REPORTE INICIAL DEL ACCIDENTE

1. CLASIFICACION INCIAL DEL INCIDENTE

GHCMI-F-56A/5/13-11-2020

ACCIDENTE CON LESIÓN SIN ACCIDENTE CON LESIÓN

INCIDENTE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL ACCIDENTE CON DAÑO A LA PROPIEDAD ACCIDENTE AMBIENTAL
INCAPACIDAD INCAPACITANTE

Se deberá diligenciar formato de Se deberá diligenciar formato de

X investigación de la ARL investigación de la ARL

2. INFORMACION SOBRE EL INCIDENTE

SEDE / SESION MINA PRIBBENOW DLTD AREA RODAJE

NOMBRE DEL LESIONADO FABIAN ELIAS DE ALBA ROA No DE IDENTIFICACION 8765547

CARGO DEL LESIONADO TECNICO MECANICO II EQUIPO INVOLUCRADO PRENSA

EMPLEADOR CHM MINERÍA FECHA DEL INCIDENTE 25/09/22

FECHA INGRESO A LA COMPAÑIA 02/01/2016 HORA DEL INCIDENTE 13:00:00

3. DESCRIPCION DEL INCIDENTE: (La descripcion debe contener informacion precisa con datos acerca de Quién?, Qué?, Cómo, Cuándo, Dónde,etc)

SIENDO LAS 01:00 PM DEL DIA 25 DE SEPTIEMBRE DE 2022 EN EL AREA DE PRENSA DEL TALLER DE RODAJE MINA PRIBBENOW - DRUMMOND, TECNICO MECANICO DE CHM - MINERIA SUFRIÓ HERIDA LINEAL EN EL DEDO
QUINTO (5) DE LA MANO IZQUIERDA, AL CORTARSE CON SUPERFICIE FILOSA DEL LINK MASTER ROSCANTE, EN EL MOMENTO QUE GOLPEA EL DIENTE MASTER DE UNA CADENA Y SU DEDO ROZA EL BORDE DEL OTRO
DIENTE, MIENTRAS BUSCABA ACOSTAR EL MASTER SOBRE LOS RODILLOS Y SACAR EL LINK DEL CONVEYOR DE LA PRENSA.

Version de los testigos (coloque nombre de cada uno)

Juan Valest Diaz – Supervisor

Fabian de Alba Roa – Técnico Lesionado
Juan Rios Pacheco – Técnico Testigo

4. DESCRIPCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS PROPORCIONADOS Y CONTROLES ESTABLECIDOS EN EL ÁREA PARA NORMALIZAR LA SITUACIÓN Y EVITAR ACCIDENTES SECUNDARIOS

* ASEGURAMIENTO DEL ÁREA.

* RECOLECCIÓN DE EVIDENCIAS EN SITIO.
* TRASLADO DE TÉCNICOS INVOLUCRADOS A UNIDAD DE SALUD DLTD.
* TOMA DE PRUEBA DE ALCOHOL Y DROGA DE LOS TÉCNICOS EN LA UNIDAD DE SALUD DLTD.
* TOMA DE VERSIÓN A TÉCNICOS INVOLUCRADOS EN EL DPTO. SEGURIDAD INDUSTRIAL.
* TECNICO FUE TRASLADO PARA VALORACIÓN RX Y SUTURA.B32

5. VALORACIÓN DEL POTENCIAL DE RIESGO

PROBABILIDAD Media CONSECUENCIA Ligeramente dañina (Baja) RIESGO Tolerable

6. PLANEACIÓN Y SEGUIMIENTO A LA INVESTIGACIÓN

FECHA
FECHA
ACTIVIDAD RESPONSABLE REQUISITO EJECUCIÓN CONFORME NO CONFORME
PROGRAMADA
REAL

Notificación del evento a Gerencias, presidencia, Jefe SSTA y empresa de servicios temporales (cuando
Jefe Inmediato - Coordinador SSTA Inmediata 25/09/22
aplique)

Convocatoria del comité de investigación Analista SSTA / Coordinador SSTA Inmediata 26/09/22

Recolección de evidencias del evento Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA Inmediata 25/09/22

Notificacion del evento en caso de que sea a otra empresa y solicitud de documentación del accidente a la
Coordinador SSTA Inmediata N/A
empresa de servicios temporales.

Reporte del evento a la ARL - FURAT (Aplica para Accidentes con lesión) Analista SSTA y/o Coordinador SSTA Dos (2) días hábiles 25/09/22

Envío de carta de notificación del reporte del evento a la EPS donde se encuentra afiliado el trabajador
Coordinador SSTA Dos (2) días hábiles 26/09/22
(Accidentes con lesión)
Envío de carta de notificación del reporte del Accidente a la dirección territorial del Ministerio de trabajo
Coordinador SSTA Dos (2) días hábiles N/A
(Aplica unicamente para eventos graves o mortales)

Dentro de los 5 dias

Recolección de antecedentes de la persona, área o equipo Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA 25/09/22
siguientes al evento

Dentro de los 5 dias

Construcción de línea de tiempo Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA 26/09/22
siguientes al evento

Primeros 7 dias del

Envío de investigación del Accidente en medio magnetico al jefe SSTA Coordinador SSTA
mes

Dentro de los 10 dias

Envío de investigación del Accidente a la ARL (Aplica para accidentes graves y mortales) Coordinador SSTA / Jefe SSTA N/A
siguientes al evento

Entrega de FURAT al trabajador (Aplica para eventos con lesión) Coordinador SSTA Sin fecha definida

Dentro de los 15 días

Envio de la leccion aprendida a todos los coordinadores SSTA y divulgacion en cada sede Coordinador SSTA siguientes ocurrido el
evento

Cierre de planes de acción propuestos Jefe Inmediato - Analista SSTA y/o Coordinador SSTA Sin fecha definida
Envío del reporte inicial, la investigación del Accidente y leccion aprendida en medio fisico al jefe SSTA
Coordinador SSTA Sin fecha definida
con los soportes del plan de accion

Firma del Representante Legal en la investigación Coordinador SSTA / Jefe SSTA Sin fecha definida

7. SEGUIMIENTO A PLAN DE ACCION

SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES DE REPORTE, INVESTIGACION Y PLAN DE ACCION NO

FECHA REALIZADO POR PENDIENTES PARA CIERRE CONFORME
PROPUESTO CONFORME

Jefe inmediato de área Coordinador / Responsable SSTA

NOMBRE: JUAN VALEST DIAZ NOMBRE: JUAN MARIO POTES

CEDULA: 72051631 CEDULA:
PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PRESENTE FORMATO SE REQUIERE INFORMACION CLARA Y PRECISA DE LOS EVENTOS OCURRIDOS. POSTERIOR A ESTE REPORTE SE CONFORMA EL EQUIPO INVESTIGADOR Y
COMIENZA EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL INCIDENTE.