2.4.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Anna Gaya, Neus Villamor

1. Concepto
- La hemoglobina paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara, adquirida, clonal y no maligna
caracterizada por una hemólisis crónica mediada por el complemento y un elevado riesgo
trombótico.
- Frecuentemente asociada a síndromes de insuficiencia medular (detección de clones de HPN en la
mitad de casos de aplasia medular).

2. Epidemiología
- Enfermedad muy infrecuente con una incidencia estimada 1-1,5 casos por millón de habitantes y
prevalencia de 16-18 casos por millón de habitantes (puede ser mayor en ciertas regiones de Asia).
- La edad mediana al diagnóstico se sitúa entre los 35-40 años y existe un discreto predominio en
mujeres (54%) (Hill, 2017).

3. Etiopatogenia
- Causada por una mutación somática adquirida del gen PIG-A (fosfatidil inositol glucano A) en la
célula madre hematopoyética. Consecuentemente, no se sintetiza la proteína de anclaje a la
membrana GPI (glicosil fosfatidil inositol) por lo que se produce un déficit de múltiples proteínas de
membrana en las células descendientes. Entre ellas destacan el inhibidor de lisis reactiva de
membrana (MIRL o CD59) i el factor acelerador de la degradación del complemento (DAF o CD55)
cuya ausencia en la superficie de los hematíes los vuelve susceptibles a la acción lítica del
complemento.
- CD55 actúa como inhibidor del enzima del complemento C3 convertasa y CD59 inhibe la C5
convertasa. Su déficit produce una hiperactivación del sistema del complemento que conduce a la
formación del complejo de ataque a la membrana (C5b-C9), responsable de la lisis de los hematíes.
Esta hemólisis intravascular se produce de forma constante, pero puede exacerbarse en
determinadas situaciones que producen todavía más activación del complemento (infecciones,
intervenciones quirúrgicas, vacunaciones, enfermedades autoinmunes y el embarazo).
- Como consecuencia de la hemólisis intravascular se libera Hb libre al plasma y esta produce un
consumo del óxido nítrico (ON) disponible. El ON tiene una función de relajación de la musculatura
lisa que se encuentra en la pared endotelial y digestiva. Su depleción se traduce en la contracción
de esta musculatura. También produce activación plaquetaria y favorece su agregación. Además, el
hierro libre produce daño endotelial que, junto con la activación plaquetaria y la vasoconstricción,
aumentan el riesgo de trombosis.

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4. Clínica
Gran heterogeneidad clínica según el tamaño del clon y el tipo de hematíes (Rother, 2005)
Asociada a la hemólisis intravascular
- Anemia (95 %), generalmente multifactorial (hemólisis +/- insuficiencia medular).
- Hemoglobinuria (1/4 parte de los casos) y hemosiderinuria (hallazgo muy constante).
- Ferropenia, por pérdidas urinarias.
- Fatiga, muy marcada y no relacionada con el grado de anemia.
- Disfagia y odinofagia, por espasmo esofágico.
- Disfunción eréctil.
- Dolor (torácico, abdominal o lumbar) durante las crisis hemolíticas.
- Hipertensión arterial e hipertensión pulmonar.
- Insuficiencia renal: a) aguda, por necrosis tubular aguda en las crisis hemolíticas; b) crónica
(65 % de los pacientes), por depósito de hemosiderina en el túbulo proximal.
Fenómenos trombóticos o embólicos (Hill, 2013)
- Un 30-40 % de los pacientes presentan un episodio clínicamente evidente de trombosis.
- Asociación temporal entre la trombosis y las crisis hemolíticas.
- Predominantemente venosas (15 % arteriales) y en lugares inusuales: a) trombosis venosa
profunda (33 %); b) vena esplénica/mesentérica (18,5 %); c) venas porta o suprahepáticas (17
%); d) accidente vascular cerebral (14 %); e) tromboembolismo pulmonar (6,5 %).
Citopenias
- Presentes desde el inicio (más frecuentemente) o durante la evolución de la enfermedad.
- Citopenias de grado variable y MO hipocelular o aplasia medular.
- Pueden causar infecciones, hemorragias y síndrome anémico.

5. Diagnóstico
El inmunofenotipo por citometría de flujo en SP se considera la técnica de elección para el diagnóstico y
seguimiento. Se base en al análisis de la expresión de proteínas GPI-ligadas en neutrófilos (N), monocitos
(M) y eritrocitos (E).
- Es la prueba más específica y la más sensible (detecta hasta 0,01% de células HPN en ensayos de alta
sensibilidad).
- Se recomienda el uso de reactivos dirigidos contra la GPI de membrana (FLAER, del inglés fluorescent
aerolysin) o contra proteínas GPI-ligadas. Las más útiles y empleadas son CD157 (N y M), CD24 y CD16
(N), CD14 (M) y CD59 (E). Se combinan con el antígeno leucocitario común (CD45) y anticuerpos contra
determinantes transmembrana para seleccionar E (CD235a), N (CD15) y M (CD64).
- Los leucocitos se utilizan para los estudios de despistaje y la transfusión de concentrados de hematíes
no interfiere en el resultado. Para la confirmación se realiza el análisis de los eritrocitos.
- La citometría permite cuantificar el tamaño del clon en cada una de las poblaciones celulares afectadas
y permite diferenciar tres tipos de células:
o Tipo I: expresión normal de proteínas GPI-ligadas. Sensibilidad normal al complemento.
o Tipo II: déficit parcial. Los eritrocitos tipo II tienen una sensibilidad intermedia al complemento.
o Tipo III: déficit total. Los eritrocitos tipo III son muy sensibles a la acción del complemento.

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 - En un mismo paciente pueden coexistir varias poblaciones HPN (tipo II y tipo III).
Diagnóstico de certeza: Demostración del déficit de expresión de dos o más reactivos GPI en dos o más
poblaciones (N, M y E) (Sutherland, 2014).

5.1. Indicaciones para solicitar un estudio de citometría de flujo

- Anemia hemolítica con test de Coombs negativo.
- Hemoglobinuria.
- Trombosis no explicadas, venosas o arteriales: en pacientes jóvenes, localizaciones
inusuales, con evidencia de hemólisis o con cualquier tipo de citopenia asociada.
- Disfagia intermitente o dolor abdominal de etiología no aclarada con evidencia de
hemólisis.
- Aplasia medular.
- Síndrome mielodisplásico hipoplásico.
- Citopenias idiopáticas mantenidas de significado incierto.

6. Exploraciones complementarias
La HPN es una enfermedad sistémica que produce daño multiorgánico. Por ello, es fundamental realizar un
estudio sistemático del grado de afectación de la enfermedad en el momento del diagnóstico y
posteriormente realizar evaluaciones de forma periódica para detectar nuevas complicaciones o la
resolución de las existentes.
Sospecha diagnóstica - Hemograma con reticulocitos (↑↑↑) y morfología de sangre
perifèrica.
- Bioquímica con funció renal, hepática, parámetros de hemólisis
(LDH ↑↑↑, bilirrubina total e indirecta ↑↑↑, haptoglobina
↓↓↓).
- Orina: hemoglobinuria.
- Test de Coombs directo (negativo).
Confirmación diagnóstica - Citometría de flujo en sangre periférica (apartado 5)
Estudio medular - BMO: para descartar insuficiencia medular (presente en el 50% de
los casos).
- AMO: La celularitat suele estar N o ↑, con hiperplasia de la serie
roja, pero puede ser hipocelular si coexiste con una insuficiencia
medular. Interessa descartar un sdme. mielodisplásico asociada.
Estudio de extensión

- Tinción de Perls: acostumbra a detectar una franca disminución

del hierro medular.
- Citogenética de MO.
- Estudio de NGS: aconsejable especialmente en los casos asociados
a AM o SMD. Se han descrito mutaciones con implicaciones
pronósticas para la respuesta al tratamiento o a la evolución clonal
a SMD o LAM.
Función renal - Orina reciente: Hb, sedimento (cilindros), hemosiderinuria,
proteinuria total, quociente proteínas/creatinina, glucosuria,
fosfaturia, aminoaciduria, bicarbonaturia para descartar disfunción

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 tubular distal.
- RM renal: detecta hemosiderosis cortical.
Hipetensión • Ecocardiografía doppler. Si presión A. pulmonar >25 mmHg, muy
pulmonar sugestivo (remitir a neumología).
Complicaciones • Paciente asintomático: ecodoppler abdominal para detectar
trombóticas trombosis hepatoesplénicas asintomáticas, angioTC o angioRM
abdominales (opcional).
• Paciente sintomático: angioRM/TC si síntomas NRL (cefalea o
focalidad), angioTC pulmonar si sospecha de TEP, ecodoppler
abdominal +/- angioTC o angioRM si síntomas abdominales (dolor)
Pruebas - Niveles de EPO sérica (pueden estar inadecuadamente bajos).
opcionales - Estudio de trombofilia.
- Estudio HLA en pacientes candidatos a trasplante.
Seguimiento trimestral - Hemograma con reticulocitos (↑, excepto si existe insuficiencia
medular) y exámen morfológico.
- Parámetros de hemólisis intravascular: bilirubina indirecta, LDH,
haptoglobina.
- Función renal: sedimento, proteinuria total, quociente
proteínas/creatinina, glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria,
bicarbonaturia.
- Función hepática.
- Ferritina sérica, índice de saturación transferrina, transferrina,
sideremia, vitamina B12 y ácido fólico.
- Test de Coombs directo (en pacientes en tratamiento con antiC5
puede existir hemólisis extravascular por C3).
- Hemoglobinuria.
- Citometría de flujo de SP para el control del tamaño del clon, a los
6 meses del diagnóstico y posteriormente de forma anual. Repetir
siempre que se produzca un cambio clínico relevante.

7. Clasificación
La clasificación de un paciente cambia a lo largo de su evolución puesto que en muchos casos una HPN
hemolítica aparece después de una aplasia medular.
Clasificación del grupo internacional de interés en HPN
HPN clásica - Manifestaciones clínicas de hemólisis y/o trombosis
- Clon HPN grande
- Medula ósea normal con hiperplasia eritroide
HPN en el contexto - Manifestaciones de hemólisis en grado variable (leve-moderado)
de otra - Clon HPN de tamaño variable (pequeño-moderado)
enfermedad - Medula ósea: alteraciones características de otra patología hematológica
primaria de la MO (aplasia medular, SMD, SMPC)
HPN subclínica - No evidencia de hemólisis ni trombosis
- Clon HPN pequeño (<0,1%)

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 - Medula ósea: alteraciones características de otra patología hematológica
(aplasia medular, SMD, SMPC)
Clasificación del registro internacional de HPN
HPN hemolítica - Clon HPN grande (generalmente >50%)
(o clásica) - ↑LDH (>2 x LSN)
- Recuento de neutrófilos y plaquetas N/↓, ↑ reticulocitos
- Médula ósea normocelular o con hiperplasia eritroide
Aplasia medular- - Clon HPN pequeño-mediano
HPN - Pancitopenia (criterios de aplasia medular), ↓ reticulocitos
- Médula ósea hipocelular
HPN intermedia - Clon HPN identificado mediante citometría de flujo
- No cumplen criterios de ninguno de las 2 categorías anteriores

8. Diagnóstico diferencial
• Aplasia medular: Definida por la presencia de >2 citopenias (hemoglobina <100 g/dl, neutrófilos
<1,5 x 109/l, plaquetas <50 x 109/l) y celularidad en MO <25% (o 25-50% con <30% células
residuales hematopoyéticas). En aproximadamente el 50% de los casos de aplasia medular se
detectan clones de células HPN, generalmente subclínicos.
• Otras causas de hemólisis intravascular:
- Anemias hemolíticas inmunes: test de Coombs positivo.
- Anemias hemolíticas congénitas (talasemias, esferocitosis hereditaria, déficit de glucosa-6-
fostato-deshidrogenasa, déficit de piruvatocinasa eritrocitaria, etc.). Realizar una morfología
eritrocitaria, estudio genético y/o molecular, etc.
- Hemólisis de causa mecánica (hemoglobinuria de la marcha, valvulopatías, microangiopatías,
etc.). Realizar un examen de un frotis de SP para detectar la existencia de esquistocitos.
• Otras causas de orina colúrica: mioglobinuria, hematuria, fármacos, alimentos.

9. Evolución y pronóstico
• Generalmente los pacientes debutan como una aplasia medular con un pequeño clon HPN. Este
puede mantenerse estable, desaparecer o ir aumentando de tamaño hasta ocasionar síntomas
clínicos. Algunos pacientes no presentan la fase previa de insuficiencia medular.
• Existen casos de remisión espontánea de la enfermedad (15%).
• Supervivencia mediana de 10 años en los pacientes sin tratamiento específico pero similar a la de la
población general en los pacientes en tratamiento con inhibidores del complemento.
• Principales causas de mortalidad: trombosis (40-60%) e insuficiencia renal (8-18%).
• Puede evolucionar hacia el desarrollo/recaída de una aplasia medular (15%), SMD (3-5%, a partir
del mismo clon portador de la mutación PIG-A o aparición de un segundo clon) o LAM (1-5%).

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10. Tratamiento

10.1. Curativo
El TPH es el único tratamiento curativo pero actualmente únicamente está indicado en casos de HPN
hemolítica sin respuesta al tratamiento específico o no disponibilidad de dicho tratamiento. En los casos
con antecedentes de trombosis se desaconseja por la alta mortalidad relacionada con el trasplante.

10.2. Específico
Este consiste en fármacos inhibidores del complemento.
• Inhibidores de C5 (eculizumab o ravulizumab). Son anticuerpos monoclonales contra C5 que
inhiben la formación del complejo de ataque a la membrana y evitan la lisis de los hematíes HPN.
Mejoría de las manifestaciones clínicas derivadas de la hemólisis (anemia hemolítica, fatiga, dolor
por distonía de la musculatura lisa, disfunción eréctil, HTA, etc.) y disminuye un 90% el riesgo de
trombosis
Requieren profilaxis antinfecciosa: vacunación frente al meningococo (conjugada tetravalente
ACYW135 y grupo B) obligatoria. Altamente recomendable la profilaxis antibiótica oral (penicilina
oral 400 mg/12 h u otras pautas).
- Eculizumab. Indicado en pacientes con alta actividad de la enfermedad definida por hemólisis
(LDH >1,5 veces el límite superior de la normalidad) y ≥1 síntomas (fatiga, hemoglobinuria, dolor
abdominal, disnea, anemia (Hb <100 g/l), trombosis, disfagia y/o disfunción eréctil).
Recomendado en casos con insuficiencia renal crónica o episodios repetidos de insuficiencia
renal aguda atribuidos a la HPN y si existe hipertensión pulmonar. Valorar su uso en caso de
embarazo.
Dosis (adultos): 600 mg/semana durante 4 semanas seguidos de 900 mg/2 semanas a partir de
la 5ª semana, endovenoso, crónico.(Brodsky et al, 2008)
- Ravulizumab. Indicado en pacientes con hemólisis con síntomas clínicos indicativos de una alta
actividad de la enfermedad y en pacientes que están clínicamente estables tras haber sido
tratados con eculizumab durante al menos los últimos 6 meses.
Dosis basada en el peso, se administra una dosis de carga y a los 15 días la segunda dosis,
continuando con el mantenimiento cada 8 semanas, endovenoso, crónico.
• Inhibidor de C3 (pegcetacoplan). Dirigido contra C3, controla tanto la hemólisis intravascular como
la extravascular por C3. Indicado en pacientes que presentan anemia persistente después de >3
meses de tratamiento con un inhibidor de C5.
Dosis: 1080 mg día 1 y 4 de cada semana, vía subcutánea, crónico.

10.3. Tratamiento de soporte

• Transfusiones: si Hb <70-90 g/l o anemia sintomática. Raramente existe sobrecarga de hierro por la
presencia de hemosiderinuria.
• Hierro oral: si existe ferropenia valorar administrar suplementos orales a dosis bajas. Precauciones:
puede desencadenar una crisis hemolítica.
• Ácido fólico: recomendado en caso de hemólisis valorable.
• Vitamina B12: si existe déficit. Puede administrarse vía oral.
• Eritropoyetina: puede ser eficaz en algunos casos con secreción inadecuada de EPO. Generalmente
a dosis altas.

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 • Profilaxis antitrombótica: no existe un consenso claro. Valorar riesgo beneficio en caso de
plaquetopenia asociada.
- Profilaxis primaria: pacientes con un clon HPN >50% sin tratamiento específico.
- Profilaxis secundaria: mantener la anticoagulación en pacientes sin tratamiento específico. Se
puede considerar suspender la anticoagulación en aquellos pacientes con trombosis resuelta
sin secuelas y excelente respuesta al tratamiento específico iniciado.

11. Situaciones especiales

11.1. Crisis hemolítica

• Prevención y tratamiento de la causa desencadenante.
• Prevención de la insuficiencia renal: hiperhidratación y control analítico diario hasta resolución de
la crisis.
• Valorar iniciar eculizumab, adelantar la dosis prevista o administrar una dosis extra si ya lo recibe.
• Corticoides a dosis altas: uso controvertido.

11.2. Trombosis
• Fase aguda: intervención estándar según el caso.
- Fibrinolisis si no hay contraindicación.
- Tratamiento anticoagulante con heparina durante 7-10 d.
- Anticoagulación oral. La duración dependerá del tipo de trombosis.
• Considerar el uso de eculizumab (ver apartado sobre este fármaco)
• Profilaxis en situaciones de riesgo (valorar si plaquetopenia).

11.3. Embarazo (Kelly et al, 2015)

• Mortalidad materna 8-20%, principalmente por trombosis.
• HPN hemolítica sin tratamiento específico:
- Iniciar tratamiento con eculizumab + anticoagulación (HBPM).
- Si el tratamiento no es posible: anticoagulación (desaconsejar el embarazo).
• HPN bajo eculizumab:
- Anticoagulación profiláctica (HBPM) y mantener durante el postparto (8-20 semanas).
- Intensificar los controles a partir del 2º–3r trimestre.
- Mayor anemización que puede requerir aumento de las transfusiones.
- Aumento de la actividad del complemento (↑hemólisis). Puede ser necesario aumenta la dosis
/ o disminuir el intérvalo de administración de eculizumab.
• Mayor riesgo de recaída de la aplasia medular.

11.4. Situaciones de estrés (cirugía, infecciones, enfermedades agudas)

• Pacientes sin tratamiento específico: Realizar un control clínico y analítico diario (parámetros de
hemólisis, función renal y hemograma). Hiperhidratación y transfusión si es preciso.
• Pacientes bajo tratamiento específico: Control clínico y analítico diario.
- Programar la intervención 24-72 horas después de recibir eculizumab.
- Si situación imprevista: valorar dosis extra de eculizumab.

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11.5. Citopenias
• Tratamiento según criterios del protocolo de aplasia medular.
• En casos con insuficiencia medular y HPN hemolítica se puede administrar concomitantemente el
tratamiento inmunosupresor y eculizumab si cumplen criterios para ambos.

Bibliografía recomendada
Brodsky, R.A., Young, N.S., Antonioli, E., Risitano, A.M., Schrezenmeier, H., Schubert, J., Gaya, A., Coyle, L.,
de Castro, C., Fu, C.-L., Maciejewski, J.P., Bessler, M., Kroon, H.-A., Rother, R.P. & Hillmen, P. (2008)
Multicenter phase 3 study of the complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 111, 1840–7 Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18055865 [Accessed March 8, 2017].
Hill, A., DeZern, A.E., Kinoshita, T. & Brodsky, R.A. (2017) Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Nature
Reviews Disease Primers, 3, 17028 Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28516949
[Accessed February 13, 2019].
Hill A Hillmen P., K.R.J. (2013) Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 121, 4985–96.
Kelly, R.J., Höchsmann, B., Szer, J., Kulasekararaj, A., de Guibert, S., Röth, A., Weitz, I.C., Armstrong, E.,
Risitano, A.M., Patriquin, C.J., Terriou, L., Muus, P., Hill, A., Turner, M.P., Schrezenmeier, H. & Peffault
de Latour, R. (2015) Eculizumab in Pregnant Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. The
New England journal of medicine, 373, 1032–1039 Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26352814.
Rother, R.P., Bell, L., Hillmen, P., Gladwin, M.T., IA, T., DA, S., WF, R., EP, V., SJ, J., RP, H., LP, B., R, R., R, R.,
H, R., A, H., MJ, C., PR, G., DM, M., AN, S., JS, O., et al (2005) The Clinical Sequelae of Intravascular
Hemolysis and Extracellular Plasma Hemoglobin. Jama, 293, 1653–1662 Available at:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.293.13.1653.
Sutherland, D.R., Illingworth A, Marinov I, et al. ICCS/ESCCA consensus guidelines to detect GPI-deficient
cells in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) and related disorders part 2 – reagent selection
and assay optimization for high-sensitivity testing. Cytometry B Clin Cytom. 2018;94(1):23-48.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/cyto.b.21610.