FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Curso:

Evaluación y Diagnóstico Psicológico

Avance del caso clínico

Integrantes:

Paredes Cobos Alonso José

Poma Paytan Zander Yosmer

Docente:

Alfredo Jesús Barrientos Carbajo

Lima – Perú

2023
 ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Steven Flores Cajo

Edad : 21
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento : Lima – 11/10/2002
Estado civil : Soltero
D.N.I. : 75679219
Hermanos y lugar : 1/3
Grado de instrucción : Estudiante de arquitectura
Ocupación : No trabaja
Religión : No tiene
Domicilio : Carabayllo En los Cedros Km 19
Teléfono : 978218083
Derivado por : No presenta derivación
Evaluadores : Est. Psi. Alonso Paredes Cobos
: Est. Psi. Zander Poma Paytan

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere “Me siento mal por algunas calificaciones bajas que he tenido
en mis cursos y me ha dado un bajón emocional hace una semana.”

III. PROBLEMA ACTUAL

“Siento un bajón emocional que para mi es como si todo se pusiera de la nada

en blanco y se me nubla la mente y no quiero otra cosa que desahogarme para
dejar de pensar en lo que falle, jugando partido o yendo a hablar con mi amigo
de cosas productivas , esto se ha manifestado desde hace unas semanas, ya
que he tenido problemas por dejar las tareas a última hora y en consecuencia
tener calificaciones que no esperaba por tratarse de tareas que a mi parecer
eran fáciles, me he sentido un poco más ansioso al momento de ir a las clases,
al ver detalles de mi tarea que mis demás compañeros tienen mucho más
elaborado y que yo también pude pero no lo hice por mi mismo, siento que
pude hacerlo mucho mejor los detalles y pintado de las láminas de trabajo”.
Puesto que un error milimétrico afecta a mi calificación, por lo general cuando
 pasa un comentario sobre alguna tarea que no está bien hecha y yo creía que
estaba bien, siento una disminución de mi alegría. Desde que estoy en la
universidad no me ha gustado tener calificaciones bajas. Me siento
ensimismado porque cada vez que me hablan no respondo y me tienen que
pasar la voz para que escuche, por lo general, pienso en que voy a hacer
después de mis clases y tengo esa expectativa de lo que el profesor vaya a
decir de mi maqueta. No puedo conciliar el sueño porque pienso en lo del día
siguiente y quiero adelantarme para lo del día siguiente pero no lo hago y a
largo más el tiempo de entrega de trabajos. He tenido problemas con mi
familia, estoy haciendo mis cosas en la noche porque quiero hacerlo todo
perfecto, mi mamá quiere que vaya a dormir y esto me estresa porque tengo
que terminar estas cosas, ocurren discusiones por esto”.

IV. HISTORIA FAMILIAR

“Mi padre se llama Alfredo Benjamín Flores Peña, tiene 44 años, trabaja de
empresario sobre el rubro textil, es una persona reservada, amable,
perseverante, ambiciosa y que sabe muchas cosas sobre la vida. Con mi padre
no he tenido problemas, me apoya en mis estudios y solo le ha dicho algunas
veces que haga mis cosas temprano”.

“Mi madre se llama Maritza Cajo Céspedes, tiene 45 años, ventas del rubro
textil, es una persona seria, un poco estricta, preocupada, dedicada y
protectora. Siempre me está aconsejando sobre hacer mis cosas bien y que
estudie, sin embargo, a veces tengo miedo de decirle algunas cosas porque no
estoy de acuerdo, tiene una parte muy anticuada”.

“Tengo dos hermanos”, 1° hermano, se llama Elvis Benjamín Flores Cajo, tiene
13 años, está en segundo de secundaria y tengo una buena relación con él
porque realizamos muchas actividades de ocio y chacota, pero me gustaría
que confíe más en mi para que me cuente mis cosas; 2° hermana, se llama
Yamile tiene 8 años, está en segundo grado siempre me llevo bien con ella”.

“Por lo general solo cuando estábamos todos juntos en familia solo se daban
en situaciones especiales, desde que era pequeño no tuve alguna celebración
ni de cumpleaños en las que se hayan reunido o demostrado ese cariño que
siempre vi de parte de otros padres por sus hijos y yo lo normalice. No eran de
preocuparse por temas más personales como el cómo estoy, sino más sobre el
de mi desempeño en la escuela y cuestiones de orden que debía tener para
hacer mis cosas a tiempo, asearme, levantarme temprano, comer toda mi
comida y ser responsable. Por otra parte ellos no tenían una relación muy
 cercana como pareja más fue con un sentido de permanecer juntos para que
no me falte a mi nada en un comienzo y con la llegada de mis hermanos, más
estaban enfocados en sus negocios cada uno para tener nuestra propia casa y
cosas, no sentía yo un involucramiento o sentido de que es querer a una
persona o demostrar afecto, pero no presencie peleas solo que mi padre no
regresaba a veces a dormir y tenían discusiones, por lo de comunicarse con
mis hermanos siento que a ellos en la época que nacieron tuvieron mayor
suerte ya que se encontraban mis padres más parados económicamente y les
podían dar mayores cosas de las que a mí me faltaron y tuve que adaptarme
pero que lo veo como algo positivo porque aprendí a valorar las cosas. Todo
esto fue disminuyendo como paso a paso debido a la pandemia donde me
acerque más a ellos y cambiar esta relación inicial y percepción que les tenía,
mi padre dándome la oportunidad de ayudar en la empresa como mi madre y
sentía que confiaron más en mi después de que termine la relación tóxica que
viví hasta el 2021. Ahora encuentro una fuente de apoyo, pero claro con sus
limitaciones sé que puedo contar con ellos, pero para temas puntuales y para
los personales cuento más con mis amigos”.

V. HISTORIA PERSONAL

Prenatal:

“Mi nacimiento según lo que he conversado con mis padres no fue del todo
planeado, pero si se alegraron mucho de la noticia, fui atendido para los
controles en el hospital cercano en provincia, mi madre no tuvo ninguna
complicación con toxinas o accidentes cuando estaba en su vientre, solo de
que se sentía muy débil y en las últimas semanas ya no trabajaba solo
reposaba”

Perinatal:

“Mi nacimiento fue atendido por médicos del hospital regional en Motupe,
siendo un parto normal, no se utilizó anestesia, no recuerdo que me hayan
nombrado el uso de algún instrumento, mi peso y talla fueron los normales,
pese 3,3 kg, midiendo 39 cm. Si lloré al nacer, lo normal y no hubo mayores
complicaciones mi madre se quedó en el hospital según lo que me contaron,
mis padres respectivamente mi madre tenía 23 cuando me tuvo y mi padre 22
años”.
Posnatal:

Desarrollo motor

“Yo gatee a los 7 meses aproximadamente y al año ya comenzaba a pararme

y a intentar caminar, mis padres dicen que yo era muy inquieto, me quería
llevar todo a la boca, en el segundo año ya era más inquieto y corría para
patear las cosas, mi dominancia es la derecha para hacer todas mis
actividades”.

Desarrollo del lenguaje

“Según lo que me han contado mis padres yo di mis primeras palabras al año
y medio de nacido y no tuve mayores complicaciones, seguí un crecimiento
dentro de lo esperado, sin omisión de vocablos, a los dos años ya se me
entendía y solía pedir que me agarre mi madre con señalamientos, siendo
que en familia estaba más sonriente y que era muy travieso, cada cosa la
agarraba y me lo metía a la boca, siendo que si me quitaban algo mío
gritaba”,

Historia alimentaria:

“Mantengo un régimen alimenticio adecuado, a veces no almuerzo a mis

horas por temas de mis clases que empiezan antes o después, pero intento
alimentarme correctamente respetando mi desayuno, almuerzo y cena. Trato
de comer balanceado entre comida saludable y algo de comida como
broaster, hamburguesas y esas cosas, pero por lo general me siento bien y no
he tenido ningún problema alimenticio”.

Entrenamiento en hábitos urinarios y fecales:

“Fue a los 4 años aproximadamente que mis padres refieren que pedía ir al
baño con mayor autonomía y el pañal lo iba dejando atrás, no tuve mayores
complicaciones, me enseñaron los valores de la higiene de muy pequeño lo
que sigo replicando ahora de adulto”.

Sueños:

“Algunas veces no duermo bien, porque tengo trabajos finales hasta la 1 o 2

de la mañana, pero no siempre, solo cuando tengo muchos trabajos, en
general, duermo 7 horas”.
 Infancia:

“Me dejaban solo, vivía en un cuarto alquilado, mi vida fue muy sufrida porque
de niño quería más apoyo de ellos, me ponía a llorar y no estaban en la tarde,
lo cual me ponía mal, trataba de distraerme con mis propias manualidades, a
veces me cuidaba una niñera solo me cuidaba hasta las 4 o mi prima, pero
ella hacía otras cosas, mis padres llegaban 9 o 10, por lo general ya me iba a
dormir temprano”

Adolescencia:

“En mi adolescencia fui apartado porque tenía una relación, tuve problemas
de apego porque en esa relación buscaba el amor de mis padres, no era tan
cercano a mis padres, seguían trabajando lejos así que no tenía la confianza
de que mis padres sean un amigo para mí. Me relacionaba más con los
inquietos del salón, pero no afectaba en mis notas. Sentía que era muy
inmaduro, no sabía pensar las situaciones, por ejemplo, algunas veces faltaba
al cole conversando con mis amigos o jugando a la pelota y no supe
aprovechar como mis padres hacían todo por mi para pagarme en la
academia, ahora me arrepiento de eso”.

VI. EDUCACIÓN

“Si he presentado dificultad en el colegio, era muy inquieto y no le ponía tantas

ganas al estudio, siempre me mantenía en los intermedios, no presente
dificultad de aprendizaje, solo que por momentos faltaba, pero si sentía que los
profesores y coordinadores se agarraban contra mí y siento que los profesores
tuvieron una mala percepción de mí, todo esto pasó en secundaria, mientras
que en primaria era más tranquilo, más tímido y responsable. En la
universidad, soy muy desordenado en mis horarios, tiendo a dejar las tareas a
largo plazo, pero trato de mantenerme porque a veces me confío y soy
irresponsable y mis calificaciones bajaron. He querido ingresar a la UNI porque
siempre rendí bien en matemáticas, pero mis papas no quisieron y yo me
distraje por la relación, ahora estoy en la UPC estudiando arquitectura, pero
también me gustaba ingeniería civil, desde siempre me han gustado esas dos,
a veces he presentado dificultad en mi carrera por algunas técnicas de pintado.
A veces he tenido problemas con otros compañeros de la universidad porque
 algunos son cerrados, tuve problemas en dibujo y con todos los profesores me
llevo bien”.

VII. HÁBITOS E INTERESES

“Me pongo a ver videos o estar con mi hermano viendo series, documentales
o videos motivacionales, a veces voy a la fábrica de mi papá para aprender
más de ello, para poder crear mi propia empresa. En compañía de mis amigos
siempre hablamos de negocios, con otros amigos son tontos porque no
aspiran a más, prefiero tener amigos desde abajo para yo seguir avanzando.
En la adolescencia mis padres me criticaban porque jugaba partido o perdía el
tiempo”

VIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

“Hoy en día mi familia considero que hay mayor confianza a raíz de que me
ayudaron a lidiar con una relación tóxica con una chica, ahora hay más libertad
y pueden confiar más en mí

IX. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES:

“Cuando era niño a los 10 años tuve asma y duró 6 meses, se curó con
tratamiento. Yo recuerdo que era un niño muy activo y que le gustaba terminar
siempre en el primer lugar cuando se trataba de competir”

X. VIDA SEXUAL
“Me considero una persona que le gusta estar rodeado de mujeres que sean
de buen aspecto físico. Fue a los 13 años que tuve mis primeras orientaciones
y acercamiento a lo que es el acto sexual., a los 13 años, en tanto de auto
estimularse yo mismo con la masturbación solo recuerdo haberlo hecho el mes
pasado, recuerdo haberlo hecho durante la mañana, sentí cierta gratitud, pero
luego me dio repugnancia hacerlo. Mi primera relación sexual fue con una
mujer, no he tenido prácticas sexuales con hombres. A los 13 años, fue mi
primera vez con una amiga, me sentía raro porque no sabía qué era eso,
entonces no estaba preparado en ese momento ni conocía acerca de mi
cuerpo y mi sensibilidad, pero si me siento bien ahora cuando tengo relaciones
consentidas, a veces son cada dos semanas pero no pasa de un mes, me
considero que si soy una persona que se excita con facilidad que creo que es
lo normal, pero cuando no es mi pareja me siento raro y cuando es mi pareja
 con la que tengo me siento bien porque siento que es más cercano, eso
cuando tenía pareja. Por otro lado, no me considero actualmente enamoradizo,
pero si puedo considerar que si me atrae una persona lo digo. Mi primer amor
fue mi expareja Daniela, considero que me enamoré de ella por sus
sentimientos, me recordaba a mi madre cuando yo era niño y se preocupaba
por mí, pero luego fue todo distinto, su consideración hacia mí en los primeros
años de relación fue lo que principalmente creo que me enganchó. Mi relación
con ella duró 4 años entre idas y vueltas y mientras fui conociéndola más, me
iba dando cuenta de la persona que era, una manipuladora, por lo que terminó
todo hace un año ya que ella arremetía contra mí por una supuesta infidelidad
y ella reaccionó de una forma inmadura que ahora lo agradezco porque he
cambiado y madurado a raíz de ello, porque necesitaba poder sentir ese dolor
de pérdida amorosa para crecer, siento que me ayudó mucho a madurar todos
los momentos críticos que viví con ella. Actualmente no mantengo lazos
afectivos con alguna mujer porque siento que no me aporta en algo productivo
para mis metas.”

XI. TRABAJO:
“Empecé ayudando desde pequeño a mis padres en su negocio familiar, me
gustaba poder ayudarlos porque me divertía, siento que ir a trabajar ahora en
el negocio que tengo de mis padres, me ayuda a liberar el estrés del día a día
de la universidad y cosas externas. Llevo 12 años ayudando y por lo cual
considero que a los 15 años fue donde mi ayuda era más significativa en
donde en el campo de la ayuda de mi mama es estar en el área de ventas
acompañado de mi prima y primo a veces. Pero en el caso del campo de mi
padre, mis funciones son de liderazgo, donde veo que es lo que llega en
mercadería y en la repartición de las mismas, así como también la
remuneración de los empleados y vigilancia de estos, me llevo bien con ellos,
no tengo ningún conflicto con ninguno, la relación que tengo ya con mi padre
que es el jefe directo y con mi madre, es buena porque me dan consejos para
mejorar y seguir creciendo. Por otro lado, el tipo de trabajo que quiero es tener
una empresa donde tenga altos niveles de competencia donde se innove en
proyectos a largo plazo”.

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA:

“Yo vivo en una casa, el material cemento, en donde hay 6 habitantes, hay
unos 5 dormitorios, cuento con los servicios básicos de agua, luz, internet,
 teléfono, tengo dos perros, me siento cómodo en mi casa porque no me falta
nada, siento que somos desordenados en especial a mi hermano menor Elvis
porque no ha podido adaptarse a estar sin una nana y piensa que alguien más
va a ordenar sus cosas. Quisiera tener más espacio en la casa para poder
realizar mis actividades universitarias”.

XIII. CONCLUSIONES

- A través del presente caso se evidencia que el paciente ha manifestado sentir

un “bajón emocional” ante problemáticas universitarias, como las notas o
tareas, esto ha causado que tenga algunas discusiones con su familia, sobre
todo su madre, así como expresar que le gusta que quiera hacer todo perfecto,
ambos problemas, tanto el de la madre como el de querer hacer todo bien han
hecho que presente un cúmulo de estrés.
- Frente a su historia familiar, el paciente expresa que tiene a ambos padres y
dos hermanos. Con la relación de sus padres, refleja que ha tenido dificultades
con su madre puesto a que discuten constantemente por sus tareas de la
universidad como se queda hasta tarde estudiando, así como expresar que
tiene miedo en contarle ciertas cosas dado a que considera que su madre
tiene “una parte anticuada”. Finalmente, siente que se lleva muy bien con sus
hermanos puesto que realizan muchas “actividades juntos.”
- En cuanto a su alimentación, mantiene un correcto equilibrio en las comidas
que ingiere, tratando de respetar sus horas de desayuno, almuerzo y cena.
- En relación con sus sueños, refiere que existen ocasiones donde se queda
hasta la 1 o 2 del mañana despierto, pero que por lo general intenta respetar
sus 7 horas.
- En la etapa prenatal no presentó ninguna dificultad y todo paso con
normalidad.
- En la etapa perinatal, presentó un adecuado peso y estatura lo cual refleja una
correcta salud.
- En el desarrollo motor, gateo a los 7 meses y al año empezó a dar sus
primeros pasos además que se comportaba de forma inquieta lo cual todo está
correcto frente a las etapas del desarrollo.
- En el desarrollo del lenguaje se comunicó sin complicaciones y a los dos años
ya se le entendía lo cual demostró un correcto desarrollo frente a su edad
cronológica.
- En su infancia expresó que constantemente se quedaba solo en casa debido a
 que tanto su padre como su madre salían a trabajar y por lo tanto no pasaban
mucho tiempo de calidad juntos, simplemente recibía cuidados de una niñera.
- En su adolescencia, manifestó que tuvo problemas con una relación puesto
que evidenció apego emocional hacia su pareja porque era una forma de
buscar el amor que no le ofrecieron sus padres en su infancia, así como
también solía relacionarse con otros estudiantes inquietos de su aula.

- Frente a la educación reflejo que se mantenía en los puestos intermedios y no

manifestó problemas de aprendizaje en ningún momento, sin embargo si
sentía que algunos profesores se la agarraban contra él en secundaria debido
a que tenían una mala percepción de él por los amigos que tenía en ese
entonces, siendo denominados como “los inquietos del salón”, en cuanto a la
universidad solo suele ser desordenado y siente que sus notas han bajado y
ha sido irresponsable, sobre todo en los cursos que requiere pintado donde
expresa que no es bueno en eso.
- Suele pasar tiempo con su hermano viendo videos o también le gusta ver
series o pasar tiempo con su amigo.
- Actualmente, mantiene una actitud hacia su familia de forma positiva, puesto
que siente que ahora puede confiar más en sus padres.
- Tuvo como antecedente de enfermedad que sufría de asma, pero logró seguir
un tratamiento que lo curó
- En cuanto a su vida sexual manifestó que empezó a los trece años y suele
tener esta actividad cada cierto tiempo aproximadamente cada dos semanas,
manifestó sentir repugnancia cuando se realiza tocamientos por su propia
cuenta, sintiendo sentimientos de culpa y rechazo. Asimismo, expresó que
tuvo una primera pareja llamada Daniela la cual era una chica manipuladora
que lo hizo sentir mal hace un año lo que podría relacionarse el enganche con
ella por la poca relación afectiva que tenía con sus padres, siendo que su
madre era alguien más controladora y que Daniela atribuía esa sensación de
maternidad positiva pero que a la larga fue negativa.
- En cuanto al trabajo manifestó que ayudaba a sus padres en su negocio
familia porque le divertía mucho y también el ayudar a sus padres lo
desestresa de los trabajos de la universidad u otros problemas, lleva 12 años
ayudando en el trabajo y cuando ayuda a su madre se encarga del área de
ventas, mientras que con su padre tiene funciones de liderazgo, no manifestó
ningún conflicto, tiene una buena relación con su padre y su madre puesto que
ellos le dan consejos de cómo mejorar.
- Finalmente, en cuanto a los aspectos de su vivienda, manifiesta que tiene los
servicios básicos como luz agua o internet y se siente cómodo en su casa.