Trastorno Bipolar - Tratamiento y Estrategias Terapéuticas - ClinicalKey

20/10/21 15:24 Trastorno bipolar: tratamiento y estrategias terapéuticas - ClinicalKey
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Trastorno bipolar: tratamiento y

estrategias terapéuticas
Última actualización: 18/10/2019
© Elsevier 2019. Todos los derechos reservados
Elsevier
2019
¿De qué hablamos?

El trastorno bipolar, supone un desafío diagnostico y terapéutico. Su

tratamiento requiere del uso de fármacos, así como de intervenciones
psicosociales dirigidas a las distintas fases de la enfermedad.
Las respuestas incompletas al tratamiento son comunes, sobre todo
en la fase depresiva, así como el riesgo de recaídas, lo que hace
necesario una continua reevaluación de la reaparición de nuevos
síntomas, del funcionamiento social y del riesgo de suicidio, siendo
necesario reajustar el tratamiento según los cambios que se vayan
detectando en cada momento.
Desde el inicio del diagnóstico es importante tratar los temas de
confidencialidad con el paciente y sus familiares o cuidadores,
informándoles sobre los beneficios y riesgos potenciales de los
medicamentos, los riesgos del abandono y los efectos secundarios de
los mismos (NICE, 2014).
¿Qué fármacos se utilizan en el

trastorno bipolar?

La mayoría de las recomendaciones de tratamiento todavía se basan

en datos limitados y dejan considerables zonas de incertidumbre. El
trastorno bipolar ha sido y sigue siendo una enfermedad
relativamente poco estudiada, lo que alimenta la percepción de que el
tratamiento podría y debería ser mejorado (Goodwin GM, 2016).
Litio Después de 60 años de uso, el
https://clinicalkey.unicartagenaproxy.elogim.com/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_3080 1/40
litio continúa siendo un tratamiento de primera línea para el

trastorno bipolar. Tras la revisión de distintos estudios, se plantea
una respuesta de un 80% para las manías clásicas, mientras que las
manías mixtas solo responden en un 30-40% y los cicladores rápidos
en menos de un 20%.
continúa siendo un tratamiento de primera línea para el trastorno
bipolar. Tras la revisión de distintos estudios, se plantea una
respuesta de un 80% para las manías clásicas, mientras que las
manías mixtas solo responden en un 30-40% y los cicladores rápidos
en menos de un 20%.
El litio es efectivo en el tratamiento de la manía pura (APA, 2002;
NICE, 2014), como profilaxis de mantenimiento en trastornos
bipolares y en trastornos depresivos recurrentes; pero lo es menos
para el tratamiento de las formas mixtas y para los cicladores
rápidos. Además, sigue siendo el tratamiento más eficaz para
prevenir recaídas e ingresos hospitalarios por trastorno bipolar
(Goodwin GM, 2016).
El tratamiento con litio ha demostrado también ser efectivo en
monoterapia en la fase depresiva del trastorno bipolar, presentando
además un beneficio adicional en la prevención del suicidio, al
disminuir las recaídas del trastorno del estado de ánimo y, por sus
efectos adicionales, al disminuir la agresividad y posiblemente la
impulsividad (Goodwin GM, 2016; Cipriani A, 2013).
En las tablas 1 a 4 se comenta cómo introducir el tratamiento con
litio, las pruebas previas a realizar, así como dosis y monitorización
de los pacientes a quienes se prescribe este tratamiento, los efectos
secundarios, las interacciones y la toxicidad por litio.
El litio debe ser interrumpido de forma progresiva descendiendo la
dosis durante al menos 4 semanas salvo en caso de emergencia
médica o sobredosis (NICE, 2014) ya que la interrupción brusca
provoca una recaída maníaca en el 50% de los pacientes bipolares I
en las 12 semanas posteriores.
Ácido valproico El
ácido valproico está indicado en los episodios maníacos agudos del

trastorno bipolar como fármaco de segunda elección, tanto en
monoterapia como en combinación con el litio cuando este no es
suficiente para controlar las crisis, bien porque ya se han empleado
las dosis máximas, bien por intolerancia al mismo (NICE, 2014).
está indicado en los episodios maníacos agudos del trastorno bipolar
como fármaco de segunda elección, tanto en monoterapia como en
combinación con el litio cuando este no es suficiente para controlar
las crisis, bien porque ya se han empleado las dosis máximas, bien
por intolerancia al mismo (NICE, 2014).

La Asociación Americana de Psiquiatría lo recomienda, junto al litio,
como uno de los fármacos iniciales para el tratamiento de la ciclación
rápida y lo considera eficaz como terapia de mantenimiento. Otras
publicaciones más recientes lo consideran de limitada efectividad en
el tratamiento de mantenimiento, por lo que aconsejan tenerlo en
cuenta en esta fase solo en aquellos pacientes que en la fase aguda
respondieron al ácido valproico (VA/DoD, 2010).
Para la fase depresiva, todas las fuentes consultadas coinciden en que
no hay ningún estudio hasta la fecha que demuestre tal indicación
(APA, 2002; NICE, 2014; Shah N, 2017).
Antes de iniciar un tratamiento con ácido valproico se presta especial
atención a las posibles anomalías hematológicas, hemorrágicas y
hepáticas, realizando una determinación basal de estos parámetros.
Requieren la suspensión del tratamiento si se detecta un incremento
de transaminasas en tres veces su límite superior, la presencia de
hipoalbuminemia o alteraciones de la coagulación.
Debido a que el ácido valproico tiene un rango terapéutico amplio, la
sobredosis inadvertida es infrecuente, a diferencia del litio. No es
necesario medir rutinariamente los niveles de valproato plasmático a
menos que haya evidencia de ineficacia, mala adherencia o toxicidad
(NICE, 2014; Shah N, 2017).
En las tablas 1 a 4 se describe cómo introducir el tratamiento con
ácido valproico, la evaluación inicial, dosis y monitorización de los
pacientes, toxicidad y su tratamiento; así como las interacciones.
Carbamazepina En los episodios agudos maníacos y mixtos, la
carbamazepina demuestra una eficacia similar al litio y superior al

placebo (APA, 2002; VA/DoD, 2010), utilizándose a veces en la
manía aguda que no responde a otros fármacos como tratamiento de
segunda línea (Bobo WV, 2017). Los pacientes con episodios mixtos
presentan, significativamente, menor grado de remisión respecto a
los pacientes con episodios de manía.
demuestra una eficacia similar al litio y superior al placebo (APA,
2002; VA/DoD, 2010), utilizándose a veces en la manía aguda que no
responde a otros fármacos como tratamiento de segunda línea (Bobo
WV, 2017). Los pacientes con episodios mixtos presentan,
significativamente, menor grado de remisión respecto a los pacientes
con episodios de manía.
La ciclación rápida es relativamente resistente al tratamiento con
carbamazepina (Denicoff KD, 1997). No está clara la efectividad de la
carbamazepina en el tratamiento de mantenimiento del trastorno
bipolar (APA, 2002; NICE, 2014; VA/DoD, 2010).
En las tablas 1 a 4 se comentan las dosis de carbamazepina, la

evaluación inicial, las interacciones, la toxicidad y la monitorización
de los pacientes.
Es necesario explicar a los pacientes los signos y síntomas de las
reacciones hepáticas, hematológicas o dermatológicas, y pedirles que
las notifiquen si tienen cualquier sospecha en este sentido. Los
ancianos presentan mayor riesgo de hiponatremia (ver guía:
Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales

(javascript:app.eidLink('52-s2.0-mt_fis_3081'))).
).
La carbamazepina es capaz de producir inducción enzimática a través
del citocromo P-450. Esto tiene especial interés para las interacciones
(ver tabla 4).
Oxcarbazepina La
oxcarbazepina es un derivado de la carbamazepina que ofrece varias

ventajas sobre esta: no necesita recuento hemático, ni de función
hepática, ni un control de los niveles séricos. Aunque produce una
menor inducción enzimática del citocromo P-450 que la
carbamazepina, puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos
orales que contengan etinilestradiol y levonorgestrel. Estas
propiedades, junto a la similitud con la carbamazepina, hacen que
este fármaco se use en el trastorno bipolar.
es un derivado de la carbamazepina que ofrece varias ventajas sobre
esta: no necesita recuento hemático, ni de función hepática, ni un
control de los niveles séricos. Aunque produce una menor inducción
enzimática del citocromo P-450 que la carbamazepina, puede
disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales que contengan
etinilestradiol y levonorgestrel. Estas propiedades, junto a la
similitud con la carbamazepina, hacen que este fármaco se use en el
trastorno bipolar.
La oxcarbazepina es efectiva en los episodios de manía aguda del
trastorno bipolar, pero no hay ensayos clínicos controlados de esta
efectividad en la fase depresiva o de mantenimiento (Shah N, 2017).
La dosificación debe ajustarse, aumentándola lentamente hasta
conseguir una respuesta o hasta que aparezcan los efectos adversos.
La dosis habitual oscila generalmente entre 900 y 2.400 mg/día.
Lamotrigina En la manía bipolar tres estudios, todos con
limitaciones metodológicas, han evaluado la
lamotrigina sin encontrar diferencias significativas con el placebo

(APA, 2002). En la ciclación rápida los datos disponibles son
limitados.
sin encontrar diferencias significativas con el placebo (APA, 2002).

En la ciclación rápida los datos disponibles son limitados.
La lamotrigina es superior a placebo en el tratamiento de
mantenimiento de la depresión unipolar y bipolar (Solmi M, 2016).
También demuestra ser efectiva en el tratamiento agudo de la fase
depresiva del trastorno bipolar (VA/DoD, 2010).
El efecto secundario más temido de la lamotrigina es cutáneo, el
síndrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica toxica. Las
lesiones cutáneas son más frecuentes al inicio del tratamiento y
cuando se utiliza junto con valproato, porque la vida media de la
lamotrigina se duplica o triplica debido a la inhibición de su
metabolismo hepático por el ácido valproico.
Una introducción lenta reduce el riesgo de erupciones en los adultos
al 0,01% (similar a otros anticonvulsivantes). Las pruebas
disponibles sugieren que el riesgo de erupción cutánea puede
reducirse mediante una titulación ascendente lenta de la dosis (tabla
1). La dosis habitual oscila entre 100 y 400 mg/día como máximo
(Calabrese JR, 2003). A partir de 300 mg/día se recomienda dividir
la dosis y administrarla cada 12 horas (NICE, 2014) (tablas 1-4).
Como al inicio es difícil distinguir entre una forma benigna o un
inicio de una epidermólisis tóxica grave se suspende la lamotrigina en
cualquier caso. Si la erupción es trivial y desaparece, la lamotrigina se
puede reintroducir más lentamente.
Antipsicóticos Durante mucho tiempo los neurolépticos clásicos,
como el
haloperidol y la levomepromazina , desempeñaron un papel importante

en el tratamiento de la agitación y las psicosis maníacas. Actualmente
los antipsicóticos de segunda generación están reemplazando a los
antiguos neurolépticos, tanto por su mejor perfil de tolerancia como
por la aparición de nuevas indicaciones. Un estudio demuestra mayor
eficacia y aceptabilidad de la monoterapia con antipsicóticos de
segunda generación sobre los estabilizadores del ánimo en la manía
aguda, pudiendo ser considerados como tratamiento de inicio (Tarr
GP, 2011).
, desempeñaron un papel importante en el tratamiento de la
agitación y las psicosis maníacas. Actualmente los antipsicóticos de
segunda generación están reemplazando a los antiguos neurolépticos,
tanto por su mejor perfil de tolerancia como por la aparición de
nuevas indicaciones. Un estudio demuestra mayor eficacia y
aceptabilidad de la monoterapia con antipsicóticos de segunda
generación sobre los estabilizadores del ánimo en la manía aguda,
pudiendo ser considerados como tratamiento de inicio (Tarr GP,
2011).
La olanzapina, la risperidona, la quetiapina, la ziprasidona y el
aripiprazol están aprobados por la FDA para el tratamiento de la
manía aguda. La asenapina, otro antipsicótico atípico, tiene
indicación en el tratamiento del episodio maníaco agudo en el
trastorno bipolar tipo I en adultos (VA/DoD, 2010). Recientemente,
la FDA ha aprobado la lurasidona con indicación de tratamiento en el
episodio depresivo en el trastorno bipolar tipo I, tanto en
monoterapia como en asociación a litio o ácido valproico. En una
reciente revisión, la lurasidona ha mostrado ser más eficaz que
aripiprazol y ziprasidona, asociada a menor ganancia de peso que
quetiapina y olanzapina, así como a menor somnolencia que
quetiapina y ziprasidona (Ostacher M, 2018).
a) Olanzapina En general, la
olanzapina puede ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos

del trastorno bipolar y se recomienda retirarla en la fase de
mantenimiento, a menos que sea necesaria para el control de estos
síntomas. En caso de decidir mantener el tratamiento con
olanzapina, se hace en asociación con litio o con ácido valproico
(APA, 2002; Rendell JM, 2003), o en monoterapia si estos fármacos
no son tolerados o adecuados por preferencias del paciente (NICE,
2014). En episodios maníacos o mixtos graves existen estudios que
sugieren una mayor eficacia o un inicio de acción más rápido de la
olanzapina y la risperidona combinada con el litio o el ácido valproico
(APA, 2002). En los episodios maníacos leves, la olanzapina puede
ser una alternativa al litio o al ácido valproico como monoterapia.
Recientes actualizaciones recomiendan, en manía e hipomanía, la
olanzapina en monoterapia o en combinación con litio o ácido
valproico si estaban a tratamiento con estos fármacos previamente
(NICE, 2014).
puede ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos del
trastorno bipolar y se recomienda retirarla en la fase de
mantenimiento, a menos que sea necesaria para el control de estos
síntomas. En caso de decidir mantener el tratamiento con
olanzapina, se hace en asociación con litio o con ácido valproico
(APA, 2002; Rendell JM, 2003), o en monoterapia si estos fármacos
no son tolerados o adecuados por preferencias del paciente (NICE,
2014). En episodios maníacos o mixtos graves existen estudios que
sugieren una mayor eficacia o un inicio de acción más rápido de la
olanzapina y la risperidona combinada con el litio o el ácido valproico
(APA, 2002). En los episodios maníacos leves, la olanzapina puede
ser una alternativa al litio o al ácido valproico como monoterapia.
Recientes actualizaciones recomiendan, en manía e hipomanía, la

olanzapina en monoterapia o en combinación con litio o ácido
valproico si estaban a tratamiento con estos fármacos previamente
(NICE, 2014).
En el episodio depresivo, la olanzapina está indicada en monoterapia
o en asociación con fluoxetina como primera línea de tratamiento
(Taylor DM, 2014). Esta combinación parece ser la más eficaz en
términos clínicos y de coste-efectividad (NICE, 2014). En el caso de
que el paciente estuviese en tratamiento con litio o ácido valproico y
presentase una mala respuesta también se puede asociar la
olanzapina.
Para los cicladores rápidos que no se controlan con litio o ácido
valproico o con la asociación de ambos existe la posibilidad de la
combinación de uno de ellos con olanzapina.
En los episodios de manía aguda en pacientes hospitalizados, la dosis
que consigue una respuesta más rápida es la de 15 mg/día. Para los
pacientes ambulatorios está indicado comenzar con dosis más bajas
(5-10 mg/día). La dosis media es de 15 mg/día y la máxima de 25
mg/día (tablas 2 a 4).
b) Quetiapina La
quetiapina , antipsicótico de segunda generación, demuestra eficacia

en el tratamiento del trastorno bipolar tanto en las fases de manía
aguda como de los episodios depresivos y en la prevención de los
episodios de manía y depresión. En monoterapia demuestra ser
eficaz en la fase depresiva del trastorno bipolar tipo I y II y en la fase
de manía. También se debe considerar un tratamiento de
mantenimiento en aquellos casos que en el episodio agudo tuvieron
una buena respuesta y que lo hayan tolerado o no deseen otros
fármacos (NICE, 2014).
, antipsicótico de segunda generación, demuestra eficacia en el
tratamiento del trastorno bipolar tanto en las fases de manía aguda
como de los episodios depresivos y en la prevención de los episodios
de manía y depresión. En monoterapia demuestra ser eficaz en la fase
depresiva del trastorno bipolar tipo I y II y en la fase de manía.
También se debe considerar un tratamiento de mantenimiento en
aquellos casos que en el episodio agudo tuvieron una buena respuesta
y que lo hayan tolerado o no deseen otros fármacos (NICE, 2014).
Combinada con litio o valproato, la quetiapina resulta útil en la fase
maníaca y en la de mantenimiento. Algunos estudios en los que se
añade a dosis subóptimas de litio o valproato indican que es bien
tolerada y que produce una mejoría significativa en la puntuación de
la manía (VA/DoD, 2010). La dosis habitual para la manía aguda y el
tratamiento de mantenimiento es de 400-800 mg/día (repartido en

dos tomas), mientras que para la depresión es de 300-600 mg/día,
preferiblemente por la noche para reducir la sedación diurna (tablas
1-4).
c) Aripiprazol El
aripiprazol es un antipsicótico atípico indicado para el tratamiento de

los episodios maníacos moderados o graves en pacientes con
trastorno bipolar I y en la prevención de episodios maníacos en
adultos que respondieron previamente a este fármaco. En esta
indicación se considera una opción de tratamiento en adolescentes de
13 o más años hasta las 12 semanas de tratamiento (NICE, 2014)
(ver guía: Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales
).
El aripiprazol demuestra una eficacia superior al placebo en la
reducción de los síntomas maníacos, más allá de las 3 semanas, en
pacientes que presentan un episodio maníaco o mixto. Por el
contrario, no demuestra ser eficaz en el episodio depresivo agudo ni
recurrente (Muneer A, 2016). En recientes metanálisis, el aripiprazol
resulta ser efectivo y seguro en el tratamiento del episodio maníaco.
Además, es útil en adultos y en niños con trastorno bipolar, tanto a
las 3 como a las 12 semanas de tratamiento (Meduri M, 2016) (ver
guía:

).
Son necesarios más ensayos para evaluar su eficacia y tolerabilidad
en comparación con otras medicaciones (Li DJ, 2017), y no produce
mayores recidivas al interrumpir el tratamiento de manera precoz
(Keck PE, 2007).
En las tablas 1 a 4 se describe cómo introducir el tratamiento, la
evaluación inicial, dosis y monitorización de los pacientes, así como
las interacciones medicamentosas (tablas 1-4).
Tabla 1.
Dosificación y
monitorización
de los fármacos
utilizados en el
trastorno
bipolar.
Dosis Monitorización
Litio Se recomienda urea, creatinina,

iniciar el iones, TSH y T4,
tratamiento con sedimento orina,
dosis bajas test de embarazo
fraccionadas y ECG. función
(carbonato de renal y tiroidea
litio 200 mg/3 cada 2 meses,
veces al día) los 6 primeros
que se van meses de
aumentando tratamiento, y
cada semana, cada 6 meses
hasta alcanzar después. litemias
un nivel sérico cada 3 meses el
de 0,6 a 0,8 primer año;
mEq/l en posteriormente
personas que cada 6 meses y
reciben litio por cada 3 meses en
primera vez y los siguientes
mantener los subgrupos:
niveles ancianos,
plasmáticos personas que
entre 0,8 y 1 toman
mEq/l en los que medicamentos
ya han tenido que interactúan
una recaída o si con litio,
mantienen disfunción renal,
síntomas tiroidea o riesgo
subumbral con de hipercalcemia,
deterioro y si el último nivel
funcional a de litio plasmático
pesar del fue 0,8 mmol por
tratamiento. litro o
Finalmente se más. Inicio:
ajusta a una sola Mantenimiento:
dosis nocturna
para mejorar la Monitorización:

cumplimentación
terapéutica. Las
concentraciones
por debajo de
0,6 mmol/l son
habitualmente
demasiado bajas
para ser
efectivas y las
reacciones
adversas y los
efectos se
vuelven
importantes por
encima de 0,8
mmol/l.

Ácido Iniciar con 250 realizar

valproico mg/8 horas, hematimetría y
aumentando 250 transaminasas.
a 500 mg/día vigilancia
cada pocos días, sistemática de la
hasta alcanzar función hepática
un nivel sérico y pruebas
de 50-100 μg/ml. hematológicas a
Tras conseguir los 6 meses de
la dosis eficaz, inicio de
se ha de tratamiento y
cambiar a después cada
fórmulas retard año. realizar
para minimizar niveles de
los fármaco a los 5
secundarismos y días del inicio del
mejorar el tratamiento en
cumplimiento sangre y ante
terapéutico. La cualquier cambio
biodisponibilidad de dosis. (Rango
de la liberación terapéutico: 50-
prolongada es 100
un 15% menor μg/ml). Inicio:
que las
preparaciones Mantenimiento:
de liberación
inmediata y por Monitorización:

tanto la dosis
total debe
aumentarse. La
dosis máxima es
de 60 mg/kg/día.

Carbamazepina 200 mg/día en 3 realizar

tomas, hemograma,
aumentando leucocitos y
progresivamente plaquetas,
según tolerancia pruebas
y respuesta hepáticas y
hasta 800-1.000 renales con
mg/día. Niveles electrolitos. Cada
plasmáticos 2 semanas los 2
terapéuticos (4- primeros meses,
12 y cada 3 meses
μg/ml). Inicio: luego. se

determinarán
niveles a los 5
días de inicio de
tratamiento y
posteriormente
con cada cambio
de dosis. Inicio:

Monitorización:
Lamotrigina es necesario realizar recuento

realizar el sanguíneo
incremento de completo, urea,
dosis de forma electrolitos y
lenta. Comenzar pruebas de
con 25 mg/día función hepática.
las 2 primeras no es necesario
semanas. medir los niveles
Continuar con plasmáticos de
50 mg/día la 3ª y lamotrigina de
4ª semana, y forma rutinaria a
luego aumentar menos que haya
50 mg/semana evidencia de
hasta alcanzar ineficacia, mala
respuesta adherencia o
clínica. entre toxicidad. reducir
100 y 400 gradualmente la
mg/día. En dosis durante al
pacientes que menos 4
están tomando semanas para
ácido valproico minimizar el
la dosis debe riesgo de
reducirse a la recaída. Inicio:
mitad,
comenzando Monitorización:
con 12,5
mg/día. Inicio: Retirada de

tratamiento:
Dosis
habitual:

Antipsicóticos Olanzapina En los pacientes No es

ambulatorios necesaria.
comenzar con
dosis bajas: 5 a
10 mg/día. La
dosis máxima es
de 25 mg/día y la
media es de 15
mg/día.

Quetiapina En manía: inicio: No es necesaria.

50 mg/12 horas
e ir aumentando
en 50 mg/12
horas al día,
según tolerancia
y hasta obtener
respuesta
clínica. Dosis
habitual 200-400
mg/12 horas. En
depresión: inicio:
50 mg/día
(noche) y
aumentos de 50
mg/día. Dosis
habitual 300-
600/día. Dosis
máxima diaria:
800 mg.

Aripiprazol Inicio: 15 No son

mg/día. En el necesarios
episodio agudo, niveles
se puede usar plasmáticos.
IM (depot): 1 vial
(9,75 mg). Se
puede repetir a
las 2 horas.
Dosis máxima: 3
viales o 30
mg/día. Niños
(10-17 años):
inicio con 2
mg/día durante 2
días, aumentar a
5 mg/día otros 2
días y después
10 mg/día (dosis
recomendada).
Incrementos de
5 mg hasta la
dosis máxima:
30 mg/día. No
usar IM.

Tabla 2. Efectos
secundarios y
tratamiento de los
fármacos
utilizados en el
trastorno bipolar.
Efectos secundarios Tratamiento de lo
efectos secunda
Litio Poliuria y polidipsia. Administrar el litio
Diabetes insípida una sola dosis
nefrogénica. nocturna. Hidratac

amilorida 5 mg/12
horas y disminuir
dosis de litio. (Est
contraindicada la
restricción de
líquidos).

Temblor. Disminuir dosis de litio y

añadir 25 mg/12
horas. atenolol
Trastornos Administrar el litio con las
digestivos comidas o cambiar a citrato
(náuseas, vómitos, de litio.
diarrea).
Problemas Disminuir dosis de litio.
cognitivos (falta de
concentración,
deterioro de la
memoria, etc.).
Hipotiroidismo. . Levotiroxina
Raramente
hiperparatiroidismo.
Lesiones cutáneas Tratamiento dermatológico.
(psoriasis, acné Puede ser necesario
pustuloso grave). suspender el litio.
Ácido valproico gastrointestinales Molestias

(náuseas, vómitos, etc.), gastrointestinales
temblor, sedación, administrar o
osteoporosis, aumento de cimetidina. Tembl
transaminasas. caída del administrar
pelo, aumento de apetito y betabloqueantes.
peso, alteraciones Disminuir la dosis
sanguíneas (leucopenia y cambio de prepar
trombopenia), hiponatremia a disódico. En los
sobre todo en ancianos. graves, suspende
pancreatitis, tratamiento. famot
agranulocitosis,
insuficiencia
hepática. Frecuentes:
Menos frecuentes:

Raros e idiosincrásicos y
graves:
Carbamazepina diplopía, visión borrosa, En los efectos
fatiga. Náuseas, vómitos, secundarios leves
aumento de peso. reducción de dosi
erupciones cutáneas, En los graves:
leucopenia y suspensión del
trombocitopenia leves, tratamiento.
hiponatremia, elevación
leve de las enzimas

hepáticas, disminución de
tiroxina y aumento cortisol.
agranulocitosis, anemia
aplásica, insuficiencia
hepática, y pancreatitis.
síndrome de Stevens-
Johnson, epidermólisis
tóxica. Trastornos de la
conducción
cardíaca. Frecuentes:

Menos frecuentes:

Graves y raros:
Lamotrigina cefalea, náuseas, erupción El aumento progre
cutánea leve, somnolencia, y lento de las dos
agitación, vértigo, artralgias varias semanas,
y dolor de espalda. minimizan los efe
infección y xerostomía. secundarios. Ante
síndrome de Stevens- aparición de una
Johnson, necrólisis erupción cutánea
epidérmica necesaria la
tóxica. Frecuentes: evaluación médic

urgente.
Menos frecuentes:
Graves y raros:
Antipsicóticos Olanzapina somnolencia, mar

por hipotensión
ortostática, aumen
de apetito y peso,
anticolinérgicos
(sequedad de boc
estreñimiento).
extrapiramidales
(acatisia, discines
parkinsonismo),
convulsiones,
aumento de
prolactina, glucos
transaminasas.
síndrome neurolé
maligno. Frecuen

Menos frecuente

Graves:
Quetiapina sedación, hipotensión Disminuir la dosis
ortostática, mareo, cefalea, Suspender en cas
sequedad de boca, aparición.
cansancio, síntomas
gastrointestinales,
hiperglucemia, dislipemia y
aumento de peso.
síndrome neuroléptico
maligno. Más frecuentes:

Grave y raro:
Aripiprazol mareos, insomnio, Aumento lento y

somnolencia*, sedación*, progresivo de dos
disquinesia*, acatisia, disminución, si es
agitación, preciso. En los
extrapiramidalismo*, graves: suspende
temblor, síntomas
gastrointestinales,
hipersecreción salivar,
visión borrosa, cefalea,
fatiga*, aumento de peso y
apetito*. taquicardia,
hipertensión, hipotensión
ortostática*, xerostomía*,
parkinsonismo, distonía,
incontinencia y retención
urinaria, infecciones
respiratorias. síndrome
neuroléptico maligno,
discinesia tardía,
convulsiones, aumento de
enzimas hepáticas,
prolactina y glucemia,
alteraciones hematológicas,
eventos cerebrovasculares,
prolongación del QT. *Más
frecuentes en
adolescentes. Frecuentes:

Menos frecuentes:

Raros:

Tabla 3.
Intoxicación
farmacológica y
su tratamiento.
Toxicidad Tratamiento
Litio Signos iniciales Hidratación;

(litemia superior restaurar los
a 1,5-2 mEq/l): niveles de sodio en
temblor intenso, sangre y el balance
náuseas, hídrico en
diarrea, visión pacientes con
borrosa, vértigo, hipovolemia para
aumento de maximizar la
reflejos. Con eliminación renal
litemia superior a de litio. El empleo
2,5 mEq/l: de polietilenglicol
convulsiones, puede ser efectivo
arritmias y para pacientes con
deterioro intoxicaciones
neurológico agudas. La
permanente. hemodiálisis es el

tratamiento de
elección para la
intoxicación grave
por litio, debido a
su bajo peso
molecular y baja
unión a proteínas
plasmáticas.

Ácido Rango Hemodiálisis.

valproico terapéutico
amplio, por lo
que la
sobredosis
inadvertida es
infrecuente.
Signos de
sobredosis:
bloqueo
cardiaco,
somnolencia y
coma.

Carbamazepina Signos Medidas

inminentes: sintomáticas,
mareo, ataxia, lavado gástrico y
sedación y hemoperfusión,
diplopía. según la gravedad.
Sobredosis:
nistagmo,
oftalmoplejía,
signos
cerebelosos y
extrapiramidales,
disminución del
nivel de
conciencia,
convulsiones,
disfunción
respiratoria e
incluso muerte.

Lamotrigina Nistagmo, Ingreso

ataxia, alteración hospitalario, lavado
de la conciencia gástrico y medidas
y coma. de soporte vital
adecuadas.
Antipsicóticos Olanzapina Sobredosis: Tratamien
taquicardia, de soport
agitación, disartria, lavado
extrapiramidalismo, gástrico
sedación. Menos con carbó
frecuentes: activo,
delirium, evitar
convulsión, emesis.
síndrome
neuroléptico
maligno, coma,
arritmias.

Quetiapina Somnolencia, Tratamiento de

sedación, soporte: lavado
taquicardia e gástrico y carbón
hipotensión, activado. Si hay
convulsiones, síndrome
rabdomiólisis, anticolinérgico
depresión grave, valorar uso
respiratoria, de fisostigmina (1-
retención 2 mg) bajo
urinaria, monitorización
delirium, coma y cardiaca (evitar si
muerte. hay arritmias o
patología
cardíaca).

Aripiprazol Letargia, Tratamiento de

taquicardia y soporte y
vómitos. monitorización.
Lavado gástrico
con carbón
activado.
Tabla 4.
Interacciones
medicamentosas
más
importantes.
Interacciones
medicamentosas
Litio Aumentan los niveles de litio:
ejercicio, dieta pobre en sal,
AINEs, IECAs y diuréticos de
asa y tiazídicos. Disminuyen
los niveles de litio: diuréticos
osmóticos (manitol),
azetazolamida, xantinas
(cafeína, teofilina).

Ácido valproico Interacciona con

anticonvulsivantes (en
especial carbamazepina y
lamotrigina) y con olanzapina
y tabaco. Inhibe el
metabolismo de la
lamotrigina, por lo que al
asociarla hay que disminuir
la dosis inicial de esta a la
mitad. El ácido valproico
puede reducir los niveles
plasmáticos de olanzapina
cuando se coprescriben.

Carbamazepina Disminuye los niveles de:

ácido valproico, lamotrigina,
anticonceptivos,
benzodiacepinas,
antipsicóticos y
antidepresivos. Aumentan
los niveles de
carbamazepina con:
fluoxetina, fluvoxamina,
cimetidina, algunos
antibióticos y antagonistas
del calcio.

Lamotrigina Con ácido valproico los

niveles plasmáticos de
lamotrigina pueden aumentar
hasta el doble, por lo que se
ha de disminuir las dosis de
esta a la mitad. Con
carbamazepina las dosis de
lamotrigina deberán
doblarse, por el incremento
de metabolización inducida
por la carbamazepina.

Antipsicóticos Olanzapina Su metabolismo

puede inducirse
por la
carbamazepina.
El carbón
activado reduce
su
biodisponibilidad
hasta en un 50-
60%.
Quetiapina Los antifúngicos azólicos, los

inhibidores de la proteasa, la
eritromicina y la
claritromicina reducen el
metabolismo hepático de la
quetiapina y aumentan el
riesgo de toxicidad. Tampoco
está recomendado tomar
quetiapina con zumo de
pomelo. Precaución cuando
se utilice en combinación con
fenotiazinas, antidepresivos
tricíclicos, fluoxetina o
alcohol, porque se produce
un efecto aditivo. La
fenitoína, carbamazepina y
rifampicina inducen el
metabolismo hepático de la
quetiapina, por lo que puede
ser necesario aumentar la
dosis.

Aripiprazol Con paroxetina, fluoxetina,

quinidina, antifúngicos
azólicos e inhibidores de la
proteasa debe reducirse a la
mitad la dosis de aripiprazol.
Carbamazepina, rifampicina,
rifabutina, fenitoína,
fenobarbital, primidona,
efavirenz, nevirapina y hierba
de San Juan inducen su
metabolismo hepático, por lo
que la dosis de aripiprazol
debe aumentarse.

¿Cuáles son los tratamientos

psicosociales útiles en el trastorno
bipolar?

Algunas revisiones sistemáticas y metanálisis (Lam DH, 2003; Lam

DH, 2005; Miklowitz DJ, 2000; Oud M, 2016) señalan la eficacia de
la introducción de determinadas intervenciones psicológicas como la
psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual (TCC), la
intervención familiar o la terapia interpersonal y de ritmo social
(IPSRT) en el trastorno bipolar. Dichas intervenciones deben
realizarse de forma complementaria al tratamiento farmacológico y

llevarse a cabo por profesionales con experiencia en dichos abordajes
y en el manejo de pacientes con este trastorno.
Psicoeducación Entre los procedimientos psicoterapéuticos que se
utilizan en el trastorno bipolar, el que cuenta con más y mejores
pruebas a su favor es la psicoeducación (Parikh SV, 2012), con
buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicación
(Chatterton ML, 2017) e identificar los síntomas prodrómicos de la
manía (Conroy S, 2018). Ambos efectos tienen como consecuencia
inmediata la prevención, el retraso o incluso la evitación de la recaída
(Colom F, 2003a; Colom F, 2003b), disminuyendo el número de
crisis y alargando el periodo entre ellas, lo que a su vez mejora el
funcionamiento sociolaboral.
En pacientes que se encuentran en fase de eutimia y en tratamiento
farmacológico, la psicoeducación grupal contribuye a la prevención
de recaídas (Parikh SV, 2012; Colom F, 2003a; Grupo de trabajo de la
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el
Adulto, 2014), manteniéndose aparentemente dicho efecto a los 5
años de seguimiento.
También parece especialmente eficaz para pacientes con síntomas
clínicamente significativos, incorporando técnicas psicológicas
específicas, como el entrenamiento en habilidades sociales y técnicas
de afrontamiento. Se debe incluir a la familia en los programas
psicoeducativos.
A los familiares y cuidadores de pacientes también se les debe ofrecer
programas psicoeducativos grupales (VA/DoD, 2010; Grupo de
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
en el Adulto, 2014).
Terapia interpersonal y de ritmo social (IPSRT) Esta terapia
se basa en la teoría de que los ritmos circadianos de los pacientes con
trastorno bipolar son vulnerables a los factores externos. La
modificación de las rutinas diarias requiere que el organismo
mantenga sincronizados los ritmos de sueño-vigilia, apetito, etc. De
acuerdo con esta hipótesis, en los sujetos vulnerables a la aparición
de un trastorno del estado del ánimo los cambios sociales pueden
afectar a estos ritmos y desencadenar nuevos episodios del trastorno.
Asimismo, determinados acontecimientos vitales y problemas
interpersonales pueden funcionar como perturbadores de estos
ritmos. Por ello, la terapia interpersonal y de ritmo social hace
hincapié en regularizar los ritmos sociales o las rutinas del paciente y
mejorar las relaciones con los demás. El objetivo básico es enseñar al
paciente a prevenir el desarrollo de un nuevo episodio. Se le informa
de que los nuevos episodios pueden precipitarse por la mala

adherencia a la medicación, eventos estresantes de la vida e
interrupción de las rutinas y problemas interpersonales.
A los pacientes se les aconseja mantener una rutina diaria regular y
prestar atención a las tensiones del día a día que pueden influir en su
rutina y se les explica cómo pueden minimizar el impacto de estas.
También se les proporciona habilidades sobre cómo abordar los
problemas interpersonales.
Los resultados sugieren que la IPSRT puede tener un beneficio
potencial en la mejora de los síntomas del estado de ánimo y se trata
de una intervención eficaz auxiliar a la medicación (Crowe M, 2016).
Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo conductual
(TCC) ha demostrado ser útil en el tratamiento del trastorno bipolar
en la fase aguda y durante la fase de mantenimiento. Los objetivos
básicos de la TCC son educar al paciente acerca de la enfermedad,
enseñándole habilidades cognitivas y conductuales para hacer frente
a esta, a los estresores psicosociales y a los problemas que surgen de
los mismos. Esta intervención también mejora la adherencia a la
medicación y al tratamiento, y ayuda a vigilar los síntomas para
prevenir recaídas.
Parece que la TCC es eficaz para disminuir la tasa de recaída (Ye BY,
2016) y mejorar los síntomas depresivos, la gravedad de la manía y el
funcionamiento psicosocial; con un tamaño del efecto de leve a
moderado. Los análisis de subgrupos indican que las mejoras en la
depresión o en la manía son más potentes si la duración del
tratamiento es mayor o igual a 90 minutos por sesión, y la tasa de
recaída es mucho menor entre los pacientes con trastorno bipolar
tipo I (Chiang KJ, 2017). La TCC resulta aplicable como tratamiento
complementario al farmacológico cuando se logra la remisión de un
episodio agudo de manía. Estos efectos de la TCC podrían verse
debilitados a largo plazo (Ye BY, 2016).
Intervenciones centradas en la familia La relación recíproca
entre el trastorno bipolar y el sistema familiar destaca la importancia
de la intervención familiar complementaria. Los resultados de
diferentes estudios demuestran que no solo las interacciones
específicas de la familia afectan al curso del trastorno bipolar, sino
que también la enfermedad tiene un fuerte impacto en el
funcionamiento de la familia, la carga y la salud de los cuidadores.
En pacientes con trastorno bipolar tras un episodio agudo, la terapia
focalizada en la familia (dirigida al paciente conjuntamente con sus
familiares) como complemento al tratamiento farmacológico
contribuye a mejorar el curso de la enfermedad (Miklowitz DJ, 2003;
Reinares M, 2016), proporcionando una buena prevención de las

recaídas para la fase depresiva, aunque no tanto durante la fase
maníaca. La eficacia de la intervención se mantiene a los 2 años de
seguimiento (Miklowitz DJ, 2003).
¿Cómo son los tratamientos

psicológicos a largo plazo?

Para el tratamiento a largo plazo se recomienda ofrecer

intervenciones familiares a las personas con trastorno bipolar que
estén viviendo con su familia o tengan mucho contacto con ella.
También se recomienda ofrecer al paciente una intervención
psicológica estructurada, ya sea individual o grupal, para prevenir las
recaídas y para los pacientes con síntomas persistentes entre
episodios.
Las intervenciones psicológicas individuales y de grupo para prevenir
recaída en el trastorno bipolar deben:
Proporcionar información sobre el trastorno bipolar.
Considerar el impacto de los pensamientos y del comportamiento

sobre los estados de ánimo y las recaídas.
Incluir el autocontrol del estado de ánimo, los pensamientos y el

comportamiento.
Abordar el riesgo de recaída, la angustia y cómo mejorar el

funcionamiento social.
Desarrollar planes para el manejo de la recaída.
Considerar la resolución de problemas y abordar los patrones de

comunicación y la gestión de las dificultades funcionales.
Se han desarrollado multitud de programas y técnicas para el

abordaje psicoterapéutico de los pacientes bipolares. Los aspectos en
los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor
apoyo empírico son:
Informar a pacientes y familiares sobre los síntomas y el curso de la

enfermedad para conseguir mejor adherencia al tratamiento
farmacológico y anticipar los pródromos de las crisis maníacas.
Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones acerca de los

planes del cuidado y tratamiento de su enfermedad (NICE, 2018).
Ampliar los recursos y competencias de los pacientes para que

consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales.
Todo ello dentro de una situación clínica basada en una fuerte alianza
terapéutica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar
un trabajo para prevenir los aspectos más destructivos de las crisis y,
en particular, el suicidio.
Parece ser que estos ingredientes, que coinciden con los aspectos que
enfatiza la psicoeducación, se relacionan con la mayor eficacia de los
enfoques psicoterapéuticos, lo que significa, probablemente, que son
estos elementos comunes y no otros, más específicos de cada
enfoque, lo que hace que sean eficaces.
También es aconsejable estructurar programas de ejercicio físico y
actividades agradables dirigidas a un objetivo (NICE, 2018).
¿Por qué es importante la alianza

terapéutica?

En términos generales, el concepto de alianza terapéutica se refiere al

vínculo de confianza que se establece entre profesional y
cliente/paciente. Se puede definir como una relación de ayuda que se
caracteriza por la confianza, la responsabilidad compartida y el
establecimiento conjunto de prioridades, roles y metas.
Se trata de un fenómeno complejo, condicionado por múltiples
factores de diversa naturaleza y muy estudiado tanto en medicina
como en psicología, siendo común a todos los modelos de
intervención y especialidades.
Se considera que la alianza terapéutica es una de las claves del
cambio en psicoterapia. Del mismo modo, las teorías más recientes
sobre el cumplimiento y adherencia en el trastorno bipolar ponen un
énfasis considerable en los factores relacionados con el paciente, y se
considera que la alianza entre pacientes y clínicos es uno de los
principales determinantes del tratamiento (Ruchlewska A, 2016).
En esta línea, también se enfatizan la importancia de las relaciones
de igualdad y colaboración, la sensibilidad a los puntos de vista de los
pacientes, el intercambio de conocimientos y la responsabilidad y el
acuerdo mutuo con respecto a las decisiones relacionadas con el
tratamiento. La evidencia acumulada de la investigación cuantitativa,
los relatos descriptivos, los estudios cualitativos y los ensayos de

intervenciones psicosociales indican que las alianzas terapéuticas
eficaces tienen una influencia positiva en la adherencia al tratamiento
en el trastorno bipolar. Los elementos de una alianza efectiva que
podrían tener un impacto positivo incluyen: relaciones de
colaboración, comunicación abierta, confianza, apoyo y estabilidad y
continuidad de la relación (Chakrabarti S, 2018).
¿Qué estrategias terapéuticas se

pueden utilizar en las diversas fases del
trastorno bipolar?

El tratamiento tiene dos fases: la fase aguda, que se centra en la

gestión de los episodios agudos (manía, hipomanía, depresión); y la
fase de mantenimiento, que está encaminado a prevenir las
recurrencias de los episodios agudos (tabla 5).
Abordaje terapéutico específico de la fase depresiva El
tratamiento farmacológico de la fase depresiva del trastorno bipolar
es uno de los temas más controvertidos en salud mental. En
particular, hay incertidumbre y diferencias de opinión sobre la
opción de elegir antidepresivos porque aún no se han estudiado
adecuadamente en el trastorno bipolar. La mayor parte de la
información empírica se refiere a pacientes con un curso de
enfermedad bipolar tipo I. Solo la combinación de fluoxetina con
olanzapina tiene soporte empírico como tratamiento específico
(Goodwin GM, 2016). Esta guía añade la lurasidona como una opción
de tratamiento inicial, aunque en España solo está aprobada para el
tratamiento de la esquizofrenia en mayores de 18 años. El objetivo
clave, igual que en la depresión unipolar, es el control de los síntomas
y una vuelta a la normalidad psicosocial, así como evitar la
precipitación de un episodio maníaco. Como regla general, el
abordaje farmacológico de la fase depresiva de un trastorno bipolar
debe comenzar con la optimización del medicamento que ha
demostrado ser el más eficaz en el tratamiento de episodios
depresivos bipolares previos (VA/DoD, 2010). En cualquier caso hay
que tener en cuenta las preferencias de la persona a la hora de
introducir cualquier tratamiento o cualquier cambio en el mismo. En
el tratamiento de esta fase hay que asegurarsede que el medicamento
elegido protege al paciente de una recaída maníaca a largo plazo -
litio, valproato, antagonista del receptor de dopamina o agonistas
parciales-, verificando las dosis adecuadas de los medicamentos y/o
los niveles séricos (Goodwin GM, 2016).

Por otra parte, es necesario abordar los factores actuales de estrés, si
los hay (Goodwin GM, 2016). A los adultos con depresión bipolar se
les debe ofrecer una intervención psicológica desarrollada
específicamente para el trastorno bipolar con apoyo empírico o una
intervención psicológica de alta intensidad (TCC, terapia
interpersonal o terapia de pareja conductual), de acuerdo con las
recomendaciones de las guías clínicas sobre depresión (NICE, 2011;
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto, 2014). Igual que con el tratamiento
farmacológico, es necesario hablar con la persona sobre los posibles
beneficios y riesgos de las intervenciones psicológicas y tener en
cuenta sus preferencias.
Es especialmente importante vigilar el estado de ánimo del paciente
para detectar signos de manía o hipomanía o deterioro de los
síntomas depresivos (NICE, 2014). Igualmente, es necesario tener en
cuenta la toxicidad por una sobredosis al prescribir medicación
psicotrópica durante períodos de alto riesgo de suicidio y evaluar la
necesidad de limitar la cantidad de medicamentos suministrados con
el fin de reducir el riesgo para la vida, si el paciente tomara una
sobredosis (NICE, 2014).
Se recomienda monitorizar la respuesta al tratamiento con el
paciente y sus cuidadores dentro de las 4 semanas desde la resolución
de los síntomas y después de cada cambio de tratamiento para
evaluar si se continúa el tratamiento para la fase depresiva del
trastorno bipolar o si se comienza un tratamiento a largo plazo. Estas
revisiones deben continuar para supervisar los efectos secundarios de
los fármacos y la aparición de las recaídas (NICE, 2014; VA/DoD,
2010).
En caso de falta de respuesta se evalúa el cumplimiento y el rango
terapéutico de los fármacos para realizar un ajuste de dosis, como
primera opción, o cambiar a otro tratamiento eficaz si se presentan
efectos secundarios intolerables.
Abordaje terapéutico de los episodios maníacos y mixtos A
quienes atraviesan estos episodios hay que aconsejarles que no
tomen decisiones importantes y animarles a mantener las relaciones
con sus familiares o cuidadores y a buscar ambientes calmados y con
estimulación reducida hasta que se hayan recuperado de la manía o
la hipomanía.
Cuando un paciente en esta fase está agitado y requiere un
tratamiento parenteral para controlar su comportamiento sin su
consentimiento completo, deben seguirse los protocolos establecidos
para el uso de antagonistas/agonistas parciales de dopamina y

moduladores GABA (benzodiacepinas). En estos casos deben
utilizarse las dosis más bajas y no aumentarlas simplemente para
obtener un efecto sedante (Goodwin GM, 2016).
Si el episodio actual se debe a una mala adherencia, se debe
establecer la causa y ofrecer la intervención adecuada (Goodwin GM,
2016). Los medicamentos que se utilizan solo para el tratamiento
agudo de la manía pueden reducirse en la dosis hasta suspenderse -
disminución progresiva durante 4 semanas o más- después de que se
haya logrado la remisión completa de los síntomas. Cualquier
medicamento utilizado para un efecto sintomático, como promover
sueño o la sedación, debe interrumpirse tan pronto como los
síntomas mejoren. La interrupción de la administración de
medicamentos debe planificarse en relación con la necesidad de un
tratamiento de mantenimiento a largo plazo (Goodwin GM, 2016).
Cuando la presentación clínica es la de un estado afectivo mixto,
caracterizado por síntomas maníacos y depresivos, hay que seguir las
recomendaciones para el tratamiento de la manía y vigilar de cerca la
aparición de síntomas depresivos.
También se recomienda monitorizar la respuesta al tratamiento con
el paciente y sus cuidadores, dentro de las 4 semanas desde la
resolución de los síntomas y después de cada cambio de tratamiento,
para decidir con ellos si se continúa el tratamiento para la manía o se
comienza el tratamiento a largo plazo. Estas revisiones deben
continuar para supervisar los efectos secundarios de los fármacos y
las manifestaciones de posibles recaídas (NICE, 2014; VA/DoD,
2010).
Abordaje terapéutico de la ciclación rápida Cuando la
ciclación rápida plantea problemas de gestión a largo plazo conviene:
Identificar y tratar condiciones como el hipotiroidismo o el consumo

de sustancias que pueden contribuir a la ciclación.
Considerar la posibilidad de reducir y suspender los antidepresivos

que pueden contribuir a la ciclación.
Evaluar los efectos anticíclicos durante períodos de 6 meses o más,

siguiendo longitudinalmente los estados del estado de ánimo del
paciente.
Suspender los tratamientos ineficaces para evitar la polifarmacia

innecesaria.
No hay tratamientos empíricamente validados para la ciclación

rápida. Como esta es una expresión del trastorno bipolar a menudo
discapacitante, muchos pacientes requieren combinaciones de
medicamentos (Goodwin GM, 2016).
Tratamiento de mantenimiento Al planificar el tratamiento

farmacológico a largo plazo para prevenir las recaídas es necesario
tener en cuenta los fármacos que han sido eficaces durante los
episodios de manía o depresión bipolar. Es preciso acordar con el
paciente si prefiere continuar con ese tratamiento o cambiar a litio,
explicándole que el litio es el tratamiento a largo plazo más eficaz
para el trastorno bipolar (NICE, 2014).
Además de los ensayos clínicos aleatorizados de prevención de
recaídas, los datos de estudios naturalistas, que permiten comparar
las tasas de ingreso hospitalario dentro y fuera del tratamiento
durante 4 años, apoyan firmemente la eficacia del litio, valproato,
olanzapina, lamotrigina, quetiapina y carbamazepina. Inicialmente
hay que considerar el litio como monoterapia, ya que es eficaz contra
la recaída maníaca, depresiva y mixta, tiene una base empírica más
sólida que la de otros agentes para la prevención de nuevos episodios
y los riesgos de una exposición prolongada están mejor
documentados. El litio se asocia a un riesgo reducido de suicidio y de
autolesiones en pacientes con trastorno bipolar en los ensayos
clínicos aleatorizados y en estudios observacionales (Goodwin GM,
2016).
El valproato ocupa un lugar equivalente al litio como estabilizador del
estado de ánimo. Tiene una base empírica más débil, pero los datos
de estudios naturalistas apoyan su uso por delante de otras opciones,
aunque se han observado problemas de seguridad en las mujeres en
edad fértil (Goodwin GM, 2016) (ver guía:

).
La carbamazepina es menos eficaz en el tratamiento de
mantenimiento que el litio, pero puede utilizarse como monoterapia
si el litio resulta ineficaz, especialmente en pacientes que no
muestran el patrón clásico de manía eufórica episódica. Es eficaz
para la recaída maníaca, no para las otras fases. Hay que tener en
cuenta que las interacciones farmacocinéticas son un problema
particular de la carbamazepina, por lo que la oxcarbazepina puede
considerarse como una alternativa por extrapolación, debido a que es
menos susceptible de tales interacciones (Goodwin GM, 2016).
Si se requiere una profilaxis contra la recurrencia de la manía y la

adherencia a la medicación oral es errática considerar las
formulaciones de acción prolongada (depot). También si las
preferencias del paciente van en esta dirección. Varios antipsicóticos
están disponibles en esta formulación, pero solo la risperidona tiene
apoyo empírico. El uso de otras opciones se hace a partir de una
extrapolación de la eficacia oral de los fármacos antipsicóticos, de la
experiencia clínica y de las preferencias del paciente. Se puede
considerar la continuación de la clozapina si es eficaz en la manía
refractaria (Goodwin GM, 2016).
Hay que ofrecer una intervención psicológica estructurada -
individual, grupal o familiar- que haya sido diseñada para el
trastorno bipolar y tenga apoyo empírico para prevenir las recaídas,
especialmente en quienes tienen algunos síntomas persistentes entre
episodios de manía o de depresión bipolar (NICE, 2014). Las
intervenciones como la psicoeducación pueden mejorar la atención,
reducir los síntomas subumbral y el riesgo de recaída. Las
intervenciones psicológicas parecen tener más éxito con los pacientes
en las primeras etapas de su enfermedad (Goodwin GM, 2016).
Sin la aceptación activa de la necesidad de tratamiento a largo plazo,
la adherencia suele ser pobre. En estos casos se puede ofrecer un
programa de corte psicoeducativo, motivacional y familiar,
especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, para
promover el cambio de comportamiento y mejorar la adhesión al
tratamiento.
Cuando un paciente ha aceptado el tratamiento durante varios años y
se mantiene bien, se le debe aconsejar que continúe indefinidamente,
porque el riesgo de recaída sigue siendo alto (Goodwin GM, 2016). El
riesgo de recidiva permanece tras la suspensión de los
medicamentos, incluso después de años de remisión sostenida, por lo
que la interrupción del tratamiento farmacológico, debe
acompañarse de una adecuada información sobre los potenciales
peligros de recaída, de un plan para reconocer sus primeros signos y
de qué hacer en tal caso. El tratamiento debe suspenderse
gradualmente en unas 4 o más semanas, vigilando a la persona en
busca de signos de recaída. Se recomienda que la vigilancia de los
síntomas del estado de ánimo y del estado mental se haga durante los
dos años siguientes tras la retirada completa de la medicación
(Goodwin GM, 2016; NICE, 2014).
Tabla 5.
Abordaje
farmacológico
del trastorno
bipolar.
Fase del Situación previa Tratamientos
trastorno recomendados
Episodio Sin tratamiento previo Fluoxetina con
depresivo olanzapina,
moderado o quetiapina,
grave olanzapina
sola,
lamotrigina
(esta en
especial si hay
falta de
respuesta a los
anteriores) o
lurasidona.
Tomando litio Realizar litemia y aumentar
dosis si está por debajo de
rango terapéutico. En caso de
nivel máximo, añadir fluoxetina
con olanzapina, quetiapina,
olanzapina sola o lamotrigina
(esta en especial si hay falta
de respuesta a los anteriores).

Tomando Aumentar hasta dosis máxima.

valproato Si la respuesta es limitada,
añadir fluoxetina con
olanzapina, quetiapina,
olanzapina sola o lamotrigina.
Vigilar las interacciones.
Falta de Considerar TEC en caso de:
respuesta a alto riesgo suicida, resistencia
otros al tratamiento, psicosis,
tratamientos depresión severa durante el
embarazo o inanición
potencialmente mortal.
Episodio Sin tratamiento previo Iniciar litio
depresivo leve como preludio
al
mantenimiento.
Episodio Tomando un antidepresivo en En

maníaco y monoterapia o combinado monoterapia:
mixto suspender el
antidepresivo y
ofrecer un
antipsicótico. Si
lo toma en
combinación
con un
estabilizador
del estado de
ánimo,
suspender el
antidepresivo.
Sin tomar un Haloperidol, olanzapina,
antipsicótico o quetiapina o risperidona. Si
estabilizador del hay ineficacia o intolerancia,
estado de ánimo cambiar a otro, y si el
antipsicótico alternativo no es
suficientemente eficaz a la
dosis máxima, añadir litio (o
valproato si hay intolerancia o
ineficacia del litio). Otras
opciones: aripiprazol, otros
antipsicóticos, carbamazepina
y litio. Para promover el sueño
de pacientes hiperactivos y
agitados, considerar el
tratamiento adyuvante con
benzodiacepinas a corto plazo.

Tomando litio o Comprobar los niveles en

valproato plasma para optimizar hasta la
dosis máxima o tolerada. Si no
es suficiente, añadir
haloperidol, olanzapina,
quetiapina o risperidona
(asegurar, si es necesario,
conseguir la dosis más alta y
bien tolerada de
antipsicóticos). Otras
opciones: añadir valproato al
litio (salvo mujeres en edad
fértil) o clozapina (esta en la
enfermedad más refractaria).

Manía grave o Considerar la TEC en

resistente pacientes con manía grave o
resistente al tratamiento, los
que expresan preferencia por
la TEC y pacientes con manía
severa en el embarazo.
Mantenimiento Sin litio Añadir litio

(tratamiento
farmacológico
de primera
línea).
Tomando litio Si es ineficaz, añadir
valproato. Si es mal tolerado o
inadecuado: valproato,
olanzapina o quetiapina (esta
en caso de eficacia en
episodio previo de manía o
depresión bipolar). Otras
opciones: lamotrigina,
carbamazepina/oxcarbazepina
o risperidona “depot” (esta en
caso de mala adherencia a los
fármacos orales).

Falta de Utilizar tratamiento combinado

respuesta a la a largo plazo. Cuando la carga
monoterapia es más de manía: combinar
dos agentes antimaníacos
(litio, valproato o un
antipsicótico). Cuando la carga
es más depresiva: usar una
combinación de litio,
quetiapina, lurasidona,
olanzapina o lamotrigina (esta
en trastorno bipolar tipo I
precisará asociar un agente
antimaníaco). Considerar TEC
para los pacientes que
responden a la TEC durante
un episodio agudo pero
responden mal a todos los
agentes orales.

¿Qué estrategias ayudan a aumentar la

adhesión a terapéutica?

Las intervenciones para aumentar el cumplimiento consumen

recursos y pueden generar efectos adversos (pérdida de privacidad y
de autonomía, efectos secundarios si se ingieren dosis mayores, etc.),
por lo que deben llevarse a cabo solo aquellas que han mostrado
beneficios clínicos (NHLBI Working Group on Patient Compliance,

1982). Según algunos estudios, la psicoeducación sola y en
combinación con TCC reduce la no adherencia (Chatterton ML,
2017).
La tasa de cumplimiento para los medicamentos prescritos se sitúa
alrededor del 50%, con un rango que va del 0% al 100% (Sacket DL,
1979). Se dispone de muy pocos ensayos rigurosos para evaluar
estrategias que ayudan a los pacientes a cumplir mejor las
prescripciones farmacológicas y no puede asumirse que las medidas
para mejorar el cumplimiento resulten más beneficiosas que
perjudiciales en términos de beneficio clínico (Haynes RB, 2002).
Parece que las medidas más sencillas podrían mejorar el
cumplimiento y los resultados del tratamiento a corto y largo plazo.
Sin embargo, estrategias complejas que incluyen combinaciones de
instrucciones, asesoramiento detallado dirigido al paciente,
recordatorios, seguimiento cercano, autovigilancia supervisada y
recompensas por el éxito, no son demasiado efectivas a largo plazo y
sí muy costosas. Entre las estrategias que han demostrado alguna
eficacia está contactar con los pacientes que no asisten a las citas,
esforzándose en mantenerlos en tratamiento. También facilita el
cumplimiento usar dosificaciones de una o dos veces al día, frente a
tres o cuatro dosis.
En definitiva, “no hay evidencia que indique que el bajo
cumplimiento pueda ‘curarse’. De esta manera, los esfuerzos
destinados para mejorar el cumplimiento deben mantenerse
mientras el tratamiento sea necesario” (Haynes RB, 2002). Se
requieren, por otra parte, abordajes innovadores para ayudar a que
los pacientes mejoren su cumplimiento terapéutico.
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Trastorno bipolar: tratamiento y

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¿De qué hablamos?

El trastorno bipolar, supone un desafío diagnostico y terapéutico. Su

¿Qué fármacos se utilizan en el

La mayoría de las recomendaciones de tratamiento todavía se basan

litio continúa siendo un tratamiento de primera línea para el

ácido valproico está indicado en los episodios maníacos agudos del

por intolerancia al mismo (NICE, 2014).

carbamazepina demuestra una eficacia similar al litio y superior al

En las tablas 1 a 4 se comentan las dosis de carbamazepina, la

Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales

oxcarbazepina es un derivado de la carbamazepina que ofrece varias

lamotrigina sin encontrar diferencias significativas con el placebo

sin encontrar diferencias significativas con el placebo (APA, 2002).

haloperidol y la levomepromazina , desempeñaron un papel importante

olanzapina puede ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos

Recientes actualizaciones recomiendan, en manía e hipomanía, la

quetiapina , antipsicótico de segunda generación, demuestra eficacia

tratamiento de mantenimiento es de 400-800 mg/día (repartido en

aripiprazol es un antipsicótico atípico indicado para el tratamiento de

Trastorno bipolar: manejo de situaciones especiales

Litio Se recomienda urea, creatinina,

para mejorar la Monitorización:

Ácido Iniciar con 250 realizar

inmediata y por Monitorización:

Carbamazepina 200 mg/día en 3 realizar

Lamotrigina es necesario realizar recuento

Antipsicóticos Olanzapina En los pacientes No es

Quetiapina En manía: inicio: No es necesaria.

Aripiprazol Inicio: 15 No son

Temblor. Disminuir dosis de litio y

Ácido valproico gastrointestinales Molestias

leve de las enzimas

Antipsicóticos Olanzapina somnolencia, mar

Aripiprazol mareos, insomnio, Aumento lento y

Litio Signos iniciales Hidratación;

Ácido Rango Hemodiálisis.

Carbamazepina Signos Medidas

Lamotrigina Nistagmo, Ingreso

Quetiapina Somnolencia, Tratamiento de

Aripiprazol Letargia, Tratamiento de

Ácido valproico Interacciona con

Carbamazepina Disminuye los niveles de:

Lamotrigina Con ácido valproico los

Antipsicóticos Olanzapina Su metabolismo

Quetiapina Los antifúngicos azólicos, los

Aripiprazol Con paroxetina, fluoxetina,

¿Cuáles son los tratamientos

Algunas revisiones sistemáticas y metanálisis (Lam DH, 2003; Lam

realizarse de forma complementaria al tratamiento farmacológico y

de que los nuevos episodios pueden precipitarse por la mala

Reinares M, 2016), proporcionando una buena prevención de las

¿Cómo son los tratamientos

Para el tratamiento a largo plazo se recomienda ofrecer

Proporcionar información sobre el trastorno bipolar.

Considerar el impacto de los pensamientos y del comportamiento

Incluir el autocontrol del estado de ánimo, los pensamientos y el

Abordar el riesgo de recaída, la angustia y cómo mejorar el

Desarrollar planes para el manejo de la recaída.

Considerar la resolución de problemas y abordar los patrones de