SOLICITUD DE MEDICAMENTO O PROCEDIMIENTO -

INSUMO NO INCLUIDO EN EL POS

Diligenciamiento exclusivo de Servicios Mdicos
Fecha de diligenciamiento Fecha de radicacin Nmero de solicitud Afirma

DD MM AAAA DD MM AAAA
Informacin del usuario
Documento de identidad Edad Sexo
BRENDA PATRICIA GOMEZ ROSSO CC 39 X
Nombre(s) Apellidos Tipo1 Nmero Aos F M
Direccin Nmero telefnico Ciudad

Correo electrnico Nmero de contrato

Medicamento o Procedimiento - Insumo solicitado No incluidos en el POS

Principio activo del medicamento o Procedimiento Concentracin del medicamento o Insumo
NA
Forma farmacutica o Descripcin Dosis por da Das del tratamiento CUM o CUPS2 (Opcional)

Campos de diligenciamiento exclusivo del mdico tratante

En su calidad de mdico tratante del usuario anteriormente identificado, es necesario que diligencie completamente los siguientes campos de informacin del
formato con el propsito de brindar la mayor cantidad de informacin posible al Comit Tcnico Cientfico.
Informacin del mdico tratante
Documento de identidad Registro Mdico

Nombre(s) Apellidos Tipo1 Nmero Nmero

Especialidad Direccin Nmero telefnico Ciudad

Medicamento o Procedimiento Insumo equivalente en el POS (para efecto de recobro ante el FOSYGA)
Concentracin del Forma farmacutica o
Principio activo del medicamento o Procedimiento medicamento o Insumo Descripcin Dosis por da Das del tratamiento

Duracin del tratamiento

Diagnstico, evolucin, clasificacin y estado de la patologa Desde Hasta Tiempo estimado
(Realice una descripcin del estado actual y / o evolucin de la
enfermedad) 9 AOS
DD MM AAAA DD MM AAAA Das
Diagnstico:

Resumen de la historia clnica:

Justificacin del medicamento o procedimiento - insumo NO POS:

Apreciado usuario, esta solicitud debe ser radicada en la EPS junto con los siguientes documentos soporte:
1. Fotocopia de la formula mdica completamente diligenciada, con firma y sello del mdico tratante, legible.
2. Fotocopia de la Historia Clnica completa y actualizada.
EL COMIT TCNICO CIENTFICO NO PODR ADELANTAR EL ESTUDIO DEL CASO SIN EL SUMINISTRO COMPLETO DE LA
INFORMACIN Y DOCUMENTACIN ANTERIORMENTE INDICADA.
1 Escriba las iniciales segn corresponda CC: Cdula de ciudadana. CE: Cdula de extranjera. PA: Pasaporte. RC: Registro Civil de Nacimiento TI: Tarjeta de identidad.
2 CUPS: Clasificacin nica de procedimientos en salud. CUM: Clasificacin nica de medicamentos.

Firma y sello del mdico tratante

Documento de identidad
CENTRAL DE INGENIERA DE PROCESOS Solo original (1/1) Junio de 2012