LA ENTREVISTA MÉDICA

Autor: N.Ramírez Nebreda

Coordinador: J.Plá, Pamplona
La relación médico-enfermo, dada la trascendencia psicológica del proceso de
enfermar físico o mental, es uno de los factores más importantes a tener en cuenta
en el contexto de la atención médica y en concreto en el marco de la entrevista.
Se define la entrevista médica como el tipo de encuentro entre un terapeuta y un
paciente, en el que existe una especial forma de comunicación, encaminada a
conseguir un fin común, el diagnóstico de la dolencia por la que se consultó y, si
fuera posible, su curación. Este modo peculiar de relación personal está
determinado en su base por la situación vital del paciente, que pide ayuda ante su
enfermedad, y del médico que a través de sus capacidades esta dispuesto a prestar
esa ayuda que se espera de él (1).
A pesar de la progresiva tecnificación de los medios que la ciencia ha puesto en las
manos del médico en el último siglo, el elemento principal e imprescindible de la
acción terapéutica de éste, continúa siendo el contacto que se establece entre el
médico y el enfermo, ya sea como fuente de información y diagnóstico, o como
elemento de curación.
Desde la antigüedad, la medicina ha sido considerada como un arte. Resulta
sumamente difícil tratar de concretar, esquematizar o encasillar el "hacer médico"
en un modelo o línea de actuación concreta, puesto que cualquier médico sabe que
una gran parte de su ciencia o "arte" proviene de una experiencia acumulada a lo
largo de muchos pacientes con los cuales ha contactado (2). Asimismo, el médico ha
de tomar conciencia de la responsabilidad que adquiere con el paciente desde el
momento en que éste acude a él. Esta responsabilidad, tanto legal como ética, nace
de la relación entre ambos y tiene como fundamento el derecho del paciente a ser
atendido lo mejor posible desde un punto de vista científico y ético (3).
Es importante conseguir un entrenamiento adecuado en las técnicas de entrevista, y
hacerlo lo antes posible dentro del periodo de formación que se abre al comienzo
de la práctica médica, ya que de otra manera se tiende a mantener los propios
errores, y estos llegan a fijarse haciéndose cada vez más difíciles de erradicar. Los
médicos poco expertos en las técnicas de entrevista tienden particularmente a fallar
a la hora de obtener información o que esta no sea completa, o al establecer una
adecuada relación con el paciente (4), condición sin la cual obtendremos solo una
eficacia parcial de la entrevista.
En la relación médico-enfermo no pueden ser considerados ambos como situados al
mismo nivel. Lo que no quiere decir que uno esté por encima del otro, sino que los
dos juegan en esa relación un rol diferente derivado de la posición del sujeto
enfermo, el cual presenta unas preocupaciones sobre su salud, y en definitiva sobre
su seguridad como propio sujeto, que le llevan a buscar consejo en el médico, y éste
recibe esa preocupación buscando solucionar el sufrimiento del paciente. Esto,
independientemente de entrar a considerar al enfermo según otros roles
comentados por algunos autores (5), como son constituir la parte deudora de una
relación económica o bien ser el objeto de investigación y conocimientos científicos,
aspecto éste que se deberá realizar sin detrimento de la libertad y dignidad del
enfermo.
LA ACCION TERAPEUTICA DEL MEDICO
El médico ejerce su acción terapéutica, en el marco de la entrevista, en base no solo
a sus conocimientos técnicos, ya supuestos, sino, además, a través de su figura
como terapeuta y de sus actitudes durante la entrevista. En este sentido es un factor
a considerar tanto la personalidad del terapeuta como elemento obstaculizador o
favorecedor de esta relación, como el efecto placebo ejercido por el médico.
El médico como elemento terapéutico
La acción que el terapeuta realiza a través de la entrevista médica va más allá que
alcanzar una meta diagnóstica. Existe ya en ese diálogo que realiza durante el
proceso diagnóstico una acción terapéutica, es decir, está curando mientras y a
través del diálogo con el paciente (6).
La imagen científica que busca dar la medicina hoy día, deriva directamente y a
través de una larga serie de "terapeutas", de aquellos tiempos en los que se
confundía la medicina, la adivinación, la brujería, la magia y la religión. Estas
imágenes permanecen de algún modo, en cada uno de los enfermos y sostienen la
relación entre el médico y el paciente. En esta relación, se le aplica al médico en
muchas ocasiones una capacidad de curar que no tiene una relación directa con el
conocimiento técnico y científico que posee, sino que está cedida por el propio
enfermo y corresponde al deseo humano de protección o de magia (7). Cuando un
paciente va a la consulta del médico, las expectativas de resultados desbordan con
frecuencia las posibilidades terapéuticas de éste, hipertrofiándose la capacidad
semiótica del médico de ver detrás de cada signo una expresión de enfermedad. El
paciente espera que con los datos que aporta, el médico no solo sea capaz de
descubrir la causa de su mal, sino que espera de él la "formula mágica", que por
supuesto posee, y que le curará; incluso se sorprenderá, o enfadará, si el médico
muestra su incapacidad para hacerlo así.
Existen pacientes que no refieren síntomas, a veces de forma voluntaria, porque
suponen o esperan que su médico los adivine. Tratan de esta manera de comprobar
hasta que punto depositan su confianza en el mejor. Esa actitud crítica que en
muchas ocasiones se observa en las personas, especialmente hoy día, es
abandonada en cuanto se pasa a ser sujeto "paciente", depositando una confianza
"ciega" en su médico. El paciente necesita creer que se encuentra en manos del
mejor médico, a pesar de que en muchas ocasiones ni siquiera ha sido elegido por
él; esa confianza ciega tiene como base la necesidad de ayuda que siente.
El médico ha de tener siempre conciencia de ser a su vez evaluado, examinado y
puntuado de forma permanente por el paciente, que busca confirmar que el
depósito de su confianza en él no ha sido erróneo. De hecho, es mucho lo que se
juega: su salud, su seguridad como individuo, su vida. Así el médico ha de saber
aprovechar al máximo esas armas "terapéuticas" con las que cuenta, y que son la
esperanza y la ilusión del paciente que necesita mejorar. No importa lo que el
propio médico piense de sí mismo; lo que importa es lo que el paciente y sus
familiares esperan ver, porque esa imagen que buscan afectará a la larga a la
eficacia del tratamiento (8).
Si el médico comprende a su paciente a través de la relación que él establece, esta
comprensión le da un efecto terapéutico. Por contra, si existen zonas oscuras,
territorios de conflicto en la relación interpersonal, aparecerá un aspecto
antiterapéutico.
La personalidad del terapeuta
Es claro que en la entrevista y posteriormente en todo el transcurso terapéutico se
produce un encuentro entre dos personas. Y el terapeuta es y debe ser, todo menos
un elemento frío en el que rebotan como en una pared los componentes de la
relación que el paciente aporta. El terapeuta siempre actuará de manera acorde con
una técnica que a lo largo de siglos y de su propia experiencia personal ha ido
elaborando, pero esta actuación estará modulada por su propia personalidad. La
separación no puede ser total entre el técnico y el hombre (7). Así, es muy posible
pensar que la personalidad misma del terapeuta actúe como un factor fundamental
en el establecimiento de esta relación con el paciente, bien favoreciendo o bien
dificultando la obtención del beneficio que se busca en la misma; esto es
especialmente así, cuando ésta relación es de tipo psicoterapéutico. Aceptar esto
transforma la técnica de la entrevista y del hacer médico en un verdadero "arte",
para el cual unos estarían más dispuestos e inspirados que otros, y que condiciona el
proceso y resultado de la psicoterapia (2) y lo que de psicoterapéutico hay en toda
entrevista médica. Un factor negativo de la personalidad del terapeuta que puede
incidir de manera importante y dañar el curso de la entrevista, que por tanto
conviene tener en cuenta, es la inseguridad ante su propia vida, que puede tratar de
compensar o enmascarar adoptando una actitud de falsa seguridad frente al
paciente manifestando con él una rudeza, brusquedad, altanería y prepotencia que
se satisfará cuando logre situarse sobre el propio enfermo. El médico se debe estar
preguntando constantemente si utiliza o sacrifica al paciente en beneficio propio, lo
cual es totalmente antiterapéutico (8).
El efecto placebo
El denominado efecto placebo no es más que la implicación entre la actitud de
confianza y esperanza del paciente y una adecuada, no implicada y acogedora
actitud médica (9). Otra definición podría ser el atender al enfermo afecto de
padecimientos más o menos banales asociados a un gran componente psicológico.
La finalidad que siempre busca es beneficiar al paciente.
En el efecto placebo inciden muy diversos factores que hacen que su influencia sea
mayor o menor: las características de la enfermedad, la personalidad del paciente,
el entorno o ambiente del mismo, las características del medicamento si lo
utilizamos, y por supuesto, la relación médico-paciente.
Acerca de la base del efecto placebo existen posturas contrarias. Se puede ver tanto
una respuesta terapéutica originada por las expectativas del paciente ante el acto
médico, como un fenómeno con bases conductuales y correlatos neurofisiológicos y
neuroquímicos posibles de controlar terapéuticamente (10). Aquí solo expondremos
el relacionado con la actuación del médico.
Siguiendo a Jeammet (7) se pueden establecer cuatro factores de tipo placebo en la
relación médico-paciente correspondientes a la figura del terapeuta:
Los médicos optimistas obtienen mejores resultados que los pesimistas o
escépticos.
Un médico mostrando una actitud "experimental" será menos eficaz que un médico
presentando una actitud "terapéutica".
Los enfermos que juzgan al médico como "afectuoso" mejoran antes que los que lo
juzgan como "no afectuoso".
Distintas explicaciones dadas al enfermo sobre el mismo tratamiento pueden
influenciar sensiblemente su efecto.
La estructura como efecto placebo
El médico a la hora de transmitir un efecto positivo sobre la relación con el paciente
ha de cuidar no solamente aquellos aspectos que afectan a su propia persona, sino
de muchos otros que dependen del resto del personal, la arquitectura del lugar, la
consulta, etc., que deberán dar en conjunto al paciente una sensación de eficacia y
profesionalidad. De nada le sirve al médico ser "muy comprensivo y simpático" con
su paciente cuando previamente le ha tenido esperando media hora al teléfono
porque solo dispone de una línea, o debe esperar de pie a ser visto porque la
aglomeración de pacientes no permite a todos sentarse, o bien la enfermera que es
inexperta le ha acribillado el brazo en un frustrado intento de obtener sangre
suficiente para la analítica. Ese ambiente o "atmósfera" de la consulta u hospital es
fácilmente detectable por el paciente, que necesita sentirlo y comprobarlo. La
atmósfera es algo difícil de definir porque se compone de decenas de pequeños
detalles de autocontrol y servicio por parte de todo el personal del hospital. Cada
médico debe cuidar ser un ejemplo de excelencia profesional (8).
LA ENTREVISTA MEDICA
La entrevista médica es, como venimos viendo, una relación interpersonal entre el
médico y el paciente en la que hay una comunicación mutua, verbal y no verbal, lo
cual será considerado con más amplitud en el siguiente capítulo. No obstante, nos
parece útil presentar aquí unas breves pinceladas.
La comunicación interpersonal
Según Ruesch (11), una afirmación constituye la expresión intencional de los sucesos
internos con el fin de transmitir información a otra persona. Y una afirmación se
convierte en mensaje cuando ha sido percibida e interpretada por otra persona.
Este último elemento de la definición dada es fundamental en la entrevista médica
ya que el simple intercambio de informaciones en uno u otro sentido, no garantiza
la eficacia del resultado terapéutico. De alguna forma, tanto el médico como el
paciente han de comprender, asimilar y hacer suyo aquello que la otra persona
quiere transmitir. Esto requiere una actitud activa de escuchar, no solo de oír, que
debe ser idéntica para los dos, de manera que el médico debe evitar caer en el
peligro de pensar que solo es el paciente el que no le comprende, que no le hace
caso en definitiva, y viceversa. En caso contrario podríamos concluir que es posible
sustituir la entrevista médica por una en la que el paciente cuenta sus síntomas a un
ordenador, el cual capaz de almacenar una información científica extraordinaria,
diera en pocos segundos con un diagnóstico y un tratamiento adecuados, incluso
extendiera la receta, previa autorización por las autoridades sanitarias.
Según el concepto expresado, la entrevista médica puede ser vista como un
conjunto de mensajes entre dos personas, a uno de los cuales, por convención, se le
llama terapeuta y al otro paciente. Evidentemente esta comunicación se singulariza
por la finalidad que busca: producir un cambio en uno de los componentes, el
paciente.
La comunicación terapéutica puede ser considerada como un arte que el terapeuta
va adquiriendo a través de la experiencia, modelando su propia capacidad de
comprender, hacerse entender y enseñar a otros a comunicarse, y que se enriquece
a través del estudio de las enfermedades y del intercambio de conocimientos con
otros colegas.
La historia clínica
El encuentro entre el médico y el paciente precisa un instrumento básico de trabajo
para el primero, especialmente en los primeros encuentros, y ésta es la historia
clínica. La entrevista médica, que tiene como fin conocer y si es posible resolver la
dolencia del enfermo, se favorece a través de su estructuración desarrollándose la
historia clínica. La valoración del paciente en la entrevista realizada por un médico,
debe además abarcar todos los ámbitos de su persona, debiéndose establecer como
un hábito de exploración igual que la inspección, palpación, percusión y auscultación
típicas de la exploración somática (12). Esta determinación del quehacer médico no
solo no encorseta al terapeuta, sino que es una tarea legítima y útil (13).
Siguiendo a Serani y col (14) la historia clínica se situaría en la etapa investigativa, la
primera de las tres que distinguen en la acción médica. Las otras dos serian la
judicativa, con la realización del diagnóstico y pronóstico y la operativa, donde
estarían incluidos todos los procesos de tratamiento, prevención y rehabilitación. A
través de la historia clínica, el médico es capaz de situar la enfermedad en un
momento evolutivo determinado del paciente y considerar los síntomas como
manifestaciones que ha causado en el sujeto normal. El terapeuta a través de la
entrevista médica trata de averiguar todo lo que se refiere a la enfermedad en ese
paciente y al mismo tiempo conocer, entender y comprender al mismo,
cumpliéndose la finalidad primordial de la historia clínica (15). Por tanto, la
observación del paciente no puede limitarse a lo estrictamente objetivo (acúmulo
más o menos ordenado de datos que resaltan del paciente), ni a lo puramente
subjetivo (tanto lo que el paciente observa introspectivamente de sí mismo, como lo
que impresiona subjetivamente al médico sobre ese enfermo), sino que debe
conjugar ambos aspectos y quedar reflejada lo más fielmente posible en un
instrumento que permita utilizar toda la información obtenida en beneficio del
paciente; ese instrumento debe ser la historia clínica.
Fase inicial de la entrevista
Es un elemento fundamental del que depende en gran medida la evolución
posterior de la misma. No es definitiva, porque siempre existe la posibilidad de
corregir un error cometido en esta fase, pero no es difícil darse cuenta del tiempo
precioso que deberemos invertir para llevar la entrevista de nuevo hacia cauces más
adecuados. La acogida constituye un momento en el que el enfermo es
particularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarán para él una gran
importancia, tanto para ayudarle como para agravarle (7).
Es importante empezar por decir quien es uno, es decir presentarse; y si somos
nosotros los que acudimos al paciente, como ocurre en muchas ocasiones a nivel
hospitalario, explicar el propósito de la entrevista y mostrar consideración
preguntando si es una ocasión conveniente para el paciente; normalmente lo será,
pero a la gente le gusta sentir que han sido consultados (16). Al comienzo de la
entrevista no debemos dirigir excesivamente al paciente en sus respuestas. Las
preguntas deben ser generales de manera que el paciente, que seguramente ha
estado pensando muchas horas sobre qué contar al médico, y cómo, exprese con
sus propias palabras lo que le ocurre; posteriormente, ya tendremos oportunidad de
aclarar puntos oscuros que se nos hayan quedado en el camino. La información
espontánea o cuasi espontánea del enfermo que se obtiene de esta manera, alcanza
un valor semiológico más elevado que las estrictas reacciones verbales a las palabras
del médico (15).
Desarrollo de la entrevista
El conocimiento que el médico va adquiriendo de su paciente a lo largo de la
relación le llevará a saber de él no solo aquellos datos "estáticos" que se refieren a
su proceso y enfermedad, sino también aquellos elementos que aportan una
vertiente "dinámica" a esa relación, porque ésta es flexible, variable según los
momentos y circunstancias, tanto del paciente como del médico. Así, el médico ha
de saber cuando guardar una estricta formalidad y cuando, por el contrario,
conviene adoptar una actitud más amistosa o relajada con el paciente. Deberá saber
en qué puntos necesita más apoyos, o que es lo que quiere oír adivinando incluso
las preguntas que no hace porque no se atreve, o no quiere escuchar. Tiene que
mantener una enorme elasticidad con cada paciente, lo cual le permitirá variar el
rumbo dentro de la entrevista siempre que sea necesario. Saber cuanto quiere saber
el paciente, es como en casi todo, una habilidad especial en el servicio de la
medicina (8). La labor de inspección del médico es constante a lo largo de toda la
entrevista. Todo en ella tiene sentido y puede tener un significado importante. Lo
que dice el paciente, lo que no dice, como lo dice, estableciendo el verdadero valor
de la respuesta en la forma en que ha sido contestada (8). Asimismo, debe observar
como elementos interesantes en esa comunicación médico-enfermo, tanto la
reacción que producen en sí mismo las palabras o actitudes del paciente, como los
"ecos" producidos por el paciente como respuesta a sus preguntas y comentarios
(17) observando en todo momento el efecto que consigue con sus palabras, lo que
le permitirá si ha aprendido a ser flexible, corregir y ajustarse a lo que quiere
conseguir de la entrevista.
Preguntas
Otro elemento importante, por no decir fundamental, de la entrevista consiste en
las preguntas y el modo en que se elaboran y se transmiten. Puede suceder con
frecuencia que la información que obtengamos no corresponda realmente a la
intención de la pregunta, o bien que esta información solo sea parcial debido a que
no supimos hacer bien la pregunta. Debemos intentar hacer preguntas cortas,
sencillas, claras, empleando un lenguaje acorde con el paciente que tenemos
delante.
Duración
Es necesario dedicar el tiempo adecuado a cada paciente, especialmente en la
primera entrevista (3), a fin de que se favorezca el establecimiento de ese marco de
confianza y conocimiento que precisa el médico para ayudar mejor al paciente. La
entrevista debe tener un límite, por una parte, por la imposibilidad material de
tiempo que tiene el médico, y por otra por el cansancio que se genera con
frecuencia en el paciente y que hace decaer la atención y a veces la colaboración del
mismo.
Finalización de la entrevista
Una vez terminada la recogida de información se procede a preparar el final de la
entrevista. Habitualmente requerirá un planteamiento y explicación por parte del
médico acerca del problema que trajo el paciente (18). Se intentará ser lo más claro
posible en la exposición del diagnóstico o de los procesos de evaluación y
tratamiento que se vayan a realizar, asegurándose que el paciente las comprende
bien (4). Antes de ello, podemos terminar nuestras preguntas ofreciéndole al
paciente la posibilidad de aportar alguna información que considere importante o
que no haya salido durante la entrevista (19). Sucede en ocasiones que es al final de
la misma, cuando se acerca el momento de irse, cuando el paciente expresa lo más
importante de su enfermedad. Esto es debido, especialmente en la entrevista
psiquiátrica, a que el paciente está hablando de su interioridad, de sí mismo, de lo
cual es lógicamente muy celoso. El médico a veces corre el peligro de olvidarlo, y se
puede extrañar que el paciente niegue por ejemplo ideas de suicidio si le "lanza" la
pregunta en los primeros momentos de la conversación. Es también éste, el
momento de aclarar cualquier cuestión que el paciente nos haga acerca de su
padecimiento, siendo igualmente claros y concretos, evitando generalizar, divagar, o
dando respuestas evasivas. Aunque el médico ha de intentar transmitir optimismo
en sus afirmaciones (8), al mismo tiempo ha de ser veraz y evitar aportar datos
excesivamente exactos o concretos (18) que soslayan o esconden la existencia, por
desgracia frecuente, de efectos secundarios o complicaciones en el proceso de una
enfermedad. La manera como se trasmite la información al paciente tiene en
opinión de Alonso-Fernández (15) tanta importancia como la información misma.
Finalización de la relación terapéutica
La relación con el paciente deberá terminar cuando se haya solucionado el
problema que requirió la consulta, evitando otras posteriores innecesarias (3), que
solo supondrán una carga económica para el paciente y la posibilidad de crear una
interacción de dependencia de éste hacia su médico
TIPOS DE ENTREVISTA MEDICA
Es importante aclarar el método de la entrevista. Ya hemos visto que es diferente en
muchos aspectos de otros tipos de encuentros interpersonales. Así el médico no
interroga como un policía, no entrevista como un periodista y no conversa con el
enfermo como lo haría con su portero, sino que debe entrar en relación afectiva y
reflexiva con él (20).
Podemos considerar principalmente dos tipos de entrevistas: la entrevista directiva
y la no directiva. La dimensión directividad/no directividad hace referencia al grado
de estructuración que introduce el terapeuta durante la entrevista; es decir, el
grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o
los de este último (21).
Sin embargo, esta clasificación binomial ha de ser flexible, ya que en cada ocasión
utilizaremos una u otra en función de muchos factores e incluso las mezclaremos,
evitando así que la relación inmediata entre el médico y el paciente se vuelva fría y
rígida (6).
Entrevista directiva
Concepto
Las entrevistas de corte directivo se caracterizan porque en ellas el terapeuta tiende
a llevar buena parte de la conversación, realizando preguntas específicas sobre
temas que con frecuencia son elegidos por él, al tiempo que ofrece frecuentes
informaciones o explicaciones del problema planteado por el paciente. Así la actitud
del médico en este tipo de entrevista es claramente activa (16).
Indicación
Este es el tipo de entrevista que más se utiliza cuando lo que se busca es la etiología
del proceso de enfermedad, precisar el diagnóstico y fijar la pauta terapéutica (23),
ya que dirigimos las preguntas hacia un objetivo muy concreto que tratamos de
clarificar. También en situaciones de urgencia es útil ya que deberemos limitarnos a
obtener la mayor información en el menor tiempo posible. Cuando realizamos una
primera entrevista intentaremos conseguir una información amplia y completa a
través de preguntas dirigidas para obtenerla, aunque existe el riesgo de convertir la
entrevista en algo estresante, y que los "disparos a ciegas" hieran al paciente (6).
Es relativamente frecuente, especialmente cuando se llevan algunos años de
experiencia, que ya en el primer contacto, intercambio de primeras frases u
observación del aspecto físico del paciente, nos hagamos una impresión o "intuición
diagnóstica". Por una parte, esto ayuda a orientar la entrevista de manera
adecuada, pero es importante estar atentos para no hacer decir al paciente aquello
que queremos oír a fin de confirmar esa impresión diagnóstica. Si, por ejemplo, de
manera repetida, aunque cambiando la forma, le preguntamos al paciente si el dolor
en el pecho le aparece solo ante esfuerzos, este acabará "arreglando" su historia
para terminar diciendo que sí, sobre todo si se da cuenta que en el rostro del
médico aparece una clara desilusión cada vez que contesta negativamente. Los
pacientes suelen ser muy amables con el médico, les gusta quedar bien y agradarle
(8). Como aspecto limitador, este tipo de entrevista metódica suele generalmente
excluir al hombre enfermo, quedándose solo con la enfermedad.
En los últimos años se han elaborado sistemas que permiten realizar la entrevista de
una forma estructurada, que busca unificar lo más posible los diagnósticos, evitando
la dispersión subjetiva en la valoración del paciente por parte del médico. Esta
ventaja se ve de alguna forma contrarrestada por la excesiva rigidez que condiciona
de manera importante la entrevista, siendo más útiles en procesos de investigación
de aspectos particulares que en una primera entrevista diagnóstica.
Entrevista no directiva
Concepto
Al contrario que en la anterior, aquí es el paciente quien de alguna forma toma un
papel más activo en la entrevista, mientras que el terapeuta deja hablar realizando
solo pequeñas intervenciones orientadoras, que ayuden al paciente a expresar
aquello que le sucede.
Indicación
Su objetivo es ensanchar, tanto como sea posible, el campo informativo, y aprender
a conocer simultáneamente al hombre y a la enfermedad. Es más frecuente que se
utilice cuando existe un conocimiento previo entre el terapeuta y el paciente,
habiéndose creado ya una relación de confianza suficiente. De alguna forma se
puede considerar también como no directivo el momento inicial de la primera
entrevista, que como veíamos anteriormente requiere dejar que el paciente
comente con sus propias palabras el problema. Otros autores (6), por el contrario,
consideran que la primera entrevista debe ser en su totalidad no directiva, de
manera que el médico se limite a ayudar al paciente a abrirse y expresarse,
creándose un clima de confianza que será la base de toda otra terapéutica posterior.
Como se deriva de sus propias características, este tipo de entrevista requerirá un
mayor tiempo en su desarrollo, del que lamentablemente en muchas ocasiones no
se dispone. Asimismo, la obtención de información sobre el paciente viene
condicionada por lo que él mismo refiere, ya que al no ser directivos en las
preguntas habrá datos de la enfermedad que no sabremos, a no ser que,
evidentemente, se los preguntemos.
Alonso Fernández (15) establece una serie de ventajas de la entrevista no directiva
sobre la directiva:
Información sobre los distintos aspectos de la existencia del enfermo, pretérita y
actual, y sus relaciones con otras personas.
Información sobre cómo piensa el enfermo acerca de su enfermedad y a qué la
atribuye.
Provocación de abundantes reacciones del enfermo con intensa ventilación
afectiva, lo que permite efectuar una exploración directa de la personalidad con
relativa facilidad.
Presenta al enfermo una imagen del médico nada frustradora ni punitiva.
Establece una atmósfera de serena confianza en la relación médico-enfermo.
Abandono implícito de la hipótesis (base de la anamnesis metódica) de que la
enfermedad es una entidad determinada exclusivamente por la intervención de un
agente causal.
Podríamos finalizar diciendo que ambas son adecuadas. Así en función de
circunstancias como el tipo de paciente, momento, lugar y objetivo de la entrevista,
etc., deberemos utilizar una u otra. Y como siempre que existe un dilema entre dos
extremos, la solución suele estar en el medio: en la utilización inteligente y
adecuada de las dos, incluso simultáneamente, evitando tanto la total pasividad del
médico, como una actitud autoritaria que limite la capacidad del enfermo a hablar
con libertad.
OBSTACULOS PARA UNA ENTREVISTA EFECTIVA
Desde la estructura
Existen diferencias en la atención a un paciente según esta se de en una consulta o
en un medio hospitalario. Este último modifica en algunos aspectos la relación que
se establece entre el médico y el paciente. Según Jeammet (7) se produce un
aumento de la desigualdad de la relación y del sentimiento de inferioridad y
dependencia del enfermo, así como un aumento también del aspecto técnico, de la
centralización de intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la
relación de la palabra y de la personalidad del enfermo. Las dimensiones del
hospital, la multiplicidad del personal, su alta competencia supuesta, la ausencia de
relación personalizada, se asocian para contribuir a abrumar al enfermo. Todos
estos factores se conjugan para acentuar la vulnerabilidad del enfermo y aumentar
su desconcierto (7).
Otro riesgo de la hospitalización es la pérdida de la atención personalizada al
paciente. Son muchas las personas que entran en relación con el paciente, ya que
con gran frecuencia el trabajo se realiza en equipo. Aunque es el médico el último
responsable del paciente, este al final recibe influencias e información de otras
personas como las enfermeras y el personal auxiliar, que en ocasiones le pueden
confundir más que ayudar.
Aunque el denominado trabajo en equipo es uno de los aspectos más positivos de la
actividad médica en los últimos tiempos, requerida por la complejidad técnica
actual, tiene, bajo el aspecto que estamos considerando, un claro riesgo: la
impersonalidad de la relación. Sea cual fuere la fase de la asistencia que se realice,
siempre uno de los miembros del equipo es el que se pone en contacto con el
paciente, de manera que no se pierda un aspecto fundamental de esta relación: que
la asistencia técnica al enfermo es en definitiva ayuda de un hombre a otro hombre
(24).
Desde el médico
El médico ha de cuidar no realizar un trato selectivo entre sus pacientes, lo cual no
quiere decir que a todos los trate por igual. Salvando las características de cada
paciente, con todos será amable, tratando de dejar a un lado la simpatía o antipatía
que, por supuesto le puede producir el paciente, igual que a éste le puede caer
mejor o peor su médico. Este factor, aún siendo importante en la relación médico-
paciente ha de quedar siempre en un segundo plano. Otro tema muy distinto
sucede con la empatía que siempre debemos conseguir con el paciente, en el
sentido de que el médico comprenda la situación del otro como si él fuese esa
misma persona. Esta relación empática, junto a un ambiente de confianza mutua,
aumentará la eficacia terapéutica favoreciendo el cumplimiento del tratamiento y la
posibilidad de cambio del paciente.
El médico en ocasiones puede notar que no consigue "conectar" con su paciente.
Muchas veces se deberá a que el paciente adopta una actitud cerrada, de reserva o
no cooperadora, pero otras, a veces no menos frecuentes, se puede deber a que el
médico "tiene un mal día". Evidentemente el médico no es una máquina. El también
tiene una serie de circunstancias vitales que le afectarán positiva o negativamente.
Aunque le cueste, el médico debe tratar de que no transciendan en la consulta sus
propios problemas, que no tienen que ver con el paciente y por lo tanto no tiene la
culpa de ellos. La frialdad, condescendencia, brusquedad, arrogancia, falta de tacto
o frivolidad, incluso cuando van acompañados de gran prestigio profesional y
científico, definen a un mal médico (8). En la medida que pueda el médico debe
considerar que lo primordial en ese momento es el paciente y debe tratar de
mostrar todo el interés y deferencia posible hacia el mismo; y esto no consiste solo
en simular una atención hacia él, sino cumplir con un proceso médico ya
determinado, es decir, hacer las cosas como su profesión le exige. Si en todo caso, el
médico considera que no está en condiciones de atender a los pacientes
adecuadamente, tendrá que plantearse quedarse en su casa.
El mismo problema se plantea ante una situación tan frecuente, por desgracia,
como es la saturación de trabajo tanto en la consulta como en una planta de
hospitalización. Esto hace trabajar al médico con una "espada de Damocles"
constante que es el tiempo, que puede hacer que se deteriore la relación con el
paciente. Si hay algo que éste intuye rápidamente es si el médico actúa con la idea
de quitárselo cuanto antes de encima. Dada la sensibilidad del paciente, alta ya de
por sí, tenderá a sentirse molesto y no dejará descubrir el fondo de su problema,
perdiéndose la eficacia que se buscaba. Aunque el problema está siempre ahí, el
médico debe actuar como si no hubiera nada más importante que el paciente
mismo. Debe crearse un compartimento estanco en esa relación, de manera que no
haya un antes o un después, y en la que, por supuesto, ha de evitarse lo que sea
extraño a ella, sobre todo las interrupciones.
El médico ha de tratar de captar todas las circunstancias que rodean la enfermedad
del paciente y por lo tanto ha de implicarse de manera intensa con él; sin embargo,
ha de intentar desvincularse afectivamente del mismo. El médico debe acompañar
al paciente en su recorrido por la enfermedad, pero no ha de compartir sus
consecuencias, ni vivenciar sus éxitos o fracasos como si fueran propios. Esto no es
papel del médico sino de amigos o familiares (3). Si hiciera esto con todos los
pacientes no duraría en el ejercicio de la profesión más allá de unos meses; si lo
hiciera solo con algunos caería en el error de la preferencia en el trato con ellos. Y
en cualquier caso no es lo que el paciente necesita.
Aunque el médico en su actuar acabará tocando los más diversos aspectos de la vida
del paciente, no debe tener una función moralizante. El paciente cuenta su historia y
el médico debe escuchar y tomar las notas que considere oportunas, sin mover la
cabeza, sin arquear las cejas y sin mascullar comentarios en voz baja. Se le deberá
escuchar con la misma actitud tanto si refiere un dolor en la rodilla, como si nos
cuenta que cuando bebe pega a sus hijos. La función del médico es curar no juzgar
(8).
Uno de los principales y relativamente frecuentes riesgos que corre el médico es la
consideración del paciente desde una vertiente en la que elimina el elemento
constitutivo más importante del mismo: su "ser persona". El convertirlo en objeto
observado o de investigación alteraría en su misma raíz la relación médico-paciente,
que como ya hemos dicho es una "relación interpersonal". La creación de una
atmósfera de frío y puro interés científico dentro de la relación médico-paciente
representa además un importante obstáculo de cara a la eficacia terapéutica. No
nos es posible considerar la desesperanza, el desamparo, la angustia o el apuro en
que pueda encontrarse una persona a lo largo de la vida debido a una anomalía,
como algo a utilizar para nuestro mejor conocimiento de los estados anímicos,
reacciones y desarrollos patológicos (5). Sería erróneo considerar que la estimación
del paciente como persona, con todas las implicaciones éticas que esto lleva
consigo, signifique un obstáculo o impedimento para realizar una actividad
plenamente científica dentro de nuestra profesión.
Asimismo, el médico ha de tener siempre una visión holística de su paciente desde
dos puntos de vista: en primer lugar, físicamente, porque aunque bien nos
dediquemos por nuestra especialización a un órgano determinado, o bien porque la
patología se centre en un aparato concreto, existe algo que une a todos ellos. El
cuerpo humano debe considerarse como un todo, puesto que cuando un órgano
enfermo duele, por ejemplo, el estómago, no es a éste al que le duele, sino al mismo
paciente. Quien padece la enfermedad es la persona y ella por supuesto considera
como "suya" cualquiera de sus partes. Además, el padecimiento de una parte del
cuerpo siempre repercute en todos los demás. En segundo lugar, no debemos hacer
un estudio del paciente "transversalmente" valorando exclusivamente su situación
actual. Existe una continuidad lógica de la vida del paciente que nos ayudará a
comprender su totalidad. No me refiero solo a los antecedentes médicos, sino a
"conocer" como es el paciente. Esta cohesión del conjunto, no implica que haya una
unión material entre los diferentes estados mórbidos, sino que estos estados
pueden tener, entre otras, causas comunes y que por medio de estas causas la
organización psíquica, el estilo de vida, las relaciones afectivas particulares de un
individuo dado puedan desempeñar una función esencial (7).
La confidencialidad es un elemento fundamental en el hacer médico, que deberá
quedar siempre clara. En ocasiones, especialmente ante cuestiones especialmente
delicadas, no estará de más el recordar ese derecho del paciente y deber del
médico, lo cual favorecerá la colaboración de aquel (3).
La función del médico cara al tratamiento es convencer y nunca coaccionar. Esta
actitud es poco positiva por diversos motivos: en primer lugar, porque antepone su
propia persona a la del paciente; en segundo lugar porque el paciente debe tomar
una actitud activa hacia el tratamiento y acogerlo con entusiasmo para aumentar las
posibilidades de éxito; y en tercer lugar, si el tratamiento no tiene éxito, tanto el
médico como el paciente se arrepentirán de haber insistido. No vale la pena exigir
algo que sabemos que el paciente no va a hacer o en lo que no colaborará. El
médico que no es humilde y que no hace caso a los pacientes (en sus quejas) es el
mejor candidato para un proceso judicial (8).
Desde el paciente
La entrevista médica como encuentro entre dos personas se ha tratado en ocasiones
de explicar por analogía como una relación más, social o de amistad, en la que el
médico es el amigo del enfermo. Salvo excepciones esto ha de evitarse por el bien
de ambos ya que el deseo, comprensible del enfermo, de contar con la amistad del
médico conduce con frecuencia, como es fácil de comprender, a decepciones,
malentendidos y enfados (5).
Aunque en líneas generales la actuación del médico deba ser siempre similar, ésta
se verá influida por el tipo de paciente con el que está tratando. La palabra "caso"
que tan frecuentemente se utiliza para designar a los pacientes en ocasiones, aquí
está perfectamente utilizada, ya que cada paciente debe ser único y por lo tanto la
relación con él también. Así deberemos ser más pacientes e ir más despacio con los
enfermos que no son muy inteligentes; evitar grandes explicaciones que fomenten
la hipocondría en pacientes que ya lo son de por sí; mantener una actitud menos
seria y rígida con los niños, etc. Hemos de conseguir "contactar" con el paciente, de
manera que se encuentre a gusto en la consulta, para obtener la mayor información
posible del mismo y así poderle ayudar más. A cada persona hay que tratarla según
sus circunstancias.
El paciente considera la enfermedad como una agresión ante la cual debe
defenderse. Por esto acude al médico en busca de ayuda y protección. Un sujeto
enfermo es algo distinto a la suma de ese sujeto más su enfermedad. Es eso, "un
sujeto-enfermo", modificado y condicionado en todas sus circunstancias por la
propia enfermedad. Es un sujeto con miedo que ve peligrar su seguridad vital y que
adopta una actitud defensiva y que según Jeammet (7) tiende a retroceder.
Retroceder para este autor significa dos cosas: 1) abandonar sus preocupaciones y
las exigencias habituales y concentrar sus fuerzas en sí mismo; y 2) aceptar ayuda y
apoyo del medio, contar con él para el seguimiento del tratamiento y no oponerse.
Así el médico debe contar con estas actitudes del paciente a fin de aprovecharlas en
su bien que es obtener la curación, ya que en caso contrario se puede encontrar con
un obstáculo difícil de salvar. La actitud del médico deberá ser no solo de
comprender sino de demostrar que comprende en todo momento las dificultades
del paciente. Si el paciente percibe esto de su médico, habremos conseguido dar un
paso muy importante hacia la curación.
Si por las circunstancias que fueren, las condiciones básicas de respeto y confianza
que deben imperar en la relación no se han llegado a obtener o se han perdido,
deteriorándose en grado importante, el médico deberá comentarlo claramente con
su paciente e intentar ponerle en manos de otro colega (3), por el bien del propio
paciente.
 
BIBLIOGRAFIA
 
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Rev Cubana Med 2000;39(2):106-14

Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Deficiencias en la entrevista médica. Un aspecto del método clínico

Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez

RESUMEN

Se utilizó una lista de 44 deficiencias para evaluar, bajo observación directa, las
entrevistas médicas que 48 internos realizaron a 96 pacientes hospitalizados. Las
deficiencias estaban referidas al contenido de la HEA, los tipos de preguntas y
aspectos generales y se clasificaron en mayores, importantes y menores. Se
presentaron 783 deficiencias, para una media de 8,1 por entrevista; 29,6 %
correspondieron a la HEA, 20 % a los tipos de preguntas y 50,4 % a los aspectos
generales. El 27 % fueron mayores, 46,4 % importantes y 26,6 % menores. Se
evidenció que existe la tendencia a obtener la información por preguntas breves y
cerradas, que inducen respuestas y dar inicio por los antecedentes patológicos
personales, así como serias dificultades en las habilidades del interrogatorio.
Algunas deficiencias no debieran presentarse o ser tan frecuentes en el último año
de estudios. Más de la tercera parte de los internos no fueron supervisados nunca a
la hora de hacer una historia clínica. Se concluyó que existe necesidad de
incrementar la observación directa de los alumnos al hacer historias clínicas como
medida fundamental para mejorar sus habilidades clínicas.

Descriptores DeCS: REGISTROS MEDICOS; EXAMEN FISICO; ESTUDIOS DE CASOS Y

CONTROLES.

La evaluación de las dificultades de los alumnos para la ejecución de una anamnesis

y un examen físico culmina curricularmente con los exámenes prácticos, previos y
eliminatorios a los exámenes teóricos finales que se hacen en un grupo de
asignaturas, incluidas todas las grandes clínicas.
Tales dificultades han sido objeto de escasas investigaciones científico-pedagógicas
que muestren los errores específicos que se cometen.

El conocimiento de estas deficiencias en la confección de historias clínicas (HC), sea

por alumnos o médicos, no sólo es parte de la evaluación curricular, también está
muy vinculado a la calidad en el uso del método clínico, que es el que todos los
médicos asistenciales utilizamos diariamente en el proceso del diagnóstico
individual de un enfermo y que pasa por varias etapas sucesivas: formulación del
problema por el paciente, búsqueda de la información por el médico, a través del
interrogatorio y el examen físico, planteamiento de las hipótesis diagnósticas,
contrastación de las mismas por medio de los exámenes complementarios y
comprobación final del diagnóstico.1 Y en ese proceso del diagnóstico, el
interrogatorio constituye la herramienta más importante.2-4 Es más, todo clínico
experimentado sabe que la primera entrevista con el enfermo es crucial para el
diagnóstico.

Producto de mi participación en el examen práctico de propedéutica por el método

OSCE, desde hace 2 años comencé a elaborar una lista de las dificultades observadas
en las entrevistas médicas, con las cuales finalmente se elaboró un instrumento de
evaluación, que incluye algunas deficiencias reportadas en la literatura.5,6

La presente investigación muestra los errores cometidos en la entrevista médica por

la totalidad de los alumnos del último año de la carrera, en un gran hospital
docente.

MÉTODOS

Participaron en la investigación los 48 alumnos internos del curso académico 1998-

1999 del Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay", cuyo Servicio de Medicina Interna
cuenta con 161 camas, 7 salas, 9 grupos básicos de trabajo (GBT) y atiende una
población de unos 500 000 habitantes.
El período de ejecución fue de 8 meses. Cada interno entrevistó a 2 pacientes
hospitalizados (96 encuestas en total), de GBT distintos al suyo y a los cuales no
conocía. Ningún enfermo fue entrevistado más de una vez.

Para la selección del enfermo, el autor solicitó rotativamente a los jefes de GBT 2 ó 3
pacientes, con la única condición que no tuviesen limitaciones en la comunicación
verbal. Casi todas las encuestas se efectuaron por las tardes, junto a la cama del
enfermo y sólo cuando existieron dificultades se le llevó a un cubículo aislado. En las
entrevistas sólo participaron el interno, el enfermo y el autor.

El primer día de cada nueva rotación de internos se explicó a todo el grupo las
características generales de la investigación. Los alumnos no conocieron el
contenido de la encuesta ni los resultados individuales que alcanzaron en las
mismas. El día de la entrevista, el autor repitió individualmente la explicación.

El autor llenó la encuesta durante la entrevista e inmediatamente después. Se

obtuvo el consentimiento de los pacientes.

El modelo de encuesta incluyó una lista de 44 deficiencias: 16 en relación con la

historia de la enfermedad actual (HEA); 7, con los tipos de preguntas hechas por el
alumno y 21, con el desarrollo general de la entrevista. Se preguntó a cada interno si
había sido supervisado a lo largo de la carrera en el momento de realizar historias
clínicas. A un grupo de 16, aleatoriamente seleccionados, se le solicitó la cifra
aproximada de historias clínicas confeccionadas durante los estudios, desglosadas
por las 14 asignaturas y estancias de la carrera en que deben realizarlas.

Las deficiencias fueron clasificadas en "Mayor", "Importante" y "Menor". Para ello

se obtuvo el criterio de 9 profesores de Medicina Interna y se usó por deficiencia la
clasificación más otorgada. Del total, 30 % se consideraron "Mayores" (M), 47 %
"Importantes" (I) y 23 % "Menores" (m).
RESULTADOS

Cincuenta pacientes fueron mujeres (52 %) y 46 hombres (48 %). Las edades
extremas fueron 16 y 89 años y el promedio, 46,8 años. Predominaron los grupos de
50 a 69 años, que fueron el 40,6 % de la muestra. El 30 % tenía 60 o más años.

La entrevista más corta fue de 4 min y la más larga de 52; el promedio fue de 14
min. El 66,7 % fue menor y el 33,3 %, mayor de 15 min y en el 48 % de los casos duró
entre 11 y 20 min.

El tiempo que medió entre el comienzo del relato de los síntomas libremente
expresados por el paciente y el momento en que fue interrumpido por el interno
para asumir la dirección de la entrevista ("tiempo de interrupción al enfermo") fue
menor de 1 min en el 80,2 % de la muestra y mayor de ese tiempo en el 19,8 %. La
interrupción más breve se produjo a los 3 s (en 5 ocasiones) y la más larga a los 6,8
min. Como promedio, los alumnos asumieron el mando de la entrevista a los 49 s de
iniciada.

Se presentaron 783 deficiencias en las 96 entrevistas: el menor número por

entrevista fue de 2 y el mayor, de 17; el promedio fue de 8,1 por entrevista.

De todas las deficiencias, el 29,6 % (232) correspondió a la HEA; 20 % (156) a los

tipos de preguntas y 50,4 % (395) a los aspectos relacionados con el desarrollo
general de la entrevista, así como el 27 % (212) fueron "Mayores"; 46,4 % (363),
"Importantes" y 26,6 % (208), "Menores".

En la tabla aparecen los resultados de las deficiencias investigadas, por acápites y en

orden de frecuencia.

TABLA. Deficiencias detectadas en las entrevistas médicas

    (n = 783) (n=6)

Clasificación  Deficiencia No. % %

A) HISTORIA DE LA      
 ENFERMEDAD ACTUAL 

I No define parte de la 67 8,5 69,7

semiografía

I No insiste en datos 25 3,1 26,0

relevantes

M Deja de investigar 25 3,1 26,0

problemas importantes

M No establece 24 3,0 25,0

cronopatograma

M No define nada de la 16 2,0 16,6

semiografía

I Interrogatorio 13 1,6 13,5

desorganizado 

M Preferencia por 12 1,5 12,5

información secundaria
y terciaria

I No precisa información 9 1,1 9,3

confusa

I No establece 9 1,1 9,3

condiciones de aparición

m Insiste en datos 9 1,1 9,3

irrelevantes

M No identifica claramente 7 0,8 7,2

la queja principal

M No establece tiempo de 5 0,6 5,2

comienzo de la HEA

I Interpreta 5 0,6 5,2

erróneamente un dato
I Acepta información sin 4 0,5 4,1
cuestionamientos

I No capta lo que dice el 2 0,2 2,0

enfermo

m Investiga un problema 0 0 0
que no hay

B) TIPOS DE PREGUNTAS      

M Que inducen respuestas 56 7,1 58,3

m Intrascendentes 27 3,4 28,1

I Mal formuladas 27 3,4 28,1

m Repetidas 19 2,4 19,7

m  Inseguras 14 1,7 14,5

I Incomprensibles 9 1,1 9,3

m Automáticas 4 0,5 4,1

C) DESARROLLO GENERAL      
DE LA ENTREVISTA

m  No se identifica 79 10,0 82,2

I No toma notas 60 7,6 62,5

m Tuteo 44 5,6 45,8

M Interrumpe al enfermo 42 5,3 43,7

I Controla demasiado la 33 4,2 34,3

entrevista

I Cambia de tema antes 31 3,9 32,2

de concluirlo

I Demasiado rápido 22 2,8 22,9

M Habla simultáneamente 14 1,7 14,5

que el paciente

I  No atiende al enfermo 12 1,5 12,5

 por tomar notas

I Habla más que el 11 1,4 11,4

paciente

I El paciente controla la 10 1,2 10,4

entrevista

M  Entrevista monótona 9 1,1 9,3

I No atiende a lo que se le 7 0,8 7,2

dice

M Discute con el paciente 6 0,7 6,2

M Permanece distante 3 0,3 3,1

M Demasiado lento 3 0,3 3,1

I Lenguaje chabacano 3 0,3 3,1

M No mira al enfermo 2 0,2 2,0

I Se ríe inapropiadamente 2 0,2 2,0

I  Quiere coger al dictado 2 0,2 2,0

M Irritable 0 0 0

DISCUSIÓN

Los trabajos de numerosos investigadores7-12 han mostrado que el interrogatorio por

sí solo permite el diagnóstico entre el 56 y 76 % de los casos e incluso, para algunos
autores la cifra es mayor.12,13

A pesar de disponer de un recurso tan eficiente, se ha señalado que la mayoría de

los médicos no interrogan de forma adecuada a los enfermos14,15 y que a los
residentes les faltan habilidades fundamentales en la entrevista.16-23

Un aspecto tan importante de la competencia médica ha sido objeto de pocos

estudios que muestren las deficiencias específicas que se cometen.4,5,24,25 Por otra
parte, es realmente sorprendente que se carezca de un instrumento ampliamente
aceptado de evaluación, como han señalado numerosos investigadores.18,24,26-28

Alcanzar una elevada maestría en el interrogatorio requiere atender muchos

pacientes, pero también de un cierto número de años.

Es lógico, por tanto, que se presenten deficiencias en los alumnos, sobre todo en
propedéutica. Salas Perea y otros29 reportaron que en una muestra de 987
estudiantes de tercer año, examinados por tribunales nacionales en todas las
facultades del país, el 38,5 % obtuvo calificación de regular o mal en el
interrogatorio y aunque es de esperar que entre los internos -3 años después- la
magnitud de las deficiencias sean menores, el mismo autor30 reportó que de 251
estudiantes del sexto curso, examinados por tribunales nacionales en todo el país,
obtuvieron calificaciones de regular o mal en la confección de historias clínicas el
42,3 % en la rotación de Pediatría, 32,2 % en Medicina Interna, 23,7 % en Medicina
General Integral, 16,3 % en Ginecología-Obstetricia y 13,6 % en Cirugía.

El propósito de este estudio fue medir aspectos del contenido médico de la

entrevista y de la relación alumno-paciente, según un modelo de evaluación
estructurado con una lista de posibles errores, que ha demostrado ser muy superior
a una evaluación abierta.27 Desafortunadamente, no estamos en condiciones de
comparar nuestros hallazgos con la literatura, por los diferentes diseños y análisis de
los trabajos y porque en muchos de ellos la lista de las deficiencias no aparece
incluida.25,31-34

La deficiencia más frecuente de las "Mayores" fue el uso de preguntas que inducen
respuesta, un tipo de pregunta cerrada y terminal, formulada medio afirmativa,
medio interrogativamente, en forma positiva o negativa, casi siempre muy capciosa,
que exige de "sí" o "no" (58,3 %) y obedece a que desde el comienzo el alumno está
"construyendo" el diagnóstico en su mente e inadvertidamente "pregunta" lo que
desearía escuchar de respuesta.
Fue sorprendente hallar que en el 7,2 % no se identificó claramente la queja
principal y en el 5,2 % no se definió el tiempo de comienzo de la HEA.

Entre las deficiencias "Importantes" se destacaron la semiografía incompleta de

numerosos síntomas (69,7 %) y la mala formulación de preguntas (28,1 %). Entre las
deficiencias "Menores" se destacaron las preguntas intrascendentes (28,1 %).

Beaumier y otros5 en 194 entrevistas efectuadas por 47 residentes de primer año de

medicina familiar hallaron 1 500 deficiencias (7,7 por entrevista como promedio),
una cifra comparativamente similar a la nuestra, aunque se trató de toda la historia
clínica, pero sólo dio las frecuencias de las 17 más importantes, reportando cifras
más elevadas en no definir claramente la queja principal (35,6%) e interrogatorio
desorganizado (21,6 %).

En el estudio de Meuleman y otros,4 con 48 encuestas hechas por 48 médicos

internos, se obtuvieron muy pocos datos sobre el problema principal en 34,2 % y del
resto de los síntomas de la HEA se recogieron muy pocos detalles en 16,6 % así
como se utilizaron preguntas "cortas y cerradas" en el 89,5 % de las entrevistas, cifra
mucho mayor que la encontrada en la presente investigación.

De las deficiencias "Mayores" en la relación alumno-paciente se destacó la

interrupción del enfermo (43,7 %), entre los que hubo uno que lo fue 17 veces, y
hablar simultáneamente que él (14,5 %). Una cifra menor se obtuvo en discutir con
el paciente (6,2 %), permanecer distante (3,1 %) y no mirarlo (2 %).

Meuleman y otros4 reportaron poca cordialidad con el enfermo en el 43,7 % y no

expresar interés por su problema en el 21 % de las entrevistas.

Entre las deficiencias "Importantes" predominaron no tomar ningún apunte (62,5

%), controlar demasiado la entrevista (34,3 %), cambiar de tema sin concluirlo (32,2
%) y el interrogatorio demasiado rápido (22,9 %).
Meuleman y otros4 señalaron el excesivo control de la entrevista en el 16,6 % de sus
encuestas y en las conclusiones destacaron "el estilo de entrevista demasiado
directo y demasiado rápida".

Por último, entre las deficiencias "Menores", no identificarse fue la más frecuente
de todas las encuestas (82,2 %) seguida, por el tuteo (15,8 %). Beaumier y otros5
reportaron no identificarse en 24,2 % y Meuleman y otros4 señalaron el lenguaje
incorrecto ("jerga") en 18,7 % de las entrevistas.

Muchos internos iniciaban los interrogatorios buscando definir antes que otra cosa
las enfermedades del paciente, "ubicarse" de entrada, a través de hasta 10 y más
preguntas cortas iniciales y sólo después preguntaban sobre la enfermedad actual,
lo que me parece un error basado en la premisa de ganar tiempo. Las preguntas
iniciales deben siempre ser abiertas, del tipo de: "Dígame, ¿qué es lo que se siente?"
o "Cuénteme lo que le pasa".

Excepcionalmente se abordaron aspectos psicológicos y sociales, incluso si el

enfermo los expresó claramente. Las entrevistas versaron sobre los aspectos
biológicos de la enfermedad. Hubo 3 casos muy característicos, uno de ellos una
mujer de 45 años, que ingresó por astenia, palidez, vómitos y diarreas. En 3
ocasiones dijo sentirse muy nerviosa y en una añadió que "por nada lloro". En un
momento hizo una inspiración profunda (típica disnea de Vaquez), se tocó
reiteradamente el pecho, se balanceó a los lados, angustiada, rompió a llorar
brevemente y dijo: "Yo me siento muy nerviosa". La alumna: "Toma café?". La
enferma insistió: "Estoy muy nerviosa". La alumna, algo desconcertada, insistió otra
vez: "¿Toma café?. La enferma se recompuso y contestó: "No mucho". El problema
no fue abordado en ningún momento. Entre los 4 diagnósticos al egreso uno era de
sífilis primaria. Fue muy evidente que los alumnos se sentían más cómodos
hablando de los problemas biológicos y rehuyeron introducirse en los conflictos
psicosociales. En el estudio de Meuleman y otros,4 la historia social se exploró en 17
% de los casos, en forma "muy abreviada" y la psicológica no lo fue en el 71 %; en el
de Duffy y otros,19 la historia social no se exploró en 40 % de la muestra. Woolliscroft
y otros25 evaluaron duramente de "inaceptable" la historia social en 51 % de 120
entrevistas realizadas por igual número de residentes de medicina interna y Noren y
otros35 reportaron que los aspectos psicológicos no fueron abordados, ya no por
alumnos o residentes, sino por especialistas de medicina interna y atención primaria
en el 97 % de su muestra. El problema ha sido igualmente señalado por Platt y Mac
Math.16
Ateneo 2000; 1(1):15-20

  La entrevista médica en el contexto de la relación médico-paciente

Guillermo Ruiz Rodríguez

Entrevista médica y relación médico-paciente, aún cuando no son términos

idénticos, sí conforman los procesos necesarios que se materializan no sólo en el
documento básico de toda acción médica, la historia clínica, sino en la dimensión
terapéutica.

Pero como el objetivo de este trabajo se dirige más bien al componente sutil de esta
interrelación, comencemos subrayando que la entrevista médica constituye un "
coloquio singular y único" , que siempre y a lo largo de la historia ha reflejado las
condiciones de vida del entorno donde tiene lugar. Por tanto, el tipo de relación que
se establezca, estará signada, entre otras, por las condiciones sociales concretas en
las que tiene lugar.

Obviemos, por conocidas, las diferentes connotaciones que ha tenido la salud a lo

largo de las formaciones económico-sociales: desde la salud integral de la
comunidad primitiva hasta la salud " mercancía" , magnificada hoy día en los
ámbitos neoliberales.

Intentemos centrarnos pues, con agudo refinamiento, en aquellas circunstancias

que pudieran contribuir al rescate del hombre, que devenido en paciente,
lamentablemente en múltiples ocasiones se " disuelve" en imágenes, en datos
numéricos o en " casos" .

Y es que la electrónica, la computación y el ciberenfoque de la realidad ha llevado a

una alienación de tal magnitud, que con absoluta sensatez pudiera plantearse que
hoy día a escala mundial, la relación médico-paciente está en crisis.
¿Es que acaso se intenta que en el siglo XXI la pauta científica del enfoque médico
sea la relación " médico-realidad virtual" ? ¿Será que el interés por la dramática
cotidianeidad del ser humano no forma parte del tratamiento " científico" , y mucho
menos importante para el diagnóstico clínico, la terapéutica, el pronóstico y la
evaluación? ¿No se estará validando entonces una relación más bien médico-órgano
que médico-paciente, y en muchos casos, hasta de manera indirecta?

Muchos autores de prestigiosos artículos científicos , señalan los siguientes factores

que influyen más en ver " el caso" que a la persona:1,2

 el " cientificismo" a ultranza a expensas de despreciar los valores subjetivos,

 el modelo médico que pondera los hechos (los signos),
 el esquema flexneriano basado en la ciencia biomédica, linealreduccionista,
donde la dimensión humana no se considera ciencia y el factor económico y
simplificador hace que aquel internista de ayer, se convierta en el
cateterólogo de hoy, luego de haber pasado por " organólogo" y endoscopista
respectivamente.

Y es que en los llamados países desarrollados, este " ilustre" cateterólogo gana
mucho dinero en menos tiempo y quizá con menos responsabilidades que aquel
clínico o internista que consumía en un solo paciente gran parte de su tiempo con
menor recompensa financiera.

Advirtamos que no nos pronunciamos contra los progresos tecnológicos per se, sino
por el lugar en que se coloca en el quehacer médico.

Situemos a la entrevista médica en el centro de la semiotecnia, confiémosle el papel

central que desempeña en todo el universo semiológico y sin desdeñar la
información que nos brindan los diversos colores, texturas y ruidos de la piel y su
contenido, valoremos esa dimensión subjetiva del hombre que se da en ese "
coloquio singular" ... pero no sumando a, sino integrando con: lo que "
objetivamente" se va encontrando a lo largo de la exploración médica.

Desde el siglo XVII en que la Iglesia vio con agrado la puesta en práctica de los
postulados cartesianos, pues se pudo disecar el cuerpo sin tocar el alma, y
posteriormente la física newtoniana adelantó la concepción mecanicista del
universo, el cuerpo era vislumbrado como el funcionamiento de un reloj. Si se
dañaba una de sus partes, bastaba con restañar o sustituir ésta, y se garantizaba su
funcionamiento posterior.

Pero la realidad del hombre, incluyendo su fisiología, no es así exactamente. Los

organismos vivos tienen la capacidad de autoorganización y de reproducción; y el
ser humano, además es consciente de todo ello. ¿Qué médico no ha tenido la
experiencia de ver cómo un paciente que desea morir, muere a pesar de todo? ¿O
cómo a aquél que diagnostica y trata de un cáncer, finalmente se salva porque quizá
su personalidad o su actitud sean diferentes?

Por lo tanto, no es suficiente postular la integración biopsicosocial en el discurso, es

necesario que cobre vida en la práctica.

Lo que mueve a una persona a ir al médico, invariablemente va más allá de la

necesidad inmediata " tecnológica" de buscar un diagnóstico y un subsiguiente
tratamiento médico. Todo ser humano que asume el rol de paciente, está
indisolublemente comprometido con las circunstancias emocionales, sociales,
económicas, así como con las consecuencias interpersonales que se derivan de su
padecimiento. Y este conjunto constituye una integración sindrómica
cualitativamente sui géneris que va más allá de lo que generalmente se concibe
como el diagnóstico.

En consonancia con estos presupuestos, formulamos y argumentamos las siguientes

3 afirmaciones o proposiciones:
 a. La relación médico-paciente que se genera al calor de la entrevista médica,
sólo asume una acción desarrolladora cuando se establece una simetría en el
desempeño de los roles entre el médico y el consultante.

Toda relación implica una interrelación, y la relación que se establece entre médico
y paciente no escapa a ello. Sin embargo, al ser el médico la figura que socialmente
tiene una alto prestigio, tener acceso al cuerpo del paciente, poder intervenir en su
conducta, tener ascendencia en cuanto a su familia, y su palabra estar revestida de
autoridad, lo sitúa en una posición privilegiada en relación con su interlocutor.

El paciente, por lo general, asume un papel pasivo. El aporte que hace a la relación
no es otro que su dolor, su molestia, su necesidad de alivio y en muchos casos, saber
lo que tiene y curarse. Sería curiosos indagar si la etimología del vocablo paciente
está relacionada con paciencia, aludiendo así a esa dimensión de pasividad antes
señalada: la persona que espera todo o casi todo, en este caso del médico, en quien
ha depositado no sólo su confianza, sino su fe, como expresa la mayoría. ?Y no
tendrá esto un trasfondo místicoreligioso? ¿Acaso podemos desvincular esta
relación de su expresión ideológica en su sentido más amplio?

Pudiéramos especular que justamente aquí se situaría la base de esa asimetría: el

médico deviene un ser todopoderoso frente al paciente. Y ese ejercicio del poder,
donde el paciente está en " desventaja" , lleva a este último a ser objeto. Por
supuesto que no incluimos aquí situaciones de emergencia, como por ejemplo:
pérdida de la conciencia por traumatismos o circunstancias que impidan el libre
ejercicio del pensamiento y conducta del paciente.

Cuando percibimos la relación que se establece entre el médico y el paciente bajo

otra óptica, o sea, el intercambio de 2 personalidades, en la acepción psicológica del
vocablo, se hace necesario redimensionar el proceso de la entrevista médica.

Aquí, ambos tienen mucho que aprender, que aportar, que hacer en beneficio
mutuo. Es esta una oportunidad donde los 2 pueden " crecer" . Al terminar la
consulta, ya no serán los mismos.
Esta sería una relación médico-paciente desarrolladora, pues tanto uno como otro
devienen sujeto. Y no por ello se disminuye la acción del médico. Es que el proceso
discurre bajo otros presupuestos psicológicos y sociológicos.

Sin desvirtuar un ápice el quehacer profesional, en este tipo de relación, el médico

ayuda al paciente a ayudarse, lo enseña a pensar, parafraseando al Padre Varela;
convierte el acto en un verdadero asiento de docencia. Y por tanto, se
retroalimentan. Al terminar, el médico se sentirá con más paciencia y el paciente no
estará tan impaciente.

b) La relación médico-paciente debe descubrir los contenidos no manifiestos,

implícitos, ocultos o latentes en la entrevista.
Las motivaciones que mueven a la persona para ir al médico, invariablemente van
más allá de su molestia o dolor, que desde el punto de vista profesional se percibe
bajo la forma de diagnóstico y tratamiento.3,4

Muchos pacientes también sienten preocupación por las consecuencias sociales,

financieras, interpersonales y emocionales de su padecimiento. En nuestra propia
práctica médica es común que la mayoría de las consultas de atención primaria
estén motivadas por o sean manifestaciones psicológicas de problemas
emocionales.

Por otra parte, la relación médico-paciente ha sido estudiada por diversos autores
empleando términos tales como: transferencia y contratransferencia,5 modelos
contractuales,6 espacios de negociación,7 observaciones antropológicas y transcul-
turales,8 así como análisis sociológico.9

Doherty, partiendo del análisis sistémico familiar, reconoce una relación triangular
entre el clínico de atención primaria, el paciente y la familia de éste.10 La relación
que se establece entre el médico y el paciente pudiera ser un espacio donde se
activan y se ponen de manifiesto de manera latente y oculta, las influencias de los
demás miembros de la familia en general o de alguno en particular. Por lo tanto,
pudiéramos extender esta relación a una dimensión un tanto mayor y vislumbrar
que cuando el médico y el paciente entran en relación, ésta se amplifica con la
presencia psicológica del entorno familiar en primer lugar, así como el laboral,
vecinal, comunitario, etc.

De ser así, ¿podríamos hablar legítimamente entonces de una relación médico-

paciente-familia-comunidad?

Hahn y colaboradores, postulan un tipo de relación médico-paciente-familia como

un espacio donde se ponen de manifiesto lo que ellos denominan " alianzas
compensatorias" .11

Estos autores han observado con frecuencia cómo muchas familias comprometen al
médico a través de un patrón en donde un miembro, que presenta un síntoma físico
(el paciente identificado), intenta reclutar al médico en una alianza que compense la
disfunción existente en el sistema familiar.

Por ejemplo, una mujer de mediana edad, vista en varias ocasiones por síntomas
vagos de dolor abdominal acompañado de retardo psicomotor y depresión. La
paciente describe al cónyuge como una persona fría, que la rechaza, quisquillosa,
que lo que ha hecho es convertirla en una mártir. Al expresar que " ya no sabe qué
hacer" , intenta dejar al médico con un sentimiento de que es él el que debe
encontrar la solución.

En este caso, es necesario reconocer cuándo se ha formado o intentado formar una

" alianza compensatoria" disfuncional, de manera que pueda descubrirse el patrón
básico de la interacción médico-paciente-familia, y pueda manejarse
adecuadamente.

c) La relación médico-paciente debe hacer sentir al médico y al paciente,

como parte de una relación transpersonal.
Esta afirmación, va un tanto más allá de los enfoques tradicionales y clásicos que se
han estudiado acerca de la relación médico-paciente.
Hay autores que plantean que dentro de cada uno de nosotros existe como una
sensación de separatividad que parecería ser una consecuencia inevitable de lo que
hemos aprendido a lo largo de la vida al diferenciar el " yo" del " otro" .12

Pero junto a esa desagradable sensación no siempre consciente, surge a veces como
un deseo de ir más allá de los límites del ser, de sentirse conectado a las personas y
al universo. Suchman13 denomina este sentimiento con la palabra " significado" . Esa
necesidad de conexión y significado no es usualmente reconocida en nuestra cultura
occidental, aún cuando todo el mundo la experimenta. Y es precisamente a través
de esa experiencia que se satisface esa necesidad.

Es muy común que a la mayoría de los clínicos les guste compartir momentos de
mayor acercamiento o intimidad con muchos de sus pacientes. Esos momentos
tienen (aunque no se haga deliberadamente), un marcado sabor terapéutico de
incalculable valor.

Esta relación, cualitativamente diferente del espacio reservado a la consulta médica,

apunta a un espacio donde se borran en cierta forma los límites entre el " yo" y los "
demás" . Ahora están en una casa , en un restaurant, en la playa, etc. y los "
espacios" separados correspondientes a " médico" y " paciente" , comienzan a
fundirse, y conforman una dimensión que desborda la díada. Como el cloro y el
sodio, que bajo determinadas condiciones se convierten en otra cosa
cualitatativamente diferente de sus caracterìsticas individuales aisladas para ser sal
común.

Este tipo de relación, en cierto sentido, borra esa sensación de sentirse separado,
consecuencia inevitable de lo que hemos aprendido a lo largo de la vida; esto es, a
diferenciarnos de los demás: lo que los psicoanalistas denominan el " yo" y el " otro"
.

En esas circunstancias, uno se siente formando parte de una totalidad mayor, que
inclusive escapa a nuestros procesos de intelectualización. Resultaría difícil describir
esos estados .
En los enfoques orientalistas de la medicina tradicional sí es común encontrar esas
circunstancias, cercanas a experiencias místicas, yogas o trascendentales, donde se
incluye la acción de sanadores, médicos y shamanes, y donde se han podido ver
acontecimientos que escapan a toda lógica formal.

Barnard señala: " La base de la resistencia de los médicos al rol del sacerdote, no es
más que su total incapacidad de conocer en última instancia los miedos y anhelos
más profundos de las personas" .16

Recientemente, un grupo de clínicos ha intentado caracterizar lo que han

denominado " experiencias conectivas" con pacientes.

Tales momentos se pueden distinguir por una intensa comprensión de los

sentimientos de la otra persona, del acercamiento mutuo, el cual se acompaña con
frecuencia de una peculiar sensación física, tal como ponérsele a uno la " carne de
gallina" o sentir un estremecimiento extraño. Este momento puede estar seguido de
una fuerte sensación de afecto, de cercanía, de totalidad, una sensación de
privilegio por habérsele permitido acceder tan íntimamente a la vida del paciente,
así como una indescriptible sensación de que uno es parte de algo que va más allá
de uno mismo.14

Esta experiencia puede sentirse como universal y engrandecedora. El paciente

también se siente profundamente comprendido y ya no está tan desvalido y solo en
su sufrimiento. Ambos experimentan un momento de paz y disfrute en la medida en
que también comparten el sufrimiento.15

La experiencia transpersonal se caracteriza por una extraña, única e inusual

sensación de conectividad o unión con algo o con alguien, que puede ser una
persona, un grupo, una melodía, un aspecto de la naturaleza o una actividad. Es algo
más que el experimentar gusto o bienestar cuando compartimos. Es como un darse
cuenta o " despertar" a un sentimiento de profunda armonía y resonancia. Esto
puede suceder en múltiples circunstancias: cuando " sentimos en nosotros" lo que
está sucediendo a un paciente, amigo o familiar; cuando escuchamos una
determinada melodía musical; cuando expresamos algo muy profundo y sabemos
que somos comprendidos y sentimos que estamos en " sintonía" con nuestro
interlocutor, o cuando " algo" escapa al intelecto y " le dice" al terapeuta lo que
tiene el paciente y la conducta a seguir.

En resumen, pudiéramos preguntarnos: ¿será esta tercera afirmación la base de lo

que se le atribuye de " arte" a la medicina?

REFERENCIAS

 
1. Engel B. Physicians-scientists and scientific-physicians. Resolving the
humanism-science dichotomy. Amer J Med 1987;82:107-111.
2. Eisenberg L. Science in Medicine. Too much or too little and too limited in
scope? Amer J Med 1988;84:483.
3. McWhitnney JR. Beyond diagnosis: An approach to the integration of
behavioral sciences and clinical medicine. N Engl J Med 1972, 287:384-387.
4. Barsky AJ. Hidden reasons some patients visit doctors. Ann Intern Med
1988;94: 492-498.
5. Balint M. The doctor, his patient and the illness. 2nd. Ed. New York:
International Universities Press,1964.
6. Quill TE. Partnerships in patient care: a contractual approach. Ann Intern Med
1983;98:228-34.
7. Lazare A. The costumer approach to patienthood. Arch Gen Psychiatry
1975;32:553-8.
8. Kleinman A. Culture illness and care: clinical lessons from anthropological and
cross-cultural research. Ann Intern Med 1978;88:251-8.
9. Leigh H, Reiser M. The patient: biological, psychological and social dimensiions
of medical practice. New York: Plenum Medical Book Company, 1980:16-7.
10.Doherty WJ, Baird MA. Family therapy and family medicine: toward the
primary care or families. New York: The Gilford Press, 1983.
 11.Hahn R y cols. The doctor-patient-family relationship: a compensatory
alliance. Ann Int Med 1988;109:884-889.
12.Wilber K. No boundary, Shambala Publs. Inc, 1979: 75-6.
13.Suchman AL. & Matthews DA. What makes the patient-doctor relationship
therapeutic? Exploring the connexional dimension of medical care. Ann Int
Med 1988;108:125-130.
14.Ibid.
15.Ibid.
16.Barnard D. The physician as priest revisted. J Relig Health 1985;24:272-86.

 
 
Guillermo Ruiz Rodríguez
Psicólogo, Profesor Titular.
Instituto Superior de Ciencias Médicas.
Facultad " Miguel Enríquez" .
Ramón Pintó y Ensenada. Luyanó, Ciudad de La Habana.
 
http://bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate03100.htm#x#x
Sub tema: RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

CONFERENCIA

PROF. RAIMUNDO LLANIO

INTRODUCCION

QUE REPRESENTA UN MEDICO PARA LA SOCIEDAD

¿QUÉ ES UN MEDICO PARA MI?

- Eso lo he dicho muchas veces, y a veces lo explico mejor que otras.

Creo que un médico tiene que tener muchas cualidades. Primero debe ser un
individuo que tenga una ética en su manera de trabajar, de actuar y la forma de
comportarse ante la sociedad, porque la sociedad espera de él todo, hasta poner la
vida en sus manos.
Debe darse cuenta que tiene la responsabilidad de estudiar y mantenerse lo más
actualizado que pueda aunque por supuesto en la actualidad es prácticamente
imposible leer todo lo que se publica.
Tiene que tener una característica fundamental que es calidad humana. Si el médico
no tiene esa cualidad creo que tiene que dejar la Medicina, porque con la
sensibilidad y la ternura se ayuda muchas veces más a un enfermo que con todos los
conocimientos.
Fidel dijo una vez una frase que resume muchas de estas ideas:
""Si en alguna profesión se necesitan además de grandes conocimientos una gran
sensibilidad humana, es en la Medicina"".
Una más de sus genialidades.
Eso resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y mi desempeño como
médico.
Pienso que los médicos deben comprender que la mayor autoridad en la sociedad la
tiene el médico. Cuando muchas veces a los alumnos y colegas les hago esta
pregunta nadie responde porque quizás piensan que la pueda tener algúna
autoridad del país. Yo les hago la segunda pregunta: ¿algún dirigente o alguna
autoridad puede pedirle a una persona que se desnude, le enseñe sus genitales y se
deje realizar un tacto sin forzarla?... Bueno, esto quiere decir que al médico, se le
reconoce más autoridad que a nadie.

Por lo tanto, el médico tiene que entender esto como un compromiso total en el
que ni puede haber lascivia, ni miradas maliciosas, ni ponerse a tratar de sacar
provecho de esa situación (ni al hombre ni a la mujer) y sentirse totalmente
obligado con esa persona que es capaz de entregarle todas sus riquezas corporales y
su pensamiento diciéndole intimidades que no se las diría a nadie, y pone incluso su
vida en sus manos.

El médico debe corresponder con esa entrega y para lograrla en necesario tener una
gran sensibilidad humana y dedicarle el tiempo que requiera cada paciente, tratarlo
amistosamente, compenetrarse con el y lograr que le confíe sus inquietudes (que a
veces no lo dicen en las primeras entrevistas), estudiar y hacer su mayor esfuerzo y
llamar a todo el que lo pueda ayudar en el diagnóstico y/o tratamiento.
En mi criterio si no es así, no puede ser un buen médico porque nunca debe olvidar
que " él representa el aliento y la esperanza para ese débil ser humano que ve
quebrantada su salud y lo mínimo que espera es solidaridad y humanismo."
Esta frase es de un paciente y entrañable amigo, fallecido hace pocos años, quien
me la envió en una carta de felicitación con motivo del Día del Médico.

PREFACiO
A medida que pasan los años, se produce el impacto de nuevos descubrimientos y
nuevas tecnologías que sin duda aportan a las generaciones sucesivas situaciones
diferentes a las que existían veinte años antes, para citar una comparación.

Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresivo e incesante

avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, de tal modo, que
mediante diversos métodos más o menos sofisticados y costosos podemos descubrir
alteraciones anatómicas de pequeño tamaño y discretos trastornos de las funciones
orgánicas que hasta hace poco no podíamos precisar.

Si bien esto constituye una verdad indiscutible, dichos avances en los métodos
diagnósticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a las jóvenes promociones
de médicos impresionados por el avance tecnológico), que la semiología clásica y
sobre todo la cuidadosa recogida y valoración inteligente de los datos de la historia
clínica, siguen conservando todo su valor en la medicina moderna; y esto también
constituye una incuestionable verdad.

La Introducción a la Clínica que trata del hombre y la mujer sana y la Propedéutica

Clínica, así como la Semiología Médica, forman parte indivisible de la formación del
alumno al terminar su etapa preclínica en las Ciencias Básicas y es una herramienta
vital para enfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa o en
pacientes ingresados.

Podríamos decir que estas dos asignaturas constituyen el eslabón entre las Ciencias
Básicas y las Clínicas; es por tanto su puente de unión y la base sin la cual no puede
realizarse el diagnóstico clínico.

Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio (anamnesis) y el

examen físico del paciente, señalemos sólo tres citas de los grandes clínicos del
pasado.

A modo de anécdota recordemos la respuesta de E.S.Chweninger al Príncipe Otto

von Bismarck, canciller alemán, paciente suyo, quien rehusó darle la información
pedida por falta de tiempo y le ordenó que prosiguiera su exploración sin
preguntarle más cosas: " Vuecencia debería consultar con un veterinario porque
éste no pregunta nada a sus enfermos".
El internista español Gregorio Marañón, refiriéndose a la importancia del
interrogatorio afirmó: "que el aparato que más había hecho progresar a la medicina
era la silla".

Y el Profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española señalaba:

"que antes de la inspección, palpación, percusión y auscultación (lo que constituye
el examen físico), el médico debe saber efectuar la "Escuchación"

Invitamos a cualquier médico o especialista a que demuestre qué equipo moderno

puede sustituir o realizar más diagnósticos que la silla a través del interrogatorio.

Pero íntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensibilidad, la

calidad humana y la ética médica.

Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas que son la
corrección y la bondad .

Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado.

Si un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnósticos o
terapéuticos, decimos que los usa "incorrectamente".
La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso al médico que
practica su arte de modo incorrecto se le califica de "mal médico". Hay malos
médicos, como hay también malos carpinteros, malos conductores de automóviles o
malos pintores.

Sin embargo, hay que saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los
médicos malos. Los malos médicos no siempre se identifican con los" médicos
malos".

Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en

tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo.

Un buen médico puede ser a su vez un médico malo, dado que la suficiente técnica
no implica necesariamente la bondad moral por lo que al médico se le deben exigir
ambas características.

Por ello desde los tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico
como vir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte de curar.

La pericia en el arte de curar define la "corrección técnica" del ejercicio médico y

convierte a quien lo realiza en "buen médico"; la bondad humana, por su parte,
define la "bondad moral" del profesional y hace de él un "médico bueno". Son dos
factores imprescindibles que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos
resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión.

No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta elevación moral
como la Medicina. Ello se debe a que los médicos trabajan con lo más preciado que
tienen los seres humanos, su vida y su salud.

De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempre en Medicina, al

menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempo de los hipocráticos.

De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido sólo el santo y seña de la

moral médica durante 25 siglos, sino también el canon y guía de todas las demás
éticas profesionales.

Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimos basta el control
jurídico, es decir, la penalización a posteriori de las faltas o los delitos.

En la profesión médica por el contrario es preciso un estricto control previo, a priori,

precisamente porque lo que está en juego es un valor tan fundamental como la vida
humana. Y este control previo no puede ser mas que ético.

Por eso la ética nunca puede ser considerada por el médico como algo externo a su
actividad profesional, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo.
Sólo el médico bueno puede ser buen
médico

Como dijera hace años el más alto dirigente de nuestro país,

que siempre se ha comprometido con la salud de la población:

"" Si en alguna profesión se necesitan además de grandes conocimientos una gran

sensibilidad humana es en la Medicina. ""

En mi criterio si no es así, no puede ser un buen médico

porque nunca debe olvidar que:

"el representa el aliento y la esperanza para ese débil ser humano que ve
quebrantada su salud y lo mínimo que espera es solidaridad y humanismo".

Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se

ayuda muchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos científicos.

Estos conceptos son aplicables en su totalidad a todo el

personal de Salud Pública que tiene la responsabilidad de colaborar en el
diagnóstico y tratamiento de las personas o
niños enfermos tales como: enfermeras, técnicos y personal
de apoyo médico o paramédico que tienen algún grado de responsabilidad con los
pacientes.

Quizas vale la pena decir que para conseguir un equipo de colaboradores, como el
que hemos señalado, el médico debe
ser un ejemplo vivo y sobre todo un maestro constante ante
ese grupo, pues todos son necesarios e imprescindibles para cumplir con el precepto
que dice:

Curar, Aliviar, Cuidar o Consolar

Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida
y mi desempeño como médico y que he tratado durante todo
el ejercicio de mi profesión de inculcar en los que me rodean
en la atención de los enfermos.

Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnos y médicos una
herramienta que le sea útil y quizas indispensable en este importante campo de la
medicina.

Todos los médicos hablamos del JURAMENTO DE

HIPOCRATES ESCRITO HACE TANTOS SIGLOS, pero
muy pocos lo han leido o lo conocen en detalle y estimamos
que vale la pena señalarlo aquí.

JURAMENTO DE HIPÓCRATES

Juro
Por Apolo el médico y Esculapio y por Hygeia y Panacea y por todos los dioses y
diosas, poniéndolos de jueces, que éste mi juramento será cumplido hasta donde
tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñó este arte, le estimaré lo
mismo que a mis padres; él participará de mi mantenimiento y si lo desea
participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos,
enseñándoles este arte sin cobrarles nada si ellos desean aprenderlo. Instruiré por
precepto, por discurso y en todas las otras formas a los hijos, del que me enseño a
mí y a los discípulos unidos por juramento y estipulación de acuerdo con la ley
médica, y no a otras personas.

Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será
en beneficio de los enfermos y les apartará del perjuicio y el error. A nadie daré una
droga mortal aún cuando me sea solicitada, ni daré consejo con
ese fin. De la misma manera no daré a ninguna mujer supositorios destructores;
mantendré mi vida y mi arte alejado de la culpa.
No operaré a nadie por cálculos, dejando el camino a los que trabajan en esa
práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por el beneficio de los enfermos,
absteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de lascivia con las mujeres y
hombres libres o esclavos.

Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella oiga o vea
en la vida de los hombres que no deba ser público, manteniendo estas cosas de
manera que no se pueda hablar de ellas.

Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte
sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me
ocurra si lo quebranto y soy perjuro.

El médico, como bien dice Navarro, debe tener siempre presente tanto en la
aplicación de sus métodos de examen, como en la interpretación de sus resultados,
que el hombre no es un animal físico-químico, sino un ser con emociones y
sentimientos, con razón e intelecto, con esperanza y con fe. Que estos atributos son
los que le hacen reaccionar con modalidad propia en todas las contingencias de la
vida y, por consiguiente en sus estados mórbidos. Que esta es la razón por la cual el
examen del enfermo puede ajustarse a "esquemas" más o menos generales, aunque
dúctiles, pero no a métodos rutinarios y rígidos. Que nuestra conducta, el tacto en la
ejecución y la orientación con que debemos proceder en la aplicación de los
diversos métodos y técnicas, deben adaptarse a la personalidad del enfermo.

Un espíritu exquisito, de esclarecida inteligencia, como el de Charles Nicole, nos ha

podido decir, a este respecto, que:
"el día que la Medicina no tenga más que poner en movimiento, rodajes y máquinas,
la Medicina llegará a ser más dañina que útil "

Me gustaría agregar en esta introducción, ya demasiado larga, sabiendo que es en

Propedéutica Clínica donde el alumno entra en contacto por primera vez con el
enfermo, con sus dolores, con sus angustias y sus tragedias y donde también
comienza a recibir el agradecimiento y las decepciones de los mismos nos parece
útil que conozca los "Consejos de Esculapio" a su hijo que quería ser médico.

CONSEJOS DE ESCULAPIO *

¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa, de un

espíritu ávido de ciencia. ¿ Deseas que los hombres te tengan por un Dios que alivia
sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿ Has pensado bien en lo que ha de ser tu
vida?

La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse lejos de los

inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos; vendrán a turbar tu sueño,
tus placeres, tu meditación; Ya no te pertenecerás-. Los pobres, acostumbrados a
padecer, no te llamarán sino en caso de urgencia; pero los ricos te tratarán como a
un esclavo encargado de remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión,
sea porque estén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto como
sientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detalles más vulgares
de su existencia, decidir si han de comer cordero o carnero, si han de andar de tal o
cual modo. No podrás ausentarte, ni estar enfermo, tendrás que estar siempre listo
para acudir tan pronto como te llame tu amo.

¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación?

TEN PRESENTE QUE TE JUZGARAN NO POR TU CIENCIA, SINO POR LAS

CASUALIDADES DEL DESTINO, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa,
por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los
gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros si
crees en los dioses; otros si no crees en ellos.
Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientela si no eres
parroquiano suyo; el herborista no te elogiará, sino en tanto que recetes sus
hierbas. Habrás de luchar contra las supersticiones de los ignorantes. ¿Te gusta la
sencillez?, Habrás de adoptar la actitud de un augur. ¿Eres activo, sabes que vale el
tiempo?, no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia; Tendrás que aguantar
relatos que arranquen del principio de los tiempos para explicarte un cólico.

¿Sientes pasión por la verdad? Ya no podrás decirla. Habrás de ocultar a algunos la

gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar
secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice. No te será
permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito; si no afirmas que conoces la
naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo
irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.

NO CUENTES CON AGRADECIMIENTO: cuando el enfermo sana, la curación es

debida a su robustez; Si muere, tú eres el que lo has matado. Mientras está en
peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, té colma de halagos; no bien
está en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que les
has prodigado, se enfada y te denigra.

TE COMPADEZCO SI SIENTES AFÁN POR LA BELLEZA: verás lo más feo y más

repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados.
Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el olor de míseras
viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas, palpar tumores, curar llagas
verdes de pus, contemplar los orines, escudriñar los esputos, fijar tu mirada y tu
olfato en inmundicias, meter el dedo en muchos sitios. Te llamarán para un hombre
que, molestado por dolores de vientre, te presentará un bacín nauseabundo,
diciéndote satisfecho: "gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo".
Recuerda entonces que habrá de parecer interesarte mucho aquella deyección.

Tu oficio será para ti una túnica de Neso: en la calle, en los banquetes, en el teatro,
en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarán de sus
males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital, una
asamblea de individuos que se quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la
muerte entre el dolor de los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía
que calcula, a la cabecera de los agonizantes.

TE VERAS SOLO EN TUS TRISTEZAS, SOLO EN TUS ESTUDIOS, SOLO EN MEDIO DEL
EGOISMO HUMANO. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la
existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una guerra que
destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad. Entonces, te
encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a los débiles y enviar a
los fuertes a la muerte.

Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero sí, indiferente a la fortuna, a los
placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás sólo entre las fieras humanas,
tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido sin
ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara
que sonríe porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la
llegada de la muerte: SI ANSIAS CONOCER AL HOMBRE, penetrar todo lo trágico de
su destino, entonces HAZTE MEDICO HIJO MIO.

=============================================
*Esculapio: nacido en el año 1 antes de n.e. fue un médico griego, nativo de la
antigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (donde se le conoce
como Asclepio), pero más tarde se graduó de físico y se dedicó a la práctica de la
medicina. Creía que el movimiento de los átomos en el cuerpo era causa de
enfermedades, propugnaba como curación los baños, la dieta, el ejercicio y el
masaje . Sus numerosos seguidores fundaron una escuela de medicina llamada
Metódica.
Después de su muerte se construyeron múltiples templos en su honor con la idea de
perpetuar su recuerdo y sabiduría.
En la época actual es reconocido internacionalmente y se le rinde culto en el
emblema de la medicina. Como es conocido el emblema esta representado por una
imagen donde se puede ver una culebra (culebra de Esculapio) arrollada en torno a
la vara que sirve de símbolo.
Este reptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amarillo o
blanco por la cara ventral. Habita en España y en parte de Europa.

Prof. Raimundo Llanio Navarro

Evolución de la relación Medico-Paciente

Juan Manuel Carrera

Estudiante de Medicina de la Universidad Buenos Aires.

1. Autonomía y confianza
2. Conceptos básicos
3. Responsabilidad moral en medicina
4. Características de la relación Medico-Paciente
5. Modelos de relación Medico- Paciente
6. ¿Cuál es el papel del familiar en esta relación médico-paciente?

Entre los aspectos que se pueden analizar para estudiar la evolución de la relación
médico-paciente en cuanto a la autonomía de éste último, señalaremos los
siguientes: La constitución de la Medicina como ciencia. La medicina en el pasado
ofrecía una mayor posibilidad de elección a los enfermos, por la coexistencia de
diversos sistemas o teorías médicas que fueron perdiendo vigencia a favor de un
único modelo: la Medicina oficial. Al constituirse la medicina científica, más centrada
en la enfermedad y en los medios diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo
paciente, y expresada en un lenguaje científico. Se incrementó la distancia del
paciente y de sus familias respecto del médico. El paciente, cada vez sabía menos y
confiaba menos en sí mismo, mientras que el médico, por el contrario, cada vez
contaba con más datos, con mejores medios diagnósticos y terapéuticos, por lo que
incrementaba su capacidad de decisión.

Paradójicamente, el desarrollo científico, como afirmaba Peabody, empeoró la

relación médico-paciente en un momento en que la medicina mejoró
sensiblemente. Desde este punto de vista, a lo largo del siglo XX, los enfermos
tuvieron menos autonomía que cien años atrás. El desarrollo de las especialidades y
los cambios en la organización asistencial producidos a lo largo del s. XX. La
medicina hospitalaria, la consolidación de los seguros de enfermedad y de los
procesos de colectivización, como la Seguridad Social, todos ellos han modificado el
modelo de la profesión médica y han favorecido la aparición de conflictos de interés
derivados del hecho de tener que responder, sobre una misma actuación, ante
distintos sujetos -el pagador o contratante y el paciente- con intereses diferentes.

La consideración de cuál ha sido la evolución de la práctica médica con relación a la

información médica, condición imprescindible para que el enfermo pueda consentir
a una actuación clínica. Es éste un aspecto en el que el parecer, por parte de los
profesionales, no ha sido unánime, y que nos ofrece una interesante evolución a
través del tiempo. A lo que hay que unir los cambios de una sociedad

basada en el respeto a los derechos humanos y cada vez más intervencionista.

Estamos en un tiempo de desarrollo de las responsabilidades sociales, tanto por
parte de los médicos, como de los pacientes y sus familias. El derecho a la
información epidemiológica, la no tolerancia de la irresponsabilidad ante la propia
salud -tabaquismo, obesidad, etc.- y el desarrollo de la medicina preventiva, son
ejemplos de ello.

Un aspecto ineludible en el actual debate sobre la autonomía del paciente es la

cuestión económica, ya que el racionamiento en las prestaciones sanitarias
condiciona la posibilidad de elección del paciente.

Autonomía y confianza

Con independencia de las cuestiones antes enunciadas, el hecho de contar con el

enfermo en la asistencia médica no es nuevo: en la relación médico-paciente, el
respeto mutuo es esencial. Ni el paciente, ni la familia pueden imponer un criterio
de actuación que no sea profesional o que vaya en contra del parecer de un
profesional.
Con relación al respeto al paciente, ya en 1952, Laín Entralgo manifestaba: "El
médico de hoy ha llegado a plantearse con relativa lucidez intelectual la antinomia
que entrañan

sus dos actos principales, el terapéutico y el diagnóstico, en cuanto referidos a un

ser –el hombre enfermo- que es a la vez naturaleza sensible y persona, principio de
operaciones materiales y supuesto racional, paciente de acciones necesarias y autor
de acciones libres". Es decir, "el tratamiento de una enfermedad puede ser
enteramente impersonal; el cuidado de un paciente debe ser completamente
personal".

El cuidar al paciente como misión, ¿es una actuación paternalista? Parece más bien
una de las manifestaciones propias de la actividad clínica en la que "no es posible
tratar de forma abstracta sino concreta e individual".

La significación de la interrelación entre el médico y el paciente ha de ser

fuertemente acentuada; ya que, en gran medida, el diagnóstico y el tratamiento
dependen directamente de ella y el fallo del médico en establecer esta relación
conlleva una gran pérdida de efectividad en el cuidado de los pacientes.

Son muchas las cuestiones que quedan abiertas. Es tiempo de intentar responder a
los interrogantes que antes enunciamos. Es momento para reconsiderar la
autonomía del enfermo, algo que no es nuevo en la práctica médica y que afecta
directamente a los profesionales y a los enfermos, ya que está intrínsecamente
unido a la relación médico-paciente.

Conceptos básicos:

Por relación médico-enfermo se entiende aquella interacción que se establece entre

el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su
padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el médico pueda aplicar sus
conocimientos teóricos y técnicos al diagnóstico y tratamiento, necesita establecer
este diálogo con el enfermo del que depende en gran parte el éxito terapéutico.
La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos,
tan importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral
del médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene
estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas
técnicas, como por la masificación asociada con las tendencias socializadoras y
preventivas, que la Medicina ha experimentado en los últimos años.

Responsabilidad moral en medicina:

La Moral es un valor por antonomasia y abarca de un modo integral la actividad

humana. Ninguna otra disciplina puede jerarquizar tanto los valores humanos como
la Moral. Toda ciencia es autónoma pero, al mismo tiempo, toda ciencia como
actividad humana, es decir, realizada por y para el hombre en una dimensión
histórica existencial, no puede escapar a los límites que impone la Moral. Y esto es
así porque el objetivo de la Moral es el hombre, y éste, como sujeto de finalidad
inmanente y trascendente, es un valor supremo, superior a cualquier valor que
pueda proporcionar la ciencia o la técnica. Hay quienes sostienen que la Medicina,
como ciencia, podría encontrarse al margen de lo propiamente ético, moral y/o
religioso. Pero estar al margen no significa estar en contra o ser contrario. El
científico debe respetar las leyes y los deberes morales, tiene que poseer una
orientación moral. Cuando hablamos de orientación moral en la Medicina no nos
referimos específicamente a la ciencia médica como tal sino a sus representantes y
cultores, y por ello sostenemos que la persona del médico y toda su actividad
científica se mueve en el campo de la Moral. No es lógico hablar de oposición entre
Medicina y Moral; esta última no entraña peligros ni obstáculos para el interés de la
ciencia.

La Moral en Medicina no se refiere a los límites de las posibilidades y conocimientos

teóricos y prácticos sino a los límites de los deberes y derechos del científico como
persona; se refiere a la forma en que se alcanzan y se utilizan estos conocimientos.
El médico debe aprender que los dramas morales son tan reales como los
fenómenos físicos y su importancia es mucho mayor. La autoridad moral del médico
constituye la clave del éxito terapéutico. La técnica sola nunca podrá penetrar hasta
la profunda raíz de ese ser misterioso llamado hombre, que tiene necesidades que
ni la técnica ni la ciencia pueden satisfacer.

La ley moral nos enseña que la salud es la justa jerarquía de la persona y el hombre,
como persona, posee un proyecto existencial con un destino eterno junto a una
conciencia creadora que no está referida únicamente al mundo biológico sino
también al mundo moral que él mismo puede entrever en las experiencias de su
vida. Por desgracia observamos con demasiada frecuencia a médicos que viven
atrapados en una sola dimensión en la que prevalece lo material, haciendo culto de
la dinerolatría, transformándose en comerciantes de la salud, verdaderos opresores
de los enfermos

Características de la relación Medico-Paciente:

  La atención médica es una forma específica de asistencia, de ayuda técnica

interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las especiales características
del "objeto" a reparar que es un sujeto, un ser humano, como por algunas de las
características de la técnica de reparación en la que participa como instrumento la
misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar"
y el que "arregla", son personas humanas y la relación interhumana forma parte de
la misma técnica. Con palabras de Kollar: "se espera que el médico se ocupe no sólo
del organismo enfermo, sino, así mismo, del estado del organismo entero, del
hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no
ante un órgano aislado, ni ante una psique abstracta".

  Como toda relación interhumana implica, en último término, actitudes de

solidaridad con un prójimo actitudes de projimidad, como señalan Barcia y Nieto
que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes,
puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al
propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aquí que el instrumento más
adecuado para la relación, sea la comunicación verbal y no verbal y el vínculo más
apropiado la empatía o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con
sus vivencias.

Como toda relación interpersonal de ayuda tiene características, motivacionales y

actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de
confianza, análogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y
asimétricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse según
dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontáneas de confianza y
de altruismo en la relación y suponen, también técnicamente, el mejor vehículo para
las medidas más técnicas.

Como toda relación de asistencia técnica tiene la formalidad de un contrato por el

que el experto, el técnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien
como la salud que, al no ser sólo como todos un bien individual y privado, sino
también social y público adquiere el carácter de hecho social. Desde este punto de
vista la relación médico-enfermo "socialmente institucionalizada", estaría delimitada
por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de médico y
enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y
deberes, por los que ambos técnico y usuario se comprometen a administrar, cuidar
y restaurar en su caso, el bien de la salud.

  Pero también el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego,
conlleva, además de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el
contrato quedaría sin operatividad, la aceptación, más o menos implícita, de las
limitaciones de la técnica y del riesgo y del fracaso, en su caso, del servicio prestado.
Esto es así debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos
naturales y, por lo tanto, a la condición de sólo medios y no de resultados, de los
cuidados médicos
Necio sería olvidar que una buena relación médico – paciente evita la mayoría de los
cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas. El paciente
(incluso el menos letrado) exige saber.

A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a

sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No
basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer)
sino que espera nuestra comprensión. En algunos casos le interesa nuestra
"complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos
los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no
comparable a otra, cada cual requiere una atención personalizada de su
enfermedad y siempre demanda que ella sea integral.

Lo físico le importa, pero también las posibles consecuencias de nuestro accionar u

omisión. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta médica. Su
mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo
hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de
ayuda en su relación con nosotros.

Muchas veces escapa consciente o no en un estado de inseguridad e indefensión

simulando una convicción que lejos está de sentir.

Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa
expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta
latente: ¿porqué a mí? En nosotros están para él todas las respuestas, nos exige
convicción y claridad en ellas.

Habiendo pasado la época del "paternalismo" y dominio médico nos encontramos

en la etapa de todos los ¿porqué?. La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la
demanda oral y/o legal que tratamos de evitar.

Un paciente que ha demandado una vez nunca más confía en ningún médico y se
halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramático. Se rige
por el "nunca más" o el "nada más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a
actitudes que todos los días lo deterioran un poco más.

Modelos de relación Medico- Paciente:

Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en la relación,

han analizado las distintas formas que puede adoptar la relación médico-enfermo.
Entre ellas destacan los modelos, ya clásicos, de Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y
Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e interacciones entre
médico y paciente según el tipo de enfermedad de que se trate aguda o crónica, la
mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, el momento
del acto médico en que se esté anamnésico, diagnóstico, terapéutico, etc. Aunque
como construcción teórica, y por lo tanto artificial, cada modelo enfatiza un factor
como determinante de la dinámica de la relación, en la práctica constituyen
diferentes puntos de vista de la misma realidad, que se complementan y pueden
ayudar a entender mejor las distintas etapas de este encuentro.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACIÓN:

Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de

médico y paciente en la interacción, describen tres niveles o modalidades de
relación médico-paciente.

El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación

que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si
mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o
alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el
médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El
prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su
recién nacido: relación madre-lactante.

El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de

relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas,
etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio
tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención adopta una actitud
directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y
realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se
establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño.

El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la

forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las
rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o
psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico
actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la
iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes diabéticos, enfermedades cardiacas,
enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y
supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, según
lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la
necesidad y prioricidad de una nueva consulta. El prototipo de relación que
establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto.

Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno
más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada.
Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de
una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que
permitan o requieran las circunstancias.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACIÓN:

Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relación médico-enfermo según
el distinto grado de relación interpersonal que adquiere la misma durante el acto
médico. Así en una primera fase de llamada, el paciente acude al médico solicitando
remedio para sus dolencias y el médico responde acudiendo a satisfacer las
necesidades del enfermo. La relación entre un hombre experto y un hombre que
sufre es todavía, desde el punto de vista interpersonal, anónima. En una segunda
fase de objetivación, el interés del médico se centra en el examen "científico" del
proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano,
relacionándose con el paciente más como "un objeto de estudio" que como una
persona.

Finalmente, en la fase denominada de personalización, realizado ya el diagnóstico y

establecido el plan terapéutico, es cuando el médico se relaciona, por fin, no sólo
con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada,
que es ya "su" enfermo.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION:

Otra forma de entender la relación médico-paciente, propuesta por Tatossian,

distingue dos tipos de relación según que la interacción entre el médico y el
enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el órgano
enfermo.

En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo

el trastorno forma parte del paciente y se produce una implicación personal en la
relación, ya que ésta se establece directamente entre dos personas entendidas en
su globalidad afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la
totalidad del paciente, lo somático y lo psíquico. La actitud del terapeuta resuena
sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una persona a la
medicina de dos personas". Es la relación que se utiliza en psiquiatría y más aún en
psicoterapia.

En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en el órgano

"que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la
reparación del mismo. Se trata de una relación más pragmática, operativa y
funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el
tipo de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la
práctica médica general y las especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el
peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del paciente,
tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara.

Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la

relación puede variar, según el momento de que se trate. El médico debe prestar
atención a los síntomas y a los exámenes de laboratorio, pero sin desatender la
relación con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensión tanto de
los síntomas y de su elaboración psicológica como del paciente en su totalidad.

¿Cuál es el papel del familiar en esta relación médico-paciente?:

     Pareciera que el único responsable del abordaje del paciente es el médico, pero
realmente no lo es... El familiar del niño enfermo juega un papel fundamental, a fin
de cuentas es el que mejor conoce al enfermo. Cuenta con suficiente información de
vital importancia que si por estrés o enojo o por ser muy exigente no la ofrece al
médico, lo cual irá en deterioro del diagnóstico de sospecha que se trata de
establecer. Por otra parte, es también obligación del familiar el preguntar la
condición de su paciente, pedir de una forma cortés la explicación de términos
médicos que no entendió o simplemente pedir que le repitan la información que no
entendió. No hay justificación de quedarse con dudas sobre diagnósticos o
tratamientos.
     Por otra parte, deberán ser pacientes, confiar en el o los médicos que están
atendiendo a su niño enfermo, y considerar siempre que si aún no se le ha ofrecido
el abordaje inicial seguramente siempre será porque desgraciadamente existe algún
otro paciente que corre peligro su vida y requiere de una atención más inmediata.
     Recomendaciones a los familiares para tener una buena relación médico-
paciente.
     1) Ofrezca a su médico la mayor cantidad de información disponible sobre la
enfermedad que se sospecha durante su interrogatorio.
     2) Dele la oportunidad a su médico de establecer un diagnóstico y tratamiento
para determinar posteriormente una buena evolución, téngale confianza.
     3) Pida siempre que un mismo médico le dé la información a una hora
determinada en caso de hospitalización.
     4) Nunca busque información de muchas fuentes, ya que encontrará
contradicciones, lo que generará incertidumbre.
     5) Nunca se quede con ninguna duda sobre el problema que están tratando de
resolver los médicos.
     6) Si existe mala evolución o no ve mejoría de su paciente hágaselo saber al
médico tratante y, de ser necesario, expóngale su interés de solicitar alguna otra
opinión médica.
     7) Siempre deberá existir un familiar responsable, quien será el único encargado
de otorgar y recibir información de la condición del paciente y éste, a su vez, será el
que informará al resto de la familia, de esta forma se evitarán malos entendidos.
     8) Recuerde que el trabajo del médico es ayudarle, ayúdelo, para el beneficio de
su paciente.

 manujuan@speedy.com.ar

http://www.monografias.com/trabajos16/medico-paciente/medico-paciente.shtml
Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". Ciudad de La Habana

La relación médico-paciente y su significado en la formación profesional

Dr. Ricardo González Menéndez1

RESUMEN

Luego de 42 años de ejercicio médico y de haber incursionado docente e

investigativamente en el campo de la Psicología Médica y la Psiquiatría, el autor
pretende transmitir a los miembros más jóvenes del equipo de salud sus
apreciaciones sobre la trascendencia humana de la relación médico-paciente y
algunas valoraciones auto y heterocríticas sobre aspectos significativos, así como las
más frecuentes deficiencias reportadas a nivel mundial. Entre los elementos
abordados se cuenta una definición de amplio espectro que incluye gestiones con
familiares y sujetos sanos, así como con otros miembros del equipo de salud,
aunque se recomienda mantener la designación clásica, por ser paradigma de todas
las relaciones profesionales y técnicas en el campo de las gestiones de salud. Se
destacan aspectos medulares de las características de los participantes en la
relación; objetivos perseguidos; motivo de consulta; estado afectivo; posición en la
relación; vías, defensas y distorsiones de la comunicación; potencialidad frustrante
de las situaciones afrontadas y contexto histórico-social. Se comentan los aspectos
más frecuentemente subvalorados. Se aspira a partir de las valoraciones aportadas
que estas puedan constituir una herramienta útil para la docencia médica.

DeCS: RELACIONES MEDICO-PACIENTE; ESTUDIANTES DE MEDICINA; ETICA MEDICA;

EDUCACION PROFESIONAL.

La preocupante tendencia internacional a la deshumanización de la Medicina ha

sido la motivación fundamental para abordar aspectos medulares de la más
importante relación profesional en el campo de la Salud, con el propósito de sugerir
una definición operativa actualizada, para lo cual se incursionó con finalidades
reflexivas en algunos de sus elementos psicológicos más relevantes y se analizaron
las más frecuentes deficiencias actuales en su desarrollo a nivel mundial, asimismo
se destaca la alta trascendencia de su optimización para alcanzar los objetivos
médicos.

Durante sus interacciones con otros seres humanos, el hombre establece diferentes
tipos de relaciones, algunas de carácter superficial como las desarrolladas al
preguntar la hora a un transeúnte y otras de carácter mucho mas complejo como las
que se establecen con los familiares, amigos, compañeros de trabajo o estudio y con
la persona amada. Estas son las relaciones interpersonales, que cumplen los 3
parámetros establecidos por Pedro Lain Entralgo, el relevante médico e historiador
español que tanto aportó al tema de que se trata.1

 Saber ponerse en el lugar de la otra persona (fase coejecutiva).

 Sentir como él o ella (fase compasiva).
 Disponerse a asumir como propios sus éxitos y dificultades (fase cognoscitiva).

Se propone la siguiente definición operativa de la relación médico-paciente:

"Relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud." 2
Esta definición supera al otrora modelo diádico y curativo de la concepción original
de la relación médico-paciente, designación que sin embargo se recomienda
mantener por su profundo arraigo y condición de prototipo de las relaciones
profesionales en el campo de la salud; aunque debe destacarse que dicha definición
hace referencia a la relación interpersonal, profesional y técnica de los miembros
del equipo de salud en todo el espectro de sus gestiones promocionales,
sanitaristas, preventivas, diagnósticas, curativas, rehabilitatorias, docentes,
investigativas, periciales, administrativas y editoriales.3

ESPECIFICIDADES COMO RELACIÓN PROFESIONAL

Sin duda alguna, la investidura profesional del facultativo lograda como fruto de
muchos años de entrenamiento y cuya exitosa culminación requiere una profunda
vocación médica, determina que su gestión -considerada entre las más necesitadas
de dedicación total- sea altamente valorada por la población, quien al mismo tiempo
que respeta y admira al facultativo espera de él una conducta concordante con su
importante misión social.4

Se trata además:

 De una relación profesional donde se presta un servicio de alta significación,

por ser la salud una de las más preciadas aspiraciones del ser humano.
 De que a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales en que
habitualmente se produce un intercambio equilibrado de información,
solidaridad y comprensión, la más frecuente situación profesional en esta
relación es de entrega total sin aspirar a reciprocidad alguna.5
 De que cuando la relación implica la información al enfermo o su familia, se
suma un nuevo elemento que hará más compleja la comunicación: la
ansiedad; cuya intensidad será concordante con la severidad de la afección.6
 De que exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que
toda conducta médica no "pensada" implica un serio riesgo de cometer
yatrogenia.

El médico, por tanto, debe ser consciente de que su relación profesional

interpersonal está caracterizada por:

 El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto prestigio

social.
 La expectativa de la población acerca de que manifieste un comportamiento
adecuado a su alta responsabilidad.
 La condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran
significación humana como es promover o restablecer la salud.
 La demanda de una constante disposición a la relación de ayuda, sin
aspiración de reciprocidad.
 El planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones, toda vez que en la
relación médico-paciente sólo hay dos alternativas: la psicoterapia o la
yatrogenia.
Por otra parte, el facultativo debe también conocer que sus potencialidades
diagnósticas, curativas y rehabilitatorias se incrementan en razón directa con su
capacidad para desarrollar exitosamente sus relaciones profesionales y que estas,
por mecanismos de retroalimentación comunitaria, incrementarán también el
efecto positivo de sus acciones preventivo-promocionales.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Características generales de los participantes

El médico debe estar plenamente consciente de sus propias cualidades como

persona y como profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" en el carácter
-si es que los hay- así como las situaciones en que pueda sentir inseguridad, angustia
y hostilidad, así como percatarse de sus mecanismos psicológicos para enfrentar
dichas contingencias. Igualmente importante es el nivel de información de que
disponga el médico sobre los aspectos del carácter y sociodemográficos de sus
pacientes. Debe también tener en cuenta el gran significado profesional de su
prestigio científico y social.

Como puede apreciarse, los elementos enunciados son los que disponía
espontáneamente el médico de familia de principios del siglo pasado, pero
actualmente resultan de muy diferente accesibilidad cuando se trabaja con los
modelos institucionales, aunque en gran parte se rescatan con el ejercicio del
médico generalista equipado, cuyo paradigma es el Médico General Integral en
Cuba.

Reflexione el lector si las informaciones expuestas son de igual utilidad en otras

relaciones ajenas a las propiamente asistenciales, como cuando se persuade a un
núcleo familiar sobre la importancia de vacunarse o hacerse estudios citológicos.

OBJETIVOS PERSEGUIDOS POR LOS PARTICIPANTES

En esencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o rehabilitarse, así como saber

qué tiene y cuál es su pronóstico. El médico, sin embargo, persigue establecer una
buena comunicación que le permita diagnosticar y tratar adecuadamente la afección
que motiva la consulta.

Un frecuente error médico es subvalorar la importancia de identificar en cada caso

los objetivos explícitos e implícitos del paciente. Entre los segundos se cuenta en la
mayoría "saber qué tiene", objetivo que de pasar inadvertido tendría como
consecuencia inmediata la insatisfacción técnica del paciente.

La experiencia médica permite ir más allá de lo que expresa el enfermo y saber leer
entre líneas sus preocupaciones habituales. Un ejemplo muy frecuente es la
preocupación del paciente ansioso en el sentido de que sus manifestaciones puedan
ser premonitoras de una enfermedad mental, por lo que resulta imprescindible
informarle, con objetivos psicoterapéuticos de apoyo, que no existe ese riesgo.

Se sugiere reflexionar sobre la variación de objetivos presentes en una visita

hogareña orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una
adolescente.

MOTIVO DE CONSULTA

Según sea la intensidad de los síntomas o la implicación pronóstica desfavorable de

una afección, así será la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relación
médico-paciente, toda vez que la presencia de angustia en el paciente es un
importante obstáculo interpersonal porque incrementa la exigencia, actitud crítica y
hostilidad del enfermo, así como la inseguridad del médico. Valore la significación de
este aspecto en la atención de un paciente con edema agudo del pulmón o con un
cólico nefrítico.

Como puede inferirse, las dificultades en la comunicación estarán también

presentes en otros encuentros con el médico, como cuando se valora con un
cónyuge los contactos sexuales riesgosos que puedan haberlo hecho transmisor de
una afección venérea. El facultativo tendrá siempre presente que "conocer al
hombre y penetrar en lo más trágico de su destino" resulta, además de un aspecto
esencial de la vocación médica, una situación sumamente delicada que debe ser
manejada con todas las exigencias de la más estricta ética profesional. Los descuidos
en este sentido implican gran afectación del prestigio profesional.

ESTADO AFECTIVO DE LOS PARTICIPANTES

En pacientes que sufren una afección grave, o en quienes la depresión es parte de

un cuadro psiquiátrico, debe tenerse en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante
cualquier manifestación médica que pueda ser interpretada como expresiva de
incomprensión, indiferencia o subestimación.

Asimismo, el facultativo de experiencia notará el frecuente comportamiento pueril

evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relación con
su médico, los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por
sentimientos de lástima. Es importante que el profesional tenga también conciencia
de su propio estado afectivo en situaciones médicas de emergencia o cuando
existen factores estresantes de carácter extraprofesional, con potencialidades de
expresarse en el contexto interpersonal laboral.

Reflexione sobre la capacidad para asimilar con madurez alguna expresión de

hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. Imagine además la
significación de estos aspectos en la situación de comunicar el resultado positivo de
una prueba citológica efectuada durante una pesquisa epidemiológica.

POSICIÓN EN LA RELACIÓN

Un aspecto de alta relevancia destacado por los especialistas de la comunicación7 es

el de la posición. Salvo contadas excepciones, el médico, por su nivel científico-
técnico y prestigio social es ubicado generalmente por el paciente en una posición
de superioridad (one up) con lo que automáticamente el propio enfermo asume una
posición de desventaja (one down). Es bueno saber que el éxito de una relación
profesional depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta
situación, de manera que su actitud de atenta escucha (que ha sido valorada en
nuestro medio entre las 5 cualidades más relevantes del médico en la apreciación de
los pacientes), la demostración de sincero interés por ayudar al paciente y el trato
afable, logren equilibrar la relación y "estar" junto al enfermo en el enfrentamiento
a su problema de salud. Esta es en definitiva la alianza terapéutica de alto
significado, sobre todo en pacientes con problemas crónicos o predominantemente
psicosociales.8

El único aspecto en que el médico debe preocuparse por conservar su posición one
up, es en el relativo a su condición de experto en salud.

Valore el profesional si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su

mano.9 Reflexione también sobre la situación que se crea cuando el paciente es otro
médico, y considere finalmente, el significado de estos aspectos en una gestión de
educación para la salud.

VÍAS DE COMUNICACIÓN

Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre
los que él mismo emite por las 4 vías de comunicación:

 La verbal, mediante la palabra hablada o escrita.

 La extraverbal, implícita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de
la voz.
 La táctil, fundamentada en el contacto piel con piel (de tanta significación en
la maduración emocional del sujeto durante su desarrollo infantil) y
representada en la relación médico-paciente por el estrechón de manos, la
palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico.
 La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos médicos. 10,11

Valore el especialista con qué frecuencia omite la toma de la tensión arterial por
considerarla innecesaria desde su punto de vista (pero no en el del paciente), y
cuánta cautela manifiesta cuando examina un estudio electrocardiográfico frente al
paciente, para evitar que su expresión facial delate los hallazgos. Reflexione además,
sobre la importancia de tener en cuenta los canales de comunicación cuando se
obtiene información familiar en un estudio epidemiológico de terreno.

El profesional de la salud debe ser siempre consciente de la trascendencia de sus

comunicaciones y de la necesidad de su planeamiento así como de la valoración
permanente de sus efectos sobre el paciente. El olvido de este aspecto medular
lleva a cometer relevantes yatrogenias por omisión o por comisión.

DEFENSAS Y DISTORSIONES DE LA COMUNICACIÓN

Los obstáculos en la comunicación pueden ser: conscientes y totalmente voluntarios

como cuando un paciente evita informar a su doctora que presenta una disfunción
sexual (defensa), o inconscientes e involuntarios en el caso del enfermo que "niega"
su carcinosis peritoneal con la racionalización de que presenta un cuadro digestivo
banal (resistencia).12 Valore cómo reacciona en su práctica cotidiana cuando
"descubre" que un paciente ha omitido voluntariamente una información valiosa
para su diagnóstico y reflexione si estos obstáculos de comunicación pueden
manifestarse en el familiar de un alcohólico cuando se hace una exploración
evolutiva.

Sin duda alguna, el manejo adecuado de la comunicación es uno de los más

significativos secretos para garantizar el éxito de la relación médico-paciente-
familia.13

POTENCIALIDAD FRUSTRANTE

Necesariamente, el médico tiene que enfrentar situaciones donde no pueden

cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces, los del propio facultativo. Este
es el caso de pacientes con afecciones de curso crónico o naturaleza incurable,
donde el más calificado de los tratamientos no resulta nada exitoso. La situación
implica un grado mayor o menor de frustración para el médico o el paciente y pone
a prueba la madurez emocional en ambos participantes para no expresar la
hostilidad subyacente.14
Valore el mecanismo implícito en la yatrogenia que produce un facultativo al
informar el mal pronóstico de su afección al paciente artrósico que se queja (con
cierta hostilidad) de no haber mejorado con el tratamiento impuesto. Sólo el
planeamiento indispensable en toda acción médica puede evitar esta comunicación
(de efectos catastróficos) y que en cierto grado expresa también la hostilidad del
facultativo ante las "inadecuadas expectativas del paciente". Reflexione sobre cuál
sería su respuesta ante la frustración implícita en la negación de un paciente del
área de su consultorio para aportar información en un estudio de prevalencia.

CONTEXTO HISTÓRICO-SOCIAL EN QUE SE DESARROLLA LA RELACIÓN

Para analizar sólo un aspecto, reflexione sobre los matices de la relación médico-
paciente en la práctica privada o en la privatizada (donde aparece como factor
estresante emergente la empresa tipo Managed Care o Health Maintenance
Organization,15 y en la que tiene carácter de total gratuidad.

ERRORES MÉDICOS MÁS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA RELACIÓN MÉDICO-

PACIENTE

Cuando los aspectos valorados anteriormente son olvidados, las potencialidades

terapéuticas pueden ser importantemente reducidas. En los siguientes párrafos se
destacan, siguiendo igual orden de exposición, algunas consecuencias de no
tenerlos en cuenta:

Las características generales de los participantes. Esta deficiencia, frecuente en

todas las latitudes, determina que muchos médicos demanden del paciente un
comportamiento análogo al que tendrían ellos de estar en su lugar, sin valorar que
en la mayoría de los casos, el desarrollo socioeconómico y cultural del paciente es
más bajo que el suyo, considerado un técnico de alta calificación. Este mecanismo
hace que algunos médicos sean hostiles cuando el enfermo fuma sin pedir permiso,
entra a la consulta sin quitarse el sombrero o comunica su anamnesis con poca
sistematización. La situación, en la que el médico inconscientemente "pide peras al
olmo" ha sido históricamente la responsable del fracaso de infinidad de relaciones
médico-paciente, ya que el malestar injustamente sentido por el médico dificulta de
modo importante la comunicación, cuando no es expresado, y si se exterioriza en
forma de "clase magistral de urbanidad" herirá en forma permanente la sensibilidad
del enfermo que valorará dicha experiencia -desde su posición one down- como una
dolorosa humillación.

Objetivos perseguidos. En este sentido, la más frecuente deficiencia se debe a que se

olvida el deseo del paciente de saber qué tiene y cuál es su pronóstico, por lo que se
comente -con seguridad muchas más veces de las que se percata- yatrogenias por
omisión de informaciones que tendrían efecto ansiolítico.

Motivo de la consulta. Las deficiencias derivadas de la subvaloración de este aspecto

son evidentes si se aprecia que algunos médicos utilizan iguales técnicas de
entrevistas ante un paciente con onicomicosis y otro con mareos. Ellos pasan por
alto, que en el segundo, la connotación macrosocial del síntoma, popularmente
valorado como premonitor de "embolia" o expresivo de tumores cerebrales o
presión alta, determinará importantes dificultades en la comunicación y un estado
de hipersugestibilidad que muchas veces resulta terreno abonado para que se
produzca yatrogenia por mal manejo de comunicaciones extraverbales, como
cuando se chequea ingenuamente la tensión arterial del enfermo que, colmado de
angustia, "escruta el rostro del médico para arrancarle el secreto de su mal
pronóstico".

Por igual mecanismo puede ocurrir que ante enfermos con molestias articulares o
dolores precordiales, se utilicen términos como artrosis generalizada o infarto del
miocardio, reconocidos popularmente como denominadores de afecciones de mal
pronóstico.

Estado afectivo. Las deficiencias en este sentido se hacen evidentes por la ocasional
incapacidad del médico para aceptar y manejar manifestaciones de hostilidad,
reclamo e hipersensibilidad y angustia de pacientes y familiares, real o
imaginariamente afectados por dolencias graves. Innecesario resulta señalar que si
la respuesta del facultativo a esta situación interpersonal fuera de incomprensión y
rechazo, esta conducta errada sería suficiente para destruir la relación médico-
paciente y exagerar además, la comprensible angustia del enfermo y sus familiares.

Posición en la relación. Entre las deficiencias que expresan el no tener en cuenta la

necesidad técnica de que el médico se comporte en forma consecuente para sacar
al enfermo de la posición de inferioridad interpersonal en que habitualmente se
"autoubica", pudiera señalarse la poca frecuencia con que a nivel mundial se
estrecha la mano -símbolo convencional de amistad e igualdad- de los pacientes
durante la recepción y despedida en la entrevista, y la frecuencia con que algunos
médicos jóvenes utilizan el "tuteo" en su relación con pacientes mayores (pensando
erróneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicación) o el ocasional
descuido de la tan importante actitud de "atenta escucha" que es precisamente una
de las características médicas más apreciadas por el enfermo en todas las
latitudes.16

Vías de comunicación. En su obligación de escrutar mas allá de lo que el enfermo

comunique verbalmente y aprovechar terapéuticamente todas las vías de contacto
con el paciente, muchos médicos descuidan la comunicación extraverbal cuando
examinan el trazado electrocardiográfico de enfermos, que angustiados por sus
molestias precordiales creen "leer" en .la cara del facultativo su presumible mal
pronóstico, y desaprovechan la utilización de frases orientadas a mitigar sus
preocupaciones y transmitir seguridad.

La deficiencia más importante informada a nivel internacional es, sin embargo, la

subvaloración de la comunicación instrumental con el enfermo, conducta que
motiva la expresión "no me examinó con los aparatos", indicadora de funestas
consecuencias sobre la relación con el facultativo, que no tomó en cuenta la
satisfacción de uno de los objetivos encubiertos de su enfermo: el "dialogar con la
ciencia" como simbólicamente llamó a esta expectativa, el prestigioso psiquiatra
español Vallejo Nágera.11
Defensas. Algunos médicos son incapaces de romper estos obstáculos que afectan la
comunicación y no logran, mediante su comportamiento en la relación, el clima de
confianza y seguridad que la actitud de aceptación "no enjuiciadora" determina, y
que permite al enfermo comunicar aspectos que afectan su autoestima.

La expresión de hostilidad, acompañada de la observación crítica de que la omisión

de una información por el paciente ha retardado su curación, es también un
frecuente error en la relación médico-paciente. "Un paciente estudiado por una
hipertensión, finalmente confía a su médico que hace meses consume anfetaminas
y que no lo había referido antes por avergonzarle que lo considerara un adicto".
Puede ocurrir que el médico, desconociendo que dicha confidencia expresa una
relación positiva, destruya con su crítica hostil los incipientes lazos afectivos que le
hubiesen facilitado la curación del antes "esperanzado" y ahora "frustrado"
enfermo.

Potencialidad frustrante de la relación. "Cuando un médico no esté preparado para

tolerar las frustraciones, seguramente no lo estará tampoco para prevenir la
yatrogenia". El ejemplo más típico de este planteamiento lo da el médico que luego
de una relación inicialmente buena, de haberse esforzado con un paciente artrósico
y poner a su alcance los más modernos recursos de la ciencia, se frustra ante las
manifestaciones de hostilidad del enfermo durante la reconsulta, quien a causa de
una evolución tórpida expresa su descontento ante el mantenimiento de los
síntomas a pesar del tratamiento. La expresión médica "mire, la artrosis no se cura"
no hace más que expresar la intolerancia del médico al fracaso y convertirse, por
obra y gracia de su dinámica hostil y manejo angustioso, en una de las más
frecuentes yatrogenias reportadas a escala internacional.

Constituye una utopía aspirar a que el médico pueda siempre desarrollar su trabajo
con la afectividad suficiente para considerarlo perfecto, pero es indudable que
todavía muchos pueden y deben esforzarse por profundizar en la comprensión y el
manejo de los mecanismos que seguramente harían más exitosa la gestión médica y
lograr lo que el profesor Miguel Sorin llama la actitud critica en la profilaxis de la
yatrogenia, conducta que debe basarse en la característica de observadores
participantes durante la relación médico-paciente.15

La gran significación de la relación médico-paciente para alcanzar objetivos médicos

es de fácil inferencia si se recuerda que el establecimiento positivo de esta relación
es capaz de influir favorablemente sobre la cicatrización de una herida quirúrgica,
las defensas ante agentes infecciosos, la estabilización de un proceso
inmunoalérgico, la superación de una crisis hipertensiva, la eliminación de dolores,
la normalización del ritmo cardíaco, la regulación de la temperatura corporal, el
incremento de la autoestima y la seguridad personal, así como en la recuperación de
un cuadro depresivo. Como contrapartida, el establecimiento de relaciones
inadecuadas es potencialmente capaz de repercutir muy negativamente sobre la
salud del enfermo.

La relación médico paciente es la piedra angular de un ejercicio integral y "el

conocimiento de sus secretos" y la preocupación constante por perfeccionarla
mediante la experiencia cotidiana se ha perfilado a través de la historia de la
profesión de médico como una condicional de primer orden para el cumplimiento
exitoso de su misión social.

SUMMARY

After 42 years of medical exercise and after having explored from the teaching and
investigative point of view in the field of Medical Psychology and Psychiatrics, the
author pretends to convey to the youngest members of the health team his
appreciations on the human transcendence of the physician-patient relationship and
some auto- and heterocritic assessments on significant aspects, as well as the most
frequent deficiencies reported at the world level.. Among the approached elements
there is a wide range definition including steps with relatives and sound subjects, as
well as with other members of the health team, although it is recommended to
maintain the classic designation for being a paradigm of all the professional and
technical relations in the sphere of health management. Important aspects of the
characteristics of the participants in the relationship; goals, chief complaint;
affective state; position in the relationship; ways; defenses and distortions of
communication; frustrating potentiality of the faced situations and the historical and
social context are stressed. Commenrts are made on the most frequently
underestimated aspects. It is aspired to use these assessments as a useful tool for
medical teaching.

Subject headings: PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS; STUDENTS, MEDICAL; ETHICS,

MEDICAL; EDUCATION, PROFESIONAL

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lain Entralgo P. Relación Médico-Enfermo. Madrid: Edit Revista de Occidente;

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2. González R. La Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad. La Habana:
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10.Smith V. La Ética Clínica. En: Acosta J, ed. Bioética desde una perspectiva
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16.Sorin M. Terapia conductual y rehabilitación en Psiquiatría. Rev Hosp Psiq Hab
1982;23(3):353-67.

Recibido: 15 de agosto de 2003. Aprobado: 26 de septiembre de 2003.

Dr. Ricardo González Menéndez. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto
García". Ave. Universidad y 27 de Noviembre. Plaza. Ciudad de La Habana, Cuba.

1
Especialista en Psiquiatría. Profesor Consultante.
Relación Médico Paciente                       
 Dr Jorge Villanueva              Servicio Pediatría Hospital Puerto Montt

 La relación médico paciente (RMP) está modulada por:

 Factores sociales.
 Factores culturales.
Ambos influyen en la consulta a un médico determinado y en las decisiones
terapéuticas.
  Se desarrolla en un plano :
 Intelectual
 Técnico
 Afectivo
 Etico  
 Afectan negativamente la RMP:
 La impersonalidad en el trato.
 Actitud de Juez.
 Petulancia del médico.  
 El médico debe esforzarse para generar sentimientos positivos, lo que
favorece el diagnóstico y tratamiento.
  El enfermo es un ser angustiado;
 El médico debe aliviar su angustia; reconocer y manejar sus propias
emociones; siendo su primera obligación ética tener conocimientos
actualizados. Sus decisiones clínicas las adoptará no solo por razones
técnicas sino que también éticas. La formación antropológica y ética del
médico y el dominio de habilidades semiológicas, no reemplazables por la
tecnología, son decisivas para el ejercicio de una medicina humana, técnica,
ética y socialmente eficaz.
  La medicina clínica incluye aquello que pone al médico en contacto de la
realidad individual del enfermo y le permite diagnosticarlo y tratarlo. Este
proceso se realiza a través de la información que recoge con su inteligencia y
sentidos y la que le proporcionan los métodos auxiliares de diagnóstico. La
RMP es un elemento decisivo en esta práctica de la medicina clínica.
  La relación no es exclusiva con el paciente, sino que también en mayor o
menor grado con la familia del enfermo, sus parientes o amigos. La familia
adquiere en ocasiones especial relevancia como es el caso de la Pediatría o el
paciente comprometido de conciencia.
  Muchas de las insatisfacciones y críticas a la profesión médica, así como
juicios legales por negligencia médica, se deben a una RMP insatisfactoria
más que a eventuales insuficiencias técnicas del médico. (Por ello la
importancia de reflexionar y enseñar respecto a la RMP).
  La RMP incluye no solo el momento de encuentro efectivo entre el médico-
paciente, sino que todo lo que acontece de la relación y el curso de la
enfermedad.
  RELACION INTERPERSONAL
  La RMP aunque es una relación técnica, es primariamente una relación
interpersonal, en la que el respeto a la condición propia de seres humanos
tiene una categoría que sobrepasa con mucho una relación meramente
profesional, incluso la condiciona.
  Relación interpersonal, implica encuentro entre dos personas, dotadas
ambas de inteligencia, libertad, intimidad y una historia personal única e
irrepetible. En consecuencia dos seres dignos de consideración y respeto
mutuo.
  En esta relación interpersonal, tenemos por un lado al enfermo ( que
necesita ayuda por sufrir un desorden en su salud) y por otro lado el médico
capacitado para otorgársela. Este constituye un ser poderosos en razón de
los conocimientos, habilidades y destrezas que posee para aliviar el
sufrimiento y desamparo del enfermo.
  La RMP es una relación de ayuda y este es el objetivo principal. Reñido con
sus condición de médico está en herir al enfermo en su dignidad personal o
causarle daño o agravio. El enfermo es una persona y no un mero objeto de
manipulación diagnóstica y terapéutica.
  La RMP se convierte en una relación asimétrica entre alguien que solicita y
otro que otorga. El médico está en una situación de relativa ventaja frente a
un enfermo en situación de dependencia. La RMP al mismo tiempo que es
una relación de ayuda, es de poder y puede ser potencial y eventualmente
abusiva: La actitud y conducta del médico puede llegar a ser invasiva,
exploradora o dominante.
  En el caso de la medicina el grado y calidad de eventual abuso, es sin
embargo de mayor jerarquía; en la medida que lo que está en juego es la
salud, el bienestar y en último término la vida de la enferma. El potencial
abuso de la situación privilegiada del médico frente al paciente se puede dar
en al ámbito social: Del punto de vista salud, la sociedad está en una
condición dependiente con respecto a la profesión médica y por tanto sujeta
a eventuales abusos de poder ( responsabilidad ética y social que la profesión
médica debe considerar permanentemente).
  La RMP es una relación interpersonal al mismo tiempo que es una relación
técnica, diagnóstico-terapéutica. De allí que una primera obligación no solo
profesional sino que ética del médico, es poseer los conocimientos,
habilidades y destrezas propias de su profesión, y mantenerlas vigentes a
través del estudio y reflexión crítica de la experiencia que ha acumulado a
través de los años.
 CONDICIONANTES DE LA RMP
  El paciente que concurre al médico tiene ciertas expectativas respecto a él y
aprehensiones. La decisión del enfermo de consultar a un médico está en
parte determinada por factores sociales y culturales. . La elección del médico
no es simplemente una cuestión de azar. En el ámbito social el médico se
hace un prestigio por un sinnúmero de factores : Opinión de sus padres, de
otros pacientes, familiares o amigos del paciente, etc. Incluso en la medicina
institucional se observa un disposición o deseo del paciente, de ser atendido
preferentemente por un determinado médico.
  La modalidad de acceso del enfermo a la atención médica y el modo
especial del médico de ejercer la medicina, tienen un condicionamiento
social y cultural. Por ejemplo las conductas terapéuticas no solo se basan en
los fundamentos científicos y técnicos, sino que también en valores,
creencias y costumbres.
  Para el éxito de una RMP además de los conocimientos y habilidades del
médico son también importante una disposición amable y de ayuda al
paciente, basado en el respeto que se merece por su condición de persona
(independiente de su situación económica o social, creencia religiosa o
política).
  La RMP se perturba seriamente: cuando el trato es impersonal, actitud de
Juez y petulancia del médico. La actitud del médico debe ser de modestia,
conciente de sus propias falencias y de las limitaciones de la ciencia y arte
que cultiva. Durante el desarrollo de la RMP se generan sentimientos
positivos y negativos, siendo favorecidos el diagnóstico y tratamiento por los
primeros. El médico deberá por lo tanto conocer los elementos y la dinámica
que intervienen en la RMP empleando técnicas destinadas a conducir la
relación de un modo positivo.
  El médico debe ser prudente en lo que dice y controlar sus expresiones
faciales y corporales, evitar el asombro o alarma ante síntomas o situaciones
del relato, o hallazgos del examen físico. No reprochar, ni escandalizarse por
confidencias del enfermo.
  También son importantes las características de la personalidad y las
emociones del médico, las que deben ser reconocidas por éste, evitando
reacciones inadecuadas que perturben la RMP (ejemplo: no responder con
hostilidad a eventuales expresiones hostiles del paciente). Debe primero
reconocer la presencia de esta emoción por parte del paciente e investigar su
causa y su significado.
  Finalmente la concurrencia a la consulta de un médico es un acto libre,
basado en la confianza, honorabilidad y capacidad profesional del médico. La
entrevista es un acto privado, siendo la CONFIDENCIALIDAD un valor crucial
en la RMP, y su transgresión conlleva a un quiebre irremediable de la
confianza que el paciente depositó en el médico.
   El modo que el médico conduce la entrevista tiene gran importancia técnica
y humana. La conversación técnicamente persigue un objetivo preciso:
obtener en un tiempo razonable un máximo de información relevante para el
diagnóstico y decidir una terapia. La entrevista debe ser orientada, pero no
forzada por el médico; hacer preguntas relevantes en relación a su objetivo
primordial. A su vez dejar al paciente libertad y tiempo para que exprese sus
síntomas, preocupaciones y sentimientos ( a veces en el discurso libre del
enfermo surge una expresión que puede ser clave para el diagnóstico). El
médico que habla más que el enfermo o lo abruma a preguntas, es un mal
entrevistador y lo confunde..
  La información que requiere el médico se refiere en primer lugar al o los
síntomas por los cuales consulta el paciente; siempre considerados ligados a
la persona del enfermo. Por ejemplo un síntoma como el dolor , puede ser
expresión de una lesión orgánica o constituir la expresión enmascarada de
una alteración en la esfera emocional. Por ello la importancia de investigar la
vida emocional de cada paciente, ya que todo síntoma puede tener un origen
orgánico o emocional. En consecuencia la entrevista médica debe ser
integral, investigado simultáneamente las características semiológicas de un
síntoma y su eventual relación con la personalidad y conflicto sicológico.
  Al igual que la anamnesis, el Examen Físico tiene un carácter técnico que
debe cumplir ciertas normas de procedimiento y orden, que aseguren que
fue un examen físico completo. Constituye el contacto del médico con el
cuerpo del enfermo, y por lo tanto una invasión de su intimidad; consentida
por el paciente, solo por un acto de confianza en la idoneidad y honorabilidad
del médico. Es una obligación médica y ética tomar las medidas adecuadas
para resguardar esa intimidad respetando el natural pudor del enfermo. Este
examen debe ser suave y delicado, siendo el enfermo prevenido por el
médico sobre que se va a examinar. (Desnudez del paciente suficientemente
amplia como para permitir examen físico completo, y suficientemente
restringida como para resguardar su pudor).
  DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
  De la información obtenida por el médico fluirá una hipótesis diagnóstica.
Para el enfermo, escuchar el diagnóstico es un momento de particular
expectación. Es un decisión ética del médico resolver que va a decirle al
paciente: si se trata de una enfermedad benigna, la decisión es simple.
Distinto cuando se trata de un enfermedad grave y de pronóstico incierto. En
este caso el médico debe ser cauto, sin crear angustias innecesarias.
Obtenido el diagnóstico de certeza, deberá explicar la enfermedad en
términos sencillos y comprensibles, enfatizando siempre las aristas
esperanzadoras del tratamiento y pronóstico.
  En caso de enfermedad inevitablemente mortal deberá informar la exacta
naturaleza de la enfermedad y su pronóstico a los familiares más cercanos. Si
debe o no informar en detalle al paciente es un problema controvertido en el
mundo médico. No es humanamente adecuado decirle abruptamente al
paciente que su enfermedad no tiene remedio, sino que dejar siempre
abierta una pequeña luz de esperanza. Por lo demás, los enfermos son seres
inteligentes que se dan cuenta de la gravedad de su enfermedad y presienten
su pronóstico, aunque no lo expresen verbalmente.
  Es un problema técnico que el médico resolverá sobre que exámenes de
Laboratorio debe solicitar con el fin de comprobar o descartar su hipótesis
diagnóstica. La exploración instrumental significa para el paciente una
molestia, a veces sufrimiento y eventualmente un riesgo mayor; además de
un costo para el paciente o la sociedad. Por esto el médico debe reflexionar
sobre cuales exámenes son más relevantes en función de su hipótesis
diagnóstica.
  El médico debe explicar en términos sencillos la naturaleza de los métodos
de exploración instrumental que va a ser sometido; además solicitar su
realización por médicos debidamente entrenados (minimizando así los
riesgos).
  TRATAMIENTO
  El primer acto de tratamiento es el acto de dar la mano al paciente. La
separación entre diagnóstico y tratamiento es artificial, ya que en la práctica
ambos procesos están estrechamente relacionados.
 Decidido un tratamiento, el médico debe explicárselo al enfermo en detalle y
en términos simples. Indicar los medicamentos estrictamente necesarios y de
eficacia comprobada, conociendo sus efectos terapéuticos, indicaciones y
contraindicaciones. La información debe proceder de textos y revistas
científicas no ligadas a intereses comerciales. Los medicamentos son en
general caros, y constituyen un rubro significativo en el costo que la atención
médica tiene para el individuo y la sociedad.
  La indicación de cirugía es una decisión terapéutica de singular importancia
(por la angustia y los riesgos inherentes a la cirugía ). Su indicación es una
decisión muy seria que debe ser adoptada en casos estrictamente necesarios
y en los cuales no existe camino alternativo a tratamiento: y ejecutada por
Cirujanos debidamente entrenados. Esto parece muy obvio pero
históricamente se han realizado muchas intervenciones quirúrgicas
innecesarias o científicamente no fundamentadas (ejemplo: Cirugía de
Apendicitis crónica, Adrenalectomías en hipertensos, etc).
  En suma en todas las decisiones adoptadas por el médico durante la RMP,
influyen consideraciones estrictamente técnicas y otras moduladas por una
sólida formación ética.
  SECUELAS DE LA RMP
  El médico y el paciente viven en la RMP una experiencia nueva, positiva o
negativa que queda en su memoria. La gran interrogante ética para el
médico, es si cumplió su rol de ayudar técnica y humanamente al paciente; y
para el paciente, si el médico satisfizo o no las expectativas que en él habría
cifrado. Si esta RMP ha sido positiva se afianza el rol curativo del médico y la
confianza del enfermo en su capacidad profesional. Si ha sido negativa se
produce una gran ruptura que aleja al paciente del médico.
 En ambas situaciones los resultados de la RMP difunden al medio social,
afianzando el prestigio profesional y humano del médico o debilitándolo. En
ocasiones la frustrada relación termina en Comités de Etica del colegio
profesional o en los tribunales de justicia. Este hecho daña no solo al médico
involucrado sino que a todo el cuerpo médico y a la medicina.
  COMENTARIOS FINALES
  Las expresiones verbales y no verbales que surgen en el escenario del
encuentro humano y técnico entre el médico y su paciente lo ponen en el
camino correcto de un diagnóstico preciso, y por consiguiente de un
tratamiento efectivo. De allí que para el ejercicio de una medicina humana,
técnica, ética y socialmente eficaz, y en función de los progresos
tecnológicos, parece cada vez más indispensable formar sólidamente al
médico en las vertientes antropológicas y éticas de su profesión; así como
entrenarlo para que domine habilidades y destrezas clínicas.
  Ninguna tecnología por útil que sea puede reemplazar a un médico
inteligente y hábil, que emplea su capacidad intelectual y sus sentidos para
comunicarse con su paciente de un modo efectivo, obteniendo de la
anamnesis y examen físico datos relevantes para un diagnóstico certero; y en
consecuencia prescribiendo un tratamiento eficaz al enfermo
Sub tema: IATROGENIA

Iatrogenia y calidad asistencial

Universidad Autónoma de Madrid

LA IATROGENIA
ENTREVISTA A ANA

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
LINKS DE INTERÉS (PROPORCIONADOS POR CRISTINA HIDALGO COLLAZOS)
 LA IATROGENIA

 Se utiliza el término (del griego iatrós: médico, y geneá: origen) para designar lo
morboso causado por una acción médica, y ha llegado a hablarse de enfermedades
iatrogénicas no porque se trate de entidades diferentes nosológicamente, sino
porque su causa es el médico a través de su conducta profesional. Aunque las
enfermedades iatrogénicas son posibles, lo iatrógeno más frecuente es lo referente
a una evolución desfavorable que no hubiera tenido lugar sin la acción médica. La
acción iatrógena puede generar síntomas, alargar la evolución, determinar
complicaciones y hasta la misma muerte, y los medios a través de los cuales se
realiza no son otros que los elementos de la comunicación de la relación médica, y
los remedios que utiliza el médico en el tratamiento del enfermo. Pueden ser
iatrógenos, pues, la mirada, el silencio, la palabra, las manos (directamente o al
utilizar instrumentos) y los medicamentos. Y son iatrogénicas desde la limitación
articular que sigue a una fractura mal reducida o la parálisis causada por la lesión
nerviosa durante el acto quirúrgico, hasta el desencadenamiento de síntomas
neuróticos, pasando por la intoxicación por fármacos.

 De acuerdo con lo que se acaba de exponer, puede hablarse de una iatrogenia
somática, cuyos efectos se manifiestan al alterar el organismo; de una iatrogenia
psíquica, si lo afectado por ella es el psiquismo; de fisioiatrogenia, cuyas causas
inmediatas son físicas o químicas, y de una psicoiatrogenia, cuyas causas inmediatas
son psíquicas, siendo esta precisamente de interés para la psicología médica; pero
antes de exponerla conviene añadir que se entiende por iatrogenia negativa la
debida a una omisión y por iatrogenia positiva la que sigue a una acción perniciosa.

 La psicoiatrogenia tiene como medio los elementos de la comunicación que utiliza
el médico con el enfermo, tanto los propios de la comunicación semántica, las
palabras, como los de la comunicación expresiva o lenguaje no verbal, que
adecuadamente utilizados se integran en la psicoterapia y son vectores
terapéuticos; en la psicoiatrogenia negativa no se utilizan y su exclusión priva al
paciente de un posible efecto terapéutico. Al ser iatrogenia de omisión no puede
constituir un daño positivo, pero pierde el paciente la posibilidad del beneficio
psicológico de una tranquilización, resolución de dudas o confianza. Si es nociva la
psicoiatrogenia positiva, cuyos efectos más frecuentes consisten en el aumento de
la profundidad y la intensidad de los sentimientos negativos (inferioridad, culpa y
angustia) que suelen acompañar a la enfermedad, en el aumento de dudas e
incertidumbre con relación a la misma enfermedad y a su evolución, y en pérdida de
confianza en el tratamiento. La psicoiatrogenia positiva es uno de los aspectos que,
surgiendo de la misma relación médica, más daño pueden hacer a la misma, y para
comprender su verdadera importancia hay que tener en cuenta los diversos
significados que la palabra y el gesto pueden tener para el paciente. Uno de los
momentos de gran interés e importancia de la relación médica en el que la
psicoiatrogenia, sobre todo la positiva, peores consecuencias puede tener es aquel
en el que el médico es visto como juez por el paciente, cuando se emiten los juicios
clínicos. Las sentencias acerca de la enfermedad, de su evolución, a la que se
encuentra ligado el futuro del enfermo y de sus posibilidades de curación o alivio,
pueden encerrar dos peligros para el paciente: el inherente a su verdad (que con
una correcta psicoterapia puede ser mitigado) y el de una negativa y errónea
interpretación del paciente, que puede deberse a la inadecuada forma de
comunicación del médico.
 Alonso-Fernández ha aislado los factores que en la comunicación con el paciente
son potencialmente iatrogénicos, y establecidos con ellos la siguiente relación:

a) Palabras y gestos directamente traumatizantes para el paciente al debilitar su

seguridad, provocar sentimientos de humillación o ridículo, estimular su
hipocondría, atentar contra su autoestima o crear (o aumentar) desconfianza

b) Frases en las que se niega la existencia de enfermedad que encierra una injusticia
valorativa del paciente, el cual puede sentirse acusado de simulador.

c) Formas de comunicación en las que el médico oculta su búsqueda de satisfacción

personal siguiendo impulsos de la libido o agresivos, que constituyen un verdadero
atentado contra el sentido que de servicio tiene la terapéutica

d) Hacer confidencias acerca de problemas o situaciones, propios o de otras

personas, mediante los cuales se intenta equivocadamente facilitar la comprensión
al paciente de los suyos, pero que suelen afectar negativamente al incidir en los
sentimientos de inferioridad. Consituyen, como los del siguiente apartado, un
defecto de técnica.

e) Exceso en la exposición de razonamientos lógicos que, o se aplican a lo irracional,

que carece de lógica, o son inaccesibles para el paciente desde su situación o debido
a sus aptitudes.

f) Palabras y expresiones con matices mágicos que surgen del propio narcisismo.

g) Formulación de toda clase de consejos que vayan más allá de los límites de lo
puramente terapéutico. Si no son seguidos por el paciente pueden movilizar
sentimientos de culpa; si se siguen y no son útiles, pueden disminuir la autoridad del
médico; y si seguidos resuelven algo, puede aumentar la dependencia.

h) Hacer proselitismo de ideas ajenas a la salud, que en el médico pueden significar

la expresión de impulsos personales, puede ser experimentado por el enfermo como
intento de servirse de él como medio.
i) Cualquier expresión que pueda significar autoritarismo, tanto por lo que puede
aumentar la dependencia hasta convertirla en subordinación, como por lo que
puede afectar a la necesaria autoridad y disminuirla.

j) Cualquier manifestación de inseguridad que fácilmente puede incrementar la

angustia del paciente.

k) Si bien la sugestión (como la persuasión) son formas de psicoterapia menor, una

utilización por parte del médico que sobrepase sus propias limitaciones para
manejar la situación creada, puede ser nociva para el enfermo.

l) Tranquilizar antes de conocer cómo y qué hay que tranquilizar. Hacerlo antes de
tener la suficiente información, puede ser una forma de ocultar problemas y de
tranquilizarse el mismo médico.

m) Diagnósticos precipitados no suficientemente confirmados pueden quedar

fijados en el paciente y puede resultar muy difícil rectificarlos posteriormente.
Igualmente pueden ser nocivos diagnósticos y pronósticos que por su formulación
resulten destructivos.

n) Los tecnicismos, que si bien son precisos en el lenguaje científico, tienen

excesivos matices en el llamado coloquial y suelen desorientar.

 Excusado es decir que no todos los factores anteriores encierran el mismo poder
psicoiatrógeno. Es obvio que los señalados con las letras a, b, c, i, j y m, son
potencialmente más peligrosos que los técnicamente defectuosos. Por otro lado, y
teniendo en cuenta que se han incluido en el tema médico, han de relacionarse con
la propia personalidad de éste, pues su origen se sitúa en rasgos, normales o
patológicos de ella, que perjudican la capacidad del médico como agente
terapéuticos, y por tal razón han de ser conocidos y controlados en la medida en
que sea posible.
 
 
ENTREVISTA A ANA (Un ejemplo de iatrogenia, realizada durante el curso 97-98)

 Ana tenía un asma alérgico desde pequeña. En Mayo comenzó a toser bastante
fuerte, dejó de comer y se encontraba deprimida. Ella pensó que era otro episodio
de asma. Sin embargo empezó a tener fiebre por las tardes y a perder peso. Tenía
miedo de ir al médico.

 Cuando se decidió por fin, fue a su médico de cabecera, que puso cara de
preocupado, pero no le dijo cuál era el diagnóstico. Fue al alergólogo para ver si era
del asma, y éste le dijo que era una tuberculosis "preciosa", de libro. Le recomendó
que fuera a urgencias para ser ingresada. Ella mientras se encontraba muy triste y
deprimida.

 En urgencias le hicieron pasar sola a la consulta. Hubiera sido mejor pasar con algún
acompañante para ella. El médico demostró no tener muy buen carácter: ¿y tú te
drogas? ¿tienes SIDA? ¿relación con algún tuberculoso? Demostró poca confianza
en ella, que confiesa que hubiera sido más llevadero si le hubiera tratado de otra
manera.
 Luego estuvo seis horas en una sala de espera hasta que la admitieron. La tuvieron
24 horas en observación en una caja de cristal donde "no podía ir al baño ni me
daban de comer". Pensó que lo que querían es que muriera sin contagiar a nadie. Se
sentía muy vulnerable. Se preguntaba si al médico le importaría cuál era su nombre
y si sólo sería una carga para él. Tuvo una buena experiencia con una enfermera que
con sólo una caricia le hizo sentirse protegida. Confiesa que tenía más cariño por la
que le limpiaba la habitación que por el propio médico que la atendió.
 

Comentarios :

- Si informamos al paciente, éste puede dosificar mejor sus energías y llega mejor al
final.
- Debemos ver retos y no problemas en nuestros pacientes.
- Muchas veces sería bueno que nos pusiéramos en la piel del paciente para
comprender su realidad emocional mejor.
- El paciente se siente vulnerable. Una buena información es ansiolítica y da poder al
enfermo.
 

BIBLIOGRAFÍA

 "Relación médico-paciente". Laín-Entralgo, P. Ed. Madrid-Alianza

Universitaria.
 "Iatrogenia psicológica del niño post-quirúrgica". Gaona JM y Civeira JM.
Revista "Anales de Psiquiatría" 1987. Págs 201-204.

 "Intervención pedagógica y cáncer infantil: una exigencia reclamada por la

dignidad del niño". Del Pozo, A. y Polaino Lorente. Revista pedagógica
hospitalaria, Madrid, Narcea (1990). Págs 173-203.

 "Side effects of drugs annual 15". Cap: The nocebo effect - poorly known but
getting stronger. Peter Tyrer. Ed. Elsevier (1991).

http://www.uam.es/departamentos/medicina/psiquiatria/psicomed/psicologia/nue
voprog/iatrogenia.htm

LINKS DE INTERES

En esos sitios, encontrarás algunos materiales de interés para profundizar los

contenidos, los cuales te pueden servir para realizar algún trabajo investigativo para
la asignatura con vistas a la Jornada Científica Estudiantil u otras de tu conveniencia.
Esperamos los utilices adecuadamente.

www.imesex.edu.mx/iatrogeniayerrormedico.htm
  Es un trabajo de revisión de la revista medica del hospital general en el que
cuentan las diferencias entre la iatrogenia y el error medico. Es un texto amplio en el
que se explica esto de forma clara y concisa.
  www.geocities.com/dmkarplibro/wizzg.html
  Este artículo trata sobre la iatrogenia del saber medico y analiza mostrando algunas
citas, quien es el que realmente tiene el poder para curar una enfermedad: el
médico o el paciente.
  members.tripod.com/~rneuburger/iatrogenia.html
  Artículo en el que se explica una de las posibles causas de la iatrogenia: la
organización institucional y los fallos que pueden existir en ella debido no solo a los
médicos y a su practica sino también al resto de personal que se encuentra en las
instituciones.
  www.filosofiaparalavida.com.ar/casos.htm
  Cuenta un caso de una chica a la que se le hace una entrevista acerca de una
preocupación que ella tiene: la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama. A
partir de ahí el tema se encamina más hacia la iatrogenia.
  www.elderechodigital.com.uy/smu/doctri/SDMD0023.html
  En esta página se aborda el problema jurídico que ha supuesto hasta hace pocos
años (y aun sigue sucediendo) de los juicios por problemas medicos. En este artículo
se tratan temas como la negligencia y por supuesto el tema que nos ocupa: la
iatrogenia.
  www.negligencias.com/012300.html
  Texto que muestra como ha variado la actitud del paciente hacia el médico: su
mayor conocimiento de ciertos aspectos de la medicina, lo que ha hecho que los
médicos se preocupen mas por la iatrogenia (entre otras cosas)
  psiconet.com/foros/saludmental/iatro1.htm
  Artículo que explica de manera exhaustiva lo que es la enfermedad iatrogénica.
Además para explicar esto, se basa en un caso de un niño con problemas
psiquiátricos.
  www.acamedbai.org.ar/pagina/academia/deshuma1.htm
  Texto q nos explica las consecuencias de la deshumanización de la medicina en la
actualidad: una de ellas, la iatrogenia.
  mujeres.mural.com/columnas/Divan186/002141/
  Artículo que trata de la desconocida práctica d la psiquiatría, de cómo evitar la
iatrogenia en esta especialidad y de cómo debemos comportarnos ante un
problema psiquiátrico: dirigiéndonos a un profesional cualificado.
  www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol3num3/art_9.htm
  En este artículo se presenta el caso de un niño con todo detalle y todas las visitas,
diagnósticos y evolución. En el se ha producido un problema de iatrogenia por parte
del medico.