EMPONZOÑAMIENTO POR ARTRÓPODOS
- LOXOSCELISMO
Aracnoidismo: El aracnoidismo constituye el conjunto de manifestaciones
clínicas producidas por la mordedura de arañas. Las arañas son artrópodos
predadores, no parásitos, venenosos, que se caracterizan por tener el
cuerpo dividido en dos regiones (cefalotórax y abdomen), por sus
estructuras bucales modificadas en un par de quelíceros y por sus cuatro
patas que salen del cefalotórax y pueden causar daño al hombre en forma
accidental, durante actividades agrícolas, jardinería y domésticas (vestirse,
calzarse). La acción del veneno es variable, puede producir diferentes
efectos según la especie: inflamatorios, hemolíticos, necrotizantes o
neurotóxico).
Los géneros más importantes son:
- Loxosceles (arañas reclusas),
- Latrodectus (arañas viudas),
- Lycosa (tarántulas, araña de los prados),
- Phoneutria (araña cazadora).
Las manifestaciones clínicas del Aracnoidismo dependerán de la cantidad de
ponzoña inyectada, susceptibilidad del individuo y de la especie involucrada.
Las arañas pueden causar problemas de muchas formas; algunas tienen
pelos que inducen urticaria, pueden producir infecciones secundarias o
reacciones alérgicas. Según la especie de araña involucrada y las
características clínicas del accidente, se pueden definir tres grupos de
aracnoidismo: necrótico (producido por el género Loxosceles), sistémico
(ocasionado por los géneros Latrodectus y Phoneutria) y aracnoidismo por
tarántulas.
Venezuela las arañas de este grupo están incluidas en el género
Lactrodectus, conocidas comúnmente como viuda negra: L curasavicus en
regiones xerófilas y L. geometricus, en otras regiones. Las arañas migalas
(arañas monas y arañas peludas) en Venezuela, están representadas por
Theraphosa blandi (Guayana), Avicularia minatrix (Lara), Avicularia velutina.
(Carabobo).1
1.
Loxoscelismo, cuadro tóxico producido por el veneno que inyectan arañas
del género Loxosceles en el momento de la mordedura, ha sido registrado
en la mayoría de los países americanos. Dicho cuadro tóxico puede
presentarse bajo dos formas bien definidas: loxoscelismo cutáneo (LC) y
loxoscelismo cutáneo-visceral (LCV) o sistémico.
Las arañas del género Loxosceles tienen una distribución mundial, siendo la
especie L. laeta la de mayor distribución en Sudamérica, única en su género
en Chile y sin duda la más tóxica y peligrosa; la Loxosceles reclusa se
encuentra en Norteamérica En nuestro país el género está representado por
la especie reclusa.
La Loxosceles laeta, especie habitualmente doméstica, conocida también
como "araña marrón", "araña de los rincones, es pequeña.
1.2.- Características del veneno
Es en parte proteico y termolábil. Tiene propiedad necrotizante, hemolítica,
vasculítica y coagulante. En la piel provoca graves alteraciones vasculares,
con áreas de vasoconstricción y otras de hemorragia, que llevan
rápidamente a la isquemia local y a la constitución de una placa gangrenosa.
Si el veneno alcanza la circulación sistémica, ya sea por inoculación directa
en un capilar o por alteración en la permeabilidad, ejerce el gran poder
hemolítico, que es el aspecto central en el loxoscelismo cutáneo-visceral.
1.3.- Clasificación
1.3.1.- LOXOSCELISMO CUTÁNEO
El loxoscelismo se caracteriza por presentar siempre una lesión local en el
sitio de la mordedura. El cuadro es habitualmente de comienzo brusco, con
dolor punzante, perfectamente localizado, o sensación de clavadura. Luego
el dolor va aumentando progresivamente de intensidad, como una
quemadura, hasta producir impotencia funcional, insomnio y desesperación.
Los pacientes pueden referir prurito como síntoma inicial predominante o
ardor en la zona afectada.
En el loxoscelismo cutáneo, durante las primeras 6 a 12 horas de evolución
se desarrolla una mácula violácea equimótica, rodeada por un área pálida
isquémica, la que a su vez termina en un halo eritemato-violáceo mal
delimitado.
Esta lesión con 3 áreas bien diferenciadas es conocida como placa livedoide
(de lívido: rojizo o amoratado) o mancha marmórea, que ocurre en
aproximadamente un 75% de los casos. A las 24 a 48 horas de ocurrida la
mordedura, la placa se encuentra claramente constituida, es de coloración y
de contornos irregulares, y alcanza una extensión muy variable, entre 3 Mm.
y 35 cm.
Posteriormente esta placa evoluciona, en la mayoría de los casos, a la
formación de una costra o escara necrótica (Fig. 4), con lo que se pierde la
sensibilidad dolorosa y térmica en esta zona, mientras que en la periferia se
mantiene la hiperestesia o de más dolor. La escara se desprende al cabo de
3 a 6 semanas, dependiendo de su extensión y profundidad, cediendo el
dolor.
La úlcera que se produce al desprenderse la escara cicatriza en plazos
variables. Menos frecuente es la evolución hacia la curación con
descamación, sin producirse una escara.
Sólo en raras ocasiones existe una adenopatía regional, la que es más
frecuente cuando existe infección piógena secundaria.
En otros casos se produce un extenso edema, sin eritema ni necrosis,
especialmente cuando hay compromiso de la cara. El edema es duro,
elástico y doloroso, que puede llegar a ser de gran tamaño.
Todas las formas de loxoscelismo cutáneo son, en general, muy dolorosas a
la palpación.
1.3.2.- LOXOSCELISMO CUTÁNEO-VISCERAL
El loxoscelismo cutáneo-visceral se caracteriza porque además de las
manifestaciones locales descritas, que en este caso pueden llegar a ser
mayores que la forma cutánea pura (Fig. 6), aparecen en las primeras 24
horas intensos síntomas y signos sistémicos. El paciente puede presentar
fiebre alta y sostenida, calofríos, decaimiento, cefalea, náuseas, vómitos,
mialgias, y un exantema morbiliforme. El evento más importante es la
hemólisis intravascular masiva, que comienza a hacerse evidente a partir de
6 a 12 horas de ocurrida la mordedura. Se produce anemia aguda, ictericia o
color amarillo, palidez, cianosis, hipotensión, hemoglobinuria y hematuria, y
compromiso de conciencia de grado variable, desde la obnubilación hasta el
coma. Los pacientes con hemólisis masiva pueden desarrollar una necrosis
tubular aguda manifestada por insuficiencia renal, con oliguria o anuria.
Lo que sucede es que el veneno actúa de forma sistémica. Los glóbulos
rojos son destruidos por la toxina y por un daño endotelial.
Pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca, con congestión y edema
pulmonar y hepatomegalia.
1.4.- Factores epidemiológicos
es posible encontrar a la araña en cualquier época del año, el loxoscelismo
es más frecuente en verano (47,2% de los casos), y menos frecuente en el
invierno (6,9%.
Es más frecuente en mujeres (53 a 64,8% de los casos) y en las primeras
dos décadas de la vida, aunque puede afectar a individuos de cualquier
edad.
En orden de frecuencia, las áreas cutáneas más afectadas son:
extremidades superiores, inferiores, cara, tórax, cuello y otras.
1.5.- Diagnóstico
El diagnóstico se hace casi siempre por el cuadro clínico ya que la araña
raramente es encontrada y es muy difícil su identificación.
1.6.- Exámenes de laboratorio
No existen exámenes de laboratorio que confirmen por si solo el diagnóstico
Una vez que se confirma el diagnostico de loxoscelismo es importante
monitorizar y controlar:
-Hemólisis, hemoglobinuria (hemograma con recuento de plaquetas)
-Hematuria (sedimento de orina)
PT (Tiempo de Protrombina), PTT ( Tiempo de Tromboplastina)
Creatinina

1.7.- Diagnóstico diferencial
En el LC debe hacerse con picaduras de insectos (abejas y avispas), herpes
simple, herpes zoster, erisipela, carbunco, lupus eritematoso cutáneo y
edema angioneurótico.
En el LCV, será con hemólisis de diferente etiología: infecciosa: (E coli,
shigella, neumococo, VIH): traumática, isquémica y misceláneas: (familiar,
drogas, tumores, embarazo, lupus eritematoso diseminado y escleroderma).
1.8.- Tratamiento
Manejo del paciente:
a) Domiciliario: Historia de mordedura de más de 24 horas, sin evidencias
de hemólisis, y con herida en condiciones de ser manejada en forma
ambulatoria.
b) Hospitalizado: Historia de mordedura de menos de 24 horas Pacientes
con evidencia de hemólisis, efectos sistémicos a complicaciones de la
herida.
Tratamiento de la lesión cutánea:
a) Cuidado local: Aplicación de frío local, ya que la esfingomielinasa D es
más activa a altas temperaturas. Inmovilización y elevación de la zona
afectada. Prurito: Difenhidramina 5 MG/Kg./día vía oral, máximo 25-50 MG
c/6 horas.
b) Infección: Antibióticos profilácticos específicos para estafilococos si
resultan presentes en cultivos de úlcera.
c) Dolor: Antiinflamatorios no esteroidales o narcóticos, dependiendo de la
intensidad del dolor. El frío local también ayuda a disminuir el dolor.
Inhibidores de los leucocitos polimorfonucleares:
a) Dapsona: 50 MG c/ 12 horas. Máximo 200 MG/día.
b) Colchicina: 1,2 MG vía oral, seguido de 0,6 MG c/2 horas por 2 días y
luego 0,6 MG c/4 horas por dos días más.
Antiveneno: Puede usarse antídoto antiloxosceles, pero debe tenerse en
cuenta que su uso es de dudoso efecto terapéutico y no hay pruebas
concretas de beneficios. Además debe ser administrado dentro de las
primeras 6 horas de ocurrida la mordedura, por que pasado ese tiempo no
llegara a surtir ningún efecto.
Pueden ser efectivas en detener la rápida progresión de la necrosis
cutánea. Pueden usarse aun después de 48 horas desde la mordedura.
Esteroides: Han sido utilizados, pero su eficacia no ha sido comprobada.
Usualmente se utiliza dexametasona 4 MG c/6 horas i.m. en la fase aguda.
Luego se disminuyen las dosis.
Escisión quirúrgica: Es el tratamiento de elección para las ulceras luego de
algunas semanas.
Por la noche, la lesión debe cubrirse con un ungüento de polymixin,
bacitracin, neomicina.
SUERO ANTILOXOSCELES
El antídoto es una solución inyectable de inmunoglobulinas específicas,
purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equinos
hiperinmunizados con veneno de Loxosceles. Las reacciones adversas son
frecuentes y variables, sucediendo dentro de las primeras 24 horas de la
administración. Son de carácter anafiláctico y anafilactoide y ocurren con
mayor frecuencia en quienes ya han sido tratados con el suero.
La dosis indicada debe ser la misma para adultos y niños, ya que el objetivo
es neutralizar la mayor cantidad de veneno circulante posible,
independiente del peso del paciente. Se administra por vía endovenosa bajo
estricta vigilancia médica y de enfermería, debido a la posible aparición de
reacciones adversas precoces.
La dosis a utilizar de acuerdo a la experiencia clínica nacional es de 1 a 5
ampollas.
1.10.- Pronósticos de la enfermedad
El pronóstico vital del loxoscelismo cutáneo es bueno. Las formas
eritematosa y edematosa se resuelven sin dejar cicatriz, a diferencia de la
placa livedoide que en algunos casos puede evolucionar hacia la formación
de una escara, úlcera y eventualmente cicatrización queloídea, a veces
retráctil, dejando secuelas deformantes que requieren corrección
quirúrgica.
Todos los pacientes con LCV que fallecieron presentaron ictericia intensa,
anemia hemolítica intravascular masiva e insuficiencia renal aguda, habían
recibido tratamiento después de 24 h de evolución.
MEDIDAS A TOMAR EN REGIONES
Ingresado un paciente con mordedura de araña de rincón, la acción a tomar
es la siguiente en el servicio de urgencia:
-Administración de corticoides
-Hielo en zona afectada
-Se comunica con el centro toxicológico de la región y se envía vía fax una
receta especial.
-El antídoto es enviado por avión
-En caso de tratarse de una zona rural, se traslada al paciente al hospital
más cercano.
2.- LATRODECTISMO
Cuadro clínico producido por el veneno de las arañas del genero
Latrodectus. (Araneae: Theridiidae) asociado con descargas de
neurotransmisores, generalmente del sistema autonómico.
2.2.- Etiología y epidemiología
El envenenamiento debido a la mordedura de arañas del género
Latrodectus es cosmopolita. Aparece en áreas donde estas arañas viven, en
zonas templadas de todos los continentes.
Las especies de mayor distribución mundial e importancia son L mactans, L
tredecimguttatus, L hasselti, L curasavicus y L geometricus, esta dos últimas
las responsables de los casos clínicos reportados en el país.
L mactans, es conocida como “viuda negra”, “araña del trasero colorado” y
“araña del trigo”.
El cuerpo de la hembra mide 1,2-1,5 cm de largo y 3,9-4,2 cm con las patas
extendidas. Es de color negro aterciopelado, y en su abdomen, en la cara
dorsal y en la cara ventral presenta manchas de color rojo. Es
predominantemente rural, su hábitat está constituido por campos de cultivo
de trigo, alfalfa y lino, y por diversas especies vegetales, troncos de árboles y
rocas; ha sido hallada en jardines y construcciones rurales, en el interior de
la vivienda humana.
En Venezuela, son pocos los reportes de casos descritos; el primer caso
clínico reportado por L geometricus fue en el año 2006, en la población de
Aragua de Barcelona en el Edo Anzoategui, en una mujer de 31 años.
Recientemente en Septiembre del 2008 tres casos por mordeduras de
arañas venenosas fueron reportados, en el Municipio Baralt del Edo Zulia:
Latrodectus o viuda negra fue responsable de dos casos clínicos,
ocasionando la muerte en uno de ellos, un menor de 6 años, y Loxoceles
reclusa fue el agente causal del otro caso clínico.
La viuda negra se considera como la octava de las 10 especies más
venenosas del planeta y su veneno, según los expertos, es 15 veces más
tóxico que el de la serpiente cascabel.
El latrodectismo es más frecuente en hombres, las edades más afectadas
corresponden a las décadas comprendidas entre los 10 y 39 años. El 95%
de los casos se presenta entre las 10 y 19 h principalmente durante faenas
agrícolas, en colonias de veraneo y en variadas circunstancias.
Sitios de mordedura más frecuentes: extremidades inferiores, y
extremidades superiores.
2.3.- Clínica
Las Latrodectus producen una neurotoxina que actúa a nivel del sistema
neurovegetativo provocando efectos simpáticos y parasimpáticos y a nivel
del sistema nervioso central. Provoca liberación de acetilcolina en la corteza
cerebral, en las placas neuromusculares y a nivel ganglionar.
El Latrodectismo se caracteriza por el predominio de los signos y síntomas
generales sobre locales.
Inmediatamente después de la picadura, un agudo, intenso dolor local
comienza, lo que irradia a toda la extremidad afectada. A nivel local, las
manifestaciones cutáneas leves son evidentes, incluyendo eritema y edema.
Alteraciones musculares se caracterizan por temblores, fasciculaciones,
contracturas (en casos graves, trismo, opistotonos y la rigidez de la pared
abdominal se observan) y mialgia generalizada, incluida la hiperreflexia y
hipertonía. Al mismo tiempo, autónomo (simpático y parasimpático ambos)
anomalías pueden desarrollar, tales como diaforesis, sialorrea, náuseas,
vómitos y piloerección. A nivel cardiovascular, taquicardia y / o bradicardia,
hipertensión y / o la hipotensión se pueden observar (en los casos con mal
pronóstico, bradicardia e hipotensión son generalmente el presente).
Manifestaciones centrales se caracterizan por la inquietud que puede
evolucionar en convulsiones.
El latrodectismo comienza con sensación de lancetazo urente. A veces la
araña es capturada. No se observa lesión local. Después de un período de
latencia, de 10 a 60 min el paciente presenta dolores y temblores
musculares que le dificultan mantenerse de pie y le alteran la marcha.
Concomitantemente presenta aumento de las secreciones sudoral, salival,
lagrimal y nasal, también inquietud, excitación, dolores abdominales y
espasmos esfinterianos, que pueden traducirse en un aparente abdomen en
tabla, y marcada oliguria que a veces llega a anuria. La pared abdominal
aparece contracturada, el paciente se agita, se mueve y cambia
constantemente de posición en la cama, su abdomen se moviliza con los
movimientos respiratorios. A la palpación se aprecia que éste puede
deprimirse y que su sensibilidad es normal; el signo de Blumberg es
negativo y la diferencia de temperatura axilar y rectal es normal. El marcado
aumento de la presión arterial es de gran valor en el diagnóstico de
latrodectismo. Cuando el paciente tiene sensación de opresión torácica,
puede hacer pensar en un cuadro coronario agudo.
Alrededor del tercer día aparece, en pacientes que han presentado
diaforesis intensa, un exantema micropápulo vesiculoso, en tórax,
abdomen y muslos, que corresponde a lesiones de sudamina, que termina
por descamarse al transcurrir de los días
En casos graves, la fascie Latrodectus se puede observar, que se caracteriza
por enrojecimiento, diaforesis, conjuntivitis bilateral con participación de los
párpados y trismus doloroso. Una combinación de edema palpebral bilateral
y regional y mialgia generalizada, junto con fasciculación, podría constituir la
base para el diagnóstico de un caso de latrodectismo.
Latrodectus geometricus produce un veneno que es ligeramente tóxico para
los seres humanos, en comparación con L mactans. es muy común un tipo
de araña en todo el país, ampliamente distribuido en las zonas urbanas del
noreste de Venezuela.
Curso clínico. Dura alrededor de una semana, depende de la severidad de la
intoxicación y de la oportuna administración de un tratamiento eficaz, que
puede reducirlo a 1-2 días.
Convalecencia. Varía entre dos semanas y algunos meses, en ocasiones es
muy prolongada. El paciente presenta astenia, sensación de debilidad,
cefalea, insomnio y dolores en diversas partes del cuerpo.
Pronóstico. Habitualmente bueno. La letalidad varía entre 0 y 4%
2.4.- Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con apendicitis aguda, úlcera perforada. íleo, cólico biliar o
renal e invaginación intestinal. Durante el embarazo el latrodectismo puede
producir síntomas y signos similares a los que se observan en la
preeclampsia (dolor abdominal e hipertensión.
2.5.- Tratamiento
La neostigmina se administra parenteralmente en dosis de 0,5-1,0 mg cada
8 h, siendo muchas veces suficiente una sola dosis. Deben restituirse las
pérdidas de líquidos y electrolitos,. cuyo mecanismo de acción sería
antagónico al efecto farmacológico del veneno de Latrodectus.
El suero antilatrodectus, el tratamiento racional del latrodectismo cuando
se le usa oportunamente, no está disponible en Venezuela. en estos casos
sólo se aplican medicamentos para aliviar los síntomas, entre ellos
analgésicos, relajantes musculares y antidepresivos, mientras se contacta la
ayuda especial en el extranjero para atender el caso.
2.6.- Prevención
Son necesarias acciones educativas, orientadas a evitar tenderse en
terrenos donde se sabe o se sospecha que existen arañas Latrodectus,
tener cuidado en la recolección y transporte de cosechas (gavillas de trigo,
pasto o paja). Proveer de calzado y vestimenta adecuados al trabajador
agrícola, especialmente donde el latrodectismo es frecuente.