Dirección General de la Salud

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División Servicios de Salud
Departamento Registro de Prestadores Versión 2
Formulario para datos mínimos de usuario
residente en establecimiento de larga estadía para
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personas mayores

Sistema de vigilancia sobre establecimiento de larga estadía para personas mayores

(ley 17.066)
1. Datos Generales de la Institución
Nombre
Dirección calle: N°
Ciudad Departamento
Teléfono de línea celular
Correo electrónico
Nombre y Apellido del
Propietario
C.I.
Teléfono de línea celular
Correo electrónico
Médico D. Técnico
C.I. N° CJPU
Especialidad:

2. Datos Generales del Usuario / Residente

Nombres y Apellidos
Lugar de Nacimiento Fecha de Nac.: / /
Edad (a fecha: / / )

Patologías Crónicas - marque y especifique lo que corresponda

Patología Cardiovascular
Especificar:
Patología Respiratoria
Especificar:
Patología Neurológica
Especificar:
Patología Digestiva
Especificar:
Patología Osteoarticular
Especificar:
Patología Endocrinológica
Especificar:
Patología Hematológica
Especificar:
Patología Neoplásica
Especificar:
Otras Patologías(especificar):
Internaciones en el último año
Especificar fecha y diagnóstico principal:
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Intervenciones quirúrgicas
Especificar fecha y diagnostico principal:

Medicamentos de uso frecuente (marque lo que corresponda)

Betabloqueantes IBP Benzodiacepinas
IECA Hipnóticos no
Antiácidos
benzodiacepínicos
ARA II Proquinéticos ISRS
Anticálcicos Antisépticos IRSN
intestinales
Diuréticos ATC
Antiarrítmicos Antiartrósicos Anticolinesterásicos
Digoxina Antirresortivos Memantina
Antiagregantes plaquetarios Calcio Neurolépticos
Anticoagulantes Vitamina D Antiparkinsonianos
Hipoglicemiantes orales Analgésicos/ Anticonvulsivantes
antiinflamatorios
Metformina OTROS (Especificar):
Insulina Levotiroxina
Estatinas Antitiroideos de
síntesis
Otros hipolipemiantes Otras vitaminas
Hipouricemiantes Hierro
Broncodilatadores Suplementos
alimenticios
Corticoides inhalados Citostáticos
Corticoides orales Antibióticos
Reacción Adversa a
Medicación
Alergia a Medicación N° Total medicamentos:

Hábitos Tóxicos (marque lo que

corresponda) Inmunizaciones (marque lo
Tabaquismo que corresponda)
Alcoholismo Antitetánica
Otros (especifique) Antigripal
Antineumocóccica
Déficit Sensoriales Otros (especifique)
Visión
Audición
Otros
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Alimentación y Nutrición
Vía oral SNG Gastrostomía Parenteral
Índice de Masa Corporal (kg/m2):

Valoración Funcional
Índice de Barthel Resultado:
100= Independiente
60-95= Dependencia Leve
40-55= Dependencia Moderada _/100
20-35= Dependencia Severa
<20= Dependencia Total
Valoración Mental
Valoración
Pfeiffer Resultado:
Normal: 0-2 errores.
Deterioro cognitivo leve: 3-4 errores.
Deterioro cognitivo moderado _/errores
(patológico): 5-7 errores.
Deterioro cognitivo importante: 8-10 errores.
MMSE (Folstein) Resultado:
27-30= normal
25-26= dudoso o posible
deterioro
__________/30
10-24= deterioro leve a moderado
6-9= deterioro moderado a
severo
0-5=
deterioro
severo
Valoración Afectiva
GDS Yesavage Resultado:
0-5: Normal
6-9: Depresión Leve /15
10-15: Depresión Establecida

Enfermedades mentales actuales (marque lo que corresponda)

Deterioro cognitivo no catalogado
Psicosis
Retardo mental
Trastorno de personalidad
Otros (Especificar):

Síndromes Geriátricos
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Delirium – Confusión Mental

Demencia
Depresión
Insomnio
Incontinencia Urinaria
Incontinencia fecal
Estreñimiento
Caídas
Fragilidad
Insomnio
Desnutrición
Sarcopenia
Síndrome de Inmovilidad
UPP (Úlceras por presión)
Polifarmacia (4 o más fármacos)
Alteración del equilibrio
Trastorno de la marcha
Hipotensión ortostática
Uso de auxiliar de la marcha
Bastón
Muletas
Andador
Silla de ruedas

Medidas especiales actuales o en los últimos 6 meses (marque lo que corresponda)

Medida Desde Hasta
Contención/restricción física
Motivo:
Contención farmacológica
Motivo:
Restricción de salidas
Motivo:
Restricción de visitas
Motivo:
Otras:
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Firma Director Técnico

Aclaración de Firma o sello
Fecha