REPBLICA DE HONDURAS

SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE RIESGOS POBLACIONALES
DEPARTAMENTO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN
DEPARTAMENTO SALUD MATERNO INFANTIL
DEPARTAMENTO DE HOSPITALES

MANUAL DE NORMAS
Y PROCEDIMIENTOS PARA EL
MANEJO HOSPITALARIO DEL
NIO DESNUTRIDO AGUDO SEVERO

TEGUCIGALPA, M.D.C.

DICIEMBRE, 2004

SECRETARIA DE SALUD
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO
HOSPITALARIO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO
Financiado por Accin Contra el Hambre con fondos de ECHO
Representacin Honduras
Autores:

Sub-Secretara de Riesgos Poblacionales

Departamento de Alimentacin y Nutricin
Departamento Salud Materno Infantil
Departamento de Hospitales

Asesora:

UNICEF
Instituto de Nutricin de Centro Amrica y
Panam (INC AP) / OPS Accin Contra el
Hambre Mdicos Sin Fronteras

Diseo y Diagramacin:

Impresin:

Cartula: Departamento de Promocin de

la
Salud, Unidad de Educacin para la Salud,
Secretara de Salud.
Texto Interior: WEBgraphics (Tel.
227-5731,
993-6283)
Segunda Edicin, Diciembre-2004
Ediciones Zas (Tel.: 220-4130,220-4136)

II

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS

PERODO DE GOBIERNO 1998-2002
Dr. PLUTARCO CASTELLANOS
Secretario de Estado en el Despacho de Salud
Dra. ELLIETHE TERESA GIRNGONZLEZ
Sub Secretaria de Riesgos de Poblacionales
Dr. VICTOR MELENDEZ
Sub Secretario de Redes y Servicios
Dr. JOS MANUEL MATHEUS
Sub Secretario de Poltica Sectorial
Dr. MANUEL GAMERO
Director General de Hospitales
Dra. ISNAYAS.NUILA ZAPATA
Jefa Departamento de Alimentacin y Nutricin
Dr. ENRIQUE ESPINAL
Jefe Departamento Salud Materno Infantil

III

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS

PERIODO DE GOBIERNO 2002-2006
Lic. ELIAS LIZARDO ZELAYA
Secretario de Estado en el Despacho de Salud
Dra. FANNY MEJIA
Sub Secretaria de Riesgos de Poblacionales
Dr. MANUEL ANTONIO SANDOVAL
Sub Secretario de Redes y Servicios

Dr. ARTURO GUTIRREZ

Director General de Hospitales
Dr. LUISA. MEDINA
Director General Promocin de Salud
Dr. RAMN OSWALDO GUIFARRO
Jefe Departamento de Alimentacin y Nutricin
Dr. SCAR REYES
Jefa Departamento Salud Materno Infantil

IV

EQUIPO TCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIN

Licda. ANNA REYES
Tcnico Departamento de Salud Materno Infantil Dr.

Dra. ISNAYA NUILA ZAPATA

Jefa Departamento de Alimentacin y Nutricin

CRISTHOPHER FOURNIER
Jefe Misin "Mdicos sin Fronteras"
Licda. MAGDALENA MACHADO

Licda. ANA MARA LOZANO ALEMN

Tcnico Departamento de Alimentacin y Nutricin
Dr. JORGE A. VALLE
Departamento de Hospitales

Enfermera Nutricionista, "Mdicos sin Fronteras"

Licda. STEPHANIE TESSIER

Dra. DIGNORA LIZANO

Pediatra Hospital "Roberto Suazo Crdova", La

Enfermera Nutricionista, "Accin Contra el Hambre"

Licda. ELENA RIVERO
Nutricionista 'Accin Contra el Hambre"
Ing. ADRIANA HERNNDEZ
Asistente Programa Salud y Nutricin, UNICEF

Paz

Dr. JUAN JSE NAVARRO

Pediatra Hospital "Materno Infantil", Tegucigalpa
Dr. MARCO A. RODRGUEZ
Pediatra Hospital "San Felipe", Tegucigalpa
Dr. SAMUEL LARA
Pediatra Hospital "Gabriela Alvarado", Dal
Dr. SALVADOR CANALES
Pediatra Hospital Regional del Sur

Msc. MAAIKE ARTS

Oficial Asistente Programa Salud y Nutricin, UNICEF
Dra. FANNY SABILLN
Directora Centro Capacitacin Lactancia Materna
Hospital Escuela
Auxiliar en Nutricin SILVIA BARAHONA
Unidad Nio Desnutrido Severo Hospital Regional del Sur

VALIDACIN

TCNICA

Asociacin Peditrica Hondurea.

Personal Tcnico Proyecto Hogares Gestores de Atencin en Salud (HOGASA) CARE,

Honduras.

VALIDACIN

OPERATIVA

Personal Mdico y de Enfermera del rea N 4, Regin Sanitaria N 2 y del Hospital "Roberto
Suazo Crdova" de la ciudad de La Paz.
Personal Mdico y de Enfermera del rea N 2, Regin Sanitaria N5 y del Hospital de Gracias,
Lempira.

ASESORA
Dr. FRANCISCO CHEW
Consultor Internacional
Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP)
Dr. BENJAMN TORUN
Consultor Internacional
Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP)
Licda. YVONNE GRELLETY
Consultora Internacional de Nutricin en Situaciones de Emergencia
UNICEF
Dr. MICHAEL GOLDEN
Consultor Internacional Auspiciado por UNICEF Universidad
de Aberdeen, Escocia

AGRADECIMIENTO

No es posible mencionar a todas las personas que dieron sus valiosas observaciones,
recomendaciones, opiniones y comentarios tcnicos, sin embargo queremos reconocer entre
ellos al Dr. Rito Padilla, Dr. Wilfredo Argueta, Dr. Ornar Gonzlez, Dra. Loira Madariaga y
Dra. Claudia Calix.
Tambin se agradece a UNICEF, Accin Contra el Hambre y al Instituto de Nutricin de Centro
Amrica y Panam (INCAP) / Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) por el apoyo
tcnico para la elaboracin de este manual. Un especial agradecimiento a accin Contra el
Hambre por la publicacin de la nueva edicin 2004 de este manual y a UNICEF por la
publicacin del mismo manual que se edit en el 2002 y por el suministro de leche
teraputica y sales de rehidratacin oral especiales para la validacin del mismo.

VI

 N D I C E
Pgina
1. Introduccin .......................................................................................................................... 1
2. Objetivos ............................................................................................................................... 2
3. Conceptos Bsicos ................................................................................................................ 3
4. Indicadores Antropomtricos ................................................................................................. 5
5. Clasificacin del Estado Nutricional .........................................................................................6
6. Impacto de la Desnutricin en el Funcionamiento del Organismo .............................................. 8
7. Normas y Procedimientos .................................................................................................... 11
Criterios de Admisin................................................................................................13
Fase I: Inicial o de Emergencia .................................................................................14
Fase II: Recuperacin ..............................................................................................23
Fase III: Rehabilitacin o Preparacin del Alta ..........................................................24
Manejo Diettico del Nio Severamente Desnutrido Menor de 6 Meses ....................27

8. Fracaso del Tratamiento ...................................................................................................... 32

9. Sistema de Informacin ....................................................................................................... 33
10. Bibliografa .......................................................................................................................... 34
11. Papelera ............................................................................................................................ 37
12. Anexos ............................................................................................................................... 51

VII

INTRODUCCIN
Un nio desnutrido es un nio enfermo, es un nio que no puede jugar "Un nio que no juega
es un nio que se muere" (Nios Refugiados del Mundo, Pars 1981).
Este manual se propone facilitar el manejo del nio(a) con desnutricin aguda severa. El
problema se aborda en diferentes etapas con el propsito de evitar la muerte, corregir las
alteraciones metablicas producidas por la desnutricin, recuperar y conciliar paulatinamente
su estado nutricional y adaptar la dieta a su alimentacin habitual en el hogar. Se espera que
con la aplicacin de estas normas se reduzca el riesgo de muerte infantil, el tiempo de estancia
en el hospital, los costos que esto implica, as como facilitar la rehabilitacin de los pacientes.
La necesidad de normar la atencin del nio(a) severamente desnutrido surge como
producto de la diversidad de criterios para la atencin de los nios(as) con este problema lo
cual genera elevados costos para su manejo, resultados insatisfactorios, sub-utilizacin de los
recursos y mayor mortalidad.
Siempre que sea posible los pacientes con desnutricin sin complicaciones, debern
ser tratados en forma ambulatoria de preferencia en servicios perficos para evitar las infecciones
cruzadas. Sin embargo se debe hospitalizar a los nios(as) con desnutricin aguda severa y a
los que tienen complicaciones que pongan en peligro la vida de los mismos.
El presente manual unifica criterios para la atencin del nio(a) menor de 5 aos con
desnutricin severa en los hospitales, por lo que est dirigido al personal que se relacione con
el cuidado y atencin de estos pacientes: pediatras, mdicos internos, licenciados en enfermera,
nutricionistas, dietistas y auxiliares de enfermera.
Este Manual de Normas y Procedimientos viene a complementar las estrategias que
la Secretara de Salud aplica para garantizar el derecho de los nios y nias a gozar de salud y
nutricin.

OBJETIVOS

Unificar criterios a nivel nacional para la prestacin de servicios en la atencin hospitalaria |

del nio(a) severamente desnutrido.

Definir el rol del personal que brinda atencin en el manejo del nio(a) severamente
desnutrido a nivel hospitalario.

Iniciar a nivel hospitalario un proceso de rehabilitacin y educacin dirigida al grupo familiar

para evitar la recada del nio(a) severamente desnutrido.

CONCEPTOS BSICOS
DESNUTRICIN
Es la manifestacin clnica de la baja disponibilidad de nutrientes y energa a nivel celular,
la Desnutricin Energtico Proteica (DEP) comprende una diversidad de signos clnicos
relacionados con el dficit de caloras y las protenas en el organismo, respecto a sus
requerimientos bsicos, tambin se asocia con otras deficiencias especficas (vitaminas,
minerales, etc.)
La desnutricin se divide en tres cuadros clnicos:
1. Kwashiorkor: Es la forma ms severa de Desnutricin Energtica Proteica
que existe y que conduce a muerte inminente si no se maneja oportuna y
adecuadamente. Se puede manifestar por edema en partes declives con fvea
positiva, puede generalizarse cara con aspecto de luna, lesiones cutneas, hipercrmicas
y descamativas; cabello fino, quebradizo y decolorado; apata, irritabilidad, anorexia.
2. Marasmo: Se caracteriza por prdida de peso en forma evidente, sus costillas
estn muy marcadas y fcilmente visibles, as como sus articulaciones, presenta atrofia
muscular masiva, carece de grasa subcutnea siendo sta ms evidente en la cara,
hombros y glteos. Presenta pliegues cutneos debajo de los glteos, la cadera es
estrecha y el aspecto arrugado de la cara le da apariencia de anciano.
3. Kwashiorkor - Marasmtico o Mixta: Presenta signos de Kwashiorkor y
Marasmo en diferente magnitud.
Carencias Nutricionales en la desnutricin aguda severa.
La secuencia de acontecimientos que llevan a la desnutricin tiene como punto de
partida una reduccin de la ingesta alimenticia. Esta puede ser debido a un dficit de aportacin
en caso de falta de alimentos, a un dficit de nutrientes de tipo II, a una enfermedad intestinal, a
una mala absorcin, a una enfermedad heptica, a una infeccin o una neoplasia.
La disminucin de la masa corporal es la primera manifestacin de una reduccin de
la ingesta alimenticia. Esta prdida de peso da lugar a una reduccin de las necesidades
nutricionales que puede continuar hasta que se produzca un equilibrio en que las necesidades
corresponde a los aportes nutritivos.

CARENCIAS DE TIPO I.
En el caso de dficit de un nutriente de tipo I, observamos una reduccin de la
concentracin tisular de este nutriente, las vas metablicas que dependen de ste se perturban
y aparecen signos clnicos caractersticos.
Ejemplos de nutrientes tipo I: hierro, yodo, cobre, calcio, cido ascrbico, retinol,
tocoferol, calciferol, cido flico, vitamina B12, vitamina A.
CARENCIAS DE TIPO II.
Los nutrientes de tipo II son los elementos esenciales de los tejidos y su sntesis se
puede efectuar solo s todos los nutrientes estn presentes en cantidades suficientes. Si uno de
los nutrientes falta observamos un catabolismo en el tejido considerado como prdida en
todos los nutrientes. Por tanto podemos considerar a los nutrientes de tipo II como
interdependientes.
La respuesta a un dficit (retraso de crecimiento para un dficit menor, prdida de
peso para un dficit mayor), es la misma para todo tipo de nutrientes. En consecuencia un
retraso de crecimiento no permite identificar el tipo de nutriente que se encuentra deficiente.
Ejemplo de nutrientes de tipo II: nitrgeno, azufre, aminocidos esenciales, potasio, sodio,
magnesio, zinc, fsforo y agua.
CARACTERSTICAS DE NUTRIENTES TIPO I Y II
Nutrientes de Tipo I
Concentracin tisular variable
Utilizados en vas metablicas especficas
Reserva en el organismo
Carencia aparece tras un perodo de
e independiente entre ellos
Dbil control de la excrecin
Disminucin de la masa corporal y
reduccin de las necesidades

Nutrientes de Tipo II
Concentracin tisular fija
Utilizados en todos los tejidos
No hay signos clnicos especficos
No hay reservas
La carencia aparece inmediatamente
Dependencia de aporte cotidiano
Fuerte control de excrecin
Equilibrio entre los diferentes nutrientes

INDICADORES ANTROPOMTRICOS:
Son una forma matemtica y estadstica para determinar el estado nutricional de los(as)
nios(as). Cada indicador mide un aspecto en particular del crecimiento o dao nutricional del
sujeto; peso y talla; stos indicadores no se emplean en forma aislada, sino que se combinan
entre s o con la edad del sujeto para poder comparar y observar la variacin de las mediciones
en el tiempo.
1. TALLA/EDAD.
Indicador de desnutricin crnica. Evidencia un retraso de crecimiento para una
edad determinada. La variacin de talla es menos sensitiva a los cambios rpidos de
alimentacin por lo que esta medida se considera relativamente insensible a deficiencias
nutricionales agudas. Refleja el estado nutricional pasado.
2. PESO/TALLA.
Indicador de desnutricin aguda. Detecta el estado nutricional actual. Se utiliza
para evaluar la recuperacin nutricional del nio(a) severamente desnutrido(a) y decidir el
alta hospitalaria.
3. PESO/EDAD.
Es un indicador global del estado nutricional. Si se detecta desnutricin no
discrimina si es actual o pasada (desnutricin aguda crnica). Es mnimo su aporte a
nivel de valorizacin nutricional intrahospitalario, es el ms sencillo, por tanto el ms
utilizado para reconocer tendencia del peso en el nio(a).
4. PERMETRO BRAQUIAL
Mide el volumen de msculos y grasas y es usado para evaluar nios(as) cuando NO
se dispone de una balanza, particularmente en situaciones de emergencia.

CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Las clasificaciones ms recomendadas son:
1. El porcentaje de la mediana, es en el cual se toma el valor real del peso o talla del
nio estudiado, dividindolo entre el valor de la mediana o percentil 50 de peso o de talla de
nios(as) de la misma edad y sexo de la poblacin de referencia del NCHS y el resultado se
multiplica por 100, as:
Adecuacin de =
Peso-para-edad

Peso del nio estudiado (en kg.)

Valor de la mediana de peso de nios
de la misma edad y sexo del NCHS

Adecuacin de
Talla-para-edad

Talla del nio estudiado (en cms.)

Valor de la mediana de talla de nios
de la misma edad y sexo del NCHS

Adecuacin de
Peso-para-talla

X100

X100

Peso del nio estudiado (en kg.)

X100
Valor de la mediana de peso de nios
de la misma talla del NCHS
CUADRO 1

Clasificacin Estado Nutricional segn Porcentaje de la Mediana

Peso/Talla
Desnutricin Aguda
(Emaciacin)

Talla/Edad
Desnutricin Crnica
(Retardo de Talla)

Peso/Edad
Desnutricin Global
(Tendencia de
Crecimiento)
Clasif. % adecuacin

Clasif.

% adecuacin

Clasif.

% adecuacin

"Normal"

>85

"Normal"

>95

"Normal"

>90

Leve
Moderada

80-84
70-79

Leve
Moderada

94-90
89-85

Leve
Moderada

75-89
60-74

Severa

Severa
<85
Severa
<60
< 70 o/y edemas
bilaterales
2. Desviacin estndar. Consiste en comparar el valor antropomtrico de un individuo con el
valor medio de la poblacin de referencia, teniendo en cuenta la desviacin estndar de la
distribucin de referencia.

CUADRO 2
Clasificacin de Estado Nutricional segn desviacin estndar
(Z-Score), segn datos de referencia NCHS (OMS)

Puntos de
Corte
Entre +l y l SD

Desnutricin
Aguda

Desnutricin
Crnica

Desnutricin
Global

Normal

Normal

Normal

Entre-1 y -2SD

Leve

Leve

Leve

Entre -2 y -3SD

Moderada

Moderada

Moderada

Severa

Severa

Severa

Menor -3SD
y/o edemas
bilaterales

IMPACTO DE LA DESNUTRICIN AGUDA SEVERA

EN EL FUNCIONAMIENTO DEL ORGANISMO
MODIFICACIONES FISIOLGICAS Y METABLICAS.
CON LA DESNUTRICIN EXISTE UNA SERIE DE MODIFICACIONES:
1. Composicin corporal: el tejido adiposo subcutneo puede desaparecer y la
masa muscular se reduce al 50%. La piel y el intestino se hayan particularmente
afectados mientras que las vsceras y el sistema nervioso son poco afectados. La
reduccin de la actividad metablica de las clulas provoca una reduccin de las
enzimas, protenas y ARN.
2. El nio(a) desnutrido tiene dificultad para regular su temperatura corporal
(Poiquilotermo), ya que es ms sensible a las fluctuaciones de la temperatura ambiente
que un nio(a) normal. Una reduccin de la temperatura a 21 C o su elevacin a
36C puede conducir a hipotermia o hipertermia respectivamente.
3. La respuesta febril a una infeccin y las respuestas inflamatorias e inmunitarias
estn afectadas. Existe una menor capacidad para producir fiebre como respuesta
a las infecciones.
4. Reduccin de la sntesis y degradacin de protenas.
5. Hay perturbaciones hormonales mayores: el nivel de la hormona de crecimiento
(GH), est elevada, mientras que la insulina est baja. Los niveles IgF1 y IgF2, las
catecolaminas y el glucagn estn bajos. El cortisol est generalmente aumentado.
Los niveles de tiroxina de triyodotironina libres y ligados son bajos.
6. Reduccin de gasto cardaco. Debido a una disminucin de la frecuencia cardaca
y una reduccin de volumen sistlico, hay una rpida evolucin a la insuficiencia
cardaca.
7. Reduccin de la bomba de sodio: tiene como consecuencia un aumento de la
concentracin intracelular de sodio y una disminucin de potasio. El potasio que
sale de las clulas no puede quedarse en el lquido extracelular y es eliminado por
el rin.

8. La capacidad del rin a concentrar o diluir la orina est frecuentemente

reducida. La capacidad de eliminar el sodio en caso de expansin anormal del
lquido extracelular, est igualmente reducido al principio del tratamiento cuando
la bomba de sodio aumenta su actividad, un exceso de sodio es transferido al
lquido extracelular y la muerte puede producirse rpidamente si el rin encuentra
su nivel de actividad normal mas lentamente que la bomba de sodio.
9. La motilidad del intestino delgado est igualmente reducida, en consecuencia la
duracin del trnsito intestinal est aumentada. Existe igualmente una disminucin
de la acidez gstrica de la produccin de bilis y de enzimas pancreticas.

10. La hipotona intestinal, la aclorhidria, la produccin reducida de IgA secretoria

y la reduccin de la secrecin biliar permite a la flora clica penetrar en el intestino
delgado y estmago, estos organismos atacan la mucosa intestinal, desconjugan
las sales biliares y acentan la mala absorcin.
11. La diarrea y las infecciones repetidas acarrean dficit en nutrientes y el estrs
trmico aumenta la anorexia y reduce el consumo alimentario.

NORMAS
Y
PROCEDIMIENTOS

CRITERIOS DE ADMISIN
NORMAS

1. El personal de salud tomar las medidas

antropomtricas a todo nio(a) menor de 5
aos que llegue a la consulta externa,
emergencia, y a la sala independientemente de
su estado nutricional.
Para valorar el peso, asegrese
De haber calibrado
Adecuadamente el instrumento
De medicin.

PROCEDIMIENTOS

1.1 Dejar al nio(a) con la ropa mnima

para efectuar peso en Kg.
1.2 Tomar la talla acostado (a) si es menor
de 2 aos y de pie si es mayor de 2 aos y
registrarlo en cms.
1.3 Registrar las medidas antropomtricas
en el expediente clnico.
1.4 Preguntar a la madre la edad del nio
(a) y si es amamantado con qu frecuencia.
1.5
Se tomara talla el dia1, da 2 y el da
.
previo
al egreso

2. El personal mdico, evaluar el estado

nutricional de los nios(as) desnutridos y
decidir su ingreso.
Nota: La presencia de un solo criterio ser
suficiente para la admisin del nio(a).

2.1 Determinar si presenta algunos de los

siguientes criterios:
- Peso talla <de 70% (ver anexo 1)
- Edema bilateral (ver anexo 2)

Si el nio es amamantado admita tambin a su

madre para que pueda permanecer con l y
amamantarlo.
3. El personal mdico tratar con prioridad
las patologas asociadas que amenazan la
vida del nio(a) desnutrido antes de empezar
el tratamiento nutricional.
Hipotermia
Hipoglicemia
Anemia.
Choque Sptico
Parasitosis
Insuficiencia Cardaca
Dermatitis
Carencia Vitamina A
Deshidratacin

3.1 Ver normas de acuerdo a cada

patologa.

Prescribir las pruebas de laboratorio

necesarias, (ver anexo 3)

13

TRATAMIENTO DE URGENCIA (FASE I)

NORMAS

1. El personal mdico, enfermera

profesional y/o auxiliar de enfermera
evaluar el grado de deshidratacin del
nio(a) para aplicar un tratamiento
adecuado, y evaluar si tolera la ingesta oral.
Clasificar como deshidratado a todo
nio(a) con historia de diarrea, vmito,
fiebre y disminucin de la diuresis y/o que
presente alguno de los siguientes signos y
sntomas:
Inquieto e Irritable.
Ojos hundidos.
Bebe vidamente, con sed.
Signo del pliegue cutneo (la
piel vuelve lentamente a su
estado normal y tomarlo en
regin pre esternal).

PROCEDIMIENTOS

1.1 Administrar Litrosol modificado o

Resomal 10ml. por kg./peso por hora en
las primeras dos horas, (ver anexo 4A).
1.2 En las siguientes 10 horas administrar
5-10ml. por kg./peso por hora (evaluar al
nio(a) cada hora).
1.3 Si el nio(a) es amamantado se le debe
ofrecer el pecho tan pronto como sea
posible con una frecuencia de cada 30
minutos y una vez aceptado, dejarlo a libre
demanda.
1.4 Evaluar al nio(a) cada hora y al haber
mejora de los signos de deshidratacin
iniciarle dieta lquida en pequeas
cantidades a intervalos de dos a tres horas.
Si da resomal, administrarlo en forma
alterna con la dieta liquida.
1.5 Al desaparecer los signos de
deshidratacin continuar reponiendo
prdidas con 30-60ml. (una onza a dos
onzas) por cada evacuacin en menores de
9 meses y de 60-90ml. (dos onzas a tres
onzas) para nios(as) mayores.
1.6 Si al finalizar las doce horas de
rehidratacin an se encuentran signos de
deshidratacin reevaluar clnicamente al
nio(a) y reiniciar el esquema con Litrosol
modificado o Resomal por doce horas.
No administrar Resomal y dieta
lquida simultneamente.

14

TRATAMIENTO DE URGENCIA
NORMAS

2. El personal mdico, enfermera

profesional y/o auxiliar de enfermera
hidratarn por va intravenosa y por sonda
naso gstrica, simultneamente a todo
nio(a) severamente desnutrido con
deshidratacin grave, mediante la
aplicacin de un esquema que permita la
recuperacin del estado de hidratacin de
forma segura.

3. El personal mdico o de enfermera debe

diferenciar un choque sptico de una
deshidratacin grave en los nios(as)
severamente desnutridos (ver la tabla
comparativa de signos de deshidratacin
severa con choque sptico); frente a una
evidencia de choque sptico, tratar el
nio(a) siguiendo los procedimientos de los
numerales 3.

PROCEDIMIENTOS

2.1 Ver esquema de manejo del nio(a)

desnutrido con deshidratacin grave o
choque en la pgina siguiente.
2.2 En ambos esquemas de hidratacin
vigilar por signos de sobre hidratacin:
- Edema palpebral.
- Aumento de frecuencia cardiaca.
- Dificultad respiratoria.
- Vena yugular externa dilatada.
2.3 Si el nio(a) no mejora despus del
tratamiento IV y sigue faltando el pulso radial,
hay que suponer que el nio(a) tiene
choque sptico que se tratar segn norma
(ver numerales 3).
2.4 Evaluar al nio(a) cada 30 minutos.
2.5 No dar va oral si el nio se encuentra
letrgico o inconsciente.
Choque Sptico Incipiente:
3.1 Empezar tratamiento antibitico de
amplio espectro (cloranfenicol ampicilina).
(ver anexo 5).
3.2 Mantener el nio(a) caliente para
prevenir o tratar la hipotermia.
3.3 No lavar ni baar al nio(a).
3.4 Alimentar al nio(a) lo ms pronto
posible puesto que estos nios(as) estn
casi siempre anorxicos, el rgimen debe
administrarse por sonda naso gstrico u oro
gstrico.
3.5 Tratar una eventual hipo glicemia aunque
no haya evidencia de eso.

15

CUADRO
O3
MANEJO
O DE URGEN
NCIA DE UN
N PACIENTE
E DESNUTRIIDO
SEVER
ERO CON DE
ESHIDRATA
ACION GRAV
VE O CHOQ
QUE

CUADRO 4
COMPARACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS
DE DESHIDRATACION Y CHOQUE SPTICO EN UN NIO
DESNUTRIDO AGUDO SEVERO

17

TRATAMIENTO DE URGENCIA

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

Choque Sptico Manifiesto.

3.6 Aplicar el esquema No. 1 de
rehidratacin y aplicar todos los
procedimientos
de choque incipiente.
3.7 Si no mejora con la segunda ronda de
lquidos IV, administrar plasma o sangre a
10 ml/Kg dosis en un perodo no menor
de 3 horas.
3.8 Tan pronto como el pulso radial se
recupere y el nio(a) recobre la conciencia
se continuar la rehidratacin por va oral
o por SNG.
3.9 Continuar los lquidos de
mantenimiento a razn de 5 ml/kg./hora, con
las
soluciones ya descritas.
3.10 Si aparecen signos de insuficiencia
cardiaca congestiva o el nio(a) no mejora
despus de una hora de tratamiento IV, se
determinar una transfusin de plasma o
de sangre (10 ml/kg durante 3 horas
mnimo).
3.11 Si existen signos de insuficiencia
heptica, Prpura, Ictericia, Hepatomegalia
dolorosa; administrar una sola dosis de
vitamina K por va endovenosa.
4. FALLO CARDIACO CONGESTIVO
3.12 Si no mejora tras la transfusin de
plasma, iniciar aminas vaso activas, segn
necesidad.
4.1
Detener administracin lquida oral o
I.V.
Al estabilizar iniciar lquidos V.O. o I. V. Si
administramos lquidos I. V. Usar 50 ml/kg/
da. Suero mixto 0.25%, adicionar 2 mi de

18

RATAMIENTO DE URGENCIA
NORMAS

PROCEDIMIENTOS

El personal mdico, enfermera profesional

KCL por cada 100 ml de solucin.

y auxiliar de enfermera identificar signos

de una rehidratacin rpida que pueda
provocar insuficiencia cardaca a travs de
frecuencia respiratoria:
Menor de 2 meses mas 60 res/min galope
2 meses a 12 meses ms 50 resp/min.
> 12 meses ms 40 resp/min.
- Pulso rpido.
- Dilatacin venas yugulares.
- Miembros fros.
- Cianosis de uas y lengua.

Si administramos va oral usar 2.5 ml/kg/

hora SRO de preferencia resomal e iniciar
Lo ms pronto posible dieta lquida.
4.2 Administrar diurtico, furosemida I. V.
1-3 mg/kg, revalorar a los 15 minutos si
no hay signos de mejora usar una segunda
Dosis.
4.3 Monitoreo de signos vitales cada 15
Minutos hasta estabilizar luego cada hora.
4.4 Si continua en insuficiencia cardaca
utilizar dioxina a 15 ug/kg dosis y luego 2
Dosis de 5 ukg dosis cada 8 horas.

PRECAUCIN:
El nio desnutrido es vulnerable a la
Sobrecarga de lquidos.
5. HIPOTERMIA.

5.1 Utilizar calentadores disponibles en las

El personal mdico, profesional de enfermera

y auxiliar de enfermera considerarn
Hipotermia si la temperatura axilar se encuentra
en < 36 C.

Salas.
5.2 Colocar al nio(a) donde no haya
Corrientes de viento.
5.3 Asegurarse de cerrar las ventanas
principalmente en turnos vespertinos y
Nocturnos.
5.4 Abrigar al nio(a) con mantas o
Sbanas.
5.5 Tomar la temperatura cada 30 minutos
y registrarlo.
5.6 No baar al nio(a), limpiarlo con un
Pao hmedo tibio.

19

TRATAMIENTO DE URGENCIA
NORMAS

PROCEDIMIENTOS

Las hipotermias sern tratadas

por hipoglicemia al mismo tiempo.
6. HIPOGLICEMIA
El personal mdico, profesional de
enfermera y auxiliar de enfermera
considerar a todo nio(a) desnutrido con
Hipo glicemia, cuando presente hipotermia,
letargo, flacidez, prdida de la consciencia,
disminucin de la temperatura corporal (<
de 35.5C). Ya que sta es causa importante
de muerte

6.1 Si el nio(a) est consciente o se le

puede despertar y es capaz de beber hay
que darle 10ml/kg peso de glucosa o
sacarosa al 10% V.O.
6.2 Si el nio(a) esta letrgico, inconsciente
o presenta convulsiones administrar
inmediatamente por va I.V. 5ml/kg/peso
de glucosa al 10% seguido de 10 ml/kg de
glucosa o sacarosa al 10% por S.N.G. e
iniciar F-75.
Es necesario permanecer con el
nio(a) hasta que est
completamente alerta.

7. TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES
El personal mdico indicar antibiticos a
todo nio(a) con desnutricin severa desde
su ingreso a la unidad hospitalaria.

20

7.1 En los nios(as) sin signos manifiestos

de infeccin y sin complicaciones indicar:
Trimetropin sulfa V.O. 4mg/Kg/dosis cada
12 horas o Amoxicilina 20 a 40 mg/Kg/da
cada 8 horas de 7 a 10 das.
7.2 Los nios(as) con choque sptico,
hipoglicemia, hipotermia, infecciones
cutneas, respiratorias o de las vas urinarias
indicar:
Penicilina ms Amino glucsidos
Penicilinas:
- Penicilina Cristalina 100,000 a 200,000 UI
x Kg de peso/da cada 6 horas por 10 das.
- oxacilina 100-200 mg/kg/da dividido en 4
dosis.

TRATAMIENTO DE URGENCIA
NORMAS

PROCEDIMIENTOS
- Cefaloporina.
Cetriaxone 100 mg/kg/da dividido en 2 dosis.
Cualquier otro esquema segn el poco de
infeccin o resultado del cultivo.
Aminoglucsidos:
- Amikacina 15 mg/kg x da IM o IV dividido
cada 12 horas x 10 das.
- Gentamicina de 5 a 7.5 mg/Kg/ IM o IV
cada 12 horas.
- Cualquier otro esquema segn el foco de
infeccin.

8. PARASITOSIS
El personal mdico tratar las infecciones
parasitarias intestinales agudas o
complicadas que pongan en peligro la vida del
nio(a).

9. CARENCIA DE VITAMINA A:
El personal mdico, enfermera profesional y
auxiliar en enfermera prevendr en los
nios(as) desnutridos el riesgo de padecer
problemas de la vista como prdida de la
visin nocturna, xeroftalmia, ojos secos y
cerrados, opacidad de la crnea.

8.1 Identificar por clnica, laboratorio y

ultrasonido segn disponibilidad, el tipo y
localizacin de la infeccin parasitaria.
8.2 Ascariasis responsable de oclusin o suboclusin intestinal indicar piperazina 75 mg/
Kg/24 horas por 2 das.
8.3 Uncinariasis indicar mebendazol
500mg
V.O. una sola dosis o albendazol 200mg una
sola dosis. En menores de 1 ao segn
criterio mdico.
8.4 Amebiasis aguda indicar Metronidazol
30 40 mg/K/g/da V.O. diluido en 3 dosis
por diez das.
9.1 Administrar vitamina A as:
I.- Nios de 6 meses a 11 meses 29 das:
100.000 U V.O. c/24 horas por 2 dosis;
repetir 100.000U1 a los 15 das.
II.- Nios mayores de un ao:
200.000UI V.O. c/24 horas por 2 dosis;
repetir 200.000U1 a los 15 das.
III.- Anotar las dosis y fechas de administracin en la tarjeta del nio.

21

TRATAMIENTO DE URGENCIA
NORMAS

10. DERMATITIS
El personal mdico, enfermera profesional
y auxiliar de enfermera valorar signos de:
hipo-hiperpigmentacin0, levantamiento
de la piel en lmina, ulceracin de la piel
de perin, detrs de las orejas y axilas.

11. ANEMIA:
Casi todos los nios desnutridos padecen
de anemia por lo que deben recibir
suplementos de Hierro y cido Flico,
adems de recibir las mezclas de vitaminas
y minerales a lo largo de su rehabilitacin
alimentaria.
Los nios desnutridos soportan
valores de hemoglobina muy bajos

PROCEDIMIENTOS

10.1 En caso de dermatitis por hongos:

- Aplicar nistatina o clotrimazol en crema
dos veces al da durante dos semanas.
- Administrar nistatina oral 100,000
unidades en caso de micosis oral cuatro
veces al da por siete das.
10.2 En otras zonas afectadas aplicar xido
de zinc dos veces al da hasta curacin de
las lesiones.
10.3 Aplicar paos o compresas de KM04
al 1 % diluido durante 10 a 15 das; tambin
se puede aplicar yodo al 1 % en lesiones, si
no son muy extensas.
10.4 Considerar la investigacin de HIV
en estos casos.
11.1 Durante la fase inicial o de urgencia
no administrar Hierro en el paciente
desnutrido hasta la segunda fase del
tratamiento pues tiene efectos txicos y
puede
reducir la resistencia a las
infecciones.
1L2 Administrar cido Flico5mg. dosis nica
11.3 Pacientes con signos clnicos de
hipoxia o insuficiencia cardiaca, que
generalmente se presentan con niveles de
hemoglobina < 5 g/dl, transfundir con sangre
completa a dosis de 10 ml/Kg; en pacientes
con DPE edematosa es mejor usar glbulos
rojos empacados a dosis de 6 ml/Kg,
administrada en 2 a 3 horas. Completar
tratamiento en fase II.

22

TRATAMIENTO DE RECUPERACIN (FASE II)

NORMAS
12. CUIDADOS DE ENFERMERA
El personal mdico responsable del manejo del
nio(a)
severamente
desnutrido,
indicar lo ms pronto posible el
tratamiento diettico adecuado de acuerdo
Evolucin.
Su condicin clnica.
Edad.

Es importante mantener la lactancia

materna y NO utilizar biberones.
Criterios de salida de la fase I:
Disminucin de los edemas.
El nio(a) recupera el apetito.

13. TRATAMIENTO DIETTICO

El personal mdico indicar la dieta
adecuada y el tratamiento complementario que
facilite la recuperacin nutricional.

Es importante mantener la lactancia

materna y no utilizar biberones. Use
tazas.

PROCEDIMIENTOS
12.1 Indicar cuidados de enfermera:
a) Administracin asistida de alimentos.
b) Control de ingesta y excretas en cada
turno.
c) Peso diario.
d) Mantener abrigado y limpio al paciente.
12.2 Comenzar con una dieta lquida que
provea alrededor de 75 Cal, 1 gramo de
protena por 100 ml durante 1 a 7 das.
Administrar la frmula lquida c/3 horas
dividido en 8 comidas por da. (ver
alternativas en anexo 6).
12.3 La frmula lquida se dar en taza.

13.1 Ver alternativas y medidas caseras

(ver anexos 9 y 10). Administrar una dieta
lquida por va oral que provea 100 Cal/
Kg./da y 2.8 gr de protena por 100 mi
ms alimentacin blanda (1 a 2 papillas)
hasta
alcanzar
200
Cal/Kg/da
(ver anexo 8) y si el nio an es amamantado
no interrumpir la lactancia materna.
La duracin aproximada de esta fase es de
7 a 14 das.
13.2 Fraccionar la dieta lquida en partes
iguales y administrar c/4 horas dividido en
6 comidas por da utilizando taza o cuchara.
133 La toma de la papilla no debe coincidir
con la toma de la dieta lquida.

23

TRATAMIENTO DE REHABILITACIN (FASE III)

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

13.4 Dar Hierro elemental 6 mg/Kg/da en

2 tomas durante 3 meses.
13.5 Si administra F-75 o F-100 como
dieta lquida no dar cido Flico, pero si
usa otro tipo de dieta lquida agregue cido
Flico 1 mg diario por un mes.
13.6 Administrar tratamiento antiparasitario
si fuese necesario.

14. El personal mdico indicar la dieta

adecuada y la estimulacin del desarrollo.

14.1 Administrar una dieta lquida que

provea 100 Cal./Kg./da y 2.8 g. protenas
cada 6 horas distribuidas en 4 comidas por
da; ms 1 a 2 papillas; ms un plato familiar.
Si el nio an es amamantado no interrumpir
la lactancia materna.
14.2 Dar la tercera dosis de vitamina A
segn procedimiento 9.
143 Continuar Hierro.
14.4 Continuar cido Flico 1 mg diario, si no
utiliza la leche teraputica.
14.5 La Trabajadora Social, Psicloga o
personal de salud conducir un programa
de rehabilitacin emocional y fsica para los
pacientes en proceso de rehabilitacin
nutricional y proceder a realizar los estudios de
casos de nios (as) en situacin
irregular.
.
En los nios(as) mayores de 6 meses
Se usara papilla, a los > de 1 ao
plato familiar

24

TRATAMIENTO DE REHABILITACIN (FASE III)

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

15. La Trabajadora Social, Psicloga, o

15.1 Elaborar un plan de estimulacin en el

personal de salud conducir un programa

de rehabilitacin emocional y fsica para los
pacientes en proceso de rehabilitacin
nutricional y proceder a realizar los estudios
de casos de nios (as) en situacin
Irregular.

rea motora, coordinacin, lenguaje y social.

15.2 Establecer coordinacin operativa con
El mdico y enfermera profesional.
15.3 Involucrar a los padres o acampaantes del nio(a) en la estimulacin del
Mismo.
15.4 Identificar otros problemas de tipo
psicolgico y/o limitaciones fsicas que
ameritan manejo especializado e investigar
Los nios(as) en situacin irregular.

16. El personal mdico, enfermera

profesional y auxiliar de enfermera,
nutricionista, trabajadora social y psicloga
brindarn educacin y orientacin a los padres o encargados del nio(a).

16.1 Usarn diferentes tcnicas de

comunicacin para dar informacin sobre:
Lactancia materna.
Vacunas.
Diarreas, Sales de Rehidratacin Oral.

IRAS

Dieta bsica.
Desnutricin.
Alimentacin y manejo de los alimentos.
Parasitismo intestinal.
Importancia del seguimiento.
Estimulacin Psicomotora del nio(a).
Planificacin familiar.

Criterios para el Egreso

"El peso/talla es mayor o igual al 80%
del peso a alcanzar durante una
semana"
Estancia media < a 21 das.
Ganancia media meta entre
5-10g/Kg./da.

El nio(a) toma el plato familiar a

Voluntad.
No tiene problema mdicos de salud
O sociales.
Recuerde: Debe cumplir dos o ms
Criterios de egreso.

25

TRATAMIENTO DE REHABILI TACIN (FASE III)

NORMAS

17. El personal mdico al momento del alta

referir al paciente al Centro de Salud ms
cercano a su hogar o al centro de
recuperacin nutricional si este existiere,
(anexo # 9)

PROCEDIMIENTOS

17.1 Llenar la hoja de referencia as:

a) Diagnstico.
b) Tratamiento indicado.
c) Recomendaciones de manejo en
el Centro de Salud, el hogar y la
Comunidad.
d) Necesidades de apoyo.
e) Citas de control, anotar peso y
talla al egreso.
17.2 Revisar el carnet de salud y
completar esquema de vacunacin segn
la edad del paciente (hacer nfasis en la
vacuna del sarampin).
17.3 Verificar si los padres o
acompaantes han comprendido el
manejo diettico del nio(a) y su
estimulacin fsica y emocional.

Recuerde: La vacuna de varicela

Est contraindicada en los
Desnutridos agudos severos.

26

MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE

DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

1. El mdico realizar la historia clnica

sobre la madre y el nio que deber incluirse en
el expediente, indagando los factores
maternos, del nio y la familia.

1.1 Realizar la historia clnica completa que

incluya el tipo de alimentacin que est
recibiendo el nio (a), enfatizando sobre
Lactancia Materna Exclusiva, tiempo y
frecuencia de amamantadas, # de paales que
moja al da, otros alimentos introducidos
en la dieta, tipo y cantidades diarias de
alimentos, ganancia o prdida de peso
percibida por la madre, edad escolaridad
y paridad de la madre.

2. El mdico(a), enfermera(o) profesional y

auxiliar de enfermera valorar el estado
nutricional del nio(a) y de la madre. La
presencia de un solo criterio ser suficiente para
la admisin hospitalaria del nio(a).

2.1

Debe valorarse tambin el estado de salud de

la madre mediante un examen fsico
completo y si es necesario, realizar adems
exmenes de laboratorio y dar o solicitar
apoyo para el mejoramiento nutricional y/o
biopsicosocial de sta si as se requiere.
La desnutricin de la madre no contraindica la
lactancia, ya que la concentracin de
nutrientes en su leche es adecuada para las
necesidades del (la) nio(a).

Pesar y tallar al nio (a) determinando

el estado nutricional del nio y la
madre.

2.2 Determinar si el nio presenta alguno

de los siguientes criterios:
a.- Peso/talla menor del 70 %
b.- Peso menor de 4 Kg
cCon edemas
Y si adems presenta alguna de estas
condiciones:
Enfermedad diarreica, vmito, fiebre,
o dificultad respiratoria.
Estado clnico: Aptico, deprimido,
letrgico o en shock
Cambios en la conducta alimentaria,
prdida de apetito o succin dbil,
interrupcin brusca de la lactancia

27

MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

Destete inadecuado, ausencia de

lactancia por enfermedad o muerte de la
madre.
Presencia de leche materna insuficiente
en la madre.
Prcticas inadecuadas de
alimentacin.
Uso de formulas enteras u otros lquidos
caseros de poco valor nutritivo.
Mala dilucin de la leche
Falta de higiene en la preparacin de
los alimentos.

2.3.-Pesos y tallas a la madre, anotar datos

obteniendo el IMC determinando el estado
nutricional, dar el tratamiento necesario y la
alimentacin hospitalaria (dieta alimentaria).
2.4.-Ingresar al nio (a) de acuerdo a
criterios siendo indispensable la
permanencia de la madre junto al nio
durante las 24 horas del da durante su
estada.
2.5.- Realizar una adecuada revisin de las
mamas para evaluar factores que
interfieran con la lactancia y brindar el
apoyo necesario: tipos de pezones,
presencia de grietas, pltora, ductos
obstruidos, mastitis y/o baja produccin de
leche.
2.6 Revisin Nutricional.

28

MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

2.7.- Observar el amamantamiento: La

posicin del nio al pecho y la forma de
agarre, duracin de la amamantada y si se
escucha bien la succin y la deglucin y la
Relacin vinculo afectivo madre-hijo.
2.8.- Es importante estimular el contacto
madre hijo (a), siendo indispensable la
estada de la madre durante las 24 horas
Del da y asegurar su alimentacin diaria.
Durante la estancia intra hospitalaria
brindar complementos de 2 papillas diarias
y suplementos de vitaminas.
3. El mdico(a), enfermera(o) profesional
y auxiliar de enfermera deber evaluar el
tipo de alimentacin que est recibiendo
El (la) nio(a). En los casos en los cuales
por alguna razn se ha interrumpido la
lactancia materna, el personal informar a
la madre acerca de la importancia de la
Misma y las ventajas que proporciona.
Deber explicar que existen mtodos para
aumentar la produccin de leche y apoyar
a la madre a mantener la lactancia o a
Relactar, si sta ya ha sido suspendida.

3.1.-Privilegiar la lactancia materna y

Apoyarla.
Si es necesario utilizar Frmula 100 para
suplementar mientras se estimula la
Produccin de leche materna.
Deber ofrecerse en taza, jeringa, sonda
naso gstrica y no utilizar biberones bajo
ninguna circunstancia, ya que confunde la
succin del nio y puede inducir a rechazar
El pecho materno.
3.2.Informar a la madre sobre las
Ventajas de la lactancia materna.
3.3.-

Apoyar a la madre que amamanta

29

MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES

NORMAS

PROCEDIMIENTOS

3.4.- Apoyar a la madre que no est

amamantando brindando consejera y
ensearle como utilizar la tcnica de re
lactacin (ver anexo 12-A).
3.5.- Durante el proceso de relactacin se
suplementar con Formula 100 diluida o F
75, calculando la cantidad a dar en funcin
del peso real.
Se iniciar con 110 Cal/Kg/da y 2 gramos de
protena /Kg/da divididas en 8
comidas/da.
3.6.- Deber pesarse al nio todos los das
utilizando la misma balanza y valorando
la ganancia o disminucin de peso.
a.- Si se observa que el nio est
perdiendo peso durante 3 das
consecutivos, tomando la totalidad de la
leche, significa que necesita mayor aporte de
leche, suplementaria y se incrementar la
cantidad hasta llegar a 180-200 Caloras
x Kg x da en forma gradual.
b.- Si el nio que est siendo relatado
comienza a ganar peso y ya no toma la
cantidad de leche completa, significa que la
madre est produciendo mayor cantidad de
leche materna, se disminuir la cantidad de
formula suplementaria.

30

MANEJO DIETTICO DEL NIO SEVERAMENTE DESNUTRIDO MENOR DE 6 MESES

NORMAS

4. El mdico(a), enfermera(o) profesional

deber valorar la recuperacin nutricional
del(a) nio(a). Si despus de 15 das, la
curva de peso es ascendente deber:

PROCEDIMIENTOS

4.1.- Al da 16, disminuir la cantidad de

Leche teraputica a la mitad.
4.2.Al da 18, suspender completamente la suplementacin con leche
teraputica y dejarlo exclusivamente con
Leche materna.
4.3.-

Mantener la hospitalizacin del

nio (a) hasta el da 23, despus de haber

suspendido la suplementacin, para
Observar y asegurar su progreso.
5. Criterios de Egreso:

5.1- Continuar el seguimiento ambulatorio

a).

aplicando la norma #17, procedimiento

17.1, 17.2 y 17.3.
5.2- Seguimiento comunitario de la
madre y nio(a) por los(as) voluntariosas) del sistema de salud, y
activacin de la red de consejeras
Comunitarias en lactancia materna.

Curva de peso ascendente, sin

suplementacin y con ganancia media
de peso de 5-10 gramos x Kg x da
b). Ausencia de enfermedades clnicas.
c). ndice de Peso/Talla mayor del 80%
d). La estancia media hospitalaria debe
ser mayor o igual a 21 das, pero
menor de 30 das

31

EL PERSONAL EVALUARA LAS CAUSAS FRECUENTES DEL

FRACASO DEL TRATAMIENTO
C A U S A S F R E C U E N T E S D E L F R A C A S O D E L TRATAMIENTO.
1. Problemas relacionados con las facilidades del tratamiento.
- Ambiente inadecuado para el desnutrido
- Preparacin o administracin incorrecta de las comidas
- Personal insuficiente o inadecuadamente capacitado
- Mala interpretacin de la grfica de peso para talla
- Balanzas inexactas.
2. Problemas individuales del nio(a)
- Alimentacin insuficiente.
- Dficit de vitaminas o minerales
- Mala absorcin de los nutrientes
- Rumiacin
- Infecciones, diarreas, disentera, otitis media, neumona, tuberculosis,
infeccin urinaria, malaria, helmintiasis intestinales, VIH/SIDA.
- Problemas congnitos, metablicos, inmunolgicos, cncer, etc.
CRITERIOS QUE INDICAN EL FRACASO DEL TRATAMIENTO
CRITERIOS

TIEMPO DESPUS DEL INGRESO

1. Fracaso Inicial.
- No retorno del apetito
- No disminucin de los edemas
- Edemas todava presentes
- No ganancia de peso mnimo 5-8g/Kg/da
2. Fracaso Tardo
- No ganancia de peso mnimo de 5-8 g/kg/da

4 das
4 das
10 das
10 das
Durante 3 das seguidos

El fracaso del tratamiento debe provocar la revisin de la evaluacin del hospital para ver
dnde estn las fallas, por ejemplo, las muertes que ocurren en los 2 primeros das de
tratamiento son provocados en un alto porcentaje por la hipo glicemia y el choque sptico
que no fue tratado correctamente o simplemente no fue diagnosticado; mientras que las
muertes que ocurren despus de los 2 primeros das son debido, en su mayora, a la
insuficiencia cardaca.
Por otro lado un aumento de las muertes durante la noche el fin de semana sugiere la
revisin del monitoreo de los desnutridos durante estos perodos.

32

SISTEMA DE INFORMACIN

NORMAS

1. El personal mdico registrar toda

actividad de atencin al nio(a)
severamente desnutrido en los formularios
correspondientes, los cuales se ubicarn en
el expediente hospitalario

PROCEDIMIENTOS

1. Todas las acciones sern anotadas en los

instrumentos de registro del centro
hospitalario.
1.1 Completar la ficha para el tratamiento
teraputico del desnutrido agudo severo.
1.2 Se registrarn en:
- Libros de ingresos y egresos.
- Expedientes clnicos del nio(a).
- Grficos de peso y talla.
1.3 Se har informe mensual de
pacientes ingresados y egresados
(copias a estadsticas mdicas).

33

BIBLIOGRAFA

Manual de normas hospitalarias para la atencin de los nios con

desnutricin aguda severa. Honduras, 2001.

Evaluacin y tratamiento de la desnutricin en situaciones de emergencia.

ACH, 2002.

Manejo de la desnutricin severa. OMS. 1999.

Presentaciones de los hospitales pblicos de la red de servicio de salud en

los talleres del 4 y 5 de diciembre, 2003.

Taller internacional de nutricin. Honduras, 2002.

Controversia en el manejo y tratamiento de la desnutricin protenico energtica

Dr. Benjamn Torn y Dr. Francisco Chew Instituto de
Nutricin de Centro Amrica y Panam INCAP/OPS

Guide Nutrition
Medicins Sans Frontieres

Malnutricin Proteico-Energtica
J. C. Waterlow
OP/OMS. Publicacin Cientfica No. 555. EUA, 1996

Manejo de urgencia del nio desnutrido grave,

Dr. Juan Jos Navarro Bustillo, Honduras.

Manual de Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

(AIEPI)
Secretara de Salud, Honduras.

34

Manual para el Manejo de la Desnutricin Severa

Accin Contra el Hambre
Noviembre, 1999

Manual de Normas y Procedimientos para la atencin del Nio Desnutrido.

Nivel Hospitalario.
Secretara de Salud, Honduras, 1991

Severe Malnutrition
M. H. N. Golden

Tratamiento de la malnutricin grave.

Manual para mdicos y otros profesionales sanitarios superiores OMS,
Ginebra, 1999

35

PAPELERIA

37

NDICE DE PAPELERA

1. Formularios para el manejo del nio severamente desnutrido ............................ 41

2. Referencia Hospital - Centro Salud / Referencia
Hospital - Comunidad ................................................................................... 42
3. Hoja de Reporte Mensual del Hospital........................................................... 43
4. Hoja de Reporte Anual del Hospital ............................................................... 45
5. Tarjeta Nutricional Individual......................................................................... 47
6. Hoja de Vigilancia Diaria ............................................................................... 48
7. Registro de los Nios Severamente Desnutridos .............................................. 49

39

FORMULARIOS PARA EL MANEJO DEL NIO(A) SEVEMENTE

DESNUTRIDO
HOJA DE PEDIDO DE ALIMENTOS
Hospital:
. Fecha:
Pedido a:

Recibido por:

Entregado por

Fecha:

Fecha:
Firma

Firma

41

REFERENCIA HOSPITALARIA CENTRO DE SALUD

REFERENCIA HOSPITAL - COMUNIDAD

42

43

44

45

46

TAR
RJETA NU
UTRICION
NAL INDIIVIDUAL
N Exppo.
Nombrre:
Edad:
Responnsable

pacieente:

Fecha de llegaad
F
P
Peso:
Tall
F
Fecha
de Salidda:
P
Peso:
Tall

Fechaa de la vacunaa
S:
%P/T
T:
%P/T
T:

Nom
mbre: Apellido: N Expedien
nte

477

48

48

ANEXOS

ANEXOS

Anexo N 1.

Procedimiento para lectura del peso/talla (desnutricin aguda) ........... 55

Anexo N LA

Tabla Peso/Talla para Nios y Nias ......................................................56

Anexo N l. B

Toma de Peso y Medicin de la Talla ................................................... 58

Anexo N 2

Deteccin de Edemas ................................................................................ 59

Anexo N 3.

Pruebas de laboratorio ......................................................................... 60

Anexo N 4.

Soluciones para rehidratacin oral Mol/L ................................................. 61

Anexo N 4. A.

Rehidratacin con Resomal .................................................................... 62

Anexo N 4.B.

Preparacin de agua azucarada.............................................................. 63

Anexo No. 5

Dosis de Frmacos para el Tratamiento de las Infecciones y

Parasitosis .................................................................................................. 64

Anexo No. 6

Dietas Liquidas con -75 Kcal y 1.1 g Protena en 100 ml. en

Alimentos disponibles................................................................................. 66

Anexo N0.6.A

Mezcla de vitaminas y minerales para agregar a un litro de dieta

Liquida basada en alimentos disponibles ................................................... 67

Anexo No.7

Preparar un litro de dietas liquidas que contienen

Alrededor de 100 Kcal y 2.8g protenas en 100 mi basadas
En alimentos disponibles ............................................................................ 68

Anexo No. 7.A

Anexo No. 8

Anexo No. 8.A

53

Breve descripcin de la leche teraputica F-100 .................................... 69

Reparticin de las comidas por fase y peso en la unidad
Teraputica ............................................................................................... 70
Papilla fase 2 .......................................................................................... 71

Anexo No. 9

Estimulacin Fsica y Emocional ........................................................... 72

Anexo No. 10

Componente de Seguimiento Comunitario al Nio Severamente

Desnutrido ..................................................................................................73

Anexo No. 11

Cantidad de Alimentos para la Racin seca en Relacin al

Nmero de Nios....................................................................................... 76

Anexo No. 12

Procedimientos para una Mejor Alimentacin en el Nio

Menor de Seis Meses ................................................................................ 77

Anexo No. 12.A Procedimiento para Relatar ....................................................................... 80

Anexo No. 13

Receta para la Preparacin de Leche Especial ......................................... 82

Anexo No. 14

Resumen Manejo Hospitalario del Nio(a) Severamente Desnutrido ....... 83

Anexo No. 15

Indicadores de Calidad............................................................................... 84

54

PROCEDIMIENTO PARA LECTURA DEL PESO/TALLA

PROCEDIMIENTO PARA LECTURA DEL PESO/TALLA

La expresin en porcentaje de la mediana compara el peso del nio medido con el peso medio de
los nios de la poblacin de referencia, para una misma altura.
Material
Tabla de porcentaje de la mediana del peso/talla (P/T). Regla
Procedimiento
En la columna de la izquierda ubique la talla correspondiente al nio.
Con la regla ubique la lnea correspondiente y busque el peso del nio en la misma lnea.
Cuando tenemos el peso, siga la columna hasta arriba y lea el porcentaje del peso/talla del
Nio ubicado en la parte superior.
Cuando el % del peso/talla cae entre dos colores, utilizamos la frmula siguiente para
Ubicar el nmero exacto.
El clculo es muy simple: el peso real se divide por el peso medio de referencia y se
Multiplica por 100 para expresarlo en porcentaje.
Indice peso/talla = (peso real/peso medio de referencia) x 100.
Ejemplo: un nio de 80.5 cm que pesa 9.6 kg. El peso medio obtenido en las tablas de
Referencia indica 10.9 kg para 80.5 cm.
El ndice peso / talla de este nio expresado en porcentaje de la mediana es:
9.6 x 100 = 88%
10.9
-

55

56

57

Medicin de Peso

Medicin de Altura

Medicin de Altura

58

DETECCIN DE EDEMAS
Los Edemas

La exploracin de la presencia de edemas se realiza en la parte anterior de la zona

tibial o en la parte anterior del pie. Presionaremos con el dedo pulgar durante tres
segundos (el tiempo para decir 1001,1002 y 1003) y dejaremos de presionar. Si
observamos la presencia de una "huella" (depresin de la piel), conocida como el signo
de Godet, consideraremos que existe edema. Para que el edema tenga una connotacin
nutricional ste debe ser bilateral. Es por tanto muy importante confirmar la presencia
de edema en la pierna contraria y no admitir un paciente por presencia de edemas
cuando stos no sean bilaterales.
Clasificacin:

pie = x

Tibia = xx
Miembros superiores y prpados = xxx

ANEXO N 2

59

PRUEBAS DE LABORATORIO
Glicemia

Concentracin de glucosa < 54 mg/dL (3

mol) es indicativo de Hipoglucemia

Frotis de Sangre Perifrica o gota gruesa

La presencia del parsito de paludismo es

indicativo de infeccin

Hemoglobina o Hematocrito

Una hemoglobina 4.0 g/1 o hematocrito <

12% son indicativos de anemia muy grave

Examen de la muestra de orina

La presencia de bacterias en el microscopio (o

> 10 leucocitos e gran aumento) es
sugestivo de infeccin

Examen de heces con el microscopio

La presencia de fagocitados o trofozoitos es

indicativo de amebiasis.

Radiografa de trax

La Neumona produce menos opacidad

pulmonar en nios severamente desnutridos
que en nios bien alimentados. La congestin
vascular es indicativa de insuficiencia cardiaca. Puede haber raquitismo o fracturas de
las costillas

Prueba cutnea de la tuberculosis

Prueba de Escaso o Nulo Valor
Protenas Sricas

A menudo es negativa en nios con tuberculosis o en aquellos vacunados previamente

con B.C.G.
No es til en el tratamiento pero puede
orientar el pronostico

Prueba del virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH)

No se debe hacer sistemticamente; en

caso de que se realice, hay que brindar
consejera a los padres y el resultado debe
ser confidencial.

Electrlitos

Rara vez son tiles y a veces son motivo de

un tratamiento inadecuado.

60

ANEXO N 3

SOLUCIONES PARA REHIDRATACION ORAL

Mmol/L

WHO: MANAGEMENT OF SEVERE MALNUTRITION, 1999

ANEXO N 4

61

REHIDRATACION CON RESOMAL

62

ANEXO N4. A

PREPARACIN DE AGUA AZUCARADA

PREPARACIN DE RESOMAL

ANEXON4.B

63

DOSIS DE FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO

DE LAS INFECCIONES YPARASITOSIS

64

ANEXO N 5

La dosis del medicamento deber calcularse sobre la del peso del nio , nunca
por la edad del mismo

ANEXO N5

65

DIETAS LIQUIDAS CON -75 Kcal Y 1.1 g PROTEINA EN

100 mi, BASADAS EN AUMENTOS DISPONIBLES
(SUPLEMENTADAS CON VITAMINAS Y MINERALES)

Torn & Vitare, 1990; Torn, 1998

PREPARACIN DE LECHE TERAPUTICA

66

F-75

ANEXO N 6

MEZCLA DE VITAMINAS Y MINERALES

PARA ACRECAR A UN LITRO DE DIETA LIQUIDA
BASADA EN ALIMENTOS DISPONIBLES

* Comenzar a administrar hierro en la segunda semana de tratamiento

ANEXO N 6. A

67

PREPARAR UN LITRO DE DIETAS LIQUIDAS QUE CONTIENEN

ALREDEDOR DE 100 Kcal y 2.8g PROTENAS EN 100 ml
BASADAS EN AUMENTOS DISPONIBLES
(Suplementado con vitaminas y minerales)

PREPARACIN DE LECHE TERAPUTICA

68

F-100

ANEXO N 7

Breve Descripcin de la LECHE TERAPUTICA F-100

Descripcin General

Es una frmula en polvo basada en leche para el tratamiento de la desnutricin severa, con
grasas vegetales adicionadas, carbohidratos, vitaminas y minerales para preparar una dieta
lquida con densidad energtica de 100 a 110 Kcal/100 mi. Especialmente formulada para
la fase de rehabilitacin en el tratamiento de la desnutricin severa, para mejorar la
ganancia de peso.
Empacada en bolsas para ser mezcladas con dos litros de agua hervida para preparar 2.4
litros de dieta lquida.
Precaucin: esta dieta debe ser suministrada bajo estricto control mdico.
Composicin Nutricional:
Contenido de humedad:
Energa:
Protena:
Grasa:
Sodio:
Potasio:
Calcio:
Fsforo:
Magnesio:
Hierro:
Zinc:
Cobre:
Selenio:
Iodo:
Vitamina A:
Vitamina D:
Vitamina E:
Vitamina K:
Tiamina
Riboflavina
Acido Ascrbico
Vitamina B6:
Vitamina B12:
Acido Flico:
Acido Nicotnico:
Acido Pantotnico:
Biotina:
Acido grason-6 :
Acido graso n-3:
Fosfatasas
Solubilidad
Cenizas
ANEXO N 7. A

2.5 % mximo
520-550 k cal/100g
10 a 12% energa total
45% a 60% energa total
290 mg/100g mximo
Entre 1100 mg y 1400 mg/100g
Entre300y600mg/100g
Entre 300 mg a 600mg/100g
Entre 80 mg a 140 mg/100g
0.35 mg/l00g mximo
Entre 11 mg y 18 mg/100g
Entre 1.4mgy 1.8mg/100g
Entre 20 ug y 40 Mg/100g
Entre 70 ug y 140 ug/100g
Entre 0.8 mg y 1.6 mg/100g
Entre 15 ug y 20 ug/100g
20 mg/100g mnimo
Entre 15 ug y 30 ug/100g
Mnimo 0.5 mg/100 mg
Mnimo 1.6 mg/100 mg
Mnimo 50 mg/100 mg
0.6 mg/100g mnimo
1.6ug/100g
mnimo
200ug/100g
mnimo
5 mg/l00g
mnimo
3 mg/l00g
mnimo
60 ug/100g
mnimo
Entre 3 y 10% del total de energa
Entre 0.3 y 2.5% del total de energa
Negativo (no ms de 4 ug fenol/g de leche
reconstituida)
Mximo 0.5 mi
Mximo 15
69

REPARTICIN DE LAS COMIDAS POR FASE

Y PESO EN LA UNIDAD TERAPUTICA

* En fase 1: Nunca ms de 7 das, solo dar leche F-100 8 comidas/da, todas las 3 horas.
** En fase 2: Dar de comer tanto como el nio desee 6 comidas. Repartidas de Las
siguiente manera: 4 tomas de leche F-100 y 2 comidas/da de papilla.
70

ANEXO N8

PAPILLA FASE 2

PLATO FAMILIAR/FASE 3

LISTA DE EQUIVALENCIAS DE ALIMENTOS EN MEDIDAS CASERAS

PARA EDUCACIN MATERNA

ANEXO N 8. A

71

Estimulacin Fsica y Emocional

La desnutricin severa no slo afecta la salud del nio o nia que la padece, sino que
retrasa su desarrollo mental y de comportamiento, que si no son tratados oportunamente,
llegan a constituirse en la ms seria afeccin a largo plazo producida por la desnutricin. Por
esta razn, la estimulacin fsica y emocional a travs de programas de juego que inicien
durante la rehabilitacin y continen despus del egreso puede sustancialmente reducir el
riesgo de retardo mental permanente y deterioro emocional.
En todo momento debe evitarse que la cara del nio (a) sea cubierta, ya que debe ser capaz
de ver y escuchar lo que est sucediendo a su alrededor.
Es esencial que la madre o responsable del nio (a) lo acompae en el hospital y en el
centro de recuperacin, y que lo anime a comer, sostenerlo, y jugar con l/ella tanto como
sea posible. El nmero de otros adultos que interactan con el nio (a) deber ser tan poco
como sea posible. Cada adulto debe platicar, sonrer y mostrar afecto hacia el nio (a). Los
procedimientos mdicos deben ser hechos con sumo cuidado y afecto por las personas
entrenadas e inmediatamente despus de cualquier procedimiento el nio (a) debe ser
sostenido y reconfortado.
El medio ambiente.
La austeridad de los hospitales tradicionales no van a la par con el tratamiento de los nios
(as) desnutridos, ya que ellos requieren cuartos con colores brillantes, con decoraciones que
les interesen y llamen su atencin. Los juguetes colgantes de colores atractivos deberan ser
colgados sobre su cama si fuera posible. El personal de la sala debera usar ropa normal
ms que uniforme y usar delantales brillantes para proteger la ropa. Un radio puede proveer
msica de fondo. Y en general, la atmsfera de la sala debera ser relajada, afectuosa y
agradable.
Algunos juguetes deberan estar siempre disponibles en la cama y cuarto del nio (a),
tambin en el rea de juego, y ser cambiados frecuentemente. Los juguetes deben ser seguros,
lavables y apropiados para la edad del nio (a) y nivel de desarrollo. Las madres,
encargadas o voluntarios podran elaborar juguetes de materiales desechables con algunas
pequeas indicaciones y material disponible.
Los (as) nios (as) desnutridos necesitan interaccin con otros nios (as) durante la
rehabilitacin. Despus de la fase inicial de tratamiento, pueden pasar perodos
prolongados con otros nios (as) y con otras madres para guiarlos en sus juegos. Estas
actividades no incrementan el riesgo de infeccin cruzada apreciablemente y el beneficio
para el nio (a) es sustancial.
Una persona, usualmente la enfermera o voluntario, debe ser responsable de desarrollar un
currculos de actividades de juego y para conducir las sesiones de juego, con el fin de
desarrollar habilidades de lenguaje y motrices en los pacientitos.
La duracin e intensidad de las actividades fsicas deben incrementarse conforme el estado
nutricional y las condiciones generales van mejorando.
72

ANEXO N 9

Componente de seguimiento comunitario

Al nio severamente desnutrido menor de cinco aos
A travs de Centros de Suplementacin Nutricional
Definicin
Un Centro de Suplementacin Nutricional (CSN) es un espacio fsico donde se prepara la
papilla que servir para la recuperacin del nio(a) moderada o severamente desnutrido, donde
se toman sus datos de peso y talla para su seguimiento y se brinda consejera a los responsables
de su cuidado, como una medida de prevencin de la desnutricin aguda severa y como seguimiento a
los que egresan de los hospitales por esta razn.
El centro de suplementacin nutricional se puede implementar en la Unidad Productora de Salud
(UPS), en la casa comunal, en la iglesia, en la casa de un vecino, alcalda auxiliar, etc., con el
apoyo de comits de madres, juntas de agua, ONG's, etc., buscando la sostenibilidad del proceso
con las autoridades locales y a travs del fortalecimiento o concertacin de alianzas.
Organizacin
En primera instancia el equipo del CSN debe realizar un diagnstico nutricional en la poblacin
menor de cinco aos. Los resultados se socializarn con las autoridades respectivas, con las
cuales se iniciaran las gestiones de disponibilidad de alimentos, apoyo logstico y legal (seguridad
alimentaria, derechos de la infancia, etc.)
Para implementar un CSN se debern tomar en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos:
1.2.3.4.-

Actitud positiva de la encargada de la UPS y de la comunidad a participar.

Espacio fsico para la preparacin y almacenamiento de alimentos.
Acceso geogrfico de los beneficiarios.
Contar al menos con 10 nios menores de cinco aos con desnutricin moderada severa
y con un mximo de 20.
5.- La existencia de voluntarios activos
6.- Capacitacin de AIN de preferencia.
7.- Apoyo de las autoridades locales.

Se debe gestionar la disponibilidad de alimentos ante los diferentes organismos locales, nacionales e
internacionales. Se definir un responsable de proveer los alimentos a los diferentes CSN a
travs de las respectivas hojas de pedido.
Se establecer un acuerdo para facilitar el apoyo logstico para el seguimiento y la entrega de
alimentos mensualmente o de acuerdo al perodo que se establezca segn las condiciones de
almacenamiento en el CSN.
ANEXO N 10

73

Equipo
El equipo indispensable podra gestionarse con las autoridades locales, ONG'J O entre la
misma comunidad:
1 balanza SALTER.
1 tallmetro de madera.
1 paila plstica grande para preparar la papilla.
1 pala de madera grande.
1 pana medidora para medir la papilla.
1 Lbs. de bolsas plsticas de 5 libras.
Papelera (instrumentos).
1 libro nico para el registro de nios(as) ingresados.
1 libreo nico para el control de consumo de alimentos.
Capacitacin de recursos
Se organizar una capacitacin de tres maanas, al personal del UPS sobre el manejo y funcionamiento del CSN y personas de la comunidad (voluntarios), sobre la deteccin del nio(a)
moderada o severamente desnutrido.
Los temas de capacitacin son:
Manejo de instrumentos (papelera):
1. Hoja de pedido de alimentos.
2. Hoja de referencia de centro de salud a hospital y de hospital a centro de salud, de
comunidad a centro de salud, de hospital a comunidad.
3. Tarjeta nutricional individual.
4. Hoja de consumo de alimentos.
5. Consolidado del voluntario sobre los nios desnutridos de la comunidad.
6. Tabla de cantidad de alimentos por nio.
7. Hoja de bsqueda de abandonos.
8. Registro de los voluntarios de la comunidad sobre los nios captados.
9. Hoja de informe del centro.
10. Registro de los nios en peligro de crecimiento.
11. Tarjeta de cita.
12. Deteccin del nio(a) moderada o severamente desnutrido.
Conceptos bsicos de nutricin, cmo identificar los nios desnutridos, indicador peso/talla.
(Tabla para centros y voluntarios).
Consejera: disponibilidad de alimentos, su preparacin y consumo, higiene (utilizar el material de AIN-C).
Preparacin de papilla y forma de entrega.
Organizacin del CSN y formas de sostenibilidad.
Se dedica un solo da a la prctica: peso/talla (Material de apoyo coma las guas didcticas
de alimentacin y nutricin).

74

Formas de captacin de los beneficiarios:

El voluntario promueve reuniones madre-hijo o realiza visitas domiciliarias en las cules podr
detectar a los nios con desnutricin moderada o severa y los refiere al centro de salud o al
hospital.
Por conocimiento.

Si es un <2 aos y ya existe el AIN en la comunidad, los nios llegarn a las reuniones de
monitoreo. A los dos controles sucesivos que no aumente su peso, se referir al centro de
salud para su abordaje integral y tratamiento respectivo. Referencia del hospital.
Criterios de admisin al centro nutricional:
Los nios menores de 5 aos con P/T>70% y <80% son captados en el centro, si tienen
menos de 70% y edemas se refieren al hospital.
Alta: cuando el indicador P/T>85%.
Cuando los nios <5 aos son referidos, stos recibirn el mismo tratamiento que los captados.
CUANDO EL NIO LLEGA AL CENTRO, LA ENCARGADA DE SALUD
REVISAR EL CARNET DE VACUNAS, LOS SIGNOS VITALES, Y APLICAR EL
TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE:
Raciones alimentarias
Cada semana la madre, padre o encargado del nio deber recibir charlas sobre alimentacin y
nutricin y una racin por un lapso de tres meses compuesta por:
1.6 kg. CSB, 0.2 kg. Aceite, 0.2 kg. Azcar, un total de 2 kgs. Por semana, la que se le ensear
a preparar en seco y cocida, y cmo se debe dar al nio(a).
La forma de uso es de 2 tazas de agua por una taza de papilla, para dos tomas al da, una en la
maana y otra en la tarde, entre comidas, para complementar cinco raciones alimentarias diarias.
La papilla preparada de esta forma, deber cocinarse por un mnimo de 10 minutos.
Abandono y reincidencia
Se considerar abandono cuando la madre o padre con el nio menor de 5 aos no asista a dos
visitas consecutivas y se buscar la razn del abandono.
Por reincidencia, se deber considerar hacer la denuncia correspondiente ante la Fiscala de la
Niez, por incumplimiento del derecho a la salud y a la nutricin del nio.

75

76

ANEXO N 11

Proocedimientos Para
P
una Mejor Alimentaciin en el Nioo Menor de Seeis Meses
Para que
q los nios y las nias pueedan tener un crecimiento y desarrollo adeecuado deben de otorgarse
las meejores condicio
ones, y en el (la)
( nio (a) menor
m
de seis meses
m
el elemeento bsico siggue siendo la
Lactanncia Materna.
Cuanddo una madree por cualquier circunstancia decide suustituir o susppender el aporte de leche
maternna altera las co
ondiciones de alimentacin infantil y pueede llevarlo a un
u estado de malnutricin;
m
por esso es importan
nte informar a la madre sobrre las ventajas de la lactanciaa materna y appoyarla en la
prctica de la mism
ma, as como darle
d
a conoceer que existenn varias formaas de iniciar el proceso de
alimenntacin con leeche materna.
Para lograr
l
una lacttancia maternaa exitosa es im
mportante quee el personal de
d salud capaccitado brinde
apoyoo a la madre y a su familia, fomentando de
d esta manerra seguridad y confianza.
Tratamiento de las mujeres en peerodo de lacttancia materna nov. menorees de 6 meses desnutridos
La alim
mentacin en la madre lactaante tiene influuencia directa en
e la produccin del volumeen de la leche
maternna; fundamenttalmente en laa calidad de essta no estara en
e detrimento y esta ligado a otra causa,
como la insuficientee ingestin de lquidos
l
comoo la tcnica de amamantamieento as como la
l frecuencia
y la duuracin de lass tomas (que la
l duracin dee cada mamadda no debe ser menor a 20 minutos
m
y 12
veces al da). Sin embargo
e
al noo tener estos problemas
p
si la madre es desnutrida
d
no es capaz de
alimenntar adecuadaamente a su niio ya desnutrrido por el esccaso volumen producido, poor lo tanto es
necesaario darle unaa buena alimenntacin a la madre
m
para mejjorar la producccin de lechee.
Informacin:
*

Toda madre debe

d
ser inforrmada sobre:
a)) Las ventajaas de la lactanccia materna ennfatizando la prctica
p
de la lactancia
l
materrna exclusiva,
los riesgo
os que implicca el abandonnar la mismaa y los peligroos de la
suplementaacin inadecuada.
b)) Que la lacttancia maternaa exclusiva prroporciona a el
e (la)
nio(a) meenor de 6 messes todos los nutrientes quue el
necesita: (aagua, grasas, carbohidratoss, protenas, viita
minas, min
nerales, etc.)
c)) La forma de
d poner en prrctica la lactanncia materna:
Posicioness (cabeza del nio
n en el hueco del codo de la
madre, abd
domen del nioo y madre en contacto,
c
la mano
m
libre
de la madrre sostiene el pecho
p
con loss dedos ndicee medio y
anular deb
bajo de la areoola y esta debee estar toda o casi toda
dentro de la
l boca del niio).
E
El
alojamiento coonjunto y lactaancia a
liibre demandaa, estimulan laa
produccin de leche maternna.

ANEX
XO N12

77

Darle de mamar cada vez que el nio lo desee durante el da y la noche, o si duerme ms de tres
horas o la madre tiene los pechos muy llenos despertarlo y darle de mamar.
Que para tener ms leche, tiene que poner al nio a mamar ms seguido, por lo menos 10 veces en 24
horas y durante un minuto de 20 minutos en cada uno de los senos.
Es importante que el nio (a) vace el pecho, y al comenzar una nueva tetada, iniciar con el ltimo
pecho que tomo, asegurndose as el mayor aporte de grasa de la leche.
Re lactacin
Es el proceso para iniciar nuevamente la lactancia una vez que sta se ha suspendido, ya sea porque
se tom la decisin de no amamantar desde el parto o habindose iniciado se interrumpi en cualquier momento.
La re lactacin suele ser difcil, ya que es un proceso largo y requiere de mucha voluntad, colaboracin y paciencia de la madre, el nio la familia y el personal de salud.
Se deber explicar que aumentar la produccin de leche nos llevar de 1-2 semanas, porque se
estimular nuevamente la secrecin hormonal responsable de la produccin lctea y que esta se
estimulara cada vez que el nio mame, por eso es importante poner al nio a mamar cuantas veces
se pueda, aunque la madre no tenga leche en sus mamas.
Mientras ms tiempo haya transcurrido desde la ltima vez que se amamanto, ms lento se
progresa.
Ambiente
Para que exista realmente una relacin satisfactoria madre - hijo (a) / personal de apoyo, debe de
existir tambin un ambiente de confianza y tranquilidad, fomentando adems la seguridad en la
madre de que puede lograrlo y liberndole de cualquier exigencia.
* Existen medicamentos que pueden ayudar a incrementar la produccin de prolactina, como por
ejemplo la metoclopramida en dosis de 10 mg. cada 8 horas o la clorpromazina en dosis 25 mg.
cada 8 horas. Por 1 2 semanas dependiendo de la produccin de leche por la madre.
Uso de la Taza
* Si se requiere suplementar la ingestin calrica, inmediatamente despus de amamantar debe de
ofrecerse en taza leche materna previamente ordeada o la frmula de indicacin especial de la
siguiente manera:
- Se debe utilizar una taza pequea, cuidando las condiciones de higiene.
- Agregar la leche en pequeas cantidades que puedan ser ingeridas de acuerdo a la edad del
beb.
- Sentar al (la) beb en posicin semi - vertical y colocar el borde de la taza en su labio inferior
para que al sentir el estmulo pueda abrir su boca y comience a sorber el lquido.
- No es necesario empujar la taza con la finalidad de introducir la leche en la boca del (la) beb,
ms bien esto puede crear problemas ya que la cantidad que uno estima adecuada para el (la)
nio (a) puede ser excesiva.
*
*

78

Es importante enfatizarle a la madre la necesidad de contacto piel a piel, la comunicacin y la

estimulacin cariosa. Estos deben de imponerse en cualquier accin ya que la respuesta es
mejor cuando existe un estmulo afectivo.
La adaptacin tambin es importante ya que tomar en taza es algo nuevo para el (la) beb y la
madre puede pensar que ste rechaza la alimentacin, por lo cual hay que explicarle que pueden
pasar algunos das antes que el (la) nio (a) la acepte a totalidad.

La forma de
ordear ell
pecho
materno

Laa
aliimentacin
conn taza

Procedim
mientos Espeeciales

La alimentacin
a
con dedo y
jerinnga.

Como esstimular el refllejo

de la succcin
En los (as) nios (as)
enfermoos (as) o apticos
que
se
encueentran
debilitaddos para succcionar
se pueede estimulaar la
misma de la sigu
uiente
manera::
Lavarse las manos,
utilizar guantes,
g
adossar el
extremo de una sondaa
sobre el dedo ndice y el
otro extrremo en una
jeringa que
q contenga
leche. Inntroducir el dedo
d
cuidadosamente denttro
de la bocca del (la) ni
o (a)
y frotar suavemente
s
ell
paladar empujando
e
len
ntamentee el mbolo de
d la jeringa para
p
ofrecer una
u pequea cantidad de leche, el
beb al sentirse estim
mulado comieenza lentamente a succionar.

79

PROCEDIMIENTO PARA RELACTAR

Si una madre ha suspendido la lactancia y quiera comenzar de nuevo, a esto se le llama
RELACTACIN. La madre debe estar muy motivada y necesita una alta dosis de apoyo para tener
xito. Puede tomar de 1-2 semanas o ms, antes que baje una buena cantidad de leche, pero la
madre no debe preocuparse si le lleva ms tiempo de lo esperado. Debe explicarse a la madre que el
nio puede necesitar de 2 a 3 das para adaptarse a esta tcnica. Si los primeros 2 das el nio no
toma toda la leche que hay dentro de la taza por la sonda, el resto drsela al nio por la taza.
Explquele que debe mantener al beb cerca de ella, darle mucho contacto de piel con piel, y hacer
todo lo que pueda por su beb ella misma. Adems de darle apoyo Psicolgico-Social para aumentarle
la confianza.
Lo ms importante es dejar que el beb succione ms, por lo menos 10 veces en 24 horas, ms si el
beb lo desea.
La madre puede ofrecerle el pecho c/2 horas durante 20 minutos mnimo a fin de estimular la
lactancia.
Debe dejarlo mamar, cada vez que parezca interesado.
Debe dejarlo succionar de cada pecho ms tiempo de lo acostumbrado.
Debe mantenerlo cerca de ella y amamantarlo de noche.
A veces es ms fcil hacer que el beb succione cuando esta sooliento.
Asegrese que la posicin es la correcta.
Si el beb se niega a succionar de un pecho "vaco" ayude a la madre a encontrar una manera de
darle leche mientras succiona, por ejemplo, con un gotero o con un suplementador de lactancia.
Un suplementador es til porque:
- Es un aparato para que el beb reciba suplemento mientras succiona del pecho que no est
produciendo suficiente leche.
- Un beb hambriento puede succionar del pecho "vaco" durante un rato, pero puede terminar por
frustrarse y negarse a succionar especialmente si se ha acostumbrado a succionar del bibern.
- Para estimular un pecho es necesario que el beb succione. Un suplementador le ayuda a continuar
succionando.
EQUIPO:
- Una taza u otro recipiente para la leche (Leche materna extrada o leche artificial).
- Un tubo plstico fino, por ejemplo, una sonda nasogstrica # 5.
- Cinta (Esparadrapo de xido de zinc).
- Jeringa de 20 o 50 ce.

80

ANEXO N12.A

COMO AYUDAR A UNA MADRE A USAR EL SUPLEMENTADOR DE

LACTANCIA
Mustrele a la madre como:
Usar una sonda nasogstrica fina, o un tubo de plstico de dimetro muy pequeo y una taza para
poner la leche. Si no encuentra un tubo muy fino, use el mejor tubo que encuentre.
Cortar un pequeo orificio en la parte lateral de la sonda o tubo cerca de la parte que va dentro de la
boca del beb (Adems del orificio que se encuentra en la punta).
Preparar una taza de leche (Leche materna extrada o leche artificial) que contenga la cantidad que su
beb necesita para una comida.
Colocar un extremo del tubo adosado al pezn, de manera que el beb succione el pecho y la sonda al
mismo tiempo. Usar cinta adhesiva para sujetar la sonda al pecho.
Colocar el otro extremo del tubo en la taza de leche.
Hacer un nudo a la sonda si el dimetro es amplio o ponerle un clip o pellizcarla con sus dedos. Esto
controla el flujo de leche, de manera que su beb no termina de alimentarse demasiado rpido.
Controlar el flujo de la leche de manera que su beb succione durante cerca de 30 minutos de cada
toma si esto es posible (Al levantar la taza de leche fluye ms rpido, al bajarla el flujo de leche es
ms lento).
En caso de que el beb se encuentre enfermo o decado \ succin puede ser muy dbil y no obtener
un flujo adecuado de la leche que permanece en la taza, en estos casos debe utilizarse la jeringa
estril la cual llenamos con la leche y la adosamos/al extremo libre de la sonda y presionando el
mbolo controlamos el flujo de la leche. Una" Vez que el (la) nio (a) va recuperando fuerzas
notamos que no hay necesidad de presionar el mbolo y por el poder de la misma succin la jeringa
se vaca.
Dejar que su beb succione cuando quiera - no solamente cuando est usando el suplementador -.
Limpiar y esterilizar la sonda del suplementador y la taza o frasco cada vez que la madre los use.
Conforme vaya aumentando la produccin de leche en la madre, se disminuir la cantidad de leche
suplementada.

81

-82RECETA PARA LA PREPARACIN DE LECHE ESPECIAL

1.- En base a leche enriquecida para bebes de O a 5 meses de edad.
INGREDIENTES

POR LITRO

POR 200 mi.

Leche Descremada en Polvo

50 g

10 g.

Azcar

75 g

15 g.

Aceite

25 g
Fuente: Gua Nutricional de Mdicos sin Fronteras,

p.88. Ajustar la cantidad de agua hervida hasta obtener el volumen indicado.

100 ml. = 70 Kcal. + 1.8 g. de protenas.
No conservar esta preparacin por ms de 1 a 2 horas despus de su preparacin.
2.- Preparacin en base a leche teraputica especial F-100 para nios (as) hasta 5 meses de edad.
Utilizar leche F-100 para obtener un aporte de 75 Kcal la
siguiente manera:
LECHE F-100
Agua Hervida

.y2.1

g. de protenas por 100 mi. de

Cantidad Final de
Leche Especial

50 mi
100 mi

17 mi
35 mi

67 mi
135 mi

150 mi

50 mi

200 mi

200 mi

65 mi

265 mi

300 mi

100 mi

400 mi

2.4 litros

800 mi

3.2 litros

Una bolsa de 456 g de leche F-100 preparada en

2 litros de agua hervida

Otra forma de preparacin de esta leche especial consiste en diluir una bolsa de 456 g de F-100 en 2.7
litros de agua en vez de 2 litros (Fuente: comunicacin electrnica con la oficina de Accin Contra el
Hambre en Espaa, 21 de marzo del 2001).
No conservar esta preparacin por ms de 1 o 2 horas despus de su preparacin.
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ANEXO N 13

RESUMEN MANEJO HOSPITALARIO DEL NIO (A)

SEVERAMENTE DESNUTRIDO
6 MESES A 59 MESES

ANEXO N 14

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INDICADORES DE CALIDAD
Los indicadores de calidad son indicadores relacionados con el funcionamiento de las salas de
pediatra respecto a la atencin de los nios con desnutricin aguda severa especficamente.
Estos indicadores hacen referencia a la estancia media, al abandono del tratamiento, a la referencia, a
la mortalidad, a la recuperacin, a la ganancia media de peso, con respecto a variables como sexo y
edad.
Este monitoreo recolecta informacin, de preferencia mensualmente de las actividades realizadas
en la sala, incluyendo criterios de admisin y de alta. As el anlisis y comparacin de los datos,
podra detectar cambios rpidamente para la toma oportuna de decisiones a cualquier nivel.
Para facilitar la comparacin entre meses y entre salas, los indicadores se deben calcular para nios y
nias menores de cinco aos de edad y para mayores de 5, separadamente. Los nios menores de 6
meses de edad y los menores de 6 meses de bajo peso (menos de 4 Kg) deben separarse para su fcil
identificacin por su alto riesgo.
Los indicadores se deben expresar como proporciones del nmero total de nios que dejan el
programa, durante el mes del cual se est dando informacin, por cualquier razn, y estn ntimamente
relacionados, por lo que deben interpretarse en relacin con cada uno de los otros.
La proporcin de muertes no es Un tasa de mortalidad, sino que indica la gravedad de la malnutricin
en los nios y nias que son atendidos en las salas y la calidad del funcionamiento de las mismas.
Aspectos a vigilar
n
PESO: diario y valorando su evolucin
n
TALLA: Da # 1, Da # 2 y al da 21 del ingreso y antes del alta.
n
EDEMAS: diario
n
ALIMENTACIN: preparacin, cantidad y calidad
n
CLNICA: FC, TA, Temperatura, FR, nivel conciencia, diarreas, etc.
EFICACIADEL TRATAMIENTO.
Mensualmente se evala:
I. Frecuencia de beneficiarios
La asistencia a la sala se controla mensualmente, pudiendo posteriormente analizar determinados
parmetros. Se realiza por grupos de edad y/o tipo de beneficiario, y considera:
1. El # de beneficiarios del mes anterior
2. El # de nuevas admisiones del mes
3. El # de salidas o altas
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ANEXO N 15

4. El # total actual
Esta informacin reflejar el tamao y la tasa de expansin de la sala en cuanto a la atencin del nio
o nia con desnutricin aguda severa. Esta tendencia podr presentarse en una grfica a lo largo
del tiempo.
II. Indicadores de Salida
% de curados= n curados/(nsalidas -n de abandonos)* 100
% de abandonos= nabandonos/nsalidas* 100
% de muertes= n muertos/nsalidas * 100
% de referidos= n referidos/n salidas * 100
Cobertura de vacunacin contra el sarampin = n de vacunados contra el sarampin / n total
De ingresos
Curados:
Son aquellos con P/T >= 85% en dos sesiones de pesada consecutivas siempre y cuando no
tengan presencia de edemas Como mnimo 7 das sin edemas y sin patologa en curso. Lo
ideal sera que el 100% de los pacientes admitidos salieran curados del centro, pero es poco
frecuente ya que interaccionan una multitud de factores El porcentaje de curados depende del
porcentaje de fallecimientos, del porcentaje de abandonos, y del porcentaje de fracasos del
tratamiento. En los pacientes curados se evala la ganancia de peso y la duracin de la estada o
permanencia
Interpretacin:
Un porcentaje superior al 80% es considerado como satisfactorio. Debe interpretarse en
funcin del porcentaje de fallecimientos, de abandonos y de fracasos del tratamiento. Porcentajes
inferiores del 80 % requieren de un estudio exhaustivo para averiguar las causas de fallecimiento o
abandono.
Abandono:
Es la ausencia por dos das seguidos.
El porcentaje de abandonos del centro corresponde al nmero de pacientes que han abandonado
el tratamiento, dividido por el nmero de pacientes salidos del centro, durante el perodo
estadstico. Se calcula por grupos de edad.
Interpretacin:
El porcentaje de abandonos de la sala no debera superar el 10-15 %. Las posibles causas deben ser
investigadas, as cuando ocurri el momento del abandono. Es importante reportar la causa del
abandono para intentar minimizarlo en caso de que sea posible.

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Los abandonos que se producen al fin del tratamiento, cuando el paciente ya ha recuperado
bastante peso, son menos graves que los que se producen al inicio del tratamiento. No obstante
requieren de la mxima atencin El abandono al fin del tratamiento suele ser debido a que el
paciente (o responsable del nio) se siente mejor y no siente inters por continuar el tratamiento. El
abandono durante todo el periodo del tratamiento pude ser debido a malas explicaciones
sobre la importancia del tratamiento, a malas condiciones del centro o a una mala organizacin
del mismo.

Muertes
Generalmente se espera un porcentaje de fallecimiento inferior al 10%, incluso inferior al 5%. El
porcentaje bruto de fallecimientos es difcil de interpretar ya que la mortalidad depende de
numerosos factores inherentes al estado del paciente, como la presencia de edemas, el estado
antropomtrico, el estado de deshidratacin, las patologas asociadas, del tratamiento nutricional,
mdico y del seguimiento de los pacientes en el centro.
La comparacin entre el nmero de fallecimientos observado y el nmero que podramos
esperar, en funcin del estado nutricional de los nios a la admisin, permite una mejor evaluacin
de la mortalidad en la sala.

Se deben investigar e interpretar los fallecimientos para definir mejor las acciones que se deben
llevar a cabo para reducir la mortalidad. El anlisis se debe realizar en funcin de:
Hora de la muerte. Si las muertes ocurren mayormente durante la noche, pude tener relacin
con un problema de falta de seguimiento durante la noche, de hipotermia o hipoglucemia.
Da de la muerte: Si las muertes ocurren principalmente un cierto da de la semana, el domingo
por ejemplo, puede ser debido a un problema de funcionamiento del centro durante esos das.
Fase de tratamiento en la cual fallecen los pacientes: Generalmente, la mayor parte de las
muertes se dan en la fase inicial del tratamiento. Si de diera un mayor nmero en la fase de
transicin o en la fase de ganancia rpida de peso, puede que exista un problema en el cambio
de fase de los pacientes o un problema del seguimiento de los mismos.
Causa presumible de la muerte: El anlisis de las causas presumibles de la muerte permite
profundizar en la evaluacin del tratamiento y el seguimiento de los pacientes tratados y corregir
ciertos problemas.

Referidos:
Son aquellos que por su gravedad fueron referidos a otro hospital de mayor complejidad. Este
porcentaje no debe exceder el 10%. Si estos porcentajes son elevados, deberemos buscar las
causas, y mejor si al momento de referirlos se dejan por escrito en el expediente.

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Cobertura de Vacunacin contra el sarampin

Todo nio o nia que ingresa en la sala, se le debe revisar el carnet de vacunacin, y si no tiene la
vacuna contra el sarampin, la misma se le debe aplicar al momento de ingreso para que no haya
contagios.

III. Indicadores de funcionamiento

Ganancia media de peso

Duracin media de estancia
Estos clculos se realizan una vez por mes:

Ganancia media de peso (GdP)

La ganancia de peso absoluta no dice mucho sobre la evolucin del paciente, y se evala en los
pacientes curados. Este indicador se expresa en g/Kg/da, para tener en cuenta el peso del paciente.
Este indicador refleja la calidad de la atencin del nio o nia con desnutricin aguda severa.
El peso ms bajo corresponde al peso ms bajo al que ha llegado el paciente durante el tratamiento.
Suele acontecer en la fase inicial del tratamiento, especialmente en los pacientes afectados de
marasmo. La duracin corresponde al nmero de das entre el peso ms bajo y la salida del
paciente del centro.
La ganancia de peso se calcula para nios Mar asmticos sobre todo el perodo de tiempo desde que
ingresa hasta que egresa. Para los casos de kwashiorkor, tambin en el momento que egresa.
Peso a la salida en g - peso ms bajo en g
GdP= ----------------------------------------------------Peso ms bajo en kg * duracin en das
Duracin en das:
Marasmo: da de salida - da de entrada
Kwashiorkor: da de salida - da de peso ms bajo
Suma de las ganancias de peso individuales/no, nios curados

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Duracin media de estancia (DmE)

Se calcula tanto de cada nio individualmente como del centro en general.
Suma del no. das de presencia de los curados / no. de nios curados

Corresponde al nmero de das que el paciente curado ha pasado en el centro, desde su llegada
hasta su salida, y refleja la calidad del servicio en la atencin de los nios o nias con desnutricin
aguda severa.
DmE= da de salida - da de admisin
EJEMPLO
Un paciente fue admitido el 22 de septiembre con un peso de 9.1 kg. El peso ms bajo durante el
tratamiento fue de 8.7 kg el da 26 de septiembre. Sali curado el 24 de octubre con un peso de
12.3 kg.
12300 - 8700
GdP= --------------------------- = 14.3 g/kg/da
8.7*29
Duracin de estancia = 33 das
La media de la ganancia de peso y la media de la duracin de la estancia en la fase inicial y para todo el
tratamiento se calculan mensualmente, diferenciando los nios con marasmo y con
kwashiorkor y los pacientes segn su grupo de edad. Estos clculos permiten estimar la
eficacia del tratamiento en distintas categoras de pacientes.
Anlisis.
Dependiendo del tipo de tratamiento nutricional recibido, la ganancia de peso debe oscilar entre 10
y 20 g/kg/da y la duracin de la estancia en el centro alrededor de 21 das. Si la ganancia de peso es
inferior a los 10g/kg/da y la duracin de la estancia es superior a los 21 das, debe realizarse un
anlisis de las posibles causas y evaluar el funcionamiento del centro y los protocolos utilizados. Si la
duracin media en la fase inicial es superior a 5 das, puede ser debido a un problema en los
criterios de cambio de fase o de mal manejo en los primeros das.

88

ESTOS
S VALORES ABSOLUTO
OS SIRVEN PARA
P
VALOR
RAR EL FUN
NCIONAMIE
ENTO DEL
CENTR
RO, PERO NO
N AL INDIV
VIDUO
V
VALORES
D REFEREN
DE
NCIA
Los vaalores de refeerencia de loss indicadores de calidad se muestran en
e el cuadro No.
N 1, que
constituuyen los punto
os de referencia para interprretar el funcioonamiento de la
l atencin de los nios y
nias con
c desnutrici
n aguda seveera. Los valorees objetivos no
n son rgidos ya que la facttibilidad de
alcanzaar tales objetiv
vos depende de circunstanciias locales y del
d estadio en la
l implementaacin de las
normass. Sin embarg
go, esos valores estndares pueden darnnos una indicaacin de lo quue falta por
alcanzaar. Estos valorres fueron exaaminados por los pediatras de los hospitaales de la red de salud, y
acordaddos para que sirvieran
s
de annlisis.

Causas frecuentes de fracaso

Derivaadas del trata
amiento
Am
mbiente inadeccuado
Preeparacin y ad
dministracin comidas
Perrsonal insuficiente
Maala utilizacin
n de peso/talla
Individ
duales del beeneficiario
Alimentacin in
nsuficiente
Dficit de vitam
minas y mineralles

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Mala absorcin
Rumiacin
Infecciones (diarrea, otitis, TBC, ...)
Alteraciones congnitas, metabolices, inmunolgicas, cncer, etc.

Criterios que indican fracaso

Fracaso primario
No retorno apetito (antes del Da #4)
No disminucin edemas (antes del Da #4)
Edemas presentes (hasta despus del Da #10)
Ganancia < 5g/kg/da (despus del Da #10)
Especial atencin a las muertes
2 primeros das (hipoglicemia, shock sptico)
Despus del 2. da (insuficiencia cardaca)
Noche o fin de semana (falta de seguimiento)
Los fracasos del tratamiento no deben representar un importante nmero de pacientes. Es
preciso buscar las causas, que desgraciadamente son difciles de investigar.

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