Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Dirección General de Voluntariado

Dirección de Bienestar

Anexo 1: Formato “Ficha de Salud Integral”

FICHA DE SALUD INTEGRAL

I. DATOS GENERALES: (Lea cuidadosamente y llene los datos que se solicitan)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GRADO CBP

UBO DE PROCEDENCIA DNI / CÓDIGO CBP FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO PROCESO CGBVP

M F

II. EXAMEN MÉDICO

HABITOS (tipo, Cantidad y Frecuencia)

TABACO LICOR DROGAS OTROS:

DEPORTES: NO ( ) SI ( ) ¿Cuál?

FRECUENCIA: (Diario) (Interdiario) (Semanal) (Quincenal) (Mensual)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (Especificar fecha, diagnóstico y tratamiento)

TBC Hemorroides Cardiopatías Accidentes y secuelas

Asma Convulsiones Dislipidemias Correctores visuales
Alergia Amputaciones Hepatitis Cirugías
HTA Transfusiones Diabetes Hospitalizaciones
Anemia Hernias/ Varices Enf. Tiroideas Problemas sanguíneos

OTROS: _____________________________________________________________________________________

FECHA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

PESO TALLA IMC FC FR PA

Kg. mts. Kg. / m2 x’ x’ / mmHg

1
 Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú
Dirección General de Voluntariado
Dirección de Bienestar

Anexo 1: Formato “Ficha de Salud Integral”

EXAMEN ANTROPOMÉTRICO
Estado general
_____________________________________________________________________________________________________________

Exploración Regional (marque X si es anormal y ampliar)

Cabeza ( ) Cardiovascular ( ) Urogenital ( ) Piel y faneras ( ) Cuello ( ) Pulmonar ( ) Neurológico ( ) Otros ( ) Tórax y mamas ( ) Abdomen (
) Osteoarticular ( )
OTROS: ______________________________________________________________________________________________________

LABORATORIO:

Exámenes Auxiliares Fecha Observación

Hemograma
Glucosa
Urea
Creatinina
GS
VIH-Sida
VDRL
Px covid
Embarazo
Perfil hepat.
Perfil Coagulación
Perfil lipídico
Rx tórax
Eco pelvis
EKG
Toxicológico

Comentarios:
EKG: __________________________________________________________________________________________________
OTROS: ________________________________________________________________________________________________

INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA Fecha

2
 Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú
Dirección General de Voluntariado
Dirección de Bienestar

Anexo 1: Formato “Ficha de Salud Integral”

MEDICO EVALUADOR CMP FIRMA

III. EXAMEN PSICOLÓGICO

Antecedentes de evaluación psicológica en el CGBVP (evaluado)

Proceso Fecha Resultado

Proceso Fecha Resultado

Proceso Fecha Resultado

Antecedentes de asistencia psicológica personal (evaluado)

Motivo 1

SI En proceso de recuperación
Fecha Recibió tratamiento Estado actual
NO Recuperado

Motivo 2

SI En proceso de recuperación
Fecha Recibió tratamiento Estado actual
NO Recuperado

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Fecha

3
 Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú
Dirección General de Voluntariado
Dirección de Bienestar

Anexo 1: Formato “Ficha de Salud Integral”

PSICÓLOGO EVALUADOR CPsP FIRMA

IV. EXAMEN DE APTITUD FÍSICA

Carrera Abdominales Planchas Barras Esfuerzo y Equilibrio

Fecha de CALIFICACIÓN
Evaluación FINAL
Valoración Valoración Valoración Valoración Valoración

EVALUADOR DNI FIRMA

COMENTARIOS