Prctica

Clnica en
Endodoncia
Philip Lumley
Nick Adams
PhillipTomson

Ripano
EDITORIAL MDICA

Curso de la enfermedad

La inflamacin pulpar o periradicular resulta de una

irritacin o injuria, usualmente bacteriana, mecnica

cin pulpar puede desencadenar cambios

tejidos blandos como en los duros.

en

los

o qumica.
Bacteriana: Usualmente proviene de caries dental.
Las bacterias son la fuente principal de injuria a la
pulpa y tejido periradicular. Estas entran en forma
directa o a travs de los tbulos dentinales a la
pulpa. La conexin entre la enfermedad endodntica
y las bacterias esta muy bien establecida. En ausencia
de bacterias no se desarrolla afeccin pulpar.
Mtodos de afeccin de la pulpa diferentes a lesin
cariosa se enumeran en la tabla 2.1.
Irritantes mecnicos: Los ejemplos de irritacin
mecnica incluyen fuerzas ortodonticas excesivas
y sobre instrumentacin de los conductos
radiculares.
Irritantes qumicos: la irritacin del tejido
periapical puede provenir de las soluciones que se
utilizan como irrigacin, basadas en fenoles,
medicamentos intraradiculares o extrusin de los
materiales de obturacin de los conductos.

ENFERMEDAD PULPAR

Cambios en los tejidos blandos

Pulpitis reversible
Esta es una condicin transitoria, que puede ser precipitada por la presencia de caries, erosin, atricin,
abrasin, procedimientos restaurativos, detartrajes o
pequeos traumas. Los sntomas de pulpitis reversible
se discuten en la tabla 2.2. dentro del tratamiento se
incluye el cubrimiento de la dentina expuesta, remocin del estimulo o cubrimiento del diente en forma
adecuada. La pulpitis reversible puede progresar a una
pulpitis irreversible.

Pulpitis irreversible
La pulpitis irreversible ocurre como respuesta a u n
insulto ms prolongado de los que se menciono en el
apartado anterior. Normalmente la pulpitis irreversible es el resultado de la progresin de una p u l p i tis reversible. Los sntomas de una pulpitis irreversible
estn resumidos en la Tabla 2.3. El tratamiento de esta
lesin es el tratamiento del conducto radicular o la
extraccin del diente.

La irritacin causada por bacterias, irritantes mecni-

Pulpitis hiperactiva

cos y qumicos produce cierto grado de inflamacin.

Esta forma de pulpitis irreversible tambin es conocida

como plipo pulpar. Ocurre como resultado de una proliferacin crnica de la pulpa joven. El tratamiento es un
tratamiento endodntico o la extraccin del diente.

La respuesta de la pulpa depende de la severidad de la

agresin y resultara en una inflamacin reversible o en
una inflamacin irreversible, que eventualmente lleva
a una necrosis pulpar.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
PULPAR
Existe gran inconsistencia entre los hallazgos clnico e
histolgicos en lo relacionado a la enfermedad pulpar.
Fundamentalmente el diagnostico se basa en los sntomas del paciente y en los hallazgos clnicos. La afec-

Necrosis pulpar
Es el resultado final de una pulpitis irreversible. El tratamiento
es un tratamiento endodntico o la extraccin del diente.

Cambios en los tejidos duros

Calcificacin pulpar
La dentina secundaria se forma continuamente luego de la
erupcin de un diente hasta la formacin completa de la

PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA

Tabla 2.1 Mtodos de entrada de las bacterias a la

pulpa, diferentes a la caries
Exposicin de los tbulos dentinales o la pulpa
durante los procesos restaurativos
Enfermedad periodontal tbulos dentinales, furcas,
conductos accesorios)
Perdida de sustancia dental por erosin, atricin y
abrasin
Trauma con exposicin o no de la pulpa
Desarrollo de anomalas
Anacoresis (paso de microorganismos desde el flujo
sanguneo hacia el sistema radicular)

Tabla 2.2 Sntomas de pulpitis reversible

El dolor no disminuye luego de haber eliminado el
estimulo
El dolor es difcil de ubicar (la pulpa solo contiene
receptores nociceptivos y no propioceptivos)
Imagen radiogrfica normal
Los dientes no son sensibles a la palpacin ( al no ser
que haya trauma de la oclusin)

Tabla 2.3 Sntomas de pulpitis irreversible

El dolor se puede desarrollar espontneamente o por
un estimulo
En las fases finales el calor produce mayores
molestias
La respuesta al estimulo dura minutos a horas
Si hay compromiso del ligamento periodontal, el
dolor es localizable
Se puede ver un ensanchamiento del ligamento
periodontal en fases avanzadas (Fig. 2.1)
raz. Esta dentina se deposita en el piso y techo de la cmara
pulpar. La dentina terciaria se deposita en respuesta a un
estimulo ambiental o como forma reactiva o reparativa.
La dentina reactiva es una dentina que se forma como
respuesta a un estimulo nocivo leve, mientras que la
dentina reparativa se deposita debajo de la dentina afectada
como respuesta a un estimulo fuerte. El tratamiento
depender de los sntomas pulpares.

Reabsorcin interna
Algunas veces la inflamacin pulpar puede causar
cambios en la actividad de la dentina. Estos cambios
resultan en la reabsorcin de la dentina y la formacin

Figura 2.1 espacio ensanchado del ligamento periodontal.

de una mancha rosada (Fig. 2.2, A) que se hace visible en

fases tardas, siempre que la afeccin sea coronal. A l valorarlo radiogrficamente (Fig.2.2, B) se ve como una
mancha bien limitada que va continua con la pulpa.. El
tratamiento del conducto radicular, da como resultado
la detencin del proceso de reabsorcin. En casos en los
cuales la destruccin es muy avanzada se requerir la
extraccin del diente.
Se debe tener en cuenta que la inflamacin pulpar no
es un proceso esttico y que progresa en una forma
indeterminada a otra fase. Se debe recordar que es
posible tener inflamacin crnica y aguda en un mismo
paciente.

CLASIFICACIN DE LA
ENFERMEDAD PERIAPICAL
Periodontitis apical aguda
Las causas de periodontitis apical aguda incluyen el
trauma oclusal, salida de bacterias desde la pulpa
infectada, toxinas de pulpa necrtica, por qumicos,
por soluciones irrigadotas o sobre instrumentacin
durante el tratamiento del conducto. Clnicamente el
diente esta sensible a la oclusin y radiogrficamente
hay ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. El tratamiento depender del diagnostico
pulpar y puede variar desde u n ajuste de oclusin hasta
u n tratamiento endodntico o la extraccin del
mismo.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

Figura 2.2 Fotografa clnica (A); y radiografa (B) de dos dientes diferentes con reabsorcin interna.

Ostetis

condnsame

La ostetis condensante es una variacin de la periodontitis apical crnica y representa u n incremento

difuso del hueso trabeculado en respuesta a la
irritacin. Radiogrficamente se puede ver como un
rea concntrica radipaca alrededor de la raz afectada. Solo se hace tratamiento si los sntomas y el diagnostico pulpar as lo ameriten.

Absceso apical agudo

Figura 2.3 Diente con periodontitis apical.

Periodontitis apical crnica

La causa de periodontitis apical crnica es una
necrosis pulpar. Los dientes afectados no responden
a las pruebas de sensibilidad. Si hay sensibilidad al
morder, es usualmente leve; sin embargo hay
sensibilidad a la palpacin del pice radicular. La
imagen radiogrfica es m u y variada. Puede ir desde
u n ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal hasta una gran destruccin de los tejidos
peri apicales (Fig.2.3). El tratamiento incluye
endodoncia convencional o extraccin.

U n absceso apical agudo es una respuesta inflamatoria severa a la presencia de microorganismos o sus
irritantes que han sido liberados hacia los tejidos periapicales. Los sntomas varan de u n malestar moderado o inflamacin a u n compromiso sistmico como
puede ser fiebre y malestar general. Los dientes comprometidos son sensibles a la palpacin y percusin.
Los cambios radiogrficos pueden variar dependiendo
del compromiso periradicular. Sin embargo siempre
se ve una zona radiolcida bien definida, como en
muchas situaciones con abscesos periapicales agudos
o en la exacerbacin de u n proceso agudo a una
situacin crnica. U n evento bien reconocido es el
absceso de Phoenix que es una exacerbacin de una
situacin aguda a una crnica durante el periodo de
tratamiento.
El tratamiento inicial de u n absceso apical incluye la
remocin de la causa, lo ms pronto que sea posible.
7

P R C T I C A CLNICA EN ENDODONCIA

periodontal. Normalmente estos tractos cicatrizan

espontneamente al hacer el tratamiento endodntico
o al hacer la extraccin dental.

LESIONES RADIOGRFICAS
DE ORIGEN NO ENDODNTICO

Figura 2.4 Fstula ntraoral.

El drenaje del absceso apical debe hacerse abriendo el

diente o haciendo una incisin directa al sitio afectado.
Se podr prescribir u n antibitico o analgsico dependiendo de las condiciones del paciente. Una vez se ha
resulto la fase aguda del conducto radicular se proceder a hacer el tratamiento endodntico o la extraccin del mismo.

Absceso crnico apical

En este caso el absceso ha formado u n tracto de c o m u nicacin por el cual el drena. La comunicacin puede
ser a travs del seno maxilar (Fig. 2.4) o ms extrao
a travs de piel. El drenaje puede ser a travs del ligamento periodontal y en esos casos semeja una bolsa

A u n cuando las lesiones que se ven en radiografas

son usualmente de origen endodntico no siempre es
as. Existen otras causas como alteraciones anatmicas
y lesiones benignas o malignas. La siguiente lista no es
exhaustiva, se recomienda al lector ahondar en u n
libro de patologa oral:
Estructuras anatmicas: Algunas variaciones anatmicas semejan alteraciones radiolcidas, como por
ejemplo seno maxilar, agujero mentoneano o naso
palatino. En estos casos los dientes responden n o r m a l
a pruebas de sensibilidad. Si se toma una radiografa
con otra angulacin se podr ver que la lesin no esta
relacionada con la raz que veamos.
Lesiones benignas que mimetizan patologas
endodnticas: dentro de estas patologas tenemos el
cementoma, displasia fibrosa, fibroma osificante,
quistes (por Ej. Primordial, lateral, periodontal, dentgeno, hueso traumtico), granuloma central de
clulas gigantes, hemangioma central y amelblastoma. En estas situaciones la lamina dura estar intacta
alrededor del diente y su diagnostico se basara en el
resultado de una biopsia.
Lesiones malignas: Dentro de estas patologas estn carcinoma escamo celular, osteosarcoma, condrosarcoma, y mieloma mltiple. Estas lesiones se
asocian con destruccin rpida de tejidos duros.
Lesiones malignas: Dentro de estas patologas estn
carcinoma escamo celular, osteosarcoma, condrosarcoma, y mieloma mltiple. Estas lesiones se asocian
con destruccin rpida de tejidos duros.

REFERENCIAS
1.

D u m m e r P M H , Hicks R, Hows D . Clinical signs and symptoms i n

pulp disease. I n t Endod J1980; 13: 27-35.

2. M o n t g o m e r y S, Fergusson C D . Diagnosis, treatment planning and

prognostic considerations. Dent C l i n N o r t h A m 1986; 30:533-548.

3. Seltzer S, Bender I , Z i o n i t z M . T h e diagnosis o f p u l p

i n f l a m m a t i o n : corrclations between diagnostic data and actual
histologic n d i n g s i n the p u l p . O r a l Surg O r a l M e d O r a l P a t h o l
1963; 66: 969-977.