Altas dosis de Vitamina D, ¿una

alternativa en la emergencia?
No suspender el bloqueo del SRAA en la pandemia de
COVID-19. Una propuesta de discusión sobre una hipótesis
plausible que merece ser analizada ante la urgencia de la
pandemia

La infección por coronavirus genera un mayor riesgo de complicaciones y

mortalidad en pacientes añosos, hipertensos, diabéticos o con
enfermedades previas cardiorrespiratorias. A partir de los reportes
iniciales de la evolución de los pacientes en China, país del origen de la
epidemia, se observó que los pacientes con las condiciones clínicas
mencionadas previamente tenían 3 o 4 veces más cuadros respiratorios,
internaciones y mortalidad que aquellos que no la presentaban. ,

La hipertensión fue un factor de riesgo que llevó a diferentes

especulaciones. Una publicación del British Medical Journal propuso,
con sustento en la investigación básica, la hipótesis que las drogas que
bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), los IECAs y
ARBs, podrían haber sido un factor de riesgo para los pacientes que
contrajeron el COVID-19, dado por su mecanismo de acción aumentan la
producción de enzima convertidora 2 de la angiotensina (ECA2).

Trabajos experimentales mostraron fehacientemente que el uso de estas

drogas aumenta los niveles de ECA2. La ECA2 es el receptor al cual se
ligan los coronavirus, tanto el SARS CoV, como el SARS Cov2 (COVID-
19), para entrar a la célula., . El interrogante planteado por los autores y
reafirmado en una carta editorial más reciente es que el incremento de la
ECA2 aumentaría la carga viral lo que explicaría la mayor
morbimortalidad.

La información de los primeros reportes de China no ha informado sobre

si los pacientes recibían drogas que bloquean el SRAA y su relación con la
evolución clínica. Sin embargo, no hay datos que muestren causalidad
entre aumento de ECA2 y aumento de mortalidad por COVID-19. El
trabajo no describe como los pacientes tomaban los IECAs o ARBs, y por
información indirecta, se presume que solo 1/3 de ellos estaban
cumpliendo con estos tratamientos; tampoco el trabajo muestra que la
HTA o la diabetes fueran factores predictores de riesgo independientes.

Las sociedades científicas internacionales, incluyendo las de nuestro país

vinculadas con este tema, (SAHA, SAC, FAC) coincidieron en que hasta
hoy no existe evidencia que sugiera que debemos modificar los
tratamiento que bloquean el SRAA en los pacientes, y que suspenderlos es
un riesgo muy alto.

Otros autores han propuesto una mirada diferente, con la hipótesis de una
posible acción protectora de los bloqueadores del SRAA en la infección
por COVID-19. . Se han registrado ya dos ensayos clínicos que evaluarán
la acción del Losartán sobre la evolución de la infección viral, aún no
iniciados. (Clinicaltrials.gov #NCT04312009 y #NCT04311177).

El fundamento de la hipótesis de la utilidad de los bloqueadores del SRAA

deriva de que el virus COVID-19 entra a la célula al ligarse con los
receptores de la ECA2 y disminuye los niveles intracelulares de la misma.
La ECA2, a diferencia de la ECA clásica, degrada la angiotensina II, por lo
que la reducción inducida por el virus acentúa la acción patogénica de la
angiotensina II a nivel pulmonar. Los niveles de ECA2 ejercen un nivel
protector del parénquima pulmonar.

Hay evidencias adicionales de que los niveles más altos de ECA2 a nivel
tisular pulmonar son relevantes en el proceso de defensa contra las
infecciones virales respiratorias, ya que atenúan la masiva liberación de
citoquinas y el consecuente infiltrado inflamatorio generalizado que lleva
a complicaciones respiratorias graves. La sugerencia inicial de suspender
las drogas que bloquean el SRAA puede ser así una estrategia
contraproducente para la evolución del paciente, no solo por inestabilizar
sus niveles de presión arterial en un momento clínico complejo sino por la
posibilidad de eliminar el factor protector del incremento de la ECA2
sobre la patogenia del COVID-19 a nivel pulmonar.

Tanto es así que se elaboró un protocolo de administración de ECA2

humana recombinante soluble (Clinicaltrials.gov #NCT04287686) con el
objetivo que actuando como una especie de receptor circulante podrían
funcionar atrapando los virus y su administración en pacientes con
COVID-19 podría contribuir a mitigar la enfermedad, reduciendo
complicaciones respiratorias y salvar sus vidas. estaba siendo evaluado
por FDA, pero el 17 de marzo fue retirado antes de iniciar el
reclutamiento.

La vitamina D y el sistema renina angiotensina

Otra manera de contrabalancear el SRAA, en especial la ECA2, es
mediante la administración de dosis adecuadas de Vitamina D.

Es así como, niveles más altos de alguna de las dos partes se asocian
inversamente con niveles más bajos de la otra. Existe abundante evidencia
que la administración de Vitamina D atenúa la actividad del SRAA a nivel
circulante, pero más importante aún a nivel tisular e intracelular. De esta
manera, atenúa la cascada inflamatoria que la mayor actividad del SRAA
favorece.

La vitamina D reduce la actividad de ECA y aumenta la actividad de ECA2

que tiene efecto protector a nivel pulmonar, restituyendo el balance
ECA/ECA2. Restablecer este balance mediante la administración de
vitamina D parece clave para reducir eventos respiratorios en modelos
experimentales.

Los niveles bajos de vitamina D se asocian a incremento de las infecciones

respiratorias y en ensayos clínicos controlados la administración de
vitamina D también ha ejercido un efecto protector de infecciones en
pacientes sin patología o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Se han publicado diferentes ensayos y su revisión sistemática a través de

metaanálisis y en su mayoría refieren beneficios en la reducción de
cuadros respiratorios, en varios de ellos con el suplemento de vitamina D
por vía oral. Recientemente se han reportados también potenciales
beneficios en las infecciones por el virus del Dengue

Ante esta devastadora epidemia para la cual carecemos de tratamientos

efectivos, proponemos explorar el potencial efecto protector de dosis altas
diarias de Vitamina D, que logren aumentar rápidamente los niveles
sanguíneos y tisulares de la misma, con la intención de contrabalancear el
SRAA y así mejorar la infección por el COVID-19, y sus complicaciones
respiratorias.
La idea central de la propuesta de dar Vitamina D a la población
general, particularmente a la más expuesta para lograr la elevación de los
niveles sanguíneos y tisulares de la Vitamina D, puede generar un balance
favorable de algunos componentes del SRAA y también de su propio
efecto antiinflamatorio. Creemos que esta estrategia poblacional puede
brindar alguna alternativa beneficiosa en la defensa contra el virus
con prácticamente ausencia de efectos adversos, como se ha demostrado
en la revisión de más de 76000 pacientes incluidos en ensayos
controlados con el aporte de vitamina D.

Otra alternativa en la que estamos trabajando es en la elaboración de

protocolos controlados con diferentes contextos de personas en riesgo o
ya infectadas, evaluando aspectos fisiopatológicos y eventos clínicos.

No es un tratamiento que pueda matar los virus, tampoco la

soñada vacuna que pueda evitar el contagio.

Pero el aporte de la vitamina D puede mejorar las condiciones de los

pacientes para que puedan defenderse con mayores chances del COVID-
19 y quizás también del Dengue y otros virus.

Mientras terminábamos de escribir el artículo, nos dimos cuenta de que

afortunadamente no somos los únicos pensando esta dirección; existe un
trabajo enviado en las últimas horas para su publicación y también
sugerencias del ministerio de salud Ingles y editoriales en medios de
comunicación internacionales de alto impacto sugiriendo esta alternativa.

Dosificación

Si se encarara esta estrategia, una dosis posible para el incremento rápido de los niveles de
vitamina D en sangre sería:

 5000 UI diarias para adultos menores de 50 años.

 10000 UI diarias para mayores o 100.000 semanales durante algunas semanas.

La intención de compartir esta idea con los profesionales de la salud de nuestro país es iniciar
un rápido debate que nos permita consolidar la recomendación o contribuya a emprender estudios
sin demora con esta hipótesis.