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COMA HEPATICO

DEFINICIÓN:

"Encefalopatía portosistémica" es un término más descriptivo de la fisiopatología


que el de "encefalopatía hepática" o "coma hepático", pero desde el punto de vista
clínico se usan los tres indistintamente.

Es un daño cerebral y del sistema nervioso que se presenta como una


complicación de trastornos hepáticos y se caracteriza por varios síntomas
neurológicos, incluyendo cambios en el estado de conciencia y cambios en el
comportamiento, que pueden flucturar de leves a graves.

La encefalopatía hepática es un síndrome de alteración mental que aparece en


pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica. En algunos casos raros
puede ocurrir en ausencia de daño hepático (síndromes hiperamoniémicos).

El término encefalopatía hepática engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos


que pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con insuficiencia
hepatocelular y cuya aparición depende de esta última como factor patogénico
imprescindible. Ello no excluye, como enseguida se comprobará, la participación
de muchos otros factores desencadenantes o coadyuvantes, tal vez distintos en
cada caso particular, y que hacen de la encefalopatía hepática un síndrome muy
complejo. No se incluyen en este concepto los síndromes neurosiquiátricos que
coinciden con una hepatopatía pero cuya presentación no depende de ésta,
aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiología (enfermedad de
Wilson, encefalopatía alcohólica). El concepto de encefalopatía hepática abarca
desde los más leves síntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como
precoma o coma hepáticos, representando este último el grado extremo de
encefalopatía.

ETIOPATOGENIA

Existen muchas lagunas en el conocimiento de la patogenia de la encefalopatía


hepática. Parece evidente que la aparición del cuadro depende de la interacción
de varios factores. Con fines didácticos pueden considerarse factores
predisponentes, determinantes y desencadenantes
Factores predisponentes. La existencia de un grado más o menos avanzado de
insuficiencia hepatocelular es un factor prácticamente imprescindible para que se
produzca una encefalopatía hepática. El hígado insuficiente puede no depurar
sustancias con potencial tóxico para el cerebro o dejar de sintetizar otras
necesarias para el metabolismo normal del SNC. En la encefalopatía hepática de
la insuficiencia hepática aguda grave, la patogenia se debería de modo
prácticamente exclusivo a este factor.

Los pacientes con hipertensión portal tienen anastomosis portosistémicas que


derivan la sangre portal hacia el sistema cava, evitando su paso por el hígado. En
tales circunstancias, numerosas sustancias procedentes del intestino que en
condiciones normales deben ser metabolizadas y transformadas por el hígado
llegan directamente a la circulación general, pudiendo ejercer su acción tóxica
sobre el sistema nervioso. Este fenómeno de “escape” se incrementa si, además,
el hígado es insuficiente para “desintoxicar” estas sustancias quele llegan por vía
portal o sistémica. Cuando la función hepática es normal, aun existiendo
hipertensión portal y anastomosisporto sistémicas (p. ej., en la hipertensión portal
por trombosis de la porta), la encefalopatía hepática es excepcional.
Causas desencadenantes de encefalopatía hepática
1. Hemorragia gastrointestinal
2. Azotemia
3. Trastornos del equilibrio ácido-base
4. Infecciones
5. Sedantes
6. Hepatitis (alcohólica o viral)

Factores determinantes. Varias son las sustancias nitrogenadas potencialmente


tóxicas para el SNC incriminadas en la patogenia de la encefalopatía hepática.
Muchas de ellas tienen su origen principal en el colon por acción de la flora
proteolítica sobre las proteínas de la alimentación y, en condiciones normales, son
metabolizadas por el hígado. En presencia de los factores predisponentes antes
citados, se las halla en concentraciones elevadas en el suero y en el SNC.

El amoníaco, que se produce además en el estómago por hidrólisis de la urea


gracias a las ureasas gástricas y en el riñón (amoniogénesis renal), es
normalmente utilizado por el hígado para la síntesis de urea (la amoniemia normal
es de 20-80mg/dL).

La toxicidad cerebral del amoníaco es bien conocida, conocida, aunque su


mecanismo permanece oscuro. En los pacientes con encefalopatía hepática y en
la necrosis hepática masiva se hallan elevados en plasma los aminoácidos
aromáticos (en particular fenilalanina y tirosina), a expensas de una disminución
de los aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina).

Este desequilibrio alteraría el metabolismo intracerebral de la tirosina (por


hiperconsumo de tirosina-hidroxilasa), desviándolo de su vía normal (tirosinadopa-
dopamina-noradrenalina), para la cual aquella enzima es imprescindible, hacia la
síntesis de tiramina y octopamina. Esta última sustancia, cuya elevación sérica se
correlaciona bien con el grado de encefalopatía, se comporta como un “falso
neurotransmisor”, bloqueando las sinapsis e interfiriendo así en la acción de los
neurotransmisores fisiológicos (dopamina y noradrenalina). Otros elementos,
como el mercaptano, ácidos grasos libres y sustancias de peso molecular medio
aún no identificadas, podrían asimismo contribuir a la génesis de la encefalopatía.

Recientemente se especula con la importancia del ácido gammaminobutírico


(GABA), conocido inhibidor de la neurotrasmisión, que procede del intestino y del
metabolismo intracerebral de la glutamina. El mecanismo íntimo de la
neurotoxicidad de estas sustancias y la relación existente entre ellas son objeto de
intensas investigaciones cuyos resultadosno permiten, por el momento, pasar del
terreno de la especulación. Cualquiera que sea el tóxico, las consecuencias finales
son las alteraciones del metabolismo energético cerebral, de la neurotransmisión
normal y de la membrana neuronal probablemente a través de una inhibición de la
actividad Na+K+ATPasa.

ANATOMIA PATOLÓGICA

Dado que la encefalopatía hepática es inicialmente un trastorno funcional, en los


casos agudos no suelen existir lesiones orgánicas cerebrales. En los casos
crónicos o agudos recidivantes se comprueban en general proliferación difusa y
agrandamiento de los astrocitos protoplasmáticos, en la sustancia gris del cerebro
y del cerebelo, así como en el putamen y el núcleo pálido, sin grandes
alteraciones visibles en las neuronas. La extensión del proceso y la combinación
de lesiones elementales configuran un cuadro histopatológico prácticamente
específico de la encefalopatía hepática, no observado en ningún otro tipo de
afección cerebral metabólica. En las formas crónicas pueden hallarse
reblandecimientos cerebrales, atrofia con aumento de la profundidad de los surcos
y sufrimiento neuronal. Las lesiones pueden extenderse también a la médula
(encefalomielopatía), con desmielinización de los cordones laterales y destrucción
axonal.

CUADRO CLINICO.

El diagnóstico de la encefalopatía hepática depende de la existencia de una


enfermedad hepática, desde la insuficiencia hepática aguda y la toxicidad por
fármacos, hasta las enfermedades crónicas, tales como la hepatropatía alcohólica
o la cirrosis.

En la historia clínica se hace énfasis especial en los antecedentes de


enfermedades del hígado diagnosticadas con anterioridad, una historia de
alcoholismo o de hepatitis. Transfusiones de sangre previas o abuso de drogas
por vía intravenosa pueden sugerir una hepatitis crónica B o C. La utilización de
fármacos hepatotóxicos, como la metildopa, la nitrofurantoina o la isoniácida,
puede ser causa de una hepatopatía crónica, mientras que una dosis alta de
paracetamol puede ser causante de una necrosis hepatocelular fulminante.

El cuadro clínico incluye tres elementos: cambios en el estado mental, hedor


hepático y asterixis. El hedor hepático se refiere al aliento fétido del paciente. La
asterixis es un temblor por sacudidas, irregular y bilateral de las manos, debido a
una interrupción momentánea y brusca del tono muscular de los antebrazos.

El examen físico se centra en la búsqueda de los estigmas característicos de las


enfermedades hepáticas: ictericia, nevus en araña, ginecomastia, atrofia testicular,
venas distendidas en la pared abdominal (cabeza de medusa) y ascitis.

La exploración neurológica durante los estadíos precoces suele mostrar apraxia


de construcción y dificultad para escribir. Otros hallazgos físicos son la rigidez de
las extremidades e hiperreflexia. En el estadío de coma profundo suele haber
pérdida del tono muscular y disminución de los reflejos tendinosos profundos.

Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteración del


humor, deterioro de la capacidad de juicio) son manifestaciones tempranas
frecuentes que pueden preceder a una alteración manifiesta de la consciencia. A
menudo pueden detectarse anomalías de esa clase, no sospechadas
clínicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un
trastorno del estado de consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco
perceptibles de los hábitos de sueño o movimientos y lenguaje torpes. La
somnolencia, la confusión, el estupor y un coma manifiesto indican una
encefalopatía cada vez más avanzada. Un signo característicamente temprano es
la apraxia construccional, que impide al paciente reproducir dibujos sencillos (p.
ej., una estrella). A menudo está presente un olor del aliento característicamente
rancio y dulzón, llamado fetor hepaticus (hedor hepático). Cuando el paciente
mantiene los brazos extendidos con las muñecas en flexión dorsal aparece un
peculiar temblor aleteante característico, llamado asterixis; a medida que avanza
el coma, este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de
Babinski. En los casos fulminantes y en los niños es posible, pero poco frecuente,
que se presenten agitación o manía.

También son excepcionales las convulsiones y los signos neurológicos locales, y


sugieren otra causa (p. ej., hematoma subdural).

Las manifestaciones clínicas son diversas y varían desde cambios sutiles


de la personalidad hasta el coma profundo.

ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA


Estadio Síntomas Signos
I Cambios de personalidad Apraxia: dificultad para
escribir
II Confusión mental
Asterexis: fetor hepático
III Coma ligero - Estupor
Asterexis: fetor hepático,
IV Coma profundo rigidez, hiperreflexia

Tono muscular
disminuido, hiperreflexia
ALTERACIONES SISTÉMICAS

La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopatía


causados por la disfunción hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en
la hepatitis vírica o la alcohólica, pero son raros los escalofríos y, en un paciente
ictérico, sugieren obstrucción biliar con colangitis. Las náuseas y la anorexia
intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vírica y en la alcohólica. El
deterioro acusado del estado general y el desarrollo de un hábito cirrótico (es
decir, extremidades emaciadas y vientre prominente) suelen indicar una cirrosis
avanzada.

ALTERACIONES CUTÁNEAS Y ENDOCRINAS

Los pacientes con hepatopatía crónica pueden presentar varias anomalías


cutáneas. Son frecuentes las arañas vasculares, el eritema palmar y las
contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosis alcohólica. En la
hemocromatosis, la deposición de hierro y melanina da a la piel un tinte gris
pizarroso o bronceado. La colestasis crónica suele causar una pigmentación
cutánea terrosa, excoriaciones por el prurito constante y depósitos cutáneos
lipídicos (xantelasmas y xantomas).

Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse


intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e
hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevados reflejan una disminución de la
degradación hepática más que un aumento de la secreción, mientras que lo
contrario es válido para el glucagón. Las pruebas de función tiroidea hay que
interpretarlas con precaución debido a las alteraciones del metabolismo hepático
de las hormonas tiroideas y a los cambios en las proteínas plasmáticas de unión.

En el metabolismo de las hormonas sexuales se producen alteraciones complejas.


En las mujeres con una hepatopatía crónica son frecuentes la amenorrea y la
disminución de la fertilidad. En los varones con cirrosis, sobre todo los alcohólicos,
suelen observarse signos de hipogonadismo (atrofia testicular, impotencia,
disminución de la espermatogénesis) y también de feminización (ginecomastia,
hábito corporal femenino). El fundamento bioquímico se conoce de manera
incompleta. La reserva de gonadotropinas del eje hipotalámico-hipofisario suele
estar disminuida. Los niveles circulantes de testosterona son bajos, sobre todo por
disminución de la síntesis, pero también por un aumento de la conversión
periférica en estrógenos. Los niveles de los estrógenos menores suelen estar
aumentados, pero los de estradiol son variables y tienen poca correlación con la
feminización clínica. Estas alteraciones prevalecen más en la hepatopatía
alcohólica que en las cirrosis de otras etiologías; los datos indican un efecto tóxico
directo del etanol sobre el testículo.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Las hepatopatías se asocian a numerosas alteraciones hematológicas. La anemia


es frecuente. Su patogenia puede suponer pérdida de sangre, deficiencia
nutricional de folato, hemólisis e inhibición de la médula ósea por el alcohol y por
la hepatopatía crónica en sí misma. La leucopenia y la trombocitopenia suelen
acompañar a la esplenomegalia en la hipertensión portal, mientras que se observa
leucocitosis en la colangitis, los tumores, la hepatitis alcohólica y la necrosis
hepática fulminante.

Los trastornos de la coagulación son frecuentes y complicados. Se presenta a


menudo un deterioro de la síntesis hepática de factores de la coagulación y es
consecuencia de disfunción hepatocelular o de absorción insuficiente de vitamina
K, la cual es necesaria para la síntesis de los factores II, VII, IX y X. Se produce un
tiempo de protrombina anormal y, según la gravedad de la disfunción
hepatocelular, puede responder a la fitonadiona (vitamina K1) parenteral en dosis
de 5 a 10 mg/d durante 2 o 3 d. La trombocitopenia, la coagulación intravascular
diseminada y la disfibrinogenemia contribuyen también a los trastornos de la
coagulación en muchos pacientes.

ALTERACIONES RENALES Y ELECTROLÍTICAS

Las alteraciones renales y electrolíticas son especialmente frecuentes en la


enfermedad crónica con ascitis. La hipopotasemia se produce por pérdidas
urinarias excesivas de K debidas al aumento de aldosterona circulante, a la
retención renal del ion amonio en intercambio por K, a la acidosis tubular renal
secundaria y al tratamiento diurético. El tratamiento consiste en administrar
suplementos de cloruro potásico orales y en suspender los diuréticos que
provocan pérdida de K. El riñón puede retener Na con avidez (v., más atrás,
Ascitis). No obstante, es frecuente la hiponatremia; ésta refleja habitualmente una
enfermedad hepatocelular avanzada y es difícil de corregir. La depleción de Na
corporal total es responsable de ello con mucha menor frecuencia que la relativa
sobrecarga de agua; también puede contribuir la depleción de K. Puede ser útil
una restricción adecuada de agua y la administración de suplementos de K; el uso
de diuréticos que aumentan al aclaramiento de agua libre está en discusión. La
administración i.v. de una solución de cloruro sódico rara vez es útil a no ser que
la hiponatremia ponga en peligro la vida o sea evidente una depleción de Na
corporal total; debe evitarse en los cirróticos con retención de líquido, puesto que
exacerba la ascitis y sólo tiene un efecto transitorio sobre los niveles séricos de
Na. Las alteraciones variables metabólicas y respiratorias pueden producir
alcalosis o acidosis en la insuficiencia hepática avanzada. Las concentraciones
sanguíneas de urea suelen ser bajas debido al deterioro de la síntesis en el
hígado; una hemorragia GI sobreañadida origina elevaciones, porque la carga
entérica aumenta más que el deterioro renal real, ya que la creatinina suele
permanecer en valores normales.
La insuficiencia renal en una hepatopatía puede reflejar: 1) una enfermedad que
afecta directamente a ambos órganos (p. ej., la rara toxicidad por tetracloro de
carbono); 2) insuficiencia circulatoria con disminución de la perfusión renal, con o
sin necrosis tubular aguda evidente, o 3) insuficiencia renal funcional, denominada
a menudo síndrome hepatorrenal. Éste es un trastorno progresivo sin anomalías
morfológicas aparentes en el riñón; suele presentarse en la hepatitis fulminante o
en la cirrosis avanzada con ascitis. Su patogenia desconocida implica
probablemente alteraciones nerviosas o humorales del flujo sanguíneo
renocortical. Una oliguria y azoemia progresivas anuncian su comienzo. La baja
concentración urinaria de Na y un sedimento urinario benigno distinguen al
síndrome hepatorrenal de la necrosis tubular, pero puede ser más difícil de
diferenciar de una azoemia prerrenal; en los casos dudosos se debe valorar la
respuesta a una carga de volumen. Una vez establecida, la insuficiencia renal es
casi invariablemente progresiva y mortal; no existe un tratamiento eficaz. La
hipotensión terminal con necrosis tubular puede complicar el cuadro clínico, pero
los riñones aparecen característicamente sin lesiones en la autopsia.

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Un estado circulatorio hipercinético con incremento del gasto cardíaco y


taquicardia puede acompañar a la insuficiencia hepática aguda y a la cirrosis. Los
pacientes cirróticos con anastomosis colaterales pueden desarrollar también
desaturación arterial y dedos en palillo de tambor. En la insuficiencia hepática
avanzada se presenta con frecuencia hipotensión y puede contribuir a la aparición
de disfunción renal. No se conoce bien la patogenia de estas alteraciones
circulatorias, aunque probablemente la vasodilatación arterial periférica juega un
importante papel en la circulación hiperdinámica y la hipotensión.

LABORATORIO Y GABINETE

La química sanguínea puede mostrar un nivel bajo de albúmina, aumento de


bilirrubina u otras anomalías.

Los niveles de amoníaco en el suero por lo general son altos.

El tiempo de protrombina puede ser prolongado y no es corregible con vitamina K.

Una tomografía computarizada de la cabeza puede mostrar resultados normales o


puede revelar una atrofia general (pérdida de tejido).

Pruebas de funcionamiento hepático alteradas. Dentro de éstas, las de mayor


valor son la concentración sérica de albúmina y el tiempo de protrombina, porque
reflejan la función de síntesis.

Amonio sérico. Las concentraciones suelen ser altas en los enfermos con
encefalopatía hepática, si bien no guardan relación con el grado de la enfermedad,
por lo cual su medición se limita únicamente al seguimiento del paciente para
valorar su respuesta al tratamiento. Es de esperarse que disminuyan los niveles
de amonio sérico en los casos en que la terapia instituida sea efectiva.

Electrolitos séricos. El hallazgo más frecuente es la hiponatremia.

Gases arteriales. La presencia de alcalosis respiratoria, secundaria a la


hiperventilación de origen central, es un dato característico de la mayoria de los
enfermos, al menos inicialmente.

Electroencefalograma. Se pueden observar ondas de gran amplitud y baja


frecuencia sin cambios focales; es frecuente que haya ondas trifásicas en rachas
paroxísticas. Aunque estos cambios son característicos, no son diagnósticos. Es
así como enfermos con otras encefalopatías metabólicas, como la uremia y la
narcosis por anhídrido carbónico, pueden exhibir hallazgos semejantes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Los problemas que imitan o enmascaran los síntomas de la encefalopatía hepática


son, entre otros, la intoxicación con alcohol, una sobredosis de sedantes, el
síndrome de abstinencia del alcohol complicado, el síndrome de Wernicke-
Korsakoff, un hematoma subdural, la meningitis y las anomalías metabólicas tales
como la glucosa en sangre baja.

TRATAMIENTO.

Debe iniciarse lo antes posible. El objetivo principal es reducir los sustratos


nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las causas precipitantes.

x Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar con una sonda


nasogástrica
x Se suspende la administración de anaegésicos opiáceos, sedantes y
fármacos que contengan amonio o compuestos amínicos (cloruro de
amonio)
x Se previene el catabolismo de proteínas musculares administrando
una cantidad adecuada de calorías (1.800 a 2.400) al día, en forma
de glucosa o carbohidratos
x Las proteínas de la dieta se reducen inicialmente a cero. Si aparece
mejoría clínica al cabo de los días se administran 20 - 40 g/día de
proteína, con incrementos de 10-20 g cada 3 días si son bien
tolerados.
x Limpieza intestinal. Se realiza principalmente en pacientes con
hemorragia gastrointestinal mediante enemas o catárticos (50 g de
sorbitol en 200 ml de agua)
x Administración de neomicina. (1 g cada 6 horas). Se prescribe por
vía oral o a través de una sonda nasogástrica. Este antibiótico, de
escasa absorción, reduce la flora intestinal productora de ureasa.
También puede administrarse mediante enema: 1 - 2 g en 100 ml de
solución salina isotónica dos o tres veces al día como enema de
retención.
x Las alteraciones electrolíticas, especialmente la hipopotasemia y la
alcalosis, se evitan. La alcalosis hipopotasémica se trata con la
infusión de KCL. Se puede administar albúmina sérica humana en
dosis de 25-50 g por vía intravenosa en un período de 4 a 6 horas.
Por regla general, la hiponatremia es de dilución y se trata mejor
restringiendo la ingesta de agua.
x Disacáridos no absorbibles. (lactulosa). Las bacterias colónicas
desdoblan la lactulosa para formar ácido acético y anhídrodo
carbónico. Estos ácidos rabajan el pH del contenido colónico hasta
alrededor de 5.5, la cual previene la absorción del amoniaco al
convertirlo en ion amonio. La lactulosa es también laxante, lo que
ayuda a evacuar el colon. La dosis usual del fármaco es de 60 a 120
ml diarios, en dosis fraccionadas. Igualmente se puede administrar
en forma de enema (300 ml de lactulosa con 700 ml de agua). Se
debe evitar la diarrea intensa, ya que las pérdidas excesivas de
líquido pueden dar lugar a hipernatremia, hipovelemia y azotemia,
todas las cuales pueden exacerbar la encefalopatía.

Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores


normales; bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de
aminoácidos de cadena ramificada o de cetoácidos de aminoácidos esenciales;
flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoato sódico, para
aumentar la excreción de nitrógeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y el
desarrollo de un hígado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha
demostrado ser eficaz.

PRONOSTICO.

La encefalopatía hepática aguda puede ser reversible, mientras que las formas
crónicas de la enfermedad son a menudo progresivas; ambas pueden ocasionar
un coma irreversible y la muerte, con una tasa de mortalidad de aproximadamente
el 80 % si el coma se desarrolla. La recuperación y la recurrencia de esta
condición son variables.

La encefalopatía de una hepatopatía crónica suele responder al tratamiento, sobre


todo si la causa desencadenante es reversible. En la mayoría de los casos el
síndrome regresa sin secuelas neurológicas permanentes. Algunos pacientes, en
especial los que tienen derivaciones portocava, requieren un tratamiento continuo,
y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales irreversibles o una
paraparesia espástica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hasta
en un 80% de los pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los
pacientes con insuficiencia hepática crónica avanzada suelen morir por una
encefalopatía portosistémica.
COMPLICACIONES

x edema cerebral
x herniación cerebral
x coma progresivo irreversible.
x pérdidas neurológicas permanentes (motricidad, sensibilidad o estado
mental).
x aumento del riesgo de:
o sepsis
o insuficiencia respiratoria
o colapso cardiovascular
o insuficiencia renal
x efectos secundarios de los medicamentos (ver medicamentos específicos).

PREVENCION

El tratamiento de los trastornos hepáticos puede prevenir algunos casos de


encefalopatía hepática. Muchos de estos trastornos se pueden prevenir evitando
el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas intravenosas.

Si se sabe o se sospecha que una persona que padece enfermedad hepática


presenta algunos síntomas neurológicos, se debe buscar asistencia médica
inmediatamente.

BIBLIOGRAFIA

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Hepático.

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