SINDROME CORONARIO AGUDO

Síntomas
1. Dolor torácico:
a. De tipo opresivo
b. Retroesternal
c. Súbito
d. Se irradia a brazo derecho y brazo izquierdo
e. Duración mayor a 20 minutos
2. Equivalentes anginosos
a. Disnea
b. Síncope: Paciente tranquilo que pierde súbitamente la conciencia
c. Diaforesis
d. Náuseas
e. Vómito
f. Palpitaciones

Lesión miocárdica aguda, para decir que un paciente tiene un infarto tiene que cumplir
dos cosas
- Una lesión miocárdica aguda
- Un contexto de isquemia (Signos y síntomas muy claros) (Cambios en el ECG)
(Alteraciones en la contractibilidad cardiaca evidenciados por ecocardiograma)
(Trombos)
- Realizar un ECG en los primeros 10 minutos de su llegada

Troponinas
Es un aumento de más del 20% de las troponinas pero con al menos un valor por encima
del límite superior
- El valor depende del laboratorio
- Troponina cuando llega 3 y a la hora 9: Aumenta 20% pero no supera el límite
superior (10)
- Troponina cuando llega 15 y a la hora 2 (Hay un cambio de 20% y una troponina
estaba por encima del límite superior)

Tipos.
1. Sin elevación del ST
a. Angina inestable
i. Troponina negativa
b. IAM Sin elevación del ST
i. Troponina positiva
Para ambos el ECG puede ser
- Normal
- Alteración de la onda T (Isquemia subendocárdica y subepicárdica)
- Alteración del segmento ST infradesnivel (Lesión subendocárdica) (Peor
pronóstico)
Tratamiento
- Medidas generales del tratamiento
i. Oxígeno: pacientes con menos de 90%
ii. Antiagregante: A todo el mundo
 1. ASA (Aspirina): 300 mg de carga
2. Clopidogrel: Si es mayor de 75 años no se le aplica
(300mg menor a 75 años), mantenimiento de 75 mg
iii. Anticoagulante:
1. Enoxaparina (TFG mayor a 30) (0.75mg/kg cada 12
horas subcutánea)
a. (TFG entre 15-30 o Menor a 75 años) 1 mg/kg
cada 12 horas subcutánea)
2. Heparina (Pacientes TFG menor a 15)
a. 60 UI/kg/Bolo)
b. 12 UI/kg/Hora)

2. Con elevación del ST

a. No se necesitan las troponinas para el diagnóstico
b. Para la derivada V2-V3 toca ver si es hombre (Mayor (2 mm) o menor de 40
años (2.5mm) ) o es mujer (1.5)
c. Resto de derivadas independiente de la edad y el sexo mayor a 1mm
d. Tienen que ser en dos derivadas continuas
Tratamiento
2. Reperfusión
a. Cateterismo
i. Hay que ver si se puede hacer cateterismo en menos de 120
minutos
ii. Si no se puede, toca aplicar medicamentos para trombolizar
(Si no tiene contraindicaciones)
b. Medidas generales del tratamiento
i. Oxígeno: pacientes con menos de 90%
ii. Antiagregante: A todo el mundo
1. ASA (Aspirina): 300 mg de carga
2. Clopidogrel: Si es mayor de 75 años no se le aplica
(300mg menor a 75 años)
iii. Anticoagulante:
1. Enoxaparina (TFG mayor a 30) (0.75mg/kg cada 12
horas subcutánea)
a. (TFG entre 15-30 o Menor a 75 años) 1 mg/kg
cada 24 horas subcutánea)
b. Bolo de enoxaparina de 30 mg IV cuando se va
a trombolizar y es menor de 75 años
2. Heparina (Pacientes TFG menor a 15)
a. 60 UI/kg/Bolo)º
b. 12 UI/kg/Hora)
c. Trombolisis
i. Alteplasa: 15 mg/bolo seguido de 0.75mg/kg/en 30 minutos
(MÁX 50 mg) después 0.5 mg/kg en 1 hora (MÁX 35 mg)
ii. Trombolisis debe durar 1:30 horas
iii. Si el paciente tiene menor de 75 años se tiene que poner
enoxaparina 30 mg antes de trombolizar
Postcateterismo
- Betabloqueador (Contraindicado en pacientes en shock cardiogénico, bradicardia,
FC mayor a 120
- Atorvastatina 80 mg
CRISIS HIPERTENSIVA
Una presión arterial mayor a 180/110 mmhg, se clasifica en:
1. Emergencia hipertensiva: Hay compromiso de un órgano blanco (Cerebro, Corazón,
Riñones, Arterias, Ojos, Embarazo)
2. Hipertensión arterial no controlada: Pacientes que tienen la presión elevada pero
están asintomáticos. Estos pacientes se tratan ambulatoriamente e identificar porque
tienen esas cifras tensionales
Flujo sanguíneo cerebral
- 50 ml/100g/min
Este va a depender de la Presión Perfusión Cerebral (PAM - PIC)l X RVC

Cerebro
➔ ACV hemorragico
◆ Meta: TAS menor a 180 mmhg en 1 hora
➔ ACV isquemico:
◆ Pacientes que se puede trombolizar: Para poder trombolizar se tiene que
tener la presión es menor de 185/110, si esta mayor a este se tiene que
utilizar antihipertensivo y tiene que llegar a menor de 180/105 en las primeras
24 horas (Meta)
◆ Pacientes que no se pueden trombolizar: Se maneja la presión cuando es
mayor a 220/120
● Disminuir la PAM un 15% en 1 hora
➔ Encefalopatía hipertensiva
◆ Sx de Press: Síndrome de encefalopatía posterior reversible, hay una
hipoperfusión en la región occipital que puede ser reversible
◆ Meta: Disminuir la PAM 20% en la primera hora

Tratamiento para todos

- Labetalol (20 gr bolo, máximo hasta 80gr) (2-4 mg/min) (No usar en paciente
asmatico ni en bradicardia ni pacientes con bloqueo)
- Nicardipino
- Nitroprusiato de sodio

Retina
Si hay retinopatía hipertensiva (Grado 3 y 4)
➔ Disminuir la PAM en un 15% en la primera hora
➔ Se trata con
◆ Labetalol
◆ Nicardipino

Corazón
➔ SCA
◆ Llevar la presión sistólica menor a 140 mmHg inmediatamente
➔ Falla Cardica
◆ Edema Agudo de pulmón

Tratamiento
➔ Nitroglicerina: 5 mcg- 200 mcg/min (Excepto en infarto derecho)
 ◆ Meperidina en infarto derecho
➔ Diurético de ASA (Se le tiene que añadir a los pacientes con falla cardiaca)
◆ 40 mg bolo

Sindrome Aortico
➔ Disección Aórtica
➔ Úlcera penetrante
➔ Hematoma intramural
Metas TAS menor a 120 mmhg y FC menor a 60
Tratamiento
- Labetalol: 20 mg bolo 2-4 mg/min
- Esmolol + Nitroprusiato de Sodio

Riñón
➔ Lesión renal aguda
◆ Meta: TAS Menor a 180 mmhg
➔ Enfermedad renal crónica
➔ Microangiopatia trombotica
Medicamento
- Labetalol
- Nitroglicerina

Embarazadas
➔ Medicamentos
◆ Labetalol
◆ Hidralazina
◆ Nicardipino
➔ Meta 160/105 de manera inmediata
➔ Preeclampsia
◆ HTA después de la semana 20 de gestación
◆ Proteinuria Mayor a 300 mmhg
➔ Eclampsia
➔ Síndrome de Hellp
DISNEA
FUNDAMENTALS OF LUNG AUSCULTATION
1. Inicio de la disnea
a. Súbita: TEP (Ocupa los grandes vasos pulmonares), SCA, Anafilaxia,
Taponamiento cardiaco, cuerpo extraño
b. Progresiva/aguda (Horas a días): TEP (Ocupa los vasos pequeños), Anemia,
derrame pleural, Insuficiencia cardiaca
c. Crónica (4 a 8 semanas) /Intermitente: EPOC, Asma, Falla cardiaca,
tuberculosis, derrame pleural, enfermedad pulmonar intersticial (Neumonía
intersticiales), Fibrosis pulmonar, TEP (Hipertensión pulmonar)
2. Síntomas Asociados
a. Tos
b. Esputo
c. Fiebre: Neumonía
d. Edema: Falla Cardiaca
e. Dolor torácico: TEP, SCA, Pleuritis, Neumotórax
f. Ascitis: Cirrosis Hepática
g. Disnea y Dolor abdominal: Cetoacidosis Diabética
h. Signo de Hoover: EPOC avanzado
3. Posiciones
a. Ortopnea: Acostado
b. Bendopnea: Senado mirando para abajo, Falla cardiaca (30 segundos)
c. Trepopnea: Decúbito lateral, se acuesta el paciente del lado enfermo ya que
el lado sano queda libre (Derrame pleural, la disnea se produce del lado
sano)
d. Platipnea: De pie (Síndrome hepato pulmonar, complicación de la cirrosis
hepática)
e. Disnea Paroxística Nocturna: Falla Cardiaca
4. Antecedentes
a. Falla cardiaca
b. SCA
c. Fumador
5. Examen Físico
a. Inspección
b. Percusión
c. Palpación
d. Auscultación
6. Ayudas Diagnósticas
a. Gases Arteriales (Para Spo2 baja): Los gases arteriales es para confirmar la
hipoxemia, solo se le pide a los pacientes que están desaturados
b. Rayos X de tórax: Todos los pacientes con disnea deberían tener una.
c. ECG: A todos los pacientes
d. BNP: Falla Cardiaca
e. TAC de Tórax: Para confirmar o si en placa no se ve. Neumonia grave,
complicado, extensión de la neumonia
f. Dimero D: TEP
g. Troponina: Paciente que piense que tiene infarto
h. Hemograma: Si hay anemia, Infeccion
 i. PCR: Infecciones
j. Glicemia: Cetoacidosis
k. Espirometría: No se usa en urgencias
7. POCUS
a. Mayor sensibilidad respecto a la placa de torax
b. Resultados en vivo

➔ Linea Pleural es blanca la que mas se ve (Hiperecoico)

◆ Si se mueve se descarta el neumotórax
◆ Si no se mueve
● Neumotórax: Hay aire por lo que el ultrasonido no ve el pulmón
➔ Lineas B: Compromiso Intersticial, Edema pulmonar, Covid, Fibrosis Pulmonar

➔ Lineas A: No hay compromiso del intersticio, la complicacion se da en los vasos

◆ Venas Trombosadas en piernas (TEP)
◆ Piernas libres: Consolidacion es neumonia, Si no hay consolidacion es EPOC
o asma
DOLOR ABDOMINAL
Tipo de dolor
- Visceral: Generalizado, no especificado
- Pancreatitis
- Obstrucción intestinal
- Apendicitis comienza como visceral y se pasa a parietal, dolor en la línea
media que luego se va a la fosa iliaca derecha
- Isquemia cementerica
- Aneurisma de Aorta Abdominal roto
- Ectópico roto
- Cetoacidosis
- Somático: Mejor localizado
- Cólico renal, Biliar
- Colecistitis
- Gastritis
- Referido: Dolor abdominal se manifiesta en un lugar diferente al que es estimulado
- Neumonía: Puede doler en flancos, hipocondrios
- Colelitiasis: Puede doler en el hombro

Tiempo de evolución
- Súbito: Problemas vasculares
- Agudo
- Crónico

Localización
No da el diagnóstico pero ayuda a pensar en diferenciales
- Fosa Iliaca izquierda: Diverticulitis
- Fosa Iliaca derecha: Apendicitis

Concomitantes
- Dolor + Distensión: Obstrucción Intestinal
- Dolor superior + Vómitos: Pancreatitis (Dolor en cinturón en el 50% de los casos)
 - Dolor + fiebre: Peritonitis, Hepatitis (Consulta más por la ictericia, no por el dolor ni la
fiebre), Gastroenteritis, Dengue, Apendicitis
- Dolor + Shock: Aneurisma aorta abdominal, Isquemia intestinal, Sepsis, ectópico
- Dolor + Aumento del peritoneo: Ascitis, Cirrosis hepática, Masas, Falla cardiaca con
hepatomegalia
- Dolor + Disnea: Neumonía, SCA, Cetoacidosis, Falla Cardiaca, Cirrosis

Relación con comida

- Post Prandiales: Pancreatobiliares, Colelitiasis
- Pre Prandiales: Úlcera péptica

Examen Físico
Signos de irritación peritoneal tienen baja sensibilidad y especificidad
- Abdomen en tabla es irritación peritoneal
Diagnosticos Emergentes
- Perforación de víscera hueca: Produce peritonitis, materia fecal, aire en abdomen
- Cetoacidosis
- Isquemia Mesentérica
- Mayor a 65 años
- Dolor abdominal generalizado desproporcionado para el abdomen
- Lactato elevado
- Rotura embarazo ectópico
- Ruptura esplénica
- Epstein Barr
- Sindrome Coronaria Agudo
- Dolor en epigastrio: Se hace electró
- Vólvulo
- Cuadro de obstrucción Intestinal
- Disección Aórtica
- Dolor Intenso, súbito, Terebrante en abdomen
- Desprendimiento de placenta
- Obstrucción intestinal aguda
- Pancreatitis

Si el paciente no tiene estas patologías, lo más común es que tenga

- Cólico Biliar/Renal
- Apendicitis
- Gastritis
- Neumonía
- Derrame Pleural
- Diverticulitis
- Neoplasias
- IVU

Evaluar
1. Series de abdomen agudo:
a. Placa de tórax
b. Placa de abdomen de pie y sentado
 c. Se busca causas torácicas, Neumoperitoneo, Obstrucción Intestinal,
Vólvulos, Perforacion de viscera hueca

2. Ecografía abdominal (POCUS)

a. Cuando queremos ver órganos sólidos, obstrucción intestinal, via biliar,
líquido libre, vasos, riñones
b. Podemos ver líquido libre en isquemia mesentérica, perforación abdominal,
rotura esplénica, embarazo ectópico, aneurismas roto
c. También evalúa todos los órganos sólidos
3. TAC Contrastado
 a. Urotac: Problema renal
b. Angiotac: Disección aórtica
c. Tac contrastado: Ecografía normal
d. Glucometria
e. Uroanálisis
4. Hemograma en caso de infección

Si en el TAC no hay nada, el paciente no tiene nada estructural y se debe pensar en algo
funcional

Analgesia
- Para todo el mundo con dolor abdominal se debe tratar
- Sospecha de apendicitis SI se tiene que poner analgesico
Opioides de primera elección para cualquier tipo de dolor abdominal después del examen
físico y tener sospecha clara,
ALTERACIÓN DE ESTADO DE LA CONCIENCIA
- Alerta: Normal
- Somnolencia: Necesita estímulos mayores para mejorar el estado de la conciencia
(Apertura ocular al llamado)
- Estupor: Responde a estímulos intensos y vigoroso (Dolor)
- Coma: No responde a estímulos pero tiene los reflejos de tallo (Si no los tiene, hay
muerte encefálica) Glasgow menor de 8

Evaluar estado de conciencia

- Escala de Glasgow: Fue diseñada para traumas craneoencefálicos, no obstante
sirve para tomar decisiones actualmente. Va de 3-15
- Apertura ocular
- Verbal
- Motor
- Glasgow menor a 8, es necesario intubar y asegurar vía aérea.

Causas
80% de los casos son de tipo
1. Metabólico
2. Infeccioso

El otro 20% corresponde a

1. Vasculares
2. Traumáticas
3. Tóxicos

Metabólicos
- Hiperglucemias (EHH, Cetoacidosis Diabetica) e Hipoglucemias
- Hipoxemia: Clínicamente tiene la saturación de oxígeno disminuida, taquipnea, PO2
menor a 60, taquicárdico
- Hipoxia Hipoxémica: Es la que suele generar alteración del estado de la
conciencia
- Citotóxica
 - Hipoxia Isquémica
- Hipoxia Anémica
- Uremia / Amonemia: Encefalopatía Hepática
- Hiponatremia / Hipernatremia
- Hipocalcemia

Infecciosos
Va a depender del tipo de infección
- SNC
- Encefalitis: Da mayor alteración del estado de la conciencia
- Meningitis: Signos de irritación meníngea
- Absceso Cerebral:
- Fuera del SNC
- Paciente mayor con alteración de la conciencia con fiebre, debe tener una infección
asegurada
- Infección del tracto urinario
- Neumonia adquirida en la comunidad
- Infección de piel y tejidos blandos

Nervioso
Vasculares
- ACV isquémico/Hemorrágico
- Hemorragia Subaracnoidea
- Hematoma Subdural

No vasculares
- Lesión Ocupante de espacio
- Tumoral
- Infeccioso: VIH hacen toxoplasmosis en SNC
- Hidrocefalia
- Epilepsia
- Focal: Puede o no tener alteración del estado de conciencia
- Generalizada: siempre hay alteración del estado de conciencia

Traumáticos
Trauma cráneo encefálico puede derivar en
- Hematoma Epidural principalmente

Tóxicos
➔ Alcohol: Para el tratamiento se usa líquidos endovenosos + tiamina (Encefalopatía
de Wernicke Korsakoff)
➔ Opioides: Se usa Naloxona
➔ Benzodiazepina: Flumazenil
➔ Cocaína: Naloxona
➔ Síndrome Colinergicos Organofosforados: Atropina (Anticolinérgico)
◆ Aumenta la acetilcolina por el cual se usa en el sistema parasimpática
(Disminuye)
◆ Paciente bradicárdico, con miosis, broncorrea
Psiquiátricos
- Demencia
- Delirio
- Depresión

Examen Físico
La historia clínica es el pilar del diagnóstico
➔ Síntomas Asociados
◆ Fiebre: Infección
◆ Trauma
◆ Pérdida de peso: Cáncer
◆ Dolor Abdominal: Cetoacidosis
➔ Tiempo de evolución
◆ Súbito (Minutos): Causa vascular o epilepsia
◆ Progresivo (Días) Infección
➔ Velocidad de instauración
➔ Edad
◆ Joven: Tóxicos
◆ Adulto Mayor: Hematoma epidural, infección (Encefalopatia Infecciosa)
➔ Comorbilidades
◆ Diabetes
➔ Examen Físico
◆ Focalización Neurológica: Signos específicos de un territorio del SNC
● Motor
○ Paresia
○ Plejia
○ Disartria
○ Afasia
● Sensitivo
○ Hipoestesia
○ Parestesia
○ Agnosia
● Motoneurona Superior
○ Rigidez
○ Reflejos Primitivos
○ Hiperreflexia
○ babinski
● Motoneurona Inferior
○ Hiporreflexia
○ Flacidez
○ Fasciculaciones
○ Atrofias
○ Debilidad
◆ No Focalización Neurológica