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N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:


2
FECHA :

3 5 6 7 9 11 12
4 8 10
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° ACCIDENTE ÁREA/S DE ÁREA/ N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
MES N° Total Índice de N° Trabajadores N° INCIDENTES
MORTAL EDE TRABAJO SEDE ÁREA/SE Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
LEVE Accid. Trab. Horas hombres accidenta- expuestos al
DE frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE Incidencia Cáncer
Incap. trabajadas bilidad agente
Profesional

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE