FISIOPATOLOGÍA

DE LAS
ENCEFALOPATÍAS
HEPÁTICA Y UREMICA
ENMA LUZ MELCHOR HUIZA
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
 La enfermedad es causada por la incapacidad del hígado de metabolizar sustancias que
alcanzarán el cerebro y causarán lesión al parénquima cerebral.
 El amoníaco sigue siendo el principal factor responsable de la patogénesis de la enfermedad
encefalopática. El amoníaco se origina en el intestino (a través de componentes los
nitrogenados de la dieta; desaminación de la glutamina y quiebra de la urea presente en la flora
local)
 El control de los niveles de amonio también ocurre en los riñones, ya que su expansión
plasmática llevará a la mayor excreción de urea, disminuyendo la intensidad de la encefalopatía.
Algunos otros factores que aumentan el amoníaco sérico precipitan la encefalopatía hepática
 Además del amoníaco, otros factores desencadenantes de la enfermedad son: las
encefalopatías episódicas como en la cirrosis, donde hay elevación de los marcadores de
respuesta inflamatoria aguda y citocinas (responsables del edema astrocitario in vitro
exacerbados también por hiponatremia y benzodiazepinas) en esta condición. Posiblemente,
los cambios vasculares cerebrales propician un aumento de la fosfocreatinquinasa con mayor
actuación del amoníaco sobre el tejido nervioso.
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
 Otra hipótesis se basa en un metabolismo anormal de los neurotransmisores, lo que
promueve neurotoxicidad y estrés oxidativo con disfunción mitocondrial. Después de
la interacción entre el glutamato y sus receptores postsinápticos, los astrócitos
reciben el exceso de glutamato originado de la grieta sináptica. En los astrócitos el
glutamato se convierte a la glutamina donde una molécula de amonio se incorpora a
la molécula produciendo de nuevo el glutamato, siendo incorporado a la vesícula
presináptica. El exceso de amoníaco afecta directamente a las sinapsis
glutamatérgicas, causando diversos síntomas atribuidos a la encefalopatía hepática.
 Otra vía de neurotransmisión cometida por el exceso de amoníaco es la gabaérgica, su
activación excesiva es característica de algunos de los síntomas neurológicos en la
encefalopatía hepática
Mecanismos fisiopatológicos y posibles intervenciones
terapéuticas para la encefalopatía Hepática y Urémica

NO = óxido nítrico,
Ca VOC = canales de calcio
operado por voltaje,
Glu =glutamato,
NMDA = N-Metil-D-Aspartato,
AMPA = Alfa-Amino-3-Hidróxi-5-
-Metil-4-Isoxazol Propionato,
PSD-95 = proteína post-sináptica
densa 95,
BHE =barrera hematoencefálica,
LOLA = L-Ornitina-L-Aspartato.
Estadios de encefalopatía de acuerdo a la
Escala de West Haven (Score de Conn)
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la
encefalopatía hepática son:
• Hiperamonemia. • Receptores de benzodiacepinas.
• Falsos neurotransmisores. • Productos bacterianos e infección
bacteriana.
• Citocinas inflamatorias.
• Hiponatremia.
• Estrés oxidativo.
• Neuroinflamación.
• Estrés nitrosativo.
III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Shekelle) Prakash, 2010
• Neuroesteroides. Perazzo, 2012
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
 La hiperamonemia y la respuesta inflamatoria son los principales
mecanismos etiopatogénicos de la encefalopatía hepática. Ambos procesos
producen alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) que son
responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. III (E. Shekelle) (E.
Shekelle) Prakash, 2010 Jain, 2012

 Las bacterias intestinales son el principal productor de amonio, siendo un

subproducto de las proteínas ingeridas, por lo que a mayor consumo de
proteínas mayor producción de amonio. De igual forma a mayor número de
bacterias mayor producción de amonio. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Bleibel, 2012 Eltawil, 2012
 La hiperamonemia actúa como neurotoxina, afectando la barrera
hematoencefálica y el trasporte de aminoácidos aromáticos con deterioro
en la síntesis de serotonina y dopamina, además de la producción de falsos
neurotransmisores deteriorando la función GABAérgica, serotoninérgica y
glutamatoérgica. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Clécko-Michalska, 2012
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
 Los astrocitos son responsables de la remoción del amonio por medio de
la glutamina sintetasa. La hiperamonemia crónica produce cambios
estructurales en los astrocitos disminuyendo la protección neuronal y
aumentando la producción de radicales de oxígeno y de nitrógeno. III (E.
Shekelle) (E. Shekelle) Bleibel, 2013 Clécko-Michalska, 2012 Cichoz-Lach, 2013

 El edema cerebral resultante de la hiperamonemia es secundario a

mecanismos citotóxicos, incluido el reclutamiento de acuaporinas tipo 4,
siendo menos importantes los mecanismos vasogénicos y los cambios de
barrera hematoencefálica. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Clécko-Michalska, 2012 Bodega, 2012
 Una de las fuentes de producción de amonio es el musculo esquelético,
por lo que pacientes con etapas avanzadas de insuficiencia hepática
puede existir hiperamonemia por catabolismo muscular. III (E. Shekelle) (E. Shekelle)
Sundaram, 2009
 ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
 El riñón es responsable de síntesis y excreción de amonio, por lo tanto,
los cambios en la filtración glomerular, alcalosis metabólica y la
depleción de volumen pueden contribuir a la hiperamonemia. III (E. Shekelle) (E.
Shekelle) Khungar, 2012 Bleibel, 2013 Perazzo, 2012

 Se ha demostrado depósito de manganeso en los ganglios basales de los

pacientes con encefalopatía hepática, lo que explica las manifestaciones
de tipo extrapiramidal. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Prakash, 2010
 Los productos metabólicos de algunas bacterias como mercaptanos y
fenoles pueden desencadenar encefalopatía hepática sin presentar
hiperamonemia. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Cichoz-Lach, 2013
 LOS DIFERENTES FACTORES Y MECANISMOS
INVOLUCRADOS EN LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
 Factores precipitantes de
Encefalopatía Hepática
• Deshidratación. • Daño renal.
• Hemorragia de tubo digestivo. • Obstrucción urinaria.
• Infecciones. • Cirugía.
• Constipación. •Cortocircuitos intrahepáticos
portosistémicos transyugulares (TIPS
• Aumento en la ingesta aminoácidos siglas en Inglés).
de tipo aromático. • Lesión hepática aguda.
• Fármacos de acción en SNC. • Carcinoma hepatocelular.
• Hipopotasemia. • Enfermedad hepática terminal.
• Hiponatremia. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Munoz, 2008
 Factores precipitantes de la
Encefalopatía Hepática
Las infecciones son el precipitante más común de encefalopatía hepática,
teniendo 5 veces más riesgo de infecciones los pacientes hospitalizados. III
(E. Shekelle) (E. Shekelle) Munoz, 2008 Khungar, 2012

Las citocinas inflamatorias liberadas en daño celular (infección, cirugía,

hemorragia gastrointestinal etc.) producen un reclutamiento celular que
atraviesa la barrera hematoencefálica con la consecuente afección a nivel
del SNC y el desarrollo de Encefalopatía Hepática. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Cichoz-Lach, 2013
Khungar, 2012

En pacientes con edema y ascitis en quienes se induce abundante diuresis

con depleción de volumen puede producir deshidratación, alcalosis
metabólica y trastornos hidroelectrolíticos que precipitan el desarrollo de
encefalopatía hepática. iii (e. shekelle) (e. shekelle) khungar, 2012 munoz, 2008
 Factores precipitantes de la
Encefalopatía Hepática
La hemorragia gastrointestinal puede aumentar la producción de precursores de
amonio (aminoácidos, péptidos y proteínas) por lo tanto es un factor
desencadenante. III (E. Shekelle) (E. Shekelle) Munoz, 2008
Los pacientes con diabetes mellitus y/o desnutrición son proclives a presentar
encefalopatía hepática, por lo que se recomienda poner mayor énfasis en esta
población. C (E. Shekelle) (E. Shekelle) Munoz, 2008
La constipación intestinal es un factor precipitante de encefalopatía hepática
debido a mayor permanencia de las proteínas de la dieta a las bacterias de la luz
intestinal, provocando mayor producción y absorción de amonio. III (E. Shekelle) (E. Shekelle)
Khungar, 2012

Se recomienda evitar el uso de sedantes o hipnóticos en estos pacientes por los

efectos depresores en el SNC porque estos pueden desencadenar la
encefalopatía hepática. C (E. Shekelle) (E. Shekelle) Khungar, 2012
Factores precipitantes de la Encefalopatía Hepática
FISIOPATOLOGÍA
DE LA
ENCEFALOPATÍA
UREMICA
ENMA LUZ MELCHOR HUIZA