UD.2: TÉCNICAS DE AYUDA EN LOS TRATAMIENTOS PULPARES.

ÍNDICE

1.- Introducción

2.- Principales causas de patología pulpar

3.- Tipos de patología pulpar

a) Vía inflamatoria
b) Vía degenerativa
c) Periodontitis apical de origen pulpar
1. Agudas
2. Crónicas
3. Osteítis condensante

4.- Tipos de tratamientos pulpares

4.1. En dentición temporal
1. Pulpectomía
2. Pulpotomía
4.2. En dentición permanente
1. Endodoncia
2. Reendodoncia
3. Apicectomía o cirugía apical
4. Apicogénesis
5. Apicoformación

5.- Aplicación de técnicas de ayuda en el tratamiento de conductos: Fases de la endodoncia.

1) Diagnóstico.
2) Anestesia.
3) Aislamiento.
4) Apertura cameral.
5) Conductometría.
6) Instrumentación o preparación biomecánica.
1. Instrumentos.
2. Soluciones.
3. Formas de instrumentación:
a) - Manual.
b) - Mecánica.
4. Técnicas de preparación de conductos.

7) Obturación radicular.
1. Materiales.
2. Instrumental.
3. Técnicas:
a) - Condensación lateral.
b) - Condensación vertical.

8) Control periódico.
1. INTRODUCCIÓN

La endodoncia es aquella rama de la odontología conservadora que engloba el conjunto de técnicas

preventivas, diagnósticas y terapéuticas encaminadas al tratamiento de las enfermedades pulpares. Entre
los tratamientos de conductos, el más típico es el conocido como tratamiento de conductos, endodoncia
o pulpectomía, aunque existen otros como la pulpotomía, recubrimientos pulpares, apicoformación,
cirugía periapical, etc. Con estos tratamientos se evita la pérdida y garantiza la conservación del órgano
dentario.

Con la endodoncia o pulpectomía se lleva a cabo la eliminación TOTAL de la pulpa dentaria (pulpa
cameral y radicular). Se accede a través de una apertura realizada en la corona y se realiza cuando es un
diente con una patología pulpar incurable e irreversible, que causa molestias al paciente. Después del
tratamiento, un diente sin pulpa se caracteriza por ser un diente desvitalizado, sin sensibilidad y más
deshidratado, y por lo tanto, más susceptible de fracturarse o fisurarse.

El tratamiento de conductos persigue cuatro objetivos:

1) Limpiar la cámara pulpar y los conductos radiculares de tejido enfermo o necrótico y las bacterias
que lo infectan, creando así una condición lo más aséptica posible.

2) Obturar y sellar herméticamente tanto la cámara pulpar como los conductos radiculares de forma
tridimensional con diversos materiales de obturación. Así se consigue que las bacterias no puedan
colonizar el interior del diente.

3) Conseguir un cierre biológico histológico de forma permanente. Los cementoblastos producirán

cemento en el ámbito del ápice, sellando la entrada a la pulpa.

4) Evitar siempre la lesión del periodonto perirradicular.

2. PRINCIPALES CAUSAS DE PATOLOGÍA PULPAR

La patología pulpar es todo el conjunto de enfermedades que pueden afectar a la pulpa. Las posibles
causas de patología pulpar son:

a) Caries
b) Alteraciones e infecciones periodontales
c) Fracturas y fisuras dentarias
d) Retracciones gingivales que exponen la superficie radicular
e) Traumatismos
f) Alteraciones bruscas de temperatura
g) Radiaciones
h) Intoxicaciones por productos químicos

Cuando la patología pulpar es infecciosa puede evolucionar hasta invadir el periodonto perirradicular y
producir PATOLOGÍA PERIODONTAL que se traduce en imágenes radiolúcidas redondeadas u
ovaladas en la zona periapical.
3. TIPOS DE PATOLOGÍA PULPAR

Ante cualquiera de estas agresiones la pulpa responderá siguiendo dos vías diferentes:

A. Vía inflamatoria: el tejido pulpar reacciona frente a agentes externos produciendo un proceso
inflamatorio, causando dolor dental y aumento de presión en la cámara pulpar. Presenta tres estadios de
evolución:

a) Pulpitis reversible: se produce una vasodilatación de los capilares pulpares, hiperemia y edema. No
requiere de tratamiento de conductos, se soluciona con diagnóstico precoz y eliminando los factores
causales.

Características:
- Dolor provocado por estímulos como el frío, el dulce y el aire.
- Dolor de corta duración y localizado en la pieza afectada.
- Radiográficamente no existe afectación del hueso alveolar.

b) Pulpitis irreversible: la inflamación pulpar persistente, sin posibilidad de reparación pudiendo

evolucionar a necrosis. Requiere tratamiento de conductos. Puede ser aguda o crónica.

Características:
- Dolor continuo, espontáneo, difuso y referido a otras zonas, sin necesidad de estimulación. Se
intensifica con estímulos como el calor o la posición decúbito.
- En fases avanzadas puede aparecer afectación del hueso alveolar (aparece reabsorbido en las zonas
perirradiculares observándose imágenes radiolúcidas) y del ligamento periodontal (aparece ensanchado
en la radiografía).

c) Necrosis: es la muerte del tejido pulpar. Es la fase final de la vía inflamatoria. Se producen productos
tóxicos para el periodonto, lo que deriva en patologías periodontales. Necesita de tratamiento de
conductos. Irreversible.

Características:
- Ausencia de dolor (aunque puede existir dolor periodontal)
- Episodios previos de dolor que ya están ausentes.
- Cambios de coloración en la corona dentaria (oscurecimiento).
- Frecuente aparición de cuadros de afectación periapical: abscesos, granulomas, quistes (zonas
radiolúcidas alrededor del ápice).
- La vitalidad pulpar es negativa.

B. Vía degenerativa: es el grupo de alteraciones no infecciosas por irritación pulpar permanente o de

forma espontánea sin causa conocida (idiopática). La pulpa sufre alteraciones morfológicas e
histológicas. Suelen ser asintomáticas, en caso contrario, requieren de tratamiento de conductos. Se
pueden presentar los siguientes cuadros:

a) Atrofia pulpar: la pulpa se hace más pequeña y la dentina reparativa rellena el lugar que ocupaba
previamente la pulpa. (Radiográficamente se observa la cavidad pulpar de menor tamaño).

b) Calcificación pulpar: formación de sales cálcicas en la cavidad pulpar (frecuentemente en el tercio

apical (Radiográficamente se observa la obliteración de la cámara y los conductos o zonas radiopacas:
cálculos o pulpolitos).

c) Reabsorción interna: es la reabsorción de la pared interna de la cavidad pulpar que provoca un

ensanchamiento de la misma (Radiográficamente se observan lesiones radiolúcidas con agrandamiento
irregular de la cavidad pulpar).
PERIODONTITIS APICAL DE ORIGEN PULPAR

Tanto los productos tóxicos generados a partir de la necrosis, como los agentes infecciosos de la
patología pulpar no tratados, pueden afectar el periodonto dando lugar a patología periodontal. Esta
patología tendrá lugar en el periápice a través del foramen apical.

Es un cuadro inflamatorio del periodonto apical íntimamente relacionado con la superficie de la raíz.
Cursa con una inflamación que aumentará la presión y el edema, generando lesiones que se pueden
observar radiográficamente: ensanchamiento del ligamento periodontal y reabsorción del hueso alveolar
(zonas radiolúcidas).

Con la realización de la pulpectomía, la patología remitirá y los tejidos periodontales se curarán. En caso
contrario, la colección purulenta irá reabsorbiendo el hueso, pudiendo afectar al periostio y los tejidos
blandos, llegando hasta una celulitis (gran dolor y tumefacción).

Tres tipos de periodontitis apical de origen pulpar:

1) Agudas:

- Periodontitis apical aguda: Inflamación aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical como
resultado de irritación, trauma o infección del conducto radicular.

- Absceso alveolar agudo: Colección localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el ápice de un
diente que ha sufrido necrosis pulpar.

- Exacerbación aguda de una lesión crónica o absceso fénix: Reacción inflamatoria aguda derivada de
una lesión crónica preexistente.

2) Crónicas:

- Periodontitis apical crónica o granuloma: Crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el

ligamento periodontal resultante de una necrosis pulpar.

- Absceso alveolar crónico o periodontitis apical supurativa: Infección de origen pulpar con baja
virulencia en el hueso alveolar periapical. Se detecta por radiografía o por presencia de una fístula (si
introducimos una gutapercha por la fístula, llegará hasta el ápice afectado).

- Quiste radicular: Pequeño saco relleno de líquido o material semisólido recubierto de epitelio
internamente y de tejido conectivo fibroso externamente. Existen numerosos tipos.

3) Osteítis condensante: formación de áreas de hueso densas en respuesta a una inflamación crónica
leve de larga evolución que aumenta la densidad del trabeculado óseo.

4. TIPOS DE TRATAMIENTOS PULPARES

4.1. En dentición temporal

- Pulpectomía: Eliminación de la pulpa cameral y radicular.

- Pulpotomía: Eliminación de la pulpa cameral, pretendiendo conservar la vitalidad de la pulpa

radicular.
4.2. En dentición permanente

- Endodoncia

- Reendodoncia: Remover el material de obturación, limpiar y desinfectar, reparar y obturar de nuevo.

- Apicectomía o cirugía apical: Elimina la infección que afecta a la raíz y tejidos periodontales a nivel
apical. Consiste en abrir la mucosa y el hueso a nivel del ápice, extraer el ápice y tejido adyacente y
sellar conducto con MTA.

- Apicogénesis: es el conjunto de tratamientos y técnicas que permiten el desarrollo fisiológico de la raíz

a través del mantenimiento de la vitalidad pulpar.

- Apicoformación: En diente definitivo inmaduro que aún no se ha cerrado por completo su raíz pero
que no podemos estimular el desarrollo fisiológico se crea un tope apical para poder realizar la
endodoncia posterior.

5. APLICACIÓN DE TÉCNICAS DE AYUDA EN EL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS.

FASES DE LA ENDODONCIA

1. Diagnóstico

Como en todas las patologías es muy importante completar una historia clínica completa en la que se
recogerá los datos de la exploración clínica y la exploración complementaria. En la exploración clínica
haremos:
● Inspección apreciación con la vista desnuda o lentes de ampliación.
● Palpación: apreciación con el tacto.
● Percusión apreciación con el oído de fenómenos acústicos que se originan al golpear una superficie
anatómica. También sirve para localizar un foco de dolor cuando este no está localizado.
● Pruebas de vitalidad pulpar mediante frío, calor o estímulos eléctricos (pulpómetro).

En cuanto a la exploración complementaria, esta consiste principalmente en un estudio radiográfico

previo del diente (radiografía periapical).

2. Anestesia

Nos sirve para disminuir sensibilidad y dolor durante todo el procedimiento.

3. Aislamiento

En el caso de la endodoncia debe ser siempre aislamiento absoluto ya que mejora la visibilidad y evita
accidentes por aspiración o deglución con el instrumental.

4. Apertura cameral

Realización de una cavidad en la corona dental exponiendo la totalidad de la cámara pulpar y

permitiendo el acceso a los conductos radiculares.
Objetivos:
• Permite la LIMPIEZA de la CARIES.
• Permite el ACCESO a los CONDUCTOS RADICULARES.
• Crea un RESERVORIO para contener los LÍQUIDOS de IRRIGACIÓN utilizados.
INSTRUMENTAL PARA LA APERTURA DE CÁMARA.

La apertura de cámara tiene 3 fases y en cada una se usan distintas fresas:

1. Perforación: se crea una comunicación entre la cámara pulpar y la cavidad bucal a través de la
superficie oclusal, palatina o lingual dependiendo del diente. En esta fase se usan fresas con corte
ACTIVO en la punta: fresas de diamante 830 (turbina), fresas redondas de diamante (turbina) y fresas de
fisura.

2. Delimitación de contornos: se lleva la apertura hasta la periferia del techo cameral de forma
horizontal (se elimina el techo cameral y los cuernos pulpares). En esta fase se usan fresas de punta
INACTIVA (no tienen corte en la punta): Fresa EndoZ, Fresa Diamendo y Fresas de Batt. Nunca se
deben usar fresas redondas de carburo de tungsteno.

3. Rectificación y alisado: que sería la terminación final de la delimitación de contornos. Nos quedaría
la apertura perfecta para encontrar la entrada de los conductos sin ningún tipo de interferencia. Se realiza
con las mismas fresas que la delimitación de contornos. Una vez realizada la apertura, lo siguiente sería
localizar el orificio de entrada de los conductos utilizando sondas. Se usan instrumentos manuales
delgados, livianos, flexibles, lisos, generalmente puntiagudos y cónicos. Se usan para explorar las
paredes y el suelo cameral y tratar de localizar los orificios de entrada a los conductos radiculares.
Tipos:
● Explorador Hu-Friedy DG-16.
● Pathfinder.

Antes de que aparecieran los sistemas de endodoncia rotatoria, también se usaban las fresas:

- FRESAS GATES GLIDDEN: Son fresas de contraángulo de tallo largo,

con zona activa corta y estriada y con punta inactiva. Su función es
eliminar pulpa radicular más coronal y preensanchado de la parte superior
del conducto (la entrada del conducto).

- FRESAS PEESO: Son fresas de contraángulo parecidas a la anterior pero la punta

activa de mayor longitud. Se usan para retirar gutapercha en un tratamiento de
reendodoncia, para eliminar pulpa radicular más coronal y para preensanchado de la
parte superior del conducto.

En esta fase de apertura y localización de conductos, también se pueden usar

INSERTOS ULTRASÓNICO que están diseñados específicamente para el acabado de la cavidad de

acceso y la localización de la entrada de los conductos. Llevan una conexión de agua que enfría el
inserto e impide el sobrecalentamiento del diente tratado. Estos insertos ultrasónicos tienen distinta
morfología en función de su uso ya que también se pueden usar por ejemplo para la remoción de postes
metálicos. Hoy en día, la localización de conductos se facilita con el uso de microscopía para
endodoncia.

5. Conductometría.

Es fundamental para determinar la longitud de trabajo.

El concepto de longitud de trabajo no es más que la distancia desde un punto de referencia coronal hasta
el punto en el que terminará la preparación biomecánica y la obturación del conducto (constricción
apical).

En cuanto al punto de referencia coronal (oclusal o incisal dependiendo del diente) debe ser el mismo
durante toda la preparación biomecánica y la obturación.

Normalmente se selecciona:

- El punto más alto en borde incisal (anteriores).

- El punto más alto de la cúspide (en dientes posteriores).

Este punto de referencia queda registrado en la lima con la ayuda de los topes de goma. La
conductometría se determina mediante una radiografía periapical con una lima de tamaño pequeño-
medio (15-20) introducida en el conducto o los conductos.

Además, nos ayudamos con el localizador de ápice que es un instrumento que detecta el foramen apical
dentario. Su funcionamiento es mediante la impedancia o resistencia eléctrica de los tejidos. Los tejidos
blandos conducen la electricidad con facilidad y los duros oponen resistencia al paso de la misma. Los
valores detectados van disminuyendo conforme se va acercando al tejido periapical.

6. Instrumentación o preparación biomecánica.

Consiste en la ELIMINACIÓN de la pulpa radicular y el LIMADO o ENSANCHAMIENTO de los

conductos para permitir su posterior obturación.
Los OBJETIVOS MECÁNICOS de la conformación de los conductos (Shilder,1974) son:

1. Obtener una forma final del conducto con conicidad decreciente en dirección coronoapical.
2. Respetar la anatomía previa del conducto en todo momento (no se modifica).
3. Mantener el foramen apical en su lugar y con su forma previa.
4. Es muy importante mantener el foramen apical tan pequeño como se pueda y no lesionar el tejido
periapical.

A la hora de instrumentar tenemos dos grupos de técnicas:

● Apico-coronales: una vez determinada la longitud de trabajo, se inicia la preparación en la zona apical
y se progresa hacia coronal. (TÉCNICA STEP BACK: va reduciendo un mm de longitud en cada lima
que aumenta de grosor a partir de la lima maestra. Entre lima y lima recapitula con la lima maestra a la
longitud de trabajo para evitar la aparición de escalones o irregularidades en la pared interna del
conducto).
● Corono-apicales (crown-down): se preparan primero las zonas coronal y media y se progresa hasta la
constricción apical.

La instrumentación se puede realizar de dos formas: MANUAL O MECÁNICA.

INSTRUMENTOS MANUALES

Limas de endodoncia: Están fabricadas en acero o NiTi y consisten en un alambre retorcido en sentido
antihorario. La función consiste en introducirse en el conducto radicular para eliminar poco a poco la
pulpa, e ir limando y ensanchando el mismo, y darle forma más adecuada para su posterior obturación.

El número del instrumento que aparece en el mango se corresponde con el diámetro del instrumento en
centésimas de milímetro en su punta. La numeración va del 10 al 140 con saltos de 5 centésimas de mm
hasta el tamaño 60 y luego saltos de 10 centésimas de mm hasta el tamaño 140. También existen los
números 6 (0.06mm), 8 (0.08mm) y 10 (0.10mm).

El mango del instrumento ha sido codificado con colores para un reconocimiento más sencillo:
- 06 rosa
- 08 gris
- 10 morado
- 15, 45, 90 blanco
- 20, 50, 100 amarillo
- 25, 55, 110 rojo
- 30, 60, 120 azul
- 35, 70, 130 verde
- 40, 80, 140 negro

Además, según la forma de la parte activa tenemos:

- Ensanchadores
- Limas K (son las más habituales) limpian y ensanchan.
- Limas H (Haedstrom) alisan.
- Tiranervios: instrumento metálico delgado, flexible, con
agudas proyecciones en forma de púas a lo largo de la parte activa.
Sirven para eliminar el tejido pulpar del conducto radicular aunque se
fracturan fácilmente por lo que están actualmente en desuso.

Además, existen modificaciones de las limas mencionadas anteriormente: flexofile, Kflex, Nitiflex, Flex
R…

● Regla milimetrada y ENDOBLOCK: sirven para medir y calibrar las limas, las puntas de papel y los
conos de gutapercha.
● Curvador de limas: Curva la parte activa de la lima antes de introducirla en el conducto cuando este
tenga un recorrido curvado.
● Recipiente para instrumental activo: recipiente con esponja impregnada en desinfectante que sirve
para colocar las limas, tiranervios…mientras se están usando.

INSTRUMENTOS ROTATORIOS

Cuando se usa instrumental rotatorio para la instrumentación

biomecánica tendremos:

- Contraangulo reductor específico para endodoncia

- Motor de endodoncia que nos controla tanto la velocidad de
rotación (rpm) como el torque (5Nw x cm).
- Limas rotatorias: son de Ni-Ti, tienen la punta inactiva y
existen de distintos tamaños y ángulos de corte. Normalmente,
cada sistema de endodoncia lleva sus propias limas. Se deben
desechar cada 3-4 usos (según cada fabricante) para evitar que
se fracturen en el interior del conducto.
SOLUCIONES DESINFECTANTES Y DE IRRIGACIÓN

Los microorganismos son la principal causa del fracaso endodóntico, ya se trate de microorganismos
remanentes o que recolonicen el conducto obturado.
Es fundamental optimizar la desinfección del conducto y prevenir la reinfección y para ello es
fundamental estar irrigando con solución desinfectante durante toda la instrumentación de los conductos.
Los conductos se deben irrigar tras el uso de cada lima (manual o rotatoria)

Las soluciones desinfectantes usadas en la irrigación tienen distintas funciones:

- La disolución de los restos pulpares vitales o necróticos.
- Evitar tapones por el acúmulo de residuos en el interior de los conductos.
- LUBRICAR el conducto y así facilitar el paso de las limas y mejorar su corte.
- Favorecer la REMOCIÓN y ARRASTRE de BARRILLO DENTINARIO (restos de pulpa, materiales
de obturación…).
- Acción ANTISÉPTICA: Desinfección bacteriana y neutralización de toxinas.
- Acción QUELANTE (reblandecer el tejido dentinario, interactuando con los iones de calcio de la
dentina, facilitando el limado).

Las soluciones más usadas son:

HIPOCLORITO SÓDICO DIGLUCONATO DE EDTA

Concentraciones entre 1%-5%
(5.25% la ideal)
Capacidad de disolver restos
orgánicos necróticos. Capacidad
desinfectante. Puede resultar algo
irritante para el tejido periapical.
CLORHEXIDINA
Concentraciones del 2%
No es capaz de disolver restos
orgánicos. Menos poder
desinfectante. Menos irritante.
(etilendiaminotetraacético )
Concentraciones 10%-17%
Acción quelante.
Capacidad de eliminar el barrillo
dentinario. Inocua para los
tejidos periapicales. A diferencia
del hipoclorito sódico, es efectivo
frente a restos inorgánicos. El
efecto dura poco tiempo, por eso
se pone con tanta frecuencia

Lo más recomendable es la combinación de hipoclorito sódico al 5.25% y EDTA.

Además, se recomienda calentar a unos 50º la solución de hipoclorito para aumentar su acción
antiséptica.
Las agujas que se suelen usar en la irrigación con orificio lateral y punta inactiva (por ejemplo, agujas
Maxiprobe o Vistadental).
A veces también se usa ENDOACTIVADOR (o similar) que genera un flujo hidrodinámico de la
solución irrigadora facilitando que llegue a todas partes y facilitando así la desinfección de los conductos
radiculares. Tiene puntas intercambiables de distintos diámetros.

7. Obturación radicular

Consiste en rellenar y sellar de forma hermética y TRIDIMENSIONAL del sistema de conductos

radiculares.

Objetivos:
❖ Sellado hermético de la cavidad pulpar lo más cerca posible de la constricción apical.
❖ Impedir la entrada de microorganismos para evitar la reinfección.
❖ Suprimir el espacio creado por la eliminación de la pulpa.
❖ No lesionar el periodonto, para crear las condiciones para la reparación periapical.
Antes de obturar los conductos se debe realizar una radiografía periapical con los conos maestros de
gutapercha (mismo tamaño que la lima maestra) en los conductos para comprobar que alcanzan la
longitud de trabajo, es lo que se conoce como CONOMETRÍA. La obturación de los conductos
radiculares ha de coincidir con el nivel apical de la preparación biomecánica, es decir, la constricción
apical (0.5-1 mm del ápice radiológico).

MATERIALES DE OBTURACIÓN

● Puntas de papel: Son conos de papel de diferentes tamaños (siguen la misma codificación que las
limas) para secar el conducto previo a la obturación. Mientras que el conducto no está perfectamente
seco, no se obtura.

● Gutapercha: Goma parecida al caucho, translúcida, sólida y flexible, fabricada a base del látex
proveniente de árboles del género Palaquium gutta, autóctonas del sudeste asiático.

Se presentan como:

* Puntas o conos estandarizados ISO con conicidades variables.

* Puntas no estandarizadas o piratas o accesorias.

Otras presentaciones de gutapercha son:

❖ Cartuchos de gutapercha para el calentamiento en pistola e inyección en el conducto.
❖ Vástagos recubiertos de gutapercha alfa: no es más que un vástago o núcleo rígido envuelto en
gutapercha (por ejemplo Thermafil o Soft-Core). Se calienta en un horno antes de introducirlo en el
conducto.

● Cementos: son sustancias que se introducen en el conducto en estado plástico para sufrir después una
reacción de fraguado que las endurece. Se usan con la finalidad de sellar la interfase entre el material
núcleo de la obturación (gutapercha) y las paredes del conducto. Son bi-componentes por lo que han de
mezclarse previamente.

En la actualidad no existe el cemento sellador ideal que debería reunir unas propiedades concretas.
Se pueden aplicar directamente en el conducto con una lima o léntulo, o bien, impregnando en el
cemento la misma punta de gutapercha antes de introducirla.
Se clasifican según el componente principal incluido en su composición:

1) Oxido de zinc–eugenol: produce tinciones por lo que su uso es muy limitado (xej. Pulp Canal Sealer
(Kerr)).
2) Hidróxido de calcio: tiene buena biocompatibilidad y tolerancia biológica pero presentan un defecto
importante y es que se reabsorben con el tiempo por lo que fracasa el sellado (xej. Sealapex (Sybron,
Kerr); Root Canal Sealer (Hygenic); Apexit (Vivadent)).

3) Vidrio – ionómero: tiene buena biocompatibilidad, una adherencia muy buena a dentina y un sellado
de gran calidad. Inconvenientes: no existe solvente conocido por lo que NO SE PUEDE RETRATAR
(xej. Ketac Endo (3M, ESPE)).

4) Resinas plásticas: son la elección adecuada hoy día. Tienen excelentes propiedades mecánicas y gran
adhesión al tejido dentinario. Presentan un sellado tridimensional óptimo y una buena biocompatibilidad.
Existen en el mercado el AH 26 y AH 26 plus. El plus tiene una mejor biocompatibilidad ya que no
libera formaldehído al fraguar y tiene una mayor radiopacidad.

INSTRUMENTOS DE OBTURACIÓN

• Léntulos: son instrumentos acoplados a rotatorio alargado en forma de espiral utilizados para impulsar
y distribuir de forma homogénea el sellador dentro del conducto. Se fracturan con mucha facilidad.

• Espaciadores y condensadores: son instrumentos metálicos (acero, NiTi) cónicos de pequeño calibre
y terminados en punta. Se usan para condensar lateralmente la gutapercha en frío, es decir, su función es
crear espacios para introducir los conos accesorios y a su vez, condensarlos y compactarlos hasta formar
junto con el cono maestro y el sellador, una masa que llene la totalidad del conducto principal. Siguen el
código de colores. Existen espaciadores digito-palmares y digitales. Los espaciadores digitales permiten
controlar mejor la fuerza de condensación y evitar fracturas radiculares. También existen los
condensadores verticales que son instrumentos metálicos de pequeño calibre, pero con la punta plana. Se
usan para la condensación vertical de la gutapercha termoplastificada. También existen digitopalmares y
digitales.

TÉCNICAS DE CONDENSACIÓN

● Condensación lateral: una vez que se ha colocado el cono maestro en el conducto, se introducirá el
espaciador llevándolo lo más apicalmente posible (a unos 2 mm de la longitud de trabajo). Tras unos 20
sg de presión, se va retirando el espaciador con movimientos de izquierda a derecha de manera que nos
quedará un espacio para colocar nuestro primer cono accesorio. Se vuelve a introducir el espaciador pero
ahora quedará unos 3-4 mm de la longitud de trabajo. Se vuelve a esperar unos 20 sg, y procedemos
igual que antes para introducir un segundo cono accesorio. Así sucesivamente hasta que el espaciador no
entra en el conducto. Se consigue un sellado hermético.

Finalmente, la gutapercha que invade la cámara pulpar se corta, a la altura del conducto radicular, para
evitar tinción intrínseca del diente. La condensación lateral se puede hacer EN FRIO O CALIENTE.
Existen unos transportadores de calor, que se calientan a llama o por un sistema eléctrico, que se
introducen en el conducto hasta 2 mm de la longitud de trabajo para reblandecer la gutapercha.

• Condensación vertical: es la que se realiza en dirección apical y se inserta gutapercha en estado

líquido (caliente). El inconveniente es que a veces la gutapercha se sale fuera del conducto a pesar de
tener un buen stop apical.
Existen 2 posibilidades:
✔ Se introduce la gutapercha y después se derrite.
✔ Se introduce la gutapercha ya derretida. Una vez introducida en el conducto, se condensa con ayuda
de condensadores verticales.
Se podría prescindir de cemento, ya que la gutapercha está derretida.
Existe numerosos sistemas de condensación vertical, uno de ellos es el Gutta Core. Consiste en un
vástago recubierto de gutapercha que se calienta en un horno antes de introducirlo en el conducto. En
este caso la obturación es con un único cono.

8. Control periódico.

Tras una endodoncia es necesario un control clínico y radiológico periódico del tratamiento de los
conductos. Es necesario confirmar que no existe clínica de la patología que provocó la endodoncia y que
los tejidos periodontales se van regenerando tras el tratamiento. Estos controles inicialmente suelen ser
cada 6 meses y posteriormente se pueden alargar incluso hasta cada 4 años.

3.- Descripción de la intervención:

Dentición permanente
Las endodoncias pueden hacerse de manera manual o rotatoria, esta decisión corresponde al profesional.
Técnica de instrumentación manual: las fases para tratamiento de conductos con instrumentación
manual son:
•Exploración: con radiografía de diagnóstico para determinar el alcance de la caries y la
anatomía interna de la pieza dental.
•Anestesia
•Apertura cameral: con fresa redonda (diamante en esmalte y de carburo de tungsteno en
dentina), de tallo corto en turbina y una vez en cámara pulpar cambiaremos a fresa EndoZ.
Permeabilizar los conductos con limas K del 8, 10 o 15 (pequeño calibre).
•Aislamiento: lo realizamos después de la apertura para evitar riesgos de perforación, sin el
dique tenemos mejor visión de la anatomía y colocación de la pieza dental.
•Conductometría: determinar la longitud de trabajo con limas K del 15 o 20. comprobar la
longitud de trabajo con radiografía de conductometría o localizador de ápices.
•Instrumentación de conductos: prepararemos las limas en orden de calibre ascendente, a la
longitud de trabajo encontrada. Esta longitud la marcaremos en cada lima con la regla
milimetrada y el tope de goma. Las instrumentaremos de menor a mayor, siempre irrigando entre
lima y lima y limpiando cada lima después de sacarlas del conducto con una gasa impregnada en
hipoclorito sódico o suero fisiológico. Vamos ascendiendo el diámetro de las limas, hasta
encontrar la lima maestra: aquella cuyo diámetro es el mismo que el de la constricción apical del
conducto. En adelante, entre lima y lima de grosor ascendente, introduciremos la lima maestra.
También utilizaremos las fresas Gates para ampliar la entrada del conducto.
•Obturación de conductos: secaremos con puntas de papel absorbente y seleccionaremos el
cono de gutapercha (mismo calibre que lima maestra y a la longitud de trabajo determinada). Se
introduce en el conducto y se realiza una radiografía de conometría para comprobar que el cono
de gutapercha llegue al ápice. Una vez verificado prepararemos el sellador, mezclándolo, (pasta-
pasta o polvo- líquido) e impregnaremos el cono maestro de gutapercha para introducirlo en el
conducto. A partir de ahí se irán introduciendo tantas puntas accesorias de gutapercha como sean
necesarias ayudándonos con los espaciadores (condensación lateral). En este momento se realiza
un radiografía de condensación, para ver si ha quedado bien sellado. Entonces, se corta el
sobrante de gutapercha con una cucharilla caliente y se realiza otra radiografía final. Por último,
limpiaremos la cámara pulpar con un algodón con alcohol para evitar tinciones por sellador o
material residual y colocamos la pasta provisional hasta que obturemos la pieza de forma
definitiva.
Técnica de endodoncia rotatoria:
•Exploración: con radiografía de diagnóstico para determinar el alcance de la caries y la
anatomía interna de la pieza dental.
•Anestesia
•Apertura cameral: con fresa redonda (diamante en esmalte y de carburo de tungsteno en
dentina), de tallo corto en turbina y una vez en cámara pulpar cambiaremos a fresa EndoZ.
Permeabilizar los conductos con limas K del 8, 10 o 15 (pequeño calibre).
•Aislamiento: lo realizamos después de la apertura para evitar riesgos de perforación, sin el
dique tenemos mejor visión de la anatomía y colocación de la pieza dental.
•Conductometría: determinar la longitud de trabajo con limas K del 15 o 20. comprobar la
longitud de trabajo con radiografía de conductometría o localizador de ápices.
•Instrumentación de conductos: la técnica depende de las casas comercial o del sistema
comercial que se este utilizando y que la gran ventaja que tiene es que se introducen menos fresas
en el conducto con menos riesgo de rotura y con se realiza una instrumentación homogénea del
conducto.
•Obturación de conductos: se puede hacer de manera manual como venia antes o con
gutapercha caliente
En dentición temporal
No se realiza endodoncia como las descritas sino técnicas específicas para estos dientes porque la raíz
esta fisiológicamente exfoliada, no tiene ápice. Si es un diente muy joven que todavía tiene raíz, se le
exfoliara de forma natural.

3.1.- En dentición permanente joven.

Los dientes permanentes jóvenes son dientes cuyos ápices están aún sin formar y biológicamente
necesitan de la integridad de los tejidos pulpares y perirradiculares para que el ápice se termine de
formar.En esta situación cualquier tratamiento pulpar necesita obligatoriamente el sellado del
ápice. Cuando hay una lesión del complejo dentinopulpar dependerá de su agresividad el que se
utilice un tipo de tratamiento u otro. Los tres mas usuales son:
De menor a mayor agresividad de la caries hablaremos de recubrimiento pulpar indirecto (RPI),
recubrimiento pulpar directo (RPD) y apicoformación.
- RPI: Se realiza cuando al eliminar la caries sin llegar a pulpa se observa esta al trasluz.
• Anestesia

• Aislamiento absoluto con dique de goma.

• Eliminación de la caries con fresa redonda y contraángulo, dejando (sino hay caries) una capa de
dentina próxima al techo pulpar esperando a que se remineralice.

• Colocación de un fondo protector para intentar que remineralice la zona: de hidróxido de calcio
y/o óxido de zinc eugenol, con una restauración temporal o definitiva.

• Pasado un tiempo se le dice cita de control para levantar la obturación y eliminar la capa de
cemento que se ha puesto de protección. Si se ha remineralizado, tendremos una dentina
reaccional dura lista para limpiar y obturar definitivamente. Además se irá produciendo el cierre
apical.
- RPD: Se realiza cuando existe una exposición pulpar pequeña y accidental, sobre dentina sana y dura.
No debe haber caries en el margen de la exposición pulpar.
• Anestesia .

• Aislamiento absoluto con dique de goma.

• Eliminación de la caries con fresa redonda y contraángulo, dejando para lo último el suelo de la
cavidad, para que si se expone la pulpa no se contamine con la caries de las paredes.

• Colocación de hidróxido de calcio puro no ácido resistente que tiene un ph bajo e irrita la pulpa;
se coloca encima una base cavitaria de vidrio ionómero, además de la restauración definitiva.

• Si el tratamiento es exitoso se irá produciendo el cierre apical. Un RPD no se levanta nunca si va

bien.
- Apicoformación: Es la inducción del cierre apical en los dientes permanentes jóvenes con pulpa
afectada o no vital. El objetivo será la realización de la endodoncia después del completo cierre apical.
• Anestesia

• Aislamiento absoluto con dique de goma.

• Apertura cameral y eliminación de todos los cuernos pulpares.

• Instrumentar con limas de gran calibre hasta 2 mm. antes del ápice, para inducir el cierre.

• Irrigar con hipoclorito sódico.

• Rellenar los conductos con hidróxido de calcio puro hasta el ápice.

• Realizar esta misma operación cada 3 meses hasta que se produzca el cierre apical. Suele tardar
de 6 meses a 1 año.

• Actualmente se dispone de cementos como es MTA trióxido mineral agregado que permite hacer
el cierre del ápice en aquellas piezas en las que la apiconformación no funcione.

• Una vez cerrado, realizaremos el tratamiento de conductos como en un diente permanente.

3.2.- En dentición temporal

En dientes temporales a la hora de hacer un tratamiento se es más agresivo que en los

permanentes donde se opta siempre por el tratamiento más conservador. Además los tratamientos
más conservadores no funcionan bien en estos dientes.
Distinguimos dos tipos de tratamiento:

- Pulpotomía: procedimiento que consiste en eliminar la pulpa cameral, permitiendo que el resto de la
pulpa radicular permanezca vital. Existen múltiples formas de realizarlo, algunas obsoletas como la del
formocresol y otras actuales como el electrobisturí y láser Nd:Yag.
Con formocresol: momificar la pulpa
• Anestesia
 • Aislamiento absoluto con dique de goma.

• Apertura cameral eliminando toda la pulpa cameral y respetando la radicular.

• Localización de conductos y colocación de una bolita de algodón impregnada en formocresol

durante 5 minutos. Pasado este tiempo no debe sangrar y debemos observar los conductos
ennegrecidos.

• Rellenar la cavidad con Oxido de zinc Eugenol.

• Obturación definitiva de la cavidad con amalgama de plata o con composite o con corona
preformada.
Con electrobisturí:
Igual que el procedimiento anterior descrito, pero en vez de aplicar la bolita con formocresol,
aplicaremos una descarga eléctrica con el electrobisturí que tiene capacidad para coagular.
Es limpia y rápida.
Con láser Nd:Yag. Al igual que el anterior es una técnica que permite conseguir hemostasia sin
el uso de sustancias farmacológicas.
Los pasos a seguir son los mismos que en el procedimiento con formocresol hasta la localización
de los conductos. Una vez aquí, aplicar el láser en la entrada de los conductos producirá
coagulación y sellado de pequeños vasos, consiguiendo así la hemostasia.

- Pulpectomía: consiste en la eliminación completa de la pulpa cameral y la radicular sin lesionar

el periápice del diente

• Anestesia

• Aislamiento absoluto con dique de goma.

• Apertura cameral y localización de conductos.

• Instrumentar con limas no mayores de 25.

• Irrigación con hipoclorito de sodio y secado con puntas de papel.

• Rellenamos los conductos con el material elegido o con óxido de zinc eugenol o con hidróxido
de calcio.

• Rellenamos la cámara pulpar con óxido de zinc eugenol.

• Radiografía para verificar que los conductos han quedado bien rellenos.

• Reconstrucción con corona preformada.

4.- Técnicas de instrumentación

El trabajo en equipo con la técnica de cuatro manos tiene unos objetivos claros:
• Simplificar el trabajo del odontólogo.
• Ahorrar tiempo de tratamiento.
• Evitar movimientos innecesarios que aumentan la fatiga.
El odontólogo realiza el tratamiento al paciente y las actividades del auxiliar son:
 • Manejo de la aspiración: evacuar agua, sangre y residuos, a parte de ayudar a retraer tejidos
blandos como la lengua. La sujeción de la manguera de aspiración debe hacerse en forma de
toma de lapicero y se debe colocar en la parte del diente a tratar más cerca del auxiliar, evitando
siempre la provocación de arcadas.
• Retracción de tejidos blandos: ayudamos a mantener la visión al operador y protegemos la
integridad de los tejidos.
• Transferencia de instrumentos: el más utilizado es el llamado técnica de una mano. El operador
pide el instrumento, y el auxiliar con la mano izquierda con pinza 1-2-3 (pulgar-índice-corazón)
lo presenta por la zona de transferencia. El odontólogo acerca con su mano derecha el
instrumento que quiere cambiar. El auxiliar coge el instrumento para cambiar con pinza 4-5
(anular-meñique) y entrega con la pinza 1-2-3 el nuevo instrumento orientado en la posición
correcta.
• Presentación de materiales: técnica de las dos manos, El auxiliar retira con su mano izquierda
el instrumento que está usando el odontólogo y si es necesario le facilita uno nuevo. Con la mano
derecha el auxiliar presenta los materiales como cemento, composite.
• Facilitar la visión indirecta: evitando que se empañe el espejo ayudándonos con la jeringa de
aire-agua.
• Mantenimiento de la iluminación: la colocación de la lámpara se hará con la mano izquierda y
es responsabilidad siempre del personal auxiliar.
• Lavado del campo operatorio: remover los residuos que se acumulan en el diente para que el
odontólogo pueda inspeccionar de manera más cómoda y detallada. Se hace con la jeringa de
aire-agua.
Colocación del odontólogo y el auxiliar (en base a dos personas diestras):
Lo más enfrentados posible y formando dos lados:
• Lado pasivo: formado por el brazo izquierdo del odontólogo que lo utilizará para la retracción
de tejidos blandos y el brazo derecho del auxiliar que lo utilizará para aspirar.

• Lado activo: formado por el brazo derecho del odontólogo que lo utilizará para trabajar con los
instrumentos de mano y el brazo izquierdo del auxiliar que servirá para la transferencia de
instrumentos, separación de tejidos e iluminación.
BANDEJA ENDODONCIA:

1) KIT EXPLORACIÓN:

SONDA DE EXPLORACIÓN

SONDA PERIODONTAL

ESPEJO INTRAORAL

PINZAS

2) ANESTESIA

JERINGA ANESTÉSICA
CARPULE O CARTUCHO DE
ANESTESIA

AGUJA DE PUNCIÓN

3) AISLAMIENTO ABSOLUTO

DIQUE DE GOMA

PERFORADOR DE DIQUE
SEDA DENTAL

CLAMP O GRAPA

PINZAS PORTA CLAMPS

BOMBEADOR

ARCO PORTA DIQUE (YOUNG)

- Vía inflamatoria:
a) Pulpitis reversible
b) Pulpitis irreversible
c) Necrosis pulpar

- Vía degenerativa:
a) Atrofia pulpar
b) Calcificación pulpar
c) Reabsorción interna (paredes pulpares)

Periodontitis apical.

1) Agudas:

a) Periodontitis apical aguda (inflamación)

b) Absceso alveolar agudo
c) Exacerbación aguda de una lesión crónica o absceso fénix
(gutapercha)

2) Crónicas:

a) Periodontitis apical crónica o granuloma

b) Absceso alveolar crónico o periodontitis apical supurativa
c) Quiste radicular

3) Osteítis condensante
4. TIPOS DE TRATAMIENTOS PULPARES

4.1. En dentición temporal

a) Pulpectomía:
b) Pulpotomía:

4.2. En dentición permanente

Ayb
a) Endodoncia
b) Reendodoncia (rehacer el proceso)
c) Apicectomía o cirugía apical
d) Apicogénesis
e) Apicoformación