Caracterizacion Clinica y Epidemiologica de Hermanos Con Sindrome de Bartter

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
"Caracterización clínica y epidemiológica de pares de hermanos con

Síndrome de Bartter en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz
Herrera" del 2000 -2017 ."
Trabajo de graduación sometido a la consideración del Comité Director del

Posgrado en Nefrología Pediátrica para optar al grado académico de Especialista
en Nefrología Pediátrica.
Dra. lngoberg Rojas Calderón
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica

2018
INVESTIGADORES
- Investigador principal:
Residente Nefrología Pediátrica
Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera
Correo electrónico: ninyo85@gmail.com
-Subinvestigador:
Dra. Sara Fernández Rojas
Pediatra Nefróloga
Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera
Correo electrónico: sefernan@ccss.sa.cr
2
DEDICATORIA
A mis padres, mis hermanas, mi hija y mi esposo, quienes me acompañaron,

ayudaron y apoyaron de forma incondicional durante todo el camino hasta llegar a
la meta.
3
AGRADECIMIENTOS
Le doy gracias a Dios, por brindarme la oportunidad de lograr mi sueño.
A mis padres y hermanas, les agradezco su apoyo incondicional y la ayuda

brindada durante este tiempo.
A mi esposo e hija, por acompañarme y colaborarme todo el proceso.
Al servicio de Nefrología del Hospital Nacional de Niños quienes inicialmente

crearon en mí el amor por la Nefrología Pediátrica; y posteriormente por abrirme
las puertas, enseñarme y guiarme hasta el final.
A mi tutora, por ser mi guía en este trabajo final.
A la Dra. Lydiana Ávila, quien siempre ha cooperado conmigo para la realización

de este trabajo.
4
18 de julio del 2018
Sistema de Estudios de Postgrado
Universidad de Costa Rica
Estimados señores:
Por este medio hago constar que la investigación "Caracterización clínica y

epidemiológica de pares de hermanos con Síndrome de Bartter en el Hospital
Nacional de Ni'ños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" del 2000 -2017." sus resultados,
discusión y conclusiones son obra y producto de mi persona, por 10 que los derechos
de propiedad intelectual sobre los mismos también me pertenecen . Este estudio fue
debidamente aprobado por el Comité Local de Bioética e Investigación del Hospital
Nacional de Niñi0s con el código CEC-HNN-004-2018.
Sin otro particular, se suscribe atentamente
__i_~&a~c~-~--~------------
Cédula: 112630654
Código Médico: 10055
5
UNIVERSllDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
ACTA DE REVISION DEL PROYECTO DE GRADUACION
"Caracterización clínica y epidemiológica de pares de hermanos con

Síndrome de BarUer en el Hospital Nadonal de Niños "Dr. Carlos Sáenz
Herrera" del 2000 -20117."
Trabajo de Graduación aceptado por el Comité Director del Postgrado en

Nefrología Pediátrica para optar por el grado académico de Especialista en
Nefrología Pediátrica.
Dra. Sara
Asistente Nefrología pediátrica Asistente Nefrología pediátrica
Coordinadora Posgrado Tutor académico
Nefrología Pediátrica

Autora principal
6
ÍNDICE DE CONTENIDOS
INVESTIGADORES .................................................................................................... 2
DEDICATORIA ........................................................................................................... 3
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................ 4
ACTA DE REVISION DEL PROYECTO DE GRADUACION .................................... 6
RESUMEN .................................................................................................................. 9
Objetivo ................................................................................................................... 9
Métodos ................................................................................................................... 9
Resultados .............................................................................................................. 9
Conclusiones ........................................................................................................... 9
LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................... 10
LISTA DE CUADROS .............................................................................................. 12
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 14
JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 17
OBJETIVOS .............................................................................................................. 18
PACIENTES Y MÉTODOS ...................................................................................... 19

Diseño del estudio ................................................................................................ 19
Población del estudio ............................................................................................ 19
Criterios de inclusión ............................................................................................ 19
Criterios de exclusión ........................................................................................... 20
Tamaño de la muestra .......................................................................................... 20
Análisis de los datos ............................................................................................. 20
ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................ 22
FUENTES DE FINACIMIENTO ................................................................................ 23
RESULTADOS ......................................................................................................... 24
DISCUSIÓN .............................................................................................................. 46
7
Demografía ........................................................................................................... 46
Antecedentes peri natales ..................................................................................... 4 7
Manifestaciones clínicas ........................................................................53
Parámetros antropométricos ................................................................................ 54
Estudios de laboratorio ......................................................................................... 56
Biología molecular ................................................................................................ 60
Estudios de Gabinete ........................................................................................... 62
Procedimientos quirúrgicos .................................................................................. 65
Tratamiento ........................................................................................................... 65
Complicaciones ..................................................................................................... 67
Secuelas ................................................................................................................ 67
CONCLUSIONES ..................................................................................................... 70
LIMITACIONES Y SESGOS .................................................................................... 71
RECOMENDACIONES ............................................................................................ 72
ANEXOS ................................................................................................................... 73
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................. 75
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 79
8
RESUMEN
Objetivo: Describir las características clínico epidemiológicas de pares de

hermanos con Síndrome de Bartter en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos
Sáenz Herrera" del 2000 -2017.
Métodos: Se realizó un estudio de tipo transversal, observacional, retrospectivo y
descriptivo. Se utilizó una hoja formularia previamente validada y se realizó un
análisis estadístico con el programa de cómputo Stata 10.1. El estudio se realizó
previa aprobación del CEC Hospital Nacional de Niños.
Se revisaron 9 familias afectadas, con 2 pacientes por familia, para un total de 18
pacientes. El grupo de los primeros niños afectados por SB en la familia se
denomina grupo de casos y para los segundos miembros afectados se denomina
grupo de hermanos.
Resultados: Se encontró una ligera predilección por el sexo femenino (n 1O niñas
y n 8 niños). Entre las diferencias más importantes están: el grupo de los casos tuvo
períodos de internamiento en la época neonatal más prolongados, menor edad
gestacional y peso al nacer. Ambos grupos presentan (a excepción de una paciente)
talla por debajo del percentil tres para su edad. En el grupo de los hermanos se
documentaron menos complicaciones, secuelas y episodios de deshidratación
severa. Por el contrario, ambos grupos tienen presentación clínica similar en cuanto
a hipomagnesemia, hipercalciuria, hiperuricemia, alcalosis metabólica y niveles de
potasio.
Conclusiones: La provincia con más casos es Cartago. Las manifestaciones
clínicas son similares en ambos grupos compatibles con un fenotipo de Síndrome
de Bartter antenatal, con manifestaciones prenatales como polihidramnios,
necesidad de amniocentesis y parto prematuro. El diagnóstico temprano disminuyó
los días de internamiento, el manejo temprano y agresivo disminuyó secuelas y
complicaciones en el grupo de los hermanos. Entre las secuelas el mayor
compromiso está en el área motor de los pacientes. La mayoría de pacientes eran
homocigotos para la mutación w625X que codifica para la bomba NKCC
clasificándolos como SB tipo 1 o antenatal.
9
LISTA DE ABREVIATURAS
CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social

CEC: Comité Ético Científico
CONIS: Consejo Nacional de Investigación en Salud
HNN: Hospital Nacional de Niños
SB: Síndrome de Bartter
SBN: Síndrome de Bartter Neonatal
NKCC2: Bomba sodio potasio dos cloruro
NaCI: Cloruro de Sodio
P/T: Relación Peso Talla
IMC: Índice de masa corporal
DS: Desviación estándar
PN: Peso al nacer
RN: Recién nacido
RNP: Recién nacido pretérmino
AEG: adecuado para edad gestacional
PEG: pequeño para edad gestacional
DMO: Disfunción motora oral
FeNa: fracción excretada de sodio
FeK: fracción excreta de potasio
FeMg: fracción excretada de magnesio
Fe Ac Úrico: fracción excreta de ácido úrico
US: ultrasonido
CUMS: Cistouretrografía miccional seriada
RGE: reflujo gastroesofágico
RDPM: retardo del desarrollo psicomotor
ITU: infección del tracto urinario
ERC: enfermedad renal crónica
KCI: Cloruro de potasio
MgCI: Cloruro de magnesio
10
mEq: mili equivalentes
11
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1: Distribución de pacientes con Síndrome de Bartter según caso primario

o hermano y sexo. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -
2017 ....................................................................................................24
o hermano y provincia de residencia. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera, 2000 -2017 ...............................................................................25
o hermano y antecedentes peri natales. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera, 2000 -2017 ..............................................................................26
Cuadro 4: Hallazgos perinatales en pacientes con Síndrome de Bartter según caso
primario o hermano. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -
2017 ...................................................................................................28
o hermano y clasificación del recién nacido. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017 .....................................................................29
Cuadro 6: Distribución de manifestaciones clínicas en el período neonatal de
pacientes con Síndrome de Bartter según caso primario o hermano y signos y
síntomas. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -2017 ..... 30
Cuadro 7: Distribución de Síntomas y signos fuera del período neonatal de pacientes
con Síndrome de Bartter según caso primario o hermano y signos y síntomas.
Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -2017 .................. 32
Cuadro 8: Hallazgos antropométricos al examen físico en pacientes con Síndrome
de Bartter según caso primario o hermano. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017 ..................................................................... 33
Cuadro 9: Determinación de laboratorio en sangre en pacientes con Síndrome de
Bartter según caso primario o hermano. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017 ...................................................................34
Cuadro 1O: Determinación de laboratorio en orina pacientes con Síndrome de
Sáenz Herrera, 2000 -2017 ..................................................................... 35
12
o hermano según hallazgos al examen físico. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017 ..................................................................... 36
o hermano y caracterización de la mutación. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017 ......................................................................37
o hermano y presencia de hallazgos ante estudios de gabinete. Hospital Nacional
de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -2017 .......................................... 38
o hermano y procedimientos quirúrgicos. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017 .................................................................... .40
o hermano y tratamiento. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera,
2000 -2017 ...........................................................................................41
o hermano y complicaciones. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera,
2000 -2017 ...........................................................................................42
o hermano y presencia de comorbilidades. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017 ..................................................................... .43
o hermano y secuelas. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000
-2017 ..................................................................................................44
o hermano y escolaridad. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera,
2000 -2017 ..........................................................................................45
13
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Bartter, es una tubulopatía autosómica recesiva descrita por

primera vez en 1962 por Frederic Bartter. El mecanismo patogénico principal es un
defecto de la reabsorción transepitelial de cloruro y de sodio, en la rama gruesa
ascendente de Henle(1) .
La enfermedad tiene características metabólicas, entre ellas, hipocalemia,

alcalosis metabólica, hiperreninemia, hiperplasia aparato yuxtaglomerular,
hiperaldosteronismo secundario con presión arterial normal o baja.
Hay cinco genotipos del síndrome de Bartter que van a dar lugar a dos fenotipos:
el Bartter neonatal o antenatal (SBN) y el Bartter clásico. (2)
Tabla 1
Clasificación del Síndrome de Bartter según mutación, canal afectado y su
fenotipo.
Tipo Bartter Gen Canal afectado Fenotipo
Tipo 1 SLC12A1 NKCC2 Neonatal
Tipo 2 KCNJ1 ROMK Neonatal
Tipo 3 CLCNKB CLC-Kb Clásico
Tipo4 BSND CLC-Ka, CLC- Neonatal con
Kb (Barttin) sordera
neurosensorial
Tipo 5 CASR Ca SR Neonatal
Nota: Recuperado de Antenatal Bartter Syndrome: A Review. lnternational
Journal of Pediatrics.
14
Bartter Clásico
Se desarrolla en la niñez y se caracteriza por poliuria severa, deshidratación,

hiperprostaglandismo secundario, alcalosis metabólica hipokalemica e
hiperaldosteronismo secundarios. (3)
Bartter Antenatal
Es una forma severa que inicia in útero. Se caracteriza por una poliuria fetal
marcada que lleva a poli hidramnios recurrente, que finalmente desencadenara en
un parto prematuro. Usualmente es evidente por ultrasonido entre la semana 20-22
de gestación. Es tan severo que se deben hacer amniocentesis repetidas para tratar
de evitar la prematuridad. Obteniéndose un líquido amniótico con sodio, potasio y
prostaglandinas normales, pero con cloruro elevado en algunos casos.
Además, presenta natriuresis aumentada, poliuria severa, falla para progresar y

deshidratación. Se acompaña también de vómito recurrente, retraso del crecimiento,
hipercalciuria con nefrocalcinosis. (3)
Situación en Costa Rica
Madrigal et al, publicó una incidencia en Costa Rica de 1.2 casos por 100 000
nacidos vivos, y tomando en cuenta solo los partos prematuros la incidencia es de
25.4 casos por 100 000 nacidos vivos por año. Lo cual corresponde a una incidencia
alta en comparación al resto del mundo.
En este estudio, se identificaron y caracterizaron 20 pacientes costarricenses

con aparente síndrome de Bartter antenatal, en un período de 22 años. Se logró
documentar que los pacientes tenían las características típicas como lo son poli-
hidramnios, prematuridad, episodios de fiebre y deshidratación que amenaza la vida.
La mayoría presentaban hipercalciuria y nefrocalcinosis. A diferencia de los
15
pacientes descritos en la literatura internacional estos pacientes además eran
predominantemente mujeres, diagnóstico más tardío, facies típicas y enfermedad
más leve.
Gracias a estos hallazgos era atractivo aplicar las técnicas moleculares
emergentes en la época, para determinar si esta variabilidad fenotípica indicaba
heterogeneidad genética en estos niños, lo cual dio paso al estudio que se
comentara a continuación.(4)
Kurtz et al, estudio una serie de 20 casos de Síndrome Bartter antenatal en niños
costarricenses, donde se documentó que la mutación asociada más frecuentemente
se encuentra en los genes que codifican para el transportador NKCC2. Esta
mutación se presenta como un síndrome de Bartter neonatal.(5)
Posteriormente, Howell et al caracterizaron el comportamiento clínico de 5

pacientes con Síndrome de Bartter Neonatal. Documentando así la severidad de los
síntomas y la importancia del manejo temprano y agresivo de estos pacientes en
sus primeras semanas de vida.(6)
Este desorden tiene un espectro heterogéneo de manifestaciones, tanto clínicas

como de laboratorio aún en portadores de la misma mutación. Esto sugiere que hay
un factor modificador de los genes o un factor ambiental que influye en estos
pacientes.
No hay estudios nacionales ni internacionales de afectación de varios miembros

en un grupo familiar debido a la baja incidencia de esta enfermedad a nivel mundial.
El impacto de este estudio radica en la determinación de los factores de riesgo, su
detección temprana (prenatal), así como un manejo adecuado para prevenir
complicaciones en esta población.
16
Justificación
El Síndrome de Bartter es una tubulopatía, con un modo de herencia

autosómica recesiva en la mayoría de los tipos. Es una enfermedad con mucha
variabilidad genotípica y fenotípica.
En Costa Rica, Madrigal et al publicó una alta incidencia en comparación al resto

del mundo de Síndrome de Bartter antenatal o tipo l.
Debido a esto, en los últimos años se ha visto familias con varios miembros
afectados. El Hospital Nacional de Niños es el único centro de referencia de estos
pacientes, en la edad pediátrica. Por tanto, se considera relevante realizar estudios
en esta población.
Se ha documentado en la literatura que hay diversidad en la presentación clínica

de pacientes portadores de la misma mutación; aún si estos son hermanos. Esto
sugiere que hay un factor modificador de los genes o un factor ambiental que influye
en la evolución de la enfermedad.
Este estudio, pretende comparar las características clínicas y epidemiológicas

de los pacientes pertenecientes a un grupo familiar, en el cual hay más de un
miembro afectado con síndrome de Bartter.
Es bien conocido, que la detección temprana o prenatal de cualquier patología

congénita aumenta las probabilidades de sobrevida, con este estudio se pretende
un diagnóstico y abordaje temprano de las complicaciones propias del Síndrome de
Bartter.
17
OBJETIVOS
Objetivo general
Describir las características clínico epidemiológicas de pares de hermanos con

Síndrome de Bartter en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
del 2000 -2017.
Objetivos específicos
1) Determinar ubicación geográfica de los pares de hermanos.
2) Describir las manifestaciones clínicas y la severidad de estas, en pares de

hermanos con síndrome de Bartter, haciendo énfasis en las diferencias entre
ellos.
3) Determinar si el diagnóstico en el segundo miembro afectado disminuyó

secuelas y complicaciones; comparado al primer hermano.
4) Recopilar de manera retrospectiva la mutación encontrada en aquellos

pacientes en los cuales se realizó estudio genético
18
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño del estudio

Se trata de un estudio de tipo transversal, observacional, retrospectivo y
descriptivo, basado en la revisión de expedientes.
Se tomó la lista de pacientes con Síndrome de Bartter del servicio de
Estadística del HNN y se seleccionaron los grupos familiares con más de un
miembro afectado, en un período comprendido entre 1 enero del 2000 y 31
diciembre 2017; posteriormente se realizó una revisión exhaustiva de expedientes
tanto en formato digital como físico.
Por su parte, este estudio fue avalado por el comité ético científico del
Hospital Nacional de Niños, certificado #004-2018.
Tanto la autora principal, como la tutora institucional, se encuentran
debidamente acreditadas como investigadoras ante el CONIS del Ministerio de
Salud Pública.
Población del estudio

La población del estudio comprende aquellos pacientes con Síndrome de
Bartter, menores de 18 años, de ambos sexos, con un familiar afectado por la misma
enfermedad, atendidos en el Hospital Nacional de Niños en el período comprendido
entre 1 enero 2000 hasta 31diciembre2017.
Criterios de inclusión
a. Portador de Síndrome de Bartter, con un hermano/a afectado por la misma
enfermedad.
b. Pacientes de menores de 18 años
c. Control en el servicio de Nefrología HNN
d. Ambos sexos
19
Criterios de exclusión
a. Paciente con más de un 60% de información incompleta en el expediente
(mas de la mitad de la información solicitada en la hoja de recolección de
datos faltante en el expediente del paciente).
b. Paciente que se haya ausentado a más de un 50% de las citas
c. Paciente con otra tubulopatía además del síndrome de Bartter
Tamaño de la muestra
Se encontró durante el período del estudio a 9 grupos familiares, con dos
pacientes por familia, atendidos en el Servicio de Nefrología del HNN del 1 enero
del 2000 al 31 de diciembre del 2017. Para una muestra final de 18 pacientes.
Análisis de los datos
Fuentes y recopilación de los datos
Para la recolección de datos se utilizó un formulario previamente validado por

CEC HNN, confeccionado por los investigadores para este fin.
Los datos provienen del expediente físico y digital; en cuanto a las pruebas
diagnósticas y de gabinete se documentaron los resultados más recientes.
Procesamiento de datos
Posterior al llenado de los formularios los datos fueron ingresados en un
formulario diseñado en Microsoft Excel.
Análisis de datos
Para el análisis de datos se estimó las frecuencias y porcentajes para las
variables cualitativas y la determinación de la media para las variables cuantitativas.
Para las variables cualitativas se estimó el intervalo de confianza al 95%(1C95%) y
el rango para las variables cuantitativas.
20
La determinación de frecuencias se realizó para la distribución según sexo,
provincia de residencia, antecedentes perinatales, signos y síntomas, hallazgos al
examen físico, presencia de mutaciones, trastornos metabólicos, hallazgos al
examen de laboratorio y gabinete, así como tratamientos, complicaciones y nivel
educativo. Las variables cuantitativas analizadas fueron las determinaciones
antropométricas, determinaciones de laboratorio y dosis indicadas de los
tratamientos indicadas.
Todos los análisis fueron desarrollados por medio de Stata 10.1 (Stata Corp,
2009 Texas, USA).
21
Aspectos Éticos
El presente estudio fue aprobado por el Comité Local Ético Científico con el
código CEC-HNN-004-2018, en la sesión CEC-HNN-009-2018.
Ambas investigadoras están autorizadas por el CONIS del Ministerio de

Salud como investigadoras.
Se respetaron los principios éticos establecidos de la siguiente manera:
• Autonomía: Solo se revisaron expedientes, no se trabajó con personas

físicas. Además, se mantuvo la confidencialidad al asignar códigos para cada
grupo familiar y para cada paciente. Se mantuvo y mantendrá la información
almacenada con las medidas de seguridad adecuadas.
• Justicia: Se incluyeron todos los pacientes que cumplían criterios de
inclusión, sin hacer distinción de etnia, género u otras diferencias. Se utilizó
toda la información de cada paciente.
• Beneficencia: Los resultados del presente trabajo brindará conocimiento a la
comunidad científica, lo que en el futuro llevará a beneficio a los pacientes
portadores de Síndrome de Bartter y a sus familias (diagnóstico temprano,
consejo genético, etc.).
• No maleficencia: Al ser un estudio observacional y descriptivo, implica un
riesgo menor al mínimo para los pacientes.
22
FUENTES DE FINACIMIENTO
Esta investigación consistió únicamente en revisión de expedientes médicos, para

lo cual no se contó con medios de financiamiento externo y no representó gastos
adicionales para la Caja Costarricense del Seguro Social.
Los gastos en los que se incurrió durante la revisión de expedientes, papelería e
impresión fueron cubiertos en su totalidad por los investigadores.
23
RESULTADOS
El período de estudio comprendió 17 años, donde se encontraron 9 familias

y cada una de ellas con 2 pacientes afectados, por lo que se analizaron 18
expedientes, no se excluyó ninguno. El grupo de los primeros niños afectados por
SB en la familia se denomina grupo de casos y para los segundos miembros
afectados se denomina grupo de hermanos.
Para algunas variables no se obtuvieron los datos completos por este motivo
no se analizaron.
La distribución de pacientes con Síndrome Bartter según sexo evidenció ser

el sexo femenino como el más frecuente para el grupo de casos en el 66.67%(6/9)
y el sexo masculino para el grupo de hermanos que se presentó en el 55.56%(5/9)
de los casos. Cuadro 1

o hermano y sexo. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -
2017.
Casos Hermanos
Sexo n % IC95% n % IC95%
Femenino 6 66.67 35.87- 4 44.44 11.98-
97.47 76.91
Masculino 3 33.33 2.53- 5 55.56 23.09-
64.13 88.02
Fuente: Expediente clínico
La media de edad al momento de presentación fue en promedio de 290.56

(rango: 0-2555) días.
24
La edad media al momento del diagnóstico fue de 545.44 (rango: 0-2555)
días para los casos y de 37.88 (rango:0-300) días para el grupo de hermanos.
Siendo más temprano el diagnóstico en el segundo miembro de la familia.
Los dos pacientes diagnosticados a mayor edad corresponden a las familias
5 y 8, la primera se diagnosticó a la edad de 7 años; y la segunda se diagnóstico a
los 7 años.
La distribución según provincia de residencia evidenció que para ambos
grupos de comparación fue la provincia de Cartago la más frecuente que se
presentó en el 44.44%(4/9), seguido de la provincia de San José en el 33.33%(3/9)
de los casos estudiados. Cuadro 2

o hermano y provincia de residencia. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera, 2000 -2017.
Casos Hermanos
Provincia n % IC95% n % IC95%
Cartago 4 44.44 11.98- 4 44.44 11.98-
76.91 76.91
San José 3 33.33 2.53- 3 33.33 2.53-64.13
64.13
Alajuela 1 11.11 -9.42- 1 11.11 -9.42-
31.64 31.64
Guanacaste 1 11.11 -9.42- 1 11.11 -9.42-
31.64 31.64
Con respecto a los antecedentes perinatales la totalidad de los casos

presentó polihidramnios y requirió hospitalización en el período neonatal en ambos
grupos, con el seguimiento de control prenatal en el 88.89%(8/9) dentro de los casos
índices y la totalidad dentro del grupo de hermanos. La amniocentesis fue realizada
en igual porcentaje para ambos grupos bajo estudio alcanzando un 55.56%(5/9). El
25
antecedente de consanguinidad no se encontró en ninguno de los casos evaluados
y la presencia del antecedente de abortos o hermanos fallecidos se encontró en el
33.33% (3/9) dentro de ambos grupos. Cuadro 3

o hermano y antecedentes peri natales. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera, 2000 -2017.
Casos Hermanos
Antecedentes n % IC95% n % IC95%
Peri natales
Polihidramnios 9 100 100.00- 9 100 100.00-
100.00 100.00
Hospitalización 9 100 100.00- 9 100 100.00-
100.00 100.00
Control prenatal 8 88.89 68.36- 9 100 100.00-
109.42 100.00
Amniocentesis
23.09- 23.09-
Si 5 55.56 5 55.56
88.02 88.02
11.98- -4.94-
No registrado 4 44.44 2 22.22
76.91 49.38
-4.94-
No o o 0.00-0.00 2 22.22
49.38
Consanguinidad
23.09- 35.87-
No registrado 5 55.56 6 66.67
88.02 97.47
11.98-
No 4 44.44 3 33.33 2.53-64.13
76.91
Hermanos
fallecidos o
abortos
26
23.09- 23.09-
No 5 55.56 5 55.56
88.02 88.02
Si 3 33.33 2.53-64.13 3 33.33 2.53-64.13
-9.42-
No registrado 1 11.11 -9.42-31.64 1 11.11
31.64
Con respecto a los antecedentes perinatales se evidenció que la edad

gestacional media al nacimiento fue de 30.33 (rango: 28.00-33.00) semanas para el
grupo de casos en comparación a 32.11 (rango: 29.00-35.00) semanas para el
grupo de hermanos. Con un discreto aumento de la edad gestacional en el segundo
familiar afectado.
El peso al nacer evidenció ser de 1328.89 (rango: 885.00-1950.00) gramos

para el grupo de casos yde 1634.44(rango:1040.00-2100.00) gramos para el grupo
de hermanos. Con un mayor peso en el segundo miembro afectado.
El porcentaje de pérdida de peso fue mayor en los hermanos con una media
de 16%, mientras que en los casos fue de un 14%. Siendo la mayor en el segundo
familiar de la familia 9, donde tuvo un 30% de pérdida de peso, siendo además uno
de los pacientes con menor peso al nacer de 1040gr.
La media del número de días de hospitalización fue de 107.00 (rango: 42.00-

240.00) dentro del grupo de casos y en comparación con 15.65 (rango:15.00-60.00)
días dentro del grupo de hermanos. Los pacientes con mayor estancia hospitalaria
fueron los casos de la familia 7 y 8, con un internamiento de seis meses y ocho
meses, respectivamente. Por el contrario, los pacientes con menor estancia
hospitalaria correspondieron al hermano de la familia 5 (15 días); y los pacientes
caso y hermano de la familia 4 con 42 y 27 días, respectivamente. Cuadro 4
Encontramos una disminución en los días de hospitalización del período
neonatal en los hermanos.
27
Cuadro 4: Hallazgos perinatales en pacientes con Síndrome de Bartter según caso
primario o hermano. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -
2017.
Casos Hermanos
Hallazgos n Media Rango n Media Rango
peri natales
Edad 9 30.33 28.00-33.00 9 32.11 29.00-35.00
Gestacional
(semanas)
Peso al nacer 9 1328.89 885.00- 9 1634.44 1040.00-
1950.00 2100.00
% pérdida de 4 14.38 7.50-21.00 8 16.19 11.00-30.00
peso
Apgar
1 9 6.56 3.00-9.00 9 6.00 2.00-9.00
5 9 7.89 6.00-9.00 9 7.44 4.00-9.00
Número de días 9 107.00 42.00- 9 15.65 15.00-60.00
de 240.00
hospitalización
Con respecto a la clasificación del recién nacido se evidenció que la condición

más frecuente fue la de RNPAEG que se presentó en el 77.78%(7/9) para el grupo
de casos y en el 55.56%(5/9) dentro del grupo de comparación. La condición de
RNPPEG se documentó en el 22.22%(2/9) dentro del grupo de casos y en el
44.44%(4/9) dentro del grupo de hermanos. Cuadro 5
28
o hermano y clasificación del recién nacido. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera, 2000 -2017.
Casos Hermanos
Clasificación n % IC95% n % IC95%
del Recién
Nacido
RNPAEG 7 77.78 50.62- 5 55.56 23.09-
104.94 88.02
RNPPEG 2 22.22 -4.94-49.38 4 44.44 11.98-
76.91
La presencia de septicemia fue de un 77% para los casos y un 66% para los
hermanos.
Es uso de ventilación mecánica asistida fue de un 66% para ambos grupos.

Sólo un paciente ameritó soporte en el inotrópico.
El 100% de los pacientes de ambos grupos presentaron poliuria. Otra manifestación
frecuente en la presencia de hiponatremia la cual se dio en un 66% en los casos y
en un 100% en los hermanos. Siendo más frecuente en el segundo familiar afectado.
Frecuentemente, se anota en el expediente clínico la dificultad para tolerar la

vía oral, manifestada como vómitos, presente en el 100% de los casos versus un
77% de los pacientes hermanos.
Un 77% de los hermanos presentó ictericia mientras que sólo un 33% de los
casos presentó esta manifestación. Sólo un paciente ameritó exsanguinotransfusión
y pertenecía al grupo de los hermanos.
29
La presencia de insuficiencia renal aguda en los hermanos fue de un 11 %,
frente 66% en el grupo de los casos. Un paciente en el grupo de los casos desarrollo
hipercalemia como complicación de esta.
Un paciente de cada grupo presentó persistencia del conducto arterioso

asociado a su prematuridad que debió ser tratado con lndometacina.
Dos pacientes del grupo de los casos presentaron crisis convulsivas frente a
sólo un paciente del grupo de los hermanos.
Un paciente del grupo de los casos presentó una isquemia de miembro

secundario a un acceso arterial.
Cuadro 6: Distribución de manifestaciones clínicas en el período neonatal de

síntomas. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -2017.
Casos Hermanos
Manifestaciones n % IC95% n % IC95%
clínicas en el
período
neonatal
Poliuria 9 100 100.00- 9 100 100.00-
100.00 100.00
Vómito 9 100 100.00- 7 77.78 50.62-
100.00 104.94
Sepsis 7 77.78 50.62- 6 66.67 35.87-
104.94 97.47
VMA 6 66.67 35.87- 6 66.67 35.87-
97.47 97.47
Hiponatremia 6 66.67 35.87- 9 100 100.00-
97.47 100.00
30
lnotrópicos 1 11.11 -9.42-31.64 o 0.00 0.00-0.00
Ictericia 3 33.33 2.53-64.13 7 77.78 50.62-

104.94
IRA 6 66.67 35.71-97.62 1 11.11 -9.53-
31.75
Isquemia de 1 11.11 -9.42-31.64 o o 0.00-0.00
Miembros
Distensión 1 11.11 -9.42-31.64 2 22.22 -4.94-
abdominal 49.38
Persistencia del 1 11.11 -9.42-31.64 1 11.11 -9.42-
ductus 31.64
Crisis convulsiva 2 22.22 -4.94-49.38 1 11.11 -9.42-
31.64
Hipercalemia 1 11.11 -9.42-31.64 o o 0.00-0.00
Exanguinotransfus o o 0.00-0.00 1 11.11 -9.74-
ión 31.96
El hallazgo más frecuente fuera del período neonatal es la falla para

progresar, que estuvo presente en el 100% de ambos casos. Seguido por el
estreñimiento que estuvo presente en el 55% de los casos y disminuyó a un 11 %
en los hermanos.
Solo un paciente presentó una hipernatremia asociado a un episodio de

deshidratación.
Cuadro 7: Distribución de Síntomas y signos fuera del período neonatal de

síntomas. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -2017.
31
Casos Hermanos
Síntomas y n % IC95% n % IC95%
signos fuera del
período
neonatal
Falla para 9 100 100.00- 9 100 100.00-
progresar 100.00 100.00100.00-
100.00
Estreñimiento 5 55.56 23.09- 1 11.11 -9.42-31.64
88.02
Diarrea o o 0.00-0.00 o o 0.00-0.00
Parestesias o o 0.00-0.00 1 11.11 -9.42-31.64
Polidipsia 1 11.11 -9.42- o o 0.00-0.00
31.64
H ipernatremia 1 11.11 -9.63- o o 0.00-0.00
31.85
Al evaluar los hallazgos antropométricos se evidenció que la desviación

estándar de la talla fue de - 2. 76 (rango: -8.12 - 1.00) para el grupo de casos y de -
2.72 (rango: -4.6 - 1.30) para el grupo de hermanos. Sólo la paciente caso,
perteneciente a la familia cuatro tiene una talla normal para su edad, mientras que
su hermano tiene una talla para edad menor a dos desviaciones estándar. Ambos
pacientes de la familia 7 tienen las tallas más bajas del grupo. La más afectada con
una talla -8 DS y su hermano con una talla -4.6 DS para su edad. Cuadro 7
Se realizó una prueba de provocación de secreción de hormona de

crecimiento mediante una prueba de tolerancia a la insulina, en 3 de los casos y 1
de los hermanos, encontrándose solo en este último déficit de hormona de
crecimiento.
32
La desviación estándar del peso fue -2.28 (Rango: -4.93 - 1.33) para los
casos y de -3.53 para los hermanos (Rango: -5.90 - -1.30). Las pacientes con pesos
mayores corresponden a los casos de la familia 8 y 9, ambas con índices de masa
corporal que las calificarían como obesidad. Mientras que los pesos menores
corresponden a los hermanos de las familias 2 y 7, con peso -5.91 DS y- 5.30 DS,
respectivamente. Cuadro 8
Cuadro 8: Hallazgos antropométricos al examen físico en pacientes con Síndrome

de Bartter según caso primario o hermano. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Casos Hermanos
Antropometría n Media Rango n Media Rango
Talla (percentil) 9 0.22 -3.00-25.00 9 -3.00 -3.00- -3.00
Peso (percentil) 9 14.67 -3.00-75.00 9 2.89 -3.00- 50.00
DS talla 9 -2.76 -8.12-1.00 9 -2.72 -4.60-1.30
DS peso 9 -2.28 -4.93-1.33 9 -3.53 -5.91- -1.30
P/T (percentil) 9 3 24.00 -3.00- 50.00
IMC (percentil) 9 26.11 -5.00-95.00 6 -2.50 -5.00- 10.00
Con respecto a la determinación de laboratorio se evidenció, que la media

los valores con mayor diferencia fueron: el cloro con 100.22 (rango: 93.00-106.00)
mg/dL para el grupo de casos y de 95.11 (rango: 82.00- 112.00) mg/dL para los
hermanos. Evidenciándose mayor hipocloremia en los hermanos. La media del valor
de creatinina fue de 0.72 (rango: 0.37-1.80) mg/dL en el grupo de los casos y de
0.45 (rango:0.27-1.20) mg/dL en el grupo de hermanos.
El potasio tuvo una media de 3.36 para los casos y de 3.54 para los hermanos.
Ambos grupos tuvieron alcalosis metabólica con valores similares.
El 50% del total de pacientes de esta serie tuvo hiperuricemia. Ambos pacientes de
las familias 5,6 y 8; y los casos de las familias 1 y 2.
33
Se presentó hipomagnesemia en ambos pacientes de las familias 4 y 5, y en los
casos de las familias 6 y 8; por el contrario, estuvo ausente en sus hermanos.
Cuadro 9
Cuadro 9: Determinación de laboratorio en sangre en pacientes con Síndrome de

Casos Hermanos
Determinación n Media Rango n Media Rango
Sodio 9 137.00 131.00- 9 136.11 133.00-
140.00 149.00
Potasio 9 3.36 3.10-4.20 9 3.54 3.10-4.20
Magnesio 9 1.74 1.20- 2.50 9 1.79 0.80-2.30
Cloro 9 100.22 93.00- 9 95.11 82.00-
106.00 112.00
pH 9 7.43 7.36-7.49 9 7.45 7.40-7.52
Bicarbonato 9 28.90 21.00-34.00 9 30.44 25.00-39.00
Ácido úrico 7 6.83 2.40-9.80 6 6.15 4.10-8.60
Creatinina 9 0.72 0.37-1.80 9 0.45 0.27-1.20
Las determinaciones urinarias de laboratorio evidenciaron que las mayores

diferencias en los valores medios entre los grupos se presentaron en la
determinación de FeK con una media de 26.31 (rango: 15.00 - 40.00) en los casos
y 73.71 (rango:16.00 -200.00) en el grupo de hermanos y la determinación de FeNa
con un valor medio de 2.02 (rango: 0.1 O - 9.00) y 5.82 (rango: 0.20 - 24.00),
respectivamente.
Ambos grupos mostraron densidades urinarias consistentemente bajas, sin

diferencia entre ambos. A su vez, con osmolaridades urinarias bajas.
34
La relación calcio creatinina mostró una amplia variabilidad, por el contrario,
la calciuria de 24 horas demostró hipercalciuria en el 100% de los pacientes a los
cuales se les determinó, siendo cuatro pacientes de cada grupo. Tomando en
cuenta ambos métodos, 7 (77%) pacientes de cada grupo presentó hipercalciuria.
Cuadro 10
Cuadro 1O: Determinación de laboratorio en orina pacientes con Síndrome de

Casos Hermanos
Determinación n Media Rango n Media Rango
Fe Na 8 2.02 0.10-9.00 7 5.82 0.20-24.00
FeK 8 26.31 15.00-40.00 7 73.71 16.00-
200.00
Fe Ácido Úrico 1 5.0 2 4.65 3.30-6.00
FeMg 3 10.73 4.7-19.5 2 57.5 29.00-86.00
Dens U 7 1006.43 1000.00- 8 1007.5 1000.00-
1020.00 1010.10
OsmU 6 206.17 161.00- 8 209.75 136.00-
254.00 323.00
Relac Ca/Creat 7 1.31 0.10-3.30 8 1.55 0.20-4.00
Calciuria 4 7.27 4.00-9.00 4 2.25 4.00-9.00
Dentro de los hallazgos más relevantes documentados en ambos grupos se

encuentra la presencia de frente amplia y orejas puntiformes en la totalidad de los
pacientes de ambos grupos. Tanto la presencia de estrabismo y sordera fueron
documentadas en el 22.22%(2/9) en el grupo de casos. Cuadro 11
35
o hermano según hallazgos al examen físico. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Casos Hermanos
Hallazgo al n % IC95% n % IC95%
examen físico
Frente amplia 9 100.00 100.00- 9 100 100.00-
100.00 100.00
Orejas 9 100.00 100.00- 9 100 100.00-
puntiformes 100.00 100.00
Estrabismo -9.42-
2 22.22 -4.94-49.38 1 11.11
31.64
Sordera 2 22.22 -4.94-49.38 o 0.00 0.00-0.00
Cara Triangular 1 11.11 -9.42-31.64 o 0.00 0.00-0.00
La mutación más frecuente fue la c.18756>A para ambos grupos bajo estudio
que se presentó en el 66.67%(6/9) en ambos, un paciente presentó c. 1883>C en
el grupo de casos y otro en el de los hermanos. El modo herencia más frecuente
para ambos grupos fue homocigoto en el 66.67%(6/9). Cuadro 12
o hermano y caracterización de la mutación. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Casos Hermanos
n % IC95% n % IC95%
Mutación
c.18756>A 35.87- 35.87-
6 66.67 6 66.67
97.47 97.47
c.1883C>C -9.42-
1 11.11 1 11.11 -9.42-31.64
31.64
36
Ambas -4.94-
2 22.22 2 22.22 -4.94-49.38
49.38
Modo de Herencia
Homocigoto 6 66.67 35.87- 6 66.67 35.87-
97.47 97.47
Heterocigoto 2 22.22 -4.94- 2 22.22 -4.94-49.38
compuesto 49.38
Heterocigoto -9.42-
1 11.11 1 11.11 -9.42-31.64
31.64
Dentro de los hallazgos presentes en los estudios de gabinete se evidenció

que la presencia de nefrocalcinosis fue más frecuente dentro de grupo de casos que
se presentó en el 88.88%(8/9) en comparación con un 55.56%(5/9) dentro del grupo
de hermanos.
La colelitiasis se presentó en el 44.44% de los casos. Y en ningún paciente

dentro del grupo de los hermanos.
El tránsito intestinal evidenció vaciamiento lento en dos pacientes (22.22%) dentro

del grupo caso y un paciente (11.11 %) dentro del grupo de hermanos.
El ultrasonido de cerebro evidenció que la atrofia cortical fue el hallazgo más

relevante dentro del grupo de casos que se presentó en el 55.56% (5/9) y
documentado como normal en el 66.67%(6/9) dentro del grupo de hermanos.
Se realizó CUMS a 7 pacientes del grupo de los casos, y a 1 paciente del

grupo de los hermanos debido a infecciones urinarias recurrentes. Encontrándose,
en el grupo de los casos dos pacientes con hallazgos sugestivos de trastornos del
vaciamiento vesical.
37
El hallazgo más frecuente en el ultrasonido de abdomen fue la ectasia piélica,
presente en un 44% en los casos y en un 22% en los hermanos. Seguido por el
hallazgo de pérdida de la relación cortico medular presente en un 33% de los casos
y 11 % de los hermanos.
Dos pacientes del grupo de los casos y un paciente el grupo de los hermanos
presentaron un riñón atrófico.
Se documentó cicatrices renales en 2 casos, pero en ninguno de los
hermanos. Así como, una vejiga gruesa, con paredes irregulares y trabeculadas en
2 casos, y en ninguno de los hermanos. Cuadro 13
o hermano y presencia de hallazgos ante estudios de gabinete. Hospital Nacional
de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 -2017.
Casos Hermanos
Hallazgo ante n % IC95% n % IC95%
estudios de
gabinete
Nefrocalcinosis a 88.89 68.36- 5 55.56 23.09-
109.42 88.02
Cole litiasis 4 44.44 11.81- o 0.00 0.00-0.00
77.07
Tránsito
gastrointestinal
Sin descripción 7 77. 78 50. 62- 8 88.89 68.36-
104. 94 109.42
Vaciamiento 2 22.22 -4.94- 1 11.11 -9.42-31.64
gástrico lento 49.38
US cerebro
23.09-
Atrofia cortical 5 55.56 1 11.11 -9.42-31.64
88.02
38
35.87-
Normal 3 33.33 2.53-64.13 6 66.67
97.47
-9.42-
No realizado 1 11.11 2 22.22 -4.94-49.38
31.64
CUMS
23.09-
Normal 5 55.56 1 11.11 -9.42-31.64
88.02
-4.94- 68.36-
No realizado 2 22.22 8 88.89
49.38 109.42
Trastorno
-9.42-
vaciamiento 2 11.11 o 0.00 0.00-0.00
31.64
vesical
USabdomen
Pérdida relación
3 33.33 2.53-64.13 1 11.11 -9.42-31.64
cortico medular
-4.94-
Riñón atrófico 2 22.22 1 11.11 -9.42-31.64
49.38
-4.94-
Cicatrices renales 2 22.22 o o 0.00-0.00
49.38
Vejiga gruesa,
-4.94-
irregular, 2 22.22 o o 0.00-0.00
49.38
trabeculada
11.81-
Ectasia 4 44.44 2 22.22 -4.94-49.38
77.07
Doble Sistema -9.42-
1 11.11 o o 0.00-0.00
colector 31.64
Fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgico 4 pacientes (44%) de los

casos en su mayoría estas intervenciones eran necesarias como parte del manejo
del SB (gastrostomía) o por complicaciones o secuelas directamente relacionadas
39
al SB. En cambio, ninguno del grupo de los hermanos fue sometido a
procedimientos quirúrgicos. Cuadro 14
o hermano y procedimientos quirúrgicos. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Procedimientos Quirúrgicos Casos Hermanos
IC
n % IC95% n %
95%
Discrepancia de ambos miembros, -9.42- 0.00-
1 11.11 o o
hernioplastía inguinal izquierda 31.64 0.00
-9.42- 0.00-
Gastrostomía, cierre fistula de piel 1 11.11 o o
31.64 0.00
Perforación intestinal, perforación -9.42- 0.00-

1 11.11 o o
gástrica, adherencias, fistula 31.64 0.00
-9.42- 0.00-
Curación osteomielitis 1 11.11 o o
31.64 0.00
Con respecto al tratamiento, se evidenció que el más frecuentemente

indicado fue KCL en el 88.89%(8/9) dentro del grupo de casos y en la totalidad del
grupo de hermanos, seguido de la indicación de indometacina indicado en el
77.78%(7/9) y 55.56%(5/9), respectivamente. Cuadro 15
La media de dosis aplicada de KCL fue de 2.53 mEq/Kg/día (rango: 1.5 - 5.0)
para el grupo de casos y 2.60 mEq/Kg/día (rango: 1.0 - 7.4) para el grupo de
hermanos. Evidenciándose necesidades de potasio similares en ambos grupos. El
cloruro de magnesio fue indicado a una dosis media de 5.44 mg/Kg/día (rango: 3.4
- 8.2) para el grupo de casos y de 16.25 mg/kg/día (rango: 2.5 - 30.0), siendo las
40
necesidades mucho mayores en el grupo de los hermanos. La dosis media de
indocid fue de 1.34 mg/kg/día (rango: 0.77 - 2.00) y 1.24 mg/kg/día (rango: 0.30 -
2.00), en los casos y los hermanos respectivamente. La dosis media de NaCI fue de
6.64 mEq/Kg/día (rango:1.60-11.0) dentro de los participantes del grupo de
hermanos a los que se indicó. Ninguno de los casos utilizó NaCI.
o hermano y tratamiento. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera,
2000 -2017.
Casos Hermanos
Tratamiento n % IC95% n % IC95%
68.36- 100.00-
KCI 8 88.89 9 100
109.42 100.00
50.62-
lndocid 7 77.78 5 55.56 23.09-88.02
104.94
11.98-
MgCl2 4 44.44 2 22.22 -4.94-49.38
76.91
NaCI o 0.00 0.00-0.00 2 22.22 -4.94-49.38
Hubo un descenso de las complicaciones, con un total de 11 complicaciones

en el grupo de los casos, contra sólo cinco complicaciones en el caso de los
hermanos.
La complicación más frecuente en ambos grupos fue la enfermedad

pulmonar crónica, presente en el 33% de ambos grupos.
La única otra complicación presente en el grupo de los hermanos fue la

presencia de hemorragia intracraneana en dos pacientes.
Mientras que, en el grupo de los casos, 2 pacientes presentaron retinopatía

del prematuro y 2 pacientes enterocolitis aguda necrotizante. Adicionalmente, se
41
presentó 1 caso de hemorragia intracraneal, 1 caso de meningoencefalitis viral y 1
caso de síndrome de intestino corto. Cuadro 16
Se presentaron 18 episodios de deshidratación severa en el grupo de los

casos, en 7 pacientes, para un promedio de 2.5 episodios (rango 1-7) por paciente.
En el grupo de los hermanos, se dieron 9 episodios de deshidratación, en 6
pacientes, para un promedio de 1.5 episodios (rango1-3) por paciente.
Documentándose así una disminución de episodios de deshidratación en los
hermanos.
El paciente que presentó 7 episodios de deshidratación, en el grupo de los

casos, se trata de un paciente quien como complicación a una perforación duodenal
en el período neonatal cursa con un síndrome de intestino corto.
o hermano y complicaciones. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera,
2000 -2017.
Casos Hermanos
Complicaciones n % IC95% n % IC95%
Hemorragia 1 11.11 -9.42- 2 22.22 -4.94-49.38
lntracreanena 31.64
Enfermedad 3 33.33 2.53- 3 33.33 2.53-64.13
Pulmonar Crónica 64.13
Retinopatía 2 22.22 -4.94- o o 0.00-0.00
49.38
Enterocolitis Aguda 2 22.22 -4.94- o o 0.00-0.00
Necrotizante 49.38
Meningoencefalitis 1 11.11 -9.42- o o 0.00-0.00
viral 31.64
Síndrome de 1 11.11 -9.42- o o 0.00-0.00
intestino corto 31.64
42
Llama la atención el alto porcentaje de infecciones urinarias presente en la

población, con el 55% de los casos y 33% de los hermanos; tanto durante el período
neonatal como fuera de este.
Seguido de las infecciones urinarias se presentó el reflujo gastro esofágico

en un 44% de los casos y un 22% por ciento de los hermanos.
Entre otros se encontraron: disminución del filtrado glomerular, déficit de

hormona del crecimiento, convulsiones e hipotiroidismo. Cuadro 17
o hermano y presencia de comorbilidades. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Casos Hermanos
Comorbilidades n % IC95% n % IC95%
23.09-
ITU 5 55.56 3 33.33 2.53-64.13
88.02
Enfermedad renal -4.94-
2 22.22 1 11.11 -9.42-31.64
crónica 49.38
11.98-
RGE 4 44.44 2 22.22 -4.94-49.38
76.91
Déficit Hormona -0.42-
1 11.11 o o 0.00-0.00
crecimiento 22.64
-9.53-
Hipotiroidismo 1 11.11 o o 0.00-0.00
31.75
-4.94-
Convulsiones 2 22.22 o o 0.00-0.00
49.38
43
Las secuelas más frecuentes documentadas en el expediente clínico,
corresponden al retardo del desarrollo psicomotor y la disfunción motora oral,
presente en el 77% de los casos y en el 55% de los hermanos. Seguida por retraso
del lenguaje que se presentó en un paciente del grupo de los casos y dos pacientes
del grupo de los hermanos.
Además, se documentó trastorno de conducta en 2 de los casos y en ninguno de
los hermanos.
Se encontró un caso del retardo mental, uno de tetraparesia espástica y uno

de parálisis facial; ninguno de estos en los hermanos.
Una paciente del grupo de los casos alcanzó la enfermedad renal crónica.
Cuadro 18
o hermano y secuelas. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000
-2017
Casos Hermanos
Secuelas n % IC95% n % IC95%
50.62- 23.09-
DMO 7 77.78 5 55.56
104.94 88.02
50.62- 23.09-
RDPM 7 77.78 5 55.56
104.94 88.02
Retardo -0.42- 0.00-
1 11.11 o o
mental 22.64 0.00
-0.42- 0.00-
ERC 1 11.11 o o
22.64 0.00
Tetraparesia -0.42- 0.00-
1 11.11 o o
Espástica 22.64 0.00
Retraso -0.42- -9.42-
1 11.11 2 22.22
lenguaje 22.64 31.64
44
Trastorno -4.94- 0.00-
2 22.22 o o
conducta 49.38 0.00
Parálisis -0.42- 0.00-
1 11.11 o o
facial 22.64 0.00
En cuanto al estado neurocognitivo, 7 de los casos tienen una escolaridad

por debajo de lo esperado por edad; 1 paciente acude a su nivel regular con
adecuación curricular, y 1 paciente acude a su nivel regular sin adecuación
curricular.
El grupo de los hermanos, 2 tienen una escolaridad menor al esperado por

edad, 1 acude a su nivel regular con adecuación curricular y otro sin adecuación
curricular. Cinco de ellos aún no están escolarizados por su edad. Cuadro 19
o hermano y escolaridad. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera,
2000 -2017.
Casos Hermanos
Escolaridad n % IC95% n % IC95%
Menor a la 50.62- -4.94-
7 77.78 2 22.22
esperada por edad 104.94 49.38
No escolarizado 0.00- 23.09-
o o 5 55.56
por edad 0.00 88.02
Adecuación -9.42- -9.42-
1 11.11 1 11.11
curricular 31.64 31.64
Adecuada para -9.42- -9.42-
1 11.11 1 11.11
edad 31.64 31.64
45
DISCUSIÓN
Debido a la amplia casuística en Costa Rica de Síndrome de Bartter, se han

realizado tres estudios en el HNN: Madrigal et al, documentó el comportamiento
clínico de 20 pacientes posterior al período neonatal. (4) Kurtz et al, posteriormente
documentó que esos pacientes correspondían a una mutación en la bomba NKCC
(SB tipo 1). (5) Por último, Howell et al estudió el comportamiento en el período
neonatal.(6) Este es el primer estudio que compara la presentación clínica y la
epidemiología de pares de hermanos con síndrome de Bartter en Costa Rica.
Al igual que en el estudio de Madrigal et al, encontramos una ligera

predominancia del sexo femenino. Sin embargo, no hay en esta tubulopatía, a pesar
de los reportes iniciales, una predilección por sexo, raza o etnia. (7)
Demografía
La provincia con más casos, en esta serie corta de casos fue Cartago, lo cual
contrasta con Howell et al, donde predominaban los pacientes de Alajuela.
Debe tenerse en cuenta, que ninguno de los estudios toma en cuenta la

totalidad de los casos con Síndrome de Bartter de nuestro país, además que en
ambos es reducida la cantidad de pacientes.
Aun tomando en cuenta estos datos, llama la atención este resultado, así
como la alta incidencia del SB en nuestro país. Costa Rica, no se considera un país
con alta consanguinidad, con niveles similares a países con el mismo nivel de
desarrollo. En los últimos años, así como en el resto de continente occidental ha
habido un descenso muy marcado de las uniones consanguíneas. Al igual que
Madrigal et al, en este estudio no hubo evidencia de consanguinidad entre las
familias. Sin embargo, si se nota una preponderancia de uniones de parejas nacidas
en la misma localidad y dado que varias generaciones de una misma familia suelen
46
mantenerse en la misma región, se aumenta el número potencial de portadores
heterocigotos en la población. Por lo que el cruce continuo de portadores no
consanguíneos o con una consanguinidad lejana, puede aumentar la aparición de
pacientes con SB. (8)
Kurtz et al, estudió 20 pacientes costarricenses con SBN, ellos sugieren

que la alta incidencia en nuestra población es debido a que la población de Costa
Rica es pequeña y genéticamente aislada, por lo cual nuestros casos con SB son
genéticamente homogéneos. Es decir, que el trastorno puede involucrar solo un
gen de susceptibilidad de la enfermedad. El alelo mutante encontrada en este
estudio está contenido en un solo haplotipo, sugiriendo que la mutación fue
introducida a la población por un solo individuo, lo que traduce que tiene un efecto
fundador. En otras palabras, la mayoría de los niños afectados aparentemente tiene
un solo ancestro común, lo que justificaría el agrupamiento de casos en ciertas
regiones del país. (5)
Antecedentes Perinatales
Todos los pacientes de ambos grupos presentaron polihidramnios

secundario a la poliuria fetal, que suele presentarse temprano en el embarazo,
alrededor de la semana 24 - 36, sin evidencia de malformación estructural en el
feto, la placenta o presencia en la madre de diabetes gestacional. (9)
El polihidramnios materno excesivo (3-5 litros), es lo que lleva a la necesidad

de amniocentesis seriada. Procedimiento realizado con frecuencia en ambos grupos
y en muchas ocasiones fue realizado en numerosas ocasiones, pero solo en tres
pacientes se analizó la composición del líquido amniótico y solo se registró en el
expediente médico el valor de uno de ellos que se encontraba elevado, con un valor
de 115mEq/L a las 34 semanas de edad gestacional (valor normal: 107,4 +2 DS).
47
Hay controversia en la literatura sobre la utilidad de los niveles de cloruro en
líquido amniótico, como forma de diagnóstico prenatal, ya que no se ha encontrado
uniformemente elevado en todos los pacientes con síndrome de Bartter. (1 O)
A pesar de esto, el hecho de encontrar una cantidad de líquido amniótico

mayor a 2 desviaciones estándar para su edad gestacional, en ausencia de
anomalías maternas, estructurales fetales o diabetes gestacional materna que
justifiquen la presencia de polihidramnios se considera altamente sugestivo de
síndrome de Bartter.
Aprovechando que la amniocentesis se realiza de forma terapéutica y el bajo

costo de la medición de cloruro en líquido amniótico, sería interesante crear un
registro nacional y valorar su utilidad como método de tamizaje antenatal.(11)
Los valores normales según edad gestacional:
Edad Gestacional Valores de Cloruro en líquido

Semanas amniótico mmo/L
25 109.3 ± 4.2*
28 108.8 ± 3.2*
31 107.4 ± 3.4*
Recuperado de Prenatal Diagnosis of Bartter Syndrome. The Lancet
*Desviación estándar
Para ello debemos sensibilizar a la población médica a cargo de estos niños

sobre la importancia del registro de estos datos en el expediente médico, y que su
interpretación depende de la edad gestacional a la cual fue obtenido.
A pesar de un mayor cuidado obstétrico en el grupo de los hermanos, en

donde todas de las madres recibieron control prenatal, la poliuria produce un
48
polihidramnios tan importante que invariablemente desencadena en un parto
prematuro. (12)
El grupo de los hermanos, tiene un discreto descenso de la prematuridad,

siendo estos en promedio 2 semanas mayores que el primero, y esto correlaciona
con un mejor peso al nacer. Estos hallazgos se pueden deber a la presencia del
antecedente heredofamiliar, lo que lleva a un cuidado obstétrico más estricto en
centros especializados, con amniocentesis seriadas que logran prolongar el
crecimiento y maduración intrauterina.
Un dato que llama la atención es la mayor pérdida de peso en los primeros 7

días de vida en los hermanos. Si tenemos en cuenta que la pérdida de peso normal
en niños de término es hasta un 10% y el niño de pretérmino hasta un 15%, solo el
grupo de los hermanos tuvo una pérdida de peso mayor a la esperada. Entre las
variables que pudieron contribuir a estos resultados, se encuentran que la mayoría
de los casos cursaron su período neonatal en maternidades fuera del HNN, donde
no se cuenta con la especialidad en Nefrología pediátrica. La sospecha diagnóstica
en la mayoría de los casos se presentó posterior a la primera semana de vida, por
lo cual la medición de ingesta, excretas y el peso no se midieron con exactitud; en
muchos casos inclusive es información faltante en el expediente, en las referencias
y en los ingresos al HNN. Contrario a esto, los hermanos todos fueron ingresados
en la unidad de cuidado intensivo neonatal del HNN, donde se registraban ingestas
y excretas de forma estricta, así como llevaban un control estricto del peso. (13)
Esta pérdida de peso corresponde a una redistribución de los

compartimentos de los líquidos corporales. Es debido a una contracción isotónica
del líquido extracelular, la cual es más prominente y tiene más duración en los niños
que tienen mayor prematuridad. Este fenómeno de pérdida de peso y contracción
del líquido extracelular corresponde a una adaptación fisiológica a la vida extra
uterina sin embargo es patológica cuando sobrepasa estos niveles como en el grupo
de los hermanos. (14)
49
La edad del diagnóstico fue una de las variables con mayor diferencia, con
una identificación muy temprana en el grupo de los hermanos.
Dos pacientes en el grupo de los casos fueron diagnosticados a los 7 años,

al revisar el caso de forma retrospectiva, ambos tenían manifestaciones desde el
período antenatal con polihidramnios que ameritó amniocentesis y falla para
progresar en los primeros dos años de vida.
En el primero de los casos, se diagnosticó cuando se encontró el SB como la

etiología de la falla para progresar de su hermana menor, y al preguntar por el
estado de sus hermanos la madre reporto que las facies eran muy similares a las
de su hijo mayor, se hizo estudio y se encontró alcalosis metabólica, hipokalemia y
luego prueba genética compatible con SB.
En el segundo caso, se trata de una niña que había consultado en varias

ocasiones a hospitales regionales por espasmos carpo pedales y contracturas
musculares. Al momento de presentación por su edad y por presentar
hipomagnesemia importante, se pensó inicialmente en un Síndrome de Gitelman,
por lo cual se realizó una prueba de reabsorción distal de cloruro que demostró una
reabsorción de un 50%, compatible con SB. Posteriormente, se realizó prueba
genética siendo heterocigoto para la mutación más frecuente en Costa Rica.
Inicialmente, se creía que el defecto en el SB se debía a un problema para la

reabsorción de sodio proximal. Unos años después, el Dr. Bartter incorporo a la
definición del síndrome, un defecto en la reabsorción en el asa gruesa ascendente
de Henle de tanto sodio como cloruro, ya que los estudios de aclaramiento
mostraban un defecto en el paciente original y muchos otros que cumplían todos los
criterios de SB.
50
Su definición se basaba en la demostración de una reabsorción distal de
cloruro menor al 65%, obtenida en una condición de diuresis máxima de agua libre
inducida por una infusión intravenosa de suero glucosado al 5% (en pacientes sanos
estará mayor a 80%). (15)
Al igual que lo documentado por Howell et al, ambos grupos tuvieron un

período post natal difícil, ameritando ingreso de todos en una unidad de cuidado
intensivo neonatal, sin diferencia entre grupos. Sin embargo, entre las diferencias
más importantes detectadas en este estudio es una caída muy marcada de los días
de hospitalización en el grupo de hermanos. Estas evidencian como el diagnóstico
temprano y el abordaje precoz puede prevenir mucha de la morbilidad asociada en
este período y que posteriormente se traducirá en menos secuelas y complicaciones.
Múltiples dificultades se encuentran en el manejo post natal del SB. Entre los
retos encontrados tenemos el lograr una adecuada ganancia de peso, lo cual está
directamente relacionado a la administración temprana y consistente de un aporte
elevado de fluidos y suplementos de sodio. (16) Es por esta causa, que la mayoría
de estos pacientes deben ser internados en unidades de cuidado intensivo neonatal.
Entre los factores que influyeron en los mejores resultados del grupo de los
hermanos se encuentran el manejo de la totalidad de ellos se realizó en un centro
hospitalario que cuenta con la especialidad en Nefrología pediátrica y se manejaron
conjuntamente con neonatólogos con experiencia en estos casos, sospecha
diagnóstica temprana y manejo agresivo y precoz. Así como también, la instauración
de un protocolo institucional para el manejo post natal de estos pacientes, que se
desarrolló con el conocimiento adquirido de los casos previos y con la revisión de la
literatura.
Los aportes de fluidos intravenosos reportados en la literatura son de hasta

800 ml/kg/día y de sodio hasta de 80 mEq/Kg/día; por lo cual es frecuente la
necesidad de accesos venosos centrales. (16) Además, por la prematuridad es
51
frecuente la necesidad de ventilación mecánica asistida. No habiendo diferencia
entre grupo en estas variables.
Un factor común de la totalidad de pacientes en ambos grupos es la poliuria,

por lo que frecuentemente como parte del abordaje para la cuantificación de la orina
se utiliza una sonda uretral para una cuantificación más exacta.
La poliuria se explica ya que entre las funciones principales del asa

ascendente de Henle se encuentra la absorción de NaCI, para generar una
hipertonicidad en el intersticio medular; esto es un requisito indispensable para el
intercambio de contracorriente que permite concentrar la orina. Los defectos en este
sitio originan una gran pérdida de sal y agua (natriuresis). Igualmente, la
prostaglandina E2 inhibe la acción de la hormona antidiurética a nivel del túbulo
colector y activa el sistema renina angiotensina aldosterona, en un intento de
aumentar la reabsorción de NaCI. (12) Siendo estos mecanismos los que llevan a
la necesidad de administrar grandes cantidades de fluidos y de NaCI para evitar
episodios severos de deshidratación.
Dada la necesidad de múltiples procedimientos invasivos como catéter,

sondas, vena punciones, etc. en el período post natal hay una alta frecuencia de
sepsis en esta población, siendo menor en el grupo de los hermanos ya que los
períodos de internamiento fueron menores y sus estancias menos complicadas.
Entre los retos de manejo encontramos una pobre tolerancia a la vía oral en
los primeros días de vida, manifestada como vómitos. Causada frecuentemente por
un vaciamiento gástrico lento que podría ser causado por un íleo paralitico
secundario a hipokalemia, hiperprostaglandinemia y presencia de reflujo
gastroesofágico. Datos encontrados con más frecuencia en los casos,
probablemente debido a que el abordaje precoz evitó la aparición de estas
manifestaciones en los hermanos.
52
Una de las comorbilidades más frecuentemente presentadas en este período,
como era de esperar por su prematuridad asociada y la pérdida de peso, es la
presencia de ictericia neonatal, que fue mucho más prevalente en el grupo de los
hermanos. La mayor presencia de ictericia en grupo de los hermanos, llama mucho
la atención, y se deben tener en cuenta los mismos factores expuestos al considerar
la mayor pérdida de peso en ese grupo.
Hubo un aumento de la hiponatremia en el grupo de los hermanos. Esta es

secundaria a la natriuresis aumentada, se sugieren como causas del aumento el
hecho que en los últimos años el manejo inicial es agresivo en cuanto a la cantidad
de fluidos administrados iniciando con 180 - 200 mi /kg/día y agravado por una
suplementación insuficiente de sodio.
Este manejo más agresivo de fluidos también se evidencia en la caída de

episodios de insuficiencia renal aguda pre renal en los hermanos.
Manifestaciones clínicas
El síntoma más frecuente fuera del período neonatal es la presencia de falla

para progresar, la cual es más marcada en los primeros dos años de vida y la que
llevó a la sospecha diagnóstica en varios pacientes del grupo de los casos. Esta, a
su vez, está presente en ambos grupos por igual y en la totalidad de los pacientes.
Seguido en frecuencia por el estreñimiento que descendió de manera importante en
los hermanos, probablemente debido a un mejor aporte de líquidos orales por parte
de los padres, de forma ambulatoria.
53
Parámetros antropométricos
En cuanto a la antropometría de estos pacientes la media de talla de los dos

grupos se ve muy comprometida, siendo menor a lo esperado por edad y talla
genética, en ambos grupos por igual. Siendo más afectada la paciente caso de la
familia 4, con una talla de - 8 DS. Esta paciente tiene un compromiso motor muy
severo, como secuela de su tórpido período post natal, con una tetraparesia
espástica.
Solo una paciente del grupo de los casos tiene una talla normal para su edad,
mientras que su hermano no. Esta paciente tuvo un comportamiento como el
reportado en la literatura donde tuvo baja talla en la infancia temprana pero una talla
final normal. Se deberá seguir la evolución clínica de su hermano para ver si este
alcanzará una talla normal.
En cuanto al peso, este también se encontró por debajo de lo normal en

ambos grupos, mostrando un mayor compromiso en el peso de los hermanos. Estos
pesos fueron recolectados de la visita médica más reciente, por lo que la mayoría
de los pacientes en el grupo de los hermanos son menores de dos años, edad en la
cual hay mayor compromiso de estos parámetros según la literatura.
El paciente con el peso más comprometido, tuvo una disfunción motora oral
importante, esto dificultó su alimentación por lo que tuvo que ser alimentado con
sonda nasogástrica por un período prolongado en la infancia temprana.
Simopoulos et al documentó en 1972, que los pacientes con SB manifiestan

un severo retraso del crecimiento durante la infancia y niñez temprana, y tienen un
pico de crecimiento retardado en la pubertad. (17)
Posteriormente, el mismo Simopoulos en 1979 publicó que, a pesar de estos

retrasos severos en el crecimiento durante la edad pediátrica, estos pacientes
alcanzaban finalmente una talla y un peso normales. Esto contrasta con nuestra
54
población y con otros autores en donde la mayoría de los pacientes tienen peso y
talla por debajo del tercer percentil, aún en pacientes en quienes se han logrado
niveles de potasio normales con el tratamiento. Se cree que a pesar de niveles
plasmáticos normales están depletados del potasio corporal total. (18) Hay gran
variabilidad fenotípica sin una relación genotípica clara, en la literatura en cuanto a
crecimiento y desarrollo de SB, con algunos autores documentado bajas tallas y
pesos finales, mientras que muchos otros reportan resultados normales.
Estudios experimentales muestran que la depleción de potasio lleva a

alteraciones inespecíficas en la hormona de crecimiento (GH) y en el factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF-1), con alteración en su secreción y resistencia
a su acción. (19)
Otros factores a tomar en cuenta en nuestro estudio, son los episodios

repetidos de vómitos, fiebre y deshidratación. Adicionalmente, el estado nutricional
de estos pacientes, en la mayoría de las ocasiones es precario; debido a las
necesidades de altas cantidades de líquidos, retraso de la ablactación por
frecuentes y severos problemas de alimentación. Debe hacerse un esfuerzo para
mejorar el estado nutricional de estos pacientes, ya que mientras no mejore su
nutrición su crecimiento se verá comprometido.
Por otra parte, está documentado la aceleración del crecimiento longitudinal

en niños con SBN, después del inicio de inhibidores de prostaglandinas como la
indometacina, lo que disminuye la poliuria y la pérdida de electrólitos. Esto indica
que las pérdidas de agua y cloruro de sodio tiene un rol importante en el retraso del
crecimiento. (20)
Ruvulcaba et al, reportó en 1992 una familia con deficiencia de hormona de

crecimiento en donde los 2 hijos además estaban afectados por SB, se inició
tratamiento con hormona de crecimiento y a los 40 meses de iniciado había una
mejoría muy significativa de la velocidad de crecimiento. (21) Posteriormente,
Buyukcelik et al en 2012, reportaron 3 casos de pacientes con SB con déficit de
55
hormona de crecimiento y que al iniciar la terapia con hormona de crecimiento
mejoraron su velocidad de crecimiento. (22)
Debido a la asociación de déficit de hormona de crecimiento con el SB en la

literatura, se realizó una prueba de provocación de secreción de hormona de
crecimiento mediante una prueba de tolerancia a la insulina, en 3 de los casos y 1
de los hermanos, encontrándose solo en este último déficit de hormona de
crecimiento. Contrario a lo reportado a la literatura, este paciente tuvo una pobre
respuesta al tratamiento con hormona de crecimiento, con una talla para edad - 3.5
DS en la última valoración médica y no hubo modificación de su velocidad de
crecimiento con la hormona. Hallazgos que refuerzan la hipótesis que la hipokalemia,
las pérdidas urinarias de sodio y agua, así como la nutrición deficiente son los
factores agravantes del pobre crecimiento en estos pacientes.
Estudios de laboratorio séricos y urinarios
Acerca de los datos de laboratorio, todos los pacientes presentaron las

características clásicas de SB, con alcalosis metabólica hipocloremica, siendo la
hipocloremia más marcada en el grupo de los hermanos. Esto es debido, a que
generalmente la edad del grupo de los hermanos es menor a dos años, está bien
documentado en la literatura que los trastornos del asa de Henle son más severos
durante el período perinatal y la infancia temprana, adquiriendo mayor estabilidad
más tarde en su vida. (23)
Ambos grupos tiene una presentación clínica similar entre ellos y con lo
reportado en la literatura en cuanto al potasio sérico, alcanzando niveles cercanos
a la normalidad con suplementación.
El defecto del transporte de cloruro en el asa, resulta en un marcado aumento

del NaCI que llega a la nefrona distal con la consecuente pérdida de sal, contracción
de volumen y estimulación del eje renina angiotensina aldosterona. El aumento de
la reabsorción de sodio por medio del canal epitelial de sodio, acoplado con el
aumento correspondiente de la secreción de potasio e hidrogeniones en el túbulo
56
colector, lleva a una alcalosis metabólica e hipokalemia. (7) A su vez, la disminución
del cloro sérico causa un aumento de la producción y reabsorción de bicarbonato
buscando corregir el anión gap, lo que empeora la alcalosis metabólica.
El segmento cortical del asa ascendente de Henle juega un rol determinante

en la reabsorción de magnesio, ya que conserva aproximadamente el 70% del
magnesio filtrado.(24) Nuestro estudio, al igual que Madrigal et al evidenció mayor
presencia de hipomagnesemia que lo reportado en la literatura (20 - 30% de los SB),
siendo más frecuente en el grupo de los casos.(24) La hipomagnesemia es debida
al deterioro del transporte electrógeno del cloro que altera la reabsorción paracelular
de calcio y magnesio. La presencia de hipomagnesemia en los casos y no así en
sus hermanos, se debe a que la concentración plasmática de magnesio disminuye
gradualmente con el tiempo, como se observa en las alteraciones del túbulo
contorneado distal, por lo se cree que están ausentes en los hermanos por su edad.
La ausencia de hipermagnesuria en otras familias es debida a un aumento
compensatorio en la reabsorción de magnesio en el túbulo distal, el cual reabsorbe
el 10% del magnesio filtrado, que representa el 60 al 70 % del magnesio que llega
a esa zona, posiblemente favorecida por la mayor síntesis de prostaglandinas. (12)
No se ha logrado identificar una relación entre el tipo de SB por biología molecular
y la hipomagnesemia.
El volumen del líquido extracelular tiene una influencia importante en el

manejo renal de ácido úrico; su expansión aumenta la excreción y en contraste la
depleción de volumen extracelular la disminuye en un 47 - 67%.(25) Es debida a
la contracción del volumen extracelular de estos pacientes que el 50% de los
pacientes con SB presentan hiperuricemia.(12) Datos que concuerdan con lo
encontrado en nuestros pacientes, sin diferencia entre grupos. En dos familias
encontramos hiperuricemia en los casos, pero no en los hermanos, lo que podría
explicarse por un mejor manejo de los líquidos en el segundo familiar por los padres.
El comportamiento general en ambos grupos es similar en cuanto a

parámetros de laboratorio séricos, solo habiendo diferencia que podrían justificarse
por la diferencia de edad entre ambos grupos.
57
La mayor diferencia en los valores de laboratorio recolectados en orina
encontramos la FeK siendo mucho más elevado en los hermanos. Para un individuo
con función renal normal y una ingesta promedio, la FeK es aproximadamente del
10% (8,43 ± 3,24 ). Cuando la hipokalemia es debida a causas extrarenales, el riñón
conserva potasio y la FeK se encuentra normal o baja. Tomando en cuenta esto, en
ambos grupos está elevada pero la pérdida renal de potasio es mucho más
importante en los hermanos, esto puede ser debido a que los trastornos del asa son
más severos en la infancia temprana. (12)
Todos los pacientes con hipomagnesemia tenían fracciones excretadas

elevadas, siendo anormal en presencia de hipomagnesemia una fracción excretada
mayor a 2%, ya que la respuesta renal esperada a la depleción de magnesio es
disminuir la excreción de magnesio a niveles muy bajos. Con comportamiento
similar entre grupos. (26)
La osmolaridad urinaria apenas se aproxima a la plasmática, lo que indica un

grave defecto final de concentración. Entre las causas se encuentran: la incapacidad
de reabsorber NaCI (indispensable para el mecanismo contracorriente) en el asa, la
mayor producción de prostaglandina E2 disminuye la liberación de hormona
antidiurética, y todo esto combinado con un aumento en la resistencia tubular a la
acción de la hormona antidiurética secundario a las lesiones tubulares de la
hipokalemia conducen a una incapacidad para concentrar la orina. (12)
La FE ácido úrico estaba normal para la edad en todos los pacientes con
hiperuricemia.
Los valores de la relación calcio/creatinina fueron extremadamente variables,

debe tomarse en cuenta que no se anota en el expediente médico si se tomó con
ayuno o no. Así como lo documentado por Janes et al, en este estudio encontramos
que este método no es exacto en la detección de hipercalciuria. (27)
58
Por otro lado, la calciuria de 24 horas mostro hipercalciuria (>4mg/kg/día) en
todos los pacientes a quienes se les solicitó. Sin diferencia entre grupos y siendo
prominente en este estudio, como lo indicado a la literatura en los SBN.
Al igual que la hipomagnesemia, la hipercalciuria es debida al deterioro del

transporte electrogénico del cloro lo que inhibirá la reabsorción para celular de calcio
y magnesio impulsada por voltaje. En condiciones normales, alrededor del 25% del
calcio filtrado es reabsorbido en la rama ascendente gruesa de Henle acoplado a la
actividad NKCC. En efecto, la hipercalciuria es una característica casi invariable en
el SBN.(7) Esta hipercalciuria es severa y permanente, evolucionará a
nefrocalcinosis. En este estudio, hubo una predominancia de estos hallazgos en el
grupo de los casos. La mayor frecuencia en los casos de nefrocalcinosis puede
deberse a otro de los mecanismos que llevan a hipercalciuria en el SBN en donde
el aumento de la prostaglandina E2 estimula la 1 a hidroxilasa, que lleva a mayores
niveles circulantes de 1,25 OH vitamina D; finalmente esto lleva a hipercalciuria y
nefrocalcinosis, que en ocasiones se desarrolla meses después y luego del inicio
de la vía oral como fuente de calcio. (28) Es por tanto, que el momento en el que se
realiza el ultrasonido puede haber influido en los resultados, siendo parte del
abordaje en el período post natal de los hermanos donde pudo no haber estado
presente aún la nefrocalcinosis.
Al examen físico, el hallazgo que más llama la atención es la presencia de

las facies características, siendo predominante y uniformemente presentado en
ambos grupos, así como fue documentado por Madrigal et al. Inclusive, uno de los
datos que ayudo al diagnóstico del hermano de la familia 5 (paciente en quien el
diagnóstico se hizo de forma más tardía), fue la semejanza física con su hermana
menor, mucho mayor que con sus otros hermanos. Estas características físicas
fueron reportadas por James et al en 1975, donde publicó dos pacientes no
relacionadas, de 9 y 6 meses, con alcalosis metabólica, hipocloremia y falla para
progresar. Adicionalmente, noto la semejanza física entra ambas, las cuales no
tenían relación alguna entre ellas. En su reporte describe que las cabezas parecían
grandes en relación a su cuerpo, tenían cara triangular, con pabellones auriculares
59
prominentes, ojos grandes y expresión de puchero causada por la caída de las
esquinas de la boca. Esto es causado por la hipokalemia que lleva a debilidad
muscular de los músculos faciales. (29)
Al igual que lo publicado por Madrigal et al, encontramos que las facies son
predominantes en este estudio; tanto que la presencia de falla para progresar en
presencia de ellas debe hacer pensar en SB.(4)
La hipoacusia solo estuvo presente en 2 casos del grupo de los casos y en

ninguno de los hermanos; esto difiere con lo encontrado por Madrigal et al donde el
57% de los pacientes presentaban sordera neurosensorial. Madrigal et al, al igual
que nuestro estudio, encontró discordancia en la presencia de sordera en dos pares
de hermanos. Landau et al, fue el primero en reconocer la asociación entre sordera
neurosensorial y SBN en una familia Beduina con 5 miembros afectados. (30) La
hipoacusia se asocia frecuentemente al SB tipo IV con alteración en la bartina que
está presente en los canales del oído interno. La hipoacusia se debe a que la
secreción de endolinfa rica en potasio por las células marginales de la estria
vascularis del oído interno, es requerido para el funcionamiento normal de las
células ciliadas internas que median la audición. (31) A través de los años se han
reportado casos de sordera neurosensorial en otros tipos de SB. Robitaille et al,
reportó al igual que nosotros, un par de hermanas que compartían la misma
mutación, siendo las manifestaciones clínicas de la primera severa incluyendo una
profunda sordera neurosensorial y la segunda un curso clínico más leve con
audición normal, ambas SB tipo 111. La diferencia en la expresión fenotípica entre los
pares de hermanos sugiere un factor modificador genético y/o ambiental, así como
ha sido reportado en otras enfermedades humanas como la poliquistosis renal. (32)
Biología molecular en el Síndrome de Bartter
Los estudios de biología molecular, realizados a partir de 1996, permitieron

conocer que el SB es un trastorno heterogéneo que se produce por un defecto
combinado en la reabsorción tubular de sodio, potasio y cloro.
60
Es una tubulopatía con forma de herencia autosómica recesiva, según los
modelos mendelianos; exceptuando el tipo V que se hereda de forma autosómica
dominante.
En 1996 Simon et al, demostró que algunos pacientes con SBN eran
portadores de mutaciones en el gen SLC12A localizado en el cromosoma 15q15-21
que es el que codifica el cotransportador sensible a bumetanida o furosemida Na-
K-2CI (NKCC2), conocido como SB tipo 1. (33)
Varios años después Kurtz et al, estudió 20 pacientes costarricenses con

características de SBN encontrando una mutación predominante, que introduce una
parada prematura en el codón W625 del gen NKCC (SCL 12A1). (5) El cambio del
nucleótido se identifica como c.1875G>A. En nuestro estudio, al igual que en Kurtz
et al esta fue la mutación más frecuente, sin diferencia entre grupos. Como era de
esperarse el modo de herencia más frecuente fue homocigoto. Dos familias fueron
heterocigotas compuestas, detectándose un segundo cambio en el nucleótido
c.1883C>C que se encuentra con alguna frecuencia en la población costarricense,
pero no ha sido reportada en la literatura asociada al SB. Solo a una familia se le
detectó estado de heterocigoto para la mutación no descrita en la literatura.
Todos estos datos se traducen, en que la mayoría de los pacientes con SB

serían clasificados por su genotipo como tipo 1 y por su fenotipo como síndrome de
Bartter antenatal (hiperprostaglandismo E2).
El estudio genético actual en Costa Rica, solo comprende la secuenciación

del Exón 14 del gen SLC12A1, por lo que no se puede descartar la presencia de
mutaciones en regiones no analizadas de este gen o en otros genes.
61
Estudios de gabinete
Se encontró como hallazgo incidental en el ultrasonido de abdomen, la

presencia de colelitiasis en algunos de los casos, no así en los hermanos.
Robitaille et al, fue el primero en reportar una asociación entre el SB y la

colelitiasis, siendo ambas enfermedades raras. Entre los factores predisponentes
se encuentran la prematuridad, períodos de ayuno prolongado, sepsis y nutrición
parenteral. (34) Estos factores de riesgo están más pronunciados en nuestro grupo
de casos debido a la sospecha diagnóstica más tardía, período postnatal más
complicado e internamientos más prolongados, lo que justificaría la presencia de
esta en los casos, pero no en los hermanos.
Otros factores de riesgo que predominarían en nuestros pacientes son el

comportamiento como si se utilizara un diurético de asa y la alcalosis metabólica.
Está bien establecido que los niveles de bicarbonato en las bilis y en el suero están
en equilibrio permanente, y la alcalinización de la bilis favorece la precipitación de
carbonato de calcio, un constituyente clave en los litas biliares. Adicionalmente, la
deshidratación aumentará la viscosidad de la bilis.(35) Todo lo anterior lleva a la
mayor frecuencia de colelitiasis en esta población.
Al igual que lo publicado por Puricelli et al, quien estudió 15 pacientes

Italianos con SB tipo 1 y 11, documentando la presencia de colelitiasis en 3 pacientes;
nosotros también reconocemos la colelitiasis como una complicación frecuente en
esta población.(36)
El ultrasonido de cerebro evidenció la atrofia cortical como el hallazgo más frecuente

en el grupo de los casos, no así en los hermanos. Smythe et al, sugirió que la atrofia
puede deberse a episodios de anoxia cerebral durante la vida intrauterina y/o época
neonatal, lo que podría explicarnos la predominancia en el grupo de los casos
quienes tuvieron períodos post natales más complicados. (37) Mientras que El-
62
Tataw et al, sugiere una asociación con estados de malnutrición, lo que también
tenemos presente en estos pacientes. (38) Independientemente de la etiología,
algunos autores sugieren que la presencia de esta conlleva a menores puntuaciones
en las evaluaciones de neurodesarrollo. (39) En los registros médicos de este grupo
de pacientes, no se encontró alguna evaluación practicada de manera uniforme para
valorar el neurodesarrollo. Un dato indirecto es que la gran mayoría de los pacientes
del grupo de los casos tiene una escolaridad menor a la esperada por edad. No es
posible una comparación con sus hermanos ya que por su edad la mayoría no están
escolarizados aún, sin embargo los que sí lo están, también tienen una escolaridad
menor a la esperada por edad.
El hallazgo más frecuentemente encontrado en ambos grupos en el

ultrasonido renal es la nefrocalcinosis, seguido por la ectasia con predominancia en
el grupo de los casos y en tercer lugar la pérdida de la relación cortico medular. Las
dilataciones de la vía urinaria no obstructivas causadas por poliuria fueron descritas
por primera vez por Osler en 1892. Desde entonces, flujos urinarios excesivos y la
extensión o dilatación de la vía urinaria se han documentado más frecuentemente
en niños con estados poliúricos. Aparentemente, los volúmenes elevados urinarios
persistentes llevan a la distensión de la vejiga urinaria e hipertrofia de la misma, con
la subsecuente obstrucción de los uréteres distales. Adicionalmente, se
compromete la contractilidad vesical, disminuye la peristalsis de los uréteres y se
generan grandes volúmenes de orina residual.(40)
Otros hallazgos incidentales en ultrasonido abdominal fueron: cicatrices

renales en 2 pacientes pertenecientes al grupo de los casos, y 2 pacientes también
del grupo de los casos con cambios vesicales caracterizados por paredes gruesas,
irregulares y trabeculadas. Cambios sugestivos de trastorno del vaciamiento vesical,
que se dieron en los dos pacientes con mayores secuelas motoras del período
neonatal y finalmente fueron diagnosticados con una vejiga neurogénica.
Por último, se encontró dos pacientes del grupo de los casos y un paciente
del grupo de los hermanos con uno de sus riñones atróficos, se desconoce si este
63
hallazgo se debe alguna malformación congénita, a cicatrices renales secundarias
a infecciones urinarias recurrentes o como secuela del uso de catéteres umbilicales.
Se realizó CUMS a 7 de los pacientes del grupo de los casos y a 1 del grupo
de los hermanos. La principal indicación fueron las infecciones urinarias recurrentes
presentes en ambos grupos, pero con predilección en los casos. En 2 pacientes del
grupo de los casos, se realizó como parte del estudio de la vía urinaria por hallazgos
de ultrasonido sugestivos de un trastorno del vaciamiento vesical.
Llama la atención el alto porcentaje de infecciones del tracto urinario

recurrentes en esta población, tanto en el período neonatal como fuera de este.
Tasic et al, publicó el caso de una niña con SBN complicado con infecciones
urinarias recurrentes, sin ninguna malformación asociada de la vía urinaria que las
justifiquen.(41) No se encontró en la literatura ninguna otra referencia bibliográfica
que hiciera mención de la presencia de infecciones urinarias recurrentes en
pacientes con SB. Ninguno de nuestros pacientes asocio reflujo vesicoureteral, y la
mayoría de ellos (exceptuando los 2 casos con vejiga neurogénica) tenían una vía
urinaria normal.
Durante el período neonatal, entre los factores de riesgo, es frecuente como

parte del manejo inicial del paciente el uso de una sonda Foley, para la
monitorización estricta de la diuresis. Adicionalmente, es frecuente la necesidad de
catéteres venosos centrales y vena punciones seriadas que pueden llevar a cuadros
de sepsis urinaria por vía hematógena.
Fuera del período neonatal, entre los factores de riesgo mencionados por
Tasic et al se encuentran, los episodios de deshidratación que desencadenarán en
períodos de constipación. (41)
Una de las características clínicas del SBN es la hipercalciuria, y es

considerada un factor predisponente para las infecciones urinarias recurrentes en
niños. El mecanismo propuesto por Mortazavi et al, es la formación de microcristales
64
de oxalato de calcio que irritan o erosionan el tejido uroepitelial, lo que deteriora la
función de la mucosa como barrera y facilita la invasión de microbios patógenos.
(42)
Procedimientos quirúrgicos
Las causas por las cuales fueron necesarios los procedimientos quirúrgicos
son muy diversas, sin embargo, están directamente relacionadas con
complicaciones, secuelas, y/o para manejo del SB. Con predominio en los casos y
ausencia en los hermanos, evidenciándose así la evolución clínica más severa y
complicada en el primer miembro afectado de la familia.
Tratamiento
El manejo terapéutico del SB se compone de dos aspectos básicos:
fluidoterapia con restitución de iones y uso de medicamentos.
Al igual que madrigal et al, el medicamento más utilizado fue KCL en ambos
grupos. Las pérdidas de potasio en la dos a tres primeras semanas de vida son
bajas, por lo que generalmente su suplementación es posterior a esta edad.
Llegando a requerir entre 5 a 1O mEq/kg/día, sin diferencia en la necesidad y dosis
entre grupos. (12)
Segundo en frecuencia, tenemos la indometacina. Teniendo en cuenta la

fisiopatología del SB, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel renal y
sistémico hacen a los antiinflamatorios no esteroideos la piedra angular del manejo.
Reducen en forma espectacular la excreción de prostaglandina E2 urinaria en cerca
de 65%, la hiperreninemia, el hiperaldosteronismo e incrementa el potasio sérico,
aunque en general no se logran valores por encima de 3.5 mEq/L. Además, mejoran
la poliuria, convierte la hipostenuria en isostenuria, reduce la hipercalciuria y
estimulan la recuperación del crecimiento. Adicionalmente, mejora la fuerza
muscular, la actividad física, los síntomas sistémicos de hiperprostaglandinismo y
revierte la resistencia a los efectos presores de la angiotensina 11. (12)
65
A pesar de todos estos efectos y de disminuir la producción de
prostaglandinas, no se revierte todo el cuadro clínico, debido a que el defecto tubular
de reabsorción de cloro persistirá. A su vez, el uso de este tipo de medicamentos
no tiene ningún efecto en la nefrocalcinosis.
La dosis de inicio es de 0.5 mg/kg/día, aumentando gradualmente hasta 2.5

mg/kg/día (máximo 5 mg/kg/día), de acuerdo a sus efectos sobre la producción de
orina, la síntesis renal de prostaglandinas y los niveles séricos de aldosterona, así
como de la respuesta clínica. Teniendo en cuenta que dosis mayores a 3 mg/kg/día
pueden ser nefrotóxicas. Se recomienda su inicio a las 4 a 6 semanas de
nacimiento debido al riesgo de enterocolitis.(12)
Al igual que lo reportado por Seys et al, el tratamiento de estos pacientes se

basa en suplementación con KCL e indometacina. (43) No hubo diferencia en la
dosis administrada de ambos medicamentos entre grupos.
Es frecuente la necesidad de suplementación con NaCI en el período post

natal, por lo que aun 2 pacientes del grupo de los hermanos lo tomaban y ninguno
de los casos lo necesitaba.
Cuando hay hipomagnesemia se deben dar suplementos de magnesio, lo

que ayuda también a incrementar la eficacia de los suplementos de potasio, aunque
su corrección es generalmente difícil y se puede acompañar de trastornos
gastrointestinales como diarrea. En el grupo de los hermanos la dosis fue mucho
mayor, está documentado en la literatura la necesidad de dar dosis mayores y con
mayor frecuencia a menor edad.(25)
66
Complicaciones
Esta área fue la que mostró mayores diferencias entre los grupos, con más
del doble de complicaciones en los casos. En ambos grupos la complicación más
frecuente fue la enfermedad pulmonar crónica, seguida en el grupo de los hermanos
por la hemorragia intracraneana. Posiblemente, este descenso en las
complicaciones es debido a un diagnóstico más temprano, un abordaje agresivo y
dirigido por nefrólogos en conjunto con neonatólogos con experiencia en el manejo
de esta patología.
También hubo un descenso en el número de episodios de deshidratación

severa (que ameritaron hospitalización para la hidratación intravenosa) en el grupo
de los hermanos. Creemos que este descenso puede deberse a un mayor
conocimiento por parte de los padres del manejo de los líquidos, así como un mayor
reconocimiento de los signos tempranos de deshidratación. Hubo un paciente en el
grupo de los casos que tuvo siete episodios de deshidratación, pero se trataba de
un paciente, quien como complicación de su período post natal era portador de un
síndrome de intestino corto, con pérdidas intestinales muy aumentadas lo que
dificultaba su manejo.
Secuelas
Seys et al, encontró al igual que nosotros en sus pacientes anormalidades en

el desarrollo psicomotor y neurológico, incluyendo retardo psicomotor; además
también se evidenció la presencia de trastornos psiquiátricos como hiperactividad.
(43) En nuestro estudio, las principales secuelas en ambos grupos comprometen el
área motora grueso predominantemente, siendo las principales el retardo del
desarrollo psicomotor y la disfunción motora oral, con un claro descenso en el grupo
de los hermanos. Además, es frecuente la presencia de trastornos de conducta
como déficit atencional e hiperactividad y retraso del lenguaje que dificultan su vida
escolar.
67
Este estudio, deja en evidencia la necesidad de una valoración del
neurodesarrollo y cognitiva estandarizada a estos pacientes, ya que la afectación
es casi generalizada y son pocos los casos, donde se documenta una valoración
formal en el expediente médico de esta área.
Como era de esperar dado el tormentoso período post natal las secuelas más
grandes estuvieron presentes en el grupo de los casos con una paciente portadora
de una tetraparesia espásticas, un paciente con retardo mental y un paciente con
parálisis facial.
Por último, ambos pacientes de la familia 5 y otro paciente perteneciente al

grupo de los casos, presentaron una disminución en la tasa de filtración glomerular
menor a 90ml/min/1. 73SC. Este último paciente desarrollo una enfermedad renal
crónica, mientras que los dos miembros de la familia 5 mejoraron y normalizaron su
tasa de filtración glomerular al suspender la indometacina. Se debe destacar, que
ambos miembros de la familia 5, además tienen una hiperuricemia muy importante
que ha necesitado tratamiento con alopurinol. Lo cual nos indica que su estado de
hidratación basal no era el adecuado, por lo que al agregar la disminución de la tasa
de filtración glomerular inducida farmacológicamente se vio un aumento transitorio
de la creatinina, que resolvió al retirar el medicamento. Los tres pacientes eran SB
tipo 1, ya que eran homocigotos para la mutación W625X.
Seys et al, reporto en su serie de casos que hasta un 25% de los pacientes
con SB pueden desarrollar enfermedad renal crónica. (43) Esto contrasta, con lo
encontrado por Madrigal et al y por nuestro estudio en donde solo se documentó un
paciente con enfermedad renal crónica.
Se han propuesto varios mecanismos que llevan a la enfermedad renal

crónica y entre los factores de riesgo están la prematuridad, con un menor número
de nefronas, uso de nefrotóxicos y episodios de sepsis severas en el período
postnatal. (44)
68
El desarrollo de enfermedad renal crónica se ha descrito en pacientes con
SB, causado por cambios de glomérulo y el intersticio, secundario a largos períodos
de hipokalemia y perfusión renal disminuida, con episodios repetidos de lesiones
isquémicas debido a hipovolemia, la nefrocalcinosis y la terapia crónica con
indometacina. La angiotensina 11 tiene un efecto fibrinogénico y hay hiperplasia de
las células intersticiales renomedulares.Todo esto puede llevar a una nefritis túbulo
intersticial con hialinosis glomerular, vacuolización apical de las células tubulares
proximales, atrofia tubular y fibrosis intersticial, que desencadenará en falla renal
crónica terminal. Es especialmente frecuente en SB tipo IV, que tiene una
presentación clínica severa y no responde a indometacina.(12) Hay algunos casos
en donde las biopsias reportan glomeruloesclerosis, se especula que es debido a la
persistente elevación de las prostaglandinas que llevará a una hiperfiltración. (43)
69
CONCLUSIONES
• La provincia con más casos en este estudio corresponde a Cartago.
• Los pares de hermanos tienen presentaciones clínicas similares, con fenotipo

de síndrome de Bartter antenatal, con manifestaciones desde antes del
nacimiento como la presencia de polihidramnios, necesidad de
amniocentesis y prematuridad.
• Los hermanos tuvieron menos complicaciones en el período post natal y una

menor estancia hospitalaria, mayor edad gestacional y mejor peso al nacer.
• Los valores de hipercalciuria, hipomagnesemia e hiperuricemia fueron

similares entre grupos, solo habiendo diferencias esperables por la edad. Si
hubo un aumento de la hiponatremia en el período neonatal en los hermanos
secundario a un manejo agresivo de fluidos y suplementación de sodio
insuficiente.
• Ambos grupos también se comportaron de forma similar con peso y talla por
debajo del percentil 3 para su edad en la mayoría de los pacientes.
• Las diferencias más importantes se presentaron en la cantidad de secuelas

y complicaciones, siendo significativamente menores en cantidad y severidad
en los hermanos. El área motora es la más comprometida en ambos grupos.
• La mayoría de los pacientes eran homocigotos para la mutación W625X que

codifica la bomba NKCC.
• Entre los factores identificados que incidieron en los mejores resultados de

los hermanos están: diagnóstico y abordaje temprano, atención
especializada por nefrología pediátrica y el manejo interdisciplinario.
70
LIMITACIONES Y SESGOS
• El presente estudio tiene todas las limitaciones y sesgos inherentes a un

estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, que además ha sido
elaborado únicamente con datos recabados del expediente físico y digital.
• Debido a que es un estudio retrospectivo, los estudios de laboratorio no

tienen una periodicidad ni uniformidad, lo cual hubiera sido útil para comparar
los mismos parámetros y a las mismas edades.
• El estudio genético actual en Costa Rica, solo comprende la secuenciación

del Exón 14 del gen SLC12A1, por lo que no se puede descartar la presencia
de mutaciones en regiones no analizadas de este gen o en otros genes. Esto
limita el diagnóstico molecular de los otros tipos de SB, ya que cualquiera de
ellos puede tener fenotipo antenatal.
• No hay una medida objetiva para medir y comparar los resultados en el

neurodesarrollo y en el estado cognitivo de estos pacientes.
• A pesar de la alta incidencia de nuestro país, es una muestra pequeña de

pacientes.
71
RECOMENDACIONES
1. Reforzar consejo genético en los padres con pacientes con Síndrome de

Bartter.
2. Dar seguimiento cercano a todos los hijos de madres con polihidramnios en

el embarazo sin malformaciones estructurales fetales, en la placenta y en
ausencia de diabetes materna; y referir al Servicio de Nefrología del HNN
tempranamente, en caso sospecha Síndrome de Bartter.
3. Realizar un estudio de forma prospectiva sobre los niveles de cloruro en

líquido amniótico y su validez como forma de tamizaje en síndrome de
Bartter.
4. Considerar, como posibilidad diagnóstica el Síndrome de Bartter en niños

con falla para progresar, si hay antecedente de polihidramnios, prematuridad
o facies típicas.
5. Realizar un manejo integral de estos pacientes, con reforzamiento en el área

nutricional y evaluar si esto tiene impacto positivo en talla final de estos
pacientes.
6. Dada la evidencia en la literatura y los hallazgos de este estudio, estos

pacientes deberían tener un seguimiento cercano y evaluaciones periódicas
del neurodesarrollo y del estado cognitivo, incluyendo una medición de su
coeficiente intelectual.
72
ANEXOS
Resumen de las principales características clínicas de pacientes con Síndrome de Bartter según caso primario o
hermano. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, 2000 - 2017
Familia 1 Familia2 Familia3 Familia4 Familia 5 Familia 6 Familia 7 Familia 8 Familia 9

Variable C1 H1 C2 H2 C3 H3 C4 H4 es H5 C6 H6 C7 H7 ca HB C9 H9
EG 30 34 28 32 32 33 32 32 33 35 28 32 28 32 30 29 32 30
(semanas)
PN 100 164 111 179 155 210 140 194 180 180 900 132 885 162 136 145 195 104
(oramos) o 5 o o o o 5 o o o 5 o o o o o
% Pérdida 7.5 11 12 12 - 15 - 18 17 - - 11 21 15 - 17.5 - 30
peso
Días 106 35 150 44 45 60 42 27 60 15 90 45 171 58 240 54 60 58
hospitaliza-
ción
Edad o o 75 7 790 o 60 5 118 300 180 o 4 o 255 13 60 26
diagnóstico 5 5
días
DS talla -3.3 -3.7 -3.7 -3.5 -1.4 1.3 1 -2.2 -2 -2.3 -2.6 -2 -8.1 -4.6 -2.5 -3.2 -2.6 -4.3
DS peso -4.9 -3.2 -4.5 -5.9 -3.4 -1.4 1.33 -1.3 -2.7 -2.1 -2.6 -3.4 -4.6 -5.3 0.5 -4.3 0.52 -4.7
K sérico 2.8 3.5 3.6 3.5 3.1 4.2 3 3.6 3.5 3.2 3.4 3.5 2.5 3.2 4.2 3.1 4.2 4.1
CI sérico 93 94 106 93 101 107 98 96 95 82 99 87 101 94 103 91 106 112
Hiperuricem No No Si No No Si No No Si Si Si Si No No Si Si No No
ia
Hipomagne No No No No No No Si Si Si Si Si No No No Si No No No
semia
FeK (%) 40 26 26 20 - 79 15 200 30 106 31 - 16 - 37 16 15 69
Calciuria - - 17 8.5 14 - - 9 3.5 4 7 7.6 - - 4.8 - 3.5 -
(mo/ko/d)
Relacón 1.8 1 1.5 0.5 - 1 0.25 2 3.3 4 0.6 0.42 1.6 - - 0.2 0.1 3.2
Ca/creat
Nefrocalcin Si No Si Si Si Si Si Si Si Si No Si Si Si Si Si Si Si
os is
KCL dosis 3 1.3 1.5 3.4 2.1 1.1 2 1 5 7.4 2.7 3.3 2 2 2 2 - 1.9
mEq/kg/d
lndocid 2 No 1.5 1.3 No No 0.77 No 1.8 2 1.3 0.3 1 1.6 1 1 - No
dosis usa usa usa usa usa
mg/kg/d
Episodios 1 o 3 1 o o 1 2 2 2 1 2 7 3 o 3 3 o
de
deshidrata-
ción
ITU Si No Si Si No No No No Si No No No Si Si Si Si No Si
Disminu- Si No No No No No No No Si Si No No No No No No Si No
ción FG
C: caso H: hermano EG: Edad gestacional ITU: Infección del tracto urinario
74
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Hoja de recolección de datos para el estudio observacional retrospectivo: Caracterización clínica y
epidemiológica de pares de hermanos con Síndrome de Bartter en el Hospital Nacional de Niños "Dr.
Carlos Sáenz Herrera" del 2000 -2017.
Participantes:
Investigador principal: Dra. Ingoberg Rojas Calderón

Subinvestigadora: Dra. Sara Fernández Rojas
Criterios de inclusión:
Portador de Síndrome de Bartter, con un hermano/a afectado por la misma enfermedad.
Pacientes de menores de 18 años
Control en el servicio de Nefrología HNN
Ambos sexos
Criterios de exclusión:
Paciente con más de un 60% de infonnación incompleta en el expediente.

Paciente que se haya ausentado a más de un 50% de las citas
Paciente con otra tubulopatía además del síndrome de Bartter
Familia número Fecha recolección

Paciente número
Persona que
recolecta los datos
Demografía:
- -
Sexo: T (1) Masculino (2) Femenino
Fecha de
dd/mm/aa
Nacimiento:
Edad ¡>resentación: días
Edad al diagnostico días
Edad actual
Procedencia
1) San José
2) Alajuela
3) Heredia
4) Cartago
5) Guanacaste
6) Puntarenas
7) Limón
Cantón: Distrito:
Antecedentes perinatales
(1) Si (2) No (3) N/A

Control Prenatal
Polihidramnios
Amniocentesis
Niveles de Cl en Liq
amniótico
Prematuridad
Consanguinidad
Otros
Período neonatal
(1) Si (2) No
1 Hospitalización:
Fecha de dd/mm/aa
in2reso
Fecha de egreso dd/mm/aa
Total de días:
Edad D
gestacional
Peso al nacer Gr
Pérdida de peso %
Apgar
1min
5min
Síntomas y signos
(1) Si (2) No (3) N/A

Hiponatremia (Na
<130)
VMA
Seosis
Soporte hemodinámico
Poliuria
FPP
Vómitos
Estreñimiento
Otros
Genética
(1) Si (2) No Homocigota o Tipo
heterocigota
Mutación Gen
w625X
Otra mutación
Examen fisico
Talla: T/E percentil

Peso: P/E percentil
P/T o IMC Percentil
(1) Si (2) No
Estrabismo
Sordera
Frente amplia
Orejas protuventes
Cara triangular
Otros
Exámenes de laboratorio
Potasio
Sodio
Magnesio
FeK
Fe Na
pH
HC03
Otros
(1) Si (2) No Resultado

Test de reabsorción
distal de cloruro
Gabinete
(1) Si (2) No
1 Nefrocalcinosis
Tratamiento:
(1) Si (2) No Dosis por Kg
Cloruro de potasio
Cloruro de magnesio
77
1 Clomro de.sodio
Otros:
Edad de inicio de Indometacina
Cirugías
(1) Si (2) No
gmrurg1co
Complicaciones
(1) Si (2) No Tipo

Hemorragias
cerebrales
Enfermedad pulmonar
crónica
Retinopatía
Enterocolitis
Otros
Secuelas
(1) Si (2) No Tipo
Retraso motor
Retraso mental
Disfunción motora oral
Otros
Firma del investigador que recolecta
78
BIBLIOGRAFÍA
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Caracterizacion Clinica y Epidemiologica de Hermanos Con Sindrome de Bartter

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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

"Caracterización clínica y epidemiológica de pares de hermanos con

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Dra. lngoberg Rojas Calderón

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Sistema de Estudios de Postgrado

Universidad de Costa Rica

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Trabajo de Graduación aceptado por el Comité Director del Postgrado en

Dra. lngoberg Rojas Calderón

ACTA DE REVISION DEL PROYECTO DE GRADUACION .................................... 6

LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................... 10

LISTA DE CUADROS .............................................................................................. 12

PACIENTES Y MÉTODOS ...................................................................................... 19

ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................ 22

FUENTES DE FINACIMIENTO ................................................................................ 23

LIMITACIONES Y SESGOS .................................................................................... 71

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................................. 75

Objetivo: Describir las características clínico epidemiológicas de pares de

CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social

Cuadro 1: Distribución de pacientes con Síndrome de Bartter según caso primario

El síndrome de Bartter, es una tubulopatía autosómica recesiva descrita por

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En Costa Rica, Madrigal et al publicó una alta incidencia en comparación al resto

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Diseño del estudio

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Análisis de los datos

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Se respetaron los principios éticos establecidos de la siguiente manera:

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El período de estudio comprendió 17 años, donde se encontraron 9 familias

La distribución de pacientes con Síndrome Bartter según sexo evidenció ser

Cuadro 1: Distribución de pacientes con Síndrome de Bartter según caso primario

La media de edad al momento de presentación fue en promedio de 290.56

Cuadro 2: Distribución de pacientes con Síndrome de Bartter según caso primario

Con respecto a los antecedentes perinatales la totalidad de los casos