Editores

Bhavana Sharma Jeewan S. Titiyal

Departamento de Oftalmología All India Servicios de Cirugía de Córnea, Cataratas y
Institute of Medical Sciences Bhopal, Refractiva
India Dr. Rajendra Prasad Centro de Ciencias
Oftálmicas
All India Institute of Medical Sciences
Nueva Delhi, India

ISBN 978-981-16-5875-4 ISBN 978-981-16-5876-1 (libro electrónico)

https://doi.org/10.1007/978-981-16-5876-1

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Contenido

1 Aspectos anatómicos, fisiopatológicos y de cicatrización de heridas en Emergencias

Corneales
Harsha Saxena, Samndra Karkhur, Arvind Maurya y Bhavana Sharma

2 Epidemiología y factores de riesgo

Prashant Bhartiya, Deepak Soni, Rituka Gupta y Bhavana Sharma

3 Requisitos de la Clínica de Córnea y Servicios de Urgencias para manejar emergencias

corneales
Pranita Sahay y Prafulla K. Maharana

4 Abordaje Diagnóstico y Terapéutico en el Manejo de Emergencias Corneales

Dhruv Kamra y Anubha Rathi

5 Emergencias Corneales Menores

Nimmy Raj, Radhika Tandon, M Vanathi, Neiwete Lomi y Noopur Gupta

6 Laceración de la córnea y lesiones penetrantes

Bharat Patil, M. Vanathi y Nimmy Raj

7 Urgencias en Queratitis Microbiana

Bhavana Sharma, Samndra Karkhur y Deepak Soni

8 Perforaciones Corneales
Amar Bhat y Vishal Jhanji

9 Urgencias en Cirugías Refractivas Corneales

Sridevi Nair, Manpreet Kaur y Jeewan Singh Titiyal

10 Lesiones químicas agudas de la córnea

Monika Balyan, Arun Kumar Jain y Chintan Malhotra

11 Emergencias asociadas al trasplante de córnea

Rinky Agarwal, Surya Dev Tayal y Namrata Sharma

12 Rechazo agudo del injerto

Rajesh Fogla y Deepak Soni

13 Dehiscencia de herida corneal posquirúrgica

Saumya Yadav, Noopur Gupta, Neiwete Lomi y Radhika Tandon

14 Emergencias asociadas a lentes de contacto

Vijay K. Sharma, Nidhi Kalra y Rajesh Sinha

15 Queratitis ulcerativa periférica

Swapnali Sabhapandit, Priyanka Sudana y Somasheila I. Murthy

XIII
xiv Contenido

16 Emergencias asociadas con ectasias corneales avanzadas

Ritu Arora y Nikhil Gotmare

17 Síndrome de Stevens-Johnson
Margaret C. Pollard, Laura M. Le y Deepinder K. Dhaliwal

18 Urgencias Corneales Asociadas a Otras Cirugías Intraoculares

Manpreet Kaur, Sridevi Nair y Jeewan S. Titiyal

19 Queratomalacia
Deepak Soni, Bhavana Sharma, Priti Singh y Suraj Kubrey

20 Concientización Pública, Aspectos Preventivos y Medicolegales en Emergencias

Corneales
Deepak Soni, Aditi Dubey, Vidhya Verma y Bhavana Sharma
10 H. Saxena et al.

1.4.1 Cicatrización epitelial

1.4.1.1 Eventos celulares

El epitelio juega un papel integral en el mantenimiento de la transparencia de la córnea y una visión
clara. Además, secreta la membrana basal epitelial que, junto con una película lagrimal estable y
suave, es un requisito previo para una cicatrización corneal sana. El epitelio corneal tiene un tiempo
de renovación de 7 a 10 días, durante los cuales las células más externas se desprenden en la
película lagrimal. Cualquier brecha en el epitelio de la córnea acelera este proceso, lo que conduce a
una curación más rápida de las lesiones puramente epiteliales.2].
La cicatrización de heridas del epitelio corneal implica:

• Migración celular
• Proliferación
• Adhesión a la membrana basal
• Diferenciación con estratificación de capas celulares.

El epitelio corneal se reemplaza constantemente por células frescas de células madre epiteliales del
limbo (LESC) que residen exclusivamente en el limbo. Estas células migran centrípetamente a la parte
lesionada de la córnea, se multiplican rápidamente y se diferencian en células epiteliales maduras. A medida
que estas células se desplazan desde el limbo hasta la córnea central, también se diferencian y migran desde
las capas más profundas hacia las más superficiales (fig.1.1). Este proceso ocurre en la homeostasis normal,
así como en la cicatrización de heridas. Las células madre del limbo participan en la regeneración y
mantenimiento de la córnea a través de la migración de células centrípetas.6]. Las deficiencias o daños en
LESC, como en los casos de quemaduras químicas, conducen a la alteración de la cicatrización de heridas de
la córnea, la neovascularización del estroma y la conjuntivalización de la córnea, lo que da como resultado la
opacificación de la córnea.5,7].

1.4.1.2 Eventos moleculares

La curación del epitelio corneal implica una interacción compleja de factores de crecimiento, citoquinas y
matriz extracelular (ECM) y sus interacciones mediadas por señales en el sitio de la lesión, para restaurar la
integridad y la homeostasis. Las células de la córnea expresan varios factores de crecimiento y citocinas, que
tienen efectos específicos sobre las células epiteliales. Entre ellos destacan el factor de crecimiento
epidérmico (EGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), los factores de crecimiento
transformante (TGF) α y β, los factores de crecimiento de fibroblastos (FGF), los factores de crecimiento de
fibroblastos ácidos (FGF-1) y los factores de crecimiento de fibroblastos básicos. (FGF-2), factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF-I), factor de crecimiento de queratinocitos (KGF),

HIGO. 1.1Migración de
células limbares y curación
epitelial
32 P. Bhartiya et al.

2.3.2 Factores de riesgo

La laceración de la córnea y las lesiones penetrantes pueden ocurrir cuando objetos de

proyectiles de alta velocidad, como sierras, piedras, amoladoras angulares u objetos metálicos
golpean la córnea con una fuerza adecuada y provocan una brecha en las capas de la córnea.
Las causas comunes de las laceraciones de la córnea son las uñas, el despliegue de bolsas de
aire, los fuegos artificiales, las explosiones, los traumatismos por objetos contundentes y los
perdigones. o por asaltos. Mientras que los mayores son más propensos a caídas y el riesgo
de lesiones oculares es mayor en pacientes operados sobre todo post queratoplastia. Las
lesiones por petardos son una de las causas más comunes de traumatismo corneal infantil,
especialmente durante las festividades religiosas.15]. En un estudio retrospectivo para
documentar el perfil de las lesiones oculares por fuegos artificiales en niños durante la
temporada festiva de Diwali en el sur de la India, el trauma corneal constituyó más del 50 % de
los casos [15]. Se ha visto que las lesiones relacionadas con el deporte son más comunes entre
los niños de 5 a 14 años y la mayoría de ellas involucran la córnea. Se ha informado que la
causa más común de trauma en tales casos son objetos de madera y afilados, incluidos arcos y
flechas, juguetes rotos y actividades de juego.10, 13].

2.4 Queratitis microbiana

Las úlceras corneales son emergencias médicas comunes que se presentan a un oftalmólogo, lo que puede
conducir a emergencias quirúrgicas como perforación y desprendimiento de la córnea.

2.4.1 Epidemiología

La incidencia de queratitis microbiana varía en gran medida entre ubicaciones geográficas dependiendo de
las condiciones climáticas. La incidencia informada varía de 10 / lakh personas / año en los EE. UU. a 799 /
lakh personas / año en Nepal, siendo la edad promedio de los pacientes de 45 años [dieciséis, 17]. Sin
embargo, la edad promedio puede variar según los factores de riesgo, como en los usuarios de lentes de
contacto, donde la incidencia de la edad puede ser baja, a diferencia de la enfermedad de la superficie
ocular, donde la misma puede ser alta. La edad promedio también puede variar significativamente según el
tipo de infección. En las queratitis bacterianas y virales, la edad promedio es más alta en comparación con
Acanthamoebaqueratitis Esta baja edad promedio podría deberse a la predisposición de los usuarios de CL
del grupo de edad más joven aAcanthamoeba.
La queratitis bacteriana es la forma más común de queratitis microbiana y representa del 90 al
95% de los casos, con los casos más notificados en las regiones de clima templado. Un gran estudio
de la India informó una proporción de hombres a mujeres de 2,25: 1 con pacientes en su mayoría de
mediana edad (30 a 40 años) en un hospital de atención terciaria.18]. La preponderancia femenina en
la incidencia de queratitis microbiana ha sido reportada por Ibrahim et al. [19] Se ha informado que
la queratitis en pacientes de 18 años o menos se asocia más con traumatismos (48,3 %) y en adultos
jóvenes con el uso de lentes de contacto (64 %) [20]. Un estudio de Taiwán informó una incidencia
máxima de queratitis microbiana entre las edades de 18 y 40 años.21]. La incidencia bimodal en la
distribución por edades ha sido
50 P. Sahay y PK Maharana

3.2 Configuración de la clínica

La clínica de córnea o el servicio de urgencias oftálmicas debe tener todo el material básico para
manejar emergencias agudas. Lo primero al planificar una instalación de emergencia de córnea es el
espacio de trabajo. Idealmente, debería haber espacios/salas designados separados para la
evaluación inicial y el triaje; examen básico como lámpara de hendidura, tonometría sin contacto,
agudeza visual; e intervenciones como lavado con solución salina para lesiones químicas, adhesivo
tisular y aplicación de lentes de contacto vendados para el tratamiento de perforaciones corneales
pequeñas y extracción de cuerpos extraños. Todo servicio de urgencias de córnea debe tener acceso
a un quirófano (OR) totalmente equipado y preparado para atender casos tanto con anestesia local
como general.

3.2.1 Equipo y mano de obra

Idealmente, cada servicio de emergencia de córnea debe tener una sala de triaje para empezar. Un
personal de enfermería experto y un interno o residente de oftalmología para la evaluación inicial y
la segregación de los pacientes según la urgencia de la intervención deben atender la sala de triaje.
La sala de examen e investigación debe tener todas las herramientas de investigación necesarias
para la evaluación de pacientes que presentan emergencias corneales, incluida la tabla de evaluación
de la agudeza visual, el biomicroscopio con lámpara de hendidura fotográfica, el oftalmoscopio
indirecto, el tonómetro sin contacto, la ecografía B (8–10 Hz), tomografía de coherencia óptica de
segmento (ASOCT) y paquímetro (Tabla3.1). La fotografía del segmento anterior con lámpara de
hendidura sirve como una herramienta importante para la documentación objetiva de detalles
microscópicos y oscuros de la luz transparente,

Tabla 3.1 Herramientas de investigación necesarias en los servicios de urgencias oftálmicas y en la clínica de córnea

S. No. Herramientas de investigación Propósito

1 Gráfico de evaluación de la agudeza Evaluación y asesoramiento de la agudeza visual inicial, así

visual como el pronóstico de los pacientes
2 Biomicroscopio con lámpara de hendidura Examen ocular detallado inicial y documentación con fotografía
(preferiblemente con cámara) con lámpara de hendidura (si es posible)
3 Oftalmoscopio indirecto Examen de fondo de ojo

4 Tonómetro sin contacto Evaluación de la presión intraocular, ya que a menudo los pacientes pueden
tener un defecto epitelial en el que está contraindicado el procedimiento de
contacto, como la tonometría de aplanación.

5 Ecografía B La evaluación del segmento posterior ya que los medios a menudo son confusos en

(8–10 Hz) estos casos

6 Tomografía de coherencia Para una evaluación detallada de la córnea y de los detalles de

óptica del segmento anterior la cámara anterior
7 paquímetro Para la evaluación del grosor de la córnea, especialmente en casos de
rechazo del injerto, para un seguimiento posterior de la respuesta al
tratamiento
90 N. Raj et al.

entre la tapa y la abrasión. Sin embargo, estudios recientes sugieren que no hay una ventaja
adicional de aplicar parches.6]. En una revisión Cochrane que incluyó seis estudios de América
del Norte, cinco de Europa y uno de América del Sur (Brasil) que compararon el uso de parches
oculares con no parches, se encontró que en las primeras 24 horas es menos probable que las
personas que reciben parches tener un defecto epitelial curado y pueden sufrir un poco más
de dolor en comparación con aquellos a los que no se les administró un parche [7]. Las otras
desventajas incluyen la incomodidad del paciente y la interrupción de la visión binocular. Los
parches pueden reducir la oxigenación de la córnea y la eliminación de productos de desecho
metabólicos puede verse afectada y el ambiente cálido y húmedo por sí mismo puede actuar
como un reservorio de organismos infecciosos.8]. Aunque el papel de los parches sigue siendo
controvertido en el tratamiento de las abrasiones corneales, puede ser extremadamente útil
en casos de abrasiones más grandes, pacientes pediátricos y adultos con problemas mentales.
7].

5.3 Cuerpo extraño corneal

Los cuerpos extraños corneales suelen estar formados por partículas de arena o polvo, pero
también pueden ser material vegetal, piedra, metal, vidrio o partículas de madera,
especialmente cuando la lesión se produce en el lugar de trabajo (fig. 5.3). Los agricultores, los
trabajadores de la construcción y los mecánicos son los más afectados. Las actividades que
presentan más riesgo incluyen moler, martillar, taladrar y soldar. La falta de gafas protectoras
y las actividades de alto riesgo contribuyen juntas a tales incidentes. En un estudio reciente de
India, se vio que el 96% de los casos con cuerpo extraño corneal eran pacientes en el grupo de
edad de 14 a 44 años, todos ellos hombres. También se informó que solo el 27 % usaba
equipo de protección para los ojos durante estas actividades de alto riesgo [9]. Por lo tanto, es
importante la necesidad de más educación pública y un refuerzo estricto de estas pautas.

a B

HIGO. 5.3Fotografías con lámpara de hendidura que muestran (a) cuerpo extraño metálico en la superficie corneal y (
B) cuerpo extraño corneal de madera incrustado en el estroma anterior con opacidad corneal nebular asociada
5 emergencias corneales menores 97

la historia adecuada puede distinguir esto de otros diferenciales. Puede ser causada tanto por ácidos
como por álcalis, siendo la lesión por partículas de chuna la más común.24]. Los estudios muestran
que las lesiones por álcali son más comunes que por ácido debido a su amplio uso tanto en la
industria como en el hogar. La lesión por álcali es más peligrosa ya que penetra más y produce
formas graves de lesiones oculares.

5.6.1 Características clínicas

Los síntomas incluyen dolor, enrojecimiento, lagrimeo, intolerancia a la luz, irritación con
sensación de cuerpo extraño con un historial típico de exposición a agentes químicos ya sea
en el hogar o en el lugar de trabajo. En la exploración se pueden observar diversos grados de
afectación conjuntival y corneal (fig.5.7). El área o las horas de reloj de la isquemia limbal y la
afectación conjuntival deben señalarse claramente, ya que el pronóstico depende de la
extensión del limbo afectado. La lesión corneal puede ser superficial con un defecto epitelial
en casos de lesión química menor. en casos deChuna Lesión por partículas, se puede ver
material particulado adherido al área de afectación o en los fondos de saco que deben
eliminarse meticulosamente para reducir la exposición al agente.

5.6.2 Gestión

El manejo inmediato debe darse dentro de los primeros minutos de la lesión y consiste en la
irrigación copiosa de la superficie ocular con cualquier líquido no tóxico (agua corriente, suero
fisiológico, Ringer's lactato o solución salina balanceada) por un mínimo de 30 min. El pH debe
verificarse desde el fondo de saco después de cada 5 a 10 minutos de irrigación y se debe realizar
una irrigación adicional hasta que el pH alcance 7. Se debe realizar un examen minucioso guiado por
anestesia tópica de la superficie ocular, incluidos todos los fondos de saco mediante doble eversión.
fuera después del riego. Medicamentos tópicos como gotas antibióticas para prevenir la
sobreinfección bacteriana, gotas tópicas de esteroides para controlar la inflamación (debe reducirse
rápidamente si hay un defecto epitelial), ascorbato de sodio y citrato de sodio para minimizar la
ulceración, gotas ciclopléjicas como homatropina al 2% para

HIGO. 5.7Imagen de un caso de lesión química aguda que muestra afectación conjuntival y corneal
126 B. Patil et al.

manejo al momento de la cirugía reparadora. Los casos con lesiones menores y con opacidad del
cristalino mínima o localizada, pueden ser observados y la opacificación del cristalino puede ser
tratada posteriormente (Fig.6.9a, b) [27]. La pregunta común que surge es si la cirugía de cataratas
simultánea también se debe realizar en el mismo entorno que la reparación del desgarro o si se debe
operar la catarata más tarde, una vez que el ojo esté tranquilo (Fig.6.10). Cápsula anterior rota con
materia del cristalino en la cámara anterior, si no se retira provocará una intensa reacción
inflamatoria, contacto endotelial, glaucoma secundario, etc.; por lo tanto, debe abordarse en el
momento de la reparación de la laceración primaria. Además de la inflamación y las alteraciones
visuales, una catarata importante también impide ver el fondo de ojo en el período postoperatorio.
En ausencia de catarata significativa, ruptura de la cápsula anterior, es mejor planificar la cirugía de
catarata en una fecha posterior. Este enfoque brinda la ventaja de un mejor cálculo de la potencia de
la LIO después de retirar la sutura después de confirmar el potencial visual.

6.7.3.1 Reparación simultánea de desgarros corneales con extracción de cataratas

Después de la reparación de una laceración corneal de rutina, se realizan dos incisiones de puerto lateral en la córnea transparente con una

separación de 180°, con la ayuda de una hoja MVR, (en punto de las 3 en punto y en punto de las 9 en punto, si el

a B

HIGO. 6.9Cuadro clínico preoperatorio de una lesión de globo abierto que muestra desgarro con encarcelamiento del iris en la herida (a) y el
cuadro postoperatorio después de la reparación de un desgarro corneal (B)

HIGO. 6.10Desgarro corneal

con catarata traumática con
anterior roto
cápsula y materia del cristalino en
la cámara anterior
7 Urgencias en la Queratitis Microbiana 155

Queratitis estromal necrosante

La queratitis necrosante del estroma se produce como resultado de la invasión viral directa del
estroma corneal. Las características clínicas incluyen una intensa infiltración del estroma,
necrosis del estroma y ulceración con un epitelio suprayacente roto (Fig.7.8). Si no se trata,
progresa rápidamente a adelgazamiento y perforación. La condición debe diferenciarse de
otros tipos de queratitis microbiana, principalmente bacteriana y micótica (Fig.7.9).

Tratamiento
El tratamiento es más complejo en la queratitis necrosante, en la que tanto el virus vivo como la
respuesta inmunitaria están presentes y dependen de la gravedad de la enfermedad. Para casos
leves a moderados, suspensión oftálmica de prednisolona al 1% 4 veces y en grados severos, 2 dosis
por hora que pueden reducirse gradualmente durante un período de 8 a 10 semanas.

a B

C D

HIGO. 7.8(a) Queratitis necrosante del estroma visualizada con tinción de fluoresceína que muestra infiltrados
estromales densos y un defecto epitelial de 4 × 4 mm. (B,C) Las imágenes posteriores muestran curación progresiva
con disminución del tamaño de la úlcera, infiltrados y márgenes epiteliales en curación.
174 A. Bhat y V. Jhanji

Figura 8.2Imagen con lámpara de

hendidura de una úlcera corneal
bacteriana paracentral con
Perforación de 2 × 2 mm en el
centro

El lagoftalmos puede poner una córnea desecada en riesgo de perforación. La hipoestesia

corneal además de la sequedad sugeriría queratopatía neurotrófica como factor
contribuyente.
Una perforación corneal en sí misma se observa mejor con una prueba de Seidel, se aplica fluoresceína
al área sospechosa y posteriormente se observa bajo el filtro azul cobalto de una lámpara de hendidura en
busca de fugas. Una prueba de Seidel positiva aparecerá como un líquido azul que desciende por la córnea a
través de la película lagrimal de apariencia verde. Algunas perforaciones corneales pueden no tener una
prueba de Seidel obviamente positiva. En los casos en que se sospecha la perforación pero la prueba de
Seidel inicial no es concluyente, se puede aplicar una presión suave en el globo para ver si se puede provocar
una salida de líquido.
Otros signos comunes en la perforación de la córnea pueden incluir presión intraocular (PIO)
baja, una cámara anterior poco profunda o plana y pigmentación en la herida. En la práctica, la
medición de la presión intraocular a menudo se difiere para evitar una presión excesiva en el globo
ocular que podría provocar una mayor salida de líquido acuoso. Si se realiza, la tonometría de rebote
puede ser una opción más segura de medición de la PIO en comparación con la tonometría de
aplanación, ya que se ejerce menos presión sobre el globo. La pigmentación en el área sospechosa
de la córnea también sugiere perforación corneal, ya que indica que el iris probablemente hizo
contacto con esa área de la córnea en algún momento. La presencia de encarcelamiento del iris sería
un signo más obvio de perforación corneal, y un tapón de iris también puede resultar en una prueba
de Seidel negativa.

8.6 Evaluación

El estudio de cualquier perforación corneal dependerá de la constelación de

antecedentes, signos y síntomas. En un paciente con queratitis infecciosa concurrente,
se debe realizar un raspado suave y cultivo de la lesión para determinar el agente
infeccioso. El proveedor debe presentar láminas de microbiología para tinciones de
Gram y Giemsa, placas de sangre, chocolate y agar dextrosa Sabouraud para cultivos, y
216 M. Balyan et al.

Gas lacrimógeno: los agentes comunes utilizados en el gas lacrimógeno son cloroacetofenona,
dibenzoxazepina, clorobecilidenemalononitrilo.
• Maza química es una mezcla de gas lacrimógeno (la fórmula original constaba de 1% de
cloroacetofenona) con un solvente químico. Estos agentes pueden causar lagrimeo, edema
epitelial, opacidad del estroma y desprendimiento epitelial.12].
• La oleorresina Capsicum, comúnmente conocida como spray de pimienta, se usa comúnmente para
la autodefensa. Los principios activos son sustancias lipofílicas agrupadas como capsaicinoides,
principalmente capsaicina y dihidrocapsaicina, que se unen al receptor vanilloide tipo 1; TRPV1 [
11,13,14].
• La exposición puede conducir a la incapacidad de abrir los ojos, escozor, dolor y lagrimeo. Si
la víctima usa lentes de contacto, se los debe quitar de inmediato. La capsaicina es
insoluble en agua; por lo tanto, los síntomas no se alivian con la irrigación con agua. Sin
embargo, no se puede excluir el papel del riego inmediato. No hay un antídoto especifico;
por lo tanto, el tratamiento apunta a la descontaminación seguida de medidas de apoyo
específicas para los síntomas.

10.2.1.3 Toxinas de origen vegetal

• Calotropis procera(Manzana de Sodoma): El látex de la planta contiene alcaloides como
calotropina, calcilina, catotoxinaque causan lesiones cáusticas en el ojo [15]. Los pacientes
suelen presentar disminución indolora de la visión ya que el látex tiene propiedades
anestésicas. Otros hallazgos son la presencia de epiteliopatía punteada, edema corneal,
presencia de pliegues de Descemet (fig.10.1). A diferencia de la mayoría de los otros
productos químicos, Calotropis causa más daño a las células endoteliales en comparación
con el epitelio.dieciséis].
• Especies Euphorbia: La savia de la planta Euphorbia es tóxica para la piel y los ojos y
causa daño químico alcalino [17]. La toxicidad ocular debido a la exposición
accidental a la savia puede manifestarse en forma de conjuntivitis leve a
queratouveítis severa.18-20].

HIGO. 10.1Mujer de 34
años con accidente
exposición a calotropis jugo. El
segmento anterior
mostró la presencia de
edema corneal con
múltiples pliegues de Descemet.
La afectación endotelial es
notablemente más que
afección epitelial
246 R. Agarwal et al.

HIGO. 11.2Infección relacionada con

sutura después de ALK profundo

Los infiltrados inmunes relacionados con suturas son bastante comunes en el período
posoperatorio temprano y se diferencian de las infecciones relacionadas con suturas por su
aparición junto con el sitio huésped de múltiples trayectos de sutura sin un defecto epitelial
suprayacente.
Si bien las infecciones exigen la administración inmediata de antibióticos en un tratamiento similar a la
infección del injerto (descrito más adelante), los infiltrados benignos por lo general se resuelven con un
régimen aumentado de corticosteroides similar al rechazo del injerto (descrito más adelante).

11.2.1.5 Defecto epitelial persistente

El epitelio intacto es esencial para la cicatrización de heridas sin alteraciones y la subsiguiente supervivencia
del injerto. Los defectos epiteliales persistentes (PED, por sus siglas en inglés) ocurren debido a la curación
epitelial retrasada o ausente durante más de 14 días y son relativamente menos comunes con los
procedimientos de EC debido a la integridad epitelial intacta.9,10].

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen enfermedades previas de la superficie ocular, reactivación de queratitis
herpética, infección/rechazo del injerto y conservantes utilizados en medicamentos tópicos. Envejecer
> 60 años, diámetro del injerto > 9 mm y presencia de enfermedades sistémicas comórbidas, como
enfermedades reumáticas, diabetes mellitus y terapia contra el cáncer son factores de riesgo
adicionales. Para prevenir los DEP, se deben hacer los mejores intentos para preservar el epitelio del
donante durante la cirugía.

Gestión
Los PED suelen ser refractarios a la terapia estándar, como lubricantes tópicos,
antibióticos y esteroides profilácticos, y tetraciclinas orales. El manejo estándar
actual incluye una estrategia escalonada de manejo conservador seguida de una
escalada de terapias médicas o quirúrgicas si no responde.
La terapia de lubricantes sin conservantes a base de hialuronato de sodio (lágrimas y ungüentos
artificiales cada hora), parches de presión y lentes de contacto de vendaje deben ser
264 R. Fogla y D. Soni

HIGO. 12.2Lampara de hendidura

fotografía que muestra el

rechazo epitelial agudo en un
injerto de córnea con
infiltrados subepiteliales
(manchas de Krachmer)

a B

HIGO. 12.3Fotografía con lámpara de hendidura que muestra (a) vascularización corneal y edema junto con
precipitados queráticos (KP) post DALK - rechazo estromal (B) resolución del edema y PK después del inicio
de la terapia con corticosteroides

12.5.2.4 Rechazo endotelial

El rechazo endotelial es la presentación más común en ojos post PK. Se presenta con reacción
de cámara anterior de leve a moderada, en asociación con línea de rechazo endotelial (línea
de Khodadoust), que consiste en glóbulos blancos mononucleares que dañan el endotelio (Fig.
12.4a). Si no se trata, esta línea progresa a través de la superficie endotelial del injerto durante
varios días. La córnea del donante aparece clara por delante de esta línea y edematosa por
detrás. También puede presentarse con precipitados queráticos dispersos, reacción de
cámara anterior y edema corneal difuso (Fig.12.4b). El rechazo endotelial es una situación de
emergencia que requiere un tratamiento oportuno para la supervivencia del injerto de córnea.
La presentación clínica suele ser más leve después de los procedimientos de queratoplastia
endotelial como DSAEK o DMEK, con precipitados queráticos que ocurren solo en la capa
endotelial trasplantada (Tabla12.1) [13, 23-29]. El edema del injerto ocurre como consecuencia
de la disfunción endotelial y la inflamación de la cámara anterior; por lo tanto, la paquimetría
corneal se puede utilizar para controlar el inicio o
300 S. Sabhapandit et al.

curso progresivo con perforación corneal temprana y otras complicaciones [6]. Por lo tanto, el
tratamiento quirúrgico de emergencia junto con una terapia sistémica agresiva, así como la
búsqueda de la enfermedad sistémica primaria, son necesarios para salvar el ojo y evitar la
morbilidad sistémica. El manejo ocular oportuno también puede ayudar a evitar secuelas
crónicas como sinequias anteriores posteriores o periféricas, cicatrización corneal con alto
astigmatismo, glaucoma y los riesgos asociados a las grandes queratoplastias.
En este capítulo, se discutirán la etiopatogenia, las características clínicas y el manejo
de PUK en un entorno de emergencia.

15.2 Presentación clínica

15.2.1 Síntomas

Los pacientes presentan sensación de cuerpo extraño, dolor, enrojecimiento y fotofobia.

El dolor puede variar de crónico, de bajo grado a dolor intenso si se asocia con escleritis.
3] o si se debe a causas infecciosas [7]. Agudeza visual reducida que varía de leve a
moderada según la presencia de edema corneal e inflamación, así como inflamación
intraocular; o debido a astigmatismo inducido causado por adelgazamiento periférico y
ulceración.

15.2.2 Características clínicas

1. Defecto epitelial, infiltración estromal y celularidad con adelgazamiento en la córnea

periférica (Figura15.1a).
Progresión que ocurre de manera circunferencial, central y/o posterior
(Figura15.1b).
3. Congestión conjuntival y/o epiescleral asociada.
4. La córnea periférica interpalpebral es la más afectada en primer lugar, seguida por el
limbo inferior y superior.
5. La etapa avanzada con compromiso total puede resultar en una córnea de "lentes de
contacto", donde hay una isla edematosa opaca central de estroma corneal, mientras
que los 3–4 mm periféricos de la córnea mostrarían cicatrización con pannus y

a B C

HIGO. 15.1(a-C): Queratitis ulcerosa periférica (PUK) en diferentes etapas: (a) a partir de un defecto epitelial,
ulceración del estroma y adelgazamiento corneal periférico; (B) extensión circunferencial y central; (C)
afectación total de la córnea con vascularización y cicatrización
348 M. Kaur et al.

18.3.1.4 Prevención
La DMD posquirúrgica se puede minimizar evitando el uso de instrumentos quirúrgicos romos
y realizando manipulaciones quirúrgicas cuidadosas. Se puede evitar la inyección excesiva y
enérgica de OVD durante la viscodilatación.

18.3.2 Migración del tubo con tubo-toque corneal

Los dispositivos de drenaje para el glaucoma normalmente consisten en una o más placas para anclar el
dispositivo al globo ocular y un tubo insertado en la cámara anterior para proporcionar un conducto para la
salida del humor acuoso. El tubo puede migrar a la CA debido al movimiento anterior de la placa de anclaje y
se ha informado en el 35 % de los casos, y hasta en el 20 % de los casos con un dispositivo para glaucoma de
Ahmed se ha producido un contacto entre el tubo y la córnea.23-26].

18.3.2.1 Factores predisponentes

Los ojos buftálmicos grandes están predispuestos a desarrollar migración tubular con contacto
tubecorneal.25]. El alargamiento continuo del globo ocular en los ojos pediátricos combinado con
una rigidez escleral baja conduce a una migración anterior relativa de la placa de anclaje con mayor
probabilidad de contacto entre el tubo y la córnea. La migración anterior de la trompa también
puede deberse a un vigoroso frotamiento de los ojos.

18.3.2.2 Diagnóstico
El diagnóstico de la migración del tubo y el contacto corneal-tubo generalmente se establece en un
examen clínico cuidadoso utilizando biomicroscopía con lámpara de hendidura (Fig. 18.4). La
descompensación corneal localizada puede estar presente en casos de contacto entre el tubo y la
córnea, y un ASOCT o UBM puede ayudar a visualizar la luz del tubo y establecer su relación con el
endotelio corneal en estos casos.

HIGO. 18.4Anterior
migración del glaucoma
dispositivo de drenaje con
toque tubo-corneal y
endotelial
descompensación
364 D. Soni et al.

QUERATOMALACIA

Tratamiento médico Medidas Temporales Tratamiento quirúrgico

• Suplementos orales de vitamina A

• Sustitutos tópicos de lágrimas • Suplementos orales de vitamina A
• Pomada antibiótica tópica • AMT
• Atención general de apoyo

Progresión/ Complicaciones
Progresión/ Complicaciones

Compromiso corneal localizado Compromiso Corneal Extenso

Pseudocórnea y Adherente Perforación con uveal Autocuración con

Perforación fresca
formación de leucoma prolapso de tejido cicatriz corneal

• Autocuración • Injerto de parche • Queratoplastia tectónica ± • Pequeña cicatriz -

• Iridectomía óptica, si se • Queratoplastia tectónica pupiloplastia, Iridectomía óptica
requiere sinequiolisis, segmento • Cicatriz grande - PK óptica ±
anterior pupiloplastia,
reconstrucción sinequiolisis, reconstrucción
del segmento anterior

Figura 19.5Opciones de manejo para la queratomalacia. AMT: Trasplante de membrana amniótica, PK:
Queratoplastia penetrante

19.3.3.3 Manejo Quirúrgico

Las pequeñas úlceras corneales perforadas están tapadas por tejido del iris y curan con
formación de leucoma adherente. La necrosis avanzada de la córnea con o sin perforación
requiere una intervención quirúrgica en forma de injertos de parche y queratoplastia
tectónica. La queratoplastia en ojos pediátricos exige una planificación y ejecución cuidadosas
debido a la pequeña configuración anatómica y la disminución de la rigidez ocular.11]. La
queratoplastia penetrante tectónica/óptica de urgencia realizada bajo AG con un injerto
sobredimensionado de 0,5-1 mm es el tratamiento de elección en estos casos; El
procedimiento se puede complementar con pupiloplastia, sinequiolisis, reconstrucción del
segmento anterior y extracción de cataratas cuando sea necesario.11]. El trasplante de
membrana amniótica (AMT) junto con la suplementación oral con vitamina A puede ser una
medida temporal útil. Invariablemente se requieren grandes injertos debido a la afectación
total de la córnea por el proceso de fusión (Fig.19.5).

19.4 Prevención

El objetivo final para prevenir las emergencias corneales que se encuentran en la xeroftalmía debe
estar dirigido a la detección temprana de la deficiencia de vitamina A junto con la provisión de una
ingesta dietética regular y adecuada de vitamina A a las personas vulnerables.