lOMoARcPSD|11864709

Trauma

Patología quirúrgica (Universidad de Colima)

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)
 lOMoARcPSD|11864709

TRAUMA

1.- EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA EN MÉXICO

En su Informe General de 1999, la Organización Mundial de la Salud dio a conocer

que los accidentes de tránsito en vehículos de motor, por sí solos (sin tomar en
cuenta otros tipos de patología traumática) ocuparon la décima causa de muerte
en el mundo, de acuerdo con el número de defunciones ocurridas en 1998, que
fue de 1.171 millones.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

2.- MANEJO INICIAL DEL TRAUMA ABCD

En el manejo del paciente traumatizado es crucial el rápido manejo e implementación

de medidas para preservar la vida del paciente. A este abordaje se le conoce como
<manejo inicial=, y este compuesto por:

• Preparación
• Triage
• Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata reanimación de pacientes con
lesiones que amenazan la vida
• Anexos a la revisión primaria y reanimación
• Consideración de la necesidad de traslado del paciente
• Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los pies e historia del paciente)
• Anexos a la revisión secundaria
• Post-reanimacion, monitoreo y reevaluacion continua
• Tratamiento definitivo

PREPARACIÓN

FASE PREHOSPITALARIA
Diseñado para notificar al hospital receptor antes que el paciente sea trasladado de la
escena. Se enfatiza el mantenimiento de la vía aérea, control del sangrado,
inmovilización y su inmediato traslado.

Importante la obtención de información para el triage en urgencias (tiempo desde la

lesión, eventos relacionados a esta, historia clínica, mecanismo del trauma).

FASE HOSPITALARIA
Los aspectos críticos para la preparación de esta son:

- Disponibilidad de un área de reanimación.

- Equipo de vía aérea adecuado (laringoscopios y tubos endotraqueales).
- Soluciones cristaloides tibias así como sistemas de monitoreo.
- Protocolo para disponer de asistencia médica adicional.
- Acuerdos de traslado con centros de trauma.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

TRIAGE

Involucra la selección de pacientes basada en los recursos requeridos para el

tratamiento. La secuencia de tratamiento está basada en las prioridades del ABC. Otros
factores que pueden afectar el triage incluyen la severidad de las lesiones, la
probabilidad de sobrevida y los recursos disponibles.

REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA

Los pacientes son evaluados y sus prioridades de atención se basan en su lesión, signos
vitales y el mecanismo del trauma. La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención
en trauma e identifica las amenazas para la vida en secuencia:

• Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical

• B (Breathing) respiración y ventilación
• Circulación con control de la hemorragia
• Déficit (evaluación del estado neurológico)
• Exposición / control del ambiente

VÍA AÉREA

Sin importar la causa de la lesión, la primera prioridad es el manejo de la vía aérea:

despejar la vía aérea, aspirar secreciones, administrar oxígeno, y abrir y asegurar la vía
aérea.

Se determina la permeabilidad de la vía aérea, en busca de signos de obstrucción:

cuerpos extraños; fracturas faciales, mandibulares, y/o tráquea/laringe; aspirar para
sacar la sangre o secreciones acumuladas.

• Se inicia con la restricción del movimiento de la columna cervical.

• Si el paciente se comunica verbalmente es probable que la vía aérea no está
afectada.
• Los pacientes con un Glasgow <8 suelen requerir de una vía aérea segura.
• La maniobra de tracción mandibular suele ser suficiente como intervención inicial.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

• Taquipnea: signo sutil temprano de compromiso de vía aérea y/o ventilatorio.
• <paciente que habla=: confirmación momentánea de vía aérea integra, así como
perfusión cerebral suficiente.
• Prevenir la hipercapnia es crítico especialmente en TCE.
• Pacientes con riesgo de vomitar:

Trauma Maxilofacial Frecuente en pasajero sin cinturón de seguridad.

- Trauma en parte medial de cara: fracturas y luxaciones
que compromete nasofaringe y orofaringe.
- Fractura de mandíbula: perdida de soporte estructural
de vía aérea y obstrucción en posición supina.
- Anestesia general, sedación o relajación puede
conducir a pérdida total de la vía aérea por ausencia
del tono muscular.
Trauma de cuello Puede provocar desplazamiento y obstrucción de vías aéreas.
- Puede ser por ruptura laringe o traqueal.
- Para prevenir exacerbación de una lesión existente en
vía aérea, insertar tubo endotraqueal.
Trauma Laríngeo Raro, esta indicada por una triada de signos:
- Ronquera
- Enfisema subcutáneo
- Fractura palpable

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

- Observar al paciente:
o Agitado: hipoxia
o Obnubilado: hipercapnia
o Cianosis: hipoxemia por oxigenación inadeacuada; es un hallazgo tardío de
hipoxia, por ello se debe detectar antes mediante oximetría.
o Retracciones y uso de músculos accesorios de la ventilación: compromiso de
vía aérea.
- Ausculte al paciente:
o Respiración ruidosa: respiración ubstruida.
o Sonidos de ronquidos, gorgoteo y estridor: oclusión parcial de faringe o laringe.
o Ronquera (disfonía): obstrucción laríngea funcional.
- Evaluar entorno del paciente:
o Paciente abusivo y beligerante: puede estar hipóxico.

MANEJO DE LA VÍA AEREA

Se requiere oxígeno de alto flujo antes e inmediatamente después de instituir las medidas
de manejo de la vía aérea.

Un paciente que usa caso debe tener su cabeza en una posición neutra al retirar el
casco, esto se logra con dos personas.

Predecir el manejo de una vía aérea difícil

- Lesiones de columna cervical
- Artritis severa de columna cervical
- Trauma maxilofacial o mandibular significativo
- Apertura limitada de la boca
- Obesidad
- Variaciones anatómicas
- Pacientes pediátricos

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

La nemotécnica LEMON es útil para evaluar la posibilidad de intubación dificultosa.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

Técnicas de mantenimiento de la vía aérea

Maniobra de elevación del mentón Se realiza colocando los dedos de una
mano bajo la mandíbula y luego
levantándola suavemente para que el
mentón se eleve.
Con el pulgar de la misma mano se
presiona ligeramente el labio inferior
para abrir la boca.

Maniobra de tracción mandibular Tome los ángulos de las mandíbulas

con una mano a cada lado, y luego
desplace la mandíbula hacia delante.

Vía aérea nasofaríngea Se inserta en una fosa nasal y se deja

pasar suavemente hacia la orofaringe
posterior.
Debe estar bien lubricada e insertada
en una fosa nasal aparentemente no
obstruida. No usar en sospecha de
fractura de la lamina cribiforme.
Vía aérea orofaríngea Se insertar en la boca detrás de la
lengua. Se insertan al revés, con la
parte curva hacia arriba, hasta tocar
el paladar blando, aquí girar 180°, con

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

la curva hacia abajo, y deslizar a su

lugar sobre la lengua.

Vías aéreas definitivas

Para que una vía aérea sea definitiva requiere: un tubo colocado en la tráquea con el
balón inflado debajo de las cuerdas vocales, el tubo conectado a una forma de
ventilación asistida enriquecida con oxígeno, y la vía aérea asegurada.

Criterios:

A. Incapacidad de mantener una vía aérea permeable

por otros medios, con compromiso inminente o
potencial de la vía aérea (lesión por inhalación,
fracturas faciales).
B. Incapacidad de mantener una oxigenación
adecuada mediante administración de suplementos
de oxígeno con mascarilla o presencia de apnea.
C. Obnubilación o combatividad como resultado de
hipoperfusión cerebral.
D. Obnubilación que indica presencia de una lesión
cefálica y que requiere ventilación asistida (ECG <8),

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

actividad convulsiva sostenida, y necesidad de proteger vía aérea inferior de

aspiración de sangre/vómito.

Intubación Intubación orotraqueal Más común y menos complicaciones. Esta

Endotraqueal indicado en paciente con apnea.
ECG <8 Intubación Contraindicaciones: fracturas faciales, del
nasotraqueal seno frontal, del cráneo basilar y de la
lamina cribiforme (ojos de mapache,
signo de Battle y signos de fuga de LCR).
Introductor de tubo Su inserción ayuda a las intubaciones
traqueal de Eschmann difíciles; se lubrica y se coloca en la parte
(ITTE o GEB) posterior de la epiglotis, se desliza debajo
de la epiglotis, y se coloca en la tráquea
con un <clic=.

Después de la laringocopía directa y la inserción del tubo orotraqueal, se infla el balón

e inicia la ventilación asistida.

La colocación del tubo de forma correcta se puede sugerir al escuchar ruidos

respiratorios bilaterales y sin borborigmos en el epigastrio. Un detector de CO2
(capniografo) puede confirmar la intubación adecuada: la presencia del CO2 en el aire
exhalado indica una vía aérea intubada con éxito. Se confirma mejor con radiografía.

Intubación asistida con medicamentos

El fármaco de inducción para este puede ser el etomidato (Amidate), 0,3 mg/kg) o
sedante; luego administrar succinilcolina, 1-2 mg/kg IV, inicio rápido de parálisis (<1 min)
y duración máxima de 5 minutos.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)


Vía aérea quirúrgica
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia qurúrgica
Traqueostomía percutánea
Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)
lOMoARcPSD|11864709
con aguja Es la inserción de una aguja a través
de la membrana cricotiroidea en la
tráquea, para proporcionar oxígeno
a corto plazo (30-45 min, por la
acumulación de CO2).
Se coloca una cánula de plástico
calibre grueso, (12-14 adultos y 16-18
niños) en la membrana cricotiroidea
en la tráquea. Y se conecta al
oxígeno 15L/min.
Se hace una incisión en la piel, que se
extiende a través de la membrana
cricotiroidea. Con una pinza se dilata
la abertura. Se inserta un tubo
pequeño endotraqueal o de
traqueostomía.
No se recomienda en <12 años para
no dañar el cartílago cricoides.
No se recomienda por que el cuello
debe estar hiperextendido.
 lOMoARcPSD|11864709

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

La ventilación requiere de un correcto funcionamiento de los pulmones, la pared

torácica y del diafragma;

Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y

la excursión de la pared torácica exponga el cuello y el tórax del paciente.

• Verifique el ingreso gaseoso a los pulmones mediante la auscultación.

• La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica
que pueden estar comprometiendo la ventilación.
• La percusión del tórax también puede identificar anormalidades.
• Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario.
o Si el paciente no está intubado, el oxígeno se administra por un sistema de
máscara reservorio.
o Usar el oxímetro de pulso para monitorear adecuadamente la saturación
de oxihemoglobina.

Las lesiones que comprometen significativamente la ventilación incluyen: el neumotórax

a tensión, el hemotórax masivo y las laceraciones traqueales o bronquiales. El
neumotórax o hemotórax simple, las fracturas costales, el tórax inestable y la contusión
pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor grado.

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

¿Por qué puede estar comprometida?

- Obstrucción de vía aérea.

- Mecánica ventilatoria alterada.
- Depresión del SNC.

SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN INADECUADA

- Buscar subida/bajada simétrica de caja torácica y la excusión adecuada de la
pared del tórax.
o Asimetría: disminución del esfuerzo inspiratorio por dolor, neumotórax o
tórax inestable.
- Auscultar campos pulmonares venitlados.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

o Disminución o ausencia en 1 o ambos hemitórax: lesión tóracica.

- Usar oxímetro de pulso para medir saturación de oxigeno y perfusión periférica.
- Usar capnografía en respiración espontánea y en intubados para evaluar la
adecuada ventilación.

MANEJO DE LA OXIGENACIÓN
El aire inspirado oxigenado se suministra mejor a través de una mascarilla facial con
depósito de oxígeno con ajuste hermético y con un caudal de al menos 10 L/ min.

Otros métodos (por ejemplo, catéter nasal, cánula nasal y mascarilla sin reinhalación)
pueden mejorar la concentración de oxígeno inspirado.

La oximetría de pulso debe ser utilizada en todo momento:

es un método no invasivo que mide continuamente la
saturación de oxígeno (O2 sat) de la sangre arterial,
proporcionando una evaluación inmediata de las
intervenciones. No mide la PaO2 y, dependiendo de la
posición de la curva de disociación de la oxihemoglobina,
la PaO2 puede variar ampliamente.

La oximetría de pulso requiere perfusión periférica intacta y no puede distinguir la

oxihemoglobina de la carboxihemoglobina o metahemoglobina, limitando su utilidad en
pacientes con vasoconstricción severa y aquellos con envenenamiento por monóxido
de carbono. La anemia severa (hemoglobina <5 g/dL) y la hipotermia (<30 °C, o <86 °F)
disminuyen la confiabilidad de la técnica.

MANEJO DE LA VENTILACIÓN
La asistencia ventilatoria puede ser necesaria antes de la intubación en muchos
pacientes traumatizados. La ventilación efectiva se puede lograr mediante técnicas de
bolsa-mascarilla. La ventilación con mascarilla debe ser realizada por dos personas
siempre que sea posible.

Después de la intubación traqueal, use técnicas de respiración de presión positiva para

proporcionar ventilación asistida. Se puede usar un respirador regulado por volumen o
presión, dependiendo de la disponibilidad del equipo. Estar atentos a las complicaciones

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

de los cambios en la presión intratorácica, (convertir neumotórax simple en un

neumotórax a tensión, o incluso crear un neumotórax secundario a barotrauma).
Mantener la oxigenación/ventilación antes, durante y después de completar la inserción
de la vía aérea definitiva. Evite períodos prolongados de ventilación y oxigenación
inadecuadas o ausentes.

CIRCULACIÓN

Los factores de importancia son el volumen sanguíneo, gasto cardíaco y la tasa de

sangrado.

VOLUMEN SANGUÍNEO Y GASTO CARDIACO

La hemorragia es la causa predominante de muerte; se debe considerar la perdida
sanguíneo como causa de hipotensión.

Para determinar el estado hemodinámico:

- Nivel de conciencia: alterado por < perfusión cerebral.

- Perfusión de la piel: hipovolemia = piel de cara gris y extremidades pálidas.
- Pulso: pulso rápido y filiforme = hipovolemia

HEMORRAGIA
- Hemorragia externa: compresión manual directa; torniquete cuando la anterior
no es efectiva.
- Hemorragia interna: lo mas afectado es tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y
huesos largos:
o Manejo inmediato: descompresión torácica, dispositivo de inmovilización
pelvis y/o férulas en extremidades.
o Manejo definitivo: quirúrgico y estabilización de pelvis/extremidades;
reposición de volumen intravascular, usar cristaloides endovenosos
entibiados a 37-40 ° C (para hipovolemia).
- Riesgo de coagulopatía.

DEFICIT NEUROLÓGICO
Establece el nivel de conciencia y el tamaño y reactividad de las pupilas; identifica
signos de lateralización motora y determina el nivel de lesión medular.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)

 lOMoARcPSD|11864709

La alteración de esto puede ser causa:

- Lesión del SNC

- Hipoglucemia, alcohol, narcóticos u otras drogas

EXPOSICIÓN
- Desnudar al paciente
- Mantas calientes
- Líquidos IV tibios
- Evitar hipotermia al ser una complicación potencialmente letal.

Downloaded by ZEPEDA VILLAFAN ANDREA JOSELYNE (azepeda25@ucol.mx)