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Autorización Servicios

Solicitada el: 05/12/2023 11:48:19 N° Solicitud: 1

Autorizada el: 02/01/2024 09:40:03 N° Autorización: (POS) 252-79447031
Impresa el: 02/01/2024 09:40:13 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 1007372944 FERREIRA FLOREZ DAYANIS ISABEL

Edad:28.2.1 Fecha Nacimiento: 31/10/1995 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: CALLE 12 21 65 BA
Departamento: ATLANTICO (08) Municipio: BARRANQUILLA (001)
Teléfono Afiliado: (5)-3103500819 Celular: 3012811234 Correo Electrónico: DAYANIS-FLOREZ@HOTMAIL.COM

Solicitado por: ORGANIZACION CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A.S

Nit: 890102768 5 Código: 080010003701
Dirección: KR 48 70 38
Departamento: ATLANTICO (08) Municipio: BARRANQUILLA (001)
Teléfono: (5)-3092003

Ordenado por: EDGAR GUERRA DEL VALLE

Remitido a: INVERSIONES IMAGENES VITALES DE LA COSTA S.A
Nit: 802016266 1 Código: 080010005801
Dirección: KR 51 B 94 334 LOCAL 5
Departamento: ATLANTICO (08) Municipio: BARRANQUILLA (001)
Teléfono: (5)-3112010 ext 101-102

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

ISS-2001-871121 1 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, NO
OBLICUAS O LATERAL) APLICA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: DEIVY TERAN SARMIENTO
Cargo o Actividad:

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: DEIVY TERAN SARMIENTO

Referencia - Cuenta Médica: 252-104695254