Libro Cania Actualizado

NUTRICIÓN
EN PEDIATRÍA
Evaluación nutricional
y alimentación
del niño y adolescente
Tomo I
NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
JUNTA DIRECTIVA
Presidente
Vicente Pérez Dávila
Directores
María del Carmen Cabaleiro
María Isabel Guinand
José Antonio Silva
Alicia Pimentel
Edson Sánchez
Consejo Asesor
Mercedes López de Blanco
María del Rosario Méndez Rivas
Ignacio Ávalos Gutiérrez
Martín Villalobos Pérez
Omaira Pláceres de Martínez
Zulay Alarcón Luengo
Magda García Narváez
Elizabeth Dini Golding
Emeris López de Martínez
Sonia Borno Gamboa
Jacqueline Gaslonde Betancourt
Consuelo Morillo de Hidalgo
Susana Raffalli Arismendi
Gerente General
Carmen Elena Brito Timauri
Gerente de Administración
Carlos Andrés Escobar Martínez
Gerente de Salud
Mariana Ysabela Mariño Elizondo
Gerente de Desarrollo Psicosocial y Comunitario

Dilcia Verónica Esquivel Alvizu
Gerente de Gestión del Conocimiento e Información

María Ignacia Reggeti Márquez
Coordinadora de Servicios de Alimentación

y Servicios Generales
Arelis Josefina Guerra González
Coordinadora de Comunicaciones
Mariela Martín Paesano
NUTRICIÓN
EN PEDIATRÍA
y alimentación
del niño y adolescente
Tomo I
Nutrición en pediatría [recurso electrónico]. – 3ra. ed. – Caracas: Centro de Atención
Nutricional Infantil Antímano; Empresas Polar, 2023.
v.
ISBN: 978-980-6529-20-5
DL: DC-2023001900
v. 1 Evolución nutricional y alimentación del niño y adolescente.
1. Niños – Alimentación. 2. Niños – Nutrición. 3. Nutrición infantil. I Título
649.3
N42
Editoras
Mariana Mariño Elizondo
Carmen Elena Brito
Coordinación editorial
María Ignacia Reggeti Márquez
Corrección de texto y de pruebas: Estela Aganchul

Diseño, ilustración y diagramación: Ydanis Pozo Martínez
Diseño de portada: Ydanis Pozo Martínez
Ilustraciones Capítulo 10: Andreína Cedeño Ordaz
Primera edición, 1999

Segunda edición ampliada, 2009
Tercera edición Tomo 1, 2023
Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano, CANIA, noviembre 2023

Dirección: Av. Principal El Algodonal con Av. Intercomunal de Antímano, Edificio CANIA,
Caracas, CP 1000.
Teléfonos: 58(212) 4724755
info@cania.org.ve
Instagram, X, Youtube y Facebook: @CaniaEmpresasPolar
www.cania.org.ve
ISBN: 978-980-6529-20-5
Hecho el depósito de ley, depósito legal: DC2023001900
Caracas, Venezuela, noviembre 2023.
Todos los derechos reservados.
Prohibida la reproducción parcial o total de esta obra, por cualquier método o medio, sin la
autorización del Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano, CANIA.
AGRADECIMIENTO
Empresas Polar, desde el inicio de sus actividades en 1941, en la plan-

ta donde actualmente tiene su sede el Centro de Atención Nutricional
Infantil Antímano (CANIA), ha contribuido con la calidad de vida de
los venezolanos y sus familias, no solo a través de su oferta, sino tam-
bién por su compromiso social reflejado, entre otras obras, en la creación
de CANIA como centro dedicado a la prevención y atención integral
e interdisciplinaria de la malnutrición en la población pediátrica y de
mujeres embarazadas, así como la producción, difusión y enseñanza
de conocimientos para la salud nutricional.
Esta tercera edición del libro Nutrición en pediatría está dirigi-
da a estudiantes, médicos generales y especialistas en esta disciplina y
en otras relacionadas, particularmente a pediatras y nutricionistas de pre
y postgrado quienes, sin duda, enriquecerán su ejercicio profesional con
el contenido práctico reseñado en estas páginas.
Me permito, en nombre de la Junta Directiva de CANIA, expresar mi
mayor agradecimiento y reconocimiento a quienes han contribuido en el
logro de este primer tomo, que hace énfasis en la evaluación nutricional
y en la alimentación adecuada, así como también en los aspectos socia-
les y psicológicos vinculados o determinantes, siempre con el enfoque
interdisciplinario que nos caracteriza.
Especial mención merecen cada uno de los autores responsables de la
documentación y escritura de esta valiosa obra, que tiene como objetivo
la actualización de los contenidos ya presentados en la edición anterior y
la incorporación de otros nuevos de vigente interés, a fin de ofrecer
los temas basados en evidencias científicas actuales, de la manera más
práctica y completa posible.
Asimismo, nuestro agradecimiento al Comité Editorial, garante de la
revisión profunda de cada uno de los capítulos y apéndices, sin olvidar
en estas letras también mencionar a la población que atendemos, quie-
nes constituyen el principal motor que impulsó esta nueva publicación.
Estoy seguro que esta obra colmará las expectativas de quienes han
estado atentos a su disponibilidad en el mercado editorial y en el ámbito
académico y, por eso:
¡Vamos por más!
Vicente Pérez Dávila

Presidente
Junta Directiva del Centro de Atención Nutricional
Infantil Antímano CANIA
VI
ÍNDICE DE AUTORES
María Luisa Álvarez Docente de la Especialización en Nutrición

Gutiérrez. Nutricionista Clínica Pediátrica, Facultad de Medicina,
clínico. Docente de la Universidad Central de Venezuela sede
Escuela de Nutrición y CANIA (2010).
Dietética de la Universidad
Central de Venezuela. Jubilada del Centro Cielo Castro. Psicólogo
de Atención Nutricional Infantil Antímano clínico. Consejera en lac-
CANIA. Docente de la Especialización tancia materna. Jubilada
en Nutrición Clínica Pediátrica, Facultad del Centro de Atención
de Medicina, Universidad Central de Nutricional Infantil Antí-
Venezuela sede CANIA (2010-2017). mano CANIA.
Sonia E Borno Gamboa. Yo l i s C o l m e n a r e s

Pediatra nutrólogo. Pedia- Flores. Médico de Familia
tra en el Hospital Infantil en el Centro de Atención
del Concejo de Medellín Nutricional Infantil
y de la Fundación Clínica Antímano CANIA.
Noel, Colombia. Pediatra nutrólogo en el
Centro de Atención Nutricional Infantil Ana Isabel Díaz. Traba-
Antímano CANIA (1998-2017). Directo- jadora Social. Especialista
ra y capacitadora de cursos en lactancia en Responsabilidad Social
materna. Docente de la Especialización en Empresarial. Coordinadora
Nutrición Clínica Pediátrica, Facultad de de Atención Psicosocial en
Medicina, Universidad Central de Vene- el Centro de Atención Nutricional Infantil
zuela sede CANIA (2010-2017). Antímano CANIA.
Carmen E Brito. Psicólo- Elizabeth Dini Golding.

ga. Magíster y Especialista Pediatra nutrólogo. Ma-
en Desarrollo Infantil y sus gíster en Docencia en Sa-
Desviaciones. lud. Jubilada del Centro de
Gerente General del Centro Atención Nutricional Infan-
de Atención Nutricional Infantil Antímano til Antímano CANIA. Docente y Directora
CANIA. de la Especialización en Nutrición Clínica
Pediátrica, Facultad de Medicina, Univer-
Luisana Caraballo La sidad Central de Venezuela sede CANIA.
Riva. Pediatra nutrólogo
en Clínica Las Ciencias, Cecilia S Domínguez
Caracas y en el Centro Fermín. Nutricionista clí-
de Atención Nutricional nico egresada de la Especia-
Infantil Antímano CANIA (2008-2010). lización en Nutrición Clínica
ÍNDICE DE AUTORES VII
Pediátrica, Facultad de Medicina, Univer- Facultad de Medicina, Universidad Central

sidad Central de Venezuela sede CANIA. de Venezuela sede CANIA (2010-2017).
Nutricionista en el Ministerio del Poder
Popular para la Salud, Caracas. Directora William González C.
y capacitadora de cursos en lactancia Trabajador Social. Especia-
materna. lista en Asesoramiento y
Desarrollo Humano. Jubi-
Acalia Durán. Trabaja- lado del Centro de Atención
dora Social en el Centro Nutricional Infantil Antímano CANIA.
de Atención Nutricional
Infantil Antímano CANIA. Ruth Gabriela Guzmán
Especialista en Gerencia Cáceres. Nutricionista
Educativa. Jefe de Abordaje Comunitario clínico egresada de la Es-
de CANIA (2016-2020). pecialización en Nutrición
Clínica Pediátrica, Facultad
Dilcia Verónica Esquivel de Medicina, Universidad Central de Ve-
Alvizu. Psicopedagoga. nezuela sede CANIA.
Licenciada en Educación Magíster en Nutrición Humana. Chef
Especial. Especialista en de alta cocina tradicional. Educación y
Desarrollo del Niño de 0 – Asesorías a familias vegetarianas Buenos
6 años. Gerente de Desarrollo Psicosocial Aires, Argentina.
y Comunitario en el Centro de Atención
Nutricional Infantil Antímano CANIA. Marisabel Lecuna
Aponte. Psicólogo clí-
Magda E García. Nutri- nico en el Ambulatorio
cionista clínico Community Docente Asistencial del
Public Health Nutritionist Hospital Universitario de
Health Department County Caracas. Jubilada del Centro de Atención
of Fairfax Virginia, USA. Nutricional Infantil Antímano CANIA.
Jubilada del Centro de Atención Nutricional Coordinadora y Docente de la materia
Infantil Antímano CANIA. Docente de la Es- Psicología de la Alimentación, Escuela de
pecialización en Nutrición Clínica Pediátrica, Psicología Universidad Central de Vene-
Facultad de Medicina, Universidad Central zuela (2003–2017).
de Venezuela sede CANIA (2010-2017).
Emeris López de Martí-
Jacqueline Gaslonde nez. Nutricionista. Jubila-
B. Psicólogo clínico en el da del Centro de Atención
Servicio de Endocrinología, Nutricional Infantil An-
Centro Médico Docente La tímano CANIA. Docente
Trinidad, Caracas. Jubilada de la Especialización en Nutrición Clínica
del Centro de Atención Nutricional Infantil Pediátrica, Facultad de Medicina, Univer-
Antímano CANIA. Docente de la Especia- sidad Central de Venezuela sede CANIA
lización en Nutrición Clínica Pediátrica, (2010-2017).
VIII NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
Mariana Mariño Elizon- María Montilla G. Pedia-

do. Pediatra nutrólogo. Ge- tra. Magíster en Docencia
rente de Salud en el Centro en Salud. Coordinadora de
de Atención Nutricional Atención Médico Dietética
Infantil Antímano CANIA. en el Centro de Atención
Docente y Coordinadora Docente de la Nutricional Infantil de Antímano, CANIA.
Especialización en Nutrición Clínica Pediá- Docente de la Especialización en Nutrición
trica, Facultad de Medicina, Universidad Clínica Pediátrica, Facultad de Medicina,
Central de Venezuela sede CANIA. Universidad Central de Venezuela sede
CANIA (2012-2017).
Mariana Martínez
Quijada. Nutricionista Ciro Muñoz. Psicólo-
clínico egresada de la go clínico en el Centro de
Residencia Asistencial Atención Nutricional In-
Programada en Nutrición fantil de Antímano, CANIA
Clínica Pediátrica del Centro de Atención (2005-2012).
Nutricional Infantil Antímano CANIA.
Nutricionista clínico en el Centro de Edihovert Coromoto
Atención Nutricional Infantil de Antímano, Nahr de López. Trabajado-
CANIA (2006-2013). Docente de la Escuela ra Social. Jubilada del Cen-
de Nutrición y Dietética de la Universidad tro de Atención Nutricional
Central de Venezuela (2012-2014). Infantil Antímano CANIA.
Yulitza Martínez. Psicó- Carmen Isidra Naranjo.

loga. Magíster en Psicología Trabajadora Social. Diplo-
Social. Facilitadora de la co- mado en Asesoramiento
rriente psicoterapeuta Ges- Familiar. Coordinadora
talt. Psicóloga en el Centro de Atención Psicosocial del
de Atención Nutricional Infantil Antímano Centro de Atención Nutricional Infantil
CANIA (2019-2023). Antímano CANIA, jubilada. Docente de la
Especialización en Nutrición Clínica Pediá-
Yubirí Matheus. Pediatra trica, Facultad de Medicina, Universidad
nutrólogo en el Centro de Central de Venezuela (UCV) sede CANIA
Atención Nutricional Infantil y de la asignatura electiva Trabajo Social y
de Antímano, CANIA. Do- Nutrición, en la Escuela de Trabajo Social
cente de la Especialización de la UCV.
en Nutrición Clínica Pediátrica, Facultad de
Medicina, Universidad Central de Venezuela
sede CANIA (2012-2017) y Colaborador Do-
cente en la Especialización de Puericultura y
Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad
Central de Venezuela sede Hospital Central
Dr. Miguel Pérez Carreño.
ÍNDICE DE AUTORES IX
Ingrid Rached Sosa. Mé- la Especialización en Nutrición Clínica

dico nutrólogo. Magíster Pediátrica, Facultad de Medicina, Univer-
en Nutrición. Jubilada del sidad Central de Venezuela sede CANIA
Centro de Atención Nutri- (2010-2017).
cional Infantil Antímano
CANIA. Docente de la Especialización en Jhaxandra Vanegas. Nu-
Nutrición Clínica Pediátrica, Facultad de tricionista clínico. Gerente
Medicina, Universidad Central de Vene- de control de calidad y
zuela sede CANIA (2010-2017). Docente operaciones del comedor
de postgrado de Ciencias de los Alimentos del Centro Empresarial
y Nutrición, Universidad Simón Bolívar, Polar. Nutricionista en el Centro de
Caracas (1998-2000). Atención Nutricional Infantil Antímano
CANIA (2005-2013). Adjunta Docente
Yusmely M Rojas M. y nutricionista del Servicio de Medicina
Nutricionista clínico en el Interna y Club de Diabetes, Cruz Roja de
Centro de Atención Nutri- Venezuela (2001-2006).
CANIA (1999-2015). Do- Zulema Zarzalejo. Nu-
cente de la Especialización en Nutrición tricionista clínico. Magís-
Clínica Pediátrica, Facultad de Medicina, ter en Nutrición. Coach
Universidad Central de Venezuela sede Nutricional Profesional
CANIA (2010-2015). Independiente, Nueva
York USA. Nutricionista en el Centro de
Cariangel E Rondón G. Atención Nutricional Infantil Antímano
Nutricionista clínico en el CANIA (1995-2006) y en el Instituto
Centro de Atención Nutri- Médico La Floresta, Caracas 2009-2015
cional Infantil Antímano y actualmente.
CANIA.
Ana Mariela Saavedra

Salazar. Pediatra en el
Centro de Atención Nutri-
CANIA. Consejera en lac-
tancia materna.
Carmen Omaira Salazar

Cruces. Pediatra nutró-
logo en el Centro Médico
Buenaventura, Guatire,
Venezuela y en el Centro
de Atención Nutricional Infantil Antímano
CANIA (2005-2012, 2023). Docente de
X
Índice
Prólogo ...................................................................................................................... XV
MERCEDES LÓPEZ DE BLANCO
Prefacio ..................................................................................................................... XVI
Parte 1. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Capítulo 1
Evaluación del estado nutricional en niños y adolescentes .............. 2
ELIZABETH DINI-GOLDING
Capítulo 2
Evaluación del estado nutricional del recién nacido ........................... 90
Capítulo 3
Evaluación de la talla baja y la talla alta .................................................. 133
MARIANA YSABELA MARIÑO ELIZONDO
Capítulo 4
Evaluación dietética ........................................................................................ 172
ZULEMA ZARZALEJO, YUSMELY M ROJAS M,
MARÍA LUISA ÁLVAREZ GUTIÉRREZ,
CARIANGEL E RONDÓN G, MAGDA E GARCÍA
Capítulo 5
Evaluación y manejo nutricional de la adolescente embarazada ...... 210
INGRID RACHED SOSA, YOLIS COLMENARES FLORES
Parte 2. ATENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN
Capítulo 6
Atención psicosocial de la malnutrición primaria por déficit........... 279
ACALIA DURÁN, ANA ISABEL DÍAZ, CIELO CASTRO,
CIRO MUÑOZ, WILLIAM GONZÁLEZ C
ÍNDICE XI
Capítulo 7
Atención psicosocial de la malnutrición primaria por exceso.......... 294
JACQUELINE GASLONDE B, WILLIAM GONZÁLEZ C
Capítulo 8
Aspectos psicosociales de la adolescente embarazada......................... 318
CARMEN ISIDRA NARANJO, JACQUELINE GASLONDE B
Capítulo 9
Atención psicosocial de la malnutrición secundaria ........................... 330
EDIHOVERT COROMOTO NAHR DE LÓPEZ,
MARISABEL LECUNA APONTE, CARMEN ISIDRA NARANJO
Parte 3. NUTRICIÓN EN CONDICIONES FISIOLÓGICAS
Capítulo 10
Aspectos prácticos sobre la lactancia materna....................................... 368
SONIA E. BORNO GAMBOA, CECILIA S DOMÍNGUEZ FERMÍN
Capítulo 11
Aspectos psicológicos de la lactancia materna ...................................... 430
CARMEN ELENA BRITO
Capítulo 12
Alimentación en el lactante............................................................ 489
LUISANA CARABALLO LA RIVA
Capítulo 13
Alimentación en el preescolar ..................................................................... 547
MARÍA LUISA ÁLVAREZ GUTIÉRREZ,
ANA MARIELA SAAVEDRA SALAZAR,
DILCIA VERÓNICA ESQUIVEL ALVIZU,
YULITZA MERCEDES MARTÍNEZ MOTA
Capítulo 14
Alimentación en el escolar ............................................................................ 584
MAGDA E GARCÍA, ELIZABETH DINI-GOLDING,
MARÍA E MONTILLA G,
MARIANA MARTÍNEZ QUIJADA, CIELO CASTRO
XII NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
Capítulo 15
Alimentación en el adolescente .................................................................. 610
YUBIRÍ MATHEUS R, ZULEMA ZARZALEJO,
CARMEN ELENA BRITO,
YULITZA MERCEDES MARTÍNEZ MOTA
Capítulo 16
Nutrición en el niño y adolescente vegetariano..................................... 646
RUTH GABRIELA GUZMÁN CÁCERES
Capítulo 17
Vitaminas y minerales en el crecimiento ................................................. 677
CARMEN SALAZAR CRUCES, ELIZABETH DINI-GOLDING
Parte 4. SOPORTE NUTRICIONAL
Capítulo 18
Soporte nutricional enteral .......................................................................... 719
SONIA E. BORNO GAMBOA
Capítulo 19
Nutrición parenteral ....................................................................................... 759
MARIANA YSABELA MARIÑO ELIZONDO
ÍNDICE XIII
APÉNDICES
1A Entrevista de evaluación social.................................................................. 807

Entrevista de evaluación social de la adolescente embarazada.... 816
WILLIAM GONZÁLEZ C, YOHAMA VILORIA,
CARMEN ISIDRA NARANJO, ANA ISABEL DÍAZ
1B Triaje psicológico ........................................................................................ 825

JACQUELINE GASLONDE B, MARISABEL LECUNA APONTE,
LUZ MARINA CAMPOS, CIELO CASTRO, CARMEN ELENA BRITO
1C Historia pediátrica de malnutrición por déficit ............................... 828

Historia pediátrica de malnutrición por exceso ............................... 841
Criterios de riesgo biomédico de desnutrición.................................. 854
MARIANA YSABELA MARIÑO ELIZONDO,
SONIA E BORNO GAMBOA,
VIVIAN NÚÑEZ DE SANSÓN, ELIZABETH DINI GOLDING,
ANA MARIELA SAAVEDRA SALAZAR, YUBIRÍ MATHEUS R,
MARÍA E MONTILLA G
1D Historia dietética de malnutrición por déficit ................................... 857

Historia dietética de malnutrición por exceso .................................. 863
YUSMELY M ROJAS M, MAGDA E GARCÍA,
MARÍA LUISA ÁLVAREZ GUTIÉRREZ, ZULEMA ZARZALEJO,
CARIANGEL E RONDÓN G
1E Riesgo dietético de desnutrición ............................................................ 870
1F Historia nutricional de la embarazada, evaluación médica.......... 874

Historia dietética de la embarazada...................................................... 886
INGRID RACHED SOSA
2A Recomendaciones de macronutrientes y micronutrientes............ 894
3A Cálculo de la edad cronológica y cronológica decimal .................... 902

XIV NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
3B Gráficas y tablas para la evaluación del estado nutricional

de niños y adolescentes ............................................................................. 905
3C Pruebas bioquímicas para evaluar el estado nutricional ............... 936

3D Gráficas y tablas para la evaluación del estado nutricional

del recién nacido ......................................................................................... 944
3E Tablas y gráfica para la clasificación antropométrica

de la adolescente embarazada ................................................................ 962
4A Listas de intercambio de alimentos ....................................................... 989

EMERIS LÓPEZ DE MARTÍNEZ, CARIANGEL E RONDÓN G,
CONCEPCIÓN SANTOS
4B ¿Cómo sustituir las carnes?...................................................................... 1003

MARIA GABRIELA MUJICA CHACÓN,
MARÍA LUISA ÁLVAREZ GUTIERREZ, MAGDA E GARCÍA
5 Tablas de contenidos de nutrientes ...................................................... 1005

JHAXANDRA VANEGAS QUINTERO
6 Productos y fórmulas para terapia nutricional ................................. 1049
7 Osmolalidad de bebidas, productos y fórmula para terapia

nutricional ..................................................................................................... 1115
ELIZABETH DINI-GOLDING, JORGE DE ABREU CONSENZA,
EMERIS LÓPEZ DE MARTÍNEZ
8 Dosis de micronutriuentes en las diferentes etapas

del crecimiento ............................................................................................. 1121
CARMEN SALAZAR CRUCES, ELIZABETH DINI-GOLDING
XV
PRÓLOGO
Para mí constituye un gran honor escribir, de nuevo, el prólogo de

esta tercera edición de Nutrición en Pediatría, libro que se ha convertido
en material de consulta indispensable para todas las personas involucra-
das en esta disciplina. Soy testigo de excepción, de muy larga data, del
proceso de crecimiento y desarrollo del grupo directivo y de los médicos,
tanto pediatras y nutrólogos, como nutricionistas, psicólogos, trabaja-
dores sociales y educadores del Centro de Atención Nutricional Infantil
Antímano (CANIA). Desde las primeras reuniones, iniciadas cuando se
estaba planificando este Centro, mucho se discutió sobre la forma más
efectiva de influir en la comunidad desde las áreas de salud y nutrición,
aunque no pudimos prever, en ese momento, la magnitud del alcance que
ha tenido y seguirá teniendo CANIA, cuya área de influencia ha excedido
los límites de la parroquia Antímano, atendiendo a comunidades no
sólo de la gran Caracas, sino también a nivel nacional. Entre los logros
de CANIA es importante destacar que ha utilizado la capacitación y la
experiencia de sus profesionales para abordar temas primordiales como
lo es la evaluación del estado nutricional e incluir aspectos indispensa-
bles como lo son la atención psicosocial de la malnutrición y también
tener en cuenta temas complejos como el de la nutrición en condiciones
patológicas. Otro logro es el tener en cuenta contenidos tan importantes
para toda la región latinoamericana como el embarazo en adolescentes y
su manejo clínico y nutricional, así como la lactancia materna y alimen-
tación del lactante, del preescolar, del escolar y del adolescente. Además,
estas experiencias CANIA las ha compartido con todas las personas que
trabajan en salud y nutrición. Desde la primera edición en 1999, el libro
Nutrición en Pediatría se constituyó en referencia obligada de consulta
para todos los profesionales de la salud y sigue desempeñando, con esta
tercera edición actualizada, un papel esencial para especialistas y estu-
diantes de posgrado en Pediatría y Nutrición Clínica. Este nuevo esfuerzo
de trabajar para la excelencia, además de compartirla, contribuye a que
este libro destaque en un país inmerso en una crisis ética y moral. Esta
tercera edición es un acto de fe por el futuro de Venezuela.
Mercedes López de Blanco

Doctor en Medicina.
Pediatra especializada en Crecimiento,
Desarrollo y Nutrición
XVI
PREFACIO
A veinticuatro años de la primera edición del libro Nutrición en

Pediatría, en el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano
CANIA continúa vigente la visión de contribuir con el desarrollo del
conocimiento en salud nutricional a través de la investigación, difusión
y buenas prácticas, enfocadas en el niño, en el adolescente y en la mujer
embarazada. Las publicaciones, ahora en formato digital, son una de los
medios por excelencia utilizados por CANIA para brindar herramientas
que permitan el desarrollo del potencial de estudiantes y profesionales
en nuestra área de experticia.
La situación relacionada con la alimentación de los niños y adolescen-
tes en Venezuela continúa siendo un tema de interés y preocupación, no
solo por la presencia de la malnutrición por déficit y exceso sino también
por el aumento importante de los pacientes con talla baja y con déficit
de micronutrientes, así como también la carencia de los recursos en los
servicios de salud en insumos, infraestructura y personal de salud para
la atención desde el embarazo hasta la adolescencia. Todo esto aunado
al aumento de la pobreza, lo que conlleva a la disminución en los niveles
educativos y en las fuentes de empleo, contexto al cual se suma, entre
muchas otras causas, una escalada inflacionaria. El quehacer de CANIA
está inexorablemente ligado a la situación descrita y, con base en la
experiencia y robustez documental, más de 20 autores, en su mayoría
especialistas del Centro, desarrollan los 19 capítulos que componen esta
tercera edición.
En el Tomo 1: Evaluación nutricional y alimentación del niño y
adolescente, en la parte inicial se presenta la evaluación del niño, adoles-
cente y neonato, así como la evaluación dietética, y se añade la evaluación
de la adolescente embarazada. En la segunda sección, se profundiza en la
atención psicosocial de la desnutrición y la obesidad. Nuevamente, con el
fortalecimiento del trabajo interdisciplinario realizado desde CANIA y la
investigación documental, se desarrolla en la tercera parte la nutrición en
condiciones fisiológicas en el lactante, preescolar, escolar y adolescente,
se suman los aspectos del apego y desarrollo psicológico en la lactancia
materna, así como la alimentación del niño y adolescente vegetariano.
El cuarto apartado versa sobre el soporte nutricional y, por último, en los
Apéndices se actualiza la información complementaria de los capítulos.
Estamos seguros que esta publicación mantendrá su carácter de
texto de referencia nacional para estudiantes y profesionales del área
de la salud, posicionando a CANIA como un centro comprometido con
PREFACIO XVII
la generación y divulgación del conocimiento en nutrición pediátrica,

además de apoyar la formación de recursos humanos de alta calidad
en el área, con idoneidad para afrontar los retos que se presenten en el
quehacer diario en la comunidad e instituciones de salud para, de esta
manera, responder a las necesidades del país al contribuir con el desa-
rrollo social de la población.
La tercera edición de Nutrición en Pediatría se suma al extenso listado
de publicaciones que CANIA ha realizado a lo largo de más de 27 años
de funcionamiento, las cuales se encuentran disponibles en el sitio web
www.cania.org.ve
Parte 1
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
2
Capítulo 1

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Elizabeth Dini-Golding
El estado nutricional de una persona es el estado fisiológico que se

deriva de la relación entre la ingesta de nutrientes, las necesidades de
éstos y la capacidad del organismo para digerir, absorber y utilizar dichos
nutrientes.1
En la infancia constituye un indicador de salud y de bienestar, tanto a
nivel individual como poblacional, ya que está asociado con el crecimiento
y desarrollo, el nivel de actividad física y la respuesta inmunológica.2
Está ampliamente demostrado que las modificaciones del estado
nutricional afecta, en todas sus formas, al desarrollo humano; cuando
hay déficit nutricional se presentan alteraciones en el crecimiento físi-
co, en el desarrollo intelectual y socioemocional, lo que repercute en el
incremento de las desigualdades sociales y en los costos de salud, así
como una mayor morbilidad y mortalidad, en particular por patologías
infecciosas.3,4 En el exceso nutricional, es clara la relación existente entre
obesidad y enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimen-
tación;1,5 tanto el déficit como el exceso nutricional tienen un impacto
en el progreso social y económico de los países, así como en el ejercicio
de los derechos humanos en sus múltiples dimensiones.6
La malnutrición por déficit o por exceso sigue ocupando posiciones
relevantes como problemas de salud pública en Latinoamérica y en
nuestro país en particular.7,8 En Venezuela, ambas condiciones están
relacionadas con enfermedades que ocupan las primeras 10 causas de
mortalidad general.9
Ha sido ampliamente demostrado que ambas condiciones tienen su
origen en una variada gama de factores de tipos socioeconómico, educa-
tivo, dietético, cultural, biomédico y psicológico, que interactúan entre sí
e influyen en las decisiones alimentarias de los individuos (Figura 1.1).
La presencia de estos factores debe explorarse dentro del grupo familiar
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 3
para poder canalizarlos durante la intervención, ya que es indispensable

para la recuperación nutricional y su mantenimiento en el tiempo.
Los cambios en el estado nutricional de la población, de la familia y de
los individuos también están subordinados al grado de seguridad alimen-
taria: acceso físico, económico y social a alimentos seguros y nutritivos;
las desviaciones los harán más o menos vulnerables. Igualmente, el efecto
de la transición demográfica, epidemiológica y alimentaria determina el
estado nutricional y la salud en todos los grupos de edad, porque modifica
los estilos de vida, las decisiones de consumo y la actividad física y, por
ende, las necesidades nutricionales de las personas. Los cambios deben
interpretarse y analizarse bajo el concepto de curso de vida, desde la
concepción hasta la adultez, para diseñar la intervención adecuada y las
medidas preventivas necesarias para detener la malnutrición.1,6
Por otra parte, las alteraciones del estado nutricional tienen un curso
evolutivo y variable en el tiempo, que en sus inicios implica ajustes me-
tabólicos como una medida compensatoria del organismo para cubrir el
déficit. A medida que la alteración progresa, las reservas corporales de
nutrientes van modificándose hasta que se produce la lesión bioquímica,
se altera la composición corporal y, en la etapa final, se hacen evidentes
las manifestaciones clínicas.10,11
De allí que el estado nutricional no se pueda medir directamente, sino
que su evaluación depende de la recolección de datos a partir de diferentes
técnicas o procedimientos, cuyo análisis permite obtener indicadores de
la situación pasada o actual del estado nutricional. No existe un indicador
ideal (gold standard) para la identificación del estado nutricional, por
lo cual todos los indicadores son útiles si se tiene una idea clara de sus
ventajas y sus limitaciones. La efectividad de su utilización dependerá
de que la selección y el análisis de los mismos se haga en el contexto de
las etapas evolutivas de la enfermedad y con razonamiento adecuado de
lo que refleja cada indicador (Figura 1.2 y Figura 1.3).
La malnutrición es una enfermedad que evoluciona en diferentes
etapas y la responsabilidad del especialista es identificar precozmente
la presencia o el riesgo de estas patologías,12 para poder diagnosticarlas
y abordarlas con una visión integral y así tomar las medidas requeridas
para impedir o minimizar el impacto negativo de esta situación en el
desarrollo del niño y del adolescente, así como las consecuencias cuando
alcance la edad adulta.
4 NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
OBJETIVOS
• Los objetivos de la evaluación del estado nutricional en el ámbito
clínico son los siguientes:
• Identificar una situación de riesgo de malnutrición por déficit o exceso
y sus posibles factores condicionantes para canalizar su intervención.
• Conocer y realizar en forma adecuada la evaluación clínica del estado
nutricional, el diagnóstico antropométrico, la selección e interpreta-
ción adecuada de los exámenes paraclínicos y los indicadores funcio-
nales de la evaluación del estado nutricional.
• Integrar, de manera adecuada, los resultados de los diferentes métodos
aplicados para establecer el diagnóstico nutricional integral.
• Hacer un seguimiento objetivo de los cambios producidos en el estado
nutricional en respuesta a la intervención implementada, orientando
al paciente durante su recuperación o estabilización.
METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL. EVALUACIÓN INICIAL
Las malnutriciones por déficit y por exceso son enfermedades evoluti-
vas, por lo cual en la efectividad de su diagnóstico influirá la selección de
los indicadores más adecuados para su identificación, según el periodo
evolutivo en que se encuentren. De allí la importancia de una evaluación
integral para obtener el diagnóstico definitivo del estado nutricional,13
aplicando los métodos subjetivos, objetivos y evaluación funcional.
MÉTODOS SUBJETIVOS
Permiten reconocer la existencia de riesgo de malnutrición, definida
como la situación del individuo evaluado y su entorno en la cual existen
características –circunstanciales o no– que constituyen factores con-
dicionantes o determinantes de alteraciones nutricionales por déficit o
exceso. Estos riesgos pueden ser modificables como la alimentación o
el estilo de vida, o no modificables como la edad y el sexo.3
Los métodos subjetivos no cuantifican la magnitud del problema
nutricional, pero permiten identificar el riesgo de malnutrición en el
individuo. Para esto debe investigarse señales o indicadores de riesgo en
las áreas social, psicológica, dietética y biomédica, los cuales engloban
los factores causales de malnutrición en los niños.
El efecto o el peso de cada área como factor de riesgo en cada indi-

viduo será particular, ya que dependen de las características culturales,
educativas y económicas, así como hábitos, dinámica familiar, entorno
social y oportunidades, y del aprovechamiento biológico de los nutrientes
por parte del individuo. Para medir este riesgo se utilizan métodos esta-
blecidos en la práctica clínica, como la evaluación psicosocial, evaluación
dietética y la evaluación clínica.
Evaluación psicosocial
La condición ideal sería que el diagnóstico preciso de estas situacio-
nes lo hiciera un especialista según el área –trabajador social y psicó-
logo– que pueda ponderar el riesgo y, además, orientar la intervención
y el seguimiento de estos problemas. De allí la importancia del trabajo
interdisciplinario para el manejo óptimo en estos casos, sin embargo el
no disponer de dichos recursos no implica que el pediatra o nutricionista
no investigue la existencia de riesgos no orgánicos de malnutrición que
influyen en el acceso de los alimentos, en la ingesta alimentaria, en el estilo
de vida o en el comportamiento alimentario. En los Capítulos 6 y 7 se
detalla la atención psicosocial de la malnutrición por déficit y por exceso.
La evaluación debe hacerse durante la entrevista clínica, identifi-
cando la existencia de situaciones que señalan estrés o desequilibrios
psicosocial: familia de estratos sociales bajos, individuos sin apoyo social
o emocional por parte de otros familiares, vecinos o grupos religiosos;
padres con bajo nivel educativo, desempleo, pobreza, madres solas y/o
adolescentes, condiciones ambientales precarias, hacinamiento y altera-
ciones de la dinámica familiar, niveles variables de violencia intrafamiliar,
familias sin estructura de roles, sospecha de abuso físico, psicológico o
sexual, drogadicción, alteraciones de la relación madre-hijo, entre otros.
Evaluación dietética
En relación con los aspectos alimentarios, el objetivo de la evaluación es
establecer la posibilidad de un riesgo dietético de malnutrición; por lo tanto el
especialista debe investigar los antecedentes dietéticos referentes a lactancia
materna exclusiva, edad del cese de la lactancia y sus razones, uso y forma
de preparación de fórmulas lácteas infantiles, edad de inicio y características
de la alimentación complementaria, persona responsable de la preparación
y el suministro de alimentos al niño, existencia de alimentación institucional

(guardería, multihogar, cantinas escolares, programa de protección nutri-
cional escolar o comunitaria) y la ingesta de terapias dietéticas alternativas.
También debe conocer el apetito y las conductas alimentarias que
incluyan horarios, sitios donde se realizan las comidas, presencia de
distractores y ambiente emocional durante las comidas. Por último,
debe investigarse de manera básica los hábitos de consumo, con el fin de
conocer el tipo y cantidad de alimentos ingeridos, el número de comidas
diarias, el número de raciones por grupos de alimentos que consume el
niño semanalmente, preparaciones y variedad de alimentos en la dieta,
rechazos, preferencias y disponibilidad de alimentos.14 En el Capítulo 4
se explica con detalle la evaluación dietética.
Aunque la evaluación exhaustiva del consumo de nutrientes es reco-
mendable que la realice un profesional del área (nutricionista), para así
tener mayor exactitud –entre otros aspectos– en la evaluación y en el
manejo dietético, por lo general el pediatra es el responsable de guiar a la
madre durante las consultas control, por lo que es fundamental que este
profesional tenga una sólida formación en lo concerniente a la alimentación
de niños sanos en las distintas etapas del crecimiento y así poder orientar
a las madres en forma adecuada (ver Capítulos 10 al 15). En caso de
patologías, la participación de un nutricionista con experiencia clínica en
pediatría es indispensable para la evaluación y el tratamiento de estos casos.
Evaluación clínica
Incluye la entrevista clínica y el examen físico.
Entrevista clínica
En la malnutrición por déficit la entrevista está dirigida a identificar
la existencia de condiciones que impliquen riesgo biomédico de des-
nutrición como: antecedentes de prematuridad o peso bajo al nacer,
presencia de condiciones que alteran el aprovechamiento biológico de
los nutrientes, bien sea por pérdida de nutrientes como en cuadros de
diarrea y vómitos, por dispersión de nutrientes o incremento de los
requerimientos como sucede en patologías oncológicas e infecciosas o
por incapacidad de la célula de utilizar nutrientes en las enfermedades
metabólicas, entre otras. En el Apéndice 1C se presenta un formato
estructurado de historia pediátrica para malnutrición por déficit y por

exceso, además de un instrumento ponderado para medir riesgo biomé-
dico de desnutrición, el cual tiene la finalidad de detectar tempranamente
el riesgo de deterioro del estado nutricional del individuo, antes de que
presente alteraciones en la evaluación antropométrica y clínica, para así
establecer tratamiento oportunamente.
En el caso de malnutrición por exceso, es importante precisar la edad
de inicio del problema y la presencia de posibles situaciones desencade-
nantes, como separaciones y mudanzas, entre otras. Debe investigarse
el peso al nacer, la ganancia de peso de la madre durante la gestación, el
patrón de ganancia de peso y talla del niño, los hábitos de actividad física
y reposo, la ingestión de medicamentos vinculados con el incremento del
consumo de alimentos, como: esteroides, ciproheptadina, antihistamí-
nicos (astemizol, difenhidramina), anticonvulsivantes (ácido valproico,
vigabatrina) y antipsicóticos (risperidona, quetiapina), entre otros.15
En los antecedentes familiares debe explorarse la altura de los padres
y las características de maduración en los ascendientes hasta dos gene-
raciones previas, ya que la maduración temprana es un factor de riesgo
de obesidad. Asimismo, debe investigarse la presencia de obesidad o
enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimentación y otras
patologías familiares, hereditarias o genéticas, que afecten el crecimiento.
Es importante determinar el potencial genético de los padres cuan-
do se estudia la desnutrición o la obesidad, para poder caracterizar la
talla del niño dentro del potencial genético de la familia,16 utilizando las
siguientes fórmulas:
NIÑOS = (TM + DS) + TP ± 10 cm

2
NIÑAS = (TP - DS) + TM ± 9 cm

2
TM = talla madre.
TP = talla padre.
DS = valor de referencia en cm del dimorfismo sexual (DS) en la población. Según
la gráfica de distancia de talla para uso clínico de la población venezolana el DS
es 12,7 cm.
En la gráfica de distancia de talla de niños o niñas debe ubicarse al

final de la curva (19 años), el resultado del valor de la ecuación como
punto medio potencial padres (PM) y el límite superior e inferior que
resulta de sumar y restar al PM 10 cm si se trata de un niño y 9 cm si
se trata de una niña; los tres puntos se caracterizarán en los percentiles
respectivo en la gráfica de talla, para así establecer si la talla del niño
evaluado, graficada en la curva, se ubica dentro del rango del potencial
o fuera de los límites superior o inferior del potencial.
Cuando falta la talla de uno de los padres, ésta se puede sustituir por
la mediana de talla a los 19 años del sexo correspondiente en la referencia
que se esté utilizando; los límites del potencial deberán ampliarse a +/-
11 cm para el sexo masculino y +/- 10 cm para el femenino.16
Examen físico
Tiene los siguientes objetivos:
a. Identificar el tipo de desnutrición según el cuadro clínico: puede ser
emaciación sin edema, edematosa o mixta. Es importante diferenciarlas
debido a las consecuencias funcionales que se producen dependiendo del
tipo, en particular si se trata de desnutrición hospitalaria, la cual se instala
generalmente en forma brusca e impide una respuesta adaptativa por
parte del organismo. Esta diferenciación se realiza identificando todos los
signos clínicos que puedan corresponder a esta patología17 (Cuadro 1.1).
Se recomienda aplicar la clasificación de McLaren y col18 en los pacien-
tes ambulatorios (Cuadro 1.2) y la de Butterworth y col19 en pacientes
hospitalizados (Cuadro 1.3).
b. Orientar la posible intensidad del déficit: en estos casos todos los
hallazgos físicos encontrados son de aparición tardía y muy inespecíficos
porque dependen de muchos factores, sin tener relación con el grado
de intensidad. Sin embargo, en caso de no disponer de una evaluación
antropométrica –única metodología que permite definir con precisión la
intensidad del cuadro–, debe darse máxima importancia a la evaluación
de la emaciación muscular en brazo, antebrazo, tórax y pared abdominal,
así como a la disminución de tejido adiposo en espalda, espacio interes-
capular y pared abdominal, que han sido señalados como los hallazgos
más importantes respecto al examen físico para el diagnóstico clínico
efectivo de las desnutriciones leve y moderada en niños.20
c. Identificar el tipo de desnutrición según evolución: ésta puede ser

aguda o crónica. Para clasificar una desnutrición como crónica debe estar
presente una talla baja, aunque su presencia no garantiza este diagnós-
tico, por este motivo todos los casos de talla baja deben ser evaluados
integralmente y, una vez descartadas todas las causas constitucionales y
patológicas, primarias y secundarias de talla baja, se procede a la identi-
ficación de la desnutrición crónica (ver Capítulo 3), en niños que cursen
con maduración ósea retardada, tallas por debajo del potencial genético
de los padres y predicción de talla final adulta por debajo del potencial
genético de los padres (ver evaluación funcional).
d. En la malnutrición clínica por exceso los aspectos a investigar son:21
- Signos vitales, para descartar la presencia de hipertensión arterial.
- Patrón de distribución de la grasa corporal con el fin de categori-
zarla como centrípeta o periférica, muy importante ya que el primer
patrón se acompaña de mayor morbilidad.22 Revisar también la
presencia de adipomastia y el depósito de grasa prepúbica que,
cuando es considerable, hace difícil la valoración del pene en estos
pacientes.
- Debe buscarse la presencia de estrías en piel, principalmente en
caderas, flancos, abdomen y muslos, y en las adolescentes en la
región de las mamas. Igualmente, la presencia de zonas con hi-
perqueratosis e hiperpigmentación en piel (acantosis nigricans)
en pliegues cutáneos, porque es un signo sugestivo de síndrome
metabólico.
- Identificar la presencia de anomalías faciales o segmentos corporales
pequeños, como las manos u otras áreas del cuerpo; presencia de
retardo mental o signos propios del hipotiroidismo o de síndrome
de Cushing, con el fin de orientar el diagnóstico etiológico en casos
de obesidad endógena.
e. Identificar la existencia de déficit o exceso de macro o micronutrien-
tes mediante la identificación de signos clínicos relacionados con éstos.
Respecto a este punto de la evaluación clínica, debe destacarse que
estos signos aparecen muy tardíamente y son muy inespecíficos, lo
cual hace muy cuestionable su valor como recurso diagnóstico, ya que
el objetivo es identificar los problemas lo más precozmente posible y
actualmente se dispone de recursos más sensibles y específicos para
hacerlo. Sin embargo, siempre deben buscarse estos signos teniendo en
cuenta que existen distintas clasificaciones de signos físicos asociados

con alteraciones nutricionales por déficit o exceso (ver Capítulo 17.
Vitaminas y minerales en el crecimiento).
MÉTODOS OBJETIVOS
Estos métodos se fundamentan en la determinación de variables
biológicas antropométricas, bioquímicas o imagenológicas, con el fin de
cuantificar la intensidad del problema, decidir la modalidad de terapia
nutricional y evaluar, progresivamente, la efectividad de la interven-
ción nutricional. Incluye la evaluación antropométrica y la evaluación
paraclínica.
Evaluación antropométrica
Consiste en la obtención de una serie de mediciones de dimensiones
generales del cuerpo como el peso y la talla, entre otras, y de algunos com-
partimientos corporales como la masa magra y masa grasa las cuales –al
ser relacionadas con otras variables como edad, sexo y talla–, permiten
la construcción de indicadores o índices, que pueden ser aplicados para
cuantificar y clasificar las variaciones del estado nutricional.2
Los indicadores antropométricos, aún con algunas limitaciones, son
herramientas muy efectivas e insustituibles para el tamizaje y el diag-
nóstico definitivo del estado nutricional, según los distintos niveles de
atención donde se apliquen.23
Las principales ventajas en su uso son: técnicas sencillas y econó-
micas con resultados que pueden proporcionar muy buenos niveles de
sensibilidad, especificidad y valor predictivo si se tienen en cuenta los
factores que condicionan variaciones o error en el diagnóstico.24
Entre estos factores se encuentran:
• Error de medición: siempre debe cuidarse que las condiciones re-
queridas para las mediciones (vejiga vacía, no ingestión previa de
alimentos, advertir la presencia de edema) se cumplan, así como
la aplicación correcta de la técnica de medición y la calibración de
los equipos de la que dependerá la precisión de las medidas.
• Selección no adecuada del indicador.
• Valores de referencia utilizados para la interpretación de los indi-
cadores.
• Valor límite o punto de corte del indicador empleado para definir

“normalidad”.
Las medidas deben realizarse por personal entrenado y estandari-
zado regularmente, para así garantizar que las mediciones se ejecuten
en forma correcta. Igualmente, los equipos deben estar en buen estado,
limpios, calibrados correctamente y colocados en superficies estables. La
verificación de la calibración debe llevarse a cabo antes de medir a cada
niño. Las mediciones deben realizarse en un ambiente tranquilo, con
temperatura adecuada y con cumplimiento estricto de las medidas de
higiene por parte del medidor, respetando en todo momento la intimidad
física de cada individuo.
Las técnicas para realizar las medidas pueden revisarse en el curso
de entrenamiento de la OMS. Más información en: https://www.who.
int/publications/i/item/9789241595070
Variables
- Edad cronológica (EC) en años y meses; en casos de neonatos en días.
Debe ser estimada en forma precisa verificando, de ser necesario, la
fecha de nacimiento del niño con algún documento, esto debido a la poca
confiabilidad de las respuestas de la madre. Ver Apéndice 3A.
Lo anterior es importante porque una edad imprecisa afecta la inter-
pretación de los indicadores antropométricos, en particular en los niños
menores de un año porque redondear la edad con referencia al último mes
cumplido sobreestima el estado nutricional, y en los casos en que la verda-
dera edad del niño es inferior al mes redondeado, se subestima la misma.
Cuando se evalúe a un lactante con antecedentes de prematuridad se
utiliza la edad corregida o edad biológica, como se explica en el Capítulo 2.
- Edad cronológica decimal (ECD)
Una vez obtenida la fecha de nacimiento, se procede a su cálculo como
se explica en el Apéndice 3A.
- Peso
Da información de la totalidad de la masa libre de grasa, de la masa
grasa y de los líquidos corporales. Es el indicador más usado en las
diferentes edades, tanto para medir deterioro, como para evaluar la
rehabilitación nutricional.
Debe medirse en lactantes sin ropa ni pañal, solo debe permitirse una
bata muy liviana en niños y adolescentes únicamente con ropa interior.
Para su determinación se puede utilizar balanzas mecánicas de platafor-
mas con sensibilidad de medida de 10 gramos en balanzas para lactantes
y de 100 g para las otras balanzas o preferiblemente balanzas digitales
con igual sensibilidad; en estas últimas debe chequearse con regularidad
el buen funcionamiento de la fuente de poder o las baterías, según sea el
caso. Cualquiera sea el tipo de balanza, ésta debe estar calibrada y, antes
de iniciar la pesada, asegurarse de que la balanza esté en cero. El valor
de la medida de las balanzas se expresa en kilos y gramos.
La técnica consiste en colocar al niño en el medio de la plataforma
–parado en niños mayores de 2 años o en decúbito supino (dorsal) en
los menores– y tomar el valor del peso al estabilizarse la balanza.16,25,26
En ambientes hospitalarios la medición de peso debería efectuarse a la
misma hora, en ayunas y, preferiblemente, luego de efectuadas la micción
y la defecación. El vaciamiento irregular del contenido intestinal puede
ser la causa de fluctuaciones diarias del peso; igualmente el peso puede
verse afectado por la presencia de edema, deshidratación, hidrocefalia
considerable, visceromegalia importante, tumores grandes, amputación
de algún miembro y atrofia muscular significativa así como también en
pacientes con un tercer espacio, lo cual tiene especial importancia en
pacientes con trauma o cirugía abdominal, y también por la presencia
de yesos, inmovilizadores o estabilizadores.2,27
Si no se dispone de un equipo idóneo para pesar a lactantes,
puede utilizarse el método de la doble pesada que se describe en el
Boletín de Nutrición Infantil CANIA N° 7 “Manual para la evaluación
antropométrica nutricional del niño” (https://cania.org.ve/api/wp-content/
uploads/2021/03/Boletin-7.pdf).
- Talla
En niños menores de dos años, se mide la talla en posición acostada
o longitud, también puede utilizarse en otras edades si el niño no puede
mantenerse en pie por alguna condición patológica. A partir de los 2 a 3
años se mide la talla de pie o estatura; entre estas dos formas de medición
existe una pequeña diferencia por factores relacionados con la gravedad
terrestre (longitud > estatura) y debe hacerse un ajuste que varía según
la referencia, de 1,0 - 2,0 cm en algunas a 0,7 cm para la referencia OMS
2006. El no utilizar la técnica correcta puede acarrear errores impor-
tantes, en particular en menores de 3 años donde la medición debe ser

realizada por dos personas.2,27
Para la técnica de la medida de la talla acostada se coloca al niño en
el infantómetro en posición decúbito supino; una persona le sostiene la
cabeza de manera que el plano de Frankfort quede en vertical y el vértex
de la cabeza en contacto estrecho con el extremo fijo del infantómetro. La
otra persona debe colocar la mano izquierda sobre las rodillas del niño
para que no las levante y, con la otra mano, deslizar el extremo móvil
del infantómetro hasta que contacte firmemente la planta de los pies del
niño; en ese momento se toma la lectura.
Para la técnica de la talla de pie, el niño se coloca descalzo frente el
estadiómetro, tallímetro acoplado a balanzas o tallímetro de pared, ase-
gurando que la espalda, talones, glúteos y hombros toquen el tallímetro,
colocando la cabeza en posición del plano de Frankfort; a continuación
se coloca la placa móvil sobre el vértex de la cabeza del niño ejerciendo
cierta presión y se hace la lectura. Es importante retirar cualquier objeto
que sujete o adorne el cabello, especialmente en las niñas, porque entor-
pece la lectura de la talla; en caso de abundante cabello se hace presión
sobre la placa hasta que toque el cráneo. Antes de tomar la medida, hay
que vigilar que el niño no doble las rodillas o levante los talones, lo que
es frecuente en niños pequeños. En los niños muy obesos, la dimensión
del área de la cadera y glúteos hace difícil que los talones y hombros
toquen el estadiómetro o tallímetro. El valor de la medida se expresa en
centímetros y milímetros.
En la evaluación de la talla es importante recordar que siempre debe
relacionarse la edad talla con la edad cronológica y la edad ósea.
Si no se dispone de un equipo idóneo para medir la talla de pie,
se puede utilizar el método de la plomada, el cual se describe en el
Boletín de Nutrición Infantil CANIA N° 7 “Manual para la evaluación
antropométrica nutricional del niño” (https://cania.org.ve/api/wp-content/
uploads/2021/03/Boletin-7.pdf).
Además del peso y la talla, existen otras variables como las circun-
ferencias cefálica, braquial, toráxica, abdominal, cadera, muslo y los
pliegues subcutáneos utilizados en la construcción de índices de áreas
grasa y muscular, de mayor sensibilidad y capaces de identificar las al-
teraciones del estado nutricional en el periodo prepatogénico, pero cuya
determinación realizada por personal no entrenado adecuadamente y sin
estandarización periódica, puede ser factor de error en la categorización

del estado nutricional.25
Circunferencia cefálica (CC)

Es la circunferencia tomada en centímetros (cm), en todo el perímetro
de la cabeza. Puntos de referencia: el más saliente del occipital y los arcos
supraciliares. Técnica: con el sujeto sentado, se mide la circunferencia
máxima de la cabeza pasando la cinta métrica por encima (sin incluir) de
los arcos supraciliares adelante y el punto más prominente del occipital
atrás. Al realizar la medida, hay que hacer presión sobre el cuero cabelludo
sin lastimar al niño, para minimizar el efecto o factor de error producido por
el cabello, el cual puede variar de un sujeto a otro y en el mismo sujeto en
mediciones sucesivas. Debe retirarse del cabello lazos, ganchos, etc. Para la
medición debe utilizarse cinta métrica metálica. Esta medición es de gran
importancia en niños menores de 3 años. Se ha relacionado la disminución
del perímetro cefálico con un tamaño menor del cerebro en casos de desnu-
trición calórico-proteica grave. Un aumento en esta variable se considera
como signo positivo de recuperación nutricional en niños tratados por esta
desnutrición. La micro o macrocefalia no siempre es un indicador del estado
nutricional, por lo tanto debe descartarse en el diagnóstico otras etiologías de
microcefalia o macrocefalia, teniendo en cuenta el componente familiar.2,27
Circunferencia media del brazo (CMB)

Constituye una medida fácil de realizar, poco costosa, no requiere
de equipos especializados y es la mejor aproximación al estado nutri-
cional. La medida incluye grasa subcutánea, músculo y hueso, por lo
cual es muy útil para evaluaciones rápidas del estado nutricional en
comunidad.2,27
La circunferencia se toma en la mitad del brazo, entre el acromion
y el olecranon, en centímetros (cm), en el brazo en que fue construida
la referencia que se utilizará para categorizar el valor; el más utilizado
es el izquierdo. Punto de referencia: el medidor se ubica por detrás del
sujeto, flexiona su brazo izquierdo y marca el punto medio de la longitud
del brazo, equidistante entre el acromion arriba y el extremo distal del
húmero (olécranon) en el codo, abajo. Técnica: una vez marcado el punto
de medición, ambos brazos deben estar extendidos a los lados del cuerpo,
orientando las palmas de las manos de cara a los muslos. Se le pide al

sujeto, cuando su edad lo permite, que relaje el brazo y se coloca la cinta
métrica alrededor del brazo izquierdo, en el punto de referencia, cuidando
que la cinta esté en contacto con toda la superficie y de no apretar. Para
su medición es preferible usar cintas de material flexible, inextensibles,
las cuales deben ser calibradas periódicamente con una regla rígida.
Circunferencia de cintura (Cci)

Perímetro de la porción central del abdomen, expresada en centí-
metros (cm). Puntos de referencia: la medición se realiza tomando en
cuenta la siguiente referencia: lateralmente en el punto medio, entre el
borde superior de las crestas ilíacas y los bordes inferiores de las costillas
flotantes.28 Lo ideal es realizarla en el punto anatómico en el que los valo-
res de referencia, seleccionado para la categorización, tomó como punto
anatómico para elaborar la referencia. Técnica: se rodea el abdomen con
la cinta métrica en los puntos marcados previamente, sin apretar para
no crear una falsa cintura con la cinta.
Su medición es afectada en grado variable por la curvatura de la
columna, la postura, el grosor y tono de los músculos de la pared ab-
dominal y el contenido, graso y no graso del abdomen. La CCi refleja la
grasa corporal total y también es reconocida como una buena medición
de la grasa abdominal, en particular de la grasa intra-abdominal meta-
bólicamente activa.29,30
El aumento en la circunferencia abdominal, como estimador de obe-
sidad abdominal, es un indicador predictivo independiente de resistencia
a la insulina, hiperlipidemia y con menor impacto en la hipertensión
arterial22,31-33 y un criterio para el diagnóstico de síndrome metabólico
porque está asociado con un incremento en el riesgo de la enfermedad
cardiovascular y diabetes tipo 2 en el adulto.32,33
Circunferencia cadera (CCd)

Es la medición del perímetro de la región pélvica. Al igual que la de la
cintura, tiene buenos niveles de precisión y validez con bajo error de medi-
ción. Está muy relacionada con la edad y la maduración. Su determinación
es importante para la identificación del patrón androgénico o ginecoide de
la distribución de grasa corporal y la construcción del índice CCi/ CCd.34
Técnica: se pasa la cinta métrica alrededor del cuerpo a nivel de la

parte más prominente de los glúteos sin comprimir la piel; el sujeto debe
estar de pie con los pies juntos, en ropa interior o con una bata ligera. El
valor de la medida se expresa en centímetros y milímetros.28
Circunferencia de muslo (proximal) (CM)

Se mide con cinta métrica la región superior del muslo, a nivel de
pliegue glúteo, sin comprimir la piel. Al igual que la CCd, se utiliza en la
construcción de índices para estudiar el patrón de distribución de la grasa.35
Circunferencia de pantorrilla (CP)

Se mide con cinta métrica en la circunferencia máxima de la pierna.26
Otras variables utilizadas en antropometría como talla sentada, bra-
zada y segmentos corporales, se describen en el Capítulo 3: Evaluación
de la talla baja y la talla alta.
Pliegues cutáneos
La determinación de éstos constituye un método práctico, no invasivo
y muy efectivo para medir grasa corporal total, debido a la muy buena
correlación entre los resultados de grasa corporal obtenidos, a partir de
métodos de alta precisión, y los obtenidos de mediciones de pliegues sub-
cutáneos.36 Su medición se realiza en numerosos puntos anatómicos utili-
zando calibradores de pliegues (pliegue tricipital, bicipital, subescapular,
suprailíaco, abdomen, muslo anterior y pantorrilla), sin embargo los más
utilizados en antropometría nutricional son: el pliegue tricipital (PTr) y
el pliegue subescapular (PSE). El PTr es muy sensible en el corto plazo
a las alteraciones del estado nutricional, mientras que el subescapular
no. Por otra parte, la grasa acumulada a nivel del último, tiende a ser
preservada en individuos con desnutrición crónica.37 La medición de los
pliegues debe ser hecha por personal bien entrenado, ya que presentan
variaciones relacionadas con la técnica y la compresibilidad de la grasa.
Esto último hace que pierdan valor en la evaluación de casos de obesidad
importante, en particular para el seguimiento.
Los puntos anatómicos para la toma en el PTr es el mismo que para
la CMB en la cara posterior del brazo; el bicipital al mismo nivel que PTr
en la cara opuesta del brazo; subescapular inmediatamente por debajo
del ángulo de la escápula; suprailíaco sobre la cresta ilíana a nivel de la

línea axilar media; abdomen a 5 cm de la cicatriz umbilical; muslo an-
terior en el tercio medio superior de la parte anterior del muslo y el de
pantorrilla en la cara interna de la circunferencia máxima de la pierna.28
Es importante explicarle al niño y a los padres cómo se hará la medida
y aclarar que no producirá dolor sino una presión, para así disminuir la
aprehensión y asegurar una buena medida.
INDICADORES
Los indicadores derivados de estas variables se agrupan según reflejen
dimensiones corporales globales o permitan una aproximación a ciertos
compartimientos corporales. Se considerarán los que tiene aplicación en
la práctica clínica.
Indicadores de dimensiones globales

Peso-edad (PE)
Talla-edad (TE)
Peso-talla o peso-longitud (PT)
Indicadores mixtos
Índice de masa corporal-edad (IMC)
Circunferencia media brazo-edad (CMB-E)
Circunferencia cefálica-edad (CC-E)
Circunferencia media brazo/circunferencia cefálica (CMB/CC)
Circunferencia cintura-edad (CCi-E)
Circunferencia pantorrilla-edad (CP-E)
Indicadores composición corporal

Pliegues tricipital para la edad (Ptr-E)
Pliegue subescapular para la edad (PSE-E)
Área grasa para la edad (AG-E)
Área muscular para la edad (AM-E)
Índices energía/proteína (E/P) y el de sustancia corporal activa (AKS
Indicadores de distribución corporal de grasa
Circunferencia cintura-edad (CCi-E)
Indicadores de riesgo metabólico
Circunferencia de cintura /talla (CCi/Talla)
Indicadores de dimensiones globales o tradicionales

Peso para la edad (PE): es la relación existente entre el peso obtenido
en un sujeto a una determinada edad y el valor de referencia para su mis-
ma edad y sexo. Refleja y cuantifica tanto la desnutrición actual o aguda
como la pasada o crónica. Es sensible, fácil de obtener y susceptible de
modificarse rápidamente en situaciones de déficit nutricional. Sin embar-
go como la variabilidad del peso está influenciada por la talla, éste debe
ser interpretado con mucha cautela en la evaluación individual, debido
a que puede dar resultados falsos negativos en niños desnutridos con
talla alta y falsos positivos en niños con talla baja. Además, este indica-
dor puede ser interpretado en forma errónea cuando existen causas que
producen fluctuaciones de peso: visceromegalia, amputación y existencia
de un tercer espacio. No obstante, es un indicador útil para diagnosticar
desnutrición actual en los menores de 2 años, especialmente los menores
de 6 meses en los que el aumento de peso es sensible en períodos cortos
de tiempo, siempre y cuando la talla esté en rangos normales.
Talla para la edad (TE): es la relación que existe entre la talla obte-
nida en un individuo determinado y la referencia para su misma edad y
sexo. Es el indicador que se modifica a más largo plazo y se usa a nivel
poblacional para el diagnóstico de la desnutrición pasada o crónica; sin
embargo, en la evaluación individual simplemente señala la existencia
de una talla baja, cuya etiología debe ser investigada con una buena eva-
luación clínica antes de catalogarla como desnutrición crónica, como se
explica en el Capítulo 3: Evaluación de la talla baja y talla alta.
Peso para la talla (PT): es la relación existente entre el peso obtenido
en un sujeto de una talla determinada y el valor de referencia para su
misma talla y sexo. Es el indicador más específico en el diagnóstico y
cuantificación de la desnutrición actual. En la malnutrición por exceso,
aunque la evaluación integral permite identificar la mayoría de los casos
de obesidad exógena, se requiere de algún especialista para definir la
etiología de la obesidad endógena. En caso de sobrepeso, es necesario
utilizar indicadores de composición corporal para definir si éste se debe
a exceso de grasa (obesidad), de músculo o de ambos. Durante la pu-
bertad debe usarse con mayor cuidado ya que, debido a los cambios de
composición corporal que la acompañan, se pueden hacer interpretacio-
nes erróneas tanto en los maduradores tempranos como en los tardíos.
Este indicador se afecta por las mismas situaciones clínicas que fueron
descritas para el indicador peso para la edad. Es el indicador ideal en
las situaciones donde la edad del niño es desconocida. Con la referencia
OMS 200638 solo puede aplicarse este indicador en niños y niñas con
talla comprendida entre 65 y 120 cm para peso-altura y entre 45 y 110
para peso longitud, ambos inclusive.
Es necesario destacar que, aunque cada uno de los tres indicadores (PE,
TE, PT) aporta individualmente una información útil en cada caso, ésta es
complementaria y de allí las divergencias en la clasificación nutricional al
utilizar cada indicador por separado, lo cual sigue siendo una práctica inade-
cuada pero usual en clínica. Por ello, se insiste en la importancia de aplicar
la combinación de estos indicadores antropométricos39 en la evaluación
del estado nutricional en niños, especialmente en prepúberes (Apéndice
3B), donde lo importante es identificar inicialmente la categoría de talla en
que se encuentra el paciente (alta, normal o baja) para luego evaluar, con el
indicador peso para la talla, la situación nutricional actual del niño en estu-
dio y acompañar esto con los hallazgos de los métodos subjetivos referidos
antes, para así obtener un diagnóstico nutricional –inicial o presuntivo– más
efectivo, como rutina mínima en la evaluación pediátrica de cualquier niño.
Asimismo, el especialista debe llevar un registro numérico y gráfico
del crecimiento del niño, lo cual le permitirá identificar precozmente la
detención o las desviaciones, hacia arriba o hacia abajo, en la gráfica
correspondiente para realizar la intervención oportuna y adecuada.
Indicadores mixtos
Índice de masa corporal-edad (IMC-E): es la relación entre el peso (P)
(kg) y la talla (T) (m) de un individuo. Los valores del indicador pueden
variar según sexo, raza y otras características. Existen varias fórmulas
para su cálculo que tratan de independizar el indicador de la talla, pero en
la práctica clínica ninguna ofrece mayores ventajas que P (kg)/T2 (m2),
de allí que esta sea la fórmula más empleada. El IMC-E clasifica a los
individuos de manera similar al indicador PT. El indicador es indepen-
diente de la talla y, debido a su alta correlación con mediciones directas de
la grasa corporal total, se considera que la refleja con bastante precisión
aunque su relación con composición corporal es controversial porque
no discrimina masa grasa o masa libre de grasa.29 Se le ha denominado
“indicador de adiposidad” porque, en individuos de la misma talla, las

variaciones del indicador dependerán fundamentalmente de la grasa
corporal, mientras que las variaciones son muy pequeñas.40
Debe interpretarse con cautela en pacientes con patologías que
comprometan el tejido muscular (enfermedades neuromusculares), ya
que el índice puede resultar bajo aunque el paciente no presente déficit
corroborado por pliegues cutáneos y otros indicadores.
Existen numerosos trabajos, tanto de validación del indicador como
de seguimiento a largo plazo de sus valores, que demuestran su efica-
cia para el diagnóstico de la malnutrición por exceso, en particular del
sobrepeso y la obesidad.41 Además, se ha demostrado que el patrón de
IMC, a través del tiempo, es un buen predictor de obesidad en la vida
adulta ya que los niños con el nadir de IMC y la ganancia posterior de
peso antes de los 7 años, a los 21 años presentan mayor asociación con
pliegues subcutáneos y peso elevado.42
Aunque la nueva referencia de la OMS38 ( http://www.who.int/
childgrowth/standards/en/) da valores desde la etapa de recién nacido,
la mayoría de las recomendaciones sugieren su uso desde los dos años
de edad, ya que a partir de esta edad es cuando se completa el proceso
de canalización del crecimiento.43
Circunferencia media de brazo-edad (CMB-E): es la relación que exis-
te entre la circunferencia del brazo obtenida en un individuo determinado
y la referencia para su misma edad y sexo. Es un indicador compuesto
que refleja tanto las reservas calóricas como las proteicas (músculo).
Su utilización en el diagnóstico de la malnutrición es más ventajosa en
los casos de déficit, ya que su disminución implica agotamiento de las
reservas calóricas, proteicas o ambas. No es tan útil en el diagnóstico de
malnutrición por exceso, ya que el aumento del valor del indicador puede
deberse exclusivamente a un predominio de músculo.5
Su principal ventaja reside en que es una medida fácil, rápida, eco-
nómica y de gran precisión. Aunque su efectividad en el diagnóstico de
la desnutrición fue muy cuestionada, se ha demostrado que se debía a
la utilización de valores límite, antes conocidos como puntos de corte,
que no eran los más adecuados para comparar población venezolana y
latinoamericana. Su utilización, aplicando valores de referencia apropia-
dos y valores límite ajustados a la población en estudio, mejora mucho
la efectividad del indicador.44 Es el indicador ideal para el tamizaje de la

desnutrición en atención primaria.
Circunferencia cefálica-edad (CC-E): este indicador se obtiene al rela-
cionar la circunferencia cefálica del niño con los valores de referencia para
la misma edad y sexo. Es de verdadera importancia en niños menores de
3 años. Este indicador refleja la desnutrición de larga evolución, aunque
es importante recordar que en cuadros dismórficos y osteocondrodispla-
sias hay alteraciones en el tamaño del cráneo. Su interpretación siempre
debe asociarse a la de los indicadores tradicionales.
Se ha propuesto que, en casos de duda respecto al tamaño de la cabeza
para la edad del niño, se analice la CC en función de la edad talla (ET). De
igual forma debe compararse con la media de la CC de los padres, debido
a la gran asociación del tamaño de la cabeza con la genética de la familia.45
Circunferencia de cintura para la edad (CCi-E): la importancia de su
uso se fundamenta en la capacidad demostrada para identificar subgru-
pos de niños prepúberes obesos con mayores factores de riesgo cardio-
vascular, a lo que se unen otras ventajas como son: la alta correlación
con otras variables que miden grasa corporal con gran exactitud31,46 y,
además, es una técnica fácil y aplicable en la práctica pediátrica.
También es un indicador de distribución de grasa corporal porque es
una medida indirecta de la adiposidad central, aunque no puede discri-
minar grasa subcutánea de la visceral. Está altamente relacionada, desde
edades tempranas, con hiperinsulinemia e hiperlipidemia en niños. Hay
diferencias significativas para esta variable en función de la raza y la edad.47
Parece ser el mejor predictor de síndrome metabólico en niños;48 la
circunferencia de cintura pudiera ser mejor indicador de acumulación de
grasa visceral y riesgo cardiovascular que la relación cintura-cadera.22,29
Sin embargo, los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis
reciente dieron como conclusión que ninguno de los indicadores IMC,
CCi y relación CCi/Talla fue superior entre ellos para identificar hiper-
tensión y elevación de la tensión arterial en adolescentes.49
Indicadores de composición corporal

Son indispensables para la discriminación entre obesidad y alta
muscularidad en pacientes ubicados en los rangos de sobrepeso por
indicador PT o IMC, y también para el diagnóstico diferencial entre
normalidad y desnutrición subclínica o delgadez constitucional, y de

estas dos últimas entre sí.
A pesar de las limitaciones en su aplicación e interpretación debido
a la variabilidad de la distribución de la grasa, su compresibilidad y la
necesidad de personal entrenado y estandarizado, son indicadores que se
pueden utilizar en la práctica clínica para medir adiposidad, con resultados
efectivos en contraposición a los métodos considerados “gold standard”
para evaluar composición corporal como son: densitometría, determi-
nación de potasio corporal o distribución de Deuterio o bioimpedansia,
los cuales son muy sofisticados técnicamente, costosos y sus resultados
también tienen limitaciones. Los más utilizados en la práctica clínica son:
Pliegues subcutáneos para la edad: son indicadores indirectos de
adiposidad y del tamaño específicamente de los depósitos de la grasa
subcutánea.29 Estos pliegues se han combinado para derivar ecuaciones
que permiten el cálculo de la grasa corporal total. Entre ellos: pliegue
tricipital-edad (Ptr-E), pliegue subescapular-edad (PSE-E), pliegue
de pantorrilla-edad, pliegue abdominal-edad. El Ptr tiene buena co-
rrelación con las mediciones corporales totales de masa grasa. También
se puede utilizar la sumatoria de pliegues, como por ejemplo Ptr + PSE.
Área muscular-edad (AM-E) y área grasa-edad (AG-E): son indica-
dores indirectos de reserva proteica y de reserva calórica, que permiten
una aproximación a la composición corporal del individuo, mediante
métodos no invasivos y asequibles en la práctica. Para su cálculo se utili-
zan los valores de la CMB en (mm) y del Ptr (mm) mediante fórmulas:50
DB = CMB/π
AB = π x (DB)2 AM= (CMB – πPtr)2 AG = AB - AM
4 4π
π: 3,1416
DB: Diámetro del brazo
AM: Área muscular.
CMB: Circunferencia media de brazo
AB: Área brazo
AG: Área grasa
Ptr: Pliegue tricipital
El área muscular y el área grasa varían de acuerdo con la edad, sexo,

grado de maduración y actividad física; por lo tanto su variabilidad es
mayor durante el período puberal. El área grasa es un indicador muy
sensible en el diagnóstico de la desnutrición actual. Por el contrario, el
área muscular es un indicador adecuado de la masa muscular corporal,
tiene valor en el diagnóstico de la desnutrición crónica y es muy impor-
tante en la desnutrición hospitalaria, ya que refleja en forma rápida el
gran catabolismo que ocurre en algunas patologías.
Es indispensable la aplicación de los indicadores de composición
corporal en la evaluación nutricional en todos aquellos pacientes con
patología orgánica de base, en el seguimiento del soporte nutricional o en
aquellos casos límites con diagnóstico dudoso. Tanto su determinación
como la interpretación deben ser realizadas por personal capacitado ya
que, de lo contrario, puede ser fuente de error.
Peso relativo o porcentaje de sobrepeso: otra forma muy frecuente
de interpretar el peso para la talla y así categorizar el sobrepeso y obe-
sidad, es el indicador peso relativo o porcentaje de sobrepeso. Aquí se
relaciona el peso actual con el peso que corresponde al percentil 50 de la
tabla peso para la talla, el resultado se expresa como porcentaje de exceso
de peso. Esta clasificación tiene limitaciones para categorizar a un indi-
viduo con sólo calcular el porcentaje de la media, por lo que no debería
usarse para realizar el diagnóstico.51 Una propuesta para la aplicación de
este indicador sería evaluar la gravedad del exceso, una vez identificada
por medio de la combinación de los indicadores antes mencionados.
Sobrepeso: 111-120%; obesidad leve: 121-130%; obesidad moderada:
131-160%; obesidad grave: > 160%.
Índices Energía/Proteína (E/P) y de sustancia corporal activa
(AKS): tienen buena capacidad discriminatoria para el diagnóstico de
malnutrición por exceso o déficit.52-54 El AKS mide la cantidad de tejido
libre de grasa o peso magro existente en el peso corporal de un individuo
y ha demostrado ser efectivo en la identificación de estadios incipientes
de malnutrición, tanto por déficit como por exceso.20 Su principal apli-
cación en clínica es discriminar entre sujetos desnutridos y sujetos con
delgadez constitucional.
El índice E/P tiene alta asociación con la adiposidad. En Venezuela
se dispone de valores de distribución percentilar de los índices E/P para
niños menores de 10 años y AKS para niños entre 4 y 9 años, estos

valores permiten la evaluación nutricional en edades pediátricas, sien-
do necesario validar su efectividad, su uso se recomienda en consultas
especializadas.55,56 Ver Apéndice 3B.
Indicadores de riesgo metabólico

Circunferencia de cintura/talla: método de tamizaje y seguimiento
para la detección temprana del riesgo de enfermedad cardiovascular y
diabetes tipo 2 en niños, adolescentes y adultos; además tiene muy buena
correlación con grasa abdominal.46 El valor límite definido para sospechar
riesgo cardiometabólico es > 0,5 (ambas medidas en centímetros) para
todas las edades, sexo, etnia, estado puberal y estado nutricional, lo cual
lo hace más ventajoso con respecto a otros indicadores como el IMC-E o
CCi-E, ya que no necesita tablas para categorizar según edad y sexo.46,57
Otras de sus ventajas consiste en una sensibilidad mayor que el IMC
como señal temprana de riesgo para la salud, además de ser más econó-
mico y más fácil de calcular que el IMC, por lo que podría ser utilizado
en atención primaria y en centros educativos.46,57 Como un mensaje para
promocionar la salud, Browning y col46 sugieren lo siguiente: mantén tu
circunferencia de cintura a menos de la mitad de tu altura.
VALORES DE REFERENCIA
Durante muchos años las ventajas y desventajas en el uso de valo-
res de referencia, ya sean internacionales o nacionales, fueron motivo
de discusión,58,59 al igual que la pertinencia del uso de “estándares o
patrones” (diseño prescriptivo) que describen los rangos ideales para
ser utilizados en la comparación de cómo deben crecer los niños. Estas
discusiones tenían su origen en que estos estudios incluyen individuos
saludables, bien nutridos, que han cumplido las recomendaciones
adecuadas para un buen estado de salud y nutrición versus el uso de
“valores de referencia” (diseño descriptivo) en los cuales una muestra
representativa de la población total de niños en un momento determi-
nado, son procesados y analizados para describir diferentes indicadores
relacionados con el estado nutricional y el crecimiento de los mismos.
En ambos casos se asume que las curvas de crecimiento resultantes
definirán un crecimiento saludable y normal y, por tanto, son utilizadas
para identificar problemas nutricionales y del crecimiento, lo cual parece

más razonable en los diseños prescriptivos.58,60
En Venezuela, los valores de referencia más utilizados han sido:
- Las tablas y gráficas del National Center for Health Statistics (NCHS)
publicadas en 1977, a partir de las cuales el Center for Disease Control
and Prevention (CDC) produjo, en 1978, una versión normalizada
que fue adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).61
- Las gráficas en percentiles del Instituto Nacional de Nutrición de
Venezuela, que corresponden a la misma referencia anterior (OMS)
a la cual se añadieron las desviaciones estándar -3DE y -4DE, con el
fin de garantizar la aplicación de las gráficas de la OMS en los ambu-
latorios de la red de salud nacional y en las unidades de nutrición.62
- Las tablas y gráficas del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo
Humanos de la República de Venezuela (Proyecto Venezuela) 1995.63
- Las tablas y gráficas del Estudio Transversal de Caracas 1985.64
- Estudio Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas (ELAMC)
1990, del cual se derivan las referencias nacionales del crecimiento
y maduración sexual.65
Para 1993 la OMS inició un gran proyecto el cual incluyó 8440 lac-
tantes saludables, alimentados con lactancia materna exclusiva, viviendo
en condiciones favorables para el desarrollo de su potencial genético,
cuyas madres siguieron las prácticas recomendadas para promoción de la
salud, no fumadoras y pertenecientes a diversas razas y culturas (Brasil,
Ghana, India, Noruega, Oman y Estados Unidos).38 El proyecto combinó
un estudio longitudinal (desde el nacimiento a los 24 meses, en el que
los niños fueron evaluados y las madres fueron visitadas en sus hogares
a las 1, 2, 4 y 6 semanas, mensual entre 2 a 12 meses y bimestral en el
segundo año. Un estudio transversal incluyó niños de 18 a 71 meses.
A partir de esta publicación, correspondiente al Estudio Multicéntrico
sobre los Estándares de Referencia del Crecimiento de la Organización
Mundial de la Salud/OMS 200638 y obtenidos de una muestra interna-
cional de niños de 0 a 5 años de edad de cada sexo, quedó demostrado
que no sólo la dotación genética son los factores determinantes de las
diferencias en el crecimiento de los niños, sino que también influyen las
diferencias ambientales (alimentación apropiada: lactancia materna,
alimentación complementaria y cuidados adecuados de salud) desde
el periodo de la lactancia a la edad escolar,66 antes del inicio del estirón
puberal, cuando el factor más importante en la determinación de las

características del crecimiento es el ritmo o tempo de maduración.67
De manera que, en la evaluación inicial del estado nutricional de este
grupo de edad, es válido utilizar las tablas y los gráficos correspondientes
a esta norma de crecimiento prescriptiva expresada en percentiles y
desviaciones estándar normalizados (Z-score) (Apéndice 3B), para la
interpretación de los indicadores tradicionales utilizados en la evaluación
del estado nutricional, debido a que… “ellos tienen la gran ventaja de
describir cómo deberían crecer los niños en cualquier entorno, en lugar
de limitarse a describir cómo crecían los niños en un entorno y momento
específicos”.66,68 Más información en el siguiente enlace: https://www.
who.int/childgrowth/standards/en/
Su aplicación en el individuo proporciona la disponibilidad de valores
y valores límite que mejoran la efectividad (sensibilidad y especificidad)
del diagnóstico, además de dar validez a las comparaciones poblacionales
de prevalencia de malnutrición por déficit y exceso. Cuenta con tablas
y gráficas para evaluar peso, longitud/talla, IMC, CC, CMB, Ptr y PSE.
Igualmente, el estudio longitudinal de esta norma de crecimiento en
los menores de 2 años, brindó los patrones de incremento y velocidad
de peso, talla, circunferencia cefálica para las edades de 1, 2, 3, 4 y 6
meses, para la identificación temprana de alteración en la ganancia de
peso, talla y circunferencia cefálica y, por lo tanto, de malnutrición en
déficit o exceso.38
Se cuenta con una aplicación online para analizar los datos
antropométricos individuales y de grupos de niños en el software
WHO Anthro versión 3.2.2 de 2011, que consiste de 3 módulos:
anthropometric calculator, individual assessment y nutritional
survey. Más información en el siguiente enlace: https://www.who.int/
tools/child-growth-standards/software
En 2007 la OMS publicó la referencia de crecimiento para niños entre
5 a 19 años a partir de la reconstrucción de la referencia de NCHS/OMS
(National Center for Health Statistics) de 1977. Esta referencia incluye los
indicadores peso para la edad entre 5 a 10 años, talla para la edad entre
5 a 19 años e IMC para la edad entre 5 a 19 años.68,69 En esta referencia
el indicador peso para la talla es sustituido por el IMC-E.
Se cuenta también con un software online similar al WHO Anthro
para analizar los datos antropométricos, el WHO AnthroPlus versión
1.0.4. Para más información acceder al siguiente enlace: https://www.

who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/application-tools
A partir de los 7 años se recomienda, para la evaluación inicial y el
seguimiento, la utilización en forma exclusiva de las Curvas de Crecimiento
para Uso Clínico70 venezolanas, tanto de distancia como de velocidad de
peso y talla (Apéndice 3B), ya que permiten interpretar adecuadamente
las diferencias atribuibles al estadio de maduración del paciente evaluado,
bien sea por tratarse de un madurador temprano, promedio o tardío.43
Respecto a los valores de referencia para la interpretación del IMC,
como en el caso de los indicadores anteriores, se pueden utilizar antes
de los 7 años los valores correspondientes a las nuevas referencias de
la OMS38 y, a partir de esa edad, en la población venezolana se utiliza la
referencia del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos
(ENCDH): Proyecto Venezuela,63 porque el inicio de la pubertad y el ritmo
de maduración en los venezolanos de uno u otro sexo es más temprano,
al igual que el período que comprende el inicio y el final de la madura-
ción es más prolongado, por lo que, al compararlo con el diagnóstico
integral (clínico, auxológico y bioquímico),71 la referencia internacional
sobreestima el exceso y subestima el déficit en los púberes venezolanos.
No se ha evaluado la capacidad diagnóstica de las referencias utili-
zadas habitualmente en el país para la interpretación de los indicadores
CMB-E y CC-E, sin embargo, de acuerdo a lo referido en relación con las
características de la muestra de la referencia OMS 2006,38 los intervalos
de presentación de los datos (datos semanales hasta las 13 semanas y
mensuales hasta los 60 meses para CC; datos mensuales desde los 3 a
los 60 meses para CMB) y, de acuerdo con la consistencia en el uso de
las herramientas diagnósticas antropométricas, también se sugiere la
aplicación de esta referencia respecto a estas variables. Para los mayores
de 5 años se aplica la referencia del ENCDH.63
En cuanto a los valores de referencia para la interpretación del in-
dicador CCi-E, existen varias publicaciones, entre éstas se encuentran
las correspondientes a valores derivados de individuos de cada sexo
entre 2 y 18 años del Estudio Nacional de Salud y Nutrición de Estados
Unidos, a partir de los cuales se señalan diferencias a considerar en los
diversos grupos étnicos.72 También existen valores de referencia a partir
de poblaciones de España,73 Inglaterra74 y Holanda;75 hasta tener las
recomendaciones nacionales para Venezuela se sugieren los valores de
Inglaterra (Apéndice 3B) para la interpretación de este indicador, debido

a las características de la realización del estudio.
El estándar de crecimiento de la OMS 2006 dispone de distribucio-
nes percentilares de los valores de pliegues tricipital y subescapular a
partir del tercer mes de vida para ser utilizado en los menores de 5 años.
Para niños más grandes y adolescentes, junto a los valores de pliegues
tricipital y subescapular, están los de áreas grasa y muscular en distri-
buciones percentilares nacionales ENCDH63 e internacionales, como la
referencia de Frisancho en población norteamericana,76 por lo cual se
deben interpretar los resultados teniendo en cuenta que la población
correspondiente a esa referencia norteamericana madura más tarde, es
más musculosa, con mayor contenido de grasa periférica y con menos
grasa central que la población venezolana.77
En Latinoamérica, tomando en consideración las características de
la población, Argentina, Cuba, Colombia, Ecuador y Perú han cons-
truido sus referencias nacionales de peso, talla, IMC, CC para niños y
adolescentes.
Las referencias de crecimiento en niños deben ser actualizadas cada
5-10 años o 15-20 años en cada población, cuando se presenten cambios
en la tendencia secular, aunque estos cambios sean grandes o pequeños.
Criterios de clasificación
Se denominan valores límite –antes llamados puntos de corte– y son
los que permiten la interpretación de la condición de normalidad o no
del indicador analizado, con el fin de realizar la categorización del estado
nutricional del paciente evaluado.
En el caso de los indicadores antropométricos, estos son determina-
dos por tres métodos: estadísticos, basados en riesgo y prescriptivos.
Aunque la fundamentación teórica, filosófica y técnica para cada uno
son muy diferentes, el modelo conceptual de las implicaciones de cada
uno, en su aplicación a nivel poblacional o individual, es el mismo. Por
otra parte, además de las consideraciones técnicas también deben ha-
cerse consideraciones sociales respecto a este punto, en relación con los
beneficios, costos y consecuencias del diagnóstico derivado del punto
de corte seleccionado.58,78
Dada su influencia en la clasificación nutricional, es muy importante
aplicar el criterio que identifique de manera más efectiva el problema, por
lo cual esto ha sido motivo de largas y profundas discusiones. Por otro

lado, para dar mayor validez a los estudios comparativos y optimizar los
diagnósticos, es importante realizar investigaciones que logren identifi-
car el valor límite de mayor efectividad que permita decidir los criterios
más adecuados para la categorización del estado nutricional según edad
y sexo, al considerar factores como prevalencia de la malnutrición y el
ritmo o tempo de maduración en la población.
Con fines prácticos se indican aquellos factores que, con base en es-
tadísticas y consideraciones clínicas, se tienen como los más efectivos
en la actualidad, tomando en cuenta la prevalencia de la malnutrición, la
presencia de la doble carga nutricional y la maduración del venezolano.
Se presentan los valores límite expresados con base en percentiles, debido
al uso corriente de estos valores en la práctica clínica.
Es importante recordar que un diagnóstico, a partir del cual se im-
plemente una intervención, no puede tener su base en un solo criterio
antropométrico ya que la antropometría es solo una herramienta diag-
nóstica más; por lo tanto debe haber un análisis integral del mismo y,
además, debe ser dinámico si se está evaluando el crecimiento, para evitar
así errores diagnósticos y mayor riesgo de falsos positivos y negativos.
Con base en estas consideraciones, actualmente se recomiendan los
siguientes criterios de clasificación:
- Referencia OMS 2006 (niños 0 meses hasta 5 años).38
Una vez que los organismos internacionales sugirieron la utilización
de la norma OMS 2006 en la evaluación nutricional de los niños menores
de 5 años,38 se realizó una investigación para conocer cómo los niños
evaluados en un centro de atención nutricional de la ciudad de Caracas
(CANIA) resultaban clasificados mediante la implementación de esta
Referencia y, además, se exploró la efectividad diagnóstica de diferentes
puntos de corte o valores límite, para categorizar el estado nutricional
con base en los indicadores peso-edad, talla-edad, peso-talla, índice de
masa corporal-edad, CC-E, CMB-E, pliegue tricipital-edad y pliegue
subescapular-edad, para la identificación precoz de alteraciones del esta-
do nutricional y del crecimiento. El grupo de estudio estuvo constituido
por 10 264 sujetos, todos con diagnóstico integral del estado nutricional
(patrón de oro) fundamentado en los aspectos socioeconómicos, psico-
lógicos, clínicos, dietéticos y antropométricos. Para el análisis estadístico
se calcularon los percentiles de los individuos por edad y sexo a través
del programa ANTHRO (OMS versión 3.2.2). Con base en tablas de

contingencia de 2x2 se comparó la clasificación diagnóstica de cada
indicador con el diagnóstico integral, probando diferentes percentiles
como valores límite. Se obtuvieron las sensibilidades, especificidades,
valores predictivos positivo y negativo, razones de verosimilitud positiva
y negativa, índice de Youden y Kappa según edad; el valor límite óptimo
fue aquel que maximizó la sensibilidad y la especificidad en todos los
grupos y que, además, minimizó las diferencias de las probabilidades
de diagnósticos correctos para cada sexo.79,80
De esta manera, se establecieron los valores límite más efectivos para
garantizar el uso en clínica de esta referencia en la identificación precoz de
alteraciones del estado nutricional y del crecimiento para esta población y
aquellas similares79,80 (Cuadro 1.4), mientras no se tengan resultados de
un consenso técnico que sea considerado luego como norma nacional.43
Los niños con diagnóstico de riesgo de talla baja o de talla alta deben ser
estudiados con mayor detalle (ver Capítulo 3).
• Referencia OMS 2007 (niños y adolescentes 5-19 años).69
Talla para la edad: talla normal: > P3 - < P97. Talla baja: ≤ P3. Talla alta: ≥ P97.
Índice de masa corporal-edad: déficit: ≤ P10. Con relación al exceso
y su interpretación para diagnóstico, cada día hay más evidencias de la
importancia de utilizar valores límite basados en los valores de IMC,
por encima de los cuales se presenta la morbilidad relacionada con
obesidad. Actualmente, varias publicaciones señalan, en niños de 6 a 10
años y adolescentes de 11 a 19 años, los siguientes valores límite para
la interpretación del indicador:81 obesidad: > P95. Sobrepeso o riesgo de
obesidad: > P85 - ≤ P95. En los casos de adolescentes tardíos, si el IMC
alcanza el valor aplicado en los adultos para definir obesidad de 30 kg/
m2, se le considera obesidad.
• Referencia National Center for Health Statistics/NCHS 1977,
ENDCDH63 y Curvas de Crecimiento para Uso Clínico.70
La OMS en 1978 adoptó como norma la referencia del National Center
for Health Statistics/NCHS 1977. Se tomarán como valores límite de
NCHS 1977, ENDCDH63 y Curvas de Crecimiento para Uso Clínico70
los presentados en el Cuadro 1.5.
Es necesario considerar que el peso para la edad tiene utilidad sólo en
menores de 2 años, que la referencia del NCHS 1977 solo permite evaluar
con el indicador peso-talla a los niños de 55 a 145 cm y a las niñas de
55 a 135 cm, que la CC-E se utiliza fundamentalmente en menores de

3 años y que la CMB-E es el indicador ideal en atención primaria para
el despistaje de la malnutrición, aplicando los valores límites señalados
en los Cuadros 1.4 y 1.5.
En cuanto a la circunferencia cintura-edad, se considera como valor
límite para riesgo de co-morbilidades y síndrome metabólico, relacio-
nadas con obesidad central, los valores entre el percentil 75 y 90.82 Sin
embargo, otros autores relacionan el criterio de clasificación con múltiples
factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, relacionadas éstas
con la alimentación por arriba del percentil 90.83- 85
En el Cuadro 1.5 se presentan los valores límites para CC-E, CMB-E,
pliegues cutáneos y áreas muscular y grasa del ENDCH. Un valor de
pliegue cutáneo (especialmente el tricipital) bajo la norma es indicativo
de una baja reserva calórica; todo valor igual o por debajo del percentil
3 de la referencia puede ser interpretado como una muy baja reserva
calórica. En ambos casos, el diagnóstico nutricional integral es el que
puede establecer la causa final de esta situación, bien sea nutricional,
constitucional o un resultado falso positivo.
Evaluación paraclínica
Evaluación bioquímica
El objetivo de la evaluación es conocer directa o indirectamente el
estado de los nutrientes, por medio de su exploración y determinación en
diferentes fluidos corporales, porque los procesos metabólicos son alte-
rados por déficit o exceso de nutrientes. Entre sus ventajas como método
de evaluación, está su capacidad de identificar alteraciones en el período
prepatogénico de la enfermedad (malnutrición subclínica) y su precisión
para monitorear las alteraciones de algunos nutrientes. Como desventaja,
no siempre sus valores en los fluidos son reflejo del estado del nutriente,
debido esto a características de distribución y transporte en los tejidos y
fluidos, a factores que influyen durante la extracción, almacenamiento y
análisis de la muestra y falta de información que permita interpretar ade-
cuadamente los valores de la prueba, especialmente en la edad pediátrica.
Objetivos:
- Identificar situaciones de déficit o exceso en el periodo prepatogénico
de la enfermedad.
- Confirmar cuantitativamente la sospecha –con base en la evaluación

clínica– de una deficiencia nutricional específica.
- Realizar el monitoreo nutricional.
A pesar de su utilidad, muchos de los métodos existentes no se han

podido integrar a la evaluación de rutina del estado nutricional, debido
a varias razones:
- Los niveles de nutrientes en plasma, suero u orina no siempre son
reflejo fiel del estado nutricional de los mismos a nivel tisular, bien
sea porque los niveles circulantes constituyen solo una parte del pool
verdadero del nutriente en el organismo, o porque su expresión pueda
estar afectada por diversos factores.
- La recolección del espécimen para hacer la cuantificación se dificulta
debido a: contaminación por agentes externos en el caso de análisis
de cabellos o uñas; necesidad de empleo de métodos invasivos para
obtener las muestras (biopsia de músculo, hígado, etc); metodología
engorrosa y no siempre reproducible, como recolecciones de orina
de 72 horas.
- El uso que se le dará a la prueba, como prueba para tamizaje de una
patología o prueba para diagnóstico de una patología.86
- Técnicas de laboratorio muy sofisticadas y sumamente costosas como:
espectroscopía de absorción atómica, cromatografía de gas y en capa
fina, radioinmunoensayo, análisis con activación de neutrones, etc.
Por otra parte, para la interpretación de los datos debe tenerse en
cuenta que, para muchos nutrientes, no existen valores de referencia o
puntos de corte establecidos que determinen “rangos de normalidad”,
teniendo en cuentan que, en los niveles de nutrientes, influyen las
diferencias genéticas, raciales y regionales. Igualmente, el punto de
corte clínico para una prueba depende del uso clínico de esa prueba
en particular.86
Además, debe tenerse en cuenta una serie de factores que afectan los
resultados no relacionados con el estado nutricional como son:
Factores condicionantes: edad, condición fisiológica (gestación,
atleta, estirón puberal, etc), patologías agudas o crónicas, factores ge-
néticos (metabolismo, ritmo circadiano), estilo de vida, ingesta de otros
nutrientes y medicamentos endógenos.
Factores intervinientes: incluyen control homeostático debidos a

saturación de la absorción, ej.: hierro; excreción renal de excesos: ej.
Vit. C; mecanismos hormonales: Ca, P y Mg y el intervalo de ingesta.
Biodisponibilidad: relacionados con contenido en alimentos, en la
luz intestinal e interacciones con fármacos.
Factores exógenos: relacionados con todos aquellos factores prea-
nalíticos asociados a la preparación –si la hubiere–, y la toma de la
muestra y analíticos asociados al procesamiento de la muestra, éstos
pueden ser minimizados a través de un buen control de calidad de estos
procedimientos.87
En conclusión, la evaluación bioquímica del estado nutricional siem-
pre debe utilizarse combinada con los demás métodos, según los objetivos
de la evaluación, y siempre considerar, al decidir el método a utilizar, la
sensibilidad y especificidad de la prueba, los costos y posibilidad real de
realizarlos con los estándares de calidad requeridos.
Tipos de pruebas
- Determinaciones puntuales de nutrientes en diferentes muestras
biológicas. Ej: glicemia, calcio y fósforo.
- Determinaciones de metabolitos de nutrientes en sangre u orina. Ej:
N-metilnicotinamida.
- Test funcionales que incluyen:
a. Medición de la actividad enzimática: fosfatasa alcalina y glutatión
reductasa.
b. Determinación de metabolitos “anormales”: homocisteína y ácido
xanturénico.
c. Determinación de productos de nutrientes bajo estudio: aminoá-
cidos y ácidos grasos.
- Test de saturación o sobrecarga: transferrina, vitamina C y tiamina.88
Evaluación del metabolismo glucídico y lipídico

Su estudio es muy importante en el diagnóstico de las dislipidemias
primarias y secundarias asociadas a sobrepeso u obesidad, fundamen-
talmente en la identificación del síndrome metabólico, resistencia a
la insulina y diabetes mellitus, así como en la caracterización de los
errores innatos del metabolismo de los carbohidratos y los lípidos y la
deficiencia de ácidos grasos esenciales (Apéndice 3C). Con relación a
las alteraciones de los valores de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas

en niños con desnutrición no edematosa y edematosa, así como en la
fase de recuperación nutricional de estos procesos, existe gran contro-
versia entre los diferentes investigadores, lo cual se podría explicar por
diferencias entre las distintas investigaciones relativas a: metodología,
situación geográfica, dieta, raza, tratamiento, etc.88
Evaluación del metabolismo proteico
Su estudio tiene como objetivos principales:
- Analizar la proteína visceral.
- Estudiar el balance nitrogenado.
- Evaluar el nivel de catabolismo/anabolismo muscular.
- Conocer el patrón de aminoácidos en plasma.
• Análisis de la proteína visceral

Se realiza a través de la determinación de diversas proteínas con vidas
medias diferentes. Constituyen un elemento presente en muchos índices
para la evaluación nutricional de pacientes quirúrgicos o en estado crí-
tico,89,90 pero no validadas en niños, su análisis se ha reportado útil en la
evaluación de la respuesta al soporte nutricional, en particular enteral.91
Incluye:
a. Determinación de albúmina sérica: solo 30 a 40% de la albúmina
intercambiable del pool total está en el compartimiento intravascular,
además su vida media (VM), relativamente larga (20 días), hace que su
concentración disminuya lentamente durante la desnutrición, por lo que
puede disminuir hasta un tercio de sus niveles antes de producirse una
disminución en la concentración de albúmina plasmática. Los resultados
son alterados por hepatopatías, nefropatías, por la respuesta inmunoló-
gica sistémica y hemodilución.
Se continúa utilizando por ser una técnica fácil y económica, con
resultados muy confiables. Sin embargo, la falta de sensibilidad y espe-
cificidad limita su empleo como indicador único del estado nutricional.
Interpretación:
Valores normales 3,5-5,5 g/dL.
Depleción proteica visceral leve: 2,8-3,4 g/dL.
Depleción proteica visceral moderada: 2,1-2,7g/dL.
Depleción proteica visceral grave: < 2,1 g/dL.
b. Determinación de transferrina: la vida media de esta proteína

(VM: 8-10 días) la convierte en un indicador más sensible a cambios
en la síntesis de proteína visceral. Sin embargo, tanto la síntesis como el
catabolismo de la transferrina están regulados por otros factores, además
del estado nutricional, como son: el hierro corporal, las infecciones, las
deficiencias de Fe aumentan su síntesis, en enfermedades agudas au-
menta su catabolismo.
De allí que puedan producirse errores en su interpretación en caso
de anemia ferropénica o infección.
VN: 200-400 mg/dL.

Interpretación:
a) 150-200 mg/dL depleción proteica visceral leve.
b) 100-150 mg/dL depleción proteica visceral moderada.
c) < 100 mg/dL depleción proteica visceral grave.
Ventajas: más sensible a cambios en la proteína visceral.
Desventajas: no tiene valor en las deficiencias de hierro o en infecciones.
c. Determinación de otras proteínas circulantes o proteínas de

intercambio rápido. Incluyen: prealbúmina (TBPA) VM: 2,5-3 días y
proteína ligadora de retinol (RBP) VM: 12 horas.
Debido a que ambas son sensibles a restricciones cortas de proteína
o energía se han utilizado como indicadores de desnutrición subclínica
y de la efectividad del soporte nutricional, ya que durante la nutrición
enteral o parenteral los niveles plasmáticos de ambas responden con
tres días de tratamiento.
La prealbúmina se utiliza como un test del estado proteico visceral.
Valores normales:
Prealbúmina: 20-50 mg/dL
RBP: 3-6 mg/dL
Depleción proteica visceral:
Prealbúmina: < 10 mg/dL
RBP: < 3 mg/dL
En su interpretación deben tomarse en cuenta otros factores no nu-

tricionales que afectan los valores de estas proteínas como: hepatopatías
agudas o crónicas, hipertiroidismo, fibrosis quística, estrés, trauma, es-

tados inflamatorios, todos los cuales disminuyen sus niveles en plasma.
Estos señalamientos, unidos a lo costoso de las técnicas, limitan su valor
en la evaluación del estado nutricional.88
• Estudio del balance nitrogenado

Se usaba tradicionalmente en unidades metabólicas para investi-
gación, su determinación da, en corto tiempo, una idea adecuada de la
retención de nitrógeno. Es muy importante su aplicación en la evaluación
de pacientes pediátricos en condición crítica, a quienes un catabolismo
sostenido los puede llevar, en forma rápida, a una desnutrición grave
porque, aunque en estas situaciones tanto la síntesis como el catabolismo
proteico están aumentados, predomina el segundo. Puede detectarse
precozmente antes de que aparezca la pérdida de peso y la consunción
de masas musculares y, utilizando un soporte nutricional adecuado,
evitar esta situación que puede complicarse con una falla multisistémica.
También es importante, en el diagnóstico de la desnutrición hospitala-
ria, el monitoreo metabólico del soporte nutricional. Los inconvenientes
de esta prueba se relacionan con la recolección de la muestra, ya que
requiere orina de 24 horas y puede haber sobre o subestimación de las
pérdidas de nitrógeno en heces o por pérdidas insensibles.
El cálculo es el siguiente:
NR = NI - (NU + NH + NPI)
NR = nitrógeno retenido
NI = nitrógeno ingerido
NU = nitrógeno urinario
NH = nitrógeno en heces.
NPI = nitrógeno en pérdidas insensibles.
El cálculo del NI se obtiene al dividir el total de gramos de proteínas

consumido en la dieta entre 6,25. El nitrógeno de las pérdidas insensi-
bles88 puede estimarse con base a 110 g/m2.
• Evaluar el nivel de catabolismo/anabolismo muscular

a. Determinación de creatinina en orina de 24 horas: la creatinina
refleja directamente el metabolismo del músculo esquelético que corres-
ponde a la mitad de la proteína corporal total. Tanto en situaciones de

déficit como en recuperación, las variaciones en masa muscular están
altamente correlacionadas con cambios similares en las proteínas corpo-
rales. Es por esta razón que la excreción de creatinina puede considerarse
como un reflejo de masa corporal magra dentro de ciertos límites, tanto
en malnutrición como en niños sanos.92
Valores normales:
Lactantes: 8-20 mg/kg/día
Niños: 8-32 mg/kg/día
Existe una variabilidad normal en el tamaño corporal y la creatinina

que, a su vez se relaciona con el contenido de músculo, por lo cual es
factible que sujetos de una misma edad en condiciones normales, tengan
valores diferentes de excreción urinaria de creatinina, de allí que estos
valores se interpreten en función de la talla y no de la edad.
Índice creatinina/talla (ICT): es más confiable como indicador de
catabolismo proteico. Este índice consiste en comparar la excreción de
creatinina de un sujeto (expresada en mg en 24 horas), con la excreción
de creatinina de un sujeto de referencia de igual talla al estudiarlo. La
excreción renal de creatinina es proporcional al contenido de creatina
muscular y de la masa muscular total.
En niños edematosos en los cuales la evaluación antropométrica
es difícil, este índice ha sido utilizado para determinar la gravedad del
proceso con base en los siguientes valores. Para realizar la prueba es
necesaria una función renal normal, reposo, buena hidratación y dieta
libre de carne. No tiene valor en nefropatías.88
ICT = creatinina actual en orina (mg/24h)

creatinina ideal en orina (mg/24h)
Normal: mayor de 0,85 a 0,90
Desnutrición leve: 0,65 a 0,85
Desnutrición moderada: 0,49 a 0,65
Desnutrición grave: menor de 0,49
c. Excreción nitrogenada: depende de la ingestión proteica y se mide

determinando en orina simple la relación urea/nitrógeno total o la relación
urea/creatinina urinaria, esta última no es afectada por la ingestión proteica.

Sus valores son:
Relación urea/nitrógeno total:
urea
nitrógeno total
Deficiente: menor de 6. Riesgo alto.
Bajo: 6 a 12. Riesgo medio.
Aceptable: mayor de 12. Riesgo bajo.
Relación urea/creatinina:
urea
creatinina urinaria
Deficiente: más de 12. Riesgo alto.

Limítrofe: 6 a 12. Riesgo medio.
Aceptable: menos de 6. Riesgo bajo.88
- Patrón de aminoácidos en plasma

En la malnutrición calórica proteica puede encontrarse disminución
en la cantidad total de aminoácidos en plasma. Suelen estar disminuidos,
en particular los esenciales más que los no esenciales, algunos pueden
estar disminuidos y otros normales o elevados. También se ve afectada
la relación fenilalanina/tirosina, por disminución de las enzimas feni-
lalanina-hidroxilasa. Se ha propuesto el uso de la relación aminoácidos
esenciales/aminoácidos no esenciales (E:NE) y no esenciales/aminoá-
cidos esenciales (NE:E) como indicador del estado nutricional proteico.
Sus valores se encuentran alterados en la malnutrición calórica proteica
edematosa y se presentan normales o poco alterados en la no edematosa.
- Inmunidad:
a. Las deficiencias nutricionales pueden afectar la inmunidad celular
a través del recuento de linfocitos.
Normal: mayor de 2000/mm3
Desnutrición leve: 2000-1200/mm3
Desnutrición moderada: 1200-800/mm3
Desnutrición grave: menor 800/mm3
b. Test cutáneos de hipersensibilidad celular.

c. Recuento de subpoblación de linfocitos y su relación CD4/CD8.
Evaluación hormonal
a. Hormonas tiroideas: en la malnutrición por déficit o exceso puede
encontrase alteraciones de la TSH y T4 libre.
b. IGF-1 y proteína de transporte IGFPB-3; reguladas por la hormona
de crecimiento y la condición nutricional.
c. Gonadotrofinas: disminuidas en caso de desnutrición importante.
Evaluación de vitaminas
• Vitaminas liposolubles
Su determinación es importante para corroborar el déficit y, poste-
riormente, medir la respuesta del tratamiento en recién nacidos pretér-
mino, quienes presentan déficits con frecuencia por la depleción de sus
reservas; en hepatopatías crónicas y en diarreas crónicas en las que se
compromete su absorción.
Vitamina A
Niveles de retinol en suero
Ventajas: refleja la reserva corporal total de vitamina A, cuando los
depósitos hepáticos están gravemente depletados o muy altos.
Desventajas: sensibilidad muy limitada y baja especificidad.
Los valores y su interpretación son como sigue:
≥ 30 µg/dL: depósitos en hígado normales

< 30 ≥ 20 µg/dL: ingesta inadecuada y depósitos depletándose
< 20 µg/dL: depósitos depletados
Dosis de respuesta a retinol (DRR): identifica individuos con defi-

ciencia marginal de vitamina A.
Indica estado funcional de vitamina A.
DRR (%) = retinol en plasma a las 5 h - retinol en plasma 0 horas x 100
retinol en plasma a las 5 h
Interpretación:
Valores normales: < 14%
Déficit marginal: 14 a 20%
Concentración de ésteres de retinol en suero: se usa para diagnós-

tico de toxicidad por vitamina A, requiere que la toma de la muestra sea
en ayunas. Valores normales: < 5%. Están alterados en hepatopatías.
Concentración de carotenos en suero: no refleja estado nutricional
de vitamina A cuando la fuente de vitamina es de origen animal.
El método más adecuado actualmente para su determinación, al igual
que en las otras vitaminas, es la cromatografía líquida de alta densidad
(HPLC) debido a que es una técnica simple, rápida, muy poco invasiva y
apropiada en niños, porque se requieren pequeñas cantidades de suero.
Vitamina D
Concentración sérica de 25 OH-D: es el más utilizado, refleja de-
pósitos a nivel hepático.
Generalmente concentraciones menores de 3,0 ng/mL de 25,0 OH-D
se han asociado a signos clínicos de déficit de vitamina D. Niveles en
el rango 3-10 ng/mL deficiencia, 11-30 ng/mL insuficiencia y mayor
de 30 ng/mL suficiente. Valores mayores de 50 nmol/L se consideran
suficientes; entre 30-50 nmol/L insuficiente, < 30 nmol/L deficiente
y deficiencia grave < 12,5 nmol/L.85 La determinación en laboratorios
clínicos la realizan por micro Elisa y determina 25 OH-D total que
incluye 25 OH-D2 colecalciferol y 25 OH-D3 ergocalciferol, aunque el
HPLC es el único método capaz de separar las vitaminas D2 y D3 de
otros metabolitos.
Entre los factores que alteran los resultados están: nivel de exposición
a rayos solares, latitud, edad, sexo y uso prolongado de anticonvulsio-
nantes: difenilhidatoina, fenobarbital.
Métodos indirectos: fosfatasa alcalina, PTH, Ca y P séricos. Son los
más utilizados en la práctica clínica.88
Vitamina E
Concentración sérica de tocoferol: es el más utilizado, los valores
normales son de 5-20 µg/dL. Entre los factores que alteran los resultados
están: edad, estado fisiológico, método de análisis, alta correlación con
colesterol y lípidos totales, de allí que se considere que una relación de 0,6
mg de vitamina E por cada gramo de lípido refleja un estado nutricional
adecuado respecto a dicha vitamina.
Test de hemólisis en eritrocitos: se utiliza como índice funcional.

Existe una correlación inversa entre la tasa de hemólisis y los niveles
totales de tocoferol sérico.
Ocurre hemólisis in vivo con niveles de vitamina E ≤ 0,2 mg/dL.
Las desventajas son: poco específico, requieren una muestra de
sangre fresca.
• Vitaminas hidrosolubles
Vitamina C
Concentración de ácido ascórbico en suero: este es el índice más
práctico y el que se utiliza con mayor frecuencia para medir el estado de la
vitamina C en humanos. Los niveles son influenciados por ingesta reciente
de esta vitamina, especialmente cuando la ingesta es alta, lo que hace esen-
cial la determinación en una muestra en ayuno. Este método refleja más
ingesta reciente en los depósitos tisulares, excepto cuando los individuos
han sido consumidores de pequeñas cantidades de ácido ascórbico por un
período de tiempo prolongado. Muchos factores no nutricionales afectan
las concentraciones de ácido ascórbico: estrés por frío o por temperatura
elevada, cirugía, trauma, anticonceptivos orales, enfermedad inflamatoria
crónica, infección aguda y crónica como tuberculosis y fiebre reumática.
Estos factores reducen la especificidad y la sensibilidad de este método.
Fragilidad capilar: aunque es el único test que mide el estado fun-
cional de la vitamina C, no se usa por su baja especificidad.
Niacina
No se dispone de pruebas bioquímicas que reflejen con exactitud el
estado nutricional de la niacina. Los test utilizados hasta los momentos
sólo reflejan ingesta reciente, por lo tanto, no son útiles para determinar
riesgo de deficiencia.
Vitamina B6
Los métodos aplicados en su determinación son sofisticados; para
algunos no existen valores definitivos para el estado óptimo y para la
deficiencia de la vitamina B6. Otros son poco usados por los diversos
factores exógenos que la afectan.
- Ácido fólico
Las técnicas más utilizadas para la evaluación del estado nutricional
de este nutriente se presentan a continuación:
Índice de los glóbulos rojos: los cambios morfológicos observados
en sangre periférica y en la médula ósea son idénticos tanto en déficit
de vitamina B12 como de ácido fólico, los cuales ocurren cuando la ane-
mia está presente. Estas anormalidades no pueden ser utilizadas para
diferenciar cuál de las dos vitaminas es la que se encuentra deficiente,
pero cuando las anormalidades se manifiestan confirman la presencia
de anemia megaloblástica.
Concentración sérica de folatos: ésta fluctúa rápidamente con
los cambios recientes en la ingesta de folato o con cambios temporales
en el metabolismo del mismo, aún cuando los depósitos permanecen
estables, es decir que reflejan el estado del mismo en forma aguda pero
no proporcionan información del tamaño del depósito. Si los valores
de folato sérico persisten bajos por más de un mes, el depósito del fo-
lato puede reducirse gradualmente, resultando en una depleción de los
mismos. Posteriormente, ocurre una caída de las concentraciones de
folato a nivel hepático y en los eritrocitos. La mayoría de los individuos
con anemia megaloblástica producto de una defiencia de folato, tiene
una disminución de los niveles séricos de esta vitamina. Cuando existe
deficiencia de vitamina B12 no complicada con deficiencia de folato, los
niveles séricos de folato están normales o elevados.
Los factores no nutricionales que afectan la concentración sérica de
folato son: cuadros de hemólisis que la aumentan y uso de anticoncep-
tivos orales o cigarrillo, que la disminuyen.
Concentración de folato en los eritrocitos: este es un índice menos
sensible a las fluctuaciones en un corto período de tiempo que los niveles
de folato sérico, porque disminuye sólo después de muchos meses de
déficit de folato. Se correlaciona bien con niveles de folato hepático y
refleja los depósitos corporales de folato. Por lo tanto, su concentración
en los eritrocitos es un índice más confiable del estado del folato que los
niveles séricos y puede ser utilizado en poblaciones estudiadas para es-
timar la prevalencia de sujetos con depleción de los depósitos del folato.
Una baja concentración de folato en los eritrocitos no es muestra de
deficiencia de folato, esta deficiencia puede observarse cuando existe
déficit de vitamina B12 pero los niveles séricos de folato son normales
o elevados. La interpretación de los niveles de folato en los eritrocitos

puede se errónea debido a la presencia de otras enfermedades; la concen-
tración de folato en los eritrocitos puede estar aumentada en pacientes
con reticulocitosis elevada y con deficiencia de hierro. Ver Cuadro 1.6.
Existen otras puebas como son:
- Excreción urinaria de forminoglutamato (FIGLU).
- Recuento de polimorfonucleares (lóbulo de la oreja).88
Vitamina B12
Concentración de vitamina B12 en suero: la vitamina B12 en suero
es un test bioquímico que debe realizarse como rutina cuando quiere
conocerse el estado de esta vitamina y refleja el contenido de la misma
en el hígado. Cuando los niveles séricos de vitamina B12 son muy bajos
(<100 a 80 pg/mL; 74 a 59 pmol/L), la mayoría de las veces son in-
dicativos de deficiencia de dicha vitamina y, en esos niveles, la función
bioquímica está afectada.
Desventaja: en pacientes con enfermedades mieloproliferativas y en-
fermedad hepática grave la concentración sérica de vitamina B12 puede
estar normal o elevada acompañada de una concentración baja de la
misma en los tejidos. El índice más precoz de deficiencia de vitamina B12
es una reducción en el porcentaje de saturación de la transcobalamina.
En niños con desórdenes hereditarios del transporte o del metabolismo
de la vitamina B12, la concentración sérica de la misma es normal.88
•Evaluación de minerales
Calcio (Ca)
El déficit (hipocalcemia) se encuentra en los siguientes casos: ingesta
disminuida, absorción inadecuada de vitamina D, contenido de fibra
elevado, edad, malabsorción de grasas, hepatopatías, trastornos de meta-
bolismo del Ca como en hipoparatiroidismo, insuficiencia renal crónica,
tubulopatías renales, hipercalciurias e hipoalbuminemia.
Las manifestaciones clínicas del Ca se presentan cuando los valores
son < 2,5 mg/dL. El exceso (hipercalcemia) se ve en: hiperparatiroidis-
mo, inmovilización y toxicidad por vitaminas A y D.
Concentración de Ca sérico: estos valores nunca deben interpre-
tarse en forma aislada, sino en conjunto con los valores de fósforo sé-
rico, fosfatasa alcalina y con el cuadro clínico. En la hipocalcemia debe

descartarse, además de raquitismo nutricional, la hipomagnesemia, el
hipoparatiroidismo y el raquitismo renal, entre otras patologías.
Cuando hay hipoalbuminemia, debe realizarse una corrección a los
valores séricos de calcio medido de la siguiente manera:
Ca corregido (mmol/L) = Ca sérico (mmol/L) – [0,025 x albúmina
sérica (g/L)] + 1
Ca corregido (mg/dL) = Ca sérico (mg/dL) + [0,8 x (4 – albúmina
sérica (g/dL))]
Factores que alteran los resultados: edad y sexo, embarazo, así como
factores inherentes a la toma y procesamiento de la muestra. También
debe tomarse en cuenta la intoxicación por vitamina D, que produce
hipercalcemia.
Desventajas: no puede utilizarse como índice del estado de Ca por el
control homeostático de este mineral.
Concentración Ca sérico ionizado: es la forma activa del calcio.
Factores que alteran los resultados son: niveles altos de Mg y Na, niveles
de albúmina y factores inherentes a la toma y procesamiento de la muestra.
Está indicado cuando las proteínas séricas o el pH sanguíneo están
alterados.
Fósforo (P)
Las causas de déficit (hipofosfatemia) son: dietéticas por disminución
de la ingesta, por ingestión crónica de antiácidos con aluminio o mal
absorción; defectos metabólicos como raquitismo e hiperparatiroidismo;
defectos genéticos hereditarios en la filtración o reabsorción tubular renal.
El exceso (hiperfosfatemia) es causado por: hipervitaminosis D,
hipoparatiroidismo e insuficiencia renal crónica.
Concentración de fósforo sérico: la edad, estación, alteraciones del
calcio y el empleo de insulina alteran sus valores.88
Magnesio (Mg)
Su deficiencia es debida a ingesta deficiente, malabsorción, diarrea,
alcoholismo y uso de diuréticos. El exceso lo causa el uso crónico de
antiácidos o laxantes con Mg, la insuficiencia renal crónica, la nutrición
parenteral; está presente en 25-75% de los diabéticos.
Concentración Mg sérico: es el método más utilizado para evaluar

su estado nutricional.
Desventajas: sensibilidad y especificidad bajas.
Concentración de Mg en eritrocitos: sus valores son tres veces ma-
yores que en el suero. Se altera sólo a partir de 3 semanas de déficit en la
ingesta. No se correlaciona con otros depósitos tisulares. Factores que lo
alteran: edad de los eritrocitos, patologías hemolíticas, hipertiroidismo
y tensión premenstrual, entre otros.88
Zinc (Zn)
Determinación de Zn en suero o plasma: es el método más utilizado
para la evaluación de este oligoelemento.
Los factores que alteran los resultados son situaciones que condicio-
nan la redistribución del Zn, como son: infecciones o procesos inflamato-
rios, estrés, infarto agudo del miocardio, ferroterapia, hipoalbuminemia,
hemólisis, hepatopatías y factores inherentes a la toma y procesamiento
de la muestra.
Concentración de zinc en eritrocitos: no refleja cambios recientes;
metodología difícil.
Concentración de zinc en leucocitos (neutrófilos): refleja niveles
de Zn en tejidos blandos. Es un índice más confiable del estado del Zn.
Desventajas: técnica difícil y resultados difíciles de interpretar.
Concentración de zinc en orina: debe utilizarse orina de 24 horas.
Es alterado por uso de diuréticos, nefropatías, así como aquellos que
afecten la determinación en suero o plasma.
Concentración de zinc en cabello: es la menos recomendada, ya
que resulta afectada por muchos factores exógenos.
Existen otras determinaciones como medición de Zn en saliva, test
de tolerancia al Zn, balance de Zn, todos son sofisticados, costosos y no
aplicables en clínica.
Determinación de fosfatasa alcalina: es considerada una prueba
indirecta del estado nutricional de Zn por ser una enzima dependiente
de éste, el déficit de zinc produce valores bajos de la enzima en niños y
adolescentes; sin embargo su interpretación debe ser muy cautelosa por-
que también está influida por alteraciones del metabolismo del Ca y P.88
Cobre (Cu)
Concentración de Cu plasmático: el 95% del contenido de Cu está
unido a la ceruloplasmina con una relación 7:1. Refleja bien las reservas
corporales debido a su estabilidad. Factores que afectan los resultados
son: uso de contraceptivos orales, nefrosis e infecciones agudas y crónicas.
Determinación de ceruloplasmina: es otro método para la deter-
minación del Cu; las concentraciones varían ampliamente entre sujetos
normales. Los valores son afectados por embarazo, lactancia, uso de
anticonceptivos orales, enfermedades inflamatorias infecciosas, onco-
lógicas y en hepatopatías.
Cromo (Cr)
Concentración de Cr sérico: no refleja reservas corporales, varía
con niveles de insulina e infección. Puede determinarse también en
orina y cabello.
Selenio (Se)
Concentración de Se sérico: no refleja reservas corporales, es afec-
tado por hipoalbuminemia y hemólisis. Se mide también en cabello.88
Aunque se presentó una somera revisión de las pruebas bioquímicas
para evaluación nutricional, debe aclararse que muchas de ellas se utilizan
con fines de investigación y algunas en laboratorios muy sofisticados;
los perfiles más utilizados en la práctica clínica para este fin se presentan
en el Cuadro 1.7 y en el Apéndice 3C.
Evaluación imagenológica
El objetivo de las pruebas imagenológicas es evaluar, de forma indi-
recta, los efectos de un desbalance nutricional en el tejido óseo, la masa
ósea, los tejidos graso y libre de grasa o magro.
Incluye técnicas muy conocidas y de uso convencional como la ra-
diografía simple que permite, por apreciación cualitativa o por determi-
nación de índices radiológicos, evaluar alteraciones en el crecimiento y
en el contenido mineral óseo. La evaluación imagenológica comprende
técnicas más sofisticadas como la densitometría, la cual mide composi-
ción proporcional de los tejidos; la tomografía computarizada que mide
volúmenes absolutos y la resonancia magnética que permite evaluar
composición corporal. A continuación se revisarán aquellas técnicas

utilizadas en la práctica clínica en pediatría para evaluar el tejido óseo.
•Rx de cráneo, costillas y huesos largos

Rx cráneo frente y lateral: para identificar signos de raquitismo, investigar
disminución del grosor de las tablas internas y externas, fontanelas amplias
y retraso en el cierre, disminución de la radiodensidad por desmineralización
de las trabéculas óseas. Deformidad en cráneo por la desmineralización.
En la anemia ferropénica y crónica se evidencia: aumento del espesor del
diploe por ensanchamiento medular y adelgazamiento de la tabla externa.93
Rx costillas: en raquitismo se observa engrosamiento de sus bordes
en el extremo de las costillas; este signo es denominado rosario raquítico,
así como la disminución de la radiodensidad por desmineralización de
las trabéculas óseas.93
Rx huesos largos: investigar signos de raquitismo como son: dismi-
nución de la radiodensidad por desmineralización de las trabéculas óseas
secundarias y prominencia de las trabéculas primarias, particularmente
en zonas de crecimiento óseo muy rápido. En los centros de osificación
epifisiarios desaparecen los márgenes y la esponjosa se vuelve osteopé-
nica e, incluso, invisible en los casos graves y las corticales internas se
observan engrosadas. Imagen de levantamiento del periostio por la des-
calcificación subperióstica. Huesos incurvados; el extremo metafisiario
con apariencia de copa ensanchada, desgastada e irregular, desaparece la
línea metafisiaria, ensanchamiento del espacio entre el borde metafisiario
y la epífisis (signo más importante en el raquitismo activo) debido a la
dificultad para precipitar el calcio en el tejido osteoide.93
Para descartar disminución de la mineralización ósea, se utilizan
dos indicadores radiológicos:
En la tibia: la relación entre el ancho de las corticales y el ancho total
de la diáfisis medido en el punto medio:
r = (ancho cortical izquierda + ancho cortical derecha)/ancho total diáfisis

valor normal 0,48 +/- 0,09 (18 meses – adulto).
Medida del espacio cortical del segundo metacarpiano: se calcula de

la diferencia entre el ancho total en la parte media del hueso y el ancho
de la cavidad medular; el resultado se lleva a una tabla percentilar.94
Pseudofracturas: en el raquitismo grave puede haber pseudofrac-

turas: sombras alargadas y delgadas que nacen del periostio, debido al
tejido osteoide mal calcificado y fracturas en tallo verde.93
Engrosamiento trabecular: en la anemia ferropénica y en la anemia
crónica, se observan los mismos signos de engrosamiento trabecular
que en cráneo y pelvis.
Signos de escorbuto: apariencia de vidrio deslustrado por desmine-
ralización difusa, con desaparición de las trabéculas. Atrofia de la cortical
(corticales adelgazadas) y de la esponjosa, y en la zona de calcificación
en los extremos epifisiarios, hacia la diáfisis, se observan líneas o bandas
transversas profundas de menor densidad llamadas líneas blancas del
escorbuto o zona de Fränkel.
Se observan cambios característicos en la metáfisis como una zona
de rarefacción próxima a la línea metafisiaria densa y una zona de
calcificación provisional que se extiende lateralmente como espolones.
Igualmente, separaciones epifisiarias parciales en el hueso atrófico y, al-
rededor de las epífisis, un anillo cortical (Anillo de Winberger) de mayor
densidad de calcificación provisional, signo importante de la enfermedad.
Puede presentarse hemorragia subperióstica a nivel de la diáfisis de los
huesos largos, que luego se calcifica y se observa delimitado por una
línea blanca gruesa.93,95,96
Signos de déficit de cobre: muy parecidos a los del escorbuto: adel-
gazamiento de la cortical, pérdida de las trabéculas y de su arquitectura
en la matriz orgánica, extremo de la metáfisis con forma de copa y des-
hilachada. Pueden presentarse microfracturas. Todo debido a la pérdida
de los puentes cruzados entre las fibras del colágeno, donde se depositan
micronutrientes como el cobre y la vitamina C.
• Rx tórax
Cuando hay déficit de tiamina, en desnutridos graves, se observa
cardiomegalia y derrame pleural si hay insuficiencia cardiaca. En casos
menos graves, cardiomegalia con aumento de las arterias pulmonares
y vasos arteriales en respuesta a la vasodilatación periférica con tiempo
de circulación breve y aumento del retorno venoso.93 La cardiomegalia
se revierte rápido con tratamiento con tiamina.
En la obesidad grave puede observarse elevación de los diafragmas y
de las líneas pulmonares basales. El corazón toma posición transversa
con apariencia de cardiomegalia; puede verse tejido graso alrededor del

corazón. En el Síndrome de Pickwick se presenta cardiomegalia espe-
cíficamente en ventrículo derecho, y signos de hipertensión pulmonar:
prominencia de vasos periféricos y arterias pulmonares dilatadas.93
• Densitometría ósea
Es una técnica de imagen de baja radiación que mide en gramos el
contenido total de minerales en el tejido óseo, el área ósea en cm2 y es-
tima la densidad ósea (g/cm2). Se cuenta con valores normativos para
niños mayores de 4 años con talla normal. Permite también estimar el
contenido corporal del tejido graso y del tejido libre de grasa, aunque
esto último no se recomienda en niños pequeños, especialmente si pre-
sentan patologías que producen edema y desmineralización.29 Puede ser
útil para monitorizar cambios en individuos con sobrepeso y obesidad.29
Otros métodos como la bioimpedancia, técnica que predice masa
libre de grasa; DEXA (dual energy X ray absorptiometry) mide masa
mineral ósea y, por medio de algoritmos específicos, calcula masa grasa
y libre de grasa, pero tiene limitaciones en pediatría y no se considera
un referente, además no se cuenta con datos de referencia y expone a
radiación; la resonancia magnética mide más el volumen que la masa del
tejido graso y tiene la ventaja de tener la capacidad para estimar com-
posición corporal regional (tejido magro o graso) por lo que es utilizada,
por ejemplo, para medir el contenido del tejido adiposo intra abdominal;
la tomografía axial computarizada sigue el mismo principio de la reso-
nancia pero requiere exposición considerable a la radiación por lo que
no es muy aconsejada en niños; la plestimografía de aire desplazado
(PEA POD) mide la cantidad de aire desplazada de un sujeto y el volu-
men corporal desde recién nacido, inclusive prematuros, es considerada
una muy buena herramienta para medir adiposidad, comparada con el
modelo para medir composición corporal de 4 compartimientos (gold
standard); además es muy rápida, precisa, los resultados se obtienen de
inmediato, no produce daño en el niño y no utiliza radiación ionizante ya
que se basa en medidas de peso y volumen bajo el modelo de dos, tres y
cuatro compartimientos.97-99 No hay mucha experiencia con niños en la
utilización de algunos de estos métodos y, además, no son tan prácticos
en la clínica,29 por lo que no se explicarán en este capítulo.
La exploración de la densitometría se realiza como medida axial (más

frecuente) en todo el esqueleto, en columna lumbar, fémur proximal y
cadera; como medida periférica en antebrazo, falange y calcáneo. Para
medir el contenido mineral óseo debe tomarse en cuenta la longitud ósea,
el ancho del hueso y la densidad ósea, ya que la reducción de algunos de
ellos puede dar falsos negativos en los resultados,100 sobreestimará en
huesos con longitud mayor (largos) y desestimará en huesos cortos.101
El valor de la densitometría ósea en niños permite identificar, desde una
osteopenia precoz (reducción asintomática de la mineralización ósea),
hasta un déficit importante del contenido mineral con alteración de la
arquitectura ósea y, además, ayuda a monitorizar la respuesta al trata-
miento. La masa ósea del paciente se compara con valores esperados de
niños sanos de igual edad y sexo, preferiblemente de la misma región
geográfica. Los resultados de la densidad ósea son expresados en Z-score.
Hay que tomar en cuenta que el estado puberal es un predictor fuerte
de la densidad ósea, más que la edad cronológica, por los eventos que
ocurren durante la pubertad en el tejido óseo y teniendo en cuenta que
la talla alta o baja también la afecta;101 de allí la importancia de la evalua-
ción integral del individuo para interpretar los resultados de las pruebas
paraclínicas y hacer un diagnóstico efectivo.
Esta técnica debe ser utilizada para evaluar contenido mineral óseo
corporal y monitorear el tratamiento en los pacientes con patologías
que comprometen la absorción, metabolismo o excreción del contenido
mineral: malabsorción intestinal crónica (enfermedad celíaca, fibrosis
quística, linfangiectasia intestinal), tratamiento esteroideo, nefropatías
y hepatopatías crónicas, anorexia nerviosa, hipogonadismo, hipertiroi-
dismo, diabetes, anemia perniciosa, entre otras.
La tomografía computarizada cuantitativa periférica de alta reso-
lución (HR-pQCT) es un método nuevo de imagen no invasivo, que
utiliza bajas dosis de radiación y que evalúa la densidad mineral ósea
junto a las características tridimensionales de la microarquitectura
ósea del hueso cortical y el trabecular. Es el indicador más preciso en
la valoración de la resistencia ósea y, por lo tanto, de la densidad y
calidad del hueso. Aunque hay experiencias en niños y adolescentes,
todavía no se cuenta con valores normativos de la microarquitectura
y parámetros volumétricos de la densidad mineral ósea, sobre todo en
menores de 15 años.102
Evaluación funcional
Consiste en la aplicación de pruebas con base en una respuesta fi-
siológica o de conducta, que dependa de un nutriente (s) determinado
(s). El objetivo es diagnosticar precozmente la desnutrición marginal o
subclínica. Los indicadores utilizados constituyen “indicadores funcio-
nales o dinámicos del estado nutricional”.103
Entre éstos se encuentran:
Test realizados in vitro: reflejan la capacidad in vitro de la función
correspondiente: Ej: pruebas de hipersensibilidad tardía, agregación
plaquetaria, etc.
Test realizados in vivo: entre éstos se encuentran:
a. Determinación de respuestas que solo son medidas por la adminis-
tración de una carga de nutrientes o de un sustrato marcado. Ej: prueba
de tolerancia glucosada, absorción de hierro marcado, etc.
b. Determinación in vivo de respuestas que son la expresión fisiológica
normal del organismo. Ej: medición de la adaptación a la oscuridad en
la evaluación de estados de deficiencia de vitamina A.
c. Cuantificación de funciones que dependen de la situación del or-
ganismo como un todo. De éstas, las más importantes y más utilizadas
son: la maduración sexual, la maduración ósea y la velocidad de creci-
miento. Se hará referencia a estas tres últimas ya que tienen aplicación
práctica en pediatría.
Evaluación de la maduración sexual

Consiste en determinar el grado de desarrollo de los caracteres sexua-
les secundarios, a partir de los 8 años en las niñas y de los 9 años en los
niños: glándulas mamaria, genitales externos masculinos o femeninos,
vello pubiano y vello axilar, y así constatar la edad de la menarquía. Para
la evaluación de dichos caracteres se utiliza la clasificación por estadios
de Tanner, presentada a continuación:16,104,105
Desarrollo de las glándulas mamarias

- Estadio 1 (GM1): preadolescente; aspecto infantil.
- Estadio 2 (GM2): elevación discreta del botón mamario y de la glán-
dula mamaria, la areola aumenta de tamaño.
- Estadio 3 (GM3): aumento del crecimiento del pezón y de la glándula

mamaria formando un montículo, la areola aumenta de tamaño.
- Estadio 4 (GM4): proyección del pezón y de la areola, los cuales for-
man una elevación secundaria que sobresale del resto de la mama.
- Estadio 5 (GM5): proyección solamente del pezón; la areola se retrae
y queda a nivel del resto de la mama; estadio adulto.
Desarrollo de los genitales (varones)

- Estadio 1 (G1): preadolescente; testículos, escroto y pene en estadio
infantil.
- Estadio 2 (G2): comienzan a crecer los testículos (mayor de 3 mL).
No hay modificaciones en el pene. Cambios en la textura, elongación
y enrojecimiento de la piel del escroto.
- Estadio 3 (G3): comienza a crecer el pene en longitud. Continúa el
crecimiento de testículos y escroto. La piel escroto se oscurece y se
vuelve rugosa.
- Estadio 4 (G4): continúa el crecimiento del pene, ahora en grosor
además de longitud; continúa el crecimiento de testículos y escroto.
Piel escrotal hiperpigmentada.
- Estadio 5 (G5): los genitales tienen tamaño y forma adulta. Estadio
adulto.
Desarrollo del vello pubiano femenino

- Estadio 1 (VP1): preadolescente no hay vello pubiano.
- Estadio 2 (VP2): aparición de escaso vello, poco pigmentado, liso o
levemente rizado en los bordes de los labios mayores.
- Estadio 3 (VP3): vello más pigmentado, rizado o grueso. Extendido
hacia el pubis o monte de Venus.
- Estadio 4 (VP4): la distribución del vello es de tipo adulto, pero no
cubre la parte interna de los muslos.
- Estadio 5 (VP5): abundante, oscuro, rizado y grueso; la distribución
de la cantidad de vello es de tipo adulto; forma triangular que se ex-
tiende hasta la parte interna de los muslos.
Desarrollo del vello pubiano masculino

- Estadio 1 (VP1): preadolescente no hay vello pubiano.
- Estadio 2 (VP2): aparición de escaso vello, poco pigmentado, liso o
levemente rizado en la base del pene.
- Estadio 3 (VP3): vello abundante, más pigmentado, rizado o grueso.
Extendido a ambos lados del pubis.
- Estadio 4 (VP4): vello abundante, oscuro, rizado; la distribución del
vello es de tipo adulto, cubre toda el área sin extenderla.
- Estadio 5 (VP5): la distribución de la cantidad de vello es de tipo
adulto y cubre la parte interna de los muslos. Puede extenderse a la
línea media del abdomen.
Desarrollo del vello axilar (femenino y masculino)

- Estadio 1 (VA1): no hay vello axilar.
- Estadio 2 (VA2): hay vello escaso, liso y poco pigmentado.
- Estadio 3 (VA3): vello abundante y oscuro que cubre gran parte de
la axila; distribución y cantidad de tipo adulto.
Menarquia: se evaluarán por el método del “Status quo”: 1, no hay
menarquia; 2, menarquia.
Con el orquidómetro de Prader se mide el volumen testicular; cuando
llega a 4 mL se inicia la pubertad y continúa creciendo hasta la etapa
adulta, al alcanzar entre 15-25 mL. Ver Apéndice 3B.
Para la interpretación de los caracteres sexuales secundarios en la
maduración sexual, se utilizan las gráficas de estadios de maduración
sexual del Proyecto Venezuela. Ver Apéndice 3B. La interpretación es
la siguiente:
Variabilidad normal: cuando un determinado evento puberal ocurre
a una edad entre el percentil 3 y menos que el percentil 97.43
Maduración promedio: cuando un determinado evento puberal
ocurre a una edad mayor o igual que el percentil 10 o menor que el
percentil 90.43
Maduración normal temprana: cuando un determinado evento
puberal ocurre a una edad igual o mayor que el percentil 90 y menor
que el percentil 97.43
Maduración normal tardía: cuando un determinado evento puberal
ocurre a una edad mayor o igual al percentil 3 y menor que el percentil 10.43
Maduración temprana: cuando las puntuaciones señaladas se ubican

en o por encima del percentil 97 de los valores de referencia.43
Maduración tardía: cuando las puntuaciones señaladas se ubican
por debajo del percentil 3 de los valores de referencia.43
Para la interpretación de la evaluación dentro de la historia clínica del
paciente es importante conocer los antecedentes de maduración sexual
de la familia, especialmente padres, hermanos mayores y ascendientes en
segunda línea; interrogar a las mujeres sobre la edad de la menarquia y a
los hombres sobre la edad del estirón puberal, cambio de voz y aparición
de vello en la cara. La información recogida permitirá identificar el tipo
de maduración en ambas familias y relacionar el comportamiento del
desarrollo sexual del sujeto en estudio con el de su familia. También se
valora la secuencia de aparición de los caracteres y las características del
crecimiento y maduración ósea. En los casos en los cuales el adolescente
sea un madurador temprano o tardío, debe ser estudiado para definir
si esta desviación es patológica o está dentro del patrón familiar, para
descartar o estudiar a fondo un trastorno del crecimiento y maduración
o de una patología específica.
En pacientes con desnutrición primaria o en patologías con compro-
miso nutricional que impacten el nivel de maduración, puede encon-
trarse retraso en la maduración sexual. Al contrario, en la obesidad, en
patologías endocrinas o en los que reciben medicamentos que afectan
la síntesis y secreción de las hormonas sexuales, ocurre adelanto en la
maduración sexual.
Evaluación de la maduración esquelética

Consiste en la evaluación de la velocidad de osificación del esqueleto.
El crecimiento esquelético y la maduración ósea tienen una alta here-
dabilidad, sin embargo puede ser afectada por factores ambientales,
como: estado nutricional, patologías asociadas, fármacos, altura e incluso
factores alimentarios.
Su evaluación es de gran importancia, no solo para la orientación
etiológica de los casos con talla baja, sino también para el diseño de in-
tervenciones dietéticas durante la pubertad, cuando la edad cronológica
pierde significado y es la edad biológica la que da la pauta en relación
con la toma de decisiones terapéuticas.
El objetivo de la evaluación es determinar el grado de maduración

esquelética de los niños y adolescentes. Existen varios métodos para
evaluarla:
a. Los que analizan la edad de aparición de nuevos centros de osifi-
cación en hombro, codo, cadera, rodilla, epífisis de fémur, tibia y pie. En
estos métodos está definida la edad promedio cuando aparece el centro,
aunque tienen el inconveniente de que los cambios no ocurren en todas
las edades en forma continua, y pueden haber períodos de hasta 3 años
sin variación entre radiografías y la maduración del centro de osificación
puede finalizar antes de los 10 años, por lo que no es recomendable su uso.
b. Métodos que analizan indicadores de maduración determinados por
la aparición de centros de osificación y cambios continuos, secuenciales
y discretos en la forma y tamaño de éstos durante el proceso de madura-
ción en mano, muñeca, pie y tobillo. Estos cambios permiten identificar
variaciones en la edad esquelética en períodos entre 3 a 12 meses, como
máximo. Estos métodos tiene más ventajas que los primeros, debido a la
mayor información que aportan ya que se estudia 20 o más centros de
osificación según cada método, y las variaciones se aprecian en períodos
más cortos. Requiere de una radiografía de mano y muñeca izquierda en
proyección dorso-palmar, siguiendo una posición estandarizada descrita
en los métodos106-111 que es crítica, ya que rotaciones del radio o del cúbito
dan una apariencia confusa a los huesos de la mano. Otro problema es la
exposición adecuada a los rayos X, porque si no se logra impide diferen-
ciar con claridad las caras ventrales y dorsales de los huesos; por último,
se debe tener un control estricto del error técnico de medición, tanto intra
como intermedidor, para evitar sesgos que afectarían negativamente la
determinación de la edad y, por tanto, el diagnóstico.112
En Venezuela se cuenta con el Atlas de Maduración Ósea del Ve-
nezolano,106 desarrollado para la población del país, en un rango que va
desde 0 meses hasta 18 años en el sexo masculino y 17 en el sexo feme-
nino, y toma en cuenta las características y el tempo de maduración de
los niños y adolescentes venezolanos que, además, presentan un retardo
en la maduración esquelética del carpo y adelanto en los huesos largos,
al compararlos con población anglosajona.77 Igualmente, con el Atlas
se puede predecir, por medio de cálculos, la talla adulta esperada que,
junto con la información del potencial genético en talla de los padres,
complementa el estudio de la maduración del sujeto.16,43,113
Este método se basa en la comparación de la radiografía de mano y

muñeca izquierda del sujeto en estudio, con las radiografías estándares
del Atlas más cercanas a la edad cronológica según el sexo; se evalúan
los indicadores de maduración que se describen para cada edad y se
asigna la edad ósea que más se parezca al estándar.107
La edad de la lectura de la radiografía se ubica, posteriormente, en
las curvas percentilares de la maduración esquelética en Venezuela, las
cuales se encuentran en el Atlas106 y, de esta manera, se caracteriza el
ritmo o tempo de maduración del niño o adolescente.
Se encuentra maduración temprana, como variante normal, debido
a una característica genética familiar y secundaria a una condición pa-
tológica como la obesidad, ingesta de esteroides, exceso de andrógenos,
pubertad precoz, en ciertas patologías endocrinas como hipertiroidismo,
hiperpituitarismo y en pacientes con patologías crónicas como hepato-
patías.
La maduración tardía puede presentarse también como variante nor-
mal (genética familiar o retardo constitucional del crecimiento) en des-
nutridos, debido a trastornos metabólicos (raquitismos, hipofosfatemia),
acidosis tubular renal, en patologías endocrinológicas como hipotiroi-
dismo, deficiencia aislada de hormona de crecimiento, hipopituitarismo,
síndrome de Turner, Rusell-Silver; en pacientes con patologías como
malabsorción intestinal, enfermedad celíaca, enfermedad renal crónica,
cardiopatías, irradiación, traumatismo o cirugía craneal, entre otras.
Existen otros métodos muy conocidos que utilizan una radiografía
de los huesos de la mano y muñeca izquierda (Greulich y Pyle, Tan-
ner-Whitehouse TW2, TW3, Fels),107-110 y del tobillo y pie izquierdo
(Sánchez-Hernández-Sobradillo)109 para niños menores de dos años
(más ventajoso debido a los pocos centros visibles en la mano y muñe-
ca en estas edades). Unos comparan radiografías con un estándar del
mismo sexo desde el recién nacido hasta la adolescencia (Greulich y
Pyle), utilizando el atlas correspondiente, y los otros dan puntuación a
signos específicos en los huesos de la mano o pie y se basan en diferentes
estadios de maduración de las epífisis de los huesos largos del carpo o
tarso.107 Todos ellos requieren entrenamiento y estandarización de la
persona que lo utiliza.
La interpretación se hace con base en la distribución percentilar de las

puntuaciones correspondientes para la edad y sexo, de desarrollo óseo
para 20 huesos por el método TW2 y TW3 a partir de los 12 meses de
edad, según los valores de referencia, de la siguiente manera:
Variabilidad normal: cuando las puntuaciones señaladas se ubican
entre el percentil 3 y por debajo del percentil 97.43
Maduración promedio: cuando las puntuaciones señaladas se ubi-
can en o por encima del percentil 10 y por debajo del percentil 90 de los
valores de referencia.43
Maduración normal temprana: cuando las puntuaciones señaladas
se ubican en o por encima del percentil 90 y por debajo del percentil 97
de los valores de referencia.43
Maduración normal tardía: cuando las puntuaciones señaladas se
ubican en o por encima del percentil 3 y por debajo del percentil 10 de
los valores de referencia.43
Maduración temprana: cuando las puntuaciones señaladas se ubican
en o por encima del percentil 97 de los valores de referencia.43
Maduración tardía: cuando las puntuaciones señaladas se ubican
por debajo del percentil 3 de los valores de referencia.43
Evaluación de la velocidad de crecimiento

Uno de los indicadores más importantes para evaluar la dinámica del
crecimiento es la velocidad de crecimiento de peso y talla. Su medición
permitirá cuantificar la magnitud de la desaceleración o aceleración en
la ganancia de talla o peso. Es representada en las gráficas de distancia,
como desviaciones de la horizontalidad, la caída o elevación de la propia
curva del peso o de la talla del sujeto, cuando ocurre un cambio en la
progresión esperada, causado por diversas razones constitucionales o
patológicas.
La velocidad de crecimiento permite obtener el aumento en centí-
metros y el aumento en kilogramos, que ha presentado el individuo a
cualquier edad, en un tiempo determinado. Al aumento en centímetros
se le llama velocidad de talla y al aumento en kilogramos velocidad de
peso. Para el cálculo se aplican las siguientes fórmulas:

P2 - P1
Velocidad
de peso (VP) =
Ec2 - Ec1
T2 - T1
Velocidad de talla (VT) =
Ec2 - Ec1
P2 = Peso (kg) en la 2da evaluación

P1 = Peso (kg) en la 1ra evaluación
EC2 = Edad cronológica de la 2 da evaluación
EC1 = Edad cronológica de la 1ra evaluación
T2 = Talla (cm) en la 2da evaluación
T1 = Talla (cm) en la 1ra evaluación
Para la interpretación de los indicadores de velocidad de crecimiento,

se utilizan las curvas de velocidad de peso y talla para varones y niñas
del Estudio Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas (ELAMC),65
con la ventaja de que ellas reflejan la maduración más precoz de nuestra
población, en particular en el sexo femenino. Apéndice 3B.
Se considera como rango de normalidad: ≥ percentil 10 y <percentil
90; si la ganancia fue inadecuada por déficit: <P10 o por exceso: ≥ P90.
Si se trata de menores de 2 años, se recomienda el uso de las tablas
de velocidad de la referencia OMS 2006 por todas las ventajas señaladas
con anterioridad.38
Estas tablas también permiten una evaluación más adecuada para
este periodo de crecimiento rápido, ya que los incrementos de peso son
presentados con una periodicidad mensual desde el nacimiento a los
12 meses, también se dispone de curvas con incrementos bimestrales y
semestrales desde el nacimiento a los 24 meses, intervalos que son muy
ventajosos ya que permiten evaluar con precisión los resultados de una
intervención nutricional en muy corto tiempo, evitando la subjetividad de
la sobreestimación que produce la aplicación de curvas de velocidad anual.
Además, presentan curvas con periodicidad semanal y quincenal
desde el nacimiento a los 60 días, las cuales se recomiendan para el
seguimiento y apoyo a las madres que utilizan la lactancia materna
exclusiva. Las curvas de velocidad de talla las presentan con una pe-
riodicidad de incrementos bimestral a semestral, desde el nacimiento
hasta los 24 meses.
Por último, las velocidades de crecimiento de CC las presentan en

intervalos de 2 y 3 meses desde el nacimiento a los 12 meses y en inter-
valos de 4 y 6 meses. Para más información acceder al siguiente enlace:
http://who.int-childgrowth-/standards/en/inde
Una velocidad de crecimiento por debajo o por encima de los límites
establecidos puede ser el primer indicio de un problema nutricional, antes
de que se instaure una malnutrición clínica por déficit o por exceso, de
ahí la importancia de investigar la causa de la desviación.
Una velocidad de peso por debajo del percentil 10 puede indicar una
desnutrición subclínica, una desnutrición primaria o secundaria sin tra-
tamiento o tratamiento inadecuado y puede ser la manifestación de una
gama muy variada de causas, desde una ingesta inadecuada hasta una
patología orgánica, la cual debe ser explorada en detalle para confirmar
el diagnóstico, lo cual permitirá la intervención terapéutica específica
de modo oportuno.
En el caso de la talla, su disminución por debajo de dicho percentil
10 puede deberse a maduración tardía o detención del crecimiento por
alguna de las causas de talla baja secundaria postnatal: ingesta defi-
ciente, malabsorción intestinal, patología aguda o crónica, exceso de
actividad física, privación psicosocial, de modo tal que su interpretación
depende de una evaluación integral en cada caso. Velocidades de peso
en ≥ P90 se encuentran en pacientes con sobrepeso u obesidad, en la fase
de crecimiento de recuperación (catch up) de una desnutrición calóri-
co-proteica. Velocidades de talla en ese rango se ven en patologías que
aceleran el crecimiento lineal, como las endocrinológicas, y en la fase de
recuperación de tallas bajas o retardos del crecimiento con tratamiento
específico, bien sea nutricional, hormonal o durante el estirón puberal.
Las curvas aquí señaladas están diseñadas para evaluar la velocidad
de crecimiento anual y, por tanto, el intervalo de tiempo ideal para el cual
fueron diseñadas debe ser cuidadosamente observado. Para explorar
una velocidad anual no deben usarse intervalos menores de 10 meses o
mayores de 15 (0,88 - 1,12 en ECD) para su interpretación, porque los
resultados estarían, respectivamente, sobre o subestimados; por otra
parte la posibilidad de error se incrementaría, ya que está demostrado
que el crecimiento no es un fenómeno contínuo sino más bien pulsátil
y periódico.114
De la misma manera, se pueden realizar velocidades de peso y talla

en un tiempo menor de 12 meses –a partir de 3 meses entre controles
sucesivos–, para evaluar cambios producidos, por ejemplo, por inter-
venciones nutricionales, medicamentos hormonales, descartes de déficit
o excesos nutricionales.
Otro elemento importante es no hacer un diagnóstico de alteración
de la velocidad de crecimiento por una sola medida aislada, debido a las
posibilidades de error de medición, además de lo antes señalado. Para
graficar la velocidad de crecimiento se procede de la siguiente manera:
- Velocidades anuales: se graficarán en el punto medio del intervalo
de las dos edades evaluadas, en el centro de una línea contínua, cerrada
por dos barras que deben corresponder a los extremos del intervalo de
tiempo analizado. Se grafican en negro.
- Velocidades en tiempo menor de un año: se ubicará en el punto
medio del intervalo de las dos edades evaluadas. Se sugiere graficarlas
en rojo para distinguirlas de las velocidades anuales y tener una mejor
visualización del comportamiento del individuo en los diferentes con-
troles sucesivos.
DIAGNÓSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL

La metodología referida en este capítulo para la evaluación del estado
nutricional, permitirá al especialista elaborar un diagnóstico nutricional
integral, el cual le facilitará la toma de decisiones acertadas respecto del
niño o del adolescente evaluado.
El nivel de precisión del diagnóstico del estado nutricional depende-
rá, sin duda, de los recursos tanto humanos como materiales de que se
disponga, por tanto se considerarán las categorías de diagnóstico que se
pueden hacer según los diversos niveles de atención en salud.
NIVEL ATENCIÓN DE SALUD

Atención primaria
Debido a la falta de recursos mínimos para la determinación de peso y
talla en medicaturas y ambulatorios, así como la dificultad de transporte
para la evaluación del estado nutricional en comunidades, solo se podrá
hacer un tamizaje, es decir, identificar aquellos individuos con riesgo de
malnutrición por déficit o por exceso. A este nivel el indicador más efec-
tivo es la CMB-E, utilizando puntos de corte ajustados; también puede

utilizarse el indicador CCi-E para identificar riesgo de malnutrición por
exceso. Igualmente, se podrán utilizar instrumentos para evaluar riesgo
biomédicos, dietéticos, psicosocial de malnutrición adaptados para cada
comunidad.
Atención secundaria
Es indispensable en todo niño evaluado en una institución de salud
hacer el diagnóstico presuntivo del estado nutricional. A este nivel debe
realizarse la clasificación del estado nutricional con base en la combina-
ción de indicadores. Ver Figura 1.4. En caso de sobrepeso u obesidad
debe calcularse el IMC (P/T2) y medir la circunferencia de cintura para
definir el diagnóstico, también se debe conocer la intensidad en el caso
de obesidad y el nivel de riesgo de comorbilidades.
Atención terciaria
A este nivel debe hacerse un diagnóstico exhaustivo del estado nu-
tricional en todo paciente atendido, de acuerdo con la metodología del
diagnóstico nutricional integral, que incluye la aplicación de los méto-
dos subjetivos, objetivos y la evaluación funcional del estado nutricional.
Con esta metodología el estado nutricional se clasifica en rangos, los
cuales se presentan a continuación:
RANGOS DE CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Riesgo de desnutrición: es la situación que corresponde al período
prepatogénico de la evolución natural de la enfermedad. Se hará este
diagnóstico cuando la evaluación subjetiva del estado nutricional evi-
dencie la existencia de factores condicionantes de deterioro del estado
nutricional. En estos casos se señalará el tipo de riesgo: socioeconómico,
psicológico, dietético o biomédico y sus combinaciones, si las hay, así
como su nivel: leve, mediano o alto.
Desnutrición actual: es la situación que corresponde al período pa-
togénico de la evolución natural de la enfermedad, en donde el lapso de
tiempo durante el cual se ha producido el déficit de energía y nutrientes
aún no es lo suficientemente largo para que se manifiesten los hallazgos
clínicos del proceso adaptativo, el cual inicia el organismo ante dicho déficit.
Este proceso adaptativo se compone de los siguientes niveles:

1. Desnutrición subclínica o marginal: es cuando a una situación de
riesgo socioeconómico, psicológico, dietético, biomédico o combinación
de éstos, se añaden dos o más de los indicadores antropométricos de
reservas energéticas dentro de los rangos de riesgo de déficit o déficit
respecto a los valores de referencia utilizados, en presencia de indicadores
antropompétricos tradicionales en los rangos inferiores de la normalidad
o en riesgo de desnutrición. El IMC puede estar alterado o no. También se
incluyen en esta categoría a los pacientes en que la evaluación funcional
evidencia valores de velocidad de peso y/o talla a nivel o por debajo del
percentil 10 y aquellos en los que la evaluación bioquímica evidencia
situaciones de déficit.
2. Desnutrición clínica: cuando a los hallazgos señalados en las
categorías anteriores, se añaden modificaciones de los indicadores an-
tropométricos tradicionales (PE, PT, TE).
Sobrepeso: situación de riesgo socioeconómico, psicológico, dieté-
tico, biomédico, con rápida ganancia de peso o combinación de éstos,
donde se añaden dos o más de los indicadores antropométricos de
reservas energéticas dentro de los rangos elevados e indicadores antro-
pométricos globales y mixtos (PT, IMC) y de composición corporal (AM,
pliegues cutáneos) en los rangos altos de normalidad. Puede presentarse
con talla normal, alta o baja.
Obesidad: período patogénico de la evolución de la enfermedad que
presenta, en grado variable, excesiva ganacia de peso, modificaciones de
los indicadores antropométricos globales y mixtos (PT, IMC, PE) y de
composición corporal (pliegues cutáneos, AG) hacia el exceso, además
de antecedentes dietéticos y psicosociales que condicionan ese estado
nutricional. Puede presentarse con talla normal, alta o baja.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos de la desnutrición clínica empleados son:
Desnutrición actual
- Con talla normal
PE: puede quedar ubicado dentro de los rangos de normalidad, zona
crítica o de desnutrición de los valores de referencia de la OMS para
menores de 5 años o de ENCDH para mayores de 5 años.
PT: en el percentil 15 o por debajo de los valores de referencia de la

OMS para menores de 5 años.
IMC: en el percentil 10 o por debajo de los valores de referencia del
ENCDH para mayores de 5 años.
TE: por encima del percentil 5 de los valores de referencia de la OMS
para menores de 5 años. Por encima del percentil 10 de los valores de
referencia de la OMS para mayores de 5 años.
- Con talla baja o talla normal baja
PE: el valor ubicado en o por debajo del percentil 5 de los valores de
referencia de la OMS, para los menores de 5 años, siempre se considera
un falso positivo si el peso para la talla es normal.
PT: en o por debajo del percentil 15 del patrón de referencia de la
OMS para los menores de 5 años.
ENCDH para mayores de 5 años.
TE: siempre ubicado en o por debajo del percentil 3 del patrón de
referencia de la OMS en los casos de talla baja y, a nivel del percentil
5 o por encima del percentil 3, si se trata de talla normal baja para los
menores de 5 años. Para los mayores de 5 años ubicado en o por debajo
del percentil 3 del patrón de referencia de la OMS, en los casos de talla
baja, y a nivel del percentil 10 o por encima del percentil 3 si se trata de
talla normal baja y cuando la evaluación integral haya demostrado una
etiología NO NUTRICIONAL.
- Con talla alta o talla normal alta
PE: el valor ubicado en el rango de la normalidad siempre se considera
un falso negativo si el peso para la talla se ubica por debajo del percentil
límite de normalidad.
PT: a nivel o por debajo del percentil 15 del indicador, para los valores
de referencia de la OMS en menores de 5 años.
ENCDH, para mayores de 5 años.
TE: siempre por encima del percentil 95 para los menores de 5 años
y por encima del percentil 97 para los mayores de 5 años en casos de
talla alta, en o por debajo del percentil 95 y por encima del percentil 85,
si se trata de talla normal alta para menores de 5 años. Para mayores de
5 años en o por debajo del percentil 97, y por encima del percentil 90 si
se trata de talla normal alta.
En los casos de desnutrición actual debe cuantificarse la magnitud
de la desnutrición. Será clasificada en: leve, moderada y grave, según los
puntos de corte de los valores de referencia de la OMS señalados en la in-
terpretación de los indicadores de PE y PT (ver Cuadro 1.4 y Cuadro 1.5).
Por último, la desnutrición actual debe ser clasificada, desde el punto
de vista clínico, en: no edematosa, formas intermedias y desnutrición
edematosa o kwashiorkor.
Desnutrición crónica
Los criterios utilizados para incluir a un paciente en esta categoría
son los señalados por Amador M. y col.10,11 Dentro de esta categoría se
consideran dos modalidades o circunstancias: desnutrición crónica com-
pensada u homeorrexis y desnutrición crónica descompensada o global.
a. Desnutrición crónica compensada u homeorrexis

Se caracteriza por:
- Talla baja con antecedentes dietéticos y/o biomédicos que impli-
quen la existencia de un déficit, fundamentalmente de energía, de
suficiente duración para que se establezca el fenómeno adaptativo.
- Peso para la talla en rangos normales, inclusive puede verse por
encima del percentil 85 o 90.
- Signos clínicos de desnutrición calórico-proteica ausentes.
- Signos clínicos o bioquímicos de carencia de nutrientes específicos
pueden estar presentes.
- Composición corporal alterada dada por valores de área muscular
para su edad en menores de 1 año y área muscular para talla en
las demás edades ubicadas en zona de riesgo o en déficit.
- Retardo en la maduración ósea y/o sexual.
- Velocidad de peso normal o alta, con velocidad de talla a nivel del
percentil 10 o por debajo.
- Trastornos del aprendizaje dados generalmente por retardo.
- Capacidad física de trabajo disminuida.
b. Desnutrición crónica descompensada o global

Se caracteriza por:
- Talla baja de etiología nutricional.
- Indicadores antropométricos nutricionales, de composición corpo-
ral y/o tradicionales en los rangos correspondientes a desnutrición
actual.
- Signos clínicos de desnutrición calórico-proteica presentes.
- Signos clínicos o bioquímicos de carencia de nutrientes específicos
presentes.
- Velocidad de peso y velocidad de talla a nivel del percentil 10 o por
debajo.
Sobrepeso
Niños 0-5 años cuya PT se sitúa por encima del percentil 85 del
patrón de crecimiento.
Niños y adolescentes 5-19 años cuyos IMC se sitúa en o por encima del
percentil 90 y por debajo del percentil 97 de los patrones de crecimiento.
Composición corporal y áreas muscular y grasa en límites superior
de la normalidad. Puede estar acompañado de alteraciones bioquímicas
en perfil metabólico y lipídico.
La talla puede ser normal, baja o alta.
Obesidad
Niños 0-5 años cuya PT se sitúa por encima del percentil 95 del
patrón de crecimiento.
Niños y adolescentes 5-19 años cuyos IMC se sitúan en o por encima
del percentil 97 de los patrones de crecimiento.
Composición corporal y áreas muscular y grasa por encima del límite
superior de la normalidad y signos clínicos evidentes y generalizados de
aumento de grasa corporal, con repecursión en el área cardiovascular,
endrocrinológica y osteomuscular. Puede estar acompañado de altera-
ciones bioquímicas en perfil metabólico y lipídico.
La talla puede ser normal, baja o alta.
EVALUACIONES SUCESIVAS
La evaluación regular del crecimiento se realiza dentro de las visitas
de control del niño sano sugeridas a los 15 días del nacimiento, a los 2,
4, 6, 9, 12, 18 y 24 meses de vida y, anualmente, hasta la edad adulta.
Igualmente, en las evaluaciones clínicas, por causas agudas o intercu-
rrencias, porque la enfermedad puede afectar el peso y la composición
corporal.115 Se usará la misma metodología de la evaluación inicial para
establecer el estado nutricional.
En el seguimiento, una vez investigado los datos de su historia clínica
y dietética desde la última evaluación y haber practicado el examen mé-
dico del niño o adolescente, debe realizarse las medidas antropométricas
antes descritas, ubicarlas en las gráficas o tablas adecuadas para la edad y
sexo, para así categorizarlas en los percentiles o desviaciones estándares
y graficar estas medidas de peso y talla en las curvas de distancia según
la edad y sexo, para interpretar el patrón de crecimiento. Dependiendo
del lapso de tiempo entre las consultas, calcular las velocidades de talla y
peso y categorizarlas en los percentiles para luego interpretar la evolución.
En las gráficas de peso y talla donde se lleve el registro de las medidas de
los controles, debe quedar también registrado los episodios patológicos
o circunstanciales que le sucedan al individuo y que influyan en el peso,
como la presencia o desaparición de edema, tumores, deshidratación,
visceromegalias, cabestrillos o inmovilizadores de alguna extremidad,
entre otros, para poder analizar posteriormente las variaciones de la
curva del individuo.
Un niño que crece bien y con buen estado nutricional se mantendrá en un
mismo canal alrededor y paralelo a la mediana (P50), generalmente entre uno
o dos canales por arriba o por debajo del percentil 50 o con un buen peso, de
acuerdo con la talla, junto con valores de composición corporal adecuados.
Cambios bruscos del canal percentilar “normal” o de crecimiento
promedio entre los controles o tendencias sucesivas de ascensos o des-
censos de las medidas de peso o talla del canal regular anterior, deben
alertar al especialista respecto a la presencia del exceso como sobrepeso
u obesidad, el déficit como desnutrición o la detención de crecimiento en
la talla, una vez corroborado con la velocidad de talla. Si esto ocurre es
necesario indagar mediante la evaluación clínica, dietética, psicosocial,
niveles de actividad física y paraclínica, los factores causales o condicio-
nantes para orientar el caso adecuadamente.
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Capítulo 1
CUADROS Y FIGURAS
Cuadro 1.1
Clasificación de signos clínicos de desnutrición. OMS
Área examinada Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3:

Signos de reconocida utilidad Signos que necesitan una Signos que no guardan
en las encuestas nutricionales investigación más detenida relación con la nutrición
Cabello Falta de brillo Alopecia

Finura y distribución rala Decoloración artificial
Alisamiento
Despigmentación
Franjeado
Arrancamiento fácil
Cara Despigmentación difusa Pigmentación malar y supraorbital Acné vulgaris
Dermatitis seborreica nasolabial Acné rosácea
Facies lunar Cloasma
Ojos Palidez conjuntival Congestión conjuntival Conjuntivitis folicular

Manchas de Bitot Pigmentación conjuntival y escleral Blefaritis
Xerosis conjuntival Vascularización corneal Pinguécula
Xerosis corneal Congestión circuncorneal Pterigion
Queratomalacia Opacidades y cicatrices corneales Pannus
Palpebritis angular
Labios Estomatitis angular Despigmentación crónica del labio Agrietamiento por
Cicatrices angulares inferior exposición
Queilosis a climas rigurosos
Lengua Edema Papilas hiperémicas e hipertróficas Úlcera aftosa

Lengua escarlata y denudada Fisuras Leucoplaquia
Lengua magenta Lengua geográfica
Papilas atróficas Lengua pigmentada
Dientes Esmalte moteado Caries Maloclusión

Caries Desgaste
Hipoplasia del esmalte
Erosión del esmalte
Encías Encías esponjosas y sangrientas Atrofia gingival Piorrea

Glándulas Agrandamiento del tiroides Ginecomastia Agrandamiento alérgico o
Agrandamiento de las parótidas inflamatorio del tiroides
o de las parótidas
Piel Xerosis Dermatosis en mosaico Ictiosis
Hiperqueratosis folicular: tipos 1 y 2 Engrosamiento y pigmentación de Erupciones acneiformes
Petequias los puntos sensibles a la presión Miliaria
Dermatosis pelagrosa Lesiones intertriginosas Epidermofitosis
Dermatosis en forma de pintura Quemadura solar
cuarteada Dermatosis oncocercal
Dermatosis escrotal y vulvar
Uñas Coiloniquia Uñas estriadas y quebradizas

Sistema muscular y esquelético Atrofia muscular Escápula alada Tórax en embudo
Craneotabes
Protuberancias frontales y parietales
Agrandamiento epifisario (doloroso
o indoloro)
Nódulos costales
Fontanela anterior persistente
Piernas en X o en ( )
Deformaciones esqueléticas difusas
o locales
Deformaciones torácicas
Hemorragias músculo-esqueléticas.
Sistemas internos: Hepatomegalia Esplenomegalia

a) Gastrointestinal
b) Nervioso Trastorno psicomotor Estado del fondo del ojo
Confusión mental
Debilidad motriz
Pérdida del sentido de la posición
Pérdida del sentido de la vibración
Pérdida de los reflejos aquileo y
rotuliano
Sensibilidad anormal en la
pantorrilla
Apatía, irritabilidad
c) Cardiológico Cardiomegalia Tensión arterial

Taquicardia
Fuente: Jellife DB, 196817
Cuadro 1.2
Clasificación de la desnutrición según cuadro clínico
Clasificación de McLaren y col.
Hallazgos clínicos Puntos

Edema + dermatosis 6
Edema 3
Dermatosis 2
Cambios del cabello 1
Hepatomegalia 1
Datos de laboratorio
Albúmina (g/dL) Proteínas totales (g/dL) Puntos
menor de 1 menor de 3,25 7
1,00 - 1,49 3,25 - 3,99 6
1,50 - 1,99 4,00 - 4,74 5
2,00 - 2,49 4,75 - 5,49 4
2,50 - 2,99 5,50 - 6,24 3
3,00 - 3,49 6,25 - 6,99 2
3,50 - 3,99 7,00 - 7,74 1
igual o mayor a 4 igual o mayor a 7,75 0
Clasificación:
Marasmo: 0 a 3 puntos
Marasmo-Kwashiorkor: 4 a 8 puntos
Kwashiorkor: 9 a 15 puntos
Fuente: McLaren DS et al, 196718

Cuadro 1.3
Clasificación clínica de la desnutrición en pacientes hospitalizados
EMACIACIÓN (Marasmo EDEMATOSA (Kwashiorkor)

Etiología Calorías Proteínas + estrés
Evolución Meses, años Días, semanas
Clínica Apariencia “consumida” Apariencia “normal”
Dermatosis
Edema
Laboratorio Albúmina sérica = 2,8 g/100 mL Albúmina sérica: < 2,8 g/100 mL
Transferrina sérica: < 150 mg/100 mL
Linfocitos: < 1200 cel x mL
Intradermorreacciones: respuesta
negativa
Curso clínico La respuesta a estrés por corto tiempo Cicatrización alterada

está conservada Infecciones y otras complicaciones
frecuentes
Mortalidad Baja, a menos de que esté relacionada Alta
con la enfermedad subyacente
Fuente: Butterworth CE et al, 199919
Cuadro 1.4
Valores límite de los indicadores peso-edad, talla-edad, peso-talla, circunferencia cefálica-edad,
circunferencia media brazo-edad e índice de masa corporal-edad para la Referencia OMS 2006
Peso-edad
Normal: > P5 - ≤ P85 Déficit: ≤ P5 Exceso: > P85
Talla-edad
Normal: > P5 - ≤ P85 RTB: > P3 - ≤ P5 Talla baja: ≤ P3 RTA: > P85 - ≤ P95 Talla alta: > P95
Peso-talla
Normal: > P15 - ≤ P85 Déficit leve: > P3 - ≤ P15 Déficit moderado: ≤ P3 -> - 3 DE Déficit grave: ≤ - 3 DE Sobrepeso: Obesidad: > P95
> P85 - ≤ P95
Circunferencia cefálica-edad
Normal: > P3 - ≤ P97 Microcefalia: ≤ P3 Macrocefalia: > P97
Circunferencia media de brazo-edad
Índice masa corporal-edad
Normal: > P20 - ≤ P95 Déficit: ≤ P20 Sobrepeso: > P95 ≤ P99 Obesidad: > P99
Pliegue tricipital-edad
Normal: > P15- ≤ P75 Déficit: ≤ P15 Exceso: > P75
Pliegue subescapular-edad
RTB: Riesgo talla baja RTA: Riesgo talla alta

Fuente: Dini-Golding E et al, 2011.78,79
Cuadro 1.5
Valores límite de los indicadores peso-edad, talla-edad, peso-talla, circunferencia cefálica-edad,
circunferencia media del brazo-edad e índice de masa corporal-edad para las Referencias National Center for Health
Statistics/NCHS 1977, Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos (ENCDH)
y Curvas de Crecimiento para Uso Clínico Venezuela
Normal Peso-edad
> P10 - ≤ P90 Riesgo de desnutrición o Desnutrición leve > - 3 Desnutrición moderada Desnutrición grave Sobrepeso Obesidad
zona crítica > P3 - ≤ P10 DE - ≤ P3 > - 4 DE - ≤ - 3 DE ≤ - 4 DE > P90 - ≤ P97 > P97
Talla-edad
> P10 - < P90 RTB: > P3 - ≤ P10 Talla baja leve Talla baja moderada Talla baja grave RTA Talla alta
> - 3 DE - ≤ P3 > - 4 DE - ≤ - 3 DE ≤ - 4 DE ≥ P90 - < P97 ≥ P97
Peso-talla
> P10 - ≤ P90 Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave Sobrepeso: > P90 Obesidad: > P97
> P3 - ≤ P10 > - 3 DE - ≤ P3 > - 4 DE - ≤ - 3 DE - ≤ P97
Circunferencia cefálica-edad (ENCDH)

> P3 - ≤ P97 Microcefalia: ≤ P3 Macrocefalia: > P97
Circunferencia media de brazo-edad (ENCDH)
> P10 - < P90 Riesgo de desnutrición Desnutrición: ≤ P3 Exceso: ≥ P90
> P3 - ≤ P10
Índice masa corporal-edad (ENCDH)
> P10 - < P90 Déficit: ≤ P10 Sobrepeso: ≥ P90 - < P97 Obesidad: ≥ P97
Pliegue tricipital-edad (ENCDH)
> P10 - ≤ P90 Déficit: ≤ P10 Exceso: > P90
Pliegue subescapular-edad (ENCDH)
> P10 - ≤ P90 Déficit: ≤ P10 Exceso: > P90
Área muscular-edad y área grasa-edad (ENCDH)
Reserva calórica o proteica normal: Reserva calórica o proteica baja: Muy baja reserva calórica o proteica Reserva calórica o proteica alta:
> P10 - ≤ P90 ≤ P10 - > P3 (riesgo desnutrición): ≤ P3 > P90
RTB: Riesgo talla baja RTA: Riesgo talla alta

Fuentes: Méndez Castellano H et al, 1985;63 López-Blanco M et al, 2006;70 López-Blanco M et al, 2018.43
Correspondencia entre percentil y desviación estándar

Percentil 0,1 2,3 3 5 10 16 84 90 97 97,7 99,9
Desviación estándar -3 -2 -1,9 -1,6 -1,3 -1 +1 +1,3 +1,9 +2 +3
Cuadro 1.6
Concentraciones de folato en suero y eritrocitos para determinar el estado nutricional en todos
los grupos de edad, utilizando la anemia macrocítica como indicador hematológico
Concentraciones de folato en suero Concentraciones eritrocitarias de folatoa,b Interpretación
o plasma ng/mL (nmol/L)a,b
>20 (>45,3) Elevadas
6-20 (13,5-45,3) Intervalo normal
3-5,9 (6,8-13,4) Posible carencia
< 3(<6,8) < 100 (< 226,5) Carencia
a. Factor de conversión del ácido fólico:1 ng/mL = 2,265 nmol/L

b. Ensayo con Lactobacillus casei
Fuente: WHO. Serum and red blood cell folate concentrations for assessing folate status in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health
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Cuadro 1.7
Evaluación de laboratorio básico para evaluar el estado nutricional en niños y adolescentes
Hemograma Hemoglobina (Hb), hematocrito (HTC), volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media
(HCM), concentración hemoglobina corpuscular media (CHCM), leucocitos, plaquetas y reticulocitos
Pruebas bioquímicas para estudiar Ferritina, receptor de transferrina, porcentaje de saturación transferrina, hierro, ácido fólico,
el estado del hierro y la etiología vitamina B12
de la anemia nutricional
Bioquímica general Glicemia, BUN, creatinina, fosfatasa alcalina, electrolitos, equilibrio ácido básico
Evaluación de las proteínas viscerales Proteínas totales, albúmina, transferrina, prealbúmina
Evaluación del estado del calcio Calcio total, calcio iónico, fósforo, magnesio, 25OHD3 (vitamina D) y % reabsorción tubular del fósforo
(RTP), paratohormona
Evaluación del perfil lipídico Triglicéridos, colesterol total, colesterol de las LDL, colesterol de las HDL, colesterol de las VLDL,
y el síndrome metabólico electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas A2 y B, ácido úrico, transaminasas e insulina
Evaluación de vitaminas y minerales Cuando se sospeche déficit específico
Uroanálisis Examen de orina simple: densidad urinaria: valores normales: 1010-1025; baja en desnutridos por el
déficit de proteínas y electrolitos, especialmente potasio.
pH normal: 5,16 – 7,07, si es menor de 5,5 se considera pH ácido y mayor de 6,5 alcalino. Cuando el
pH es alcalino, investigar acidosis tubular renal ya que afecta el crecimiento y la mineralización ósea;
realizar gases venosos postprandiales para descartar acidosis metabólica y pH en orina con prueba de
furosemida (dosis: 1 mg/kg vía oral) a las 3 a 4 horas de la ingestión del medicamento. Si el pH de la
orina es < 5,5 es normal, si es mayor debe considerarse explorar una posible acidosis tubular renal.
Investigar la presencia de bacterias, pH alcalino y nitritos que hagan sospechar infección urinaria;
corroborar con urocultivo y antibiograma debido a que es frecuente encontrar infección urinaria como
causal de desnutrición proteico-calórica en lactantes.
Examen de orina simple en ayunas y postprandial: investigar la relación calcio/creatinina y ácido úrico/
creatinina (ayunas); calcio/creatinina postprandial. Descartar hipercalciuria cuando la relación sea alta,
indicando calciuria en 24 horas (normal: < 4 mg/kg/día) o en 12 horas en niños con enuresis nocturna, ya
que produce alteraciones en la mineralización ósea, fracturas; así como detención de ganancia de talla.
Referir al especialista para estudio completo.
Coproanálisis Examen de heces simple: investigar pH, bacterias y parasitosis intestinal frecuentes en malnutrición
primaria por déficit por métodos de microscopía directa con solución salina y lugol, o métodos de
concentración fisicoquímicos (formol-tritón-éter, Kato-Katz) y biológicos (Baerman y Graham), o tinción
con Ziehl Neelsen para investigar la carga parasitaria.
Perfil de malabsorción: en caso de desnutrición cuando se encuentre asociada diarrea crónica o heces
pastosas, fétidas y brillantes o en patologías donde se presuma malabsorción intestinal. En estos casos
debe investigarse la presencia de azúcares reductores, pH ácido, sangre oculta y excreción de grasa por
medio del Sudán III: negativo = 0 gotas de grasa, positivo = 1 o más gotas de grasa, y esteatocrito, valor
normal: 0-2% en mayores de 3 meses de edad.
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Figura 1.1
Factores que afectan el estado nutricional
Educación Creencias, crianza y relación Disponibilidad

cuidador-niño Nivel de ingreso alimentos
Conocimiento
Servicio de salud alimentación Capacidad Accesibilidad
de compra
Hábitos alimentarios Percepción cultural- alimentos
sensorial alimentos
Saneamiento
Distribución intrafamiliar ambiental Agua potable
alimentos
Salud Manejo e higiene

Preparación de alimentos
alimentos adecuada
Consum
de alime
o Actividad
ntos física
Utilización biológica alimentos
Estado nutricional
Figura 1.2
Períodos evolutivos de la desnutrición
PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO PERÍODO POSTPATOGÉNICO
Etapa de compensación Etapa de recuperación Bien nutrido

(generalmente
con secuelas)
Bien nutrido
Homeorresis
Indicadores de desnutrición: Indicadores Etapa de descompensación
• riesgo no orgánico de desnutrición:
- socioeconómico
• bioquímicos
- psicológico
• riesgo dietético Muerte
• antropométricos
• riesgo biomédico de composición corporal HORIZONTE CLÍNICO
HORIZONTE CLÍNICO
Indicadores de dimensiones
globales o tradicionales
Signos clínicos
Situación de riesgo Estadio subclínico Estadio clínico Situación residual

o marginal
Prevención Tratamiento Rehabilitación
Fuente: Rev. Cub. Ped. 1983; 55: 715-724. Modificado por Henríquez Pérez G.
Figura 1.3
Períodos evolutivos de la obesidad
PERÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO PERÍODO POSTPATOGÉNICO
Bien nutrido - Peso normal con pliegues normales

Ingesta mayor que gasto: altos
a. aumento de consumo - Sobrepeso leve o moderado con
b. disminución actividad física pliegues altos
c. ambos - Sobrepeso a expensas de músculo
Historia familiar positiva, factores

psicológicos desfavorables
OBESIDAD
Recuperación Complicaciones
Horizonte clínico
Horizonte clínico
Urbanismo:
sedentarismo Estado nutricional - Repercusiones psicológicas
normal - Problemas ortopédicos
- Ateroesclerosis
- Diabetes Mellitus
- Hiperlipidemias
Situación de riesgo Riesgo biológico Estadio clínico Situación residual
Prevención: Tratamiento: Tratamiento Sin tratamiento Rehabilitación

- Modificación hábitos - Modificación hábitos
alimentarios alimentarios
- Aumento actividad - Aumento actividad
física física
- Intervención psicosocial - Apoyo psicológico
Fuente: Amador M, Hermelo M. Rev Cub Ped 1983;55:715-724. Modificado por Izaguirre-Espinoza I. 1991
Figura 1.4
Esquema de orientación de diagnóstico antropométrico presuntivo
PESO TALLA-EDAD DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Talla alta 1 1. Sobrepeso con talla alta (descartar obesidad).

3 2. Sobrepeso con talla normal (descartar obesidad).
2
Sobrepeso Talla normal Talla en ZC
3. Sobrepeso (descartar obesidad e investigar talla baja).
4. Sobrepeso con talla baja (descartar obesidad).
Talla baja 4
5. Talla alta.
Talla alta 5 6. Normal.

7. Investigar talla baja.
7
6
Normal Talla normal Talla en ZC 8. Talla baja (descartar desnutrición crónica compensada).
9. Desnutrición actual con talla alta.
Talla baja 8 10. Desnutrición actual con talla normal.
11. Desnutrición actual (investigar talla baja).
12. Desnutrición actual con talla baja (posible desnutrición
Talla alta 9
crónica descompensada).
11
10
Desnutrición Talla normal Talla en ZC
ZC = zona crítica de déficit
Talla baja 12
Fuente: Hernández de Valera Y et al, 1993 (modificado)39

90
Capítulo 2

DEL RECIÉN NACIDO
Elizabeth Dini-Golding
La evaluación nutricional del recién nacido o neonato cobra mayor

importancia debido a la viabilidad y supervivencia de productos de em-
barazos pretérminos con menos semanas de gestación, y al conocimiento
actual sobre las repercusiones del estado nutricional y la nutrición duran-
te los primeros 1000 días de vida –desde el momento de la concepción
hasta los dos años de edad–, en la vida adulta.
Los factores que dominan el crecimiento de un feto sano son: el po-
tencial de crecimiento genético, el suministro de nutrientes de la madre
y la capacidad de la placenta de transferir nutrientes desde la circulación
materna al feto, además de la función endocrina de la placenta.1
Con base en lo señalado, las investigaciones de los últimos decenios
se han enfocado en cómo debe crecer y ganar peso el neonato, de forma
óptima, desde su etapa fetal hasta los dos primeros años de vida.
A continuación se revisarán todos los aspectos que deben tomarse
en cuenta para evaluar el estado nutricional del neonato y su interpreta-
ción, con el fin de definir el diagnóstico nutricional, así como evaluar si
el déficit y el exceso están asociados a mayor mortalidad y a diferentes
morbilidades. También es importante identificar los riesgos de salud y
el desarrollo posterior del niño, así como su impacto en el adulto.
DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

A todo neonato se le debe determinar la edad gestacional (EG) ex-
presada en semanas al momento del nacimiento,2 debido a que es un
elemento importante porque señala el grado del desarrollo y las posi-
bilidades de presentar riesgos en el desarrollo de patologías agudas y
crónicas, específicamente en la prematuridad. Para esto existen varios
métodos tanto prenatales como postnatales.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO 91
MÉTODOS PRENATALES
El ecosonograma obstétrico predice la edad gestacional mediante
ecuaciones de regresión de las dimensiones fetales de longitud coro-
nal-talonar, diámetro biparietal y longitud del fémur (ver Cuadro 2.1).
Cuando el ecosonograma se realiza entre el final del primer trimestre
y principio del segundo trimestre de gestación (antes de 16 semanas),
tendrá un error de predicción de la EG de 7 a 8 días; en el tercer trimestre
el error en la precisión aumenta alrededor de 3 semanas debido a que la
tasa de crecimiento fetal no se afecta al inicio del embarazo por causas
externas al feto.3,4 Las patologías durante el embarazo –como diabetes,
desnutrición materna o madre fumadora–, pueden alterar las dimensio-
nes del feto y afectar la predicción de la EG principalmente en el segundo
y tercer trimestre. Por esa razón, la primera evaluación obstétrica debe
realizarse antes de las 12 semanas; cuando más temprano se acuda para
la evaluación del embarazo, mayor será la precisión en la EG.
MÉTODOS POSTNATALES
Fecha de última menstruación (FUM)
También llamada fecha de última regla (FUR), es considerado el
método más exacto para establecer la EG que se calcula a partir del
primer día de la última menstruación. Debe considerarse sólo si se tie-
ne certeza de esta fecha y en mujeres con ciclos menstruales regulares,
que no hayan tenido sangramientos semejantes a menstruaciones en
el primer trimestre del embarazo, no hayan tomado medicación anti-
conceptiva 3 a 4 meses antes del inicio del embarazo y que el neonato
no se haya gestado durante el período puerperal o de lactancia de un
embarazo anterior.3,5,6
Las semanas se determinan calculando el número de días entre el día
del nacimiento y el primer día de la última menstruación; este resultado
en días se divide entre 7 y se obtiene el número de semanas completas;
la aproximación se efectúa siempre en menos. El método de Battaglia
considera la EG asumiendo la semana más próxima, por ejemplo: 38
semanas + 2 días= 38 semanas; 38 semanas + 4 días= 39 semanas.
Algunos autores recomiendan utilizar el método de Battaglia.5 La forma
más utilizada para expresar la EG es en semanas más días (ej.: 39 se-
manas + 3 días). El error de predicción de la EG con el método de FUM
se ha calculado de 9 a 11 días, probablemente debido a las variaciones

intrínsecas de la mujer en la ovulación.4
El método aumenta su precisión cuando se contrasta con la percep-
ción de los primeros movimientos fetales, que ocurren entre las 16 a
18 semanas, y también con la detección, con estetoscopio, de latidos
cardíacos a las 20 semanas.
Fundamentados en índices de maduración

Cuando no se cuenta o no es precisa la información de la FUM, deben
utilizarse otros métodos para valorar la EG con un grado razonable de
exactitud y fundamentados en índices de maduración del neonato ya
que, con la progresión del embarazo, el feto madura tanto física como
neurológicamente, lo que permite estimar la EG (Cuadro 2.2).7-14
En Venezuela, los métodos de Ballard (Figura 2.1) y Capurro son los
más utilizados en la práctica pública y privada. Henríquez y colabora-
dores15 analizaron el efecto del cálculo de la EG comparando el método
FUR con Capurro y encontraron diferencias significativas; Capurro
subestimó la EG en los menores de 37 semanas y la sobrestimó en ma-
yores de 42 semanas.
Aun cuando el método de Ballard y colaboradores (1991)13 es el
recomendado actualmente en los niños con retardo del crecimiento in-
trauterino (RCIU), también conocido como restricción del crecimiento
fetal, los métodos que evalúan aspectos físicos del neonato como el Ba-
llard, podrían ser menos precisos porque las alteraciones hormonales y
metabólicas del déficit nutricional intrauterino afectan ciertas caracterís-
ticas físicas del neonato: la piel puede presentarse seca y cuarteada por
disminución del vérmix caseoso que le da apariencia de mayor edad de
desarrollo, el pabellón de la oreja no está bien formado, hay disminución
de la grasa subcutánea en región mamaria y en labios mayores en las
niñas que le da apariencia de menos edad de desarrollo.13,16
Hay evidencias de que los elementos que tienen que ver con el tono
pasivo son influenciados por posturas y restricciones dentro del útero
en las primeras horas postparto, y los elementos neurológicos de los
métodos de Dubowitz y de Ballard evalúan esta área en 80% y 100%
respectivamente, lo que podría alterar la determinación de la EG.3
Han surgido nuevos métodos más simples para evaluar EG como

el T-SGAS (Tablet App for the Simplified Gestational Age Score),17
utilizando herramientas tecnológicas como la Tablet APP, para
emplear en zonas donde no hay óptimos recursos hospitalarios como
los ultrasonidos. El T-SGAS está diseñado para detectar a tiempo la
estratificación del riesgo de prematuridad, principalmente en países con
prevalencias altas de este riesgo. Es un método sencillo y económico,
que se basa en indicadores de maduración simple y suficiente; evalúa
una característica neurológica y cuatro físicas externas representadas en
fotos a color de recién nacidos en la aplicación en la Tablet; el personal a
utilizarlo sólo necesita entrenamiento básico. https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC7458295/pdf/pone.0238315.pdf
Cualquiera que sea el método aplicado, es importante que pediatras
y neonatólogos estén entrenados y estandarizados periódicamente en el
uso del método, para así evitar ser un factor de error que repercutirá en
el diagnóstico nutricional, en la conducta médica y en las estadísticas
nacionales.
La mejor aproximación a la EG es un buen ultrasonido obstétrico
y datos clínicos maternos obtenidos desde las primeras semanas del
embarazo, antes de las 14-16 semanas, para el recién nacido a término
(RNAT) y el prematuro. Si el inicio del control prenatal ocurrió después
de la semana 16 de gestación, se recomienda combinar FUM –cuando
el dato sea fidedigno– y evaluación postnatal con métodos donde se
evalúan aspectos físicos y neurológicos del neonato como el de Ballard.3
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO SEGÚN EDAD

GESTACIONAL Y PESO AL NACER
En la Figura 2.2 se presenta la categorización del neonato según la
EG y según el peso al nacer, de acuerdo con la EG según los criterios de
la Organización Mundial de la Salud (OMS). Hay autores que sugieren
que sólo deben considerarse prematuros tardíos los de 35 y 36 semanas
de gestación (SG).18 La categorización del neonato según el peso al nacer
es utilizada en algunos países sin contemplar la EG, aunque esto sólo
tiene valor cuando se utiliza como indicador de salud en Salud Pública,
ya que no predice adecuadamente la condición de salud del neonato.9-21
Se clasifica en:
a) Peso deficitario al nacer: 2500-2999 gramos.
b) Peso bajo al nacer: < 2500 gramos según OMS.22 Es considerado un

predictor de morbimortalidad prenatal (hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia, asfixia perinatal, alteración de la termorregulación, entre
otros), déficit en el desarrollo cognitivo y riesgo de padecer enferme-
dades no transmisibles relacionadas con la alimentación (dislipide-
mias, resistencia a la insulina, obesidad, diabetes tipo 2, síndrome
metabólico). Su prevalencia está asociada a grupos de población más
vulnerables. Entre sus causas se encuentran la inducción prematu-
ra del parto o cesáreas (causas médicas o no médicas), embarazos
múltiples, embarazo en adolescentes, alteraciones cromosómicas y
cariotípicas, desnutrición materna, anemia ferropénica materna, poca
ganancia de peso durante el embarazo, uso de sustancias depresoras
o estimulantes (alcohol, drogas, cigarrillo), infecciones (TORCHS,
malaria, VIH) y enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión
arterial, nefropatías, enfermedades inmunológicas; complicaciones
del embarazo como hemorragias, eclampsia; alteraciones en la placen-
ta (implantación subóptima, calcificaciones, hemangioma e infartos
placentarios) y cordón umbilical (arteria umbilical única, inserción
velamentosa del cordón).20
c) Peso muy bajo al nacer: < 1500 gramos.
d) Peso extremadamente bajo al nacer: < 1000 gramos.
e) Macrosómico: > 4000 gramos.23
EDAD BIOLÓGICA O EDAD CRONOLÓGICA CORREGIDA

La corrección de la edad biológica según el grado de prematuridad
debe realizarse rutinariamente, porque disminuye el efecto de la inma-
durez biológica y del grado de desarrollo del neonato y del niño entre
1-24 meses prematuro, para impedir falsos diagnósticos o adjudicarle
expectativas no logradas para la edad cronológica del niño que genere
pautas de tratamientos inadecuadas. De ahí, la importancia de deter-
minar la EG con la mayor exactitud posible, de manera que sea lo más
cercana a la realidad.
Se calcula en semanas o meses, restando a la edad cronológica del
niño, las semanas que faltaron para llegar a la semana 40 de gestación,
obteniendo así la edad biológica o edad cronológica corregida. Por ejem-
plo: si un neonato nace con 33 SG y es evaluado a los 3 meses de vida, se
corrige su edad cronológica restándole, a los 3 meses, 7 semanas (40-33
semanas), por lo que su edad biológica será de 1 mes 1 semana; por lo

tanto, desde su desarrollo y crecimiento, debe ser considerado como un
niño de 1 mes 1 semana.
La práctica más común es utilizar esta corrección hasta que el niño
cumpla 2 años, aunque otros autores lo establecen hasta los 3 y 5 años.3,24
Clínicamente, esa corrección debe cesar cuando ocurra el crecimiento
compensatorio, que no será igual para un niño de 35 semanas de EG,
como para otro de 29 o menos.
Frecuentemente, el niño a los dos años ha logrado el desarrollo neu-
rológico que corresponde a esa edad y consigue el crecimiento compen-
satorio de la circunferencia cefálica (CC) antes del año de edad, aunque
no haya alcanzado su crecimiento compensatorio global en peso y talla.
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Las mediciones deben realizarse preferiblemente en las primeras
horas del nacimiento y luego, si las condiciones del neonato lo permiten,
deben realizarse a una hora fija.
VARIABLES
Las principales variables son: peso, longitud corporal o talla y CC.
Para completar la información de la evaluación antropométrica, se
añade la circunferencia media braquial y, cuando se dispone del equipo
y de un medidor entrenado, se pueden medir los pliegues cutáneos. La
descripción de las variables antropométricas antes mencionadas y las
técnicas de medición se explican en el Capítulo 1; por tal motivo, acá se
presentan solamente los aspectos relativos a los RNAT y pretérminos.
Se pueden revisar los siguientes enlaces para profundizar más en las
técnicas de medidas antropométricas del recién nacido. Hacer click para
mayor información. https://www.youtube.com/watch?v=bWJkDmZ6qPc
y https://www.medscinet.net/intergrowth/articles.aspx?lang=1
Peso
El neonato debe estar seco, sin ropa ni pañal, y hay que cerciorarse
que el muñón del cordón umbilical no sea más grande de 10 cm y sin
la pinza de metal de Kelly, sino con el clip umbilical.6 Una vez colocado
el niño en la balanza, hay que verificar que los miembros superiores
e inferiores estén completamente dentro de la balanza y así aplicar la

técnica general para obtener el peso de un individuo. Si el niño se en-
cuentra conectado a algún equipo, debe restarse, al peso obtenido por la
balanza, el peso del equipo o del material médico; igualmente, si el niño
pesa < 1500 gramos o se encuentra en incubadora, una vez estabilizado
desde el punto de vista cardiorrespiratorio-metabólico, lo ideal es utilizar
la balanza interna de la incubadora para obtener el peso, tomando en
consideración las mismas recomendaciones señaladas anteriormente
para obtener el peso del neonato.5 En el neonato extremadamente pre-
maturo, el peso representa prácticamente la masa libre de grasa debido
a la escasa masa grasa con la cual nace.23
Longitud corporal
Se mide al neonato acostado o en decúbito supino y se utiliza un
neonatómetro o infantómetro con sensibilidad de medida de 0,1 o 0,5
centímetro, para ser utilizado fuera o dentro de una incubadora. Para
realizar esta medida se necesitan dos personas, una de ellas mantendrá
la cabeza del niño en posición supina del plano de Frankfurt con el vértex
de la cabeza tocando el plano vertical fijo del instrumento, asegurándose
de mantener esta posición mientras se realice la medición; la otra persona
debe sostener al niño de manera que las rodillas y las piernas estén bien
extendidas y, una vez colocados los pies haciendo un ángulo de 90º, se
desliza el plano vertical móvil del neonatómetro hasta que, con una ligera
presión, contacte los talones del niño y entonces se toma la medida. En
ocasiones el niño puede estar tan irritable que impide colocar los dos
pies en 90°, en este caso es necesario liberar uno de los pies y hacer el
procedimiento sólo con el otro pie.25 El valor de la medida se expresa en
centímetros y milímetros. En el caso que, por razones de salud, no se
haya podido realizar esta medida en las primeras horas de vida, puede
hacerse entre las 48 a 72 horas, preferiblemente.6
Es inadecuado tomar las medidas de la talla utilizando sólo una cinta
métrica porque los valores que arroja son imprecisos. Si el niño está en
incubadora y no se puede retirar de ésta, se utiliza una tabla rígida con
medidas similares al neonatómetro. La longitud es un buen predictor de
masa libre de grasa después del nacimiento en prematuros y RNAT.23
Circunferencia cefálica
Esta medida se relaciona con el tamaño del cerebro en ausencia de
hidrocefalia. Se utiliza una cinta métrica metálica o no metálica inexten-
sible de aproximadamente 0,5-0,7 cm de ancho, ya que si es más ancha
aumentará el error de medición. Esta cinta debe ser calibrada regularmente
contra una cinta métrica metálica. La medición debe hacerse dentro de los
primeros 7 días de vida, preferiblemente entre las 48-72 horas y cuando
no exista moldeamiento cefálico, porque en ese caso arrojará una medida
inválida.5 La circunferencia puede disminuir 0,5 cm durante la primera
semana postnatal por pérdida de líquido en el espacio extracelular. Las
desviaciones en las medidas hacia arriba o hacia abajo pueden ser sólo
variantes normales, que se pueden corroborar midiendo la circunferencia
cefálica de los padres. Si el valor de CC está desviado, con peso y longitud
acordes con la EG, debe descartarse alguna patología del área neurológica.23
Circunferencia media del brazo (CMB)

Las mediciones deben realizarse en las primeras horas de vida, en
cualquiera de los dos brazos. Es la mejor herramienta para monitorizar
el estado nutricional y la masa grasa en prematuros y RNAT al nacer y
durante el seguimiento, porque es sensible y de bajo riesgo para evaluar
la composición corporal.26,27
Pliegues cutáneos (PC)

La medición de los pliegues cutáneos tricipital, bicipital, subescapular,
suprailíaco y pantorrilla deben ser ejecutados por personal debidamente
entrenado y con el equipo adecuado (calibradores de piel). Los PC deno-
tan la composición corporal del individuo y, por lo tanto, dan información
del estado nutricional del neonato.27 Se han correlacionado con obesidad
materna antes del embarazo y son una buena alternativa para evaluar
composición corporal cuando no se cuenta con datos de métodos como
la plestimografía.28,29
Si el tejido graso subcutáneo está reducido, se relaciona con retardo del
crecimiento intrauterino; no así el tejido graso abdominal, lo que sugiere
que están bajo diferentes controles en la vida intrauterina.30 Asimismo,
hay indicios de que los valores bajos de pliegues expresan mejor el riesgo
de desórdenes del control de la temperatura del neonato.6
El pliegue suprailíaco también es efectivo para monitorizar masa grasa

en RNAT y prematuros;26,27 sin embargo son medidas técnicamente di-
fíciles de implementar en prematuros extremos y, hasta el momento, no
se han validado bien las ecuaciones para predecir composición corporal
en prematuros.31
Existen tablas (España) para evaluar los PC con la sumatoria de 4
pliegues (tríceps, bíceps, subescapular y suprailíaco) y para la relación
tejido subcutáneo central: (subescapular + suprailíaco / total tejido
subcutáneo (suma pliegues) x 100) para cada uno de los sexos, para
neonatos de 33 a 41 semanas (aunque los datos de los neonatos de 33
a 35 semanas fueron < 60 pacientes).30
Área muscular y área grasa

Se cuenta con ecuaciones para calcular área grasa y área muscular. Se
han desarrollado modelos antropométricos para estimar la masa grasa
como el modelo de Catalano32 [0,3955 × peso al nacer (g) + 0,0453 ×
pliegue suprailíaco (mm) - 0,03237 × longitud al nacer (cm) + 0,54657]
el cual predice con precisión en diferentes grupos étnicos, la masa grasa
del neonato cuando se ha comparado con estudios de plestimografía de
desplazamiento de aire; considerando a este último como muy buena
herramienta para medir adiposidad neonatal, cuando se ha comparado
con el modelo para medir composición corporal de 4 compartimientos
(gold standard).27,33
El neonato hospitalizado en unidades de terapia intensiva está bajo
estrés, lo que impactará su nutrición, el gasto calórico y las demandas
nutricionales y, por ende, su desarrollo. Por esto, debe evaluarse su
composición corporal, ya que esto permitirá orientar el tratamiento
nutricional, ajustar las concentraciones de macronutrientes y algunos
micronutrientes, ayudará a planificar el balance entre nutrición enteral
y nutrición parenteral; en consecuencia, permitirá identificar al niño que
tenga predisposición a un perfil metabólico desfavorable y las comorbi-
lidades que se desprendan de la condición.27
TECNOLOGÍA NO INVASIVA PARA MEDIR

COMPOSICIÓN CORPORAL
Las técnicas utilizadas en neonatos como DEXA (Dual-Energy X
Ray Absorptiometry), bioimpedancia, resonancia magnética, resonan-
cia magnética por espectroscopía, diluciones isotópicas con análisis de
espectroscopía de masa, ultrasonido y plestimografía de desplazamiento
de aire PEA POD (diseñado para niños de 0 a 6 meses de edad), no se
utilizan en clínica ni para estudios epidemiológicos, sólo se utilizan a
nivel de investigación. Todos tienen sus ventajas y desventajas, pero
el PEA POD es considerado el óptimo para evaluar la adiposidad del
neonato –incluso en el prematuro–, debido a su rapidez y precisión,
además los resultados son inmediatos, no produce daño en el niño y no
utiliza radiación ionizante; se basa en medidas de peso y volumen bajo
el modelo de dos, tres y cuatro compartimientos.21,31,33-35
Existen curvas de referencia para prematuros (30-36 SG) de masa
grasa, masa libre de grasa y porcentaje de grasa corporal por EG.36
Recientemente, Norris y colaboradores35 publicaron las curvas de com-
posición corporal de la masa grasa, masa libre de grasa y porcentaje de
grasa corporal en RNAT según SG y de prematuros siguiéndolos hasta
que llegasen a 40 SG (30-41 SG + 6 días) y a edades postnatales durante
los primeros 6 meses de vida.
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS: TRADICIONALES,

PROPORCIONALIDAD, FUNCIONALES
Y DE COMPOSICIÓN CORPORAL
En clínica los indicadores antropométricos deben basarse en la EG.
Estos son: peso para la EG (P-EG), talla para EG (T-EG) y CC para la
EG (CC-EG). Los tres indicadores tradicionales se interpretan utilizando
valores de referencia basados en EG (Figura 2.2).
A pesar de que Bertino y colaboradores6 señalan que los criterios
para definir valores límites en Obstetricia y Neonatología deberían ba-
sarse en criterios de riesgo, biológicos o patológicos, los valores límite
o puntos de corte para la normalidad de los tres indicadores utilizados
y recomendados por muchos estudios como criterio estadístico (no
clínico, ni valoración de riesgo) son > P10 - ≤ P90.5,6 Este rango de límite
muestra alta sensibilidad pero baja especificidad para diagnosticar a los
pequeños para la EG, decisión muy apropiada para utilizar actualmen-

te en Venezuela debido a la situación nutricional de las embarazadas,
la escasa proporción de embarazos controlados, la alta prevalencia de
embarazos en adolescentes y la inseguridad alimentaria en los hogares
de los estratos menos favorecidos, que condicionan el bajo peso al nacer.
El estado nutricional del neonato puede establecerse mejor combinan-
do las variables peso, longitud y CC para cada EG, lo que corresponde a
los indicadores antropométricos de proporcionalidad. Estos permiten
identificar al neonato PEG como variante normal del crecimiento pre-
natal, del verdadero RCIU. Existe el consenso de que el término RCIU
comprende la disminución de la velocidad de crecimiento fetal (intrau-
terino) de acuerdo con el potencial de crecimiento de un individuo según
sexo y raza, documentado en, al menos, dos evaluaciones ecosonográ-
ficas y, además, con un aspecto físico al nacer de déficit nutricional por
desnutrición fetal, el cual puede estar presente en casi todos los pesos
al nacer.16,19,37 Un neonato AEG puede ser catalogado como RCIU si
cumple con los criterios anteriores; al contrario, no todo PEG es un
RCIU. En ocasiones se conocen las causas que producen la detención de
crecimiento, lo que confirma el evento. Si la detención de crecimiento es
importante y prolongada resultará en un neonato con peso bajo al nacer.
El término peso bajo al nacer se refiere a la condición del nacimiento, sin
tomar en cuenta el crecimiento intrauterino ni las características físicas al
nacer.16 Cuando no exista un control prenatal adecuado y existan causas
durante la gestación que pudieran detener el crecimiento adecuado del
feto, la evaluación clínica del neonato es importante porque ayudaría a
sospechar que se trata de RCIU o de un PEG. El neonato PEG puede
presentarse de tres formas:
- Tipo 1 o simétrico (proporcionado): el peso, la longitud y, a veces,
la CC se ubican por debajo del P10; el índice ponderal es normal. La de-
tención en el crecimiento se inicia durante la fase de hiperplasia celular
antes de las 30 SG y se mantiene durante todo el embarazo, como se
observa con el ultrasonido obstétrico, comprometiendo el potencial de
crecimiento del neonato; la hipoplasia celular impide el crecimiento com-
pensatorio luego de nacer. Algunas causas pueden ser primarias como
infecciones virales, embriopatías, cromosomopatías, alteraciones gené-
ticas, errores innatos del metabolismo, toxicidad durante el embarazo.
Otras pueden ser insuficiencia útero placentaria grave, anormalidades en
la vascularización y en la estructura de la placenta, hipertensión arterial

grave precoz y tabaquismo intenso, entre otros.5,6,16
- Tipo 2 o asimétrico: el peso se ubica por debajo del P10 y la longitud
y la CC en o por arriba del P10; el índice ponderal es bajo. Las causas del
bajo peso son agudas y secundarias; se inician luego de las 30 SG, tales
como insuficiencia útero-placentaria, desnutrición fetal que reduce los
depósitos de grasa del feto en el tercer trimestre del embarazo, produ-
ciendo hipotrofia celular, lo que no le impide el crecimiento compensa-
torio postnatal. El peso se ve más afectado que la talla ya que, al final del
segundo trimestre, el feto ha alcanzado el 70% de su talla total al nacer
y sólo el 25% del peso;5,6 a partir de ahí, la tasa de ganancia de peso se
eleva alcanzando un máximo entre las 32-36 SG, con un incremento
200-225 g/semana, principalmente de tejido graso.38
- Algunos autores consideran un tercer tipo denominado RCIU mixto
con rasgos del tipo simétrico y asimétrico, cuando al neonato con alguna
causa primaria instaurada al principio del embarazo, se le suman causas
placentarias al final del embarazo.16
El neonato PEG, al nacer, tiene riesgo aumentado de hipoglicemia,
hipocalcemia, infecciones, dificultad respiratoria y de desarrollar, pos-
teriormente, adiposidad y enfermedad metabólica, específicamente
hipertensión arterial, mortalidad por causas cardiovasculares y diabetes
tipo 2. El neonato GEG también puede presentar riesgo de morbilidad y
mortalidad por patologías (hipoglicemia, policitemia, transposición de
grandes vasos, síndrome de Beckwith-Wiedemann) o como consecuencia
del trabajo de parto por la macrosomía (trauma) y en hijos de madres
con diabetes gestacional, relacionado posteriormente con diabetes tipo 1.
Existen índices antropométricos para evaluar proporcionalidad
corporal o indicadores funcionales utilizados para la caracterización
fenotípica del neonato; algunos autores consideran que éstos identifican
precozmente desnutrición intrauterina no detectada por los indicadores
tradicionales,5,6 pero otros concluyen que los índices derivados de peso
y longitud no son buenos para reflejar la masa grasa al nacer en RNAT,
aunque sí lo hacen a los 5 meses de edad, pero son más para reflejar
masa libre de grasa al nacer.28 Estos índices tienen el inconveniente de
no haberse identificado claramente la referencia o estándar para su uso.
A continuación se presentan algunos de estos índices:
- Índice Ponderal de Rörher [peso (g)/longitud3 (cm) x 100]. Debe

utilizarse los valores de referencia para cada sexo y EG, como los ela-
borados en percentiles en Venezuela por Henríquez y colaboradores39
para neonatos (36-42 SG) (Apéndice 3D). Se sugiere utilizar el P10 como
límite inferior de normalidad y se utiliza para distinguir la asimetría o
simetría en los PEG. Este índice no predice ni estima masa grasa, ni
masa libre de grasa, por lo que no es útil en la clínica ni en estudios
epidemiológicos.16,21,33,37,40
- Índice peso (kg)/talla (m): se recomienda para evaluar RNAT y
prematuros ya que predice y estima muy bien los depósitos de grasa
corporal y masa libre de grasa y no se afecta por el sexo y la raza;21,30 sin
embargo, en un trabajo en prematuros entre 30-36 semanas el índice no
fue un fuerte predictor de masa grasa, especialmente en los menores de
34 semanas EG.41 Existen valores de referencia para su interpretación
desde la SG 24 a las 44 para cada sexo21 (Apéndice 3D); este indicador
puede ser usado en la clínica y posiblemente podría identificar neonatos
en riesgo de obesidad.
- Índice circunferencia del brazo/circunferencia cefálica (Índice
CB/CC): si hay microcefalia este índice pierde validez como indicador
nutricional. Se cuenta con valores nacionales según EG (36-42 semanas)
y sexo (Apéndice 3D); es poco sensible para identificar desnutrición en
el neonato.37,39,40
- Índice de masa corporal (IMC) [peso (kg)/longitud2 (m)]: no es
buen predictor de masa grasa y menos útil que el índice peso/talla para
estimar masa libre de grasa en RNAT y prematuros, por lo que no es útil
en la clínica ni en aplicaciones epidemiológicas.21,41
Está bien establecida la relación entre la composición corporal del neo-
nato y la condición clínica y de salud posterior; la adiposidad del neonato
proporciona la mayor información de las condiciones de nutrición y del
suministro intrauterino de energía madre-hijo, más que el peso al nacer
y, además, caracteriza el riesgo metabólico posterior; igualmente, define
los requerimientos nutricionales y el plan de alimentación del neonato.
El IMC pregestacional se correlaciona con el porcentaje de masa
grasa del neonato. La ganancia excesiva de peso durante el embarazo
se asocia con incrementos de masa grasa, mientras que la inapropiada
ganancia de peso materno se asocia con disminución de masa libre de
grasa, masa grasa y porcentaje graso del neonato. También hay tendencia
a incrementar la masa grasa y el porcentaje graso con el aumento de la
paridad, y a disminuirlo con la presencia de hipertensión materna pro-
longada. En definitiva, los parámetros de composición corporal maternos
antes del embarazo, impactan el medio intrauterino del feto y el riesgo
de obesidad en el neonato.21,33,34,42,43
Los estudios evidencian que el peso, la masa grasa y la masa libre de
grasa incrementan con la EG, aunque hay una gran variabilidad en la
masa grasa y en el porcentaje de grasa a través de las diferentes edades
gestacionales; por el contrario, la masa libre de grasa incrementa de
forma lineal y menos variable a lo largo de las edades gestacionales.35
Los prematuros, aun teniendo menos peso que RNAT, pueden tener
mayor contenido de tejido graso que tejido magro, lo que los pone en
riesgo, posteriormente, de enfermedad cardiovascular y obesidad.26
Investigaciones han evidenciado que este aumento en tejido graso se
mantiene incluso en el adulto joven. Simsek y colaboradores29 demos-
traron cómo prematuros ≤ 32 SG acumularon más tejido graso medido
por pliegues cutáneos entre las 34-36 SG, que los nacidos a esas EG,
habiendo recibido adecuadas calorías y proteínas, y contando ambos
grupos con un crecimiento normal para la EG.
Después de la semana 30 de gestación, ocurre un incremento expo-
nencial en los depósitos de grasa, donde se deposita en el feto 94% de
todo el tejido graso y de la masa libre de grasa.23 Vilar y colaboradores21
en el estudio INTERGROWTH-21, encontraron por plestimografía
de desplazamiento de aire PEA POD, que la masa libre de grasa se
incrementa en los varones a razón de 169 g/semana y 155 g/semana
en niñas y, en promedio, este tejido es de 2 kg a las 34 semanas y de 3
kg a las 40 semanas para los dos sexos. Por su parte, el incremento del
tejido graso fue muy variable; un incremento moderado fue de 33 g/
semana en varones y 36 g/semanas en hembras, así el incremento de
peso al final del embarazo es a expensa de la masa libre de grasa, con
un porcentaje de grasa mayor en las hembras y una masa libre de grasa
mayor en los varones, sin diferencias significativas en la masa grasa entre
los dos sexos entre la 34 a 42 semanas de gestación.34 No obstante, el
tejido graso central no varía desde la semana 32 a la 41, pero las niñas
tienen un patrón centralizado de grasa subcutánea más que los niños.30
Los diferentes estudios de plestimografía señalan que el porcentaje

de grasa en neonatos a términos oscila entre 9-14% del peso al na-
cer.21,32,34,42 En el caso de los prematuros la masa grasa, la libre de grasa
y el porcentaje de grasa fue significativamente menor que en los RNAT
en aproximadamente 8-9%.
Los PEG tienen menos de la mitad de la masa grasa y 78% de la
cantidad de la masa libre de grasa que los AEG; los GEG tienen mayor
cantidad de masa grasa que los AEG (≥ 80%) y 19% más de masa libre
de grasa. Así, el porcentaje de grasa puede ser en promedio: 5,7% en los
PEG; AEG 10,2% y GEG 14,8%,21 sin embargo, la cantidad de masa libre
de grasa de los GEG es, en proporción, menor que en los PEG y AEG.
Los PEG tiene más contenido de agua corporal que los AEG debido a la
disminución de tejido graso.31 Los neonatos con talla baja pueden pre-
sentar 54% menos de masa grasa y 23% menos de masa libre de grasa
que los neonatos con talla normal.
El agua corporal total del neonato depende del balance de líquido y
los cambios en el paso de la condición intrauterina a vida postnatal, de
los electrolitos y del estado nutricional. Young y colaboradores44 en un
estudio de revisión sistemática de la evidencia, reportaron que la me-
dia del porcentaje del contenido de agua corporal difiere en el RNAT y
prematuro; en neonatos de 26 semanas 90% y a las 36 semanas 75%.
En general, los factores prevenibles durante el embarazo son los que
más influencian la masa grasa; esto explica el 50% de las diferencias
del peso al nacer,32 mientras que algunas características demográficas
(edad materna, EG y sexo) y factores genéticos tienen más influencia en
la masa libre de grasa.1,34,42
VALORES DE REFERENCIA
Establecer la referencia de crecimiento adecuada le permitirá al
personal de salud reconocer un crecimiento normal e interpretar las
desviaciones individuales en términos del estado de salud.
Internacionales
Hasta hace unos años no existía una norma de crecimiento para el
recién nacido según la edad gestacional, es decir, una norma de cómo
debe ser el crecimiento al término del embarazo. Sólo estaban disponibles
los datos del Estudio Multicéntrico de la OMS 200645 de embarazos

simples RNAT que no discrimina según la EG para peso, longitud y
circunferencia cefálica para cada sexo (http://www.who.int/childgrowth/
standards/en/). Recientemente se generaron normas del crecimiento del
feto y del neonato, así como también la norma de seguimiento postnatal
del prematuro.
También existen referencias de crecimiento neonatal o de datos
clínicos de neonatos hospitalizados, como representación transversal
para cada EG y sexo, que cumplen con ciertas condiciones y los datos
se ajustan a variables como paridad, talla de la madre, peso preconcep-
cional o al inicio del embarazo, etnicidad, cálculos computarizados de la
EG, estrato socioeconómico y factores medioambientales, entre otros.
Desde la segunda mitad del siglo XX hasta la fecha, han aparecido
referencias internacionales, nacionales y regionales en diferentes países
y momentos, unas basadas en peso al nacer y otras en EG utilizadas en
la práctica clínica para la clasificación inicial del estado nutricional del
neonato. Internacionalmente se cuenta con las referencias de Lubchenco
(Denver, USA, 1958-1961), Usher y McLean (Montreal, Canadá, 1959-
1961), Tanner-Thomson (población inglesa, 1960), Karlberg y col (Suecia,
1977-1978), William y col (California, USA, 1974-1976), Alexander y col
(USA, 1991), Arbucke y col (Canadá, 1993), Kramer y col (1994-1996);
Gagliardi y col (1999), y Bertino y col (Italia, 1999),6 entre otros. Estas
referencias cuentan con datos que oscilan entre las SG 22 y 42, las cuales
permiten evaluar el crecimiento de neonatos prematuros y a término;
algunas de ellas solo disponen de datos de peso y las recomiendan para
países desarrollados.5,6 Un punto importante a tomar en cuenta es que las
referencias de crecimiento en neonatos deben ser actualizadas cada década
y también cuando haya cambios importantes en las condiciones socioe-
conómicas, en la paridad, en la evaluación y en los cuidados perinatales
en las diferentes poblaciones.
En cuanto a las referencias de crecimiento neonatal basadas en peso
al nacer (muchas no disponen de datos de longitud y CC), expresan la
realidad clínica de la evolución del peso de estos neonatos, lo que permite
hacerle seguimiento postnatal al niño, especialmente en los prematuros
durante su hospitalización; algunos ejemplos son las de Babson y Ben-
da en población norteamericana (1976),46 Wright y col, Ehrenkrans y
col47 en la década de 1990 y Fenton (1980 y 2002).48 Tienen algunas
desventajas: cuentan con pocos datos en EG extremas, pueden estar

influenciadas por las prácticas de intervención médicas o nutricionales
durante la hospitalización del grupo de estudio, no necesariamente la
recolección del dato fue realizada por personal debidamente entrenado,
ni se llevaron a cabo los mejores controles de calidad.46-48
En cuanto a los PC, existen las gráficas de pliegue tricipital y subesca-
pular de 1293 RNAT caucásicos británicos entre 37-42 SG de Oakley y
colaboradores de 1977.49 Los valores de los percentiles de CMB y de PC del
Estudio Multicéntrico de la OMS 200645 se inician a los 3 meses de vida.
Nacionales
Se cuenta con las curvas percentilares de crecimiento intrauterino del
recién nacido venezolano de Berroterán (1975-1977, Caracas) para peso,
talla y CC por sexo: 30-43 SG.50 Las del Estudio Nacional de Crecimiento
Desarrollo Humano (ENCDH 1981-1987) que posee valores percenti-
lares al nacer de peso, longitud, CC y CMB y segmentos corporales sin
discriminar por EG; sin embargo, las mismas son aplicables solamente
para recién nacidos a término (Apéndice 3B).51 Otra referencia es la de
Henríquez y colaboradores (1993-1994 Caracas)39 quienes elaboraron
distribuciones de los percentiles para neonatos entre 36 y 42 SG, del peso,
talla, CC, talla vértex isquion, CMB, longitud de pie, índice ponderal e
índice CBI/CC para cada sexo (Apéndice 3D); la ventaja es su solidez
metodológica, el cumplimiento de estrictos controles de calidad de las
variables antropométricas y estandarizaciones periódicas, por lo que son
recomendadas para ser utilizadas en nuestro país para RNAT.
En cuanto a los PC, el ENCDH51 tiene la distribución percentilar para
RNAT de pliegue tricipital y subescapular sin discriminar por EG
Referencias prematuros
En 2013 Fenton y Kim publicaron la revisión de las tablas de
crecimiento del prematuro de Fenton elaboradas en 2003, con datos
de un nuevo estudio multicéntrico: The Preterm Infant Multicentre
Growth Study52 con el objetivo de actualizar y armonizar las curvas con
las del Estudio Multicéntrico de la OMS 2006, suavizar la continuidad
de las dos curvas entre las SG 22 a 36 y continuarlo hasta la semana
50, ya que la mayoría de los prematuros son dados de alta a esa edad.53
Además, diferenciaron los datos de peso, longitud y CC para cada sexo y

mejoraron la escala para ubicar el día de la evaluación (Apéndice 3D). A
pesar de que no se cuenta con una norma de crecimiento para el prematuro
menor de 33 semanas, esta referencia representa una buena referencia
global en este momento para la evaluación inicial del prematuro, más no
para el seguimiento durante la hospitalización o al ser dado de alta.53 La
versión en línea con tablas y programación para cálculos está disponible
en www.ucalgary.ca/fenton
En cuanto al seguimiento del crecimiento del prematuro, Bertino y
colaboradores54 señalan que debería realizarse con un modelo que in-
cluya curvas de distancia y de velocidad desde el nacimiento hasta los
dos años. Actualmente sólo se cuenta para neonatos a partir de las 40
semanas de edad biológica con las curvas del Estudio Multicéntrico de la
OMS 2006, gráficas de distancia del ENCDH y de velocidad del Estudio
Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas (Apéndice 3B).45,51,55,56
Existe una alternativa para el seguimiento del prematuro con las
gráficas del Fetal Growth Longitudinal Study (FGLS), derivadas del
International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st
Century (INTERGROWTH-21st)57, un proyecto poblacional multicén-
trico, multiétnico, realizado entre 2009 y 2013, en donde se evaluó el
crecimiento, la salud, la nutrición y el neurodesarrollo desde las 14 SG
hasta los dos años postnatal utilizando la misma estructura conceptual
del Estudio Multicéntrico de Referencia de Crecimiento de la OMS
2006.45,57 Se estudiaron embarazadas, el crecimiento del feto, del neo-
nato y el crecimiento postnatal del prematuro en 8 áreas geográficas
del mundo (Brasil, Italia, Omán, Reino Unido, Estados Unidos, China,
India, Kenya) con el objetivo de desarrollar un estándar internacional
de crecimiento para el feto, neonato y postnatal del prematuro. En uno
de sus tres estudios, The Newborn Cross-Sectional Study, desarro-
llaron los estándares de peso, talla y CC de neonatos según sexo y EG
estimada por ultrasonido por la longitud coronal-talonar antes de las 14
semanas o el diámetro biparietal entre las 14-24 semanas. Las medidas
de los neonatos entre 33-42 SG se obtuvieron dentro de las 12 horas de
nacimiento y generaron las curvas percentilares con la técnica suavizada
polinominal fraccional, complementando así el Estudio Multicéntrico de
la OMS 2006 (Apéndice 3D).
Dentro del INTERGROWH-21 se encuentra el Fetal Growth Longitu-

dinal Study (FGLS) que desarrolló un estudio de cohorte prospectivo de
los estándares de crecimiento fetal que permite diagnosticar restricción
del crecimiento intrauterino. Se construyeron las gráficas percentilares
suavizadas no separadas por sexo, para las SG: largo del fémur, circun-
ferencia abdominal, diámetro occipitofrontal, circunferencia cefálica y
diámetro biparietal, útiles para el seguimiento del crecimiento durante
el embarazo.58
Para monitorizar el crecimiento del prematuro (26-37 semanas) luego
del alta, están disponibles las gráficas del estudio longitudinal Preterm
Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWHT-21 Project, este es-
tudio contiene el patrón de crecimiento fetal y postnatal como estándar
para prematuros, que permiten hacer el seguimiento de peso, longitud
y CC desde la SG 14 hasta la semana 64 edad postmenstrual,59 con
evaluación cada 2 semanas en los primeros 2 meses y cada 4 semanas
hasta la edad de 8 meses. También evaluaron estado de salud, morbili-
dad, prácticas de alimentación, ingesta alimentaria en cada visita, y en
el primer y segundo año les fue investigado el desarrollo psicomotor.
Los niños de esta muestra nacidos pretérmino, lograron las funciones
motoras un mes después que el promedio de los niños del Estudio Mul-
ticéntrico de la OMS.60
La versión en línea del estudio INTERGROWHT-21 (gráficas y tablas)
y programación para cálculos se encuentra en https://intergrowth21.tghn.
org/standards-tools/ y http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk
Para el monitoreo del crecimiento intrahospitalario del prematuro,
la referencia debe tomar en cuenta la pérdida fisiológica de peso como
lo hace el INTERGROWH-21 inicial (la referencia Fenton 2013 no la
consideró).61
Han comparado la capacidad diagnóstica de PEG y el retardo del
crecimiento extrauterino (RCEU) entre las curvas de Fenton e INTER-
GROWH-21 en prematuros al nacer,61 al inicio de la hospitalización y al
ser dados de alta, y encontraron que la segunda diagnostica más PEG,
aunque sin diferencia significativa y la primera más RCEU al momento
del alta; igualmente INTERGROWH-21 diagnostica más peso alto EG.
Esas diferencias podrían deberse a razones metodológicas de las curvas
y no desacreditan el uso de las curvas INTERGROWH-21 para seguir el
crecimiento del prematuro que, además, tiene la ventaja de continuar el

seguimiento del prematuro al alcanzar las 40 semanas de edad biológica
con la referencia de la OMS porque comparten igual metodología.61,62
Ehrenkranz y colaboradores publicaron, en 1999, valores de referen-
cia de CMB en neonatos de muy bajo peso con un estudio multicéntrico
para cada semana postnatal, estratificado por intervalos de 100 g de
peso.23,47
No se dispone de referencias longitudinales de datos de pliegues
cutáneos para prematuros.
CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL
Para establecer el diagnóstico nutricional inicial del neonato deben
realizarse los siguientes procedimientos:
a) Determinar la EG (pretérmino, a término, postérmino). Si es pre-
término, definir el grado de prematuridad: pretérmino moderado o
tardío, muy prematuro o extremadamente prematuro.
b) Obtener las medidas antropométricas de peso, longitud y CC al nacer.
c) Ubicar las medidas antropométricas en la respectiva referencia según
el sexo y establecer el valor percentilar de cada medida.
d) Clasificar el peso, según sexo y EG, en: adecuado para la EG (AEG),
pequeño para la EG (PEG), definir si es simétrico, asimétrico o mixto;
grande para la EG (GEG) (Figura 2.2). Si se tienen datos de la historia
obstétrica y de crecimiento intrauterino del feto, se podrá valorar la
presencia de RCIU, la posible etiología y si es primaria, secundaria
o mixta. Aplicar el método clínico como el de CANSCORE (clinical
assessment of nutritional status score).38
e) Evaluar composición corporal con la medida de la circunferencia
media del brazo o pliegues cutáneos. Otra forma de hacerlo es esti-
mando la masa grasa con el modelo de Catalano32: [0,3955 × peso al
nacer (g) + 0,0453 × pliegue suprailiaco (mm) - 0,03237 × longitud
al nacer (cm) +0,54657].
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

DEL NEONATO
Comprende el examen físico del neonato, una vez colocado seco en
un ambiente con temperatura adecuada, y se inicia con la valoración de
sus signos vitales, estado cardiorrespiratorio, temperatura corporal, la
exploración de todos los sistemas y órganos para identificar la presencia
o sospecha de alteraciones metabólicas, la detección de malformaciones
menores o mayores y su estado neurológico. Igualmente, los signos físi-
cos de madurez y del estado de las reservas calóricas y proteicas, como
la apariencia en las proporciones corporales, el tejido graso y muscular
en cara, cuello, región interescapular, tórax, abdomen y glúteos, además
del aspecto de la piel, entre otros.
Para evaluar el estado nutricional mediante signos clínicos se cuenta
con el método clínico CANSCORE,38 el cual identifica la desnutrición
visible al momento del nacimiento. Consta de 9 signos corporales que
reflejan el tejido adiposo y muscular (cabello, mejillas, cuello y submen-
tón, brazos, espalda, glúteos, piernas, tórax, abdomen), con 4 categorías
para cada signo con puntuación que va desde el 1 (pobre nutrición) al
4 (bien nutrido), los cuales se suman y se obtiene una puntuación total
(máximo 36 y mínimo 9). Si el puntaje es ≤ 24 hay evidencia clínica de
desnutrición (Figura 2.3). El método identifica el déficit nutricional en
los neonatos en general y con RCIU (sensibilidad 93,8%) mejor que la
antropometría. Los neonatos con desnutrición presentan mayor riesgo
de déficit en el desarrollo neurológico y cognitivo posterior, así como
alteraciones metabólicas agudas al nacer como hipoglicemia, hipocal-
cemia, infecciones y dificultad respiratoria.
La presencia y magnitud de las manifestaciones clínicas de desnutri-
ción fetal van a depender del momento en que se haya iniciado la causa
que la provocó. Un neonato puede ser PEG y no tener signos clínicos de
desnutrición, mientras que otro con peso adecuado podría tener signos
de desnutrición. El parámetro que determina el límite de normalidad
de peso es de índole estadístico y no clínico, por lo cual un neonato
pudiera catalogarse como AEG, y tener signos clínicos de desnutrición
o de déficit calórico y proteico. El peso al nacer, por sí solo, no refleja
adecuadamente el estado de nutrición del neonato.16,37,40
El método CANSCORE es muy útil y debe ser aplicado principalmente

en aquellos neonatos con pesos cercanos a los valores límite, prematu-
ros, RCIU, neonatos con signos físicos de inmadurez y de bajas reservas
calóricas y proteicas, o aquellos con historia perinatal con antecedentes
en la madre que pongan en riesgo el estado de salud del neonato.
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
Aunque la mayoría de los neonatos no requieren evaluación bioquími-
ca al nacer y tampoco durante su primer mes de vida, ante la presencia
de síntomas y signos que indican alguna patología, la sospecha durante
el embarazo –con base en los antecedentes perinatales y maternos– de
algún trastorno metabólico, infeccioso o de otra índole, en el neonato o
el prematuro que necesite cuidados intermedios o terapia intensiva, se
requerirá realizar pruebas de laboratorio igual a las que se solicitan en
cualquier momento del ciclo de la vida, con la observación de tener en
cuenta algunos detalles para la toma de la muestra, la interpretación de los
resultados y los valores límites de normalidad en RNAT o en prematuros.
Como en todas las edades, la valoración bioquímica complementa la
evaluación clínica, antropométrica y dietética del neonato. Las conside-
raciones generales para cada prueba se explican en el Capítulo 1, aquí
se considerarán algunos detalles específicos que corresponden al período
de recién nacido y a los casos de prematuridad.
En cuanto a la toma de la muestra sanguínea, puede ser extraída del
cordón umbilical, capilar o por venopuntura. La extracción de la muestra,
en cualquiera de las vías, debe realizarlo personal con conocimiento de la
técnica y del volumen necesario requerido para no hacer daño al paciente,
no producir hemólisis de la muestra porque alteraría los resultados, no
sobrepasar el volumen necesario (especialmente en prematuros y PEG),
ni tampoco la muestra puede ser pequeña ya que puede arrojar resulta-
dos inexactos (debido a la dificultad en la lectura del equipo, porque se
sobrediluye la muestra o esté más sensible al calor, a la luz y, por ende,
a la contaminación). Si se van a determinar gases arteriales o venosos,
se pueden alterar los resultados del PCO2 y bicarbonato si se coloca la
muestra en un contenedor más grande que el volumen de sangre.
La interpretación de los parámetros de laboratorio debe hacerse en
función de la edad biológica. Especialmente en los primeros 6 meses de
vida, ya que, por el efecto de la maduración y desarrollo de los órganos

y sistemas vitales, las concentraciones de las proteínas, enzimas y hor-
monas son diferentes a las del resto de grupos de edad, principalmente
en los prematuros.
Los valores límites de las diferentes pruebas difieren en muchas entre
RNAT y prematuros y, a su vez, éstos difieren respecto al resto de las
edades; incluso algunos tienen valores diferentes de acuerdo con los días
dentro del primer mes de vida o si al nacer fueron tomadas en el cordón
umbilical. No es frecuente que los laboratorios reporten los valores re-
ferenciales o límites para neonatos y prematuros, por lo que el pediatra
debe conocerlos para poder interpretar los resultados.
Dependiendo del momento en que se tomó la muestra, ésta puede re-
flejar más el efecto materno y de la placenta que la del propio metabolismo
del neonato. En los primeros días de vida puede haber alteraciones en
valores bioquímicos producto de patologías maternas como la hiperten-
sión arterial, la cual produce aumento de nitrógeno ureico y ácido úrico
en el neonato. La placenta produce paratohormona (PTH) e isoenzimas
fosfatasa alcalina. La disminución del calcio en el neonato las primeras
horas de vida puede deberse a disminución de la hormona placentaria;63
y también a daños crónicos en la placenta (infecciones, corioamnionitis)
o pre-eclampsia que reduce el transporte de fósforo y pone en riesgo la
mineralización del feto.64 Igualmente, al nacer, el estado de la vitamina
D del neonato refleja directamente el de la madre.65
Los valores también pueden ser afectados por el grado de hidratación
del paciente, por el efecto de medicamentos (esteroides) o terapias y por
las transfusiones sanguíneas.
En cuanto a los parámetros bioquímicos que se consideran indica-
dores del estado nutricional del neonato, a continuación se mencionan
algunas observaciones:
a) Algunos indicadores nutricionales pueden ser afectados por patolo-
gías independientemente de la situación nutricional como, por ejem-
plo, proteínas que se sintetizan en el hígado cuando hay afectación
hepática (prealbúmina, transferrina, proteína ligadora del retinol
RBP) o proteínas de fase aguda (ferritina), en procesos inflamatorios
(prealbúmina) o que transporten hormonas (tiroidea) o vitaminas y
minerales como en caso del retinol y zinc (RBP, transferrina), si éstas
se alteran.
b) Las proteínas séricas de muestra de sangre del cordón reflejan bien

las proteínas del RNAT y prematuro, siendo una vía menos trau-
mática para el neonato y precoz para conocer el estado nutricional y
poder realizar la intervención adecuada.5 Mientras más pretérmino,
mayor déficit de prealbúmina.66 Ninguno de los valores séricos de las
proteínas, por sí solos, son un marcador del estado nutricional. Sin
embargo, la masa de la proteína sérica de prealbúmina y RBP son
mejores marcadores nutricionales en neonatos con buen peso y muy
bajo peso, esto debido a las diferencias en el volumen sanguíneo por
cambios en los líquidos de los distintos compartimientos corporales,
especialmente en los primeros días de vida. Se calcula de la manera
siguiente:
MPS= concentración proteína sérica mg/dL x (volumen mL) x (1-he-
matocrito).
Volumen en RNAT: 85 x peso kg. Volumen en pretérmino: 100 x
peso kg.67
La prealbúmina muestra una mayor correlación con ingesta calórica
que con ingesta proteica e igualmente ha sido identificado como un
buen indicador de crecimiento neonatal.66
c) Ferritina en el cordón < 75 ng/mL se ha asociado con retraso en el
lenguaje y en desarrollo motor posterior.68
d) Son frecuentes las alteraciones en calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa
alcalina. En los prematuros extremos PEG se puede encontrar valores
menores de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina que en los AEG, asimis-
mo niveles elevados de triglicéridos, ácido úrico y nitrógeno ureico.
Fosfatasa alcalina > 900 UI/L y fósforo en sangre < 1,8 mmol/L
puede indicar enfermedad metabólica ósea69,70 que ocurre en 39%
de prematuros con peso menor a 1500 gramos y fracturas en 10,5%
de éstos, ya que el crecimiento fetal es el factor más importante que
determina el desarrollo óseo. Excreción urinaria baja en fósforo y alta
en calcio, con fósforo sérico bajo, se consideran marcadores tempranos
de un desarrollo óseo inadecuado.70 En los pretérminos muy bajos
para la edad gestacional se ha reportado déficit de vitamina D entre
25% a 92% en el ámbito mundial; el déficit aumenta con la mayor
inmadurez del neonato.
e) En prematuros con RCIU se ha encontrado hipertrigliceridemia por
defecto de hidroxilación e incorporación al tejido graso; colesterol
bajo por hipoxemia que disminuye síntesis hepática; hipocalcemia y

disminución PTH.63
f) Alteraciones en la glicemia, especialmente en el prematuro o en peso
bajo, muy bajo o extremadamente bajo al nacer. Igualmente, en neo-
natos macrosómicos o GEG.
g) Los prematuros pueden presentar alteraciones en la reabsorción
tubular renal de sodio (Na+) y ser causa de falla en el crecimiento. Lo
ideal es determinar Na+ en orina, en suero y la excreción fraccional de
Na+ para identificar depleción de Na+ y hacer la corrección necesaria.23
h) En prematuros estables desde el punto de vista de hidratación y fun-
ción renal, un BUN bajo (< 4,48 mg/dL) indica ingesta de proteínas
insuficiente; y alto podría sugerir ingesta calórica disminuida o pér-
dida de peso, lo cual orienta el manejo nutricional del neonato.23,71
i) En todo recién nacido que amerite soporte nutricional se requerirá
conocer los valores de glicemia, creatinina, urea, electrolitos, gases
arteriales, enzimas hepáticas, proteínas, triglicéridos e, igualmente,
hematología completa. Una buena práctica es determinar vitaminas
liposolubles, ácidos grasos y algunos minerales como magnesio, zinc
y cobre, aunque esto no se realiza en nuestro país. Los prematuros
tienen los depósitos de micronutrientes más bajos que los RNAT. En
una evaluación a 70 prematuros realizadas en el Centro de Atención
Nutricional Infantil Antímano se encontró 80% de déficit de retinol y
62,8% de déficit de tocoferol, lo que ratifica la importancia de evaluar
estos nutrientes.5
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL ESTADO NUTRICIONAL

Cuando se obtenga el diagnóstico nutricional inicial a través de la cla-
sificación nutricional y la evaluación clínica del neonato, se recomienda
asociar la evaluación de los factores condicionantes que determinan el
estado nutricional, tal como se explica en el Capítulo 1. Para el caso del
recién nacido, es muy importante considerar la evaluación de la madre
desde varios puntos de vista que condicionan la interrelación y el estado
del binomio madre-hijo. Entre éstos tenemos: edad de la madre, peso,
talla y estado nutricional preconcepcional y actual, incremento de peso
durante el embarazo, período intergenésico, historia gestacional y peri-
natal. Investigaciones nacionales e internacionales soportan la relación
estrecha entre las variables nutricionales de la madre y el peso del recién

nacido.72-75
Igualmente, explorar la placenta (identificar calcificaciones, arteria
umbilical única, inserción velamentosa del cordón), patologías y trata-
mientos previos e historia familiar de ambos padres, consumo de drogas,
alcohol, tabaco, nivel educativo, cultura, creencias, conformación de la
familia, condición psicosocial, ingresos familiares, ambiente físico y ser-
vicios del hogar; hábitos alimentarios de la familia y, especialmente, de la
madre durante el embarazo, que hagan sospechar posibles deficiencias
de macronutrientes y micronutrientes en el niño, ya sea un RNAT, pre-
término o postérmino y en todos aquellos casos de PEG o RCIU.
La evaluación exhaustiva de todos estos factores permitirá determinar
su influencia en la condición nutricional del neonato, el tipo y grado de
riesgo nutricional o vulnerabilidad, si lo tiene, y la etiología de la pato-
logía nutricional para elaborar la intervención a corto, mediano y largo
plazo, el soporte nutricional adecuado y su seguimiento para así mejorar
y mantener el buen estado de salud, crecimiento y desarrollo, además de
prevenir las enfermedades en la infancia y en la adultez.
El estado de salud general del neonato, el diagnóstico nutricional y la
sospecha o presencia de algún riesgo metabólico, determinará la solicitud
de la evaluación bioquímica (hematológica, química sanguínea, equilibrio
ácido-base, hormonal, inmunológica) o imagenológica que corresponda.
SEGUIMIENTO DURANTE EL PERÍODO NEONATAL

Para la ubicación de las medidas antropométricas en las referencias
respectivas, hasta que el neonato no alcance las 40 semanas de vida,
debe tomarse la que le corresponda por edad biológica o cronológica
corregida. En el caso de los prematuros, una vez alcanzada la semana
40, debe ubicarse en las referencias de acuerdo con su edad biológica.
En el patrón de crecimiento esperado posterior al nacimiento ocurre
una pérdida de peso que se inicia durante los primeros 3 días de vida
postnatal, y se acentúa entre el cuarto y séptimo día (reducción de 9%
del peso de los neonatos a los 4 días de vida y hasta 20% en los extrema-
damente pequeños), seguido por un pico en la velocidad de crecimiento
similar al crecimiento en el útero, que comienza en la segunda semana de
vida. El peso perdido se vuelve a ganar entre los 8 y 24 días postnatales;
los neonatos de mayor peso al nacer lo ganan al inicio de este período.
La reducción de peso está relacionada con una disminución significativa

en la masa libre de grasa debido a cambios en el volumen intersticial
independiente de la EG; no se han encontrado diferencias significativas
para la masa grasa día a día.19,21,67
Para el seguimiento del crecimiento de los neonatos, a término y
postérmino, se cuenta con los patrones del Estudio Multicéntrico de la
OMS 2006: peso, talla y CC desde la primera semana postnatal y desde
los 3 meses para circunferencia media del brazo, pliegues tricipital y
subescapular. Igualmente, las tablas proporcionan información, según el
peso al nacer, sobre los incrementos en peso para cada sexo por percentiles,
en los rangos: 0-7 días, 7-14 días, 14-28 días, 28-42 días y 42-60 días
(Apéndice 3D); también estas tablas suministran la información respecto
a la velocidad de peso según el peso al nacer, por percentiles en los rangos
expresados en días: 0-7, 7-14, 14-28, 28-42 y 42-60 días. Las tablas para
medir la velocidad de talla y CC se inician a partir de los dos meses.38 Están
disponibles en: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
Para los prematuros se cuenta con las gráficas de Fenton y Kim,53
las cuales presentan datos de las variables peso, longitud y CC hasta la
semana 50 (2,5 meses edad biológica), debido a que la mayoría de los
prematuros son dados de alta a esa edad. Las gráficas de la OMS 200645
son apropiadas para monitorizar el crecimiento del prematuro una vez
que llegue a las 40 semanas de edad biológica o cronológica corregida55
y luego se debe continuar su ubicación en las referencias según su edad
biológica. También se cuenta con las gráficas del estudio longitudinal
Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWHT-21
Project para el seguimiento de peso, talla y CC hasta la semana 64 de
edad postmenstrual: 6 meses después de la semana 40.59
La evaluación del crecimiento luego del nacimiento debe hacerse
calculando la velocidad de crecimiento en gramos/kg/día o de varios
días, junto con la evaluación del tamaño relativo según la edad biológica
para una referencia dada. Un estudio longitudinal observacional deter-
minó que el prematuro sin complicaciones tiene una ganancia de peso,
en el día 21 postnatal, de 0,8 desviación estándar por encima del peso
al nacer; sin embargo la velocidad de la ganancia de peso (g/kg/día)
es más sensible para identificar cambios en el crecimiento que la sola
ubicación del peso en las curvas; este período debe ser, como mínimo,
de 5 a 7 días. La ganancia de peso de 15-20 g/kg/día es adecuada para

prematuros entre 23-36 semanas de gestación. La velocidad de talla
semanal en prematuros de 23-30 SG se calcula en 0,9-1,1 cm/semana.
La velocidad de la CC: 0,9-1,0 cm/semana en prematuros entre 23-36
SG; el incremento semanal de la CMB: 0,42-0,45 cm.23
Los neonatos PEG tienen un incremento significativo en longitud,
peso, masa libre de grasa y porcentaje de grasa a los 3-4 meses de edad,
comparado con los neonatos GEG. Se ha encontrado que el aumento de
la masa grasa de los PEG puede ser 23 veces mayor, mientras que en los
GEG es 2,8 veces y 4 veces en el RNAT en niños recibiendo lactancia
materna exclusiva o combinada con fórmula láctea, lo que corrobora
que el efecto de la vida intrauterina juega un papel importante en la
composición corporal y el crecimiento en los primeros 3-4 meses de vida
postnatal, tiempo en que las diferencias en composición corporal entre
RNAT y prematuros se normalizan a los 3-4 meses de edad corregida.27,75
El déficit de tejido graso en el PEG y prematuro al nacer, incrementa
el riesgo de adiposidad central y resistencia a la insulina entre los 2-4
años,75 debido a que la diferencia al nacer en el tejido graso, entre prema-
turos y RNAT, es en la grasa subcutánea y no en la grasa intraabdominal,
que es parecida en los dos; la subcutánea la adquieren los prematuros
cuando llegan a las 40-42 semanas y la intraabdominal entre los 5 y
7 años. Los riesgos de enfermedad crónica no transmisible en el pre-
maturo relacionada con la alimentación se deben al acúmulo de grasa
abdominal, por lo tanto la explicación del riesgo en estos prematuros
serían las enfermedades que producen estrés y favorecen el depósito de
grasa abdominal.21
Los PEG alcanzan su crecimiento compensatorio en condiciones nu-
tricionales y ambientales óptimas a los 6 meses, la circunferencia cefálica
a los 12 meses, el peso y la talla entre el primer y tercer año. Si esto no
ocurre así, deben descartarse patologías endocrinas, nutricionales, rena-
les y gastrointestinales. En el caso del RCIU, si es de etiología primaria
no se obtiene crecimiento compensatorio; si es de etiología secundaria
se logra entre el período de lactancia e inicio del preescolar.5
La Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Pediátrica de
Canadá recomendaron que los prematuros deberían crecer a la tasa de
crecimiento intrauterino hasta alcanzar el término de la gestación, ya
que éste sería el crecimiento ideal del prematuro en la vida postnatal.47

El crecimiento compensatorio (catch-up growth) en peso y talla en el
prematuro, en la primera semana postnatal, se define como la ganancia
de peso y talla mayor que la correspondiente a la tasa de crecimiento
intrauterino para esa EG.23
Hay reportes que indican que el prematuro y los PEG acumulan masa
grasa durante el tiempo en el que llegan a corregir la edad y tienen más
grasa que el RNAT en la misma edad corregida postnatal;31,76 esto se ex-
plica por la excesiva administración de calorías con el objetivo de lograr
el crecimiento compensatorio y, también, por el estrés al nacer, porque
tienen mayor concentración de cortisol que los RNAT, lo cual promueve
la grasa abdominal que, a su vez, en la adultez se convierte en un riesgo
para el síndrome metabólico, obesidad y diabetes mellitus.21,26
El prematuro, en general, disminuye la ganancia de la masa libre de
grasa durante la infancia31,76 y en los que fueron muy pretérminos se
mantiene, por lo menos, durante los primeros 5 años de edad.19 Igual-
mente, disminuye el crecimiento lineal durante los primeros 2 años. Los
extremadamente prematuros pueden ser menos altos y con menos peso
de lo esperado a edades mayores, hasta los 18 años;31,76,77 luego del naci-
miento se produce un período de restricción de crecimiento seguido por
catch up que resulta en mayor acúmulo de grasa que de tejido libre de
grasa; esto se ha asociado, posteriormente, a niveles elevados de insulina
y resistencia a ella, diabetes, enfermedad cardiovascular y obesidad.31
Las investigaciones han demostrado que la ganancia de masa libre
de grasa al momento del alta de neonatos hospitalizados y prematuros,
se correlaciona bien y es el mayor predictor de un mejor desarrollo cog-
nitivo y motor a los 4 años, más que la simple ganancia de peso y masa
grasa.27,31,41 El crecimiento adecuado de la CC en el prematuro después
del alta, es un buen indicador de desarrollo cognitivo.26
También puede ocurrir que el neonato, al ser dado de alta, presente
una restricción del crecimiento extrauterino con peso y talla por debajo
del valor límite inferior, y parámetros bioquímicos, proteínas y micro-
nutrientes en déficit debido a importantes deficiencias nutricionales
durante la hospitalización en las primeras semanas de vida, relacionado
con las patologías presentadas, las complicaciones, el tratamiento médico
y nutricional que podrían ser evitadas o disminuidas en magnitud con
una buena evaluación y soporte nutricional adecuado.5,27,66
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Capítulo 2
CUADROS Y FIGURAS
Cuadro 2.1
Métodos prenatales para la determinación de la edad gestacional
MÉTODOS PRENATALES
Ecosonograma Longitud Error en la precisión Predicción de la edad gestacional
obstétrico
Coronal-talonar Dentro de las semanas 8-12 Después de las 15-16 semanas es de
es de 0-4 días 10 días y aumentará día a día.
A la semana 26 la precisión en la
predicción disminuye +/- 3 semanas
Diámetro biparietal Muy preciso entre

las semanas 12-14
Longitud del fémur Buen determinante
de la EG dentro de
las semanas 11-16
de gestación
Elementos clínicos La percepción de la madre de los movimientos fetales y la auscultación de los latidos cardíacos del
feto, aumentan la precisión y confiabilidad de la EG determinado por el ecosonograma obstétrico
Métodos bioquímicos e Líquido anmiótico: concentración de creatinina, No se utilizan en la práctica clínica por
histológicos bilirrubina, porcentajes de células, entre otros. carecer de confiabilidad y sensibilidad
en su aplicación
Plasma y orina materna: pruebas endocrinas
Fuente: Taipale, 2001;4 Henríquez-Pérez, 2009.5

Cuadro 2.2
Métodos postnatales para la determinación de la edad gestacional
fundamentados en índices de maduración
Método Signos explorados Comentarios Semanas de gestación
Usher-McLean-Scott, 5 características físicas externas Algunas características físicas del feto ≤36
experimentan diferencias al finalizar el 37-38
Valerie Farr 11 características físicas embarazo a término y no son modificados ≥39
externas por el crecimiento insuficiente
Amiel-Tison Parámetros neurológicos Desventaja: no se puede aplicar en neonatos con 28 a 40

patologías; su aplicación requiere un ambiente
tranquilo y personal entrenado
Lilly Dubowitz y colaboradores 11 características físicas externas y 10 Debe realizarse preferiblemente a las 36 horas de 26 a 42
neurológicas nacido y con el niño tranquilo, despierto y 2 horas
luego de comer.
El puntaje total se lleva a una gráfica para
determinar la EG
Ballard 1979 Considera 6 criterios físicos externos y Valora de 0 a 5 puntos a cada signo y la sumatoria 26 a 44
6 neurológicos de Dubowitz se lleva a una tabla que asigna las semanas de
gestación
Ballard y colaboradores 1991 Adaptación Ballard 1979 Para los neonatos < 26 semanas de gestación: 20 a 44
realizar el método antes de las 12 horas de vida
para asegurar una buena validación. El método
sobrestima la EG en 2-4 días a EG < 37 semanas
Capurro Toma de Dubowitz 4 criterios físicos Asigna una puntuación a cada signo; al puntaje 30 a 42
externos y 2 neurológicos total se le suma 200 y se divide entre 7 para
obtener las semanas totales
Capurro modificado neonato 5 características físicas externas (se le Al puntaje total se le suma 204 y se divide entre 7 29 a 42
con signos de daño neurológico, añade formación del pezón)
depresión transitoria o permanente
Fuente: Henríquez-Pérez, 2009;5 Usher et al, 1966;7 Farr et al, 1966;8 Valdirio Sánchez, 1986;9 Amiel Tison, 1968;10 Dubowitz et al, 1970;10 Ballard et al,1979,
1991;12,13 Capurro et al, 1978.14
Figura 2.1
Método Ballard que incluye neonatos prematuros extremos
Maduración neuromuscular
-1 0 1 2 3 4 5
Postura
Ángulo
en la
muñeca >90° 90° 60° 45° 30° 0°
Flexión
de rebote
brazo 180° 140°-180° 110°-140° 90°-110° <90°
Ángulo
poplíteo
>180° 160° 140° 120° 100° 90° <90°
Signo
de la
bufanda
Talón a
oreja
Madurez física Índice madurez

Piel pegajoso quebradiza, gelatinosa, roja, rosa pálido, venas descamación superficial, áreas pálidas, agrietada, engrosamiento, agrietado dura, agrietada -10 20
transparente traslúcida visibles y/o eritema, pocas venas pocas venas sin venas visibles y arrugada
-5 22
Lanugo ausente escaso abundante fino áreas sin lanugo prácticamente 0 24

sin lanugo
5 26
Superficie talón – punta dedo gordo >50 mm tenues únicamente pliegues pliegues en los 2/3 pliegues en toda
plantar 40-50 mm: -1 sin pliegues marcas rojas transversos anteriores la planta 10 28
< 40 mm: -2 anteriores
Mama imperceptible Apenas areola plana sin areola granulosa areola levantada, areola completa, botón 15 30
perceptible botón mamario botón mamario botón mamario 3-4 mm mamario 5-10 mm 20 32
1-2 mm
Ojo/oreja párpados fusionados, párpados abiertos, pabellón curvo, pabellón bien incurvado, formado y firme, cartílago grueso, 25 34
levemente: -1 pabellón plano, blando; blando pero con despliegue oreja rígida 30 36
fuertemente: -2 permanece plegado despliegue lento despliegue rápido instantáneo
Genitales escroto liso y aplanado escroto vacío, testículos testículos descendiendo testículos descendidos, testículos pendulares, 35 38
masculinos rugosidades tenues en canal superior, pocas rugosidades bastantes rugosidades
40 40
pliegues escasos rugosidades profundas
Genitales clítoris prominente, clítoris prominente, clítoris prominente, labios mayores labios mayores grandes, labios mayores 45 42
femeninos labios aplanados labios menores agrandamiento y menores igualmente menores pequeños cubren a los menores
pequeños labios menores prominentes y al clítoris 50 44
Fuente: modificado traducción en castellano. Ballard et al. The Journal of Pediatrics 1991.13
Figura 2.2
Clasificación del neonato según edad gestacional y peso al nacer según edad gestacional
EDAD GESTACIONAL
A término
• 37-42 semanas gestación Clasificación peso al nacer.
Criterio Salud Pública
Pretérmino
• < 37 semanas gestación GRADO DE PREMATURIDAD Deficitario: 2500 - 2999 g
Postérmino Prematuro moderado a tardío: 32-36 SG Bajo: < 2500 g

• > 42 semanas de gestación
Muy bajo al nacer: < 1500 g
Muy prematuro: 31 a 28 SG
Extremadamente bajo al nacer: < 1000 g
CLASIFICACIÓN DE PES0 SEGÚN Extremadamente prematuro: < 28 SG
EDAD GESTACIONAL
• Pequeño para la EG (PEG) CLASIFICACIÓN PEQUEÑO EDAD GESTACIONAL

• Peso por debajo del P10 para la EG
SIMÉTRICO: Peso < P10, talla < P10, CC < P10
Adecuado o apropiado para la EG (AEG) Investigar:
• Peso entre el P10 y el P90 para la EG ASIMÉTRICO: Peso < P10, talla > P10, CC > P10 • RCIU (restricción crecimiento
intrauterino)
Grande para la EG (GEG) MIXTO: Combinación de los 2 anteriores • Clínica de déficit (CANSCORE)
• Peso por arriba del P90 para la EG
Evaluar composición corporal
Circunferencia media brazo

Pretérmino A término Postérmino
Pliegues cutáneos
Descartar
• Pequeño para EG • Pequeño para EG • Pequeño para EG déficit calórico
• Adecuado para EG • Adecuado para EG • Adecuado para EG Masa grasa: modelo de Catalano
• Grande para EG • Grande para EG • Grande para EG
Índice peso (kg) /talla (m)
Figura 2.3
Evaluación clínica del estado nutricional del recién nacido (CANSCORE)
Cabello: (4) cantidad abundante, suave, sedoso, fácil de peinar. (3) Delgado, algo de
Cabello cabello liso. (2) Más delgado, más cantidad de cabello liso, no responde al cepillado. (1)
Liso, despigmentado en franjas (signo de la bandera).
Mejillas: (4) progresión de tejido graso en mejillas y peribucal, cara redonda, a (1)
Mejillas reducción significativa de grasa bucal, con cara delgada y plana.
Barbilla Cuello y submentón: (4) doble o triple pliegues grasos en el submentón, cuello no
y cuello evidente, a (1) submentón muy delgado sin pliegues grasos, cuello con piel laxa y
arrugada muy evidente.
Brazos: (4) llenos, redondos, sin signo de “acordeón”, no se puede tomar pliegues de
Brazos piel del área del tríceps o el codo, a (1) marcado signo del “acordeón” en el antebrazo,
la piel se muestra laxa, se toma fácilmente y se separa del codo.*
Espalda: (4) la piel es difícil de agarrar y levantar en el área interescapular, a (1) piel
Espalda inter laxa que se levanta fácilmente en un pliegue delgado en el área interescapular.
o subescapular
Glúteos: (4) llenos, con almohadillas de grasa redondas en los glúteos, a (1) escasez
evidente de grasa glútea, piel del área y parte posterior y superior del muslo laxo y
Nalgas
profundamente arrugado.
Piernas: igual consideración que para los brazos.

Piernas
Tórax: (4) llenos, redondos, las costillas no son visibles a (1) progresiva prominencia
Pecho de las costillas con pérdida obvia del tejido subcutáneo intercostal.
Piel de pared abdominal: (4) lleno, redondo, sin piel laxa, a (1) distendido o escafoide
Piel pared pero con piel muy laxa que se levanta fácilmente, arrugada y con pliegues evidentes
abdominal que asemejan un acordeón.
Suma del total de puntos de los nueve signos del CANSCORE

Totales
*Para notar este efecto se procede así: el pulgar y los dedos de la mano izquierda del examinador, rodean el codo por debajo de este y el
pulgar y los dedos de la mano derecha, rodean la muñeca; seguidamente ambas manos se desplazan hacia el centro del antebrazo, es decir,
se mueve una hacia la otra.
Fuente: modificado por traducción. Metcoff J. Pediatr Clin North Am.1994;41(5):875-891.
133
Capítulo 3
EVALUACIÓN DE LA TALLA BAJA Y TALLA ALTA
El crecimiento humano es un proceso biológico, dinámico, complejo y

continuo, determinado genéticamente mediante un mecanismo poligéni-
co donde no todos los genes están activos en el momento del nacimiento.1
El crecimiento normal depende de varios factores, los cuales incluyen
múltiples hormonas (hormona de crecimiento, tiroideas, glucocorticoi-
des, estrógenos y andrógenos), factores paracrinos que actúan localmente
sin pasar a la circulación, moléculas de la matriz extracelular (colágeno,
proteoglicanos y otras proteínas) y proteínas intracelulares. Todos estos
elementos conforman el sistema regulatorio de la proliferación y dife-
renciación de los condrocitos en la placa de crecimiento, la estructura
biológica responsable del crecimiento lineal.2
El crecimiento y la maduración de un individuo son el resultado de la
interacción entre su potencial genético y los factores ambientales; de éstos
últimos, los nutricionales y las condiciones de salud revisten la mayor
importancia. Si éstos son favorables, el niño desarrollará al máximo su
potencial genético.3
El ritmo, la canalización y predictibilidad son aspectos importantes
del crecimiento y la maduración.3,4
El actual patrón de crecimiento infantil de la Organización Mundial de
la Salud para menores de 5 años, confirma que todos los niños nacidos
en cualquier parte del mundo que reciban una atención óptima desde el
comienzo de sus vidas, tienen la capacidad de desarrollarse en la misma
gama de tallas y pesos. Por supuesto, existen diferencias individuales
entre los niños, aunque a nivel regional y mundial la media de creci-
miento de la población es notablemente similar. Hasta los cinco años las
diferencias en el crecimiento infantil dependen más de las condiciones
ambientales, expresadas fundamentalmente a través de la nutrición,
las prácticas de alimentación, el entorno socioeconómico y la atención
sanitaria, que de los factores genéticos o étnicos.5
La talla es un reconocido indicador del estado de salud de un niño,

algunos autores han propuesto que la talla alcanzada a los dos años de
edad sea el mejor predictor de capital humano.6
Para el año 2020, a nivel mundial, se reportó 22% (149,2 millones)
de niños menores de 5 años con talla para la edad inferior a -2 DE.7 Los
últimos porcentajes de talla baja, en menores de 5 años, que Venezuela
ha aportado a organismos internacionales fue de 13,40% para el año
2009.8 Las cifras globales o regionales de prevalencia de talla alta son
menos conocidas.
En el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano, CANIA,
entre los años 1996 y 2015, el promedio de pacientes menores de 18
años con diagnóstico de talla baja fue 21%, esta cifra ascendió a 34%
entre 2016 y 2019, período durante el cual el país experimentaba una
crisis humanitaria compleja. De manera contrastante las cifras de talla
alta, entre 1996 y el año 2015, en pacientes menores de 18 años fue 2%;
esta cifra se redujo a 1% entre 2016 y 2019.9
La talla baja, conocida por su nombre en inglés stunting, expresa
el retraso del crecimiento lineal y de desarrollo que experimentan los
niños, debido a déficit nutricional, infecciones repetidas e inadecuada
estimulación psicosocial. Para su definición se utiliza el indicador de
dimensión, talla para la edad.10 El retraso del crecimiento es la forma
más prevalente de malnutrición global.11
El déficit de peso para la talla, conocido por su nombre en inglés was-
ting, es el resultado de la malnutrición aguda, a diferencia del retraso del
crecimiento lineal que es el resultado de la malnutrición crónica, aunque
no de manera exclusiva.11,12 Todo paciente con desnutrición crónica tiene
talla baja, pero no toda talla baja obedece a una causa nutricional.
En muchas publicaciones los términos talla baja y desnutrición cró-
nica, son usados erróneamente como sinónimos, cuando en realidad el
retraso en el crecimiento puede ocurrir cuando los niños viven en un
entorno pobre no solo en términos de ingesta de alimentos, sino donde
también hay otros factores como: limitaciones en el cuidado, higiene,
acceso a servicios de salud y mayor frecuencia y gravedad de las enfer-
medades y los problemas sociales.13
Aunque el déficit de peso para la talla y la talla baja representan
dos tipos diferentes de desnutrición, resultado de distintas respuestas
adaptativas a condiciones subóptimas de vida,12 muchas veces se pre-
EVALUACIÓN DE LA TALLA BAJA Y TALLA ALTA 135
sentan simultáneamente en un paciente, lo que evidencia que comparten

factores causales.11 La presentación simultánea de estas condiciones ha
sido reportada en 4,7% de los niños de países de bajos ingresos14 y se
ha registrado con mayor frecuencia en niños de menor edad y de género
masculino.15
La talla baja en las etapas tempranas de la vida, especialmente durante
los primeros 1000 días de vida, se ha asociado con un escaso desarrollo
cognitivo y, como consecuencia, escasos logros escolares relacionados
con alteraciones cerebrales estructurales y funcionales.10,11
En la edad adulta la talla baja se ha asociado a bajo nivel de ingresos,
baja productividad y riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con
la alimentación, en especial cuando se acompaña de excesiva ganancia
de peso en la niñez y adolescencia.10,11 También se ha descrito bajo peso
al nacer de la descendencia6 y a nivel de funcionamiento psicológico: an-
siedad, síntomas depresivos, baja autoestima, hiperactividad y tendencia
a presentar conductas oposicionistas.16
Continúa siendo un tema de debate el que los niños menores de 24
meses que experimentan retraso del crecimiento pueden lograr, poste-
riormente, un crecimiento compensatorio o Catch up en talla y mejoría
de las funciones cognitivas.11
En países de bajos ingresos se ha demostrado un aumento del riesgo
de mortalidad a medida que desciende la puntuación Z score de la ta-
lla-edad, con un incremento significativo cuando el indicador es inferior
a -3 DE.17 También ha sido documentado que el riesgo de mortalidad
en los niños que presentan simultáneamente retraso del crecimiento y
déficit de peso para la talla, puede ser hasta 4,8 veces superior.13-15
Las alteraciones de la talla, especialmente la talla baja, es un motivo
frecuente de consulta en atención primaria y en la consulta de pediatría.
La mayoría de los niños presentan variantes normales en el crecimiento
y la maduración; por otro lado, la talla baja o alta puede ser la única o
primera manifestación de una patología subyacente,18 por esto y por las
importantes consecuencias a mediano y largo plazo, la prevención, iden-
tificación e intervención precoz del paciente con retraso del crecimiento
constituye un aspecto de gran importancia en el área pediátrica.
Conocer los aspectos fundamentales del crecimiento y de la madu-
ración física, así como disponer de una metodología para su evaluación,
permitirá evitar investigaciones innecesarias en niños y adolescentes que

presenten variantes normales.
DEFINICIONES
TALLA BAJA
Se define como talla baja aquella ubicada en o por debajo del percentil
3 o inferior a -2DE19 (equivalente al percentil 2,3)4 de la mediana de la
población de referencia, ver Figura 3.1.
Se clasifica como talla baja moderada cuando la talla para la edad se
ubica < -2DE y > -3DE y como grave si la talla-edad es < -3DE.11
La clasificación de acuerdo con la ubicación percentilar tiene mayor
uso clínico por su facilidad de aplicación, mientras que la clasificación
por Z score es más utilizada a nivel poblacional y de investigación, ya
que al ser una escala lineal permite el cálculo de estadísticos de tendencia
central y dispersión.4
TALLA ALTA
Se define como talla alta aquella ubicada en o por encima del percentil
97 o mayor a +2DE de la mediana de la población de referencia.19
El descenso o incremento de dos o más canales en la gráfica de
velocidad de talla, entre los 2 años y la pubertad, puede ser el hallazgo
inicial de las alteraciones del crecimiento y, aunque no se acompañe de
variaciones en la gráfica de distancia talla-edad, nos debe alertar sobre
una probable afectación de la talla en un futuro próximo, por lo que se
requiere la evaluación integral del paciente.18
TALLA BAJA
NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO
Los factores nutricionales y ambientales a lo largo de la vida, espe-
cialmente en los primeros 1000 días y también en la adolescencia, son
determinantes en el crecimiento lineal y la talla final alcanzada.14
A continuación, se presentan los factores nutricionales con mayor
evidencia de participación en el crecimiento.
Rol del mTORC1 en el retraso del crecimiento

Las señales que controlan el peso y la ingesta de alimentos son comple-
jas e involucran múltiples vías, las cuales combinan un control central en
el hipotálamo y un control periférico celular a través del complejo sensible
a la rapamicina (mTORC1) (mammalian Target of Rapamycin).11
La familia de proteínas TOR participa de la regulación en el inicio
de la transcripción del ARNm y la traducción a proteína, en respuesta
a concentraciones intracelulares de aminoácidos y otros nutrientes
esenciales. Las mTOR regulan rutas de señalización esenciales, también
están implicadas en el acoplamiento del estímulo de crecimiento y la
progresión del ciclo celular.
Un patrón dietético con proteínas de baja cantidad y calidad, afecta
adversamente el crecimiento a través de su efecto inhibidor sobre el
regulador (mTORC1) que es muy sensible a la disponibilidad de ami-
noácidos.11
Los aminoácidos liberados al citoplasma como resultado de la autofa-
gia –mecanismo adaptativo ante la inanición de nutrientes–, no pueden
compensar la falta de aminoácidos para activar mTORC1.11
El complejo regulador (mTORC1) integra, también, factores de
crecimiento, oxígeno y energía para regular el crecimiento en la placa
condral y músculo esquelético, mielinización y crecimiento del sistema
nervioso central y periférico, así como la diferenciación celular en el in-
testino delgado, hematopoyesis, metabolismo del hierro y crecimiento
de los órganos.11
Patrones de alimentación y suplementación

de micronutrientes
Una alimentación y nutrición saludables promueven el desarrollo cog-
nitivo y es indispensable para el adecuado crecimiento y funcionamiento.
Los efectos de diversos patrones alimentarios y de la suplementación
de macro y micronutrientes en el crecimiento, han sido ampliamente
estudiados. El efecto de los nutrientes aportados por los alimentos no es
igual al de los aportados por un suplemento, esto se debe a la sinergia,
interacción biológica y química que ocurre entre los nutrientes. Un ali-
mento de origen animal, por ejemplo, es una buena fuente de proteína y
energía, además contiene ácidos grasos y múltiples micronutrientes de
alta biodisponibilidad. Por tanto, siempre debe promoverse el consumo

variado de alimentos naturales.
En el análisis en 2017 de los datos de 112 553 niños entre 6 a 23 meses
de edad, provenientes de 46 países de bajos y medianos ingresos, se encontró
que el consumo de alimentos de origen animal, particularmente leche, estuvo
asociado a un menor porcentaje de niños de 18 a 24 meses con talla baja.20
Así mismo, el consumo per cápita de proteínas ajustado por consumo total
de energía, mostró una relación inversa con la prevalencia de talla baja.12
Más recientemente, la evaluación sistemática del efecto de los ali-
mentos de origen animal sobre el crecimiento y desarrollo de los niños
de 6 a 59 meses de edad concluyó en que, debido a la calidad limitada
de la evidencia, no es posible conocer los efectos en el crecimiento o el
desarrollo de los niños, respecto al aporte de alimentos de origen ani-
mal versus productos con base en cereales o ninguna intervención en
la alimentación.21
Con relación a los micronutrientes, una revisión de once ensayos
sobre fortificación, en el hogar o escuela, con el uso de micronutrientes
en polvo que contenían –al menos– hierro, zinc y vitamina A, destacó
que de esta manera se logra reducción de la anemia y de la deficiencia de
hierro en niños entre 6 y 2 años de edad, sin diferencias en la puntuación
Z de la talla-edad, durante 3 a 18 meses de intervención.22
A pesar de un consumo adecuado de energía y proteínas, las alte-
raciones en el crecimiento se presentan en algunas poblaciones, lo que
pone de manifiesto que el déficit de otros nutrientes es el resultado de
esta situación.
Se estima que la deficiencia de micronutrientes impacta a un signifi-
cativo número de personas en el mundo, aunque existe muy poca infor-
mación sobre su estado nutricional, especialmente en países de bajos y
medios ingresos, donde este déficit se explica por el reducido consumo
de alimentos complementarios nutritivos y las elevadas pérdidas de
micronutrientes, debido a la morbilidad por infecciones.14
Patrones locales de alimentación, como el consumo de café o yerba
mate, práctica frecuente entre la población pediátrica de algunos países
de centro y sur América, pueden afectar el crecimiento por vía indirecta
ya que el alto contenido de polifenoles –en el café y en la yerba mate–,
disminuyen la absorción del hierro no hemínico.23,24
- Zinc
Este micronutriente tiene un reconocido papel en el crecimiento de-
bido a su intervención en las siguientes funciones biológicas: expresión
genética, síntesis proteica, inmunidad, maduración esquelética, desarro-
llo gonadal, percepción de los sabores y apetito. A nivel endocrinológico
influye en la secreción hormonal de: hormona de crecimiento, IGF-1,
hormonas tiroideas y sexuales.
En pacientes con déficit de zinc, los niveles de IGF-1 circulantes y de los
receptores hepáticos de la hormona de crecimiento están disminuidos.25
En la formación y mineralización ósea el zinc es requerido por la fos-
fatasa alcalina, enzima producida por los osteablastos, responsables de la
deposición de calcio en la diáfisis, además potencia la interacción entre
la 1,25 dihidroxivitamina D y su receptor, activa directamente la ARN
sintetasa de los osteoblastos y tiene un efecto inhibitorio en la actividad
osteoclástica por supresión de la formación de células osteoclásticas a
nivel medular.26
La suplementación oral con zinc debe ser considerada como una terapia
para promover el crecimiento en niños con talla baja, una vez que el estado
nutricional de déficit del micronutriente haya sido establecido. El mayor
impacto de la suplementación con zinc ha sido encontrado en niños con
talla baja, en quienes se demostró bajas concentraciones de zinc.26
El déficit de zinc afecta a uno de cada dos niños de los pocos países que
reportan esta información.14 En el año 2020, 23 de 25 países con datos
nacionales de niveles plasmáticos de zinc, mostraron una prevalencia de
déficit de 20%, valor que se utiliza para definir esta deficiencia como un
problema de salud pública.27 El déficit de zinc también es considerado
un problema de salud pública cuando las cifras de ingesta inadecuadas
de zinc absorbible es, en niños menores a 5 años de edad, >25% y el
porcentaje de talla baja es >20%.27
La población de países de bajos y medianos ingresos está expuesta al
riesgo de déficit de zinc, debido a una dieta con predominio de cereales
y limitadas cantidades de alimentos de origen animal. De igual manera,
tienen riesgo de déficit de zinc las embarazadas, mujeres en etapa de
lactancia y los lactantes, debido a que requieren cantidades elevadas de
este micronutriente.27
- Hierro
Estudios sobre el efecto del hierro en el crecimiento de niños no ané-
micos han dado resultados inconsistentes.28 Niños entre 6 y 23 meses
de edad, que recibieron suplementación diaria de hierro, no mostraron
diferencia en el crecimiento al compararlo con los que recibieron placebo
o suplementación sin hierro.29
- Calcio
El crecimiento óseo no puede seguir un curso normal sin aportes
adecuados de calcio.
- Vitamina A
Es un nutriente importante en la expresión genética de la hormona de
crecimiento y tiene relación con el control de la actividad osteoblástica
y de la osteoclástica.25 No todos los estudios con base en suplementos
o fortificación con vitamina A han reportado efectos positivos en el
crecimiento.26
- Vitamina D
Publicaciones previas han mostrado que los niveles de vitamina D
están asociados con retraso del crecimiento. La evidencia actual sugiere
que la vitamina D comparada con placebo, mejora levemente la talla
para la edad. Sin embargo, debido a la calidad de la evidencia, no hay
certeza del efecto de la vitamina D en el crecimiento lineal en menores
de 5 años de edad.30
- Vitamina C
Cantidades adecuadas de esta vitamina son necesarias para la for-
mación adecuada de la sustancia intracelular ósea.
- Vitamina B12
En pacientes con deficiencia de vitamina B12 el crecimiento se ve
gravemente afectado.25
No hay evidencia sólida que demuestre que la suplementación de
un micronutriente o la combinación de ellos, tenga un impacto en los
parámetros antropométricos de niños sin ningún tipo de desnutrición.
Nutrición materno fetal

El retraso de crecimiento comienza, con frecuencia, en el útero debido
al estado de alimentación y salud materno. La talla y peso bajo materno
aumentan el riesgo de bajo peso al nacer, y el riesgo de nacimiento pre-
maturo se incrementa en madres con déficit de zinc.14
La información sobre el estado de los micronutrientes en las mujeres

es notoriamente escasa. La prevalencia de anemia sigue siendo alta y
constante en muchos países; a nivel global para 2019, esa prevalencia es-
taba presente en 29,6% de mujeres no embarazadas entre 15-45 años y en
36,5% de embarazadas.31 Al igual que en otros problemas nutricionales,
las desigualdades sociales son evidentes en la prevalencia de anemia.14
Un estudio reciente en mujeres en edad reproductiva de América
Latina, incluida Venezuela, ha identificado una alta prevalencia de so-
brepeso u obesidad, estilo de vida sedentario y baja ingesta de nutrientes
esenciales (hierro, calcio y vitamina D), todos ellos factores de riesgo
para la salud y el bienestar materno fetal.32
Alimentación del lactante y niño pequeño

Durante los dos primeros años de vida hay una mayor incidencia de
talla baja, ya que las altas demandas de nutrientes propias de la edad no
siempre son cubiertas por la dieta, sumado esto a una mayor frecuencia
de intercurrencias infecciosas en este período, especialmente los episo-
dios de diarrea.11,17
La evidencia actual muestra que la incidencia de retraso en el cre-
cimiento y la desnutrición aguda son mayores durante los 6 primeros
meses de vida, lo que refuerza la necesidad de incrementar las interven-
ciones durante los primeros 1000 días de vida.14
La ausencia de lactancia materna o su práctica inadecuada y la
introducción temprana o tardía de la alimentación complementaria,
así como una deficiente calidad y cantidad en la misma, son factores
determinantes en la detención de crecimiento por causa nutricional.11
Ver Capítulos 10 y 12.
La leche materna se considera el alimento fundamental para el cre-
cimiento saludable, no solo por su aporte de nutrientes, sino también
de elementos bioactivos como los oligosacáridos, hormonas y adipoci-
toquinas, entre otros.12
La relación entre la cantidad y composición de oligosacáridos en la
leche materna y el crecimiento en los niños ha sido demostrada en va-
rios estudios.33,34 También el contenido de leptina de la leche humana,
influenciado por la masa grasa materna, ha sido objeto de estudios y
se ha reportado mayor nivel de leptina en madres con obesidad y una
correlación negativa entre el nivel de leptina, la talla-edad y el porcentaje

de grasa total, a los 6 meses de vida.35
ADAPTACIONES HORMONALES
La regulación endocrina del crecimiento necesita también de las hor-
monas, proteínas transportadoras y receptores. Sobre estos dos últimos
la nutrición ejerce un papel regulador, modulando la expresión genética
de los receptores de la hormona de crecimiento en tejidos específicos,
así como de sus proteínas transportadoras.
En los pacientes desnutridos hay una disminución de estos receptores
a nivel hepático, lo que sugiere que una reducción en la ingesta alimen-
taria puede resultar en una disminución en la síntesis de IGF-1 y, por
tanto, en una reducción del crecimiento. En este proceso intervienen las
proteínas y las calorías.25 Incluso en restricciones transitorias de 50% de
calorías y 33% de proteínas se han observado reducciones reversibles
de IGF-1. Los bajos niveles de IGF-1 inducen un incremento secunda-
rio de hormona de crecimiento, lo cual tendrá acciones metabólicas de
incremento de lipólisis e inhibición de la captación de glucosa por parte
del músculo, en lugar de funciones de crecimiento.11
Los bajos niveles de leptina durante la desnutrición crónica disminu-
yen la inhibición mediada por leptina sobre el neuropéptido Y que afecta
la regulación del crecimiento a nivel del eje pituitario y suprarrenal; lo
cual eleva la hormona de crecimiento y cortisol.11
Además de la reducción en la síntesis de IGF-1 durante el periodo de
déficit nutricional y como respuesta de adaptación a este nivel de ingreso
de nutrientes también disminuye el nivel de insulina y la forma activa de
la hormona tiroidea, y aumenta la hormona de crecimiento y el cortisol,
con el objetivo de garantizar la homeostasis metabólica en detrimento
del crecimiento lineal.11
MICROBIOTA INTESTINAL Y CRECIMIENTO

A largo plazo, la alteración en los patrones de colonización de la mi-
crobiota intestinal puede afectar la trayectoria del crecimiento, y resultar
en desnutrición o detención del crecimiento.33
La microbiota intestinal participa en una amplia gama de procesos
que regulan el crecimiento, entre los cuales se pueden señalar: procesos
metabólicos a través de la secreción de enzimas, la producción de meta-

bolitos biológicamente activos como los ácidos grasos de cadena corta y
el metabolismo de los ácidos biliares y de los oligosacáridos de la leche
materna. Por otra parte, a nivel hormonal, de manera indirecta modifica
los niveles de IGF-1, péptido YY o péptido similar al glucagón -1 (GLP-
1), y participa en respuestas y procesos inmunitarios que conduce a la
inflamación (LPS).33
El efecto de cambios en la microbiota intestinal en el crecimiento
lineal no está completamente aclarado y ha sido motivo de diversas
investigaciones, una de las cuales, en niños con desnutrición, reportó
que a menor diversidad de la microbiota mayor gravedad del retraso de
crecimiento y en el sobrecrecimiento de Acidaminococcus sp. y, posible-
mente, otros microbios fermentadores de glutamato, pueden contribuir
a futuros déficits en el crecimiento en este grupo de niños que viven en
países de bajos ingresos.36
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista etiológico existen dos aproximaciones en la
clasificación de la talla baja, algunos autores hablan de causas primarias
y secundarias18 y otros de variantes normales o patológicas.
Para los primeros, la talla baja primaria comprende la variante normal
y la patológica, y la talla baja secundaria incluye la de tipo no orgánico y
las de causa orgánica que, a su vez, pueden ser proporcionadas o despro-
porcionadas. También la edad de inicio ha sido utilizada como criterio
de clasificación agrupándolas en inicio prenatal o post natal.
Cualquiera de las clasificaciones con la que se trabaje ofrece una
visión de conjunto, expresa la multicausalidad de la talla baja y permite
al especialista organizar la información y elaborar planes de trabajos en
función de la misma, sin abusar de recursos diagnósticos, innecesarios
en muchos casos, si tenemos presente que las variantes normales son
las causas más frecuentes de la talla baja.37 Incluso en niños de una
comunidad urbano-marginal de Venezuela, en la cual la mayoría de las
familias pertenecían al estrato socioeconómico V, la etiología de talla baja
más frecuente fue la variante normal.38
La probabilidad de una variante patológica aumenta con la gravedad
en el retraso del crecimiento. Esta probabilidad es muy baja, menos de
2%, con una talla-edad > -2DE, aumenta a 50% con una talla-edad entre
-2DE y -3DE y es superior a 80% con una talla-edad < -3DE.39
1. Variantes normales
Se definen con este nombre a aquellas tallas bajas que cumplan con
los siguientes criterios: ubicación de la talla dentro del potencial genético
en talla de los padres, velocidad de talla normal y predicción de talla final
adulta (PTA) dentro del potencial genético en talla de los padres.19 La
afectación de la talla no es tan marcada como en la variante patológica
y, generalmente, nunca se ubica por debajo de <-3DE.
El pronóstico de la talla final es bueno, siempre que se haga segui-
miento y se controlen los factores que permitan alcanzar el máximo
del potencial genético en talla: control de enfermedades, alimentación,
actividad física y estilo de vida saludable.40
Tipos de variantes normales:
Talla baja familiar (TBF).
TBF + retardo constitucional del crecimiento (RCC).
TBF + adelanto constitucional del crecimiento (ACC).
Talla baja familiar (TBF)

En este diagnóstico son particularmente importantes los antecedentes
familiares de talla baja de los padres, abuelos y tíos maternos y paternos.
Con relación a la interpretación del potencial genético es importante re-
cordar que la talla de los padres puede ser el resultado de múltiples factores
ambientales que hubiesen podido afectar el crecimiento incluyendo aspectos
nutricionales, fármacos y enfermedades. Por tanto, además de obtener la
talla de los padres, es importante conocer su historia médica para hacer
una interpretación adecuada en la evaluación del paciente con talla baja.
Este grupo de pacientes generalmente presentan una disminución
de la velocidad de crecimiento durante los 2 o 3 primeros años de vida,
reflejando el cambio desde el canal de crecimiento intrauterino al canal
de crecimiento infantil, que corresponde a sus antecedentes genéticos.
Mantienen su crecimiento en talla en un percentil bajo durante la in-
fancia, pero su velocidad de crecimiento es normal. La progresión del
peso muestra cambios similares a la talla, pero se mantiene una relación
peso-talla adecuada.
La maduración ósea está acorde con la edad cronológica, siendo la

relación entre la edad cronológica (EC), la edad ósea (EO) y la edad talla
(ET) característica de esta condición: ET < EC = EO.
El inicio y progresión de la pubertad son adecuados, pero con míni-
mo estirón puberal por lo que la talla final alcanzada será baja, aunque
adecuada al potencial genético.26
La historia clínica revela ausencia de síntomas y signos sugestivos de
patologías crónicas asociadas.
TBF + retardo constitucional del crecimiento

Al igual que en la TBF no hay síntomas y signos sugestivos de patolo-
gías crónicas asociadas. La talla de los padres es baja y con antecedentes
de haber iniciado la pubertad tardíamente.
El patrón de crecimiento muestra una desviación del canal de creci-
miento a percentiles inferiores durante los dos primeros años de vida,
seguido de un crecimiento normal, aunque por debajo y paralelo al límite
inferior de la curva de talla durante todo el período prepuberal. El inicio
de la pubertad es tardío, pero con estirón puberal adecuado; la talla final
adulta generalmente es baja y en ocasiones se ubica en el límite inferior
de su potencial genético; en estos casos se ha planteado que esto podría
deberse a un menor pico de velocidad máxima o factores nutricionales.
En relación con el peso, los pacientes con RCC muestran una relación
peso-talla significativamente menor respecto a los pacientes con TBF,
este déficit de peso para la talla se presenta desde los seis meses, se hace
más evidente a los 18 meses y se mantiene hasta justo antes del inicio
de la pubertad, cuando logran aumentar de peso y alcanzan un peso
adecuado a su talla.
Las áreas grasa y muscular para la edad cronológica se encuentran
bajas40 y, generalmente, normales si se usa la edad talla.
El único indicador de maduración que caracteriza el retardo en el
crecimiento y la maduración física es la edad ósea.41 En el RCC la edad
o maduración ósea está retardada dentro de lo normal40 y la relación
entre la edad cronológica (EC), la edad ósea (EO) y la edad talla (ET),
característica de esta condición es: ET = EO < EC. La ubicación de la
talla para la edad ósea > -2DE sugiere este diagnóstico.18
El RCC es mucho más frecuente en niños40, muy ocasionalmente

ocurre en niñas por lo que en éstas el diagnóstico de RCC solo se hace
cuando se hayan descartado las causas de variantes patológicas.26
Diagnóstico diferencial:19
- Desnutrición proteico-calórico
- Hipotiroidismo
- Deficiencia aislada o disfunción neurosecretora de hormona de
crecimiento
- Hipercorticismo iatrogénico: uso de esteroides orales o inhalados.
TBF + adelanto constitucional del crecimiento

Cuando la talla baja familiar se acompaña de una EO adelantada, se
diagnóstica TBF + ACC, estos casos son de mal pronóstico en relación
con la talla adulta. Esto ha sido descrito en la práctica clínica en niños
de talla baja que reciben anabolizantes o dietas hiperproteicas que ade-
lantan la maduración ósea y producen un cierre de las epífisis antes de
lo previsto, por lo cual la talla adulta puede resultar comprometida.42
2. Variantes patológicas
Se caracterizan especialmente por velocidades de crecimiento inade-
cuadas; en cuanto a la talla para la edad la afectación es mayor, ubicán-
dose con frecuencia por debajo de -3DE, incluso por debajo de -4DE. La
maduración ósea es variable, dependiendo de la etiología generalmente
está retrasada, incluso puede ser inferior a la edad talla, aunque puede
estar acorde con la edad cronológica como en las displasias óseas; tanto
la talla como la predicción de talla final se encuentran por debajo del
potencial genético en talla de los padres.
Las variantes patológicas de talla baja se pueden dividir a su vez de
acuerdo con su origen en: orgánico y no orgánico.
Variantes patológicas de talla baja de origen no orgánico

- Nutricional
En respuesta a una inadecuada disponibilidad de nutrientes a nivel
celular las funciones vitales son preservadas y el crecimiento lineal se
detiene como parte de una estrategia de supervivencia.
Las siguientes condiciones han sido señaladas como factores de ries-

go para talla baja nutricional: bajo ingreso per cápita, menor nivel de
educación materno, mayor número de dificultades en la alimentación,
mayor número de comidas omitidas, bajo peso al nacer, problemas de
salud, mayor diferencia entre el nivel educativo de los padres y menor
apoyo familiar y social.
El análisis de la curva de crecimiento bajo el modelo descrito por
Kalberg “infancia-niñez-pubertad” permite determinar las influencias
fisiológicas preponderantes en el crecimiento dentro de un contexto di-
námico, ya que la nutrición es el componente determinante en la infancia,
mientras que en la niñez lo es la secreción de hormona de crecimiento
y en la pubertad la hormona de crecimiento y los esteroides sexuales.43
Debido a que la talla baja nutricional es difícil de recuperar después
de los 36 meses, la atención debe enfocarse en la intervención de la
embarazada y del niño, especialmente antes de los 24 meses, ya que los
programas diseñados para mejorar la nutrición y evitar enfermedades
relacionadas, han logrado reducir el porcentaje de la talla baja en niños
menores de 36 meses en 36%.44
- Psicosociales
La deprivación psicosocial, aún en ausencia de desnutrición, condi-
ciona el crecimiento. Pacientes con deprivación psicosocial no desnu-
tridos presentan detención en el crecimiento, esto debido a disfunción
hipofisaria, la cual es reversible si se corrige la causa, es decir si hay una
intervención psicosocial, lo que implica cambios ambientales.
Se observa en víctimas de situaciones persistentes de abuso, abandono,
aislamiento u hospitalismo; es más frecuente, aunque no exclusiva, en fami-
lias de bajo nivel económico donde la relación materno filial es inadecuada.
La exclusión, en el diagnóstico, de causas orgánicas es imprescindible.45
Variantes patológicas de talla baja de origen orgánico

- Gastrointestinal: enfermedad celíaca, enteritis inflamatorias (parasi-
tarias, alérgicas, inmunológicas), intestino corto, etc.
- Renal: enfermedad renal crónica, tubulopatías.
- Endocrinológicas: hipotiroidismo, déficit aislado de hormona de
crecimiento, hipopituitarismo, pubertad precoz, etc.
- Restricción de crecimiento intrauterino.
- Cardiovascular: cardiopatías congénitas.

- Hematológicas-oncológicas: anemias hereditarias, leucemias, etc.
- Errores innatos del metabolismo.
- Inmunodeficiencias: HIV.
- Displasias esqueléticas (trastornos constitucionales de los huesos):
acondroplasia, condrodistrofias, etc.
- Defectos cromosómicos: síndrome de Turner, Down, etc.
- Síndromes misceláneos: Silver-Russell, Noonan, Cornelia de Lange,
Seckel, Neurofibromatosis, etc.
- Farmacológicas: glucocorticoides, altas dosis de estrógenos o andró-
genos y metilfenidato.
EVALUACIÓN
La atención del paciente con talla baja implica un abordaje de enfoque
multidisciplinario, el cual sería ideal que estuviese conformado por un
equipo que incluya los distintos especialistas en el tema, pero la realidad
indica que en la mayoría de las oportunidades esta atención es realizada
por una sola persona que debe orientar adecuadamente el caso a fin de
garantizar el diagnóstico e intervención apropiados, especialmente la
canalización oportuna de los casos que así lo ameriten. A continuación,
se señalan en cada una de las áreas, los aspectos que servirán de guía
tanto en la evaluación inicial como en las sucesivas.
Evaluación psicosocial
Evaluación psicosocial: se realizará de acuerdo con la metodología
descrita en el Capítulo 6 “Evaluación psicosocial de la malnutrición
primaria por déficit”.
Evaluación dietética
Es imprescindible realizar un adecuado diagnóstico dietético con base
en la identificación del apetito actual, hábitos y conductas alimentarias
aplicando la metodología establecida en el Capítulo 4 “Evaluación die-
tética”; es particularmente importante la adecuación calórica, proteica
y de los micronutrientes: zinc, hierro, calcio, vitamina D, vitamina A,
ácido fólico y vitamina B12.25
En un estudio sobre factores condicionantes de talla baja en una

población urbana marginal se encontró una relación significativa entre
adecuaciones bajas de hierro y calorías con talla baja de etiología nutri-
cional.38
Evaluación clínica
Entrevista
- Antecedentes perinatales relacionados con el embarazo y parto.
La edad gestacional al nacer, así como el peso, talla y circunferencia
cefálica, deben registrarse con la mayor precisión posible. El bajo peso
al nacer es el antecedente médico más frecuente asociado a la alteración
del crecimiento.14
La asfixia perinatal, hipoglicemia neonatal, ictericia prolongada,
traumatismos de cráneo e infecciones, cirugía y radioterapia del sistema
nervioso central (SNC) son antecedentes frecuentemente encontrados
en niños con déficit de hormona de crecimiento.37
- Antecedentes personales de síntomas sugestivos de patologías cró-
nicas o diagnósticos establecidos y tratamiento de las mismas.
- La actividad física y los horarios de sueño son muy importantes
por su relación con el patrón de secreción de hormona de crecimiento.
- Aspectos relacionados con el área psicológica, especialmente esta-
blecer si existe preocupación en el niño respecto a su estatura o nivel de
maduración sexual, si su condición afecta la interacción escolar o social
en niños escolarizados y adolescentes. En el caso de los lactantes y pre-
escolares debe indagarse sobre la calidad de la relación materno filial
en busca de datos que apoyen situaciones de deprivación psicosocial.
Los fármacos de mayor interés debido a su relación negativa con el
crecimiento son:
a) Glucocorticoides cuyo efecto dependerá del tipo, dosis y duración
de la exposición. El exceso de glucocorticoides se asocia con velocidad de
crecimiento baja, retardo de maduración ósea, ganancia de peso elevada
e hipertensión arterial.
b) Metilfenidatos, su efecto negativo en la ganancia de talla y peso es
dosis dependiente, se atenúa con el tiempo de tratamiento y desaparece
al suprimir el mismo.46
El consumo de tabaco, alcohol o drogas también debe ser investigado
en niños mayores y adolescentes.
- Antecedentes familiares de enfermedades crónicas, desarrollo

puberal y especialmente la talla de los padres. Para obtener la talla de
ambos padres se recomienda la medición directa de los mismos, ya que
estimaciones subjetivas no son confiables. En algunos estudios ha sido
detectado hasta un 26% de auto reportes de talla baja falsos, con esti-
maciones incorrecta de hasta 8 cm.47
Estudios en gemelos indican que la herencia de la talla es alta, mayor
al 80%,48 por lo cual contar con la talla de ambos padres es fundamental
para la evaluación de los pacientes con alteraciones de la talla.
Evaluar las velocidades de peso y talla previos, con base en los regis-
tros de pesos y tallas anteriores, es de gran utilidad para la orientación
diagnóstica.
- Examen físico
Es necesaria la medición de signos vitales, incluida la presión arterial
(PA) debido a la alta prevalencia de hipertensión arterial reportada en
niños y adolescentes con talla baja nutricional.11
Considerando que el mayor determinante de la presión arterial en niños
y adolescentes es la talla, ésta ha sido incorporada en la interpretación de las
cifras de PA, junto al sexo y la edad, en las tablas disponibles actualmente.49
Es fundamental identificar signos físicos de malnutrición, rasgos
dismórficos, proporciones corporales, nivel de desarrollo sexual y en la
evaluación por sistema se hará énfasis en signos sugestivos de patología
crónica.
Las malformaciones del SNC, defectos de línea media: coloboma,
fisura labio-palatina, incisivo central único y micropene se asocian con
hipopituitarismo, este último también descrito en el síndrome de Prader
Willi.18
Cataratas, sordera y soplo cardíaco se asocian con infección intrau-
terina.18
Acortamiento del metacarpo, tetania y retardo mental se asocian con
seudohipoparatiroidismo.18
La inspección cuidadosa en busca de desproporciones del cráneo,
tronco o extremidades, aportará elementos para sospechar la presencia
de displasias óseas;50 entre las más importantes señalaremos:
- Macrocefalia presente en acondroplasias y en muchas displasias, así
como la prominencia frontal.
- Acortamiento de una extremidad completa (micromelia).

- Acortamiento de huesos proximales (rizomelia): húmero o fémur.
- Acortamiento de la porción media de las extremidades (mesomelia):
radio, cúbito, tibia y peroné.
- Acortamiento de las manos (acromelia).
- Acortamiento de los dedos (braquidactilia), que da un aspecto de
mano pequeña con dedos cortos y anchos.
- El tórax ancho en su borde costal inferior y anterior o hipoplásico,
también están descritos en algunas displasias óseas.
- La reducción de la movilidad articular (limitación de la extensión),
especialmente del codo, es característica de la acondroplasia.
- Otros signos descritos en las displasias óseas son: polidactilia, sin-
dactilia, clinodactilia, puente nasal plano, micrognatia, cierre tardío
de fontanelas, lordosis, cifosis, genu varo, genu valgo e hiperlaxitud
ligamentosa
Evaluación antropométrica
Adicional a lo descrito en el Capítulo 1 “Evaluación del estado nutri-
cional en niños y adolescentes”, se debe realizar la medición de algunos
segmentos corporales por su importancia en la identificación de displa-
sias óseas, como se señaló antes.
Segmento superior (SS): se obtiene midiendo la distancia vértex-coxis
en menores de 2 años y la talla, sentado, en mayores de 2 años.
Segmento inferior (SI): se obtiene de la diferencia entre la talla y el
segmento superior o midiendo la distancia entre el borde superior de la
sínfisis del pubis hasta el piso con el paciente en posición de pie.
Para establecer la normalidad de los segmentos evaluados se cuenta
con la distribución percentilar de talla sentado–edad y segmento infe-
rior– edad del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos
de la República de Venezuela (Proyecto Venezuela)51 y con la relación SS/
SI (ver Figura 3.2) que se altera en algunas patologías como las displasias
esqueléticas y la pubertad precoz, que cursan con una relación SS/SI
elevada por un aumento relativamente mayor del tronco que las piernas.
Algunas de las patologías que cursan con SS/SI aumentado son: acon-
droplasia, hipocondroplasia, seudoacondroplasia e hipotiroidismo, entre
otras; y con SS/SI disminuido: displasia espóndilo-epifisaria y nanismo
metatrópico. Displasias óseas tipo disostosis cleidocraneal y osteopetrosis

no presentan alteraciones en la relación de los segmentos corporales.
Otra medida para establecer la proporcionalidad de la talla es la
envergadura o brazada, que es la distancia entre los extremos de los
dedos medios o dedos más largos de ambas manos, con los brazos en
extensión horizontal y perpendicular al eje axial por delante del tronco
en posición de pie.
Normalmente la brazada es menor que la talla hasta los 10-11 años
en los niños y hasta los 11-14 años en las niñas, en edades posteriores
la brazada es mayor que la talla.26
En muchos casos, a pesar de que el paciente tenga más de dos años
de edad, no se puede determinar la estatura (talla de pie) y debe medirse
la longitud o talla acostado. En estos casos es importante recordar que
la longitud es mayor que la estatura, y debe hacerse la corrección. De
acuerdo a los nuevos patrones de referencia de la OMS este valor es de
0,7 cm.52
Debido a que existen numerosas causas en la presencia de talla baja y
considerando que la variante normal es la más frecuente, los exámenes de
laboratorio deben estar orientados a confirmar o descartar diagnósticos
planteados con base en la información obtenida en la entrevista clínica
y examen físico, y se pueden clasificar en:
- Generales: deben solicitarse a todos los pacientes en la evaluación
inicial, por la alta frecuencia de la presencia de la anemia en el diagnóstico
nutricional asociado, principalmente, en menores de dos años, así como
el déficit de hierro y calcio.
Sangre: hematología completa y perfil bioquímico: glicemia, BUN,
creatinina, calcio, hierro, ferritina, fósforo, transaminasas, fosfatasa
alcalina, proteinemia, colesterol y triglicéridos.
Orina: examen simple de orina en ayuno con pH cuantificado.
Heces: examen simple de heces.
- Complementarios: estos se solicitarán de acuerdo con los hallazgos
de la historia clínica, resultados de laboratorio general y evolución clínica.
Gasometría venosa post prandial y electrolitos: en particular, en pa-
cientes menores de 3 años de edad,18 con pH urinario en ayuno mayor
o igual a 6, pacientes con marcada disminución del apetito o aquellos

cuyo apetito no mejore a pesar de haber mejorado hábitos y conductas.
Prueba de acidificación renal con furosemida: en pacientes con pH
urinario en ayuno > a 6, para descartar acidosis tubular renal distal.
Hormonas TSH y T4 libre: en pacientes con clínica sugestiva de hipo-
tiroidismo, en todo paciente con edad ósea retardada 37 y en aquellos pa-
cientes en los que se piensa descartar déficit de hormona de crecimiento.
IGF-1 (somatomedina C) e IGFBP-3: en pacientes con sospecha de
déficit de hormona de crecimiento, en cuyo caso se encuentran dismi-
nuidos y son una indicación de referir para el endocrinólogo con el fin
de que este realice las pruebas de estimulación farmacológica.
Debido al patrón pulsátil de secreción de la hormona de crecimiento,
los niveles basales de la misma no deben ser utilizados como prueba
diagnóstica.18
En niños prepúberes mayores de 11 años y en niñas prepúberes ma-
yores de 10 años, se recomienda hacer una impregnación con esteroides
previo a la prueba de estimulación de hormona de crecimiento, para así
prevenir el tratamiento hormonal innecesario en pacientes con retraso
constitucional del crecimiento y la pubertad.53
Anticuerpos antitransglutaminasa y nivel de IgA: especialmente
en pacientes con sospecha de enfermedad celíaca, sin embargo, debe
recordarse que la talla baja puede ser la única manifestación de esta en-
fermedad,37 por lo que también se podrá solicitar en pacientes sin otras
manifestaciones clínicas.18
Calprotectina fecal en niños mayores de 10 años con déficit nutricio-
nal, permite descartar enfermedad inflamatoria intestinal.18
Electrolitos en sudor, prueba de Sudan III y esteatocrito: en caso de
sospecha de fibrosis quística.
Cariotipo: en toda niña de talla baja con criterios de variante patoló-
gica, aún en ausencia de otros signos de síndrome de Turner.18
Evaluación funcional
- Maduración ósea
Se realiza siguiendo la metodología descrita en el Capítulo 1 “Eva-
luación del estado nutricional en niños y adolescentes”. Para su inter-
pretación se utiliza, como referencia, las gráficas del Estudio Nacional
de Crecimiento y Desarrollo Humanos de la República de Venezuela

(Proyecto Venezuela).51
- Maduración sexual
A partir de los 7 años en las niñas y de los 8 años en los niños debe
realizarse la determinación de los estadios de maduración sexual des-
critos por Tanner y ubicarlos, de acuerdo con la edad, en la distribución
percentilar del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos
de la República de Venezuela (Proyecto Venezuela).51
- Velocidades de crecimiento
La velocidad de crecimiento es un proceso discontinuo e intermitente, por
tanto la velocidad de un período de tiempo mayor (anual) da una informa-
ción más precisa que su extrapolación a períodos más cortos (instantánea).
La velocidad de crecimiento es el parámetro más importante en la
evaluación de un paciente con talla baja y no puede ser sustituido por
ningún procedimiento clínico o paraclínico. Su precisión depende de la
cantidad y exactitud de los datos antropométricos disponibles, así como
de una graficación adecuada y uso de gráficas apropiadas. En los pacien-
tes con maduración adelantada o tardía es de suma importancia utilizar
las gráficas con las curvas según tipo de maduración, de lo contrario la
interpretación de los datos estará errada.
La velocidad de peso también debe ser monitorizada y alteraciones
en la misma pueden preceder a las alteraciones de la talla en casos de
desnutrición y obesidad.
La desnutrición en los primeros años de vida, particularmente en
combinación con una excesiva ganancia de peso posterior, tiene una
influencia importante en el desarrollo de enfermedades crónicas rela-
cionadas con la desnutrición.6,14
SEGUIMIENTO
La periodicidad de las evaluaciones en el paciente con talla baja de-
pende de la edad del paciente y del tipo de variante.
- Menores de 2 años:
En lactantes, para establecer la ubicación con relación al potencial
genético en talla de los padres, se recomienda mantener controles hasta
los 2 años, edad en la cual se considera que se establece la canalización,
la cual consiste en el fenómeno mediante el cual el niño en condiciones
ambientales favorables, se ubica en un percentil particular o canal de la

curva talla-edad a través de su período de crecimiento.
En los pacientes con criterios de variante normal, los controles se-
rán cada 3 meses en menores de 1 año y cada 6 meses en mayores de
1 año. En los pacientes con talla baja variante patológica, se realizarán
cada 3 a 6 meses dependiendo de la edad, de la etiología de la talla baja,
de diagnósticos nutricionales asociados, así como evolución clínica y
condiciones socioeconómicas.
-Mayores de 2 años:
Una vez establecido el diagnóstico definitivo de la talla baja variante
normal, el seguimiento de estos pacientes estará a cargo del pediatra, de
acuerdo con el esquema de control de niño sano.
En los pacientes con talla baja variante patológica se realizarán
controles cada 4 o 6 meses dependiendo de la etiología de la talla baja,
diagnósticos nutricionales asociados, evolución clínica y condiciones
socioeconómicas.
Para el grupo de pacientes prematuros, con bajo peso al nacer y con
restricción del crecimiento fetal, se propone un tiempo de seguimiento
de, al menos, 3 años ya que aunque un porcentaje importante de ellos
logran su crecimiento compensatorio antes del año de edad, hay un sub-
grupo que requiere de mayor tiempo. Debido a la diversidad de factores
etiológicos y a la variabilidad del período fetal en que estos actúan, los
estudios publicados no son concluyentes en relación con la edad máxima
en la que se logra el catch up en talla; reportándose incluso un estudio
donde niños con bajo peso al nacer no completaron su catch up hasta
los 5 años.
Del total de niños que no logran el catch up en talla, el 50% terminará
con talla final baja.26
Existen patrones de crecimiento específicos para algunas patologías
como síndrome de Down, Turner, Noonan, Silver-Russell, entre otros
(Cuadro 3.1), éstos son de utilidad en el seguimiento de estos pacientes
y pueden poner de manifiesto alteraciones adicionales al observar des-
viaciones de su patrón específico de crecimiento. Tienen la limitación de
no contar, en todos los casos, con todos los indicadores de dimensión
globales, por lo que deben ser usados en conjunto con los patrones de
crecimiento de la población sana.
Estos patrones en su mayoría fueron desarrollados hace varias

décadas, por lo tanto describen el crecimiento de una población bajo
unas condiciones de atención en salud distintas a las actuales y tam-
bién son reflejo de las características de la muestra, tal es el caso de las
curvas para pacientes con parálisis cerebral, que sólo se recomiendan
para pacientes con cuadriplejia espástica, y las de síndrome de Down
que incluye pacientes con cardiopatía. Su uso podría inducir un sub-
diagnóstico de talla baja en pacientes con síndrome de Down sin car-
diopatía, al compararlos con niños que tienen mayor afectación de su
crecimiento como consecuencia de la cardiopatía. Por lo tanto, el uso y
utilidad de los patrones de crecimiento para pacientes con patologías
dependerán de cada caso.
La referencia al subespecialista debe plantearse ante un paciente con
talla baja de variante patológica, de acuerdo con la patología asociada
identificada, y está indicada desde la evaluación inicial en las siguientes
situaciones:
- Genética: pacientes con talla baja desproporcionada, paciente fe-
menina con criterios de variante patológica y pacientes que presenten
rasgos dismórficos.
- Endocrinología: pacientes con bocio, ambigüedad sexual o paciente
mayor de 2 años con antecedente de restricción del crecimiento fetal
que no haya logrado su catch up en talla. Las siguientes enfermedades
también cuentan con aprobación para el tratamiento con hormona de
crecimiento y son motivo de referencia al endocrinólogo: síndrome de
Turner, enfermedad renal crónica y síndrome de Noonan.37
- Psicología: pacientes con trastornos en la conducta alimentaria
(anorexia o bulimia) o sospecha de deprivación psicosocial y escolares
o adolescentes afectados emocionalmente por su condición de talla baja
o de retardo de maduración sexual.
La talla final adulta se establece cuando los adolescentes crecen a una
velocidad de talla inferior a 1 cm/año19 y la maduración ósea muestra
el cierre de la epífisis.
TALLA ALTA
La talla alta como motivo de consulta, es bastante menor en relación
a la talla baja, también lo es la referencia a especialistas para su estudio
debido, en muchos casos, a la amplia aceptación y valoración social que

conlleva la talla alta.37,54
Aunque la mayoría de los niños con talla alta son sanos, todos deben
ser evaluados para excluir causas patológicas debidas a desórdenes nu-
tricionales, cromosómicos, genéticos o endocrinológicos.
CLASIFICACIÓN
Al igual que para la talla baja, se establecen dos categorías: variantes
normales y patológicas. La mayoría de los pacientes con talla alta tienen
variantes normales, aunque los pacientes con talla-edad superior a +3DE
tienen mayor probabilidad de presentar variantes patológicas.37,55
1. Variantes normales:
Se definen con este nombre las tallas altas que cumplan con los si-
guientes criterios: ubicación de la talla dentro del potencial genético en
talla de los padres, velocidad de talla normal y predicción de talla final
adulta (PTA) dentro del potencial genético en talla de los padres.19
El pronóstico de la talla final es bueno, siempre que se haga segui-
miento y se controlen los factores que permitan alcanzar el máximo
del potencial genético en talla: control de enfermedades, alimentación,
actividad física y estilo de vida saludable.56
Las variantes normales son las causas más frecuentes de talla alta,
entre ellas están:
Talla alta familiar (TAF).
TAF + retardo constitucional del crecimiento (RCC).
TAF + adelanto constitucional del crecimiento (ACC).
Talla alta familiar (TAF)

patologías crónicas asociadas personales y familiares. Existe antecedente
de talla alta en el grupo familiar de uno o ambos padres.41
La velocidad de talla y peso, así como el peso para la talla o índice de
masa corporal (IMC) se ubican dentro de la norma.
El inicio y progresión de la pubertad son adecuados.
La maduración ósea es acorde con la edad cronológica y la predicción
de talla adulta se ubica dentro del potencial genético en talla de los padres.
TAF + retardo constitucional del crecimiento (RCC)

Cuando la talla alta familiar se acompaña de una EO retardada, se
diagnostica: TAF + RCC.
patologías crónicas personales y familiares, pero es positiva para historia
de maduración sexual tardía en los padres.
TAF + adelanto constitucional del crecimiento (ACC)

Cuando la talla alta familiar se acompaña de una EO adelantada, se
diagnostica: TAF + ACC.
La historia clínica revela ausencia de síntomas y signos sugestivos
de patologías crónicas personales y familiares, pero es positiva para la
presencia de maduración sexual temprana.
La talla al nacer puede ser alta. Se describe una aceleración en la velo-
cidad de talla y peso durante los primeros años de vida creciendo, durante
varios años, sobre el percentil 97 para luego retomar el canal original.
También se acompaña de área grasa y muscular elevadas para la edad
cronológica y, generalmente, normales si se usa la edad talla.56
Algunos estudios han sugerido que el ACC puede predecir el inicio
de obesidad,54 por lo que es muy importante en el seguimiento de estos
pacientes vigilar la composición corporal, además del IMC y practicar
la prevención en temas de alimentación y estilo de vida.
La maduración ósea está adelantada para la edad cronológica, lo que
explica que, finalmente, se alcance una talla adulta dentro del potencial
genético de talla de los padres.
Diagnóstico diferencial:19
- Obesidad
- Hipertiroidismo
- Pubertad o pseudopubertad precoz
- Síndromes genéticos que cursan con talla alta.
2. Variantes patológicas
Se caracterizan especialmente por velocidades de crecimiento inade-
cuadas, la afectación en la talla para la edad es mayor, ubicándose con
frecuencia por encima de +3DE. En un estudio retrospectivo con niños
con talla alta, se reportó que aquellos con talla-edad > +3,9DE tenían 10
veces más posibilidades de tener una causa primaria como etiología de

su talla alta, comparados con los de talla-edad por debajo de + 3,3DE.55
La maduración ósea y la velocidad de crecimiento son variables de-
pendiendo de la etiología, tanto la talla como la predicción de talla final
se encuentran por encima del límite superior del potencial genético en
talla de los padres.
Las variantes patológicas generalmente se dividen en primarias y
secundarias (ver Figura 3.3). Entre las primarias se encuentran los
síndromes dismórficos: Marfan, Sotos, Loeys-Dietz, Neurofibromatosis
tipo 1 (NF1) y los síndromes con anomalías de cromosomas sexuales,
entre las cuales la trisomía X (mujeres 47,XXX), los varones 47,XYY y
el cromosoma X frágil constituyen las cromosomopatías numéricas más
frecuentes.54,55,57
Entre las causas secundarias, las endocrinológicas son las más fre-
cuentes: pubertad precoz, adrenarquia prematura, hiperplasia renal con-
génita, exceso de hormona de crecimiento, hipertiroidismo. La obesidad
es otra de las causas secundarias de talla alta.54,55
EVALUACIÓN
La evaluación debe hacerse siguiendo la metodología descrita en la
evaluación de la talla baja. Para la evaluación psicosocial ver Capítulos
6, 7 y 9.
La evaluación clínica debe tomar en cuenta las siguientes conside-
raciones:
- El peso y talla al nacer pueden ser elevados en aquellas condiciones
que cursan con sobrecrecimiento de origen prenatal: síndrome de
Simpson-Golabi-Behmel, Sotos, Weaver, Beckwith-Wiedemann,
Marshall-Smith, Perlman, Proteus y Lipodistrofia.54,57
- La hipoglicemia neonatal se asocia con el síndrome de Beckwith-Wie-
demann.
- La macrocefalia presente en varios síndromes relacionados con so-
brecrecimiento: Sotos, Weaver y Proteus.
- La macroglosia descrita en el síndrome de Simpson-Golabi-Behmel
y Beckwith-Wiedemann.
- Alteraciones cardíacas en el síndrome de Marfan.
- Alteraciones oftalmológicas y episodios tromboembólicos en homo-

cistinuria.54
- Bocio y exoftalmo en hipertiroidismo.37
- Aparición temprana de caracteres sexuales secundarios en la pubertad
precoz.
- Ginecomastia en síndrome de Klinefelter.37
- Dificultades intelectuales y de aprendizaje en síndrome X frágil, ho-
mocistinuria, síndrome de Weaver y Klinefelter.
- El retraso en el desarrollo y problemas de conducta pueden indicar
alteraciones cromosómicas.58
- La marcada ausencia de tejido subcutáneo en pacientes con lipodis-
trofia.57
La evaluación bioquímica estará determinada por la orientación
diagnóstica obtenida a partir de la evaluación clínica y podrá incluir:
hemograma y bioquímica completos, niveles de IGF-I e IGFBP-3, T4
libre, TSH, hormonas sexuales y homocisteina en orina.
El cariotipo es necesario para el diagnóstico de la trisomía X en la
mujer (XXX) y el síndrome de varones (XYY). Dada la alta incidencia
de retraso mental en el síndrome X frágil, particularmente en varones,
el estudio de ADN es necesario.57
Los estudios moleculares ofrecen explicaciones, aunque parciales, a
entidades sindrómicas cuya causa era ignorada.57
La referencia a cardiólogos, oftalmólogos, psicólogos, neurólogos, etc,
como parte de la evaluación del paciente con talla alta, deberá efectuarse
de acuerdo con la información clínica y la de los estudios complemen-
tarios.57
SEGUIMIENTO
La periodicidad de las evaluaciones en el paciente con talla alta de-
pende de la edad que tenga, del tipo de variante, condiciones socioeco-
nómicas y evolución clínica.
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10.4274/jcrpe.2220
Capítulo 3
CUADRO Y FIGURAS
Cuadro 3.1
Patrones de crecimiento específicos para algunas enfermedades
Enfermedad Variable Referencia

Síndrome de Down Peso y talla Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, Shea AM, Zackai E,
Pickens G, et.al. Growth charts for children with Down
syndrome one month to 18 years of age. Pediatrics.
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Síndrome de Turner Peso y talla RankeMB, Stubbe P, Majewski F, Bierich JR.
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Paediatr Scand Suppl. 1988;343:22-30
Talla sentada RankeMB. Turner and Noonan syndrome:

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Síndrome de Noonan Peso y talla Ranke MB, Heidemann P, Knupfer C, Enders H,
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growth and clinical manifestations in 144 cases:
Eur J Pediatr. 1988;148:220-227
Síndrome de Prader-Willi Talla Hauffa BP, Schlippe G, Roos M, Gillessen-Kaesbach G,

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Síndrome de Williams Peso y talla Morris CA, Demsey SA, Leonard CO, Dilts C, Blackburn
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characteristics. J Pediatr. 1988;113(2):318-326
Síndrome de Silver-Russell Talla Wollmann HA, Kirchner T, Enders H, Prece MA,

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syndrome: review on the basis of 386 patients. Eur
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Acondroplasia Talla y circunferencia Horton WA, Rotter JI, Rimoin DL, Scott CI, Hall JG.
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1978;93(3):435-438
Otras displasias Talla Horton WA, Hall JG, Scott CI, Pyeritz RE, Rimoin
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dysplasia, spondyloepiphyseal dysplasia congenital,
and pseudoachondroplasia. Am J Dis Child.
1982;136(4):316-319
Parálisis cerebral Peso, talla Krick J, Murphy Miller P, Zeger S, Wright E. Pattern of
y peso-talla growth in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc.
1996;96(7):680-685
Figura 3.1
Curva de Gauss
50,00 Mediana
15,87
84,13
2,27
97,73 (percentil)
0,14 99,86
-3,0 -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0
Desviaciones estándar
Figura 3.2
Relación segmento superior/segmento inferior (SS/SI)
1.7
1.6
Males
1.5
U/L BODY RATIO
Females
1.4
1.3
1.2
1.1
1.0
0,9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
AGE (YEAR)
Fuente: Rose SR, Vogiatzi MG, Copeland KC. A general pediatric approach to evaluating a short child. Pediatr Rev. 2005;26(11):410. Adapted from Lifshitz F. Textbook of Pediatric
Endocrinology. 2nd ed. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 1990.
Figura 3.3
Variantes patológicas de talla alta
• Talla - edad > + 2DE

• Crecimiento > límite superior del potencial genético en talla de los padres
• Predicción de talla adulta > límite superior del potencial genético en talla de los padres
Rasgos físicos dismórficos
No Si
Alteración de segmentos
corporales
Edad ósea Edad ósea Edad ósea
adelantada retardada normal
No Si
- Pubertad precoz - Hipogonadismo
- Exposición a Velocidad
- Síndrome
esteroides sexuales de crecimiento - Síndrome de Marfan
de Klinefelter - Síndrome de Sotos
- Obesidad - Síndrome de Weaver - Homocistinuria
- Síndrome de Sotos - Síndrome X frágil - Síndrome de Klinefelter
- Tirotoxicosis - Síndrome triple X
- Síndrome de Proteus
Normal Elevada - Síndrome de Beckwith- Weideman
- Deficiencia de aromatasa - Exceso de hormona

- Resistencia a estrógeno de crecimiento
- Obesidad - Tirotoxicosis
- Obesidad
Fuente: modificada de Corredor B, Curr Pediatr Rev. 201954

172
Capítulo 4
EVALUACIÓN DIETÉTICA
Zulema Zarzalejo, Yusmely M Rojas M, María Luisa Álvarez Gutiérrez,

Cariangel E Rondón G, Magda E García
En el área pediátrica, la evaluación dietética considera ciertos compo-

nentes que afectan la dieta de niños y adolescentes por lo que, además
de evaluar cuán adecuado son los hábitos de alimentación, se toman en
cuenta también el apetito y las conductas de alimentación. Estas con-
ductas identifican todo lo relacionado con la alimentación del niño y las
acciones que, en este ámbito, ejercen los padres.
De esta manera, la evaluación dietética se convierte en un instrumento
metodológico1 que permite la identificación de las situaciones que inciden
en la dieta del niño y, por lo tanto, también en su diagnóstico nutricional.
Estos datos permiten la orientación diagnóstica y dietoterapéutica que
evaluará, posteriormente, los resultados de dicha intervención. Esto ha
sido demostrado por CANIA2,3 al comparar, estadísticamente, los datos
obtenidos de las historias dietéticas de los niños, la efectividad de la te-
rapia dietética indicada y las implicaciones de esta terapia en el apetito y,
por ende, en el estado nutricional. Es importante identificar qué y cuánto
ingieren los niños y adolescentes, porque una dieta inadecuada ingerida
durante el periodo de la niñez a la adolescencia se convierte en uno de los
mayores conductores (promotores) en el desarrollo de la malnutrición.4
Dicho de una manera amplia, respecto al sistema alimentario del niño y
adolescente, la evaluación dietética considera las características individuales
e intrapersonales, las cuales se reflejan tanto en sus aspectos fisiológicos y
cognitivos como en su entorno interpersonal. Este último se expresa en los
intercambios directos de información entre el niño y los otros (padres, cuida-
dores, hermanos, maestros, compañeros) es decir, en su entorno inmediato.5
DEFINICIONES
La evaluación dietética es un instrumento metodológico que permite
la recolección sistemática y el análisis de las variables, indispensables
EVALUACIÓN DIETÉTICA 173
para el diagnóstico dietético. La metodología utilizada para tal fin es

diversa y su aplicación está directamente relacionada con los objetivos
de la evaluación: atención clínica, investigación y características de la
población atendida, entre otras.6-9
La evaluación dietética cumple con todos los pasos necesarios para que
el especialista se pueda guiar en la recolección y el análisis de los datos
clínicos y alimentarios, requeridos para un diagnóstico dietético integral
efectivo. Esta evaluación reúne técnicas diferentes, de uso habitual para
los especialistas en nutrición clínica, las cuales permitirán conocer las
características de alimentación del niño y sus factores condicionantes,
resumidos en los conceptos: hábitos, apetito y conductas alimentarias
(Figura 4.1). El diagnóstico dietético es el resultado de un proceso de
análisis a través del cual se identifican los factores que, finalmente, in-
ciden en que el individuo tenga, o no, una alimentación adecuada a sus
necesidades nutricionales.1
Comúnmente se observa en la bibliografía que, al hablar de evaluación
de la alimentación, se hace referencia en forma conjunta a los hábitos de
alimentación, patrones dietéticos, factores sociales, geográficos, econó-
micos y aversiones, entre otros, donde todo parece estar inmerso dentro
del mismo punto,10,11 es decir, lo que el niño come es el resultado de la
participación, en diversa medida, de todas las variables anteriormente
mencionadas, las cuales conforman, en conjunto, el entorno alimentario
que modela las conductas de alimentación. Este entorno se genera dentro
y alrededor del hogar, tiene un impacto particular en la calidad general
de la dieta del niño o adolescente y, por ende, en su estado nutricional.
El entorno alimentario incluye, entre otros, las prácticas de crianza y
el modelaje de alimentación, el comer en familia y las diferentes reglas
que se establecen respecto a los alimentos que se permiten o limitan, y
que se consideran saludables en el hogar.12 Con base en lo anterior, se
definen tres variables que interactúan: hábitos, conductas y apetito, que
al ser analizadas con una metodología de evaluación clínica le permitirá
al profesional del área identificar dónde se encuentra el problema.
Con base en estos planteamientos, después de un extenso análisis y
discusión minuciosa de las referencias bibliográficas consultadas y eva-
luada la factibilidad de su aplicación a una consulta clínica, teniendo en
cuenta el contexto socioeconómico, así como las características psicoló-
gicas, biomédicas y dietéticas de la población atendida, se identificaron

y organizaron estas variables requeridas para determinar, además de
la adecuación del consumo, las necesidades nutricionales del niño, la
adecuación o no de su apetito y conductas alimentarias, identificando
la influencia positiva o negativa de todos aquellos elementos que condi-
cionan el desarrollo del proceso de alimentación.12-14 A continuación se
presenta el instrumento de evaluación dietética desarrollado y sugerido
para la evaluación clínica individualizada, cuya aplicación permite la
obtención de un diagnóstico dietético adaptado a la población pediá-
trica. Se definen, conceptual y operativamente, las variables utilizadas
para el análisis de cada área, la metodología de recolección y de análisis
a emplear y se establecen los rangos adecuados para su interpretación.
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe los hábitos de
alimentación como un conjunto de costumbres que determinan la se-
lección, preparación y consumo de alimentos tanto en individuos como
en grupos. Son comportamientos repetitivos que llevan al individuo a
escoger y agregar a la dieta cierto tipo de alimentos. Si bien estas acciones
se forman a una edad temprana y son en un primer momento volun-
tarias, con el paso del tiempo se vuelven involuntarias y se mantienen
durante toda la vida.15,16
Los hábitos de alimentación tienen tres importantes influencias:
- La biodisponibilidad, relacionada con los nutrientes que el aparato
digestivo puede absorber.
- El nivel de educación alimentaria que permite identificar qué alimentos
son óptimos para la salud y cómo poder combinarlos correctamente.
- El acceso a los alimentos, condicionado por los productos disponibles
en el mercado y la posibilidad de compra.15,16
Existen diversos indicadores dietéticos para evaluar los hábitos de
alimentación siendo el consumo de alimentos uno de ellos. Para valorarlo
existen diferentes métodos que se detallan a continuación.1
REGISTRO DE PESADA DE ALIMENTOS

Es el método de primera elección, considerado el “estándar de oro”
de los métodos de evaluación de consumo de alimentos, es uno de los
más exactos debido a su proceso de pesada. Esta técnica prospectiva

consiste en el registro del peso de los alimentos y bebidas que se ingieren
a lo largo de un periodo de tiempo que suele oscilar entre 1 y 7 días. La
ingesta se cuantifica por pesada, es decir, antes de la comida se pesan
los alimentos y bebidas que se van a ingerir y, al finalizar, se pesan los
alimentos no consumidos, lo que permite conocer realmente la cantidad
ingerida durante la comida. A veces, también se pesan los alimentos antes
y después de ser cocidos, para conocer exactamente la variación de peso.
Es un método costoso y debe ser ejecutado por un personal entrenado y
estandarizado. Es ideal para el trabajo clínico.17
RECORDATORIO DE INGESTA
O RECORDATORIO DE 24 HORAS
Esta técnica recolecta datos de ingesta reciente y consiste en registrar
información lo más detallada posible respecto a las bebidas y alimentos
consumidos. Es recomendable que la aplicación de esta técnica se haga
cuidadosamente y la realice un profesional de la nutrición, el cual debe
estar familiarizado con el tipo de utensilios usados para medir raciones
y estimar el peso adecuado de alimentos, a fin de minimizar y controlar
las posibles fuentes de sesgo vinculadas con la descripción exhaustiva
de lo consumido y la estimación de tamaños de raciones.17,18
Lo primero a tomar en cuenta para realizar el recordatorio de 24
horas, es recoger información sobre los momentos del día en que se
realizó alguna comida, se especifican los horarios y se registra el nom-
bre de la preparación. La interpretación o valoración de los resultados
se basa en esto:
- Lista con descripción detallada de todas las bebidas y alimentos
consumidos incluyendo métodos de cocción, forma de preparación
e ingredientes que estos alimentos requieren y marca comercial de
los mismos, en caso de ser envasados.
- Estimado de las cantidades de bebidas y alimentos consumidos con
apoyo de modelos de alimentos, fotos alusivas a raciones de alimentos,
tazas, vasos y cucharas de medir o caseras y cualquier otro instrumen-
to utilizado por el individuo o el cuidador encuestado.19 Por último,
debe revisarse lo descrito para asegurar que todos los ítems hayan
sido registrados.18
Considerando la masificación de las comunicaciones digitales, en la

actualidad nuevos estudios sugieren la utilización de imágenes digitales
como complemento de los métodos tradicionales para la evaluación de
la ingesta alimentaria, mejorando la estimación del volumen consumi-
do. Las metodologías para la evaluación de ingesta que incorporan las
imágenes digitales parecen ser bastante prometedoras en la estimación
del consumo alimentario, tanto a nivel individual como grupal, dismi-
nuyendo los sesgos de estimación y mejorando la precisión y exactitud
de los métodos para determinar la ingesta real.20 Lo importante es que
el profesional que recoge la información del consumo del niño, tenga
un entrenamiento o conocimiento previo del equivalente de medidas o
tamaño de las porciones de alimentos, esto es lo que realmente permitirá
plasmar con precisión los datos aportados por el cuidador.
REGISTRO DIARIO DE INGESTA

Se trata de un método en formato abierto que recoge información
sobre las bebidas y alimentos consumidos en un periodo de tiempo
previamente especificado, además debe ofrecer información detallada
respecto a los métodos de preparación de los alimentos, ingredientes
de los platos y recetas, incluso la marca concreta y presentación de los
productos comerciales. También debe recoger información respeto al
tamaño de las raciones consumidas con la mayor precisión posible,
pesando la cantidad de alimento consumida con una báscula de cocina
o indicando cantidades concretas utilizando medidas caseras.
Los datos suministrados son recogidos por el propio sujeto o su
representante y se anotan en el momento en el que los alimentos son
consumidos, lo que minimiza la necesidad de confiar en la memoria. Este
método permite estimar la ingesta actual de individuos y de grupos de
población, así como identificar grupos con riesgo de presentar ingestas
inadecuadas.17
MÉTODO COMBINADO: REGISTRO DIARIO DE INGESTA

Y RECORDATORIO DE 24 HORAS
Este método requiere que el cuidador complete, previamente, el regis-
tro diario de ingesta porque en la entrevista el nutricionista requiere de
esta información segura para valorar una adecuación nutricional veraz.
ADECUACIÓN NUTRICIONAL
La adecuación nutricional se obtiene al comparar, porcentualmente,
el total de la energía y nutrientes consumidos con el total de energía y
nutrientes requeridos individualmente,1 esto es aplicable a calorías y a
nutrientes para los cuales se haya establecido un requerimiento.
La adecuación perfecta es 100%, sin embargo, dada la gran varia-
bilidad de la dieta diaria, se recomienda trabajar con un rango de nor-
malidad de 90% a 110%. Las variaciones excesivas (+/- 25%), cuando
se mantiene por periodos prolongados, podrían significar un riesgo de
déficit o exceso que sería necesario corregir antes de que se traduzcan
en un problema nutricional.21
Se interpreta como adecuado cuando el porcentaje de adecuación
para calorías y macronutrientes se encuentra entre 95% y 105%, y para
los micronutrientes entre 85% y 115%. Es inadecuado cuando los valo-
res de porcentaje se encuentran por debajo o por encima de los límites
establecidos.22
Por último, para calcular el requerimiento nutricional individual y
procesar los métodos cuantitativos de la recolección de ingesta de ali-
mentos, actualmente se usan software como: Programa Alimentación,
Requerimiento Nutricional, Adecuación CANIA (ARNAC®), GloboDiet,
Brasil-Nutri, entre otros.
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

Es un método que evalúa la dieta habitual utilizando una encuesta
que permite conocer con qué frecuencia se consume un determinado
alimento o grupo de alimentos en un periodo de tiempo de referencia. En
la elaboración de este cuestionario es necesario considerar las diferencias
regionales, culturales, condiciones socioeconómicas, disponibilidad y
acceso a los alimentos.20
Para la práctica clínica sugerimos hacer una encuesta corta, con el
objetivo de identificar el número de veces a la semana que se consume
determinado alimento o grupo de alimentos. Esta información puede
constatar la aportada por el recordatorio de 24 horas.
En CANIA, la interpretación de esta variable implica que es adecuado
cuando existe el consumo de uno o varios alimentos en cualquier presenta-
ción o preparación, pertenecientes a un mismo grupo, durante 5 o más días
por semana. En el caso de misceláneos, bebidas gaseosas o instantáneas

es adecuado cuando el consumo es menor o igual a 3 días por semana.22
También existen otras variables importantes a considerar en la valo-
ración de los hábitos alimentarios, entre ellas se encuentran:
Preparaciones
Nos permiten evaluar la variedad en el consumo de los diferentes
alimentos y la combinación de estos en cada una de las comidas. Es una
variable que suma información para conocer el patrón alimentario del
individuo y su familia, con el objetivo de poder dar recomendaciones
para lograr preparaciones alimenticias variadas y adecuadas sin alterar
el presupuesto destinado a la adquisición de alimentos.19
Para esta variable es útil realizar un reporte detallado en cuanto al
tipo y cantidad de ingredientes utilizados en la preparación del menú,
así como las modificaciones de consistencia, sabor, olor y textura de los
alimentos, investigando las distintas técnicas culinarias usadas para
lograr el producto culminado.22
En CANIA se considera adecuado cuando la variedad de las prepara-
ciones garantiza que, en un día, no se repita más de dos veces un mismo
grupo de alimentos con el mismo tipo de preparación y con los mismos
ingredientes.22
RECHAZOS Y PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

Son variables que, en un grupo familiar, pueden interferir en el
consumo de una alimentación equilibrada. En el caso de los rechazos
alimentarios, puede ocurrir que el alimento rechazado afecte la calidad
y cantidad de la dieta usual. El comportamiento de rechazar alimentos
o neofobia alimentaria implica la predisposición a rechazar alimentos
conocidos o desconocidos, es una fase normal del desarrollo, que suele
alcanzar su punto máximo entre los 2 y los 6 años de edad. 23
Los niños más neofóbicos tienden a mostrar menos preferencia por
los vegetales y la “irritabilidad” que pueden presentar con los alimentos
se ha relacionado con una menor variedad y calidad de la dieta. Los niños
más irritables, además de rechazar nuevos alimentos, a menudo comen
una gama muy limitada de alimentos. Al igual que la neofobia, la irrita-
bilidad se ha relacionado con la disminución del consumo de alimentos
de origen vegetal.23 En cuanto a las preferencias alimentarias, son un

determinante clave en la elección de alimentos y, por lo tanto, inciden
en la calidad de la dieta, porque el consumo de un alimento preferido
puede acarrear algún déficit de vitaminas o minerales y, por otra parte,
porque puede ser algún alimento con calorías vacías (chucherías, bebidas
gaseosas, jugos de frutas envasados azucarados) que repercuten en el
estado nutricional.19
Los rechazos son adecuados cuando no están relacionados con algún
alimento que afecte la calidad y cantidad de la dieta diaria del niño y las
preferencias son adecuadas cuando no están relacionadas a algún mis-
celáneo, bebidas carbonatadas o cuando el alimento preferido disminuya
la ingesta de otros.22
Dentro de los hábitos de alimentación resulta útil contar con cierta
información acerca de los antecedentes dietéticos, por lo que es necesario
conocer cómo fue la alimentación del niño durante sus primeros dos años
de vida, para poder constatar si ésta se realizó debidamente y si durante
este período se presentaron deficiencias nutricionales importantes, alte-
raciones en el apetito o en la aceptación a los alimentos.
ANTECEDENTES DIETÉTICOS
Lactancia materna
Mediante el interrogatorio dirigido a la madre se obtiene la informa-
ción respecto al inicio y fin de la lactancia maternal (LM), duración de la
exclusividad y edad del niño en que fue suspendida totalmente, horarios
de las tomas y técnicas usadas para ofrecerla.
El adecuado período de lactancia materna exclusiva es desde el naci-
miento hasta los 6 meses de edad; a partir del sexto mes la LM es comple-
mentada progresivamente con los alimentos y, a los 12 meses, la LM es
el complemento de la dieta del niño hasta los 24 meses de edad o más.24
Uso de fórmulas infantiles adaptadas para lactantes

Se deben identificar las fórmulas infantiles utilizadas y las causas de
su uso. Además, debe evaluarse la dilución mediante la cual es preparada,
el volumen consumido, la frecuencia de la toma y el instrumento con el
que se ofrece (biberón, vaso, cuchara),22 de la última fórmula láctea uti-
lizada o la que se esté ofreciendo al niño en el momento de la entrevista.
Se considera adecuado cuando cubre las necesidades nutricionales de

aquellos niños en que el proceso de lactancia materna ha sido interrum-
pido por causas justificadas, cuando el tipo de fórmula infantil seleccio-
nada es adecuada a la edad, estado nutricional y a la presencia o no de
patologías asociadas, y cuando es ofrecida según el volumen, número
de tomas e instrumento de alimentación sugerido por el nutricionista.22
Introducción de la leche completa

Debido a su composición nutricional, el uso de la leche de vaca com-
pleta es adecuado a partir de los 12 meses de edad. La razón principal
para retrasar la introducción de leche completa es prevenir la deficiencia
de hierro ya que es una fuente pobre de este mineral.25
Introducción de alimentos complementarios

En el año 2001 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la
alimentación complementaria como la introducción en la dieta del niño
de todo aquel alimento, líquido o sólido, diferente de la leche humana,
con el objetivo de preservar y favorecer la lactancia con leche humana en
los primeros meses de vida y recomienda practicar la lactancia materna
exclusiva desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad e introducir los
alimentos complementarios a partir de los 6 meses de edad (180 días),
con la premisa de continuar con la lactancia materna.26 Posteriormente,
la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Europea de Gastroen-
terología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y la Sociedad Venezolana
de Puericultura y Pediatría establecen que la alimentación complemen-
taria es la introducción, en la dieta del niño, de otros alimentos sólidos
o líquidos diferentes a la leche humana y a las fórmulas infantiles, con
el fin de cubrir las brechas de energía y nutrientes específicos que éstas
no son capaces de proporcionar.25
Por esta razón, en niños con edad menor o igual a 2 años, debe ex-
plorarse el esquema de introducción de alimentos complementarios,
interrogando sobre qué alimentos nuevos han sido introducidos en la
dieta, cantidad y frecuencia de consumo, preparación y aceptación.
En la entrevista debe recogerse toda información referente al tipo,
consistencia y textura de los alimentos que ya se han incorporado en la
dieta diaria.
También se debe explorar edad, forma, horarios y técnicas de ali-

mentación empleadas para este proceso por los padres o cuidadores
responsables del mismo. (Ver Capítulo 12, Alimentación del lactante).
Incorporación a la mesa familiar

De 12 a 23 meses debe realizarse la incorporación a la mesa consu-
miendo los mismos alimentos que la familia, se sugieren de 3 a 4 comidas
al día, combinadas con lactancia materna. Dependiendo del apetito del
niño se pueden ofrecer 1-2 meriendas, el volumen de cada comida debe
alcanzar las 4 onzas, servidas en taza o plato.22
APETITO
En la evaluación del apetito como de las conductas en el niño, debe
investigarse el estilo de relación de los padres, familiares o personas
encargadas y el niño en el proceso de alimentación. Esto es debido a
que, como sabemos, el niño depende para su alimentación, en gran
medida, de sus cuidadores. Los padres juegan un papel poderoso en
el comportamiento alimentario de los niños, proporcionando el factor
genético y ambiental. Por ejemplo, influyen en qué tipo de alimentos
están disponibles en lugar de otros y actúan como modelos del compor-
tamiento alimentario,27 por lo que cuánto y cómo se alimenta a un niño
es una responsabilidad compartida entre el niño y su cuidador, siendo
sus cuidadores quienes toman las decisiones de la alimentación del
niño desde su nacimiento y durante los primeros años;27,28 este proceso
evoluciona progresivamente a favor de la independencia del niño en
su ingesta alimentaria. Adicionalmente, durante el primer año de vida,
la ingesta de nutrientes depende de la sincronización que se establece
entre las creencias y expectativas de la madre con relación al proceso de
alimentación, las necesidades alimentarias del niño y su interacción al
momento de la alimentación,27,29 lo cual determinará una alimentación
exitosa o no y, por ende, un normal crecimiento y desarrollo.30,31 En
resumen, los cuidadores pueden ser una influencia importante en la
autorregulación de la alimentación en los niños durante la infancia, ya
que cuando los cuidadores responden a las señales de hambre y saciedad
del niño, apoyan el desarrollo del control del apetito y, específicamente,
la capacidad de atender señales o sensaciones internas impulsadas por
las necesidades biológicas para comer.32 El apetito es una experiencia

subjetiva y las preferencias o los rechazos que los niños adquieren res-
pecto a la comida son también decisivos en su alimentación en cuanto
a lo que finalmente comen.33
Según Castillo y colaboradores,13 el apetito puede estar influenciado
tanto por factores externos (señales olfatorias, visuales, características
sociales y culturales) como por factores internos (señales pre absortivas,
post absortivas y las que participan en el control a largo plazo como
los depósitos de grasa, niveles hormonales de insulina y hormona de
crecimiento, entre otras) que deben ser evaluadas. En la actualidad los
factores internos se encuentran tipificados para su valoración clínica
(glucemia, ácidos grasos libres, hormona de crecimiento, entre otros).
Sin embargo, no ocurre lo mismo con los factores externos de tipo social
y cultural, específicamente en lo que a hábitos y conductas alimentarias
se refiere y su relación con el control del apetito. Se refiere a la elección
de determinados alimentos y bebidas, el deseo de comer, las preferen-
cias, los antojos.23 El apetito es regulado por dos sensaciones opuestas:
el hambre, vinculada al impulso de comer producido por esa necesidad
homeostática de energía, o el hambre influenciada por el entorno. Esto,
junto a la saciedad, constituyen la base de la conducta alimentaria que
consiste en el proceso que tiene lugar durante y después de la ingesta
de alimentos.33,34 De allí que, en la práctica diaria, el hablar de factores
externos en una forma muy amplia, no es útil para identificar aquellos
elementos claves que influyen en el apetito del niño a evaluar.
La experiencia en el Centro de Atención Nutricional Infantil Antí-
mano (CANIA), en el manejo de pacientes pediátricos con problemas
de alimentación, ha evidenciado la necesidad de una evaluación siste-
mática de los hábitos de alimentación, del apetito y de las conductas
de alimentación, desde la perspectiva conceptual donde el apetito es el
producto de la relación entre los hábitos de alimentación, las conductas
de alimentación y factores internos del individuo,35 los cuales van a de-
terminar que el niño consuma o no la cantidad necesaria de alimentos
para cubrir sus necesidades nutricionales. La alteración de alguno de
estos aspectos trae como consecuencia un apetito incapaz de satisfacer
esta necesidad vital, bien sea por exceso o déficit, ya que el equilibrio
de estos tres factores es la clave para una alimentación adecuada. Por
tal razón, en la evaluación dietética pediátrica el apetito constituye un

indicador primordial que debe ser analizado con gran cautela y detalle,
y es el cuidador quien interpreta para el especialista, generalmente de
manera acertada, el estado del apetito en su hijo.36
Las relaciones alimentarias conforman un complejo grupo de interac-
ciones que tienen lugar entre los padres y el niño mientras se integran las
conductas reguladoras de la selección e ingestión del alimento y el control
del apetito.30,31 Vemos cómo el logro de una alimentación exitosa requiere
de un cuidador capaz de reconocer o identificar la información que el
niño, desde muy temprana edad, le da respecto al horario de comidas, la
cantidad de alimentos, preferencias, ritmo y capacidad de ingesta. Esta
habilidad del cuidador para relacionarse, en forma positiva, con el niño
en su alimentación permite, en gran medida, que éste consuma una dieta
adecuada nutricionalmente.14,32 Es el nutricionista quien debe verificar
cómo se lleva a cabo este proceso y en qué medida contribuye o no a su
adecuada alimentación.28,30,37,38
Una vez que en el niño con malnutrición se descartan causas orgáni-
cas que pudieran estar alterando el apetito, la evaluación debe dirigirse
necesariamente a los factores externos13,36 que participan en su control.
Por esta razón, es necesario considerar y definir aquellos factores so-
ciales y culturales de gran relevancia en la población atendida y que
definitivamente intervienen modificando el apetito del niño. Definimos
el apetito como el estado consciente, caracterizado por el deseo de comer,
estrechamente condicionado por una experiencia anterior y provocado
por el gusto de una comida concreta. Es un hambre electiva, adquirida,
dada por la educación y condicionada por la experiencia.
Encontramos que el apetito pudiese estar alterado tanto por hábitos de
alimentación inadecuados como por el consumo de fórmulas lácteas con
agregados de cereales y azúcar antes del desayuno o la ingesta continua
de chucherías y bebidas gaseosas, y también por conductas inadecuadas
de alimentación que describiremos más adelante. Durante la evaluación
dietética, es importante prestar atención a la apreciación que cada madre
tiene respecto del apetito de su hijo, porque forma parte de la evaluación
inicial de esta variable. Partimos de lo que la madre describe como el
apetito de su hijo, que finalmente es determinado de esta manera:
- Apetito bueno: cuando el niño consume espontáneamente todas las

comidas ofrecidas (desayuno, almuerzo y cena) y solicita merienda,
por lo menos los cinco días de la semana.
- Apetito regular: cuando el consumo de las comidas es variable, ne-
cesita estímulo para comer todas las comidas que se le ofrece por lo
menos cinco días en la semana y en dos de las comidas del día.
- Apetito malo: cuando prefiere no comer, no responde a estímulos, no
le gustan las preparaciones ofrecidas en general por lo menos cinco
días de la semana y en todas las comidas del día.
- Apetito elevado: cuando el niño consume más alimentos de lo usual
para su edad, por lo general el cuidador manifiesta que come en forma
exagerada durante seis días de la semana y en todas las comidas.
Cualquiera de los tipos de apetito, no implica que el niño deba consumir
toda la cantidad ofrecida en las distintas comidas. De esta manera, la de-
terminación del apetito en el niño corresponderá a lo descrito por la madre
en el momento de la evaluación para así definir, en caso de alteración, si
en ésta intervienen hábitos y/o conductas de alimentación inadecuadas.
CONDUCTAS DE ALIMENTACIÓN
La entrada de alimentos en el organismo es regulada por medio del
control fisiológico interno, en este proceso influye también el entorno
alimentario, porque es el que modela cuándo, cómo y qué come el
niño.3,23,36,38,39 Las investigaciones también señalan que durante la niñez
surgen diferencias, de carácter individual, entre padres e hijos respecto
al control en la ingestión de alimentos, relacionadas con el estilo de
crianza por parte de los padres, en particular con la falta de equilibrio
respecto al control de las fuerzas de los progenitores y el niño en la ali-
mentación.12,28,30,36,40,41
Los niños nacen con la destreza para controlar el apetito, es el cuida-
dor quien debe desarrollar la capacidad para reconocer y comprender
cuándo el niño tiene hambre y cuándo está saciado, en esto consiste la
alimentación perceptiva, el cuidador debe responder a estas señales de
manera cálida y nutritiva. No reconocer estas señales puede conducir a
dificultades que impiden lograr el autocontrol del apetito y, a medida que
el niño crece, se corre el riesgo de caer en la sobrealimentación, por lo
que es necesario enseñarle que debe comer sólo cuando tiene hambre.42-44
A veces, en la consulta diaria, puede observarse a niños con diagnóstico

de algún grado de malnutrición, que tenían acceso a una dieta variada
y, sencillamente, no comían o comían en exceso como consecuencia de
que, próximo al horario de la comida, se establecieron una serie de con-
dicionamientos o situaciones que van a alterar el apetito de los niños. En
estos casos consideramos necesario definir estos factores condicionantes
de las conductas alimentarias, porque ponen en evidencia que el com-
portamiento se ve afectado por las actitudes internas y por las influencias
externas.36,45 La conducta alimentaria del niño es el resultado de la relación
entre la actitud interna, como son los sentimientos frente a la alimentación
y, también, las influencias externas como el ambiente, horarios, lugar,
duración, compañía e interacción con el cuidador.23 Estas actitudes deter-
minan el grupo de acciones relacionadas con la actividad de alimentarse
y que conducen a un estado nutricional adecuado o inadecuado.31 Por lo
cual es importante que el nutricionista haga una evaluación de aquellos
factores que van a condicionar la conducta alimentaria respecto a que
ésta pueda ser o no adecuada, con el fin de orientar en la realización de
modificaciones sencillas o en elementos que, con frecuencia y en gran
medida, mejoran la ingesta del niño. Las variables para considerar son:
AMBIENTE
Las señales olfatorias, visuales y la temperatura ambiental afectan
el proceso de alimentación del niño desde su nacimiento.13,32,46 Las nor-
mas culturales y otras series de exigencias por parte de los cuidadores,
los cuales dirigen la forma en cómo el niño se alimenta, también son
fundamentales,13,28,31,36 por lo que describimos los elementos que, en el
momento de las comidas, comúnmente se encuentran en el ambiente
del niño.
- Presencia de elementos distractores: cuando en el momento de las
comidas están presentes televisores, juegos de video o dispositivos
electrónicos, juguetes, libros, animales domésticos, etc., que distraen
al niño mientras come, dificultan el proceso y le impide comer lo que
normalmente debería. Se considera adecuado cuando, en el momento
de las comidas, no existe ningún elemento distractor en el ambiente
que pueda llamar la atención del niño durante la comida. Ver la tele-
visión durante las comidas en familia anula sus beneficios asociados
y favorece el consumo de alimentos con alto contenido de azúcares

y grasas, lo que sugiere que el consumo pasivo de estos productos
pueden estar asociados con la televisión.23
- Horarios y lugar: desde lactantes, la capacidad de regular el intervalo
con que se recibe una comida y otra, y su capacidad de recibir mayor
o menor cantidad de alimentos, constituye uno de los mecanismos
principales que modula la ingesta de alimentos.28 Los padres, según
sus costumbres y creencias, intervienen respetando o controlando este
proceso. En algunos casos encontramos que, en forma inadecuada, el
niño no dispone de horarios definidos para comer y se observa, entre
otros tantos ejemplos, niños que se levantan tarde a desayunar y el
intervalo entre la próxima comida (el almuerzo) es muy corto, por lo
cual comen con menos apetito en esta comida. También encontramos
niños a los que se les permiten comer fuera del horario establecido
para realizar las comidas, lo cual impide que coman suficiente du-
rante las mismas. En estos casos los padres se refieren a los niños
como que son de poco comer o inapetentes. Los intervalos entre una
comida y otra deben ser establecidos de acuerdo con la capacidad del
niño para realizar su proceso posprandial. El período inter prandial
guarda relación positiva con el volumen consumido y tipo de comida:
comidas abundantes generan intervalos largos entre una y otras se-
siones, y poca comida los hace más breves. A medida que el niño va
desarrollándose, va aprendiendo a controlar la cantidad que necesita
de cada alimento, de manera que se ajustan los intervalos entre cada
comida.28,30,47,48 Por esta razón es necesario evaluar si el niño mantie-
ne intervalos regulares entre una comida y otra, teniendo en cuenta
el lugar establecido para comer –porque esto también nos informa
acerca de la forma de organización familiar para las comidas–, de
manera tal que permita que el niño coma adecuadamente. Se define
entonces esta variable como la descripción del horario habitual de
comidas y el lugar establecido para realizarlas.
Se considera adecuado cuando el niño mantiene horarios según su
edad o costumbres familiares, sin afectar la ingesta y con áreas dentro
de la casa establecidas para realizar las comidas. No come en cualquier
parte y a cualquier hora, para ello se establece el siguiente esquema
general:
El niño menor de 6 meses tiene tomas asignadas, según su esquema

individual, cada tres o cuatro horas en promedio; en la lactancia ma-
terna exclusiva se respeta la libre demanda y para el niño mayor de 6
meses que está iniciando el proceso de incorporación de alimentos a
su dieta, se sugiere establecer tres comidas principales alrededor del
siguiente horario: 7 a.m., 1 p.m., 7 p.m. y dos meriendas a las 10 a.m.
y 4 p.m.; debe comer sentado en la mesa, siendo el lugar destinado
para tal fin.
- Duración de las comidas: es frecuente escuchar el comentario de las
madres acerca de lo mucho que se tardan los niños para comer, bien sea
porque se distraen o porque tarden en masticar cada bocado o porque ya
no quieran comer más y son obligados a permanecer enfrente del plato
servido la cantidad de tiempo que sea necesario hasta que terminen lo
que hay en él, conducta que se repite día tras día y que altera cada vez
más el apetito del niño. Igualmente, en los casos de niños que consu-
men sus comidas con rapidez, las madres manifiestan que sus niños
no mastican adecuadamente y que comen una ración de alimentos
mayor que la de otros niños de edad similar, muchos de estos casos se
presentan en los niños con diagnóstico de sobrepeso o de obesidad. Las
publicaciones28,29,41,48 describen la capacidad que tienen los niños para
regular tanto el tamaño de la ración, como el tiempo de duración de las
comidas y el intervalo entre una comida y otra. De allí la importancia
de indagar en este aspecto dentro de la evaluación del ambiente para
las comidas y establecer alguna medida de tiempo promedio, la cual
garantice un tiempo óptimo en la duración de las comidas, que permita
al niño mantener un ritmo adecuado de alimentación.
Se define esta variable como la descripción del tiempo habitualmente
empleado para consumir las comidas. Se considera adecuado cuando
lo hace en un período entre 30 y 45 minutos, para cada una de las
comidas principales que realice durante el día y para las meriendas
entre 15 a 20 minutos.
- Compañía durante la comida: describe la presencia de otras personas
que comparten con el niño el acto de comer. La familia es el ejemplo
ideal para incentivar en el niño hábitos y conductas de alimenta-
ción.31 La alimentación no solo debe ser planificada por la familia o
un cuidador adulto, también es necesario que durante las comidas
modele y supervise al niño con la finalidad de guiar el proceso de

alimentación.23,38 Para que esta guía se desarrolle, es necesario que
el niño comparta con su familia o al menos con un adulto, la hora de
la comida. Se considera adecuado cuando el adulto o cuidador está
presente, desde el nacimiento hasta la edad preescolar, durante todas
las comidas que el niño realice durante el día. A partir de esta edad
y hasta los 12 a 13 años, el adulto o cuidador deberá acompañar al
niño durante, por lo menos, dos comidas al día.
RESPUESTA DEL NIÑO RESPECTO A LA ALIMENTACIÓN

Como se dijo anteriormente, el niño posee sus propias señales internas
que lo capacita para regular su ingesta alimentaria, y los padres poseen
su actitud particular y formación acerca de cómo alimentar a sus hijos;
aun así éstos deben ser capaces de interpretar estas señales, respetarlas
y/o ajustarlas a sus expectativas, para garantizar una alimentación ade-
cuada a las necesidades del niño, tanto en calidad como en cantidad.31,41
El niño responderá a la alimentación de acuerdo con el ambiente que le
rodea y a la capacidad de los padres en interpretar adecuadamente las
señales de sus hijos. La evaluación de los siguientes aspectos aporta una
descripción general de cómo se comporta el niño durante las comidas y
describe la respuesta con base en:
- Atención: describe el interés que presta el niño durante el acto de
comer. Se considera adecuado cuando durante el momento de las
comidas el niño permanece interesado en la alimentación que con-
sume, no se distrae, no se para de la mesa ni se entretiene con alguna
otra actividad diferente que retarde la alimentación.
- Colaboración: es la forma de participación del niño en el acto de la
alimentación según el grupo de edad. Se considera adecuada cuando
el niño coopera con este proceso, come solo o deja que lo alimenten
según la edad. A partir de los seis meses, cuando se inicia la introduc-
ción de alimentos complementarios, la madre o cuidador alimenta
al niño hasta aproximadamente los 9 meses, cuando ya comienza a
aprender a comer solo48 siguiendo las recomendaciones habituales.
Con el método BLW (Baby-Led Weaning) desde los 6 meses de
edad el niño practica su independencia, a la hora de comer muestra
su agrado, alcanzando sus mayores habilidades y destrezas al año, y
consume diferentes preparaciones servidas hasta sentirse satisfecho.

Aproximadamente a los 18 meses el niño es capaz de alimentarse por
sí mismo y consume lo ofrecido. En la edad preescolar (2 - 6 años) se
mantiene sentado a la mesa, toma el vaso con la mano y se maneja
con alguna destreza con alguno de los cubiertos: tenedor, cuchara.
En la edad escolar (7 a 12 años) comienza a manejar con destreza
todos los cubiertos: tenedor, cuchillo, cuchara (esto se logra alrededor
de los ocho años). Además de estas habilidades, mastica con la boca
cerrada y no habla mientras lo hace.
- Espontaneidad: describe al niño capaz de comer voluntariamente y
que se muestra independiente en el momento de las comidas, tal y
como se observa en los niños que usaron BLW, por lo que se considera
adecuado si se muestra dispuesto a comer o acude por sí mismo al
ser llamado, sabe cuándo repetir más de lo servido o cuándo se siente
satisfecho a pesar de aún tener alimentos en el plato. Este proceso se
evalúa desde el inicio de la introducción de alimentos complemen-
tarios y representa la capacidad del niño a regular su propia ingesta,
come sin amenaza y cuando dice “no quiero más”, sus padres respetan
la decisión.
- Actitud: describe la disposición anímica que, de algún modo, siempre
es manifestada. Se considera adecuado cuando el niño se muestra
contento, feliz, plácido y animado durante el momento de comer. Se
considera inadecuado cuando la actitud del niño es indiferente o de
rechazo.
INTERACCIÓN DEL NIÑO Y DEL CUIDADOR

CON RESPECTO A LA ALIMENTACIÓN
Desde los primeros años de vida, tanto los padres o cuidadores así
como los niños, comparten los controles de la ingestión de alimentos y
su calidad, en función de los intervalos de tiempo entre las comidas, la
cantidad de alimentos consumidos en cada comida y la selección de los
mismos.23 La variación de alguno de estos aspectos o de todos, ocasiona
alteraciones en la ingestión y en la calidad de la alimentación, lo cual
indudablemente se relaciona con la variación del apetito del niño.31,41,48,49
Por lo tanto, es necesario evaluar la interacción del cuidador y el niño
con respecto a la alimentación.
Cuidador (padre o persona responsable de la alimentación): se eva-

lúa en cuanto al manejo del ambiente que rodea al niño en el momento
de las comidas, de las respuestas descritas anteriormente (atención,
colaboración, espontaneidad, actitud) y de cómo maneja los períodos
de apetito bueno, regular o malo:
- Padres controladores: cuando responden exageradamente a las seña-
les de hambre y saciedad del niño y deciden las cantidades y el número
de veces que el niño debe comer y lo hacen de forma inadecuada.
- Padres permisivos: cuando no responden a las señales de hambre y
saciedad del niño. Cuando la cantidad, tipo de alimento y forma en
que el niño consume sus comidas no son supervisadas por el cuidador
y éstas son inadecuadas para el niño. Se someten a los deseos de su
hijo y formulan escasas correcciones.
- Padres responsables: cuando responden adecuadamente a las señales
de hambre y saciedad del niño, el cuidador suministra una alimenta-
ción y procura un ambiente adecuado en el momento de las comidas.
Niños: se evalúa la respuesta del niño ante la alimentación y cómo
responde ante la actitud del cuidador durante las comidas, calificándolo
en caso de ser necesario:
- Apático: cuando el niño no responde ni a las indicaciones externas
ni a las suyas propias con respecto a la alimentación.
- Rebelde: cuando el niño reacciona en forma opositora a las indica-
ciones del cuidador, no es atento ni espontáneo, ni está contento.
- Pasivo: cuando el niño asume sin oposición las indicaciones del cui-
dador. No es espontáneo, ni está contento.
- Responde adecuadamente: cuando el niño sabe cuánto come en res-
puesta a sus necesidades fisiológicas y no a las indicaciones externas,
aprende a autorregularse. Normalmente está atento, es espontáneo
y disfruta de la alimentación. El niño sabe expresar sus necesidades
de hambre y saciedad de una forma adecuada.
Una vez analizadas y estudiadas todas las variables que se incluyen
en la evaluación dietética: hábitos de alimentación, apetito y conductas
de alimentación, obtendremos un diagnóstico dietético inicial. Este
último permite plantear la acción dietético-terapéutica con base en el
requerimiento nutricional estimado para el momento de la consulta y
en la indicación del plan de alimentación.
El plan de alimentación incluye las instrucciones necesarias para

ajustar, de manera positiva, lo detectado en los hábitos y conductas ali-
mentarias que afectan la adecuada alimentación del niño. El diagnóstico
dietético obtenido a través de esta evaluación sistemática permite analizar
los resultados de la intervención en los controles subsiguientes. A conti-
nuación, se muestran de forma esquemática todas las variables analizadas
durante la entrevista dietética y un ejemplo: Cuadro 4.1.
CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

El cálculo del requerimiento nutricional individual es necesario para
obtener la adecuación de la ingesta, al comparar a éste con el resultado
del análisis del consumo de alimentos de 24 horas; además permite va-
lorar los hábitos de alimentación del individuo y definir el diagnóstico
dietético para, así, poder realizar intervenciones dietéticas dirigidas a
corregir las deficiencias o excesos de la dieta.
Un aporte energético diario acorde con las necesidades de los lactan-
tes, niños y adolescentes, favorece su salud actual y futura, al permitir
un crecimiento y desarrollo adecuados con un óptimo nivel de actividad
física y limitar las probabilidades de sub o sobre alimentación.50
REQUERIMIENTO DE ENERGÍA
El estándar de oro para la estimación del requerimiento energético
total es el método de agua doblemente marcada, ya que arroja el gasto
de energía total en individuos mientras están en actividad libre durante
periodos de tiempo prolongado, independientemente de edad, sexo, peso,
talla, ambiente y condición de salud.51 Este método se basa en la diferen-
cia entre las tasas de desaparición aparente del hidrógeno y el oxígeno
del agua corporal en función de la producción de dióxido de carbono.51
Las necesidades de energía se dan mediante el metabolismo basal
(MB), la energía de actividad (EA) y el efecto térmico de los alimentos
(ETA).
En la práctica clínica, en presencia de pacientes con patologías debe
considerarse, además, la energía de catabolismo (EC) y, en casos de
desnutrición, se considera también la energía de recuperación (ER).
A continuación se desarrollan los distintos componentes y algunos
de sus métodos de estimación.
A. Metabolismo basal (MB) o gasto energético basal (GEB)

Es el mayor componente del requerimiento energético total y se refiere
a la cantidad mínima de energía que requiere el organismo para mante-
ner la vida, llevando a cabo todos los procesos metabólicos. Representa
la integración de la actividad mínima de todos los tejidos corporales
bajo condiciones estables mantenidas, y se expresa como producción
de calor o como oxígeno consumido por unidad corporal o equivalente
metabólico (MET) del consumo energético de un individuo, en condi-
ciones estables de descanso, equivalente aproximadamente a 1 kcal por
kg de peso por hora.52,53
El gasto energético en reposo (GER) se mide, como su nombre lo
indica, con el individuo en reposo, bajo condiciones controladas como
ayuno y ambiente cómodo a temperatura entre 20 a 25 °C.
El metabolismo basal depende de la composición corporal, especial-
mente de la masa libre de grasa, de la condición nutricional y la presencia
de enfermedad.51,53
Entre los métodos para calcular el MB se pueden citar:
- Calorimetría directa

Éste fue el primer método que se utilizó para medir el gasto energético
basal (GEB). El principio en que se basa es que el calor liberado por el
organismo es producto de la energía gastada. Por tanto, para calcular el
gasto de la energía de un individuo se puede usar la medición del calor
que emite su cuerpo. Para efectuar estas mediciones se coloca al sujeto en
una cámara térmicamente aislada, allí se mide directamente el calor que
produce su organismo porque se transfiere a un volumen (peso) conocido
de agua que circula por un sistema de tuberías colocadas en el espesor
de la cámara (calorímetro). Esta medición es costosa y complicada, por
lo que no tiene aplicación práctica, sólo para fines de investigación.54,55
- Calorimetría indirecta

Se fundamenta en la medición del consumo de oxígeno y la produc-
ción de anhídrido carbónico, el cual se asocia a la oxidación biológica.
Se parte del supuesto de que las cantidades de oxígeno consumidas y los
volúmenes de anhídrido carbónico producidos, son directamente pro-
porcionales a la cantidad de energía liberada como calor. Es un método
más sencillo y menos costoso que la calorimetría directa.54,55 Este método

puede darse en circuitos cerrados que no requiere de analizador de gases,
por lo que solo permite mediciones hasta de 20 minutos y no es útil en
estudios humanos y de circuitos abiertos como los que se realizan con
mascarillas, canopys o en ventilación mecánica.53
Calorimetría indirecta en cámara total:
El individuo puede mantenerse por días en condiciones de semi repo-
so, en un ambiente artificial no compatible con situaciones de libertad,
mide intercambio de gases, pero no mide emisión de calor.53
- Método de bioimpedancia eléctrica

A pesar de ser un método de determinación de composición corpo-
ral, se apoya en la alta conductividad del agua (masa magra) y la baja
conductividad ósea y del tejido graso y la piel; incorporando fórmulas
en su programa para la estimación del metabolismo basal.53
- Métodos derivados de estimaciones

Debido a que las técnicas de medición del metabolismo basal son
imprácticas o costosas, se han desarrollado diversas ecuaciones a partir
de regresiones para el cálculo del requerimiento energético de lactantes,
niños y adolescentes en distintas condiciones clínicas, las cuales incluyen
peso, talla, sexo y edad.50 Existen diversas publicaciones especializadas
donde se describen muchas maneras de formular ecuaciones para pre-
decir el gasto energético basal (GEB). Entre ellas están las siguientes:
- Población sana
1. Método de Holliday modificado
A partir del método de cálculo de líquido que requiere un niño sano
sin necesidades adicionales.
3 a 10 kg: 100 kcal/kg/día.
11 a 20 kg: 1000 kcal + 50 kcal por cada kg por encima de 10 kg.
mayor de 20 kg: 1000 kcal + 20 kcal por cada kg por encima de 20 kg.
2. Fórmula recomendada por la FAO/WHO/UNU, utilizando peso

y sexo del niño:50,56
Sexo y edad (años) Ecuación (kcal/ kg peso /día/)

Varones
0-3 (60,9 x peso) - 54
3 - 10 (22,7 x peso) + 495
10 - 18 (17,5 x peso) + 651
Niñas
0-3 (61,0 x peso) - 51
3 - 10 (22,5 x peso) + 499
10 - 18 (12,2 x peso) + 746
3. Harris Benedict:50,56,57
Lactantes GEB = 2,10 + (31,05 x P) + (1,16 x T)

Varones GEB = 66,5 + (13,75 x P) + (5 x T) - (6,78 x E)
Niñas GEB = 665,1 + (9,56 x P) + (1,85 x T) - (4,68 x E)
P = peso en kilogramos; T = talla en metros; E = edad en años
4. Schofield:50
A partir del peso

Varones
0-3 años MB (kcal/d) (59,51 × peso kg) - 30,33
3-10 años MB (kcal/d) (22,706 × peso kg) + 504,3
Niñas
0-3 años MB (kcal/d) (58,31 × peso kg) - 31,07
A partir de peso y estatura

Varones
0-3 años MB (kcal/d) 0,167 × peso kg) + (1517,4 × estatura cm) - 617,6
3-10 años MB (kcal/d ((19,6 × peso kg) + (130,3 × estatura cm) + 414,9
10-18 años MB (kcal/d (16,25 × peso kg) + (137,2 × estatura cm) + 515,5
Niñas
0-3 años MB (kcal/d) (16,25 × peso kg) + (1023,2 × estatura cm) - 413,5
3-10 años MB (kcal/d) (16,97 × peso kg) + (161,8 × estatura cm) + 371,2
10-18 años MB (kcal/d) (8,365 × peso kg) + (465 × estatura cm) + 200
5. Instituto de Medicina de la Academia Nacional y la Junta de

Alimentos y Nutrición.50
0–18 años
Varones 68 - (43,3 × edad años) + (712 × estatura cm) + (19,2 × peso kg)
MB (kcal/d)
Niñas 18 - (17,6 × edad años) + (625 × estatura cm) + (7,9 × peso kg)
MB (kcal/d)

- Niños con sobrepeso y obesidad
Debido a lo predominante de este problema nutricional, se incorporan
las siguientes fórmulas. El criterio de selección fue el amplio rango de
edad considerado.
1. Instituto de Medicina de la Academia Nacional y la Junta de

Alimentos y Nutrición.50
Sobrepeso y obesidad. Edad: 3 –18 años

Varones 419,9 - (33,5 × edad en años) + (418,9 × estatura cm) + (16,7 × peso kg)
MB (kcal/d)
Niñas 515,8 - (26,8 × edad en años) + (347 × estatura cm) + (12,4 × peso kg)
MB (kcal/d)
2. Derumeaux-Burel et al.50
Obesidad. Edad: 3 –18 años

Varones (0,1096 × masa libre de grasa en kg) + 2,8862
GER (kcal/d)
Niñas (0,1371 × masa libre de grasa en kg) – (0,1644 × edad en años) + 3,3647
GER (kcal/d)
- Fórmulas predictivas para niños en condiciones clínicas específicas.

En la literatura también se consiguen fórmulas para estimar el gasto
energético en reposo para algunas condiciones clínicas, utilizando di-
versas técnicas de calorimetría.
Scalfi et al.50
Anorexia nerviosa
Adolescentes 13-17 años de ambos sexos.
• MB (kcal/d) = 313,4 + (100,8 × peso kg)
• MB (kcal/d) = 92,8 x peso kg
B. Energía de actividad
Se calcula desglosando las distintas actividades que el niño realiza en
las 24 horas del día. Se multiplica el número de horas que dedica a una
determinada actividad por el cociente que se le asigna a cada actividad
según la intensidad. Se suman los valores obtenidos y el total resultante
se multiplica por el peso del paciente.58,59
Actividad Horas/día Cociente

Deporte 3
Televisión / lectura 1
Juegos pasivos 1,5
Juegos activos 2,5
Escolar 1
Descanso 0
Total 24
C. Energía de recuperación (ER)

Es el valor que se adiciona al cálculo del requerimiento energético en
caso de desnutrición actual: leve, moderada o grave.57
Se obtiene al considerar 5 kcal por cada gramo de peso por debajo
del peso ideal del niño.54
En los niños hasta los 2 años se utiliza para el cálculo el peso ideal para
la edad (PIE) y en los mayores de 2 años el peso ideal para la talla (PIT).
El valor que se obtiene puede ser dividido entre el número de días
estimados para la recuperación; se sugiere entre 45 a 60 días.

D. Energía de catabolismo (EC)
En caso de no contar con los métodos para el cálculo de los requeri-
mientos basales de la patología, se puede asignar un porcentaje sobre
el valor obtenido del metabolismo basal, el mismo se establece según la
gravedad de la patología cursante:57
Porcentaje de catabolismo Gravedad de la patología

10% Leve
11% - 25% Moderada
> 25% y hasta 100% Grave
E. Efecto térmico de los alimentos (ETA)

El efecto térmico de los alimentos corresponde al incremento del
metabolismo basal debido al efecto postprandial, es la energía necesaria
para la digestión, absorción, transporte, metabolismo y depósito de nu-
trientes. Este incremento depende del tipo de nutriente y de la cantidad
consumida. Para carbohidratos, el incremento se encuentra entre 5-10%,
para grasas es de 0-5%, mientras que para proteínas es de 20 a 30%. El
consumo de una dieta mixta establece un aumento del 10% del gasto
energético estimado, y es producto de la suma del MB+EA. En niños con
desnutrición o con patologías asociadas se suma, además, ER o EC.50
F. Requerimiento calórico total (RCT)

Se obtiene mediante la sumatoria de:
MB + EA + ETA.
- En niños con desnutrición sin patologías asociadas es la sumatoria de

MB + EA + ETA + ER.
- En niños con desnutrición con patologías asociadas es la sumatoria de
MB + EA + ETA + ER + EC.
- En niños sin desnutrición con patologías asociadas es la sumatoria de
MB + EA + ETA + EC.
A partir del año 2004 el Comité de Expertos de FAO/OMS/UNU

recomienda las siguientes fórmulas para el cálculo del RCT, obtenidas a
partir de estudios de agua doblemente marcada.60
- Para niños de 0 a 1 año:
RCT (kcal/d) = – 99,4 + (88,6 x kg de peso)
- Lactantes alimentados con lactancia materna:
- Lactantes alimentados con fórmulas lácteas:
- Para niños y adolescentes de 2 a 18 años:
Varones: RCT (kcal/d) = 310,2 + (63,3 x kg de peso) – (0,263 x kg2)
Niñas: RCT (kcal/d) = 263,4 + (65,3 x kg de peso) – (0,454 x kg2)
CÁLCULO DEL REQUERIMIENTO

DE MACRONUTRIENTES
Se recomienda, para un óptimo crecimiento y desarrollo, así como
para la prevención de enfermedades no transmisibles relacionadas con
la alimentación, distribuir el aporte calórico total de los macronutrientes
de la siguiente manera:61
- Proteínas: 10%-15% para dieta de proteínas mixta.
- Lípidos: 15%-30%.
- Carbohidratos: 50%-60%.
Es importante recordar que estos requerimientos sugeridos son para
la población sana; en caso de la presencia de una patología se realizarán
las modificaciones pertinentes según la patología.
CÁLCULO DEL REQUERIMIENTO DE AGUA

Las necesidades se resumen de la siguiente manera:60
Grupo de edad National Academy of Medicine,

USA 2004 (mL/día)
0 a 6 meses 700
7 a 12 meses 800
1 a 3 años 1300
4 a 8 años 1700
Varones
9 a 13 años 2400
14 a 18 años 3300
Niñas
9 a 13 años 2100
14 a 18 años 2300
Nota: están incluidas todas las bebidas incluyendo el agua y la
humedad de los alimentos.
CÁLCULO DEL REQUERIMIENTO DE MICRONUTRIENTES

Para el cálculo del requerimiento de vitaminas, minerales y elementos
trazas, se utilizan las RDI (siglas en inglés), para la ingesta dietéticas
recomendadas.59 Ver Apéndice 2A.
EJEMPLO DEL CÁLCULO

DEL REQUERIMIENTO CALÓRICO
Sexo: femenino
Edad: 2 años
Peso actual: 6,10 kg.
Peso ideal talla: 11,5 kg.
Talla: 82,2 cm.
Diagnóstico nutricional: desnutrición leve y riesgo de talla baja
Diagnóstico asociado: diarrea aguda
A) MB por método de Holliday: 6,1 x 100 kcal/día = 610 kcal/día

B) EA:
Actividad Horas/día Cociente Total

Deporte 0 3 0
TV/lectura 1 1 1
Juegos pasivos 9 1,5 13,5
Juegos activos 1 2,5 2,5
Escolar 0 1 0
Descanso 13 0 0
Total 24 17
EA: 17 x 6,1 = 103,7 kcal/día
C) ER: 11 500 gramos (peso ideal) - 6100 gramos (peso actual) =

5400 g x 5 kcal/60 días = 450 kcal/d
D) EC: 10% del MB = 61 kcal/d
E) ETA: (610 + 103,7 + 450 + 61) x 10% = 122,5
RCT= 610 + 103,7 + 450+ 61 + 122,5 = 1347,2 kcal/d
Fórmula dietética:
Macronutriente % Calorías Gramos

Proteínas 13 175,13 43,78
Lípidos 30 404,16 44,9
Carbohidratos 57 767,9 191,97
Total 100 1347,2
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Capítulo 4
CUADRO Y FIGURA
Cuadro 4.1
Variables consideradas en el diagnóstico dietético con un ejemplo de su registro
VARIABLES EJEMPLO
HÁBITOS ALIMENTARIOS
Adecuación de nutrientes Hipocalórica hipoproteica
Frecuencia de consumo semanal Negativo para: leche 2 días semana, vegetales 0 días a la semana.
Preparaciones Poco variadas, repetitivas para el grupo 4
Identificación de rechazos y preferencias Rechaza las carnes. Preferencias por pastas. Leche: escasa por
poca disponibilidad económica.
Vegetales: no es parte de los hábitos de alimentación de la familia.
Antecedentes de alimentación
Amamantamiento (<de 2 años) Solo durante el 1er mes recibió lactancia materna
Fórmulas infantiles o leche (<de 2 años) Fórmula de inicio de 1er hasta 6to meses, luego leche completa
En el 1er mes con cereales agregados a la leche.
Introducción de alimentos y evaluación Se incorporó a la mesa familiar después de tres años de edad.
del proceso de incorporación del niño a
la mesa familiar (<de 2 años).
Condiciones especiales de la Alérgico a la piña
alimentación:
APETITO
Bueno, regular, malo o elevado Apetito malo
CONDUCTAS ALIMENTARIAS
Ambiente
Presencia de elementos distractores Inadecuado, ve TV mientras come.
Horario y lugar No tiene horarios ni lugar establecido
Compañía durante las comidas Está acompañado por un adulto
Duración de las comidas Lento para comer, duración mayor de 45 minutos
Respuestas del niño a la alimentación
Atención El niño no se muestra interesado al momento de comer
Colaboración - espontaneidad No colabora durante la comida. No es espontáneo, es obligado a
comer
Actitud Inadecuada, no está contento durante la comida
Interacción niño-cuidador
Cuidador (padre o responsable de la alimentación)
Controlador Madre controladora
Permisivo
Responsable
Niño
Apático Niño apático
Rebelde
Pasivo
Responde adecuadamente
Figura 4.1
Enfoque conceptual de la evaluación dietética
Hábitos
de alimentación
Conductas
de alimentación
210
Capítulo 5
EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL

DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA
Ingrid Rached Sosa, Yolis Colmenares Flores
Cifras recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), seña-

lan la existencia de más de mil millones de adolescentes, en su mayoría
pertenecientes a países con bajos salarios.1
La palabra adolescente proviene del latín adoleceré, término que
significa crecer o madurar y comprende la etapa de crecimiento entre los
10 y 19 años de edad. La OMS clasifica la adolescencia en tres etapas:
adolescencia temprana entre los 10-13 años, intermedia de 14-16 años
y tardía entre los 17-19 años de edad.
Las niñas adolescentes, provenientes de hogares con escasos recur-
sos económicos, sin educación y de áreas rurales, tienen tres veces más
riesgo de quedar embarazadas que sus pares educadas y ubicadas en
las zonas urbanas. El embarazo en adolescentes genera preocupación
en la sociedad en general, especialmente por las adversidades a que se
enfrentan tanto las adolescentes como sus familias.
El estado nutricional adecuado de las mujeres en edad fértil, con-
secuencia de un estilo de vida saludable, favorece la salud materna y
reduce el riesgo de morbilidad fetal, de alteraciones en el desarrollo y en
el crecimiento fetal, así como la posibilidad de padecer enfermedades no
trasmisibles relacionadas con la alimentación.2
En las últimas dos décadas se ha observado un interés creciente res-
pecto a los efectos que tiene el estado nutricional materno en la gestación
y el desarrollo infantil.3,4 La adecuada ganancia de peso de la madre
durante el embarazo es uno de los principales factores que influye tanto
en el peso y la salud del recién nacido como en la reducción del riesgo
de complicaciones durante el embarazo y en el parto.2
La desnutrición materna, tanto pre como gestacional, tiene graves
consecuencias para el neonato, debido a la elevada incidencia de peso
bajo al nacer, incremento de la tasa de mortalidad neonatal, retardo o
interrupción del crecimiento y riesgo de déficit psicomotor.5
EVALUACIÓN Y MANEJO NUTRICIONAL DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA 211
De igual manera, la obesidad preconcepcional es un factor de riesgo

para el neonato ya que incide en el aumento de enfermedades mater-
nas, tales como: hipertensión arterial, preeclampsia, diabetes mellitus y
dislipidemia, lo cual condiciona una mayor prevalencia de mortalidad
perinatal e infantil.6 Por otra parte, la presencia de fetos macrosómicos
acarrea alteraciones en el trabajo de parto y, como consecuencia, mayor
frecuencia de cesáreas.
OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN NUTRICIONAL

Los objetivos del manejo nutricional durante la gestación son:
- Cubrir las necesidades nutricionales propias de la embarazada ado-
lescente aún en periodo de crecimiento.
- Satisfacer las exigencias nutricionales de la adolescente, así como
también las del feto, para lograr un peso adecuado del recién nacido.
- Programar al organismo materno para confrontar de manera ade-
cuada el parto.
- Favorecer y promover la lactancia materna.
Para alcanzar estos objetivos, especialmente el primero, es necesario
conocer las diferencias que existen en el manejo nutricional de la gestante
de acuerdo con su estado nutricional inicial.

La evaluación del estado nutricional de la embarazada adolescente
debe realizarse de manera integral, tomando en consideración el estudio
de los factores de riesgo nutricional existentes, además de su condición
dietética, médica, antropométrica y bioquímica.
También es responsabilidad del médico tratante y del nutricionista
investigar sobre la posibilidad de la presencia de elementos, en el área
psicosocial, que puedan significar algún tipo de riesgo y, en caso de
alguna señal, referir a la paciente al especialista del área (trabajador
social/psicólogo) para una evaluación exhaustiva, como se indica en
el Capítulo 8. Esta evaluación interdisciplinaria permitirá establecer el
apoyo nutricional adecuado para lograr los objetivos de la intervención.
FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

DURANTE EL EMBARAZO
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), en
conjunto con American Dietetic Association (ADA), han establecido los
factores que permiten catalogar a la embarazada “en riesgo nutricional”.
Estos factores son:
- Escasos conocimientos sobre nutrición o recursos económicos insu-
ficientes para adquirir los alimentos adecuados.
- Consumo habitual de una dieta inadecuada: dietas de moda con
alimentos poco nutritivos y dietas vegetarianas; estas últimas con-
dicionan mayor riesgo de déficit de hierro, zinc, vitamina D y B12.
- Intolerancia a la lactosa: disminuye la ingestión de calcio, vitamina D
y riboflavina; sin embargo, actualmente en la mayoría de los países
existe leche deslactosada.
- Indicación y cumplimiento de una dieta terapéutica, por tener una
enfermedad sistémica crónica.
- Gestantes adolescentes menores de 15 años, en quienes el cálculo de
la edad ginecológica (EG): “tiempo transcurrido entre la edad de la
menarquia y el embarazo actual”,7 sea menor a 4 años. Lo anterior se
debe a que las adolescentes alcanzan la madurez fisiológica aproxi-
madamente 4 años después de la menarquia, por ello a las que tienen
una EG menor para el momento de la concepción, se les cataloga
como de riesgo nutricional alto, ya que necesitan energía y nutrientes
tanto para su crecimiento y desarrollo, como para el producto de la
concepción.
Particular cuidado debe tenerse con aquellas gestantes cuya edad
ginecológica es menor a un año.
- Intervalo intergenésico corto o no, ideal: menor a 18 meses. Se calcula
restando el tiempo transcurrido entre la fecha de la última regla y la
fecha del parto anterior.
- Antecedentes de embarazo pretérmino y recién nacido de peso bajo
al nacer.
- Embarazo múltiple.
- Consumo de cigarrillos, alcohol o drogas.
El riesgo nutricional es mayor cuando:

- Los valores de hematocrito (Hto) o hemoglobina (Hb) son bajos o
deficientes: Hb menor de 11,0 g/dL y Hto menor a 33%.
- El aumento de peso se encuentra fuera de los rangos establecidos
basados en el estado nutricional materno y en el trimestre de la ges-
tación en que se encuentra la embarazada.
- Presencia de malnutrición por déficit o por exceso.
La evaluación dietética en la embarazada adolescente es primordial
para poder precisar las características de la alimentación y conocer si la
ingesta de alimentos cubre o no las necesidades de energía y nutrientes
del binomio madre-feto. Para ello resulta indispensable la utilización de
la historia dietética la cual permite obtener la información, tanto previa
como durante el embarazo, en relación con el apetito, los hábitos y las
conductas alimentarias, como se señala en el Apéndice 1D y 1F. La
evaluación dietética comprende una evaluación inicial y un seguimiento
mensual.
Evaluación inicial
La historia dietética de primera de la gestante adolescente comprende
el interrogatorio sobre los antecedentes dietéticos y las características
dietéticas pertenecientes al embarazo actual.
En los antecedentes se indaga la intolerancia a alimentos, los recha-
zos alimentarios, la frecuencia de consumo de alimentos semanal y el
cumplimiento de algún tipo de dieta particular por patología de base,
alimentación vegetariana o cualquier dieta de moda que puedan condi-
cionar deficiencia de nutrientes.
Con relación al embarazo actual se registra el tipo de apetito, los
hábitos y las conductas alimentarias.
Apetito
Se determina cómo es en cada una de las comidas, tomando en cuenta
la cantidad de alimento que consume y si se requiere o no de esfuerzo
en el momento de realizar el consumo.
Debe clasificarse el tipo de apetito en elevado, bueno, regular o malo

y se categoriza como se señala en el Apéndice 1F.
Hábitos alimentarios
Son evaluados en función del consumo de alimentos a través del mé-
todo combinado que incluye el registro diario de ingesta y el recordatorio
de 24 horas; además se realiza la frecuencia de consumo semanal como
se señala en el Apéndice 1F. En los casos de malnutrición por déficit
o por exceso, con evolución no adecuada, el registro del consumo de
alimentos debe efectuarse durante 3 días o más.
Con la frecuencia de consumo de alimentos se busca evaluar la cali-
dad y variedad de los grupos de alimentos consumidos por día, semana
y mes cuya finalidad es la de establecer recomendaciones en la ingesta
de lácteos, vegetales, frutas, cereales, carnes y grasas mono y poliinsa-
turadas, también se busca evitar el consumo de misceláneos y bebidas
procesadas azucaradas o con contenido de cafeína.
Se calcula el requerimiento calórico y la adecuación de energía y
macronutrientes de manera individual. Los requerimientos de micro-
nutrientes se calculan con base en los requerimientos poblacionales que
pueden observarse en el Cuadro 5.1.
Para la categorización del consumo se consideran los siguientes
rangos de adecuaciones para calorías y macronutrientes, debido a que
los cálculos de requerimientos se realizan de forma individual, como se
señaló anteriormente:8
<95%: ingesta deficiente

95% y 105%: ingesta adecuada
>105%: ingesta excesiva
Para micronutrientes se trabaja con recomendaciones poblacionales:8,9
<90%: ingesta deficiente
90% y 110%: ingesta adecuada
>110%: ingesta excesiva
En las embarazadas es de gran importancia interrogar sobre la into-

lerancia a los alimentos y los síntomas que la desencadenan, así como
la ingesta de elementos no comestibles, lo cual permitirá realizar una
intervención dietética oportuna. De igual manera, debe indagarse acerca

del consumo de sustancias como el alcohol, cuya omisión precoz pudiera
prevenir los efectos no deseados que en el feto ocasiona su ingesta.
Los trastornos de los hábitos alimentarios más frecuentes en la em-
barazada son los siguientes:
- Rechazo de alimentos: aversión por parte de la paciente a determi-
nados alimentos como leche, carnes magras, cerdo e hígado, y también
rechazo a sustancias como el alcohol y las bebidas con cafeína.
Cuando la embarazada rechaza alimentos con valor nutricional alto,
como la carne, esta se puede sustituir con preparaciones en las cuales
se combinen alimentos que incluyan las leguminosas del grupo A, los
cereales del grupo B y las semillas y oleaginosas del grupo C, porque al
combinarlos se mejora la calidad de la proteína vegetal y se cubren los 9
aminoácidos esenciales: histidina, isoleucina, leucina, metionina, lisina,
fenilalanina, treonina, triptófano y valina10 (ver Apéndice 4B).
Ésta también es una alternativa para las embarazadas que no pueden
adquirir o consumir carnes por razones económicas, culturales o por
practicar régimen dietético vegetariano.
- Antojos alimentarios: son deseos intensos de consumir algún ali-
mento en particular, producido probablemente por déficit de nutrientes,
cambios hormonales o necesidades afectivas.11 Se presentan en un alto
porcentaje de las gestantes.
Así por ejemplo, la deficiencia de magnesio, mineral presente en abun-
dante cantidad en el chocolate, produce un antojo de comer chocolate.
Aún no se ha podido determinar la causa de los antojos, sin embargo se
ha observado una relación entre el consumo elevado de carbohidratos
producto del antojo y la mejoría del estado de ánimo.12
De allí que se ha establecido una posible relación entre los cambios
emocionales en el embarazo y el consumo urgente de algunos alimentos
para calmar esas modificaciones en el estado de ánimo.13 Somer,13 define
como una dieta saludable para la embarazada aquella que cubra sus
necesidades emocionales, nutricionales y sus preferencias.
Por lo tanto, ante la presencia de los antojos durante el embarazo,
resulta primordial conocer aquellos que son saludables y buscar alter-
nativas para los que no lo son.
Los alimentos que con mayor frecuencia son motivo de antojos en
las embarazadas son los cítricos, los dulces y los productos lácteos. Los
antojos deben saciarse con moderación, o de lo contrario se obtendrá

un exceso en la ganancia de peso. Debe cuidarse el consumo de azúcares
refinados, por lo que es recomendable comer pequeñas porciones.
Pica: es un trastorno de los hábitos alimentarios. Se refiere al deseo
irresistible y el consumo compulsivo, de manera persistente, de sustan-
cias inadecuadas poco usuales, con valor nutricional escaso o nulo, como:
tierra, tiza, yeso, virutas de la pintura, bicarbonato de soda, almidón,
pegamento, moho, cenizas de cigarrillo y papel, entre otros.
La pica del embarazo incluye con mayor frecuencia el consumo de
tierra (geofagia), almidón (amilofagia) y hielo (pagofagia). Se piensa
que la pica en embarazadas adolescentes es producto de una deficiencia
de hierro;14 sin embargo no todas las embarazadas con pica tienen defi-
ciencia de este mineral. Las consecuencias que este trastorno ocasiona
en la gestante dependerán de la naturaleza, cantidad y frecuencia de la
sustancia consumida. Los daños que puede producir en la gestante son:
constipación, obstrucción intestinal, daños en las piezas dentarias, hiper-
kalemia, toxicidad por plomo u otras toxinas ambientales, toxoplasmosis
u otras parasitosis.15 Los posibles efectos adversos en los recién nacidos
de madres con pica comprenden: prematuridad, mortalidad perinatal,
peso bajo al nacer, irritabilidad, disminución del perímetro cefálico y
exposición a contaminantes químicos como el plomo.15
Conducta alimentaria
Es un proceso complejo en el que participan factores culturales,
sociales y componentes psicológicos familiares. Debido a que dicha
conducta influye en la ingestión de alimentos, resulta importante evaluar
la presencia de elementos distractores como el televisor, internet y la
computadora; se determina además lugar, horario y omisión de comidas.
El manejo de alteraciones en las conductas alimentarias en la gestante
debe estar basado, principalmente, en una educación preventiva para
así favorecer el modelaje de las mismas en el producto de la concepción
y en el resto del grupo familiar.16,17
Se considera una conducta alimentaria adecuada cuando, al momento
de comer, están ausentes los elementos distractores, se mantienen ho-
rarios regulares de acuerdo con las costumbres familiares, se come en
un ambiente fijo e higiénicamente adecuado y no se omite ninguna de
las comidas. Esto último es de gran importancia en este grupo vulne-

rable, especialmente en las pacientes con malnutrición por déficit para
poder lograr el consumo total de calorías requeridas, y en las pacientes
con malnutrición por exceso, para la prevención de patologías como la
diabetes gestacional.
Evaluación de seguimiento
Permite observar el cumplimiento de las indicaciones realizadas en
la evaluación inicial y conocer los aspectos que dificultaron su logro. De
igual manera, se realiza la exploración de todas las variables incluidas en
la historia de primera y en la frecuencia de consumo de alimentos: diaria,
semanal y mensual. El cambio positivo en la frecuencia de consumo se
basa en la inclusión o en el aumento de la ingesta, por lo menos un día
de la semana, de uno o más alimentos de cualquiera de los grupos y en
la exclusión o disminución del consumo de elementos no comestibles.
Para la categorización del consumo de alimentos y de la conducta
alimentaria se considera lo planteado en la evaluación inicial.
EVALUACIÓN MÉDICA
Esta evaluación engloba el interrogatorio y el examen físico, como se
indica en el Apéndice 1F.
El interrogatorio debe comprender:
- Antecedentes gineco-obstétricos: edad de la menarquia, fecha del
último parto requerida para el cálculo del intervalo intergenésico,
complicaciones en los embarazos anteriores.
- Antecedentes patológicos: enfermedades maternas que requieren ma-
nejo nutricional como anemia, diabetes mellitus, desórdenes hipertensi-
vos del embarazo, síndrome de malabsorción u otra patología crónica.
- Uso previo de medicamentos: vitaminas, anticonceptivos orales,
anticonvulsionantes y cualquier otro medicamento, debido a la inte-
racción droga-nutriente.
- Consumo de alcohol, drogas y cigarrillo.
- Interrogatorio funcional: síntomas frecuentes del embarazo que
requieren manejo nutricional: náusea, vómito, ptialismo, pirosis,
estreñimiento, edema y calambres, también se interroga sobre la
aparición de hemorroides.
El examen físico:
Este examen incluye la revisión de los signos vitales, signos de
malnutrición por déficit o por exceso, signos clínicos característicos del
embarazo y una evaluación general por órganos y sistemas. Los signos
clínicos de malnutrición por déficit que se observan con mayor frecuencia
son: palidez cutáneo-mucosa, xerosis, caries dentales y disminución del
panículo adiposo. Entre los signos clínicos de malnutrición por exceso se
encuentran: estrías de distensión, celulitis, aumento del panículo adiposo
en diferentes áreas del cuerpo, irritación cutánea por fricción, verrugas
en cuello y axilas, así como acantosis nigricans como se señala en el
Apéndice 1F.
Desde el punto de vista antropométrico, el embarazo es una situación
única por ser un período de observación corto, en el cual algunos de los
indicadores e índices antropométricos cambian rápidamente.
La evaluación antropométrica se realiza con dos finalidades:
1. Evaluar, al inicio del embarazo, el estado nutricional para deter-
minar las condiciones en que la gestante enfrentará las exigencias
nutricionales fisiológicas correspondientes y proponer las reco-
mendaciones dietéticas oportunas al comienzo de dicho período,
así como los ajustes necesarios según su evolución.18
2. Estimar el riesgo probable de peso bajo al nacer, retardo del cre-
cimiento intrauterino (RCIU) y recién nacido pequeño para edad
gestacional (RNPEG).18,19
La evaluación antropométrica comprende una evaluación inicial y
un seguimiento mensual:
Evaluación inicial
Consiste en la determinación de diversas variables y la interpretación
de los indicadores generados.
Variables
Las variables requeridas para la evaluación antropométrica son:
• Edad cronológica (EC), años y meses.
• Edad gestacional (EG), en semanas por cálculo manual o computa-

rizado, contando el total de días transcurridos entre la fecha de la última
regla y la fecha del parto, fraccionado entre 7, y siguiendo el método de
Battaglia y col.20
Ambas edades son necesarias para la adecuada interpretación de los
indicadores antropométricos.
• Peso preconcepcional materno (PP) (kg): se refiere al peso corporal
de la embarazada adolescente medido dentro de los dos meses previos
a la concepción. Si no se dispone de esta medida, dicho peso puede ser
obtenido por recordatorio, cuando se tiene certeza del dato recolectado
o mediante su medición durante el primer trimestre del embarazo.
El peso preconcepcional es utilizado para realizar las recomendaciones
dietéticas específicas, de manera precoz, según la condición nutricional
de la gestante adolescente y así establecer el riesgo nutricional.
• Talla (T) (cm): la ventaja que tiene sobre las otras variables antro-
pométricas es que requiere una sola medición en cualquier momento de
la edad reproductiva, excepto en las adolescentes con edad ginecológica
menor de 4 años. Esta medida es fundamental para el cálculo del índice
de masa corporal (IMC), el cual es ampliamente utilizado en la clasifi-
cación del estado nutricional de la embarazada.
La OMS cataloga la talla materna entre 140 cm y 150 cm, como un
fuerte predictor de riesgo de RCIU.18
• Circunferencia media del brazo (CMB) (cm): es una medida
que contiene grasa subcutánea, músculo y hueso. Esta variable ha sido
identificada como un indicador aproximado del peso preconcepcional
materno,18 es la mejor opción cuando no se puede medir el mismo. Los
estudios señalados por Krasovec recomiendan su utilización para el tami-
zaje de la desnutrición en este grupo vulnerable en atención primaria.19
Debido a que la CMB se ha considerado independiente de la edad
gestacional por presentar muy pocas modificaciones a lo largo del em-
barazo, su medición en etapas avanzadas de dicho período refleja mejor
que el peso la condición nutricional previa o al inicio del embarazo.18
Rached y col.,21 en un estudio realizado en gestantes con edades
comprendidas entre 19 y 39 años, calcularon los percentiles 3, 10, 25,
50, 75, 90 y 97 en cada semana de edad gestacional de diversas variables
antropométricas, se encontraron con que valores discretamente superio-
res a 23 cm de la CMB iban a corresponder al P3 en todas las semanas de

gestación analizadas. Estos autores van a proponer el P10 para definir a
la población en riesgo nutricional al utilizar estos valores de referencia.
Es importante destacar que los valores del P10 en cada edad gestacional
se encuentran muy cercanos a los del P3. Esta referencia solo puede ser
utilizada en embarazadas adolescentes de 19 años.
• Circunferencias de muslo (CM) (cm) y de pierna (CP) (cm):
la OMS ha sugerido la medición de estos dos perímetros, localizados
en las extremidades inferiores, en la evaluación antropométrica de la
gestante. Ambas circunferencias incluyen tejido graso y muscular, así
como el contenido de agua específico del embarazo. La mayoría de las
embarazadas presentan algún grado de edema fisiológico en las piernas,
pero en algunos casos puede ser patológico.18
Es importante señalar que el estudio de Rached y col.,21 también
dispone de la distribución percentilar de ambas circunferencias en cada
semana de edad gestacional, entre las 8 y 37 semanas de gestación.
• Pliegues subcutáneos: la medición de estas variables es un pro-
cedimiento sencillo, práctico, no invasivo, aunque requiere personal
entrenado y estandarizado. Es un método efectivo para medir grasa
corporal total ya que está demostrada su buena correlación con métodos
sofisticados y de alta precisión.
La medición de los pliegues subcutáneos se realiza, cada vez con ma-
yor frecuencia, en la evaluación del estado nutricional de los diferentes
grupos vulnerables en consultas especializadas. Los pliegues subcutáneos
reflejan el componente graso y son de gran utilidad en la evaluación
antropométrica de la embarazada. Estos se miden en varios puntos ana-
tómicos: tricipital (Ptr) (mm), bicipital (Pbi) (mm), subescapular (PSE)
(mm), abdominal (PA) (mm), muslo anterior (Pma) (mm) y pierna (Ppi)
(mm), siendo los de uso más frecuente el Ptr y el PSE.
Otro pliegue de gran importancia en este grupo vulnerable es el del
muslo anterior, ya que los mayores depósitos de grasa se acumulan en
esta zona periférica y en una región central como es la subescapular.
Durante la gestación ocurre una redistribución de los depósitos de
grasa existentes, de la zona central a la periférica, para dar espacio al feto
en la cavidad abdominal y esto incide en el adelgazamiento progresivo
del pliegue abdominal a medida que avanza la gestación, lo que dificulta
su medición.
El incremento de los pliegues subcutáneos periféricos Ptr y Pma,

así como el central PSE a lo largo de la gestación, se explica por dicha
redistribución y por el almacenamiento de la grasa adicional adquirida
durante la gestación.
El edema es otro factor que afecta la medición de los pliegues sub-
cutáneos. De tal manera que para la adecuada interpretación de las
variaciones observadas tanto en los pliegues subcutáneos como en las
circunferencias, especialmente a nivel de las piernas, debe considerarse
el estado de hidratación de la embarazada.
Indicadores
Los indicadores utilizados en la evaluación nutricional de la gestante
juegan un papel importante. Se clasifican en globales, mixtos y de com-
posición corporal, según evidencien dimensiones corporales globales o
proporcionen una aproximación a ciertos compartimientos corporales.
Estos indicadores se resumen en el Cuadro 5.2.
1. Indicadores de dimensiones globales:

• Peso edad (PE): es la relación que existe entre el peso medido en
una paciente y la edad que tiene para ese momento, comparado con el
valor de referencia para su misma edad y sexo. Tiene la ventaja de ser
fácil de medir.
Un estudio realizado en Venezuela demostró que este indicador tiene
una buena sensibilidad (0,93) para diagnosticar a las gestantes desnutri-
das,22 lo cual es de gran utilidad, especialmente en los niveles de atención
primaria, por la escasa disponibilidad de herramientas diagnósticas.
Otro estudio realizado en gestantes eutróficas evidenció una correla-
ción fuerte entre el peso y las siguientes variables: IMC, circunferencia
del muslo y de la pierna.21
• Peso edad gestacional (PEG): es la relación que existe entre el
peso y la edad gestacional de la embarazada, comparado con el valor de
referencia para su grupo de edad y edad gestacional.
• Peso talla (PT): es la relación que existe entre el peso y la talla de
un individuo, comparado con el valor de referencia para su misma edad
y sexo. La efectividad de este indicador en la clasificación del estado
nutricional de la gestante aún no ha sido validada.
• Talla edad (TE): es la relación que existe entre la talla obtenida en

una paciente y su edad al momento de la evaluación, comparada con la
referencia para su misma edad y sexo. Cuando se encuentra alterado
puede orientar acerca del estado nutricional pasado de la paciente; sin
embargo, siempre deben tenerse en cuenta las causas no nutricionales
de la talla baja.
2. Indicadores mixtos:
• Contextura-edad (C-E): este indicador permite clasificar la contex-
tura de la paciente en pequeña, mediana y grande, para lo cual se utiliza la
fórmula23 de Frame index 2 (ver Cuadro 5.3), que ha demostrado ser un
buen método para dicha clasificación.24 Sin embargo, tiene la desventaja
de no disponer de valores de referencia para las pacientes menores de 18
años. En adolescentes, para la obtención de este indicador debe utilizarse
la medida del diámetro del codo (mm) según la edad o la relación de la
talla (cm) con el diámetro del codo (Apéndice 3E).23
La estimación adecuada de contextura en la evaluación nutricional
antropométrica en estas mujeres optimiza su categorización nutricional.
Por otra parte, la categorización de la contextura se utiliza para el cálculo
del peso ideal (PI) según Hamwi,25 el cual es necesario para obtener la
energía de recuperación que es uno de los elementos para el cálculo del
requerimiento calórico total en pacientes malnutridas por déficit.
• Índice de masa corporal (IMC) (kg/m2): este indicador ha demos-
trado una buena asociación con el grado de adiposidad y con el riesgo de
enfermedades crónicas no transmisibles en la población general, además
ofrece la ventaja de que su cálculo e interpretación son fáciles.
Su uso en embarazadas se puede hacer relacionando o no este indi-
cador con la edad cronológica y con la edad gestacional, de tal manera
que en su aplicación debe considerarse lo siguiente:
a. Sin relacionar con edad cronológica:
En gestantes adolescentes con edades de 18 y 19 años en el primer
trimestre de la gestación, se manejan los puntos de corte para la pobla-
ción general que son los recomendados por la OMS y por el Instituto de
Medicina de los EE.UU (IOM, por sus siglas en inglés).26,27
b. Relacionado con edad cronológica:
En las embarazadas menores de 18 años se emplea el IMC-E para la
categorización del estado nutricional preconcepcional durante el primer
trimestre de la gestación y para el monitoreo nutricional a lo largo de

la misma.
c. Relacionado con edad gestacional
Este indicador puede aplicarse en cualquier trimestre de la gestación.
Se puede utilizar para la categorización nutricional inicial y el seguimien-
to. Para su aplicación se dispone de dos gráficas –una a escala nacional y
otra internacional–, que permiten la clasificación antropométrica de este
grupo vulnerable en cualquier edad gestacional.21,28,29 Todas comparten
la desventaja de ser utilizables solo en embarazadas con edad igual o
mayor a 18 años, por lo que son menos utilizadas en casos de consultas
nutricionales de gestantes adolescentes como en el caso de CANIA, donde
la prevalencia de este grupo vulnerable atendido en esta institución fue
de 36,9% para la década 2012-2021.29
Con relación al exceso, es necesario incorporar los indicadores de
composición corporal para determinar si la malnutrición se debe a exceso
de grasa, de músculo o de ambos.
• Circunferencia media del brazo-edad (CMB-E): es la relación que
existe entre la circunferencia media del brazo medida en una paciente
y la referencia para su misma edad y sexo. Refleja masa corporal total
(tejido graso y muscular).
• Circunferencia media del brazo-edad gestacional (CMB-EG): es la
relación que existe entre la circunferencia media del brazo medida en una
paciente y la referencia para su misma edad gestacional y grupo de edad.
• Circunferencia de muslo-edad gestacional (CM-EG): es la relación
que existe entre la circunferencia de muslo medida en una paciente y la
referencia para su misma edad gestacional y grupo de edad.
• Circunferencia de pierna-edad gestacional (CP-EG): es la relación
que existe entre la circunferencia de la pierna medida en una paciente y
la referencia para su misma edad gestacional y grupo de edad.
Estos tres últimos indicadores mixtos pueden ser utilizados tanto
para la categorización nutricional inicial como de seguimiento, ya que se
dispone de gráficas de la distribución percentil de cada una de ellas desde
la semana 8 hasta la semana 37 de edad gestacional,21 así como también
de las tablas (ver Apéndice 3E), aunque se presenta la desventaja de que
solo pueden ser utilizadas en gestantes mayores de 18 años.
3. Indicadores de composición corporal: reflejan los compartimientos

corporales, tanto el magro como el graso.
•Aunque los más utilizados son los pliegues subcutáneos para edad
gestacional, se emplean otros indicadores obtenidos por la aplicación
de fórmulas para su cálculo como: área muscular del brazo (AM) (cm2),
área grasa del brazo (AG) (cm2), área de brazo (AB) (cm2), sumatoria de
pliegues (Σ Ptr-PSE) (mm), porcentaje de grasa (PG) (%) e índice graso
del brazo (IG) (%), como se señala en el Cuadro 5.3. De estos últimos
los más empleados son AM y AG.
Para la correcta interpretación de estos indicadores es indispensable
la exactitud de las mediciones, de allí la importancia del uso correcto y la
calibración permanente de los equipos, además de la ejecución adecuada
de las técnicas de medición establecidas y la estandarización periódica
del personal, por lo cual su aplicación debería restringirse a consultas
especializadas, donde se pueda garantizar el cumplimiento de estas
condiciones y evitar diagnósticos incorrectos.
Es primordial destacar que para estos indicadores no hay valores de
referencia en otros países. En Venezuela se dispone de los generados
en el trabajo de la distribución percentilar de variables antropométricas
de composición corporal de Rached y col.,30 elaborado en gestantes con
edad igual o mayor a 19 años (ver Apéndice 3E), las gráficas fueron
presentadas en el IUNS 20th International Congress of Nutrition en
Granada, España, en 2013.
• Pliegues tricipital y subescapular para edad (Ptr-E y PSE-E): es la
relación que existe entre el pliegue obtenido en una paciente y su edad al
momento de la evaluación, comparada con la referencia para su misma
edad y sexo.
• Pliegues subcutáneos para edad gestacional: resulta de la comparación
de dichos pliegues con valores de referencia para la misma edad gesta-
cional, entre los que se encuentran: Pbi-EG, Ptr-EG, PSE-EG y Pmu-EG.
• Sumatoria de pliegues (PTr + PSE)-edad: se obtiene de la suma de
ambos pliegues, el resultado se compara con valores de referencia para
su misma edad y sexo.
• Área muscular-edad (AM-E) y área grasa-edad (AG-E): es la relación
que existe entre el área muscular o área grasa calculada en una paciente
y su edad al momento de la evaluación, comparada con la referencia
para su misma edad y sexo.
• Área muscular-edad gestacional (AM-EG): se genera al comparar

el resultado del área muscular con valores de referencia para la misma
edad gestacional, es un indicador indirecto de la reserva proteica. En
este grupo vulnerable este componente presenta cambios negativos
mínimos, no significativos, desde el inicio hasta las últimas semanas
de la gestación. Este descenso del componente muscular pudiera ser
consecuencia de la disminución del agua intracelular contenida en el
músculo durante la gestación.31
• Área grasa-edad gestacional (AG-EG): se obtiene al comparar el
resultado del área grasa con valores de referencia para la misma edad
gestacional, es un indicador indirecto de la reserva calórica, es el com-
partimiento corporal que presenta las mayores modificaciones positivas
hasta las 36 semanas de la gestación.
Para el grupo de las gestantes menores de 19 años no se dispone de
valores de referencia para la interpretación de los indicadores antropomé-
tricos según edad gestacional, por lo que en el primer trimestre de este
período se utilizan los indicadores según edad de la paciente.
La selección y aplicación de los indicadores dependerá, además de la
edad gestacional, del nivel de atención en salud (Cuadro 5.4).32
Para evaluar el riesgo de peso bajo al nacer, RCIU y recién nacido
pretérmino, se utilizan los mismos indicadores que en el segundo nivel
de atención (Cuadro 5.4).
Valores de referencia
En la interpretación de los valores de referencia utilizados en la evalua-
ción antropométrica nutricional de la mujer embarazada es importante
señalar algunos puntos:
No se ha discutido en foros internacionales las ventajas y desventajas
de la aplicación de valores de referencia nacionales versus internaciona-
les, debatido ampliamente en otros períodos del ciclo vital, lo cual pudiera
ser válido también en este grupo poblacional, debido a la diversidad
de los criterios de inclusión, la variedad de las poblaciones respecto al
estrato socioeconómico, la raza y las condiciones geográficas, aunado a
la discrepancia para la definición de la normalidad.
Por lo tanto, en este período del ciclo vital, es fundamental considerar
los aspectos relacionados con el uso de valores de referencias interna-
cionales versus nacionales o locales, así como también el empleo de
rangos establecidos con base en puntos de corte o criterios de clasifica-

ción seleccionados por diversos resultados, para definir la normalidad
de un indicador.
No ha sido evaluado el efecto sobre el diagnóstico nutricional, derivado
del uso de valores de referencia no obtenidos en mujeres gestantes, en
particular en la evaluación inicial después del primer trimestre y en la
evaluación de seguimiento.
Actualmente están en uso numerosos valores de referencia para la
evaluación antropométrica nutricional de la embarazada adulta, sin
embargo en gestantes adolescentes, a escala internacional y nacional,
no se dispone de valores de referencia para indicadores globales y de
composición corporal derivados de gestantes con edad ≤18 años, por lo
que se emplean los desarrollados para adolescentes no embarazadas, con
la desventaja de no poder ser aplicados en el segundo y tercer trimestres
de la gestación. En Venezuela, de los valores de referencia internaciona-
les se utilizan los de Frisancho derivados del NCHS, y de los nacionales
las tablas y gráficas del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo
Humanos de la República de Venezuela (Proyecto Venezuela, PV) que
fue decretado “valor de referencia nacional”33 y las curvas de crecimiento
para uso clínico.34 Las referencias nacionales solo pueden ser empleadas
para este grupo de edad.
Todas estas referencias fueron generadas en mujeres no gestantes
por lo que su uso queda limitado a la evaluación realizada en el primer
trimestre de la gestación.
Por otra parte, con relación a su aplicación para la categorización del
estado nutricional en la gestante, merecen consideración especial los
siguientes aspectos:
• Todos los valores de referencia recomendados para los indicadores
utilizados en la evaluación antropométrica de la gestante deberían
tomar en cuenta la edad gestacional.
• Los valores de referencia (tablas o gráficas) de cada uno de los indi-
cadores utilizados para la clasificación nutricional de las gestantes
deberían considerar el grupo de edad: adultas o adolescentes, de gran
importancia en este último grupo es la madurez biológica.
Puntos de corte
En Venezuela, los puntos de corte que se han venido manejando
para algunos indicadores antropométricos en el grupo de las gestantes
adolescentes, son los siguientes:
IMC-edad gestacional: se utilizan los puntos de corte de Atalah, solo
en aquellas que tienen 18 y 19 años (Apéndice 3E).
IMC preconcepcional-edad: en el primer trimestre de la gestación se
recomienda utilizar los puntos de corte de Frisancho, para el indicador
IMC-E, ya que en estudios de validación demostraron ser los mejores
para diagnosticar gestantes adolescentes con malnutrición por déficit o
por exceso.35
Contextura: es de hacer notar que para su clasificación según el Frame
index 2, Frisancho no dispone de puntos de corte para menores de 18
años, por lo que para este grupo etario se emplea el indicador diámetro
del codo (mm)-edad o su relación con la talla según los valores de refe-
rencia establecidos por dicho autor.
Los puntos de corte utilizados para la categorización diámetro del
codo (mm)-edad son (ver Apéndice 3E):
≤P25 contextura pequeña

>P25 ≤ P75 contextura mediana
>P75 contextura grande
Para el resto de los indicadores antropométricos en el primer trimestre

de la gestación se pueden utilizar los criterios de clasificación de Frisancho
derivados del NCHS,23 según se señala en el Apéndice 3E. Dentro de los
indicadores internacionales, se sugiere la aplicación de estos patrones
porque son los que utilizan para su categorización según edad y sexo.
De igual manera, se pueden aplicar los puntos de corte nacionales del
Estudio Transversal de Caracas y los de Proyecto Venezuela, según edad
y sexo34 como se muestra en el Cuadro 5.5.
Actualmente, los valores de referencia de Rached y col., facilitan la
interpretación de los indicadores antropométricos globales, mixtos y de
composición corporal ya que disponen de la distribución percentilar de
cada uno de ellos para cada edad gestacional. Tiene la desventaja que
solo pueden ser utilizados en adolescentes con 19 años.21,30
El objetivo es vigilar las variaciones del estado nutricional y el in-
cremento ponderal y observar el progreso (estabilidad, deterioro o
incremento) de las variables e indicadores antropométricos utilizados
en la evaluación inicial, con el fin de detectar en forma precoz cualquier
desviación que pueda implicar un riesgo, tanto para la madre como para
el producto de la concepción.
La incorporación de los valores de referencia de Rached y col.,21,30 en
la evaluación antropométrica de seguimiento, en gestantes con edad de
19 años, proporciona una interpretación de sus variaciones más efectiva
y oportuna, al tratarse de valores de referencia que ubican la variable
analizada en una distribución percentilar, considerando la edad gesta-
cional, con la desventaja ya mencionada de no poder ser aplicados estos
valores de referencia en gestantes menores de 19 años.
En cada uno de los controles se miden todas las variables antropomé-
tricas utilizadas en la evaluación inicial, excepto la talla en adolescentes
con edad ginecológica >4 años. Para la adecuada interpretación de la
mayoría de los indicadores antropométricos se requiere calcular la edad
gestacional.
Ganancia de peso
El incremento ponderal óptimo durante la gestación se ha relacio-
nado con un crecimiento fetal adecuado, por lo que se han establecido
diferentes rangos de incremento ponderal total para la mujer embara-
zada según el estado nutricional: entre 11,4 y 16,0 kilos para una mujer
eutrófica, de 12,7 a 18,2 kilos si es desnutrida, entre 6,8 y 11,4 kilos si
tiene sobrepeso y entre 5,0 y 9,1 kilos si es obesa.26
Especial interés merecen las recomendaciones de ganancia de peso
para las mujeres con talla menor de 157 cm, su incremento debe al-
canzar el nivel del límite inferior del rango aconsejado. En el caso de
las adolescentes, principalmente en aquellas que para el momento de
la concepción se encuentran en los dos primeros años de posmenar-
quia, el incremento debe alcanzar el nivel del límite superior del rango
recomendado. A las madres con embarazo múltiple se les aconseja una
ganancia de peso mayor.36
A pesar de la importancia que representa el incremento ponderal total

a lo largo del embarazo, su efecto benéfico va a estar condicionado por el
patrón de la ganancia de peso en cada trimestre del embarazo. Por ello,
el Instituto de Medicina (EE. UU.), Subcomité del Estado Nutricional y
la Ganancia de Peso durante el Embarazo, establece recomendaciones
de ganancia de peso para cada trimestre de la gestación, dependiendo
del estado nutricional materno, tal como se señala en el Cuadro 5.6.
El monitoreo de la ganancia de peso permite realizar una intervención
dietética oportuna cuando dicha ganancia es inadecuada.
El estudio colaborativo de la OMS,18 demostró que el aumento to-
tal de peso durante la gestación <7 kg es otro factor antropométrico
catalogado como fuerte predictor de riesgo de prematuridad y RCIU.
Es importante acotar que este estudio no especifica si dicha predicción
aplica para las gestantes malnutridas por exceso, en quienes un incre-
mento de peso total menor de 7 kilos puede ser adecuado para este
grupo de embarazadas.
En atención primaria, la medición mensual de la altura del fondo
uterino realizada con exactitud durante toda la gestación, constituye
un método de despistaje simple, seguro, económico y razonablemente
exacto que puede utilizarse para detectar fetos pequeños para la edad
gestacional. A las 12 semanas la altura del fondo uterino se encuentra a
nivel de la sínfisis púbica; a las 16 semanas en el punto medio entre la
cicatriz umbilical y la sínfisis púbica y a las 20-22 semanas a nivel de la
cicatriz umbilical. Entre las semanas 18 y 34 de gestación la altura fúndica
uterina coincide con las semanas de gestación. Si existe una diferencia
de más de 2 a 3 cm de la altura uterina esperada, puede sospecharse de
un crecimiento fetal inapropiado, por lo que debe realizarse un ecoso-
nograma obstétrico. Existen gráficas que relacionan la altura del fondo
uterino con las semanas de amenorrea y con el peso del recién nacido.37

No existen valores de referencia internacionales de estos indicadores
para el monitoreo de las mujeres embarazadas. Es de hacer notar un
estudio realizado por Rached y col,21 en el cual la circunferencia media
del brazo incrementó solo 1 cm desde la semana 9 hasta la 37. Por otra
parte, la mayoría de los indicadores del componente graso presentan
incrementos significativos hasta la semana 35-36 de la gestación, se-

guido por una disminución no significativa. En nuestra experiencia, al
igual que en otros trabajos realizados, se ha demostrado que los mayores
incrementos globales se observan en los pliegues subcutáneos muslo an-
terior y subescapular.38,39 La grasa depositada a nivel del muslo durante
el embarazo representa una importante fuente de energía, la cual será
utilizada durante la lactancia materna.
Evaluación inicial
Incluye los siguientes exámenes:
Pruebas rutinarias: hematología completa, hierro sérico, ferritina,
transferrina, glicemia, urea, creatinina, ácido úrico, proteínas totales y
fraccionadas, calcio total, calcio iónico, fósforo, fosfatasa alcalina, magne-
sio, triglicéridos, colesterol total y fraccionado, pruebas de funcionalismo
hepático (transaminasas, bilirrubina), grupo sanguíneo y factor Rh. En
un estudio longitudinal realizado en embarazadas eutróficas, con edades
comprendidas entre 16 y 37 años, se determinaron los valores promedios
de estos parámetros de laboratorio en los tres trimestres de la gestación,
los cuales se presentan en los Cuadros 5.7 y 5.8.
Las pruebas rutinarias también incluyen el examen general de orina
para la detección de proteinuria e infección urinaria, así como urocultivo
en caso de ser necesario.
Pruebas especiales: inmunoglobulinas y complemento (C3 y C4).
Serología para descartar sífilis (VDRL), SIDA (VIH), toxoplasmosis,
rubeola y hepatitis.
Expertos en el área recomiendan que la prueba de detección del VIH
se realice en los tres trimestres de la gestación, con la finalidad de iden-
tificar no solo aquellas madres que se encuentran infectadas al inicio
del embarazo, sino también las que se contagian durante este período.
En presencia de pacientes con obesidad y con IMC >30 kg/m2, debe
realizarse el test de O’Sullivan y la curva de tolerancia glucosada cuando
dicho test es positivo.40,41 (Ver Figura 5.1).
Además, se recomienda realizar perfil lipídico (HDL, LDL, VLDL)
en la primera consulta y perfil tiroideo (TSH, T3 y T4 libre) en caso de
sospecha clínica fundamentada.
A pesar de la importancia de la determinación sérica y eritrocitaria de

ácido fólico, esta prueba se indica cuando se sospecha déficit como en los
casos de anemia macrocítica, ingesta dietaria baja, uso de anticoncep-
tivos orales, anticonvulsivos tipo fenobarbital y antiácidos; así como en
casos de malabsorción intestinal. La determinación de niveles de otras
vitaminas y minerales queda limitada a la investigación, debido a que
son pruebas muy costosas.
Para la interpretación adecuada de las variables hematológicas y
bioquímicas, deben conocerse las modificaciones fisiológicas que se pro-
ducen durante el embarazo, como se evidencia en un estudio nacional, el
cual demostró que entre el primero y el segundo trimestre del embarazo
el 74,2% de dichas variables presentan cambios significativos.42 En líneas
generales, la mayoría de las variables bioquímicas van disminuyendo
de manera progresiva a lo largo del embarazo, excepto los valores séri-
cos de glóbulos blancos, ácido úrico, sodio, potasio, fosfatasa alcalina,
triglicéridos y colesterol que, en el tercer trimestre de la gestación, se
encuentran por encima del límite superior de la normalidad, lo que es
aceptable para una mujer embarazada (ver Cuadros 5.7 y 5.8). Es de
destacar que la hiperlipidemia fisiológica de la embarazada se caracteriza
por una hipertrigliceridemia en forma persistente (200% a 300% más
alto que los valores de una mujer sana no embarazada), además de un
incremento menos intenso de las concentraciones de fosfolípidos (25%),
colesterol (25%) y ácidos grasos no esterificados.42
Si los resultados iniciales son normales, la evolución nutricional de la
paciente es satisfactoria y no existen patologías asociadas, la mayoría de
las pruebas de laboratorio no deberán repetirse. Sin embargo, alrededor
de las 28-32 semanas es necesario realizar nuevamente los controles
de hemoglobina y hematocrito. Los valores normales de Hb y Hto se-
gún OMS son: Hb = >11 g/dL y Hto = >33% para el primero y tercer
trimestres; y Hb = >10,5 g/dL y Hto = >32% en el segundo trimestre.
En relación al test de O’Sullivan, es necesario tener en cuenta que entre
las 24-28 semanas de la gestación este test debe volver a realizarse a todas
las embarazadas adolescentes con IMC > de 30 kg/m2, con glucosuria,
antecedentes personales de diabetes gestacional o patologías obstétricas,
antecedentes familiares de diabetes en primera línea independiente de

la edad. En este último grupo debe repetirse el test entre las semanas
32-36 del embarazo.40,41
IMAGENOLOGÍA
Ecosonograma fetal: preferiblemente antes de las 13-16 semanas
de gestación para determinar la edad gestacional con precisión.
MANEJO MÉDICO-NUTRICIONAL
TRATAMIENTO DIETÉTICO
Requerimiento hídrico
La embarazada presenta un incremento de los requerimientos hídricos
producto de la expansión del líquido extracelular, las necesidades del feto
y la producción del líquido amniótico, por lo cual debe incrementarse en
un 10% el consumo total de agua durante este período. Las gestantes
que viven o trabajan en climas extremadamente calientes y las que son
muy activas requieren mayor cantidad de líquidos para permanecer
hidratadas.
En promedio, debe mantenerse un balance hídrico adecuado, con
una ingesta de líquidos que varía entre 2 y 2,5 L/día (8-10 vasos) para
el primer trimestre y 3 L/día para el segundo y tercer trimestres,43 esto
incluye el agua contenida en los alimentos, bebidas y agua.2,9
Requerimiento calórico total

Desde hace algunos años, es bien conocido el incremento de las ne-
cesidades energéticas durante el embarazo para satisfacer las demandas
tanto de la madre como del producto de la gestación. Dichas necesidades
van a depender de numerosos factores como el aumento del metabolismo
basal materno, el depósito de proteína y grasa en el feto, el depósito de
grasa en la madre, el incremento de la frecuencia cardíaca y respiratoria
de la gestante (energía requerida para trabajo interno adicional) y de
requerimientos energéticos adicionales para la formación de nuevos
tejidos en el feto y en la madre (útero y mamas).
Con la suma de todos los factores anteriores se estima un requeri-

miento adicional de 67 761 kcal para los nueve meses de la gestación.44
La eficiencia del proceso de conversión de la energía ingerida en forma de
alimentos en energía acumulada o utilizada por las células se calcula en
90%. De tal manera que, para lograr el requerimiento energético adecuado
de la embarazada, ésta debe ingerir 74 537 kcal (67 761 kcal + 6776),
cifra que se redondea a 80 000 kcal y se divide entre 250 días, tiempo que
dura el embarazo, y equivale a una ingestión calórica adicional de 320
kcal/día después del primer trimestre;45 de esta última cifra se deriva la
recomendación extra de 300 kcal/día.46 Es fundamental señalar que la
ingesta dietética de referencia (Dietary Reference Intakes, DRI, por sus
siglas en inglés) durante el embarazo señala un extra de 340 y 452 kcal/
día para el segundo y tercer trimestres de la gestación, respectivamente.9
En el año 2012, el Instituto Nacional de Nutrición, en su revisión de
los valores de referencia para la población venezolana, consideró adecua-
do incrementar las necesidades energéticas de una mujer embarazada
sana y bien nutrida, entre 167 a 263 kcal/día durante el segundo y tercer
trimestres.47 De manera que el cálculo del requerimiento calórico total
(RCT) individual se realiza tomando en cuenta las variables siguientes:
edad, semanas de gestación, peso preconcepcional, talla, diámetro del
codo o circunferencia de muñeca, estado nutricional y actividad física.
Por otra parte, es importante señalar que el cálculo del requerimiento
calórico total se efectúa una vez, a partir del segundo trimestre, para agre-
garle el extra de calorías como se señaló anteriormente. De igual manera, si
la paciente presenta malnutrición por déficit o por exceso, dependiendo de
su evolución nutricional, debe reajustarse el requerimiento calórico total.
Cálculo del requerimiento calórico total (RCT)
Existen en la literatura diversidad de fórmulas para estimar el reque-
rimiento calórico total, sin que ninguna de ellas haya demostrado una
exacta correlación con las estimaciones realizadas mediante calorimetría
indirecta.45 Es necesario destacar que, hasta hace algunos años, para el
cálculo del RCT en gestantes se utilizaban principalmente los siguientes
métodos:
A. RCT = metabolismo basal (MB) + actividad física (AF) + efecto
térmico de los alimentos (ETA).
B. Método kcal x kg peso.

En este método la cantidad de kcal recomendadas por kg de peso de
la paciente depende de su estado nutricional:
Malnutridas por déficit RCT = 36-60 kcal x peso kg

Eutróficas RCT = 31-35 kcal x peso kg
Malnutridas por exceso RCT = 20-30 kcal x peso kg
En las malnutridas por déficit el valor de la constante a utilizar de-

penderá del grado de desnutrición de la paciente.
Este método tiene como ventaja su fácil aplicabilidad en la práctica
clínica diaria, en la mayoría de los casos el requerimiento calórico total
obtenido de su cálculo se corresponde con las necesidades energéticas
de la gestante, para asegurar un incremento de peso adecuado según su
edad gestacional y su estado nutricional.
C. Método por actividad física

El cálculo del requerimiento calórico total se realiza multiplicando el
peso de la paciente por una constante en kcal que depende de su activi-
dad física.48 Este método no toma en cuenta el estado nutricional de la
paciente y tiene la desventaja de sobreestimar el RCT en las gestantes
malnutridas por exceso y subestimarlo en las malnutridas por déficit,
en la mayoría de los casos.
Recientemente el IOM recomendó un método para el cálculo del
RCT de las embarazadas adolescentes; el cual toma en cuenta el estado
nutricional, para lo cual se aplican las siguientes fórmulas:48
- Adolescente entre 10-18 años (IMC P5-P85)
RCT = 135,3 – (30,8 x edad años) + [AF x (10 x peso kg) + 934 x
talla m] + 25 kcal para formación de tejidos de su propio crecimiento.
- Adolescente entre 10-18 años (IMC >P85)
RCT = 389 – (41,2 x edad años) + [AF x (15 x peso kg) + 701,6 x
talla m] + 25 kcal para formación de tejidos de su propio crecimiento.
Para calcular el nivel de actividad física (NAF) realizado en un día se
suman todas las actividades efectuadas, tomando en cuenta el nivel de
intensidad expresado en equivalentes metabólico (METs, por sus siglas
en inglés). El gasto energético está determinado por la cantidad de oxí-
geno metabolizado por el organismo. Los METs son unidades de medida

que expresan la tasa metabólica de una persona durante una actividad
física específica, tomando en cuenta el tipo de intensidad.
1 MET equivale a 3,5 mL de O2/kg/min en adultos en reposo, esto
corresponde a 1 MET = 1 kcal/kg/h.
En el Cuadro 5.9 se señalan los niveles de actividad física en adultos
según la intensidad para el cálculo de los METs, así como también el
promedio del NAF (∆ NAF) en 10 min y en una hora.
Para determinar el ∆ NAF/día de una embarazada se suman todos
los tipos de actividad realizadas en 24 horas. Por ejemplo: si la paciente
durante una hora regó las plantas (0,03), podó la grama (0,20), bailó
(0,11) y caminó 3,2 km/h (0,09), además permaneció sentada 6 horas
(0,18), el total del NAF es 0,61. Al valor obtenido se le añade la energía
basal gastada (1) más el 10% del efecto térmico de los alimentos (0,1).
De tal manera que el NAF = 0,61 + 1 + 0,1 = 1,71. Una vez obtenido el
valor del NAF se clasifica en: sedentaria (1,00-1,36), poco activa (1,40-
1,59), activa (1,60-1,89) y muy activa (1,90-2,50). El valor del NAF
obtenido en esta paciente la categoriza como activa.
En el caso de las malnutridas por déficit se utiliza la fórmula empleada
para las pacientes eutróficas y se le añade la energía de recuperación (ER):
ER = Peso ideal (PI) (g) – peso actual (g) x 5 kcal/60 días.
5 kcal por cada gramo de peso por debajo del PI.
El valor que se obtiene se divide entre el número de días que se estima
para la recuperación, se sugiere entre 45 y 60 días.
Donde el PI se puede calcular utilizando la fórmula de Hamwi:25
PI = (talla en cm – 152,4 cm/2,54) x 2,27 + 45,4 kg.
Esta fórmula se simplifica de la siguiente manera:
PI = (talla en cm – 152 cm) x 0,88 + 45,5.
Para obtener el PI definitivo debe calcularse la contextura y, de acuer-
do con el valor obtenido, se clasifica en contextura pequeña, mediana o
grande. Posteriormente, al resultado de PI se adiciona el 10% del mismo
cuando la contextura es grande y se le resta si la contextura es pequeña;
no se modifica cuando la contextura es mediana. De esta manera el valor
del PI calculado es más cercano al peso recomendado para la paciente.
Cuando no se dispone del tamaño de la contextura, el PI se puede
obtener de la tabla de Bray y col. “Peso corporal en kg según altura e
IMC” como se observa en el Apéndice 3E.
Se recomienda la utilización del método empleado por el IOM por ser

el único que incluye en su cálculo, de manera conjunta, las siguientes
variables: edad, peso, talla, estado nutricional, energía de crecimiento
en las adolescentes y energía para la formación de nuevos tejidos en el
segundo y tercer trimestres de la gestación.
También se aconseja la utilización del método kcal x kg peso por los
beneficios señalados anteriormente. Además, resulta de gran utilidad en
algunas oportunidades, cuando el valor del RCT resulta alto al utilizar
el método del IOM, lo cual pudiera repercutir en el incremento de peso
adecuado en la gestante.
Debe aclararse que, independientemente del estado nutricional de la
embarazada y del método empleado para el cálculo del RCT, el aporte
calórico no debe ser menor de 1800 kcal/día.
Requerimiento de proteínas
Son bien conocidas las necesidades de proteínas adicionales, dada
la gran cantidad de síntesis de tejidos nuevos, tanto maternos como
fetales, principalmente en el último trimestre del embarazo. Durante
todo el embarazo se depositan 925 g de proteínas en un feto normal
y en los tejidos maternos. The American College of Obstetricians and
Gynecologists propuso que, a partir del segundo trimestre, la mujer
gestante adolescente consuma 15 g/día de proteínas adicionales al día.
Esto obliga a aumentar las necesidades proteicas entre 1,2 y 1,5 g/kg/
día. En embarazadas con malnutrición por déficit se incrementa a 2 g/
kg/día. En el caso de la gestante adolescente temprana (10 a 13 años)
se aconseja aumentar a 1,7 g/kg/día.49 Entre el 60% y 65% de las pro-
teínas deben ser de alto valor biológico. La relación energía/nitrógeno
establecida es 150 ± 25.
Requerimiento de carbohidratos
No se han establecido recomendaciones especiales con relación al con-
sumo de este macronutriente; sin embargo, los glúcidos proporcionan entre
el 50% y el 60% del aporte energético total. Se recomienda el consumo de
carbohidratos complejos ya que estos contienen fibra, la cual es necesaria
para prevenir los frecuentes problemas del tránsito intestinal lento que se
manifiesta en el estreñimiento. Se recomienda consumir 28 g de fibra al
día.9 Esto se logra a través del consumo de vegetales crudos, frutas enteras
con piel y alimentos integrales.
Requerimiento de lípidos/ácidos grasos/colesterol

La cantidad de lípidos de la dieta es aproximadamente el 30% de la
energía total, fraccionada de la siguiente manera: 13% o más de ácidos
grasos monoinsaturados, 10% de ácidos grasos poliinsaturados y 7% o
menos de ácidos grasos saturados. No existen recomendaciones espe-
cíficas con relación a la ingestión de lípidos y colesterol. En términos
generales, la cantidad y la calidad de los lípidos consumidos son las mis-
mas que en cualquier otra condición fisiológica, aunque debe tenerse en
cuenta la necesidad de ciertos ácidos grasos. Numerosas organizaciones
sugieren el aumento del consumo de DHA durante el embarazo.50
Las recomendaciones del consumo de DHA, ecoixahexaenoico (EPA)
y ácidos grasos poliinsaturados n-3 y n-6 según diferentes organizaciones
y grupos de trabajo se muestran en el Cuadro 5.10.
En el embarazo, los lípidos tienen un papel muy importante en la
formación de estructuras celulares, especialmente de órganos como el
cerebro y el ojo. El docosahexaenoico (DHA) es el ácido graso omega 3
que predomina en el cerebro y la retina, representa aproximadamente el
40% de los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) del cerebro y el 60%
de los de la retina. Tanto el feto como los niños en desarrollo tienen un
requerimiento alto de ácidos grasos omega 3. Ellos obtienen al menos
la mitad de sus necesidades para el desarrollo cerebral en el útero de
la madre, lo cual ocurre a mayor velocidad en el último trimestre del
embarazo, mientras que el resto es proporcionado a través de la leche
materna. En el tercer trimestre de la gestación el feto acumula 400 mg
por semana de DHA, el cual es almacenado en las estructuras lipídicas
de cerebro en desarrollo.51
La principal fuente de ácido docosahexaenoico proviene de los pesca-
dos, especialmente el atún, salmón, sardinas, caballa y anchoas, alimen-
tos que generalmente no están presentes en la dieta diaria de la población
venezolana. Para lograr las recomendaciones diarias antes señaladas, se
aconseja el consumo de pescados dos o tres veces por semana durante
el embarazo, equivalente a 360 gramos de pescado semanal, mientras
que se evite el consumo de blanquillo, camello, pez espada, tiburón y
pez caballa, y se limite el consumo de atún blanco a 6 onzas/semana.52

Es importante recordar que casi todos los pescados contienen rastros de
mercurio; los peces de aguas profundas y de vida media larga –que son
los de mayor tamaño– tienen niveles más altos porque han tenido más
tiempo para acumularlo,53 por lo tanto es menos probable que los peces
de vida corta y los de cultivo estén contaminados. Se ha descrito que los
síntomas neurológicos ocasionados por la intoxicación con mercurio
aparecen cuando el pescado que se ingiere contiene dosis relativamente
altas de dicho mineral: más de 10 ppm, siendo el máximo admitido de
0,5-1 ppm. El problema es que el mercurio se acumula en el organismo
y sus efectos tóxicos sobre el sistema nervioso dependen del total de
mercurio acumulado y no de la ingestión diaria (ver Cuadro 5.11).
Otra fuente importante de estos ácidos grasos son las semillas: linaza,
chía y cáñamo, la nuez y el aceite de canola, cuyo consumo complementa
las recomendaciones diarias de los ácidos grasos.
Requerimiento de vitaminas
Vitaminas liposolubles
- Vitamina A. El déficit de vitamina A durante el embarazo se ha re-
lacionado con un incremento del RCIU y de recién nacidos pretérminos.
Sin embargo, altas dosis de vitamina A (>25 000 UI) son teratogénicas
para el feto y tóxicas para la madre. Entre los efectos teratogénicos se
encuentran: malformaciones en el sistema nervioso central, defectos
craneofaciales y cardiovasculares, así como anomalías del timo. La
Teratology Society (1987) insiste en que se informe a las mujeres en
edad reproductiva que el uso excesivo de vitamina A poco antes del
embarazo y durante el mismo, suele ser perjudicial para el producto de
la concepción.54
La ingesta dietética de referencia es de 750 µg de equivalentes de
retinol/día para la embarazada adolescente, 50 µg/día por encima de
los requerimientos de una mujer no embarazada. Una alimentación
equilibrada cubre dichas recomendaciones, por lo que no es necesaria
la suplementación. A partir de 1990, el Instituto de Medicina de los
EE. UU., recomendó que las mujeres embarazadas eviten suplementos
vitamínicos que contengan vitamina A durante el primer trimestre de
la gestación, a menos que se haya diagnosticado una carencia de esa
vitamina.55 La OMS recomienda no exceder 10 000 UI (3000 ER) al

día o 25 000 UI (7500 ER) semanal cuando se suplementa vitamina A
durante el embarazo.56
- Vitamina D. Es necesario un buen estado nutricional de esta vitami-
na durante la gestación para asegurar una respuesta materna adecuada a
las demandas atribuidas al embarazo y al manejo del calcio del neonato.
El déficit de vitamina D se ha incrementado en adolescentes, resultando
más frecuente en este grupo de gestantes. La deficiencia de esta vitamina
se ha asociado con efectos adversos en el binomio madre-hijo: 1) en la
madre se puede observar osteomalacia en caso de déficit de vitamina
D grave, acompañado de concentraciones séricas de paratohormona
elevadas y de niveles de 1,25 dihidrocolecalciferol (D3) disminuidos; 2)
en el recién nacido: peso bajo al nacer, hipocalcemia neonatal, alteración
de la mineralización ósea e hipoplasia del esmalte.
Estas alteraciones clínicas y bioquímicas pueden prevenirse con la
suplementación de esta vitamina.57 El exceso puede provocar calcino-
sis en los tejidos blandos, tanto maternos como fetales. La DRI está
incrementada en 5 µg/día (200 UI/día) durante el embarazo, no se ha
demostrado efectos benéficos con cantidades superiores. Se recomienda
la exposición adecuada a la luz solar así como el consumo de alimentos
fortificados con esta vitamina.58
-Vitamina E. La DRI en la adolescente embarazada es similar a la de
una mujer no embarazada. En la mujer lactante se incrementa 4 mg/día
en relación con los grupos anteriores. Existen controversias respecto a la
suplementación de esta vitamina con la finalidad de disminuir la predis-
posición a desarrollar pre-eclampsia en gestantes con riesgo elevado para
esa patología.59 Sin embargo, recientemente se ha demostrado que las
vitaminas C y E, magnesio, sodio, omega 3 y zinc no están relacionados
con el riesgo de pre-eclampsia.59,60
-Vitamina K. Las dietas usuales proporcionan cantidades adecuadas
de esta vitamina.
Vitaminas hidrosolubles
- Vitamina C. Su DRI es superior en la embarazada adolescente en
relación con la adolescente no gestante. Algunos autores han encontrado
correlación positiva entre el peso del recién nacido y el consumo de la
vitamina, así como con los niveles séricos de vitamina C, lo que demuestra
la importancia de la ingesta adecuada de las vitaminas antioxidantes en
este período.61
-Vitamina B6. La DRI actual para la vitamina B6 en la embarazada
adolescente es de 1,9 mg/día, similar a los valores de referencia para la
población venezolana (VRPV). Los 0,7 mg/día adicionales en la gestante
adolescente en relación con la adolescente no embarazada (1,2 mg/día),
satisfacen el aumento de las necesidades relacionadas con la síntesis de
aminoácidos no esenciales para el crecimiento y la síntesis de niacina a
partir de triptófano, dependiente de la vitamina B6.
La mayoría de las investigaciones realizadas no han encontrado co-
rrelación entre niveles de esta vitamina con el peso del recién nacido, sin
embargo otros autores la confirman. Las deficiencias de las vitaminas
B6, B12, riboflavina y folatos se acompañan de elevación de los niveles
plasmáticos de homocisteína. De igual manera, algunos estudios han
sugerido que los niveles bajos de vitamina B, especialmente las vitaminas
B12 y B9, se han asociado con densitometría ósea baja y, por ende, un
aumentado del riesgo de fractura.62
- Ácido fólico. El crecimiento del feto y la placenta, unido a la eritro-
poyesis materna, originan un incremento de las necesidades de ácido
fólico en un 50% de las recomendaciones habituales (600 µg/día vs. 400
µg/día). Los resultados de una serie de estudios atribuyen a esta vitamina
un papel fundamental, tanto en la prevención de la anemia megaloblás-
tica como en las posibles anomalías del tubo neural del feto. De manera
similar, el aporte suplementario de esta vitamina puede proteger al feto
de la exposición a la homocisteína que se eleva en proporción inversa
al ácido fólico, provocando el desarrollo anormal de la cresta y el tubo
neural. Por otra parte, se ha determinado asociación significativa entre
los niveles eritrocitarios de folato y el peso del recién nacido.
- Vitamina B12. Se observa deficiencia de esta vitamina en mujeres
que han sido vegetarianas durante un período entre 3 y 5 años, por lo
que se recomienda su suplementación durante el embarazo y la lactan-
cia. La deficiencia de esta vitamina (<300 pmol/L) se ha asociado con
inestabilidad genómica, altos niveles de homocisteína, preeclampsia y
recién nacidos pretérminos. Otros autores han demostrado asociación
entre niveles plasmáticos bajos de vitamina B12 y la recurrencia de abor-
tos, defectos del tubo neural, espina bífida y el peso del recién nacido.
La suplementación simultánea de vitamina B2, B6 y B12 con ácido fólico
disminuye la homocisteína plasmática y, por lo tanto, los defectos del
tubo neural.
Requerimiento de minerales
- Hierro
Es necesario durante el embarazo para la producción de hemoglobina,
tanto para la madre como para el feto. La médula ósea activa puede uti-
lizar 500 mg de hierro elemental durante el embarazo, mientras el feto a
término y la placenta acumulan entre 250 y 300 mg de hierro elemental.
En total, la mujer embarazada requiere entre 700 y 800 mg de hierro
adicionales, en su mayor parte durante la última mitad del embarazo,
cuando son mayores las demandas maternas y fetales del mismo.55
Si éstas se promedian durante todo el embarazo, corresponde a un
incremento diario de 5 mg de hierro/día, que sumado a los 18 mg/día
recomendados cuando no hay embarazo, aumentan a 23 mg/día. La
DRI de hierro durante el embarazo es de 27 mg/día.9,51
Se ha señalado que un consumo de hierro insuficiente conduce a
una producción deficiente de hemoglobina, seguida de un transporte
inadecuado de oxígeno al útero, placenta y al feto en desarrollo. La
concentración de hemoglobina baja se ha asociado a un incremento de
la mortalidad, tanto materna como perinatal, de la prematuridad y del
peso bajo al nacer.
Es importante señalar que el valor promedio de la prevalencia de
anemia en las gestantes adolescentes atendidas en CANIA, en el decenio
2004-2013, fue de 7,4%.
Durante el mismo período, la prevalencia de deficiencia de hierro
encontrada por esta institución en las gestantes adolescentes tuvo un
valor promedio de 37,5%.
Es necesario aclarar que los valores maternos elevados de hemoglobina
(>13,2 g/100 mL) generalmente indican una inadecuada expansión del
volumen plasmático, lo que se ha relacionado con un aumento de la tensión
arterial, lo cual constituye también un factor de riesgo de peso bajo al nacer.
- Calcio y fósforo
Son minerales sumamente importantes para la formación del esquele-
to fetal. Al inicio del embarazo se desencadenan una serie de mecanismos
que aseguran al feto depósitos adecuados de calcio. Estos mecanismos
son: incremento en la absorción intestinal del calcio proveniente de la
dieta, incremento de la reabsorción renal y de la reabsorción ósea. El
embarazo representa una demanda significativa de calcio en el que el
balance dinámico del depósito de calcio está alterado, por lo que este
mineral es extraído del esqueleto materno.
En el recién nacido a término, el depósito de calcio es de 30 g apro-
ximadamente (2,5% del calcio del esqueleto materno) y la mayor parte
se deposita en el último trimestre. De igual manera, la madre debe
concentrar en su esqueleto reservas de calcio para las demandas que se
presentarán durante la lactancia.
Es fundamental reseñar que la deficiencia de calcio representa la pri-
mera causa de déficit de micronutrientes en las pacientes embarazadas
adolescentes atendidas en CANIA, con un valor promedio de 55,1% en
el decenio 2004-2013.
- Sodio
El aumento del líquido circulante en la embarazada genera una mayor
demanda de sodio, por lo que no se justifica la restricción sistemática
que se venía aplicando hasta hace poco. En líneas generales, entre 2 y
3 g diarios de sodio suelen ser suficientes para evitar alteraciones en el
sistema renal de la madre e hiponatremia neonatal en el niño.
- Zinc
Algunas investigaciones han demostrado que su deficiencia puede
causar trabajo de parto prolongado, pre-eclampsia, incremento en la
incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones
congénitas, especialmente a nivel del sistema nervioso central y muerte
fetal; sin embargo no existe consenso definitivo en relación con estos
hallazgos. Especial interés merecen las embarazadas vegetarianas cuyo
consumo de zinc y niveles de este micronutriente a nivel de fluidos o
cabello es similar o inferior al de gestantes no vegetarianas.9
- Flúor
Ejerce una influencia especial, tanto en la formación de la dentición
primaria como en la resistencia a las caries que tendrá, a futuro, la
dentición permanente del neonato, además de ser un factor de primera
importancia en la salud dental de la madre. Aunque no existen reco-

mendaciones especiales durante el embarazo, debe tenerse presente que
su exceso puede producir fluorosis, y se ha demostrado que la fluorosis
crónica puede provocar daño en el desarrollo del cerebro del feto.63
- Yodo
La DRI se incrementa en 14% durante la gestación. Este requeri-
miento aumenta durante el embarazo debido a que más del 50% del
yodo de la hormona tiroidea es sintetizado por la madre, y una parte es
transferida al feto. Además, existe un incremento en la pérdida del yodo
a través del riñón.64 El Instituto de Medicina de los EE.UU. recomienda
una ingesta diaria de yodo de 220 µg/día durante el embarazo, la OMS
de 250 µg/día y la Asociación Americana de Tiroides de 150 µg/día.
La deficiencia de yodo provoca bocio en la madre y cretinismo en los
hijos, por lo que el estado nutricional adecuado de este mineral resulta
de primordial importancia. El uso de sal yodada es una medida que se
recomienda, especialmente en aquellas zonas geográficas donde el agua
tiene un contenido bajo en yodo. El embarazo favorece la aparición de
síntomas clínicos y bioquímicos de deficiencia de yodo en mujeres con
estado marginal del mismo, por lo que se plantea la inclusión de yodo
en los suplementos de vitaminas y minerales prenatales.65
- Magnesio
Estos requerimientos se incrementan durante la gestación a 400 mg/
día en las adolescentes.47 La deficiencia de magnesio se ha asociado con
preeclampsia, recién nacido pretérmino y peso bajo al nacer, así como
también problemas metabólicos que incluyen el desarrollo de las enfer-
medades de la edad adulta.66
Las dosis recomendadas de vitaminas y minerales se señalan en el
Cuadro 5.1.
Otras sustancias
- Alcohol
La ingesta de alcohol interfiere con la absorción de algunos nutrientes,
entre los que se encuentran aminoácidos, zinc, ácido fólico y tiamina. Ade-
más, el consumo de alcohol durante el embarazo puede ocasionar abortos,
retardo del crecimiento y desarrollo, alteraciones del sistema nervioso
central y malformaciones congénitas.67 Como se desconoce si existe un
nivel seguro de consumo de alcohol durante el embarazo, resulta prudente

una abstinencia total de alcohol en la embarazada, incluso desde la etapa
preconcepcional en aquellas mujeres que están planificando un embara-
zo.2,68 Por otra parte, el alcohol es una fuente de energía elevada (7 kcal/g),
lo que puede ocasionar una disminución del consumo de otros alimentos
que aportan macro y micronutrientes necesarios durante el embarazo.
- Nicotina
La nicotina aumenta la carboxihemoglobina fetal, lo cual reduce el
flujo sanguíneo placentario y limita el suministro de oxígeno al feto. La
nicotina puede provocar aborto espontáneo, ruptura prematura de mem-
branas, parto prematuro, peso bajo al nacer y síndrome de muerte fetal
del prematuro.2 Por otra parte, el cigarrillo provoca pérdida del apetito,
disminución de la cantidad de nutrientes consumidos y de la absorción
de micronutrientes en el intestino, lo cual propicia un incremento de la
utilización de los mismos.
Otros estudios han señalado que las concentraciones séricas de be-
tacarotenos, vitamina B6, B12 y folatos se encuentran disminuidas en
embarazadas fumadoras,69 por lo que debe incrementarse el consumo
de alimentos que contengan dichas vitaminas o realizar suplementación.
- Drogas ilícitas
El uso de estas drogas es más frecuente en las personas en edad
reproductiva, siendo la marihuana la que se consume con mayor fre-
cuencia seguida por la cocaína. El abuso de sustancias ilícitas durante el
embarazo aumenta el riesgo de aborto, malformaciones congénitas, peso
bajo al nacer, parto prematuro, microcefalia, dimorfismo, cambios en el
comportamiento e incluso muerte fetal. Es importante considerar el tipo,
la dosis y el período de exposición a dichas sustancias, hecho que por lo
general es difícil de precisar debido al uso simultáneo de varias de estas
drogas, control prenatal inadecuado y negación de su consumo. Tal como
sucede con la ingesta de alcohol, el consumo de drogas ilícitas conlleva
a una ingesta inadecuada de alimentos, lo que repercute en el estado
nutricional del binomio madre-hijo. De igual manera, debe tomarse en
cuenta las implicaciones y necesidades sociales, psicológicas y legales
que genera dicho consumo en la mujer embarazada.2,70
Centers for Disease Controls and Prevention (CDC, por sus siglas)
señala que el alcohol, la marihuana y el tabaco son las sustancias más
utilizadas por los adolescentes.
- Cafeína
La cafeína es considerada como sustancia estimulante, atraviesa la
placenta y afecta la frecuencia cardíaca y respiratoria del feto. La cafeína
natural y la sintética está presente en muchos alimentos y bebidas entre
las que se encuentran el chocolate, las bebidas gaseosas y también en
algunos medicamentos. La cantidad de cafeína en una taza (8 onzas) de
las principales fuentes de esta sustancia son: café de cafetera, 125 mg;
café instantáneo, 90 mg; té, 70 mg; bebidas energizantes, 31-71 mg;
bebidas de cola (gaseosas), 50 mg; cacao o chocolate caliente, 25 mg.
El efecto de la cafeína sobre el feto ha sido poco estudiado y los resulta-
dos son controversiales. Se recomienda a las mujeres embarazadas que
limiten el consumo de cafeína a menos de 300 mg/día. Existe evidencia
de que el consumo de cantidades superiores puede provocar problemas
de fertilidad, aumentar el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro
y bajo peso al nacer.2,71
- Edulcorantes artificiales
Los edulcorantes artificiales no nutritivos aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) y por la European
Union (EU, por sus siglas en inglés) son acesulfame-K, aspartame
(Equal®, Nutra Sweet®, Edul®), neotame, sacarina (Sweet and Low®) y
sucralosa (Splenda®). Los edulcorantes naturales aprobados por la FDA
y la EU son esteviol, rebaudiósido A y esteviósido, los tres presentes en
la hoja de estevia rebaudiana. Se aconseja a las embarazadas que no in-
gieran más de dos a tres porciones diarias de productos endulzados con
edulcorantes. Todos los edulcorantes se someten a pruebas extensivas
antes de su aprobación y los resultados han demostrado que son seguros
para todos los grupos vulnerables, incluso en niños y embarazadas;72
sin embargo la sacarina atraviesa la barrera placentaria, por lo que re-
sulta conveniente seleccionar cualquiera de los restantes edulcorantes
aprobados por la FDA y la EU. La ingesta diaria aceptada (IDA) para
los edulcorantes aprobados por la FDA es la siguiente: acesulfame-K 15
mg/kg/día, equivalente a 30-32 latas de soda dietética; aspartame 40-
50 mg/kg/día, equivalente a 18-19 latas de bebida gaseosa dietética de
cola; sacarina 5 mg/kg/día, equivalente a 9-12 sobrecitos de edulcorante;
sucralosa 5 mg/kg/día, equivalente a 6 latas de bebida gaseosa dietética
de cola. Respecto al neotame no se han establecidos valores de IDA.
Otros edulcorantes aprobados por la FDA son los edulcorantes ba-

jos en calorías como los polioles: eritritol, isomaltosa, lactitol, manitol,
maltitol, sorbitol, xilitol, tagatosa y almidones hidrolizados; sin embargo
pueden ocasionar diarrea, especialmente en niños.
- Té y hierbas
Existen más de 400 hierbas, en diferentes presentaciones –píldo-
ras, cápsulas y extractos–, que se utilizan tradicionalmente de forma
preventiva o curativa para una amplia gama de síntomas. Se aconseja
evitar su consumo debido a que no se ha estudiado sobre su seguridad y
eficacia durante el embarazo. Los preparados con base en hierbas están
clasificados como suplementos dietéticos por la FDA y no están sujetos
a las mismas normativas que los medicamentos convencionales. Los
fabricantes no tienen la obligación de cumplir con ningún control de
calidad estándar, ni de realizar estudios de seguridad o de eficacia antes
de comercializar esos productos. En consecuencia, la calidad y potencia
de un suplemento con base en hierbas puede variar en forma considera-
ble entre dos lotes del mismo producto y entre productos de diferentes
fabricantes. Por otra parte, algunos preparados pueden interactuar con
otros medicamentos y provocar que sean menos activos o seguros.73
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS

Durante el embarazo prevalece una mayor predisposición de contraer
infecciones intracelulares provocadas por gérmenes como la Listeria
monocytogenes y varias especies de Salmonella, como producto de
la alteración de la inmunidad celular evidenciada en este período. Es
por ello que existen recomendaciones generales con el fin de evitar las
enfermedades trasmitidas por los alimentos en este período, las cuales
incluyen la higiene personal durante la manipulación de los alimentos,
así como la forma de cocción de los mismos.
Se han establecido recomendaciones específicas, entre las que se
encuentran la de omitir el consumo de leche y quesos no pasteurizados,
lavar adecuadamente y evitar la exposición prolongada al aire libre de
las frutas y vegetales, impedir el consumo de huevo crudo, de fiambres,
carne de res, aves, pescados y mariscos crudos o parcialmente cocidos.2
ACTIVIDAD FÍSICA
En pacientes embarazadas la actividad física es una de las estrategias
utilizadas en la prevención y en el tratamiento de enfermedades como la
diabetes mellitus, la obesidad, los trastornos hipertensivos del embarazo,
la dislipidemia, entre otros. La prescripción de la actividad física debe
tomar en cuenta el principio del FITT: frecuencia, intensidad, tiempo y
tipo de ejercicio.74 En líneas generales, el IOM aconseja a las gestantes
realizar una actividad física leve, de manera regular y que no provoque
fatiga, con una duración de 15-30 minutos por sesión;55 mientras que
The American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda
la práctica de una actividad física moderada durante 30 minutos o más
todos los días de la semana.75 De tal manera, la indicación de la actividad
física debe ser individualizada tomando en cuenta la práctica de la activi-
dad física preconcepcional, así como la presencia de patología asociadas.
TRATAMIENTO MÉDICO
Medicamentos
Con el objetivo de identificar el riesgo de teratogenicidad para el feto
expuesto a ciertos medicamentos, la FDA clasificó en cinco categorías
los fármacos con las letras A, B, C, D y X, en orden creciente de riesgo
considerado. Las categorías de la FDA respecto a la teratogenicidad de
los fármacos es la siguiente:
- Categoría A: los estudios controlados en mujeres gestantes no han
demostrado riesgos teratogénicos para el feto en ningún trimestre.
- Categoría B: los estudios en animales no han revelado evidencia
de daño al feto; sin embargo no existen estudios adecuados y bien
controlados en mujeres embarazadas.
- Categoría C: los estudios en animales han demostrado un efecto ad-
verso y no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas. No se puede descartar la existencia de riesgo.
- Categoría D: estudios bien controlados y observacionales han demos-
trado riesgo para el feto. Sin embargo, su uso se justifica cuando el
efecto benéfico del medicamento compensa el riesgo potencial, como
en el caso de una enfermedad grave, que ponga en riesgo la vida del
binomio madre-feto, donde las drogas más seguras no pueden ser
utilizadas o no son eficaces.
- Categoría X: los estudios en animales o humanos han demostrado

alteraciones fetales. Contraindicados en mujeres que están o puedan
quedar embarazadas.
Se concluye que los fármacos pertenecientes a la categoría A son con-
siderados usualmente seguros durante la gestación y los de la categoría
X están contraindicados. La clasificación de los medicamentos según
las cinco categorías del riesgo de teratogenicidad de la FDA se observa
en el Cuadro 5.12.
Suplementación
Se recomienda a los profesionales del área de nutrición mantenerse
actualizados respecto a los alimentos fortificados y enriquecidos para el
momento de la evaluación de la gestante, ello permitirá determinar los
micronutrientes que deben ser suplementados.
- Hierro
En muchos países se recomienda la suplementación rutinaria de 30
mg/día de hierro elemental durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo; algunas investigaciones indican 120 mg/semana.76 Res-
pecto a la decisión sobre la frecuencia de la suplementación (diaria vs.
semanal), debe considerarse el estrato socioeconómico de la paciente, el
consumo de hierro hem, los niveles séricos de hemoglobina y el estado
de los depósitos de hierro en el momento de la concepción. Este último
factor determina el estado del hierro materno y el riesgo de desarrollar
anemia al final de la gestación.
La dosis para corregir la anemia debe ubicarse entre 60 y 120 mg/día
de hierro elemental,55 y reducirse a 30 mg/día al alcanzar los niveles nor-
males de hemoglobina. El tratamiento debe mantenerse de 2 a 4 meses.
El sulfato ferroso es la sal de hierro mejor tolerada y más económica.
Actualmente en Venezuela existe varios productos comerciales que la
contienen en diferentes presentaciones: tabletas de 525 mg de sulfato
ferroso (105 mg de hierro elemental) y tabletas de 300 mg (64 mg de
hierro elemental). La presentación en gotas o jarabe existe en el país,
pero no es bien tolerada por la embarazada. La administración de hierro
parenteral intramuscular, solamente se recomienda en caso de intole-
rancia o malabsorción intestinal.
- Ácido fólico
Se aconseja a todas las mujeres en edad reproductiva, consumir 600
µg/día de ácido fólico sintético además de alimentos ricos en folato,
con el fin de reducir el riesgo de defectos del tubo neural.77 Estudios
recientes han demostrado la importancia de los valores adecuados de
folato materno para favorecer los procesos necesarios para el desarrollo
neurológico y el funcionamiento normal del cerebro del producto de la
concepción: síntesis de ADN, regulación de la expresión génica, sínte-
sis de fosfolípidos y neurotransmisores así como el mantenimiento de
concentraciones saludables de homocisteína en plasma.69
Además, se sugiere a las mujeres que están planificando un embarazo
aumentar el consumo de ácido fólico desde tres meses previos mediante
la ingesta de suplementos.
Por otra parte, para cubrir la DRI (600 µg/día), la mujer gestante
debe consumir alimentos con alto contenido en esta vitamina, así como
aquellos fortificados y el uso de suplementos.
Existen tres estrategias en Salud Pública para lograr la dosis diaria
recomendada de ácido fólico para la prevención efectiva de los defectos
del tubo neural, son las siguientes: a) ingesta de suplementos de ácido
fólico aunado a una dieta saludable, b) alimentos fortificados con ácido
fólico sintético de manera voluntaria y c) un alimento de consumo general
fortificado de manera obligatoria.78
- Calcio
La mayoría de las gestantes adolescentes no consumen las cantidades
de calcio recomendadas, lo que se manifiesta en adecuaciones menores
a 85% evaluadas a través del recordatorio de 24 horas. En estos casos, la
suplementación de calcio es necesaria para cubrir la DRI. Dosis: Ca (mg) =
DRI de Ca (mg) – consumo de Ca (mg). Además, debe suplementarse Ca
en caso de hipocalcemia. Dosis: 400-600 mg de calcio elemental. Todas las
sales de calcio deben ser administradas en horas de la noche, ya que tienen
un ritmo circadiano, lo que favorece su absorción. El citrato de calcio es la
sal de calcio que mejor se absorbe y debe ser administrada por lo menos 1
y ½ horas después de la cena. Otras sales de calcio, como el carbonato de
calcio, se absorben mejor con los alimentos. Existen múltiples suplementos
de calcio en el comercio. Otra forma eficiente de incrementar el consumo
de calcio durante la gestación es a través de la ingestión del calcio conte-
nido en los antiácidos, el cual tiene un doble efecto benéfico: a corto plazo
alivia la acidez que se presenta en este período y, a largo plazo, preserva o

favorece la formación de la masa ósea fetal y materna.79 Sin embargo, el
consumo excesivo puede provocar depleción de fósforo. Por otra parte, el
consumo adecuado de calcio disminuye el riesgo de hipertensión arterial
y del nivel de plomo circulante en la gestante.
- Vitamina C
Los niveles de vitamina C en plasma y en líquido amniótico están
disminuidos en la embarazada fumadora, por lo que sus requerimien-
tos son mayores (15 mg/día adicionales en las adolescentes). Además,
algunos autores han determinado que, a partir de las 16-22 semanas de
gestación, la suplementación diaria con 1000 mg de vitamina C y 400
UI de vitamina E disminuye en 76% la presencia de preeclampsia.63
- Vitamina B6
Algunos autores sugieren la utilización de vitamina B6 en el trata-
miento de las náuseas y los vómitos graves del embarazo. Se considera
que el mecanismo de acción es a través de la producción de neurotrans-
misores.80 Dosis: 300 mg/día durante 20 días consecutivos. Al término
de dicho período, si desapareció la náusea se omite el suplemento, si
presentó mejoría se continúa hasta que desaparezca el síntoma y si no
hubo mejoría se omite el medicamento.
- Yodo
La ingesta diaria recomendada por la Asociación Americana de Ti-
roides es de 150 µg/día.
SÍNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO QUE REQUIEREN

MANEJO NUTRICIONAL
- Edema: en el último trimestre del embarazo suele haber un edema
fisiológico leve en las extremidades, debido principalmente a la presión
del útero en crecimiento sobre el retorno circulatorio en las venas de los
miembros inferiores. Además, el incremento en los niveles de hormonas
en este período puede provocar retención de líquido a nivel intersticial
intensificando dicho edema. Cuando la mujer está acostada, se desplaza el
líquido del espacio extracelular al intracelular, lo cual produce micciones
frecuentes durante la noche. El edema fisiológico no requiere restricciones
de sodio ni otros cambios en la dieta. Las necesidades de sodio durante
el embarazo suelen verse cubiertas con una dieta normal.
- Calambres: se manifiestan en la noche por contracciones súbitas

de los músculos gemelos y se ha relacionado con disminución del calcio
sérico que provoca un desequilibrio entre el calcio y el fósforo, y con la
presión ejercida por el peso del feto sobre los músculos, nervios y vasos
sanguíneos de las piernas.
Se recomienda, para la prevención o el alivio de estos calambres,
mantener la relación Ca:P en la dieta entre 1:1 a 2:1 e ingerir líquidos
en abundancia durante el día, especialmente agua. Por otra parte, es
recomendable el estiramiento de las extremidades inferiores antes de
acostarse, el ejercicio regular, evitar permanecer sentada o parada en una
misma posición durante un período prolongado, estas medidas ayudan
a prevenir los calambres.
El manejo nutricional de los síntomas o patologías del tracto intestinal
se resume de la siguiente manera:81
- Naúseas y vómitos: se recomienda consumir pequeñas cantidades
de comida 6 o más veces al día. Los carbohidratos deben ser de fácil
digestión como las galletas de soda y el arroz. Además, debe evitarse la
ingesta de comidas muy sazonadas, las salsas, las frituras y los olores
fuertes. El consumo de agua debe hacerse entre las comidas.
- Reflujo gastroesofágico (RGE): el objetivo del tratamiento nutri-
cional es mejorar la pirosis, síntoma frecuente del reflujo gastroesofágico
(RGE), curar la esofagitis y evitar las complicaciones.
El manejo dietético consiste en comer varias veces al día, pocas
cantidades y despacio. Evitar los alimentos que desencadenen pirosis o
retarden el vaciamiento gástrico como: picantes, condimentos artificiales,
cebolla cruda, chocolate, cafeína, gaseosas, frituras, salsas. Seleccionar
alimentos al vapor, asados y horneados. Se recomienda acostarse 3 horas
después de haber comido de manera abundante o elevar la cabecera de
la cama aproximadamente 15 cm o 45°.
- Estreñimiento: se recomienda incrementar la ingesta de líquidos,
por lo menos de 8 a 10 vasos de agua al día. De igual manera, se debe
asegurar el consumo de 25 a 30 gramos de fibra dietética al día, esto se
logra al aumentar la ingesta de alimentos ricos en fibra como las frutas,
los vegetales, los cereales integrales, algunos tubérculos y los granos.
Es importante incorporar la actividad física y crear un hábito intestinal
preferiblemente matutino.
RESUMEN DE CUIDADOS NUTRICIONALES

- Proporcionar una ingesta de líquidos adecuada; entre 2 y 3 L/día
(8-12 vasos) según el trimestre de la gestación.
- Asegurar el aporte de energía para satisfacer los requerimientos
energéticos y permitir la ganancia de peso adecuada según el estado
nutricional.
- Garantizar el aporte de proteínas para cubrir las necesidades nutri-
cionales: alrededor de 10 a 15 g/día adicionales.
- Garantizar el consumo adecuado de alimentos con alto contenido de
fibra.
- Asegurar en la dieta un consumo equilibrado de omega 6: omega 3
= 5:1.
- No ingerir sodio en exceso, se recomienda un consumo no menor de
1,5 g/día.
- Satisfacer las DRIs de vitaminas y minerales. Suplementar hierro,
ácido fólico y calcio.
- Distribuir el plan de alimentación entre 3 comidas principales y 2 o
3 meriendas al día.
- Controlar el aumento de peso, pero en ningún caso seguir dietas
estrictas ni regímenes desequilibrados. Aunque la embarazada tenga
sobrepeso u obesidad, la dieta deberá ser equilibrada.
- Omitir el alcohol, cigarrillo y drogas ilícitas.
- Excluir o reducir al mínimo el consumo de café.
- Limitar la ingesta de productos endulzados con edulcorantes artifi-
ciales a dos a tres porciones diarias.
- Evitar el consumo de té y hierbas.
- Omitir el consumo de mariscos, pescados crudos o con alto contenido
de mercurio, cualquier tipo de carne cruda, huevo crudo y quesos no
pasteurizados.
- Es importante una limpieza bucal exhaustiva, ya que hay cambios
metabólicos que aumentan la frecuencia de caries y/o gingivitis. No
tomar ningún tipo de fármaco sin consultar previamente al especia-
lista.
- El manejo nutricional debe ser realizado por un especialista del área
si la embarazada está malnutrida por déficit o por exceso.
Con relación a los alimentos alergénicos (maní, huevo, pescado, leche

de vaca) existen controversias sobre su restricción durante el embarazo y
durante la lactancia materna, en aquellas embarazadas con antecedentes
de alergia alimentaria y en aquellas que tengan hermanos u otros hijos
con dicha patología. Sin embargo, frente al antecedente de alergia ali-
mentaria, lo óptimo es realizar la restricción dietética a partir del cuarto
mes de embarazo y durante la lactancia.82
Dos modelos de plan de alimentación para una mujer embarazada
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Capítulo 5
CUADROS Y FIGURA
Cuadro 5.1
DRI y valores de referencia para la población venezolana de vitaminas
y minerales para mujeres embarazadas adolescentes y lactantes
Embarazada
Micronutrientes
DRI VRPV
Vitamina A (µg) 750 800
Vitamina D (µg) 5 10
Vitamina E (mg) 15 10
Vitamina K (µg) 75 65
Vitamina C (mg) 80 70
Tiamina (mg) 1,4 1,4
Riboflavina (mg) 1,4 1,4
Niacina (mg) 18 18
Vitamina B6 (mg) 1,9 1,9
Folato (µg) 600 600
Vitamina B12 (µg) 2,6 2,6
Calcio (mg) 1300 1300
Fósforo (mg) 1250 700
Magnesio (mg) 400 (<19 años) 400
350 (19 años)
Hierro (mg) 27 30
Zinc (mg) 12 15
Yodo (µg) 220 200
Selenio (µg) 60 65
DRI: ingesta dietética de referencia. VRPV: valores de referencia para la
población venezolana. Adolescente: ≤ 19 años.
Fuente: Otten JJ, Pitzin Hellwig J, Meyers LD. Dietary Reference
Intakes: The essential guide to nutrient requirements. Washington, DC:
The National Academy Press; 2006. p. 532-535.
Valores de referencia de energía y nutrientes para la población
venezolana. Caracas: Instituto Nacional de Nutrición; 2000. 22 p. Serie
Cuadernos Azules; 53.
Cuadro 5.2
Indicadores antropométricos utilizados en la evaluación
nutricional de la gestante
Indicadores de dimensiones globales o tradicionales

Peso edad (PE)
Peso edad gestacional (PEG)
Peso talla (PT)
Talla edad (TE)
Indicadores mixtos
Contextura-edad (C-E)
Índice de masa corporal
Índice de masa corporal-edad (IMC-E)
Índice de masa corporal-edad gestacional (IMC-EG)
Circunferencia media del brazo-edad (CMB-E)
Circunferencia media del brazo-edad gestacional (CMB-EG)
Circunferencia de muslo-edad gestacional (CM-EG)
Circunferencia de pierna-edad gestacional (CP-EG)
Pliegues subcutáneos para edad gestacional:
Pliegue tricipital-edad (PTr-E)
Pliegue subescapular-edad (PSE-E)
Pliegue bicipital-edad gestacional (Pbi-EG)
Pliegue tricipital-edad gestacional (PTr-EG)
Pliegue subescapular-edad gestacional (PSE-EG)
Pliegue muslo anterior-edad gestacional (Pmu-EG)
Sumatoria de pliegues-edad (PTr + PSE-E)
Área muscular-edad (AM-E)
Área muscular-edad gestacional (AM-EG)
Área grasa-edad (AG-E)
Área grasa-edad gestacional (AG-EG)
Cuadro 5.3
Fórmulas para el cálculo del IMC, DB, AB, AM, AG, IGB,
frame index 2
1. IMC = Peso (kg)

Talla2 (m2)
2. DB = CMB cm
π
Donde π= 3,1416
3. AB = π x (DB cm)2
4
4. AM* = (CMB cm – π PTr cm)2
4π
*Fórmula para mujeres menores de 18 años
5. AG = AB cm – AM cm
6. Índice de grasa del brazo (IGB) IGB = (AG/AB) x 100
7. Frame index 2 (contextura) = Diámetro del codo mm x 100
Talla cm
IMC = Índice de masa corporal

DB = Diámetro del brazo
CMB = Circunferencia media de brazo
AB = Área del brazo
AM = Área muscular
PTr = Pliegue tricipital
AG = Área grasa
Fuente: 1. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas
for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr.1981;34:2540-
2545.
2. Frisancho AR, editor. Anthropometric standards for the
assessment of growth and nutritional status. Washington,D.C.: The
University of Michigan Press; 1993. 168 p.
Cuadro 5.4
Selección de indicadores antropométricos para la evaluación
del estado nutricional materno y del riesgo de peso bajo al nacer,
RCIU y recién nacido pretérmino según el nivel de atención
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN (sin báscula)

Evaluar el estado nutricional materno
Evaluación inicial: indicadores Seguimiento: indicadores
Circunferencia media del brazo Circunferencia media del brazo
Talla para edad Talla para edad*
Evaluar el riesgo de peso bajo al nacer, RCIU y recién nacido pretérmino

Altura uterina Altura uterina
Circunferencia de pierna Circunferencia de pierna
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN (con báscula)

Peso para la edad Ganancia de peso semanal o mensual
Circunferencia de muslo Circunferencia de muslo
Índice de masa corporal Índice de masa corporal
Evaluar el riesgo de peso bajo al nacer, RCIU y recién nacido pretérmino

Peso Peso/ ganancia de peso semanal o mensual
Talla para edad ----------
Índice de masa corporal ----------
Altura uterina Altura uterina
TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
Peso para edad Ganancia de peso semanal o mensual
Índice de masa corporal Índice de masa corporal
Pliegue tricipital (Ptr) Pliegue tricipital
Pliegue subescapular (PSE) Pliegue subescapular
Sumatoria de Ptr + PSE Sumatoria de Ptr + PSE
Circunferencia de muslo Circunferencia de muslo
Área muscular Área muscular
Área grasa Área grasa
Porcentaje de grasa Porcentaje de grasa
Índice de grasa Índice de grasa
Contextura Contextura
RCIU: Retardo del crecimiento intrauterino.
*Solo en adolescentes con edad ginecológica menor de 4 años.
Cuadro 5.5
Puntos de corte para los indicadores antropométricos
según valores de referencia
Valores de referencia nacionales*
Indicador Por debajo de la norma Normalidad Por encima de la norma
(desnutrición) (sobrepeso/obesidad)
Peso para edad ≤P10 >P10-≤P90 >P90
Talla para edad ≤P3 >P3-≤P97 >P97
Índice de masa corporal ≤P10 >P10-≤P90 >P90
Circunferencia media del brazo ≤P10 >P10-≤P90 >P90
Valores de referencia internacionales**
Peso para edad ≤P15 >P15-≤P85 >P85
Talla para edad ≤P5 >P5-≤P95 >P95
Índice de masa corporal ≤P15 >P15-≤P85 >P85
Circunferencia media del brazo ≤P15 >P15-≤P85 >P85
*Solo hasta los 18 años (Proyecto Venezuela) y 19 años (Estudio Transversal de Caracas).
** Frisancho derivados del NCHS.
Cuadro 5.6
Recomendaciones de ganancia de peso según trimestres
de gestación y estado nutricional materno
Ganancia de peso para cada trimestre (kg) Ganancia de peso total (kg)
Índice de masa corporal Primer trimestre Segundo y tercer trimestre
preconcepcional
≤18,5 2,3 5,9-7,7 x trimestre 12,7-18,2
(Desnutrición) (0,45-0,59 x semana)
18,5-24,9 1,6-1,8 4,7-5,9 x trimestre 11,4-16,0
(Eutrófica) (0,36-0,45 x semana)
25,0-29,9 0,9 3,0-4,2 por trimestre 6,8-11,4
(Sobrepeso) (0,23-0,32 x semana
≥30,0 0,5 2,34-3,51 por trimestre 5,0-9,1
(Obesidad) (0,18-0,27 x semana)
Fuente: Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight gain during pregnancy: Re-examining the guidelines.
Nutrition during pregnancy. Washington: National Academy Press; 2009.
Cuadro 5.7
Promedio y desviación estándar de las variables del perfil
hematológico en los tres trimestres del embarazo. n = 62
1erTrimestre 2do Trimestre 3er Trimestre
Variable hematológica
Promedio DE Promedio DE Promedio DE
Glóbulos rojos (x 106/u/L) 4,32 0,35 3,94 0,29 4,09 0,36
Glóbulos blancos (x 103/u/L) 8,05 2,05 8,96 2,22 8,95 2,38
Neutrófilos (%) 67,27 7,85 69,72 6,57 68,93 6,60
Linfocitos (%) 30,18 7,53 27,47 6,17 28,36 6,52
Monocitos (%) 0,47 0,74 0,73 0,95 0,53 1,22
Eosinófilos (%) 2,08 1,49 2,08 1,79 2,18 1,79
Basófilos (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,04 0,26
Plaquetas (x 103/u/L) 260,02 53,81 246,53 49,52 241,84 49,93
Hemoglobina (g/dL) 12,32 1,04 11,40 0,85 11,69 1,03
Hematocrito (%) 38,76 3,33 35,87 2,55 37,22 3,31
VCM (fL) 89,82 4,66 91,27 4,98 91,16 4,83
HCM (pg) 28,48 1,80 28,99 1,69 28,62 1,78
CHCM (g/dL) 31,81 0,83 31,77 0,81 31,22 1,54
Fuente: Rached-Paoli I, Azuaje-Sánchez A, Henriquez-Pérez G. Cambios en las variables hematológicas y
bioquímicas durante la gestación en mujeres eutróficas. An Venez Nutr. 2002;15(1):11-17.
Cuadro 5.8
Promedio y desviación estándar de las variables de la química sanguínea
en los tres trimestres del embarazo
1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre
Variable bioquímica n Promedio DE Promedio DE Promedio DE
Ferritina (ng/mL) 53 46,20 34,70 23,33 18,07 18,07 9,55

TIBC (ng/mL) 60 320,13 44,10 338,76 55,89 346,54 65,27
Hierro (µg/dL) 62 100,58 40,32 78,93 28,78 76,97 30,72
Saturación transferrina (%) 60 32,61 11,01 22,80 8,13 22,59 0,66
Glucosa (mg/dL) 62 79,47 7,23 74,09 6,81 75,64 9,33
BUN (mg/dL) 61 7,08 1,78 6,37 2,17 6,63 2,28
Creatinina (mg/dL) 61 0,62 0,10 0,57 0,10 0,59 0,10
Ácido úrico (mg/dL) 61 2,51 0,71 2,78 0,66 3,33 0,75
Triglicéridos (mg/dL) 61 101,30 52,73 172,41 84,03 207,63* 72,63
Colesterol (mg/dL) 62 179,27 32,13 228,20* 38,84 256,00* 45,38
Fosfatasa alcalina (U/L) 62 63,40 19,82 84,53 49,10 161,10 116,64
Calcio (mg/dL) 62 8,74 0,50 8,48 0,63 8,53 0,50
Fósforo (mg/dL) 62 3,85 0,50 3,71 0,42 3,84 0,51
Magnesio (mEq/L) 62 1,49 0,28 1,42 0,17 1,48 0,19
Proteínas totales (g/dL) 62 7,40 0,47 6,89 0,42 6,78 0,43
Albúmina (g/dL) 62 4,30 0,36 3,78 0,37 3,59 0,44
Globulina (g/dL) 62 3,11 0,41 3,11 0,39 3,18 0,45
Albúmina/globulina 62 1,40 0,26 1,25 0,23 1,17 0,27
TIBC= Capacidad de unión del hierro a la transferrina (CUHT).

* = valor por encima del límite superior para una mujer no gestante.
Fuente: Rached-Paoli I, Azuaje-Sánchez A, Henriquez-Pérez G. Cambios en las variables hematológicas y bioquímicas durante la
gestación en mujeres eutróficas. An Venez Nutr. 2002;15(1):11-17.
Cuadro 5.9
Nivel de actividad física en adolescentes
de 18 y 19 años de edad según la intensidad
y el impacto de diversas actividades
Tipo de actividad física METs ∆ NAF/10 m ∆ NAF/h

Actividades diarias
Acostada 1 0 0
Viajar en carro 1 0 0
Actividad ligera (sentada) 1,5 0,005 0,03
Regar las plantas 2,5 0,014 0,09
Pasear el perro 3 0,019 0,11
Aspirar 3,5 0,024 0,14
Tareas de la casa (esfuerzo moderado) 3,5 0,024 0,14
Jardinería (sin levantar peso) 4,4 0,032 0,19
Podar la grama (podadora eléctrica) 4,5 0,032 0,20
Actividad leve
Caminar (3,2 km/h) 2,5 0,014 0,09
Remar por placer 2,5 0,014 0,09
Jugar golf usando el carrito 2,5 0,014 0,09
Bailar en salón de baile 2,9 0,018 0,11
Actividad moderada
Caminar (4,8 km/h) 3,3 0,022 0,13
Pasear en bicicleta 3,5 0,024 0,14
Ir al gimnasio (sin peso) 4 0,029 0,17
Caminar (6,4 km/h) 4,5 0,033 0,20
Actividad fuerte
Jugar tenis 5 0,038 0,23
Bicicleta con esfuerzo moderado 5,7 0,045 0,27
Nadar 7 0,057 0,34
Subir la montaña (5 kg de carga) 7,4 0,061 0,37
Caminar (8 km/h) 8 0,067 0,40
Trotar (1,6 km/10 min) 10,2 0,088 0,53
Saltar la cuerda 12 0,105 0,63
METs, por sus siglas en inglés: equivalentes metabólicos.

NAF: nivel de actividad física. Es la relación entre el gasto energético total y el basal.
∆NAF: permite incluir el efecto retardado de la actividad física que ocasiona un
consumo extra de oxígeno después del ejercicio y la disipación de parte de la energía
alimentaria por el efecto térmico de los alimentos. Fuente: Energía. En: Mahan KL,
Escott-Stump S. Krause´s Food & Nutrición Therapy. 12th ed. St. Louis, Missouri:
Saunders; 2008. 34 p.
Cuadro 5.10
Recomendaciones del consumo de docosahexaenoico (DHA),
eicosapentaenoico (EPA) y ácidos grasos poliinsaturados n-3
y n-6 según diferentes organizaciones y grupos de trabajo
Institución DHA (mg/día) EPA (mg/día) n-3 (g/día) n-6 (g/día)

IOM 200-300 - 1,4 13
ADA y DC 200-1000 - 2,7 -
GILP 500 - -
IOM: Institute of Medicine, ADA: American Dietetic Association, DC: Dietitians of Canada,
GILP: Grupo de ingesta de lípidos perinatal
Fuente: Carlson S. Docosahexaenoic acid supplementation in pregnancy and lactation.
Am J Clin Nutr. 2009;89:678S-684S.
Cuadro 5.11
Contenido de mercurio en diferentes pescados
Proporción de metilmercurio Pescados

Más de 1 ppm Tiburón, pez espada, los grandes atunes (no los que se
usan para enlatar).
De 0,5 a 1 ppm Otros peces carnívoros como la lubina (róbalo), el lucio y
la barracuda (picúa).
Menos de 0,5 ppm La mayor parte de los pescados capturados en alta mar.
Fuente: Enciclopedia de los alimentos y su poder curativo: tratado de bromatología y dietoterapia. Madrid
(España): Safeliz; 2004. Serie Biblioteca Educación y Salud. 251
Cuadro 5.12
Clasificación de los medicamentos según las cinco categorías
del riesgo de teratogenicidad de la FDA
Tipo de medicamento Categoría A
Antiemético Doxilamina
Hormona y derivados Levotiroxina Liotironina
Minerales Zinc, Yodo
Vitaminas A, D, C, complejo B Folatos
Tipo de medicamento Categoría B
Aerosol nasal Cromoglicato disódico Nedocromil
Agentes anticolinesterásicos Piridostigmina
Agente uricosúrico Probenecid
Analgésicos Acetaminofén Ibuprofeno y otros aines
Ácido acetilsalicílico (<32 semanas de gestación)
Indometacina (<32 semanas de gestación) Morfina
Anestésico Fentanil
Antiácidos Ácido algínico Trisilicato de magnesio
Hidróxido de aluminio Sucralfato
Antibióticos Ácido nalidíxico Ciclacilina
Ácido fusídico Clindamicina
Amoxicilina-clavulánico Cloxacilina
Amoxicilina Dicloxacilina
Ampicilina Etambutol
Ampicilina-sulbactam Eritromicina
Aztreonan Fosfomicina
Azitromicina Lincomicina
Beta-lactámicos (piperacilina) Metampicilina
Bacampicilina Meticilina
Cefalexina Nitrofurantoína
Cefaloridina Penicilina G y V
Cefalotina Sulfonamidas (Sulfasalazina)
Antidiabético Metformina
Antidiarreico Loperamida
Antieméticos Dimenhidrinato Metoclopramida
Granisetrón Ondansetrón
Antifúngicos Anfotericina B Nistatina
Clotrimazol
Antihistamínicos Ciclizina (antiemético) Loratadina
Ciproheptadina Meclozina (antiemético)
Clorfeniramina Terfenadina
Doxilamina (antiemético)
Antihipertensivo Metildopa (categoría B/C)
Antiparasitarios Levamisol Piperazina
Metronidazol Praziquantel
Antipsicótico Fluoxetina
Antirreflujo Cisaprida
Antiulceroso Lansoprazol
Broncodilatador Fenoterol Terbutalina
Ipratropio Salbutamol
Oxitropio
Diuréticos hipotensor Indapamida
Broncodilatador Fenoterol Terbutalina

Ipratropio Salbutamol
Oxitropio
Diuréticos hipotensor Indapamida
Expectorantes (mucolíticos) Ambroxol Bromexina

Acetilcisteína Carbocisteína
Hormonas Calcitonina Insulina
Hormona antidiurética Glucagón
Inhibidores de los receptores H2 Famotidina Ranitidina
Inhibidor del apetito Dietilpropión
Laxantes Formadores de bolo: Lactulosa
psyllium o ispagula o plantago ovata, salvado,
esterculia y metilcelulosa
Minerales Calcio Hierro-sacarosa
Vitaminas Ácido trans retinoico tópico
(tratamiento cloasma)
Tipo de medicamento Categoría C
Analgésico/antitusígeno Codeína
Anestésicos Atropina (preanestesia) Procaína
Lidocaína
Neostigmina
Ansiolítico Flumazenil
Antiarrítmicos/taquicardia Amiodarona Quinidina
Adenosina Procainamida
Digoxina Propafenona
Mexiletina
Antibióticos Amikacina Imipenem/Cilastina
Bacitracina Isoniazida
Cotrimoxazol Neomicina
Cloramfenicol Nitrofurazona
Furazolidona Paramomicina
Gentamicina Pentamidina
Pirazinamida
Pirimetamina
Rifampicina
Vancomicina
Anticoagulante Heparina
Anticonvulsivo Clonazepam Etosuccimida
Midazolam
Antidepresivo tricíclico Clomipramina
Antidiarreico Kaolínpectina
Antifúngicos Econazol Imidazólicos, azoles
Griseofulvina
Antihemorrágico Protamina
Antihistamínicos Astemizol Proclorperazina
Desloratadina Prometazina
Difenhidramina Tietilperazina
Meclicina
Antihipertensivos Clonidina Isosorbide
Hidralazina Nifedipina
Anti pruriginoso Hidroxizina
Antipsicóticos Clorpromazina Droperidol
Haloperidol
Antiviral Aciclovir Amantadina
Broncodilatador (diurético) Aminofilina Teofilina
Descongestionante Fenilefrina
Hipotensores (diuréticos) Furosemida
Estimulantes del SNC Anfetamina
Antiparasitarios Albendazol Pamoato de pirvinio
Cloroquina Primaquina
Pamoato de pirantel Quinolona
Tiabendazol
Analgésicos Ácido acetilsalicílico (categoría C/D)
Bloqueantes β-adrenérgicos Acebutolol Oxprenolol
(categoría C/D) Atenolol Penbutolol
Betaxolol Pindolol
Celiprolol Propanolol
Esmolol Sotalol
Labetalol Timolol
Metoprolol
Bloqueantes de los canales del calcio Amlodipino Nicardipino
Bepridil Nifedipina
Diltiacem Nimodipino
Felodipino Verapamilo
Isradipino
Antiulcerosos Omeprazol
Edulcorante Manitol
Hormonas y derivados sintéticos Acetohexamida Glipizida
ACTH Tolazamida
Clorpropamida Tolbutamida
Glibenclamida
Hormonas esteroideas Corticoesteroides
Inmunosupresor Ciclosporina
Desórdenes del tracto urinario Betanecol
Laxantes Bisacodilo Supositorios de glicerina
Senósidos
Psicoestimulante Metilfenidato
Relajante muscular Vecuronio
Tratamiento de la escabiosis Crotamitón Lindano
Vitaminas E, K. Cianocobalamina (altas dosis)
Tipo de medicamento Categoría D
Anestésico Metadona Tiopental
Antibióticos Daunorrubicina Kanamicina
Doxorrubicina Procarbazina
Estreptomicina Tetraciclina
Imipramina
Anticonvulsivos Carbamazepina Pentobarbital
Fenitoína Primidona
Fenobarbital Valproato
Ansiolíticos Amitriptilina Clorazepato
Benzodiazepinas Meprobamato
Analgésicos Indometacina Ibuprofeno y otros aines
(>32 semanas de gestación) (>32 semanas de gestación)
Agentes antiparasitarios Mebendazole
Diuréticos Espirinolactona Hidroclortiazida

Triamterene
Antihipertensivo Captopril Enalapril
Hormonas y derivados sintéticos Carbimazol Propiltiuracilo
Metimazol
Inmunosupresores Azatioprina Clorambucil
Bleomicina 5-Fluoracilo
Ciclofosfamida Mercaptopurina
Cisplatino Vinblastina
Citarabina Vincristina
Clobazam Zidovudina
Clobetasol
Laxante Aceite de ricino
Tipo de medicamento Categoría X
Agente queratolítico Podofilina
Anticoagulante Acenocumarol Warfarina
Antilipémico Pravastatina Simvastatina
Hormona Gonadotrofina coriónica
Retroviral Ganciclovir
Tratamiento psoriasis y artritis reumatoide Metotrexato
Fuente: Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Asociación
Española de Pediatría (Sección de Neonatología). Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3ª edición). Av Diabetol. 2006; 22:73-87. (Modificado).
Cuadro 5.13
Número de intercambios por grupo de alimentos
Modelo de plan de alimentación

de 2229 kcalpara una mujer embarazada
adolescente eutrófica
Grupo de alimentos Número de intercambios
Lácteos 3
Vegetales 4
Frutas 6
Pan-cereales 8
Carnes 6,5
Grasas 2,5
Cuadro 5.14
Número de intercambios por grupo de alimentos
Modelo de plan de alimentación

de 2200 kcal para una mujer embarazada
adolescente eutrófica
Grupo de alimentos Número de intercambios
Lácteos 2
Vegetales 4
Frutas 6
Pan-cereales 9
Carnes 7
Grasas 3
Figura 5.1
Test de O’Sullivan para el despistaje de diabetes gestacional
TEST DE O’SULLIVAN
PRIMERA VISITA
Gestantes con IMC >30 kg/m2, glucosuria,

antecedentes personales de DG o patologías obstétricas
y o antecedentes familiares de DM
Realizar test Curva de tolerancia

24-28 semanas glucosada
Realizar test
32-36 semanas
DG: diabetes gestacional

DM: diabetes mellitus
Fuente: Lairet C, Rached Sosa I. Manejo nutricional de la diabetes mellitus gestacional. En: Henríquez-Pérez G, Rached-Sosa I.
(editores). Nutrición en el embarazo. Caracas: CANIA; 2014. p. 405-438.
Parte 2
ATENCIÓN PSICOSOCIAL
DE LA MALNUTRICIÓN
279
Capítulo 6
ATENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN

PRIMARIA POR DÉFICIT
Acalia Durán, Ana Isabel Díaz, Cielo Castro,

Ciro Muñoz, William González C
La malnutrición primaria por déficit es uno de los principales proble-

mas de salud pública en Venezuela y el mundo. Su origen es considerado
multifactorial porque implica la interrelación de factores orgánicos,
psicológicos, sociales, económicos y ambientales. Esta diversidad en su
origen implica que su detección, intervención y seguimiento se realice
desde un abordaje integral que permita el desarrollo de acciones y es-
trategias orientadas a cada uno de los elementos que inciden en ella.1,2
La malnutrición en todas sus formas es transversal a niños, niñas,
adolescentes (NNA), embarazadas, adultos y adultos mayores, con una
singularidad distinta a la de épocas pasadas, debido a que no solo afecta
a las personas con menos recursos, sino que también alcanza a una clase
media cada vez más empobrecida.3
Los problemas de índole económico, asociados a un incremento del
desempleo, conlleva a un aumento de la pobreza y a ingresos inestables
con alta dependencia económica, limitan el acceso a los alimentos y se
convierten en indicadores de riesgo socioeconómico respecto a la mal-
nutrición infantil.4
Por otra parte, el bajo nivel educativo y la escasa calificación para el
trabajo por parte de los padres, influyen negativamente en el ingreso
familiar y, por ende, en la capacidad adquisitiva de bienes y servicios. La
educación, como valor de progreso, está siendo desplazada por el trabajo
remunerado, especialmente en los grupos sociales más vulnerables, ya
que las familias confrontan tantas carencias económicas que esta remu-
neración es prioritaria para dar respuesta a sus necesidades inmediatas.
Además, se limita el desarrollo de recursos cognitivos y socioadaptativos
derivados de la educación formal, que conllevan el desarrollo de estra-
tegias y planes para la prevención y superación de estas dificultades.5
Aunado a esto, la economía informal se ha incrementado sustancial-
mente a lo largo de estos últimos años, generando una inestabilidad en
el ingreso económico familiar, principalmente en el de los trabajadores

que no están amparados por la legislación laboral, ya que al trabajar
informalmente no aportan, de forma individual o como empleador, al
sistema de seguridad social.6 Los ingresos de este sector son variables
y generalmente esporádicos, lo que afecta negativamente a las familias
en cuanto a la compra y adquisición de alimentos, bienes y servicios.7
Son numerosos los hogares venezolanos con marcadas carencias que
les impiden mantener una alimentación equilibrada, de calidad y en can-
tidad suficiente para todo el grupo familiar, trayendo como consecuencia
una inseguridad alimentaria con distintos niveles de severidad.8 Esto
pone en peligro la salud y el bienestar, además de propiciar un incremento
considerable de la malnutrición en todas sus formas y del hambre oculta
(carencia de micronutrientes) en la población más vulnerable compuesta
por niños, mujeres embarazadas y adultos mayores.9
En el área físico-ambiental, los factores asociados a la desnutrición
comúnmente están relacionados con deficiencias sanitarias en la vivien-
da, como el hacinamiento y las condiciones de promiscuidad (entendida
como aquella situación en la que personas de diferente sexo, excepto la
pareja conyugal, comparten la misma cama), la falta de ventilación y un
ambiente poco saludable que repercute en el crecimiento y desarrollo de
los NNA.10,11 A esta situación se suma la irregularidad de los servicios
de aseo urbano y agua potable, el consumo de agua sin tratamiento, la
inadecuada disposición de excretas, de desechos sólidos y las viviendas
de construcción inestable, lo cual afecta la higiene y una apropiada
manipulación de los alimentos, además de facilitar la proliferación de
enfermedades.
Los aspectos de la dinámica familiar que inciden en la desnutrición
están vinculados a una escasa definición de roles en el grupo familiar, la
violencia intrafamiliar, violencia de género, la convivencia en una familia
nuclear o extendida numerosa, el consumo frecuente de alcohol y drogas
por algún integrante de la familia, el incremento de madres solas con
hijos a su cargo, las limitaciones de la madre para la toma de decisiones
en la vida familiar y el elevado número de hijos, principalmente por ser
parejas no incorporadas a programas de planificación familiar. A esto se
suman las dificultades de crianza de los niños, la ausencia o implantación
deficiente de normas y el maltrato. Este conjunto de aspectos perpetúa el
ATENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN PRIMARIA POR DÉFICIT 281
círculo pobreza–malnutrición así como invisibilizan y dificultan el reco-

nocimiento de la problemática nutricional del NNA dado que absorben
la atención y la energía de la madre o cuidador principal.11,12
Otro factor asociado a la desnutrición es la carencia de programas
de educación y prevención en salud, así como el difícil acceso a la infor-
mación que puede orientar a los padres y prepararlos en cuanto a los
cuidados básicos tanto de los NNA como de la familia: alimentación,
salud mental, esquema de vacunación y asistencia a consultas médicas
de rutina, planificación familiar, entre otras.13
En el ámbito psicológico, la aparición y mantenimiento de cuadros
de malnutrición en el niño están asociados, con frecuencia, a conflictos
emocionales que pueden ser la causa de un trastorno de la conducta
alimentaria o trastorno de evitación/restricción de la ingestión de ali-
mentos. Dichos conflictos, a menudo, son resultado de experiencias
adversas que pueden ocurrir en el hogar, la escuela o la comunidad, tales
como el maltrato físico o emocional, conflictos familiares, separaciones
o muerte repentina de algún miembro importante de la familia para el
niño, ingreso o cambio de escuela, mudanzas inesperadas y desastres
naturales, entre otros.14
El trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos está
descrito como un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos,
el cual se manifiesta debido al fracaso persistente en cumplir las ade-
cuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a la pérdida de
peso significativa o crecimiento escaso en los NNA, deficiencia nutritiva,
dependencia de suplementos nutritivos por vía oral e interferencia impor-
tante en el funcionamiento psicosocial. Este trastorno se caracteriza por
la actitud pasiva, desinterés, poca motivación, desgano, llanto, fastidio,
dificultad para permanecer sentado en la mesa, vómitos, oposicionismo
o resistencia en el momento de la comida.15
Estas conductas, por lo general, están asociadas al manejo inadecuado
por parte de la madre o cuidador responsable de alimentar al paciente, lo
cual puede ir desde la presentación inadecuada del alimento y la dificultad
para el establecimiento de límites, hasta el uso de métodos coercitivos,
la negligencia y el maltrato físico o verbal. Además, el factor aprendizaje
(modelaje), el cuándo y el cómo se realiza la alimentación juega un rol
fundamental cuando el niño aprende a comer.
Las características y la dinámica de la relación de la pareja o del gru-

po familiar inciden directa e indirectamente en la conducta alimentaria
del NNA y también en la disposición general de la madre o cuidador.
Además de la presencia de conflictos, las fallas en la comunicación, las
características de la cohesión familiar –que puede fluctuar entre la poca
colaboración, compromiso y apoyo entre sus miembros y una escasa
diferenciación entre ellos–, la falta de organización, normas y límites,
así como la ausencia de un proyecto de vida y la escasa conciencia de
las necesidades de cambio en el grupo familiar, son todos factores que
pueden mantener o perpetuar la problemática nutricional.14
Entre las consecuencias de la malnutrición por déficit, se encuen-
tra la posible afectación del desarrollo cognitivo del niño, pudiéndose
comprometer el área emocional, social y de lenguaje, con repercusiones
importantes a nivel escolar cuyas consecuencias pueden ser a mediano
y largo plazo.16
En los niños menores de 3 años con desnutrición moderada, como
características frecuentes se han encontrado retardo psicomotor y retardo
en la adquisición del lenguaje. En niños de 4 a 10 años se han observado
dificultades a nivel emocional-social, en especial problemas de adap-
tación, dependencia en hábitos y en interacción con otras personas o
niños. En el área cognitiva se ha detectado atención dispersa y un nivel
de funcionamiento variable de acuerdo con la estimulación recibida.17
La intervención psicosocial debe formar parte del abordaje a la mal-
nutrición infantil, cuyo objetivo es brindar una atención integral que
permita el desarrollo de acciones y estrategias que incidan en los factores
antes mencionados.15 Por tal motivo, en condiciones ideales el equipo
de evaluación debe estar conformado por especialistas de las áreas de
pediatría, nutrición, psicología y trabajo social, a fin de realizar una labor
conjunta y coordinada en la atención del paciente y su familia, utilizan-
do estrategias efectivas e integradoras en el manejo de la problemática
nutricional infantil.18
EVALUACIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN

EVALUACIÓN SOCIAL
La evaluación social tiene como objetivo obtener la información nece-
saria para conocer el perfil de la familia, como la composición del sistema
de interrelaciones primarias, su situación socioeconómica, los niveles de
educación, capacitación laboral y las características del área físico-am-
biental, para así detectar y sistematizar los problemas y las fortalezas,
y poder establecer con las familias un plan de acción que contribuya a
mejorar sus condiciones de vida, especialmente lo relacionado con el
diagnóstico nutricional. A su vez, ha resultado útil el establecimiento de
una medida para la clasificación social de las familias, porque permite
detectar los grupos más vulnerables que requieren una mayor atención,
así como las características diferenciadoras por nivel o estrato social para
fines de investigación.
En este aspecto, en CANIA se han estado implementando meto-
dologías tradicionales de clasificación y estratificación social: Línea de
Pobreza, Necesidades básicas insatisfechas, Método Graffar-Méndez
Castellano. Sin embargo, ante la coyuntura social y económica del país
en la última década, se han incorporado al instrumento de evaluación
social los indicadores de medición de Pobreza Multidimensional e In-
seguridad Alimentaria, con el objetivo de identificar otros factores de
riesgo asociados a la malnutrición por déficit, que permitan enriquecer el
diagnóstico social y la orientación en las áreas prioritarias de atención.19
Es importante acotar que el diseño y la aplicación de la evaluación
social está orientada a la búsqueda de información y la identificación de
diagnósticos sociales con el fin de establecer objetivos de intervención y
cumplir la misión institucional, por lo que es necesario conocer el entorno
familiar del paciente y relacionarlo con el contexto local y regional del
país, ya que son aspectos clave para elaborar un perfil familiar que se
aproxime a la realidad a intervenir.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
A nivel psicológico, se deben identificar los factores causales o con-
dicionantes de las alteraciones en el estado nutricional del NNA, con el
objetivo de lograr un diagnóstico psicológico para el paciente, la madre
y la familia, en virtud de detectar y categorizar el “riesgo psicológico de
desnutrición,”14 y así establecer, con base en el diagnóstico, el tipo de
intervención a seguir.
En ese sentido, la entrevista psicológica realizada a los padres o
representantes del paciente se orienta a recabar información de los an-
tecedentes familiares y personales del NNA, los hábitos y las conductas
alimentarias, la presencia de una problemática emocional en el NNA o
en la madre, las características y alteraciones en la relación madre-hijo,
las características de la dinámica, la organización y el control familiar y
la posible presencia de una disfuncionalidad.
Resulta de especial interés evaluar la conciencia de enfermedad y de
responsabilidad que tiene la madre respecto a la condición nutricional de
su hijo, el impacto en ella como madre y en el grupo familiar respecto al
diagnóstico de malnutrición, así como las herramientas y fortalezas con
las que cuenta la madre a nivel emocional, social y cognitivo. También
se valora la red de apoyo familiar con la que cuentan, para poder deter-
minar las posibilidades de generar cambios en las áreas comprometidas.
De forma complementaria, con base en su experiencia y con la fi-
nalidad de brindar apoyo al abordaje nutricional y psicológico, CANIA
ha incorporado al equipo interdisciplinario un profesional del área de
psicopedagogía o educación para evaluar cada caso, con el objetivo de
obtener información sobre la etapa de desarrollo en la que se encuentra el
NNA, describir en detalle las características de la conducta alimentaria y
general del paciente, así como conocer otros aspectos referidos a la edu-
cación y a la incorporación en programas de estimulación y desarrollo.
Esta información ayuda a establecer un diagnóstico, reforzar las metas
y el plan del tratamiento a seguir, con apoyo al resto del equipo y lograr
los objetivos trazados.
Para realizar la evaluación se puede utilizar la observación y la entre-
vista, esta última es conveniente realizarla conjuntamente con el equipo
o con alguno de sus miembros.
INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN

La intervención psicológica y social puede ser realizada de dos formas:
individual o grupal.
INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
Se realiza en los casos que presentan mayor compromiso psicológico
y social, debido a que requieren de un mayor apoyo y seguimiento por las
repercusiones a nivel nutricional y general en el NNA.20,21 Es fundamen-
tal, en este tipo de intervención, el fomento de la confianza, la tolerancia,
el respeto y la motivación al logro. Durante la atención individualizada
deben reforzarse los pequeños logros y, de ser necesario, redimensionar
los objetivos acordados en conjunto con la familia, porque una familia
empoderada o fortalecida favorece un resultado exitoso.
La intervención psicológica individual está dirigida al paciente, a la
madre y a la familia, considerando los siguientes criterios de referencia:
violencia de género, madre adolescente sin apoyo familiar, pareja en
proceso de divorcio o separación, consumo de sustancias psicoactivas,
sospecha de psicopatología en alguno de los padres o cuidador princi-
pal, bajo nivel educativo de los padres que dificultan la comprensión en
el cumplimiento del tratamiento, crisis o problemas emocionales de la
madre y/o el niño (depresión, ansiedad, irritabilidad, impulsividad),
duelo prolongado y alteración en la relación madre-hijo (negligencia en el
cuidado de los niños, manejo inadecuado, maltrato, entre otros) que afec-
ten la conducta alimentaria del niño o el cumplimiento del tratamiento.
Se debe orientar la intervención hacia la modificación de hábitos de
alimentación y conducta alimentaria (con relación al niño y a la madre),
el desarrollo personal de la madre, el desarrollo de una visión de futuro,
la generación de cambios en la relación materno-filial, la modificación
de la actitud y conducta alimentaria del grupo familiar y otros factores
de riesgo asociados, según sea el caso.
Entre las estrategias de atención psicológica, en este nivel se puede
utilizar con las madres la psicoterapia breve, la psicoterapia de apoyo,
la terapia de tipo cognitivo-conductual y la orientación; con los niños la
terapia de juego y con la familia la terapia familiar.
Los datos recabados deben ser sistematizados, para lo cual se reco-
mienda registrarlos en un instrumento que permita visualizar los avances
y reorientar la intervención cuando las estrategias utilizadas no estén

generando, en cada caso particular los cambios esperados.20
Para la intervención social a nivel individual se suelen considerar los
siguientes criterios de referencia: pobreza extrema o crítica, violencia
intrafamiliar, familia nuclear o extendida numerosa, alta dependencia
económica, madre sola con más de un hijo y con ingresos inestables e
insuficientes, madre adolescente sin apoyo familiar, deficiencias en las
condiciones sanitarias de la vivienda, NNA con vulneración de derechos
(abandonados, en situación de calle, sin documentación, entre otros),
desempleo o subempleo de los padres o cuidadores responsables del
NNA, madre analfabeta e inadecuadas condiciones de higiene intra y
extra domiciliaria.
La intervención social se realiza, según lo detectado, en la evaluación
social y puede estar sustentada en algunos modelos como: psicodiná-
mico, intervención en crisis, sistémico o ecológico, centrado en la tarea,
de gestión de casos, entre otros.22
A su vez, la orientación suele estar dirigida a orientar y canalizar
situaciones de crisis que pudiesen estar alterando la dinámica familiar
con el fin de fortalecer a la familia en su función socializadora, en la
armonización de las relaciones y el establecimiento de metas familiares
o proyecto de vida, para lo cual esta orientación se debe centrar en una
adecuada distribución de roles, reforzar el sentido de pertenencia, im-
pulsar la conformación de redes de apoyo y fortalecer valores como el
compromiso, la solidaridad y la confianza, para lograr un buen desarrollo
del tratamiento y consiguiente recuperación de la salud nutricional.
Es imprescindible que la intervención familiar también tenga un alto
contenido educativo y esté dirigida a la atención de problemas que, por su
complejidad, intensidad o incidencia, condicionan el estado nutricional
e interfieren en su recuperación, razón por la cual se requiere de una
atención particular e integral.
Es de vital importancia la atención de los problemas económicos, ha-
ciendo énfasis en el compromiso de los padres o miembros adultos de la
familia para el incremento y la administración adecuada del presupuesto
familiar, impulsar la planificación y organización en la compra de alimen-
tos ya que la falta de planificación incide directamente en la seguridad
alimentaria, por lo tanto es necesario motivar iniciativas para aumentar
el presupuesto económico familiar; evitar la compra de alimentos a diario,
comprar alimentos económicos y nutritivos según el plan de alimentación

establecido por el nutricionista, crear conciencia sobre el gasto y consumo
innecesario de chucherías e involucrar a otros miembros de la familia en
la planificación y ejecución del presupuesto familiar.
Respecto a la educación y capacitación laboral, es necesario motivar
a los padres y jóvenes que han desertado del sistema educativo a pro-
seguir la educación formal o integrarse en cursos de capacitación para
el trabajo, para así facilitar su inserción laboral con probabilidades de
mejor remuneración. Igualmente es necesaria la motivación para lograr
la incorporación de los NNA al sistema educativo y así garantizar su
derecho a un mejor futuro. Los programas educativos promueven el
derecho universal a la educación, el ingreso futuro al mercado de trabajo,
el incremento del ingreso familiar, así como el crecimiento personal y
desarrollo social.
En el área físico-ambiental, es fundamental promover medidas
higiénicas y de prevención en salud, como: mantener la limpieza, una
adecuada manipulación de los alimentos, tratamiento del agua para el
consumo, aprovechamiento de los espacios de la vivienda para una mejor
funcionalidad y distribución de sus miembros, entre otras.15 El adecuado
lavado de manos y la higiene personal no solamente influye en la pre-
paración de comidas sino también en la prevención de enfermedades.
En caso de contar con los recursos necesarios, se puede realizar el
seguimiento en el hogar mediante una visita domiciliaria. Los datos re-
cabados deben ser sistematizados por lo cual se recomienda registrarlos
en el instrumento diseñado para tal fin, este instrumento suele ser una
guía semiestructurada para poder evaluar el impacto del programa de
atención en el grupo familiar y los cambios en las condiciones sanitarias
y de habitabilidad (Apéndice 1A).
El seguimiento en el hogar facilita el contacto con otros familiares
clave para sensibilizarlos, involucrarlos en el apoyo y favorecer así el
proceso de recuperación. También es oportuno y recomendado el co-
nocimiento y contacto con las instituciones locales que se dedican a la
atención familiar y verificar si el grupo familiar recibe o pudiese recibir
apoyo de éstas según su función, para contribuir entre todos a la forta-
leza de este grupo, mejorar su situación y lograr un mayor impacto en
su función socializadora.
El éxito del fomento y creación, por parte del profesional, de las redes
institucionales de apoyo, facilita la referencia externa y el intercambio de
información sociofamiliar de los casos atendidos en común, teniendo en
cuenta que la mayoría de estas familias tienden a ser multiproblemáti-
cas.23 La atención compartida con la red institucional de apoyo, favorece
la generación de un ambiente de atención con amplia cobertura para las
familias de múltiples problemas y se establecen enlaces de intervención
enfocados en el desarrollo de las capacidades familiares, en el cambio
positivo y en la recuperación socio-familiar.
Resulta fundamental acompañar o llevar un seguimiento cercano a
la evolución de la conducta alimentaria en el niño –aspecto básico para
su recuperación nutricional–, y el manejo de estrategias específicas de
la conducta por parte de la madre y cuidadores, si es posible durante el
momento mismo de la alimentación. De contar con un psicopedagogo o
un educador, su intervención debe incorporar estrategias que favorezcan
la estimulación en las diferentes áreas del desarrollo para mantener y
mejorar el nivel del niño, favorecer en los padres la comprensión de la
etapa en la que éste se encuentra, entrenarlos y orientarlos en el manejo
de la conducta en general y los problemas esperados para la edad.24
Por último, se recomienda que el equipo interdisciplinario realice
reuniones con padres y representantes para evaluar en conjunto la
evolución del caso, reforzar logros, ofrecer estrategias y orientaciones
específicas para cada caso particular, con el objetivo de ayudar a la madre
o cuidadores en la recuperación y el mantenimiento de los cambios. Es
importante el apoyo periódico para alcanzar los objetivos trazados en
el abordaje integral del niño, niña o adolescente con déficit nutricional.
INTERVENCIÓN GRUPAL
La atención grupal se puede desarrollar a través de talleres y charlas,
ya sean en modalidad presencial o virtual (foro chats, webinar, video-
conferencia, etc.), y son facilitados por psicólogos y trabajadores sociales
de manera conjunta o por separado, según los objetivos propuestos y los
criterios de referencia de ambas áreas.
Este tipo de intervención generalmente ejerce una influencia positiva
para el aprendizaje social. Puede contribuir a reducir el tiempo de aten-
ción del paciente en la institución, ofrece oportunidades para compartir
en grupo los problemas y los logros, facilita la toma de conciencia por

parte de los participantes, promueve la autoayuda y el apoyo colectivo.
Además, es una oportunidad para descartar mitos, creencias y cos-
tumbres que interfieren en la recuperación nutricional del niño, niña o
adolescente. Puede incluir tanto a los padres, representantes y/o cuida-
dores como a los niños en edad de participar en los grupos organizados.
También pueden realizarse de forma comunitaria.
En la atención grupal del área social se pueden abordar distintos te-
mas como la comunicación y el fortalecimiento familiar, que incluye la
toma de decisiones de la madre en el hogar, condiciones sanitarias y de
habitabilidad, manejo del presupuesto económico familiar y organización
de las compras de alimentos, aspectos laborales y educativos, proyecto
de vida, planificación familiar, entre otros.
En el área psicológica es conveniente abordar el manejo de las con-
ductas alimentarias, la comunicación intrafamiliar, la estimulación y
desarrollo del niño, el manejo de las conductas inadecuadas, la negli-
gencia o la sobreprotección, fortalecimiento de la autoestima del niño/
adolescente, lactancia materna e incorporación de otros alimentos, etc.
Otra propuesta, diferente a una atención ambulatoria, es la moda-
lidad de atención por seminternado, en la cual asisten los niños con
su representante a la institución para recibir tratamiento nutricional
integral durante varias horas en el día, con un enfoque socioeducativo.
Esta modalidad de atención es útil para casos con mayor compromiso
nutricional (desnutridos moderados y graves) en los que se detecten
graves problemas de tipo socioeconómico, físico-ambiental, conflictos
en la dinámica familiar, cuidadores con características patológicas de
personalidad, relación madre-hijo con alteración importante o niños que
presenten hábitos y conductas alimentarias de difícil manejo que limitan
su recuperación en el hogar. Se sugiere esta modalidad de atención más
intensiva por un período aproximado de tres meses, con el fin de ofrecer
una atención continua y supervisada por el equipo interdisciplinario de
salud.
CONCLUSIONES
La malnutrición primaria por déficit es una de las problemáticas
de salud más importantes en nuestro país. Tanto sus causas como sus
consecuencias se vinculan estrechamente con factores psicológicos
y sociales, los cuales deben ser intervenidos oportunamente, a fin de
alcanzar la recuperación integral del niño y garantizar su bienestar a
mediano y largo plazo.
El modelo de atención interdisciplinario optimiza la eficacia en el
manejo de la malnutrición infantil. Su impacto puede alcanzar a todos
los factores involucrados –tanto causales como los que la mantienen–,
y debe dirigirse a promover una mejor calidad de vida del niño, niña,
adolescente y su familia, mediante el desarrollo de intervenciones indi-
viduales y/o grupales que incorporen activamente a la madre, al NNA
y su entorno socio-familiar. La necesidad del abordaje interdisciplinario
con el objetivo de obtener mejores resultados en materia de desarrollo
humano, sugiere que este es el camino a seguir para prevenir y recuperar
a los pacientes con malnutrición.
La intervención grupal utilizada como técnica fundamental para sensi-
bilizar, educar y crear conciencia de la problemática nutricional, ha dado
respuesta a las necesidades psicosociales de los padres y representantes
de NNA con malnutrición primaria por déficit y resulta de gran utilidad
para la atención de grupos numerosos.
El abordaje, tanto psicológico como social, que reciben los padres
y representantes de niños con malnutrición primaria por déficit en
CANIA, contribuye a la modificación de las percepciones que se tienen
de la enfermedad nutricional del NNA, ayudan a comprender su papel
determinante para alcanzar el bienestar y la salud integral, así como la
puesta en práctica de acciones para lograr una mejor calidad de vida
para el NNA y su grupo familiar.
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294
Capítulo 7
ATENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN

PRIMARIA POR EXCESO
Jacqueline Gaslonde B, William González C.
El estudio de la obesidad infantil, debido a su complejidad, obliga a

un trabajo interdisciplinario en el cual los aspectos psicológicos, sociales
y económicos deben ser considerados, conjuntamente con los factores
biomédicos y dietéticos.
Como es sabido, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños
está en aumento en muchos países del mundo, y se ha convertido en
un problema que, desde hace más de 40 años, requiere de un estudio
sistemático. El mayor crecimiento e impacto se da en países con ingre-
sos bajo, con ingresos medio y en países pobres o en vías de desarrollo.1
De acuerdo con las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), Venezuela se ubica en el puesto 21 respecto a los los países con
mayor grado de sobrepeso, por lo que se presume que esto impactará a
un numeroso sector de la población infantil.2
Desde el punto de vista psicológico se han desarrollado algunos mo-
delos explicativos sobre la etiología de la obesidad,3 que van desde las
explicaciones que enfatizan en las características particulares del niño
obeso, la evaluación de estilos de crianza y prácticas alimentarias de los
padres, hasta propuestas más integrales, las cuales otorgan un importan-
te rol a las comunidades y cultura, tal como plantea el enfoque ecológico.
Este modelo supone una comprensión del ser humano como ente que
repercute sobre su ambiente y, a su vez, es influenciado por éste en una
relación de acomodación mutua, dinámica, cambiante y estructurante.4,5
En la expresión de la obesidad infantil y juvenil estarían presentes un
número de factores en permanente interacción, lo cual permite entender
cómo las prácticas de crianza familiares son influidas por creencias y
actitudes compartidas socialmente, las cuales impactan en las relaciones
del niño con la comida, con sus padres y sus pares. Estas prácticas, a su
vez, están relacionadas con su desenvolvimiento académico y social, con
su sentido de pertenencia a una comunidad y con el concepto compartido
ATENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN PRIMARIA POR EXCESO 295
de bienestar, por lo cual intervienen en sus patrones sociales de consumo

y, por ende, en la calidad de su salud nutricional (ver Figura 7.1).
Respecto al niño con sobrepeso y obesidad, punto central de este
sistema de círculos concéntricos observados en la Figura 7.1, se han
manejado algunas hipótesis psicológicas –hasta ahora no concluyen-
tes–, tomando como punto de partida la primera infancia, en las cuales
el estudio del temperamento de los bebés intenta ser una variable pre-
dictiva del peso. Por temperamento, en estas hipótesis, se entenderá
el grado de reactividad y autorregulación que pueda mostrar un bebé
ante el displacer experimentado.6,7 Así, se ha descrito un temperamento
particular, con mayor reactividad negativa, en infantes con tendencia
a una mayor ganancia de peso y una menor tolerancia ante estados de
malestar físico y emocional, lo que induce a sus cuidadores a actuar con
respuestas aplacadoras.7
La relación madre-hijo ha sido tomada de referencia como la influen-
cia más cercana en el desarrollo de obesidad y sobrepeso durante la in-
fancia temprana, ya que esta relación interfiere de manera contundente
en las interacciones del niño con la comida.8
Para comprender los vínculos primarios del niño, se propone el con-
cepto de relación de apego que, cuando es sana y segura, describe una
relación óptima entre un bebé y su madre, porque la madre es sensible
a las necesidades de su hijo, es capaz de colmarlas y facilitar así su desa-
rrollo y adaptación.9 En la relación del niño obeso con su madre o figura
de cuidado, se ha reconocido un tipo de apego inseguro asociado a un
mayor índice de masa corporal, por lo cual se convierte en un elemento
predictor de la ganancia de peso posterior.10
Esta relación de apego inseguro interviene en el aprendizaje de la
regulación y posterior manejo emocional que despliegue el niño, por lo
que puede conducir al uso de la comida como estrategia de manejo del
estrés. Si además ocurren prácticas de alimentación no alineadas a sus
necesidades (alimentar en ausencia de hambre o ignorando la respuesta
de saciedad), se iría abonando un terreno de mayor riesgo para el desa-
rrollo del sobrepeso y obesidad. Estos aspectos han sido planteados por
Faber, y citado en la literatura.10,11 Otras respuestas inadecuadas de los
cuidadores –que suelen ocurrir a mayor edad–, como la permisividad
y complacencia, tampoco ayudan al niño a respetar sus propias señales
de saciedad, entorpeciendo así la auto regulación y reconocimiento
de sensaciones corporales, ya que el rol de la inteligencia emocional y

gestión de emociones son clave en el desarrollo óptimo de la conducta
alimentaria adaptativa.9,12,13
Ya en la etapa escolar, la sintomatología depresiva en niñas obesas
ha sido establecida como un factor de riesgo para su manifestación en
la adultez. Otros síntomas como la ansiedad, baja autoestima y acoso
escolar asociado, así como una menor participación en relaciones ro-
mánticas y actividades deportivas, han sido reportados en estudios de
grupos de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, a los que se
suman estudios que han establecido mayor riesgo en hijos de madres con
ocupaciones fuera del hogar y de padres divorciados.4,14-16 Sin embargo, la
relación entre obesidad infantil y autoestima es aún tema controvertido,
reconociéndose actualmente variabilidad entre individuos, siendo los
más comprometidos los niños y adolescentes con obesidad mórbida y
persistente, las adolescentes obesas y pacientes de entornos clínicos.17,18
Especial interés ha despertado la caracterización psicológica de la ma-
dre del niño con sobrepeso y obesidad, por considerarse figura primordial
en la crianza, aunque cada vez es más frecuente la incorporación de los
padres a la misma. El estilo adulto de apego de las madres, es decir, su
propia historia de vinculación afectiva, ha mostrado cómo las madres
con estilos adultos de apego ambivalente-evitativo generan condiciones
para el manejo inadecuado de la escena alimentaria, modelando e impo-
niendo el uso de la comida como mediador emocional.19 Otros estudios
de la personalidad de la madre de niños con obesidad, reportan rasgos
psicológicos particulares (puntajes más altos en escalas de ansiedad,
obsesividad, preocupación por la salud, baja autoestima y disconformi-
dad social) los cuales pudieran representar un factor contributario en el
desarrollo de hábitos alimentarios inadecuados.20
Por otra parte, la evaluación de la satisfacción con la vida, educación
e ingreso económico de las madres han sido asociados al índice de masa
corporal de sus hijos con sobrepeso y obesidad, a lo que se añade la
depresión y pertenencia a un hogar monoparental.21
Variables psicológicas intrapersonales, presentes en las familias del
niño con sobrepeso y obesidad, al igual que las emociones y la autoper-
cepción negativa, una pobre autorregulación y autoconciencia de sus
miembros, en una dinámica familiar alterada, propician interacciones
negativas con pares por parte del niño obeso.22
Así mismo, algunos estresores experimentados por los padres, como

la percepción de inseguridad comunitaria, contribuyen al exceso de peso
en adolescentes afroamericanos, al apoyar el sedentarismo como forma
de protección dentro del hogar.23 Es frecuente que alguno de los padres,
incluso ambos, sea a su vez obeso con lo cual el factor aprendizaje (mo-
delaje) cobra especial relevancia.24
Cuando el jefe de hogar es obeso, puede llegar a expresar actitudes de
sobrevaloración respecto a la comida y fomentar su ingestión elevada, lo
cual ocurre independientemente de su procedencia, estrato social o nivel
socioeconómico. Algunas investigaciones apuntan que el sobrepeso y la
obesidad en mujeres adolescentes mexicanas (12 a 19 años) se asociaron
con la convivencia con algún adulto mayor de 20 años con exceso de
peso.25,26 En un estudio longitudinal con familias hispanas de Texas, la
presión familiar observada sobre los niños para que comieran fue aso-
ciada a un mayor peso corporal 3 años más tarde.27,28 En la familia del
niño obeso la comida tiene significados especiales como, por ejemplo, ser
utilizada como premio o castigo para modificar la conducta del niño.29
En la actualidad ha perdido vigencia la relación entre la obesidad, las
enfermedades crónicas y el bienestar socioeconómico, tal como lo han
demostrado algunas investigaciones realizadas, en las cuales se compro-
bó que esta problemática nutricional, que va en aumento, puede existir
en países en desarrollo o desarrollados, junto con otras pandemias, en
cualquier hogar e independientemente de sus condiciones socioeconó-
micas.30,31
Entre los factores sociales determinantes o condicionantes relacio-
nados con el origen y mantenimiento de la obesidad infantil, se podrían
mencionar:
• La asociación opulencia, pobreza y obesidad. Históricamente la
obesidad era considerada como producto de la riqueza, creyéndose ma-
yormente que los niños obesos vivían en hogares con altos recursos eco-
nómicos. Hoy día, se conoce que no solo la obesidad infantil existe dentro
de un ambiente de opulencia, sino que también está presente dentro de
un entorno de pobreza. En la pobreza también hay hogares con niños
obesos, producto de los bajos ingresos económicos que condicionan el
tipo de alimentación, la cual carece de calidad nutritiva y tiene su base o
es rica en azúcares y grasas. Existen estudios sistemáticos realizados en
Europa y América, que plantean una relación inversamente proporcional

entre la obesidad y el nivel económico, fundamentado en el hecho de
que en los últimos años los alimentos procesados que causan obesidad
tendieron a la baja de precios, mientras que los saludables incrementaron
su costo. Esto no ocurre así en países de bajo y mediano desarrollo, donde
la relación entre la variable económica y la prevalencia de las patologías
es directa y afecta a aquellos grupos con mayor poder adquisitivo.32 La
prevalencia de la obesidad tendría una relación directa con el bienestar
de los países, medido a través del Índice de Desarrollo Humano (IDH), a
medida que aumenta este Índice, mayor es la prevalencia de la obesidad,
lo que sugiere que la obesidad es un fenómeno común tanto en países
en vías de desarrollo como en los desarrollados.33,34
Actualmente las familias venezolanas están viviendo algunas situa-
ciones relacionadas con la pobreza multidimensional, no escapando de
estos problemas los hogares con niños con malnutrición por exceso. En
el presente, en Venezuela se evidencia un nivel de pobreza no percibido
anteriormente de acuerdo con lo descrito en la Encuesta de Condiciones
de Vida (ENCOVI 2020), en la cual se reporta que el 96% de los hogares
encuestados presenta pobreza de ingreso, 54% califica en el renglón de
pobreza reciente y 41% en el de pobreza crónica. La pobreza multidimen-
sional (relacionada con indicadores como educación, estándar de vida,
empleo, servicios públicos y vivienda) afecta a 64,8% de los hogares, y
creció 13,8% entre 2018 y 2019.35
La pobreza desfavorece la calidad de vida de la población y, en ho-
gares venezolanos, se ha observado el doble impacto asociado con los
problemas alimentario y económico, sumándose a estas adversidades
el deterioro importante de los servicios públicos (agua potable, aseo ur-
bano, electricidad, gas doméstico, telefonía pública, transporte público,
entre otros) pudiendo calificarse este contexto como el de una crisis de
emergencia humanitaria compleja.36
Se han desarrollado acciones gubernamentales con el objetivo de
mitigar las dificultades relacionadas con la pobreza, por medio del otor-
gamiento de beneficios sociales compensatorios (bonos económicos y
bolsas de alimentos),36 sin embargo las ayudas no siempre se otorgan de
manera equitativa, además en éstas prevalecen los carbohidratos y hay
carencia de algunos grupos de alimentos. Otra situación reportada indica
que estos beneficios no alcanzan para garantizar la alimentación, durante

todo un mes, en un grupo familiar compuesto por cinco integrantes.
• Sobre la tipología social de la familia del niño obeso, la literatura
muestra resultados discrepantes, al asociarse mayores puntuaciones Z
del IMC en niños y adolescentes de familias extendidas que en los de
familias nucleares.37
• La escasa participación de la madre, en la toma de decisiones en la
vida familiar, no favorece el establecimiento de normas para apoyar en
los niños la educación, el aprendizaje de hábitos y conductas alimentarias
adecuadas, ya que la madre es el principal agente cuidador de sus hijos,
con frecuencia es la encargada de la preparación de los alimentos, es la
principal modeladora de conductas erróneas, muy común en familias
de hijos y padres obesos.38 A lo anterior se une el desconocimiento, por
parte de la figura materna, del ingreso familiar y su distribución (ali-
mentación, educación, servicios salud, entre otros), ya que delega estas
responsabilidades a la figura paterna (cuando existe) u otro miembro
con quien comparte responsabilidades.
Actualmente, en Venezuela, existe un acentuado problema de mi-
gración, con un número importante de mujeres, hombres y niños que,
entre 2016 y 2019, han abandonado el país. El fenómeno migratorio se
convierte en una práctica cotidiana en personas que buscan una vida
más digna debido a causas económicas, laborales, política y de salud,
entre otras.39 Esto ha traído como consecuencia que la crianza del niño se
delegue en otras personas (abuelos, familiares o vecinos) y, en ocasiones,
si éstos son obesos trasmiten su estilo de vida y de crianza al niño. En una
investigación mexicana en obesidad infantil (realizada por Carmona y
Vizcarra y citado por Tinat y Núñez) entre la población residente en una
zona rural de alta migración internacional, con una muestra estudiada
de niños de 6 a 12 años, se relacionó la prevalencia de obesidad con el
fenómeno migratorio mediante las variables padre migrante y padre
no migrante, y detectaron que un 21,5% de los escolares estudiados
presentaban problemas de sobrepeso u obesidad y que el tener un padre
migrante o no, no impactaba en esta proporción. En cambio, el constatar
que la obesidad es 13,4% mayor en los niños que en las niñas, sugiere que
las madres, encargadas de la selección y preparación de los alimentos,
llenan más los platos de sus hijos que los de sus hijas.40
• La inactividad física y el sedentarismo en el tiempo libre influye en

el niño y su familia, al tener más acceso a los alimentos en forma repetida
y descontrolada. Se ha demostrado que ambos tienen consecuencias ne-
gativas para la salud y pueden llegar a convertirse en un problema grave
de salud pública para los niños y, también, para los adultos en general.
Una persona inactiva físicamente no cumple con las recomendaciones
mínimas internacionales de actividad física para preservar la salud de
la población.41 Investigaciones en Latinoamérica han descrito que el
mayor porcentaje de los niños se clasifican como físicamente inactivos,
encontrando diferencias significativas por sexo en el grupo de niños de
11 a 13 años. La investigación reporta que una proporción importante
de niños pasan más de dos horas al día frente a una pantalla, dejando
rezagadas el resto de las actividades físicas.42
En la pandemia del virus Sars-Cov-2, las medidas tomadas para evitar
su expansión, como el confinamiento, distanciamiento y aislamiento
social, así como el cierre de instituciones educativas e instalaciones
deportivas, entre otras medidas, favorecieron el sedentarismo. Gran
parte de la actividad física acumulada por la población joven se realiza
en el ámbito educativo siendo, en los últimos años, la tendencia de este
colectivo la adopción de conductas cada vez más sedentarias, lo que
permite entender las alarmantes cifras de obesidad infantil y juvenil.43,44
• La ausencia de organización en la compra de alimentos está relacio-
nada con el presupuesto familiar-reglón alimentación y tiene un sentido
económico; la compra realizada sin planificación puede dar lugar a dietas
monótonas con más carbohidratos y menor proporción de vegetales y
frutas. En algunos casos esto favorece la adquisición de alimentos más
costosos y de poca calidad nutritiva (chucherías), lo que repercute ne-
gativamente en el ahorro familiar y determina una disponibilidad en el
hogar de alimentos no adecuados. Comer sano puede ser más caro que
comer “chatarra“ que, también, es más sencilla de comer (solo hay que
sacarla del empaque), más asequible (se la encuentra por todas partes y a
todas horas), más atractiva (aparece publicitada por todos lados y viene
en empaques coloridos) pero, sobre todo –y esto es tristemente innega-
ble– la “comida chatarra”, debido a sus componentes, es extremadamente
adictiva.45 En este sentido, la adecuada organización y planificación de la
compra de alimentos ofrece ventajas y merece la pena practicarla, porque
permite obtener un ahorro familiar, buscar ofertas, sustituir alimentos
y combinarlos para hacerlos más nutritivos y rendidores, y también

planificar los menús junto con la familia, entre otras.
• Las creencias relacionadas con la obesidad como sinónimo de salud
conllevan a considerar que el niño obeso es una persona sana, y que
su exceso de peso va a desaparecer con el tiempo, durante su proceso
de crecimiento. Algunos autores han descrito falsas percepciones de la
madre con respecto al peso de sus hijos, mostrando estos estudios que
las madres no perciben el peso adecuado de sus hijos, lo que puede in-
terpretarse como el rechazo en admitir que el niño es obeso, también al
desconocimiento de qué es la obesidad.45-48
• Un escaso nivel educativo de los padres influye en el sobrepeso y
obesidad.48 Dentro de las características de la alimentación del adoles-
cente, un factor que ha sido estudiado es el nivel educativo parental,
especialmente de la madre, explicado básicamente por la falta de conoci-
miento en alimentos saludables, lo que conlleva a un riesgo de sobrepeso
y obesidad en el adolescente.48-50 En este sentido, se reportan resultados
contradictorios al establecer que madres analfabetas o con algún grado
de primaria, serían un factor de protección para el sobrepeso y obesidad.
De manera similar, en otros estudios se encontró que niños con madres
con un nivel de educación superior tenían más probabilidad de tener
exceso de peso.51 Se concluye que el nivel educativo de la madre –alto
o bajo–, puede ser un factor interviniente, si bien está sujeto a otros
factores, como sus posibilidades económicas, el tamaño de la familia, el
estilo de vida y las capacidades para comprender la salud nutricional de
los niños, entre otros.
• Respecto al área físico-ambiental, las familias del niño obeso que
se clasifican en situación de pobreza, viven en zonas de exclusión social
y con deficiencias sanitarias tales como hacinamiento, condiciones de
cohabitación entre adultos y niños, irregularidad de los servicios de
aseo urbano y agua potable, consumo de agua sin tratamiento, siendo
frecuente la ocupación de viviendas de construcción inestable, que pue-
den afectar la salud en general. Es conocido que estos problemas tienen
repercusiones negativas, en general, en la salud de las familias atendi-
das.52 El ambiente externo de algunas viviendas, debido a su ubicación
geográfica difícil, propicia la existencia de zonas que no cuentan con
infraestructuras, instalaciones y equipamiento, donde no hay rutas ni
senderos que posibiliten la actividad motora placentera de las familias.

Estos sectores carecen de caminerías, parques o acceso a centros re-
creacionales que puedan posibilitar la actividad física constante, aspecto
que desfavorece un mínimo gasto de calorías y propicia un aumento del
consumo de alimentos.49
Todos estos aspectos de origen social y emocional han de ser evaluados
e intervenidos, siendo recomendable establecer, para cada caso y grupo
familiar, su confluencia particular y el peso que pueda tener cada uno
de ellos en el surgimiento y mantenimiento de la obesidad del niño. De
esta manera, la intervención psicosocial tiene como objetivo fortalecer
a la familia del paciente obeso a través de su función socializadora,
propiciando en la familia y cuidadores la toma de conciencia sobre su
responsabilidad en la condición nutricional del niño.
También, favorece la adquisición de herramientas para lograr un
manejo adecuado en la conducta alimentaria de sus hijos y generar un
cambio en el estilo de vida hacia uno más saludable.
EVALUACIÓN PSICOSOCIAL
Cabe mencionar la importancia de establecer algunos criterios psico-
lógicos y sociales, los cuales surgieron de la experticia en la atención a
las familias de niños y adolescentes con obesidad. Estos criterios tienen
su base en la detección de problemas frecuentes y permiten remitir a la
familia o a los casos familiares a las disciplinas de Psicología y Trabajo
Social para su atención integral e interdisciplinaria. En este sentido, a
las instituciones relacionadas con la salud nutricional o al personal de
nutrición infantil (pediatra y nutricionista), se les recomienda considerar
estos criterios por tratarse de problemáticas importantes que impactan
negativamente a estas familias y si no se deriva para su atención a las
áreas de Psicología y Trabajo Social, la recuperación nutricional infantil
será mínima, poco perdurable y no exitosa. A continuación, se presentan
los criterios de referencia (ver Cuadro 7.1).
El conocimiento de los factores antes expuestos permite organizar
la información obtenida del niño y de su familia para así orientar el
diagnóstico y la intervención integral. En los casos en que se detecten
factores socio-emocionales, económicos y familiares que requieran una
atención de mayor intensidad, se deberá llevar a cabo una evaluación
psicológica y social de forma individual.
La evaluación psicológica tiene como objetivo reconocer las dificul-

tades emocionales del niño, la madre y la familia. Se debe evaluar la
conducta alimentaria del niño, los factores asociados a la misma, las
características de la relación madre-hijo y la dinámica familiar (Apén-
dice 1B).
La evaluación social, por su parte, tiene como objetivo obtener infor-
mación con el fin de caracterizar y determinar el diagnóstico social de
la familia, así como identificar y establecer metas y estrategias de inter-
vención11 fundamentadas en las fortalezas y debilidades (Apéndice 1A).
Es de vital importancia contar con la evaluación psicosocial ya que
ésta contribuye a establecer prioridades en la intervención y a determinar
el tipo de atención que requiere la familia.
INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL
La intervención se apoya en la evaluación psicosocial del grupo fa-
miliar y del niño, realizándose de dos formas: individual y grupal, esta
atención permitirá enfrentar la problemática nutricional y sus aspectos
asociados (socioemocionales y socioeconómicos), para mejorar la calidad
de vida del niño obeso y la de su familia.
INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
La intervención psicológica está dirigida al niño, a la madre y/o a la
familia, con el fin de resolver los aspectos emocionales asociados a la
condición nutricional del niño. Se propicia, de acuerdo con la edad, que
el niño tome conciencia sobre su condición, favoreciendo así el auto-
cuidado, el desarrollo de habilidades sociales y una mejor autoestima.
Con los padres se revisan patrones de crianza, manejo de la conducta
alimentaria y ajuste al tratamiento ofrecido, a fin de facilitar una mejor
dinámica familiar que apoye el desarrollo del plan de mejora nutricional.
De ser necesario se hace una intervención psicoterapéutica de pareja para
propiciar la elaboración de conflictos que pudiesen estar interfiriendo en
el ajuste socioemocional del niño, la relación madre-hijo y las estrategias
de control, comunicación y organización familiar.
La intervención social se basa en la orientación a la familia y parte
del diagnóstico social, en el cual se detecta la problemática familiar en
distintas áreas y permite establecer un plan de acción conjunto (profe-
sional-familia), de acuerdo con las prioridades de cada caso. Como paso

previo a cualquier intervención es necesario que la familia reconozca que
la obesidad es una enfermedad y, además, que la madre participe en la
toma de decisiones en el hogar para facilitar el proceso de recuperación
nutricional. Es importante hacer énfasis en las medidas higiénicas del
hogar y así favorecer la salud en general con la adopción de medidas
adecuadas. Se interviene el área económica propiciando en los miem-
bros adultos, económicamente activos, el aumento del ingreso familiar a
través de su incorporación al mercado laboral. Por otro lado, se fomenta
la adecuada organización y planificación del presupuesto familiar como
una forma de ahorro familiar para que, aunado a las orientaciones en la
compra de alimentos saludables, la familia pueda invertir en una alimen-
tación de calidad y en cantidad suficiente según el número de integrantes
del hogar, con el fin de evitar pérdidas de comida, no necesitar realizar
la compra a diario y así obtener un mejor rendimiento desde el punto
de vista económico.
INTERVENCIÓN GRUPAL INTERDISCIPLINARIA

La intervención grupal tiene un componente educativo importante
y debe formar parte del tratamiento, en este sentido la participación de
todos los miembros del equipo interdisciplinario permite la obtención
de resultados satisfactorios.53,54 La atención grupal está concebida como
un grupo de orientación semiestructurado dirigido a padres, cuidado-
res y niños mayores de 9 años, el propósito es atender sus problemas
comunes y evaluar las soluciones ensayadas para resolverlos, teniendo
en cuenta que el punto de partida debe ser responder a las expectativas
y necesidades del grupo.
Se recomienda que la estrategia grupal contemple los ámbitos pre-
ventivo y/o curativo y facilite la expresión de creencias, actitudes o
comportamientos poco saludables de los participantes que requieran
ser intervenidos. Su importancia radica en que esta estrategia facilita
la comunicación afectiva y la participación, promueve la autoayuda y el
apoyo colectivo, además representa una valiosa oportunidad para descar-
tar mitos, creencias y costumbres que pudieran obstaculizar la evolución
satisfactoria del paciente obeso.
La experiencia en la atención de la obesidad infantil ha demostrado

que el tratamiento grupal debe ser ejecutado en tres fases, cada una de
ellas con ejercicios de dinámica grupal acordes con sus objetivos, aspecto
que puede contribuir en gran medida a la obtención de los logros.55
Para la intervención psicológica en los tratamientos grupales se
recomienda promover la toma de conciencia de aspectos emocionales
vinculados a la alimentación, ofrecer herramientas para el manejo de
la conducta alimentaria y revisar los estilos de crianza frecuentemente
asociados a la obesidad, como la sobreprotección y el manejo inadecuado
de normas en el hogar.
Los padres y cuidadores también deben ser incorporados a talleres
de crecimiento personal, en los cuales se debe promover el cambio de
actitud ante las dificultades y problemas, la adquisición de herramientas
de manejo conductual y la revisión de aspectos asociados a la autoestima
en los padres y/o cuidadores. Los niños mayores de 9 años también
deben ser incorporados al taller de fortalecimiento de la autoestima, y
los adolescentes deben incorporarse a un taller de autoestima y adoles-
cencia, con el objetivo de la revisión del autoconcepto y la promoción del
reconocimiento de características positivas de sí mismo.
La intervención social grupal debe enfocarse en el reconocimiento de
la problemática nutricional como uno de los elementos prioritarios para
la recuperación. Debe sensibilizarse a la familia ante la obesidad para que
se la considere una enfermedad, ofreciéndole información sobre el diag-
nóstico, sus posibles causas, las consecuencias e implicación social, de
manera que la misma familia pueda reflexionar y hacer una asociación
con los posibles factores que la originan.29,54 Es indispensable promover
el reconocimiento y la aceptación del diagnóstico nutricional, así como
el compromiso familiar para, de esta forma, involucrar a la familia como
un miembro más dentro del equipo interdisciplinario.
Otro aspecto fundamental que se sugiere intervenir es la participación
de la madre en la toma de decisiones en los asuntos familiares, con el fin
de garantizar la adecuada salud nutricional de sus hijos. Esto se genera
por medio del empoderamiento de la mujer, ya que ella es el eje principal
para el cambio, es quien fomenta las acciones de salud, además de que
potencia otras esferas de la vida familiar (educación, recreación y trabajo).
Es de vital importancia que se tome en cuenta la comunicación in-

terpersonal porque es clave en la dinámica interna de la familia, por lo
tanto debe propiciarse una comunicación mayor y de calidad entre los
integrantes del hogar, para así mejorar la atmósfera familiar y contribuir
con el apoyo consistente. La organización, la participación y el compro-
miso de todos los miembros de la familia son objetivos comunes con
miras a mejorar el estilo de vida de la familia del paciente obeso.
En la incorporación de la familia como sistema de apoyo al tratamien-
to nutricional, se estima que el abordaje del jefe de hogar es un recurso
fundamental en la intervención, ya que su condición de poder en la toma
de decisiones lo acredita para generar cambios positivos dentro de la
familia, especialmente acciones que favorezcan la práctica adecuada de
conductas y hábitos alimentarios en el niño.
Otro factor clave es que la familia incorpore la actividad física como
hábito, por lo cual se recomienda sensibilizar y motivar a los padres,
proporcionándoles información sobre los tipos de actividades físicas-re-
creativas y de sus beneficios. Es importante la elaboración de una agenda
semanal que contemple actividades personales, del hogar, recreativas,
físicas, escolares y sociales a cumplir por el niño obeso y su familia, como
una herramienta práctica para contrarrestar el sedentarismo.
SEGUIMIENTO
La experiencia en la atención de pacientes obesos sugiere incorporar
consultas individuales de seguimiento, en las cuales se supervisen los
cambios ocurridos en la familia durante el esquema de atención. El
seguimiento es importante porque allí se registran todas las modifica-
ciones posibles propuestas en el plan de intervención. También es útil
para reestructurar las estrategias de acción debido a que pueden surgir
otros problemas, además se pueden medir los alcances obtenidos junto
con la familia y realizar un cierre de la atención estableciendo acuerdos
para mantener los cambios alcanzados dentro del hogar.
CONCLUSIONES
Es importante señalar que, si bien los factores emocionales y sociales
tienen una clara participación en el surgimiento y continuidad de la obesi-
dad infantil, estos factores han de actuar en un terreno biológico específico
para que esta condición ocurra. Por lo cual un enfoque interdisciplinario,

tanto en el nivel diagnóstico como al momento de la intervención, podrá
ofrecer resultados positivos y duraderos, que consideren los cambios en
el estilo de vida y todo lo que ello implica.
La familia es un integrante más en la atención, siendo indispensable
que ésta logre el reconocimiento y aceptación de la enfermedad, así como
el compromiso en el cumplimiento de las indicaciones, es decir, la familia
debe participar activamente en la solución del problema nutricional.
En malnutrición infantil por exceso, el abordaje psicológico y social ha
sido una combinación eficiente, pudiendo ser sus acciones determinantes
en el objetivo de fortalecer la intervención y ampliar las posibilidades de
éxito en el tratamiento integral. Los profesionales de Psicología y Trabajo
Social deben trabajar en conjunto y de manera coordinada, sin perder
su espacio de intervención, siendo uno de los puntos de enlace que se
tiene como oportunidad el área de la dinámica familiar, resultando esta
combinación altamente efectiva. Como equipo interdisciplinario, permite
el intervenir sobre la multicausalidad de la condición nutricional, conec-
tando acciones e intervención propuestas, lo que influye positivamente
en el contexto de análisis, intervención y resolución de los problemas de
la familia, del niño y del adolescente con obesidad.
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Capítulo 7
CUADRO Y FIGURA
Cuadro 7.1
Criterios de referencia a Psicología y Trabajo Social
CRITERIOS PSICOLÓGICOS CRITERIOS SOCIALES

Problemática en el paciente Área económica
- Problema mental o emocional - Desempleo de los padres o personas responsables del niño en
- Trastorno de la conducta alimentaria atención
- Alta dependencia económica, más inestabilidad del ingreso
económico
- Inestabilidad del ingreso económico, más ausencia de
planificación y organización de las compras de alimentos
- Familia con presupuesto familiar en pobreza extrema o con
ingresos insuficientes para cubrir las necesidades básicas
Problemática en la madre Área dinámica familiar

- Problema mental o emocional - Padres o figuras sustitutas que no reconoce la problemática
- Baja autoestima nutricional y madre o figura sustituta, que presenta escasa
participación en la toma de decisiones
- Familia con inactividad física o sedentarismo
- Familia extendida numerosa y comunicación insatisfactoria
- Madre sola o madre adolescente sin apoyo familiar
- Violencia doméstica
- Niño sin cuidador responsable por trabajo prolongado de sus
padres
- Familia con necesidad de orientación para protección social y
legal
Alteración en la relación madre-hijo Área educativa
- Rechazo al embarazo - Niño no inserto en el sistema educativo o adolescente en estado
- Negligencia, maltrato o sobreprotección de deserción escolar
Disfunción familiar Área físico-ambiental

- Conflictos entre miembros - Inadecuadas condiciones de higiene intra y extra domiciliaria
- Maltrato (físico, psicológico, verbal) - Condiciones de hacinamiento y tendencia a la cohabitación
- Problemas de comunicación adultos y niños
- Poca o excesiva cohesión
- Separaciones significativas
Indicadores asociados
- Madre adolescente
- Abuso de sustancias
- Bajo nivel educativo de los padres
- Cambio frecuente de cuidador
- Antecedentes de problemas de alimentación
en la familia
Fuente: elaboración por equipo de psicólogos Fuente: elaboración por equipo de trabajadores sociales de CANIA.
clínicos de CANIA.
Figura 7.1
Modelo Ecosocial para estudiar los factores asociados a la obesidad
Niño obeso edad escolar
Microsistema Hogar
Meso sistema
Barrio escuela
Macro sistema
Políticas públicas
Programas
nutricionales
Condiciones
socioeconómicas
Fuente: adaptado de Rivera Donmarco et al. Determinantes de la obesidad: marco conceptual y evidencia científica. Obesidad en México, recomendaciones para una política de
Estado. México, D.F: UNAM, Dirección General de Publicaciones y Fomento; 2012. p. 432. (Citado en Muñoz y Arango4)
318
Capítulo 8
ASPECTOS PSICOSOCIALES
Carmen Isidra Naranjo, Jacqueline Gaslonde B
Un embarazo puede ser motivo de satisfacción o no para una mujer,

dependiendo del ciclo vital en que se encuentre, de su nivel de desarrollo
y funcionamiento psicológico, la situación socioeconómica y cultural en
la que está inmersa, así como del apoyo y funcionalidad de su familia y
comunidad. Todos estos aspectos psicológicos y sociales pueden ser, al
mismo tiempo, factores de riesgo que afectan el desarrollo del embarazo y
el pronóstico de vida del recién nacido, por lo que resulta imprescindible
incorporar estos aspectos al abordaje de la embarazada, más aún si está
transitando la adolescencia.
El embarazo en la adolescencia está catalogado por la Organización
Mundial de la Salud como un embarazo de riesgo, debido a las con-
secuencias directas en la salud y en la posterior calidad de vida de la
madre gestante y del bebé.1 Debido a sus implicaciones, también se le
considera de atención prioritaria en la Agenda 2030, mediante el logro
de los objetivos de desarrollo sustentable (ODS), específicamente en el
objetivo número 3, dedicado a la Salud y Bienestar para todas las edades,
cuyos indicadores plantean reducir las tasas de mortalidad neonatal y de
niños menores de 5 años, así como la tasa de fecundidad adolescente.2
Conociendo la relación entre salud, nutrición, pobreza y calidad de
vida, se hace necesario considerar a las condiciones socioeconómicas y
de habitabilidad, las cuales tienen un importante peso en la seguridad
alimentaria en el hogar, en la prevalencia de infecciones a repetición y
en la aparición de enfermedades asociadas a la malnutrición, las cuales
afectan especialmente a los grupos más vulnerables de la población:
niños y embarazadas.3,4
En América Latina y el Caribe, el embarazo adolescente se ubica como
la segunda tasa de fecundidad más alta a nivel mundial;5 en Venezuela,
de cada 1000 mujeres embarazadas, 95 son adolescentes.6 Las impli-
caciones biológicas, nutricionales y psicosociales del embarazo durante
esta etapa pueden afectar no solo la salud del niño y de la adolescente
ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA 319
madre, sino también su proyecto de vida y la estabilidad familiar, por lo

cual es considerado un problema de salud pública en todos los países.5,7
Desde esta perspectiva, la salud de la embarazada adolescente presen-
ta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna y neonatal, así como
un desarrollo psicosocial más comprometido a futuro, porque tienden a
abandonar la escuela debido a las complicaciones en el desarrollo del rol
de madre. Según los resultados de la encuesta nacional de Condiciones
de Vida de 20218 solo el 8% de las embarazadas logra conciliar la mater-
nidad y sus estudios, privándose la mayoría del derecho a la educación
que, en el corto y largo plazo, conlleva a la pérdida de oportunidades de
inserción en el mercado laboral en mejores condiciones, crea dependencia
y/o inseguridad económica y alimentaria, aumenta la probabilidad de
perpetuar el ciclo de pobreza intergeneracional, afecta la productividad,
lo cual va a repercutir en la economía del país.5,7,9,10
Existen otras repercusiones psicosociales del embarazo en adolescen-
tes, entre ellas: intento de aborto, familia disfuncional, exclusión de su
grupo de pertenencia, exclusión social, predisposición hacia el maltrato
infantil y de género, limitaciones para asumir las responsabilidades y
obligaciones de la crianza del hijo, pareja ausente, entre otras.11,12
En circunstancias de desventaja socioeconómica y carencias ma-
teriales, suele suceder que no existe un proyecto de vida a futuro que
compita con la maternidad. Esto puede estar asociado a una repetición
de experiencias de maternidad temprana, modelado generalmente por
la progenitora de la adolescente, quien a su vez fue madre a temprana
edad. También por la reproducción de paradigmas de vida teñidos de
ideología basada en inequidad de género, todo lo cual resulta en un escaso
estímulo para el desarrollo óptimo de la niña y refuerza la ausencia de
oportunidades para la superación de la pobreza.13 Puede ocurrir que la
adolescente carezca de un proyecto con base en sus metas personales,
en estos casos el embarazo surge como un “plan de vida” posible.
Existen estudios realizados en jóvenes embarazadas que reportan
actitudes positivas hacia su maternidad y disposición a hacerse cargo
de sus hijos.14,15 Esto contradice percepciones reportadas respecto a la
vivencia negativa que pudiera representar el embarazo para las jóvenes
gestantes, que tal vez estén describiendo una interpretación desde una
mirada adulta y no propiamente de las adolescentes.
Como es sabido, la adolescencia es una etapa del ciclo vital, caracte-

rizada por importantes trasformaciones y retos biológicos, psicológicos
y sociales, siendo una de las fases de la vida más sensible a la influencia
del entorno. Los avances del desarrollo tecnológico imprimen, día a día,
un sello diferencial a la adolescencia, tanto en actitudes y emociones
expresadas, como en las conductas desplegadas, con un gran estímulo
a la “iniciación sexual temprana” de púberes y adolescentes. A ello se le
suma la naturalización de la ausencia de intimidad en los intercambios
de contenido sexual, estimulada por redes, medios de comunicación
social y expresiones culturales.16
Por otra parte, las características psicológicas de esta etapa evolutiva,
como la escasa capacidad del adolescente para prevenir riesgos, entender
las consecuencias de sus acciones y la impulsividad propia de este perio-
do, favorecen en los adolescentes el inicio de su vida sexual sin tomar las
precauciones necesarias para evitar la concepción, esta actitud potencia
el riesgo de embarazo temprano.
La búsqueda de aceptación social y afectiva por parte de pares y gru-
pos, aspecto distintivo de la edad, tampoco facilita el tránsito por esta
etapa con muchas posibilidades de autocontrol, autonomía o autoafir-
mación. La iniciación sexual precoz puede verse influida por la fuerte
sensibilidad que presenta el adolescente a la presión grupal, siendo la
aceptación del grupo un aspecto vital en la estabilidad emocional de los
jóvenes.
Otro factor de riesgo en el embarazo adolescente, es un funcionamien-
to familiar inadecuado, caracterizado por problemas de comunicación,
falta de apoyo y afecto familiar, todo lo cual genera en la adolescente
sentimientos de soledad e indiferencia por parte de sus padres y la induce
a conductas sexuales tempranas, buscando aceptación y validación social
por sus pares o parejas románticas.17 En estos casos, el embarazo repre-
senta una forma de obtener afecto, reforzando necesidades de una familia
propia y de saberse querida por alguien. En este sentido, se ha descrito
una asociación entre una autoestima alta y embarazos planificados, así
como también mayor asertividad sexual, lo que favorece la negociación
entre la joven y su pareja respecto al uso de métodos anticonceptivos .18
Finalmente es importante tener en cuenta la asociación entre el estrés
experimentado por la adolescente durante el embarazo, y las eventuales
dificultades para el despliegue posterior de su rol materno. Esto puede

afectar el desarrollo del bebé, porque al influir en la sensibilidad de la
madre respecto a las necesidades de éste, se puede transformar en un
riesgo para el establecimiento del vínculo madre-hijo. Habría una rela-
ción inversa entre el estrés asociado a los síntomas físicos, sumado a los
problemas de su contexto socioeconómico y el afecto maternal mostrado
al bebé en sus dos primeros años de vida.19 La ansiedad experimentada
por la madre durante el embarazo, aumenta los niveles de cortisol en
el bebé en el periodo postparto y lo puede mostrar como un bebé irri-
table, de difícil manejo, puede afectar el establecimiento de la relación
de apego en el periodo de infancia temprana, lo cual puede influir en el
niño en funciones ejecutivas superiores y memoria de trabajo a edades
posteriores.20
Todos estos elementos de orden psicológico y social han de ser toma-
dos en cuenta, con el objetivo de minimizar las dificultades en el progreso
del embarazo, ya de por sí complejo debido a la edad de la gestante.
EVALUACIÓN PSICOSOCIAL DE LA EMBARAZADA

La evaluación psicosocial está dirigida a conocer las áreas de oportu-
nidad de desarrollo personal, así como las fortalezas de la gestante y su
grupo familiar. En CANIA, la atención psicosocial se realiza por referencia
del médico de familia, que es quien atiende el triaje de embarazadas, y va
a desarrollar una intervención articulada con el fin de facilitar el abordaje
de objetivos de tratamiento y potenciar los resultados.
Los casos referidos al trabajador social son evaluados a través de una
guía de entrevista, donde se recoge información de importancia acerca
de los datos de identificación, educación y ocupación, tanto de la emba-
razada como del padre del bebé, la composición y situación actual de la
familia (que incluye la estructura y calidad de las relaciones familiares)
y la situación económica y laboral, porque estos aspectos influyen en el
bienestar biopsicosocial de la paciente y el bebé, afectan la seguridad
alimentaria en el hogar y ocasionan un estado nutricional no acorde a
los requerimientos de la madre y su bebé. Las condiciones de habitabi-
lidad también son necesarias para evaluar el ambiente físico donde va
a interactuar el nuevo miembro de la familia y la presencia de riesgos
asociados a diversas enfermedades.
A partir de la intensificación de la crisis económica y social que ha

padecido Venezuela desde el año 2015 hasta la actualidad, la cual ha
afectado la seguridad alimentaria en los hogares venezolanos,2,21 en el año
2020 se planteó la necesidad de reestructurar el formato de evaluación
social en CANIA. Este ajuste se realizó con el fin de compilar más datos
respecto a la seguridad alimentaria en el hogar y de los indicadores de
medición de pobreza multidimensional, ya que las estrategias de reco-
lección de información y de medición de pobreza que se tenían hasta
entonces, en especial de la embarazada y su grupo familiar, no refleja-
ban las condiciones de vida del caso de forma tal que permitiese tomar
decisiones más asertivas de su realidad en el proceso de intervención.
(Ver Apéndice 1A).
En el área psicológica, la evaluación debe contemplar: motivo de
consulta, situación vital al momento del embarazo, motivación y plani-
ficación del mismo, nivel de apoyo emocional por parte de la pareja y
la familia de origen, experiencia de vida en embarazos anteriores (si los
hubo), sintomatología física y psicológica evidenciada en el embarazo ac-
tual, actitud ante los cambios corporales experimentados, características
de la dinámica familiar y el estatus mental de la paciente (Apéndice 1B).
La información recopilada permite analizar la existencia de factores
condicionantes en el medio familiar que afecten el estado nutricional de
la embarazada, determinar el diagnóstico psicológico de la embarazada
y su grupo familiar y, también, el diagnóstico social, permitiendo así
establecer los requerimientos y el tipo de intervención.
Se puede realizar de forma individual por áreas profesionales y a
través de tratamientos grupales (talleres y minigrupos), de acuerdo con
las necesidades detectadas en el proceso de evaluación.
Intervención social individual

En el caso de la intervención social individual, la experiencia ha de-
mostrado la conveniencia de abordar la problemática familiar factible
de trabajar, durante el lapso de permanencia de la paciente en atención,
especialmente aquellas relacionadas con la salud materno-infantil, la
seguridad alimentaria, el apoyo familiar, las condiciones para la llegada
del bebé y las mejoras en algunos aspectos de su calidad de vida. Entre los
aspectos más comunes de intervención individual, pueden mencionarse:
• Problemática económica: búsqueda de alternativas para incre-
mentar el presupuesto familiar a fin de prever la satisfacción de las
necesidades básicas y los requerimientos del bebé en el corto, mediano y
largo plazo. La intervención puede realizarse motivando a la embarazada
u otro familiar, dentro del hogar, a incorporarse en actividades de em-
prendimiento económico, fomentando y gestionando su incorporación
en cursos o programas de formación que les habiliten para el trabajo,
asesorando y canalizando la inclusión, de los miembros de la familia
que lo requieran, en el mercado laboral formal e involucrando a la em-
barazada en la compra y preparación creativa de alimentos económicos
y nutritivos, como estrategia para cumplir con su plan de alimentación
y socializar este estilo de consumo en la familia.
La orientación a las embarazadas con déficit nutricional (adolescentes
y adultas), además de centrarse en los aspectos ya mencionados, debe
hacer énfasis en los riesgos de la enfermedad nutricional, su asociación
con la situación socioeconómica y las posibilidades de adquirir alimen-
tos a bajo costo con alto valor nutricional, que la beneficien tanto a ella
como a su bebé.
• Apoyo familiar a la embarazada: se trata de sensibilizar e invo-
lucrar a la pareja y/o a otros miembros de la familia para que, cuando
la embarazada lo requiera, se le ofrezca apoyo económico, alimentario,
social, afectivo e, incluso, habitacional. Al respecto, es conveniente rea-
lizar sesiones de orientación y asesoramiento familiar, para poder llegar
a acuerdos informales o formales y, en aquellos casos que lo ameriten,
buscar el apoyo legal.
Dentro de esta área también se promueve el fortalecimiento de los vín-
culos familiares, la comunicación asertiva, el establecimiento de límites y
responsabilidades dentro del hogar, equidad en la distribución de los roles,
entre otros elementos que constituyen una adecuada dinámica familiar.
• Vulnerabilidad social alta: en los casos de pobreza extrema, violen-
cia intrafamiliar u otra situación de riesgo social vital, es fundamental el
“abordaje en crisis y en red”, para lo cual hay que gestionar el apoyo de la
familia extendida o de las instituciones pertinentes para proveerle, tem-
poralmente a la embarazada, de bienes tangibles, como: incorporación
a programas de protección alimentaria (bolsas de alimentos, comedores
populares o comunitarios, etc.), canalización de medicamentos, exáme-

nes especiales, canastillas, protección familiar o legal, refugio temporal,
etc., mientras se le brinda acompañamiento para la implementación de
otras estrategias más estables.
• Promoción de proyectos de vida distintos a la maternidad:
consiste en sensibilizar a las gestantes, especialmente a las adolescen-
tes embarazadas, en cuanto a las responsabilidades que comprende el
rol de madre, la planificación familiar postparto como estrategia para
planear y lograr otras metas personales y familiares sin interferencia de
otro embarazo no deseado, tales como: proseguir estudios formales y/o
capacitación laboral, búsqueda de empleo, vivienda adecuada, etc. Se le
motiva y orienta a organizarse para lograr su crecimiento personal sin
descuidar al bebé.
La intervención individual en estos aspectos requiere del contacto
previo y la sensibilización por parte de una red interinstitucional que
apoye el trabajo interdisciplinario con las embarazadas, a fin de que
éstas sean debidamente canalizadas y atendidas en los casos en que la
problemática sociofamiliar que confrontan exceda la misión institucional
del centro y/o el tiempo de atención en el mismo.
Intervención psicológica individual

La intervención psicológica individual debe estar dirigida a la iden-
tificación de las causas que pudieran generar alguna sintomatología
psicológica, como la ansiedad, depresión e irritabilidad, entre otras,
para lograr un adecuado ajuste psicológico respecto al embarazo y el
establecimiento de una sana relación madre-hijo. De ser necesario, se
debe realizar una intervención psicoterapéutica con la pareja o con la
familia, con el fin de disminuir fuentes posibles de conflicto, con la meta
de reforzar el rol de grupo para el soporte emocional a la embarazada.
Intervención grupal
Si bien esta intervención puede ser desarrollada de varias maneras de
acuerdo al objetivo, solo se hará mención de dos modalidades: tratamien-
to grupal interdisciplinario y tratamientos grupales específicos por áreas.
Tratamiento interdisciplinario o integral

Esta modalidad puede llevarse a cabo mensual o trimestralmente, es
conveniente que en estas sesiones se atiendan temas específicos según
la necesidad de orientación detectada previamente en las embarazadas
por el equipo interdisciplinario (médicos, nutricionistas, trabajadores
sociales, psicólogos) durante las evaluaciones individuales. En estas
actividades grupales, la temática frecuentemente abordada por el área
social está relacionada con los aspectos socioeconómicos asociados a la
alimentación, higiene y saneamiento ambiental, y la planificación familiar
con énfasis en métodos anticonceptivos. Esta área, conjuntamente con
el área de psicología, sensibiliza a las embarazadas para que se enfoquen
en un proyecto de vida que les permita un óptimo desarrollo personal y
familiar. El área psicológica también explora e interviene en las creen-
cias y temores relacionados con el parto, para así apoyar los aspectos
emocionales que faciliten la experiencia.
Talleres y minigrupos psicosociales por área

Se componen de actividades grupales específicas del área social o psi-
cológica, con carácter psicoeducativo, en las cuales se maneja con mayor
especificidad aspectos comunes de las embarazadas, detectadas previa-
mente en la evaluación inicial o en tratamientos interdisciplinarios, tales
como: organización y economía familiar, proyecto de vida (incluyendo
salud sexual y reproductiva), autoestima y empoderamiento femenino,
manejo de la conducta alimentaria, pautas de crianza y acompañamiento
en lactancia óptima, entre otras.
La experiencia demuestra el efecto positivo y de refuerzo que tienen
las actividades grupales para impulsar cambios individuales, por lo
cual se debe promover la incorporación de la paciente embarazada a
tratamientos psicoeducativos y de crecimiento personal, que favorezcan
la reflexión, el reconocimiento de fortalezas y recursos internos para
mejorar su calidad de vida, hacer un manejo adecuado de su(s) hijo(s)
y plantearse metas personales y familiares a corto y mediano plazo.22,23
Se recomienda llevar registros de los aspectos trabajados y de los
alcances de la intervención grupal, a fin de evaluar los logros y resulta-
dos de las estrategias de intervención, siendo importante destacar que
algunas situaciones requieren una atención psicológica y social que
excede el tiempo de control del embarazo. En estos casos, se sugiere

ofrecer algunas consultas de seguimiento durante el período postnatal.
CONCLUSIONES
La intervención psicosocial en el embarazo debe estar dirigida a
facilitar los procesos de ajuste a la experiencia del embarazo y ofrecer
apoyo para la resolución de los conflictos socioemocionales detectados.
También se sugiere orientar y fortalecer al grupo familiar para favorecer
el afrontamiento adecuado de la situación.
Por todo lo expuesto, la mujer embarazada y, en especial, la adoles-
cente debe ser considerada como prioridad en la intervención en salud.
Su abordaje debe ser interdisciplinario e interinstitucional, de carácter
preventivo a nivel local y regional, para así minimizar los factores de
riesgo que influyen en su ocurrencia o reincidencia.
La existencia de instituciones de salud, educación y de protección
integral del niño (a) y del adolescente ubicadas en los sectores de mayor
carencia, debe ser aprovechada para coordinar un abordaje en red que
tenga como fin detener uno de los factores que reproduce el ciclo de la
pobreza y limita el disfrute de una mejor calidad de vida: el embarazo
en adolescentes.
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330
Capítulo 9
ATENCIÓN PSICOSOCIAL
DE LA MALNUTRICIÓN SECUNDARIA
Edihovert Coromoto Nahr de López,

Marisabel Lecuna Aponte, Carmen Isidra Naranjo
LA FAMILIA DEL NIÑO CON ENFERMEDAD CRÓNICA

La familia funciona como un sistema en constante movimiento,
sometida constantemente a presiones internas y externas, las cuales
influyen directamente en su estructura, en la dinámica de sus relaciones
y en el ejercicio de sus roles. La cercanía e intensidad de las relaciones
entre sus miembros favorece el incremento de la afectividad, solidaridad,
apoyo mutuo, respeto y el establecimiento de otros valores que guían su
funcionamiento. Es por esto que todo cambio que se suscite a lo interno
de la familia conlleva un efecto, bien sea positivo o negativo.1,2
Las presiones y exigencias sobre el grupo familiar tienden a exacer-
barse con la llegada de un niño con alguna patología o condición especial.
Esta experiencia puede fortalecer a la familia o bien puede debilitar las
relaciones interpersonales, hasta un punto en el cual la crisis puede
desestabilizar el sistema familiar y generar la ruptura del mismo.2-4
Dicha crisis no es de carácter evolutivo sino totalmente inesperada, ya
que ninguna familia espera, ni está preparada para tener un hijo con
necesidades especiales, aun cuando las enfermedades crónicas son
bastante comunes en la infancia.4,5
Por esta razón, en las últimas décadas ha cambiado el enfoque en el
tratamiento de las enfermedades crónicas en la infancia, y se ha pasado
de la visión médica a un abordaje integral e interdisciplinario, al com-
prenderse que estas enfermedades y la situación que de ellas se deriva
trasciende el contexto familiar y social, sin dejar de ser un problema
familiar, además de que la calidad de vida del niño está directamente
relacionada con el apoyo familiar y social que recibe.5
La confirmación de la condición crónica del niño(a)/adolescente, tien-
de a incidir de manera cíclica en los aspectos psicológicos, sino también
ATENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN SECUNDARIA 331
en los aspectos sociales, físicos y económicos, tanto del paciente como

de la familia en su globalidad.5,6 Esta situación variará de acuerdo a la
severidad del trastorno, sexo, edad, apariencia física, calidad previa de la
relación de pareja, apoyo extrafamiliar, estilo de resolución de problemas,
nivel cultural y económico, composición familiar, tamaño de la familia,
número de hijos, niveles de cohesión, comunicación y la capacidad de
adaptación.5,7
El impacto familiar ante la noticia es generalmente de carácter ne-
gativo, y afecta a numerosos factores: autonomía y autoestima del niño
(a)/adolescente, estabilidad emocional, dinámica interna (interacciones,
comunicación), actividades rutinarias (redistribución de tareas, sistema
de cuidados complicado), relaciones sociales (aislamiento), situación
laboral y económica, sistema educativo, entre otros.5,8
La enfermedad se convierte en una fuente de estrés crónico para el
niño, sus padres y para el resto de su familia, lo que suele producir al-
teraciones en el estado anímico de sus miembros.5,9 La hospitalización,
los tratamientos y sus secuelas constituyen un desafío para la familia.
Las alteraciones socioemocionales se producen como consecuencia de
la aparición de la enfermedad y de sus secuelas.5,10-12
Ante la enfermedad crónica, los padres responden de distintas mane-
ras de acuerdo con su grado de vulnerabilidad o de resiliencia (fortalezas
y competencias). Sus reacciones dependen de numerosos factores, tales
como: experiencia previa en situaciones de crisis y problemas médicos
(hospitalizaciones, tratamientos, secuelas), estatus socioeconómico, nivel
de conocimiento y sistemas de apoyo.1,5,8,9
Para algunos padres, conocer el diagnóstico puede resultar devasta-
dor, mientras que para otros representa el alivio de poder ponerle un
nombre a la diversidad de síntomas de su hijo.4,13 Muchos padres pueden
estar abrumados o sobrecogidos por el miedo y la pena ante la pérdida
del futuro que soñaban o anhelaban para su hijo.9,12-14
En la madre este nuevo contexto tiende a influir tanto en el desempeño
de su rol de madre como de esposa;5 puede tornarse taciturna, ansiosa
o deprimida, estados que a su vez desencadenan cambios conductuales
importantes: suele asumir el rol de cuidador principal o primario de su
hijo y sobreprotegerlo, dedicarle menos atención a los hijos sanos para
darle prioridad a las necesidades del enfermo y tiende a compartir menos
tiempo con el resto del grupo familiar, lo que generalmente conlleva al
distanciamiento social, la rivalidad y celos entre hermanos y problemas

comunicacionales con el resto de los miembros.9,13-16
A medida que se estrecha el vínculo entre la madre y el niño con en-
fermedad crónica, pueden generarse coaliciones o alianzas paterno-filial
e inconsistencias en el manejo disciplinario, con repercusiones en el
comportamiento del paciente identificado y demás miembros.5,10,11
El manejo permisivo que los padres realizan y los privilegios que le
conceden al niño enfermo en un intento por compensar la pérdida de la
salud, tiende a repercutir negativamente en los padres, hermanos y en el
propio niño, al sentirse “privilegiado” y empoderado para hacer cualquier
cosa sin que le establezcan límite alguno, o surjan en él sentimientos de
fragilidad y ansiedad por su supervivencia, como consecuencia de este
trato condescendiente.5
En este clima familiar, los hermanos del paciente están fuertemente
impactados, pueden sentirse desplazados o excluidos de la atención
o cariño de sus padres y no les resulta nada fácil la convivencia con
el hermano enfermo, lo que podría incrementar el riesgo de que ellos
también puedan presentar problemas emocionales y conductuales, con
incidencias en el área educativa y social.9-11,16
La disfunción en la dinámica familiar favorece la aparición o empeo-
ramiento de conflictos conyugales, llegando a causar, en muchos casos,
la separación de la pareja, principalmente si a esta situación se suma
una situación económica precaria. Los padres solteros y las parejas
que mantienen un sistema desequilibrado en cuanto a compartir las
responsabilidades, tienen mayor riesgo de que esto ocurra quedando,
muchas veces, sólo la madre a cargo del niño/adolescente y de las demás
responsabilidades porque, a largo plazo, el padre tiende a convertirse
solamente en un proveedor económico.5,7,10,11,17
En cuanto al cuidador(a) principal o primario(a), es importante
identificarlo(a) en la atención del paciente con enfermedad crónica,
este rol tiende a ser desarrollado por una figura femenina, que asume la
responsabilidad de cubrir las diversas necesidades físicas y emocionales,
realizar tareas que van desde el aseo personal, la vigilancia y el acompa-
ñamiento, hasta la administración de medicamentos o prestación directa
de cuidados “cuasi profesionales”, como los de estimulación precoz o
rehabilitación. En el caso de los niños, este rol tiende a ser asumido por
la madre.17-21
Para el cuidador primario los estresores incluyen demandas adiciona-

les de tiempo, requieren disponer de una mayor energía, cambios en los
roles familiares y responsabilidades, cambios en los horarios de trabajo
y falta de tiempo para desempeñar y alternar las responsabilidades la-
borales con las responsabilidades hogareñas y el cuidado.16 Por lo tanto,
otra de las consecuencias es el agotamiento que sufre el cuidador(a) al
no tener períodos de descanso y verse obligado a enfrentar exigencias
para las que no estaba preparado. Es importante proporcionar períodos
de respiro o relajamiento al cuidador primario y evitar así su desgaste,
ya que la calidad del cuidado dependerá en gran medida de ello.5,13,17,19,21
Ante esta situación, es importante el apoyo de los miembros de la
familia extendida, en tanto que pueden dar apoyo físico (suplir tareas
hogareñas, cuidado temporal/eventual del enfermo, gestión institucional,
etc.); aportar seguridad afectiva y emocional trasmitiendo sentimientos
de amor, solidaridad, además de ofrecer ayuda material ante alguna ne-
cesidad emergente, lo que facilitaría a los padres o cuidadores principales
el cumplimiento de su rol y de los tratamientos e indicaciones requeridos
con menos estrés. En caso de dificultades para lograr el apoyo familiar, es
importante el acompañamiento del profesional del área psicosocial.1,13,16-19
Los padres y cuidadores de niños con enfermedades crónicas o nece-
sidades especiales se sienten presionados y afrontan elevados niveles de
exigencia para conseguir suplir las necesidades de sus hijos, al mismo
tiempo que mantienen el funcionamiento de la dinámica familiar.1,22
Con frecuencia experimentan disminución del bienestar psicológico e
incremento de la aflicción y la angustia. En muchas oportunidades, los
cuidadores son, al mismo tiempo, pacientes no identificados debido al
estrés, ansiedad y/o depresión que desarrollan como consecuencia del
desempeño de su rol.7,9,11,22
En consecuencia, el proceso de la enfermedad crónica requiere de la
adaptación, por parte de todos los miembros de la familia, a la nueva
situación para así disminuir el impacto sobre el grupo familiar.1,10,19
Pero el impacto de la enfermedad física o mental del niño/adolescente
no es sólo emocional porque, además de modificarse el status psicoló-
gico de la familia, incide directamente en la capacidad económica del
grupo familiar, ya que buena parte de los ingresos se deben canalizar
para costear servicios y tratamientos que suelen alterar el presupuesto
familiar.3,4,8,11,17,19
Las consecuencias económicas del cuidado de un hijo con alguna

patología o condición especial no se limitan al aumento de los gastos;
también se produce una disminución en los ingresos, ya que cuando la
madre es trabajadora y asume el papel de cuidadora primaria, se produce
una pérdida de oportunidades laborales, bien sea porque abandona el
mercado laboral de manera temporal o definitiva, o porque confronta
problemas por su elevado ausentismo, exponiéndose a perder su puesto
de trabajo y, en caso de mantener su empleo, se enfrenta constantemente
al estrés de ejercer el rol alternado de cuidadora en casa, con el de tra-
bajadora fuera de ella.11,17,19,21
Por este motivo, la disminución de la calidad de vida es una conocida
consecuencia de las enfermedades crónicas en la infancia, y su asociación
se evidencia principalmente en los grupos más desfavorecidos desde el
punto de vista socioeconómico.17,19,23 El nivel educativo de los padres, el
estado civil, la ocupación, el nivel de ingresos y la falta de un seguro de
salud, se asocian con un nivel de vida disminuido.4,17,23-26
Los padres tienen que adaptarse a las características de la enferme-
dad en sus diferentes fases (diagnóstico, tratamiento, curso de la en-
fermedad), reestructurando su vida familiar de acuerdo con las nuevas
exigencias y demandas del entorno, tratando de no dejar de lado otros
aspectos de su vida (trabajo, otros hijos, relaciones sociales, etc.), ya
que la nueva situación puede ocupar todo su tiempo, absorber toda su
atención y sus recursos económicos.5,19,20,27
En general, se modifican las rutinas familiares, las comidas, el desem-
peño de roles, la división del trabajo, los ingresos y egresos económicos,
las actividades recreativas o celebraciones festivas, los planes y priorida-
des de las familias e incluso, el modo en que se expresan las emociones.1,5
Estos cambios en el desempeño de roles y funciones son, posible-
mente, los más profundos y complejos a los que se enfrenta la familia
como consecuencia de una enfermedad crónica, pues se ve obligada a
negociar roles y funciones.5,17,18
Con relación a los pacientes, la experiencia en CANIA permite con-
firmar que tienden a evidenciar alteraciones en su estado anímico, así
como en su autoimagen corporal, cuando su apariencia física, el peso o
la talla se ven afectados por la patología que sufren, lo que puede incidir
de manera negativa en su autoestima.10
Esos cambios corporales, el dolor físico y el sufrimiento psíquico pue-

den generar sentimientos de inferioridad frente a las demás personas;
el niño se siente “distinto” por estar enfermo, experimenta emociones
como tristeza y vergüenza, inclusive culpa, y puede considerar su en-
fermedad como un castigo por sus malas acciones o comportamientos,
lo cual tiene consecuencias negativas tanto para su autoconcepto como
para su autoestima.10,28,29
Ante la nueva realidad que tienen que afrontar surge el temor al no
comprender lo que les está sucediendo, y a éste lo acompañan otras
emociones como la rabia, la ansiedad y, en ocasiones, el miedo a la
muerte provocado por los cambios y las alteraciones en su estilo de
vida, los cuales se caracterizan por la necesidad de requerir de compañía
constante, además de cuidados permanentes. Por su parte, los padres
pueden tener dificultades para hablar con su hijo sobre la enfermedad
y los tratamientos.5,10,28,30
También las relaciones interpersonales con su grupo de pares suelen
verse afectadas, probablemente debido al tipo de cuidados que requiere
y que lo aíslan del grupo, o en los casos de mejor pronóstico, por la so-
breprotección de la cual es objeto, que tiende a afectar su independencia
y el desarrollo de su autonomía.1,2,5,18
Es habitual que los pacientes verbalicen o evidencien, a través de su
comportamiento, emociones tales como la ira y la impotencia; es común
la ausencia de cooperación o compromiso con su tratamiento, en un in-
tento por rebelarse contra la enfermedad, principalmente en la fase inicial
de la misma. En la adolescencia, suelen presentar períodos de rechazo
hacia las citas y el tratamiento médico, especialmente cuando éste ha
sido prolongado. Durante este período, el proceso de emancipación puede
quedar interferido por los cambios que introduce la enfermedad y que
obligan al paciente a someterse a una disciplina que no se corresponde
con su edad cronológica, lo que podría generar conflictos al tener que
negociar la autonomía conseguida en etapas anteriores.5,31
A medida que el paciente va creciendo puede hacerse cargo de su
propio tratamiento, aunque muchos padres se muestran aprehensivos
y recelosos en cuanto a delegar en el adolescente la responsabilidad de
su propia medicación o tratamiento, se comportan de una manera muy
controladora en la relación con su hijo y le transmiten, con su actitud,
mensajes de inutilidad e incapacidad en cuanto a poder cuidarse a sí
mismo. Los padres deben motivar y reconocer el esfuerzo de su hijo por

superarse, deben asignarle responsabilidades acordes a sus capacidades
y posibilidades de asumirlas en cada fase de su enfermedad para así
promover en su hijo la confianza y seguridad en sí mismo.1,5,17,30
La complejidad de la enfermedad crónica infantil requiere de una
atención integral e interdisciplinaria que involucre al niño y la familia.
El trabajo de los profesionales de salud es ayudar al paciente a tener un
desarrollo razonable, dentro de las limitaciones impuestas por su con-
dición, y no sólo atender la enfermedad crónica.29 Esto implica apoyar
también al niño y a su familia en otros aspectos relacionados con la
salud y el desarrollo integral, como la crianza o buen trato y los elemen-
tos que abarca la calidad de vida: economía, alimentación, educación,
capacitación laboral, vivienda y ambiente adecuado, esparcimiento,
etc.17,18,23 Para ello es importante la comunicación permanente entre el
paciente, la familia y el equipo institucional de salud, con el fin de lograr
el compromiso o adherencia al tratamiento, así como su sistematicidad
y mantenimiento en el tiempo.1,12,27,32
La enfermedad crónica infantil y todo lo que ésta conlleva (trata-
mientos, hospitalizaciones, ausentismo o deserción escolar, etc.) puede
ser considerada un factor de riesgo para el desarrollo del niño. Tanto los
niños sanos como los enfermos tienen que superar las mismas tareas
evolutivas, pero para estos últimos es mucho más complicado debido
a la influencia de los aspectos fisiológicos de la propia enfermedad,
tratamientos, hospitalizaciones, limitaciones y las alteraciones en las
relaciones familiares ya mencionadas.20
Algunos pacientes pueden presentar retardo pedagógico (ausentismo
escolar, repitencia, deserción) debido a los compromisos para el restable-
cimiento de su salud, como los períodos de hospitalización o los reposos
médicos en el hogar, lo cual incrementa los sentimientos de insuficiencia,
inadecuación personal, depresión y acentúa el aislamiento social.3,20,31,33
Cabe señalar que el derecho a la salud y a la educación de los niños con
patologías crónicas o condiciones especiales, quedó incluido de manera
formal dentro de la Convención de los Derechos del Niño, aprobada y
firmada en 1989 por 194 países, los cuales se comprometieron a esta-
blecer los lineamientos estratégicos necesarios para garantizar estos
derechos en sus respectivas naciones.34 Otro documento importante que
contribuye a la garantía de los derechos para esta población vulnerable,

es la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad, aprobada en el año 2006 y que entró en vigor en 2008,
con 153 Estados suscritos y 106 ratificaciones de países para el 2011.35
En Venezuela existe un ordenamiento jurídico que, en las últimas
décadas, se ha ido consolidando a favor de la defensa de los derechos
de la infancia, para dar respuesta a los compromisos asumidos a nivel
internacional. En los mismos, se define la responsabilidad del Estado
como órgano rector de la política social y la seguridad social no lucrativa,
especialmente en materia de salud y educación, quien debe proveer el
financiamiento, instalaciones y servicios adecuados para esta población,
tal como lo establece de manera más específica la vigente Constitución
de la República Bolivariana de Venezuela de 1999 (Art.78-86), la Ley
Orgánica de Protección del Niño, Niña y Adolescente-LOPNNA (Art.
2, 3, 4, 7, 10, 29-48), la Ley para la Protección de las personas con
discapacidad (define a esta población y garantiza el derecho a la salud,
la educación y en materia laboral, entre otros (Art.1-36); y la reciente
aprobación (2022) del proyecto de Ley de Atención Integral para las
Personas con Trastornos del Espectro Autista además de otras leyes
estatales y municipales establecidas.36-39
Esta base legal resulta de interés porque contiene lineamientos para
la atención integral de los niños, niñas y adolescentes con patologías
crónicas o condición especial; ofrecen la información de los deberes y
derechos que enmarcan tanto la actuación de los profesionales de la salud
y otras áreas involucradas, como la responsabilidad de la familia y del
mismo paciente como beneficiario y participante activo en el proceso de
restablecimiento y mantenimiento de su salud integral. Es importante
que, desde el área psicosocial, se promueva la divulgación de estos instru-
mentos legales que orientan a la responsabilidad estatal, civil y familiar
para garantizar los derechos de los niños, niñas y adolescente con esta
condición de salud de mayor vulnerabilidad.
EL DUELO EN LOS CASOS DE ENFERMEDAD

CRÓNICA EN LA INFANCIA
Cuando un niño nace con una patología, los sueños y fantasías de
tener un “niño perfecto” saludable, vigoroso e inteligente, se desvanecen
dolorosamente.6 Se cuestionan determinados valores que cultural y so-
cialmente están muy arraigados en la familia, tales como: competitividad,
éxito, independencia, triunfo, belleza, inteligencia, lo que dificulta aún
más el proceso de aceptación de la condición de su hijo.2
Es necesario elaborar la pérdida del hijo sano y aprender a manejarla de
manera adecuada con el fin de lograr un reajuste psíquico, para dedicarse
a afrontar las exigencias que impone esta condición que, en la mayoría de
los casos, les resulta totalmente extraña y desconocida. Este hecho coloca
a los padres en una situación de incertidumbre e inseguridad, porque
repentinamente tienen que enfrentarse a perspectivas inciertas.5
La familia desarrolla sus propias estrategias como una respuesta normal
a un sistema desequilibrado provocado por la enfermedad. Cada familia
reacciona y vive la enfermedad de manera diferente y singular. Aunque
todas pasan por las distintas fases de adaptación (negación, ira, negocia-
ción, depresión y aceptación) sus reacciones y resoluciones son diferentes.5
En el proceso de aceptación de la nueva condición de su hijo, se debe
iniciar el período de “duelo”, el cual implica manejar la pérdida del hijo
sano, del hijo soñado, del proyecto de vida anhelado con todos aquellos
planes que fueron concebidos para este bebé, incluso antes de nacer. No
sólo los planes referidos al niño cambian, los de la familia también. Los
proyectos de vida se modifican para adaptarse a las nuevas y fluctuantes
condiciones del sistema familiar.3,6,10
Las primeras manifestaciones del proceso de duelo se caracterizan
por aturdimiento, shock e incredulidad ante el diagnóstico.40-42 Estas
manifestaciones suelen estar seguidas por un período de negación en
el que los sentimientos predominantes son ansiedad, miedo y protesta.
Los padres buscan la opinión de otros profesionales con la esperanza de
que se haya cometido un error en el diagnóstico o pueden comportarse
como si el problema no existiese y nada hubiese sucedido. Cuando falla el
mecanismo de la negación, éste es sustituido por sentimientos de rabia,
ira, frustración, envidia y resentimiento.10,40
En la etapa de rabia es poco lo que terapéuticamente puede hacerse,

además de motivar a la expresión de emociones mientras se acompaña
al paciente. Puede ser de gran ayuda tomar conciencia de que esta etapa
es parte del proceso normal de ajuste.
A medida que se toma conciencia de la rabia y se canaliza, los padres
entran en la etapa de la negociación. Este momento resulta apropiado
para intentar negociar con el Cosmo o con fuerzas superiores mientras
se ofrecen una serie de promesas o sacrificios a cambio de la curación
de su hijo.10,11
La siguiente etapa de elaboración del duelo es la depresión. Una
vez que los padres y cuidadores no pueden negar por más tiempo la
condición de su hijo, todas las emociones previas (aturdimiento, estoi-
cismo, rabia e ira) son sustituidas por una gran sensación de pérdida.
El criterio de realidad se impone ante el resto de las fantasías (error en
el diagnóstico, sanación) y, progresivamente, se percatan de las posibles
consecuencias.10,11
Suele ocurrir que la depresión se acompañe de sentimientos de culpa
o auto reproches por las cosas realizadas o por las dejadas de hacer. Con
frecuencia, la culpa se evidencia en la dinámica de la relación de pareja
a través de acusaciones mutuas referidas al origen de las causas de la
patología del paciente. Estas acusaciones tienden a crear conflictos y
distancian a la pareja, en momentos donde el apoyo del otro es vital para
sobrellevar de manera exitosa la situación.
A pesar de que es la etapa de más difícil intervención, puede afirmar-
se que la emoción más común en el duelo es la depresión, sin embargo
estas emociones tan fuertes pueden transformarse en el motor que
los motive a buscar ayuda de manera efectiva.11,13 En esta etapa no se
debe animar a los padres, sino permitirles que contacten con su dolor.
No obstante, resulta muy importante no dejarlos solos y brindarles un
acompañamiento cercano.
La aceptación es la última etapa. Finalmente, los padres aceptan la
realidad de la condición de su hijo como algo inevitable. La aceptación
les permitirá reformular su tarea y crear nuevas esperanzas e ilusiones.11
Algunas de estas etapas pueden presentarse de manera simultánea,
ya que no necesariamente ocurren en el orden descrito y cada una tiene
una duración distinta para cada persona. La resolución plena del duelo
puede durar hasta dos años. Sin embargo, la aceptación y la recupera-

ción no significan que el duelo ha terminado, pueden sentirlo a lo largo
de toda la vida.
Durante el proceso, la negación se presenta de manera recurrente e
imprevista y la esperanza siempre está presente, bien sea por la fantasía
de curación a través de avances médicos, por terapias alternativas que
funcionen o por medio de un milagro.
La mayoría de los sentimientos negativos desaparecen al aumentar
el contacto con su hijo y en la medida en que éste va evolucionando o
respondiendo al tratamiento.2 Muchas veces sienten que no se deben
permitir a sí mismos quejarse por su situación, puesto que no son ellos
los que están enfermos, por lo que tienden a ocultar sentimientos, impre-
siones, inquietudes, pensamientos irracionales y miedos que no tienen
con quien compartir o conversar.40
En cuanto al papel de los familiares, ya se ha dicho que son un pilar
fundamental en la vida del afectado y también sufren la enfermedad, pero
de manera diferente, desde otra posición a la del familiar que convive
con el enfermo y le ofrece dedicación constante a su cuidado.
Hay cada vez más pruebas respecto a la incidencia de las variables
psicosociales en la progresión y mortalidad de los diferentes cuadros
médicos.40 Algunas investigaciones indican que los episodios vitales
estresantes, previos a la aparición de la enfermedad o durante la misma,
tienen efectos negativos sobre el curso de ésta.40
Otros estudios han encontrado una correlación entre el nivel de estrés
diario y el curso de diversas patologías.12,32,40 De igual forma, algunas
pruebas apoyan la idea de que la actitud ante la propia enfermedad es
determinante en su evolución. En este sentido, se ha observado que la
incapacidad o falta de deseo de expresar los sentimientos relacionados con
la misma, se asocia a un mal pronóstico. Por otra parte, se ha encontrado
que la carencia de relaciones de apoyo se asocia a un bajo nivel de salud.40
Debido a la importancia que tienen los aspectos emocionales y sociales
que se evidencian en la vida personal y familiar de los padres, repre-
sentantes o cuidadores y de los mismos niños(as) o adolescentes con
patologías crónicas, resulta indispensable diseñar un abordaje psicosocial
que tome en cuenta estos factores, los cuales constituyen el foco tanto de
la evaluación como de la intervención psicológica y social.
En CANIA, la atención del paciente crónico es un proceso que se inicia

en el primer contacto con la familia e incluye varias fases: evaluación,
intervención, seguimiento y valoración de resultados. Es importante
aclarar que estas fases no son independientes una de otra, sino que es
un proceso global interconectado.
La experiencia con las familias de los pacientes crónicos indica que
es indispensable incluir en la evaluación social y psicológica los aspectos
relacionales y emocionales, ya que el desempeño de la familia puede
mejorar o agravar la condición del paciente. La aflicción del grupo fami-
liar disminuye su capacidad de respuesta y, por ende, la posibilidad de
brindarle apoyo al paciente, por lo tanto la salud psicosocial del sistema
familiar amerita especial atención.
Se parte del principio en el cual los padres son los principales infor-
mantes y responsables del tratamiento del niño/adolescente y, por lo
tanto, deben realizar un mejor manejo de sus emociones y conflictos,
para ofrecer una buena atención al paciente y cumplir las indicaciones
de manera adecuada.
El cumplimiento de las indicaciones permite al niño tener una mejor
calidad de vida, evita reingresos hospitalarios, normaliza las relaciones
sociales, favorece la integración escolar y social, además de fortalecer
la adhesión al tratamiento. Sin el compromiso con el tratamiento y la
colaboración de la familia no es posible incrementar la calidad de vida
del niño ni favorecer su integración social y escolar.4
La diversidad de resultados en el desarrollo de niños que sufren enfer-
medades crónicas es enorme, ya que esto depende en gran medida de la
propia condición física y de las limitaciones impuestas por la enfermedad,
pero también de los recursos personales, familiares y sociales disponibles.5
Se observan diferencias en las reacciones ante circunstancias adver-
sas, generadoras de estrés. Algunos sucumben ante sus situaciones de
vida, evidenciando desequilibrio y trastornos de diversa índole; otros
muestran un proceso de adaptación exitoso y de transformación, a pesar
de la adversidad.5
Durante la enfermedad crónica pediátrica, tanto el paciente como
el grupo familiar van a desarrollar, de alguna manera, su capacidad de
resiliencia. La resiliencia es un enfoque multidimensional de la crisis que

explica los motivos por los cuales algunos niños y sus familias son más
resistentes (resilientes) que otros ante la enfermedad y sus secuelas.5
La resiliencia se define como la capacidad que tienen determinados
sujetos de sobreponerse a las adversidades, de auto regenerarse de de-
terminadas heridas o traumas y de recuperarse frente a acontecimien-
tos desestabilizadores.5 Consiste en el conjunto de procesos sociales y
personales que posibilitan que la persona responda de manera eficaz y
consiga el bienestar físico y psicológico, logrando una adaptación positiva
a pesar de las situaciones adversas y de riesgo, como puede ser la enfer-
medad crónica pediátrica. La resiliencia no representa necesariamente
la eliminación del problema, sino la aparición de un nuevo contexto de
significados frente al problema y el manejo del mismo.29
La resiliencia familiar es el conjunto de procesos de reorganización
de significados y comportamientos que activa una familia sometida a
estrés, para recuperar y mantener los niveles óptimos de funcionamiento
y bienestar, equilibrar recursos y necesidades familiares, y aprovechar
las oportunidades de su entorno. Una familia con resiliencia es capaz
de movilizar sus recursos, utilizar los sistemas de apoyo y poner sus
emociones y circunstancias bajo control, mientras que las familias más
vulnerables están inmovilizadas y no logran controlar la situación.42
Las familias resilientes conciben la enfermedad como una oportuni-
dad de superación, tratan de encontrarle sentido al sufrimiento, buscan
activamente estrategias de afrontamiento positivas y aprenden a valorar
el hecho de que su hijo esté superando la enfermedad, y son capaces de
reorganizar prioridades y roles.
En muchas familias el manejo de la condición crónica de un niño
llega a proporcionarles un sentido de cohesión, misión, dominio y
orgullo. En este proceso es importante el rol de la trascendencia y la
espiritualidad, aspectos que suelen ser considerados poco científicos o
intangibles, pero en la práctica son movilizadores y llevan a vislumbrar
nuevas posibilidades, encontrando muchas veces en la fe el motor para
el crecimiento.42
Las familias resilientes son capaces de adaptarse dentro y fuera del
hospital, disponer de apoyos sociales, proveerse de recursos económicos
y sociales, además logran mantener una comunicación abierta dentro de
la familia y con el personal del hospital. Cuando la familia resiliente es

proveedora y no solo receptora de servicios, participa en el tratamiento
del hijo y en las actividades formativas. Comparte responsabilidades
con los profesionales y forma parte activa en la toma de decisiones y en
su implementación.5,42
La flexibilidad o plasticidad familiar conlleva la capacidad de abrirse
al cambio, reorganizar el entramado de posiciones y roles de cada com-
ponente del sistema para adaptarse a nuevos desafíos.42
Es por ello que la evaluación de un niño con enfermedad crónica,
implica indagar no solo en la enfermedad de base, sino también en el
contexto familiar y social donde está inmerso, reconocer los problemas
y limitaciones, así como las fortalezas, recursos personales, familiares y
organizacionales existentes en su contexto para lograr la recuperación y
estabilización de la salud, manteniendo la integridad familiar y el bienestar
de cada miembro como un todo.
Con el fin de orientar la posterior intervención, resulta útil contar con
un instrumento de evaluación inicial que sirva de guía para explorar la
información acerca de la situación actual de la familia, su estructura,
relaciones (comunicación e interacciones, manejo conductual), roles,
economía y trabajo, fortalezas, sistemas de apoyo, etc., que permita el
registro de los hallazgos importantes para su análisis integral y el abor-
daje posterior en el área.
EVALUACIÓN SOCIAL
Es la primera fase de atención y se inicia con una entrevista social
a los padres o representantes del niño(a)/adolescente con enfermedad
crónica, se registra en un instrumento semiestructurado los datos de
identificación y condiciones de vida del paciente y su grupo familiar, con
el fin de realizar un posterior análisis contextual y abordaje profesional
conjunto.43,44
Durante la evaluación social se exploran áreas de interés de la vida
familiar que puedan estar relacionadas con el diagnóstico clínico: datos
de identificación del niño y su grupo familiar, área socioeconómica,
educación y capacitación laboral, dinámica familiar y físico ambiental
(Apéndice 1A). A partir de la reflexión y asociación de la información
recopilada, se formula el diagnóstico presuntivo y definitivo que orienta
la intervención, entendiendo que éste es un proceso dinámico de in-

vestigación-acción, que no sólo se limita a la entrevista inicial sino que
tiende a estar acompañada de otras acciones según sea necesario (visita
domiciliaria, entrevistas con otras personas significativas, gestión de
información comunitaria, contactos con otros profesionales de institu-
ciones involucradas, etc.), que van a permitir validar y tener una visión
más objetiva de la realidad familiar del paciente crónico.43,44
En la entrevista social de evaluación inicial se identifican los pro-
blemas relevantes y las fortalezas con que cuenta el grupo familiar,44
así como el apoyo externo que han utilizado hasta el momento para
lidiar de manera exitosa con la enfermedad de su hijo (a); se detecta el
conocimiento y el uso del ordenamiento jurídico que les respalda para
garantizar la atención y los derechos del niño, según requerimiento; se
les reconoce el esfuerzo realizado con su hijo(a) hasta el momento, a fin
de incrementar la confianza del grupo familiar y se señalan aspectos
pendientes de abordar en un plan de acción conjunto, especialmente
de aquellos relacionados con el diagnóstico nutricional, el manejo de
situaciones familiares y su importancia para mejorar y estabilizar la
enfermedad crónica de base.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
En la evaluación psicológica se recaba información referente a la co-
municación, toma de decisiones y niveles de funcionamiento del grupo
familiar. Se explora antecedentes de la familia de origen de ambos padres,
esto con el fin de identificar patrones de conductas transgeneracionales
que pudieran afectar la evolución del paciente o agudizarse con el afron-
tamiento de la enfermedad (Apéndice 1B).
Es recomendable que en la entrevista psicológica se explore en qué
etapa del proceso de elaboración del duelo se encuentra la madre o cui-
dador primario, dado que cada etapa requiere de un acompañamiento
distinto y en todas resulta esencial la comprensión del dolor, el temor,
la angustia e incertidumbre que subyace al tener a cargo a una persona
con una condición crónica.
Asimismo, es necesario explorar el grado de aceptación de la en-
fermedad, indagar si hay un rechazo hacia el paciente y determinar si
existen ideas de culpa o alteraciones importantes en el estado anímico
de la madre o cuidador que puedan interferir en la evolución del caso.
También es conveniente indagar sobre el manejo conductual que realizan

los padres con el paciente y con otros hijos (en el caso de que existan),
explorar dificultades en el manejo de la conducta alimentaria y posibles
rechazos hacia el tratamiento de la enfermedad crónica o nutricional.
En particular, se recomienda prestar atención a la sobreprotección de
la que el paciente puede ser objeto, con el fin de evitar complicaciones de
índole emocional que puedan traer, como consecuencia, un incremento
de la dependencia y la consiguiente anulación del paciente. También es
importante conocer si está recibiendo atención psicológica individual por
otra institución, a fin de no intervenir en la misma y sólo considerar el
caso desde el abordaje grupal o psicoeducativo.
Además de contar con una guía de entrevista para recabar la informa-
ción más individualizada posible del grupo familiar, resulta importante
contar también con un instrumento de riesgo psicosocial, que permita
identificar los aspectos o factores más afectados dentro de la dinámica
familiar con el fin de guiar el abordaje o intervención psicosocial.
En el trabajo con el grupo familiar los profesionales toman en cuenta
y respetan la singularidad de cada una. El abordaje se enfoca en las ne-
cesidades detectadas en cada familia con el fin de obtener una compren-
sión multidimensional del problema, además de favorecer el desarrollo
de competencias y la resiliencia en los padres, cuidadores, hermanos y
pacientes, así como en los miembros de la comunidad.
Entre los factores de protección familiar destacan la cohesión y el
sentimiento de un vínculo afectivo fuerte con los progenitores. La cohe-
sión familiar implica apoyo mutuo y compromiso hacia metas colectivas.
Entre los factores de protección de la comunidad destacan la influencia
de amigos y las relaciones íntimas con adultos competentes que le sirvan
de modelo positivo al paciente (tutor de resiliencia), la conexión con
organizaciones pro sociales (clubes, grupos), la calidad del entorno (se-
guridad pública, instituciones educativas, centros recreativos, deportivos,
culturales), así como la calidad de los servicios sociales (organizaciones
de protección y atención a la familia, asociaciones y juntas comunales)
y de atención a la salud.
Dichos factores protectores ejercen una función de “escudo” sobre el
funcionamiento familiar, con el objeto de mantenerlo saludable y compe-
tente bajo condiciones de estrés. En este tipo de actividades destacan las

celebraciones familiares, el tiempo compartido o las rutinas y tradiciones
familiares, ya que atenúan o neutralizan el impacto de los factores de
riesgo sobre la trayectoria evolutiva familiar.42
Por otro lado, se identifican los procesos de recuperación que, tras el
impacto desestructurante de la crisis, cumplen una función “catalizado-
ra” de nuevos equilibrios, como la comunicación, integración y apoyo
familiar, la búsqueda de recreación y el optimismo familiar.42
Los procesos de resiliencia familiar se sustentan en la comunicación y
habilidades para la resolución de problemas. La comunicación debe ser
clara, favorecer la expresión emocional abierta y la búsqueda colaborativa
de soluciones. Se requiere que los miembros de la familia puedan com-
partir un amplio rango de emociones, como alegría y dolor, esperanzas
y temores, éxitos y frustraciones.42
Hoy en día se reconoce, cada vez más, la importancia del contexto
social en el bienestar de los individuos, valoramos la importancia que
tienen los lazos sociales para el bienestar de las personas, en tanto que se
estructuran como sistemas de apoyo y de recursos que se intercambian
entre los miembros que lo integran. Estos lazos se consideran necesarios
para que las personas mantengan un grado razonable de confort afectivo
y poder afrontar con efectividad la adversidad.40
Estos factores se deben identificar, fortalecer y potenciar para pro-
mover el crecimiento y ajuste exitoso ante la enfermedad, fomentando
el desarrollo de competencias y habilidades que optimicen el manejo de
la circunstancia vital del paciente, mientras se fortalece el desarrollo de
la resiliencia con su grupo familiar.
Se han desarrollado estrategias de abordaje psicosocial a través de in-
tervenciones individuales y grupales, que buscan promover los procesos
de resiliencia familiar, mediante el desarrollo y fortalecimiento tanto de
los factores protectores familiares y comunitarios, como de los procesos
de recuperación mencionados con antelación, tratando de minimizar, a
su vez, los riesgos que la familia enfrenta.
El apoyo psicosocial fomenta la salud y el bienestar de los individuos;
puede surgir de personas, grupos, comunidades o instituciones, por lo
que puede tener carácter especializado (profesional) o informal. Tiende a
desarrollarse en varios niveles: individual, grupal y comunitario.40
Individual: incluyen estrategias centradas en el individuo. En el caso

del trabajador social, su foco o unidad de trabajo es la familia del niño
con patología crónica, por lo tanto la atención individual se realiza a
través de entrevistas con los padres y/o el cuidador principal, o sesio-
nes que incluyan a otro familiar significativo para lograr los cambios y
apoyos requeridos. En psicología, esta modalidad de atención se centra
en entrevistas terapéuticas personalizadas con los padres y el niño en
atención, especialmente con la madre quien tiende a fungir como cuida-
dora principal y de enlace para introducir cambios en la relación familiar.
Grupal: son intervenciones con grupos de personas que comparten
una situación o problemática similar, tal es el caso de los grupos de apoyo
y los de autoayuda.
Local/comunitario: está constituido por intervenciones encaminadas
a la construcción u optimización del uso de redes de apoyo social (vecinal,
institucional) dentro de una estrategia general de desarrollo local, con el
fin de incrementar la respuesta al apoyo social dentro de su comunidad,
parroquia o municipio de residencia. En el CANIA, existe una Gerencia
de Desarrollo Psicosocial y Comunitario integrada por psicólogos, tra-
bajadores sociales, educadores y técnicos de abordaje comunitario, que
conforman dos equipos de trabajo para atender a niños y adolescentes
ya diagnosticados con malnutrición primaria y secundaria dentro de la
institución, y otro dedicado a las acciones de prevención en salud nu-
tricional con los actores involucrados de las comunidades adyacentes al
centro (redes vecinales e institucionales).45
Cabe señalar que en la experiencia psicosocial dentro del CANIA, la
intervención psicosocial del niño, niña o adolescente con malnutrición se-
cundaria se realiza, inicialmente, por áreas profesionales separadas (tra-
bajo social y psicología), aunque conectadas gerencialmente, y también
a través de las reuniones de equipos interdisciplinarios para discusión
de casos y consultas conjuntas del área psicosocial con la familia cuando
es requerido, facilitación compartida de algunos tratamientos grupales y,
en los casos de familias con alta vulnerabilidad social que residen dentro
de las comunidades del área de cobertura de la institución, se establece
contacto con el equipo psicosocial de Desarrollo Comunitario, con el
fin de gestionar los enlaces requeridos para que la familia canalice las
solicitudes o recursos correspondientes de manera efectiva.45
INTERVENCIÓN SOCIAL
Se comienza a estructurar desde la fase de evaluación y se diseña
con o para el grupo familiar, tomando como base la información inicial
recabada en cuanto al manejo de la enfermedad crónica del paciente, de
su estado nutricional, así como de las necesidades o demandas comunes
de la familia y recursos con los que cuentan. La intervención se realiza
de dos formas: individual y grupal.
Modalidad individual
Está dirigida a acompañar y apoyar a la familia del niño con pato-
logía crónica, para afrontar y solucionar las situaciones/problemas que
inciden en el tratamiento y recuperación de la salud nutricional; busca
apoyar en la mejora de la problemática sociofamiliar detectada y factible
de abordar en el tiempo establecido de control institucional, a través
del contacto cara a cara con los padres y/o representantes del niño. En
esta modalidad de atención, resulta importante establecer la empatía
necesaria para que los familiares involucrados se sientan en confianza,
dispuestos a compartir información de sus vidas y a comprometerse con
el tratamiento médico-nutricional del niño.
Debido a la complejidad de la situación familiar en la mayoría de estas
familias, los especialistas del área psicosocial determinaron criterios de
atención para la modalidad individual. En el caso de Trabajo Social, las
familias que ingresan a esta modalidad son aquellas que en la evaluación
social se diagnosticaron con:
- Desempleo + alta dependencia económica (desempleo de más del
50% de adultos económicamente activos, dependientes de uno que
trabaja).
- Inestabilidad del ingreso económico (variabilidad con tendencia al
salario mínimo) + ausencia de planificación y organización en las
compras de alimentos.
- Familia con presupuesto familiar en pobreza extrema o con ingresos
marcadamente insuficientes para cubrir las necesidades básicas.
- No reconocimiento de la problemática nutricional + escasa partici-
pación de la madre-cuidadora en la toma de decisiones.
- Niño en edad escolar no inserto en el sistema educativo.
- Familia nuclear o extendida con comunicación insatisfactoria.
- Madre sola y sin apoyo familiar.
- Violencia intrafamiliar.
- Niño sin cuidador responsable y/o con padres ausentes del hogar.
- Inadecuadas condiciones de higiene intra y extradomiciliaria.
- Familia con necesidades de protección social y legal por canalizar.
Considerando que en la mayoría de los casos quien asiste más a
consulta es la madre, conviene establecer desde el principio un contacto
estratégico en el hogar (entrevista personal o telefónica) con otro familiar
(jefe de hogar o de familia, el cuidador ocasional, etc.), a fin de validar
algunas informaciones y decisiones, compartirle el plan de acción para
beneficiar al paciente y a la familia, informarle de su importancia y de
la necesidad de contar con el consenso y participación de todos, según
su rol en la familia.
Sentirse informados y tomados en cuenta para las decisiones sobre la
salud del niño, estimula mayor apoyo y adherencia al tratamiento. A estos
familiares también se les puede comprometer o referir puntualmente a
alguna de las actividades de la modalidad psicosocial grupal, para con-
tribuir a su sensibilización y toma de conciencia en temas relacionados
con el tratamiento integral del niño.
Según la intensidad de la problemática familiar detectada, la atención
individual puede desarrollarse de acuerdo a los siguientes modelos de
intervención:43,44,46,47
• En crisis: favorece el apoyo inmediato a la resolución de la pro-
blemática familiar, cuando se percibe o detecta una situación de riesgo
vital que impide resolver efectivamente un problema coyuntural (niño
o embarazada en situación de calle o abandono, hecho de violencia in-
trafamiliar grave, etc.). En estos casos, el profesional tiende a asumir el
liderazgo en las acciones a seguir, debido a la alteración emocional de los
afectados, la cual les impide tomar decisiones. Generalmente estos casos
se integran con el modelo de autoayuda y con redes de apoyo.
• Consejería/orientación: busca la reflexión y comprensión mutua
de una situación, mediante el acompañamiento y la indicación de pasos
a seguir para la resolución de las necesidades de la familia, instando a
movilizarse para el alcance de las metas; generalmente se utiliza cuan-
do el familiar(es) de contacto o intermediario con la familia está muy
afectado emocionalmente o bien evidencia limitaciones de índole cog-
nitivas o intelectuales, por lo que se le dificulta temporalmente tomar
decisiones. Aun cuando el enfoque generalmente tiende a ser directivo

del profesional hacia el familiar(es) o niño/adolescente en atención, se
favorece la reflexión y el desarrollo de capacidades para la resolución de
problemas a mediano y largo plazo.
• Centrado en el problema: en grupos familiares con múltiples
problemas, permite reflexionar y elegir conjuntamente aquellos que
son prioritarios para la familia. En estos casos, se acuerdan objetivos,
actividades y tareas para alcanzarlos en un tiempo determinado, se esta-
blecen responsabilidades y se realiza el seguimiento para revisar logros.
• Sistémico: al igual que en todo sistema, el problema o sufrimiento
de uno de los miembros afecta al resto de las personas que conviven en
el hogar. A partir del diagnóstico detectado en la evaluación social de
la familia, se busca reunir a varios miembros del grupo familiar para
conocer sus percepciones e interrelaciones en torno a la enfermedad del
niño y tratar de modificarlas a partir de la reflexión interactiva, revisar
cambios en responsabilidades antes y a partir de la enfermedad, rescatar
los valores y sentido de pertenencia familiar, establecer compromisos
comunicacionales mutuos y el apoyo para mejorar el clima familiar y
colaborar con el tratamiento integral del niño enfermo. Este modelo
resulta muy útil en casos de poco compromiso, desacuerdos, egoísmos,
poco apoyo, sobrecarga de responsabilidades, discriminaciones, normas
estrictas o ausencia de límites, etc. que generan disfuncionalidad en la
familia.
• Gestión socio familiar: busca aprovechar los recursos internos de
la familia extendida para compartir roles en el cuidado, alimentación,
escolarización, subsidio económico, entre otros. La idea es fortalecer
la solidaridad familiar como principal red de apoyo, involucrar a otros
miembros de la familia para que sean partícipes en los cuidados reque-
ridos por el paciente, capaces de colaborar en la gestión de los recursos
disponibles incluso en su entorno social, a favor del bienestar y una
mejor calidad de vida.
• Intervención en red: se justifica debido a los múltiples requerimien-
tos de apoyo institucional para satisfacer la demanda de servicios que
requiere el niño con patología crónica: consultas y exámenes especializa-
dos, escolarización, transporte, asesorías legales o de protección infantil,
organizaciones de apoyo económico o subsidio para salud y mejoras de
condiciones habitacionales, etc., razón por la cual también se maneja

la inclusión en programas sociales del Estado, ya que legalmente es el
principal garante para ofrecer esta atención.
Este modelo de intervención amerita que el profesional del área social
haya hecho, previamente, contactos y mantenga alianzas efectivas con
instituciones u organizaciones públicas y privadas que brinden servicio
o apoyo social a poblaciones vulnerables. En estos casos, el trabajador
social emitirá alguna referencia externa o informe social, para apoyar a la
familia en la gestión a realizar y, de ser posible, contactará previamente
a la institución u organización para garantizar la atención de la persona
referida.
Este tipo de intervención posibilita, entre otras cosas, la comunicación
y relación directa con las instituciones involucradas (no sólo en cuanto a
la ayuda o servicio otorgado, sino informando el impacto del mismo en la
familia), maximiza la atención familiar integral y sus resultados, favorece
el incremento de la responsabilidad social y de la capacidad de gestión.43
En cualquiera de los modelos de atención, es importante haber
identificado la situación y características particulares de cada familia, el
nivel de conciencia y aceptación de la enfermedad médico-nutricional
por los miembros del grupo familiar y el tipo de apoyo para el manejo
de la misma.
Ello permite realizar acciones como: identificar necesidades de refe-
rencia a la atención individual por el área psicológica; fortalecer en las
figuras parentales o cuidadoras, tanto el reconocimiento de la enferme-
dad de base como del diagnóstico nutricional del niño o adolescente en
atención y su incidencia; referir a las actividades psicoeducativas (trata-
mientos grupales); involucrar a los diferentes miembros de la familia en el
apoyo para el manejo del niño enfermo; redistribuir las responsabilidades
hogareñas para disminuir la “carga” de estas actividades en el cuidador;
revisar opciones con la familia para incrementar el ingreso económico a
corto o mediano plazo u optimizar la distribución del presupuesto familiar
existente, de manera que garantice el cumplimiento de las indicaciones
médico-nutricionales; promover la práctica de actividades de integración
y esparcimiento que apunten a disminuir el estrés familiar, especialmente
en el cuidador primario.17,18,44
Modalidad grupal
Es una estrategia de atención en grupo o con grupos de familias que
tienen alguna condición similar, diseñada para orientar e intercambiar
las experiencias o situaciones comunes entre las familias de niños con
patologías crónicas, promover el apoyo y acompañamiento entre los
participantes, intercambiar percepciones y obtener conocimientos
válidos sobre la enfermedad, experiencias exitosas, compartir recursos
y generar compromisos colectivos, reforzados en otras sesiones o con-
troles individuales sucesivos, promoviendo la adherencia al tratamiento
nutricional integral.
La intervención que generalmente se implementa en esta modalidad
de atención son:
• Grupos psicoeducativos: se utilizan como estrategia de sensibi-
lización y educación, están compuestos por uno o varios especialistas
del equipo de salud que se desenvuelven como facilitadores para guiar,
interactuar y manejar percepciones e información técnica con los pa-
cientes y/o familiares sobre temas de salud (diagnóstico, tratamiento,
pronóstico), así como situaciones de la vida cotidiana relacionadas con
la enfermedad y la familia, con el fin de generar compromisos y cambios
integrales a nivel cognitivo-conductual, biológico y social que contribu-
yan a la recuperación y estabilidad de la salud del paciente y a mejorar
la calidad de vida familiar.48
Este modelo busca, fundamentalmente, mejorar los conocimientos,
la actitud y comportamiento ante a la enfermedad, así como el manejo
de las estrategias para aumentar la salud y la calidad de vida; promueve
el aprendizaje respetuoso a través del intercambio de vivencias entre los
asistentes; permite el abordaje integral y un uso más eficiente del tiempo
de los especialistas al manejar las situaciones comunes en conjunto y
solo dejar para atención individual lo más complejo o personalizado.40,48
Entre estas actividades de formación interactiva están los tratamientos
grupales interdisciplinarios y talleres específicos del área: presupuesto
y economía familiar, fortalecimiento familiar, planificación familiar,
proyecto de vida, hogar y prevención en salud, etc., según la necesidad
detectada.
• Grupo de autoayuda interfamiliar: son grupos que se constitu-
yen en las familias afectadas por una misma situación de enfermedad
o condición e interactúan participando e identificando los problemas

comunes que confrontan; comparten verbalmente las limitaciones
socioeconómicas/laborales, de apoyo o integración familiar, de tipo
ambiental, y cualquier otra limitación que incida en el cumplimiento del
tratamiento integral sugerido, según la patología. También se comparten
las experiencias satisfactorias, los logros alcanzados en el manejo de la
enfermedad, así como información sobre recursos familiares e institucio-
nales utilizados exitosamente en el proceso de atención, de acuerdo con
la condición de salud del niño. Estos grupos reconocen que no son los
únicos que están confrontando esa situación y que las estrategias exitosas
utilizadas por otros pueden ser válidas para usarlas en su caso, de esta
manera obtienen herramientas para promover cambios que mejoren la
calidad de vida del niño y la familia.49
En la experiencia del CANIA, los grupos de apoyo interfamiliar,
conformados con representantes o cuidadores de niños o adolescentes
de diversas patologías, logran identificar y reconocer que aun teniendo
enfermedades crónicas diferentes, tenían en mayor o menor intensidad
problemas similares, por lo tanto se beneficiaban con el intercambio de
experiencias y estrategias entre unos y otros; las situaciones comunes
detectadas fueron: manejo limitado de información sobre la enfermedad
crónica del paciente, no reconocimiento de la enfermedad nutricional,
limitaciones económicas para la compra de medicamentos y para cumplir
con las indicaciones del plan de alimentación según la patología, con-
diciones de pobreza e inseguridad alimentaria, dependencia económica
y baja capacitación laboral, dedicación exclusiva de la figura materna
como cuidadora primaria, dificultades en el manejo del niño para comer,
poco apoyo de otros miembros de la familia en la rutina de atención al
paciente, cansancio y estrés del cuidador, entre otros.
La participación en estos grupos ha permitido:
• Captación de necesidades de referencia interna a la atención psico-
lógica individual o grupal e, incluso, control grupal conjunto.
• Participación en actividades psicoeducativas: tratamientos interdis-
ciplinarios según patologías, con el fin de sensibilizar, informar y adquirir
herramientas en el manejo de la enfermedad crónica y el tratamiento
nutricional, así como de otros temas del área asociados al diagnóstico y
a la mejora de la problemática sociofamiliar.
• Referencias para organizaciones de apoyo comunitario (juntas o

asociaciones comunales, comedores populares, redes de abastecimiento
alimentario, etc.) e interinstitucionales para canalizar diversos tipos de
recursos (estudios especiales en salud, exoneraciones, escolarización de
niños, empleo, asesorías legales para garantizar los derechos del niño,
la mujer y la familia; recursos materiales para mejoras de condiciones
de habitabilidad, etc.).
• Creación de cursillos internos para el emprendimiento económico,
a partir de la detección e intercambio de aprendizajes y habilidades
entre las familias, en busca de incrementar el presupuesto familiar de
alimentación y salud.
• Motivación para la participación o conformación de organizaciones
civiles de padres según patologías crónicas (neurológicos, fibrosis quís-
tica, autismo, cáncer, hepáticos, etc.), para las mejoras y defensa de los
derechos de salud de sus hijos.
• Grupo de padres de niños con patología crónica: en estos grupos se
promueve la integración y entrenamiento de los padres y/o representantes
para que se integren o conformen organizaciones de padres (grupos infor-
males de apoyo, cooperativas, asociaciones civiles, fundaciones, etc.) según
patologías crónicas para, de esta manera, obtener mejor respuesta desde
la red institucional al momento de solicitar servicios, recursos materiales
o financieros para cubrir los requerimientos comunes de la enfermedad
crónica de sus hijos. También se les orienta sobre el ordenamiento jurídico
que les ampara y su uso para preservar los derechos y garantías universales
de todo niño (a) y adolescente con enfermedad crónica o condición especial.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
La intervención psicológica pretende promover, mantener y restable-
cer niveles óptimos de funcionamiento biopsicosocial. Permite brindar
contención y apoyo al grupo familiar para que pueda reponerse y actuar
de manera efectiva frente a la condición crónica de su hijo.
Desde este punto de vista, más que intervenir, los profesionales
acompañan y apoyan a las familias a buscar un nuevo significado para
un sistema que se ha desequilibrado y que necesita restaurarse, en tanto
que cuentan con experiencias equivalentes a la de los profesionales en el
tratamiento de la enfermedad.3
Los especialistas tratantes focalizan sus esfuerzos en favorecer el

desarrollo de la resiliencia individual, familiar y comunitaria, a través
de un trabajo interdisciplinario y en equipo psicosocial para promover
la sinergia y optimizar los resultados.
La intervención psicológica puede ser individual o grupal.
Modalidad individual
Algunos padres o representantes pueden requerir atención individua-
lizada cuando la sintomatología emocional es lo suficientemente severa.
En estos casos, las personas que ameriten un abordaje psicoterapéutico
individual se las refiere a la consulta de psicología.
Algunas madres (cuidador principal) o pacientes, pueden requerir
de una atención más profunda de acuerdo con la severidad de las alte-
raciones de su estado anímico y, en ocasiones, puede que sea necesario
referir estos casos a la consulta de psiquiatría.
Según la experiencia del CANIA, se abordan de manera individua-
lizada y presencial los conflictos personales y los que comúnmente se
suscitan entre la pareja. De igual forma, los duelos complicados, patológi-
cos o mal elaborados que pueden contribuir al rechazo hacia el paciente,
están sujetos a la intervención psicológica individualizada.
También se han diseñado intervenciones individuales a distancia que
se llevan a cabo mediante llamadas telefónicas cuando la intervención
presencial no es posible, especialmente cuando las condiciones del paciente
o del grupo familiar no permiten su desplazamiento hasta el centro de
atención. El uso del teléfono es una técnica o método accesible para proveer
apoyo, independientemente de la ubicación geográfica o condiciones de
salud pública tipo pandemia, por ejemplo. Requiere de ciertas condiciones
mínimas en cuanto el equipo y el ambiente dispuesto para la misma.50
Sin embargo, aun cuando esta estrategia puede contribuir a disminuir
un poco el nivel de ansiedad en el cuidador, los hallazgos demostraron que
la intervención con apoyo telefónico tiene poca incidencia en la mejoría
de la calidad de vida y en la disminución de la carga sobre el cuidador,
por lo cual no sustituye la efectividad de la terapia presencial y su uso
debe ser justificado y bien programado.50
Otras actividades que pueden apoyarse en las intervenciones no presen-
ciales pueden ser la información psicoeducativa de algunas instituciones
u organizaciones en el área, contentiva de preguntas en línea y materiales

didácticos (guías, folletos, presentaciones o conferencias, etc.) validados en
redes sociales específicas para su consulta, cuando el paciente o la familia
tienen acceso a equipos tecnológicos con internet; como es el caso de la
página web de CANIA, donde aparecen espacios de consulta, artículos
publicados sobre temas relacionados con la malnutrición secundaria (en-
fermedades crónicas), además de tres conferencias multimedia del área
médica, nutricional y psicológica dirigidas a incrementar el conocimiento
y competencias para el manejo específico de la condición de autismo.51-53
Grupal
Los grupos de padres permiten a los cuidadores conocer a otras
familias con necesidades similares. Estos grupos pueden tener muchas
funciones, pero principalmente ofrecen la oportunidad de contar con
un lugar y los medios para compartir información, dar y recibir apoyo
emocional, así como la oportunidad de trabajar juntos para tratar los
problemas y dudas comunes.53
Los grupos de padres están formados por padres, abuelos, tíos, pa-
drinos, hermanos, padres sustitutos o cualquiera que esté relacionado
directamente con el paciente, cuidadores primarios y, a veces, otros
miembros de la familia interesados en todo lo relacionado con la con-
dición del niño(a).
Algunos grupos de padres también incluyen miembros de apoyo que
no son padres de hijos con patologías y/o condición especial, tales como
educadores, médicos, trabajadores sociales, individuos que formulan las
políticas y otras personas interesadas en los temas relacionados.53
Las reuniones con otros padres o familias favorecen el intercambio
social, permite poner fin a la sensación de aislamiento que puede crearles
su situación y dejar de verla como única. Descubrir que otros tienen los
mismos problemas y sentimientos ayuda a convertir la crisis personal
en experiencia social.53
Dentro del grupo, los padres pueden expresar abiertamente sus
temores y preocupaciones y se benefician al enterarse que hay otras
familias experimentando las mismas situaciones. El dolor compartido
es más llevadero, gracias al especialista y al propio grupo. Las familias
con un hijo(a) con patología crónica tienen preocupaciones especiales y,
a menudo, necesitan bastante información sobre la condición de su hijo,

terapias, prescripciones médicas, tecnológicas y mucho más.53
Los niños también necesitan ser informados, de manera oportuna,
por sus padres de la patología que presentan, y para brindar esta infor-
mación los padres requieren de apoyo psicosocial.
Se sugiere la implementación de tratamientos grupales o talleres,
según sea el número de personas a atender, que funcionen como grupos
de apoyo emocional dirigidos por psicólogos expertos en el área, en los
cuales se aborden temas que les permita a los padres, representantes,
cuidadores o pacientes (niños /niñas o adolescentes), identificar forta-
lezas y planificar estrategias para afrontar, de la forma más adecuada,
las demandas impuestas por la patología crónica.
En estas actividades se hace énfasis en la expresión de emociones y se
ayuda a revisar sentimientos y actitudes ante las dificultades o circuns-
tancia de vida actual, en particular ante la patología crónica del pacien-
te.53 Resulta indispensable identificar las fortalezas, recursos y logros,
ya que esto permite modificar la percepción de los padres, cuidadores y
pacientes, lo que favorecerá el planteamiento de metas y su consecución.
Los tratamientos grupales contribuyen a desarrollar expectativas de
cambio y las capacidades necesarias para lograrlo, mediante el desarrollo
de destrezas personales de autoayuda y apoyo mutuo. El énfasis en la
flexibilidad mediante la exploración de alternativas para el cambio re-
sulta vital para fomentar la resiliencia familiar. También preparan a los
padres y cuidadores para desarrollar y promover una mejor calidad de
vida para todo el grupo familiar (paciente, padres, hermanos), favorecen
el fortalecimiento de la pareja y de toda la unidad familiar. Asimismo,
permiten hacer una revisión de la relación paternofilial.48,53,54
Una vez que los padres, representantes y cuidadores comienzan a par-
ticipar en tratamientos grupales, focalizados en la circunstancia vital de
los pacientes con patologías crónicas, existe la posibilidad de que puedan
participar en grupos terapéuticos que aborden una problemática común
(tipo mini grupo), recibir atención psicológica individual o ingresar en
talleres dirigidos a fortalecer su desarrollo personal en áreas no referidas
a la patología del niño. Entre las modalidades de grupo más utilizadas
están los grupos de apoyo y los de autoayuda.
En el esquema de atención del CANIA, se parte de un abordaje general
grupal y se va avanzando hacia una atención ajustada a las necesidades
percibidas por los especialistas. Una vez que los padres, representantes
y cuidadores participan en tratamientos grupales interdisciplinarios, fo-
calizados en aspectos generales de los pacientes con patologías crónicas,
existe la posibilidad de que puedan ser referidos a mini grupos terapéu-
ticos que aborden una problemática específica (conductas inadecuadas,
hábitos de sueño, lactancia materna, manejo de la conducta alimentaria,
autoestima, etc.), y también la posibilidad de recibir atención psicológica
individual.54
En el área psicológica, el apoyo en los grupos de padres y de niños con
patologías crónicas está dirigido a facilitar las expresiones emocionales
y dar respuesta a las inquietudes de los participantes, mientras se detec-
tan y potencian las fortalezas y recursos internos para poder afrontar el
impacto causado por la enfermedad en el sistema familiar. Estos grupos
han resultado útiles para detectar necesidades, problemas emocionales
y explorar logros alcanzados, así como atender a las dificultades que se
presentan en la adhesión al tratamiento.
El trabajo con los grupos de padres, ya sea en la estrategia de grupos
de autoayuda, talleres o tratamientos grupales interdisciplinarios, brinda
oportunidades para desarrollar la resiliencia individual y familiar, por-
que generan espacios para los procesos de información y comunicación
dentro de la familia, favorecen la resolución conjunta de problemas,
fortalecen la cohesión familiar y apoyo mutuo, enriquece la calidad de
la interacción paterno-filial, optimiza tanto las prácticas como el desa-
rrollo de las competencias parentales y facilita el acceso a fuentes de
apoyo social.
La experiencia en el manejo de la malnutrición en pacientes con pa-
tologías crónicas confirma que el abordaje grupal es el más impactante
en estos casos, especialmente cuando la intervención social y psicológica
se hace en conjunto, debido a la coincidencia de los elementos de em-
patía e identificación implicados en los mismos. Además, ambas áreas
profesionales se potencian para estimular el intercambio de soluciones
prácticas y realistas entre los participantes, que es justamente el tipo de
apoyo que los pacientes y los padres necesitan.
Otro beneficio de la atención grupal es que permite el abordaje de
varias personas simultáneamente en situación similar, de manera que
las sugerencias o aportes que se manejan con una persona o una familia
pueden ser asumidas por otra que necesite de esa información o mane-
jo, lo cual se traduce en una notable economía de tiempo y de esfuerzo
profesional.40
CONSIDERACIONES FINALES
La condición crónica de un niño conlleva a desajustes no sólo en el
paciente crónico sino también en el ámbito familiar, y se convierten en
potenciales disparadores de crisis, las cuales deben ser abordadas desde
el punto de vista psicológico y social para así minimizar su interferencia
en la evolución del caso y poder optimizar los logros.
Debido a que el cuidador(a) y los demás miembros de la familia son la
principal fuente de apoyo socioemocional del paciente y quienes lo pueden
ayudar y acompañar en la enfermedad, resulta indispensable brindar a
estos grupos contención con el fin de fortalecerlos y mejorar la calidad de
vida de todos los miembros afectados por la condición del paciente.
Desde esta perspectiva, los profesionales de la salud–pediatras,
nutricionistas, trabajadores sociales y psicólogos–, deben favorecer la
comunicación y estar atentos ante los cambios que ocurran en la familia
para poder realizar la referencia oportuna al especialista tratante del área
que requiere la intervención. Esta forma de trabajar de manera integral,
para disipar los temores y angustias mediante la orientación adecuada,
facilita a los miembros del grupo familiar participar activamente en el
tratamiento, generando un clima de confianza y acompañamiento, el
cual repercute positivamente en la recuperación del niño en atención.
El apoyo psicosocial es una aliado valioso en el tratamiento nutricional
de niños con patologías crónicas, ya que funciona como un agente cata-
lizador de las emociones de los padres, familiares y del mismo paciente;
aporta herramientas y orientación psicoeducativa para el manejo de la
conducta alimentaria, la enfermedad crónica y las situaciones familiares
que confrontan e intervienen en la recuperación, estimula la adherencia
al tratamiento, potencia la identificación y uso de los recursos personales
y sociales a favor del tratamiento médico-nutricional; y puede trans-
formarse en una oportunidad para la comunicación y enlace con otras
familias de niños con patologías crónicas similares, a fin de acompañarse,
aprehender e implementar acciones conjuntas para hacer frente a las
situaciones comunes que afrontan, entre otras.
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54. Díptico de la Coordinación de Psicología de CANIA. Talleres de psicología
ciclo del programa de pacientes crónicos. Caracas: CANIA. (Material no
publicado).
Parte 3
NUTRICIÓN EN CONDICIONES FISIOLÓGICAS
368
Capítulo 10
ASPECTOS PRÁCTICOS
SOBRE LA LACTANCIA MATERNA
Sonia E. Borno Gamboa, Cecilia S. Domínguez Fermín
El mundo científico en el área de la salud, desde la Organización

Mundial de la Salud (OMS) hasta grupos especializados en alimentación
y nutrición en pediatría, están de acuerdo en recomendar la lactancia
humana (LH) desde el momento del nacimiento hasta los 6 meses de
vida en forma exclusiva (sin agua o algún otro líquido), ya que provee el
100% del requerimiento de energía, nutrientes y agua para este período;
también recomiendan continuar la LH 2 años o más, asociada ésta a una
alimentación complementaria oportuna, adecuada, inocua y perceptiva
a partir del sexto mes de vida.1
Alimentar a los bebés únicamente con leche humana garantiza una
fuente de nutrientes que se adapta, de manera única, a sus necesidades
y, al mismo tiempo, es una alimentación segura, limpia, saludable y ac-
cesible en todos los casos y en cualquier lugar del mundo. Colocar a los
recién nacidos al pecho de la madre dentro de la primera hora de vida,
se conoce como el inicio temprano de la lactancia materna (LM), esta
práctica es fundamental para su supervivencia y, a largo plazo, favorece
el éxito de la LM. Cuando la lactancia se retrasa las consecuencias pueden
llevar a poner en peligro la vida del recién nacido, cuanto más tiempo
se deje esperando a los recién nacidos por la LM, mayor será su riesgo
de muerte.2-4
Los datos del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef)
2014-2020, a nivel global, muestran que el 48% de los niños fueron ama-
mantados dentro de la hora posterior al nacimiento. Esta práctica varía
ampliamente entre las regiones. La prevalencia del inicio temprano de
la LM en América Latina y el Caribe fue de 54%, Europa Oriental y Asia
Central 70%, África Oriental y Meridional 64%, el doble que en Oriente
Medio y África del Norte (34%).5,6
ASPECTOS PRÁCTICOS SOBRE LA LACTANCIA MATERNA 369
En 2012, la OMS presentó el “Plan integral de aplicación sobre nu-

trición de la madre, el lactante y el niño pequeño”, donde se fijaron 6
metas mundiales de nutrición para 2025. La meta respecto a la LM es
la 5ta y busca “incrementar hasta al menos 50% la tasa de lactancia ma-
terna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida”. Para el periodo
2014-2020, el porcentaje global de lactantes de 0 a 5 meses, alimentados
exclusivamente con leche materna, fue de 44%, y en la región de América
Latina y el Caribe fue de 37%. Estas cifras muestran que se está lejos
de la meta.5,6
En Venezuela, los últimos datos oficiales respecto a la situación de
prevalencia de LM fueron publicados por el Instituto Nacional de Nu-
trición (INN) en 2009. El estudio, con datos recolectados en el período
2006-2008, mostró que la prevalencia de la LM exclusiva fue 27,86%.7
El conocimiento de la importancia de los primeros 1000 días de vida
como una ventana de oportunidad única para el crecimiento y desarrollo
del individuo, además de la prevención de enfermedades no transmisi-
bles del adulto, permite atender la salud integral de la mujer durante el
embarazo –en particular su salud nutricional–, capacitándola a ella y a
su grupo familiar en las mejores prácticas de la LM, como medida para
lograr el éxito de su implementación y duración.8
COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA

La leche humana está conformada en un 87% por agua, cubriendo
satisfactoriamente los requerimientos hídricos del lactante durante
los primeros 6 meses de vida.9 La composición de macronutrientes se
describe a continuación y el contenido de nutrientes se detalla en los
Cuadros 10.1 al 10.3 y en el Apéndice 7, donde se presentan los valores
de osmolalidad.
CARBOHIDRATOS
El componente más importante es la lactosa, que representa el 90%
del total de los hidratos de carbonos en la leche humana. Su alta con-
centración en la leche humana (6,7 g/100 mL), supera la concentración
en la leche de otras especies de animales refleja los altos requerimientos
nutricionales del cerebro humano. La lactosa es una fuente importante
de galactosa, un monosacárido necesario para el desarrollo del sistema
nervioso central.10 Este alto porcentaje de lactosa también se asocia

positivamente con cambios en el peso, la adiposidad y el índice de masa
corporal (IMC) en lactantes entre los 3 y 12 meses de edad.11
Otro carbohidrato importante son los oligosacáridos de la leche hu-
mana o HMO (por sus siglas en inglés). Los HMO cumplen una función
inmunitaria importante debido a su efecto bacteriostático, al inhibir la
adhesión de las bacterias y los virus al epitelio intestinal del niño. Tam-
bién tienen una función prebiótica mejorando la microbiota intestinal al
promover el crecimiento de Bifidobacterium longum.10,11
PROTEÍNAS
Las proteínas representan el tercer sólido abundante en la leche hu-
mana, proporcionando nutrición y elementos bioactivos: lactoferrina,
haptocorrina, α-lactoalbúmina, proteína de unión a folato, β-caseína.
Entre sus funciones destacan:10
• Promueven el desarrollo intestinal mediante los factores de creci-
miento y la lactoferrina.
• Contribuyen en la absorción de nutrientes por la actividad de
enzimas como la lipasa estimulada por sales biliares, amilasa y
α 1-antitripsina.
• Tienen actividad inmunológica y antimicrobiana: lactoferrina, In-
munoglobulina (Ig) A secretora, osteopontina, citoquinas, lisozima.
Las proteínas de la leche humana, se pueden agrupar en tres clases
principales:10
• Caseínas (α-, β- y κ-caseína), representan el 13% de la cantidad
total de proteínas, siendo la concentración de caseína más baja de
todas las leches de mamíferos.
• Proteínas del suero, conformadas principalmente por α-lactoal-
búmina, lactoferrina, lisozima e IgA secretora.
• Mucinas, que se encuentran incorporadas a la membrana del
glóbulo de grasa láctea.
LÍPIDOS
Los lípidos representan la principal fuente de energía de la leche hu-
mana, al aportar el 44% de la energía total.12 Son una fuente importante
de nutrientes esenciales, como ácidos grasos poliinsaturados (PUFA),
vitaminas liposolubles, lípidos complejos y compuestos bioactivos. Están

presentes en la leche humana en forma de glóbulos de grasa dispersos,
secretados al espacio alveolar, cubiertos por una membrana externa
derivada de la membrana plasmática de la célula alveolar mamaria. Esto
se conoce como la membrana del glóbulo de grasa de la leche (MFGM).
Esta MFGM contiene una gran cantidad de compuestos bioactivos, in-
cluidos glicerofosfolípidos, esfingolípidos, esfingomielina, glicolípidos,
colesterol y proteínas glicosiladas, todos ellos compuestos funcionales y
estructurales importantes para el desarrollo del sistema nervioso central
del niño.10
El contenido de ácidos grasos en la leche humana, particularmente los
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) y sus compues-
tos eicosanoides y docosanoides, ejercen efectos biológicos importantes
sobre las funciones de la membrana celular, el desarrollo funcional de la
retina y la corteza cerebral, y en la respuesta inmunitaria. Estos ácidos
grasos se ven afectados por la dieta materna, hasta el momento las aso-
ciaciones positivas son evidentes respecto al consumo de pescado y los
niveles elevados de ácido docosahexaenoico en la leche de la madre.13,14
Por otra parte, la leche humana también aporta hormonas. La leptina,
adiponectina y grelina están relacionadas con el crecimiento lineal y el
aumento de peso en el niño. El cortisol, una hormona poco estudiada
en la leche humana, podría influir en el crecimiento del bebé, porque se
relaciona con el almacenamiento y metabolismo de la glucosa.15
En general, la composición de la leche humana varía durante la suc-
ción (al final de la toma el contenido de grasa es mayor), a lo largo del
día (la secreción de grasa es mayor a media mañana y disminuye durante
la noche), y a lo largo del período de lactancia (el calostro es más rico
en proteínas, inmunoglobulinas y oligosacáridos que la leche madura).
Asimismo, esta composición es afectada por factores externos de la ma-
dre –el tipo de grasa y el contenido de vitaminas varían de acuerdo a la
dieta materna–, y factores del bebé –el contenido graso y los factores
relacionados con el crecimiento son mayores en recién nacidos con bajo
peso; así como el contenido de proteínas, grasa y aporte calórico son
mayores en la leche de madres de recién nacidos prematuros–, a fin de
adaptarse a las necesidades del recién nacido.16,17
ASPECTOS INMUNOLÓGICOS DE LA LECHE HUMANA

La leche humana es un paquete sinérgico y dinámico de nutrientes
esenciales y componentes bioactivos en constante evolución. Contiene
una amplia gama de factores solubles y celulares que confieren al recién
nacido una poderosa inmunidad innata y le facilitan el desarrollo y ma-
duración de su propio sistema inmune.
Cuando un individuo nace, tiene un sistema inmunológico innato in-
maduro y con pocos elementos. Toda esta inmadurez va a ser subsanada,
equilibrada y mejorada en los bebés alimentados con la leche humana.
Muchos componentes de la leche humana son multifuncionales,
como las enzimas, proteínas, péptidos antimicrobianos, factores de
crecimiento, quimiocinas, antioxidantes, elementos antiinflamatorios,
prebióticos y probióticos.18,19
En el Cuadro 10.4 se pueden apreciar los componentes de la leche
humana que tienen función inmunológica.
Es particularmente interesante conocer 2 sistemas de defensa inmu-
nológica que se desarrollan entre la madre y el bebé:
• El sistema entero-mamario: la leche humana tiene anticuerpos para
antígenos específicos del medio ambiente. Esto se debe a que los antí-
genos –virus, bacterias y otros microorganismos– entran en contacto
con el sistema inmunológico de la madre a nivel respiratorio e intestinal
(tejidos linfoides y placas de Peyer), sensibilizando a los linfocitos B
que viajan a la glándula mamaria donde estimulan células plasmáticas
y crean anticuerpos IgA secretores específicos, que entran en la leche
humana para ser ingeridos por el bebé, fortaleciendo así su inmunidad
innata.9,20
• El sistema inverso, eje niño enfermo-madre, demuestra la naturaleza
dinámica de la defensa inmunitaria que proporciona la lactancia al niño
enfermo. El niño enfermo al que se lacta es capaz de inducir en su madre
factores inmunológicos que van a mejorar su defensa innata respecto a
su enfermedad infecciosa aguda. Este fenómeno se demostró al medir,
durante una infección activa en lactantes, el número total de glóbulos
blancos, específicamente el número de macrófagos y los niveles de factor
de necrosis tumoral α (TNF-α), lo cual puso en evidencia un aumento
en la leche de sus madres durante la enfermedad y un descenso en la
convalecencia.21-23
La leche humana tiene una composición inmunológica diferenciada, y

depende tanto de su estado de maduración como de la edad gestacional de
la madre en el momento del parto. Estas características se corresponden
con las necesidades fisiológicas del recién nacido:19,20
De acuerdo con la maduración:
• Calostro: su contenido denota sus funciones inmunológicas y trófi-
cas más que nutricionales. Tiene una cantidad aumentada de leucocitos,
proteínas y oligosacáridos, también de lactoferrina, lisozimas, antioxi-
dantes e IgA secretora. En cuanto a los electrolitos, el sodio, el cloruro y
el magnesio son más altos y el potasio y el calcio son bajos.
• Transicional: comparte algunas de las características del calostro,
pero representa un período de producción de leche necesario para apoyar
las necesidades nutricionales y de desarrollo del bebé, quien va a crecer
rápidamente. Comparado con el calostro, disminuyen las proteínas y las
Ig secretoras, aumentan las glucoproteínas y mucinas.
• Madura: después de 6 semanas, la composición es constante en
todos los componentes inmunológicos descritos en el Cuadro 10.4.
Esta leche es la que experimenta más variaciones durante el día y con
la nutrición de la madre. Tiene proteínas, ácido siálico, vitaminas lipo-
solubles y carotenos.
De acuerdo con la edad gestacional:
• La leche humana de la madre de un niño pretérmino tiene mayor
cantidad de proteínas, fagocitos, IgA secretora, enterococos y bifido-
bacterias.
• La leche humana de la madre de un niño a término tiene macro-
nutrientes estables, mejora la función celular de neutrófilos, aumentan
todas las Ig y las bifidobacterias.
MICROBIOMA HUMANO
El tipo de microbiota intestinal que se establece desde el nacimien-
to tiene consecuencias para toda la vida del individuo. La microbiota
intestinal participa en la regulación de múltiples vías metabólicas en
el humano, mediante sistemas de señalización e interacciones inmuno
inflamatorias con el huésped, los cuales conectan fisiológicamente el in-
testino, el hígado, los músculos y el cerebro.24 La microbiota intestinal de
los individuos amamantados, en comparación con los no amamantados,
difiere durante la infancia y en la edad adulta. La leche humana contiene

factores nutricionales y elementos vivos que contribuye al desarrollo de
un microbioma óptimo en el recién nacido, entre los que destacan:24,25
• Prebióticos: oligosacáridos y glucoproteínas.
• Probióticos: Bifidobacterium, especies de Bacteroides, Estafiloco-
cos, Estreptococos y Escherichia coli.
El desarrollo adecuado del microbioma humano tiene varias ventanas
críticas:
• Intercambio materno – fetal uterino en el momento del parto vaginal.
• Influencia de la LM temprana y exclusiva.
• Alimentación complementaria durante el primer año de vida.
Estas ventanas críticas se favorecen con los siguientes eventos: pro-
mover un embarazo saludable; promover la culminación del embarazo
con parto vaginal; promover el contacto temprano y la LM exclusiva
en los primeros 6 meses de vida y continuada hasta los 2 años o más,
sumada a una alimentación complementaria oportuna y adecuada.25
La microbiota intestinal juega un papel importante en el metabolismo
energético: contribuye con la digestión de los carbohidratos complejos y
la fibra dietética, así como con la producción de ácidos grasos de cadena
corta (AGCC) acetato, propionato y butirato, los cuales desempeñan
diferentes funciones en la recuperación de energía.24
Las características del microbioma se han asociado con el riesgo de
padecer enfermedades26 (ver Cuadro 10.5). Particularmente en obesidad
infantil se ha encontrado una relación importante. Hay estudios que
muestran diferencias entre las microbiotas de niños obesos en compa-
ración con niños sanos.
En 2017, Riva y cols., demostraron que la microbiota intestinal
de niños obesos presentaba niveles elevados de Firmicutes y niveles
reducidos de Bacteroidetes, que no se observaron en niños no obesos.
También encontraron que los AGCC en muestras fecales estaban elevados
en niños obesos, lo que podría indicar una mayor utilización de sustratos
y producción de energía, implicando así a la microbiota intestinal en la
causa de la obesidad.27
BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA

Los beneficios de la LM se detallan en el Cuadro 10.6 y en el Capítulo
11 Aspectos psicológicos de la lactancia materna.
ASPECTOS QUE FACILITAN LA PRÁCTICA

DE LA LACTANCIA MATERNA
PROTECCIÓN LEGAL A LA MADRE Y AL NIÑO

En 1974, la OMS y el Unicef plantearon la importancia de la práctica
de la LM como medio para mejorar la salud y la nutrición de los niños
pequeños,28 abriendo paso a la creación de los siguientes instrumentos
legales:
• Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la
Leche Materna (1981), con el objetivo de asegurar el uso correcto de
los sucedáneos de la leche humana sobre la base de una información
adecuada y aunado al empleo de métodos apropiados de comercializa-
ción y distribución.29
• Declaración Conjunta de la OMS/Unicef (1989), donde se destaca
el rol de los servicios de maternidad para proteger, apoyar y promover
la práctica de la LM dentro de los mismos.30
• Declaración de Innocenti, proclamada en 1990 (y renovada en el
año 2005), para instar a que todos los gobiernos desarrollen políticas
nacionales sobre LM con su respectivo sistema de monitoreo, además
de establecer medidas para asegurar que las mujeres gocen de un estado
nutricional óptimo, con acceso a servicios de planificación familiar en los
que se les proporcione información adecuada sobre la LM.29,31
• Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y el Niño Pe-
queño (2002), como una guía para la adopción de medidas con base en
pruebas científicas, orientadas a mejorar el estado de la nutrición, el cre-
cimiento, el desarrollo y la salud de los lactantes y los niños pequeños.32
Basándose en los instrumentos legales anteriores, en la República
Bolivariana de Venezuela se creó una serie de documentos que respaldan
legalmente la LM. En el año 2004 se publicó la Resolución Ministerial
Nº 405 (Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 38
002), con el objetivo de regular el etiquetado de las fórmulas adaptadas
para lactantes, así como el de los alimentos destinados a complementar
la LM en niños pequeños.33 De igual forma, ese mismo año se publicó la

Resolución Ministerial Nº 444 (Gaceta Oficial de la República Bolivaria-
na de Venezuela N° 38 032), con el fin de proteger, promover, apoyar e
impulsar la práctica de la LM en todos los establecimientos de salud.34
En el año 2006, se promulgó una Resolución Conjunta de los Minis-
terios de Salud y del Trabajo y la Seguridad Social (Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela N° 38 528), en la cual se plantea el
derecho de las madres a disfrutar de un período de descanso de 9 meses
por lactancia contados desde la fecha del parto o 12 meses en caso de
situaciones especiales; indicando los requisitos para poder optar a este
derecho.35 Cabe acotar que dicho período de descanso se prolongó hasta
24 meses para todas las madres trabajadoras en la Sentencia N° 991 del
Tribunal Supremo de Justicia del año 2017, manteniendo los mismos
requisitos señalados en la Resolución antes descrita.36
En el año 2007, se publicó la Ley de Promoción y Protección de la
Lactancia Materna (Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Vene-
zuela N° 38 763), que plantea el deber del Estado de desarrollar políticas
y planes dirigidos a la promoción, protección y apoyo de esta práctica
alimentaria, desde la regulación del etiquetado de los sucedáneos de la
leche materna, hasta las directrices para abordar la LM en los estableci-
mientos de salud y en la elaboración de material promocional.37
Adicional a dichos instrumentos legales, existen otros documentos
en los cuales –aunque su propósito es salvaguardar los derechos en
otra materia–, abordan aspectos referentes a la LM. Dentro de estos
instrumentos, destacan:
• Norma Oficial para la Atención Integral de la Salud Sexual y Re-
productiva (2003), que contempla un capítulo (Capítulo VI, Tomo III)
donde se detallan las acciones que debe realizar el personal de salud para
proteger y apoyar la LM exclusiva hasta los 6 meses de edad y continuada
hasta los 2 años con alimentación complementaria oportuna, adecuada,
inocua y debidamente administrada.38
• Ley Orgánica de Reforma a la Ley Orgánica sobre el Derecho de las
Mujeres a una Vida Libre de Violencia (2021), la cual indica en su Artí-
culo 66, que el obstaculizar el apego precoz, sin causa médica justificada,
negándole a la madre la posibilidad de cargar y amamantar a su hijo
inmediatamente al nacer, se considera un acto de violencia obstétrica.39
• Reforma de la Ley Orgánica del Trabajo, los Trabajadores y Tra-

bajadoras (2012), que expone en sus artículos 330 al 347, los derechos
laborales de los venezolanos referidos a la protección de la familia, la
maternidad y la paternidad; señalando que la madre trabajadora dis-
pondrá de un permiso postnatal de 20 semanas, así como el padre podrá
gozar de un permiso o licencia remunerada de 14 días continuos desde
el momento del parto. Aunado a ello, las madres trabajadoras podrán
disfrutar de 2 descansos diarios para amamantar a sus hijos, el cual puede
ser de media hora cada uno (si se cuenta con un centro de educación
inicial con una sala de lactancia en el lugar de trabajo) o de una hora y
media cada uno (en caso de no contar con un centro de educación inicial
en su lugar de trabajo). De igual forma, establece que tanto las madres
trabajadoras como el padre del bebé, gozarán de inamovilidad laboral
durante el embarazo hasta 2 años después del parto.40,41
APOYO DE LOS HOSPITALES Y AMBULATORIOS

En la Declaración Conjunta de la OMS/Unicef de 1989, se contem-
plan “Diez Pasos para una Lactancia Materna Exitosa”, los cuales todo
establecimiento que brinde servicios de atención al parto y cuidados del
recién nacido, debería cumplir. Estos pasos son los siguientes:30
1. Contar con una política, por escrito, sobre LM que sea del conoci-
miento de todo el personal.
2. Entrenar al personal de salud en las habilidades necesarias para
implementar dicha política.
3. Informar a todas las embarazadas acerca de los beneficios de la LM
y la técnica para ejercerla adecuadamente.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora des-
pués del parto.
5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia,
aún en caso de separación de sus bebés.
6. No dar al recién nacido alimento o líquido diferente a la leche humana,
excepto que se trate de una indicación médica.
7. Practicar el alojamiento conjunto, es decir, permitir a las madres y
sus recién nacidos permanecer juntos las 24 horas del día.
8. Alentar la lactancia a demanda.
9. No ofrecer biberones ni chupones a los bebés que amamantan.
10. Formar grupos de apoyo a la LM y referir a las madres a estos grupos

en el momento del alta del hospital o clínica.
Estos pasos o guía para la atención en los servicios de maternidad, se
adoptaron como base de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN),
propuesta por la OMS/Unicef en 1991;30 la cual fue revisada, actualizada
y ampliada en el año 2006, y en el año 2009 cambia el nombre a “Iniciati-
va para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia”.42
Adicional a esta Iniciativa, también existen servicios intrahospitalarios
o espacios en los ambulatorios que contribuyen a mantener la práctica
de la LM, tales como:34,43
• Banco de leche humana: “servicio especializado vinculado obliga-
toriamente a un establecimiento de salud…, que cuente con los servicios
de Obstetricia, Pediatría y Neonatología, responsable de la promoción
e incentivo de la lactancia materna y de las actividades de recolección,
almacenamiento, procesamiento y control de calidad de los diferentes
tipo de leche humana: calostro, transición y madura, proporcionársela a
aquellos recién nacidos que se encuentren hospitalizados en situaciones
especiales, los cuales no pueden ser amamantados directamente del pe-
cho de su madre por complicación médica o por estar bajo prescripción
médica”.
• Lactario: servicio que apoya a la madre para alimentar a su bebé
con leche materna, bien sea directamente del seno u obtenida mediante
extracción manual o mecánica, almacenándose con los requerimientos
técnicos que permitan, con un manejo adecuado, la posibilidad de ali-
mentar al niño con leche materna. Dependiendo de su ubicación, este
tipo de servicio puede ser institucional, comunitario o casero.
• Sala de amamantamiento: espacios ubicados dentro de institucio-
nes, tanto públicas como privadas, orientados a brindar a las madres
trabajadoras un lugar cálido para amamantar a su hijo, garantizando la
protección y cuido del mismo, así como las facilidades para la extrac-
ción, conservación y suministro de la leche materna al niño bajo normas
técnicas de seguridad.
EL MÉTODO MADRE CANGURO

El Método Madre Canguro (MMC), es un sistema estandarizado y
protocolizado, de cuidados del niño prematuro y de bajo peso al nacer,
basado en el contacto piel a piel entre el niño y su madre, la LM exclu-
siva cuando es posible y salida precoz a su hogar en Posición Canguro
(PC), bajo un seguimiento ambulatorio estricto durante el primer año
de edad corregida.
Este método fue concebido e implementado, por primera vez, en
Colombia en 1978, por el doctor Edgar Rey como una alternativa a la
incubadora para el cuidado del recién nacido prematuro, con peso bajo
o con necesidad de cuidados especiales.43,44
La PC se caracteriza por (ver Figura 10.1):43-45
• Contacto piel a piel entre la madre y el niño las 24 horas del día, colo-
cando al bebé en estricta posición vertical, entre las mamas de la madre y
debajo de la ropa. El bebé debe estar vestido únicamente con pañal, gorrito,
medias o escarpines y una camiseta de algodón sin mangas y abierta al
frente. Con esta posición, las madres mantienen la temperatura corporal
del niño y son la fuente principal de alimentación y estimulación.
• Se debe utilizar un soporte elástico de tela de algodón o de fibra sin-
tética elástica, que permita a la madre o el proveedor de la PC, relajarse
y dormir mientras el niño se mantiene permanentemente y de forma
segura en PC. El soporte de tela ayuda a que no se obstruya, por cambio
de posición, la vía aérea del niño, lo cual es muy importante debido a la
hipotonía que habitualmente presenta el niño prematuro. Sin este soporte
se pueden producir apneas obstructivas posicionales. De igual forma, el
componente elástico de la tela permite pequeños movimientos por parte
del niño, como cuando se encontraba dentro del vientre materno, sin
poner en riesgo la PC.
• El recién nacido puede ser alimentado en cualquier momento per-
maneciendo en contacto piel a piel.
• Cualquier otra persona (el padre, los abuelos, los hermanos), puede
compartir el papel de la madre cargando al bebé en PC.
• Sólo debe sacarse al bebé de la PC, y por muy poco tiempo, para
cambiarle el pañal, realizar el cuidado del cordón umbilical y para la
evaluación médica. No es necesario ni recomendable bañar al bebé
diariamente.
• La persona encargada de la PC debe dormir en posición semisentada

(30°) (Figura 10.1).
Los bebés que padezcan enfermedades graves o que requieran un
tratamiento especial, pueden esperar a su recuperación antes de iniciar
este método de forma continua, realizando solo sesiones breves. La
capacidad de alimentarse (mamar y tragar) no constituye un requisito
fundamental para llevar a cabo el método, ya que puede implementarse
aunque el bebé reciba alimentación por sonda.45
A nivel hospitalario, y cuando el niño ya se encuentra estable, la
alimentación será con LM por succión directa o la administración de
la leche de su madre extraída y ofrecida vía oral con gotero, cuchara,
jeringa, vasito, entre otros.44
Si no es posible suministrar leche de su madre, existe la opción de
leche humana donada, siempre y cuando sea recolectada, pasteurizada
y administrada de forma segura y se preserve al máximo su valor nu-
tricional. De no contar con la anterior, se empleará la alimentación con
fórmula láctea adaptada para prematuros.44
La meta clínica de crecimiento es obtener una ganancia de peso
similar al crecimiento intrauterino: 15 g/kg/día hasta las 37 semanas
de edad gestacional y luego de 8 a 11 g/kg/día, hasta llegar a la edad de
término. Si no se está logrando la meta, se deben descartar condiciones
patológicas que expliquen la ganancia de peso inadecuada: anemia,
infección, hipotermia, no adherencia a PC, entre otros, y corregir la
situación identificada.44
A nivel ambulatorio, se debe continuar con una adecuada consejería y
apoyo de la LM y del MMC orientada a la madre y a la familia. También
se deben vigilar las metas de crecimiento. Después del alta del centro hos-
pitalario, si el niño tiene menos de 37 semanas de edad gestacional, debe
ser controlado diariamente hasta que alcance una ganancia de peso diaria
de 15 g/kg/día durante al menos 2 a 3 días consecutivos; luego de las 37
semanas de edad gestacional, la ganancia deberá ser de 8 a 11 g/kg/día
hasta llegar a la edad a término. Cuando se logre esta ganancia, los controles
serán semanales hasta que el niño complete el término (40 semanas de
edad gestacional) y 2500 gramos.44,46
Una recomendación pertinente para lograr estas metas, es garantizar
que el niño tome la leche del final de cada sesión de amamantamiento.
Esta leche es más rica en grasas y por tanto su aporte calórico es mayor.
Si esto no ocurre de manera espontánea, se debe entrenar a la madre en la
técnica de extracción manual de esta leche para ofrecerla en cada sesión
de alimentación del niño, administrada con gotero, cuchara o jeringa.
No se recomienda el uso de biberones, para no interferir con la LM.44,46
El seguimiento de estos niños de alto riesgo lo debe realizar personal
de salud especializado e interdisciplinario, hasta que el niño cumpla 1
año de edad corregida (idealmente hasta los 2 años de edad corregida),
posteriormente debe continuar en control médico preventivo para con-
trolar su crecimiento y desarrollo. La madre debe prestar atención a los
siguientes signos de alarma en el niño y consultar inmediatamente al
médico: no quiere comer; está poco activo; no logra despertarse; está
irritable; tiene cianosis alrededor de los labios; respira con dificultad;
vómitos; evacuaciones líquidas, abundantes, fétidas con moco y/o
sangre.43,46
El pediatra indicará el momento correcto para suspender el MMC,
que generalmente ocurre cuando el bebé tiene la capacidad de regular su
propia temperatura. Si se retira al bebé prematuramente de este método,
utilizará la energía procedente de la alimentación para calentarse y no
aumentará de peso. Adicionalmente, el bebé también va a pedir salida
cuando: llora, pelea, se mueve, protesta, mueve sus brazos y piernas cada
vez que lo colocan en PC. Posterior a su salida del MMC, el bebé ya es
similar a un bebé a término, por lo que sus cuidados deben correspon-
derse con los de un niño de esa edad.43,44
COLECHO
El colecho favorece la instauración adecuada de la LM (en el centro
de salud), contribuyendo al mantenimiento de la misma (en el hogar).
No obstante, para realizarlo de forma segura, se debe:47
• Practicar únicamente con bebés nacidos a término y que no pre-
senten problemas graves de salud.
• Implementar solo cuando la LM es exclusiva y a libre demanda,
ya que la lactancia artificial incrementa el riesgo de muerte súbita
del lactante.
• Realizar con adultos que no fumen y cuidando que ninguno de los
padres que va a compartir la cama con el bebé haya consumido
alguna bebida alcohólica, droga o medicamento que induzca un

sueño más profundo del habitual.
• Abstenerse de practicarlo si alguno de los padres que va a compartir
la cama con el bebé padece de obesidad mórbida.
• Acostar al bebé con ropa ligera y siempre en decúbito supino (boca
arriba), con la cabeza descubierta; ya que al hacerlo en decúbito
prono o lateral, hay mayor riesgo de muerte súbita del lactante.
• Emplear una superficie firme para dormir (que no tenga zonas en
las cuales el bebé pueda caer o quedar atrapado) sin edredones
pesados, mantas eléctricas, almohadones, peluches, cordones o
cualquier otro elemento que puedan impedir respirar al bebé.
El colecho no necesariamente implica compartir la misma cama
con el bebé. Para los bebés menores de 6 meses, la forma más segura
de dormir es en su cuna, boca arriba, cerca de la cama de sus padres,
de esta forma se puede estar pendiente de la alimentación del bebé y se
disminuye el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante en más
del 50%. Dado que el colecho, si bien favorece el mantenimiento de la
LM, también aumenta el riesgo de dicho síndrome, se desaconseja prac-
ticarlo con lactantes menores de 3 meses de edad, bebés prematuros o
de bajo peso al nacer, padres que consuman tabaco, alcohol, drogas o
fármacos sedantes, en situaciones de cansancio extremo, en superficies
blandas, colchones de agua o sillones o cuando se comparte la cama con
otros familiares.48
ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS DE AMAMANTAMIENTO,

EXTRACCIÓN Y CONSERVACIÓN DE LA LECHE HUMANA
La recomendación a nivel mundial es iniciar la LM en la primera hora
después del parto, dado que el bebé está más alerta en ese momento y,
al colocarlo en contacto piel a piel con su mamá, éste manifestará una
serie de conductas que indican su necesidad de alimentarse (llevar sus
manos a su boca, hacer movimientos de succión y sonidos) y en unos
minutos (puede demorar 1 hora o más), el olor de la mama lo animará
a moverse hacia el pezón y la areola.49
En este primer intento posiblemente el agarre no sea perfecto, pero
con la práctica y la asesoría oportuna cada madre identificará los as-
pectos que debe corregir, así como la posición que le sea más cómoda,
la frecuencia con la que su hijo se alimenta y el tiempo que éste demora

succionando de la mama.43
Existen aspectos básicos para lograr una técnica de amamantamiento
exitosa, estos son algunos:47,50
1. La cabeza y el cuerpo del bebé deben estar alineados formando una
línea recta, con la cara mirando hacia la mama.
2. Se debe brindar apoyo a la cabeza y hombros del bebé. En el caso de
ser recién nacido, también debe brindársele apoyo a las nalgas.
3. Al agarrar la mama para ofrecerla al bebé, se debe colocar los dedos
–del índice al meñique–, sobre la pared torácica por debajo de la mama
(formando un soporte en la base de la mama), y el pulgar en la parte
superior de la mama, detrás de la areola o lo más alejado posible del
pezón, evitando obstaculizar con los dedos el agarre de la areola por
parte del bebé.
4. La madre debe mantener el cuerpo del bebé cerca del de ella, lllevando
el bebé hacia la mama, en lugar de inclinarse para ofrecérsela.
5. Cuando el bebé abra bien la boca es el momento de acercarlo a la
mama, cuidando que el bebé introduzca en su boca la areola (o la
mayor parte posible de la areola) y no solo el pezón, que su mentón
toque la parte inferior de la mama y que su labio inferior esté evertido.
Se recomienda practicar la LM en un ambiente agradable y tranquilo.43
En circunstancias en las que la madre no puede amamantar a su
bebé por un tiempo, bien sea por problemas que se presentan durante
la lactancia o porque necesite salir al trabajo, resulta útil realizar la
extracción de la leche para suministrársela al bebé con vaso o cuchara.
A continuación, se detalla el procedimiento de extracción manual de la
leche:43,47,50,51
1. Lavar y desinfectar con agua caliente un recipiente (preferiblemente
de boca ancha) para recoger la leche extraída.
2. Lavar bien las manos con agua y jabón.
3. Masajear la mama empleando las yemas de los dedos juntos, con la
mano extendida, realizando una presión leve y firme con movimientos
circulares alrededor de toda la mama desde la base hacia el pezón
(Figura 10.2). De igual forma, si la madre se inclina hacia adelante,
favorece la salida de la leche.
4. Posteriormente, ubicar el dedo pulgar sobre la parte superior de la

mama y el resto de los dedos por debajo de ella, formando una letra
“C” a unos 3 o 4 cm por detrás del pezón (no tiene que coincidir
exactamente con el final de la areola) (Figura 10.3).
5. Presionar la mama hacia la pared torácica para aislar los senos lactí-
feros del resto del tejido mamario (Figura 10.3).
6. Manteniendo la presión anterior, comprimir suavemente la mama
entre los dedos pulgar e índice y medio, sin deslizar los dedos sobre
la piel (Figura 10.3).
7. Repetir los pasos del 4 al 6 rotando la colocación de los dedos sobre
la mama en el sentido de las agujas del reloj, cuidando que la presión
se realice sobre la areola y no sobre el pezón. Puede intercalarse la
colocación de los dedos con la realización de masajes como fue des-
crito en el punto 3. A fin de mantener la producción, se debe extraer
la mayor cantidad de leche posible de cada mama.
Para realizar la extracción de leche, se sugiere que la madre se ubique
en un lugar cómodo, relajada y pensando en su bebé,43 ya que ello esti-
mula la expulsión de la leche por acción de la oxitocina.
Aunque la técnica de extracción manual cuando es bien realizada es
muy efectiva, la leche también se puede extraer empleando dispositivos
mecánicos o eléctricos (Figura 10.4),43 cuya utilización depende de las
preferencias de cada madre.
Para conservar la leche extraída se pueden emplear envases rígidos
(de plástico o vidrio) o blandos (como bolsas de polietileno), colocando
en cada envase solo la cantidad aproximada de leche que el bebé con-
sume en cada toma.43
En climas frescos (10-29 °C o 50-85 °F), la leche extraída puede
mantenerse a temperatura ambiente por 4 horas, pero si no se va a usar
en ese lapso de tiempo debe mantenerse en el fondo de la nevera (4 °C
o 39,2 °F) hasta por 3 días o del congelador (-4 a -20 °C o 24,8 a -4 °F)
hasta por 3 meses, no en la puerta. De no tener nevera, la leche puede
guardarse en una cava con hielo hasta por 24 horas.43,52
Si se va a añadir más leche a un envase de leche ya congelada, debe
ser una cantidad menor y refrigerarla primero para luego adicionarla a
la leche congelada; no debe agregarse leche recién extraída o tibia a la
leche congelada y debe evitarse llenar el envase a su máxima capacidad,
dado que la leche se expande al congelarse.43,52
El descongelamiento de la leche puede hacerse colocándola en la

nevera por una noche, también haciendo correr agua tibia por fuera del
envase que contiene la leche hasta que alcance la temperatura ambiente
o sumergiendo el envase en agua caliente (hasta la altura de la leche con-
tenida en el envase). Debe evitarse el uso de microondas por la dificultad
para controlar la temperatura de la leche, así como evitar calentar la leche
directamente al fuego o hervirla, porque se destruyen sus nutrientes.52
La leche que no haya sido consumida por el bebé debe ser desechada.52
POSICIÓN DE LA MADRE Y EL BEBÉ

La madre debe contar con un buen apoyo para la espalda, y tener los
hombros y los brazos relajados.43 Lo más importante, es adoptar una
posición cómoda y que se pueda mantener por varios minutos sin que
le cause dolor o molestias. Las posiciones para el amamantamiento se
describen a continuación:43,47,50
• Posición acostada: es recomendada para ayudar al descanso ma-
terno y para las madres que han sido sometidas a cesárea, porque esta
posición no ejerce presión sobre la herida. La madre debe acostarse de
lado, apoyando la cabeza y el cuello en una almohada, colocando al bebé
cerca de su cuerpo (si es posible, con su abdomen en contacto con el de
ella) y frente al pecho, mirando hacia la mama. De ser necesario, puede
emplearse una almohada para dar apoyo a la espalda y la cabeza del
bebé (ver Figura 10.5).
• Posición sentada: la madre debe sentarse en un lugar cómodo, con
respaldo en la espalda y sus pies apoyados en el suelo o en una superficie
firme, debe sostener al bebé en sus brazos con la cara y el cuerpo frente
a ella y la cabeza descansando en el ángulo interno del codo. Puede
emplearse una almohada o cojín sobre las piernas para levantar y darle
apoyo al bebé (ver Figura 10.6).
• Posición de crianza biológica®: para esta posición, la madre se
sienta cómodamente con el respaldo inclinado entre 15 a 65°, coloca al
bebé frente a ella con la cara entre las mamas para que se desplace por
sí solo y realice un agarre espontáneo. Es una postura útil para madres
con cesáreas y para bebés con dificultades en el agarre (ver Figura 10.7).
• Posición de patilla o balón de rugby: es recomendable usarla

después de una cesárea, con bebés pequeños, bebés con problemas para
succionar, en caso de gemelos, para madres con obesidad y madres con
mamas muy grandes. En esta posición, la madre sujeta la cabeza del bebé
con la mano del mismo lado que la mama a ofrecer, quedando el cuerpo
y las piernas del bebé a un lado del cuerpo de la madre por debajo del
brazo, reposando su peso sobre las caderas de la madre (ver Figura 10.8).
• Posición de bailarina: la madre coloca al bebé sentado sobre su
muslo con la cabeza frente a la mama y sus piernas a cada lado del muslo.
Con una mano sujeta al bebé por la espalda para darle estabilidad, mien-
tras que coloca la otra mano debajo de la mama y con el dedo índice y el
pulgar en forma de la letra “U” aguanta el mentón del bebé asegurando
el agarre de la mama. Esta posición se emplea cuando el bebé presenta
problemas con el paladar, hipotonía, retrognatia o reflujo gastroesofágico
(ver Figura 10.9).
SUCCIÓN DEL BEBÉ

Al inicio, el bebé succionará más rápido y superficialmente, luego
su succión será más lenta y profunda, y realizará varias pausas cortas
de descanso durante la mamada. Se debe permitir que el bebé succione
hasta vaciar la mama o saciarse, para que obtenga la leche del final que
es rica en grasa, la cual le provocará saciedad y además contribuye a la
ganancia de peso. Si se retira al bebé de la mama antes de tiempo o se
cambia de mama frecuentemente, el bebé sólo obtendrá la leche del inicio
que es rica en azúcares, lo que podría causarle cólico.43
Al saciarse, el bebé soltará espontáneamente la mama, mostrándose
relajado. Una vez que la suelte, se le puede ofrecer la otra mama. Si no
succiona de la segunda mama o succiona muy poco, se deberá empezar
la próxima toma con la mama de la que menos succionó.47
La frecuencia del amamantamiento la establece el niño, por lo que
debe evitarse fijar horarios rígidos,43 ya que él pedirá alimentarse cuando
tenga hambre realizando movimientos para buscar la mama, abriendo
la boca y llevándose la mano a la boca. El llanto es una señal tardía de
hambre, pero no siempre significa que el bebé quiera alimentarse. Si está
llorando, debe calmarse al bebé antes de alimentarlo y asegurarse que
no haya algún otro motivo para el llanto.47
Los bebés muy pequeños (con peso inferior a 2,5 kg), por lo general
no se despiertan con frecuencia, en este caso es recomendable desper-
tarlos cada 2 o 3 horas para que se alimenten, hasta que alcancen el peso
adecuado para su edad y se despierten por sí solos.43
Una vez que el bebé termina de comer, debe facilitarse la expulsión de
gases, como se observa en la Figura 10.10. Es de destacar que los bebés
no siempre tendrán gases que expulsar, por lo que es suficiente aplicar
la técnica solo unos minutos, pudiendo haber o no expulsión de gases.
¿CÓMO SABER SI EL BEBÉ INGIRIÓ SUFICIENTE

CANTIDAD DE LECHE?
El bebé indica que ha quedado satisfecho cuando deja de succionar
y se queda dormido profundamente.43 De igual forma, la madre sentirá
vacía o blanda la mama de la cual succionó el bebé.
Otras señales que indican una adecuada ingesta de leche son: el bebé
aumenta de peso satisfactoriamente, su piel es firme, está activo y alerta,
orina 6 o más veces al día (los primeros 2 días las micciones son menores)
y realiza al menos 3 evacuaciones diarias blandas de color mostaza (los
primeros días son verde oscuro).47,53
FACTORES QUE PUEDEN DESALENTAR O INTERFERIR

CON LA LACTANCIA MATERNA
Entre las razones más comunes para el abandono de la LM, se en-
cuentran: las relacionadas con la producción láctea (tanto el retraso en
el inicio de la producción láctea como la percepción materna de una
producción de leche insuficiente), la intención prenatal de la madre
y el interés por la LM (a menor intención o interés, menor tiempo de
LM), la poca confianza de la madre en su capacidad de amamantar, la
incorporación de la madre al trabajo y las prácticas hospitalarias inade-
cuadas (poca información sobre el tema, retraso en el contacto piel con
piel, separación innecesaria, suplementación con fórmulas infantiles).54
En un estudio realizado en la República Bolivariana de Venezuela en
el período 2006-2008, con base en una muestra representativa a nivel
nacional de niños menores de 24 meses de edad, se apreció que el 30,09%
de los niños abandonaron la LM antes de los 2 años, siendo las princi-
pales causas: el niño no quiso más leche, decisión materna, un nuevo
embarazo, asistencia al trabajo, insuficiencia de leche y enfermedad de

la madre o del niño.55
En el Cuadro 10.7 se señalan las recomendaciones para la prevención
o intervención de algunos de los factores que interfieren con la LM.
Otros factores a considerar son:
MADRE TRABAJADORA CON AUSENCIAS TEMPORALES

Cuando la madre deba ausentarse durante algunas de las tomas, puede
extraerse la leche manual o mecánicamente siguiendo la técnica descrita
anteriormente y conservarla de acuerdo a lo señalado previamente, para
que el cuidador se la suministre al bebé con taza o cuchara.
CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA DE LA MAMA

La LM se puede realizar satisfactoriamente si en la intervención
quirúrgica se respetaron las terminaciones nerviosas de la mama y
el tejido mamario, así como si los implantes mamarios son colocados
retro-pectorales.43,56
No hay evidencia de efectos tóxicos en el lactante debido a la presencia
de un implante mamario (salino o de silicona) en la madre.57
En el caso de radioterapia, si la madre lo desea y sus condiciones clí-
nicas y la medicación lo permiten, puede amamantar entre las sesiones
porque la leche no se altera durante el proceso de radioterapia (externa).
Sin embargo, la radioterapia provoca que la piel de la zona irradiada
sea más sensible y delicada, por lo que algunos autores desaconsejan
amamantar con la mama irradiada mientras dure el tratamiento.57 De
igual forma, los tratamientos de radioterapia pueden afectar el tejido
glandular, provocando que la mama no produzca leche, que la produc-
ción sea escasa o que la leche tenga un aspecto diferente (más espesa
y oscura, con menor contenido de grasa y mayor contenido de sodio),
la cual, aunque sigue siendo segura para el bebé, podría causar rechazo
por ser más salada.56
ENFERMEDAD DE LA MADRE O DEL NIÑO

Debido al beneficio inmunológico de la LM en cuanto a su efecto
protector contra las enfermedades, así como factor estimulante del sis-
tema inmunológico, se recomienda continuar con la LM en casi todas
las enfermedades. De igual forma, la succión de la mama sirve de apoyo

emocional para el niño enfermo, ofreciéndole alimento en poco volumen
y con la frecuencia que lo desea.43
En circunstancias en las que el niño no pueda alimentarse directamen-
te de la mama, debe incentivarse a la madre a extraerse la leche según la
técnica detallada anteriormente, para ofrecerla al niño con vasito, cuchara
o sonda. Si el niño tiene contraindicada la alimentación enteral, igual-
mente la madre debe extraerse la leche (pudiendo refrigerarla y utilizarla
posteriormente), para evitar disminuir su producción o padecer alguna
afección mamaria por la acumulación de leche.
Desde 2019 se inició una pandemia originada por SARS-CoV-2, en-
fermedad llamada COVID-19 o enfermedad por coronavirus 2019. En
enero de 2021, solo un año después de su aparición, se confirmaron 85
millones de casos con más de 1,8 millones de muertes.58
Aunque hasta la fecha (año 2022), la evidencia sobre el riesgo de
transmisión vertical, a través de las vías respiratorias o a través de la
propia leche materna, es limitada, la LM sigue siendo la alimentación
de elección para los hijos de madres infectadas. A pesar de las preocupa-
ciones sobre la transmisión de la madre infectada al bebé, las agencias y
grupos que trabajan en salud a nivel mundial: OMS, Unicef, la Unión de
Sociedades Neonatales y Perinatales Europeas (UENPS) y los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), mantienen la
recomendación de utilizar la LM, y destacan los beneficios inmunológicos
y afectivos para la diada madre-hijo.59
La OMS mantiene las mismas recomendaciones sobre LM en madres
COVID positivo, en estos casos la indicación fundamental se refiere a las
medidas de protección con tapabocas, lavado de manos antes de ama-
mantar al bebé y, en el caso de que la madre no pueda amamantar por
la gravedad de la enfermedad, puede extraerse su leche para ofrecerla a
su bebé, tomando las medidas higiénicas correspondientes.60
OTRAS SITUACIONES MATERNAS

• Consumo de medicamentos o drogas: se detalla más adelante.
• Uso de anticonceptivos con estrógenos o progestágenos: deben
evitarse antes de las 6 semanas postparto, debido a que causan la dis-
minución de la producción de leche. Después de ese período, se podrían
emplear anticonceptivos con solo progestágeno o los combinados con

la menor dosis de estrógeno; aunque durante la LM, los métodos no
hormonales son la primera elección.43,57
• Desnutrición materna: debe ofrecerse apoyo para mejorar la situa-
ción nutricional de la madre, insistiendo en que aún en esta situación, la
LM es beneficiosa para el niño.43
• Cansancio o ansiedad de la madre: dificulta la excreción de la leche
al afectar la secreción de oxitocina, por lo que debe ayudarse a la madre
a relajarse y descansar, promoviendo el apoyo del grupo familiar, sin
descartar la posibilidad de ayuda profesional psicológica, a la vez que se
orienta a la madre para restablecer la producción y excreción de la leche.
OTRAS SITUACIONES DE LOS NIÑOS

• Ictericia: se recomienda que los recién nacidos reciban LM en la
primera hora de vida y continúen siendo amamantados entre 8 a 12 veces
en 24 horas (existe una asociación positiva entre una mayor frecuencia
del amamantamiento durante el día con una menor concentración sérica
de bilirrubina), ya que la LM aumenta el peristaltismo y la velocidad de
circulación enteropática, reduciendo el tiempo de duración de la ictericia.
El recién nacido no debe recibir otros líquidos y se debe adoptar una
postura correcta que permita el vaciamiento de la mama por parte del
bebé sin causar lesiones a la madre.43,53,61
Existe una ictericia por leche materna que se presenta en los bebés
alimentados exclusivamente con LM, y es causada por un aumento leve
de la bilirrubina no conjugada entre la segunda y tercera semana de
vida, manteniéndose hasta el tercer mes de edad. Este tipo de ictericia
no causa daño al bebé y no contraindica el mantenimiento de la LM. Sin
embargo, la presencia de ictericia prolongada aunada a una ganancia de
peso inadecuada y otros signos clínicos, debe alertar al médico a des-
cartar alguna otra causa como una enfermedad infecciosa o metabólica,
incompatibilidad de grupo sanguíneo o enfermedad obstructiva del
tracto biliar.43,61
* Gemelos: es posible alimentarlos con LM exclusiva empleando una
posición que permita amamantarlos simultáneamente43,50 o amamantán-
dolos de forma sucesiva,43 también utilizando leche materna extraída que
un familiar se la ofrezca a uno de los bebés con vaso o cuchara mientras
el otro es amamantado (turnando a los bebés para que ambos puedan

ser amamantados a lo largo del día).
• Prematuridad: los recién nacidos prematuros pueden recibir LM
aplicando el MMC descrito anteriormente.43
• Presencia de alguna malformación oro-facial: no contraindica
la LM pero debe emplearse una posición que minimice el riesgo de
broncoaspiración y permita al niño introducir en su boca el pezón y la
areola, haciendo presión en esta última, para garantizar un vaciamiento
adecuado de la mama. En caso de que no pueda realizarse el amaman-
tamiento temporal o permanentemente, puede suministrarse leche
materna extraída con el utensilio que médicamente sea recomendado
(sonda, jeringa, vaso, cuchara, entre otros).
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Errores innatos del metabolismo: los bebés con Galactosemia (defi-
ciencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa total o parcial) y con
deficiencia congénita de lactasa, ameritan una dieta sin galactosa
ni lactosa respectivamente, lo que conlleva a que no puedan ser ali-
mentados con leche humana (necesitan alimentarse con fórmulas
adaptadas para lactantes, con una composición especial).62
2. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA): a fin de disminuir
la transmisión materno-fetal de la enfermedad, se estableció un pro-
tocolo a nivel mundial que incluye entre sus indicaciones la omisión
de la LM, desde el nacimiento, en hijos de madres con SIDA, debido
a que el riesgo de transmisión del virus es de 4% por cada 6 meses
de alimentación con LM.43
Aunado a ello, la OMS y la Academia Americana de Pediatría, con-
traindican la práctica de la LM para madres con SIDA que habitan
en países desarrollados o en lugares donde la alimentación artificial
es viable, asequible, aceptable, sostenible y segura, justificando su
práctica únicamente en países con condiciones socioeconómicas
desfavorables,43,62 debido al riesgo que presentaría el niño de padecer
desnutrición y otras enfermedades infecciosas, al emplear un tipo
diferente de alimentación, lo que aumentaría la mortalidad infantil.
Cabe señalar que, en el caso de practicarse la LM, ésta debe ser de
manera exclusiva, debido a que la lactancia combinada con otros

alimentos aumenta el riesgo de la transmisión de la enfermedad.43
3. Madres con virus linfotrópico de células T humanas tipo I o tipo II y
con Brucelosis no tratada.3,62
CONTAMINANTES Y LACTANCIA MATERNA

Ciertos contaminantes orgánicos persistentes (dibenzodioxinas po-
licloradas, dibenzofuranos policlorados, bifenilos policlorados, hexaclo-
robenceno, hexaclorofeno, tetracloroetileno, pesticidas organoclorados,
entre otros), pueden concentrarse en la leche humana debido a su alta
solubilidad en los lípidos, aunado esto a su resistencia a la degradación
y su presencia en la cadena biológica de los alimentos.43,63
Estos productos químicos lipofílicos pueden almacenarse y acumular-
se en la grasa corporal de la madre a lo largo de su vida, movilizándose
durante la lactancia desde las reservas de tejido graso hacia la leche.
Aproximadamente 2 tercios de los lípidos de la leche humana provienen
de las reservas maternas y solo un tercio, de la dieta materna. A diferencia
de estas sustancias, los metales pesados no se acumulan en el tejido graso,
por lo que su concentración en la leche humana es menor.63
Pese a lo anterior, la literatura no proporciona una evidencia conclu-
yente sobre alguna consecuencia a la salud consistente o clínicamente rele-
vante en bebés expuestos a productos químicos ambientales a través de la
leche humana, sugiriendo que los beneficios de la LM superan los posibles
efectos nocivos de los contaminantes contenidos en la leche humana.63,64
Por otra parte, se recomienda evitar el consumo de peces de gran
tamaño (atún rojo, tiburón, pez espada) en mujeres embarazadas y en
período de lactancia, así como en niños de 0 a 10 años, limitando la
ingesta a 120 g al mes en los niños de 10 a 14 años,65 debido a que estos
animales concentran una gran cantidad de mercurio, el cual es neuro-
tóxico para el cerebro en desarrollo.
MEDICAMENTOS, DROGAS Y LACTANCIA MATERNA

Cuando la madre necesita de algún tratamiento farmacológico, gene-
ralmente puede continuarse con la práctica de la LM manteniendo un
control sobre la dosis suministrada del fármaco, así como de la cantidad
del mismo que es excretada en la leche materna.43 Los medicamentos
llegan a la leche humana a partir del plasma sanguíneo materno, al cual

ingresan por absorción intestinal o por inyección parenteral. Los medica-
mentos de uso tópico, ótico u oftálmico no tienen absorción sistémica, por
lo tanto alcanzan niveles insignificantes o nulos en el plasma sanguíneo.
Los broncodilatadores y corticoides inhalados para el tratamiento del
asma y la rinitis, tampoco tienen una absorción sistémica significativa.66
En general, debe seleccionarse un fármaco que cuente con amplia
experiencia y administrarlo en la dosis más baja posible, durante el pe-
ríodo de tiempo más breve que garantice un tratamiento eficaz, teniendo
en cuenta que si la madre padece alguna hepatopatía o nefropatía, se
reduce su capacidad para metabolizar y excretar los medicamentos,
incrementando la exposición de éste en el niño.43,65,66
De igual forma, el período neonatal y la prematuridad implican mayor
sensibilidad a ciertos fármacos debido al menor metabolismo hepático y
el menor aclaramiento renal, propio de este período.43,66 Aunado a esto,
durante los primeros días postparto el espacio entre las células alveolares
es mayor, lo cual favorece el paso de proteínas, células inmunológicas y
fármacos a la leche, aunque durante esos días la cantidad del medicamen-
to que pudiera ingerir el niño es poca, dado el bajo volumen de leche que
éste ingiere. Al incrementar los niveles de progesterona, dicho espacio se
reduce debido al aumento del tamaño de las células alveolares.43
En el Cuadro 10.8 se señalan las características de los medicamentos
que determinan su aparición en la leche materna.
Durante el tratamiento oncológico o estudios diagnóstico con citos-
táticos o sustancias radioactivas, debe evaluarse el riesgo/beneficio del
medicamento, considerando la necesidad real del uso de la sustancia
para la madre, ya que estas sustancias obligan a suspender la lactancia
durante el tiempo que dure el radionúclido en el cuerpo de la madre,
aconsejándose la extracción de la leche para desecharla. En estos casos,
se recomienda a la madre extraerse la leche días antes del tratamiento o
estudio, para almacenarla y suministrarla al bebé durante el período en
que se suspenderá la lactancia.43,66 En el Cuadro 10.9, se muestran los
tiempos de espera para amamantar después del uso de radiofármacos.
Por otra parte, aunque el tabaquismo no contraindica la LM, algu-
nos autores han reportado que la nicotina disminuye la producción de
prolactina, y con ello la duración de la lactancia. Aunado a esto, el humo
ambiental de tabaco expone al bebé a metales pesados, compuestos

orgánicos volátiles, hidrocarburos y otros tóxicos.65
Así mismo, no se recomienda el consumo de alcohol en la madre que
lacta, debido a que se concentra en la leche provocando alteraciones del
sueño en el bebé, trastornos del desarrollo neurológico y disminución
de la producción láctea. En el caso de consumo ocasional de una bebida
alcohólica (copa de cerveza o vino), la LM debe ser ofrecida 2 a 3 horas
después; en caso de consumo mayor, podría ser necesario esperar hasta
24 horas.43,65
Las drogas legales y no legales (cannabis, cocaína, anfetaminas,
heroína, fenciclidina, ketamina y LSD) también se excretan por la leche
humana, incluso en mayor concentración que en la sangre materna, con
una absorción oral por parte del lactante completa o casi completa, cau-
sando riesgo de muerte súbita, retraso en el desarrollo físico y psicomotor,
taquicardia, irritabilidad, alteraciones del sueño, dificultad respiratoria
grave o mala alimentación.65
Para obtener información fidedigna sobre la compatibilidad de la LM
con algún medicamento, droga o planta, puede consultarse alguna de
las siguientes fuentes de información:66
• La página web de PubMed de la US National Library of Medicine
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) aplicando la estrategia de búsqueda:
“breastfeeding or breast feeding or milk or lactation or colostrum or
prolactin and fármaco”, sustituyendo la palabra “fármaco” por el nombre
en inglés del medicamento, droga o planta a investigar. De esta manera se
obtendrán los resúmenes y algunos textos completos de las publicaciones
que existen acerca de la sustancia a buscar en relación con la LM.
• La página web de Drugs and Lactation Database (LactMed) de la
US National Library of Medicine (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK501922/?report=classic), realizando directamente la búsqueda del
medicamento, droga o planta en inglés. En esta página se obtienen las
referencias bibliográficas y el análisis de los datos más relevantes de la
sustancia buscada.
• En la página de compatibilidad de fármacos con la LM (https://
www.e-lactancia.org) de la Asociación para la Promoción e Investigación en
Lactancia Materna, se obtiene directamente una ficha con la clasificación
del riesgo del fármaco o planta consultada en español, junto con un breve
resumen sobre la bibliografía existente del tema y el listado de referencias

bibliográficas con acceso al resumen o texto completo de las mismas.
REGLAS DE SEGURIDAD PARA EL USO DE FÁRMACOS

DURANTE LA LACTANCIA
Siempre que la madre use medicamentos durante el período de lac-
tancia, se recomienda observar al niño para identificar oportunamente
cambios en los patrones de alimentación y sueño, así como en la con-
ducta; tomando en cuenta que existen situaciones que se relacionan con
el riesgo de causar efectos adversos en el bebé, tales como:43
• Emplear fármacos que no se usan en pediatría.
• Emplear dosis elevadas de fármacos de uso pediátrico, que implican
riesgos al usarlos en dosis altas.
• Presencia de antecedentes familiares de sensibilidad o alergia a
medicamentos.
• Emplear medicamentos en madres de bebés prematuros durante
el período neonatal.
• Emplear medicamentos durante tiempo prolongado (semanas o
meses).
• Emplear fármacos de aparición reciente en el mercado.
De igual forma, al usar medicamentos durante el período de lactancia
es recomendable utilizar el fármaco con la vida media más corta y admi-
nistrarlo inmediatamente después de terminar de amamantar o antes de
que el niño tenga un período de sueño prolongado;43,65 existiendo menor
riesgo de efectos secundarios cuando:43
• Se emplean fármacos de uso pediátrico sin riesgos al administrar
dosis altas.
• Se utilizan medicamentos cuya absorción no sea por vía digestiva.
• Se administran monodrogas de acción breve.
• Se prescriben medicamentos con la dosis y período mínimos re-
queridos para ser eficaces.
FÁRMACOS QUE INDUCEN LA PRODUCCIÓN

DE LECHE MATERNA
Existen fármacos que aumentan los niveles de prolactina al bloquear
los receptores de dopamina, incrementando así la producción de leche.
Si bien la mejor recomendación para lograr una mayor producción de

leche es el entrenamiento de la madre en la técnica y las condiciones
que favorecen la LM descritas previamente, el uso de estos fármacos
puede ser útil en el caso de bebés prematuros, enfermedad del niño o
de la madre y en adopciones; aunque no tienen efecto alguno en madres
con concentraciones elevadas de prolactina o que carezcan de tejido
mamario productor de leche. Los fármacos de uso seguro para inducir
la producción de leche son la domperidona y la metoclopramida (30 mg
al día hasta por 2 semanas), pero su administración solo debe hacerse
con una prescripción médica justificada, debido a sus efectos adversos
en las madres y, posiblemente, en el bebé.43,47
CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO DEL NIÑO

ALIMENTADO CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
El estudio de referencia de crecimiento multicéntrico de la OMS,
realizado entre 1997 y 2003 en 6 países de diversas regiones geográficas
–Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y los Estados Unidos–, se publicó
en 2006 y describe el crecimiento de lactantes sanos amamantados y
criados en ambientes que minimizan las restricciones al crecimiento,
como dietas deficientes e infecciones agudas, cuyas madres siguieron
prácticas saludables como amamantar a sus hijos y no fumar durante y
después del embarazo.67
A partir de este estudio se crearon estándares de crecimiento humano
normal en condiciones ambientales óptimas que se pueden utilizar para
evaluar a los niños en todas partes del mundo, independientemente de
su origen étnico, nivel socioeconómico y tipo de alimentación.
El conjunto completo de tablas y gráficos se presenta en el sitio web de
la OMS: https://www.who.int/toolkits/child-growth-standards, junto con
herramientas de software y materiales de capacitación, las cuales facilitan
su aplicación. Los estándares de velocidad para el peso se presentan como
incrementos de 1 mes desde el nacimiento hasta los 12 meses, y como
incrementos de 2 a 6 meses, desde el nacimiento hasta los 24 meses. Los
incrementos de peso, por categoría de peso al nacer, son especialmente
útiles para el manejo de la lactancia, se presentan en intervalos de 1
semana y 2 semanas desde el nacimiento hasta los 60 días.67,68
Desde el tercer al cuarto mes de edad, los niños alimentados con leche
humana presentan una velocidad de ganancia de peso mayor –no de
talla– que los niños alimentados con fórmulas lácteas adaptadas para
lactantes, sin que esto signifique una diferencia en el consumo calórico
del grupo que recibe exclusivamente LM.43
De igual forma, la distribución de grasa corporal (evaluada median-
te los pliegues cutáneos), es menor en los niños alimentados con LM
exclusiva a partir de los 3 meses de edad, especialmente entre los 6 a
7 meses de edad, con respecto a los niños que reciben fórmula láctea
adaptada para lactantes; también se observa que los niños que reciben
LM exclusiva tienen una ganancia de peso mayor debido al aumento
del tejido muscular.43
En líneas generales, el patrón de crecimiento del lactante no es li-
neal, presenta incrementos en la velocidad de crecimiento cada 4 a 5
semanas a partir de los 15 días de vida, lo que implica un aumento de
las necesidades de nutrientes que el niño exterioriza con mayor apetito,
aumentando la frecuencia con que solicita ser amamantado. Al aumentar
la frecuencia del amamantamiento, se incrementará la producción de
leche en, aproximadamente, 48 horas.43
En el caso de que un recién nacido sano pierda más de 9% de peso
después de la primera semana de vida, debe ser evaluado para identificar
problemas durante el amamantamiento y realizar la orientación oportuna
corrigiendo el problema.69
CESE DE LA LACTANCIA
La LM influye positivamente en la salud integral del individuo tan-
to en su presente como en su futuro. A mayor duración, mayor es su
beneficio potencial. Se recomienda mantenerla hasta los 24 meses de
edad y, posteriormente, todo el tiempo que la madre e hijo deseen. Es
importante que las decisiones y necesidades de cada familia se vean
respetadas, independientemente de la opción que elijan para el cese de
la lactancia. La lactancia debe tener un cese respetuoso, como afirma el
grupo de apoyo de la LM Amamanta: “Toda lactancia materna merece
tener su broche final creado con amor y respeto”.70
Cuando la madre decide que ha llegado el momento de destetar, se le
aconseja no hacerlo bruscamente ni con engaños. La mejor estrategia es
la del destete gradual, sin ofrecer ni negar la mama, pudiendo negociar

las condiciones en el caso de niños mayores de 2 años, por ejemplo:
sólo amamantar en ciertos lugares o situaciones, o con una duración
limitada de la toma.
Al ir eliminando gradualmente algunas de las tomas acostumbradas
durante el día, las mamas podrían congestionarse a la hora de la toma
suspendida. En estos casos, la madre debe extraerse sólo la cantidad de
leche necesaria para eliminar la molestia.43
Cuando ocurre un cese de lactancia forzoso por razones médicas
(enfermedades maternas o infantiles), separación física prolongada
madre-hijo o la necesidad de uso de medicamentos incompatibles, la
secreción de la leche continúa algún tiempo luego del cese de la succión,
debido a que el período de involución de la mama es, en promedio, de
40 días.43
LACTANCIA MATERNA Y DESASTRES NATURALES,

CONFLICTOS ARMADOS Y CONTEXTOS DE EMERGENCIA
En circunstancias catastróficas como terremotos, inundaciones, con-
flictos armados o desplazamientos, la LM es un elemento protector para
el niño amamantado y para la madre, y ésta debería ocurrir de forma
natural. En estos casos, para garantizar la LM, la OMS y otras agencias
de protección de la madre y el niño promueven que, en estas situaciones
dramáticas, se lleve a cabo la LM exclusiva hasta los 6 meses de edad y
complementada hasta los 2 años.71,72
Sin embargo, se ha descrito que en estas situaciones extremas, las
cuales generan gran estrés a las madres, a lo que se suma la falta de
alimentos y agua, desapariciones y muertes de seres queridos, asociado
a la escasa preparación de los agentes de ayuda y salud en los temas de
apoyo y promoción de la LM, así como la indiscriminada distribución
gratuita y sistemática de sucedáneos de la leche humana por parte de
organismos humanitarios internacionales y locales, generan el cese o
abandono de la práctica de la LM, con consecuencias negativas para la
salud integral de los niños. Aunado a ello, con frecuencia estas ayudas
son por tiempo limitado, por lo tanto la familia que decidió alimentar al
niño con sucedáneos de la leche humana, pronto se queda sin provisión
de alimentos, empeorando la situación nutricional y de salud del niño,
el cual queda expuesto a un mayor riesgo de desnutrición y de contraer

enfermedades.73-76
En circunstancias de guerra, catástrofes naturales y contextos de
emergencia, se recomienda seguir los “Principios rectores para la ali-
mentación de lactantes y niños pequeños durante las emergencias” de
la OMS:71
• Principios 1 y 2: los lactantes deben ser amamantados exclusiva-
mente hasta los 6 meses de edad. Cuando las madres biológicas no estén
disponibles, se debe identificar formas alternativas de amamantar a los
bebés. Se debe crear y mantener un entorno que fomente la LM frecuente
para los niños hasta los 2 años o más.
• Principio 3: en las situaciones de emergencia, se debe controlar
rigurosamente la cantidad, distribución y uso de sucedáneos de la leche
materna.
RELACTANCIA Y LACTANCIA INDUCIDA

Cuando una madre interrumpe la lactancia –recientemente o años
antes–, puede producir leche nuevamente para amamantar a un niño
(incluso exclusivamente), pese a no haber estado embarazada de nuevo,
a esto se le conoce como relactar. De igual forma, una mujer que nunca
ha estado embarazada también puede amamantar a un niño, aunque su
producción de leche por lo general no sea suficiente para realizar la LM
exclusiva. A esto último, se le denomina lactancia inducida.77
La leche producto de la relactancia o la lactancia inducida, tiene una
composición similar a la que se produce durante el puerperio. La única
diferencia encontrada en el caso de la lactancia inducida es la ausencia
de calostro; en su lugar, durante los primeros 5 días, la leche producida
es parecida a la leche de transición, continuando con la leche madura.77
Para activar la producción láctea es esencial estimular las mamas, pre-
feriblemente con la succión frecuente del niño que produce la liberación
de prolactina, induciendo el crecimiento de los alvéolos mamarios y la
producción de leche. También es útil mantener el contacto piel con piel
entre la madre y el niño, permaneciendo juntos el mayor tiempo posible.53
Si el niño no quiere succionar, la madre debe estimular las mamas
con un masaje suave y continuar con la extracción de leche manual o
mecánicamente, durante unos 20 a 30 minutos, de 8 a 12 veces durante
el día.53
El inicio de la producción de leche puede requerir hasta 4 semanas

de estimulación mecánica, observándose solo algunas gotas al inicio y
aumentando el flujo de leche a medida que la madre continúe con la ex-
tracción. Debido a que los volúmenes de leche materna suelen ser bajos
al inicio, puede ser útil que la madre emplee un facilitador de lactancia
o relactador con fórmula adaptada para lactantes, a fin de complemen-
tar la alimentación del niño mientras lo estimula a amamantar.43 En la
Figura 10.11 se presenta un facilitador de lactancia, cuya técnica para
usarlo es la siguiente:43,44
1. Usar una sonda nasogástrica fina, o un tubo de plástico de diámetro
muy pequeño y una taza o envase para poner la leche. Ambos limpios
y esterilizados.
2. Cortar un pequeño orificio en la parte lateral de la sonda o tubo, cerca
del extremo que irá dentro de la boca del bebé (además del orificio
que se encuentra en la punta).
3. Colocar en una taza o envase la cantidad de leche (leche materna
extraída o fórmula adaptada para lactantes) que el bebé necesita para
una comida.
4. Colocar un extremo del tubo adosado al pezón, de manera que el bebé
succione la mama y la sonda al mismo tiempo. Para sujetar la sonda
a la mama se usa cinta adhesiva.
5. Colocar el otro extremo del tubo en la taza o envase con la leche.
6. Controlar el flujo de leche de manera que el bebé succione durante
aproximadamente 30 minutos en cada toma (al elevar la taza la leche
fluye más rápido, al bajarla el flujo de la leche es más lento).
7. Dejar que el bebé succione de la mama cuando quiera, no solamente
cuando se esté usando el facilitador.
8. Limpiar y esterilizar la sonda del facilitador y la taza o envase cada
vez que se utilicen.
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vida y salud que protege los derechos de las niñas, los niños y la mujer,
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parto, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 38 528,
p. 349 403 (septiembre 22, 2006).
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Capítulo 10
CUADROS Y FIGURAS
Cuadro 10. 1
Composición nutricional de la leche humana
Energía y nutrientes Calostro / 100 mL Leche madura / 100 mL

Energía (kcal) 58 70-75
Proteínas totales (g) 2,3 0,9
Caseína (mg) 140 187
α lactoalbúmina (mg) 218 161
Lactoferrina (mg) 330 167
IgA (mg) 364 142
Grasas totales (g) 2,9 4,2
Colesterol (mg) 27 16
Lactosa (g) 5,3 7,3
Calcio (mg) 23 28
Fósforo (mg) 14 15
Magnesio (mg) 3,4 3,0
Sodio (mg) 48 15
Cloro (mg) 91 40
Potasio (mg) 74 58
Hierro (µg) 45 40
Zinc (µg) 540 166
Cobre (µg) 46 35
Yodo (µg) 12 7
Vitamina A (µg) 89 47
Vitamina D (µg) - 0,004
Vitamina K (µg) 0,23 0,21
Vitamina C (µg) 4,4 4,0
Tiamina (µg) 15 16
Vitamina B6 (µg) 12 28
Vitamina B12 (µg) 200 26
Fuente: modificado de Temboury Molina MC. 2004.16
Cuadro 10.2
Composición de aminoácidos de la proteína
de la leche humana
Aminoácidos Calostro / 100 mL Leche madura / 100 mL
Alanina - 52
Arginina 126 49
Ácido aspártico - 110
Cistina - 25
Glutamato - 196
Glicina - 27
Histidina 57 31
Isoleucina 121 67
Leucina 221 110
Lisina 163 79
Metionina 33 19
Fenilalanina 105 44
Prolina - 89
Serina - 54
Taurina - 8
Treonina 148 58
Triptófano 52 25
Tirosina - 38
Valina 169 90
Fuente: Temboury Molina MC. 2004.
16
Cuadro 10.3
Composición de ácidos grasos de la leche humana de acuerdo con el tipo de dieta materna
Tipo de dieta materna
Lípido / ácido graso (%) Control Vegetariana estricta Vegetariana 1 Vegetariana 2 Omnívora
Saturados
6:0 - - - - -
8:0 0,22 ± 0,01 - 0,16 ± 0,03 - -
10:0 1,57 ± 0,09 1,80 ± 0,40 1,56 ± 0,13 1,30 ± 0,51 0,40 ± 0,23
12:0 5,47 ± 0,66 6,60 ± 0,54 7,07 ± 0,78 3,20 ± 0,49 1,70 ± 0,35
14:0 6,54 ± 0,73 6,90 ± 0,58 8,16 ± 1,00 5,20 ± 0,50 4,50 ± 0,35
16:0 20,48 ± 0,64 18,10 ± 1,34 15,31 ± 0,73 21,20 ± 1,07 25,10 ± 0,78
18:0 8,14 ± 0,55 4,90 ± 0,36 4,48 ± 0,37 7,40 ± 0,35 9,70 ± 0,68
20:0 0,57 ± 0,03 - 0,54 ± 0,02 - -
Total 42,99 37,28
Monoinsaturados
16:1 3,35 ± 0,28 4,90 ± 0,24 1,66 ± 0,14 2,90 ± 0,37 3,40 ± 0,35
18:1 34,7 ± 0,86 32,20 ± 1,06 26,89 ± 1,47 35,30 ± 1,94 38,70 ± 1,27
Total 38,06 37,10 28,55 38,20 42,10
Poliinsaturados
Serie N-6
18:2 14,47 ± 1,98 23,80 ± 1,40 28,82 ± 1,39 19,50 ± 3,62 10,90 ± 0,96
20:2 0,50 ± 0,03 - 0,72 ± 0,03 - -
20:3 0,56 ± 0,03 0,44 ± 0,03 0,62 ± 0,03 0,42 ± 0,07 0,40 ± 0,08
20:4 0,68 ± 0,03 0,32 ± 0,02 0,68 ± 0,03 0,38 ± 0,05 0,35 ± 0,03
Total 16,21 31,40 30,84 27,50 18,40
Serie N-3
18:3 1,85 ± 0,16 1,36 ± 0,18 2,76 ± 0,16 1,25 ± 0,22 0,49 ± 0,06
22:6 0,27 ± 0,08 0,14 ± 0,06 0,22 ± 0,08 0,30 ± 0,05 0,36 ± 0,07
Total 2,12 1,50 3,05 1,55 0,86
Descripción de la dieta
Control: dieta norteamericana típica. Vegetariana 1: ausencia de carne y productos lácteos, consumo
Vegetariana estricta: ausencia de alimentos de origen animal. de pescado ocasional.
Vegetariana 2: ausencia de carne y pescado.
Omnívora: dieta occidental típica
Fuente: Lawrence RA, Lawrence RM. Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. 6ta edición. Madrid: Elsevier; 2007. Capítulo 4.
Bioquímica de la leche humana; p. 111-182.
Cuadro 10.4
Componentes inmunológicos de la leche humana
Componentes Funciones establecidas o hipotéticas sobre su efecto en la salud del recién nacido
Barrera química: neutralización de microorganismos a nivel mucosa intestinal
Oligosacáridos de leche humana Son el tercer componente más abundante en la leche humana, después de la lactosa y la grasa.
(OLMs) Tienen funciones como prebióticos, antiadherente y antibacterial, que ayudan a conformar el microbioma
intestinal del niño.
Glucoproteínas • Lactoferrina: abundante en el calostro. Funciones:

- Unión del hierro y membranas celulares de las bacterias: privación de hierro a las bacterias, impide
su crecimiento y además tienen un efecto antibacteriano sinérgico con el de la lisozima.
- Inhibición de citoquinas inflamatorias.
- Maduración de linfocitos.
• Mucinas:
MUC 1 y MUC 2: Bacteriostáticas y antimicrobianas. Además de adherencia a patógenos sin estimular
respuesta inflamatoria para: S. aureus, Vibrio cholerae, E. coli, Pseudomonas.
MUC 1 y MUC 4: Antiviral (contra VIH, CMV, HSV).
Lactadherina • Inactivan virus.

• Aumenta la fagocitosis efectiva.
• Ácido siálico: efecto contra rotavirus.
Componente celular
Células de la glándula mamaria • Lactocitos: células secretoras.
• Células mioepiteliales de los conductos mamarios.
• Células epiteliales escamosas del pezón
Células que vienen de la sangre • Leucocitos y macrófagos: en el calostro humano, los macrófagos son los predominantes (40-50%),
seguidos por los neutrófilos polimorfonucleares y linfocitos.
Leucocitos y macrófagos pueden activarse en enfermedad aguda, tienen funciones de fagocitosis y
secretan factores inmunorreguladores que estimulan las células T.
Los neutrófilos y linfocitos activados, generan factores de activación que se transfieren de la madre al
niño al momento de la infección o exposición a una infección.
• Natural Killer: antiviral en asociación con citoquinas como el interferón.
• Sistema entero-mamario y eje niño enfermo-madre: un niño enfermo que lacta es capaz de inducir
en la madre factores inmunológicos que mejoran su defensa innata, por ejemplo: aumento de
macrófagos y TNF-α.
Células madre Son de naturaleza pluripotenciales, multilinaje. Su papel directo para la reparación y regeneración de
tejidos en el lactante está siendo investigado. Se ha comprobado que son capaces de transformarse en
adipocitos, condrocitos y osteoblastos en diferentes medios de cultivo.
Gran potencial para futuras terapias regenerativas, técnicas de cultivo de tejidos y terapias génicas.
Elementos bioactivos
Inmunoglobulinas La IgA secretora (sIgA) es producida por las células B de la glándula mamaria. Es la inmunoglobulina
más predominante. Permanecen activas a lo largo del sistema gastrointestinal e impiden la unión de
microorganismos patógenos, toxinas y virus, evitando la adherencia y penetración en el epitelio, y por
tanto, una reacción inflamatoria; este mecanismo se denomina exclusión inmune.
Citoquinas y quimoquinas Las citoquinas en la leche humana se definen por sus propiedades antiinflamatorias, inmunes y
promotoras de crecimiento y de la maduración del sistema inmune.
Se han descrito en la leche humana: el TNF-α y la IL-6, IL-10, IL-1α, IL-1β, IL-1RA e IL-8.
Micronutrientes-antioxidantes La leche humana es la principal fuente de micronutrientes en niños con LM exclusiva.

Presente en la leche humana y con funciones antioxidante, se incluyen vitaminas A, E, C, lactoferrinas,
lisozima, glutatión peroxidasa, SOD, catalasa, ceruloplasmina, coenzima Q10.
MicroARN Componentes inmunomoduladores que se cree que forman parte del desarrollo del sistema inmune de
los niños. Los MicroARN de la leche humana, provienen de las células epiteliales de la mama lactante, se
transportan libres o en exosomas, microvesículas o células somáticas, y están asociados a un aumento
del número de células T reguladoras CD4+ y CD25+ y activación de la diferenciación de células B.
Microbioma
Microbiota de la leche humana • Promueve la producción de mucus intestinal (barrera física).
• Reduce la incidencia y severidad de infecciones bacterianas (colonización).
Prebióticos: oligosacáridos y glucoproteínas
Probióticos: Bifidobacterium y especies de Bacteroides, lactobacilos (principalmente L. fermentum y L.
salivarius), Estafilococos, Estreptococos, Eschericha coli.
Abreviaturas: LM: lactancia materna.
CMV: citomegalovirus. MUC: glicoproteína de transmembrana mucina.
HSV: virus del herpes simple. SOD: superóxido dismutasa.
IgA: inmunoglobulina A. TNF-α: factor de necrosis tumoral α.
IL: interleucina. VIH: virus de inmunodeficiencia humana
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Cuadro 10.5
Microbioma y riesgo de padecer enfermedades
Características tempranas de la
Enfermedad microbiota intestinal asociadas Evidencia de causalidad
a enfermedades
Atopia ↓ Diversidad Modelos en animales
↓ Bifidobacteria experimentales
↓ Enterococos ↑ Después de antibióticos
↑ E. Coli tempranos
↑Clostridium difficile ↑ Después de cesárea
↓ Con uso probióticos
Obesidad y sobrepeso ↓ Bifidobacteria Modelos en animales
↑ Bacteroides fragilis experimentales
↑ Después de antibióticos
tempranos
↑ Después de cesárea
Enterocolitis necrotizante ↓ Firmicutes Modelos en animales
↑ Proteobacteria experimentales
↑ Clostridio ↑ Después de antibióticos
tempranos
↓ Con leche materna
↓ Con uso de probióticos
Fuente: modificado de Isolauri E, et al. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser. 2017.26
Cuadro 10.6
Beneficios de la lactancia materna
Para la madre Para el niño Para la familia Para la comunidad y el ambiente

• La succión del bebé estimula la secreción • La leche humana se adapta a las necesidades de energía y nutrientes de cada niño • Contribuye a mejorar la distribución • Contribuye a disminuir la mortalidad infantil.
de oxitocina en la hipófisis posterior favore- (tanto en cantidad como en calidad), garantizando una evolución adecuada del peso de los recursos económicos, al evitar • Contribuye a disminuir la prevalencia de malnutrición y
ciendo la contracción uterina y disminuyendo y la talla. gastos en fórmulas adaptadas para enfermedades gastrointestinales.
el sangramiento postparto, lo que a su vez, • Los nutrientes de la leche humana son de fácil digestión y absorción, adecuándose lactantes y utensilios para la alimen- • Reduce los ingresos hospitalarios y los costos en los pro-
previene la anemia. a las características fisiológicas del lactante. De igual forma, su concentración de tación. gramas de salud pública.
• Fortalece el vínculo afectivo entre la madre solutos es la apropiada para la inmadurez renal del niño. • Ayuda al ahorro en costos de salud • No genera desperdicios y es amigable con el medio am-
y su hijo, como resultado del contacto piel a • Favorece una expulsión rápida del meconio. asociados al tratamiento de enferme- biente, al no dejar trazas de huella de carbono durante su
piel, visual y auditivo, que se produce durante • La lactancia a libre demanda reduce los niveles de bilirrubina durante el período dades en el niño. producción y consumo.
el amamantamiento. neonatal. • Fortalece el vínculo entre el padre, la • Reduce el ausentismo laboral de los padres por enfer-
• Contribuye a la pérdida del peso ganado du- • La leche humana es el único aporte de defensas con el que cuenta el niño hasta que madre y el bebé. medad de los hijos, contribuyendo a la productividad de
rante el embarazo. sea capaz de fabricar sus propios anticuerpos. • Previene el maltrato infantil, así como la sociedad.
• Se han encontrado niveles de β endorfinas • Estimula activamente el sistema inmunitario digestivo y sistémico del lactante. el abandono y la violencia intrafamiliar.
altos en mujeres que lactan, disminuyendo • Estimula el crecimiento adecuado, desarrollo y función del sistema gastrointestinal.
los síntomas de la depresión postparto cau- • La LM exclusiva los primeros 6 meses, contribuye a una menor incidencia de enfer-
sada por los cambios hormonales posteriores medades, como: enterocolitis necrotizante, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, Cro-
al alumbramiento. hn, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, algunos tipos de cáncer como leucemias
• Si la LM es exclusiva y no hay menstruación, (leucemia linfocítica aguda y leucemia mieloide aguda), enfermedad febril aguda,
protege de nuevos embarazos durante los neumonía y enfermedades alérgicas (dermatitis atópica, rinitis y asma).
primeros 6 meses del postparto. • Reduce la incidencia de infecciones gastrointestinales (con un efecto protector resi-
• Reduce la incidencia de cáncer de mama y dual hasta 2 meses después de suspendida la lactancia), otitis media, infecciones de
ovario, así como la prevalencia e incidencia vías urinarias e infecciones respiratorias.
de enfermedad cardiovascular, aumentando • Reduce el riesgo de obesidad (cada mes adicional de lactancia se asocia con un
dicha protección en razón directa a la dura- 4% de disminución del riesgo de sobrepeso), hipertensión, dislipidemia y diabetes
ción de la lactancia. mellitus tipo 2 en la edad adulta.
• Disminuye el riesgo de diabetes mellitus tipo • El amamantamiento contribuye al desarrollo adecuado de las estructuras orofaciales
2 (en madres sin antecedentes de diabetes del niño, debido a los movimientos que debe realizar para la succión de la mama.
gestacional) y síndrome metabólico. • Los niños amamantados tienen mejor agudeza visual en la etapa escolar, así como
• A largo plazo, las mujeres que amamantan mejor desarrollo intelectual y social.
tienen menos riesgo de osteoporosis. • Mejora el coeficiente intelectual y disminuye el riesgo de déficit de atención, trastorno
generalizado del desarrollo y alteraciones de la conducta.
• Reduce el riesgo del Síndrome de Muerte Súbita en el lactante.
Fuentes:
García Narváez ME, et al. 2009.43
Organización Mundial de la Salud, et al. 2009.50
Morales López S, Colmenares Castaño M, Cruz-Licea V, Iñarritu Pérez MC, Maya Rincón N, Vega Rodríguez A, et al. Recordemos lo importante que es la lactancia materna. Rev. Fac. Med. (Méx.) [Internet]. 2022 [consultado 10-7-2022];65(2):9-25. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/
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Izaguirre de Espinoza I, Niño E, Aznar de Ariztoy FE. Lactancia humana. Arch Venez Puer Ped [Internet]. 2020 [consultado 27-8-2022];83(Suppl. 4):69-77. Disponible en: http://www.svpediatria.org/repositorio/publicaciones/2020/SUP_AVPP%2083-12.pdf.
Brahm P, Valdés V. Beneficios de la lactancia materna y riesgos de no amamantar. Rev Chil Pediatr [Internet]. 2017 [consultado 10-7-2022];88(1):7-14. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062017000100001.
Dávila Aliaga C. Lactancia materna: decisión inteligente, múltiples beneficios y futuro protegido. Rev Peru Investig Matern Perinat [Internet]. 2017 [consultado 10-7-2022];6(1):74-81. Disponible en: https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/download/81/80/.
Cuadro 10.7
Principales causas del destete precoz, prevención e intervención
Causas posibles Prevención Intervención

Inadecuada producción de leche • Realizar el apego precoz o contacto piel con piel del bebé con su madre en la • Debe estimularse a la madre a amamantar a su hijo en forma exclusiva y a libre demanda, permitiendo el alo-
primera hora postparto, lo que permite instaurar la LM y evita el suministro de jamiento conjunto. Debe evitarse ofrecer alimentos diferentes a la leche materna durante los días postparto
alimentos diferentes a la leche humana al bebé. De no ser posible el apego precoz, (excepto por indicación médica justificada).
iniciar la LM tan pronto como las condiciones lo permitan. • La madre debe ingerir el líquido suficiente para cubrir sus necesidades hídricas y mantenerse relajada.
• Apoyar y guiar a la madre y su hijo para realizar una técnica de amamantamiento • Debe aumentarse la frecuencia del amamantamiento. De no ser posible, la madre debe extraerse la leche
adecuada, corrigiendo posibles errores y aclarando cualquier duda. para estimular su producción.
• Permitir la lactancia a libre demanda; es decir, que el niño se amamante cada • Verificar que el niño introduzca la mama de forma adecuada dentro de su boca (debe tener dentro de su
vez que él lo desee para saciar su hambre o sed. Ello, estimulará las hormonas boca tanto el pezón como la areola, o parte de ésta, si es muy grande). La lengua y los labios del bebé deben
hipofisiarias responsables de la producción y salida de la leche. presionar en la areola y no en el pezón, para vaciar correctamente los senos lactíferos.
• Durante los primeros 6 meses de vida, evitar ofrecer al niño algún otro alimento • Al amamantar, la madre debe adoptar una posición cómoda, que pueda mantener por cierto tiempo sin sentir
diferente a la leche materna, dado que disminuirá su necesidad de amamantarse dolor o molestia, siempre llevando al bebé hacia la mama y no al contrario.
y con ello, la producción de leche. • Aplicar calor por unos minutos y realizar masajes en las mamas, puede aumentar la producción de leche.
• Existen fármacos que se emplean para aumentar la producción de leche, entre los que destacan la metroclo-
pramida y la domperidona, que a pesar de sus efectos adversos, en la bibliografía y protocolos de LM, se
recomiendan como una opción de tratamiento médico para aumentar la producción de leche, cuando las
medidas anteriores no funcionan o son insuficientes.
Problemas con los pezones • Durante el embarazo, debe evaluarse si existe alguna variante anatómica en los • Si el dolor lo permite, continuar amamantando al niño a libre demanda, cuidando que el bebé se agarre
pezones, ya sean planos o invertidos, a fin de orientar a la madre sobre la técnica correctamente de la mama.
de amamantamiento y aclarar dudas. La succión del bebé ayuda a la protrusión • Si la mama está muy llena y dura, la madre debe extraerse leche hasta sentir la mama blanda para que el
del pezón, por lo que no hay inconveniente al amamantar cuando se tiene pezones niño pueda realizar el agarre más fácilmente.
planos o pseudo invertidos. • Emplear compresas frías antes de que el niño comience a amamantarse, puede ayudar a protruir el pezón
• Mantener una técnica de amamantamiento adecuada, garantizando que el bebé plano.
introduzca en su boca el pezón y la areola; si introduce solo el pezón, la presión • Los facilitadores de lactancia (envase limpio donde se coloca la leche extraída y se conecta a un tubo delgado
de la mandíbula y la fricción de la lengua contra el paladar durante el proceso de y flexible, cuyo extremo distal se coloca en la areola de la mama), pueden ayudar al amamantamiento cuando
succión pueden lastimarlo, provocando laceraciones en el mismo. la madre tiene pezones invertidos, deben ajustarse muy bien a la mama para que no interfiera con el contacto
• Si se necesita retirar al niño de la mama durante el amamantamiento, debe rom- de la mucosa de la boca del bebé con la piel de la mama, permitiendo una succión efectiva.
perse el vacío que se crea durante la succión (introduciendo el dedo meñique o • Para ayudar a la cicatrización de las grietas o excoriaciones, se puede untar un poco de la propia leche ma-
índice entre la comisura labial del niño y la mama), para evitar que el niño hale o terna y exponer los pezones al sol o al aire cuando el bebé no esté amamantándose.
presione el pezón al intentar retirarlo de la mama.
• Durante la lactancia, no se necesita de cuidados especiales para la areola y el
pezón, es suficiente con el aseo diario. Las cremas y lociones pueden causar
rechazo de la mama al cambiar su olor o ser ingeridas por el bebé. La propia leche
materna, ayuda a cicatrizar los pezones lastimados
Dolor en las mamas • Debe garantizarse el agarre correcto de la mama por parte del bebé, introduciendo • La madre debe amamantar más frecuentemente, comenzando por la mama con menos dolor. Si el dolor no
en su boca tanto el pezón como la areola (o la mayor parte posible de ésta si es permite que amamante, debe extraerse la leche con frecuencia. Debe evitarse suspender repentinamente la
muy grande), ello permitirá la extracción de leche eficazmente, evitando que que- lactancia, porque empeoraría la congestión mamaria y podría provocar mastitis.
de retenida en la mama causando molestias o dolor. • Puede colocarse frío local en las mamas por unos minutos para disminuir la congestión, continuando con
• Debe procurarse brindar LM a libre demanda y dejar que el bebé vacíe o termine masaje desde la axila hacia la areola y extracción de un poco de leche, con el fin de ablandar la mama,
de succionar de una mama antes de cambiarlo para succionar de la otra. disminuir la tensión y la molestia, facilitando el agarre de la mama por parte del bebé.
• Si el bebé no puede amamantarse, la madre debe extraerse la leche para evitar • Si hay nódulos, se puede aplicar compresas tibias sobre éstos por unos minutos, continuando con masajes
que se acumule o quede retenida. circulares para disolver la leche acumulada y luego, realizar la extracción de la leche.
• Variar la posición para amamantar (sentada, acostada, crianza biológica®, balón
de fútbol, entre otras), puede ser útil para garantizar el vaciamiento de los senos
lactíferos alrededor de toda la mama, evitando la retención de leche y obstrucción
de los mismos, provocando dolor.
Congestión de las mamas • Debe garantizarse el agarre correcto de la mama por parte del bebé, introduciendo • Si la madre siente mucho dolor o el niño no logra succionar correctamente la leche, la madre debe extraerla
en su boca tanto el pezón como la areola (o la mayor parte posible de ésta si es con métodos mecánicos o manuales.
muy grande). • Para disminuir la congestión, la madre debe colocarse frío local en las mamas por unos minutos; luego
• Debe brindarse LM a libre demanda, permitiendo que el niño se amamante cada realizar masaje desde la axila hasta la areola, y extraerse algo de leche hasta disminuir la molestia antes de
vez que lo desee. que el niño comience a succionar. Si la distensión es mucha, puede llegar a aplanar el pezón, para que éste
• Debe permitirse que el niño vacíe una mama antes de ofrecerle la otra, así consu- protruya, se puede utilizar compresas frías.
mirá la leche del final que es rica en grasa, ayudando a su crecimiento y saciedad; • Si la leche no fluye al succionar el bebé o al emplear métodos de extracción manual o mecánica, la madre
además de evitar que la leche se acumule en la mama causando dolor. puede aplicar compresas calientes en el pecho, o puede tomar una ducha caliente antes de la extracción,
• Si la madre no puede amamantar a su bebé (porque deba ir al trabajo, ausentarse esto ayuda a que la leche fluya. Después de la lactancia o de la extracción, puede colocarse compresas frías
por un período breve de tiempo o recibir algún tratamiento médico), debe extraer- para ayudar a reducir el edema.
se la leche. • La madre debe dar de mamar más frecuentemente para vaciar las mamas y comenzar la alimentación con
la mama con menos dolor.
Mastitis y abscesos de las mamas • Debe garantizarse el agarre correcto de la mama por parte del bebé y brindar LM • Debe administrarse antibiótico.
a libre demanda. • Debe mantenerse la lactancia cuando hay mastitis, procurando vaciar la mama frecuentemente, bien sea al
• Si la madre siente mucho dolor al amamantar o el niño no logra remover suficiente amamantar al bebé o mediante la extracción de leche.
cantidad de leche para vaciar la mama, la madre debe extraerla con métodos • En caso de abscesos, la madre puede continuar dando de lactar con la mama afectada, pero si la succión es
mecánicos o manuales. muy dolorosa o si la madre no está dispuesta a hacerlo, se le debe enseñar cómo extraer su leche y reco-
• No debe suspenderse la lactancia abruptamente, ya que ello provocaría retención mendarle que deje que su bebé lacte de esa mama nuevamente cuando el dolor disminuya. Si la madre no
de leche en la mama causando dolor y complicaciones. amamanta con la mama afectada, debe extraerse la leche con frecuencia.
Cólicos del bebé • Debe dejarse que el niño vacíe una mama antes de ofrecerle la otra, sin fijar un • Aplicar las técnicas para ayudar al bebé a expulsar los gases. Si persisten los gases luego de ello, el bebé
tiempo definido para que el bebé succione de la mama. Si se retira al niño antes deberá ser evaluado por el médico.
de que termine de vaciarla, solo consumirá la leche del inicio rica en carbohidra- • Debe evitarse dar al bebé infusiones de plantas, dado que pueden causar efectos adversos.
tos, lo que podría provocarle cólicos y evitar una ganancia de peso adecuada.
• Cuando el bebé termine de amamantarse, debe ayudársele a expulsar los gases
efectivamente.
• Deben descartarse causas de llanto (calor, frío, incomodidad, hambre, entre otras)
diferentes al cólico.
El niño no quiere mamar • Realizar la técnica de amamantamiento adecuada. • Motivar a las madres a amamantar de forma exclusiva durante los primeros 6 meses.
• Evitar el uso de biberones, debido a que confunden al bebé con la forma de agarrar • Descartar que el bebé presente dificultad para respirar o lesiones en la boca. De haber alguna lesión o difi-
la mama. cultad, debe tratarse apropiadamente y continuar la LM.
• Evitar ofrecer alimentos o fórmulas lácteas al bebé antes de los 6 meses de edad, • Debe retirarse cualquier olor fuerte que tenga la ropa o piel de la madre.
e iniciar la alimentación complementaria a esa edad de manera adecuada, inocua • El niño debe ser examinado por un médico para descartar alguna enfermedad y brindar oportunamente el
y debidamente administrada. tratamiento necesario.
• Durante el control de niño sano, descartar alguna patología respiratoria o lesión a
nivel oral o facial que pudiera causar molestias y obstaculizar la LM.
Fuentes:
García Narváez ME, et al. 2009.43
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, et al. 2017.47
Organización Mundial de la Salud. 2010.53
Cuadro 10.8
Características de los medicamentos y presencia en la leche humana
Características de los medicamentos Efecto

Grado de ionización. El pH de la leche materna varía entre 6,35–7,35; Fármacos ácidos se concentran en el plasma y los alcalinos en la leche materna.
7,45 en el calostro y 7,0–7,1 en la leche de transición. Por tanto, los medicamentos alcalinos pasan fácilmente a la leche, no así los
ácidos (por ejemplo: barbitúricos).
Peso molecular Los medicamentos con peso molecular bajo pasan fácilmente a la leche, no así
los de peso molecular alto.
Solubilidad en agua o grasa La leche al final de la succión tiene mayor contenido graso y es más alcalina
que la leche al comienzo que es rica en proteínas y ácida. Los medicamentos
solubles en grasa, pasan más fácilmente a la leche (por ejemplo: cloranfenicol,
sulfonamidas).
Vida media Los medicamentos con vida media más prolongada permanecen más tiempo en
la circulación y es más probable que se concentren en la leche. La concentración
pico en la sangre de la madre coincide con la concentración pico en la leche.
Unión a proteínas Los fármacos que no se unen a proteínas en el plasma, llegan fácilmente a la
leche (por ejemplo: diazepam).
Absorción del medicamento y mecanismo de excreción Medicamentos con baja biodisponibilidad, es poco probable que pasen a la leche.
Fuentes: modificado de García Narváez ME, et al. 2009.43

Cuadro 10.9
Tiempos de espera para amamantar
después del uso de radiofármacos
Fármaco Tiempo de espera

para amamantar
Xenón 133, 127 <1 hora
Tecnecio 99 6 a <24 horas
Fludesoxiglucosa 18F, flúor 18 24 horas
Cobre-64 50 horas
Indio 111 (≤10 MBq) <12 horas
Indio 111 (20 MBq) 1 semana
Yodo-123 24 a 36 horas
Yodo-131 2 a 4 semanas
Yodo-123 hipurato 24 horas
Yodo-131 hipurato 24 horas
Galio 67 (7 MBq) 1 semanas
Sodio radiactivo 16 días
Talio 201 2 semanas
Fuentes:
Surribas Murillo MC, et al. 2021.65
Paricio Talayero JM, et al. An Pediatr Contin [Internet], 2014.66
Figura 10.1
Técnica para sostener al bebé al aplicar
el Método Madre Canguro
Figura 10.2
Técnica para el masaje de la mama
Figura 10.3
Técnica para la extracción manual de la leche humana
Figura 10.4
Dispositivos mecánico y eléctrico para la extracción
de la leche humana
Figura 10.5
Posición acostada
Figura 10.6
Posición sentada
Figura 10.7
Posición de crianza biológica®
Figura 10.8
Posición de patilla o balón de rugby
Figura 10.9
Posición de bailarina
Figura 10.10
Técnica para expulsión de los gases
Figura 10.11
Facilitador de lactancia materna
430
Capítulo 11
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Carmen Elena Brito
La leche materna es el alimento por excelencia para el ser humano,

porque cubre todas las necesidades nutricionales e inmunológicas del
niño y la niña, garantizando así su supervivencia. Asimismo, la leche
es ideal para alimentar a los lactantes, porque es un alimento seguro,
limpio y contiene anticuerpos que ayudan a proteger al lactante de las
muchas enfermedades comunes en los infantes, además proporciona la
energía y los nutrientes necesarios y, en consecuencia, brinda seguri-
dad alimentaria al infante desde el inicio de su vida, y ofrece beneficios
ampliamente reconocidos para la salud de la madre, contribuyendo a la
seguridad alimentaria de toda la familia.1,2
La lactancia se debe iniciar dentro de la primera hora de vida del recién
nacido, se extiende como alimentación exclusiva durante los primeros
6 meses de vida y continúa hasta los dos años o más, acompañada de
alimentos complementarios apropiados. Al implementarse de esta forma
la lactancia es una de las prácticas más poderosas para promover la su-
pervivencia y el bienestar infantil.3 La Organización Mundial de la Salud
(OMS) recomienda a las madres de todo el mundo que amamanten en
forma exclusiva a sus bebés durante los primeros seis meses, para lograr
un crecimiento, desarrollo y salud óptimos. A partir de ese momento el
lactante debe recibir alimentos complementarios nutritivos, la madre
debe continuar con la lactancia hasta la edad de dos años y también
puede extenderla.3-5
Dentro de los beneficios reconocidos respecto a la lactancia materna,
se ha descrito que ayuda a reducir la morbilidad y la mortalidad por
enfermedades infecciosas en los lactantes, también contribuye en la
prevención de enfermedades físicas agudas como las gastrointestinales,
la otitis media, las infecciones del tracto respiratorio y la enterocolitis
necrotizante neonatal en los bebés, también previene el desarrollo de
enfermedades crónicas como asma, alergias y obesidad.3,6,7 Destaca el
hecho que, en las mujeres que amamantan, la lactancia brinda protección
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA LACTANCIA MATERNA 431
contra enfermedades importantes, favorece su recuperación después

del parto y también el espaciamiento entre los embarazos, entre otros
beneficios.8,9
Si bien los beneficios nutricionales y de salud física que proporciona la
lactancia materna están bien establecidos, las investigaciones demuestran
también que la lactancia tiene beneficios psicológicos de gran alcance
tanto en los niños como en las madres. Existen numerosas evidencias
sobre el impacto a corto, mediano y largo plazo de la lactancia materna,
destacando el importante papel que ésta desempeña en el comportamien-
to maternal y el funcionamiento psicológico de ambos.10-13 De manera
específica, la evidencia muestra que la lactancia materna beneficia el
desarrollo cerebral, cognitivo y socioemocional de los niños, los cuales
se extienden a su salud y desarrollo integral para toda la vida,10,14 ade-
más de promover el vínculo entre la madre y su bebé,9,15-17en el cual se
cimientan las bases de la salud mental y bienestar psicológico del ser
humano. También ofrece beneficios sorprendentes a nivel cognitivo y
emocional para la madre, los cuales se han asociado con su bienestar
psicológico y salud mental, e incluso se extienden hasta la vejez. 6,8,12,13,18
El acercamiento, la respuesta sensible, la actitud positiva, el contac-
to y las caricias unen, física y emocionalmente, a la madre con su hijo
y forman parte del acto de la alimentación. Éstos son mensajes tanto
o más importantes para el bienestar del niño que el mismo alimento,
porque inician y favorecen el reconocimiento mutuo, la estimulación del
desarrollo además de la diferenciación y desarrollo del yo.15
El objetivo de este capítulo es conocer y comprender cómo los nu-
merosos factores psicológicos, neuropsicológicos y ambientales que
están presentes en la historia de la persona, así como la concepción, el
embarazo y el ejercicio de la maternidad se entrelazan entre sí y con los
factores físicos, favoreciendo o limitando la lactancia materna. Por otro
lado está presente examinar los valiosos aportes de la lactancia materna
en la salud psicológica presente y futura del niño así como en la de su
progenitora, y su incidencia en la construcción del vínculo, desde mucho
antes hasta mucho después del nacimiento del bebé. También dentro
de este objetivo general está el de continuar sensibilizando y motivando
al personal que brinda atención en salud, respecto a la importancia del
apoyo y fortalecimiento de la madre, el bebé y la lactancia materna, de
manera multi o interdisciplinaria, incluyendo a los profesionales de la

salud mental.
Brindar, desde una visión integral, la atención y el apoyo adecuados
y oportunos a la madre durante el embarazo contribuirá, de manera
determinante, en la decisión de ofrecer lactancia materna a su hijo y a la
continuidad y éxito de la misma, así como a la calidad de la respuesta e
interacción entre ambos, con resultados únicos que podrán favorecer o
limitar su crecimiento y desarrollo tanto físico como psicológico a corto,
mediano y largo plazo, cuyas consecuencias repercutirán no sólo en el
lactante, sino también en la madre, la familia, la salud pública e incluso
en la sociedad.
EMBARAZO Y MATERNIDAD
La maternidad, al igual que ocurre en la adolescencia, es un periodo
de neuroplasticidad y vulnerabilidad mental para favorecer la adaptación
a los enormes cambios que genera. Es al mismo tiempo una relación,
una construcción social, un trabajo a tiempo completo y una identidad.19
Es un proceso complejo y de transformación personal que ayuda a las
gestantes a formar vínculos con su hijo, con la pareja, con los familiares
que la apoyan y con la sociedad. Durante esta etapa la mujer gestante
experimenta sentimientos encontrados de alegría y satisfacción, junto a
los de preocupación y angustia por los retos que esta situación implica.
Entender este proceso orienta el quehacer de los profesionales de la salud
hacia una atención prenatal armonizada con las expectativas de la gestan-
te.20 La maternidad es también un proceso gradual de sentimientos hacia
el nuevo ser, en el que se da una comunicación inconsciente con el bebé
y se reviven recuerdos de tiempos infantiles, ideas y creencias. Si ya es
madre, tiene sus propias experiencias, alegrías, temores y está profunda-
mente influenciada por mensajes propios, aprendidos u observados.21 Se
estima que en Estados Unidos, el 85% de las mujeres han tenido un hijo
o hija, lo que hace de la maternidad una parte importante en la vida de la
mayoría de ellas.22 Sin embargo, en la actualidad, el número de mujeres
que deciden no ser madres ha aumentado, lo que evidencia que cada
vez más personas del sexo femenino deciden romper el mandato de la
maternidad como proyecto único de vida,23 debido a su participación en
el mundo laboral o los logros académicos, las dificultades en materia de
salud, motivos socioeconómicos, etc. El deseo de ser madre se construye

a partir de los aspectos culturales, la historia específica, la subjetividad y
la capacidad o habilidad con que se percibe cada mujer y, por supuesto,
del apoyo real con que cuenta para tal responsabilidad.24
El embarazo y el puerperio son períodos de gran exigencia emocional
para cualquier mujer, ya que representan una serie de cambios en el ciclo
vital, los cuales demandan el uso de mecanismos para afrontarlos que,
por lo general, resultan exitosos. Sin embargo, con frecuencia existen in-
quietudes que van desde las dudas en relación a su capacidad para ejercer
el rol materno, hasta temas relacionados con su vocación profesional,
la estabilidad económica y emocional, la relación de pareja, entre otros
aspectos que, además de ser focos de su interés, se convierten también
en motivo de ansiedad.25
Las emociones y sentimientos que experimenta una mujer en el em-
barazo, pueden ser muy diversos, pasando por: miedo, ambivalencia,
soledad, preocupación, tristeza, vulnerabilidad, cansancio, plenitud,
calma, ilusión, felicidad, fortaleza, impaciencia y sensibilidad porque,
además de estar gestando un bebé, se construye una nueva identidad
porque pronto se convertirá en madre y no volverá a ser la misma per-
sona.26,27 Las madres gestantes van evolucionando a lo largo de los tres
trimestres del embarazo, pasando por diferentes etapas asociadas a los
cambios corporales, síntomas físicos, expectativas, experiencias previas,
relaciones con otros, redes de apoyo, conocimientos, información recibida
en los controles médicos, etc., y cambiándolas para siempre. Además de
su percepción, también su manera de actuar se verá afectada. La nueva
madre llevará a cabo un repertorio de conductas que hasta ahora le
eran desconocidas. Estas reacciones espontáneas, fruto de su capacidad
emocional, llegarán a formar parte de su nueva identidad.25-27 Uno de
los aspectos que más preocupa a las madres es el parto, en especial si
son primerizas porque es algo desconocido y es normal que despierte
ciertos temores. También está la preocupación sobre cómo será el hijo,
si le gustará o no, cómo cambiará su vida, si será buena madre, entre
otras muchas dudas, generando todo esto ambivalencia, ilusión, miedos,
alegría o inquietud.26,27 En palabras de Stern, durante el embarazo, cada
madre construye mentalmente el bebé que desea, sueña y teme tener.27
Una eficaz preparación para la maternidad comienza con el conoci-
miento del proceso que se está por vivir y las características, tanto del
embarazo como del trabajo de parto y el nacimiento del bebé, además del
procedimiento técnico en el cual se verá involucrada.28 Esto contribuirá
a disminuir el estrés y los temores, la preparará para recibir a su hijo y
ejercer un rol activo en el proceso. Durante el embarazo se produce en
la mujer una serie de ajustes y respuestas psicológicas que incidirán en
la maternidad. Entre ellas están:
La motivación para el embarazo: las motivaciones que puede
tener una mujer para optar por la maternidad pueden ser conscientes e
inconscientes. Se han reconocido influencias que van desde lo más obvio
o evidente, como la presión social, hasta aspectos más inconscientes,
como la necesidad de validarse biológicamente al conocer su potencial
procreativo, la reacción ante una pérdida significativa reciente, la soledad,
colmar la necesidad de reflejar el amor mutuo de una pareja e incluso
trascender hacia la inmortalidad, es decir, seguir viva a través de futuras
generaciones, lo que otorga un sentido de continuidad a la especie.21
El embarazo inesperado o no intencional, resultado de relaciones
sexuales que no son voluntarias ni deseadas, pueden tener consecuencias
para la salud mental tanto de la mujer como de su hijo.29 Las mujeres
que no tienen otra opción que continuar con un embarazo no deseado
pueden experimentar problemas de salud mental que podrán impactar
en su rol de madre y, en consecuencia, en el cuidado de su bebé.
La idealización y representación mental del hijo: durante la
gestación del bebé se desarrollan en la mujer embarazada imágenes,
esperanzas, expectativas, temores y deseos respecto a su futuro hijo y
de sí misma como madre. El bebé representado tiene una larga historia
prenatal. A medida que el feto crece y se desarrolla en el útero de la madre,
en su mente paralelamente se desarrolla este “bebé representado”. No
obstante, esta representación no se inicia en su concepción sino mucho
antes, durante los juegos de muñecas y las fantasías de la madre o del
padre cuando eran niños y adolescentes. Este mundo no sólo se nutre
de las experiencias parentales en las interacciones actuales con el bebé
sino también de sus fantasías, sus sueños, los recuerdos de su propia
infancia, y el modelo parental propio.27 Vemos entonces cómo el víncu-
lo madre-hijo se va a iniciar mucho tiempo atrás, ese vínculo se ancla
en su propia experiencia durante la infancia, y sienta las bases para la
transmisión transgeneracional de los vínculos de apego.
Se han descrito estilos o patrones de apego que responden a los

distintos modelos mentales que se van construyendo, y son los que
moldean el procesamiento de la experiencia cognitiva y afectiva.27,30-32
La importancia de estas representaciones radica, fundamentalmente, en
cómo van a influir en la futura conducta interactiva de la madre con el
bebé, y también es significativa y teóricamente consistente respecto al
comportamiento de crianza postnatal. Esta relación funciona, de manera
similar, en mujeres con diferentes experiencias de vida.33
FACTORES QUE IMPACTAN EL EMBARAZO

Y LA MATERNIDAD
Entre los principales factores que pueden impactar el embarazo y la
maternidad se encuentran:
1. Salud mental de la madre

Los trastornos mentales se encuentran entre las morbilidades más
comunes del embarazo y el período posnatal, y pueden tener efectos
adversos en la madre, el niño y la familia.34,35
Numerosos estudios observacionales han relacionado la angustia
psicológica materna (por ejemplo, estrés percibido, ansiedad y depresión)
con resultados no óptimos en la lactancia materna, con disminución de
la proporción y la duración de la lactancia materna exclusiva.36-38
Los meses posteriores al nacimiento son un período de transición, y
las alteraciones psicológicas preocupan a todos los padres, siendo aún
más difícil si existen factores de riesgo psicosocial. Según la OMS,39 dada
su prevalencia, una de cada cinco mujeres experimentará un problema
de salud mental durante el embarazo o en el año después del nacimiento
del bebé, con implicaciones para toda la familia. Entre estas dificulta-
des, la depresión posparto es la más común, sin embargo, el riesgo es
generalmente mayor en el período perinatal para todos los trastornos
mentales.39,40
Los síntomas comunes de una salud mental débil son: sentirse triste,
llorar con facilidad o más de lo habitual, no sentir placer en experiencias
o actividades que alguna vez fueron disfrutadas, falta de energía y mo-
tivación, preocupación excesiva, dormir demasiado o muy poco, comer
demasiado o muy poco, dificultad para concentrarse, dificultad para
tomar decisiones, tener sentimientos de culpa y desesperanza, sentir

que algo malo va a pasar, sentir molestias o dolores corporales no es-
pecíficos y otros síntomas físicos, sentirse inútil, tener pensamientos de
autolesión o suicidio, sentirse preocupada por recuerdos o sueños sobre
malas experiencias. Algunos síntomas pueden ser más específicos como:
preocuparse constantemente por el bebé, no querer cuidarlo, sentirse
incapaz o tener pensamientos negativos sobre su hijo. Según el cuadro o
síntomas que presente la madre, se deberá ofrecer la atención requerida.
Las mujeres que quedan embarazadas pueden tener antecedentes
o una condición de salud mental actual que no ha sido diagnosticada y
tratada. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de que sus síntomas em-
peoren durante el período perinatal, por lo que es importante identificar
cuanto antes a aquellas con antecedentes de problemas de salud mental,
debido al posible impacto tanto en ellas como en sus bebés.39
La enfermedad mental perinatal en el embarazo y el puerperio refiere
a los trastornos psiquiátricos que prevalecen durante este periodo y se
extiende hasta 1 año después del parto. Destaca que los trastornos que
estaban presentes antes del embarazo, así como los que surgen durante
el embarazo o en el puerperio, sean considerados enfermedades men-
tales perinatales. Estos trastornos incluyen depresión, trastornos de
ansiedad y psicosis posparto que, generalmente, se manifiesta como
trastorno bipolar. La depresión y la ansiedad perinatales son comunes,
con tasas de prevalencia de depresión mayor y menor de hasta casi el
20% durante el embarazo y los primeros 3 meses posparto. La melancolía
es una manifestación común –aunque menor– dentro de los trastornos
afectivos del posparto.34,41
Los síntomas de depresión, ansiedad y manía se pueden detectar en
el embarazo y el período posparto, en especial en la primera semana
después del parto es común que las mujeres experimenten una variedad
de molestias físicas y síntomas que se han descrito como “tristeza pos-
parto” o ‘baby blues’, periodo en el que los síntomas del estado de ánimo
negativo alcanzan su punto máximo y suele ocurrir entre el día 3 y el día
5 después de haber dado a luz, tal vez como consecuencia de reajustes
hormonales. Por lo general los síntomas de tristeza disminuyen, en gran
medida, entre los días 10 y 12 después del nacimiento del bebé, excepto
en los casos en los que evolucionan a un episodio de depresión posparto.40
El debilitamiento de la salud mental de una mujer durante el período

perinatal puede afectar su bienestar, así como el del recién nacido y el de
la familia, porque deteriora la función maternal. Además, está asociado
con un crecimiento y desarrollo subóptimo de su descendencia a corto,
mediano y largo plazo, como: bajo peso del bebé, mayores riesgos de
enfermedades físicas, dificultades para alimentarse, dificultades emo-
cionales y de comportamiento en la niñez, entre otros.34,41 La débil salud
mental de la madre también se asocia con mayores riesgos de compli-
caciones obstétricas (p. ej., preeclampsia, hemorragia, parto prematuro
y muerte fetal) e incluso suicidio. Asimismo, es posible que las mujeres
que presentan esta condición tengan menos probabilidades de asistir a
las citas prenatales y posnatales.34,41
Una investigación pone en relieve que los trastornos perinatales en
estado de ánimo y de ansiedad ocurren no solo en las madres, los pa-
dres también pueden experimentar depresión y ansiedad perinatal. Aun
cuando no se trata del cuidador principal, los trastornos perinatales del
estado de ánimo y de ansiedad pueden afectar negativamente las cogni-
ciones y creencias de los padres, el apego al bebé y la relación creciente
entre éste y el cuidador.42
Los trastornos alimentarios perinatales son relativamente raros,
pero se han encontrado antecedentes de un trastorno alimentario en
hasta el 15% de las mujeres embarazadas, lo que puede afectar física y
psicológicamente a la madre, así como el crecimiento y desarrollo del
bebé. Estos casos requieren de apoyo con los síntomas reemergentes,
precipitados por el embarazo o el puerperio.34
Existen una serie de factores de riesgo y protectores asociados a los
problemas de salud mental:
a) Factores de riesgo: algunos hallazgos sugieren que existen varias
constelaciones de factores de riesgo que se asocian a problemas de salud
mental, entre ellos se encuentran: la historia de vida, los antecedentes
de enfermedad psiquiátrica (depresión, ansiedad o trastorno bipolar),
embarazo adolescente, embarazo no deseado, condiciones de salud
complicadas, nutrición deficiente, uso de sustancias tóxicas, bajas opor-
tunidades educativas, problemas de fertilidad, factores psicosociales:
conflictos continuos con la pareja, violencia de género, poco o ningún
apoyo social, eventos vitales estresantes continuos, que pueden variar
de leve a grave, pobreza, entre otros. Algunos de estos factores también

aumentan el riesgo de depresión en cualquier momento de la vida.34,41
Se ha encontrado, en mujeres jóvenes embarazadas, que el ritmo
acelerado de la vida moderna, los cambios en la tecnología (incluido el
uso de las redes sociales, las cuales pueden amplificar las experiencias
de abuso y acoso), el aislamiento y la inseguridad en el empleo pueden
contribuir potencialmente en los trastornos mentales perinatales.34
Los factores biológicos también juegan un papel importante en el
desarrollo de la enfermedad mental perinatal, en especial al cambio
hormonal que se produce después del parto.34
b) Factores protectores: paralelamente existen factores protectores
importantes de valorar, ya que la salud mental es un estado de bienestar
en el que los individuos pueden desarrollar su potencial, hacer frente al
estrés cotidiano y contribuir con su familia y comunidad.
Son muchos y diversos los aspectos que pueden ayudar a las perso-
nas, en este caso a la madre, para protegerse y cuidar de su salud mental
durante el período perinatal:41
• Tener un fuerte apoyo social: presencia de la familia, amigos y
comunidad en un entorno afectuoso.
• Contar con oportunidades educativas: posibilidad de asistir y
completar la educación.
• Capturar oportunidades para generar ingresos: formación laboral
que brinde seguridad económica.
• Tener una experiencia positiva de parto: sentirse informada y capaz
de tomar decisiones. Contar con servicios de salud materno-infantil
de calidad, con personal empático, competente y un trato respe-
tuoso y digno hacia las mujeres.
1.1. Salud mental y trastornos del vínculo: los trastornos del afecto
graves y el comportamiento materno en madres con enfermedades men-
tales, pueden perjudicar el proceso temprano de vinculación entre madre
e hijo, y están frecuentemente caracterizadas por ausencia de afecto,
sentimientos de odio y rechazo, abandono o impulsos de causar daño al
menos a uno de sus hijos. Estos sentimientos por lo general comienzan
inmediatamente o muy poco después del nacimiento y se asocian con el
trastorno del vínculo materno.43 En un estudio realizado por Muzik et. al.
se detectó que las mujeres con psicopatología posparto (depresión y tras-
torno de estrés postraumático [TEPT]), mostraron consistentemente una
mayor asociación con trastornos del vínculo, presentando deterioro en la

vinculación y comportamientos parentales significativamente asociados a
este deterioro.44 Los resultados destacan los efectos adversos de la depresión
posparto materna, así como el TEPT en el vínculo madre-hijo en el posparto
temprano en mujeres con antecedentes de abuso y negligencia infantil. Estos
hallazgos arrojan luz sobre la necesidad crítica de una detección temprana y
un tratamiento efectivo de la enfermedad mental posparto, para prevenir la
crianza problemática y el desarrollo de relaciones perturbadas entre madre
e hijo.
1.2. Salud mental y desarrollo del hijo: se ha informado sobre víncu-
los clínicamente significativos entre los efectos de la enfermedad mental
posparto y el desarrollo del bebé, donde destacan la angustia prenatal
materna y los resultados conductuales y cognitivos de sus hijos.45 Según
Hoffman et al., la ansiedad, el estrés y la depresión prenatales de la madre
se han asociado, de manera confiable, con un mayor riesgo relacionado
con una variedad de problemas de salud, conductuales y cognitivos en
los niños.42 También los trastornos perinatales del estado de ánimo y de
ansiedad, afectan los resultados tempranos del desarrollo de los bebés.
2. Historia de vida y experiencias de la madre

Una relación cercana e íntima o el vínculo entre una madre y su bebé,
es muy importante para el desarrollo emocional y físico de éste, ya que
favorece la capacidad de respuesta de la progenitora ante las necesidades
del bebé y la posibilidad de amamantar. Algunas mujeres pueden tener
dificultades para formar un vínculo emocional con sus bebés porque
el embarazo no fue deseado, también debido a traumas o experiencias
negativas en la infancia, violencia doméstica o condiciones de salud
mental. Estas dificultades también están asociadas con situaciones de
pobreza, complicaciones de la salud física, bajo nivel educativo y otras
formas de desventaja social.34,41
2.1. Traumas o experiencias negativas en la infancia: según Juul et
al., una historia de trauma infantil se asocia con un mayor riesgo de psico-
patología y dificultades interpersonales en la edad adulta y, para aquellos
que tienen hijos, se relaciona con deficiencias en la crianza y un mayor
riesgo de resultados negativos en la descendencia. Los resultados de su
estudio sugieren que el trauma de la primera infancia puede interrumpir
el desarrollo del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA), lo que a su

vez incide en la expresión afectiva durante las interacciones madre-hijo
en mujeres posparto. Esto se explica, porque el HPA involucra al sistema
nervioso central y al sistema endocrino ajustando el equilibrio de las
hormonas en respuesta al estrés, mientras que el estrés propicia que el
hipotálamo estimule la glándula pituitaria para que libere las hormonas
que permiten que las glándulas suprarrenales liberen cortisol.47 Es por ello
que las intervenciones destinadas a tratar enfermedades psiquiátricas, en
mujeres posparto, pueden beneficiarse de componentes específicos para
evaluar y tratar los síntomas relacionados con el trauma y así prevenir
los efectos secundarios en la crianza de los hijos.
2.2. Violencia doméstica y de género: estas son experiencias que
durante el embarazo ponen en peligro a las mujeres, a los bebés y a otras
personas dentro del hogar. El período perinatal puede desencadenar vio-
lencia y exacerbar el abuso existente, debido a cambios o tensiones que el
embarazo o un nuevo bebé pueden desatar en una familia. La violencia
aumenta los riesgos de aborto espontáneo, infección, parto prematuro y
lesión o muerte del bebé. También puede influenciar directamente en los
problemas de salud emocional y mental de la mujer, como la depresión,
la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático, que pueden incidir
negativamente en el desarrollo del bebé. Las mujeres que sufren violencia
doméstica pueden sentirse vulnerables y solas, también pueden sentirse
culpables o avergonzadas, al asumir que el abuso es su culpa. La violencia
doméstica también puede impactar en los niños, a través del abuso y
negligencia infantil.29,41
2.3. Pobreza: las mujeres que viven en situación de pobreza carecen
de recursos económicos para mantener un nivel de vida básico y garan-
tizar alimentos y alojamiento, tienen menos oportunidades educativas
y laborales, están expuestas a entornos de vida insalubres y son menos
capaces de acceder a una atención médica de alta calidad. Estas condi-
ciones de vida estresantes las colocan en una posición de mayor riesgo en
cuanto salud mental y pueden presentar cuadros de ansiedad, depresión,
ideación y comportamiento suicida. Hay una relación circular entre las
condiciones de salud mental y la pobreza. La pobreza aumenta el riesgo
de deterioro de la salud mental y las condiciones de salud mental pueden
aumentar el riesgo de pobreza.41
2.4. Situaciones de emergencia humanitaria: en estos contextos

las personas pueden experimentar aflicción, reacciones de estrés agudo,
consumo nocivo de alcohol y drogas, depresión, ansiedad y TEPT, en
consecuencia la salud mental puede deteriorarse debido a:
- Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas: vivienda, alimen-
tación, atención médica, seguridad.
- Vulnerabilidad ante la violencia de género, tortura y violación.
- Deterioro de las condiciones lo cual acrecienta la pobreza y discrimi-
nación de grupos marginados.
- Pérdida de seres queridos y sistemas de apoyo social.
- Falta de información sobre la respuesta humanitaria, como: provisión
de alimentos y el acceso a servicios básicos.
- Condiciones de salud mental preexistentes.41
La lactancia materna y la interacción madre-bebé son especialmente
importantes para promover la salud y el desarrollo, principalmente cuan-
do los servicios de salud y otros servicios comunitarios se ven interrum-
pidos o limitados, como sucede en las situaciones de emergencia.9 Las
pandemias como la producida por el coronavirus COVID-19, generan
estrés en las mujeres en el período perinatal y también en sus familias,
con un gran riesgo de depresión y ansiedad materna. También aumenta
el riesgo de violencia de género. A medida que las familias pasan más
tiempo en contacto cercano, aumenta el riesgo de estrés en la relación,
lo que puede causar ansiedad, y puede derivar en abuso. También las
finanzas familiares pueden deteriorarse, las mujeres experimentan un
mayor aislamiento social y restricciones de movimiento, suele haber
menos acceso a los servicios de atención médica para las mujeres como
líneas directas de atención al abuso, refugios y servicios para casos de
crisis.41
La pandemia de la COVID-19, sumada a los conflictos geopolíticos,
amplió y profundizó las desigualdades, con más personas en riesgo por
inseguridad alimentaria, lo cual ha repercutido en un aumento del riesgo
de depresión y ansiedad materna en mujeres en periodo perinatal.41
3. Recursos y redes de apoyo limitados

La falta de recursos y redes de apoyo pueden impactar el estado emo-
cional de las madres. Si además son jóvenes y no poseen educación, ésta
ha sido de baja calidad o no cuentan con una estabilidad económica o

familiar, carecerán de experiencias ricas y positivas, fructífero desarrollo
cognitivo y socio-emocional. Igual sucede con las madres que no cuen-
tan con el apoyo requerido por parte de familiares o personas cercanas
para que las ayuden a resolver problemas, situaciones de la vida diaria,
buscar alternativas, valorar los propios logros, auto observarse y gene-
rar cambios. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de tomar decisiones
poco convenientes para la salud y bienestar tanto personal como de su
hijo, incluyendo la alimentación. También aumenta su disposición a
desarrollar problemas de salud mental.
Por el contrario, las mujeres con parejas, familias y redes de apoyo
que las ayudan y acompañan, están más preparadas para sobrellevar el
estrés de la maternidad. En este sentido, el padre juega un rol funda-
mental, convirtiéndose en facilitador en la relación de pareja, de ayuda
y apoyo a la madre y brinda estabilidad emocional, por ende, promueve
la tranquilidad y el clima propicio para el establecimiento del vínculo
afectivo. Sin embargo, él también vive un proceso de preparación para la
paternidad y puede experimentar sentimientos ambivalentes o ansiedad,
pérdida del afecto, desplazamiento y hasta celos entrelazados con los de
logro, emoción y orgullo de ser padre.48
Las mujeres que experimentan problemas de salud mental pueden
tener dificultades para utilizar el apoyo social e, incluso, pueden sen-
tirse aisladas aunque vivan cerca de muchas otras personas. Sentirse
socialmente aisladas puede contribuir a empeorar la salud mental de las
mujeres y afectar su capacidad para hacer frente al estrés.
Mujeres con problemas de salud mental durante el período perinatal
también pueden sentirse aisladas socialmente debido a la estigmatización
sobre su condición, tener síntomas de cansancio, temor o sentirse indignas
si reciben apoyo o ayuda. Otras mujeres pueden optar por aislarse por
temor a ser juzgadas o discriminadas, lo que conlleva a un mayor retrai-
miento, el cual puede incidir en el empeoramiento de su salud mental41
4. Embarazo adolescente
El embarazo es un período sensible en el ciclo vital de toda mujer y,
de manera especial, durante la adolescencia porque ésta conlleva una
serie de cambios físicos, psicológicos y sociales que influyen en la expe-
riencia de gestación, el desarrollo del bebé y el periodo post parto, con

implicaciones en la vida presente y futura de la adolescente.49
Al ser la adolescencia una etapa de cambios y desarrollo, el embara-
zo podría generar consecuencias que van a repercutir en la salud física
y mental de la madre adolescente, en el bebé y también en la familia,
inclusive en el nivel socioeconómico. Algunas de estas consecuencias se
evidencian en el rechazo familiar o en la estigmatización, así como en el
abandono de los estudios y la dificultad para insertarse en el mercado
laboral. También se observan alteraciones en el estado de ánimo o en la
salud, lo que puede acarrear altas probabilidades de presentar dificultades
en el momento del parto. Además, estas adolescentes son particularmente
vulnerables, y pueden ser víctimas de daños físicos o abuso sexual.50
Según Herrera et al., el YO adolescente debe enfrentar experiencias
de duelo, y la resolución de éstos le permitirá una salida de esta etapa
autónoma y madura, lo que conlleva al logro de una identidad personal.51
Sin embargo, la maternidad precoz puede ser un factor que enfrente al
adolescente con la puesta en práctica de roles de adultos, sin tener la
edad y madurez requerida para lograr una elaboración de estos roles,
lo que puede conllevar a fallas en la estructuración y/o funcionamiento
yoico, porque el embarazo implica también situaciones de pérdida en
relación al cuerpo, a los objetos externos (familia) y a los objetos internos
(identificaciones). Los hallazgos de este estudio señalan dificultades en
la aceptación de sí misma y del otro, lo que podría dificultar la relación
empática de la madre adolescente con su bebé. El estudio concluye que las
adolescentes embarazadas corren un mayor riesgo de sufrir problemas de
salud mental, en particular depresión, en comparación con adolescentes
que no están embarazadas y con adultas embarazadas.41,51
5. Eventos no esperados durante el embarazo

Algunos eventos durante el embarazo se relacionan con el TEPT tanto
para las mujeres como para sus parejas, frente a esto la intervención
temprana puede prevenir las dificultades a largo plazo.52 Los principales
problemas están asociados con enfermedades o problemas de salud de la
madre, incluyendo la salud mental y accidentes o problemas relacionados
directamente con el embarazo, como preeclampsia, conato de aborto,
hemorragia, parto prematuro, etc.41
Un tema que se ha comenzado a abordar es el que se refiere a que

la edad materna en el primer parto está aumentando, lo que conducirá
inevitablemente a que más mujeres queden embarazadas con condiciones
de salud preexistentes y el consiguiente aumento de la morbilidad del
embarazo. Estas tendencias enfatizan la importancia del asesoramiento
antes del embarazo dirigido a mujeres con condiciones co-mórbidas
tanto físicas como mentales.52
Los problemas en el embarazo y sus consecuencias a largo plazo sólo
pueden prevenirse teniendo en cuenta las necesidades de las mujeres
embarazadas a lo largo de su vida, ya que los efectos de las complica-
ciones experimentadas durante el embarazo pueden durar toda la vida,
aunque muchas veces pueden prevenirse con acciones y atención durante
el primer año posnatal.52
6. Consumo de alcohol y drogas

El consumo de sustancias durante el período perinatal puede com-
prometer la salud y la vida social de las mujeres y de sus bebés. Las
mujeres pueden usar sustancias para tratar los síntomas derivados de
problemas de salud mental o circunstancias difíciles de su vida, aunque
su uso puede afectar el embarazo y, posteriormente, su capacidad para
funcionar como madre –incluyendo su capacidad para amamantar–,
también puede haber un aumento en el riesgo de sufrir violencia de
género y disminuir la posibilidad para recurrir a los servicios de salud.41
MATERNIDAD Y LACTANCIA MATERNA

Para muchas madres, la lactancia materna constituye un ideal para la
alimentación y el vínculo con el nuevo hijo, mientras que para otras no es
una opción, principalmente por el desconocimiento y creencias presentes
en su imaginario, lo que genera expectativas, incertidumbre y temor.
La Organización Mundial de la Salud recomienda con insistencia la
lactancia materna exclusiva (LME), que se define como la alimentación
del lactante únicamente con leche materna sin ningún alimento adicional,
excepto vitaminas y minerales, hasta los seis meses de edad.1
Con el nacimiento del bebé surge una necesidad biológica de alimento
que es satisfecha con el acto de mamar. Con esta base en lo biológico se
irá organizando la primera noción que posee el niño de objeto distinto
a sí mismo (la madre), cuyo punto de origen es el pecho a través del

amamantamiento. El hecho de mamar no solo alivia la incomodidad
del hambre, sino que cobra fuerza por sí mismo como acto de placer y
de alivio de tensión.25
Para que se dé este acto de amamantar la madre establece la mayor
proximidad posible que puede tener con su hijo, con un contacto piel con
piel, en el que la temperatura, los olores y distintas sensaciones se funden
con el sabor del valioso alimento que le brinda la madre, por lo que es
también un acto de cercanía, atención, seguridad y amor. Es el espacio
de interacción e intercambio inicial por excelencia, a través de miradas,
sonrisas, palabras y sonidos que dan inicio a la comunicación y al vínculo
más importante que existe, el cual será determinante en el desarrollo
psicológico del niño, con un impacto a través de toda su existencia.15,21
Cuando la madre ofrece lactancia a su hijo desempeña el rol primor-
dial de “nutrirlo” tanto física como psicológicamente, fomenta la relación
materno-filial mediante el lazo que se va construyendo con la interacción
y hace crecer el amor junto a una conexión especial e inseparable, en la
cual se crean las bases de la salud mental y bienestar psicológico de la
persona.9,15,41
Además del acto nutritivo que consiste en darle un alimento por vía
oral, alimentar a un niño implica “la entrega de una parte de la madre”
mediante el pecho que ofrece, lo cual representa su abnegación y presen-
cia incondicional. La lactancia es para una madre una forma de brindarle
cariño, cuidado y protección a su hijo, además de ser el principal vínculo
que los mantiene unidos al inicio de la vida del bebé.
La actitud y los mensajes de afecto que acompañan el acto de la ali-
mentación sirven para nutrir emocionalmente al bebé y, a la vez, favorece
la condición emocional de la madre.15,25 Si los primeros cuidados mater-
nos son cálidos y permanentes, se establece la base para un prolongado
sentido de satisfacción, seguridad y confianza por parte del bebé hacia
los demás; si tales cuidados no existen puede establecerse, como sugiere
la teoría ericsoniana, la semilla de la desconfianza y la inseguridad.25,53
Los bebés experimentan emociones negativas cuando tienen hambre
o el pañal mojado, y emociones positivas cuando se sienten alimentados,
cuidados y protegidos. Esta asociación entre las experiencias positivas
y un cuidado afectuoso y sensible les proporciona una base emocional
que les va a permitir ser conscientes de sus propios sentimientos, anti-
ciparlos, expresarlos y aprender a manejar hábilmente, en el futuro, las

interacciones con otros.15,54,55
El alimento es indispensable para la supervivencia del individuo,
sin embargo, ésta también depende del manejo afectivo de los padres,
especialmente durante la alimentación, lo que impactará la calidad de
vida del bebé para toda su existencia.21,56,57
Una madre que no tiene en cuenta las señales de su hijo no com-
prende lo que le comunica, y le administra los cuidados según sus
propias necesidades, le impone lo que no necesita o lo priva de lo que
sí necesita, puede estar generándole a su bebé consecuencias negativas
en su salud. Si al bebé se le da de comer cuando no tiene hambre, creará
una resistencia que puede ser pasiva (la inapetencia, no tragar) o activa
(el vómito, devolver aquello que se está esforzando en ingerir), o podrá
aceptarlo sin oposición, sentando las bases para el sobrepeso. No darle
de comer cuando lo necesita puede provocar hiperexcitación, insomnio,
autosatisfacción en forma de mericismo o reacciones de protesta dirigida
hacia la madre, pero que afectan o debilitan al propio infante en forma
indirecta obstaculizando su crecimiento y su desarrollo.58
Un aspecto importante que puede incidir en el inicio y mantenimiento
de la lactancia se relaciona con las razones que llevan al cese del ama-
mantamiento. En un estudio realizado por Scharfe, se examinaron los
comportamientos de amamantamiento, los períodos de vulnerabilidad
de las razones para el cese del mismo y la asociación entre la disposición
previa al parto y dichos comportamientos. Las razones para el cese inclu-
yeron dolor en los pezones, suministro inadecuado de la leche, dificultades
del lactante y la percepción de que el lactante no estaba satisfecho. Sin
embargo, las mujeres que tenían la intención de amamantar antes del
parto, aquellas que pensaban que podrían amamantar o incluso las que
tenían sentimientos ambivalentes sobre la lactancia materna, tenían más
probabilidades de iniciar la lactancia y continuar durante los períodos
vulnerables de la primera infancia que aquéllas que no planeaban amaman-
tar.59 Esto se puede asociar con la idealización y la representación mental
del hijo, porque durante la gestación del bebé, en la mente de la mujer
embarazada, se desarrollan imágenes, esperanzas, expectativas, temores
y deseos sobre su futuro hijo, como también de sí misma como madre y
de su historia de apego. La importancia de estas representaciones radica,
fundamentalmente, en su influencia en la futura conducta interactiva de

la madre con el bebé.25
En otro estudio, llevado a cabo por Gianni et al., dirigido a estudiar
la asociación entre las características neonatales/maternas, las dificul-
tades y el apoyo a la lactancia después del alta hospitalaria y el tipo de
alimentación a los tres meses, se encontró que la percepción materna de
no tener suficiente cantidad de leche, el retraso en el crecimiento del bebé,
la mastitis y el regreso al trabajo, fueron asociadas a un mayor riesgo de
lactancia materna no exclusiva a los tres meses, mientras que el parto
vaginal y el apoyo a la lactancia después del alta hospitalaria se asociaron
con un menor riesgo.60 Estos resultados subrayan la importancia de un
apoyo profesional continuo y en lo posible personalizado para la lactancia
materna, también nos permite comprender las posibles alteraciones que
pueden tener las madres en la percepción de los eventos o situaciones.
Dar significado al ambiente requiere de una integración de la información
sensorial con elementos cognitivos como los recuerdos, las presunciones
básicas de lo que es el mundo, los modelos ideales, etc., con el fin último
de construir el mundo que nos rodea. Percibir es plantear hipótesis acerca
del comportamiento de una persona o de la situación de interés, y esto
sucede porque uno de los principios de nuestra vida cotidiana es pre-
decir conductas, pensamientos, sentimientos y reacciones de las demás
personas. De manera que factores tales como la historia personal de la
madre, sus experiencias, necesidades y motivaciones, darán forma a las
sensaciones y percepciones, de manera totalmente subjetiva, temporal
y selectiva, incidiendo en su conducta de amamantamiento.
La lactancia materna también exige a la mujer renunciar a muchos
aspectos de su individualidad para pasar a ejercer un papel de “cuida-
dora” o “dadora”, si no cuenta con el apoyo necesario de su compañero
y/o familia, le puede resultar agotador. El cansancio físico debido a la
alteración del ritmo de sueño puede generar irritabilidad y depresión
en la madre, lo cual afectará su relación con el hijo y la evolución de la
lactancia. También se ha observado que, al prolongarse la lactancia, la
dependencia del niño al pecho se vuelve extrema, por lo que resulta difícil
iniciar su terminación ya que se puede alterar la relación del hijo con su
madre, en especial si ésta recurre a métodos inadecuados. Es por ello
que, en este proceso, la oportuna asesora profesional contribuirá a que
ocurra de forma natural y menos traumática. En la atención con la madre
será importante reafirmar su pericia en el ejercicio de su rol materno y

fortalecer su confianza en sí misma en esta nueva etapa. Así será posible
el cierre del ciclo de lactancia de manera tal que garantice un desarrollo
emocional adecuado para el niño, el bienestar de la madre y, también,
afiance el vínculo madre-hijo con bases sólidas y sanas.25
La lactancia, así como el juego o la estimulación, son momentos
muy importantes y valiosos que beneficiarán el desarrollo de un apego
seguro.21 Cuando la madre ofrece lactancia a su hijo, también brinda la
invaluable oportunidad para:
El reconocimiento mutuo:
- El bebé empieza a reconocer y a diferenciar a la persona que lo
acompaña y lo cuida siempre, estará contento con su compañía y se
disgustará en su ausencia.
- La madre comienza a conocer a su hijo(a), qué necesita, qué lo inco-
moda, cuándo está contento o enojado, si tiene hambre o solo requiere
de su cercanía.
La estimulación del desarrollo: la lactancia materna también brinda
una oportunidad única para estimular al bebé a través de todos sus
sentidos, lo que enriquecerá su desarrollo evolutivo: cognoscitivo,
emocional, social, psicomotor y del lenguaje.
La diferenciación y desarrollo del yo: por medio del acto de la ali-
mentación el niño comienza a diferenciarse de su madre. Se individualiza
y se identifica con ella estableciendo una relación y un vínculo.15,21
Las prácticas de lactancia materna son construcciones sociales y
culturales que involucran creencias, comportamientos individuales y
colectivos. No sólo significa alimentar a la descendencia, también se
convierte en un proceso de aprendizaje y, como tal, puede cambiar y es
susceptible a las condiciones que le rodean.48 La lactancia materna y la
aceptación que el padre haga de ella puede convertirse en factor de gran
ayuda, estímulo y apoyo para la madre o, por el contrario, dificultarla
porque está en estrecha relación con sus experiencias, necesidades y
deseos, y con el equilibrio emocional que posea. A través de la lactancia
materna, el padre se puede sentir seguro al contribuir con el ambiente
que se está brindando al bebé, también fortalecer su relación de pareja
al apoyar a la mujer en su papel de madre. Para tener un referente de
lo que significa el apoyo del padre durante esta etapa, Sherriff y Panton
llevaron a cabo un estudio cuyo propósito fue el de analizar el concepto
“apoyo del padre” en relación con los servicios de maternidad y los en-
tornos de salud. Los resultados contribuyeron a esclarecer el significado
de este apoyo en relación con la lactancia materna y revelaron cinco
características definitorias esenciales o atributos: 1) conocimiento sobre
la lactancia materna; 2) actitud positiva ante la lactancia materna; 3)
participación en el proceso de toma de decisiones; 4) apoyo práctico;
y 5) apoyo emocional.61 Estas características, en ausencia de la pareja,
pueden ser cumplidas por otro familiar o personas cercanas a la madre.
LA LACTANCIA MATERNA Y LA RELACIÓN DE APEGO

La teoría psicológica del apego, formulada originalmente por Bowlby
en la década del 50, ha permitido profundizar el conocimiento del vín-
culo madre-bebé, identificar sus patologías y evaluar su influencia en las
relaciones afectivas adultas. Tiene una explicación etiológica y evolutiva
que habla de supervivencia, de no morir, constituyéndose el apego en el
principal blindaje frente a los peligros y la vida.15
Desde su introducción formal por Bowlby, esta teoría nos ha permi-
tido disponer de una nueva forma de entender el vínculo madre-hijo al
integrar los diferentes aspectos que se habían estudiado anteriormente,
en una estructura teórica original y específica, la cual se sustenta en
bases biológicas (sistema conductual de control), sociales (impulso de
contacto), cognitivas (registro y representación de las conductas y los
vínculos) y dinámicas (significado de las conductas).62
Para Bowlby, la relación de apego es toda forma de comportamiento
que favorece que una persona alcance o conserve proximidad respecto
a otro individuo diferenciado y preferido. Es una conexión psicológica
duradera que se presenta de forma natural en los seres humanos y las
primeras experiencias que tienen lugar en la infancia tienen un papel
determinante en el comportamiento y desarrollo humano posterior.
Es un marco cognitivo que comprende representaciones mentales para
comprender el mundo, uno mismo y los demás, se basa en la relación
con un cuidador principal y se convierte en un prototipo para todas las
relaciones sociales futuras y permite a los individuos predecir, controlar
y manipular las interacciones con los demás.63
La teoría del apego nos muestra que es el niño o la niña quien se
apega a sus cuidadores significativos en busca de protección, calor y
consuelo, mientras que son los adultos quienes deben estar disponibles
para entregárselo. Los estilos de apego de cada persona se establecen
de acuerdo a la forma en que un niño se relacione con su cuidador y de
las respuestas de éste a esas conductas.15,63
La conducta de apego se refiere a toda conducta del bebé que está
orientada a llamar la atención o a acercarse al cuidador, puede ser una
sonrisa, el balbuceo o el llanto, y las principales necesidades son el ham-
bre, el frío, el contacto y la cercanía física. La respuesta de los cuidadores
se denomina respuesta sensible, que se entiende como la habilidad de
la madre o cuidador para percibir e interpretar acertadamente las de-
mandas, señales y comunicaciones implícitas de su hijo, respondiendo
a ellas contingente y adecuadamente. Esto implica un proceso dinámico
y recíproco, el cual contempla cambios y requiere de una adaptación
mutua y sincrónica, configurándose como una característica relacional
propia de la interacción, en la que ambos miembros se involucran cada
vez más, alimentándose de la interacción misma.15,64,65
La sensibilidad de la madre está relacionada, significativamente, con
el comportamiento cooperativo en el niño. Ambos aspectos, en conjunto,
promueven una interacción de calidad que se relaciona positivamente
con mayores índices de desarrollo mental, por lo cual la sensibilidad
materna no es una característica individual, es un factor que surge de la
dinámica misma de las interacciones madre-hijo.15,63 La insensibilidad
materna es uno de los precursores más fuertes en el desarrollo en los
niños con dificultades de apego.65
Una madre sensible se define como aquella que está disponible emo-
cionalmente, que es capaz de responder adecuadamente a las deman-
das del niño, anticipando y estructurando el ambiente, y se mantiene
conectada emocionalmente con el pequeño y sincronizando con éste,
constantemente, a lo largo de la interacción,15,64,66 por ello no es de extra-
ñar el hecho de que esto se haya considerado como un indicador clave
respecto a la calidad de la interacción madre-hijo, teniendo un impacto
muy importante en la alimentación, la estabilidad emocional del niño,
el desarrollo del vínculo afectivo y el desarrollo integral del individuo.67
Existe un conjunto de conocimientos, actitudes y prácticas cotidianas
de crianza, denominadas competencias vinculares, que favorecen la
conexión psicológica y emocional con el niño o niña, regulan su estrés
y sufrimiento, organizan su vida psíquica y protegen su salud mental,
promoviendo un estilo de apego seguro y un adecuado desarrollo socioe-

mocional a lo largo del curso de vida. Son la base para construir, sobre los
cimientos de una adecuada plataforma afectiva, contextos organizados
de descubrimiento de sí mismo y del mundo.68
Los componentes de la competencia parental vincular son cinco:
1. Observación sensible.
2. Interpretación sensible (o mentalización).
3. Regulación del estrés.
4. Calidez emocional.
5. Involucramiento parental en los distintos aspectos de la vida cotidiana
del niño o niña.
El apego seguro favorece el desarrollo socio-afectivo del niño y la
regulación de los niveles de estrés, en momentos de angustia, ansiedad
o enfermedad.69,70
El contacto entre pieles y la proximidad son importantes para la
salud del lactante y para la interacción temprana entre él y su madre,
independientemente del modo de alimentación, pero esta cercanía es
especialmente importante para iniciar y mantener la lactancia mater-
na.71 El apego y la lactancia natural exclusiva, durante los 6 primeros
meses de vida, han demostrado ser fundamentales en la futura salud
física, emocional e intelectual de los recién nacidos y sus madres, por lo
cual un buen apego favorecerá los lazos afectivos entre ambos e influirá
en una mayor duración y mejor calidad de la lactancia natural, lo que a
futuro influirá en un mejor desarrollo y una salud óptima para el niño.72
Hoy sabemos que existe un período sensitivo, esa ventana en la cual se
producen los primeros pasos para el apego y que se irá reforzando día a día.
LACTANCIA MATERNA, MATERNIDAD Y NEUROPSICOLOGÍA

Se ha comprobado que tanto los procesos neurobiológicos como los
psicológicos están estrechamente relacionados y es notable el interés en
el estudio de estos procesos. Los recientes avances en las neurociencias
aportan una extraordinaria evidencia relacionada con la neuropsicología,
la rama orientada al estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta
en sujetos sanos y en los que han sufrido algún tipo de daño cerebral. El
objeto de estudio relaciona el conocimiento de las bases neurales con los
procesos mentales complejos.73
El cerebro materno es, sin duda, una de las estructuras más extraordi-
narias que existe, dado que combina el desarrollo del bebé con su madre.
Las relaciones tempranas entre madre e hijo juegan un papel importante,
en el desarrollo óptimo de los bebés se incluyen cambios neurobiológicos
que afianzan el desarrollo de las relaciones entre la madre y su hijo, aun
cuando individualmente existen grandes diferencias en esas relaciones.74
Se ha detectado que los cambios drásticos en las hormonas pueden
provocar plasticidad neuronal en el cerebro materno. En las madres,
se asocian las señales de los hijos a un poderoso valor de refuerzo que
motiva el cuidado (materno animal) y la lactancia, mediado por la libe-
ración de dopamina en el núcleo accumbens, un componente central del
sistema de recompensa del cerebro.12,22,74 Estas configuraciones revelan
la evolución del sistema nervioso, pues conlleva la adquisición de nue-
vas habilidades que refuerzan vínculos entre madre e hijo, además de
favorecer el desarrollo social y cognitivo.75
La adaptación de la mujer al nuevo rol de la maternidad junto al desem-
peño de los comportamientos para ofrecer las respuestas sensibles, momento
a momento, en consonancia a las señales del bebé, implican una variedad
de pensamientos y comportamientos complejos, los cuales parten de su
reconocimiento inicial, el contacto visual y la calidad vocal, se manifiestan
a través de la expresión del afecto positivo, el manejo de la angustia del niño,
la consistencia en el estilo y el despliegue de un rango afectivo que coincida
con la disposición del bebé para interactuar. Tales comportamientos son,
probablemente, el resultado de redes neuronales complejas y altamente
plásticas, involucradas en la generación y organización de las respuestas
emocionales.74 Éstos incluyen circuitos que responden e interpretan
estímulos emocionales, brindan recompensa y motivación para el com-
portamiento, se conectan con funciones ejecutivas más sofisticadas para
procesar pensamientos y atención, y permiten que una madre experi-
mente empatía y cuide con sensibilidad a su hijo.74
Se han identificado, de forma específica, conjuntos importantes de
redes cerebrales maternas que sustentan las respuestas sensibles hacia los
infantes. Las señales auditivas y visuales de los bebés, como los sonidos
del llanto infantil y sus imágenes, activan regiones del cerebro desde los
circuitos de regulación y respuesta emocional hasta la función ejecutiva
y los circuitos corticales de atención, que inciden en los pensamientos,
la empatía y el comportamiento sensible de los padres.74
En un estudio prospectivo (‘pre’-‘post’ embarazo) llevado a cabo por

Hoekzema et al., se proporciona evidencia respecto a que el embarazo
confiere cambios duraderos en el cerebro de una mujer.12 Estos cambios
sustanciales en la estructura cerebral son, principalmente, reducciones
en el volumen de materia gris en regiones al servicio de la cognición
social, son selectivos para las madres y altamente consistentes, logrando
clasificar correctamente a todas las mujeres como embarazadas o no.
Curiosamente, las reducciones de volumen en el embarazo mostraron
una superposición sustancial con las observadas en el posparto, cuando
también se observa una activación funcional mayor ante las señales de
la descendencia, y sugiere un proceso de adaptación en la transición a
la maternidad. Los resultados también revelaron que las reducciones
de materia gris se mantuvieron al menos 2 años después del embarazo.
Una nueva investigación desarrollada por el equipo de Hoekzema
et al., ha determinado que el embarazo modifica el sistema cerebral del
placer, la motivación y el refuerzo en la madre (núcleo accumbens) para
que “se enamore de su bebé”. Se trata de un sistema básico en la con-
ducta maternal de los mamíferos, el cual permite que la madre se sienta
atraída por los estímulos procedentes de la cría. Este estudio concluye
que, tras el embarazo, el bebé se convierte en el estímulo más llamati-
vo, relevante y placentero, lo que hace que la madre inicie una serie de
conductas dirigidas a promover y garantizar su supervivencia, al igual
que ocurre en el reino animal, de modo que los órganos cambian para
poder adaptarse y también el cerebro lo que, según los autores, permite
afirmar que mientras más cambia el cerebro durante el embarazo más se
incrementa el vínculo maternofilial.13
Las investigaciones sustentadas en la base neurobiológica de la afi-
liación social han asociado al neuropéptido oxitocina con los procesos
de vinculación materna. En el cerebro materno, controla y facilita la
iniciación del vínculo materno-filial, las respuestas emocionales de la
madre hacia su hijo, los comportamientos de cuidado materno, incluso
la agresión materna para proteger a los hijos.76 Así mismo, al sentar las
bases para los lazos de pareja reproductivos, asegura la supervivencia
de nuestra especie.
Durante el parto y el puerperio, la oxitocina juega un papel funda-
mental en la regulación y control de los procesos que contribuyen con
las experiencias psicológicas subjetivas relacionadas con el nacimiento.16
Tiene una incidencia directamente positiva en el parto y la lactancia,

también en los procesos emocionales relacionados al cuidado por parte
de los padres, los vínculos de pareja y las interacciones sociales, mediante
cambios en la fisiología y la anatomía del cerebro materno.
Ante determinados eventos como el llanto, estímulos visuales, so-
noros o emocionales relacionados con el bebé y la succión del pecho
materno, la madre secreta oxitocina y la libera al torrente sanguíneo, a
través del cual llega a todas las células del cuerpo, actuando en la glándula
mamaria e influyendo en una gran variedad de funciones básicas del
comportamiento social humano, como el reconocimiento, la confianza
y la empatía.16,18,76,77
Un estudio llevado a cabo por Feldman et al., reveló que los niveles
de oxitocina al principio del embarazo y durante el período posparto se
relacionaban con un conjunto claramente definido de comportamientos
de vinculación materna–que incluyen miradas, vocalizaciones, afecto
positivo y contacto afectivo–, con pensamientos relacionados al apego
y control frecuente del bebé, lo que permitió establecer que, a lo largo
del embarazo y el posparto, la oxitocina puede desempeñar un rol en la
aparición de comportamientos y representaciones mentales, típicas del
vínculo afectivo en la madre humana.78
También la lactancia materna puede aumentar la liberación de oxitoci-
na y, en algunos estudios, se asocia con una mayor sensibilidad materna
y niveles reducidos de negligencia infantil. También se ha encontrado
que contribuye a mejorar la sensibilidad neuronal, y se observó una
respuesta neural amplificada ante el llanto del bebé propio frente a otro
bebé, en madres que brindaban lactancia exclusiva.74
En otro estudio, Kohlhoff et al. llegó a la conclusión que la sensibilidad
materna, cuando se acompaña de un aumento de la oxitocina durante la
interacción entre ella y su hijo, se asocia con el establecimiento de una
relación positiva temprana de apego entre padres e hijos. Esto se suma
a la creciente evidencia respecto a la respuesta de la oxitocina materna
como un proceso de adaptación clave en el período posparto.79
Según Shorey et al., la evidencia actual sugiere que los niveles de
oxitocina de los padres están positivamente relacionados con el apego
y la observancia de los padres hacia el bebé, afectan la sincronía y el
vínculo padre-hijo, también fortalece la crianza afectiva en las madres
y la crianza estimulante en los padres. Además, los niveles de oxitocina
infantil fueron relacionados positivamente con los niveles de oxitocina

de los padres.80
Aunque la oxitocina desempeña un papel determinante en el inicio y el
mantenimiento del comportamiento materno, la exposición a la adversi-
dad infantil que la madre experimentó en el pasado puede resultar en un
desarrollo anormal de la misma, y conducir a una deficiente calidad del
comportamiento de crianza, por lo cual las diferencias en el apego adulto
pueden estar asociadas a la calidad en la experiencia respecto al cuidado
infantil que experimentó la madre. El tipo de apego adulto inseguro/
despectivo se asocia con el comportamiento materno,74,81 los entornos
negativos como abandono, el maltrato infantil, la pobreza, ser madre
soltera o adolescente, así como los conflictos entre la madre y el padre, y
son factores de riesgo significativos para la insensibilidad materna hacia
los bebés y la psicopatología. Además de los niveles de estrés que puede
tener una madre durante la maternidad y la adversidad temprana a la
que haya estado expuesta, también se pueden generar efectos a largo
plazo en cuanto a la regulación del estrés y la motivación materna.
El estrés agudo también tiene efectos negativos en la lactancia. Si el
sistema nervioso simpático está muy activo, produce un efecto inhibidor
sobre el hipotálamo y, por tanto, sobre la hipófisis, lo cual provoca una
reducción en la liberación de oxitocina y prolactina que contribuyen en la
interrupción de la producción de leche y del reflejo de eyección de leche.76
Sin embargo, en entornos de riesgo, el proceso de lactancia puede favore-
cer el comportamiento maternal y los cambios emocionales, generando
en la madre respuestas neuronales ante los estímulos infantiles.74,81
Los cambios encontrados en los procesos neuropsicológicos de
crianza y la regulación del estado de ánimo, permiten establecer que
la lactancia materna es un proceso complejo que involucra numerosos
aspectos biológicos, neurológicos y psicológicos que se entrelazan con la
historia, las experiencias y los estímulos externos, dando como resultado
un fenómeno asombroso de la naturaleza vinculado a las conductas
maternales, necesarias para llevar este fenómeno adelante y lograr
una maternidad exitosa.
FACTORES QUE INCIDEN EN LA LACTANCIA MATERNA

Contrariamente a las recomendaciones de la OMS, menos de la mitad
de los bebés menores de 6 meses reciben lactancia materna exclusiva.1
Diversos aspectos de la vida de la madre antes, durante y después
del nacimiento del bebé, así como también algunas variables asociadas
al niño, se vinculan con la decisión o la posibilidad de brindar lactancia
materna y su adherencia en el tiempo. Numerosas investigaciones seña-
lan que, efectivamente, existen eventos o variables asociadas al patrón
de lactancia y al desarrollo de las competencias maternas, pudiendo
algunos constituirse en factores de riesgo o fortalezas, con impacto en
el niño, la madre y la relación entre ambos.37,82
Entre los más significativos encontramos los siguientes:
a. Salud física de la madre: una enfermedad crónica o una salud débil
en la madre, en especial durante el embarazo o el primer año de vida del
niño, puede afectar la lactancia materna debido a las limitaciones que
la salud de la madre conlleva y las indicaciones médicas establezcan.
Además, las mujeres con una enfermedad o discapacidad física pueden
experimentar desafíos y preocupaciones particulares respecto al emba-
razo, nacimiento y crianza, que pueden causarle mayor estrés y afectar
su salud mental. Según la OMS, estas mujeres están en un nivel más alto
de riesgo de estigmatización debido a su estado de salud, lo cual puede
empeorar durante el período perinatal. Cuando una madre que tenía
planeado dar el pecho, no puede hacerlo debido a una enfermedad pro-
pia o de su hijo, o cuando una madre empieza a dar el pecho y tiene que
suspender la lactancia, se produce una reacción de duelo debido a la gran
pérdida asociada al principal rol de ser madre, por lo que son comunes
la tristeza prolongada y la depresión.39 Algunas mujeres dicen sentirse
más distantes de este hijo que de los otros que habían sido amamantados
con éxito. En estos casos, cuanto más fuerte es la determinación de dar
el pecho, más intensa es la reacción de duelo.83
Un ejemplo es el caso del VIH/SIDA. Muchas mujeres que viven
con esta enfermedad se enteran de su estado de salud, por primera vez,
durante el embarazo. El estrés de vivir con el VIH, incluyendo el temor a
la muerte, la estigmatización y las preocupaciones financieras, hace que
estas mujeres sean vulnerables a la depresión y la ansiedad. Asimismo,
la afectación de la salud mental puede tener un impacto negativo en la
progresión del VIH/SIDA. Si estas madres no se tratan o si la adherencia

al tratamiento del VIH no es el adecuado, esto podrá incidir negativa-
mente en la asistencia a las citas de control prenatal de rutina, con un
mayor riesgo de afectación al feto, incluso muerte materna relacionada
con la enfermedad.41
b. Salud mental de la madre: se ha detectado que las creencias pre-
natales sobre la lactancia materna, la angustia específica sobre el emba-
razo -en especial en el embarazo temprano-, la ansiedad general y los
síntomas depresivos en el posparto están asociados con una afectación
en el inicio y la continuación de la lactancia materna, por lo que es de
relevancia clínica abordarla oportunamente, durante los controles pre y
post natales y durante las intervenciones de capacitación y práctica de
lactancia materna, lo que podría mejorar las tasas de inicio y adherencia
a la misma.84
Los problemas de lactancia, solos o en comorbilidad con problemas
físicos, se han asociado a madres con un estado de ánimo bajo. También
se ha encontrado una relación entre el amamantamiento y la depresión
postparto, que sugiere que el estado de ánimo y el afecto maternos pre-
dicen la conducta de lactancia en las madres.10
Las mujeres con problemas graves de salud mental pueden sentirse
incapaces o inseguras respecto a cómo atender a sus infantes y, en algunos
casos, no se encuentran en condiciones de hacerlo. Si las mujeres no se
vinculan con su bebé, se puede ver afectada su capacidad de respuesta a
las necesidades del niño o niña y también la posibilidad de amamantar.41
La angustia psicológica tiene múltiples resultados en la lactancia,
incluida la activación secretora retrasada y la disminución de la duración
de la lactancia materna exclusiva. Los procesos fisiológicos u hormo-
nales que influyen en la eyección de leche, la producción de leche y el
comportamiento materno, son factores ligados al sufrimiento materno,
el cual puede influir negativamente en el éxito de la lactancia. El estado
de ánimo materno también puede afectar el comportamiento del bebé
(alimentación, sueño y llanto) debido a cambios en el volumen y la
composición de la leche y, en consecuencia, en el éxito de la lactancia, el
crecimiento y desarrollo del bebé.85
La angustia materna también puede generar niveles elevados de cor-
tisol sérico y una menor sensibilidad a la insulina, que se asocian con una
reducción en la producción de leche. Sin embargo, al parecer, la relación
entre la angustia psicológica y la lactancia materna es bidireccional, porque

la lactancia materna parece reducirla, posiblemente a través de los efectos
en la vía del placer o recompensa, a lo que se agrega el impacto calmante
de la oxitocina en la madre. Este hallazgo sugiere que las intervenciones
para apoyar la lactancia y los objetivos de amamantamiento en mujeres
que obtienen puntajes altos en las medidas de angustia psicológica serían
beneficiosas para la salud y el bienestar materno e infantil.37
c. El contexto y las condiciones de vida: la lactancia materna respon-
de a un hecho biológico, aunque inevitablemente está sujeta a influen-
cias sociales, económicas y culturales. Prácticamente todas las mujeres
pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y
del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud.21 En este
contexto, los factores que afectan el embarazo y la maternidad, también
tienen un impacto en el desarrollo de una lactancia materna adecuada y
el establecimiento de un vínculo que la favorezca y mantenga.
d. Embarazo pretérmino/Bajo peso al nacer: los bebés prematuros
tardíos sufren más complicaciones, y sus madres experimentan niveles
más altos de estrés que las madres con bebés nacidos a término.85
Aunque está bien documentado que la lactancia materna promueve la
salud y el desarrollo de los bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN), el
inicio de la lactancia entre las madres de bebés con MBPN es difícil, en
especial porque las madres están preocupadas por la salud de sus hijos.86
Según Dib et al., los bebés prematuros tardíos sufren más complica-
ciones y sus madres experimentan niveles más altos de estrés que las
madres con bebés nacidos a término.85 Se ha llegado a la conclusión que
los bebés que nacen con algunas semanas de anticipación tienen menos
probabilidades de iniciar la lactancia materna, y quienes amamantan lo
hacen por un período más corto que con los bebés nacidos a término. Las
causas están asociadas, principalmente, a la experiencia de la madre con
la lactancia, que incluye desafíos con el agarre y el suministro de leche,
sentimientos de fracaso o apoyo inadecuado para la lactancia por parte
del personal asistencial después del alta hospitalaria.38,87,88
También hay evidencia de alguna perturbación en las relaciones entre
padres e hijos en el grupo de prematuros, consistente en retrasos en el
vínculo materno y percepción materna negativa del niño, en comparación
con la expectativa de tener un bebé a término.38,89
e. Separación neonatal: la separación materna temprana puede

desatar una serie de reacciones emocionales traumáticas, durante las
cuales el niño se involucra en un período ansioso de comportamiento de
llamada y búsqueda activa, seguido de un período de disminución en la
capacidad de respuesta conductual. Las características únicas del apego
infantil temprano reflejan ciertas características, también únicas, como
la integración, el aprendizaje, la comunicación y la motivación sensoria-
les y motoras de los bebés recién nacidos, así como la regulación de los
sistemas bioconductuales, producto de la interacción madre-bebé.90 En
consecuencia, y de acuerdo con la duración de la separación, se podrá ver
afectada la relación de apego y el estado emocional del niño, la lactancia
materna estará comprometida y también la salud del infante.
Las madres y cuidadores de bebés prematuros o con problemas de
salud suelen estar estresados y preocupados, en especial porque los
infantes tienen que pasar mucho tiempo en cuidados intensivos u hos-
pitalizados, lo que puede limitar el vínculo con sus madres y dificultar la
lactancia.41 Algunos estudios han demostrado rechazos por parte de los
padres hacia sus hijos con ingresos hospitalarios repetidos, lo cual incide
en un estado de salud precaria y alteraciones en el comportamiento de
los niños. Esto se observó principalmente en el grupo de bebés con bajo
peso al nacer o en madres adolescentes en el nacimiento del primer hijo,
especialmente si no había planeado o deseado el embarazo.89
Otras separaciones durante los primeros dos años de vida: Bowlby
se preocupaba por el bienestar de los niños que experimentaban la se-
paración de sus madres. En primeros trabajos demostró que las separa-
ciones breves con una semana de duración podían generar un impacto
negativo en la calidad de la relación entre la madre y su hijo. La expe-
riencia de la separación y la consiguiente susceptibilidad a la ansiedad,
la ira y el miedo constituyen la otra cara del fenómeno del apego. Bowlby
usó el término “privación materna” para referirse a la separación de una
figura apegada, la pérdida de una figura apegada y la incapacidad para
desarrollar un apego a cualquier figura.91
La disponibilidad materna es particularmente importante en los
dos primeros años de vida, esto debido a la comprensión limitada del
bebé respecto a las razones de la ausencia materna y el momento de
su regreso. Como resultado, las experiencias de separación pueden ser
particularmente importantes, incluso aquellas con unas pocas horas de

duración pueden provocar angustia en el bebé.63
En un estudio llevado a cabo por Howard, se observó que el hecho
de una separación madre-hijo durante una semana o más dentro de los
dos primeros años de vida, estuvo relacionada con niveles más altos
de negatividad infantil y agresión, lo que sugiere que los efectos de la
separación en el comportamiento agresivo de los niños son tempranos
y persistentes.92
Si bien se sabe que las separaciones traumáticas o prolongadas pueden
tener un impacto negativo en el desarrollo de los niños, se ha comprobado
que incluso las separaciones de menos de una semana o unos pocos días,
si ocurren dentro de los dos primeros años de vida tienen consecuencias
adversas en el desarrollo de los niños. Por lo que la accesibilidad física
a la madre por parte del bebé durante los primeros años de vida y, en
especial, a través de la lactancia materna tiene implicaciones importantes
en cuanto al apoyo para lograr un desarrollo infantil positivo.92
BENEFICIOS PSICOLÓGICOS DE LA LACTANCIA MATERNA

Además de los múltiples beneficios que, a nivel físico y nutricional,
ofrece la lactancia materna, hay numerosos efectos psicológicos de gran
alcance en el corto, mediano y largo plazo, los cuales se expresan en
distintas dimensiones del comportamiento maternal, así como el fun-
cionamiento psicológico tanto de los niños como de sus madres.10,11,17
Entre ellos encontramos:
A) BENEFICIOS PARA LA MADRE

1. Favorece y potencia el comportamiento maternal: los drásticos
cambios hormonales, neuroquímicos, neuropsicológicos, asociados a la
maternidad, en interacción con el ambiente y las experiencias, pueden
provocar plasticidad neuronal en el cerebro materno, generando cambios
dirigidos a potenciar el vínculo entre la madre y su hijo. En las madres,
las señales de los hijos se relacionan con un poderoso valor de refuerzo,
que motiva el cuidado materno animal y la lactancia, lo cual está mediado
por la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, un componente
central del sistema de recompensa del cerebro.12,17,18,
2. Favorece y fortalece el desarrollo emocional y social de la madre:

• La lactancia materna tiene un extraordinario valor y contribuye, de
manera muy importante, en la iniciación de la maternidad y el estableci-
miento del vínculo madre-hijo, favoreciendo el desarrollo emocional de la
madre.93 La capacidad para procrear una vida, lograr que sobreviva y se
desarrolle de manera sana, genera en la madre sentimientos de bienestar,
seguridad y eficiencia, fortalece su autoestima y refuerza el valor propio,
facultándola para desarrollar un proyecto de vida y superar numerosos
obstáculos que se le presenten, así como para alcanzar muchas de las
metas que se proponga.
• La lactancia materna influye en el estado de ánimo, el afecto, el es-
trés y el autocuidado materno. Algunos estudios señalan que las madres
lactantes reportan reducciones en la ansiedad, en el estado de ánimo
negativo y en el estrés, en comparación con las madres que alimentan con
fórmula. Estas reducciones también favorecen y promueven el vínculo
infantil y disminuye el riesgo de depresión posparto.10,11,36
• La afectación de la salud suele generar en la madre desafíos y pre-
ocupaciones particulares respecto al embarazo, nacimiento y crianza,
y pueden causar mayor estrés al esperado, afectar su salud mental e
impedir, alterar o interrumpir el cuidado del bebé y la lactancia materna,
todo esto puede generar en la madre un cuadro de tristeza e, incluso,
depresión.41,83 Por el contrario, la salud física obtenida de los beneficios
que tiene la lactancia materna a la salud física de la madre, tiene múlti-
ples beneficios, entre los cuales se encuentran: disminución del riesgo
de sufrir hipertensión, hiperlipidemia, anemia y algunos tipos de cáncer
como el de seno y el de ovarios, prevención del riesgo de osteoporosis
después de la menopausia, incidencia en la reducción de peso después
del parto y contribución a lograr tasas más bajas de obesidad, todo lo
cual favorecerá la salud mental de la madre y su bienestar, debido a la
interrelación y complementariedad que hay entre la salud física y el
bienestar psicológico.9,39,94
• Los efectos beneficiosos en el estado de ánimo, el afecto y la salud
de las madres también facilita respuestas con emociones positivas, por lo
cual favorece las interacciones sociales y las relaciones. Algunos estudios
muestran que la duración prolongada de la lactancia materna exclusiva
está relacionada con respuestas positivas hacia expresiones faciales de
invitación (feliz), y menor capacidad de respuesta a expresiones faciales
de amenazas (enojo).95 Estos hallazgos corroboran los efectos positivos

de la lactancia materna y se relacionan con la regulación al alza de los ni-
veles endógenos de oxitocina, así como su efecto calmante en las madres
lactantes.10 Estos beneficios se pueden extender a su autocuidado –aseo,
arreglo personal y alimentación–, así como a la búsqueda del espacio
necesario para el descanso y la recreación, el establecimiento de rutinas,
las cuales favorecerán una mejor organización y capacidad para la toma
de decisiones, brindándoles estabilidad y bienestar.
• Después del nacimiento, el cerebro y el cuerpo de las madres
experimentan cambios dinámicos para apoyar el establecimiento y
mantenimiento de los comportamientos de cuidado materno.17 Algunos
estudios sugieren que la asociación entre la lactancia materna, la calidad
del cuidado materno y el apego podría ser, al menos parcialmente expli-
cada, por los efectos directos de la lactancia materna en la sensibilidad
materna, lo que a su vez contribuye con un apego seguro y la estimula-
ción en el desarrollo del bebé. Lo cual se ve favorecido por un estado de
ánimo más positivo, con menos estrés y una respuesta emocional más
efectiva con otros.10
• Los estímulos somatosensoriales de la lactancia (contacto con la piel
y labios del niño), movilizan la actividad parasimpática en las madres,
que generan las respuestas calmantes durante la lactancia, y promueven
la producción y la ingesta eficiente de leche al inhibir las actividades
maternas espontáneas.96 Todo esto beneficia la alimentación y el vínculo
con el bebé y, a su vez, a modo de círculo virtuoso, favorece las respuestas
calmantes en la madre.
Krol y Grossmann han encontrado que estas respuestas calmantes
maternas también generan una mayor modulación del tono vagal car-
díaco y una reducida presión arterial, una reducción del cortisol ante el
estrés social y patrones de sueño prolongados y de mayor calidad, en las
madres que ofrecen lactancia materna, al ser comparadas con aquellas
que alimentan a sus bebés con fórmula.10 Todo esto beneficia la reduc-
ción del estrés y propicia un mejor desempeño cognitivo y emocional,
favoreciendo el vínculo, las conductas de cuidado y el desarrollo de las
competencias maternales de respuesta sensible, acercamiento, alegría
y expresión de amor.
•La lactancia materna puede proteger emocionalmente a las madres
en situaciones negativas o de adversidad, ya que contribuye a disminuir el
estrés y favorece un estado de ánimo positivo. A su vez, este sentimiento

positivo beneficiará el desarrollo de las competencias parentales adecuadas
que van a permitirle organizar y conducir las propias prácticas a través
de diversas situaciones de la vida familiar, acompañando, protegiendo
y promoviendo las trayectorias de desarrollo positivo de su hija o hijo
con el fin último de garantizar su bienestar. Estos hallazgos resaltan la
importancia de entender exactamente la naturaleza de los problemas con
la lactancia y las razones de las madres para dejar de amamantar en un
momento determinado, y cómo esto afecta el estado de ánimo y afecto en
las madres.10,97 En un estudio llevado a cabo por Ibarra et al. con madres
solteras refugiadas, se encontró que a pesar de la diversidad de factores
negativos que estaban presentes en su entorno, y de las adversidades y
sentimientos negativos que presentaban por la vulnerabilidad durante la
estancia en el refugio, se sentían privilegiadas de poder dar pecho, porque
les permitía darle cariño, seguridad y amor a su hijo, lo que indudablemente
se revertía favorablemente en su condición emocional.57
3. La lactancia materna ofrece beneficios neurocognitivos a la madre:
• Entre los hallazgos más relevantes de los últimos tiempos están los
beneficios neurocognitivos que la lactancia materna ofrece a la madre,
los cuales podrían estar asociados con un rendimiento cognitivo superior
de la madre a largo plazo.11,36 Esta información deriva de dos ensayos
clínicos, entre otros, realizados en pacientes deprimidas y no deprimidas,
con algunas quejas subjetivas de la memoria y riesgo de enfermedad
cardíaca. Los resultados de las pruebas cognitivas del primero revela-
ron que aquellas que habían amamantado, independientemente de si
estaban deprimidas o no, se desempeñaron mejor en las cuatro pruebas
cognitivas que midieron el aprendizaje, la memoria retrasada, el funcio-
namiento ejecutivo y el procesamiento, en comparación a las mujeres que
no habían amamantado. Los análisis separados de los datos de los dos
grupos también revelaron que las cuatro puntuaciones de los dominios
cognitivos se asociaron, significativamente, con la lactancia materna en
las mujeres que no estaban deprimidas. Pero en las mujeres que estaban
deprimidas, sólo dos de los dominios cognitivos –funcionamiento ejecu-
tivo y velocidad de procesamiento–, fueron significativamente asociados
a la lactancia materna.11
En el segundo estudio, llevado a cabo por Fox et al., encontraron que
el tiempo durante el cual la madre ofrece la lactancia durante su vida,
también se asocia con el rendimiento cognitivo de la madre a futuro, ya

que las mujeres que habían amamantado durante más tiempo tenían
las puntuaciones más altas en las pruebas cognitivas. Cuando suma-
ron todos los tiempos que una mujer pasó amamantando en su vida,
encontraron que las mujeres que no amamantaron tenían puntajes
cognitivos significativamente más bajos en tres de cada cuatro dominios
en comparación con las mujeres que habían amamantado durante 1 a
12 meses, y en los cuatro dominios en comparación con las mujeres que
habían amamantado durante más de 12 meses. Estos hallazgos resultan
sorprendentes y confirman las hipótesis que asocian la lactancia materna
con el desarrollo neurocognitivo de la madre lactante.11
• Según Fox et al., derivado de la existencia de una correlación positiva
entre la lactancia materna y un menor riesgo de enfermedades como la
diabetes tipo 2 y enfermedades del corazón, y al estar estas condiciones
fuertemente relacionadas con un mayor riesgo de sufrir la enfermedad de
Alzheimer –principal forma de demencia y causa de discapacidad en los
adultos mayores–, la lactancia materna y sus beneficios neurocognitivos
también ayudan a prevenirla.
B) BENEFICIOS PARA EL NIÑO (A)
1. La lactancia materna es un componente importante en la nutrición
de los bebés y proporciona invaluables beneficios para su salud y la de
la madre a corto plazo, reduce la morbilidad y la mortalidad por enfer-
medades infecciosas en los lactantes y previenen enfermedades físicas
agudas, incluidas las gastrointestinales, la otitis media, las infecciones del
tracto respiratorio y la enterocolitis necrotizante neonatal. La lactancia
materna también puede prevenir en los bebés el desarrollo de enferme-
dades crónicas como asma, alergias y obesidad.7 Además, disminuye las
probabilidades de sobrepeso u obesidad y los hace menos propensos a
la diabetes en el futuro.39,94 Todo esto tiene un impacto positivo en el
desarrollo psicológico y el bienestar tanto de la madre como del niño, y
favorece el vínculo con la lactancia materna.
2. Genera un efecto de tranquilidad y calma en el bebé que favorecen
la lactancia y un apego seguro, derivados del estado de calma que pre-
senta la madre, y que ayuda a reducir sus niveles de estrés.10,96 El éxito
en la lactancia proporciona la tranquilidad y el bienestar que la madre
necesita, transformándose en un círculo virtuoso.
3. Promueve y favorece la estimulación del desarrollo del bebé. Tras el

nacimiento del bebé, y a medida que pasan los días, se irán desarrollando
más interconexiones nerviosas producto del rico alimento que recibe y de
las variadas experiencias relacionadas directamente con el acto de lactar,
abriendo paso al desarrollo de la atención, la memoria, el lenguaje, etc.14
Además de la leche materna el bebé recibe, por primera vez, sensaciones
gustativas, olfativas, táctiles, visuales y kinestésicas, que estimulan todos
sus sentidos y forman sistemas que sirven de apoyo para el estímulo de las
diferentes funciones sensoriales, cognitivas, emocionales y conductuales.
Ese momento especial que ofrece la lactancia materna para la madre y su
hijo, está caracterizado por interacciones sensoriales, ricas en lenguaje,
caricias, contacto visual y sonrisas, lo que hace extraordinariamente
beneficioso este momento para el desarrollo del recién nacido. Desde
el nacimiento, los niños desarrollan rápidamente sus habilidades para
experimentar y expresar diferentes emociones, también su capacidad
para afrontar y manejar una variedad de sentimientos, y esto ocurre al
mismo tiempo que una amplia gama de habilidades en movilidad (control
motor), pensamiento (cognición) y comunicación (lenguaje).15,98
Gran parte de la vigilia, en los primeros meses de vida, está sostenida
por la alimentación. En ese momento, el bebé y la madre generan un
contacto visual enriquecedor y un intercambio de sensaciones que van
permitiendo forjar un vínculo favorecedor que le permitirá comenzar a
formar su personalidad, también estimulará su desarrollo inicial e impac-
tará la estructura plástica cerebral, sentando las bases para el desarrollo
evolutivo posterior.21,99,100
Interacciones de dar y recibir le dan forma a la arquitectura del ce-
rebro. Cuando el bebé gorjea, hace gestos o llora, y el adulto responde
apropiadamente con contacto visual, palabras o un abrazo, las conexiones
neurales se construyen y fortalecen en el cerebro del niño, lo que sostiene
el desarrollo de la comunicación y las habilidades sociales, y también,
favorece el apego seguro.14,101
• Favorece el desarrollo emocional del niño.
La lactancia materna ofrece el marco ideal para establecer la relación
entre la madre y su hijo recién nacido, constituyendo un espacio en el
que el bebé se sentirá seguro, atendido, cuidado y querido, lo que resulta
clave para su desarrollo emocional, y en el que de manera progresiva se
irá estableciendo una regulación mutua y una cooperación que permite
mantener el sistema diádico como una unidad única y sincronizada.

Un bebé no puede existir solo, es esencialmente parte de una relación.
El bebé no sabe controlar ni regular sus emociones, desconoce qué es
lo que siente o la emoción que experimenta. A través de las respuestas
de la madre a sus necesidades, el bebé aprende a autorregularse. Esta
conexión entre la madre y el bebé favorece la seguridad básica que el niño
va a necesitar para desarrollar el propio ser y la autoconfianza a lo largo
de su vida, asimismo le facilitará el ajuste psico-social que le permitirá
establecer relaciones sanas en el futuro.21,100
Al mismo tiempo, la oxitocina contenida en la leche materna humana
y liberada durante la lactancia gracias a la succión, el tacto y el calor,
facilita el funcionamiento socioemocional del infante, mejorando las ten-
dencias positivas (aproximación) y reduciendo las tendencias negativas
(retraimiento y ansiedad).10
La lactancia materna también impacta la variabilidad en la respuesta
emocional, la cual se ha demostrado que está sistemáticamente vinculada
a la lactancia como factor exógeno y también a los factores endógenos
como la genética, los cuales influyen en el sistema de oxitocina en desa-
rrollo y son, al menos en parte, responsables de dar forma al desarrollo
socio-emocional de los niños.10,80
• La lactancia materna constituye la antesala para la creación de los la-
zos sociales, en tanto que la alimentación es el puente para la construcción
del yo del niño.21 En un inicio, el bebé y su madre constituyen una unidad
psíquica, donde el apoyo del Yo de la madre facilitará la organización del
Yo del bebé y, de forma progresiva, éste será capaz de afirmar su propia
individualidad y experimentar un sentido de identidad.100,102 Por medio
del acto de la alimentación, en especial de la lactancia materna, el niño
comenzará a diferenciarse de su madre y a individualizarse, aunque se
identificará con ella estableciendo un vínculo especial.15,25,102
•Favorece el desarrollo cognitivo: según la OMS, durante la primera
infancia la nutrición óptima proporcionada a través de la lactancia mater-
na, junto con el cuidado cariñoso y la estimulación, pueden fortalecer el
desarrollo del cerebro de los niños con un impacto que dura toda la vida.4
Existe evidencia que sugiere una asociación positiva entre la lactancia
materna y el desarrollo cognitivo en la niñez temprana y media.7,8,94 Los
niños amamantados se desempeñan mejor en las pruebas de inteligencia.
Mortensen et al. describen una relación entre la duración de la lactancia
materna y la inteligencia adulta, esta relación se estableció tras aplicar

dos medidas de inteligencia diferentes en dos muestras no superpuestas.
En ambas la inteligencia adulta se evaluó en la edad adulta joven, en la
que el funcionamiento cognitivo es óptimo y las puntuaciones de las
pruebas de inteligencia son muy estables, observándose una asociación
positiva significativa entre ambas variables.8 Otros estudios también han
demostrado una aparente relación dosis-respuesta entre la duración de
la lactancia materna y las puntuaciones en las pruebas de inteligencia,
y en pruebas estandarizadas de lectura y matemáticas después de los 8
años de edad.7,10
En un estudio exhaustivo llevado a cabo por Krol y Grossmann, en
el que examinaron los hallazgos existentes sobre los efectos psicológi-
cos de la lactancia materna en los niños y sus madres, y determinaron
que existe un cuerpo de investigación que proporciona evidencia del
vínculo creado en la experiencia de amamantar y el posterior desarrollo
cognitivo, destacando que estos beneficios perduran hasta la infancia y
adolescencia e incluyen una mejor retención de la memoria, mayores
habilidades lingüísticas e inteligencia verbal, habilidades para resolver
problemas, beneficios en las funciones ejecutivas (control cognitivo) e
inteligencia general, con beneficios cognitivos persistentes a lo largo del
tiempo. La lactancia materna también se ha asociado positivamente con
la capacidad de lectura a los 53 años de edad, sin embargo, se necesita
precaución para interpretar algunos estudios debido a la cantidad de
variables consideradas o no controladas.10
Una investigación llevada a cabo por Kim y Choi, cuyo objetivo fue
evaluar la asociación entre la lactancia materna y el desarrollo cognitivo
a largo plazo, concluyó que, efectivamente, éste mejoró en los niños que
fueron amamantados durante más de tres meses.7
Estos importantes resultados plantean la interrogante sobre los meca-
nismos que sustentan los efectos de la lactancia materna en el desarrollo
cognitivo. En este sentido, Krol y Grossmann sugieren que algunos
elementos de la propia leche materna, en particular los ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFA), probablemente contribuyan
a mejorar patrones de mielinización en el cerebro en desarrollo, lo que
favorece el desarrollo de la materia blanca durante la infancia, y explica
la mejora cognitiva y el funcionamiento intelectual. También añaden que,
indudablemente, existen factores adicionales que contribuyen con los
efectos observados, los que potencialmente podrían ser otros sustratos

contenidos en la leche materna que no están presentes en la fórmula,
además de la calidad en la interacción entre la madre y el bebé.10
4. Favorece las adaptaciones epigenéticas que influyen en cuándo y
cómo los genes liberan sus instrucciones para desarrollar la capacidad
futura de salud, habilidades y resiliencia. Los cerebros jóvenes y las ex-
periencias muy tempranas en la vida –cuando el cerebro se desarrolla
más rápidamente–, son particularmente sensibles a los cambios epige-
néticos. Por eso es crucial brindar experiencias de apoyo y cariño a los
niños pequeños en los primeros años, y de manera especial a través del
vínculo que se establece durante la lactancia materna, para que estos
procesos puedan activarse.14,101
RELACIÓN ENTRE LA LACTANCIA MATERNA

Y LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)
Los TCA son desórdenes psicopatológicos multicausales en cuya etio-
patogenia emerge un reconocido influjo ambiental, donde cobra especial
relevancia el contexto de desarrollo desde la infancia temprana. En este
sentido, la impronta que establece un vínculo madre-hija(o) adquiere
una relevancia trascendental, siendo muchas veces determinante en la
eventual aparición de una patología alimentaria. Cuando la madre pa-
dece un trastorno de este tipo, aumenta el riesgo de que se establezcan
conductas alimentarias anormales y otro tipo de afecciones orgánicas
y/o mentales en sus hijos.102
El desarrollo de un vínculo temprano adecuado funciona como un ele-
mento de protección frente a la aparición de patologías como los trastor-
nos alimentarios durante la infancia o la adolescencia. Según Betancourt
et al., en los trastornos de alimentación, especialmente en la anorexia y la
bulimia nerviosa, se observa con frecuencia la alteración del proceso de
separación e individuación entre madres e hijas (predominantemente),
es decir, se desarrolla una díada simbiótica que funciona como un todo,
que no permite la autonomía de la hija o el hijo. El síntoma se elige como
un preciado espacio de control, tal vez el único posible frente a una madre
absorbente y difícil de complacer. Es así como esta construcción rela-
cional altera el funcionamiento mental y predispone a los adolescentes
a buscar soluciones de autonomía fisiológica, como las observadas en
muchos de los síntomas de los trastornos de alimentación.103
Algunos estudios reportan patrones de comportamiento alterados de

las madres con hijos con este trastorno, que se expresan en su actitud
frente al embarazo, la lactancia materna, los horarios de las comidas, la
percepción que tienen de sí mismas, de su peso y su figura, y los ideales de
delgadez. Estos son factores de riesgo que pueden favorecer la aparición
de un trastorno del comportamiento alimentario, por lo que es necesario
acentuar su detección temprana, permitiendo enfocar una mejor apro-
ximación terapéutica y fortalecer la investigación en la temática.102,103
CONCLUSIONES
La infancia temprana es el periodo de desarrollo más rápido en la vida
humana. Durante esta etapa la alimentación tiene el potencial de ofrecer
beneficios específicos al niño(a), debido a la “programación” de una
ventana crítica del crecimiento y desarrollo que se extiende hasta los dos
años de edad. En este espacio y tiempo, la leche materna es el alimento
ideal, ya que proporciona todos los nutrientes que el bebé necesita desde
el inicio de su vida, y se ha determinado que el impacto para la salud es
muy superior al esperado, tanto para el niño como para su madre. Ade-
más, el estudio de los beneficios psicológicos de la lactancia materna ha
puesto en evidencia las contribuciones que tiene para ambos derivados
del alimento mismo, así como también el acto de amamantar y toda la
experiencia que lo rodea, con un impacto en el corto plazo y, superando
todas las expectativas, con resultados para toda la vida.
Desde el enfoque psicológico, las investigaciones sobre el tema de la
lactancia materna y sus hallazgos han ayudado a reafirmar y valorar,
aún más, teorías como la del apego y también algunas teorías evolutivas
y de la personalidad. Igualmente, nos han permitido adentrarnos en
los eventos psicológicos por los que transita la madre, y así conocer y
comprender la importancia, complejidad y significado que tienen tanto
el proceso del embarazo como la maternidad para ella –y también para
su grupo familiar–, en su relación con el presente, su historia personal y
experiencias pasadas, e igualmente con su futuro como madre y mujer.
Todos estos son factores que inciden en la lactancia materna y, al mismo
tiempo, se enriquecen de ella.
Los beneficios de la lactancia materna a nivel neuropsicológico, tanto
para el niño como para su madre, hacen visible la inseparable relación
cuerpo-mente, ayudándonos a explicar y comprender algunos procesos

subyacentes a la cognición, las emociones y las relaciones sociales, y a
apreciar cada vez más la complementariedad y la relación circular que
existe entre ellos.
La lactancia materna tiene un rol fundamental en la construcción del
vínculo entre la madre y su hijo, a su vez éste resulta determinante para
el inicio y continuidad de la lactancia, constituyendo los cimientos para
el desarrollo del SER, la relación del niño consigo mismo y con el mundo
a corto, mediano y largo plazo. Ambos inciden en todos los procesos
evolutivos involucrados en el crecimiento y desarrollo físico y mental
del niño, estos beneficios se extienden, de manera sorprendente, a la
madre y a sus procesos emocionales, sociales y cognitivos, con impacto
positivo para toda su existencia.
Un tema cardinal tratado en este capítulo es el referido a la salud men-
tal de la madre, debido a los riesgos o beneficios que ofrece la lactancia
materna en la construcción del vínculo madre-hijo y en el desarrollo de
las competencias maternas requeridas para cuidar y proteger a la nueva
vida, invitándonos a reflexionar y prestarle especial atención cuando nos
desempeñamos en el área de la salud materno infantil.
Mucho nos queda por hacer y por conocer, pero está en nuestras
manos otorgar el justo valor a la lactancia materna en toda su amplitud,
así como a todos los procesos subyacentes e implicados en la misma,
incluyendo los psicológicos, para trasmitirla a todos los involucrados y a
los que se forman en la atención de los niños y sus madres, siendo nece-
sario continuar desarrollando investigaciones e implantando estrategias
y acciones en conjunto y de manera interdisciplinaria, donde se integren
los nuevos conocimientos con la realidad y las necesidades dentro de los
espacios dedicados a la atención materno infantil.
RECOMENDACIONES
El apoyo a la lactancia materna involucra a diversos actores y ni-
veles. Por lo que hemos podido ver, las mujeres y madres necesitan el
acompañamiento, la orientación y el apoyo de los servicios de salud
–incluyendo los de salud mental–, los centros de trabajo, la pareja, la
familia y la comunidad para lograr amamantar de forma óptima. En tal
sentido, se recomienda:
1. Tanto la madre como los diferentes actores involucrados, en espe-

cial los familiares y el personal de los servicios de salud, deben conocer
y comprender la complejidad de los procesos psicológicos que subyacen
en el embarazo, la maternidad y la lactancia materna, a fin de tener una
comprensión de los mismos, otorgar la importancia y el valor que po-
seen, así como la necesaria y valiosa contribución del personal de salud
mental como parte del equipo de atención.9,104
2. Proporcionar información y acompañamiento sobre la lactancia
materna, brindar apoyo psicosocial básico y entrenamiento práctico en
la alimentación a todas las mujeres embarazadas y madres con bebés y
niños pequeños.9 Los profesionales de la salud y, en especial, los servicios
de atención materno-infantil, tienen un rol muy importante respecto a
un correcto inicio de la lactancia materna y el desarrollo del apego, por
lo que deben aprovechar toda instancia para promover en los padres el
acercamiento, la respuesta sensible y la formación y capacitación, con lo
cual la madre aprenderá a lactar de manera adecuada, podrá conocer y
comprender los beneficios que tiene para la salud física y psicológica de
su hijo, así como para su bienestar general y el de su bebé, y le permitirá
sentirse más segura y competente en su rol desde muy temprano en el
embarazo y, posteriormente, durante la etapa postnatal y en la lactancia
materna.
3. La educación para las madres, en todo lo relativo a las bondades
de la lactancia natural exclusiva y el apego, debe comenzar desde el
embarazo y, en lo posible, incluir a su pareja y miembros de su grupo
familiar.25,33
4. De manera especial se debe apoyar a las madres y los bebés para
que permanezcan juntos y practiquen el contacto piel con piel y/o el
cuidado de canguro, a objeto de favorecer la lactancia materna en la
primera hora de vida.9 Permitir que el recién nacido esté en contacto
con la madre desde el momento del nacimiento, porque a través de su
olfato y movimientos reptantes se aproximará al pezón, estimulará la
producción de leche (calostro) e inducirá las hormonas prolactina y
oxitocina, determinantes para la lactancia materna y el apego.8 La OMS
solo recomienda separar a un bebé de su madre y apoyar la alimentación
con leche extraída, leche de donante o un sustituto de la leche materna,
cuando la madre está demasiado enferma para cuidar al bebé o el bebé
está demasiado enfermo para ser amamantado.1,71
5. Trabajar oportunamente la angustia específica sobre embarazo en el

embarazo temprano, así como la ansiedad general, resultará beneficioso
por estar asociadas con el inicio y la continuación de la lactancia materna.
Resulta de relevancia clínica abordar la angustia prenatal y posparto en la
implementación de intervenciones de práctica de lactancia materna, así
como las creencias prenatales sobre ésta, ya que contribuiría a mejorar
las tasas de adherencia.84
6. Desarrollar acciones dirigidas a la promoción y prevención de las
condiciones de salud mental puede reducir la angustia física y psicológica
de la madre, y fortalecer a las personas involucradas: parejas, familia,
sistema de salud y comunidades. La prevención crea conciencia sobre
los síntomas de las condiciones de salud mental y las señales de alerta
temprana para garantizar una intervención rápida, a fin de detener su
desarrollo o empeoramiento.39,41 Debido a que la evidencia, hasta la fecha,
sugiere que la angustia psicológica materna puede afectar la lactancia
y los resultados del amamantamiento, se recomiendan intervenciones
tempranas para las madres que experimentan angustia, además de pro-
gramas y políticas dirigidos a la reducción del estrés, por su potencial
para mejorar los resultados de la lactancia materna.37
7. La detección temprana y el tratamiento eficaz de los trastornos
psiquiátricos perinatales son fundamentales para el bienestar de las
madres y sus hijos.40,105 El embarazo y el posparto son períodos propicios
para desarrollar vínculos con los profesionales de la salud, ya que los
nuevos padres a menudo buscan apoyo para hacer frente a los trastor-
nos asociados con el embarazo y nacimiento, de modo que el período
posparto es para los clínicos una oportunidad única para abordar los
aspectos mentales, sociales y somáticos de la salud de sus pacientes.41 La
identificación y el tratamiento tempranos de los trastornos perinatales
del estado de ánimo y de ansiedad son fundamentales para garantizar
un desarrollo infantil óptimo y requiere de la participación de todos los
profesionales que reciben a los padres y bebés en el período posterior
al parto, ya que pueden prevenirse e intervenirse oportunamente. Los
primeros síntomas de depresión, ansiedad y manía se pueden detectar
e identificar en el embarazo y el período posparto.
8. Las pruebas de detección estandarizadas y de rutina para identificar
estos trastornos, especialmente en los primeros 6 meses posteriores al
parto, y la comunicación interdisciplinaria entre los profesionales en los
servicios de salud materno infantil brindan la mejor oportunidad para

la identificación y el tratamiento tempranos.41,42
9. Apoyar una buena salud mental puede mejorar los resultados
de salud integral, mediante la creación de un entorno en el que las
madres se sientan seguras para hablar sobre cualquier dificultad que
estén experimentando, en un entorno respetuoso, afectuoso y libre de
estigmatización. Esto dará como resultado una mejora en el cuidado de
las mujeres y sus bebés. Los servicios de salud materno-infantil (SMI)
durante el período perinatal brindan una oportunidad única de servicio
proveedores para conectarse con las mujeres y brindar apoyo, integrando
la salud mental en la atención de la salud materna.41
10. En vista de que los determinantes sociales y otros factores están
vinculados a mayores riesgos de una débil salud mental, las pruebas de
detección de rutina y el apoyo psicosocial general por parte de los pro-
veedores de SMI, son apropiados para todas las mujeres en el período
perinatal. Puede ser útil incluir preguntas para identificar la experiencia
de violencia, uso de sustancias, pobreza, apoyo social deficiente y otros
factores de riesgo durante las consultas con las mujeres. Los profesio-
nales de la salud mental que forman parte del equipo o, en su defecto,
los proveedores de SMI bien entrenados por estos profesionales, pueden
ofrecer intervenciones de prevención y promoción de la salud mental,
como parte de charlas de sala de espera, extensión comunitaria y cam-
pañas de salud perinatal e infantil.104
11. Como parte de la atención a la salud mental, son importantes: la
psico-educación, el manejo del estrés, promover el apoyo social (en espe-
cial de familiares y amigos), promover el desarrollo del funcionamiento
y habilidades para la vida, entre otros. Todos estos aspectos favorecerán
la maternidad y, consecuentemente, una lactancia materna positiva.41
12. Las intervenciones destinadas a tratar enfermedades psiquiátricas
preexistentes en mujeres posparto requieren de acciones mucho antes
del embarazo, más allá de la maternidad, durante meses y años después.
En este sentido, se necesita un mejor asesoramiento y apoyo, antes y
después del embarazo, por parte de la atención sanitaria, psicológica y
social más allá de los servicios de maternidad. El asesoramiento debe
ser temprano, mucho antes de que las mujeres estén considerando el
embarazo, para que estén informadas sobre cómo optimizar su salud
y los tratamientos farmacológicos antes del embarazo y, lo que es más
importante, puedan planearlo hasta el momento de su elección. Un

embarazo planeado siempre será más seguro que uno no planeado en
una mujer con una condición de salud mental o física preexistente.52
13. Debido a las dificultades en el embarazo o parto, y la condición
de salud del recién nacido prematuro, la situación emocional de las
madres puede verse afectada, por lo que los profesionales de la salud
deben brindar especial atención a estos casos e implementar total apoyo
a la lactancia materna. Las intervenciones con el potencial de mejorar
la experiencia de amamantamiento de las madres de bebés prematuros
tardíos, incluyen, además de los métodos y dispositivos existentes, la
educación y acompañamiento cercanos del personal asistencial para su
inicio, y el mantenimiento después del alta hospitalaria.38,87,88 El desarrollo
de grupos de apoyo entre pares y la consejería a las madres de bebés con
MBPN aumenta la incidencia del inicio de la lactancia y la alimentación
con leche materna sin aumentar el estrés y la ansiedad de la madre.86
14. La relación entre las intenciones de amamantar previas al parto,
los comportamientos de amamantamiento y los períodos de vulnerabili-
dad para el cese de amamantamiento, hacen ver lo complejo del proceso
en términos psicológicos, e indican la necesidad de brindar un amplio
apoyo a la lactancia después del parto, particularmente en las mujeres
que pueden experimentar dificultades para amamantar o aquellas que,
por el riesgo implicado o por falta de información, no pensaban hacerlo.59
15. Al prolongarse la lactancia materna se vuelve extrema la depen-
dencia del niño con el pecho, por lo que resulta difícil su finalización y,
como consecuencia, puede alterarse la relación del hijo con su madre. Es
por ello que la adecuada asesoría en este proceso contribuirá a que ocurra
de forma natural y menos traumática. Es importante que la madre esté
informada sobre las ventajas que, en esta etapa, tiene la alimentación
complementaria para poder calmar los posibles sentimientos de culpa
y ofrecer estrategias para el manejo de la conducta del niño. En la aten-
ción a la madre, resulta importante reafirmar su pericia en el ejercicio
de su rol materno y fortalecer su confianza en sí misma en esta nueva
etapa. Así será posible el cierre del proceso de la lactancia de un modo
que garantice un desarrollo emocional adecuado para el niño, y afiance
el vínculo madre-hijo.25
16. Cuando una madre que había pensado dar el pecho no puede
hacerlo por una enfermedad propia o de su hijo, o cuando una madre
empieza a dar el pecho y tiene que dejarlo por alguna razón, conviene
que sea acompañada por el personal de salud mental, a fin de evitar un
duelo prolongado o la depresión. También es conveniente generar es-
pacios en los que pueda compartir con otras madres que viven la misma
experiencia.25
17. La educación y la transformación de los sistemas existentes, res-
paldada por políticas nacionales, ayudarán a garantizar instalaciones de
salud amigas de la lactancia materna, comunidades y lugares de trabajo
de apoyo, y restablecerán y mejorarán las tasas de lactancia materna, la
nutrición y la salud, tanto a corto como a largo plazo.9 Sin embargo, en
los servicios de SMI resulta fundamental la creación de un espacio seguro
y sin prejuicios, en el que las madres se sientan respetadas y escuchadas.
En tal entorno, estarán más abiertas a hablar sobre su salud mental. La
atención materna respetuosa garantiza los derechos de las mujeres a la
intimidad, la dignidad, la autonomía, sus creencias y sus preferencias.41
18. La promoción del respeto y la dignidad, deben estar en el cen-
tro de prestación de servicios de salud mental. El cuidado respetuoso
promueve la buena salud mental para todos y no requiere recursos. La
atención respetuosa incluye mantener la privacidad de los detalles de la
madre ante cualquier persona que no esté involucrada en su cuidado, y
entregar todos los procedimientos con su consentimiento. Durante una
consulta, las personas comparten información personal y confían en que
el personal que los atiende haga un uso adecuado de la información para
ayudarlos. La confianza es fundamental para que las personas busquen
ayuda cuando la necesitan.41
19. En caso de identificar dificultades substanciales en la embarazada
o la madre, se debe canalizar el caso a la atención psicológica o psiquiá-
trica, ya que el tratamiento especializado es el apropiado para mujeres
con síntomas o enfermedades mentales más graves. Los problemas de
salud mental se pueden identificar cuando: afectan significativamente
la capacidad de la persona para participar en las actividades diarias (in-
cluyendo cuidado y alimentación de su bebé), la mayor parte del tiempo,
la mayoría de los días, durante al menos 2 semanas. Estas condiciones
generalmente requieren intervenciones más intensivas que deben ser
administradas o supervisadas por profesionales de salud mental.41
20. Aunque las condiciones y trastornos de la salud mental son co-
munes, la mayoría de las mujeres no son identificadas y no reciben la
atención que necesitan. Algunas razones son la falta de especialistas en

salud mental, y la poca capacitación en salud mental de otros miembros
del equipo de atención en salud. Cuando el personal de atención en los
servicios de salud materno infantil está capacitado para identificar los
síntomas de las condiciones de salud mental durante los contactos de
rutina en el período perinatal, pueden orientar o referir los casos y me-
jorar resultados de salud mental y física para las mujeres y sus hijos.41
La atención prenatal es multifacética y detallada, suele incorporar
conocimientos derivados de la genética, la nutrición, la salud ambiental
y la inmunología, entre otros campos y, en este sentido, se han realizado
esfuerzos durante años para promover y aumentar la preparación para
el parto y la maternidad.45 Sin embargo, se ha prestado menor atención
a la salud mental de las mujeres embarazadas y las madres, así como sus
implicaciones para su salud y bienestar y los de su hijo. Incorporar en
los servicios de atención en salud el componente psicológico derivará en
numerosos beneficios para la madre y su bebé, incluyendo la lactancia
materna, con los beneficios circulares que ésta ofrece.

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489
Capítulo 12
ALIMENTACIÓN EN EL LACTANTE
Luisana Caraballo La Riva
El tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el segundo año de

vida es un período crítico para el crecimiento y desarrollo adecuado;
este lapso está inmerso dentro de los primeros 1000 días de vida del ser
humano. Además, es un período clave para establecer patrones dieté-
ticos saludables, los cuales pueden influir en futuros comportamientos
alimentarios y, en consecuencia, en la salud a largo plazo.
Durante este período es necesario asegurar el aporte correcto de
nutrientes, esenciales para el desarrollo del cerebro y para un sano cre-
cimiento, lo que influirá en la productividad individual, en el desarrollo
del capital humano, y en la programación metabólica para la prevención
de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación.1,2 Para
llevar a cabo este objetivo es necesario que las personas a cargo del cui-
dado y la salud de los niños reciban la orientación apropiada respecto
a la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños, porque se ha
comprobado que esta es la edad clave en la que ocurren fallas en el cre-
cimiento, también se presentan deficiencias de ciertos micronutrientes
y enfermedades comunes de la niñez. A partir de los dos años de edad
es muy difícil revertir la falla de crecimiento.3
Según las recomendaciones actuales y, como se señala en el Capítulo
10, los lactantes deben ser amamantados exclusivamente durante los
primeros seis meses de vida. A partir de ese lapso se debe introducir
en la dieta alimentos complementarios adecuados junto a la lactancia
materna (LM) hasta los dos años o hasta que la madre y el hijo lo con-
sideren oportuno.4
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO DE 6 A 24 MESES

Las pautas para las prácticas de alimentación infantil durante los
primeros años de vida han cambiado drásticamente a lo largo de los
últimos 50 años, para adaptarse al conocimiento emergente y el entorno
cambiante. La evidente asociación entre alimentación temprana y afecta-
ción posterior de la salud (obesidad, diabetes, riesgos de alergias y otras
enfermedades), así como la influencia de la alimentación en esta época

de la vida y sus efectos sobre las preferencias alimentarias, el apetito y
los comportamientos alimentarios, proporcionan un contexto ideal que
ofrece la oportunidad, con estos elementos, de impactar la salud en los
primeros años de vida y más allá.5
En la naturaleza existen numerosos ejemplos que muestran la
influencia de los factores ambientales, incluida la alimentación, en la
programación precoz de los individuos. La nutrición, durante las etapas
tempranas, es capaz de modular el crecimiento y el desarrollo funcional
del organismo y puede ejercer efectos de programación metabólica pre-
coz que perduren a lo largo de la vida.6 Esta etapa marca una impronta
metabólica que va a condicionar la salud del niño a corto, medio y largo
plazo y también el riesgo de aparición de enfermedades crónicas rela-
cionadas con la alimentación.7
Entre los 6 y 24 meses, el lactante debe aprender a comer una variedad
de alimentos, con diferentes sabores y texturas para que la alimentación
complementaria (AC) se convierta en el primer paso para el estableci-
miento de un patrón dietético saludable y hacer la transición a la dieta
familiar a partir del año de vida, lo que se convierte en un momento
único para la promoción de la salud.8,9
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría (AAP),10 la So-
ciedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(ESPGHAN)11 y la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría
(SVPP),12 la AC es la introducción de alimentos sólidos o líquidos, dife-
rentes a la leche humana y a las fórmulas infantiles, en la dieta del niño
con el fin de cubrir las brechas de energía y nutrientes específicos que
éstas no pueden proporcionar.
A partir de esta consideración, la AC debe ser:13
- Oportuna: debe iniciarse en el momento en que las necesidades de
energía y de nutrientes sobrepasan lo que puede proporcionarse
mediante la lactancia materna exclusiva y a libre demanda, y se ha
alcanzado la madurez fisiológica para la incorporación de alimentos
complementarios.
- Nutricionalmente adecuada: debe proveer la energía, proteínas y mi-
cronutrientes suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales
ALIMENTACIÓN EN EL LACTANTE 491
con alimentos equilibrados, aceptados cultural, social y económica-

mente.
- Segura o inocua: debe ser preparada, almacenada y servida de forma
higiénica.
- Perceptiva: se debe brindar con afecto y paciencia, atendiendo las
señales de apetito o de saciedad del niño; la frecuencia de las comidas
y los métodos de alimentación deben ser adecuados para su edad.
Según la OPS/OMS los objetivos de la AC son:14

- Promover un adecuado crecimiento y desarrollo neurológico, cogni-
tivo, del tracto digestivo y el sistema neuromuscular.
- Proveer nutrientes que son insuficientes en la leche materna, tales
como: hierro, zinc, selenio, vitamina D.
- Enseñar al niño a distinguir sabores, colores, texturas y temperaturas
diferentes, así como a fomentar la aceptación de nuevos alimentos.
- Promover y desarrollar hábitos de alimentación saludable.
- Favorecer el desarrollo psicosocial y la interrelación correcta entre
padres e hijos.
- Conducir la integración en la dieta familiar.
- Promover una alimentación que permita prevenir factores de riesgo
para alergias, obesidad, desnutrición, hipertensión arterial, síndrome
metabólico, entre otras.
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS PARA EL INICIO

DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
El inicio de la AC va de la mano del grado de madurez alcanzado
por los sistemas gastrointestinal, renal, neurológico e inmunológico del
niño:15
Madurez gastrointestinal: sin duda su maduración está íntimamente
relacionada con la capacidad de introducir nuevos alimentos a la dieta y
esta maduración se produce a partir del cuarto mes, cuando la producción
de enzimas alcanza niveles óptimos y ya ha desarrollado los mecanismos
funcionales que le permiten metabolizar alimentos diferentes a la leche
materna y a las fórmulas lácteas infantiles. La amilasa pancreática está
ausente al nacer y ésta se produce entre el cuarto a sexto mes de vida, al
igual que ocurre con la lipasa y proteasas pancreáticas. Además, antes
del cuarto mes, la mucosa intestinal es permeable a moléculas grandes

no hidrolizadas con capacidad antigénica. Sin embargo, conforme pasan
los meses se va cerrando y mejora su capacidad de “barrera mecánica”
disminuyendo la entrada de alérgenos alimentarios, lo que contribuye
a disminuir los riesgos de alergias alimentarias.15 La inmunotolerancia
digestiva se alcanza al sexto mes debido a la colonización, desarrollo
y calidad de la flora gastrointestinal, especialmente bifidobacterias y
lactobacilos.
Madurez renal: la filtración glomerular del recién nacido se ubica
alrededor del 25% respecto al valor del adulto, y se duplica entre los dos
y tres meses de edad. A los seis meses el riñón alcanza cerca de 75-80%
de la función del adulto, lo que permite al lactante manejar una carga más
alta de agua y solutos, especialmente proteicos y minerales. La capacidad
de concentración de la orina, así como los mecanismos de secreción y
absorción tubular alcanzan un mayor grado de funcionalidad.2
Madurez neurológica: el inicio de la AC, en gran medida, debe ir
acompañada de la adquisición de cierto grado de desarrollo neurológico
y la desaparición de algunos reflejos primarios que pueden interferir o
facilitar la introducción de los alimentos. A partir del cuarto mes se pierde
el reflejo de extrusión o protrusión de la lengua, por lo que el bebé puede
recibir y mantener los alimentos dentro de la boca con mayor facilidad;
también mejora la coordinación de labios y mandíbula. A partir del sexto
mes el niño se sienta, lleva manos y objetos a la boca, abre la boca y se
estira hacia la persona que lo alimenta, sonríe mostrando interés por los
sólidos o aleja la cabeza de la comida mostrando saciedad. Entre los siete
y ocho meses mejora la actividad rítmica de la masticación así como la
fuerza y la eficacia de la mandíbula para triturar los alimentos lo cual,
junto a la erupción dentaria y a la mejor coordinación de la deglución
voluntaria, favorecen la progresión de la AC.16
Desde este punto de vista, los hitos de desarrollo esperados para el
inicio de la AC de acuerdo con la AAP son:10
- Se sienta con o sin apoyo y tiene buen control del movimiento de la
cabeza y el cuello.
- Mastica y usa la lengua para mover la comida hacia la parte posterior
de la boca para deglutir.
- Ha desaparecido el reflejo de extrusión.
- Lleva manos y juguetes hacia la boca para explorar.

- Manifiesta deseo por la comida.
- Muestra entusiasmo por participar en la mesa familiar.
- Trata de poner los alimentos en su boca.
Madurez inmunológica: la tolerancia inmunológica aparece a partir
del cuarto mes de vida, por lo que su desarrollo, asociado a otros factores
relacionados con la colonización intestinal, predisposición genética, ex-
posición a la leche materna y factores inmunomoduladores (proteínas,
lípidos, fibra y vitaminas), justifica la recomendación del inicio de la AC
entre los 4 y 6 meses. La anterior recomendación de retrasar la intro-
ducción de alimentos potencialmente alergénicos ha sido modificada, ya
que el riesgo de sensibilización y enfermedad alérgica es igual o menor
debido a la aparición de la tolerancia inmunológica.
REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES

A continuación, a modo de guía se presentan recomendaciones de
energía y nutrientes que permitirán orientar en forma apropiada la ali-
mentación durante los primeros dos años de vida.
Requerimientos de energía
Los requerimientos de energía durante este período son superiores con
relación al adulto (30-35 kcal/kg/día), y hay que cubrirlas de forma muy
rápida porque las necesidades fisiológicas por crecimiento, maduración
y desarrollo del organismo son mayores, tal y como se evidencia en las
recomendaciones de energía para la población venezolana de lactantes
menores de un año, según el tipo de alimentación que reciben, basados
en la mediana de los pesos de la referencia nacional y las ecuaciones
propuestas por FAO/OMS/ UNU 2004 (Cuadro 12.1).17,18 De hecho,
la demanda de energía para el crecimiento constituye alrededor del 35%
del requerimiento total de energía durante los primeros tres meses de
vida (40% en el primer mes), disminuye progresivamente hasta el 3% a
los 12 meses y cae a menos de 2% en el segundo año.17-19
En los primeros cuatro a seis meses de vida, estos requerimientos
se basan en el nivel medio de energía y nutrientes que contiene la leche
materna, ya que es el único alimento que va a cubrir las necesidades
energéticas y nutricionales durante sus primeros meses de vida. A partir
del sexto mes de vida, los lactantes sanos necesitan un mayor aporte de
energía y ciertos micronutrientes, tales como: hierro, zinc, selenio, calcio
y las vitaminas A y D, que no son cubiertos por la lactancia materna
exclusiva o con las fórmulas infantiles y deben aportarse a través de la
AC, tal y como se evidencia en la Figura 12.1.15
Si bien, la LM puede aportar más de la mitad de los requerimientos
energéticos totales en un niño entre 6 y 12 meses de edad, y continúa
aportando nutrientes indispensables, es necesario el aporte de los ali-
mentos complementarios para garantizar un crecimiento y desarrollo
adecuado. Posteriormente, entre los 12 y 24 meses de edad, será la AC la
responsable de cubrir más de la mitad de los requerimientos energéticos
totales y la LM continuará cubriendo hasta un tercio de los requerimien-
tos de energía del niño, además de proporcionar otros nutrientes de
elevada calidad. Actualmente se recomienda, a partir de los 12 meses, un
consumo máximo de 500 mL de leche materna, fórmula de crecimiento
o leche completa, divididos en 2 tomas al día, para de esta forma cubrir
las necesidades nutricionales de este período.15,19, 20
Requerimientos de proteínas
Las proteínas suponen entre el 10-12% de la ingesta de energía –no
debe superar el 15% del requerimiento calórico total–, proporcionando
al niño el nitrógeno necesario para renovar y sintetizar los diferentes
aminoácidos o proteínas de su organismo. Con base en el informe WHO/
FAO/UNU, durante la etapa de la lactancia los requerimientos de pro-
teínas se aproximan a 1,12 g/kg/día en los primeros seis meses de vida
y descienden rápidamente, hasta los 2 años, de 1,12 a 0,79 g/kg de peso
al día (Cuadro 12.2). Desde un punto de vista más práctico, de acuerdo
con las ingestas dietéticas de referencia de Estados Unidos o RDI, se
recomiendan 9,1 g/día entre los 0 y 6 meses como Ingesta Adecuada
(IA), 11 g/día como ración dietética recomendada (RDA) entre los 7 y
12 meses, y 13 g/día entre 1 y 3 años.19,21
El excesivo consumo proteico durante esta etapa de la vida no sólo
condiciona un crecimiento mayor o acelerado, sino que supone un esfuerzo
innecesario de determinados órganos clave, como el hígado y el riñón, en
el control de la homeostasis nitrogenada y, como se ha evidenciado en
diversos estudios, su exceso podría inducir la obesidad en etapas poste-
riores de la vida.11,22 Así lo plantea la hipótesis de la proteína temprana
(The Early Protein Hypothesis), la cual sugiere que una ingesta proteica
en exceso en los lactantes, acelera la ganancia de peso y favorece la de-
posición de grasa en niños, particularmente en aquellos alimentados con
fórmula infantil respecto a niños alimentados con leche materna, debido
a que incrementa las concentraciones de aminoácidos insulinogénicos y
mediadores de crecimiento de la insulina como el factor de crecimiento
similar a la insulina tipo 1 o IGF1.23
Requerimientos de carbohidratos
Debido al aumento progresivo de las necesidades de energía, los car-
bohidratos van adquiriendo cada vez más protagonismo en la infancia a
medida que la AC se va diversificando, de tal modo que en los primeros
cuatro meses de vida el aporte de carbohidratos debe representar entre 32-
54% de la ingesta, aumentando paulatinamente hasta llegar a 55-60%. De
esta manera, de acuerdo con las RDI, se considera una IA para lactantes,
0 a 6 meses de 60 g/día, entre 7 y 12 meses de 95 g/día y, como RDA,
entre 1 a 3 años de 130 g/día.19 No se recomiendan los azúcares simples
durante el inicio de la AC ni en el transcurso del primer año de vida, pos-
teriormente deben limitarse a menos del 10% del consumo calórico total.
En cuanto a la fibra, la AAP señala que no hay necesidad de añadirla
durante el primer año de vida y las ingestas dietéticas de referencia no
determinan cantidad alguna para este período. La LM no aporta fibra die-
tética, por lo que durante los primeros 6 meses los lactantes no consumen
fibra y es a partir de la AC que inician el consumo, de forma progresiva,
de frutas y verduras variadas, así como cereales fáciles de digerir, para
proveer al menos 5 g/día en el primer año de vida. A partir del primer
año y hasta los tres años, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos
(IOM) recomienda un consumo de 19 g/día de fibra total,19 mientras
que la AAP plantea el consumo de 0,5 g/kg/día y otros, como Williams
et al. (1995),24 recomiendan que el cálculo de fibra dietaria se realice a
través de la muy conocida fórmula de edad (años) + 5. En la actualidad
ninguna evidencia existente apoya alguna recomendación más que otra.25
Requerimientos de grasas
Las grasas representan la principal contribución del aporte total de
energía en los primeros meses de vida, pero a partir de los 6 meses de-
crece su contribución a favor de los carbohidratos. Así, las grasas de la
leche materna proporcionan el 45-55% de la energía total durante los

primeros 6 meses y comienza a reducirse gradualmente, dependiendo
de la actividad física del niño, hasta 35% de la energía a los 2-3 años y
se reduce hasta el 30% recomendado para el adulto, una vez finalizado
el crecimiento. La mayoría de los organismos internacionales coinciden
en tales recomendaciones, tal como se resume en el Cuadro 12.3.19,20,25
También es necesario asegurar el aporte de los ácidos grasos esen-
ciales (AGE): linoleico (AL) y alfa-linolénico (ALA) y un buen balance
entre los ácidos grasos ω-3 y ω-6, ya que ambos compiten por las mismas
enzimas en las reacciones de desaturación y elongación (Cuadro 12.4).
Para satisfacer los requerimientos de AGE, la grasa total de la dieta
le debería suministrar a los niños al menos 3-4,5% de la energía como
AL y 0,5% como ácido ALA. La ingesta de otros AGPI de la serie ω-6
debe limitarse al 10% de la energía de la dieta y el límite de la ingesta
de AGPI totales debe ser de 15%. Después de los 2 años la composición
de la grasa en la dieta debe ser similar a la del adulto, con el objetivo de
reducir el riesgo de enfermedades crónicas. Los ácidos grasos saturados
deben representar menos del 10% de la energía, los AGPI deben con-
tribuir en cubrir entre 7-10% de la energía, el resto de la energía debe
proceder de los ácidos grasos monoinsaturados, evitando los ácidos
grasos trans. No hay necesidad de limitar o restringir la ingesta de grasa
en los niños activos.20
Con base en lo anteriormente señalado, en el Cuadro 12.5 se resumen
las recomendaciones para la ingesta calórica total, así como la distri-
bución sugerida de los macronutrientes como porcentaje del consumo
calórico total durante los primeros años de vida.
Requerimientos de micronutrientes
Al igual que ocurre con otros nutrientes esenciales, el lactante requiere
mayor cantidad de vitaminas y minerales por kg/día que en el resto de su
vida.28,29 En el Apéndice 2A se encuentran resumidos los requerimientos
actualizados de las RDI y de la población venezolana.
RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIÓN

COMPLEMENTARIA
Dadas las inconsistencias, controversias y diferencias que aún hoy
en día existen en cuanto a la alimentación en el lactante, es necesario
disponer de recomendaciones sobre cómo llevar a cabo la AC en términos
de cantidad, consistencia, frecuencia, densidad energética, contenido de
nutrientes de los alimentos y las distintas modalidades para su puesta
en práctica, en función a los hitos del desarrollo relacionados con la
alimentación. A continuación, se resumen aspectos claves:
1. Inicio oportuno de la alimentación complementaria

Como ya se ha mencionado, la OMS, la AAP y la SVPP recomiendan
la práctica de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses
de vida, porque proporciona todos los nutrientes y el agua que el lactante
necesita. Sin embargo, superado este tiempo, la leche materna no ofrece
por sí sola los requerimientos adecuados en energía y nutrientes (proteínas,
zinc, hierro, ácidos grasos de cadena larga y vitaminas liposolubles), lo que
hace necesario la introducción de alimentos distintos a la leche materna.
Los Comités de Nutrición de las principales sociedades científicas pe-
diátricas de influencia como la Asociación Española de Pediatría (AEP),
ESPGHAN y AAP, establecen que su inicio no debe ser antes de los 4
meses ni más allá de los 6, principalmente por motivos nutricionales y
de desarrollo neurológico, independientemente del tipo de lactancia que
reciban. La Autoridad de Seguridad Alimentaria Europea (EFSA) sugiere
hablar de un rango de edad, más que de una edad concreta, y este rango
suele estar entre los 4 y los 6 meses. Por su parte, la ESPGHAN especi-
fica que no se debería introducir la AC en ningún niño antes de las 17
semanas de vida –antes del inicio del 5° mes– y no debería demorarse
más allá de las 26 semanas de vida, es decir, del inicio del 7º mes.11,30 No
obstante, no se trata solo de un criterio cronológico, sino que responde
a características individuales de cada niño y factores ambientales que
pueden definir el momento propicio para su inicio.
En el caso de los prematuros, hasta la fecha no hay recomendaciones
claras y, si bien una edad corregida de 6 meses puede ser apropiada
para introducir alimentos distintos a la leche, la decisión deberá ser
individualizada.
2. ¿Por qué no antes o después?

Por las consecuencias que a corto, medio y largo plazo puede tener,
tanto a nivel nutricional como madurativo y de desarrollo, si no se hace
en el momento y de la manera oportuna.30
El inicio precoz de la AC se relaciona: 31-33
a corto plazo con:
• Atragantamiento.
• Incremento de infecciones gastrointestinales y respiratorias.
• Interferencia de la biodisponibilidad del hierro y zinc de la leche
humana.
• Sustitución de la leche humana por otros alimentos, lo que lleva a
un menor consumo de ésta.
A largo plazo, se relaciona con:
• Riesgo de sobrepeso y obesidad. Existen estudios donde se ha
encontrado asociación estadística entre la introducción precoz
(antes de los 4 meses) de la AC y varias medidas de adiposidad
en la infancia y adolescencia temprana, independientemente del
tipo de lactancia recibida, aunque esta asociación es especialmente
fuerte en los niños alimentados con leche de fórmula. También se
ha observado que el tipo de alimento ingerido puede influir en el
desarrollo de la adiposidad, entre otros factores, probablemente
por modificación de la microbiota intestinal.34,35
• No se garantiza madurez inmunológica.
• Riesgo de eccema atópico y alergia alimentaria.
• Riesgo de enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes
mellitus tipo 1.
• Mayor tasa de destete precoz con las consecuencias que esto conlleva.
• Daño renal por sobrecarga de solutos.
El inicio tardío de la AC se relaciona con:
• Trastornos en la deglución.
• Desnutrición y carencias nutricionales, especialmente de hierro,
zinc y vitamina D.
• Enfermedades con componente inmunológico: alergias e intolerancias.
• Menor aceptación de texturas y sabores, y conductas alimentarias
no deseables.
• Riesgo de alteración de habilidades motoras orales.
3. ¿Cómo iniciar la alimentación complementaria?

Llegado el momento, la introducción de alimentos complementarios
se debe implementar por medio de un proceso gradual, el cual debe ini-
ciarse con cantidades pequeñas de alimentos e ir aumentando la cantidad
conforme crece el niño, mientras se mantiene la LM. Los alimentos deben
ofrecerse de uno a la vez, durante un lapso de 3-5 días para verificar la
tolerancia y aceptación. Idealmente se sugiere comenzar con porciones
del alimento en raciones de media a una onza (1 a 2 cucharadas), una vez
al día y, gradualmente, ir incrementando en cantidad y veces al día, hasta
alcanzar lo recomendado para la edad, como se detalla más adelante. No
hay alimentos mejores que otros para empezar, aunque se recomienda
ofrecer, de manera prioritaria, alimentos ricos en hierro y zinc.
El rechazo a un alimento nuevo no debe conducir a su descarte ni
tampoco a forzar su consumo. Se ha comprobado que pueden ser ne-
cesarias numerosas exposiciones a un alimento para considerar que el
lactante ha aceptado realmente dicho alimento.36
4. Formas de introducción de los alimentos complementarios

Tradicional
Es una alimentación con cuchara guiada por el cuidador adulto o
spoon-feeding, por su nombre en inglés. Bajo esta forma, la introducción
de alimentos se realiza con alimentos triturados en papillas o purés, ofre-
cidos en taza o plato con cuchara y se van modificando progresivamente
en textura, consistencia y cantidad de acuerdo con la edad, asegurando la
progresión hacia una alimentación autorregulada cuando sea oportuno.
Tanto la OMS como la ESPGHAN proponen comenzar con alimentos
triturados a los 6 meses o cuando sea indicado por el especialista, progre-
sando hacia alimentos con textura más grumosa o finamente picados que
el niño pueda agarrar con su mano (finger foods) entre los 8-10 meses y,
finalmente, alimentos sólidos a partir de los 12 meses, cuando se espera
que el niño se incorpore a la dieta familiar modificada.2
-Baby Led Weaning, BLW o Alimentación Autorregulada por el
bebé: es un método alternativo de alimentación infantil, acuñado por
primera vez en 2005 por Gill Rapley,37 y promueve la autoalimentación
infantil a partir de los seis meses de edad, en lugar de la alimentación
con cuchara convencional. Bajo este método, se introducen alimentos
sólidos, en trozos grandes y alargados, a partir de los 6 meses utilizando

la autoalimentación por medio del uso de las manos, sin utensilios (plato,
taza, cuchara). De esta forma, una vez que los alimentos son ofrecidos
por el cuidador respetando las señales de hambre y saciedad, el niño
adopta un rol activo y decide qué, cómo, cuánto y a qué ritmo dirige su
alimentación, fomentando una mejor autonomía, control de la ingesta
y patrones de alimentación.
Mientras, bajo la forma tradicional se ofrecen al bebé alimentos en
puré que a menudo se componen de varios ingredientes, en el BLW se
ofrecen alimentos por separado, facilitando que el niño sea capaz de
distinguir los distintos sabores, por lo que esta modalidad podría propor-
cionar un aprendizaje más temprano y una mejor respuesta a la saciedad.
Aunque el BLW no se menciona especialmente en las recomendacio-
nes de la OMS, se está popularizando particularmente entre madres con
un nivel educativo alto, que amamantan, que no se incorporan al trabajo
antes de los 12 meses postparto y que perciben este método como una
forma de alimentación más saludable. Sin embargo, los profesionales
de la salud consideran que, aunque este método puede tener beneficios
para lograr hábitos de alimentación saludables, mejor aceptación de
nuevos alimentos, exposición a mayor diversidad de sabores y menor
riesgo de obesidad ya que el lactante autorregula su alimentación, tam-
bién genera preocupación el riesgo de asfixia y el aporte inadecuado de
energía y micronutrientes, especialmente el hierro, con la consecuente
desaceleración del crecimiento y déficit nutricionales.2
-Baby Led Introduction to Solids, método BLISS o de introducción
a los sólidos dirigida por el bebé: fue desarrollado y probado por Came-
ron y colaboradores en 2015.38,39 Se trata de una versión modificada
del BLW, y fue propuesto con la finalidad de evitar las tres principales
preocupaciones, consideradas como desventajas, del método BLW:2
• Riesgo de asfixia: para ello se propone que el niño esté sentado
en posición vertical y siempre acompañado por un cuidador que
debe probar los alimentos antes de ofrecerlos para asegurarse que
sean suaves, de manera que se logre aplastar entre la lengua y el
paladar. Igualmente, los alimentos deben ser largos como el puño
del niño, para que pueda agárralos con la mano y llevarlos a la boca
por sí mismo. No deben ofrecerse alimentos duros como vegetales
(zanahoria cruda), frutas (manzana cruda), ni alimentos circulares
o en forma de monedas como frutos secos (maní, nueces), uvas,

cotufas, salchichas.
• Consumo inadecuado de hierro: para evitar su déficit nutricional
se ofrece un alimento rico en este micronutriente en cada comida,
procedente de proteínas animales o vegetales (carne roja, pescado,
aves, hígado, cerdo o granos).
• Aporte inadecuado de energía: debe ofrecerse un alimento rico en
energía en cada comida obtenido de los carbohidratos o grasas
como cereales, frutos secos molidos, plátano, papa, batata o agua-
cate, para así asegurar el aporte calórico y evitar la desaceleración
del crecimiento, acompañado de una fruta o un vegetal.
El método recomienda que no se ofrezcan más de 4 alimentos distintos
y en forma individualizada, no mezclados. La diferencia entre BLW y
BLISS es principalmente el nivel de especificidad de las instrucciones,
mientras que las características claves siguen siendo las mismas.
De acuerdo con la ESPGHAN y la AAP no hay suficiente evidencia
acerca de cuál es el método de alimentación más apropiado. En todo
caso, se desaconseja el uso prolongado de purés más allá de los 8-10
meses, y se recomienda animar a los padres a adoptar una actitud de
paternidad responsable y aprender a reconocer las señales de hambre y
saciedad en sus hijos, bases de una alimentación perceptiva. Es evidente
que bajo la modalidad que el grupo familiar escoja para llevar a cabo la
AC, es esencial que los padres o cuidadores reciban educación nutricional
adecuada sobre cómo preparar los alimentos, de tal manera que resulten
seguros, saludables y nutritivos.11,22,39,40
5. Cantidad necesaria de alimentos complementarios

En la práctica, es muy difícil saber la cantidad exacta de leche materna
que el niño consume y medir el contenido energético de los alimentos
complementarios ofrecidos. Por lo tanto, la cantidad de alimentos ofre-
cidos debe tener su base en los principios de la alimentación perceptiva,
asegurando que la densidad energética y la frecuencia de las comidas
sean las adecuadas para cubrir las necesidades del lactante, las cuales
variarán según la tasa de crecimiento de cada niño, la presencia o no de
enfermedades concomitantes y el gasto de energía de cada uno.
Como ya se ha mencionado con anterioridad, la energía necesaria

proveniente de los alimentos complementarios en niños con ingestas
“promedio” de leche materna, es de aproximadamente 200 kcal al día
para niños entre los 6 y 8 meses de edad, 300 kcal al día para niños entre
los 9 y 11 meses y 580 kcal al día para niños entre los 12 y 23 meses de
edad (Cuadro 12.6).41
Sin embargo, es importante no ser muy prescriptivo en cuanto a las
cantidades de alimentos complementarios que deben ser consumidos,
pues las necesidades de cada niño son diferentes. El apetito de los lac-
tantes es diferente en cada niño y cada circunstancia. Es responsabili-
dad de los padres o cuidadores garantizar la oferta de alimentos sanos,
nutritivos y seguros, es decir el qué, cómo y cuándo, pero respetando
las señales de hambre y saciedad del lactante. Más allá de cantidades
concretas, lo importante es la variedad, disponibilidad y el modelaje de
hábitos alimentarios saludables futuros.31
En el Cuadro 12.7 se presentan, de forma práctica, el número de ra-
ciones diarias sugeridas de alimento para los lactantes, correspondientes
a cada grupo.42
Adicionalmente, en el Cuadro 12.8 se presentan las cantidades máxi-
mas de alimentos y líquidos, en función a la capacidad gástrica durante
este período.41
6. Consistencia de los alimentos complementarios

Conforme el niño crece, es necesario aumentar, gradualmente, la
consistencia y la variedad de los alimentos, adaptándose a los requisitos
y habilidades de cada uno.
Sin duda alguna, el desarrollo neuromuscular de los niños determina
la edad mínima según la cual pueden comer ciertos tipos de alimentos
(Figura 12.2).15,43 Al comienzo, los alimentos semisólidos o purés son
necesarios, hasta que aparezca la habilidad de mordisquear (movimientos
de la mandíbula hacia arriba y abajo) o masticar (uso de los dientes).
Con base en la adquisición de estas habilidades, se ha demostrado que
los lactantes sanos pueden comer papillas, purés y alimentos semisólidos
a partir de los 6 meses de edad. A los 8 meses, la mayoría de los niños
también pueden consumir alimentos que se comen con los dedos o finger
foods (meriendas que pueden servirse los niños por sí mismos). Ya a los
12 meses, en general, pueden comer el mismo tipo de alimentos que el

resto de la familia.41
Cuando se ofrecen alimentos de consistencia inapropiada, es posible que
el niño no logre consumir una cantidad significativa o que demore tanto
en comer que su ingesta de alimentos se vea comprometida. En muchos
casos es posible que, aún a los 12 meses, muchos lactantes continúen reci-
biendo alimentos semisólidos, porque de esta forma, los lactantes pueden
consumirlos en forma más rápida y eficiente. Esta forma de alimentar a
los lactantes puede conllevar dificultades en la alimentación a futuro y
retraso respecto al desarrollo infantil esperado a esta edad.
Deben evitarse los alimentos que puedan causar que los niños se ato-
ren o atraganten, es decir, alimentos cuya forma, tamaño o consistencia
(alimentos pegajosos) impliquen el riesgo de obstrucción de la tráquea,
como ya se ha mencionado. Del mismo modo, es necesario remover
siempre los huesos de las carnes rojas, aves o pescados, así como las
semillas de frutas y vegetales.
7. Orden de introducción de los alimentos complementarios

En cuanto al orden en la introducción de los alimentos complemen-
tarios, actualmente no existen pruebas científicas sobre los beneficios de
su incorporación en una secuencia u orden específico, así como tampoco
del efecto protector que conlleva el retraso en la introducción de alimen-
tos potencialmente alergénicos (pescado, huevos, trigo, maní y otros
frutos secos, algunas frutas), ya que no tiene ningún efecto preventivo
en el desarrollo de alergias ni en la población sana ni en la población
con riesgo atópico.
En relación al gluten y a otros alimentos potencialmente alergénicos
(como huevos, pescado o frutos secos), la recomendación actual, tanto
de la AEP como la AAP y la ESPGHAN, es la de introducirlos entre los 4
y los 12 meses de edad, de forma ideal alrededor del sexto mes, una vez
iniciada la AC, ya que no hay evidencia científica que justifique el retraso
en su introducción con el fin de disminuir el riesgo de enfermedad atópica
o celíaca. Asimismo, se recomienda hacerlo de manera progresiva y en
pequeñas cantidades, aún y cuando la cantidad óptima a introducir no
ha sido bien establecida.11,30
Un calendario orientativo, se resume en el Cuadro 12.9:31
8. Frecuencia y densidad energética de los alimentos

complementarios
En la medida en que el niño va creciendo debe incrementarse el nú-
mero de veces del consumo de los alimentos complementarios.
El número apropiado de comidas dependerá de la densidad energética
de los alimentos y de las cantidades normalmente consumidas durante
cada comida, para cubrir el requerimiento calórico total. Como norma
general para el lactante sano, se aconseja:
• 2 a 3 comidas por día entre los 6 y 8 meses,
• 3 o 4 comidas entre los 9 y 11 meses,
• 3 comidas y 1 a 2 meriendas nutritivas (pequeñas cantidades de
alimentos a comer entre comidas, fáciles de preparar y que puedan
comer por sí solos: pieza de fruta, pan con queso...) durante todo
el segundo año.
Si la densidad energética o la cantidad de alimentos en cada comida
es baja o el niño ya no es amamantado, es posible que se requiera de
comidas más frecuentes.
Todas estas recomendaciones tienen como objetivo asumir una
capacidad gástrica de 30 a 40 mL/kg de peso corporal/día y una densi-
dad energética mínima de alimentos complementarios de 0,8 kcal/g y
máxima de 1,2 kcal/g.2,43
A medida que el lactante se acerque al año de vida, debe estructurarse
un horario de comidas y planificarlas con cierta antelación para que, en
lo posible, el niño forme parte de las comidas del grupo familiar y, de
esta forma, sea más fácil garantizar la variedad de los alimentos y su
preparación.
9. Contenido nutricional de alimentos complementarios

Es necesario ofrecer al lactante una variedad de alimentos, que
incluya todos los grupos para asegurar que se cubran sus necesidades
nutricionales.
Debido al rápido crecimiento y desarrollo de los niños durante los
primeros dos años de vida, el requerimiento nutricional por unidad de
peso corporal de lactantes y niños pequeños es alto. La leche materna
puede contribuir, de manera sustancial, a la ingesta total de nutrientes
en niños entre los 6 y 24 meses de edad, particularmente en cuanto a
proteínas y muchas de las vitaminas. Sin embargo, en el caso de lactantes

amamantados debe considerarse que el contenido de varios minerales,
como el hierro y el zinc, es relativamente bajo en la leche materna, incluso
tomando en cuenta su biodisponibilidad, por lo que es necesario ofrecer:
- Alimentos complementarios ricos en hierro y zinc (alimentos de origen
animal como carnes rojas, vísceras de animales, aves de corral o pescado
y alimentos de origen vegetal como granos), incluyendo alimentos o pro-
ductos fortificados (cereales), para mantener un nivel adecuado de estos
minerales, que además apoyan el desarrollo neurológico, el crecimiento y
la función inmunológica. Los bebés suelen nacer con reservas corporales
de hierro adecuado para los primeros 6 meses de vida, dependiendo de la
edad gestacional, el estado de hierro materno y el momento de pinzamiento
del cordón umbilical pero, a partir de esta edad y especialmente aquellos
que son amamantados, se encuentran en riesgo de deficiencia debido a la
depleción de sus depósitos. Para los lactantes, desde el nacimiento hasta
los 6 meses, el IOM estableció una IA para el hierro equivalente a la ingesta
media de hierro en lactantes sanos amamantados de 0,27 mg/día; entre los
7 y 12 meses de 11 mg/día y de 7 mg/día entre los 12 meses y los 3 años.
Conforme progresa la AC, dichos alimentos deben ofrecerse combinados
con otros ricos en vitamina C (naranja, limón, mandarina, fresa, guayaba,
brócoli, vegetales de hojas verdes), para facilitar su absorción.28 Por otro
lado, aunque el contenido de zinc en la leche materna es inicialmente alto
y bien absorbido, declina a partir de los 6 meses y su concentración en la
leche materna es independiente del consumo de la madre, por lo que prio-
rizar el consumo de alimentos ricos en este micronutriente es primordial
durante esta etapa.
- Consumir carnes rojas magras, aves, pescado o huevos, diariamente
o lo más frecuentemente posible y de forma variada, en la mayoría de las
comidas. Deben estar bien cocidos y con la piel, grasa y huesos removidos.
En lactantes mayores pueden ofrecerse en forma de puré, desmechados
o en pequeños trozos. En cuanto al pescado, las mejores opciones son el
salmón, el atún blanco, las sardinas y la trucha, ya que aquellos de gran
tamaño y de larga vida como el atún rojo, el pez espada, el cazón o tibu-
rón, pueden exponerse a contaminantes como el metilmercurio, el cual
resulta de especial cuidado por sus efectos tóxicos en niños pequeños.
- Proveer un contenido adecuado de grasa, debido a que ésta es im-
portante en las dietas de los lactantes y niños pequeños por su aporte de
ácidos grasos esenciales, porque facilita la absorción de vitaminas solu-

bles en grasa, mejora la densidad energética y las cualidades sensoriales
de la dieta. Si bien la leche materna es la fuente más abundante de grasas
saludables con relación a cualquier alimento complementario, los AGPI
de cadena larga, específicamente los esenciales ω-3 y ω-6 suministrados
a través de productos del mar, nueces, semillas y aceites, se encuentran
entre los nutrientes claves necesarios para el rápido desarrollo del cerebro
el cual se produce a lo largo de los primeros 2 años de vida del bebé. 1
-Cereales y derivados: particularmente aquellos fortificados en hierro,
pueden introducirse en polvo y disueltos en leche materna o fórmula
infantil como papillas, añadidos a purés o bien en forma de arroz, avena,
pan, pasta, arepas o tortas de maíz, según la edad y el estado madurativo
del lactante y las costumbres familiares. Ofrecer cereales, incluso en su
forma entera, no solo ayudará a cubrir las necesidades nutricionales
durante este período de la vida sino que, adicionalmente, incrementará
el consumo de fibra dietaria.
- Granos: son excelentes fuentes proteicas de origen vegetal y de hierro
no-hem como los guisantes, caraotas, garbanzos, arvejas, lentejas, entre
otros. Aunque representan una fuente de hierro menor y de más difícil
absorción, también deben formar parte de la dieta de los niños. Se sugie-
re ofrecerlos bien cocidos para modificar su consistencia, hacerlos más
fáciles de digerir y con menor riesgo de atragantamientos para el bebé.
-Frutas y vegetales: deben introducirse en la mayor variedad posible y
de acuerdo con el gusto y disponibilidad del grupo familiar, especialmente
aquellos ricos en potasio, vitamina A y C. Se recomienda evitar, durante
el primer año de vida, los vegetales de hoja verde con alto contenido
en nitratos, como la acelga, la espinaca o la remolacha, por el riesgo de
metahemoglobinemia. En el caso de introducirlas en la alimentación
antes del primer año de vida, deben lavarse bien y ofrecerse cocidas
(en agua hirviendo de uno a tres minutos) de manera inmediata tras
su preparación, evitando mantenerlas a temperatura ambiente, tal y
como lo recomienda la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y
Nutrición (AESAN).31 En cualquier caso, optar siempre por las formas
frescas, previamente lavadas con abundante agua y habiendo removido
semillas, cáscaras o pieles no comestibles.
- Evitar la administración de bebidas o jugos con un bajo valor nu-
tritivo o con añadidos de azúcares, como tés, café y refrescos. El té y el
café contienen compuestos que interfieren con la absorción de hierro,

por esta razón no son recomendados para niños pequeños. Las bebidas
azucaradas, como los refrescos, deben evitarse porque es poco lo que
aportan además de energía y, por lo tanto, disminuyen el apetito por
parte de los niños de alimentos más nutritivos. El consumo excesivo de
jugo 100% fruta también puede disminuir el apetito por otros alimentos
y puede ocasionar heces sueltas. Por esta razón, la AAP recomienda no
ofrecerlos antes de los 6 meses de edad, de forma ideal no antes de los 12
meses, ni darlos en sustitución de la fruta. Posteriormente, el consumo
del jugo 100% fruta debe limitarse como máximo a 4 onzas (120 mL) al
día para niños entre 1 a 3 años de edad. Los jugos no ofrecen ninguna
ventaja nutricional frente a la fruta entera y lleva consigo el añadido de
más azúcar y calorías.44 Estas recomendaciones se explican, sobre todo,
por las tasas crecientes de obesidad y la preocupación por la salud dental,
ante la evidencia acumulada que asocia caries y obesidad con exceso
de jugo de frutas, y de los estudios que corroboran que gran parte del
consumo de fruta por parte de los niños, se realiza en forma de jugos.
- Agua: durante los primeros 6 meses de vida la leche materna cu-
bre todos los requerimientos hídricos del lactante, pero una vez que se
introducen los alimentos complementarios, el lactante debe acostum-
brarse al sabor del agua. Las recomendaciones de ingesta de agua que
se consideran frecuentemente como referencia son las del IOM y las de
la EFSA, que señalan como adecuadas una ingesta de 0,8 a 1 L/d entre
los 6 a 12 meses y de 1,1 a 1,2 L/d entre los 12 a 24 meses de vida.45, 46
Si bien, los tipos de alimentos que comen estos bebés incidirán en las
necesidades que tengan de agua, en general pueden ser suplidos aún
por la leche materna entre los 6 a 11 meses de vida; sin mencionar que
reciben agua adicional a través de frutas o jugos, vegetales o pequeñas
cantidades de agua hervida durante las horas de comida. Es recomen-
dable iniciar con 30 a 60 mL (1 a 2 onzas) al día e ir incrementando el
consumo de agua en forma progresiva.47
-Deben evitarse las dietas vegetarianas, ya que éstas no logran cubrir
las necesidades nutricionales a esta edad, particularmente en ácidos gra-
sos esenciales, vitamina D, vitamina B12, hierro y zinc, a menos que se
garantice la asesoría nutricional especializada y se utilicen suplementos
nutricionales o productos fortificados, por lo que la ESPGHAN y otras
organizaciones científicas consideran a estas dietas de alto riesgo.48,49
- La sal y el azúcar no deben ser añadidos a los alimentos comple-

mentarios si reciben alimentos que contengan yodo (en Venezuela, la
sal común es fortificada con yodo y flúor). Tampoco el azúcar debe ser
añadido, ambos componentes se encuentran en cantidades suficientes y
de forma natural en la dieta. Los alimentos complementarios deben ser
nutricionalmente densos y no contener calorías adicionales de azúcares
añadidos (los edulcorantes tampoco son recomendados antes de los 2
años). Esta es una etapa de adquisición de preferencias alimentarias, por
lo que se debe insistir en minimizar el uso de sal y azúcar.
- La miel de abeja natural no debe ser introducida antes de los 12
meses ya que puede contener esporas de Clostridium botulinum, lo que
sumado al déficit de ácido gástrico del lactante, facilitaría el desarrollo
de botulismo.
- Se debe evitar la leche entera de vaca durante el primer año de vida,
aunque puede añadirse a los alimentos complementarios en pequeñas
cantidades. Aporta un exceso de grasas, energía y proteínas, así como una
excesiva carga renal de solutos, lo que puede ser causa de detención de cre-
cimiento con base en la aparición de acidosis metabólica. La leche de vaca
es pobre en hierro e inhibe la absorción de otros alimentos con pérdidas
gastrointestinales del mismo por un posible mecanismo inmunológico,
con lo que favorece la anemia ferropénica en el lactante. Además, aporta
insuficiente AL y ALA.15,35 En cuanto a los derivados lácteos, como el queso
o el yogurt natural, se pueden ofrecer desde el mismo inicio de la AC.
- Bebidas o leches vegetales provenientes de la avena, coco, almendras
o arroz, no deben ser usadas en el primer año de vida como sustitutos
de la leche materna o fórmula infantil (Ver Capítulo 16).
- Otros alimentos, como embutidos, no deben darse antes del año
de edad por su elevado contenido de sodio, nitritos y grasas saturadas.
10. Alimentación perceptiva

La AC debe estar basada en la práctica de una alimentación perceptiva,
es decir, una alimentación que involucre reciprocidad entre el niño y la
persona que lo alimenta, considerando 3 aspectos fundamentales.35,50
- Tomar en cuenta que los niños muestran señales de hambre y sacie-
dad por medio de acciones motoras, expresiones faciales o vocalizaciones
(Cuadro 12.10).35
- Reconocer las señales y responder de manera efectiva a éstas para

satisfacerlas de manera cálida, contingente y apropiada, de acuerdo con
la etapa de desarrollo del niño.
- Saber que los niños experimentan una respuesta predecible ante la
señal emitida, lo cual les permitirá comenzar a autorregularse, debido a
que les tranquiliza saber que el cuidador entiende sus señales de saciedad
o de insatisfacción.
Para lograr prácticas de alimentación perceptiva es necesario contar
con los siguientes elementos y llevar a cabo las siguientes acciones:
• Crear un ambiente de alimentación agradable y con pocas distrac-
ciones: sin celulares, televisión u otras pantallas.
• Procurar que el niño esté sentado de manera cómoda, idealmente
frente a la madre o el padre que lo alimentará.
• Verificar que las expectativas de los padres y del niño se comuni-
quen con claridad y consistencia.
• Asegurar que el alimento sea saludable, sabroso y apropiado para
la etapa de desarrollo de niñas y niños, también es importante es-
tablecer horarios para aumentar la probabilidad de que los niños
tengan hambre.
• Responder a las señales de hambre y saciedad del niño.
• Atender las necesidades de alimentación de los niños de manera
oportuna, emocionalmente positiva y apropiada para el desarrollo.
Existe, cada vez más, un reconocimiento creciente respecto a que la
AC óptima está relacionada no sólo con el qué se come, sino también
con el cómo, cuándo, dónde y quién alimenta al niño.51
La alimentación de un lactante es guiada por las prácticas alimentarias
familiares y la interacción de los padres o cuidadores con el niño durante
la alimentación. Esta interacción puede influenciar en forma positiva o
negativa la alimentación, llegando a determinar qué, cuándo y cómo un
niño va a comer, según su entorno. De tal modo, la ausencia de prácticas
adecuadas que aseguren la cantidad y calidad de alimentos requeridos
por el lactante, ofrecidos en un ambiente físico y emocional propicio,
pueden llegar a conducir a actitudes negativas hacia la alimentación y,
eventualmente, a una nutrición deficiente.52,53
11. Seguridad e inocuidad de los alimentos complementarios

El cuidado de las prácticas de higiene y manipulación de alimentos
es imprescindible. La contaminación microbiológica de alimentos es
una de las causas principales de la diarrea infantil y puede ser prevenida
con prácticas adecuadas de higiene. Entre las claves para garantizar la
seguridad e inocuidad de los alimentos debemos considerar:54
a) lavado de las manos de las personas a cargo de los niños y de los
mismos niños antes de preparar alimentos y de ingerirlos
b) mantener limpias las superficies y utensilios usados en la prepa-
ración de alimentos
c) utilizar utensilios limpios para servir los alimentos y para alimentar
a los niños
d) guardar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente
después de su preparación. Si los alimentos no van a ser consu-
midos inmediatamente o dentro de las 2 horas siguientes a su
preparación, deben refrigerarse debidamente, a fin de evitar que
las bacterias se multipliquen
e) separar los alimentos crudos de los cocidos
f) cocinar completamente los alimentos, especialmente carne, pollo,
huevos y pescado
g) utilizar agua y materias primas seguras
h) evitar el uso de biberones, dado que es difícil mantenerlos limpios.
LACTANCIA ARTIFICIAL
La lactancia artificial o uso de fórmulas infantiles, constituye un aparte
especial en la alimentación de los lactantes, ya que si bien éstas no llegan
a ofrecer todos los beneficios de la leche materna, son una alternativa
apropiada durante el primer año de vida, en aquellos casos donde la leche
humana no está disponible o existe una contraindicación temporal o
absoluta para la alimentación con leche materna. Las fórmulas infantiles
son productos desarrollados para reproducir la composición de la leche
materna y así adecuarse a las necesidades nutricionales de los lactantes,
además de reproducir algunos de sus beneficios clínicos y funcionales.55,56
Entre las situaciones que ameritan el uso de lactancia artificial o
sustitutiva encontramos:57,58
De origen materno:
- Muerte materna.
- Adopciones.
- Enfermedad grave que impida a la madre cuidar de su hijo.
- Infección por virus linfotrópico humano de células T tipo 1 o tipo 2.
- Infección por VIH.
En este caso la alimentación de sustitución debe ser aceptable,
factible, asequible, sostenible y segura, tal y como suele ocurrir en
países desarrollados. Cuando la lactancia artificial implica un riesgo
añadido, como sucede en los países con bajos ingresos, donde la lac-
tancia artificial puede derivar en diarreas y deshidratación o cuando,
debido a situaciones socioeconómicas, no se tenga la posibilidad de
un alimento sustitutivo que cumpla con los requerimientos mínimos
nutricionales y de higiene, está permitida la lactancia materna, y para
ello se contemplan dos estrategias: la primera implica que la lactancia
sea por un tiempo corto y en la segunda, es necesaria la extensión de
la profilaxis antirretroviral para prevenir la transmisión del virus.
- Tratamiento con antimetabolitos o agentes quimioterápicos.
- Exposición a isótopos radioactivos por diagnóstico o tratamiento.
- Uso activo de drogas ilícitas (heroína, cocaína, marihuana) o sus-
tancias psicoactivas.
- Tuberculosis activa no tratada. Se recomienda la suspensión hasta,
por lo menos, 2 semanas después de iniciado el tratamiento y previa
comprobación de que la madre ya no es infecciosa.
- Lesiones herpéticas activas en las mamas. En este caso, la lactancia
materna debe evitarse hasta que todas las lesiones hayan sanado.
Si uno de los senos no está afectado, la lactancia materna puede
continuar.
- Negativa de la madre.
De origen en el bebé:
- Galactosemia (deficiencia de galactosa 1-fosfato uridiltransferasa).
- Enfermedad grave.
- Detención del crecimiento en el lactante o muy bajo peso al nacer
(menor de 1500 g o de 32 semanas de gestación).
FÓRMULAS INFANTILES
Debido a los conocimientos sobre la composición de la leche materna,
las necesidades nutricionales del lactante y el desarrollo tecnológico,
podemos encontrar en el mercado una gran variedad de fórmulas que
se adaptan a diferentes circunstancias del niño.
Las fórmulas infantiles se definen como un alimento adecuado para
sustituir, parcial o totalmente, a la leche humana, ya que su composición
responde a estándares globales con límites mínimos y máximos para
cada uno de sus nutrientes, satisfaciendo de esta forma las necesidades
nutritivas normales del lactante. Su comercialización se rige por el Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna.59
En la búsqueda de la mayor semejanza a la leche materna, las fórmulas
infantiles han ido modificándose en el tiempo, teniendo en cuenta las
evidencias científicas disponibles respecto a los beneficios que se obtie-
nen y a los efectos que a largo plazo se puedan producir. De este modo
se ha llevado a cabo:
- adaptación del contenido proteico por grupo de edad
- suplementación con nucleótidos
- adición de ácidos grasos esenciales poliinsaturados de cadena larga:
docosahexaenoico (DHA), araquidónico (ARA) y eicosapentaenoi-
co (EPA)
- adición de componentes bioactivos: oligosacáridos, membranas
de glóbulos lipídicos de la leche
- adición de prebióticos y probióticos.
Actualmente existen 3 formas de presentación:
- Polvo: debe mezclarse con agua antes de la alimentación.
- Concentrado líquido: debe mezclarse con una cantidad igual de
agua antes de la alimentación.
- Lista para usar: no requiere preparación previa.
Clasificación
En función de la naturaleza y origen de la proteína, pueden dife-
renciarse en fórmulas con base en leche de vaca (con predominio de
caseína o suero de leche), fórmulas con base en proteínas vegetales
(preferentemente de soya) y fórmulas especiales. Estas fórmulas pueden
clasificarse en:56,60
- Fórmulas de inicio, recomendada para lactantes sanos de 0 hasta

los 6 meses. Pueden utilizarse junto con la alimentación complementaria
hasta el año de vida. Recomendada por la ESPGHAN y regulada por la
Unión Europea y la FDA.
- Fórmulas de continuación o seguimiento: para uso desde los 6
meses y hasta los 36 meses incluidos. Recomendada por la ESPGHAN
y regulada por la Unión Europea y la FDA.
- Fórmulas de crecimiento: son fórmulas parecidas en su composición
de macronutrientes a la de continuación, creadas para retrasar la intro-
ducción de leche de vaca, están suplementadas con hierro, zinc, calcio
y vitamina D, ácidos grasos poliinsaturados esenciales DHA y ARA.
Ofrecen la ventaja de generar menor riesgo de deficiencia de hierro y
aseguran el aporte de ácidos grasos poliinsaturados esenciales, nutrien-
tes fundamentales para el desarrollo cerebral en este grupo de edad. Su
aporte calórico es entre 65-77 kcal/100 mL, por tanto debe vigilarse el
riesgo a sobrepeso y obesidad. No existe regulación específica.
En cuanto a las fórmulas especiales, son fórmulas lácteas adaptadas
en las que se ha modificado la composición de macronutrientes, princi-
palmente los carbohidratos y las proteínas, y responden a necesidades
clínicas del paciente pediátrico. Dentro de este grupo encontramos las
fórmulas sin lactosa, hipoalergénicas, antirreflujo, antiestreñimiento,
para errores innatos del metabolismo, entre otras.60
FÓRMULAS INFANTILES CON BASE EN LECHE DE VACA

Son las fórmulas infantiles más comunes, con modificaciones en la
proporción de los componentes proteicos, origen de las grasas y con su-
plementación de vitaminas y minerales para asemejar a la leche humana.
Composición:
En 2005, a instancias de la comisión del Codex Alimentarius de la
FAO, la Federación Internacional de Sociedades Pediátricas de Gas-
troenterología, Hepatología y Nutrición (FISPGHAN) coordinó un
grupo internacional de expertos en nutrición infantil. Este grupo definió
las nuevas recomendaciones para los estándares de la composición de
las fórmulas infantiles, y se disminuyó la densidad calórica a un rango
entre 60 y un máximo de 70 kcal/100 mL, porque el gasto energético
de los niños es menor de lo que se consideraba, y una mayor densidad
energética conlleva una mayor ganancia de peso, asociado con un mayor

riesgo de obesidad en el adulto.61 Igualmente se establecieron los rangos
para las proteínas, los carbohidratos y las grasas, sin diferencias entre
fórmulas de inicio y continuación.
Posteriormente se publicó una revisión, realizada por un nuevo grupo
de expertos pertenecientes a la FISPGHAN, respecto a las recomenda-
ciones para la composición de las fórmulas de continuación destinadas
a lactantes mayores de seis meses y que pueden utilizarse en mayores
de un año, tal como se puede observar en el Cuadro 12.11.56,62
El aporte calórico debe ser el mismo que para las fórmulas de inicio,
esto con el fin de limitar el aporte proteico para evitar el posible riesgo
obesogénico. Se desaconseja la adición de ácidos grasos trans, ya que no
se conoce ningún beneficio nutricional y el grupo propone que, dados los
efectos beneficiosos de los fosfolípidos en la leche materna que solubilizan
los componentes lipofílicos y son una fuente de AGPI de cadena larga,
se suplemente en la fórmula de continuación. El contenido en vitaminas
debe ser el mismo que en las fórmulas de inicio, con excepción de la
vitamina D. Ante los datos existentes en gran parte de la población de
lactantes, en cuanto a niveles subóptimos de vitamina D, el grupo reco-
mienda un mayor aporte de vitamina D en la fórmula de continuación
y recomienda una mayor concentración de calcio.
La proporción de principios inmediatos debe imitar a la leche materna:
50-55% del aporte calórico en forma de grasa, 35-50% de carbohidratos
y el 5% las proteínas, así como el aporte energético (67-70 kcal/100 mL).
En cuanto a los macronutrientes, es importante conocer que la lactosa
(glucosa+galactosa) es el carbohidrato predominante en la leche huma-
na y en las fórmulas con base en leche de vaca. La lactosa, además de
una importante fuente energética, mantiene un pH intestinal ácido que
favorece la absorción de minerales y el crecimiento de bacterias benefi-
ciosas, como Lactobacillus bifidus. La glucosa y galactosa, en forma de
monosacáridos, también son fuentes de energía, además la galactosa es
fundamental para la formación de galactocerebrósidos, esenciales para
el desarrollo cerebral precoz.60
El perfil de proteínas se parece al contenido total de proteína de
leche humana, contiene todos los aminoácidos esenciales y los condi-
cionalmente esenciales. A fin de proporcionar una cantidad similar de
aminoácidos que la leche materna, se precisa un cociente seroproteínas/
caseína de 60/40 que, en las fórmulas de continuación, es de 40/60 e

incluso de 20/80. Muchas de las fórmulas están suplementadas con
alfa-lactoalbúmina, ya que es una proteína de alto valor biológico, com-
puesta de 63% de aminoácidos esenciales y rica en triptófano, que es
precursor de serotonina y melatonina, fundamentales para el desarrollo
cognitivo, estado de ánimo y bienestar de los lactantes. Además, aporta
otros aminoácidos esenciales (cisteína y lisina), tiene actividad inmuno-
moduladora, favorece la absorción de nutrientes (hierro, calcio y zinc),
modifica de forma beneficiosa la microbiota, estimulando el crecimiento
de bifidobacterias y promueve una mayor saciedad. Recientemente se
ha adicionado osteopontina láctea, una proteína sérica que, además de
beneficios sobre la función inmunológica, favorece el equilibro de ami-
noácidos en plasma, de forma similar a la LM, disminuyendo los niveles
de aminoácidos insulinogénicos (isoleucina, leucina y valina).55,63
Tanto la composición como la estructura de los lípidos de la leche de
vaca son muy diferentes a la humana, lo que llevó a la industria a decidirse
por la fuente de lípidos de origen vegetal con una combinación de aceites
de coco, palma, girasol, cártamo, soya, canola, diseñada para imitar las
relaciones de saturado, monoinsaturados y ácidos grasos poliinsaturados
de la leche humana.59
Las cantidades de vitaminas y minerales que contienen, tanto las
fórmulas de inicio como las de continuación, se encuentran en el rango
medio de la normativa establecida y son suplementadas con hierro, zinc,
calcio y vitamina D62 (Cuadro 12.12).
En general, dado que en las fórmulas infantiles la absorción del calcio
no es la adecuada, la cantidad no debe ser menor de 50 mg/100 mL. La
relación calcio:fósforo no debe ser inferior a 1 ni superior a 2.
En cuanto al hierro, su biodisponibilidad es menor en las fórmulas
artificiales que en la leche materna, por lo que las cantidades que deben
aportarse en las fórmulas artificiales son mayores, con 0,3-1,3 mg/100
mL en las fórmulas de inicio y 0,6-2 mg/100 mL en las de continuación.
Respecto al zinc, la cantidad adecuada se encuentra entre 0,5-1
mg/100 kcal, la ESPGHAN recomienda que la suma de cloro, sodio y
potasio no supere los 50 mEq/L.
En cuanto a otros elementos añadidos, caben mencionar:

- Probióticos, prebióticos y simbióticos. De acuerdo con el Comité de
Nutrición de la ESPGHAN, si bien no hay datos suficientes para, en el
lactante sano, recomendar el uso sistemático de fórmulas infantiles su-
plementadas con probióticos y/o prebióticos, la adición de determinadas
cepas bacterianas pueda ser recomendable. Los prebióticos se definen
como oligosacáridos no digeribles, que pueden estimular y promover
el crecimiento y/o metabolismo de bifidobacterias y lactobacilos. Sólo
algunos oligosacáridos no digeribles cumplen con los criterios para poder
ser considerados prebióticos, entre ellos están los fructooligosacáridos
(FOS) y los galactooligosacáridos (GOS). Para garantizar su función en
las fórmulas artificiales, los FOS se combinan con los GOS en proporción
de 9:1; y la suma de ambos debe ser de 0,8-1 g/dL. Los probióticos se
entiende que son microorganismos vivos que, cuando se administran
en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del huésped,
mejorando el equilibrio de su microflora intestinal. La mezcla combinada
de un prebiótico y un probiótico arroja un simbiótico. El uso de estas
fórmulas suplementadas, abre un campo de estudio muy importante
con resultados prometedores.64,65
- Oligosacáridos de la leche humana (HMO Human Milk Oligo-
sacharides) se han identificado como los primeros prebióticos que los
humanos reciben con su dieta, generalmente desde el primer día de vida,
y sirven como sustratos metabólicos para bacterias específicas como
Bifidobacterium longum, subsp. Infantis. La leche materna contiene
alrededor de 200 HMO, siendo el 2’-FL el más abundante. Sus funciones
biológicas no están únicamente localizadas en el tracto gastrointestinal66
y tienen efectos que van más allá del efecto prebiótico. Los HMO previe-
nen la adhesión de patógenos, mejoran la función de barrera intestinal
y tienen efecto inmunomodulador.60,65
- Membrana del glóbulo graso (MFGM Milk Fat Globule Membra-
ne): glóbulos grasos constituidos por una triple capa de fosfolípidos que
contiene proteínas, carbohidratos y lípidos, cuyo tamaño mucho más
grande (3-6 micras) que el glóbulo graso de leche de vaca, garantiza
mejor absorción de la grasa en la LM. Además de su función nutricional,
está implicada en el desarrollo inmunológico y cerebral. El aporte de
compuestos proteicos y lípidos complejos (fosfolípidos como esfingo-
mielina y gangliósidos), son necesarios para la formación de membranas

celulares del sistema nervioso central (SNC) y para el desarrollo del
sistema inmunitario.63
FÓRMULAS INFANTILES CON BASE EN SOYA

Las fórmulas infantiles con base en soya existen desde hace más de
100 años y su formulación ha ido cambiando hasta la actualidad, con
un perfil de seguridad adecuado y con evidencias que sugieren que es-
tas fórmulas siguen siendo una opción válida para la alimentación del
lactante, ya que los niños alimentados con este tipo de fórmulas presen-
tan un incremento de peso y talla similar a la de los niños de su edad
alimentados con otro tipo de fórmulas y tampoco existe efecto clínico
adverso en los niveles de hemoglobina, proteínas, albúmina, zinc, calcio
y densidad mineral ósea. En algunos países se apoya en gran medida su
uso, mientras que en otros no se supera el 3% en su utilización.67
Composición
Las fórmulas disponibles actualmente en el mercado están libres de
proteína de leche de vaca y lactosa, y proporcionan 67 kcal/dL. Como
fuente proteica contienen aislado de proteína de soya, sin embargo, su
concentración es más alta (2,45 hasta 2,8 g /100 kcal) y está suplemen-
tada con aminoácidos: L-metionina, taurina y L-carnitina para mejorar
su valor biológico.68
El aporte de carbohidratos se obtiene a partir de polímeros de glucosa
(jarabe de maíz o maltodextrina). Algunas marcas incorporan sacarosa,
por tanto, son libres de lactosa. Contiene oligosacáridos de origen natu-
ral, sin embargo, estos compuestos y los fitatos de soya tienen una alta
afinidad por los minerales calcio, fósforo, zinc y hierro interfieren con su
absorción. Por ese motivo, las fórmulas de soya contienen concentracio-
nes de 20% más de estos minerales para mejorar su biodisponibilidad.
El contenido de grasa en las fórmulas de soya es similar a las fórmu-
las con base en leche de vaca, contienen una mezcla de aceites vegetales
(soya, palma, girasol, oleína, cártamo y coco) y, desde el año 2000, están
suplementadas con ARA y DHA en todos los productos comercializados.
Todas son fortificadas en hierro y cumplen con los requerimientos de
vitaminas, minerales y electrolitos que marcan las directrices establecidas
por la AAP, en 2004, para lactantes de término y por la Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.69 Desde el año 2000, cum-

plen con las directrices europeas y la legislación de alimentación infantil.
De acuerdo con el Comité de Nutrición de la AAP las indicaciones
básicas para su uso son:69
- Galactosemia.
- Intolerancia primaria o secundaria a la lactosa.
- Dietas sin proteínas animales por razones religiosas o éticas (ve-
getarianismo).
No está indicada en prematuros por los posibles efectos sobre la
mineralización ósea, ni en la prevención del cólico del lactante u otros
trastornos digestivos funcionales.
LECHE DE VACA
El Comité de Nutrición de la AAP considera que la leche de vaca sin
modificar no es adecuada durante el primer año de vida. Es bien sabido
que contiene altas concentraciones de proteínas y minerales, que pue-
den sobrecargar los riñones inmaduros de un recién nacido y causar
enfermedades graves, en momentos de estrés, por calor, fiebre o diarrea
debido a la carga excesiva de solutos. Además, la leche de vaca carece de
las cantidades adecuadas de hierro, vitamina C y otros nutrientes que
necesitan los bebés. Incluso, en algunos casos, puede causar anemia por
deficiencia de hierro ya que la proteína de la leche de vaca puede irritar
el revestimiento del estómago y el intestino, lo cual provoca pérdida de
sangre en las heces. Este tipo de leche tampoco contiene los tipos de grasa
más saludables (AGE) para los bebés en crecimiento. Por estas razones,
los lactantes no deben recibir leche de vaca durante los primeros doce
meses de vida.
Posterior a los 12 meses puede consumirse, siempre considerando
que es una mala fuente de hierro.
PREPARACIÓN DE LA FÓRMULA INFANTIL

Las fórmulas en polvo no son estériles, por lo tanto es necesario man-
tener condiciones de higiene, comenzando con el lavado de manos para
su preparación y cumplir con las normas para minimizar la aparición
de infecciones.60
Las dos principales bacterias que se han relacionado con la contamina-

ción de fórmula en polvo y causantes de enfermedades graves en niños son:
Cronobacter sakasakii, enterobacteria que puede infectar especialmente a
los neonatos pretérmino, con bajo peso al nacer y a los inmunodeprimidos,
y la Samolnella entérica, especialmente relacionada con contaminaciones
producto de prácticas deficientes de higiene en el momento de la recons-
titución y la falta de refrigeración, las cuales aumentan la posibilidad de
infección en el momento del consumo de la fórmula.70 Por lo tanto es
importante tomar en cuenta, en el momento de su preparación y mani-
pulación, algunas de las recomendaciones sugeridas por los Centros para
el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC):
En casa:
- Limpiar y esterilizar bien todos los utensilios de preparación y
alimentación del lactante. Lavarse las manos antes de su mani-
pulación.
- Preparar la fórmula antes de la toma y desechar lo que sobre.
- Si el agua de chorro es apta para el consumo, puede ser utilizada. Si
no, es preferible emplear agua embotellada sin gas o utilizar agua
hervida durante 1 minuto, dejándola enfriar hasta que esté tibia.
- La fórmula nunca deberá ser mantenida en termos o calentadores.
- Usar el medidor que incluye el producto y seguir las instrucciones
para asegurar la dilución adecuada. Siempre medir primero el agua
y luego añadir el polvo.
- No añadir ningún otro ingrediente (cereal, azúcar, entre otros).
En instituciones sanitarias:71
- Mantener condiciones de limpieza y esterilización.
- Mantener normas de preparación escritas en lugar visible. Todas
las personas involucradas en el proceso de preparación de las fór-
mulas infantiles deben estar informadas de los riesgos asociados a
la contaminación de las fórmulas infantiles y deben haber recibido
capacitación en la manipulación de alimentos y, específicamente,
de fórmulas infantiles.
- Priorizar el uso de fórmulas líquidas estériles en lugar de fórmulas
en polvo.
- En caso de preparación de la fórmula con antelación, conservar
en el frigorífico a 5ºC y por un máximo de 24 horas (revisar
diariamente). Calentar la fórmula justo antes de ofrecerla para la

alimentación, preferiblemente en baño María, sumergido en agua
caliente hasta que alcance la temperatura de consumo.
LACTANCIA MIXTA
Se refiere a aquella en la que el lactante recibe, al mismo tiempo, leche
de la madre y fórmulas infantiles.73 Si bien esta forma de alimentación
suele ser muy usada, no existen recomendaciones u orientaciones es-
pecíficas para estos casos. La lactancia mixta suele adoptarse cuando la
madre no tiene suficiente cantidad de leche (hipogalactia), en algunas
patologías como la fenilcetonuria o bien cuando, por distintas razones,
no dispone de tiempo suficiente para la lactancia natural (regreso al
trabajo), conveniencia o simplemente elección de la madre.
Se recomienda iniciar este tipo de lactancia cuando la lactancia ma-
terna esté bien establecida y siempre gradualmente de forma tal que, al
comenzar, se ofrezca el biberón, vaso o taza, una vez al día siempre a
la misma hora, cuando el bebé esté relajado, y el resto del día lactancia
materna hasta que se vaya acostumbrando. El Cuadro 12.13 señala las
posibles ventajas y desventajas:
La fórmula puede ser ofrecida antes, después, durante o en susti-
tución de la leche materna. Sin embargo, en el caso de hipogalactia o
dificultades durante el amamantamiento, es conveniente que la madre
ofrezca primero el pecho y, posteriormente, la fórmula infantil o leche
de vaca, esta técnica se denomina lactancia coincidente. En caso de no
poder ofrecer la leche materna de manera continua, se seguirá la técnica
alternante ofreciendo, siempre que se pueda, la leche materna y la fórmula
o leche de vaca cuando la madre no esté disponible y no haya extraído
previamente la leche con el extractor.
USO DE SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES

O PRODUCTOS FORTIFICADOS
De acuerdo con las necesidades de cada lactante puede ser necesario
utilizar alimentos complementarios fortificados o suplementos de vita-
minas y minerales, ya que algunos micronutrientes como el hierro, zinc,
vitaminas A, D y B12, son importantes durante este período:73
Hierro: a los 6 meses de edad los bebés nacidos a término, con un

peso adecuado al nacer y sanos, requieren una fuente externa de hierro,
además de la proporcionada por la leche humana, porque sus reservas
se han agotado; los bebés nacidos con bajo peso o con alguna otra
condición, incluso la requerirán antes. Debido a que la leche humana
contiene poco hierro, los bebés que solo reciben leche humana corren
un mayor riesgo de deficiencia de hierro después de los 4 meses de
edad. De hecho, en aquellos niños que reciben leche materna e inician
AC, el 90% de los requerimientos de hierro deben ser aportados por los
alimentos complementarios. Por lo tanto, el Comité de Nutrición de la
AAP recomienda, para bebés nacidos a término y alimentados exclusiva
o principalmente con leche materna, que las gotas orales de hierro co-
miencen a ofrecerse a partir de los 4 meses de edad (1 mg/kg/día) y se
continúa hasta la introducción de alimentos complementarios ricos en
hierro y zinc. Los bebés que reciben al menos 500 mL (17 oz) por día
de fórmula para bebés fortificada con hierro, no necesitan suplementos
adicionales de hierro. En el caso de bebés prematuros de 1 a 12 meses que
se alimentan con leche materna, la Academia recomienda suplementos
de hierro de 2 mg/kg/día. A los 12 meses de edad se recomienda que
todos los bebés sean evaluados, para así detectar deficiencia de hierro y
anemia por deficiencia de hierro.16,74
Por su parte, la OMS recomienda la suplementación universal con
10-12,5 mg/día de hierro elemental durante 3 meses consecutivos en
un año, en niños de 6 a 23 meses, que vivan en regiones con prevalencia
de anemia superior al 40% (como países de bajo y mediano ingreso).75
Zinc: este micronutriente actúa como cofactor de numerosas enzimas;
es esencial para un crecimiento y desarrollo adecuados, así como para
la función cognitiva y respuesta inmunológica. En las primeras etapas
de la edad pediátrica, la LM permite mantener una adecuada nutrición
de zinc, sin embargo más allá de los 6 meses, los alimentos comple-
mentarios son necesarios para mantener su estado nutricional (hígado
de pollo o res, vísceras de animales, alimentos preparados con sangre,
carne de animales, aves y pescado, mariscos, yema de huevo y cereales
fortificados) para alcanzar la ingesta diaria recomendada entre los 7 a
24 meses, de 3 mg diarios.28
Vitamina B12: en general, la leche materna es fuente adecuada de

vitamina B12 para cubrir los requerimientos del lactante, salvo cuando las
madres sean vegetarianas estrictas, en cuyo caso es necesario considerar
la suplementación.
Vitamina D: tanto la AAP, como diversas sociedades pediátricas
internacionales, recomiendan un suplemento diario de 400 UI de
vitamina D durante el primer año de vida, y debe proporcionarse tan
pronto como sea posible luego del nacimiento, tanto al lactante que
recibe leche materna, como al lactante que es alimentado con fórmulas
lácteas infantiles con una ingesta menor de un (1) litro de leche al día
ya que, por lo general, estas fórmulas contienen 400 UI/L de dicha
vitamina.76
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Capítulo 12
CUADROS Y FIGURAS
Cuadro 12.1
Requerimientos de energía (kcal/kg/d) para menores
de 1 año según tipo de alimentación
Alimentados con Alimentados Alimentación mixta

leche materna con fórmula (materna + fórmula
Edad (meses) Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas
1 99 97 119 118 108 107
2 102 96 116 112 109 104
3 76 79 85 91 80 84
4 78 78 87 88 82 83
5 78 81 85 89 82 85
6 76 74 81 81 79 78
7 76 76 81 82 78 79
8 76 75 81 81 79 79
9 78 77 82 81 80 79
10 79 77 82 81 81 79
11 79 78 82 82 81 80
Fuente: Landaeta-Jiménez M, et al. Arch Latinoam Nutr, 2013.17
Cuadro 12.2
Niveles seguros de ingesta proteica para lactantes
y niños de ambos sexos entre 0,5 y 2 años según
el informe FAO/OMS/UNU de 2007
Edad (años) Mantenimiento Crecimiento* Requerimiento Nivel seguro

promedio* (+1,96 DE)
0,5 0,66 0,46 1,12 1,31
1 0,66 0,29 0,95 1,14
1,5 0,66 0,19 0,85 1,03
2 0,66 0,13 0,79 0,97
*Datos expresados en g/kg peso corporal/día

Fuente: Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation on Protein and Amino Acid Requirements in Human Nu-
trition (2002: Geneva, Switzerland), Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health
Organization & United Nations University. (2007). World Health Organization.21
Cuadro 12.3
Recomendaciones de ingesta de grasa, expresada como porcentaje
de la energía total, para lactantes y niños de corta edad
Rango de edad
0 a 6 meses 6 a 12 meses 12 a 24 meses 24 a 36 meses
AAP. Comité de Nutrición, 1986 30-40
AAP, 1992 30
ESPGHAN, 1991, 1994, 2005 ≥40-54 ≥32-58,5 Sin restricción 30-35
FAO, OMS, 1994 50-60 30-40 30-40
Unión Europea, 1996 ≥40-58,5 ≥32-58,5
IOM, Academia de Ciencias, 2002 60 (IA 31 g/d) 55 (IA 30 g/d)
Fuente: Uauy R, et al. Ann Nutr Metab, 2009.26

Cuadro 12.4
Recomendaciones de ingesta de ácidos grasos esenciales para niños
de 0 a 24 meses de varios organismos internacionales
Organismo Edad (meses) Niños (g/día) Niñas (g/día)

Academia Nacional EEUU (FNB 2002) 0-6 ω6: 4,4 ω6: 4,4
ω3: 0,5 ω3: 0,5
7-12 30 30
ω6: 4,6 ω6: 4,6
ω3: 0,5 ω3: 0,5
12-36 ω6: 7,0 ω3: 0,7 ω6: 7,0 ω3: 0,7
FAO/OMS (1994) 7-9 AL: 3,6; ALA: 0,36 AL: 3,6; ALA: 0,36
9-12 AL: 3,8; ALA: 0,38 AL: 3,8; ALA: 0,38
12-24 AL: 4,6; ALA: 0,46 AL: 4,6; ALA: 0,46
ESPGHAN (2005) AL: 0,3-1,2 g/100 kcal AL: 0,3-1,2 g/100 kcal
(2,7-10,8% ET) (2,7-10,8% ET)
0-12 ALA: 50- 240 mg/100 kcal ALA: 50- 240 mg/100 kcal
(0,54-2,59% ET) (0,54-2,59% ET)
Proporción AL/ALA Proporción AL/ALA
mínimo 5:1 mínimo 5:1
máximo 15:1 máximo 15:1
FNB: Food and Nutrition Board. AL: ácido linoleico. ALA: ácido alfa linolénico. ET: energía total.
Fuente: Gil Hernández E, et al. An Pediatr (Barc), 2006.20
Cuadro 12.5
Recomendaciones para la ingesta calórica total y la distribución
de macronutrientes de lactantes menores de 2 años
Edad (meses) Kcal/día Proteínas Grasas Carbohidratos

6a8 641 6-8% 40-60% 32-54%
9 a 11 713 6-8% 35-40% 50-55%
12 a 23 906 10-14% 35% 55-60%
Fuente: Butte N, et al. J Am Diet Assoc, 2004.
27
Cuadro 12.6
Recomendaciones para el consumo calórico diario
por alimentos complementarios y leche materna
Alimentos Leche materna Cantidad

complementarios (kcal) (kcal)
Edad (meses) mL por día Onzas por día
6a8 130-200 463 690 23
9 a 11 300-310 398 600 20
12 a 23 580 326 480 16
Fuente: Romero-Velarde E, et al. Bol Med Hosp Infant Mex, 2016.41

Cuadro 12.7
Número de raciones diarias de grupos de alimentos
recomendadas según edad
Número de raciones
Grupo de alimento Menores de 1 año 1 a 2 años
Leche 2-3 * 1-2**
Vegetales ½-1 1
Frutas 2-3 3-4
Cereales, granos, tubérculos o plátanos 3-4 4-6
Carnes, huevo, queso 1-2 1-2
Grasas 1-1 ½ 2-4
* Incluye leche humana o fórmula infantil
** Incluye leche humana, fórmula infantil o leche de vaca
Fuente: García M, et al. Nutrición en Pediatría, 2009.42
Cuadro 12.8
Máxima cantidad de alimentos y líquidos recomendados
por comida en función con la capacidad gástrica
Edad Capacidad Cantidad de alimento Cantidad de líquido acompañando

(meses) gástrica recomendado por comida sólidos por comida
6a8 249 g ¼ a ½ taza = 60 a 120 g 130-180 mL
9 a 11 285 g ½ taza = 120 g 160 mL
12 a 23 345 g ¾ a 1 taza = 180 a 250 g 95-165 mL
Fuente: Romero-Velarde E, et al. Bol Med Hosp Infant Mex, 2016.41
Cuadro 12.9
Calendario orientativo para la alimentación complementaria
ALIMENTO 0a6 6 a 12 12 a 24 Mayores

meses meses meses de 2 años
Leche materna X X X
Fórmulas adaptadas (si no reciben LM o reciben lactancia mixta) X X
Frutas, vegetales, tubérculos, cereales, carnes, huevo, granos, aceites X
Leche completa X
Sólidos con riesgo de atragantamiento X
(frutos secos enteros, cotufas, algunos vegetales crudos duros)
Adaptado de: Fernández-Vegue M. 2018. 31
Cuadro 12.10
Señales de hambre y saciedad de acuerdo con la edad
Edad Señales de hambre Señales de saciedad

0 a 5 meses - Despierta y se sacude - Aprieta los labios
- Chupa el puño - Voltea la cabeza
- Llora o crea un berrinche - Disminuye o detiene la succión
- Abre la boca cuando se le alimenta - Escupe el pezón o el chupón
para indicar que quiere más - Se queda dormido cuando está lleno
4 a 6 meses - Llora o crea un berrinche - Disminuye la velocidad de succión o deja
- Sonríe cuando mira al cuidador, hace de succionar
sonidos guturales mientras se alimenta - Escupe el pezón
para indicar que quiere más - Voltea la cabeza
- Acerca la cabeza a la cuchara o intenta - Puede distraerse o prestar más atención
llevar la comida a la boca a su entorno
5 a 9 meses - Quiere alcanzar la comida - Come más lento
- Señala la comida - Empuja la comida hacia afuera
8 a 11 meses - Quiere alcanzar la comida - Cierra la boca o escupe la comida
- Señala la comida
- Se emociona cuando ve la comida
10 a 12 meses - Expresa deseo por una comida - Dice “no más” con la cabeza
específica con palabras o sonidos
De 1 año en - Combina frases con gestos que indican - Utiliza palabras o frases como “acabé” y
adelante “quiero eso” y señala “me quiero bajar”
- Dirige al adulto hacia el refrigerador y - Juega con la comida o la lanza
señala la comida o bebida que quiere
- Dice “tengo hambre”
Fuente: Pérez-Escamilla R, et al. Healthy Eating Research, 2017.35

Cuadro 12.11
Recomendaciones de la Directiva de la Comisión Europea para fórmulas infantiles
Fórmulas de inicio Fórmulas de continuación Leche materna

Energía 60-70 kcal/100 mL 60-70 kcal/100 mL 67-70 kcal/100 mL
Proteínas
Proteína de vaca 1,8-2,5 g/100 kcal (1,2-1,7 g/100 mL) 1,8-2,5 g/100 kcal (1,2-1,7 g/100 mL) 0,9-1 g/100 mL
Aislado de soya 2,25-2,8 g/100 kcal 2,25-2,8 g/100 kcal
Hidrolizados de proteínas 1,86-2,8 g/100 kcal 1,86-2,8 g/100 kcal
Grasas 4,4-6 g/100 kcal (2,9-4,1 g/100 mL) 4,4-6 g/100 kcal (2,9-4,1g/100 mL) 3,5 g/100 mL
AL 500-1200 mg/100 kcal 500-1200 mg/100 kcal
ALA 50-100 mg/100 kcal 50-100 mg/100 kcal
DHA 20-50 mg/100 kcal 20-50 mg/100 kcal
AG trans No superar 3% No superar 3%
Ácido erúcico No superar 1% No superar 1%
Carbohidratos 9-14 g/100 kcal 9-14 g/100 kcal 7 g/100 mL
6-9,5 g/100 mL 6-9,5 g/100 mL
AL: ácido linoleico, ALA: ácido linolénico, DHA: ácido docosahexaenoico

Fuente: Reglamento delegado (UE) 2016/127 de la Comisión Europea. 2016.62
Cuadro 12.12
Comparación de la composición de la leche materna,
fórmula de inicio, continuación y leche de vaca
Leche Fórmula Fórmula Leche
materna de inicio de continuación de vaca
Por 100 mL
Energía 62-70 60-70 60-70 68
Proteínas (g) 0,9-1 1,8-3 1,8-3,5 3,5
Caseína/ 40/60 40/60 80/20 82/18
seroproteínas
Grasas (g) 3,8 4,4-6 4-6 3,7
AL (g) 0,38 0,3-1,2 0,3-1,2 0,06
Carbohidratos (g) 7,1 9-14 9-14 6,1
Lactosa (g) 6,5 ≥4,5 ≥4,5 5
Sodio (mg) 16 20-60 20-60 95
Potasio (mg) 53 60-160 60-160 89
Calcio (mg) 29-34 50-140 50-140 120
Fósforo (mg) 14 25-90 25-90 92
Hierro (mg) 0,05-0,1 0,3-1,3 0,6-2 0,05
Fuente: Reglamento delegado (UE) 2016/127 de la Comisión Europea. 2016.62
Cuadro 12.13
Ventajas y desventajas de la lactancia mixta
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Permite a los padres compartir el tiempo en la alimentación Disminuye la producción de leche materna (hipogalactia)
del lactante. Involucra a otros miembros
- Le da un reposo a la madre.
- Permite a los padres compartir el tiempo en la alimentación Puede incrementar el riesgo de confusión tetina-pezón
del lactante. Involucra a otros miembros
- Le da un reposo a la madre.
- Cualquiera puede alimentar al bebé Favorece la aparición de condiciones inflamatorias mamarias
- Puede contribuir a prolongar por más tiempo la lactancia (mastitis, obstrucción o ingurgitación mamaria)
Ayuda a los padres a sentir confianza sobre la suficiencia Puede resultar más trabajosa
de la cantidad de leche que recibe el bebé
Figura 12.1
Requerimientos energéticos totales en niños de 0 a 23 meses de edad
Fuente: OPS/OMS. La alimentación del lactante y del niño pequeño: capítulo modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes
de medicina y otras ciencias de la salud. Washington, D.C.: OPS, 2010.
Figura 12.2
Modificaciones en la consistencia según hitos del desarrollo neuromuscular
4 a 6 meses 6 a 8 meses 9 a 12 meses 12 a 23 meses
• Desaparece reflejo de • Capacidad para sentarse • Coordinación de boca, • Posee habilidades para
extrusión mano y masticación el manejo de cubiertos
• Habilidad para agarrar los
• Control muscular de alimentos y llevarlos a la • Capacidad para pinzar
los labios para cerrar la boca
cavidad bucal • Movimientos
• Movimientos masticatorios rotatorios
• Movimiento de lengua mandibulares hacia arriba
hacia atrás y adelante y hacia abajo • Comprensión del uso
de la cuchara
• Deglución voluntaria
Líquidos: leche materna Semisólidos: Semisólidos: picados y Comen con cuchara y tenedor
y/o fórmula purés y papillas desmenuzados. Lo que tome lo mismo que el grupo familiar
con las manos
Modificado de: Cuadros-Mendoza CA, et al. Acta Pediatr Mex, 201715

547
Capítulo 13
ALIMENTACIÓN EN EL PREESCOLAR
María Luisa Álvarez Gutiérrez, Ana Mariela

Saavedra Salazar, Dilcia Verónica Esquivel Alvizu,
Yulitza Mercedes Martínez Mota
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la pobla-

ción preescolar está compuesta por niños desde 2 hasta 5 años de edad
cronológica. Durante esta etapa se manifiestan cambios importantes
como el crecimiento y la maduración motora, un rápido aprendizaje del
lenguaje, se inicia la etapa de socialización durante la cual se establecen
vínculos con una complejidad cada vez mayor, además son capaces de
percibir la relación con sus pares y sus conductas respecto al entorno.
En la etapa preescolar los niños exploran y se mueven más, establecen
modelos de hábitos y adquieren mayor autonomía en la realización de las
tareas, son capaces de comprender la realidad, comunicar experiencias
y expresar sentimientos. Ahora, el desarrollo de estas capacidades va
a depender del acompañamiento, estimulación y modelaje que brinden
los padres, así como las pautas para la expresión de sus emociones, so-
cialización, hábitos y conductas alimentarias, aunque los niños pueden
mostrarse, ocasionalmente o en algunos casos de manera frecuente, vo-
luntariosos e inquietos, con atención dispersa y, a veces, con preferencias
o rechazos hacia algunos alimentos.1
En este sentido, el momento de la comida representa una oportuni-
dad para que los padres modelen el comportamiento que se espera de
los niños de cara a la alimentación, este modelo incluye lo que comen,
cómo comen, dónde comen, a qué hora comen, así como la actitud du-
rante la comida.2
La etapa preescolar se caracteriza por la estabilidad en el creci-
miento, debido a una disminución en la velocidad de talla y de peso
que conlleva a una disminución en el apetito, por lo cual estos niños
necesitan menos calorías por kilo de peso para cubrir sus requerimien-
tos calóricos diarios, en comparación a lo que necesitaban durante sus
primeros años de vida.3 En esta etapa se pierde agua y grasa, aumenta
la masa muscular y el depósito mineral en los huesos. El crecimiento

longitudinal en el preescolar es de 6 a 8 cm por año, el incremento
ponderal es de 2 a 3 kg anuales y el perímetro cefálico aumenta 2 cm
durante toda esta etapa.1,4
El preescolar es capaz de responder a señales internas de apetito y
saciedad y no a señales externas, esto propicia que el niño mantenga un
consumo energético constante durante las veinticuatro horas del día.3
En este período el apetito es irregular y varía de un día a otro según las
fluctuaciones en su crecimiento y su gasto en actividad física, por lo
cual en un mismo día una comida puede ser copiosa y otra puede no
realizarse.3,5 Por supuesto, esto origina ansiedad en la familia y en las
personas que están a cargo de su cuidado, quienes pueden desarrollar
estrategias –favorables o no– en el manejo de conductas alimentarias,
con el fin de que el niño consuma los alimentos. Una buena progresión
en peso y talla señala una adecuada nutrición, aunque los padres perciban
que el niño no consume lo suficiente.3
El objetivo de este capítulo es promover una alimentación sana
por medio del establecimiento de hábitos y conductas alimentarias
adecuadas, que permitan el mantenimiento de un estado de salud
óptimo, favorezcan el crecimiento, el desarrollo integral, la prevención
de enfermedades infantiles, como la detención del crecimiento, anemia y
malnutrición, y así evitar la aparición de enfermedades no transmisibles
relacionadas con la alimentación.
Para lograr este objetivo es necesaria una alimentación equilibrada y
variada, que cubra los requerimientos diarios de energía, macronutrientes
y micronutrientes.
También es recomendable tener en cuenta el nivel de desarrollo del
niño, la escolaridad y la práctica de actividad física, así como los aspectos
relacionados con la conducta alimentaria propia de la edad, las prácti-
cas adecuadas de higiene y manipulación de alimentos, las condiciones
sociales, los hábitos familiares y las preferencias alimentarias por razo-
nes culturales o religiosas, y también la disponibilidad de alimentos de
acuerdo con el área geográfica donde el grupo familiar habita.
ALIMENTACIÓN EN EL PREESCOLAR 549
CONDUCTA ALIMENTARIA
La conducta alimentaria está relacionada con los comportamientos
y actitudes que presentan los niños en el momento de la comida, esto
influye de una manera determinante en la ingesta, aceptación y rechazo
de alimentos, y repercute en el estado nutricional.2 Los modos de alimen-
tarse, preferencias y rechazos hacia determinados alimentos están, en
gran medida, condicionados por el aprendizaje y las experiencias vividas
en los primeros 5 años de vida.6
Cuando un niño presenta problemas para comer, lo más probable
es que esta actitud esté relacionada con la falta de información de los
adultos responsables de su cuidado respecto a la utilización de las téc-
nicas adecuadas para estimular al niño respecto al acto de comer, por
lo que recurren a herramientas que limitan el aprendizaje de hábitos
y conductas alimentarias positivas y normalizan el comportamiento
inadecuado del niño. Es frecuente que se le permita al niño, entre otras
conductas no adecuadas, ingerir sólo los alimentos que le gustan, utilizar
distractores a la hora de comer, comer en lugares diferentes a la mesa,
comer a deshora o entre comidas.
Los problemas más frecuentes en la conducta alimentaria durante la
etapa preescolar son: apatía o indiferencia hacia la alimentación, ritmo
lento y dependencia del adulto para comer, atención dispersa e inquietud,
presencia de distractores como televisión, teléfono y juguetes, rechazo
hacia algunos alimentos y negación a probar alimentos nuevos.2 En
CANIA se ha observado el uso prolongado del biberón, lo que interfiere
en la ingesta adecuada de los alimentos.
Con relación a las preferencias, los niños en edad preescolar aceptan
una cierta cantidad de alimento en el plato, toleran mejor los alimentos
con temperaturas templadas y con olores no fuertes. Prefieren el sabor
dulce y los alimentos preparados sin salsas, con sabores y texturas sua-
ves, que no tengan pequeños trozos visibles de vegetales o especias en
la preparación, y que los alimentos no se mezclen en el plato.3
En esta etapa, también es posible el inicio de trastornos alimenta-
rios y de la ingesta de alimentos, definidos en el Manual Diagnóstico y
Estadísticos-DSM5 de los trastornos mentales (2014), entre los que se
encuentran categorías diagnósticas como pica, rumiación y trastornos de
evitación/restricción de la ingesta de alimentos, los cuales pueden estar
acompañados de deficiencias nutricionales específicas.7,8
El trastorno que comúnmente encontramos en CANIA, especialmente

en niños con bajo peso, es el trastorno de evitación/restricción, el cual
consiste en la “falta de interés aparente por comer o alimentarse; evita
alimentarse debido a las características organolépticas de los alimentos;
preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de
comer, que se manifiesta en el fracaso persistente para cumplir con las
adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas”,7 todo lo cual pone
en evidencia una conducta alterada respecto a los hábitos alimentarios,
y se traduce en comportamientos donde el niño deja de comer, lo que
influye en el peso y en la talla, así como en su funcionamiento psicosocial.
En el desarrollo de estos trastornos alimentarios juegan un papel
importante diversos factores como los antecedentes de trastornos de con-
ductas alimentarias por parte de los padres, economía, sobreprotección,
la relación de apego, negligencia, antecedentes familiares de trastornos
de la conducta alimentaria, violencia infantil, duelos, problemas en el
manejo de la conducta alimentaria por parte de los padres o cuidadores
y la dificultad en el manejo de conflictos.9
CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACION
DEL PREESCOLAR
Las necesidades de energía y nutrientes en la etapa preescolar están
condicionadas por sus necesidades basales y el grado de actividad física,
la cual es muy variable en este grupo de edad.
Los requerimientos de macronutrientes y de micronutrientes se se-
ñalan en el Apéndice 2A.
El valor nutricional de la dieta depende de la mezcla total de los
alimentos que la componen y de los nutrientes que aporta. El término
densidad calórica o energética (cantidad de energía que aporta un gramo
de alimento (kcal/g)) es un índice que mide la calidad nutricional de la
dieta, y depende no sólo del aporte de macronutrientes de un alimento o
de una preparación sino también del contenido de agua. Aquellos alimen-
tos con alto contenido de agua tienen una densidad calórica baja (sopas,
pasta y arroz absorben agua durante la cocción, frutas, hortalizas).10
Esta densidad calórica de la dieta debe ser del orden de 0,6 a 0,8 kcal
por mL de alimento líquido y alrededor de 2 kcal por gramo de alimento
sólido.3
CALORÍAS
Se recomienda un aporte aproximado de 90 kcal por kg de peso∕día, y
se deduce aplicando la siguiente fórmula calórica: proteínas 10%-14%,
grasas 20%-35%, carbohidratos 50%-60% (ver Apéndice 2A).
PROTEÍNAS
Cumpliendo con el porcentaje descrito en la fórmula calórica, en la
cual las proteínas deben representar entre el 10% y 14% de las calorías
totales, y tomando en cuenta los valores de referencia de energía para
la población venezolana (Apéndice 2A), el requerimiento de proteínas
para niños de 1 a 3 años y de 4 a 6 años debe situarse entre 24 g a 35 g/
día y entre 32 g a 45 g/día, respectivamente. Para niñas debe situarse
entre 23 g a 32 g y entre 30 g a 42 g, respectivamente.
Los valores de referencia de proteínas recomendados como ingesta
segura en g/kg/día son: para niñas y niños de 1 a 3 años 0,90 a 1,14
y para niños y niñas de 4 a 6 años de 0,86 a 0,89, lo cual representa
aproximadamente entre el 5% y 7% de la fórmula calórica para niños
y niñas respectivamente, estos valores corresponden a los mínimos
recomendados.11 Considerando lo antes descrito se recomienda que el
cálculo del requerimiento proteico se haga con base en el porcentaje de
la fórmula calórica y no a través del requerimiento por g/kg/día.
Actualmente se habla de la calidad individual de las proteínas, siendo
relativamente poco importante en dietas mixtas, debido al fenómeno de
complementación/suplementación entre proteínas distintas. Cuando dos
alimentos que contienen proteínas con aminoácidos limitantes diferen-
tes se consumen en la misma comida, el aminoácido de una proteína
puede compensar la deficiencia de la otra, dando lugar a una proteína
de alto valor biológico. Cuando se consumen proteínas de origen vegetal
(excepto la de soya), se debe tratar de incorporar los aminoácidos limi-
tantes para lograr una calidad biológica óptima, es decir, un máximo
aprovechamiento. Esto se consigue, generalmente, acompañando la
fuente vegetal con pequeñas cantidades de proteínas de origen animal,
para obtener una complementación aminoacídica. El aprovechamiento
de las proteínas depende del consumo de calorías, porque si se consume
la proteína y no se dispone de la energía suficiente, se utiliza la proteína
como fuente energética.11,12
GRASAS
Debido al rápido aumento de la obesidad entre los lactantes y los niños
de numerosos países y con el propósito de ofrecer una alimentación varia-
da, inocua y saludable en todas las etapas de la vida, la OMS recomienda
que las grasas no deberían superar el 30% de la ingesta calórica total.13
Además, este tipo de alimentación es necesaria para reducir el riesgo
del desarrollo de enfermedades no transmisibles relacionadas con la
alimentación.
- Limitar el consumo de grasas saturadas a menos del 10% de la ingesta
calórica diaria. Los efectos en la salud de este tipo de grasas depen-
derán de la cantidad, tipo, calidad, fuentes de alimentos y grado de
procesamiento de los alimentos que se consuman.
- Limitar el consumo de grasas trans a menos del 1% de la ingesta
calórica diaria.
- Consumir grasas insaturadas en lugar de grasas saturadas o grasas
trans.
- Garantizar un aporte mayor del 10% de ácidos grasos poliinsaturados.
- Ingerir menos de 300 mg de colesterol al día.5,13,14
En el Apéndice 5 se presentan los alimentos con mayor contenido
de grasa y colesterol.
CARBOHIDRATOS
Una dieta óptima debería ser aquella en la cual, como mínimo, 55%
de la energía total provenga de carbohidratos complejos y de distintas
fuentes alimentarias.15 Ver Apéndice 5.
Se recomienda restringir la ingesta de carbohidratos refinados a
menos del 10% de la ingesta calórica total. Una reducción a menos
del 5% de esta ingesta calórica aportaría beneficios adicionales para la
salud. Entre estos carbohidratos se encuentra principalmente el azúcar
y los alimentos que la contienen como: bebidas azucaradas, golosinas
dulces, jugos de frutas azucarados naturales e industrializados, aguas
con sabores agregados con azúcar, bebidas energéticas, entre otros, y
también azúcares naturalmente presentes en la miel, sirope y papelón.16
Diversos estudios señalan que cuando los niños desayunan productos
con elevado contenido en azúcar, aumenta el consumo diario total de
azúcar y, además, se reduce la calidad nutricional global de su desayuno.10
Tomando en cuenta el 10% del requerimiento calórico total como

azúcar, el número diario de cucharaditas a ingerir, incluida el azúcar
presente en los alimentos procesados es:
• 2-3 años: un máximo de 5 cucharaditas al día.
• 4-5 años: un máximo de 6 cucharaditas al día.
• Peso de 1 cucharadita = 5 g de azúcar.
Se nace con una preferencia innata por el sabor dulce, por lo que es
necesario acostumbrar a las papilas gustativas a un menor sabor dulce,
para lo cual se recomienda no utilizar edulcorantes artificiales como
sustitutos del azúcar; además éstos contribuyen a dar sabor dulce a los
alimentos o a las comidas, por lo cual elevan el umbral del dulzor incre-
mentando la apetencia por los dulces.
Con respecto a los edulcorantes artificiales hay diversas posturas.
Estudios recientes sugieren que los edulcorantes no nutritivos (NNS)
aumentan la palatabilidad de los alimentos y bebidas sin aumentar el
contenido calórico. Las tendencias crecientes en su uso coinciden con
un aumento en la prevalencia de la obesidad infantil. Los datos sugie-
ren, aunque no demuestran de manera concluyente, que el uso de NNS
puede promover la ingesta de alimentos y bebidas azucaradas al afectar
las preferencias de sabor.17 Por otra parte, hay estudios que indican
una potencial asociación directa entre mayor consumo de edulcorantes
artificiales y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los edul-
corantes están presentes en miles de alimentos y marcas de bebidas
en todo el mundo, sin embargo siguen siendo un tema controvertido
que actualmente está reevaluando la Autoridad Europea de Seguridad
Alimentaria, la Organización Mundial de la Salud y otras agencias de
salud.18 La posición de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pe-
diatría, respecto al uso de edulcorantes artificiales en pediatría, refiere
que hay diferencias importantes de acuerdo con el grupo científico que
se consulte, y concluye que los edulcorantes no calóricos consumidos
dentro de los parámetros de ingesta diaria de edulcorante son seguros,
no tóxicos y podrían ser utilizados en niños mayores de 3 años.19
FIBRA
Entre las recomendaciones internacionales, destacan las entregadas en
el año 2005 por la Dietary Reference Intakes (DRIs), las cuales establecen
como ingesta adecuada (IA), considerando edad y sexo, una relación de 14
gramos de fibra dietaria por cada 1000 calorías ingeridas. En el año 1998,
la Academia Americana de Pediatría estableció como recomendación un
consumo de fibra de 0,5 g/kg de peso corporal. En el año 1995 la American
Health Foundation sugirió que el cálculo de fibra dietaria en gramos por
día se realice sumando a la edad en años 5 o 10 gramos. Actualmente, no
existe evidencia alguna que apoye una recomendación por sobre otra, esto
debido a la insuficiencia de estudios clínicos.20
SAL
La Agencia de Normas Alimentarias recomienda que la sal y el sodio
debe limitarse a menos de 2 g de sal común (0,8 g de sodio) al día para niños
de 1 a 3 años y 3 g de sal (1,2 g de sodio) al día para niños de 4-6 años.
La sal y el sodio no son lo mismo. Generalmente el etiquetado de
los alimentos refiere la cantidad de sodio que tiene un producto por lo
que, para convertir este valor en sal, se multiplica la cantidad de sodio
por 2,5.21
Como ingrediente alimentario, el sodio se utiliza de múltiples mane-
ras, incluso como agente espesante, como potenciador del sabor, como
conservante y para retener la humedad, por lo que en la mayoría de las
edades hay muy pocas opciones de alimentos con bajo contenido de sodio,
lo que en la práctica se traduce en no agregar sal a los alimentos.21 La sal
puede sustituirse por aliños naturales como ajo, cebolla, pimentón dulce,
orégano, cilantro, cebollín, etc. No se sugiere el consumo de glutamato
monosódico.
Dado que, generalmente, la mayor parte de la ingesta de sal se adquie-
re a través de alimentos procesados y envasados, se recomienda consumir
alimentos frescos, con poco contenido de sodio y sin sal añadida, por
lo cual se debe leer la etiqueta de información nutricional al elegir estos
productos; también debe limitarse el consumo de golosinas saladas y
cocinar con la cantidad de sal recomendada, y debe evitarse agregar sal
a la comida ya servida.
AGUA
La ingesta de agua es vital para mantener una buena salud y muchas
veces los niños en edad preescolar suplen su consumo por otros líquidos
que no siempre son nutritivos.
Aunque la sed es un síntoma de deshidratación leve, probablemente

no es suficientemente efectiva para mantener un nivel de hidratación
óptimo en el preescolar,22 por lo cual hay que ofrecer agua al niño sin
esperar que éste manifieste que tiene sed y así poder alcanzar su reque-
rimiento hídrico.
En la edad pediátrica el requerimiento de agua se puede calcular de
acuerdo con las calorías consumidas: 100 mL por cada 100 kcal.23
Ninguna organización o institución ha establecido una ración dietética
recomendada para el agua. Sólo dos organizaciones han determinado
el consumo adecuado de líquidos: el Instituto de Medicina de Estados
Unidos o IOM y las de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria
o EFSA. Estas recomendaciones incluyen toda el agua que se ingiere a
partir de la dieta, lo cual corresponde, aproximadamente, en un 80% al
aporte de líquidos (agua y otras bebidas) y el 20% restante a los alimentos
sólidos. 22,23 Ver Cuadro 13.1.
El 75% del total de líquidos requeridos debe ser ingerido como agua
libre y el resto en preparaciones líquidas. La comida debe acompañarse
siempre con agua. En un clima muy caliente, antes, durante y después
de una actividad física y en enfermedades (fiebre, vómitos, diarrea), los
preescolares pueden necesitar aumentar el consumo de líquidos.
OTROS LÍQUIDOS
Los jugos de frutas naturales proporcionan vitaminas y minerales,
pero contienen grandes cantidades de fructosa, la cual debe sumarse a la
cantidad de azúcar a consumir en el día. Por esta razón y para preservar
la cantidad de fibra presente en las frutas, se recomienda consumirlas
preferiblemente enteras.
Evitar el té, café y cualquier otra bebida que contenga cafeína, ya que
ésta es un estimulante, además estas bebidas contienen taninos, los cuales
interfieren en la absorción de hierro.
DISTRIBUCIÓN DE LAS COMIDAS

Los alimentos se distribuyen durante el día en 3 comidas principales
y 2 a 3 meriendas. Se recomienda la siguiente proporción: 20-25% en el
desayuno, 10% en la merienda de la mañana, 30-35% en el almuerzo,
10% la merienda de la tarde y 20-25% la cena.24
El desayuno debe ofrecerse temprano en la mañana, antes de salir de

casa. En caso de que el niño desayune en la escuela o colegio, se reco-
mienda ofrecer una merienda pequeña antes de ir al colegio. Ejemplos:
½ ración de leche o yogur, ½ ración de fruta, 1 rebanada de galleta tipo
soda o ½ rebanada de pan untados con margarina.
El tiempo entre una comida y otra debe ser de 2 a 3 horas, tiempo
suficiente para que el niño sienta hambre. Debe permitirse que los niños
coman de acuerdo con sus señales internas de hambre y saciedad, y se
les debe enseñar a servirse ellos la comida; además deben aprender de
los adultos cómo seleccionar una porción apropiada de alimento para
su consumo.
CANTIDAD DE COMIDA A OFRECER

El enfoque T/y: 1 cucharada de cada alimento por año de edad, apli-
cado a niños entre 2 a 5 años de edad, ha sido recomendado como guía
para ayudar a los adultos a ofrecer a los niños tamaños de porciones
apropiadas para su edad y que satisfagan sus necesidades nutricionales.
Si el niño solicita porciones adicionales, se les puede permitir siguiendo
el mismo método.25
Otra alternativa que se está empleando para que niños entre 3 a 12
años de edad aprendan a comer bien y consuman una alimentación sa-
ludable y equilibrada, es el Método del Plato o NUTRIPLATO,26 el cual
se basa en indicar las proporciones adecuadas de los diferentes grupos
de alimentos que deben formar parte de dos comidas principales del día:
el almuerzo y la cena. NUTRIPLATO divide el plato en tres partes con
las proporciones adecuadas de cada grupo de alimentos: 50% para el
grupo de vegetales, 25% para el grupo de carnes, queso y huevo y 25%
para el grupo de panes, cereales, tubérculos, granos y plátano. El grupo
de grasa debe agregarse al plato de estas dos comidas principales.
También está el plan MiPlato27 que se utiliza para conocer las cantidades
de alimentos que son correctas para el consumo de un individuo y que
se adapta más al consumo adecuado de alimentos de los niños en edad
preescolar. Este plan consiste en dividir el plato en cuatro partes iguales:
una parte para frutas, una para vegetales, una para proteínas y una para
panes, cereales, tubérculos, granos y plátano. Se recomienda elegir ali-
mentos con poco o nada de azúcares añadidos, grasas saturadas y sodio.
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

Las opciones óptimas de alimentos para niños en edad preescolar
deben ser frescos y mínimamente procesados, con poca o ninguna can-
tidad de azúcar y muy poca cantidad de sal.28
Con el fin de variar su alimentación y consumir una dieta equilibrada,
el preescolar debe ingerir diariamente 6 grupos de alimentos que han
sido establecidos según el tipo de nutrientes que cada tipo de alimento
aporta, como se detalla en el Apéndice 4A. Por su variabilidad en el
apetito y, muchas veces, por desconocimiento por parte de los cuidado-
res y por la presencia de problemas económicos para la adquisición de
ciertos alimentos, observamos con frecuencia el poco o nulo consumo
de alimentos de estos 6 grupos, por lo que es necesario dar alternativas
a las familias de cómo ofrecer o sustituir estos alimentos.
Leche o yogur: son alimentos que aportan proteína de alto valor
biológico y son los principales en aportar calcio, por lo que se recomienda
consumir por lo menos 1 vaso (8 onzas) de leche o 1 vaso (7 onzas) de
yogur al día, los cuales aportan aproximadamente 60% del requerimiento
de este mineral. Es importante que la leche en polvo se prepare a dilución
normal (ver Apéndice 4A). Es preferible tomar medio vaso de leche
preparado adecuadamente, a tomar 1 vaso preparado de forma errónea
ya que, en nuestra experiencia en las familias atendidas, generalmente
se prepara hipodiluida por causas económicas y educativas.
A partir de los 2 a 3 años el preescolar pueden iniciar el consumo de
leche descremada, nunca debe iniciarse antes de esa edad debido a que
las necesidades de lípidos son mayores para la maduración cerebral.2
En cuanto a la leche deslactosada, es una leche modificada a la cual se
adiciona lactasa, la enzima que rompe la lactosa en sus dos azúcares
simples constituyentes, la glucosa y la galactosa; se indica generalmente
en individuos, incluyendo niños, intolerantes a la lactosa.
La leche preparada con algún cereal precocido o cocido debe ofre-
cerse solo como merienda nocturna, ya que es de lenta digestión, lo que
provoca disminución en el apetito del niño para realizar las comidas
principales del día.
La leche no debe ofrecerse nunca en tetero o biberón.
De no ser posible el consumo de leche, el profesional de la salud
debe revisar la ingesta de los alimentos que contienen calcio y analizar
la necesidad de suplementación.
Vegetales: deben consumirse frescos y preferiblemente en trozos,

crudos, cocinados al vapor o sofritos y, con menor frecuencia, licuados
ya que este proceso disminuye el contenido de fibra que pueden aportar.
Cualquiera de ellos es adecuado y consumir un pedazo, aunque sea pe-
queño, mejora la calidad de la dieta. Es conveniente ofrecer los vegetales
1 o 2 veces al día y pueden ser incorporados en las preparaciones de las
meriendas.
Frutas: es conveniente consumirlas fresca, enteras o en trozos y, en
lo posible, consumir la piel. Ofrecerla 3 a 4 veces al día. La ingesta de
jugo 100% de fruta debe limitarse a 4 oz al día entre 1 y 3 años de edad,
de 4 a 6 oz entre 4 y 6 años de edad, sin añadido de endulzantes, se debe
procurar no ofrecer jugo con mucha frecuencia.29 Las frutas deben adqui-
rirse según su época de temporada, ya que son más frescas y económicas.
Panes, cereales, tubérculos, granos y plátano: es el grupo más
variado por lo cual es el más consumido y de fácil aceptación. Se debe
ofrecer de 4 a 6 veces al día.
Carnes: a este grupo pertenecen las proteínas de alto valor biológi-
co como las carnes rojas y blancas, las vísceras, embutidos, pescado y
mariscos que, además, son ricos en hierro hemínico y zinc, por lo cual
deben ser incluidos en la dieta diaria de 3 a 4 días en la semana.
La Asociación Americana del Corazón sugiere aumentar el consumo
de pescado al menos a 2 veces por semana. Por otra parte, para promo-
ver la biosíntesis de DHA (ácido docosahexaenoico que es omega 3),
recomiendan consumir alimentos de mar en una proporción de 8 onzas
(227 g) semanal y en cuanto a pescados enlatados, se recomienda 6 onzas
semanales debido al contenido de mercurio; se debe evitar el consumo
de pescados congelados.30
A este grupo también pertenecen los quesos y huevos. Los alimentos
de este grupo se deben ofrecer de 2 a 3 veces al día. De no ser posible
consumir alimentos de este grupo, se recomienda sustituirlo tal como
se indica en el Apéndice 4B.
Grasas: es necesario incluirlas en la dieta diaria, preferiblemente
agregadas a la preparación en lugar de usarlas durante la cocción y
ofrecerlas 3 a 4 veces al día.
Existen diversas opciones para ofrecer meriendas nutritivas, entre
las cuales tenemos:
- Tortas caseras o galleticas dulces, preparadas con frutas cocidas

sin desechar el agua donde fueron cocidas, por lo cual éstas deben
estar muy bien lavadas.
- Panquecas a base de avena en hojuelas, fruta triturada (preferible-
mente cambur) y huevo.
- Helados de jugo de frutas cocidas con trocitos de estas mismas fru-
tas. Helados de frutas maduras congeladas y licuadas, a los cuales
se les puede agregar cacao en polvo o yogur, según preferencias.
- Cotufas.
- Frutos secos, prestando atención para evitar episodios de ahoga-
miento.
El Cuadro 13.2 presenta un ejemplo de los requerimientos diarios por

grupo de alimentos para un niño de 17 kg (4 años), a razón de 95 kcal/
kg con un 13% de proteínas, que se traduce en 3 g/kg/día de proteínas
mixtas, 30% de grasas y 57% de carbohidratos. La densidad calórica de
la dieta es de 1 kcal/g. Contenido de fibra: 7 g/día (0,4 g/kg/día) y 90
mg de colesterol. En el Cuadro 13.3 se presenta la distribución para las
distintas comidas y en el Cuadro 13.4 un ejemplo de menú.3
RIESGO DE MALNUTRICIÓN
A nivel mundial, al menos uno de cada tres niños menores de 5
años no crece de manera adecuada, porque sufre al menos una de las
tres formas más frecuentes de malnutrición: retraso en el crecimiento,
emaciación y sobrepeso. En el mundo, al menos uno de cada dos niños
menores de 5 años, sufre de hambre oculta.31 Se ha demostrado que el
crecimiento en el niño, hasta los cinco años, depende más de la nutrición,
de prácticas alimentarias, medioambiente y atención sanitaria que de
factores genéticos o étnicos.32
La prevalencia de enfermedades infecciosas como la diarrea aguda e
infecciones respiratorias, principales causas de mortalidad en menores
de 5 años,33 asociados al contacto con sus pares al iniciar la escolaridad
formal, la prevalencia de parasitosis intestinales, en conjunto con la
selectividad y rechazos propios de la edad, además de prácticas de ali-
mentación inadecuadas que incluyan alto consumo de calorías vacías
(chucherías), escaso consumo de frutas y vegetales, pueden favorecer la
presencia de malnutrición por déficit o exceso, deficiencia en el aporte

de micronutrientes y la aparición de enfermedades como la anemia,
dislipidemias, alteraciones en el neurodesarrollo, entre otras.
La Organización de la Naciones Unidas para la Alimentación y Agri-
cultura (FAO), en su reporte 2021, señala que desde 2014 hasta 2020,
en la región suramericana se evidenció un aumento en los índices de
inseguridad alimentaria. En Venezuela la prevalencia de subalimenta-
ción se incrementó hasta alcanzar el 27,4%. En cuanto a la emaciación y
sobrepeso en menores de 5 años en el país, se registraron cifras de 4,1%
y >6% respectivamente.34
El sobrepeso en la infancia tiene efectos a corto y largo plazo. También
se asocia con problemas psicológicos y sociales. A largo plazo el sobrepeso
y la obesidad infantil multiplican por cinco el riesgo de padecer obesidad
en la adultez. La precocidad del rebote adiposo, es decir su aparición en
la edad preescolar, así como el estilo de vida familiar que se aprende y
afianza en esta etapa, son factores que inciden en el desarrollo de obe-
sidad en la niñez.35
Considerando la prevalencia de deficiencia de algunos micronutrien-
tes en la edad preescolar y con el objetivo de prevenir la deficiencia de
hierro y anemia, la OMS recomienda la suplementación de hierro en
poblaciones donde la prevalencia de anemia es igual o mayor al 40%.
En regiones donde se desconoce esta cifra, debe asumirse una condición
de alta prevalencia. Aunque en el país no se cuenta con cifras oficiales
de la prevalencia de déficit de hierro y anemia, diversos estudios han
reportado cifras superiores al 40% en distintos grupos poblacionales.36,37
Los lactantes y niños pequeños presentan un aumento en el requeri-
miento de vitamina A para hacer frente a su rápido crecimiento y para
ayudar a combatir infecciones. En entornos donde la carencia de vitamina
A constituya un problema de salud, la OMS recomienda administrar
dosis altas de vitamina A en lactantes y niños de 6 a 59 meses de edad,
esto se justifica debido a la asociación de dicha suplementación con una
menor incidencia de mortalidad por todas las causas y también menor
incidencia de diarrea en países en desarrollo.38
La presencia de la doble carga nutricional, definida como la coexisten-
cia de problemáticas nutricionales por déficit y exceso, se presenta como
resultado de la influencia de varios factores biológicos y ambientales.
Las estrategias dirigidas a la prevención de la malnutrición, incluyen a

los profesionales de la salud y a todo aquel involucrado en la produc-
ción, procesamiento y mercadeo de alimentos, muy especialmente los
encargados de la seguridad alimentaria y de la educación nutricional.3,31
Es de vital importancia contar con un control pediátrico regular para
el tratamiento de enfermedades prevalentes en la infancia, garantizar
la vigilancia del crecimiento y desarrollo, y asegurar el cumplimiento
del esquema de inmunizaciones. La consulta pediátrica es el espacio
adecuado para detectar y tratar tempranamente la malnutrición, es el
momento ideal para aconsejar a los cuidadores sobre las prácticas de
alimentación, higiene, sueño y actividad física que promuevan un estilo
de vida saludable. También, de acuerdo con las características de la re-
lación madre hijo o la dinámica familiar, se deberá incorporar al equipo
a un psicólogo que asesore y acompañe a los padres en el proceso.
DESNUTRICIÓN Y DESARROLLO
La malnutrición, en sus distintas manifestaciones, tiene consecuen-
cias importantes que abarcan la salud, el desarrollo de las capacidades
cognitivas y los resultados educativos, así como la inclusión social y
laboral, expresado de manera directa o indirecta en baja productividad
y costos en la salud, educación y medio ambientales.39
Diversos estudios señalan que el proceso de neurodesarrollo está
vinculado con la alimentación, por lo tanto si ésta es inadecuada “el
desarrollo cognitivo que está relacionado con la inteligencia, atención,
memoria, pensamiento y percepción se verá afectado negativamente en el
tamaño y funciones corporales”, afectando las capacidades intelectuales
y conductuales de los niños.40 El déficit de hierro se ha relacionado con
un desarrollo mental y motor sub-óptimo en niños, esto indica que el
consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados es de gran impor-
tancia en el preescolar (ver Apéndice 5).31
El desarrollo cerebral es parte esencial en la formación de los niños
durante la primera infancia. La Unicef afirma que: “Es un proceso me-
diante el cual el niño adquiere sus habilidades psicosociales, cognitivas
y lingüísticas básicas, permitiéndole desarrollar y fortalecer sus pensa-
mientos, resolver problemas o dificultades, comunicarse y expresar emo-
ciones” que le permitirá sentar las bases de la vida adulta garantizando
una buena salud, aprendizaje y bienestar.41
En este sentido es necesario incorporar, desde muy temprana edad,

la educación nutricional integral a nivel familiar y escolar, como una
herramienta efectiva para la intervención preventiva de la malnutrición
por déficit o por exceso durante la etapa preescolar, teniendo en cuenta
su importancia en el desarrollo integral de los seres humanos.
INICIACIÓN ESCOLAR Y COMIDAS EN LA ESCUELA

En esta etapa, con el ingreso al preescolar, el niño inicia su escolaridad,
por lo cual es importante ofrecer a los docentes herramientas para un
manejo adecuado de los hábitos, conductas alimentarias y variabilidad
del apetito, así como dar orientaciones para favorecer una alimentación
saludable. Cada día aumenta la responsabilidad de los hogares de cuidado
diario, de las guarderías y de los preescolares en relación con la salud fu-
tura de los niños, como consecuencia del aumento en la demanda de estos
servicios y del tiempo que permanecen los niños en estas instituciones.3
En víspera del ingreso a la institución educativa o centro de cuidado
y de sus primeros contactos con la cantina escolar, los padres deben
enseñar a sus niños a tomar decisiones acerca de su alimentación, con el
fin de formarlos en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular:
dislipidemia, hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, inactividad
física y obesidad, y también en la prevención de enfermedades no trans-
misibles relacionadas con la alimentación: enfermedades isquémicas del
corazón, enfermedades cerebrovasculares, el cáncer y la osteoporosis. Es
más fácil establecer tempranamente buenos hábitos de alimentación, que
tratar de cambiar malos hábitos en la adolescencia o en la edad adulta.3
Los cuidadores y docentes deben estimular el consumo de alimentos
frecuentemente rechazados como frutas y vegetales, a través de estrate-
gias lúdicas que involucren el aprendizaje, poniendo en práctica herra-
mientas para la estimulación sensorial táctil, olfativa, visual, auditiva y
gustativa por medio de canciones, cuentos con dibujos, todo esto con el
fin de facilitar el conocimiento y aceptación de estos alimentos.42
En aquellas instituciones educativas en donde no se ofrece ningún
tipo de comida, debe recomendarse a los padres y representantes el nú-
mero de comidas a enviar por día y la forma de hacerlo para garantizar
su inocuidad.
Por cada cuatro a siete horas que el niño permanezca en centros

de cuidado deberá consumir la cantidad de alimentos suficiente que le
garantice, al menos, un tercio de su requerimiento energético diario (al
menos una comida y una merienda). Si permanece ocho horas o más,
deberá consumir en alimento, por lo menos, más de la mitad de su
requerimiento: dos comidas principales y dos meriendas. Los padres
deben estar informados respecto al horario de las comidas de la institu-
ción educativa o centro de cuidado, así como de los menús y el tipo de
comidas ofrecidas, igualmente deben solicitar un reporte diario de las
cantidades de alimentos consumidos y rechazados por el niño.3
Por otra parte, la efectividad de los programas socioeconómicos
alimentarios puede contribuir a aliviar la inseguridad alimentaria de
algunos hogares de bajo recursos. Los padres y organismos competentes
deben vigilar que la oferta de alimentos en los centros de cuidado infantil
sea adecuada en cantidad y calidad, al igual que los espacios establecidos
para la alimentación.3
LA LONCHERA DEL PREESCOLAR

La lonchera escolar forma parte de las herramientas utilizadas para
ayudar y mantener un óptimo crecimiento y desarrollo del niño en edad
preescolar y, además, mantener un buen desempeño del niño durante
la jornada escolar.
Los padres deben estar atentos respecto a la cantidad y calidad de los
alimentos enviados en la lonchera, para garantizar las necesidades nu-
tricionales del niño, los cuales formarán parte de las comidas principales
o de las meriendas. En aquellas circunstancias (transportes escolares)
en que el niño pasa mucho tiempo sin comer después de la hora de la
merienda o del almuerzo, la lonchera debe incluir alguna porción extra
de alimento para que el niño la consuma más tarde.3
La confección de una lonchera económica, atractiva y nutricional-
mente adecuada para el niño, es un reto para la familia del preescolar.
Es recomendable:
- Antes de prepararla cumplir con las reglas mínimas de aseo de las
manos y de la limpieza y lavado de los alimentos, también debe
considerarse el tiempo a partir de la preparación de los alimentos
perecederos, para así poder evaluar la pertinencia del envío en la
lonchera.
- Planificar con anticipación el menú de las loncheras, de acuerdo con

el número de horas que estará el niño en el plantel escolar.
- Tomar en cuenta el poco tiempo del cual se dispone en la mañana, y
dejar casi listo un desayuno sencillo desde la noche anterior.
- Involucrar a los niños en la elaboración de las comidas, como forma
de estimulación para el consumo del contenido.
- Enviar al inicio preparaciones sencillas y de consumo habitual y,
posteriormente, irlas variando.
Esta lonchera escolar debe tener ciertas características como:

- Incluir alimentos nutritivos, dando prioridad a los alimentos naturales
y evitar los procesados.
- Optar por alimentos de fácil preparación y consumo.
- La preparación de los alimentos debe ser creativa, variada en sabores,
colores, olores y texturas, de apariencia atractiva, evitando preparacio-
nes que requieran refrigeración para su conservación.43 Las porciones
deben ser de tamaño adecuado para evitar que el niño las rechace.
- Ofrecer frutas frescas variadas, de temporada, y rotarlas para que el
niño no se canse de comer siempre la misma fruta.
- Utilizar preferiblemente vegetales cocidos en lugar de ensaladas
crudas, porque se descomponen muy rápido.
- Cortar los vegetales y frutas dándoles formas divertidas, haciendo
combinaciones de colores.
- No incluir chucherías y comidas con alto contenido de azúcar como
jugos envasados.43
- Si se envían preparaciones para más de una comida al día, deben ser
empacadas por separado.
- El envase exterior debe ser liviano y de un material que proteja el
contenido del agua, del polvo y evite el deterioro de los alimentos.
- Los envases para los alimentos sólidos y líquidos deben ser de mate-
riales irrompibles (son ideales los contenedores de plástico) y fáciles
de abrir por el niño, debe evitarse envases de vidrio. No se recomienda
llevar alimentos envasados que requieran del uso de utensilios de
cocina como destapadores.
- Envolver en servilleta de papel los alimentos calientes y luego colo-
carlos en bolsas plásticas.
- Si hay alimentos que exijan uso de microondas han de colocarse fríos

en la lonchera para un mejor mantenimiento.
- Colocar un termo con agua potable.
- Una vez que el niño llegue a la casa, es necesario revisar la lonchera,
lavarla y dejarla abierta hasta el día siguiente. Siempre que sobren ali-
mentos se conversará con el niño para conocer la causa de su rechazo.3,43
La lonchera de una merienda y un almuerzo puede contener lo siguiente:

- 1 ración de leche o yogur.
- 1 a 2 raciones de fruta entera (lavada y picada para facilitar el consumo
por parte del niño), también puede preparase en forma de compota
o manjar.
- 1 ración de vegetales crudos o al vapor en forma de figuras.
- 1 a 2 raciones de cereal como arepa, galletas, pan, casabe, ponqué,
pasta corta, torticas de arroz.
- ½ a 1 ración de queso, pollo o huevo duro.
- Una o dos raciones de grasa deben ser incluida en alguna de las pre-
paraciones.
Estos alimentos y preparaciones también son útiles como recomen-
dación para el tipo de meriendas a ofrecer en las instituciones educativas
o centros de cuidado.
ESTILO DE VIDA Y ACTIVIDAD FÍSICA

Además de una alimentación variada y adecuada, es necesario ofrecer
orientaciones que favorezcan la formación de hábitos de alimentación
saludables, lo que incluye la realización de desayunos sanos, la práctica
de actividad física y el establecimiento de horarios adecuados de sueño.
En este sentido, los alimentos que reciben los niños a primera hora de
la mañana, deben ser considerados de gran importancia para un ade-
cuado desempeño a lo largo del día, especialmente en lo que se refiere
al rendimiento escolar.43
Por otra parte, la práctica habitual de actividad física es crucial para
el desarrollo físico, mental, psicológico y social de los niños. El ejercicio
físico regular ayuda a prevenir enfermedades como la malnutrición por
déficit y exceso, también contribuye a la salud mental.
En niños en edad preescolar se recomienda realizar actividad física
de cualquier intensidad 180 minutos al día, de los cuales al menos 60
minutos deben ser de intensidad moderada a vigorosa repartidas a lo

largo del día (baile, yoga, saltar la cuerda, correr), y se deben restringir a
menos de 2 horas por día las actividades sedentarias como, por ejemplo,
el uso de pantallas.44
El preescolar debe comenzar la actividad física con actividades de
corta duración, baja frecuencia e intensidad, las cuales hay que aumen-
tar gradualmente. La actividad física debe ser un momento agradable
y divertido, por lo cual es preferible actividades en grupo y al aire libre,
porque permiten un refuerzo positivo al lograr que se mantenga como un
hábito y así pueda ser incorporada a la rutina cotidiana con facilidad.45
A la hora de realizar ejercicio físico hay que tener en cuenta la necesi-
dad del aporte de líquidos, sobre todo cuando la actividad es intensa y el
clima caluroso. Es importante incorporar al grupo familiar en la práctica
regular de actividad física, de esta manera los adultos cuidadores dan
el ejemplo a sus hijos, además de compartir un momento de disfrute y
bienestar para todos.45
Actualmente, tanto el uso excesivo de tecnología en niños pequeños,
la exposición a pantallas por tiempos prolongados sin supervisión, así
como los posibles efectos en el desarrollo y en la salud del niño, son mo-
tivo de preocupación en la práctica pediátrica. La recomendación sobre
el uso de pantallas realizada por la OMS y la Academia Americana de
Pediatría limita su uso a 1 hora diaria, sólo con fines educativos, en niños
de 2 a 5 años. Además, se sugiere no tener aparatos de televisión en los
cuartos de los niños, evitar la exposición a pantallas antes de dormir ya
que esta práctica está asociada con alteraciones del sueño, y también
evitar esta exposición durante la comida, para evitar exponer al niño a
publicidades de alimentos y a una disminución en su atención respecto
a las señales de saciedad.46
Es fundamental garantizar de 10 a 13 horas de sueño de buena calidad
durante todo el día, también es necesario respetar el horario de sueño
y pautar la hora propicia para irse a la cama entre las 8 y 9 de la noche,
y el tiempo del sueño se debe extender hasta las 6 de la mañana, y así
poder realizar el desayuno a primera hora del día. La duración más corta
del sueño está asociada con la adiposidad, la desregulación emocional y
las alteraciones en el crecimiento.44
La incorporación de las mujeres a la fuerza de trabajo y el mayor nú-
mero de madres solas ha disminuido la supervisión y el tiempo destinado
en la preparación de las comidas, así como la variación de las meriendas

que el niño lleva desde la casa. En consecuencia, aumenta el consumo
de opciones menos saludables como jugos de frutas comerciales azuca-
rados y alimentos ultraprocesados que, sumado al sedentarismo y a la
exposición prolongada a pantallas, favorecen estilos de vida no saludables
y, como consecuencia, la presencia de enfermedades no transmisibles
relacionadas con la alimentación.3
INFLUENCIA DE LA PUBLICIDAD
Y ETIQUETADO NUTRICIONAL
La evidencia científica demuestra que la promoción y publicidad de
alimentos y bebidas no saludables afecta la conducta alimentaria, influye
en las preferencias alimentarias y en las solicitudes de consumo por parte
de niños y adolescentes.47
Esta es la edad en que la publicidad, tanto en forma de comerciales o
en mensajes difundidos en determinados programas televisivos, internet
o redes sociales, juegos, vía pública, puntos de venta dirigidos a los niños
o al resto de la familia, ejerce una fuerte influencia en el consumo o no de
ciertos alimentos. Aunque las empresas aún utilizan canales de comu-
nicación tradicionales como la televisión para promover sus productos,
últimamente han comenzado a utilizar canales de comunicación móvil
o en línea que les permite llegar a su grupo objetivo de forma directa
y personalizada. La exposición de sólo 30 segundos a comerciales de
alimentos en televisión puede influenciar en las preferencias de alimen-
tación de los preescolares.47
El etiquetado nutricional de bebidas y alimentos industrializados
ha proporcionado, tradicionalmente, información sobre ingredientes y
nutrientes en la parte posterior o lateral de los productos y está regulado
a escala internacional por la Comisión del Códex Alimetarius. De forma
complementaria, en algunos países de Europa y América Latina, el etique-
tado frontal, resumido y simplificado sobre nutrientes relevantes para la
salud, es obligatorio y se ha propuesto como una estrategia costo-efectiva
para mejorar la calidad de la alimentación, empoderar a los consumidores
y facilitar la elección y el consumo de alimentos saludables.48
La mayoría de las grandes empresas elaboradores de productos
como bebidas azucaradas han reemplazado el azúcar por endulzantes
artificiales, por lo cual no llevan el sello de advertencia “alto en azúcar”,

abriendo así la incógnita sobre el efecto del consumo masivo de estos
aditivos, tomando en cuenta que existe evidencia sobre la relación entre
el consumo de estos productos y el desarrollo de intolerancia a la glucosa
e impacto en la microbiota intestinal.49
Los preescolares, con frecuencia, acompañan a sus padres a los super-
mercados y eligen algunos alimentos, especialmente golosinas y bebidas
azucaradas. Las visitas a los mercados pueden cambiar la orientación
del problema, si los padres la utilizan para aconsejar a los niños sobre
prácticas saludables de alimentación, valor nutricional de los alimentos,
opciones de compra y razones de escogencia del alimento. Es importante
enseñarles a leer la información de los empaques y separar los mensajes
publicitarios del producto real. El ejemplo de los padres marcará los
hábitos alimentarios del niño.3
LACTANCIA MATERNA EXTENDIDA

La leche materna no pierde sus propiedades con el paso del tiempo, se
digiere fácilmente, se utiliza de manera eficiente y contiene ingredientes
que favorecen la absorción y digestión de los nutrientes. Los niños ma-
yores de 2 años que mantienen la lactancia materna como complemento
de su alimentación, sin que ésta interfiera en la aceptación de alimentos,
disfrutan beneficios nutricionales e inmunológicos a corto y largo plazo,
en especial en períodos de enfermedad cuando el apetito disminuye de
manera importante. Entre estos beneficios podemos mencionar una dis-
minución en la incidencia de la obesidad, ciertos tipos de cáncer infantil
(leucemia), enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus tipo I,
mayor desarrollo intelectual, emocional y psicosocial, menor incidencia
de maltrato infantil y una mejor salud mental en la vida adulta. Todo
esto puede influenciar en la capacidad del individuo para contribuir con
la sociedad.50
Se han descrito numerosos beneficios para la madre que amamanta,
entre éstas la prevención de enfermedades como diabetes tipo 2, cáncer
de ovario y mama, hipertensión arterial e infarto del miocardio, los
cuales cobran mayor importancia cuanto mayor sea el tiempo total de
lactancia.50
No se han constatado riesgos físicos ni psicológicos en niños que

toman pecho por encima de los 2-3 años de edad. No se ha evidenciado
relación entre la lactancia materna prolongada y la malnutrición infantil
o caries dentales. El mayor problema de la lactancia prolongada es el
rechazo social y profesional asociado al desconocimiento de la evidencia
científica actual. Se recomienda mantener la lactancia materna tanto
tiempo como la madre y el hijo deseen, siempre que mantenga una
alimentación completa, aconsejándose realizar el destete de manera
gradual y respetuosa.50 La estrategia sugerida es no ofrecer ni negar el
pecho, pactar las condiciones con el niño y tener en consideración un
manejo individualizado en aquellos casos en el que se presente alguna
dificultad con la alimentación diaria que pueda afectar la calidad del
vínculo madre-hijo.
SALUD DENTAL
A los 3 años se completa la dentición primaria y, alrededor de los 6
años, brotan los primeros molares permanentes, momento donde tam-
bién se inicia la transición a la dentición definitiva.1 Las caries dentales
son comunes en niños menores de 5 años, asociadas principalmente a
una higiene oral deficiente, inicio tardío de la higiene oral, frecuencia de
cepillado menor a 2 veces al día, cepillado de dientes sin supervisión,
uso de biberón, consumo de bebidas azucaradas y/o ácidas, niños que
requieren medicación frecuente o múltiple. Para su prevención se sugiere:
a) Inicio del cepillado al salir el primer diente o al iniciar la alimentación
complementaria.
b) Cepillado de dientes antes de acostarse y, al menos, en otra oportu-
nidad durante el día.
c) Utilizar pasta dental fluorada en la cantidad indicada según la edad,
cepillado bajo supervisión hasta, al menos, los 7 años de edad.
d) Visita anual al odontólogo desde la aparición del primer diente.
e) En caso de requerir uso frecuente de medicamentos, tratar de utilizar
aquellos sin azúcar cuando sea posible.51
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA CREAR BUENOS

- Es importante recordar que el momento de la comida debe ser pla-
centero y tranquilo para toda la familia.
- Todos los miembros de la familia deben lavarse las manos con agua
y jabón antes de sentarse a comer.
- El niño debe permanecer sentado durante la comida, esto le permite
concentrarse en masticar y deglutir, y también evita que se ahogue con
algún alimento. Debe mantener una postura correcta asegurándose
de que la altura de la silla esté acorde con la mesa y que el niño apoye
los pies en el piso.
- Todo el grupo familiar debe permanecer sentado durante la comida,
hasta que todos hayan finalizado.
- Los utensilios deben ser adecuados para la edad, preferiblemente los
cubiertos deben ser livianos y de mangos cortos.
- Para que un alimento nuevo sea aceptado, se debe tratar de presentarlo
repetidamente en diferentes comidas y preparaciones. Es importante
que los adultos den el ejemplo.
- Servir pequeñas cantidades del alimento nuevo o rechazado.
- Reconocer con palabras y gestos el esfuerzo que el niño hace para
comer.
- La combinación de los alimentos preferidos con otros menos acepta-
dos incrementa la variedad de la dieta y la aceptación de las prepara-
ciones. El preescolar responde mejor si se le permite escoger algunos
alimentos (dos) en lugar de preguntarle qué quiere comer.
- Impedir la ingestión de grandes cantidades de líquidos antes de las
comidas evita la disminución de su capacidad gástrica funcional.
- Si el niño no quiere comer es importante mantener la calma, respetar
la cantidad de comida que ingiera y esperar hasta la próxima comida,
según el horario establecido, para invitarlo a comer de nuevo.
- La curiosidad del niño permite introducir nuevos alimentos y utilizar
diferentes colores, sabores y texturas por lo que se sugiere ser creativos
en la preparación de los alimentos.
- El tiempo para comer no debe ser menor a 20 minutos ni mayor
de 30 minutos, suficiente para que el niño reconozca las señales de
saciedad de su organismo.
- Las horas de las comidas deben estar bien diferenciadas de las de es-
parcimiento, para que el niño no se vea obligado a comer más rápido,
ni dejar el alimento para poder jugar.
- Involucrar a los niños en las actividades de compra, selección, prepa-
ración de alimentos y en servir la comida, de esta forma desarrollan
una mejor relación con la alimentación.
- Los niños que asisten al colegio en el turno de la mañana deben cenar
temprano y acostarse de igual forma, eso les permite levantarse des-
cansados y con apetito para tomar el desayuno completo, necesario
en las próximas horas de esfuerzo y atención dirigidas al aprendizaje
y al juego.
- Las meriendas en compañía de otros niños son momentos propicios
para compartir y aprender a comer mejor.
- No se recomienda eliminar totalmente los alimentos conocidos como
de “calorías vacías” o alimentos “nutricionalmente pobres” y menos
aún, prohibirlos. El niño y la familia deben aprender que todos los
alimentos consumidos con moderación pueden formar parte de un
plan de comida saludable.
- Se recomienda leer historias y contar cuentos sobre alimentos.
- Cuando el niño se enferma tiene menos apetito, en estas circunstancias
hay que darle cantidades pequeñas, con mayor densidad energética
y mayor frecuencia, evitando ayunos prolongados que deterioren el
estado nutricional.
- Estimular al niño a que consuma los alimentos que se le han servido
sin obligar a consumir la totalidad de los mismos, respetando sus
signos de saciedad.
- Establecer y respetar los horarios para comer, recordando que son 3
comidas principales y dos o tres meriendas.
- Realizar las comidas en familia promueve la interacción social y el
modelaje por parte de los padres, favorece la adquisición de hábitos
y conductas alimentarias.
- Consumir diariamente frutas frescas y vegetales crudos o cocidos,
comer variedad de alimentos en un mismo tipo de comida. Evitar
preparaciones monótonas.
- Evitar el uso de alimentos y/o chucherías como recompensa o castigo.
- Crear el hábito de cepillarse los dientes y usar hilo dental después de
cada comida.
- Se recomienda el consumo de agua como bebida principal, garan-

tizando que esta sea potable, preferiblemente hervida, para todo el
grupo familiar. Se desaconseja el consumo de jugos de frutas indus-
trializados, bebidas carbonatadas, té y café.
- Incorporar la actividad física a través de juegos activos como parte de
la rutina diaria y pautar la exposición a pantallas a menos de 1 hora
al día.
- Es importante recordar que no solo el alimento nutre al niño, también
lo nutre el amor con el que se le ofrece el alimento.
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banes_maternal_and_child_nutrition_guidelines_march_2013_
section_4.pdf
Capítulo 13
CUADROS
Cuadro 13.1
Ingesta de agua recomendada por grupos de edad
Ingesta de agua total día (L/día)

Edad (años) Vasos de agua/día IOM EFSA
1-3 5½ 1,3 -
2-3 5½ - 1,3
4-8 7 1,7 1,6
IOM: Instituto de Medicina de Estados Unidos

EFSA: Autoridad Europea de Seguridad en Alimentos.
Fuente: Arredondo JL, et al. Acta Pediatr Mex 201722
Cuadro 13.2
Número de intercambios o raciones diarias y veces al día
según grupos de alimentos para el preescolar
Grupos Intercambios Número de veces
de alimentos o raciones al día
Panes, cereales, tubérculos, granos y plátano 8 4-6
Frutas 5 3-4
Vegetales 1 1-2
Leche y yogur 1 1
Carnes, queso y huevo 3 2-3
Grasas 5 3-4
Fuente: García Narváez ME, et al. Nutrición en Pediatría 20093
Cuadro 13.3
Distribución de los intercambios o raciones durante el día para el preescolar
Grupos de alimentos Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Cena

Panes, cereales, tubérculos, granos y plátano 2 1 2 1 2
Frutas 1 2 1 1 -
Vegetales - - ¾ - ¼
Leche y yogur 1 - - - -
Carnes, queso y huevo 1 - 1 - 1
Grasas 1 - 2 - 2
Fuente: García Narváez ME, et al. Nutrición en Pediatría 20093
Cuadro 13.4
Ejemplo de menú para el preescolar
Desayuno 1 vaso de leche (8 onzas)
1 arepa pequeña (agregar a la masa 2 cucharadas de avena
en hojuelas)
2 cucharadas de queso blanco rallado
1 rebanada delgada de aguacate
1 ración de fruta
Merienda 2 raciones de fruta
1 panqueca
Almuerzo ¼ taza de atún desmechado
½ taza de arroz
3 tajadas
¾ taza de ensalada de repollo y zanahoria aderezada con
una cucharadita de mayonesa o aceite
1 ración de fruta
Merienda 1 trozo de torta
Cena 1 taza de pasta
1 cucharada de carne molida
1 cucharada de queso rallado
½ taza de vegetales picados y sofritos en 1 cucharada de
margarina
Fuente: García Narváez ME, et al. Nutrición en Pediatría 20093. Con modificaciones.
584
Capítulo 14
ALIMENTACIÓN EN EL ESCOLAR
Magda E García, Elizabeth Dini-Golding, María E Montilla G,

Mariana Martínez Quijada, Cielo Castro
El crecimiento en el escolar (6 a 10 años) es lento, aunque constante,

y continúa con la canalización establecida en la edad preescolar. Este rit-
mo de crecimiento es acompañado de una mayor ingestión de alimentos
respecto a lo ingerido en la etapa preescolar.1
Durante este periodo, el aumento en la longitud de los miembros
inferiores es mayor que el crecimiento del tronco.2 En la composición
corporal hay pocas diferencias entre los sexos, los varones presentan
una masa muscular mayor que las hembras y éstas, a su vez, tienen una
masa grasa mayor que los varones. Sin embargo, en ambos sexos la masa
muscular se incrementa, aunque con menor intensidad que durante la
adolescencia; después de los 7 años el tejido adiposo aumenta (rebote
adiposo) como preparación para el estirón puberal.1
Actualmente se acepta la teoría respecto a que el crecimiento físico
está condicionado por la herencia genética, aunque está fuertemente in-
fluenciado por el ambiente físico y social, ya que factores culturales como
el tipo de alimentación, hábitos de higiene, actividad física y experiencias
socio adaptativas influyen en el crecimiento físico.3
Se aprecian diferencias en la socialización entre niños y niñas con
respecto a los hábitos de alimentación y percepción de la imagen cor-
poral. A partir de la primera década de la vida, las niñas observan su
cuerpo críticamente y pueden iniciar restricciones dietéticas, ingestión
de medicamentos y sesiones de actividad física aumentada, incluso pre-
sentando índices de masa corporal normales,2 lo que puede traer como
consecuencia trastornos de la conducta alimentaria.4
En algunos niños, dependiendo del “tempo” de maduración, pueden
comenzar a percibirse caracteres sexuales secundarios y, en estas edades,
los maduradores tempranos están listos para el inicio del estirón puberal
con sus consecuencias en el crecimiento y en la composición corporal
propias de cada sexo. En Venezuela se ha reportado que la maduración
ALIMENTACIÓN EN EL ESCOLAR 585
sexual suele iniciarse a partir de los 8 años en las niñas y de los 9 años
en los varones, estas edades corresponden a la variabilidad normal más
temprana en el inicio de la pubertad.5
En esta edad comienza el proceso de la dentición permanente, por lo
cual deben reafirmarse los buenos hábitos de salud dental para prevenir
las caries, el uso de casco y protector bucal deben ser parte de la norma
para la práctica de deportes como las artes marciales, montar bicicleta o
patinar, con la finalidad de preservar las estructuras dentales.6,7
Por último, durante esta etapa se produce una progresiva madura-
ción psicosocial, la cual le permite al escolar continuar con el desarrollo
de sus capacidades motoras gruesas y finas, y también el desarrollo en
los aspectos emocional, social y cognoscitivo. Alrededor de la familia y
la escuela se centran estos aspectos, así como también las actividades
culturales, de crecimiento personal, deportivas y recreacionales.2
Como parte del proceso del desarrollo de su autonomía, el escolar co-
mienza a ser más independiente, decide por sí mismo, conoce y es capaz
de defender razonadamente sus gustos, preferencias y aversiones. Tiene
capacidad para acordar, negociar, definir y aceptar responsabilidades,
además desarrolla el sentido crítico y lo aplica en situaciones donde
se le pretende convencer, vender o imponer.7 Debido a las destrezas
intelectuales, emocionales y físicas que ha alcanzado puede asumir,
de manera autónoma, la satisfacción de sus necesidades básicas. Las
grandes tareas que debe cumplir para alcanzar un óptimo crecimiento
y desarrollo, se orientan tanto al logro de las competencias físicas como
de las psicológicas, cognitivas y sociales. Es, en este contexto, donde
adquiere importancia la prevención de factores que impiden alcanzar
esas competencias y, por ende, un óptimo crecimiento.8
Se ha observado que los problemas familiares a la par de una ali-
mentación inadecuada tendrán un impacto en la salud nutricional y, en
consecuencia, en el rendimiento académico con una disminución de la
atención, distracción, dificultades para el razonamiento analítico y en la
adaptación a nuevos ambientes y personas.
Una buena alimentación en el escolar tiene un papel importante y
fundamental en su desarrollo intelectual, físico y social.9
Lo expuesto nos permite observar la importancia de los cambios que
suceden en esta etapa de la vida de los escolares, los cuales se reflejan en los
hábitos, en las conductas alimentarias y en los niveles de actividad física.2
La maduración motora, emocional y cognoscitiva del niño en edad
escolar le permite aceptar y tolerar la dieta del adulto sin dificultad. El
escolar opina sobre la forma cómo se prepara la comida y sugiere platos
de su preferencia, a esta edad va adquiriendo más autonomía.7,8 Deja
de ser repetitivo como el preescolar y acepta innovaciones, pero puede
exteriorizar rechazos, aversiones, gustos y preferencias bien definidas
respecto a algunos alimentos y preparaciones,1 en parte por su sentido
de independencia, el cual incide en la calidad y cantidad de la dieta.10
Al final de la edad escolar el apetito del niño aumenta porque la ve-
locidad de crecimiento también aumenta.1 A esta edad es importante
afianzar las normas y los buenos modales en la mesa, además puede
participar en actividades como ayudar a preparar la comida, servir la
mesa y recogerla.
Los hábitos y las costumbres de la familia determinan el compor-
tamiento del niño en lo relacionado con la alimentación, sus gustos y
rechazos; se ha determinado que el nivel educativo de la madre es el
mejor indicador del tipo y calidad de la dieta del niño escolar.11
CONDUCTAS ALIMENTARIAS
Los comportamientos frente a la alimentación se adquieren a través
de la experiencia directa con la comida, por la imitación de modelos, la
disponibilidad de alimentos, el estatus social, los simbolismos afectivos
y las tradiciones culturales. También tienen un impacto relevante en la
conducta alimentaria las influencias genéticas, sociales y el ambiente
familiar compartido.12
Generalmente en esta etapa no surgen problemas de alimentación,
aunque permanecen aquellos que se desarrollaron en la edad preescolar
si no fueron atendidos a tiempo, en especial los trastornos conductuales
del apetito por exceso o déficit. Sin embargo, algunos preescolares con
problemas de alimentación los superan en la edad escolar posiblemente
al interactuar más con sus coetáneos, aunque algunos casos pueden
exacerbarse.1 Es importante tener en cuenta que la malnutrición en el
escolar repercute en su escolaridad.13
En las familias es común encontrar que la dinámica familiar marca
la rutina de actividades cotidianas de sus miembros, principalmente la
relacionada con la alimentación, ya que en esta dinámica inciden las

responsabilidades laborales de los padres, principalmente si se trata de
un solo integrante quien se encarga del cuidado y conducción del escolar,
esta situación pone en riego el estado nutricional de los escolares, sobre
todo cuando algunos de estos niños se encargan de calentar y servirse
ellos mismos las preparaciones elaboradas previamente por sus represen-
tantes, quedando bajo su sola responsabilidad tanto la cantidad como la
calidad de la preparación a consumir, todo lo cual puede afectar al niño
si no recibió una educación nutricional en sus primeros años de vida.
En el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA),
de acuerdo con los datos y hallazgos en las diferentes evaluaciones,
entrevistas y observación de la conducta alimentaria en los pacientes
escolares con malnutrición por déficit, se aprecia con frecuencia conduc-
tas displacenteras al momento de las comidas, desinterés, rechazo a los
alimentos, fastidio, llanto y atención dispersa. También pueden mostrar
apatía, conductas de evitación o escape como vomitar, querer ir al baño,
dolor de cabeza, dolor en el estómago, entre otras. En muchos casos
queda en evidencia la dependencia o actitud pasiva frente a la alimen-
tación, aceptando que se les dé la comida en la boca incluso contando
con una edad propicia para ejercer autonomía frente a su alimentación;
se detecta además escasa motivación para aprender lo relacionado al
área de la alimentación, conductas disruptivas, berrinches, pataletas y
caprichos como la selectividad e, incluso, algunos ritos.
Muchas de las características descritas permiten realizar el diagnóstico
de Trastorno de la Conducta Alimentaria en la Infancia, definida según
la Organización Mundial de la Salud (CIE- 10), como un trastorno que
se presenta por lo general en la niñez y suele implicar un rechazo a la
alimentación, con variaciones extremadamente caprichosas de lo que es
la conducta alimentaria normal, la cual se lleva a cabo en presencia de la
persona (de suficiente competencia) que cuida al niño.14
CARACTERÍSTICAS DEL RÉGIMEN ALIMENTARIO

La dieta del escolar deberá ser suficiente para poder crear el depósi-
to necesario de nutrientes estructurales para responder a la demanda
energética que precede al brote puberal, cubrir el gasto energético de una
actividad física regular y responder satisfactoriamente a las exigencias
diarias de la actividad escolar.1 Los requerimientos de macronutrientes

y de micronutrientes se señalan en el Apéndice 2A.
Los carbohidratos deben aportar diariamente 55% del total de calorías,
aproximadamente. Los carbohidratos complejos deben cubrir alrededor
del 50% del total de energía diaria, y el azúcar o carbohidratos simples
no deben exceder de 6% a 10% del aporte calórico total de la dieta.
Las proteínas deben aportar entre 13% y 15% del total de calorías.
Las grasas deben cubrir menos de 30% del aporte calórico total. Lo
importante es mantener una proporción de ácidos grasos saturados en-
tre 8% y 10%, poliinsaturados del 10% y monoinsaturados en 10%. Se
recomienda una ingesta de colesterol de 100 mg por cada 1000 calorías
diarias (no más de 300 mg/día) y de ácidos grasos esenciales mayor del
4% del total de energía diaria.1 Debe sustituirse las grasas trans por las
grasas poliinsaturadas.15,16
El total de calorías diarias se distribuyen en 4 a 5 comidas. Las me-
riendas son muy importantes en los escolares, pueden contribuir hasta
con una tercera parte de la ingesta diaria y deben aportar vitaminas A,
C, riboflavina, niacina y tiamina.
A esta edad es importante el consumo de vegetales y frutas, alimen-
tos ricos en fibra, minerales, vitaminas y compuestos fitoquímicos. Se
recomienda el consumo de cinco raciones al día o un mínimo de 400
gramos entre frutas y vegetales, para la prevención de enfermedades no
transmisibles relacionadas con la alimentación.15,17
El consumo de agua debe aproximarse a 85 mL/kg/día, el de sodio
entre 600 a 1500 mg/día16 y el de fibra 0,3 mg/kg/día o edad (en años)
+ 5 = total de fibra en gramos.
Aunque en los escolares la dificultad en el consumo de vegetales,
cereales integrales, pescados y mariscos es frecuente, de todas formas se
recomienda incluirlos durante la semana por la importancia del aporte
nutricional en la dieta diaria del niño.16
El alto consumo de azúcar agregada, grasas saturadas y sodio es
frecuente a esta edad,16 por lo que es necesario hacer énfasis en el daño
que la ingesta en exceso provoca en la salud del escolar.
Todo lo anteriormente expresado debe tener un seguimiento riguroso
con la finalidad de ofrecer indicaciones de alta calidad para el bienestar
nutricional del niño a esta edad.
En el Cuadro 14.1 se presentan los intercambios o raciones por grupos

de alimentos y en el Cuadro 14.2 un ejemplo de menú.
EL DESAYUNO
A pesar de que en esta etapa del escolar los horarios de comida pue-
den llegar a ser más regulares, es frecuente la omisión del desayuno por
falta de tiempo, por ausencia de un adulto responsable que supervise el
cumplimiento de esa comida o por falta de organización en el horario
cuando las actividades escolares inician temprano.1 Si el desayuno llega
a realizarse es importante el tiempo que se le dedica, se ha comprobado
que desayunos que duran más de 10 minutos, duplican o triplican la
calidad del mismo.11
Por otra parte, varios estudios han demostrado la importancia del de-
sayuno en los procesos de atención, comprensión y aprendizaje durante
las primeras horas de actividad escolar; los niños que tomaron desayunos
adecuados con cantidades equilibradas de macro y micronutrientes,
consumieron más del 20% de la energía diaria e incluyeron al menos
tres diferentes grupos de alimentos, tuvieron mejores puntuaciones de
razonamiento que los que tomaron desayunos inadecuados,18 habiéndose
comprobado el efecto que tiene el bajo consumo de energía y nutrientes
en relación con la capacidad de aprendizaje y el rendimiento escolar.19,20
Además de los beneficios que proporciona un desayuno adecuado
desde el punto de vista de la función cognitiva, otros estudios han demos-
trado el efecto que tiene en diversos aspectos de la salud, al contribuir con
una menor prevalencia de sobrepeso y obesidad, diabetes, resistencia a
la insulina, alteración de la tensión arterial y del perfil lipídico.18
En las grandes ciudades el estilo de vida impide, muchas veces, que
el niño pueda desayunar de una manera apropiada, lo cual trae como
consecuencia retardar hasta la mitad de la mañana la ingesta de algunas
calorías, aun cuando desde tempranas horas haya iniciado actividades
intelectuales o físicas. Asimismo, por lo general los alimentos que ingiere
(alimentos industrializados no nutritivos) no son los más apropiados para
cubrir el déficit de nutrientes. De esta manera, al eliminar una comida
como el desayuno, disminuye su ingesta diaria de macro y micronutrien-
tes, lo cual puede afectar su crecimiento y desarrollo.18
Los padres deben apoyar y fomentar en el niño, como un hábito básico
en la alimentación diaria, la costumbre de desayunar ya que se ha demos-
trado en varios estudios que los niños que desayunan habitualmente tienen
un mayor consumo de fibra dietética, frutas y verduras, y menor ingesta
de bebidas azucaradas en comparación con los que no desayunan.18
Algunos escolares acostumbran a cambiar, regalar o botar en el co-
legio la comida que les envían desde la casa. A pesar de que la lonchera
contenga una gran cantidad de alimentos, no podrá corregir el déficit
que produce la omisión del desayuno.
Las siguientes recomendaciones contribuyen a asegurar la calidad
nutricional de esta comida y el hábito de desayunar en la población
escolar:20,21
- Tomar el desayuno siempre, ya sea en el hogar o en la escuela antes
de iniciar las actividades escolares.
- Consumir un desayuno saludable adaptado a las necesidades energé-
ticas diarias, debe aportar 20%-25% de la ingesta energética diaria:
400-500 kcal con densidad nutricional adecuada.
- Ingerir suficiente variedad de grupos de alimentos que aseguren el
aporte de micronutrientes y fibra (cereales integrales, frutas, vegetales
y productos lácteos).
- Las presentaciones y texturas deben ser variadas y atractivas.
- El tiempo de consumo se recomienda entre 15 y 20 minutos, y debe
masticar despacio.
- En un ambiente agradable, sentado frente a la mesa dispuesta para
la comida y preferiblemente en compañía.
- En centros escolares, con alumnos usuarios pertenecientes a grupos
de exclusión social, debe aplicarse programas de nutrición pública
que oferten el desayuno en la escuela.
EL CONSUMO DE ALIMENTOS Y LAS FUNCIONES

DEL CEREBRO
La calidad de las funciones del sistema nervioso central y el desarrollo
psíquico, en la etapa adulta, dependerá de las neuronas, de sus dendritas o
arborizaciones, de las sinapsis, de los neurotransmisores necesarios para
las conexiones y de la mielinización, así como de la calidad y cantidad
de estímulos que reciba en la niñez en su interacción con su entorno.
Las bases cerebrales del desarrollo mental dependerán de la calidad de
la crianza, el establecimiento de un vínculo, apego seguro, interacción y
una estimulación de calidad.22
Asimismo, el consumo de alimentos como vegetales verdes, frutas en

trozos, yogur, avena y otros alimentos aportan nutrientes, prebióticos,
probióticos y fibra que favorecen el buen funcionamiento de la microbiota
intestinal, lo que incide positivamente en la absorción de carbohidratos
y lípidos en el intestino, así como la interacción de la microbiota intesti-
nal con el sistema nervioso central del niño, esto se describe como el eje
microbiota-intestino-cerebro.23 Estos nutrientes son fundamentales en
el desarrollo y buen funcionamiento cerebral y, por tanto, deben estar
presentes en la comida del niño en edad escolar.
Los alimentos con alto contenido de aminoácidos, como las carnes
y los huevos favorecen el aprendizaje, el razonamiento y la memoria.
No debe faltar una adecuada proporción (5:1) de ácidos grasos omega
6-3 presentes en pescados como las sardinas y las nueces, dado que se
asocian con mejor memoria y un menor riesgo de deterioro cognitivo.23
Las vitaminas B1, B6, B12, B9 o ácido fólico encontradas en carnes, hígado,
brócoli, huevos y la vitamina D contenida en la leche enriquecida con esta
vitamina, así como la obtenida de la luz solar y otros nutrientes como
la colina, el hierro y el yodo que se encuentran también en los granos
y en los alimentos ya mencionados, ejercen efectos neuroprotectores y
mejoran el rendimiento intelectual.23 Paralelamente, los antioxidantes
como vitaminas C, E y A, el zinc, el selenio, la luteína y la zeaxantina
tienen un papel muy importante en la defensa contra el estrés oxidativo
asociado al deterioro mental y en la mejora de la cognición.23 Es por
esto, que mantener el consumo de estos alimentos en la edad escolar es
importante para el buen funcionamiento del sistema nervioso central.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA ALIMENTACIÓN

- Enseñar buenos hábitos de higiene para una correcta manipulación
de los alimentos y preparación de las comidas, además de reforzar
las medidas de higiene personal iniciadas en el preescolar.
- Procurar que, antes de sentarse a la mesa, los niños estén tranquilos
y exigirles que siempre estén aseados. Los juguetes, los equipos elec-
trónicos y libros deben mantenerse alejados de la mesa.
- Los niños deben participar en la escogencia y elaboración de ciertas
comidas, es importante el acompañamiento de un adulto para guiarlos
al seleccionar los alimentos en cantidad y calidad.
- Enseñar a los niños a ser responsables de su ingesta diaria, principal-

mente en las escuelas, fomentar en ellos la disciplina de una buena
alimentación.
- Evitar el consumo de jugos y bebidas gaseosas, especialmente en
aquellos niños con problemas de alimentación y con malnutrición, en
los casos en que los alimentos denominados como de “baja calidad nu-
tricional” constituyen una proporción importante de la dieta, se debe
orientar a los padres para que eviten la compra de estos productos.
- Todo momento es útil para guiar a los niños para que eviten el consu-
mo masivo de productos industrializados de baja calidad nutricional.
- Se puede estimular a los niños para que el dinero de la semana que
gastan en comprar chucherías, lo ahorren y lo destinen para un paseo
o la compra de un objeto que deseen.
- Es necesario estimular al niño para que colabore en la preparación
de ciertas comidas que estén a su alcance, facilitándole recetas y su-
pervisándolo para que no ocurran accidentes. Ésta no debe ser sólo
una actividad educativa sino también divertida.
- Incentivar actividades educativas con la familia, como sembrar en
los hogares plantas de las que, posteriormente, puedan cosechar
alimentos destinados al consumo en el hogar, visitar sitios públicos
destinados a educar a los niños en temas de nutrición y favorecer la
lectura dirigida.
- Los escolares que necesiten algún régimen especial como consecuen-
cia de alguna enfermedad crónica como diabetes, alergia alimentaria,
enfermedad celíaca, renal, etc., deben recibir educación nutricional
específica para que aprendan a escoger los alimentos para comer
cuando estén fuera de la casa y así prevenir la descompensación
ocasionada por la enfermedad que padecen.
- Los padres deben tener presente su papel modelador en el desarrollo
de buenos hábitos y conductas de alimentación, actualmente la pérdi-
da de disciplina por parte de los padres ha traído como consecuencia
que los niños coman cuándo, cómo y lo que quieran.24
- Los padres deben prestar atención a los alimentos que ingieren los
niños en las comidas realizadas en la casa, ya que en ocasiones si
bien saben lo que les sirvieron, ignoran lo que realmente los niños
comieron.
- Igualmente, deben estar enterados de lo que come el niño en el colegio

en caso de que no lo lleve desde la casa, para cubrir con las comidas
ofrecidas en el hogar el déficit que puedan tener en macro o micronu-
trientes. Cuando el niño lleve la comida de su casa al colegio –lonchera
escolar– debe acordarse con él lo que se piensa enviar, con el fin de
que sea ingerido en su totalidad.
RECOMENDACIONES PARA PREPARAR LA LONCHERA

Cuando se manipulen alimentos deben observarse las mejores normas
de higiene, tanto en la preparación como en la conservación, no sola-
mente para evitar la contaminación de los alimentos o preparaciones,
sino también para preservar su calidad organoléptica, ya que el hambre
no es el único estimulante del apetito, también es importante la presen-
tación de la comida.
Es importante mantener refrigerada las preparaciones desde la noche
anterior y, en la medida de lo posible, enviarlas en envases térmicos que
conserven la temperatura adecuada hasta el momento de consumirlas.
En caso de no contar con envases apropiados, se sugiere congelar la be-
bida con anterioridad para que se mantenga fría dentro de la lonchera.
Si son para comerlas calientes, el envase debe conservar el calor hasta
que se consuman.
El Cuadro 14.3 cita ejemplos por grupo de alimentos que el niño
puede llevar al colegio. El Cuadro 14.4 muestra ejemplos de alimentos
y preparaciones según la misma clasificación, que los niños pueden
servirse por sí solos en algunas de las comidas cuando no esté presente
un adulto que cocine.
ESTILO DE VIDA
El sedentarismo impuesto en las grandes ciudades obliga a los niños
al desarrollo de actividades generadoras de poco gasto calórico como
ver la televisión, actividades educativas a distancia o en línea,25 juegos
pasivos de videos y de computadoras; estas actividades frecuentemente
están acompañadas de un consumo indiscriminado de alimentos. Los
padres deben orientar y favorecer el consumo adecuado de alimentos
cuando esta situación es una realidad.
Debido al aumento, con la edad, del número de horas en el día que los
niños dedican a ver la televisión y dado que lo que se repite se convierte
en rutina, es muy probable que los escolares adopten hábitos y conductas
no muy saludables incluyendo las relacionadas con la alimentación.26
La Academia Americana de Psiquiatría del Niño y Adolescente ha
recomendado fomentar hábitos saludables y limitar el tiempo de acti-
vidades que incluyan pantallas y utilizar ese tiempo en la realización de
actividades aeróbicas. Para los niños en edad escolar la idea es equilibrar
el consumo mediático con la actividad física, la exploración práctica y
la interacción cara a cara con el mundo real, de suma importancia para
el aprendizaje. Demasiado tiempo frente a la pantalla puede interferir
con la cantidad y la calidad del sueño. También se sugiere desconectar y
remover de la habitación donde duerme el niño, 30 a 60 minutos antes
de ir a la cama, cualquier equipo con pantalla. Los padres deben tam-
bién tener conocimiento y práctica, en estos equipos electrónicos, de los
mecanismos para activar los controles parentales.27
Es apropiado recomendar a los padres una guía para el buen uso del
televisor que consiste básicamente en compartir con los niños la acti-
vidad, dar ejemplo tanto con la selección de la programación como del
tiempo dedicado a verla, evitando su uso como niñera o única compañía
del niño, para así permitir la interpretación crítica de los mensajes pro-
venientes de los anuncios publicitarios y de los programas favoritos.26
Se ha enfatizado que la publicidad afecta los hábitos de alimentación
en los niños, y se la relaciona con el repunte de la obesidad infantil. Tanto
las agencias gubernamentales como las organizaciones no gubernamen-
tales en el mundo han tomado acciones para reducir el efecto, en los niños,
del mercadeo de los medios de comunicación. Así se ha sensibilizado a la
industria y se han creado en países como Reino Unido, Canadá, Estados
Unidos y Singapur, entre otros, las organizaciones de autorregulación
llamados SRO (self-regulatory organization), que se crearon tanto para
proteger a la industria publicitaria como al consumidor, en estas organi-
zaciones se presta especial atención a la promoción del consumo de una
dieta saludable; sin embargo, no se ha logrado disminuir la promoción
del consumo de productos no saludables.28
La edad escolar es la etapa en la que el niño comienza a percatarse de
las posibilidades y de las experiencias en línea con el uso de la Internet
como medio para relacionarse, principalmente, en salones de conver-

sación, realización de tareas escolares, juegos, como herramienta para
explorar el mercado y acceder a los espacios multimedia.11
Unicef y La Unión Internacional de Telecomunicaciones reportan
en 2020 que, a escala mundial, el 58% de los niños en edad escolar
pertenecientes a los hogares más ricos, tienen conexión a Internet en su
casa, en contraposición con los hogares más pobres donde sólo el 16%
tiene conexión a la red. Menos de 1 de cada 20 niños en edad escolar,
pertenecientes a los países de ingresos bajos, tiene conexión a Internet
en su casa, en comparación con casi 9 de cada 10 de los países con
ingresos altos.8 A pesar de esta situación, la Internet mantiene un nivel
protagónico en la vida de los niños.11,26 El reporte muestra, en ambos
grupos sociales estudiados, los riesgos a los que están expuestos los niños
de diferentes clases sociales, como el sedentarismo asociado al uso de
la Internet y sus consecuencias, la exposición a la publicidad comercial
con información, en muchos casos, carentes de contenido nutricional,
lo cual puede repercutir de manera negativa en el estado nutricional de
la población escolar.
Más allá del tiempo de inactividad que ocasiona el uso de la Internet,
preocupa la capacidad que tienen los niños para acceder y experimentar
información sin control, porque al tratarse de un sistema abierto, la In-
ternet requiere de la supervisión de adultos responsables, como informó
la Organización Mundial para la Salud (OMS) en nota de prensa (2020):
“La elevada exposición a los servicios de conexión en línea también puede
ser perjudicial para los niños cuando las empresas compran y venden
sus perfiles de usuario con el objetivo de dirigirse específicamente a ellos
en sus campañas comerciales”.29 Por ello, las mismas reglas sugeridas
para monitorear el uso de la televisión aplican para el uso de la red.11
Sin embargo, no debe descartarse la Internet como medio de educa-
ción nutricional, y se ha propuesto como una herramienta valiosa para
la educación en salud, para monitorear y motivar cambios saludables
en el área dietética al permitir una retroalimentación individualizada.30
Durante esta etapa, el escolar también se estrena como comprador de
alimentos, puede consumir entre 15% y 18% de su requerimiento calórico
total en alimentos adquiridos por él mismo,1 ya que tiene la capacidad de
comprar alimentos sólidos, bebidas y comidas. Por ello, entre los datos
que los padres deben suministrar a los hijos al momento de adquirir

alimentos –además del precio y el valor nutricional–, se encuentran las
características que deben tener los productos para que sean aptos para
el consumo, ya se trate de alimentos perecederos o no perecederos.
La escogencia será determinada por sus gustos, por la educación
familiar recibida y las influencias de los amigos y del medio social, in-
cluyendo los medios de comunicación.
Cuando los escolares no cuentan con la supervisión de un adulto
responsable durante la compra de alimentos, se ha observado que los
productos que más consumen son las chucherías, los refrescos y helados,
además de aquellos que se obtienen en sitios de comida rápida cuando
están de paseo o fuera del hogar o la escuela.
A pesar de que los escolares, comparados con los preescolares, tienen
mayor capacidad de discriminar los mensajes de una propaganda, tam-
bién permanecen más tiempo frente al televisor (21-28 horas semanales)
y visualizan programas y propagandas que ofrecen una inadecuada infor-
mación alimentaria, acompañada de una gran carga social y emocional,
la cual incita a los escolares a la compra del producto.
EL JUEGO Y EL DEPORTE
El escolar desarrolla la capacidad de competir en juegos y deportes.
A esta edad se inician, de manera programada, las actividades grupales,
recreacionales y deportivas.
La actividad física de intensidad moderada a vigorosa, que el escolar
realiza durante 60 minutos diarios,31 produce un gasto de energía la cual
debe reponerse y también aumenta el apetito, lo que se manifiesta en
un mayor consumo de alimentos para compensar lo perdido. Si bien los
varones ingieren más comida que las hembras, es importante recordar
que los niños saben cuánto necesitan consumir, siempre y cuando los
adultos no hayan interferido activamente o de manera controladora en
la alimentación del niño.32
Las actividades de grupo, recreacionales o deportivas, con frecuen-
cia desplazan fácilmente la hora de la comida y la ingesta de alimentos
naturales, incentivando la ingestión de refrescos y chucherías a deshora
y en grandes cantidades.
El deporte practicado en regiones de climas cálidos y húmedos como

el nuestro induce al aumento en el consumo de agua debido a la pérdida
en la sudoración. Los niños, por lo general, toman menos líquidos que
los adultos, la deshidratación inducida les produce aumento de la tempe-
ratura y calambres musculares por la pérdida de electrolitos por lo cual
se sugiere, durante la actividad, ofrecerle agua al niño cada 15 minutos.
Las escuelas deben favorecer la actividad física programada dentro del
horario escolar para propiciar que el niño realice, cada día, 60 minutos
de actividad física de moderada a intensa.33 En la siguiente dirección
https://cania.org.ve/publicacion/brinca-y-gana se presenta ejemplos
de cómo realizar actividad física en forma de juegos para niños escolares.
PROBLEMAS COMUNES A ESTA EDAD
ESTREÑIMIENTO
En el escolar se pueden instalar problemas de estreñimiento que antes
no había. Las causas más comunes son:
• Una baja ingesta de fibra y agua.
• Discrepancias entre la necesidad de evacuar del niño y las pautas
establecidas respecto a las actividades escolares y las salidas del
salón de clase.
• Incomodidad o inhibición en el uso de los baños de las escuelas.
• Incapacidad de interrumpir el juego si sienten la necesidad de
defecar.
• Timidez o falta de asertividad del niño para expresar sus necesi-
dades.
Por todo lo descrito lo más adecuado es acostumbrarlos a evacuar en
las horas en que se encuentren en sus casas.
CARIES DENTALES
Las caries se producen por desmineralización del esmalte y la denti-
na, causada por los ácidos orgánicos producidos por las bacterias de la
placa dental durante el metabolismo anaeróbico de los azúcares de los
alimentos. Se define como daño estructural en los dientes y constituyen
un problema de salud pública y la primera causa de morbilidad a esta
edad, por lo tanto deben instaurarse unos hábitos correctos de salud
bucal a partir de la edad preescolar y ser consolidados durante esta etapa

escolar para prevenir la aparición de caries, enseñándoles a que adquie-
ran hábitos de higiene bucal, los cuales incluyen una buena técnica de
cepillado y el uso del hilo dental.
SOBREPESO Y OBESIDAD
Cuarenta por ciento de los niños con obesidad llegan a ser obesos
en la edad adulta con consecuencias sobre la salud relacionadas con un
exceso de peso corporal (hipertensión, genu valgo, rechazo a la imagen
corporal con sus consecuencias psicológicas, ateroesclerosis, diabetes,
hiperlipidemias, riesgo mayor de deficiencias cognitivas por disminución
del flujo sanguíneo en corteza prefrontal, disminución del volumen de
la materia gris y efecto en la materia blanca por reacción inflamatoria)22
las cuales se instauran principalmente en la edad escolar, por lo cual es
importante la prevención a partir de esta etapa.
Es fundamental que en la edad escolar se establezcan acciones para
un cambio de estilo de vida con base en la puesta en práctica de buenos
hábitos alimentarios y el establecimiento de una rutina de actividad física
frecuente que incidan de forma positiva en la microbiota intestinal34 para
así prevenir, desde esta etapa de la vida, problemas relacionados con
alimentación inadecuada tanto en calidad como en cantidad durante la
adolescencia y como adultos. Éste debe ser uno de los objetivos con el
fin de evitar enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con
la alimentación.
HORARIOS DE SUEÑO INADECUADOS

La escolaridad requiere compromiso y disciplina. En esta etapa los
niños deben atender a un horario fijo que incluye otras actividades
suplementarias académicas, recreativas o deportivas, además de las
dedicadas a la escuela.
Para un óptimo desempeño se sugiere que los escolares consoliden
buenos hábitos de sueño. El escolar puede alterar el horario en que va a
la cama y se acuesta en la noche, relacionado generalmente por exceso de
atención a juegos y equipos electrónicos y a una menor supervisión por
parte de los padres o cuidadores. El acostarse al menos dos horas antes
de la media noche promueve un crecimiento y desarrollo adecuados,
aprovechando que la hormona de crecimiento se libera en pico máximo

a la media noche y durante el sueño profundo (22:00 pm - 04:00 am).35
Se estima que los escolares deben dormir, al menos, entre 9 y 11 horas,
de acuerdo con los diferentes patrones de cada niño, con el fin de evitar
problemas de fatiga y alteraciones en los procesos cognoscitivos como
la memoria.35
Es importante también que los niños se encuentren descansados
para despertarse con tiempo y tener el suficiente apetito para realizar
el desayuno.
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
A estas edades se pueden presentar situaciones como:
• Problemas de aprendizaje (aprender a leer, escribir o calcular).
• Factores estresantes, como el acoso.
• Problemas de salud mental, como la ansiedad o la depresión.
• Mentir, hacer trampa y robar son ejemplos de comportamientos
que los niños en edad escolar pueden “probar” a medida que apren-
den a lidiar con las expectativas y normas establecidas para ellos
por la familia, los amigos, la escuela y la sociedad.36
En esta etapa también pueden aparecer los trastornos por déficit de
atención, el trastorno negativista desafiante37 y el Bullying:38 una carac-
terística presente es la poca empatía de los victimarios; les resulta difícil
identificar el daño que hacen al otro con sus ataques. Por lo general, por
el egocentrismo (lo cual no implica elevada autoestima) ignoran las ne-
cesidades de los demás y se avocan a satisfacer las propias, sin tomar en
cuenta que por eso le pueden causar daño a otro. En algunos casos, ellos
han sido víctimas, de sus padres, hermanos o de otros niños, y dirigen su
rabia hacia los compañeros más vulnerables por no poder responder a
su agresor. En la víctima del Bullying se aprecia rechazo a ir a la escuela,
rasguños o moretones inexplicados, cambios de conducta del niño en
el hogar como irritabilidad, labilidad emocional aumentada sin causa
aparente, refieren síntomas como cefaleas, náuseas, dolor abdominal
momentos antes de ir al colegio o a otra actividad grupal; pueden tener
bajo rendimiento escolar o pérdida o daño de sus pertenencias, todo
esto sin que los padres tengan conocimiento de lo que está sucediendo
con el niño.
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Capítulo 14
CUADROS
Cuadro 14.1
Número de intercambios
o raciones diarias para el escolar
Grupo Intercambios
de alimentos o raciones
Cereales 10
Frutas 7
Vegetales 1
Leche 1
Carnes, quesos y huevos 4
Grasas 8
Cuadro 14.2
Ejemplo de menú para el escolar
Desayuno 1 vaso de leche o 1 intercambio de la lista 1

1 arepa mediana o 2 intercambios de la lista 4
2 cucharadas de queso o 1 intercambio de la lista 5
2 raciones de grasa de la lista 6 para preparar o aderezar
Merienda 1 paquete de galletas o 1 intercambio de la lista 4
1 vaso de jugo de fruta natural o 2 intercambios de la lista 3
30 g de queso o 1 intercambio de la lista 5
Almuerzo 30 g de carne o 1 intercambio de la lista 5
3 tajadas o 1 intercambio de la lista 4
⅔ taza de arroz o 2 intercambios de la lista 4
¼ taza de zanahoria cocida o ½ intercambio de la lista 2
Fruta o su jugo o 2 intercambios de la lista 3
Merienda 1 trozo mediano de torta de frutas o 1 intercambio de la lista 4 y uno de la lista 3
Fruta o su jugo o 2 intercambios de la lista 3
Cena 30 g de pollo o 1 intercambio de la lista 5
1 ⅓ taza de pasta cocida o 2 intercambios de la lista 4
Salsa de tomate natural o ½ intercambio de la lista 2
2 raciones de grasa de la lista 6 para preparar o aderezar
Cuadro 14.3
Alimentos que se pueden incluir en la lonchera
Lácteos Leche de larga duración

Yogur
Vegetales Palitos de zanahoria
Palitos de célery
Ensalada mixta
Frutas Frutas picadas (lechosa, melón)
Frutas varias (cambur, mandarina, naranja, manzana, pera)
Cereales Galletas
Arepas de maíz o de trigo
Plátano horneado
Cereales no precocidos (hojuelas de maíz)
Torrejas
Buñuelos de plátano o apio
Pan tostado
Torta simple
Señoritas
Carnes Trozos de queso
Huevo sancochado
Rebanada de pechuga de pollo o pavo
Grasas Utilizadas en las preparaciones
Cuadro 14.4
Alimentos y preparaciones que los padres pueden tener
listos para las meriendas o cuando los niños estén solos
Leche Leche líquida o yogur

Vegetales Ensaladas cocidas frías
Ensaladas frescas refrigeradas sin aderezo agregado
Frutas Jugos naturales
Ensaladas de frutas
Frutas enteras lavadas y picadas
Frutas a las que se les pueda retirar la concha con facilidad
Cereales Pan
Purés de granos (caraotas, lentejas, garbanzos, quinchonchos)
Verduras cocidas, enteras o en puré
Tostones
Pastas en ensaladas frías
Tortillas de arroz
Casabe
Tortas tipo ponqué
Carnes Carnes cocidas frías
Huevos sancochados
Queso rallado o en trozos
Pescados enlatados
Grasas Aguacate
Mayonesa
Mantequilla
Margarina
Aceites
Nata
610
Capítulo 15
ALIMENTACIÓN EN EL ADOLESCENTE
Yubirí Matheus R, Zulema Zarzalejo, Carmen Elena Brito,

Yulitza Mercedes Martínez Mota
La adolescencia es la etapa de la vida en que se produce la transición

de la niñez a la edad adulta y abarca hitos del desarrollo que son exclu-
sivos de este grupo etario.1 En esta etapa se experimenta un acelerado
crecimiento físico, cognoscitivo y psicosocial y, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), es el período que comprende desde los 10
a los 19 años.2
Sin embargo, más allá de establecer límites cronológicos, hay que
considerar un hecho fundamental que ocurre en esta época, la pubertad.
Este proceso marca el comienzo de la adolescencia y se caracteriza por un
evidente aumento de peso y talla, la aparición de los caracteres sexuales
secundarios y la maduración, producto de la actividad hormonal, de los
órganos reproductores, por lo cual el individuo adquiere la capacidad
reproductiva.3
Se modifica la cantidad y distribución del tejido adiposo, de la masa
muscular y se produce una aceleración brusca del crecimiento seguida de
una desaceleración, lo que se conoce como brote o estirón puberal,4 un
proceso característico de la adolescencia5 en el cual se presentan diferen-
cias marcadas, en las niñas se inicia el brote puberal dos años antes que
en los varones, con velocidades de crecimiento hasta de 9 a 10 cm/año.6
En las mujeres se produce un mayor incremento de la grasa corpo-
ral, a diferencia de los varones en los que aumenta la masa muscular. A
nivel cardiovascular aumenta el tamaño cardíaco, la presión arterial, la
volemia y el hematocrito, sobre todo en varones.7 También aumenta un
50% la masa ósea, se adquiere el 40-50% del peso definitivo y el 25%
de la talla adulta.8
De igual forma existen variaciones en el ritmo o tempo de maduración.
En condiciones normales, el niño crece hacia una meta programada
según su potencial genético. De acuerdo al ritmo de maduración, el
madurador promedio permanece en un canal de crecimiento de forma
ALIMENTACIÓN EN EL ADOLESCENTE 611
consistente y se considera que está canalizado, el madurador temprano

empieza su brote puberal antes del promedio y se descanaliza hacia
percentiles superiores, el tardío lo inicia después, en este caso la desca-
nalización es hacia percentiles inferiores.6
La edad de máximo crecimiento en talla puede ocurrir, dependiendo
del ritmo de maduración individual, a partir de los 10 años en las niñas
y hasta los 17 años en varones.9
Estas diferencias en el comportamiento de la talla, así como en el
peso y en los caracteres sexuales secundarios en ambos sexos, se conoce
como dimorfismo sexual.5 El dimorfismo sexual implica requerimientos
nutricionales diferentes, generalmente son más altos en el varón por su
mayor corpulencia, mayor intensidad y duración de su actividad física.10
Estas grandes variaciones individuales en el inicio de la pubertad,
en la dinámica del crecimiento y en la composición corporal, deben ser
tomadas en cuenta, ya que tienen importantes implicaciones en cuanto
a las necesidades de energía y nutrientes.
ETAPAS DE LA ADOLESCENCIA
En la adolescencia pueden diferenciarse tres etapas: adolescencia
inicial o temprana, media o intermedia y final o tardía, cada una de las
cuales presenta características físicas, cognitivas, sociales y sexuales
típicas, según se muestra en el Cuadro 15.1.
MADURACIÓN SEXUAL
La maduración sexual es el resultado de un proceso en el que inter-
vienen el sistema nervioso central y el sistema de regulación hormonal
hipofisario, gonadal y suprarrenal, y aun cuando está genéticamente
determinada, es susceptible a la acción de factores ambientales, espe-
cialmente nutricionales y socioeconómicos.11
El estado nutricional puede afectar el inicio de la pubertad. En las
niñas, la edad media de aparición del botón mamario es a los 10,2 años
en las que presentan bajo peso; 10,4 años en peso normal y 8,4 años en
niñas con sobrepeso. En los varones, el inicio de la pubertad es a los 11,3
años en niños con bajo peso; 11,0 años para varones con peso normal y
10,3 años en los que tienen sobrepeso.12 En nuestro país, al considerar
la maduración sexual de acuerdo al tempo o ritmo de maduración, es
importante tener presente la tendencia a una maduración temprana

en los varones y niñas venezolanos pertenecientes a todos los estratos
sociales.11 El brote puberal en los varones venezolanos comienza a los
11 años y en las niñas a los 9,3 años,13 y la edad de la menarquia se
presenta, en promedio, a los 12,6 años, incluso en los estratos sociales
bajos y en el área rural.9
En la evaluación de los caracteres sexuales secundarios se realiza la
inspección clínica, siguiendo los estadios de maduración de Tanner. El
volumen testicular se determina mediante la comparación de cada testí-
culo con el orquidómetro de Prader, el cual tiene una numeración entre 1
y 25 mL.11 La primera manifestación puberal en varones es el aumento
del volumen testicular (Prader 4 mL); en las niñas es la aparición del
botón mamario, correspondiente al estadio 2 de la glándula mamaria
(GM2) en un 85%.14
En el Capítulo 1 se describen los estadios de Tanner de la escala de
maduración sexual.
Es necesario realizar una adecuada evaluación antropométrica y su
relación con la maduración sexual para adecuar los requerimientos nu-
tricionales y garantizar un desarrollo físico adecuado. Para esto se debe
medir el peso, la talla y calcular el índice de masa corporal (IMC), muy
importante en el diagnóstico y seguimiento en malnutrición por déficit y
por exceso. También se debe realizar la medición de la circunferencia de
cintura (CC), la cual se utiliza como predictor de síndrome metabólico, y
también de la circunferencia media del brazo (CMB),5 con la finalidad de
evaluar la composición corporal (para más detalles consultar Capítulo 1).
NECESIDADES NUTRICIONALES
El primer paso consiste en realizar la evaluación dietética (ver Capí-
tulo 4) porque permite conocer las características pasadas y presentes
de la alimentación y evaluar cuán adecuada está según su requerimiento
nutricional. Además, se determina el apetito y se identifican las conduc-
tas de alimentación para así, estimar el nivel de autonomía alcanzado
respecto a las decisiones que toma en su alimentación. Se considera el
nivel de actividad física debido a los efectos demostrados de la capacidad
cardiorrespiratoria sobre la composición corporal y la adiposidad, así

como el establecimiento temprano de hábitos saludables los que defini-
rán, en gran medida, la salud a largo plazo.12
Estos datos permitirán elaborar un plan de alimentación para cu-
brir el requerimiento energético estimado, de acuerdo a sus patrones
de composición corporal, fase de crecimiento y actividad física para el
momento de la consulta. El objetivo es garantizar que sean cubiertas
todas sus necesidades especiales de energía y nutrientes, para así lograr
el óptimo desarrollo y alcanzar su potencial genético.15
En este plan tendrán su base las indicaciones para la elección de las
mejores alternativas en la organización de las comidas y meriendas,
teniendo en cuenta las cantidades correspondientes de cada uno de los
diferentes grupos de alimentos.
REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES

Debido a que los requerimientos de energía y nutrientes (Apéndi-
ce 2A) implicados en el metabolismo energético y en los procesos de
crecimiento se encuentran aumentados durante la adolescencia, éstos
se deben estimar según el ritmo de crecimiento del adolescente y no
por su edad cronológica, debido a que, luego del brote de crecimiento,
las necesidades nutricionales son diferentes en ambos sexos debido al
dimorfismo sexual.16
En cada consulta la intervención dietética tiene en cuenta los cambios
en el crecimiento, porque durante los picos de velocidad máxima de
crecimiento en talla es donde el requerimiento de energía se encuentra
más elevado, por lo tanto una ingesta inadecuada de energía, macronu-
trientes y/o micronutrientes durante este período, puede tener efectos
adversos a largo plazo.12
En el Capítulo 4 se explica el cálculo del requerimiento calórico y
la distribución de los macronutrientes. Es importante resaltar que el
requerimiento calórico en los varones adolescentes es mayor que en las
mujeres adolescentes, debido a mayores aumentos en la altura, el peso
y la masa corporal magra. Se debe tomar en cuenta el peso ideal para la
talla, como se indica en el Capítulo 4. En el Cuadro 15.2 se muestran los
requerimientos diarios recomendados (RDA), clasificados por grupos de
edad de energía, de los macronutrientes y los micronutrientes de mayor
relevancia para este grupo etario.
Proteínas
El ritmo elevado de crecimiento y el aumento de la masa magra
conllevan un aumento importante de las necesidades proteicas. El ado-
lescente presenta un balance nitrogenado positivo debido al crecimiento,
y requiere aportes superiores a los de un adulto. Se puede considerar, en
lo que se refiere a las calorías no proteicas de la dieta, utilizar la relación
calórica nitrogenada de ajuste del aporte de nitrógeno dividiendo gramos
de proteína /6,25, con el objetivo de asegurar que el aporte proteico no
sea utilizado como sustrato energético.16 En general, las proteínas deben
aportar entre 10 a 20% del total de calorías. Los requerimientos de man-
tenimiento son de 0,66 g/kg/día, y los ligados al crecimiento disminuyen
con la edad. Varían de 0,09 g/kg al día a los 11 años a 0,03 g/kg/día a
los 18 años en niños, y de 0,07 g/kg/día a los 11 años en niñas.17
Una opción para estimar las necesidades de proteínas en este grupo es
en relación con la estatura. Para las niñas, esto varía de 0,27 a 0,29 g/cm
de altura, y para los niños el rango es de 0,29 a 0,32 g/cm de altura. En
niños y adolescentes de 4 a 18 años, la AMDR (Rango Aceptable de la
Distribución de Macronutrientes) para proteínas es del 10 al 30% de las
necesidades energéticas diarias (ver Cuadro 15.2) ya que, como se ha
dicho en diferentes párrafos, un aporte insuficiente de proteína puede
interferir con el crecimiento lineal y causar una disminución de la masa
corporal magra.16
Lípidos
Aportan una cantidad importante de calorías y de nutrientes claves,
además de facilitar la absorción de las vitaminas liposolubles.17 La dieta
debe contener, en la proporción recomendada, los ácidos grasos mo-
noinsaturados (MUFA) como los que aportan el aceite de oliva, aguacate,
nueces y semillas, y poliinsaturados omega-3 (PUFA) incluidos en el
salmón y otros pescados grasos, nueces y semillas de linaza y chía. La
insuficiencia de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 contribuye a
un crecimiento deficiente y resultados neurológicos adversos, dado que
estas grasas respaldan la integridad de la membrana celular, así como
la función hormonal y el sistema inmunitario. Se sugiere un aporte de
lípidos totales entre 25 a 35% del requerimiento calórico total.16
Carbohidratos y fibra
Se recomienda un aporte del 45 al 65% de las necesidades energéticas
diarias (ver Cuadro 15.2). También se puede tomar en consideración
esta referencia en relación con la cantidad diaria de carbohidratos re-
comendada de 130 g por día para niños y niñas adolescentes de 9 a 18
años, la cual se basa en una estimación de la cantidad mínima promedio
de glucosa utilizada por el cerebro.17
Es recomendable optar por alimentos integrales que aporten carbohi-
dratos como avena, arroz integral, quinoa, trigo entre otros. Tubérculos
como batata, variedades de papas y frutas, vegetales y leguminosas en las
cantidades estimadas, de acuerdo con el requerimiento. Es importante
limitar los azúcares añadidos a menos del 10% de las calorías por día,
en todos los grupos de edad (ver Cuadro 15.2).
Con relación a la fibra dietética (carbohidratos no digeribles), se de-
finen en función de la normalidad del tránsito intestinal del adolescente
y la recomendación es de 14 g/1000 kcal (ver Cuadro 15.2).
Especial atención requieren los micronutrientes tiamina, niacina y ribo-
flavina que se encuentran implicados en el metabolismo de los carbohidratos
y, por lo tanto, también deben ser estimados para aportarlos adecuadamente.
Los alimentos con mayor aporte son papa morada, coliflor, caraotas rojas,
cereales integrales, pastas y panes. La riboflavina también se encuentra en
la leche y los productos lácteos (ver Apéndice 5). Las vitaminas B6 y B12
son importantes para apoyar el crecimiento de nuevos tejidos, y se pueden
consumir en pescados y productos cárnicos (ver Apéndice 5).
Micronutrientes
El calcio, el hierro, la vitamina D, el folato, la vitamina E y el zinc son,
entre otros, a los que se les debe prestar atención en esta etapa. Sobre
todo, cuando por razones individuales, familiares y, por supuesto, po-
blacionales exista un patrón de alimentación que se caracterice por un
consumo bajo en frutas y vegetales, lo que ocasiona un insuficiente aporte
de fibra, vitaminas, minerales, antioxidantes y compuestos bioactivos.18
Calcio
Su adecuación en la ingesta dietética con frecuencia es deficiente
debido, en gran parte, al patrón de consumo típico de la edad, en el cual
tienen prevalencia con una presencia importante en la dieta diaria, las

preparaciones azucaradas, golosinas, refrescos y las comidas callejeras
rápidas, entre otros. Este comportamiento trae como resultado la dis-
minución en el consumo de leche y otros alimentos nutritivos que son
fuentes ricas en calcio, por lo que puede presentarse deficiencia de este
mineral. Cabe destacar que, en la adolescencia, un consumo elevado
de refrescos y bebidas azucaradas pueden afectar el metabolismo óseo
debido a su contenido en azúcar añadido, ácido fosfórico, cafeína y la
acidez, todos estos elementos que alteran la absorción y homeostasis del
calcio en el cuerpo y aumentan la excreción de calcio a través de la orina.19
El requerimiento diario recomendado de calcio es de 1300 miligramos
(ver Apéndice 2A) para todos los grupos de edad. Así mismo, se debe
vigilar el consumo de lácteos como la leche, el queso, el yogur y el tofu
para asegurar el consumo de calcio en los adolescentes.
Hierro
El hierro es un mineral que pone en relevancia el componente inade-
cuado de las dietas de este grupo etario y posiblemente estén también
relacionadas a las conductas de alimentación, como la omisión del de-
sayuno o el almuerzo, y las preferencias alimentarias (comidas rápidas,
meriendas con alimentos ultraprocesados) todo lo cual no favorece el
aporte de hierro necesario en la dieta. Por ser el hierro un mineral clave
en el crecimiento y también en la respuesta inmunitaria, es indispensable
tomarlo en consideración.
El requerimiento de hierro aumenta como apoyo en la expansión del
volumen sanguíneo en niños y niñas, y la menstruación en las niñas. Se
recomienda que los niños y niñas de 9 a 13 años consuman 8 mg/día. El
requerimiento aumenta a 11 mg/día en niños entre 14 y 18 años para
cubrir las necesidades durante el crecimiento acelerado. Para reponer
las pérdidas de hierro a través de la menstruación, la recomendación
aumenta a 15 mg/día en niñas de 14 a 18 años (ver Cuadro 15.2). El
hierro hem, que es el de más fácil absorción, se encuentra en la fuente
de proteína animal: aves, carnes magras y mariscos, mientras que las
fuentes de hierro no hem se encuentran en las oleaginosas, panes y ce-
reales fortificados y vegetales de hojas oscuras, y requieren combinarse
con alimentos ricos en vitamina C para mejorar la absorción de hierro
no hem16 (ver Apéndice 5).
Para prevenir la deficiencia de este mineral, la OMS recomienda su-

plementar con hierro en las poblaciones donde la prevalencia de anemia
sea igual o mayor al 40%. En regiones donde se desconoce esta cifra,
debe asumirse una condición de alta prevalencia.
En el grupo de adolescentes postmenarquia no embarazadas, de áreas
con prevalencia de anemia igual o mayor a 20%, se recomienda la su-
plementación intermitente de 60 mg de hierro elemental más 2,8 mg de
ácido fólico, administrado un día por semana durante 3 meses, seguido
de 3 meses sin suplementación; si en este mismo grupo la prevalencia de
anemia es superior a 40%, la dosis de hierro elemental asciende a 30-60
mg diarios administrado durante 3 meses consecutivos.20
Vitamina D
Esta vitamina debe ser vigilada, no solo por los riesgos de salud que
conlleva el déficit de la vitamina D, sino también por su implicación en
el crecimiento y la densidad mineral ósea del adolescente en crecimien-
to. Los alimentos con mayor contenido en esta vitamina son el salmón,
champiñones, atún, sardinas, aceite de pescado, leche y productos lác-
teos, tofu y alimentos enriquecidos, además de la exposición al sol, que
permite que el cuerpo la sintetice.16,17
Ácido fólico (vitamina B9)

El requerimiento es de 300 a 400 microgramos (µg), DFE (ver Cuadro
15.2). Se usa la medida de µg DFE (Equivalentes de Folato en la Dieta,
en inglés) porque el organismo absorbe más ácido fólico de los alimentos
fortificados y de suplementos dietéticos que del folato que se encuentra
naturalmente en los alimentos.
Comparado con el folato que se encuentra naturalmente en los alimen-
tos, en realidad se necesita menos ácido fólico para obtener las cantidades
recomendadas. Por ejemplo, 240 µg de ácido fólico y 400 µg de folato
equivalen ambos a 400 µg de DFE. Los alimentos ricos en folatos son los
espárragos, coles de Bruselas, vegetales de hojas verdes oscuras como las
espinacas, naranja, nueces, frijoles y guisantes. Las adolescentes deben
consumir suplementos, alimentos fortificados o ambos, con un contenido
de 400 microgramos diarios de ácido fólico, además del folato que provenga
de una dieta equilibrada y ajustada a sus necesidades nutricionales.16,17
Sodio
En el caso del sodio, debido a los mecanismos de regulación las ne-
cesidades son muy bajas, de 1 mmol/kg al día. Casi siempre los aportes
son excesivos en la población en general, lo que aumenta el riesgo de
hipertensión arterial. Los requerimientos de cloro están estrechamente
ligados al sodio y son idénticos, del orden de 1 mmol/kg/día.17
Potasio
Los requerimientos de potasio aumentan con la masa celular y, por lo
tanto, con el crecimiento.17 La OMS sugiere que se aumente el consumo de
potasio a través de los alimentos para controlar la tensión arterial en los ni-
ños. La cantidad recomendada para los adultos es 90 mmol/día, la cual debe
reducirse para que sea proporcional a las necesidades energéticas del niño.21
En la adolescencia, los requerimientos ligados al crecimiento son de
0,9 mmol/día, a los que se le debe añadir la compensación de las pérdidas,
con lo que se llega a las necesidades de 2 mmol/100 kcal.17
Zinc
Es otro de los micronutrientes que pueden verse afectados por la
inadecuada calidad de la dieta. Un aporte suficiente del mismo es espe-
cialmente importante en los adolescentes para apoyar el óptimo funcio-
namiento inmunológico, neurológico, reproductivo y del crecimiento. El
aporte debe provenir del consumo diario porque no existe una reserva
corporal de zinc, por lo que su deficiencia puede provocar efectos en el
crecimiento lineal, retraso en la maduración sexual y ósea. Los reque-
rimientos se describen en el Cuadro 15.2 y las fuentes dietéticas claves
de zinc son las proteínas animales (carnes, aves, pescados y vísceras)
por lo que se requiere tener presente la necesidad de suplementación de
zinc en el adolescente con patrones de alimentación donde las proteínas
de origen animal están excluidas o su consumo es bajo.16
Con relación a este micronutriente, la OMS a través de diferentes
estudios llegó a la conclusión que la suplementación con zinc conduce a
mantener una mejor concentración sérica.15
Ácidos grasos poliinsaturados

Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) ome-
ga-3 (n-3), son de suma importancia para asegurar el desarrollo y la
función celular en el cerebro, al impulsar la fluidez de las membranas
celulares, la mielinización y la neurotransmisión, por lo que debe vigilarse
el consumo adecuado de los ácidos eicosapentaenoico (EPA) y el doco-
sahexaenoico (DHA). La fuente dietética más importante se encuentra
en peces grasos como la caballa, el arenque (ver Apéndice 5) que, a su
vez, son fuente de vitamina D, yodo y vitamina B12, importantes para el
cerebro. Cabe destacar que el consumo de pescado en los adolescentes
sanos se ha visto asociado con un mayor rendimiento cognitivo, de allí
la conveniencia de asegurar alimentos que aportan este nutriente. Al
respecto, resalta la tendencia en los patrones de alimentación modernos
del consumo de mayor cantidad de ácidos grasos n-6, lo que se pudiera
traducir en un desbalance entre los ácidos grasos poliinsaturados de la
serie n-6 y n-3 en el cuerpo, en este caso cuando la proporción dietética
de n-6:n-3 es alta, sucede que este efecto “protector del cerebro” que tie-
nen los ácidos grasos n-3 se revierte.22,23 Las cantidades de ácidos grasos
omega-3 aconsejados se pueden observar en el Cuadro 15.2.
Agua
Su consumo es necesario para el buen funcionamiento celular y la
termorregulación. El requerimiento varía según cada individuo y las
condiciones ambientales, además del consumo de sodio, glúcidos y fibra
dietética.
La composición y la distribución corporal de agua en el adolescente
son parecidas a las del adulto, es decir un 65% del peso corporal, con
una distribución del 27% en el compartimiento extracelular y 38% en el
intracelular. El aporte de agua proviene de las bebidas y la contenida en
los alimentos; se puede calcular su requerimiento en forma sencilla con la
fórmula propuesta para los aportes energéticos (regla de los 100/50/20
según Holliday, MA). Es decir, peso mayor de 20 kg es 1500 mL más 20
mL por cada kg adicional. También, según la referencia de la Autoridad
Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), los aportes aconsejados de
agua son: 2,1 L/día en el niño de 9 a 13 años y de 1,9 L/día para la niña
del mismo rango de edad. Para los mayores de 14 años, se consideran
las necesidades idénticas a las del adulto, 2,5 L/día en el varón y 2 L/

día en la mujer.17
ESTRUCTURA DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN

Y COMPOSICIÓN DE LAS COMIDAS
El adolescente requiere un plan de alimentación conformado con,
al menos, tres comidas principales y dos a tres meriendas, a intervalos
regulares, a lo largo del día, con el objetivo de cubrir las demandas ener-
géticas, sobre todo durante los picos de máxima velocidad de crecimiento.
Así mismo, cada comida debe ser equilibrada y con los alimentos dispo-
nibles en su entorno. Cabe destacar que mantener en la dieta diaria del
adolescente horario y números de comidas estables, permite asegurar
que la energía esté disponible para mantener la función cerebral, el
metabolismo basal y la actividad física durante todo el día. Además,
contribuye a desarrollar la capacidad de identificar las señales de hambre
y saciedad, necesarias para asegurar que coma lo que requiere y evitar la
sobrealimentación o comidas por aburrimiento o por emociones.
Cada comida debe estar conformada por una variedad de alimentos
en forma equilibrada, en donde se combinen los carbohidratos, proteínas
y grasas, para asegurar el aporte nutricional y la sensación de saciedad.
El carbohidrato es la fuente de energía a corto plazo y asegura que la
proteína se utilice para síntesis de tejido, la grasa funciona como una
fuente de energía a más largo plazo lo que contribuye a una sensación
de saciedad duradera. Interesa resaltar que la presencia del agregado de
grasas saludables en las comidas aporta textura y palatabilidad, que las
hacen más satisfactorias.16
A pesar que, en los últimos años, en la alimentación de los adultos
existe una tendencia a realizar períodos de ayuno durante algunas horas
del día, en los adolescentes no es recomendable esta práctica. En esta
etapa, el requerimiento calórico del individuo es más elevado que en
ninguna otra y es necesario disponer de un número de comidas al día
en las que pueda distribuirse dicho requerimiento. Hay que ser caute-
loso con la omisión de comidas y de algunos alimentos que son fuente
de nutrientes importantes como, por ejemplo, el calcio y su impacto
sobre la formación de la masa ósea. Además, debe evitarse un trastorno
de alimentación cuando algún adolescente pretenda adoptar el patrón
alimentario con base en el ayuno periódico.
Debido a que en los adolescentes el patrón de omitir el desayuno es

bastante común,24-26 es necesario resaltar en la consulta su importancia
en esta etapa de la vida para asegurar la calidad de la alimentación. Entre
algunos de los beneficios del desayuno están:
1. Mantener una regularidad en el patrón de consumo de calorías y
nutrientes a lo largo del día, evitar comer en exceso en horas de la
tarde o de la noche para compensar el déficit calórico ocurrido en
la mañana, o realizar meriendas inadecuadas con alimentos altos
en energía y pobres en nutrientes.
2. Activar el metabolismo después del período de ayuno nocturno y
asegurar el equilibrio del metabolismo de los carbohidratos.
3. Asegurar parte del requerimiento diario de energía y nutrientes.
Mayor probabilidad de cubrir con las recomendaciones de micro-
nutrientes, sobre todo vitaminas A y C, calcio, riboflavina, zinc y
hierro. Esto es debido a la utilización de productos como leche,
frutas, cereales como la avena, el trigo y maíz en forma de pan, tos-
tadas y arepas, entre otros. Estos alimentos ofrecen antioxidantes
y fibra dietética, necesarios para el equilibrio del metabolismo de
los carbohidratos, la saciedad y el funcionamiento intestinal.
4. Mejor rendimiento académico: sobre todo en actividades que re-
quieren atención, función ejecutiva y memoria.27
PATRONES ALIMENTARIOS DE LOS ADOLESCENTES

La evidencia sugiere que los patrones y hábitos dietéticos establecidos
durante la niñez y la adolescencia tienden a continuar en la edad adulta,
por lo que los desbalances nutricionales suelen ser parte de patrones
alimentarios desordenados relacionados con dietas o restricciones, mala
imagen corporal o una relación ininterrumpida con los alimentos.16,28
En la práctica clínica, se observa cómo los hábitos y las conductas
de alimentación se expresan en forma diferente en cada adolescente y
que, además, se encuentran influidos según su estadio de desarrollo,
características personales, preferencias, sexo y su estilo de vida.29 En el
adolescente también se inicia la transición hacia la autonomía alimen-
taria en relación con los padres o cuidadores. Es decir, pueden tomar
decisiones sobre lo que van a comer, ser capaces de preparar por sí
mismos comidas e influir activamente en el momento de la adquisición
de alimentos. El ambiente externo que rodea al adolescente, conformado
por sus pares, los diferentes medios de comunicación social, la oferta

y la demanda de alimentos en la comunidad en la que se desenvuelve,
son factores que contribuyen, de manera determinante, en la formación
de su propio patrón de alimentación.24 De lo expresado anteriormente
deriva la importancia de conocer la ingesta dietética del adolescente y
los alimentos que selecciona en los diferentes contextos, es decir, su en-
torno alimentario: hogar, escuela, ofertas de alimentos en el vecindario
(mercados formales o informales), hogares de sus amigos frecuentes o
familiares, para así realizar apropiadamente los ajustes y sugerencias
correspondientes durante la consulta. De esta manera podrá tomar
las mejores decisiones sobre su alimentación para modificar patrones
poco saludables y reforzar lo adecuado. Estas acciones contribuirán
finalmente a la salud, la prevención de enfermedades no transmisibles
relacionadas con la alimentación y a una imagen corporal positiva.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
CRECIMIENTO COMPENSATORIO (CATCH-UP GROWTH)
Un aspecto importante a considerar es el crecimiento rápido que
puede producirse en algunos adolescentes y que les permite reponerse de
algún retraso en el crecimiento que hayan presentado en la primera in-
fancia. Este fenómeno es conocido como crecimiento compensatorio y la
probabilidad de que se produzca depende de factores medioambientales
en el que se desarrolla el adolescente, así como de la gravedad del daño
que haya padecido. Existe evidencia de que los niños que presentan este
crecimiento compensatorio obtienen mejores resultados en las pruebas
cognitivas que los niños afectados de retraso en el crecimiento en los que
no se da este fenómeno. Los mecanismos fisiológicos que explican este
fenómeno son complejos, por lo que su medición es difícil.30
Por lo tanto, según los patrones de crecimiento descritos, la ado-
lescencia puede ser una segunda ventana de oportunidad para realizar
intervenciones nutricionales y compensar algún déficit en el crecimiento.
EMBARAZO Y LACTANCIA
La OMS estima que cada año ocurren 16 millones de embarazos de
adolescentes en países de bajo y medianos ingresos,12 la mayoría prove-
nientes de entornos desfavorecidos, con un estado nutricional deficiente
antes de la concepción. Las adolescentes embarazadas presentan un

riesgo mayor de desnutrición debido a que las necesidades nutricionales
de la madre y del feto entran en competencia, al haber dos individuos
en crecimiento.30 El embarazo en esta etapa implica un mayor riesgo de
parto pretérmino y de recién nacidos de bajo peso al nacer.12 Estos riesgos
son más elevados cuando el embarazo se produce en los primeros dos
años después de la menarquia (ver Capítulo 5).
Por otro lado, la lactancia durante la adolescencia requiere suplemen-
tos de macro y micronutrientes, especialmente de calcio, ya que pudiera
alterarse la densidad mineral ósea en la madre.8
DESNUTRICIÓN
La prevalencia mundial de bajo peso en niños y adolescentes, definido
como <2DE de la mediana del índice de masa corporal (IMC), es de 8,4%
en hembras y 12,4% en varones.31
La falta de una nutrición adecuada puede afectar el crecimiento y el
desarrollo físico de los adolescentes, al no cubrirse las altas demandas
energéticas que se requieren durante la pubertad.30 Los factores endocri-
nos son esenciales para garantizar el desarrollo normal del adolescente, y
éstos son sensibles a la desnutrición,31 por lo que el inicio de la pubertad
puede retrasarse en los adolescentes que están desnutridos.15 Además,
una nutrición adecuada es fundamental para el desarrollo cerebral hasta
ya entrada la edad adulta, por lo cual la subnutrición en la adolescencia
se relaciona con deterioro de la capacidad cognitiva, con el absentismo
escolar y con estrés psicológico.30 La desnutrición grave de la anorexia
nerviosa puede interrumpir el desarrollo puberal, con deterioro de la fle-
xibilidad cognitiva y la memoria de trabajo. La desnutrición prolongada
puede producir una reducción de la materia gris y blanca del cerebro,
especialmente en la red frontoparietal, con efectos en las funciones
ejecutivas superiores. Estos cambios también están asociados con una
regulación emocional deficiente, un procesamiento deficiente de las seña-
les sociales y respuestas alteradas a la recompensa.12 Se ha demostrado
que los resultados de evaluaciones en el rendimiento académico, el
comportamiento y la salud mental, se ven afectados negativamente
como consecuencia de una ingesta insuficiente de energía y nutrientes.16
SOBREPESO Y OBESIDAD
Debido al aceleramiento de la tasa de crecimiento en la adolescencia,
se elevan las necesidades nutricionales, lo que ocasiona un aumento del
apetito. La combinación de la estimulación del apetito con un estilo de
vida cada vez más sedentario debido a la disminución de las actividades
deportivas, aumenta la obesidad. A esto hay que sumarle la elevada
ingesta de bebidas azucaradas y comidas rápidas y el bajo consumo de
frutas, vegetales, lácteos, granos, carnes magras y pescado. Esto resulta
en consumo excesivo de grasas saturadas, grasas trans y azúcares aña-
didos.32 Las dietas altas en grasas y azúcares pueden afectar el neurode-
sarrollo a través de la alteración en dos sistemas de neurotransmisores:
señalización de recompensa mediada por dopamina y neurotransmisión
inhibidora controlada por el ácido γ-aminobutírico. En consecuencia, las
modificaciones de estos dos sistemas durante la adolescencia podrían
conducir a una alimentación desregulada y conductas impulsivas. El
neurodesarrollo parece estar ligado a la maduración de otros sistemas
biológicos. Por ejemplo, algunas investigaciones han descrito una co-
municación bidireccional entre la microbiota intestinal y el cerebro. La
disbiosis intestinal parece afectar la función neural in vitro, in vivo y en
estudios humanos, lo que aumenta la posibilidad de consecuencias en
el desarrollo neurológico.12
La mayoría de los estudios han detectado que los niños y adolescentes
obesos tienen mayor probabilidad de serlo en la edad adulta. Además,
en los adolescentes con alto IMC, se incrementa por tres el riesgo de
presentar diabetes en la edad adulta y por 5 el riesgo de padecer una
enfermedad arterial coronaria.33
En el caso de las niñas maduradoras tempranas, aunque su creci-
miento se ha detenido, pueden presentar obesidad debido al consumo
elevado de calorías similar al de las niñas que se encuentran en el período
de crecimiento máximo. Los niños maduradores tardíos, que tienen un
crecimiento lento hasta el estirón puberal, están predispuestos a presen-
tar sobrepeso u obesidad si consumen una alimentación similar a la de
sus compañeros que ingieren dietas altas en calorías porque están en la
etapa del pleno estirón puberal.10
ALIMENTACIÓN EN EL ADOLESCENTE DEPORTISTA

El ejercicio proporciona muchos beneficios a los adolescentes, como
el promover la interacción social, contribuir a mejorar la salud física y el
desarrollo de la identidad propia y de la autoestima.34 La mayor parte de su
actividad física tiene lugar en el ambiente escolar, no incluye actividades de
resistencia y, generalmente, no conlleva a ejercicios de alta competición.35
En los casos en que se practique un deporte con regularidad, con entre-
namientos periódicos, es necesario estimar el gasto energético adicional,
tomando en cuenta el tipo de deporte y el tiempo dedicado al mismo, pres-
tando atención especial a la dieta. En estos casos los objetivos deben ser:
• Cubrir las demandas energéticas necesarias para la práctica del
deporte en condiciones óptimas.
• Mantener el ritmo de crecimiento.
• Preservar la composición corporal.36
En los niños, las actividades deportivas que no son de alta compe-
tición utilizan el metabolismo aeróbico, siendo la grasa la fuente inicial
de energía y, a medida que la actividad física progresa, es el glucógeno
muscular y, posteriormente, el glucógeno hepático. Cuando se agota
la vía aeróbica, comienza el metabolismo anaerobio y la producción
de ácido láctico, principalmente en los deportes de resistencia como
maratón, triatlón y ciclismo. Por este motivo se deben calcular requeri-
mientos de energía y nutrientes que permitan garantizar la reposición
y el mantenimiento de las reservas del glucógeno muscular y hepático,
mantener el crecimiento, una adecuada composición corporal y cubrir
los requerimientos de macro y micronutrientes esenciales. Estas nece-
sidades energéticas deben ser individualizadas y dependerán del grado
e intensidad de la actividad deportiva, del género, de la composición
corporal y grado de maduración sexual del adolescente. Por lo cual se
recomienda que la proporción de macronutrientes sea similar a la de la
población pediátrica y adolescente en general, al menos debe incluir un
50% de las calorías procedentes de los carbohidratos, un 12 a 15% de
proteínas y 30 a 35% en grasas.35
CARBOHIDRATOS
Éstos deben constituir un 50-55% de las calorías diarias. El consu-
mo adecuado de carbohidratos es importante, tanto en los días previos
para cargar las reservas de glucógeno como el día de la competición. Es

necesario una comida rica en carbohidratos a razón de 4 g/kg, preferi-
blemente de bajo índice glucémico, realizada en un lapso de 3 a 4 horas
antes de iniciar la actividad. Entre 30 a 60 minutos antes del ejercicio
se recomienda la ingesta de 0,5 a 1 g/kg de carbohidratos de alto índi-
ce glucémico, cuidando de no realizar un consumo excesivo de éstos,
para evitar una posible hipoglucemia de rebote. Después del ejercicio
es necesario la ingesta de 1 a 1,5 g/kg de carbohidratos dentro de las 2
primeras horas, ya que existe mayor capacidad de síntesis de glucógeno
impulsada por el ejercicio.37
PROTEÍNAS
Durante el ejercicio de baja intensidad y corta duración, las proteínas
no representan una fuente primaria de energía, aunque a medida que
el ejercicio se prolonga éstas ayudan a mantener los niveles de glucosa
en sangre a través de la gluconeogénesis hepática. En los períodos de
entrenamiento o competición, las necesidades de ingesta proteica en
adolescentes pueden verse incrementadas hasta 1,5-2 g/kg/día. En
relación con la reposición posterior al ejercicio, se recomienda una in-
gesta de proteína aproximada de 0,2 a 0,4 g/kg en las primeras 2 horas
después del ejercicio, con el fin de ayudar a evitar el catabolismo muscu-
lar. Los suplementos proteicos no se recomiendan porque no existe
evidencia científica de que su consumo en niños deportistas mejore
el rendimiento ni que genere ganancia de masa muscular por sí solos,
además de que se han detectado sustancias consideradas dopantes en
varios de estos productos, muchas veces por contaminación durante
la fabricación. Por lo tanto, su indicación deberá ser realizada bajo
estricta supervisión del especialista.37
LÍPIDOS
Deben representar el 30-35% del consumo calórico total, con una
proporción de ácidos grasos saturados que no sobrepasen el 10%.37
HIERRO
Las recomendaciones de ingesta de hierro son las mismas para la
población deportista que para la población general,35 8 mg/día en la in-
fancia, hasta 15 mg/día en la adolescencia.37 Los niños deportistas cons-

tituyen un grupo especial de interés, ya que una de las manifestaciones
de deficiencia de hierro es la disminución de la tolerancia al ejercicio,35
aunque también se observan, en estudios realizados en atletas adoles-
centes, bajas reservas de hierro sin síntomas clínicos, particularmente
en deportes de resistencia.34
La causa principal de ferropenia es nutricional, por lo cual se deben
realizar recomendaciones para el consumo de alimentos ricos en hierro e
indicar tratamiento farmacológico solo en casos necesarios.35 Si no hay un
déficit de hierro o condición médica que lo justifique, la suplementación
no está indicada en el deportista recreacional o aficionado.37
CALCIO
Las recomendaciones para adolescentes varían entre regiones, con
valores que van desde 800 a 1300 mg/día,34 estos valores pueden alcan-
zarse con una dieta adecuada sin necesidad de recurrir a suplementos.37
VITAMINA D
La recomendación es 600 a 800 UI/día.37 El déficit de vitamina D
está relacionado con la función del músculo esquelético, dolor muscular,
debilidad, inflamación, también puede aumentar potencialmente la sus-
ceptibilidad a lesiones y una lenta rehabilitación de las mismas. Algunos
atletas corren alto riesgo de presentar deficiencia de vitamina D, como
los que se exponen muy poco al sol por residir en latitudes >35o o pasar
largos períodos entrenando en interiores, los deportistas de piel oscura,
los que usan protector solar o llevan ropa protectora.34
MULTIVITAMÍNICOS
En el medio deportivo se promociona el uso de complejos vitamí-
nicos, entre los cuales, por ser antioxidantes, están los compuestos por
vitaminas A, C y E, con la finalidad de compensar el estrés oxidativo
producido por el ejercicio, y los que contienen vitaminas del complejo B
porque intervienen como cofactores enzimáticos en la síntesis proteica.
No existe evidencia de que sea necesario el consumo de estos complejos
vitamínicos, si el adolescente cumple con una dieta equilibrada.37
HIDRATACIÓN
Una hidratación adecuada es necesaria para mantener el funcio-
namiento cardiovascular normal, la termorregulación y muchas otras
funciones fisiológicas durante el ejercicio y la actividad diaria rutinaria.
Con el ejercicio, las necesidades de agua pueden aumentar rápida y
dramáticamente según las condiciones ambientales (calor, humedad,
exposición solar), tiempo e intensidad del ejercicio y capacidad de acli-
matación al calor. Por lo tanto, se requiere un aumento en la ingesta de
agua para evitar deshidratación, la cual puede ocasionar fatiga prematura,
deterioro del rendimiento deportivo o posibles alteraciones electrolíti-
cas.38 La evaluación del grado de hidratación durante el ejercicio se puede
realizar con la medición del peso antes y después de la práctica, el peso
perdido debe reponerse a través de la ingesta de agua. También existen
recomendaciones en relación a esto, aproximadamente 1 hora antes de
iniciar la actividad, se recomienda una ingesta de entre 100 y 350 mL
(3-5 mL/kg peso). Durante la práctica de ejercicios prolongados, se
aconseja ingerir entre 150 y 250 mL cada 20 minutos. Al finalizar, la
rehidratación en las primeras horas es importante, la tendencia actual
es una ingesta de líquidos ad libitum (a voluntad) como una estrategia
adecuada para la hidratación.37
Aunque el agua es la primera opción para hidratación antes, durante
y después en la mayoría de los regímenes de ejercicio en niños y adoles-
centes, las bebidas deportivas y energéticas se han comercializado para
una gran variedad de usos. Son productos diferentes, por lo cual, estos
términos no deben usarse indistintamente. Las bebidas deportivas son
bebidas saborizadas que, a menudo, contienen carbohidratos, minerales
y electrolitos. Se promocionan para optimizar el rendimiento deportivo
y reponer líquidos y electrolitos perdidos en el sudor durante y después
del ejercicio. A diferencia de las bebidas energéticas, que contienen
sustancias que actúan como estimulantes no nutritivos como cafeína,
guaraná, taurina, ginseng, L-carnitina, creatina y se comercializan para
obtener mayor energía, disminución de la fatiga, mayor concentración
y alerta mental.38
Podría considerarse el uso de bebidas deportivas durante y después
de ejercicios de duración mayor a 1 hora, de fuerte intensidad o en
condiciones ambientales adversas de calor y humedad. Hay que tener
en cuenta que la ingesta de cantidades excesivas de estas bebidas puede

llevar a un mayor consumo calórico que el requerido, aumentando el
riesgo de sobrepeso y obesidad.37,38 Por lo tanto, los atletas pediátricos
pueden beneficiarse del uso de bebidas deportivas, sin embargo para
el niño promedio que practica actividad física rutinaria, es innecesario
el uso de bebidas deportivas en el campo de deportes o en el comedor
escolar, en reemplazo del agua.
Las bebidas energéticas que contienen estimulantes no tienen lugar
en la dieta de niños o adolescentes. Además, tanto las bebidas deportivas
como las energéticas, al tener un pH ácido, pueden ocasionar erosión
dental.38
DEFICIENCIA ENERGÉTICA RELATIVA EN EL DEPORTE (RELATIVE

ENERGY DEFICIENCY IN SPORT, RED-S)
Este término fue introducido por el 9no Comité Olímpico Internacional
(COI) en el año 2014 como una actualización de lo que se conocía como
“tríada de la atleta femenina” compuesta por alteraciones menstruales
(amenorrea), trastornos de alimentación y densidad mineral ósea baja.
El RED-S es descrito como un síndrome que ocasiona en el atleta altera-
ciones fisiológicas causadas por el desbalance entre la ingesta de energía
en la dieta y la energía gastada en el ejercicio. Incluye alteraciones de la
tasa metabólica, función menstrual, salud ósea, inmunidad, síntesis de
proteínas y la salud cardiovascular. El factor etiológico de este síndrome
es la baja disponibilidad de energía. Ocasiona consecuencias tanto en
la salud como en el rendimiento deportivo y puede ocurrir también en
atletas masculinos39 (ver Figura 15.1).
La prevención de RED-S requiere mayor conciencia entre los atletas
y su entorno, que involucra a entrenadores, médicos, fisioterapeutas,
preparadores físicos, nutricionistas y también a los padres.39
ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LA ADOLESCENCIA

La adolescencia es un período que, como el resto de las etapas de la
vida, está llena de cambios que implican la esfera biopsicosocial. De ma-
nera gradual, el ser humano se complejiza como resultado del desarrollo
evolutivo, caracterizado por una progresión a nivel del desarrollo físico
y, especialmente, del neurocognitivo que promueve la conformación de
una arquitectura cerebral más compleja y robusta, así como psicológica

y socio-adaptativa.
Al llegar a la adolescencia, el ser humano cuenta con una gran
cantidad de recursos que continúan evolucionando en las diferentes
áreas del desarrollo. El desarrollo cognitivo alcanzado, así como las
experiencias, le permiten evaluar al mundo, a los demás y a sí mismo;
cuestiona situaciones o aspectos que antes daba por sentado, comienza
a mirar hacia el futuro valorando su capacidad para plantearse objetivos
y metas relacionadas consigo mismo y con los demás, también es capaz
de visualizar y planear las acciones para alcanzarlos, lo que fortalece la
autodeterminación y la diferenciación. Esta etapa se ha descrito como un
tránsito de la niñez a la adultez, acompañada de una gran dependencia
de los adultos, generalmente de sus padres.
El crecimiento y evolución en las distintas áreas del desarrollo conlleva
al autoconocimiento y a una apertura respecto a las relaciones sociales
con el fin de alcanzar una identidad propia. Todo esto moviliza procesos
de exploración, individualización, búsqueda de pertenencia y sentido de
vida, lo llevan a descubrir aspectos de sí mismo y de su ambiente que
puede desear mantener o cambiar y que, en ocasiones, se convierten
en objeto de conflicto en la relación con sus padres o representantes.40
La simbolización, la generalización y la abstracción introducen visio-
nes más amplias y diversas de los acontecimientos. De la posición infantil
de estar “en” el mundo, pasa a situarse en “perspectiva” frente a él y a sí
mismo, lo que le permite “reflexionar”, volver la mirada sobre su propia
forma de pensar y ser, así como sobre la de los demás.40
Entre los 14 y 16 años las preocupaciones psicológicas giran priorita-
riamente en torno a la afirmación personal-social, afloran las vivencias
del amor y la búsqueda de la canalización de los emergentes impulsos
sexuales, la exploración de las capacidades sociales y la aceptación, por
medio del apoyo, del grupo de pares, lo cual dinamiza la afirmación
personal y social. Estos procesos llevan consigo la integración, por parte
del adolescente, en los diferentes ambientes en los que se desenvuelve,
a partir de los cuales pueden estructurar hábitos, creencias y formas de
relacionarse. El yo adolescente debe enfrentar experiencias de duelo y la
resolución de éstos le permitirá una salida autónoma y madura de esta
etapa y, por lo tanto, el logro de una identidad personal.41
En un estudio realizado en Venezuela por Sanabria42 en 2016, se obser-

vó que los contextos en los que se relacionan los adolescentes responden a
la identificación de los entornos capaces de satisfacer sus necesidades, ya
sean emocionales, materiales, de alimentación y sociales. Los adolescentes
se relacionan en el hogar, el ambiente escolar, laboral y el barrio, cada uno
de estos espacios permean las conductas y formas de relacionarse con
el mundo, incluyendo la forma de hablar, caminar, actuar y pensar, esto
puede implicar tanto hábitos saludables como nocivos, de protección o
de riesgo. Entre las conductas de riesgo que pueden tener lugar durante
la adolescencia está la ingesta de bebidas alcohólicas, sustancias psico-
trópicas, actividad sexual sin protección y conductas delictivas.
Según la Organización Panamericana de la Salud,43 en las Américas
la adolescencia está caracterizada por la exposición e inicio, cada vez
más frecuente y temprano, en el consumo de sustancias como el alcohol,
encontrándose una diferenciación cada vez menos perceptible según
el género en la ingesta de estas sustancias. También hay una mayor
exposición de una imagen femenina sexualizada y con estándares de
belleza específicos que pueden dar lugar a conflictos con la autoimagen,
reforzado por los medios publicitarios y los modelos educativos a los
que se expone el adolescente, los cuales influyen en aspectos integrales
de su vida y salud física, nutricional y emocional. Se ha detectado que
las mujeres adolescentes tienen mayor riesgo de sufrir consecuencias
negativas en su salud mental, con más posibilidades de desarrollar
trastornos en su estado de ánimo y presencia de cuadros de ansiedad,
relacionados en muchos casos con su imagen corporal, lo que influye
en el aumento de la vulnerabilidad respecto al desarrollo de conductas
alimentarias de riesgo.44
Todo esto nos lleva a valorar la adolescencia como una etapa donde
se requiere de información y mensajes clave para padres, especialistas y
educadores, en la que el fortalecimiento de la autoeficacia y el autocontrol
puede ser un factor determinante en las actitudes y comportamientos
conscientes, que permitan un desarrollo que dé lugar a adultos sanos.45
Un enfoque en la adolescencia es fundamental para el éxito de muchas
agendas de salud pública. Centrarse en estrategias que colocan los años de
este periodo de la vida en el escenario, brinda oportunidades importantes
para mejorar el bienestar de los futuros adultos en que se convertirán.46
TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

Y ADOLESCENCIA
La buena alimentación constituye la base que garantiza el bienestar
y el potencial humano.47 Una alimentación saludable es, sin duda, in-
dispensable para alcanzar un crecimiento y desarrollo sanos y, aunque
está determinada en gran medida por la seguridad económica del grupo
familiar, también depende de la historia y estabilidad socio-emocional de
la persona, producto de un contexto seguro y organizado en el que exista
respeto, amor y aceptación, del cual la persona sea y se sienta parte, y
en el que los integrantes del grupo familiar se interesen, la orienten y
acompañen.
La adolescencia representa una oportunidad para establecer una ali-
mentación sana de por vida, sin embargo esta etapa pueden dar lugar al
desarrollo de una serie de factores asociados a trastornos alimentarios y
de la ingesta de alimentos, con presencia de conductas alimentarias de
riesgo como: atracones, desarrollo de dietas restrictivas, uso de laxantes,
vómito inducido, uso de diuréticos y ayunos, entre otros.48-50
En el desarrollo de estos trastornos, con consecuencias en la salud
nutricional del adolescente, juegan un papel importante diversos fac-
tores como: el económico, las características y antecedentes familiares,
la relación con los padres y cuidadores la cual puede derivar en sobre-
protección, negligencia, violencia, manejo inadecuado de conflictos,
duelos, dificultad en el manejo de la conducta alimentaria, así como
también el culto a modelos de belleza existente en su contexto e incluso
a nivel mundial.49 Se han identificado una amplia gama de predictores
del inicio y mantenimiento, tanto temperamentales y de personalidad,
como cognitivos, conductuales y emocionales. Ejemplos de ellos son el
perfeccionismo, la urgencia negativa (reacción precipitada ante la an-
gustia), la autoestima baja, el afecto negativo (depresión, ansiedad y/o
culpa), el deterioro en el funcionamiento interpersonal, la insatisfacción
corporal, las preocupaciones corporales y la preocupación excesiva por
la alimentación, el peso y la figura.50,51
Trastornos como la anorexia, la bulimia, el trastorno por atracón y el
de evitación/restricción de la ingesta de alimentos, suelen tener su inicio
durante la adolescencia o mantener su curso desde la infancia.52 Por lo
general se presentan con comportamientos alimentarios alterados: dietas
restrictivas, preocupación excesiva por la comida, sobrealimentación,

y se acompaña con la minimización o negación de la severidad de los
síntomas.48,53
Entre los problemas psicológicos más frecuentes asociados a los tras-
tornos de la conducta alimentaria (TCA) se encuentran: el aislamiento
social y las dificultades para fortalecer el autoconcepto, la autoestima,
la autonomía y la capacidad de intimar, por lo que estas enfermedades
pueden interferir en el logro de las tareas propias de la adolescencia. La
comorbilidad psiquiátrica es también común, especialmente los síntomas
depresivos, los trastornos ansiosos y el trastorno obsesivo-compulsivo.
Esto puede estar acompañado de trastornos de la personalidad, abuso
de sustancias y comportamientos autoagresivos. La conducta suicida
contribuye de manera significativa a la mortalidad asociada. La anorexia
nerviosa puede producir la muerte prematura, a menudo debido a com-
plicaciones médicas o al suicidio, y presenta una mortalidad superior a
la de cualquier otro trastorno mental.54-56
Algunos estudios longitudinales analizados por Puccio et al,54 coinci-
den en afirmar que la alimentación patológica y la depresión son factores
de riesgo concurrentes uno para el otro, a lo que se agregan datos de
investigaciones que establecen una relación entre el uso problemático
o adictivo de las redes sociales y los síntomas depresivos en niñas ado-
lescentes, ya que las usuarias se comparan con otras o reciben críticas y
cuestionamientos con consecuencias en la imagen corporal percibida y
las conductas alimentarias.53,55,57-59
Se estima que los TCA representan la tercera enfermedad crónica
más común entre los jóvenes y han ido en aumento en los países en
desarrollo, llegando a una incidencia del 5%.50,60
En un estudio realizado por Swanson, Crow, Grange, Swendsen y
Merikangas,61 las estimaciones de prevalencia de la anorexia nerviosa,
la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón fueron del 0,3%, 0,9% y
1,6%, respectivamente. Sin embargo, otras investigaciones refieren que
las tasas de prevalencia de la anorexia nerviosa podrían ser de hasta un
4% entre las mujeres y un 0,3% entre los hombres y, en cuanto a la bulimia
nerviosa, hasta el 3% de las mujeres y más del 1% de los hombres.62-64
La salud alimentaria en los adolescentes está influenciada por múl-
tiples variables que afectan y pueden desencadenar serios problemas
emocionales, físicos y sociales a los afectados, por lo que se hace indis-

pensable una intervención que permita una respuesta y tratamiento a las
necesidades de los jóvenes que se encuentran en esta condición. Dada
su complejidad, se sugiere la intervención de manera interdisciplinaria,
lo cual comprende la atención nutricional, médica, psicológica y, de ser
requerida, también lo social, todo esto necesario para un abordaje integral
en todas las esferas afectadas.
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Capítulo 15
CUADROS Y FIGURA
Cuadro 15.1
Aspectos principales de la adolescencia inicial, media y final
VARIABLE ADOLESCENCIA INICIAL ADOLESCENCIA MEDIA ADOLESCENCIA FINAL

Rango de edad aproximado 10–13 años 14–17 años 18–21 años
Estadio de madurez sexual 1-2 3-5 5
Físico - Mujeres: caracteres sexuales - Mujeres: máxima velocidad de crecimiento, - La maduración física se ralentiza.
secundarios (mamas, vello púbico y menarquia (si no se había producido aún). - Aumento de la masa muscular en varones.
axilar), comienzo del estirón. - Varones: estirón, caracteres sexuales
- Varones: aumento testicular, secundarios, emisiones nocturnas, vello facial
comienzo del crecimiento de los y corporal, cambio de voz.
genitales. - Cambio en la composición corporal.
- Acné.
Cognitivo y moral - Operaciones concretas. - Aparición del pensamiento abstracto - Orientado al futuro con sentido de perspectiva.
- Egocentrismo. (operaciones formales). - Idealismo.
- Incapaz de percibir el resultado a - Capaz de percibir las implicaciones futuras, - Capaz de pensar en las cosas de forma
largo plazo de la toma de decisiones pero puede que no las aplique en la toma independiente.
actuales. de decisiones. - Mejora del control de impulsos.
- Se obedecen las normas para evitar - Las emociones intensas pueden conducir - Mejora la valoración de riesgos y beneficios.
el castigo. a tomar decisiones erróneas. - Capacidad de distinguir la ley de la moralidad.
- Sensación de invulnerabilidad.
- Aumenta la capacidad de tener en cuenta el
punto de vista de los demás.
Formación del - Preocupación por el cuerpo - Preocupación por el atractivo. - Imagen corporal más estable.
autoconcepto/ identidad cambiante. - Aumento de la introspección. - El atractivo aún puede ser una preocupación.
- Autoconsciencia sobre el aspecto y - Consolidación de la identidad.
el atractivo.
Familia - Mayor necesidad de intimidad. - Conflictos por el control y la independencia. - Separación emocional y física de la familia.
- Exploración de los límites de - Lucha por la aceptación de una mayor - Aumento de la autonomía.
la dependencia frente a la autonomía. - Restablecimiento de una relación “adulta” con los
independencia. - Mayor separación de los progenitores. progenitores.
Compañeros - Afiliaciones con compañeros del - Intensa implicación con el grupo - El grupo de compañeros y sus valores pierden
mismo sexo. de compañeros. relevancia.
- Preocupación por la cultura de sus compañeros.
- Conformidad.
Sexual - Aumento del interés por la anatomía - Se pone a prueba la capacidad de atraer a - Consolidación de la identidad sexual.
sexual. la pareja. - Se centra en la intimidad y la formación
- Ansiedades y dudas sobre los - Inicio de las relaciones y de la actividad sexual. de relaciones estables.
cambios y el tamaño de los órganos - Exploración de la identidad sexual. - Planificación del futuro y compromiso.
sexuales.
- Limitación de la intimidad.
Fuente: Holland-Hall C. Desarrollo físico y social en la adolescencia. En: Kliegman R, Geme J, Blum N, Shah S, Tasker R, Wilson K, editores. Nelson. Tratado de Pediatría. 21a ed. Barcelona, España: Elsevier; 2020. p.1015.
Cuadro 15.2
Requerimientos nutricionales diarios en adolescentes por grupo de edad y sexo basado
en ingestas dietéticas de referencia y recomendación de las guías alimentarias 2020-2025
Femenino Masculino Femenino Masculino

Macronutrientes, minerales y vitaminas 9-13 años 9-13 años 14-18 años 14-18 años
Requerimiento estimado de energía (kcal)# 1600 1800 1800 2200

MACRONUTRIENTES
Proteína (g) * 34 34 46 52
Proteína % kcal ** 10-30 10-30 10-30 10-30
Carbohidrato (g) * 130 130 130 130
Carbohidrato % kcal ** 45-65 45-65 45-65 45-65
Fibra dietética (g) g/1000 kcal 22 25 25 31
Azúcar agregado (% kcal) ++
< 10% < 10% < 10% < 10%
Grasa total (% kcal) ** 25-35 25-35 25-35 25-35
Grasa saturada (% kcal) ++
< 10% < 10% < 10% < 10%
Ácido linoleico (g) #
10 12 11 16
Ácido linolénico (g) # 1,0 1,2 1,1 1,6
MINERALES
Calcio (mg) * 1300 1300 1300 1300
Hierro (mg) * 8 8 15 11
Zinc (mg) * 8 8 9 11
Potasio (mg) #
2300 2500 2300 3000
Sodio (mg) @
1800 1800 2300 2300
VITAMINAS
Vitamina D (UI) ^ * 600 600 600 600
Tiamina (mg) * 0,9 0,9 1,0 1,2
Riboflavina (mg) * 0,9 0,9 1,0 1,3
Niacina (mg) * 12 12 14 16
Folato (µg) DFE * &
300 300 400 400
Vitamina E (mg) ^^ * 11 11 15 15
# AI=Ingesta adecuada
* RDA=Requerimiento dietético recomendado
** AMDR= Rango aceptable de la distribución de macronutrientes
++ DGA= Pautas dietéticas para estadounidenses, 2020-2025
@ CDRR= Nivel de reducción del riesgo de enfermedades crónicas
^ Unidades Internacionales
& Equivalente de folato dietético
^^ Alfa tocoferol
Fuente: U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th
Edition. December 2020. Available at Dietary Guidelines.gov Appendix 1 Tabla A1-2 Daily Nutritional Goals, Ages, and Older. p. 133-134. Disponible en:
https://www.google.com/url?q=https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2021-03/Dietary_Guidelines_for_Americans-2020-2025.
pdf&sa=D&source=docs&ust=1677184902241711&usg=AOvVaw3Yw8yhsK_lqn8-qkIhuAH9
Figura 15.1
Deficiencia energética relativa en el deporte y sus consecuencias
Deficit relativo de energía en el deporte (RED-S)
Consecuencias sobre la salud Consecuencias sobre el rendimiento deportivo
Disminución
Inmunológico de la capacidad
Pérdida de resistencia
Función Aumento
Gastrointestinal de fuerza
menstrual del riesgo
muscular de lesiones
Descenso de los Disminución en

Cardiovascular Salud ósea depósitos la respuesta al
Tríada
de glucógeno entrenamiento
RED-S RED-S
Trastornos
Psicológico Endocrino Depresión del
pensamiento
Crecimiento Disminución
+ Metabólico Irritabilidad de la
Desarrollo coordinación
Disminución
Hematológico de la
concentración
Adaptado de Mountjoy et al, 2018
Fuente: Pérez E, Mónaco M. Alimentación e hidratación en el deporte. Manual de Nutrición. Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. Junio 2021
646
Capítulo 16
ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO
Y ADOLESCENTE VEGETARIANO
Ruth Gabriela Guzmán Cáceres
El vegetarianismo es el término que se utiliza para identificar las

dietas con base en las plantas, y está intrínsecamente relacionado con
el estilo de alimentación, elección de alimentos y la motivación para la
elección de esta forma de vida. Los patrones dietéticos vegetarianos son
diversos de acuerdo con la disponibilidad de alimentos, la región, edad,
cultura y creencias religiosas. Por lo tanto, abarcan una amplia gama de
alimentos vegetales y prácticas alimentarias con base en estos factores,
siempre comienzan con base en lo vegetal.1
Las dietas vegetarianas, por lo general, están compuestas por legumi-
nosas, hortalizas, cereales, nueces, semillas, tubérculos y frutas, y limitan
o excluyen los productos de origen animal, como las carnes (res, cerdo,
aves, caza silvestre y pescado), productos lácteos (leche y subproductos)
y huevos, también los alimentos procesados que contienen caseína o
suero de leche.2
El vegetarianismo es un modelo alimentario en ascenso en muchos
países y se expresa en múltiples formas, entre las cuales el veganismo o
vegetarianismo estricto ha sido la más cuestionada desde la dimensión
nutricional. La Unión Vegetariana Internacional precisa que el vegano
excluye la carne animal (carne de res, pollo, pescados y mariscos) y
productos animales (huevos y lácteos) de su dieta diaria y, por lo general
también excluye la miel.3 En el Cuadro 16.1 se observan las características
de los diferentes patrones de dietas con base en plantas, en oposición a
la dieta omnívora.
La Academia Americana de Nutrición y Dietética considera que las
dietas vegetarianas adecuadamente planificadas –incluidas las dietas
veganas– son saludables, nutricionalmente adecuadas y pueden propor-
cionar beneficios para la salud en la prevención y tratamiento de ciertas
enfermedades. Las dietas vegetarianas bien planificadas son apropiadas
ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE VEGETARIANO 647
para todas las etapas del ciclo vital, incluido embarazo, lactancia, infan-
cia, niñez, adolescencia, edad adulta y, en los atletas, a cualquier edad.2
BENEFICIOS DE LA DIETA VEGETARIANA

Las dietas vegetarianas ofrecen múltiples beneficios para nuestra
salud, principalmente en la reducción del riesgo de enfermedades car-
diovasculares (exceso de peso, Diabetes Mellitus tipo 2, mejor perfil
lipídico en sangre) y cánceres, enfermedades de alta prevalencia y elevado
impacto en la morbi-mortalidad de la población en este siglo.4-6 Para ob-
tener estos beneficios es muy importante planificar la dieta vegetariana,
conocer las fuentes de los diferentes nutrientes potencialmente críticos
y lograr una alimentación completa y en armonía con las necesidades
nutricionales de cada persona.
Además, muchos de estos beneficios se asocian a hábitos saludables
como más actividad física, mejor calidad del sueño, hidratación ade-
cuada, rutinas de respiración profunda, no consumir tabaco ni alcohol
y el desarrollo de una vida espiritual, en un entorno natural, alejado de
las ciudades.
ASPECTOS DIETÉTICO-NUTRICIONALES
La práctica del veganismo ha suscitado numerosas interrogantes
respecto a la satisfacción de las necesidades nutricionales, en niños y
adolescentes, en cuanto a nutrientes como proteínas, vitamina B12, hierro
y omega-3, ya que podrían ser ingeridos en cantidades menores a las
recomendadas para la edad. Según Craig,7 los veganos tienden a tener
concentraciones bajas de vitamina B12 y D, calcio, hierro y omega-3.
Hebbelinck et al.8 estudiaron la ingesta diaria promedio en 82 niños y
adultos jóvenes veganos (6 a 30 años de edad) y detectaron una ingesta
de energía por debajo de los valores recomendados para la edad y sexo
en todos los sujetos, y concluyeron en que los sujetos veganos tenían
un peso corporal y pliegues cutáneos más bajos que los no veganos en
la adolescencia, aunque todos estuvieron dentro de patrones adecuados
según edad y sexo.
En ese mismo sentido, Sobiecki et al.9 realizaron un estudio compa-
rativo en adultos veganos y no veganos, con el objetivo de investigar las
diferencias en la ingesta diaria. El resultado arrojó que los veganos tenían
consumos más altos de ácidos grasos poliinsaturados, fibra dietética,

vitaminas C y E, ácido fólico, magnesio, hierro y cobre. Mientras que los
omnívoros presentaron ingesta más elevada de ácidos grasos saturados,
proteínas, vitaminas B12 y D, zinc y yodo. Estos datos sugirieron una
alta prevalencia en la insuficiencia de vitamina B12 y yodo en la dieta de
los veganos.
En efecto, los alimentos de origen animal proporcionan micronutrien-
tes que son inexistentes o están disponibles sólo en cantidades limitadas
en alimentos vegetales, lo que podría conducir al riesgo de déficit de
algunos nutrientes como vitamina B12, calcio, hierro, zinc, vitamina D,
proteínas y omega-3, elementos que no se encuentran en los alimentos
de origen vegetal, su biodisponibilidad se presenta disminuida en estos
alimentos o también podrían ser consumidos en cantidades menores
a los requerimientos. Estos nutrientes, potencialmente críticos, van a
variar y aumentar a medida que se excluyen más grupos de alimentos
en las diferentes dietas vegetarianas (Cuadro 16.2).
La práctica del vegetarianismo ha aumentado en los últimos años y
ha despertado el interés de la comunidad científica, ya que los padres
adoptan este estilo de vida y los hijos lo hacen de forma inherente.
Los estudios en niños y adolescentes muestran que su crecimiento y
desarrollo están dentro del rango normal,10 aunque existe una tendencia a
presentar un menor índice de masa corporal, siempre en rangos normales
para todas las edades.11 Una dieta vegetariana mal planificada, adoptada
sin conocimientos previos y sin asesoría profesional, como cualquier
otro tipo de alimentación desequilibrada, puede tener consecuencias
negativas sobre la salud y el crecimiento.
Cuanto más restringida sea la dieta y más pequeño sea el niño, ma-
yor será el riesgo de deficiencias.10 Cabe destacar que, en el grupo de
los lactantes, la lactancia materna es un factor protector, siempre que la
madre esté adecuadamente suplementada con los nutrientes pertinentes
de acuerdo con su situación particular.
Las dietas vegetarianas, adecuadamente planificadas, son saludables y
nutricionalmente adecuadas, en contraste con dietas vegetarianas restric-
tivas, monótonas y ricas en componentes que interfieren con diferentes
nutrientes esenciales (fibra insoluble, oxalatos, fitatos, entre otros) que
dan lugar a deficiencias nutricionales con importantes efectos negativos
en el crecimiento y desarrollo de niños y adolescentes.
POSIBLES RIESGOS NUTRICIONALES
PROTEÍNAS
La National Academy of Sciences recomienda el consumo, en los
niños vegetarianos de más de un año, de 9 a 56 gramos de proteínas,
dependiendo de la edad y sexo.12
El consumo de proteínas en las dietas vegetarianas no varía de forma
significativa respecto a la dieta omnívora, excepto en veganos, porque
en este grupo el consumo de proteínas tiende a ser menor.13
Las necesidades de proteínas pueden ser cubiertas si la dieta incluye
una gran variedad de alimentos de origen vegetal que cubran los requeri-
mientos de energía. Es importante recordar que las fuentes de proteínas
vegetales son muy variadas y de calidad diversa.
Las referencias para la población generalmente son establecidas para
un patrón de dieta donde el consumo proteico es mixto (origen animal y
vegetal) y la dieta vegana sólo cuenta con las proteínas de origen vegetal,
por lo que es necesario utilizar referencias específicas para la población
vegana, que aún no existen a nivel nacional ni internacional.
En la práctica clínica hay evidencia que, así como los veganos tien-
den a consumir menos proteínas, los ovo-lacto-vegetarianos tienden a
consumirlas en exceso.
Los principales alimentos que consumen los vegetarianos como fuente
de proteínas son las leguminosas, cereales, pseudocereales, frutos secos,
semillas, pasta de semillas y bebidas a base de soya. Las leguminosas
son el pilar de la alimentación vegetariana, porque contienen una gran
cantidad y calidad de proteínas, contienen aminoácidos esenciales y son
una buena fuente de lisina. La soya, los garbanzos y la quinoa son fuente
concentrada de proteínas, aminoácidos y antioxidantes, cumplen con la
presencia de los nueve aminoácidos esenciales, obtienen una de las más
altas puntuaciones de calidad proteica de origen vegetal.14 En este sentido
las caraotas –tanto negras como blancas–, y también las arvejas, tienen
calidad proteica mayor de 100 (gold standar),15 lo que las convierte en
una excelente fuente de proteínas de origen vegetal. Las lentejas, por el
contrario, tienen una calidad proteica de 46,28%.16 Sin embargo, al com-
binar cereales y leguminosas se consigue una complementación proteica
adecuada. Además, los pseudocereales (amaranto y trigo sarraceno) tienen
mayor proporción de proteínas que los cereales. (Ver Apéndice 4B).
La presencia de contenido elevado de fibra y de algunos antinutrientes

hace que la digestibilidad proteica de los productos vegetales sea inferior,
por lo tanto el requerimiento proteico debe ajustarse y aumentarse entre
un 30% y un 35% para los lactantes de hasta dos años de edad, 20% a
30% para niños de dos a seis años y 15% a 20% para los mayores de
seis años.17
En general, las ingestas de proteínas recomendadas para niños
vegetarianos se ajustan aumentando de 10% a 15% el requerimiento
proteico y utilizando técnicas culinarias para mejorar la digestibilidad
proteica.12 (Ver Apéndice 4B). Es importante resaltar que, en la práctica
clínica, las dietas vegetarianas bien planificadas ya cumplen o superan
esta recomendación cuando existe una ingesta de energía adecuada.
Es evidente que la calidad de las proteínas ingeridas en cada comida
es importante, aunque no crítica, ya que las proteínas endógenas propor-
cionan una cantidad significativa de aminoácidos esenciales. Para que los
diferentes tipos de proteínas vegetales se complementen mutuamente
deben ser consumidas en el mismo día, aunque no necesariamente debe
hacerse durante la misma comida.2 En un entorno como el nuestro, don-
de el consumo de proteínas supera las ingestas recomendadas, esta no
debería ser ninguna preocupación, además permite cierta flexibilidad en
las preferencias alimentarias y evita la preocupación sobre si cada comida
aporta una fuente de proteínas adecuadamente equilibrada.
OMEGA-3
Las dietas vegetarianas son ricas en ácidos grasos omega-6, pero a
veces son deficitarias en omega-3.
El ácido alfa linolénico (ALA) perteneciente a los omega-3 se puede
convertir en eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), aun-
que la eficacia de la conversión se reduce en dietas ricas en ácido linoleico
(LA) perteneciente a los omega-6. Álvarez, et al.18 detectaron que los
niños veganos tenían un alto consumo de LA en comparación con el
ALA, en una proporción de 44:1, respectivamente. Redecilla et al.19 do-
cumentaron una menor ingesta de DHA y EPA en vegetarianos respecto
a la población no vegetariana. Starter et al.20 reportaron que los veganos
tenían reservas disminuidas de omega-3 y esto se veía influenciado por
el consumo mayoritario de omega-6, ya que éste compite cuando está
en mayor proporción por los sitios de unión de las enzimas elongasas y

desaturasas, las cuales metabolizan estos ácidos grasos.
Los ácidos grasos trans, contenidos en grasas semisólidas (manteca
vegetal y margarina hidrogenada), también pueden inhibir la síntesis de
ácidos grasos omega-3 de cadena larga, por lo cual se debe limitar su ingesta.
Desde el punto de vista del abordaje nutricional, es posible maximizar
la conversión de ALA en EPA y DHA disminuyendo la ingesta de LA y
aumentando la de ALA, y así lograr un equilibrio óptimo entre los ácidos
grasos poliinsaturados omega-6/omega-3 de 1:1 en niños sanos.
El consumo de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas de la serie
omega-3, presentes en el aceite de oliva y en el de girasol (especialmente
alto oleico), en algunos frutos secos y semillas, debe prevalecer sobre la
grasa insaturada de la serie omega-6 (aceite de girasol no alto oleico,
soya, maíz, aguacate, semilla de uva, algodón, etc). (Ver Apéndice 4B).
VITAMINA B12
La literatura científica señala a la vitamina B12 como uno de los nu-
trientes críticos en los regímenes vegetarianos, ya que no se encuentra en
los alimentos de origen vegetal. La espirulina, los alimentos fermentados
y las semillas marinas no pueden considerarse una fuente de vitamina B12
fiable ya que contienen seudovitamina B12 o concentraciones muy bajas
de la misma. Por lo que es imprescindible el suplemento de vitamina B12
oral para todas las personas vegetarianas y veganas. Incluso ovo-lac-
to-vegetarianos o personas que consuman habitualmente alimentos
fortificados, una dosis semanal de refuerzo es la mejor forma de garan-
tizar niveles óptimos de esta vitamina. En el Cuadro 16.3 se observa la
suplementación a considerar en dietas con base en plantas, recordando
que ésta debe estar sustentada de acuerdo a la clínica del paciente, historia
dietética exhaustiva y en los exámenes bioquímicos. Las consecuencias
de no recibir la suplementación necesaria pueden ser graves y ésta debe
ser prescrita y evaluada por el equipo multidisciplinario de salud.
Tratamiento para la deficiencia de vitamina B12:
• Niños con signos neurológicos: 100 μg/día durante 10-15 días (dosis
total de 1-1,5 mg), luego reducir a 60 μg/mes 1-2 veces por semana
durante varios meses.21
• Niños con signos hematológicos: 10-50 μg/día durante 5-10 días,

seguido de 100-250 μg/día cada 2-4 semanas.21
En Venezuela, a nivel nacional y sobre todo en la población infantil,
la deficiencia de vitamina B12 presenta una alerta que requiere más
atención. El estudio de García et al.22 analizó 5658 muestras de vitami-
na B12 sérica en lactantes, niños, adolescentes y mujeres embarazadas
de los estratos más pobres de Venezuela y encontró que la prevalencia
en deficiencia de vitamina B12 en las principales ciudades de Venezuela
fue de 11,4%. No hay publicados datos más recientes en relación con el
estado nutricional de esta vitamina en niños y adolescentes, estas cifras
fueron reportadas en el año 2005.
VITAMINA D
La deficiencia de vitamina D a nivel mundial es frecuente, tanto en
vegetarianos como en no vegetarianos, y depende sobre todo de la ex-
posición solar y del consumo de suplementos y alimentos fortificados.
Algunos derivados lácteos y cereales están fortificados. No obstante,
si el consumo de estos alimentos no asegura una ingesta óptima, se
debe considerar la toma de suplementos, al igual que en el resto de la
población.23 Todos los niños que viven en latitudes altas, independien-
temente del tipo de dieta, corren el riesgo de tener deficiencia y deben
ser evaluados y suplementados. Tanto los lactantes amamantados
como los alimentados con fórmula hasta el primer año de edad, deben
ser suplementados diariamente con 400 UI de vitamina D. A partir del
primer año de edad, si la exposición solar no es adecuada, se sugiere
alcanzar el requerimiento diario de vitamina D (600 UI) a través de la
suplementación (ver Cuadro 16.3).
HIERRO Y ZINC
El hierro es considerado un nutriente preocupante para los vegetaria-
nos. En los niños, el nivel inadecuado de hierro puede provocar anemia y
un crecimiento y desarrollo deficiente. El contenido en hierro de algunos
productos vegetales puede ser elevado, aunque por su contenido en fitatos
y por tratarse de hierro en su forma no-hemo, su biodisponibilidad es
menor. Para ayudar a solventar y potenciar su absorción éste debe com-
binarse, en cada comida, con alimentos ricos en vitamina C y vitamina

A (véase Tabla de contenido de nutrientes fuente de hierro Apéndice 5).
Una situación similar ocurre con el zinc. Tanto los cereales integrales,
como las leguminosas y oleaginosas son ricos en fitatos, conocidos por
ser inhibidores de la absorción de minerales. Es necesario utilizar méto-
dos culinarios para disminuir estos fitatos, los cuales pueden limitar la
absorción de zinc y perjudicar el crecimiento y el desarrollo reproducti-
vo en los niños que consumen una dieta restrictiva y monótona (véase
Apéndice 4B).
Las legumbres, los frutos secos y semillas, los cereales integrales y las
frutas deshidratadas son alimentos fuente de hierro. Se ha observado que
las personas vegetarianas tienen niveles séricos más bajos de ferritina
y zinc, sin repercusión clínica, la anemia ferropénica no es un hallazgo
frecuente. La presencia de ferropenia es muy variada, y se ubica entre 4%
hasta casi el 50%, en función de la población y el parámetro estudiado.19
En la prevalencia de la deficiencia de hierro entre los niños vegetarianos
existe variación considerable de un estudio a otro. La amplia variación
en la prevalencia de niveles inadecuados de hierro fue consistente en
los estudios de países industrializados y en desarrollo. Se desconoce la
importancia fisiológica del nivel bajo de hierro entre los vegetarianos,
reportado en algunos estudios.24-27
No se han encontrado diferencias en el zinc plasmático entre niños
vegetarianos y omnívoros, aunque sí menores concentraciones en
adolescentes.28 Como el zinc se absorbe de manera menos efectiva en
una dieta vegetariana que en una dieta omnívora, es importante que
los vegetarianos seleccionen alimentos ricos en zinc (véase Tabla de
contenido de nutrientes fuente de zinc Apéndice 5). Tanto los niños y
adolescentes vegetarianos, como las mujeres embarazadas y en período
de lactancia necesitan un consumo elevado de zinc, por lo cual este nu-
triente debe ser monitoreado por el personal de salud (véase Apéndice
2A Recomendaciones de ingesta diaria de nutrientes).
CALCIO
El calcio, mineral esencial durante el crecimiento cuando aumenta la
masa ósea, puede ser un nutriente crítico en aquellos niños vegetarianos
que no consumen productos lácteos.
El consumo de alimentos fortificados en calcio y vitamina D, en con-

junto con la práctica habitual de actividad física de intensidad adecuada,
es importante tanto en niños que siguen una dieta vegetariana como
en los de dieta omnívora. La biodisponibilidad del calcio de los alimen-
tos vegetales está influenciada por su contenido en oxalatos: a mayor
contenido en oxalatos, menor biodisponibilidad de calcio.23 Ejemplo,
las espinacas poseen gran cantidad de calcio, pero por la presencia de
oxalato se forma oxalato cálcico poco soluble y, en consecuencia, poco
absorbible mientras que otros, como la familia de la col (coliflor verde,
coliflor blanca, repollo morado, repollo blanco, repollo chino), el brócoli
y las hojas amargas como rúgula, berros y radicchio tienen una biodis-
ponibilidad de calcio mayor (véase Apéndice 4B).
No existen suficientes estudios que valoren la masa ósea de niños con
dietas vegetarianas, para determinar si son más propensos a fractura
que los niños omnívoros.23
Para cubrir las necesidades de calcio se deben incluir de 3 a 5
porciones diarias de alimentos ricos en calcio (ver Apéndice 5). Una
porción proporciona, aproximadamente, 125 mg de calcio. Cuando los
requerimientos calóricos superan las 3000 kcal no es necesario contar
las raciones de alimentos ricos en calcio, ya que la variedad de la dieta
aporta la cantidad de calcio necesaria.29
Es importante tener en cuenta que el agua del grifo y el agua mineral
son fuentes confiables de calcio altamente biodisponible (fracción de
absorción del 23,6% al 47,5%).29
Inclusive los ovo-lacto-vegetarianos deben obtener la mayor parte del
calcio de su dieta de los alimentos vegetales, por lo que debe garantizarse
la variedad dentro del mismo grupo de alimentos.
YODO
La mejor forma de consumir yodo es a través de la sal yodada, las
algas contienen una cantidad importante. Los vegetales de origen marino
y algunos alimentos con base en cereales constituyen la mejor fuente de
yodo para personas veganas. Los lácteos y la yema de huevo también
constituyen importantes fuentes de yodo para los ovo-lacto-vegetarianos.
Las algas (wakame, kombu, alaria, nori, espagueti de mar, etc.), con
gran protagonismo en estas dietas, pueden ser una fuente importante
de yodo. Sin embargo, deben usarse con precaución y en cantidades re-

ducidas en niños pequeños, debido a que su contenido en yodo es muy
variable, al igual que puede serlo en contenido de arsénico. Se recomienda
no dar a lactantes menores de 1 año.23
EVALUACIÓN NUTRICIONAL INTEGRAL
La historia dietética se debe realizar en forma detallada, tal como se
indica en el Capítulo 4, con atención específica en la variedad de ali-
mentos suministrados (especialmente en casos de dieta vegana u otras
dietas restrictivas); debe evaluarse la frecuencia y cantidad de alimentos
fuente en proteínas vegetales por encima del 100% de calidad proteica:
soya, arvejas, quinoa, caraotas y garbanzos.
La evaluación dietética tiene como finalidad determinar:
• Modificaciones realizadas en los patrones de consumo y la ingesta
de nutrientes en la dieta, y se lleva a cabo a través del recordatorio
de 24 horas de alimentos consumidos durante 3 días y la frecuencia
de consumo semanal.
• Ingesta de proteínas totales: esta evaluación se hace de acuerdo
con el patrón de la dieta vegetariana que consuma el paciente. Se
recomienda armar grupos de alimentos, de mayor a menor calidad
proteica tanto de origen animal como vegetal de acuerdo con los
diferentes patrones de dieta vegetariana. Consumo de grasa total,
colesterol, triglicéridos, grasa saturada, mono y poliinsaturada (se
debe supervisar que este consumo esté en el rango de 25-30% de
las calorías totales).
• Gramos de fibra ingeridos al día a través de la dieta. Cabe desta-
car que dietas ricas en fibra dietética disminuyen la absorción de
algunas vitaminas y minerales.
• Ingesta de omega 3, calcio, hierro, zinc, vitamina D, vitaminas del
complejo B (B6 y B12) y yodo.
Es importante vigilar la densidad energética de la dieta, especialmente
en los más pequeños. Si la dieta está exenta de proteínas animales es
probable que no se cubran los requerimientos proteicos, a pesar de cubrir
los calóricos.
La combinación de grupos de alimentos como sustituto de la carne

es una herramienta útil en la distribución de alimentos en lactantes y
mejoran el valor biológico de las proteínas vegetales incluidas en la dieta
(ver Apéndice 4B).
Debería prestarse atención y solicitar evaluación psicosocial a niños
y adolescentes con pérdida de peso o ganancia no esperada, repentino
interés por la “comida sana” y por “cuidarse” (ejemplo: repentino interés
por ser vegetariano), rituales de comprobación (pesarse, medirse, espe-
jo), tendencia a ocultar ciertas zonas del cuerpo con la ropa, síntomas
inespecíficos (dolor abdominal, plenitud posprandial) que impidan
comer, excesivo control sobre las comidas, interés inusual por cocinar,
intentos de interferir en la comida de los demás, práctica de rituales al
comer, evitar comer en familia, con amigos o en público, hiperactividad
física obsesiva (no se sientan, suben y bajan escaleras, pasan horas en el
gimnasio), paciente obeso que baja, inesperadamente, demasiado peso o,
por el contrario, excesiva ganancia ponderal en poco tiempo, desaparición
de grandes cantidades de comida, por lo cual se debe detectar restos o
envoltorios escondidos, acudir al baño tras cada comida, amenorrea o
retraso puberal, síntomas psicológicos como cambios en el carácter, baja
autoestima, ansiedad, aislamiento, depresión, insomnio, irritabilidad,
impulsividad o disminución del rendimiento académico, entre otros23
(véase Capítulo 15 Alimentación en el adolescente).
EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANTROPOMÉTRICA

Esta evaluación se realiza de acuerdo a cómo se explica en el Capí-
tulo 1. Para esto se tomarán en cuenta los cambios en los indicadores
globales y de composición corporal, dependiendo del diagnóstico
nutricional del paciente. Es necesario supervisar la actividad física y
adecuarla según el caso.
• Niños obesos: identificar y promover cambios positivos en los
indicadores de composición corporal y disminución del porcentaje
de obesidad.
• Niños eutróficos o bajo peso: vigilar que el cumplimiento del régi-
men dietético no afecte la cobertura óptima de los requerimientos
nutricionales individuales, con el fin de garantizar una adecuada

velocidad de crecimiento anual o instantánea (tanto en peso como
en talla).
Los valores bioquímicos pueden alterarse debido a la adopción de una
dieta vegetariana deficiente en macro y micronutrientes.
La anemia macrocítica es la clásicamente descrita, pero los vegetaria-
nos al poseer una adecuada ingesta de folato encubren esta presentación,
además se suma la potencial deficiencia de hierro por lo que el frotis
de la serie roja no será tan característico, retrasando el diagnóstico de
deficiencia de vitamina B12.
En pacientes vegetarianos con anemia la macrocitosis es un indicador
tardío de deficiencia de vitamina B12. Por otra parte, las concentraciones
séricas de vitamina B12 suelen estar en rangos normales, sin embargo
sus metabolitos específicos –ácido metilmalónico (AMM) y homocis-
teína (HCY)– están elevados, por lo tanto el diagnóstico de deficiencia
de vitamina B12 requiere un alto índice de sospecha.30
A continuación, se presentan en el Cuadro 16.4 las pruebas de la-
boratorio más utilizadas para evaluar el estado nutricional, incluyendo
los depósitos de los nutrientes potencialmente críticos en estas dietas.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA

VEGETARIANOS SEGÚN EDAD
EMBARAZO Y LACTANCIA
Las dietas vegetarianas en adolescentes pueden ser nutricional-
mente adecuadas tanto en el embarazo como en la lactancia, además
tienen efectos positivos en la salud de la madre y el hijo, pero deben ser
evaluadas individualmente y en función del tipo, cantidad, variedad y
biodisponibilidad de nutrientes que se consumen.
Estas dietas se caracterizan por ser ricas en fibra, magnesio, hierro
férrico, ácido fólico, vitaminas C y E, ácidos grasos poliinsaturados
omega-6 y antioxidantes, y son más bajas en vitaminas B12 y D, colina,
hierro ferroso, yodo, zinc, grasa total, colesterol y ácidos grasos poliin-
saturados omega-3.
Las madres veganas, vegetarianas o con anemia perniciosa tienen

menor contenido de vitamina B12 en su leche materna, la cual disminuye a
los 3-4 meses de lactancia. Se recomienda la suplementación de vitamina
B12 siempre (50 µg/día o 1000 µg 2 veces/semana)31 (ver Cuadro 16.3).
Se recomienda suplementar con DHA o EPA a las mujeres embaraza-
das y a las que lactan (500 mg/día). Las fórmulas infantiles deben estar
suplementadas con DHA. El DHA para dietas vegetarianas es obtenido
de microalgas. Los niños menores de 6 meses que no sean alimentados
con lactancia materna y los mayores de 6 meses que ingieran menos del
50% de las calorías en leche materna, deben suplementarse con DHA y
EPA (ver Cuadro 16.3).31
La lactancia materna es la mejor forma de alimentación para todos
los lactantes y las tasas de lactancia materna son mayores en las mujeres
vegetarianas.31
Es importante asegurarse y verificar que las madres vegetarianas que
lacten reciban suplementos de vitamina B12 y, dependiendo de su tipo de
alimentación, también de yodo y ácidos grasos omega-3 (véase Capítulo 5
Evaluación y manejo nutricional de la adolescente embarazada).
Aunque el contenido de calcio de la leche materna es poco afectado
por la ingesta materna de calcio, se aconseja a las mujeres vegetarianas
que amamantan consumir fuentes vegetales de calcio y cumplir con los
requerimientos de calcio (véase Apéndice 2A y Apéndice 5).
LACTANTES
Fórmulas infantiles
Si no es posible la alimentación mediante lactancia materna, los
lactantes veganos a término tendrán la opción de fórmulas infantiles
o de continuación, con base en aislados de proteína de soya. En niños
prematuros este tipo de alimentación no es nutricionalmente indicada.
Para los lacto-vegetarianos y ovo-lacto-vegetarianos se indican las
fórmulas infantiles derivadas de la leche de vaca (véase Apéndice 6).
Bebidas vegetales no adaptadas

La ingesta de bebidas vegetales –término que debe emplearse en lugar
de fórmulas vegetales pues no hay una reglamentación sanitaria que las
regule, tampoco debe emplearse el término leches vegetales, pues no se
obtienen a partir de un mamífero–, ha aumentado en los últimos años

en el lactante o niño pequeño. Las razones principales de este cambio
son la preferencia por los alimentos vegetales, la aversión a la leche de
vaca (LV), la prevención o tratamiento de la alergia a la proteína de la
LV, como parte de una dieta vegetariana o por recomendación de pro-
fesionales de medicinas alternativas.32
En los primeros meses de vida es importante aportar las cantidades
de nutrientes requeridas para el logro de un crecimiento físico y desa-
rrollo psicomotor adecuados. Por ello, la lactancia materna o la fórmula
infantil son las bebidas recomendadas.
El uso de bebidas vegetales no adaptadas, en ocasiones mezcladas con
zumos o jugos de frutas y vegetales, ha incidido en casos de desnutrición
grave, alteraciones neurológicas e incluso fallecimientos.31 Por lo tanto,
las bebidas vegetales de soya, almendras, avena o arroz no se darán, en
ningún caso, a niños menores de 1 año. Su empleo como sustituto de
la leche de fórmula a esas edades ha sido causa de desnutrición grave.23
Otras bebidas vegetales no adaptadas para lactantes son:
- Alpiste.
- Arroz integral con canela.
- Arroz integral con quinoa.
- Avellanas.
- Avena (con calcio, cacao, cereales...).
- Cáñamo.
- Castañas de cajú o merey.
- Coco.
- Chufa.
- Espelta.
- Nuez.
- Quinoa.
- Sésamo.
- Soya con cacao o cereales.
Se desaconsejan las bebidas vegetales en el lactante por los siguientes
motivos:
• Aporte energético insuficiente: las bebidas de almendras y las de
soya.
• Aporte insuficiente de proteínas: las bebidas de arroz y las de coco.
• Aporte muy bajo de proteínas con niveles energéticos relativamente

adecuados: bebida de arroz y avena.
• Aporte de proteínas en cantidades aceptables, pero con presencia
de fitatos: bebidas de soya.
• Aporte excesivo de azúcares mono y disacáridos: todas las bebidas
vegetales que tengan azúcar añadida.
• Aporte de lípidos vegetales sin suplementos de ácido docosahexae-
noico: todas las bebidas vegetales.
• Aportes insuficientes de vitamina D y calcio: todas las bebidas
vegetales, excepto las que estén suplementadas (leer etiquetado
nutricional).
• Aportes insuficientes de cloro y sodio: sobre todo las bebidas de
almendras.31
Riesgos nutricionales por el uso exclusivo

de bebidas vegetales en lactantes
El consumo de un determinado tipo de bebida vegetal de forma ex-
clusiva en niños menores de 2 años se asocia con un tipo de patología
nutricional (véase Cuadro 16.5).
La bebida de soya no suplementada con vitaminas ni minerales puede
crear condiciones para el raquitismo y la anemia ferropénica, fundamen-
talmente. La bebida de arroz produce malnutrición tipo kwashiorkor.
La bebida de almendras puede condicionar alcalosis metabólica grave,
aunque también se han descrito casos de raquitismo y de escorbuto.32
Las patologías nutricionales asociadas a menudo con el consumo
de bebidas de soya en niños pequeños son el raquitismo, la detención
de crecimiento y de ganancia de peso, junto con anemia ferropénica en
algún caso. Las razones por las que una dieta rica en bebidas de soya no
suplementadas con calcio y vitamina D produce raquitismo se basa en
dos razones. En primer lugar, en relación con el calcio, habitualmente
la sal añadida es fosfato tricálcico, de baja biodisponibilidad. Además,
la ausencia de lactosa y el mayor contenido en fibra insoluble también
reduce la absorción de calcio. En cuanto a la vitamina D añadida, ha-
bitualmente es la vitamina D2, la cual tiene mucha menos efectividad
que la vitamina D3. La detención del crecimiento y de ganancia de peso
está en relación con el menor valor biológico de las proteínas vegetales
y la falta de suplementación de los aminoácidos limitantes. La causa

del kwashiorkor, asociado al consumo de las bebidas de arroz, se debe a
que su contenido calórico (por su mayor contenido en carbohidratos) es
aceptable, pero tienen muy bajo contenido proteico, por lo cual el aporte
energético a partir de proteínas es menor del 1,5-2,5%, un porcentaje
muy por debajo que el de la leche materna (5-6%) o la fórmula infantil
(7-9%).32 En contraste con estos datos, los niños que desarrollan ma-
rasmo tienen una ingesta deficiente tanto de energía como de proteínas.
Las bebidas vegetales de arroz, no adaptadas para lactantes que
se pueden encontrar en los supermercados, no están recomendadas
hasta los 4-5 años de edad debido al contenido variable de arsénico,
especialmente en las capas de salvado y, además, por otras razones
nutricionales.23
Es necesario tener en cuenta que el jugo de un vegetal no es lo mejor
para un lactante. Los batidos de soya o arroz, bebida de almendras y
otras preparaciones caseras nunca deben usarse para sustituir la lac-
tancia materna.
Alimentación complementaria
La edad de introducción de otros alimentos diferentes a la leche ma-
terna debe ser la misma que para los no vegetarianos. Es recomendable
introducir las leguminosas a partir de los 6 meses, ya que son el sustituto
natural de la proteína animal en las dietas vegetarianas. Si el lactante
toma purés y papillas, se le pueden dar purés de verduras con legumino-
sas o tofu. Los ovo-lacto-vegetarianos pueden sustituir ocasionalmente
las leguminosas por huevo. Si la familia prefiere empezar directamente
con sólidos, pueden ofrecer hummus de garbanzos (u otros hummus de
leguminosas), tofu cocinado y desmenuzado, guisantes, lentejas mez-
cladas con arroz (croquetas), crema de oleaginosas (maní, almendra,
avellanas, merey o cajú, etc.) sin azúcar, untadas en trocitos de cambur
o pan, o tortilla francesa. Se puede ofrecer también, ocasionalmente,
yogur de soya sin azúcar desde los 6 meses, para desayunar o merendar,
con o sin fruta. Es importante elegir variedades enriquecidas con calcio.
La dieta debe incluir alimentos ricos en vitamina C, y se debe ofrecer en
las comidas principales para favorecer la absorción del hierro. También
es recomendable el consumo regular de verduras ricas en vitamina A
(batata, brócoli, zanahoria, auyama). Una forma práctica de hacerlo es

sustituir, ocasionalmente, papa por batata en los purés, también pueden
ser mixtos.
El gluten debe introducirse a la misma edad que en los lactantes sin
dieta especial. Es importante promover el uso de cereales integrales: pan,
arroz, pasta, cuscús, mijo, maíz, quinoa. Cuando estos alimentos sean
bien tolerados, se recomienda empezar con los frutos secos y las semillas,
siempre bien molidos o en crema (recordar a los padres el peligro de
ofrecer frutos secos enteros): 1) se pueden añadir almendras, avellanas
y nueces molidas a la papilla de frutas o de cereales o a un plato de arroz,
pasta o verduras; 2) el tahini (crema de ajonjolí o sésamo molido) puede
introducirse desde los 6 meses, como parte del hummus de garbanzos o
en un puré de verduras, sustituyendo ocasionalmente a las leguminosas;
3) cremas de almendras, avellanas u otros frutos secos pueden formar
parte de papillas y batidos o untarse directamente en el pan.
Los yogures de soja, fortificados con calcio y sin azúcar, se pueden
introducir en la alimentación del lactante a partir de los 6 meses, la
bebida de soja a partir del año, pero no deben sustituir nunca a la leche
materna o a las fórmulas infantiles. Se pueden usar, ocasionalmente,
bebidas vegetales enriquecidas con calcio para hacer alguna preparación,
pero no deben usarse nunca como bebida principal, al menos hasta los
2-3 años de edad. En caso de usarlas, el nutricionista debe conocer estos
riesgos y limitaciones nutritivas para compensar los déficits particulares
de cada bebida vegetal con otros alimentos.
Se sugiere, para los lactantes vegetarianos, evitar el consumo ele-
vado de espinacas, acelgas, remolacha, rúgula y otras hojas verdes por
su contenido en nitratos; también se deben evitar la miel y los siropes
(sirope de agave, sirope de arroz, sirope de trigo), debido al peligro de
contaminación con esporas de botulismo; las algas, por su alto contenido
en yodo y también los alimentos con efecto laxante, como la linaza y las
semillas de chía.
En la edad pediátrica el ácido docosahexaenoico (DHA), cuyo pre-
cursor es el ácido linolénico (ácido graso omega-3), posee un importante
rol en el neurodesarrollo y agudeza visual en el tiempo de gestación y
primer año de vida,30 de allí la importancia de consumir alimentos que lo
contengan como el aceite de linaza, semillas de linaza y de chía molidas
al momento de ingerirlas, y de nueces.
NIÑOS A PARTIR DE LOS 2 AÑOS

A partir de esta edad la alimentación de los niños debe ser igual que
la del resto de la familia, siempre ofreciendo alimentos frescos frente
a productos procesados o zumos de frutas con azúcares añadidos. El
principal problema radica en la falta de datos de seguimiento de cohor-
tes amplias de niños y adolescentes que siguen una dieta vegetariana,
lo cual dificulta establecer conclusiones sobre las posibles ventajas o
inconvenientes de su consumo.
Las bebidas vegetales son muy consumidas por vegetarianos y vega-
nos, pero cada vez también más por la población general. Es necesario
distinguir la bebida y los yogures de soja del resto de bebidas vegetales.
La bebida de soja tiene unos niveles de proteínas y grasa que la hace
comparable a la leche de vaca semidescremada. Si no está endulzada, el
contenido de carbohidratos y azúcar es mucho más bajo, aunque muchas
marcas llevan azúcar u otros endulzantes en pequeñas cantidades. Las
marcas fortificadas con calcio aportan la misma cantidad de calcio por
ración que la leche de vaca, se ha comprobado que este calcio se absorbe
en una proporción muy similar al de la leche de vaca. La bebida de soja
fortificada con calcio puede sustituir completamente a la leche animal en
la alimentación infantil, pero esta sustitución debe ser evaluada y noti-
ficada al nutricionista tratante. El resto de las bebidas vegetales tienen
una cantidad de proteínas mucho menor y no sirven como sustituto de
la leche de vaca. A partir de los 18-24 meses, una vez que la dieta está
diversificada y el aporte de proteínas a partir de otros alimentos sea el
suficiente, se pueden comenzar a ofrecer otras bebidas vegetales enrique-
cidas con calcio, ya que suponen una buena forma de aportar calcio a la
dieta. Las mejores son la de almendras, coco, merey o cajú y avena. Hay
que evitar la bebida de arroz en todas las edades: su valor nutricional es
muy pobre y, además, es una fuente importante de arsénico.31
ADOLESCENTES
Durante la adolescencia aumentan los requerimientos de muchos
nutrientes, en particular proteínas, hierro, zinc y calcio. Es importante
asegurarse que los adolescentes vegetarianos y veganos consuman a dia-
rio leguminosas y sus derivados, ya que este grupo de alimentos es el que
más va a contribuir al aporte de estos cuatro nutrientes. Para optimizar la
absorción del hierro debemos propiciar el consumo de alimentos ricos en

vitaminas C y A con las comidas principales y, además, evitar que beban
café y té con las comidas. La mejor forma de garantizar una buena ingesta
de calcio es incluyendo en la dieta los siguientes grupos de alimentos: 1)
dos raciones de lácteos o de bebidas vegetales enriquecidas con calcio al
día; 2) al menos 3-4 raciones por semana de vegetales ricos en calcio y
bajos en oxalatos; 3) 2-3 raciones por semana de tofu, eligiendo variedades
cuajadas con calcio; 4) una ración al día de frutas, frutos secos o semillas
ricos en calcio (dátiles, naranjas, higos, almendras, ajonjolí o sésamo, chía).
DEPORTISTA VEGETARIANO
Las dietas vegetarianas son apropiadas para todas las etapas del ciclo
de la vida, incluyendo la niñez y adolescencia.2 Sin embargo, el atleta
joven puede enfrentar retos adicionales durante periodos de crecimiento
combinados con entrenamiento excesivo y/o participación en el deporte
como atletas de alto rendimiento. Los nutrientes que pueden requerir
atención en la planificación de dietas vegetarianas y veganas, nutricional-
mente adecuadas para atletas jóvenes durante periodos de crecimiento,
incluyen hierro, zinc, vitamina B12 y en algunos, calcio y vitamina D.
Además, las necesidades de proteína de los niños veganos pueden ser
ligeramente mayores que la RDA al tomar en cuenta las diferencias en la
digestibilidad de proteínas y composición de aminoácidos.2 Aunque los
factores dietéticos pueden intervenir con la absorción de hierro y zinc, no
es común observar deficiencias de estos minerales en niños vegetarianos
que viven en países industrializados.33
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA ALIMENTACIÓN

Es preciso promocionar la lactancia materna, especialmente en las
clases socioeconómicas bajas donde la prevalencia es menor, así como
fomentar una alimentación saludable. Es más fácil crear buenos hábitos
que tener que corregir malos hábitos. En la alimentación complementaria
de los lactantes da igual el orden de introducción de los alimentos. El
orden varía en función de la cultura y las preferencias individuales. Los
niños aprenden imitando. Es necesario cuidar la oferta de alimentos
frescos frente a productos procesados, también es importante preguntar
por el consumo de zumos y otras bebidas azucaradas. Se recomienda
el consumo de fruta fresca entera o troceada, así como la ingesta de

agua para calmar la sed. Conviene evitar las bebidas con escaso valor
nutritivo, como té, infusiones, bebidas con hinojo, bebidas azucaradas y
carbonatadas, zumos o batidos de frutas comerciales y bebidas o postres
lácteos azucarados. Se recomienda evitar alimentos precocinados (sopas
en polvo), bollería industrial y cubitos de caldo.
PROTEÍNAS Y CARBOHIDRATOS
Es importante asegurar el consumo diario de alimentos ricos en pro-
teínas, sobre todo leguminosas, pseudocereales, cereales, frutos secos y
semillas.
La calidad proteica de la mayoría de los alimentos vegetales es ligera-
mente inferior a la de los productos de origen animal, en especial la leche
y el huevo, a excepción de algunos alimentos de origen vegetal con calidad
proteica excelente como los garbanzos, soya, arvejas, quinoa, amaranto
y algunos tipos de caraotas –entre ellas las negras y las blancas– donde
no es necesaria su combinación para garantizar la complementación de
aminoácidos esenciales. Como norma, los niños veganos deben consumir
amplias cantidades de estos alimentos.
Evaluar si es necesaria la complementación de aminoácidos esen-
ciales, compensando la ausencia de algunos con una determinada legu-
minosa o cereal que lo contenga. Así, por ejemplo, los cereales son muy
bajos en lisina, el maíz en triptófano y las leguminosas en aminoácidos
sulfurados (metionina, cistina), por lo que es preciso evaluar si realmente
es necesario hacer la complementación proteica para cada caso en par-
ticular (ver Apéndice 4B).
Los diferentes tipos de proteínas vegetales deben ser consumidos en
el mismo día, aunque no es necesario hacerlo durante la misma comida.2
Se sugiere implementar técnicas culinarias como la germinación, re-
mojo y fermentación para mejorar la digestibilidad proteica y disminuir
considerablemente los antinutrientes.
GRASAS
Las semillas y oleaginosas forman parte de una dieta vegetariana
adecuada porque son fuente de proteínas y ácidos grasos esenciales.
Se debe incluir en la dieta alimentos ricos en omega-3 (nueces, se-

millas de lino o linaza, aceites de linaza, canola y soya), reducir aquellos
ricos en omega-6 (aceites de girasol, maíz y algodón) y limitar los ácidos
grasos trans contenidos en grasas semisólidas como manteca vegetal y
margarina hidrogenada. Se aconseja consumir aceite de oliva.
Véase el manejo dietético de las potenciales deficiencias nutricionales
en vegetarianos en el Apéndice 4B.
SEGUIMIENTO
Si el paciente está eutrófico puede ser evaluado cada seis meses y, si
no presenta riesgo, puede ser anual. En caso de malnutrición por déficit
o por exceso debe ser evaluado entre los 3-4 meses, de acuerdo al criterio
del equipo tratante. El seguimiento debe contemplar la evolución de su
situación psicosocial, clínica, antropométrica, dietética, bioquímica y
funcional.
Es importante fomentar un estilo de vida activo con ejercicio físico
y limitar el uso de pantallas y videojuegos a menos de 2 horas diarias
según sea el caso.
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Es necesario vigilar la velocidad de peso y talla. La implementación de
dietas restrictivas puede ocasionar deficiencias de vitaminas liposolubles
y, con frecuencia, contribuir a un aporte insuficiente de calcio, hierro,
zinc, lo que puede propiciar un estado nutricional no óptimo y, de esta
manera, afectar tanto la talla como la edad ósea (véase Capítulo 1).
Es necesario revisar las indicaciones iniciales y, de acuerdo a los re-
sultados, éstas se ajustarán con la participación del cuidador y/o de la
familia. Luego de la evaluación clínica y bioquímica de signos asociados
a malnutrición de nutrientes críticos, en cada tipo de vegetarianismo, se
evaluará la terapia con suplementos (véase Cuadro 16.2).
CONCLUSIÓN
Todos los regímenes vegetarianos en niños y adolescentes deben estar
acompañados de planificación y seguimiento permanente y así favorecer
un estado nutricional adecuado. Los niños vegetarianos tienden a consu-
mir más frutas y vegetales, menos dulces y aperitivos salados, grasa total
y saturada, aunque existe el riesgo de consumir en exceso alimentos con

baja densidad nutricional como la fibra. Algunos trabajos señalan que,
en los primeros años, el consumo de dietas vegetarianas equilibradas
contribuye a establecer hábitos saludables para toda la vida.20
Es esencial tener en cuenta que las dietas más saludables tienen en
común un mayor consumo de alimentos vegetales y menos alimentos
procesados y de origen animal.
La dieta vegetariana es una alternativa saludable en niños y adoles-
centes aunque, a medida que el régimen es más excluyente, puede con-
dicionar un riesgo mayor de déficit de ciertos nutrientes potencialmente
críticos. Se sugiere discutir esta evidencia con la familia, considerando
aspectos prácticos de la aplicabilidad en el entorno de cada paciente,
supervisando la adecuada ingesta de macro y micronutrientes. Con in-
formación adecuada, orientación, educación nutricional y seguimiento
de forma integral, es posible que los niños y adolescentes vegetarianos,
en especial los veganos, tengan un estado nutricional adecuado.
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Capítulo 16
CUADROS
Cuadro 16.1
Clasificación de patrones dietéticos
Patrón dietético Definición Carne de res Aves / Pescado Lácteos / Huevos
Omnívoro Come carne roja, aves,
pescados, mariscos,
lácteos y huevos más de
una vez a la semana
Semi-vegetariano Come carne roja, aves,
(flexitariano) pescados, mariscos
hasta tres veces al mes
Vegetariano De los alimentos excluidos para cada patrón hasta una vez por mes
Pesco- Come pescados,
mariscos, lácteos y
huevos, pero no carnes
rojas ni aves
Ovo-lacto- Come huevos, lácteos
o ambos, pero no come
carnes rojas, pecados,
mariscos ni aves
Ovo- Come huevos, pero
no come lácteos,
mariscos ni aves
Lacto- Come lácteos, pero
no come huevos,
mariscos ni aves
Vegano No come carnes rojas,
pescados, mariscos,
aves, lácteos ni huevos
Fuente: con modificaciones. Le LT, Sabaté J. Beyond Meatless, the Health Effects of Vegan Diets: Findings from the Adventist Cohorts. Nutrients.
2014;6(6):2131–2147. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4073139/table/nutrients-06-02131-t001/?report=objectonly
Cuadro 16.2
Nutrientes con riesgo de deficiencia
en dietas vegetarianas
Patrón dietético Nutrientes críticos a evaluar

Pesco-vegetariano Vitamina B12 (potencialmente)
Zinc (potencialmente)
Hierro (potencialmente)
Ovo-lacto-vegetariano Vitamina B12 (potencialmente)

Hierro
Omega-3
Ovo-vegetariano Vitamina B12
Vitamina D
Calcio
Zinc
Lacto-vegetariano Vitamina B12 (potencialmente)
Vegano (vegetariano estricto) Energía (potencialmente)

Proteínas (potencialmente)
Vitamina B12
Vitamina D
Calcio
Zinc
Hierro
Omega-3
Fuente: con modificaciones. Nierengarten MB. Special diets and supplements:

Do’s and don’ts for children. J Contemp Pediatr. 2020;37(1):9-13.
Cuadro 16.3
Suplementos para considerar en la alimentación vegetariana y vegana
Suplemento ¿Cuándo se debe tomar? Edad Dosis Frecuencia

Vitamina B12 - Siempre (ovo-lacto-vegetarianos 7 meses-3 años 250 µg 1-2 dosis/semana*
Cianocobalamina y veganos)
4-8 años 500 µg 1-2 dosis/semana*
9-13 años 750 µg 1-2 dosis/semana*
>14 años 1000 µg 1-2 dosis/semana*
Embarazo y lactancia 1000 µg 2-3 dosis/semana*
Vitamina D3** Lactantes amamantados 0-12 meses 400 UI (10 µg) Diaria
Insuficiente exposición solar >1 año 600 UI (15 µg) o Diaria o semanal
5000 UI (125 µg)
DHA + EPA Embarazo y lactancia - 500 mg Diaria
Lactancia artificial (fórmula <1 año 100 mg Diaria
infantil)
UI: unidades internacionales; DHA + EPA: ácidos grasos omega-3: ácido docosahexaenoico (DHA), ácido eicosapentaenoico (EPA).
*Frecuencias menores (semanal o bisemanal durante embarazo y lactancia) para ovolactovegetarianos y para veganos que consuman habitual-
mente alimentos fortificados con cianocobalamina. Frecuencias mayores (bisemanal o trisemanal durante embarazo y lactancia) para veganos que
no consuman alimentos fortificados. Los menores de 6 meses no precisan suplementación, salvo que tomen leche materna y la madre no tome
suplemento en dosis y frecuencia adecuadas.
** Hay disponible vitamina D3 de origen 100 % vegetal, con la misma actividad y potencia que la obtenida de animales.
Fuente: Martínez Biarge M. Niños vegetarianos, ¿niños sanos? En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2019. Madrid: Lúa Ediciones
3.0; 2019. p. 65-77.
Cuadro 16.4
Nutriente a evaluar
Nutriente a evaluar Marcador bioquímico Valores

Deficiencia < 148 pmol/L a
Estimación general Vitamina B12 sérica Insuficiencia 148 – 221 pmol/La

o plasmática Normal 221 – 850 pmol/Lb
Biomarcadores Alta > 850 pmol/Lb
circulantes
Estado de Holo- Deficiencia ≤ 45 pmol/Lc
Vitamina B12
B12 activa transcobalamina Adecuado > 45 pmol/Lc
Ácido Metilmalónico (AMM) Deficiencia ≥ 320 nmol/Ld

Biomarcadores Normal < 320 nmol/Ld
funcionales Homocisteína (HCY) Deficiencia ≥ 6,5 μmol/Lc
Bajo < 4,4 mg/dL (< 1,1 mmol/L)e
Calcio Calcio iónico Normal 4,4 – 5,2 mg/dL (1,1- 1,3 mmol/L)e
Alto > 5,2 mg/dL (> 1,3 mmol/L) e
Deficiencia en individuos Deficiencia en individuos
Hierro Depósitos de hierro Ferritina sérica aparentemente sanos: con infección o inflamación:*
< 5 años: < 12 µg/Lf < 5 años: < 30 µg/Lf
≥ 5 años: < 15 µg/Lf ≥ 5 años: < 70 µg/Lf
Zinc Zinc plasmático Deficiencia < 0,72 µg/mLg
Omega-3 Omega-3 eritrocitario Bajo ≤ 8%h
Óptimo > 8%h
Vitamina D 25(OH)D Deficiencia < 12 ng/mLi
Insuficiencia 12 – 20 ng/mLi
Adecuado > 20 ng/mLi
Intoxicación > 100 ng/mLi
*El aumento de la ferritina sérica en infección o inflamación generalizada debe evaluarse con la medición de dos proteínas de respuesta de fase aguda (CRP y AGP).
Fuente:
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Boachie J, et al. Low Vitamin B12 and Lipid Metabolism: Evidence from Pre-Clinical and Clinical Studies. Nutrients. 2020;12(7):1925.
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f
WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. 1era edición. Barcelona: World Health Organization, 2020.
g
Maury E, et al. Niveles Plasmáticos de Hierro, Cobre y Zinc en escolares Barí. Pediatr. (Asunción). 2010;37(2):112-117.
h
Grant R, et al. Suboptimal Omega-3 levels in Australian Adolescents. International Journal of Child Health and Nutrition. 2013;2(4):309-315.
i
Chang SW, Lee HC. Vitamin D and health – The missing vitamin in humans. Pediatrics and Neonatology. 2019;60(3):237-244.
Cuadro 16.5
Tipos de bebida vegetal y tipo de problema nutricional asociado
al consumo exclusivo en menores de 2 añosY
Tipo de bebida vegetal Principal problema nutricional asociado Otros problemas nutricionales asociados
Soya Raquitismo Anemia ferropénica, alcalosis metabólica
Arroz Kwashiorkor Detención del crecimiento y de ganancia
de peso, anemia
Almendras Alcalosis metabólica Raquitismo, detención del crecimiento y
de ganancia de peso
Fuente: Miñana V, Moreno-Villares JM, Dalmau J. Errores dietéticos en el lactante: las bebidas vegetales. Acta Pediatr Esp. 2015;73(9):229-235.
677
Capítulo 17
VITAMINAS Y MINERALES
EN EL CRECIMIENTO
Carmen Salazar Cruces, Elizabeth Dini-Golding
Las vitaminas son compuestos orgánicos de grupos prostéticos de

coenzimas, que tienen una función catalizadora o moduladora en diversas
vías metabólicas, como las liposolubles: A, D, E y K y las hidrosolubles:
complejo B y C.
Los minerales son sustancias homogéneas inorgánicas que contribu-
yen con el 4,5% del peso corporal del individuo y entre éstos tenemos
calcio (Ca), fósforo (P), magnesio (Mg), sodio (Na), cloro (Cl), potasio
(K) y los oligoelementos. Cada uno de los oligoelementos aportan menos
del 0,005% en el peso total del individuo,1 éstos son: hierro (Fe), zinc
(Zn), cobre (Cu), selenio (Se), manganeso (Mn), yodo (I), cromo (Cr),
molibdeno (Mo), flúor (F), cobalto (Co), níquel (Ni), vanadio (Va), sílice
(Si), boro (B) y arsénico (Ar).
Tanto las vitaminas como los minerales son importantes en el metabo-
lismo humano, ya que todos los animales en crecimiento son susceptibles
al déficit de estos micronutrientes, de ahí el interés en el conocimiento
de las funciones que desempeñan en la nutrición y en la salud.
El crecimiento en el niño es un proceso dinámico y la participación
de las vitaminas y de los minerales en el crecimiento está sujeta a cons-
tantes variaciones (Cuadro 17.1), por lo cual antes de considerar la
suplementación de alguno de ellos, debe conocerse su metabolismo y
las múltiples interacciones que ocurren entre los micronutrientes y con
los macronutrientes, porque la corrección de un problema nutricional
puede generar otro trastorno. En el Cuadro 17.2 se señala cómo y cuáles
micronutrientes participan en el crecimiento.
PARTICIPACIÓN DE LAS VITAMINAS Y MINERALES

EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL CRECIMIENTO
En los períodos de crecimiento rápido (feto, lactante y adolescente)
y debido a la mayor síntesis de tejido, los requerimientos nutriciona-
les de las vitaminas y minerales pueden ser relativamente altos; una
disminución en la ingestión puede producir desde una disminución en
la actividad de las diferentes enzimas, sin síntomas y signos clínicos
de la carencia (subclínico), hasta una disminución en la velocidad de
crecimiento y manifestaciones clínicas; por lo cual, en estas etapas es
importante vigilar que el niño reciba los requerimientos específicos de
cada elemento. En el Anexo 1 se presenta la clínica de la deficiencia de
vitaminas y minerales.
Una dieta equilibrada para niños sanos aporta todos los requerimien-
tos necesarios de vitaminas y minerales, con excepción de:
1. Yodo: en regiones donde hay deficiencias como en los Andes.
2. Flúor: en regiones con deficiencias de flúor en las aguas para con-
sumo humano.
3. Vitamina D: en regiones con climas invernales, baja exposición al
sol, personas de piel oscura.
4. Casos especiales en las diferentes etapas del crecimiento, como se
señala a continuación:
FETO
Zinc y ácido fólico
Durante el primer trimestre del embarazo ocurre la mayor utilización
de Zn y de ácido fólico por parte del feto, período que coincide con la
organogénesis. Se ha detectado que las concentraciones de Zn en el em-
brión aumentan 7 veces más entre los días 31 al 35 de la gestación;2 por
lo cual la cantidad adicional de zinc que se necesita durante el embarazo
es de aproximadamente 100 mg.2 Además, el zinc es importante para el
crecimiento y desarrollo normal del feto, ya que se ha asociado retardo
del crecimiento intrauterino con concentraciones de Zn disminuidas en
leucocitos y plasma materno.
Entre las condiciones que pueden disminuir el contenido de Zn en las
embarazadas se encuentran dietas con alto contenido de fitatos, excesiva
ingesta de suplementos de hierro, el consumo de alcohol, el cigarrillo
VITAMINAS Y MINERALES EN EL CRECIMIENTO 679
o como respuesta aguda al estrés en caso de infección o trauma.3 En

el caso de embarazadas desnutridas o deficitarias de Zn es necesario
suplementarlas desde el primer trimestre (Apéndice 8).
El déficit de ácido fólico en la embarazada se asocia con defectos
del tubo neural, malformaciones cardíacas y Síndrome de Down en los
recién nacidos. Es importante la suplementación de ácido fólico en la
embarazada durante el primer trimestre, especialmente si es adolescente,
y vigilar que la mujer en edad fértil reciba los requerimientos necesarios
de este elemento; se sugiere iniciar la suplementación por lo menos 3
meses antes del embarazo y mantenerla hasta terminar la lactancia4 ya
que, generalmente, cuando se inicia la suplementación han transcurrido
por lo menos 3 o 4 semanas del embarazo.
Cobre
El Cu pasa al feto desde el primer momento de la gestación y aumenta
sus concentraciones durante el transcurso del embarazo, con un pico
entre las 32 y 34 semanas de gestación, para luego disminuir. El reque-
rimiento de Cu en la embarazada aumenta 17%. La embarazada puede
cubrir sus requerimientos con una dieta equilibrada.
Hierro
El requerimiento de Fe aumenta principalmente al final del em-
barazo, paralelo al crecimiento rápido que ocurre en esta etapa. La
suplementación con Fe en la embarazada debe hacerse durante el
segundo y tercer trimestre, para cubrir las necesidades del crecimiento
fetal y no interferir con la absorción intestinal de Zn, tan importante
en el primer trimestre del embarazo5 (Apéndice 8). Se ha demostrado
fuerte asociación entre la anemia materna con el bajo peso al nacer y
la prematuridad.6
Yodo
El contenido de yodo en la glándula tiroidea fetal aumenta desde
< 2 µg en la semana 17 de gestación,7 hasta 300 µg al final del emba-
razo;8,9 el requerimiento de yodo durante el embarazo es de 225-300
µg/día10 y se estima que la transferencia de yodo de la madre al feto es
de aproximadamente 50 µg al día.11
En regiones con deficiencia de yodo es indispensable la implementa-

ción de programas de Salud Pública para la suplementación del elemento,
principalmente en la población infantil y en las mujeres en edad fértil. La
recomendación de la suplementación se basa en el porcentaje de hogares
con acceso a la sal yodada; aquellos con acceso a sal yodada de menos
de 20% y hasta 90%, deben incrementar el consumo de yodo con suple-
mentos o alimentos en los grupos más vulnerables, si los programas de
yodación de la sal no son efectivos en un tiempo de, al menos, 2 años.12
Vitamina D y calcio
En la embarazada aumenta la actividad de la vitamina D (efecto
hormonal), con el fin de absorber mayor cantidad de Ca en el intestino y
riñón, como mecanismo compensatorio para cubrir las demandas fetales
de calcio y no agotar sus depósitos óseos. Por lo tanto, la embarazada debe
cubrir los requerimientos de Ca necesarios para evitar descalcificaciones,
principalmente en las mujeres al final de la tercera década, que es cuando
se inicia la disminución fisiológica en la masa ósea (0,5%-1,0% anual).13
Los niveles sanguíneos de 25(OH)D aumentan en el tercer trimestre
3
debido al mayor crecimiento. El feto aumenta la retención de Ca, P y
Mg, exponencialmente, a partir de las 24 semanas de gestación hasta
el nacimiento, y varía desde 130 mg/kg/día de Ca en las 28 semanas a
150 mg/kg/día en las 36 y 38 semanas. El feto, al final del embarazo,
acumula aproximadamente 30 g de calcio, 20 g de fósforo y 0,8 g de
magnesio, necesarios para mineralizar el esqueleto.14 Puede presentar-
se raquitismo congénito cuando la madre manifiesta déficit grave de
vitamina D (madres vegetarianas sin suplementación) y, por lo tanto,
depósitos disminuidos de la vitamina en el niño. En el Apéndice 8 se
señala la dosis de suplementación de calcio y vitamina D.
Vitamina E y A
El feto acumula vitaminas E y A durante el embarazo. El contenido
de vitamina E se incrementa de 1 mg a los 5 meses de gestación a 20 mg
aproximadamente en el recién nacido a término, en paralelo al aumento
de la grasa corporal total. La vitamina A se transporta de la madre al feto,
principalmente a partir del día 11 de la gestación y continúa durante el
tercer trimestre, cuando se comienzan a formar los depósitos hepáticos
de vitamina A, a una concentración de 20 µg/g de tejido hepático, su-

ficiente para permitir el crecimiento y desarrollo normales durante el
período neonatal.15
RECIÉN NACIDO A TÉRMINO Y PREMATURO

Zinc
No existen depósitos específicos de Zn en el feto durante la última eta-
pa de la gestación, por eso la lactancia materna es la alternativa fisiológica
para incorporar Zn al organismo, aparte de algunas reservas hepáticas y
óseas acumuladas durante el período intrauterino, especialmente en los
últimos meses de la gestación.2 A mayor grado de prematuridad, mayor
cuidado para la suplementación de este oligoelemento.
La suplementación con Zn tiene efectos beneficiosos en pacientes
con peso bajo al nacer; diversos estudios han demostrado que reduce la
incidencia de diarreas y disminuye en un tercio la tasa de mortalidad en
estos pacientes.16 En el Apéndice 8 se señala la dosis de suplementación
del mineral.
Ácido fólico
En el prematuro debe considerarse la suplementación de ácido fólico
(escasos depósitos al nacer) según el grado de prematuridad, porque la
velocidad de crecimiento es elevada y pueden agotarse las reservas de
este elemento (Apéndice 8).
Cobre
El recién nacido a término nace con buenos depósitos de Cu en el
hígado (cerca del 50% del total) y, por consiguiente, el déficit de éste es
raro en recién nacidos a término.
El prematuro nace con pocos depósitos de Cu, porque éste se depo-
sita principalmente al final del embarazo (últimos dos a tres meses de
gestación), por lo tanto tiene riesgo alto de presentar deficiencia si no es
alimentado con lactancia materna o con fórmulas suplementadas con Cu.
Otras razones que producen déficit en el prematuro son la inmadurez
del tracto digestivo con disminución de la absorción, los requerimien-
tos aumentados por el crecimiento rápido y la utilización de nutrición
parenteral total (NPT), sin suplementación con Cu.
Hierro
El recién nacido a término tiene buenos depósitos de Fe en el híga-
do, los cuales no deberían agotarse antes de los 6 meses de vida;6 por el
contrario, el recién nacido prematuro tiene pocos depósitos y los agota
entre los 2 a 3 meses de vida, a menos que reciba una suplementación
temprana (1er a 2do mes), debido a que la masa eritrocitaria aumenta
paralelamente con el crecimiento rápido (Apéndice 8).
En el recién nacido, la cantidad de Fe está determinada por los niveles
de hierro de la madre durante el embarazo (el recién nacido no presentará
anemia a menos que la embarazada tenga hemoglobina menor de 6 g),
por la edad gestacional (< 37 semanas de gestación), bajo peso al nacer
(< 2500 gramos) y por el tiempo de pinzamiento del cordón, ya que un
pinzamiento tardío del cordón –aproximadamente de 2 a 3 minutos
después del nacimiento–, aportará entre un 30 a 50% más de volumen
sanguíneo, lo que se traduce en aumento de la cantidad total de hierro.6
Calcio, fósforo y vitamina D

La leche materna aporta los requerimientos de Ca en el recién nacido
a término. El prematuro puede presentar disminución en la capacidad
de absorción de Ca y el consiguiente déficit, el cual se agrava en aquellos
casos en los que el prematuro no recibe los requerimientos adecuados
de vitamina D o de Ca. Por lo tanto, es necesario garantizar los requeri-
mientos de Ca del prematuro para aumentar los depósitos del mineral y
monitorizar Ca, P y Mg plasmático debido a la velocidad de crecimiento
elevada en los primeros meses de vida. De esta manera, se disminuirá
la incidencia y gravedad del raquitismo.
El 30% de los prematuros con peso menor a 1500 g, pueden presentar
raquitismo. La lactancia materna aporta 280-340 mg/L de Ca, 140 mg/L
de P y 20 a 60 UI de vitamina D. Un consumo de 200 mL/kg/día de
leche materna aporta entre 52-58 mg/kg/día de Ca y 30-34 mg/kg/día
de P, cantidades no idóneas para el crecimiento y que, probablemente,
favorecerán la disminución de la densidad ósea. En este caso, la leche
materna debe suplementarse con 245 a 270 mg/L de Ca; el tiempo de
suplementación es hasta que el prematuro alcance el promedio de peso
adecuado para su edad (Apéndice 8).
La deficiencia de vitamina D es común en todo el mundo, el riesgo

de déficit aumenta en relación con la pigmentación de la piel, la baja ex-
posición al sol o la región donde se viva. Los niveles de vitamina D son
bajos en la leche materna por lo que se sugiere suplementar a la madre
que lacta, cuando exista alto riesgo de deficiencia, con dosis mayores a
4000 UI/d, para lograr así niveles adecuados de vitamina D en la leche
materna17,18 e, indirectamente, suplementar al niño.
La Academia Americana de Pediatría entre otros organismos,19 reco-
mienda la suplementación con vitamina D en recién nacidos que reciben
lactancia materna, con una dosis de 400 UI/d, desde el nacimiento hasta
el año de edad.17,19
Manganeso
El Mn es un mineral importante para la síntesis de mucopolisacáridos
y los períodos más vulnerables para su síntesis en la matriz del cartílago
ocurren durante el embarazo y los primeros meses del lactante.
Los recién nacidos nacen sin depósitos de Mn, por lo cual aquellos
que reciben NPT sin suplementación de Mn (a término o prematuro)
son susceptibles de presentar deficiencias.
Selenio
Los prematuros que reciben NPT sin suplementación de Se pueden
presentar déficit del elemento, debido a que se necesita para el crecimien-
to y los depósitos del prematuro son reducidos (ver suplementación en
el Apéndice 8).
Vitamina E
El prematuro puede presentar déficit de vitamina E por tener depósi-
tos reducidos, debido a una baja transferencia placentaria de la vitamina
y a dificultades en la absorción intestinal, con la consiguiente anemia
hemolítica por defecto en la membrana celular del eritrocito. Estos niños
deben suplementarse en las primeras semanas de vida20 (Apéndice 8).
Yodo
En el recién nacido puede presentarse hipotiroidismo transitorio
(principalmente en el prematuro) por inmadurez del eje hipófisis-tiroide.
El requerimiento de yodo en el recién nacido es de 90 µg/día. La ex-

creción diaria de yodo en la leche materna se estima en 75-200 µg/día;12
según la OMS la madre lactante necesita un aporte diario de yodo de 250
µg/día.7 Con este aporte el neonato tendría una excreción urinaria de
yodo en un rango de 180-225 µg/L, lo cual indica un estado nutricional
óptimo de este elemento.11,12
Vitamina B12
El déficit de esta vitamina puede presentarse en niños amamantados
exclusivamente por madres vegetarianas estrictas, si ellas no reciben un
suplemento de B12.
LACTANTE
Zinc
Los requerimientos de Zn posterior al nacimiento disminuyen en
forma rápida en los primeros 4 meses de vida y, más tarde, en el pre-
maturo debido a que la velocidad de crecimiento es menor. Si el lactante
no recibe la cantidad del mineral requerido, presenta deficiencias entre
los 3 a 6 meses de edad.
La concentración de Zn en la leche materna desciende, en forma sig-
nificativa, durante el progreso de la lactancia y se ajusta al crecimiento
del lactante a través de un mecanismo de control de la glándula mamaria
para la secreción de Zn.21 La cantidad de zinc que se transfiere, a través
de la lactancia materna, varía desde los 4 mg/día durante los primeros
días de vida hasta alrededor de 1 mg/día a los 6 meses.22,23 Esta situación
óptima permanece sólo si el consumo de Zn materno es adecuado para
suministrar las demandas en la lactancia prolongada. En la leche de
algunas madres de niños pretérmino el descenso del metal se prolonga.24
Cobre
Después del nacimiento la concentración de Cu en el hígado disminu-
ye porque éste se utiliza para el crecimiento, aunque en cifras absolutas
la cantidad total se eleva debido al incremento en el tamaño del hígado.
La concentración de Cu en la leche materna es baja (20-50 µg/dL),
pero su biodisponibilidad es alta. La concentración es máxima en el ca-
lostro y disminuye rápidamente hasta el nivel característico de la leche
madura, sin que existan evidencias de descensos posteriores. Algunos

estudios25 han demostrado que lactantes prematuros alimentados con
lactancia materna exclusiva tenían, en promedio, un balance negativo
de Cu a los 35 días de vida y los que lograron balances positivos nunca
igualaron la tasa de acumulación intrauterina.
Se ha descrito déficit de Cu en lactantes desnutridos en dietas con base
en leche de vaca mientras se encontraban en período de recuperación
nutricional, por lo cual el lactante debe recibir leche materna o fórmulas
suplementadas con Cu para prevenir la hipocupremia.25
Hierro
El hierro es un nutriente esencial para el desarrollo y el crecimiento
celular en los sistemas inmunológico y nervioso, así como en la regulación
del metabolismo energético y en el ejercicio.
Los depósitos de Fe no disminuyen antes de los 4 meses en los lac-
tantes que reciben fórmulas, y antes de los 6 meses en los que reciben
lactancia materna. La OMS recomienda la suplementación de este mine-
ral en poblaciones donde la prevalencia de anemia sea igual o mayor al
40%; en regiones donde se desconoce esta cifra se asume una condición
de alta prevalencia.26 El detalle de la suplementación recomendada para
este grupo de edad se encuentra en el Apéndice 8.
Al final del primer año, el niño puede cubrir sus requerimientos de Fe
con la alimentación, ya que es capaz de ingerir una cantidad y variedad
de alimentos que le permite obtener una cantidad adecuada de Fe. Los
niños con un consumo diario de leche excesivo pueden tener déficit de
hierro, ya que limitan la ingestión de otros alimentos con alto contenido
de este mineral y la leche no es una buena fuente de Fe. La deficiencia de
Fe produce efectos negativos irreversibles en el desarrollo neurológico
del niño con repercusiones en edades superiores.27
Calcio
El calcio es un mineral esencial para la formación del hueso, la in-
gesta de calcio en las primeras dos décadas de la vida está relacionada
con la adquisición de masa ósea. No hay consenso unánime en cuanto
a los requerimientos de calcio y estos varían de acuerdo con los países y
organizaciones (Cuadro 17.3)
Una de las etapas críticas para el depósito de este mineral en el es-

queleto es durante la lactancia, debido a la alta velocidad de talla que
se alcanza y los requerimientos elevados de Ca para la mineralización
del nuevo tejido óseo. Es importante vigilar que el niño consuma can-
tidades adecuadas del mineral en su dieta, para así evitar su deficiencia
y asegurar buenos hábitos de consumo para las posteriores etapas de
la vida.28,29 Si esto no se cumple hay que considerar la suplementación
para compensar el déficit, de acuerdo con los requerimientos y niveles
séricos (Apéndice 8).
Carrié y Bonjour30 señalan que la osteoporosis senil debería conside-
rarse como una enfermedad pediátrica, ya que la prevención primaria
consiste, principalmente, en maximizar el incremento de masa ósea
durante los años de crecimiento y consolidación esquelética.
PREESCOLAR Y ESCOLAR
A medida que el lactante crece, disminuye la velocidad de crecimiento
hasta su estabilización en el preescolar. En esta etapa, los requerimientos
de las vitaminas y los minerales, en su mayoría se estabilizan, con excep-
ción de las vitaminas A, K y folatos, yodo y magnesio, principalmente.
Además, el niño aumenta progresivamente la cantidad de alimentos en
la dieta y, de esta manera, puede cubrir fácilmente los requerimientos
de todos los micronutrientes.
En algunos preescolares aparecen problemas de tipo conductual
relacionados con la alimentación y hábitos alimentarios, los cuales si
son manejados inadecuadamente por la familia, pueden ocasionar dis-
minución de la ingestión y de la variedad de alimentos. Es muy común
que estos niños consuman dietas monótonas que no cubren todos los
requerimientos de micronutrientes necesarios para estas edades (ver
Capítulo 13 y 14).
Ácido fólico
La anemia megaloblástica es muy común en estas edades, producto
de la deficiencia, en la ingestión, de alimentos ricos en ácido fólico como
los vegetales de hojas verdes. En el Apéndice 8 se indica la dosis de
suplementación de la vitamina.
Hierro
Los problemas de alimentación a esta edad, las parasitosis intestinales
y los depósitos de hierro bajos, producto de la deficiencia no resuelta en
el lactante, son causa de anemia ferropénica en los preescolares. En los
menores de 18 años, el grupo más afectado por déficit de Fe son los niños
entre 1 y 3 años de edad (ver suplementación Apéndice 8).
Vitamina A
La disminución en el consumo de frutas y vegetales puede producir
deficiencias de esta vitamina (betacarotenos), generalmente en forma
subclínica, pero también puede acompañarse de hiporexia, diarrea y ma-
yor incidencia de procesos infecciosos respiratorios. La OMS recomienda
la suplementación para disminuir la morbimortalidad en poblaciones
donde la prevalencia de ceguera nocturna supere al 1% en los niños entre
24 y 59 meses o con déficit de vitamina A (niveles séricos de retinol < 0,70
µmol/L) ≥ 20% en niños entre 6 y 59 meses de edad.31 Ver Apéndice 8.
Flúor
El preescolar tiene la dentadura primaria completa, sin embargo, pue-
de presentar deficiencia de flúor si el niño no recibe los requerimientos
necesarios a través de cremas dentales fluoradas, enjuagues bucales para
la higiene oral o por medio de la dieta, con la consiguiente repercusión
de esta deficiencia en el tejido óseo en general. Las fuentes dietéticas de
flúor incluyen el agua para el consumo, la sal de mesa, bebidas como
sodas, jugos, fórmulas lácteas infantiles y alimentos preparados.32 La
OPS (1996) recomienda usar pasta dental en niños menores de 6 años
con concentraciones de flúor entre 400 y 500 ppm y, en niños mayores
de 6 años, con concentraciones de flúor entre 1000 y 1500 ppm;33 así
mismo se sugiere que la cantidad de pasta a emplear en los preescola-
res sea similar al tamaño de un guisante y la duración del cepillado no
supere los 2 minutos.
Actualmente en nuestro país, desde el año 1993 y por Ley del Ejecu-
tivo Nacional (Gacetas Oficiales N° 35 311 y 35 357), solo se fluorifica
la sal de mesa, con una concentración de flúor de 60-90 ppm.34
El exceso en la ingesta de flúor durante períodos críticos del desarrollo
dental puede conducir a fluorosis del esmalte de la dentición definitiva.
Otras deficiencias
En este grupo de edad también pueden presentarse deficiencias de
niacina, calcio y zinc, que están generalmente relacionadas con un con-
sumo de proteínas bajo, y el consecuente efecto negativo en la talla y la
mineralización ósea. Ver Apéndice 8.
En el preescolar y escolar sanos, únicamente se debería suplementar
vitaminas y minerales durante el tiempo que dure la hiporexia, cuando
las dietas sean deficitarias en micronutrientes, ya sea por alteraciones en
los hábitos alimentarios o en dietas restrictivas (ver dietas culturales). En
cualquiera de estas situaciones debe suplementarse entre 50% y 200%
de los requerimientos.
ADOLESCENTE
La adolescencia es otra etapa de la vida, con prevalencia frecuente
en deficiencias de micronutrientes, debido esto a la velocidad elevada
de crecimiento y el patrón de alimentación errático que adquieren, bien
porque omiten comidas principales, consumen alimentos llamados de
“calorías vacías” o ultra-procesados en gran cantidad, o porque ingieren
gran proporción de sus requerimientos entre las comidas principales y
con alimentos no nutritivos.
Hierro
En el adolescente la concentración de hemoglobina aumenta 5 a 10
g/L hasta alcanzar valores característicos del adulto (aumento del 25%
de Fe total del organismo) y, además, aumenta la masa eritrocitaria,
imponiendo una doble necesidad de Fe.
En las adolescentes, luego del incremento máximo de crecimiento,
aparece la menstruación, que dará origen a pérdidas de Fe variables,
dependiendo de la regularidad y volumen del flujo menstrual que va a
generar mayores necesidades durante la adolescencia, de allí que siempre
debe descartarse el déficit de Fe en esta etapa, debido a su frecuencia
elevada, principalmente en las jóvenes, e iniciar su tratamiento cuando
se presente; ver Apéndice 8.
Calcio
Al igual que en el lactante, la mineralización ósea en el adolescente
es crucial para obtener la mayor masa ósea genéticamente programada,
siendo mayor en el sexo masculino que en el femenino, posiblemente
debido a que el período de depósito del mineral dura más tiempo.
La masa ósea explica hasta 80% de la variación en la resistencia o
fortaleza del esqueleto y ésta, a su vez, depende de la densidad ósea, de
su volumen y tamaño. La osteoporosis del adulto se origina en la adoles-
cencia, que es cuando se adquiere la mayor parte de la masa ósea, esta
enfermedad se caracteriza por el deterioro de la microarquitectura ósea,
mayor fragilidad del hueso con el consecuente riesgo de sufrir fracturas.
En el Cuadro 17.4 se muestran los factores que afectan la masa ósea.
En el momento del brote del crecimiento se alcanza 15% de la talla,
alrededor del 50% del peso y entre 37% y 45% de la masa esquelética
total del adulto; inclusive en los 4 años posteriores a la menarquia, la
mineralización ósea continúa, principalmente en el hueso cortical más
que en el trabecular. La acumulación total de mineral en los huesos es
de 146 g/año entre los 8 y 18 años;35 cuando se alcanza el pico de masa
ósea la deposición de calcio en los huesos es de aproximadamente 300
mg/día, en las niñas este evento sucede alrededor de los 12,5 años y a
los 14 años en los varones.36,37 El promedio de incremento de la talla
está directamente relacionado con la cantidad de Ca corporal total, como
resultado de la expansión periostal y la aposición endostal del hueso.
La variabilidad en la masa ósea de los adultos observada en sitios parti-
culares como la columna y el cuello femoral, se produce en la adolescencia;
esto sugiere que tales diferencias deben aparecer durante la fase rápida de
la acumulación de masa ósea en la pubertad; 33% del hueso cortical del
adulto y 22% del trabecular, se adquieren entre los 11 y 16 años.38
En el adolescente ocurre una mayor retención de Ca que en el niño y
en el adulto, como respuesta a la maduración sexual por el aumento de
las hormonas gonadales;39 inclusive se han observado niveles sanguí-
neos de 25(OH)D3 más elevados durante la pubertad. A los 17 años las
adolescentes han adquirido el 90% de su masa ósea y a los 22 años el
99%;40 en los varones este aumento es de mayor magnitud y continúa
por más tiempo.41,42
Aparte de la genética, responsable en un 60-80% de la adquisición de

masa ósea, existen factores modificables que afectan este proceso, tales
como la ingesta de calcio, actividad física y estilo de vida entre otros
(Cuadro 17.4). Si el consumo de Ca en los jóvenes está por debajo del
umbral de retención ósea (1300 mg/día), no se satura la masa esquelé-
tica y por lo tanto, no se alcanza el pico de masa ósea genéticamente
determinado. La ingestión de Ca en los adolescentes, especialmente en
las jóvenes, puede estar comprometida debido a las alteraciones en la
cantidad o en la calidad de la dieta propia de esta edad, siendo carac-
terístico la disminución en la ingesta de productos lácteos a la vez que
se incrementa el consumo de bebidas carbonatadas con alto contenido
de fósforo.43 Es muy importante monitorear el consumo de Ca en esta
etapa para cubrir los requerimientos necesarios con la dieta; el énfasis
debe hacerse en fomentar hábitos dietéticos saludables para toda la vida,
así como insistir en la práctica de actividad física regular como factor
determinante en la mineralización ósea.28
Otras deficiencias
También se han encontrado deficiencias en el consumo de zinc, fo-
latos, vitaminas C, A, E y B6.44
Los adolescentes en situación especial, como se observa en el Cuadro
17.5, están más expuestos al déficit de alguno de los micronutrientes y
es necesaria la intervención en cada caso.
En particular, en el caso de adolescentes que realizan deportes de
alta competencia, deben recibir las vitaminas y minerales establecidos
por las RDI (Dietary Reference Intakes) de acuerdo con la edad (ver
Apéndice 2A), teniendo cuidado especial con el uso de preparaciones
de aminoácidos o combinaciones de vitaminas y minerales, entre otros,
que deben ser revisados en lo que se refiere a su seguridad y efectividad.45
La Academia Americana de Pediatría desde el año 2005 no aprueba
el uso de sustancias para mejorar el rendimiento físico y respalda enérgi-
camente los esfuerzos para eliminar su uso en los menores de 18 años.46
VITAMINAS Y MINERALES EN LA DESNUTRICIÓN

PRIMARIA Y SECUNDARIA
En los períodos de recuperación por desnutrición primaria los re-
querimientos de energía y proteínas aumentan. De la misma manera,
niveles adecuados de vitaminas y minerales deberían estar disponibles
para reponer las reservas y ser incorporados al nuevo tejido sintetiza-
do para mantener una adecuada composición corporal, asegurar una
mineralización ósea óptima, mantener niveles plasmáticos normales y
permitir velocidades de crecimiento satisfactorias.
En los niños con desnutrición secundaria debido a patología gastroin-
testinal y pancreática (diarreas crónicas, parasitosis, enfermedad celíaca,
fibrosis quísticas, enfermedad de Crohn, insuficiencia pancreática, recto-
colitis ulcerosa), patología hepática (colestasis, cirrosis, tumorales), ne-
fropatías (insuficiencia renal, tubulopatías), endocrinopatías (diabetes),
así como patologías oncológicas y hematológicas (tumorales, leucosis,
anemias), neurológicas, cardiológicas y metabólicas, se presentarán
déficits de algunas vitaminas y minerales ya sea por disminución de la
absorción, aumento de la excreción o alteración del metabolismo.
En los capítulos correspondientes a las patologías en particular se
indican las recomendaciones específicas para la suplementación.
USO Y ABUSO DE SUPLEMENTOS DE MACRO

Y MICRONUTRIENTES
Se considera importante definir los conceptos: suplementación y
fortificación de alimentos.
Suplementación: es el añadido de macro o micronutrientes únicos
o múltiples como productos farmacológicos indicados por vía enteral, a
fin de cubrir aquellos nutrientes cuyas demandas no sean cubiertas por
la dieta habitual por diferentes razones (ingestión deficitaria, demanda
y pérdidas aumentadas).47 Se lleva a cabo mediante los suplementos
dietéticos o complementos alimenticios, y se presentan como vitaminas
hidro y liposolubles, ácidos grasos esenciales, minerales, aminoácidos,
hierbas o productos botánicos; se encuentran en diversas presentacio-
nes: tabletas, cápsulas, líquidos, polvos y barras.48 Constituye la primera
elección para la corrección rápida de deficiencias; el costo puede ser
accesible para la mayoría, pero tienen riesgo alto de incumplimiento.
Fortificación de alimentos: es la práctica deliberada del incremento

de micronutrientes esenciales en un alimento con el fin de mejorar su
calidad nutricional con un riesgo mínimo para la salud. Su efectividad
radica en fortificar alimentos básicos que sean consumidos por la mayor
parte de la población,47,49 sin alteración de las propiedades organolépticas
del producto y sin que produzcan efectos nocivos. La fortificación es una
estrategia de costo más bajo, no se necesita modificar la dieta y es susten-
table solo si es apoyada por los gobiernos y la industria de alimentos.50
En Venezuela, como en la mayoría de los países latinoamericanos, es
cada día más frecuente el uso de suplementos de macro y micronutrien-
tes, tanto por indicación médica como por automedicación sin justifica-
ción adecuada, debido a que estos productos son fácilmente disponibles
sin prescripción médica, son considerados alimentos y no medicamentos,
por lo que no están sujetos a estudios de seguridad y eficacia, muchos
pueden contener ingredientes con efectos biológicos o medicamentos
ocultos, por lo que debe insistirse en que sea un profesional de la salud
calificado quien indique su prescripción.51 Existen muchas creencias
sobre los mismos referidas a mejorar el crecimiento y el rendimiento
físico, aumento del apetito y cura o prevención de enfermedades.52,53
La frecuencia en el uso de suplementos se incrementa con la edad; en
los Estados Unidos la mitad de los adultos y un 34% de los niños han
utilizado algún tipo de suplemento.54-56
Indicaciones de la suplementación:
La mejor estrategia nutricional para promover una salud óptima y
disminuir el riesgo de enfermedades crónicas es sin duda una alimenta-
ción variada y equilibrada; en los niños esto se garantiza con la práctica
de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, seguida de la incor-
poración de una alimentación complementaria óptima que garantice el
consumo de una amplia variedad de alimentos naturales en cantidades
adecuadas.57
El uso de suplementos puede ser beneficioso para satisfacer nece-
sidades nutricionales que no están siendo cubiertas por la ingesta, en
determinados individuos y poblaciones, tomando en cuenta condiciones
fisiológicas, ciclo de vida, presencia de patologías y dietas especiales.51,58
Cuando se evalúan las dietas de los distintos grupos de población
surgen las recomendaciones particulares; se ha establecido que la dieta de
las embarazadas generalmente carece de cantidades suficientes de ácido

fólico, hierro, yodo, vitamina D, magnesio, colina, carotenoides y ácidos
grasos poliinsaturados,59, 60 por lo que hay recomendaciones específicas
al respecto por parte de la OMS, entre otros organismos. Con relación a
los lactantes la ingesta de nutrientes es variable y los estudios sugieren
que pudiera se deficiente en hierro, yodo, vitamina D, colina, ácidos
grasos omega-3,60 a tal efecto hay consenso entre distintos organismos
en cuanto a la suplementación de estos nutrientes, como es el caso de
hierro26 y vitamina D.17
La seguridad en el adecuado uso de los suplementos dietéticos
producidos y almacenados de manera adecuada, que se consuman de
acuerdo con indicaciones específicas y por el tiempo señalado, no está
en duda; son muchos los organismos internacionales60 que han realizado
estudios de riesgo para varias de las vitaminas y minerales utilizados en
los suplementos dietéticos, la mayoría de ellos concluye, que es segura la
ingesta de estos productos siempre y cuando no exceda el límite superior
permitido. En conclusión, determinados grupos de población como mu-
jeres embarazadas, madres lactantes, niños y adolescentes, se benefician
claramente del uso de suplementos; el rol del profesional de la salud es
el de educar sobre prácticas de alimentación adecuadas y orientar sobre
el uso correcto de estos, cuando sean necesarios.
Se considera que un suplemento vitamínico es apropiado sólo si
contiene entre 50% y 200% de las RDI, para al menos las siguientes
diez vitaminas: A, D, E, C, B1, B2, B6, niacina, ácido fólico y B12.61 Para
los minerales en los que existen RDI establecidas, 50-200% de estos
es considerado el nivel apropiado para la suplementación, siempre y
cuando no se exceda el nivel máximo de tolerancia para los minerales
y las vitaminas.
Micronutrientes en polvo:
El uso de micronutrientes en polvo se ha sugerido como alternativa a
la suplementación y fortificación masiva; es una estrategia de prevención
propuesta por la OMS para niños entre 6 y 23 meses y de 2-12 años en
áreas con niños menores de 5 años de edad con prevalencia de anemia
igual o mayor del 20%.62
En el Cuadro 17.6 se muestra el esquema compilado recomendado
por la OMS.
DIETAS CULTURALES
En las dietas con determinados patrones culturales, donde se limita
en el niño el consumo de ciertos alimentos, pueden presentarse déficit
específicos de algunas vitaminas y minerales necesarios para el creci-
miento;63 ver Cuadro 17.7 y Capítulo 16.
MICRONUTRIENTES QUE TIENEN INFLUENCIA NEGATIVA

EN EL CRECIMIENTO
Así como hay micronutrientes que favorecen el crecimiento, también
hay algunos que ejercen un efecto negativo.
a. Plomo
Es capaz de alterar el eje hipotálamo-tiroides, al disminuir la
incorporación del yodo al tejido tiroideo y reduce la secreción de
la hormona del hipotálamo; disminuye la capacidad de absorber
Fe, Ca, Vit D y se reduce la producción de hemoglobina. El plomo
atraviesa la placenta y ejerce su efecto tóxico en el feto.64
b. Cadmio
Los hijos de madres fumadoras tienen niveles altos y se ha rela-
cionado con bajo peso al nacer, ya que en la placenta compite por
el transportador del Zn, disminuyendo este último en el feto. Hay
una relación inversa entre cadmio plasmático materno y peso al
nacer.
c. Aluminio
Disminuye la absorción de calcio, altera la mineralización ósea
produciéndose exceso de tejido osteoide y disminuye la velocidad
de crecimiento.65
TOXICIDAD DE LOS MICRONUTRIENTES

Exceder las dosis recomendadas de micronutrientes conlleva una
serie de complicaciones médicas que incluyen trastornos neurológicos,
alteraciones gastrointestinales, toxicidad a nivel hepático y renal e inter-
ferencia con determinados fármacos.66 Debe evaluarse y asesorar el uso
de los suplementos, tomando en cuenta que en la mayoría de los casos,
las cantidades adecuadas de vitaminas y minerales se obtienen de una
dieta equilibrada. En los niños que usan suplementos, se ha encontrado
consumo por encima de los valores recomendados de vitamina A, vita-
mina C, ácido fólico, zinc, hierro, cobre, selenio;67,68 en el Cuadro 17.8

se presentan las consecuencias de las sobredosis de micronutrientes.1,69
INTERACCIÓN ENTRE FÁRMACOS

Y MICRONUTRIENTES
La biodisponibilidad de las vitaminas y minerales está influenciada
por muchos factores, que dependen no solo del excipiente en el cual se
encuentra el micronutriente, sino también de los relacionados con el
huésped, que varían dependiendo de la edad, sexo y estado fisiológico
del individuo (ejemplo: el embarazo),70-73 o si el individuo está ingiriendo
otros medicamentos.
En la interacción fármaco-nutriente intervienen tanto los factores
relativos al huésped, como los relacionados con la interacción entre el
fármaco y el nutriente en sí.70 Producto de esta interacción, un fármaco
puede ser: menos efectivo, incrementa su acción o causa una serie de efec-
tos no determinados. Existen reportes que determinadas drogas pueden
disminuir la efectividad de vitaminas y minerales y viceversa; por ejemplo,
hay evidencia que la interacción entre aspirina y vitamina E potencia los
efectos antitrombóticos de la primera; entre vitamina E y warfarina se
incrementa el riesgo de sangramiento.74 Las interacciones entre fármaco
y vitamina o fármaco y mineral se muestran en el Cuadro 17.9.1,69
INTERACCIÓN ENTRE NUTRIENTES

Existen diferentes mecanismos por los cuales los micronutrientes
interactúan entre ellos como se señalan en el Cuadro 17.1. Son muchas
las formas y vías metabólicas en las que los micronutrientes se relacio-
nan. Algunos de estas interacciones le agregan valor, favorecen o hacen
viable una función como la interacción Zn-vitamina A donde el mineral
forma parte de la proteína que transporta a la vitamina, o la reducción
del hierro por parte de la vitamina C para que entre al hepatocito y se
almacene en la ferritina.
Pero también algunas de estas interacciones pueden dificultar e im-
pedir la función de algunos de ellos; generalmente se observa cuando
hay desequilibrio entre la concentración de los micronutrientes, cuando
por ejemplo se suplementan, como es el caso de la ingestión de dosis
elevadas o prolongadas de Zn que produce déficit de Cu, o la interac-
ción entre Fe y Zn al competir con el sitio de transporte en la mucosa

intestinal. De tal manera, que ante un déficit de algún micronutriente
debe investigarse la deficiencia de otros que pudieran estar afectándolo,
como también el exceso de algunos que interferirían en su absorción,
transporte o excreción.
SUPLEMENTACIÓN Y RIESGO DE ALERGIAS

Algunas vitaminas (B6, E, C, D, A) tienen potentes efectos inmuno-
moduladores in vitro;75-77 esta asociación ha sido utilizada para explicar
los posibles efectos protectores de estas vitaminas por sus propiedades
antioxidantes en enfermedades como el asma;78-80 sin embargo, hay
evidencia que las vitaminas pueden producir reacciones de hipersensi-
bilidad inmediatas o tardías.81 La mayoría de los ingresos a emergencia
asociados a la ingesta de suplementos han sido por reacciones alérgicas
de leves a moderadas,82 por lo que el uso indiscriminado o con dosis
altas de micronutrientes como se ha señalado, puede no siempre tener
efectos beneficiosos.
ROL DE LOS MICRONUTRIENTES

EN LA GENÓMICA NUTRICIONAL
La genómica nutricional es la ciencia que estudia la interacción entre
el genoma humano, la nutrición y la salud.83 Puede dividirse en nutri-
genómica que investiga la influencia de los nutrientes en la expresión
de los genes y nutrigenética que analiza la influencia de las variaciones
genéticas como respuesta del organismo a los nutrientes y el desarrollo
de enfermedad.84
Micronutrientes como calcio, zinc, selenio, folato y las vitaminas C
y E intervienen en el metabolismo de carcinógenos, balance hormonal,
señalización y control celular, apoptosis y angiogénesis.85 La metilación
del ADN es influenciada por la ingesta de selenio, vitaminas A, B6 y B12,
colina y zinc con el consecuente impacto en la activación o expresión
genética sin cambios en la secuencia de ADN.85 Está bien establecido
la participación de los nutrientes en la expresión genética a través de la
síntesis de ARN, síntesis de proteínas y producción de metabolitos,86 y
las patologías que pudiera producir su deficiencia;87 ver Cuadro 17.10.
La identificación del polimorfismo de un solo nucleótido en los indivi-

duos pudiera explicar, porqué alguien con una variante genética, podría
reaccionar favorablemente o no a la suplementación;53 esta asociación de
polimorfismos es lo que se relaciona con enfermedades como el cáncer,
la obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, defecto del tubo
neural, entre otras, y se ejemplifica con la asociación entre la respuesta
a cambios en la dieta y determinados genes, lo cual pudiera aumentar o
disminuir el riesgo de sufrir determinada enfermedad.
El propósito de toda intervención en salud debe ser más la prevención
que la cura; los micronutrientes no se sintentizan en el organismo, sino
que provienen de la dieta. Cada día hay más evidencia que su deficiencia
puede alterar la expresión genética acarreando efectos devastadores en
la salud de los niños durante su desarrollo, por lo que el énfasis sigue
siendo la promoción de hábitos alimentarios adecuados y estilo de vida
saludable.
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Capítulo 17
CUADROS
Cuadro 17.1
Dinámica del metabolismo de las vitaminas y minerales
Dinámica Situación
Interacciones entre los micronutrientes 1. Competencia en absorción intestinal (Zn-Cu-
Fe) (Ca-Fe) (Fe-Mn).
2. Favorece la absorción intestinal
(vitamina C-Fe).
3. Transporte sanguíneo (Zn-vitamina A) (Cu-Fe)
(Betacaroteno-I).
4. Metabolismo (B12-ácido fólico) (Ca-P-Mg-
vitamina D) (vitamina C-ácido fólico).
5. Excreción renal (Na+-K+) (Ca-P) (Na+-P).
Interacciones con los macronutrientes Ejemplos:
- Requerimientos de vitamina A dependen de los
requerimientos de proteínas.
- Requerimientos de vitamina E dependen de la
ingestión de grasas.
- Requerimientos del complejo B dependen de
la ingestión de proteínas, carbohidratos y
grasas.
Mecanismos compensatorios para mantener 1. Aumento de la absorción.
homeostasis 2. Disminución de la excreción.
3. Redistribución en los tejidos.
Variación sanguínea 1. Ritmo circadiano: concentraciones
plasmáticas de Fe menores en la tarde y de
Zn en la mañana.
2. Variación del pH sanguíneo (pHi gh Ca
iónico).
3. La variación en la concentración de proteínas
en sangre altera niveles de micronutrientes.
Adaptación metabólica en las 1. Feto.
etapas del crecimiento 2. Recién nacido.
3. Lactante.
4. Preescolar - escolar.
5. Adolescente.
Redistribución de micronutrientes en • Estrés y cirugía: h Cu sangre gi Fe y Zn
situaciones especiales sangre y h Fe y Zn hígado.
• Infecciones: (aumenta síntesis de
ceruloplasmina) h Cu sangre gi Fe y Zn
sangre y h Fe y Zn hígado.
Influencia del ambiente • La latitud y el clima determinan la capacidad
en la síntesis de vitamina D.
• Las características de la región determinan
concentración en suelos y agua (selenio,
yodo, flúor).
• Disminución del contenido de vitaminas A, C y
B en los alimentos debido al almacenamiento
y la exposición al calor y a la luz.
Cuadro 17.2
Funciones de los micronutrientes que participan en el crecimiento
Función Micronutriente
Reestructuración cromatina (duplicación ADN y replicación ARN) Zinc
Polimerización microtúbulos Zinc
Síntesis proteica - replicación celular Zinc, ácido fólico
Diferenciación celular Zinc, vitamina A
Receptores de membranas del tracto gastrointestinal Zinc
Síntesis de purinas y pirimidinas (ácidos nucleicos) Molibdeno, ácido fólico
Síntesis de material genético (ADN, ARN) y transporte de energía (ATP, ADP) Fósforo
Metabolismo energético (enzimas cadena respiratoria en los citocromos) Cobre, hierro
Transporte de 0 (hemoglobina)
2
Hierro
Metabolismo intermediario de las proteínas B6, niacina, B2, biotina, ácido pantoténico
Metabolismo intermediario de los carbohidratos B2, B6, niacina, B1, ácido pantoténico
Metabolismo intermediario de los lípidos B6, niacina, B2, biotina, ácido pantoténico
Síntesis y remodelación del tejido de sostén (cartílago, hueso) Vitamina C, hierro, zinc, sílice, cobre, magnesio
Mineralización del esqueleto Calcio, fósforo, boro, flúor, magnesio, B2, sílice, vitamina D, vitamina K
Mantenimiento e integridad de tejidos (acción antioxidante) Zinc, cobre, selenio, vitamina E, vitamina A, betacarotenos
Forma parte de la hormona tiroidea que interviene en el crecimiento Yodo
Intervienen en la función que cumplen Zinc, cromo, boro
las hormonas que participan en el crecimiento
Cuadro 17.3
Recomendación de ingesta de calcio (mg/d)
de varios países y organizaciones
País/Organización Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes

FAO/WHO 500 600 700 1300
IOM, 2011 700 1000 1300 1300
EFSA 2015 450 800 800 1150
España 2010 600 700 800 1000-1100
Reino Unido 1991 350 450 550 800-1000
Japón 2015 400-450 550-600 650-750 650-1000
Venezuela 2000 210-270 465-700 700-1065 1065-1200
Fuente: Redondo-Cuevas, et al. J Child Sci, 2018;28 Macías-Tomei C, et al. ALAN, 2013.29
Cuadro 17.4
Factores que afectan la masa ósea
No modificables
Genética
Sexo
Raza
Modificables
Vida intrauterina
Nutrición
Calcio
Vitamina D
Sodio
Proteínas
Microbiota intestinal
Bebidas gaseosas, café
Ejercicio y estilo de vida
Peso y composición corporal
Enfermedades, fármacos, tabaco, drogas y
alcohol
Estado hormonal
Fuente: Golden NH, et al. Pediatrics, 201417; Redondo-

Cuevas, L et al. J Child Sci, 2018.28
Cuadro 17.5
Posibles deficiencias de micronutrientes
en adolescentes en situaciones especiales
Situación Micronutriente
Alcoholismo B1, B6, folatos, vitamina A, zinc.
Fumadores activos y pasivos Vitamina C, calcio.
Anticonceptivos orales Folato, B6.
Embarazo Zinc, hierro, folatos, calcio, cobre, B6, vitamina E, B1, magnesio, biotina.
Anorexia - bulimia Calcio, vitamina D.
Atletismo - gimnasia Vitamina D, calcio, omega 3
Alergias alimentarias mediadas por IgE Vitamina C, calcio, complejo B, hierro
Alergias alimentarias no mediadas por IgE Zinc, selenio, magnesio
Cirugía bariátrica Hierro, calcio, vitamina D, folatos, biotina, vitamina E, B12
Cuadro 17.6
Esquema sugerido para la fortificación de alimentos
en el sitio de consumo con micronutrientes múltiples
en polvo para menores de 12 años
Esquema de fortificación Grupo objetivo: menores de 12 años

Composición del sobre Hierro: 10-12,5 mg de hierro elemental para
menores de 5 años; 12,5-30 mg de hierro elemental
para niños de 5-12 años.
Vitamina A: 300 µg retinol.
Zinc: 5 mg de zinc elemental.
Con o sin otros micronutrientes para alcanzar el
100% de RNI
Régimen Programa objetivo: un sobre diario agregado al
alimento durante 90 días, seguido de 90 días de
descanso y luego repetir el esquema
Población Áreas donde la prevalencia de anemia en niños
menores de 2 y 5 años sea ≥ al 20%
RNI: Recommended nutrient intake

Fuente: WHO guideline, 2016.62
Cuadro 17.7
Deficiencia de micronutrientes en las dietas culturales
Dieta cultural Deficiencias

Vegetariano estricto B12, vitamina D, riboflavina, hierro, vitaminas liposolubles, calcio, zinc, ácidos
grasos esenciales.
Zen macrobiótica (basada en el Yin y el Yan) B12, vitamina D, calcio, hierro, B1.
Fruitariana: basada en frutas, cereales y semillas crudas fermentadas Deficiencias múltiples de vitaminas y minerales. Hierro, calcio, zinc, B12, niacina.
Vietnamita Calcio, vitamina D.
Asiática (Indú, Musulmán, Sikh) Hierro, vitamina C, vitamina D, B12, calcio.
Afrocaribeña (Rastafarians) basada en preceptos de Moisés Hierro, vitamina D, calcio, folatos, B12.
Fuente: Wolfe S. Clinical Paediatric Dietetics, 2001.63

Cuadro 17.8
Clínica de la toxicidad de vitaminas y minerales
Vitamina A Aguda: dolor abdominal, náusea, vómito, cefalea, cansancio, fontanela abombada, irritabilidad, descamación
> 300 000 UI niños y generalizada de la piel.
600 000 UI adultos Crónica: piel seca, hiperqueratosis folicular, queilitis, sequedad bucal, alopecia, sequedad ocular, blefaritis, oftal-
modinia, edema de papila, anorexia, hepatomegalia, cirrosis, ascitis, várices esofágicas, cefaleas, seudotumor
cerebral, mialgias, artralgias, artritis, dolor óseo, poliuria, polidipsia, hipercalcemia, hipercalciuria, disminución de
la densidad ósea, incremento en el riesgo de fracturas. Teratogenicidad: malformaciones óticas, malformaciones
craneofaciales, anormalidades cardíacas, interviene en la patogénesis de los rasgos teratogénicos del síndrome
alcohólico fetal.
Vitamina D Hipercalcemia, hipercalciuria, anorexia, náusea, vómito, diarrea, sed, poliuria, debilidad muscular, artralgia,
> 60 000 UI D3 desmineralización ósea, desorientación general, cefalea, tremor, psicosis.
Vitamina E Debilidad muscular, diarrea, náusea, fatiga, efecto antagonista vit K, sangramiento, agranulocitopenia.
> 1000 mg/d
Vitamina K Anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, Kernicterus.
Vitamina C Aumento en la excreción urinaria de ácido oxálico y ácido úrico, náusea, diarrea, cólicos abdominales.
Vitamina B1 No hay evidencias por ingestión oral.

> 400 mg IV Vía parenteral: náusea, anorexia, letargia, ataxia leve, somnolencia, pesadez miembros inferiores.
Vitamina B2 Degradación del ADN y aumento de la peroxidación lipídica, implicaciones carcinogénicas y mutagénicas.
Niacina Rubor facial, hiperuricemia, alteraciones hepáticas y oculares, trastorno del control de la glicemia (ácido nicotíni-
co). Fosfaturia (nicotinamida). Vasodilatación, miopatía, cefalea, náusea, vómito, trombocitopenia.
Vitamina B6 Neurotoxicidad, fotosensibilidad, ataxia, neuropatía sensorial.

Ácido fólico Dosis altas (> 15 mg/día) puede tener efectos aumentando las convulsiones, compite con la absorción intestinal
> 100 veces RDA de fenobarbital, fenitoína y primidona; dosis diarias de 375 mg reducen la absorción intestinal de zinc. Reacción
alérgica rara.
Vitamina B12 Relativamente no tóxica. Rara reacción alérgica a B12 cristalina.
Biotina No reportada.
Ácido pantoténico Relativamente seguro. Diarrea y retención de agua con dosis 10-20 g/día.
Colina Hipotensión, sialorrea, hiperhidrosis con un característico olor corporal a pescado, hepatotoxicidad leve.
Calcio Tono muscular laxo, estreñimiento, aumento volumen urinario, polidipsia, náusea, vómito, fatiga, confusión, coma.
Fósforo Litiasis renal, enfermedad renal crónica, ganancia subóptima de masa ósea en la adolescencia que puede au-
mentar el riesgo de fracturas óseas.
Magnesio Náusea, vómito, hipotensión, bradicardia, retención urinaria (3-9 mEq/L). Cambios electrocardiográficos, hiporre-
flexia y depresión del sistema nervioso central (5-10 mEq/L). Con niveles más altos (15 mEq/L) paro cardiorres-
piratorio y coma, los más susceptibles son los pacientes con alteración de la función renal.
Sodio Hipertensión arterial, hipercalciuria.
Potasio Paro cardíaco, trastornos de la conducción eléctrica cardíaca, hormigueo, parestesias, debilidad y parálisis flá-
cida.
Hierro Necrosis hemorrágica del tracto gastrointestinal, vómito, diarrea sanguinolenta, trastornos de la coagulación,
acidosis metabólica, choque, cirrosis, diabetes, hiperpigmentación de la piel, tinte gris en la piel, artropatía, atrofia
testicular, arritmia cardíaca, hipotiroidismo. Dosis letal más de 60 mg/kg/día.
Zinc Malestar abdominal, mareos, náusea, letargo, trastornos de la marcha, inhibición de la absorción intestinal de
hierro y cobre, deterioro de las funciones inmunitarias.
Yodo Hipertiroidismo inducido por yodo: los signos y síntomas son más graduales (pérdida de peso, taquicardia, piel
caliente).
Selenio Alteraciones gastrointestinales (náusea, debilidad, diarrea) y neurológicas graves, síndrome de distrés respiratorio
> 900 µg/día agudo, infarto de miocardio y falla renal, alteraciones de la estructura ungueal y pérdida de las uñas y el cabello.
Manganeso No reportado. Solo neurotoxicidad en sobredosis de Mn en NPT.
Cromo Dermatitis alérgica, lesiones en la piel y aumento de la incidencia de cáncer de pulmón por agua contaminada
o inhalación de Cr.
Cobre Sabor metálico, náuseas crónicas e intermitentes, cefalea, calambres abdominales y diarrea. Manifestaciones
graves que incluyen coma, oliguria, necrosis hepática, colapso vascular y muerte.
IV: intravenoso
Fuente: Bowman BA, Russell RM, editores. Conocimientos actuales sobre nutrición. 8va ed. Washington: OPS; 2003. p. 139-420. Publicación Científica 592.
Shils M, Olson J, Shike M, Ross C, editores. Nutrición en Salud y Enfermedad. 9na ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p.105-485.
Cuadro 17.9
Interacción de vitaminas y minerales con fármacos
Vitamina o mineral Droga Tipo de interacción
Vitamina A Heparina, warfarina, dermatan sulfato, dicumarol Incrementa el riesgo de sangramiento.
Minocycline Incrementa el riesgo de pseudotumor cerebral.
Vitamina D Cimetidina, isoniacida, anticonvulsionantes Comprometen el estado de vitamina D; lleva a deficiencia y a
hipoparatiroidismo.
Niacina Atorvastatina, pravastatina, simvastatina Incrementa el riesgo de miopatía o rabdomiólisis.
Colestiramina Disminuye la absorción de niacina.
Nicotina Enrojecimiento, mareos, vértigo.
Isoniacida Disminuye la vitamina B6 y B2 necesarias para convertir triptófano en niacina.
Ácido fólico Fenitoína Competencia en la absorción e incrementa la frecuencia de convulsiones,
disminuye la concentración de fenitoína.
Sulfasalacina, pancreatina Disminuye la absorción de folatos.
Pirimetamina Antagonismo farmacodinámico de efecto antiparasitario.
Triantereno Disminuye la utilización de folatos de la dieta.
Metrotexate y aminopterina Disminuye folato.
Vitamina B2 Dosis psicotrópicas, antidepresivos tricíclicos Afectan metabolismo B2.
Vitamina B6 Anticonceptivos, hidralazina, isoniacida Pueden incrementar requerimientos de B6.
Fenitoína Reduce concentración de fenitoína.
Levodopa, Teofilina, Penicilamina Disminuye efectividad de la droga.
Vitamina B12 Ácido aminosalicílico, cimetidina, colchicina, Reduce absorción de cianocobalamina.
omeprazol, ranitidina, metformina
Ácido ascórbico Disminuye la cianocobalamina disponible para el suero y tejidos corporales.
Cloranfenicol, neomicina Disminuye respuesta hematológica a la cianocobalamina.
Anticonceptivos Reduce concentración de B12.
Vitamina C Carbonato de aluminio, hidróxido de aluminio, Toxicidad del aluminio (cambios personalidad, convulsiones, coma).
fosfato de aluminio
Indinavir Disminuye concentración de indinavir.
Altas dosis de Vitamina C Suprime heparina y cumarina.
Acetaminofén Disminuye metabolismo.
Vitamina E Colestiramina Malabsorción de vitaminas liposolubles, disminuye su absorción.
Orlistat Disminuye efectividad vitamina E.
Dicumarol, warfarina Incrementa riesgo de sangramiento.
Vitamina K Palo de arco, megadosis de vitamina A y E, Reduce efectividad de vitamina K.
salicilatos
Warfarina Disminuye efectos anticoagulantes.
Colesteramina Disminuye absorción vitamina K.
Calcio Levotiroxina Reduce absorción de la droga.
Aspirina, atenolol, ciprofloxacina, doxiciclina, Reduce eficacia de la droga.
hierro, itraconazol, ketoconazol, levofloxacina,
lomefloxacina, norfloxacina, ofloxacina, sucralfato,
tetraciclina, quinolonas
Clorotiazida, hidroclorotiazida Síndrome leche-álcali (hipercalcemia, alcalosis metabólica, falla renal).
Digoxina, digitoxina Arritmia y colapso cardiovascular.
Bloqueadores H2 e inhibidores bomba Disminuyen absorción de calcio.

de protones, corticoesteroides, fenitoína,
carbamazepina, fenobarbital
Magnesio Azitromicina, captopril, cimetidina, ciprofloxacina, Disminuye efectividad de la droga.
hierro, levotiroxina, lomefloxacina, norfloxacina,
sucralfato, tetraciclina
Fosfato de potasio, fosfato de sodio Disminuye absorción de la droga.
Lansoprazol Disminuye biodisponibilidad de la droga.
Calcitriol, doxercalciferol Hipermagnesemia.
Digoxina Disminuye concentración de la droga en plasma.
Amikacina, gentamicina, tobramicina Debilidad neuromuscular.
Dicumarol Incrementa riesgo de sangramiento.
Gliburide, nifedipina Hipoglicermia.
Labetalol Bradicardia y disminución de actividad cardíaca.
Hierro Ciprofloxacina, doxiciclina, levodopa, norfloxacina, Disminuye efectividad de la droga.
ofloxacina, tetraciclina.
Carbonato de aluminio, hidróxido de aluminio, Disminuye efectividad del hierro.
calcio, cloranfenicol, colestiramina, carbonato de
magnesio, hidróxido de magnesio, bicarbonato
de sodio
Proteína de soya, vanadio, zinc Reduce absorción del hierro.
Lansoprazol, Omeprazol Reduce biodisponibilidad del hierro.
Levotiroxina Hipotiroidismo.
Zinc Ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina Disminuye efectividad de la droga.
Cobre Disminuye absorción de cobre o zinc.
Disminuye colesterol HDL.
Hierro Disminuye absorción de zinc o hierro.
Cobre Ingestión alta de Fe, Zn y vit C Disminuyen absorción de Cu. Neutropenia, anemia microcítica.
Fuente: Braunschweig C. Nutrición clínica práctica, 2004.1 Boosalis MG. Vitaminas. En: Matarese LE, Gottschlich MM. Nutrición clínica práctica. 2da ed. Madrid: Elsevier Saunders;
2004. p.157-176.
Cuadro 17.10
Deficiencia de micronutrientes, genética y enfermedad
Nutriente Alteración genética Enfermedad

Ácido fólico (vitamina B9) Ruptura cromosómica y dificultad en la reparación/metilación Cáncer, enfermedades cardíacas, disfunción cerebral,
del ADN infertilidad masculina, leucemia
Vitamina B12 (cobalamina) Desconocido Igual ácido fólico y pérdida de memoria
Vitamina B6 (piridoxina) Igual ácido fólico Igual ácido fólico
Niacina (vitamina B3) Dificultad reparación ADN Pérdida de memoria
Vitamina E Imita el daño por radiación Cáncer de colón, mama, próstata
Vitamina D Previene variación genética Cáncer de colón, mama, próstata
Zinc Ruptura de cromosomas Disfunción inmune y cerebral
Vitamina A Represión del gen PEPCK (fosfoenolpiruvato carboxiquinasa) Aborto, muerte fetal
Fuente: Neeha VS, et al. J Food Sci Techno, 2013.87

Anexo 1
Clínica de la deficiencia de vitaminas y minerales
Vitamina A Xerosis piel, pobre visión nocturna, xerosis conjuntiva y córnea, mancha de Bitot, queratomalacia, úlcera córnea,
hiperqueratosis folicular, disminución del gusto y olfato, susceptibilidad a infecciones respiratorias, hiporexia.
Vitamina D Raquitismo: craneotabes, frente abombada, retardo dentición, rosario costal, ensanchamiento extremidades huesos
largos, piernas arqueadas.
Vitamina E Anemia, agregación plaquetaria aumentada, degeneración neuronal, creatinuria, distrofia muscular.
Vitamina K Tendencia a sangramientos, hematomas, petequias.
Vitamina C Escorbuto, sangramiento de encías, dolor de articulaciones, sangramiento de mucosas, petequias, pérdida de dientes,
anemia, susceptibilidad infecciones, rosario escorbútico, hiperqueratosis folicular, retardo cicatrización, huesos
apariencia vidrio deslustrado, irritabilidad, falla crecimiento, anorexia, fatiga, dolor muscular, artralgias, depresión.
Ácido fólico Anemia megaloblástica, irritabilidad, debilidad, esterilidad, queilosis, diarrea, retardo crecimiento, pérdida peso,
retardo maduración SNC, pigmentación melanina, hiperpigmentación lengua, disminución inmunidad.
B1 Irritabilidad, palidez, distensión abdominal, estreñimiento, hiporexia, vómito, oliguria, fatiga, debilidad muscular,
polineuropatía, parestesias, atrofia muscular, afonía, cardiomegalia, hiporreflexia, Beriberi, edema, taquicardia,
insuficiencia cardíaca, encefalopatía.
B2 Queilosis, queilitis, lengua roja, lengua magenta, vascularización córnea, anemia normocítica, ardor en la piel, fotofobia,
dermatitis seborreica.
B6 Irritabilidad, confusión, dermatitis pelagroide, queilosis, lengua roja, anemia microcítica, convulsión, glositis, neuropatía
periférica, depresión.
Niacina Diarrea, vómito, lengua roja, queilitis, queilosis, atrofia papilas linguales, dermatitis pelagroide, irritabilidad, fisura
ángulo palpebral, cefalea, insomnio, depresión.
Ácido Náusea, alteraciones del sueño, espasmos musculares, incoordinación muscular, fatiga, diarrea, cefalea, falla adrenal
pantoténico cortical, muerte.
Biotina Náusea, vómito, hiporexia, dermatitis pelagroide, caída del cabello, anemia, colesterol alto, depresión, palidez, glositis,
decoloración del cabello, megaloblastia.
B12 Anemia perniciosa, arreflexia, dificultad visual, malhumorado, pérdida de la memoria, neuritis óptica, ataxia, parestesias,
diarrea, anorexia, palidez, glositis, hiperpigmentación piel, leucopenia, trombocitopenia, constipación, confusión.
Hierro Fatiga, palidez piel y mucosa, escleróticas azules, irritabilidad, queilosis, dificultad en tragar, indiferencia, caída del
cabello, esplenomegalia, glositis, coiloniquia, fisuras angulares, anemia microcítica, taquicardia.
Calcio Osteomalacia, osteoporosis, raquitismo, convulsiones, parestesias, espasmos musculares, tetania, cambios ECG.
Fósforo Dolor óseo, hiporexia, fatiga, fragilidad ósea, disminución función músculo cardíaco y respiratorios, convulsión, coma.
Magnesio Convulsión, tremor, espasmos musculares, osteomalacia, tetania, arritmia cardíaca, hipertensión arterial, hipokalemia.
Zinc Diarrea, dermatitis pelagroide, acrodermatitis enteropática, pérdida del cabello, disminución crecimiento, retraso
desarrollo sexual, hiporexia, alteración del gusto, disminución de la función inmune.
Cobre Anemia microcítica, retardo crecimiento, cabello acerado, dermatitis seborreica, diarrea, osteopenia, fracturas,
elevación del periostio, Sindrome Menkes, hipercolesterolemia, leucopenia, neutropenia.
Selenio Enfermedad Keshan y Kashin-Beck, cardiomiopatía, condodistrofia, leucopenia, degeneración pancreática, osteoartritis.
Manganeso Rash piel, alteraciones coloración cabello, déficit crecimiento, anormalidades óseas, ataxia congénita, hipocolesterolemia,
insuficiencia pancreática.
Yodo Hipotiroidismo, retardo crecimiento y desarrollo sexual, retardo mental, cretinismo, sordera, intolerancia al frío,
estreñimiento, disfagia por bocio.
Flúor Alteración en la dentición.
Cromo Alteraciones metabolismo de carbohidratos y grasa, disminución crecimiento, problemas de la córnea, resistencia a
la insulina, hiperlipidemia.
Molibdeno Ceguera nocturna.
Sodio Náusea, fatiga, calambres musculares.
Potasio Letargia, fatiga, hiporreflexia, calambres musculares, arritmias.
Cloro Fatiga, náusea.
Fuente: Boosalis MG. Vitamin. In: Matarese L, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition support practice. A clinical guide. Philadelphia: W.B. Saunders Company;
1998. p. 157-176.
Braunschweig C. Nutrición Clínica Práctica, 2004.1
Parte 4
SOPORTE NUTRICIONAL
719
Capítulo 18
SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL
Sonia E. Borno Gamboa
En la medicina actual, moderna e integral, la nutrición es una herra-

mienta poderosa en la intervención terapéutica del paciente.
En 2016, las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo (ESPEN siglas en inglés) acordaron unificar los términos
y definiciones en cuanto a nutrición y para ello acuñaron el término
Terapia de nutrición médica, el cual implica una connotación ampliada
y abarca los suplementos nutricionales orales para ser administrados
directamente por boca, así como la alimentación por sonda enteral
(nutrición o soporte enteral) y la nutrición parenteral.1 De esta manera,
la definición abarca la vía oral directa –dentro del concepto de terapia
nutricional–, y así proporcionar directamente por boca soluciones ricas
en energía y nutrientes diferentes a la dieta habitual. También esta de-
finición incluye los productos de terapia nutricional para ser adminis-
trados por vía oral o por sondas, como “alimentos para fines médicos
especiales, procesados o formulados y destinados al tratamiento dietético
de pacientes, incluidos los lactantes, para ser utilizados bajo supervisión
médica; está destinado a la alimentación exclusiva o parcial de pacientes
con una capacidad limitada, deteriorada o alterada para ingerir, digerir,
absorber, metabolizar o excretar alimentos comunes o ciertos nutrientes
contenidos en ellos, o metabolitos, o con otros requisitos de nutrientes
determinados médicamente, cuyo manejo dietético no puede lograrse
mediante la modificación de la dieta normal sola”.2
La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN
por sus siglas en inglés) ubica a la nutrición enteral bajo el concepto
de soporte enteral, lo que implica el uso de sonda de nutrición por vía
gastrointestinal.3
En este capítulo desarrollaremos el tema de terapia nutricional,

específicamente el soporte nutricional enteral, utilizando sondas de
alimentación vía gastrointestinal.
La importancia de implementar la terapia nutricional médica, de
manera temprana y oportuna, es cada vez más utilizada como medio de
prevención en complicaciones de prematuros y neonatos, como soporte
en condiciones patológicas y en las complicaciones de enfermedades o
secuelas de éstas durante y después del tratamiento.
Cuando la persona, niño o adulto, no puede alcanzar el total de sus
requerimientos nutricionales directamente por boca, alimentación oral
o incluso suplementada con terapia nutricional, tenemos la alternativa
de la nutrición enteral con sondas de alimentación para así aportar líqui-
dos, fórmulas de composición específica y/o preparaciones artesanales,
utilizando la vía digestiva.
De no ser posible la vía enteral, se puede optar por la nutrición pa-
renteral, en la cual el aporte de líquidos y nutrientes va directamente a
la vía circulatoria.
La nutrición enteral (NE) o soporte nutricional enteral, es una he-
rramienta terapéutica de primera indicación para la prevención de la
malnutrición por déficit en pacientes con riesgo, para compensar los
estados catabólicos y favorecer tanto la convalecencia como el crecimiento
y desarrollo del niño afectado. El soporte nutricional enteral debe estar
cuidadosamente programado teniendo en cuenta la edad, la enfermedad
de base, el tratamiento de ésta y también los recursos tecnológicos con
que se cuenta. La preservación total o parcial del funcionamiento del
tracto gastrointestinal es el factor determinante para la elección de esta
técnica de alimentación.
El conocimiento de la fisiopatología de las entidades clínicas y los
avances científicos en las áreas de nutrición y genética, han permitido
utilizar algunos nutrientes específicos, con mayores probabilidades de
éxito, en el tratamiento integral de las enfermedades.
Por otra parte, su indicación y la decisión de suspender antes de
alcanzar los objetivos trazados, pueden ocasionar un conflicto ético en
el equipo de salud, ya que la decisión final debe estar sólidamente argu-
mentada con base en la calidad de vida del paciente y su familia.
SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL 721
DEFINICIÓN
Es el método de terapia nutricional que permite la alimentación,
administrada a través de una sonda o una gastrostomía, directamente
al tracto gastrointestinal distal: estómago o intestino delgado. Este mé-
todo de alimentación se usa cuando las dietas y la suplementación oral
son insuficientes para cubrir los requerimientos de energía y nutrientes
necesarios para el balance metabólico, debido a requerimientos muy
elevados, a pérdida de nutrientes o a necesidades especiales.2,4-7
OBJETIVOS
Proporcionar al paciente en “forma fisiológica” las necesidades nutricio-
nales que le permitan enfrentar el estrés catabólico de la enfermedad, para:
- Prevenir el desarrollo de la desnutrición.
- Acortar el período de convalecencia.
- Lograr el inicio o la recuperación nutricional, si existe desnutrición.
- Manejar adecuadamente al paciente con obesidad.4
- Promover una buena respuesta inmunológica y un proceso ade-
cuado de cicatrización.
- Asegurar el crecimiento y el desarrollo normal.
VENTAJAS
- Más fisiológica, respeta la integridad funcional del tracto digestivo.
- Más económica, utiliza técnicas más sencillas y menos invasivas
que la nutrición parenteral.
- Facilita el trofismo del tracto gastrointestinal:8-9
Efecto directo:
Permite la nutrición local de la mucosa.
Efecto indirecto:
Estimula la secreción de las hormonas tróficas gastrointestinales.
Estimula las células del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT,
mucosa-associated lymphoid tissue).
Aumenta la producción de inmunoglobulinas secretoras.
- Menor incidencia respecto a complicaciones.
- Mejor aceptada psicológicamente que la nutrición parenteral.
- Puede administrarse durante un tiempo prolongado e, incluso, en
el hogar.
DESVENTAJAS
- En menores de seis meses puede retardar la aparición del reflejo
de succión y deglución o debilitarlos.
- Riesgo de complicaciones, las más comunes son mecánicas: obs-
trucción del sistema, malposición del tubo por movilidad, com-
plicaciones locales como irritación o infección en sitios donde la
sonda tiene contacto con la piel.
INDICACIONES
En aquellos pacientes con requerimientos aumentados que no puedan
ser cubiertos por la dieta habitual y cuando, por condiciones patológicas,
estén incapacitados para cubrirlos en forma espontánea por vía oral,
como ocurre en las siguientes condiciones:10-12
Con tracto gastrointestinal normal

- En prematuros menores de 34 semanas sin desarrollo suficiente
de los mecanismos de succión-deglución.
- Síndrome de dificultad respiratoria.
- Malformaciones del tracto gastrointestinal: nasofaringe, esófago, etc.
- Pacientes politraumatizados, especialmente con traumatismos
craneofaciales.
- Síndrome de intestino corto, aunque en muchos casos requiere, al
mismo tiempo, nutrición parenteral en forma transitoria.
- Disfunción intestinal.
- Pacientes en condición hipermetabólica: quemados, sepsis, esofa-
gitis cáustica, entre otros.
- Fístulas enterocutáneas.
- Enfermedad neurológica aguda o crónica.
- Pancreatitis aguda en etapa de recuperación.
- En postoperatorios tempranos.
Con tracto gastrointestinal alterado

- Diarrea crónica.
- Desnutrición calórico-proteica grave.
- Enfermedad inflamatoria del intestino.
- Alergia a la proteína (leche de vaca o fórmula de soya) con com-

promiso del estado nutricional.
- Síndrome de malabsorción.
Con requerimientos especiales

- Insuficiencia renal.
- Insuficiencia hepática.
- Enfermedades metabólicas donde el ayuno predispone a hipogli-
cemia, como en las glucogenosis I y III, o descompensación me-
tabólica grave como en las acidemias metilmalónica y propiónica,
en los defectos de la β-oxidación o en los trastornos del ciclo de la
urea.
Otras condiciones
- Transición del soporte nutricional parenteral.
- En trastornos de la conducta alimentaria como la anorexia nerviosa.
CONTRAINDICACIONES
- Pacientes con riesgo elevado de broncoaspiración.
- Pacientes descompensados o inestables.
- Vómito incoercible.
- Diarrea intratable.
- Obstrucción intestinal.
- Hemorragia digestiva alta.
- Atresia intestinal.
- Enterocolitis necrotizante.
- Pancreatitis aguda grave con necrosis extensa.13
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
La vía de administración seleccionada debe ser apropiada y acorde
con los problemas médicos del paciente. Va a depender de los factores
siguientes:
- Estado general del paciente.
- Riesgo de broncoaspiración.
- Factores condicionantes de la indicación.
- Duración del soporte.
- Equipo disponible y experiencia del especialista.

- En su aplicación hay que considerar la vía de acceso y llegada.
La nutrición enteral a corto plazo, entre 8 -12 semanas, es un medio
para satisfacer las necesidades de nutrientes del paciente y puede brindar
la oportunidad de evaluar la tolerancia de la alimentación por sonda, si
se determina que se requiere su uso a largo plazo.14-16
a. Vías de acceso: la utilizada con mayor frecuencia es la vía naso-
gástrica, la orogástrica se utiliza en prematuros y cuando hay problemas
respiratorios. Las ostomías tienen indicaciones como: uso de alimen-
tación enteral por más de 12 semanas, lesiones del Sistema Nervioso
Central (SNC), lesiones graves del esófago por cáustico, alimentación
enteral prolongada por cirugía de tracto gastrointestinal.13
En casos de reflujo gastroesofágico grave o en anastomosis proximales
del intestino delgado, está indicada la duodenostomía o yeyunostomía,
dependiendo, en el último caso, del nivel de la anastomosis.
b. Lugar de llegada: la vía de llegada al estómago es la más usada en
la edad pediátrica porque permite que ocurran los procesos fisiológicos
digestivos y se aprovecha la capacidad de reservorios y de dilución del
estómago. La llegada postpilórica está indicada ante el riesgo de aspira-
ción, en condiciones de obstrucción del tracto digestivo superior y otras
condiciones patológicas, requiere de técnica específica para su colocación
e, incluso, el uso de endoscopia y su verificación radiológica.17,18 (Ver
Cuadro 18.1).
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
No existen normas rígidas para la administración de los productos de
terapia nutricional o de las elaboraciones artesanales preparados en el
hogar, ya que los métodos dependerán de la edad del paciente, su enfer-
medad, la calidad de su función gastrointestinal, su evolución individual
y, por supuesto, de la disponibilidad de insumos y tipo de producto de
terapia nutricional que se va a suministrar. Estos incluyen:8,19
ALIMENTACIÓN POR BOLO

Es administrada por medio del uso de jeringa o por gravedad. Se
alternan periodos de infusión con otros de reposo digestivo. No es re-
comendable en pacientes críticamente enfermos, ni en casos con alto
riesgo de aspiración. Con este método la vía de llegada sólo puede ser el
estómago. La administración en bolo imita a la alimentación normal por
lo que es más fisiológica, manteniendo períodos de hambre y saciedad,
permitiendo mayor movilidad del paciente. Debe ser administrada len-
tamente en un lapso de 15-20 minutos o más dependiendo del paciente.
Entre las complicaciones a la cual está asociada se encuentran: reflujo,
vómito, diarrea, dolor y distensión abdominal, las cuales se manejan
disminuyendo los volúmenes y administrando los alimentos enterales
lentamente, en un lapso de 20-30 minutos.
ALIMENTACIÓN POR INFUSIÓN CÍCLICA O INTERMITENTE

Se utiliza la combinación de alimentación oral o por bolo durante
el día, y con bomba de infusión continua durante la noche (8-12 horas
nocturna). Según la condición del paciente, también puede usarse la
bomba de infusión durante el día.
No es aconsejable en pacientes críticamente enfermos. Algunas de sus
ventajas son: puede ser ajustada de acuerdo a la tolerancia del paciente y
a sus necesidades individuales, puede ser utilizada en nutrición enteral
domiciliaria. Entre las desventajas están: se requiere de mayor tiempo
para alcanzar las metas nutricionales, la absorción de nutrientes es li-
mitada en pacientes con problemas de malabsorción e hipermotilidad.17
ALIMENTACIÓN POR INFUSIÓN CONTINUA

Es utilizada cuando la alimentación por bolo e infusión intermitente
no es tolerada, debido a problemas de longitud intestinal, alteración
grave de la absorción o problemas de motilidad que impiden la utiliza-
ción de otros métodos de administración. Esta alimentación consiste
en administrar la fórmula durante todo el día a un ritmo o velocidad
continua. Es la forma ideal cuando la sonda es transpilórica. Este método
de alimentación se indica en los siguientes casos: síndrome de intestino
corto, fístulas enterocutáneas, fallas o disfunción intestinal con alto gasto,
enterostomías proximales y, en particular, en enfermedad inflamatoria
ileocólica o en pacientes con alto riesgo de aspiración. Posee claras
ventajas entre las cuales se encuentran: incremento en la capacidad de
digestión intestinal y en la absorción de nutrientes, permite mayor tole-
rancia para las fórmulas hiperosmolares, acorta el tiempo necesario para
alcanzar las metas nutricionales, el efecto termogénico de los alimentos

–a igual carga de nutrientes– es 15-20% menor que en la alimentación
por bolo, disminuye el riesgo de broncoaspiración, la distensión abdo-
minal y la diarrea. Algunas de las desventajas, son: método más costoso
porque requiere de una bomba de infusión, restringe la movilidad de los
pacientes y es menos fisiológico.8,17,19
FLUJO DE ADMINISTRACIÓN
Hay diversos esquemas para este cálculo. Una modalidad sencilla,
aplicable a todas las edades excepto en el período neonatal, es la siguiente:
iniciar con ¼ a ½ parte del requerimiento hídrico o 50 a 60 mL/kg/día,
hasta llegar a 150 mL/kg/día en 7-8 días, aumentando 15-30 mL/kg/
día. Otra modalidad consiste en aumentar a razón de 25 kcal/kg/día.
Según la respuesta del paciente, los incrementos se pueden hacer cada
8-12 horas, vigilando siempre la tolerancia del paciente.
En pacientes prematuros, pacientes críticos o pacientes con desnutri-
ción moderada-grave, que no hayan recibido alimentación por tiempo
prolongado, puede ser necesario iniciar a menor ritmo (0,5-1 ml/kg/h)
e ir aumentando el ritmo cada 8-12-24 h hasta llegar al ritmo deseado.17
Cuando la alimentación es gástrica, debe aumentarse primero la
concentración y luego el volumen; cuando es intestinal se aumenta
primero el volumen y luego la concentración ya que es más fisiológico
y, por tanto, mejor tolerado.
Existen esquemas más detallados para este procedimiento como se
explica en el Cuadro 18.2.
Cuando existe algún síntoma o signo de intolerancia, es muy im-
portante tener presente que debe volverse al último nivel tolerado por
el paciente.
La tolerancia de la fórmula se determina con base en:
- Número y características de las evacuaciones.
- pH y azúcares reductores en heces.
- Residuo gástrico.
Residuo gástrico: la medición del residuo gástrico previo a la próxima
dosis de nutrición enteral, hoy día es controversial, independientemente
del método de administración. Sin embargo, la mayoría de los profesio-
nales utilizan algún tipo de guía para especificar cuándo suspender la
alimentación, de acuerdo con volúmenes residuales gástricos. Esto se

aplica, principalmente, cuando las sondas de alimentación tienen su
llegada en estómago.
El monitoreo de los volúmenes residuales con sondas postpilóricas es
de poca utilidad, a menos que se presenten íleo o sospecha de obstrucción.
En ausencia de descompensaciones clínicas, la medición del residuo
gástrico puede causar retrasos en alcanzar las necesidades nutricionales
deseadas y propician un lento progreso clínico del paciente.
Actualmente se desconoce el mejor protocolo de monitoreo del residuo
gástrico y, por lo tanto, aún no se han determinado los perfiles precisos
de eficacia y seguridad en el monitoreo del mismo.20
Algunos autores recomiendan su cuantificación en recién nacidos,
prematuros y en pacientes críticos. En este sentido la propuesta es:
- En alimentación por infusión continua: medir el residuo gástrico
cada 4 horas. Se interrumpe la alimentación o se reduce la velocidad de
infusión, si el residuo es mayor o igual al volumen mL/hora de la última
hora de infusión, y se evalúa el caso.
- En alimentación por infusión cíclica o intermitente: medir el residuo
antes de cada ciclo y, en caso de ser superior a la mitad del volumen an-
terior, se detiene la alimentación o se cambia a la velocidad de la infusión
previa, y se evalúa clínicamente al paciente.
- En pacientes prematuros: si el volumen residual es 50% o menos de
la infusión en curso, se reingresa el residuo aspirado a estómago. Si es
mayor de 50% o de 1 mL, se desecha el aspirado y se realiza evaluación
clínica abdominal (distensión, dolor a la palpación, ausencia de ruidos
hidroaéreos). Si la evaluación abdominal es normal, se espera hasta la
próxima alimentación programada y se reevalúa el residuo. Si este residuo
contiene bilis o sangre, se suspende la alimentación y debe realizarse con
urgencia la evaluación médica.21-22
EQUIPOS PARA LA ADMINISTRACIÓN

La selección apropiada del equipo para la administración de las fór-
mulas minimiza los riesgos y las complicaciones.23,24
SONDAS
Los dos materiales más apropiados para la fabricación de sondas
de alimentación son la silicona y el poliuretano. Se ha comprobado
que estos materiales no son tóxicos, son blandos, flexibles, no irritan el
tracto digestivo y se deterioran poco ante la acción de los jugos gástricos
o intestinales.
Las sondas se calibran en unidades French (Fr), que es la medida del
diámetro externo (1 French= 0,33 mm). Las de siliconas son de paredes
más gruesas que las de poliuretano, por lo cual las mismas unidades
French tienen un diámetro interno diferente, de acuerdo al material uti-
lizado. Su uso en pediatría considera el calibre y la longitud de la sonda.
Calibre: existen sonda de 4 a 24 Fr; para uso pediátrico existen calibres
desde 4 a 14 Fr. Las sondas tienen distintivos de colores que nos ayuda
a identificar fácilmente su calibre.
Duración de las sondas: las sondas nasogástricas de silicona o poliu-
retano son flexibles y se pueden usar hasta por 4-6 semanas. Las sondas
de cloruro de polivinilo (PVC) así como las de siliconas (tipo Foley)
aunque poco usadas y no recomendadas, deben reemplazarse cada 3-4
días.13 Ver Cuadro 18.3.
En cuanto a la longitud, varían según las marcas comerciales. En
general, para la administración a estómago, en los niños se utilizan son-
das de 38 a 60 cm y de 70-100 cm para adolescentes. Se utilizan sondas
estándar de mayor longitud –de 100 a 145 cm– para la administración
transpilórica.23 El calibre de sonda que requiere el paciente se selecciona
según edad o según el peso del paciente (ver Cuadro 18.4 y 18.5).
Existen sondas con uno o dos orificios de entrada y diferentes cone-
xiones. Los dobles orificios o puertos en Y permiten la administración
independiente y simultánea de suplementos, medicamentos y agua,
sin desconectar la nutrición enteral. En el extremo distal pueden tener
uno o varios orificios de salida, los laterales y escalonados son los que
tienen menos problemas de obstrucción, lo cual es la complicación más
frecuente.10,14,23
Cuando se requiere alimentación por tiempo prolongado, mayor de
12 semanas, se recomienda el uso de sondas de gastrostomía, las deno-
minadas sondas G.
Sondas de gastrostomía (G) estándar y de perfil bajo

Las sondas G llegan al estómago, se pueden colocar vía endoscópica,
radiológica o quirúrgica. Es recomendable la técnica de gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG) por ser un método sencillo, con pocas
complicaciones y sin necesidad de exposición radiológica.
Hay sondas estándar o largas, que sobresalen externamente por enci-
ma del nivel de la piel y se mantienen en su lugar con un disco deslizante
ajustable o refuerzo. Las sondas de bajo perfil, llamadas “botones”, son
sondas a nivel de la piel con un globo que la fija dentro del estómago.
El botón gástrico está compuesto por tres partes:
- La porción extragástrica, en la que se encuentran la válvula para
inflar el globo y el orificio en el cual se conectan las sondas de ali-
mentación y medicación con un tapón de cierre.
- La porción intraparietal, que es el canal que conecta la parte externa
del botón con el balón interno.
- La porción intragástrica, en la que se encuentra el balón y la salida
de la alimentación.
La nutrición enteral por gastrostomía, generalmente se inicia con una
sonda estándar larga y, luego de 12-14 semanas, se puede remplazar
por una de tipo botón o de bajo perfil. Estas sondas tienen una duración
mayor a seis meses, muchas casas comerciales proponen el tiempo de ex-
piración. Hay grupos que inician con sondas de bajo perfil, con resultados
superiores en comparación con las sondas de gastrostomías largas.14,23
Una mención especial merece la sonda de Foley, una sonda de uso
uretral confeccionada en látex o silicona, que se usó por mucho tiempo
como sonda de gastrostomía. Es menos costosa, por tanto más accesible
para muchos pacientes, y tiene algunas limitaciones, entre ellas: no tiene
tope externo por lo que se fija con sutura en la piel, el balón de sujeción
interno es muy pequeño y no tiene tope exterior de anti desplazamiento,
por tanto el riesgo de migración de la sonda con obstrucción intestinal
y otras complicaciones digestivas es elevado. Esta sonda no constituye
la mejor elección, sin embargo, hoy día sigue siendo una opción para
muchas familias.25
Sondas de gastroyeyusnostomía, sondas GJ

Cuando el paciente no tolera la alimentación gástrica o existe un alto
riesgo de aspiración de alimentos gástricos, se requiere usar nutrición
enteral con llegada a intestino delgado. La sonda GJ es una sonda de
alimentación de bajo perfil, con un refuerzo externo a nivel de la piel y
una extensión que llega hasta el yeyuno. Tiene un globo inflable en el
lado gástrico que mantiene la sonda GJ en su lugar. Se coloca a través
de gastrostomía o yeyunostomía.14
TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE LAS SONDAS

Nasoentéricas: la longitud en centímetros de la sonda a colocar puede
estimarse midiendo la distancia desde la punta de la nariz al lóbulo de la
oreja, desde allí hasta el hueso xifoideo y, desde este hueso, se toma una
medida final que es punto medio entre el xifoide y el ombligo. Debe hacerse
una marca en la sonda en ese punto que será la guía en el introito nasal,
para tener la seguridad de que la sonda no se ha movido.14
Se han diseñado múltiples técnicas para la comprobación de la llega-
da de la sonda a estómago, las cuales descartan su posición en el tracto
respiratorio, como son: insuflación de aire con auscultación torácica y
abdominal, capnografia, radiología, etc. Todas estas técnicas tienen ven-
tajas y desventajas, muchas dependen del operador. Sin embargo, se ha
demostrado que la medida de verificación más segura que nos sugiere la
posición de la sonda en estómago, es aspirar contenido gástrico y medir
el pH, el cual debe ser < 5,5. Si se emplea esta medida, debe investigarse
el uso de antiácido o de inhibidores de bomba de protones, los cuales
pueden alterar el pH obtenido del contenido intestinal.14,26,27
También puede ayudar la marca de la sonda que está en el introito
nasal, la cual debe permanecer inalterable. En el siguiente enlace se
muestra un video ilustrativo de la técnica de colocación de sonda de
alimentación en paciente pediátrico.
h t t p s : / / w w w. y o u t u b e . c o m / w a t c h ? v = W x s n z 4 r w o l Y & a b _
channel=ASPEN. Pediatric NG Tube Placement/Verification Video for
Professionals (Spanish Language Version).
La mayoría de las sondas tienen los extremos distales radiopacos y
presentan marcas de posicionamiento cada 20 o 25 cm, las cuales per-
miten una colocación más precisa.
El guiador es un elemento importante de las sondas enterales, ya que

le imprime cierta rigidez necesaria para su colocación, evita que la sonda
se doble, tiene punta roma y la mayoría no sobresale de la longitud total
de la sonda, por lo que disminuye los riesgos de perforación. Este guiador
puede lubricarse previamente para reducir el riesgo, al extraerlo, de que
la sonda se desplace. La presencia de guiador en las sondas depende de
las casas comerciales ya que hay sondas con y sin guiador.
Ostomías: gastrostomías y yeyunostomía: se realizan quirúrgica-
mente o por vía endoscópica. La mayoría se ejecuta, con pocas compli-
caciones, por vía endoscópica percutánea. Se usan sondas de mayores
diámetros entre 14 y 24 Fr, con diferentes topes distales que las man-
tienen “ancladas” dentro de la pared gástrica o yeyunal. Esta técnica
también se utiliza en la colocación de las sondas de bajo perfil, tipo
botones, ya descritas. En un estudio multicéntrico aleatorio ramdomi-
zado se demostró la tolerabilidad y seguridad de implementar nutrición
enteral temprana en niños, 3 h después de la colocación de sondas por
gastrostomía endoscópica percutánea.28 Ver Cuadro 18.6.
SISTEMA DE CONECTORES DE LAS SONDAS

Existen conectores oral/luer, cónico-escalonado y EnLock, todos
compatibles con las sondas enterales, algunos de ellos con mayores
riesgo en confundir sistemas enteral con sistemas endovenosos. Para
prevenir estos riesgos se ha creado un conector universal que se conoce
como sistema ENFit® especialmente diseñados para la nutrición enteral,
incompatibles con los sistemas de administración endovenoso y de otro
tipo, lo que ayuda a evitar errores de conexión con consecuencias graves
para los pacientes.
Estos sistemas de conectores estándares están avalados por la Or-
ganización Internacional de Normalización,29 publicado bajo la norma
ISO 80369-3.
CONTENEDORES
El recipiente en el que se introduce la dieta a administrar para NE se
conoce como contenedor. Este puede ser el propio envase del preparado
comercial líquido listo para consumir o bolsa flexible o botella semirrí-
gida vacía, de material plástico con una boca ancha para introducir la
dieta indicada: leche humana, fórmulas infantiles, fórmulas especiales

o preparados licuados.
Los contenedores deben reunir las características siguientes:17
- Estar etiquetado con los datos del paciente, con las características de
la fórmula, modo y lugar de infusión, fecha y personal responsable
de la preparación.
- Ser impermeable, cerrado al exterior, transparente o translúcido,
con indicadores de capacidad fáciles de leer.
- Los contenedores tienen capacidades de volumen diferentes, de-
pendiendo de las necesidades del paciente y de la oferta de las casas
comerciales: 200 mL, 500 mL, 1500 mL, 2000 mL.
La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
recomienda la nutrición líquida ya preparada en su contenedor debido
al menor riesgo de contaminación, en lugar de las fórmulas en polvo que
necesitan de una preparación previa.18
SISTEMA DE INFUSIÓN
Este sistema está confeccionado en material plástico flexible y trans-
parente. Por un extremo se fija al contenedor o envase, y por el otro a la
sonda de nutrición enteral. Esta conexión a la sonda se realiza mediante
un adaptador, preferiblemente de cabezales universales (EnFit®), que
pueda adaptarse a cualquier tipo de contenedores, tanto a botellas como
a bolsas herméticas. Intercalados en la línea se encuentran la cámara de
goteo y el regulador o “roller”, situado por debajo de ésta y otros contro-
ladores de flujo que permite regular el paso del alimento.29,30
BOMBAS
Las bombas deben ser livianas, compactas y de fácil manejo. Cada
casa comercial aporta un manual de procedimiento de su producto,
además todas tienen información impresa en la misma bomba, que
ayuda al operador a conectarla y usarla correctamente. El tiempo de
carga promedio es de 4-6 horas. La mayoría de las bombas aportan la
siguiente información:
- Cómo insertar en la bomba el sistema de líneas de administración
de la dieta.
- Cómo purgar el sistema.
- Cómo configurar el programa de alimentación enteral del paciente:

• Establecer velocidad de flujo: la mayoría tiene un mínimo de 1
mL/hora a máximo de 600 mL/hora.
• Establecer velocidad de volumen total a administrar: la mayoría
va de 1 mL a 4000 mL.
Según la forma de control del volumen se dividen en:

- Bombas peristálticas: en las que el rotor presiona la bomba de infusión.
- Bombas de pistón o cámara (volumétricas): en las que el recipiente
se rellena y se vacía alternativamente.
- Bombas de jeringa: son muy precisas. Su mecanismo tiene su base
en la compresión del émbolo de una jeringa por tiempo. Administra
un flujo continuo de la fórmula. Muy utilizadas en neonatos, que
precisan administración muy cuidadosa y recambio frecuente de
la jeringa.
Todas tienen alarmas para los principales problemas: oclusión y carga
baja de la batería, entre otros. Las hay para uso estacionario: hospitalario
y en el hogar; otras son portátiles y permiten la movilidad del paciente,
lo cual facilita sus actividades diarias.10,17,23,31
El siguiente link remite a un resumen de las técnicas de alimentación
por gastrostomía y sus cuidados: https://www.youtube.com/
watch?v=75mU7OB56VA&ab_channel=PrimaryChildrens
¿QUÉ SUMINISTRAR?
Depende de:
1. Edad y estado nutricional del paciente.
2. Requerimientos nutricionales y de líquidos.
3. Ingestión espontánea del paciente.
4. Enfermedad de base del paciente.
5. Capacidad de homeostasis hidroelectrolítica.
6. Tolerancia subjetiva del paciente a las características organolépticas
de la dieta.
7. Capacidad funcional del tracto gastrointestinal.
El cálculo de los requerimientos nutricionales y de líquidos se realiza
como está descrito en el Capítulo 4.
Además de tomar en cuenta las consideraciones anteriores, en la

decisión de la alimentación a seguir se debe evaluar las características
de los alimentos y fórmulas infantiles o enterales disponibles.32-34
LECHE HUMANA
En pacientes prematuros y lactantes menores cuya madre continúa
con buena producción de leche materna, es importante enfatizar que
ésta se puede y se debe utilizar como alimento por medio de la sonda de
alimentación enteral. Las propiedades nutricionales de la leche huma-
na son óptimas y conllevan grandes beneficios en inmunonutrición no
comparables con las fórmulas infantiles.35,36
Se ha descrito la pérdida de nutrientes, específicamente de grasas y
proteínas de la leche humana, por un efecto de adsorción en las paredes
de las líneas de administración de la alimentación enteral, más asocia-
das con el método de alimentación continua que con la alimentación en
bolo. Se han intentado varios métodos para solucionar este problema y
se ha encontrado que, al preparar la cantidad exacta de leche requerida
para una toma y, luego, empujar la leche residual que queda en el tubo
con una pequeña cantidad de aire, se reduce significativamente estas
pérdidas. Es una solución simple y muy efectiva.37
Si no es posible la alimentación con leche humana, hay una lista muy
detallada de opciones derivadas de leche de vaca y de origen vegetal para
realizar una elección apropiada de las dietas enterales, como se describe
en el Apéndice 6.
DIETAS ENTERALES
Clasificación de las dietas enterales
a. Dieta completa: son las que aportan cantidades adecuadas de
nutrientes intactos con alimentos habituales o a través de las fórmulas,
e incluyen:
- Dieta con nutrientes intactos.
- Dieta químicamente definida.
b. Dieta incompleta: son aquellas en las que se utilizan fórmulas
que contienen patrones específicos de aminoácidos para determinadas
patologías.
c. Dieta modular: es aquella en las cuales los macro y micronutrien-

tes son manejados independientemente (componentes modulares) para
preparar una alimentación de acuerdo con lo necesario y utilizable por
el paciente.
a. Dietas completas
• Dietas completas con nutrientes intactos:

- Dietas licuadas naturales: se utilizan frecuentemente en la prác-
tica clínica hospitalaria y en nutrición enteral en el hogar, en países y
regiones con menores ventajas socioeconómicas. Se preparan licuando
alimentos cocinados, principalmente tubérculos, proteínas y lácteos,
que son posteriormente tamizados. Estas dietas se recomiendan para
ser usadas a través de sondas de gastrostomías con mayores diámetros.
Las principales desventajas descritas son el alto riesgo de contaminación
bacteriana por manipulación y el desbalance nutricional porque muchas
de estas dietas son hipocalóricas. Esto se puede resolver por medio de
la instrucción cercana y comunicación oportuna con profesionales de la
nutrición, y así recibir información clara y sencilla, tomando en cuenta
costumbres y cultura, sobre las preparaciones culinarias adecuadas, para
garantizar los aportes calóricos que requiera el paciente.38,39
- Dietas basadas en leche: son moderadamente altas en residuo,
hiperosmolares: 500-690 mOsm. Densidad calórica: 1 a 1,8 kcal/mL,
con lactosa: 37-97 g x 100 kcal.
- Dietas libres de lactosa: con proteína intacta, pueden ser con base
en soya o en leche con supresión de lactosa.
• Dieta completa químicamente definida:
Son aquellas que no incluyen alimentos naturales, específicamente
no incluye leche, contienen uno o varios macronutrientes parcialmente
digeridos, con residuo mínimo, sin lactosa. Estas dietas incluyen:
- Proteína intacta purificada representada por las fórmulas polimé-
ricas que contienen oligosacáridos y maltodextrinas como fuente de
carbohidratos; albúmina de huevo, caseinato de calcio, lactoalbúmina,
caseína o soya como fuente de proteínas, aceites vegetales poliinsaturados
(girasol, soya, maíz) y triglicéridos de cadena media como fuente de lípi-
dos. Son bajas en residuo y sin lactosa. Estas fórmulas están disponibles
con y sin fibra, de acuerdo con las necesidades. Osmolalidad: 300-740

mOsm/L y densidad calórica: 1,0 a 1,5 kcal/mL (ver Apéndice 6).
- Proteínas hidrolizadas, representadas por las fórmulas semiele-
mentales, predigeridas u oligoméricas. Éstas contienen hidrolizado de
proteína de diversas fuentes, como la caseína y/o seroproteínas, soya,
colágeno o arroz, hidrolizados a péptidos y aminoácidos. Las de alto gra-
do de hidrólisis están constituidas por péptidos de bajo peso molecular
(<5000 daltons), carbohidrato en forma de oligosacáridos, como fuente
de lípidos tiene aceite de girasol, maíz, canola, lecitina de soya y algunos
contienen triglicéridos de cadena media (TMC). Es baja en residuo y no
contienen lactosa. Igual que la anterior contiene vitaminas, minerales
y oligoelementos. Osmolaridad: baja a moderada: 190 a 380 mOsm/L.
La densidad calórica es de 0,8 a 1,5 kcal/mL.
- Elementales o monoméricas: la proteína está en forma de péptidos
pequeños y aminoácidos. Los carbohidratos se encuentran principal-
mente en forma de almidón de maíz, maltodextrina y sirope de maíz;
es libre en lactosa. La fuente de lípidos la aporta el aceite de maíz, coco,
soya, girasol y contiene triglicéridos de cadena media en cantidades va-
riables. Presenta alta osmolaridad debido a la composición con nutrientes
osmóticamente activos: 450 a 800 mOsm/L.
b. Dieta incompleta
También llamada fórmula para enfermedades específicas, ha sido
diseñada para una determinada patología, con la finalidad de modificar
el curso evolutivo y pronóstico de la enfermedad para la cual fue dise-
ñada. Contienen oligosacáridos, maltodextrinas, fructosa, aceite de maíz
y soya, TCM y ácidos grasos esenciales, aminoácidos especialmente de
tipo ramificado o esencial, siendo ésta su característica más importante
en las fórmulas especiales para pacientes con patología hepática o renal.
Osmolaridad: 590-900 mOsm/L.
c. Dietas modulares
Son las constituidas por un solo tipo de nutrientes y pueden utilizarse
para enriquecer fórmulas. Los componentes modulares incluyen:
• Módulos de hidratos de carbono: tienen la ventaja de combinarse
fácilmente con la mayoría de las fórmulas líquidas. Su contribución ca-
lórica y la carga osmótica varían de acuerdo a la longitud de la cadena

glucídica. Son fácilmente digeribles en todas las formas, pueden ser de
2 tipos:
- Polisacáridos: con más de 10 moléculas de monosacáridos.
- Oligosacáridos: tienen de 5 a 10 moléculas de monosacáridos so-
lubles; preparados generalmente de la hidrólisis parcial del jarabe
de maíz.
• Módulos de grasas: tienen la ventaja de formar interfase con la
fórmula, son de muy baja osmolaridad, proporcionan una alta contri-
bución calórica y digestibilidad variable. En forma terapéutica existen
triglicéridos de cadena larga (TCL) mayor de 16 carbonos: Microlipid®
Lipomul®, también se pueden usar los aceites de origen vegetal como
maíz, oliva, canola, soya, girasol, en todas sus mezclas. Los triglicéridos
de cadena media (TCM) 8-10 C son extraídos del aceite de coco y de
palma, estos contienen hasta el 15% TCM además de otras grasas. Como
suplementos purificados MCT® aporta 8,5 kcal por gramo.
• Módulos de proteínas: puede obtenerse a partir de proteínas intac-
tas: carnes, huevo, lactoalbúmina, suero, caseinato de calcio, caseinato
de sodio y soya, que requieren digestión completa.
Otros nutrientes
El intestino humano es un órgano inmunoregulador por sus conocidas
funciones inmunológicas, inflamatorias y genéticas.
Todos los nutrientes tienen un efecto trófico sobre la mucosa intesti-
nal, sin embargo, hay algunos que tienen efecto directo y específico en ese
trofismo y en su funcionalidad como barrera protectora inmunológica.
Estos efectos los conocemos como inmunonutrición.9
La utilidad clínica de la inmunonutrición tiene mejor aplicabilidad en
paciente sin complicaciones agudas.40
Por el contrario, es importante mencionar que en la revisión de múl-
tiples estudios multicéntrico (2011-2015) no se ha podido demostrar
un beneficio sostenido de la inmunonutrición en pacientes críticamente
enfermos.41
Glutamina: es un aminoácido no esencial que, en condiciones de
estrés catabólico, se le da categoría de condicionalmente esencial. Posee
múltiples funciones:
- Es un transportador no tóxico del nitrógeno.

- Es precursor para la neoglucogénesis y aminogénesis.
- Sustrato inmunoregulador por ser donante de nitrógeno; está in-
volucrado con la síntesis de purinas y pirimidinas, arginina, NAD
y aminoazúcares.
- Sustrato energético para células en división rápida como el en-
terocito, linfocitos y macrófagos. El sistema gastrointestinal es
consumidor de glutamina; en el yeyuno se describe la más alta
actividad de glutaminasa.
- Es precursor de glutatión, un potente antioxidante.
Existen estudios que reportan beneficios con el uso de este aminoá-
cido en enfermedad inflamatoria intestinal, intestino corto, enteritis
por radiación, pacientes quemados, enteritis infecciosa y pacientes con
trasplante de médula ósea. Se han realizado múltiples estudios en recién
nacido pretérmino con bajo peso con resultados controversiales.42,43
Dosis: amplio rango 2-12 g/día, máximo 20 g/día. Se incrementa en
forma progresiva, fraccionando la dosis diaria, de 2 a 4 veces/día. Dosis
mayores pueden causar hiperamonemia.
Arginina: es un aminoácido condicionalmente esencial. Es precursor
de la urea, creatina y ornitina. Se ha demostrado que posee funciones
de mediador fisiológico en la liberación de hormonas como insulina,
prolactina, somastotatina. Se estudia el papel de este aminoácido en la
formación de óxido nítrico con funciones diversas en el endotelio vascular
(vasodilatación), en la célula nerviosa y en los leucocitos.34,44
Ácidos grasos esenciales: los ácidos grasos esenciales omega 3, ome-
ga 6 y sus derivados son precursores de prostaglandinas, leucotrienos y
tromboxanos. Modulan la respuesta inmune e influyen en la expresión
genética. Estudios en pacientes con condición crítica demostraron su
efecto favorable sobre la respuesta inflamatoria y la función inmune
en pacientes con sepsis. No existe consenso sobre la proporción de in-
gestión dietética de estos nutrientes esenciales en estados patológicos,
sin embargo se recomienda mantener una proporción de 5:1 omega 6:
omega 3.34,44
Prebióticos, probióticos y simbióticos
Prebiótico: es el ingrediente comestible, no digerible, que estimula
selectivamente el crecimiento y la actividad de bacterias colónicas. En
particular los oligosacáridos de la leche humana, muy conocidos por sus

funciones prebióticas, modulan directamente la expresión génica en los
mastocitos y las células caliciformes del tracto gastrointestinal.45
Probióticos: son microorganismos vivos de procedencia humana,
Lactobacillus sp y bífido bacterias con efectos beneficiosos en el huésped.
Simbióticos: son la combinación de ambos. Todos ellos estimulan, se-
lectivamente, el crecimiento de bacterias intestinales, acidifican el medio
intestinal, inhiben la adhesión de las bacterias patógenas y disminuyen
la translocación bacteriana. Se han descrito beneficios en pacientes con
diarrea aguda y persistente, aunque los estudios no son concluyentes.
Tienen un efecto positivo al actuar como coadyuvante para mantener la
flora intestinal adecuada en todos los casos de alteración de la función
del colon y en sobrecrecimiento bacterianos por defecto de la unión
íleo-colónica.32,44
En un estudio ramdomizado controlado, realizado en una unidad de
terapia neonatal se detectó que en recién nacidos con patología quirúr-
gicas gastrointestinales congénitas, la suplementación con probióticos
atenúa la disbiosis intestinal, aumenta los niveles de ácidos grasos de
cadena corta (AGCC) en heces y mejora el crecimiento de la circunfe-
rencia cefálica.46
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL HOGAR

El soporte nutricional en el hogar es una práctica terapéutica fre-
cuente en países desarrollados, y esta práctica ya es adoptada por países
latinoamericanos, que cuentan con políticas públicas y soportan, total o
parcialmente, el gasto de esta modalidad terapéutica.47-49
La nutrición enteral domiciliaria está indicada en pacientes pediátricos
que requieren de esta técnica de alimentación por tiempo prolongado,
ya sea por una enfermedad de base controlada y en condición estable o
como condición post quirúrgica. Los beneficios de la nutrición enteral
en el hogar son muy claros:
- Fisiológicos: recuperación y mantenimiento del estado nutricional.
- Psicosociales: retorno al hogar, la familia, los amigos y la escuela;
los escolares y adolescentes retoman su independencia.
- Económicos: reducción en los costos por hospitalización, estabi-
lidad laboral para los padres y, en consecuencia, del presupuesto
familiar.
El equipo de profesionales debe tener objetivos y criterios claros para

la selección del paciente candidato para nutrición enteral en el hogar.
Estos son:
- Pacientes con dificultad funcional del aparato gastrointestinal que
les impide el aporte de nutrientes en cantidades adecuadas por la vía
oral. Enfermedad de base estabilizada que no requiere tratamiento
hospitalario. Apropiado acceso con sonda funcionante con probada
tolerancia de las fórmulas enterales indicadas.
- Entorno familiar comprometido y entrenado en el manejo de los
equipos y con capacidad para manipular la nutrición.
- Condiciones de higiene y seguridad adecuadas en el hogar.
- Entrenamiento práctico del cuidador y entrega por escrito a éste
de las indicaciones médicas y dietéticas de forma clara y precisa,
que deben incluir:
• Forma de preparación del producto haciendo énfasis en las
concentraciones de las fórmulas y en las medidas higiénicas.
• El horario de las tomas según la técnica de alimentación enteral
que use el paciente (bolos, con bomba de infusión).
• Horario y forma de administración de medicamentos y suple-
mentos de vitaminas y minerales.
• Entrenamiento en el manejo y cuidados de la sonda y de la bomba
de infusión, si es el caso.
• También se le debe enseñar a identificar las complicaciones
frecuentes relativas al paciente y a la bomba de infusión, ofrecer
información sencilla de cómo solventarlas en el hogar y proveer
de números telefónicos para casos de emergencia o incapacidad
para solucionar un problema.
Actualmente se dispone de bombas de alimentación portátiles, que
mejoran la calidad de vida del niño y adolescente al permitir la autonomía
y posibilitar la asistencia a sus centros educativos. Estas bombas son de
mecanismo peristáltico, fácil manejo, gran precisión y autonomía variable
entre 8 y 12 horas, y se puede cargar en bolsos o morrales.50 Con estas
familias debe mantenerse adecuado contacto telefónico, electrónico y, de
ser posible, sesiones virtuales, además de citas ambulatorias semanal o
quincenal en los primeros meses, luego se pautarán estas citas a conve-
niencia, ya que se trata de un paciente clínicamente estable.
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Preparación de la fórmula: las mezclas o fórmulas para uso enteral
deben ser preparadas en un área de trabajo con adecuadas condiciones
de asepsia rutinaria. Cuando se requieren dietas enterales en pacientes
inmunosuprimidos los productos deben ser previamente esterilizados y
las mezclas deben hacerse bajo una campana de flujo laminar. En todos
los casos el almacenamiento debe realizarse con refrigeración de 4°C,
para así evitar o retardar el crecimiento bacteriano.
Las fórmulas o mezclas, cuando contienen grasas –en especial los
triglicéridos de cadena media–, deben agitarse con frecuencia durante
su administración, para garantizar la homogeneidad.
Equipo y bomba de infusión: el cambio de los equipos de infusión
y de los frascos y contenedores, deben realizarse en condiciones de
asepsia y antisepsia estricta a los fines de minimizar la posibilidad de
contaminación bacteriana.
Las sondas siempre deben ser lavadas, después del paso de la fórmula
o mezcla en caso de alimentación por bolo o intermitente, con 3 a 10 mL
de agua según indique el profesional a cargo. El tiempo útil del equipo
de infusión puede prolongarse con el cuidado adecuado del mismo. En
cuanto a las bombas de infusión actuales, éstas traen en el dorso ins-
trucciones de uso de fácil comprensión. Las bombas de uso pediátrico
permiten incrementos de volumen mínimo de 1 mL, tienen indicador de
volumen total, velocidad de flujo, sistemas de alarma que indican flujo
bajo, oclusión o baterías baja.
Usos clínicos de las fórmulas o mezclas: las fórmulas infantiles y
las semielementales son susceptibles de ser concentradas, en caso de que
el requerimiento calórico así lo amerite, y también en caso de patologías
donde deben restringirse los líquidos. El hecho de concentrarlas garantiza
una distribución equilibrada de los macronutrientes, no ocurre lo mismo
cuando se añaden módulos individuales, en los que hay que cuidar la
proporción de los macronutrientes y no sobrepasar una ingesta diaria
de grasa superior al 60%, porque induce cetosis. El aporte de proteínas
por encima de 16% puede ocasionar desequilibrios hidro-electrolíticos
y aumento del BUN.
Una vez calculado el requerimiento calórico total del paciente y
seleccionada la fórmula o mezcla adecuada, se divide el volumen total
requerido por el número de veces al día que se llena el contenedor. No

es recomendable preparar el volumen total de una sola vez debido a los
riesgos de contaminación y proliferación bacteriana en la preparación,
así como la posibilidad de precipitación de los componentes de la mezcla.
Generalmente se fracciona el volumen total en 4 a 6 porciones al día. La
velocidad de flujo de administración se calcula con base en el volumen
total dividido entre el número de horas estimadas para la nutrición que
el paciente debe recibir. Si por alguna razón la fórmula calculada no pasó
en el tiempo estimado, es aconsejable desechar ese producto, limpiar el
equipo de infusión y administrar la nueva preparación. Debe vigilarse
estrictamente el balance hídrico, así como la osmolaridad plasmática,
la diuresis horaria y osmolaridad urinaria, para cubrir los aportes de
agua libre cuando sea necesario, especialmente en los casos en que se
concentre la fórmula y en los que se adicionan módulo de proteínas. Esto
tiene mayor importancia durante el período de transición de nutrición
parenteral total a enteral, ya que el reemplazo progresivo de una solución
hipertónica parenteral por una isotónica intestinal requiere incrementar
el suministro de agua cuando existen pérdidas asociadas. En situaciones
como las ya descritas es necesario, además del control de electrolitos
séricos, medir la excreción urinaria de sodio y potasio para hacer los
ajustes en su suministro.
En la medida en que se apliquen correctamente las técnicas y se vigile
cuidadosamente al paciente se evitará la aparición de complicaciones.
En cuanto a temas regulatorios y políticas públicas que amparen y
protejan a los pacientes adultos y niños que requieran soporte nutri-
cional oral, enteral o parenteral, en la reunión de la FELANPE que se
llevó a cabo en mayo de 2019, se firmó la Declaración de Cartagena,
la cual trata sobre el derecho al cuidado nutricional y proporciona un
marco coherente de 13 principios, los cuales pueden servir de guía en el
desarrollo de los planes de acción para estos pacientes. También sirve
de instrumento para que los Estados formulen políticas y legislen en el
campo de la nutrición clínica y así crear conciencia sobre la magnitud
de este problema y se construyan redes de cooperación entre los países
de la región.51
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Durante la alimentación enteral pueden aparecer algunas complica-
ciones, sin embargo, la mayoría se puede evitar o corregir por medio de
la monitorización cuidadosa del paciente, como se señaló anteriormente.
Clasificación de las complicaciones:
MECÁNICAS
- Imposibilidad para pasar la sonda de alimentación.
- Malposición del tubo dentro de la tráquea, neumotórax.
- Dificultad para remover la sonda.
- Dolor nasofaríngeo, erosión, sinusitis y rinitis.
- Epistaxis.
- Otitis medias.
- Esofagitis por reflujo o trauma.
- Neumonía por aspiración.
- Fístula traqueo-esofágica.
- Bronco aspiración.
- Ruptura gástrica.
- Estenosis de píloro.
- Hemorragia gastrointestinal.
- Obstrucción de la sonda.
METABÓLICAS
- Desequilibrios hidroelectrolíticos: en pacientes con grandes pérdidas
asociadas de líquidos se describen azotemia, hipernatremia y deshidra-
tación como consecuencia de la carga proteica de la fórmula, la elevada
carga renal de soluto con poca cantidad de agua o una pérdida aumentada
de agua. Estas complicaciones deben vigilarse en los pacientes con fístulas
entéricas de alto gasto, con duodenostomía o ileostomía que presentan
grandes pérdidas de agua y electrolitos.
- Síndrome de realimentación: es un proceso fisiopatológico que
incluye el metabolismo de la glucosa y desequilibrio hidro-electrolítico,
especialmente de los iones intracelulares fosfato, potasio y magnesio, y
de la tiamina. Los pacientes con riesgo a desarrollarlo son los desnutri-
dos, principalmente el paciente con desnutrición grave. Por lo cual, si
un paciente desnutrido recibe de manera repentina cantidades excesivas
de carbohidratos, se produce un aumento brusco de insulina sérica que

promueve la entrada a la célula de los iones fósforo, magnesio, potasio, y
tiamina. Ocurre así, en este tipo de pacientes, una deficiencia extracelular
de estos iones y de la tiamina, que afectan a la función de la membrana
celular de las células nerviosas, cardíacas y del músculo. Las manifesta-
ciones clínicas van desde las más leves –náuseas y vómitos– a las más
graves como insuficiencia cardíaca, arritmia y muerte.
La principal herramienta para su prevención es la correcta identifi-
cación de los pacientes en riesgo de desarrollar este síndrome, previo al
inicio de la nutrición enteral. El soporte nutricional debe instaurarse de
manera progresiva y paulatina, especialmente durante los primeros 7
a 10 días, hasta que el paciente esté metabólicamente estable. Cuando
ocurre un síndrome de realimentación, es necesario suspender de forma
inmediata el soporte nutricional y tratar las alteraciones electrolíticas
asociadas: hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia.52,53
- Déficit de vitaminas y minerales.
- Hiperglicemia: la hiperglicemia es rara en la nutrición enteral si los
mecanismos endocrinos están intactos. Pueden observarse en pacientes
que reciben tratamientos esteroideos asociados.
FUNCIONALES
- Estreñimiento: descrito en pacientes con nutrición enteral de larga
data, con fórmula baja en fibra y poco consumo de agua, también
está asociado a la poca movilidad física del paciente.
- Distensión abdominal, reflujo, diarrea, náuseas, vómitos.
- Infecciones nasales, faríngeas y óticas (raras en caso de uso
prolongado); intestinales por contaminación bacteriana o sobre
crecimiento bacteriano.
PSICOSOCIALES Y DE APRENDIZAJE
(DEPENDEN DE LA EDAD DEL NIÑO):
- Rechazo a la alimentación oral, en general, por mala adquisición
o pérdida de reflejos de masticación y deglución.
- Trastorno del lenguaje.
- Trastorno de la propia imagen y alteración social.
CUIDADO DEL PACIENTE

DE LA SONDA Y EL EQUIPO DE INFUSIÓN
-Revisar fijación a la nariz.
-Vigilar que el niño no movilice o se arranque la sonda.
- Verificar la ubicación de llegada de la sonda.
-Medir el residuo gástrico antes de cada infusión, especialmente en
la alimentación por bolo.
- Lavar con agua a temperatura ambiente o tibia, posterior a cada
toma y previo a cada llenado, la bolsa o contenedor y, especialmen-
te, antes y después de la administración de medicamentos.
- Movilizar la bolsa y su contenido para evitar que se precipite la
fórmula durante el tiempo de la infusión.
- Mantener al paciente en posición antireflujo mientras recibe la nu-
trición y al momento de dormir. Recordemos que si tiene una sonda
orogástrica o nasogástrica se afecta el óptimo funcionamiento del
esfínter esofágico inferior.
ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
- Evaluación del estado general y registro de signos vitales.
- Control de los líquidos ingeridos y eliminados.
- Vigilar la densidad y osmolaridad urinaria.
- Cuantificar el número y características de las evacuaciones.
- Evaluar el pH y azúcares reductores en heces.
- Vigilar signos clínicos de dolor y distensión abdominal.
- Vigilar la presencia de regurgitaciones y vómitos: puede ser una
complicación frecuente en las sondas que llegan al estómago. Está
indicado medidas antirreflujo y disminuir el volumen concentrando
la fórmula, si esto no lo mejora puede indicarse medicamentos in-
hibidores de la bomba de protones, protectores gástricos o agentes
procinéticos.
- En caso de dificultad respiratoria: debe evaluarse posibilidad de
broncoaspiración.
INDICADORES DEL ESTADO NUTRICIONAL

Todo paciente que recibe soporte enteral requiere evaluación de su
estado nutricional, para lo cual se hace necesario llevar los siguientes
controles:
- Antropometría: peso, talla, circunferencia media del brazo, pliegues

cutáneos.
- Ingestión calórica, proteica y de vitaminas y minerales.
- Balance nitrogenado.
- Cantidad de nutrientes suministrados con el soporte nutricional.
- Interacciones entre los nutrientes y las drogas.
- Implicaciones de las interacciones entre los nutrientes debido a los
cambios clínicos.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Los temas éticos en nutrición enteral en la edad pediátrica son
complejos debido a la fuerte carga emocional y simbólica que tiene la
alimentación en el niño.
Alimentarse y beber o recibir líquidos son actos propios del ser hu-
mano. Son recursos básicos para el mantenimiento de la vida y consti-
tuyen, por tanto, un derecho humano. Se considera a la nutrición enteral
artificial un acto médico, con decisiones y manejo diferente. La nutrición
enteral puede ser retirada por complicaciones transitorias o evolución
desfavorable de la enfermedad de base asociada al no logro de los obje-
tivos terapéuticos, particularmente en pacientes con cuidados paliativos,
casos terminales y en pacientes en estado vegetativos persistentes. En
estos casos el equipo de salud se hace las preguntas siguientes: ¿Tendrá
la NE un beneficio en la salud? ¿Es útil la NE en estos pacientes? ¿Los
beneficios probables sobrepasan los riesgos y los costos potenciales, en
términos de dolor, sufrimiento e incomodidad? ¿Qué rol juegan en la
toma de decisiones el pronóstico y los deseos o valores conocidos del
paciente y su familia? ¿Se valora la calidad de vida?
En este sentido varios autores concuerdan en que la nutrición enteral
debería formar parte de los cuidados paliativos integrales del paciente,
siempre que su objetivo sea conseguir o mantener el estado de bienestar
del paciente y no simplemente mejorar el estado nutricional o alargar la
vida a cualquier costo. La decisión final de instaurar una nutrición enteral
o retirarla debe ser tratada, en forma conjunta, entre el equipo médico
y, en el caso pediátrico, con la familia, sus responsables y, los casos en
que se pueda, con el propio paciente.54,55
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Capítulo 18
CUADROS
Cuadro 18.1
Vías de acceso y rutas para nutrición enteral
Vía de llegada Vía de acceso Ventajas Desventajas Indicaciones Contraindicaciones

ESTÓMAGO 1. Mecanismos antiinfecciosos conservados. Es la primera consideración para 1. Gastroparesia.
2. Permite digestión y respuestas el soporte enteral. 2. Riesgo de aspiración.
neurohormonales normales. 3. Reflujo gastroesofágico grave.
3. Mejor tolerancia a mayores cargas 4. Vómitos intratables.
osmóticas. 5. Reflejo nauseoso ausente o alterado.
4. Disminuye incidencia del síndrome de
vaciamiento gástrico rápido (dumping).
5. Mayor movilidad para el paciente.
6. Mayor flexibilidad en esquema de
alimentación y elección de fórmulas.
Orogástrica No se obstruye la nariz. Puede aumentar producción de saliva. RN < 34 semanas con reflejo
nauseoso al que no se debe
obstruir la nariz.
Nasogástrica Es la preferida por los clínicos por su fácil 1. Irritación nasal esofágica o traqueal. Soporte nutricional corto 4-6
colocación. 2. Fácilmente arrancable o movilizable por semanas.
crisis de tos o vómitos.
3. Puede producir náuseas.
4. Requiere personal entrenado.
5. Limita la tolerancia en el hogar.
Ostomías: 1. No obstruye la vía aérea. 1. Requiere procedimiento quirúrgico. Soporte nutricional prolongado. Manejo nutricional postoperatorio.
gastrostomía 2. Permite el uso de sondas de gran 2. Aumento reflujo gastroesofágico. Cirugía de estómago.
diámetro (14–18 Fr). 3. Acodamientos ocasionales
3. Fácil manipulación. 4. Irritaciones e infecciones de piel.
5. Riesgo de perforación intraabdominal.
6. Salida de contenido alimentario en bordes
de inserción del tubo (mala técnica), con
erosión periostomal.
7. Formación de granulomas y sangramientos.
8. Bloqueo del tubo.
INTESTINO Nasoduodenal 1. Permite máxima movilidad. 1. Disminuye acción de los jugos pancreáticos. 1. Anomalías tracto
DELGADO 2. La alimentación generalmente es bien 2. Mayor frecuencia de sondas mal ubicadas. gastrointestinal superior.
tolerada. 3. Mayor exposición a radiaciones. 2. Alteraciones motilidad gástrica.
3. Disminuye complicaciones por obstrucción 4. Mayor riesgo de perforación intestinal. 3. Después cirugía tracto gastro
de sondas. 5. Mayor riesgo de sobrecrecimiento intestinal.
4. Puede usarse a pesar de poca motilidad bacteriano. 4. Aspiración recurrente.
gástrica y residuo aumentado. 6. Limita la elección de las fórmulas y los 5. Tracto gastro intestinal no
5. Menos distención gástrica. esquemas de alimentación. funcional.
Nasoyeyunal 1. Requiere controles radiológicos para En pacientes con: Soporte nutricional por corto tiempo.
colocación. - Gastroparesias.
2. Requiere mayor tiempo para colocación. - Reflujo gastroesofágico.
3. La sonda es fácilmente removida por - Emesis frecuentes,
peristalsis. especialmente por quimioterapia.
Ostomías 1. Técnicamente de mayor complejidad para 1. En pacientes con clínica de

transpilórica: su colocación. aspiración recurrente.
duodenostomía 2. Desplazamiento de la sonda. 2. Mayores de seis meses.
yeyunostomía 3. Obstrucción de la sonda. 3. Dismotilidad gástrica.
4. Ruptura de la sonda. 4. Cuando las operaciones
5. Requiere de técnica de infusión continua. antirreflujo no son una opción.
6. Diarrea o dumping. 5. Pancreatitis aguda.
Fuente: modificado de: Nevin-Folino N, Miller M. Enteral nutrition. In: Queen Samour P, King Helm K, Lang CE, eds. Handbook of Pediatric Nutrition. 2nd. Ed. Maryland: AN ASPEN publication; 1999. p. 513-549.
Cuadro 18.2
Modalidades y pautas de administración de la nutrición enteral
Edad Infusión inicial Incrementos diarios Metas

Infusión continua
Pretérmino 1-2 mL/kg/h 1 mL/h 120–175 mL/kg/día
(10–20 mL/kg/h)
< 12 meses 10-20 mL/hora 5-10 mL/8 horas 6 mL/kg/h
(1-2 mL/kg/h) (1-2 mL/kg/h)
1-6 años 20-30 mL/hora 10-15 mL/8 hora 71-92 mL/hora
(2-3 mL/kg/h) (1 mL/kg/h) (4-5 mL/kg/h)
7 -14 años 30-40 mL/hora 25 mL/h cada 2-8 horas 100-150 mL/hora
(1 mL/kg/h) (0,5 mL/kg/h) (4 mL/kg/h)
> 14 años 50 mL/kg/hora 25 mL/8 horas 125 mL/hora

(0,5-1 mL/kg/h) (0,4-0,5 mL/kg/h)
Infusión en bolo
Pretérmino > 1200 g 2-4 mL/kg/toma 2-4 mL/toma 120-175 mL/kg/día
< 12 meses 10-60 mL/2-3 horas 10-60 mL/toma 90-180 mL/4-5 h
(20-30 mL/kg/bolus)
> 1-6 años 30-90 mL/2-3 horas 30-90 mL/toma 150-300 mL/4-5 h
(15-20 mL/kg/bolus)
> 6 años 60-120 mL/2-3 horas 60-90 mL/hora 240 - 480 mL/4-5 h
(10-20 mL/kg/bolus)
Infusión cíclica o intermitente
0-1 año 1-2 mL/kg/h 1-2 mL/kg/2 h 60-90 mL/h 12-18 h/día
> 1-6 años 1 mL/kg/h 1 mL/kg/2 h 75-125 mL/h 8-12 h/día
> de 6 años 25 mL/h 25 mL/h/2 h 100-175 mL/h 8-12 h/día
Fuente: modificado de Pedrón Giner C. Editorial Médica Panamericana, 20175. Davis A, Stanko-Kline R. Elsevier, 20047.
Cuadro 18.3
Sondas de nutrición enteral:
colores distintivos según su calibre
Calibre en Fr Color Calibre en Fr Colores

4 Violeta 14 Verde
5 Gris 16 Anaranjado
6 Azul 18 Rojo
8 Verde claro 20 Amarillo
10 Negro 22 Morado
12 Blanco 24 Azul claro
Fuente: modificado de Vygon®, Bexen medical®, Nutricia®, Compat Nestlé

Nutrition®, Abbott®, Grifols®
Cuadro 18.4
Sondas de nutrición enteral: calibre
y longitud según grupos de edad
Edad Calibre (Fr) Longitud (cm)

RN pretérminos 4-5 38-60
Neonatos y lactantes 5-8 38-60
Prescolares-escolares 8-10 50-60
Adolescentes y adultos 10-14 70-100
Fuente: modificado de Lysen K, 20027.

Cuadro 18.5
Sondas de nutrición enteral:
calibre según peso del paciente
Peso del paciente (kg) Calibre (Fr)

RN y < de 5 kg 4-6
5-20 6-8
20-30 8-10
> 30 kg 10-14
Fuente: modificado de Ureña Horno L, Manrique Moral

O, Clemente Yago F, Mateo García M. HGUA, 2018.24
Cuadro 18.6
Gastrostomías: técnicas y características
Tipo Características Inconvenientes/contraindicaciones

Gastrostomía endoscópica percutánea - Procedimiento de elección en la edad No es posible realizar si existen alteraciones
pediátrica, consiste en la colocación mediante esofágicas que dificulten o impidan el paso del
endoscopia de una sonda en el estómago a endoscopio.
través de la pared abdominal.
- Es seguro, sencillo y rápido, con pocas
complicaciones en manos expertas.
- Esta técnica endoscópica con gastropexia
permite colocar el botón gástrico desde el
primer momento.
Gastrostomía percutánea radiológica Indicada en pacientes con estenosis esofágicas Exposición a irradiación del paciente.
importantes que no son candidatos a gastrostomía
endoscópica percutánea, ni a gastrostomías
quirúrgicas.
Gastrostomía quirúrgica Hay dos posibilidades: - Cirugía abierta: técnica más compleja. Mayor
- Mediante técnica cirugía abierta (Stamm). tiempo quirúrgico y de recuperación.
- Cirugía laparoscópica tiene dos técnicas: - Laparoscópica: menor tiempo quirúrgico y
Seldinger y miniestoma. de recuperación, menores complicaciones en
Indicaciones: manos expertas.
- Cirugía abdominal previa o simultánea.
- Presencia de contenido en la cavidad peritoneal:
derivación ventrículo-peritoneal, ascitis, etc.
- Imposibilidad de conseguir transiluminación
adecuada de la pared abdominal.
- Alteraciones de la caja torácica, esófago o la
orofaringe que dificulten o supongan un riesgo
al paso del endoscopio.
Fuente: modificado de Cortez Mora P, Morais López A. Editorial Glosa S.L; 201514. Salamanca E, Sebá JE, Suárez A; 2017.
759
Capítulo 19
NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral (NP) es un método de soporte nutricional y

metabólico para administrar los nutrientes al paciente por medio de una
vía diferente a la del tracto gastrointestinal. Este método utiliza el sistema
circulatorio para cubrir los requerimientos metabólicos y de crecimiento,
y también revertir el desequilibrio nitrogenado del ayuno y estrés en los
niños que no pueden recibir los aportes nutricionales suficientes, tran-
sitoria o permanente, por medio de su aparato digestivo.1,2
La NP es una técnica compleja e implica la administración de una
mezcla de componentes separados que contienen dextrosa, aminoáci-
dos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y elementos traza, sus
requerimientos se calculan de forma individualizada y se ajustan perió-
dicamente, de acuerdo con la evolución del paciente.
La NP en niños y adolescentes debe estar a cargo de un equipo mul-
tidisciplinario con experiencia en soporte nutricional, compuesto por
pediatra especialista en nutrición, neonatólogo, nutricionista, equipo de
enfermería y químico farmacéutico. El equipo debe contar con procedi-
mientos estandarizados para garantizar la calidad de la NP.3
En el contexto de nuestro sistema de salud, en algunos centros su
aplicación está limitada debido a la escasez de ambientes adecuados para
su preparación, falta de insumos y de recursos humanos capacitados
para su aplicación y seguimiento óptimo. De cara a estas limitaciones es
indispensable evaluar el beneficio real que obtendrá el paciente con su
aplicación y las posibles complicaciones y sus consecuencias.
Las guías de nutrición parenteral pediátrica disponibles proporcionan
información clara sobre el uso de la nutrición parenteral en neonatos,
niños y adolescentes de acuerdo con la evidencia actual disponible, sin
embargo evaluaciones recientes de estas guías identifican áreas en las
cuales se requiere más investigación para definir las recomendaciones;

entre estas áreas destaca la relación entre el aporte energético total, el
catch-up growth, la función metabólica tardía y la evolución neurocog-
nitiva.4
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Solamente se consideran algunos elementos porque es una técnica
no fisiológica, ya que no existen las fases cerebral e intestinal de la di-
gestión y se excluye la circulación portal como vía para la absorción de
nutrientes. También se alteran los ritmos neuroendocrinos. En relación
con este punto existe poca información en su aplicación en niños, aún
cuando está bien descrita la existencia de hiperinsulinismo y niveles
bajos de glucagon.
La velocidad de oxidación de los macronutrientes –glucosa y lípidos,
depende de la proporción utilizada en las mezclas, del tipo y calidad de
la emulsión de grasas, y también de las condiciones metabólicas, clínicas
y nutricionales del paciente. Estos factores son particularmente impor-
tantes tenerlos en cuenta en pacientes críticamente enfermos, debido a
que un soporte parenteral inadecuado, por déficit o exceso, incidirá en
el pronóstico del paciente.
INDICACIONES
La NP en el niño se indica para corregir o prevenir la malnutrición,
cualquiera que sea la causa, desde el momento en que el aporte enteral
óptimo no puede realizarse durante un período superior de 5 a 7 días, y
antes si el paciente está desnutrido5 (Cuadro 19.1).
En el recién nacido pretérmino (RNPT) la NP debe administrarse en
las primeras 24 horas, para evitar la desnutrición temprana.5
Contraindicaciones:2,6
- Cuando la alimentación enteral es posible.
- Niños con intestino delgado de menos de 8 cm.
- Pacientes en condiciones críticas con inestabilidad cardiovascular
o metabólica.
- Defectos congénitos (comúnmente genéticos) incompatibles con
la vida.
- Cáncer en etapa terminal.
NUTRICIÓN PARENTERAL 761
TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Periférica: se administra a través de una vena periférica, está indicada
en los casos en que el paciente requiere alimentación parenteral de 10 a
14 días y en aquellos pacientes en que no es posible –o está contraindi-
cado– un acceso venoso central.7
Central: se administra a través de una vena de gran calibre, permite
la administración de nutrientes por tiempo prolongado y sin restricción
de osmolaridad. (Cuadro 19.2).
SEGÚN SUS COMPONENTES

Total: todos los nutrientes (macro y micronutrientes) son adminis-
trados por vía endovenosa.
Parcial: administración de algunos de los nutrientes por vía endove-
nosa, los cuales proporcionan un complemento al aporte enteral.
SEGÚN EL MÉTODO DE INFUSIÓN

Continua: la mezcla de la NP se administra de forma ininterrumpida
durante 24 horas. Está indicada en la fase aguda de pacientes críticos.
Se asocia a mayores complicaciones hepáticas y metabólicas.1
Cíclica: la mezcla de la NP se administra durante 8-18 horas por día.
Se asocia a menores complicaciones hepáticas y metabólicas, y permite
mayor autonomía al paciente. Recomendada en NP de larga duración
y NP en el hogar.1
La osmolaridad es uno de los parámetros determinante para definir el
tipo de NP (ver Cuadro 19.2) y debe calcularse idealmente a partir de la
osmolalidad determinada con un osmómetro y luego se la debe transfor-
mar en osmolaridad. En caso de no contar con el instrumento, se calcula
sumando las osmolaridades parciales de cada uno de los componentes
aportados en forma iónica de la NP (1 mEq=1mOsm), lo que da como
resultado la osmolaridad final aproximada de la mezcla expresada en
miliosmoles por litro (mOsm/L)8,9 (Cuadro 19.3).
También se puede calcular la osmolaridad de la NP, de forma práctica,
con la siguiente fórmula:10
Osmolaridad = (gramos de dextrosa/L x 5) + (gramos de aminoáci-

dos/L x 10) + [(Na mEq/L + K mEq/L + Ca mEq/L) x 2].
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
HÍDRICOS
Los requerimientos varían con la edad, peso, estado de hidratación
y enfermedad de base. Aumentan en casos de fiebre, hiperventilación,
hipermetabolismo, pérdidas intestinales, y disminuyen en caso de falla
renal e insuficiencia cardíaca congestiva.11
Existen diversas recomendaciones para su cálculo, algunas con base
en el peso como el método de Holliday y otras en la superficie corporal
(Cuadro 19.4). El aumento en el aporte de líquidos se puede realizar a
razón de 10 mL/kg/d.12
Para la vigilancia del estado hídrico debe medirse el peso, diariamente
y a la misma hora, así como el volumen urinario y la densidad urinaria.
Las pérdidas insensibles deben tenerse muy en cuenta y las pérdidas
gastrointestinales (sonda u otras) deben reponerse (Cuadro 19.5).
ENERGÍA
Para el aporte de energía, con el fin de satisfacer las necesidades nu-
tricionales del paciente, se deben considerar los siguientes factores: la
tasa metabólica basal, la actividad física, el crecimiento, la termogénesis
inducida por los alimentos y corrección de la desnutrición preexistente.13
La incorporación de cada uno de estos factores en el cálculo, dependerá
de la condición clínica y del tipo de alimentación del paciente.
En los pacientes que requieren soporte parenteral, la calorimetría indi-
recta proporciona mayor exactitud en el cálculo de los requerimientos de
energía. Si no se dispone de esta técnica es necesario aplicar estimaciones
por medio de fórmulas que incluyen los distintos factores señalados (ver
Capítulo 4 “Evaluación dietética”).
Considerando que el metabolismo esplácnico contribuye significati-
vamente al recambio de energía y proteínas de todo el cuerpo, y debido
a que algunos nutrientes se excretan en las heces, los requerimientos
de energía son, generalmente, 10-20% más bajos en la alimentación
parenteral respecto a la alimentación por vía enteral.13
El gasto energético, por enfermedad o energía de catabolismo, no

está determinado en todas las condiciones. En enfermedad hepática se
ha observado un aumento de 30% del gasto energético basal y 20% en
insuficiencia cardíaca. En paciente con enfermedad renal disminuye 20%
y en paciente críticamente enfermo la disminución se ubica entre 10 y
20%.11 No hay razones para incrementar la energía en caso de quemadu-
ras cubiertas y con analgesia, ni tampoco en cirugías no complicadas.5,11
Los requerimientos energéticos se suministran con base en hidratos
de carbono y grasas y, al igual que en otras vías de alimentación, el Factor
Atwater es utilizado para el cálculo de la energía disponible de los ali-
mentos: 4 kcal/g para proteínas y carbohidratos y 9 kcal/g para lípidos.13
Ofrecer un aporte de energía excesivo puede aumentar el riesgo de
complicaciones a corto y a largo plazo, como la hiperglicemia que, a su
vez, puede aumentar los riesgos de infección y deterioro de la función
hepática debido a esteatosis y programación metabólica anormal.
Por otra parte, el suministro inadecuado de energía puede resultar en
un deterioro del crecimiento y afectación de la composición corporal, con
pérdida de masa magra, desarrollo motor y cognitivo subóptimo y dete-
rioro de la inmunidad, con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.13
PROTEÍNAS
Las proteínas son, en su mayoría, componentes estructurales y
funcionales de todas las células del cuerpo. En la NP las proteínas son
administradas como mezclas de aminoácidos, con una composición y
cantidad que busca reproducir el perfil de aminoácidos de niños alimen-
tados con leche materna y con un crecimiento adecuado.
La correcta utilización de los aminoácidos depende del aporte de
energía, usualmente se recomienda un mínimo de 30 a 40 kcal por
gramo de aminoácidos.14
Los requerimientos de aminoácidos en niños alimentados por vía
parenteral son menores que los requerimientos en los alimentados
por vía enteral, esto debido a la ausencia de captación y uso intestinal
de aminoácidos.14 El cálculo de los requerimientos de proteínas debe
realizarse, en primer lugar, para determinar el resto del aporte calórico
no proteico.5 Se recomienda alcanzar rápidamente el aporte máximo,
incluso en el neonato pretérmino, siempre que se mantenga la relación
energía no proteica-nitrógeno dentro de los parámetros recomendados.5

(Cuadro 19.6).
Un estudio internacional multicéntrico15 en niños críticamente
enfermos, el cual incluyó recién nacidos a término, desmostró que la
nutrición parenteral tardía, a partir del día 8 de vida post natal, se aso-
ció a una mejor evolución clínica comparada con la NP iniciada dentro
de las primeras 24 horas de admisión. La semana previa al inicio de la
NP debe ofrecerse el aporte de micronutrientes. Esta evidencia ha sido
incorporada, como recomendación condicional para niños de distintos
grupos de edad, en guías clínicas de NP.14
Recién nacidos pretérmino

De acuerdo con la evidencia actual, el aporte de aminoácidos debe
inciarse lo más pronto posible para así evitar el shock metabólico causado
por la interrupción del aporte continuo in utero. El inicio precoz del aporte
de aminoácidos se ha relacionado con un balance nitrogenado proteico
positivo y, comparado con el aporte exclusivo de solución destroxa, se
asocia con un mejor crecimiento a corto plazo. En cuanto al efecto en el
desarrollo neurológico, los resultados no son concluyentes.14
Se debe iniciar el aporte el primer día de vida postnatal con, al menos,
1,5 g/kg/d y, a partir del segundo día, aumentar de 2,5 g/kg/d a 3,5 g/
kg/d, acompañado de un aporte mínimo de 65 kcal/d de energía no
proteica. Los aportes mayores a 3,5 g/kg/d solo deben ser administrados
en estudios clínicos.14
Recién nacidos a término

En recién nacidos a término estables se debe administrar un aporte de
1,5 g/kg/d de aminoácidos con el fin de evitar un balance nitrogenado
negativo, la dosis máxima no debe exceder de 3,0 g/kg/d.14
En niños críticamente enfermos se recomienda considerar no admi-
nistrar NP durante la primera semana, mientras reciben el aporte de
micronutrientes.15
Niños de 1 a 3 años
Se debe administrar un aporte de 1,0 g/kg/d de aminoácidos a
niños entre 1 y 3 años para evitar un balance nitrogenado negativo.14
De acuerdo con la evidencia actual, no hay razones para administrar

más de 2,5 g/kg/d de aminoácidos a niños estables dentro de este
grupo de edad.15
Niños de 3 a 12 años
Un aporte de 1,0 g/kg/d a 2,0 g/kg/d de aminoácidos debe ser ad-
ministrado a niños entre 3 a 12 años. En este grupo de edad, debido a la
escasa información, no se puede establecer límites inferiores o superiores
de aporte de aminoácidos.14
En niños críticamente enfermos hay que considerar no administrar
NP durante la primera semana, mientras estén recibiendo el aporte de
micronutrientes.15
Adolescentes
Un aporte mínimo de 1,0 g/kg/d y máximo de 2,0 g/kg/ de aminoá-
cidos deben ser administrado en adolescentes.14
En adolescentes críticamente enfermos es recomendable considerar
no administrar NP durante la primera semana, mientras reciben aporte
de micronutrientes.15
REQUERIMIENTO DE AMINOÁCIDOS ESPECÍFICOS

Cisteína
Reconocida como un aminoácido semi elemental en el período
neonatal, debe ser administrada en dosis de 50-75 mg/kg/d14 o 40 mg
por gramo de aminoácidos.16 La estabilidad de la cisteína en soluciones
es baja, por lo tanto debe agregarse HCL cisteína a la solución de ami-
noácidos justo antes de su administración.14
Presentación: clorhidrato de cisteína monohidratado 50 mg/mL
en vial 10 mL, compatible con la solución de aminoácidos cristalinos
diseñados para niños.
Tirosina
Considerada un aminoácido semi elemental en el período neonatal.
En recién nacidos pretérmino el aporte debe ser, al menos, 18 mg/kg/d
y en los recién nacidos a término se recomienda 94 mg/kg/d.14
Glutamina
No hay evidencia de estudios randomizados que apoyen el uso ru-
tinario de suplementación de glutamina en recién nacidos pretérmino
ni en lactantes.
En menores de 2 años, al menos dos estudios indican que esta suple-
mentación no tiene significancia clínica, por lo que no se debe indicar en
niños menores de 2 años de edad.14
Taurina
La taurina, aunque contiene un grupo amino, no tiene el grupo
carboxilo por lo que no puede considerarse un aminoácido típico. Su
deficiencia aumenta los ácidos biliares glicoconjugados, lo que produce
colestasis. Su déficit produce disfunción de la retina. Debe formar parte
de la solución de aminoácido en lactantes y niños, aunque no hay una
recomendación clara sobre sus límites, tanto inferior como superior.14
Arginina
La arginina es un sustrato para la producción de óxido nítrico,
importante en la homeostasis de la glucosa. Su suplementación en recién
nacidos pretérmino ha demostrado prevenir la enterocolitis necrotizante,
por lo que su administración ha sido recomendada en estos grupos.14
Presentación: ampolla al 10% para ser agregada a la solución de ami-
noácidos, no disponible en Venezuela.
El seguimiento bioquímico del aporte de aminoácidos se realiza con
la determinación de proteínas totales y fraccionadas, transaminasas,
bilirrubina, amonio, balance nitrogenado, índice creatinina/talla y equi-
librio ácido base (ver monitoreo bioquímico).
El balance nitrogenado debe mantenerse positivo entre 2-4 g. Para
calcularlo se usa la siguiente fórmula: (consumo de proteínas (g) x 6,25)
- nitrógeno urinario + 4.
La relación energía no proteica – nitrógeno se basa en la cantidad
de energía proveniente de los carbohidratos y los lípidos que se necesita
consumir para que un gramo de nitrógeno se utilice en la síntesis de
proteínas. Un gramo de nitrógeno es igual a 6,25 g de proteínas.
Esta relación debe mantenerse, en pacientes sin catabolismo, entre
150 + 25 hasta 300 calorías no proteicas por 1 g de nitrógeno.
La utilización más eficiente se obtiene con la relación calorías no pro-

teicas/g de nitrógeno entre 150-250:1, pero puede llegar a 100-150:1
en condiciones de estrés metabólico importante.2
En pacientes con hipercatabolismo hay un aumento en las necesidades
de proteínas debido, en parte, a la síntesis de proteínas de fase aguda
(proteína C reactiva, fibrinógeno, α1 antitripsina y haptoglobina). Si este
aporte extra no es obtenido de aminoácidos exógenos, la degradación de
proteínas corporales se incrementará.
El perfil aminoacídico de estas proteínas corporales y las de fase aguda
son diferentes, debido a que el contenido de aa aromáticos en las proteínas
de fase aguda es el doble del contenido en las proteínas corporales, por
lo tanto, para sostener la síntesis de proteínas de fase aguda es necesario
degradar el doble de proteínas corporales. Los aminoácidos liberados
en esta proteólisis, que no son utilizados en la síntesis de proteínas de
fase aguda u otras proteínas corporales, son catabolizados y excretados
como nitrógeno urinario.17
En pacientes sin catabolismo las necesidades proteicas se calculan,
de manera práctica, dividiendo entre 150 el total de calorías y, luego,
multiplicando por 6,25. Así se obtiene los gramos de proteínas reque-
ridas para mantener la relación energía no proteica-nitrógeno en 150.

Relación energía no proteica – nitrógeno = calorías de carbohidratos + calorías de grasas
g de nitrógeno (g de proteínas/ 6,25)
Las soluciones de aminoácidos cristalinos están disponibles en

concentraciones de 3,5%, 5,5%, 6%, 7%, 7,5%, 8,5%, 10%, 11%, 15%
y 20%. Existen mezclas diseñadas para niños con un mayor contenido
de aminoácidos esenciales y de cadena ramificada, adición de algunos
aminoácidos condicionalmente esenciales (tirosina, histidina y taurina)
y menor pH, lo que permite mayor solubilidad del calcio y fósforo.
Están disponibles en el mercado, además de las soluciones estándares
de aminoácidos, mezclas para utilizar específicamente en pacientes con
nefropatías o hepatopatías crónicas, prematuros y pacientes politrauma-
tizados, entre otros. Estas mezclas se caracterizan por proporcionar sólo
aminoácidos esenciales con concentraciones modificadas de aminoáci-
dos ramificados o aromáticos, o con adición especial de algunos como
cisteína o taurina. Las mezclas disponibles en Venezuela se presentan en

el Apéndice 6 “Productos y fórmulas para terapia nutricional”.
HIDRATOS DE CARBONO
Actualmente se utiliza, de manera exclusiva, la dextrosa (D-glucosa),
ya que los otros carbohidratos (fructosa, galactosa) o polialcoholes (sor-
bitol o glicerol) pueden provocar graves complicaciones en niños, como
acidosis láctica en el caso de la fructosa a > 0,3 g/kg.
En la mezcla total de NP los hidratos de carbono deben aportar el
60% - 75% de la energía no proteica.5,12 Un gramo de dextrosa aporta
3,4 kcal. Las presentaciones disponibles son: solución de dextrosa 5%,
10%, 20%, 50% o 70%.
El metabolismo de la glucosa está determinado por la edad, el estado
nutricional, la presencia de enfermedades críticas y el aporte de otros
macronutrientes (enteral o parenteral). Para el cálculo de los requeri-
mientos debe considerarse todos estos aspectos, además del aporte de
glucosa a través de la medicación administrada al paciente.18
Durante la fase aguda de una enfermedad, el catabolismo proteico no
es modificado por el incremento del aporte de glucosa, y la hiperglicemia
puede resultar más frecuente en esta fase. Por tanto, las recomendaciones
de glucosa en pacientes críticamente enfermos, ameritan un enfoque
separado.
Debe evitarse el aporte excesivo de dextrosa porque, además de hi-
perglicemia, induce lipogénesis y depósito de grasa con la consecuente
esteatosis hepática y aumento de la producción de VLDL, así como el
incremento en la producción de CO2 y de la ventilación. La lipogénesis
se produce, principalmente, cuando la velocidad de infusión es elevada
y esto puede ocurrir en condiciones tanto hipercalóricas como normo-
calóricas.18
En niños críticamente enfermos, la hiperglicemia causa resistencia a la
insulina y disfunción de células beta del páncreas. En el aporte parenteral
de glucosa en niños es necesario tomar en cuenta la condición clínica:18
a. fase aguda: pacientes que han ameritado resucitación o soporte
de órganos vitales (sedación, ventilación, vasopresores, manejo
hidroelectrolítico)
b. fase estable: pacientes en condición estable desde su inicio o aque-

llos a los que le fue suspendido el soporte vital
c. fase recuperación: pacientes que se movilizan.
El aporte inicial de glucosa y el valor meta se muestran en los Cuadros
19.7 y 19.8. Para todas las edades los incrementos graduales recomen-
dados son 1-2 mg/kg/min por día.19
El seguimiento bioquímico del aporte de carbohidratos se realiza
determinando la glicemia y la glucosuria (ver monitoreo bioquímico).
La medición de glicemia por análisis de laboratorio estándar no es re-
comendable debido al retraso de los resultados y el riesgo de resultados
bajos falsos por la glicólisis de la muestra de sangre.
La medición de glucosa en sangre capilar se ve afectada con la pre-
sencia de anemia, cifras altas de bilirrubina y sustancias que interfieren
con la reacción enzimática como el ácido ascórbico y acetaminofen.18
Actualmente, el método que mejor combina resultados rápidos y de
precisión es el de los analizadores de gases en sangre con módulos de glu-
cosa. Este es el método que se debe utilizar en pacientes críticos con una
línea arterial; para el resto de los pacientes la medición con glucómetro
es la recomendada,18 siempre que se garantice el buen funcionamiento
y correcta calibración del equipo.
El aporte de glucosa se ajusta diariamente según el nivel de glicemia
y glucosuria. La meta es mejorar el aporte calórico sin provocar hipergli-
cemia, la cual conlleva el riesgo de hiperosmolaridad, diuresis osmótica
y deshidratación.5
La hiperglicemia ha sido definida como valores de glicemia superiores
a 126 mg/dL y 150 mg/dL. La glicemia debe mantenerse por debajo de
150 mg/dL.5 Valores repetitivos o prolongados de glicemia superiores
a 145 mg/dL deben ser evitados en todos los pacientes en cuidados
intensivos.18 La hiperglicemia ha sido asociada con mayor morbilidad y
mortalidad en niños críticamente enfermos, especialmente en aquellos
pretérmino, de bajo peso al nacer o con malnutrición.5,18
Los pacientes pediátricos, con valores repetitivos de glicemia superio-
res a 180 mg/dL, deben ser tratados con infusión continua de insulina;
en los recién nacidos en esta situación la infusión continua de insulina
está indicada en caso de no lograr mejoría, luego de adaptaciones razo-
nables de la velocidad de infusión.18
Para el manejo de esta condición se recomienda el uso de insulina a

una dosis 0,01 – 0,1 U/kg/h20 o 0,5 a 2 U/kg/d;8 como la insulina se
adhiere al sistema de infusión, algunos autores recomiendan agregar 1
a 2 mL más, para saturar la bolsa y el sistema de infusión.
La hipoglicemia ha sido definida como valores de glicemia inferiores
a 50 mg/dL o 60 mg/dL. Cifras inferiores a 40-45 mg/dL de glicemia en
recién nacidos e inferiores a 60-65 mg/dL en niños, también han sido
utilizadas para definir hipoglicemia. Valores repetitivos o prolongados de
glicemia inferiores a 45 mg/dL deben ser evitados en todos los pacientes
en cuidados intensivos.18
LÍPIDOS
Son utilizados en la NP como fuente de energía y de ácidos grasos
esenciales (AGE); además contribuyen al aporte de vitaminas liposo-
lubles.21,22
El aporte energético recomendado es entre 25% y 50% de la energía
no proteica.21 Los lípidos aportan 9 kcal/g y su densidad calórica varía
con la concentración de la emulsión: 1,1 kcal/mL para concentración
del 10%, 2 kcal/mL para concentración del 20% y 3 kcal/mL para
concentración del 30%.
Para prevenir la deficiencia de AGE, los recién nacidos pretérmino
deben recibir un mínimo de 0,25 g/kg/d de ácido linoléico, esta dosis
asegura el aporte de ácido linolénico cuando se usa la emulsión de lípi-
dos al 20%. En el caso de los recién nacidos a término y en niños, debe
aportarse un mínimo de 0,1 g/kg/d de ácido linoléico.21
Las emulsiones lipídicas están compuestas por una fase lípida de
triglicéridos de cadena larga (TCL) provenientes de la soya, girasol o
cártamo al 10%, 20% y 30% o por mezclas de TCL y de cadena media
(TCM) proveniente del coco al 10 y 20%, una fase acuosa representada
por glicerol y un sistema emulsificador que generalmente son fosfolípi-
dos de la yema del huevo (lecitina de huevo) en concentración de 1,2%.
La emulsión de lípidos al 20%, usada con mayor frecuencia, es la que
proviene exclusivamente de la soya y contiene 60% de ácidos grasos,
presenta una relación ácido linoléico: ácido alfa linolénico 8:1 y bajas
cantidades de α-tocoferol.21
También está disponible en lípidos al 20%, en mezcla de 80% de

aceite de oliva y 20% de soya con gran aporte de ácido oléico, y la mezcla
TCM/TCL 20%. En Europa existe una presentación al 20% de mezcla
de TCM, soya y aceite de pescado en proporciones de 50%, 40% y 10%
respectivamente (SMOFlipid®) y otra con 30% de soya, 30% TCM, 25%
aceite de oliva y 15% de aceite de pescado.21
La emulsión de lípidos al 10%, proveniente exclusivamente del aceite
de pescado (Omegaven®), es usada para suplementar ácidos grasos n-3.
En niños con restricción de líquidos, es problemático su uso y, debido
a su alto contenido de fosfolípidos, tiene mayor riesgo de elevación de
triglicéridos plasmáticos.
Los fosfolípidos son inhibidores conocidos de la actividad de la lipo-
proteinlipasa,12 por lo tanto a menor relación fosfolípido/triglicérido el
aclaramiento plasmático es mejor. En las mezclas de TCL 10%, 20% y
30% esta relación es 0,12, 0,06 y 0,04 respectivamente.
Las mezclas de TCM/TCL son un combustible más eficiente, con menor
tendencia a depositarse en hígado y tejido adiposo, menor efecto proinfla-
matorio, mayor efecto antioxidante y menor impacto sobre el sistema in-
munológico debido al suministro de menor cantidad de AG n-6 precursores
de prostaglandinas inmunosupresoras; por lo tanto estas mezclas pueden
ser de utilidad en casos de sepsis o en síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, hepatopatías y alto riesgo de colestasis.
Para presentaciones ver Apéndice 6 “Productos y fórmulas para
terapia nutricional”.
En recién nacidos prematuros debe iniciarse el aporte de lípidos
inmediatamente después del nacimiento y no después del segundo día
de vida. Tanto en recién nacidos pretérmino como a término la dosis no
debe exceder los 4 g/kg/d y el límite máximo en los niños es 3 g/kg/d21
(Cuadro 19.9). Las emulsiones lipídicas tienen una osmolaridad baja,
lo que permite su administración por vía periférica.22
La velocidad de infusión recomendada en lactantes y recién nacido
pretérmino es de 0,13-0,17 g/kg/h y en niños 0,08-0,13 g/kg/h.5 El
inicio e incremento del aporte de lípidos debe ser de 0,5- 1 g/kg/d.2,11
Se recomienda un tiempo máximo de infusión de 12 horas, debido al
riesgo potencial de crecimiento bacteriano. Si la emulsión de lípidos es
administrada separada de la dextrosa y proteínas, en caso de NP total el
tiempo de infusión puede ser de 24 horas porque el bajo pH de la mezcla

inhibe el crecimiento microbiano.23
La administración de la emulsión lipídica en recién nacidos, inclui-
dos los pretérmino, debe ser contínua durante 24 horas. En caso de NP
cíclica, los lípidos deben administrarse con la misma duración que los
otros componentes de la NP.21
En niños con estrés metabólico la emulsión lipídica puede ser ad-
ministrada, con seguridad, a bajas dosis en períodos de 12 a 24 horas.
Descontinuar la administración de altas dosis de lípidos puede contribuir
al síndrome de realimentación, por lo tanto debe ser evitado.21
En pacientes críticos, la emulsión lipídica debe ser incorporada como
parte de la NP utilizando, preferiblemente, emulsiones combinadas en
lugar del uso exclusivo de aceite de soya. En caso de sepsis o de trombo-
citopenia grave inexplicable, se recomienda la monitorización frecuente
de los triglicéridos y el ajuste de la dosis de lípidos, el aporte puede re-
ducirse, aunque debe mantenerse, al menos, una cantidad mínima que
aporte los AGE.21
Los pacientes que reciben emulsión lipídica deben ser monitorizados,
con pruebas de integridad, función hepática y niveles de triglicéridos. En
pacientes con sepsis, catabolismo, recién nacidos con muy bajo peso al
nacer que reciben altas dosis de dextrosa o lípidos, estas pruebas deben
ser más frecuentes (ver monitoreo bioquímico).
La dosis de lípidos debe ser reducida en caso de niveles de triglicéridos
mayores de 150 mg/dL en pretérminos,5 265 mg/dL en lactantes y de
400 mg/dL en niños.21
La exposición de los lípidos a la luz ambiental y, especialmente, de la
fototerapia, produce un incremento significativo en los hidroperóxidos
de triglicéridos (fotoxidación).
Las emulsiones lipídicas con alto contenido de ácidos grasos poliin-
saturado son particularmente sensibles a la peroxidación, estos radicales
revisten peligro, especialmente en recién nacidos pretérmino, porque
producen daño en las células epiteliales pigmentadas de la retina o en
los fotoreceptores.21
Estudios in vitro sugieren que la administración de multivitamíni-
cos con vitamina C junto a la emulsión lipídica, a través de sistemas de
infusión opacos, es la forma más efectiva de prevenir la peroxidación y
pérdida de vitaminas.21
La peroxidación puede reducirse con el uso de bolsa multicapa, que

reduce la cantidad de oxígeno en la bolsa y aporta cantidades adecuadas
de vitamina E y C.24
Para evitar la peroxidación de los ácidos grasos, debe agregarse a la
mezcla tocoferol: 0,7 mg por cada 100 kcal o 0,6 mg por cada gramo
de lípidos.
La heparina no mejora la utilización de los lípidos intravenosos y
puede comprometer la estabilidad de la emulsión lipídica, por tanto no
debe ser administrada como tratamiento de rutina en la NP y su uso solo
se justifica si está indicada por alguna otra razón.21,22
La carnitina es una trimetilamina que se sintetiza en el hígado y riñón
a partir de lisina, metionina y glicina, en presencia de ácido ascórbico y
piridoxina.25 Participa en la beta oxidación de los ácidos grasos de cade-
na larga. La suplementación con carnitina (20 a 30 mg/kg/d) debe ser
considerada en pacientes en los que se prevé el uso de la NP por más de
4 semanas y, en caso de prematuros, dependiendo de su evaluación clí-
nica o de una evaluación individualizada. En pacientes con insuficiencia
hepática o renal puede haber riesgo de déficit de carnitina.21
Comercialmente está disponible en ampollas de 1 g en 10 mL.
MINERALES
Los aportes recomendados varían según la edad, el estado nutricional
y el estado metabólico del paciente. Los requerimientos especiales en
algunas condiciones patológicas aparecen en los capítulos específicos.
Para presentaciones ver Apéndice 6 “Productos y fórmulas para terapia
nutricional”.
Las correcciones de déficit de minerales debe hacerse por una vía
diferente a la de la NP, ya que al aumentar las concentraciones se puede
alterar la solubilidad de los compuestos y favorecer su precipitación.3
En el Cuadro 19.10 se presentan las recomendacionesde minerales
para pacientes con NP.
El orden en que se agregan los componentes de la mezcla es impor-
tante: primero debe agregarse el fosfato y, al final del procedimiento, se
adiciona el calcio, y así evitar la formación de precipitados como el fosfato
cálcico dibásico (CaPHO).16
Debido a los problemas de solubilidad, se recomienda el uso de glu-

conato de calcio en lugar de cloruro de calcio.16
El hierro no debe ser agregado de manera rutinaria en la NP adminis-
trada por un período menor a 3 semanas. La suplementación enteral con
hierro debe elegirse para aquellos niños que reciban NP, siempre que ésta
sea tolerada. Los pacientes con NP prolongada, que no logren mantener
un estado nutricional adecuado de hierro, deben recibir hierro parenteral
agregado a la solución de la NP o administrado, de forma intermitente,
en una solución separada. En prematuro se recomienda 200-250 µg/
kg/d y en lactantes y niños 50-100 µg/kg/d y un máximo de 5 mg/día.26
En caso de NP mayor a 4 semanas, los niveles de hemoglobina y
ferritina deben medirse periódicamente para prevenir el déficit o sobre-
carga de hierro.
El hierro dextrano no debe ser agregado a la emulsión lipídica o a la
mezcla 3 en 1, ya que produce inestabilidad en la emulsión de lípidos.26,27
Una dosis de 1 mg/día de hierro dextrano, agregada a la solución de
dextrosa y aminoácidos, ha sido utilizada sin efectos adversos y ha sido
sugerida para mantener niveles adecuados de este mineral.28
OLIGOELEMENTOS
En general, el objetivo de su uso es cubrir las recomendaciones
dietéticas de referencia. En algunas edades (prematuros) o patologías
(quemados, nefropatías, hepatopatías) deben cubrirse requerimientos
especiales de algunos oligoelementos o vitaminas. En estos casos ver el
capítulo correspondiente.
En pacientes críticamente enfermos no hay evidencia de que éstos
requieran dosis superiores a las recomendadas para el resto de la po-
blación. Los niveles bajos de oligoelementos en estos pacientes puede
ser resultado de fenómenos de redistribución desde la circulación cen-
tral a tejidos y órganos, inducidos por mediadores inflamatorios y no
ser, necesariamente, reflejo de su déficit. La magnitud de la respuesta
inflamatoria ha sido asociada con bajos niveles de varios oligoelementos
y vitaminas.29 La determinación conjunta de la proteína C reactiva (PCR)
y micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) ha sido recomendada; el
impacto de la inflamación en los niveles en sangre de los micronutrientes,
usualmente aparece con valores de PCR superiores de 20 mg/L.30
Las recomendaciones de oligoelementos se presentan en el Cuadro

19.11.
El zinc es el único oligoelemento necesario desde el primer día de NP,
el resto de oligoelementos se van a requerir a partir de las dos semanas.8
Es por esto que, en muchos centros, sólo se añade oligoelementos a la
NP después de la segunda semana.12
Las dosis recomendadas dependen de la edad o peso. Para niños
entres 3 y 12 meses 100 µg/kg/d y para mayores de 12 meses 50 µg/
kg/d con un máximo de 5 mg/d.26
Niños con ostomías por reseción parcial de intestino, requieren dosis
mayores de cobre y zinc.26,31 En caso de pérdidas intestinales, se reco-
mienda añadir de 12 a 17 mg de zinc por cada litro de fluido de intestino
delgado perdido por diarrea o fístula32 y 17,1 mg por cada kg de heces
en caso de ileostomía.33
El nivel sérico de zinc no refleja bien las reservas tisulares, aunque una
disminución de la fosfatasa alcalina, que es una enzima zinc dependiente,
hace sospechar de su déficit.27
El cromo es excretado principalmente por vía urinaria, por lo tanto
se pueden alcanzar niveles tóxicos en pacientes con disminución de la
función renal, en consecuencia algunos pacientes requerirán reducciones
en su aporte.28,31
La intolerancia a la glucosa puede ser un indicador de deficiencia de
cromo.31 El cromo está presente como contaminante de la mezcla de NP,
por lo que su suplementación puede no ser necesaria.26
El cobre y el manganeso son excretados principalmente por vía biliar,
por lo tanto estos elementos deben ser disminuidos o suspendidos cuando
exista colestasis hepática (bilirrubina directa mayor de 2 mg/dL).26,28,31
Después de 30 días de administración de NP sin manganeso, se
recomienda medir este mineral en sangre para descartar su déficit.31
El selenio en plasma debe medirse en pacientes con NP prolongada
y en pacientes con falla renal.26
Pacientes con quemaduras pueden requerir incremento en las dosis
de manganeso, selenio y zinc.31
Los valores plasmáticos de ceruloplasmina reflejan las reservas de
cobre y, junto con la cupremia, son indicados para evaluar el estado
nutricional del cobre. En deficiencias marginales ambas pruebas pueden
resultar normales.27
El yodo debe ser aportado en la NP de prematuros en dosis de 1-10

µg/kg/d y, en lactantes y niños, a 1 µg/kg/d. La determinación de hor-
monas tiroideas puede ser empleada para vigilar el estado nutricional
de este mineral, ante la dificultad de medir la excreción de yodo en orina
de 24 horas.26
En niños que requieran NP prolongada (3 a 6 meses), sin alimenta-
ción enteral significante, es conveniente considerar una dosis diaria de
flúor; en Europa se añade, de rutina, 30-200 µg a la NP en pediatría.33
Presentación: las mezclas de minerales trazas se consiguen bajo el
nombre comercial de Trazel® (Behrens), ampolla de 10 mL. Dosis: para
niños de menos de 20 kg: 0,2 mL/kg/d y niños de más de 20 kg: 10 mL.
Addamel®, ampollas de 10 mL (niños mayores de 10 años 1 ampolla/d
y niños con peso mayor a 15 kg, menores de 10 años 0,1 mL/kg/d)9 y
Peditrace® ampollas de 1 y 15 mL22 (niños con peso menor a 15 kg: 1
mL/kg/d y niños con peso mayor a 15 kg: 15 mL.
Para presentaciones ver Apéndice 6 “Productos y fórmulas para te-
rapia nutricional”. Existen también presentaciones individuales de zinc
(1mg de zinc/mL) y cobre, no disponibles en Venezuela.
VITAMINAS
La NP debe contener vitaminas hidro y liposolubles, las cuales son
administradas, generalmente, como una mezcla de multivitaminas.
Existen presentaciones de multivitaminas hidrosolubles, liposolubles y
otras que combinan ambas. Están disponibles en presentaciones para
niños y adultos, estas últimas se utilizan a partir de los 11 años de edad.34
La mayoría de las presentaciones de vitaminas para adultos contie-
nen propilenglicol y polisorbitato, que son tóxicos en los niños.27,35 El
polisorbitato se ha asociado con hepatotoxicidad y el propilenglicol con
hiperosmolalidad y convulsiones.
En el Cuadro 19.12 se presentan las recomendaciones de vitaminas.
Las vitaminas liposolubles deben ser administradas en la emulsión
lipídica, ya que en soluciones acuosas hay una pérdida sustancial de la
Vitamina A.35 Si la mezcla no contiene lípidos, las vitaminas liposolubles
deben ser administradas en forma hidrosoluble.
La disponibilidad de las vitaminas disminuye por efecto de la luz,
fotodegradación, oxidación y adherencia a los sistemas de infusión,11
por lo cual se recomienda proteger la mezcla de la luz.
La vitamina C es muy susceptible a la oxidación formando ácido

oxálico que, con la presencia de sales de calcio, forma cristales de oxalato
de calcio, los cuales pueden precipitar en la solución de la NP. Con el uso
de bolsas multicapa se puede minimizar este riesgo.24
La vitamina A y la riboflavina son muy susceptibles a la fotodegra-
dación, por lo que se recomienda proteger de la luz la bolsa de la mezcla
de la NP y el sistema de infusión.24
Para evaluar adecuadamente el estado de la vitamina E, se recomienda
tener en cuenta la relación vitamina E en sangre/total de lípidos, un valor
inferior a 0,8 mg/g se considera deficiente.35
Generalmente las pruebas de coagulación se realizan para evaluar el
estado de la vitamina K, aunque estas pruebas no son específicas para
estimar la deficiencia de esta vitamina; la proteínas dependientes de
vitamina K descarboxilada (PIVKA-II) es el marcador adecuado para
calcular el déficit subclínico de vitamina K.35
La determinación períodica de los niveles de vitamina D debe reali-
zarse en NP prolongada; los pacientes con valores inferiores a 50 nmol/L
requieren suplementación adicional.35
Presentación: las preparaciones de multivitaminas disponibles en
el mercado son las siguientes:9 Soluvit® es un vial de vitaminas hi-
drosolubles liofilizadas que se disuelven en 10 mL; Vitalipid Infantil®
contiene vitaminas liposolubles en emulsión lipídica en ampollas de 10
mL, Infuvite Pediatric® incluye vitaminas hidro (folato, biotina y B12) y
liposolubles, y Cernevit® un vial de liofilizado que se recomienda disolver
en 5 mL de agua estéril.
Algunas preparaciones no contienen vitamina K, en estos casos esta
vitamina debe ser adicionada a la mezcla.
Para presentaciones ver Apéndice 6 “Productos y fórmulas para
terapia nutricional”.
Si las preparaciones de multivitaminas pediátricas no están disponi-
bles debe administrarse en forma individual, todos los días y en las dosis
apropiadas para cada edad, las siguientes vitaminas: tiamina (Vit. B1),
ácido fólico, ácido ascórbico (Vit. C) y piridoxina (Vit. B6).34
Cianocobalamina (Vit B12): 100 µg/mes intramuscular o subcutánea.
En Venezuela se cuenta con ampollas de vitamina C: 1 mL = 100 mg;
vitamina K1: 1 o 2 mL = 10 mg; ácido fólico: 1 mL = 10 mg y complejo
B en varias presentaciones.
ACCESO VASCULAR
La administración de la NP puede hacerse a través de una vía venosa
periférica o central, utilizando un catéter con el menor número de luces
posibles.36 La decisión depende de:37
- Tiempo previsto de tratamiento.
- Requerimientos nutricionales a cubrir.
- Tipo de soluciones a emplear.
- Accesibilidad vascular.
- Enfermedad de base.
- Frecuencia y gravedad de complicaciones potenciales.
- Nivel de capacitación del personal que integra el equipo responsable
de la salud del niño.
ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS

Se sitúan en venas subcutáneas, solo como medida temporal cuando
los requerimientos del paciente son bajos, por ser un complemento de la
nutrición enteral o en casos donde es imposible lograr el acceso venoso
central.
Los catéteres venosos percutáneos periféricos largos (midline cathe-
ters) se pueden utilizar en el medio hospitalario para la administración
de NP normocalórica, con una osmolaridad máxima de 850 mOsm/L,
durante periodos de varias semanas.5
ACCESO VENOSO CENTRAL

Es aquel donde el extremo distal del catéter se ubica en la vena cava
superior o en la aurícula derecha. La técnica de elección para la colocación
de una vía central es la canulación percutánea guiada por ecografía.36
En caso contrario, es necesario un control radiológico para confirmar
la localización de la punta y descartar iatrogenia durante la inserción.
Los catéteres venosos centrales (CVC) se pueden clasificar según el
tiempo que vaya a ser utilizado:5
– Corto plazo (hasta tres semanas en pacientes hospitalizados): se
insertan percutáneamente directamente en una vía central (vena sub-
clavia, yugular interna, vena innominada o vena femoral).
Los catéteres umbilicales en el recién nacido (RN) son considerados
de corto plazo36 y deben retirarse antes de los catorce días los venosos, y
antes del quinto día los arteriales. Debido a las complicaciones asociadas
a su uso, su utilización se limita a prematuros de muy bajo peso hasta
que se logre insertar otro cateter.37
– Mediano plazo (de tres semanas a tres meses): CVC no tunelizados
para un uso discontinuo o transitorio. Los hay de dos tipos, los catéteres
venosos centrales de inserción periférica (PICC) en una vía del brazo,
tórax o cuello y los CVC percutáneos no tunelizados, tipo Hohn. Se pue-
den utilizar tanto en pacientes hospitalizados como domiciliarios hasta
tres meses, aunque no son una solución óptima para la administración
domiciliaria.
– Largo plazo (más de tres meses): especialmente para pacientes en
nutrición parenteral domiciliaria. Requieren CVC tunelizados y fijados
tipo Broviac, Hickman, etc.
El calibre de los CVC y PICC debe seleccionarse en función del peso
y edad de los pacientes (Cuadro 19.13).
ADMINISTRACIÓN
La preparación de la mezcla de NP debe realizarse en el servicio de
farmacia, en una cabina de flujo laminar horizontal, cumpliendo estricta-
mente los protocolos establecidos, para poder garantizar condiciones de
asepsia, estabilidad, compatibilidad y adecuación de los requerimientos
prescritos.
La prescripción debe ser exhaustiva y se debe detallar: identificación,
composición, volumen, osmolaridad y calorías. El uso de formatos pre-
elaborados para este fin reduce la posibilidad de errores.
Idealmente, deben administrarse mezclas todo en uno, utilizando
bolsas multicapa, sobrebolsa fotoprotectora y sistemas de infusión
opacos.5,38 El uso de papel aluminio para cubrir la bolsa de la mezcla
y el sistema de infusión dificulta la visualización de burbujas de aire o
partículas precipitadas.38
Actualmente se cuenta con fórmulas estándar prediseñadas, en
presentaciones lista para usar con tres cámaras que aportan proteínas,
lípidos y carbohidratos y a las que solo deben añadirse electrolitos,
oligoelementos y vitaminas: Numeta G13%® y Numeta G16%® (Bax-
ter). Ofrecen la ventaja de no presentar error en diseño y preparación
de la mezcla de NP y menor riesgo de infección, pero limita el manejo
individualizado de los pacientes.9 En pediatría existe poca experiencia

en el uso de soluciones estandarizadas.5
Para evitar entrada de aire y partículas en la sangre, debe usarse filtros
de 1,2 µm en NP con lípidos y 0,22 µm si no los contiene.5 Estos últimos
deben cambiarse antes de 96 horas y los primeros cada 24 horas.37
La velocidad de infusión debe ser garantizada con el uso de bombas
de infusión, las cuales permiten administrar con precisión el volumen
deseado a una velocidad constante. Existen bombas volumétricas y
de jeringa; las primeras cuentan con un sistema de alarma en caso de
oclusión y las últimas se usan para volúmenes pequeños, generalmente
en recién nacidos.37
El catéter de la NP es para uso exclusivo de la mezcla, no debe usarse
para extraer muestras de sangre ni administrar medicamentos.3,5,36
Es recomendable, para evitar la oclusión del catéter, infundir solución
fisiológica al finalizar la NP.5,36
En caso de no poder iniciar inmediatamente la administración de la
NP, la mezcla debe mantenerse refrigerada entre 2 y 8 °C y debe utili-
zarse dentro de las 24 horas siguientes a su preparación.20 Si la mezcla
no contiene vitaminas puede conservarse en nevera hasta un máximo
de 6 días.
CUIDADOS DEL PACIENTE

El paciente con NP requiere una vigilancia intensiva con el fin de
monitorear el cumplimiento de los objetivos nutricionales, prevenir o
intervenir precozmente posibles complicaciones y hacer seguimiento
de su condición patológica de base.
El seguimiento de estos pacientes debe incluir:
EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL

- Signos vitales.
- Estado de hidratación.
- Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados. Dar especial im-
portancia a pérdidas adicionales por drenajes, diarreas, vómitos, etc.
- Velocidad de infusión de las soluciones o mezclas indicadas.
- Control de parámetros bioquímicos que reflejan homeostasis del medio
interno. Si existe alguna alteración en líquidos, electrolitos o minerales,
las mismas deben ser corregida previa o paralelamente; la NP no se

puede utilizar para hacer correcciones en este tipo de alteraciones.3

Antropometría: el peso debe evaluarse de acuerdo a los requerimientos
del paciente, su edad, condición clínica y tiempo de la NP. Esta evaluación
debe llevarse a cabo como mínimo una vez a la semana, aumentando su
frecuencia, de ser necesario, a una vez al día todos los días. Circunferen-
cia cefálica y talla: 1 vez/mes. Circunferencia media del brazo y pliegues
cutáneos: interdiario.
La frecuencia de las mediciones de las variables antropométricas debe
fundamentarse en los tiempos de cambio de las mismas como efecto de la
intervención nutricional. Para su interpretación siempre debe tenerse en
cuenta la condición clínica del paciente, como su estado de hidratación,
presencia de un tercer espacio, visceromegalia, etc.
Monitorizar la velocidad de crecimiento es esencial, en especial en
lactantes prematuros, ya que una rápida ganancia de peso ha sido aso-
ciada a riesgo cardiometabólico a futuro.39
Bioquímica: análisis basales bioquímicos antes de iniciar la NP y,
posteriormente, según lo presentado en el Cuadro 19.14.
VIGILANCIA DE LA ADECUACIÓN NUTRICIONAL

DEL SOPORTE
El análisis de las adecuaciones calórica y proteica, inicialmente, debe
ser diario y luego, una vez estabilizados los requerimientos de manteni-
miento, se realizará 2 veces por semana.
VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE BASE DEL PACIENTE

Ante la presencia de una patología asociada, aguda o crónica, se re-
querirán valoraciones clínicas y paraclínicas específicas.
COMPLICACIONES
A CORTO PLAZO
a) Relacionadas con la técnica de acceso venoso:
Su frecuencia depende de la pericia y experiencia del equipo quirúrgico
responsable de la colocación de los catéteres.
- Neumotórax.
- Hidrotórax.
- Hemorragia masiva.
- Lesión plexo braquial.
- Catéter mal implantado.
- Lesión vascular.
b) Relacionadas con la cateterización:
Son las más frecuentes y dependen del nivel de cuidados diarios en el
mantenimiento de la vía y las técnicas de suministro de las soluciones.
En caso de fiebre mayor a 38,5ºC, acidosis metabólica, trombocitopenia,
inestabilidad en la homeostasis de la glucosa y en ausencia de otro foco
de infección, estos síntomas pueden estar relacionados con una infección
asociada al cateter.5,40
Incluyen:
- Contaminación de la herida.
- Contaminación del catéter.
- Flebitis.
- Oclusión y ruptura del catéter.
- Sepsis.
- Trombosis en venas o aurícula derecha: en recién nacidos el 80%
de los tromboembolismos venosos están asociados a CVC y en
niños mayores el 40%.4
- Endocarditis focal.
- Síndrome vena cava superior.
- Muerte brusca (tamponamiento cardíaco).
c) Metabólicas:
La mayoría pueden ser prevenidas mediante aportes adecuados de
macro y micronutrientes y control cuidadoso para hacer ajustes en caso
de ser necesario.40
Incluyen:
- Alteración del metabolismo de los carbohidratos: hiperglicemia;
glucosuria; diuresis osmótica; coma hiperosmolar no cetogénico
e hipoglicemia.
- Alteración del metabolismo proteico: hiperamoniemia; azotemia
prerenal; acidosis metabólica hiperclorémica y desbalance de ami-
noácidos.
- Alteración del metabolismo lipídico: déficit de ácidos grasos esen-

ciales; hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.
- Síndrome de realimentación, especialmente en pacientes con des-
nutrición.
- Alteración del metabolismo calcio-fósforo: hipo o hipercalcemia,
hipo o hiperfosfatemia y déficit de vitamina D.
- Alcalosis o acidosis metabólica.
A LARGO PLAZO
a) Hepatobiliares:41
Se acompaña de alteración de transaminasas, fosfatasa alcalina, gam-
ma glutamil transferasa y bilirrubina total, directa e indirecta.
- Hígado graso o esteatosis hepática: ocurre más tempranamente en
el curso de la NP y es reversible.20,41
- Colestasis: es la complicación más frecuente41, el tiempo promedio
de aparición reportado es de 42 días. Se define como la elevación de bili-
rrubina conjugada mayor de 2 mg/dL, y está precedida por la elevación
de la fosfatasa alcalina y gamma glutamil transferasa.24
La incidencia aumenta con la duración de la NP y, en relación inver-
sa, con la edad gestacional y el peso al nacer. La presencia de sepsis e
instestino corto también son factores determinantes en la aparición de
esta complicación.20,41
En pacientes con colestasis se recomienda administrar la NP en forma
cíclica, evitar emulsión lipídica proveniente exclusivamente de la soya y
considerar el uso de ácido ursodeoxicólico.24,41
- Fibrosis portal.
Etiología multifactorial:
- Deficiencia de ácidos grasos.
- Deficiencia de factores que interfieren con su metabolismo como
son: tocoferol, selenio y carnitina.
- Excesiva infusión de carbohidratos o calorías.
- Administración inadecuada de lípidos.
- Colonización del intestino por flora atípica.
- Toxicidad de aminoácidos (triptófano).
- Déficit de colina y carnitina.
- Disminución del flujo biliar (déficit de taurina).
- Ausencia de ingestión.
- Sobrecarga de aluminio.
Prevención:
- Mantener la relación glucosa:grasas en 3:1.
- Estimular el ciclo enterobiliar con el aporte enteral u oral de leche
materna o una fórmula con ácidos grasos de cadena larga.24
- Utilizar NP intermitente o cíclica (12 a 16 horas de infusión) des-
pués de los primeros días, para el desarrollo intraluminal de flora
bacteriana intestinal.24
- Uso de metronidazol en caso de sobrecrecimiento bacteriano; el
sobrecrecimiento de bacterias anaerobias es responsable de la pro-
ducción de sustancias hepatotóxicas (ácido litocólico) que produce
cambios morfológicos y funcionales en el hígado.
Diagnóstico diferencial:
- Sepsis.
- Malformaciones estructurales del sistema hepatobiliar.
- Deficiencia de α1 antitripsina.
- Infecciones virales.
- Errores innatos del metabolismo: galactosemia o tirosinemia.
b) Disfunción del tracto gastrointestinal:
- Atrofia de mucosa gastrointestinal.
- Sobrecrecimiento y translocación bacteriana.
- Hiperacidez gástrica (gastritis o úlceras de estrés).
- Intolerancia gástrica o diarrea al iniciar la alimentación enteral.
Factores condicionantes:
- Reducción de las secreciones gástrica y biliopancreática.
- Reducción de la actividad enzimática en el borde en cepillo.
- Alteraciones de la flora gastrointestinal.
- Enlentecimento del vaciamiento gástrico y disminución de la mo-
tilidad intestinal.
Prevención:
Inicio progresivo de leche materna o fórmulas enterales, al inicio oli-
go-poliméricas o monoméricas según la situación, por infusión continua
de ser necesario y progresar según la tolerancia del paciente.
Un mínimo, entre 18 a 21% del total del aporte calórico administrado
enteralmente, es suficiente para estimular y mantener la integridad del
tracto GI, mejorar la función inmune y prevenir infecciones.
c) Disfunción de la regulación de calcio y fósforo: enfermedad

metabólica ósea.
Diagnóstico:
- Clínica: fracturas patológicas muchas veces asintomáticas.
- Laboratorio: elevación de fosfatasa alcalina, hipercalciuria, hiper-
calcemia, hiperfosfatemia con niveles normales o disminuidos de
paratohormona, nivel normal de 25 hidroxi vitamina D y nivel bajo
de 1,25 hidroxi vitamina D.20,24
- Histología: osteomalacia con pobre mineralización del hueso.
- Etiología: multifactorial, frecuentemente asociada con aporte defi-
ciente de calcio, fósforo y vitamina D, y acumulación de aluminio
en huesos. Dentro de la etiológica de esa disfunción, el exceso de
vitamina D puede contribuir en la disfunción de la regulación del
calcio y fósforo.
En pacientes que reciben NP durante un largo período, con enferme-
dad metabólica ósea sin diagnóstico de la causa, debe medirse el nivel
de aluminio en sangre.
La hipocalcemia producto de hipercalciuria ha sido frecuentemente
reportada en pacientes que reciben NP. Los factores que promueven la
hipercalciuria son: aporte de calcio elevado, aporte de fosfato bajo, ex-
cesiva infusión de aminoácidos, acidosis metabólica crónica y NP cíclica
(administrada en lapsos de 12 a 18 horas).41 La reducción de la calciuria
ha sido lograda alternando la relación calcio-fosfato de 1:1,5 a 1:2.
En pacientes con paratohormona y 1,25 hidroxivitamina D bajas, y
25 hidroxi vitamina D normal, debe ser suspendido el aporte de vitamina
D en la NP.
Marcadores de recambio óseo como la osteocalcina y el C-telopéptido
son de utilidad para identificar riesgo de enfermedad metabólica ósea.24
Prevención:
- Reducir fuentes de aminoácidos, especialmente los azufrados.
- Evitar la contaminación con aluminio.
- Control de calciuria y fosfatasa alcalina.
d) Retraso del crecimiento y alteración de la composición corporal.
En niños y adolescentes que han recibido NP por largo tiempo se ha
descrito: talla-edad inferior a -2DE, índice de masa corporar alto o bajo
y alteraciones en la masa muscular y masa grasa.24
e) Alteraciones del neurodesarrollo.

En recién nacidos pretérmino un aporte de energía por encima de las
recomendaciones, durante los primeros 7 días de vida, ha sido asociado a
los 2 años de vida a menores competencias motoras y socioemocionales.42
f) Complicaciones psicosociales.
Los pacientes con NP prolongada, hospitalaria o en el hogar, suelen
recibir de sus cuidadores un trato sobreprotector que, en algunos casos,
interfiere con el desarrollo normal del niño. La afectación psicosocial
del paciente y su familia requiere de la intervención interdisciplinaria.40
TRANSICIÓN A LA NUTRICIÓN ENTERAL

La suspensión programada se inicia cuando la ingesta calórica por
alimentación enteral es, al menos, 50% del requerimiento total, disminu-
yendo el aporte parenteral al 50%. Cuando el aporte enteral alcanza 75%,
la NP se disminuye al 25% y cuando por vía enteral se está cubriendo
más del 75%, la NP puede ser suspendida en la mayoría de los casos.5,7,12
Si por algún motivo imprevisto se tiene que interrumpir la NP, debe
administrarse dextrosa al 10% para evitar hipoglicemia.43 Cuando una
mezcla de NP se termine antes de lo estipulado, se recomienda colocar una
solución de dextrosa con electrolitos a la concentración que tenía la NP.8
Estudios controlados han demostrado que la interrupción abrupta de
la NP conduce a hipoglicemia, principalmente en niños menores a 2 o
3 años.3 Por tanto, se recomienda ir disminuyendo progresivamente el
aporte en lapsos de 1 a 2 horas antes de suspenderla, para así evitar la
hipoglicemia reactiva. Aunque no está bien establecido, la hipoglicemia
se puede presentar entre los 15 y 30 minutos después de suspendida la
NP, por lo cual la glucosa debe ser medida entre 15 y 60 minutos después
de su interrupción.20
Siempre que sea posible, debe mantenerse pequeños volúmenes de
ingesta oral para evitar trastornos a futuro en la conducta alimentaria.44
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p. 131-137.
Capítulo 19
CUADROS
Cuadro 19.1
Indicaciones de la nutrición parenteral
Indicaciones gastrointestinales Indicaciones extra gastrointestinales

- Intervenciones quirúrgicas - Todo paciente con desnutrición o con riesgo de desnutrición secundaria a cualquier
• Resección intestinal patología
• Malrotación y vólvulo - Displasia broncopulmonar
• Alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele, etc.) - Oxigenación con membrana extracorpórea
• Enfermedad de Hirschsprung complicada o extensa - Perioperatorio en paciente con desnutrición grave
• Atresia intestinal (incluido síndrome de apple peel) - Trasplante de órganos y médula ósea
• Resecciones intestinales amplias: síndrome de intestino corto - Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologías: traumatismo craneoencefálico
• Enfermedad de Crohn grave o con múltiples resecciones con afectación del crecimiento (fase precoz), politraumatismos, sepsis, cirugía, quemados críticos, fracaso multiorgánico
• Trasplante intestinal - Caquexia cardíaca
- Malabsorción intestinal - Insuficiencia renal grave
• Displasia intestinal - Inestabilidad hemodinámica grave
• Enfermedad por inclusión de microvilli - Recién nacidos pretérmino
• Enterostomía proximal - Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones)
• Diarrea grave prolongada - Pacientes oncológicos con mucositis intensa o trombopenia grave (plaquetas < 25 000)
• Fístula enterocutánea que contraindique la nutrición enteral
• Inmunodeficiencias
- Alteraciones de la motilidad
• Peritonitis
• Enteritis por radiación
• Aganglionosis intestinal (segmento largo de enfermedad de Hirschsprung)
• Pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática
- Otros
• Enterocolitis necrosante
• Isquemia intestinal
• Vómitos incoercibles
• Sangrado intestinal masivo
• Enfermedades inflamatorias intestinales
• Pancreatitis aguda grave, fístula pancreática
• Vasculitis con grave afectación digestiva
• Íleo meconial
• Mucositis o enteritis grave por quimioterapia
Fuente: Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp. 2017. 5
Hamdan M, Puckett Y. StatPearls Publishing; 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559036/ 6
Cuadro 19.2
Características de la administración central y periférica de la nutrición parenteral
Central Periférica
Tipo de vena Gran calibre: Cava superior, inferior o entrada Menor calibre: generalmente de extremidades
de aurícula derecha
Concentración final de glucosa Mayor de 10% Menor de 10%
en la mezcla en neonatos
Concentración final de glucosa Mayor de 12,5%, máximo 25% Menor de 12,5%
en la mezcla en pediatría
Osmolaridad 1500 - 1600 mOsm/L Menor de 900 mOsm/L
Volumen 120 -130 mL/kg/d 150 mL/kg/d
Concentración final de 3% 2%
aminoácidos en la mezcla
Duración Uso prolongado Hasta por cuatro semanas
Fuente: Márquez Aguirre MP, Aguilar Zinser JD. Temas de Pediatria. México: Interamericana; Mc Graw-Hill; 1996. p. 217-254.
Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp 2017.5
Shulman RJ, Phillips S. Pediatric Nutrition Support. 2007.10
López Ruzafa E, et al. Nutrición Parenteral en pediatría. 2021.37
Worthington P, et al. JPEN. 2017.7
Cuadro 19.3
Osmolaridades de los componentes
de la nutrición parenteral
Nutriente mOsm por unidad

Aminoácidos 10 mOsm/g
Dextrosa 5 mOsm/g
Emulsión de lípidos (TCL) 20% 0,71 mOsm/mL
Potasio 2 mOsm/mEq
Sodio 2 mOsm/mEq
Gluconato de Calcio 1,4 mOsm/mEq
Sulfato de Mg 1,0 mOsm/mEq
Fuente: Davis A M. In: Baker RD, Baker SS, Davis AM. Pediatric
Parenteral Nutrition. New York: Chapman & Hall; 1996. p. 212-237.
Safe Practices for Parenteral Nutrition. JPEN. 2004;28:S39-S70.
Cuadro 19.4
Requerimiento hídrico en recién nacidos, niños y adolescentes
Recién nacidos (mL/kg/día) Mayor 1er mes - 1 año Mayor 1 año - 12 años Adolescentes
(mL/kg/día)
Fase transición Fase intermedia Fase estable 100 Hasta 10 kg: 100 mL/kg/d 1500 a 1800 mL/m2
de superficie corporal
RNAT 60 - 120 140 140 - 170 10 a 20 kg: 1000 mL +
50 mL/kg sobre 10 kg
RNPT >1500 g 60 - 80 140 - 160 140 - 160 > 20 kg: 1500 mL + 20

mL/kg sobre 20 kg
Máximo 2000-2500 mL/d
RNPT <1500 g 80 - 90 140 - 180 140 - 180
RNAT: recién nacido a término

RNPT: recién nacido pretérmino
Fuente: Holliday MA, Segar WE. Pediatrics. 1957;19:823-32.
Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp. 20175
Cuadro 19.5
Reposición hídrica en pérdidas de líquidos
Pérdidas Reposición
Sudoración 20 mL de agua/100 kcal.
Temperatura > 38 ˚C 15 - 30 mL de agua/100 kcal.
5 ml/kg por cada grado de temperatura por encima de 38° C.
Taquipnea 15 - 45 mL de agua/100 kcal.
Diarrea 20 - 40 mL de agua/100 kcal, de una mezcla de partes iguales
de solución fisiológica y dextrosa 5%.
Fuente: A.S.P.E.N. JPEN. 2002;26(1):1SA-138SA.
Cuadro 19.6
Aporte parenteral de aminoácidos
para pacientes clínicamente estables (g/kg/d)
Recomendación Límites
Recién nacido pretérmino 1,5 – 3,5
Primer día de vida 1,5 – 2,5
A partir del 2do día 2,5 – 3,5
Recién nacido a término* 1,5 – 3,5
2do mes – 3 años* 2,5 1,0 – 2,5
3 a 18 años* 2,0 1,0 – 2,0
*Paciente críticamente enfermo puede beneficiarse de no recibir NP mientras
recibe aporte de micronutrientes durante la primera semana de hospitalización.
Fuente: Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral
pediátrica. Nutr Hosp 2017.5
Van Goudoever JB, et al. Clin Nutr 2018.14
Cuadro 19.7
Aporte parenteral de glucosa en recién nacidos
Día 1 Día 2
Iniciar con mg/kg/min (g/kg/d) Incrementos graduales cada 2 a 3 días.
mg/kg/min (g/kg/d)
Pretérmino 4 – 8 (5,8 – 11,5) Meta 8 - 10 (11,5 – 14,4)
Mínimo 4 (5,8) Máximo 12 (17,3)
A término 2,5 – 5 (3,6 – 7,2) Meta 5 - 10 (7,2 – 14,4)

Mínimo 2,5 (3,6) Máximo 12 (17,3)
Recién nacidos críticamente enfermos deben recibir aporte de glucosa el primer día guiado por el nivel de glicemia.
Fuente: Mesotten D, et al. Clin Nutr 2018.18
Cuadro 19.8
Aporte parenteral de glucosa en niños de acuerdo con el peso corporal
Fase aguda Fase estable Fase recuperación

mg/kg/min (g/kg/d) mg/kg/min (g/kg/d) mg/kg/min (g/kg/d)
28 días – 10 kg 2 - 4 (2,9 – 5,8) 4 - 6 (5,8 – 8,6) 6 - 10 (8,6 - 14)
11 – 30 kg 1,5 – 2,5 (3,6 – 2,9) 2- 4 (2,8 – 5,8) 3 - 6 (4,3 – 8,6)
31– 45 kg 1 – 1,5 (1,4 – 2,2) 1,5 - 3 (2,2 – 4,3) 3 - 4 (4,3 – 5,8)
Mayor 45 kg 0,5 - 1 (0,7 – 1,4) 1 - 2 (1,4 – 2,9) 2 - 3 (2,9 – 4,3)
Fuente: Mesotten D, et al. Clin Nutr 2018.18
Cuadro 19.9
Aporte parenteral de lípidos en recién nacidos,
niños y adolescentes
Inicio Incremento Máximo aporte
g/kg/d g/kg/d g/kg/d
Menores de 1 año
- Recién nacido pretérmino 0,5 - 1 0,5 - 1 3
- Recién nacido a término 0,5 - 1 0,5 - 1 2,5 - 3
Niños entre 1 - 10 años 1-2 0,5 - 1 2 - 2,5
Adolescentes 1 1 1-2
Fuente: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition:
ASPEN Recommendations. 2020.19
Lapillonne A, et al. Clin Nutr 2018.21
Cuadro 19.10
Recomendaciones de minerales en nutrición parenteral
RNPT NIÑOS ADOLESCENTES FUENTE OBSERVACIONES
Y NIÑOS >50 kg
2-5 mEq/kg/d 2-5 mEq/kg/d 1-2 mEq/kg/d Cloruro de sodio (NaCl) 20% aporta En recién nacidos muy pequeños por su deficiente función renal pueden
Sodio 30-40 mEq/m2 sc 3,4 mEq/mL de sodio y 3,4 mEq/mL de cloro requerir hasta 8-10 mEq/kg/d.
Acetato de sodio aporta 1mEq/mL de sodio En RNPT con acidosis metabólica persistente, suministrar 50% como
acetato de sodio, porque éste es precursor del bicarbonato y 1mEq
de acetato equivale a 1 mEq de bicarbonato.
La concentración máxima de sodio debe ser 154 mEq/L.
Potasio 2-4 mEq/kg/d 2-4 mEq/kg/d 1-2 mEq/kg/d Cloruro de potasio (KCl) Relación potasio/nitrógeno 3-7 mEq K+: 1 g N.
20-30 mEq/m2 sc KCL 7,5% aporta 1 mEq/mL de Cl y de K+. Administrar 1 mEq/kg/d como K2HPO4 y el resto como KCl, en caso de os-
KCL 5% aporta 2 mEq/mL de Cl y de K+. teopenia hipofosfatémica se puede dar 100% como K2HPO4.
Fosfato monobásico de potasio 13,6% La concentración máxima de potasio debe ser 80 mEq/L.
( K2HPO4) 1 mEq/mL de K+ y de H2PO4
Cloro 2-3 mEq/kg/d 1,1-3,4 mEq/kg/d 2-5 mEq/kg/d Cloruro de potasio (KCl) Generalmente la cantidad es aportada automáticamente por el NaCl y KCl.
Calcio 2-4 mEq/kg/d 0,5-4 mEq/kg/d 10-20 mEq/d Gluconato de Ca 10% aporta 0,46 mEq/mL Relación Ca/P entre 1,7: 1
50-500 mg/kg/d 300 - 400 mg/kg/d 150-200 mg/kg/d de calcio Debe calcularse
o o 1 gramo = 94 mg calcio elemental = 4,7 mg Ca/kg/d = 9,4 x mL/kg/d de gluconato de Ca 10%
4 mL/kg/día de gluconato 2 mL/kg/día de mEq mg P/kg/d = 21 x mEq/kg/d de fósforo.
de Ca++ 10% gluconato de Ca++ 10%
Fósforo 1-2 mmol/kg/d 0,5-2 mmol/kg/d 10-40 mmol/d Fosfato de potasio (K2HPO4) aporta Fosfato monobásico de potasio al 13,6 % frasco 100 mL. 1 mEq/mL de
1 mEq/ kg/d 0,5-2 mEq/kg/d 1 mEq/mLde potasio y 1 mmol/mL contiene potasio. 1 mEq/mL de fosfato.
40-70 mg/kg/d 21 mg de fósforo elemental.
Magnesio 0,3-0,5 mEq/kg/d 0,5 mEq/kg/d 0,3-0,5 mEq/kg/d Sulfato de magnesio (MgSO4) 12% y 50%. Sulfato de magnesio 12% aporta
10-30 mEq/d 1 mEq/mL de Mg++ y de sulfato.
30-60 mg/kg/d Sulfato de magnesio 50% aporta
4 mEq/mL de Mg++ y de sulfato.
Ampollas de 10 mL y frasco de 100 mL.
En recién nacidos de madres con preeclampsia deben medirse los niveles
de Mg++ previo al inicio del aporte.

Fuente: Daza Carreño W. Manual práctico de nutrición parenteral en Pediatría; 2002.8
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American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition: ASPEN Recommendations. 2020.19
Cuadro 19.11
Recomendaciones de oligoelementos en nutrición parenteral
Oligoelemento RNPT RNAT Niños Adolescentes

<3 kg 3 - 10 kg 10 - 40 kg >40 kg
µg/kg/d µg/kg/d µg/kg/d
Zinc 400 - 500 250 50 2 - 5 mg/d
(máximo 500 µg/d)
Cobre 40 20 20 200 - 500 µg/d
(máximo 500 µg/d)
Manganeso 1 1 1 40 - 100 µg/d
(máximo 50 µg/d)
Cromo 0,05 - 0,3 0,2 0,2 5 - 15 µg/d
(máximo 5 µg/d)
Selenio 7 2-3 2 40 - 60 µg/d
(máximo 100 µg/d)
Fuente: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition: ASPEN Recommendations. 2020.19
Domellof M, et al. Clin Nutr 2018.26
Cuadro 19.12
Recomendaciones de vitaminas en nutrición parenteral
Vitamina RNPT RNAT - 12 meses 1 - 18 años
Vitamina A 700-1500 UI/kg/d 2300 UI/día 150 µg/d
Vitamina D 80-400 UI/kg/d 400 UI/d 400-600 IU/d
Vitamina E 2,8-3,5 UI/kg/d 2,8-3,5 UI/kg/d 11 UI/d
Máximo 11 UI/d
Vitamina K 10 µg/kg/d 10 µg/kg/d 200 µg/d
Vitamina C 15- 25 mg/kg/d 15-25 mg/kg/d 80 mg/d
Vitamina B1 0,35-0,50 mg/kg/d 0,35-0,50 mg/kg/d 1,2 mg/d
Niacina 4-6,8 mg/kg/d 4-6,8 mg/kg/d 17 mg/d
Vitamina B12 0,3 µg/kg/d 0,3 µg/kg/d 1 µg/d
Ácido pantoténico 2,5 mg/kg/d 2,5 mg/kg/d 5 mg/d
Biotina 5-8 µg/kg/d 5-8 µg/kg/d 20 µg/d
Ácido fólico 56 µg/kg/d 56 µg/kg/d 140 µg/día
Fuente: Bronsky J, et al. Clin Nutr 2018.35
Cuadro 19.13
Calibre de catéter venoso
según la edad y peso
Catéter venoso central

Edad Peso (kg) Calibre (Fr*)
0 a 6 meses < 10 4
6 meses a 4 años 10-20 4,5-5
4 a 12 años 20-40 5
Mayor de 12 años > 40 7
Catéter venoso central de inserción periférica
Peso (kg) Calibre (Fr)
<5 2
5-10 3
10-50 4
>50 5
*Fr: french. 1 Fr = 0,3 mm diámetro externo

Fuente: Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición
parenteral pediátrica. Nutr Hosp 2017.5
Cuadro 19.14
Monitoreo bioquímico sugerido para pacientes
con nutrición parenteral
Parámetro Periodo inicial * Posteriormente

Evaluación del estado general
Electrolitos Diario Semanal
Plaquetas- leucocitos Semanal Mensual
Hemoglobina 2/Semana Semanal
BUN - creatinina 3/Semana Semanal
Calcio sérico 3/Semana Quincenal
Magnesio Semanal “
Fósforo “ “
Glicemia capilar ** c/8 horas Diario
Equilibrio ácido-base Diario Semanal
Transaminasas Semanal “
Bilirrubina “ “
Densidad urinaria Diario Diario
Cetonuria 2-6 veces/día Diario - semanal
Glucosuria 2-6 veces/día Diario - semanal
Cultivos Por indicación
Albúmina-prealbúmina Semanal Quincenal
Fosfatasa alcalina “ “
Amonio sérico “ “
PT y PTT “ “
Triglicéridos. Colesterol “ Semanal o luego de cada
aumento de 1 g/kg de lípidos
Hierro Por indicación Trimestral
Vitaminas liposolubles Mensual Semestral
Folato y vitamina B12 “ “
Zinc Semanal Mensual
Cobre “
* Período de inestabilidad metabólica, en el cual no se ha alcanzado el aporte nutricional total.
** Verificar con glicemia.
Fuente: Modificado de Shulman RJ, Phillips S. Pediatric Nutrition Support; 2007.10
APÉNDICES
807
Apéndice 1A
ENTREVISTA DE EVALUACIÓN SOCIAL
Fecha: No. de Historia
Procedencia: Familia. N° Tipo de familia
Trabajador Social: _______________________
I.- IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño __________________________________________________ Edad:
Diagnóstico nutricional____________________Otros diagnósticos: _________________________
Referido: Asegurado: Si IVSS__ HCM __ No Otro centro al que asiste a consulta: __________
Escolarización: Si Grado/año: _____ No Motivo:_____________________________
Nombre de la madre: ________________________ C.I. Edad:
Cód. Nivel educativo Etapa escolar Cód. Nacionalidad Teléfonos: _______________
Nombre del padre:___________________________ C.I. Edad:
Cód. Nivel educativo Etapa escolar Cód. Nacionalidad Teléfonos: _______________
Ocupación de la madre: _____________ Cód. Ocupación del padre: _____________ Cód.
Representante: __________________ Edad C.I. Cód. Niv.educ.
Teléfono: ________________ Cód. Ocupación Especifique:________________________
Dirección: _______________________________________________________________
II.- COMPOSICIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA FAMILIA
No. Familias Tipo de familia: Nuclear biparental Nuclear monoparental Extendida
Compuesta Personas que conviven con el niño: _________________________________
__________________ T. Niños T. Adolescentes T. Adultos Total de miembros

Calidad de las relaciones familiares: equidad (respeto, valoración) en el trato entre mujeres y hombres
SI NO
Jefe del hogar Nivel educativo Cód. Ocupación Especifique: ____________________
___________________________________________________________________________
N° de escolarizados: Niños Adolescentes / No escolarizados: Niños Adolescentes
Escolarizados que no asisten con regularidad: Niños Adolescentes Niño en atención en cuidado
institucional: SI NO
Hogar donde al menos un NNA (6 y 17 años) está rezagado del sistema educativo en más de dos años:
No Si ¿Cuántos?
¿Hay personas de 20 años o más en el hogar, que solo pudieron alcanzar educación básica?
No Si ¿Cuántos?
III.- SITUACIÓN ECONÓMICA Y ALIMENTARIA

PEA: Total de personas ocupadas Sector formal Sector informal Total de personas desopcupadas
PEI: Pensionados Estudiantes Amas de casa Tercera edad Personas con discapacidad
Ingresos económicos:
Salarios/ Pensión (s): Ticket Rentas/ Becas/ayuda/ Remesas/ Total
sueldos: alim. intereses: Misión S. Otros: ingresos:
Distribución del ingreso familiar:

Alimentación: Vivienda: Servicios: Transporte:
Salud: Educación: Otros: Total egresos:
Costo actual de la Canasta Alimentaria: ______________
Seguridad alimentaria*:
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna vez…
Situaciones Si NO NS/NR
1… Ud. se preocupó porque los alimentos se acabaran en el hogar?
2 …en su hogar se quedaron sin alimentos?
3… en su hogar dejaron de tener una alimentación saludable (contiene
carnes, pescados, verduras, hortalizas frutas y cereales)?
4… usted o algún adulto en su hogar tuvieron una alimentación basada en
poca variedad de alimentos?
5 … usted o algún adulto en su hogar dejó de desayunar, almorzar o cenar?
6 … usted o algún adulto en su hogar comió menos de lo que debía comer?
APÉNDICE 1A 809
7 … usted o algún adulto en su hogar sintió hambre pero no comió?

8 … usted o algún adulto en su hogar solo comió una vez al día o dejó de
comer durante todo un día?
9 … algún menor de 18 años en su hogar dejó de tener una alimentación
saludable (contiene carnes, pescados, verduras, hortalizas frutas y cereales)?
10 … algún menor de 18 años en su hogar tuvo una alimentación basada en
11 ... algún menor de 18 años en su hogar dejó de desayunar, almorzar o cenar?
12… algún menor de 18 años en su hogar comió menos de lo que debía?
13 …tuvieron que disminuir la cantidad de comida servida a algún menor
de 18 años en su hogar?
14 … algún menor de 18 años en su hogar sintió hambre pero no comió?
15… algún menor de 18 años en su hogar solo comió una vez al día, o dejó
de comer durante todo un día?
Puntaje
*Escala latinoamericana y caribeña de seguridad alimentaria (FAO,2012).1-5 IA Leve; 6-10 IA Moderada; 11-15 IA
Severa; “0” SA
¿Quiénes dejan de comer o comen menos ¿Ha observado sí hay miembros en el

porque no alcanzan los alimentos en el hogar con pérdida de peso, por falta o
hogar? insuficiencia de alimentos?
Madre Niños Madre Niños

Padre Niñas Padre Niñas
Otros adultos Adolescentes Otros adultos Adolescentes
femeninos femeninos femeninos femeninos
masculinos masculinos masculinos masculinos
Embarazadas No aplica Embarazadas No aplica
N° niños o adolescentes con malnutrición

N° niños o adolescentes fallecidos
¿Qué acciones realizan en la familia para obtener o completar la cantidad de alimentos

que necesitan? (selección múltiple)
Disminuyen la ración Omiten alguna de las Omiten una o todas
(cantidad) comidas principales las meriendas
Sustituyen alimentos o Piden aumento del aporte de Intercambian
realizan nuevas los miembros de la familia productos (familiares,
preparaciones que trabajan amigos, vecinos)
con lo que tienen
Otros familiares que residen Piden en la calle o Realizan otras
aparte, les apoyan (dinero establecimiento (dinero o actividades
o víveres) víveres) económicas extras
por cuenta propia
Buscan comida sobrante Buscan apoyo en programas Otro. Especifique:
en basureros, mercados u alimentarios (gubernamentales
otros lugares o privados)
VIVIENDA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL: Servicios Funcionamiento

Cód. Tipo vivienda:
Bueno Regular Deficiente
Cód. Tenencia:
Agua por tubería
N° de dormitorios:
Electricidad
N° de baños con WC:
Materiales de construcción inestables: Gas Directo
Paredes: Techo: Piso: Bombona
Disposición
Equipamiento básico SI NO de excretas (cloacas)
Nevera Aseo urbano
Lavadora Transporte público
Cocina: Electricidad Telefonía Pública
Gas fija
Móvil
Otro: leña,
querosén... Internet
Cód. Participa en actividad comunitaria Cód. Tipos de participación

¿Existen y utiliza los recursos de las instituciones u organizaciones de su zona o parroquia de
residencia? No Si Cuáles: (selección múltiple):
Centros de salud Orientación o apoyo a la familia Org. comunal
(consejo comunal, CLAP, etc.)
Centros educativos Asesoría o apoyo legal Otros. Especifique:
APÉNDICE 1A 811
¿Son beneficiarios de programas sociales?: NO SI ¿Cuáles? (selección múltiple).
Misión alimentación Misiones de Salud Comedor escolar/

(CLAP) (p ej. barrio adentro) comunitario
Misión vivienda Hogares de la patria Misiones educativas
(Robinson, Rivas)
Misión José G. Parto humanizado y Otro especifique
Hernández lactancia materna
MEDICIÓN DE POBREZA MULTIDIMENSIONAL (BASADO EN ENCOVI)
VIVIENDA 1. Viviendas construidas con materiales precarios en techo o Si No Pt.%

paredes y piso de tierra.
2. Hogares /familias que habitan en viviendas ocupada ilegalmente 5,5
o cedidas o prestadas
3. Hogares con tres o más personas por cuarto 5,5
SERVICIOS 4. Hogares con irregularidad en el suministro de agua por acueducto 5,5
5. Hogares con eliminación de excretas diferente de poceta a cloaca 5,5
6. Hogares donde el servicio eléctrico se interrumpe diariamente o 5,5
sin servicio
EDUCACIÓN 7. Hogares donde al menos un niño o adolescente (entre 6 y 17 5,5
años) no asiste a un establecimiento educativo
8. Hogares donde al menos un niño o adolescente (entre 6 y 17 5,5
años) está rezagado del sistema educativo en más de dos años
9. Hogares donde ninguna persona de 20 años o más alcanzó 5,5
un nivel educativo mínimo (9no).
SALUD Y 10. Hogares con inseguridad alimentaria en el hogar 4,2
NUTRICION
11. Hogares con al menos un niño y/o adolescente fallecido 4,2
12. Hogares con al menos un niño y/o adolescente con malnutrición 4,2
13. Hogar con niños sin control de niños sanos 4,2
ESTÁNDAR 14. Hogares con ingresos per cápita insuficientes (pobres de ingreso) 11,2
DE VIDA
15. Hogares que no cuentan con equipamiento básico: nevera, 5,5
cocina, ni lavadora.
TRABAJO 16. Hogares donde al menos una persona de entre 15 y 65 8,4
Y años de edad está desempleada
PROTECCIÓN 17. Hogares donde se cumplen que: ninguna persona tenga 8,4
SOCIAL seguro, jubilación o algún sistema de previsión social
TOTAL
PERCEPCIÓN DE LA ENFERMEDAD NUTRICIONAL.

Opinión del entrevistado en relación a la enfermedad nutricional del niño en atención:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
IV.- DIAGNÓSTICOS PRELIMINARES:

Área económica: Adecuada: Inadecuada:
1. Desempleo ( )
2. Ingreso global menor al costo de la Canasta Alimentaria ( )
3. Presupuesto familiar en pobreza extrema ( )
4. Ingreso económico inestable ( )
5. Alta dependencia económica ( )
6. Escasa participación de la madre en la distribución del presupuesto familiar ( )
7. Ausencia de organización en la compra de alimentos ( )
8. Reducción del gasto de alimentación en relación a otros rubros ( )
9. Desconocimiento del total del ingreso familiar ( )
10. Ingresos provenientes de ayudas particulares o institucionales ( )
11. Familia con inseguridad alimentaria ( )
Área educación y capacitación laboral. Adecuada: Inadecuada:

1. Madre/Padre o figura sustituta analfabeta ( )
2. Madre/Padre o figura sustituta alfabeta ( )
3. NNA en edad escolar no insertos al sistema educativo ( )
3.1 N° de niños o niñas (de 5 a 12 años) ( )
3.2 N° de adolescentes (de 12 a 17 años) ( )
4. Deserción escolar ( )
4.1 Alto índice de inasistencias a la escuela ( )
5. Repitencia escolar ( )
6. Adultos del grupo familiar sin oficio definido ( )
7. Adultos del grupo familiar sin experiencia laboral: ( )
7.1 Adultos del grupo familiar sin capacitación o formación: ( )
8. Nivel educativo de la madre no acorde al exigido por el mercado laboral ( )
9. Nivel educativo del padre no acorde al exigido por el mercado laboral ( )
10. Rezago escolar ( )
Área dinámica familiar. Adecuada: Inadecuada:

1. Comunicación insatisfactoria ( )
2. Inestabilidad de la pareja ( )
3. Cuidador solo sin apoyo: Madre ( ) Padre ( )
3.1 Cuidador solo con apoyo de la otra figura parental ( )
4. Madre adolescente ( )
APÉNDICE 1A 813
5. Alcoholismo ( )
6. Consumo de sustancias psicoactivas ( )
7. Violencia intrafamiliar ( )
7.1 Violencia basada en género ( )
7.2 Castigo físico o humillante a los NNA ( )
7.3 Violencia física ( )
7.4 Violencia emocional ( )
7.5 Violencia/abuso sexual ( )
8. Miembros de la familia en atención con discapacidad ( ):
8.1 Discapacidad física o motora ( )
8.2 Discapacidad intelectual ( )
8.3 Discapacidad sensorial: Visual ( ) Auditiva ( ) Comunicación o lenguaje ( )
9. Cuidador / rep. no incorporado a planificación familiar ( )
10. Ausencia de documentación legal en miembros de la familia nuclear en atención ( )
a. Documentos de identidad: partida de nacimiento ( ) CI ( )
b. Documentación que acredite responsabilidad de crianza/representación legal ( )
11. No reconocimiento de la problemática nutricional ( )
12. Niño(a) en atención al cuidado de menores de edad ( )
13. Presencia de dos o más lactantes por familia ( )
14. Familia extendida numerosa ( )
15. Jefatura del hogar ejercida por miembros que conviven fuera del hogar (control externo de
la jefatura del hogar) ( )
16. Madre/cuidador con jornada laboral prolongada ( )
17. Escasa participación de la madre en la toma de decisiones ( )
18. Ausencia de ambos padres biológicos ( )
18.1 Abandono ( )
18.2 Migración: interna ( ) externa ( )
18.3 Muerte ( )
18.4 Otro: _____________________
19. Sedentarismo ( )
20. Familia nuclear numerosa ( )
21. Desintegración familiar ( )
Área Físico Ambiental. Adecuada Inadecuada:

1. Carencia de vivienda independiente ( )
2. Vivienda de construcción inestable ( )
3. Ambiente de uso multivalente usado como vivienda ( )
4. Vivienda ubicada en terreno inestable ( )
5. Vivienda ubicada en terreno de difícil acceso ( )
6. Vivienda con usencia o déficit del sistema de eliminación de excretas ( )
7. Irregularidad en el servicio de aseo urbano ( )
8. Irregularidad en el suministro de agua potable ( )
9. Consumo de agua sin tratamiento ( )
10. Ausencia de equipamiento básico ( )
Nevera ( ) Cocina ( ) Lavadora ( )
11. Presencia de más de tres animales domésticos en la vivienda ( )

12. Hacinamiento ( )
13. Condiciones de promiscuidad ( )
14. Vivienda cercana a aguas negras y servidas ( )
15. Deficiencia de las condiciones de higiene de la vivienda: excretas, irregularidad del servicio
de agua y aseo urbano, animales dentro, hacinamiento ( )
V.- CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA SEGÚN:

IPM No pobres Pobreza multidimensional
Inseguridad alimentaria en el hogar: sin IS IA Leve IA Moderada IA Severa
Método Graffar Modificado: Puntaje Estrato
Método Líneas de Pobreza
Riesgo socioeconómico de desnutrición Cod. Combinación:
Control sucesivo SI No
VI. ORIENTACIONES _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
APÉNDICE 1A 815
VII. PLAN DE ACCIÓN INICIAL ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
VIII. OBSERVACIONES: __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
T.S.___________________________
CANIA, Gerencia de Desarrollo Psicosocial y Comunitario. Junio, 2022.

816
Apéndice 1A
ENTREVISTA DE EVALUACIÓN SOCIAL
Fecha: No. de Historia

Procedencia
Trabajador Social: ___________________________________
I.- IDENTIFICACIÓN
Apellidos y nombres de la entrevistada ___________________________________________
Edad C.I.N° Nacionalidad V E Edo. civil
Nivel educativo Etapa escolar Años sin estudiar Motivo de no seguir estudios
Ocupación u oficio _____________ Meses de gestación Control prenatal: Si Lugar _________

____________ No Razones de no asistencia ________________ Referido cod.
Dirección: _______________________________________________________________
_____________________ Teléfonos:_____________________ Otros ________________
Nombre de la pareja: ___________________ Edad: C.I.N°

Nacionalidad Nivel educativo Etapa escolar Ocupación u oficio__________
Convive con la embarazada: Si Tiempo No De ser negativa, explique ___________
______________________________________________________________________
Dirección y teléfono: _______________________________________________________
II.- COMPOSICIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA FAMILIA:

Número de familias en el hogar actual Relación de parentesco entre ellos: Si No
Familia actual tipo: Nuclear Extendida N° gestas de la paciente hijos vivos edades ___
En la familia han tenido otra persona que se embarazó en edad adolescente: Si No Parentesco cod.
T. niños y adolescentes Total de niños y adolescentes escolarizados T. Adultos Total de miembros
Jefe del hogar Género Nivel educativo Ocupación Especifique __________________

APÉNDICE 1A 817
Tiempo de relación con su pareja actual _____ Embarazo actual planificado: Si No
Calidad de las relaciones familiares: Muy buenas Buenas Regulares Malas Muy malas
Calidad de las relaciones de pareja: Muy buenas Buenas Regulares Malas Muy malas
Explique:________________________________________________________________
III.- SITUACIÓN ECONÓMICA Y ALIMENTARIA
PEA: Total de personas Sector Sector Total de personas

ocupadas formal informal desocupadas
PEI: Pensionados Estudiantes Amas Tercera edad Personas con

de casa discapacidad
Ingresos económicos:
Salarios/sueldos: Pensión (s): Ticket alim. Intereses: Becas/ayuda/ Remesas/ Total
Rentas: Misión S. Otros: ingresos:
Distribución del ingreso familiar:

Alimentación: Vivienda: Servicios: Transporte:
Salud: Educación: Otros: Total egresos:
Costo actual de la Canasta Alimentaria: ___________________
Seguridad alimentaria*:
En los últimos 3 meses, por falta de dinero u otros recursos, ¿Alguna vez…
Situaciones SI NO NS/NR
1…Ud. se preocupó porque los alimentos se acabaran en el hogar?
2 …en su hogar se quedaron sin alimentos?
3… en su hogar dejaron de tener una alimentación saludable
(contiene carnes, pescados, verduras, hortalizas frutas y cereales)?
4…usted o algún adulto en su hogar tuvo una alimentación basada en poca
variedad de alimentos?
5 … usted o algún adulto en su hogar dejó de desayunar, almorzar o cenar?
6 … usted o algún adulto en su hogar comió menos de lo que debía comer?
7 … usted o algún adulto en su hogar sintió hambre pero no comió?
8 … usted o algún adulto en su hogar solo comió una vez al día, o dejó de
comer durante todo un día?
9 … algún menor de 18 años en su hogar dejó de tener una alimentación

saludable (contiene carnes, pescados, verduras, hortalizas frutas y cereales)?
10 … algún menor de 18 años en su hogar tuvo una alimentación basada en
11 … algún menor de 18 años en su hogar dejó de desayunar, almorzar o
cenar?
12… algún menor de 18 años en su hogar comió menos de lo que debía?
13 …tuvieron que disminuir la cantidad de comida servida a algún menor de
18 años en su hogar?
14 … algún menor de 18 años en su hogar sintió hambre pero no comió?
15…algún menor de 18 años en su hogar solo comió una vez al día, o dejó
de comer durante todo un día?
Puntaje
*Escala latinoamericana y caribeña de seguridad alimentaria (FAO,2012).1-5 IA Leve; 6-10 IA Moderada; 11-15
IA Severa; “0” SA
¿Quiénes dejan de comer o comen ¿Ha observado sí hay miembros en el N° niños o adolescentes
menos porque no alcanzan los hogar con pérdida de peso, por falta o con malnutrición
alimentos en el hogar? insuficiencia de alimentos? N° niños o adolescentes
Madre Niños Madre Niños fallecidos
Padre Niñas Padre Niñas
femeninos femeninos femeninos femeninos
masculinos masculinos masculinos masculinos
Embarazadas No aplica Embarazadas No aplica
¿Qué acciones realizan en la familia para obtener o completar la cantidad de alimentos que necesitan?
(selección múltiple)
Disminuyen la ración (cantidad) Omiten alguna de las comidas Omiten una o todas
principales las meriendas
Sustituyen alimentos o realizan Piden aumento del aporte Intercambian productos
nuevas preparaciones con lo de los miembros de la familia (familiares, amigos, vecinos)
que tienen que trabajan
Otros familiares que residen Piden en la calle o estableci- Realizan otras actividades
aparte, les apoyan (dinero o miento (dinero o víveres) económicas extras por
víveres) cuenta propia
Buscan comida sobrante en Buscan apoyo en programas Otro. Especifique:
basureros, mercados u otros alimentarios (gubernamenta-
lugares les o privados)
APÉNDICE 1A 819
VIVIENDA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL: Servicios Funcionamiento

Cód. Tipo vivienda:
Bueno Regular Deficiente
Cód. Tenencia:
Agua por tubería
N° de dormitorios:
Electricidad
N° de baños con WC:
Materiales de construcción inestables: Gas Directo
Paredes: Techo: Piso:
Bombona
Equipamiento básico SI NO
Disposición de excretas
Nevera
Aseo urbano
Lavadora
Transporte público
Cocina: Electricidad
Telefonía Pública fija
Gas
Móvil
Otro: leña,
querosén... Internet
Cód. Participa en actividad comunitaria Cód. Tipos de participación

¿Existen y utiliza los recursos de las instituciones u organizaciones de su zona o parroquia de residencia?
No Si Cuáles:
Centros de salud Orientación o apoyo a la familia Org. comunal

(consejo comunal, CLAP, etc.)
Centros educativos Asesoría o apoyo legal Otros. Especifique:
¿Son beneficiarios de programas sociales?: NO SI ¿Cuáles? (selección múltiple).

Misión alimentación Misiones de Salud Comedor escolar/
(CLAP) (p ej. barrio adentro) comunitario
Misión vivienda Hogares de la patria Misiones educativas
(Robinson, Rivas)
Misión José G. Parto humanizado y Otro especifique
Hernández lactancia materna
MEDICIÓN DE POBREZA MULTIDIMENSIONAL (BASADO EN ENCOVI)
VIVIENDA 1. Viviendas construidas con materiales precarios en techo o Si No Pt.%

paredes y piso de tierra.
2. Hogares /familias que habitan en viviendas ocupada ilegalmente 5,5
o cedidas o prestadas
3. Hogares con tres o más personas por cuarto 5,5
SERVICIOS 4. Hogares con irregularidad en el suministro de agua por acueducto 5,5
5. Hogares con eliminación de excretas diferente de poceta a cloaca 5,5
6. Hogares donde el servicio eléctrico se interrumpe diariamente o 5,5
sin servicio
EDUCACIÓN 7. Hogares donde al menos un niño o adolescente (entre 6 y 17 5,5
años) no asiste a un establecimiento educativo
8. Hogares donde al menos un niño o adolescente (entre 6 y 17 5,5
años) está rezagado del sistema educativo en más de dos años
9. Hogares donde ninguna persona de 20 años o más alcanzó 5,5
un nivel educativo mínimo (9no).
SALUD Y 10. Hogares con inseguridad alimentaria en el hogar 4,2
NUTRICIÓN
11. Hogares con al menos un niño y/o adolescente fallecido 4,2
12. Hogares con al menos un niño y/o adolescente con malnutrición 4,2
13. Hogar con niños sin control de niños sanos 4,2
ESTÁNDAR 14. Hogares con ingresos per cápita insuficientes (pobres de ingreso) 11,2
DE VIDA
15. Hogares que no cuentan con equipamiento básico: nevera, 5,5
cocina, ni lavadora.
TRABAJO 16. Hogares donde al menos una persona de entre 15 y 65 8,4
Y años de edad está desempleada
PROTECCIÓN 17. Hogares donde se cumplen que: ninguna persona tenga 8,4
SOCIAL seguro, jubilación o algún sistema de previsión social
TOTAL
PERCEPCIÓN DE LA ENFERMEDAD NUTRICIONAL.

Opinión del entrevistado en relación a la enfermedad nutricional de la adolescente en atención:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
APÉNDICE 1A 821
IV.- DIAGNÓSTICOS PRELIMINARES:

Área económica: Adecuada Inadecuada:
1. Desempleo ( )
2. Ingreso global menor al costo de la Canasta Alimentaria ( )
3. Presupuesto familiar en pobreza extrema ( )
4. Ingreso económico inestable ( )
5. Alta dependencia económica ( )
6. Escasa participación de la madre en la distribución del presupuesto familiar ( )
7. Ausencia de organización en la compra de alimentos ( )
8. Reducción del gasto de alimentación en relación a otros rubros ( )
9. Desconocimiento del total del ingreso familiar ( )
10. Ingresos provenientes de ayudas particulares o institucionales ( )
11. Familia con inseguridad alimentaria ( )
Área educación y capacitación laboral. Adecuada: Inadecuada:

1. Madre/Padre o figura sustituta analfabeta ( )
2. Madre/Padre o figura sustituta alfabeta ( )
3. NNA en edad escolar no insertos al sistema educativo ( )
3.1 N° de niños o niñas (de 5 a 12 años) ( )
3.2 N° de adolescentes (de 12 a 17 años) ( )
4. Deserción escolar ( )
4.1 Alto índice de inasistencias a la escuela ( )
5. Repitencia escolar ( )
6. Adultos del grupo familiar sin oficio definido ( )
7. Adultos del grupo familiar sin experiencia laboral: ( )
7.1 Adultos del grupo familiar sin capacitación o formación: ( )
8. Nivel educativo de la madre no acorde al exigido por el mercado laboral ( )
9. Nivel educativo del padre no acorde al exigido por el mercado laboral ( )
10. Rezago escolar ( )
Área dinámica familiar. Adecuada Inadecuada:

1. Comunicación insatisfactoria ( )
2. Inestabilidad de la pareja ( )
3. Cuidador solo sin apoyo: Madre ( ) Padre ( )
3.1 Cuidador solo con apoyo de la otra figura parental ( )
4. Madre adolescente ( )
5. Alcoholismo ( )
6. Consumo de sustancias psicoactivas ( )
7. Violencia intrafamiliar ( )
7.1 Violencia basada en género ( )
7.2 Castigo físico o humillante a los NNA ( )
7.3 Violencia física ( )
7.4 Violencia emocional ( )

7.5 Violencia/abuso sexual ( )
8. Miembros de la familia en atención con discapacidad ( ):
8.1 Discapacidad física o motora ( )
8.2 Discapacidad intelectual ( )
8.3 Discapacidad sensorial: Visual ( ) Auditiva ( ) Comunicación o lenguaje ( )
9. Cuidador / rep. no incorporado a planificación familiar ( )
10. Ausencia de documentación legal en miembros de la familia nuclear en atención ( )
a. Documentos de identidad: partida de nacimiento ( ) CI ( )
b. Documentación que acredite responsabilidad de crianza/representación legal ( )
11. No reconocimiento de la problemática nutricional ( )
12. Niño(a) en atención al cuidado de menores de edad ( )
13. Presencia de dos o más lactantes por familia ( )
14. Familia extendida numerosa ( )
15. Jefatura del hogar ejercida por miembros que conviven fuera del hogar (control externo de la
jefatura del hogar) ( )
16. Madre/cuidador con jornada laboral prolongada ( )
17. Escasa participación de la madre en la toma de decisiones ( )
18. Ausencia de ambos padres biológicos ( )
18.1 Abandono ( )
18.2 Migración: interna ( ) externa ( )
18.3 Muerte ( )
18.4 Otro: _____________________
19. Sedentarismo ( )
20. Familia nuclear numerosa ( )
21. Desintegración familiar ( )
Área Físico Ambiental. Adecuada Inadecuada:

1. Carencia de vivienda independiente ( )
2. Vivienda de construcción inestable ( )
3. Ambiente de uso multivalente usado como vivienda ( )
4. Vivienda ubicada en terreno inestable ( )
5. Vivienda ubicada en terreno de difícil acceso ( )
6. Vivienda con usencia o déficit del sistema de eliminación de excretas ( )
7. Irregularidad en el servicio de aseo urbano ( )
8. Irregularidad en el suministro de agua potable ( )
9. Consumo de agua sin tratamiento ( )
10. Ausencia de equipamiento básico ( )
Nevera ( ) Cocina ( ) Lavadora ( )
11. Presencia de más de tres animales domésticos en la vivienda ( )
12. Hacinamiento ( )
13. Condiciones de promiscuidad ( )
14. Vivienda cercana a aguas negras y servidas ( )
15. Deficiencia de las condiciones de higiene de la vivienda: excretas, irregularidad del servicio de
agua y aseo urbano, animales dentro, hacinamiento ( )
APÉNDICE 1A 823
V.- CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA SEGÚN:

IPM No pobres Pobreza multidimensional
Inseguridad alimentaria en el hogar: sin IS IA Leve IA Moderada IA Severa
Método Graffar Modificado: Puntaje Estrato
Método Líneas de Pobreza
Riesgo socioeconómico de desnutrición Cod. Combinación:
Control sucesivo SI No
VI. ORIENTACIONES _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
VII. PLAN DE ACCIÓN INICIAL _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VIII. OBSERVACIONES _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
T.S.___________________________
CANIA, Gerencia de Desarrollo Psicosocial y Comunitario. Junio, 2022.

825
Apéndice 1B
TRIAJE PSICOLÓGICO
N° Triaje / Historia_______________ Fecha: _____________Psicólogo: ______________
Nombre y apellidos_________________________________________ Edad: _________
Sexo: ______________ Escolaridad: ________________________________________
Representante: ___________________________ Parentesco: _____________________
Procedencia: ________________ Teléfono: ____________________ Religión: ________
Motivo de consulta: (por qué asiste al CANIA)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. NIÑO
Problemas de desarrollo___________________________________________________
Problemas escolares (rendimiento/adaptación, conducta): Explorar síntomas cognitivos.

Especifique: ___________________________________________________________
Problemas de eliminación ______

Problemas de sueño ______
Problemas emocionales ______
Síntomas cognitivos _______
Problemas de alimentación_____ (si aplica especifique a continuación)
• Desinterés hacia la hora de la alimentación (no demuestra motivación por alimentarse, no
pide comida) _______
• Actitud displacentera (rechazo, desgano, fastidio, llanto) __________
• Sobrevaloración del alimento (intolerancia a la espera y a las restricciones asociadas con la
alimentación, voracidad, excesivo interés por la comida) __________
• Hábitos de alimentación y/o conductas alimentarias inadecuados __________
• Antecedentes de problemas de alimentación en alguno de los padres: madre___/ padre____
Otros ________ Especifique: ___________________________________________
____________________________________________________________________
2. MADRE
Problemas emocionales / conductuales: _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Trastorno mental______ Embarazo adolescente _______ Sin alteraciones _________
Problemas de relación paterno filial ______

• Sobreprotección______
• Negligencia ______
• Problemas en el manejo de la disciplina_______
• Problemas en el manejo de la conducta alimentaria_______
• Otros:_____ Especifique: ________________________________________________
3. FAMILIA
Genitograma
• N° de personas que viven con el niño___ • Abuso de sustancias______

• Conflictos entre miembros_____ • Problemas económicos (desempleo)_____
• Violencia intrafamiliar_____ • Enfermedad física y/o mental de un familiar___
• Problemas en la cohesión____ • Problemas de comunicación______
• Pérdida o separación significativa____ • Bajo nivel de organización y control_____
Otros________Explique _________________________________________________
____________________________________________________________________
Sin alteraciones significativas _________________
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
NIÑO
MADRE
FAMILIA
APÉNDICE 1B 827
RIESGO PSICOLÓGICO
Problemas del Niño Problemas Alteración relación Disfuncionalidad Indicadores Total
en la Madre Madre-Hijo familiar asociados
Trast. Probl. Trat. Poca Probl. Sobreprotc. Maltrato Negligencia Conflicto Probl. Antecd. Abuso Trast.
de la emoc. mental concienc. emoc. físico física/ entre de probl. de mental
ingesta conduc. Madre de la conduc. verbal emoc. miembros cohesión aliment. sustan. niño/
y de la niño probl. madre emoc. fliar. madre- tóxicas probl.
conduct. otros desarr.
aliment. del
niño
1 pto. 1 pto. 4 ptos. 2 ptos. 3 ptos. 1 pto. 1 pto. 1 pto. 1 pto. 1 pto.
Señalar con un círculo y totalizar la presencia de indicadores marcando con X los asociados
NIVEL DE RIESGO PSICOLÓGICO

Sin Riesgo 0 ptos.
Bajo De 1 a 5 ptos.
Medio De 6 a 9 ptos.
Alto De 10 a más ptos.
*La presencia de uno o más indicadores asociados, cambia el riesgo totalizado al siguiente nivel.
REFERENCIA PSICOLÓGICA A: REFERENCIA EXTERNA: Si ___ No ___

Consulta individual
Minigrupos
Tratamientos grupales
RECOMENDACIONES: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
CANIA. Gerencia de Desarrollo Psicosocial y Comunitario. Entrevista psicológica I 26.02.2018

828
Apéndice 1C
HISTORIA PEDIÁTRICA DE MALNUTRICIÓN
POR DÉFICIT
Nº de historia
Fecha de evaluación: día mes año
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: _____________________________ NOMBRES: _____________________
SEXO: Femenino Masculino
Fecha de nacimiento: día mes año
Edad cronológica: años meses días EC decimal
Edad biológica: años meses
Enfermedad actual:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. ANTECEDENTES PERINATALES:
Gestas ____ Nacidos vivos____ Abortos____ Mortinatos____ Paciente N° de gesta ____
Edad gestacional (semanas) FUR: _____ ECO: _____ Embarazo controlado: SI___ NO___
Complicaciones: SI____ NO____ Especifique__________________________________
Ingesta de alcohol, café, tabaco o drogas: NO_____ SI_____ Especifique: ______________
____________________________________________________________________
APÉNDICE 1C 829
Parto: Eutócico_____ Instrumental_____ Cesárea _____ Extra hospitalario ____
Complicaciones durante el parto: ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PAN: _______ (g) TAN: ______ (cm) Sin información ______
Clasificación del peso al nacer: Peso normal ___ Bajo ___ Extremadamente bajo ___ Alto ____
Percentil T-E ______
Diagnóstico nutricional del recién nacido:

RNPT/PEG RNAT/PEG RNPostT/PEG
RNPT/AEG RNAT/AEG RNPostT/AEG
RNPT/GEG RNAT/GEG RNPostT/GEG
Restricción del crecimiento fetal (RCF): SI___ NO___

Simétrico Asimétrico
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Asiste regularmente a consultas de niño sano: SI___ NO___
Asistencia a consultas:
Especialidad Institución Diagnóstico Tratamiento Próxima cita

Desarrollo Psicomotor:
Desarrollo Psicomotor Edad aparición (meses) No recuerda
Sostén cefálico
Rolado
Se sienta sin apoyo
Se para con apoyo
Gatea
Dice una palabra con
significado “ma-ma”
Camina con apoyo
Se para sin apoyo
Camina solo
Dice 2 a 3 palabras además
de mamá
Controla esfínteres
Inmunizaciones:
1era dosis 2da dosis 3era dosis 1er refuerzo 2do refuerzo 3er refuerzo
BCG
Hepatitis B
Polio
Triple (DPT)
Haemophilus
Rotavirus
Neumococo
Meningococo
Influenza
Sarampión
Trivalente
Hepatitis A
Varicela
Fiebre amarilla
VPH
COVID 19
Otros
APÉNDICE 1C 831
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Respiratorio sup ________________________________________________________
Respiratorio inf _________________________________________________________
Cardiovascular _________________________________________________________
Gastrointestinal_________________________________________________________
Renal _______________________________________________________________
Neurológico __________________________________________________________
Alergias _____________________________________________________________
Hospitalizaciones _______________________________________________________
Cirugías _____________________________________________________________
Traumatismos _________________________________________________________
Enf. infectocontagiosas____________________________________________________
Salud mental __________________________________________________________
Otras _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Intercurrencias últimos 6 meses __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre
Madre
Hermanos
Abuelo (p)
Abuela (p)
Abuelo (m)
Abuela (m)
Tíos (p)
Tíos (m)
Otros *
*Especifique ___________________________________________________________
Mortalidad ____________________________________________________________
5. POTENCIAL GENÉTICO EN TALLA DE LOS PADRES (PP)
Talla de la madre (cm)

Talla del padre (cm)
Punto medio (cm) Percentil

Límite superior (cm) Percentil
Límite inferior (cm) Percentil
Ubicación en el potencial de padres (PP)

Dentro de PP
Por debajo de PP
Por encima de PP
APÉNDICE 1C 833
6. MADURACIÓN FAMILIAR:
Línea materna Línea paterna
Precoz Precoz
Promedio Promedio
Tardía Tardía
Precoz (menarquia < 9,19 años)
No recuerda No recuerda Tardía (menarquia >15,48 años)
7. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Y EXAMEN FUNCIONAL
General: _________________________________ Pérdida de peso NO SI
Piel: ____________________________________ Cabeza: _____________________
Ojos: ____________________________________ O.R.L: _____________________
Cuello: ___________________________________ Cardiopulmonar: _______________
Gastrointestinal: hábito intestinal ____________________________________________
Dolor abdominal: NO___ SI____ Distensión abdominal: NO___ SI__________________
Vómitos: NO___ SI_____________________ Regurgitación: NO_ SI ________________
Prurito anal: NO___ SI__________________ Parásitos: NO__ SI__________________
Genitourinario: _________________________ Osteomuscular: ____________________
Neurológico: ___________________________________________________________
Horario de sueño: ______________________________ Siesta: NO___ SI____
Escolaridad: __________________________ Cuidador: ________________________
Actividad física (tipo-frecuencia): ____________________________________________
Apetito y alimentación:
Apetito: Bueno____ Regular____ Malo____ Elevado____
Recibe lactancia materna (LM): NO ____ SI ____ LM en 1era horas de vida: Si____ NO___
Edad de inicio alimentación complementaria: _______________ Edad cese de la lactancia: ____

N° comidas y meriendas al día: _____________________________________________
Dilución fórmula infantil /leche: adecuada ___ inadecuada _________________________
Frecuencia de consumo semanal: leche____ vegetales____ frutas____ panes, cereales,
tubérculos, granos y plátano____ carnes, queso y huevo____ grasas y aceites____
Agua: vasos/día: _______
Tratamiento del agua: ____________________________________________________
Alimentación por sonda: NO SI N°____ (Fr)
Dificultades para masticar y deglutir: NO SI
8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL
Nombre del medicamento Dosis Tiempo del tratamiento
9. EXAMEN FÍSICO
Tensión - mm/Hg ppm.
arterial: Pulso
Percentil Percentil
Frecuencia respiratoria: rpm °C

Temperatura
APÉNDICE 1C 835
ANTROPOMETRÍA
Variable Valor Indicador Categorización del resultado

ubicación
percentilar
Peso (kg) P-E: _____ N PDN SN
P-T: _____ N PDN SN

Talla (cm) T-E: _____ N PDN SN
Circunferencia cefálica (cm) CC-E: ____ N PDN SN
Circunferencia brazo (cm) CB-E: ____ N PDN SN
Circunferencia de cintura (cm) CCi-E: ____ N PDN SN

CCi-T: ____ N PDN SN
Pliegue del tríceps (mm) Ptr-E: ____ N PDN SN
Pliegue subescapular (mm) Pse-E: ____ N PDN SN
Área grasa (mm2) AG-E:_____ N PDN SN
Área muscular (mm2) AM-E: ____ N PDN SN
Índice de masa IMC-E: ____ N PDN SN

corporal (kg/m2)
Leyenda: N: Normal PDN: Por debajo de la norma SN: Sobre la norma
SIGNOS DE MALNUTRICIÓN
ENCÍAS NO SI
PIEL No Si
1.- Xerosis 40.- Esponjosas y sangrantes
2.- Palidez
3.- Hiperqueratosis folic tipo I: PARÓTIDAS
4.- Hiperqueratosis folic tipo II: 41.- Agrandamiento
5.- Tipo pintura cuarteada
6.- Pelagroide TIROIDES
7.- Pelagroide periorificial 42.- Aumento
8.- Mixedema Grados: I
9.- Petequias II
III
UÑAS
10.-Coliloniquia
CABELLO NO SI Consistencia: Normal

11.- Falta de brillo Localización: Difusa
12.- Fino y ralo Uninodular
13.- Alisamiento Multinodular
14.- Despigmentación
15.- Franjeado EDEMA
16.- Arrancamiento fácil Grado: I___ II___ III____
43.- Cara
CARA 44.- Extremidad inferior
17.- Despigmentación difusa 45.- Abdomen
46.- Manos
18.- Fascies lunar
47.- Genitales
19.- Fascies senil
48.- Ascitis
20.- Dermatitis seborreica
PANÍCULO ADIPOSO
OJOS 49.- Normal
21.- Palidez conjuntival 50.- Disminuido
22.- Xerosis conjuntival 51.- Muy disminuido
23.- Xerosis corneal 52.- Ubicación:
24.- Congestión conjuntival Cara
25.- Manchas de Bitot Cuello
26.- Palpebritis angular Tórax
Miembros sup.
LABIOS Escapular
27.- Estomatitis angular Glúteos
28.- Cicatrices angulares Miembros inf.
29.- Queilosis Abdomen
LENGUA ABDOMEN
30.- Edema 53.- Hepatomegalia
31.- Escarlata 54.- Esplenomegalia
32.- Magenta
33.- Papilas atróficas SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
55.- Hipotrofia muscular
56.- Atrofia muscular
DIENTES
57.- Hipotonía muscular
34.- Esmalte moteado
58.- Craneotabes
35.- Desgaste
59.- Protuberancias frontales
36.- Hipoplasia del esmalte
60.- Protuberancias parietales
37.- Maloclusión 61.- Persistencia de fontanela anterior
38.- Caries 62.- Persistencia de fontanela posterior
39.- Tipo de dentición: 63.- Agrandamiento epifisiario
Permanente 64.- Rosario costal
Temporal 65.- Piernas arqueadas
Deficiente 66.- Piernas en X
APÉNDICE 1C 837
NEUROLÓGICO NO SI
67.- Apatía
68.- Irritabilidad
69.- Reflejos osteotendinosos normales
70.- Reflejos osteotendinosos disminuidos
71.- Reflejos osteotendinosos aumentados
Otros hallazgos al examen físico:
PIEL________________________________________________________________
CABEZA______________________________________________________________
CUELLO______________________________________________________________
O.R.L________________________________________________________________
TÓRAX_______________________________________________________________
CARDÍACO____________________________________________________________
PULMONAR___________________________________________________________
ABDOMEN____________________________________________________________
Circunferencia abdominal: ____cm. Hepatometría: LMC: ___ LPE: ___ LAA: ____(cm)
GENITALES EXTERNOS____________________________________________________
EXTREMIDADES_________________________________________________________
OSTEOMUSCULAR_______________________________________________________
NEUROLÓGICO__________________________________________________________
10. MADURACIÓN SEXUAL (Tanner)
Estadio vello Ubicación Estadio vello Ubicación Estadio GM/GE Ubicación

pubiano percentilar axilar percentilar percentilar
I I I
II II II
III III III
IV IV
V V
GM: Glándula mamaria en niñas GE: Genitales externos en niños
Edad de la menarquia (años) Percentil
Volumen testicular derecho (cm³) Percentil

Volumen testicular izquierdo (cm³) Percentil
Etapa de maduración sexual Tipo de maduración sexual

Prepúber Promedio ≥ P10 < P90
Inicio de pubertad Normal temprana ≥ P90 < P97
Púber Temprana ≥ P97
Adulto Normal tardía ≥ P3 < P10
Tardía < P3
11. MADURACIÓN ÓSEA
Fecha de Rx Edad cronológica a m d
Edad ósea TW2 o SHS Percentil

Edad ósea AMOV Percentil
Edad huesos largos Percentil
Edad huesos cortos Percentil
Maduración ósea absoluta Percentil

Porcentaje de maduración
Predicción de talla adulta (PTA)

Ubicación percentilar de la PTA
Normal para PP
Clasificación de maduración ósea Alta para PP

Promedio ≥ P10 < P90 Baja para PP
Normal temprana ≥ P90 < P97
Temprana ≥ P97
Normal tardía ≥P3< P10
TW2: Tanner-Whitehouse.
Tardía < P3
SHS: Sánchez-Hernández-Sobradillo.
AMOV: Atlas de Maduración Ósea del Venezolano
APÉNDICE 1C 839
12. EXÁMENES PARACLÍNICOS
Hemoglobina Glicemia Proteinas totales

Hematocrito BUN Albúmina
VCM Creatinina Pre albúmina
HCM Fosfatasa Colesterol total
alcalina
Hierro Calcio Triglicéridos
Plaquetas Fósforo AST-TGO
Magnesio ALT-TGP
Examen de orina
Examen de heces
OTROS EXÁMENES _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL: OTROS DIAGNÓSTICOS:
1. ______________________________ 6. ____________________________
2. ______________________________ 7. ____________________________
3. ______________________________ 8. _____________________________
4. ______________________________ 9. ____________________________
5. ______________________________ 10. _____________________________
14. COMENTARIOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. PLAN DE TRABAJO
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
841
Apéndice 1C
HISTORIA PEDIÁTRICA
DE MALNUTRICIÓN POR EXCESO
Nº de historia
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: _____________________________ NOMBRES: _____________________
Edad cronológica: años meses días EC decimal
Edad biológica: años meses
Enfermedad actual:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. ANTECEDENTES PERINATALES:
Gestas ____ Nacidos vivos____ Abortos____ Mortinatos____ Paciente N° de gesta ____
Edad gestacional (semanas) FUR: _____ ECO: _____ Embarazo controlado: SI___ NO___
Ganancia de peso Adecuada Inadecuada

Eutrófica 11,4-16 kg
Déficit 12,7-18,2 kg
Exceso Sobrepeso 6,8-11,4 kg/ Obesa 5-9,1 kg
Fuente: Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weighth gain during pregnancy: Re-examinig the guidelines. Nutrition
during pregnancy. Washington: Nationale Academy Press; 2009.
Ganancia de peso durante el embarazo:_____kg
Complicaciones durante la gestación: NO___ SI___ Especifique: ______________________
____________________________________________________________________
Diabetes gestacional NO SI
Diabetes gestacional no insulinodependiente
Diabetes gestacional insulinodependiente
Ingesta de alcohol, café, tabaco o drogas: NO___ SI___ Especifique: __________________
Parto: Eutócico_____ Instrumental_____ Cesárea _____ Extra hospitalario: ____
Causa de la cesárea: _____________________________________________________
Complicaciones durante el parto: ____________________________________________
____________________________________________________________________
Talla al nacer (cm): ___________ P:___________
Peso al nacer (g): ____________P: __________
Estado nutricional al nacer:
RNPT/PEG RNAT/PEG RNPostT/PEG

RNPT/AEG RNAT/AEG RNPosT/AEG
RNPT/GEG RNAT/GEG RNPosT/GEG
Restricción del crecimiento fetal (RCF) NO SI

Simétrico
Asimétrico
Período neonatal: _______________________________________________________
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
Edad de inicio del incremento de peso: años meses Tiempo transcurrido: años meses
Incremento en peso asociado a: _____________________________________________

APÉNDICE 1C 843
Variación de peso desde la última evaluación: _______ kg en ______ meses.
Incremento en talla __________ cm
Asiste regularmente a consulta de niños sanos No Si
Desarrollo psicomotor:
Desarrollo Psicomotor Edad aparición (meses) No recuerda

Sostén cefálico
Rolado
Se sienta sin apoyo
Se para con apoyo
Gatea
Dice una palabra con significado “ma-ma”
Camina con apoyo
Se para sin apoyo
Camina solo
Dice 2 a 3 palabras además de mamá
Controla esfínteres
Inmunizaciones:
1era dosis 2da dosis 3era dosis 1er refuerzo 2do refuerzo 3er refuerzo
BCG
Hepatitis B
Polio
Triple (DPT)
Haemophilus
Rotavirus
Neumococo
Meningococo
Influenza
Sarampión
Trivalente
Hepatitis A
Varicela
Fiebre amarilla
VPH
COVID 19
Otros
Asistencia a consultas:
Institución Especialidad Diagnóstico Tratamiento Dosis y tiempo Próxima cita
del tratamiento
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Respiratorio superior_____________________________________________________
Respiratorio inferior _____________________________________________________
Cardiovascular _________________________________________________________
Gastrointestinal ________________________________________________________
Renal _______________________________________________________________
Neurológico ___________________________________________________________
Alergias _____________________________________________________________
Hospitalizaciones _______________________________________________________
Traumatismos _________________________________________________________
Enf. infectocontagiosas ___________________________________________________
Salud mental __________________________________________________________
Enfermedades metabólicas ________________________________________________
Otras _______________________________________________________________
Intercurrencias últimos 6 meses ____________________________________________

APÉNDICE 1C 845
A. Alteraciones B. Enfermedades C. Enfermedades D. Sindromes

metabólicas u hormonales respiratorias del SNC genéticos
1. Síndrome 1. Rinitis 1. Convulsión 1. Síndrome
Hipotalámico alérgica febril Prader- Willi
2. Síndrome 2. Hipertrofia 2. Trastorno 2. Síndrome
de Cushing adenoides paroxístico Turner
epiléptico
3. Hipotiroidismo 3. Hipertrofia 3. Síndrome
de cornete Cohen
4.Seudohipoparatiroidismo 4.Hipertrofia 4. Síndrome Car-
amígdalas penter
5. Deficiencia de hormona 5. Laringotraqueítis 5. Síndrome
del crecimiento Laurence Moon
Biedl
6. Síndrome ovario 6. Asma bronquial 6. Síndrome.
poliquístico Alström
7. Hiperinsulinismo
8. Insulinoma
Quirúrgicos: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre
Madre
Hermanos
Abuelo (p)
Abuela (p)
Abuelo (m)
Abuela (m)
Tíos (p)
Tíos (m)
*Especificar: Infarto del miocardio _______ Enf vascular cerebral o periférica ____________
Muerte súbita cardíaca________
Aparición temprana. Hombres ≤ 55 años o mujeres ≤ 65 años________________________
Tabaquismo: ___________________________________________________________
Mortalidad: ___________________________________________________________
Estado nutricional del cuidador
Cuidador: _________________________________ Peso: ______ kg IMC: ____ kg/m2
Diagnóstico:____________________________________________________________
5.- POTENCIAL GENÉTICO EN TALLA DE LOS PADRES (PP)
Talla de la madre (cm)

Talla del padre (cm)
Punto medio (cm) Percentil

Límite superior (cm) Percentil
Límite inferior (cm) Percentil
Ubicación en el potencial de padres (PP)
Dentro de PP
Por debajo de PP
Por encima de PP
6. MADURACIÓN FAMILIAR:
Línea materna Línea paterna Edad de la menarquia

Precoz Precoz Precoz (menarquia < 9,19 años)
Promedio Promedio Tardía (menarquia >15,48 años)
Tardía Tardía
No recuerda No recuerda
APÉNDICE 1C 847
7. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Y EXAMEN FUNCIONAL
General: ___________________________________ Piel: _____________________
Cabeza: ____________________________________ Ojos: ____________________
O.R.L: ____________________________________ Cuello: ____________________
Cardiopulmonar: ______________________________ Gastrointestinal: ____________
Genitourinario: _______________________________ Neurológico: _______________
Osteomuscular: _________________________________ Estreñimiento: ____________
Cansancio con actividad física ligera: ___________Intolerancia al decúbito dorsal: ________
Consumo de café, alcohol, tabaco, drogas: _____________________________________
Horario de sueño: __________________________ Siesta: NO___ SI___
Frecuencia de uso de pantallas horas/día: _____________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________
Actividad física Frecuencia semanal Tiempo de duración/día Desde cuando

realiza la actividad
Apetito y alimentación:
Apetito: Bueno____ Regular____ Malo____ Elevado____
Recibe lactancia materna (LM): NO SI No aplica LM en 1era hora de vida: Si__ NO__
Edad de inicio alimentación complementaria: _______ Edad cese de la lactancia: ________
N° comidas y meriendas al día: _____________________________________________
Dilución fórmula infantil /leche: adecuada ___ inadecuada__________________________

Frecuencia de consumo semanal: leche____ vegetales____ frutas____ panes, cereales,
tubérculos, granos y plátano___ carnes___ grasas___ Agua: vasos/día: ___
Tratamiento del agua:____________________________________________________
Frecuencia de consumo de misceláneos (chucherías, comidas rápidas, gaseosas, jugos): ____
Azúcar agregada a preparaciones: NO____ SI____ Especifique: _____________________
Preferencias: _______________________________ Rechazos: ___________________
Episodios de atracones: No aplica___ NO___ SI ___ Especifique: ____________________
____________________________________________________________________
8. EXAMEN FÍSICO:
Tensión arterial: - mm/Hg Pulso ppm
Percentil Percentil
Frecuencia Respiratoria: rpm. Temperatura °C
Antropometría
Porcentaje de exceso de peso respecto al peso ideal: _________%
Variables Valor Indicadores Categorización del resultado

ubicación
percentilar
Peso (kg) P-E: ___ N PDN SN
P-T: ___ N PDN SN
Talla (cm) T-E: ___ N PDN SN
Circunferencia CC-E: ___ N PDN SN

cefálica (cm)
Circunferencia media CMB-E: ___ N PDN SN

brazo (cm)
Circunferencia CCi-E: ___ N PDN SN

de cintura (cm) CCi-T: ___ N PDN SN
APÉNDICE 1C 849
Pliegue del tríceps (mm Ptr-E: __ N PDN SN
Pliegue subescapular (mm) Pse-E: ___ N PDN SN
Área grasa (mm2) AG-E: ___ N PDN SN
Área muscular (mm2) AM-E: ___ N PDN SN
Índice de masa corporal (kg/m2) IMC-E: ___ N PDN SN

Leyenda: N: Normal PDN: Por debajo de la norma SN: Sobre la norma
Signos de malnutrición por exceso
PIEL: No Si Glúteos
Hipertricosis Muslos
Cara Región poplítea
Tórax posterior
Miembros superiores Distribución de la grasa en exceso No Si
Columna lumbosacra Cara
Miembros inferiores Cuello
Generalizadas Tronco
Abdomen
Irritación cutánea por fricción No Si Caderas
Cuello Genitales
Axilas Región púbica
Surcos submamarios Extremidades superiores
Cintura Extremidades inferiores
Pliegues inguinales
Cara interna de muslos Observciones _______________
Estrías No Si
Hombros Blancas
Cara interna y/o externa de brazos Rosadas
Tórax anterior y/o posterior Purpúricas
Mamas
Cadera
Región lumbosacra
Tiroides No Si No Si
Agrandamiento Grado I
Normal Grado II
Difusa Grado III
Uninodular
Multinodular Acantosis nigricans No Si
Cuello
Sistema Locomotor No Si Axilas
Genus valgus Codos
Pie plano Articulaciones interfalángicas
Areola
Surcos submamarios
Pliegue inguinal
Cara interna de muslos
Región poplítea
Rodillas
Otros hallazgos al examen físico:
PIEL ________________________________________________________________
CABEZA _____________________________________________________________
CUELLO _____________________________________________________________
O.R.L _______________________________________________________________
TÓRAX ______________________________________________________________
CARDÍACO ___________________________________________________________
PULMONAR ___________________________________________________________
CUELLO _____________________________________________________________
ABDOMEN ___________________________________________________________
GENITALES EXTERNOS ___________________________________________________

APÉNDICE 1C 851
EXTREMIDADES ________________________________________________________
OSTEOMUSCULAR ______________________________________________________
NEUROLÓGICO ________________________________________________________
9. MADURACIÓN SEXUAL (Tanner)
Estadio vello pubiano Percentil Estadio vello axilar Percentil Estadio GM/GE Percentil
I I I
II II II
III III III
IV IV
V V
GM: Glándula mamaria en niñas GE: Genitales externos en niños
Edad de la menarquia (años) Percentil
Volumen testicular derecho (cm³) Percentil

Volumen testicular izquierdo (cm³) Percentil
Pene
Longitud (cm)__________ Percentil ______ Diámetro (cm) ______ Percentil _________
Etapa de maduración Prepúber

Inicio de pubertad
Púber
Adulto
Tipo de maduración sexual

Promedio ≥ P10 < P90
Temprana ≥ P97
Normal tardía ≥ P3 < P10
Tardía < P3
10. MADURACIÓN ÓSEA TW-2 / SHS /AMOV:

TW2: Tanner-Whitehouse /SHS: Sánchez-Hernández-Sobradillo/ AMOV: Atlas de Maduración Ósea del Venezolano
Fecha Rx Edad cronológica a m d
Edad ósea TW2 o SHS Percentil

Edad ósea AMOV Percentil
Edad huesos largos Percentil
Edad huesos cortos Percentil
Maduración ósea absoluta Percentil
Porcentaje de maduración
Predicción de talla adulta (PTA) Ubicación percentilar de la PTA

Normal para PP
Clasificación de maduración ósea
Alta para PP
Promedio ≥ P10 < P90
Baja para PP
Temprana ≥ P97
Normal tardía ≥ P3< P10
Tardía < P3
11. EXÁMENES PARACLÍNICOS
Hemoglobina Glicemia Albúmina

Hematocrito BUN Prealbúmina
VCM Creatinina Ácido úrico
HCM Calcio PCR
Hierro Fósforo AST-TGO
Fosfatasa alcalina Magnesio ALT-TGP
Glicemia basal: Glicemia postprandial: Hb glicosilada:
Colesterol total: Colesterol No HDL: C- LDL: C-HDL: C-VLDL:
Triglicéridos:
Examen de orina
Examen de heces
Otros:
APÉNDICE 1C 853
12. DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico nutricional integral: Otros diagnósticos:

_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
13. COMENTARIOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. PLAN DE TRABAJO:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
854
Apéndice 1C
CRITERIOS DE RIESGO BIOMÉDICO
DE DESNUTRICIÓN
Fecha: ______________ Código:____________
Historia:_____________
*Prematuridad *A término y post-término

AEG 1 punto AEG 0 punto
PEG Asimétrico 2 puntos PEG Asimétrico 1 punto
PEG Simétrico 3 puntos PEG Simétrico 2 puntos
RCIU Asimétrico 4 puntos RCIU Asimétrico 2 puntos
RCIU Simétrico 5 puntos RCIU Simétrico 3 puntos
Infecciones a repetición*
Diarrea* Episodios al año Infección respiratoria* Episodios al año
Aguda + de 6 3 puntos Superior 8 o más 3 puntos
Persistente 4 o más 4 puntos Inferior 2 o más 4 puntos
Crónica 1 o más 5 puntos Inferior 1 de 14 días o más 4 puntos
No diarrea 0 puntos No tiene 0 puntos

*Duplicar el valor en menores de 2 años.
N° de hospitalizaciones Duración de hospitalizaciones

1a3 1 punto 1 a 7 días 2 puntos
4a6 2 puntos 8 a 21 días 3 puntos
+ de 6 3 puntos 22 a 40 días 4 puntos
41 a 60 días 5 puntos
+ de 60 días 6 puntos
PROCESOS AGUDOS OCURRIDOS EN LOS DOS (2) ÚLTIMOS DÍAS

Diagnóstico Puntuación
Celulitis en cara que haya requerido hospitalización 3
Celulitis en otra región del cuerpo que haya requerido hospitalización 2
Infecciones urinarias más de 2 comprobadas por urocultivo 1
Una infección urinaria que haya requerido hospitalización 2
Meningitis bacteriana 4
APÉNDICE 1C 855
Meningitis viral 2
Asma bronquial(1) 2
Estomatitis aguda y recurrente que impida la ingesta de alimentos 2
Cuadro de emesis agudo que dure más de 3 días 1
Síndrome febril agudo que dure más de 3 días 1
Síndrome febril persistente de 8 a 13 días 2
Síndrome febril prolongado mayor de 14 días 3
Sepsis(2) 4
Quemadura de II grado 1
Quemadura de III grado 2
Traumatismo craneocefálico que produjo contusión 2
Fracturas abiertas o con tracción 3
Caries rampantes 2
Caries en dientes y en molares cuando existen 5 o más afectados 1
Absceso dentario 2
PUNTAJE TOTAL
(1) Menos de 5 crisis que hayan requerido tratamiento por consulta de emergencia y/o hospitalización con duración
mayor de 3 días en los 2 últimos años.
(2) Síndrome de respuesta inflamatoria, originado por una infección documentada, ya sea por datos clínicos o por cultivos.
Fuente: cálculos propios Centro de Atención Nutricional de Antímano (CANIA) 1996.
RANGOS DE RIESGO BIOMÉDICO DE DESNUTRICIÓN
Menores de 2 años Mayores o iguales de 2 años

Sin Riesgo: ≤a7 Sin Riesgo: 0a4
Riesgo Bajo: de 8 a 25 Riesgo Bajo: de 5 a 12
Riesgo Moderado: de 26 a 35 Riesgo Moderado: de 13 a 20
Riesgo Alto: > de 35 Riesgo Alto: > de 20
DEFINICIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE RIESGO BIOMÉDICO DE DESNUTRICIÓN
Categorías Definición
RN prematuro RN de < de 37 semanas de gestación, contadas éstas a par-
tir del 1° día del último período menstrual
RN a término RN entre 37 ≤ de 42 semanas de gestación contadas éstas
a partir del 1° día del último período menstrual
RN postérmino RN mayor de 42 semanas de gestación contadas éstas a
partir del 1° día del último período menstrual
RN adecuado para la edad RN con peso > del p10 y < del p90 de acuerdo con los valo-
gestacional (AEG) res de referencia de peso para la EG y sexo
RN pequeño para la edad ges- RN con peso ≤ al p10 de acuerdo con los valores
tacional (PEG) de referencia de peso para la EG y sexo
Retardo de crecimiento RN de cualquier edad gestacional PEG debido a causa
intrauterino (RCIU) orgánica conocida en la madre o en el feto durante la vida
intrauterina
Asimétrico RN con: peso para la EG ≤ al p10, talla para la EG > al p10,
CC para EG > P10
Simétrico RN con: peso para la EG ≤ al p10, talla para la EG ≤ al p10,
CC para EG < p10
Diarrea aguda Duración menor de 8 días
Diarrea persistente Duración de 8 a 14 días
Diarrea crónica Duración mayor de 14 días
Infección respiratoria superior Infección respiratoria de cualquier tipo y etiología ubicada
por encima de la bifurcación de la tráquea
Infección respiratoria baja Infección respiratoria de cualquier índole por debajo de la
bifurcación de la tráquea
Número de hospitalizaciones Total de hospitalizaciones ocurridas en los dos últimos años
previos a su evaluación.
Días de hospitalización La suma de los días de todas las hospitalizaciones en los
en los dos últimos años dos últimos años.
RN= Recién nacido EG= Edad gestacional CC= Circunferencia cefálica
Fuente: Aliendres O, Battaglini S, Barboza Y, Dini E, Henriquez G, Arenas O. Diseño de un instrumento de riesgo bio-
médico de desnutrición en niños de una comunidad urbano marginal de Caracas. An Venez Nutr. 1998;11:174-180.
857
Apéndice 1D
HISTORIA DIETÉTICA
DE MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT
Nº de historia
DATOS PERSONALES:
Apellidos: ___________________________ Nombres: _____________________________
Edad cronológica (EC): años meses días EC decimal
Edad Biológica (EB): años meses días
Diagnóstico nutricional: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Diagnósticos médicos asociados: ____________________________________________
____________________________________________________________________
Adecuación de la dieta: (sin información)

Adecuación % Estatus Adecuación % Estatus
Calorías Calcio
Proteínas Magnesio
Grasas Zinc
Carbohidratos Otros:
Hierro
Estatus: Adecuado 1 Inadecuado 2

Frecuencia semanal de consumo de alimentos: (sin información)
Alimento Frecuencia Estatus Alimento Frecuencia Estatus

Leche Carnes, quesos y huevo
Yogurt Grasas
Vegetales en ensaladas Azúcar
Vegetales en sopa Bebidas gaseosas
Frutas en jugo Bebidas instantáneas
Frutas enteras Chucherías
Pan, cereales, tubérculos
Preparaciones: Monótona Variadas No precisa
¿Quién prepara los alimentos? _____________________________
Agua (vasos al día)
Rechazos y preferencias de alimentos
Rechazos Estatus
Preferencias
Intolerancias alimentarias
Alimento Signo/ síntoma
Problemas para masticar y o tragar: Si No
Descripción
Antecedentes dietéticos de importancia: Actualmente

Lactancia materna exclusiva: Si No Duración: Meses
Lactancia materna mixta: Si No Duración: Meses
Tipo de alimentación: Oral Enteral

APÉNDICE 1D 859
Fórmula láctea:
Tipo de fórmula Nombre comercial Edad inicio Edad finalización
Inicio
Continuación
Soya
Sin lactosa
Polimérica
Semielemental
Elemental
Leche entera
Otros:
Alimentación complementaria:
Edad de incorporación meses Incorporación a la mesa familiar meses
Biberón: Si No Sin información
N° tomas/ día N° de onzas/ toma
¿Hasta qué edad lo utilizó?
Dilución de la leche actual: Adecuada Diluida Concentrada
APETITO: Descripción
Bueno
Regular
Malo
Variable
Elevado
CONDUCTAS ALIMENTARIAS:
Ambiente mientras come:
Elementos distractores presentes Si No
Televisor Radio Juguetes Animales
Celular Otros
Lugar fijo: Si No Horario fijo: Si No

Duración de la comida
< 20 min 20 a 35 min > 35 min

Estatus Adecuado 1 Inadecuado 2
N° de comidas por día:

N° comidas principales Frecuencia semanal
N° meriendas Frecuencia semanal
Cuidador responsable de la comida: _____________________________________
Hora de las comidas Horario Lugar Cuidador Estatus del cuidador

Merienda (a.m.)
Desayuno (a.m.)
Merienda (a.m.)
Almuerzo (p.m.)
Merienda (p.m.)
Cena (p.m.)
Merienda (p.m.)
Lugar: Casa 1 Casa familiar 2 Institución Educativa 3 Puesto de comida 4
Disposición del niño durante la alimentación:

Si No Buena Si No Si No Si No
Atento disposición Espontáneo Colaborador
Interacción del niño con cuidador con respecto a la alimentación:

Rebelde Pasivo Apático Responde adecuadamente
Interacción cuidador – alimentación:
Cantidad de alimento Calidad de alimento N° de comidas

Permisivo Permisivo Permisivo
Controlador Controlador Controlador
Responsable Responsable Responsable
Ausente Ausente Ausente
APÉNDICE 1D 861
ACTIVIDAD FÍSICA:
Desde Hasta Horas/día

Sueño nocturno
Siesta (1)
Descanso
Siesta (2)
Siesta (3)
Escolaridad
Juegos pasivos
Juegos activos
TV / Lectura
Deporte o ejercicio:
Nombre del deporte Días de la semana Horas por semana Horas por día
Observaciones y comentarios: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DIETÉTICO:
Hábitos alimentarios: ____________________________________________________
Apetito: _____________________________________________________________
Conductas alimentarias: __________________________________________________
PLAN DE INTERVENCIÓN:
Plan de alimentación según requerimiento
Consejería en alimentación del lactante y niño pequeño
Incorporación progresiva a la alimentación complementaria
Avanzar en la consistencia de la dieta

Incrementar la variedad de las preparaciones
Dejar comer solo
Incorporar a la mesa familiar
Suspender el uso del biberón
Dilución adecuada de la fórmula láctea
Utilización de la fórmula adecuada para la edad
Establecer lugar adecuado para comer
Establecer horario adecuado para comer
Establecer horario adecuado de sueño
Eliminar distractores presentes durante la comida
Incorporar frutas a la dieta diaria
Incorporar vegetales a la dieta diaria
Disminuir o eliminar chucherias de la dieta diaria
Iniciar actividad física
Incrementar tomas de agua al día
Otros: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Licenciada: _________________________________
863
Apéndice 1D
HISTORIA DIETÉTICA DE MALNUTRICIÓN POR EXCESO
Nº de historia
DATOS PERSONALES:
Apellidos: ___________________________ Nombres: _____________________________
Edad cronológica (EC): años meses días EC decimal
Edad Biológica (EB): años meses días
Diagnóstico nutricional:
Diagnósticos médicos asociados:
Adecuación de la dieta: (sin información)

Adecuación % Estatus Adecuación % Estatus
Calorías Calcio
Proteínas Magnesio
Grasas Zinc
Carbohidratos Otros:
Hierro

Frecuencia semanal de consumo de alimentos: (sin información)
Alimento Frecuencia Estatus Alimento Frecuencia Estatus

Leche Carnes, queso,
huevo
Yogurt Grasas
Vegetales en ensaladas Azúcar
Vegetales en sopa Bebidas
gaseosas
Frutas en jugo Jugos
pasteurizados
Frutas enteras Misceláneos
Pan, cereales, tubérculos Otros:
Preparaciones: Monótona Variadas
¿Quién prepara los alimentos? _____________________________
Agua (vasos al día)
Rechazos y preferencias de alimentos

Alimentos Estatus
Rechazos
Preferencias
Frecuencia consumo de comidas rápidas:
Tipo de comida Frecuencia semanal Tipo de comida Frecuencia semanal

Perros calientes Pizza
Hamburguesas Arroz chino
Pollos rostizados Otros:
Agrega sal a la comida ya preparada (salero de mesa): SI _____ NO _____

APÉNDICE 1D 865
Intolerancias alimentarias
Alimento Signo/síntoma
Problemas para masticar y o tragar: Si No
Descripción
Antecedentes dietéticos de importancia: Actualmente

Lactancia materna exclusiva: Si No Duración: Meses
Lactancia materna mixta: Si No Duración: Meses
Fórmula láctea
Tipo de fórmula Nombre comercial Edad inicio Edad finalización

Inicio
Continuación
Soya
Sin lactosa
Polimérica
Semielemental
Elemental
Leche entera
Otros:
Alimentación complementaria:
Edad de incorporación meses Incorporación a la mesa familiar meses
Uso biberón: Si No Sin información
N° tomas/día N° de onzas/toma
¿Hasta qué edad lo utilizó?
Dilución de la leche actual Adecuada Diluida Concentrada
Agregado de cereal a la leche Si No

APETITO: Descripción

Bueno
Regular
Malo
Elevado
Variable
Tiempo de incremento de peso: _____________________________________________
Asociado a: ___________________________________________________________
¿Ha realizado tratamientos formales para perder peso anteriormente? Sí ____ No___
¿Cuál? ______________________________________________________________
Resultados: ___________________________________________________________
CONDUCTAS ALIMENTARIAS:
Repite lo servido Come entre comidas

Si Si
No No
A veces A veces
Ambiente mientras come:

Elementos distractores presentes Si No
Televisor Radio Juguetes Animales
Celular Otros ___________________________________________________
Lugar fijo: Si No Horario fijo Si No
Duración de la comida
< 20 min 20 a 35 min > 35 min

N° de comidas por día:

Comidas Principales Frecuencia Semanal
Meriendas Frecuencia Semanal
APÉNDICE 1D 867
Cuidador responsable de la comida:

Hora de las comidas Horario Lugar Cuidador Estatus
Merienda (a.m.)
Desayuno (a.m.)
Merienda (a.m.)
Almuerzo (p.m.)
Merienda (p.m.)
Cena (p.m.)
Merienda (p.m.)
Lugar: Casa 1 Casa familiar 2 Institución educativa 3 Puesto de comida 4
Disposición del niño durante la alimentación:
Si No Buena Si No Si No Si No
Atento disposición Espontáneo Colaborador
Interacción del niño con cuidador con respecto

a la alimentación Variación del peso recientemente
Rebelde Peso (kg) Tiempo
Pasivo Ganancia
Apático Pérdida
Responde adecuadamente Estable
Interacción cuidador – alimentación:

Cantidad de alimento Calidad de alimento N° de comidas
Permisivo Permisivo Permisivo
Controlador Controlador Controlador
Responsable Responsable Responsable
Ausente Ausente Ausente
ACTIVIDAD FÍSICA:
Desde Hasta Horas/día
Sueño nocturno
Descanso Siesta (1)
Siesta (2)
Escolaridad
Juegos pasivos
Juegos activos
TV / lectura
Deporte o ejercicio: Si___ No ___
Nombre del deporte Días de la semana Horas por semana Horas por día
Observaciones y comentarios: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DIETÉTICO:
Apetito: ______________________________________________________________
Conductas alimentarias: __________________________________________________
PLAN DE INTERVENCIÓN:
Plan de alimentación según requerimiento
Consejería en alimentación del lactante y niño pequeño
Avanzar en la consistencia de la dieta
Incorporación progresiva a la alimentación complementaria
Incrementar la variedad de las preparaciones
Dejar comer solo
APÉNDICE 1D 869
Incorporar a la mesa familiar

Suspender el uso del biberón
Dilución adecuada de la fórmula láctea
Utilización de la fórmula adecuada para la edad
Establecer lugar adecuado para comer
Establecer horario adecuado para comer
No omitir comidas
Comer lento y masticar bien los alimentos
Establecer el tiempo de comida entre 20 y 30 minutos
Establecer horario adecuado de sueño
Eliminar distractores presentes durante la comida
Incorporar frutas enteras a la dieta diaria
Evitar el consumo de jugos de frutas naturales, pasteurizados o gaseosas
Incorporar vegetales a la dieta diaria
Disminuir o eliminar los misceláneos de la dieta diaria
No agregar azúcar a las comidas
Incrementar tomas de agua al día
Iniciar actividad física
Otros: __________________________________________________________
Licenciada: _________________________
870
Apéndice 1E
RIESGO DIETÉTICO DE DESNUTRICIÓN
Definición:
Se describe como la situación en que se detectan factores dietéticos
asociados a un aumento de la probabilidad de desarrollar un cuadro de
malnutrición por déficit, el cual puede ser ponderado.
A continuación se detalla la metodología diseñada para el cálculo del
riesgo dietético de desnutrición, aplicable a una comunidad urbano marginal.
Es muy importante identificar la ponderación del riego dietético para el
diseño y seguimiento de cualquier estrategia preventiva de desnutrición, ya
que es útil e importante su aplicación en consultas pediátricas de niños sanos.
Metodología:
La información que se maneja se deriva de la historia dietética y a con-
tinuación se detallan las variables consideradas en la determinación del
riesgo dietético y se definen operacionalmente aquéllas que así lo requieren.
Variables a considerar en la determinación del riesgo dietético de desnutrición
Variables Definición operacional

Alimentación durante el primer • Lactancia materna exclusiva
año de vida Si el niño recibió exclusivamente lactancia materna durante los primeros
seis meses de vida.
• Lactancia materna más fórmula de inicio
Si el niño recibió lactancia materna en tiempo no menor o igual a 30
días y la fórmula de inicio los primeros 6 meses de vida.
• Fórmula de inicio
Cuando el niño no recibió la lactancia materna y la recibió por un
tiempo menor a 30 días y la fórmula de inicio se introdujo los primeros
6 meses de vida.
• Lactancia materna más leche completa
Cuando el niño recibió lactancia materna por un tiempo no menor a 30
días y leche completa en los primeros 6 meses de vida.
• Formula de inicio más leche completa
Cuando el niño no recibió lactancia materna, o la recibió por un tiempo
menor a 30 días, recibió fórmula de inicio en tiempo variable y leche
completa por tiempo variable.
APÉNDICE 1E 871
• Leche completa
Cuando el niño no recibió lactancia materna, o
la recibió por un tiempo menor a 30 días, no
recibió fórmula de inicio, sólo leche completa.
Duración de la lactancia materna Ver evaluación dietética (Capítulo 4)
Introducción de alimentos complementarios Ver evaluación dietética (Capítulo 4)
Apetito Ver evaluación dietética (Capítulo 4)
Variación de peso • Se registra la opinión del representante sobre
la evolución del peso del niño (ganancia, pérdida
o estabilidad), durante el lapso anterior a la
consulta 3 meses para preescolares, 6 meses
para escolares y 1 mes para lactantes.
Vómito • Frecuencia y número de episodios de vómito
presentados durante tres meses anteriores a la
consulta, para todas las edades.
Diarrea • Frecuencia y duración de las diarreas, pre-
sentadas durante tres meses anteriores a la
consulta para todas las edades.
Actividad física • El valor que se obtiene de la actividad física
de 24 horas relacionado con el peso corporal y
se expresa como un % del metabolismo basal.
Se consideró actividad ligera del 26% al 50%,
moderada del 51% al 75%, muy activo igual o
más de 76% del metabolismo basal; se consi-
dera de mayor riesgo mientras más activo sea
el niño y el aporte energético sea insuficiente
para cubrir el gasto.
Respuestas del niño con respecto Ver evaluación dietética (Capítulo 4)
a la alimentación
Recordatorio de 24 horas Ver evaluación dietética (Capítulo 4)
Frecuencia de consumo Ver evaluación dietética (Capítulo 4)
PONDERACIÓN DE LAS VARIABLES DE RIESGO DIETÉTICO DE DESNUTRICIÓN
Variable Categorías Ponderación

Alimentación durante Lactancia materna exclusiva 0
el primer año Lactancia materna más fórmula de inicio 1
Fórmula de inicio 2
Leche materna más leche completa 3
Fórmula de inicio más leche completa 4
Leche completa 5
Duración de la lactancia 6 a 18 0
materna (meses) 4a5 1
<a4 2
> a 18 3
Introducción de alimentos 6-7 0
complementarios (meses) 4-6 1
<4 2
>a7 2
Apetito Bueno 0
Regular 2
Malo 3
Variación peso Ganancia 0
Pérdida 1
Estable 2
Vómito 1 a 2 episodios 1
3a4 2
más de 4 3
1 día (duración) 0
2 días 1
3 a 4 días 2
más de 4 días 3
Diarrea 1 a 2 episodios 1
3a4 2
más de 4 3
1 día (duración) 0
2 días 1
3 a 4 días 2
más de 4 días 3
Actividad física Ligera 0
Moderada 1
Muy Activa 2
Respuesta del niño a Cooperación 1
la alimentación Atención 1
Disposición 1
Espontaneidad 1
Acompañado 1
APÉNDICE 1E 873
Recordatorio de 24 horas Sin información 8

(adecuación) Calorías entre 85% y 115% 0
Calorías < 85% o > 115% 2
Proteínas entre 85% y 115% 0
Proteínas < 85% o > 115% 2
Grasas entre 85% y 115% 0
Grasas < 85% o > 115% 2
Carbohidratos entre 85% y 115% 0
Carbohidratos < 85% o > 115% 2
Frecuencia semanal 6/7 0
de consumo de alimentos 5/7 1
4/7 2
3/7 3
2/7 4
RANGOS DE LAS CATEGORÍAS DE RIEGO DIETÉTICO DE DESNUTRICIÓN

PARA NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS
Sin Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Mediano Riesgo Alto
Rangos 0-4 5 - 14 15 - 25 26 - 42
Fuente: Cálculos propios. CANIA 1997.
RANGOS DE LAS CATEGORÍAS DE RIEGO DIETÉTICO DE DESNUTRICIÓN PARA NIÑOS DE DOS O MÁS AÑOS
Sin Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Mediano Riesgo Alto
Rangos 0-4 5 - 12 13 - 23 24 - 36
Fuente: Cálculos propios. CANIA 1997.
Referencia: Bustamante C, Alvarez M, Zarzalejo Z, García M, Arenas O. Diseño de un Instrumento de Riesgo Dietético
de Desnutrición en Niños de una Comunidad Urbano Marginal. Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano.
CANIA, noviembre 1997.
874
Apéndice 1F
HISTORIA NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA
EVALUACIÓN MÉDICA
Nº de historia -

1. Fecha de evaluación: día mes año
2. Código del médico
3. Fecha de nacimiento: día mes año
4. EC años meses ECD
5. Enfermedad actual:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
DIFICULT. APRENDIZAJE
ADICCIÓN ALCOHOL
MALFORMACIONES
ADICCIÓN DROGAS
ASMA BRONQUIAL
RETARDO MENTAL
CARDIOVASCULAR
TRAST. PSICOMOT
TRAST. LENGUAJE
HIPERT ARTERIAL
PROB. VISULAES
CAUSA MUERTE
CONVULSIONES
TRAST MENTAL
LITIASIS RENAL
NEFROPATÍAS
PARENTESCO
DISLIPIDEMIA
OBESIDAD
DIABETES
SORDERA
TIROIDES
ALERGIA
CÁNCER
OTRAS*
T.B.C
Padre
Madre
Hermanos
Abuelo (p)
Abuela (p)
Abuelo (m)
Abuela (m)
Tíos (p)
Tíos (m)
Hijos
Especifique ____________________________________________________________
* Si hay otras enfermedades, especifique _______________________________________

APÉNDICE 1F 875
ANTECEDENTES PERSONALES
7. Enfermedades sufridas antes del embarazo
SI NO NR SI NO NR SI NO NR
Sarampión Gonorrea Hepatitis A
Rubeola Herpes vaginal Hepatitis B
Varicela VPH** Neumonías
Parotiditis Flujo vaginal HTA***
Mononucleosis Hipotiroidismo Intoxicación
Tuberculosis Hipertiroidismo Alergias
Toxoplasmosis Anemia Epilepsia
Infección urinaria Asma Cálculo renal
Trastornos mentales Lupus Quirúrgicos
Malformación cong. Diabetes
Sífilis Sida
*NR = No recuerda, **VPH = virus de papiloma humano.

***Especifique cifras de tensión arterial: _________________mm/Hg. No precisa ______
HISTORIA GINECO-OBSTÉTRICA
8. Edad de la menarquia: años
9. Edad ginecológica en menores de 20 años: años
10. Inicio de relaciones sexuales en menores de 20 años años
11. Planificación familiar: No Sí
Si la respuesta es SÍ, pregunte:
12. Anticonceptivos orales: No Sí Nombre: _______________________
13. ¿Cuánto tiempo antes de este embarazo lo utilizó? meses
14. ¿Cuánto tiempo antes de este embarazo lo suspendió? meses
15. ¿Salió embarazada utilizándolo? No Sí
16. Gestas _____________ (incluye embarazo actual)
17. Abortos: ______ 18. Paras: ______ 19. Cesáreas: _____ 20. Otros:____________
21. Datos de los productos de las gestaciones anteriores

Edad Nº Intervalo Aborto Ectópico Mortinato Muerte
madre intergenésico Nº de Nacido vivo Posterior
(años) (meses) semanas
Nº Causa Simple Múltiple Sexo RNPT RNAT RN-Post PN TN Edad Edad Causa
Sem (g) (cm) actual
(año-
meses)
01
02
03
04
05
06
RNPT = recién nacido pretérmino. RNAT = recién nacido a término. RN Post = recién nacido postérmino
PN = peso al nacer. TN = talla al nacer
22. Complicaciones sufridas en este embarazo y en los embarazos anteriores
Número de embarazo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diabetes gestacional
Preeclampsia
Hipertensión
Eclampsia
Intervención quirúrgica
Otros*
No complicaciones
*Especifíque ____________________________________________________
EMBARAZO ACTUAL
23. FUR día mes año
Simple Múltiple
24. Fecha del ECO Edad gestacional Edad gestacional Diferencia entre EG
(día/mes/año) por ECO (semanas) por F.U.R (semanas) por FUR y ECO (semanas)
APÉNDICE 1F 877
25. Fecha probable de parto: día mes año
26. ¿Asiste al control prenatal? No Sí
Sí la respuesta es Sí, pregunte:
27. ¿En cuál mes fue el primer control prenatal?
28. ¿Cuánto pesaba al inicio de este embarazo?
Peso: kg No recuerda:
29. Copie de la tarjeta el peso de la madre en el primer control de este embarazo (si tenía ≤13
semanas de gestación)
Peso: kg Fecha: día mes año
Edad gestacional para esa fecha: F.U.R sem No aplica
30. ¿Durante este embarazo ha tomado ácido fólico?
No Sí
Si la respuesta es No, pase a la pregunta Nº 31.
Si la respuesta es Sí, pregunte:
Cantidad por día (µg)
1 mes
er
2 mes
do
3 mes
er
4 mes
to
5to mes 6to mes 7mo mes 8vo mes 9no mes
31. ¿Durante este embarazo ha tomado vitaminas y minerales?

No Sí
Unidad diaria
Nombre 1ermes 2do mes 3er mes 4to mes 5to mes 6to mes 7mo mes 8vo mes 9no mes
32. Durante este embarazo, ¿ha fumado cigarrillo o tabaco? ¿ha consumido drogas?
No Sí

Cantidad (día)
Meses
≤ 10 cigarros >10 cigarros Droga tipo y cantidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
33. Durante este embarazo, ¿ha consumido alguna bebida alcohólica?
No Sí

Tipo de Frecuencia Unidad*

bebida
D S M 1er m 2do m 3er m 4to m 5to m 6to m 7mo m 8vo m 9no m
*Unidad: botella, trago, copa, vaso. D: diario; S: semanal; M: mensual.
34. Durante este embarazo, ¿ha utilizado alguna medicina?

No Sí
APÉNDICE 1F 879

Nombre de la medicina. ¿Cuánto utilizó por día y en cuáles meses la ha utilizado?
Meses
Medicina Nombre Cantidad/día Duración 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(días)
Fenobarbital
Antidiabéticos
Anticonvulsivantes
Antitiroideos
Analgésicos
Antibióticos
Esteroides
Antihipertensivos
Antiasmáticos
Hormonas
*Otros
*En caso de haber utilizado otro medicamento, especifique
Meses
Medicina Cantidad/día Duración 1 2 3 4 5 6 7 8 9
35. SÍNTOMAS que ha tenido durante ESTE EMBARAZO?, ¿en cuál mes?
SÍNTOMAS 1er m 2do m 3er m 4to m 5to m 6to m 7mo m 8vo m 9no m
Cefalea
Calorones
Fiebre
Sialorrea
Resequedad de la boca
Náuseas
Vómitos
Pirosis
Epigastralgia
Dolor abdominal
Distensión abdominal
Eructos (gases)
Diarrea
Estreñimiento
Hemorroides
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo vesical
Orinas espumosas
Flujos vaginales
Sangramiento vaginal
Pérdida de líquido
Contracciones
Mareos
Cansancio
Estornudos
Epistaxis
Dolor en hipogastrio
Dolor en caderas
Dolor de espalda
Vértigo
Escalofríos
Convulsiones
Sueño
Insomnio
Edema
Calambres
Debilidad
Dolor en extremidades inf
Otros *
Sin síntomas
*Especifique: ___________________________________________________________
APÉNDICE 1F 881
36. COMPLICACIONES ¿ha tenido durante ESTE EMBARAZO?, y ¿en cuál de los meses?
COMPLICACIONES 1er m 2do m 3er m 4to m 5to m 6to m 7mo m 8vo m 9no m
Amenaza de aborto
Placenta previa o baja
Amenaza de parto prematuro
Pre-eclampsia
Hipertensión arterial
Intolerancia a los H de C
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Infección urinaria
Depresión
No complicaciones
H de C: hidratos de carbono
EXAMEN FÍSICO:
37. TA. Sistólica: mm/Hg. Diastólica: mm/Hg.
38. Pulso: ppm. 39. Respiración: rpm.
40. Altura uterina: cm
SIGNOS DE MALNUTRICIÓN
PIEL No Si No Si
41. Xerosis 50. Hipertricosis
42. Palidez Ubicación
43. Hiperqueratosis folic tipo I:
44. Hiperqueratosis folic tipo II: No Si
45. Tipo pintura cuarteada 51. Xantomas
46. Pelagroide Ubicación
47. Pelagroide periorificial
48. Mixedema No Si
49. Petequias: 52. Irritación cutánea (fricción)
Ubicación Ubicación
No Si 68. Manos
53. Acantosis nigricans 69. Abdomen
Ubicación 70. Caderas
71. Genitales
No Si 72. Extremidades superiores
54. Estrías blancas UÑAS: No Si
Ubicación 74. Coiloniquia
CABELLO: No Si
No Si 75. Falta de brillo
55. Estrías rosadas 77. Alisamiento
Ubicación 78. Despigmentación
79. Franjeado
No Si 80. Arrancamiento fácil
56. Estrías purpúricas 81. Despigmentación difusa
Ubicación 82. Facies lunar
83. Facies senil
EDEMA: No Si 84. Derrmatitis seborreica
57. Cara OJOS: No Si
58. Extremidades inferiores 85. Palidez conjuntival
59. Abdomen 86. Xerosis conjuntival
60. Mano 87. Xerosis corneal
61. Genitales 88. Congestión conjuntival
62. Ascitis 90. Palpebritis angular
PANÍCULO ADIPOSO: LABIOS: No Si
63. Disminuido 91. Estomatitis angular
64. Muy disminuido 92. Cicatrices angulares

LENGUA: No Si
DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA:
94. Edema
65. Cara
95. Escarlata
66. Cuello
96. Magenta
Ubicación
DIENTES: No Si
Ant Post
98. Esmalte moteado
No Si
99. Desgaste
67. Tronco
100. Hipoplasia del esmalte
68. Manos 102. Malaoclusión
69. Abdomen ENCIAS: No Si
67. Tronco 103. Esponjosas y sangrantes
APÉNDICE 1F 883
TIROIDES: No Si EXAMEN FÍSICO DE LA MUJER EMBARAZADA:

104. Agrandamiento PIEL: No Si
105. B. Difuso 124. Estrías rojizas
106. B. Nodular Ubicación
107. Uninodular
108. Multinodular No Si
Descripción: 125. Línea negra
Grado I: 126. Cloasma
Grado II: PARED ABDOMINAL: No Si
Grado III: 127. Diástasis de los rectos
PARÓTIDAS: No Si ALTERACIONES VASCULARES No Si
109. Agrandamiento 128. Arañas vasculares
ABDOMEN: No Si Ubicación
110. Hepatomegalia
111. Esplenomegalia No Si
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: No Si 129. Eritema palmar
112. Hipotrofia muscular 130. Várices
113. Atrofia muscular MAMAS No Si
114. Hipotonía muscular 131. Hipersensibilidad
115. Agrandamiento epifisiario 132. Hormigueo
116. Rosario costal 133. Prurito
117. Piernas arqueadas 135. Pezones pigmentados
118. Piernas en X 136. Pezones eréctiles
NEUROLÓGICO: No Si 137. Calostro
119. Apatía 138. Glándulas de Montgomery
120. Irritabilidad 139. Estrías
121. Reflejos osteotendinosos normales
122. Reflejos osteotendinosos disminuidos
123. Reflejos osteotendinosos aumentados
140. PIEL _____________________________________________________________
141. CARA ____________________________________________________________
142. CUELLO __________________________________________________________
143. O.R.L ____________________________________________________________
144. MAMAS __________________________________________________________
145. CARDIO-PULMONAR _________________________________________________
146. ABDOMEN ________________________________________________________
147. GENITALES EXTERNOS ________________________________________________
148. EXTREMIDADES _____________________________________________________
149. OSTEOMUSCULAR ___________________________________________________
150. NEUROLÓGICO _____________________________________________________
151. RESULTADOS DE LABORATORIO
Resultado Resultado Resultado

Hemoglobina Proteínas Totales VLDL Colesterol
Hematocrito Albúmina Insulina
Leucocitos TSGO VDRL
Seg /Linfoc TSGP
Plaquetas Triglicéridos
Glicemia Colesterol Total
BUN HDL Colesterol
Creatinina LDL Colesterol
153. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRAL

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
APÉNDICE 1F 885
154. DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
155. PLAN DE TRABAJO

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
156. OBSERVACIONES
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
886
Apéndice 1F
HISTORIA DIETÉTICA DE LA EMBARAZADA
Nombres y apellidos: __________________________ N° de Historia: _________________
Edad: _____ Fecha de la evaluación: _________ Edad gestacional: ____ semanas _______ días.
Embarazo simple _______ embarazo múltiple _____________
Historia de primera _______ Control N° _____________
Días transcurridos desde la última evaluación: ________días.
Antecedentes patológicos: __________________________________________________
Diagnóstico nutricional: ____________________________________________________
Diagnósticos asociados: ___________________________________________________
Hábitos de alimentación
1. Adecuación
Estatus Causas *
ADECUADO
INADECUADO POR DÉFICIT *
INADECUADO POR EXCESO *
SIN INFORMACIÓN
*Causas: no dispone de los alimentos por situación socioeconómica, apetito variable, inapetente, falta de veracidad
en los datos, no siguió indicaciones, enfermedad, sin información (no recuerda).
APÉNDICE 1F 887
2. Frecuencia de consumo de alimentos semanal
Grupo de Alimentos Frecuencia Estatus * Causa **

Leche
Yogur
Vegetales Ensaladas
Sopas
Frutas Enteras
Jugo
Cereales
Carnes
Grasas
Misceláneos Chucherías
Café
Chocolate y derivados
Gaseosas
Bebidas instantáneas
Bebidas alcohólicas
Otras Azúcar
Sal
Comentario
*Estatus: adecuado, inadecuado, sin información. **Causas: rechazos (no le gusta), preferencia, no puede comprarlos
por déficit en recursos económicos, no forma parte de los hábitos, no se indicó, no siguió indicaciones, lo compran
los familiares, intolerancia alimentaria, alergia alimentaria.
3. Dilución de la leche
Dilución de la leche Estatus * Cucharadas de leche/vaso de agua
*Estatus: adecuada (4 cuchadas/vaso de agua), inadecuada, sin información.
4. Consumo de agua
Consumo de agua Vasos al día

Origen del agua *
Estatus **
*Origen del agua: hervida, filtrada, filtrada y hervida, chorro o tubería, botellón, sin información.
*Estatus: adecuada, inadecuada, sin información.
5. Rechazos y preferencias No
Si
Sin información
Alimento Situación actual * Efecto o reacción ** Estatus ***
*Situación actual: rechazo previo al embarazo, rechazo con el embarazo, preferencia previa al embarazo, preferencia
con el embarazo. **Efecto o reacción: asco, náuseas, vómitos, distención/dolor abdominal-cólico, diarrea, estreñimiento,
alergia, acidez, intolerancia alimentaria. *** Estatus: adecuado, inadecuado, resuelto, no resuelto, primera aparición.
6. Preparaciones.
Estatus Causa*
Variadas
Preparaciones Monótonas *
Sin información
* Causas: solo come lo que le gusta, rechaza nuevas preparaciones, falta de conocimiento de nuevas preparaciones,
no puede comprarlos por déficit de recursos económicos, no forma parte de los hábitos alimentarios, no siguió
indicaciones, no los compran en el hogar.
7. Alimento o preparación durante este embarazo No

prohibido o indicado Si
Sin información
Alimento Indicación * ¿Quién dio la indicación? ** Estatus ***
*Indicación: consumir, evitar. **¿Quién dio la indicación?: personal de salud, familiar; amiga (o), ella misma, otro.
*** Estatus: adecuado, inadecuado.
8. ¿Le ha provocado comer elementos comestibles o no No

comestibles durante este embarazo? Si
Indique efecto adverso producido. Sin información
APÉNDICE 1F 889
Elemento comestible/ no comestible * Efecto ** Síntoma provocado ***
*Elemento comestible/ no comestible: hielo, hielo-escarcha, tierra, vela, almidón, tiza, cal, jabón azul, goma espuma,
papel, otros.
**Efecto: le ha provocado y lo ha consumido, le ha provocado y no lo ha comido, sin respuesta.
***Síntoma provocado: asco, náuseas, vómitos, distención/dolor abdominal-cólico, diarrea, estreñimiento, alergia,
acidez, intolerancia, flatos, otros, sin respuesta.
9. ¿Ha tenido náuseas relacionadas al consumo de alimentos No

durante este embarazo? Si
Sin información
¿Cuáles alimentos o medicamentos provocan las náuseas y cuál es la conducta asumida por la
paciente?
Alimento o medicamento Conducta * Situación actual **

Náusea
*Conducta: no afecta el consumo de alimentos, deja de comer ese alimento, omite comidas, continúa comiendo a
pesar de las náuseas, otros. **Situación actual: resuelto, no resuelto, sin información.
10. ¿Ha vomitado durante este embarazo? Diga cuáles alimentos No

o medicamentos las provocan y el número de veces que vomita al día Si
y características del mismo Sin información
Alimento o medicamento N° de veces/día * Características **

Vómitos
*N° de veces: 1 vez al día, 2 veces al día, 3 veces al día, más de 3 veces al día, 1 vez a la semana, rara
vez, sin información **Características: líquido/saliva, de contenido alimentario, bilioso.
11. ¿Ha tenido diarrea durante este embarazo? Diga el número No

de veces que evacúa al día y qué alimentos o medicamentos Si
las provocan Sin información
Alimento o medicamento N° de veces/día Duración (días) Consistencia

Diarrea
12. Indique la frecuencia del hábito intestinal:
Frecuencia semanal * N° de veces/día ** Consistencia ***

Hábito intestinal
*Frecuencia semanal: diariamente, interdiario, 3 veces por semana; 1 vez por semana o menos.
**N° de veces/ día: 1 vez/día, 2 veces/día, después de cada comida, variable.
***Consistencia: líquidas, blandas, pastosas, duras.
Apetito
13. ¿Cómo es el apetito actualmente? Si la respuesta es regular, malo o aumentado, pregunte:
¿por qué?
Situación actual *
Apetito
Causa **
Comentario
*Situación actual: bueno, regular, malo, elevado, sin información.
**Causa: variable, hábitos inadecuados, conductas inadecuadas, hábitos y conductas inadecuadas, factor biomédi-
co, factor psicológico, medicamentos, más control en el apetito, menos control en el apetito, sin información.
Conductas alimentarias
14. Horario y lugar fijo para realizar las comidas. Indique si hay distractores presentes a la hora
de comer y tiempo que demora haciendo las comidas principales.
Horario * Lugar fijo ** Distractores *** Tiempo que demora

≤20´ 20 – 35´ ≥35´
Estatus
*Horario: fijo, no fijo, sin información.

**Lugar: fijo, no fijo, sin información.
*** Distractores: presentes, ausentes, sin información.
APÉNDICE 1F 891
15. Lugar donde realiza las comidas
Lugar donde realiza las comidas Causas *

Casa propia Comedor
Cuarto
Cocina
Otro lugar
Casa de un familiar
Refugio
Comedor popular
Otros
*Causas: no tiene espacio físico donde comer, situación socioeconómica difícil, no lo considera importante, come
en cualquier parte de la casa, costumbre familiar.
16. Hora y número de las comidas al día
Tiempo de las comidas Horario Estatus * Causa ** Sin información

Merienda (a.m.)
Desayuno (a.m.)
Merienda (a.m.)
Almuerzo (p.m.)
Merienda (p.m.)
Cena (p.m.)
Merienda (p.m.)
Merienda (a.m.)
Estatus: adecuado, inadecuado, sin información. **Causa: ingesta extra horario, se levanta tarde a desayunar, omite
comidas, no considera necesaria la modificación, costumbre familiar, come cuando le da hambre, espera a la pareja
y/o a los hijos para comer, horario escolar y/o laboral prolongado, causas socioeconómicas.
Actividad física
17. Diga si realiza actividad física
Actividad física Desde Hasta Horas/día Observación

Sueño nocturno
Siesta (1)
Siesta (2)
Escolar/ laboral
Lectura/ Tv
Oficios del hogar
18. Indique si realiza deporte/caminata o algún ejercicio. Especifique
Nombre de la actividad Días/semana Horas/día Horas/semana Observación
Situación socioeconómica
19. Indique situación socioeconómica de la paciente
Estable, no se afecta compra de los alimentos

Situación Estable, pero en ocasiones se afecta compra de los alimentos
socioeconómica Ingresos inestables que afectan la compra de los alimentos
Depende de la donación de alimentos de familiares, amigos o instituciones
Diagnóstico dietético:
Apetito: _____________________________________________________________
Conductas alimentarias: _________________________________________________
Plan de alimentación: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Recomendaciones nutricionales y generales:

1. No omitir consumo de lácteos
2. Dilución adecuada de la leche
3. Aumentar consumo de frutas
4. Aumentar consumo de vegetales
5. Eliminar consumo de misceláneos (dulces, chucherías, jugos pasteurizados)
6. Evitar las frituras
7. Moderar consumo de líquidos con las comidas
8. No omitir comidas
9. Levantarse temprano a desayunar
10. Cumplir horarios fijos de comidas
11. Cumplir lugar fijo para comer
12. Eliminar distractores a la hora de comer
13. Duración de la comida: 20 a 30 minutos
APÉNDICE 1F 893
14. Iniciar actividad física: caminata en terreno plano de 20-30 min/día

15. I/C con trabajo social
16. I/C con psicología
17. Asistir a controles sucesivos
18. Egreso (de alta médico – nutricional)
Observaciones:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
894
Apéndice 2A
RECOMENDACIONES DE MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES
Valores de referencia de energía y nutrientes para la población venezolana. 2012
Grupos de edad Energía Proteínas Vit. A Vit. C Folatos Tiamina* Riboflavina* Niacina Hierro Calcio Yodo Zinc
(años) (kcal/d) (g/día) (ER/día) (mg/día) (µg/día) (mg/día) (mg/día) (mg EN**/d) (mg/día) (mg/día) (µg/día) (mg/día)
Masculino
0-5,9 meses 490 12 400 40 65 0,2 0,3 2 0 210 110 2
6-11,9 meses 650 16 500 50 80 0,3 0,4 4 11 270 130 3
1-3 995 17 300 15 150 0,5 0,5 7 7 465 90 3
4-6 1295 22 400 25 200 0,6 0,6 8 10 700 90 5
7-9 1640 33 467 32 233 0,7 0,7 9 9 1000 100 6
10-12 2040 44 600 45 300 0,9 0,9 12 8 1065 120 8
13-15 2615 61 802 65 367 1,1 1,2 15 10 1200 140 10
16-17 3060 76 900 75 400 1,2 1,3 16 11 1200 150 11
18-29 2740 80 900 89 400 1,2 1,3 16 8 1100 150 11
30-59 2685 82 900 90 400 1,2 1,3 16 8 1050 150 11
60-más 2270 68 900 90 400 1,2 1,3 16 8 1300 150 11
Femenino
0-5,9 meses 450 11 400 40 65 0,2 0,3 2 0 210 110 2
6-11,9 meses 600 15 500 50 80 0,3 0,4 4 11 270 130 3
1-3 915 16 300 15 150 0,5 0,5 7 7 465 90 3
4-6 1200 21 400 25 200 0,6 0,6 8 10 700 90 5
7-9 1515 32 467 32 233 0,7 0,7 9 9 1065 100 6
10-12 1925 64 600 45 300 0,9 0,9 12 8 1200 120 8
13-15 2330 83 668 59 368 1,0 1,0 13 13 1200 140 9
16-17 2430 67 700 65 400 1,0 1,0 14 15 1200 150 9
18-29 2145 69 700 74 400 1,1 1,0 14 18 1100 150 8
30-59 2160 70 723 77 413 1,1 1,1 14 16 1085 155 8
60-más 1980 58 700 75 400 1,1 1,1 14 8 1300 150 8
Embarazadas 282 14 763 83 600 1,4 1,4 18 27 100 220 11
Madres que lactan 505 18 1267 118 500 1,5 1,6 17 9 100 290 12
Promedio ponderado/ 2200 63 760 73 381 1,0 1,1 14 12 1042 150 9
persona/día
**EN, equivalentes de niacina: 1 mg EN = 60 mg de triptófano = 1 mg de niacina

APÉNDICE 2A 895
Grupos de edad Vit. E Vit. D Vit. K Vit. B12* Vit. B6* Ac. Pantoténico* Biotina* Colina*
(años) (mg/día) (UI/día) (µg/día) (µg/día) (mg/día) (mg/día) (µg/día) (mg/día)
Masculino
0-5,9 meses 4 400 2 0,4 0,1 1,7 5 125
6-11,9 meses 5 400 3 0,5 0,3 1,8 6 150
1-3 6 400 30 0,9 0,5 2,0 8 200
4-6 7 400 55 1,2 0,6 3,0 12 250
7-9 8 400 57 1,4 0,7 3,0 15 290
10-12 11 600 60 1,8 1,0 4,0 20 375
13-15 14 600 70 2,2 1,2 5,0 23 492
16-17 15 600 75 2,4 1,3 5,0 25 550
18-29 15 400 116 2,4 1,3 5,0 30 550
30-59 15 400 120 2,4 1,3 5,0 30 550
60-más 15 600 120 2,4 1,3 5,0 30 550
Femenino
0-5,9 meses 4 400 2 0,4 0,1 1,7 5 125
6-11,9 meses 5 400 3 0,5 0,3 1,8 6 150
1-3 6 400 30 0,9 0,5 2,0 8 200
4-6 7 400 55 1,2 0,6 3,0 12 250
7-9 8 400 57 1,4 0,7 3,3 15 290
10-12 11 600 60 1,8 1,0 4,0 20 375
13-15 14 600 70 2,2 1,1 5,0 23 390
16-17 15 600 75 2,4 1,2 5,0 25 400
18-29 15 400 89 2,4 1,3 5,0 30 400
30-59 15 413 93 2,4 1,3 5,0 30 400
60-más 15 600 90 2,4 1,5 5,0 30 400
Embarazadas 15 600 85 2,6 1,9 6,0 30 450
Madres que lactan 19 600 85 2,8 2,0 7,0 35 550
Promedio ponderado/ 14 478 92 2,1 1,2 5,0 25 430
persona/día
Grupos de edad Fósforo Magnesio Flúor Cobre Selenio Molibdeno

(años) (mg/día) (mg/día) (mg/día) (µg/día) (µg/día) (µg/día)
Masculino
0-5,9 meses 300 30 0,1 200 15 3
6-11,9 meses 300 75 1 220 20 9
1-3 400 60 1 340 20 2
4-6 465 90 1 440 30 3
7-9 630 140 1 527 33 4
10-12 700 180 2 700 40 5
13-15 700 250 3 828 50 6
16-17 700 340 3 890 55 6
18-29 700 415 4 899 55 6
30-59 700 420 4 900 55 10
60-más 700 420 4 900 55 30
Femenino
0-5,9 meses 300 30 0 200 15 2
6-11,9 meses 300 75 1 220 20 3
1-3 400 60 1 340 20 17
4-6 465 90 1 440 30 22
7-9 630 140 1 527 33 26
10-12 700 200 2 700 40 34
13-15 700 245 3 828 50 40
16-17 700 285 3 890 55 43
18-29 700 310 3 899 55 45
30-59 723 331 3 900 56 46
60-más 700 320 3 900 55 45
Embarazadas 700 400 3 1000 60 50
Madres que lactan 700 360 3 1300 70 50
Promedio ponderado/ 695 318 3 854 52 27
persona/día
Fuente: Valores de referencia de energía y nutrientes para la población venezolana.2012. (Cuadro resumen). Arch Latinoam
Nutr. Dic 2013 [consultado10 julio 2022];63(4):379-381. Disponible en: https://www.alanrevista.org/ediciones/2013/4/
*Estos valores corresponden a la actualización del año 2000, publicados por el Instituto Nacional de Nutrición (INN) Ministerio
de Salud y Desarrollo Social. Valores de Referencia de Energía y Nutrientes para la Población Venezolana. Revisión 2000.
Caracas: Serie Cuadernos Azules N° 53.
APÉNDICE 2A 897
Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate Intakes, Vitamins
Food and Nutrition Board, National Academies
Ingestas dietéticas recomendadas (DRIs): ración dietética recomendada e ingesta adecuada, vitaminas
Grupos de edad Vit A Vit C Vit D Vit E Vit K Tiamina Riboflavina Niacina Vit B6 Folato Vit B12 Ácido Biotina Colina
(µg/d)a (mg/d) (µg/d)b,c (mg/d)d (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)e (mg/d) (µg/d)f (µg/d) Pantoténico (µg/d) (mg/d)g
(mg/d)
Lactantes
0-6 meses 400* 40* 10*h 4* 2,0* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7* 5* 125*
7-12 meses 500* 50* 10*h 5* 2,5* 0,3* 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8* 6* 150*
Niños
1-3 años 300 15 15 6 30* 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2* 8* 200*
4-8 años 400 25 15 7 55* 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3* 12* 250*
Masculino
9-13 años 600 45 15 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 años 900 75 15 15 75* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 25* 550*
19-30 años 900 90 15 15 120* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 30* 550*
31-50 años 900 90 15 15 120* 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 30* 550*
51-70 años 900 90 15 15 120* 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4 i
5* 30* 550*
> 70 años 900 90 20 15 120* 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4i 5* 30* 550*
Femenino
9-13 años 600 45 15 11 60* 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 años 700 65 15 15 75* 1,0 1,0 14 1,2 400j 2,4 5* 25* 400*
19-30 años 700 75 15 15 90* 1,1 1,1 14 1,3 400 j
2,4 5* 30* 425*
31-50 años 700 75 15 15 90* 1,1 1,1 14 1,3 400 j
2,4 5* 30* 425*
51-70 años 700 75 15 15 90* 1,1 1,1 14 1,5 400j 2,4i 5* 30* 425*
> 70 años 700 75 20 15 90* 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4 i
5* 30* 425*
Embarazadas
14-18 años 750 80 15 15 75* 1,4 1,4 18 1,9 600k 2,6 6* 30* 450*
19-30 años 770 85 15 15 90* 1,4 1,4 18 1,9 600k 2,6 6* 30* 450*
31-50 años 770 85 15 15 90* 1,4 1,4 18 1,9 600 k
2,6 6* 30* 450*
Madres lactantes
14-18 años 1200 115 15 19 75* 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550*
19-30 años 1300 120 15 19 90* 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550*
31-50 años 1300 120 15 19 90* 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550*
Nota: esta tabla (tomada de los informes del DRI, ver www.nap.edu) se presentan las Raciones Dietéticas Recomen-
dadas (RDAs) en negrita y las Ingestas Adecuadas (AIs) en letra regular seguidas de un asterisco (*). Una RDA es el
nivel promedio de ingesta dietética diaria suficiente para satisfacer los requerimientos de nutrientes de casi todas
las personas sanas de un grupo (97-98 %). Se calcula a partir de un Requerimiento Promedio Estimado (EAR). Si no
se dispone de suficiente evidencia científica para establecer un EAR y, por lo tanto, calcular una RDA, generalmente
se desarrolla una AI. Para los lactantes sanos alimentados con leche materna, una AI es la ingesta promedio. La AI,
para otros grupos de edades y sexo, se cree cubre las necesidades de todos los individuos sanos en los grupos,
pero la falta de data o la duda en las mismas impiden poder especificar el porcentaje de confianza de los individuos
cubiertos por esta ingesta.
a
Como equivalentes de actividad de retinol (RAEs). 1 RAE = 1 μg de retinol, 12 μg de β-caroteno, 24 μg de α-caro-
teno o 24 μg de β-criptoxantina. El RAE para los carotenoides dietéticos provitamina A es dos veces mayor que los
equivalentes de retinol (RE), mientras que el RAE para la vitamina A preformada es el mismo que el RE.
b
Como colecalciferol. 1 μg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.
c
En ausencia de una adecuada exposición a luz solar.
d
Como α-tocoferol. α-tocoferol incluye RRR-α-tocoferol, la única forma de α-tocoferol que se encuentra naturalmen-
te en los alimentos, y las formas 2R-estereoisoméricas de α-tocoferol (RRR-, RSR-, RRS- y RSS-α-tocoferol) que se
encuentra en suplementos y alimentos fortificados. Esto no incluye las formas 2S-estereoisoméricas de α-tocoferol
(SRR-, SSR-, SRS- y SSS-α-tocoferol), que también se encuentran en alimentos fortificados y suplementos.
e
Como equivalentes de niacina (NE). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; 0–6 meses = niacina preformada (no NE).
f
Como equivalentes de folato dietético (DFE). 1 DFE = 1 μg de folato alimentario = 0,6 μg de ácido fólico de alimentos
fortificados o como suplemento tomado con alimentos = 0,5 μg de un suplemento tomado con el estómago vacío.
g
A pesar de que los AIs fueron estimados para colina, hay poca información disponible para evaluar si se requiere de
un suplemento dietético de colina en todas las etapas del ciclo de vida y, quizás, los requerimientos de colina puedan
ser cubiertos por síntesis endógena en algunas de estas etapas.
h
Los grupos de las etapas de vida para los bebés fueron de 0 a 5,9 y de 6 a 11,9 meses.
i
Debido a que entre el 10 y el 30 por ciento de las personas mayores pueden tener malabsorción de la vitamina
B12 ligada a los alimentos, se recomienda que las personas mayores de 50 años consuman mayormente alimentos
fortificados con B12 para cubrir sus RDA o tomen un suplemento que contenga B12.
j
En vista de la evidencia que relaciona la ingesta de folato con los defectos del tubo neural en el feto, se recomienda
que todas las mujeres capaces de quedar embarazadas consuman 400 μg en forma de suplementos o alimentos
fortificados, además de la ingesta de folato dietético a través de una dieta variada.
k
Se asume que las mujeres continuarán consumiendo 400 μg a partir de suplementos o alimentos fortificados hasta
que el embarazo sea confirmado y se incluyan en control prenatal, lo que ordinariamente ocurre luego del final del
período pre-concepcional, el momento crítico para la formación del tubo neural.
Fuente: Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin,
and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary
Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybde-
num, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); and Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011).
These reports may be accessed via www.nap.edu.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545442/table/appJ_tab2/?report=objectonly
APÉNDICE 2A 899
Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate Intakes, Elements
Ingestas dietéticas recomendadas (DRIs): ración dietética recomendada e ingesta adecuada, elementos
Grupos de edad Calcio Cromo Cobre Flúor Iodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Fósforo Selenio Zinc Potasio Sodio Cloro
(mg/d) (µg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (g/d)
Lactantes
0-6 meses 200*a 0,2* 200* 0,01* 110* 0,27* 30* 0,003* 2* 100* 15* 2* 400* 110* 0,18*
7-12 meses 260* a
5,5* 220* 0,5* 130* 11 75* 0,6* 3* 275* 20* 3 860* 370* 0,57*
Niños
1-3 años 700 11* 340 0,7* 90 7 80 1,2* 17 460 20 3 2000* 800* 1,5*
4-8 años 1000 15* 440 1* 90 10 130 1,5* 22 500 30 5 2300* 1000* 1,9*
Masculino
9-13 años 1300 25* 700 2* 120 8 240 1,9* 34 1250 40 8 2500* 1200* 2,3*
14-18 años 1300 35* 890 3* 150 11 410 2,2* 43 1250 55 11 3000* 1500* 2,3*
19-30 años 1000 35* 900 4* 150 8 400 2,3* 45 700 55 11 3400* 1500* 2,3*
31-50 años 1000 35* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11 3400* 1500* 2,3*
51-70 años 1000 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11 3400* 1500* 2,0*
> 70 años 1200 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11 3400* 1500* 1,8*
Femenino
9-13 años 1300 21* 700 2* 120 8 240 1,6* 34 1250 40 8 2300* 1200* 2,3*
14-18 años 1300 24* 890 3* 150 15 360 1,6* 43 1250 55 9 2300* 1500* 2,3*
19-30 años 1000 25* 900 3* 150 18 310 1,8* 45 700 55 8 2600* 1500* 2,3*
31-50 años 1000 25* 900 3* 150 18 320 1,8* 45 700 55 8 2600* 1500* 2,3*
51-70 años 1200 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 8 2600* 1500* 2,0*
> 70 años 1200 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 8 2600* 1500* 1,8*
Embarazadas
14-18 años 1300 29* 1000 3* 220 27 400 2,0* 50 1250 60 12 2600* 1500* 2,3*
19-30 años 1000 30* 1000 3* 220 27 350 2,0* 50 700 60 11 2900* 1500* 2,3*
31-50 años 1000 30* 1000 3* 220 27 360 2,0* 50 700 60 11 2900* 1500* 2,3*
Madres lactantes
14-18 años 1300 44* 1300 3* 290 10 360 2,6* 50 1250 70 13 2500* 1500* 2,3*
19-30 años 1000 45* 1300 3* 290 9 310 2,6* 50 700 70 12 2800* 1500* 2,3*
31-50 años 1000 45* 1300 3* 290 9 320 2,6* 50 700 70 12 2800* 1500* 2,3*
a
El grupo de edad para los lactantes es de 0-5,9 meses y 6-11,9 meses
Nota: esta tabla (tomada de los informes del DRI, ver www.nap.edu) se presentan las Raciones Dietéticas Recomen-
dadas (RDAs) en negrita y las Ingestas Adecuadas (AIs) en letra regular seguidas de un asterisco (*). Una RDA es el
nivel promedio de ingesta dietética diaria suficiente para satisfacer los requerimientos de nutrientes de casi todas
las personas sanas de un grupo (97-98 %). Se calcula a partir de un Requerimiento Promedio Estimado (EAR). Si no
se dispone de suficiente evidencia científica para establecer un EAR y, por lo tanto, calcular una RDA, generalmente
se desarrolla una AI. Para los lactantes sanos alimentados con leche materna, una AI es la ingesta promedio. La AI
para otros grupos de edades y sexo se cree cubre las necesidades de todos los individuos sanos en los grupos, pero
la falta de data o la duda en las mismas, impiden el poder especificar el porcentaje de confianza de los individuos
cubiertos por esta ingesta.
Fuentes: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary
Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Cho-
line (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference
Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel,
Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate
(2005); and Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011); and Dietary References Intakes for Sodium
and Potassium (2019).
Estos reportes pueden obtenerse a través de www.nap.edu
National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. 2019. Dietary Reference Intakes for sodium and
potassium. Washington, DC: The National Academies Press. 2019 [consultado 13-9-2022]. Disponible en: https://
nap.nationalacademies.org/download/25353
APÉNDICE 2A 901
Necesidad de sodio, cloro y potasio por grupos de edad y sexo
Sodio Cloro Potasio

Grupos de edad AI (mg/d) UL (mg/d) AI (mg/d) UL (mg/d) AI (mg/d) UL (mg/d)
Lactantes
0-6 meses 110 ND 180 ND 400 ND
7-12 meses 370 ND 570 ND 860 ND
Niños
1-3 años 800 ND 1500 2300 2000 ND
4-8 años 1000 ND 1900 2900 2300 ND
Masculino
9-13 años 1200 ND 2300 3400 2500 ND
14-18 años 1500 ND 2300 3600 3000 ND
Femenino
9-13 años 1200 ND 2300 3400 2300 ND
14-18 años 1500 ND 2300 3600 2300 ND
AI: Ingesta adecuada.

UL: Nivel máximo de ingestión diaria de un nutriente que probablemente no cause riesgo o efectos adversos a la
salud de la mayoría de los individuos de la población general. A menos que se especifique lo contrario, el UL repre-
senta la ingestión total de alimentos, agua y suplementos. Debido a la falta de información, no se ha establecido el
UL para sodio y potasio; en la ausencia del UL debe tenerse precaución extra al consumir niveles superiores a las
ingestas recomendadas.
ND: No reportado por falta de datos de un efecto adverso toxicológico específico.
Fuente: Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); Dietary Reference
Intakes for Sodium and Potassium (2019). These reports may be accessed via www.nap.edu
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2019. Dietary Reference Intakes for sodium and po-
tassium. Washington, DC: The National Academies Press. 2019 [consultado 9-9-2022]. Disponible en: https://nap.
nationalacademies.org/download/25353
902
Apéndice 3A
CÁLCULO DE LA EDAD CRONOLÓGICA
Y CRONOLÓGIA DECIMAL
CÁLCULO DE LA EDAD CRONOLÓGICA (años y meses)

1. Se anota la fecha de examen. Ejemplo: 05-09-2021
2. Se anota la fecha de nacimiento. Ejemplo: 15-03-2017
3. Para calcular los años:
3.1 Si el mes de nacimiento es anterior o igual al mes de examen, se restan los cuatro dígitos
del año de nacimiento a los cuatro dígitos del año de examen.
Ejemplo: Fecha de nacimiento: 15-03-2017
Fecha de examen: 05-09-2021
2021-
2017
04 años
3.2 Si el mes de nacimiento es posterior al mes de examen, se le suma 1 a la cifra correspon-
diente al año de nacimiento y luego se efectúa la operación indicada en 3.1.
Fecha de examen: 05-06-21
2017+ 2021-
1 2018
2018 03 años
3.3 Si el mes de nacimiento coincide con el mes de examen, se plantean dos alternativas:
3.3.1 día de nacimiento anterior o igual al día del examen. Se procede como en 3.1.
3.3.2 día de nacimiento posterior al día del examen. Se procede como 3.2.
4. Para calcular los meses: se calcula el número de meses comprendidos entre el mes de
nacimiento y el mes del examen de acuerdo con lo siguiente:
4.1.1 Día de nacimiento igual o anterior al día del examen: se considera la cifra obtenida sin
modificaciones.
Fecha del examen: 19-06-2021
Su edad en años será: 2021-2017 = 4 (4 años)
Número de meses: 3
Luego la edad cronológica será 4 años, 3 meses.
4.1.2 Día de nacimiento posterior al día del examen: se le resta 1 mes a la cifra obtenida.
Fecha del examen: 05-06-2021
Su edad en años será: 2021-2017 = 4
Número de meses: 3-1 = 2
Luego la edad cronológica será: 4 años, 2 meses.
APÉNDICE 3A 903
CÁLCULO DE LA EDAD CRONOLÓGICA DECIMAL
1. Se anota la fecha del examen

Ejemplo: 05-09-2021
2. Se anota la fecha de nacimiento
Ejemplo: 15-03-2017
3. Se buscan en la tabla decimal los dígitos correspondientes al día y al mes.
Ejemplo: 05 de septiembre = 677
15 de marzo = 200
4. Se colocan los dos últimos dígitos del año y se separan con un punto de los dígitos correspon-
dientes a la tabla decimal.
Ejemplo: 21.677
17.200
5. Para calcular la edad decimal se restan los dígitos obtenidos según lo descrito en el Nº 4.
Ejemplo: 21.677 (Fecha de examen)
- 17.200 (Fecha de nacimiento)
4.477
La edad decimal es: 4.477 que se redondea a dos decimales: 4.48
Fuente: Fundacredesa. Manual de Crecimiento y Desarrollo. López Blanco M, Landaeta Jiménez M (editores). Caracas:
Serono; 1991. p. 37-38.
TABLA DE LA EDAD DECIMAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ene. Feb. Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
1 000 085 162 247 329 414 496 581 666 748 833 915
2 003 088 164 249 332 416 499 584 668 751 836 918
3 005 090 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 008 093 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 011 096 173 258 340 425 507 592 677 759 844 926
6 014 099 175 260 342 427 510 595 679 762 847 929
7 016 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 932
8 019 104 181 266 348 433 515 600 685 767 852 934
9 022 107 184 268 351 436 518 603 688 770 855 937
10 025 110 186 271 353 438 521 605 690 773 858 940
11 027 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 030 115 192 277 359 444 526 611 696 778 863 945
13 033 118 195 279 362 447 529 614 699 781 866 948
14 036 121 197 282 364 449 532 616 701 784 868 951
15 038 123 200 285 367 452 534 619 704 786 871 953
16 041 126 203 288 370 455 537 622 707 789 874 956
17 044 129 205 290 373 458 540 625 710 792 877 959
18 047 132 208 293 375 460 542 627 712 795 879 962
19 049 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 052 137 214 299 381 466 548 633 718 800 885 967
21 055 140 216 301 384 468 551 636 721 803 888 970
22 058 142 219 304 386 471 553 638 723 805 890 973
23 060 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
24 063 148 225 310 392 477 559 644 729 811 896 978
25 066 151 227 312 395 479 562 647 731 814 899 981
26 068 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 984
27 071 156 233 318 400 485 567 652 737 819 904 986
28 074 159 236 321 403 488 570 655 740 822 907 989
29 077 238 323 405 490 573 658 742 825 910 992
30 079 241 326 408 493 575 660 745 827 912 995
31 082 244 411 578 663 830 997
905
Apéndice 3B
GRÁFICAS Y TABLAS PARA LA EVALUACIÓN

DEL ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
GUÍA PARA LA INTERPRETACIÓN COMBINADA DE LOS INDICADORES

TALLA EDAD, PESO EDAD, PESO TALLA
CLASIFICACIÓN ANTROPOMÉTRICA: ÍNDICE PESO TALLA (PT), TALLA EDAD (TE) Y PESO EDAD (PE)
(GUÍA PARA LA INTERPRETACIÓN COMBINADA)
Nivel del índice

Clasificación nutricional antropométrica*
Peso Talla Talla Edad Peso Edad
Sobrepeso con talla normal alto normal alto normal
Sobrepeso con talla alta alto alta alto
Sobrepeso (descartar talla baja) alto zona crítica negativa alto normal bajo
Talla normal (descartar sobrepeso) normal normal alto
Normal normal normal normal
Talla alta con peso adecuado a la talla normal alta alto normal
Peso adecuado a la talla (descartar talla baja) normal zona crítica negativa normal bajo
Talla baja con peso adecuado a la talla normal baja normal bajo
Talla normal (descartar desnutrición actual) normal normal normal bajo
Desnutrición actual con talla normal bajo normal bajo
Desnutrición actual con talla alta bajo alta alto normal bajo
Desnutrición actual (descartar talla baja) bajo zona crítica negativa normal bajo
Desnutrición actual con talla baja bajo baja bajo
*Esta clasificación permite una aproximación al diagnóstico. El diagnóstico definitivo debe realizarse con base en una evaluación integral
que incluya: evaluación del riesgo socioeconómico, dietético y biomédico; indicadores de composición corporal y mixtos; indicadores
dietéticos, clínicos y bioquímicos.
Fuente: Hernández VY, Arenas O, Henríquez PG. An Venez.Nutr. 1993;6:31-40.
PESO-EDAD 0 - 2 AÑOS (NIÑAS)
Weight-for-age GIRLS
Birth to 2 years (percentiles)
15 97th 15
14 14
85th
13 13
12 12
50th
11 11
15th
10 10
Weight (kg)
3rd
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
Months 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Birth 1 year 2 years
Age (completed months and years)
WHO Child Growth Standards
PESO-EDAD 0 - 2 AÑOS (NIÑOS)
Weight-for-age BOYS
16 16
15 97th 15
14 14
85th
13 13
12
50th 12
11 11
15th
Weight (kg)
10 10
3rd
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
Months 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Birth 1 year 2 years
APÉNDICE 3B 907
TALLA-EDAD 0 - 5 AÑOS (NIÑAS)
Length/height-for-age GIRLS
120 120
97th
115 85th 115
110 50th 110
105 15th 105
100 3rd 100
95 95
Length/Height (cm)
90 90
85 85
80 80
75 75
70 70
65 65
60 60
55 55
50 50
45 45
Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Birth 1 year 2 years 3 years 4 years 5 years
TALLA-EDAD 0 - 5 AÑOS (NIÑOS)
Length/height-for-age BOYS
120 120
97th
115 85th 115
110 50th 110
105 15th 105
3rd
100 100
95 95
Length/Height (cm)
90 90
85 85
80 80
75 75
70 70
65 65
60 60
55 55
50 50
45 45
Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
PESO-TALLA 0 - 2 AÑOS (NIÑAS)
Weight-for-length GIRLS
22 97th 22
20
85th 20
50th
18 18
15th
16 16
3rd
14 14
Weight (kg)
12 12
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110
Length (cm)
PESO-TALLA 0 - 2 AÑOS (NIÑOS)
Weight-for-length BOYS
22 22
97th
20 85th 20
18
50th 18
15th
16 16
3rd
14 14
Weight (kg)
12 12
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110
Length (cm)
APÉNDICE 3B 909
PESO-TALLA 2 - 5 AÑOS (NIÑAS)
Weight-for-height GIRLS
2 to 5 years (percentiles)
28 28
97th
26 26
85th
24 24
50th
22 22
15th
20 20
3rd
Weight (kg)
18 18
16 16
14 14
12 12
10 10
8 8
6 6
65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
Height (cm)
PESO-TALLA 2 - 5 AÑOS (NIÑOS)
Weight-for-height BOYS
28 28
97th
26 26
85th
24 24
50th
22 22
20
15th 20
3rd
Weight (kg)
18 18
16 16
14 14
12 12
10 10
8 8
6 6
65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
Height (cm)
IMC - EDAD 0 - 5 AÑOS (NIÑAS)
BMI-for-age GIRLS
21 21
20 20
19 19
97th
18 18
17 85th 17
BMI (kg/m2)
16 16
50th
15 15
14 14
15th
13 13
3rd
12 12
11 11
10 10
Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
IMC - EDAD 0 - 5 AÑOS (NIÑOS)
BMI-for-age BOYS
21 21
20 20
19 19
18 97th 18
17 17
85th
BMI (kg/m2)
16 16
15
50th 15
14 15th 14
13 3rd 13
12 12
11 11
10 10
Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
APÉNDICE 3B 911
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA - EDAD 0 - 5 AÑOS (NIÑAS)
Head circumference-for-age GIRLS

97th
52 52
85th
50 50th 50
15th
48 48
3rd
Head circumference (cm)
46 46
44 44
42 42
40 40
38 38
36 36
34 34
32 32
Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA - EDAD 0 - 5 AÑOS (NIÑOS)
Head circumference-for-age BOYS

54 54
97th
52
85th 52
50th
50 50
15th
48 3rd 48
Head circumference (cm)
46 46
44 44
42 42
40 40
38 38
36 36
34 34
32 32
Months 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
CIRCUNFERENCIA BRAZO - EDAD 3 M - 5 AÑOS (NIÑAS)
Arm circumference-for-age GIRLS

3 months to 5 years (percentiles)
97th
20 20
19 19
85th
18 18
Arm circumference (cm)
17 17
50th
16 16
15th
15 15
3rd
14 14
13 13
12 12
11 11
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
1 year 2 years 3 years 4 years 5 years
CIRCUNFERENCIA BRAZO - EDAD 3 M - 5 AÑOS (NIÑOS)
Arm circumference-for-age BOYS

20 20
97th
19 19
18 85th 18
Arm circumference (cm)
17 17
50th
16 16
15th
15 15
14
3rd 14
13 13
12 12
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
APÉNDICE 3B 913
PLIEGUE DEL TRÍCEPS - EDAD 3 M - 5 AÑOS (NIÑAS)
Triceps skinfold-for-age GIRLS

15 15
97th
14 14
13 13
12 12
85th
Triceps skinfold (mm)
11 11
10 10
9 9
50th
8 8
7 7
15th
6 6
3rd
5 5
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
PLIEGUE DEL TRÍCEPS - EDAD 3 M - 5 AÑOS (NIÑOS)
Triceps skinfold-for-age BOYS

13 13
97th
12 12
11 11
Triceps skinfold (mm)
10 85th 10
9 9
8 8
50th
7 7
6 6
15th
5 5
3rd
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
PLIEGUE SUBESCAPULAR - EDAD 3 M - 5 AÑOS (NIÑAS)
Subscapular skinfold-for-age GIRLS

11 11
97th
10 10
Subscapular skinfold (mm)
9 9
8 85th 8
7 7
6 50th 6
5 5
15th
3rd
4 4
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
PLIEGUE SUBESCAPULAR - EDAD 3 M - 5 AÑOS (NIÑOS)
Subscapular skinfold-for-age BOYS

11 11
10 10
9 9
Subscapular skinfold (mm)
97th
8 8
7 7
85th
6 6
50th
5 5
15th
4 3rd 4
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
APÉNDICE 3B 915
TALLA - EDAD 5 - 19 AÑOS (NIÑAS)
Height-for-age GIRLS
180 180
97th
170 85th 170
50th
160 160
15th
150 3rd 150

Height (cm)
140 140
130 130
120 120
110 110
100 100
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
Years 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2007 WHO Reference
TALLA - EDAD 5 - 19 AÑOS (NIÑOS)
Height-for-age BOYS
190 97th 190
85th
180 180
50th
170 170
15th
3rd
160 160
Height (cm)
150 150
140 140
130 130
120 120
110 110
Months 100 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 100

Years 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2007 WHO Reference
IMC- EDAD 5 - 19 AÑOS (NIÑAS)
BMI-for-age GIRLS
97th
28 28
26 26
85th
24 24
BMI (kg/m²)
22 22
50th
20 20
15th
18 18
3rd
16 16
14 14
12 12
Months 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
Years 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2007 WHO Reference
IMC- EDAD 5 - 19 AÑOS (NIÑOS)
BMI-for-age BOYS
30 30
97th
28 28
26 26
85th
24 24
BMI (kg/m²)
22 50th 22
20 20
15th
18 18
3rd
16 16
14 14
Months
12 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 12
Years 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2007 WHO Reference
APÉNDICE 3B 917
APÉNDICE 3B 919
APÉNDICE 3B 921
APÉNDICE 3B 923
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE CIRCUNFERENCIA DE CINTURA SEGÚN EDAD Y SEXO
Sexo femenino
Años Media DE P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95
5,00-5,99 51,32 3,69 45,4 46,3 48,1 50,3 52,8 55,4 57,2
6,00-6,99 52,16 3,75 46,3 47,3 49,2 51,5 54,2 57,0 58,9
7,00-7,99 54,43 4,68 47,4 48,4 50,3 52,7 55,6 58,7 60,8
8,00-8,99 55,34 4,59 48,5 49,6 51,5 54,1 57,1 60,4 62,7
9,00-9,99 56,81 4,90 49,5 50,6 52,7 55,3 58,5 62,0 64,5
10,00-10,99 57,99 5,53 50,7 51,8 53,9 56,7 60,0 63,6 66,2
11,00-11,99 59,95 5,79 52,0 53,2 55,4 58,2 61,6 65,4 68,1
12,00-12,99 61,58 5,05 53,6 54,8 57,1 60,0 63,5 67,3 70,5
13,00-13,99 63,55 5,45 55,2 56,4 58,7 61,7 65,3 69,1 71,8
14,00-14,99 64,71 4,81 56,5 57,8 60,2 63,2 66,8 70,6 73,2
15,00-15,99 64,90 4,93 57,6 58,9 61,3 64,4 67,9 71,7 74,3
16,00-16,99 66,19 5,48 58,4 59,8 62,2 65,3 68,8 72,6 75,1
Sexo masculino
Años Media DE P5 P10 P25 P50 P75 P90 P95

5,00-5,99 52,27 3,23 46,8 47,7 49,3 51,3 53,5 55,6 57,0
6,00-6,99 52,76 3,67 47,2 48,2 50,7 52,2 54,6 57,1 58,7
7,00-7,99 54,60 4,01 47,9 48,9 50,9 53,3 56,1 58,8 60,7
8,00-8,99 55,67 4,83 48,7 49,9 52,1 54,7 57,8 60,9 62,9
9,00-9,99 58,10 5,62 49,7 51,0 53,4 56,4 59,7 63,2 65,4
10,00-10,99 59,57 5,69 50,8 52,3 55,0 58,2 61,9 65,6 67,9
11,00-11,99 61,49 6,33 51,9 53,6 56,6 60,2 64,1 67,9 70,4
12,00-12,99 63,84 6,15 53,1 55,0 58,4 62,3 66,4 70,4 72,9
13,00-13,99 66,36 7,41 54,8 56,9 60,4 64,6 69,0 73,1 75,7
14,00-14,99 68,65 6,60 56,9 59,2 62,6 67,0 71,6 76,1 78,9
15,00-15,99 70,81 7,13 59,0 61,1 64,8 69,3 74,2 79,0 82,0
16,00-16,99 71,84 6,69 61,2 63,3 67,0 71,6 76,7 81,8 85,2
DE: desviación estándar

Fuente: McCarthy HD, et al. Eur J Clin Nutr. 200174
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÍNDICE ENERGÍA/PROTEÍNA EN EL SEXO FEMENINO POR EDAD
PERCENTILES
ECD Media DE IC 95% 3 5 10 25 50 75 90 95 97

(0,00-0,99) 1,77 0,11 (1,74;1,77) 1,56 1,58 1,61 1,69 1,76 1,85 1,90 1,95 1,99
(1,00-1,99) 1,65 0,13 (1,62;1,65) 1,50 1,52 1,55 1,59 1,64 1,69 1,75 1,77 1,79
(2,00-2,99) 1,60 0,07 (1,58;1,61) 1,47 1,48 1,51 1,56 1,60 1,65 1,70 1,74 1,75
(3,00-3,99) 1,60 0,07 (1,58;1,61) 1,45 1,48 1,51 1,55 1,60 1,65 1,68 1,70 1,72
(4,00-4,99) 1,56 0,10 (1,54;1,57) 1,36 1,39 1,43 1,51 1,56 1,61 1,67 1,72 1,80
(5,00-5,99) 1,55 0,10 (1,53;1,56) 1,36 1,39 1,43 1,49 1,55 1,60 1,68 1,74 1,78
(6,00-6,99) 1,54 0,11 (1,51;1,54) 1,34 1,37 1,40 1,46 1,53 1,59 1,67 1,76 1,83
(7,00-7,99) 1,53 0,12 (1,51;1,54) 1,35 1,36 1,40 1,45 1,53 1,60 1,69 1,78 1,84
(8,00-8,99) 1,57 0,15 (1,51;1,54) 1,33 1,35 1,39 1,47 1,53 1,65 1,80 1,88 1,92
(9,00-9,99) 1,57 0,15 (1,52;1,55) 1,33 1,36 1,40 1,47 1,54 1,66 1,79 1,86 1,87
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÍNDICE ENERGÍA/PROTEÍNA EN EL SEXO MASCULINO POR EDAD
PERCENTILES
ECD Media DE IC 95% 3 5 10 25 50 75 90 95 97
(0,00-0,99) 1,72 0,12 (1,89;1,72) 1,54 1,54 1,58 1,65 1,71 1,74 1,82 1,95 1,96
(1,00-1,99) 1,62 0,07 (1,61;1,62) 1,49 1,51 1,53 1,58 1,62 1,66 1,72 1,75 1,76
(2,00-2,99) 1,55 0,07 (1,70;1,71) 1,44 1,45 1,48 1,53 1,58 1,64 1,67 1,70 1,73
(3,00-3,99) 1,57 0,08 (1,56;1,57) 1,42 1,44 1,47 1,52 1,57 1,63 1,68 1,70 1,71
(4,00-4,99) 1,50 0,10 (1,49;1,50) 1,31 1,34 1,37 1,44 1,50 1,57 1,62 1,67 1,70
(5,00-5,99) 1,48 0,10 (1,45;1,46) 1,32 1,34 1,36 1,41 1,46 1,53 1,59 1,66 1,72
(6,00-6,99) 1,45 0,11 (1,43;1,44) 1,26 1,29 1,32 1,38 1,44 1,51 1,58 1,63 1,70
(7,00-7,99) 1,44 0,12 (1,41;1,42) 1,25 1,27 1,30 1,36 1,42 1,50 1,57 1,65 1,75
(8,00-8,99) 1,44 0,14 (1,41;1,44) 1,20 1,24 1,29 1,34 1,44 1,51 1,62 1,74 1,78
(9,00-9,99) 1,44 0,13 (1,40;1,43) 1,23 1,26 1,29 1,36 1,42 1,50 1,60 1,70 1,76
CDC = Edad cronológica decimal IC = intervalo de confianza

Fuente: Henríquez-Pérez G, et al. An Venez Nutr. 200955
APÉNDICE 3B 925
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÍNDICE DE SUSTANCIA ACTIVA AKS

EN EL SEXO MASCULINO SEGÚN AÑO DE EDAD
PERCENTILES
ECD Media DE IC 95% 3 5 10 25 50 75 90 95 97
(4,00 – 4,99) 1,29 0,07 (1,21; 1,31) 1,15 1,16 1,19 1,23 1,28 1,34 1,38 1,41 1,43
(5,00 – 5,99) 1,22 0,08 (1,21; 1,24) 1,08 1,09 1,11 1,16 1,20 1,27 1,32 1,36 1,38
(6,00 – 6,99) 1,16 0,07 (1,16; 1,18) 1,01 1,03 1,07 1,11 1,15 1,21 1,25 1,29 1,30
(7,00 – 7,99) 1,12 0,07 (1,11; 1,13) 0,99 1,01 1,03 1,07 1,10 1,16 1,21 1,23 1,27
(8,00 – 8,99) 1,09 0,08 (1,08; 1,10) 0,96 0,97 1,00 1,04 1,07 1,13 1,19 1,23 1,29
(9,00 – 9,99) 1,06 0,08 (1,06; 1,08) 0,88 0,93 0,97 1,01 1,04 1,10 1,16 1,19 1,20
EDC = Edad cronológica decimal, IC = intervalo de confianza

Fuente: Henríquez-Pérez G, et al. Arch Latinoam Nutr. 200956.
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÍNDICE DE SUSTANCIA ACTIVA AKS

EN EL SEXO FEMENINO SEGÚN AÑO DE EDAD
PERCENTILES
ECD Media DE IC 95% 3 5 10 25 50 75 90 95 97
(4,00 – 4,99) 1,17 0,06 (1,21; 1,22) 1,07 1,08 1,10 1,13 1,17 1,21 1,25 1,27 1,27
(5,00 – 5,99) 1,12 0,06 (1,17; 1,17) 1,01 1,02 1,04 1,08 1,11 1,15 1,20 1,21 1,23
(6,00 – 6,99) 1,06 0,05 (1,09; 1,11) 0,96 0,98 0,99 1,03 1,06 1,09 1,13 1,15 1,17
(7,00 – 7,99) 1,01 0,06 (1,04; 1,06) 0,92 0,93 0,95 0,97 1,00 1,05 1,09 1,12 1,12
(8,00 – 8,99) 0,97 0,06 (1,00; 1,02) 0,87 0,89 0,91 0,93 0,97 1,01 1,04 1,06 1,08
(9,00 – 9,99) 0,95 0,06 (0,96; 0,98) 0,84 0,85 0,87 0,91 0,94 0,98 1,01 1,03 1,06
EDC = Edad cronológica decimal, IC = intervalo de confianza

Fuente: Henríquez-Pérez G, et al. Arch Latinoam Nutr. 200956
APÉNDICE 3B 927
APÉNDICE 3B 929
APÉNDICE 3B 931
APÉNDICE 3B 933
ESTADIOS DE DESARROLLO SEXUAL

(FEMENINO)
FUNDACREDESA. PROYECTO VENEZUELA 1993

H. Méndez Castellano, M. López-Blanco, C. Macías-Tomei
APÉNDICE 3B 935
ESTADIOS DE DESARROLLO SEXUAL

(MASCULINO)
FUNDACREDESA. PROYECTO VENEZUELA 1993

H. Méndez Castellano, M. López-Blanco, C. Macías-Tomei
936
Apéndice 3C
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL

PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA ESTUDIAR EL HEMOGRAMA
Prueba Fluido Objetivo Valores normales Observación
Hemoglobina Sangre Descartar 6 meses - 4 años: ≥ 11 g/dL Investigar anemia frecuente en
completa anemia 5-11 años: ≥ 11,5 g/dL malnutrición por déficit y en
12-14 años: ≥ 12 g/dL patologías con repercusión nutricional.
Mujeres > 14 años: ≥ 12 g/dL
Hombres > 14 años: ≥ 13 g/dL
Hematocrito Sangre Descartar < 2 años: > 33% Investigar anemia frecuente
(HTC) completa anemia 2-6 años: > 34% en malnutrición por déficit y en patologías
6-12 años: > 35% con repercusión nutricional.
12-18 años: mujeres > 36%
hombres > 38%
Volumen corpuscular Sangre Evaluar 6 meses - 4 años: ≥ 72 fL Microcitosis: investigar déficit de
medio completa morfología 5-11 años: ≥ 75 fL hierro, cobre, talasemia, deficiencia
eritrocitaria 12-14 años: ≥ 77 fL eritropoyetina.
≥ 15 años: ≥ 80 fL Normocitosis: frecuente en anemia
hemolítica, pérdida aguda de sangre.
Macrocitosis: investigar déficit de ácido
fólico, vitamina B12, enfermedad crónica,
hepatopatía, quimioterapia.
Concentración de Sangre Evaluar Recién nacido: 32-33 g/dL Hipocromía: investigar déficit
hemoglobina corpuscular completa morfología Niño y adolescente: de hierro, talasemia.
media (CHCM) eritrocitaria > 32-36 g/dL Aumento CHCM: descartar esferocitosis.
Leucocitos Sangre Descartar < 2 años: 5000-15 000/mm3 En la malnutrición por déficit es frecuente
completa leucocitosis 2-5 años: 4000-10 000/ mm3 la presencia de infecciones. En desnutrición
o leucopenia. >5 años: 5000-12 000/mm3 grave puede haber leucopenia y linfopenia.
Plaquetas Sangre Descartar Recién nacido: 100 000-300 000/mm3 Aumenta en procesos inflamatorios,
completa plaquetopenia Lactante: 200 000-475 000/mm3 infecciosos y en deficiencia de hierro.
Niño y adolescente:
150 000-450 000/mm3
Reticulocitos Sangre Evaluar síntesis Recién nacido: 2,5- 6,5% Aumentan en respuesta al tratamiento de la
completa de eritrocitos Lactante: 0,5- 3,1% anemia. Baja en caso de hipoplasia medular
por médula Niño y adolescente: 0,5-2% o escasa síntesis de eritrocitos en médula
ósea. Respuesta Índice reticulocitos (IR): 1 ósea, deficiencia de ácido fólico. Se utiliza
medular IR = % reticulocitos x (HTC en el estudio de la respuesta medular ante
paciente/HTC normal) la anemia.
Fuente:
a. Organización Mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra: Organización Mundial
de la Salud; 2011 (WHO/NMH/NHD/NMN/11.1) [consultado 15-09-2020]. Disponible en: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf
b. Gibson R. Nutritional assessment a laboratory manual. New York: Oxford University Press; 1993. 135 p.
c. Ministerio de Salud, UNICEF, Organización Panamericana de la Salud. Situación de deficiencia de hierro y anemia. Panamá; 2006 [consultado 16-
09-2020]. 36 p. Disponible en: http://www.unicef.org/panama/spanish/Hierro.pdf.
d. Pagana KD, Pagana TJ. Diagnostic and Laboratory Test Reference. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1995. 944 p.
APÉNDICE 3C 937
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA ESTUDIAR EL ESTADO DEL HIERRO Y DEL ERITROCITO

Ferritina Suero Evaluar depósito de hierro < 5 años: ≥ 12 µg/L Su disminución señala reducción de los depósitos
o plasma ≥ 5 años: ≥ 15 µg/L de Fe y se presenta también en pacientes
En presencia de infección o inflamación, se con déficit grave de proteínas. Puede estar
interpreta deficiencia de Fe aumentada en anemia megaloblástica, hemolítica,
< 5 años: < 30 µg/L hemocromatosis, patología crónica hepática,
≥ 5 años: < 70 µg/L talasemia; normal falsamente en presencia
de infección, sepsis e inflamación.
Receptor soluble Suero Evalúa déficit funcional de Fe 5-8 mg/L ELISA o inmunoturbidimetría Aumenta cuando hay déficit intracelular de Fe.
de transferrina o plasma y de eritropoyesis 21,7 mg/L o 303 nmol/L Es el mejor indicador para identificar anemia
Recombinant soluble transferrin receptor por déficit de Fe en enfermedad inflamatoria.
Porcentaje Suero Transferrina: proteína 1-2 años: ≥ 12% Su disminución indica anemia por déficit de Fe.
de saturación % = (Fe / transportadora del Fe. 3-4 años: ≥ 14% Niveles normales en anemia por patología crónica.
de transferrina TIBC) x 100. Evaluar deficiencia de Fe y anemia. 5-10 años: ≥ 15% Niveles altos: en ingesta o absorción de Fe alta.
Refleja más la función hepática 11-14 años: ≥ 16% Mejor indicador del estado nutricional del Fe en
y nutricional que el metabolismo del Fe 15-19 años: mujeres ≥ 14%, hombres ≥ 18% caso de infección y patología crónica.
Hierro (Fe) Suero Evaluar concentración 0-5 años: ≥ 35 µg/dL No es un buen indicador del estado real
de mineral en sangre 6-8 años: ≥ 40 µg/dL del mineral, porque sus valores varían por
9-11 años: ≥ 45 µg/dL influencia de inflamación, infección, sepsis, hora
12-14 años: ≥ 48 µg/dL de toma de la muestra, ingesta de Fe reciente
15-18 años: en toma de muestra.
mujeres ≥ 45 µg/dL, hombres≥ 60 µg/dL
Ácido fólico Suero Descartar déficit de la vitamina ≥ 4 ng/mL (≥ 10 nmol/L) Su disminución produce anemia macrocítica.
Disminuye en malabsorción, enfermedad hepática,
cáncer, desnutrición, anorexia nerviosa.
Eritrocito ≥ 151 ng/mL (≥ 340 nmol/L) Aumenta en vegetarianos y anemia perniciosa.
Vitamina B12 Suero Descartar déficit de la vitamina > 203 pg/mL (> 150 pmol/L) Su disminución produce anemia macrocítica.
Disminuye por ingesta deficiente de la vitamina,
malabsorción intestinal, enfermedad hepática
y renal, pérdida del factor intrínseco.
Fe: hierro. TIBC = capacidad de unión de Fe total
Fuente:
a. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
b. World Health Organization. Serum transferrin receptor levels for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Ginebra: World Health
Organization; 2014. (WHO/NMH/NHD/EPG/14.6) [consultado 15-04-2022]. Disponible en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133707/1/WHO_NMH_NHD_EPG_14.6_eng.pdf.
c. WHO reference reagent. Recombinant soluble transferrin receptor (rsTfR). NIBSC code: 07/202. Instructions for use (Version 1.0, Dated 23/03/2010). Potters Bar: National Institute for Biological Standards and
Control; 2010) [consultado 19-09-2016]. Disponible en: http://www.nibsc.org/documents/ifu/07-202.pdf.
d. Pagana KD, Pagana TJ. Diagnostic and Laboratory Test Reference. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1995. p. 481-488.
e. Gibson R. Nutritional assessment a laboratory manual. New York: Oxford University Press; 1993. 135 p.
f. WHO. Serum and red blood cell folate concentrations for assessing folate status in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization; 2012 [consultado 7 julio 2022].
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75584/WHO_NMH_NHD_EPG_12.1_eng.pdf
g. World Health Organization. Conclusions of a WHO Technical Consultation on folate and vitamin B12 deficiencies. Food Nutr Bull. 2008;29(Suppl 2):S238-S244.
PRUEBAS BIOQUÍMICAS GENERALES
Glucemia Suero Descartar hipoglucemia e hiperglucemia. < 3 años: 45- 90 mg/dL Investigar hipoglucemia en malnutrición por déficit.
Plasma > 3 años: 60-100 mg/dL Investigar hiperglucemia en malnutrición por exceso.
BUN Suero Descartar ingesta insuficiente de 4-16 mg/dL Producto metabólico proteico. Valores bajos en caso
Plasma proteínas, déficit en metabolismo 1,4 -5,7 mmol/L de malnutrición por déficit, falla hepática, sobrehidratación.
hepático o en la excreción renal. RN: 3-12 mg/dL Valores elevados en injuria renal aguda, deshidratación,
dieta alta en proteínas, sangramiento intestinal, quemados,
hipovolemia.
Creatinina Suero Estudiar función de excreción renal. RN: 0,3- 1,2 mg/dL Valores bajos en caso de disminución del tejido muscular.
Plasma heparinizado Lactantes: 0,3 - 0,7 mg/dL Niveles altos en caso de injuria renal aguda, acromegalia,
o EDTA Niños: 0,4 - 0,7 mg/dL rabdomiolisis.
Adolescentes: 0,5 -1 mg/dL
Electrolitos Suero Descartar alteraciones electrolíticas y en Na+: 136-145 mEq/L Investigar hipopotasemia en paciente con malnutrición
el anión gap (Na+ + K+) – (Cl- – HCO3). K+: 3,5-5,0 mEq/L por déficit. Igualmente, hiponatremia e hipocloremia.
Cl-: 95-110 mEq/L Investigar hipercloremia en acidosis tubular renal (ATR).
Anion Gap (AG): 12-16 mEq/L AG elevado asociado con acidosis metabólica. AG bajo
asociado con alcalosis metabólica.
Gases arteriales Sangre arterial o Equilibrio ácido básico. pH: 7,35-7,45 Investigar acidosis metabólica en caso de malnutrición
o venosos venosa en jeringa PCO2: 35-45 mm Hg por déficit, ATR, sepsis, cetoacidosis diabética, falla
heparinizada libre PO2: 80-100 mm Hg orgánica, en pacientes con obesidad extrema.
de aire HCO3: 21-28 mEq/L
EB: +3-(-3) mEq/L
RN: recién nacido

Fuente: The HSC Handbook of Pediatrics, 8va ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1992.
APÉNDICE 3C 939
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA EVALUAR EL ESTADO PROTEICO VISCERAL

Proteínas Suero Descartar hipoproteinemia. ≥ 5 g/dL Investigar hipoproteinemia en malnutrición por déficit,
totales en patología perdedora de proteínas, sobrehidratación y
patología hepática.
Albúmina Suero Descartar hipoalbuminemia. 3,5-5,5 g/dL Investigar hipoalbuminemia en caso de malnutrición
Plasma por déficit y en patologías perdedoras de proteínas:
EDTA o heparinizado malabsorción intestinal, enfermedad hepática,
renal; infección aguda, malignidad. Tiempo de vida
media: 18-20 días. No es un indicador sensible de
recuperación nutricional.
Transferrina Suero Descartar hipoproteinemia y 200- 400 mg/dL No tiene mucha utilidad si se tienen valores de
en el estudio del metabolismo albúmina y prealbúmina. Se eleva en la deficiencia de
del hierro. Fe. Disminuye en enteropatías perdedoras de proteínas,
nefropatías, infecciones crónicas, estados catabólicos.
Vida media: 8-9 días.
Prealbúmina Suero Investigar ingesta calórica 20-50 mg/dL Para evaluar desnutrición. Por su vida media corta
proteica, estado proteico (2-3 días) es un indicador más preciso para evaluar
y respuesta al tratamiento disminución de ingesta y respuesta al tratamiento
nutricional. nutricional en caso de malnutrición por déficit.
Monitorea estado nutricional en pacientes que
reciben nutrición parenteral total o los que están en
hemodiálisis.
Fuente: Sauberlich H. Laboratory test for the assessment of nutritional status, 2da ed. Boca de Ratón: CRC Press; 1999. 242 p.
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA EVALUAR EL ESTADO DEL CALCIO
Calcio total Suero Descartar hipocalcemia y 8,8-10,8 mg/dL Investigar hipocalcemia en caso de malnutrición por déficit,
Plasma heparinizado evaluar función parotídea 2,2-2,7 mmol/L consumo deficiente de lácteos, sospecha de raquitismo,
pérdida del mineral por orina. En caso de hipoalbuminemia,
hacer corrección del calcio por la fórmula Ca = Ca total (mg/
dL) + [0,8 (4 – albúmina g/dL)].
Calcio iónico Sangre total con heparina Descartar hipocalcemia 4,4-6 mg/dL Indicador muy preciso en caso de hipoalbuminemia; forma
en caso de 1,2-1,38 mmol/L activa metabólica del calcio. Disminuye por ácidos grasos en
hipoalbuminemia. la NPT, citrato en las transfusiones. Afectado por niveles de
pH, fosfato, magnesio y bicarbonato.
Fósforo Suero Descartar hipofosfatemia, 3,9-5,4 mg/dL Debe disponerse de valores de fósforo cuando se solicita
Plasma con EDTA raquitismo subclínico 1,25-1,75 mmol/L calcio sérico, porque en la segunda fase del raquitismo, el
calcio puede estar normal y el fósforo bajo. Solicitar fósforo
en caso de tratamiento nutricional de la desnutrición, para
descartar hipofosfatemia. Disminuye en hiperparatiroidismo
secundario por déficit de vitamina D, raquitismo,
hipercalcemia. Aumenta en falla renal, hipocalcemia,
hipoparatiroidismo.
Magnesio Suero Descartar hipomagnesemia 1,6 -2,3 mg/dL Investigar hipomagnesemia en caso de desnutrición por
Plasma heparinizado 0,66-0,95 mmol/L déficit, en hipocalcemia resistente al tratamiento y en la
terapia nutricional por desnutrición grave. Disminuye en
malabsorción intestinal, desnutrición, hiperparatiroidismo,
acidosis en diabetes. Aumenta en falla renal.
Fosfatasa alcalina Suero Descartar raquitismo, Depende de la edad Aumenta en caso de raquitismo, hiperparatiroidismo,
Plasma heparinizado alteraciones en el y del sexo hipocalcemia, enfermedad obstructiva hepática, cirrosis.
metabolismo del calcio 145-500 UI Valores bajos: en caso de hipozincemia, hipofosfatemia,
hipotiroidismo, desnutrición, escorbuto, ingestión excesiva de
complejo B. Sus valores se elevan en respuesta al tratamiento
de corrección de calcio y síntesis de tejido óseo.
% Reabsorción tubular Suero Medida indirecta de la 80-90% Su disminución indica baja reabsorción tubular de fosfato y
del fósforo (RTP) Relación clearance hormona paratiroidea sugiere hiperparatiroidismo. Dieta baja en fósforo eleva RTP y
de creatinina y de fósforo y su efecto en la dieta alta la baja.
reabsorción del fósforo. Descartar raquitismo.
NPT: nutrición parenteral total.

Fuente: Solding SJ, Brugnara C, Gunter KC, Hicks JM. Pediatric reference range. 2nd ed. Washington (DC): AACC Press; 1997.
APÉNDICE 3C 941
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA EVALUAR EL PERFIL LIPÍDICO Y EL SÍNDROME METABÓLICO

Glucemia ayuna Suero o plasma Descartar < 100 mg/dL Descartar diabetes tipo 1, síndrome
hiperglucemia (< 5,6 mmol/L) metabólico, diabetes tipo 2. Realizar
glucemia postprandial e insulina.
Referir a especialista.
Glucemia postprandial Suero o plasma Descartar < 140 mg/dL Descartar síndrome metabólico o
(postcarga 1,75 g glucosa hiperglucemia (< 7,8 mmol/L) diabetes tipo 2. Referir a especialista.
oral /kg)
Triglicéridos TG Suero Descartar Valores deseables Se encuentra hipertrigliceridemia
Plasma hipertrigliceridemia 0-9 años: < 75 mg/dL en malnutrición por déficit, por
EDTA o heparinizado 10-19 años: < 90 mg/dL disminución de síntesis hepática de
proteínas; en malnutrición por exceso
y síndrome metabólico por aumento en
el consumo de carbohidratos.
Colesterol total Suero Descartar < 170 mg/dL Hipocolesterolemia en malnutrición
Plasma EDTA hipercolesterolemia (4,40 mmol/L) por déficit por disminución síntesis de
proteínas.
Hipercolesterolemia en malnutrición
por exceso, síndrome metabólico e
hiperlipidemia primaria y secundaria.
Colesterol de LDL Se obtiene por cálculo. Descartar aumento < 110 mg/dL Disminución LDL en malnutrición por
LDL = colesterol total – de las LDL-C (2,84 mmol/L). déficit. Aumento LDL en malnutrición
(HDL + VLDL) por exceso, síndrome metabólico,
hiperlipidemia primaria y secundaria.
Colesterol no HDL < 120 mg/dL
(3,11 mmol/L)
Colesterol de HDL Suero Descartar disminución > 45 mg/dL Disminución HDL en malnutrición por
Plasma heparinizado o HDL-C (1,01 mmol/L). déficit y en malnutrición por exceso,
EDTA síndrome metabólico, hiperlipidemia
primaria y secundaria.
Colesterol de VLDL Se obtiene por cálculo Descartar < 15 mg/dL (0,33 Aumento de VLDL en
VLDL: TG/5 hipercolesterolemia y mmol/L) hipertrigliceridemia y en
aumento de VLDL-C hipercolesterolemia primaria y
secundaria; en malnutrición por déficit.
Ácido úrico Suero Descartar hiperuricemia 2,5- 5,5 mg/dL Investigar hiperuricemia en
Plasma heparinizado (0,12-0,32 mmol/L) malnutrición por exceso por consumo
elevado de purinas.
Transaminasas Suero Descartar aumento ALT: 10-35 U/L Investigar elevación en malnutrición
Plasma heparinizado o de transaminasas. AST: 15-35 U/L por exceso, síndrome metabólico,
EDTA Recién nacido: 15-60 U/L hiperlipidemia. Realizar ecosonograma
hepático en caso de valores altos
para descartar hígado graso. Referir a
especialista.
Insulina ayuna y Suero Descartar Insulina basal: 4-16,7 En malnutrición por exceso (moderado,
postprandial hiperinsulinemia, mcUI/mL grave o mórbido) investigar resistencia a
resistencia a la insulina Insulina a 120 minutos: la insulina, hiperinsulinemia o diabetes
y diabetes tipo 2 < 75 mcUI/mL tipo 2. Referir a especialista.
Apolipoproteínas A1 y B Suero Descartar hiperlipidemia Apolipoproteína A1 > 120 Estudiar e identificar la hiperlipidemia
primaria y secundaria mg/dL y B: < 90 mg/dL. primaria y secundaria, porque son las
proteínas que transportan el colesterol
en sangre: A1 a HDL-C y B a LDL–C y
VLDL-C. Apo A1 disminuida: pérdida
protección aterogénica. Apo B elevada:
riesgo aterogénico. Referir a especialista.
Electroforesis de Suero Descartar hiperlipidemia Según el laboratorio Estudiar e identificar la hiperlipidemia
lipoproteína primaria y secundaria primaria y secundaria.
Homocisteína Suero Descartar homocisteína < 15 µmol/L En caso de elevación de homocisteína
elevada referir a especialista.
TG/HDL-C Descartar riesgo ≤ 1,9 Nuevo marcador para sospechar riesgo
cardiometabólico, cardiometabólico, resistencia a la
resistencia a la insulina insulina cuando el nivel está elevado.
Referir a especialista.
RN: recién nacido

Fuente:
a. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2011;34(Suppl 1):S62-S69. .doi.org/10.2337/dc11-S062
b. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute for Health. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents.
NIH Publication No. 12-7486A October 2012. https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/peds_guidelines_sum.pdf.
c. Solding SJ, Brugnara C, Gunter KC, Hicks JM. Pediatric reference range. 2nd ed. Washington (DC): AACC Press; 1997.
d. Apitz-Castro R. Los niveles de ácido fólico en la población venezolana y su impacto en el área de salud pública. An Venez Nutr. 2015;28(1):21-27.
e. Martino F, Pannarale G, Puddu PE, Colantoni C, Zanoni C, Martino E, et al. Is it possible a new definition of metabolic sindrome in childhood? Eur Rev Med Pharmacol Scie. 2015;19:4324-4331.
APÉNDICE 3C 943
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA EVALUAR EL ESTADO DE VITAMINAS Y MINERALES
Prueba Fluído Objetivo Valores normales Observaciones

Vitamina A Retinol Plasma Déficit de retinol Población: > 20 µg/dL Investigar déficit en consumo alimentario de vitamina
Suero (> 0,70 µmol/L) A y betacarotenos, malnutrición primaria por déficit, en
Clínica: > 30 µg/dL patologías que producen malabsorción intestinal
(1,05 µmol/L)
Vitamina D Plasma Déficit de vitamina D. ≥ 30 nmol/L Investigar déficit en malnutrición primaria por déficit
25OHD3 Descartar raquitismo grave. Sospecha de raquitismo, disminución RTP,
patologías que producen malabsorción intestinal,
prematuros o lactantes que no reciben luz solar
Vitamina E Plasma Déficit de vitamina E ≥ 7,0 μg/mL Investigar déficit en patologías que producen
α tocoferol Suero ( ≥ 16,2 μmol/L) malabsorción intestinal
Vitamina C Plasma Déficit vitamina C > 4 μg/mL Investigar en sospecha de déficit de la vitamina por
Suero (> 23 μmol/L). consumo deficiente y en escorbuto.
Zinc Suero Déficit de zinc 65-120 µg/dL Investigar déficit en caso de valores bajos de fosfatasa
(9,9-18,34 μmol/L). alcalina, déficit de retinol, patología que excreta zinc,
Factor de conversión: malnutrición por déficit grave, talla baja secundaria,
μmol/L= µg/dL/6,54 pacientes que reciben nutrición parenteral total sin
suplementos de este oligoelemento.
Cobre Suero Descartar hipocupremia Niños < 10,3 años: 75-153 Disminución en presencia de consumo alimentario bajo.
aislada y en anemia μg/dL (11,8-24,1 μmol/L); Aumenta en colestasis por nutrición parenteral total y
microcítica resistente al 10,3-12,5 años: 64-132 patología hepática.
tratamiento con hierro μg/dL (10-20,8 μmol/L;
> 12,5 años: 57-129 μg/dL
(8,9-20,34 μmol/L)
Fuente:
a. World Health Organization. Serum retinol concentrations for determining the prevalence of vitamin A deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS); 2011 WHO/NMH/
NHD/MNM/11.3. [consultado 15-09-2016]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85859/4/WHO_NMH_NHD_MNM_11.3_eng.pdf,
b. Sauberlich H. Laboratory test for the assessment of nutritional status, 2nd. ed. Boca de Ratón: CRC Press: 1999. 242 p.
c. de Benoist B, Darnton-Hill I, Davidsson L, Fontaine O, Hotz C. Conclusions of the Joint WHO/UNICEF/IAEA/IZiNCG Interagency Meeting on Zinc Status Indicators. Food Nutr Bull. 2007;28 Suppl 3:S480-486.
d. Lin CN, Wilson A, Church BB, Ehman S, Roberts WL, McMillin GA. Pediatric reference intervals for serum copper and zinc. Clin Chim Acta. 2012 Mar 22;413(5-6):612-615. doi: 10.1016/j.
cca.2011.12.005
VALORES NORMALES PARA CALCIO/CREATININA
Edad Calcio/creatinina (mg/mg) orina

0-6 meses > 0,80
7-12 meses > 0,60
< 2 años > 0,47
≥ 2 años > 0,20 Fuente: García Nieto V, Santos F. Nefrología
Pediátrica. Madrid: Libros Princeps Biblioteca Aula
Adulto > 0,21
Médica Ediciones; 2000. 541 p.
944
Apéndice 3D
TABLAS Y GRÁFICOS PARA LA EVALUACIÓN

DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO
TABLAS PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO

Henríquez-Pérez G, Arenas O, Guerrero BP. Distribuciones percentilares para peso, talla, circunferencia cefálica, talla vértex isquion, circunferencia media de brazo y longitud de pie en
recién nacidos. An Venez Nutr 1997;10(1):5-13.
PESO (g) FEMENINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 * 1.785,0 1.930,0 2.184,0 2.250,0 2.285,0 2.434,0 2.640,0 2.802,0 2.902,0 2.952,5 3.078,0 3.286,0 3.384,0 *
37 1.959,0 2.140,0 2.250,0 2.390.0 2.410,0 2.490,0 2.640,0 2.730,0 2.820,0 2.870,0 2.915,0 3.030,0 3.230,0 3.415,0 3.466,0
38 2.129,4 2.179,0 2.397,0 2.550,0 2.640,0 2.692,1 2.778,0 2.840,0 2.938,0 3.030,0 3.077,5 3.160,0 3.300,0 3.402,0 3.546,5
39 2.263,4 2.360,0 2.489,0 2.618,0 2.672,5 2.737,0 2.840,0 2.920,0 3.020,0 3.113,0 3.177,5 3.260,0 3.440,0 3.590,0 3.743,1
40 2.403,0 2.500,0 2.624,0 2.764,0 2.820,0 2.846,0 2.940,0 3.030,0 3.130,0 3.240,0 3.310,0 3.370,0 3.548,0 3.750,0 3.847,4
41 2.512,0 2.530,0 2.640,0 2.783,0 2.820,0 2.870,0 2.970,0 3.080,0 3.230,0 3.350,0 3.400,0 3.430,0 3.660,0 3.820,0 3.930,0
42 2.400,0 2.580,0 2.637,0 2.844,0 2.870,0 2.921,0 3.030,0 3.150,0 3.270,0 3.400,0 3.462,5 3.516,0 3.770,0 3.949,0 4.067,6
*no se calcula por el tamaño de la muestra.

Fuente: Evaluación del Estado Nutricional del Recién Nacido, Informe final Proyecto F.148,CONICIT.
TALLA (cm) FEMENINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 * 42,4 43,9 44,3 44,9 45,3 46,6 47,1 47,5 47,8 48,0 48,5 49,9 50,7 *
37 44,6 44,7 45,2 46,4 46,6 46,7 47,1 47,6 47,9 48,7 48,9 49,2 50,1 50,9 50,3
38 44,8 45,0 45,8 46,5 46,9 47,3 47,7 48,0 48,5 49,1 49,3 49,5 50,2 50,5 50,8
39 45,1 45,4 46,2 46,9 47,2 47,5 47,8 48,3 48,6 49,1 49,4 49,6 50,7 51,3 51,5
40 46,0 46,3 47,1 47,7 48,0 48,2 48,6 49,1 49,5 50,0 50,2 50,4 51,3 51,7 52,0
41 46,2 46,6 47,3 48,0 48,3 48,6 49,0 49,5 50,0 50,5 50,8 51,0 51,8 52,3 52,5
42 46,0 46,6 47,2 47,9 48,3 48,6 49,1 49,6 50,0 50,5 50,7 51,1 51,8 52,2 53,1
* no se calcula por el tamaño de la muestra.

Fuente: Evaluación del Estado Nutricional del Recién Nacido, Informe final Proyecto F.148, CONICIT.
APÉNDICE 3D 945
TALLA VÉRTEX ISQUION (cm) FEMENINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 * 27,7 28,0 28,4 28,8 29,0 29,3 30,0 30,6 30,8 30,9 31,0 31,8 32,3 *
37 27,3 28,1 28,5 29,4 29,6 30,0 30,2 30,6 31,0 31,3 31,6 31,7 32,6 33,1 34,3
38 28,2 28,5 28,9 29,8 30,0 30,2 30,6 30,9 31,3 31,5 31,6 32,0 32,4 32,8 33,1
39 28,6 28,7 29,3 30,0 30,2 30,4 30,6 30,9 31,2 31,7 32,0 32,3 32,9 33,5 33,6
40 29,0 29,3 29,9 30,5 30,7 30,9 31,2 31,5 31,8 32,2 32,4 32,7 33,2 33,8 34,2
41 28,9 29,5 30,0 30,6 30,8 31,0 31,4 31,8 32,1 32,5 32,7 32,9 33,6 33,9 34,2
42 29,5 29,9 30,3 30,9 31,2 31,3 31,6 31,8 32,3 32,7 32,8 32,9 33,5 34,0 34,4
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (cm) FEMENINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 * 29,8 30,4 30,7 31,3 31,5 31,9 32,6 33,0 33,2 33,3 33,4 34,6 34,7 *
37 30,5 30,7 31,0 31,8 31,8 32,0 32,2 32,5 32,8 33,3 33,6 33,8 34,9 35,2 35,4
38 30,3 31,0 31,5 32,2 32,5 32,6 32,9 33,1 33,4 33,6 33,8 33,9 34,2 34,4 34,9
39 31,3 31,4 31,8 32,4 32,5 32,7 33,1 33,4 33,6 34,0 34,1 34,2 34,7 35,2 35,5
40 31,5 31,7 32,2 32,7 32,8 33,0 33,3 33,5 33,8 34,0 34,2 34,4 34,8 35,2 35,7
41 31,8 32,0 32,4 33,0 33,2 33,3 33,5 33,9 34,1 34,5 34,5 34,8 35,3 35,6 35,9
42 31,9 32,2 32,7 33,2 33,4 33,4 33,8 34,0 34,4 34,8 34,8 35,0 35,5 36,0 36,3
CBI/CC FEMENINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 * 0,25 0,26 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,30 0,30 0,31 0,31 0,32 0,35 *
37 0,25 0,26 0,27 0,28 0,28 0,28 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,32 0,32 0,33
38 0,26 0,26 0,27 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,32 0,33 0,33 0,34
39 0,26 0,27 0,27 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,31 0,31 0,31 0,32 0,32 0,34 0,34
40 0,27 0,27 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,32 0,32 0,33 0,34 0,34
41 0,27 0,27 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,32 0,32 0,33 0,34 0,34
42 0,27 0,26 0,22 0,29 0,29 0,30 0,30 0,30 0,31 0,31 0,32 0,32 0,33 0,34 0,35

CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO IZQUIERDO (cm) FEMENINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 * 7,33 7,90 9,00 9,03 9,20 9,60 9,80 10,00 10,20 10,30 10,34 10,94 11,60 *
37 8,02 8,40 8,70 9,10 9,20 9,30 9,50 9,60 9,70 9,90 10,00 10,10 10,40 10,70 10,70
38 8,30 8,50 8,90 9,20 9,30 9,50 9,70 9,90 10,00 10,30 10,50 10,52 11,00 11,20 11,45
39 8,60 8,80 9,00 9,40 9,50 9,50 9,80 10,00 10,20 10,40 10,50 10,60 11,00 11,40 11,60
40 8,90 9,00 9,30 9,50 9,70 9,80 10,00 10,20 10,30 10,50 10,60 10,80 11,10 11,50 11,60
41 8,90 9,20 9,40 9,60 9,80 9,80 10,00 10,20 10,50 10,60 10,80 11,00 11,30 11,50 11,90
42 8,70 8,80 9,20 9,80 9,90 10,00 10,20 10,40 10,50 10,70 10,83 11,00 11,50 11,80 12,04

ÍNDICE PONDERAL FEMENINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 * 2,12 2,24 2,35 2,41 2,46 2,49 2,53 2,58 2,64 2,71 2,72 2,77 2,90 *
37 2,12 2,18 2,28 2,32 2,36 2,39 2,45 2,51 2,55 2,60 2,62 2,70 2,74 2,77 2,86
38 2,13 2,28 2,33 2,40 2,44 2,47 2,53 2,57 2,61 2,65 2,68 2,71 2,81 2,86 2,98
39 2,21 2,30 2,37 2,44 2,45 2,48 2,54 2,59 2,64 2,68 2,72 2,77 2,88 2,96 3,07
40 2,17 2,24 2,33 2,42 2,45 2,48 2,52 2,57 2,62 2,68 2,72 2,75 2,86 2,94 2,90
41 2,22 2,27 2,33 2,39 2,42 2,44 2,50 2,54 2,60 2,67 2,71 2,75 2,86 2,98 3,05
42 2,18 2,26 2,34 2,41 2,44 2,48 2,53 2,58 2,64 2,70 2,74 2,79 2,93 3,06 3,14
PESO (g) MASCULINO

EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 2.041,0 2.155,0 2.242,0 2.312,0 2.440,0 2.576,0 2.714,0 2770,0 2.960,0 3.046,0 3.100,0 3.178,0 3.430,0 3.662,0 3.677,2
37 2.164,0 2.280,0 2.382,0 2.544,0 2.610,0 2.712,0 2768,0 2.950,0 3.030,0 3.124,0 3.150,0 3.260,0 3.578,0 3.872,0 3.977,6
38 2.276,0 2.390,0 2.482,0 2.638,0 2.780,0 2.860,0 2928,0 2.990,0 3.090,0 3.170,0 3.221,5 3.312,0 3.488,0 3.648,0 3.686,2
39 2.430,0 2.470,0 2.593,0 2.736,0 2.817,5 2.880,0 2982,0 3.080,0 3.151,0 3.271,0 3.332,5 3.430,0 3.577,0 3.738,5 3.897,3
40 2.480,0 2.570,0 2.670,0 2.824,0 2.915,0 3.006,0 3100,0 3.190,0 3.290,0 3.410,0 3.490,0 3.550,0 3.776,0 3.960,0 4.070,0
41 2.586,9 2.641,7 2.743,0 2.930,0 3.000,0 3.058,0 3172,0 3.260,0 3.368,0 3.480,0 3.532,5 3.610,0 3.797,0 4.008,5 4.060,0
42 2.347,0 2.499,0 2.698,0 2.854,0 2.907,0 3.067,0 3176,0 3.250,0 3.424,0 3.530,0 3.590,0 3.650,0 3.921,0 4.053,5 4.262,1
APÉNDICE 3D 947
TALLA (cm) MASCULINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 43,6 44,0 45,1 45,5 46,4 47,1 47,8 48,2 48,7 49,2 49,7 49,8 50,5 51,3 51,9
37 45,4 45,8 46,1 46,7 47,0 47,5 47,9 48,4 49,7 49,7 50,1 50,4 51,7 52,9 53,7
38 46,0 46,2 46,8 47,6 47,8 48,0 48,4 48,9 49,3 49,8 50,2 50,3 51,4 51,9 52,4
39 46,2 46,5 47,0 47,8 48,2 48,4 49,0 49,4 49,9 50,4 50,6 50,9 51,6 52,3 52,9
40 46,5 47,2 48,0 48,6 48,9 49,1 49,7 50,1 50,5 51,0 51,3 51,5 52,3 52,9 53,2
41 46,6 47,4 48,1 49,0 49,3 49,5 50,1 50,5 51,0 51,5 51,6 51,8 52,7 53,2 53,4
42 46,3 46,9 47,5 48,6 49,2 49,3 50,2 50,5 51,2 51,5 51,8 52,1 52,8 53,5 54,0
TALLA VÉRTEX ISQUION (cm) MASCULINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 27,5 27,6 28,4 29,7 29,9 30,1 30,3 30,8 31,4 32,1 32,1 32,3 33,2 33,7 33,9
37 27,7 28,6 29,2 29,9 30,1 30,4 30,8 31,2 31,5 32,3 32,5 32,8 33,1 34,2 35,2
38 29,0 29,1 29,8 30,4 30,6 30,7 31,1 31,4 31,7 32,1 32,3 32,6 33,1 33,2 33,4
39 29,0 29,5 29,9 30,5 30,8 31,0 31,3 31,6 32,0 32,4 32,5 32,7 33,4 33,9 34,3
40 29,2 29,7 30,4 31,0 31,3 31,6 31 9 32,2 32,4 32,8 33,0 33,2 33,8 34,3 34,8
41 29,9 30,1 30,5 31,3 31,5 31,7 32,0 32,5 32,8 33,2 33,4 33,5 33,9 34,4 34,8
42 28,6 29,1 29,9 31,0 31,3 31,6 32,0 32,4 32,8 33,4 33,5 33,7 34,2 35,0 35,3
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA (cm) MASCULINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 31,2 31,5 31,9 32,1 32,4 32,5 32,9 33,5 33,7 33,9 34,2 34,6 35,3 35,7 35,7
37 31,1 31,5 31,9 32,4 32,5 32,7 33,1 33,4 33,7 34,0 34,2 34,4 35,1 35,6 35,8
38 31,6 31,8 32,2 32,7 33,0 33,3 33,6 33,9 34,3 34,5 34,8 34,9 35,3 35,7 36,1
39 31,9 32,1 32,6 33,0 33,3 33,4 33,7 34,0 34,1 34,5 34,5 34,7 35,2 35,5 36,0
40 32,3 32,8 33,0 33,5 33,5 33,7 34,0 34,4 34,7 35,0 35,3 35,4 35,8 36,4 36,8
41 32,5 32,7 33,3 33,7 34,0 34,0 34,3 34,5 35,0 35,2 35,3 35,5 36,0 36,4 36,7
42 31,2 32,3 32,6 33,3 33,7 33,9 34,3 34,7 35,0 35,1 35,3 35,5 36,3 36,7 36,8
CBI/CC MASCULINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 0,25 0,25 0,26 0,27 0,27 0,28 0,28 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,32 0,33 0,33
37 0,26 0,27 0,28 0,28 0,28 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,31 0,32 0,33 0,35
38 0,26 0,26 0,27 0,28 0,28 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,31 0,32 0,32 0,33
39 0,27 0,27 0,27 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,31 0,32 0,33 0,33
40 0,26 0,26 0,27 0,28 0,28 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,31 0,33 0,34 0,34
41 0,26 0,27 0,27 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,30 0,31 0,31 0,32 0,33 0,34 0,34
42 0,26 0,27 0,28 0,29 0,29 0,29 0,30 0,30 0,30 0,31 0,32 0,32 0,33 0,33 0,33
CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO IZQUIERDO (cm) MASCULINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 8,00 8,30 8,50 8,70 9,00 9,20 9,40 9,60 10,00 10,00 10,10 10,30 10,60 11,30 11,50
37 8,50 8,70 8,90 9,40 9,50 9,50 9,70 9,90 10,00 10,30 10,30 10,40 10,90 11,50 12,30
38 8,40 8,60 9,00 9,40 9,50 9,70 9,90 10,00 10,20 10,40 10,50 10,50 10,90 11,00 11,20
39 8,70 9,00 9,20 9,50 9,60 9,70 10,00 10,00 10,20 10,50 10,60 10,70 11,00 11,30 11,50
40 8,70 9,00 9,20 9,50 9,60 9,80 10,00 10,20 10,40 10,50 10,80 11,00 11,30 11,80 12,10
41 8,90 9,00 9,40 9,70 9,80 9,90 10,20 10,40 10,60 10,80 10,90 11,00 11,50 11,70 12,10
42 8,50 9,00 9,40 9,80 9,90 10,00 10,30 10,50 10,70 10,80 11,00 11,00 11,30 11,51 11,80
ÍNDICE PONDERAL MASCULINO
EG Percentiles
(Sem) 3 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 97
36 2,27 2,28 2,33 2,39 2,41 2,43 2,45 2,46 2,55 2,60 2,63 2,68 2,80 2,90 2,92
37 2,11 2,16 2,24 2,39 2,44 2,46 2,49 2,54 2,57 2,62 2,65 2,67 2,80 2,89 3,02
38 2,16 2,20 2,27 2,37 2,40 2,43 2,49 2,58 2,62 2,66 2,69 2,71 2,82 2,89 2,95
39 2,20 2,25 2,29 2,37 2,41 2,44 2,48 2,53 2,59 2,66 2,69 2,74 2,82 2,89 2,99
40 2,18 2,22 2,29 2,37 2,40 2,43 2,48 2,54 2,60 2,65 2,68 2,73 2,83 2,92 3,02
41 2,19 2,23 2,31 2,37 2,40 2,43 2,48 2,54 2,60 2,66 2,70 2,74 2,87 2,94 3,01
42 2,17 2,22 2,32 2,37 2,40 2,42 2,47 2,52 2,58 2,63 2,66 2,72 2,86 2,90 2,94
APÉNDICE 3D 949
ÍNDICE PESO-TALLA POR EDAD GESTACIONAL EN EL NEWBORN CROSS –SECTIONAL STUDY

OF THE INTERGROWTH-21 PROJECT
Figure 4. The 3rd, 50th, and 97th centiles for weight–length ratio by gestational age in the Newborn Cross-Sectional
Study of the INTERGROWTH-21st
Project (n = 20,479). (a) Boys, blue; (b) girls, pink. Values less than 33 weeks’ gestation are references (6) (dashed
lines), followed by the
INTERGROWTH-21st weight–length ratio standards (3) (solid lines). Centiles below 28 weeks’ gestation should be
interpreted with caution, given
the small sample size.
Fuente: Vilar J, Puglia FA, Fenton TR, Cheikh Ismail L, Staines-Urias E, Giuliani F, et al.. Pediatric Research
2017;82(2):305-316.
APÉNDICE 3D 951
APÉNDICE 3D 953
FENTON PRETERM GROWTH CHART- GIRLS

APÉNDICE 3D 955
FENTON PRETERM GROWTH CHART- BOYS

APÉNDICE 3D 957
APÉNDICE 3D 959
APÉNDICE 3D 961
962
Apéndice 3E
TABLAS Y GRÁFICA
PARA LA CLASIFICACIÓN ANTROPOMÉTRICA
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PESO (kg) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Edad Percentiles
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 25,6 27,0 27,9 29,6 33,9 39,2 44,1 46,5 52,4
11,0 – 11,9 29,1 30,5 31,6 34,3 39,8 46,3 52,8 56,9 61,9
12,0 – 12,9 32,5 34,3 36,3 39,1 45,9 53,0 58,5 61,2 66,7
13,0 – 13,9 37,2 39,3 40,6 44,3 49,6 55,7 61,6 66,8 76,2
14,0 – 14,9 40,3 42,9 44,8 47,3 52,7 60,0 64,9 69,5 75,6
15,0 – 15,9 43,4 45,3 46,6 48,6 54,2 60,3 65,2 69,5 79,4
16,0 – 16,9 43,4 46,1 47,5 50,8 55,7 62,8 68,9 73,1 80,8
17,0 – 17,9 43,2 46,4 49,2 51,9 57,4 63,3 69,4 74,7 86,0
18,0 – 24,9 45,6 48,4 50,0 52,6 58,3 65,4 71,5 76,1 84,3
Fuente: Frisancho AR. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status.
Ann Arbor the University of Michigan Press; 1993. p. 40.
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA TALLA (cm) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Edad Percentiles
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 129,5 132,2 133,9 136,3 141,6 146,0 148,3 150,9 154,4
11,0 – 11,9 134,7 138,1 139,8 142,3 148,4 153,4 156,1 158,0 162,1
12,0 – 12,9 143,0 145,2 147,0 149,6 154,6 159,3 162,5 164,0 165,5
13,0 – 13,9 149,1 151,1 152,8 155,1 158,8 162,8 164,8 165,7 168,3
14,0 – 14,9 151,0 153,0 154,5 156,8 160,8 164,9 167,0 168,8 171,7
15,0 – 15,9 152,8 155,2 157,1 158,8 162,7 167,2 169,7 172,0 175,4
16,0 – 16,9 151,4 153,6 155,5 157,7 162,3 166,4 169,1 171,6 173,2
17,0 – 17,9 153,2 155,5 156,9 159,2 162,3 166,4 168,7 169,9 172,8
18,0 – 24,9 152,3 154,8 156,4 158,8 163,1 167,1 169,6 171,0 173,6
Ann Arbor the Universi1ty of Michigan Press; 1993. p. 39.
APÉNDICE 3E 963
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL IMC (kg/m2) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Edad Percentiles
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 14,0 14,5 15,0 15,6 16,9 18,9 20,7 22,0 24,1
11,0 – 11,9 14,8 15,3 15,6 16,3 18,1 20,3 21,8 23,4 26,2
12,0 – 12,9 15,0 15,6 16,2 17,0 18,9 21,2 23,1 24,6 27,0
13,0 – 13,9 15,4 16,3 16,7 17,7 19,4 22,2 23,8 25,2 28,6
14,0 – 14,9 16,5 17,1 17,7 18,4 20,3 22,8 24,7 25,6 28,9
15,0 – 15,9 17,0 17,5 18,0 18,8 20,3 22,4 24,1 26,2 28,7
16,0 – 16,9 17,7 18,3 18,7 19,3 21,1 23,5 25,7 26,8 30,1
17,0 – 17,9 17,1 17,9 18,7 19,6 21,4 24,0 26,2 27,5 32,1
18,0 – 24,9 17,7 18,4 19,0 19,9 21,8 24,5 26,5 28,6 32,1
Fuente: Frisancho AR, Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status.
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO (cm)

EN MUJERES SEGÚN EDAD
Edad Percentiles
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25,0 26,1 27,3
11,0 – 11,9 18,8 19,6 20,0 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30,0
12,0 – 12,9 19,2 20,0 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,4 30,2
13,0 – 13,9 20,1 21,0 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,7
14,0 – 14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9
15,0 – 15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30,0 32,2
16,0 – 16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5
17,0 – 17,9 22,0 23,1 23,6 24,5 26,6 29,0 30,7 32,8 35,4
18,0 – 24,9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PLIEGUE TRIPICITAL (mm) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Edad Percentiles
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 7,0 8,0 8,0 9,0 12,5 17,5 20,0 22,5 27,0
11,0 – 11,9 7,0 8,0 8,5 10,0 13,0 18,0 21,5 24,0 29,0
12,0 – 12,9 7,0 8,0 9,0 11,0 14,0 18,5 21,5 24,0 27,5
13,0 – 13,9 7,0 8,0 9,0 11,0 15,0 20,0 24,0 25,0 30,0
14,0 – 14,9 8,0 9,0 10,0 11,5 16,0 21,0 23,5 26,5 32,0
15,0 – 15,9 8,0 9,5 10,5 12,0 16,5 20,5 23,0 26,0 32,5
16,0 – 16,9 10,5 11,5 12,0 14,0 18,0 23,0 26,0 29,0 32,5
17,0 – 17,9 9,0 10,0 12,0 13,0 18,0 24,0 26,5 29,0 34,5
18,0 – 24,9 9,0 11,0 12,0 14,0 18,5 24,5 28,5 31,0 36,0
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PLIEGUE SUBESCAPULAR (mm) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Percentiles
Edad
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 4,0 4,5 5,0 5,5 7,0 11,5 16,0 19,5 24,0
11,0 – 11,9 4,5 5,0 5,0 6,0 8,0 12,0 16,0 20,0 28,5
12,0 – 12,9 5,0 5,5 6,0 6,5 9,0 13,0 17,0 22,0 30,0
13,0 – 13,9 5,0 6,0 6,0 7,0 10,0 15,5 19,0 23,0 26,5
14,0 – 14,9 6,0 6,0 7,0 7,5 10,0 16,0 20,5 25,0 30,0
15,0 – 15,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 15,0 20,0 23,0 28,0
16,0 – 16,9 7,0 7,5 8,0 9,0 11,5 16,5 24,0 26,0 34,0
17,0 – 17,9 6,0 7,0 7,5 9,0 12,5 19,0 24,5 28,0 34,0
18,0 – 24,9 6,5 7,0 8,0 9,5 13,0 20,0 25,5 29,0 36,0
Fuente: Frisancho AR. Anthropometric Standards for the Assessment Growth and Nutritional Status.
APÉNDICE 3E 965
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA SUMATORIA DE LOS PLIEGUES TRÍCEPS

Y SUBESCAPULAR (mm) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Edad Percentiles
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 12,0 12,5 13,0 15,0 20,0 28,5 34,5 40,5 51,0
11,0 – 11,9 12,0 13,5 14,5 16,0 22,0 30,0 37,0 42,0 55,0
12,0 – 12,9 13,0 14,0 15,0 18,0 23,0 31,0 37,0 44,0 57,0
13,0 – 13,9 12,5 14,0 15,5 18,5 24,5 35,5 43,0 47,5 56,5
14,0 – 14,9 14,5 16,0 17,5 20,0 26,0 37,0 44,5 48,5 62,0
15,0 – 15,9 15,0 17,0 18,0 20,5 26,5 34,5 42,5 48,5 62,5
16,0 – 16,9 17,5 20,0 21,5 24,0 30,0 39,5 47,0 53,5 69,5
17,0 – 17,9 16,5 18,5 20,0 23,0 31,0 42,0 49,0 55,5 67,4
18,0 – 24,9 16,7 19,0 21,0 24,0 32,0 44,0 52,0 58,5 70,0
Fuente: Frisancho AR, Anthropometric Standards for the Assessment Growth and Nutritional Status,
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÁREA MUSCULAR DEL BRAZO (cm2)

Edad Percentiles
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 17,6 18,5 19,3 20,9 23,8 27,0 29,1 31,0 33,1
11,0 – 11,9 19,5 21,0 21,7 23,2 26,4 30,7 33,5 35,7 39,2
12,0 – 12,9 20,4 21,8 23,1 25,5 29,0 33,2 36,3 37,8 40,5
13,0 – 13,9 22,8 24,5 25,4 27,1 30,8 35,3 38,1 39,6 43,7
14,0 – 14,9 24,0 26,2 27,1 29,0 32,8 36,9 39,8 42,3 47,5
15,0 – 15,9 24,4 25,8 27,5 29,2 33,0 37,3 40,2 41,7 45,9
16,0 – 16,9 25,2 26,8 28,2 30,0 33,6 38,0 40,2 43,7 48,3
17,0 – 17,9 25,9 27,5 28,9 30,7 34,3 39,6 43,4 46,2 50,8
18,0 – 24,9 19,5 21,5 22,8 24,5 28,3 33,1 36,4 39,0 44,2
Fuente: Frisancho AR, Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status,
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÁREA GRASA DEL BRAZO (cm2)

Percentiles
Edad
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 6,1 6,9 7,2 8,4 11,9 18,0 21,5 25,3 29,9
11,0 – 11,9 6,6 7,5 8,2 9,8 13,1 19,9 24,4 28,2 36,8
12,0 – 12,9 6,7 8,0 8,8 10,8 14,8 20,8 24,8 29,4 34,0
13,0 – 13,9 6,7 7,7 9,4 11,6 16,5 23,7 28,7 32,7 40,8
14,0 – 14,9 8,3 9,6 10,9 12,4 17,7 25,1 29,5 34,6 41,2
15,0 – 15,9 8,6 10,0 11,4 12,8 18,2 24,4 29,2 32,9 44,3
16,0 – 16,9 11,3 12,8 13,7 15,9 20,5 28,0 32,7 37,0 46,0
17,0 – 17,9 9,5 11,7 13,0 14,6 21,0 29,5 33,5 38,0 51,6
18,0 – 24,9 10,0 12,0 13,5 16,1 21,9 30,6 37,2 42,0 51,6
Fuente: Frisancho AR, Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status,
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÁREA DEL BRAZO (cm2) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Percentiles
Edad
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 25,2 26,9 28,4 30,3 35,8 43,6 49,7 54,2 59,3
11,0 – 11,9 28,1 30,6 31,8 33,8 39,2 50,1 55,9 61,9 71,6
12,0 – 12,9 29,3 31,8 33,4 36,8 44,7 53,0 60,6 63,7 72,6
13,0 – 13,9 32,2 35,1 36,8 40,3 47,0 56,7 63,7 72,1 85,1
14,0 – 14,9 35,8 37,8 40,3 43,9 50,1 59,7 69,3 76,0 86,1
15,0 – 15,9 37,1 39,2 41,7 43,9 50,5 61,1 66,0 71,6 82,5
16,0 – 16,9 39,6 42,8 43,9 47,4 54,2 64,6 71,1 79,5 89,3
17,0 – 17,9 38,5 42,5 44,3 47,8 56,3 66,9 75,0 85,6 99,7
18,0 – 24,9 39,9 43,2 45,8 48,9 57,2 67,9 77,5 83,5 98,6
APÉNDICE 3E 967
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÍNDICE GRASO DEL BRAZO (%) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Percentiles
Edad
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 20,7 23,3 24,1 26,9 33,7 41,9 46,8 49,6 52,6
11,0 – 11,9 20,2 22,9 24,7 27,6 34,0 41,0 46,1 48,0 52,3
12,0 – 12,9 20,3 23,2 25,1 28,2 33,6 41,0 45,3 47,5 50,3
13,0 – 13,9 19,4 21,4 23,8 28,0 35,3 42,2 46,1 48,5 52,3
14,0 – 14,9 21,3 23,9 25,5 28,9 34,9 42,6 46,4 49,4 53,0
15,0 – 15,9 20,7 23,4 25,5 28,5 36,2 42,7 46,6 48,7 53,5
16,0 – 16,9 24,8 26,9 28,8 32,4 39,2 45,0 48,0 51,3 53,9
17,0 – 17,9 22,0 25,3 27,0 30,5 38,4 45,1 48,7 51,6 55,2
18,0 – 24,9 22,5 26,0 28,2 32,0 38,8 46,2 50,1 53,0 56,0
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL DIÁMETRO DEL CODO (mm) EN MUJERES SEGÚN EDAD
Percentiles
Edad
(años) 5 10 15 25 50 75 85 90 95
10,0 – 10,9 50,0 51,0 52,0 53,0 56,0 58,0 60,0 61,0 62,0
11,0 – 11,9 52,0 53,0 54,0 55,0 58,0 60,0 62,0 63,0 64,0
12,0 – 12,9 53,0 55,0 55,0 57,0 59,0 62,0 63,0 64,0 66,0
13,0 – 13,9 54,0 56,0 56,0 58,0 60,0 62,0 64,0 65,0 66,0
14,0 – 14,9 54,0 56,0 57,0 58,0 60,0 63,0 64,0 65,0 66,0
15,0 – 15,9 54,0 56,0 57,0 58,0 61,0 63,0 65,0 66,0 67,0
16,0 – 16,9 55,0 56,0 57,0 59,0 61,0 64,0 65,0 66,0 67,0
17,0 – 17,9 55,0 56,0 57,0 59,0 61,0 64,0 65,0 66,0 68,0
18,0 – 24,9 55,0 56,0 57,0 59,0 61,0 63,0 65,0 66,0 67,0
CLASIFICACIÓN DE LA CONTEXTURA SEGÚN LA EDAD.

CONTEXTURA
(Frame index 2) = (diámetro del codo mm / talla cm) x 100
Edad (años) Pequeña Mediana Grande

18,0 - 24,9 <35,2 35,2 – 38,6 >38,6
CLASIFICACIÓN DEL DIÁMETRO DEL CODO SEGÚN TALLA
Diámetro del codo mm

Talla (cm) Pequeña Mediana Grande
141-146 <56 56-61 >61
147-152 <57 57-62 >62
153-158 <60 60-63 >63
159-164 <61 61-65 >65
165-170 <61 61-65 >65
171-176 <62 62-65 >65
177-182 <62 62-65 >66
APÉNDICE 3E 969
PESO CORPORAL EN kg SEGÚN LA TALLA E ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Talla (cm) 19,0 20,0 21,0 22,0 23,0 24,0 25,0 26,0 27,0 28,0 29,0 30,0 35,0 40,0
Peso corporal
140,0 37,2 39,2 41,2 43,1 45,1 47,0 49,0 51,0 52,9 54,9 56,8 58,8 68,6 78,4
142,0 38,3 40,3 42,3 44,4 46,4 48,4 50,4 52,4 54,4 56,5 58,5 60,5 70,6 80,7
144,0 39,4 41,5 43,5 45,6 47,7 49,8 51,8 53,9 56,0 58,1 60,1 62,2 72,6 82,9
146,0 40,5 42,6 44,8 46,9 49,0 51,2 53,3 55,4 57,6 59,7 61,8 63,9 74,6 85,3
148,0 41,6 43,8 46,0 48,2 50,4 52,6 54,8 57,0 59,1 61,3 63,5 65,7 76,7 87,6
150,0 42,8 45,0 47,3 49,5 51,8 54,0 56,3 58,5 60,8 63,0 65,3 67,5 78,8 90,0
152,0 43,9 46,2 48,5 50,8 53,1 55,4 57,8 60,1 62,4 64,7 67,0 69,3 80,9 92,4
154,0 45,1 47,4 49,8 52,2 54,5 56,9 59,3 61,7 64,0 66,4 68,8 71,1 83,0 94,9
156,0 46,2 48,7 51,1 53,5 56,0 58,4 60,8 63,3 65,7 68,1 70,6 73,0 85,2 97,3
158,0 47,4 49,9 52,4 54,9 57,4 59,9 62,4 64,9 67,4 69,9 72,4 74,9 87,4 99,9
160,0 48,6 51,2 53,8 56,3 58,9 61,4 64,0 66,6 69,1 71,7 74,2 76,8 89,6 102,4
162,0 49,9 52,5 55,1 57,7 60,4 63,0 65,6 68,2 70,9 73,5 76,1 78,7 91,9 105,0
164,0 51,1 53,8 56,5 59,2 61,9 64,6 67,2 69,9 72,6 75,3 78,0 80,7 94,1 107,6
166,0 52,4 55,1 57,9 60,6 63,4 66,1 68,9 71,6 74,4 77,2 79,9 82,7 96,4 110,2
168,0 53,6 56,4 59,3 62,1 64,9 67,7 70,6 73,4 76,2 79,0 81,8 84,7 98,8 112,9
170,0 54,9 57,8 60,7 63,6 66,5 69,4 72,3 75,1 78,0 80,9 83,8 86,7 101,2 115,6
172,0 56,2 59,2 62,1 65,1 68,0 71,0 74,0 76,9 79,9 82,8 85,8 88,8 103,5 118,3
174,0 57,5 60,6 63,6 66,6 69,6 72,7 75,7 78,7 81,7 84,8 87,8 90,8 106,0 121,1
176,0 58,9 62,0 65,0 68,1 71,2 74,3 77,4 80,5 83,6 86,7 89,8 92,9 108,4 123,9
178,0 60,2 63,4 66,5 69,7 72,9 76,0 79,2 82,4 85,5 88,7 91,9 95,1 110,9 126,7
180,0 61,6 64,8 68,0 71,3 74,5 77,8 81,0 84,2 87,5 90,7 94,0 97,2 113,4 129,6
182,0 62,9 66,2 69,6 72,9 76,2 79,5 82,8 86,1 89,4 92,7 96,1 99,4 115,9 132,5
184,0 64,3 67,7 71,1 74,5 77,9 81,3 84,6 88,0 91,4 94,8 98,2 101,6 118,5 135,4
186,0 65,7 69,2 72,7 76,1 79,6 83,0 86,5 89,9 93,4 96,9 100,3 103,8 121,1 138,4
188,0 67,2 70,7 74,2 77,8 81,3 84,8 88,4 91,9 95,4 99,0 102,5 106,0 123,7 141,4
190,0 68,6 72,2 75,8 79,4 83,0 86,6 90,3 93,9 97,5 101,1 104,7 108,3 126,4 144,4
192,0 70,0 73,7 77,4 81,1 84,8 88,5 92,2 95,8 99,5 103,2 106,9 110,6 129,0 147,5
194,0 71,5 75,3 79,0 82,8 86,6 90,3 94,1 97,9 101,6 105,4 109,1 112,9 131,7 150,5
196,0 73,0 76,8 80,7 84,5 88,4 92,2 96,0 99,9 103,7 107,6 111,4 115,2 134,5 153,7
198,0 74,5 78,4 82,3 86,2 90,2 94,1 98,0 101,9 105,9 109,8 113,7 117,6 137,2 156,8
200,0 76,0 80,0 84,0 88,0 92,0 96,0 100,0 104,0 108,0 112,0 116,0 120,0 140,0 160,0
Fuente: Bray GA, Gray DS. Obesity. Part I-Pathogenesis. West J Med. 1988;149:429-441
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA SEGÚN ÍNDICE DE MASA

CORPORAL (IMC) Y DEL PORCENTAJE DE PESO PARA LA TALLA DEL METROPOLITAN LIFE
INSURANCE COMPANY (MLI) (1959)
CATEGORÍA NUTRICIONAL IMC * % de peso para la talla (MLI)

Muy bajo (desnutrida) <16,5 <80
Bajo (riesgo de desnutrición) 16,5-19,7 80-90
Normal (eutrófica) 19,8-26,0 91-120
Alto (sobrepeso) >26,0-29,0 121-135
Muy alto (obesidad) >29 >135
(*) Índice de masa corporal, peso (en kilogramos) dividido entre la talla (en metros cuadrados).
Fuente: Institute of Medicine, Subcommitee on Nutritional Status and Weight Gain During Pregnancy, Nutrition during
pregnancy: Weight gain and nutrient supplements, National Academy Press, Washington, D,C, 1990; Part I. p. 82.
CRITERIOS PARA CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) (PUNTO DE CORTE)
Semanas de gestación Enflaquecida Normal Sobrepeso

8 20,1 25,0 30,1
9 20,2 25,1 30,0
10 20,3 25,2 30,2
11 20,4 25,3 30,3
12 20,5 25,4 30,3
13 20,7 25,6 30,4
14 20,8 25,7 30,5
15 20,9 25,8 30,6
16 21,1 25,9 30,7
17 21,2 26,0 30,8
18 21,3 26,1 30,9
19 21,5 26,2 30,9
20 21,6 26,3 31,0
21 21,8 26,4 31,1
22 21,9 26,6 31,2
23 22,1 26,7 31,3
24 22,3 26,9 31,5
25 22,5 27,0 31,6
26 22,7 27,2 31,7
APÉNDICE 3E 971
Semanas de gestación Enflaquecida Normal Sobrepeso

27 22,8 27,3 31,8
28 23,0 27,5 31,9
29 23,2 27,6 32,0
30 23,4 27,8 32,1
31 23,5 27,9 32,2
32 23,7 28,0 32,3
33 23,9 28,1 32,4
34 24,0 28,3 32,5
35 24,2 28,4 32,6
36 24,3 28,5 32,7
37 24,5 28,7 32,8
38 24,6 28,8 32,9
39 24,8 28,9 33,0
40 25,0 29,1 33,1
41 25,1 29,2 33,2
42 25,1 29,2 33,2
Fuente: Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en
Embarazadas. Rev Med Chil. 1997;125:1429-1433.
TABLAS DE CANIA
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PESO (kg) PARA LA EDAD GESTACIONAL
Edad n Media Desviación Percentil Percentil Percentil Mediana Percentil Percentil Percentil
gestacional estándar 3 10 25 75 90 97
8 130 56,00 6,07 45,60 48,33 51,10 55,80 59,55 65,25 70,00
9 180 56,10 5,42 46,20 49,10 52,25 55,35 60,35 63,40 66,50
10 205 56,20 6,21 46,50 49,35 51,65 55,40 59,90 65,40 70,10
11 239 55,95 5,86 44,50 49,00 52,35 55,40 59,60 63,60 67,40
12 217 55,29 5,72 45,20 48,80 51,10 54,80 58,70 64,10 67,10
13 241 56,64 6,00 47,20 49,55 52,20 56,10 60,35 64,50 68,50
14 173 56,29 6,49 45,70 48,10 51,60 55,60 60,40 65,90 69,00
15 170 56,40 5,69 46,70 50,48 52,70 55,78 59,60 64,55 68,40
16 166 57,08 5,72 47,15 50,00 53,20 56,00 61,10 64,80 68,10
17 162 57,80 6,02 47,40 51,30 53,60 57,00 61,00 67,30 70,20
18 172 57,49 5,93 48,00 50,50 53,35 56,55 61,30 65,60 70,00
19 140 59,01 6,03 48,40 52,15 55,60 58,50 62,45 66,80 72,00
20 153 58,95 6,15 48,80 51,85 54,55 58,20 63,30 67,60 71,00
21 142 59,52 6,38 49,20 52,50 54,60 59,45 63,20 68,50 72,20
22 140 60,36 6,05 49,60 53,85 56,50 59,45 63,88 68,50 73,00
23 136 60,33 6,23 50,50 53,50 56,15 59,70 63,75 68,70 72,00
24 140 61,17 6,19 50,00 53,05 57,15 60,55 65,90 69,50 72,00
25 135 61,51 6,14 51,30 54,50 57,30 61,40 64,60 71,00 72,20
26 130 62,20 6,56 51,30 54,10 57,30 61,75 66,25 71,30 76,45
27 127 62,40 6,08 48,60 55,30 58,20 61,80 67,40 70,70 72,80
28 128 63,68 7,09 50,70 55,80 59,38 62,65 68,20 72,80 78,70
29 114 63,66 5,66 53,20 57,50 59,60 63,15 66,50 71,80 75,50
30 118 63,84 6,25 53,60 56,60 59,50 62,95 67,90 72,50 76,10
31 120 63,81 6,88 52,80 55,23 58,80 63,18 68,10 73,25 77,00
32 124 64,47 6,61 50,40 55,60 61,05 64,35 68,05 73,20 77,00
33 108 65,78 6,56 53,00 56,40 61,50 65,30 70,00 74,70 77,00
34 133 65,96 6,67 53,10 57,80 62,20 66,20 69,70 74,35 77,45
35 106 65,42 6,20 53,95 57,70 61,65 64,88 69,45 73,95 78,80
36 107 65,94 6,18 55,60 57,10 62,20 65,90 70,30 75,00 76,00
37 128 66,71 6,77 53,95 57,80 62,50 65,60 71,05 75,85 79,35
Fuente: Ingrid Rached Sosa, Gladys Henríquez Pérez. Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA). Caracas-Venezuela; 2013.
APÉNDICE 3E 973
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA TALLA (cm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 157,24 6,02 146,50 150,20 152,80 156,15 161,80 165,40 168,90
9 180 157,72 5,46 147,70 151,30 154,55 157,65 160,85 164,75 169,00
10 205 157,45 6,21 147,00 149,40 152,80 157,40 161,30 165,30 169,20
11 239 157,63 5,98 146,10 149,70 154,40 157,60 161,30 165,40 169,00
12 217 156,70 6,03 146,00 148,40 152,30 156,60 160,80 164,90 168,30
13 241 157,90 5,49 147,70 151,00 154,50 157,70 161,60 165,40 168,60
14 173 157,45 6,18 145,90 149,60 153,20 157,10 161,30 165,30 169,00
15 171 157,01 5,82 146,50 149,60 153,40 157,10 160,60 163,60 169,60
16 166 157,25 5,56 146,00 149,70 153,20 157,40 160,80 164,20 168,60
17 162 157,42 5,97 146,40 149,60 153,30 157,40 161,30 165,40 169,60
18 172 156,94 5,98 145,90 149,50 152,85 157,00 160,85 165,10 168,80
19 140 158,05 5,79 147,40 150,95 154,65 157,70 161,30 166,10 169,60
20 153 157,06 5,47 147,20 150,00 153,40 157,20 160,60 164,20 167,00
21 142 157,90 6,41 146,40 149,50 154,20 156,95 161,80 166,30 171,20
22 140 157,26 5,82 147,60 149,80 152,45 157,40 161,05 165,10 169,60
23 136 156,91 5,92 146,50 148,70 152,85 156,20 160,50 164,40 168,80
24 140 157,38 5,67 146,50 150,00 154,00 157,60 160,90 164,30 168,00
25 135 157,00 5,51 146,80 149,50 153,00 157,60 160,60 163,40 167,60
26 130 157,66 6,06 146,40 149,90 153,80 157,05 161,30 165,65 169,70
27 127 156,13 5,29 145,80 149,30 153,00 156,20 160,00 162,60 166,30
28 128 157,59 6,39 147,60 149,30 152,55 157,20 162,30 166,30 169,70
29 114 157,97 5,33 147,00 150,90 154,50 157,85 161,60 164,30 168,80
30 118 156,94 5,95 146,70 149,40 152,80 156,65 160,40 165,10 169,70
31 120 156,75 5,80 145,40 149,75 153,25 156,65 160,40 164,00 166,80
32 124 157,17 5,80 146,80 149,30 154,00 157,05 160,85 164,20 169,20
33 108 157,42 5,11 147,70 150,50 154,08 157,40 160,65 163,50 167,60
34 133 157,20 6,34 145,40 149,20 152,50 157,30 161,30 165,80 169,10
35 106 156,53 5,33 145,90 149,30 153,60 156,45 160,00 163,30 165,40
36 107 156,67 5,51 146,80 148,60 153,30 156,70 160,40 163,40 168,80
37 128 157,11 5,63 146,40 149,50 153,50 157,10 160,80 164,20 168,30
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 22,61 1,69 19,81 20,23 21,26 22,56 23,86 24,92 25,69
9 180 22,54 1,76 19,55 20,31 21,31 22,66 23,84 24,75 25,86
10 205 22,64 1,72 19,80 20,26 21,27 22,69 23,96 24,89 25,75
11 239 22,50 1,74 19,51 20,29 21,31 22,41 23,74 24,72 25,91
12 217 22,50 1,80 19,44 20,05 21,16 22,53 23,78 24,97 25,79
13 240 22,69 2,01 19,35 20,07 21,28 22,64 24,02 25,44 26,40
14 173 22,66 1,82 19,48 20,25 21,20 22,69 23,95 25,02 26,16
15 170 22,89 1,88 19,62 20,41 21,57 22,75 24,20 25,38 26,35
16 166 23,07 1,84 19,75 20,48 21,76 23,12 24,36 25,40 26,49
17 161 23,28 1,90 19,55 20,82 21,72 23,46 24,58 25,87 26,74
18 172 23,32 1,75 20,31 20,86 21,94 23,39 24,65 25,50 26,32
19 140 23,59 1,79 20,28 21,12 22,29 23,63 24,82 25,85 26,92
20 153 23,95 2,12 20,39 21,08 22,52 23,91 25,49 26,71 27,84
21 141 23,80 1,88 20,21 21,14 22,52 23,90 25,11 26,13 26,98
22 140 24,39 1,84 21,38 21,75 23,05 24,52 25,72 26,90 27,84
23 136 24,47 1,89 21,14 21,88 22,98 24,45 26,12 26,84 27,47
24 140 24,68 2,02 20,87 21,90 23,29 24,84 26,08 27,18 28,24
25 135 24,93 1,86 21,62 22,40 23,37 25,03 26,31 27,49 27,80
26 129 24,95 1,98 21,09 22,30 23,25 25,15 26,48 27,61 28,06
27 127 25,58 1,91 21,76 22,77 24,34 25,63 27,15 28,02 28,49
28 128 25,60 1,93 21,78 23,15 24,38 25,81 26,91 27,81 29,04
29 114 25,48 1,90 22,06 22,90 23,95 25,48 26,70 27,89 28,81
30 117 25,85 1,87 22,35 23,56 24,45 25,81 27,40 28,12 29,31
31 120 25,95 2,19 22,11 23,14 24,06 25,88 27,70 28,76 29,69
32 124 26,07 1,94 22,24 23,44 24,69 26,15 27,47 28,47 29,36
33 108 26,52 2,01 22,76 23,94 25,02 26,91 27,87 28,92 29,82
34 133 26,68 2,17 22,57 23,69 25,16 26,75 28,16 29,41 30,57
35 106 26,69 1,98 23,09 24,16 25,24 26,70 28,28 29,32 29,81
36 107 26,85 1,93 22,90 24,25 25,61 26,96 28,31 28,99 30,14
37 128 27,00 2,04 23,47 24,45 25,66 26,79 28,69 29,79 31,24
APÉNDICE 3E 975
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO (cm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 26,57 1,62 24,00 24,50 25,30 26,55 27,70 28,60 30,10
9 180 26,50 1,84 23,30 24,00 25,20 26,40 27,80 29,05 30,10
10 205 26,46 1,78 23,40 24,20 25,20 26,50 27,60 29,10 30,10
11 239 26,36 1,78 23,30 24,20 25,00 26,40 27,50 28,80 29,80
12 217 26,26 1,79 23,00 23,70 25,00 26,20 27,60 28,60 29,40
13 241 26,31 1,87 23,20 23,70 25,10 26,30 27,50 28,60 29,60
14 173 26,30 1,84 23,20 24,00 24,90 26,30 27,60 28,70 29,40
15 170 26,40 1,73 23,30 24,15 25,20 26,50 27,50 28,85 29,80
16 166 26,42 1,89 23,20 23,80 25,20 26,35 27,70 28,80 30,50
17 162 26,39 1,84 23,00 24,10 25,10 26,35 27,70 28,50 30,00
18 172 26,39 1,78 23,30 24,10 25,05 26,40 27,65 28,80 29,70
19 140 26,43 1,77 23,20 24,10 25,20 26,50 27,60 28,95 30,30
20 153 26,40 1,83 23,50 24,10 25,10 26,20 27,70 28,90 30,00
21 142 26,37 1,91 23,20 23,70 24,90 26,55 27,60 28,90 29,60
22 140 26,53 1,81 23,70 24,15 25,05 26,50 27,70 29,05 30,10
23 136 26,49 1,72 23,20 24,00 25,25 26,55 27,95 28,60 29,00
24 140 26,67 1,69 23,80 24,40 25,40 26,55 27,80 29,00 29,70
25 135 26,56 1,78 23,20 24,20 25,30 26,60 27,80 28,80 29,70
26 130 26,51 1,81 23,70 24,20 25,00 26,65 27,60 28,85 30,20
27 127 26,89 1,71 23,70 24,50 25,60 27,10 28,10 29,00 30,00
28 128 27,09 1,85 23,80 24,40 25,80 27,20 28,60 29,30 30,40
29 114 26,93 1,71 23,70 24,50 25,80 26,95 28,20 29,20 30,10
30 118 26,82 1,82 23,70 24,50 25,60 26,80 28,00 29,20 30,00
31 120 26,79 1,81 23,80 24,20 25,40 26,95 28,05 29,25 30,40
32 124 26,98 1,76 23,50 24,50 25,75 27,15 28,15 29,10 30,20
33 108 27,07 1,87 23,80 24,30 25,85 27,05 28,40 29,50 30,80
34 133 27,16 1,76 23,60 25,00 26,00 27,30 28,30 29,10 30,00
35 106 26,89 1,80 24,00 24,50 25,60 26,95 28,40 29,30 30,10
36 107 26,99 1,73 23,70 24,50 25,50 27,20 28,20 29,10 29,90
37 128 26,91 1,96 23,50 24,00 25,50 27,00 28,35 29,50 30,70
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA CIRCUNFERENCIA DE MUÑECA (cm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 104 14,43 0,64 13,20 13,60 14,00 14,40 14,85 15,30 15,70
9 143 14,41 0,71 13,10 13,60 14,00 14,30 14,90 15,30 15,90
10 156 14,51 0,62 13,20 13,80 14,15 14,50 14,85 15,30 15,60
11 216 14,45 0,65 13,20 13,60 14,10 14,40 14,90 15,20 15,70
12 186 14,41 0,60 13,40 13,60 14,00 14,40 14,70 15,20 15,60
13 204 14,44 0,64 13,20 13,60 14,10 14,50 14,90 15,20 15,60
14 146 14,46 0,67 13,30 13,60 14,00 14,45 14,90 15,30 15,90
15 155 14,53 0,60 13,40 13,80 14,10 14,50 14,90 15,40 15,60
16 155 14,50 0,61 13,20 13,80 14,10 14,50 14,90 15,20 15,80
17 152 14,56 0,65 13,30 13,70 14,20 14,60 15,00 15,40 15,80
18 154 14,57 0,64 13,40 13,80 14,20 14,50 15,00 15,30 15,80
19 125 14,63 0,58 13,40 13,90 14,30 14,60 15,10 15,40 15,70
20 143 14,57 0,65 13,50 13,80 14,10 14,50 15,00 15,50 15,90
21 125 14,59 0,67 13,40 13,80 14,20 14,50 15,00 15,50 16,10
22 128 14,62 0,63 13,30 13,70 14,20 14,70 15,10 15,30 15,80
23 124 14,60 0,66 13,50 13,80 14,10 14,50 15,05 15,50 15,80
24 126 14,72 0,64 13,60 13,80 14,30 14,60 15,20 15,50 16,10
25 119 14,62 0,64 13,50 13,90 14,20 14,50 15,00 15,50 15,90
26 116 14,61 0,59 13,50 13,80 14,20 14,60 15,10 15,40 15,70
27 111 14,61 0,62 13,50 14,00 14,20 14,50 15,10 15,30 15,90
28 116 14,77 0,70 13,40 13,80 14,30 14,80 15,20 15,60 16,20
29 98 14,74 0,63 13,80 14,10 14,30 14,60 15,10 15,70 16,00
30 106 14,63 0,67 13,50 13,70 14,10 14,70 15,10 15,50 15,90
31 98 14,72 0,60 13,80 14,00 14,30 14,60 15,10 15,60 16,00
32 110 14,79 0,61 13,80 14,00 14,40 14,70 15,20 15,60 15,90
33 92 14,86 0,62 13,80 14,10 14,50 14,85 15,30 15,70 16,00
34 118 14,78 0,62 13,50 14,00 14,40 14,80 15,20 15,60 16,00
35 92 14,77 0,59 13,70 14,10 14,30 14,70 15,10 15,60 16,00
36 90 14,89 0,65 14,00 14,10 14,40 14,90 15,30 15,70 16,40
37 107 14,75 0,61 13,70 14,00 14,30 14,70 15,20 15,50 16,00
APÉNDICE 3E 977
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA CIRCUNFERENCIA DEL MUSLO (cm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 108 55,33 3,73 48,10 50,20 52,75 55,05 58,35 60,30 61,30
9 150 56,06 3,24 50,70 51,45 53,50 56,20 58,40 60,85 62,20
10 162 55,66 3,45 49,10 51,20 53,30 55,50 58,00 60,20 62,80
11 226 55,34 3,50 49,30 50,90 52,90 55,50 57,40 60,20 62,00
12 194 55,17 3,12 49,40 51,20 53,00 55,00 57,10 59,20 61,30
13 225 55,52 3,53 49,50 51,20 52,80 55,40 58,00 60,40 62,60
14 164 55,45 3,77 49,20 50,70 52,55 55,40 58,25 60,50 62,80
15 169 55,51 3,56 49,50 51,40 53,10 55,10 57,30 60,30 62,80
16 166 55,85 3,37 49,20 51,80 53,50 56,00 58,00 60,60 61,90
17 162 55,87 3,56 49,60 51,40 53,50 55,55 58,40 60,70 62,50
18 170 55,75 3,45 49,70 51,40 53,50 55,70 57,70 60,60 62,80
19 140 56,30 3,48 49,90 52,10 54,00 55,90 58,50 61,30 63,50
20 153 56,17 3,69 49,60 51,50 53,50 56,20 58,20 61,70 62,60
21 141 56,48 3,66 50,80 52,00 53,90 56,00 59,00 61,70 63,40
22 138 56,66 3,23 51,20 52,80 54,30 56,75 58,50 60,80 63,40
23 135 56,72 3,60 50,00 52,90 54,10 56,30 58,90 61,70 63,40
24 140 56,78 3,51 50,40 52,50 54,10 56,70 59,05 61,25 63,10
25 134 57,21 3,62 49,90 53,00 54,80 57,00 59,50 62,20 63,80
26 130 57,21 3,38 50,90 53,45 54,90 56,55 59,60 61,80 63,80
27 127 57,48 3,59 49,70 53,30 55,30 58,00 60,00 62,00 64,00
28 128 57,73 3,91 50,00 53,30 55,40 57,55 60,15 63,00 65,20
29 113 57,79 3,22 51,60 54,20 55,70 57,70 60,00 62,10 63,80
30 115 57,89 3,86 51,20 53,20 55,40 57,50 60,40 63,60 65,40
31 120 57,61 3,83 50,50 52,50 55,20 57,20 60,00 62,65 64,00
32 122 58,00 3,98 49,30 52,50 55,30 58,20 60,50 62,60 65,40
33 108 58,33 3,61 51,30 53,90 55,20 58,45 60,80 62,60 65,00
34 132 58,37 3,89 51,70 54,00 55,70 58,50 61,50 63,20 64,60
35 105 58,00 3,41 50,80 54,00 56,00 58,00 60,20 62,60 64,10
36 105 58,16 3,54 50,70 54,00 55,60 58,40 60,60 62,50 64,00
37 127 58,56 3,68 50,70 54,20 55,80 58,60 61,20 63,50 65,30
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA CIRCUNFERENCIA DE LA PIERNA (cm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 108 33,82 1,99 30,70 31,40 32,50 33,40 34,95 37,00 38,00
9 149 33,98 1,94 30,70 31,50 32,40 34,10 35,40 36,70 37,50
10 164 33,86 2,10 30,20 31,20 32,40 33,70 35,20 36,50 38,40
11 224 33,86 2,08 30,30 31,20 32,50 33,85 35,10 36,50 37,90
12 192 33,56 1,98 30,00 31,30 32,15 33,30 34,90 36,20 37,50
13 224 33,95 2,04 30,40 31,30 32,50 33,85 35,45 36,50 37,90
14 161 33,67 2,07 30,00 31,30 32,20 33,40 35,10 36,50 37,50
15 165 33,91 2,05 30,60 31,10 32,60 33,80 35,10 36,60 38,10
16 158 33,78 1,88 30,50 31,40 32,40 33,80 35,10 36,20 37,10
17 156 34,00 1,95 30,60 31,50 32,65 33,80 35,30 36,60 37,90
18 166 33,93 2,16 30,50 31,50 32,50 33,60 35,10 36,70 38,70
19 137 34,23 2,07 31,00 31,70 32,60 34,10 35,70 37,00 37,60
20 146 34,15 2,13 30,60 31,40 32,70 34,00 35,80 36,90 38,20
21 136 34,31 2,21 31,20 31,60 32,65 34,15 35,40 37,20 39,00
22 135 34,30 1,81 30,70 31,70 33,20 34,20 35,40 36,60 37,60
23 130 34,09 2,08 30,60 31,70 32,50 33,90 35,50 37,05 38,10
24 135 34,53 2,06 31,30 31,80 33,00 34,40 35,80 37,10 38,70
25 133 34,35 2,12 30,60 31,90 33,00 34,20 35,90 37,20 38,50
26 125 34,42 2,19 31,00 31,80 32,70 34,20 35,80 37,20 39,10
27 125 34,73 2,00 31,20 32,30 33,40 34,80 35,80 37,30 38,80
28 126 34,89 2,15 31,10 32,10 33,40 34,80 36,20 37,60 39,20
29 111 34,84 1,97 30,80 32,30 33,60 34,90 36,20 37,20 38,10
30 115 34,74 1,98 31,50 32,40 33,30 34,50 36,00 37,50 38,80
31 117 34,69 2,27 31,10 31,90 33,00 34,50 36,20 37,70 38,90
32 118 35,04 2,15 30,90 32,10 33,70 35,00 36,30 38,50 39,30
33 104 35,07 2,20 31,40 32,20 33,30 35,10 36,85 38,00 39,20
34 129 35,18 2,03 31,10 32,40 34,00 35,30 36,40 37,60 39,40
35 101 34,95 2,10 31,50 32,10 33,40 34,80 36,40 37,50 38,30
36 104 35,29 1,98 31,50 32,70 33,80 35,60 36,75 37,60 39,20
37 119 35,03 2,18 31,20 32,20 33,10 35,00 36,50 38,10 39,00
APÉNDICE 3E 979
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PLIEGUE BICIPITAL (mm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 108 7,91 2,41 4,20 5,00 6,10 7,40 9,20 11,20 13,00
9 147 7,69 2,09 4,60 5,00 6,20 7,60 8,80 10,60 12,40
10 163 8,23 2,25 4,60 5,60 6,60 8,00 9,80 11,20 13,00
11 226 7,79 2,22 4,20 5,40 6,20 7,40 9,20 11,00 12,40
12 193 8,26 2,42 4,60 5,40 6,40 8,00 9,80 11,20 13,20
13 227 7,75 2,14 4,40 5,20 6,00 7,40 9,00 10,80 12,40
14 160 8,13 2,40 5,00 5,40 6,40 7,80 9,60 11,00 13,00
15 165 8,15 2,04 4,80 5,60 6,60 7,80 9,60 10,60 12,80
16 163 8,08 2,43 4,20 5,40 6,40 7,60 9,80 11,40 13,00
17 156 8,36 2,20 5,00 5,80 6,80 8,20 9,60 11,60 13,00
18 169 8,25 2,14 5,00 5,80 6,60 8,20 9,60 11,20 12,40
19 133 8,18 1,84 5,40 6,00 6,60 8,00 9,60 10,60 11,80
20 152 8,74 2,43 5,20 6,00 6,95 8,40 10,10 12,20 13,60
21 140 8,46 2,34 5,20 6,00 6,60 8,20 10,00 11,70 12,80
22 135 8,52 2,24 5,00 5,60 6,80 8,20 10,20 11,40 12,80
23 134 8,70 2,40 5,40 6,00 7,00 8,40 10,00 11,80 13,40
24 137 8,65 2,20 5,40 6,20 7,00 8,40 10,00 11,40 13,20
25 131 8,80 2,16 5,40 6,20 7,20 8,60 10,20 11,80 13,20
26 126 8,88 2,38 5,00 6,20 7,20 8,60 10,20 12,00 14,40
27 122 9,04 2,28 5,20 6,00 7,00 9,20 11,00 12,20 13,00
28 121 9,28 2,87 5,20 6,00 7,20 8,80 11,00 13,00 16,20
29 108 9,03 2,20 5,60 6,20 7,40 9,00 10,60 11,60 13,20
30 113 9,20 2,60 5,00 6,20 7,40 8,60 11,00 12,80 14,80
31 114 8,95 2,27 5,60 6,20 7,20 8,40 10,80 12,00 13,40
32 121 9,31 2,26 5,20 6,80 7,80 9,20 10,60 12,00 14,40
33 102 9,16 2,36 5,60 6,40 7,40 8,60 10,80 12,40 13,00
34 127 9,35 2,55 5,60 6,60 7,40 9,00 11,20 13,20 14,60
35 100 9,51 2,55 5,80 6,50 7,30 9,30 11,30 12,60 15,30
36 104 9,46 2,42 5,20 6,40 7,70 9,70 11,00 12,60 13,80
37 120 8,98 2,36 5,20 6,00 7,20 8,70 10,20 12,20 14,00
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PLIEGUE TRICIPITAL (mm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 16,97 3,42 10,20 12,20 15,00 17,00 19,20 21,20 23,40
9 179 17,11 3,59 11,00 12,20 14,20 16,80 19,80 22,00 24,20
10 205 17,34 3,65 11,80 12,60 14,60 17,00 20,20 22,20 24,00
11 239 17,10 3,82 11,20 12,40 14,00 16,80 20,00 22,80 24,80
12 217 17,07 3,63 11,60 12,40 14,40 16,60 19,80 22,00 24,80
13 240 16,77 3,83 10,60 11,80 13,60 16,80 19,40 22,00 23,20
14 173 17,18 3,74 10,60 12,40 14,40 16,80 20,20 22,20 24,00
15 170 17,18 3,43 11,40 12,80 14,60 17,00 19,80 22,00 23,00
16 166 17,67 3,90 11,20 12,80 15,00 17,60 20,60 22,40 24,60
17 162 17,23 3,69 11,20 12,40 14,20 17,20 20,00 22,40 24,20
18 172 17,38 3,55 11,40 13,00 14,60 17,00 20,00 22,40 24,00
19 140 17,33 3,43 11,40 12,20 14,30 17,70 20,00 22,00 22,80
20 153 17,86 3,74 11,80 13,00 15,20 17,80 20,40 22,60 25,00
21 142 17,33 3,74 11,80 13,00 14,40 16,60 20,40 22,40 24,80
22 140 18,22 3,62 12,40 13,60 15,70 17,80 20,70 23,20 24,80
23 136 17,64 3,82 11,00 12,40 14,10 18,00 20,00 22,60 24,60
24 140 17,79 3,50 12,00 13,60 15,00 17,50 20,90 22,60 24,40
25 135 17,88 3,68 12,00 12,80 15,00 17,60 20,40 22,80 24,60
26 130 18,19 3,75 11,00 13,90 15,80 17,60 21,20 23,00 25,80
27 127 18,58 3,93 11,80 13,40 15,60 18,80 21,60 23,80 25,20
28 128 19,08 3,98 11,60 13,80 16,20 19,70 21,90 23,60 27,40
29 114 18,32 3,69 12,40 13,60 15,60 17,80 21,40 23,20 25,20
30 118 19,21 4,25 11,80 14,20 16,20 18,80 21,80 24,80 28,40
31 120 18,41 4,13 12,00 13,00 15,10 18,10 21,30 24,40 25,80
32 124 19,45 4,35 13,20 14,40 16,20 18,90 22,10 26,40 28,60
33 108 18,70 3,68 11,40 14,00 16,00 18,80 21,30 23,40 26,00
34 132 19,03 4,01 12,80 13,80 16,20 18,80 22,00 24,00 26,40
35 106 19,42 4,16 12,00 14,20 16,60 19,30 22,00 24,00 27,60
36 107 18,90 4,09 11,80 14,00 16,00 19,00 21,80 24,00 27,20
37 128 18,67 4,16 11,40 13,80 15,50 18,40 21,50 24,60 27,40
APÉNDICE 3E 981
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PLIEGUE SUBESCAPULAR (mm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 16,49 4,78 9,00 10,40 12,80 15,90 19,60 23,10 27,00
9 179 15,79 4,58 9,60 10,20 12,40 15,20 18,40 21,80 26,40
10 204 15,96 4,49 8,80 10,40 12,30 15,80 19,20 22,20 24,80
11 239 15,70 4,39 9,40 10,40 12,40 15,00 18,80 22,40 24,80
12 216 15,96 4,85 9,20 10,40 12,20 15,20 19,40 23,20 27,00
13 241 15,61 4,66 9,20 10,40 12,00 15,00 18,60 21,40 26,00
14 173 16,40 5,04 9,00 10,40 12,60 15,60 19,40 24,00 27,00
15 170 16,21 4,42 9,60 10,70 12,60 15,90 19,00 22,00 24,60
16 165 16,41 4,97 9,40 10,80 12,40 15,80 18,60 24,00 27,00
17 161 16,29 4,15 9,40 10,80 13,00 16,20 19,80 21,60 23,20
18 172 16,28 4,47 9,80 10,80 12,90 15,70 18,90 22,80 25,80
19 140 16,75 4,19 9,80 11,50 13,40 16,60 19,50 22,40 24,40
20 153 17,25 5,10 9,80 11,00 13,40 16,80 20,00 25,00 27,60
21 142 16,30 4,08 9,80 11,20 13,00 16,20 18,60 22,40 24,00
22 140 17,63 4,81 10,40 11,90 14,20 16,90 21,00 25,00 27,00
23 135 17,29 4,86 10,20 11,20 13,00 17,40 20,80 23,60 27,20
24 140 17,51 4,48 10,20 12,00 14,10 17,00 21,00 23,20 26,80
25 135 17,82 4,91 10,40 11,80 13,80 17,80 20,40 25,00 27,80
26 130 17,74 4,55 10,00 12,40 14,40 17,50 20,80 23,10 28,00
27 127 18,04 4,74 10,80 12,40 14,20 18,20 21,00 24,00 28,40
28 128 19,61 5,13 11,20 13,20 15,90 19,10 23,30 26,80 29,80
29 111 17,98 4,77 10,60 12,40 14,00 17,40 21,00 24,40 27,60
30 116 18,60 4,79 11,00 13,00 15,10 18,10 21,00 25,00 30,80
31 120 18,47 5,06 10,80 12,00 14,40 18,40 21,70 25,50 29,00
32 124 19,33 5,33 11,20 13,00 14,90 19,50 22,90 26,40 30,60
33 108 18,87 4,77 11,20 13,00 15,00 18,80 22,30 24,80 28,40
34 130 19,60 4,84 11,20 13,30 15,60 19,10 22,80 26,00 29,00
35 106 19,61 5,28 11,00 13,00 15,40 19,40 23,00 27,00 29,20
36 107 19,39 5,41 11,40 12,60 15,40 18,60 22,60 27,60 30,20
37 127 19,55 5,24 11,20 13,60 15,80 18,80 22,60 26,80 31,00
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DE LA SUMATORIA DE LOS PLIEGUES TRICIPITAL Y SUBESCAPULAR (mm)

PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 33,45 7,46 20,80 24,40 28,00 32,90 38,40 43,90 48,60
9 180 32,87 7,49 21,00 23,10 27,30 32,40 37,50 42,10 49,20
10 204 33,28 7,41 21,00 23,80 26,80 33,10 38,60 43,40 46,60
11 239 32,81 7,53 21,60 23,60 26,60 32,00 37,80 43,20 47,80
12 216 33,01 7,78 21,40 23,80 26,70 31,90 38,00 44,00 49,20
13 240 32,40 7,87 20,80 23,00 25,70 31,70 37,30 42,70 47,20
14 173 33,58 8,16 20,60 22,80 27,40 33,20 38,20 45,00 51,80
15 170 33,40 7,18 22,00 24,60 27,40 33,20 39,00 42,40 48,00
16 165 34,05 8,24 21,40 23,80 28,00 33,20 38,80 46,00 51,40
17 161 33,48 7,14 21,40 24,60 27,40 34,40 39,00 43,40 46,00
18 172 33,66 7,31 22,20 24,00 27,80 33,70 38,40 43,60 48,40
19 140 34,07 6,92 22,20 24,90 27,70 34,82 39,50 43,10 45,80
20 153 35,11 8,13 23,00 24,80 29,00 34,80 39,20 46,20 52,60
21 142 33,62 7,16 22,60 24,60 27,60 33,30 39,20 43,40 48,00
22 140 35,85 7,74 23,60 26,30 29,90 35,20 41,20 47,10 51,40
23 135 34,86 7,90 22,60 24,00 27,80 35,60 41,20 45,00 49,40
24 140 35,30 6,97 23,80 26,80 29,80 34,90 40,60 44,70 49,40
25 135 35,70 7,94 23,80 26,20 29,00 35,20 40,80 46,20 51,40
26 130 35,93 7,58 23,20 25,90 30,40 35,90 41,40 47,10 50,20
27 127 36,61 7,98 23,40 26,40 29,40 37,00 42,80 45,80 54,20
28 128 38,69 8,45 24,40 28,40 32,00 38,40 45,20 49,00 54,20
29 111 36,14 7,68 24,00 26,80 30,00 35,40 41,80 46,40 51,40
30 116 37,75 8,41 24,40 28,40 32,00 36,50 43,60 47,80 53,80
31 120 36,88 8,68 23,60 25,80 29,60 36,10 42,40 48,60 53,80
32 124 38,85 8,87 24,80 27,80 31,50 38,30 46,50 50,40 55,00
33 108 37,57 7,87 25,60 27,00 31,60 37,00 43,60 47,40 52,80
34 130 38,65 8,14 25,20 27,60 32,70 38,20 44,40 48,80 54,20
35 106 39,03 8,91 25,00 26,40 32,60 39,10 44,40 50,20 55,40
36 107 38,29 8,94 25,40 26,60 31,80 36,80 44,20 50,40 56,20
37 127 38,21 8,83 24,00 27,40 31,60 36,60 43,40 51,20 56,60
Fuente: Ingrid Rached Sosa, Gladys Henríquez Pérez. Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA). Caracas-Venezuela; 2013
APÉNDICE 3E 983
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL PLIEGUE ANTERIOR SUPERIOR DEL MUSLO (mm) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 107 23,54 5,22 15,60 16,60 19,00 23,40 27,20 30,60 33,20
9 144 24,26 5,57 13,00 16,40 21,00 24,70 28,00 31,60 35,00
10 164 24,74 5,10 15,00 17,40 21,30 24,90 28,40 31,00 34,80
11 222 23,85 5,60 14,40 16,00 19,80 24,00 28,00 31,60 34,80
12 194 24,12 5,22 15,00 16,60 20,20 24,40 28,00 30,60 33,80
13 225 23,99 5,14 14,80 17,00 20,80 24,00 27,20 30,60 34,60
14 165 24,22 5,56 14,80 17,40 19,40 24,20 28,00 31,60 35,20
15 167 24,74 4,99 16,40 17,60 21,40 24,40 28,20 31,40 35,60
16 165 24,63 4,66 15,80 18,60 21,40 24,80 27,80 30,20 34,00
17 162 25,09 5,19 15,60 18,20 21,60 24,80 29,00 32,80 35,00
18 171 25,40 5,00 16,60 19,00 21,80 25,40 28,40 32,20 35,20
19 137 24,99 4,86 16,80 18,60 21,60 25,20 28,40 30,80 34,80
20 152 26,03 5,27 16,20 19,00 22,00 26,20 29,00 32,80 36,20
21 141 25,07 5,03 17,80 18,80 20,80 24,60 29,00 32,20 34,20
22 138 25,86 4,96 16,20 19,60 22,80 25,70 28,80 32,00 36,00
23 134 26,69 5,09 18,20 19,40 23,20 26,80 30,00 33,40 36,20
24 140 26,65 5,32 17,80 20,00 22,50 26,70 30,70 33,40 36,60
25 131 26,62 5,37 16,60 19,40 22,40 26,40 30,60 34,20 37,40
26 129 27,46 4,89 18,40 20,40 24,00 27,20 30,80 34,40 37,00
27 125 26,63 5,40 16,40 19,40 23,00 27,00 30,40 33,20 38,00
28 124 28,19 4,97 18,80 22,00 24,80 27,80 31,80 35,20 38,20
29 110 27,10 4,98 18,40 20,70 23,40 26,60 30,40 33,80 36,60
30 111 28,93 5,21 19,40 22,00 25,40 29,60 32,80 35,40 38,40
31 118 27,71 5,73 18,00 20,20 23,80 28,00 32,00 35,00 38,20
32 119 28,18 4,98 19,80 21,40 24,60 28,00 31,20 35,00 37,80
33 105 28,68 5,31 19,80 21,40 24,40 28,40 33,00 35,40 38,20
34 131 28,02 5,49 17,40 21,20 24,20 27,60 32,60 34,80 38,80
35 102 29,53 5,27 20,00 22,40 25,80 29,10 33,20 37,40 38,80
36 102 28,49 5,36 18,60 21,20 25,00 28,00 32,00 35,00 39,40
37 126 28,45 5,09 19,60 22,00 24,60 28,40 32,00 35,20 37,80
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÁREA DEL BRAZO (cm2) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 56,41 6,92 45,84 47,77 50,94 56,09 61,06 65,09 72,10
9 180 56,16 7,82 43,20 45,84 50,53 55,46 61,50 67,16 72,10
10 205 55,97 7,55 43,57 46,60 50,53 55,88 60,62 67,39 72,10
11 239 55,54 7,52 43,20 46,60 49,74 55,04 60,18 66,00 70,67
12 217 55,14 7,51 42,10 44,70 49,74 54,63 60,62 65,09 68,78
13 241 55,35 7,92 42,83 44,70 50,13 55,04 60,18 65,09 69,72
14 173 55,30 7,72 42,83 45,84 49,34 55,04 60,62 65,55 68,78
15 170 55,68 7,26 43,20 46,41 50,53 55,88 60,18 66,23 70,67
16 166 55,84 8,04 42,83 45,08 50,53 55,25 61,06 66,00 74,03
17 162 55,69 7,79 42,10 46,22 50,13 55,25 61,06 64,64 71,62
18 172 55,68 7,50 43,20 46,22 49,94 55,46 60,84 66,00 70,19
19 140 55,84 7,50 42,83 46,22 50,53 55,88 60,62 66,69 73,06
20 153 55,71 7,79 43,95 46,22 50,13 54,63 61,06 66,46 71,62
21 142 55,61 8,00 42,83 44,70 49,34 56,09 60,62 66,46 69,72
22 140 56,28 7,73 44,70 46,41 49,94 55,88 61,06 67,16 72,10
23 136 56,06 7,23 42,83 45,84 50,74 56,09 62,17 65,09 66,92
24 140 56,83 7,23 45,08 47,38 51,34 56,09 61,50 66,92 70,19
25 135 56,37 7,52 42,83 46,60 50,94 56,31 61,50 66,00 70,19
26 130 56,20 7,68 44,70 46,60 49,74 56,52 60,62 66,23 72,58
27 127 57,77 7,32 44,70 47,77 52,15 58,44 62,84 66,92 71,62
28 128 58,68 7,95 45,08 47,38 52,97 58,87 65,09 68,32 73,54
29 114 57,93 7,31 44,70 47,77 52,97 57,80 63,28 67,85 72,10
30 118 57,49 7,91 44,70 47,77 52,15 57,16 62,39 67,85 71,62
31 120 57,36 7,73 45,08 46,60 51,34 57,80 62,61 68,08 73,54
32 124 58,15 7,54 43,95 47,77 52,77 58,66 63,06 67,39 72,58
33 108 58,60 8,05 45,08 46,99 53,18 58,23 64,18 69,25 75,49
34 133 58,94 7,64 44,32 49,74 53,79 59,31 63,73 67,39 71,62
35 106 57,80 7,71 45,84 47,77 52,15 57,80 64,18 68,32 72,10
36 107 58,20 7,36 44,70 47,77 51,75 58,87 63,28 67,39 71,14
37 128 57,92 8,42 43,95 45,84 51,75 58,01 63,96 69,25 75,00
APÉNDICE 3E 985
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÁREA MUSCULAR DEL BRAZO (cm2) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 29,55 4,46 22,45 24,21 26,51 28,51 32,16 35,49 37,97
9 179 29,10 4,46 21,59 23,75 25,86 28,49 32,08 35,52 37,15
10 205 28,78 4,56 21,55 22,91 25,79 28,12 31,56 35,08 38,50
11 239 28,67 4,22 21,38 23,40 25,77 28,18 31,51 34,77 37,08
12 217 28,40 4,55 20,95 22,68 25,16 27,93 31,86 34,38 36,74
13 240 28,86 4,43 21,59 23,43 25,78 28,52 31,59 34,41 37,29
14 173 28,40 4,49 20,42 22,55 25,62 28,27 31,45 34,39 37,09
15 170 28,70 4,09 22,01 23,77 25,62 28,42 31,67 33,92 36,33
16 166 28,29 4,33 19,78 22,68 25,25 28,50 31,19 33,90 36,48
17 162 28,65 4,43 21,34 23,23 25,79 28,47 31,96 34,26 38,59
18 172 28,50 4,37 21,35 22,97 25,32 28,32 31,20 34,34 37,22
19 140 28,67 4,16 21,44 23,31 25,76 28,16 31,10 34,21 37,40
20 153 28,00 4,07 20,88 23,17 24,91 27,90 30,51 33,42 36,19
21 142 28,48 4,44 21,26 22,83 25,57 28,21 31,73 34,15 37,17
22 140 28,09 4,37 21,02 23,14 24,90 27,91 31,02 34,01 37,63
23 136 28,52 3,93 21,63 23,73 25,48 28,43 31,40 33,36 36,46
24 140 29,00 4,42 22,03 23,44 25,56 28,57 31,47 35,54 39,27
25 135 28,50 4,05 21,66 23,39 25,44 28,44 31,60 33,52 36,34
26 130 28,05 4,20 20,76 23,39 25,06 27,81 30,65 33,58 37,48
27 127 28,90 4,20 21,57 23,75 26,06 28,78 31,76 34,97 38,26
28 128 29,07 4,53 21,32 23,36 26,18 28,53 32,16 34,55 38,82
29 114 29,29 4,00 22,27 24,27 26,52 29,39 32,03 34,94 37,80
30 118 27,99 4,23 21,21 23,46 25,02 27,58 30,18 33,84 38,27
31 120 28,72 3,97 22,00 23,67 25,93 28,49 31,64 34,16 37,62
32 124 28,24 4,06 20,17 22,88 25,78 27,89 30,40 33,82 37,54
33 108 29,41 4,66 21,39 23,18 25,93 29,92 32,11 35,93 38,46
34 132 29,19 4,01 21,90 24,19 26,33 29,24 31,58 34,32 37,88
35 106 28,02 4,08 21,58 23,46 24,87 27,91 30,30 33,68 36,75
36 107 28,87 3,74 22,33 24,22 26,41 29,07 31,23 33,96 36,24
37 128 28,88 4,51 21,91 23,46 25,09 28,49 32,17 34,59 39,54
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR DEL ÁREA GRASA DEL BRAZO (cm2) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 26,86 4,63 18,23 20,38 23,69 27,01 30,00 32,47 35,81
9 179 27,07 5,12 18,47 20,38 22,92 26,58 30,54 34,59 37,23
10 205 27,19 5,00 19,83 20,67 22,93 26,75 30,86 33,93 36,16
11 239 26,86 5,26 18,98 20,58 22,39 26,50 30,68 34,09 37,41
12 217 26,74 4,97 19,39 20,70 22,81 26,28 30,57 33,74 35,15
13 240 26,50 5,38 18,44 19,92 22,14 26,49 29,85 33,90 36,36
14 173 26,90 5,13 18,45 20,53 22,93 26,47 30,82 33,83 36,89
15 170 26,97 4,80 18,87 20,87 23,18 26,94 30,32 33,84 36,27
16 166 27,54 5,50 18,64 21,04 23,31 27,16 31,49 34,66 37,62
17 162 27,04 5,14 18,76 20,71 22,45 27,19 30,29 34,69 36,84
18 172 27,18 4,96 19,44 21,03 23,54 26,29 30,91 34,75 36,14
19 140 27,17 4,82 19,07 20,52 23,25 27,39 30,77 33,93 35,59
20 153 27,71 5,34 19,54 21,03 23,75 27,32 31,06 34,40 38,20
21 142 27,13 5,24 19,54 20,96 23,13 26,19 30,94 35,24 37,39
22 140 28,19 5,12 20,07 22,00 24,05 27,62 32,06 36,03 37,87
23 136 27,54 5,20 19,53 20,79 23,04 27,88 31,26 34,26 37,19
24 140 27,83 4,80 20,12 21,87 24,05 27,53 31,17 34,91 37,26
25 135 27,87 5,15 19,53 21,30 23,84 27,21 31,30 35,31 37,91
26 130 28,15 5,24 19,08 22,06 23,93 27,67 32,09 35,30 39,29
27 127 28,88 5,36 20,01 21,78 24,66 29,16 33,29 35,76 39,56
28 128 29,61 5,56 20,15 22,24 24,90 30,21 33,56 37,07 39,73
29 114 28,64 5,15 20,22 22,24 24,64 28,23 32,20 36,19 38,09
30 118 29,50 5,92 19,40 22,71 25,05 28,57 33,36 36,84 41,69
31 120 28,64 5,75 20,07 21,59 23,93 28,29 33,01 37,10 39,14
32 124 29,90 5,90 20,38 23,18 24,94 29,54 33,39 39,23 42,18
33 108 29,19 5,25 20,79 22,13 25,23 29,17 32,82 36,56 39,65
34 132 29,76 5,89 20,57 22,31 25,58 29,20 34,05 37,17 40,89
35 106 29,78 5,71 19,74 22,52 25,85 29,43 34,13 37,52 40,26
36 107 29,33 5,65 20,69 21,83 24,72 29,50 33,40 37,18 40,14
37 128 29,04 5,90 19,16 21,83 24,89 28,88 32,40 36,78 42,22
APÉNDICE 3E 987
DISTRIBUCIÓN PERCENTILAR ÍNDICE GRASO DEL BRAZO (%) PARA LA EDAD GESTACIONAL
8 130 47,55 5,20 35,21 41,06 44,38 47,78 51,09 54,06 56,75
9 180 48,06 5,00 39,07 41,61 44,23 47,90 51,81 54,05 56,89
10 205 48,48 5,24 38,69 42,01 44,56 48,94 51,75 54,90 58,59
11 239 48,19 5,20 38,64 41,38 44,72 47,88 51,69 55,25 58,37
12 217 48,41 5,23 38,56 42,02 44,79 48,51 51,90 55,09 58,53
13 240 47,69 5,24 38,09 40,92 43,99 48,05 51,45 54,01 56,45
14 173 48,52 5,30 38,01 41,73 44,60 48,94 52,56 54,56 58,49
15 170 48,32 4,70 39,60 42,21 45,20 48,27 51,89 54,62 56,67
16 166 49,15 5,13 40,02 42,02 45,61 49,19 52,56 55,85 59,03
17 162 48,42 5,12 39,49 41,80 44,60 48,31 52,42 55,00 58,11
18 172 48,72 4,96 37,85 42,23 45,77 49,25 52,00 54,95 57,02
19 140 48,52 4,60 40,54 42,27 44,73 48,62 52,28 54,46 55,80
20 153 49,57 4,85 39,46 42,24 46,13 50,13 53,34 54,80 57,38
21 142 48,65 4,86 40,72 42,88 44,72 48,71 51,70 54,13 58,55
22 140 49,99 4,90 39,46 42,42 46,75 50,23 53,65 56,16 57,79
23 136 48,91 5,12 37,63 42,68 45,26 48,91 52,28 56,18 58,07
24 140 48,89 5,00 40,25 42,23 45,07 48,75 52,88 55,12 57,11
25 135 49,26 4,75 41,14 43,05 45,64 49,06 52,69 55,16 58,18
26 130 49,94 4,93 40,01 43,06 45,99 50,53 53,07 56,45 57,57
27 127 49,81 5,39 39,41 42,45 45,80 49,90 54,11 56,61 59,36
28 128 50,32 5,32 37,85 44,07 47,12 50,76 53,29 56,94 60,89
29 114 49,27 4,82 40,35 42,88 45,69 49,10 53,72 55,37 57,46
30 118 51,09 5,53 39,64 43,83 47,88 50,63 54,75 58,37 61,14
31 120 49,68 5,30 38,94 42,55 45,54 49,71 54,43 56,76 58,43
32 124 51,19 5,56 41,10 44,72 47,69 50,99 54,43 59,09 62,26
33 108 49,72 5,03 40,25 43,46 46,06 50,04 52,68 55,93 58,84
34 133 50,24 5,36 40,04 43,07 46,85 51,13 53,72 56,32 59,15
35 106 51,31 5,34 42,01 44,28 47,88 51,49 54,77 57,82 61,00
36 107 50,14 5,11 39,62 44,02 46,58 50,36 53,40 56,02 60,60
37 128 49,93 5,25 40,46 43,06 45,83 50,13 53,33 56,76 60,17
Fuente: Ingrid Rached Sosa, Gladys Henríquez Pérez. Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA). Caracas-Venezuela; 2013
GRÁFICA PARA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

DE LA EMBARAZADA SEGÚN ÍNDICE MASA CORPORAL
40 40
35 35
30 30
IMC
25 25
20 20
15 15
10 15 20 25 30 35 40
SEMANAS DE GESTACIÓN
CLASIFICACIÓN SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL

ENFLAQUECIDA SOBREPESO
NORMAL OBESA
Fuente: Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en
embarazadas Rev Med Chil. 1997;125:1429-1435.
989
Apéndice 4A
LISTAS DE INTERCAMBIO DE ALIMENTOS
Emeris López de Martínez, Cariangel E Rondón G,

Concepción Santos
A partir de los años 70, la utilización de los conceptos equivalencia e

intercambio se generalizó en la práctica dietética debido a su aplicación
en planes de alimentación por raciones o dietas por equivalencias.1
A la par, la mejora de métodos analíticos hizo posible la publicación de
nuevos datos de composición de los alimentos, permitiendo con ello am-
pliar la calidad del consejo dietético, sobre todo en la población diabética.
En este sentido, el interés conjunto de la American Dietetic Association y
la American Diabetes Association (ADA) por conseguir un sistema que
facilitase el cálculo de las raciones destinadas a los diabéticos, condujo al
establecimiento de grupos de alimentos que incluían cantidades (pesos,
porciones o raciones) con un contenido de kilocalorías y macronutrientes
similar, estos se consideraban equivalentes (food equivalents) y por tanto,
se podría realizar un intercambio de alimentos entre los pertenecientes a
un mismo grupo, sin modificar de forma sustancial el aporte nutritivo.1
Con base a estos grupos de alimentos, considerados equivalentes o
sustitutos, la ADA y el United States Public Health Service de Estados
Unidos de América publicaron la primera edición de la lista de intercam-
bio de alimentos para su uso en pacientes con diabetes y hasta 2022 se
han realizado 5 actualizaciones a dicho material en los años 1976, 1986,
1995, 2003 y 2008.2 Este sistema fue incorporado y adaptado al punto
que en la práctica clínica, para la consecución de objetivos dietéticos a
través de un plan de alimentación, se usan las listas de intercambio para
facilitar el cumplimiento de la cantidad de energía y macronutrientes
correspondiente a cada individuo.3
Las listas de intercambio de alimentos es una herramienta utilizada
para la prescripción dietética y la educación nutricional del paciente
diabético y con otras patologías.4 Estas se describen como un sistema en
el cual diferentes alimentos, comparten un valor nutricional similar en
lo concerniente al contenido de calorías y nutrientes. Así, los alimentos
en cada una de las listas contienen la misma cantidad de carbohidratos,
proteínas, grasas y calorías3. Dada la versatilidad de esta herramienta,

puede ser adaptada en diferentes contextos culturales o condiciones de
salud. En cada país, estas listas se sustentan en la disponibilidad, bio-
diversidad de alimentos y del empleo de utensilios de uso común o con
las medidas caseras equivalentes.4
Los criterios para la elaboración de estas listas deben basarse en la
información de macro y micronutrientes que ofrecen las tablas de com-
posición de alimentos, las cuales son diferentes en cada país.
En Venezuela, la novena edición de la Tabla de Composición de
Alimentos (TCA) fue publicada en 1999 y revisada en el año 2012.5 En
ella, se expresan los aportes de macronutrientes con disgregación de
carbohidratos disponibles y carbohidratos totales, así como el aporte
de micronutrientes.
En esta actualización de las listas de intercambio realizada en CANIA,
se calcularon las raciones o intercambios partiendo de listas ya existentes
y de los datos suministrados por la tabla de composición venezolana; se
agregaron además otros alimentos de consumo actual en la población,
ya sean de producción nacional o importados de otras regiones. De esta
manera, los cálculos se basaron en TCA de Venezuela, en las tablas de
composición de alimentos de USDA y de países latinoamericanos como
Colombia y Perú.6-8
El equipo utilizado para las mediciones de los alimentos fue: tazas
y cucharas de medir y una balanza electrónica SCOUT OHAUS® con
una precisión de medida de ± 0,1 gramos. Los pesos de los alimentos
señalados corresponden a mediciones realizadas por el personal de la
Unidad de Producción de Alimentos (UPA) de CANIA en el 2009 y de
la Gerencia de Salud de 2022.
A continuación, se presentan las listas de intercambio modificadas.

APÉNDICE 4A 991
LISTA N° 1 Lácteos
A. Una ración aporta 8 gramos de proteínas, 1 gramo de grasas, 13 gramos de carbohidratos
disponibles o totales y 100 calorías.
Cantidad por ración

Alimentos
Gramos Medida práctica
Leche en polvo descremada 24 3 ½ cucharadas colmadas
Leche líquida descremada 222 7 onzas
Yogurt líquido de leche semidescremada y edulcorante 180 6 onzas o ¾ taza
Yogurt líquido de leche semidescremada y frutas 180 6 onzas o ¾ taza
Yogurt natural de leche descremada 180 6 onzas o ¾ taza
Leche semidescremada líquida* 222 7 onzas
* TCA USDA
B. Una ración aporta 8 gramos de proteínas, 8 gramos de grasas, 13 gramos de carbohidratos

disponibles o totales y 150 calorías.

Alimentos
Leche entera en polvo completa 32 4 cucharadas colmadas
Leche evaporada 120 4 onzas o ½ taza
Leche líquida completa 240 8 onzas o 1 taza
Yogurt dulce de leche completa 180 6 onzas o ¾ taza
Yogurt de leche completa y frutas 210 7 onzas
Yogurt natural de leche completa 180 6 onzas o ¾ taza
Yogurt griego leche entera* 91 3 onzas
* TCA USDA
NOTA:
• Los cálculos se realizaron considerando un aporte de 8 gramos de proteínas con base en la tabla de nutrientes
propuesta por la AAD/ADA en 1986, sin embargo, el aporte de los demás nutrientes (carbohidratos y grasas) es
diferente al que ellos reportan.
• Se dividió en dos grupos (A y B) según el contenido de grasas.
LISTA N° 2 Vegetales
Una ración aporta 2 gramos de proteínas, 0 gramo de grasa, 4 gramos de carbohidratos disponi-
bles, 6 gramos de carbohidratos totales y 25 calorías.

Alimentos Gramos Medida práctica
Acelga 132 2 tazas
Ají dulce 54 ⅔ taza
Ajo 19 2 cucharadas
Ajoporro 69 1 taza
Alcachofa 100 ⅔ taza
Apio España o célery (hojas) 156 1 ½ tazas
Apio España o célery (tallos) 156 1 ¼ tazas
Auyama cocida 93 ⅔ taza
Berenjena 139 1 unidad pequeña o 2 tazas
Berro 139 1⅔ tazas
Brócoli 93 1 taza
Calabacín 227 1 unidad mediana o 2 tazas
Cebolla 58 1 unidad pequeña o ½ taza
Champiñón 96 ½ taza
Chayota 100 1 unidad pequeña o ⅔ taza
Coliflor 132 1 ⅓ tazas
Escarola 179 4 tazas
Espárrago 109 ½ taza
Espinaca (hojas enteras sin tallo) 147 3 tazas
Lechuga 250 5 ⅔ tazas
Nabo 100 ¾ taza
Palmito 61 ⅔ taza
Pepino 192 1 unidad mediana o 1 ¼ tazas
Perejil (picado fino) 68 1 taza
Pimentón 125 1 taza
Quimbombó 74 5 unidades medianas o ½ taza
Rábano 166 3 unidades medianas o 1 ¼ tazas
Remolacha 71 1 unidad mediana o ½ taza
Repollo blanco 100 1 ¼ tazas
Repollito de Bruselas 63 4 unidades medianas o ⅔ taza
Repollo morado 156 1 ⅔ tazas
APÉNDICE 4A 993
Rúgula* 100 4 ½ tazas

Tomate perita 147 2 unidades medianas o 1 taza
Vainitas 81 ⅔ taza
Zanahoria 78 1 unidad pequeña o ½ taza en cubos
o ¾ taza rallada
* TCA USDA
NOTA:
• Las raciones de los vegetales se establecieron buscando un aporte de 25 calorías por ración con base en la tabla
de nutrientes propuesta por la AAD/ADA en 1986, sin embargo, el aporte de los demás nutrientes (carbohidratos y
grasas) es diferente al que ellos reportan. Se estableció el cálculo con base en las calorías debido a que el volumen
de las raciones que resultarían si se calculan tomando los 5 gramos de carbohidratos disponibles, como lo propone la
AAD/ADA, eran muy grandes, lo cual se consideró inconveniente para los niños por los hábitos que posee la población.
LISTA N° 3 Frutas
A. Una ración aporta 1 gramo de proteínas, 0,5 gramos de grasas, 15 gramos de carbohidratos
disponibles, 17 gramos de carbohidratos totales y 70 calorías.

Alimentos
Anón 61 ¼ taza
Arándano* 124 1 taza
Cambur guineo morado 78 ½ taza
Cambur guineo verde 88 1 unidad o ⅓ taza
Cambur manzano 76 1 unidad pequeña o ⅓ taza
Cambur pineo 109 1 mediano, ½ unidad grande o ⅔ taza picado
Cambur titiaro 54 ⅓ taza
Cambur topocho 54 1 unidad pequeña o ⅓ taza
Chirimorrinón (Chirimoya) 65 2 cucharadas de pulpa
Chirimoya (corazón) 74 ¼ taza sin semilla
Ciruela de huesito 84 10 unidades o 1 taza
Ciruela morada importada 114 2 unidades pequeñas o ¾ taza
Ciruela pasa 23 3 unidades o 1 ½ cucharadas
Curuba 227 4 unidades medianas o 1 taza
Dátil 22 3 unidades
Durazno 128 4 unidades pequeñas o 3 unidades medianas
o 1 taza de pulpa
Fresa 190 15 unidades medianas o 1 ¼ tazas
Fruta de pan 68 ½ taza
Granada 97 1 unidad mediana o ½ taza

Alimentos
Gramos Medida Práctica
Grappe fruit 208 ½ unidad o 1 taza
Guama 90 3 ½ unidades o ½ taza (sin semillas)
Guanábana sin semilla 101 4 cucharadas soperas colmadas o ⅓ taza
Guayaba blanca 147 2 unidades medianas o 1 unidad grande
Higo fresco 79 2 unidades pequeñas o ⅓ taza
Higo seco (español) 27 4 unidades
Hicaco 115 24 unidades medianas
Kiwi 119 1 unidad mediana o ⅔ taza
Lechosa 217 1 ⅓ tazas
Limón (jugo) 156 ⅔ taza
Mamey 152 1 taza
Mamón 89 12 unidades pequeñas o ½ taza
Mandarina 126 2 unidades pequeñas o ¾ taza
Manga 117 1 unidad mediana o ⅔ taza
Mango de bocado 103 2 unidades pequeñas o ⅔ taza
Mango de hilacha 88 2 unidades pequeñas
Manzana criolla 155 1 unidad mediana o 1 ½ tazas
Manzana importada 117 1 unidad pequeña o 1 taza
Manzana seca 24 ¼ taza
Melocotón fresco 97 1 unidad mediana o ½ taza
Melocotón seco 26 2 rueditas
Merey 132 1 unidad grande o ¾ taza
Mora 108 19 unidades o ¾ taza
Naranja cajera 108 1 unidad pequeña
Naranja Valencia 170 1 unidad mediana o 1 taza
Níspero 84 1 unidad pequeña o ⅓ taza
Parcha granadina 217 1 ⅓ tazas
Parchita 108 ½ taza
Patilla 313 2 tazas
Pera 106 1 unidad pequeña o ⅔ taza
Piña 179 1 ½ ruedas o 1 ⅓ taza
Pomarrosa 88 1 ½ unidades o ⅔ taza
Riñón 78 1 unidad mediana
Semeruco 165 35 unidades o 1 taza
APÉNDICE 4A 995
Tamarindo (panela) 20 1 cucharada sopera rasa
Toronja (pulpa) 176 ½ unidad o 1 taza

Tuna sin semilla 82 1 ½ unidades o ⅔ taza
Uva 96 12 unidades pequeñas u 8 unidades grandes
o ⅔ taza
Uva pasa 23 45 unidades o 2 ½ cucharadas
Zapote 60 ½ unidad
* TCA USDA
B. Una ración aporta 2,5 gramos de proteínas, 1 gramo de grasas, 15 gramos de carbohidratos
disponibles, 15 gramos de carbohidratos totales y 80 calorías
Alimentos
Guayaba rosada 278 1 ½ unidades medianas o 2 tazas
Melón 349 2 ⅓ tazas
Tamarindo chino* 333 2 ½ taza
Tomate de árbol 134 2 unidades pequeñas o ¾ taza
Uchuva** 136 1 taza
*TCA Perú / **TCA Colombia
NOTA:
• El cálculo en el grupo de las frutas se realizó buscando obtener un aporte por ración de 15 gramos de carbohidratos
disponibles.
• En aquellos casos donde la Tabla de Composición de Alimentos no reporta el aporte de carbohidratos disponi-
bles, se utilizó el aporte de 15 gramos de carbohidratos totales.
LISTA N° 4 Pan, cereales, tubérculos, granos y plátanos

A. Una ración aporta 1 gramo de proteínas, 1,5 gramos de grasas, 15 gramos de carbohidratos

Alimentos
Apio cocido 74 ½ taza
Arepa 41 ¼ taza rasa de masa
Arroz blanco cocido 63 ⅓ taza
Arroz integral cocido 72 ⅓ taza colmada
Batata cocida 81 ½ taza
Bebida vegetal de arroz* 164 ⅔ taza
Bollito 52 1 unidad pequeña o ¼ taza de masa colmada

Alimentos
Casabe 19 1 trozo pequeño (tamaño de referencia una
lonjade galleta de soda)
Catalina 20 ½ unidad
Cebada (harina enriquecida) 20 3 cucharadas
Cebada perlada 22 1 ½ cucharadas
Cereal azucarado 17 ½ taza
Galletas de arroz inflado* 18 1 unidad
Galleta de soda 21 3 unidades
Galleta dulce tipo María 20 1 paquetico
Galleta integral dulce 23 2 unidades o 4 cuadritos
Harina de arroz 20 2 cucharadas
Harina de maíz amarilla precocida 19 2 cucharadas colmadas o ⅛ taza
(enriquecida)
Harina de maíz precocida (enriquecida) 19 2 cucharadas colmadas o ⅛ taza
Harina de maíz tostado 20 2 ½ cucharadas
Hojuelas de maíz 19 ½ taza
Maicena 18 2 cucharadas
Mañoco 19 1 cucharada
Mapuey Blanco 73 ½ taza
Ñame cocido 75 ½ taza
Ocumo chino 40 ⅓ taza
Ocumo cocido 63 ½ taza
Papa cocida 101 2 unidades pequeñas o ¾ taza
Papa frita 30 ⅓ taza (10 palitos delgados y medianos)
Plátano frito (tajada) 44 ¼ unidad grande o ⅓ pequeña
Plátano maduro sancochado 48 ¼ unidad grande o ¼ taza
Plátano verde frito (tostón) 39 ¼ unidad pequeña
Plátano verde sancochado 46 ¼ unidad pequeña o ⅓ taza
Yuca cocida 49 ⅓ taza
*TCA USDA
APÉNDICE 4A 997
B. Una ración aporta 3 gramos de proteínas, 1 gramo de grasas, 15 gramos de carbohidratos

disponibles, 16 gramos de carbohidratos totales y 81 calorías

Alimentos
Arepa andina 25 ⅓ taza de masa
Avena en hojuelas 25 3 ½ cucharadas o ¼ taza
Avena en polvo 24 4 cucharadas
Cachapa 55 ¼ taza de mezcla
Cotufa 24 3 tazas
Cous Cous (cocido)* 68 ½ taza
Galleta integral salada 23 2 unidades o 4 cuadritos
Harina de trigo 21 3 cucharadas o 7 cucharaditas
Mazorca maíz tierno 80 ½ taza desgranado o 1 unidad
Mijo* 21 2 cucharadas
Pan blanco (tipo sándwich) 30 1 rebanada grande
Pan canilla 26 1 trozo de 6 cm
Pan dulce* 27 1 rebanada 20 cm
Pan de pita* 27 ½ unidad
Pan integral 33 1 rebanada mediana
Pasta corta enriquecida cocida 60 ⅔ taza compacta
Pasta larga enriquecida cocida 60 ⅔ taza
Quínoa cocida escurrida** 25 ⅓ taza
Salvado de trigo 21 3 cucharadas
Tortilla de harina de trigo* 33 1 unidad
Tortilla de maíz* 34 2 unidades
*TCA USDA
** TCA Perú
NOTA:
• Se calculó con base a 15 gramos de carbohidratos disponibles. En aquellos casos donde la Tabla de Composición
de Alimentos no reporta el aporte de carbohidratos disponibles, se utilizó el aporte de 15 gramos de carbohidratos
totales.
• Las subdivisiones en grupo A, B y C, se hicieron en función del aporte de proteínas.
• En el grupo C el cálculo se realizó con base a 80 calorías, ya que al realizarlo con base a los carbohidratos
disponibles, el aporte calórico superaba las 130 calorías.
• La medida práctica para las leguminosas corresponde al grano entero cocido, blando y escurrido.
C. Una ración aporta 7 gramos de proteínas, 1 gramo de grasas, 10 gramos de carbohidratos


Alimentos Gramos Medida práctica
Afrecho 45 1 ½ tazas
Arveja cocida 93 ½ taza
Arveja tierna enlatada 119 ¾ taza
Bebida vegetal de soja* 154 ⅔ taza
Caraota cocida 98 ⅔ taza
Frijol cocido 87 ⅔ taza
Garbanzo cocido 71 ⅔ taza
Germen de trigo tostado 21 ⅓ taza
Lenteja cocida 123 ¾ taza
Quinchoncho seco cocido 82 ½ taza
Soja grano entero 43 ⅓ taza
(cocido y escurrido)*
*TCA USDA
NOTA:
• Se calculó con base a 15 gramos de carbohidratos disponibles. En aquellos casos donde la Tabla de Composición
de Alimentos no reporta el aporte de carbohidratos disponibles, se utilizó el aporte de 15 gramos de carbohidratos
totales.
• Las subdivisiones en grupo A, B y C, se hicieron en función del aporte de proteínas.
• En el grupo C el cálculo se realizó con base a 80 calorías, ya que al realizarlo con base a los carbohidratos
disponibles, el aporte calórico superaba las 130 calorías.
• La medida práctica para las leguminosas corresponde al grano entero cocido, blando y escurrido.
LISTA N° 5 Carnes
Una ración aporta 7 gramos de proteínas, 5 gramos de grasas, 1 gramo de carbohidratos dispo-
nibles, 1 gramo de carbohidratos totales y 78 calorías.

Alimentos
Carnes con contenido bajo en grasas
Almeja (cruda) 56 54 unidades o ½ taza
Atún enlatado natural 30 2 cucharadas o ¼ taza
Atún enlatado en aceite 24 2 cucharadas o ¼ taza
Atún esmechado guisado 24 2 cucharadas o ¼ taza
Bistec picadito 34 ¼ taza
Calamar 44 ⅓ taza
Camarón 35 ¼ taza
APÉNDICE 4A 999

Alimentos
Carne de res magra 34 2 cucharadas o ¼ taza
Chipichipi (cocido) 40 60 unidades o ⅓ taza
Chuleta (magra) picadita sin hueso 31 2 cucharadas
Chuleta ahumada picadita sin hueso 28 2 ½ cucharadas o ¼ taza
Clara de huevo* 65 2 unidades o 5 cucharadas
Corazón de res 42 ⅓ taza
Guacuco (crudo) 38 20 unidades o ¼ taza
Hígado de pollo 39 ⅓ taza
Hígado de res 36 ⅓ taza
Jamón de espalda cocido 53 2 lonjas (15,5 x 11,5 cm)
Jamón de pollo 56 3 lonjas (11,5 x 11 cm)
Langosta 43 ¼ taza
Langostino 34 ¼ taza
Lengua de res 38 2 cucharadas colmadas o ¼ taza
Milanesa de pollo a la plancha picadita 35 2 cucharadas
Molleja de pollo picadita 44 ⅓ taza
Muslo de pollo 35 2 cucharadas
Panza de res 47 ⅓ taza
Pechuga de pollo estándar picadita 46 2 rebanadas o 2 cucharadas o ¼ taza
Pepitona enlatada 42 12 unidades
Pernil (magro) picadito 33 ¼ taza
Pescadilla pequeña (pescado entero, 36 ¼ taza
sin cabeza) **
Pescado (desmenuzado) 30 3 cucharadas o ⅓ taza
Pescado en rueda** 36 1 unidad pequeña y angosta de 15 cm
Pollo (esmechado) 35 2 cucharadas
Queso de cabra 44 4 cucharadas rallado
Queso parmesano rallado 17 3 cucharadas
Riñón 47 ⅓ taza
Salmón enlatado 36 ¼ taza
Sardina enlatada 28 1 unidad
Sardina fresca 34 1 unidad
Carnes con contenido moderado en grasas
Ala de pollo con piel 38 1 unidad
Bologna 45 3 lonjas (12 x 12 cm)
Bologna de pollo 53 3 ½ lonjas (11,5 x 11,5 cm)
Carne de res molida 34 2 cucharadas

Alimentos
Gallina sin piel 38 3 cucharadas o ⅓ taza
Queso gruyer 24 2 cucharadas o ⅓ taza
Queso mozzarela 35 ¼ taza
Requesón 52 5 cucharadas o ⅓ taza
Salchicha tipo Viena 46 2 unidades o ⅓ taza
Carnes con contenido alto en grasas
Chorizo 44 1 ½ unidades
Costilla de cerdo 42 ⅓ taza
Huevo 57 1 unidad grande
Jamón ahumado semigraso con hueso 40 2 lonjas
Jamón endiablado 54 3 cucharadas o ¼ taza
Morcilla 47 ½ unidad o 4 cucharadas o ⅓ taza
Mortadela económica 54 2 rebanadas
Pasta de hígado 42 2 ¾ cucharadas
Queso cheddar 34 3 cucharadas o 1 ½ rebanadas
Queso de año 28 4 ½ cucharadas
Queso de mano 36 2 cucharadas
Queso fundido 55 3 ½ cucharadas
Queso guayanés 37 2 cucharadas
Queso munster 29 3 cucharadas
Queso amarillo rallado 34 3 cucharadas
Queso amarillo rebanado 34 1 ½ rebanadas
Queso blanco duro rallado 28 ¼ taza
Queso blanco suave rebanado 38 1 ½ rebanadas finas
Salchicha perro caliente 51 2 unidades
Salchicha tipo Frankfurt 50 ¾ unidad o ⅓ taza
Salchichón 26 5 rebanadas
Yema de huevo*** 44 2 unidades o 3 cucharadas
* El aporte de grasas es 0,13 gramos.
**TCA Perú
*** Debe considerarse el aporte de 14 gramos de grasas y 156 de calorías.
NOTA:
• Los cálculos se realizaron considerando un aporte de 7 gramos de proteínas con base en la tabla de nutrientes
propuesta por la AAD/ADA en 1986, sin embargo, el aporte de los demás nutrientes (carbohidratos y grasas) es
diferente al que ellos reportan.
APÉNDICE 4A 1001
LISTA N° 6 Grasas
Una ración aporta 1 gramo de proteínas, 5 gramos de grasas, 0,5 gramos de carbohidratos dis-
ponibles, 1 gramo de carbohidratos totales y 40 calorías.

Alimentos
Grasas predominantemente poliinsaturadas
Aceite de cártamo, girasol, maíz, soya, 5 1 cucharadita
semilla de algodón o sésamo
Bebida a base de almendras * 109 ½ taza
Chía* 16 1 cucharada
Linaza* 12 1 cucharada
Margarina de maíz o girasol 5 1 cucharadita
Mayonesa 5 1 cucharadita
Nuez 8 3 unidades
Sésamo blanco* 8 1 cucharada
Tahini* 9 1 cucharadita
Grasas predominantemente monoinsaturadas
Aceite de oliva o maní 5 1 cucharadita
Aceituna 37 15 unidades o ⅓ taza
Aguacate 36 ¼ taza o ⅛ unidad
Almendra 9 6 unidades
Avellana 9 3 unidades
Crema de leche 10 2 cucharadas
Maní 11 10 unidades
Mantequilla de maní 8 1 ½ cucharaditas
Merey 12 10 unidades
Pistacho 10 7 unidades
Grasas predominantemente saturadas
Coco seco 18 ¼ taza
Grasa de cochino
Mantequilla o margarina de aceite vegetal 5 1 cucharadita
hidrogenado o de palma de coco
Nata 15 1 cucharadita
Queso crema 15 1 cucharadita
Suero ** 151 5 onzas
Tocineta*** 10 2 lonjas finas
*TCA USDA
** Debe considerarse que el aporte de proteína es de 5 gramos, 8 gramos de carbohidratos y 95 calorías por ración.
*** Aporta 2,5 gramos de proteínas y 60 calorías por ración.
NOTA:
• Se calcularon las raciones con base en 5 gramos de grasas.
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intercambio. Rev Esp Nutr Hum Diet [Internet]. Sep 2017 [consultado 28
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2. Cáceres P, Lataste C, Uribe D, Herrera J, Basfi-fer K. Sistema de porcio-
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3. Araya M. Atención nutricional de la diabetes mellitus: modificación de las
listas de intercambio en Costa Rica. Rev. ALAD [Internet]. 2013 [consultado
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Diseño y validación de una lista de intercambio de alimentos peruanos
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Nutrición. Tabla de Composición de los Alimentos. Revisión 2012. Co-
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8. Departamento de Agricultura de EE. UU., Servicio de Investigación Agrícola.
Central de datos de alimentos [Internet]; 2019 [consultado 28 junio 2022].
Disponible en: https://fdc.nal.usda.gov/index.html
1003
Apéndice 4B
¿CÓMO SUSTITUIR LA CARNE?
María Gabriela Mujica, María Luisa Álvarez Gutiérrez,

Magda E García
Para sustituir la carne podemos preparar combinaciones de alimentos

donde se mezclen las leguminosas del grupo A, los cereales del grupo B y
las semillas y oleaginosas del grupo C, porque al combinarlos mejoramos
la calidad de la proteína vegetal y cubrimos los 9 aminoácidos esenciales
(histidina, isoleucina, leucina, metionina, lisina, fenilalanina, treonina,
triptófano y valina).
Este apéndice fue realizado con la finalidad de proporcionar alterna-
tivas a niños de grupos familiares que no puedan adquirir o consumir
el grupo 5 (carnes) de la lista de intercambios por razones económicas
o culturales.
Grupo A Grupo B Grupo C
MANÍ
ARVEJAS
PISTACHO
LENTEJAS + MAÍZ + MEREY
GARBANZOS ARROZ ALMENDRAS
CARAOTAS AVENA NUECES
FRIJOLES TRIGO SEMILLAS
QUINCHONCHOS
DE AJONJOLÍ
A continuación se presentan algunos menús sin utilizar carne:
Desayuno* Almuerzo*
Caraotas negras fritas Sopa de arvejas
Arepa asada Arroz blanco
Margarina Ensalada de lechuga con zanahoria
Bebida de avena con ajonjolí Merey
Crema de lentejas Polenta de maíz

Cachapa Garbanzos con papa
Margarina Turrón de ajonjolí
Ensalada de frutas con almendras fileteadas Papelón con limón
Frijoles guisados Sopa de quinchonchos

Hallaquita de maíz Torticas de arroz con maní
Margarina Ensalada de tomate
Pistacho Jugo de fruta natural
*Acompañarlos con raciones de frutas, vegetales y grasas según las necesidades.
Seguidamente se presenta la distribución de las raciones por comida

y por grupos de alimentos según edad:
Distribución de raciones por comida según grupos de edad

Grupos 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-19 años
Grupo A 1 ración 2 raciones 1 ½ raciones 2 raciones
Grupo B 1 ½ raciones 2 ½ raciones 2 ½ raciones 2 ½ raciones
Grupo C ½ ración* ½ ración 2 ½ raciones 2 raciones
* Nota: si el niño no acepta las semillas y oleaginosas o son de difícil adquisición, se pueden sustituir por ¼ de
ración de queso blanco rayado (1 cucharadita), cubriendo de esta forma los 9 aminoácidos esenciales.La bebida
de avena con ajonjolí debe prepararse con ½ ración de avena (12,5 g) y ½ ración de ajonjolí (14 g) en 240 mL
de agua, se le puede añadir azúcar o papelón al gusto más unas gotas de vainilla.Para conocer el tamaño de las
raciones, dirigirse al Apéndice 4A listas de intercambios de alimentos.
Referencias
Dietary reference intakes: applications in dietary planning. Washington,D.C: The National Academies Press; 2003.
237 p.
Valores de referencia de energía y nutrientes para la población venezolana. Caracas: Instituto Nacional de Nutrición;
Fundación Cavendes; 2000. 76 p. Serie Cuadernos Azules, 53.
1005
Apéndice 5
TABLAS DE CONTENIDOS DE NUTRIENTES

Jhaxandra Vanegas Quintero
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE RETINOL POR INTERCAMBIO

Intercambio Vitamina A
Alimento (Retinol ER)
medida práctica gramos
Hígado de res ⅓ taza 36 3780
Hígado de pollo ⅓ taza 39 1872
Hígado de cerdo ⅓ taza 38 1482
Zanahoria 1 unidad pequeña 78 604
Espinaca (hojas enteras sin tallo) 3 tazas 147 588
Berro 1 ⅔ tazas 139 567
Acelga 1 taza 132 385
Leche en polvo completa 4 cucharadas colmadas 32 307
Yogurt líquido descremado con frutas 6 onzas o ¾ taza 180 286
Yogurt de leche completa con frutas 7 onzas 210 281
Lechuga 5 ⅔ tazas 250 230
Melón 2 ⅓ tazas 349 220
Auyama (cocida) ⅔ taza 93 180
Harina de arroz enriquecida 4 cucharaditas 20 180
Harina de cebada 3 cucharadas 20 180
Lechosa 1 ⅓ tazas 217 176
Guayaba rosada 1 ½ unidad medianas o 2 tazas 278 164
Huevo 1 unidad grande 57 155
Patilla 2 tazas 313 135
Leche semidescremada líquida* 7 onzas 222 122
Queso amarillo 1 ½ rebanadas o 3 cucharadas 34 120
Mango o manga ⅔ taza 110 114
Pimentón verde 1 taza 125 112
Yogurt dulce de leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 112
Queso blanco suave rebanado 3 rebanadas 38 91
Mandarina 2 unidades pequeñas o ¾ taza 126 89
Queso de mano 2 cucharadas 36 86
Tomate perita 2 unidades medianas o 1 taza 147 72
Intercambio Vitamina A
Alimento
medida práctica gramos (Retinol ER)
Bebida con base de almendras* ½ taza 109 69
Leche líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 70
Plátano verde sancochado ¼ unidad pequeña o ⅓ taza 46 65
Parchita ½ taza 108 58
Yogurt natural de leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 56
Vainitas ⅔ taza 81 51
Almeja fresca cruda 54 unidades o ½ taza crudo 56 50
Espárrago fresco ½ taza 109 48
Plátano maduro sancochado ¼ unidad grande o ¼ taza 48 48
Margarina 1 cucharadita 5 42
Pimentón rojo 1 taza 125 39
Naranja 1 unidad mediana o 1 taza 170 36
Leche líquida descremada 7 onzas 222 31
Mora 19 unidades o 3 taza 108 25
Pescado 3 cucharadas o ⅓ taza 30 24
Sardina enlatada 1 unidad 28 14
Sardina fresca 1 unidad 34 12
Queso blanco duro rallado ¼ taza 28 9
Carne de res 2 cucharadas o ¼ taza 34 7
Pollo sin piel (muslo, pierna y alas) 2 cucharadas o ¼ taza 35 6
Atún esmechado guisado 2 cucharadas o ¼ taza 24 4
Ciruela pasa 3 unidades o 1 ½ cucharadas 23 3
Pechuga de pollo sin piel 2 cucharadas o ¼ taza 46 3
Mayonesa 1 cucharadita 5 3
Leche en polvo descremada 3 ½ cucharadas colmadas 24 2
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos. Uso práctico. Primera reimpresión. Caracas: Instituto Nacional de Nutrición; 2001. Serie de
Cuadernos Azules; 54, modificado por la Lic Eglys González para el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA).
(*) USDA National Nutrient Database for Standard Reference. US Departament of Agriculture. Disponible en: https://fdc.nal.usda.gov
APÉNDICE 5 1007
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE VITAMINA E POR INTERCAMBIO
Intercambio Vitamina E
Alimento
medida práctica gramos (mg)
Semillas de girasol ¼ taza 20 7,0
Mayonesa 1 cucharadita 5 4,2
Bebida a base de almendras ½ taza 109 3,1
Espinaca (hojas enteras sin tallo) 3 tazas 147 2,8
Germen de trigo tostado ⅓ taza 21 2,5
Repollo blanco 1 ¼ tazas 100 1,7
Durazno 4 unidades pequeñas o 2 unidades
128 1,4
o 1 taza de pulpa
Aceite 1 cucharadita 5 1,3
Manga o mango ⅔ taza 110 1,1
Brócoli 1 taza 93 1,1
Queso blanco suave rebanado 3 rebanadas 38 1,0
Pera 1 unidad pequeña o ⅔ taza 106 0,9
Huevo 1 unidad grande 57 0,9
Margarina 1 cucharadita 5 0,8
Arándanos * 1 taza 124 0,7
Granada * 1 unidad mediana 1 ½ tazas 97 0,6
Rúgula * 4 ½ tazas 100 0,4
Pan pita 23 cm ½ unidad 27 0,4
Pescado 3 cucharadas o ⅓ taza 30 0,4
Aguacate ⅛ unidad o ¼ taza 36 0,4
Mantequilla 1 cucharadita 5 0,2
Leche en polvo completa 4 cucharadas colmadas 32 0,2
Carne de res 2 cucharadas o ¼ taza 34 0,1

ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE VITAMINA K POR INTERCAMBIO
Intercambio Vitamina K
Alimento (mcg)
Lechuga 5 ⅔ tazas 250 525
Escarola 4 tazas 179 413
Brócoli 1 taza 93 191
Rúgula* 4 ½ tazas 100 109
Repollo blanco 1 ¼ tazas 100 80
Garbanzo cocido ⅔ taza 71 70
Lenteja cocida ¾ taza 123 37
Calabacín 1 unidad mediana o 2 tazas 227 36
Germen de trigo tostado ⅓ taza 21 27
Caraota negra cocida ⅔ taza 98 24
Arándanos* 1 taza 124 24
Arveja cocida ½ taza 93 23
Pimentón 1 taza 125 21
Avena en hojuelas 3 ½ cucharadas o ¼ taza 25 16
Granada* 1 unidad mediana o ½ taza 97 16
Auyama cocida ⅔ taza 93 15
Uva 12 unidades pequeñas o 8 unidades grandes 96 14
o ⅔ taza
Caraota roja o blanca cocida ⅔ taza 98 13
Ciruela pasa 3 unidades o 1 ½ cucharadas 23 13
Requesón 5 cucharadas o ⅓ taza 52 13
Fresa 15 unidades medianas o 1 ¼ tazas 190 10
Mayonesa 1 cucharadita 5 4
Margarina 1 cucharadita 5 3
Pan blanco 1 rebanada o 1 trozo de 6 cm 25 1
APÉNDICE 5 1009
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE VITAMINA C POR INTERCAMBIO
Intercambio Vitamina C
Alimento
Semeruco 35 unidades o 1 taza 165 1815
Guayaba rosada 1 ½ unidades mediana o 2 tazas 278 445
Pimentón rojo 1 taza 125 200
Parcha granadina 1 ⅓ tazas 217 139
Lechosa 1 ⅓ tazas 217 130
Repollo morado 1 ⅔ tazas 156 120
Fresa 15 unidades o 1 ¼ tazas 190 114
Berro 1 ⅓ tazas 139 97
Melón 2 ⅓ tazas 349 87
Coliflor 1 ⅓ tazas 132 86
Naranja 1 unidad mediana o 1 taza 170 77
Mango 2 unidades pequeñas o ⅔ taza 103 72
Repollito de Bruselas 4 unidades medianas o ⅓ taza 63 54
Toronja (pulpa) ½ unidad o 1 taza 176 53
Manga 1 unidad mediana o ⅔ taza 117 53
Repollo blanco 1 ⅓ tazas 100 50
Piña 1 ⅓ tazas 179 47
Acelga 1 taza 132 45
Mandarina 2 unidades pequeñas o ¾ taza 126 32
Guanábana sin semilla ⅓ taza o 4 cucharadas 101 26
4 unidades pequeñas o 2 unidades
Durazno 128 22
o 1 taza de pulpa
Mora 19 unidades o ¾ taza 108 19
Parchita ½ taza 108 17
Papa cocida 2 unidades pequeñas o ¾ taza 101 17
Vainita ⅔ taza 81 15
Yuca cocida ⅓ taza 49 15
Rúgula 4 ½ tazas 100 15
Mortadela 2 rebanadas 54 14
Batata cocida ½ taza 81 14
Cambur manzano ⅓ taza 76 11
Arándanos* 1 taza 124 12
Intercambio Vitamina C
Alimento
Mapuey blanco ½ taza 73 9
Auyama (cocida) ⅔ taza 93 7
Cambur titiaro ⅓ taza 54 5
Cambur guineo ½ taza 78 5
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE TIAMINA POR INTERCAMBIO
Intercambio Tiamina
Alimento
Tamarindo 2 ½ tazas 333 1,43
Jamón ahumado semigordo 2 lonjas 40 0,40
con hueso
Chuleta (magra) picadita sin hueso 2 cucharadas 31 0,25
Salchicha 2 unidades 51 0,22
Papa morada ¾ taza o 2 unidades pequeñas 101 0,20
Mortadela 2 rebanadas 54 0,19
Salchichón 5 rebanadas 26 0,19
Hígado de pollo ⅓ taza 38 0,19
Linaza* 1 cucharada 12 0,19
Espárrago fresco ½ taza 109 0,17
Caraota blanca o negra cocida ⅔ taza 98 0,15
Naranja Valencia 1 taza o 1 unidad mediana 170 0,14
Coliflor 1 ⅓ tazas 132 0,12
Hígado de res o cerdo ⅓ taza 38 0,11
Pan de trigo blanco (tipo sándwich) 1 rebanada grande 30 0,11
Chia* 1 cucharada 16 0,10
Mijo* 2 cucharadas 21 0,09
Leche semidescremada líquida * 7 onzas 222 0,09
APÉNDICE 5 1011
Intercambio Tiamina
Alimento
Mapuey blanco ½ taza 73 0,09
Pan integral 1 rebanada mediana 33 0,08
Ocumo chino ⅓ taza 40 0,07
Pistacho 7 unidades 9 0,06
Granada 1 unidad mediana o ½ taza 97 0,06
Arándanos* 1 taza 124 0,05
Pan canilla 1 trozo de 6 cm 26 0,05
Yogur griego leche entera * 3 onzas 91 0,05
Caraota roja cocida ⅔ taza 98 0,04
Cuscús cocido ½ taza 68 0,04
Rúgula 4 ½ tazas 100 0,04
Uva pasa 2 ½ cucharadas o 45 unidades 23 0,03
Avellana 3 unidades 8 0,03
Maní tostado sin película 10 unidades 10 0,02
Bebida a base de almendras* ½ taza 109 0,02
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE RIBOFLAVINA POR INTERCAMBIO
Intercambio Riboflavina
Alimento
Hígado de res, cerdo o pollo ⅓ taza 38 0,98
Tamarindo 2 ½ tazas 333 0,50
Leche líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 0,48
Pasta de hígado 2 ¾ cucharadas 42 0,47
Leche en polvo descremada 3 ½ cucharadas colmadas 24 0,44
Yogurt de leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 0,41
Leche semidescremada líquida* 7 onzas 222 0,41
Leche líquida descremada 7 onzas 210 0,40
Caraota blanca cocida ⅔ taza 98 0,39
Yogurt con frutas 7 onzas 210 0,40
Intercambio Riboflavina
Alimento
Berro 1 ⅔ tazas 140 0,28
Queso de mano 2 cucharadas 36 0,25
Yogurt griego de leche entera* 3 onzas 91 0,25
Harina de cebada 3 cucharadas 20 0,24
Yogur griego de leche completa 3 onzas 90 0,22
Bebida a base de almendras * ½ taza 109 0,19
Pan blanco (tipo sándwich) 1 rebanada 30 0,15
Molleja de pollo ⅓ taza 44 0,14
Pasta corta enriquecida cocida ⅔ taza compacta 60 0,11
Pasta larga enriquecida cocida ⅔ taza 60 0,10
Sardina (enlatada o fresca) 1 unidad 30 0,10
Bologna 3 lonjas 45 0,09
Rúgula * 4 ½ tazas 100 0,09
Pan pita 23 cm * ½ unidad 27 0,08
Carne de pollo 2 cucharadas 35 0,07
Pan dulce Rebanada de 20 cm 27 0,06
Pernil magro de cerdo ¼ taza 33 0,06
Granada * 1 unidad mediana o ½ taza 97 0,05
Arándanos * 1 taza 124 0,05
Cuscús cocido* ½ taza 68 0,02
APÉNDICE 5 1013
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE BIOTINA POR INTERCAMBIO
Intercambio Biotina
Alimento (mcg)
Yema de huevo 2 unidades o 3 cucharadas 44 48,4
Almendras 6 unidades 9 5,8
Avena en polvo 4 cucharadas 24 4,8
Cebada cruda 1 ½ cucharadas 22 2,2
Jamón cocido 2 lonjas 53 1,6
Sardina enlatada 1 unidad 28 1,4
Pollo 2 cucharadas 35 0,7
Chuleta de cerdo 2 cucharadas 31 0,6
Tocineta 2 lonjas finas 10 0,5
Alcachofa cruda ⅔ taza 100 0,4
Auyama cocida ⅔ taza 93 0,4
Ciruela morada 2 unidades pequeñas o ¾ taza 114 0,2
Fuente: Base de Datos Española de Composición de Alimentos [Internet]. RedBEDCA y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y
Nutrición (AESAN), [consultado noviembre 2022]. Disponible en: https://bedca.net
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE PIRIDOXINA POR INTERCAMBIO

Intercambio Piridoxina
Alimento (mg)
Caraota blanca cocida ⅔ taza 98 0,4
Papa cocida 2 unidades pequeñas o ¾ taza 101 0,3
Chuleta (magra) picadita sin hueso 2 ½ cucharadas o ¼ taza 51 0,3
Hígado de pollo o cerdo ⅓ taza 39 0,3
Pechuga de pollo 2 cucharadas o ¼ taza 46 0,3
Zanahoria 1 unidad pequeña 78 0,2
Batata cocida ½ taza 81 0,2
Hígado de res ⅓ taza 36 0,2
Pechuga de pavo 2 lonjas 53 0,2
Corazón de res ⅓ taza 42 0,2
Hojuelas de maíz ½ taza 19 0,2
Garbanzo cocido ⅔ taza 71 0,1
Pernil de cerdo ¼ taza 33 0,1
Intercambio Piridoxina
Alimento
Salchicha de cerdo 2 unidades 51 0,1
Atún enlatado en aceite 2 cucharadas o ¼ taza 24 0,1
Atún esmechado guisado 2 cucharadas o ¼ taza 24 0,1
Rúgula* 4 ½ tazas 100 0,1
Granada* 1 unidad mediana o ½ taza 97 0,1
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE FOLATO POR INTERCAMBIO
Intercambio Folatos
Alimento (mcg)
Frijol cocido ⅔ taza 87 140,9
Caraotas cocidas ⅔ taza 98 134,3
Rúgula 4 ½ tazas 100 97,0
Hígado de res o cerdo ⅓ taza 38 88,9
Hojuelas de maíz ½ taza 17 88,7
Lechuga 5 ⅔ tazas 250 87,5
Arveja cocida ½ taza 93 79,1
Remolacha 1 unidad mediana o ½ taza 71 66,0
Naranja 1 unidad mediana o 1 taza 170 54,4
Tomate perita 2 unidades medianas o 1 taza 147 50,0
Lenteja cocida ¾ taza 123 49,2
Coliflor 1 ⅓ tazas 132 46,2
APÉNDICE 5 1015
Intercambio Folatos
Alimento
medida práctica gramos (mcg)
Manga o mango ⅔ taza 103 37,1
Mora 19 unidades o ¾ taza 108 36,7
Repollo 1 ¼ tazas 100 30,0
Vainita ⅔ taza 81 26,7
Aguacate 3 cucharadas o ¼ taza 36 20,5
Pan integral 1 rebanada grande 30 18,0
Piña 1 ⅓ tazas 179 17,9
Leche líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 16,8
Maní tostado sin película 10 unidades 11 16,0
Yogurt dulce de leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 12,6
Leche líquida descremada 7 onzas 222 11,1
Semillas de linaza* 1 cucharada 12 10,3
Cuscús cocido* ½ taza 68 10,2
Papa cocida 2 unidades pequeñas o ¾ taza 101 10,1
Arándanos* 1 taza 124 7,4
Avena en hojuelas 3 ½ cucharadas o ¼ taza 25 7,3
Arroz blanco cocido ⅓ taza 63 5,7
Muslo de pollo 2 cucharadas 35 3,5
Coco seco ¼ taza 18 1,7
Alas de pollo 1 unidad 38 1,5
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE COBALAMINA POR INTERCAMBIO
Intercambio Cobalamina
Alimento
Almeja fresca (cruda) 54 unidades o ½ taza 56 27,4
Hígado de cerdo ⅓ taza 38 15,2
Riñón de res ⅓ taza 47 7,1
Corazón de res ⅓ taza 42 4,2
Yogur griego de leche entera* 3 onzas 91 0,7
Queso blanco duro rallado ¼ taza 28 0,6

ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE SODIO Y POTASIO POR INTERCAMBIO
Intercambio Sodio Potasio

GRUPOS DE ALIMENTOS
Medida práctica gramos (mg) (mg)
PAN Y CEREALES
Arroz blanco cocido ⅓ taza 63 346,5 12,6
Arroz integral cocido ⅓ taza colmada 72 1,6 51,0
Avena en polvo 4 cucharadas 24 1,4 64,3
Avena en hojuelas 3 ½ cucharadas o ¼ taza 25 1,8 87,0
Harina enriquecida de cebada 3 cucharadas 20 0,0 72,0
Cebada perlada 1 ½ cucharadas 22 2,0 61,6
Cuscús cocido 1 ½ taza 68 3,4 39,5
Galletas de soda 1 paquetico 21 23,1 25,2
Galletas dulce tipo María 3 unidades 20 0,0 22,0
Harina de maíz amarilla precocida 2 cucharadas colmadas o ⅛ taza 19 0,1 26,2
(enriquecida)
APÉNDICE 5 1017

GRUPOS DE ALIMENTOS
Harina de maíz precocida (enriquecida) 2 cucharadas colmadas o ⅛ taza 19 0,1 26,2
Maicena 2 cucharadas 18 0,1 1,3
Mijo 2 cucharadas 21 1,0 40,2
Hojuelas de maíz ½ taza 19 125,4 22,2
Pan blanco (tipo sándwich) 1 rebanada grande 30 158,1 41,7
Pan integral 1 rebanada mediana 33 279,0 62,4
Pan canilla 1 trozo de 6 cm 26 73,6 34,1
Pasta cocida ⅔ taza 60 0,0 16,7
Quinoa cocida y escurrida** ⅓ taza 25 6,0 118,0
Harina de trigo 3 cucharadas o 7 cucharaditas 21 1,1 26,3
CARNES
Aves:
Gallina sin piel 3 cucharadas o ⅓ taza 38 32,3 136,8
Carne de paloma 38 41,8 155,8
Carne de pavo 34 18,4 102,0
Pechuga cocida de pollo 2 cucharadas o ¼ taza 46 29,0 86,9
Pollo alas con piel 1 unidad 38 27,7 59,3
Pollo alas sin piel 1 unidad 38 30,8 73,7
Pollo muslo con piel 2 cucharadas 35 27,7 66,2
Pollo muslo sin piel 2 cucharadas 35 30,1 80,2
Pollo pierna con piel 2 cucharadas 35 29,1 72,1
Pollo pierna sin piel 2 cucharadas 35 30,8 79,1
Cerdo:
Costilla de cerdo ⅓ taza 42 25,2 159,6
Chuleta (magra) picadita sin hueso 2 cucharadas 31 16,7 88,0
Lomo de cerdo ¼ taza 33 16,5 117,5
Pernil de cerdo ¼ taza 33 17,2 88,1
Chuleta ahumada picadita sin piel 2 ½ cucharadas o ¼ taza 28 20,2 84,1
Embutidos:
Bologna 3 lonjas 45 532,8 126,5
Frankfurter (cocido) ¾ unidad o ⅓ taza 50 575,0 77,0
Mortadela 2 rebanadas 54 1236,6 192,2
Viena 2 unidades o ⅓ taza 46 450,5 45,0
Jamón endiablado 3 cucharadas o ¼ taza 54 0,8 285,1
Res:
Salchicha perro caliente 2 unidades 51 377,4 71,4
Falda / ganso / pulpa negra / solomo 2 cucharadas o ¼ taza 34 20,4 102,0
Lagarto / lomito / papelón / muchacho 2 cucharadas o ¼ taza 34 19,4 123,8

GRUPOS DE ALIMENTOS
VÍSCERAS
Corazón de res ⅓ taza 42 26,5 111,7
Hígado de res ⅓ taza 38 33,4 118,8
Lengua de res 2 cucharadas colmadas o ¼ taza 38 22,0 111,3
Panza de res ⅓ taza 47 33,8 4,2
Riñón de res ⅓ taza 47 84,1 120,8
Hígado fresco de pollo ⅓ taza 38 28,1 125,4
Molleja de pollo ⅓ taza 39 19,7 92,8
Hígado de cerdo ⅓ taza 38 49,4 95,0
PESCADOS
Atún 2 cucharadas o ¼ taza 24 8,9 60,5
Atún enlatado en aceite escurrido 2 cucharadas o ¼ taza 24 69,6 62,4
Atún enlatado al natural escurrido 2 cucharadas o ¼ taza 30 96,0 69,0
Bacalao fresco 3 cucharadas 30 23,1 96,0
Caballa 3 cucharadas o ⅓ taza 30 28,5 118,5
Carpa fresca 3 cucharadas o ⅓ taza 30 19,8 96,3
Corvina fresca 3 cucharadas o ⅓ taza 30 21,0 123,9
Merluza 3 cucharadas o ⅓ taza 30 41,4 107,4
Mero 3 cucharadas o ⅓ taza 30 15,9 144,9
Pargo 3 cucharadas o ⅓ taza 30 17,1 111,3
Rayado 3 cucharadas o ⅓ taza 30 25,5 70,5
Salmón (enlatado) ¼ taza desmenuzado 36 205,2 108,0
Sardinas frescas 1 unidad 34 161,5 106,8
Sardinas enlatadas (parte solida) 1 unidad 28 182,0 120,4
Sierra 3 cucharadas o ⅓ taza 30 120,0
Tiburón cazón 3 cucharadas o ⅓ taza 30 30,3 61,5
Trucha del mar 3 cucharadas o ⅓ taza 30 17,7 95,1
Mariscos:
Almejas frescas 54 unidades o ½ taza 56 31,4 175,8
Calamares ⅓ taza 42 18,5 103,3
Camarones ¼ taza 35 325,5 35,0
Chipichipi (cocido) 60 unidades o ⅓ taza 40 118,0
Langosta fresca ¼ taza 43 90,3 129,0
Langostinos ¼ taza 34 544,0 124,4
APÉNDICE 5 1019

GRUPOS DE ALIMENTOS
HUEVOS Y PRODUCTOS
Huevo 1 unidad grande 57 82,1 83,8
Clara de huevo 2 unidades o 5 cucharadas 65 110,5 99,9
Yema de huevo 2 unidades o 3 cucharadas 44 22,4 60,7
Leche de cabra 8 onzas o 1 taza 240 100,8 408,0
Leche humana 1 onza 30 4,8 16,5
Leche de soya 8 onzas o 1 taza 240 28,8 338,4
Leche de vaca líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 115,2 376,8
Leche de vaca líquida descremada 7 onzas 220 116,6 330,0
Leche de vaca en polvo completa 4 cucharadas colmadas 32 118,7 371,2
Leche de vaca en polvo descremada 3 ½ cucharadas colmadas 24 133,7 379,2
Leche semidescremada líquida* 7 onzas 222 104,3 310,8
Yogurt con frutas 7 onzas 210 102,9 289,8
Yogurt natural de leche completa 6 onzas 180 82,8 248,4
Yogurt natural de leche descremada 6 onzas 180 102,6 248,4
Yogurt griego de leche entera* 3 onzas 91 30,9 133,8
QUESOS
Amarillo fundido (tipo americano) 3 ½ cucharadas 55 797,0 90,2
Cheddar 3 cucharadas o 1 ½ rebanadas 34 229,5 34,7
Blanco duro rallado ¼ taza 31 223,4 47,6
Blanco suave rebanado 3 rebanadas 38 238,6 50,8
Crema 1 cucharada 15 45,0 24,0
Gruyere 2 cucharadas o ⅓ taza 24 30,7 130,1
Parmesano 3 cucharadas 17 185,3 18,7
Requesón 5 cucharadas o ⅓ taza 52 18,7 46,3
Mozzarela ¼ taza 35 130,6 52,5
LEGUMINOSAS Y TUBÉRCULOS
Arveja cocida ½ taza 93 30,7 867,7
Caraota blanca cocida ⅔ taza 98 3,9 406,7
Caraota negra cocida ⅔ taza 98 1,0 347,9
Caraota roja cocida ⅔ taza 98 4,9 370,4
Frijol cocido ⅔ taza 87 5,2 421,9

GRUPOS DE ALIMENTOS
Garbanzo cocido ⅔ taza 71 7,1 230,0
Lenteja cocida ¾ taza 123 14,8 270,6
Apio cocido ½ taza 74 77,0 270,1
Batata cocida ½ taza 81 2,4 290,8
Ñame cocido ½ taza 75 6,8 268,5
Ocumo cocido ½ taza 63 0,0 261,5
Papa cocida 2 unidades pequeñas o ¾ taza 101 7,1 282,8
Yuca cocida ⅓ taza 49 0,7 151,9
Plátano maduro sancochado ¼ unidad o ¼ taza 48 0,5 201,6
Plátano verde sancochado ¼ unidad pequeño o ⅓ taza 46 0,0 177,1
VEGETALES
Acelga 1 taza 132 180,8 454,1
Aguacate ⅛ unidad o ¼ taza 36 4,0 198,7
Ají dulce sin clasificar ⅔ taza 54 4,9 227,9
Ajo 2 cucharadas 19 0,8 117,8
Ajoporro 1 taza 69 11,0 100,7
Alcachofa ⅔ taza 100 46,9 353,0
Auyama cocida ⅔ taza 93 0,0 240,9
Berenjena 1 unidad pequeña o ¾ taza 139 2,8 236,3
Berro 1 ⅔ tazas 139 57,0 458,7
Brócoli 1 taza 93 14,0 301,3
Calabacín 1 unidad mediana o 2 tazas 227 2,3 0,0
Cebolla 1 unidad pequeña o ½ taza 58 1,7 92,8
Coliflor 1 ⅓ tazas 132 18,5 212,5
Chayota 1 unidad pequeña o ⅔ taza 100 2,0 209,0
Escarola 4 tazas 179 94,9 619,3
Espárrago fresco ½ taza 109 4,4 283,4
Espinaca (hojas enteras sin tallo) 3 tazas 147 70,6 0,0
Lechuga romana 5 ⅔ tazas 250 30,0 500,0
Pepino sin concha 1 ¼ tazas 192 5,8 0,0
Pepino con concha 1 ¼ tazas 192 5,8 270,7
Pimentón morrón rojo 1 taza 125 1,0 212,5
Pimentón morrón verde 1 taza 125 2,5 178,8
Remolacha 1 unidad mediana o ½ taza 71 41,2 238,6
APÉNDICE 5 1021

GRUPOS DE ALIMENTOS
Repollo blanco 1 ¼ tazas 100 17,0 246,0
Repollo morado 1 ⅔ tazas 156 17,2 321,4
Rúgula* 4 ½ tazas 100 27,0 369,0
Tomate perita 2 unidades medianas o 1 taza 147 13,2 367,5
Tomate manzano 2 unidades medianas o 1 taza 147 4,4 355,7
Vainitas 2 unidades medianas o 1 taza 81 2,4 241,4
Zanahoria cruda 1 unidad pequeña 78 46,8 226,2
Zanahoria cocida 1 unidad pequeña 78 34,3 140,4
FRUTAS
Aceituna verde 15 unidades 37 777,0 15,9
Albaricoque 133 2,7 369,7
Arándano* 1 taza 124 1,2 95,5
Cambur manzano 1 unidad pequeña o ⅓ taza 76 0,8 298,7
Cambur pineo ½ unidad grande o ⅔ taza 109 0,9 334,6
Ciruela morada (importada) ¾ taza 114 1,1 217,7
Ciruela pasa 3 unidades o 1 ½ cucharadas 23 0,9 197,1
Dátil seco 3 unidades 22 7,7 129,8
Durazno criollo 128 1,9 299,5
medianas o 1 taza de pulpa
Fresa 15 unidades medianas o 1 ¼ tazas 190 5,7 279,3
Granada* 1 unidad mediana o ½ taza 97 2,9 228,9
Grappe-fruit ½ unidad o 1 taza 208 6,2 416,0
Guanábana ⅓ taza o 4 cucharasas soperas 101 14,1 277,8
Guayaba (colorada o rosada) 2 tazas 278 11,1 806,2
Higo fresco ⅓ taza o 2 unidades pequeñas 79 1,6 189,6
Higo seco 4 unidades 27 16,7 261,9
Limón (jugo) ⅔ taza o jugo de 2 limones grandes 156 7,8 234,0
Mandarina ¾ taza o 2 unidades pequeñas 126 1,5 264,6
Manga 1 unidad mediana o ⅔ taza 117 5,9 222,3
Mango bocado 2 unidades pequeñas o ⅔ taza 103 5,2 195,7
Manzana importada 1 unidad mediana o 1 taza 117 3,5 140,4
Manzana criolla 1 unidad grande o 1 ½ tazas 155 1,6 148,8

GRUPOS DE ALIMENTOS
Melocotón fresco 1 unidad mediana o ½ taza 97 1,0 155,2
Melón 2 ⅓ tazas 349 27,9 732,9
Mora-zarzamora 19 unidades o ¾ taza 108 1,1 140,4
Naranja valencia 1 taza o 1 unidad mediana 170 1,9 229,5
Jugo de naranja ½ taza o 4 onzas 120 3,6 182,0
Parchita ½ taza 108 20,5 216,0
Patilla 2 tazas 313 6,3 313,0
Pera 1 unidad pequeña o ⅔ taza 106 2,1 133,6
Piña 1 ⅓ tazas 179 3,6 309,7
Tomate francés (de árbol) 2 unidades pequeñas o ¾ taza 134 0,0 428,8
Toronja ½ unidad o 1 taza 176 3,5 337,9
12 unidades pequeñas, 8 unidades
Uva 96 1,9 184,3
grandes o ⅓ taza
Uva pasa 2 ½ cucharadas o 45 unidades 23 5,1 184,2
Kiwi 1 unidad mediana o ⅔ taza 119 4,8 351,1
GRASAS
Bebida a base de leche de almendras* ½ taza 109 68,8 54,6
Coco seco ¼ taza 18 6,8 99,8
Linaza* 1 cucharada 12 3,6 97,6
Chia* 1 cucharada 16 2,6 65,1
APÉNDICE 5 1023
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE CALCIO POR INTERCAMBIO
Intercambio Calcio
Alimento (mg)
Leche en polvo descremada extra calcio 3 ½ cucharadas colmadas 24 384
Yogurt natural de leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 320
Leche de vaca líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 314
Yogurt dulce de leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 311
Queso amarillo 1 ½ rebanadas o 3 cucharadas 34 273
Leche semidescremada líquida * 7 onzas 222 267
Tamarindo 2 ½ tazas 333 247
Bebida de almendras ½ taza 109 205
Rúgula 4 ½ tazas 100 160
Chia * 1 cucharada 16 103
Yogur griego de leche entera* 3 onzas 91 101
Pescado fresco 3 cucharadas o ⅓ taza 30 88
Mortadela 2 rebanadas 54 60
Linaza * 1 cucharada 12 30
Pan integral 1 rebanada mediana 33 25
Pan dulce Rebanada de 20 cm 27 23
Avena en polvo 4 cucharadas 24 19
Ocumo chino ⅓ taza 40 19
Semillas de girasol ¼ taza 20 16
Galleta de soda 1 paquetico 21 15
Avena en hojuelas 3 ½ cucharadas o ¼ taza 25 13
Pan blanco (tipo sándwich) 1 rebanada grande 30 10
Quinoa cocida peruana** ⅓ taza 25 7
(**) Tablas Peruanas de Composición de Alimentos, 10ª ed. Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, 2017. (PDF). https://
repositorio.ins.gob.pe/xmlui/bitstream/handle/INS/1034/tablas-peruanas-QR.pdf?sequence=3&isAllowed=y
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE FÓSFORO POR INTERCAMBIO
Intercambio Fósforo
Alimento (mg)
Queso amarillo fundido para untar 3 ½ cucharadas 55 435
Germen de trigo tostado ⅓ taza 21 231
Leche semidescremada líquida* 7 onzas 222 204
Queso amarillo 3 cucharadas o 1 ½ rebanadas 34 180
Caraota cocida ⅔ taza 98 177
Yogurt de leche completa con frutas 6 onzas o ¾ taza 180 162
Yogurt de leche semidescremada con 6 onzas o ¾ taza 180 162
frutas
Salchichón 5 rebanadas 26 153
Queso parmesano 3 cucharadas 17 140
Chia* 1 cucharada 16 140
Frijol cocido ⅔ taza 87 136
Semillas de girasol ¼ taza 20 132
Lenteja cocida ¾ taza 123 123
Arveja cocida ½ taza 93 116
Yogur griego de leche entera 3 onzas 91 115
Pescado 3 cucharadas o ⅓ taza 30 103
Avena en polvo 4 cucharadas 24 99
Pescado (picua, merluza, roncador, 3 cucharadas o ⅓ taza 30 99
mojarra)
Garbanzo cocido ⅔ taza 71 96
Pechuga de pollo 2 cucharadas o ¼ taza 46 90
Coliflor 1 ⅓ tazas 132 81
Linaza* 1 cucharada 12 76
APÉNDICE 5 1025
Intercambio Fósforo
Alimento
Pescado (lenguado, coporo, atún fresco, 3 cucharadas o ⅓ taza 30 74
chachicato, anchoa, arenque ahumado)
Pan integral 1 rebanada mediana 33 72
Pescado (cazón, caballa, sierra, bonito, atún 3 cucharadas o ⅓ taza 30 70
enlatado, lamparosa, loro, pargo, carite)
Espárrago ½ taza 109 68
Mijo* 2 cucharadas 21 59
Pescado (mero, tajalí, chicharro, róbalo, 3 cucharadas o ⅓ taza 30 52
corocoro, trucha, rayado, carpa,
bacalao, corvina)
Batata cocida ½ taza 81 52
Rúgula* 4 ½ tazas 100 52
Papa cocida 2 unidades pequeñas o ¾ taza 101 40
Coco seco ¼ taza 18 38
Vainita ⅔ taza 81 36
Pan pita 23 cm ½ unidad 27 34
Auyama cocida ⅔ taza 93 32
Pan blanco (tipo sándwich) 1 rebanada grande 30 30
Apio cocido ½ taza 74 30
Remolacha 1 unidad mediana o ½ taza 71 28
Ocumo cocido ½ taza 63 27
Ocumo chino ⅓ taza 40 27
Yuca cocida ⅓ taza 49 26
Pan dulce Rebanada de 20 cm 27 25
Naranja 1 unidad 108 23
Plátano maduro sancochado ¼ unidad o ¼ taza 48 16
Quinoa cocida escurrida** ⅓ taza 25 15
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE MAGNESIO POR INTERCAMBIO
Intercambio Magnesio
Alimento (mg)
Caraota negra cocida ⅔ taza 98 68,6
Caraota roja o blanca cocida ⅔ taza 98 44,1
Yuca cocida ⅓ taza 49 30,9
Semillas de calabaza 1 cucharada 11 28,1
Plátano maduro sancochado ¼ unidad o ¼ taza 48 27,4
Leche semidescremada líquida 7 onzas 222 24,4
Maní tostado 10 unidades 11 17,6
Sardina (enlatada o fresca) 1 unidad 31 16,1
Queso amarillo 3 cucharadas o 1 ½ rebanadas 34 15,3
Almendra 6 unidades 9 15,3
Nuez 3 unidades 8 10,0
Pan blanco (tipo sándwich) 1 rebanada 30 8,1
Carnes de res 2 cucharadas o ¼ taza 34 7,8
Bebida a base de almendras ½ taza 109 7,6
Arándanos 1 taza 124 7,4
APÉNDICE 5 1027
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE HIERRO POR INTERCAMBIO
Intercambio Hierro
Alimento (mg)
Chipichipi cocido 60 unidades o ⅓ taza 40 25,0
Morcilla 4 cucharadas o ½ unidad o ⅓ taza 47 25,0
Guacuco 20 unidades o ¼ taza 38 19,0
Acelga 1 taza 132 4,5
Hígado de cerdo ⅓ taza 38 4,4
Riñón ⅓ taza 47 3,4
Caraota cocida ⅔ taza 98 3,3
Berro 1 ⅔ tazas 139 3,2
Pepitona enlatada 12 unidades 42 3,2
Germen de trigo ⅓ taza 21 2,6
Lenteja cocida ¾ taza 123 2,5
Pan pita 23 cm ½ unidad 27 0,9
Uva pasa 2 ½ cucharadas o 45 unidades 23 0,8
Mapuey blanco ½ taza 73 0,6
Intercambio Hierro
Alimento
Coco seco ¼ taza 18 0,6
Quinoa cocida esucurrida** ⅓ taza 25 0,4
(**) Tablas Peruanas de Composición de Alimentos, 10ª ed. Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, 2017. (PDF). https://repositorio.
ins.gob.pe/xmlui/bitstream/handle/INS/1034/tablas-peruanas-QR.pdf?sequence=3&isAllowed=y
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE HIERRO NO HEM POR INTERCAMBIO

Intercambio Hierro Vitamina
Alimento
medida práctica gramos (mg) C (mg)
Acelga 1 taza 132 4,5 44,7
Caraota cocida ⅔ taza 98 3,3 2,9
Berro 1 ⅔ tazas 139 3,2 97,3
Germen de trigo ⅓ taza 21 2,6 1,3
Lenteja cocida ¾ taza 123 2,5 ---
Frijol cocido ⅔ taza 87 1,9 0,9
Garbanzo cocido ⅔ taza 71 1,9 ---
Melocotón seco 2 rueditas 26 1,8 4,9
Brócoli 1 taza 93 1,5 83,3
Chia* 1 cucharada 16 1,3 0,3
Avena en hojuelas 3 ½ cucharadas o ¼ taza 25 1,2 ---
Avena en polvo 4 cucharadas 24 1,0 ---
Higo seco 4 unidades 27 0,8 0,7
Uva pasa 45 unidades o 2 ½ cucharadas 23 0,8 0,2
Linaza 1 cucharada 12 0,7 0,1
Mango 2 unidades pequeñas o ⅔ taza 103 0,5 72,1
Cambur guineo ½ taza 78 0,4 4,7
Arándanos 1 taza 124 0,4 12,0
Leche líquida semidescremada* 7 onzas 222 0,4 0,4
Granada 1 unidad mediana o ½ taza 97 0,3 9,9
Tamarindo 1 cucharada sopera rasa 20 0,3 1,2
Maní sin película 10 unidades 11 0,3 ---
APÉNDICE 5 1029
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE ZINC POR INTERCAMBIO
Intercambio Zinc
Alimento (mg)
Leche de vaca líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 8,6
Riñón de res ⅓ taza 47 3,7
Arveja cocida ½ taza 93 3,3
Caraota negra cocida ⅔ taza 98 2,6
Apio cocido ½ taza 74 2,5
Yogurt natural leche descremada 6 onzas o ¾ taza 180 2,2
Yogurt natural leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 1,9
Leche vaca líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 1,8
Avena en hojuelas ¼ taza o 3 ½ cucharadas 25 1,0
Jamón de cerdo 2 rebanadas 53 1,0
Queso blanco suave rebanado 3 rebanadas 38 0,9
Queso amarillo 1 ½ rebanadas o 3 cucharadas 34 0,9
Ñame cocido ½ taza 75 0,8
Durazno criollo 4 unidades pequeñas o 2 unidades 128 0,7
Atún esmechado guisado 2 cucharadas o ¼ taza 24 0,4
Mijo * 2 cucharadas 21 0,3
Intercambio Zinc
Alimento
Quinoa cocida y escurrida** ⅓ taza 25 0,3
Galleta de soda 1 paquetico 21 0,1
Galleta dulce tipo María 3 unidades 20 0,1

ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE COBRE POR INTERCAMBIO
Intercambio Cobre
Alimento
Acelga 1 taza 132 101,6
Pera 1 unidad pequeña o ⅔ taza 106 1,4
Calamar ⅓ taza 44 0,8
Ocumo cocido ½ taza 63 0,8
Quinoa cocida escurrida** ⅓ taza 25 0,4
Queso Gruyer 2 cucharadas o ⅓ taza 24 0,3
Merey 10 unidades 12 0,1
Cebada (harina enriquecida) 3 cucharadas 20 0,1
Maní 10 unidades 11 0,1
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos. Uso práctico. Primera reimpresión. Caracas: Instituto Nacional de Nutrición; 2001. Serie
de Cuadernos Azules; 54, modificado por la Lic Eglys González para el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA).
APÉNDICE 5 1031
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE SELENIO POR INTERCAMBIO
Intercambio Selenio
Alimento
Calamar cocido ¼ taza 44 39,4
Pollo (esmechado) 2 cucharadas 35 36,5
Langosta cocida ¼ taza 43 31,4
Atún fresco 2 cucharadas o ¼ de taza 24 26,0
Atún cocido 2 cucharadas o ¼ de taza 24 26,0
Yema de huevo 2 unidades o 3 cucharadas 44 24,6
Atún enlatado en agua 2 cucharadas o ¼ de taza 30 24,1
Atún en aceite 2 cucharadas o ¼ de taza 24 21,6
Lomo de cerdo ¼ taza 33 17,0
Sardinas en aceite 1 unidad 28 14,0
Harina de trigo 3 cucharadas o 7 cucharaditas 21 13,0
Langostino ¼ taza 34 12,2
Chuleta de cerdo 2 cucharadas 31 9,3
Chia 1 cucharada 16 8,8
Pan blanco 1 rebanada grande 30 8,4
Nueces 3 unidades 8 1,5
Fuente: USDA National Nutrient Database for Standard Reference. US Departament of Agriculture. Disponible en: https://fdc.nal.usda.gov
Base de Datos Española de Composición de Alimentos [Internet]. RedBEDCA y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición
(AESAN), [consultado diciembre 2022]. Disponible en: https://bedca.net
CONTENIDO DE FIBRA TOTAL, FIBRA INSOLUBLE Y FIBRA SOLUBLE POR INTERCAMBIO
Intercambio F. Total F. Insoluble F. Soluble

GRUPOS DE ALIMENTOS
medida práctica gramos (g) (g) (g)
PAN Y CEREALES
Arroz blanco cocido ⅓ taza 63 0,3 0,0 0,3
Arroz integral cocido ⅓ taza colmada 72 1,3 1,2 0,1
Avena en polvo 4 cucharadas 24 1,0 0,9 0,1
Avena en hojuelas 3 ½ cucharadas o ¼ taza 25 2,6 2,0 0,6
Harina enriquecida de cebada 3 cucharadas 20 0,9 0,7 0,2
Harina de maíz amarilla precocida 2 cucharadas colmadas o ⅛ taza 19 0,6 0,6 0,0
(enriquecida)
Cereal azucarado ½ taza 17 0,4 0,0 0,4
Arepa ¼ taza rasa de masa 41 1,5 1,4 0,1
Mazorca de maíz tierno ½ taza desgranado o 1 unidad 80 1,5 0,0 1,5
Galleta integral dulce 2 unidades o 4 cuadritos 23 1,5 0,7 0,8
Pan blanco (tipo sándwich) 1 rebanada grande 30 0,8 0,5 0,3
Pan canilla 1 trozo de 6 cm 26 0,8 0,0 0,8
Pan integral 1 rebanada mediana 33 2,0 0,0 2,0
Germen de trigo tostado ⅓ taza 21 2,4 0,0 2,4
Plátano maduro sancochado ¼ unidad grande o ¼ taza 48 1,1 0,0 1,1
Plátano verde sancochado ¼ unidad pequeña o ⅓ taza 46 1,8 0,0 1,8
GRANOS
Arveja cocida ½ taza 93 5,1 4,4 0,7
Caraota blanca cocida ⅔ taza 98 7,2 6,2 1,0
Caraota negra cocida ⅔ taza 98 9,5 7,9 1,6
Caraota roja cocida ⅔ taza 98 7,9 6,8 1,2
Frijol cocido ⅔ taza 87 6,4 5,9 0,4
Garbanzo cocido ⅔ taza 71 5,8 5,1 0,6
Lenteja cocida ¾ taza 123 5,5 4,9 0,6
Quinchoncho seco cocido ½ taza 82 7,2 6,7 0,5
VERDURAS
Apio cocido ½ taza 74 1,2 0,7 0,5
Batata cocida ½ taza 81 1,9 1,4 0,5
Ñame cocido ½ taza 75 1,4 0,8 0,5
Ocumo cocido ½ taza 63 1,5 1,1 0,4
APÉNDICE 5 1033

GRUPOS DE ALIMENTOS
Papa cocida 2 unidades pequeñas o ¾ taza 101 1,3 0,6 0,7
Yuca cocida ⅓ taza 49 1,2 0,6 0,5
VEGETALES
Acelga 1 taza 132 4,8 4,6 0,1
Ajoporro 1 taza 69 2,9 2,8 0,1
Célery 1 ⅓ tazas 156 2,3 2,3 0,0
Auyama cocida ⅔ taza 93 1,0 0,0 1,0
Berenjena 1 unidad pequeña o ¾ taza 139 3,8 3,6 0,1
Berro 1 ⅔ tazas 139 4,2 4,0 0,1
Brócoli 1 taza 93 4,1 3,9 0,2
Calabacín 1 unidad mediana o 2 tazas 227 1,8 1,4 0,5
Cebolla 1 unidad pequeña o ½ taza 58 1,2 0,0 1,2
Coliflor 1 ⅓ tazas 132 5,4 5,1 0,3
Chayota 1 unidad pequeña o ⅔ taza 100 1,5 1,4 0,1
Escarola 4 tazas 179 5,2 4,3 0,9
Espárrago ½ taza 109 1,6 0,0 1,6
Espinaca (hojas enteras sin tallo) 3 tazas 147 3,7 3,5 0,1
Lechuga 5 ⅔ tazas 250 6,5 0,0 6,5
Pepino 1 unidad mediana o 1 ¼ tazas 192 1,5 1,0 0,6
Pimentón 1 taza 125 2,9 2,1 0,8
3 unidades medianas o
166 2,5 2,3 0,2
Rábano 1 ¼ tazas
Remolacha 1 unidad mediana o ½ taza 71 2,5 2,2 0,3
Repollitos de Bruselas 4 unidades medianas o ⅓ taza 63 3,3 2,9 0,4
Repollo blanco 1 ¼ tazas 100 2,0 1,4 0,6
Repollo morado 1 ⅔ tazas 156 5,6 2,8 2,8
Tomate manzano 2 unidades medianas o 1 taza 147 1,9 1,5 0,4
Tomate perita 2 unidades medianas o 1 taza 147 2,1 1,3 0,7
Vainitas ⅔ taza 81 3,5 3,1 0,4
Zanahoria 1 unidad pequeña 78 1,7 1,2 0,5
FRUTAS
Cambur manzano 1 unidad pequeña o ⅓ taza 76 2,6 0,0 2,6
Cambur pineo ½ unidad grande o ⅔ taza 109 3,7 0,0 3,7

GRUPOS DE ALIMENTOS
Ciruela morada importada 2 unidades pequeñas o ¾ taza 114 1,9 0,0 1,9
Ciruela pasa 3 unidades o 1 ½ cucharadas 23 1,9 0,0 1,9
Durazno criollo 128 2,0 1,2 0,9
15 unidades medianas
Fresa 190 3,4 0,0 3,4
o 1 ¼ tazas
Granada 1 unidad mediana o ½ taza 97 2,3 0,0 2,3
Grappe fruit ½ unidad o 1 taza 208 1,9 1,5 0,4
Guayaba rosada 1 ½ unidades medianas o 2 tazas 278 9,7 0,0 9,7
2 unidades medianas o
Guayaba blanca 147 8,4 0,0 8,4
1 unidad grande
Higo 2 unidades pequeñas o ⅓ taza 79 1,9 0,0 1,9
Kiwi 1 unidad mediana o ⅔ taza 119 2,5 0,0 2,5
Lechosa 1 ⅓ tazas 217 3,3 0,0 3,3
Manga 1 unidad mediana o ⅔ taza 117 2,3 1,5 0,8
Mango de bocado 2 unidades pequeñas o ⅔ taza 103 2,1 1,3 0,7
Mango de hilacha 2 unidades pequeñas 88 1,6 1,1 0,5
Manzana criolla 1 unidad grande o 1 ½ tazas 155 2,3 0,0 2,3
Manzana importada 1 unidad mediana o 1 taza 117 2,2 0,0 2,2
Melocotón 1 unidad mediana o ½ taza 97 2,9 0,0 2,9
Melón 2 ⅓ tazas 349 1,0 0,0 1,0
Mora 19 unidades o ¾ taza 108 3,5 0,0 3,5
Patilla 2 tazas 313 0,9 0,0 0,9
Pera 1 unidad pequeña o ⅔ taza 106 3,2 0,0 3,2
Piña 1 ½ ruedas o 1 ⅓ tazas 179 10,2 9,5 0,7
Toronja (pulpa) ½ unidad o 1 taza 176 1,4 0,0 1,4
12 unidades pequeñas
Uva 96 1,4 0,0 1,4
u 8 unidades grandes o ⅔ taza
Uva pasa 45 unidades o 2 ½ cucharadas 23 1,2 0,0 1,2

APÉNDICE 5 1035
CONTENIDO DE CARBOHIDRATOS EN LOS ALIMENTOS
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE SACAROSA
Intercambio g de sacarosa g sacarosa en

Alimento
medida práctica gramos por intercambio 100 gramos
Azúcar blanca 99,5
Azúcar morena 95,1
Leche condensada 43,0
FRUTAS
Zapote ½ unidad 60 11,7 19,5
Mango de bocado 2 unidades pequeñas o ⅔ taza 103 10,9 10,6
Melocotón 1 unidad mediana o ½ taza 97 9,6 9,9
Manga 1 unidad mediana o ⅔ taza 117 10,5 9,0
Mandarina 2 unidades pequeñas o ¾ taza 126 10,5 8,4
4 unidades pequeñas o 128 10,4 8,1
Durazno 2 unidades medianas
1 taza de pulpa
Albaricoque 133 9,0 6,8
Piña 1 ⅓ tazas 179 9,5 5,3
Ciruela morada (importada) 4 unidades pequeñas o 114 5,0 4,4
2 unidades medianas
Naranja Valencia 1 taza de pulpa 170 5,8 3,4
Lechosa 1 ⅓ tazas 217 6,5 3,0
Toronja ½ unidad o 1 taza 176 5,1 2,9
Manzana importada 1 unidad mediana o 1 taza 117 3,3 2,9
Cambur (*) ½ unidad o ⅔ taza 109 2,6 2,4
Manzana criolla 1 unidad grande o 1 ½ tazas 155 3,4 2,2
Pera 1 unidad pequeña o ⅔ taza 106 2,2 2,1
15 unidades medianas o 1 ¼
Fresa 190 2,7 1,4
tazas
Patilla 2 tazas 313 4,3 1,4
Uva pasa 45 unidades o 2 ½ cucharadas 23 0,3 1,1
2 unidades medianas
Guayaba blanca 147 0,8 0,5
o 1 unidad grande
1 ½ unidades medianas
Guayaba rosada 278 1,5 0,5
o 2 tazas

Alimento
Guayaba rosada 1 ½ unidades medianas o 2
278 1,5 0,5
tazas
12 unidades pequeñas
Uva 96 0,4 0,4
u 8 unidades grandes o ⅔ taza
Mora 19 unidades o ¾ taza 108 0,4 0,4
Kiwi 1 unidad mediana o ⅔ taza 119 0,3 0,3
Grappe-fruit ½ unidad mediana o ½ taza 208 0 0
Granada 1 unidad mediana o ½ taza 97 0 0
VEGETALES
Remolacha 1 unidad mediana o ½ taza 71 4,6 6,5
Cebolla 1 unidad pequeña o ½ taza 58 2,0 3,5
Auyama cocida ⅔ taza 93 3,1 3,3
Zanahoria cruda 1 unidad pequeña 78 2,2 2,8
Célery 1 ⅓ tazas 156 4,1 2,6
Zanahoria cocida 1 unidad pequeña 78 1,6 2,0
Ajoporro 1 taza 69 1,4 2,0
Repollito de Bruselas 4 unidades medianas o ⅓ taza 63 1,0 1,5
Aguacate ⅛ unidad o ¼ taza 36 0,5 1,3
Champiñón ½ taza 96 0,8 0,9
Acelga 1 taza 132 0,9 0,7
Nabo blanco ¾ taza 100 0,7 0,7
Brócoli 1 taza 93 0,4 0,4
Vainita ⅔ taza 81 0,3 0,4
Berro 1 ⅔ tazas 139 0,5 0,4
Espárrago ½ taza 109 0,4 0,4
Repollo blanco 1 ¼ tazas 100 0,3 0,3
Lechuga americana 5 ⅔ tazas 250 0,7 0,3
Lechuga romana 5 ⅔ tazas 250 0,7 0,3
Berenjena 1 unidad pequeña o ⅓ taza 139 0,3 0,2
Repollo morado 1 ⅔ tazas 156 0,3 0,2
Escarola 4 tazas 179 0,3 0,2
Pimentón 1 taza 125 0,2 0,2
APÉNDICE 5 1037

Alimento
Coliflor 1 ⅓ tazas 132 0,2 0,2
Alcachofa ⅔ taza 100 0,2 0,2
3 unidades medianas o 1 ¼
166 0,2 0,1
Rábano tazas
Pepino 1 unidad mediana o 1 ¼ tazas 192 0,1 0,1
Calabacín 1 unidad mediana o 2 tazas 227 0,2 0,1
Tomate perita 2 unidades medianas o 1 taza 147 0,1 0,1
Ajo 2 cucharadas 19 0,2 0,0
CEREALES
Cebada perlada 1 ½ cucharadas 22 0,2 1,0
Avena en hojuelas 3 ½ cucharadas o ¼ taza 25 0,2 0,7
Harina de trigo 3 cucharadas o 7 cucharaditas 21 0,1 0,5
Avena en polvo 4 cucharadas 24 0,1 0,4
Pan canilla 1 trozo de 6 cm 26 0,1 0,4
Pan blanco (tipo sándwich) 1 rebanada grande 30 0,1 0,4
OLEAGINOSAS
Pistacho 7 unidades 10 0,8 8,1
Avellana 3 unidades 9 0,7 7,7
Merey 10 unidades 12 0,7 5,6
Maní 10 unidades 11 0,5 4,2
Almendra 6 unidades 9 0,2 2,6
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos. Uso práctico. Primera reimpresión. Caracas: Instituto Nacional de Nutrición; 2001.
Serie de Cuadernos Azules; 54, modificado por la Lic Eglys González para el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano (CANIA).
CONTENIDO DE ÁCIDOS GRASOS EN FRUTOS SECOS
Intercambio Grasas AGS AGM AGP 18:2 n6 18:3 n3

Alimento
Medida práctica g totales (g) (g) (g) Linoleico (g) Linolénico (g)
Almendra 6 unidades 9 4,5 0,3 2,8 1,1 1,1 0,0
Avellana 3 unidades 9 5,5 0,4 4,1 0,7 0,7 0,0
Coco seco ¼ taza 18 12,4 11,0 0,5 0,1 0,1 0,0
Maní con cáscara 10 unidades 11 4,7 0,7 2,5 1,5 1,4 0.0
Mantequilla de maní 1 ½ cucharaditas 8 2,7 0,5 1,3 0,7 0,8 0,0
Merey 10 unidades 12 5,2 1,1 3,0 1,0 1,0 0,0
Nuez 3 unidades 8 5,1 0,6 0,7 3,8 3,0 0,7
Pistacho 7 unidades 10 4,5 0,5 2,4 1,3 1,5 0,0
Semillas de auyama 1 cucharada 11 2,1 0,4 0,7 1,0 0,0 0,0
Semillas de girasol ¼ taza 20 10,3 0,9 3,7 4,6 0,0 0,0
AGS: ácidos grasos saturados, AGM: ácidos grasos monoinsaturados, AGP: ácidos grasos poliinsaturados.
Fuente: Base de Datos Española de Composición de Alimentos [Internet]. RedBEDCA y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y
Nutrición (AESAN), [consultado noviembre 2022]. Disponible en: https://bedca.net
USDA National Nutrient Database for Standard Reference. US Departament of Agriculture. Disponible en: https://fdc.nal.usda.gov
CONTENIDO DE ÁCIDOS GRASOS EN PESCADOS DE MAR Y RÍO DE CONSUMO FRECUENTE EN VENEZUELA

Ácidos grasos Bonita Caballa Carite Cazón Catalana Corocoro Curvina Lisa Chicharro Mero
C14:0 11,3 3,5 2,8 3,4 5,2 2,2 2,5 3,6 2,0 1,9
C15:0 0,7 0,9 1,0 2,1 0,8 0,4 0,2 0,8 0,6 0,7
C16:0 22,7 20,1 31,2 25,2 20,3 20,2 26,5 24,6 22,5 31,5
C18:0 5,8 9,1 9,9 11,7 11,3 10,2 9,7 11,0 9,7 10,7
C20:0 0,1 0,3 0,0
∑ Saturados 40,6 33,9 44,9 42,4 37,6 33,0 38,9 40,0 34,8 44,8
C16:1 11,1 2,9 4,8 4,6 6,6 3,7 4,1 4,5 3,7 2,3
C18:1 13,2 9,6 16,4 22,7 9,0 12,5 13,8 11,3 12,1 14,7
C20:1 2,1 2,3 1,4 0,9 1,2 0,5 1,0 0,8 1,3
C22:1 0,0 0,8 0,4 0,3 0,5
∑ Monoinsaturados 26,4 14,8 21,2 28,7 17,3 17,8 18,4 17,1 17,1 18,3
C18:2, n-6 1,2 1,5 1,3 1,2 1,2 0,7 0,8 1,4 1,2 1,5
C20:4, n-6 2,4 3,1 2,2 4,4 4,0 5,3 6,3 3,1 3,0 5,8
C22:5, n-6 - 1,3 1,7 1,1 1,5 2,2 1,4 2,0 3,3
∑ n-6 3,6 5,9 5,2 5,6 6,3 7,5 9,3 5,9 6,2 10,6
APÉNDICE 5 1039
C20:5, n-3 15,3 11,5 5,7 11,9 13,0 13,8 6,4 7,7 6,2 3,7
C22:5, n-3 1,5 2,7 0,9 2,9 10,8 6,1 2,7 2,7 4,2 0,9
C22:6, n-3 9,4 26,7 19,1 8,3 14,2 20,1 23,2 24,2 30,0 19,6
∑ n-3 26,2 40,9 25,7 23,1 38,0 40,0 32,3 34,6 40,4 24,2
N.I. 3,2 4,5 3,0 0,2 0,8 1,7 1,1 2,4 1,5 2,1
Áidos grasos Perla Sardina Tajalí Trucha Cachama Caribe Morocoto Palometa Pavón
C14:0 10,4 4,3 1,2 3,1 1,2 0,8 0,7 0,9
C15:0 0,5 0,6 0,5 0,5 0,3 0,6
C16:0 21,4 24,7 28,4 23,0 28,4 28,5 17,4 32,6 20,4
C18:0 11,7 2,9 7,8 10,0 7,8 12,0 10,6 9,6 13,2
C20:0 0,1
∑ Saturados 33,6 38,6 41,1 34,7 39,3 42,0 29,4 42,9 34,5
C16:1 3,7 12,1 3,7 2,6 3,1 1,9 2,4 5,5 1,2
C18:1 13,7 12,5 21,9 10,4 21,9 18,4 17,1 19,4 8,6
C20:1 0,5 2,9 0,6 0,6 0,5 0,5 0,6
C22:1 0,3 0,3
∑ Monoinsaturados 17,9 27,8 26,5 13,6 25,0 20,8 20,0 25,5 9,8
C18:2, n-6 1,4 0,7 0,8 1,4 0,8 2,9 14,6 1,7 3,7
C20:4, n-6 5,1 1,7 2,4 5,8 2,4 12,9 11,7 2,1 9,8
C22:5, n-6 1,8 0,3 1,0 2,3 2,1 2,7 6,3 2,4 1,6
∑ n-6 8,3 2,7 4,2 9,5 5,3 18,5 32,6 6,2 15,1
C20:5, n-3 9,5 21,2 4,8 5,9 4,7 5,8 0,3 5,1 5,9
C22:5, n-3 2,2 1,3 1,4 2,1 3,4 1,8 0,9 2,7 1,5
C22:6, n-3 27,6 7,3 20,9 31,0 20,9 10,1 16,1 17,0 20,6
∑ n-3 39,3 29,8 27,1 39,0 29,0 17,7 17,3 24,8 28,0
N.I. 0,9 1,1 1,1 3,2 1,4 1,0 0,3 0,6 12,6
N.I: no identificado
Fuente: Ortiz H, Bosch V. Ácidos grasos en pescados de mar y de río de consumo frecuente en Venezuela. An Venez Nutr. 1994;7:27-30.
CONTENIDO DE ÁCIDOS GRASOS Y COLESTEROL DE DIFERENTES GRASAS EN 100 GRAMOS
AGS AGMI AGPI Colesterol

Grasa
(g) (g) (g) (mg)
Aguacate 1,4 9,0 1,0 0,0
Aceite de girasol (rico en oleico) 6,2 74,6 14,3 0,0

Aceite de colza 6,6 57,2 61,5 0,0
Aceite de canola 7,1 58,9 29,6 0,0
Aceite de maíz 12,7 24,2 58,7 0,0
Aceite de girasol 13,1 31,8 50,0 0,0
Aceite de oliva 13,5 73,7 8,4 0,0
Aceite de soya 14,4 23,3 57,9 0,0
Aceite de maní 16,9 46,2 32,0 0,0
Margarina 18,0 48,0 29,0 0,0
Aceite de salmón 19,6 29,0 40,3 485,0
Aceite de hígado de bacalao 22,6 46,7 22,5 570,0
Grasa de pavo 29,4 42,9 23,1 98,0
Grasa de pollo 29,8 44,7 20,9 99,0
Tocino 39,2 45,1 11,2 93,0
Grasa de cordero 47,3 40,5 7,8 100,0
Grasa vacuno 49,8 41,8 4,2 94,0
Aceite de palma 49,3 37,0 9,3 0,0
Mantequilla 50,5 23,4 3,1 250,0
Manteca de cacao 59,7 32,9 3,0 0,0
Aceite de coco 86,5 5,8 1,8 0,0
Fuente: Rubio Herrera MA, Moreno Lopera C. Aspectos nutricionales en la hiperlipidemia y riesgo cardiovascular. En: Bellido Guerrero D,
De Luis Román DA. Manual de nutrición y metabolismo. Madrid (España): Díaz de Santos; 2006. p. 205-220.
Martínez Burgos MA, Yago Torregrosa MD, Martínez de Victoria Muñoz E. Lípidos de los alimentos. En: Gil Hernández A, Serra Magen L.
Libro blanco de los omega 3. 2da edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2013. p. 3-32.
APÉNDICE 5 1041
CONTENIDO DE ÁCIDOS GRASOS Y COLESTEROL DE DIFERENTES GRASAS POR INTERCAMBIO
Intercambio AGS AGMI AGPI Colesterol

Alimento
Medida práctica gramos (g) (g) (g) (mg)
Aceite de canola 1 cucharadita 5 0,4 2,9 1,5 0
Aceite de coco 1 cucharadita 5 4,3 0,3 0,1 0
Aceite de colza 1 cucharadita 5 0,3 2,9 3,1 0
Aceite de girasol (rico en oleico) 1 cucharadita 5 0,3 3,7 0,7 0

Aceite de girasol 1 cucharadita 5 0,7 1,6 2,5 0
Aceite de maní 1 cucharadita 5 0,8 2,3 1,6 0
Aceite de maíz 1 cucharadita 5 0,6 1,2 2,9 0
Aceite de oliva 1 cucharadita 5 0,7 3,7 0,4 0
Aceite de palma 1 cucharadita 5 2,5 1,9 0,5 0
Aceite de soya 1 cucharadita 5 0,7 1,2 2,9 0
Bebida a base de almendras ½ taza 109 0,4 0,8 1,0 0
Chia 1 cucharada 16 0,5 0,4 3,8 0,5
Leche semidescremada líquida 7 onzas 222 2,8 1,2 0,2 17,8
Linaza 1 cucharada 12 3,3 5,9 24,7 0,4
Mantequilla 1 cucharadita 5 2,5 1,2 0,2 12,5
Margarina 1 cucharadita 5 0,9 2,4 1,5 0
Sésamo 1 cucharada 8 7,0 18,3 21,9 0,6
Tocino 2 lonjas finas 10 3,9 4,5 0,1 9,3
Yogurt griego 3 onzas 91 0,1 0,1 0,0 4,6
Fuente: Rubio Herrera MA, Moreno Lopera C. Aspectos nutricionales en la hiperlipidemia y riesgo cardiovascular. En: Bellido Guerrero D,
De Luis Román DA. Manual de nutrición y metabolismo. Madrid (España): Díaz de Santos; 2006. p. 205-220.
(AESAN), [consultado noviembre 2022]. Disponible en: https://bedca.net
ALIMENTOS CON MAYOR CONTENIDO DE COLESTEROL Y GRASAS SATURADAS POR INTERCAMBIO
Grasa Colesterol Grasa

Alimento Intercambio total (mg) saturada
medida práctica gramos (g) (g)
CARNES
Aves:
Pechuga de pollo 2 cucharadas o ¼ taza 46 0,04 35 Tr
Alas con piel 1 unidad 38 5,70 29 1,60
Muslo con piel 2 cucharadas 35 5,30 29 1,50
Muslo sin piel 2 cucharadas 35 1,10 28 Tr
Carne de gallina 3 cucharadas o ⅓ taza 38 1,30 28 Tr
Cerdo:
Chuleta de cerdo 2 ½ cucharadas o ¼ taza 51 13,20 50 5,30
Pernil de cerdo ¼ taza 33 5,00 36 1,70
Lomo de cerdo ¼ taza 33 4,20 25 1,40
Chuleta ahumada sin hueso 2 ½ cucharadas o ¼ taza 28 5,00 16 1,60
Embutidos:
Chorizo 1 ½ unidad 44 16,90 79 4,00
Pasta de hígado 2 ¾ cucharadas 42 12,00 49 4,50
Mortadela 2 rebanadas 54 13,70 39 5,10
Salchicha de perro caliente 2 unidades 51 15,00 38 5,50
Salchichón 5 rebanadas 26 8,76 37 3,10
Jamón de espalda 2 rebanadas 53 2,80 37 1,10
Jamón de pierna 2 rebanadas 53 1,60 34 0,60
Bologna 3 lonjas 45 10,20 33 3,10
Morcilla ½ unidad o 4 cucharadas
47 33
o ⅓ taza
Tipo frankfurter ¾ unidad o ⅓ taza 50 12,00 33 4,40
Res:
Solomo 2 ½ cucharadas o ¼ taza 34 3,10 27 1,30
Lagarto 2 ½ cucharadas o ¼ taza 34 2,30 28 0,90
Pulpa negra 2 ½ cucharadas o ¼ taza 34 0,98 28 0,30
Lomito 2 ½ cucharadas o ¼ taza 34 3,10 27 1,30
Falda 2 ½ cucharadas o ¼ taza 34 2,10 21 0,90
APÉNDICE 5 1043
Intercambio Grasa total Colesterol Grasa

Alimento (g) (mg) saturada
medida práctica gramos (g)
Ganso 2 ½ cucharadas o ¼ taza 34 0,90 15 0,40
Punta trasera 2 ½ cucharadas o ¼ taza 34 2,10 22 1,40
Muchacho redondo 2 ½ cucharadas o ¼ taza 32 2,00 20 0,80
Vísceras:
Riñón ⅓ taza 47 1,50 171 0,50
Hígado de pollo ⅓ taza 38 2,00 131 0,60
Hígado de res ⅓ taza 38 1,38 104 0,50
Molleja de pollo ⅓ taza 44 2,30 114 0,50
Hígado de cerdo ⅓ taza 38 1,39 114 0,50
Panza de res ⅓ taza 47 8,73 32 3,50
2 cucharadas colmadas
38 65
Lengua de res o ¼ taza
Corazón de res ⅓ taza 42 1,51 40 5,00
PESCADOS
Sardinas enlatadas 1 unidad 28 3,40 34 0,90
Jurel, Sierra 3 cucharadas o ⅓ taza 34 0,90 29 0,30

Merluza, Mero, Picua, Tajalí,
3 cucharadas o ⅓ taza 34 0,30 20 0,07
Robalo, Coporo, Corocoro
Sardinas frescas 1 unidad 34 3,40 18 0,90
Corvina, Pargo 3 cucharadas o ⅓ taza 34 0,40 13 0,10
Atún natural 2 cucharadas o ¼ taza 24 1,20 11 0,40
Atún enlatado 2 cucharadas o ¼ taza 30 2,50 9 0,50
Mariscos, crustáceos y moluscos:

Ostras 120 1,90 150 0,50
Langosta ¼ taza 43 0,39 41 0,07
Camarones ¼ taza 35 0,50 53 0,06
Calamares ¼ taza 44 0,62 52 0,20
Langostinos ¼ taza 34 0,31 51 0,07
Pepitonas enlatadas 12 unidades 42 0,50 42 0,08
Chipichipi 60 unidades o ⅓ taza crudo 40 0,32 40 0,03

Intercambio Grasa Colesterol Grasa

Alimento total (mg) saturada
medida práctica gramos (g) (g)
HUEVOS Y PRODUCTOS LÁCTEOS
Huevo fresco yema 2 unidades o 3 cucharadas 44 13,60 554 4,20
Yogurt natural de leche completa 3 ½ cucharadas 55 0,90 53 0,50
Leche de vaca en polvo completa 4 cucharadas colmadas 32 1,10 31 0,70
Leche de vaca líquida completa 8 onzas o 1 taza 240 8,20 30 5,50
Yogurt de leche completa y frutas 6 onzas o ¾ taza 180 5,80 28 4,10
Yogurt dulce de leche completa 6 onzas o ¾ taza 180 5,85 28 3,60
Yogurt natural de leche descremada 6 onzas 180 1,90 14 1,30
Leche de vaca líquida descremada 7 onzas 210 0,40 6 0,20
Leche de vaca en polvo descremada 3 ½ cucharadas colmadas 24 0,20 1 0,10
Quesos:
Amarillo fundido 3 ½ cucharadas 34 8,36 39 5,30
Gouda 1 ½ rebanadas o 3 cucharadas 34 9,30 37 6,00
Muenster 1 ½ rebanadas o 3 cucharadas 29 8,41 30 5,35
Requesón 5 cucharadas o ⅓ taza 52 6,75 29 4,31
De año 4 ½ cucharadas 29 8,69 28 5,50
Fundido para untar 3 ½ cucharadas 55 11,60 28 7,02
De mano 2 cucharadas 36 8,93 26 5,50
Guayanés 2 cucharadas 37 8,51 25 5,20
Gruyere 2 cucharadas o ⅓ taza 24 9,06 25 5,20
De cabra 4 cucharadas 44 13,12 23 9,06
Blanco duro leche completa ¼ taza 31 9,76 17 6,00
Blanco suave 2 ½ rebanadas finas 31 7,63 17 4,80
Mozzarela ¼ taza 35 5,60 16 3,50
Parmesano 3 cucharadas 17 4,39 15 2,78
GRASAS:
Queso crema 1 cucharada 15 5,20 14 2,80
Mantequilla 1 cucharadita 5 5,10 11 2,50
Mayonesa 1 cucharadita 5 1,70 13 0,25
Chia 1 cucharada 16 4,92 0 0,53
Crema de leche 2 cucharadas 10 2,00 9 1,30
APÉNDICE 5 1045
Intercambio Grasa
Alimento Grasa Colesterol
saturada
medida práctica gramos total (mg)
(g)
Linaza 1 cucharada 12 5,06 0 0,44
Nata de leche 1 cucharadita 6 0,69 7 0,40
Sésamo blanco 1 cucharada 8 4,00 0 0,56
Tocineta frita 2 lonjas finas 10 4,42 10 1,60
Fuente: ARNAC: Alimentación, requerimiento nutricional y adecuación CANIA. Caracas: Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano
(CANIA); 2006. (Manual Electrónico).
Pamplona Roger JD. Enciclopedia de los alimentos y su poder curativo: tratado de bromatología y dietoterapia. 8va reimp. Madrid
(España): Safeliz; 2004. 432 p.
(AESAN), [consultado noviembre 2022]. Disponible en: https://bedca.net
CONTENIDO APROXIMADO DE ÁCIDOS GRASOS TRANS EN ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS
Alimento en 100 g AG trans

Margarinas 13 - 25
Donuts 8 - 10,5
Pastelería en general 2,20
Papas fritas (congeladas) 3,3 - 5,5
Papas chips 0 - 2,1
Cotufas (con margarina) 6 - 12,3
Barritas de chocolate y caramelo 1,5 - 6,9
Galletas tipo “María” 0 - 1,2
Galletas de chocolate 2,0 - 5,5
Bollos rellenos o cubiertos de chocolate 4,3 - 9,1
Crema de untar (chocolate) 3,70
Sopas y cremas preparadas 0,3 - 302
Helados 0-4
Salchichas 1,1 - 1,5
Quesos <1
Leche / yogurt 0,09
Carne de res 0,8 - 1,4
Carne de cerdo y jamón < 0,03
Pollo < 0,7
Cereales de desayuno < 1,2
Aceite de oliva 0,10
Aceite de girasol 0,20
Fuente: Rubio Herrera MA, Moreno Lopera C. Aspectos nutricionales en la hiperlipidemia y riesgo cardiovascular. En: Bellido Guerrero
D, De Luis Román DA. Manual de nutrición y metabolismo. Madrid (España): Díaz de Santos; 2006. p. 205-220.
CONTENIDO APROXIMADO DE OXALATO EN LOS ALIMENTOS
Oxalato escaso o nulo Oxalato moderado Alimentos ricos en oxalato

Alimentos (menos de 2 mg/ración) (2 a 10 mg/ración) (más de 10 mg/ración)
Bebidas Bebidas gaseosas Café Bebidas achocolatadas
Cervezas Café instantáneo
Limonada Té verde y negro
Carnes Carne de res y cerdo Sardina
Cordero
Huevo
Pescado y mariscos
Pollo
Quesos
Vegetales Cebolla Brócoli Acelga
Champiñón Calabacín Auyama
Guisante verde fresco Coliflor Berenjena
Papa blanca Espárrago Berro
Rábano Guisantes verdes enlatados Cebollín
Repollo Lechuga Célery
Maíz Escarola
Nabo Espinaca
Pepino Judías
Tomate Pepino
Vainita Perejil
Zanahoria Remolacha
Frutas Cambur Albaricoque Arándanos
Ciruelas verde y amarilla Ciruelas Cáscara de limón
Coco Ciruelas pasas Frambuesa
Mango Durazno Fresa
Melocotón Manzana Mandarina
Melón Naranja Moras
Pera Pasas
Piña Ruibarbo
Uvas moradas
Pan y almidones Arroz Bizcochos Apio
Plátano Hojuelas de maíz Germen de trigo
APÉNDICE 5 1047
Oxalato escaso o nulo Oxalato moderado Alimentos ricos en oxalato

Alimentos
(menos de 2 mg/ración) (2 a 10 mg/ración) (más de 10 mg/ración)
Cereal de desayuno Pan de maíz Maíz blanco molido
Pasta Pan integral Ñame
Pan de trigo Trigo blanco
Sémola
Grasas y aceites Aceite vegetal Mantequilla de maní
Aguacate Maní, almendras,
Mantequilla / margarina Nuez pacana
Mayonesa
Tocineta
Diversos Azúcar Cacao, chocolate
Sal, pimienta Mermelada
Fuente: Handbook of Clinical Dietetics, American Dietetic Association. 2nd edition. Connecticut: Yale University 1992. Shills ME, Olson
JA, Shike M, Ross AC, editors. Modern nutrition in health and disease. 9 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 1951 p.
CONTENIDO APROXIMADO DE PURINAS EN LOS ALIMENTOS
Alimentos con elevado contenido de purinas (151 o más mg/100 g)

Anchoa Riñón de res
Arenque Sardina en aceite
Animales de caza Sesos
Carne de tenera Trucha
Hígado (ternera, vacuno) Vieiras
Mollejas
Alimentos con moderado contenido de purinas (51 - 150 mg/100 g)
Anguila Espárrago
Aves: pollo, pato, pavo Espinaca
Carne: vacuno, cordero, cerdo Gérmen y salvado de trigo
y lomo de ternera Harina de avena
Champiñón Lentejas
Caraota, lenteja Panes y cereales integrales
Cangrejo, langosta y ostras Pescados de agua salada y dulce
Coliflor Salmón
Guisantes verdes Sopas y caldos de carnes
Alimentos con bajo contenido de purinas (0 - 50 mg/100 g)

Azúcares, almíbares y sirop Huevo
Café, gaseosas y té Leche
Frutas Nuez
Frutos secos Panes y cereales blancos
Grasas Pescado crudo
Gelatina Queso
Hortalizas (a excepción de las mencionadas arriba)
Fuente: Handbook of Clinical Dietetics, American Dietetic Asociation. 2nd Edition. Connecticut: Yale University 1992.
Shills ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editors. Moder nutrition in health and disease. 9 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
1999. 1951 p.
Tabla de composición de alimentos. Mataix Verdú J, García Diz L, Mañas Almendros M, Martinez de Vitoria E, Llopis González J.
En: Mataix Verdú J ed. 5ta edición. Granada: Editorial Universidad de Granada; 2009. 555 p.
ALIMENTOS CON RESIDUO ÁCIDO Y ALCALINO
Alimentos con residuo ácido

LECHE: Leche de vaca y yogur.
VEGETALES: Champiñones y maíz.
FRUTAS: Albaricoque, ciruelas, ciruelas pasas, frambuesas, manzana,
melocotón, naranja, moras y uvas.
ALMIDONES: Todos los tipos de panes (en especial de trigo entero), cereales, galletas
pastas de todo tipo, arroz, avena y lenteja.
CARNES: Cerdo, huevo, jamón, mariscos, pescado, pollo, quesos y res.
GRASAS: Maní, mantequilla y pistacho.
MISCELANEOS: Alcohol, azúcar, bebidas carbonatadas, cacao, café, edulcorantes,
mermeladas, miel industrializada, sal y té negro.
Alimentos con residuo alcalino
VEGETALES: Ajo, berenjena, berro, brócoli, cebolla, celery, coles, espinaca, espárrago
pepino, perejil, pimentón, rábano, repollo, rúcula, tomate y zanahoria.
Dátiles, lechosa, lima, limón, mango, manzana, melón, patilla, pera y
FRUTAS:
pomelo.
GRASAS: Aceite de coco, almendras, avellanas, castaña y coco.
MISCELANEOS: Melaza, miel cruda, stevia, té verde.
Alimentos neutros
FRUTAS: Cambur, cereza dulce.
ALMIDONES: Harina de arroz, harina de soya, pan integral, plátano.
CARNES: Hígado, pescados de agua dulce, salmón, venado.
GRASAS: Aceite de oliva, aceite de girasol, margarina.
FUENTE: Enfermedades renales. Alimentos con efecto acidificante y alcalinizante http/www.mailxmail.com

Handbook of Clinical Diabetes American Dietetic Association, 2da edition. Connecticut: Yale University; 1992. p. 283.

1049
Apéndice 6
PRODUCTOS Y FÓRMULAS PARA TERAPIA NUTRICIONAL
La información que se presenta a continuación fue suministrada y autorizada por

los productores y comercializadores de fórmulas para terapia nutricional.
Agradecemos la colaboración de estas empresas.
Leches Bebidas
1. Leche de vaca 1. Bebida de soya en polvo
1.1 Completa en polvo 2. Bebida de soya líquida
1.2 Completa líquida 3. Bebida de almendra en polvo
1.3 Descremada en polvo 4. Bebida de almendra líquida
1.4 Descremada líquida 5. Bebida de avena líquida
1.5 Semidescremada en polvo
1.6 Completa deslactosada en polvo
1.7 Descremada deslactosada en polvo
1.8 Descremada deslactosada líquida
1.9 Semidescremada deslactosada en polvo
1.10 Semidescremada deslactosada líquida
Fórmulas infantiles
Neonato Inicio Continuación Soya Libre
bajo peso de lactosa
1. Nan® 1. Alpina Baby 1 1. Alpina Baby 1. Isomil Eye-Q 1. Nan®
prematuros 2. Beu 1 2. Beu 2 Plus Immunify ExpertPro sin lactosa
2. S-26 PDF Gold 3. Danalac 0-6 meses 3. Danalac 6-12 meses 2. Nan® ExpertPro Soya 2. S-26 sin lactosa Gold
4. Máh! PREMIUM 3-6 4. Máh! PREMIUM 6-12 3. S-26 Nursoy Gold
meses meses
5. Nan® OptiPro® 1 5. Nan® Opti5. Pro® 2
6. S-26 Comfort Gold 6. Promil Gold
7. S-26 Gold 7. Similac 2
8. Similac 1
Fórmulas infantiles (cont)

Hipoalergénica y con proteínas Niños mayores 12 meses Fórmulas terapéuticas
parcialmente hidrolizadas
1. Nan® Expert Pro Comfort 1. Danalac 1-3 años 1. Leche F 75
2. S-26 HA Gold 2. Máh! PREMIUM + 12 meses 2. Leche F-100
3. Similac Total 3. Nan® OptiPro® 3
Comfort 0-12 meses 4. Progress Gold 1-3 años
5. Promise PE Gold 1-10 años
6. Similac Kid +2 años
Fórmulas enterales
Dietas con nutrientes intactos Dietas químicamente Componentes Dietas
definidas
Basadas en leche Poliméricas Semielementales (*) Modulares Incompletas
1. Lactokiana arroz1. BabyGamma soya 1. Alfaré HMO
®
Proteínas 1. CardioLife
2. Lactokiana arroz2. BioSure con L 1. Abintra® 2. Enterex® Hepatic
Plus carnitina 2. Enterex® Pro- 3. Enterex® Renal
3. Lactokiana maíz 3. BioSure soya teinex 4. SinGras PLus
4. Lactokiana maíz 4. CarboProtein 3. FuelProtein
Plus 5. EnPlus con FOS 4. FuelProtein
5. NutriGamma 6. Ensure con L carnitina
6. Nutrisoy 7. Ensure Advance 5. Glutapak® 10
7. Proteylac 8. Enterex® DBT 6. Gutapak® R
9. Enterex® Total 7. Leusyn-Pro®
10. Enterex® Plus 8. MaxSure
11. Enterex® Kidz Ultra 9. ProPlus
12. Enterex® Diabetic 10. ProPlus S
13. Enterex® ProtiCal 11. Pure Egg Protein
14. GammaSoy Renal 12. Pure Soy Protein
con L carnitina
15. Glucerna Carbohidratos
Basadas en almidón 16. Inmunex® Plus 1. BioSurex Carbo
de harinas 17. OncoPlus 2. Enterex® espe-
1. Almendras Gold 18. PediPlus sante
2. Almendras New 19. Pedi Plus soya 3. Enterex® Karbs
3. AutiRice 20. PediaSure
4. NeneGold 21. ProKal con L Fibra dietética
5. PapaRice carnitina Fibra Plus
6. RiceGold 22. Prokal Fibra
7. RicePlus 23. Prokal Diabético Lípidos
con fibra 1. Liquigen
24. ProKal con 2. Microlipid
L carnitina y 3. MCT oil
glutamina
25. Prokal Plus
26. PulmoGamma
(*) Llamadas predigeridas u oligoméricas.
Madres en gestación y lactancia

1. S-26 Mamá
2. NaterLife
APÉNDICE 6 1051
Productos para soporte parenteral

Electrolitos Vitaminas Oligoelementos Solución Solución Solución de
parenterales parenterales parenterales de dextrosa de lípidos aminoácidos
1. Bicarbonato de sodio 5% 1. Ácido fólico 1. Trazel 1. Dextrosa 1. Intralipid 1. Gliceramin
2. Cloruro sodio 20% 2. Vitamin B Complex 5%, 10%, 2. Nutramin 8,5%
3. Cloruro potasio 7,5% 3. Complejo B Fuerte 20%, 30% 3. Poliamin 10%
4. Fosfato potasio 13,6% 4. Vitamina B1, y 50%
5. Gluconato Calcio 10% Vitamina B6,
6. Sulfato magnesio 12% Vitamina B12
7. Sulfato magnesio 50% 5. Vitamina C
6. Vitamina K
7. Fitomediona vitamina K1
LECHE DE VACA LECHE COMPLETA LÍQUIDA

Cada 100 g de producto contiene:
LECHE COMPLETA EN POLVO Descripción y unidades Cantidad
Calorías (kcal) 63
Descripción y unidades Cantidad
Proteínas (g) 3,5
Calorías (kcal) 492
Lactosa (g) 4,7
Proteínas (g) 25,8
Grasas (g) 3,4
Lactosa (g) 38
VITAMINAS:
Grasas (g) 26,7
Vitamina A (UI) 400
VITAMINAS:
Vitamina D (UI) 40
Vitamina A (UI) 3200
Tiamina (B1) (mg) 0,04
Vitamina D (UI) 320
Riboflavina (B2) (mg) 0,2
Vitamina B6 (mg) 0,04
Vitamina B12 (µg) 0,4
Vitamina C (mg) 1
Vitamina B12 (µg) 3
Niacina (mg) 0,1
Vitamina C (mg) 15
Biotina (µg) 3,5
Niacina (mg) 0,7 MINERALES:
Biotina (µg) 28
Calcio (mg) 131
Ácido pantoténico (mg) 2,9
Fósforo (mg) 90
Folatos (µg) 4,8
Magnesio (mg) 12
MINERALES:
Hierro (mg) 0,03
Calcio (mg) 949
Zinc (mg) 0,38
Fósforo (mg) 725
Cobre (mg) 0,01
Magnesio (mg) 110
Sodio (mg) 48
Hierro (mg) 0,6
Potasio (mg) 157
Zinc (mg) 2,10
Cloruro (mg) 102
Cobre (mg) 0,16
Presentación: envase de 1 L.
Manganeso (µg) 48 Fuente Ministerio del Poder Popular para la Alimentación. Instituto
Nacional de Nutrición. Tabla de Composición de los Alimentos
Sodio (mg) 371
Revisión 2012. Colección Seguridad y Soberanía Alimentaria “Edgar
Potasio (mg) 1160 Abreu Olivo”. Caracas: Fondo Editorial Gente de Maíz; 2012.
Cloruro (mg) 755
Dosificación: 4 cucharadas rasas por cada 250 mL de agua. LECHE DESCREMADA EN POLVO
Presentación: envases de 900 g, 1 kg. Cada 100 g de producto contiene
Fuente Ministerio del Poder Popular para la Alimentación. Instituto
Nacional de Nutrición. Tabla de Composición de los Alimentos Descripción y unidades Cantidad
Revisión 2012. Colección Seguridad y Soberanía Alimentaria “Edgar 3,9206 cm 356
Abreu Olivo”. Caracas: Fondo Editorial Gente de Maíz; 2012.
Proteínas (g) 35
APÉNDICE 6 1053
Carbohidratos (g) 51,8 Vitamina B12 (µg) 0,3

Grasas totales (g) 1 Vitamina C (mg) 1
VITAMINAS: Niacina (mg) 0,1
Vitamina A (UI) 3200 Biotina (µg) 1,5
Vitamina D3 (UI) 320 MINERALES:
Tiamina (B1) (mg) 0,3 Calcio (mg) 121
Riboflavina (B2) (mg) 1,83 Fósforo (mg) 95
Vitamina B6 (mg) 0,28 Magnesio (mg) 14
Vitamina B12 (µg) 2,2 Hierro (mg) 0,05
Vitamina C (mg) 2
Zinc (mg) 0,4
Niacina (mg) 0,9
Cobre (mg) 0,001
Biotina (µg) 14
Sodio (mg) 53
MINERALES:
Potasio (mg) 150
Calcio (mg) 1290
Cloruro (mg) 100
Fósforo (mg) 1030
Magnesio (mg) 110
Hierro (mg) 0,8
LECHE SEMIDESCREMADA EN POLVO
Zinc (mg) 4,10 Cada 100 g de producto contiene:
Cobre (mg) 0,29
Sodio (mg) 557
Potasio (mg) 1580
Proteínas (g) 28
Dosificación: 4 cucharadas rasas (8 g c/una) por 250 mL.
Grasas totales (g) 24
Presentación: envases de 400 y 900 g.
Lactosa (g) 39
Sales minerales (g) 6
LECHE DESCREMADA LÍQUIDA
Cada 100 mL de producto contiene: VITAMINAS:
Descripción y unidades Cantidad Vitamina A (UI) 3200

Vitamina D (UI) 320
Calorías (kcal) 43
Tiamina (mg) 0,3
Proteínas (g) 3,6
Riboflavina (mg) 1,5
Lactosa (g) 5,0
Grasas (g) 0,9
MINERALES:
VITAMINAS:
Calcio (mg) 950
Vitamina A (UI) 200
Hierro (mg) 4,6
Vitamina D (UI) 40
Magnesio (mg) 110
Fósforo (mg) 730
Dosificación: 4 cucharadas rasas (32 g) por cada 250 mL de agua.
Vitamina B6 (mg) 0,05 Presentación: envases de 400 y 900 g.
LECHE COMPLETA DESLACTOSADA EN POLVO Vitamina A (UI) 400

Vitamina D (UI) 80
MINERALES:
Calcio (mg) 250
Calorías de las grasas (kcal) 230
Sodio (mg) 90-110
Proteínas (g) 27
Potasio (mg) 300
Lactosa (g) 0
Grasas (g) 26
Carbohidratos totales (g) 38
LECHE SEMIDESCREMADA DESLACTOSADA EN POLVO
VITAMINAS:
Vitamina D (UI) 320
Dosificación: 4 cucharadas rasas (32 g) por cada 250 mL de agua.
Calorías de las grasas (kcal) 135
Presentación: envases de 400 g.
Proteínas (g) 32
LECHE DESCREMADA DESLACTOSADA EN POLVO Lactosa (g) 0
Cada 100 g de producto contiene: Grasas (g) 15
Descripción y unidades Cantidad Carbohidratos totales (g) 40
Calorías (kcal) 340 Calcio (mg) 936
Calorías de las grasas (kcal) 0 Dosificación: 4 cucharadas rasas (32 g) por cada 250 mL de agua.
Proteínas (g) 35 Presentación: envases de 400 g.
Lactosa (g) 0
LECHE SEMIDESCREMADA DESLACTOSADA LÍQUIDA
Grasas (g) 0 Cada 200 mL de producto contiene:
Carbohidratos totales (g) 50 Descripción y unidades Cantidad
Dosificación: 4 cucharadas rasas (30 g) por cada 250 mL de agua. Calorías (kcal) 100
Presentación: envases de 400 g.
Grasas (g) 3
LECHE DESCREMADA DESLACTOSADA LÍQUIDA Colesterol (mg) 14
Cada 200 mL de producto contiene: Proteínas (g) 7
Descripción y unidades Cantidad Carbohidratos totales (g) 12
Calorías (kcal) 90 VITAMINAS:
Calorías aportadas por la grasa (kcal) 20-30 Vitamina A (UI) 22%
Proteínas (g) 6-7 Vitamina D (UI) 25%
Grasas (g) 2-3 MINERALES:
Grasas saturadas (g) 1,5-2 Calcio (mg) 23%
Colesterol (mg) 10 Sodio (mg) 90
Carbohidratos totales (g) 10 Potasio (mg) 300
VITAMINAS: Presentación: envase de 1 L.
APÉNDICE 6 1055
BEBIDAS BEBIDA DE SOYA LÍQUIDA

Cada 240 mL de producto contiene:
BEBIDA DE SOYA EN POLVO Descripción y unidades Cantidad
Proteínas (g) 7
Calorías (kcal) 36
Grasas (g) 3,5
Proteínas (g) 3,4
Grasas saturadas (g) 0,5
Grasas (g) 1,5
Grasas poliinsaturadas (g) 2
Grasas monoinsaturadas (g) 1
Grasas poliinsaturadas (g) 0,65
Colesterol (mg) 0
Grasas monoinsaturadas (g) 0,26
Colesterol (mg) 0 VITAMINAS:
Carbohidratos totales (g) 2,1
Vitamina A (µg) 90
Azúcar (g) 0
Vitamina D (µg) 6
Fibra (g) 0,4
Riboflavina (mg) 0,4
Humedad (g) 92,6
Ácido fólico (µg) 24
Cenizas (g) 0,4
VITAMINAS:
MINERALES:
Tiamina (mg) 0,09 Calcio (mg) 325
Riboflavina (mg) 0,04 Sodio (mg) 95
Niacina (mg) 0,3 Potasio (mg) 280
Piridoxina (mg) 0,04 Hierro (mg) 1,5
Ácido pantoténico (mg) 0,05 Magnesio (mg) 40
MINERALES:
Zinc (mg) 9
Calcio (mg) 21
Fósforo (mg) 47
Magnesio (g) 19
BEBIDA DE ALMENDRA EN POLVO
Hierro (mg) 0,7 Cada 20 g de producto contiene:
Cobre (mcg) 0,12 Descripción y unidades Cantidad
Zinc (mg) 0,23 Calorías (kcal) 80
Sodio (mg) 12 Proteínas (g) 1
Potasio (mg) 141 Carbohidratos totales (g) 17
Fuente Ministerio del Poder Popular para la Alimentación. Instituto Azúcares (g) 0
Nacional de Nutrición. Tabla de Composición de los Alimentos
Fibra dietaria (g) 1
Revisión 2012. Colección Seguridad y Soberanía Alimentaria “Edgar
Abreu Olivo”. Caracas: Fondo Editorial Gente de Maíz; 2012. Grasas (g) 0,5
Grasas saturadas (g) 0
Grasas trans (g) 0
Colesterol (mg) 0 Vitamina E (mg) 8

VITAMINAS: Riboflavina (mg) 0,4
Vitamina A (UI) 200 Vitamina B12 (µg) 1,2
Vitamina D (UI) 40 MINERALES:
Tiamina (B1) (mg) 0,04 Calcio (mg) 240
Riboflavina (B2) (mg) 0,19 Fósforo (mg) 144
Vitamina B6 (mg) 0,05 Sodio (mg) 110
Vitamina B12 (µg) 0,3 Potasio (mg) 35
Vitamina C (mg) 1 Hierro (g) 0,2
Niacina (mg) 0,1 Zinc (mg) 2
Biotina (µg) 1,5
MINERALES:
Calcio (mg) 123
BEBIDA DE AVENA LÍQUIDA
Fósforo (mg) 95
Cada 250 mL de producto contiene:
Magnesio (mg) 14
Hierro (mg) 0,08
Calorías (kcal) 170-180
Zinc (mg) 0,4
Calorías de las grasas (kcal) 27-45
Cobre (mg) 0,001
Proteínas (g) 4-5
Sodio (mg) 20
Grasas totales (g) 3-5
Potasio (mg) 150
Cloruro (mg) 100 Grasas saturadas (g) 3,5
Grasas trans (g) 0
Colesterol (mg) 5
BEBIDA DE ALMENDRA LÍQUIDA
Cada 240 mL de producto contiene: Carbohidratos totales (g) 27-33
Descripción y unidades Cantidad Fibra dietaria (g) <1
Calorías (kcal) 30 Azúcares (g) 24
Proteínas (g) 1 MINERALES:
Grasas (g) 2,5-3 Sodio (mg) 115

Grasas saturadas (g) 0 Presentación: envase de 1 L.
Grasas trans (g) 0
Colesterol (mg) 0 FÓRMULAS INFANTILES
Fibra (g) 1 FÓRMULAS NEONATOS BAJO PESO
Azúcares (g) 0 Nombre comercial: NAN PREMATUROS - Polvo
NESTLÉ
VITAMINAS:
Cada 100 g producto contiene:
Vitamina A (µg) 150
Vitamina D (µg) 5
APÉNDICE 6 1057
Proteínas (g) 12,5 MINERALES:

Carbohidratos disponibles (g) 54,5 Calcio (mg) 558
Azúcares (g) 38,0 Fósforo (mg) 320
Lactosa (g) 36,0 Magnesio (mg) 59
Sales minerales (cenizas) (g) 3,2 Hierro (mg) 5,1
Humedad (g) 2,0 Zinc (mg) 5,7
Grasa total (g) 26,6 Manganeso (µg) 85
Grasas saturadas (g) 7,0 Selenio (µg) 15
Ácidos grasos trans (g) 0,1 Cobre (mg) 0,39
Grasas monoinsaturadas (g) 12,0 Yodo (µg) 110
Grasas poliinsaturadas (g) 4,5 Sodio (mg) 250
Colesterol (mg) 0,5 Potasio (mg) 570
Ácido linoleico (g) 3,9 Cloruro (mg) 335
Ácido alfa linolénico (mg) 490 Dosificación: tamaño de la medida: 4,8 g de fórmula infantil NAN®
DHA (mg) 90,0 Prematuros.
100mL: 14,4 g de polvo en 90 mL de agua, 1 medida por onza,
ARA (mg) 90,0 este producto aporta 5,07 kcal/g (polvo) y 21,58 kcal/oz.
L-Carnitina (mg) 10,1 Osmolaridad: 261 mOsm/L.
Presentación: lata 400 g.
Taurina (mg) 40
Nucleótidos (mg) 17,2
Nombre comercial: S- 26 PDF GOLD Polvo
VITAMINAS:
Industrias Lácteas de Vallejo S. de R.L. de C.V.
Vitamina A (µg RE) 718 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina D (µg D) 9,1 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (mg TE) 12,0 Calorías (kcal) 521
Vitamina K1 (µg) 54 Proteínas (g) 13,57
Vitamina C (mg) 88 60% suero de leche (g) 8,1
Tiamina B1 (mg) 0,80 del cual alfa-lactoalbúmina (g) 1,4
Riboflavina B2 (mg) 1,30 40% caseína (g) 5,4
Vitamina B6 (mg) 0,59 Carbohidratos disponibles (g) 53,6
Vitamina B12 (µg) 1,8 Azúcares totales (g) 40
Niacina (PP) (mg) 5,9 Lactosa (g) 40
Ácido fólico (µg) 110 Fibra dietética total (g) 0
Ácido pantoténico (mg) 5,4 Agua (humedad) (g) 2,5
Biotina (µg) 16 Grasas totales (g) 28,07
Colina (mg) 94 Grasas saturadas (g) 11
Inositol (mg) 100 Grasas insaturadas (g) 16
Grasas poliinsaturadas (g) 5,6 Manganeso (µg) 36

Colesterol (mg) 33 Selenio (µg) 11
Ácido linoleico (mg) 4036 Cobre (µg) 443
Ácido alfa-linolénico (mg) 329 Yodo (µg) 107
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 57 Sodio (mg) 193
ARA (ácido araquidónico) (mg) 96 Potasio (mg) 504
Grasas trans (g) 0,18 Cloruro (mg) 414
L-Carnitina (mg) 7,9 Dosificación: 1 medida (4,4 g) por una onza de agua.
Taurina (mg) 36 Presentación: latas de 400 g.
Nucleótidos (mg) 22
VITAMINAS: FÓRMULAS DE INICIO
Nombre comercial: ALPINA BABY 1 Polvo
Vitamina A (retinilo) (µg) 717 ALPINA
Beta-caroteno (µg) 114 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina D (UI) 429 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina D (colecalciferol) (µg) 11 Calorías (kcal) 516
Vitamina E (UI) 19 Proteínas (g) 11
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 13 Carbohidratos (g) 57,3
Vitamina K (µg) 45 Lactosa (g) 57,3
Vitamina C (mg) 78 Grasas totales (g) 27
Tiamina B1 (µg) 780 Grasas saturadas (g) 9,1
Riboflavina B2 (µg) 1170 Grasas monoinsaturadas (g) 10,4
Vitamina B6 (µg) 571 Grasas poliinsaturadas (g) 5,5
Vitamina B12 (µg) 1,6 Ácido linoleico (mg) 4760
Niacina (µg) 7143 Ácido α - linolénico (mg) 720
Ácido fólico (µg) 104 L-Carnitina (mg) 10
Ácido pantoténico (µg) 2857 Taurina (mg) 30
Biotina (µg) 15 VITAMINAS:
Colina (mg) 94 Vitamina A (ER) (µg) 500
Inositol (mg) 182 Vitamina D (µg) 8,5
MINERALES: Vitamina E (α- ET) (mg) 8,0
Calcio (mg) 521 Vitamina K (µg) 35
Fósforo (mg) 300 Vitamina C (mg) 100
Magnesio (mg) 47 Tiamina B1 (µg) 450
Hierro (mg) 8,9 Riboflavina B2 (µg) 800
Zinc (mg) 5,2 Vitamina B6 (µg) 450
APÉNDICE 6 1059
Vitamina B12 (µg) 1,5 Grasas trans (g) 0,07

Niacina (µg) 4000 Ácido linoleico (mg) 1578,0
Ácido fólico (µg) 80 Ácido α - linolénico (mg) 263,15
Ácido pantoténico (µg) 3000 L-Carnitina (mg) 8,88
Biotina (µg) 15 Taurina (mg) 42,52
Colina (mg) 60 VITAMINAS:
Inositol (mg) 40 Vitamina A (UI) 1560,0
MINERALES: Vitamina D (UI) 310,0
Calcio (mg) 350 Vitamina E (mg) 13,98
Fósforo (mg) 220 Vitamina K (µg) 41,0
Magnesio (mg) 40 Vitamina C (mg) 60,0
Hierro (mg) 5,8 Tiamina B1 (µg) 360,0
Zinc (mg) 4,5 Riboflavina B2 (µg) 470,0
Manganeso (µg) 60 Vitamina B6 (µg) 310,0
Selenio (µg) 7,0 Vitamina B12 (µg) 1,0
Cobre (µg) 350 Niacina (µg) 3931,0
Yodo (µg) 70 Ácido fólico (µg) 152,93
Sodio (mg) 150 Ácido pantoténico (µg) 6117,0
Potasio (mg) 520 Biotina (µg) 11,0
Cloruro (mg) 300 Colina (mg) 163,13
Flúor (µg) 50 Inositol (mg) 112,09
Dosificación: 1 medida (4,3 g) por onza. MINERALES:
Presentación: lata de 400 g y 900 g. Calcio (mg) 320,0
Fósforo (mg) 160,0
Nombre comercial: BEU 1 (0 a 6 meses). Polvo Magnesio (mg) 32,0
FRACA S.A DE C.V - GRUPO ROMA 26
Hierro (mg) 5,5
Zinc (mg) 3,0
Manganeso (µg) 26,0
Selenio (µg) 25,49
Proteínas (g) 10,9
Cobre (µg) 310,0
Carbohidratos (g) 55,2
Yodo (µg) 178,39
Fibra dietética (g) 15,26
Sodio (mg) 118,0
Grasas totales (g) 25,8
Potasio (mg) 440,0
Cloruro (mg) 299,0
Dosificación: 1 medida (4,3 g) por onza (30 mL).
Grasas poliinsaturadas (g) 2,60 Presentación: lata de 400 g y 800 g.
Nombre comercial: DANALAC 0 a 6 meses. Polvo Biotina (µg) 14

DANA DAIRY GROUP
Cada 100 g producto contiene: Colina (mg) 70
Inositol (mg) 26
MINERALES:
Calcio (mg) 420
Proteínas (g) 10,4
Fósforo (mg) 225
Suero (g) 6,2
Magnesio (mg) 45
Caseína (g) 4,2
Hierro (mg) 5,3
Zinc (mg) 5,3
Lactosa (g) 44
Manganeso (mg) 0,04
Maltodextrina (g) 9,6
Selenio (µg) 10,6
Prebióticos (g) 3
Cobre (mg) 0,37
Fructo-oligosacáridos (g) 0,3
Yodo (µg) 80
Galacto-oligosacáridos (g) 2,7
Sodio (mg) 160
Potasio (mg) 490
Ácidos grasos saturados (g) 14,4
Cloruro (mg) 318
Ácidos grasos monoinsaturados (g) 7,4
Fluoruro (µg) <500
Ácidos grasos poliinsaturados (g) 5,7
Ácido linoleico (mg) 5200 Dosificación: 1 cucharada dosificadora no colmada contiene ~ 4,4
g de fórmula seca, se sugiere 1 medida por onza. Por 100 mL
Ácido α - linolénico (mg) 520 como preparado (13,2 g + 90 mL agua).
L-Carnitina (mg) 8,5 Presentación: lata de 400 g.
Taurina (mg) 34
Nucleótidos (mg) 24,2 Nombre comercial: MÁH! PREMIUM 3 - 6 meses. Polvo
VITAMINAS:
Grupo Máh! 5454
Vitamina A (ER) (µg) 490
Vitamina D (µg) 8
Vitamina E (α- ET) (mg) 8
Proteínas (g) 9,6
Vitamina K (µg) 32
Suero (g) 5,8
Vitamina C (mg) 65
α -lactoalbúmina (g) 2,2
Tiamina B1 (mg) 0,38
Caseína (g) 3,8
Riboflavina B2 (mg) 1,2
Lactosa (g) 52,0
FOS (g) 0,47
Niacina (mg) 4,2
GOS (g) 4,2
Ácidos grasos saturados (g) 9,0
APÉNDICE 6 1061
Ácidos grasos monoinsaturados (g) 12,0 Selenio (µg) 10

Ácidos grasos poliinsaturados (g) 4,5 Cobre (µg) 395
Ácidos grasos trans (g) 0,1 Yodo (µg) 80
Colesterol (mg) 2,4 Sodio (mg) 204
Ácido linoleico (g) 4,0 Potasio (mg) 547
Ácido α - linolénico (mg) 400 Cloruro (mg) 379
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 52 NUCLEÓTIDOS (mg) 22
ARA (ácido araquidónico) (mg) 52 Adenosina (mg) 5,0
OPO (aceite de 1,3-Dioleyol 2-palmityol 4,7 Citidina (mg) 8,3
triglicérido) (g) Guanosina (mg) 1,6
L-Carnitina (mg) 13,5 Inosina (mg) 1,6
Taurina (mg) 34 Uridina (mg) 5,5
Ceniza (g) 2,6 PROBIÓTICOS:
VITAMINAS: Bifidobacterium Animalis UFC/g 1,00E+06
Vitamina A (UI) 1800 Dosificación: porción o ración 100 mL: 12,9 g polvo + 90 mL
Vitamina D (UI) 280 de agua.
Presentación: lata de 400 g.
Vitamina E (UI) 12,7
Vitamina K1 (µg) 42
Nombre comercial: NAN® OPTIPRO® 1 0 a 6 meses.
Vitamina C (mg) 100
Polvo. Nestlé
Tiamina B1 (µg) 430 Cada 100 g producto contiene:
Riboflavina B2 (µg) 990 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina B6 (µg) 260 Calorías (kcal) 521
Vitamina B12 (µg) 1,4 Proteínas (g) 9,6
Niacina (µg) 5000 Carbohidratos (g) 58,3
Ácido fólico (µg) 70 Azúcares (g) 57,85
Ácido pantoténico (µg) 2700 Lactosa (g) 57,80
Biotina (µg) 12 2’fucosil- D-Lactosa (mg) 195
Colina (mg) 140 Grasas totales (g) 27,7
Inositol (mg) 37 Grasas saturadas (g) 10,9
MINERALES: Grasas monoinsaturadas (g) 9,5
Calcio (mg) 381 Grasas poliinsaturadas (g) 5
Fósforo (mg) 257 Colesterol (mg) 20
Magnesio (mg) 41 Ácido linoleico (g) 3,9
Hierro (mg) 5,7 Ácido alfa- linolénico (mg) 450
Zinc (mg) 3,3 DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 60
Manganeso (µg) 52 ARA (ácido araquidónico) (mg) 60
Grasas trans (g) 0,17 Nombre comercial: S-26 COMFORT GOLD. Polvo
L-Carnitina (mg) 11,6 Cada 100 g producto contiene:
Taurina (mg) 30
VITAMINAS:
Proteínas (g) 12,11
Vitamina A (retinol) (µg) 480
Suero (g) 12,11
Vitamina D (µg) 6
Caseína (g) 0
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 7
Vitamina K (µg) 30
Lactosa (g) 29
Vitamina C (mg) 70
Maltodextrina (g) 13
Sólidos de Jarabe de maíz (g) 13
Azúcares 35
Agua (humedad) (g) 2,5
Niacina (mg) 3,4
Grasas insaturadas (g) 16
Biotina (µg) 12
Colina (mg) 82 Grasas poliinsaturadas (g) 5,5
Inositol (mg) 46 Grasas trans (g) 0,18
MINERALES: Colesterol (mg) 37
Calcio (mg) 290 Ácido linoleico (mg) 4063
Fósforo (mg) 170 Ácido alfa- linolénico (mg) 328
Magnesio (mg) 45 DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 55
Hierro (mg) 5,60 ARA (ácido araquidónico) (mg) 96
Zinc (mg) 3,1 L-Carnitina (mg) 7,8
Manganeso (µg) 90 Taurina (mg) 37
Selenio (µg) 18 Luteína (µg) 63
Cobre (mg) 0,41 Nucleótidos (mg) 22
Yodo (µg) 110 VITAMINAS:
Sodio (mg) 190 Vitamina A (UI) 1484
Potasio (mg) 540 Vitamina A (retinilo) (µg) 445
Cloruro (mg) 310 Beta-caroteno (µg) 117
Dosificación: una medida= 4,3 g de la fórmula NAN OPTIPRO
® ®
Vitamina D (UI) 375
1 por onza.
Vitamina D (colecalciferol) (µg) 9,4
APÉNDICE 6 1063
Vitamina E (UI) 8,6 65% suero (g) 6,64

Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 5,8 26% alfa-lactoalbúmina (g) 2,66
Vitamina K (µg) 52 35% caseína (g) 3,60
Vitamina C (mg) 70 Carbohidratos (g) 54
Tiamina B1 (µg) 781 Azúcares totales (g) 54
Riboflavina B2 (µg) 859 Lactosa (g) 54
Vitamina B6 (µg) 430 Fibra dietética total (g) 0
Vitamina B12 (µg) 1,4 Agua (humedad) (g) 2,5
Niacina (µg) 3906 Grasas totales (g) 28,80
Ácido fólico (µg) 84 Grasas saturadas (g) 11
Ácido pantoténico (µg) 2734 SN-2-Palmitato (beta palmitato) (g) 2,70
Biotina (µg) 16 Grasas insaturadas (g) 16

Colina (mg) 94
Inositol (mg) 35
MINERALES:
Colesterol (mg) 46
Ácido linoleico (mg) 4160
Calcio (mg) 328
Ácido alfa-linolénico (mg) 336
Fósforo (mg) 188
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 96
Magnesio (mg) 35
ARA (ácido araquidónico) (mg) 96
Hierro (mg) 6,3
Grasas trans (g) 0,18
Zinc (mg) 4,7
L-Carnitina (mg) 8,0
Manganeso (µg) 39
Taurina (mg) 38
Selenio (µg) 16
Luteína (µg) 77
Cobre (µg) 340
VITAMINAS:
Yodo (µg) 117
Sodio (mg) 125
Vitamina A (retinilo) (µg) 518
Potasio (mg) 508
Vitamina D (UI) 371
Cloruro (mg) 338
Dosificación: 1 medida por una onza de agua. Vitamina E (UI) 19
Presentación: lata de 400 g y 900 g.
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 13
Nombre comercial: S-26 GOLD. Polvo Vitamina K (µg) 52
Industrias Lácteas de Vallejo S. de R.L. de C.V. Vitamina C (mg) 71
Cada 100 g producto contiene: Tiamina B1 (µg) 777
Descripción y unidades Cantidad Riboflavina B2 (µg) 864
Calorías (kcal) 515 Vitamina B6 (µg) 427
Proteínas (g) 10,24 Vitamina B12 (µg) 1,40
Niacina (µg) 3984 Fructo-oligosacáridos (FOS) (g) 1,6

Ácido fólico (µg) 86 *Oligosacárido 2’-fucosilactosa (2’-FL) (mg) 161
Ácido pantoténico (µg) 2787 Humedad (g) 2,30
Biotina (µg) 16 Grasas totales (g) 28,20
Colina (mg) 80 Ácido linoleico (g) 4,5
Inositol (mg) 36 Ácido α – linolénico (g) 0,45
MINERALES: Ácido docosahexaenoico (DHA) (mg) 54
Calcio (mg) 359 Ácido araquidónico (ARA) (mg) 112
Fósforo (mg) 207 Carnitina (mg) 7,5
Magnesio (mg) 39 Taurina (mg) 29
Hierro (mg) 6,30 Luteína (µg) 91
Zinc (mg) 4,80 Nucleótidos equivalentes (mg) 58
Manganeso (µg) 39 VITAMINAS:
Selenio (µg) 16 Vitamina A (UI) 1510
Cobre (µg) 392 Vitamina A (RE) (µg) 453
Yodo (µg) 118 Beta-caroteno (µg) 61
Sodio (mg) 131 Vitamina D (UI) 320
Potasio (mg) 544 Vitamina D (µg) 8,0
Cloruro (mg) 385 Vitamina E (UI) 22,1
NUCLEÓTIDOS (mg) 21 Vitamina E (α -tocoferol) (mg) 14,8
CMP (mg) 8 Vitamina K 1 (µg) 54
UMP (mg) 4,40 Vitamina C (mg) 80
AMP (mg) 4,40 Tiamina B1 (mg) 0,60
GMP (mg) 1,60 Riboflavina B2 (mg) 1,0
IMP (mg) 2,40 Vitamina B6 (mg) 0,40
Dosificación: 1 medida (4,4 g) en una onza de agua. Vitamina B12 (µg) 1,2
Niacina (mg) 5
Nombre comercial: SIMILAC 1 0 a 6 meses. Polvo
Abbott Laboratories S.A.
Cada 100 g producto contiene: Biotina (µg) 20
Descripción y unidades Cantidad Colina (mg) 80
Calorías (kcal) 517 Inositol (mg) 32
Carbohidratos totales (g) 56,1 Minerales cenizas (g) 2,8

Carbohidratos disponibles (g) 54,3 Calcio (mg) 380
Fósforo (mg) 224
APÉNDICE 6 1065
Magnesio (mg) 40 Vitamina C (mg) 100

Hierro (mg) 5,4 Tiamina B1 (µg) 450
Zinc (mg) 4,5 Riboflavina B2 (µg) 800
Manganeso (µg) 100 Vitamina B6 (µg) 450
Selenio (µg) 8,6 Vitamina B12 (µg) 1,5
Cobre (mg) 0,400 Niacina (µg) 4000
Yodo (µg) 100 Ácido fólico (µg) 80
Sodio (mg) 144 Ácido pantoténico (µg) 3000

Biotina (µg) 15
Potasio (mg) 625
Colina (mg) 60
Cloruro (mg) 350
Inositol (mg) 40
Dosificación: una medida (8,3 g) por cada 2 onzas de agua o
124,6 g de polvo en 1 litro de agua. MINERALES:
Presentación: lata de 400 g. Calcio (mg) 550
Fósforo (mg) 350
FÓRMULAS DE CONTINUACIÓN Magnesio (mg) 50
Hierro (mg) 8,0
Nombre comercial: ALPINA BABY 2. Polvo
ALPINA Zinc (mg) 6,0
Cada 100 g producto contiene: Manganeso (µg) 70
Descripción y unidades Cantidad Selenio (µg) 7,0
Calorías (kcal) 486 Cobre (µg) 350
Proteínas (g) 15,8 Yodo (µg) 70
Carbohidratos (g) 57,2 Sodio (mg) 200
Lactosa 75% (g) 41,2 Potasio (mg) 600
Maltodextrina 25% (g) 16,0 Cloruro (mg) 380
Grasas totales (g) 21,5 Flúor (µg) 50
Grasas saturadas (g) 7,2 Dosificación: 1 medida (4,5 g) por onza.
Presentación: lata de 400 g y 900 g.
Nombre comercial: BEU 2 (6 a 12 meses). Polvo
Ácido linoleico (mg) 3800 FRACA S.A DE C.V - GRUPO ROMA 26
Ácido α - linolénico (mg) 570 Cada 100 g producto contiene:
L-Carnitina (mg) 10 Descripción y unidades Cantidad
Taurina (mg) 30 Calorías (kcal) 509
VITAMINAS: Proteínas (g) 10,55
Vitamina A (ER) (µg) 555 Carbohidratos (g) 59,97
Vitamina D (µg) 8,5 Fibra dietética (g) 15,26
Vitamina E (α- ET) (mg) 8,0 Grasas totales (g) 25,94
Vitamina K (µg) 35 Grasas saturadas (g) 10,73
Grasas monoinsaturadas (g) 8,28 Nombre comercial: DANALAC 6 a 12 meses. Polvo

DANA DAIRY GROUP
Ácido linoleico (mg) 1529,4
Ácido α - linolénico (mg) 280,38
Proteínas (g) 11,5
VITAMINAS:
Suero (g) 5,75
Vitamina A (UI) 1529,37
Caseína (g) 5,75
Vitamina D (UI) 305,87
Carbohidratos (g) 55
Vitamina E (mg) 6,1
Lactosa (g) 40
Vitamina K (µg) 41,0
Maltodextrina (g) 15
Vitamina C (mg) 40,78
Prebióticos (g) 2,9
Tiamina B1 (µg) 356,85
Fructo-oligosacáridos (g) 0,3
Riboflavina B2 (µg) 458,81
Galacto-oligosacáridos (g) 2,6
Niacina (µg) 3823,42
Ácido fólico (µg) 35,68
Ácido pantoténico (µg) 1605,84
Biotina (µg) 10,19 Ácido linoleico (mg) 4700
MINERALES: Ácido α-linolénico (mg) 490
Calcio (mg) 484,3 L-Carnitina (mg) 8

Fósforo (mg) 331,36 Taurina (mg) 29
Magnesio (mg) 31,0 Nucleótidos (mg) 23
Hierro (mg) 5,1 VITAMINAS:
Zinc (mg) 3,0 Vitamina A (ER) (µg) 500

Manganeso (µg) 25,48 Vitamina D (µg) 8
Selenio (µg) 25,48 Vitamina E (α- ET) (mg) 8
Cobre (µg) 305,87 Vitamina K (µg) 29
Yodo (µg) 30,59 Vitamina C (mg) 80
Sodio (mg) 114,68 Tiamina B1 (mg) 0,42
Potasio (mg) 428,2 Riboflavina B2 (mg) 1,3
Cloruro (mg) 290,58 Vitamina B6 (mg) 0,55
Dosificación: 1 medida (4,3 gr) por onza. Vitamina B12 (µg) 1,8
Presentación: lata de 400 g y 800 g. Niacina (mg) 4,6
APÉNDICE 6 1067
Biotina (µg) 20 Grasas monoinsaturadas (g) 12,0

Colina (mg) 70 Grasas poliinsaturadas (g) 4,5
Inositol (mg) 24 Colesterol (mg) 21
MINERALES: Ácido linoleico (g) 4,0
Calcio (mg) 530 Ácido α-linolénico (mg) 430
Fósforo (mg) 280 DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 45
Magnesio (mg) 51 ARA (ácido araquidónico) (mg) 45
Hierro (mg) 8 OPO (aceite de 1,3-Dioleyol 2-palmityol 4,0
Zinc (mg) 6,5 triglicérido) (g)
Manganeso (mg) 0,06 Grasas trans (g) 0,0
Selenio (µg) 11 L-Carnitina (mg) 11,5
Cobre (mg) 0,4 Taurina (mg) 28

Potasio (mg) 510 Vitamina D (UI) 280
Cloruro (mg) 300 Vitamina E (UI) 10
Fluoruro (µg) <500 Vitamina K1 (µg) 42
Dosificación: 1 cucharada dosificadora no colmada contiene ~ 4,6 Vitamina C (mg) 90

g de fórmula seca; 1 medida por onza. Tiamina B1 (µg) 750
Presentación: lata de 400.
Riboflavina B2 (µg) 1250
Nombre comercial: MÁH! PREMIUM 6 a 12 meses. Polvo Vitamina B12 (µg) 1,8
Grupo Máh! 5454
Niacina (µg) 4200
Ácido pantoténico (µg) 2900
Biotina (µg) 14
Proteínas (g) 14,9
Colina (mg) 155
Suero (g) 8,9
Inositol (mg) 35
Caseína (g) 6,0
MINERALES:
Calcio (mg) 550
Lactosa (g) 49,8
Fósforo (mg) 371
FOS (g) 0,45
Magnesio (mg) 49
GOS (g) 4,0
Hierro (mg) 6,1
Ceniza (g) 3,3
Zinc (mg) 3,4
Manganeso (µg) 84
Selenio (µg) 12
Cobre (µg) 350 Vitamina A (RE) (µg) 450

Yodo (µg) 95 Vitamina D (µg) 6,2
Sodio (mg) 170 Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 8,8
Potasio (mg) 600 Vitamina K (µg) 34
Cloruro (mg) 330 Vitamina C (mg) 60
NUCLEÓTIDOS (mg) 22 Tiamina B1 (mg) 0,55
Adenosina (mg) 5,0 Riboflavina B2 (mg) 1
Citidina (mg) 8,3 Vitamina B6 (mg) 0,46
Guanosina (mg) 1,6 Vitamina B12 (µg) 1,2

Niacina (mg) 4
Inosina (mg) 1,6
Uridina (mg) 5,5
PROBIÓTICOS:
Biotina (µg) 17,6
Bifidobacterium Animalis UFC/g 1,00E+06
Nucleótidos (g) 15
Dosificación: 13,5 g polvo + 90 mL de agua.
MINERALES:
Calcio (mg) 490
Fósforo (mg) 330
Nombre comercial: NAN® OPTIPRO® 2. 6 a 12 meses.
Magnesio (mg) 38
Polvo Nestlé
Cada 100 g producto contiene: Hierro (mg) 7,2
Descripción y unidades Cantidad Zinc (mg) 4,4
Calorías (kcal) 486 Manganeso (µg) 80
Proteínas (g) 15,2 Selenio (µg) 27

Cobre (mg) 0,42
Yodo (µg) 130
Azúcares (g) 57,89
Sodio (mg) 240
Lactosa (g) 57,84
Potasio (mg) 650
2’fucosil- D-Lactosa (g) 0,182
Cloruro (mg) 310
Dosificación: una medida = 4,6 g de la fórmula NAN OPTIPRO®
®
Grasas saturadas (g) 9,5 2 por 1 onza.
Grasas monoinsaturadas (g) 7,70 Presentación: lata de 400 g.
Colesterol (mg) 20 Nombre comercial: PROMIL GOLD 6 a 12 meses. Polvo
Ácido linoleico (g) 3,2
VITAMINAS:
50% suero (g) 7,89
APÉNDICE 6 1069
6% alfa-lactoalbúmina (g) 1,0 Vitamina C (mg) 63

50% caseína (g) 7,77 Tiamina B1 (µg) 375
Carbohidratos (g) 57 Riboflavina B2 (µg) 1029
Azúcares totales (g) 57 Vitamina B6 (µg) 323
Lactosa (g) 57 Vitamina B12 (µg) 1,30
Fibra dietética total (g) 1,5 Niacina (µg) 2941
Fibra soluble (oligofructosa) (g) 1,5 Ácido fólico (µg) 59
Agua (humedad) (g) 2,5 Ácido pantoténico (µg) 2574
Grasas totales (g) 22,06 Biotina (µg) 10
Grasas saturadas (g) 8,60 Colina (mg) 147
Grasas insaturadas (g) 12 Inositol (mg) 33
Grasas monoinsaturadas (g) 8,0 MINERALES:
Grasas poliinsaturadas (g) 4,40 Calcio (mg) 559
Colesterol (mg) 24 Fósforo (mg) 375
Ácido linoleico (mg) 3309 Magnesio (mg) 63
Ácido alfa-linolénico (mg) 309 Hierro (mg) 8,80
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 52 Zinc (mg) 3,10
ARA (ácido araquidónico) (mg) 52 Manganeso (µg) 257
Grasas trans (g) 0,14 Selenio (µg) 20
L-Carnitina (mg) 7,40 Cobre (µg) 215
Taurina (mg) 35 Yodo (µg) 96
Luteína (µg) 147 Sodio (mg) 246
Nucleótidos (mg) 20 Potasio (mg) 662
CMP (mg) 10 Cloruro (mg) 559
UMP (mg) 3,70 Dosificación: 1 medida (9,1 g) por dos onzas de agua.
AMP (mg) 2,90 Presentación: lata de 400 g y 900 g.
GMP (mg) 1,50

IMP (mg) 1,50 Nombre comercial: SIMILAC® a partir de 6 meses.
VITAMINAS: Polvo. Abbott Laboratories S.A.
Vitamina A (UI) 1446 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina A (retinilo) (µg) 434 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina D (UI) 368 Calorías (kcal) 491
Vitamina D (colecalciferol) (µg) 9,20 Proteínas (g) 15,40
Vitamina E (UI) 7,60 Grasas (g) 23,8
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 5,10 Ácido linoleico (g) 4,14
Vitamina K (µg) 25 Ácido linolénico (g) 0,39
Ácido araquidónico (AA) (mg) 68 Manganeso (µg) 68

Ácido docosahexaenoico (DHA) (mg) 34 Cobre (mg) 0,37
Carbohidratos totales (g) 54,6 Yodo (µg) 96
Carbohidratos disponibles (g) 53,1 Selenio (µg) 15
Fructo-oligosacáridos (FOS) (g) 1,32 Sodio (mg) 251
*Oligosacárido 2’-fucosilactosa (2’-FL) (mg) 132 Potasio (mg) 600
Humedad (g) 2,0 Cloruro (mg) 475
Taurina (mg) 31,3 Dosificación: una medida de polvo (10,4 g) por cada 2 onzas (60
Nucleótidos equivalentes (mg) 47,4 mL) de agua hervida, o 152 g polvo diluido en 1 litro de agua.
Luteína (µg) 135
VITAMINAS:
Vitamina A (UI) 1733 FÓRMULAS DE SOYA
Vitamina A RE (µg) 520
Nombre comercial: ISOMIL® Eye-Q Plus Immunify 0 a
Β-caroteno (µg) 75 12 meses. Polvo.
Vitamina D3 (UI) 280 Abbott Laboratories
Vitamina D3 (µg) 7,0 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina E (UI) 19,8 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E α-TE (µg) 13,3 Calorías (kcal) 511
Vitamina K1 (µg) 48 Proteínas (g) 12,80
Vitamina B1 (mg) 0,66 Grasas (g) 27,40
Vitamina B2 (mg) 0,8 Ácido linoleico (g) 4,8
Vitamina B6 (mg) 0,36 Ácido linolénico (mg) 380
Vitamina B12 (µg) 2,24 Ácido araquidónico (AA) (mg) 100
Vitamina C (mg) 72 Ácido docosahexaenoico (DHA) (mg) 50
Niacina (mg) 4,8 Carbohidratos (g) 52,40
Ácido fólico (µg) 140 Fructo-oligosacáridos (FOS) (g) 1,60
Ácido pantoténico (mg) 3,5 Humedad (g) 2,3
Biotina (µg) 26 Taurina (mg) 34
Colina (mg) 96 Carnitina (mg) 9,0
MINERALES: VITAMINAS:
Minerales (cenizas) (g) 4,2 Vitamina A (UI) 1900

Calcio (mg) 600 Vitamina A (palmitato) RE (µg) 570
Fósforo (mg) 400 Vitamina D3 (µg) 8,0
Magnesio (mg) 45 Vitamina D3 (UI) 320
Hierro (mg) 6,8 Vitamina E α-TE (mg) 9,4
Zinc (mg) 4,5 Vitamina E (UI) 14
APÉNDICE 6 1071
Vitamina K1 (µg) 42 Azúcar (g) 4,5

Vitamina B1 (mg) 0,49 Grasas totales (g) 28,8
Vitamina B2 (mg) 0,52 Grasas saturadas (g) 12,6
Vitamina B6 (mg) 0,30 Grasas monoinsaturadas (g) 7,8
Vitamina B12 (µg) 1,3 Grasas poliinsaturadas (g) 4,8
Vitamina C (mg) 64 Colesterol (mg) 0,08
Niacina (mg) 4,8 Ácido linoleico (mg) 4000
Ácido fólico (µg) 75 Ácido alfa- linolénico (mg) 380

Biotina (µg) 19
Taurina (mg) 47
Colina (mg) 60
L-Carnitina (mg) 7
Inositol (mg) 90
L-Metionina (mg) 180
MINERALES:
VITAMINAS:
Calcio (mg) 532
Vitamina A (RE) (µg) 490
Fósforo (mg) 380
Vitamina D (µg) 8,0
Magnesio (mg) 41
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 6,0
Hierro (mg) 7,8 Vitamina K1 (µg) 50
Zinc (mg) 6,0 Vitamina C (mg) 90
Manganeso (mg) 0,30 Tiamina B1 (mg) 0,40
Cobre (µg) 357 Riboflavina B2 (mg) 1,00
Yodo (µg) 76 Vitamina B6 (mg) 0,50
Selenio (µg) 12 Vitamina B12 (µg) 1,5
Sodio (mg) 243 Niacina (mg) 5,3
Potasio (mg) 578 Ácido fólico (µg) 70
Cloro (mg) 449 Ácido pantoténico (mg) 3,4
Dosificación: una medida de polvo (9 g) llena al ras por cada 2 Biotina (µg) 18
onzas (60 mL) de agua. Colina (mg) 150
Inositol (mg) 40
MINERALES:
Magnesio (mg) 58
NAN® EXPERT PRO SOYA. Polvo
Nestlé Hierro (mg) 5,0
Cada 100 g producto contiene: Zinc (mg) 6,4
Descripción y unidades Cantidad Manganeso (µg) 170
Calorías (kcal) 514 Selenio (µg) 8
Proteínas (g) 13,5 Cobre (mg) 0,50
Carbohidratos totales (g) 52,0 Yodo (µg) 110
Sodio (mg) 170 Vitamina K (µg) 78

Potasio (mg) 630 Vitamina C (mg) 70
Dosificación: Una medida = 4,35 g de la fórmula NAN® EXPERT Tiamina B1 (µg) 775
PRO SOYA por 1 onza, 100 mL: 13,04 g de fórmula NAN® EXPERT Riboflavina B2 (µg) 1163
PRO SOYA + 90 mL de agua.
Presentación: lata de 400 g. Vitamina B6 (µg) 426
Niacina (µg) 4651
Nombre comercial: S-26 NURSOY GOLD. Polvo
Industrias Lácteas de Vallejo S. de R.L. de C.V. Ácido fólico (µg) 62
Cada 100 g producto contiene: Ácido pantoténico (mg) 2,3
Descripción y unidades Cantidad Biotina (µg) 27
Calorías (kcal) 518 Colina (mg) 66
Proteínas (g) 14 Inositol (mg) 78
Carbohidratos (g) 53 MINERALES:
Azúcares totales (g) 19 Calcio (mg) 519

Sólidos de jarabe de maíz (g) 53 Fósforo (mg) 388
Grasas totales (g) 28 Magnesio (mg) 52
Grasas saturadas (g) 11 Hierro (mg) 6,2
Grasas monoinsaturadas (g) 10 Zinc (mg) 4,7
Grasas poliinsaturadas (g) 5,5 Manganeso (µg) 155
Grasas trans (g) 0,18 Selenio (µg) 11
Colesterol (mg) 1,0 Cobre (µg) 434
Ácido linoleico (mg) 4186 Yodo (µg) 93
Ácido alfa-linolénico (mg) 391 Sodio (mg) 146
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 55 Potasio (mg) 558
ARA (ácido araquidónico) (mg) 95 Cloruro (mg) 336
L-Carnitina (mg) 7,8 Dosificación: 1 medida (8,7 g) en dos onzas de agua.
Taurina (mg) 36
Luteína (µg) 62
FÓRMULAS LIBRES DE LACTOSA
VITAMINAS: NAN® EXPERT PRO SIN LACTOSA. Polvo
Vitamina A (UI) 1705 Nestlé
Vitamina A (retinilo) (µg) 512 Cada 100 g producto contiene:
Beta caroteno (µg) 116 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (UI) 8,5 Carbohidratos totales (g) 58,5
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 5,7 Carbohidratos (g) 58,5
APÉNDICE 6 1073
Azúcares totales (g) 8,1 Hierro (mg) 5,0

Lactosa (g) 0 Zinc (mg) 2,8
Fibra (g) 0 Manganeso (µg) 70
Grasas totales (g) 25,6 Selenio (µg) 9
Grasas saturadas (g) 2,5 Cobre (mg) 0,34
Grasas trans (g) 0,2 Yodo (µg) 62,0
Grasas monoinsaturadas (g) 13,0 Sodio (mg) 160
Grasas poliinsaturadas (g) 3,8 Potasio (mg) 480
Colesterol (mg) 30,0 Cloro (mg) 340
Ácido linoleico (g) 3,0 Dosificación: una medida = 4,44 g de la fórmula NAN EXPERT
®
Ácido alfa-linolénico (mg) 300,0 PRO Sin Lactosa por onza; 100mL: 13,32 g de fórmula NAN®
EXPERT PRO Sin Lactosa + 90 mL de agua.
ARA (ácido araquidónico) (mg) 42,0 Osmolaridad: 165 mOsm/L.
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 42,0 Presentación: lata de 400 g.
Taurina (mg) 35,0

Nombre comercial: S-26 SIN LACTOSA GOLD. Polvo
Nucleótidos (mg) 17,0 Industrias Lácteas de Vallejo S. de R.L. de C.V.
VITAMINAS: Cada 100 g producto contiene:
Vitamina A (retinilo) (µg) 490 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina D (µg) 5,6 Calorías (kcal) 521
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 10,5 Proteínas (g) 12
Vitamina K (µg) 34,0 60% suero (g) 7,0
Vitamina C (mg) 90,0 40% caseína (g) 5,0
Tiamina B1 (mg) 0,33 Carbohidratos disponibles (g) 56
Riboflavina B2 (mg) 0,45 Azúcares totales (g) 20
Vitamina B6 (mg) 0,29 Lactosa (mg) 26
Vitamina B12 (µg) 0,82 Fibra dietética total (g) 0
Niacina (mg) 4,70 Agua (humedad) (g) 2,0
Ácido fólico (µg) 82,0 Grasas totales (g) 28
Ácido pantoténico (mg) 4,30 Grasas saturadas (g) 11
Biotina (µg) 8,40 Grasas insaturadas (g) 16
Colina (mg) 40,0 Grasas monoinsaturadas (g) 10
Inositol (mg) 65,0 Grasas poliinsaturadas (g) 5,5
MINERALES: Colesterol (mg) 19
Calcio (mg) 280 Ácido linoleico (mg) 4186
Fósforo (mg) 160 Ácido alfa-linolénico (mg) 391
Magnesio (mg) 43 DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 55
ARA (ácido araquidónico) (mg) 95 Zinc (mg) 4,7

Grasas trans (g) 0,18 Manganeso (µg) 78
L-Carnitina (mg) 9,3 Selenio (µg) 11
Taurina (mg) 36 Cobre (µg) 434
Luteína (µg) 62 Yodo (µg) 78
Nucleótidos (mg) 22 Sodio (mg) 124
CMP (mg) 10 Potasio (mg) 543
UMP (mg) 3,9 Cloruro (mg) 336
AMP (mg) 4,0 Dosificación: 1 medida (4,3 g) en una onza de agua.
GMP (mg) 1,6 Presentación: lata de 400 g.
IMP (mg) 2,2

VITAMINAS: FÓRMULAS HIPOALERGÉNICAS Y
CON PROTEÍNAS PARCIALMENTE HIDROLIZADAS
Vitamina A (retinilo) (µg) 581 NAN® EXPERT PRO COMFORT 0 a 12 meses. Polvo
Betacaroteno (µg) 116 Nestlé
Vitamina D (UI) 372 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina D (colecalciferol) (µg) 9,3 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (UI) 8,5 Calorías (kcal) 511
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 5,7 Proteínas (g) 9,8
Vitamina K (µg) 52 Carbohidratos disponibles (g) 59,1
Vitamina C (mg) 70 Azúcares totales (g) 25,0
Tiamina B1 (µg) 775 Lactosa (g) 23,2
Riboflavina B2 (µg) 1163 Fibra alimentaria (g) 0,15
Vitamina B6 (µg) 465 Fibra soluble (g) 0,15
Vitamina B12 (µg) 1,6 2’fucosil- D-lactosa (g) 0,15
Niacina (µg) 3876 Fibra insoluble 0,0
Ácido fólico (µg) 62 Humedad (g) 3,0
Ácido pantoténico (µg) 2326 Grasas totales (g) 26,1
Biotina (µg) 16 Grasas saturadas (g) 2,5
Colina (mg) 78 Grasas trans (g) 0,15
Inositol (mg) 101 Grasas monoinsaturadas (g) 15,0
MINERALES: Grasas poliinsaturadas (g) 4,3
Calcio (mg) 426 Colesterol (mg) 35,0
Fósforo (mg) 284 Ácido linoleico (g) 3,9
Magnesio (mg) 47 Ácido alfa-linolénico (mg) 320
Hierro (mg) 9,3 ARA (ácido araquidónico) (mg) 48,0
APÉNDICE 6 1075
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 48,0 Nombre comercial: S-26 HA GOLD. Polvo
Nucleótidos (mg) 12 Cada 100 g producto contiene:
VITAMINAS:
100% suero (g) 12
0% caseína (g) 0
Vitamina C (mg) 70
Carbohidratos disponibles (g) 55
Azúcares totales (g) 55
Lactosa (g) 55
Fibra dietética total (g) 0
Agua (humedad) (g) 2,5
Niacina (mg) 5,2
Grasas insaturadas (g) 14
Biotina (µg) 9,5
Colina (mg) 42
Inositol (mg) 30
Taurina (mg) 30
Colesterol (mg) 1,0
L-Carnitina (mg) 12
Ácido linoleico (mg) 3876
MINERALES:
Calcio (mg) 330
Fósforo (mg) 180
Magnesio (mg) 50
Hierro (mg) 4,9
Taurina (mg) 36
Zinc (mg) 4,8
Luteína (µg) 62
Manganeso (µg) 90
Selenio (µg) 9,0
CMP (mg) 10
Cobre (mg) 0,40
UMP (mg) 3,9
Yodo (µg) 65
AMP (mg) 3,9
Sodio (mg) 190
GMP (mg) 1,6
Potasio (mg) 520
IMP (mg) 2,3
Cloro (mg) 610
VITAMINAS:
Dosificación: una medida = 4,37 g de la fórmula NAN® Expert Pro
COMFORT por onza 100 mL: 13,11 g de fórmula NAN® Expert Pro
COMFORT + 90 mL de agua. Vitamina A (retinilo) (µg) 512
Betacaroteno (µg) 116 Nombre comercial: SIMILAC TOTAL COMFORT 0 a 12

meses. Polvo
Vitamina D (UI) 372
Abbott Laboratories S.A.
Vitamina D (colecalciferol) (µg) 9,3 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina E (UI) 8,5 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 5,7 Calorías (kcal) 510
Vitamina K (µg) 52 Proteínas (g) 11,74
Vitamina C (mg) 70 Carbohidratos totales (g) 54,52
Tiamina B1 (µg) 393 Carbohidratos disponibles (g) 53,02
Riboflavina B2 (µg) 1163 Azúcares (g) 11,21
Vitamina B6 (µg) 426 Fibra (g) 1,50
Vitamina B12 (µg) 1,6 Fructo-oligosacáridos (FOS) (g) 1,35
Niacina (µg) 3876 *Oligosacárido 2’-fucosilactosa (2’-FL) (g) 0,15
Ácido pantoténico (µg) 3101 Grasas totales (g) 27,54
Biotina (µg) 16 Ácidos grasos saturados (g) 8,50
Colina (mg) 78 Ácidos grasos monoinsaturados (g) 10,76
Inositol (mg) 31 Ácidos grasos poliinsaturados (g) 5,57
MINERALES: Ácido linoleico (g) 4,29
Calcio (mg) 357 Ácido α – linolénico (mg) 421
Fósforo (mg) 258 Ácido docosahexaenoico (DHA) (mg) 53
Magnesio (mg) 50 Ácido araquidónico (ARA) (mg) 105
Hierro (mg) 6,4 Colesterol (mg) 208
Zinc (mg) 4,7 Carnitina (mg) 9,8
Manganeso (µg) 39 Taurina (mg) 33,9
Selenio (µg) 11 Luteína (µg) 86
Cobre (µg) 434 Nucleótidos (mg) 54,2

Potasio (mg) 597 Vitamina A (RE) (µg) 445
Cloruro (mg) 411 Betacaroteno (µg) 51
Vitamina D3 (UI) 256
Dosificación: 1 medida (4,3 g) por una onza de agua.
Presentación: Presentación: lata de 400 g. Vitamina D3 (µg) 6,40
Vitamina E (α -tocoferol) (mg) 13,2
Vitamina K 1 (µg) 49,7
APÉNDICE 6 1077
Tiamina B1 (µg) 436 Prebióticos (g) 2,6

Riboflavina B2 (µg) 752 Fructo-oligosacáridos FOS (g) 0,3
Vitamina B6 (µg) 339 Galacto-oligosacáridos GOS (g) 2,3
Vitamina B12 (µg) 2,26 Grasas totales (g) 14,8
Niacina (µg) 4891 Grasas saturadas (g) 7,4
Ácido fólico (µg) 75 Grasas monoinsaturadas (g) 4,1
Ácido pantoténico (µg) 3762 Grasas poliinsaturadas (g) 3,3
Biotina (µg) 22,6 Ácido linoleico (mg) 3000
Colina (mg) 60,9
Ácido α-linolénico (mg) 300
Inositol (mg) 26,3
MINERALES:
Taurina (mg) 32
Calcio (mg) 534
Fósforo (mg) 384
VITAMINAS:
Magnesio (mg) 38,4
Hierro (mg) 6,25
Vitamina D (µg) 7
Zinc (mg) 4,14
Vitamina E (α- TE) (mg) 7
Manganeso (µg) 98
Selenio (µg) 18,1 Vitamina K (µg) 20
Cobre (µg) 384 Vitamina C (mg) 62
Yodo (µg) 99,3 Tiamina B1 (mg) 1,8
Sodio (mg) 226 Riboflavina B2 (mg) 1,9
Potasio (mg) 737 Vitamina B6 (mg) 0,35
Cloruro (mg) 406 Vitamina B12 (µg) 1,3
Dosificación: una medida (8,89 g) por cada 2 onzas de agua o Niacina (mg) 7,8
132,9 g de polvo diluido en agua hasta completar 1 litro. Ácido fólico (µg) 104
Ácido pantoténico (mg) 2
Biotina (µg) 12
FÓRMULAS PARA NIÑOS MAYORES Colina (mg) 65
DE 12 MESES Inositol (mg) 32
MINERALES:
Nombre comercial: DANALAC 1 a 3 AÑOS. Polvo
DANA DAIRY GROUP Calcio (mg) 800
Cada 100 g producto contiene: Fósforo (mg) 487
Descripción y unidades Cantidad Magnesio (mg) 85
Calorías (kcal) 443 Hierro (mg) 7,8
Proteínas (g) 14,9 Zinc (mg) 5
Carbohidratos (g) 61,2 Manganeso (mg) 0,1
Selenio (µg) 9,7 Taurina (mg) 36

Cobre (mg) 0,4 VITAMINAS:
Yodo (µg) 91 Vitamina A (UI) 2333

Sodio (mg) 250 Vitamina D (UI) 340
Potasio (mg) 730 Vitamina E (UI) 8,2
Cloruro (mg) 480 Vitamina K1 (µg) 52
Dosificación: 1 cucharada dosificadora no colmada contiene ~ 4,4 Vitamina C (mg) 100
g de fórmula seca. Tiamina B1 (µg) 950
Promedio por 100 mL como preparado (15,4 g + 85 mL de agua).
Presentación: lata de 400 g. Riboflavina B2 (µg) 1600
Nombre comercial: MÁH! PREMIUM + 12 MESES. Polvo
Grupo Máh! 5454 Niacina (µg) 5300
Cada 100 g producto contiene: Ácido fólico (µg) 90
Descripción y unidades Cantidad Ácido pantoténico (µg) 3900
Calorías (kcal) 430 Biotina (µg) 19
Proteínas (g) 13,7 Colina (mg) 150
Suero (g) 3,9 Inositol (mg) 50
Caseína (g) 9,8 MINERALES:
Carbohidratos (g) 60,1 Calcio (mg) 570
Lactosa (g) 58,5 Fósforo (mg) 430
Fructo-oligosacáridos FOS (g) 0,45 Magnesio (mg) 49
Galacto-oligosacáridos GOS (g) 4,0 Hierro (mg) 6,1
Ceniza (g) 3,5 Zinc (mg) 3,2
Grasas totales (g) 15,0 Manganeso (µg) 80
Grasas saturadas (g) 4,7 Selenio (µg) 16
Grasas monoinsaturadas (g) 7,4 Cobre (µg) 350
Grasas poliinsaturadas (g) 2,9 Yodo (µg) 120
Grasas trans (g) 0,0 Sodio (mg) 180
Colesterol (mg) 6,0 Potasio (mg) 635
Ácido linoleico (g) 2,8 Cloruro (mg) 390
Ácido α-linolénico (mg) 280 NUCLEÓTIDOS (mg) 22
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 30 Adenosina (mg) 5,0
ARA (ácido araquidónico) (mg) 30 Citidina (mg) 8,3
OPO (aceite de 1,3-Dioleyol 2-palmityol 2,7 Guanosina (mg) 1,6
triglicérido) (g) Inosina (mg) 1,6
APÉNDICE 6 1079
Uridina (mg) 5,5 Vitamina B12 (µg) 1,20

PROBIÓTICOS: Niacina (mg) 3,40
Bifidobacterium Animalis UFC/g 1,00E+06 Ácido fólico (µg) 100
Dosificación: 100 mL: 14,4 g polvo en 90 mL de agua. Ácido pantoténico (mg) 3,80
Presentación: lata de 400 g. Biotina (µg) 15,0
MINERALES:
Nombre comercial: NAN® OPTIPRO 3 a partir de los 2 Calcio (mg) 515
años. Polvo
Fósforo (mg) 300
Nestlé
Cada 100 g producto contiene: Magnesio (mg) 40
Descripción y unidades Cantidad Hierro (mg) 6,80
Calorías (kcal) 486 Zinc (mg) 4,0
Proteínas (g) 15,2 Manganeso (µg) 80
Carbohidratos (g) 58,40 Selenio (µg) 20
Azúcares (g) 57,90 Cobre (mg) 0,34
Lactosa (g) 57,80 Yodo (µg) 120
Fibra total (g) 0,19 Sodio (mg) 240
2’fucosil- D-lactosa (mg) 189,00 Potasio (mg) 560
Grasas totales (g) 21,2 Cloruro (mg) 300
Grasas saturadas (g) 5,80 Dosificación: una medida = 4,6 g de la fórmula NAN OPTIPRO®
®
3. Por 100 mL: 13,8 g de polvo + 90 mL de agua.

Grasas monoinsaturadas (g) 8,50 Presentación: lata de 800 g.
Colesterol (mg) 22,0 Nombre comercial: PROGRESS GOLD 1 a 3 años. Polvo
Ácido linoleico (g) 4
VITAMINAS:
Vitamina A (retinilo) (µg) 380
40% Suero (g) 5,91
6% alfa-lactoalbúmina (g) 0,95
60% Caseína (g) 8,86
Vitamina K (µg) 34
Vitamina C (mg) 60
Azúcares totales (g) 59
Lactosa (g) 59
Fibra dietética total (g) 1,5
Fibra soluble (oligofructosa) (g) 1,5
Grasas totales (g) 17,05 Hierro (mg) 6,80

Grasas saturadas (g) 3,40 Zinc (mg) 2,80
Grasas insaturadas (g) 13 Manganeso (µg) 682
Grasas monoinsaturadas (g) 6,80 Selenio (µg) 11
Grasas poliinsaturadas (g) 5,50 Cobre (µg) 205
Grasas trans (g) 0,12 Yodo (µg) 85
Ácido linoleico (mg) 3977 Potasio (mg) 1136
Ácido alfa-linolénico (mg) 426 Cloruro (mg) 455
DHA (ácido docosahexaenoico (mg) 38,10 NUCLEÓTIDOS (mg) 15
ARA (ácido araquidónico) (mg) 45 CMP (mg) 7,40
Taurina (mg) 27 UMP (mg) 2,80
Luteína (µg) 114 AMP (mg) 2,30
VITAMINAS: GMP (mg) 1,10
Vitamina A (UI) 1335 IMP (mg) 1,10
Vitamina A (retinilo) (µg) 401 Dosificación: 1 medida (4,4 g) por una onza de agua.
Vitamina D (UI) 386 Presentación: lata de 400 g y 900 g.

Nombre comercial: PROMISE PE GOLD 1 a 10 años. Polvo
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 3,40 Industrias Lácteas de Vallejo S. de R.L. de C.V.
Vitamina K (µg) 24 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina C (mg) 57 Descripción y unidades Cantidad
Tiamina B1 (µg) 347 Calorías (kcal) 448
Riboflavina B2 (µg) 568 Proteínas (g) 16
Vitamina B6 (µg) 306 46% Suero (g) 7,3
Vitamina B12 (µg) 1,20 54% Caseína (g) 8,5
Niacina (µg) 3409 Carbohidratos (g) 61
Ácido fólico (µg) 85 Azúcares totales (g) 43
Ácido pantoténico (µg) 2290 Lactosa (g) 29
Biotina (µg) 9 Maltodextrina (g) 11
Colina (mg) 114 Sólidos de jarabe de maíz (g) 11
Inositol (mg) 26 Sacarosa (g) 9,0
MINERALES: Fibra dietética total (g) 1,0
Calcio (mg) 517 Grasas totales (g) 16,0
Fósforo (mg) 347 Grasas saturadas (g) 4,0
Magnesio (mg) 45 Grasas insaturadas (g) 11
APÉNDICE 6 1081
Grasas monoinsaturadas (g) 6,0 Hierro (mg) 8,6

Grasas poliinsaturadas (g) 5,0 Zinc (mg) 5,4
Grasas trans (g) 0 Manganeso (µg) 507
Colesterol (mg) 21 Selenio (µg) 9,0
Ácido linoleico (mg) 4054 Cobre (µg) 394
Ácido alfa-linolénico (mg) 270 Yodo (µg) 42
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 8,1 Sodio (mg) 212
ARA (ácido araquidónico) (mg) 12 Potasio (mg) 856
L-Carnitina (mg) 7,7 Cloruro (mg) 495
Taurina (mg) 21 Dosificación:1 medida por una onza de agua.
Luteína (mg) 90 Presentación: lata de 400 g y 900 g.
VITAMINAS: Nombre comercial: SIMILAC® Kid + 2 años. Polvo
Vitamina A (UI) 1500 Abbott Laboratories S.A.
Vitamina A (retinilo) (µg) 450 Cada 100 g producto contiene:
Beta-caroteno (µg) 68 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (UI) 7,4 Grasas (g) 22,8
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 5,0 Ácido linoleico (g) 4,17
Vitamina K (µg) 28 Ácido linolénico (g) 0,40
Vitamina C (mg) 54 Ácido araquidónico (AA) (mg) 11
Tiamina B1 (µg) 586 Ácido docosahexaenoico (DHA) (mg) 27
Riboflavina B2 (µg) 720 Carbohidratos totales (g) 52,1
Vitamina B6 (µg) 563 Carbohidratos disponibles (g) 50,6
Vitamina B12 (µg) 1,1 Fructo-oligosacáridos (FOS) (g) 1,32
Niacina (µg) 3125 *Oligosacárido 2’-fucosilactosa (2’-FL) (mg) 132
Ácido pantoténico (µg) 2252 Taurina (mg) 31,3
Biotina (µg) 11 Nucleótidos equivalentes (mg) 24
Colina (mg) 135 Luteína (µg) 135
Inositol (mg) 34 VITAMINAS:
MINERALES: Vitamina A (UI) 1410

Calcio (mg) 563 Vitamina A RE (µg) 423
Fósforo (mg) 383 Β-caroteno (µg) 75
Magnesio (mg) 50 Vitamina D3 (UI) 212
Vitamina D3 (µg) 5,3 FÓRMULAS TERAPÉUTICAS

Vitamina E (UI) 11
Leche F-75 fase inicial del tratamiento de la
Vitamina E α-TE (µg) 7,4 desnutrición aguda severa (o fase de estabilización),
Vitamina K1 (µg) 46 según el protocolo de la OMS
Vitamina B1 (mg) 0,60 Cada 100 mL reconstituido del producto contiene:
Vitamina B2 (mg) 0,9 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina B6 (mg) 0,36 Calorías (kcal) 77
Vitamina B12 (µg) 2,40 Proteínas (% de energía total) 5

Carbohidratos (% de energía total) 65
Vitamina C (mg) 72
Grasas (% de energía total) 29,9
Niacina (mg) 3,4
VITAMINAS:
Vitamina A (mg) 0,14 - 0,3
Vitamina D (µg) 2,6 - 4,9
Biotina (µg) 30
Vitamina E (mg) 3,4 - 4,9
Colina (mg) 110
Vitamina K (µg) 2,6 - 8,2
MINERALES:
Vitamina C (mg) >8,5
Minerales (cenizas) (g) 4,9
Tiamina B1 (µg) >85
Calcio (mg) 780
Riboflavina B2 (mg) >0,3
Fósforo (mg) 456
Vitamina B6 (mg) >0,1
Magnesio (mg) 51
Vitamina B12 (µg) >0,3
Hierro (mg) 6,8
Niacina (mg) >0,85
Zinc (mg) 4,5
Ácido fólico (µg) >34
Manganeso (µg) 65
Ácido pantoténico (mg) >0,51
Cobre (mg) 0,37
Biotina (µg) >10
Yodo (µg) 100 MINERALES:
Selenio (µg) 12,3 Calcio (mg) 77
Sodio (mg) 250 Fósforo (mg) 77
Potasio (mg) 700 Magnesio (mg) 9,5
Cloruro (mg) 456 Hierro (mg) <0,06
Dosificación: una medida de polvo (10,4 g) por cada 2 onzas (60 Zinc (mg) 2,5
mL) de agua hervida, o 152 g polvo diluido en un litro de agua.
Presentación: lata de 400 g. Selenio (µg) 5,1
Cobre (mg) 0,27
Yodo (µg) 17,9
Sodio (mg) <17
Potasio (mg) 142
Dosificación: 4,5 g de polvo en 27 mL de agua.
APÉNDICE 6 1083
Leche F-100 fase de rehabilitación nutricional del FÓRMULAS ENTERALES

tratamiento de la desnutrición aguda severa, según el DIETAS CON NUTRIENTES INTACTOS
protocolo de la OMS BASADAS EN LECHE
Cada 100 mL reconstituido del producto contiene:
Descripción y unidades Cantidad Nombre comercial: LACTOKIANA ARROZ para mayores
de 3 años. Polvo
Empresa Agropecuaria Kiana, C.A.
Proteínas (% de energía total) 11 Cada 50 g del producto contiene:
Carbohidratos (% de energía total) 38 Descripción y unidades Cantidad
Grasas (% de energía total) 51
VITAMINAS:
Proteínas (g) 6,5
Vitamina A (mg) 0,15 - 0,3
Vitamina D (µg) 2,9 – 5,7
Grasas (g) 1,7
Vitamina E (mg) 3,8 – 5,7
VITAMINAS:
Vitamina K (µg) 2,8 – 9,5
Vitamina A (µg ER) 489
Vitamina C (mg) 9,5
Tiamina B1 (µg) 95
Vitamina C (mg) 10
Tiamina B1 (mg) 0,7
Niacina (mg) >0,95
Niacina (mg) 7
Ácido pantoténico (mg) >0,57
Biotina (µg) 11
MINERALES:
MINERALES:
Calcio (mg) 235
Calcio (mg) 76
Fósforo (mg) 127
Fósforo (mg) 76
Hierro (mg) 8,5
Magnesio (mg) 21
Zinc (mg) 4
Hierro (mg) <0,07
Sodio (mg) 130
Zinc (mg) 2,4
Potasio (mg) 228
Selenio (µg) 5,7
Dosificación: 50 g o 5 cucharadas rasas del producto en 200 mL
Cobre (mg) 0,3 de agua.
Yodo (µg) 20 Presentación: bolsa de 1 kg.
Sodio (mg) <56

Potasio (mg) 228
Dosificación: 1 sobre de 114 g en 500 mL de agua potable= 600
mL de leche reconstituida.
Nombre comercial: LACTOKIANA ARROZ PLUS Grasas (g) 1,8

para mayores de 3 años. Polvo
VITAMINAS:
Cada 50 g del producto contiene: Vitamina A (µg ER) 489
Descripción y unidades Cantidad Vitamina D (µg) 0,7
Calorías (kcal) 390 Vitamina C (mg) 10
Proteínas (g) 8 Tiamina B1 (mg) 0,7
Grasas (g) 2
VITAMINAS:
Niacina (mg) 7
Vitamina A (µg ER) 465
MINERALES:
Vitamina C (mg) 14
Calcio (mg) 235
Tiamina B1 (mg) 0,4
Fósforo (mg) 127
Hierro (mg) 8,5
Zinc (mg) 4
Sodio (mg) 130
Niacina (mg) 7
Potasio (mg) 425
Dosificación: 50 g o 5 cucharadas rasas del producto en 200 mL
MINERALES: de agua.
Calcio (mg) 281 Presentación: bolsa de 1 kg.
Fósforo (mg) 159,5

Hierro (mg) 7,5 Nombre comercial: LACTOKIANA MAÍZ PLUS
Zinc (mg) 1,8 para mayores de 3 años. Polvo
Sodio (mg) 105 Cada 50 g del producto contiene:
Potasio (mg) 210
Dosificación: 50 g o 5 cucharadas rasas del producto en 200 mL Calorías (kcal) 390
de agua.
Presentación: bolsa de 1 kg. Proteínas (g) 9
Grasas (g) 1,7
Nombre comercial: LACTOKIANA MAÍZ para mayores
de 3 años. Polvo VITAMINAS:
Empresa Agropecuaria Kiana, C.A. Vitamina A (µg ER) 1541
Cada 50 g del producto contiene: Vitamina C (mg) 15,8
Descripción y unidades Cantidad Tiamina B1 (mg) 0,9
Calorías (kcal) 385 Riboflavina B2 (mg) 0,7
Proteínas (g) 6,5 Vitamina B6 (mg) 1,5
Carbohidratos totales (g) 38 Niacina (mg) 7,7
APÉNDICE 6 1085
Ácido fólico (µg) 55 Nombre comercial: PROTEYLAC. Polvo

Lumalac
MINERALES: Cada 100 g del producto contiene:
Calcio (mg) 247,5
Fósforo (mg) 135,7 Calorías (kcal) 350
Hierro (mg) 10,06 Proteínas (g) 25
Zinc (mg) 2,4 Carbohidratos totales (g) 62
Sodio (mg) 78,5 Grasas (g) 0
Potasio (mg) 216 Vitamina A (UI) 3265
Dosificación: 50 g o 5 cucharadas rasas del producto en 200 mL Vitamina D (UI) 324
de agua. Calcio (mg) 218,06
Presentación: bolsa de 1 kg. Hierro (mg) 2,32
Dosificación: preparación: 3 cucharadas rasas (30 g) en 200 mL
Nombre comercial: NUTRIGAMMA. Polvo de agua.
Presentación: bolsa de 500 g.
Gamma Food Inc. C.A.
Cada 100 g del producto contiene:
BASADAS EN ALMIDÓN DE HARINAS
Calorías (kcal) 405 Nombre comercial: ALMENDRAS GOLD. Polvo
Proteínas (g) 15,0 Gamma Food Inc. C.A.
Grasas (g) 5,0
Dosificación: medida dosificadora: 6,2 g. Preparación: 7 medidas
en 100 mL de agua, mezclar bien y completar con agua hasta
Proteínas (g) 4,19
llegar a un volumen de 240 mL. Carbohidratos totales (g) 79
Presentación: lata de 450 g. Grasas (g) 12,70
Dosificación: medida dosificadora: 10 g. Preparación: mezclar
Nombre comercial: NUTRISOY. Polvo 4 medidas en medio vaso de agua o según requerimiento del
paciente y agregar líquido hasta conseguir la textura deseada.
Lumalac
Presentación: envase de 400 g.
Descripción y unidades Cantidad Nombre comercial: ALMENDRAS NEW. Polvo
Calorías (kcal) 400 Gamma Food Inc. C.A.
Proteínas (g) 17 Cada 100 g del producto contiene:
Grasas (g) 5 Calorías (kcal) 447
Vitamina A (UI) 3230 Proteínas (g) 4,19
Vitamina D (UI) 325 Carbohidratos totales (g) 79
Calcio (mg) 690,73 Grasas (g) 12,70
Hierro (mg) 13,03 Dosificación: medida dosificadora: 10 g. Preparación: mezclar

4 medidas en medio vaso de agua o según requerimiento del
Dosificación: tamaño de ración 5 cucharadas rasas (50 g). paciente y agregar líquido hasta conseguir la textura deseada.
Presentación: bolsa de 1 kg. Presentación: envase de 400 g
Nombre comercial: AUTIRICE. Polvo Calcio (mg) 533

Cada 100 g del producto contiene: Dosificación: medida dosificadora: 5 g. Preparación: mezclar
Calorías (kcal) 453 Presentación: envase de 400 g.
Proteínas (g) 8
Carbohidratos totales (g) 67 Nombre comercial: RICEGOLD. Polvo
Grasas (g) 17 Gamma Food Inc. C.A.
Calcio (mg) 381
Dosificación: medida dosificadora: 5 g. Preparación: mezclar Calorías (kcal) 385
paciente y agregar líquido hasta conseguir la textura deseada. Proteínas (g) 1,43
Presentación: envase de 300 g. Carbohidratos totales (g) 94
Dosificación: medida dosificadora: 8,5 g. Preparación: mezclar

Nombre comercial: NENEGOLD. Polvo 4 medidas en medio vaso de agua o según requerimiento del
Gamma Food Inc. C.A. paciente y agregar líquido hasta conseguir la textura deseada.
Descripción y unidades Cantidad Nombre comercial: RICEPLUS. Polvo

Calorías (kcal) 451 Cada 100 g del producto contiene:
Proteínas (g) 7,51 Descripción y unidades Cantidad
Carbohidratos totales (g) 69 Calorías (kcal) 373
Grasas (g) 16 Proteínas (g) 13,49
Calcio (mg) 328 Carbohidratos totales (g) 78
Dosificación: medida dosificadora: 7 g. Preparación: mezclar Grasas (g) 0,72
paciente y agregar líquido hasta conseguir la textura deseada. Calcio (mg) 241
Presentación: envase de 300 g. Dosificación: medida dosificadora: 5 g. Preparación: mezclar
Nombre comercial: PAPARICE. Polvo Presentación: envase de 300 g.
Gamma Food Inc .C.A.
Cada 100 g del producto contiene: POLIMÉRICAS
Nombre comercial: BABYGAMMA SOYA
Polvo sabor mantecado
Proteínas (g) 14 Gamma Food Inc. C.A.
L-Carnitina (g) 1 Cada 100 g del producto contiene:
Fibra (g) 7 Calorías (kcal) 477
Grasas (g) 0,645 Proteínas (g) 15,50
APÉNDICE 6 1087
Carbohidratos totales (g) 56,50 hasta llegar a un volumen de 240 mL.

Osmolaridad: 268 mOsm/L.
Grasas (g) 21,0 Presentación: envase de 400 g.
L-Carnitina (mg) 230
L-Glutamina (g) 2,32 Nombre comercial: CARBOPROTEIN.
Dosificación: medida dosificadora: 8 g. Preparación: 6 medidas Polvo sabor mantecado, chocolate y fresa
(45,6 g) en 100 mL de agua, mezclar bien y completar con agua Gamma Food Inc. C.A.
hasta llegar a un volumen de 240 mL. Cada 100 g del producto contiene:
Presentación: envase de 400 g. Descripción y unidades Cantidad
Nombre comercial: BIOSURE CON L-CARNITINA.
Polvo sabor mantecado, fresa y chocolate Carbohidratos totales (g) 65,34
Gamma Food Inc. C.A. Grasas (g) 16,50
Dosificación: medida dosificadora: 6,84 g. Preparación: 7
Descripción y unidades Cantidad medidas (74,88 g) en 100 mL de agua, mezclar bien y completar
con agua hasta llegar a un volumen de 240 mL.
Proteínas (g) 15,50 Presentación: envase de 350 g.
Grasas (g) 21,0 Nombre comercial: ENPLUS CON FOS
L-Carnitina (mg) 230 Polvo sabor vainilla
L-Glutamina (g) 2,32
Dosificación: medida dosificadora: 8 g. Preparación: 6 medidas
(45,6 g) en 100 mL de agua, mezclar bien y completar con agua
hasta llegar a un volumen de 240 mL. Calorías (kcal) 442
Proteínas (g) 16
Nombre comercial: BIOSURE SOYA
VITAMINAS:
Gamma Food Inc. C.A. Vitamina A (acetato) (UI) 1525
Cada 100 g del producto contiene: Vitamina A (β-caroteno) (UI) 203
Descripción y unidades Cantidad Vitamina D (UI) 193
Calorías (kcal) 477 Vitamina E (UI) 12
Proteínas (g) 15,50 Vitamina K (µg) 21,3
Carbohidratos totales (g) 56,50 Vitamina C (mg) 54,9
Grasas (g) 21,0 Tiamina B1 (mg) 0,81
L-Carnitina (mg) 230 Riboflavina B2 (mg) 1,17
L-Glutamina (g) 2,32 Vitamina B6 (mg) 1,02
Dosificación: medida dosificadora: 8 g. Preparación: 6 medidas Vitamina B12 (µg) 1,52
(45,6 g) en 100 mL de agua, mezclar bien y completar con agua
Niacina (mg) 4,5 Humedad (g) 3,5

Ácido fólico (µg) 132 VITAMINAS:
Ácido pantoténico (mg) 4,27 Vitamina A acetato (µg-RE) 457
Biotina (µg) 18,3 Vitamina A (UI) 1525
Colina (mg) 138,2 Vitamina A betacaroteno (µg-RE) 20
MINERALES: Vitamina A betacaroteno (UI) 203
Calcio (mg) 447 Vitamina D3 (µg) 4,8
Fósforo (mg) 239 Vitamina D3 (UI) 193
Magnesio (mg) 74,3 Vitamina E (mg-αTE) 8
Hierro (mg) 3,15 Vitamina E (UI) 12,0
Zinc (mg) 4,78 Vitamina K1 (µg) 21,3
Manganeso (mg) 1,63 Vitamina B1 (mg) 0,81
Selenio (µg) 22,04 Vitamina B2 (mg) 0,81
Cobre (mg) 407 Vitamina B6 (mg) 1,02
Yodo (µg) 65,1
Sodio (mg) 356
Vitamina C (mg) 55
Potasio (mg) 813
Niacina (mg) 5,58
Cloruro (mg) 559
Niacina equivalente NE (mg) 8,3
Cromo (µg) 28,3
Molibdeno (µg) 42,7
Dosificación: Medida dosificadora: 7,6 g. Preparación: 6 medidas
Biotina (µg) 18,3
en 100 mL de agua y completar con agua hasta llegar a un
volumen de 240 mL. Colina (mg) 138
MINERALES:
Calcio (mg) 457
Nombre comercial: ENSURE
Fósforo (mg) 274
Polvo sabor vainilla
Abbott Laboratories, S.A. Magnesio (mg) 81
Cada 100 g producto contiene: Hierro (mg) 2,44
Calorías (kcal) 436 Manganeso (mg) 1,42
Proteínas (g) 16,16 Cobre (µg) 290
Grasas (g) 14,23 Yodo (µg) 65
Carbohidratos sin fibra dietaria (g) 58,2 Potasio (mg) 681
Carbohidratos con fibra dietaria (g) 62,6 Cloruro (mg) 559
FOS Inulina (g) 4,3 Selenio (µg) 22,4
APÉNDICE 6 1089
Cromo (µg) 23,4 Biotina (µg) 5

Molibdeno (µg) 42,7 Colina (mg) 77
Dosificación: 6 medidas (53,5 g) en 195 mL de agua, MINERALES:
proporciona 230 kcal. Calcio (mg) 326
Presentación: lata de 400 g. Fósforo (mg) 326
Magnesio (mg) 92
Nombre comercial: ENSURE ADVANCE
Líquido sabor vainilla Hierro (mg) 4,2
Abbott Laboratories, S.A Zinc (mg) 3,5
Cada 220 mL producto contiene: Manganeso (mg) 0,99
Descripción y unidades Cantidad Cobre (µg) 462
Calorías (kcal) 237 Yodo (µg) 35
Proteínas (g) 12,10 Sodio (mg) 220
Carbohidratos (g) 29,70 Potasio (mg) 781
Azúcares (g) 9,2 Cloruro (mg) 130
HMB (g) 1,2 Selenio (µg) 18
Grasas (g) 7,37 Cromo (µg) 17
Ácido linoleico (g) 3,1 Molibdeno (µg) 35
Ácido linolénico (mg) 308 *HMB: β-hidroxi-β-metilbutirato de calcio.
Agua (g) 183,15 Osmolaridad: 471 mOsm/L.
Presentación: botella de 220 mL.
VITAMINAS:
Vitamina A (palmitato) RE (µg) 220
Vitamina A (UI) 733 Nombre comercial: ENTEREX® DBT
Líquido sabor vainilla y fresa
Vitamina D3 (µg) 4,0 Victus
Vitamina D3 (UI) 154 Cada 100 mL del producto contiene:
Vitamina E α-TE (mg) 2,4 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (UI) 3,5 Calorías (kcal) 92,83
Vitamina K1 (µg) 18 Calorías de grasa (kcal) 30
Vitamina B1 (mg) 0,40 Proteínas (g) 5,0
Vitamina B2 (mg) 0,48 Carbohidratos (g) 10,5
Vitamina B6 (mg) 0,55 Azúcar (g) 2,5
Vitamina B12 (µg) 0,92 Fibra dietética (g) 1,7
Vitamina C (mg) 29 Grasas totales (g) 3,4
Niacina (mg) 2,9 Grasas saturadas (g) 0,2
Niacina equivalente NE (mg) 2,4 Grasas monoinsaturadas (g) 2,66
Ácido fólico (µg) 66 Grasas poliinsaturadas (g) 0,46
Ácido pantoténico (mg) 2,0 Grasas trans (g) 0
Colesterol (mg) 4,2 Sodio (mg) 84,3

Omega-3 (g) 0,0046 Potasio (mg) 156,1
Omega-6 (g) 0,447 Cloruro (mg) 97,1
Omega-9 (g) 2,4 Tamaño de ración: 237 mL
Agua (g) 83 Osmolaridad: 438,7 mOsm/L
Osmolalidad: 412 mOsm/kg
L-Carnitina (mg) 14,3 Carga renal de solutos (mOsm/ración): 93
Taurina (mg) 10,5 Densidad calórica (kcal/mL) 1,0
Calorías totales/g N 115:1
VITAMINAS: Calorías no-proteicas/g N 90:1
Vitamina A (UI) 633 Presentación: botella de 237 mL.
Vitamina A (µg) 114

Nombre comercial: ENTEREX® TOTAL
Polvo sabor vainilla y fresa
Vitamina E (UI) 3,8 Victus
Vitamina K (µg) 12,7 Cada 100 g del producto contiene:
Vitamina C (mg) 38 Descripción y unidades Cantidad
Tiamina B1 (mg) 0,1 Calorías (kcal) 423
Riboflavina B2 (mg) 0,1 Proteínas (g) 17,3
Vitamina B6 (mg) 0,2 Carbohidratos (g) 61,54
Vitamina B12 (µg) 0,3 Azúcar (g) 34,6
Niacina (mg) 1,7 Fibra dietética (g) 0
Ácido fólico (µg) 42,2 Grasas totales (g) 11,5
Ácido pantoténico (mg) 0,4 Grasas saturadas (g) 0,96
Biotina (µg) 3,4 Grasas trans (g) 0
Colina (mg) 58,2 Colesterol (mg) 0
Inositol (mg) 84,4 Omega-3 (mg) 0,039
MINERALES: Omega-6 (mg) 1,11
Calcio (mg) 137,1 Omega-9 (mg) 9,08
Fósforo (mg) 132,1 VITAMINAS:
Magnesio (mg) 42,2 Vitamina A (µg) 576,9
Hierro (mg) 2,1 Vitamina D (µg) 3,85
Zinc (mg) 1,3 Vitamina E (mg) 11,54
Manganeso (mg) 0,5 Vitamina K (µg) 18
Selenio (µg) 5,9 Vitamina C (mg) 69,23
Cobre (mg) 0,1 Tiamina B1 (mg) 0,72
Cromo (µg) 25,3 Riboflavina B2 (mg) 0,96
Molibdeno (µg) 9,7 Vitamina B6 (mg) 1,15
Yodo (µg) 16,0 Vitamina B12 (µg) 3,85
APÉNDICE 6 1091
Niacina (mg) 11,54 Azúcar (g) 6,33

Ácido fólico (µg) 153,85 Fibra dietética (g) 0
Ácido pantoténico (mg) 5,77 Grasas totales (g) 2,53
Biotina (µg) 16,73 Grasas saturadas (g) 0,42
Colina (mg) 153,85 Grasas monoinsaturadas (g) 0,84
MINERALES: Grasas poliinsaturadas (g) 1,27
Calcio (mg) 625 Grasas trans (g) 0
Fósforo (mg) 480,77 Colesterol (mg) 4,22
Magnesio (mg) 115,38 Omega-3 (mg) 0,13
Hierro (mg) 5,19 Omega-6 (mg) 1,05
Zinc (mg) 6,35 Agua 164,87
Manganeso (mg) 1,35 VITAMINAS:
Selenio (µg) 26,92 Vitamina A (UI) 527,43
Cobre (mg) 0,58 Vitamina D (UI) 42,19
Cromo (µg) 23,08 Vitamina E (UI) 3,16
Molibdeno (µg) 44,23 Vitamina K (µg) 8,44
Yodo (µg) 44,23 Vitamina C (mg) 12,66
Sodio (mg) 288,5 Tiamina B1 (mg) 0,1603
Potasio (mg) 670 Riboflavina B2 (mg) 0,18
Cloruro (mg) 667,31 Vitamina B6 (mg) 0,21
Dosificación: para preparar una ración de 230 mL, agregar 52 g o Vitamina B12 (µg) 0,63
dos medidas (incluida en la lata) de Enterex® TOTAL polvo a 179 Niacina (mg) 2,11
mL de agua.
Osmolaridad: 485 mOsm/L Ácido fólico (µg) 42,19
Osmolalidad: 577 mOsm/kg Ácido pantoténico (mg) 1,05
Carga renal de solutos (mOsm/ración): 68,08
Calorías totales/g N 153:1 Biotina (µg) 31,65
Calorías no-proteicas/g N 126:1 Colina (mg) 34,81
MINERALES:
Calcio (mg) 126,58
Nombre comercial: ENTEREX® TOTAL
Fósforo (mg) 105,49
Líquido sabor vainilla y fresa
Victus Magnesio (mg) 42,19
Cada 100 mL del producto contiene: Hierro (mg) 1,9
Calorías (kcal) 92,83 Manganeso (mg) 0,51
Calorías de la grasa (kcal) 22,03 Selenio (µg) 7,59
Proteínas (g) 3,8 Cobre (µg) 0,21
Carbohidratos (g) 13,5 Cromo (µg) 12,66
Molibdeno (µg) 16,03 Vitamina C (mg) 15,19

Yodo (µg) 16,03 Tiamina B1 (mg) 0,16
Sodio (mg) 84,39 Riboflavina B2 (mg) 0,18
Potasio (mg) 156,12 Vitamina B6 (mg) 0,2
Cloruro (mg) 114,77 Vitamina B12 (µg) 0,6
Tamaño de ración: 237 mL Niacina (mg) 2,1
Osmolaridad: 495 mmol/L
Osmolalidad: 464 mmol/kg
Carga renal de solutos (mOsm): 77,14 (vainilla y fresa) Ácido pantoténico (mg) 1,1
Densidad calórica (kcal/mL): 0,93
Biotina (µg) 31,7
Calorías totales/g N 152,78:1
Calorías no-proteicas/g N 127,78:1 Colina (mg) 34,81
Presentación: botella de 237 mL
MINERALES:
Calcio (mg) 126,6
Nombre comercial: ENTEREX® PLUS
Líquido sabor vainilla Fósforo (mg) 126,58
Victus Magnesio (mg) 42,2
Cada 100 mL del producto contiene: Hierro (mg) 1,9
Calorías (kcal) 148 Manganeso (mg) 0,51
Calorías de la grasa (kcal) 42,19 Selenio (µg) 8,86
Proteínas (g) 5,48 Cobre (µg) 0,2
Carbohidratos (g) 21,10 Cromo (µg) 12,7
Azúcar (g) 8,44 Molibdeno (µg) 18,99
Fibra dietética (g) 0 Yodo (µg) 16,03
Agua (g) 61,44 Sodio (mg) 92,83
Grasas totales (g) 4,6 Potasio (mg) 168,78
Grasas saturadas (g) 0,4 Cloruro (mg) 114,77
Tamaño de ración: 237 mL
Grasas poliinsaturadas (g) 1,69 Osmolaridad: 804 mmol/L
Osmolalidad: 727 mmol/kg
Grasas trans (g) 0
Carga renal de solutos (mOsm): 100,71
Colesterol (mg) 4,22 Calorías totales/g N 168:1
Calorías no-proteicas/g N 143:1
Omega-3 (mg) 0,21
Presentación: botella de 237 mL.
Omega-6 (mg) 1,48
VITAMINAS:
APÉNDICE 6 1093
Nombre comercial: ENTEREX® KIDZ ULTRA Biotina (µg) 152

Victus Colina (mg) 142
Cada 100 g del producto contiene: Inositol (mg) 38
Descripción y unidades Cantidad MINERALES:
Proteínas (g) 14 Fósforo (mg) 380
Carbohidratos (g) 52 Magnesio (mg) 20
Azúcar (g) 31 Hierro (mg) 6,6
Fibra dietética (g) 4 Zinc (mg) 2
Fructooligosacáridos (FOS) 2 Manganeso (mg) 0,48
Grasas totales (g) 22 Selenio (µg) 10,8
Grasas saturadas (g) 4 Cobre (mg) 0,20
Grasas monoinsaturadas (g) 19 Cromo (µg) 14,2
Grasas poliinsaturadas (g) 1,16 Molibdeno (µg) 17
Grasas trans (g) 0 Yodo (µg) 46
Colesterol (mg) <5 Sodio (mg) 230
Omega-3 (mg) 132 Potasio (mg) 620
DHA (ácido docosahexaenoico) (mg) 64 Cloruro (mg) 1020
Omega-6 (g) 1,48 Dosificación: para preparar una ración de 225 mL, agregar 50 g
L-Carnitina (mg) 20 o 2 medidas de Enterex® Kidz ULTRA a 185 mL de agua.
Osmolaridad: 546 mOsm/L
Taurina (mg) 50 Osmolalidad: 529 mOsm/kg
Agua 78,56 Carga renal de solutos (mOsm/ración) 67,21
VITAMINAS: Calorías no-proteicas/g N 180:1
Vitamina A (UI) 610
Vitamina D (UI) 240
Vitamina E (UI) 10,8 Nombre comercial: ENTEREX® DIABETIC
Vitamina K (µg) 18
Victus
Vitamina C (mg) 48 Cada 100 g del producto contiene:
Tiamina B1 (mg) 1,28 Descripción y unidades Cantidad
Riboflavina B2 (mg) 1 Calorías (kcal) 421
Vitamina B6 (mg) 1,24 Calorías de la grasa (kcal) 140
Vitamina B12 (µg) 2,8 Proteínas (g) 21,05
Niacina (mg) 2,8 Carbohidratos (g) 47,37
Ácido fólico (µg) 80 Azúcar (g) 1,75
Ácido pantoténico (mg) 4,8 Fibra dietética (g) 5,26
FOS (g) 1,75 Selenio (µg) 30,7

Grasas totales (g) 15,79 Cobre (µg) 877,2
Grasas saturadas (g) 2,25 Cromo (µg) 105,3
Grasas monoinsaturadas (g) 10,75 Molibdeno (µg) 65,8
Grasas poliinsaturadas (g) 2,09 Yodo (µg) 65,8
Grasas trans (g) 0 Sodio (mg) 246
Colesterol (mg) <9 Potasio (mg) 649
Omega-3 (mg) 166,67 Cloruro (mg) 357,82
DHA+EPA (mg) 56 Dosificación: para preparar una ración de 237 mL, agregar 57 g
o 3 medidas de Enterex® Diabetic polvo a 190 mL de agua.
Omega-6 (mg) 2175
Humedad; 3,5 por 100 mL
L-Carnitina (mg) 59,7 Osmolaridad: 368 mOsm/L
Taurina (mg) 43,86
Densidad calórica (kcal/mL): 1.0
VITAMINAS: Carga renal de solutos (mOsm): 92,59
Vitamina A (UI) 2631,6 Calorías no proteicas/g N 100:1
Vitamina D (UI) 175,4 Presentación: lata de 400 g.
Nombre comercial: ENTEREX® PROTICAL
Vitamina C (mg) 105,3 Polvo sabor vainilla
Tiamina B1 (mg) 0,7 Victus
Riboflavina B2 (mg) 0,8 Cada 100 g del producto contiene:
Calorías de la grasa (kcal) 300
Niacina (mg) 8,8
Azúcar (g) 1,67
Biotina (µg) 131,6
Fibra dietética (g) 0
Colina (mg) 234
Inositol (mg) 350,9
MINERALES:
Calcio (mg) 438,6
Fósforo (mg) 438,6
Grasas trans (g) 0
Magnesio (mg) 133,3
Colesterol (mg) 8,33
Hierro (mg) 7,9
Zinc (mg) 6,6
Taurina (mg) 41,67
Manganeso (mg) 1,8
APÉNDICE 6 1095
VITAMINAS: Grasas (g) 18,00

Vitamina E (UI) 5,00 L-Carnitina (g) 1
Vitamina C (UI) 41,67 Dosificación: medida dosificadora: 8 g. Preparación: mezclar 8
medidas (56 g) en 100 mL de agua, completar con agua hasta
llegar a un volumen de 200 mL.
Riboflavina B2 (mg) 0,83 Osmolaridad: 295 mOsm/L.
Niacina (mg) 12,50 Nombre comercial: GLUCERNA
Ácido fólico (µg) 416,67 Abbott Laboratories, S.A.
Ácido pantoténico (mg) 5,00 Cada 100 g producto contiene:
Biotina (µg) 50,00 Descripción y unidades Cantidad
MINERALES: Calorías (kcal) 420
Calcio (mg) 39,47 Humedad (g) 2,5
Fósforo (mg) 326,67 Carbohidratos (g) 37,97
Hierro (mg) 1,13 Fibra dietética total (g) 9,60
Cromo (µg) 20,00 FOS (g) 2,00
Molibdeno (µg) 3,33 Polioles (g) 10,30
Yodo (µg) 14,48 Proteínas (g) 18,80
Sodio (mg) 283,33 Grasa total (g) 15,20
VITAMINAS:
Potasio (mg) 733,33
Vitamina A (palmitato) (RE) (µg) 369
Dosificación: para preparar una porción de 240 mL, agregar 60 g
o 3 medidas de Enterex® ProtiCal a 190 mL de agua. Vitamina A (UI) 1229
Osmolaridad: 187,2 mOsm/L Vitamina D3 (µg) 4,4
Densidad calórica (kcal/mL): 1,3 Vitamina D3 (UI) 175
Carga renal de solutos (mOsm/L): 132,67 Vitamina E α-TE (mg) 8,3
Calorías no-proteicas/g N 75:1 Vitamina E α-TE (UI) 12,3
Presentación: lata de 420 g. Vitamina K1 (µg) 38,0
Nombre comercial: GAMMASOY RENAL CON L-CARNITINA Vitamina B2 (mg) 0,92
Polvo sabor mantecado Vitamina B6 (mg) 1,2
Niacina equivalente (mg) 9,2
Biotina (µg) 18,4
Colina (mg) 193 Fibra dietética (g) 0

MINERALES: Grasas totales (g) 8
Calcio (mg) 437 Grasas saturadas (g) 4,5
Fósforo (mg) 230 Grasas monoinsaturadas (g) 2,27
Magnesio (mg) 42 Grasas poliinsaturadas (g) 1,12
Hierro (mg) 2,1 Grasas trans (g) 0
Zinc (mg) 4,6 Colesterol (mg) <5
Manganeso (mg) 0,92 Omega-3 (mg) 0,27
Cobre (µg) 250 Omega-6 (mg) 0,8
Yodo (µg) 74 L-Carnitina (mg) 38,17
Selenio (µg) 30 Taurina (mg) 76,34
Cromo (µg) 389 Sucralosa (g) 0,034
Molibdeno (µg) 41
Acesulfame de potasio (g) 0,046
Sodio (mg) 437 VITAMINAS:
Potasio (mg) 691
Cloruro (mg) 506
Dosificación: para preparar una porción de 237 mL, vierta 5 Vitamina E (UI) 19,08
medidas rasas (53,5 g) en 195 mL de agua.
Densidad energética: 0,94 kcal/mL. Vitamina K (µg) 15,27
Osmolaridad: 490 mOsm/L. Vitamina C (mg) 22,90
Nombre comercial: INMUNEX® PLUS
Polvo sabor vainilla latte Vitamina B6 (mg) 3,82
Victus Vitamina B12 (µg) 1,15
Cada 100 g del producto contiene: Niacina (mg) 3,82
Descripción y unidades Cantidad Ácido fólico (µg) 76,34
Calorías (kcal) 380 Ácido pantoténico (mg) 1,91
Proteínas (g) 31 Biotina (µg) 57,25
Lactoalbúmina (g) 14,12 Colina (mg) 80,15
Aminoácidos suplementarios MINERALES:
L-Arginina (g) 5,34 Calcio (mg) 190,84
L-Glutamina (g) 4,35 Fósforo (mg) 190,84
L-Leucina (g) 2,75 Magnesio (mg) 76,34
L-Isoleucina (g) 2,06 Hierro (mg) 3,44
L-Valina (g) 2,82 Zinc (mg) 9,92
Carbohidratos (g) 46 Manganeso (mg) 0,99
Azúcar (g) 5 Selenio (µg) 38,17
APÉNDICE 6 1097
Cobre (mg) 0,76 Tiamina B1 (mg) 0,81

Cromo (µg) 29,01 Riboflavina B2 (mg) 1,17
Molibdeno (µg) 29,01 Vitamina B6 (mg) 1,02
Yodo (µg) 29,01 Vitamina B12 (µg) 1,52
Flúor (mg) 0,29 Niacina (mg) 4,5
Sodio (mg) 220 Ácido fólico (µg) 132
Sodio (mEq) 9,56 Ácido pantoténico (mg) 4,27
Potasio (mg) 400 Biotina (µg) 18,3
Potasio (mEq) 10,26 Colina (mg) 138,2
Cloruro (mg) 338,93 MINERALES:
Dosificación: para preparar 500 mL, añadir un sobre de INMUNE® Calcio (mg) 447
Plus a 410 mL de agua en una licuadora y mezclar a velocidad Fósforo (mg) 239
media por 1 minuto.
Osmolaridad: 756,5 mOsm/L Magnesio (mg) 74,3
Osmolalidad: 709 mOsm/kg Hierro (mg) 3,15
Carga renal de solutos (mOsm/ración): 273,55
Calorías totales/g N 76:1 Zinc (mg) 4,78
Calorías no-proteicas/g N 51:1 Manganeso (mg) 1,63
Presentación: sobre de 131 g.
Selenio (µg) 22,04
Nombre comercial: ONCOPLUS. Polvo sabor mantecado Cobre (mg) 407

Gamma Food Inc. C.A. Yodo (µg) 65,1
Cada 100 g producto contiene: Sodio (mg) 356
Descripción y unidades Cantidad Potasio (mg) 813
Calorías (kcal) 428 Cloruro (mg) 559
Proteínas (g) 50 Cromo (µg) 28,3
Carbohidratos (g) 35 Molibdeno (µg) 42,7
Fibra (polidextrosa) (g) 7 Dosificación: medida dosificadora: 7g. Preparación: 7 medidas en
Grasas totales (g) 9 100 mL de agua mezclar bien y completar con agua hasta llegar
a un volumen de 240 mL.
L-Carnitina (g) 1 Presentación: lata de 300 g.
L-Glutamina (g) 5
Taurina (mg) 49 Nombre comercial: PEDIPLUS. Polvo sabor vainilla
VITAMINAS: Gamma Food Inc. C.A.
Vitamina A (acetato) UI 1525 Cada 100 g producto contiene:
Vitamina A (betacaroteno 203 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (UI) 12 Proteínas (g) 16
Vitamina K (µg) 21,3 Carbohidratos (g) 56
Vitamina C (mg) 54,9 Grasas totales (g) 21
L- Carnitina (mg) 100 Nombre comercial: PEDIPLUS SOYA

Taurina (mg) 36
VITAMINAS: Cada 100 g producto contiene:
Vitamina A (UI) 1280 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina E (UI) 11,4 Proteínas (g) 16
Vitamina K (µg) 18,8 Carbohidratos (g) 56,50
Vitamina C (mg) 49,6 Grasas totales (g) 21
Tiamina B1 (mg) 1,03 L- carnitina (mg) 230
Riboflavina B2 (mg) 1,10 L- glutamina (mg) 232
VITAMINAS:
Vitamina A (acetato) (UI) 1525
Niacina (mg) 6,01
Vitamina A (betacaroteno) (UI) 203
Vitamina D (UI) 193
Biotina (µg) 159
Vitamina E (UI) 12
Colina (mg) 149
Inositol (mg) 39,70
MINERALES:
Calcio (mg) 499
Fósforo (mg) 397
Magnesio (mg) 92,01
Hierro (mg) 8,05
Niacina (mg) 4,5
Zinc (mg) 6,39
Manganeso (mg) 1,40
Selenio (µg) 11,40
Biotina (µg) 18,3
Cobre (mg) 500
Colina (mg) 138,2
Yodo (µg) 47,60
MINERALES:
Sodio (mg) 228
Calcio (mg) 447
Potasio (mg) 645
Fósforo (mg) 239
Cloruro (mg) 496
Magnesio (mg) 74,3
Cromo (µg) 14,90
Molibdeno (µg) 17,90 Hierro (mg) 3,15
Zinc (mg) 4,78
Dosificación: medida dosificadora: 7,6 g. Preparación: 6 medidas
en 100 mL de agua, mezclar y completar con agua hasta llegar a Manganeso (mg) 1,63
un volumen de 240 mL. Selenio (mg) 22,04
Densidad calórica: 0,90 kcal/mL
Presentación: lata de 400 g. Cobre (mg) 407
APÉNDICE 6 1099
Yodo (mg) 65,1 Vitamina K total (µg) 35,5

Sodio (mg) 356 Vitamina K1 (µg) 27,3
Potasio (mg) 813 Vitamina K2 (µg) 8,2
Cloruro (mg) 559 Vitamina B1 (mg) 1,3
Cromo (mg) 28,3 Vitamina B2 (mg) 0,98
Molibdeno (mg) 42,7 Vitamina B6 (mg) 1,2
Dosificación: medida dosificadora: 8 g. Preparación: 6 medidas en Vitamina B12 (µg) 1,39
100 mL de agua, mezclar y completar con agua hasta llegar a un
volumen de 240 mL.
Vitamina C (mg) 46
Presentación: lata de 400 g. Niacina (mg) 2,1
Niacina equivalente (mg) 6,9
Nombre comercial: PEDIASURE. Polvo sabor vainilla Ácido fólico (µg) 116
Abbott Laboratories B.V. Ácido pantoténico (mg) 3,2
Biotina (µg) 9,3
Colina (mg) 139
Grasas (g) 18,19 Calcio (mg) 463
Ácido linoleico (g) 3,2 Fósforo (mg) 388
Ácido linolénico (mg) 480 Magnesio (mg) 75
Ácido docosahexaenoico (DHA) (mg) 21 Hierro (mg) 6,5
Carbohidratos (g) 60,40 Zinc (mg) 3,1
Azúcares (g) 23,00 Manganeso (mg) 0,69
Fibra (g) 2,10 Cobre (µg) 340
FOS 2,10 Yodo (µg) 45
Arginina (mg) 1029 Selenio (µg) 14,8
Arginina libre (mg) 374 Cromo (µg) 13,9
Taurina (mg) 33 Molibdeno (µg) 18,5
Carnitina (mg) 7,9 Sodio (mg) 270
VITAMINAS: Potasio (mg) 710
Vitamina A (palmitato) RE (µg) 278 Cloro (mg) 469
Vitamina A (UI) 926 Dosificación: añada 5 medidas (48,6 g) de polvo en 190 mL de
agua para preparar 225 mL; proporciona aprox. 225 kcal.
Vitamina D3 (µg) 9,3
Vitamina D3 (UI) 370 Presentación: lata de 400 g.
Vitamina E α-TE (µg) 7,2
Vitamina E (UI) 11
Nombre comercial: PEDIASURE Líquido sabor vainilla Ácido pantoténico (mg) 1,1
Abbott Laboratories B.V.
Biotina (µg) 6,5
Cada 220 mL producto contiene:
Colina (mg) 44
MINERALES:
Proteínas (g) 6,60
Grasas (g) 8,47 Calcio (mg) 220
Ácido linoleico (g) 1,8 Fósforo (mg) 198
Ácido linolénico (mg) 418 Magnesio (mg) 31
Ácido docosahexaenoico (DHA) (mg) 11 Hierro (mg) 2,2
Carbohidratos totales (g) 30,47 Zinc (mg) 2,2
Carbohidratos (g) 28,93 Manganeso (mg) 0,29
Azúcares (g) 10,8 Cobre (µg) 198
Fibra (g) 1,54 Yodo (µg) 24
Oligofructosa (FOS) 1,54 Selenio (µg) 6,6
Arginina (mg) 550 Cromo (µg) 5,5
Arginina libre (mg) 240 Molibdeno (µg) 14
Taurina (mg) 19 Sodio (mg) 88
Agua (g) 187 Potasio (mg) 330
VITAMINAS: Cloro (mg) 165
Vitamina A (palmitato) RE (µg) 163 Osmolaridad: 343 mOsm/L.

Densidad calórica; 1 kcal/mL.
Vitamina A (UI) 543 Presentación: botella de 220 mL.
Vitamina D3 (µg) 4,4
Vitamina D3 (UI) 176 Nombre comercial: PROKAL CON L-CARNITINA
Vitamina E α-TE (µg) 2,6 Polvo sabor mantecado, chocolate y fresa
Vitamina E (UI) 4,0 Gamma Food Inc. C.A.
Vitamina K total (µg) 16,5 Cada 100 g del producto contiene:
Vitamina K1 (µg) 12,1 Descripción y unidades Cantidad
Vitamina K2 (µg) 4,4 Calorías (kcal) 426

Vitamina B1 (mg) 0,55 Proteínas (g) 19,86
Vitamina B2 (mg) 0,55 Carbohidratos totales (g) 64,34
Vitamina B6 (mg) 0,33 Grasas (g) 10,00
Vitamina B12 (µg) 0,70 L-Carnitina (g) 1
Vitamina C (mg) 33 Dosificación: medida dosificadora: 6,8 g. Preparación: mezclar 8
Niacina (mg) 2,9 medidas (54 g) en 100 mL de agua, completar con agua hasta
Niacina equivalente (mg) 3,7 Osmolaridad: 285 mOsm/L.
Ácido fólico (µg) 55 Presentación: lata de 400 g.
APÉNDICE 6 1101
Nombre comercial: PROKAL FIBRA Carbohidratos totales (g) 54,00

Gamma Food Inc. C.A. Grasas (g) 10,32
Cada 100 g del producto contiene: L-Carnitina (g) 1
Descripción y unidades Cantidad L-Glutamina (g) 5
Calorías (kcal) 443 Dosificación: medida dosificadora: 7,8 g. Preparación: mezclar 8
Proteínas (g) 17,46 llegar a un volumen de 240 mL.
Carbohidratos totales (g) 58,35 Osmolaridad: 302 mOsm/L.
Fibra (g) 4,53
Grasas (g) 15,00
Nombre comercial: PROKAL PLUS. Polvo sabor mantecado
L-Carnitina (g) 1 Gamma Food Inc. C.A.
Dosificación: medida dosificadora: 7 g. Preparación: mezclar 8 Cada 100 g del producto contiene:
Osmolaridad: 282 mOsm/L. Calorías (kcal) 433
Nombre comercial: PROKAL DIABÉTICO CON FIBRA
Polvo sabor mantecado Grasas (g) 9,00
Gamma Food Inc. C.A. Omega 3 (mg) 100
Cada 100 g del producto contiene: L-Carnitina (g) 3
Descripción y unidades Cantidad L-Glutamina (g) 10
Proteínas (g) 17,46 Dosificación: medida dosificadora: 6 g. Preparación: mezclar 8
Carbohidratos totales (g) 58,35 medidas (48 g) en 100 mL de agua, completar con agua hasta
llegar a un volumen de 240 mL
Fibra (g) 4,53 Osmolaridad: 295 mOsm/L.
Grasas (g) 15,00 Presentación: lata de 400 g.
L-Carnitina (g) 1
Nombre comercial: PULMO GAMMA
Dosificación: medida dosificadora: 7 g. Preparación: mezclar 8
medidas (56 g) en 100 mL de agua, completar con agua hasta Polvo sabor mantecado
llegar a un volumen de 240 mL. Gamma Food Inc. C.A.
Osmolaridad: 282 mOsm/L. Cada 100 g del producto contiene:
Nombre comercial: PROKAL CON L-CARNITINA Y Proteínas (g) 23
GLUTAMINA. Polvo sabor mantecado
Gamma Food Inc. C.A. Carbohidratos totales (g) 36
Cada 100 g del producto contiene: Grasas (g) 32
Descripción y unidades Cantidad Dosificación: medida dosificadora: 8,4 g. Preparación: mezclar 8
Calorías (kcal) 449 medidas en 100 mL de agua, completar con agua hasta llegar a
un volumen de 240 mL,
Proteínas (g) 24,62 Presentación: lata de 400 g.
DIETAS QUÍMICAMENTE DEFINIDAS Vitamina B12 (µg) 3,5

Niacina (mg) 5,5
FÓRMULAS SEMIELEMENTALES
Nombre comercial: ALFARÉ® HMO. Polvo Ácido fólico (µg) 90
Nestlé Ácido pantoténico (mg) 3,5
Cada 100 g producto contiene: Biotina (µg) 15,0
Descripción y unidades Cantidad Colina (mg) 58
Proteínas (g) 14,0 L-Carnitina (mg) 8,5
Carbohidratos (g) 55,0 Taurina (mg) 43
Azúcares (g) 2,2 Nucleótidos (mg) 15
Lactosa (g) ≤ 0,05 MINERALES:
Fibra total (g) 1,1 Calcio (mg) 510
Fibra soluble (g) 1,1 Fósforo (mg) 345
2’fucosil- D-lactosa (g) 0,7 Magnesio (mg) 60
Lacto-N-neotetraosa (g) 0,4 Hierro (mg) 5,0
Fibra insoluble (g) 0,0 Zinc (mg) 5,3
Humedad (g) 2,8 Manganeso (µg) 68
Grasas totales (g) 25,1 Selenio (µg) 18
Grasas saturadas (g) 11,6 Cobre (mg) 0,50
TCM (g) 9,9 Yodo (µg) 100
Grasas monoinsaturadas (g) 7,2 Sodio (mg) 245
Grasas poliinsaturadas (g) 4,4 Potasio (mg) 617
Grasas trans (g) 0,08 Cloruro (mg) 430
Colesterol (mg) 0,4 Dosificación: una medida = 4,5 g de la fórmula ALFARE® HMO
Ácido linoleico (g) 3,5 por 30 mL. 1 litro: 135 g de polvo + 900 mL de agua.
Osmolaridad: 171,8 mOsm/L.
Ácido alfa- linolénico (mg) 445 Presentación: lata de 400 g.
DHA (mg) 86
ARA (mg) 86
VITAMINAS: COMPONENTES MODULARES
Vitamina A (ER) (µg) 500 PROTEÍNAS
Vitamina D3 (µg) 8 Nombre comercial: ABINTRA®. Polvo sabor naranja
Vitamina E (alfa-tocoferol) (mg) 11,0 Victus
Vitamina C (mg) 80
Proteínas (g) 70
Aminoácidos suplementarios
APÉNDICE 6 1103
L-Arginina (g) 25,93 Perfil de aminoácidos

L-Glutamina (g) 25,93 L-Alanina (g) 2,5
Aislado de proteína de suero de leche (g) 18,52 L-Arginina (g) 3,21
Carbohidratos (g) 7,41 L-Cisteína (g) 0,71
Azúcar (g) 0 Ácido aspártico (g) 5,7
Fibra dietética (g) 0 Ácido glutámico (g) 17,85
Grasas totales (g) 0 L-Glicina (g) 1,42
Grasas saturadas (g) 0 L-Histidina (g) 2,5
Grasas trans (g) 0 L-Leucina (g) 7,85
Colesterol (mg) 0 L-Isoleucina (g) 4,46
VITAMINAS: L-Valina (g) 5,71
Vitamina A (UI) 18 518,52 L-Lisina (g) 5,71
Vitamina E (UI) 111,11 L-Metionina (g) 2,32
Vitamina C (mg) 1851,85 L-Fenilalanina (g) 4,28
Vitamina B6 (mg) 7,41 L-Prolina (g) 11,25
L-Serina (g) 4,28
MINERALES:
L-Treonina (g) 3,39
Sodio (mg) 150
L-Triptófano (g) 0,71
Potasio (mg) 0
L-Tirosina (g) 4,82
Zinc (mg) 55,56
Selenio (µg) 259,26
Azúcar (g) 0,36
Cobre (mg) 7,41
Dosificación: 1-2 sobres por día, según los requerimientos Grasas totales (g) 1,79
individuales y la recomendación de un profesional de la salud. Uso
oral: mezcle 1 sobre con 210 mL de agua. Uso enteral: mezcle 1 Grasas saturadas (g) 0
sobre con 60 mL de agua. Grasas trans (g) 0
Osmolaridad: 503,8 mOsm/L
Osmolalidad: 458 mOsm/kg Colesterol (mg) 0
Calorías totales/g N 28:1 MINERALES:
Calorías no-proteicas Cal/g N 3:1
Presentación: sobre de 27 g. Calcio (mg) 1071,43
Fósforo (mg) 750
Sodio (mg) 27,5
Nombre comercial: ENTEREX® PROTEINEX. Polvo
Victus Potasio (mg) 19,64
Cada 100 g del producto contiene: Dosificación: medidor de 5,6 g (aporta 5 g de proteína), usar el
Descripción y unidades Cantidad medidor para añadir la cantidad de proteína deseada al líquido o el
alimento, mezclar hasta que el polvo se disuelva completamente.
Calorías (kcal) 357 Presentación: lata de 275 g.
Calorías de grasa (kcal) 17,8
Proteínas (g) (100% caseinato de calcio) 90
Nombre comercial: FUELPROTEIN Osmolalidad: 227 mOsm/kg, cuando es preparado en 60 mL de agua.

Polvo sabor mantecado, chocolate, fresa, neutro Calorías totales/g N 37,5 :1
Calorías no-proteica/g N 12,5:1
Presentación: sobre de 15 g, que aporta 10 g de L-glutamina y 5
Cada 100 g del producto contiene: g de maltodextrina.
Nombre comercial: GLUTAPAK® R
Proteínas (g) (caseinato de calcio) 91 Polvo sin sabor
Dosificación: medida dosificadora: 6 g. Preparación: mezclar Victus
1 o 2 medidas en 1 vaso de agua, yogurt, leche, sopa o según Cada 100 g del producto contiene:
requerimiento del paciente.
Presentación: lata de 300 g. Calorías (kcal) 400
Proteínas (g) 67
Nombre comercial: FUELPROTEIN CON L-CARNITINA Carbohidratos (g) 33
Polvo sabor mantecado Azúcar (g) 2,7
Gamma Food Inc. C.A. Grasas totales (g) 0
Dosificación: se sugiere 0,5 g/kg/día (1-3 sobres/día) según la
Descripción y unidades Cantidad recomendación de un profesional de la salud. Uso oral: mezclar
Glutapak® 10 en 60-120 mL de agua, bebida o alimento que se
encuentre en un rango tolerable de temperatura (10°C-45°C).
Proteínas (g) 91 Uso enteral: disolver Glutapak® 10 en 60-120 mLde agua y
administrar por sonda.
L-Carnitina (g) 2
Osmolalidad: 227 mOsm/kg, cuando es preparado en 60 mL de agua.
Calorías totales/g N 37,5 :1
Dosificación: medida dosificadora: 6 g. Preparación: mezclar 1
Calorías no-proteica/g N 12,5:1
o 2 medidas en 1 vaso de agua, yogurt, leche, sopa o según
Presentación: sobre de 15 g, que aporta 10 g de L-glutamina, 100
millones de UFC de L. reuteri y 5 g de maltodextrina.
Densidad calórica: 4 kcal/g.
Nombre comercial: LEUSYN-PRO®
Polvo sin sabor
Nombre comercial: GLUTAPAK® 10. Polvo sin sabor Victus
Victus Cada 100 g del producto contiene:
Cada 100 g del producto contiene: Descripción y unidades Cantidad
Descripción y unidades Cantidad Calorías (kcal) 368,52
Calorías (kcal) 400 Calorías de grasa (kcal) 0
Proteínas (g) 67 Proteínas (g) 92,13
Carbohidratos (g) 33 Perfil de aminoácidos
Azúcar (g) 2,7 L-Alanina (g) 3,13
Grasas totales (g) 0 L-Arginina (g) 2,68
L-Cisteína (g) 1,23
Dosificación: se sugiere 0,5 g/kg/día según la recomendación
de un profesional de la salud. Uso oral: mezclar Glutapak® 10 Ácido aspártico (g) 7,91
en 60-120 mL de agua, bebida o alimento. Uso enteral: disolver Ácido glutámico (g) 16,78
Glutapak® 10 en 60-120 mL de agua y administrar por sonda.
APÉNDICE 6 1105
L-Glicina (g) 1,59 Lípidos (g) 2,40

L-Histidina (g) 2,36 Dosificación: medida dosificadora: 5,5 g. Preparación: mezclar 1
L-Leucina (g) 16,12* o 2 medidas en 1 vaso de agua, yogurt, leche, sopa o según
*Leucina adicionada (g) *8,4 Presentación: lata de 250 g.
L-Isoleucina (g) 4,58
L-Valina (g) 5,05 Nombre comercial: PROPLUS. Polvo sabor mantecado
L-Lisina (g) 7,82 Gamma Food Inc. C.A.
L-Metionina (g) 2,22 Cada 100 g del producto contiene:
L-Fenilalanina (g) 3,95 Descripción y unidades Cantidad
L-Prolina (g) 7,14 Calorías (kcal) 356
L-Serina (g) 4,55 Proteínas (g) (proteína de soya) 85
L-Treonina (g) 4,0 Carbohidratos (g) 4
Dosificación: medida dosificadora: 6 g. Preparación: Mezclar 1 o 2
L-Tirosina (g) 4,0 medidas en 100 mL de agua hasta obtener una mezcla homogénea
Carbohidratos (g) 0 y añada agua hasta completar un volumen de 240 mL.
Azúcar (g) 0
Nombre comercial: PROPLUS S. Polvo sabor mantecado
Grasas saturadas (g) 0 Cada 100 g del producto contiene:
Grasas trans (g) 0 Descripción y unidades Cantidad
Colesterol (mg) 0 Calorías (kcal) 356
MINERALES: Proteínas (g) (proteína de soya) 85
Calcio (mg) 603 Fibra dietaria (g) 4
Fósforo (mg) 224,5
L-Carnitina (g) 1
Sodio (mg) 0
L-Glutamina (g) 2
Potasio (mg) 318
Dosificación: medida dosificadora: 6 g. Preparación: mezclar 1 o 2
Dosificación: medidor de 5,97 g (aporta 5,5 g de proteína), usar medidas en 100 mL de agua hasta obtener una mezcla homogénea
el medidor para añadir 1 medida de Leusyn-Pro® por cada 100 y añada agua hasta completar un volumen de 240 mL.
mL de agua, jugo, crema o papilla, mezclar hasta que el polvo Presentación: lata de 250 g.
se disuelva completamente. Uso enteral: mezclar la cantidad
requerida en 60-120 mL de agua.
Presentación: lata de 275 g. Nombre comercial: PURE EGG PROTEIN. Polvo sabor vainilla
Mc Laws
Nombre comercial: MAXSURE. Polvo sabor mantecado Cada 28 g del producto al mezclarse con agua contiene:
Calorías provenientes de la grasa (kcal) 0
Proteínas (g) 23
Proteínas (g) (87% aislado proteína soya) 87
Carbohidratos totales (mg) 2 Nombre comercial: PURE SOY PROTEIN

Fibra dietética (g) 0 Mc Laws
Grasa total (g) 0 Cada 28 g del producto al mezclarse con agua contiene:
Grasa saturada (g) 0 Descripción y unidades Cantidad
Grasa trans (g) 0 Calorías (kcal) 106
Colesterol (g) 0 Calorías provenientes de la grasa (kcal) 0
Sodio (mg) 350 Proteínas (g) 25
Calcio (%) 2 Carbohidratos totales (g) 2
Dosificación: agregue 2 cucharadas colmadas (28 g) a ¼ de
litro de agua o leche descremada, mezcle por 10 segundos en Grasa total (g) 0
licuadora, sírvase de inmediato. Grasa saturada (g) 0
Grasa trans (g) 0
Colesterol (mg) 0
Nombre comercial: PURE EGG PROTEIN Sodio (mg) 281
Polvo sabor chocolate Calcio (%) 5
Mc Laws Dosificación: agregue 2 cucharadas colmadas (28 g) a ¼ de
Cada 28 g del producto al mezclarse con agua contiene: litro de agua o leche descremada, mezcle por 10 segundos en
Descripción y unidades Cantidad licuadora, sírvase de inmediato.
Calorías (kcal) 97
Calorías provenientes de la grasa (kcal) 0
Nombre comercial: PURE SOY PROTEIN
Proteínas (g) 19 Polvo sabor chocolate
Carbohidratos totales (mg) 4 Mc Laws
Fibra dietética (g) 1 Cada 28 g del producto al mezclarse con agua contiene:
Grasa total (g) 0 Descripción y unidades Cantidad
Grasa saturada (g) 0 Calorías (kcal) 97
Grasa trans (g) 0 Calorías provenientes de la grasa (kcal) 0
Colesterol (mg) 0 Proteínas (g) 22
Sodio (mg) 280 Carbohidratos totales (g) 2
Calcio (%) 2 Fibra dietética (g) 2
Dosificación: agregue 2 cucharadas colmadas (28 g) a ¼ de Grasa total (g) 0
litro de agua o leche descremada, mezcle por 10 segundos en Grasa saturada (g) 0
licuadora, sírvase de inmediato.
Grasa trans (g) 0
Colesterol (mg) 0
Sodio (mg) 266
Calcio (%) 5
Dosificación: agregue 2 cucharadas colmadas (28 g) a ¼ de
litro de agua o leche descremada, mezcle por 10 segundos en
licuadora, sírvase de inmediato.
APÉNDICE 6 1107
CARBOHIDRATOS FIBRA DIETÉTICA

Nombre comercial: BIOSUREX CARBO. Polvo sabor neutro
Gamma Food Inc. C.A. Nombre comercial: FIBRA PLUS. Polvo sabor naranja
Cada 100 g del producto contiene: Gamma Food Inc. C.A.
Descripción y unidades Cantidad Cada 100 g del producto contiene:
Calorías (kcal) 387 Descripción y unidades Cantidad
Carbohidratos: maltodextrina (g) 97 Calorías (kcal) 95
Dosificación: medida dosificadora: 8 g. Preparación: mezclar 2 o Fibra (g) (poliodextrosa) 95
3 medidas en 1 vaso de yogurt, leche, jugos, compotas según
requerimientos del paciente. Dosificación: medida dosificadora: 12 g. Preparación: mezclar 1 o
Presentación: lata de 450 g. 2 medidas con agua, yogurt u otros líquidos.
Nombre comercial: ENTEREX® ESPESANTE. Polvo

Victus LÍPIDOS
Descripción y unidades Cantidad Nombre comercial: LIQUIGEN - Líquido
NOVARTIS NUTRICIA
Proteínas (g) 0
Descripción y unidades Cantidad Cantidad
Carbohidratos (g) (100% almidón de maíz) 89
Azúcar (g) 0 Calorías (kcal) 450 454
Grasas totales (g) 0 Proteína (g) 0 0
Sodio (mg) 222,22 Carbohidrato (g) 0 0
Dosificación: medidor de 4,5 g y 1,5 g, use la cantidad de Grasas totales (g) 50 50,4
espesante necesario para lograr la consistencia deseada. Grasas saturadas (g) 47,1 50,4
TCM (g) 45,4 49,1
Nombre comercial: ENTEREX® KARBS. Polvo Grasas monoinsaturadas (g) 0 0

Victus Grasas poliinsaturadas (g) 0 0
Cada 100 g del producto contiene: Sodio (mg) 5 5
Descripción y unidades Cantidad Potasio (mg) 0,1 0,1
Calorías (kcal) 380 Calcio (mg) 0,3 0,3
Proteínas (g) 0 Cloro (mg) 0,1 0,1
Carbohidratos (g) (100% maltodextrina) 95
Composición: aceite vegetal refinado [triglicéridos de cadena
Azúcar (g) 0 media (palma y/o aceite de coco)], agua, emulsificantes (E427c,
Grasas totales (g) 0 E471), ácido cítrico.
Densidad energética: 4,5 kcal/mL.
Sodio (mg) 70
Presentación: botella de 250 mL sin sabor.
Calcio (mg) 25 Información obtenida en la Web.
Fósforo (mg) 8
Dosificación: medidor de 6 g (que aporta 5,7 g de carbohidrato/23
kcal). Usar el medidor incluido en la lata para añadir la cantidad de
calorías y/o carbohidrato deseado al líquido o el alimento.
Nombre comercial: MICROLIPID - Líquido DIETAS INCOMPLETAS

Nestlé
Cada 15 mL producto contiene: Nombre comercial: CARDIOLIFE - Polvo mantecado
Descripción y unidades Cantidad GAMMA FOOD
Cada 100 gramos:
Calorías (kcal) 67,5
Proteínas (g) 0
Carbohidratos (g) 0 Calorías (kcal) 356
Grasas totales (g) 7,5 Proteínas de soya (g) 67
Grasas saturadas (g) 0,75 Carbohidratos (g) 22
L- Carnitina (g) 2
Fibra (inulina) (g) 10
Vitaminas y minerales
Grasas trans (g) 0
Colesterol (mg) 0 Medida dosificadora: 6,10 g
Preparación: 100 mL agua + 7 medidas mezclar bien y completar
Agua (mL) 7 con agua hasta llegar a un volumen de 240 mL .
Composición: aceite girasol, agua, ácidos grasos de éster de
poliglicerol, lecitina de soya, ácido ascórbico, goma xanthan.
Densidad energética: 4,5 kcal/mL.
Presentación: botella de 89 mL. Nombre comercial: ENTEREX® HEPATIC
Información obtenida en la Web. Polvo sabor vainilla
VICTUS
Cada 100 gramos de polvo:
Nombre comercial: MCT OIL - Líquido
Calorías (kcal) 454,55
Proteínas (g) (como aminoácidos libres) 16,91
L-Leucina (g) 3,07
Proteínas (g) 0
Carbohidratos (g) 0
Glicina (g) 0,80
L-Lisina (g) (como acetato de L-Lisina) 1,48
L-Valina (g) 2,27
Grasas trans (g) 0
L-Prolina (g) 1,59
Composición: aceite de coco
Densidad energética: 7 kcal/mL. L-Alanina (g) 1,47
Presentación: botella de 960, 946, 473, 355 mL. L-Arginina (g) 1,47
Información obtenida en la Web.
L-Treonina (g) 0,68
L-Serina (g) 0,45
L-Histidina (g) 0,56
L-Metionina (g) 0,23
L-Cistina (g) 0,05
APÉNDICE 6 1109
L-Tirosina (g) 0,07 Azúcar (g) 0,8

Taurina (g) 0,114 Proteínas (g) [lactalbúmina (32,55%), 8,4
Carbohidratos (g) (maltodextrina) 65 caseinato de sodio (67,45%)]
Fibra dietética (g) 0 Agua (g) 71
Azúcar (g) 4,5 Minerales:
Grasas totales (g) (aceite de canola, MCT, 14,0 Calcio (mg) 29,1
lecitina, mono y diglicéridos) Fósforo (mg) 47,7
Grasas saturadas (g) 7,0 Sodio (mg) 116
Grasas monoinsaturadas (g) 2,89 Potasio (mg) 108
Grasas poliinsaturadas (g) 1,23 Osmolalidad (mOsm/kg): 447
Grasas trans (g) 0 Osmolaridad (mOsm/L): 485
Carga de solutos renales (mOsm/ L): 132,50
Osmolalidad (mOsm/kg): 560 Densidad calórica (kcal/mL): 2,0
Osmolaridad (mOsm/L): 460 Calorías totales/g N 148:1
Carga renal de solutos (mOsm/ración): 108,63 Calorías no-proteicas/g N 123:1
Calorías totales/g N 168:1 Edulcorantes: acesulfame de potasio, sucralosa, glicerol
Calorías no-proteicas/g N 143:1 Presentación: Tetra Pak de 237 mL,
Preparación: para preparar 425 mL, añadir un sobre de Enterex®
Hepatic y 350 mL de agua en una licuadora.
Presentación: sobre de 110 g.
Nombre comercial: SINGRAS PLUS
Nombre comercial: ENTEREX® RENAL Gamma Food Inc. C.A.
Líquido sabor vainilla Cada 100 gramos:
VICTUS Descripción y unidades Cantidad
Cada 100 gramos: Calorías (kcal) 314
Descripción y unidades Cantidad Proteínas de soya (g) 76
Calorías (kcal) 199 L- carnitina (g) 2
Calorías de grasa (kcal) 89 Fibra dietaria (g) 10
Grasas totales (g) (aceite de canola) 10
Medida dosificadora: 7 g.
Grasas saturadas (g) 1 Preparación: mezclar 1 o 2 medidas en medio vaso de yogurt,
leche, jugos, agua compotas según requerimientos del paciente.
Grasas poliinsaturadas (g) 3
Grasas trans (g) 0
MADRES EN GESTACIÓN Y LACTANCIA
Omega-3 (g) 0,8
Omega-6 (g) 1,9 Nombre comercial: S-26 MAMÁ
Colesterol (mg) 8 Industrias Lácteas de Vallejo S. de R.L. de C.V.
Cada 100 gramos de polvo
Carbohidratos totales (g) (maltodextrina, 19
fructooligosacáridos de cadena corta,
glicerol) Calorías (kcal) 409
Fibra dietética (g) 1,6 Proteínas (g) 16,3
Grasas saturadas (g) 1,4 Nombre comercial: NATER LIFE

Grasas trans (g) 0
Cada 100 gramos de polvo
DHA (mg) 32,7
Colesterol (mg) 25,0
Proteínas de soya (g) 46
Fibra dietaria (g) 0
Azúcares (g) 37,0
Fibra dietaria (polidextrosa) (g) 6
Vitaminas:
L-carnitina (g) 2
Vitamina A retinilo (µg) 627
L-glutamina (g) 2
Vitamina D colecalciferol (µg) 5,1
Vitaminas:
Vitamina E alfa-tocoferol (mg) 6,8
Ácido fólico (mg) 1
Vitamina K (µg) 41
Minerales:
Calcio (mg) 1393
Medida dosificadora: 5,5 g
Vitamina B6 (mg) 0,98 Preparación: 9 medidas en 240 mL
Vitamina B12 (µg) 2,4 Presentación: lata de 300 g.
Niacina (mg) 7,8
Biotina (µg) 122
Vitamina C (mg) 102
Minerales:
Calcio (mg) 408
Fósforo (mg) 388
Magnesio (mg) 131
Hierro (mg) 8,2
Zinc (mg) 5,3
Cobre (mg) 0,49
Manganeso (mg) 0,82
Yodo (µg) 53
Sodio (mg) 347
Cloro (mg) 531
Preparación: para preparar 240 mL añadir 6 medidas
en 200 mL agua.
APÉNDICE 6 1111
PRODUCTOS PARA SOPORTE PARENTERAL

ELECTROLITOS PARENTERALES
BEHRENS
Cada 1 mL contiene:
Nombre comercial
Bicarbonato de sodio 5% 0,59 0,59 1190 100

Cloruro de sodio 20% 3,4 3,4 6844 100
Cloruro de potasio 7,5% 1 1 2000 10 y 100
Fosfato de potasio 13,6% 1 1 2000 10 y 100
Gluconato de calcio 10% 0,5 0,5 700 5 y 100
Sulfato de magnesio 12% 1 1 1000 10 y 100
Sulfato de magnesio 50% 4 4 4057 100
Nombre comercial: ÁCIDO FÓLICO - Ampolla Nombre comercial: COMPLEJO B FUERTE - Ampolla
Cada mL de solución contiene: Cada mL de solución contiene:
Descripción y unidades Cantidad Descripción y unidades Cantidad
Ácido fólico (mg) 5 Vitamina B1 (mg) 20
Presentación: ampolla 1 mL, 2 mL. Vitamina B2 (mg) 2
Nicotinamida (mg) 100
Nombre comercial: Vitamin B-COMPLEX INJECTION Pantotenato calcio (mg) 2

Ampolla Piridoxina (mg) 2
Cada mL de solución contiene: Vitamina B12 (µg) 20
Presentación: ampolla 10 mL.
Vitamina B1 (mg) 5
Vitamina B6 (mg) 0,5 Nombre comercial: VITAMINA B1, VITAMINA B6,
VITAMINA B12 E INYECCIÓN DE D PANTENOL - Ampolla
Nicotinamida (mg) 10
Cada mL de solución contiene:
Vitamina B1 (mg) 50
Vitamina B6 (mg) 25
D-Pantenol (mg) 25
Nombre comercial: VITAMINA C - Ampolla SOLUCIÓN DE DEXTROSA

Descripción y unidades Cantidad Nombre comercial: DEXTROSA®
BEHRENS
Vitamina C (mg) 100
Cada 100 mL de solución contiene:
Presentación: ampollas 5 mL.
DEXTROSA OSMOLARIDAD pH kcal/L
(g) (mOsm/L) (aprox.) (aprox.)
Nombre comercial: VITAMINA K - Ampolla 5% 5 253 3,5-6,5 170
Cada mL de solución contiene: 10% 10 505 3,5-6,0 340
Descripción y unidades Cantidad 20% 20 1010 3,5-6,5 680
Vitamina K1 (mg) 10 30% 30 1515 3,5-6,0 1020
Presentación: ampollas 1 mL. 50% 50 2525 3,5-6,0 1700
Presentación: frascos de 250 mL y 500 mL.
Nombre comercial: FITOMENADIONA VITAMINA K - Ampolla

Descripción y unidades Cantidad SOLUCIÓN DE LÍPIDOS
Vitamina K1 (mg) 10
Nombre comercial: INTRALIPID
Presentación: ampollas 1 mL. Cada 100 mL contiene
Descripción y Unidades Intralipid
10% 20% 30%
OLIGOELEMENTOS PARENTERALES Calorías (kcal/mL) 1,1 2,0 3,0
pH (aprox.) 7,2-7,9 7,2-7,9 8,0
Nombre comercial: TRAZEL®
Osmolalidad (mOsm/kg agua) 300 350
BEHRENS
Cada mL de la solución contiene: Osmolaridad (mOsm/L) 200
Descripción y unidades Cantidad Aceite semilla soya (g) 10 20 30
Zinc (mg) 1 Glicerol (g) 2,25 2,25 1,7

Lecitina y yema de huevo (g) 1,2 1,2 1,2
Cobre (mg) 0,5
Oleato sódico (g) - -
Manganeso (mg) 0,2
Ácido linoleico (%) 54 54 54
Yodo (mg) 0,028
Ácido oleico (%) 22 22 22
Selenio (µg) 40
Ácido palmítico (%) 13 13 13
Molibdeno (mg) 0,025
Ácido linolénico (%) 8,9 8,9 8,9
Cromo (µg) 5
Presentación: envase de 500 mL.
Presentación: vial de 10 mL.
APÉNDICE 6 1113
SOLUCIONES DE AMINOÁCIDOS Cloruro (mEq/L) 41

Nombre comercial: GLICERAMIN ® Acetato (mEq/L) 47
BEHRENS pH (aprox.) 6,8
Cada 100 mL de solución contiene: Osmolaridad mOsmol/L 735
Descripción y unidades Cantidad Nitrógeno total (g/L) 4,6
Aminoácidos esenciales: Proteínas totales (g/L) 29
L-Isoleucina (g) 0,21 Incluye aminoácido que algunas condiciones de salud o ciertas
L-Leucina (g) 0,27 etapas de la vida pueden considerarse esenciales.
Presentación: frasco de 1000 mL.
L-Lisina acetato (g) 0,31
Nombre comercial: NUTRAMIN® 8,5%
L-Fenilalanina (g) 0,17 BEHRENS
L-Treonina (g) 0,12 Cada 100 mL de solución contiene:
L-Triptófano (g) 0,046 Descripción y unidades Cantidad
L-Valina (g) 0,20 Aminoácidos cristalinos puros (g) 8,5
Aminoácidos no esenciales: Bisulfito de sodio (g) 0,08
L-Alanina (g) 0,21 Aminoácidos esenciales:
L-Arginina (g) 0,29 L-Isoleucina (g) 0,59
L-Histidina (g) 0,085 L-Leucina (g) 0,77
L-Prolina (g) 0,34 L-Lisina acetato (g) 0,87
L-Serina (g) 0,18 L-Metionina (g) 0,45
L-Cisteína HCL H2O (g) < 0,020 L-Fenilalanina (g) 0,48
Glicina (g) 0,42 L-Treonina (g) 0,34
Minerales: L-Triptófano (g) 0,13
Acetato de sodio 3H2O (g) 0,20 L-Valina (g) 0,56
Acetato de magnesio 4H2O (g) 0,054 Aminoácidos no esenciales:
Acetato de calcio H2O (g) 0,026 L-Alanina (g) 0,60
Cloruro de sodio (g) 0,12 L-Arginina (g) 0,31
Cloruro de potasio (g) 0,15 L-Histidina (g) 0,24
Metabisulfito de potasio (g) < 0,05 L-Prolina (g) 0,95
Ácido fosfórico (g) 0,41 L-Serina (g) 0,50
Glicerol (glicerina) (g) 3 Glicina (g) 1,70
Concentración electrolítica: L-Cisteína HCL- H2O (g) 0,02
Sodio (mEq/L) 35 Concentración electrolítica:
Potasio (mEq/L) 24 Sodio (mEq/L) 8
Fosfato (mEq/L) 7 Acetato (mEq/L) 60
Calcio (mEq/L) 3 Cloruro (mEq/L) 1,1
Magnesio (mEq/L) 5 Osmolaridad (mOsm/L) 810
Nitrógeno total (g/500 mL) 6,25

Proteína (g/500 mL) 39
pH (aprox.) 6,2-6,4
Incluye aminoácido que algunas condiciones de salud o ciertas
etapas de la vida pueden considerarse esenciales.
Nombre comercial: POLIAMIN® 10%

BEHRENS
Cada 100 mL de solución contiene:
Aminoácidos cristalinos puros (g) 10
Bisulfito de sódio (g) 0,026
Aminoácidos esenciales:
L-Leucina (g) 0,91
L-Lisina acetato (g) 1,023
L-Fenilalanina (g) 0,56
L-Treonina (g) 0,40
L-Valina (g) 0,66
Aminoácidos no esenciales:
L-Alanina (g) 0,71
L-Arginina (g) 0,95
L-Histidina (g) 0,28
L-Prolina (g) 1,12
L-Serina (g) 0,59
Glicina (g) 1,40
L-Cisteína HCL- H2O (g) 0,02
Osmolaridad (mOsm/L) 955
Nitrógeno total (g/500 mL) 7,65
Proteína (g/500 mL) 47,7
pH (aprox.) 6-7
Incluye aminoácido que algunas condiciones de salud o ciertas
etapas de la vida pueden considerarse esenciales.
1115
Apéndice 7
OSMOLALIDAD DE BEBIDAS, PRODUCTOS

Y FÓRMULAS PARA TERAPIA NUTRICIONAL
Elizabeth Dini-Golding, Jorge De Abreu Consenza,

Emeris López de Martínez
Se presenta la osmolalidad de las bebidas que consume frecuentemente la pobla-

ción pediátrica (leche, bebidas refrescantes, bebidas con base en frutas, hortalizas,
cereales y tubérculos; deportivas, energéticas, soluciones de rehidratación oral,
reconstituidas e infusiones) y también la osmolalidad de productos y fórmulas para
la terapia nutricional.
Los valores de osmolalidad fueron determinados en el Laboratorio de Nutrición
del CANIA con un osmómetro digital de presión de vapor Wescor® modelo 5500
(Wescor Inc., Utah, Estados Unidos).
El osmómetro se calibró una vez al mes, siguiendo las instrucciones del fabricante,
con soluciones estándar de NaCl de osmolalidad conocida (100, 290 y 1000 mmol/kg)
o cuando se detectaran alteraciones en las medidas de osmolalidad de agua destilada.
El osmómetro presentó un coeficiente de variación de 1,2% luego de 30 mediciones
consecutivas de una solución de sacarosa al 9% (P/P).
Para cada tipo de bebida o fórmula se analizaron cinco muestras de lotes diferentes.
A cada muestra se le hicieron cuatro determinaciones de osmolalidad y se calculó
el promedio de dichos valores. Cuando el coeficiente de variación de las medidas
de osmolalidad de las cinco muestras fue superior a 10%, se analizaron 5 muestras
adicionales de esa bebida o fórmula.
Agradecemos a la Dra. Elena Ryder y al comité editorial de la revista Investigación
Clínica, por su gentil autorización para reproducir los cuadros 1 al 4, originalmente
aparecidos en el artículo: Dini-G E, De Abreu-C J y López-M E. Osmolalidad de
bebidas de consumo frecuente. Invest Clin. 2004;45(4):323-335.
CUADRO 1. OSMOLALIDAD DE LECHES
Bebida n Osmolalidad* Intervalo

(mmol/kg) de confianza
Leche materna (hasta 15 días) 9 284,2 ± 6,9 [278,9 - 289,5]
Leche materna (16 días - menos de 1 mes) 5 283,0 ± 2,4 [280,0 - 285,9]
Leche materna (1 mes - menos de 2 meses) 11 276,1 ± 12,9 [267,5 – 284,8]
Leche materna (2 meses - menos de 3 meses) 5 278,6 ± 8,4 [268,2 – 289,0]
Leche materna (3 meses - menos de 4 meses) 5 286,7 ± 6,9 [278,2 - 295,3]
Leche materna (4 meses - menos de 5 meses) 8 287,3 ± 7,5 [281,0 – 293,5]
Leche materna (5 meses - menos de 6 meses) 4 280,2 ± 5,5 [271,5 - 288,9]
Leche materna (6 meses - menos de 1 año) 15 283,2 ± 5,9 [279,2 – 286,5]
Leche materna (más de 1 año) 11 280,0 ± 6,2 [275,9 - 284,2]
Leche de vaca pasteurizada 20 277,8 ± 8,0 [274,0 – 281,5]
Leche de vaca en polvo, reconstituidaa 5 304,0 ± 12,5 [288,5 – 319,5]
Leche de vaca UHT b
5 282,7 ± 7,9 [272,9 – 292,5]
Leche de vaca descremada UHTb 10 273,0 ± 7,7 [267,5 - 278,5]
Leche de vaca reducida en lactosa UHT bc
5 389,1 ± 5,6 [382,2 – 396,0]
Leche de vaca enriquecida con hierro UHT b
5 282,8 ± 2,9 [279,2 - 286,4]
* Media +/- DE.
Media: promedio de n muestras, con 4 mediciones por muestra.
DE: desviación estándar.
a. Significativamente diferente de los demás tipos de leche de vaca (p<0,05).
b. UHT: Esterilizada por el tratamiento Ultra-High Temperature.
c. Significativamente diferente de los demás tipos de leche de vaca (p<0,05).
Fuente: Tabla publicada originalmente en Dini-G E, De Abreu-C J y López-M E. Osmolalidad de bebidas de consumo frecuente. Invest
Clin. 2004;45(4):323-335.
CUADRO 2. OSMOLALIDAD DE BEBIDAS REFRESCANTES

Colas blancas 35 497,8 ± 98,5 [464,0 – 531,6]
Colas blancas bajas en calorías 20 60,8 ± 10,3 [56,0 - 65,6]
Colas negras 35 614,8 ± 87,4 [584,8 – 644,8]
Colas negras bajas en calorías 20 62,6 ± 9,5 [58,2 – 67,1]
Colas sabor a cola 20 479,6 ± 29,1 [465,9 – 493,2]
Colas sabor a manzana 20 616,8 ± 95,2 [572,3 – 661,4]
Colas sabor a piña 10 658,2 ± 84,1 [598,0 – 718,3]
APÉNDICE 7 1117

Colas sabor a uva 15 621,9 ± 101,9 [565,5 – 678,3]
Colas sabor a naranja 10 640,8 ± 55,9 [600,8 - 680,8]
Colas sabor a parchita 5 811,3 ± 47,0 [752,9 – 869,6]
Colas sabor a toronja 10 546,4 ± 66,1 [499,2 – 593,7]
Colas sabor a mandarina 10 640,1 ± 76,5 [585,3 – 694,8]
Soda 10 44,9 ± 10,0 [37,7 – 52,0]
Té enlatado 5 460,7 ± 34,3 [418,1 – 503,3]
Maltas 25 609,0 ± 100,2 [567,6 - 650,3]
* Media +/- DE.

Clin. 2004;45(4):323-335.
CUADRO 3. OSMOLALIDAD DE BEBIDAS DE FRUTAS

Agua natural de coco secoa 10 520,4 ± 102,8 [446,8 - 593,9]
Agua natural de coco fresco 10 381,6 ± 39,2 [353,5 – 409,6]
Agua de coco natural UHT b
11 300,4 ± 5,9 [293,1 – 307,8]
Jugo de ciruela enlatado 5 1152,6 ± 23,4 [1133,5 – 1191,6]
Jugo de durazno pasteurizadoc 10 416,5 ± 98,6 [345,9 - 487,0]
Jugo de durazno UHT bd
20 598,1 ± 99,0 [551,8 – 644,4]
Jugo de durazno natural 5 257,8 ± 14,3 [240,1 - 275,5]
Jugo de manzana pasteurizado 10 369,1 ± 102,3 [295,9 – 442,3]
Jugo de manzana UHT be
50 610,2 ± 109,0 [579,2 – 641,2]
Jugo de manzana exprimido enlatadof 15 773,4 ± 72,6 [733,2 – 813,6]
Jugo de manzana bajo en calorías 10 274,9 ± 31,5 [252,4 – 297,5]
Jugo de manzana natural 10 258,4 ± 25,8 [239,9 – 276,8]
Jugo de naranja pasteurizado g
10 496,7 ± 17,7 [484,1 – 509,4]
Jugo de naranja natural 5 536,7 ± 32,5 [496,4 – 577,0]
Jugo de pera pasteurizado h
5 449,5 ± 9,2 [438,1 – 460,1]
Jugo de pera UHT bi
10 579,4 ± 55,4 [539,8 – 619,0]

Jugo de pera natural 10 302,1 ± 27,3 [268,2 – 335,9]
Jugo de piña enlatado j
5 725,1 ± 42,3 [672,5 – 777,6]
Jugo de piña natural 10 292,5 ± 54,0 [253,9 – 331,1]
Jugo de uva pasteurizado 5 1087,9 ± 44,5 [1032,6 – 1143,2]
Jugo de tamarindo pasteurizado 5 924,6 ± 76,4 [829,7 – 1019,4]
Naranjada UHT b
5 667,2 ± 52,0 [602,6 – 731,8]
* Media +/- DE.
a. Significativamente diferente de los demás tipos de agua de coco (p<0,05).
b. UHT: Esterilizada por el tratamiento Ultra-High Temperature.
c. Significativamente diferente del jugo de durazno UHT y del jugo de durazno natural (p<0,05).
d. Significativamente diferente del jugo de durazno pasteurizado y del jugo de durazno natural (p<0,05).
e. Significativamente diferente del jugo de manzana pasteurizado, del jugo de manzana exprimido enlatado, del jugo de manzana bajo
en calorías y del jugo de manzana natural (p<0,05).
f. Significativamente diferente del jugo de manzana pasteurizado, del jugo de manzana UHT, del jugo de manzana bajo en calorías y
del jugo de manzana natural (p<0,05).
g. Significativamente diferente del jugo de naranja natural (p<0,05).
h. Significativamente diferente del jugo de pera UHT y del jugo de pera natural (p<0,05).
i. Significativamente diferente del jugo de pera pasteurizado y del juego de pera natural (p<0,05).
j. Significativamente diferente del jugo de piña natural (p<0,05).
Clin. 2004;45(4):323-335.
CUADRO 4. OSMOLALIDAD DE BEBIDAS BASADAS EN HORTALIZAS, CEREALES Y TUBÉRCULOS; SOLUCIONES

DE REHIDRATACIÓN ORAL; BEBIDAS DEPORTIVAS Y ENERGÉTICAS; BEBIDAS RECONSTITUIDAS E INFUSIONES

Bebidas basadas en soya 10 213,7 ± 8,4 [207,7 – 219,7]
Jugo de tomate enlatado 5 516,8 ± 26,1 [484,4 – 549,3]
Jugo de vegetales mixtos enlatado 5 507,6 ± 8,9 [496,5 – 518,7]
Suero de rehidratación oral ae
10 397,2 ± 19,3 [383,4 – 411,0]
Suero de rehidratación oral reconstituido bf
10 290,8 ± 13,8 [280,9 – 300,7]
Suero de rehidratación oral sabores surtidoscg 15 236,0 ± 9,1 [231,0 – 241,1]
Suero de rehidratación oral para congelar ch
20 297,8 ± 10,9 [292,7 - 302,9]
Suero de rehidratación oral sin sabor di
5 373,5 ± 6,4 [365,6 – 381,4]
Bebidas deportivas 45 367,5 ± 39,3 [355,6 – 379,3]
APÉNDICE 7 1119

Bebidas energéticas 15 740,7 ± 35,3 [721,1 – 760,3]
Bebidas reconstituidas 55 145,0 ± 73,5 [125,1 – 164,9]
Té sin azúcar 10 25,6 ± 18,8 [12,1 – 39,0]
* Media +/- DE.
a. Contenido de Na+: 30 meq/L, K+: 20 meq/L, Cl-: 28 meq/L, Ca++: 4 meq/L, Mg++: 4 meq/L, lactato:
28 meq/L, glucosa: 45,4 g/L.
b. Contenido de Na+: 90 meq/L, K+: 20 meq/L, Cl-: 80 meq/L, glucosa: 20 g/L.
c. Contenido de Na+: 45 meq/L, K+: 20 meq/L, Cl-: 35 meq/L, glucosa: 25 g/L, citrato 30 meq/L.
d. Contenido de Na+: 30 meq/L, K+: 20 meq/L, Cl-: 30 meq/L, Ca++: 4 meq/L, Mg++: 4 meq/L, lactato:
28 meq/L, glucosa: 50 g/L.
e. Significativamente diferente de los demás tipos de suero de rehidratación oral (p<0,05).
f. Significativamente diferente de todos los sueros de rehidratación oral excepto el suero de rehidratación oral
para congelar (p<0,05).
g. Significativamente diferente de todos los sueros de rehidratación oral (p<0,05).
h. Significativamente diferente de todos los sueros de rehidratación oral excepto el suero de rehidratación oral
reconstituido (p<0,05).
i. Significativamente diferente de todos los sueros de rehidratación oral (p<0,05).
Fuente: Tabla publicada originalmente en Dini-G E, De Abreu-C J y López-M E. Osmolalidad de bebidas de consumo
frecuente. Invest Clin. 2004;45(4):323-335.
CUADRO 5. OSMOLALIDAD DE FÓRMULAS INFANTILES Y FÓRMULAS ENTERALES.
Bebida n* Rango (mínimo – máximo)

(mmol/kg) **
Fórmulas infantiles de inicio 9 278 - 309
Fórmulas infantiles de continuación 7 256 - 390
Fórmulas a base de proteína de soya 6 155 - 252
Fórmulas para prematuros o neonatos con bajo peso al nacer 2 258 - 268
Fórmulas infantiles libres de lactosa 5 164 - 248
Bebidas completas 3 205 - 454
Fórmulas enterales poliméricas (niño) 7 247 - 394
Fórmulas enterales poliméricas (adulto) 6 292 - 588
Fórmulas enterales especiales para diabéticos 3 294 - 503
Fórmulas enterales semielementales u oligoméricas 1 289
Fórmulas infantiles antirreflujo 3 230 - 292
Fórmulas infantiles hipoalergénicas 5 220 - 335
Bebida n* Rango (mínimo – máximo)

(mmol/kg) **
Fórmulas a base de leche para niños de 1 a 4 años 3 343 - 399
Fórmulas pulmonares especiales 1 550
Fórmulas renales especiales 1 766
Módulos proteicos 3 30 - 60
Módulos calóricos 2 89 - 99
Módulos con glutamina y probióticos 1 310
* n = Número de productos evaluados.
** Los valores máximo y mínimo del rango son promedios de 5 (coeficiente de variación ≤ 10%) o 10 (coeficiente de variación > 10%)
muestras con 4 determinaciones de osmolalidad por muestra.
Fuente: De Abreu J, López E y Dini E. Osmolalidad para productos y fórmulas para la terapia nutricional. Invest Clin. 2009;50 (4):433-445.
1121
Apéndice 8
DOSIS DE MICRONUTRIENTES EN LAS DIFERENTES

ETAPAS DEL CRECIMIENTO
Carmen Salazar Cruces, Elizabeth Dini-Golding
DOSIS DIARIA DE MICRONUTRIENTES EN LA ETAPA FETAL (DOSIS PARA EMBARAZADAS)
Dosis profiláctica Dosis terapéutica Presentación Observaciones

Ácido 400 µg/d 0,8 mg/d Solución oral gotas:
fólico Si hay antecedentes 10 mg/mL
de defecto en el tubo Tabletas 5 y 10 mg
neural: 4-5 mg/d
Zinc 12-15 mg 25-50 mg/dosis Tabletas de 50 y 100 mg 1 mg Zn: 4,5 mg sulfato Zn,
(110-220 mg sulfato de gluconato o cápsulas de 8 mg gluconato Zn
de zinc) 3 veces 110-220 mg sulfato de Zn. y 3 mg acetato Zn
al día Ampollas de cloruro de
zinc: 1 mg zinc elemental/
mL (10 y 50 mL).
Sulfato de zinc de 1-5 mg
zinc elemental /mL
(10 y 5 mL) y
2 mg/mL (0,06 mEq/mL)
Calcio < 19 años 1300 1- 2 g/d en 3 o 4 Tabletas: 1500, 1000, 600, La lactosa y el
mg/d dosis 500 mg. fraccionamiento de la dosis
> 19 años 1000 Ampolla: cloruro de calcio mejoran la absorción.
mg/d 10% (10 mL) equivale a Preferiblemente indicarlo en
27,2 mg Ca elemental; horas nocturnas para inhibir
1,36 mEq/mL. reabsorción ósea nocturna.
Gluconato de calcio al 10%: Citrato más soluble que
1mL= 0,5 mEq ión calcio. carbonato, con menos
formación de litiasis renal.
Carbonato insoluble
en pH neutro.
Fosfato puede limitar
absorción de Ca.
Maleato de citrato de Ca,
se absorbe 10 % más
que el carbonato.

Vitamina D 600UI/d 50 000 UI/sem Vit D2 (ergocalciferol o Recomendada la
durante 8 semanas; calciferol) cápsulas: suplementación solo
como dosis de 50 000UI en gestantes con baja
mantenimiento de jarabe: 8000 UI/mL exposición al sol o con
1500-2000 UI/d* Vit D3 (colecalciferol) hipoparatiroidismo.
cápsulas:400, 800,1000, 1 µg de Vit D provee
2000, 5000, 10 000, 40 UI de Vitamina D.
50 000 UI. Algunos estudios sugieren
Multivitamínicos (líquido/ que la Vit D3 es más
masticable) efectiva que la D2 en
400, 500,1000 UI incrementar los niveles de
25 (OH)D.
Hierro 30-60 mg** 120 mg por 3 meses Vía oral: tabletas y grageas Hierro sacarosa y hierro
(diario o de sales Fe: variable gluconato las formulaciones
bisemanal) contenido de Fe elemental. más seguras para
Vía parenteral: administración IV.
ampollas 1 mL= 12,5 mg,
1 mL = 20 mg, 1 mL =
50 mg
IV: intravenoso
Fuente: Taketomo C, Hodding J, Kraus Donna. Pediatric Dosage Hanbook.17th ed. Ohio: Lexi-Comp Inc. 2010; 1764 p.
* Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon C, Hanley D et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin
D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930.
** WHO. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva, Switzerland: WHO Press; Nov 2016
[consultado 6 septiembre 2022]. Disponible en: http:// www.who.int/.
DOSIS DIARIA DE MICRONUTRIENTES EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO

Ácido 50 µg/d 0,5 - 1 mg IM o IV 1 gota = 500 µg
fólico (~ 15 µg/kg/d) Ampolla: 1 mL = 10 mg
Zinc 2-2,25 mg/kg/d NPT: 400 µg/kg en Ampolla (Trazel)®: 1 mg Zn: 4,5 mg sulfato Zn,
prematuro y 300 µg/ 1 mg = 1 mL 8 mg gluconato Zn y 3 mg
kg en RN a término. Jarabe: sal de Zn acetato Zn.
Via oral: 1 - 3 mg/
kg*
Cobre 150-200 µg/kg/d NPT: 100-250 µg/kg Trazel® ampolla 0,5 mg = 1 mg Sulfato Cu = 0,4
vía oral ** prematuro, 1 mL. mg Cu.
80 µg/kg en RN a Vía oral: sulfato de Cu 1%
término = 0,01 mL = 200 µg Cu.
APÉNDICE 8 1123

Hierro 2 mg/kg en 6 mg/kg Vía oral: sales de hierro. Sulfato ferroso: mejor
RN a término y 0,2-1 mg/kg/d Sulfato ferroso: 1 mL = 25 absorción
prematuros con parenteral mg (gotas)
peso > 1500 g.
3 mg/kg
prematuros con
peso 1000-1500 g.
4 mg/kg
prematuros con
peso < 1000 g.
Dosis máxima: 15
mg/día.
Calcio 120-160 mg/kg/d Vía parenteral: Ampolla: 1 mL = 100 mg Ca. Idem etapa fetal
dosis inicial: Jarabe: sal de calcio.
gluconato de calcio Ver cuadro sales de cálcio.
al 10%:
100-200 mg sal/kg/
dosis
(1-2 mL kg/dosis).
Mantenimiento:
2-4 mL/kg.
Vía oral: 100 –150
mg/kg/d no exceder
1g/d
Vitamina D 400-1000 UI/d ** Idem etapa fetal
Vitamina E 6-12 UI/d* 25-50 UI/d durante Cápsulas blandas: 100, 1 unidad de Vit E = 1mg
1 sem. 200, 400,1000 UI. dL-alfa tocoferol
50-200 UI Gotas: no disponibles en
anemia hemolítica el país
por 2 semanas.
Vitamina K 0,5 mg IM en RN 1-2 mg IM Ampollas: 1 mL = 10 mg. No disponemos en el país
prematuros con 2,5 mL = 25 mg de la presentación vía oral
peso < 1500 g.
1 mg IM en RN
prematuros con
peso > 1500 g.
2 mg VO en 3 dosis.
Selenio 5-10 µg/kg VO*** 1 - 3 µg/kg en NPT Trazel® ampolla: Venezuela tiene altos niveles
0,04 mg = 1 mL. de selenio en sus suelos
IV: intravenoso; IM: intramuscular; NPT: nutrición parenteral total; RN: recién nacido; VO: vía oral
Fuente: * Castro MJ, Totta G, García F, Marcano J, Ferrero JL. Manejo nutricional del prematuro. Arch Venez Puer Ped [Internet]. 2013
Sep [consultado 7 septiembre 2022];76(3):109-116. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S0004-
06492013000300006&Ing=es.
** Bhatia J, Griffin I, Anderson D, Kler N, Domellöf M. Selected macro/micronutrient needs of the routine preterm infant. J Pediatr. 2013
Mar;162(3 Suppl):S48-55. doi:10.1016/j.jpeds.2012.11053
*** Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T et al; ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient
supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee
on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91. doi:10.1097/MPG.0b013e3181adaee0.
DOSIS DIARIA DE MICRONUTRIENTES EN EL LACTANTE

Zinc 5 mg NPT: 100 µg/kg/d. Ampolla (Trazel) :®
1 mg Zn: 4,5 mg sulfato Zn,
Vía oral: 1-2 mg/ 1 mg = 1 mL. 8 mg gluconato Zn y 3 mg
kg/d; Jarabe: sal de Zn acetato Zn.
en diarreas
10 mg/d en < de 6
meses y 20 mg/d
en > de 6 meses
por 10-14 días*
Hierro 10-12,5 mg de Anemia grave: 4-6 Vía oral: sales de hierro. Ver cuadro equivalencia
hierro elemental mg/kg/d en 3 dosis. Sulfato ferroso: 1 mL = de hierro
durante 3 meses Anemia de leve a 25 mg en gotas.
en 1 año** moderada:3 mg/kg/d 5 mL = 30 mg en jarabe
en 1 o 2 dosis.
Calcio 200-260 mg/d 45-65 mg/kg/d en 3 Ídem recién nacido Ídem etapa fetal
o 4 dosis prematuro
NPT: nutrición parenteral total
Fuente: *WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrohea: WHO/UNICEF joint statement. World Health Organization. Geneva: WHO;
2004 [consultado 7 septiembre 2022]. 7 p. Disponible en: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/68627 41.
** World Health Organization Guideline: Daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2016
[consultado 22 junio 2022]. 54 p. Disponible en: https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_
childrens/en/
Taketomo C, Hodding J, Kraus Donna. Pediatric Dosage Hanbook.17th ed. Ohio: Lexi-Comp Inc; 2010. 1764 p.
APÉNDICE 8 1125
DOSIS DIARIA DE MICRONUTRIENTES EN EL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR

Ácido 75-100 µg/d 0,5-1 mg IM o IV Vía oral
fólico 1 gota = 500 µg.
Vía parenteral
ampolla: 1 mL = 10 mg
Hierro 2 a 5 años: Ídem lactante Vía oral: sales de hierro. Ver cuadro
30 mg hierro Sulfato ferroso: 1 mL = 25 de equivalencia de hierro
elemental durante mg en gotas y 5 mL = 30
3 meses. mg en jarabe
5 a 12 años:
30-60 mg hierro
elemental durante
3 meses.*
Vitamina A 200 000 UI dosis 5000 UI/kg/d por Vía oral: cápsulas blandas: Aplica en poblaciones con
única 5 días, luego 5000- 25 000 UI. Grageas y tabletas prevalencia de ceguera
Cada 4-6 meses** 10 000 UI/d por 25 000, 50 000 nocturna > 1% o con
2 meses. y 100 000 UI. prevalencia de déficit de
IM:17 500-35 000 Jarabe y gota como Vit A (concentración sérica
UI/d por 10 días multivitamínicos, de retinol < 0,70 µmol/L)
concentraciones variables. ≥ 20%.
Vía parenteral: 50 000 UI/mL. 1 µg retinol = 3,33 UI
actividad retinol.
1 µg retinol = 1 equivalente
retinol.
1 µg retinol = 12 µg
betacaroteno
Zinc 10 mg Vía oral = 0,5-1 Ampolla (Trazel)®: 1 mg Zn: 4,5 mg sulfato Zn,
mg/kg/d. 1 mg = 1 mL 8 mg gluconato Zn y 3 mg
Vía parenteral = < 5 Jarabe: sulfato de Zn 5%. acetato Zn
años: 100 µg/kg/d.
> 5 años: 2,5-5 mg/d
Niacina 9-13 mg 10-20 mg/d Como niacinamida en
complejos vitamínicos.
Calcio 700-1000 mg 200-500 mg/kg Ídem recién nacido Ídem etapa fetal
IV o vía oral en dosis prematuro
divididas.
IV o vía oral en dosis
divididas.
Vitamina D 600 UI/d Idem lactante. Ídem etapa fetal
Dosis de
mantenimiento
600-1000 UI/d.
IV: intravenoso; IM: intramuscular.

Fuente: * World Health Organization Guideline: Daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization;
2016 [consultado 22 junio 2022]. 54 p. Disponible en: https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_
supp_childrens/en/
** World Health Organization. Guideline: vitamin A supplementation in infants and children 6-59 months of age. Geneva: WHO; 2011
[consultado 24 junio 2022]. 25 p. Disponible en: https:// www.who.int/publications/i/item/9789241501767
Taketomo C, Hodding J, Kraus Donna. Pediatric Dosage Hanbook.17th ed. Ohio: Lexi-Comp Inc; 2010. 1764 p.
DOSIS DIARIA DE MICRONUTRIENTES EN EL ADOLESCENTE

Ácido fólico 400 µg 1 mg IM o IV BID Vía oral: tabletas 5 y 10 mg.
o TID Solución oral: gotas 10 mg/mL.
Vía parenteral:
ampolla: 1 mL = 10 mg
Hierro 30-60 mg de 60-100 mg BID Vía parenteral: Ver cuadro de
hierro elemental ampollas 1 mL = 50 mg equivalencias de hierro.
durante 3 meses 1 mL = 20 mg. Sulfato ferroso: mejor
Vía oral: tabletas y grageas absorción.
de sales Fe: variable
contenido de Fe elemental
Vitamina C 65-75 mg 100-300 mg Ampolla 1 mL = 100 mg.
Tabletas y cápsulas blandas
500 y 1000 mg.
Zinc 9-11 mg 100-200 mg dosis, Cápsulas de gluconato 1 mg Zn: 4,5 mg sulfato
BID o TID o sulfato de Zn Zn, 8 mg gluconato Zn
y 3 mg acetato Zn
Piridoxina 1,2-1,3 mg 2,5-10 mg Grageas 300 mg.
Ampolla 300 mg = 2 mL.
100 mg = 1 mL.
Vitamina B12 2,4 µg vía oral. 100 µg IM Ampolla 1000 µg/1mL,
(vegetariano) 1000 µg mensual por 7 días 10 000 µg/2mL, 5 mg/2 mL;
IM grageas: 250, 500 µg;
gotas: 30 µg = 1 mL
Calcio 1300 mg/d 500 mg-2 g en Ampolla: 1 mL = 100 mg Ca. Ídem etapa fetal.
dosis divididas Tabletas de 1500, 1000 y
600 mg
Vitamina D Ídem preescolar Ídem etapa fetal
600 UI/d y escolar
IM: intramuscular; IV: intravenoso
BID: dos veces al día; TID: tres veces al día.
Taketomo C, Hodding J, Kraus Donna. Pediatric Dosage Hanbook.17th ed. Ohio: Lexi-Comp Inc.; 2010. 1764 p.
APÉNDICE 8 1127
CARACTERÍSTICAS DE LAS SALES DE CALCIO
Sal Contenido elemental Biodisponibilidad Notas

Carbonato de calcio 40% Alta Útil en pacientes renales crónicos.
Debe consumirse con alimentos;
más económico.
Citrato de calcio 21% Alta Útil en patologías intestinales,
pacientes con aclorhidria, se puede
consumir en ayuna, no aumenta
riesgo de litiasis cálcica.
Lactato de calcio 13% Alta Bajo contenido elemental, poco uso
práctico.
Gluconato de calcio 9% Alta Bajo contenido elemental, poco uso
práctico.
Cloruro de calcio 27% Alta Administración vía endovenosa, uso
clínico, poco contenido elemental.
Acetato de calcio 25% Alta en estudio En investigación.
Tricalcio fosfato 38% Moderada Menor biodisponibilidad,
más costoso.
Fuente: Straub D. Calcium Supplementation in Clinical Practice: A Review of Forms, Doses and Indications. Nutr Clin Pract. 2007 June;
22:286-296. https://doi.org/10.1177/0115426507022003286
EQUIVALENCIA ENTRE HIERRO ELEMENTAL Y LAS SALES DE HIERRO
Hierro elemental (mg) Sulfato ferroso (mg) Fumarato ferroso (mg) Gluconato ferroso (mg)
10-12,5 50-62,5 30-37,5 83,3-104,2
25 125 75 210
30 150 90 250
45 225 135 375
30-60 150-300 90-180 250-500
Fuente: World Health Organization Guideline: Daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2016
[consultado 22 junio 2022]. 54 p. Disponible en: https://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_
childrens/en/

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NUTRICIÓN

Gerente de Desarrollo Psicosocial y Comunitario

Gerente de Gestión del Conocimiento e Información

Coordinadora de Servicios de Alimentación

v. 1 Evolución nutricional y alimentación del niño y adolescente.

1. Niños – Alimentación. 2. Niños – Nutrición. 3. Nutrición infantil. I Título

Corrección de texto y de pruebas: Estela Aganchul

Primera edición, 1999

Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano, CANIA, noviembre 2023

Empresas Polar, desde el inicio de sus actividades en 1941, en la plan-

Vicente Pérez Dávila

María Luisa Álvarez Docente de la Especialización en Nutrición

Sonia E Borno Gamboa. Yo l i s C o l m e n a r e s

Carmen E Brito. Psicólo- Elizabeth Dini Golding.

Pediátrica, Facultad de Medicina, Univer- Facultad de Medicina, Universidad Central

Mariana Mariño Elizon- María Montilla G. Pedia-

Yulitza Martínez. Psicó- Carmen Isidra Naranjo.

Ingrid Rached Sosa. Mé- la Especialización en Nutrición Clínica

Ana Mariela Saavedra

Carmen Omaira Salazar

Parte 1. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Parte 2. ATENCIÓN PSICOSOCIAL DE LA MALNUTRICIÓN

Parte 3. NUTRICIÓN EN CONDICIONES FISIOLÓGICAS

Parte 4. SOPORTE NUTRICIONAL

1A Entrevista de evaluación social.................................................................. 807

1B Triaje psicológico ........................................................................................ 825

1C Historia pediátrica de malnutrición por déficit ............................... 828

1D Historia dietética de malnutrición por déficit ................................... 857

1E Riesgo dietético de desnutrición ............................................................ 870

1F Historia nutricional de la embarazada, evaluación médica.......... 874

2A Recomendaciones de macronutrientes y micronutrientes............ 894

3A Cálculo de la edad cronológica y cronológica decimal .................... 902

3B Gráficas y tablas para la evaluación del estado nutricional

3C Pruebas bioquímicas para evaluar el estado nutricional ............... 936

3D Gráficas y tablas para la evaluación del estado nutricional

3E Tablas y gráfica para la clasificación antropométrica

4A Listas de intercambio de alimentos ....................................................... 989

4B ¿Cómo sustituir las carnes?...................................................................... 1003

5 Tablas de contenidos de nutrientes ...................................................... 1005

6 Productos y fórmulas para terapia nutricional ................................. 1049

7 Osmolalidad de bebidas, productos y fórmula para terapia

8 Dosis de micronutriuentes en las diferentes etapas

Para mí constituye un gran honor escribir, de nuevo, el prólogo de

Mercedes López de Blanco

A veinticuatro años de la primera edición del libro Nutrición en

la generación y divulgación del conocimiento en nutrición pediátrica,

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

El estado nutricional de una persona es el estado fisiológico que se

para poder canalizarlos durante la intervención, ya que es indispensable

METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTADO

El efecto o el peso de cada área como factor de riesgo en cada indi-

y el suministro de alimentos al niño, existencia de alimentación institucional

estructurado de historia pediátrica para malnutrición por déficit y por

NIÑOS = (TM + DS) + TP ± 10 cm

NIÑAS = (TP - DS) + TM ± 9 cm

En la gráfica de distancia de talla de niños o niñas debe ubicarse al

c. Identificar el tipo de desnutrición según evolución: ésta puede ser

cuenta que existen distintas clasificaciones de signos físicos asociados

• Valor límite o punto de corte del indicador empleado para definir

tantes, en particular en menores de 3 años donde la medición debe ser

estandarización periódica, puede ser factor de error en la categorización

Circunferencia cefálica (CC)

Circunferencia media del brazo (CMB)