
Los autores del quinto capítulo describen las formas principales de electrotermofototerapia utilizadas en fisioterapia
así como las respuestas específicas del anciano frente a las mismas. Se han propuesto métodos de electroestimulación pa-
ra el tratamiento del déficit de reclutamiento muscular que tiene lugar en el anciano, utilizando para ello las corrientes
FES y la corriente rusa, además de otras corrientes para facilitar la cicatrización. Se abordan también otros recursos tera-
péuticos entre los que destacan el láser de potencia baja cuya metodología de aplicación y fundamentos teóricos se descri-
ben de una forma muy accesible al lector. Se exponen asimismo las aplicaciones terapéuticas de la radiación ultravioleta y
las posibilidades de la radiación infrarroja como métodos de elección en situaciones comunes, con sugerencias para la ob-
tención de los mejores resultados terapéuticos.
En el capítulo sexto se detallan las enfermedades neurológicas más comunes del anciano, destacando las modificacio-
nes que sufren las neuronas y el cerebro durante el proceso de envejecimiento, que hacen que los ancianos presenten caí-
das con una frecuencia elevada. Se abordan las distintas aplicaciones de la fisioterapia en las enfermedades de este tipo
haciendo hincapié en el tratamiento fisioterapéutico idóneo para cada una de las formas (primarias y secundarias) de las
enfermedades neurológicas. Actualmente, se acepta la existencia de una gama de déficit funcionales secundarios a la edad,
por lo que la autora de este capítulo recomienda el conocimiento detallado de cada enfermedad y de los factores que se
pueden considerar normales durante el envejecimiento.
En el capítulo séptimo se aborda una de las manifestaciones más importantes del envejecimiento, es decir, las altera-
ciones del tejido conjuntivo y sus implicaciones sobre el sistema osteoarticular. Los problemas reumatológicos son muy
frecuentes en los ancianos y, por tanto, la autora de este capítulo introduce las enfermedades reumatológicas principales
que afectan a las personas de edad. Destacan entre ellas la artritis reumatoide, la artrosis y la osteoporosis. Se exponen y
justifican los tratamientos propuestos para estos procesos, con un abordaje individualizado respecto a cada uno de ellos y
con una sistematización de los procedimientos y metodologías terapéuticos que se pueden extender a otros cuadros noso-
lógicos.
El capítulo octavo es una continuación del capítulo anterior. La diferencia es el criterio de clasificación de las enfer-
medades según las especialidades médicas que atienden con mayor frecuencia a estos pacientes. En este capítulo se expo-
nen las enfermedades y las lesiones ortopédicas y traumáticas del anciano. La autora realiza una exposición de las mani-
festaciones ortopédicas principales del anciano y de las consecuencias que tienen para su calidad de vida, especialmente
en lo que se refiere a los períodos necesarios de inmovilización y a las alteraciones de la movilidad secundarias a los mis-
mos. Se aborda el efecto de las fracturas, del síndrome subacromial, de las lesiones meniscales, de la estenosis lumbar de-
generativa y de las posibilidades de sustitución de diversas articulaciones mediante prótesis (artroplastia). Por supuesto, se
analizan con detalle los distintos tratamientos fisioterapéuticos en cada una de las formas de estas lesiones.
En el capítulo noveno, los autores estudian las alteraciones estructurales y funcionales del sistema cardiovascular que
tienen lugar durante el proceso de envejecimiento con una atención especial a la coronariopatía y a sus factores de riesgo
en el anciano, y con exposición de los métodos de tratamiento de estas enfermedades. En este capítulo también se abordan
los trastornos valvulares, las arritmias, los cuadros de bloqueo y las alteraciones taquicárdicas y bradicárdicas. La hiper-
tensión constituye otro problema de gran importancia debido a que afecta a una parte importante de la población de la ter-
cera edad; el fisioterapeuta puede intervenir programando las actividades físicas adecuadas y evaluando periódicamente a
estos pacientes para controlar adecuadamente las cifras de la presión arterial a través de un tratamiento que debe ser conti-
nuo. Hay bibliografía abundante que demuestra las ventajas del ejercicio físico en el anciano con alteraciones de la pre-
sión arterial, así como en los pacientes con coronariopatía, valvulopatía y otras alteraciones cardíacas. Se proponen los
protocolos terapéuticos adecuados en función de la experiencia adquirida y de los resultados obtenidos.
XXiv Presentación

Definir criterios de participación de los ancianos en los programas de actividades físicas, de manera que sirvan como
puerta de entrada al sistema sanitario. Realizar un seguimiento de las actividades realizadas, observando el desarrollo de
las mismas, introduciendo mejoras de carácter físico y psicológico, y organizando y reajustando siempre que sea necesa-
rio la medicación de los ancianos para prevenir los cuadros de diabetes, hipertensión, trastornos cardíacos, etc.

¿Qué pueden hacer los fisioterapeutas?

Formar parte de los equipos asistenciales que atienden a los ancianos orientando e incentivando las actividades físicas
y, siempre que sea necesario, actuando como puerta de entrada al sistema sanitario debido a que el fisioterapeuta puede ser
el profesional que establece el contacto inicial con el anciano en su entrada al sistema de salud.
Determinar la evolución física y psicológica de los ancianos que participan en los programas, verificando y reprogra-
mando las actividades específicas que lleva a cabo cada individuo así como las actividades generales que realiza un grupo
determinado.
En la medida de lo necesario, intervenir con los recursos terapéuticos adecuados definidos específicamente para el an-
ciano, una vez que se determina la necesidad concreta en este sentido.
Este libro se caracteriza por ofrecer un abordaje global y suficiente de un problema tan amplio como es el de la situa-
ción del anciano en la sociedad, aunque también incluye un grado elevado de detalle en cada uno de los temas abordados
en los distintos capítulos. .
El tema principal de la obra lo constituyen los diferentes aspectos del envejecimiento sobre los sistemas orgánicos, así
como la importancia de su conocimiento detallado; en la misma se sistematizan los conocimientos existentes en esta área
solucionando una necesidad importante de los profesionales que no contaban hasta ahora con un texto centrado en el an-
ciano.
Creo que el lector va a poder utilizar este libro como referencia para algunos de los temas específicos, aunque el con-
junto de la obra tiene consistencia por sí mismo de forma que con toda seguridad se va a convertir en un elemento básico
para los campos académico y científico de la fisioterapia en Brasil.

Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto

Fisioterapeuta. Profesor en el Departamento de Fisioterapia de la UFSCar
Programa de posgrado (máster y doctorado) de Fisioterapia en la UFSCar
 Presentación de la edición española

El libro de los profesores Rubens y da Silva está destinado a ser una obra de referencia dentro del ámbito de la fisiote-
rapia geriátrica. La oportunidad del momento (el constante envejecimiento de la población, el aumento de la esperanza de
vida, el estado del bienestar, la plena integración del fisioterapeuta en los equipos interdisciplinares...), así como el eleva-
do nivel de su contenido (constantes referencias a estudios, una amplia bibliografía...) avalan esta afirmación tan rotunda.
Pocos libros ofrecen en el desarrollo de su contenido tantas y tan variadas referencias y con tanto rigor científico, sin
perder además el componente práctico imprescindible en nuestra profesión. El presente tratado de Fisioterapia Geriátrica
es un libro que sienta definitivamente los fundamentos del tratamiento fisioterápico del paciente anciano. Y lo hace de una
manera clara y sintética, profundizando en aquellos aspectos propios de nuestra profesión que tienen un mayor peso espe-
cífico en la práctica clínica, utilizando además rica iconografía y esquemas-resumen que facilitan al lector la integración
del texto.
El libro desarrolla unos primeros capítulos de generalidades sobre el envejecimiento y la salud del paciente anciano
que sientan la base de la aplicación a la práctica clínica geriátrica. La organización del tratamiento por distintas entidades
clínicas (neurología, respiratorio, traumatología...) permite al lector una fácil búsqueda de la información deseada,
convirtiéndose el libro en un excelente manual de consulta para el profesional de la fisioterapia en geriatría. Cabe destacar
también la importancia del desarrollo de temas que podríamos definir como complementarios: evaluación y diagnóstico,
primeros auxilios...; pero que son un excelente complemento en la atención fisioterápica en geriatría.
Obra única por su especificad en los temas desarrollados y por la claridad de la exposición, el libro compagina con
gran habilidad los conocimientos teóricos y prácticos, motivo por el cual debemos felicitar a los autores y colaboradores
de la obra, destinada sin duda a servir de referencia tanto para estudiantes como para profesionales de la atención geriátri-
ca y a mejorar, que en definitiva es lo más importante, la atención y calidad de vida de nuestros ancianos.

Ramón Aiguadé Aiguadé

Fisioterapeuta y psicopedagogo
Profesor de la EUTF Blanquerna (URL)
y de la FUB de Manresa (UAB)
Profesor consultor de la UOC

Xxv
 Capítulo 1
Calidad de vida en la vejez
Anita Liberalesso Neri
¿Conceptos de:calidad de vida en ta vejez
El modelo multidimensional de Lawton sobre la
en la vejez.
' Determinación «de lacalidad de vids en la ve
En los países desarrollados, la preocupación por los as-
pectos de la calidad de vida se inicia tras la Segunda Gue-
rra Mundial y coincide con el desarrollo de procedimien-
tos y técnicas destinados al mantenimiento de la vida de
los enfermos crónicos y terminales, así como de los lac-
tantes prematuros en riesgo de muerte, avances todos
ellos debidos —al menos en parte— a las oportunidades
generadas por dicho conflicto bélico. Estos progresos ge-
neraron una serie de discusiones sobre aspectos de renta-
bilidad económica, considerando tanto el bienestar de los
individuos como los intereses de la sociedad. En este con-
texto es en el que se comenzó a hablar de calidad de vida
en medicina.
En el ámbito médico, la evaluación de la calidad de
vida pasó de ser contemplada como una tercera dimensión
a ser tenida en cuenta, más allá de la eficacia (modificación
de la enfermedad por efecto de los fármacos) y la seguri-
dad (prevención de las reacciones adversas frente a los me-
dicamentos), principalmente en especialidades como la on-
cología en las que la dignidad y el bienestar psicológico del
paciente pueden sufrir un gran perjuicio a causa de los mis-
mos procedimientos destinados al mantenimiento de la
vida de los pacientes. Este problema es también habitual en
el campo de la geriatría, en el que en muchas ocasiones se
plantean dilemas de orden ético y práctico relativos a la le-
gitimidad y la oportunidad de la prolongación de la vida en
los ancianos, personas mucho más frágiles desde los pun-
tos de vista físico y mental. El interés por esta cuestión re-
cibió un fuerte espaldarazo cuando, por la misma época, la
Organización Mundial de la Salud elaboró una definición
del concepto de salud en la que se incorporaban las nocio-
nes de bienestar físico, emocional y social, iniciándose al
mismo tiempo una acalorada discusión relativa a la posibi-
lidad de cuantificar estas formas de bienestar a niveles in-
dividual y de población.
En los países desarrollados, el decenio de 1960 se ca-
racterizó por un notable interés por la promoción del bie-
nestar social y por la definición de sus indicadores. Se
aceptó el concepto de que el desarrollo adecuado de las
personas y de los países, así como su bienestar material,
vienen determinados por el progreso económico traducido
en la mejora de las condiciones materiales de subsistencia,
en la posibilidad de adquisición de bienes, en el acceso a
las oportunidades de educación, salud, vivienda, ocio y tra-
bajo, y en el desarrollo personal (12:29). Esta ideología
determinó que la cuestión de la calidad de vida surgiese
como un foco de atención en estudios tanto sociológicos
como económicos y políticos. El más famoso de estos es-
tudios fue el de Campbell, Converse y Rodgers (15), que
constituyó el primer abordaje nacional sobre la calidad de
vida realizado en Estados Unidos y que aún hoy día se cita
en la bibliografía. En este estudio ya se refleja la acepta-
ción del principio según el cual los indicadores médicos,
sociológicos, políticos y económicos no explican total-
mente las valoraciones que las personas y los grupos de po-
blación hacen de su calidad de vida. Tuvo lugar una acep-
tación de diversos parámetros psicológicos, especialmente
de la satisfacción y de la felicidad, que pasaron a ser con-
1
2 Fisioterapia geriátrica
templados como relevantes para la verificación de la cali-
dad de vida de individuos y grupos.
El término de calidad de vida aparece por vez primera
en Medline en 1966 (27), en Sociological Abstracts (1) en
1964 y en Psychological Abstracts (11) en 1931. Desde su
origen, este término ha ido sufriendo modificaciones y di-
ferentes investigadores lo han aplicado en diversos cam-
pos, entre ellos el de la vejez. Al mismo tiempo, el interés
por esta cuestión ha quedado fragmentado en diversas dis-
ciplinas. Esta fragmentación refleja tanto la falta de defini-
ciones consideradas satisfactorias por los científicos de las
diversas disciplinas como la inexistencia de programas de
investigación.
A pesar de que el interés de los investigadores por la
calidad de vida se inició hace poco más de cincuenta años,
el concepto en sí mismo tiene una historia bastante más
larga. De hecho, la preocupación por la promoción de
una buena vida es probablemente tan antigua como la
propia civilización. Se puede decir lo mismo con respec-
to a la calidad de vida en la vejez, cuestión tan antigua
como la conciencia del hombre acerca de su propia
muerte, y más recientemente en la pauta de las conside-
raciones de la medicina, las ciencias sociales y la psico-
logía. La investigación relativa a esta cuestión se incre-
mentó a medida que en los países desarrollados se hizo
cada vez más evidente el proceso de envejecimiento de la
población. En estos países, el número de ancianos en la
población y el incremento de la longevidad se acompa-
ñaron del fortalecimiento en la creencia de que una vejez
patológica conlleva costes económicos elevados tanto
para el individuo como para la sociedad.
El temor a la vejez y la negación de la misma, aso-
ciados a las aspiraciones tanto individuales como colec-
tivas de retrasar su inicio y de mantener la salud, el fun-
cionalismo y el aspecto de adultos jóvenes, fueron y son
fundamentales en el fortalecimiento del interés por la ca-
racterización y la promoción de una calidad de vida ade-
cuada en la vejez. Según Katz y Gurland (48), son preo-
cupaciones centrales para los investigadores que
estudian la calidad de vida en la vejez; la independencia
y la autonomía, el mantenimiento de los roles sociales y
de las relaciones sociales e intergeneracionales, la acep-
tación y la participación sociales, la comodidad y la se-
guridad ambiental, la calidad de vida en las residencias
de ancianos, la existencia de condiciones económicas
que permitan una vida digna, la disponibilidad de servi-
cios de salud, el apoyo formal e informal a los ancianos
que sufren enfermedades y cuadros de discapacidad, y
las políticas sociales dirigidas hacia la asistencia y el
cuidado de los ancianos.
El término de calidad de vida en la vejez aparece en
Psychological Abstracts en 1968, en Sociological Abstracts
en 1974 y en Medline en 1975. Entre 1966 y 2001, Medli-
ne registró 41 740 publicaciones relativas a la calidad de
vida y 1454 relativas a la calidad de vida en la vejez. Du-
rante el mismo período, en Psychoinfo se publicaron 6 813
artículos sobre calidad de vida; entre 1967 y 1976 se efec-
tuaron 104 publicaciones sobre calidad de vida y nueve so-
bre calidad de vida en la vejez. Entre 1963 y 2001 Sociolo-
gical Abstracts recogió 2030 publicaciones sobre calidad
de vida y 119 sobre calidad de vida en la vejez. En Ageli-
ne se registró la primera cita bibliográfica sobre calidad de
vida en la vejez en 1978, mientras que entre 1978 y 1980
se recogieron 137 citas bibliográficas, y entre 1978 y 2001
2069 publicaciones.
De estos datos se desprende que la calidad de vida es
un tema básicamente médico, dado que en este área cientí-
fica ha tenido lugar la publicación de un número 4 veces
mayor de artículos sobre esta cuestión que en las áreas de
las ciencias sociales y la psicología; ésta última dio lugar,
a su vez, a una producción de publicaciones cerca de 2.5
veces mayor que el área de las ciencias sociales. En térmi-
nos generales, no se conocía la situación relativa a la bi-
bliografía sobre la calidad de vida en la vejez hasta que no
se utilizaron en las bases de datos pertinentes todas las pa-
labras clave con las que se asocia el concepto de calidad de
vida. Mientras tanto, sabemos que ni la calidad de vida ni
la calidad de vida en la vejez han sido objeto de investiga-
ción por programas integrados de investigación. En el ám-
bito de la medicina y de sus áreas asociadas predomina el
estudio de la salud y la enfermedad, de la capacidad fun-
cional y de los patrones de actividad, y los resultados se
han utilizado sobre todo para medir la calidad de los cui-
dados prestados y la relación coste-beneficio de las distin-
tas formas de intervención. En el ámbito de las ciencias so-
ciales y de la psicología predominan los estudios que
tienen en cuenta los aspectos subjetivos (expresados en el
grado de satisfacción), el bienestar, la moral, la felicidad y
la percepción de la calidad de vida y de la salud. Específi-
camente, en el campo de la psicología se ha hecho hinca-
pié sobre los mecanismos de autorregulación del yo, tal
como el autoconcepto, la autoeficacia y la sensación de
control.
En Brasil, así como en otros países en vías de desarro-
llo, el interés por la calidad de vida en la vejez es también
incipiente y fragmentado debido con toda certeza a que el
surgimiento de la vejez como fenómeno social es muy re-
ciente y, en especial, a que en este país hay grandes desi-
gualdades sociales e importantes carencias; por ello, las
necesidades de una minoría de la población (como pueden
ser los ancianos) no son capaces de movilizar a la sociedad
en favor de la solución de las mismas. Estas circunstancias
parecen reflejarse en la existencia de publicaciones sobre
este tema en la base de datos Lilacs, en la que se indiza la
producción bibliográfica latinoamericana y caribeña en el
campo de la salud. En esta base de datos hay 1780 refe-
rencias bibliográficas sobre calidad de vida publicadas en-
tre 1990 y 1999, de las cuales apenas 7 se refieren a calidad
de vida en la vejez.
Las disposiciones legales expresadas en la ley de po-
lítica nacional sobre el anciano (Ley núm. 8 842 de 4 de
enero de 1994, cuyo reglamento se desarrolla en el De-
creto núm. 1948 de 3 de julio de 1966) constituyen de
hecho un reflejo importante de los cambios habidos en
esta situación; sin embargo, reflejan más los intereses de
la sociedad general, representada por políticos y técnicos

administrativos, que los intereses de los ancianos como
individuos y como grupo social específico. Además, el
avance del conocimiento de la calidad de vida en la ve-
jez en Brasil va a depender tanto de la interacción de ele-
mentos de naturaleza macrosocial como del estableci-
meno de pnondades de investigación por parte de los
organismos públicos y privados pertinentes, así como
por parte de las instituciones que llevan a cabo los estu-
dios de investigación.
Más que describir los progresos en el estudio de esta
cuestión o el estado relativamente inicial del estudio inte-
grado de la misma, tanto en Brasil como en otros países,
el objetivo que se persigue en este capítulo es el de pre-
sentar un concepto del término de calidad de vida en la
vejez que tenga en cuenta la complejidad de este fenóme-
no y la necesidad de un estudio de naturaleza multidisci-
plinar e interdisciplinar del mismo. Inicialmente se pre-
senta un conjunto de conceptos relativos a la calidad de
vida seleccionados según criterios de naturaleza multidi-
mensional. Entre ellos, se ha escogido el modelo pro-
puesto por Lawton (53:54) para exponer las condiciones
generales que determinan el desarrollo y el funcionalismo
durante los años de la vejez, así como la calidad de vida
de los ancianos. Lo que nos ha llevado a realizar esta ex-
posición general ha sido la creencia de que lo más ade-
cuado es considerar la calidad de vida como una situación
sujeta a variaciones a lo largo de todo el desarrollo. Con-
sideramos que es un error contemplar la calidad de vida
en la vejez en términos ideales («la buena vejez» o la «ve-
jez bienhallada»), tal como ocurre en los estudios geriá-
tricos sobre la actividad y el grado de satisfacción que se
realizaron a principios del decenio de 1960. De la misma
manera, nos parece equivocada la posición contraria, tí-
pica de los estudios médicos, en la que la calidad de vida
en la vejez se considera únicamente desde el punto de
vista de la ausencia de salud y de la presencia de incapa-
cidad. Considerando que definir términos conlleva la pro-
puesta de criterios de medición, en el epígrafe «Conteni-
do de la calidad de vida» se van a abordar los aspectos
relacionados con la medición de las condiciones objetivas
y subjetivas de la calidad de vida, y se van a presentar
ejemplos de instrumentos para la determinación de algu-
nas de las mismas.
CONCEPTOS DE CALIDAD DE VIDA
EN LA VEJEZ
A pesar de la gran variedad de puntos de vista, hay acuer-
do general respecto a que la calidad de vida es un fenóme-
no complejo y un concepto multidimensional. Esta natura-
leza del concepto se refleja en diversas definiciones
aplicables no sólo a la vejez sino a cualquier otra fase del
desarrollo humano.
Mc Dowell y Newell (1987) definieron la calidad de
vida como la adecuación de las circunstancias materiales y
de los sentimientos de las personas respecto a dichas cir-
cunstancias (34),
Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez 3
Para Birren y Dieckman (10):
El de calidad de vida es un término que se refiere a la ade-
cuación de las circunstancias de la vida de un individuo,
de un grupo de individuos o de una población. El con-
cepto de calidad de vida es complejo y considera nume-
rosas características de los contextos social y físico, así
como los aspectos de salud y del estado interior de las
personas. Hay dos enfoques para la medición de la cali-
dad de vida: uno de ellos está basado en autopercepciones
subjetivas e internas, mientras que el otro está fundamen-
tado en mediciones objetivas basadas en consideraciones
externas (en Lawton y cols., 1991, pág. 350).
Al comienzo del decenio de 1990, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) constituyó un grupo de espe-
cialistas al que encargó el desarrollo de un instrumento
para la medición de la calidad de vida que reflejara las va-
riables pertinentes a las distintas naciones para que fuera
aplicable internacionalmente. Este grupo, constituido por
especialistas procedentes de diversas culturas, estableció
tres criterios consensuados: 1) la subjetividad, 2) la multi-
dimensionalidad y 3) la existencia de dimensiones positi-
vas y negativas. La siguiente fue seleccionada como la de-
finición de calidad de vida compatible con estos criterios:
Calidad de vida es la percepción de un individuo respec-
to a su propia posición en la vida, en el contexto de la cul-
tura y del sistema de valores en el que vive, teniendo en
cuenta sus metas, sus expectativas, sus modelos y sus pre-
ocupaciones. Los especialistas aceptan que la calidad de
vida está influida por la interacción entre salud, estado
mental, espiritualidad, relaciones del individuo y elemen-
tos del entorno o ambiente (76).
El reconocimiento de la multidimensionalidad en el
concepto elaborado por los especialistas de la OMS se re-
fleja en la estructura de un instrumento que aborda seis do-
minios: 1) físico, 2) psicológico, 3) nivel de independencia,
4) relaciones sociales, 5) medio ambiente y 6) aspectos
trascendentales; junto a estos seis dominios se contemplan
24 subdominios. Al dominio físico corresponden los sub-
dominios de dolor y malestar; energía y fatiga, y sueño y
reposo. Al dominio psicológico corresponden los subdo-
minios de sentimientos positivos; pensamiento, aprendiza-
je, memoria y concentración; autoestima, imagen corporal
y aspecto personal, y sentimientos negativos. Al dominio
de nivel de independencia se atribuyen los elementos de
movilidad física; las actividades de la vida cotidiana; la de-
pendencia de los medicamentos o de los tratamientos mé-
dicos, y la capacidad de trabajo. El dominio de relaciones
sociales está constituido por las relaciones personales, el
apoyo social y la actividad sexual. Del dominio de medio
ambiente forman parte la seguridad física y la protección;
el ambiente en el hogar; los recursos económicos; los cui-
dados de salud y sociales; la disponibilidad y calidad de
oportunidades para adquirir nuevos conocimientos y habi-
lidades; la participación en oportunidades de ocio y placer;
el ambiente físico (polución, ruido, tráfico, clima), y el
transporte. El dominio de los aspectos trascendentales está
A Fisioterapia geriátrica
constituido por la propia espiritualidad, la religión y las
creencias personales (63)'.
El Centre of Health Promotion (Centro de promoción
de la salud) canadiense (68) considera la calidad de vida
como el grado con el que una persona disfruta las posibili-
dades importantes de su vida. Las posibilidades son el re-
sultado de las oportunidades y de los límites de la vida de
cada persona, y reflejan la interacción de factores persona-
les y ambientales. El concepto de disfrute se define en tér-
minos de experiencia de satisfacción o de posesión o reali-
zación de alguna característica (76).
El Research Centre on Quality of Life (Centro de in-
vestigación de la calidad de vida) danés (71) propone que
el concepto de calidad de vida esté referido a una filosofía
coherente sobre la vida humana y propone un metamodelo
integrador de diversos conceptos corrientes de calidad de
vida. Este metamodelo está constituido por ocho dominios
que constituyen un espectro continuo que va desde los as-
pectos de mayor objetividad a los de mayor subjetividad:
1) factores objetivos, tal como los ingresos económicos y
la salud física y mental; 2) las expresiones del potencial de
vida; 3) las experiencias ligadas al ámbito objetivo del es-
pacio; 4) las experiencias ligadas al ámbito objetivo del
tiempo; 5) la satisfacción de las necesidades; 6) la felici-
dad; 7) el grado de satisfacción, y 8) la experiencia inme-
diata de bienestar personal.
Una concepción global de la calidad de vida que evite
los riesgos del énfasis exclusivo en los aspectos físicos o
médicos y también en los aspectos sociales o subjetivos,
constituye un importante punto de partida para el estudio
multidisciplinar y para la atención global de los ancianos.
La comprensión y el análisis crítico de los componentes de
esta concepción representan el reto al que se enfrentan los
investigadores y los clínicos interesados por la calidad de
vida en los ancianos.
EL MODELO MULTIDIMENSIONAL
DE LAWTON SOBRE LA CALIDAD DE VIDA
EN LA VEJEZ
Lawton (54) considera que una buena concepción de la ca-
lidad de vida debe cumplir dos exigencias: descripción de
su estructura y definición de su contenido. A continuación,
una definición que pretende cumplir el requisito estruetu-
ral: la calidad de vida es una aproximación multidimensio-
nal realizada a partir de criterios intrapersonales y sociales
normativos, con respecto al sistema persona-ambiente de
un individuo, tanto en el momento presente como en el pa-
sado y en el futuro.
1 El proyecto de validación para Brasil del Cuestionario de calidad
de vida de la Organización Mundial de la Salud (WHOQL) ha sido de-
sarrollado por el Grupo de Estudios de Calidad de Vida bajo la coordi-
nación de Marcelo Pio de Almeida Fleck, de la Facultad de Medicina de
la Universidad Federal de Rio Grande do Soul (UFRGS).
Estructura de la calidad de vida
Según Lawton, su definición es de tipo estructural porque
incluye seis elementos que explican globalmente la calidad
de vida: 1) multidimensionalidad, 2) sistema persona-am-
biente, 3) disponibilidad, 4) referencia a criterios intraper-
sonales, 5) referencia a criterios socionormativos y 6) tem-
poralidad.
La multidimensionalidad es atendida por un modelo
constituido por múltiples aspectos integrados en el que no
se destacan apenas los aspectos médicos (calidad de la sa-
lud o calidad de los servicios asistenciales), psicológicos
(bienestar subjetivo), sociológicos (bienestar económico) o
de la calidad del entorno inmediato, sino más bien un nú-
mero importante de sistemas en interacción.
La consideración de la interacción entre una persona y
su ambiente refleja tres postulados: en primer lugar, el am-
biente influye en el bienestar de la persona y los ambientes
no son homogéneos en lo relativo a la calidad de vida que
pueden propiciar; en segundo lugar, las personas influyen
en el ambiente seleccionando los diversos aspectos del
mismo y respondiendo a ellos con la adaptación de sus
propias necesidades; en tercer lugar, la relación entre la
persona y su ambiente no es unidireccional, sino que es de
tipo recíproco,
La disponibilidad lleva implícito el significado de lo
deseable frente a lo indeseable en cualquier aspecto de la
vida. Por tanto, la calidad de vida en la vejez no debe ser
contemplada como una cuestión de todo o nada, de pre-
sencia o ausencia, de bien o mal, sino como una situación
en la que se presupone la variabilidad a lo largo de un es-
pectro continuo de medición.
Los aspectos intrapersonales de la calidad de vida re-
flejan un elemento esencial: la capacidad de cada individuo
para evaluar su propia calidad de vida a partir de criterios
propios y de consideraciones estrictamente personales so-
bre la existencia, en muchas ocasiones con independencia
de los criterios considerados objetivos. Completa el cuadro
de evaluación la subordinación de los juicios personales a
sistemas de valores, creencias y expectativas que radican
en una unidad sociocultural y que, de alguna manera, in-
fluyen en todos los participantes en la misma. Realmente,
los criterios individuales y colectivos interaccionan en la
determinación de la evaluación que cada uno hace de su
propia calidad de vida o de la calidad de vida de su grupo
social,
Evaluar la calidad de vida también significa comparar
sus condiciones a lo largo del tiempo y determinar la ido-
neidad de los cambios que han tenido lugar, en compara-
ción con personas de la misma edad, con personas más jó-
venes o con personas mayores, poseedoras de las mismas o
de diferentes condiciones de salud o de entorno. En la
práctica, se supone que las personas evalúan su calidad de
vida comparando su vida actual con su vida pasada y con
la vida que pretenden tener en el futuro.
Hay tres elementos centrales en la definición estructu-
ral de Lawton. En primer lugar, la calidad de vida en la ve-
jez depende de numerosos elementos estrechamente rela-

cionados entre sí. En segundo lugar, la calidad de vida en
la vejez es el producto de una serie de interacciones, es de-
cir, se va definiendo a medida que se desarrollan los indi-
viduos y los grupos sociales. En tercer lugar, la evaluación
de la calidad de vida implica la comparación con criterios
objetivos y subjetivos relacionados con normas y valores
sociales e individuales que están igualmente sujetos a mo-
dificaciones a lo largo del tiempo.
Las condiciones objetivas pueden ser verificadas por
observadores externos mediante parámetros conocidos y
susceptibles de reproducción. Son ejemplos de «ello: las
competencias del comportamiento del individuo; las con-
diciones físicas del ambiente; la disponibilidad de servicios
de salud, ocio y educación; el nivel de renta económica; las
características de la red de relaciones informales y del apo-
yo proporcionado por sus miembros; los índices de educa-
ción y alfabetización de la sociedad; los patrones sociales
de morbilidad y mortalidad en las diversas etapas de la
vida, y las condiciones de trabajo.
Las condiciones subjetivas se verifican de manera in-
directa a partir de la información proporcionada por los
propios individuos y de las opiniones que existen en el gru-
po acerca de las condiciones objetivas de que disponen,
del grado con el que consideran son satisfactorias y de los
efectos de estas condiciones sobre el bienestar individual y
colectivo. Esta multiplicidad de criterios se refleja en el
elevado número de disciplinas que participan en la defini-
ción del concepto de calidad de vida.
Contenido de la calidad de vida
La especificación del contenido de la calidad de vida exi-
ge que todos sus aspectos queden cubiertos por la defini-
ción, de manera que puedan ser cuantificados. El modelo
de Lawton (5) propone que todos los aspectos se resuman
en cuatro componentes generales: condiciones objetivas
del ambiente, competencia del comportamiento, calidad de
Bienestar Calidad de
psicológico ¿vida percibida
Competencia del - Condiciones
comportamiento . ambientales
Figura 1.1. Modelo de calidad de vida en la vejez (Lawton,
|
E
1991).
i
Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez. 5
.omportamiento social
Uso del tiempo
Aspectos cognoscitivos
Capacidad funcional
Salud
Figura 1.2. Jerarquía de las competencias del comportamiento,
según Lawton (1991).
vida percibida y bienestar subjetivo, de manera que cada
uno de ellos sea considerado en términos de sus compo-
nentes. En la Figura 1.1 se muestra una adaptación de la re-
presentación esquemática propuesta por Lawton; a conti-
nuación se recoge una descripción de cada uno de los
componentes.
Competencias del comportamiento
En la clasificación de Lawton, este componente representa
una evaluación socionormativa de la capacidad del indivi-
duo en los aspectos de salud, funcionalismo físico, cogni-
ción, comportamiento social y uso del tiempo. En la Figu-
ra 1.2 se muestra una jerarquía de las competencias del
comportamiento según la propuesta de Lawton.
Podemos observar que los dominios de las competen-
cias del comportamiento no son independientes entre sí,
sino que influyen los unos sobre los otros. El dominio salud
implica una estructuración y un funcionamiento de las cé-
lulas, de los órganos y de los sistemas del cuerpo como un
todo, e influye directamente en el grado de funcionalismo
físico de los ancianos. En términos estrictamente biológi-
cos, podemos señalar que el proceso de envejecimiento nor-
mal conlleva una disminución de la plasticidad del com-
portamiento que se expresa en grados diferentes de
dificultad para aprender y para cambiar debido al efecto de
las nuevas exigencias ambientales; también se expresa en
una disminución de la elasticidad, que se define como la ca-
pacidad de resistir a los presiones y traumatismos tanto in-
ternos como ambientales. Desde el punto de vista biológico,
esto significa que un organismo muestra con la edad una ca-
pacidad de respuesta cada vez menor frente al ambiente, a
causa de lo cual depende más del mismo. Esta idea, ex-
puesta por Baltes (6), se representa en la Figura 1.3.
Con todo, hay que resaltar el hecho de que los ancia-
nos, al igual que las personas de cualquier edad, son capa-
ces de poner en marcha mecanismos de optimización y
compensación para afrontar estas pérdidas usando los re-
cursos tecnológicos, solicitando apoyo social y psicológi-
co, o valiéndose del control que pueden ejercer sobre el
comportamiento de otras personas. Estas posibilidades
constituyen un ejemplo del carácter multidimensional de
6 Fisioterapia geriátrica
Mayor dependencia de
los recursos de la cultura
Nacimiento
Menor resistencia y
plasticidad del comportamiento
Figura 1.3. Antecedentes de la competencia del comporta-
miento en el ciclo vital.
los cambios que afectan a las personas que envejecen y
apoyan el razonamiento de Lawton, cuando propone que
un buen modelo de calidad de vida en la vejez debe ser his-
tórico, multicausal y multidimensional.
Además de ello, un buen modelo de calidad de vida en
la vejez debe contemplar todos los cambios, negativos y
positivos, que acompañan al envejecimiento. Entre los ne-
gativos se pueden citar los que dependen de mecanismos
genético-biológicos, tales como: 1) la alteración de las ca-
pacidades biomecánicas representadas por la disminución
de la fuerza y la resistencia; 2) las alteraciones en las ca-
pacidades sensoriales y psicomotrices; 3) la disminución
en la velocidad de procesamiento de la información, que se
refleja en una mayor lentitud de los movimientos, en défi-
cit de atención y en una mayor lentitud y precisión en la
toma de decisiones y en el control de las acciones; 4) las
pérdidas de la memoria operativa y de la memoria episódi-
ca; 5) la disminución en la capacidad de aprendizaje, y 6)
la reducción del control instrumental.
A pesar de todo, el envejecimiento también se acom-
paña de cambios positivos en lo que se refiere a la capaci-
dad de adaptación de los ancianos, por ejemplo: 1) mayor
selectividad socioemocional; 2) mayor capacidad para el
establecimiento de prioridades; 3) especializaciones cog-
noscitivas y una capacidad mayor para sortear los aconte-
cimientos de la vida práctica; 4) mayor prudencia y preci-
sión en la realización de las tareas.
Las capacidades relativas a las actividades de autocui-
dado o las actividades de la vida diaria (AVD) son: arre-
glarse, vestirse, comer, lavarse, tomar un baño, pasar de un
sitio a otro (p. ej., de la cama a la butaca) y desplazarse.
Son ejemplos de capacidades relativas a las actividades
instrumentales de la vida diaria (ATVD): hacer compras,
manejar el dinero, mantener los compromisos sociales, uti-
lizar los medios de transporte, cocinar, comunicarse, cuidar
de la propia salud y mantener la integridad y seguridad
personales.
En coherencia con la noción de que un modelo ade-
cuado de la calidad de vida en la vejez no debe incidir
apenas en los aspectos patológicos, el concepto de Law-
ton sobre la capacidad funcional prevé la realización de
actividades instrumentales que excedan al entorno inme-
diato del propio domicilio, es decir, que exijan niveles
más elevados de independencia física. A partir de esta
idea, Baltes y cols. (5) propusieron un desdoblamiento
de la clasificación de las AVD y las AIVD para contem-
plar ocho categorías de actividades: 1) autocuidado
(coincidente con las AVD); 2) desempeño instrumental
de la vida cotidiana (coincidente con las AIVD); 3) ocio
de carácter físico (cualquier actividad que conileve es-
fuerzo físico como la realización de ejercicio, los paseos,
los viajes y la jardinería); 4) ocio de carácter intelectual
(leer, escribir, pintar, oír música, acudir a exposiciones,
participar en actividades religiosas); 5) ver la televisión;
6) mantener relaciones sociales (conversar, hacer visitas,
telefonear, prestar ayuda a otras personas, ejercer activi-
dades políticas); 7) descansar (períodos de descanso du-
rante el día, aunque sin dormir); 8) dormir durante el día.
Los autores englobaron das distintas capacidades en un
modelo bidimensional constituido por dos clases de
competencias: las básicas (CoBa) y las ampliadas
(CoAm). Las competencias básicas son las actividades
de autocuidado y de desempeño de las tareas rutinarias
realizadas en el ámbito del propio domicilio, que permi-
ten la supervivencia física de la persona (categorías 1 y
2). En lo que se refiere a las competencias ampliadas, se
incluyen las actividades de la vida práctica que hacen
que la persona permanezca en contacto con el ambiente
físico y social externo (categorías 3 a 6). Las categorías
7 y 8 son indicativas de la salud y del funcionalismo fí-
sico y mental.
En los casos en los que aparecen, los déficit en las ca-
pacidades funcionales se reflejan en la dependencia fun-
cional que, por ello, tiene un carácter gradual de manera
que puede afectar al mismo tiempo a todos los dominios
del funcionalismo de los ancianos. Asimismo, las dificul-
tades para desplazarse, los déficit sensoriales y la misma
invalidez no implican necesariamente una interrupción de
los funcionalismos intelectual y afectivo. En estudios epi-
demiológicos realizados en distintos países se ha demos-
trado que sólo el 4% de los ancianos mayores de 65 años
de edad presenta una incapacidad acentuada con un grado
intenso de dependencia, mientras que el 20 % sufre un gra-
do leve de incapacidad. En estos mismos estudios se ha ob-
servado que el 13% de las personas de 65 a 74 años de
edad y el 25 % de las de 75 a 84 años muestran una inca-
pacidad de grado moderado. Por encima de los 83 años la
posibilidad de incapacidad es 4 6 5 veces mayor que a los
65 años y la proporción de ancianos con incapacidad mo-
derada asciende al 46 % (33).
En los estudios epidemiológicos es importante el co-
nocimiento de la probabilidad de aparición de incapacidad
en los grupos de población a medida que avanza la vejez.
A través de datos del censo estadounidense sabemos que
en este país las mujeres tienen una mayor longevidad aun-
que, al mismo tiempo, muestran una tendencia mayor a la
incapacidad en comparación con los hombres. Las diferen-
cias se expresan en términos de probabilidad de que las
personas de 70, 80 y 90 años sufran años de incapacidad.
Las mujeres de 70 años tienen una esperanza de vida de
más de 14 años (el 20% de los cuales puede ser disfuncio-
nal), mientras que la esperanza de vida de los hombres de
esta misma edad es de 10 años (con un 14 % de posibilida-
des de incapacidad). Las mujeres de 80 años pueden vivir

más de 8 años, el 35 % de los cuales con incapacidad; los
hombres de esta edad pueden vivir más de 6 años, con un
27 % de probabilidades de incapacidad. A los 90 años, la
esperanza media de vida en las mujeres es de 5 años y en
los hombres de 3 años, con unas posibilidades respectivas
del 60 y el 55 %, respectivamente, de vivirlos en condicio-
nes de incapacidad (6).
La dependencia se define como la incapacidad de una
persona para poder desenvolverse satisfactoriamente sin
ayuda debido a la presencia de limitaciones físico-funcio-
nales, cognoscitivas (18) o de una combinación de ambos
tipos de limitaciones. Asimismo, es posible ser inválido sin
ser dependiente, y viceversa. Esta concepción es clave para
diferenciar los conceptos de independencia y de autono-
mía: si la clave de la primera es la capacidad funcional de-
terminada según los parámetros señalados, la esencia de la
autonomía es la noción del ejercicio del autogobierno. Este
concepto también incluye los elementos siguientes: liber-
tad individual, privacidad, libertad de elección, autocontrol
e independencia moral (46), y libertad para experimentar el
yo en armonía con los propios sentimientos y necesidades
(42). El respeto a la autonomía de los ancianos es el aspec-
to ético de mayor importancia y es clave para la determi-
nación de la calidad de vida en el contexto de las residen-
cias de ancianos y en la vejez patológica.
La independencia puede estar influida por numerosos
factores y no sólo por los problemas de salud física y men-
tal que conllevan una incapacidad funcional (65), tal como
se expone a continuación:
+ Incapacidad funcional a consecuencia de enferme-
dades, sensación de desamparo, desmotivación, €s-
tados afectivos negativos y escasez o insuficiencia
de ayuda física y psicológica.
» Efectos de la exposición intensa a acontecimientos
inesperados o incontrolables en el día a día (p. ej.,
caídas) y en la vida familiar (problemas con los hi-
jos y los nietos), además de la mayor probabilidad
de tener que hacer frente a acontecimientos estre-
santes importantes correspondientes al ciclo vital
propio o a los ciclos vitales de los familiares (falle-
cimiento de los seres queridos).
+ Acumulación de los efectos causados por las presio-
nes secundarias a las pérdidas en diversos dominios
(pérdidas de los amigos + jubilación obligatoria +
separación de los hijos + enfermedades personales =
mayor sentimiento de vulnerabilidad).
+ Motivación respecto al establecimiento de metas
para el mantenimiento de una vida activa, producti-
va y saludable, así como para el cultivo de la espiri-
tualidad.
« Desestructuración del ambiente físico a causa de la
pobreza, el abandono o la negligencia.
» Presencia de barreras arquitectónicas (escaleras,
suelo irregular, superficies resbaladizas) y ergonó-
micas (camas demasiado altas, letreros demasiado
pequeños) o bien falta de apoyos ambientales (luces,
sillas de ruedas, audífonos).
Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez 1
+ Prácticas sociales discriminativas (ser excluidos O
eliminados del empleo, ser tratado como incapaz,
negación de la asistencia médica y de las pensiones
económicas).
+ Desestructuración del ambiente social (exceso o fal-
ta de rutinas, falta de privacidad, despersonalización
y falta de estímulos sociales).
+ Tratamientos medicamentosos inadecuados o cau-
santes de problemas, que pueden inducir a la inacti-
vidad, la apatía y el deterioro cognoscitivo.
+ Falta de claridad o de comprensión del significado
de la dependencia por parte del anciano y de su gru-
po de referencia, lo que puede generar una disminu-
ción de la tolerancia y de la aceptación por ambas
partes, además de la existencia de cuidados de me-
nor calidad.
Efectos negativos de los comportamientos proce-
dentes del entorno. Tanto el abandono como la pro-
tección excesiva (en los ancianos que muestran al-
gún grado de dependencia) son perjudiciales para la
preservación de su autonomía.
Condiciones ambientales
La calidad de vida en la vejez tiene una relación directa
con la existencia de condiciones ambientales que le permi-
tan al anciano poner en marcha mecanismos biológicos,
sociales y psicológicos de carácter adaptativo. Las condi-
ciones ambientales están relacionadas con la calidad de
vida percibida y también con el sentido de autoeficacia,
siendo éste un precursor importante del comportamiento
en todas las edades en la medida que significa la confianza
del individuo en su propia capacidad para comportarse de
modo que pueda conseguir los resultados apetecidos. La
sensación de autoeficacia se puede referir a las áreas física,
cognoscitiva y social, y depende principalmente de la ex-
periencia directa, de las comparaciones con otras perso-
nas, de la persuasión verbal y del nivel educativo (7); en es-
tudios periátricos se ha demostrado que la sensación de
autoeficacia ejerce un importante papel de motivación y
regulación respecto a la inserción social, el comportamien-
to intelectual y la recuperación de los estados patológicos
en los ancianos.
El componente ambiental de la calidad de vida está
muy relacionado con la calidad de los servicios prestados
a los ancianos, entre los que se incluye la calidad del am-
biente físico. En Brasil no existe legislación relativa al con-
junto mínimo de requisitos para el funcionamiento de las
residencias de ancianos, un hecho que al mismo tiempo es
causa y efecto de las condiciones existentes en la mayor
parte de las instituciones de larga permanencia para ancia-
nos. A pesar de ello, desde el decenio de 1960 en diversos
países desarrollados se han establecido normas para el fun-
cionamiento de los asilos y de las casas de reposo que re-
cogen conceptos de orden estructural y procedimental
ejemptificados por la exigencia de un equipo mínimo y del
fortalecimiento de ciertos tipos de servicio. Asimismo, los
investigadores recomiendan la aplicación de medidas ba-
8 Fisioterapia geriátrica
sadas en resultados, tanto para evaluar la calidad de los
cuidados ofrecidos como para cuantificar el reembolso
económico en las instituciones públicas. Entre estos inves-
tigadores se puede citar el trabajo de Kane (46), que pro-
puso utilizar un protocolo mínimo que pudiera ser adapta-
do a cada institución y a las peculiaridades de sus
residentes, con objeto de obtener datos acerca de los servi-
cios ofrecidos y de los resultados conseguidos en los asilos
de ancianos.
Mukamel (59) publicó un importante estudio empíri-
co en el que demostró cómo puede cambiar el resultado
obtenido en los asilos de acuerdo a diversos criterios de
resultado no limitados a los factores estructurales y proce-
dimentales. Porell y Caro (66) propusieron un sistema de
evaluación continua de naturaleza longitudinal y a largo
plazo en el que los registros fueron elaborados por cate-
gorías operacionalmente definidas. El trabajo de Kane y
cols. (45) consiste en la propuesta de un protocolo mínimo
de registro de los dominios a los que deben prestar aten-
ción los evaluadores. Estos dominios son: 1) el funciona-
lismo fisiológico, 2) la capacidad funcional expresada me-
diante las AVD y AIVD, 3) el dolor y el malestar, 4) los
aspectos cognoscitivos, 5) los aspectos afectivos, 6) la ac-
tividad social, 7) las relaciones sociales y 8) el grado de
satisfacción.
El protocolo propuesto por Kane contiene una mezcla
de elementos estructurales y de procedimiento, y sus re-
sultados se incluyen en ambas categorías. En la primera
categoría se recoge el respeto a la salud de la totalidad de
los residentes e incluye los aspectos siguientes: 1) patro-
nes cognoscitivos; 2) patrones de comunicación y de au-
dición; 3) patrones de audición; 4) funcionalismo físico y
problemas estructurales; 5) continencia; 6) bienestar psi-
cosocial; 7) estado de ánimo y patrones de comporta-
miento; 8) patrones de implicación en actividades; 9)
diagnóstico de enfermedades; 10) condiciones de salud;
11) estados oral y nutricional; 12) enfermedades cutáneas;
13) uso de medicamentos, y 14) tratamientos y procedi-
mientos especiales.
La segunda categoría cubre los aspectos siguientes en
la evaluación de los residentes: 1) delirio, 2) función vi-
sual, 3) comunicación, 4) ÁVD y posibilidades de rehabili-
tación, 5) incontinencia urinaria y uso de catéteres, 6) bie-
nestar psicosocial, 7) estado de ánimo, 8) comportamiento,
9) actividades, 10) caídas, 11) nutrición, 12) alimentación
parenteral, 13) hidratación y aporte de líquidos, 14) cuida-
dos odontológicos, 15) úlceras por decúbito, 16) uso de
fármacos psicotrópicos y 17) uso de dispositivos físicos de
ayuda (barras, apoyos, etc.).
Mukamel (59) profundizó en la cuestión de la eva-
luación de los resultados obtenidos en los asilos al argu-
mentar que los parámetros correctos de medición de los
resultados deben tener cuatro propiedades: 1) se deben
referir tanto a los aspectos deseables como a los inde-
seables, 2) deben ser sensibles a la influencia de los cui-
dados de salud y de la protección, 3) deben estar funda-
mentados en grupos de población suficientemente
amplios como para disminuir la posibilidad de que exis-
tan variables estocásticas, 4) deben tener en cuenta la in-
fluencia de los factores de riesgo que presentan los pa-
cientes y que están fuera del control de las personas que
los cuidan.
A pesar de ello, y según Porell y Caro (66), los datos
empíricos propuestos por Mukamel (39) no ofrecen infor-
mación sobre las propiedades longitudinales del rendimien-
to de los asilos en determinados aspectos, ni tampoco son
sensibles a los pequeños problemas que aparecen en perío-
dos concretos y que pueden provocar alteraciones de carác-
ter idiosincrásico en los resultados. A partir de los datos de
tipo rutinario obtenidos en más de 500 asilos en el estado de
Massachusetts, Estados Unidos, los dos autores citados de-
sarrollaron un sistema para la cuantificación de los resulta-
dos obtenidos en los asilos respecto al bienestar de los usua-
rios. A lo largo de 3 años, las mediciones se efectuaron a
intervalos semestrales con todos los residentes.
El sistema de Porell y Caro (66) de evaluación de los
asilos conlleva la determinación de indicadores de la salud
de los ancianos y de la calidad de los cuidados que reciben.
La primera categoría, la salud de los residentes, incluye
cuatro indicadores: 1) tasa de supervivencia, 2) estado fun-
cional indicado por el número de AVD conservadas, 3) es-
tado cognoscitivo y del comportamiento y 4) estado de in-
continencia urinaria y fecal. La segunda categoría incluye
indicadores de la calidad de los cuidados recibidos, con
cinco elementos: 1) úlceras por decúbito, 2) uso de dispo-
sitivos físicos de ayuda, 3) fracturas, 4) accidentes y 5) mo-
dificaciones del peso corporal.
La tasa de supervivencia y el estado funcional indica-
do por el número de AVD conservadas son los indicadores
de salud más básicos en la evaluación de un asilo. El esta-
do cognoscitivo y del comportamiento, así como el estado
de incontinencia urinaria y fecal, reflejan dimensiones es-
pecíficas de la salud y de la capacidad funcional de los re-
sidentes. Estos cuatro indicadores pueden estar influidos
por acontecimientos no controlables por la propia institu-
ción, dado que están sujetos a la evolución del envejeci-
miento. Á pesar de ello, en conjunto pueden estar influidos
por los cuidados preventivos, el diagnóstico precoz y la
atención constante del equipo, lo que hace que sean ele-
mentos muy importantes para la evaluación de los resulta-
dos obtenidos en una institución. Los otros cinco indica-
dores de la calidad de los cuidados no son mediciones
directas de la salud sino variables predictivas de la salud y
de la capacidad funcional de los ancianos.
Lawton (52) publicó en 1982 los fundamentos de su
modelo de presión sobre la competencia (competence-press
model) según el cual el comportamiento adaptativo y los
sentimientos positivos de los ancianos son funciones de re-
lación entre las exigencias ambientales y las competencias
bioconductuales. El concepto de docilidad ambiental se de-
sarrolló en consonancia con esta concepción; este concepto
indica que a medida que disminuye el grado de competen-
cia el comportamiento está determinado en una proporción
cada vez mayor por los factores externos. Por ello, es nece-
sario planificar el ambiente de los ancianos frágiles para
que puedan vivir más dignamente y con mayor seguridad y

bienestar. Los doce principios de docilidad ambiental esta-
blecidos por Lawton pueden servir como guía para el esta-
blecimiento de normas relativas al funcionamiento de los
asilos y de las instituciones que atienden a ancianos con de-
mencia; estos principios son los siguientes (67):
> garantizar la privacidad;
* ofrecer oportunidades para la interacción social;
* ofrecer oportunidades para el ejercicio del control
personal, la libertad de elección y la autonomía;
* personalizar el trato, los objetos y los ambientes;
* facilitar la orientación espacial;
+ garantizar la seguridad física;
* facilitar el acceso a los equipos y el funcionamiento
diario de éstos;
* propiciar un ambiente estimulante e interesante;
* facilitar la discriminación de los estímulos visuales,
táctiles y olfativos;
+ en la medida de lo posible, planificar ambientes bo-
nitos y agradables;
* adaptar el ambiente a las nuevas necesidades que va-
yan apareciendo;
* hacer que el ambiente sea más familiar mediante re-
ferencias históricas del paciente, objetos familiares,
mobiliario tradicional y facilidad para el contacto
con la naturaleza.
Al considerar el contexto de la calidad de vida en los
adultos mayores que todavía forman parte de la población
económicamente activa, es importante tener en cuenta la
posibilidad de planificar y ejecutar las medidas necesarias
dirigidas hacia la mejora de las condiciones de calidad de
vida en el trabajo y en la comunidad. La ergonomía y la
tecnología geriátrica son dos áreas de aplicación que man-
tienen contacto con la geriatría y que son útiles para estos
objetivos.
La ergonomía se ocupa de la planificación de tareas,
operaciones, ambientes de trabajo, equipos y máquinas
adecuados a las capacidades, a las limitaciones y a los de-
seos de las personas, con el objetivo del perfeccionamien-
to de su rendimiento laboral y de la reducción de las bajas
laborales y de los problemas relacionados con accidentes,
lesiones y enfermedades (84). La tecnología geriátrica in-
cluye el uso de las tecnologías que facilitan los autocuida-
dos, el manejo de los aspectos cotidianos y del trabajo por
las personas mayores, además de la provisión de adapta-
ciones ambientales compatibles con la prestación de los
servicios médicos y de los cuidados que necesitan los an-
cianos (74).
El uso de los métodos de la ergonomía y de la tecnolo-
gía geriátrica puede ayudar a los trabajadores mayores y
facilitar la organización de los ambientes de trabajo, apor-
tando ventajas para los trabajadores maduros (31;37). Son
ejemplos de estas ventajas:
* la prevención de la disminución de la fuerza, la fle-
xibilidad y la resistencia, asociadas a menudo al en-
vejecimiento;
Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez 9
» la mejora en el desempeño de los nuevos papeles
que acompañan al envejecimiento;
* la compensación de la disminución de las capacida-
des a consecuencia del envejecimiento;
* el perfeccionamiento de la utilidad funcional y del
rendimiento en el trabajo;
* la disminución del riesgo de accidentes y de enfer-
medades;
la individualización y flexibilización de las tareas
laborales y de los ambientes de trabajo a partir de los
45 años.
Por ejemplo, las pérdidas en las capacidades visuales y
auditivas se pueden compensar mediante la aplicación de
las medidas de tipo ergonómico que se sugieren a conti-
nuación.
Visión
Aumentar la iluminación y el contraste, especial-
mente en las situaciones en las que los estímulos vi-
suales tienen poco detalle o aparecen poco contras-
tados en cuanto a luces y sombras.
Evitar el deslumbramiento y la exposición a radia-
ción ultravioleta.
Utilizar más contrastes de color en las situaciones en
las que es necesario una discriminación sutil entre
diferentes longitudes de onda.
Evitar la presentación simultánea de estímulos muy
.
similares en situaciones en las que sea necesaria una
discriminación fina.
Proporcionar ayudas visuales en las situaciones en
.
las que la percepción de la profundidad sea impor-
tante.
Fortalecer la corrección óptica y las condiciones es-
peciales de iluminación en las situaciones en las que
sea necesaria la visión a corta distancia.
+ Mostrar estímulos visuales grandes, simples, claros,
regulares y centrados en el campo visual,
Evitar las situaciones que exijan tiempos de reac-
ción excesivamente cortos.
Evitar la realización de tareas simultáneas con ob-
jeto de impedir la distracción, teniendo en cuenta
que las personas mayores sufren una disminución
de su capacidad para inhibir la información irrele-
vante.
Proporcionar ayudas visuales que dirijan la atención
hacia los estímulos más relevantes.
Audición
* Evitar la exposición prolongada a los ruidos.
* Evitar las situaciones que exijan la identificación y
discriminación de sonidos de frecuencia alta.
* Proporcionar ayudas acústicas, maximizando las di-
ferencias en la amplitud, la frecuencia y la localiza-
ción.
* Minimizar los procesos de reverberación y los rui-
dos de fondo.
10 Fisioterapia geriátrica
» Ofrecer estímulos auditivos claros, redundantes, ri-
cos en contenido y relativamente graduales.
* Maximizar las diferencias en el direccionamiento y
la frecuencia, con el objetivo de mejorar la localiza-
ción del sonido.
El uso de dispositivos ergonómicos o el replantea-
miento de distintos aspectos del entorno facilitan una for-
ma de compensación que, en lo que se refiere al anciano,
se puede clasificar como pasiva. Las estrategias de tipo
educativo, aplicadas aisladamente o en combinación con
procedimientos de tecnología geriátrica, constituyen una
forma de compensación activa. Por ejemplo, los trabaja-
dores sedentarios que llevan a cabo programas de auto-
formación destinados a la promoción de las buenas postu-
ras pueden mejorar su bienestar físico mediante diversos
cambios en el mobiliario, pausas en el trabajo y observa-
ción de aspectos específicos de su postura en relación con
el puesto de trabajo. La autoobservación se puede consi-
derar una fase necesaria y preliminar en cualquier proce-
so de aprendizaje. La autoformación se debe complemen-
tar con el desarrollo de los conocimientos, habilidades y
repertorios de motivación necesarios para los cambios re-
quéridos (36).
El psicólogo Skinner, fallecido en 1991, elaboró un
manual de autoayuda (75) para ancianos que fue traducido
al portugués en 1985. Además de su estilo divertido, el tex-
to ofrece una vía interesante para el control del entorno y
del comportamiento teniendo como fundamento el hecho
de que envejecer bien depende en parte de la capacidad de
cambio del entorno para poder vivir mejor en el mismo a
pesar de las peculiaridades de la vejez. En lo que se refie-
re a las medidas personales que pueden tomar los ancianos
para mejorar su relación con el ambiente físico y social
que les rodea, este investigador sugiere ——entre otras— las
medidas que se señalan a continuación.
* Visión: utilizar gafas o lupas para las tareas que exi-
jan la visión a corta distancia; cuidar la iluminación
y mantener una buena postura de la cabeza y los
hombros, usar lámparas de lectura (en el hogar) o
linternas (en las zonas de exterior); utilizar luz fría;
al atravesar una calle, tomar como guía el compor-
tamiento de los demás; eliminar los objetos peque-
ños y delicados; colocar etiquetas fosforescentes o
de colores intensos en los objetos de uso diario que
deban ser localizados con facilidad.
= Audición: utilizar audífonos, auriculares, amplifica-
dores para el timbre y el teléfono; mirar de frente al
hablar; avisar a las personas que no oyen bien; pre-
guntar inmediatamente cuando no se escucha o no
se entiende lo que se ha dicho; procurar hablar sobre
las cuestiones que conozca mejor.
Gusto y olfato: preparar mejor las comidas y tomar
un poco de líquido con cada bocado para facilitar la
deglución; consultar al dentista respecto a la dismi-
nución de la producción de saliva; tener siempre a
mano pastillas o caramelos de menta sin azúcar; cui-
dar los olores producidos por el propio cuerpo para
evitar las situaciones embarazosas y el alejamiento
de los demás.
* Tacto: utilizar utensilios más pesados y más fáciles
de manejar; seguir la numeración de las páginas de
las revistas y de otras publicaciones para evitar que
el anciano se las salte a consecuencia de sus dificul-
tades táctiles.
* Equilibrio: caminar más despacio; utilizar un bas-
tón; usar zapatos cómodos, de suela más gruesa y
antideslizante; evitar las zapatillas (con o sin calce-
tines Oo medias).
* Seguridad: usar felpudos y alfombras con la parte
inferior antideslizante; utilizar butacas y sofás de los
cuales se pueda levantar fácilmente; usar rejillas o
barras protectoras en la cama, barras de apoyo en la
bañera o la ducha, elevadores del inodoro y pasama-
nos en todas las escaleras; instalar cerraduras de se-
guridad y alarmas para permanecer más seguro en
casa (hay que dejar la llave a alguien de confianza
para los casos de urgencia); utilizar protectores au-
ditivos cuando el entorno es demasiado ruidoso; uti-
lizar acondicionadores o humidificadores de aire, así
como aerosoles contra los insectos y los malos olo-
res; caminar por calles bien iluminadas y sin dificul-
tades; en caso de sufrir una tentativa de asalto, no re-
sistir.
* Rutinas: mantener las rutinas diarias, incluyendo los
momentos para pensar, leer, escribir, hacer trabajos
manuales, cuidar de la casa, mantener los recuerdos,
conversar, telefonear, hacer visitas, alimentarse y ha-
cer ejercicio físico. No ceder a la tentación de pasar
el día en pijama y zapatillas; marcar una rutina con
horarios establecidos para las distintas actividades,
los momentos de descanso y la vigilia.
+ Ambiente: promover un ambiente agradable y varia-
do; deshacerse de las cosas que no se utilizan nunca;
cambiar la disposición de los muebles, adornos y
plantas; introducir novedades en la casa, en las ro-
pas, en la comida y en el ocio; mantenerse ocupado.
* Memoria: adoptar técnicas mnemónicas basadas en
asociaciones; prepararse para los encuentros socia-
les en las que hay que recordar el nombre de las per-
sonas, por ejemplo, estudiando previamente la lista
de invitados o recordando con alguien las particula-
ridades de las personas más significativas; hacer lis-
tas de compras, utilizar agendas, calendarios, recor-
datorios de los alimentos a descongelar, cajitas con
indicación de los días y horas para las medicinas,
etiquetas; mantener siempre cada objeto en el mis-
mo sitio; hacer anotaciones de las tareas más impor-
tantes que se recuerdan de repente, para poder reali-
zarlas después.
Calidad de vida percibida
La consideración que cada persona tiene sobre su propio
rendimiento en cualquiera de los dominios correspondien-

tes a las competencias del comportamiento representa el
contenido principal de la calidad de vida percibida. Los
parámetros contemplados con mayor frecuencia en la in-
vestigación de esta dimensión son: salud percibida, pro-
blemas de salud señalados por el paciente, consumo de me-
dicamentos, dolores y molestias, alteraciones percibidas en
el área cognoscitiva y en la autoeficacia respecto a los do-
minios físico y cognoscitivo.
De Vitta (22) realizó un estudio de investigación cuyo
objetivo era el de caracterizar las relaciones entre sexo,
edad, nivel de actividad física, salud percibida y bienestar
físico, tanto en adultos jóvenes como en ancianos. Partici-
paron 200 voluntarios que constituyeron dos grupos de
edad con 100 individuos en cada uno de ellos; uno de los
grupos estaba constituido por personas de 20 a 35 años y el
otro por personas de 60 a 70 años. En cada grupo había 50
hombres y 50 mujeres, la mitad sedentarios y la mitad ac-
tivos. Los instrumentos de investigación fueron: un cues-
tionario de caracterización sociodemográfica respecto a la
práctica de actividades físicas y al padecimiento de enfer-
medades; un cuestionario de quejas relacionadas con las
molestias musculoesqueléticas percibidas durante el últi-
mo año y a lo largo de los 7 últimos días, y una escala para
la evaluación de la salud percibida que contenía elementos
relativos a la salud física y mental actual, en comparación
con la existente 5 años atrás y en comparación también
con la de las personas de la misma edad.
Las mujeres, los ancianos y los participantes sedenta-
rios señalaron padecer un número mayor de problemas de
salud. Las ancianas activas se quejaron más que las seden-
tarias. Los hombres adultos jóvenes y físicamente activos
fueron los que plantearon menos quejas. Las variables que
mostraron diferencias estadísticamente significativas res-
pecto a las dolencias señaladas fueron: la práctica regular
de ejercicio físico por parte de los adultos jóvenes; el sexo
de los participantes respecto a todas las comparaciones en-
tre los grupos, y la actividad física respecto a las mujeres
ancianas. Hubo más molestias musculoesqueléticas en las
mujeres ancianas sedentarias. Las mujeres jóvenes física-
mente activas señalaron padecer menos problemas muscu-
loesqueléticos.
Eos distintos grupos mostraron un grado elevado de
satisfacción respecto a su salud y capacidad física actuales,
en comparación con la existente hacía 5 años. Entre las
mujeres ancianas, las físicamente activas presentaron una
puntuación superior a la de las sedentarias. Entre las muje-
res sedentarias, las del grupo joven tuvieron una puntua-
ción más alta que las ancianas. Al realizar la comparación
con las personas de la misma edad, se demostró que las
mujeres jóvenes y ancianas mostraban una diferencia esta-
dísticamente significativa respecto a los hombres jóvenes y
ancianos. Las puntuaciones también fueron elevadas res-
pecto a la salud y a la capacidad mental actuales. Los hom-
bres jóvenes y los hombres ancianos sedentarios presenta-
ron una puntuación más alta que las mujeres jóvenes y
ancianas sedentarias.
No se observaron diferencias estadísticamente signifi-
cativas respecto a la consideración de la salud y de la ca-
Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez 11
pacidad mental, en comparación con otras personas de la
misma edad. Se detectó una relación entre la salud percibi-
da baja y la presencia de problemas de salud, especialmen-
te en las ancianas sedentarias (respecto a la satisfacción
con la salud y la capacidad física actuales); en las mujeres
jóvenes y activas (respecto a la salud y capacidad mental
actuales); en las mujeres jóvenes y sedentarias (respecto a
la salud y la capacidad mental comparadas con las de otras
personas de la misma edad).
Entre las mujeres ancianas activas se observó que
cuanto mayor había sido el número de molestias musculo-
esqueléticas durante los 6 últimos meses, menor era la sa-
lud percibida. También se observó una relación inversa en
las mujeres ancianas sedentarias respecto a la salud y la ca-
pacidad física actuales, así como en los hombres jóvenes y
activos respecto a la salud y la capacidad mental, en com-
paración con otras personas de las mismas edades. Estas
relaciones inversas se repitieron al efectuar la evaluación
del número de molestias durante los 7 últimos días: res-
pecto a la salud y la capacidad física actuales en los ancia-
nos y los jóvenes activos; respecto a la salud y a la capaci-
dad física en comparación con otros de la misma edad, en
los ancianos y ancianas activos; respecto a la salud y la ca-
pacidad mental actuales, en los jóvenes y ancianos activos,
y respecto a la salud y la capacidad mental en comparación
con otros, en los jóvenes y ancianos activos, y también en
las mujeres jóvenes sedentarias.
Este estudio de investigación demostró que los indivi-
duos activos son más saludables que los sedentarios, los
hombres más que las mujeres y los adultos jóvenes más que
los ancianos. Las ancianas sedentarias presentaron una salud
percibida inferior a la de las ancianas activas, a la de los an-
cianos activos y sedentarios, y a la de los jóvenes de ambos
sexos sedentarios y activos. Hay una relación inversa entre
las molestias musculoesqueléticas y la salud percibida; las
personas sedentarias mostraron índices menores de salud
percibida que las activas y las molestias musculoesqueléti-
cas influyeron más en la salud percibida de las mujeres y de
los ancianos que en la de los hombres y la de los jóvenes.
Bienestar subjetivo
El bienestar subjetivo lo define Lawton (34) como un jui-
cio cualitativo, personal e íntimo sobre la relación entre
competencia del comportamiento, condiciones objetivas y
calidad de vida percibida. Un estudio de esta naturaleza de-
pende del yo, cuya continuidad permite analizar las expe-
riencias personales desde una perspectiva temporal y com-
parativa. La continuidad del yo se mantiene a lo largo de la
vejez, incluso en situaciones de incapacidad.
La definición y cuantificación del bienestar subjetivo
están repartidas en dos tipos de investigación. Uno de ellos
es el constituido por los estudios socioepidemiológicos re-
lativos a la salud mental y el otro es el de los estudios ge-
riátricos. En ambos tipos de estudio, el objetivo es el de co-
nocer las condiciones sobre las que la vida se entiende
como algo enriquecedor o como algo empobrecedor. Am-
bos campos de investigación comparten la noción de que el
12 Fisioterapia geriátrica
bienestar psicológico es un fenómeno subjetivo relaciona-
do con las condiciones objetivas de vida, aunque sea dis-
tinto de ellas, Además, en ambas áreas de investigación se
acepta la importancia de conocer de la forma más comple-
ta posible tanto las experiencias más positivas, ricas y su-
blimes como las experiencias más negativas, adversas y li-
mitantes del ser humano (33).
Veehofen (80) define el bienestar subjetivo como el
grado en el que el individuo juzga favorablemente la cali-
dad de su vida como un todo, a partir de elementos cog-
noscitivos y afectivos. Para esta autora, así como para An-
drews y Whitney (3), y para Campbell, Converse y
Rodgers (15), la satisfacción es el componente cognosciti-
vo de la evaluación de la calidad de vida y constituye un in-
dicador de la discrepancia percibida por el individuo entre
su nivel de aspiraciones y sus posibilidades de llevarlas a
cabo. El componente afectivo concierne al placer experi-
mentado a través de diversos sentimientos, emociones y
estados de ánimo, está relacionado con la satisfacción,
pero no es idéntico a la misma.
Según Diener (23), el concepto de bienestar subjetivo
tiene tres significados esenciales: vida virtuosa, satisfac-
ción vital y sentimientos positivos.
e Vida virtuosa o de calidad: cuando Aristóteles y Ci-
cerón describieron la felicidad como el fruto de una
vida virtuosa y no como la vivencia de sentimientos
de alegría estaban recomendando la virtud como el
patrón normativo en relación al cual se podía juzgar
la vida de las personas. Un parangón moderno de
este significado es el éxito, que se define en relación
con un patrón externo. Quizá este concepto sea el
origen de la expresión «vejez bienhallada», que se
podría traducir como una buena vejez o una vejez fe-
liz, de acuerdo con los valores y las expectativas
existentes en un contexto social e histórico dado.
Satisfacción vital: para Veehofen (81), el concepto
de satisfacción vital es probablemente universal, tan-
to si se contempla como el fruto de la vida virtuosa
como si se considera como un aspecto de la calidad
de vida. Los primeros estudios de investigación sobre
la satisfacción con la propia vida en personas de edad
media y en ancianos fueron realizados al inicio del
decenio de 1960, Neugarten, Havighurst y Tobin (61)
elaboraron un catálogo en el que se contenían indi-
caciones sobre la satisfacción vital. Desde entonces,
la investigación sobre este área ha avanzado de ma-
nera importante. A partir del decenio de 1980 se po-
pularizaron dos formas diferentes de este concepto.
La primera se refería al objeto de la satisfacción: la
satisfacción vital global era diferente de la satisfac-
ción relativa a dominios específicos, tal como el tra-
bajo, la relación de pareja, los hijos, la salud, la vejez
y las relaciones sociales. La segunda forma se refería
a las modalidades de evaluación: los aspectos cog-
noscitivos concernían a los patrones de éxito mien-
tras que los parámetros afectivos se referían a las di-
ferencias en los estados emocionales (24).
* Bienestar subjetivo y sentimientos positivos: a pesar
de que no hay dudas acerca de la existencia de rela-
ciones recíprocas entre bienestar subjetivo y senti-
mientos positivos, no se puede afirmar que las expe-
riencias de felicidad, bienestar, satisfacción o calidad
de vida puedan excluir la presencia de estados emo-
cionales negativos. La experiencia de la realidad es
siempre una mezcla de sentimientos positivos y ne-
gativos, que ofrecen un colorido especial a la vida
emocional y a la vida de relación (25).
En resumen, el bienestar subjetivo pertenece al ámbito
de la experiencia íntima, que es relativamente indepen-
diente de la salud, el confort, la virtud y la riqueza. Los pa-
rámetros para cuantificar el bienestar subjetivo son tanto la
evaluación global como las distintas formas concretas de
evaluación referidas a dominios específicos, como la salud
física y mental, las relaciones sociales, la espiritualidad y
la sexualidad, entre otros. Finalmente, el bienestar subjeti-
vo incluye aspectos positivos y negativos.
Un aspecto esencial del bienestar subjetivo es la ca-
pacidad de aceptación de las pérdidas y de asimilación de
las informaciones positivas sobre el yo. Tal como ya se ha
señalado, la sensación de autoeficacia y la sensación de
control pueden sufrir modificaciones a medida que au-
menta la fragilidad y se hace más palpable la dependen-
cia, aunque los ancianos mantienen su capacidad para de-
sarrollar estrategias de compensación de naturaleza
emocional que les permiten mantener un equilibrio.
Cuanto más complejo es el yo (41), en términos de auto-
conocimiento e interrelación entre los elementos de su
propio sistema de competencia, cuanto más evolucionado
socialmente es el individuo y cuanto mayor capacidad tie-
ne su yo para enfrentar los cambios de la vejez, mejor
será la adaptación y mayor será el nivel de bienestar sub-
jetivo del anciano.
En su revisión de la bibliografía internacional relativa
al bienestar subjetivo en la vejez, Diener y Suh (26) alcan-
zaron las conclusiones siguientes:
+ Los factores subjetivos, tal como el temor a la vejez
y los mecanismos de comparación social, tienen más
relación con el bienestar subjetivo de los ancianos
que los factores objetivos tal como el nivel econó-
mico o la salud física.
El bienestar subjetivo no disminuye con la edad, a
pesar de la pérdida de recursos tales como la salud,
la relación de pareja o el nivel económico.
Los adultos jóvenes consideran de manera más ne-
gativa su calidad de vida que los ancianos, proba-
blemente debido a que hoy en día el acceso a los me-
dios de consumo es mayor, lo que determina una
valoración también mayor del ocio y de la satisfac-
ción personal.
* Los ancianos muestran un nivel de aspiraciones más
bajo que las personas más jóvenes debido a que es-
tán preparados para ello, es decir, se les educó para
no esperar mucho de la vida.

Los ancianos ajustan sus metas a sus recursos y a sus
capacidades, de manera que tienen expectativas me-
nores de logros y satisfacciones, en comparación
con las personas más jóvenes.
+ Durante la vejez, la presencia de enfermedades y de
cuadros de discapacidad que determinan una serie
de restricciones en el acceso a los estímulos de ca-
rácter placentero y al establecimiento de relaciones
sociales provoca una disminución de los sentimien-
tos positivos.
Al contrario de lo que ocurre en la juventud, la dis-
minución de las experiencias placenteras durante la
vejez no se correlaciona con un incremento de los
sentimientos negativos.
La restricción de las experiencias emocionales du-
rante la vejez es un mecanismo adaptativo, ya que en
los ancianos hay una disminución de la capacidad de
respuesta frente a las situaciones que les afectan.
+ Los hombres ancianos muestran una satisfacción vi-
tal global ligeramente superior a la de las mujeres
ancianas.
De generación en generación, los hombres aumen-
tan su diferencia con las mujeres respecto a la satis-
facción vital.
+ En las generaciones sucesivas no se observan dife-
rencias entre las mujeres respecto a la satisfacción y
a los sentimientos negativos.
+ Las generaciones mayores muestran niveles más ba-
jos de sentimientos positivos en comparación con
las más jóvenes, aunque los índices de sentimientos
negativos no son muy distintos entre jóvenes y an-
cianos.
+ Las generaciones mayores muestran una disminu-
ción en el nivel de alerta y en la disposición para res-
ponder a las situaciones emocionales, a causa de las
pérdidas normales que acompañan al envejecimien-
to, de la pérdida de las situaciones de motivación o
de ambos factores.
En el contexto de la investigación sobre el bienestar
subjetivo, hay varias cuestiones que requieren una respues-
ta empírica más satisfactoria. ¿Es el bienestar subjetivo el
resultado de la suma de numerosas experiencias placenteras
asociadas a condiciones objetivas favorables, sin ninguna
mediación subjetiva de la satisfacción en determinados as-
pectos? O bien, por el contrario, ¿proceden las satisfaccio-
nes subjetivas relacionadas con los distintos dominios de un
sentimiento global y subjetivo de satisfacción? ¿Es feliz una
persona porque obtiene placer o bien obtiene placer porque
es feliz? ¿Es feliz una persona porque tiene predisposición
a participar en actividades que generan satisfacción o por-
que contempla el mundo a través de «un cristal de color de
rosa»?; ¿es el perfeccionamiento del mundo una condición
imprescindible para la satisfacción personal?
Los modelos psicológicos relativos al bienestar subje-
tivo podrían en última instancia responder a estas cuestio-
nes, que pueden ser distintas según la manera de entender
la naturaleza y los determinantes del bienestar subjetivo.
Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez 13
Los denominados modelos ascendentes (bottom-up) indi-
can que la felicidad procede de la suma de momentos y ex-
periencias agradables y desagradables, o bien de la suma
de la satisfacción en los distintos dominios, es decir, que
una persona se muestra satisfecha porque experimenta nu-
merosos momentos agradables y satisfactorios. Por el con-
trario, los modelos descendentes (top-down) proponen que
las personas muestran una disposición a vivir y enfrentar
los acontecimientos y las circunstancias de forma positiva
o negativa. Es decir, las dimensiones de la personalidad
determinan los niveles de bienestar subjetivo, de modo que
las personas felices lo son debido a que disfrutan del placer
y lo buscan activamente, no porque estén satisfechas en
todo momento (14;23). Otros autores defienden una idea
alternativa que considera la existencia de una relación re-
cíproca entre la satisfacción relativa a los dominios y la sa-
tisfacción vital global; sin embargo, aunque aparentemen-
te válida en términos ecológicos, esta idea todavía no ha
sido demostrada empíricamente (71).
En numerosos estudios de investigación se ha demos-
trado la existencia de una relación intensa entre los niveles
de satisfacción vital general y los niveles de satisfacción
referida a dominios subjetivamente más expresivos, como
el yo, la autoeficacia y la familia. Actualmente, los domi-
nios que se refieren a las condiciones externas, como los
servicios comunitarios, el gobierno local y el gobierno na-
cional, tienen una correlación escasa con la satisfacción
vital global, al menos en grupos de población estadouni-
denses (2). Por tanto, en términos generales las medidas
subjetivas de bienestar global y bienestar referido a los di-
versos dominios están más relacionadas entre sí que con
las medidas objetivas, tal como el poder adquisitivo o la
formación. Emmons y Diener (28) señalaron que hay di-
versos procesos psicológicos, como la comparación social
y las aspiraciones, que pueden explicar las diferencias exis-
tentes entre las personas respecto a su satisfacción en los
diversos dominios de la vida. En un grupo de estudiantes
universitarios, estos autores observaron que la compara-
ción social y los sentimientos positivos mostraron las co-
rrelaciones más elevadas con la satisfacción en numerosos
dominios, mientras que diversos factores objetivos y aspi-
raciones tuvieron un valor predictivo menor.
Nuestra propuesta es la de utilizar un modelo operati-
vo para analizar los determinantes y las condiciones de bie-
nestar subjetivo en la vejez (Cuadro 1.1).
DETERMINACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
EN LA VEJEZ
La determinación de la calidad de vida en la vejez es útil
cuando se pretende evaluar la efectividad de las interven-
ciones y cuando es necesario aportar a los clínicos la ma-
yor cantidad posible de información que sirva para la toma
de decisiones clínicas. En el ámbito de los recursos socia-
les, la cuantificación de la calidad de vida en la vejez es útil
para establecer comparaciones entre las distintas naciones
y para una estimación de las necesidades y deseos de la po-
14 Fisioterapia geriátrica

Cuadro 1.1. Modelo operativo para el análisis del bienestar subjetivo

y Y
Variables antecedentes Variables moderadoras Variables de criterio

Edad: normas sociales Estructura de la personalidad Satisfacción vital global

Sexo Mecanismos de autorregulación del yo Satisfacción con diversos aspectos concretos
Clase social Inteligencia fluida y cristalizada de la calidad de vida
Raza: valores y creencias Relaciones sociales Sentimientos positivos y negativos
Nivel económico
Nivel educativo
Profesión y ocupación laboral
Salud y funcionalismo
Estado de desarrollo
Contexto social e histórico
Contexto de la historia personal

blación. Según cual sea el dominio evaluado, el instrumen-
to necesario para ello puede ser de distintos tipos e ideal-
mente facilitar mediciones objetivas y fidedignas referidas
a un gradiente de objetividad con fundamento epistemoló-
gico.
En la bibliografía hay escalas generales y multidimen-
sionales para la determinación de la calidad de vida, entre
las cuales destacan las dos siguientes:
e El Cuestionario de calidad de vida de la OMS
(WHOQL), ya comentado en este capítulo. Contie-
ne 100 preguntas en su versión completa y 26 en su
versión reducida, agrupadas en seis dominios: as-
pectos físicos, aspectos psicológicos, nivel de inde-
pendencia, relaciones sociales, entorno y espirituali-
dad (40).
El Quality of Life Profile del Centre of Health Pro-
motion (Perfil de calidad de vida del Centro de pro-
moción de la salud de la Universidad de Toronto)
(68), constituido por tres dominios: el ser (autodes-
cripción), la pertenencia (las conexiones con el en-
torno) y el llegar a ser (metas, expectativas y aspira-
ciones). Contiene escalas para adultos y para
ancianos.
En el área médica predominan los instrumentos dirigi-
dos a la evaluación de la calidad de vida relacionada con la
salud y con la capacidad funcional. La definición operati-
va de capacidad funcional se refiere al grado de preserva-
ción de la capacidad para realizar las actividades básicas de
la vida diaria o del autocuidado (AVD), así como al grado
de capacidad para desempeñar las actividades instrumen-
tales de la vida diaria (ATVD), tal como lo contempla el
propio individuo.
Hay varias escalas para la determinación de la capaci-
dad funcional. Entre las más conocidas están las de Katz
(48), de Barthel (57) y de Lawton y Brody (55); la escala
OARS (Older Americans Resources and Services) de Fi-
llembaum y Smyer (30); la escala MAI (Multilevel Assess-
ment Instrument), desarrollada en el Philadelphia Geria-
tric Center por Lawton y cols. (56); la escala SF-36
(19:85), y la escala Geriatric Quality of Life Questionnai-
re diseñada para su aplicación en ancianos enfermos (39)
(véanse las referencias 17;63;83).
En el contexto de la determinación de la capacidad
mental y de la identificación de los cuadros de demencia y
de depresión, los instrumentos más utilizados son los si-
guientes: Mini-mental State Examination (32), traducido y
adaptado al idioma portugués por Bertolucci (8); la Escala
de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale CDS),
de Shiekh y Yasavage (72); la escala BEHAV-AD-Beha-
vioural Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale
(69), la escala Cornell Scale for Depression in Dementia
(1); el test del reloj (Clock Drawing Test) de Sunderland
(78); la escala NRS-—Neurobehavioural Rating Scale-Sult-
zer (17), la escala RSD-Behavior Rating Scale for De-
mentia of the CERAD (2), desarrollada por el grupo de tra-
bajo CERAD (79); el Inventario de Síntomas Conductuales
y Psicológicos en la Demencia — SCPD (4); la CDR—Cli-
nical Dementia Rating (43), y el NP -Neuropsychiatric In-
ventory (Q0).
La evaluación de la actividad según su finalidad se
puede considerar un indicador de la capacidad funcional,
del bienestar subjetivo y de la integración social. Por ejern-
plo, permite analizar los elementos siguientes:
+ Los tipos de actividades: sociales (visitas, reunio-
nes, llamadas telefónicas); religiosas (prácticas pú-
blicas o privadas); intelectuales (leer, estudiar, es-
cribir); profesionales; domésticas (jardinería,
actividades de artesanía, pequeñas reparaciones, cui-
dado de familiares); de ocio; de voluntariado; de
descanso (siesta, sueño nocturno).
+ La frecuencia: categorías discretas (nunca o siem-
pre) o continuas (1, 2 6 3 veces por semana).
+ La duración: categorías continuas.
La estabilidad: durante cuánto tiempo y con qué re-
gularidad (categorías continuas).

» El uso del tiempo: distribución de las actividades ru-
tinarias y esporádicas, diarias, semanales, mensuales
y anuales.
En lo relativo a la salud percibida, se propone la eva-
luación de las clases siguientes de indicadores:
» número y tipos de dolencias señaladas por los an-
cianos;
* número y tipo de medicamentos consumidos;
+ dolores y molestias (tipo; zona corporal afectada;
frecuencia, p. ej., durante los 7 últimos días, duran-
te los 6 últimos meses);
> caídas;
* depresión;
* energía y vitalidad manifestadas por la participación
en diversas actividades;
* actividad sexual;
* memoria.
La investigación sobre el bienestar subjetivo está fun-
damentada principalmente en instrumentos de autodescrip-
ción. En 1950, la calidad de vida se determinaba a través de
catálogos o inventarios multidimensionales en los que ha-
bía preguntas acerca de aspectos objetivos, tal como la sa-
lud y la actividad, y subjetivos como la satisfacción. Los re-
sultados se interpretaban en términos de grado de ajuste O
de moral. Durante el decenio de 1960, estos mismos tipos
de instrumento se denominaban escalas de bienestar o de
satisfacción vital. A lo largo del decenio de 1970 se intro-
dujeron diversas escalas constituidas por numerosos ele-
mentos, con el objetivo de determinar la satisfacción de una
manera específica. Se ofrecían listas de preguntas sobre la
satisfacción en los distintos aspectos de la vida y también
acerca de la vida considerada globalmente. Los resultados
se contemplaban como indicativos de la satisfacción gene-
ral (82). Veehofen señala que la insatisfacción por la falta
de especificidad de los resultados indujo una nueva refor-
mulación de las escalas con el desarrollo consiguiente de
inventarios específicos constituidos por numerosos ele-
mentos en los que se evalúa la satisfacción vital como un
todo, la satisfacción con el trabajo y la satisfacción en otros
dominios de la vida del adulto. En lo que se refiere a las es-
calas de elementos múltiples que permiten determinar el
bienestar subjetivo, la satisfacción, los sentimientos o la fe-
licidad de modo genérico, hay numerosos instrumentos di-
rigidos a los adultos de todas las edades. Hay otras escalas
que se utilizan específicamente en los ancianos, aunque to-
das ellas han sido objeto de análisis metodológicos que han
demostrado su validez en los diversos niveles. Además de
las escalas de elementos múltiples, se han diseñado otras
escalas que sólo contemplan un elemento y cuyo alcance es
evidentemente más limitado debido a que, aparte de su va-
lidez temporal, no permiten efectuar ninguna otra determi-
nación dado que no se refieren a dominios específicos de
satisfacción. A pesar de ello, estos instrumentos pueden ser
útiles en situaciones en las que es necesaria una determina-
ción sucinta del bienestar global.
Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez 15
En el Cuadro 1.2 se recoge un resumen ilustrativo de
los ejemplos de las escalas más utilizadas en la bibliogra-
fía internacional para la determinación del bienestar subje-
tivo. Estas escalas cubren los aspectos afectivos y cognos-
citivos del bienestar subjetivo. Algunas de las mismas
fueron diseñadas específicamente para los ancianos, mien-
tras que otras están dirigidas hacia los adultos de manera
genérica. Algunas de ellas contienen un elemento único,
mientras que otras se refieren a elementos múltiples. Las
respuestas pueden ser de varios tipos, tal como sí/no/quizá,
de acuerdo-en desacuerdo, grado de intensidad de la expe-
riencia o grado atribuido a la apreciación. Los elementos
que contienen se pueden presentar en forma de frases, lis-
tas de adjetivos, listas de progresión o pequeños dibujos de
caras humanas que indican los distintos estados emociona-
les. La decisión por una respuesta u otra depende princi-
palmente de las características de las personas que respon-
den. En la mayoría de los instrumentos se evalúa la
satisfacción vital global. Estos instrumentos se pueden uti-
lizar para determinar la satisfacción con el presente, con el
pasado (los 3 años anteriores) y con el futuro (los 5 años
siguientes). Por tanto, el investigador puede preferir utili-
zar los instrumentos referidos a dominios específicos de la
vida social, de la vida laboral o del grado de ajuste de las
personas, en los casos en los que estas variables tienen re-
lación con los fundamentos teóricos de su investigación o
con los problemas prácticos que se pretende resolver. Se
puede aplicar una perspectiva temporal (hoy, ayer, maña-
na) para efectuar una comparación social. La solicitud a
una persona para que se compare con otras de la misma
edad implica que la evaluación del bienestar se refiere a pa-
trones socionormativos compartidos por personas pertene-
cientes a un mismo grupo. Estar de acuerdo con lo aconte-
cido ofrece a las personas una noción de ajuste, motivo por
el cual el uso de la comparación social es un indicador de
la aplicación del mecanismo de autorregulación del yo, así
como una fuente de explicación respecto al bienestar sub-
jetivo (86).
CONCLUSIONES
La comprensión del contenido del concepto de calidad de
vida en la vejez es clave para el desarrollo de iniciativas de
intervención dirigidas a la prevención y la rehabilitación en
los distintos contextos de la vida del individuo y también
para el planteamiento de los servicios y políticas necesarios
para la promoción del bienestar de los ancianos. Estamos
ante un área de actuación relativamente reciente que se de-
sarrolla más por el interés de los especialistas y de algunos
sectores de la sociedad que por la movilización o las de-
mandas de los grupos de población de edad avanzada. Asi-
mismo, en Brasil no sólo es necesario superar el desafío que
representa la comprensión de este fenómeno sino que tam-
bién es necesario adoptar medidas de tipo cultural para el
cambio de actitudes en relación con esta cuestión, así como
para la aceptación de que sólo tiene sentido en el contexto
del bienestar para las personas de todas las edades.
16 Fisioterapia geriátrica
Cuadro 1.2. Ejemplos de instrumentos para la determinación del bienestar subjetivo
Autores Nombre del instrumento
Gurin, Veroff y Feld (1960) Escala Gurin
Neugarten, Havighurst y Inventario de satisfacción
Tobin (1996) vital (life satisfaction index
LSD
Cantril (1965) Escala de autuevaluación
(selfranchoring ladder)
Neri (1999) Escala de satisfacción vital
global
Neri (1999) Escala de satisfacción
referida a dominios
Bradburn (1969) Escala de equilibrio *
afectivo (affect balance
scale)
Parámetros evaluados Aplicación Descripción
Satisfacción vital general General Una encuesta sobre «cómo se
ha sentido últimamente». El
paciente elige entre «muy
feliz», «feliz» y «no muy
feliz».
Satisfacción vital general Ancianos Dos formatos: A, con 20
elementos de respuesta
«acuerdo-desacuerdo», y B,
con 12 elementos a completar,
Los factores evaluados
determinan la animación y la
apatía, la resolución, la
fortaleza y la congruencia
entre las metas deseadas y las
alcanzadas.
Satisfacción vital general General Una escala vertical en cuya
parte superior se puede leer
«La vida mejor para usted» y
en cuya base figura «La peor
vida posible para usted».
Contiene 9 escalones y el
paciente debe marcar el que se
corresponde mejor a su propia
evaluación.
Satisfacción vital general General Una nueva forma gráfica de la
Ladder Scale en la que
aparece una escalera
ascendente con 10 escalones
dispuestos en diagonal, de
izquierda a derecha,
relacionados con los
conceptos de «la peor vida» y
«la mejor vida». Sólo admite
una respuesta única (de l a
10).
Satisfacción relativa a General Diez escalas de 5 puntos
distintos dominios (desde muy poco hasta
mucho) respecto a la salud, la
capacidad física, la salud
mental, la capacidad mental y
la integración social, así como
la espiritualidad («mi
valoración» y «mi valoración
en comparación con la de
otras personas de la misma
edad»).
General Diez elementos dirigidos
hacia la cuantificación de los
sentimientos positivos y
negativos. Ejemplo: el
paciente señala los que ha
presentado últimamente.
Continúa
 Capítulo 1. Calidad de vida en la vejez 17

Cuadro 1.2. Ejemplos de instrumentos para la determinación del bienestar subjetivo (cont.)

Autores Nombre del instrumento Parámetros evaluados Aplicación Descripción

Lawton (1975) Escala del centro geriátrico | Satisfacción vital general Ancianos Contiene 17 elementos (en la
de Filadelfia para la versión original de 1972 se
medición de la moral (The incluían 22 elementos) en un
Philadelphia Geriatric formato de «acuerdo-
Center Morale Scale-PGC) desacuerdo». Los factores
considerados son:
insatisfacción-soledad,
agitación y actitudes en
relación con la propia vejez.

Campbell, Converse y
Rodgers (1976)
Inventario de bienestar, Satisfacción vital general General Contiene un elemento de tipo
inventario de afecto general | (aspectos cognoscitivos) y «acuerdo-desacuerdo» relativo
(index of well-being, index | estados emocionales a la satisfacción vital global
of general affect) (aspectos afectivos) (puntuación de 1 a 7).
Además, 3 elementos
escalares (puntuación de 1 a
7) con determinación de la
intensidad de los estados
afectivos. Ejemplo:
interesado-aburrido.

Andrews y Whitney (1976)
Escala satisfecho-muy
insatisfecho (delighted-
terrible scale)
Estados afectivos
General Contiene un elemento
aplicado en dos ocasiones, la
segunda a los 15-20 minutos
de la primera. El paciente
elige en una escala de 7
puntos, de «satisfecho» a
«muy insatisfecho» el punto
que se corresponde a su
sentimiento en relación con la
vida considerada de manera
global.

Fordyce (1977, tomado de
Andrews y Robinson, 1991)
Medida de la felicidad
Estados afectivos
General Contiene dos elementos. Al
paciente se le solicita que
señale el porcentaje del
tiempo durante el que se
siente feliz, infeliz o neutro.
Incluye también una escala de
11 puntos en los que el
paciente realiza una
valoración de su grado de
felicidad.

Fazio (1977, tomado de
Andrews y Robinson, 1991)
Escala de bienestar general | Estados afectivos (durante
el último mes) + salud
mental (durante los 2
últimos años)
General Contiene 33 elementos: 14
con seis respuestas posibles,
4 con barras graduadas de O a
10, y 15 con una
autovaloración del
comportamiento.

Hupy (1978, tomado de
Andrews y Robinson, 1991)
Escala de bienestar general | Aspectos cognoscitivos y General Permite la evaluación de 7
aspectos afectivos aspectos específicos del
bienestar: satisfacción vital,
preocupaciones respecto a la
salud, depresión, adecuación
de la persona a su entorno,
enfrentamiento, nivel de
energía y estrés.
Continúa
 18 Fisioterapia geriátrica

Cuadro 1.2. Ejemplos de instrumentos para la determinación del bienestar subjetivo (cont.)

Autores Nombre del instrumento Parámetros evaluados Aplicación Descripción

Kozma y Stone (1980)
Escala de felicidad de la Estados emocionales y Ancianos Evaluación de la salud
Memorial University de satisfacción vital global mental en los ancianos,
Newfoundland (Memorial actual, en comparación con constituida por 5 elementos
University of Newfoundland | la existente en la juventud relativos a los sentimientos
Scale of Happiness del paciente positivos, 5 relativos a los
-MUNSH) sentimientos negativos, 7
elementos acerca de las
experiencias positivas y otros
7 elementos acerca de las
experiencias negativas. El
paciente contesta «sí», «no»
o «no lo sé», en relación a
cómo le va últimamente.

Kammann y Flett (1983)
Siqueira y Martins (1999)
Escala Affectometer2
Escala de estado de ánimo
positivo y negativo
Sentimientos positivos y
negativos
Estados emocionales
positivos y negativos
General Determina la frecuencia de
sentimientos positivos y
negativos en la experiencia
reciente. Contiene 40
elementos del tipo «sí» o
«no», representados por 20
frases y 20 adjetivos.
Ejemplos: siempre estoy
alegre, pienso de manera clara
y creativa, me siento solo, me
siento excluido, estoy
entusiasmado,
General Contiene 14 elementos de
respuesta dicotómica (sí/no),
la mitad de ellos positivos
(feliz, alegre, animado) y la
otra mitad negativos
(deprimido, enfadado,
desanimado).

En todo el mundo, y especialmente en Brasil, este
campo de actuación es relativamente nuevo y se resiente
de la escasez relativa de programas de investigación de
carácter multidisciplinar y longitudinal. Éste es otro desa-
fío al que deben hacer frente los profesionales dedicados
a la investigación de las diferentes formas de intervención
sobre los ancianos. Por ello, lo primero sería que todos los
profesionales interesados en el tema de la calidad de vida
en la vejez establecieran una posición teórica y filosófica
clara en relación con lo que significa envejecer y sobre
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 Capítulo 2
Aspectos biológicos del envejecimiento
Wilton Rogério Lustri y José Geraldo da Silva Morelli
Bibliografía
Teorías del envejecimiento
Consideraciones relativas á la anatomía y la fisiología del
envejecimiento
TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
Durante los últimos decenios ha tenido lugar un ritmo más
acelerado en el crecimiento de la población de edad avan-
zada en los países en vías de desarrollo, en comparación
con los países desarrollados. Este crecimiento va a dar lu-
gar a consecuencias importantes que van a influir directa-
mente en los servicios de asistencia social y de salud diri-
gidos hacia la población geriátrica. Ánte este panorama, €s
imprescindible la adopción de políticas sociales para aten-
der las necesidades básicas de los ancianos. Entre los dis-
tintos problemas a enfrentar, quizá uno de los más preocu-
pantes sea el coste económico de la asistencia a este grupo
de población, que llega a ser 3-7 veces mayor que el co-
rrespondiente a la población general. Este hecho puede ex-
plicar en parte el gran interés de la comunidad científica
por el estudio del fenómeno del envejecimiento.
Las cuestiones que plantea el proceso del envejeci-
miento incluyen, además de las distintas manifestaciones
del mismo, una serie de enfermedades crónicas. Entonces,
¿cómo diferenciar las modificaciones que acompañan al
proceso fisiológico de envejecimiento de las alteraciones
causadas por diversos procesos patológicos? Este proble-
ma se plantea a menudo en la práctica cotidiana dado que
el anciano es considerado en términos generales un enfer-
mo. Hoy sabemos que este concepto no se corresponde con
la realidad, especialmente si tenemos en cuenta el incre-
mento de la investigación a consecuencia de los avances
tecnológicos y científicos que han tenido lugar en distintas
áreas de la salud, como la biología molecular y la medici-
na, lo que permite que los ancianos tengan una mayor lon-
gevidad y una calidad de vida también mayor; además, es-
tos avances están relacionados con el interés cada vez
mayor que tienen las personas de esta edad por la realiza-
ción de ejercicio físico.
Entonces, ¿qué es lo que hace que una persona enve-
jezca más rápido que otras?, ¿los adultos sanos se pueden
convertir en ancianos débiles?, ¿por qué teniendo una bue-
na calidad de vida durante la etapa adulta nos volvemos
más vulnerables frente a ciertas enfermedades cuando en-
vejecemos? Éstas son algunas de las cuestiones que ha
planteado últimamente la comunidad científica dedicada
al estudio del envejecimiento. Para intentar obtener la res-
puesta hay que conocer las teorías y propuestas diversas
que se han planteado, tanto las contradictorias como las
complementarias. De cualquier manera, el conocimiento
de los procesos implicados en el envejecimiento tiene una
gran importancia para determinar las características fisio-
lógicas y anatómicas del propio envejecimiento.
Las modificaciones que caracterizan a la vejez pueden
ser observadas o percibidas por todos nosotros, a pesar de
que los mecanismos biológicos que dan lugar a su apari-
ción siguen siendo en gran parte desconocidos. Son varias
las teorías que intentan explicar el mecanismo de inicio del
envejecimiento celular, aunque ninguna de ellas lo consi-
gue de manera completa; este hecho refleja la dificultad
para el conocimiento íntegro del proceso, Se ha demostra-
do que el envejecimiento es un proceso dinámico y pro-
23
 24 Fisioterapia geriátrica
gresivo caracterizado por modificaciones morfológicas, fi-
siológicas, bioquímicas y psicológicas que pueden deter-
minar una mayor vulnerabilidad y, a consecuencia de ello,
un aumento en la incidencia de enfermedades y un incre-
mento de la mortalidad. Fuera de su contexto cronológico
normal, el mecanismo del envejecimiento puede contribuir
a la aparición de numerosos cuadros patológicos relacio-
nados con el desarrollo,
Entre las distintas teorías que describen los mecanis-
mos básicos que explican el envejecimiento están las fun-
damentadas en modelos, como el modelo genético que in-
tenta explicar el fenómeno del envejecimiento como un
proceso causado por la aparición de errores en el material
genético durante el desarrollo celular y en el que los meca-
nismos de reparación existentes no pueden corregirlos o lo
hacen de manera ineficaz, de forma que queda reprimida la
función de los genes afectados. Otra teoría relacionada con
el modelo genético, la teoría de la mutación somática, pro-
pone el hecho de que los genes mutantes se propagan du-
rante el ciclo celular debido a su carácter dominante. En
este capítulo se van a exponer brevemente estas teorías con
objeto de conocer mejor el proceso del envejecimiento.
Ácidos nucleicos y síntesis de proteínas
En todos los organismos, el origen de la información ge-
nética se localiza en unas moléculas especiales denomina-
das ácidos nucleicos. Las estructuras que transportan físi-
camente la información hereditaria son los cromosomas,
constituidos por genes que, a su vez, son moléculas de
ADN que contienen toda la información necesaria para la
codificación de las proteínas. El control de las actividades
metabólicas de las células está determinado en gran medi-
da por los genes.
En este capítulo se van a considerar los genes como es-
fructuras que transportan información genética, así como
sus mecanismos de replicación y transferencia a las gene-
raciones siguientes y la forma con la que la información
Fosfatos
Nucleósido
T
Nucleótido de ADN
Fuente: Zaha, A. (coord.). Biologia molecular básica. Porto Alegre, Mercado Alberto,
que contienen determina las características específicas de
cada organismo.
ADN (ácido desoxirribonucleico)
La estructura de doble hélice de la molécula de ADN, pro-
puesta por James Watson y Francis Crick en 1953, inició el
camino para el conocimiento del efecto de los genes y de la
herencia en términos moleculares. Los genes son fragmen-
tos de ADN que contienen toda la información necesaria
para la síntesis de las proteínas por medio de la síntesis de
ARN mensajero (ARNm).
El ADN es una macromolécula constituida por unida-
des (nucleótidos) que se unen formando dos cadenas poli-
nucleotídicas antiparalelas enrollada la una sobre la otra,
como una escalera helicoidal. Cada nucleótido (Fig. 2.1)
está constituido por bases nitrogenadas (Fig. 2.2) (adenina,
timina, citosina y guanina) que se unen al carbono 1 de una
pentosa (desoxirribosa) a través de un enlace fB-glucosídi-
co. La molécula que se forma por la unión de la base con
un azúcar se denomina nucleósido. Cuando se observa un
grupo fosfato unido al carbono 5 de la pentosa de un nu-
cleósido, tenemos la estructura de un nucleótido (Fig. 2.1).
La molécula de ADN tiene la morfología de una cade-
na doble antiparalela, con enrollamiento de una cadena so-
bre la otra, como una escalera helicoidal, de manera que
cada uno de los nucleótidos se une por el enlace fosfodiés-
ter establecido entre un grupo fosfato y un radical hidroxi-
lo (OH) del carbono 13 de un nucleótido adyacente, La ca-
dena doble se mantiene mediante los puentes de hidrógeno
existentes entre las bases nitrogenadas. La formación de la
cadena doble se debe al emparejamiento de las bases ni-
trogenadas y es específica: adenina con timina a través de
dos puentes de hidrógeno, y guanina con citosina a través
de tres puentes de hidrógeno (Fig. 2.3).
Tal como ya se ha señalado, el ADN actúa como mate-
rial genético en la replicación y la síntesis de las proteínas.
La replicación consiste en la producción de nuevas
moléculas de ADN a partir de una molécula original. La
Base
Figura. 2.1. Los nucleótidos del
ácido desoxirribonucleico están
constituidos por un grupo fosfato
A unido a una desoxirribosa que, a
su vez, está unida a una base ni-
trogenada.
p. 37, 1996.
 Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 25

Figura 2.2. a) Bases púricas

adenina y guanina. b) Bases piri-
midínicas citosina y timina.

MSN ON o
: Adenina

0
l
HN Ct
ad !
92 eo 0==y —Mt
=

—H
Timina “Citosina

Fuente: Zaha, A. (coord.). Biologia molecular básica. Porto Alegre, Mercado Alberto, p. 39, 1996.

Con los enlaces fosfodiéster, los puentes de hidrógeno de las bases nitrogenadas, dos entre Figura 2.3. Modelo de la
timina y adenina (T = A) y tres entre citosina y guanina (C = G), con disposición antiparalela de molécula de ADN.
las dos cadenas de la molécula.

5'-fosfato Y H
o A H—Ñ Dl
“0-P=0 y
0 N
| N—= Hrs 0H Y -hidroxilo
5' CH ( No
Timina 0 N ON Adenina
0
,
30 R N—Hemmo O Na A 5,
e 0
Enlace Y» "O0—P=0 1 Enlace
fosfodiéster | / N / N N O=P-0 € postodiéster
O Nrerrreracaneo H=N |

Citosi 5 CH 20 N —==N p3'

itosina 0 -H=N Guanina
Ñ
y H CHo5
OH 0
3'-hidroxilo oo
0=P— O
O 5' fosfato

Fuente: Zaha, A. (coord.). Biologia molecular básica, Porto Alegre, Mercado Alberto, p. 43, 1996.

complementariedad y la orientación opuesta de las cadenas plejos enzimáticos específicos, de manera que los nucleó-
de ADN son elementos básicos importantes para el cono- tidos que quedan libres en el citoplasma se unen por efec-
cimiento de la replicación de la molécula; cada una de las to de enzimas denominadas ADN polimerasas.
cadenas puede servir de molde para la síntesis de la otra Las ADN polimerasas inducen un efecto de polimeri-
(Fig. 2.4). zación a partir de la introducción de los nucleótidos en la
Cuando se inicia la replicación, las dos cadenas del posición 3” de una molécula de cadena doble. Dado que la
ADN original se separan gradualmente por efecto de com- cadena del molde de ADN es simple, tras la apertura de la
 26 Fisioterapia geriátrica

Figura 2.4. Modelo de replica- La formación de la horquilla

ción de la molécula de la cadena
doble de ADN.
de replicación en cada una
de las cadenas originales
actúa como «molde» para la
síntesis de las cadenas hijas
que constituyen dos nuevas
moléculas de ADN

Horquilla de
replicación

Cadena
YA original >

SN
Fuente: Watson (38), p. 20.

horquilla de replicación es necesaria la acción de una
ARN polimerasa denominada primasa. La primasa sinte-
tiza un fragmento pequeño de aproximadamente nueve
nucleótidos de ARN (denominado cebador o iniciador)
que facilita la formación de una región de cadena doble en
la posición 3” de la cadena molde de ADN, lo que permi-
te que la ADN polimerasa inicie la síntesis de una nueva
cadena (Fig. 2.5). De esta manera, aparece una nueva ca-
dena de ADN que crece en sentido 5” > 3”, A medida que
la horquilla de replicación se desplaza, tiene lugar la sín-
tesis de dos nuevas cadenas de ADN. Una cadena cuyo
sentido de polimerización es contrario al de la apertura de
la horquilla de replicación y que es discontinua, de mane-
ra que en cada zona de apertura se añade un nuevo ceba-
dor. Los fragmentos de la cadena discontinua se denomi-
nan fragmentos de Okasaki. En esta cadena discontinua,
los cebadores de ARN son eliminados por mecanismos de
reparación, el espacio que queda es rellenado y los frag-
mentos recién sintetizados se unen por medio de una ADN
ligasa (Fig. 2.6).
Dado que cada cadena doble nueva está constituida por
una cadena original y por una cadena recién sintetizada, la
replicación se denomina semiconservadora.
La replicación permite que tenga lugar la trasmisión de
la información genética de una generación a otra. Tal como
veremos más adelante, el ADN de una célula se replica an-
tes de la división celular, de manera que cada una de las cé-
lulas hijas recibe un cromosoma idéntico al original. La in-
formación contenida en el ADN también se transcribe en
ARNm y queda traducida en una proteína.
 Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 21

Figura 2.5. Síntesis del cebador. Con la formación de un extremo de la cadena doble por acción de la ADN polimerasa

Sentido de síntesis de la nueva cadena >

ADN polimerasa

Fuente: modificado de Cooper (8), p. 181.

b) La enzima ADN polimerasa 1 Figura 2.6. Replicación

a) La apertura de la horquilla permite que la síntesis de las
elimina el cebador y una ADN del ADN.
nuevas cadenas de ADN tenga lugar en direcciones opuestas,
ligasa une los fragmentos.
con formación de los fragmentos de Okasaki en la cadena
discontinua.

s 5 5 y
3 S _Cebador
Fragmentos io Ó ADN ligasa
de Okasaki Xi %% ¿£ebador

So,
ANS y
—_—>< a
es 5
Fragmentos 3
de Okasaki b

y y

Rio de Janeiro, Guanabara-

Fuente: modificado de De Roberts, E.D.P. Bases da biologia celular e molecular. 2.* ed.
Koogan, p. 171, 1993.

ARN y síntesis de proteínas a su vez por una pentosa (ribosa) que se une por el carbo-
no 1 a bases nitrogenadas (adenina, uracilo, citosina y gua-
Tal como hemos visto, los genes están constituidos por nina) y por el carbono 3 a un grupo fosfato. Los nucleóti-
ADN cuya secuencia de bases nitrogenadas especifica la dos se unen para formar una cadena de ARN mediante
secuencia de aminoácidos que constituyen la cadena poli- enlaces fosfodiéster establecidos entre el grupo fosfato uni-
peptídica de cada proteína, do al carbono 5 y un radical hidroxilo (OH) existente en el
La información contenida en el ADN se transcribe en carbono 3 de un nucleótido adyacente. La molécula de
una secuencia complementaria de bases nitrogenadas en el ARN contiene bases púricas (adenina y guanina) y bases
ARNm (ácido ribonucleico mensajero) que es traducida pirimidímicas (citosina y uracilo) (Fig. 2.7).
por los ribosomas, dando lugar a proteínas específicas. La molécula de ARNm es sintetizada en el núcleo de
las células y tiene como molde una de las cadenas simples
Transcripción Transcripción
Proteínas de ADN. En la transcripción, la cadena de ADN se abre de-
ADN —_—_—_—_— ARNm —_—
bido a la rotura de los puentes de hidrógeno y en la región
El ARN es una molécula de cadena única constituida que va a presentar transcripción la enzima ARN polimera-
por nucleótidos de ARN. Estos nucleótidos están formados sa sintetiza una cadena de ARNm debido a la unión de los
 28 Fisioterapia geriátrica
Fosfatos
O—
CH» 0 Nucleótido de ARN
t
0 OH
*3'-hidroxilo Fuente: Zaha, A. (coord.). Biologia molecular básica. Porto Alegre,
Mercado Alberto, p. 41, 1996,
nucleótidos del ARN con los del ADN de la cadena molde,
en todos los casos adenina con uracilo y citosina con gua-
nina.
La transcripción se inicia cuando la ARN polimerasa
se une a un punto específico del ADN denominado promo-
tor. La ARN polimerasa se desplaza a lo largo de la cade-
na de ADN, siempre en sentido 5* —> 3”, hasta encontrar
otro punto del ADN denominado finalizador, en donde tie-
ne lugar el desacoplamiento de la ARN polimerasa y de la
cadena recién sintetizada de ARNm.
Tras la síntesis y el procesamiento de la molécula de
ARNm en el núcleo de la célula, esta molécula se despla-
za hacia el citoplasma en donde se asocia a los ribosomas
para su traducción. Además del ARNm, hay otras dos mo-
léculas de ARN que están implicadas en la síntesis de pro-
teínas: el ARNt (ARN de transferencia) y el ARNr (ARN
ribosómico).
El ribosoma es un orgánulo citoplásmico constituido
por dos subunidades, una menor (subunidad 408) y otra
Figura 2,7. a) Molécula de
la cadena simple de ARN.
b) Nucleótido de ARN.
ro l.
CNA ch.
mayor (subunidad 608) constituidas por ARNr y proteínas.
Durante la traducción, la subunidad 408 del ribosomas se
une al ARNm y, tras encontrar un codón de iniciación, se
une a la subunidad 605 dando lugar a una partícula ribosó-
mica completa (805), de manera que se forma la cadena
polipeptídica.
El lenguaje genético del ARNm aparece en forma de
codones (secuencias de tres nucleótidos), que determinan
la secuencia de aminoácidos de la cadena polipeptídica de
la proteína que va a ser sintetizada.
Hay 64 codones posibles para los 20 aminoácidos exis-
tentes, lo que significa que puede haber codones alternati-
vos para cada aminoácido (un signo de degeneración del
código genético) (Tabla 2.1). La degeneración del código
genético permite que aparezcan mutaciones en el ADN
que, finalmente, influyen en la proteína sintetizada.
De los 64 codones existentes, 61 codifican aminoáci-
dos y los tres restantes (UAA, UAG y UGA) determinan la
interrupción de la síntesis de proteínas (codones stop o de
 Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 29

Tabla 2.1. Patrón del código genético

Seeunda posición Tercera posición

Primera posición
8 Pp (extremo 3)
(extremo 5”)

U Cc A G

UUU Phe UCU Ser UAU Tyr UGU Cys U

UUC Phe UCC Ser UAC Tyr UGC Cys Cc
U UUA Len UCA Ser UAA Slop UGA Stop A
UUG Leu UCG Ser UAG Stop UGG Trp G

CUU Leu CCU Pro CAU His CGU Arg U

CUC Leu CCC Pro CAC His CGC Arg Cc
e CUA Leu CCA Pro CAA Gin CGA Arg A
CUG Leu CCG Pro CAG Gln CGG Arg G

AUU lle ACU Thr AAU Asn AGU Ser U

AUC lle ACC Thr AAC Ásn AGC Ser Cc
A AUA lle ACA Thr AAA Lys AGA Arg A
AUG Met* ACG Thr AAG Lys AGG Arg G

GUU Val GCU Ala GAU Asp GGU Gly U

G GUC Val GCC Ala GAC Asp GGC Gly C
GUA Val GCA Ala GAA Glu GGA Gly A
GUG Val GCG Ala GAG Glu GGG Gly G

* AUG forma parte de la señal de iniciación y también codifica residuos Met internos.

finalización). De estos 61 codones que codifican amino-
ácidos, sólo el codón del aminoácido metionina (AUG),
que es único, codifica el inicio de la traducción; es decir, si
el ribosoma no encuentra el codón AUG, no tiene lugar la
traducción. Los codones de ARNm son traducidos en pro-
teínas debido a la asociación de un ARNt a un aminoácido
que reconoce un codón específico. Cada molécula de
ARNt posee un anticodón (secuencia de tres bases com-
plementarias al codón de ARNm) y transporta en su extre-
mo un aminoácido codificado por el codón que reconoce el
ARNt. La función del ribosoma es la de dirigir la síntesis
ordenada de la cadena polipeptídica, dando Jugar a una
proteína (Fig. 2.8).
Ciclo celular y envejecimiento
La grandeza del mecanismo de la división celular se puede
contemplar cuando consideramos que un individuo adulto
está constituido por millones de células, todas ellas deriva-
das de una única célula (cigoto). Este proceso es más evi-
dente cuando observamos que la multiplicación celular tie-
ne lugar en todo momento, incluso en los adultos totalmente
desarrollados.
El ciclo de división de las células eucariotas es un pro-
ceso complejo que presenta dos etapas diferentes: interfa-
se y mitosis. Aunque el crecimiento celular es a menudo un
proceso continuo, el ADN se duplica solamente en una de
las etapas del ciclo celular y la distribución de los cromo-
somas duplicados (hacia los nuevos núcleos que forman
parte de las células hijas) tiene lugar por medio de una se-
rie de complejos procesos que anteceden a la división ce-
lular. La progresión entre las distintas fases del ciclo celu-
lar está controlada por un mecanismo regulador conserva-
do que no solamente coordina los diferentes procesos del
ciclo celular sino que también pone en relación este ciclo
con una serie de señales extracelulares que controlan la
proliferación de las células.
Al contrario de lo que se consideraba anteriormente, la
interfase es una etapa del ciclo celular durante la que la
propia célula muestra una actividad metabólica manifiesta.
Es en este período en el que las células pasan la mayor par-
te de su ciclo vital y en el que comienzan su preparación
para la división celular. La síntesis de ADN tienen lugar
durante un período limitado de la interfase, la fase S, que
va desde G, a G». El período G, se sitúa entre el final de la
mitosis y el inicio de la síntesis de ADN. El período G>
comprende desde el final de la síntesis de ADN hasta el ini-
cio de la mitosis (Fig. 2.92). Durante la interfase, los cro-
mosomas están descondensados y no se pueden visualizar
individualmente con el microscopio óptico. En la fase G,,
los cromosomas aparecen dispersos en el núcleo. En la fase
S tiene lugar la duplicación del material genético que, ha-
cia el final de la mitosis, es distribuido por igual en las cé-
lulas hijas. La fase G, tiene lugar después de la replicación
del ADN. La regulación de la duración del ciclo celular
está determinada principalmente por su interrupción en un
punto específico de G,, denominado estado Go. Cuando
hay circunstancias que estimulan la división celular, las cé-
lulas retoman su crecimiento y se introducen de nuevo en
el período G;. La duración del ciclo celular varía en cada
tipo celular. Por ejemplo, las células de mamífero en culti-
 30 Fisioterapia geriátrica

Traducción: a) el Figura 2.8. Traducción.

mecanismo de la
traducción está Met-ARNt Codón de
fundamentado en las finalización A
interacciones entre
distintos factores de
traducción que
9
determinan la a
interacción de la
subunidad 408 del
ribosorna asociada a
Met-ARNt en el ARNm;
b) después de
encontrar un codón de
iniciación AUG tiene
lugar el ensamblado del
ribosoma y la síntesis
de la cadena
polipeptídica de inicio
con emparejamiento de
Met-ARNt con el codón
de iniciación; e-d)
aumento de la cadena
polipeptídica con el
movimiento de!
ribosoma y la
formación de un
complejo con los
demás ARNt. Este
aumento de la cadena
polipeptídica finaliza
cuando el ribosoma
encuentra un codón de
finalización de ARNm.

vo y con un período de generación de 16 horas muestran
los siguientes períodos: G, = 5 horas, S =7 horas, G, = 3
horas y mitosis = 1 hora (Fig. 2.9a). La mitosis se divide a
su vez en cuatro fases: profase, metafase, anafase y telofa-
se (Fig. 2.9b).
En estudios realizados con fibroblastos en cultivo ¿n
vitro, se observa que estas células se multiplican hasta
50 generaciones y que, gradualmente, al cabo de unas
pocas generaciones comienzan a presentar signos de enve-
jecimiento celular, como la disminución en la síntesis de
proteínas y de ARN, el aumento de las alteraciones cromo-
sómicas, la disminución en la capacidad de reparación de
la molécula de ADN, la disminución en la producción de
las enzimas que actúan contra los radicales libres y la ma-
yor sensibilidad de los cromosomas frente a los radicales
libres, en comparación con las células originales.
En otro estudio experimental, el núcleo de un fibroblas-
to joven que había presentado 10 divisiones fue trasplantado
en el citoplasma de un fibroblasto viejo que ya había sufrido
30 divisiones, mientras que el núcleo de un fibroblasto vie-
jo fue trasplantado en el citoplasma del fibroblasto joven,
con demostración de que el número de divisiones que pre-
sentaba cada célula estaba relacionado directamente con la
edad del núcleo de las células trasplantadas. Estos resultados
indican que el control del envejecimiento se sitúa en el mú-
cleo, específicamente en los cromosomas.
Como se puede observar, el envejecimiento celular pa-
rece estar relacionado con la acumulación de errores en el
material genético durante el ciclo celular.
Teoría del reloj biológico
Son innumerables los estudios en los que se demuestra la
existencia de una función genética bien definida en ciertas
fases de la vida; por ejemplo, la dentición durante la niñez,
la aparición del pelo pubiano en el adolescente, etc. Según
ello, algunos autores admiten la hipótesis de que el enveje-
cimiento está relacionado con los genes responsables de
esta función, por lo que la duración máxima de la vida de
las especies estaría determinada por un reloj biológico con-
trolado por su patrón genético.
 Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 31

Figura 2.9a. Ciclo celular:

estado de condensación cro-
mosómica y duración de las
diferentes fases del ciclo
celular.

Fuente: modificado de Cooper (8), p. 575.

En la profase tiene lugar la desorganización de la carioteca con inicio de la condensación cromo-

sómica que alcanza su grado máximo en la metafase; ésta se continúa con la anafase correspon-
diente a la separación de las cromátidas. La telofase se corresponde a la fase del ciclo celular en
la que finaliza la cariocinesis (división del núcleo) y tiene lugar la citocinesis (división del citoplas-
ma) con aparición de las células hijas que muestran la misma carga genética que la célula madre.
Go se corresponde a una fase en la que la célula se encuentra fuera del ciclo celular.

Profase

Anafase Metafase

Go (8:
Figura 2.9b. Mitosis de una
célula diploide (2n = 2).
6

Este reloj biológico aparece regulado de manera dis-
tinta en las diferentes especies y está controlado por las
histonas, que son proteínas que determinan si tienc lugar o
no la expresión de un gen determinado.
Es importante resaltar el hecho de que en algunos es-
tudios se han separado los núcleos y los citoplasmas, y se
ha demostrado que el núcleo vive más tiempo. De la mis-
ma manera, se ha comprobado la capacidad de división de
estas células uniendo núcleos jóvenes con citoplasmas vie-
jos, con la conclusión de que la capacidad de división se
mantiene intacta, hecho éste que no tiene lugar cuando se
unen núcleos viejos con citoplasma jóvenes. Estos estu-
dios demuestran que el control del reloj biológico puede
estar localizado en el núcleo celular.
Los autores que proponen la teoría del reloj biológico
admiten que este mecanismo puede ser intrínseco, es decir,
que los distintos acontecimientos serían secundarios a la
preprogramación del genoma y que tendrían lugar como
una ampliación de los procesos de crecimiento y desarro-
llo del ser humano.
 32 Fisioterapia geriátrica
En otros estudios se ha propuesto que la coordinación
del proceso de envejecimiento podría estar localizada en el
sistema nervioso central; concretamente, se ha sugerido
que el control podría estar en la hipófisis, dado que en un
estudio efectuado con ratas hipofisectomizadas se observó
que, a diferencia de lo esperado, los animales intervenidos
presentaron una supervivencia mayor. Tras la hipofisecto-
mía, estos mismos animales mostraron mejoras fisiológi-
cas y bioquímicas en sus sistemas cardiovascular, inmuno-
lógico y renal. También se observó un incremento en la
capacidad de síntesis de ARN a partir de ADN, un proceso
que disminuye de manera importante con el envejecimien-
to. Estas consideraciones pretenden demostrar el papel de
marcapasos que desempeña el sistema neuroendocrino en
el proceso de envejecimiento.
Teoría del desgaste de los telómeros
Tal como ya se ha señalado, las células somáticas muestran
una disminución de su capacidad proliferativa durante el
envejecimiento y la interrupción del proceso de crecimien-
to parece estar relacionada con el desgaste de las regiones
existentes en el segmento final de los cromosomas.
Hace aproximadamente cincuenta años, Hermann
Múller propuso que el segmento final de los cromosomas
era importante para la viabilidad celular. Esta región del
cromosoma se denominó telómero (del griego telos, fin).
Sabemos que la estabilidad cromosómica es esencial para
el mantenimiento de la viabilidad de las células y que los
telómeros protegen los cromosomas frente a la desestabili-
zación, dado que los cromosomas sin telómeros son ines-
tables.
Los telómeros están constituidos por 1000 o más se-
cuencia repetidas de nucleótidos TIGGGG en el ser hu-
mano y TTAGGG en el protozoo Tetrahymena, localizadas
en el extremo de los cromosomas y relacionadas directa-
mente con el número de divisiones celulares que cada tipo
celular puede presentar, Estas secuencias se originan por
efecto de una ADN polimerasa que no puede sintetizar el
final del extremo 5”, como si un cebador de ARN quedara
emparejado en el extremo 3” de la cadena discontinua,
dado que esta enzima sólo puede sintetizar en la dirección
de 5” > 3”. De esta manera, las moléculas de ADN sufrirían
una interrupción correspondiente al tamaño del cebador en
cada ciclo de división y, al cabo de un cierto período de
tiempo, podría tener lugar la pérdida de información gené-
tica en los extremos de los cromosomas. Así, podemos
considerar que la interrupción de los telómeros actúa como
un reloj de la mitosis que marca el final de la proliferación
celular llevando la célula al envejecimiento. El tamaño, la
estructura y la organización de los telómeros están regula-
dos por una enzima, la telomerasa, cuya actividad puede
estar influida por procesos celulares básicos como la proli-
feración celular, la diferenciación y los daños que puede
sufrir la molécula de ADN. En las células de los mamífe-
ros, el tamaño de los telómeros y su estructura se han rela-
cionado con el cáncer y con el envejecimiento.
La enzima telomerasa es una transcriptasa inversa (sin-
tetiza ADN a partir de un molde de ARN) responsable de la
síntesis y el mantenimiento de los telómeros y del alarga-
miento de la cadena original de ADN, ejerciendo por tanto
un papel importante en el control de la viabilidad de las cé-
lulas. La telomerasa reconoce parte de la cadena de ADN
rica en G de la secuencia telomérica repetitiva, con alarga-
miento en dirección 5? —= 3” y con síntesis de una nueva
copia de repetición por medio de un molde de ARN con
función enzimática (riboenzima). Este molde contiene la
información utilizada en el mantenimiento de las secuen-
cias teloméricas características, impidiendo su pérdida y,
por tanto, el envejecimiento celular (Fig. 2.10). En las cé-
lulas normales no se detecta la actividad de la telomerasa;
en ausencia de esta actividad, el cromosoma muestra un
acortamiento en cada división celular, llegando al enveje-
cimiento y a la muerte celular por la pérdida de genes esen-
ciales. En un experimento realizado con células del proto-
z00 Tetrahymena en cultivo en las que se había eliminado
la inmortalidad mediante la inactivación de la enzima telo-
merasa por medio de mutaciones, los resultados fueron
muy semejantes a los observados en las células envejecidas
de mamífero antes de morir.
En estudios recientes se ha demostrado que el incre-
J. mento en la expresión de la enzima telomerasa en cultivo
de células de tejido humano aumenta de manera significa-
tiva el período de vida de las células. En las células neo-
plásicas, la función de la telomerasa está alterada y las cé-
lulas no muestran diferenciación ni envejecimiento. En
contrapartida, el acortamiento de los telómeros y la pérdi-
da de actividad de la telomerasa culminan con el envejeci-
miento y con la consiguiente muerte celular. Las células in-
mortales muestran telómeros cortos y más estables debido
a un incremento en la actividad de la telomerasa. Hay cé-
lulas que son capaces de recuperar la longitud de sus teló-
meros por medio de un mecanismo recombinante. Estas
células pueden tener una gran importancia para el estudio
de las alteraciones secundarias a la deleción del gen de la
telomerasa en células inmortalizadas. La represión de los
genes del virus del papiloma humano (HPV) en células de
carcinoma cervical (HeLa) da lugar a una reactivación de
la proteína supresora tumoral p53, con represión de la te-
lomerasa y, en consecuencia, con interrupción del creci-
miento celular; esta secuencia demuestra que en más de
una ocasión la disminución del tamaño de los telómeros
está relacionada directamente con la capacidad proliferati-
va de las células.
Por tanto, hay abundantes pruebas de que la longitud
inicial del telómero muestra una correlación intensa con la
capacidad proliferativa de las células en cultivo, Las célu-
las que muestran telómeros largos pasan por un número
significativamente mayor de duplicaciones, en compara-
ción con las células que presentan telómeros más cortos.
Como refuerzo de esta idea, el análisis de los fibroblastos
de los pacientes que sufren progeria (una enfermedad ca-
racterizada por envejecimiento rápido y prematuro que da
lugar a la muerte durante la niñez) muestran telómeros cor-
tos y este problema puede ser debido a la deficiencia o
 Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 33

Figura 2.10, Acción de la
enzima telomerasa.
La telomerasa reconoce parte de la cadena de ADN rica en G de la secuencia telomérica repetiti-
va, con alargamiento en dirección 5" > 3' y con síntesis de una nueva copia de repetición por
medio de un molde de ARN con función enzimática (riboenzima) que contiene la información
utilizada para el mantenimiento de las secuencias teloméricas características y para impedir su
pérdida.

5 3
ADN
telomérico
y

Unión de la telomerasa

Telomerasa

5 y

Ss Ss

Telomerasa del ARN

Finalización de 3' de la cadena continua

3 L. e alargada por una unidad de repetición

Extensión de la cadena discontinua por la

telomerasa del cebadory la polimerasa

sy

ADN telomérico extendido

3 5 por una unidad de repetición

Fuente: modificado de Coopcr (8), p. 191.

inactivación de la telomerasa. Por el contrario, el esperma-
tozoide posee telómeros que no cambian de tamaño en re-
lación con la edad del individuo, lo que demuestra que la
telomerasa permanece activa durante la proliferación de
las células germinativas. Además de ello, las células con
características de inmortalidad muestran una telomerasa
activa y unos telómeros de tamaño estable, tal como las cé-
lulas de los organismos eucariotas unicelulares que tam-
bién son inmortales. Estas observaciones sugieren que la
pérdida de actividad de la telomerasa y la consiguiente dis-
minución del tamaño de los telómeros pueden influir de
manera significativa en el proceso de envejecimiento.
Verdaderamente, parecen existir ventajas selectivas para
que los organismos multicelulares eliminen la actividad de
la enzima telomerasa en las células somáticas. Este efecto
puede estar relacionado con la posibilidad de que el enveje-
 34 Fisioterapia geriátrica
cimiento celular contribuya a contrarrestar la transforma-
ción maligna de las células somáticas. Esta posibilidad que-
da reforzada cuando tenemos en cuenta que las células neo-
plásicas, que muestran características de inmortalidad y que
proliferan de manera desordenada, poseen una telomerasa
activa.
Aparentemente, la telomerasa también muestra una
función de estabilización de los telómeros cortos, tal como
ocurre con las células de algunos tumores; de esta forma,
su inhibición puede dar lugar a la interrupción de la proli-
feración celular. A la vista de ello, puede ser interesante el
desarrollo de fármacos antitumorales con acción de inhibi-
ción de la telomerasa. En contrapartida, también puede te-
ner un gran interés el desarrollo de fármacos activadores
regulables de la telomerasa en el proceso de prevención de
la senescencia celular y, en consecuencia, del envejeci-
miento.
Teoría de las alteraciones en las moléculas:
de los ácidos nucleicos y en la síntesis
de proteínas
Estas teorías están fundamentadas en los errores que pue-
den tener lugar en el mecanismo de síntesis de las protcí-
nas, de manera que dichos errores tendrían origen en sus
precursores, el ADN y el ARN.
En primer lugar, se propuso la relación con las altera-
ciones en el ADN en la denominada teoría del error pri-
mario. Al mismo tiempo, se comprobó que estas alteracio-
nes podrían aparecer en fases más avanzadas de la síntesis
de proteínas. A partir de estos supuestos, Orgel propuso
otra teoría denominada teoría del equívoco o teoría del
error catastrófico. Este investigador fundamentó su teoría
en los errores que tienen lugar en la producción enzimáti-
ca, principalmente en la producción de polimerasas, que
son enzimas importantes en el proceso de síntesis del ARN
a partir de la transcripción del ADN. De esta manera, una
modificación enzimática podría alterar una o más secuen-
cias de bases nitrogenadas púricas o pirimidínicas y, en
consecuencia, el código genético. El resultado de esta
transcripción errónea sería una alineación incorrecta de los
aminoácidos que daría lugar a la producción de proteínas
anómalas con deterioro orgánico y muerte celular.
Posteriormente se realizaron varios estudios para la
comprobación de la hipótesis propuesta por Orgel, aunque
los resultados obtenidos no fueron concluyentes. Actual-
mente, en otros estudios se ha demostrado que la trans-
cripción y la traducción se mantienen sin modificaciones
durante el envejecimiento.
Las mutaciones se deben a alteraciones en las secuen-
cias de bases nitrogenadas de la molécula de ADN. La al-
teración en la secuencia de las bases de un gen se refleja en
la alteración del producto codificado por el mismo. Tal
como se ha señalado bajo el epígrafe «Ácidos nucleicos y
síntesis de proteínas», el producto de la transcripción de un
gen es el ARNm, cuya secuencia de codones determina
una secuencia ordenada de los aminoácidos que forman
parte de una proteína, Por ejemplo, cuando un gen que co-
difica una enzima sufre mutación, el ARNm que se trans-
cribe a partir del gen codifica una secuencia anómala de
aminoácidos que determina la producción de una proteína
inactiva o cuya función está alterada. En numerosas oca-
siones, esta inactivación o alteración puede provocar daños
metabólicos en las células de un organismo e incluso pue-
de causar la muerte.
Algunos autores han señalado que el control celular se
localiza en el proceso de transcripción del ARNm, en una
posición central entre el ADN y la síntesis de proteínas.
Este probable control celular por parte del ARNm ha des-
pertado el interés de la comunidad científica respecto a la
determinación de su actividad durante el proceso de enve-
jecimiento, Hay hipótesis que señalan que las modifica-
ciones en la regulación de las concentraciones de proteínas
que tienen lugar en las edades más avanzadas están rela-
cionadas con las modificaciones en la síntesis del ARNm.
Según lo señalado, las alteraciones en el material ge-
nético dan lugar a alteraciones en la síntesis de proteínas,
lo que puede determinar la aparición de modificaciones
funcionales en las células de las personas de edad avanza-
da. Diversos autores han observado la disminución de la
síntesis proteica al avanzar la edad. También se ha demos-
trado que durante el envejecimiento tiene lugar posible-
mente una acumulación de proteínas alteradas a conse-
cuencia de la reducción del proceso de degradación de las
mismas.
Otros factores relacionados con el proceso
de envejecimiento
Además de los ya citados, hay otros factores que pueden
influir en el proceso de envejecimiento, tal como los facto-
res genéticos, la presencia de radicales libres, la inmunidad
y diversas circunstancias externas como la contaminación,
la temperatura y la alimentación. En este capítulo se va a
intentar ofrecer al lector una visión un poco más detallada
del mecanismo a través del cual actúan estos factores.
Factores genéticos
Desde el comienzo del siglo Xx hasta la actualidad, ha te-
nido lugar una mejora importante de la calidad de vida del
ser humano debido a los avances tecnológicos, a la mejora
de las condiciones sanitarias básicas, al mayor acceso a la
información y al propio avance de la medicina, entre otros
factores. Todo este esfuerzo ha inducido un aumento con-
siderable de la esperanza de vida en la población general,
que actualmente llega a los 80 años de edad en los países
desarrollados. Sin embargo, la duración máxima de la vida
no se ha modificado y, según algunos autores, no se va a
modificar en el futuro. La duración máxima de la vida es
específica en cada especie estudiada y en el ser humano al-
canza aproximadamente los 110 a 115 años.
Así, se considera que la duración máxima de la vida
está determinada por el patrón genético; no obstante, el es-

tudio de este parámetro ofrece grandes dificultades debido
a que el proceso de envejecimiento se debe a diversas cau-
sas y no sólo a la influencia de los factores genéticos.
Se ha señalado que las mujeres viven más que los hom-
bres y que su esperanza de vida media al nacer es de 5 a 7
años superior. Se ha sugerido la posibilidad de que esta
circunstancia sea la consecuencia de un efecto de protec-
ción inducido por las hormonas, principalmente los estró-
genos, en lo relativo a la aparición de la aterosclerosis,
También se ha propuesto la hipótesis de una tendencia ma-
yor de los hombres a mantener actitudes de riesgo respec-
to a la salud.
En la bibliografía científica se demuestra la influencia
genética en el proceso de envejecimiento; por ejemplo, en
algunos síndromes caracterizados por envejecimiento pre-
coz a consecuencia de la aceleración de los mecanismos
que determinan este proceso. Así, el síndrome de Hutchin-
son-Gilford caracterizado por un crecimiento aparente-
mente normal durante la niñez seguido de la aparición de
problemas como atrofia cutánea, cataratas, hipertensión ar-
terial, etc. Estas manifestaciones son propias de los ancia-
nos y dan lugar a una muerte prematura, generalmente du-
rante la adolescencia. Otra enfermedad de este tipo es el
síndrome de Werner, en el que durante la niñez aparecen
calvicie, alteraciones cutáneas y vasculares, osteoporosis,
diabetes, etc. Los pacientes que sufren este síndrome tam-
bién muestran muerte precoz aunque a edades un poco más
tardías que los pacientes con síndrome de Hutchinson-Gil-
ford, hacia los 30 años de edad.
El mongolismo, o síndrome de Down, también cursa
con algunos signos de envejecimiento precoz en los pa-
cientes que lo sufren; por ejemplo, una incidencia mayor
de enfermedades autoinmunes, de tumores malignos y de
diabetes, así como de alteraciones en el sistema nervioso
central detectadas en los estudios de autopsia, tal como de-
generación neurofibrilar y calcificación en los ganglios ba-
sales.
Sistema inmunológico
Antes de exponer los aspectos relacionados con la inmuni-
dad celular, vamos a detallar algunas cuestiones relaciona-
das con una glándula fundamenta] para el sistema inmuno-
lógico, el timo.
Esta glándula se localiza en el interior del mediastino
y procede embriológicamente de los pares tercero y cuarto
de bolsas faríngeas, así como del par inferior de glándulas
paratiroides. En el recién nacido, el timo tiene un peso de
10 a 35 g y muestra un aumento continuado de tamaño
hasta la pubertad, momento en el que alcanza su peso má-
ximo (20 a 50 g). Después de la pubertad, esta glándula su-
fre un proceso gradual de atrofia hasta que en el anciano su
peso se reduce a 5-15 g. Hay estudios que indican que du-
rante los primeros 50 años de vida del hombre, el timo
pierde hasta un 95 % de su masa y de su capacidad de pro-
ducción hormonal.
El sistema inmunológico del ser humano está mediado
por dos sistemas bien definidos, el de los linfocitos T rela-
Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 35
cionado con la inmunidad celular y el de los linfocitos B
asociado a la inmunidad humoral.
Los linfocitos T son producidos por la médula ósea y
posteriormente presentan migración hacia el timo, en don-
de son genéticamente programados para el reconocimien-
to de un antígeno específico por medio de un receptor si-
tuado en el propio linfocito T. De esta manera, los
linfocitos tímicos desarrollan reactividad específica frente
a un antígeno. En esta misma secuencia, otro linfocito de-
sarrolla reactividad contra otro antígeno, así hasta que mi-
llones de linfocitos adquieren reactividad frente a millones
de antígenos distintos. Tras la finalización de esta secuen-
cia, los linfocitos abandonan el timo y se distribuyen por
todo el organismo.
El timo también determina el hecho de que los linfoci-
tos liberados no puedan actuar contra las proteínas u otros
antígenos presentes en los tejidos del propio organismo,
debido a que —+en caso contrario— se produciría la muer-
te en pocos días.
Los linfocitos T están distribuidos en varias poblacio-
nes que muestran funciones distintas. Una de las subpo-
blaciones, la de los linfocitos T cooperadores, interacciona
con los macrófagos y con los linfocitos B facilitando la
proliferación, la división celular y la producción de anti-
cuerpos de estos últimos. Los linfocitos T citotóxicos son
los responsables de la destrucción de las células del hués-
ped infectadas por virus o por otros microorganismos in-
tracelulares.
Los linfocitos B tienen la función de la producción de
anticuerpos en el ser humano; son procesados por el híga-
do durante el segundo trimestre de la vida fetal, y en la mé-
dula ósea durante la parte final del desarrollo fetal y des-
pués del nacimiento.
Los linfocitos B presentan dos diferencias importantes
respecto a los linfocitos T: en primer lugar, los linfocitos B
segregan activamente anticuerpos que actúan como agentes
reactivos mientras que los linfocitos T desarrollan una re-
actividad en la que está implicada toda la célula; en segun-
do lugar, los linfocitos B muestran una diversidad mayor
que los linfocitos T, llegando a producir miles de millones
de tipos de anticuerpos con reactividades específicas dis-
tintas.
En lo que se refiere a la implicación del sistema in-
munológico, algunos investigadores han intentado expli-
car el envejecimiento como una deficiencia del sistema de
defensa del organismo, que se vuelve incapaz de recono-
cer sus propios constituyentes y que elabora anticuerpos
frente a los mismos, determinando la aparición de las de-
nominadas enfermedades autoinmunes como la artritis
reumatoide y la anemia perniciosa. Las enfermedades que
cursan con inmunodeficiencia también pueden ser debidas
a la ausencia de uno o más componentes del sistema in-
munológico, con alteraciones en elementos como los ma-
crófagos o el complemento que actúan en la inmunidad
inespecífica. Las inmunodeficiencias primarias se deben a
defectos intrínsecos en las células del sistema inmunoló-
gico y en su mayor parte están determinadas genética-
mente.
 36 Fisioterapia geriátrica
Enlaces cruzados
El colágeno es la proteína más común en el mundo animal
y constituye el esqueleto extracelular de todos los organis-
mos multicelulares. La molécula de colágeno está formada
por una triple hélice de tres cadenas polipeptídicas y se
clasifica en varios tipos de los que los más abundantes son
los tipos 1, II y TIL El colágeno de tipo 1 se localiza en la
piel (80 %), el hueso (90%) y los tendones. El colágeno de
tipo II aparece fundamentalmente en el cartílago (50%),
mientras que el colágeno de tipo 111 lo hace principalmen-
te en los vasos sanguíneos (10%).
El proceso de la formación del colágeno se caracteriza
porque en la fase final establece enlaces cruzados que son
los responsables de la estabilidad de la trama característica
del colágeno; estos enlaces son el factor de mayor impor-
tancia en la elasticidad del colágeno. Algunos tejidos,
como los vasos sanguíneos, la piel, el útero y los pulmones,
necesitan poseer elasticidad para llevar a cabo sus funcio-
nes fisiológicas. La elasticidad relativa a la capacidad de
retracción de estos tejidos la llevan a cabo las fibras elásti-
cas. Estas fibras están constituidas por una proteína deno-
minada elastina que es abundante en los tejidos citados.
Cuando madura, la elastina también muestra enlaces cru-
zados que son los responsables de la regulación de su pro-
pia capacidad de elasticidad.
El envejecimiento se acompaña de un incremento en la
síntesis de colágeno y, al mismo tiempo, del aumento en la
formación de enlaces cruzados que disminuyen la elastici-
dad de los tejidos haciendo que sean más rígidos y que dis-
minuya su capacidad de estiramiento. El anmento en el nú-
mero de enlaces cruzados característico del envejecimiento
dificulta los procesos de difusión celular y también altera
la permeabilidad de los vasos sanguíneos, disminuyendo la
eficacia de los intercambios de nutrientes y metabolitos en-
tre las células y los vasos sanguíneos con la reducción pro-
gresiva consiguiente de la función celular. También se ha
demostrado que el colágeno envejecido muestra una resis-
tencia mayor frente a la acción de la enzima colagenasa.
Según los datos publicados en la bibliografía científi-
ca, estos enlaces también se pueden producir entre las ca-
denas de ADN con la consiguiente modificación en el có-
digo genético y en la información contenida en el mismo.
Radicales libres
Entre los distintos mecanismos que pueden causar lesión
celular están las alteraciones causadas por los radicales li-
bres. Estos radicales se corresponden a productos reacti-
vos del oxígeno (superóxidos = Oz* y radicales hidroxilo
=*OH), que son productos de la reducción incompleta del
O, durante el metabolismo oxidativo aerobio. La presen-
cia de estos radicales determina la aparición de daños de
tipo objetivo que contribuyen al envejecimiento celular y
a la aparición de determinadas enfermedades.
La teoría de la implicación de los radicales libres en la
génesis del proceso de envejecimiento estuvo fundamenta-
da inicialmente en los estudios realizados sobre animales
que mostraban un consumo elevado de oxígeno en propor-
ción a su tamaño. Estos animales tenían una vida más cor-
ta en comparación con los animales que no recibían con-
centraciones altas del principal radical libre de nuestro
organismo, el oxígeno. Además, también se obtuvieron da-
tos de que la restricción alimenticia en los roedores hacía
que estos animales fueran menos susceptibles al efecto de
los radicales libres y que, por tanto, presentaran una lon-
gevidad mayor.
Los radicales libres son productos químicos que sólo
poseen un electrón no emparejado en su capa de valencia.
La energía proporcionada por esta configuración inestable
se libera por medio de reacciones con moléculas adyacen-
tes, tal como diversas sustancias químicas inorgánicas u
orgánicas (proteínas, lípidos, carbohidratos), especialmen-
te con moléculas esenciales de las membranas y con ácidos
nucleicos. Los radicales libres tienen una semivida extre-
madamente corta (03* = 10 s; *OH = 10 s) pero pueden
inducir reacciones autocatalíticas para la captación de elec-
trones a partir de otras moléculas que son convertidas en
radicales libres, iniciando así una reacción en cadena.
0,+ e" => 05” (radical superóxido)
Los radicales hidroxilo se pueden formar a partir de la
reacción del peróxido de hidrógeno (H,0») con el ion fe-
rroso (Fe?) y con el radical superóxido (Oz”).
HO, + Fe*—= *0H + OH- + Fe>
03* + H0, => 0, + HO + "OH
En presencia de oxígeno, los radicales libres pueden
dar lugar a la peroxidación de los lípidos del interior de la
membrana plasmática y de los orgánulos, a la modificación
Oxidativa de las proteínas con oxidación de las cadenas la-
terales de los residuos de los aminoácidos, a la formación
de enlaces cruzados proteína-proteína con oxidación del
esqueleto proteico y fragmentación de las proteínas, a la
aparición de lesiones en el ADN ya las reacciones con la
timina en el ADN nuclear y mitocondrial que producen
fragmentaciones en el filamento único del ADN, Estas le-
siones, que se pueden producir en el ADN por efecto de los
radicales libres, se caracterizan principalmente por la eli-
minación de bases nitrogenadas y por la distorsión de la ar-
quitectura en hélice. El efecto de los radicales libres tiene
lugar a lo largo de toda la vida, con deterioro de los com-
ponentes nucleares y citoplásmicos, lo que hace que la cé-
lula sufra una pérdida progresiva de su función.
Los productos reactivos del oxígeno generados a través
del metabolismo oxidativo o procedentes de fuentes exó-
genas causan a menudo alteraciones en las macromolécu-
las celulares. Las proteínas son los objetivos principales
de las modificaciones oxidativas y la acumulación de pro-
teínas oxidadas constituye una de las características del en-
vejecimiento celular.
En las personas jóvenes las proteínas solubles con una
oxidación de grado ligero parecen ser reconocidas selecti-

vamente y degradadas rápidamente a través del proteasoma
(un complejo enzimático celular intrínseco cuya función es
la degradación proteica). Al mismo tiempo, la acumula-
ción de proteínas oxidadas a consecuencia del envejeci-
miento podría ser el resultado de una disminución en la ac-
tividad de los proteasomas.
Hay otros factores como la alimentación, la altitud, la
temperatura, la contaminación, la radiación ultravioleta y
la tensión emocional, que también están relacionados con
los procesos del envejecimiento debido a que son agentes
que pueden alterar los ácidos nucleicos o debido a que
pueden inducir exposición a radicales libres que, a su vez,
causan alteraciones genéticas importantes. Por ello, según
lo que se recoge en la bibliografía científica, estos ele-
mentos posiblemente actúan como factores secundarios
en el proceso de envejecimiento humano, dado que son
circunstancias extrínsecas respecto a las cuales son nece-
sarios nuevos estudios de investigación para determinar
cuál es su contribución verdadera en el proceso de enveje-
cimiento.
La lectura de la bibliografía científica demuestra la di-
ficultad de comprensión de todo este proceso debido a que
son numerosas tanto las teorías como las suposiciones,
mientras que son escasas las certezas acerca del funciona-
miento y de los mecanismos a través de los cuales tiene lu-
gar el envejecimiento. Estos conocimientos son considera-
dos en muchas ocasiones como necesarios para la creación
del «elixir de la juventud», por medio del cual sería posible
prolongar la vida. A continuación se van a abordar algunas
de las consideraciones relativas a la fisiología y la anato-
mía del envejecimiento.
CONSIDERACIONES RELATIVAS.
A LA ANATOMIA Y LA FISIOLOGÍA
DEL ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento es un proceso común a todos los seres
vivos. Por ello, el conocimiento de sus aspectos anatómi-
cos y fisiológicos es fundamental para los profesionales
que deben trabajar sobre este proceso, especialmente en lo
que se refiere al ser humano.
Durante un tiempo, diversos factores dificultaron el
avance del conocimiento del funcionamiento de los siste-
mas orgánicos en las personas de edad avanzada. Entre es-
tos factores estaba el hecho de que los ancianos muestran
una disminución de su capacidad laboral debido al propio
proceso de envejecimiento, de manera que pierden poder
adquisitivo desde el punto de vista económico. En conse-
cuencia, eran pocos los estudios en los que participaban
ancianos. Sin embargo, dado que el proceso de envejeci-
miento en la población está teniendo lugar de una forma
muy rápida y a escala mundial, el grupo de población cons-
tituido por los ancianos comenzó a presentar viabilidad
desde el punto de vista económico y, a partir de entonces,
se despertó el interés de la comunidad científica por el co-
nocimiento más profundo de la biología del proceso de en-
vejecimiento.
Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 31
Otro aspecto a destacar es el hecho de que los ancianos
eran considerados como un estereotipo de enfermos. Ac-
tualmente, todavía es bastante frecuente encontrar defini-
ciones de modificaciones que ocurren durante el proceso
normal de envejecimiento como si fueran situaciones pato-
lógicas. Por ello, es fundamental el aclaramiento de las du-
das relativas a estas cuestiones, definiendo como envejeci-
miento las modificaciones propias del envejecimiento
normal y como senilidad las alteraciones producidas por
las diversas enfermedades que pueden afectar al anciano.
Aunque la diferenciación entre envejecimiento y senilidad
tiene bases teóricas sólidas, en la práctica lo habitual es la
superposición de estos fenómenos. De esta manera, es im-
portante la identificación de los errores comunes de inter-
pretación en relación con estos conceptos:
a) todas las modificaciones que aparecen en el ancia-
no son. atribuidas a su envejecimiento natural. Pro-
bablemente, esta actitud impide la detección de
ciertas enfermedades y, en consecuencia, su trata-
miento y su posible curación;
b los signos y síntomas secundarios al proceso natu-
=
ral de envejecimiento son atribuidos a enfermeda-
des, lo que conlleva la realización de pruebas diag-
nósticas y de tratamientos innecesarios. Es decir, el
propio proceso de envejecimiento es diagnosticado
y tratado como si fuera una enfermedad.
También es pertinente la consideración de que los con-
ceptos que definen cualquier modificación como propia del
envejecimiento o como patológica pueden sufrir cambios
según los resultados que se van obteniendo en los estudios
científicos. Por ejemplo, la presión arterial se consideraba
una «presión arterial del anciano» cuando el paciente mos-
traba una presión sistólica igual o superior a 160 mmHg y
una presión diastólica igual o inferior a 95 mmHg. Sin em-
bargo, después de varios estudios epidemiológicos se ob-
servó que estos valores eran característicos de la hiperten-
sión arterial, es decir, de una enfermedad.
Todos estos aspectos destacan la importancia del co-
nocimiento del funcionamiento normal de los sistemas bio-
lógicos del anciano, principalmente por parte de los profe-
sionales de la salud que atienden a los aspectos cotidianos
de las personas que pertenecen a este grupo de población.
Modificaciones en la composición
y en la configuración del cuerpo
Cuando envejecemos presentamos una pérdida de estatura.
Esta pérdida es de aproximadamente 1 cm por cada dece-
nio y se inicia a partir de los 40 años de edad. Según algu-
nos autores, se debe principalmente a la disminución de los
arcos de los pies, al aumento de la curvatura de la columna
vertebral y también a la disminución de la longitud de la
propia columna vertebral (Fig. 2.11), a consecuencia de la
pérdida de agua en los discos intervertebrales secundaria a
la compresión a la que están sometidos,
38 Fisioterapia geriátrica
Se destaca la diferencia de altura de los discos interver-
tebrales, la diferencia entre los arcos de los pies y el
aumento de las curvaturas vertebrales, especialmente
en la región torácica (cifosis excesiva).
Figura 2.11. Diferencia de estatura entre un adulto y un
anciano.
Por otra parte, el anciano muestra algunas modifica-
ciones corporales características que pueden dar una idea
de su configuración corporal típica. Son ejemplos de estas
modificaciones el incremento en los diámetros de la caja
torácica y del cráneo, así como el aumento de tamaño de la
nariz y de los pabellones auriculares.
También se observa un incremento en el tejido adipo-
so, especialmente en la zona abdominal. El contenido de
agua corporal disminuye a consecuencia de la pérdida hí-
drica intracelular y también por la pérdida de potasio,
principalmente por la disminución en el número de célu-
las en los órganos. Todas estas circunstancias hacen que el
anciano pierda masa corporal con afectación de diversos
órganos, como los riñones y el hígado, aunque son los
músculos los que sufren con mayor intensidad esta pérdi-
da de masa a lo largo del tiempo (se expone más adelan-
te, al considerar las modificaciones en el sistema muscu-
lar).
La piel y los pelos siguen direcciones propias según
sus líneas de tensión. Por esta razón, el pelo perfora la
piel del anciano como si fuera una estructura cilíndrica rí-
gida y origina una hendidura más que un orificio circular
(Fig. 2.12). En conjunto, la piel es menos elástica debido
a la alteración de la elastina y muestra una disminución en
el grosor y en el tejido subcutáneo, con aparición de arru-
gas. También se observa una disminución en la actividad
de las glándulas sudoríparas y sebáceas, lo que hace que la
piel sea más áspera y seca, con mayor probabilidad de
presentar lesiones e infecciones. Los melanocitos, que son
las células que le dan el color característico a la piel, pue-
den sufrir alteraciones en su funcionamiento y, en conse-
cuencia, aparecen manchas hiperpigmentadas, de colora-
ción marrón, lisas y planas, principalmente en la cara y en
el dorso de las manos. La epidermis muestra algunas alte-
raciones y se hace más fina; ésta es la razón de que inclu-
so los traumatismos más leves puedan inducir la aparición
de equimosis con máculas prominentes de coloración roja
o púrpura.
En lo que se refiere al pelo, muestra una disminución
general en todo el cuerpo excepto en las fosas nasales, en
los pabellones auriculares y en las cejas. El pelo lo produ-
cen células modificadas de la epidermis que forman tanto
la médula como la corteza del mismo. En la médula hay un
componente líquido y en la corteza existen pigmentos que
le dan el color al pelo. Con el envejecimiento, la médula se
llena de aire y las células de la corteza pierden el pigmen-
to, lo que da lugar a las canas.
La perforación que realiza el pelo en la piel de un adulto
da lugar a un orificio circular mientras que en un anciano
causa una hendidura.
Anciano Adulto
Figura 2.12, Diferencia entre un adulto y un anciano en la
forma de perforación de la piel por el pelo.

Modificaciones en el sistema óseo
«El hueso es fundamentalmente un tejido conjuntivo mi-
neralizado, ricamente vascularizado, vivo y en transforma-
ción constante, Se caracteriza por su dureza, su resistencia,
sus mecanismos característicos de crecimiento y su capa-
cidad de regeneración» (37).
El hueso maduro está constituido por dos clases de te-
jido, el hueso compacto y el hueso esponjoso (Fig. 2.13).
El hueso compacto muestra una textura densa similar a la
del marfil, contiene un 30-35 % de matriz orgánica y un
65-70 % de elementos inorgánicos. La matriz orgánica del
hueso está constituida por un 90-95 % de fibras colágenas
mientras que el resto es un medio gelatinoso denominado
sustancia fundamental. Esta última está constituida por lí-
quido extracelular y por proteoglicanos, especialmente
condroitín sulfato y ácido hialurónico. Los elementos inor-
gánicos, especialmente la hidroxiapatita cálcica, son los
que le dan fuerza y resistencia al hueso y contienen el 99 %
del calcio, el 85 % del fósforo y el 65 % del sodio del cuer-
po. Según Robins (9), la formación de los cristales de hi-
droxiapatita se asemeja a la transformación del agua en
hielo, es decir al paso del estado líquido al estado sólido.
El hueso esponjoso trabecular está constituido por una
red de mallas trabeculadas en cuyo interior hay espacios
intercomunicados que son fácilmente visibles. Según Gray
(37), el estudio más detallado del hueso compacto de-
muestra que es extremadamente poroso, lo que indica que
la diferencia entre el hueso compacto y el hueso esponjoso
depende de la cantidad relativa de materia sólida así como
del tamaño y del número de espacios que existen en cada
uno de ellos. El hueso compacto muestra espacios peque-
ños y abundante materia sólida, mientras que el hueso es-
ponjoso se caracteriza por presentar espacios grandes con
una cantidad escasa de materia sólida,
El componente orgánico también incluye las células
formadoras de hueso que son las células osteoprogenitoras,
Figura en la que
se muestra el
hueso esponjoso
localizado en la
parte central y el
hueso compacto
en la periferia.
Capitulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 39
los ostcoblastos y los osteocitos. Las células osteoprogeni-
toras se localizan en la vecindad de las superficies del hue-
so, cuando son estimuladas de manera adecuada presentan
división celular dando lugar a una serie de elementos celu-
lares que se convierten en osteoblastos (Fig. 2.14). Los os-
teoblastos se sitúan en la superficie Ósea y sintetizan, trans-
portan y organizan las numerosas proteínas de la matriz.
También se caracterizan por iniciar la mineralización por
medio de sus receptores que se unen a hormonas (princi-
palmente la hormona paratiroidea), a vitamina D y estró-
genos, a citocinas y a factores de crecimiento celular. Pos-
teriormente, los osteoblastos quedan rodeados por la
matriz y se denominan osteocitos. Los osteocitos son las
células formadoras de hueso más mumerosas y presentan
una intensa comunicación entre sí por medio de una red de
pequeños túneles denominados canalículos. En el interior
de estos canalículos tiene lugar la transferencia de los po-
tenciales de membrana que permiten la realización de los
procesos celulares de formación del hueso. También se ha
demostrado que los osteocitos pueden detectar las fuerzas
mecánicas y transformarlas en actividad biológica, inclu-
yendo la liberación de mediadores químicos.
Otra célula de gran importancia es el osteoclasto, res-
ponsable de la reabsorción ósea. Los osteoclastos derivan
de las células progenitoras hematopoyéticas, que también
originan los monocitos y los macrófagos. Son células fago-
cíticas grandes y multinucleadas cuya actividad se inicia
por su unión a proteínas de la matriz. La reabsorción ósea
que llevan a cabo los osteoclastos tienen lugar por medio de
proyecciones semejantes a vellosidades que se extienden
en dirección al hueso. Estas vellosidades segregan enzimas
proteolíticas que son liberadas a partir de los lisosomas de
los osteoclastos; también liberan ácidos diversos como áci-
do cítrico y ácido láctico, que generalmente son segregados
por las mitocondrias. Las enzimas tienen la función de di-
gestión o disolución de la matriz orgánica del hueso, y los
ácidos dan lugar a la disolución de las sales óseas.
Figura 2.13. Estructura del
hueso compacto y del hueso
esponjoso.
Hueso esponjoso
:| Hueso compacto
40 Fisioterapia geriátrica

Figura en la que se observan los osteoclastos y los osteoblastos en el mismo hueso. Figura 2.14. Actividad os-
teoblástica y osteoclástica en
el mismo hueso.
Periostio fibroso
AT

Osteoclasto

Osteoblasto

Fuente: adaptado de Guyton, A. C. y Hall, J. E. (16), p. 900, Fig.79.6.

Las actividades de estas células mantienen en cada
momento el equilibrio entre el depósito y la absorción de
hueso (Fig. 2.15). En las fases en las que tiene lugar el cre-
cimiento óseo hay un predominio del modelado, es decir,
una actividad mayor de los osteoblastos. A partir del mo-
mento en el que se alcanza la madurez ósea se inicia un
proceso de renovación o remodelación en el que tiene lugar
el mantenimiento del esqueleto. En este momento hay un
equilibrio entre la actividad de los osteoblastos y la de los
osteoclastos. Sin embargo, el osteoclasto se desarrolla para
llevar a cabo su actividad y da lugar a la erosión del hueso
durante cerca de 3 semanas. En este período, excava un tú-

La figura muestra el efecto osteoclástico de digestión de la matriz ósea con la consiguiente acción
de los osteoblastos ocupando las zonas digeridas.

Células osteoprogenitoras
Factores de crecimiento liberados
y unidos a la matriz ACE 7

G _ RX ES
É

Factores mecánicos Nx

ago
o”
Hormonas
Citocinas

| Osteoblastos reactivos
Osteoblastos superficiales
Osteoclastos E >

Figura 2,15, Modelado y

remodelación ósea. Fuente: adaptado de Cotran, R.S., Kumar, V. y Collins, T. (9), p. 1.090, Fig. 28.5.

nel de 0.2 a 1 mm de diámetro, con varios milímetros de
longitud. Al cabo de estas 3 semanas, los osteoclastos de-
jan un túnel que es ocupado inmediatamente por los osteo-
blastos. Mientras tanto, se inicia el depósito de hueso nue-
vo en forma de círculos concéntricos sucesivos, en lo que
se denomina laminillas. El depósito de hueso nuevo se in-
terrumpe cuando el material óseo recién formado comien-
za a invadir la zona de los vasos sanguíneos que irrigan la
zona. La zona por la que transcurren los vasos sanguíneos
se denomina canal de Havers (Fig. 2.16).
Tal como ya se ha señalado, hay un momento en el
que el organismo alcanza la madurez ósea y durante el
que tiene lugar un equilibrio entre la acción de los osteo-
blastos y la de los osteoclastos; en este momento la densi-
dad ósea es máxima. Al cabo de un cierto tiempo de al-
canzada la madurez, se inicia un proceso de pérdida de
masa ósea cuyo comienzo tiene lugar antes en las mujeres
que en los hombres. Según algunos autores, en el hombre
hay una pérdida anual aproximada del 0,3%, principal-
mente de hueso esponjoso más que de hueso cortical,
mientras que en las mujeres esta pérdida es del orden del
1% anual y se acentúa en el período posterior a la meno-
pausia. La pérdida de masa ósea es independiente, entre
otros factores, de la raza, de la ocupación laboral, de los
hábitos alimenticios y de las condiciones económicas.
La pérdida de masa ósea se caracteriza por un dese-
quilibrio entre los procesos de modelado y remodelación a
consecuencia del envejecimiento y puede ser debida a un
incremento en la actividad de los osteoclastos, a una dis-
«E
Figura 2.16. Estructura del
hueso con los sistemas de
comunicación entre sus célu-
las.
Fuente: adaptado de Guyton, A.C. y Hall, J.E. (16), p. 900, Fig.79.7.
Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 41
minución en la actividad de los osteoblastos o a la combi-
nación de ambos factores. Otros autores señalan que pue-
de existir una disminución en el número de osteoblastos o
una reducción en el número de células precursoras. De esta
manera, queda de manifiesto la importancia de la remode-
lación continua del hueso, que pucde tener lugar por medio
del sometimiento de los huesos al efecto de cargas pesadas.
El efecto de la carga sobre el hueso hace que tenga lugar un
incremento en el depósito de tejido óseo en la zona que su-
fre la carga. Un buen ejemplo de ello es el hecho de que los
huesos de los deportistas son considerablemente más pesa-
dos que los de las personas que no realizan ejercicio. Otro
ejemplo es la comparación entre las piernas de una perso-
na que debe llevar una escayola en una de ellas durante un
cierto período de tiempo. En estos casos, se observa que la
pierna enyesada muestra una densidad ósea menor que la
pierna normal. En algunos estudios se ha sugerido que este
depósito de tejido óseo en las zonas de carga de la fuerza se
debe a un efecto piezoeléctrico caracterizado por la apari-
ción de un potencial eléctrico negativo en las zonas de car-
ga que induce la actividad de los osteoblastos, así como por
la aparición de un potencial eléctrico positivo en otras áreas
que estimula la actividad de los osteoclastos.
Las modificaciones que tienen lugar a consecuencia
del envejecimiento en la actividad de los osteoblastos y los
osteoclastos pueden inducir una pérdida continua de masa
Ósea que se denomina osteoporosis. Desde el punto de vis-
ta clínico, la osteoporosis no tiene ninguna característica
distintiva que permita su prevención o su diagnóstico pre-
Corte de! hueso visualizado
con aumento
Canal de
Havers
42 Fisioterapia geriátrica
coz. En diversos estudios se ha demostrado que las perso-
nas que sufren osteoporosis casi únicamente acuden al mé-
dico tras presentar algún problema secundario a la misma,
como una fractura. Los dolores óseos y la disminución de
la estatura que acompañan también al envejecimiento son
signos menos frecuentes y generalmente son subestimados
por los ancianos. El diagnóstico de la osteoporosis se debe
realizar mediante métodos que permitan determinar la den-
sidad ósea; el más utilizado es la densitometría ósea.
Las funciones de las células óseas están reguladas por
medio de mecanismos sistémicos y locales. Los principales
reguladores sistémicos son: la hormona paratiroidea
(PTO), la vitamina D y la calcitonina. En el grupo de re-
guladores locales se incluyen las prostaglandinas y las ci-
tocinas.
La PTH es quizá el regulador más importante de la
función de las células óseas, teniendo en cuenta que actúa
directamente sobre el hueso movilizando el calcio óseo ha-
cia el líquido extracelular. Así, según Bandeira y cols. (2),
la actividad de la PTH tiene como objetivo el incremento
de las concentraciones séricas de calcio y su secreción está
bajo el control de un mecanismo de retroactivación negati-
va ejercido por la concentración sérica del calcio. Hay
pruebas que indican que la PTH interfiere con la actividad
de los osteoclastos, así como con la de los osteoblastos.
Los osteoclastos son estimulados indirectamente, tras el
efecto de la hormona paratiroidea sobre los osteoblastos,
debido a que estas células muestran receptores específicos
para la PTH.
El efecto principal de la vitamina D es el aumento en la
absorción de calcio y fósforo en la mucosa intestinal. Ade-
más de ello, sobre el hueso ejerce actividades similares a
las de la PTH.
La calcitonina (una hormona producida por la glándu-
la tiroides) reduce la concentración de calcio en la sangre.
En algunos estudios se ha señalado que la calcitonina
muestra una función «antagonista» respecto a la PTH, aun-
que esta posibilidad no ha sido validada de manera ade-
cuada.
Con el envejecimiento, la glándula paratiroides au-
menta ligeramente de volumen aunque su funcionamiento
no parece presentar modificaciones significativas en lo re-
lativo a la liberación de PTH hacia la sangre. En compen-
sación, los niveles séricos de calcio total pueden ser meno-
res que en los adultos sanos, posiblemente debido a las
modificaciones en el metabolismo de la vitamina D.
Modificaciones en el sistema articular
Las articulaciones tienen como objetivo facilitar el movi-
miento y el soporte mecánico. Se clasifican en articulacio-
nes sinoviales y no sinoviales. Las segundas, o sinartrosis,
proporcionan integridad estructural y movimientos míni-
mos. No poseen espacio articular y se definen según el tipo
de tejido del que están constituidas: conjuntivo, fibroso
(suturas craneales) y cartilaginoso (sínfisis). Las articula-
ciones sinoviales poseen un espacio articular que facilita la
realización de movimientos de gran amplitud. Estas articu-
laciones están reforzadas por la cápsula fibrosa, los liga-
mentos y los músculos, siendo su límite la membrana si-
novial insertada en la cápsula adyacente. El revestimiento
sinovial permite el intercambio rápido entre la sangre y el
líquido sinovial, que es un líquido claro y viscoso que ac-
táa como lubricante del cartílago articular, especialmente
del cartílago hialino.
El cartílago es un tejido antiguo desde el punto de vis-
ta filogenético y que muestra algunas peculiaridades que
le distinguen como tejido: bajo ritmo metabólico, vascu-
larización escasa, capacidad de crecimiento continuo y
frecuentemente rápido, capacidad importante de tensión y
resistencia frente a las fuerzas de compresión y cizalla-
miento, entre otras. La matriz cartilaginosa es una sustan-
cia fundamental que rodea a una trama de fibras colágenas
que presentan variaciones en cuanto a tipo, densidad y dis-
posición en las distintas regiones. Las células del cartíla-
go se denominan condrocitos y aparecen en pequeños es-
pacios o lagunas en el interior de la matriz cartilaginosa.
Estos condrocitos son células maduras y aumentan de ta-
maño con la edad. Los condroblastos se consideran célu-
las inmaduras y muestran un tamaño relativamente peque-
ño. El cartílago tiene grandes dificultades para su
nutrición debido a su escasa vascularización. Por ello, los
nutrientes y los metabolitos son intercambiados por las
células mediante mecanismos de difusión cuya potencia
disminuye según la concentración existente en la matriz
interpuesta. Según Gray (37) la nutrición del cartílago se
realiza a través de innumerables canales que se ramifican
y en cuyo interior existe una arteria pequeña o arteriola,
una o dos vénulas largas y algunos capilares, todos ellos
rodeados por tejido conjuntivo.
Hay diversas variedades de cartílago, aunque el prin-
cipal es el cartílago hialino articular, un tejido conjuntivo
de características singulares que carece de vascularización
sanguínea, drenaje linfático e inervación. Los cartílagos
están constituidos por colágeno de tipo 2, agua, proteogli-
canos y condrocitos, de manera que cada uno de estos ele-
mentos presenta una función específica. Las fibras de co-
lágeno muestran una orientación horizontal que aporta
resistencia estructural frente a las fuerzas de compresión
generadas durante la transmisión del peso, en los movi-
mientos rápidos del cuerpo y en las acciones musculares,
El agua y los proteoglicanos son los responsables de la
turgencia y elasticidad del cartílago. Los condrocitos sin-
tetizan la matriz y la digieren enzimáticamente, y sus
componentes muestran un ciclo vital que oscila entre va-
rias semanas (proteoglicanos) y varios años (cartílago de
tipo 2).
Los datos ofrecidos representan parte de la fisiología
de las articulaciones, pero a medida que envejece el orga-
nismo tienen lugar algunas modificaciones características.
Las articulaciones sinoviales sufren alteraciones en los
cartílagos articulares. El envejecimiento se acompaña de
una disminución en el número de condrocitos, en la canti-
dad de agua y de proteoglicanos, así como de un incre-
mento en el número y el grosor de las fibras de colágeno

que se hace más fino y muestra erosiones y hendiduras en
su superficie. En las articulaciones fibrosas no sinoviales,
como las suturas craneales, el tejido fibroso es sustituido
por hueso a partir de los 30 años de edad. De esta manera,
el cráneo tiende a presentar un número menor de huesos y,
en consecuencia, una resistencia también menor frente a
las fracturas.
En las articulaciones intervertebrales también se pro-
ducen algunas modificaciones clásicas. Los discos inter-
vertebrales están constituidos por un núcleo pulposo y
por un anillo fibroso. En la persona joven, el núcleo está
constituido por agua, fibras colágenas finas y proteogli-
canos. El anillo fibroso está formado por condrocitos, fi-
bras colágenas gruesas y proteoglicanos. Con el envejeci-
miento, el núcleo muestra una disminución de agua y de
proteoglicanos, mientras que sus fibras de colágeno au-
mentan tanto en número como en grosor. En el anillo fi-
broso tiene lugar un adelgazamiento de las fibras de colá-
geno. La asociación de estos factores hace que el disco
intervertebral del anciano muestre una disminución de al-
tura, lo que aumenta la curvatura de la columna vertebral
(en especial, en la columna dorsal) con el aspecto carac-
terístico de la cifosis. Además de ello, la disminución en
la altura de los discos intervertebrales da lugar a una re-
ducción en la amplitud de los movimientos de las distin-
tas regiones de la columna, imponiendo la necesidad de
un movimiento en bloque de toda la columna vertebral,
especialmente en los movimientos de rotación. Otra con-
secuencia es el aumento en el contacto de las superficies
óseas de los cuerpos vertebrales, lo que inicia un proceso
de artrosis que determina una reacción orgánica caracte-
rizada por el depósito de calcio, con aparición de osteofi-
tos que se pueden observar con mayor frecuencia en la re-
gión lumbar.
Estos aspectos (la disminución en la amplitud de los
movimientos y el aumento en el contacto de las superficies
óseas) deben ser tenidos en cuenta tanto en la exploración
clínica de esas estructuras como en la prescripción de pro-
cedimientos terapéuticos sobre las mismas.
Modificaciones en el sistema neuromuscular
Los músculos esqueléticos están organizados en fibras, for-
madas a su vez por subunidades de tamaños sucesivamen-
te menores. Los músculos esqueléticos están constituidos
por haces o fascículos. A su vez, los fascículos están for-
mado por miofilamentos que, por su parte, contienen mio-
fiíbrillas que cuando se agrupan forman las fibras muscula-
res (Fig. 2,17).
Cada fibra muscular muestra una membrana celular o
sarcolema que consiste en un revestimiento externo cons-
tituido por una fina capa de polisacáridos y por fibras finas
de colágeno. Las miofibrillas están suspendidas en el inte-
rior de la fibra muscular, en una matriz denominada sarco-
plasma. El sarcoplasma contiene potasio, magnesio, fosfa-
to, un elevado número de mitocondrias y una estructura
denominada retículo sarcoplásmico. El retículo sarcoplás-
Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 43
mico muestra una organización especializada que es extre-
madamente importante para el control de la contracción
muscular. Á través de este retículo y del sistema de túbulos
T se transmite el impulso nervioso que da lugar a la con-
tracción muscular.
La miofibrilla contráctil está constituida por unidades
denominadas sarcómeros, situadas entre cada dos líneas Z.
La unidad funcional del músculo es el sarcómero, que
muestra una banda anisótropa o banda A en la que se sitúan
los filamentos de actina y miosina. Las bandas A poseen
una zona intermedia (zona H) en la que solamente hay fi-
lamentos de miosina. Existe también otra banda denomi-
nada isótropa (banda I) que, a su vez, contiene solamente
filamentos de actina y que es cortada transversalmente por
una línea Z. El extremo de cada miofilamento de actina del
interior de la banda 1 queda fijado en la línea Z.
La unidad motora está constituida por una neurona
motora, su axón y toda las fibras musculares inervadas por
dicha neurona. La transmisión de los impulsos motores se
produce por medio de la neurona motora. Esta trasmisión
atraviesa los cuerpos celulares neuronales y las fibras ner-
viosas periféricas hasta alcanzar la unión neuromuscular.
Cuando el axón establece contacto con el músculo, se di-
vide en un número variable de terminales, finalizando en el
sarcolema de una fibra muscular, en una zona que recibe la
denominación de placa motora.
El número de fibras musculares inervadas por una úni-
ca fibra nerviosa motora oscila entre cinco (músculos in-
trínsecos del párpado) y más de 1000 (músculos de la pier-
na). De esta manera, según Douglas (10), las unidades
motoras pequeñas están especializadas en los movimientos
finos y delicados mientras que las unidades motoras gran-
des tienen a su cargo los movimientos más groseros, de
fuerza y desplazamiento intensos.
Así, se puede observar que todas las fibras musculares
de una unidad motora se contraen o relajan prácticamente
al mismo tiempo, de manera que no es posible que en un
momento haya algunas fibras de una unidad motora con-
traídas mientras que otras están relajadas. Por tanto, cuan-
do se estimula una unidad motora, todas las fibras muscu-
lares inervadas por la misma también reciben este estímulo
y se contraen o se relajan. Según Smith y cols. (34) este es
el principio de «todo o nada».
En la bibliografía se describen varios tipos de fibras
musculares (Tabla 2.2), aunque para la finalidad de este ca-
pítulo sólo se va a prestar atención a tres tipos de fibras
musculares esqueléticas: los tipos I, IIA y TIB. Estos dife-
rentes tipos de fibras musculares también muestran parti-
cularidades distintas y la mayor parte de los músculos está
constituido por diversas proporciones de los tres tipos de
fibras.
Las fibras de tipo 1 se caracterizan por presentar un as-
pecto oscuro, un número elevado de mitocondrias, una
concentración elevada de mioglobina, una velocidad baja
de contracción y una gran resistencia a la fatiga. Los mús-
culos antigravitatiros son un ejemplo de músculos con pre-
dominio de fibras musculares de tipo 1. Las fibras de tipo
TIA tienen un aspecto más pálido y una cantidad menor de
A4 Fisioterapia geriátrica

Figura demostrativa de un músculo esquelética y de sus estructuras macro y microscópicas.

Músculo
Fascículo muscular

ELAARDE ALIAS eo Lia

Fibra
muscular

2. Moléculas
o E de G-actina

Filamentos
de F-actina

Filamento
de actina

¡lamento
de miosina

Mólecula
de miosina
"”
Meromiosina
ligera Meromiosina
pesada

Fuente: adaptado de Smith, L. K., Weiss, E. L. y Lehmkubhl, L. D. (33), p. 84, Fig, 3.1.

Figura 2.17. Aspectos estructurales de la fibra muscular esquelética.

mitocondrias y de mioglobina, en comparación con las fi-
bras de tipo I. Su velocidad de contracción es más rápida
que la de las fibras de tipo 1 y más lenta que la de las fibras
de tipo UB, Las fibras de tipo TIB son blanquecinas, con
una cantidad escasa de mioglobina y de mitocondrias, una
velocidad de contracción alta y una gran susceptibilidad a
la fatiga. Además, las fibras musculares esqueléticas de
tipo I muestran metabolismo aerobio mientras que las de
tipo II B tienen metabolismo anaerobio. Las fibras de tipo
IA se encuentran en una fase intermedia y se pueden
transformar en fibras de tipo [ o en fibras de tipo [IB según
el nivel de actividad física, tal como se indica en otro capí-
tulo,
Entre las modificaciones anatomofisiológicas caracte-
rísticas del proceso de envejecimiento, las del sistema mus-
cular tienen una gran importancia desde el punto de vista
funcional. Una de las más evidentes es la pérdida de masa
muscular o sarcopenia. La pérdida de masa muscular se
 Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 45

Tabla 2.2. Clasificación de los tipos de fibras musculares

Clasificación de la fibra

Sistema 1 Contracción lenta Contracción rápida a Contracción rápida b

Sistema 2 Tipo I Tipo HA Tipo IIB

Sistema 3 OL GOR GR

Características

Capacidad oxidativa Alta Moderadamente alta Baja

Capacidad glucolítica Baja Alta La más alta

Velocidad contráctil Lenta Rápida Rápida

Resistencia a la fatiga Alta Moderada Baja

Fuerza de la unidad motora Baja Alta Alta

Nota: en este capítulo se utiliza el sistema 1 para clasificar los tipos de fibra muscular. Hay otros sistemas que también se utilizan con frecuencia, El sistema 2
clasifica las fibras de contracción lenta como tipo 1 y las fibras de contracción rápida como tipo HA y tipo I1B. El sistema 3 clasifica los tipos de fibra según su
velocidad de contracción y según su mecanismo principal de producción de energía. Las fibras de contracción lenta se denominan OL (oxidativas lentas), las
fibras de contracción rápida a se denominan GOR (glucolíticas oxidativas rápidas) y las fibras de contracción rápida h se denominan GR (glucolíticas rápidas).
Fuente: Wilmore, J. H. y Costill, D. L. Fisiologia do esporte e do exercício. 2.* ed. Sao Paulo, Manole, p. 40, 2001.

manifiesta principalmente por la disminución del peso del
músculo y también por la reducción de su área de sección
transversal. Se debe a la pérdida de unidades motoras y al
hecho de que en las placas motoras de los ancianos los
pliegues son más numerosos y las hendiduras sinápticas
son más amplias, lo que disminuye la superficie de contac-
to entre el axón y la membrana plasmática. A consecuencia
de ello, el anciano tiene una calidad menor de la contrac-
ción muscular, menos fuerza, menor coordinación de los
movimientos y, quizás, una probabilidad mayor de sufrir
accidentes (p. ej., caídas).
El anciano también muestra alteraciones en sus tipos
de fibras musculares. Con el transcurso de los años, las fi-
bras de contracción rápida de tipo II sufren una disminu-
ción tanto en número como en volumen
que las fibras de contracción lenta o de tipo 1 también
disminuyen aunque en proporción menor que las de tipo
IT. Este hecho puede explicar la menor velocidad de los
movimientos de los ancianos. Según Papaléo (28) y Pe-
troainu (30), las fibras musculares que se pierden son sus-
tituidas por tejido conjuntivo, de manera que en el mús-
culo del anciano tiene lugar un aumento del colágeno
intersticial.
La disminución de la calidad de la contracción muscu-
lar en el anciano también se debe al compromiso de los sis-
temas de túbulos T y del retículo sarcoplásmico. En algu-
nos estudios se ha observado que puede haber un
incremento en los sistemas de túbulos T y en el retículo
sarcoplásmico, posiblemente como mecanismo de com-
pensación para garantizar la transmisión del impulso ner-
vioso.
Modificaciones en el sistema nervioso
Diversos investigadores han observado que el envejeci-
miento se acompaña de una disminución en el peso y el vo-
lumen cerebrales (6;28;30), con atrofia cerebral y —en
contrapartida— aumento del volumen de los ventrículos
encefálicos (Fig. 2.18). Esta pérdida se caracteriza por el
hecho de que no es uniforme, aunque a los 90 años el en-
céfalo tiene un peso aproximadamente un 10% menor que
a los 30 años. La pérdida de peso y volumen parece con-
centrarse en los lóbulos frontales y temporales; está espe-
cialmente afectado el complejo amígdala-hipocampo del
lóbulo temporal, implicado en el aprendizaje y la memoria.
La comunidad científica considera que las modifica-
(30), mientras ciones que presenta el sistema nervioso asociadas al enve-
jecimiento pueden ser debidas a muerte celular, atrofia
neuronal o pérdida de sustancia blanca (6). La comproba-
ción de las modificaciones celulares se ha realizado por
medio de algunas técnicas de recuento celular y mediante
estudios de neuroimagen. Tal como ya se ha señalado, las
áreas cerebrales que muestran pérdidas mayores de neuro-
nas y de volumen son los lóbulos frontal y temporal, así
como el complejo amígdala-hipocampo (5). También exis-
te una pérdida continuada en la corteza de la circunvolu-
ción precentral (correspondiente a la zona motora prima-
ria) así como en la circunvolución temporal y en la corteza
cerebelosa.
Los estudios realizados sobre el hipocampo demues-
tran que en el envejecimiento tiene lugar una pérdida gra-
dual de neuronas piramidales. Las neuronas piramidales
modificadas muestran dilataciones en las dendritas con re-
A6 Fisioterapia geriátrica

a) Identificación de las Figura 2,18, Estructuras

estructuras cerebrales o cerebrales.
Ventrículo lateral
(cuerpo)

Asta occipital
Asta frontal
del ventrículo del ventrículo
lateral
lateral

Ventrículo lateral
fasta temporal)

IV ventrículo

b) Diferencias entre el
cerebro de un adulto y Pérdida de la
el de un anciano sustancia gris
debido a muerte
neuronal, a atrofia
cortical o ambas

Aumento de tamaño
de los ventrículos

Pérdida de sustancia
blanca debido a la
desaparición de
los axones o a la
disminución de
la mielinización

Cerebro del adulto Cerebro con signos

normal de envejecimiento

Fuente: adaptado de Cohen, H. (6), p. 404,

ducción o pérdida de espinas dendríticas (responsables de
la síntesis de neurotransmisores), así como una disminu-
ción en la superficie de contacto de las sinapsis. Estas alte-
raciones de las neuronas tienen como consecuencia el
compromiso de las funciones de aprendizaje y de memoria.
No obstante, hay estudios en los que se ha demostrado que
durante el envejecimiento puede tener lugar un aumento en
el número de dendritas y de espinas dendríticas en otras cé-
lulas piramidales (28).
Actualmente, las técnicas más sensibles de recuento
de neuronas demuestran pocos signos de pérdida neuro-
nal en las regiones piramidales; sin embargo, hay una
pérdida significativa en el hilo y el subículo del hipo-
campo con normalidad casi completa en la corteza cere-
bral (41;42). Estos resultados demuestran que las altera-
ciones en las funciones de las memoria y del aprendizaje
pueden tener otra etiología, dado que las neuronas del
hilo y el subículo del hipocampo no desempeñan un pa-
pel fundamental en estas funciones. En algunos estudios
también se ha demostrado que la disminución del volu-
men de la sustancia gris relacionada con la edad puede
ser debida a atrofia neuronal. Las afirmaciones relativas
a la atrofia neuronal están apoyadas por la observación
de que en el envejecimiento no disminuye el número to-
tal de neuronas. Además, el proceso de envejecimiento
no altera la estructura de la red neuronal sino la capaci-
dad de funcionalismo normal de las neuronas. Según Co-
hen, esta alteración puede ser debida a modificaciones en
la sensibilidad de la membrana y en la función de los
neurotransmisores.
La reducción del volumen cerebral característica del
proceso de envejecimiento se puede acompañar de pocas
modificaciones en el volumen de la sustancia gris, aunque
se observa una reducción de la sustancia blanca secundaria
a la desaparición de los axones o a la degeneración de la
mielina. Mediante estudios de neuroimagen se ha demos-
trado que hay una pérdida mayor de sustancia blanca que
de sustancia gris. Estos hallazgos pueden indicar la pérdi-
da de neuronas corticales, dado que las fibras mielinizadas
tienen un diámetro mayor que los propios cuerpos neuro-

nales. La degeneración de la mielina daría lugar a una dis-
minución en la velocidad de conducción neuronal y a una
dificultad en el procesamiento de la información en regio-
nes de la corteza cerebral en las que la velocidad desempe-
ña un papel importante. Como apoyo a esta información,
algunos autores han observado que durante el proceso de
envejecimiento hay un incremento significativo en el perío-
do de latencia y una disminución importante en las ampli-
tudes del potencial (35).
El proceso de envejecimiento se acompaña de altera-
ciones estructurales en diversos sistemas y, en consecuen-
cia, también estimula una serie de alteraciones neuronales.
En algunos de estos estudios se ha demostrado la degene-
ración de las dendritas y de las espinas dendríticas en las
neuronas piramidales corticales. Además, la disminución
de la arborización dendrítica reduce la velocidad de con-
ducción y altera la plasticidad neuronal. Algunos investi-
gadores han demostrado que la formación de sinapsis dis-
minuye al avanzar la edad, lo que causa una disminución
de la densidad sináptica. Con el transcurso del tiempo, la
ausencia de estimulación neuronal causa atrofia o muerte
celular.
Hay pruebas de que con la edad también tienen lugar al-
teraciones estructurales en las neuronas, Entre estas altera-
ciones, se ha observado la formación de placas seniles y de
ovillos de degeneración neurofibrilar. Las placas seniles son
estructuras esféricas que muestran un núcleo central consti-
tuido por la proteína amiloide beta. Esta proteína está cons-
tituida por 40 a 42 aminoácidos que se agrupan constituyen-
do el núcleo de la placa dendrítica. Las placas seniles se
localizan fuera de las neuronas. Los ovillos de degeneración
neurofibrilar se sitúan en el interior de las neuronas y están
constituidos por haces de filamentos de los cuerpos celula-
res, de los axones y de las dendritas. Estas alteraciones es-
tructurales neuronales generalmente son más abundantes en
la corteza cerebral de los pacientes que sufren enfermedad
de Alzheimer. En el Capítulo 6 se da una exposición más de-
tallada de las enfermedades neurológicas.
Modificaciones en el sistema cardiorrespiratorio
El envejecimiento también se acompaña de modificaciones
en el sistema cardiorrespiratorio (Tabla 2.3), que van des-
de alteraciones en los vasos, el miocardio y las válvulas
cardíacas, hasta las modificaciones en la caja torácica y en
los propios pulmones.
Los vasos, especialmente la aorta, muestran una densi-
dad elevada de fibras elásticas en sus paredes, además de
fibras musculares y colágenas. El envejecimiento conlleva
una disminución en el número de fibras elásticas en la pa-
red de la aorta, junto con un incremento en las fibras de co-
lágeno y en el depósito de sales de calcio. Es destacable el
hecho de que la aorta muestra un aumento compensador de
su diámetro interno a medida que la pared arterial presen-
ta una rigidez cada vez mayor; el objetivo es el de reducir
los efectos hemodinámicos causados por la modificación
en la textura de la pared (Tabla 2.3).
Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 41
Estos procesos arterioscleróticos (Fig. 2.19) también
afectan a arterias y arteriolas de calibre menor, como las
arterias carótidas y coronarias, las arteriolas renales y
otras. Las modificaciones señaladas tienen como conse-
cuencia la disminución en la elasticidad de las paredes ar-
teriales, con alteraciones en el funcionamiento de la bom-
ba cardíaca.
Según Petroianu (30), el corazón humano muestra un
aumento en su masa de aproximadamente 1 g/año en los
hombres y 1.5 g/año en las mujeres. Además del incre-
mento en la masa del músculo cardíaco, también se ha de-
mostrado un incremento importante en el grosor del tabi-
que interventricular que constituye la pared del ventrículo
izquierdo. En algunos estudios se ha observado que la
masa del ventrículo izquierdo también puede disminuir
con el envejecimiento, según el estilo de vida que lleve el
individuo. Por ejemplo, las personas sedentarias pueden
mostrar una reducción de la masa cardíaca durante el en-
vejecimiento. Según los estudios publicados en la biblio-
grafía, el aumento de la masa del corazón se debe princi-
palmente al incremento del tamaño de los miocitos,
mientras que la reducción de la masa del ventrículo iz-
quierdo es consecuencia de una disminución en el núme-
ro de miocitos simultánea al aumento de tamaño de los
mismos.
En el corazón del anciano se puede observar un in-
cremento de la cantidad de grasa, principalmente en las
aurículas y en el tabique intercavitario, que en la mayor
parte de los casos no se acompaña de manifestaciones clí-
nicas. Otra alteración característica del corazón del an-
ciano es la fibrosis manifestada por un aumento en el nú-
mero de fibras de colágeno y elásticas que es más
prominente en las aurículas. En las personas de la tercera
edad se observa con frecuencia la acumulación de un pig-
mento denominado lipofuscina. Según algunos autores,
este pigmento es una manifestación biológica real del en-
vejecimiento que se observa también en enfermedades
que cursan con envejecimiento precoz, como la progeria.
En el corazón senil se han observado además otras altera-
ciones: un estado considerable de atrofia parda, degene-
ración basófila, hipertrofia concéntrica, calcificación y
amiloidosis.
Las válvulas cardíacas sufren alteraciones en las per-
sonas de edad avanzada, especialmente las válvulas mitral
y aórtica. La válvula mitral presenta dos alteraciones im-
portantes: calcificación y degeneración mucoide o mixo-
matosa. La calcificación es frecuente en el corazón del an-
ciano y se acentúa a medida que transcurren los años.
Según algunos autores, hay calcificación en el 50% de las
personas de más de 80 años de edad, con mayor frecuencia
en las mujeres. La degeneración mixomatosa se caracteri-
za por la sustitución de un núcleo colágeno denso (que se
extiende en forma del tejido conjuntivo del esqueleto car-
díaco) por un tejido conjuntivo laxo y esponjoso. La valva
posterior de la válvula mitral es frecuentemente la más
afectada por esta forma de degeneración. Hay que destacar
el hecho de que las manifestaciones clínicas de la calcifi-
cación y de la degeneración mixomatosa de la válvula mi-
48 Fisioterapia geriátrica

Luz arterial
Capa íntima (endotelio)

Capa media (muscular)

Capa externa (adwenticia)

a) Flujo sanguíneo libre..Luz arterial

sin ningún tipo de alteración.

b) Lesión aterosclerótica inicial.

Depósito de lípidos (colesterol) en lo Placa ateromatosa estable
que se denomina estría grasa.

Núcleo lipídico

Capa fibrosa

Estria grasa

Figura 2.19. Fisiopatología de la formación de un trombo.

 Capítulo 2. Aspectos biológicos del envejecimiento 49

c) Disminución del calibre arterial Núcleo lipidico

debido a la placa aterosclerótica
ya lá aparición de puntos de
calcificación en la pared arterial. Puntos de calcificación

d) Placa inestable con un núcleo Placa inestable

lipídico grande y una fina capa de
Núcleo lipídico
contención. Esta placa se rompe con
facilidad y es la responsable de la
aparición de trombosis y de las dos
Puntos de calcificación
terceras partes de los cuadros de
infarto miocárdico agudo,

= Matriz amorfa

= Rotura de la placa

Trombo en formación

Hematiezs
e) Tras la rotura de la placa, el
contenido lipidico sufre una serie Plaquetas
de procesos de coagulación con Núcleo lipídico
formación de trombos que
obstruyen de forma completa o
parcial la luz arterial. Puntos de calcificación

Trombo

Delusión arterial

ibrinógeno [red de fibrina)

Figura 2.19. (Continuación).

 50 Fisioterapia geriátrica

Tabla 2.3. Aspectos estructurales del corazón del anciano

Aspectos morfológicos generales modificaciones volumétricas;

configuración peculiar del tabique interventricular.

Pericardio engrosamiento fibroso, hialinización;

aumento del tejido adiposo (subepicárdico).

Endocardio mural engrosamiento fibroelástico;

fragmentación, esclerosis y pérdida de células en la capa elástica;
infiltración por tejido adiposo;
sustitución del tejido muscular por tejido conjuntivo.

Miocardio acumulación de lípidos;

fibrosis intersticial, aumento de colágeno;
depósito de lipofuscina;
atrofia parda;
degeneración basófila;
hipertrofia concéntrica;
calcificación;
amiloidosis,

Válvulas alteraciones generales;

válvula mitral:
— elastosis, depósito de lípidos;
- calcificación del anillo valvular;
— degeneración mixomatosa (valva posterior);
válvula aórtica:
—- excrecencias de Lambl;
- calcificación;
— amiloidosis;

Tejido específico acumulación de tejido adiposo, infiltración lipídica;

reducción de la musculatura específica y aumento del tejido colágeno;
fibrosis;
atrofia celular;
aumento de la calcificación;
procesos esclerodegenerativos.

Arterias coronarias alteraciones en su trayecto = tortuosidad;

alteraciones en su calibre = dilatación;
alteraciones en sus paredes = pérdida de fibras elásticas y aumento del colágeno, depósito de lípidos,
calcificación, amiloidosis,

Fuente: adaptado de Carvalho Filho, E. T. y Papaléo Netto, M. (4), p. 121, Fig. 9.1.

tral son, en términos generales, poco expresivas. De la mis-
ma manera, las alteraciones que se observan en la válvula
aórtica son frecuentes pero poco significativas. Es habitual
la observación de acumulaciones de lípidos, tejido fibroso,
colágeno degenerado y también pequeñas áreas fibrosas en
los bordes de fijación de las valvas, lo que se denomina ex-
crecencias de Lambl.
Las arterias coronarias muestran alteraciones que ca-
racterizan el proceso de envejecimiento natural del ser hu-
mano, aunque estas modificaciones no son expresivas des-
de el punto de vista clínico. Una de las más frecuentes es
la tortuosidad de los vasos epicárdicos, especialmente en
los pacientes con reducción del tamaño de los ventrículos.
En asociación a la tortuosidad de los vasos, en los ancia-
nos se ha observado la presencia de dilatación de las arte-
rias coronarias y, finalmente, disminución volumétrica de
los ventrículos. Otras alteraciones características del en-
vejecimiento son las pérdidas de tejido elástico y el au-
mento de colágeno en las paredes vasculares. Además,
otra alteración propia del proceso de envejecimiento es la
calcificación de las arterias epicárdicas, que en las perso-
nas de mayor edad (con más de 90 años) se asocia gene-
ralmente a la calcificación de las válvulas aórtica y mitral.
Este proceso de calcificación del miocardio, de las válvu-
las y de las arterias coronarias y la aorta ha sido denomi-
nado «síndrome de la calcificación cardíaca senil», dada
la posibilidad de una etiología común y de la presencia de
factores de riesgo para la arteriosclerosis. Sin embargo,
según Papaléo (28), estas relaciones no se manifiestan de
manera constante; indican una cierta tendencia pero no
son manifestaciones de un proceso habitual y exclusivo.
De acuerdo a este mismo autor, las calcificaciones cardía-
cas evidentes en el anciano no están relacionadas con la
incidencia de los factores de riesgo para la arteriosclerosis

Tabla 2.4. Aspectos estructurales de la aorta senil
a) aumento del calibre, del volumen y del tamaño;
b) mayor grosor y rigidez de la pared;
c) alteraciones en la capa elástica: desorganización y pérdida de fi-
bras, hiperplasia subendotelial, reducción y modificaciones quí-
micas en la elastina;
d) alteraciones del colágeno: incremento y modificaciones quími-
cas;
e) calcificación;
f) amiloidosis.
Fuente: adaptado de Carvalho Filho, E. T. y Papaléo Netto, M. (4), p. 130,
Fig. 9.2.
(Tabla 2.4). También hay estudios en los que se ha de-
mostrado la presencia de amiloidosis en cerca del 10% de
personas en la tercera edad.
Las modificaciones en el sistema respiratorio son los
cambios en la nariz, en los cartílagos costales, en las articu-
laciones costoesternales y también las alteraciones que se
observan en el componente principal de este sistema, los
pulmones. El envejecimiento fisiológico se acompaña de
un incremento progresivo del cartílago, por lo que las per-
sonas de la tercera edad muestran un crecimiento de la na-
riz de aproximadamente 0.5 cm, tanto en longitud como en
anchura. La unión de los cartílagos costales con el hueso es-
ternal, así como los cartílagos de la tráquea y los bronquios,
muestran calcificación y adquieren una rigidez cada vez
mayor. Esta rigidez también se observa en la articulación
del manubrio esternal con el cuerpo del esternón; ambas es-
tructuras se funden formando un único hueso con el trans-
curso de los años, A consecuencia de estos hechos, la caja
torácica pierde movilidad con la consiguiente disminución
importante de su distensibilidad. Los músculos lisos exis-
tentes en los bronquiolos son sustituidos gradualmente por
tejido conjuntivo, perdiendo su distensibilidad. Al contrario
del incremento en el número de fibras elásticas, los pulmo-
nes del anciano pierden elasticidad a consecuencia del en-
vejecimiento debido principalmente a modificaciones en la
composición de las fibras conjuntivas y elásticas. La super-
ficie alveolar también disminuye de forma secundaria a la
atrofia muscular, a la fibrosis y a la calcificación (u osifica-
ción) de las estructuras del tórax. Según Petroianu (30), el
volumen máximo de aire inspirado a los 70 años es la mitad
del que tiene lugar a los 30 años; en consecuencia, el ancia-
no utiliza el diafragma con mayor intensidad para compen-
sar la pérdida de elasticidad de la caja torácica.
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 Capítulo 3
Evaluación del anciano:
y evaluación del rendimiento físico
Gilberto Eiji Shiguemoto
Evaluación: del dolor;
El envejecimiento es un proceso gradual y espontáneo de
cambios biológicos en el ser humano que da lugar a la
maduración y el crecimiento durante la niñez, la pubertad
y la edad adulta, siendo la causa posteriormente del dete-
rioro que aparece en las edades intermedias y avanzadas
(Mobbs, 2001).
El diagnóstico es un aspecto de gran importancia en
la práctica de la fisioterapia aplicada a pacientes ancia-
nos. La obtención de la información precisa a partir de la
historia clínica y la selección de las pruebas diagnósticas
más adecuadas para el examen físico funcional son pro-
cedimientos fundamentales para una mejor comprensión
de los resultados obtenidos en la evaluación. El estable-
cimiento del diagnóstico fisioterapéutico en geriatría es
un proceso dinámico que requiere que el fisioterapeuta
tenga capacidad para buscar en la bibliografía corres-
pondiente las evidencias científicas que determinan la
precisión en la interpretación de los datos obtenidos en
la historia clínica y a través de los resultados de las
pruebas efectuadas en el transcurso de la exploración fí-
sica.
La fisioterapia tiene una historia rica en consideracio-
nes sobre el significado clínico del proceso diagnóstico
(18). La Guide to physical therapy practice (19) identifica
el diagnóstico fisioterapéutico como un aspecto clave en el
proceso de maximización de los resultados obtenidos, re-
presentando el punto culminante del proceso de evaluación
y, por ello, facilitando la toma de decisiones subsiguientes
anamnesis
Examien del. re dimiento Físico
Bibliografía
relacionadas con el proceso de intervención y con el pro-
nóstico fisioterapéutico.
El proceso de evaluación del anciano se puede contem-
plar a través de los cinco elementos fundamentales propues-
tos en la Guide to physical therapy practice (Fig. 3.1). Es-
tos elementos están interrelacionados en un proceso
dinámico que permite determinar la mejor forma de aborda-
je clínico y que, en el caso de los pacientes ancianos, puede
ser continuo y sostenido.
El abordaje de la historia clínica y de la exploración fí-
sica requiere cambios en numerosas ocasiones cuando se
aplica a pacientes ancianos y débiles. Una proporción im-
portante de estos pacientes presenta normalmente múltiples
problemas de salud, de manera que la evaluación de los mis-
mos la debe llevar a cabo un equipo interdisciplinar. Para es-
tos pacientes, con necesidades médicas, fisioterapéuticas,
psicológicas y sociales complejas, los equipos asistenciales
son más eficientes para el estudio de los problemas y para
establecer las pautas terapéuticas, en comparación con el
abordaje realizado por profesionales aislados. En este capí-
tulo, en el que se recogen los aspectos generales de la eva-
luación del paciente anciano, se indican los medios necesa-
rios para llevar a cabo el abordaje inicial por parte de
cualquier miembro del equipo y también para la discusión
de los procedimientos de evaluación y el tratamiento con los
demás miembros del equipo. El establecimiento de objetivos
comunes y la definición de las funciones y responsabilidades
representan la mejor manera de conseguir los resultados es-
perados a través del trabajo en equipo, con participación de
53
 54 Fisioterapia geriátrica

DIAGNÓSTICO: incluye tanto el proceso como el resultado final obtenido a través de los datos del examen
de evaluación, con los
cuales el fisioterapeuta establece una serie de grupos, síndromes o categorías que son útiles para determinar el
pronóstico (inclu-
yendo el plan terapéutico) y la estrategia de intervención más apropiada.

EVALUACIÓN: un proceso dinámico en

SS
PRONÓSTICO (incluyendo el plan
el que el fisioterapeuta aplica el juicio terapéutico): determinación del nivel
clínico según los datos obtenidos óptimo de mejora que se puede obtener
durante el examen. Este proceso mediante la intervención y
también puede identificar posibles determinación del tiempo necesario para
problemas que requieran la consulta a alcanzar este nivel. En el plan de
otro profesional. tratamiento se especifica la intervención
a realizar además de su duración y
frecuencia.

EXAMEN: proceso de obtención de la

historia clínica mediante la revisión de
los sistemas y la selección y aplicación INTERVENCIÓN: interacción dirigida y
de las pruebas y medidas necesarias
especializada del fisioterapeuta con el
para reunir los datos sobre el paciente.
paciente y, en los casos apropiados, con
El examen inicial es una selección básica participación de otros profesionales
y un proceso en el que los resultados de
implicados en su cuidado, utilizando
las pruebas especificas permiten la diversos métodos y técnicas de
clasificación del diagnóstico. En el
fisioterapia para conseguir los cambios
proceso de examen se pueden identificar en las alteraciones que son congruentes
también posibles problemas que
con el diagnóstico y el pronóstico. El
requieran la consulta a otro profesional,
fisioterapeuta realiza un nuevo examen
para determinar los cambios habidos en
el estado del paciente con objeto de
modificar o reorientar la intervención. La
decisión de efectuar un nuevo examen
puede estar fundamentada en hallazgos
clínicos nuevos o en la falta de progreso
del paciente. La necesidad de un nuevo
examen también se puede identificar por
la consideración de consultar a otro
profesional o de requerir el juicio clínico
del mismo. Y

RESULTADOS: resultados de las intervenciones realizadas sobre el paciente, entre los que se incluye el efecto de la intervención
fi-
sioterapéutica en los dominios siguientes: patología/fisiopatología (enfermedades, trastornos o procesos patológicos); impedi-
mentos, limitaciones funcionales y deficiencias; riesgo de limitaciones/prevención; aspectos sociales, y satisfacción del
paciente.

Fuente: adaptado de Guide to physical therapy practice (19).

Figura 3.1. Los cinco elementos interrelacionados en el tratamiento del paciente.

profesionales de las distintas áreas del conocimiento fisiote-
rapéutico y de otras áreas afines.
No siempre es posible obtener la historia clínica com-
pleta al inicio de la evaluación y en estos casos la explora-
ción física se convierte en el objetivo principal de la eva-
luación. La anamnesis y la exploración física deben
siempre orientar el proceso de toma de decisiones clínicas
por parte del equipo asistencial.
El proceso de toma de decisiones clínicas relativo a los
ancianos debe perseguir como objetivo principal la mejora
de la calidad de vida de estos pacientes. En general, el de
calidad de vida es un concepio muy variable y personal.
Hay muchas personas que pueden definir fácilmente su
propio concepto de calidad de vida pero que no son capa-
ces de comunicarlo a otras personas. Por ello, cuando se
considera la calidad de vida del anciano es necesario efec-
tuar una evaluación fundamentada en la experiencia perso-
nal de cada paciente. Hay que tener en cuenta que, a pesar
de que la calidad de vida es un parámetro subjetivo de eva-
luación, las metas terapéuticas deben estar fundamentadas
siempre en parámetros objetivos relacionados con el esta-
do funcional del anciano, lo que facilita un proceso de
toma de decisiones clínicas concreto y funcional.
El fisioterapeuta debe realizar la anamnesis por sepa-
rado a través del paciente y de su cuidador. La exploración
física se debe llevar a cabo en momentos distintos, princi-
palmente debido a la fatiga que puede sentir el paciente; en
muchos casos puede ser necesaria más de una sesión para
 Capítulo 3. Evaluación del anciano: anamnesis y evaluación del rendimiento físico
la realización de la exploración física. Dado que en muchas
situaciones no es posible obtener la historia clínica com-
pleta, la exploración física debe ser el objetivo inicial de la
evaluación del anciano.
ANAMNESIS
La anamnesis de las personas de edad avanzada lleva nor-
malmente más tiempo que la anamnesis de las personas
jóvenes. Los pacientes ancianos pueden presentar distintos
síntomas inespecíficos, lo que dificulta el objetivo de la
anamnesis y, en consecuencia, el objetivo de la exploración
física. Las deficiencias sensoriales (alteraciones auditivas O
visuales) son muy frecuentes en los ancianos y también
pueden interferir en el proceso de evaluación. Además de
ello, los ancianos pueden no comunicar algunos síntomas
durante la anamnesis (crisis de disnea, pérdida de visión o
audición, problemas con la memoria, incontinencia urina-
ria, aturdimiento, caídas, etc.) debido a que consideran que
son normales por su edad. En este aspecto, es importante
tener en cuenta que en el paciente anciano no se debe con-
siderar como normal ningún síntoma.
Las características clínicas de los cuadros patológicos
que afectan a los ancianos pueden ser diferentes de las que
se observan en las personas jóvenes y adultas. En algunos
casos, las enfermedades sólo se manifiestan en forma de un
deterioro funcional. En estos pacientes no se puede aplicar
el patrón habitual de la secuencia de la anamnesis para ob-
tener la información necesaria en la historia clínica. Por
ejemplo, un paciente con artritis y afectación coronaria,
cuya movilidad está gravemente limitada por la artritis,
puede no señalar la presencia de disnea o de dolor en el pe-
cho durante el esfuerzo físico o en reposo. Las preguntas
relacionadas con la duración del deterioro funcional pue-
den añadir una información muy útil («¿Cuánto tiempo
hace que no va al supermercado?»).
En virtud de la disfunción cognoscitiva, el anciano
puede tener dificultades para acordarse de las enfermeda-
des que ha sufrido anteriormente, de sus hospitalizaciones,
de las intervenciones quirúrgicas a que ha sido sometido o
de los medicamentos que ha consumido, de manera que es-
tos datos los debe obtener el fisioterapeuta a través de fuen-
tes alternativas (familiares, asistencia domiciliaria, histo-
rias clínicas anteriores). Por otra parte, la queja principal
del paciente puede ser muy diferente del punto de vista de
la familia en lo relativo al foco principal del problema.
También es necesario filtrar las informaciones obtenidas a
través de estas fuentes alternativas.
Procedimiento de la anamnesis
El conocimiento del fisioterapeuta sobre los conceptos
actuales, las circunstancias sociales y la personalidad
psicológica de los ancianos puede ser útil para orientar la
anamnesis. Tradicionalmente, el fisioterapeuta ha utili-
zado la queja principal como punto central de la anam-
Bb
nesis. Sin embargo, este procedimiento altamente es-
tructurado puede tener un carácter limitante en la eva-
luación de los ancianos de manera que puede ser susti-
tuido por la descripción informal de un día típico del
paciente en relación a las informaciones acerca de su ca-
lidad de vida, de su capacidad de razonamiento y de su
independencia física. Este procedimiento puede ser es-
pecialmente útil en la primera consulta, que puede tener
lugar en el consultorio, en una consulta de enfermería, en
una habitación del hospital o en una sala de urgencias.
Penmitirle al anciano que hable con orgullo de su larga
vida, de sus logros y de otros aspectos a los que otorga
importancia puede facilitar la relación terapeuta-pacien-
te. Una buena relación con el paciente puede ayudar al
fisioterapeuta a establecer comunicación con los fami-
liares y a conseguir que el paciente lleve a cabo el trata-
miento propuesto. A menudo, las enfermedades que pa-
dece se pueden detectar a través de pistas verbales y no
verbales (la forma como cuenta su historia, la cadencia
del habla, el tono de la voz y la expresión de la mirada).
El anciano puede omitir o negar síntomas de ansiedad o
depresión utilizando para ello una voz muy baja y en
ocasiones llorando. La información que ofrece el pa-
ciente acerca de su sueño y su apetito puede ser muy im-
portante para determinar su salud física y mental. Los
cambios en la ropa o en la dentadura pueden indicar un
aumento o una pérdida de peso corporal. Otros factores
importantes para una comprensión mejor de la historia
clínica del paciente son los relacionados con la higiene
personal, con la capacidad de vestirse a sí mismo, con lo
que cuenta la persona que le hace compañía y con la ac-
titud del paciente de permitir a esta persona que hable
durante la entrevista. Hay que considerar la posibilidad
de que el anciano pueda estar incomunicado durante la
entrevista. El paciente que necesita dentadura postiza,
gafas o audífono debe usarlos durante la anamnesis para
facilitar la comunicación. Con objeto de evitar los pro-
blemas de comunicación a causa de la pérdida de audi-
ción o de visión del paciente, el fisioterapeuta debe co-
locarse cerca del mismo y con la cara vuelta hacia él;
además, le debe hablar clara y lentamente para facilitar
la lectura del movimiento de los labios. Gritar al pacien-
te no tiene ninguna utilidad dada la rigidez del tímpano
secundaria a la edad y debido a que los huesecillos del
oído distorsionan los sonidos de volumen alto. Por otra
parte, en los casos con mayores dificultades puede ser
útil el uso del estetoscopio por el lado inverso.
El examen del estado mental puede ser adecuado al
inicio de la anamnesis con objeto de determinar los ante-
cedentes de rehabilitación del paciente. Este examen se
debe efectuar de manera que no introduzca confusión en el
paciente o haga que éste se sienta ofendido y permanezca
a la defensiva, principalmente en presencia de otras perso-
nas; orientado por el fisioterapeuta, el acompañante no
debe responder a las preguntas dirigidas al paciente. Algu-
nos pacientes prefieren estar acompañados durante la en-
trevista; por otra parte, si la lucidez del paciente no está
mermada conviene entrevistarle a solas para facilitar la dis-
 56 Fisioterapia geriátrica

Tabla 3.1. Formulario del Annotated Mini-Mental State Examination

Actividad Puntuación Puntos Actividad Puntuación Puntos

Orientación Repetición
+ ¿Cuál es: Anotar los términos repetidos por .
el año en que estamos? 1 el paciente: 10, sí, y más. 1
la estación del año? 1
la fecha de hoy? 1 Lectura
el día de la semana? 1 El paciente debe lecr y obedecer la
el mes? 1 orden siguiente ofrecida por
* ¿Dónde estamos: escrito: «Cierre los ojos», 1
región, zona geográfica? 1
estado? 1 Comprensión
ciudad? 1 El paciente debe realizar las tres
nombre o tipo de local en el que fases de una orden:
estamos? 1 a) coger un papel con la mano
piso o planta? 1 derecha;
b) doblar el papel por la mitad;
Registro c) colocarlo en el suelo,
Nombrar tres objetos en 3 segundos, Aplicar 1 punto para cada fase
con una pausa entre cada uno de ellos, realizada. 3
Aplicar 1 punto a cada objeto que el
paciente consiga nombrar. Repetir los Escritura
objetos hasta que el paciente nombre El paciente debe escribir una frase
los tres. Puntuar sólo la primera escogida por él mismo. Aplicar
tentativa. 3 1 punto a las frases que contengan
sujeto y objeto, y que tengan
Atención y cálculo sentido. Ignorar los errores de
Hacer que el paciente reste 7 de 100 y ortografía. 1
continuar la operación con el valor
obtenido (es decir, resta seriada de 7). Diseño
Aplicar 1 punto a cada respuesta Amplíe el diseño que aparece
correcta. Interrumpir la prueba después abajo hasta que tenga 1 a 5 cm y
de cinco respuestas correctas. 5 solicite al paciente que lo copie.
Aplicar 1 punto si todos los lados
Memoria y ángulos aparecen representados
Hacer que el paciente recuerde el y si los lados de la intersección
nombre de los tres objetos presentados forman un cuadrado. 1
durante la fase de registro. Aplicar
1 punto a cada objeto recordado. 3

Nombrar
Señalar un bolígrafo y un reloj. Aplicar
1 punto a cada objeto que el paciente
consiga nombrar, 2

Puntuación total: 30

Nota: la puntuación inferior a 26 puntos puede indicar la necesidad de otras pruebas de evaluación. El rendimiento cognoscitivo determinado
mediante esta prueba varía según la edad y según él nivel educativo del paciente. Tomado de Crum, R. M. y cols. «Population-based norms for
the Mini-Mental State Examination by age and educacional level». En: Journal of the American Medical Association, v. 269, p. 2.386-91,
1993 (adaptado de Exame do Estado Minimental, reproducido en 1975, y de Minimental LLC).

cusión de los asuntos personales. El fisioterapeuta no debe
invitar a un acompañante a participar en la evaluación sin
permiso del propio paciente debido a que conllevaría esta-
blecer desde el principio de la evaluación la incapacidad
del paciente para ofrecer su historia completa. Entrevistar
a un acompafíante o un amigo del paciente sin permiso del
mismo puede perjudicar la relación terapeuta-paciente. El
estudio del grado de lucidez del paciente se debe realizar
mediante la aplicación de instrumentos de evaluación
cuantitativa, como el Annotated Mini-Mental State Exami-
nation Form (Formulario del estado minimental anotado)
(Tabla 3.1).
Antecedentes personales
Cuando se indagan los antecedentes personales respecto a
cualquier enfermedad, el fisioterapeuta debe preguntar ini-
cialmente al paciente sobre las enfermedades más comunes
(fiebre reumática, poliomielitis) así como sobre los trata-
 Capítulo 3. Evaluación del anciano: anamnesis y evaluación del rendimiento físico
mientos que ya no son muy frecuentes en la actualidad (tra-
tamiento del neumotórax en la tuberculosis, administración
de mercurio frente a la sífilis). También es necesario conocer
los antecedentes de vacunaciones (tétanos, gripe, neumoco-
cos), las reacciones adversas frente a las vacunas y los resul-
tados de las pruebas cutáneas frente a la tuberculosis, Si el
paciente señala que ha sido intervenido quirúrgicamente pero
no puede recordar ni el tipo de intervención ni el objetivo de
la misma, es necesario solicitar la ficha quirúrgica en el hos-
pital correspondiente. Hay otras enfermedades y problemas
que se deben revisar de forma sistemática (Tabla 3.2).
Tabla 3.2. Revisión de las regiones y sistemas del cuerpo humano (51)
Síntoma
Región o sistema
Piel Prurito
Dolor de cabeza
Cabeza
Ojos Visión de luces brillantes durante la noche
Pérdida de la visión central
Pérdida de la visión proximal (presbicia)
Pérdida de la visión periférica
Dolor
Oídos Pérdida de la audición
Pérdida de la amplitud para frecuencias
altas (presbiacusia)
Ardor en la boca
Boca
Dolor por la dentadura postiza
Boca seca
Movimiento limitado de la lengua
Pérdida del sentido del gusto
Garganta Disfagia
Cuello Dolor
Tórax Disnea durante el ejercicio
Dolor
Sistema cardiovascular Disnea paroxística nocturna
BT
Medicamentos
El fisioterapeuta debe determinar la historia medicamento-
sa del paciente (para este objetivo es bastante útil la hoja de
un recetario) ofreciendo una copia de la misma al paciente
o a su cuidador. La historia medicamentosa debe determi-
nar los tipos de fármacos utilizados, las dosis, la frecuen-
cia, el médico que hizo la prescripción y las razones de la
misma. Se deben incluir también los fármacos de uso tópi-
co debido a que los colirios en el tratamiento del glaucoma
se absorben sistémicamente pudiendo causar efectos ad-
Posible problema
Piel seca, ictericia, uremia, cáncer, hipertiroidismo,
reacción alérgica, piojos, descamación
Arteritis de la temporal, depresión, ansiedad, artrosis
cervical, hematoma subdural
Cataratas
Degeneración macular
Normal para la edad
Glaucoma, fractura orbitaria
Glancoma, arteritis de la tempora!
Neuroma del acústico, tumor en el ángulo pontocerebeloso,
presbiacusia, cerumen, cuerpo extraño en el conducto
auditivo externo, enfermedad de Pagel, traumatismo nasal,
ototoxicidad causada por fármacos (aminoglucósidos,
furosemida, aspirina)
Normal para la edad
Anemia perniciosa
Dentadura postiza mal colocada, cáncer oral
Fármacos (diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos
tricíclicas, fármacos psicoactivos, antihistamínicos),
lesiones en las glándulas salivales por infecciones o por la
radioterapia de tumores en la cabeza o el cuello,
enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, síndrome de Sjógren),
deshidratación
Cáncer oral
Infecciones en la boca o la nariz, insuficiencia suprarrenal,
tumor nasofaríngeo, medicamentos (antihistamínicos,
antidepresivos), radioterapia, consumo de cigarrillos
Cuerpos extraños, divertículo de Zenker, estenosis
esofágica, anillo de Schatzki, cáncer
Artrosis cervical, polimialgia reumática
Insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, infección
Angina de pecho, ansiedad, herpes zoster, gastroesofagitis
refleja, alteraciones de la motilidad esofágica,
costocondritis
Insuficiencia cardíaca, reflejo gastroesofágico
 58 Fisioterapia geriátrica
Tabla 3.2. Revisión de las regiones y sistemas del cuerpo humano (51) (cont.)
Región o sistema Síntoma
Sistema gastrointestinal Estreñimiento sin otros síntomas
Estreñimiento con dolor, vómitos y diarrea
Dolor abdominal bajo episódico con diarrea
Incontinencia fecal
Dolor abdominal bajo (cólico, episodio
súbito)
Evacuación intestinal cada 2 6 3 días
Dolor abdominal posprandial (15 a 30
minutos después de tomar alimento, con
una duración de 1 a 3 horas)
Hemorragia rectal
Sistema genitourinario Polaquiuria: goteo, chorro débil, tenesmo
Disuria con o sin fiebre
Poliuria
Sistema musculoesquelético Dolores en la columna vertebral
Dolores musculares proximales
Extremidades Dolores en los miembros inferiores
Tobillos hinchados
Sistema neurológico Cambios en el estado mental con fiebre
Cambios en el estado mental sin fiebre
Torpeza en tareas que requieren
coordinación motora fina (p. ej., abotonar la
camisa)
Sudación excesiva durante la toma de
alimento
Caídas sin pérdida de conocimiento
Caminar dubitativo, temblor de intención
Adormecimiento, sensación de ardor en los
dedos
Trastornos del sueño
Síncope
Interferencia transitoria con el habla, la
fuerza muscular o la sensibilidad
versos en los sistemas cardiovascular, pulmonar y nervio-
so. Además, se deben incluir los fármacos utilizados sin re-
ceta ya que su uso indebido puede acarrear consecuencias
graves para el paciente. Hay que determinar la fórmula de
cualquier fármaco antialérgico. En algunas situaciones es
adecuado solicitar al paciente que traiga todos los fármacos
(comprimidos, pomadas, jarabes, etc.) que mantiene en su
caja personal de medicinas. Al mismo tiempo, el conoci-
Posible problema
Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, deshidratación,
hipocalcemia, cáncer colorrectal, ejercicio insuficiente,
dieta pobre en fibra, medicamentos (antiácidos con
aluminio, opioides, antidepresivos tricíclicos,
anticolinérgicos), abuso de laxantes
Retención fecal
Síndrome de irritación intestinal
Disfunción cerebral, lesión en la médula espinal, cáncer
rectal, retención fecal
Colitis isquémica, obstrucción, diverticulitis
Puede ser normal
Isquemia intestinal crónica
Hemorroides, angiodisplasia colónica, colitis isquémica,
diverticulosis, cáncer de colon
Hiperplasia prostática benigna, cáncer de próstata,
infección del tracto urinario
Infección del tracto urinario, prostatitis
Hiperglucemia, glucosuria
Artrosis, fractura por compresión, enfermedad de Paget,
metástasis de cáncer, infección (espondilitis tuberculosa)
Polimialgia reumática
Artrosis, radiculopatías (estenosis lumbar, hernia discal),
claudicación intermitente, dolores nocturnos
Insuficiencia cardíaca (dilatación bilateral), insuficiencia
venosa, hipoalbuminemia
Meningitis
Depresión, disminución de la función cognoscitiva,
paranoia
Mielopatía cervical espondilósica, artrosis, parkinsonismo
Neuropatía autonómica
Ataque isquémico transitorio, episodio de caída
Enfermedad de Parkinson
Mielopatía cervical espondilósica, neuropatía periférica
Trastornos del ritmo circadiano, medicamentos, apnea del
sueño, movimientos periódicos de las piernas, depresión,
ansiedad, parkinsonismo
Hipotensión postural, mareo, arritmia cardíaca, estenosis
aórtica, hipoglucemia
Ataque isquémico transitorio
miento de la prescripción medicamentosa actual no garan-
tiza el compromiso del paciente con el tratamiento pro-
puesto por el fisioterapeuta. En cada visita posterior, el pa-
ciente debe mostrar su caja personal de medicinas.
Algunos pacientes pueden ser capaces de leer los prospec-
tos de los medicamentos y de abrir los distintos frascos
para tomar los fármacos junto con otros que también se ad-
ministran por vía oral.
 Capítulo 3. Evaluación del anciano: anamnesis y evaluación del rendimiento físico 59

Historia nutricional
Hay que determinar la cantidad y la calidad de la alimen-
tación, incluyendo el número y la frecuencia de las comi-
das realizadas al día y a la semana. Se debe anotar cual-
quier dieta especial (baja en sal, baja en carbohidratos) así
“como las dietas antioxidativas prescritas por cuenta propia.
También son importantes el consumo de alcohol, la dieta
de fibra y las vitaminas autoprescritas. El nivel económico
del paciente y su capacidad consiguiente de acceso a los
alimentos son datos importantes.
Hay que evaluar la capacidad que tiene el paciente para
alimentarse por sí mismo. La alimentación puede estar di-
ficultada por la xerostomía (sequedad excesiva en la boca),
un problema bastante frecuente en los ancianos. La dismi-
nución del gusto y del olfato reduce el placer de la comida
y el apetito. Los pacientes con disminución de la visión y
problemas de artritis, inmovilidad o temblores pueden te-
ner dificultades para preparar sus alimentos, un proceso
que puede causar lesiones o quemaduras. Los pacientes
que sienten vergilenza por sufrir incontinencia urinaria
pueden reducir su consumo de agua, un hecho que perjudi-
ca la hidratación corporal y que puede dar lugar a la dis-
minución en el consumo de alimentos sólidos.
Historia psiquiátrica
Los problemas psiquiátricos pueden ser difíciles de detectar
en las personas ancianas. Son manifestaciones frecuentes
de los síntomas psiquiátricos en los ancianos el insomnio,
los cambios en el patrón del sueño, el estreñimiento, la dis-
minución de la capacidad cognoscitiva, la anorexia, la pér-
dida de peso, la fatiga, la preocupación por las funciones or-
gánicas, el aumento en el consumo de alcohol y las moles-
tias de carácter somático. Al paciente se le puede preguntar
acerca de posibles delirios o alucinaciones, y de la asisten-
cia psiquiátrica que ha recibido en el pasado (inchuyendo
psicoterapia, hospitalizaciones y tratamiento electroconvul-
sivo), así como sobre el consumo de fármacos psicoactivos
o antidepresivos. Los episodios de tristeza intensa, deses-
peración o llanto pueden indicar una depresión. Diversas
circunstancias, como la pérdida reciente de un ser querido
(incluyendo los animales de compañía) o la pérdida de la
audición pueden contribuir a la depresión, que se puede de-
tectar inicialmente por una actitud de irritación del pacien-
te (Tabla 3.3) o por una pérdida de la capacidad cognosciti-
va, frecuentemente denominada pseudodemencia.
Estado funcional
La evaluación del estado funcional del paciente anciano es el
contrapunto de la buena asistencia geriátrica debido a que los
objetivos terapéuticos deben estar centrados en la mejora del
estado funcional, algo que no siempre es factible debido a las
propias limitaciones económicas y sociales del anciano. Es
importante tener en cuenta que la calidad de vida está rela-
cionada íntimamente con el estado funcional que presenta el
paciente y, por ello, con los progresos que se pueden alcanzar
con cualquier programa de rehabilitación. Por tanto, la plani-
ficación de la evaluación del estado funcional en geriatría se
debe centrar en la revisión de la mayor parte de las capacida-
des funcionales que, con este objetivo, se clasifican en dos
categorías: las actividades de la vida diaria (AVD) y las acti-
vidades instrumentales de la vida diaria (AIVD).

Tabla 3.3. Manifestaciones clínicas de la depresión en el anciano (6)

Elementos Síntomas

Estado de ánimo Actitud depresiva, irritabilidad o ansiedad (al mismo tiempo, el paciente puede afirmar O
negar cambios subjetivos en su estado de ánimo y, en lugar de ello, quejarse de dolor o de
otros problemas somáticos).

Manifestaciones psicológicas asociadas Falta de autoconfianza, falta de autoestima, falta de autocensura.

Disminución de la capacidad de concentración y de la memoria.
Pérdida de la autosatisfacción, pérdida del interés por las actividades habituales, pérdida de
los contactos sociales, privación social.
Expectativas negativas, desesperación, impotencia, aumento de la dependencia.
Pensamientos recurrentes sobre la muerte.
Pensamientos suicidas (infrecuentes pero indicativos de una situación grave cuando están
presentes).

Manifestaciones somáticas Retraso psicomotor, fatiga.

Agitación.
Anorexia y pérdida de peso.
Insomnio.

Manifestaciones psicóticas Delirios sin fundamento y llamando la atención.

Delirios de enfermedades «falsas» (nihilístico, somático o hipocondríaco).
Delirios de pobreza.
Alucinaciones depresivas, auditivas, visuales y olfativas (infrecuentes).
 60 Fisioterapia geriátrica

El concepto de actividades de la vida diaria es quizá aunque el método de medida de las AVD más conocido y
uno de los pocos en los que hay consenso general. Hay nu- utilizado a nivel mundial es el Barthel ADL Index (48)
merosas revisiones sobre el concepto de AVD y sobre la (Tabla 3.4).
forma de determinación de las mismas (1;12;13;15;27),

Tabla 3.4, Índice de Barthel para las AVD (48)

Actividades Elementos Puntuación

Intestino Incontinencia (o necesidad de enema) 0

Incontinencia ocasional (una vez por semana) 1
Continencia 2
Vejiga Incontinencia, caracterizada por la incapacidad de utilizar el baño por sí 0
mismo
Incontinencia ocasional (hasta un máximo de una vez cada 24 horas) 1
Continencia 2

Cuidados personales Necesita ayuda para sus cuidados personales 0

Puede llevar a cabo los cuidados de la cara, el cabello, los dientes y la 1
barba (instrumentos cortantes)

Uso del cuarto de baño Dependiente 0

Necesita algo de ayuda, pero realiza algunas actividades por sí mismo 1
Independiente (vestirse, secarse) 2
Alimentarse Incapaz 0
Necesita ayuda para cortar los alimentos, untar la mantequilla, etc. 1
Independiente 2
Moverse (pasar de la cama a la butaca, Incapaz, no tiene el equilibrio suficiente para sentarse 0
y viceversa) Necesita ayuda importante (una o dos personas, ayuda física), consigue 1
sentarse
Necesita algo de ayuda (verbal o Física) 2
Independiente 3
Movilidad Inmóvil 0
Independencia con una silla de ruedas, incluyendo los rincones 1
Camina con ayuda (verbal o física) de una persona 2
Independiente (puede utilizar cualquier tipo de ayuda; p. ej., Ínces) 3
Vestirse Dependiente 0
Necesita ayuda aunque puede vestirse casi sin ella 1
Independiente (incluyendo los botones, la cremallera, los cordones, etc.) 2
Uso de escaleras Incapaz 0
Necesita ayuda (verbal, física, personal) 1
Independiente 2
Baño Dependiente 0
Independiente (en la ducha) 1

Índice de Barthel para las AVD: directrices

+ Este índice se debe utilizar como un registro de lo que el paciente hace y no como un registro de lo que el paciente
podría hacer.
2. El objetivo principal de este índice es el de establecer los grados de independencia respecto a cualquier tipo
de ayuda física o verbal, por
pequeña que sea y por cualquier razón.
3. La necesidad de supervisión hace que el paciente no sea independiente.
4. El rendimiento del paciente debe ser establecido a través del mejor nivel de evidencia disponible. Los pacientes,
los familiares, los amigos
y los profesionales de enfermería son la fuente principal de información , aunque la observación directa y el sentido común
también son
importantes. Sin embargo, no son necesarias las pruebas directas.
5. Normalmente, el rendimiento del paciente durante las 24-48 horas previas es la observación más
importante aunque ocasionalmente puede
ser necesaria la observación durante un período de tiempo mayor.
6. Las categorías medias indican que el paciente tiene un rendimiento superior al 50%.
7. Se permite el uso de ayuda para ser independiente.
 Capítulo 3. Evaluación del anciano: anamnesis y evaluación del rendimiento físico 61

Las actividades de la vida diaria (AVD) son las de los
cuidados personales que puede realizar la propia persona
todos los días, tal como comer, vestirse, lavarse, cambiar
de postura, controlar la vejiga y el intestino (49).
Dado que la evaluación y el tratamiento de los pacien-
tes ancianos no debe centrarse únicamente en las activida-
des de la vida diaria, es importante considerar otros aspec-
tos posibles de deficiencias, tal como los existentes en la
comunicación personal, la interacción social, las activida-
des de carácter doméstico, el trabajo, el ocio y el resto de
actividades de la vida diaria. Estos otros mecanismos de
evaluación se pueden denominar actividades instrumenta-
les de la vida diaria (AIVD) o actividades de la vida diaria
ampliadas (AVDA). A pesar de las controversias existentes
en la literatura especializada, consideraremos estas activi-
dades como de carácter instrumental. Hay muchos meca-
nismos de evaluación dirigidos hacia la medición de todos
los aspectos relacionados con las actividades instrumenta-
les de la vida cotidiana. En general, estas medidas globales
del grado de deficiencia del paciente se utilizan para la eva-
luación de cualquier tipo de enfermedad y normalmente se
usan para determinar la calidad de vida. Un instrumento
eficaz y fiable para determinar las AIVD es la escala de
Lawton para las AIVD (Tabla 3.5).
Las actividades de la vida diaria (AVD) son aquéllas que
le permiten a cualquier persona vivir con independencia
en su propia casa, tal como preparar sus alimentos, reali-
zar las tareas de la casa, tomar la medicación, usar el te-
léfono o llevar el control de la economía personal (7).
Historia familiar, social y económica
Los déficit en las AVD y en las AIVD indican la necesidad
de obtener información adicional acerca de las condiciones
socioambientales del paciente. Cuando el anciano comien-
za a tener necesidad de ayuda para realizar este tipo de ac-
tividades, aumenta en gran medida el riesgo de que quede
en una situación de dependencia.
La historia familiar se debe centrar en las enfermeda-
des características de los ancianos que tienen un patrón he-
reditario (enfermedad de Alzheimer, cáncer, diabetes). Hay
que determinar la edad de inicio de estas enfermedades en
los familiares que las han padecido.

Tabla 3.5, Escala de Lawton para las actividades instrumentales de la vida cotidiana (AIVD) (28)

Elementos Puntos
Actividades

Con independencia; 2
¿Puede preparar sus alimentos usted
con alguna ayuda; o bien, 1
mismo?
¿es completamente incapaz de preparar sus alimentos? 0

Con independencia; 2
¿Puede realizar las tareas de su casa
con alguna ayuda; o bien, 1
o sus propios trabajos manuales?
¿es usted completamente incapaz de realizar las tareas caseras? 0

Con independencia; 2
¿Puede lavar su propia ropa?
con alguna ayuda; o bien, 1
¿es usted completamente incapaz de lavar su ropa? 0

Con independencia (las dosis correctas en los horarios determinados; 2

¿Puede tomar usted solo la medicación
con ayuda (alguien prepara el medicamento o le recuerda que tiene que 1
prescrita por el médico?
tomarlo); o bien,
¿es usted incapaz de tomar por sí mismo los medicamentos prescritos por 0
el médico?

Con independencia; 2
¿Puede usted llegar a un sitio para lo cual
con alguna ayuda; o bien, 1
es necesario caminar una cierta
¿es usted completamente incapaz de desplazarse a menos que se tomen 0
distancia?
medidas especiales para ello?

Con independencia; 2
¿Puede ir a la panadería?
con alguna ayuda: o bien, 1
¿es usted completamente incapaz de ir a la panadería? 0

2
¿Puede manejar adecuadamente su dinero? | Con independencia;
con alguna ayuda; o bien, 1
¿es usted completamente incapaz de manejar adecuadamente su dinero? 0

Con independencia; 2
¿Puede utilizar el teléfono por sí mismo?
con alguna ayuda; o bien, 1
¿es usted completamente incapaz de utilizar el teléfono por sí mismo? 0
 62 Fisioterapia geriátrica
La historia social incluye inicialmente la evaluación
de las características de la vivienda del paciente (número
de habitaciones, existencia o no de agua corriente y de de-
sagúes, casa baja o piso, presencia o no de escaleras, as-
censores, calefacción, aire acondicionado, etc.), lo que se
debe comprobar —si fuera posible— mediante una visita a
su propio lugar de residencia. También hay que tener en
cuenta las características ergonómicas de la casa, princi-
palmente en relación con los objetos que pueden provocar
caídas. Hay que identificar los problemas de tipo arquitec-
tónico y las condiciones ergonómicas de la casa de mane-
ra que se puedan realizar sugerencias acerca de ello en el
protocolo de tratamiento, La descripción de un día normal,
incluyendo las actividades, la lectura, el trabajo, el ejerci-
cio, la contemplación de la televisión y las interacciones
con otras personas, ofrece una información muy valiosa. Al
paciente se le debe preguntar por la frecuencia y la natura-
leza de sus contactos sociales (amigos, grupos de tercera
edad), las visitas de familiares, la participación en activi-
dades religiosas o espirituales. Hay que comprobar el gra-
do de independencia del paciente en la realización de estas
actividades. En los casos en los que el paciente depende de
la ayuda de otra persona para moverse y tener encuentros
sociales, lo primero que hay que saber es si la familia le
ayuda a ello y cuál es la forma de establecimiento de esta
relación, es decir, la actitud del paciente frente a su familia
y viceversa. Es necesario aplicar el mismo procedimiento
cuando el apoyo procede de otras personas (grupos de ter-
cera edad, personas que trabajan en instituciones de cari-
dad).
También hay que tener en cuenta el estado civil del pa-
ciente (soltero, casado, divorciado, pareja de hecho). Los
aspectos del comportamiento social o del patrón sexual del
paciente deben ser abordados con bastante tacto y sensibi-
lidad, pero la información que se puede obtener es útil para
determinar el comportamiento psicológico (por ejemplo, el
grado de satisfacción personal) y para la evaluación de po-
sibles enfermedades de transmisión sexual.
Es necesario determinar si el paciente consume ciga-
rrillos o alcohol, así como cualquier otro factor importante
del comportamiento social. Los ancianos que fuman mues-
tran un riesgo importante de que se puedan quedar dormi-
dos mientras lo hacen, causando un incendio.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Los ancianos que sufren dolor a menudo muestran proble-
mas múltiples de salud y fuéntes variadas de origen del do-
lor, lo que hace que en este tipo de pacientes el diagnósti-
co y el tratamiento de los cuadros dolorosos sean más
difíciles. La comunicación del dolor por parte del anciano
a los familiares y a los profesionales que le atienden puede
estar dificultada por los problemas de carácter cognosciti-
vo, por la existencia simultánea de otras enfermedades, por
las situaciones extremas de fragilidad física, por la depre-
sión, por las alteraciones en la audición y el habla, y por la
consideración tanto personal como de las personas que le
rodean de que el dolor es «normal» durante la vejez, de que
es inevitable la enfermedad y de que es muy difícil o im-
posible controlarlo; en ocasiones, el paciente no comunica
el dolor debido a que no desea incomodar a su cuidador.
Las complicaciones más frecuentes que presentan los
ancianos en relación con el dolor son la depresión, la fati-
ga, la alteración del sueño, las dificultades para moverse, la
pérdida del control de los esfínteres, las dificultades para la
rehabilitación, el consumo de abundantes medicamentos y
la disminución de la socialización. El control y el trata-
miento del dolor pueden estar comprometidos por la falta
de recursos y por incapacidad del terapeuta para abordar
correctamente el dolor. Por ello, es necesario un estudio
detallado del dolor durante el procedimiento inicial de eva-
luación (anamnesis), con objeto de mejorar la planifica-
ción de la exploración física; no obstante, muchos autores
consideran que la evaluación del dolor forma parte de la
propia exploración física. En nuestro concepto de evalua-
ción del anciano, consideramos que es mejor estudiar el
dolor antes de la exploración física.
Clasificación
«El dolor es una experiencia multidimensional que incluye
aspectos cuantitativos, sensitivos y de bienestar» (25).
En general, el dolor se considera el producto de un me-
canismo de nocicepción o de desaferenciación, es decir,
como el síntoma de una enfermedad. Normalmente, la no-
cicepción es diferente del dolor, del comportamiento dolo-
roso y del sufrimiento. La nocicepción es un proceso a tra-
vés del cual un estímulo relacionado con la activación de
los nociceptores se experimenta en forma de dolor. El do-
lor implica aspectos de conciencia, de abstracción selecti-
va, de interpretación y de aprendizaje. Es un proceso de la
percepción que conlleva la modulación de un elevado nú-
mero de fenómenos.
El dolor se puede clasificar en agudo y crónico. El do-
lor agudo se caracteriza por un episodio repentino de du-
ración corta que normalmente es consecuencia de una le-
sión tisular. El dolor agudo desempeña una función
biológica fundamental de alerta y protección del organis-
mo contra las agresiones del medio externo. En general,
desaparece tras la resolución del proceso patológico. Tiene
una buena definición espacial y temporal, y se asocia a al-
teraciones neurovegetativas generales como bradicardia o
taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial, sudación
profusa o anhidrosis, palidez o vasodilatación generaliza-
da, expresión facial de dolor, agitación psicomotriz, ansie-
dad y alteraciones neuroendocrinas. Las causas y la fisio-
patología del dolor agudo suelen ser obvias (traumatismo,
intervención quirúrgica, etc.). El dolor crónico es el que
persiste después de un período de tiempo razonable desde
la curación de la lesión causal o bien el dolor secundario a
procesos patológicos crónico-degenerativos tal como la
neuropatía diabética, la artrosis y la osteoporosis, entre
otras enfermedades, que son crónicas o recurrentes. El do-
 Capítulo 3. Evaluación del anciano: anamnesis y evaluación del rendimiento físico 63

lor crónico tiene un carácter vago y mal definido, con una
duración de meses o años; en general se debe a la adapta-
ción funcional de los sistemas neuronales y no se asocia a
anomalías neurovegetativas generales, Este tipo de dolor es
causa de incapacidad laboral prolongada, de alteraciones
en las actividades físicas y de problemas con el sueño, el
apetito y la vida afectiva. La alteración del estado de ánimo
más frecuente en relación con el dolor crónico es la depre-
sión. No obstante, la clasificación del dolor como agudo y
crónico es incompleta debido a que no contempla las si-
tuaciones de dolor episódico que tienen lugar, por ejemplo,
en los pacientes con cefalea ni tampoco en los pacientes
que sufren una crisis drepanocítica; además, tampoco con-
templa los cuadros de dolor secundarios a enfermedades
que evolucionan de forma natural y dan lugar a síndromes
dolorosos agudos superpuestos a un proceso doloroso cró-
nico, tal como ocurre con los procesos oncológicos y reu-
matológicos. Por tanto, además de agudo y crónico, el do-
lor puede ser recurrente, crónico agudizado y crónico
progresivo.
Para una mejor planificación de los objetivos del trata-
miento, el dolor también puede ser clasificado según los
mecanismos siguientes (Tabla 3.6):
a) nociceptivo: causado por la estimulación de los re-
ceptores específicos del dolor;
b) neuropático: causado por lesiones en los nervios o
en el trayecto de los mismos;
c) inespecífico o misceláneo: causado por mecanis-
mos desconocidos o múltiples;
d) mediados por mecanismos psicológicos: causado
por factores psicológicos que tienen una influencia
muy importante en el inicio del episodio así como
en la gravedad, exacerbación y mantenimiento del
cuadro doloroso.
Localización del dolor
La localización y la distribución del dolor son aspectos ex-
tremadamente importantes para la planificación de la ex-
ploración física y también ayudan a comprender la fisiopa-
tología del dolor que siente el paciente anciano. El dolor de
origen central tiene en muchas ocasiones una localización
difusa de manera que se percibe en grandes áreas del cuer-
po, aunque también puede estar restringido a una parte del
mismo. El dolor neuropático secundario a la infección por
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o a la diabe-
tes suele tener una localización distal y un carácter simé-
trico, afectando a varios nervios al mismo tiempo. En los
cuadros de infección por el virus herpes zoster, el dolor
está referido al territorio del nervio afectado. Para la veri-
ficación de la localización del dolor, pueden ser muy útiles
los esquemas corporales (Fig. 3.2). El uso de estos esque-
mas aumenta la precisión en la localización del dolor y
mejora la diferenciación de los distintos aspectos del mis-

Tabla 3.6. Clasificación del dolor (16)

Tipo Ejemplo

Nociceptiva Dolor debido a traumatismos o quemaduras

Dolor debido a infecciones o inflamaciones
Dolor debido a cuadros isquémicos
Dolor debido a mecanismos de deformación, de presión o de distensión
Dolor debido a artropatías (artritis reumatoide, artrosis, gota, artropatía postraumática, síndromes
mecánicos de la columna vertebral y del cuello)
Mialgias (p. ej., debido a síndromes dolorosos miofasciales)
Dolor debido a trastornos inflamatorios extraarticulares (polimialgia reumática)
Dolores procedentes de órganos internos

Neuropático Dolores relacionados con el sistema nervioso periférico

Neuralgia postherpética
Neuralgia del trigémino
Polineuropatía diabética
Dolor tras una amputación (dolor fantasma)
Dolores relacionados con el sistema nervioso central
Dolor tras un accidente cerebrovascular («dolor central» o dolor talámico)
Dolor mielopático o radiculopático (debido a esclerosis múltiple, estenosis espinal, aracnoiditis
o fibrosis en la cubierta de una raíz nerviosa)
Dolores relacionados con el sistema nervioso simpático
Distrofia simpática refleja
Causalgias (síndromes dolorosos de compartimientos regionales)

Mixto o inespecífico Dolor de cabeza crónico y recurrente (por tensión, migrañas, mixto)
Síndromes dolorosos vasculopáticos (vasculitis dolorosa)

Mediado por mecanismos Trastornos somáticos

psicológicos Reacciones histéricas
 64 Fisioterapia geriátrica
mo (localización, irradiación, situación superficial o pro-
funda). Algunos profesionales recomiendan que sea el pro-
pio paciente el que indique en estos esquemas la localiza-
ción de su dolor. En los mismos aparecen figuras humanas
en visiones frontal, dorsal o lateral, de manera que los pro-
pios pacientes pueden indicar los puntos de dolor y las di-
ferentes características sensitivas del mismo, así como su
intensidad.
Siempre que sea posible, la identificación y el diag-
nóstico del dolor deben constituir una parte sistemática de
la evaluación del paciente anciano. En este tipo de pacien-
tes, la evaluación puede estar comprometida por la presen-
cia de otras enfermedades o bien por los cuadros de falta de
sensibilidad frente a los síntomas o de deterioro cognosci-
tivo. El dolor que sufre el paciente anciano genera un es-
pectro de manifestaciones observables que le permiten al
terapeuta hacerse una idea del sufrimiento del paciente. La
lesión inicial desencadena comportamientos reflejos que,
con el paso del tiempo, pueden ser permanentes. Estos
comportamientos, denominados comportamientos doloro-
sos, son las expresiones verbales, las vocalizaciones para-
lingiíísticas, la actividad motora y neurovegetativa, las ex-
presiones faciales, las gesticulaciones y los ajustes
posturales.
La evaluación inicial del dolor presenta a menudo difi-
cultades cuando se lleva a cabo en la propia vivienda del
anciano, en la que no están disponibles los distintos dispo-
sitivos de registro, los elementos necesarios para el diag-
nóstico ni las facilidades para efectuar o solicitar otros pro-
cedimientos diagnósticos. En algunos pacientes puede ser
Figura 3.2, Esquema
postural (46).
necesaria una hospitalización breve para el establecimien-
to de un diagnóstico más preciso, para formular los aspec-
tos básicos del tratamiento y para conseguir el control del
dolor.
La medición objetiva del dolor del paciente anciano se
puede efectuar mediante la determinación de su comporta-
miento en los distintos ambientes hospitalario, formativo,
profesional, recreativo y domiciliario. Esta medición pue-
de incluir la observación de la intensidad, la duración y la
frecuencia de los comportamientos dolorosos, la vocaliza-
ción (llanto o gemidos), las expresiones faciales (gestos)
los movimientos y la postura del cuerpo y de sus distintas
partes, la evitación de diferentes posiciones, los patrones
de actividad de la vida cotidiana y de la vida práctica (sue-
ño, alimentación, movimientos, actividades de ocio), el es-
fuerzo para la realización de diferentes tareas generales
(movimiento de las partes del cuerpo, subir escaleras, sen-
tarse, caminar), las actividades de carácter laboral, la soli-
citud de medicamentos o de otros procedimientos analgé-
sicos, las relaciones interpersonales, el estado de ánimo,
etcétera.
La intensidad del dolor se puede cuantificar mediante
diversas escalas del dolor. Estas escalas se pueden utilizar
para determinar el dolor que sufre el paciente anciano en el
momento de la entrevista, el dolor que ha sentido durante
las 24 últimas horas, los antecedentes de dolor durante la
última semana y los dolores más intensos y más débiles. Es
importante resaltar el hecho de que, cuando la evaluación
se refiere al pasado, las puntuaciones del dolor pueden es-
tar influidas por las distintas actividades y por el grado de
 Capítulo 3. Evaluación del a nciano: anamnesis y evaluación del rendimiento físico 65

memoria del anciano. La intensidad del dolor en el mo-
mento de la entrevista puede servir de base para determinar
el dolor que acompaña a una enfermedad. Hay que tener en
cuenta que algunos pacientes ancianos no son capaces de
diferenciar el dolor entre los puntos de una escala. En al-
gunas situaciones, el paciente puede mantener el uso de los
mismos calificativos o de las mismas puntuaciones a pesar
de la existencia de datos indicativos de un cambio clínico,
En general, alrededor del 80% de los pacientes ancianos
(incluyendo los que sufren una alteración cognoscitiva im-
portante) puede ofrecer información concluyente respecto
al diagnóstico o la intensidad del dolor mediante el uso de
instrumentos como las escalas visuales analógicas (Figs.
3.3 y 3.4) o la escala visual gráfica (Fig. 3.5).

3.3. Escala visual | | | ] J ]

Figura
analógica (escala descripti- E ! ! ! ! !
Sin Dolor Dolor Dolor Dolor muy Peor dolor
va simple) (50). imaginable
dolor mínimo moderado intenso intenso

]
| |
r
Sin Peor dolor
dolor imaginable

Figura 3.4. Escala visual i J J ] 4 J 1 J ]

hos Ls h 1 T T 1
analógica (escala numéri- I 1 1 1 1 T T 1
ca) (50). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Peor dolor
dolor imaginable

peon DDN e) eeS)

Figura 3,5, Escala visual

LDL L IB)
0 1 2 3 4 5

0 = Feliz, sin dolor

1 = Dolor altera muy poco al paciente
2 = Dolor que altera un poco más
3 = Dolor que altera mucho
4 = Dolor que altera mucho más
5 = Dolor que altera mucho más de lo que se puede imaginar

Normalmente, en lo que se refiere a los ancianos que
muestran alteraciones de la memoria y dificultad para inte-
grar las experiencias del dolor en sus distintos aspectos
cronológicos, pueden ser más adecuados los métodos de
registro del dolor y de su aparición mediante el relato ver-
bal efectuado por el propio paciente o mediante alguna for-
ma de diario. Estos procedimientos permiten identificar los
patrones del dolor que son modificados por los medica-
mentos o por los ajustes de su dosis, las medidas necesarias
para aliviar el dolor y el estado de ánimo a lo largo del día
(Cuadro 3.1). Puede haber discrepancias entre lo señalado
por el enfermo y lo expuesto por la familia. Por ejemplo,
los enfermos que sufren dolor crónico señalan el uso de un
número mayor de medicamentos que el necesario. Los pro-
fesionales sanitarios también pueden observar el compor-
tamiento de tipo doloroso durante períodos cortos o duran-
te intervalos de tiempo preestablecidos, aunque ésta es una
medida poco práctica desde el punto de vista clínico.
También puede haber falta de certeza sobre el signifi-
cado de algunas formas de comportamiento. Las escalas de
autovaloración relativas a las actividades de la vida coti-
diana y de la vida práctica permiten la obtención de datos
de interés clínico más precisos. Las alteraciones en las ac-
tividades de la vida cotidiana son indicios de la magnitud
del cuadro doloroso y tienden a mejorar a medida que se
controla el síntoma. En otros casos, estas escalas no cuan-
tifican el dolor sino más bien el comportamiento, que pue-
de ser modificado por las alteraciones en la enfermedad
 66 Fisioterapia geriátrica

Cuadro 3.1. Diario de actividades para la evaluación de los pacientes con dolor (Liga de Dor do HC-FMUSP) (46)

Nombre: Número de registro: Diagnóstico:

Fecha: Actividades
Intensidad del
Hora Dormido Echado Sentado dolor (0-10)
Caminando

8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
TOTAL

primaria y por otras razones que no se refieren necesaria-
mente al dolor. Los comportamientos también están influi-
dos por el ambiente en el que se realiza la evaluación, lo
que dificulta la separación de la evaluación del comporta-
miento en el contexto del ambiente en el que se realiza, li-
mitando la capacidad del investigador para generalizar los
hallazgos. A pesar de las dificultades que ofrece, la eva-
luación del compromiso de las actividades debido al dolor
es un aspecto fundamental debido a que las actividades de
la vida cotidiana y de la vida práctica son parámetros fun-
damentales en la evaluación y el tratamiento del paciente
anciano. Hay instrumentos muy utilizados para la evalua-
ción de este tipo de compromiso, tal como el Wisconsin
Brief Pain Questionnaire (46) (Cuadro 3.2).
La historia psicológica y la historia social también son
importantes en la evaluación del dolor. La depresión, la an-
siedad y la disminución de la socialización acompañan con
frecuencia a los cuadros dolorosos y pueden dificultar el
diagnóstico del dolor. Hay numerosos instrumentos auxi-
liares que pueden facilitar la evaluación de los cuadros de-
presivos (Tabla 3.7). Aunque no son instrumentos de eva-
luación propios de la fisioterapia, pueden facilitar la
determinación del sufrimiento y del dolor que presenta el
paciente anciano. Algunos de estos pacientes pueden con-
 Capítulo 3. Evaluación del anciano: anamnesis y evaluación del rendimiento físico 67

Cuadro 3.2. Inventario del dolor de Wisconsin (46)

Responda a las preguntas siguientes según las instrucciones:

dentario). ¿Ha padecido usted

1) A lo largo de la vida, la mayor parte de las personas sufre dolor de vez en cuando (cefalea, dolor
dolores distintos de éstos?
a) sí b) no

es más intenso.
2) Marque sobre el esquema con una X las zonas en las que siente dolor y las zonas en las que el dolor

24 horas.
3) Rodee con un círculo el número que describa el peor dolor que ha sentido usted durante las últimas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor H—— + | ; + | ! + ; | El peor dolor imaginable

últimas 24 horas.
4 Rodee con un círculo el número que describa mejor el dolor más débil que ha sentido usted durante las
+=

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 4 4
Sin dolor — ,
+ ¿
+ >
+ 4
+ ,
+ ,
t | ' + | El peor dolor imaginable

5 Rodee con un círculo el número que describa mejor la intensidad media de su dolor.
=

0 1 2 3 4 6 7 8 9 10
tn

4
Sin dolor H———
, ,
' j
+ ¿L 4
T !+ ,
, |, H4—-— El peor dolor imaginable

6 Rodee con un círculo el número que indique la intensidad del dolor que sufre en este momento.
=

0 1 2 3 4 5 6 7 3 9 10
Sin dolor + + + + + + + | + + 1 El peor dolor imaginable

7) ¿Cuáles son los tratamientos o medicamentos que está recibiendo frente al dolor?

? Rodee con un círculo el

8) Durante las últimas 24 horas, ¿cuál ha sido la mejora proporcionada por los tratamientos o medicamentos
porcentaje que indique mejor el alivio obtenido,
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Sin alivio + ; ¿ | | ! + | | + Alivio completo
en su:
9) Rodee con un círculo el número que describa mejor cómo ha interferido el dolor durante las últimas 24 horas
. 0 1 2 5 6 7 8 9 10 .
o, o , , y Interferencia total
T; T,
>

Actividad general — Sin interferencia HL ; Y; T,

+u

T T

Sin interferencia _ 1 2 3 + 5 6 7 8 ; 10 Interferencia total

Estado de ánimo

Continúa
68 Fisioterapia geriátrica

Cuadro 3.2. Inventario del dolor de Wisconsin (46) (cant.)

o . : 0
Ccapacidad Sin interferencia
1 2 3
para caminar
| p + + Interferencia total

Cap acidad Sin interferencia

0.1.
E ,
24 3;
para trabajar ' T t Y Interferencia total

Relación con o . 0 1 2 3
Sin interferencia 4 4 , 4
otras personas ! + ? + Interferencia total

Sueñ . . 0 1 2 3
Sueño Sin interferencia | , ; ; Interferencia total

Disfrute de la vida 0 1 2 3
Sin interferencia Interferencia total

cebir el dolor como un castigo por faltas cometidas en el trol del dolor, para su discusión posterior con el equipo in-
pasado o bien pueden considerarlo una aproximación a la terdisciplinar que atiende al anciano.
muerte. Estos aspectos emocionales pueden complicar el
diagnóstico y el tratamiento del dolor. Para muchos pa-
cientes, la imitación de los comportamientos y habilidades EXAMEN DEL RENDIMIENTO FÍSICO
de otras personas es clave para su existencia; hay que tener
en cuenta los comportamientos que ayudan (actitud opti- El examen del rendimiento físico de los pacientes ancianos
mista) o que dificultan (aislamiento social, valoración ex- debe estar precedido siempre por la anamnesis y por el
cesiva de los problemas pequeños) el tratamiento y el con- análisis del dolor como una secuencia lógica y didáctica de

Tabla 3.7. Escala de depresión geriátrica (formulario abreviado) (40)

Preguntas SÉ No
. ¿Está usted satisfecho básicamente con su vida?
=

. ¿Ha dejado muchas de sus actividades e intereses?

S|x|aIja|al|aliol]|m

. ¿Siente que su vida ha sido vacía?

. ¿Se siente aburrido a menudo?

» ¿Se mantiene en un buen estado de ánimo la mayor parte del tiempo?

- ¿Tiene temor a que le pueda ocurrir algo malo?

- ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

. ¿Se siente a menudo impotente?

. ¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir a conocer cosas nuevas?

. ¿Considera que tiene más problemas con la memoria que el resto do las personas?
=
>

. ¿Considera que es maravilloso estar vivo ahora?

==
.

12. ¿Se siente infravalorado por la forma en la que ahora se encuentra?

13. ¿Se siente lleno de cnergía?

14. ¿Se siente sin esperanza en su situación actual?

15, ¿Crec que la mayor parte de las personas está mejor que usted?

Puntuación 0 a 15 Normal: 3 (+ 2)
Aplicar 1 punto para el No en las preguntas 1, 5,7, 11 y 13 Depresión moderada: 7 (+ 3)
Aplicar Í punto para el Sí en las demás preguntas Depresión intensa: 12 (t 2)