Bipolar Major Depression in Adults - Choosing Treatment - UpToDate3

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2/10/2021 Depresión bipolar mayor en adultos: elección del tratamiento UpToDate
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Depresión bipolar mayor en adultos: elección del tratamiento

Autores: Richard C Shelton, MD, William V. Bobo, MD, MPH
Editor de sección: Paul Keck, médico
Editor adjunto: David Solomon, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares. . Revisión de literatura
vigente hasta: enero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 28 de marzo de 2019.
INTRODUCCIÓN
El trastorno bipolar se caracteriza por episodios de manía ( tabla 1) e hipomanía ( Tabla 2) y casi siempre incluye episodios de depresión mayor ( Tabla 3) [ 1 ]. Los estudios
observacionales muestran consistentemente que los episodios depresivos predominan en el curso clínico del trastorno bipolar [ 2,3 ]. En comparación con los episodios maníacos e
hipomaníacos, los episodios depresivos bipolares y los síntomas depresivos bipolares residuales representan una mayor
proporción de morbilidad a largo plazo, deterioro del funcionamiento y riesgo de suicidio [ 4,5 ].
Como resultado, el tratamiento mejorado de la depresión mayor bipolar es una prioridad para el paciente. Una encuesta en Internet de 11 países, que preguntó a los pacientes
con trastorno bipolar (n = 1300) qué aspectos de la atención les gustaría ver mejorados, un mejor tratamiento de la depresión fue
respaldado por el mayor número (> 40 por ciento) [ 6 ]. El segundo y tercer aspecto principal de la atención que a los pacientes les gustaría que mejoraran fueran evitar el aumento
de peso y prevenir la caída de los episodios depresivos.
Este tema revisa la elección del tratamiento para adultos con depresión mayor bipolar. Otros temas discuten los principios generales del tratamiento de la depresión bipolar mayor
en adultos, la eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos y los antipsicóticos de segunda generación para la depresión bipolar mayor en adultos, enfoques en investigación
y no estándar para el tratamiento de la depresión bipolar mayor en adultos, elección de farmacoterapia para adultos con manía aguda e hipomanía, eligiendo un tratamiento de
mantenimiento para adultos y optando por la farmacoterapia para la depresión bipolar mayor pediátrica y geriátrica.
• (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: principios generales de tratamiento" ).
• (Consulte "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antidepresivos" ).
• (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación" ).
• (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: enfoques de tratamiento en investigación y no estándar" ).
• (Consulta "Manía bipolar e hipomanía en adultos: elección de la farmacoterapia" ).
• (Consulta "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de mantenimiento" ).
• (Consulta "Depresión bipolar mayor pediátrica: elección del tratamiento" ).
• (Consulte "Trastorno bipolar geriátrico: tratamiento de la manía y la depresión mayor", sección sobre "Depresión bipolar mayor" ).
DEFINICIONES
Trastorno bipolar : el trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por períodos de elevación patológica del estado de ánimo (manía o hipomanía) [ 1 ].
Los pacientes con trastorno bipolar I experimentan episodios maníacos ( tabla 1) y casi siempre experimentan ambos episodios
hipomaníacos ( Tabla 2) y episodios depresivos mayores ( Tabla 3). El trastorno bipolar II se caracteriza por al menos un episodio de hipomanía ( Tabla 2) y uno o más episodios
depresivos mayores. Además, las características psicóticas, como los delirios y las alucinaciones, suelen acompañar a los episodios depresivos bipolares, especialmente en pacientes con
trastorno bipolar I [ 7 ].
La información adicional sobre las características clínicas y el diagnóstico del trastorno bipolar, incluida la depresión mayor bipolar, se analiza por separado. (Consulta "Trastorno
bipolar en adultos: características clínicas" y "Trastorno bipolar en adultos: evaluación y diagnóstico" ).
Drogas antimaníaca Utilizamos el fármaco antimaníaca término para referirse a los medicamentos que pueden reducir los síntomas agudos de manía / hipomanía, sin causar un
cambio a la polaridad opuesta. Los ejemplos incluyen litio. , antiepilépticos como carbamazepinay valproato , y antipsicóticos de segunda generación como aripiprazol , cariprazina ,
lurasidona , olanzapina , quetiapina y risperidona .
https://ezproxy.uninorte.edu.co:2095/contents/depresiónbipolarmayorenlaeleccióndeltratamientodeadults/print?search=ciclotimia&topicRef=14642&sourc… 1/29
Por el contrario, lamotrigina no reduce los síntomas agudos de manía/hipomanía y, por tanto, no es un fármaco antimaníaco per se. Sin embargo, la lamotrigina puede prevenir episodios
de manía. (Consulte "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de mantenimiento", sección sobre "Lamotrigina".)
PRINCIPIOS GENERALES
Los principios y cuestiones generales que intervienen en el tratamiento de la depresión bipolar mayor en adultos incluyen los siguientes:
• Evaluación inicial
• Metas
• Ámbito •
Farmacoterapia •
Duración de un ensayo farmacológico adecuado
• Monitoreo •
Psicoterapia complementaria •
Comorbilidad
Estos principios generales se analizan en detalle por separado. (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: principios generales de tratamiento".)
DEPRESIÓN BIPOLAR I MAYOR, SIN MEDICAMENTOS ANTIMÁNICOS
Esta sección describe el tratamiento agudo de pacientes que presentan depresión bipolar I mayor en ausencia de tratamiento farmacológico antimaníaco. (Ver 'Medicina antimaníaca' más
arriba).
Elección del tratamiento : sugerimos que el tratamiento agudo de la depresión bipolar I mayor en pacientes que actualmente no reciben tratamiento con un
fármaco antimaníaco (consulte 'Medicamento antimaníaco' más arriba) se realice de acuerdo con la secuencia descrita en las subsecciones siguientes. Los pacientes comienzan con
medicamentos de primera línea y, dependiendo de la mejora de los síntomas y la tolerabilidad, continúan el régimen de tratamiento o avanzan al siguiente paso [8]:
• Medicamentos de primera línea: monoterapia con quetiapina. y lurasidona.
• Medicamentos de segunda línea: si es quetiapina. y lurasidona la monoterapia es ineficaz o intolerable, las siguientes opciones de tratamiento incluyen:
• olanzapina más fluoxetina
• Valproato (divalproex) monoterapia
• Terapia combinada con quetiapina o lurasidona más litio o valproato
• Terapia combinada con litio más valproato o lamotrigina
• Medicamentos de tercera línea: si los regímenes de medicamentos de segunda línea no son efectivos o tolerables, las opciones de tratamiento del siguiente paso incluyen:
• Monoterapia con lamotrigina, litio, u olanzapina
• Monoterapia con carbamazepina o cariprazina
• Terapia combinada con olanzapina más litio o valproato
• Otras combinaciones de fármacos antimaníacos (p. ej., litio más carbamazepina)
• Terapia combinada con litio. o valproato más un antidepresivo como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina) o bupropión
• Terapia combinada con un antipsicótico de segunda generación (normalmente quetiapina, lurasidona, u olanzapina) más un antidepresivo
• Pacientes refractarios al tratamiento – Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC frecuentemente proporciona una respuesta clínica rápida y, por lo tanto, puede estar indicada como tratamiento inicial en situaciones clínicas urgentes
que ponen en peligro la vida, como comportamiento suicida persistente o deterioro grave del funcionamiento (p. ej., deshidratación y desnutrición secundaria al rechazo de líquidos y
alimentos) . 810]. Además, la TEC es razonable como siguiente paso en el tratamiento para pacientes con depresión mayor bipolar que están gravemente enfermos (p. ej., ideación suicida
persistente con un plan) y no responden ni toleran múltiples ensayos de medicación (p. ej., tres a cinco).
La elección de tratamiento específico depende del historial de tratamiento previo y de los efectos secundarios del tratamiento ( tabla 4). y tabla 5 y tabla 6 y
mesa 7), enfermedades comórbidas, preferencias de los pacientes y costos. Por ejemplo, los médicos suelen evitar la quetiapina en pacientes con sobrepeso y evitar lurasidona
en pacientes sensibles a la dispepsia.
La duración de una prueba adecuada para un régimen de medicación particular se analiza por separado. (Consulte "Depresión bipolar mayor en adultos: principios generales de tratamiento", sección
sobre "Duración de un ensayo farmacológico adecuado".)
Medicamentos de primera línea : para pacientes con depresión mayor aguda bipolar I que no están tomando un medicamento antimaníaco, sugerimos quetiapina o
lurasidona como farmacoterapia inicial [8,11]. Generalmente comenzamos con quetiapina porque se ha estudiado más ampliamente que la lurasidona en pacientes con depresión aguda. Además, el uso
de quetiapina para tratar la depresión mayor bipolar I es ventajoso porque el fármaco ha demostrado eficacia para el tratamiento de mantenimiento. Sin
embargo, ningún ensayo comparativo publicado ha comparado la quetiapina con la lurasidona, y es razonable comenzar con lurasidona primero. Múltiples guías de práctica recomiendan el tratamiento de la
depresión bipolar con quetiapina o lurasidona, ya sea como tratamiento inicial o como siguiente paso [9,10,1216].
• quetiapina – La quetiapina normalmente se administra antes de acostarse porque con frecuencia produce sedación. El fármaco generalmente se inicia con una dosis de 50 mg antes de acostarse y
se aumenta en incrementos de 50 a 100 mg/día durante una semana hasta una dosis objetivo de 300 mg/día [1720]. No hay pruebas convincentes
que respalden una dosis objetivo inferior a 300 mg/día [21]. Los pacientes sensibles a los efectos adversos pueden comenzar con 25 mg antes de acostarse y aumentar la dosis más lentamente.
Los ensayos aleatorios indican que las dosis de quetiapina 600 mg/día no son más eficaces que 300 mg/día [22]. Sin embargo, según nuestra experiencia clínica, es posible que se requieran
dosis mayores (p. ej., 800 mg/día) en pacientes con una respuesta incompleta. En pacientes que tienen dificultad para tolerar una dosis única relativamente grande, el fármaco se puede
administrar dos veces al día, administrándose la mayor parte por la noche (p. ej., 100 mg por la mañana y 500 mg antes de acostarse).
La eficacia de la quetiapina. para la depresión mayor aguda bipolar I o II está bien establecido, según múltiples metanálisis de ensayos aleatorios. La eficacia y los efectos adversos de la quetiapina
en el tratamiento agudo se analizan por separado, al igual que los datos de eficacia del tratamiento de mantenimiento. (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los
antipsicóticos de segunda generación", sección sobre 'Quetiapina' y "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de mantenimiento", sección sobre "Quetiapina".)
• lurasidona – La lurasidona se inicia con 20 mg una vez al día por la noche y se toma con una comida (p. ej., >350 calorías) o 30 minutos después para asegurar una biodisponibilidad adecuada y limitar
los efectos secundarios gastrointestinales [23,24]. La dosis se puede aumentar cada dos a siete días en incrementos de 20 mg por día para optimizar la
eficacia y la tolerabilidad. El rango de dosis objetivo es de 20 a 120 mg por día. Los efectos secundarios que pueden limitar los aumentos de dosis incluyen dolor de cabeza, náuseas y acatisia.
La eficacia y los efectos adversos de la lurasidona en pacientes con depresión mayor aguda bipolar I se analizan por separado. (Consulte "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos
adversos de los antipsicóticos de segunda generación", sección sobre "Lurasidona".)
Para pacientes con depresión mayor bipolar I que no responden al tratamiento con quetiapina, o no tolera el medicamento, sugerimos reducir gradualmente y suspender el medicamento fallido durante una o
dos semanas al mismo tiempo que lurasidona . se inicia y se titula. La respuesta se define como una mejora sustancial en el número, la intensidad y la frecuencia de los síntomas y, a menudo, se
operacionaliza en los estudios como una reducción de los síntomas iniciales ≥50 por ciento. La medicación fallida generalmente se reduce en la misma cantidad en cada disminución de dosis. Por ejemplo, la
quetiapina 300 mg/día se reduce en 50 mg por día, cada uno a tres días. De la misma manera, los pacientes que inician con lurasidona y no responden se cambian a quetiapina.
Además, la TEC frecuentemente proporciona una respuesta clínica rápida y, por lo tanto, puede estar indicada como tratamiento de primera línea en ciertas situaciones clínicas urgentes que ponen en peligro
la vida o se caracterizan por un deterioro grave del funcionamiento. (Consulte 'Pacientes refractarios al tratamiento' a continuación).
Medicamentos de segunda línea : los pacientes con depresión mayor bipolar I pueden no responder o tolerar el tratamiento inicial con quetiapina . monoterapia y lurasidona monoterapia. Para
estos pacientes, sugerimos olanzapina. más fluoxetina, valproato (divalproex) monoterapia, terapia combinada con quetiapina o lurasidona más litio o valproato, y terapia combinada con litio más
valproato o lamotrigina.
[8,11]. El uso de estos fármacos para la depresión mayor bipolar es consistente con múltiples pautas de tratamiento [9,10,1216].
• olanzapina más fluoxetina – La eficacia de olanzapina más fluoxetina está bien establecida, según ensayos aleatorios que compararon la combinación con tratamientos activos (p. ej., olanzapina en
monoterapia y lamotrigina monoterapia), así como placebo. Como ejemplo, un metanálisis en red (tratamiento múltiple) de 29 ensayos aleatorios
evaluó la eficacia de 13 regímenes de medicación en pacientes que fueron tratados durante 4 a 16 semanas (n >8000) [25]. El análisis clasificó la eficacia de los medicamentos utilizando los
resultados de comparaciones directas entre los medicamentos, así como comparando indirectamente los medicamentos a través de su efecto relativo con un comparador común (generalmente
placebo). El régimen farmacológico más eficaz entre los estudiados fue olanzapina más fluoxetina.
Sin embargo, la olanzapina más fluoxetina está reservado para pacientes resistentes al tratamiento debido a efectos secundarios metabólicos problemáticos, como el aumento de peso. Además,
los efectos adversos de la olanzapina en monoterapia a menudo impiden su uso como tratamiento de mantenimiento, y
Los antidepresivos no suelen recetarse como tratamientos de mantenimiento en el trastorno bipolar. La eficacia y los efectos adversos de la combinación de fármacos para la
depresión mayor bipolar aguda se describen en otra parte, al igual que la eficacia y los efectos adversos de la monoterapia con olanzapina para el tratamiento de mantenimiento.
(Consulte "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antidepresivos", sección sobre " Tratamiento agudo" y "Trastorno bipolar en adultos: elección del
tratamiento de mantenimiento", sección sobre "Olanzapina".)
Los médicos pueden recetar olanzapina. más fluoxetina como dos pastillas separadas o como una sola pastilla. Si cada fármaco se prescribe en forma de pastilla separada, la dosis inicial de
olanzapina suele ser de 5 mg una vez al día antes de acostarse [26,27]. Luego se puede aumentar la dosis con incrementos de 5 mg/día cada uno a siete días, según la eficacia y la
tolerabilidad; la dosis máxima es de 15 mg/día. Para pacientes sensibles a los efectos adversos, la dosis puede iniciarse con 2,5 mg/día, ajustarse hasta 5 mg/día en un plazo de uno a siete
días y ajustarse aún más en 2,5 o 5 mg/día cada uno a siete días. Simultáneamente con la administración de olanzapina, la fluoxetina generalmente se inicia con 20 mg/día antes de
acostarse. Luego se puede aumentar la dosis en incrementos de 10
o 20 mg/día cada uno a siete días, según la eficacia y la tolerabilidad; la dosis máxima es de 50 mg/día.
Si olanzapina más fluoxetina se prescribe en forma de pastilla única (olanzapinafluoxetina combinación), la dosis inicial es de 6 y 25 mg/día [26]. Luego, la dosis puede ajustarse hasta 6 y
50 mg/día después de uno a siete días, dependiendo de la eficacia y la tolerabilidad; posteriormente, la dosis se puede aumentar a 12 y 50 mg/
día.
Si un paciente tratado con olanzapina más fluoxetina cambia a manía o hipomanía, los médicos deben suspender inmediatamente la fluoxetina [28]. La suspensión abrupta del
medicamento no debería causar síntomas de interrupción porque la vida media de la fluoxetina es larga. (Consulte "Interrupción de los medicamentos antidepresivos en adultos",
sección sobre "ISRS".)
• Valproato (divalproex) : el uso de valproato en monoterapia para tratar la depresión bipolar mayor aguda es ventajoso porque el fármaco ha demostrado eficacia para el tratamiento
de mantenimiento. Sin embargo, el fármaco a menudo se evita en mujeres en edad fértil debido a preocupaciones sobre su teratogenicidad [8].
(Consulte "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de mantenimiento", sección sobre "Valproato" y "Riesgos asociados con la epilepsia durante el embarazo y el
posparto", sección sobre "Valproato".)
Para pacientes con trastorno bipolar, valproato Generalmente se comienza con una dosis de 250 mg dos o tres veces al día. La dosis se aumenta de 250 mg a 500 mg cada uno a tres
días según la tolerancia para alcanzar un nivel sérico terapéutico, lo que generalmente ocurre con 1500 mg a 2500 mg por día [2932]. El valproato generalmente se administra dos veces
al día (aunque en los Estados Unidos hay disponible una formulación que se administra una vez al día).
Sugerimos dibujar valproato. Los niveles séricos de dos a cinco días después de cada aumento de dosis y la prescripción del fármaco para alcanzar un nivel sérico objetivo entre 50 y
125 mcg/ml [29,31,32]. Los niveles deben extraerse 12 horas después de la última dosis y, generalmente, por la mañana, antes de la primera dosis del día. Una vez alcanzados los
niveles séricos objetivo, se deben controlar los niveles a intervalos de 6 a 12 meses y son particularmente útiles en pacientes que reciben medicamentos que afectan las
concentraciones de valproato y para confirmar el cumplimiento. Es posible que algunos pacientes no requieran niveles regulares de valproato, y una revisión concluyó que la
observación clínica de la eficacia y la toxicidad puede usarse para guiar algunos ajustes de dosis [33].
Efectos secundarios comunes del valproato incluyen aumento de peso, náuseas, vómitos, caída del cabello, aparición de moretones con facilidad y temblores
( tabla 5); divalproex es una formulación de valproato que puede minimizar el malestar gastrointestinal. Además, el valproato rara vez se asocia con insuficiencia hepática y
trombocitopenia ( tabla 6); Por lo tanto, las pruebas de función hepática y las plaquetas deben controlarse a intervalos de 6 a 12 meses en todos los pacientes que toman el fármaco
[3436]. (La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. recomienda realizar pruebas de función hepática antes
de iniciar el tratamiento y posteriormente a intervalos frecuentes, especialmente durante los primeros seis meses). Además, el valproato rara vez causa pancreatitis; Los síntomas de dolor
abdominal y vómitos deben provocar una evaluación que incluya niveles séricos de amilasa y lipasa.
Información adicional sobre la farmacología del valproato, sus efectos adversos y los preparados disponibles se analizan por separado, así como los problemas del uso de valproato en
mujeres en edad fértil. (Ver "Trastorno bipolar en mujeres: anticoncepción y evaluación y asesoramiento previo a la concepción".)
Evidencia que respalda el uso de valproato incluye múltiples metanálisis de ensayos aleatorios [25,37,38]. A modo de ejemplo, un metanálisis de cuatro ensayos pequeños, de seis u
ocho semanas de duración, comparó el valproato con placebo en 142 pacientes con depresión bipolar I o II (total n = 142).
[39]. La remisión se produjo en más pacientes que recibieron valproato que placebo (riesgo relativo 1,61, IC del 95%: 1,022,53; 41 frente al 24 por ciento de los pacientes).
Además, un análisis conjunto encontró que la interrupción del tratamiento debido a efectos secundarios fue comparable para el valproato y el placebo (4 y 3 por ciento de los
pacientes).
• Terapia combinada con quetiapina o lurasidona más litio o valproato – El uso de estos regímenes de medicación se analiza en otra parte de este tema. (Consulte
'Farmacoterapia complementaria' a continuación).
• Terapia combinada con litio. más valproato o lamotrigina – El uso de estos regímenes de medicación se analiza en otra parte de este tema. (Consulte 'Farmacoterapia
complementaria' a continuación).
Además, para los pacientes con depresión mayor bipolar que están gravemente enfermos (p. ej., ideación suicida persistente con un plan) y no han respondido a
múltiples ensayos farmacoterapéuticos (p. ej., tres a cinco), la terapia electroconvulsiva puede estar indicada. (Consulte 'Pacientes refractarios al tratamiento' a continuación).
Medicamentos de tercera línea : los pacientes con depresión mayor bipolar I pueden no responder o tolerar los tratamientos iniciales y siguientes con quetiapina. lurasidona, olanzapina
más fluoxetina, valproato (divalproex), terapia combinada con quetiapina o lurasidona más litio o valproato, y terapia combinada con litio más valproato o lamotrigina. Para estos pacientes,
sugerimos monoterapia con lamotrigina o litio [8]. Sin embargo, para los pacientes que no fueron tratados previamente con olanzapina más fluoxetina durante el episodio depresivo actual
(p. ej., pacientes con antecedentes de mala respuesta a los antidepresivos complementarios), la monoterapia con olanzapina es una alternativa razonable. Otras alternativas razonables
incluyen la monoterapia con carbamazepina . o cariprazina, y terapia
combinada con olanzapina más litio o valproato. Además, es razonable prescribir otras combinaciones de fármacos antimaníacos (p. ej., litio más carbamazepina),
así como una terapia combinada con litio o valproato más un antidepresivo como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina) o bupropión. y terapia
combinada con un antipsicótico de segunda generación (generalmente quetiapina, lurasidona u olanzapina) más un antidepresivo. El uso de lamotrigina,
litio, olanzapina, carbamazepina, cariprazina o farmacoterapia combinada es consistente con múltiples pautas de tratamiento [9,10,1214,16].
• lamotrigina – El uso de lamotrigina en monoterapia para tratar la depresión mayor aguda bipolar I es ventajoso porque el fármaco generalmente se tolera bien y ha demostrado
eficacia para el tratamiento de mantenimiento [8,40]. Sin embargo, una desventaja del uso de lamotrigina como tratamiento agudo es que su
eficacia es modesta y los médicos deben ajustar la dosis lentamente para reducir el riesgo de erupciones cutáneas potencialmente mortales.
La dosis inicial de lamotrigina suele ser de 25 mg una vez al día durante dos semanas, que luego se aumenta a 25 mg dos veces al día durante las semanas 3 y 4 [41,42]. Luego se
aumenta la dosis, dependiendo de la mejoría sintomática y la tolerabilidad, de 25 a 50 mg/día, una semana a la vez por cada aumento. La dosis objetivo oscila entre 100 y 400
mg/día; en muchos estudios, la dosis objetivo fue de 200 mg/día. Hay una formulación de liberación prolongada disponible para dosificación una vez al día. La dosis inicial de
lamotrigina debe ser más baja y el programa de ajuste de dosis más conservador para los pacientes que ya toman valproato. (que puede interferir con la conjugación de lamotrigina
y por lo tanto aumentar el riesgo de erupción grave).
La titulación lenta de lamotrigina. parece reducir el riesgo de erupción cutánea grave y potencialmente mortal, definida como cualquier erupción asociada con la hospitalización, la
interrupción del tratamiento con lamotrigina o el síndrome de StevensJohnson (necrólisis epidérmica tóxica). En cuatro ensayos
aleatorios de tratamiento agudo y cuatro de mantenimiento que ajustaron lentamente la dosis de lamotrigina en 827 pacientes con trastorno bipolar, no se produjo ningún caso de
erupción grave; entre los 685 pacientes que recibieron placebo, hubo un caso de erupción grave [42].
lamotrigina puede ser eficaz para tratar la depresión mayor aguda bipolar I o II, pero el efecto clínico es generalmente modesto y el beneficio parece ser mayor en pacientes con
síntomas más graves [25]. La evidencia de la eficacia de lamotrigina incluye un metanálisis de datos a nivel de pacientes de cinco ensayos aleatorios (n = 1072) que compararon
lamotrigina (100 a 400 mg por día) con placebo durante 7 a 10 semanas [41]. La respuesta (reducción de los síntomas
iniciales ≥50 por ciento) se produjo en más pacientes que recibieron lamotrigina que placebo (44 versus 35 por ciento). En los análisis de subgrupos, el beneficio de lamotrigina fue
comparable para la depresión mayor bipolar I y bipolar II; sin embargo, la lamotrigina fue superior al placebo para la depresión grave al
inicio del estudio, pero no para la depresión moderada. El modesto beneficio encontrado en estos ensayos aleatorios puede deberse en parte al programa de ajuste de dosis de seis
semanas necesario para alcanzar la dosis objetivo, en ensayos que generalmente duraron sólo ocho semanas [11].
La tolerabilidad de lamotrigina. en pacientes con trastorno bipolar es generalmente bueno [43]. Los análisis agrupados de cuatro ensayos aleatorios de tratamiento agudo y cuatro de
mantenimiento (total n = 1512 pacientes) encontraron que la interrupción del tratamiento debido a eventos adversos fue comparable para lamotrigina y placebo (12 y 10 por ciento), y
la incidencia de cualquier efecto secundario específico que ocurrió fue también comparable para los dos grupos [42]. Los efectos secundarios más comunes de lamotrigina y placebo
fueron los siguientes:
• Dolor de cabeza – 25 y 21 por ciento

• Náuseas – 14 y 15 por ciento •
Infección – 11 y 11 por ciento •
Mareos – 9 y 8 por ciento •
Cualquier sarpullido – 9 y 8 por
ciento • Somnolencia – 9 y 6 por
ciento • Dolor – 9 y 7 por ciento
Información adicional sobre los efectos secundarios ( tabla 5 y mesa 6) de lamotrigina se analiza por separado en el contexto de la epilepsia. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo
de acción, farmacología y efectos adversos", sección sobre "Lamotrigina".)
La eficacia de lamotrigina como terapia de mantenimiento para el trastorno bipolar se analiza por separado. (Consulte "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de
mantenimiento", sección sobre "Lamotrigina".)
• Litio – Aunque la evidencia que respalda el uso de litio en monoterapia para la depresión mayor bipolar I no es convincente, la administración de litio es consistente con múltiples pautas de
tratamiento [10,44]. El uso de litio es ventajoso porque el fármaco ha demostrado eficacia para el tratamiento de mantenimiento y puede reducir el riesgo de
suicidio [8]. (Consulte "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de mantenimiento", sección sobre "Litio".)
La dosis inicial y el calendario de ajuste de dosis de litio, así como el uso de concentraciones séricas de litio para ajustar la dosis, se analizan por separado. (Ver "Trastorno bipolar en
adultos y litio: farmacología, administración y tratamiento de los efectos adversos", sección sobre "Prescripción de litio".)
Evidencia que respalda el uso de litio para el tratamiento de la depresión mayor bipolar incluye una revisión de nueve pequeños ensayos controlados (n total = 163) que se llevaron a cabo en
los años 1960 y 1970; ocho de los nueve estudios encontraron que el litio era superior al placebo [45]. Sin embargo, los problemas metodológicos más allá de los tamaños de muestra pequeños
incluyen el uso de un diseño cruzado no aleatorio en muchos de los estudios. A modo de ejemplo, el estudio más grande fue un ensayo cruzado en el que pacientes hospitalizados con
trastorno bipolar I o II (n = 40) fueron tratados inicialmente con placebo durante al menos seis días, seguido de litio durante un mínimo de dos semanas, que luego se administró. seguido de
una segunda ronda de placebo; Tanto los pacientes como los evaluadores clínicos estaban cegados al
fármaco del estudio prescrito [46]. Los síntomas depresivos fueron mayores durante el tratamiento con placebo que con litio.
Sin embargo, otros estudios indican que el litio Puede no ser beneficioso para la depresión mayor bipolar. A modo de ejemplo, un ensayo aleatorizado relativamente grande y reciente de ocho
semanas comparó el litio con placebo en pacientes con trastorno bipolar I o II (n = 265) [17]. La mejora de los síntomas depresivos, así como la respuesta y la remisión, fueron comparables con
el litio y el placebo. Parece que los problemas con efectos adversos (p. ej., sequedad de boca, náuseas y temblores) limitaron el beneficio del litio; aunque la concentración sérica objetivo fue de
0,6 a 1,2 mEq/L (0,6 a 1,2 mmol/L), la concentración sérica promedio de litio fue de sólo 0,6 mEq/L.
• olanzapina – La eficacia de la olanzapina en monoterapia para la depresión mayor aguda bipolar I está bien establecida, basándose en ensayos aleatorios que compararon el fármaco con
placebo [8,25]. Como ejemplo, un metanálisis en red (tratamiento múltiple) de 29 ensayos aleatorios evaluó la eficacia de 13 regímenes de medicación en
pacientes que fueron tratados durante 4 a 16 semanas (n >8000) [25]. El análisis clasificó la eficacia de los medicamentos utilizando los resultados de comparaciones
directas entre los medicamentos, así como comparando indirectamente los medicamentos a través de su efecto relativo con un comparador común (generalmente placebo). El segundo régimen
farmacológico más eficaz fue la olanzapina. Además, el uso de olanzapina es ventajoso porque el fármaco ha demostrado eficacia para el tratamiento de mantenimiento.
Sin embargo, la olanzapina está reservado para el tratamiento de la depresión mayor bipolar refractaria debido a efectos secundarios metabólicos problemáticos. Por lo general, no
utilizamos olanzapina en monoterapia en pacientes que no han respondido a olanzapina más fluoxetina. (Consulte 'Medicamentos de segunda
línea' más arriba).
La dosis inicial de olanzapina suele ser de 5 mg una vez al día antes de acostarse [26,27]. Luego se puede aumentar la dosis con incrementos de 5 mg/día cada uno a siete días, según la
eficacia y la tolerabilidad; la dosis máxima es de 20 mg/día. Para pacientes sensibles a los efectos adversos, la dosis se puede iniciar con 2,5 mg/día, aumentar hasta 2,5 o 5 mg/día en un
plazo de uno a siete días y aumentar posteriormente en 5 mg/día cada uno a siete días.
La eficacia y los efectos adversos de la olanzapina. para la depresión mayor bipolar aguda y para el tratamiento de mantenimiento se analizan por separado.
(Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación", sección sobre 'Olanzapina' y "Trastorno bipolar en adultos: elección del
tratamiento de mantenimiento", sección sobre "Olanzapina".)
• Carbamazepina – La monoterapia con carbamazepina puede ayudar a los pacientes con depresión mayor aguda bipolar I y también se ha utilizado como tratamiento
de mantenimiento [8,10]. Sin embargo, su uso clínico está limitado por la posibilidad de que se produzcan efectos adversos graves (p. ej., erupción cutánea, anemia aplásica y toxicidad
hepática) e interacciones farmacológicas importantes debido a la inducción de las enzimas del citocromo P450.
La administración de carbamazepina, el uso de concentraciones séricas para guiar la dosificación y los efectos secundarios ( tabla 5 y mesa 6) se analizan por separado
en el contexto del tratamiento de la manía bipolar y del tratamiento de la epilepsia. (Consulte "Manía bipolar e hipomanía en adultos: elección de la farmacoterapia", sección sobre
"Carbamazepina" y "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos", sección sobre "Carbamazepina".)
Interacciones específicas de la carbamazepina. con otros medicamentos se puede determinar utilizando las interacciones medicamentosas de Lexicomp herramienta (Lexi Interact Online)
incluida en UpToDate.
Evidencia que respalda el uso de carbamazepina para la depresión mayor bipolar aguda I incluye un ensayo aleatorio de 12 semanas, que comparó carbamazepina (dosis media 452 mg/día)
con placebo en pacientes con depresión mayor bipolar I o II (n = 74) [47]. La respuesta (reducción de los síntomas iniciales ≥50 por ciento) se produjo en más pacientes que recibieron
carbamazepina que placebo (64 versus 35 por ciento). Además, la interrupción del tratamiento fue comparable con la carbamazepina y el placebo (4 y 0 por ciento).
La evidencia que respalda el uso de carbamazepina como tratamiento de mantenimiento se analiza por separado. (Consulte "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de
mantenimiento", sección sobre "Carbamazepina".)
• cariprazina – Para el tratamiento agudo de la depresión mayor bipolar I, la monoterapia con cariprazina se inicia con una dosis de 0,5 mg/día y se aumenta al tercer día a 0,75 mg/día [48]. La
dosis se aumenta el día cinco a 1,0 mg/día y el día ocho a 1,5 mg/día. Si los pacientes no responden en una o dos semanas, la dosis se aumenta en incrementos
de 0,5 a 1,5 mg/día cada semana, hasta una dosis máxima de 3,0 mg/día.
La evidencia que respalda el uso de cariprazina para la depresión bipolar I mayor se analiza por separado. (Consulte "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los
antipsicóticos de segunda generación", sección sobre "Cariprazina".)
• Terapia combinada con olanzapina más litio o valproato – El uso de estos regímenes de medicación se analiza en otra parte de este tema. (Consulte 'Farmacoterapia complementaria' a
continuación).
• Otras combinaciones de fármacos antimaníacos (p. ej., litio más carbamazepina) – El uso de estos regímenes de medicación se analiza en otra parte de este tema. (Consulte 'Farmacoterapia
• Terapia combinada con litio. o valproato más un antidepresivo como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina) o bupropión – El uso de estos regímenes de
medicación se analiza en otra parte de este tema. (Consulte 'Farmacoterapia complementaria' a continuación).
• Terapia combinada con un antipsicótico de segunda generación (generalmente quetiapina, lurasidona, u olanzapina) más un antidepresivo : el uso de estos regímenes de medicamentos se
analiza en otra parte de este tema. (Consulte 'Farmacoterapia complementaria' a continuación).
Pacientes refractarios al tratamiento : para pacientes con depresión mayor bipolar que están gravemente enfermos (p. ej., ideación suicida persistente con un plan) y no han respondido a múltiples
ensayos de farmacoterapia (p. ej., tres a cinco), sugerimos TEC [811,13, 14,49]. Sin embargo, no existen criterios establecidos para el número o la duración de los ensayos farmacológicos fallidos antes
de iniciar la TEC. El uso de TEC para la depresión mayor bipolar es consistente con múltiples guías prácticas [9,10,1315].
La TEC frecuentemente proporciona una respuesta clínica rápida y, por lo tanto, puede estar indicada como tratamiento inicial en situaciones clínicas urgentes que ponen en peligro la vida
o se caracterizan por un deterioro grave del funcionamiento, incluidos pacientes con [810]:
• Comportamiento suicida grave, como pacientes que sobreviven a un intento de suicidio y desean haberlo logrado – (Ver "Ideación y comportamiento suicida en adultos".)
• Psicosis grave, como pacientes con alucinaciones auditivas persistentes caracterizadas por órdenes de suicidarse – (Ver "Manifestaciones clínicas , diagnóstico diferencial y
manejo inicial de la psicosis en adultos", sección sobre "Manifestaciones clínicas").
• Catatonia maligna, que se caracteriza por signos de catatonia ( tabla 8 y mesa 9) junto con fiebre, inestabilidad autonómica, delirio y rigidez – (Ver "Catatonia en adultos: Epidemiología,
características clínicas, evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Catatonia maligna' y "Catatonia: Tratamiento y pronóstico", sección sobre "Catatonia
maligna".)
• Deshidratación y desnutrición en pacientes con rechazo de líquidos y alimentos secundario a una enfermedad depresiva.
La TEC puede ser menos riesgosa que los medicamentos antidepresivos y antipsicóticos para ciertos pacientes, incluidos aquellos debilitados y ancianos.
Las pacientes embarazadas y lactantes preocupadas por la teratogénesis y otros efectos secundarios de los medicamentos también pueden tratarse de forma eficaz y segura con TEC.
Los pacientes pueden preferir la TEC y solicitarla como tratamiento de primera línea si, por ejemplo, el paciente tiene antecedentes de un episodio depresivo que fue tratado con éxito
con TEC después de fracasar en múltiples ensayos con medicamentos.
Temas separados brindan una descripción general de la TEC (incluida la evaluación previa a la TEC, el uso de medicamentos concurrentes, el curso de tratamiento y los efectos adversos) y
analizan las indicaciones y la eficacia de la TEC en la depresión mayor bipolar, la consulta médica para la TEC y la técnica. para realizar ECT. (Ver
"Descripción general de la terapia electroconvulsiva (TEC) para adultos" y "Trastorno bipolar en adultos: indicaciones y eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC)" y "Consulta médica para
terapia electroconvulsiva" y "Técnica para realizar la terapia electroconvulsiva (TEC) en adultos".)
ANSIEDAD, INSOMNIO O AGITACIÓN
El manejo de los episodios depresivos mayores bipolares I o II que incluyen síntomas prominentes de ansiedad (p. ej., pensamientos reflexivos, preocupación y ataques de pánico), insomnio o
agitación psicomotora leve a moderada depende del régimen farmacoterapéutico primario (fundacional) que se prescriba:
• Si los pacientes no están recibiendo un medicamento sedante, como quetiapina. u olanzapina, Generalmente agregamos una benzodiazepina, como lorazepam . 0,5 a 1 mg una a tres veces al día, de
forma temporal (p. ej., de 6 a 12 semanas). Si la ansiedad, el insomnio o la agitación psicomotora leve a moderada no se resuelven en unas pocas
semanas (p. ej., dos o tres), sugerimos suspender la benzodiazepina y complementar la farmacoterapia con un fármaco diferente. (Consulte 'Farmacoterapia complementaria' a
continuación).
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2/10/2021 Translated by Google Depresión bipolar mayor en adultos: elección del tratamiento UpToDate
• Si los pacientes reciben un medicamento sedante, normalmente ajustamos la dosis del medicamento dentro del rango terapéutico, hasta que los síntomas se resuelven. Si la ansiedad, el insomnio o la agitación
psicomotora leve a moderada no se resuelven en unas pocas semanas, sugerimos complementar la farmacoterapia con un fármaco diferente. (Consulte 'Farmacoterapia
Los síntomas de ansiedad que forman parte de un síndrome depresivo se distinguen de los trastornos de ansiedad. El tratamiento de los trastornos de ansiedad se analiza por separado.
El tratamiento de pacientes con trastorno bipolar y agitación aguda y grave se analiza por separado en el contexto de la manía. (Consulte "Manía bipolar e hipomanía en adultos: elección de la farmacoterapia", sección
sobre "Agitación".)
RESPUESTA PARCIAL
Los pacientes con depresión mayor bipolar I o II que son tratados con un fármaco antimaníaco pueden lograr una respuesta parcial y clínicamente significativa, pero continúan sufriendo síntomas significativos. Para estos
pacientes sugerimos farmacoterapia complementaria. (Consulte 'Farmacoterapia complementaria' a continuación).
AVANCE EN DEPRESIÓN BIPOLAR I MAYOR A PESAR DE LA TERAPIA CON MEDICAMENTOS ANTIMÁNICOS EN CURSO
Pueden ocurrir nuevos episodios de depresión mayor en pacientes con trastorno bipolar I que previamente respondieron y continuaron con la terapia con medicamentos antimaníacos (ver "Medicamentos antimaníacos"
más arriba) [50].
Enfoque general : para los episodios depresivos mayores del trastorno bipolar I que ocurren a pesar del tratamiento continuo con medicamentos antimaníacos (ver "Medicamento antimaníaco" más arriba), el tratamiento
comienza con una evaluación clínica que identifica y aborda las razones comunes de los episodios irruptivos [810,14,5154 ]:
• Mala adherencia al tratamiento: identificar y abordar las barreras para una adherencia adecuada. (Consulte "Trastorno bipolar en adultos: manejo de la mala adherencia a la farmacoterapia de
mantenimiento", sección sobre "Manejo".)
• Dosis inadecuada del fármaco antimaníaco – Optimice la dosis del fármaco antimaníaco. (Consulte 'Optimizar la dosis del fármaco antimaníaco' a continuación).
• Las interacciones entre medicamentos pueden hacer que los medicamentos antimaníacos sean menos efectivos o aumentar los efectos adversos. Las interacciones específicas de los medicamentos antimaníacos con otros
medicamentos se pueden determinar utilizando las interacciones medicamentosas de Lexicomp. herramienta (LexiInteract Online) incluida en UpToDate.
• El abuso de sustancias puede desestabilizar el estado de ánimo del paciente – Identificar y abordar el abuso de sustancias; Varios temas en UpToDate analizan el manejo de los trastornos por uso
de sustancias. (Ver "Evaluación clínica de los trastornos por uso de sustancias".)
• Los medicamentos concomitantes pueden desestabilizar el estado de ánimo del paciente: suspenda los medicamentos que puedan inducir inestabilidad del estado de ánimo (p.
ej., antidepresivos, cafeína, esteroides, estimulantes y simpaticomiméticos), especialmente si los medicamentos no han sido claramente eficaces o no se correlacionan en el tiempo con la aparición o el empeoramiento
de la depresión.
• Aumentos en el estrés psicosocial o alteración significativa de los ritmos sociales regulares y la rutina diaria: la psicoterapia complementaria puede ser útil para abordar los problemas que provocaron el episodio
depresivo actual, incluidas dificultades con las relaciones o estrés en el trabajo, pensamientos y/o comportamientos disfuncionales y alteración de las relaciones sociales. ritmos. (Consulte
"Depresión bipolar mayor en adultos: principios generales de tratamiento", sección sobre "Psicoterapia complementaria".)
• Enfermedad tiroidea en pacientes tratados con litio. (Consulte "El litio y la tiroides", sección sobre "Enfermedad de la tiroides en pacientes tratados con litio".)
• Eficacia antidepresiva insuficiente del fármaco antimaníaco actual: en muchos casos, la monoterapia con el fármaco antimaníaco actual en dosis terapéuticas no proporciona suficiente eficacia
antidepresiva y es necesario un tratamiento complementario. (Consulte 'Farmacoterapia complementaria' a continuación).
• Eficacia subóptima del fármaco antimaníaco con respecto a la prevención de la recurrencia de la depresión mayor: los pacientes que responden al tratamiento de un episodio agudo del estado de ánimo con un
fármaco antimaníaco generalmente continúan con ese fármaco como terapia de mantenimiento. Sin embargo, el fármaco puede fracasar como terapia de mantenimiento o
puede prevenir inicialmente la recurrencia de episodios del estado de ánimo y fracasar posteriormente. La elección de la terapia de mantenimiento, después de tratar con éxito el episodio irruptivo de depresión
bipolar mayor, se analiza por separado. (Ver "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de mantenimiento".)
Optimice la dosis del fármaco antimaníaco : para pacientes que toman carbamazepina, litio, o valproato, Se deben medir las concentraciones séricas para evaluar el cumplimiento y la adecuación de la dosificación [8,9,12,16].
Si la concentración sérica es subterapéutica y el paciente ha tenido un cumplimiento razonablemente bueno (p. ej., tomando el 80 por ciento de las dosis prescritas), se debe aumentar la dosis de carbamazepina, litio o valproato
para alcanzar niveles séricos que estén dentro del rango terapéutico. La dosis y el rango terapéutico de las concentraciones séricas se analizan por separado en el contexto del tratamiento de la manía aguda. (Consulte "Manía
bipolar e hipomanía en adultos: elección de la farmacoterapia", sección sobre "Dosis de medicamentos y efectos secundarios".)
Para pacientes con depresión mayor bipolar que están tomando dosis bajas de fármacos antipsicóticos de segunda generación (p. ej., quetiapina, lurasidona, u olanzapina), sugerimos
aumentar la dosis diaria del medicamento hasta la dosis mínima que se haya demostrado eficaz para nuevos episodios depresivos bipolares en ensayos aleatorios y, si el episodio depresivo
persiste, titular progresivamente la dosis hasta el máximo tolerado dentro del rango de dosis terapéutica. La administración de antipsicóticos de segunda generación se analiza en otra parte
de este tema. (Consulte 'Medicamentos de primera línea' más arriba y 'Medicamentos de tercera línea' más arriba).
Para pacientes con depresión mayor bipolar I que reciben tratamiento con antipsicóticos de segunda generación o lamotrigina, No se han establecido concentraciones
séricas terapéuticas [8].
Farmacoterapia complementaria : muchos pacientes sufren episodios irruptivos de depresión bipolar mayor debido a la eficacia antidepresiva insuficiente del fármaco antimaníaco
actual. Para estos pacientes, sugerimos farmacoterapia complementaria en lugar de otros enfoques, como cambiar de medicamento [8].
Para los pacientes bipolares con depresión mayor irruptiva o depresión mayor que no responde a la monoterapia, la elección de un fármaco específico para la farmacoterapia
complementaria depende de la terapia con fármacos antimaníacos actual (en curso), es decir, si los pacientes están actualmente tratados con:
• Un antipsicótico de segunda generación, o •

Otro fármaco antimaníaco (p. ej., litio o valproato) o lamotrigina
Relativamente pocos ensayos aleatorios han estudiado la depresión mayor bipolar irruptiva o la depresión mayor que no responde a la monoterapia; por lo tanto, la selección de un fármaco
para el aumento suele basarse en estudios realizados en pacientes que presentan depresión bipolar mayor aguda en ausencia de un tratamiento farmacológico antimaníaco actual. (Ver
'Depresión bipolar I mayor, sin tratamiento con medicamentos antimaníacos' más arriba).
Los estudios observacionales muestran consistentemente que muchos pacientes con trastorno bipolar reciben polifarmacia psicotrópica [55]; un estudio retrospectivo de pacientes
hospitalizados con depresión bipolar (n >2200) durante un período de 15 años encontró que casi el 85 por ciento recibió al menos dos fármacos psicotrópicos concurrentes [56]. Sin
embargo, la adherencia al tratamiento puede ser peor con combinaciones de medicamentos que con monoterapia [57,58].
Actualmente tratados con un antipsicótico de segunda generación : para pacientes que actualmente reciben tratamiento con un antipsicótico de segunda generación. y requiere un
segundo medicamento para controlar la depresión mayor bipolar aguda, sugerimos un tratamiento complementario con lamotrigina, litio, o valproato [8].
Este enfoque es consistente con múltiples guías prácticas [10,13,14].
• lamotrigina – Para los pacientes con depresión mayor bipolar que son tratados con un antipsicótico de segunda generación y requieren un segundo fármaco, el aumento con
lamotrigina puede ser beneficioso. Además, la lamotrigina ha demostrado su eficacia como tratamiento de mantenimiento para el trastorno
bipolar. Por lo tanto, si un paciente con enfermedad aguda responde a lamotrigina más otro fármaco (p. ej., quetiapina o litio), pero el otro fármaco resulta intolerable durante la terapia
de mantenimiento, el otro fármaco puede suspenderse fácilmente, dejando al paciente con lamotrigina en monoterapia como terapia de mantenimiento [59].
Dosis inicial, calendario de ajuste de dosis y efectos adversos de lamotrigina se analizan en otras partes del tema. (Consulte 'Medicamentos de tercera línea' más arriba).
Evidencia que respalda el aumento de los antipsicóticos de segunda generación con lamotrigina incluye un estudio que inscribió a 202 pacientes con depresión bipolar I o II que no
habían respondido a la farmacoterapia (p. ej., quetiapina monoterapia, valproato, litio, y antidepresivos) y los trataron con quetiapina de forma abierta (dosis objetivo de 300 mg/día)
durante una o dos semanas [59]. Luego, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir lamotrigina adicional (dosis objetivo de 200 mg/día) o placebo durante 12 semanas,
durante las cuales ambos grupos continuaron recibiendo quetiapina. Además, se continuaron
tomando los medicamentos recetados en el momento de la inscripción si estaban clínicamente indicados. La remisión se produjo en más pacientes tratados con
lamotrigina como complemento que con placebo (31 frente a 16 por ciento), y el beneficio de lamotrigina se mantuvo en el seguimiento de 52 semanas. evaluación.
La eficacia de lamotrigina como terapia de mantenimiento para el trastorno bipolar se analiza por separado. (Consulte "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de
mantenimiento", sección sobre "Lamotrigina".)
• Litio – La dosis inicial y el cronograma de ajuste de dosis de litio, así como el uso de concentraciones séricas de litio para ajustar la dosis, se analizan por separado. (Ver "Trastorno
bipolar en adultos y litio: farmacología, administración y tratamiento de los efectos adversos", sección sobre "Prescripción de litio".)
si litio se utiliza como tratamiento complementario para la depresión mayor bipolar, los médicos deben intentar alcanzar una concentración sérica entre 0,8 y 1,2 mEq/L (0,8 y 1,2
mmol/L). Los niveles séricos generalmente no deben exceder los 1,2 mEq/L debido a la posible toxicidad. Los pacientes que no pueden tolerar un nivel de 0,8 mEq/L pueden
responder a un nivel de 0,6 mEq/L (0,6 mmol/L); sin embargo, las concentraciones séricas inferiores a 0,6 mEq/L a menudo parecen ineficaces. A modo de ejemplo, en un ensayo
aleatorio abierto de seis meses de duración se inscribieron 283 pacientes con enfermedades agudas con trastorno bipolar I o II que sufrían principalmente síntomas de depresión a
pesar de la farmacoterapia en curso y se los asignó al azar a un tratamiento complementario
con litio o a ningún tratamiento complementario. en tratamiento [60]. Durante todo el tratamiento con litio adyuvante, las concentraciones séricas promediaron 0,4 a 0,5 mEq/L (0,
y 0,5 mmol/L), y la mejoría de los síntomas depresivos en el grupo que recibió litio y el grupo de control fue comparable.
La información adicional sobre las concentraciones séricas de litio se analiza por separado. (Ver "Trastorno bipolar en adultos y litio: farmacología, administración y
tratamiento de los efectos adversos", sección sobre "Dosis de litio y concentraciones séricas".)
• Valproato – La administración de valproato se analiza por separado. (Consulte 'Medicamentos de segunda línea' más arriba).
Médicos que utilizan valproato adyuvante Cabe señalar que el fármaco puede inhibir el metabolismo enzimático de otros fármacos. Las interacciones específicas del valproato con otros
medicamentos se pueden determinar utilizando las interacciones medicamentosas de Lexicomp. herramienta (LexiInteract Online) incluida en UpToDate.
Aumento con lamotrigina, litio, o valproato puede rechazarse debido a antecedentes de mala respuesta o a posibles efectos secundarios que son inaceptables; una alternativa razonable a estos tres
fármacos es el tratamiento complementario con un antidepresivo, como un inhibidor de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina) o bupropión [8]. Sugerimos que los médicos eviten el uso de
antidepresivos en pacientes con depresión bipolar mayor que hayan experimentado previamente malos resultados con el tratamiento antidepresivo, incluidos pacientes con antecedentes de cambio a
manía/hipomanía, ciclos rápidos o ideación y comportamiento suicida durante el tratamiento. Además, generalmente evitamos los antidepresivos en pacientes con síntomas maníacos concurrentes,
trastornos por uso de sustancias, edad temprana de aparición del trastorno
bipolar y antecedentes recientes de manía o hipomanía. Aunque el uso de antidepresivos para tratar la depresión bipolar I mayor es controvertido, estos fármacos tienen una función limitada como
complemento de los fármacos antimaníacos en algunos pacientes. El papel de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión bipolar I mayor, incluida su eficacia y sus posibles efectos
adversos, incluido el riesgo potencial de pasar a la manía, se analiza por separado. (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antidepresivos".)
Si un paciente tratado con un antidepresivo complementario cambia a manía o hipomanía, los médicos deben suspender inmediatamente el antidepresivo [28]. Sin embargo, suspender
abruptamente el antidepresivo puede causar síntomas de interrupción. (Consulte "Suspensión de los medicamentos antidepresivos en adultos".)
Para los pacientes con depresión bipolar I mayor que reciben tratamiento con un antipsicótico de segunda generación, sugerimos evitar el aumento con otro antipsicótico de segunda
generación. Aunque ningún estudio de alta calidad ha evaluado este enfoque, un estudio observacional prospectivo siguió a pacientes con trastorno bipolar I o II que fueron tratados con
monoterapia antipsicótica de segunda generación (n = 1796) o múltiples antipsicóticos concurrentes de segunda generación (n = 162); la duración media del seguimiento fue de 21 meses [61].
El uso simultáneo de múltiples antipsicóticos de segunda generación no pareció conferir ningún beneficio y se asoció con
una mayor carga de efectos secundarios, como sequedad de boca, temblores, sedación, disfunción sexual y estreñimiento.
Actualmente tratados con otros fármacos antimaníacos o lamotrigina : para pacientes bipolares que actualmente reciben tratamiento con carbamazepina, lamotrigina, litio, o valproato, y
que requieren un segundo fármaco para controlar la depresión mayor aguda, sugerimos un tratamiento complementario con un antipsicótico de segunda generación [8]. Nuestro orden de
preferencia es:
• Quetiapina
• lurasidona
• olanzapina
El refuerzo con un antipsicótico de segunda generación es consistente con las guías prácticas [10]. La administración, eficacia y efectos adversos de quetiapina, lurasidona, y olanzapina en
pacientes con depresión mayor bipolar se analiza en otra parte. (Consulte 'Medicamentos de primera línea' más arriba y 'Medicamentos de tercera línea' más arriba y "Depresión bipolar mayor en
adultos: eficacia y efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación".)
Los pacientes con depresión bipolar I mayor pueden rechazar los antipsicóticos complementarios de segunda generación, debido a antecedentes de mala respuesta o a posibles efectos secundarios que
son inaceptables. Una alternativa razonable a los antipsicóticos de segunda generación es el tratamiento complementario con un antidepresivo,
como un inhibidor de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina). o bupropión [8]. Aunque el uso de antidepresivos para tratar la depresión bipolar I mayor es controvertido, estos fármacos
tienen una función limitada como complemento de los fármacos antimaníacos. El papel de los antidepresivos en la depresión bipolar I mayor, así como su eficacia y posibles efectos adversos,
incluido el riesgo de pasar a la manía, se analizan por separado. (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antidepresivos".)
Si un paciente tratado con un antidepresivo complementario cambia a manía o hipomanía, los médicos deben suspender inmediatamente el antidepresivo [28]. Sin embargo, suspender
abruptamente el antidepresivo puede causar síntomas de interrupción. (Consulte "Suspensión de los medicamentos antidepresivos en adultos".)
Para pacientes bipolares que actualmente están tratados con carbamazepina, lamotrigina, litio, o valproato, y que requieren un segundo medicamento para controlar la depresión mayor aguda, también
es razonable combinar dos de estos medicamentos, como [8,10,13,14]:
• Lamotrigina y litio • Lamotrigina

y valproato • Litio y valproato •
Carbamazepina y litio
https://ezproxy.uninorte.edu.co:2095/contents/depresiónbipolarmayorenlaeleccióndeltratamientodeadults/print?search=ciclotimia&topicRef=14642&sour… 10/29
Se requiere precaución al combinar lamotrigina. y valproato debido al mayor riesgo de erupciones cutáneas graves inducidas por lamotrigina, incluido el síndrome de StevensJohnson. El valproato puede inhibir el
metabolismo enzimático de otros fármacos, incluida la lamotrigina. Si se combinan los dos fármacos, las dosis de lamotrigina deben ser menores (p. ej., en un 50 por ciento) y el programa de ajuste de dosis del fármaco
complementario debe ser más conservador.
Las interacciones específicas del valproato con otros medicamentos se pueden determinar utilizando las interacciones medicamentosas de Lexicomp. herramienta (LexiInteract Online) incluida en UpToDate. Información
sobre la prescripción de lamotrigina, valproato, carbamazepina, y litio se analiza en otra parte de este tema.
(Consulte 'Medicamentos de segunda línea' más arriba y 'Medicamentos de tercera línea' más arriba).
Múltiples ensayos aleatorios indican que la terapia complementaria con lamotrigina puede ser eficaz para la depresión mayor bipolar [62]:
• Un ensayo de ocho semanas inscribió a pacientes con depresión mayor bipolar I o II que no habían respondido al litio. (n = 124) y los asignaron aleatoriamente a un tratamiento complementario con lamotrigina (dosis
objetivo de 200 mg/día en la semana 7) o placebo [63]. La respuesta (reducción de los síntomas iniciales ≥50 por ciento) fue mayor con lamotrigina adicional que
con placebo (52 versus 32 por ciento). La incidencia de cada efecto secundario que ocurrió (p. ej., dolor de cabeza, fatiga, náuseas, síntomas similares a los de la gripe o cualquier erupción) fue comparable en los
dos grupos.
• Un ensayo abierto de 16 semanas inscribió a pacientes con depresión mayor bipolar I o II (n = 66) que no habían respondido al tratamiento combinado con fármacos antimaníacos más antidepresivos y los
asignó aleatoriamente a un tratamiento complementario con lamotrigina . (dosis objetivo de 150 a 250 mg/día), risperidona (0,5 a 6 mg/día) o inositol (dosis objetivo de
10 a 25 mg/día) [64]. A los pacientes se les permitió rechazar la aleatorización a cualquiera de las tres opciones. La mejoría de los síntomas depresivos y del funcionamiento fue mayor con lamotrigina que con
risperidona o inositol.
Evidencia limitada respalda la combinación de litio más valproato (divalproex). Un ensayo aleatorizado de seis semanas inscribió a 27 pacientes que sufrieron un episodio irruptivo de depresión mayor bipolar I o II a pesar del
tratamiento de mantenimiento con monoterapia con litio o divalproex y los asignó al azar a litio más divalproex o a paroxetina adicional. (litio más paroxetina o
divalproex más paroxetina) [65].
La mejora de los síntomas depresivos y el funcionamiento con litio/divalproex y con el aumento de paroxetina fue comparable. Sin embargo, la pequeña muestra y la falta de un grupo de placebo limitan la interpretación de
los resultados.
DEPRESIÓN MAYOR BIPOLAR II
Elección del tratamiento : tratamos la depresión mayor bipolar II de la misma manera que la depresión mayor bipolar I. De este modo:
• El tratamiento para pacientes con depresión mayor bipolar II que actualmente no reciben terapia con medicamentos antimaníacos (ver "Medicamento antimaníaco" más arriba) es el mismo que para los pacientes
con trastorno bipolar I. (Ver 'Depresión bipolar I mayor, sin tratamiento con medicamentos antimaníacos' más arriba).
• El tratamiento para pacientes con episodios irruptivos de depresión mayor bipolar II a pesar del tratamiento farmacológico antimaníaco en curso es el mismo que para los pacientes bipolares I. (Ver 'Depresión
mayor bipolar I progresiva a pesar de la terapia con medicamentos antimaníacos en curso' más arriba).
El tratamiento de la depresión mayor bipolar II sigue las prácticas establecidas para la depresión mayor bipolar I porque la gran mayoría de los pacientes en los estudios de tratamiento tenían trastorno bipolar I en lugar de
trastorno bipolar II [8]. Como ejemplo, en un análisis conjunto de 24 ensayos aleatorios que compararon fármacos activos (p. ej., quetiapina, lamotrigina, o valproato) con
placebo para el tratamiento de la depresión mayor bipolar (n >7000 pacientes), más del 85 por ciento tenía trastorno bipolar I [37].
Estudios de fármacos específicos para la depresión mayor bipolar II : relativamente pocos ensayos aleatorios se han centrado en la depresión mayor bipolar II, en comparación con la depresión mayor bipolar I [37].
Además, muchos de los ensayos bipolares II tuvieron deficiencias metodológicas, como la administración abierta de los fármacos del estudio y la falta de un grupo de placebo, lo que dificulta la interpretación de los
resultados.
Los siguientes fármacos se han estudiado en ensayos aleatorios centrados en pacientes con depresión mayor bipolar II [66]:
• quetiapina en comparación con placebo : múltiples ensayos aleatorios en pacientes con depresión mayor bipolar II han demostrado que la quetiapina (300 o 600 mg antes de acostarse) es eficaz. (Consulte
"Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación", sección sobre "Depresión mayor bipolar II".)
• lamotrigina en comparación con placebo : un ensayo aleatorizado de ocho semanas comparó lamotrigina (dosis objetivo de 200 mg/día) con placebo en pacientes con depresión bipolar II (n
= 214); la mejoría con lamotrigina y placebo fue comparable, de modo que la respuesta (reducción de los síntomas iniciales ≥50 por ciento) se produjo en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes de cada
grupo [40]. Sin embargo, la falta de beneficio observada con lamotrigina puede deberse al programa de ajuste de dosis de seis semanas necesario para alcanzar
la dosis objetivo, en un ensayo que duró sólo ocho semanas.
• lamotrigina comparado con el litio – Un ensayo aleatorizado abierto de 16 semanas comparó lamotrigina (dosis objetivo de 100 a 200 mg/día) con litio (concentración sérica objetivo de 0,6 a 1,2 mEq/L [0,6 a 1,2
mmol/L]) en 90 pacientes con trastorno bipolar II. depresión [67]. La remisión fue comparable con lamotrigina y litio (66 y 55 por ciento de los pacientes). Aunque la
interrupción del tratamiento fue idéntica en cada grupo
(20 por ciento), el número medio de efectos secundarios fue menor con lamotrigina que con litio (cuatro frente a nueve). La interpretación de este estudio está limitada por la gran cantidad de
pacientes que interrumpieron el tratamiento por cualquier motivo (56 por ciento en general) y la falta de un grupo de placebo.
• Litio comparado con venlafaxina – Un ensayo aleatorizado abierto de 12 semanas comparó el litio (concentración sérica objetivo de 0,5 a 1,5 mEq/L [0,5 a 1,5 mmol/L]) con venlafaxina
(37,5 a 375 mg/día) en 83 pacientes con depresión mayor bipolar II [68]. La mejoría de la depresión fue mayor con venlafaxina que con litio, y el cambio a hipomanía fue comparable en los
dos grupos (un paciente en cada grupo).
• Litio comparado con litio más sertralina – Un ensayo aleatorizado de 16 semanas comparó litio más placebo con litio más sertralina en pacientes con depresión mayor bipolar II (n
= 97) [69]. La concentración sérica media de litio en ambos grupos fue de aproximadamente 0,6 mEq/L (0,6 mmol/L); la dosis mínima objetivo de sertralina fue de 100 mg/día. La respuesta
(reducción de los síntomas iniciales ≥50 por ciento) fue comparable en pacientes que recibieron litio solo y litio más sertralina (67 y 48 por ciento). Aunque la diferencia entre los tratamientos no
fue estadísticamente significativa, una diferencia de esta magnitud, de ser real, sería clínicamente significativa. El cambio a hipomanía
fue comparable con litio y litio más sertralina (19 y 13 por ciento de los pacientes), al igual que la interrupción del tratamiento debido a efectos secundarios.
efectos.
• Antidepresivo complementario en comparación con placebo : un ensayo aleatorio de 26 semanas encontró que la respuesta a los antidepresivos más fármacos antimaníacos (p. ej., litio) o
valproato) fue comparable en pacientes con depresión bipolar II (n = 54) y pacientes con depresión bipolar I (n = 118) (20 y 25 por ciento) [70].
Además, otros estudios sugieren que es menos probable que los antidepresivos complementarios induzcan un cambio a manía o hipomanía en pacientes con depresión mayor bipolar II que en
pacientes con depresión mayor bipolar I. (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: eficacia y efectos adversos de los antidepresivos", sección sobre "Factores de riesgo clínicos".)
DEPRESIÓN MAYOR BIPOLAR I O II CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS
Los episodios de depresión mayor en el trastorno bipolar I o bipolar II pueden incluir características psicóticas, como delirios o alucinaciones [1]. (Consulte
"Trastorno bipolar en adultos: características clínicas", sección sobre "Psicosis".)
Para el tratamiento de la depresión mayor bipolar I o II con características psicóticas, el tratamiento estándar consiste en un régimen que incluye un fármaco antipsicótico [10,71]. La elección
específica de un antipsicótico se analiza en otra parte de este tema. (Consulte 'Depresión bipolar I mayor, sin tratamiento con medicamentos antimaníacos' más arriba y 'Farmacoterapia complementaria'
más arriba).
La depresión mayor bipolar resistente al tratamiento con características psicóticas que no responde a múltiples ensayos de farmacoterapia se trata con terapia electroconvulsiva [10]. Sin embargo, la terapia
electroconvulsiva frecuentemente proporciona una respuesta clínica rápida y, por lo tanto, puede estar indicada como tratamiento inicial en ciertas situaciones clínicas urgentes que ponen en peligro la vida
o se caracterizan por un deterioro grave del funcionamiento. (Ver 'Pacientes refractarios al tratamiento' más arriba).
TRASTORNO BIPOLAR DE CICLO RÁPIDO
El tratamiento de la depresión mayor en pacientes con trastorno bipolar de ciclo rápido se analiza por separado. (Ver "Trastorno bipolar de ciclo rápido en adultos: tratamiento de la depresión
mayor".)
DEPRESIÓN MAYOR BIPOLAR I O II CON PATRÓN ESTACIONAL
Tratamos la depresión mayor bipolar I y bipolar II con patrón estacional de la misma manera que la depresión mayor bipolar I sin patrón estacional. De este modo:
• El tratamiento para pacientes con depresión mayor bipolar con patrón estacional que actualmente no reciben terapia con medicamentos antimaníacos (ver "Medicamento antimaníaco" más arriba) es
el mismo que para los pacientes con trastorno bipolar I. (Ver 'Depresión bipolar I mayor, sin tratamiento con medicamentos antimaníacos' más arriba).
• El tratamiento para pacientes con episodios irruptivos de depresión mayor bipolar con patrón estacional a pesar de la terapia con medicamentos antimaníacos en curso es el mismo que para los
pacientes con trastorno bipolar I. (Ver 'Depresión mayor bipolar I progresiva a pesar de la terapia con medicamentos antimaníacos en curso' más arriba).
Sin embargo, para los pacientes con depresión mayor bipolar con patrón estacional que no responden a los tratamientos estándar, es razonable intentar una prueba de terapia
complementaria con luz brillante. (Consulte "Trastorno afectivo estacional: tratamiento", sección sobre "Trastorno bipolar con trastorno afectivo estacional". patrón'.)
POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes embarazadas : el tratamiento de la depresión bipolar mayor durante el embarazo y los riesgos teratogénicos y posnatales de la farmacoterapia para el trastorno bipolar se analizan por separado. (Ver "Trastorno bipolar
en mujeres embarazadas: tratamiento de la depresión mayor" y "Teratogenicidad, complicaciones del embarazo y riesgos posnatales de los antipsicóticos, benzodiazepinas,
litio y terapia electroconvulsiva" y "Riesgos asociados a la epilepsia durante el embarazo y el posparto", sección sobre 'Efecto de los FAE en el feto y el recién nacido'.)
Pacientes posparto : el tratamiento de pacientes posparto con depresión mayor bipolar, incluidas las pacientes que están amamantando, se analiza por separado, al igual que la seguridad de la exposición infantil a drogas
psicotrópicas durante la lactancia. (Consulte "Trastorno bipolar en mujeres posparto: Tratamiento", sección sobre "Pacientes que amamantan" y "Lactantes lactantes: seguridad
de la exposición a antipsicóticos, litio, estimulantes y medicamentos para los trastornos por uso de sustancias" y "Seguridad de la exposición infantil a antidepresivos y benzodiazepinas". mediante la lactancia
materna".)
Pacientes pediátricos : el tratamiento de la depresión mayor bipolar pediátrica se analiza por separado. (Consulte "Depresión mayor bipolar pediátrica: elección del tratamiento".)
Pacientes geriátricos : el tratamiento de la depresión mayor bipolar geriátrica se analiza por separado. (Consulte "Trastorno bipolar geriátrico: tratamiento de la manía y la depresión mayor", sección sobre "Depresión
bipolar mayor".)
ENFOQUES DE INVESTIGACIÓN Y NO ESTÁNDAR
Los enfoques de investigación y no estándar para el tratamiento de la depresión mayor bipolar se analizan por separado. (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: enfoques de tratamiento en investigación y no
estándar".)
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las directrices de la sociedad:
trastorno bipolar".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un lenguaje sencillo, en un nivel de
lectura de 5.º tah 6.º gratdho, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores
para pacientes que desean una descripción general y prefieren materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos, más sofisticados
y más detallados. Estos artículos están escritos en un nivel de lectura de 10.º a 12.º grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y sthe siententchómodos con cierta jerga médica.
Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos
educativos para pacientes sobre una variedad de temas buscando “información del paciente” y las palabras clave de interés).
• Temas básicos (consulte "Educación del paciente: trastorno bipolar (conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Cómo afrontar los altos precios de los medicamentos (Conceptos básicos)").
• Temas Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: trastorno bipolar (depresión maníaca) (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: cómo afrontar los altos precios de los medicamentos
(más allá de lo básico)".)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Los principios y cuestiones generales que intervienen en el tratamiento de la depresión mayor bipolar incluyen la evaluación inicial, los objetivos del tratamiento, el entorno, la farmacoterapia, la duración de un ensayo
farmacológico adecuado, la monitorización, la psicoterapia complementaria y la comorbilidad. (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: principios generales de tratamiento".)
Depresión bipolar I mayor en pacientes que no reciben fármacos antimaníacos
• Los pacientes con trastorno bipolar I a menudo presentan depresión mayor en ausencia de tratamiento farmacológico antimaníaco. Para estos pacientes sugerimos tratamiento inicial con quetiapina. o lurasidona en
lugar de otros medicamentos (Grado 2C). Los pacientes que no responden al primer fármaco se cambian al otro fármaco. (Consulte 'Medicamentos de primera línea' más arriba y "Depresión bipolar mayor en adultos:
eficacia y efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación".)
La terapia electroconvulsiva frecuentemente proporciona una respuesta clínica rápida y, por lo tanto, puede estar indicada como tratamiento inicial en situaciones clínicas que ponen en peligro la
vida. (Ver 'Pacientes refractarios al tratamiento' más arriba).
• Los pacientes con depresión bipolar I mayor pueden no responder o tolerar la quetiapina. monoterapia y lurasidona monoterapia. Las opciones de tratamiento de segunda línea para estos pacientes
incluyen:
• olanzapina más fluoxetina • Valproato
monoterapia • Terapia combinada
con quetiapina o lurasidona más litio o valproato • Terapia combinada con litio más valproato o lamotrigina
(Consulte 'Medicamentos de segunda línea' más arriba y 'Farmacoterapia complementaria' más arriba).
• Es posible que los pacientes con depresión mayor bipolar I no respondan a los medicamentos de primera y segunda línea. Para estos pacientes, las opciones de tratamiento incluyen monoterapia con
lamotrigina, litio, olanzapina, carbamazepina, o cariprazina; terapia combinada con olanzapina más litio o valproato; otras combinaciones de fármacos antimaníacos
(p. ej., litio más carbamazepina); terapia combinada con litio o valproato más un antidepresivo; y terapia combinada con un antipsicótico de segunda generación más un antidepresivo. (Consulte 'Medicamentos
de tercera línea' más arriba y 'Farmacoterapia complementaria' más arriba).
• Los pacientes con depresión mayor bipolar que están gravemente enfermos y no responden a los medicamentos de primera, segunda o tercera línea se tratan con terapia
electroconvulsiva. (Ver 'Pacientes refractarios al tratamiento' más arriba).
Episodios irruptivos de depresión bipolar I mayor a pesar del tratamiento farmacológico antimaníaco en curso
• Pueden ocurrir nuevos episodios de depresión mayor en pacientes con trastorno bipolar I que previamente respondieron y continuaron con la terapia con medicamentos antimaníacos. El tratamiento inicial
incluye una evaluación clínica que identifica y aborda las razones comunes de los episodios irruptivos, como mala adherencia, dosis inadecuada del fármaco antimaníaco,
abuso de sustancias, estrés psicosocial y eficacia antidepresiva insuficiente del fármaco antimaníaco actual. (Consulte 'Enfoque general' más arriba).
• Para los episodios irruptivos de depresión mayor bipolar I que se deben a una eficacia antidepresiva insuficiente del fármaco antimaníaco actual, sugerimos farmacoterapia complementaria en lugar de
cambiar (Grado 2C). La elección específica depende del tratamiento farmacológico antimaníaco actual:
• A los pacientes que actualmente reciben tratamiento con un antipsicótico de segunda generación generalmente se les prescribe lamotrigina como complemento , litio, o valproato. (Ver
'Actualmente tratado con un antipsicótico de segunda generación' más arriba).
• Pacientes que actualmente están tratados con otros fármacos antimaníacos (p. ej., lamotrigina o litio) Generalmente se prescribe un antipsicótico de segunda generación. Nuestro orden de
preferencia es quetiapina, lurasidona, y olanzapina. (Consulte 'Actualmente tratado con otros medicamentos antimaníacos o lamotrigina' más arriba).
Otros pacientes con depresión mayor bipolar
• Tratamos la depresión mayor bipolar II, así como la depresión bipolar I o II mayor con patrón estacional, de la misma manera que la depresión bipolar I mayor sin patrón estacional. (Consulte 'Depresión
mayor bipolar II' más arriba y 'Depresión mayor bipolar I o II con patrón estacional' más arriba).
• El tratamiento estándar de la depresión mayor bipolar I o II con características psicóticas incluye un fármaco antipsicótico. Los pacientes que no responden a la farmacoterapia o que tienen síntomas
potencialmente mortales pueden requerir terapia electroconvulsiva. (Ver 'Depresión mayor bipolar I o II con características psicóticas' más arriba).
• Hay múltiples opciones de tratamiento disponibles para la depresión bipolar mayor que ocurre en pacientes con trastorno bipolar de ciclo rápido, pacientes embarazadas, pacientes posparto
(incluidas pacientes que están amamantando), pacientes pediátricos y pacientes geriátricos:
• (Ver "Trastorno bipolar de ciclo rápido en adultos: tratamiento de la depresión mayor".)
• (Ver "Trastorno bipolar en mujeres embarazadas: Tratamiento de la depresión mayor".)
• (Consulte "Trastorno bipolar en mujeres posparto: tratamiento", sección sobre "Depresión bipolar mayor".)
• (Consulte "Depresión mayor bipolar pediátrica: elección del tratamiento".)
• (Consulte "Trastorno bipolar geriátrico: tratamiento de la manía y la depresión mayor", sección sobre "Depresión bipolar mayor".)
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate desea agradecer al Dr. Jeffrey Stovall, quien contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de licencia y suscripción.
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Tema 15267 Versión 36.0
GRÁFICOS
Criterios diagnósticos del DSM5 para episodio maníaco
Un período distinto de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y aumento anormal y persistente de actividad o energía, que dura al menos una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de energía o actividad, tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) están presentes en un grado significativo y representan un cambio notable del comportamiento habitual:
Autoestima inflada o grandiosidad.
Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas de sueño).
Más hablador de lo habitual o presión para seguir hablando.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se aceleran.
Distracción (es decir, atención demasiado fácil a estímulos externos irrelevantes o sin importancia), tal como se informa u observa.
Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (ya sea social, en el trabajo o la escuela, o sexualmente) o de la agitación psicomotora (es decir, actividad sin propósito y no dirigida a un objetivo).
Participación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (por ejemplo, participar en compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales tontas).
La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado en el funcionamiento social u ocupacional o para requerir hospitalización para evitar daños a uno mismo o a otros, o hay características psicóticas.
D. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento, otro tratamiento) ni a otra afección médica.
NOTA: Un episodio maníaco completo que surge durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva) pero que persiste en un nivel completamente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es evidencia suficiente para un episodio maníaco y, por lo tanto, un diagnóstico de bipolar I.
NOTA: Los criterios A al D constituyen un episodio maníaco. Se requiere al menos un episodio maníaco en la vida para el diagnóstico de trastorno bipolar I.
Reimpreso con autorización del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (Copyright © 2013). Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Reservados todos los derechos.
Gráfico 91106 Versión 5.0
Criterios diagnósticos del DSM5 para episodio hipomaníaco
Un período distinto de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y de actividad o energía anormal y persistentemente aumentada, que dura al menos cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de energía y actividad, tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) han persistido, representan un cambio notable del comportamiento habitual y han estado presentes en una proporción significativa. grado:
Autoestima inflada o grandiosidad.
Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas de sueño).
Más hablador de lo habitual o presión para seguir hablando.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se aceleran.
Distracción (es decir, atención demasiado fácil a estímulos externos irrelevantes o sin importancia), tal como se informa u observa.
Aumento de la actividad dirigida a objetivos (ya sea social, laboral o escolar, o sexual) o agitación psicomotora.
Participación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (por ejemplo, participar en compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales tontas).
El episodio se asocia con un cambio inequívoco en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando no es sintomático.
La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por otros.
El episodio no es lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado en el funcionamiento social u ocupacional o para requerir hospitalización. Si hay rasgos psicóticos, el episodio es, por definición, maníaco.
El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento u otro tratamiento).
Reimpreso conepisodio
NOTA: Un autorización del Manual
hipomaníaco diagnóstico
completo y estadístico
que surge durante eldetratamiento
los trastornos mentales,(p.
antidepresivo quinta edición (Copyright
ej., medicación, © 2013). Asociación
terapia electroconvulsiva) pero Estadounidense denivel
que persiste en un Psiquiatría. Reservados
completamente todos los
sindrómico másderechos.
allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es evidencia suficiente para el diagnóstico de un episodio hipomaníac

NOTA: Los criterios A al F constituyen un episodio hipomaníaco. Los episodios hipomaníacos son comunes en el trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el diagnóstico del trastorno bipolar I.
Criterios diagnósticos del DSM5 para la depresión mayor bipolar
Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio con respecto al funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o placer.
NOTA: No incluya síntomas que sean claramente atribuibles a otra afección médica.
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según lo indicado por informes subjetivos (p. ej., se siente triste, vacío, desesperado) u observaciones hechas por otros (p. ej., parece lloroso). (NOTA: En niños y adolescentes puede haber estado de ánimo irritable.)
Interés o placer marcadamente disminuidos en todas, o casi todas, las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como lo indica el relato subjetivo o la observación).
Pérdida de peso significativa cuando no se hace dieta o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 por ciento del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (NOTA: En los niños, considere la posibilidad de no lograr el aumento de peso esperado).
Insomnio o hipersomnio casi todos los días.
Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por los demás, no simplemente sentimientos subjetivos de inquietud o desaceleración).
Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproche o culpa por estar enfermo).
Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días (ya sea por su relato subjetivo o por lo observado por otros).
Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir), ideación suicida recurrente sin un plan específico, o un intento de suicidio o un plan específico para suicidarse.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.
El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a otra condición médica.
NOTA: Los criterios A a C representan un episodio depresivo mayor.

NOTA: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina financiera, pérdidas por un desastre natural, una enfermedad médica grave o una discapacidad) pueden incluir sentimientos de tristeza intensa, cavilaciones sobre la pérdida, insomnio, falta de apetito y pérdida de peso notada. en el Criterio A, que puede parecerse a un episodio
D. La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejor por el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante u otro espectro de esquizofrenia especificado y no especificado y otros trastornos psicóticos.
Especificar:
Con angustia ansiosa

Con características mixtas Con ciclos rápidos
Con rasgos melancólicos
Con rasgos atípicos
Con rasgos psicóticos Con catatonia

Con inicio periparto
Con patrón estacional
Adaptado con autorización del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (Copyright © 2013). Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Reservados todos los derechos.
Efectos adversos seleccionados de los medicamentos antipsicóticos para la esquizofrenia [1,2]
Peso Glucosa tardío prolactina ortosta

ganar anormalidades Hiperlipidemia Acatisia Parkinsonismo Distonía discinesia elevación Sedación Anticolinérgica hipotensión
Agentes de segunda generación
Aripiprazol + + + ++ + + + + + + +
asenapina ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ + ++
¶
Brexpiprazol + + ++ ++ + + + + ++ + +
¶
cariprazina ++ + + ++ + + + + ++ ++ +
Δ
clozapina +++ +++ +++ + + + + + +++ +++ +++
iloperidona ++ ++ + + + + + ++ ++ + +++
¶
lumateperona + + + + + + + + + + +
lurasidona + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + +
olanzapina +++ +++ +++ ++ ++ + + ++ +++ ++ ++
paliperidona ++ + ++ ++ ++ ++ ++ +++ + + ++
pimavanserina – + + + + + + + + + ++
quetiapina ++ ++ +++ + + + + + +++ ++ ++
risperidona ++ ++ + ++ ++ ++ ++ +++ ++ + ++
Ziprasidona + + + ++ + + + ++ ++ + ++
Agentes de primera generación
clorpromazina ++ ++ + ++ ++ ++ +++ + +++ +++ +++
flufenazina ++ + + +++ +++ +++ +++ +++ + + +
haloperidol ++ + + +++ +++ +++ +++ +++ + + +
Loxapina + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
molindona + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + +
perfenazina ++ + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
pimozida + + + +++ +++ ++ +++ +++ + + +

§
Tioridazina ++ + + + + + + ++ +++ +++ +++
tiotixeno + + + +++ +++ +++ +++ +++ + + +
trifluoperazina ++ + + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ +
[1]
Las clasificaciones de efectos adversos, con excepción de las clasificaciones QTc, son consistentes con las pautas prácticas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) para el tratamiento de la esquizofrenia. El QTc
[2,3]
Lexicomp determina las clasificaciones de acuerdo con las directrices de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA de EE. UU.). Otras fuentes pueden utilizar diferentes sistemas de clasificación, lo que da como resultado que algunos agentes
siendo clasificados de manera diferente.

EPS: síntomas extrapiramidales; TD: discinesia tardía; IV: intravenoso.
* No se detectó una prolongación clínicamente significativa del intervalo QTc en estudios preliminares ni se informó en la etiqueta del fabricante.
¶ Basado en experiencia limitada.
La Δ clozapina también causa granulocitopenia o agranulocitosis en aproximadamente el 1% de los pacientes que requieren un control regular del hemograma. La clozapina se ha asociado con un riesgo excesivo de miocarditis y Eventos tromboembólicos venosos que incluyen embolia pulmonar fatal. Estas cuestione
Aunque la evidencia disponible sobre el efecto promedio de prolongación del QTc de la pimozida es consistente con una clasificación de importancia moderada (es decir, ++), las advertencias en la etiqueta han caracterizado el efecto del QTc. y riesgos cardiovasculares, ya que se han informado muertes graves y repe
§ La tioridazina también se asocia con retinosis pigmentaria dependiente de la dosis. Consulte el texto de UpToDate.
Referencias:
1. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. Guía de práctica de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia. Asociación Estadounidense de Psiquiatría 2020. Disponible en:
https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinicalpracticeguidelines (Consultado el 24 de marzo de 2020).
2. Lexicomp en línea. Copyright © 19782021 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
3. Evaluación clínica de la prolongación del intervalo QT/QTc y el potencial proarrítico de fármacos no antiarrítmicos: preguntas y respuestas; Guía para la industria Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., junio de 2017 (revisión 2).
Disponible en: https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM073161.pdf.
Efectos secundarios comunes de los medicamentos anticonvulsivos.
Droga Efectos secundarios sistémicos Efectos secundarios neurológicos
Brivaracetam* Náuseas, vómitos, estreñimiento, fatiga. Dolor de cabeza, somnolencia, mareos, ataxia, coordinación anormal, nistagmo.
cannabidiol Anemia, disminución del apetito, diarrea, infección, elevaciones del hígado relacionadas con la dosis. Depresión del SNC (p. ej., somnolencia, letargo, sedación), malestar, insomnio, sueño
transaminasas (ALT y/o AST), erupción cutánea, fatiga, disturbio
Carbamazepina Náuseas, vómitos, diarrea, hiponatremia, erupción cutánea, prurito. Somnolencia, mareos, visión borrosa o doble, letargo, dolor de cabeza.
Cenobamato Fatiga Somnolencia, mareos, dolor de cabeza, diplopía.
Clobazam Aumento de la salivación, náuseas, vómitos, estreñimiento. Somnolencia, agresión, irritabilidad, ataxia, insomnio.
eslicarbazepina Náuseas, vómitos, diarrea, fatiga, hiponatremia, erupción cutánea. Mareos, somnolencia, dolor de cabeza, diplopía, vértigo, ataxia, atención. alteración, visión borrosa, temblor
(Nota: mareos, diplopía y ataxia se informaron con mayor frecuencia en combinación con carbamazepina)
Etosuximida Náuseas vómitos Alteraciones del sueño, somnolencia, hiperactividad.
Felbamato Náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso. Insomnio, mareos, dolor de cabeza, ataxia.
Gabapentina Infrecuente Somnolencia, mareos, ataxia.
lacosamida Náuseas, vómitos, fatiga. Ataxia, mareos, dolor de cabeza, diplopía.
lamotrigina Erupción, náuseas Mareos, temblores, diplopía.
levetiracetam Fatiga, infección Somnolencia, mareos, agitación, ansiedad, irritabilidad, depresión.
oxcarbazepina Náuseas, erupción cutánea, hiponatremia. Sedación, dolor de cabeza, mareos, vértigo, ataxia, diplopía.
Perampanel Aumento de peso, fatiga, náuseas. Mareos, somnolencia, irritabilidad, alteraciones de la marcha, caídas, agresividad, estado de ánimo.
modificación
fenobarbital Náuseas, erupción Alteración de los ciclos del sueño, sedación, letargo, cambios de conducta, hiperactividad,
ataxia, tolerancia, dependencia
fenitoína Hipertrofia gingival, erupción Confusión, dificultad para hablar, visión doble, ataxia.
Pregabalina Aumento de peso, edema periférico, sequedad de boca. Mareos, somnolencia, ataxia, temblor.
Primidona Náuseas, erupción Alteración de los ciclos del sueño, sedación, letargo, cambios de conducta, hiperactividad,
ataxia, tolerancia, dependencia
Rufinamida Náuseas, vómitos, fatiga. Mareos, somnolencia, dolor de cabeza.
estiripentol Náuseas, disminución del apetito, pérdida de peso. Somnolencia, agitación, ataxia, hipotonía, temblor, disartria, insomnio.
tiagabina Dolor abdominal, náuseas, falta de energía. Mareos, somnolencia, nerviosismo, temblores, dificultad para concentrarse.
topiramato Pérdida de peso, parestesia, fatiga. Nerviosismo, dificultad para concentrarse, confusión, depresión, anorexia,
problemas de lenguaje, ansiedad, problemas de humor, temblores
Valproato Aumento de peso, náuseas, vómitos, caída del cabello, aparición de moretones con facilidad Temblor, mareos
vigabatrina Pérdida de visión, fatiga. Somnolencia, mareos
Zonisamida Náuseas, anorexia Somnolencia, mareos, ataxia, confusión, dificultad para concentrarse, depresión.
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; SNC: sistema nervioso central.
*Basado en la experiencia limitada de ensayos clínicos de aprobación previa.
Efectos secundarios raros pero graves de los medicamentos anticonvulsivos
Droga Efectos secundarios*
brivaracetam ¶
Reacciones de hipersensibilidad que incluyen broncoespasmo y angioedema, leucopenia, neutropenia, psicosis.
cannabidiol Reacciones de hipersensibilidad (incluidos angioedema, eritema y prurito), ideación suicida
Carbamazepina Agranulocitosis, anemia aplásica, SJS/TEN, insuficiencia hepática, DRESS, dermatitis/erupción cutánea, enfermedad del suero, pancreatitis, síndrome de lupus, hipogammaglobulinemia
Cenobamato Acortamiento del intervalo QT, DRESS/hipersensibilidad multiorgánica
Clobazam Depresión respiratoria, SJS/TEN, VESTIDO
eslicarbazepina Intervalo PR prolongado, bloqueo auriculoventricular, hiponatremia (rara vez grave), SJS/NET
Etosuximida Agranulocitosis, SJS/NET, anemia aplásica, insuficiencia hepática, dermatitis/erupción cutánea, enfermedad del suero
Felbamato Anemia aplásica, insuficiencia hepática.
Gabapentina Hipersensibilidad multiorgánica, depresión respiratoria.
lacosamida Intervalo PR prolongado, bloqueo auriculoventricular, hipersensibilidad multiorgánica, neutropenia
lamotrigina SJS/TEN, DRESS/hipersensibilidad multiorgánica, meningitis aséptica, hipogammaglobulinemia, anomalías del ritmo cardíaco y de la conducción
levetiracetam SJS/NET, anafilaxia y angioedema, pancitopenia, psicosis, hipogammaglobulinemia
oxcarbazepina SJS/TEN, DRESS/hipersensibilidad multiorgánica, agranulocitosis, pancitopenia, leucopenia
Perampanel Efectos neuropsiquiátricos graves (p. ej., hostilidad, agresión)
fenobarbital Agranulocitosis, SJS/TEN, insuficiencia hepática, dermatitis/erupción cutánea, enfermedad del suero, contracturas del tejido conectivo (p. ej., Dupuytren)
fenitoína Agranulocitosis, SJS/TEN, DRESS, anemia aplásica, insuficiencia hepática, dermatitis/erupción cutánea, enfermedad del suero, adenopatía, pseudolinfoma, neuropatía, ataxia, lupus
síndrome, hirsutismo
Pregabalina Angioedema, reacciones de hipersensibilidad, rabdomiólisis
Primidona Reacción tóxica aguda (sedación, mareos, ataxia, náuseas y vómitos), agranulocitosis, SJS/TEN, insuficiencia hepática, dermatitis/erupción cutánea, enfermedad del suero, conjuntivo.
contracturas tisulares (p. ej., Dupuytren)
Rufinamida SJS/TEN, DRESS, dermatitis/erupción cutánea, intervalo QT acortado
estiripentol Información limitada: somnolencia severa, pérdida de peso marcada, neutropenia y trombocitopenia, ideación y comportamiento suicidas.
tiagabina SJS/NET, estado epiléptico no convulsivo
topiramato Miopía aguda y glaucoma, cálculos renales, oligohidrosis e hipertermia (que ocurren principalmente en niños)
Valproato Agranulocitosis, SSJ/NET, anemia aplásica, insuficiencia hepática, dermatitis/erupción cutánea, enfermedad del suero, pancreatitis, síndrome de ovario poliquístico, hipogammaglobulinemia
vigabatrina Anomalías en la resonancia magnética, depresión, aumento de peso.
Zonisamida Erupción cutánea, SJS/TEN, anemia aplásica, agranulocitosis, nefrolitiasis; miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado, hiperamonemia y encefalopatía; en
niños, fiebre e hiperhidrosis
SSJ: síndrome de StevensJohnson; DIEZ: necrólisis epidérmica tóxica; RM: resonancia magnética; VESTIMENTA: reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos.
* Como clase, los medicamentos anticonvulsivos se han asociado con un mayor riesgo de ideación y comportamiento suicida.
¶ Basado en la experiencia limitada de ensayos clínicos previos a la aprobación.
Efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos.[16]
ortostático QTc Gastrointestinal Sexual

Droga Anticolinérgicos Somnolencia Insomnio/agitación Aumento de peso
hipotensión prolongación* toxicidad disfunción
¶
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
¶
Citalopram 0 0 1+ 1+ Δ 3+ 1+ 1+ 3+
¶
escitalopram 0 0 1+ 1+ 2+ 1+ 1+ 3+
¶
fluoxetina 0 0 2+ 1+ 1+ 1+ 0 3+
¶
fluvoxamina 0 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 3+
¶
paroxetina 1+ 1+ 1+ 2+ 0 a 1+ 1+ 2+ 4+
sertralina 0 0 2+ 1+ 1 a 2+ 2+ ¶◊ 1+ 3+
Agentes atípicos
§
agomelatina 0 1+ 1+ 0 0 1+ 0 0 a 1+
(no disponible en
Estados Unidos)
Bupropión 0 0 2+ (lanzamiento inmediato) 0 1+ 1+ 0 0
1+ (liberación sostenida)
mirtazapina 1+ 4+ 0 0 1+ 0 4+ 1+
¶, ¥
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)
‡
Desvenlafaxina 0 0 1+ 0 0 2+ Desconocido 1+
¶
duloxetina 0 0 1+ 0 0 2+ 0 a 1+ 1+
‡ ¶
Levomilnaciprán †0 0 0 a 1+ 0 a 1+ 0 2+ 0 1+
‡ ¶
milnaciprán 0 1+ 0 0 0 2+ 0 1+
‡
Venlafaxina 0 1+ 1+ 0 1 a 2+ 2+ 0 a 1+ 3+
Moduladores de serotonina
Nefazodona** 1+ 2+ 0 1+ 0 2+ 0 0
trazodona 0 4+ 0 1+ (dosis hipnótica) 1 a 2+ 1+ (dosis hipnótica) 0 (dosis hipnótica) 1+ ¶¶
3+ 3+ (antidepresivo 1+
(antidepresivo dosis) dosis) (antidepresivo

dosis)
0
Vilazodona 0 ΔΔ
0 2+ 0 4+ 0 2+
vortioxetina 0 0 0 0 0 3+ 0 1+
Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ATC)
Amitriptilina 4+
◊◊
4+ 0 3+ 1 a 2+ 1+ 4+ 3 a 4+
amoxapina 2+
2+ 2+ 2+ 1+ ◊◊ 2+
0 DAKOTA DEL NORTE
clomipramina 4+
4+ 1+ 2+ 3+ ◊◊ 4+ 4+
1+
desipramina 1+
2+ 1+ 2+ 1 a 2+ ◊◊ 1+
0 DAKOTA DEL NORTE
doxepina 3+
3+ 0 2+ 3+ ◊◊ 4+ 3+
0
imipramina 3+
3+ 1+ 4+ 3+ ◊◊ 4+ 3+
1+
maprotilina 2+
3+ 0 2+ 1+ ◊◊ 2+
0
DAKOTA DEL NORTE
Nortriptilina 2+
2+ 0 1+ 1 a 2+ ◊◊ 1+
0
DAKOTA DEL NORTE
Protriptilina 2+
1+ 1+ 2+ 1+ ◊◊ 1+ 3 a 4+
1+
trimipramina 4+
4+ 1+ 3+ 1+ ◊◊ 4+ DAKOTA DEL NORTE
Inhibidores de la monoaminooxidasa
isocarboxazida 1+ 1+ 2+ 2+ 0 1+ 1+ 4+
fenelzina 1+ 2+ 1+ 3+ 0 1+ 2+ 4+
selegilina 1+ 0 1+ 1+ 0 0 0 0
tranilcipromina 1+ 1+ 2+ 2+ 0 1+ 1+ 4+
Escala: 0 = ninguno; 1+ = leve; 2+ = bajo; 3+ = moderado; 4+ = alto; ND = datos inadecuados.
* Prolongación media relativa del QTc a dosis terapéuticas; El potencial arritmogénico puede aumentar significativamente en caso de sobredosis (p. ej., para antidepresivos cíclicos, bupropión, citalopram, duloxetina, venlafaxina y
[8]
algunos otros). Las clasificaciones de prolongación del QTc se basan en las directrices de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. El uso de otros criterios de clasificación puede llevar a que algunos agentes sean clasificados de manera diferente por otros.
fuentes. Consulte los temas de UpToDate sobre el síndrome de QT largo adquirido y las intoxicaciones agudas por antidepresivos.
¶ Todos los ISRS y IRSN pueden causar náuseas transitorias y malestar gastrointestinal al iniciar el tratamiento o al aumentar la dosis.
Δ Según los informes sobre arritmia y prolongación del intervalo QTc relacionados con la dosis, la dosis máxima recomendada de citalopram es 40 mg/día en la mayoría de los pacientes; para pacientes con mayor riesgo de niveles séricos elevados En concentraciones altas (p. ej.,
edad >60 años, insuficiencia hepática significativa, recibir medicamentos que interactúan), la dosis diaria máxima es de 20 mg.
◊ La sertralina se asocia con tasas más altas de diarrea.
§ La agomelatina puede ser hepatotóxica y está contraindicada en cualquier grado de insuficiencia hepática. Se requiere monitorización de transaminasas.
¥ Los IRSN no tienen efectos anticolinérgicos significativos. Sin embargo, los IRSN pueden producir efectos similares a los anticolinérgicos (que parecen estar mediados por estimulación noradrenérgica), como sequedad de boca y estreñimiento. y debe usarse con
precaución en glaucoma de ángulo estrecho. Levomilnacipran se asocia con dificultad para orinar.
‡ Puede causar aumentos persistentes relacionados con la dosis en la presión arterial (principalmente diastólica) y la frecuencia cardíaca. Controle la presión arterial con regularidad.
† Levomilnacipran puede causar vacilación urinaria dependiente de la dosis.

** Precaución: puede causar insuficiencia hepática; Se requiere monitorización de transaminasas. Retirado del mercado debido a hepatotoxicidad en muchos países.
¶¶ La trazodona rara vez se asocia con priapismo, que se considera una emergencia médica. Consulte el tema de UpToDate sobre moduladores de serotonina. ΔΔ Los efectos
gastrointestinales incluyen náuseas, vómitos y diarrea.
◊◊ Las formas gastrointestinales de efectos secundarios anticolinérgicos incluyen: sequedad de boca, estreñimiento, malestar epigástrico y disminución del tono esofagogástrico. Consulte la columna de datos "Anticolinérgicos" para conocer las clasificaciones de frecuencia.
Referencias:
1. WenzelSeifert K, Wittmann M, Haen E: Prolongación del QTc por fármacos psicotrópicos y riesgo de torsade de pointes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108:687.
2. Reichenpfader U, Gartlehner G, Morgan LC, et al. Disfunción sexual asociada con antidepresivos de segunda generación en pacientes con trastorno depresivo mayor: resultados de una revisión sistemática con red metanálisis. Drogas
seguras 2014; 37:19.
2/10/20 3. Howland RH. Una evaluación de riesgobeneficio de agomelatina en el tratamiento de la depresiónDepresión bipolar
mayor. Drogas seguras mayor en adultos: elección del tratamiento UpToDate
2011; 34:709.
4. Lexicomp en línea. Copyright © 19782021 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
5. Baldwin DS, Chrones L, Florea I, et al. La seguridad y tolerabilidad de la vortioxetina: análisis de datos de ensayos aleatorios controlados con placebo y estudios de extensión abiertos. J Psicofarmacol 2016; 30:242.
6. Evaluación clínica de la prolongación del intervalo QT/QTc y el potencial proarrítmico de fármacos no antiarrítmicos: preguntas y respuestas; Guía para la industria Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., junio de 2017; disponible
en: https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM073161.pdf.
7. Libro de texto editorial de psicofarmacología de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 5.a ed., Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), Publicación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría 2017.
Signos observados de catatonia.

Característica Descripción y ejemplos
Inmovilidad Comportamiento hipocinético o acinético que no está influenciado por estímulos externos.
Estupor Disminución del estado de alerta, hipoactividad y respuestas disminuidas a la voz y a los estímulos dolorosos.
Excitación Comportamiento impulsivo, frenético y estereotipado que puede incluir arrebatos repentinos de hablar, cantar, bailar y rasgarse la ropa. Los pacientes pueden estar irritables y dañar objetos o lesionarse a sí mismos o a otros. La
excitación puede alternar repentinamente con el estupor.
Mutismo Los pacientes están despiertos pero no responden verbalmente. El mutismo no siempre se asocia con la inmovilidad y puede parecer electivo. Las formas menos graves de mutismo incluyen falta de habla espontánea, respuestas
lentas a preguntas con respuestas automáticas como "No sé" (señales de voz) y hablar con un volumen progresivamente menor hasta que el habla se convierte en un murmullo inaudible (habla proséctica).
Postura Mantener voluntariamente una posición del cuerpo o de una parte del cuerpo durante un tiempo prolongado; por ejemplo, de pie o acostado en la misma posición, un fruncimiento exagerado, acostado en la cama con la cabeza
(catalepsia) elevada y sin apoyo como si estuviera sobre una almohada, manteniendo los brazos por encima de la cabeza o levantados en forma de oración, y manteniendo los dedos y las manos en posiciones impares.
Ecofenómenos Ecolalia (repetición sin sentido de las expresiones de otra persona) y ecopraxia (repetición sin sentido de los movimientos de otra persona).
Habla robótica, acento extranjero fingido, palilalia o verbigeración (repetición involuntaria de palabras o frases).
Manierismos del habla
Manierismos Movimientos extraños y decididos, como tomarse de la mano como si fueran pistolas o saludar a los transeúntes, o caricaturas exageradas o forzadas de movimientos mundanos.
de comportamiento
estereotipia Movimientos repetitivos y no dirigidos a un objetivo que a menudo son incómodos o rígidos; los ejemplos incluyen hacer muecas, chasquear los dientes o la lengua, mecerse, olfatear, morder o tocar o golpear automáticamente.
Mirando fijamente Mirada fija con poca o ninguna exploración del entorno y parpadeo reducido.
Adaptado de: 1.
Fink M, Taylor MA. El síndrome de catatonia: olvidado pero no desaparecido. Psiquiatría Arch Gen 2009; 66:1173.
2. Asociación Estadounidense de Psiquiatría: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, revisión del texto. Washington, DC, Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2000.
3. Bush G, Fink M, Petrides G, et al. Catatonia. I. Escala de calificación y examen estandarizado. Acta Psychiatr Scand 1996; 93:129.
4. Greenhalgh J, Knight C, Hind D, et al. Efectividad clínica y de costo de la terapia electroconvulsiva para enfermedades depresivas, esquizofrenia, catatonia y manía: revisiones sistemáticas y estudios de modelos económicos. Salud
Evaluación tecnológica 2005; 9:1.
Signos provocados de catatonia.
Característica Descripción y ejemplos
Ambitendencia El paciente parece "atascado" en un movimiento indeciso y vacilante cuando el examinador contradice verbalmente su propia señal no verbal. Como ejemplo, el examinador ofrece su mano como para estrecharla mientras dice: "No me
des la mano".
Flexibilidad cerosa La rígida resistencia inicial del paciente a las manipulaciones del examinador se supera gradualmente, lo que permite el reposicionamiento (como al doblar una vela).
Automático El paciente se mueve con una ligera presión del examinador hacia una nueva posición a pesar de las instrucciones en sentido contrario. La nueva posición podrá entonces mantenerse a pesar de instrucciones en sentido contrario.
obediencia Realice la prueba bilateralmente, ya que este signo puede deberse a lesiones cerebrales contralaterales.
Negativismo El paciente resiste las manipulaciones del examinador con una fuerza igual a la aplicada (rigidez); El negativismo social puede incluir dormir debajo de la cama, darse la vuelta cuando se le habla, negarse a abrir los ojos y cerrar la
boca cuando se le ofrece comida o líquidos.
ligado al estímulo La conducta del paciente está ligada a determinados estímulos. A modo de ejemplo, el examinador afirma: "Cuando me toco la nariz, tú te tocas el pecho", y el paciente se toca la nariz en un comportamiento reflejado a pesar de
comportamiento
comprender las instrucciones.
Adaptado de: 1.
Fink M, Taylor MA. El síndrome de catatonia: olvidado pero no desaparecido. Psiquiatría Arch Gen 2009; 66:1173.
2. Asociación Estadounidense de Psiquiatría: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, revisión del texto. Washington, DC, Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2000.
3. Bush G, Fink M, Petrides G, et al. Catatonia. I. Escala de calificación y examen estandarizado. Acta Psychiatr Scand 1996; 93:129.
4. Greenhalgh J, Knight C, Hind D, et al. Efectividad clínica y de costo de la terapia electroconvulsiva para enfermedades depresivas, esquizofrenia, catatonia y manía: revisiones sistemáticas y estudios de modelos económicos. Salud
Evaluación tecnológica 2005; 9:1.
2/10/2021
Depresión bipolar mayor en adultos: elección del tratamiento UpToDate
Divulgaciones del colaborador
Richard C Shelton, MD Subvención / Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Acadia; Alkermés; Allergan; Miríada de genéticas; Productos farmacéuticos Janssen; Navitor
Pharmaceuticals Inc; Otsuka; Novartis Inc [Depresión]; NeuroRx Inc [Depresión bipolar]. Consejos de consultores/asesores: Allergan;
Evecxia Inc; Productos farmacéuticos Janssen; Myriad Neuroscience [Depresión]; NeuroRx Inc [depresión bipolar]; Terapéutica Seelos. William V Bobo, MD, MPH Nada que revelar Paul
Keck, MD Consejos de consultores / asesores: Otsuka [Trastorno bipolar]; Lyndra; Sunovion [trastorno bipolar]. Titular de la patente:
Patente de los Estados Unidos [Trastorno obsesivo compulsivo (Tramadol)]. Mesa de conferencias: Allergan [trastorno bipolar]. David Solomon, MD Nada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de
varios niveles y mediante requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente
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2/10/2021 Depresión bipolar mayor en adultos: elección del tratamiento UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Depresión bipolar mayor en adultos: elección del tratamiento

• (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: principios generales de tratamiento" ).

• (Ver "Depresión bipolar mayor en adultos: enfoques de tratamiento en investigación y no estándar" ).

• (Consulta "Manía bipolar e hipomanía en adultos: elección de la farmacoterapia" ).

• (Consulta "Trastorno bipolar en adultos: elección del tratamiento de mantenimiento" ).

• (Consulta "Depresión bipolar mayor pediátrica: elección del tratamiento" ).

DEPRESIÓN BIPOLAR I MAYOR, SIN MEDICAMENTOS ANTIMÁNICOS

• Medicamentos de primera línea: monoterapia con quetiapina. y lurasidona.

• olanzapina más fluoxetina

• Valproato (divalproex) monoterapia

• Terapia combinada con quetiapina o lurasidona más litio o valproato

• Terapia combinada con litio más valproato o lamotrigina

• Monoterapia con lamotrigina, litio, u olanzapina

• Monoterapia con carbamazepina o cariprazina

• Terapia combinada con olanzapina más litio o valproato

• Otras combinaciones de fármacos antimaníacos (p. ej., litio más carbamazepina)

• Pacientes refractarios al tratamiento – Terapia electroconvulsiva (TEC)

• Dolor de cabeza – 25 y 21 por ciento

ANSIEDAD, INSOMNIO O AGITACIÓN

pacientes sugerimos farmacoterapia complementaria. (Consulte 'Farmacoterapia complementaria' a continuación).

más arriba) [50].

• Un antipsicótico de segunda generación, o •

• Lamotrigina y litio • Lamotrigina

complementario debe ser más conservador.

divalproex más paroxetina) [65].

DEPRESIÓN MAYOR BIPOLAR II

la dosis objetivo, en un ensayo que duró sólo ocho semanas.

interrupción del tratamiento fue idéntica en cada grupo

dos grupos (un paciente en cada grupo).

DEPRESIÓN MAYOR BIPOLAR I O II CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS

TRASTORNO BIPOLAR DE CICLO RÁPIDO

DEPRESIÓN MAYOR BIPOLAR I O II CON PATRÓN ESTACIONAL

ENFOQUES DE INVESTIGACIÓN Y NO ESTÁNDAR

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

Depresión bipolar I mayor en pacientes que no reciben fármacos antimaníacos

eficacia y efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación".)

vida. (Ver 'Pacientes refractarios al tratamiento' más arriba).

• olanzapina más fluoxetina • Valproato

monoterapia • Terapia combinada

de tercera línea' más arriba y 'Farmacoterapia complementaria' más arriba).

Otros pacientes con depresión mayor bipolar

• (Ver "Trastorno bipolar de ciclo rápido en adultos: tratamiento de la depresión mayor".)

• (Ver "Trastorno bipolar en mujeres embarazadas: Tratamiento de la depresión mayor".)

• (Consulte "Depresión mayor bipolar pediátrica: elección del tratamiento".)

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57. Osterberg L, Blaschke T. Adherencia a la medicación. N Engl J Med 2005; 353:487.

Tema 15267 Versión 36.0

Criterios diagnósticos del DSM5 para episodio maníaco

Más hablador de lo habitual o presión para seguir hablando.

Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se aceleran.

Gráfico 91106 Versión 5.0

Criterios diagnósticos del DSM5 para episodio hipomaníaco

Más hablador de lo habitual o presión para seguir hablando.

Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se aceleran.

Gráfico 91107 Versión 4.0

Criterios diagnósticos del DSM5 para la depresión mayor bipolar

Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

NOTA: Los criterios A a C representan un episodio depresivo mayor.

Con angustia ansiosa