Intervención neuropsicológica

del TDAH
Hiperactividad
CONTENIDO
1. Objetivos.

2. Introducción.

3. Ámbito neuropsicológico.
Actividades para mejorar la atención.
Actividades para mejorar la función ejecutiva.
4. Tratamiento del TDAH.
Intervención en Habilidades Sociales.
5. Otras terapias.
Terapia Farmacológica.
Terapias Dietéticas.
Neurofeedback o neuroretroalimentación.
6. Programas de intervención.

7. Resumen.

8. Bibliografía.

Objetivos
• Distinguir aquellas áreas de ámbito neuropsicológico
que deben ser intervenidas y el modo de hacerlo en
el tratamiento para el TDAH.
• Conocer y diferenciar las técnicas de modificación
de conducta empleadas en el tratamiento del TDAH.
• Conocer los programas destinados al trabajo de las
habilidades sociales en menores con TDAH.
• Diferenciar los tratamientos farmacológicos
disponibles para mejorar la sintomatología
asociada al TDAH.
• Conocer las terapias dietéticas que se pueden usar
de forma complementaria en el tratamiento del
TDAH.
• Aprender que es el neurofeedback y como se
emplea en el tratamiento del TDAH.
• Diferenciar los programas de intervención que se
pueden emplear en el tratamiento del TDAH.
Introducción
La intervención para el TDAH, que es multidimensional,
implica combinar diversos tratamientos, como
psicológicos, psicopedagógicos, neuropsicológicos,
farmacológicos y otras terapias alternativas.
La finalidad de dicho tratamiento es mejorar la
sintomatología que presenta el menor con TDAH, de
manera que se pueda mejorar su adaptación general.
Esta tendrá en cuenta una serie de aspectos como los
objetivos, que deben ser a corto plazo, a medio plazo
y a largo plazo, la capacidad intelectual del menor, la
implicación de todo el entorno de este y, finalmente, la
práctica diaria.
De esta manera, la intervención va a suponer la
implicación, en primer lugar, del menor, pero también de
otros agentes como los padres, que deben fomentar el
trabajo en el hogar, los profesores, que establecerán los
mejores medios para el aprendizaje teniendo en cuenta
las necesidades educativas específicas del menor, y,
finalmente, los profesionales externos, que llevarán a
cabo el desarrollo del tratamiento individualizado.
Al igual que sucede con otras dificultades de aprendizaje
o trastornos específicos de aprendizaje, el TDAH tendrá
un mejor pronóstico si el menor presenta un adecuado
cociente intelectual, si la gravedad del trastorno es leve, si
existe implicación del centro educativo y de los padres, etc.
Mientras que, un peor pronóstico se asocia, entre otros
aspectos, a:
• Afectación grave del trastorno.
• Baja capacidad intelectual.
• Sintomatología desde edades tempranas:
Agresividad, crueldad, impulsividad y oposicionismo
especialmente.
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•
•
Bajo nivel cultural y social.
Problemas familiares o mala crianza.
• Consumo de sustancias.
• Abandono temprano del hogar o haber sido adoptado.
• Elevado número de comorbilidades.
Ámbito neuropsicológico
En relación al desarrollo de la intervención de tipo
neuropsicológico para el TDAH, se tendrán en cuenta
principalmente dos aspectos, la capacidad atencional
y la función ejecutiva, que se trabajarán a través de
actividades específicas, orientándolo a una mejora del
procesamiento de la información y una disminución de
los síntomas asociados al TDAH.
Actividades para mejorar
la atención
Para mejorar la atención, se pueden realizar ejercicios
como:
• Sopas de letras: Consistentes en encontrar
determinadas palabras en un texto.
• Encuentra las diferencias: Se presentan dos
imágenes con una serie de diferencias que lo
alumnos deben encontrar.
• Seleccionar un sonido entre otros.
• Identificar todas las figuras iguales en un texto con
figuras similares.
• Encontrar letras o palabras en un texto.
Actividades para mejorar
la función ejecutiva
Para mejorar las funciones ejecutivas se pueden llevar a
cabo ejercicios como:
• Torre de Hanoi: se trata de un rompecabezas que
consiste en trasladar la torre desde el punto 1 al
punto 3 realizando el menor número posible de
movimientos. Se encuentra disponible en internet.
• Ejercicios manipulativos.
• Ejercicios de ordenar las viñetas de acuerdo al
orden temporal o inventando una historia.
• Actividades go/no go.
• Memorizar y repetir secuencias de números y letras.
• Ordenar palabras por categorías o familias.
El resto de aspectos neuropsicológicos que se deben
trabajar para la mejora de la sintomatología del TDAH
se realizarán conforme las características personales
del menor, atendiendo a las dificultades concretas que
presenta.

Tratamiento del TDAH
El tratamiento basado en la terapia cognitivo-conductual
es el más empleado y con mayor éxito hasta el momento y
se basa en mejorar el control del propio comportamiento,
así como de las habilidades sociales, orientado todo ello
a mejorar la autonomía.
Esta terapia va a incluir la psicoeducación, necesaria
para mejorar el manejo de los síntomas y minimizar el
impacto que estos pueden tener en la vida diaria del
menor. Ello implica el uso de diferentes técnicas de
modificación de la conducta, siendo las más empleadas
las siguientes:
• Reforzamiento positivo y negativo: empleado para
aumentar la frecuencia de aquellas conductas
consideradas deseables o positivas.
-- Reforzamiento positivo: una conducta
considerada deseable es seguida de la obtención
de una consecuencia que es considerada
agradable para el menor.
-- Reforzamiento negativo: una conducta considerada
deseable es seguida de la desaparición de un
estímulo aversivo o considerado desagradable para
el menor.
• Coste de respuesta, tiempo fuera o extinción:
empleadas para disminuir la frecuencia de aquellas
conductas consideradas negativas o no deseables.
-- Coste de respuestas: implica elaborar un listado
de responsabilidades y de los beneficios que
obtendrá por su cumplimiento, así como de los
castigos por su incumplimiento.
-- Tiempo fuera: implica que el menor sale de la zona de
actividades y juegos durante las rabietas o enfados,
no pudiendo volver a entrar hasta que esta no cese.
Se emplea principalmente con niños más pequeños
cuando otras técnicas no han dado resultado.
-- Extinción: implica no ofrecer ningún tipo de
reforzador positivo ante conductas negativas. En
definitiva, se traduce en ignorar al menor durante
las rabietas, cuya finalidad es captar la atención
de padres o profesores, interrumpir las clases o
actividades, etc.
• Economía de fichas: implica llevar a cabo una
organización de todos los refuerzos positivos
y negativos que puede recibir el menor por su
comportamiento y que serán intercambiados por
reforzadores, tanto materiales como sociales.
Es necesario que se establezca de forma previa
el valor del comportamiento, como se realizarán
los cambios de fichas por reforzadores y cuáles
son las condiciones generales de uso. Se suele
emplear en menores con edades comprendidas
entre los 3 y los 12 años.
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• Contrato de contingencia: implica elaborar un
contrato consensuado entre el menor y los padres
que recoja aquellas conductas que se pretenden
modificar, cuál será la recompensa por ello y que
privilegios perderá en caso contrario. Se puede
aplicar con niño de al menos 6 años, sin embargo, es
una técnica que tiene más éxito con adolescentes.
• Sobrecorreción: técnica por la que el menor aprende
cuales son las consecuencias de sus actos, tanto
positivas como negativas.
• Autoinstrucciones: consiste en que el menor
adquiera un lenguaje interno que sirva de guía del
comportamiento y de resolución de problemas. Se
compone de 5 fases:
-- Fase de modelado cognitivo: el adulto actúa
como modelo del niño, dando instrucciones en voz
alta del comportamiento que realiza, de manera
que el menor puede observar el comportamiento
y escuchar el lenguaje interno.
-- Fase de guía externa: el adulto da instrucciones al
menor simulando el lenguaje interno y este realiza
el comportamiento de acuerdo a las mismas.
-- Fase de autoguía/autoinstrucción manifiesta: el
niño lleva a cabo la acción a la vez que verbaliza
las instrucciones dadas.
-- Fase de autoinstrucción mitigada o atenuada: el
niño lleva a cabo la acción a la vez que verbaliza las
instrucciones dadas en voz baja o murmurando.
-- Fase de autoinstrucción encubierta: el niño lleva
a cabo la acción guiándose por las instrucciones
de su lenguaje interno.
• Autoevaluación con refuerzo: implica realizar
un ajuste entre la valoración de una conducta
que lleva a cabo el menor con TDAH y el de los
demás compañeros. Se aplica principalmente en el
ámbito escolar y contra de 3 fases, en la primera
se establecen las normas de clase, en la segunda
se entrena en habilidades para autoevaluar la
conducta y en la última se recoge el sistema de
puntos por las autoevaluaciones correctas.
• Historia de la tortuga Pepe: se trata de una técnica
destinada al control de la ira que se emplea
con menores que presentan comportamientos
agresivos. Se utiliza principalmente en niño
pequeños, pero puede ser adaptada para emplearla
con adolescentes, sustituyendo la palabra “tortuga”
por “stop” y realizando una identificación de
sentimientos y autoinstrucciones para el control.
Consiste en contar el cuento de la tortuga y entrenar
al menor en los pasos que la tortuga lleva a cabo:
-- Se entrena al niño para que, cuando el adulto
diga la palabra “tortuga”, cierre los ojos, pegue los
brazos al cuerpo y se repliegue como el personaje
del cuento.
-- Se enseña la técnica de relajación empleando la
tensión-distensión.
-- Se entrena la generalización a diversos contextos.
-- Se enseñan técnicas de resolución de problemas.

Intervención en Habilidades
Sociales
Es frecuente que los menores con TDAH tengan dificultades
para relacionarse con el resto de compañeros. Por ello,
se suele trabajar las habilidades sociales, lo que incluye
enseñar aspectos como el asertividad, la resolución de
situaciones complicadas, identificación de emociones,
empatía, autoestima, autoconcepto, respeto, etc.
La finalidad es que el niño aprenda y adquiera ciertas
conductas que puedan ser incluidas en su repertorio.
Para ello, se pueden emplear técnicas como la economía
de fichas, sin embargo, existen programas diseñados de
forma específica para trabajar habilidades sociales en
niños con TDAH. Destacan:
• Programa ADHD: se trata de un programa destinado
al entrenamiento en habilidades sociales a través
del trabajo en el aula con actividades que implican
aprendizaje cooperativo.
• Programa Escuela Dinosaurio: se trata de un
programa destinado no sólo al entrenamiento en
habilidades sociales, sino también en solución de
problemas.
• Programa IPP: se trata de un programa que
combina el entrenamiento en habilidades sociales
con intervención conductual.
Otras terapias
Terapia Farmacológica
El tratamiento de tipo farmacológico es la terapia que más
frecuentemente se aplica en el campo de la medicina, sin
embargo, no debe establecerse como único tratamiento,
ya que se obtienen mejores resultados si se combina
con terapia psicológico o psicoeducativa.
Los fármacos más empleados son los psicoestimulantes,
los cuales potencian las funciones del lóbulo prefrontal
y frontal, que en individuos con TDAH se encuentran
hipoactivas. Las activaciones de estas regiones
cerebrales provocan beneficios tales como la mejora
de la atención, de la planificación de las tareas, del
rendimiento, de la integración pensamiento-emoción, etc.
El psicoestimulante más empleado es el metilfenidato,
pero se pueden utilizar también anfetaminas y
antidepresivos.
Respecto al metilfenidato, es posible diferenciar dos
tipos:
• Metilfenidato de acción corta: es el denominado
comercialmente como Ritalín o Rubifén,
cuya duración del fármaco en sangre es de
aproximadamente cuatro horas, lo que hace
necesario que se administren tres dosis diarias. Esto
provoca multitud de efectos secundarios como el
efecto rebote, lo que suele provocar nerviosismo e
irritabilidad y a menudo conlleva un incumplimiento
en la administración o un sobremedicación.
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• Metilfenidato de acción larga: es el denominado
comercialmente Concreta, cuya duración del
fármaco en sangre es de 8 horas. Al liberarse de
forma progresiva, sólo es necesario administrar una
o dos dosis diarias. Esto disminuye el efecto rebote,
siendo menos frecuente la sobremedicación.
Los estudios sugieren que el tratamiento farmacológico
presenta una eficacia entre el 56% y el 70%, en períodos que
oscilan entre las 6 semanas y las 8 semanas. Sin embargo,
la mayor parte de los niños sufren, como consecuencia
de la medicación, una disminución del apetito (en
torno al 80% de los tratados farmacológicamente) y en
algunos casos se pueden desarrollar dolores de cabeza,
insomnio, tics, etc. En los casos más graves, se puede
retrasar el crecimiento y, en algunos casos (el 30%)
puede empeorar la sintomatología del TDAH.
En aquellos casos en los que el tratamiento con
psicoestimulantes no es acuerdo o no presenta el éxito
esperado, se ha desarrollado también el tratamiento con
atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de
norepinefrina, el cual presenta tasas de eficacia similares
a los psicoestimulantes, así como efectos secundarios
parecidos.
Se trata de un fármaco que puede ser prescrito a partir de los
6 años y que actúa, principalmente, en regiones corticales.
Como beneficios, la atomoxetina presenta menor riesgo de
tics, menor efecto rebote, mejora la ansiedad, no afecta al
sueño y, al ser su duración aproximada de 24 horas, sólo es
necesaria una dosis diaria.
Independientemente del tipo de fármaco, esta terapia
estará contraindicada en determinados casos como:
• Niños menores de 6 años.
• Niños que se encuentran en familias
desestructuradas y cuyo comportamiento puede
deberse a problemas emocionales.
• Adolescentes y adultos con problemas de consumo
de sustancias.
• Niños que puedan responder de forma débil o
no responder adecuadamente al tratamiento
farmacológico.
• Individuos con intolerancia al fármaco.
• Personas con sintomatología leve que puede ser
mejorada a través de terapia psicoeducativa.
• Individuos que presentan comorbilidad con otros
trastornos.

Terapias Dietéticas
La terapia dietética está considerada como un tratamiento
complementario para aquellos niños diagnosticados de
TDAH, que se basa en la eliminación de la dieta de los
conservantes y los colorantes (salicilatos y aditivos).
Surge como resultado de investigaciones que relacionan
la disponibilidad de los ácidos grasos esenciales con
la maduración cerebral y la aparición de trastornos del
neurodesarollo. A su vez, es corroborada por estudios
que demuestran que los niveles de ácidos grasos
esenciales en niños con TDAH son menores que en
niños sin TDAH, los cuales son precursores de diferentes
elementos estructurales de las membranas celulares y
los sistemas de neurotransmisión.
Existen diferentes intervenciones dietéticas:
• Dieta Feingold: es una dieta libre de aditivos que
pretende eliminar los colorantes, saborizantes,
salicilatos y edulcorantes.
• Dieta restrictiva de azúcares: es una dieta diseñada
para disminuir o eliminar aquellos alimentos que
son ricos en azúcares.
• Dieta oligoalergénica: consiste en identificar
aquellos alimentos que puedan estar causando
síntomas alérgicos para, en base a la exposición
progresiva, eliminar los mismos. Los más comunes
son la leche, los cereales, algunas frutas, el aceite
de maíz, las bebidas con gas, etc.
• Dieta de suplementación de los ácidos grasos: es
una dieta que se basa en proporcionar suplementos
de ácidos grasos a aquellos niños diagnosticados
de TDAH para mejorar la principal sintomatología.
Requiere de más estudios, pues no está demostrado
aún su eficacia.
• Dieta de eliminación restringida: también
denominada dieta RED, implica eliminar ciertos
alimentos de la dieta.
Neurofeedback o
neuroretroalimentación
El neurofeedback o neuroretroalimentación surge a partir
de la utilización de las técnicas de neuroimagen al estudio
del TDAH, lo que permite observar los mapas de actividad
eléctrica de la corteza cerebral y realizar una comparación
entre personas con TDAH y personas sin TDAH. Así, se
determina que en individuos con TDAH la actividad eléctrica
que presenta el lóbulo frontal muestra un desequilibrio
excitación-inhibición, caracterizado por el aumento de las
ondas theta y la disminución de las ondas beta.
Se trata pues de una técnica que permite autorregular
la actividad cerebral eléctrica, de manera que
voluntariamente el individuo pueda aumentar aquellas
ondas cerebrales consideradas deseadas y eliminar
las no deseadas. Se aprender a través de técnicas de
condicionamiento, tanto operante como clásicas, y
está destinado a aquellos niños que, diagnosticados
de TDAH, no responden adecuadamente al tratamiento
farmacológico.
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Por tanto, con esta técnica se pretende que los individuos
con TDAH aprender a controlar el sistema de respuestas
fisiológicas, sean capaces de mantener las mismas
en ausencia de retroalimentación y se generalice el
aprendizaje para poder mantener dicho autocontrol.
Para el aprendizaje y entrenamiento del Neurofeedback
es necesario emplear un ordenador que registre a tiempo
real la actividad cerebral, la cual visualiza el individuo a
través de una serie de gráficas. De esta manera, se puede
observar como las diferentes decisiones modifican la
actividad cerebral, incluso las de la vida diaria.
Para poder entrenar a un menor en neurofeedback, es
necesario que presenten un nivel intelectual conservado,
de manera que pueda comprender y llevar a cabo órdenes
complejas y su duración es de, aproximadamente, 20
sesiones.
Respecto a los tipos, se pueden diferenciar dos
protocolos distintos de Neurofeedback:
• Entrenamiento con potenciales cortiales lentos
(SCPs): aquel destinado al aprendizaje y regulación
de la actividad cortical fásica.
• Entrenamiento con ondas theta/beta: aquel
destinado a aprender como incrementar las ondas
cerebrales beta y disminuir las thetas.
Entre los beneficios que presenta este tipo de terapia,
destacan aquellos relacionados con la mejora de la
capacidad atencional, de la impulsividad o del tiempo
de reacción, así como la disminución de los síntomas
asociados a la hiperactividad. Sin embargo, se trata de
una terapia que no puede ser ofrecida como tratamiento
único, puesto que no existe los estudios suficientes y la
formación de profesionales es escasa.
Programas de intervención
Para finalizar, en la actualidad se han desarrollado y
comercializado programas de intervención para mejorar
los síntomas del TDAH. Destacan:
• Programa Kotkin (1998): programa destinado al
entrenamiento de profesionales sobre el TDAH, que
se estructura en 12 sesiones y en el que se ofrece
información sobre las estrategias y técnicas para el
tratamiento de niños con TDAH en las aulas. Incluye
el trabajo de habilidades sociales.
• Programa PIAFEX (2011): se trata de un programa
destinado a la intervención de la autorregulación
en las funciones ejecutivas que se organiza en 11
módulos diferenciados:
-- Módulo 1: recoge como organizar los materiales y
manejar el tiempo.
-- Módulo 2: recoge como organizar las ideas para
poder establecer los diferentes objetivos.
-- Módulo 3: incluye actividades de estimulación
de las funciones ejecutivas, organizadas como
juegos que pueden realizarse individualmente, por
parejas y en grupos.

-- Módulo 4: incluye actividades para la mejora de las
funciones motoras, en las que se trabaja inhibición
y capacidad de atención.
-- Módulo 5: módulo destinado al aprendizaje de
técnicas de resolución de conflictos y comunicación.
-- Módulo 6: módulo que trabaja la regulación de
emociones a través de ejercicios de identificación,
expresión, comprensión y regulación de emociones.
-- Módulo 7: módulo destinado a trabajar la
autorregulación y la heterorregulación con amigos.
-- Módulo 8: módulo orientado a mejorar la flexibilidad
de pensamiento a partir de juegos con palabras
y frases ambiguas, cuyo significado debe ser
debatido.
-- Módulo 9: módulo destinado a trabajar metacognición.
-- Módulo 10: módulo destinado a la mejora de la
flexibilidad, la memoria de trabajo o, entre otros, la
inhibición a través de la planificación, ejecución y
evaluación de un juego.
-- Módulo 11 (complementario): módulo destinado
a la práctica y generalización de lo aprendido a
través de un texto narrativo con 10 capítulos y
actividades en cada uno de ellos.
• Programa ENGAGE (2012): se trata de un programa
destinado al tratamiento y mejora de la conducta,
la emoción y la cognición de niños con TDAH de,
al menos, 3 años. Implica la participación de los
padres.
• Programa TEAMS (2013): programa basado en la
intervención cognitiva grupal destinado a la mejora
de la atención, la función ejecutiva y la motricidad
en niños con edades comprendidas entre los
4 y los 5 años a través de diversos juegos. El
programa incluye sesiones para padres con apoyo
grupal y aprendizaje de técnicas basadas en la
psicoeducación.
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• Programa ETAM (2014): programa destinado a
padres de niños con TDAH que desean aprender
cómo realizar el entrenamiento de las funciones
ejecutivas en casa. Recoge ejemplos de actividades
que se pueden realizar, así como la utilización de
técnicas de modificación de conducta.
En general, los programas de entrenamiento para
padres tienen un formato grupal, se centran en enseñar
a aplicar de forma correcta técnicas conductuales de
forma que mejore la interacción padres-hijos y destinan
módulos concretos a la identificación de las causas del
comportamiento disruptivo de los hijos, de forma que los
padres puedan manejarlas mejor.
Resumen
En la actualidad se han desarrollado diferentes terapias
que pueden ser usadas de forma complementaria a la
tradicional terapia cognitivo-conductual y psicoeducativa
para mejorar la sintomatología asociada al TDAH. Entre
todas las terapias, destaca el neurofeedback, por permitir
al individuo controlar la actividad cerebral a través de una
serie de gráficas. Sin embargo, al requerir un adecuado
nivel intelectual, esta sólo se destina a aquellas
personas con TDAH que presentan un adecuado nivel
cognitivo. Destaca también la terapia farmacológica,
especialmente en lo que respecta a la creación de nuevos
fármacos de larga duración que eliminan los efectos
secundarios del metilfenidato anterior y disminuyen la
posibilidad de una sobremedicación. Finalmente, se
han desarrollado multitud de programas que pueden
ser aplicados para la mejora del TDAH, destacando
aquellos que son orientados a padres y que les dotan
de herramientas para una mejor convivencia diaria con
la sintomatología del TDAH de sus hijos, a la vez que, al
tener formato grupal, tienen contacto con otras familias
con problemas similares.
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Bibliografía 8. Ruiz-Lázaro, P. M., & de Especial Interés, T. G.

(2014). Acidos grasos poliinsaturados (PUFAS)
1. Cela, J. L. S., & Herreras, E. B. (2007). Propuesta en el tratamiento del déficit de atención con y
psicoeducativa de evaluación y tratamiento en niños/ sin hiperactividad (TDAH). Revista de Psiquiatría
as con TDAH. Revista de Psiquiatría y Psicología del Infanto-Juvenil, 31(3), 11-22.
Niño y del Adolescente, 7(1), 110-124. 9. Serrano-Troncoso, E., Guidi, M., & Alda-Díez, J. Á.
2. Dos Santos Ramos, J. J. (2019). Factores asociados (2013). ¿Es el tratamiento psicológico eficaz para el
a las conductas hipercinéticas en la población trastorno por déficit de atención con hiperactividad
infantojuvenil y su repercusión familiar y educacional. (TDAH)? Revisión sobre los tratamientos no
farmacológicos en niños y adolescentes con TDAH.
3. Esperón, C. S., & Gómez, M. Á. (2014). Tratamiento
Actas Españolas de Psiquiatría, 41(1).
farmacológico del TDAH basado en la evidencia.
PediatríaIntegral, XVIII, 9, 634-642. 10. Suáreza, A. D., Quintanab, A. F., & Esperónb, C. S. (2006).
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
4. Galve, J. J. G. (2010). Trastorno por déficit de atención
(TDAH): comorbilidad psiquiátrica y tratamiento
con hiperactividad (TDAH). Medicina naturista, 4(1), 9-14.
farmacológico alternativo al metilfenidato. Revista
5. Kapalka, G. M. (2007). La colaboración entre pediatras pediatría de atención primaria, 8(Suplemento 4).
y psicólogos en el diagnóstico y tratamiento de niños
con TDAH. Papeles del psicólogo, 28(2), 84-88.
6. Parra Sánchez, G. (2016). Evaluación y tratamiento de
un caso de TDAH. Tratamiento con Neurofeedback.
7. Pérez, M. R. (2015). Tratamiento cognitivo-conductual
de conductas disruptivas en un niño con TDAH y
trastorno negativista desafiante. Revista de Psicología
Clínica con niños y adolescentes, 2(1), 45-54.