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TÉCNICA

Fijación escleral de una lente intraocular

plegable de 4 ojales en pacientes con afaquia
mediante técnica de 4 pestañas
Sergio Canabrava, MD, Newton Andrade Jr, MD, PhD, Pedro Rezende Henriques, MD

Se utiliza una aguja fina de prueba modelo de calibre 29 para crear
un túnel intraescleral biselado; con microfórceps se coloca una
sutura de polipropileno 6­0 en el orificio de la aguja, la cual se utiliza
como guía para pasar y exteriorizar el monofilamento a través de la
esclerótica. Esta maniobra se repite pasando los extremos de la
sutura a través de los ojales de la lente intraocular (LIO). Se inserta
y centra la LIO plegada, se cortan las suturas y se crean los
fue grabado. La técnica de 4 pestañas para la fijación escleral
utilizando una LIO de 4 ojales fue un tratamiento eficaz y seguro en
el contexto de la afaquia.
J Cirugía refractiva de cataratas 2021; 47:265–269 Copyright © 2021 Publicado por
Wolters Kluwer en nombre de ASCRS y ESCRS

rebordes mediante termocauterización y se insertan en el túnel escleral.

Vídeo en línea
Esta técnica se realizó en 7 pacientes y la agudeza visual

Además, la LIO es plegable, lo que reduce la necesidad de una gran

Implantación en ausencia de soporte capsular.
Existen varias opciones para lentes intraoculares (LIO)
La implantación de LIO de cámara posterior fijada a la
esclerótica evita las complicaciones asociadas con las LIO de cámara
anterior, como daño del iris, descompensación endotelial y uveítis.
sección corneal o túnel escleral y el posterior astigmatismo
posoperatorio.5 Existen otras LIO comparables de diferentes
fabricantes que podrían usarse, como la i­Stream Microflex (MD­
Tech) y Quatrix (Bausch & Lomb, Inc.).

Se han descrito diferentes técnicas para la fijación escleral.1,2
Las prioridades de cualquier técnica deben ser mínimamente
invasivas, reproducibles y ofrecer estabilidad de la LIO a largo plazo.
La mayoría de las técnicas que utilizan LIO plegables (como la bien
establecida técnica de Yamane) utilizan una fijación de 2 puntos.3
Sin embargo, las técnicas de fijación de 2 puntos son susceptibles a
la inclinación de la LIO e incluso una inclinación pequeña (5 grados)
de la LIO puede resultar en re ­agudeza visual reducida y aberraciones
de orden superior, que no pueden corregirse con gafas.4
Otro problema asociado con la LIO fijada a la esclerótica es la
inestabilidad en la unión sutura/óptica. Los métodos de fijación
escleral descritos anteriormente pueden provocar el deslizamiento de
la sutura y la posterior dislocación de la LIO.2 Sin embargo, las LIO
más nuevas que tienen ojales de sutura reducen este riesgo al
proporcionar un punto de fijación prefabricado. Esto tiene el beneficio
adicional de simplificar el procedimiento quirúrgico. En este estudio,
utilizamos la LIO Akreos AO60 (Bausch & Lomb, Inc.), que tiene 4
ojales de sutura, lo que la convierte en una opción de LIO adecuada para este
El último problema asociado con la LIO fijada a la esclerótica es la
dificultad de unión de la sutura a la esclerótica. Las suturas
externalizadas tienen el potencial de producir erosión conjuntival que
podría causar irritación crónica y aumentar el riesgo de endoftalmitis.6
En este estudio, presentamos los resultados de 7 pacientes a los que
se les implantó una LIO utilizando una combinación de los métodos
quirúrgicos antes mencionados para lograr un 4 ­Técnica de fijación
sin nudos con bridas con LIO de 4 ojales.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia local. Se
realizó una incisión inicial de 3,4 mm en el limbo corneal. Se
insertó una aguja fina de prueba modelo de calibre 29 en la
posición de las 9 en punto para formar un túnel intraescleral
biselado 2,0 mm posterior y paralelo al limbo; Se pasó una
micropinza a través de la incisión corneal para colocar una
sutura de polipropileno 6­0 en el orificio de la aguja dentro del
ojo,
y luego, esta aguja se usó como guía para pasar y exteriorizar una
método.

Enviado: 28 de abril de 2020 | Revisión final enviada: 21 de mayo de 2020 | Aceptado: 3 de junio de 2020

Del Departamento de Cataratas, Santa Casa de Belo Horizonte (Canabrava, Rezende), Belo Horizonte, Minas Gerais y Fundação Leiria Andrade, R. Ildefonso Albano (Andrade) Fortaleza, Brasil

Esta técnica ganó la sección ASCRS Film New Techniques 2020.

Giorgio Pirazzini brindó asistencia en la edición del manuscrito.

Autor para correspondencia: Sergio Canabrava, MD, Departamento de Cataratas, Santa Casa de Belo Horizonte 197, 1704 Avenida Claudio Manoel, Belo Horizonte 30.140­100, Minas
Gerais, Brasil. Correo electrónico: sergiocanabrava@hotmail.com.

Copyright © 2021 Publicado por Wolters Kluwer en nombre de ASCRS y ESCRS Publicado por Wolters 0886­3350/$ ­ ver portada https://
Kluwer Health, Inc. doi.org/10.1097/j.jcrs.0000000000000310

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1lj 266 TÉCNICA: FIJACIÓN DE LIO DE 4 OJALES MEDIANTE LA TÉCNICA DE 4 BRIDAS

Figura 1. Pasando un microfórceps

a través de la incisión corneal para
colocar un filamento de polipropileno 6­0
en el orificio de la aguja calibre 29
(A). La alineación de la sutura.
a través de la LIO Akreos AO60
agujeros hápticos y posicionamiento del
esclerotomías (B). El monofilamento
del cuarto punto de fijación.
está fuera de la incisión corneal
(C). La aguja se utiliza para extraer
Finalizar el monofilamento de la
cuarto punto de fijación escleral (D). El
La LIO se ajusta tirando del
monofilamento (E). La posición final de
la LIO y las bridas (F).

monofilamento a través de la esclerótica. Esta maniobra se repitió
en la posición de las 3 en punto para crear los primeros 2 puntos de fijación
(Figura 1, A). Los 2 extremos libres restantes de las suturas fueron
cada uno pasó (anteroposteriormente) a través de 2 ojales, pasando así
las suturas a través de los 4 ojales. Posteriormente, uno de los
Las suturas se volvieron a pasar a la cámara anterior para insertar
en el orificio de la aguja y se exterioriza a 3 mm del primer
punto de fijación para crear el tercer punto de fijación (Figura 1, B).
Utilizando unas pinzas de Buratto, se insertó la LIO plegada.
en la cámara anterior a través de la córnea de 3,4 mm
incisión. El monofilamento del cuarto punto de fijación se dejó fuera de la
incisión corneal para evitar
cruzando dentro del ojo (Figura 1, C). Finalmente, la aguja
Se utilizó para externalizar el monofilamento del cuarto.
punto de fijación escleral (Figura 1, D). Una vez que la LIO fue
colocado centralmente, las 2 suturas inferiores se cortaron aproximadamente
2 milímetros; La primera y segunda bridas fueron creadas por
termocauterio y se inserta dentro del túnel escleral.
Ahora, el cirujano pudo ajustar la posición del
LIO en el ojo tirando de los extremos superiores del monofilamento (Figura
1, E). Cuando la posición fue satisfactoria,
la sutura se cortó a unos 2 mm de sus bases, y la
Las bridas tercera y cuarta superior se calentaron y luego
colocado en los túneles esclerales. La LIO estaba colocada (Figura 1, F)
(Contenido digital complementario, vídeo 1, disponible en http://
links.lww.com/JRS/A132).
La agudeza visual lejana media corregida (CDVA) mejoró de 0,43
(logaritmo del ángulo mínimo de
resolución [logMAR]) a 0,18 logMAR, con una ganancia promedio
de 0,25 logMAR. Dos pacientes no experimentaron ninguna CDVA
mejora y ninguno ha perdido nada. el intraocular
La presión se mantuvo estable desde preoperatoriamente 16,1 mm Hg hasta
postoperatoriamente 17,2 mm Hg. La microscopía especular fue
desde preoperatoriamente 2035 células/mm3 hasta postoperatoriamente 1790
células/mm3 (Tabla 1).
Encontramos complicaciones en 1 paciente 1 mes después de la
operación porque una de las bridas era demasiado grande y estaba fuera de
el túnel escleral. Posteriormente, el ojo desarrolló hiperemia.
y degradación conjuntival (Figura 2, A). Fue tratado con
moxifloxacina durante 7 días cada 3 horas. Al final de
tratamiento, el ojo se curó de hiperemia o conjuntival
inflamación. Posteriormente, redujimos quirúrgicamente el tamaño de
el reborde y lo reinsertó dentro del túnel escleral. Tres
meses después de la operación, no se encontraron complicaciones
(Figura 2, B). No encontramos ninguna complicación en el
seis pacientes restantes. La Tabla 1 resume los resultados de agudeza visual.
REPORTES DEL CASO
Informe de caso 1
Un hombre de 68 años presentó afaquia en el ojo derecho después de
facoemulsificación 2 meses antes, cuyo preoperatorio
CDVA fue de 0,30 logMAR. Después del examen de la parte anterior

Tabla 1. Resultados de presión intraocular y agudeza visual lejana corregida.

CDVA preoperatoria CDVA preoperatoria CDVA postoperatoria CDVA postoperatoria
Pacientes PIO preoperatoria PIO postoperatoria (Snellen) (logMAR) (Snellen) (logMAR) Seguimiento (meses)

XX1 12 14 20/40 0.3 20/20 0 9

XX2 17 19 20/60 0,5 20/30 0,2 9
XX3 11 10 20/200 1 20/40 0.3 6
XX4 15 18 20/50 0,4 20/25 0.1 5
XX5 14 14 20/25 0.1 20/25 0.1 3
XX6 dieciséis 18 20/40 0.3 20/30 0,2 2
XX7 28 28 20/50 0,4 20/50 0,4 2

CDVA = agudeza visual lejana corregida; logMAR = logaritmo del ángulo mínimo de resolución; postoperatorio = postoperatorio; preoperatorio = preoperatorio

Volumen 47 Número 2 Febrero 2021

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TÉCNICA: FIJACIÓN DE LIO DE 4 OJALES MEDIANTE LA TÉCNICA DE 4 BRIDAS
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Figura 2. El reborde fuera del túnel escleral con hiperemia e
inflamación y degradación conjuntival (A). No hay degradación
conjuntival ni hiperemia después de la reducción quirúrgica del
reborde y su reinserción en el túnel escleral (B).
cámara, concluimos que no existía bolsa soporte para implantar la
LIO en el surco, y decidimos realizar la técnica de 4 bridas con la
LIO Akreos AO60. La anestesia peribulbar se realizó con 4 ml de
lidocaína. Se insertó un mantenedor posterior a 3,5 mm del limbo
en el cuadrante nasal sin irrigación; la irrigación se realizó solo
cuando el ojo estaba en hipotonía durante el procedimiento. Se
realizó una vitrectomía anterior a través de una incisión corneal de
1,8 mm para eliminar todo el vítreo anterior para evitar la pérdida
de vítreo y el desprendimiento de retina. La técnica de 4 pestañas
se realizó como se describe en la sección Técnica quirúrgica
(Figura 3, A­D). Nueve meses después de la operación, la CDVA
del ojo derecho mejoró a 0 logMAR, por lo tanto una visión normal,
y la presión intraocular aumentó de 12 a 14 mm Hg. La LIO estaba
bien centrada, las 4 bridas se insertaron dentro de los 4 túneles
esclerales y no observamos complicaciones, es decir, ninguna
degradación escleral ni fotodegradación de la sutura de polipropileno.
Caso clínico 2
Un hombre de 64 años presentó afaquia en el ojo izquierdo
después de facoemulsificación 1 mes antes, cuya CDVA
preoperatoria era de 0,30 logMAR. El resultado del examen
preoperatorio de la cámara anterior y del
Figura 4. La LIO dentro del ojo y el monofilamento del cuarto punto
de fijación se dejan fuera de la incisión corneal (A). La cuarta aguja
se utiliza para exteriorizar el monofilamento desde el cuarto punto
de fijación escleral (B). La primera y la segunda bridas en la parte
inferior creadas por termocauterización (C). La posición final de la
LIO y los 4 rebordes dentro de los 4 túneles esclerales (D).
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Figura 3. Los 2 puntos de fijación inferiores y el uso de pinzas (A).
Las suturas pasan por los 4 ojales (B). Un extremo del polipropileno
se exterioriza a 3 mm del primer punto de fijación para crear el tercer
punto de fijación (C). Inserción de la LIO plegable con las pinzas de
Buratto (D).
El procedimiento para fijar la LIO Akreos AO60 fue el descrito en
el caso 1 (Figura 4, A­D). Tres meses después de la operación, la
CDVA del ojo izquierdo mejoró a 0,2 logMAR y la PIO aumentó de
16 a 18 mm Hg preoperatoria. No se produjo ninguna complicación.
La LIO estaba bien centrada, las 4 bridas se insertaron dentro de
los 4 túneles esclerales y no se observó degradación escleral ni
fotodegradación de la sutura de polipropileno. Las imágenes de
biomicroscopía ecográfica (Figura 5, A y B) muestran que la sutura
de polipropileno 6­0 está en la posición longitudinal de las 9 en
punto y la LIO en la posición longitudinal de las 3 en punto.
DISCUSIÓN La
colocación segura de una LIO en el contexto de inestabilidad
zonular y de la bolsa capsular de la LIO presenta varios desafíos.
Hasta la fecha se han descrito varios métodos quirúrgicos que
utilizan predominantemente una fijación de 2 puntos. En 1986,
Malbrán et al. propusieron una técnica de fijación escleral de la LIO
con una sutura de polipropileno 10­0.7 En 1991, Lewis describió
un método para enterrar la sutura de polipropileno ab externo
dentro de los colgajos esclerales. Durante años, esta técnica fue
considerada la técnica clásica de fijación escleral con colgajos
esclerales y todavía se utiliza con buenos resultados. Sin embargo,
presenta complicaciones como inclinación, descentrado
postoperatorio de la LIO
y rotura de la sutura.8 Para abordar estos problemas relacionados
con la sutura, Scharioth et al. describieron una técnica de fijación
intraescleral sin sutura de una LIO de cámara posterior de 3 piezas
en el surco ciliar.9 Agarwal et al. introdujeron su propia modificación
mediante el uso de una técnica de fijación con pegamento.10
Finalmente, Yamane et al. simplificó este método y propuso fijar la
LIO a la esclerótica usando bridas creadas por termocauterización.3 Una serie
Se han descrito aplicaciones de estos métodos para abordar las
complicaciones relacionadas con el monofilamento, como el uso de
Gore­Tex (WL Gore & Associates), que ha demostrado ser seguro
para uso oftalmológico y no parece exponer el
Volumen 47 Número 2 Febrero 2021
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jI 268 TÉCNICA: FIJACIÓN DE LIO DE 4 OJALES MEDIANTE LA TÉCNICA DE 4 BRIDAS
paciente al riesgo de erosión tardía y rotura de la sutura.11,12 Sin embargo,
estas variaciones a menudo tienen una curva de aprendizaje pronunciada y
presentan problemas a largo plazo, como la inclinación de la LIO.
En 2017, nuestro grupo describió una sutura de polipropileno 5­0 de
doble brida que utilizamos para fijar cataratas subluxadas utilizando un
segmento de tensión capsular.13 Mantuvimos el interés en las técnicas de
sutura de polipropileno de doble brida y, en 2019, informamos los resultados.
de una técnica de fijación intraescleral intraocular de 4 pestañas, sin colgajos,
sin nudos, sin pegamento, utilizando una LIO no plegable de poli(metacrilato
de metilo) de una sola pieza.14 El objetivo era abordar los problemas
asociados con la técnica descrita por Yamane et al. como la háptica de
seguimiento y la inclinación de la LIO. La técnica de 4 bridas utiliza una
sutura de polipropileno ajustable de 5­0 conectada a los ojales hápticos en
una óptica de LIO no plegable. Cuando los hápticos se insertan en el surco
(a diferencia de la técnica de Yamane et al.), la LIO es estable porque estos
hápticos, conectados a la zona óptica, son rígidos. Esto también ayuda a
reducir la inclinación de la LIO.
La principal limitación de esta técnica es el uso de una LIO no plegable,
que requiere una incisión corneal o escleral de 6 mm.
En este estudio, presentamos una modificación de la técnica de 4 bridas
utilizando una fijación de 4 puntos utilizando una LIO de 4 ojales. El objetivo
es maximizar la experiencia recopilada con otras técnicas y combinar los
beneficios de los métodos con bridas y abordar posibles inclinaciones.
Este método utiliza la LIO Akreos AO60 que tiene 4 orificios cerrados
preformados dentro de sus hápticos.15 Por lo tanto, esta LIO es ideal para
un método de fijación de 4 puntos, lo que reduce el riesgo de inclinación de
la LIO inherente a una técnica de fijación de 2 puntos. y reduce el movimiento
de giro alrededor del eje longitudinal de la LIO y la inclinación en el sitio de
fijación escleral. Además, la LIO es plegable, lo que permite la inserción de
la lente a través de una incisión corneal de 3,4 mm en lugar de un túnel
escleral de 6 mm. Esto minimiza el astigmatismo postoperatorio y reduce el
tiempo de recuperación.
En 2010, Fass y Herman describieron una técnica que utilizaba la misma
LIO Akreos AO60 insertada a través de una incisión de 3 a 3,4 mm y fijada
en 4 puntos unida con una sutura de propileno 10­0.16 En comparación
con el estudio de Fass y Herman, con Con el mismo tamaño de incisión,
nuestro método evita la creación de colgajos o nudos. Además de eso, el
monofilamento de polipropileno 6­0 que utilizamos, que ha demostrado ser
seguro para uso oftalmológico, es 3,5 veces más grueso que la sutura de
polipropileno 10­0, lo que garantiza una mayor estabilidad y un menor riesgo
de erosión.17
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Figura 5. La UBM que muestra la sutura de
polipropileno 6­0 en la posición longitudinal de las 9
en punto (A). UBM que muestra la LIO en la posición
longitudinal de las 3 en punto (B)
(UBM = biomicroscopía ultrasónica).
Hemos realizado este método en 7 pacientes y hemos demostrado que la
técnica es segura y eficaz para fijar una LIO en situaciones de inestabilidad
zonular y compromiso de la bolsa capsular con resultados de agudeza visual
buenos y estables hasta por 9 meses.
La fijación escleral de una LIO en el contexto de afaquia utilizando el
método de 4 bridas parece ser un método seguro y eficaz para garantizar la
estabilidad de la LIO a mediano y largo plazo. Sin embargo, debido a que es
una técnica nueva, se necesitan más estudios con más pacientes y
seguimientos más prolongados para evaluar los resultados exactos, incluidos
los riesgos potenciales de opacificación.
LO QUE SE SABÍA
Las técnicas de doble brida son seguras y se utilizan para reducir las
complicaciones de la fijación escleral.
La fijación de dos puntos puede inducir la inclinación de la LIO.
LO QUE AGREGA ESTE DOCUMENTO
Cuatro puntos de fijación agregaron mayor estabilidad a la fijación de
la LIO.
Un monofilamento de sutura más grueso era seguro para uso
oftalmológico y no exponía al paciente al riesgo de erosión tardía y
rotura de la sutura.
La técnica de 4 pestañas utilizando una LIO de 4 ojales se mantuvo
estable a mediano plazo; Se necesitan más estudios con seguimientos
más prolongados para evaluar los resultados exactos a largo plazo.
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Divulgaciones: Ninguno de los autores tiene ningún interés financiero o de
propiedad en ningún material o método mencionado.
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