REGISTRO INDIVIDUAL - PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DE VIH

A DATOS DEL ESTABLECIMIENTO (Llenar con letra de imprenta, todos los datos de forma clara y completa)
DATOS A SER LLENADOS EN EL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE

Departamento: Red de Salud: Municipio:

Establecimiento de Salud:

B DATOS DEL USUARIO: Nombre Paterno Materno

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: C.I.

SEXO: EDAD: EMBARAZADA: SEMANA DE GESTACION:

NACIONALIDAD: RESIDE EN: BOLIVIA: EXTRANJERO:

ESTADO CIVIL: OCUPACION:

TELEFONO: Genero: Heterosexual Gay Lesbiana Bisexual Trans NS/NR NA

Tuberculosis: Si No

1 PRUEBA RAPIDA 1 (TAMIZAJE):

FECHA DE REALIZACION DE LA PRUEBA: TIPO DE MUESTRA PROCESADA: SANGRE SUERO PLASMA

MARCA DEL REACTIVO: FECHA VENCIMIENTO DEL REACTIVO:

RESULTADO: REACTIVO NO REACTIVO

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Responsable:
NOTA: Toda Prueba Rápida 1 con resultado REACTIVO debe seguir a Prueba Rápida 2.
SOLICITUD DE PRUEBA RAPIDA 2:
(ESTABLECIMIENTO DE SALUD, LABORATORIO)
A: TIPO DE MUESTRA ENVIADA: SANGRE SUERO PLASMA

FECHA DE ENVIO DE LA MUESTRA: FECHA DE TOMA DE MUESTRA:

Responsable:

2 PRUEBA RAPIDA 2 (CONFIRMATORIO):

DATOS A SER LLENADOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE CONFIRMACION

FECHA DE RECEPCION DE LA MUESTRA:

FECHA DE REALIZACION DE LA PRUEBA: TIPO DE MUESTRA PROCESADA: SANGRE SUERO PLASMA

MARCA DEL REACTIVO: FECHA VENCIMIENTO DEL REACTIVO:

REALIZADO EN EL ESTABLECIMIENTO:

RESULTADO: REACTIVO NO REACTIVO

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:
Responsable:
NOTA: En caso de resultado REACTIVO, es positivo para VIH. Debe pasar a llenar la sección 4 (DIAGNOSTICO).
En caso de resultado NO REACTIVO (discordancia con la Prueba Rápida 1), debe seguir a Prueba ELISA.
SOLICITUD PRUEBA DE ELISA VIH (ESTABLECIMIENTO DE SALUD, LABORATORIO)

SOLICITADO A: TIPO DE MUESTRA ENVIADA: SANGRE SUERO PLASMA

FECHA DE ENVIO: _____/____/____ Responsable:

3 ELISA VIH
FECHA DE REALIZACION DEL ELISA: _____/____/____ TIPO DE MUESTRA PROCESADA: SANGRE SUERO PLASMA

NOMBRE/MARCA DE LA PRUEBA: FECHA VENCIMIENTO DEL REACTIVO: _____/____/____

D.O./UMBRAL Responsable:
RESULTADO: REACTIVO NO REACTIVO INDETERMINADO (*)
* (indeterminada), solicitar nueva muestra en 30 días para
repetir ELISA.
COMENTARIOS/OBSERVACIONES:
Responsable
4 DIAGNOSTICO
REALIZADAS LAS PRUEBAS CORRESPONDIENTES, SE CERTIFICA QUE LA MUESTRA ANALIZADA ES:

POSITIVA NEGATIVA

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

FECHA DE RESULTADO:
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE