Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra.

Sara Pérez Gestión:2019

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

1. DEFINICIÓN
La encefalopatía hepática (EH) es un cuadro clínico correspondiente a desórdenes
neuropsicológicos, manifestados en las áreas: cognitiva, emocional, personalidad, actividad motora,
memoria y de la conciencia, pudiendo llegar al coma. Este trastorno es reversible en la mayoría de sus
manifestaciones y aparece de manera episódica o de manera continua (1).
Esta afección se debe a un daño cerebral producido por la llegada de sustancias tóxicas acumuladas
en la sangre, las cuales debían haber sido detoxicadas en el hígado, pero, por un daño producido en el
mismo, este órgano no realiza bien esta función, siendo el producto más tóxico el amoniaco, un
desecho propio de la digestión de las proteínas (2) (3).
La cirrosis es una enfermedad que condiciona a este padecimiento, una vez que se presenta la EH,
es necesario el trasplante de hígado. La única alteración anatomopatológica que se conoce es el
aumento del número de los astrocitos1 tipo II de Alzheimer en distintas áreas del cerebro (1).

2. ETIOPATOGENIA
Lo principal en este cuadro clínico es la llegada de sustancias tóxicas al cerebro que alteren su
función normal; en el caso de una cirrosis hepática, se tiene un mecanismo mixto: la deficiente labor
del hígado para detoxicar (puede que esté agravada por otra enfermedad como la hepatitis o infección
vírica) y que la sangre no pase a este órgano debido a una circulación derivativa 2 (1).
Aunque la cirrosis sea una causal predominante, se puede presentar excepciones, produciendo una
encefalopatía hepática por conexiones proto-sistémicas quirúrgicas o espontáneas, colocación de
shunt protosistémico intrahepático transyugular (TIPS), destrucción masiva del parénquima hepático
(fallo hepático agudo de cualquier etiología) sin circulación colateral (1).
2.1 Amoniaco
El amoniaco es un producto de la digestión de las proteínas producida en el intestino por efecto de la
microbiota local, luego pasa al torrente sanguíneo. Cuando un paciente cirrótico tiene un aumento del
contenido proteico en el intestino por comer demasiadas fuentes proteicas o por una hemorragia
digestiva o estreñimiento, incrementa la cantidad de amoniaco absorbido y se produce una
encefalopatía hepática. Usualmente, una limpieza por enemas o catárticos 3 mejora la situación (1).

Otro factor que incremente el amoniaco en sangre es el consumo de glutamina, ya que su

metabolización por glutaminasa de los enterocitos de glutamina, producen glutamato y amoniaco. Pero
también se añade el amoniaco de origen renal y muscular, ya que el riñón excreta amoniaco en forma
1
Astrocitos: Se trata de células de linaje neuroectodérmico1 que asumen un elevado número de funciones clave para la
realización de la actividad nerviosa (4).
2
Circulación derivativa: paso de la sangre de las arterias a las venas sin pasar por los capilares a través de otros conductos
derivados (4).
3
Catárticos: Agentes que promueven y/o facilitan la defecación al acelerar el tránsito de las heces a través del intestino
grueso (4).

1
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

de urea y debido a las alteraciones electrolíticas, estas incrementan su nivel sérico; en cuanto al
muscular, se presenta por su emaciación4 debido al aumento del catabolismo que sufren pacientes con
una enfermedad avanzada (1).
Cuando se presente alteraciones de los astrocitos, se presentará la lesión anatomopatológica que
consiste en un edema celular debido a la captación de amoniaco como mecanismo defensivo,
posteriormente se eliminará mediante la formación de glutamina a partir de glutamato, por la acción de
la glutaminasintetasa, esto produce depleción del glutamato (principal neurotransmisor excitador), lo
que pudiese explicar algunos síntomas de este cuadro clínico. Por último, la microbiota intestinal
genera neurotóxicos (mercaptanos, fenoles, ácidos grasos de cadena corta) potenciando el efecto del
amoniaco (1).
2.2 Neurotransmisores
Se ha descrito que en estas situaciones existe mayor cantidad de aminoácidos plasmáticos con
predominio de los aromáticos sobre los ramificados en el cerebro, dando lugar a la formación de falsos
neurotransmisores que sustituirían a la dopamina5 y norepinefrina6, causando la alteración neurológica.
Aunque el GABA (ácido gamma-aminobutírico) es producto de la digestión de las proteínas y el
principal neurotransmisor inhibitorio, también estarían elevados sus concentraciones, pero esto no está
totalmente comprobado (1).
2.3 Neuroinflamación
Se ha relacionado que el amoniaco sensibiliza al cerebro ante estímulos proinflamatoriaos
sistémicos, resultando en una inflamación local, aparte, el amoniaco induciría a una disfunción de los
neutrófilos, incrementando la severidad del caso (1).
2.4 Hiponatremia
En la cirrosis, se suele producir hiponatremia por la depleción de estos osmolitos, produciendo la
eliminación de la defensa contra el edema intracelular provocado por el amonio (1).
Otras sustancias que pueden realizar el efecto neurotóxico son los mercaptanos que derivan del
metabolismo intestinal de la metionina, el manganeso, una sustancia que se elimina por vía biliar, la
depleción cerebral de dopamina y el desplazamiento de dopamina por estos neurotransmisores,
llevando a un deterioro en la neurotransmisión dopaminérgica. Por otra parte, “otro elemento que ha
cobrado especial importancia en la patogenia de la EH es la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)”
(5).

4
Emaciación: adelgazamiento patológico.
5
La dopamina tiene muchas funciones en el cerebro, incluyendo papeles importantes en el comportamiento y la cognición,
la actividad motora, la motivación y la recompensa, la regulación de la producción de leche, el sueño, el humor, la atención,
y el aprendizaje.
6
Norepinefrina: Catecolamina que puede actuar como hormona y como neurotransmisor. Un incremento en los niveles de
norepinefrina del sistema nervioso simpático incrementa el ritmo de las contracciones. Se conoce como la hormona del
estrés.

2
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

3. FACTORES PRECIPITANTES DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Los factores precipitantes de la encefalopatía hepática son: “la deshidratación, hemorragia de tubo
digestivo, infecciones, constipación, aumento en la ingesta de aminoácidos de tipo aromático,
fármacos de acción en SNC, hipopotasemia, hiponatremia, daño renal, obstrucción urinaria, cirugía,
cortocircuitos intrahepáticos portosistémicos transyugulares, lesión hepática aguda, carcinoma hepato-
celular o enfermedad hepática terminal” (6).

4. CLASIFICACIÓN
Según el acuerdo del Consenso de Viena establecido en el 2002, la encefalopatía hepática se
clasifica en tres tipos (7):

 A: en pacientes con insuficiencia hepática aguda.

 B: cuando aparece en pacientes sometidos a cortocircuitos (By-pass)7 portosistémicos sin
enfermedad hepática intrínseca.
 C: encefalopatía en pacientes con cirrosis hepática independientemente de la presencia o no
de cortocircuito (By-pass) portosistémico (crónico). Esta clasificación se divide en tres
subcategorías que son:
 Episódica: precipitada, espontánea y recurrente.
 Persistente
 Mínima.

En la encefalopatía episódica precipitada puede ser ocasionada por una uremia alta, hemorragia
gastrointestinal, el desequilibrio electrolítico, las infecciones, el estreñimiento, utilización de diuréticos
y sedantes; sin embargo, la encefalopatía episódica espontánea es aquella en donde estos factores
mencionados no son los causantes. Por otro lado, la encefalopatía episódica recurrente se “presenta
cuando ocurren dos o más episodios de encefalopatía en un año. Esta se subdivide en leve, grave y
dependiente a tratamiento” (7). La encefalopatía persistente se clasifica según los criterios de West
Haven, de la cual se puede ilustrar las manifestaciones clínicas, esta son leve, severa y tratamiento
dependiente. La encefalopatía mínima se caracteriza por la dificultad para superar una serie de test
que exploran la función cognitiva, a continuación, en la figura número dos, se encuadra la clasificación
de la HE (7).
Figura Nº 2: Clasificación de la encefalopatía hepática.

7
By – pass: derivación, desvío o corte de una ruta (4).

3
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

Fuente: Aldo Torre Delgadilloa, Laura Esthela Cisneros Garzab, Nahum Méndez Sánchezc,
Janett Sofía Jacobo Karamc, Andrés Duarte Rojoc, Francisco Solís Galindo8

5. FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la encefalopatía hepática consiste en una alteración de la concentración del
amoniaco en la sangre que produce una disfunción cerebral debido al incremento de este metabolito,
producto de una absorción elevada en el intestino por una digestión proteica elevada, por una
emaciación muscular, por alteraciones electrolíticas en el riñón y otros factores neurotóxicos,
usualmente el daño al hígado (cirrosis) es su principal precursor como también conexiones
portosistémicas 9, dando como resultado, daño en los astrocitos y en la barrera hematoencefálica
como en los neurotransmisores, provocando también una inflamación por hiponatremia o sedantes. En
la figura número uno se muestra un esquema de esta situación. (1).
Figura Nº 1: Fisiopatología de la encefalopatía hepática

8
Torre Delgadillo A, Cisneros Garza LE, Méndez Sánchez N, Jacobo Karam JS, Duarte Rojo A, Solís Galindo F. Guías clínicas de
diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática. Generalidades. Rev Gastroenterol México. 1 de abril de 2009;74(2):161-3.

9
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es un procedimiento que consiste en insertar una
endoprótesis vascular o stent (sonda) para conectar las venas portas a los vasos sanguíneos adyacentes que tienen presión
más baja. Esto alivia la presión de la sangre que fluye a través del hígado enfermo y puede ayudar a detener el sangrado y la
acumulación de líquido.

4
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

Fuente: J. Aguilar Reina10

5.1 Bases fisiopatológicas

General

 Alteración de la concentración del amoniaco en la sangre que produce una disfunción cerebral
debido al incremento de este metabolito, producto de una absorción elevada en el intestino por
una digestión proteica elevada, hemorragia gastrointestinal, estreñimiento, emaciación
muscular, alteraciones electrolíticas en el riñón y otros factores neurotóxicos.

 Déficit de la depuración de sustancias nocivas sobre el sistema nervioso central alcanzando la

circulación sistémica debido a la derivación de sangre porto sistémica o a la presencia de una
insuficiencia hepática.
 Alteración de los astrocitos y de la barrera hematoencefálica provocado por la concentración
elevada de amoniaco.
 Alteración del estado de la conciencia debido a la eliminación de glutamina a partir del
glutamato causando la depleción del mismo debido al incremento del líquido intracelular de los
astrocitos por la captación del amoniaco como mecanismo defensivo, siendo este convertido
en glutamina.
 Disminución del nivel de conciencia debido a las concentraciones excesivas de GABA en el
sistema nervioso central.

Encefalopatía hepática tipo A: En pacientes con insuficiencia hepática aguda

 Déficit de la depuración de sustancias nocivas sobre el sistema nervioso central provocado por
una insuficiencia hepática aguda.

Encefalopatía hepática tipo B: En pacientes sometidos a cortocircuitos portosistémicas sin

enfermedad hepática intrínseca

 Incremento de las sustancias nocivas sobre el sistema nervioso central alcanzando en la

circulación sistémica debido a la derivación de sangre porto sistémica.

10
ENCEFALOPATIA.pdf [Internet]. [citado 11 de agosto de 2019]. Disponible en:
https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/49018586/ENCEFALOPATIA.pdf

5
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

Encefalopatía hepática tipo C: En pacientes con cirrosis hepática (crónico)

 Déficit de la depuración de sustancias nocivas sobre el sistema nervioso central provocado por
una insuficiencia hepática crónica.

 Encefalopatía episódica precipitada: Incremento de la concentración de amoniaco debido a

una uremia alta, hemorragia gastrointestinal, desequilibrio electrolítico, infecciones o
estreñimiento.

 Encefalopatía episódica espontánea: Incremento repentino de la concentración de

sustancias tóxicas para el sistema nervioso central debido al déficit depurativo por el hígado.

 Encefalopatía episódica recurrente: Incremento de la concentración de sustancias tóxicas

para el sistema nervioso central en un periodo discontinuo debido al déficit depurativo de este
metabolito por el hígado en periodos desfavorables.

 Encefalopatía persistente: Incremento de la concentración de sustancias tóxicas para el

sistema nervioso central en un periodo continuo de más de cuatro semanas debido al déficit
depurativo de estos metabolitos por el hígado.

 Encefalopatía mínima: Alteración de la capacidad cognitiva poco perceptible debido al

deterioro de los astrocitos por su intoxicación con sustancias desequilibrantes de la
homeostasis de los mismos

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Para identificar las manifestaciones clínicas es necesario una evaluación psicológica previa para
descartar otras enfermedades, además de estudios cerebrales con técnicas de imagen, donde se
identificaron con mucha frecuencia signos residuales de patología vascular y atrofia relacionados con
el alcohol, de todas maneras, la clasificación de West Haven describe los signos y síntomas de este
cuadro clínico, pudiéndose utilizar técnicas sencillas como pedir que escriban su nombre o realicen
dibujos sencillos para evaluar el estado mental, en la figura número tres se detalla esta clasificación
(1).
El sistema de graduación clínica más utilizado para la EH es la clasificación de West Haven, el cual
gradúa la encefalopatía en cuatro estadios y se basa en cambios del estado de conciencia, la función
intelectual y comportamiento (1).

6
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

Figura Nº 3: Clasificación de la encefalopatía hepática según West Haven.

Fuente: Aldo Torre Delgadilloa, Laura Esthela Cisneros Garzab, Nahum Méndez Sánchezc, Janett
Sofía Jacobo Karamc, Andrés Duarte Rojoc, Francisco Solís Galindo 11

7. DIAGNÓSTICO
Es importante sospechar de EH cuando el paciente tenga cirrosis, para esto, es necesario tomar en
cuenta los criterios que se incluyen en escalas como la de New Heaven para determinar el avance del
cuadro clínico. La práctica con imágenes del cerebro puede resultar útil para descartar lesiones
cuando se dude sobre si es o no EH, si se demuestra un aumento de la señal a nivel de los núcleos de
la base (globus palidus), se confirma el diagnóstico (1).
Otra forma más económica y eficaz es la utilización de efectos visuales y auditivos, aislados o en
combinación con un test psicométrico como el de Psycometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES)
de Europa, donde los pacientes “deben unir con una línea números consecutivos, números y letras
consecutivas, números con figuras, marcar un punto en el centro de los círculos contenidos en una
hoja de papel” ANEXO 1 (este test es sobre todo para determinar encefalopatía mínima), luego los
resultados son evaluados según el grado de escolaridad del paciente, la edad y comparados con
tablas de normalidad (1).
11
Torre Delgadillo A, Cisneros Garza LE, Méndez Sánchez N, Jacobo Karam JS, Duarte Rojo A, Solís Galindo F. Guías clínicas de
diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática. Generalidades. Rev Gastroenterol México. 1 de abril de 2009;74(2):161-3.

7
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

8. TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en tratar los factores desencadenantes, reducir la tasa de amoniemia,
mantener o mejorar el estado nutricional y la volemia. Para el tratamiento de los factores
desencadenantes, estos pueden darse por la depleción del volumen secundario al excesivo efecto de
los diuréticos o catárticos, también, tratar las hemorragias digestivas, corregir el estreñimiento,
interrumpir la ingesta de una cantidad inapropiada de proteínas, tratar las infecciones y los
desequilibrios electrolíticos o suspender la administración de sedantes o analgésicos.
Para reducir la amoniemia se debe realizar una limpieza mediante enemas (en especial si hubo
sangrado), uso de laxantes catárticos (disacáridos no absorbibles como la lactulosa y lactitol que
extraen el amoniaco del cuerpo y lo evacúan hacia el colon) estos “pueden producir una aceleración
del tránsito intestinal modificación de la flora y descenso del pH local, inhibiendo la síntesis y la
difusión del amoniaco”, sin embargo, estos medicamentos pueden provocar flatulencia, dolor
abdominal y provocar alteraciones hidroelectrolíticas (1).
También se dan antibióticos para destruir la flora pretolítica productora de amoniaco (neomicina o
paramomicina, metronidazol). Pero, un metanálisis12 sobre los prebióticos (lactulosa), probióticos
(diferentes bacterias) y simbióticos (los anteriores simultáneamente) mostraron efectos favorables en
la EH, siendo igual de efectiva una dieta alta en fibra (1).
El mantenimiento del estado nutricional es vital en estos pacientes, ya que una dieta hipoproteica no
ha demostrado mejoría en estos pacientes, a no ser que estos estén en un buen estado nutricional,
tengan sintomatología leve debida al incremento de la ingestión proteica o de hemorragia digestiva
inactiva, en todo caso, esta dieta no debe mantenerse más de 24 horas. Normalmente, se debe
mantener un aporte calórico adecuado (28 a 40 kcal/kg/día con un 1 a 1,5 g/kg/día de proteínas
dependiendo del estado metabólico, este nutriente es más tolerado si viene de origen lácteo o vegetal
o de preparados comerciales adecuados. Si fuese necesario, se debe dar nutrición parenteral junto a 5
g de glucosa/kg/día (límites de 2 a 7 g) con abundancia en aminoácidos ramificados, los suplementos
con zinc también han coadyuvado a la mejoría de estos pacientes (1).

BIBLIOGRAFÍA

1. ENCEFALOPATIA.pdf [Internet]. [citado 11 de agosto de 2019]. Disponible en:

https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/49018586/ENCEFALOPATIA.pdf?response-
content-disposition=inline%3B%20filename%3DEncefalopatia_hepatica.pdf&X-Amz-
Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Credential=AKIAIWOWYYGZ2Y53UL3A
%2F20190811%2Fus-east-1%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Date=20190811T155601Z&X-Amz-
Expires=3600&X-Amz-SignedHeaders=host&X-Amz-
Signature=331f7e6be61785eb0d277d99555d6544c3b129efa18826b1f8b8261798eb7a40

2. Encefalopatía hepática - Trastornos del hígado y de la vesícula biliar [Internet]. Manual MSD
versión para público general. [citado 11 de agosto de 2019]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-del-h%C3%ADgado-y-de-la-ves%C3%ADcula-

12
Metanálisis: Proceso mediante el que se analizan datos de diferentes estudios realizados sobre el mismo tema.

8
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

biliar/manifestaciones-cl%C3%ADnicas-de-las-enfermedades-hep%C3%A1ticas/encefalopat
%C3%ADa-hep%C3%A1tica

3. Encefalopatía hepática: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 11 de agosto de 2019].

Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000302.htm

4. Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. [citado 6 de agosto de 2019]. Disponible en:

https://es.wikipedia.org/wiki/Wikipedia:Portada

5. Castellón Jimenez J, Castro Kenia V, Sánchez JC. Diagnóstico y tratamiento de la Encefalopatía

Hepática. Rev Científica Cienc Médica. 2013;16(1):35-9.

6. Diagnóstico y Tratamiento de Encefalopatía Hepática en el adulto [Internet]. [citado 3 de

septiembre de 2019]. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/685GRR.pdf

7. Torre Delgadillo A, Cisneros Garza LE, Méndez Sánchez N, Jacobo Karam JS, Duarte Rojo A,
Solís Galindo F. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática.
Generalidades. Rev Gastroenterol México. 1 de abril de 2009;74(2):161-3.

ANEXOS

Figura 5: Test que componen la Escala Psicométrica de la Encefalopatía Hepática.

9
Univ: Katherine Paz Villarroel Materia: Fisiopatología Docente: Dra. Sara Pérez Gestión:2019

Fuente: J. Aguilar Reina13

13
ENCEFALOPATIA.pdf [Internet]. [citado 11 de agosto de 2019]. Disponible en:
https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/49018586/ENCEFALOPATIA.pdf

10