DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 03/08/2023 10:32 N° Solicitud NO REPORTADO

Direccionada el 19/01/2024 10:35 N° Direccionamiento (POS) 283-105827076

Impresa el: 20/01/2024 15:17 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 41787676 PARRA MERY

Edad: 64.6.6 Fecha Nacimiento: 13/07/1959 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CALLE 138 A SUR 14 I 28 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-2668930 Teléfono celular 3142189628

Correo Electrónico: BRILLYLORENA16@GMAIL.COM

Solicitado por: CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO SANTA LIBRADA

Nit: 860007336-1 Código: 110010817108

Dirección: AV CRA 1 A (USME) # 76 A - 04 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7447525

Ordenado NURIANA DELGADO

Remitido a: CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO CALLE 63

Nit: 860007336-1 Código: 110010817107

Dirección: CR. 24 # 62-50 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-7447525 linea pos, 7447717 linea pac
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

PROPIAS-896101 1 MONITOREO DE PRESION ARTERIAL SISTEMICA (TELEMETRIA) NO APLICA

OM 03/08/2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YENSI CAROLINA NAVAS SALAMANCA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Valido por 90 días a partir de la fecha de Direccionamiento.

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento
Registro impreso por: MERY PARRA

Referencia - Cuenta Médica: 283-105827076