DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO PARA

PERSONAL EMPLEADO
DECLARACIÓN JURADA
El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el D.S. N* 003-2011-TR Ley N* 29549,
efectúa su declaración de beneficiarios:
PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE E HIJOS . (A FALTA DEL CÓNYUGE SE PUEDE
NOMBRARA LA PERSONA CON LA CUAL CONVIVA UN PERIODO MÍNIMO DE DOS AÑOS)
FECHA DE NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DNI NACIMIENTO DOMICILIO
A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: PADRES Y HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS
FECHA DE NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DNI NACIMIENTO DOMICILIO
MANTIENE ACTUALMENTE ALGUN SEGURO DE VIDA LEY (ANTERIOR EMPLEADOR) SI ()
NO C<) INDICAR! LA"ASEGURADORÁ vnan: nn aa TI A a E oee as NOMBRES Y
APELLIDOS:....... E DAO ea AE aDa d
DN TN E ei COD; EMPLEADO 10:evemepereros menaonne aaa a
NOTA: PUEDE ACTUALIZAR ESTA DECLARACION LAS VECES QUE SEA NECESARIO
(MATRIMONIO O NACIMIENTO DE HIJO) LA FIRMA DEL ASEGURADO DEBE SER
LEGALIZADA POR UN NOTARIO. * El beneficio será repartido en partes iguales. * La
designación de personas o familiares que no reúnan la condición de ascendientes, cónyuge
o conviviente o hermanos menores de 18 años carecerá de efecto legal. * Sólo cabe la
designación de conviviente cuando el asegurado y el conviviente son solteros, legalmente
divorciados o viudos.