El Trastorno Bipolar es una Enfermedad Compleja

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD)
2018 Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder
de

Yatham L, Kennedy S, Berk M y colaboradores

integrantes de
University of British Columbia, Vancouver; University of Toronto, Toronto, Canadá; Barwon Health, Geelong, Australia.
El artículo original, compuesto por 74 páginas, fue editado por
Bipolar Disorders
20(2):97-170, Mar 2018

Debido a que el trastorno bipolar es una enfermedad compleja desde el punto

de vista diagnóstico y terapéutico, es importante tener en cuenta la información
obtenida en los estudios más recientes al respecto.

Introducción y objetivos plementaria de estrategias psicosociales resulta útil. Existen

En 2018, la Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) trabajó en conjunto con la Interna-
tional Society for Bipolar Disorders (ISBD) con el fin de ac-
tualizar sus recomendaciones y brindar información sobre la
eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de los tratamientos
disponibles para los pacientes con trastorno bipolar (TBP) y
elaborar recomendaciones de utilidad para la práctica clíni-
ca, tanto en el campo de la psiquiatría como de la atención
primaria de la salud, en concordancia con los criterios del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-5).
De acuerdo con lo estimado, el TBP es una enfermedad
mental relativamente frecuente e incapacitante, asociada
con un nivel significativo de morbilidad y mortalidad. En ge-
neral, comienza durante la adolescencia o la adultez joven,
y se caracteriza por la presencia de síntomas clínicos o sub-
clínicos que generan un nivel considerable de disfunción y
alteración de la calidad de vida. A esto se suma el costo eco-
nómico que supone la enfermedad. Debido a la naturaleza
crónica, remitente y recidivante del TBP, el tratamiento debe
ser multidisciplinario y a largo plazo.
El diagnóstico de los pacientes con TBP incluye la conside-
ración de un espectro de cuadros clínicos, de acuerdo con
los criterios incluidos en el DSM-5. En un extremo se úni-
ca el TBP tipo I, caracterizado por la presencia de episodios
maníacos que pueden incluir síntomas psicóticos e implicar
la necesidad de internación. En el otro extremo del espec-
tro bipolar se ubica la ciclotimia, caracterizada por síntomas
subclínicos de hipomanía y depresión. Entre ambos cuadros
se ubica el TBP tipo II, asociado con episodios de hipomanía
y depresión. Resulta fundamental efectuar un diagnóstico
oportuno y distinguir el TBP frente al trastorno depresivo
mayor (TDM), entre otros cuadros. Entre las herramientas de
evaluación que pueden emplearse para mejorar el diagnós-
tico se incluye el Mood Disorders Questionnaire (MDQ). Es
importante evaluar las comorbilidades y el riesgo de suicidio,
una de las principales causas de mortalidad de los pacientes
con TBP.
Tratamiento de los pacientes con TBP tipo I
La farmacoterapia es fundamental para lograr un resulta-
do satisfactorio en pacientes con TBP y la aplicación com-
datos que indican resultados positivos ante la aplicación de
psicoeducación, terapia cognitivo conductual (TCC), tera-
pia familiar, terapia interpersonal y del ritmo social (TIPRS)
y apoyo de pares durante la fase de mantenimiento. Dichas
estrategias se incluyen como complemento del tratamiento
farmacológico. Es necesario contar con estudios que permi-
tan conocer los resultados de la aplicación de otras estrate-
gias psicosociales.
Manía bipolar aguda
La agitación es frecuente en presencia de manía, especial-
mente en pacientes con episodios mixtos. Antes de aplicar
un tratamiento, debe descartarse la presencia de acatisia.
El tratamiento con drogas antimaníacas por vía oral dismi-
nuirá la agitación. En ausencia de respuesta será necesario
un tratamiento adicional que puede administrarse por dife-
rentes vías. Las drogas de utilidad en estos casos incluyen el
valproato, los antipsicóticos atípicos y típicos y las benzodia-
zepinas, loxapina inhalable y asenapina sublingual. También
resulta útil el tratamiento por vía intramuscular con drogas
como aripiprazol, lorazepam, haloperidol y olanzapina.
A la hora de tratar a los pacientes con manía debe con-
siderarse que cerca de la mitad responderán a la monote-
rapia de primera línea luego de tres a cuatro semanas de
tratamiento. La monoterapia de primera línea incluye la
administración de litio, quetiapina, divalproato, asenapina,
aripiprazol, paliperidona, risperidona o cariprazina. La carba-
mazepina, la olanzapina, la ziprasidona y el haloperidol son
drogas de segunda línea debido a cuestiones de seguridad
y tolerabilidad. El tratamiento combinado de primera línea
puede consistir en la administración de litio o valproato y
quetiapina, aripiprazol, risperidona o asenapina.
La olanzapina puede emplearse en combinación con el li-
tio o el valproato, pero está considerada entre las opciones
de segunda línea. En ausencia de respuesta al tratamiento
con opciones de primera línea a pesar de la optimización de
la dosis, se recomienda cambiar de fármaco o agregar un
nuevo agente de primera línea o de segunda línea si no se
obtienen resultados adecuados. Las opciones de tercera lí-
nea se reservarán para los casos más resistentes al tratamien-
to e incluyen el uso de clorpromazina, clonazepam y otras
drogas, así como la aplicación de estimulación magnética
transcraneal o terapia electroconvulsiva (TEC). No se reco-
mienda el uso de drogas como allopurinol, eslicarbazepina/
licarbazepina, gabapentin, lamotrigina y los ácidos grasos
omega 3.
Depresión bipolar aguda
El tratamiento farmacológico es esencial para los pacien-
tes con depresión bipolar aguda tipo I. Si bien no existen
estrategias psicosociales de primera línea, puede optarse
por estrategias de segunda línea como la TCC. La farma-
coterapia debe iniciarse con drogas de primera línea como
la quetiapina, el litio, la lamotrigina o la lurasidona. Estos
dos últimos fármacos también pueden utilizarse en forma
complementaria. La respuesta observada luego de dos se-
manas de tratamiento predice en cierta medida la respuesta.
Es decir que la ausencia de mejorías luego de dos semanas
predice la ausencia de respuesta. No obstante, la lamotrigi-
na requiere un período más prolongado para actuar, ya que
la dosis debe titularse en forma paulatina. El divalproato, la
administración complementaria de ISRS o bupropión, la TEC,
la cariprazina y la combinación de olanzapina y fluoxetina
se incluyen entre las opciones de segunda línea. No se re-
comienda la monoterapia con antidepresivos, aripiprazol y
ziprasidona en pacientes con depresión bipolar.
Terapia de mantenimiento
La terapia de mantenimiento es necesaria en la gran ma-
yoría de los pacientes con TBP con el fin de prevenir nue-
vos episodios, disminuir los síntomas residuales y mejorar
el desempeño y la calidad de vida. La farmacoterapia es la
estrategia principal empleada en estos casos, aunque puede
ser insuficiente para prevenir las recurrencias. Por lo que se
recomienda el tratamiento complementario con intervencio-
nes psicosociales. En cuanto al tratamiento farmacológico de
mantenimiento, la elección de las drogas debe tener lugar
según la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad. Además,
el tratamiento debe consensuarse con los pacientes y sus
familiares o cuidadores y escogerse de acuerdo con los ante-
cedentes clínicos y de respuesta.
Los fármacos de primera línea para la terapia de mante-
nimiento de los pacientes con TBP incluyen el litio, la que-
tiapina, el divalproato, la lamotrigina, la asenapina y el aripi-
prazol. Asimismo, puede optarse por la combinación de litio
o divalproato con quetiapina o aripiprazol. Debe tenerse en
cuenta que el aripiprazol no fue evaluado en profundidad
para la prevención de los episodios depresivos. Las opciones
de segunda línea incluyen olanzapina, risperidona, paliperi-
dona y carbamazepina, así como la combinación de litio o
valproato con lurasidona o ziprasidona. No se cuenta con
información sobre la utilidad de la risperidona de acción
prolongada inyectable, la paliperidona y la ziprasidona para
prevenir los episodios depresivos.
Tratamiento de los pacientes con TBP tipo II
El TBP tipo II se caracteriza por la presencia de episodios
de hipomanía y depresión, en ausencia de manía. La infor-
mación disponible sobre el tratamiento de los pacientes
con este cuadro es relativamente escasa, lo cual indica la
necesidad de contar con estudios adicionales al respecto. El
tratamiento agudo de los pacientes que presentan hipoma-
nía frecuente, grave o que genera disfunción consiste en la
administración de estabilizadores del estado de ánimo como
el litio o el divalproato. Asimismo, pueden administrarse an-
tipsicóticos atípicos. Si bien se sugirió la utilidad de la N-
acetilcisteína, es necesario contar con estudios que permitan
corroborar su efecto.
Los lineamientos terapéuticos aplicados en caso de depre-
sión bipolar aguda tipo II coinciden con los considerados en
pacientes con depresión bipolar tipo I. La quetiapina es la
única droga de primera línea recomendada en estos casos.
Como drogas de segunda línea se incluyen el litio, la lamo-
trigina, la sertralina y la venlafaxina. El bupropión puede
emplearse en combinación con otras drogas, en tanto que
la TEC también es una opción a considerar. Las opciones te-
rapéuticas de tercera línea para los pacientes con depresión
bipolar aguda tipo II incluyen el divalproato, la fluoxetina en
caso de depresión pura, la tranilcipromina, el tratamiento
adyuvante con agomelatina, bupropión, ácido eicosapen-
taenoico, N-acetilcisteína u hormonas tiroideas. No se reco-
mienda el empleo de paroxetina.
La terapia de mantenimiento es importante para la pre-
vención de las recaídas. Asimismo, permite disminuir los sín-
tomas subclínicos y mejorar la calidad de vida. Las drogas de
primera línea a considerar incluyen la quetiapina, el litio y
la lamotrigina. Como opción de segunda línea se incluye la
venlafaxina, en tanto que la carbamazepina, el divalproato,
el escitalopram, la fluoxetina y la risperidona son de utili-
dad en ausencia de respuesta a las opciones anteriores. En
el caso de la risperidona, su empleo es recomendado para
prevenir la hipomanía.
Poblaciones especiales
Las mujeres en edad fértil que padecen TBP deben ser
asesoradas con el fin de aplicar estrategias de planificación
familiar. En este caso, es importante mencionar los efectos
adversos potenciales del tratamiento farmacológico sobre el
feto, así como la probabilidad de recurrencias o transmisión
de la enfermedad a la descendencia. La continuidad o la mo-
dificación del tratamiento debería ser consensuada con la
paciente, de acuerdo con los riesgos y beneficios de cada
opción. La aplicación de métodos anticonceptivos es reco-
mendable, en tanto que la interrupción preconcepcional del
tratamiento debe evaluarse en forma minuciosa. En caso de
embarazo, se recomienda el trabajo conjunto con los espe-
cialistas en ginecología y obstetricia. Los profesionales debe-
rán tener en cuenta toda la información disponible a la hora
de decidir el esquema farmacológico a administrar e invo-
lucrar a las pacientes y sus familiares en esta instancia del
tratamiento. Se recomienda administrar monodrogas en do-
sis mínimas posibles y efectuar evaluaciones periódicas para
conocer el estado de salud fetal. Debido al riesgo elevado
de recurrencias durante el período posparto, las pacientes
deberán optimizar el tratamiento lo más pronto posible. En
esta instancia, es recomendable discutir con la paciente los
riesgos y beneficios del tratamiento durante la lactancia.
El inicio del TBP durante la infancia o la adolescencia su-
pone un cuadro más grave asociado con un nivel elevado
de comorbilidades, tratamiento inadecuado y riesgo espe-
cialmente elevado de suicidio. Para realizar el diagnóstico se
considerarán los mismos síntomas evaluados en pacientes
adultos. Es importante efectuar un diagnóstico diferencial
apropiado ya que los síntomas asociados con la manía pue-
den coincidir con los síntomas provocados por el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el trastorno
oposicionista desafiante, el abuso de sustancias y los trastor-
nos de la personalidad, entre otros. Los principios genera-
les aplicados al tratamiento de los niños y adolescentes con
trastorno bipolar coinciden con los aplicados en la población
adulta. En pacientes jóvenes existe un requerimiento fre-
cuente de polifarmacia que debe evaluarse de acuerdo con
el desempeño, los síntomas y la salud física. Las opciones
de primera línea para el tratamiento agudo de los episodios
maníacos incluyen el litio, la risperidona, el aripiprazol, la
asenapina y la quetiapina. En pacientes con TDAH comórbi-
do y sin obesidad, se recomienda administrar risperidona en
lugar de litio. Las drogas de segunda línea son la olanzapina
y la ziprasidona, debido a su perfil de seguridad y tolerabi-
lidad. En este caso también puede administrarse quetiapina
en forma complementaria. La opción de tercera línea es el
divalproato. No se recomienda el uso de oxcarbazepina. En
caso de depresión bipolar en niños y adolescentes, la lurasi-
dona es una droga de primera línea. El litio y la lamotrigina
se incluyen entre las opciones de segunda línea, en tanto
que la combinación de olanzapina y fluoxetina es una opción
de tercera línea, al igual que la quetiapina. Los antidepresi-
vos solo deben emplearse en combinación con los estabili-
zadores del estado de ánimo. La terapia de mantenimiento
debería efectuarse preferentemente con aripiprazol, litio,
divalproato o lamotrigina.
El manejo de los ancianos con TBP debe incluir la consi-
deración de las comorbilidades médicas como hipertensión,
diabetes y síndrome metabólico. Las recomendaciones para
el tratamiento farmacológico coinciden con lo enunciado
para los pacientes adultos. No obstante, se recomienda con-
siderar la tolerabilidad, los cambios farmacocinéticos relacio-
nados con la edad, las interacciones con otras drogas y la
necesidad de efectuar evaluaciones periódicas. Las drogas
de primera línea para el tratamiento de los ancianos con
manía aguda son el litio o el divalproato. La quetiapina es
una droga de segunda línea, en tanto que la asenapina, el
aripiprazol, la risperidona y la carbamazepina son drogas de
tercera línea. En caso de depresión bipolar en ancianos, las
drogas de primera línea son la quetiapina y la lurasidona. En
segundo lugar, puede considerarse el tratamiento con litio
o lamotrigina, en tanto que el divalproato, el aripiprazol y la
carbamazepina son drogas de tercera línea. Algunos enfer-
mos pueden beneficiarse al recibir antidepresivos en combi-
nación con estabilizadores del estado de ánimo. Finalmente,
la terapia de mantenimiento puede efectuarse mediante el
uso de litio, lamotrigina o divalproato.
Conclusión
El TBP es una enfermedad compleja desde el punto de vis-
ta diagnóstico y terapéutico. Con el fin de lograr resultados
satisfactorios, es importante tener en cuenta la información
obtenida en los estudios más recientes. Las recomendacio-
nes elaboradas por la CANMAT tienen el objetivo de brin-
dar información útil y fundamentada para la práctica clínica,
tanto para los médicos especialistas como para los médicos
generalistas.
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